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Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(5):376-381

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COMUNICACIN BREVE

Estudio clnicopatolgico e inmunohistoqumico de la pigmentacin oral por amalgama

Beatriz Vera-Sirera a, , Presentacin Risue no-Mata b , Jos M. Ricart-Vay c , Carmen Baquero Ruz de la Hermosa b y Francisco Vera-Sempere d
a

Departamento de Estomatologa, Universidad de Valencia, Valencia, Espa na Servicio de Ciruga Maxilofacial, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espa na c Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Espa na d Servicio de Anatoma Patolgica, Departamento de Patologa, Hospital Universitario La Fe, Universidad de Valencia, Valencia, Espa na
b

Recibido el 19 de diciembre de 2011; aceptado el 16 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVE
Amalgama; Inmunohistoqumica; HLA-DR; Metalotionina

Resumen El tatuaje por amalgama, la pigmentacin exgena oral ms frecuente, puede en ocasiones simular lesiones melnicas y ser motivo de estudio bipsico. Se presentan las caractersticas clinicopatolgicas de 6 pacientes (5 mujeres y un varn) biopsiados por pigmentacin oral por amalgama. La localizacin ms frecuente fue la mucosa gingival, seguida de la yugal y palatina. La morfologa y distribucin (estromal, perivascular, perineural y endomisial) de la pigmentacin fue variable, apreciando solo en un caso reaccin capsular brosa e igualmente, solo en un caso, reaccin granulomatosa tipo cuerpo extra no. Esta variabilidad morfolgica esta condicionada por la cuanta y cronologa del depsito pigmentario, que a menudo esta asociado a una inltracin por mastocitos (CD117 + ), as como a una sobreexpresin de metalotionina y HLA-DR a diferentes niveles tisulares. 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS
Amalgam; Immunohistochemistry; HLA-DR; Metallothionein

Clinicopathological and immunohistochemical study of oral amalgam pigmentation

Abstract Amalgam tattoo, the most common exogenous oral pigmentation, can sometimes be confused with melanotic lesions, being then biopsied. We present the clinicopathological characteristics of 6 biopsied cases (5 females and 1 male) of oral amalgam pigmentation. The most common location was the gingival mucosa, followed by the buccal and palatal mucosa. Morphology and distribution (stromal, perivascular, perineural, endomysial) of pigmentation was variable; there was only 1 case with brous capsular reaction and likewise only a single case of granulomatous foreign body reaction. Morphological variability is conditioned by the timing and amount of the pigment deposit, which is often associated with inltration by mast cells (CD117 + ), as well as overexpression of metallothionein and HLA-DR at different tissue levels. 2011 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: vera fra@gva.es (B. Vera-Sirera).

0001-6519/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2012.02.004

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Estudio clnicopatolgico e inmunohistoqumico de la pigmentacin oral por amalgama

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Introduccin
El trmino amalgama describe las aleaciones metlicas empleadas en la restauracin/obturacin dental, siendo el elemento restaurativo ms utilizado histricamente, dado su bajo coste y fcil manejo1 . Desde los a nos 90 su empleo ha descendido, entre otras causas por estudios, a veces contradictorios, acerca del efecto txico de su componente mercurial2---5 . Su uso ha sido prohibido en algunos pases, si bien la FDA solo lo considera un producto clase II(sometido a controles especiales)6 y segn la American Dental Association (ADA) se estima que en 2009 todava ms de 50,106 de restauraciones dentales se realizaron en USA con amalgama de plata6 . La amalgama puede producir efectos locales adversos4,7 , que incluyen la pigmentacin mucosa por sus componentes metlicos (plata, mercurio y esta no). Se trata de la pigmentacin oral exgena ms prevalente8,9 , que puede confundirse con una pigmentacin melnica, estando entonces indicado el estudio bipsico. En este sentido estudiamos las caractersticas clinicopatolgicas e inmunohistoqumicas de una serie de casos de pigmentacin oral por amalgama, todos ellos biopsiados.

Resultados
Se recopilaron 6 observaciones (cinco mujeres y un varn; edad media 56,5 a nos) con pigmentacin oral por amalgama, cuyos datos clnicos y anamnsicos se se nalan en la tabla 2. Todos presentaban zonas orales de color negruzco azulado, con antecedentes de tratamientos odontolgicos, no mostrando los estudios radiolgicos pre-bipsicos radiopacidad en las reas pigmentadas. En 4 pacientes la biopsia se realiz para descartar una lesin melnica; en una observacin se realiz por una acusada cancerofobia y solo en un caso la exresis se llevo a cabo por razn esttica. Las pigmentaciones median entre 0,3 y 1 cm (dimetro medio: 0,45 cm), estando presentes un tiempo entre 2 meses y 5 a nos, si bien 5 pacientes referan aumento de tama no en los 2-3 meses previos a la biopsia. La localizacin ms frecuente fue la mucosa gingival (g. 1), seguida de la yugal y palatina. Las biopsias fueron obtenidas todas por cirujanos orales, a excepcin de una realizada por un dermatlogo. En todas las biopsias (g. 2) exista en secciones no te nidas la coloracin negruzca del pigmento, siendo negativas las tinciones de Perls y de Masson-Fontana, excluyendo pigmentacin frrica y melnica. La pigmentacin se observ como grandes depsitos o bien en forma granular na (0,1-0,5 ) a nivel estromal, vascular, perineural, muscular, o en glndulas salivales submucosas. Los depsitos granulares negruzcos situados sobre bras elsticas o colgenas estuvieron presentes en todas las observaciones, formando cadenas granulares o de forma desordenada. En 3 observaciones existan adems depsitos amplios y toscos, en el corion, submucosa o muscular. Solo los grandes depsitos aparecan rodeados de una cpsula brosa, generalmente exenta de reaccin inamatoria. Por orden de frecuencia, a los depsitos nos estromales le segua la pigmentacin vascular adventicia (5 de las 6 observaciones) y en 3 casos haba pigmentacin de bras musculares, en el perimisio y endomisio, a menudo a distancia de otros depsitos, sugiriendo que ello haba contribuido al aumento en la pigmentacin, referida por 3 pacientes. Solo en un caso, con presencia de grandes depsitos, se observ una reaccin granulomatosa tipo cuerpo extra no, con clulas gigantes que fagocitaban pigmento. La visin polarizada, mostr patrones de refringencia de coloracin dual, blanquecina o rojiza. Los grandes depsitos no presentaban carcter refringente, siendo esta solo observable en los depsitos granulares nos, que eran ms ostensibles bajo polarizacin Inmunohistoqumicamente (g. 3) se comprob participacin macrofgica CD68+ en el caso dotado de reaccin granulomatosa tipo cuerpo extra no, en los restantes casos la presencia de macrfagos fue escasa. La presencia de clulas CD117+, identicables como mastocitos, fue sin embargo

Material y mtodos
Se analizaron todos las biopsias orales realizados en el Hospital Universitario La Fe, Valencia, en el periodo 2000-2010, a travs de la aplicacin PAT-Win v.3.4.1. Se seleccionaron aquellas en las que se se nalaba la existencia de pigmentacin por amalgama, excluyendo las procedentes de lesiones periapicales. Se dispuso de los datos clnicos de estos casos bipsicos a travs de la aplicacin MIZAR 2.0, constatando la edad, sexo, localizacin, tiempo de evolucin, motivo de la biopsia y servicio que la realiz. Asimismo se dispuso de los estudios de imagen, previos a la biopsia, visionados con la plataforma IMPAX 6.4.0. En cada biopsia se llevo a cabo una observacin con microscopia convencional y de luz polarizada, as como tinciones para pigmento frrico (tincin de Perls) y melnico (tincin de Masson-Fontana). Asimismo, se observo una seccin histolgica sin ningn tipo de tincin y posteriormente se realizaron tcnicas inmunohistoqumicas para CD68, CD117, HLA-DR--chain y metalotionina. En la tabla 1 se muestran las caractersticas de los anticuerpos empleados. Todas las tcnicas se realizaron con el sistema Envision-PlusTM de Dako, realizando recuperacin antignica trmica con EnVision Flex Target Retrieval solution (Dako). En todas las tcnicas se introdujeron controles positivos y negativos para su valoracin.

Tabla 1

Anticuerpos empleados en el estudio Tipo de anticuerpo Ac. Ac. Ac. Ac. monoclonal de ratn policlonal de conejo monoclonal de ratn monoclonal de ratn Clon KP1 Ab Poly TAL.1B5 E-9 Fuente Dakoppats Dakoppats Dakoppats Dakoppats Dilucin RtU 1/400 1/30 1/100

Denominacin CD-68 CD-117 (c-kit) HLA-DR -chain Metallothionein

Ac/Ab: anticuerpo; Poly: policlonal; RtU: Ready to Use (listo para usar).

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Tabla 2 Datos clnicos y anamnsicos Sexo Mujer Varn Edad 36 62 Localizacin Mucosa alveolar Mucosa palatina (1/3 post) Mucosa yugal Mucosa yugal Tama no 0,30 cm 1 cm Antecedentes Endodoncia 44 Endodoncia 26 + restauracin Restauracin 28 Ciruga apical + exodoncia 33 Restauracion y endodoncia 23 Endodoncia + c. apical

B. Vera-Sirera et al

Observacin 1 2

Biopsia/Exresis Razn esttica Sospecha de melanoma Sospecha de melanoma Cancerofobia

Opacidad Rx -

3 4

Mujer Mujer

59 58

0,80 0,40 cm 0,40 cm

5 6

Mujer Mujer

57 67

Mucosa encia Mucosa encia

1 cm 0,4 cm

Sospecha de melanoma Sospecha lesin melnica

marcada. Los mastocitos aparecan a nivel subepitelial y en la submucosa afecta de pigmentacin, as como junto a los grandes depsitos toscos. La expresin de la metalotionina se comprob en la mucosa, a nivel basal y suprabasal, en coincidencia con la presencia de pigmento en el corion. Ms dbilmente se observo expresin de metalotionina perivascularmente y en elementos estromales. Igualmente en el epitelio mucoso y en elementos estromales del corion, se aprecio aumento en el nmero de clulas HLA-DR + a menudo de morfologa dendrtica, coincidiendo con las reas de depsitos pigmentarios.

Discusin
La pigmentacin oral por amalgama es un efecto local adverso4,7 descrito en pacientes con tratamientos odontolgicos10 . Se produce por distintos mecanismos, que adems de la penetracin mecnica en los tejidos blandos, incluyen los fenmenos de corrosin y la liberacin de componentes metlicos10 . La pigmentacin por si es inocua11 y relativamente frecuente8 , afectando sobre todo a la mucosa gingival mandibular8 , seguida de la mucosa bucal, suelo de boca, lengua, rea mandibular retromolar, labio y paladar, pudiendo observarse en zonas edntulas y en el maxilar8,12 .

Puede ser motivo de estudio bipsico al confundirla con una melnosis11---13 sobre todo cuando no hay radiopacidad. Las partculas metlicas son radiopacas, facilitando el reconocimiento de la pigmentacin13 , sin embargo, menos del 25% de los tatuajes por amalgama son radiopacos8,14 , dado que las partculas metlicas son peque nas o estn demasiado dispersas para ser visibles en el estudio radiogrco13 . En series bipsicas la pigmentacin se comprueba en alrededor del 1,5% de todas las biopsias orales8 , lo que da idea del reducido nmero de casos en que se biopsian. En grupos poblacionales, sin estudio bipsico, se se nala su presencia en el 8,22% de los sujetos, llegando en las mujeres a alcanzar un 11,2%15 . Esta mayor incidencia femenina8,15,16 , como en nuestros casos, es atribuida a que la poblacin femenina tiene una mayor tendencia a acudir a los cuidados odontolgicos y por lo tanto una mayor probabilidad de exposicin a los materiales de restauracin dental16 . La amalgama consta de 3 fases17 : fase (SnAg3 ), fase 1 (Hg3 Ag2 ) y fase 2 (Sn8 Hg), siendo la fase 2 la ms corrosible18 . Estas fases se degradan con diferente cronologa19 , no contribuyendo por igual en la pigmentacin. La fase 2 se degrada rpidamente, no formando parte de la pigmentacin. La fase 1 se degrada lentamente con prdida de Hg y. por ultimo, la fase es la que se degrada mas lentamente, siendo la responsable del tatuaje, persistiendo

Figura 1 (A) Imagen de pigmentacin en mucosa gingival (canino inferior izquierdo) de 2 meses de evolucin; (B) Pigmentacin en enca edntula, 5 meses de evolucin, en vecindad a 2 molares con restauracin por amalgama.

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Figura 2 (A y B) Visin panormica de bipsias orales que presentan depsitos pigmentarios a nivel del corion (HE, 15x). (C) Depsitos nos granulares dispuestos de forma alineada sobre el corion mucoso (HE, 400x). (D) Gran depsito pigmentario submucoso profundo, rodeado de una cpsula brosa densa asimismo pigmentada (HE, 200x). (E) Dos formaciones granulomatosas con clulas gigantes multinucleadas, en vecindad a un plano muscular, con presencia de grandes depsitos negruzcos (HE, 200x). (F) Fibras musculares estriadas con pigmentacin del contorno de las cubiertas brosas (HE, 200x).

como partculas de Ag y sulfuro, asociados a las membranas bsales o al tejido conjuntivo19 . En el tatuaje no hay Hg, y el Sn se pierde por corrosin, restando tan solo en los tejidos la Ag18---20 , en forma granular, como observamos en nuestros casos, como responsable del tatuaje. La Ag, como catin, se ja en las basales, en bras colgenas y elsticas y en el perineuro21 , o bien puede ser fagocitada por macrfagos, siendo el nico componente que permanece11,18 . Las 3 fases son radiopacas, si bien la radiopacidad puede desaparecer por fragmentacin y dispersin, en el caso de la fase a partir del a no de evolucin19 . Ello explica la falta de

radiopacidad en muchas pigmentacines8,13,14 , y su posible confusin con una melanosis11---13 . En nuestros casos los depsitos granulares nos fueron los ms frecuentes, como ya se ha referido por otros20 . En un caso se observaron granulomas tipo cuerpo extra no, con una incidencia similar a la referida en la serie publicada ms amplia8 con un 13,4% de granulomas. La presencia de clulas multinucleadas est en relacin con el tama no de las partculas y as solo las partculas de 2,5 a 35 son fagocitadas por clulas gigantes17 . De este modo se comprueba8,12,17,20 que existe una relacin entre la respuesta tisular y el tama no

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B. Vera-Sirera et al

Figura 3 (A) Expresin discontinua de metalotionina a nivel de los estratos basales del epitelio mucoso coincidentes con depsitos granulares y en peque nos grumos densos de material pigmentario (Metalotionina, 100x). (B) Expresin de la metalotionina a nivel de la capa adventicia de peque nos vasos (Metalotionina, 400x). (C) Expresin de HLA-DR marcado clulas dendrticas intraepiteliales, as como elementos estromales subepiteliales y a nivel perivascular (HLA-DR 250x). (D) Elementos estromales inmunoreactivos frente a CD117, identicables como mastocitos, a nivel del corion mucoso (CD117, 150x).

de las partculas. Solo observamos en los grandes depsitos cpsula brosa, y este dato se establece a las 4 semanas de la implantacin metlica12,17 , en relacin a la corrosin de la fase 2. Es de inters destacar que en los pacientes con aumento del dimetro de la pigmentacin comprobamos un aspecto referido por otros8 , consistente en la pigmentacin del perimisio muscular a distancia de otros depsitos. Inmunohistoquimicamente comprobamos una presencia elevada de mastocitos CD117 + Previamente solo un estudio12 ha se nalado este hecho, indicando que ello es independiente del tama no de los depsitos pigmentarios12 . Este hallazgo adquiere relevancia ya que ciertos metales pesados (Ag, Hg, Au), son capaces de inuenciar la funcionalidad y supervivencia de las mastocitos21 pudiendo producir reacciones autoinmunitarias en sujetos predispuestos, lo que explicara la aparicin de reacciones liquenoides. Otros datos fueron la sobreexpresin de la metalotionina y HLA-DR. La metalotionina es una protena ubicua, implicada en la detoxicacin de metales y radicales libres22 . Nuestro estudio, al igual que otros11 ha comprobado sobreexpresin a nivel mucoso, por encima de los depsitos pigmentarios y a nivel estromal y perivascular, pero dieren de los que solo se nalan inmunoreactividad en macrfagos cercanos a los depsitos23 , relacionando la sobreexpresin con los depsitos residuales de Hg. HLA-DR estaba

sobreexpresado en clulas dendrticas intraepiteliales al igual que a nivel perivascular y en elementos estromales. HLA-DR se expresa en clulas presentadoras de antgenos y su sobreexpresin cabe interpretarla como un fenmeno inducido por los componentes metlicos, en el contexto del proceso de degradacin11 de los depsitos pigmentarios.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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