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Maribel Fernández
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago
de Compostela (CHUS)
Patrocinado por: Instituto Oftalmológico Gómez-Ulla. Santiago de
Compostela
Alfredo García-Layana
Clínica Universidad de Navarra
Pamplona
Bibliografía ______________________________________________ 31
3
Objetivos de la Guía
4
Nivel de evidencia 1.
1a: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos
controlados, aleatorizados, bien diseñados.
1b: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo contro-
lado aleatorizado.
Nivel de evidencia 2.
2a: La evidencia proviene de, al menos, un estudio contro-
lado bien diseñado sin aleatorizar.
2b: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseñado, como los
estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la
aplicación de una intervención está fuera del control de
los investigadores, pero su efecto puede evaluarse.
Nivel de evidencia 3.
La evidencia proviene de estudios descriptivos no experi-
mentales bien diseñados, como los estudios comparati-
vos, estudios de correlación o estudios de casos y contro-
les.
Nivel de evidencia 4.
La evidencia proviene de documentos u opiniones de
comités de expertos o experiencias clínicas de autorida-
des de prestigio o los estudios de series de casos.
Grado de Recomendación.
A: Basada en una categoría de evidencia 1.
Extremadamente recomendable.
B: Basada en una categoría de evidencia 2.
Recomendación favorable.
C: Basada en una categoría de evidencia 3.
Recomendación favorable pero no concluyente.
D: Basada en una categoría de evidencia 4.
Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
5
Lista de abreviaturas
6
Declaración de conflicto
de interés de los participantes
Los autores
7
Manejo de las
oclusiones venosas de la
retina
8
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
9
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
• Homocisteina en plasma
• Perfil Antifosfolípido
(Anticoagulante lúpico, Anticuerpo anticardiolipina, anti-2-glicoproteina)
• Antitrombina III
• Proteína C funcional
• Proteína S funcional
• Resistencia proteína C activada
(si resulta patológica confirmar con test genéticos)
• Factor V de Leiden
• Mutación de Protrombina
10
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
11
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
12
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
sor retiniano) y cualitativa (cambios logías por el daño del epitelio pigmen-
morfológicos asociados a la acumula- tario (EPR) secundario a inflamación e
ción de líquido). isquemia y el incremento del fluido
• Estudio de la interfase vítreo-macular. intrarretiniano) (23). Justifica la mala
visión del paciente.
Cambios morfológicos:
• Presencia de Membrana Epirretiniana
• Engrosamiento retiniano con o sin (MER) o Agujero Macular (AM) (24).
espacios quísticos (quiste único, múl-
tiple o coalescencia). • Ayuda a localizar las áreas de mayor
engrosamiento para guiar con la AGF
• Aumento de la reflectividad con efec- el tratamiento con láser.
to pantalla en caso de hemorragia.
• Alteración de la depresión foveal.
4.2.2. Tratamiento
• Desprendimiento de retina neurosen-
sorial (DRNS) con líquido subretiniano • Seguimiento de los pacientes a través
(más frecuente en EM causado por de variaciones en el espesor retiniano
oclusiones venosas que en otras pato- (valoración cuantitativa de la respues-
ta terapéutica).
• Evaluación secuencial de seguimien-
to: mejoría o empeoramiento del EM
(indicación o no de retratamiento, con
los cambios en agudeza visual).
13
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
Fondo de ojo
3-6 meses
SI NO SI NO SI NO SI NO
14
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
15
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
85% de los pacientes experimentaron miento precoz del edema macular fue
estabilización o mejoría en su visión más beneficioso para la recuperación de
durante los 6 meses del estudio. la agudeza visual en relación a un inicio
Asimismo se observó una mejoría ana- más tardío del tratamiento.
tómica del edema macular mediante Los resultados de este estudio sugieren
OCT. El fármaco fue bien tolerado y se que los implantes intraoculares de libe-
observó una mejoría significativa de la ración lenta de dexametasona pueden
AV con ambas dosis a los 30, 60 y 90 ser considerados como un tratamiento
días pero dicha mejoría no fue significa- de primera elección en los casos de
tiva a los 180 días. Los cambios en el edema macular secundario a OVCR con
grosor macular con OCT, fueron signifi- buena perfusión.
cativos a los 90 días del estudio y deja-
ron de serlo a los 180 días. Este fármaco ha sido aprobado por la
FDA para el tratamiento del edema
Los datos en relación al perfil de seguri-
macular asociado a obstrucción venosa
dad del fármaco mostraron una baja pro-
retiniana en junio de 2009 y por la
porción de cataratas y de hipertensión
Agencia Europea en Junio de 2010,
ocular. Se observó un moderado incre-
comercializándose en España desde
mento de la presión intraocular en un
abril de 2011. Nivel de evidencia 1,
15% de los casos, con un pico al 2º
grado de recomendación A.
mes, pero con tendencia a la disminu-
ción de las cifras de presión intraocular
a lo largo del periodo de seguimiento, 5.1.4.3 Antiangiogénicos
especialmente cuando se instauró trata-
En varias series de casos se puso de
miento tópico antiglaucomatoso de
manifiesto que el tratamiento con fár-
forma que la mayoría de los pacientes
macos antiangiogénicos (anti-VEGF)
pudieron suprimir el tratamiento anti-
intravítreos puede producir disminución
glaucomatoso a los 6 meses después
del espesor macular, disminución de las
del implante. No fueron descritos acon-
hemorragias retinianas y mejoría de la
tecimientos adversos en relación con la
AV. Sin embargo, los periodos de segui-
inyección.
miento de estas series de estudio son
Cuando se extendió el estudio a 6 meses cortos (42-45).
adicionales la mejora promedio del esta-
do basal de la MAVC fue significativa-
5.1.4.3.1 Bevacizumab
mente mayor en los pacientes que reci- Varias publicaciones sugieren que la
bieron dos inyecciones de Ozurdex® en administración intravítrea de bevacizu-
comparación con aquellos que recibieron mab en los momentos iniciales de una
un tratamiento simulado en el periodo ini- OVCR no isquémica puede revertir el
cial en los días 30 y 60 (p ≤ 0,005) segui- EM, las hemorragias retinianas y mejo-
do de una segunda inyección. Los rar la visión (46). Sin embargo, como en
pacientes en el grupo simulación mostra- estas etapas iniciales de la enfermedad
ron una mejora de la MAVC después de la resolución espontánea puede ocurrir
recibir una inyección de Ozurdex® en el como parte de la historia natural de la
día 180. Sin embargo, el grado de mejo- enfermedad, no se puede recomendar
ría en estos pacientes se mantuvo más este tratamiento basándose en la evi-
bajo durante la extensión del ensayo. Se dencia actual. Nivel de evidencia 4,
pudo comprobar, por tanto, que el trata- grado de recomendación D
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
Figura 8: Paciente con edema macular secundario a oclusión de vena central. Agudeza visual con correc-
ción 20/60. Tras dos inyecciones con Bevacizumab (Avastin®), agudeza visual con corrección 20/20 y nor-
malización anatómica de la fóvea.
18
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
ción con la mejor agudeza visual corregi- algo inferior a los dos primeros grupos.
da al mes 12. De los hallazgos de este ensayo se
La variación media (intervalo de confian- puede concluir que ranibizumab intraví-
za del 95%) de la puntuación en letras treo, que en su presentación comercial
de la mejor agudeza visual corregida corresponde a ranibizumab 0,5 mg
(MAVC) obtenida entre el momento ini- (Lucentis®), puede ser considerado un
cial del estudio y el mes 12 fue de 13,9 fármaco de primera elección para el tra-
(rango 11,2-16,5) y de 13,9 (rango 11,5- tamiento del edema macular secundario
16,4) en los grupos tratados con 0,3 mg a OVCR.
y 0,5 mg de ranibizumab respectiva- Ranibizumab ha sido aprobado por la
mente, y de 7,3 (4,5-10,0) en el grupo FDA y por la EMA para el tratamiento
inyecciones simuladas/0,5 mg de ranibi- del edema macular asociado a OVCR y
zumab (p<0,001). El porcentaje de
ORVR.
pacientes que obtuvieron una mejoría
≥15 letras en MAVC desde el momento 5.1.4.3.3 VEGF trap-eye
inicial hasta el mes 12 fue del 47,0% y La eficacia y seguridad del VEGF trap-
del 50,8% en los grupos tratados con eye en pacientes con edema macular
0,3 mg y 0,5 mg de ranibizumab, res- secundario a OVCR ha sido evaluada en
pectivamente, y del 33,1% en el grupo dos estudios de fase 3 muy similares en
que recibió inyecciones simuladas/0,5 su diseño (COPERNICUS y GALILEO).
mg de ranibizumab. Por término gene- En ambos estudios los pacientes fueron
ral, se observó una marcada reducción randomizados en dos grupos, en uno de
del grosor del subcampo central de la ellos recibían inyecciones de 2 mg VEGF
retina tras la primera inyección de 0,5 trap-eye cada 4 semanas y en el otro se
mg de ranibizumab aplicada según se realizaban inyecciones simuladas.
consideró necesario en los pacientes
En el estudio COPERNICUS (48), a las
del grupo inyecciones simuladas/0,5 mg
24 semanas, un 56% de los pacientes
de ranibizumab, que mejoraron hasta el
tratados con VEGF trap-eye ganaban >
nivel alcanzado por los grupos tratados
15 letras del ETDRS desde la visita basal
con ranibizumab, y esta mejoría se man-
con una media de 17,3 letras de ganan-
tuvo hasta el mes 12. No se identifica-
cia, frente a un 12,3% de los pacientes
ron nuevos acontecimientos adversos,
que habían recibido inyecciones simula-
ni oculares ni extraoculares.
das, en los que se observó una pérdida
Se pudo comprobar que la mejoría de la media de 4,0 letras.
agudeza visual y la reducción del espe-
sor foveal conseguido durante los seis En el estudio GALILEO (49), en la sema-
primeros meses de inyecciones men- na 24, un 60,2% de los pacientes trata-
suales fijas en los dos primeros grupos dos con VEGF trap-eye ganaban > 15
se mantuvo hasta el mes 12 cuando el letras del ETDRS desde la visita basal
tratamiento se hizo a demanda. Por otro con una ganancia media de 18,0 letras
lado en el grupo de inyecciones intrao- frente a un 22,1% de los pacientes que
culares simuladas/0,5 mg de ranibizu- habían recibido inyecciones simuladas,
mab, hubo una rápida respuesta cuando en los que se observó una ganacia
se inició el tratamiento a demanda des- media de 3,3 letras.
pués de los seis primeros meses, aun- La conclusión de ambos estudios fue
que la mejoría de la agudeza visual fue que las inyecciones intravítreas de 2 mg
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5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
VEGF trap-eye cada 4 semanas resulta- El EM y la NVR o NVP son las dos prin-
ron beneficiosas en el tratamiento del cipales complicaciones de la ORVR sus-
edema macular secundario a OVCR con ceptibles de tratamiento.
un perfil de seguridad favorable. La neovascularización tiene lugar en el
36% de los ojos con áreas de no perfu-
sión >5 DP y en el 62% de los ojos con
Tratamientos experimentales
>10 DP (54,55).
La anastomosis coriorretiniana inducida
por láser (50) es un tratamiento experi-
mental cuyos resultados no han mostra- 5.2.1 Tratamiento de la
do un claro beneficio. Además se han neovascularización
descrito varias complicaciones asocia- La neovascularización se produce sólo
das a este procedimiento como son la cuando existe un cierre de los capilares
neovascularización coroidea (51), la de al menos un cuadrante. Suele tener
tracción y la fibrosis retiniana y subreti- lugar en los seis meses siguientes a la
niana (52) y el hemovítreo (53). oclusión.
La NVR y la NVP son indicación de reali-
Conclusiones sobre el tratamiento zar fotocoagulación en el área de retina
del edema macular secundario a isquémica (fotocoagulación sectorial)
OVCR (54,56). Nivel de evidencia 1, grado de
recomendación A. La fotocoagulación
La fotocoagulación en rejilla no está se debe realizar una vez que se haya
recomendada. Como fármacos de pri- producido la neovascularización y no de
mera elección en los casos en los que forma profiláctica (54,56).
exista buena perfusión macular pueden
utilizarse el ranibizumab (Lucentis®) o Seguimiento: cada 3-4 meses en los
los implantes intravítreos de dexameta- pacientes que presentan isquemia en
uno o más cuadrantes.
sona (Ozurdex®). En caso de que la res-
puesta no fuese satisfactoria puede uti-
lizarse una terapia combinada usando 5.2.2. Tratamiento del edema
los dos fármacos anteriormente men- macular
cionados. Lucentis® y Ozurdex® son
5.2.2.1. Láser
los únicos fármacos actualmente apro-
bados en nuestro país para su utilización Fotocoagulación en rejilla en el área de
en esta patología. Bevazizumab difusión capilar, después de un periodo
(Avastin®) o TAIV son fármacos fuera de 3 a 6 meses del inicio de la enferme-
de indicación. Otros fármacos como dad y cuando ya se haya reabsorbido la
VEGF-trap eye están en fase de ensayo mayor parte del componente hemorrá-
clínico. gico, es beneficioso (56-58). Nivel de
evidencia 1, grado de recomendación A
Si la visión se reduce a 20/40 o peor, se
5.2 Tratamiento de las ORVR esperan de 3 a 6 meses para que el
Al igual que en las OVCR, se deben tra- componente hemorrágico se haya acla-
tar siempre las enfermedades sistémi- rado. Se recomienda fotocoagulación
cas asociadas. macular en rejilla cuando la pérdida de
20
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
Figura 9: ORVR Isquémica con neovasos (arriba) y regresión tras fotocoagulación sectorial (abajo).
21
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
22
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
En el día 180 el 41,2% de los pacientes más largo plazo, la eficacia y la seguri-
de los pacientes grupo tratado con 700 dad de las inyecciones intravítreas de
µg de dexametasona mejoraron al bevacizumab. Actualmente no se pue-
menos 10 letras desde la visita basal en den hacer recomendaciones para la uti-
comparación con el 33% del grupo pla- lización del bevacizumab. Nivel de evi-
cebo (p=0,041). dencia 3, grado de recomendación C.
La diferencia en el cambio medio de la Están a punto de darse a conocer los
mejor agudeza visual corregida entre el resultados del estudio EBOVER que,
grupo tratado con 700 µg de dexameta- como se ha comentado en el apartado
sona en comparación con el grupo pla- correspondiente al OVCR, tiene como
cebo fue en todo momento estadística- objetivo analizar la eficacia y la seguri-
mente significativa y favorable al grupo dad de las inyecciones intravítreas de
tratado con 700 µg de dexametasona. Bevacizumab el tratamiento del edema
Un análisis mas reciente del los resulta- macular secundario a OVR.
dos del GENEVA han demostrado que el 5.2.2.3.1 Ranibizumab
tratamiento precoz del edema macular
Los resultados del ensayo BRAVO (70),
secunadrio a ORVR es más efectivo que
revelan una ganancia estadísticamente
el tratamiento tardío (65).
significativa en la visión de los pacientes
El implante intravítreo de dexametasona tras un seguimiento de 12 meses. Nivel
demostró resultados esperanzadores de evidencia 1, grado de recomenda-
durante, los tres primeros meses per- ción A.
diendo eficacia a los seis meses pero
El objetivo de este estudio es evaluar a
volviendo a mejorar con una nueva
12 meses la eficacia en relación con el
inyección después de este período.
cambio de la mejor agudeza visual
Como se ha comentado en el apartado
corregida (MAVC) y la seguridad de la
correspondiente a OVCR este fármaco
administración de inyecciones intraocu-
(Ozurdex®) ha sido aprobado por las
lares de 0,3 o 0,5 mg de ranibizumab.
agencias americana y europea del medi-
camento y ya está disponible en nuestro El diseño es el de un ensayo clínico ale-
país para el tratamiento de las OVR. atorizado de fase III, prospectivo y mul-
Nivel de evidencia 1, grado de reco- ticéntrico con doble enmascaramiento y
mendación A. controlado con inyecciones simuladas.
Para ello se aleatorizaron 397 pacientes
5.2.2.3. Inyecciones de fármacos con edema macular secundario a una
antiangiogénicos (45, 66-69): ORVR, en proporción 1:1:1, para recibir
durante los seis primeros meses una
5.2.2.3.1 Bevacizumab inyección mensual de 0,3 mg de ranibi-
Evidencia basada en series de casos zumab, de 0,5 mg de ranibizumab o bien
con escaso seguimiento. Son necesa- una inyección simulada respectivamen-
rias múltiples inyecciones para mante- te. Tras los 6 primeros meses, todos los
ner el efecto. La pauta más común de pacientes con una MAVC en el ojo en
tratamiento es realizar dos o tres inyec- estudio ≤20/40 o con un grosor del sub-
ciones durante los 5-6 primeros meses campo central de la retina ≥ 250 micras
(45,66). Son necesarios estudios con- pudieron ser tratados con ranibizumab.
trolados y randomizados para evaluar, a Los pacientes pudieron recibir un trata-
23
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
24
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
Figura 11: Oclusión de rama con edema macular. Agudeza visual con corrección 20/30.
Figura 12: Mismo paciente que el caso anterior. Tras dos inyecciones intravítreas de Ranibizumab
(Lucentis®), cuatro meses más tarde presenta agudeza visual con corrección de 20/20.
25
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
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Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
27
Algoritmos de
manejo de las Oclusiones
Venosas de la Retina
OVCR
Isquémica No isquémica
Controles
No Neovasos NVI/NVA periódicos
durante 3 años
PFC
Control Suplementaria
28
Manejo de las Oclusiones Venosas de la Retina
ORVR
Isquémica No isquémica
Controles Fotocoagulación
periódicos sectorial
29
5 Manejo de las oclusiones venosas de la retina
Edema macular
secundario
a OVR
OVCR ORVR
AGF AGF
Mácula Mácula
AGF
perfundida isquémica Mácula Mácula
perfundida isquémica
- Ranibizumab*
- Ozurdex** No TTO
- Otros No TTO
fármacos***
- Fotocoagulación
Terapia en rejilla
Combinada - Ranibizumab*
- Ozurdex** Disminución
-Otros fármacos*** AV Estable AV
Igual que
No mejoría Controles AV ≤ 20/40
Terapia
Combinada
30
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