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Estudio de Laboratorio Heptico 5 de Julio de 2007 Dr. Joaqun Palma B !.J.".

El $%ado es una &scera relacionada con la economa del or%anismo' que al no tener una (unci)n *nica' la medici)n de su idemnidad es mu di(cil' &a a depender de cual o cuales son las (unciones que estn alteradas. +uando $ablamos por e,emplo' del ri-)n' el clearence de creatinina' como una (unci)n q nos $abla del (uncionamiento %lobal del ri-)n. o en el caso de la (racci)n de e ecci)n del cora/)n. En el estudio $eptico' nos interesan sus (unciones' su anatoma su $istolo%a. 0l en(rentarnos a un paciente queremos saber el estado del hgado nos &an a interesar 2 cosas con respecto al estado del $%ado en ese momento1 2 La $istolo%a' o la (orma. 2 La (unci)n 3na &e/ que sabemos que $a al%*n %rado de alteraci)n de la $istolo%a o la anatoma o la (unci)n del $%ado' &amos a querer saber porqu4. Es a$ cuando ocupamos las pruebas que tienen que &er con las etiolo%as posibles. Anlisis de funciones del hgado Ha ms (unciones' pero desde el punto de &ista clnico nos interesan aquellas que tienen que &er con1 5ntesis1 de aquellos productos del $epatocito. E6creci)n o secreci)n1 producto de la deto6i(icaci)n +on,u%aci)n o desto6i(icac)n1 la trans(ormaci)n de t)6icos para ser eliminados E&idencia de da-o celular1 importante relaci)n con el aspecto $istol)%ico del $%ado' que &an desde la in(lamaci)n le&e' $asta la alteraci)n completa de la arquitectura del $%ado' la cirrosis. La $istolo%a' entonces' permite e&aluar el estado preciso en que se encuentra la patolo%a &alorar el rendimiento de una terapia. Bilirrubina Srica Es un producto secundario al catabolismo de la $emo%lobina' que se incorpora al $%ado' es con,u%ado posteriormente eliminado a la &a biliar.

+uando este proceso se altera' &amos a obser&ar una suerte de (lu,o retr)%rado de los componentes biliares' que &an a aparecer circulando en el plasma' la bilirrubina &a a empe/ar a circular en ni&eles ms altos a los $abituales' con distintos tipos de alteraciones relacionadas a esto. La bilirrubina con,u%ada por cido %lucor)nico es $idrosoluble' la no con,u%ada no es $idrosoluble. esto tiene importancia clnica' porque aquella que es $idrosoluble' &a a poder ser e6cretada' cuando se e6cede' por el ri-)n' se traduce en coluria. entonces' el paciente se &a a dar cuenta. Por lo tanto1 coluria 7 B. $idrosoluble 8con,u%ada9. La proporci)n normal en plasma' es de un :0; bilirrubina con,u%ada el otro 70; es no con,u%ada' esto se altera en patolo%as. Circulacin entero-heptica: 5e debe considerar para el anlisis clnico' que cuando la bilirrubina con,u%ada es e6cretada por el $epatocito' &a a la &a biliar entra al intestino. 0 ni&el del ileon terminal' tiene una posibilidad de &ol&er a ser incorporada al torrente san%uneo' eso &a salir en la detecci)n. Pero' no se absorbe todo si%ue de lar%o %ran parte de lo que nosotros e6cretamos' es probable que contribu a al color de las $eces. <i&el normal de bilirrubina1 = m%. >dL 8=7 mmol>L9 !racci)n directa :0250; Hiperbilirrubinemia directa ?@0; Hiperbilirrubinemia indirecta ?70; Hiperbilirrubinemia mi6ta Esto tiene importancia cuando estamos estudiando patolo%a' por e,emplo' cuando tenemos una $iperbilirrubinemia sobre el @0' que es de predominio con,u%ado' las causas &an a ser distintas que si el predominio (uera no con,u%ado. A si esta al medio' lo &amos a llamar hiperbilirrubinemia mixta' que tambi4n nos &a a a udar' porque sus causas son distintas' no es que $a a una transposici)n de las causas de las otras dos. La $iperbilirrubinemia mi6ta re(iere una (unci)n del $epatocito bastante alterada' la e6creci)n (alla' la con,u%aci)n (alla' es decir1 el $epatocito est (allando. 5e%*n la (isiolo%a' se destru e el #B' la $emo%lobina se o(rece al $%ado' el $%ado la capta' la con,u%a. La alteracin de la cadena de funciones hasta ser transportada antes de ser con!ugada nos "a a dar una: #$- %iperbilirrubinemia &ndirecta 1 de Predominio <o +on,u%ada. que puede ser por1

2 Sobreproduccin de bilirrubina: porque el $epatocito tiene una limitante' de tal manera que si al or%anismo se le ocurre romper el C0; de sus #B' no &a a ser capa/ de con,u%ar todo' $abr un mont)n de bilirrubina no con,u%ada dando &uelta. E,1 0nemia Hemoltica. o tambi4n la producci)n de #B de mala calidad' que se rompen antes de sus =20 das. 2 'alta de captacin o transporte intracelular1 Dncapacidad del $epatocito de incorporar la producci)n normal de bilirrubina no con,u%ada' o que la incorpore' pero no la lle&e al citoplasma del $epatocito para que sea con,u%ada. E,1 al%unas en(ermedades %en4ticas que los alumnos siempre recuerdan por sus nombres raros' la En(ermedad de +ri%ler2<a,,ar la En(ermedad de Dubin2Jo$nson 2 'alta de con!ugacin$ +uando el $%ado no es capa/ de con,u%ar. 8EEFF9 ($- %iperbilirrubinemia )irecta 0l%o mu distinto ocurre cuando el $epatocito' capt)' con,u%) elimin)' ' en al%una parte' a sea el polo e6cretor del $epatocito' o' en el tra ecto desde la con,u%aci)n $acia el polo e6cretor' al%o se detiene. G bien' sale del polo e6cretor' pero en la &a biliar $a una obstrucci)n. +omien/a a $aber una suerte de (lu,o retr)%rado' con paso de la bilirrubina con,u%ada $acia el plasma. A &amos a tener dos %randes causas1 2 2 'alla en excrecin *bstruccin

<o es que sean producidas en el $epatocito se queden &aradas en al%una parte' son producidas en las c4lulas epiteliales de la &a biliar' ante una obstrucci)n' aumenta su producci)n. Hiene importancia' cabritillosFF porque' no es necesario 0ue estn todos los conductos de la "a biliar obstruidos para 0ue aumente. Basta un peque-o se%mento. "u importante desde el punto de &ista clnico' porque a &eces la bilirrubina est normal' pero $a un aumento importante de la (os(atasa alcalina 22222222? si%ni(ica que en un peque-o sector se produ,o una obstrucci)n' se &e en lesiones tumorales' en que los canalculos peri tumorales empie/an a aplastarse producen ms (os(atasa alcalina' para que no anden buscando la col4docolitiasis... En resumen1 )isrrelacin 'A ele" 1 Bilirrubina 2ormal 3 obstruccin locali4ada en pe0ue5o segmento -6u 0uistes hidatdicos abscesos .asciola hep)tica en fin$$$ 7es "arias,$ 2 Hidroli/an enlaces de or%nicos en medio alcalino 4ster de (os(atos

Jos U. balbucea algo as como... si hay algn patrn para determinar cuando hay una hiperbilirrubinemia mixta... Dr.: Cuando la hiperbilirrubinemia cae en un segmento que no tiene predominio ranco !ni "#$ de directa% ni &#$ de indirecta'. (ay que pensar que algo est) siendo alterado y que% no es ni una obstruccin clara del tracto de salida% ni una obstruccin clara antes de la con*ugacin+ hay algo y se est) me,clando todo. Cuando el hepatocito esta in lamado% como en la hepatitis% se alteran todas sus unciones% su membrana esta siendo permeada. -a a haber di icultad en la incorporacin% en la con*ugacin y en la excrecin. #$- +edicin del Sistema excretor o secretor del %gado1 3na de las (ormas ms (recuentes es la medici)n de1 A, 'osfatasa Alcalina -'A, 2 .roducidas en clulas epiteliales de conductos biliares/ polo excretor hepatocito:

2 Dsoen/imas en hueso placenta intestino del%ado1 Hienen esa trampa' porque no son e6clusi&as de la &a biliar' de tal manera que en un ni-o' o un adolescente' puede tener una alteraci)n de las !0' por la sntesis )sea importante. En las mu,eres embara/adas' no sir&e la !0 para plantear' por e,emplo' la colestsis del embara/o. "uc$as &eces el Dntestino del%ado Humores del mismo' tambi4n ele&an la Ieaita. 0l%unos Laboratorios pueden $acer isoen/imas' podemos saber bien de donde &iene la !0. pero lo normal' es que el lab nos entre%ue el &alor total. 2 Ele&aci)n no si%ni(icati&a en personas ma ores de @0 a-os o %rupo G B. Ddioptico a nadie le importa. 5e aumentan todas las isoen/imas proporcionalmente. /hi0en: 1Cmo se puede saber de donde 2iene la .34 Dr.: 5uedes determinar la isoen,ima. /hi0en: 6 si me dan el 2alor total nom)sh4 Dr.:3333(... 5ues en ese caso% te 2a a ayudar la: B, 8amma-8lutamiltranspeptidasa 5e altera cuando $a una alteraci)n desde el polo e6cretor del $epatocito $asta la &a biliar' el problema que tiene es su altsima sensibilidad' cualquiera de ustedes con que se tome un &aso de &ino' &a a tener ele&aci)n de la ##H. Contestando

t pregunta... !miraba a /hi0en de manera sospechosa :/' cuando tenemos bilirrubina normal% y un aumento de las .3... lo m)s simple de hacer es incorporar la 778 en el mismo examen. /i est)n las dos ele2adas a la misma proporcin% es .3 de 2a biliar. 9o normal es que cuando hay aumento de isoen,imas de hueso% placenta% intestino+ la 778 esta normal. 9: ;</ .=D>D=7?: >/ 93 ;>D=C=@? D> =/:>?A=;3. 2 9n4ima distribuida de membrana ampliamente

Dmplicadas en mani(estaciones que en al%una u otra en(ermedad del $%ado' tienen rele&ancia. Jamos al anlisis de las ms importantes1 A, .rotrombina 5e (abrica en el $%ado' es s*per sensible al da-o de la (unci)n del $epatocito. 5us &enta,as sobre otros marcadores estn relacionadas a que la protrombina es1 2 5ntesis e6clusi&a del $%ado. 2 Disminuci)n preco/ de los ni&eles s4ricos en (alla $eptica 8post 72 $rs9. Hiene una limitante' es que es mu dependiente de Jit M para su sntesis' de tal manera que muc$as &eces el $epatocito est bien' pero por al%una otra ra/)n' no est lle%ando la Jit N 8en alteraciones de la absorci)n' acu4rdense que es liposoluble9. Podemos a%re%ar Jit M parenteral despu4s medir. Pero la protrombina E5 el me,or marcador clnico de (unci)n del $epatocito. Hanto es as' que es mu importante para de(inir pron)stico' terapias' e&aluaci)n en %lobo de la se&eridad. 5i%uiendo con lo de la Jit M' la medici)n de protrombina tambi4n se altera en persona que toman (rmacos que alteran el metabolismo de la &itamina M 8cumarnicos9. B, Alb;mina Es un e6celente marcador. Hambi4n es e6clusi&a del $%ado. Dura bastante ms de =0 das' entonces se &a a alterar con el en(ermo con muc$simo ms tiempo. Depende de los aportes nutricionales. adems' $a muc$os sitios de p4rdida de protenas' como el ri-)n en el sd ne(r)sico Ocierto' dra.P... La Dra. Grellana' que nadie sabe de donde sali)' asiente complacida... C, 8lobulinas alfa : beta

+u: sensible al alcohol

- Aisladamente ele"ada: alcohol frmacos inductores de sistema microsomal oxidante esteatosis heptica Juan*o pregunta si los pacientes medio ancianillos% o los con grupos sanguneo : y B ele2an la 778... Dr: ?o. /e piensa que 2iene de intestino% aunque no hay un aumento de la isoen,ima de intestino% Ces como un poquito de cada unaD. !EEF' 3lumna no determinada: 1;e puedo quedar con la clnica y la .3% y no medir m)s cag)s4 Dr.: /i tengo la hiperbilirrubinemia directa cu)tica% ictericia% coluria% .3 ele2ada% tai 2i2a q s. /i no tiene ictericia% por e*emplo tiene dolor% y no hay hiperbilirrubinemia clara% y hay una masa rea0 tipo 8U en el (ipocondrio derecho% se aumenta la .3 y ah nos iramos por el dg de 8u... Pa,a de la importancia de la semiolo%a' el rol secundario de los e6menes la &isi)n %lobal del paciente... Pa,a 6 21 si estn en Hocotoco' a$ no se $ace ##H.... a pura !0 nom$ 8 clnica9. Pa,a 6 :1 8me da pa,a... les ,uro q es una mierda9 Jeamos la (unci)n e6cretora>secretora' parcialmente la (unci)n de con,u%aci)n 8la bilirrubina' se%*n o9. ($- 9"aluacin de 'uncin de Sntesis Protrombinemia 0lbumine ma #lobulinas K L 0ntitripsina K= +eruloplasmina Hrans(errina (erritina 0monemia

5i $acemos una Electro(oresis de protena en paciente con da-o $eptico' &a a estar disminuida la (racci)n al(a beta' disminuidas las otras (racciones' como la %amma2%lobulina' que no es de sntesis $eptica. ), Antitripsina alfa-# Hiene que &er con da-o $eptico con%4nito' que tiene q &er con el d4(icit de al(a2= antitripsina. 9, Ceruloplasmina Dmportante entendimiento en 8o el dia%n)stico en el tratamiento... suena ms

entendimiento9 de la en(ermedad de Qilson' que es una en(ermedad $eptica a%uda >o cr)nica' que tiene que &er con el metabolismo del +obre. ', 6ransferrina : 'erritina Belacionadas con el metabolismo del (ierro' de %ran importancia' no s)lo en patolo%as del #B. sino tambi4n en en(ermedades de dep)sito del $%ado como la $emocromatosis. 8, Amonemia "ani(estaciones de una (alla de sntesis' a sea porque el $epatocito no esta (uncionando' o porque el amonio nunca se le o(reci)' porque de la porta se (ue a la circulaci)n %eneral' sin pasar por el $%ado. es un concepto que &eremos detenidamente en la clase de $ipertensi)n portal que da ence(alopata portal por e,emplo' que tambi4n es otra clase. <$- 6ransaminasas o 6ransferasas 5on importantsimas en el estudio de la (unci)n $eptica' pero no traducen (unci)n. +uando el $epatocito esta in(lamado' e6iste una permeaci)n de su membrana celular' que permite que las transaminasas sal%an del citoplasma lle%uen a la circulaci)n aumentan si%ni(icati&amente. Entonces' son indicador de da-o $epatocelular. Henemos 21 2 6ransaminasa glutmico-oxalactica o aspartato-amino transferasa -68*-AS6, Producida en H%ado' miocardio' m*sculo' ri-)n' etc.1 citosol mitocondria. Es bastante ms dispersa su... lu%ar de producci)n. Lo otro importante' es su sntesis en la mitocondria' que ante la presencia de sustancias sanas y nutriti2as como el alco$ol' $acen que la mitocondria se a(ecte aumenta en (orma mu importante esta transaminasa 8recuerden1 por permeaci)n9 2 6ransaminasa glutmico-pir;"ica o alaninoamino transferasa -68.-AL6, Producida en $%ado' es ms espec(ica' se encuentra en el citosol. Del G##": Cuando hay daHo hep)tico% la ele2acin ser) de las dos transaminasas% pero signi icati2amente m)s alta la glut)micoIpir2ica. 3 2eces% en algunos laboratorios slo toman sta. >n la 2ida cotidiana las llamamos pir2ica y oxaloactica% pero en todos los textos est)n como alaninoIamino trans erasa y aspartatoIamino trans erasa !respecti2amente'.

Transaminasas en dao hepatocelular -alor diagnstico en daHo hepatocelular Elevacin ms de 10 veces lo normal : hepatitis% daHo por drogas Esto es por las di(erencias de medici)n de los distintos laboratorios. En la isquemia se necesita ele&aci)n de :0 &eces lo normal. E,1 Paciente con &al&ulopata cr)nica' con (alla del cora/)n derec$o' se $ipotensa. <o se asusten si al tomar transaminasas' le encuentran 20' :0 o R &eces lo normal' eso es una $epatitis isqu4mica. 398J875:3/8J87: KL en hepatopatas >s decir% siempre la pir2ica !la de citoplasma% la espec ica del hgado'% 2a a ser mayor que la oxaloactica en presencia de daHo hep)tico. >xcepto en: 3/8J87::398J875 K G en :( (epatitis por alcohol% siempre 2a a estar m)s ele2ada la oxaloactica !la mitocondrial y citoplasm)tica% inespec ica'. 7ran importancia% porque sobretodo las mu*eres% se toman hasta las molestias y despus niegan el consumo de :(. >ntonces despus encontramos una hepatitis y no sabramos porqu. No tiene valor pronstico: ?o importa que tan altas lleguen a estar% slo que lo estn. ?o orienta a la resolucin que tendr). 5i se quiere saber el desarrollo de la en(ermedad $a que %uiarse por parmetros de (unci)n $eptica' (undamentalmente la protrombina. +on protrombinas de R0;' alrmense corran en crculos por la ur%encia. A en protrombinas de C0; transaminasas de =5 &eces lo normal... es esperable. =$- 9studios de 9tiologa La clase si%uiente &amos a &er $epatitis a%uda la determinaci)n de una (uente importante de patolo%a $eptica' como es la presencia de &irus $epatotropos. Historia clnica1 Es mu importante para determinar la presencia de (actores relacionados como (rmacos' GH' contactos de pacientes con JHB o JH+' etc. 5i nosotros estudiamos la D%' &a a &er una orientaci)n1 Dnmuno%lobulinas1 D%" 8+irrosis Biliar Primaria9. D%0 8da-o por GH9. D%# 8Hepatitis autoinmune9.

Cuando 2eamos el captulo de Cirrosis biliar primaria !CB5'% nos daremos cuenta que las =g no sir2en mucho a ese espec ico% sin embargo% en el diagnstico di erencial de hepatitis autoinmune y alcohlica si es importante !o puede serlo'. Cuando estudiamos (epatitis autoinmune: es importante la medicin de anticuerpos 3nticuerpos antinucleares 3ntiImsculo liso. 3ntiIantgeno microsomal riHnIhgado. 3ntiIantgeno hgadoIp)ncreas 3ntgeno soluble del hgado 3ntimitocondriales: que tienen que 2er con CB5 3l aI.etoproteina: Melacionada con la presencia de un hepatocarcinoma. 5.- Estudio Histolgico del H gado Puede de(inir terapia' o ser&ir tambi4n para e&aluar resultados de terapia. <in%una en(ermedad del $%ado se puede dia%nosticar mediante estudio $istol)%ico' sino que la biopsia nos &a a decir cul es el tipo de da-o su %rado' pero no la causa. Dndependiente de la no6a' el $%ado reacciona i%ual. E6isten elementos que permiten de(inir' pero' en %eneral' es me,or quedarse con la idea de que si no sabemos la causa de una alteraci)n' no sir&e $acer la biopsia. <o la pidan' para eso no es. 2 +uando una hepatitis se ha prolongado ms de > meses' querremos saber que elementos de cronicidad estn instalados en el $%ado' esa es una indicaci)n. 2 +uando encontramos hepatomegalia a la eco o al e6amen (sico' sin apro6imaci)n dia%n)stica al%una mediante estudios bioqumicos. puede ser una lesi)n tumoral que s es *til que sea biopsiado. 2 En fiebre de origen desconocido 8!GD9 se puede $acer una biopsia' para plantear al%*n (en)meno in(lamatorio $eptico. 2 5ir&e para etapificacin del linfoma$ .reguntas: 9a medicin del colesterol% 1permite e2aluar sntesis4 M: (ay muchos elementos que inter ieren con la sntesis de colesterol% podra ser2ir para 2er me*ora de la uncin% pero para diagnstico no sir2e mucho. 3ntes de pedir biopsia% 1se puede pasar por diagnstico imagenolgico% o se debe ir directo a la biopsia4

M: >l diagnstico por im)genes es complementario% no orienta ni a uncin ni a histologa% es importante en relacin a lo que estemos in2estigando. /i estudiamos una alteracin excretora por e*emplo% es importante la 2isuali,acin de la 2a biliar extrahep)tica. De hecho% no puedes hacer una biopsia hep)tica en sd. colest)sico% sin haber demostrado ehacientemente que la 2a biliar extrahep)tica est) normal. 9as hepatomegalias requieren estudio ecogr) ico que es altamente sensible% como en casos de tumores. >n cuadros ebriles% una eco o una 83C% per ectamente nos puede dar la posibilidad de detectar un absceso hep)tico% o un quiste in ectado con necrosis% etc. Depende de q estemos buscando. 8iene que tener una intencin de bsqueda concreta. /in embargo% quiero destacar que si un paciente ingresa con un cuadro ebril de inicio reciente% con ictericia% y ele2acin de transaminasas+ y queremos plantear una hepatitis aguda+ la ecogra a o la resonancia no nos 2a a aportar nada m)s de lo que nos di*o el examen sico. Usted di*o que la biopsia no se pide sin tener una etiologa concreta+ pero en una hepatomegalia de causa no precisada tambin dice que se puede tomar en hepatomegalia de causa no precisada% y se me hace una contradiccin... M: 3 2er... cmo te explico... cuando hay un enmeno in lamatorio crnico% como una hepatitis crnica% cualquier noxa que pro2oque eso !drogas% :(% -(B% -(C% C;-% hepatitis autoinmune% incluso CB5' todas me 2an a decir: Caqu hay un D(C% que tiene ibrosis% etc.D% entonces si quiero saber si es por drogas o por alcohol% etc.+ ah no me 2a a ser2ir. 5ero si es por en ermedades de depsito% como una hemocromatosis% una 8BC hep)tica% un 8U% un colangiocarcinoma% en in% algo que sea in iltrati2o o neopl)sico% hay s nos 2a a ser2ir para etiologa. 5ero es imposible preguntarle a guatn me,a si el daHo es por hepatitis B o por hepatitis C y que l nos pueda responder. .=? 7racias a *a2ier q prest la grabacin !y presta otras cosas m)s a 2arios...' 8odas las diapos est)n incluidas. /uerte para todosF .ernando ;auln.