Prevencin El principal mtodo profilctico frente a esta infeccin consiste en el control de los mosquitos (Aedes aegypti).

Tambin pueden utilizarse los medios para evitar sus picaduras; stas constituyen valiosas medidas preventivas contra todas las infecciones arbovricas. Por ltimo el uso de cremas repelentes, mosquiteros y la ropa protectora son medidas individuales que disminuyen la posibilidad de recibir la picadura de un mosquito infectado. Vacunas

Desafortunadamente, hasta la fecha no contamos con una vacuna especfica que proteja contra la infeccin por el virus del dengue, que hoy representa la arbovirosis de mayor impacto sobre la salud a nivel mundial considerndose como prioritaria para el programa de vacunas y medicamentos de la OMS. Hace ms de 20 aos se trabaja en la obtencin de una vacuna contra los 4 serotipos de dengue. La formulacin ms adelantada est constituida por virus atenuados contra los 4 serotipos del virus, an en fase de estudio de camp

QU ES EL DENGUE? Es una enfermedad infecciosa causada por un virus y transmitida por la picadura del zancudo Aedes Aegypti. CMO NOS CONTAGIAMOS? Cuando el zancudo pica a una persona enferma de dengue el virus ingresa a su organismo, y luego, al picar a una persona sana, la contagia. CALES SON LOS SNTOMAS? Los sntomas principales son:

En algunos casos, cuando la enfermedad es grave, pueden haber moretones y sangrado.

Fiebre alta Dolor de cabeza Dolor de ojos Dolores en los huesos

CMO PODEMOS EVITAR EL DENGUE? El zancudo que transmite el dengue deposita sus huevos en lugares donde se almacena el agua y se reproduce con gran facilidad cuando aumenta la temperatura y las lluvias. Para evitar que esto suceda, debemos tomar en cuenta las siguientes recomendaciones:

Tapemos bien los recipientes donde guardamos el agua para nuestro consumo. Lavemos y cepillemos bien los recipientes donde almacenamos el agua. Cambiemos el agua de los floreros cada tres das Cambiemos el agua del bebedero de los animales diariamente. Eliminemos de nuestro hogar cualquier objeto inservible: botellas, latas, llantas donde pueda acumularse el agua.

-}{{A PARTIRDE ACA COMIENZAN LAS DIAPO DE MEDIDAS DE PREVENCION

A. ESTRATEGIAS DE COMBATE AL AEDES AEGYPTI
El control y la erradicacin son 2 estrategias, con metodologas y metas diferentes. La estrategia de erradicacin implica cobertura universal de todos los criaderos del mosquito en todas las casas de todas las localidades infestadas en el pas, para la eliminacin total del vector y la subsecuente vigilancia permanente contra la reinfestacin. El costo inicial de esta estrategia es alto, pero una vez eliminado el mosquito, el costo de vigilancia contra la

reinfestacin es mucho menor, y se evita totalmente la transmisin de dengue y fiebre amarilla urbana. La estrategia de control, tiene como base evitar epidemias y muertes por dengue y fiebre amarilla urbana. Se identifican las reas con mayor riesgo y se concentran los esfuerzos en estas reas para reducir, pero no para erradicar el vector. El costo de la estrategia de control es menor que el costo de la fase de ataque de la estrategia de erradicacin, pero mayor que la fase de mantenimiento de la estrategia de erradicacin (vigilancia contra la reinfestacin). Despus de algunos aos de ejecucin de esta estrategia, el costo de control podra ser mayor que el costo de la erradicacin. Una estrategia intermedia entre control y erradicacin, sobre todo cuando no hay suficientes recursos para cobertura universal, sera la eliminacin total del vector en reas limitadas de alto riesgo, la expansin progresiva de estas reas ibres del vector, y la vigilancia contra la reinfestacin.

IV. EL PLAN CONTINENTAL

A. OBJETIVOS

El Plan continental tiene como objetivo el incremento de las acciones de combate al Ae. aegypti para alcanzar niveles de infestacin cercanos a 0 y lograr su futura erradicacin.
B. META

La meta del Plan continental para el combate al Ae. aegypti ser, interrumpir la transmisin del dengue en el Continente Americano mediante la reduccin progresiva de las reas infestadas por Ae. aegypti.
C. PRINCIPIOS Y DIRECTRICES

Para la conclusin y realizacin del Plan continental del combate al Ae. aegypti para interrumpir la transmisin del dengue, es necesario la aplicacin de los principios siguientes:

Institucionalidad y respaldo legal del programa al nivel de los ministerios de salud y gobiernos Trabajar en la eliminacin de las condiciones socioambientales que favorecen la proliferacin del vector. Participacin comunitaria efectiva. Fortalecimiento del nivel central con la reestructuracin y reorganizacin necesaria. Descentralizacin, fortalecimiento y adecuacin a la estructura local. Integracin y gestin intrasectorial e intersectorial. Integracin de instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Universalidad y sincronizacin en la aplicacin del Plan continental. Reordenamiento de los recursos disponibles en todos los niveles. Integracin y cumplimiento de los lineamientos tcnicos descritos en las guas, manuales, etc. Participacin de los Centros de Investigacin y Enseanza.

D. AUTOEVALUACIN DE LA SITUACIN ACTUAL DE PASES. CLASIFICACIN OPERATIVA Y TCNICA DE LOS PROGRAMAS

Se listan los componentes indispensables que deben contener los programas de combate del Ae. aegyptiasignndole un valor porcentual a cada uno. Cada pas determinar as cual es su situacin y las reas que deben mejorar si desean alcanzar las metas previstas.
E. COMPONENTES DEL PLAN

1. Eliminacin de criaderos de Ae. aegypti. El control de recipientes artificiales como envases desechables, llantas y barriles donde se cra el mosquito Ae. aegypti, es la piedra angular de cualquier esfuerzo para prevenir el dengue. El control efectivo de criaderos de Ae. aegypti incluye el saneamiento ambiental, la participacin social, la comunicacin y educacin en salud y el control qumico y biolgico. El desarrollo de una estrategia efectiva requiere el concurso de varias disciplinas como entomologa, ingeniera, psicologa de comportamiento, comunicacin/educacin en salud y sociologa/antropologa mdica. La base de cualquier accin efectiva es conocer los criaderos principales al nivel local y los factores que permiten o favorecen su existencia. La mejor manera de lograr el control es mediante la modificacin de 2 factores principales: a) La calidad de servicios bsicos (saneamiento ambiental). b) El comportamiento humano al nivel domiciliar. El combate qumico debe ser considerado como un componente complementario ms all de la eliminacin fsica de los criaderos de Ae. aegypti. 2. Papel del saneamiento ambiental. Las acciones de saneamiento ambiental se dirigen principalmente a la eliminacin de criaderos y tienen que ver principalmente con 2 reas especficas: agua y residuos slidos. Cuando el suministro de agua potable no existe, es irregular o de baja calidad, es comn el almacenamiento de agua en tanques, barriles y otros recipientes, y estos pueden producir grandes cantidades de mosquitos. Cuando la recoleccin de basura es irregular o de baja calidad, la acumulacin de materiales inservibles en los patios como latas, botellas y llantas es ms frecuente y con iguales consecuencias, mayor produccin de mosquitos. 2.1. Agua potable.

a) Toneles, recipientes, donde la gente deposita el agua potable, ya sea porque no tiene servicio intradomiciliario o porque la red funciona en forma irregular. b) Tanques de almacenamiento de agua potable comunales o individuales. 2.2. Control de residuos slidos. Los problemas se centran en la formacin de criaderos en: a) Los domicilios (por la basura abandonada en forma de recipientes, botellas, llantas, etc. Estos, generalmente se encuentran en jardines, patios de servicio y azoteas). b) Las reas pblicas (en los recipientes y llantas abandonados en lugares de disposicin final inadecuados, a "orillas de los ros", en basureros clandestinos y en las orillas de las carreteras). c) En las industrias (por el almacenamiento de materiales para la industria, principalmente en la industria renovadora de llantas). Segn datos de la OPS, la situacin del saneamiento en la Regin en cuanto a agua potable arroja los resultados siguientes: 1995/OPS Cobertura agua potable urbana / 84 % Cobertura agua potable rural / 41 % Alcantarillado urbano / 80 % Disposicin de excretas / 40 % Recoleccin / 70 % Disposicin final de basuras / 30 % Dficit de vivienda / 16 % Vivienda inadecuada / 38 % Vivienda mejorable / 21 % Segn la respuesta de los pases a la encuesta realizada por

el grupo de trabajo que formula el Plan a principios de 1997, se tienen los datos siguientes: Cobertura urbana de agua potable / 83 % % de casas que requieren de almacenamiento de agua / 36 % Municipios con recoleccin de basura / 80 % Disposicin adecuada de basuras (enfoque Ae. aegypti) / 59 % En cada pas estas coberturas varan y la influencia de los elementos en la formacin de criaderos es diferente segn las condiciones locales. Adems estos datos son relativos a municipios, lo que no significa que dentro de cada municipio la cobertura alcance 100 % de los domicilios. Las principales acciones de saneamiento que deben ser consideradas para un programa de eliminacin de Ae. aegypti son: a) Mejora en el sistema de abastecimiento de agua. b) Control adecuado de residuos slidos (recoleccin de basura y reciclaje). c) Eliminacin de los criaderos naturales o artificiales. d) Gestin del sistema de vigilancia ambiental. Otras acciones y obras tienen una relacin menos directa con el control de Ae. aegypti como son el alcantarillado sanitario, el drenaje urbano y el control de roedores. Sin embargo, estas deben ser consideradas como fundamentales para la mejora de la calidad de vida de la poblacin, y no nicamente como acciones de control de endemias. 3. Papel de la participacin social y comunicacin. Se entiende que la participacin social es un componente de los programas de combate al Ae. aegypti que est integrada con todos los dems componentes, sobre todo, con las actividades de saneamiento ambiental y control qumico. La participacin comunitaria no es una actividad aislada y especfica, sino un proceso continuo y permanente que se

puede usar para desarrollar un programa integrado. Esto significa que la participacin social requiere una discusin continua entre las comunidades y el personal del programa, para producir actividades capaces de modificar prcticas y comportamientos humanos, que propician la proliferacin y el mantenimiento de criaderos potenciales de Ae. aegypti. No es posible acabar con los criaderos solamente mediante la mejora de los servicios bsicos. La existencia de muchos criaderos se debe a comportamientos humanos especficos que favorecen su existencia. Estos comportamientos incluyen:

El almacenamiento de agua, que ocurre cuando el suministro de agua es irregular. El almacenamiento de materiales usados como llantas, latas y botellas, por su utilidad y/o valor potencial o la dificultad de su eliminacin. El mantenimiento de agua en bebederos de perros, gatos, pollos y otros animales. El mantenimiento de agua en recipientes que contienen plantas como vasos y tiestos.

Para modificar estos comportamientos se requiere una estrategia integrada que toma en cuenta las ventajas y desventajas del comportamiento actual y del comportamiento alternativo, y barreras al cambio de comportamiento culturales y sociales. La participacin social no solo abarca la participacin tanto de grupos comunitarios organizados (patronato, comit del barrio) como de instituciones y organizaciones como clubes cvicos, iglesias, escuelas y organizaciones no gubernamentales, como tambin la participacin individual de cada miembro de la comunidad. La participacin social es necesaria para la mejora de servicios bsicos y para la promocin de cambios en el comportamiento humano. La comunicacin/educacin en salud utiliza varios canales de

comunicacin como escuelas, medios masivos (televisin, radio) y materiales impresos para apoyar el mejoramiento de servicios bsicos y promover cambios en el comportamiento humano. En comunidades que carecen de servicios bsicos, donde los criaderos principales son los recipientes para almacenar agua y recipientes desechables, por lo general es recomendable una estrategia de desarrollo comunitario en que la comunidad identifica sus propios problemas y colabora con el gobierno y/o con organizaciones no gubernamentales (ONGs) en la bsqueda de soluciones. El control de otros tipos de criaderos como bebederos de animales o plantas (tiestos, materos, floreros) se logra mediante el uso de canales de comunicacin especficos, como personas de alta credibilidad (veterinarios, botnicos) o tiendas donde se venden productos para mascotas y/o plantas. Mientras que el primer tipo de accin se desarrolla al nivel local, el ltimo tipo de accin se organiza muchas veces al nivel nacional con el apoyo de grupos locales. El sector privado es un grupo importante. Su participacin puede tomar varias formas, como: patrocinio de programas de comunicacin (imprimir folletos, patrocinar espacio en la televisin) y/o actividades al nivel comunitario; poner instrucciones o mensajes en productos de alto riesgo, es decir aquellos que muchas veces se convierten en criaderos (latas, platos para plantas, bebederos de animales, llantas); reciclaje de materiales usados y comunicacin para promover el reciclaje (llantas, vidrio, latas) y mercadeo social de productos anti-mosquito (larvicidas, tapas para barriles, tela metlica). 4. Papel del control qumico. Las operaciones de combate al mosquito Ae. aegypti deben desarrollarse, en lo posible, con un empleo mnimo de insecticidas; se escogen aquellos productos ms seguros, de

alta eficacia, con grado de toxicidad muy bajo y con posibilidad mnima o nula de contaminacin del ambiente. El tratamiento focal es la operacin fundamental de la fase de ataque de un programa de combate al mosquito Ae. aegypti. El tratamiento focal incluye la eliminacin o modificacin de los criaderos, con participacin de la comunidad y la aplicacin de larvicida en aquellos depsitos que no es posible destruir. Cuando el trabajador de salud realiza el tratamiento focal casa por casa, es importante una adecuada inspeccin de las reas que rodean la vivienda y el interior de esta. Se utilizan larvicidas como el temephos en granos de arena 1 %. Se aplicar en todos aquellos depsitos de agua que no pueden ser eliminados y/o destruidos dentro y alrededor de las casas en dosis de 1 ppm. Estos depsitos o reservorios pueden ser clasificados de acuerdo con su uso, en tiles para el hombre, inservibles o eliminables y naturales. Al tratar un depsito de agua, se efecta su aforo, calculando su volumen total y sobre esta base se aplica el insecticida. Parte del insecticida aplicado permanecer en el fondo del depsito en donde ser liberado en la medida en que llegue un nuevo abastecimiento de agua (ver informacin tcnica sobre temephos). El trabajador de salud que realiza el tratamiento focal debe adems realizar un trabajo de educacin para la salud con los moradores, manifestndoles lo que se espera de ellos y la forma como deben colaborar manteniendo el larvicida donde fue colocado, para que eviten la produccin de criaderos del mosquito.
F. CONTROL DE EMERGENCIAS

Los adulticidas deben emplearse fundamen-talmente durante brotes epidmicos de alguna de las enfermedades que transmite el vector. El control del adulto se realiza mediante el empleo de compuestos qumicos, casi siempre como

medida de emergencia. El empleo de insecticidas adulticidas para combatir al vector queda reducido al empleo durante las epidemias, pero no debe aplicarse como medida de rutina. Es adecuado que el programa adquiera y mantenga en previsin, un cierto nmero de unidades de equipo pesado, porttil e insecticidas para los tratamientos espaciales. El combate al Ae. aegypti adulto se realiza de estas maneras: 1. Tratamientos espaciales con equipos pesados. En situaciones de emergencia creadas por la aparicin de brotes epidmicos de dengue o dengue hemorrgico, las aplicaciones espaciales de aerosoles de insecticidas fros (ULV) o calientes (nebulizacin trmica), constituyen las medias apropiadas para disminuir rpidamente las densidades de Aedes, al dar muerte a las hembras infectadas. Estos tratamientos se aplican desde la calle, por mquinas pesadas instaladas en vehculos. Deben aplicarse ciclos de corta duracin (3 a 5 d) que se repiten sucesivamente, hasta que se alcance una disminucin consistente del nmero de enfermos. Las horas ms apropiadas para los tratamientos son la madrugada, hasta las primeras horas de la maana y el anochecer, cuando hay reversin de temperatura. Los tratamientos espaciales a ultra-bajo-volumen (UBV) son apropiados para reas urbanas en ciudades de tamao medio o grande, con calles planas, pavimentadas. El mantenimiento y la limpieza de los equipos son esenciales para el buen funcionamiento y larga vida de las mquinas. 2. Tratamientos espaciales intradomiciliarios con equipo porttil. Estos tratamientos adulticidas se realizan durante las horas del da como medida de apoyo a las aplicaciones con equipo

pesado, en las reas inaccesibles al vehculo que lleva el generador. Las aplicaciones se realizan habitacin por habitacin, lanzando un chorro de aerosol de 3 s de duracin hacia la parte alta de cada cuarto y en el patio posterior o corral. 3. Tratamiento perifocal. Es un tipo de tratamiento adulticida de emergencia que se aplica con insecticida de efecto residual, en forma de suspensin, en el exterior e interior de los recipientes que no se pueden destruir, como apoyo al tratamiento con larvicidas. Generalmente, se lleva a cabo en las reas de mayor densidad de Aedes.
G. VIGILANCIA ENTOMOLGICA

Metas 1. Establecer ndices de infestacin o reinfestacin en cada localidad. 2. Determinar la importancia relativa de los diferentes tipos de recipientes en la produccin de mosquitos. 3. Investigar la presencia de otros vectores (Ae. albopictus) como factor de riesgo de transmisin de dengue. 4. Monitorear el nivel de susceptibilidad de los mosquitos Aedes a los insecticidas. Etapas 1. Conocer la distribucin y los ndices de Ae. aegypti para definir el riesgo de transmisin del dengue. 2. Establecer mtodos de vigilancia entomolgica para determinar niveles de infestacin y detectar nuevas infestaciones. Actividades Los principales mtodos de vigilancia de infestacin usados hasta el momento son la inspeccin de casas y el empleo de

trampas de ovipostura (ovitrampas y larvitrampas). La inspeccin de casas consiste en examinar todos los recipientes dentro y fuera de las casas e identificacin microscpica de las larvas encontradas. Los resultados se expresan como ndice de Casas (el porcentaje de las casas con estadios larvarios de Ae. aegypti) e ndice Breteau (el nmero de recipientes infestados por 100 casas inspeccionadas). Las ovitrampas son recipientes con agua colocados por los inspectores en las casas para atraer mosquitos a que depositen huevos. Los 2 tipos de trampas ms comunes son hechas con secciones radiales de llantas y frascos de plstico o vidrio. Son especialmente tiles para deteccin, de nuevas infestaciones o reinfestaciones, y son ms econmicos en trminos de tiempo del inspector. Los resultados se expresan como porcentaje de trampas positivas. Para determinar el nivel de infestacin, no es necesario inspeccionar todas las casas en la localidad. Dependiendo del tamao del rea encuestada y la posicin deseada en el ndice, se puede tomar una muestra, generalmente entre 10 a 33 % de las casas, de acuerdo con las Guas de Dengue de la OPS (1995). Las casas a inspec-cionar deben estar distribuidas uniformemente por toda la localidad. Para detectar nuevas infestaciones, se pueden visitar peridicamente los "puntos estratgicos" de cada localidad, es decir, los lugares con mayor probabilidad de infestarse y focos generadores para infestar el resto de la localidad; por ejemplo cementerios, talleres de monta-llantas y cementerios de automviles.
H. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

1. Conceptos bsicos. El objetivo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de dengue es la deteccin precoz de casos, que permita la rpida

aplicacin de las medidas de control, interrupcin de la transmisin y prevencin de epidemias. Para lograrlo, se necesita identificar los casos sospechosos mediante la bsqueda activa y la ejecucin de estudios epidemiolgicos. En las guas para la Prevencin y el Control de Dengue y Dengue Hemorrgico, se detallan los conceptos y las acciones, especficos para realizar la vigilancia segn situaciones epidemiolgicas particulares, que en estos momentos afectan a los pases del continente. En el control integrado del dengue y el combate contra el Ae. aegypti, los lineamientos para la vigilancia epidemiolgica se encuentran establecidos, hacindose nfasis por lo tanto que para alcanzar los objetivos delplan continental se deben fortalecer los conceptos siguientes:

Priorizar y sistematizar la vigilancia activa como principal instrumento para la deteccin precoz de casos o brotes epidmicos. Fortalecer la vigilancia activa al nivel de todas las instituciones de salud, estatales y privadas, locales y hospitalarias con el personal debidamente capacitado. Establecer sitios o centros centinelas para monitorear la enfermedad y conocer los serotipos circulantes. Al respecto es importante considerar la identificacin temprana de los serotipos del virus dengue, en reas en donde hasta ahora no se haba detectado su circulacin. Ampliar la divulgacin y perfeccionar el conocimiento sobre el diagnstico diferencial, la clasificacin clnica y el tratamiento de dengue al personal mdico de todos los niveles de atencin a la salud.

Anlisis integral del comportamiento de los sndromes febriles y la situacin entomolgica local para intensificar la bsqueda activa de casos. Llevar a cabo la estratificacin de las diferentes reas geogrficas basadas en factores de riesgo, considerando algunas caractersticas como densidad poblacional, puntos de entrada al pas, situacin entomolgica, saneamiento ambiental, abastecimiento de agua y antecedentes de dengue en el rea. Aplicacin de las normas tcnicas de la Gua para consolidar la vigilancia serolgica y virolgica de casos sospechosos. Retroalimentcin al nivel local de los resultados de laboratorio. Incrementar la cobertura de la red de laboratorios, descentralizar el diagnstico serolgico, teniendo en cuenta las caractersticas epidemiolgicas, de comunicaciones, vas de acceso y socioeconmicas de cada pas y mantener el control de calidad de la red.

2. Implementacin de la vigilancia epidemiolgica. Los instrumentos bsicos de la vigilancia epidemiolgica del dengue son: a) La toma de muestras en la bsqueda activa de casos febriles al nivel comunitario o la comprobacin del diagnstico clnico, acompaado de informacin relacionada con la fecha de inicio de fiebre, y lugar de residencia. b) El procesamiento de las muestras en el laboratorio, lo cual proporcionar informacin sobre serotipo viral infectante, para la notificacin inmediata a los centros de atencin mdica. c) La determinacin de la presencia de Ae. aegypti o Ae. albopictus, o vigilancia entomolgica.

d) La investigacin epidemiolgica. e) El sistema de informacin. f) Capacitacin. g) Evaluacin. La vigilancia epidemiolgica del dengue suele estar incluida en el sistema de vigilancia epidemiolgica nacional de los pases y se recomienda, a corto plazo, el fortalecimiento de los servicios de epidemiologa en los diferentes niveles de los sistemas de salud.
I. CAPACITACIN

La reorientacin de los actuales programas nacionales de control del dengue y del Ae. aegypti, requerir la capacitacin del personal. As se debern realizar talleres y seminarios para el intercambio de informacin y promocin de nuevas estrategias y la discusin constante de la normatizacin de las actividades. Se recomienda capacitacin del personal en:

1. Diagnstico clnico, tcnicas de laboratorio y tratamiento de casos. 2. Vigilancia entomolgica. 3. Saneamiento del medio ambiente. 4. Control de las situaciones de emergencia. 5. Manejo y procesamiento de la informacin epidemiolgica y operacional. 6. Tcnicas de promocin de participacin comunitaria.
J. INVESTIGACIN

Los mtodos y las combinaciones de mtodos de control del vector que sean de bajo costo y aplicables, requieren de la realizacin de investigaciones operacionales relacionadas con la identificacin, clasificacin y frecuencia estacional de las fuentes de mosquitos o criaderos; la determinacin de zonas geogrficas y poblaciones de alto riesgo para la presencia de brotes de dengue; la dosificacin adecuada en el tratamiento qumico larvario; y las alternativas para el control biolgico de

larvas del vector. Asimismo es necesario realizar estudios o investigaciones para determinar los factores sociales que influyen en el comportamiento de la comunidad ante las fuentes o criaderos de mosquitos y ante una situacin de alerta epidemiolgica.