Hernndez Acosta Jessica Daniela Tarea ICB 12-08-2013

Exploracin Fsica Cardiaca AUSCULTACIN CARDACA La auscultacin cardaca es una de las tcnicas diagnsticas ms provechosas de la medicina cardiovascular. Mediante el estetoscopio el mdico puede explorar distintos aspectos de la funcin cardaca, ya que los ruidos cardacos resultan del movimiento de las diferentes estructuras cardacas (vlvulas, paredes arteriales, flujo sanguneo, etc.), en las diferentes fases del ciclo cardaco. reas de auscultacin En la regin precordial hay zonas donde, por diferentes causas los ruidos cardacos se auscultan mejor. Estas cuatro reas cardinales de auscultacin torcica son): El rea artica est sobre la raz artica y parte de la aorta ascendente. Se encuentra en el II espacio intercostal derecho cerca del esternn. El rea pulmonar, se localiza en el II espacio intercostal izquierdo a lo largo del borde esternal (regin paraesternal superior izquierda). El rea tricspide se encuentra en la regin paraesternal inferior izquierda (IV y V espacio intercostal). Est sobre el ventrculo derecho de tal manera que el ruido de cierre de la tricspide puede ser auscultado en sta rea. El rea mitral, en el pex del corazn y puede extenderse por la axila izquierda. El pex ventricular izquierdo puede localizarse habitualmente por palpacin y se encuentra habitualmente en el V espacio intercostal izquierdo, sobre la lnea clavicular media. Ruidos cardacos normales El primer ruido cardaco (S1) inicia la sstole ventricular y cuenta con varios componentes, el ms alto de los cuales es el cierre de la vlvula mitral. Este ruido se caracteriza por ser grave, prolongado y con mayor intensidad en los focos de la punta En personas normales, el segundo ruido cardaco (S2) se desdobla fisiolgicamente en el rea pulmonar. El componente inicial ms alto est causado por el cierre de la vlvula semilunar artica; el segundo componente ms suave est causado por el cierre de la vlvula semilunar pulmonar. Se caracteriza por ser agudo, breve y seco Procedimiento de la auscultacin cardaca En el enfoque sistemtico de la auscultacin cardaca podemos destacar: 1. La preparacin del paciente. El paciente debe descansar cmodamente con una elevacin aproximada del tronco de 30, en una habitacin tranquila y a temperatura templada. Y no debe interponerse nada entre el estetoscopio y la regin precordial. 2. La auscultacin debe pasar de un rea a la siguiente, usando tanto la campana como el diafragma del estetoscopio. Cuando se ejerce una presin firme con el diafragma sobre la pared torcica, se escuchan con ms claridad los ruidos y soplos de alta frecuencia. Cuando se posa ligeramente la campana sobre el trax, se recogen mejor los soplos de baja frecuencia. 3. Por cada una de las reas se han de identificar cada uno de los ruidos cardacos. El primer ruido cardaco (S1) es ms grave y prolongado que el

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segundo. Se ausculta con mayor intensidad en el pex. Se corresponde con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares. Coincide con la pulsacin carotidea estando ligeramente anticipado a ella. Y se desdobla durante la espiracin. El segundo ruido cardaco (S2) es ms agudo, breve y aparentemente ms intenso que el primer ruido. Se escucha antes del gran silencio. Se corresponde con el cierre de las vlvulas seminlunares. Se produce despus de la pulsacin carotidea. Y se desdobla durante la inspiracin. REGISTRO ELECTROCARDIOGRFICO (ECG) Finalidad del ECG Determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas (por ejemplo: una arritmia cardaca) Indicar bloqueos coronarios arteriales, durante o despus de un infarto miocrdico. Detectar alteraciones electrolticas de potasio, calcio, magnesio u otras. Permitir la deteccin de anormalidades conductivas (por ejemplo: bloqueo auriculoventricular). Mostrar la condicin fsica de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (por ejemplo: hipertrofia ventricular). 3.2. Preparacin del material ECG Electrocardigrafo Electrodos Material conductor: alcohol, agua jabonosa y gel conductor Papel milimetrado Gasas o pauelos de papel, algodn Sbana o toalla Camilla Maquinilla de rasurar desechable Ficha personal del paciente y bolgrafo 3.3. Preparacin del ambiente Temperatura de la habitacin agradable (el temblor muscular puede interferir la seal elctrica). Ambiente tranquilo, sin ruidos exteriores. 3.4. Preparacin del paciente Habiendo explicado al paciente en que consiste la prueba electrocardiogrfica, se le indica que: Que no lleve objetos metlicos (reloj, pulseras, anillos, pendientes, monedas, cinturones) Que se quite los zapatos, se descubra el trax y que se acueste en la camilla en decbito supino. Si no tolera la posicin, se eleva el cabezal de la camilla unos 30. Exponer las muecas y tobillos del paciente. Limpiar con una gasa impregnada en alcohol la zona interior de las muecas y los tobillos del paciente, y la zona precordial, de esta forma facilitamos la conduccin elctrica. Aplicar el gel conductor sobre la superficie de la piel del paciente que entrar en contacto con el electrodo. Colocar los 4 electrodos perifricos en las muecas y tobillos del

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paciente. Los electrodos deben aplicarse en superficies carnosas, evitando las prominencias seas, las superficies articulares y las zonas de pelo abundante Conectar cada uno de los cables a su electrodo perifrico correspondiente (el extremo de cada cable est rotulado con las siglas y el cdigo de color de identificacin): RA (right arm o brazo derecho) o rojo al electrodo de la mueca derecha. LA (left arm o brazo izquierdo) o amarillo al electrodo de la mueca izquierda. LL (left leg o pierna izquierda) o verde al electrodo del tobillo izquierdo. RL (right leg o pierna derecha) o negro al electrodo del tobillo derecho. Una posible secuencia de colocacin sera: mueca derecha, mueca izquierda, tobillo izquierdo y tobillo derecho. En este caso, la correspondencia con los cables que conectan los electrodos con el equipo sera: rojo, amarillo, verde y negro Colocar los electrodos torcicos, habiendo rasurado la zona si es necesario. A continuacin, conectar cada cable con su correspondiente electrodo precordial. En general, cuando los electrodos son del tipo pera de goma, es ms cmodo tener los cables ya conectados, mientras que si son adhesivos, es ms prctico situarlos primero en el trax del paciente. V1, IV espacio intercostal derecho (lnea paraesternal derecha). V2, IV espacio intercostal izquierdo (lnea paraesternal izquierda). V3, en un lugar equidistante entre V2 y V4. V4, V espacio intercostal izquierdo (en la lnea medioclavicular). V5, V espacio intercostal izquierdo (en la lnea axilar anterior). V6, V espacio intercostal izquierdo (en la lnea axilar media). Las lneas verticales que necesitamos conocer para la colocacin de los electrodos percordiales son: Lneas paraesternales (PSL) derecha e izquierda. Lnea medioclavicular (MCL) o mamilar. Se traza tirando una vertical desde el punto medio de la clavcula. Lnea axilar anterior. Se traza tirando una vertical a partir del sitio donde, estando elevado el brazo, hace prominencia el msculo pectoral mayor y forma el lmite anterior de la cavidad axilar. Lnea axilar media pasa por el centro de la cavidad axilar. Lnea axilar posterior. Se traza en direccin vertical tomando como punto de partida el sitio donde el msculo dorsal ancho de la espalda forma el lmite posterior de la cavidad axilar. Por lo tanto, hay doce derivaciones cada una de las cuales registra informacin de partes concretas del corazn: Derivaciones inferiores (III y VF) detectan la actividad elctrica de la cspide del ventrculo izquierdo. Derivaciones laterales (I, II, aVL, V5 y V6) detectan la pared frontal del

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ventrculo izquierdo. Derivaciones anteriores (V1 a V6) representan la pared anterior del corazn o la pared frontal del ventrculo izquierdo. VR, indica si los electrodos se han colocado correctamente en el paciente. Registro ECG Para comenzar el registro electrocardiogrfico, una posible secuencia a seguir sera: 1. En primer lugar, identificar el trazado obtenido con el nombre del paciente, la fecha y la hora en que se va a realizar el registro. 2. En segundo lugar, se programa el equipo, esto es: a. se selecciona la velocidad estndar a 25 milmetros por segundo; b. se calibra el equipo y se selecciona la opcin manual o automtica; 3. A continuacin, se avisa al paciente de que va a comenzar el registro y que es conveniente que se est quieto y no hable, para no interferir en el trazado. 4. Durante el registro, y en la opcin manual, se seleccionan y registran cada una de las derivaciones, durante al menos 6 segundos. 5. Al finalizar el registro se debe apagar el equipo y retirar los electrodos. 6. Se procede a limpiar la piel del paciente y se le indica que ya puede vestirse. 7. Antes de dar por concluida la prueba, se debe adjuntar el registro a la ficha personal del paciente y, recoger y limpiar el material utilizado. TOMA DE LA TENSIN ARTERIAL (TA) La presin arterial es la fuerza (presin) que ejerce la sangre contra las paredes arteriales durante el ciclo cardaco. La presin arterial sistlica, la mayor de las dos medidas de presin, tiene lugar durante la contraccin ventricular (sstole) al impulsar el corazn 70 a 100 ml de sangre dentro de la aorta. Tras la sstole, se relajan los ventrculos (distole), se retraen las arterias y la presin arterial desciende continuamente al fluir la sangre a la periferia y volverse a llenar el corazn de sangre. La presin ms baja que se alcanza durante la relajacin ventricular es la presin arterial diastlica. La presin sistlica normal en un adulto se encuentra entre 110 y 140 mmHg y la presin diastlica entre 60 y 90 mmHg. Las elevaciones de la presin sistlica o diastlica (hipertensin) estan definidas por una presin sistlica en reposo mayor de 140 mmHg y una presin diastlica superior a 90 mmHg. La diferencia entre ambas presiones se denomina presin diferencial. La presin arterial media es la fuerza promedio ejercida por la sangre contra las paredes arteriales durante todo el ciclo cardaco. Es ligeramente menor que la media aritmtica de las presiones sistlica y diastlica debido a que el corazn permanece en distole ms tiempo que en sstole. PAmedia = PAdiastlica + 1/3 PAdiferencial La presin arterial se puede medir utilizando tcnicas directas o indirectas. La determinacin indirecta es el mtodo que comnmente se utiliza en personas. Esta se basa en la compresin de la arteria por una presin externa de magnitud conocida a travs de un esfigmomanmetro. En funcin de la localizacin donde se explora el pulso, se diferencian varias tcnicas o mtodos de tomar la TA. El que explora el pulso por debajo de la arteria comprimida, ya sea por palpacin o por auscultacin (mtodos palpatorio y

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auscultatorio, respectivamente). Y el que recoge directamente las oscilaciones de las paredes arteriales en el mismo lugar de la compresin: procedimiento oscilomtrico y apreciacin digital. Para todos ellos se utiliza un esfigmomanmetro o bolsa neumtica envuelta por una funda no elstica. La parte neumtica est conectada con una pera que se utiliza para inflarla y con un manmetro de presin, de mercurio o un oscilmetro, que registran de forma contnua la presin. El paciente debe sentarse en una silla con la espalda apoyada y el brazo sujeto y levantado a la altura del corazn. El brazo en el que se ajuste el manguito debe quedar a la altura del corazn, pues si queda por debajo las presiones pueden ser sobreestimadas en unos 10 mmHg. Es necesario un tiempo de espera antes de comenzar a tomar la tensin, estimado en 5 minutos. Y es recomendable que el paciente no haya tomado caf, alcohol o tabaco al menos una hora antes. El brazo en el que se coloca el manguito debe estar libre de ropas apretadas. Se debe medir en ambos brazos, eligiendo para el seguimiento el brazo donde la tensin es mayor (brazo dominante). La anchura del manguito debe ser la adecuada para impedir la lectura de cifras falsas de TA, en cuanto que en un manguito estrecho la cifra detectada ser mayor a la real y si es ancho menor; esto es de especial importancia cuando se mide la tensin a obesos. Se estima que la anchura correcta es aproximadamente la que corresponde a un 80% de la circunferencia del brazo (medicin a unos 10 cm por encima del epicndilo). Por ltimo, el manguito debe abarcar aproximadamente 1,5-2 veces la circunferencia del brazo. Mtodo auscultatorio A travs del mtodo auscultatorio, se mide la tensin arterial a partir del pulso distal a la arteria comprimida por el esfigmomanmetro. Se indica al paciente la postura correcta en que deba permanecer y, a continuacin: 1. Se coloca el manguito de tal forma que su borde inferior quede entre 34 centmetros por encima del pliegue del codo, y que la parte neumtica se localice en la cara anteriointerna del brazo. 2. Se coloca el fonendoscopio sobre la arteria humeral en la parte interna del pliegue del codo. 3. Se insufla el manguito hasta sobrepasar entre 20-30 milmetros de mercurio la cifra de presin arterial sistlica estimada para una persona de su edad. 4. Se descomprime lentamente el manguito hasta que se escuchen los ruidos de Korotkoff, en ese momento se registra la tensin arterial sistlica o mxima. Continuamos la descompresin hasta la desaparicin de los ruidos, momento en que se registra la tensin arterial diastlica o mnima. Para finalizar se abre completamente la vlvula conectada al manmetro y se desinfla el manguito. Si existe duda sobre los valores registrados, se dejar descansar unos minutos con el manguito desinflado para luego insuflar. Se harn tres determinaciones para luego obtener el promedio. Mtodo palpatorio Mediante el mtodo palpatorio, se mide la tensin arterial a partir del pulso distal a la arteria comprimida por el esfigmomanmetro.

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Previamente a medir la tensin arterial comprobamos que el postural del paciente sea el correcto, que la anchura del manguito sea adecuada y colocamos el manguito tal y como hemos comentado para el mtodo auscultatorio. A continuacin, 1. Se localiza la arterial radial en el canal del pulso. 2. Se insufla el manguito hasta sobrepasar entre 20-30 milmetros de mercurio la cifra de presin arterial sistlica, estimada por desaparicin del pulso radial. 3. Se descomprime lentamente el manguito hasta que aparezca el pulso radial. El valor que se lee a travs del manmetro es la tensin arterial sistlica o mxima. 4. Al seguir descomprimiendo, no encontramos ningn accidente que nos permita deducir por este mtodo la tensin arterial diastlica o mnima. Para finalizar se abre completamente la vlvula conectada al manmetro y se desinfla el manguito. Mtodo oscilomtrico El mtodo oscilmetrico (Oscilometra de Pachon o de Recklinghausen) recoge directamente las oscilaciones de las paredes arteriales en el mismo lugar de la compresin. Al igual que para los mtodos auscultatorio y palpatorio, utiliza un esfigmomanmetro, y por lo tanto, se debe comprobar la anchura del manguito y su correcta colocacin en el brazo. La parte neumtica est conectada con una pera que se utiliza para inflar el manguito, y con un oscilmetro que registra de forma continua la presin. A continuacin: 1. Se insufla el manguito hasta sobrepasar entre 20-30 milmetros de mercurio la cifra de presin arterial sistlica estimada para una persona de su edad. 2. Se abre ligeramente la vlvula y al descomprimirse el manguito, en el momento de aparecer las primeras oscilaciones evidentes se lee la tensin arterial sistlica; siguen luego las oscilaciones crecientes, y al presentarse la primera oscilacin decreciente, se lee en el oscilmetro la tensin arterial diastlica. La mxima oscilacin de la aguja corresponde a la presin media, es decir, el ndice oscilomtrico (ver Para finalizar se abre completamente la vlvula de la pera de goma, y se desinfla el manguito. Si existe duda sobre los valores registrados, se dejar descansar unos minutos con el manguito desinflado, y se repetir hasta tres veces la medicin de la tensin arterial, apuntando el promedio. Diferencia fisiolgica de la TA entre el miembro superior y del inferior Si bien la TA se toma comnmente en el brazo, tambin se debera tomar en el miembro inferior, por encima del maleolo, mediante un oscilmetro, y cuando no hay signos de TVP. Las diferencias en un individuo normal, entre brazo y pierna son poco sensibles (1cm ms en el miembro inferior). Pero en los hipertensos las cifras de TA son ms elevadas en miembros inferiores mucho antes que en el brazo, pudiendo observarse diferencias de 5 cm. y ms. Cambios de la TA por el ejercicio fsico La respuesta de la TA al ejercicio tiene por objetivo garantizar un flujo

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sanguneo adecuado a los msculos activos. Durante el ejercicio incremental tanto la tensin arterial sistlica como la diferencial aumentan progresivamente en funcin del gasto cardaco, modificndose poco la tensin arterial diastlica. Este cambio depende del gasto cardaco, de la frecuencia cardaca, de la volemia y de las resistencias vasculares perifricas. VALORACIN CARDIOVASCULAR FUNCIONAL: LA PRUEBA DE ESFUERZO La prueba de esfuerzo contina siendo una de las pruebas complementarias de mayor utilidad para el diagnstico, pronstico y protocolizacin del tratamiento de los pacientes con cardiopata. Otras formas de referirla son: prueba de esfuerzo progresivo, ergometra y prueba de tolerancia al ejercicio fisiolgico. Consiste en la realizacin de un esfuerzo bajo control mdico, para valorar la respuesta cardiovascular a ese esfuerzo y poner evidencia alteraciones que no se manifiestan en reposo. a) Clasificacin atendiendo a diferentes criterios: ergmetro utilizado, e intensidad y graduacin del esfuerzo. b) Utilidades ms relacionadas con la Medicina Clnica y Rehabilitadora, y las relacionadas con la Medicina el Deporte. c) Indicaciones y contraindicaciones. d) Complicaciones menores y mayores. e) Ventajas y desventajas de los diferentes ergmetros. f) Factores a considerar en la eleccin de protocolo: edad del sujeto, circunstancias clnicas especiales, etc. g) Motivos de suspensin de la prueba. Laboratorio donde se realiza la prueba de esfuerzo El laboratorio donde se realizan las pruebas de esfuerzo debe contar con unas instalaciones, un equipamiento material y un equipo de profesionales (mdicos, fisioterapeutas y enfermeros) establecidos. Las caractersticas y equipamiento necesarios del laboratorio donde se realizan las pruebas de esfuerzo son: Local suficientemente amplio (10 m2), condiciones ambientales (bien ventilado e iluminado, con una temperatura en torno a los 20-30 C y una humedad relativa hasta 60-65%) y disponer de servicios complementarios (vestuario, duchas y aseos). Instrumental como: ergmetro, electrocardigrafo, esfigmomanmetro, sistema de medida del volumen y composicin del gas espirado (ergoespirmetro) y analizador de gases sanguneos y/o cido lctico, etc. Equipo de emergencias cardiorrespiratorias que incluya: desfibrilador cardaco, material de intubacin y ventilacin, fuente de oxgeno y frmacos. 5.2. Realizacin de la prueba de esfuerzo en cinta rodante (treadmill) Previamente a iniciar la prueba, el mdico especialista, que va a supervisar la prueba, completa la ficha clnica del paciente y le informa sobre la prueba. En una primera fase, se procede a la preparacin del paciente: ste debe ir con ropa y calzado deportivo. Se le colocan electrodos adhesivos con gel conductor: los 4 electrodos perifricos, en la raz de los miembros, y los 6 electrodos precordiales, como en un registro convencional. Se le coloca un medidor de tensin arterial, y una vez programado el

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protocolo de Bruce en cinta rodante, se comienza la prueba de esfuerzo. En sta segunda fase se realiza un registro electrocardiogrfico y se controla la tensin arterial y la presencia de sntomas de cardiopata isqumica. En el supuesto que la prueba sea mxima se motiva al paciente a que se esfuerce. Adems, debemos de procurar que el paciente entienda la importancia de comunicar la aparicin de algn sntoma, aunque sea de leve intensidad, para valorar la presencia de cualquiera de los motivos de suspensin de la prueba. La ltima fase, es la de recuperacin de los valores basales. Suele durar entre 5 y 10 minutos, y es igual de importante que las anteriores fases. En este periodo no es extrao que aparezcan arritmias, o positividades tardas.