Diagnostik bei Kopfschmerzen

Gezielte Anamnese (mit Kopfschmerzkalender unter www.dmkg.de) und interne/neurologische Untersuchung (kompletter Status, incl. Blutdruck, evtl. Schellong-Test, Auskultation an Hals und Kopf, Hirnnerven, Fundus, Visus, Gesichtsfeld, HNO- und Zahnstatus, HWS, Meningismusprfung, ggf. Identifikation myofascialer Trigger) Weitere apparative Diagnostik ist medizinisch nur bei entsprechenden Hinweisen aufgrund von Anamnese und/oder klinischem Befund indiziert: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! chronisch zunehmende Kopfschmerzen oder Wechsel der Schmerzcharakteristik (erster, schlimmster, pltzlich aufgetretener Kopfschmerz) oder zustzlichen unerklrten neurologischen oder ophthalmologischen Aufflligkeiten oder Zunahme bei Erhhung des intrakraniellen Drucks (Vornberbeugen, Anstrengung, Schnupfen, Defkation) oder Hirnnervensymptomen oder persistierendem und zunehmendem oder morgens betontem Erbrechen oder Diabetes insipidus oder Neurofibromatose I oder ungewhnlich jungem Alter (Kinder unter 3 Jahren) oder neu aufgetretene Kopfschmerzen bei bekanntem Malignom, Immundefizienz oder unter Antikoagulation oder thrombophiler Prdisposition Fieber und/oder Meningismus (wenn Lumbalpunktion negativ) Kopfschmerzen mit neurologischer Symptomatik nach SHT Achtung: ausgeprgte Tumorangst und forensische Aspekte knnen im Einzelfall eine Indikation zur Bildgebung sein !

Kinderradiologische Untersuchungen (MRT/CT) Die kraniale CT-Untersuchung ist bei akuten Indikationen (Blutung) in der Regel dem MRT vorzuziehen. Unter fast allen anderen Gesichtspunkten sowie wegen der fehlenden Strahlenbelastung ist das MRT jedoch berlegen. Nur die MRT ermglicht die Darstellung aller relevanten intra- und extracraniellen Strukturen einschlielich der Gefe. Die Computertomographie bleibt das Verfahren der Diagnostik beim akuten Trauma (z.B. mit der Frage nach Fraktur und akuter Einblutung) vorbehalten. EEG: zum Ausschlu intrakranieller Raumforderungen nicht indiziert; zur Diagnose einer Migrne ohne Aura entbehrlich trotz hufiger, aber unspezifisch pathologischer Befunde im Intervall, sttzt jedoch im Verlauf die Diagnose; selten bei Kopfschmerzen im Rahmen eines epileptischen Geschehens diagnostisch entscheidend. Visuell evozierte Potentiale: knnen die Diagnose Migrne vor allem im vorpubertren Alter sttzen. Lumbalpunktion: selten indiziert, bei Verdacht auf Pseudotumor cerebri (Druckzeichen bei normalem MRT/CT) oder Verdacht auf protrahierte Infektion (Borrelien). Allergiediagnostik: in Einzelfllen bei Migrne (ca. 2% der kindlichen Patienten) empfehlenswert; wichtig, wenn sich anamnestisch oder klinisch Hinweise auf das Vorliegen von Allergien oder Unvertrglichkeiten ergeben (Eliminationsdit, oligoantigene Dit) und die bisherigen Therapieversuche versagt haben. Schlafpolygraphie: zum Nachweis eines Schlafapnoesyndroms bei praedisponierenden Erkrankungen (z. B. Myopathien, verschiedene kraniofaziale Syndrome). Fr das konventionelle Rntgenbild des Schdels stellt das Symptom "Kopfschmerz" keine Indikation dar! Das Schdelrntgen bleibt der Notfallsituation des schweren Schdeltraumas vorbehalten, falls hier nicht ohnehin eine CT, eventuell auch MRT erfolgt. Die Sonographie/Duplexsonographie bleibt bei Kopfschmerzsymptomatik von Kindern Spezialindikationen vorbehalten (z.B. Duplexsonographie von intracraniellen Gefen).

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Diagnostik bei Kopfschmerzen 31.12.20054

Differentialdiagnose
Primre Kopfschmerzen (ohne bildmorphologisch sichtbares Korrelat) Episodischer oder chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp:
Symptome: Schmerzcharakter dumpf, pressend, drckend, milde bis mige Intensitt, bilateral, Reifen um den Kopf, keine Verstrkung durch krperliche Aktivitt bei Kindern oft nicht erfragbar: in der Regel keine belkeit, kein Erbrechen, jedoch Phono- oder Photophobie mglich. Die genauen Pathomechanismen sind nicht bekannt, psychogene Faktoren spielen oft eine Hauptrolle (psychogener Kopfschmerz).

Migrne:
Symptome: periodische Attacken (4 bis 72 Stunden Dauer) mit einseitigem pulsierenden Kopfschmerz, der durch krperliche Anstrengung exazerbiert. Bei einem Drittel der Patienten bestehen holokranielle Kopfschmerzen. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (nahezu 100%), belkeit (80%), Erbrechen (40-50%), Lichtscheu (60%), Lrmempfindlichkeit (50%), berempfindlichkeit gegenber bestimmten Gerchen (10%). Wenn die Kopfschmerzen einseitig sind, knnen sie innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln. Bei Kindern sind die Attacken krzer und knnen auch ohne Kopfschmerzen nur mit heftiger belkeit, Erbrechen und Schwindel einhergehen. Komplizierte Migrne: Zustzlich Stunden bis Tage andauernde neurologische Ausflle !

Medikamentenabhngige Kopfschmerzen:
Symptome: Kopfschmerzen diffus, dumpf, holokraniell, Verstrkung bei Absetzen des Medikaments ! Ergotamin-Kopfschmerz entsteht durch tgliche Einnahme von Ergotamin. ! Ergotamin-Entzugskopfschmerz beginnt innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen von regelmig konsumiertem Ergotamin. ! Analgetika-Kopfschmerz entwickelt sich durch tgliche Einnahme von Analgetika, meist von kombinationsprparaten mit Coffein und/oder Codein, frher hufig mit Barbituraten. ! Analgetika-Entzugskopfschmerz innerhalb von 24 Stunden nach Absetzen von regelmigen Analgetika-Einnahmen. ! Coffein-Entzugskopfschmerz entwickelt sich bei Abhngigkeit innerhalb von 24 Stunden nach dem letzten Genu von Coffein. ! auerdem bei Ca-Antagonisten, Nitraten, Ciclosporin A, strogenen

Sekundre Kopfschmerzen
Hirnvenen- oder Sinusthrombose
Symptome: Kopfschmerz (75%), Verwirrtheit, Schlfrigkeit, Anflle, bilaterale Papillendeme, fokale neurologische Defizite Prdisponierende Faktoren: Hyperkoagulopathie, orale Kontrazeptiva, Schwangerschaft, maligne Grunderkrankungen, Dehydrierung, Morbus Behet und Lupus erythematodes und nach akuter oder chronischer Mastoiditis Technik: vense MR-Angiographie, CT-mit Kontrastmittel bei fehlender Verfgbarkeit des MRT Indikation: Kopfschmerzen + Prdisposition oder belkeit/Erbrechen (ohne Migrne-Anamnese) oder bilaterale Papillendeme oder neu aufgetretene Anflle / neurologische Defizite

Subarachnoidalblutung
Symptome: schlimmster Kopfschmerz (Donnerschlag), hufig nach intrakranieller Druckerhhung, Meningismus, Vernderung der Bewutseinslage Technik: natives CT, evtl. anschlieend zum Ausschlu eines Aneurysmas: Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) , MR-Angiographie, CT-Angiographie Dr. Weigel, Prof. Hirsch, Prof. Merkenschlager Seite 2 von 4 Diagnostik bei Kopfschmerzen 31.12.20054

Intrakranielle intraparenchymatse Blutung

Symptome: Neurologische Ausflle (z.B. Hemiplegie), Vernderung der Bewutseinslage, Kopfschmerzen Technik: natives CT, Kontroll-MRT nach 2-10 Tagen, sptes MRT nach 3 Monaten (nach Resorption der Blutung zum Ausschlu Kavernom oder Tumor !)

Extrakranielle Dissektion
Symptome: unilaterale Hals- oder Nackenkopfschmerzen mit Ausstrahlung (Auge, Ohr, Schulter), Horner-Syndrom Prdisponierende Faktoren: Fibromuskulre Dysplasie, Marfan-Syndrom, Vaskulitiden, Ehlers-DanlosTyp IV-Syndrom Technik: Dopplersonographie, MR-Angiographie, DSA

Meningitis
Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Meningismus, Petechien, bei chronischen Meningitiden auch neurologische Ausflle (Hirnnerven !), bei Sarkoidose auch Anflle Technik: Lumbalpunktion

Enzephalitis
Symptome: Holozephale Kopfschmerzen, Vernderung der Bewutseinslage Technik: Lumbalpunktion, EEG (bei V.a. Herpes-Enzephalitis), bei V-a. Defektheilung MRT

Hirnabszesse, subdurale Empyeme

Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, fokale neurologische Ausflle, Anflle Technik: MRT

chronische Sinusitis
Symptome: dumpf, bilateral, periorbital, Ausstrahlung zum Ohr, Verschlimmerung am Morgen, bei Mucocelen selten Hirnnervenausflle Technik: im Regelfall keine Bildgebung notwendig (Behandlung exjuvantibus), MRT in Ausnamefllen, CT nur vor OP

Pseudotumor cerebri
Symptome: orbitofrontale oder retrobulbre Kopfschmerzen (Verstrkung bei Erhhung des intrakraniellen Drucks und Augenbewegungen), belkeit, Sehstrungen, Stauungspapille, Papillendem Prdisponierende Faktoren: Steroide, Kontrazeptiva, Wachstumshormon, Vitamin A, Tetrazykline Technik: MRT und MR-Angiographie (zum Ausschlu Sinusvenenthrombose)

intrakranieller Unterdruck
nach LP (Postpunktionelles Syndrom) oder intracranieller OP

Hydrozephalus
Symptome: Kopfschmerzen (dumpf, drckend), Erbrechen, Nackensteife, Wesensvernderung, bewusstseinsstrung Technik: Sonographie bei offener Fontanelle, MRT, Rntgen des Shuntverlaufs

Raumforderungen
Unspezifische Fernsymptome durch intrakranielle Drucksteigerung (Tumormasse, peritumorales dem, Liquoraufstau): Kopfschmerzen (dumpf, drckend) mit Verstrkung im Lauf einiger Wochen, Erbrechen, Nchternerbrechen, Nackensteife, Wesensvernderung, zunehmende Bewutseinsstrung, Funktionsstrungen des kaudalen Hirnstamms bis zu zentralen Atmungsund Kreislaufregulationsstrungen. Ein grosser Teil der Hirntumoren im Kindesalter manifestiert sich primr mit Kopfschmerzen ! Nachts und frhmorgens betonte Kopfschmerzen und morgendliches Nchtererbrechen, progredienter Kopfschmerz und Symptomwandel bei chronischen Kopfschmerzen mssen an einen Hirntumor denken lassen. Dr. Weigel, Prof. Hirsch, Prof. Merkenschlager Seite 3 von 4 Diagnostik bei Kopfschmerzen 31.12.20054

Lokalsymptome durch Irritation des Hirngewebes am Tumorsitz: Bei supratentoriellen Tumoren zerebrale Anflle, eventuell monosymptomatisch ber Jahre. Halbseitige Symptome wie Hemiparese, sensorisches oder hemianopisches Defizit. Sprachstrungen, Wesensnderungen. Bei suprasellrem Sitz endokrinologische und visuelle Ausfallserscheinungen und frh Hirndruckerscheinungen. Bei Sitz im Hypothalamus Abmagerungssyndrom, Essstrungen und zunehmende Adipositas, Schlaf-Wachumkehr, endokrine Symptome. Bei Tumoren des kaudalen Hirnstamms die Trias Hirnnervenparesen, seitengekreuzte Ausflle langer Bahnen und ataktische Symptome, oft ohne oder erst spt im Verlauf mit Hirndruckzeichen. Bei Tumoren des IV. Ventrikels und Vermis cerebelli frhe Hirndrucksymptome, ataktische Erscheinungen, Strungen des kaudalen Hirnstamms nach Infiltration des Bodens des IV. Ventrikels. Bei Tumoren der Kleinhirnhemisphre ataktische Symptome, Nystagmus, erst spter erhhter intrakranieller Druck. Hirnnervenparesen knnen lokalisierende Bedeutung haben, knnen aber auch lediglich Folge der intrakraniellen Drucksteigerung sein (vor allem Hirnnerven III und VI, selten IV, VII und XII). Technik: MRT, evtl. anschlieend spezifische Bildgebung nach Tumorentitt

Seltene Ursachen im Kindesalter:

Schlaganfall, arterielle Stoffwechselerkrankungen Hypertonie, Arteriitis temporalis, Cluster-Kopfschmerz,

Quellen
1. Krings T et al., Bildgebende Diagnostik bei der Abklrung des Kopfschmerzes, Dtsch Arztebl 2004; 101:A 30263035 [Heft 45] 2. Kopfschmerzklassifikationskomitee der International Headache Society, Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, Nervenheilkunde 2003; 11: 531670. 3. Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Wissenschaftlich begrndete Leitlinien fr Diagnostik und Therapie, www.awmf-leitlinien.de

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