AULA

TP 4 DOENA RENAL CRNICA

Fisiopatologia - Novembro 2011

Caso Clnico
GF, sexo feminino, 46 anos, raa negra. Nascida em Angola. Histria da Doena Actual: Doente sem acompanhamento mdico regular trazida ao Servio de Urgncia atravs de viatura dos bombeiros. Doente obnubilada, no fornece histria clnica. Familiares referem alterao sbita do estado de conscincia aps sensao de nuseas, com vmitos alimentares. Episdio sem movimentos tnico e/ou clnicos, ou inconKnncia de esLncteres. A doente era hipertensa h vrios anos e tomava captopril 75mg, 1id e furosemida 40mg, 1id. Sem histria de outras patologias. A doente tem registo de anlises h trs anos sem alteraes, excepto creaKnina 1.8 mg/dL.

Importncia Fisiolgica do Rim

Funo excretora

Regulao do equilbrio hidroelectrolMco e cido-base

Regulao da PA

Funo endcrina (vitamina D, eritropoieMna)

Funo metablica (gliconeognese)

Determinantes da Filtrao Glomerular

Presso de ltrao transmembranar

Fluxo PlasmMco Renal

Permeabilidade da Membrana Glomerular

Auto-regulao renal
Auto-Regulao da TFG

Reexo Miognico

Feedback Tubuloglomerular

Angiotensina II

Regulao da TFG

Excreo urinria

Determinao da TGF

CraMnina

Ureia

Inulina

125I-Iotalamato

EDTA

Frmula de Cockroft-Gault

MDDR (Modificao da Dieta na Doena Renal)

Classicao da DRC

Doena Renal Crnica DRC Terminal Urmia

DRC Estdio 5

Leso Renal
DRC Estdios 0-1

IRC
DRC Estdios 3-5

Adaptao leso renal

Doena Renal N. Nefrnios Idade Avanada

Esclerose Glomerular

Hipertrofia do restantes

Presso Gl. Filtrao

PA

Adaptao leso renal

Hipertroa

Hiptese do nefrnio intacto Neal Bricker, 1969

Feedback Tubuloglomerular Feedback Glomerulotubular

Hiptese da acomodao Bricker, 1972 Hiptese da Hiperltrao Barry Brenner, 1982

Progresso da Doena Renal Crnica

TGF-; p27kip1; EGF (+mTOR) Hipertroa

NOS, +R AngII, +R Tromboxano Stress oxidaMvo Angiotensina II

P intraglomerular e Ca2+ intracelular com disfuno dos podcitos proteinria

Aldosterona
P intraglomerular, +PAI-1 Fibrinognese

Mecanismos de Progresso da DRC

Progresso da Doena Renal Crnica

Caso Clnico - Anlises

Hb 9.1g/dL VGM 86fL Leuccitos 9.000/L Plaquetas 152.000/L Glicmia 150mg/dL Ureia 150mg/dL CreaKnina 9mg/dL Hb 12.0-15.8g/dL VGM 79-93.3fL Leuccitos 3540-9060/L Plaquetas 164000-415000/L Glicmia <200mg/dL Ureia 7-20mg/dL CreaKnina 0.5-0.9mg/dL

Insucincia Renal Aguda

Insucincia Renal Aguda

Insucincia Renal Aguda

Segmentos tubulares mais sensveis Isqumia

Necrose Tubular Aguda

Insucincia Renal Aguda

Isqumia

IRA Pr renal vs. Renal Intrnseca

Abordagem ao doente com suspeita de IRA

HISTRIA CLNICA Relacionar a deteriorao da funo renal com algum factor desencadeante recente (ex: AINES, IECAs, Vancomicina) EXAME OBJECTIVO Avaliao clnica da volmia (estado de hidratao - sede, secura das mucosas, turgor cutneo, hipotenso postural, colapso jugular vs. S3, cardiomegalia, distenso jugular, fervores sub-crepitantes, edemas, lquido no 3 espao, hepatomegalia de estase; registo da diurese) Avaliar a perfuso renal Avaliao hemodinmica ECD Demonstrar deteriorao da funo renal Avaliao laboratorial (repercusso, contexto clnico - anemia, metabolismo fsforo e do clcio) Ecograa renal

Caso Clnico - Anlises

Hb 9.1g/dL VGM 86fL Leuccitos 9.000/L Plaquetas 152.000/L Glicmia 150mg/dL Ureia 150mg/dL CreaKnina 9mg/dL Na 136mEq/L K 6.1mEq/L Cl 98mEq/L Hb 12.0-15.8g/dL VGM 79-93.3fL Leuccitos 3540-9060/L Plaquetas 164000-415000/L Glicmia <200mg/dL Ureia 7-20mg/dL CreaKnina 0.5-0.9mg/dL Na 135-145mEq/L K 3.5-5.1mEq/L Cl 98-107mEq/L

ECG: Ritmo sinusal. Critrios electrocardiogrcos de hipertroa ventricular esquerda. Sem alteraes do segmento ST-T

Regulao do eq. hidroelectrolMco e cido-base na DRC

A secreo renal de K+ feita por troca com o Na+ e em concorrncia com o H+ A secreo depende de: 1. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona 2. Fluxo distal 3. Na+ distal 4. Equilbrio cido-base

Rim
Excreta 90% Aldosterona (+ tbulo colector)

Clon
Excreta 10% Pode para 20-25%

[K+] TFG 5-10 mL/min acKvidade Na+K+ATPase uxo distal Na+ distal + Sistema R.A.A.

Aldosterona
+ SRAA + [K+]

Regulao do eq. hidroelectrolMco e cido-base na DRC

Regulao do eq. hidroelectrolMco e cido-base na DRC

Hormonas reguladoras: Sistema renina-aldosterona PepKdeo natriurKco auricular Hormona natriurKca Catecolaminas Prostaglandinas Osmorreceptores / Sede Barorreceptores /ADH

Regulao do eq. hidroelectrolMco e cido-base na DRC

Em equilbrio: - Titulao HC03- com H+ - Absoro de HC03- ltrado H+ em excesso: - O HC03- absorvido ganho efecKvo - Combinao do H+ com tampes urinrios (urato, citrato, fosfato, amnia)

Regulao do eq. hidroelectrolMco e cido-base na DRC

Acidose hipercloremica Acidose com AG aumentado

Interpretao de Gasimetria
REGRAS DE OURO! 1.NO SE LEM GASIMETRIAS SEM SABER O FiO2 2.OLHAR PRIMEIRO PARA O pH 3.IDENTIFICAR A PARCELA QUE EXPLICA A ALTERAO NO pH
ou seja a que est alterada no mesmo senMdo qumico do pH

4.IDENTIFICAR PARCELAS ALTERADAS POR COMPENSAO

ou seja a que est alterada no senMdo qumico contrrio ao do pH MAS NO H HIPERCOMPENSAES

5.OLHAR AGORA PARA O pO2 e para a Sat O2 6.OLHADELA AO ANION-GAP (Na+ - Cl- - HCO3-)
Lactatos Corpos Cetnicos Intoxicaes (metanol, salicilatos)

Caso Clnico - Gasimetria

GSA (ar ambiente): pH 7.25 paCO2 33mmHg HCO3 14mEq/L paO2 96mmHg GSA (ar ambiente): pH 7.25 paCO2 33mmHg HCO3 14mEq/L paO2 96mmHg
pH pCO2 K+ Na+ pO2 SatO2 HCO3Cl* 7,35 a 7.45 35 3.5 a a 45 4.5
mmHg

mmol/L mmol/L mmHg %

135 a 145 >60 * >90 22 96 a 26 a 106

mEq/L mEq/L

Varivel com Idade: Crianas e adultos >80% ; 70 anos >70%; 80 anos >60%

Regulao do Equilbrio cido-base

1. Sistemas tampo (imediato) a. Sist tampo extracelular bicarbonato; fosfato; protenas extracelulares. a. Sist tampo intracelular protenas intracelulares (Hb nos GV); fosfato.

2. Pulmo (minutos a horas) 3. Rim (6-12 horas a iniciar e dias a aKngir o seu mximo)

Caso Clnico - Anlises

Hb 9.1g/dL VGM 86fL Leuccitos 9.000/L Plaquetas 152.000/L Glicmia 150mg/dL Ureia 150mg/dL CreaKnina 9mg/dL Na 136mEq/L K 6.1mEq/L Cl 98mEq/L Ca 7.7mg/dL PO4 9.3mg/dL PTHi 75pg/mL TSH 2.40mUI/mL Hb 12.0-15.8g/dL VGM 79-93.3fL Leuccitos 3540-9060/L Plaquetas 164000-415000/L Glicmia <200mg/dL Ureia 7-20mg/dL CreaKnina 0.5-0.9mg/dL Na 135-145mEq/L K 3.5-5.1mEq/L Cl 98-107mEq/L Ca 8.7-10.2mg/dL PO4 2.5-4.3mg/dL PTHi 7-65pg/mL TSH 0.35-5.5mUI/mL

Metabolismo do Fsforo e do Clcio na DRC

Metabolismo do Fsforo e do Clcio na DRC

F.G. 20 a 30 mL/min Vit D3 acKva -/-- Fosfatmia =/+ Calcmia =/- PTH +/++

Metabolismo do Fsforo e do Clcio na DRC

Caso Clnico - Anlises

Hb 9.1g/dL VGM 86fL Leuccitos 9.000/L Plaquetas 152.000/L Glicmia 150mg/dL Ureia 150mg/dL CreaKnina 9mg/dL Na 136mEq/L K 6.1mEq/L Cl 98mEq/L Ca 7.7mg/dL PO4 9.3mg/dL PTHi 75pg/mL TSH 2.40mUI/mL AST 40UI/L ALT 31UI/L PCR 5.7mg/dL Albumina 2.9g/dL cido flico 3.24ng/mL Vitamina B12 900pg/mL Colesterol total 260mg/dL Colesterol HDL 24mg/dL Hb 12.0-15.8g/dL VGM 79-93.3fL Leuccitos 3540-9060/L Plaquetas 164000-415000/L Glicmia <200mg/dL Ureia 7-20mg/dL CreaKnina 0.5-0.9mg/dL Na 135-145mEq/L K 3.5-5.1mEq/L Cl 98-107mEq/L Ca 8.7-10.2mg/dL PO4 2.5-4.3mg/dL PTHi 7-65pg/mL TSH 0.35-5.5mUI/mL AST 12-38UI/L ALT 7-41UI/L PCR <0.5mg/dL Albumina 4.1-5.3g/dL cido flico 3-17ng/mL Vitamina B12 210-980pg/mL Colesterol total <200mg/dL Colesterol HDL 40-80mg/dL

Caso Clnico - Anlises

Urina II pH 6.0 densidade 1.006 hemoglobina 3+ GV origem renal
- Dismrcos - Cilindros - Proteinria - Coca-cola - Sem cogulos

GV origem extra-renal
-Eumrcos - Sem Cilindros - Sem proteinria - Rosada - Cogulos

protenas 500 negaKva para glicose, corpos cetnicos, urobilinognio, leuccitos e nitritos pesquisa de anKdepressivos tricclicos e benzodiazepinas negaKva Sedimento urinrio: eritrcitos dismcos abundantes Urina 24 horas relao protena/creaKnina urinria 3.560 protenas 4100mg

Caso Clnico - Anlises

Hematria > 5 GV/campo de alta resoluo
Glomerular

Proteinria > 150 mg/dia protenas na urina Microalbuminria 30-300 mg/dia albumina na urina (20-200 mg/L)

Tubular Overow

Glomrulo

Barreira de Filtrao Glomerular

GlomerulopaMas
Secundrias
LES DM Amiloidose S Goodpasture* PAN Granulomatose Wegener Prpura HS Endocardite bacteriana Linfomas, carcinomas AINEs, penicilaminas Slis, VHB, VHC, HIV

Primrias
G proliferaKva difusa aguda (ex: ps-estreptoccica)* G rapidamente progressiva (crescentes) G membranosa DLM Glomeruloesclerose segmentar e focal G membranoproliferaKva NefropaKa IgA

Hereditrias
S Alport D Fabry D MB na

Segmentar - Global Focal - Difusa Mesangial

Deposio de Ac in situ Deposio Imunocomplexos circulantes Localizao muito varivel com caractersKcas Lsico-qumicas

Mecanismos de Leso Glomerular

Mecanismos de Leso Glomerular

Mecanismos de Leso Glomerular

Mecanismos de Leso Glomerular

Sndrome NefrMco e Sndrome NefrMco

NefrMco

NefrMco

Hematria de origem glomerular Oligria, em regra transitria Insucincia renal de grau varivel Hipertenso arterial quase constante e por vezes severa Proteinria geralmente ligeira a moderada Edema Insucincia cardaca congesKva

Proteinria de grau nefrKco (> 3 g / 24h ou > 50 mg/kg/24 h) Hipoalbuminmia ( < 3 gr/dL) Edema Hipercolesterolmia Hipercoagulabilidade SuscepKbilidade a capsulados Hematria HTA IR

Caso Clnico
Evoluo Doente estabilizada e internada para invesKgao de doena nefrolgica. Aps melhoria clnica, doente refere urina escura (sic) e edemas generalizados desde h um ano. No dia em que foi trazida ao SU teve cefaleias e tomou 2 comprimidos ibuprofeno 600 mg. Ecograa renal Rim direito com 87x55mm; Rim esquerdo com 88x54mm. Aumento da ecogeneceidade da transio corKco-medular. Sem obstruo ou dilatao pielo-calicial.

Caso Clnico
Avaliao AnalMca Complementar: AgHBs, AnK-HBc, AgHBe, AnK-HCV, HIV1-2, VDRL, ANA, AnK-dsDNA, ANCA, anK-MB glomerular: negaKvos. Sem bandas monoclonais na electroforese de protenas. TASO 39UI/mL. Hemoculturas e urocultura negaKvas. Bipsia Renal: observada esclerose <50% dos glomrulos com aKngindo parte do tufo capilar glomerular. Tbulos com alteraes degeneraKvas com brose intersKcial moderada. Depsitos granulares de distribuio difusa, com localizao preferencial no mesngio contendo IgA (++), IgM (+) e C3d(+).

Manifestaes Clnicas da DRC

Tratamento da DRC

TerapuMca de SubsMtuio Renal - Hemodilise

Perante um doente com insucincia renal crnica avanada (ltrado glomerular de 15 mL/min), qual das seguintes armaes correcta? 1.Se Kver intolerncia aos glcidos devida sua insucincia renal, ela moKvada principalmente pela diminuio da insulina 2.A produo total de NH3 est aumentada 3.A eliminao fecal de potssio no est aumentada 4.A capacidade mxima de concentrao da urina est diminuda 5.A carncia de ferro por perda tubular a principal causa da anemia No contexto de IRC, estabelea a melhor correspondncia entre os seguintes elementos: 1.Nuseas e Vmitos A. Urmia 2.Taquicardia B. Defeito na concentrao da urina 3.Taquicardia ventricular C. Anemia 4.Nictria D. Hipercalcemia 5.Paragem cardaca E. Hipercaliemia grave Em relao ao metabolismo do potssio na IR moderada e avanada, quais das seguintes armaes so verdadeiras? 1.O potssio total do organismo est aumentado devido ao aumento da sua concentrao no pool intracelular 2.A eliminao fecal de potssio no aumenta 3.A acKvidade da Na+-K+ ATPase nas clulas dos tbulos contornados distais e tbulos colectores est normal 4.Face ingesto habitual de potssio (60-100mEq/dia) o organismo capaz de manter calimias normais ou ligeiramente aumentadas at ltrados glomerulares de 5 a 10 mL/min 5.Numa fase inicial, a acidose associada IRC hiperclormica e, apenas em fases mais avanadas, uma acidose com anion-gap aumentado