Sociedad Peruana de Medicina Interna Curso Revisin intensiva en medicina interna RIMI 2009 19 marzo 2009

DoctorJos Pacheco
Maestro Latinoamericano de la Obstetricia y Ginecologa Profesor, Facultad de Medicina San Fernando, UNMSM

Objetivos
Importanciadelaeclampsiacomoproblema epidemiolgico Alcancessobrelafisiopatologadelaeclampsia Manejo Guadesupervivencia

Importanciadelahipertensin enelembarazoenelPer
Razndemortalidadmaternahadisminuidode365a 185x100000nv(19962000) Principalescausasobsttricasal2000: hemorragia(49%) hipertensindelembarazo(14%) infeccin(11%)y aborto(6%)

Enfermedadeshipertensivas enlagestacin(FIGO)
PreeclampsiaEclampsia (PE) Preeclampsia Eclampsia SndromeHellp Hipertensincrnica: PA>140/90mmHgantesde las20sem,enausenciadeenfermedaddeltrofoblasto HipertensincrnicaconPE sobreaadida:HTA quesecomplicaconproteinuriayedema Hipertensintardaytransitoria: hipertensinleve, en2a mitaddelembarazo,partoopuerperio

Importanciadelapreeclampsia

Lapreeclampsiaescausamayordemorbi mortalidadmaternayfetalenelmundo Laincidenciadepreeclampsiaes2a10%, dependientedelapoblacinestudiadaydecmo sedefinapreeclampsia

Confidential Enquiries into Maternal Deaths. Why mothers die 1997-1999. The fifth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press, 2001. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy. 8th annual report. London: Maternal and Child Health Research Consortium, 2001. World Health Organization International Collaborative Study of Hypertensive Disorders of Pregnancy. Geographic variation in the incidence of hypertension in pregnancy. Am J Obst Gynecol 1988;158: 80-3.

Importanciadelahipertensin enelembarazoenelPer
Razndemortalidadmaternahadisminuidode365a 185x100000nv(19962000) Principalescausasobsttricasal2000: hemorragia(49%) hipertensindelembarazo(14%) infeccin(11%)y aborto(6%)

PreeclampsiaenelPer
2acausademuertematerna17a21% 1 causademuertematernaEsSalud 1 causademuertematernaDisaV 17a25%demuertesperinatales CausaprincipaldeRCIU Incidenciahospitalaria3a10%>15%

Eclampsia
Presenciadeconvulsionesocomaenuna gestante,gendespusde20 semembarazo; raro<20semembyhasta23dposparto Norelacionadasconenfermedadescerebrales epilepsia,hemorragiacerebral
ACOG Practice Bulletin Committee. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67. Fugate SR, Chow GE. Eclampsia. eMedicine.com. Actualizado el 5 de octubre, 2005. Consultado el 1 de marzo, 2009.

Incidenciadeeclampsia
1/2000 3000 embarazos/0,52%de preeclampsias Per 0,4a8%0* FrecDx(198287)** HCH3,4%,Huancayo 22,8%,Cusco3,7%y CerrodePasco8,0%
HNERM(Pacheco) 0,4%0 HAMA(Tvara) 8 HVLE(Caldern) 3 HCHPiura(Purizaca)6,1 HCH(RomnPilco) 4,1 IMP(Huertas) 1,4 HMISB(Pacora) 0,9

Pacheco J. Enfermedades hipertensivas del embarazo. En (Ed): Pacheco J. Ginecologa, Obstetricia y Reproduccin. Lima: REP SAC. 2007: Chirinos J. Incidencia y caractersticas de la enfermedad hipertensiva en el embarazo: Estudio retrospectivo a nivel del mar y en la altura. Acta Andina. 1995; 4 (1): 25-34.

Periodoenelqueocurrelamuertematerna
DISA V Lima - Ciudad 2000 - 2004 aborto 10% embarazo 16%

Grafico N4

puerperio 74%

Muertematernaporcausabsica
DISA V Lima Ciudad 2000 - 2004 VIH TBC y otras neumopatas Cardiopata Miscelnea Cncer Hemorragia posparto, atona Patologa neurolgica Aborto y sus complicaciones Sepsis y shock sptico Preeclampsia, S. Hellp

4 5 5 9 9 10 11 13 17 45
N casos

Causas
Annobiencomprendidas alteracindelsistemainmune genes nutricional endocrinolgico vasossanguneos factoresneurolgicos

Placentacinnormal
EnembarazoN,citotrofoblastosdiferencianen variassubpoblacionesespecializadas,conroles clavesengobernarelcrecimientoydesarrollo delfeto

Placentacinnormal
Eltrofoblastoextravillosoqueinfiltraellecho placentariotransformalasarteriasespiralesde pequeocalibreenarteriasuteroplacentariasde grancalibre
Khong TY. Placental vascular development and neonatal outcome. Semin Neonatol. 2004 Aug;9(4):255-63.

Placentacinanormal
Laausenciadeestasmodificacionesfisiolgicas, unidasaotraslesionescomolaaterosisaguda, resultaenreduccindelflujouteroplacentario> PE,RCIU,partopretrmino
Khong TY. Placental vascular development and neonatal outcome. Semin Neonatol. 2004 Aug;9(4):25563.

Fisiopatologadela preeclampsia
Elfactordeinicioenpreeclampsiapareceserla reduccindelaperfusinuteroplacentaria,como resultadodelainvasinanormaldelasarteriolas espiralesporelcitotrofoblasto

Endotelio
Elendotelioesunimportantergano endocrino,grandeymuyactivo,responsable deunnmerodefuncionesfisiolgicasvitales
Verhaar MC, Rabelink TJ. The endothelium: a gynecological and obstetric point of view. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Feb;94(2):180-5.

Fisiopatologadela preeclampsia
Laisquemiaplacentariaproduceactivacin/ disfuncindiseminadadelendoteliovascular materno,queresultaen

deendotelinaytromboxano, desensibilidadvascularaangiotensinaII devasodilatadores,comoONyprostaciclina

EstocausaHTA,alalterarlanatriuresisrenaly laresistenciaperifricatotal

Endoteliovascular
Elendoteliointactotienepropiedades anticoagulantes Mientrastanto,elendoteliodaadoactivalas clulasendotelialesyaumentalasensibilidadalos agentesvasopresores,promoviendolacoagulacin

Inmunologa
ComplejosinmunesformadosporAcsmaternos contraAgsplacentarios,puedenprecipitarsea niveldelaplacentayactivarelcomplemento* Elprocesoinflamatoriolocalproducedaoenel endoteliovascular>trombosisyzonas isqumicasenplacenta,infartosplacentarios Deestaszonassedesprendenmbolos trofoblsticosacirculacinmaterna**
*Fugate SR, Chow GE. Eclampsia. eMedicine.com. Actualizado el 5 de octubre, 2005. Consultado el 1 de marzo, 2009. ** Datema G, van Meir CA, Kanhai HHH, et al. Preterm birth and severe pre-eclampsia are not associated with altered expression of HLA on human trophoblasts. Am J Reprod Immunol. 2003;49(4):193-201.

Inmunologa
CiertainmunidadcruzadaentreAgsplacentarios yAgsrenalespuededarlugaradaorenal> proteinuriaeHTA

Inmunologa
Eclampsiamsfrecuenteenmujerescuyoembarazo ocurrerpidamentedespusdeprimeroscontactos sexualesconelpadredelbeb,sintiemposuficiente parainduccindeanticuerposdebloqueo Enembposteriores,gende2 matrimonio:falta sensibilizacin previaaprotenasdelsistemaHLA seminaldelnuevoesposo>formacomplejos inmunesenplacenta
Einarsson JI, Sangi-Haghpeykar H, Gardner MO. Sperm exposure and development of preeclampsia. J Obstet Gynecol. 2003;188(5):1241-3.

Sistemas Isquemiauteroplacentaria

Nerviosocentral Hematolgico Heptico Renal Cardiovascular

Mediadoresbioqumicos

Constriccinyespasmoarteriolar

Circulacinmaterna

Disfuncinendotelial

Alteracionescardiovasculares
Vasoespasmogeneralizado resistenciavascularperifrica ndicedetrabajodeeyeccinventrculo izquierdo presinvenosacentral presinpulmonardeoclusin

Aumentograsaabdominal
LasmujeresconpreeclampsiapreviaoRCIUenhijos tienenacumulacindegrasapreferencialenregin abdominalsobrelacadera,comparadascon embarazosNs,loquepuedeexplicarsu riesgoCV
Berends AL, Zillikens MC, de Groot CJM, Rivadeneira F, Oostra BA, van Duijn CM, Steegers EAP. Body composition by dual-energy X-ray absorptiometry in women with previous pre-eclampsia or small-forgestational-age offspring. BJOG. 2009;116(3):442-51.

MujeresconHxpreeclampsia/eclampsiatienendoble riesgodeenfcardiaca,cerebrovascularyarterial perifrica,ymortalidadcardiovascular

McDonald SD, Malinowski A, Zhou Q, Yusuf S, Devereaux PJ. Cardiovascular sequelae of preeclampsia/eclampsia: a systematic review and meta-analyses. Am Heart J. 2008;156(5):918-30.

Alteracioneshematolgicas
volumenplasmtico viscosidadsangunea Hemoconcentracin Coagulopata

Alteracionesrenales

tasadefiltracinglomerular flujoplasmticorenal depuracincidorico

Alteracioneshepticas
Necrosisperiportal(A) Daohepatocelular(B) Hematomasubcapsular(C)
C

AlteracionesSNC
Edemacerebral Hemorragiacerebral

PgI2 NO EDHF

Clula endotelial Clulas musculares

r ola i r e art

aniones superxidos TxA2 endotelina 1

Luz

Modifican
1er tercio msculo liso HIE

PgI2 - PgE2 PgF2 - TxA2

PE:Alteracinmecanismosde coagulacin
inhibidordelactivadordeplasmingeno deformabilidaddeleritrocito velocidaddehematesenmicrocirculacin Hemlisismicroangioptica anemiahemoltica Aglutinacinplaquetaspor TxA2 y PgI2 Trombocitopeniapor xidontrico antgenodelfactorVIII actividadmitognica:trombos fibrosis Ca pptidosnatriurticosatrialycerebral buffersantioxidantes

Circulacincerebralen preeclampsia
LaflujometraDopplerconvariacinLaplacemuestra mayorrigidezdelasparedesdelasarteriascerebrales enlasgestacionesconhipertensin,enespecialenla preeclampsia EllonosedetectaconDopplerconvencional Habravasconstriccincerebral
Brackley KJ, Ramsay MM, Pipkin FB, Rubin PC. The maternal cerebral circulation in pre-eclampsia: investigations using Laplace transform analysis of Doppler waveforms. BJOG 2000; 107(4): 492-500.

Perfusincerebral
LaPEsobreimpuestaaHTAseasociaconmayor presindeperfusincerebralsignificativacomparado conmujeresconHTAcrnicanocomplicada EstoNOserelacionadirectamenteaunamayorPA Ladiferenciaenpresindeperfusincerebralpuede explicarelmayorriesgodeeclampsiaenpacientes conpreeclampsiasuperimpuesta
Belforta MA, Tooke-Millera C, Allen JC, Varnera MA, Grunewaldc C, Nisellc H, Herd JA. Pregnant women with chronic hypertension and superimposed pre-eclampsia have high cerebral perfusion pressure. BJOG. 2001;108:11417.

Perfusincerebral
Semantieneporautorregulacinen+ 55mL/min/100 g,apesardelavariacindelaPA Enalgnmomento,laautorregulacinnofunciona porHTAmuyalta>seabrenlasunionesendoteliales normalmenteapretadasyescapanplasmayhemates alespacioextravascular,loqueseobjetivacomo hemorragiapetequialohemorragiaintracraneana Latoleranciaadiferentespresionesarterialespuede noserigual,observndosehipertrofiadelacapa mediadelosvasoscerebralesenlahipertensacrnica

Perfusincerebral
Laprimigestajovenconvulsionar conPAqueala hipertensacrnicademayoredadnoafectar grandemente Laencefalopatahipertensivaconsisteennecrosis fibrinoideytrombosisarteriolar,microinfartosy hemorragiaspetequialesque,enlaeclampsia,afecta msalacorteza LaeclampsiapuedeocurrirsinHTAylashemorragias einfartosretinianossonraros

Perfusincerebral
Eledemacerebraldelapreeclampsiaseverayla eclampsiahasidodocumentadoconlaRNMyTAC LaflujometraDopplerconvariacinLaplacemuestra mayorrigidezdelasparedesdelasarteriascerebrales, porblablementevasconstriccincerebral ConRNMsepuedeobservaredemacerebralen preeclmpticasquehandecomplicarseconeclampsia

Perfusincerebral
Finalizargestacinrpidamentesihay PDyde pruebashepticas+edemacerebralporRMN Elflujocerebral enlapreeclampsiayeclampsiapor hiperperfusinyedemavasognico Tambin,sevehipodensidadesfocalesenlasustancia blancademitadposteriordehemisferioscerebrales, conlesionesocasionalesenlasustanciagris,lbulos temporalesypednculoscerebrales Adems,hemorragiasubaracnoideaointraventricular

Factoresderiesgodeeclampsia

CPNescasoonulo Infeccinvaurinaria Primigravidez Obesidad Razanegra Hxdiabetes Edad<20aos

Noparecenserlo Nuliparidad HxpreviadeabortooPE (factorprotectorcontra eclampsiaenembarazo siguiente?)

Anivelocular
Desprendimientodelaretina,cegueradepocashoras u8dasyqueseresuelveespontneamente TACmuestrareasdedensidadbajaenloslbulos occipitales,ylaRNM,lesionesdeintensidad enlas reasoccipitales
Lacegueracorticalresultadehemorragiaspetequialesyedemafocal

enlacortezaoccipital,pordisparidadenflujoregionalsanguneo cerebralporvasoespasmoy delflujo,espdelacirculacinposterior HallazgosocularesmenorespuedenguiaralDxdelsndromeHellp

Muertematerna
HNERMtuvomortalidadmaternade18%en30aos deexperienciaeneclampsia* Muerteocurreporlesionescerebrales,CID,edema agudodelpulmnyelsndromeHellp Enunestudiofrancs,principalescausasdemuerte maternafueronhemorragia,embolismoeHTA,ms delamitadrelacionadasacuidadomaterno inapropiadoosubestndar
Pacheco J, Valdivia E, Huaman M, Carrasco N, Yui L. Eclampsia: Experiencia en 30 aos en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - IPSS Ginecol Obstet (Per) 1989; 35: 10.

Signospremonitorioseclampsia yHellp

Cefaleaintensa Escotomas Tinnitus Nuseaovmito Dolorenepigastriooen hemiabdomenderechosuperior

Aumentanriesgo

Primigravidad Embarazoenadolescencia Tener35aosoms Razanegra Embarazosmltiples Antecedentesdediabetes,hipertensinoenfrenal Historiafamiliardepreeclampsia Reproduccinasistida

EclampsiaPer SIP200020062007 314018registros

350000registros 314018partosnormales+15401PE+E=329419 Preeclampsia+eclampsia Eclampsia

=15401=4,9%(4,7%) =747=0,2%

EclampsiaPer SIP200020062007 314018registros(RR)

Casada Soltera 1,5 2/3 Edad10 14aos 40 49aos Embgemelar DPP Lquidoamnitico verdeclaro verdeoscuro 4,9 2,5 3 7,3 1,2 2,3

Analfabeta 3 Primaria 1,7 Secundaria 9/10 Supnouniversitaria 4/10 Supuniversitaria

EclampsiaPer SIP200020062007 314018registros(RR)

Peso2040kg >60 Talla100160cm >160 Partoespontneo Frceps Cesrea 1,7 0,6 1,3 0,6 0,2 0,5 3,1 Costa Sierra Selva <1000msnm 1000 2500 >2500msnm 0,9 1,4 1,0 1,0 0,5 0,7

EclampsiaPer SIP200020062007 314018registros(RR)

RNfemenino Masculino 0,9 1,1 pgar13(1/5)8,1/ 5,7 4 6 4,4/10,8 710 0,6/0,8 Pesoadecuado Pequeo Grande 0,8 3,1 0,4 Noreanimacin Bolsaymscara Intubendotraq O2 Pesoegreso 500999 10002499 25008950 0,7 7,5 10 3,3 2,5 4,2 0,5

FactoresasociadosalaeclampsiaenPer

Edad1014aos(4,9x)y4049aos (2,5x) Soltera(1,5x),analfabetismo(3x)oprimaria(1,7x) Peso2040kg(1,7x)ytalla100160cm(1,3x) Cesrea(3,1x) Embgemelar(3x),DPP (7,3x) Sierra(1,4x) RNmasculino(1,1x),pgarmaloaregular(1/5),PEG (3,1x),reanimacinbolsaymscara(7,5x), intubacinendotraqueal(10x),O2(3,3x),pesoegreso 500999(2,5x),10002499(4,2x)y>25008950(0,5x)

Morbimortalidadmaterna
DaoSNCdeconvulsionesohemorragiaintracraneal Insuficienciarenal Muerte

Morbimortalidadneonatal

Prematuridad Infartosplacentarios RCIU Desprendimientoprematurodeplacenta Hipoxiafetal

Sintomatologa
Convulsiones sntomasprodrmicos: vmitosonuseas, mareos,dolorde estmago Agitacinintensa Prdidadelconocimiento Dolenciasodolores musculares
Depreeclampsia:
edemageneralizado aumentodepeso>1kgpor

semana dolordecabeza,estmago Reflejoshiperactivos Altvisuales Dolorhipocondrioderecho Proteinuriamarcada

Convulsiones

Unaoms 60a75segundos Carainicialmentedistorsionada,protrusindeojos Espumaporboca Cesederespiracinduranteconvulsin Puedemorderselalengua,traumatismodecrneo, roturadehuesos,aspiracin

Causasdeconvulsin
reasdevasoespasmocerebral>isquemiafocal> convulsin Alteracionespatolgicasdeflujocerebralyedemapor vasoespasmo>cefalea,altvisuales,encefalopata hipertensiva>convulsin

Comaoposconvulsin

Inconscienciaporperiodovariable Pacientecombativaymuyagitada Norecuerdaconvulsin Hiperventilacin:compensaacidosisrespiratoriay lcticaenfaseapneica

Prediccindifcil

Preeclampsiasevera Presinsanguneaalta Doloresdecabeza Cambiosenlavisin Exmenessanguneosanormales

Mtodosauxiliares

cidorico Creatinina Funcinheptica Plaquetas

sobrevivir. (Dellat.supervivre). 1.intr.Dichodeunapersona:Vivirdespusdela muertedeotraodespusdeundeterminadosuceso.

RealAcademiaEspaola

ManejodelaPE
Lapreeclampsianoesprimariamenteenf. hipertensiva,sinotrastornoinducidoporfactores dependientesdepresenciadelaplacenta,cuyo blanco=endoteliovascular Porello,complicacionessonensistvascular (HTA,CID,hemorragiayfallaorgnica)ymala perfusin (RCIU,hipoxiafetal) RxhipertensinsolosiPDseelevaanivelde riesgodecomplicacionescerebrales vasculares (>105110mmHg) +parto
Henriksen T. Hypertension in pregnancy and preeclampsia--diagnosis and treatment. Scand J Rheumatol Suppl 1998; 107: 86-91.

ManejodelaPEsevera
RxagudodeHTAsevera:SO4Mgpara prevenir eclampsia+antihipertensivos Partoinmediatosiestado materno o fetalnose estabiliza Seguimientopospartoporotrasenfermedades hipertensivasocardiovascularescoexistentes
Shear R, Leduc L, Rey E, Moutquin JM. Hypertension in pregnancy: new recommendations for management [In Process Citation] . Curr Hypertens Rep 1999;1(6):529-39.

Nifedipinoenhipertensin severadelembarazo
Nifedipinopermitequeseganemstiempo(P=0,01), hayamejorfuncin renal Laeficaciayseguridaddel nifedipino sonconsistentescon los resultadosdeotrosestudios Unmayornmerodemuertes intrauterinas ocurrieronen elgrupo prazosina
Hall DR, Odendaal HJ, Steyn DW, Smith M. Nifedipine or prazosin as a second agent to control early severe hypertension in pregnancy: a randomised controlled trial. BJOG 2000 Jun;107(6):759-65.

Antihipertensivosenel embarazo
Sifueranecesario,lamayoradeagentes antihipertensivos exceptoinhibidoresdelaenzima convertidoradeangiotensinaylosagonistasdel receptordeangiotensinaII puedenserusadosenel embarazo
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) of the National Institutes of Health. The National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) Coordinating Committee. The "2000 Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. 24 October 2000. Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000 Oct;75(10):1071-6.

Hipertensinaguda
HidralazinadosisEVenincremento 2,5a 5mg(5mg dosis inicial)c/1520min hastaconseguirPAdesada Labetolol Nifedipino Encrisishipertensiva,infusin continuade nitroglicerina onitroprusiatodesodio

Manejodeconvulsiones
Sulfatodemagnesio(SO4Mg)eslaterapiadeeleccin [2a3mmolporlitro(4a6mEqporlitro)]
Losgalenoseuropeosprefierenelusodenarcticos,barbitricosy

derivadosbenzodiazepnicos Algunosneurlogosnorteamericanoscuestionanlaeficacia anticonvulsivantedelMgyrecomiendanlafenitona,dosisdeinicio 1000mginfundidaen1hora,seguidade500mgoral10horasms tarde>menosefectivoqueSO4Mgenprevencindeeclampsia

EfectoprotectordelSO4Mgcontralaparlisis cerebralenfetosdepesomuybajo

Anticonvulsivantesen preeclampsia
En9estudios,alcompararsulfatodemagnesiocon placebo onoanticonvulsante, elRR de eclampsiafue 0,33,95%IC 0,11a 1,02,sin diferenciaenel riesgo de cesrea Elsulfatodemagnesiofuemejorquela fenitona en reducir el riesgo de eclampsia (RR0,05,95%CI0,00a 0,84),peroconmayorriesgode cesrea
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2000.

EfectosdelSO4Mgenprevencin deeclampsia
Probablementemultifactorial Vasodilatador:accionesenvasculaturaperifricao cerebrovascular, resistenciavascularperifricao vasoconstriccin Protegebarrerasangrecerebro Limitaformacinedemacerebral Accinanticonvulsantecentral
Euser AG, Cipolla MJ. Magnesium sulfate for the treatment of eclampsia. A brief review. Stroke. 2009 Feb 10 [Epub ahead of print]. MacCoy S; Baldwin K. Pharmacotherapeutic options for the treatment of preeclampsia. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(4):337-44.

PE=Terminacindelembarazo
Fetomaduro:terminarelembarazo Sifetobienycrvixfavorable>inducirparto SihaysufrimientofetaloRCIU>cesrea Fetoinmaduro:vercondicinfeto/madre TERMINACININMEDIATADELEMBARAZOSI: hipertensinseverapersistepostRx24a48h trombocitopenia,enzimashepticaselevadas disfuncinrenalprogresiva signospremonitoriosdeeclampsia ascitismaterna evidenciadesufrimientofetal

Fisiopatologadelaeclampsia
Laeclampsiaconsisteenconvulsionesepileptiformes asociadasalaHIE Es causadaporhipoxia cerebraldebidaa intenso vasoespasmo +edema cerebral ElTAC muestraisquemiacerebralpor trombosisy edema

Mahomed K. Hypertension in pregnancy--2--eclampsia [In Process Citation]. Cent Afr J Med 2000; 45(9): 249-50.

Medidasenlaeclampsia

Supervisinadecuadaenelcontrolprenatal Referenciaoportunaatercernivel Reducirintervaloconvulsiones parto Cesreatemprana AdministracinrutinariadeSO4Mg

Shah PK, Rao S, Dholakia S, Punjabi R. Maternal mortality in eclampsia Reassuring trends for the new millenium. XVI Gongreso Mundial FIGO, Washington DC, set 2000.

GlicocorticoidesyMgen prematuros
Prevencindedaodesustanciablancaperinatalcon osinhemorragiaintraventricular(HIV)severaes crticaparareducirparlisiscerebral(PC)en prematuros LosRxsantenatalesdeneuroproteccinson: glicocorticoides (reducenHIVseveraporaccindirecta sobrecerebro,mejorfuncinrespiratoriayPAy hemodinamiamsestables) y magnesio (reducePC,?mecanismo)
Perlman JM. Antenatal glucocorticoid, magnesium exposure, and the prevention of brain injury of prematurity. Semin Pediatr Neurol 1998; 5(3): 202-10.

Hematomasubcapsular
Sealaralpersonaldelbancodesangrelanecesidad deplasma,paqueteglobularyconcentradosde plaquetas Consultaconcirujanogeneralyvascular Vigilanciaintensivadelestadohemodinmico Evitarmanipulacindelhgado

Manejodelfeto
Valorarbienestarfetal Biometraultrasonogrfica Perfilbiofsico Valorarlamadurezdelospulmonesantesdelas35 semanasdegestacin Siestnmaduros,procederalparto Siinmaduros,administrardexametasona 10mgEV c/12h 48hantesdeprocederalparto

PEyHellpenUCI
Enembarazo,cuasasprincipalesdeadmisinaUCI sonpreeclampsiayhemorragiaobsttrica Entremar1996yabril2005,Rx533pacientesconPEo S.Hellp;66(12,4%)aUCIporHellpsevero,eclampsia, problneurolgicosyedemapulmonaragudo Duracindeadmisin3,2+/2,9das,edadpromedio 28,2vs.29,0,NS),primparas(71,2%vs.66,6%,NS), menoredadgestacionaldeparto(29,8vs.32,5, p<0,001),77,3%debebessobrevivieronvs,90,4% (p<0,01)

PEyHellpenUCI
CortotiempodeestadaenUCIparaPEyHellpes bueno Pero,morbimortalidadneonatalsiguesiendo importanteenmadresquenecesitanUCI
Sabbah-Briffaut E, Bourzoufi K, Fourrier F, Subtil D, Houfflin-Debarge V, Deruelle P. [Morbidity and mortality of patients with preeclampsia or hellp syndrome transferred in intensive care.]. Presse Med. 2009 Jan 29. [Epub ahead of print]

Prcticasenresucitacin
1123tentativasderesucitacinde63de120 participantes(66%doctoresy24%enfermeras) Resucitados:neonatos31%,nios38%,gestantes21% yotrosadultos10% Emergenciasmscomunestratadas: Neonatosresucitacinalnacer,sepsis,shock y dificultadrespiratoria Hemorragiaobsttrica(52%),seguidadeeclampsia ydistociadehombros
Zafar S, Hafeez A, Qureshi F, Arshad N, Southall D. Structured training in the management of emergencies in mothers, babies and children in a poorly resourced health system: Logbooks to document skill use. Resuscitation. 2009 Feb 4. [Epub ahead of print]

PE,hipertensinysndrome metablicoposterior
MujeresconPE,15aosdespus43%tiene hipertensinvs 4%grupo control MujeresPEy>1embarazo> ms prevalenciade HTA si PEserepite Tambinmayorrelacincintura/caderayms insulina enplasma
Norden Lindeberg S, Hanson U. Hypertension and factors associated with metabolic syndrome at follow-up at 15 years in women with hypertensive disease during first pregnancy. Hypertens Pregnancy 2000; 19(2): 191-8.

ResistenciaainsulinaPEposparto
Estudioderesistenciaainsulina>6mpospartoenPE severatcnicaclampeuglicmicahiperinsulinmica, en13mujeresvs.26controles

PS(118vs.109), relcinturacadera, ndice sensibilidadainsulina(5,4vs.8,1), triglicridos(153 vs.82), HDL(42,1vs.48,2) riesgoCVenPE

Soonthornpun K, Soonthornpun S, Wannaro P, Setasuban W, Thamprasit A. Insulin resistance in women with a history of severe pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(1)55-9. Berends AL, Zillikens MC, de Groot CJ, Rivadeneira F, Oostra BA, van Duijn CM, Steegers EA. Body composition by dual-energy X-ray absorptiometry in women with previous pre-eclampsia or small-forgestational-age offspring. BJOG. 2009;116(3):442-51.

HTAyfuncinrenal10aos despus
Elriesgodedesarrollarhipertensincrnica10aos despusdeembarazocomplicadoporpreeclampsiae PEaumenta(23%parapreeclampsiavs.3%control)lo queest correlacionadoconalteracinrenalresidual
Shammas AG, Maayah JF. Hypertension and its relation to renal function 10 years after pregnancy complicated by pre-eclampsia and pregnancy induced hypertension. Saudi Med J 2000 Feb;21(2):190-2.

Local central de la Facultad de Medicina, 1903

SndromeHellp Consideracionesdelmanejo
LosembarazoscomplicadosconHellpnecesitanun planteraputicoperfectamenteprotocolizado VigilanciaintensivaenUCI Interrupcindelembarazodespusde34semanasde gestacin Manejomultidisciplinarioginecoobstetra, hematlogo,cirujano,nefrlogo,intensivista

ManejoprepartodelSHellp
Madre Estabilizarrpidamente CorregirCID PrevenirconvulsionesSO4Mg RxHTAagudasevera Transferencianivel34 TACoUSensospecha hematomasubcapsular hgado Feto Bienestar Perfilbiofsico Biometra Monitoreo Madurez

ManejodelsndromeHellp

Reposoabsoluto Expansindelvolumenplasmtico Antitrombticos Corticoesteroides Plasmafrescocongelado Plasmafresis Dilisis

SndromeHellp ManejoenUCIHNERM

Trminodelagestacin ManejodelaHTA Perfilheptico,coagulacin,hemlisis EcografaoTACabdominal PlasmafrescocongeladoPasaren30 a1h Concentradoplaquetas reposicina<50,000 1Ueleva10000plaquetas Paqueteglobularsihemoglobina<8 HemodilisisenIRAhipercatablica Plasmafresis Anticuerposantiendoteliales Observacinhasta4 daposparto

Rxcorticoides
ElsndromeHellpparcialpuedebeneficiarsedelRx concorticoides: mejoranplaquetas estabilizanclnica aceleranmadurezfetal NomejoranASTyLDH
Cararach, V, Casals G, Martnez S, Coll O, Figueras J. Tratamiento conservador del HELLP. XVI Congreso FIGO, Washington DC, set 2000.