1FISIOLOGIA DEL APARATO CARDIOLOGICO NEONATAL

INDICE Introduccin.. 2 Sistema cardiovascular3 Establecimiento del campo cardiognico.3 Formacin y posicin del tubo cardiaco4 Desarrollo del seno venoso !irculacin a travs del cora"n primitivo# !irculacin $etal y neonatal% !irculacin $etal.% !ambios circulatorios en el nacimiento.& 'a obliteracin de las arterias umbilicales ( 'a obliteracin de la vena umbilical y del conducto venoso..... 9 'a obliteracin del conducto arterioso... ( El cierre del agu)ero *val +$oramen oval,.. ( Sistema lin$-tico../ 0nomal1as congnitas.... 'a comunicacin interventricular +!I2,... 'a tetralog1a de Fallot.. El tronco arterioso persistente... 'a transposicin de los grandes vasos. .. 'a estenosis valvular......2 !onclusiones..3 0ne3os..4 4ibliogra$1a..2/

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INTRODUCCIN

El sistema cardiovascular del neonato pasa por cambios dram-ticos durante el periodo neonatal debido a la prdida de la circulacin $etomaterna y a 5ue el cora"n neonatal asume el papel de mantener la 6omeostasis circulatoria. El cambio principal despus del nacimiento es el despla"amiento del sitio de intercambio gaseoso de la placenta a los pulmones. 'a circulacin placentaria desaparece y se establece la circulacin pulmonar. 'a remocin de la placenta resulta en7 un incremento de la 82S y el cese del $lu)o sangu1neo en la vena umbilical +cierre del conducto venoso,. 'a e3pansin pulmonar resulta en una reduccin de la 829: un incremento del FS9 y una ca1da de la presin en la 09. El cierre $uncional del F* como resultado del incremento de la presin en la 0I en e3ceso sobre la 0D. 'a presin de la 0I se incrementa por incremento del FS9 e incrementado retorno venoso a la 0I. 'a presin de la 0D cae como resultado del cierre del ductus venoso.

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SISTEMA CARDIOVASCULAR !onstituye el primer sistema importante en $uncionar en el embrin. El cora"n y el aparato vascular primitivos aparecen a mediados de la tercera semana del desarrollo embrionario. El cora"n empie"a a $uncionar a principios de la cuarta semana. Este desarrollo cardiaco preco" es necesario por5ue el embrin 5ue crece r-pidamente no puede satis$acer sus re5uerimientos nutritivos y de o3igeno ;nicamente por di$usin. 9or consiguiente es preciso un mtodo e$iciente de ad5uisicin de o3igeno y nutrientes a partir de la sangre materna y de eliminacin de di3ido de carbono y los productos de desec6o. ESTABLECIMIENTO DEL CAMPO CARDIOGENICO 'as clulas cardiacas progenitoras se encuentran en el Epiblasto: inmediatamente laterales a la l1nea primitiva. Desde a61 migran a travs de la l1nea primitiva. 'as 5ue migran en primer lugar son las clulas destinadas a $ormar los segmentos craneales del cora"n y el tracto de salida: y luego lo 6acen en orden sucesivo las clulas 5ue $orman las porciones m-s caudales: el ventr1culo i"5uierdo: el ventr1culo derec6o y el seno venoso respectivamente. 'as clulas avan"an en direccin craneal y se disponen rostralmente a la membrana buco$ar1ngea y a los pliegues neurales. 05u1 se sit;an deba)o de la 6o)a esplacnica de la l-mina del mesodermo lateral. En este per1odo: en el estadio presomita del desarrollo: el endodermo $ar1ngeo subyacente las induce a $ormar mioblastos cardiacos. 'os islotes sangu1neos tambin aparecen en este mesodermo: donde dar-n origen a clulas y vasos sangu1neos por el proceso de vasculog<nesis. !on el tiempo los islotes se unen y constituyen un tubo revestido de endotelio rodeado por mioblastos con $orma de 6erradura. Esta regin se conoce como campo cardiognico= la cavidad intraembrionaria situada por encima $ormara despus la cavidad peric>rdica. 0dem-s de loa regin cardiognica: aparecen a ambos lados otros islotes sangu1neos: 5ue se disponen paralelamente y pr3imos a la l1nea media del campo embrionario. Estos islotes $orman un par de vasos longitudinales: las aortas dorsales.

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FORMACIN Y POSICIN DEL TUBO CARDIACO Inicialmente: la porcin central del -rea cardiognica est- situada por delante de la membrana buco$ar1ngea y de la placa neural. Sin embargo: con el cierre del tubo neural y la $ormacin de las ves1culas cerebrales: el sistema nervioso central crece muy r-pidamente en direccin ce$-lica y se e3tiende sobre la regin cardiognica central y la $utura cavidad peric>rdica. !omo consecuencia del crecimiento del cerebro y el plegamiento ce$-lico del embrin: la membrana buco$ar1ngea es llevada 6acia adelante: mientras 5ue el cora"n y la cavidad peric>rdica se sit;an primero en la regin cervical y $inalmente en el tra3. 0 medida 5ue el embrin se pliega en direccin c$alo caudal: tambin lo 6ace lateralmente. !omo resultado: las regiones caudales de los dos tubos endoteliales del primordio cardiaco se $usionan: e3cepto en su e3tremo m-s caudal. 0l mismo tiempo: la porcin semilunar del -rea en $orma de 6erradura se e3pande para constituir las $uturas regiones del tracto de salida y ventricular: de esta manera: el cora"n se convierte en un tubo en continua e3pansin 5ue consiste en un revestimiento endotelial interno y una capa mioc>rdica e3terna. 8ecibe el $lu)o venoso desde su polo caudal y comien"a a bombear sangre del primer arco artico desde su polo craneal 6acia la aorta dorsal. El tubo cardiaco en desarrollo sobresale gradualmente en la cavidad peric>rdica. Sin embargo: al comien"o permanece adosado al lado dorsal de la cavidad peric>rdica por un pliegue de te)ido mesodrmico: el mesocardio dorsal. 0un no se 6a $ormado el mesocardio ventral. !on el desarrollo ulterior desaparece el mesocardio dorsal y se $orma un seno peric>rdico transverso 5ue comunica ambos lados de la cavidad peric>rdica. El cora"n se 6aya suspendido en la cavidad por los vasos sangu1neos: de sus polos craneal y caudal. En el curso de estos $enmenos: el miocardio se va engrosando y secreta una capa de matri" e3tracelular: rica en acido 6ialur?nico: 5ue lo separa del endotelio. 0dem-s: las clulas mesoteliales de la super$icie del septum transvesum $orman el proepicardio cerca del seno venoso y migran sobre el cora"n para $ormar la mayor parte del epicardio. El resto del epicardio deriva de las clulas mesoteliales

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5ue se origina en la regin del tracto de salida. De este modo: el tubo cardiaco est- $ormado por tres capas7 a) endocardio: 5ue representa el revestimiento endotelial interno del cora"n= b) iocardio: 5ue constituye la pared muscular: y c) e!icardio o !ericardio "i#cera$ : 5ue cubre el e3terior del tubo. Esta capa e3terna es necesaria para la $ormacin de las arterias coronarias: incluidos sus revestimientos endoteliales y el musculo liso. DESARROLLO DEL SENO VENOSO En la mitad de la cuarta semana el seno venoso recibe sangre venosa de las prolongaciones sinusales derec6a e i"5uierda. !ada una de estas recibe sangre de tres venas importantes7 a, la vena vitelina u on$alomesenterica= b, la vena umbilical: y c, la vena cardinal com;n. 0l principio: la comunicacin entre el seno y la aur1cula es amplia: pero poco a poco despus la entrada del seno se despla"a 6acia la derec6a. Esto se debe $undamentalmente a las derivaciones sangu1neas de i"5uierda a derec6a 5ue tienen lugar en el sistema venoso durante la cuarta y la 5uinta semana del desarrollo. !on la obliteracin de la vena umbilical derec6a y la vena on$alomesenterica +vitelina, i"5uierda durante la 5uinta semana del desarrollo: la prolongacin sinusal i"5uierda pierde importancia r-pidamente. !uando 5ueda obliterada la vena cardinal com;n i"5uierda: a las ./ semanas: todo cuanto 5ueda de a5uel es la vena oblicua de la aur1cula i"5uierda y el seno coronario. !omo consecuencia de las derivaciones sangu1neas de i"5uierda a derec6a: la prolongacin sinusal derec6a y las venas aumentan considerablemente de calibre. 'a prolongacin derec6a: 5ue representa en este momento la ;nica comunicacin entre el seno venoso y la aur1cula originales: se incorpora a la aur1cula derec6a para $ormar la pared lisa de esta. Si desembocadura: el ori$icio sinoauricular: est$lan5ueada por un pliegue valvular: las v-lvulas venosas derec6a e i"5uierda.

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Estas v-lvulas se $usionan en direccin dorso craneal y $orman una prominencia denominada sptum spurium. 0l principio: las v-lvulas son grandes: pero cuando la prolongacin derec6a 5ueda incorporada a la pared de la aur1cula: la v-lvula venosa i"5uierda y el septum spurium se $usionan con el tabi5ue interauricular en desarrollo. 'a porcin superior de la v-lvula venosa derec6a desaparece por completo. 'a porcin in$erior se desarrolla en dos partes7 a, la vlvula de la vena cava inferior: y b, la vlvula del seno coronario: la cresta terminal $orma la l1nea divisoria entre la porcin traveculada original de la aur1cula derec6a y la porcin de pared lisa +sinus venarum, 5ue tiene origen en la prolongacin sinusal derec6a. Circ%$aci&n a 'ra"(# de$ cora)&n !ri i'i"o 'as contracciones iniciales del cora"n se originan en el musculo: es decir: son mi?genas. 'as capas musculares de la aur1cula y el ventr1culo son continuas y las contracciones se producen en ondas de tipo perist-ltico 5ue comien"an en el seno venoso. 0l principio la circulacin a travs del cora"n primitivo es de tipo $lu)o y re$lu)o= sin embargo: 6acia $inales de la cuarta semana las contracciones cardiacas coordinadas producen un $lu)o unidireccional. 'a sangre penetra en el seno venoso desde7 El embrin a travs de la venas cardinales comunes 'a placenta en desarrollo por medio de la vena umbilical El saco vitelino a travs de la venas vitelinas 'a sangre del seno venoso entra en la aur1cula primitiva: cuyo $lu)o est- controlado por las v-lvulas sinoauriculares. 0 continuacin la sangre pasa por el canal auriculoventricular 6acia el ventr1culo primitivo. !uando este se contrae: la sangre es bombeada a raves del bulbo cardiaco y el tronco arterioso 6acia el saco artico desde donde se distribuye a los arcos articos +canales arteriales, en los arcos $ar1ngeos. Despus la sangre entra en la aorta dorsal para ser distribuida en el embrin: saco vitelino y placenta.

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CIRCULACIN FETAL Y NEONATAL El sistema cardiovascular $etal est- dise@ado para responder a las necesidades $etales y permitir modi$icaciones 5ue estable"can el patrn circulatorio neonatal tras el nacimiento. 'a respiracin adecuada en el recin nacido depende de los cambios circulatorios normales 5ue tienen lugar al nacer: 5ue producen o3igenacin de la sangre en los pulmones cuando se interrumpe el $lu)o sangu1neo $etal a travs de la placenta. 0ntes del nacimiento: los pulmones no permiten el intercambio gaseoso y los vasos pulmonares est-n contra1dos. 'as tres estructuras vasculares m-s importantes en la circulacin de transicin son7 El conducto venoso: el agu)ero oval y el conducto arterioso. CIRCULACIN FETAL* 0ntes del nacimiento: la sangre de la placenta: saturada con o3igeno en un &/A: vuelve al $eto por la vena umbilical. 0l apro3imarse al 61gado el caudal principal de esta sangre $luye por el conducto venoso directamente: 6acia la vena cava in$erior: sin pasar por el 61gado. Bna pe5ue@a parte entra en las sinusoides 6ep-ticas y se me"cla con la sangre de la circulacin portal. Bn mecanismo de es$1nter en el conducto venoso: cerca de la desembocadura de la vena umbilical: regula el $lu)o de sangre umbilical por los sinusoides 6ep-ticos. Se considera 5ue este es$1nter se cierra cuando: a causa de las contracciones uterinas: el retorno venoso es e3cesivo: lo cual impide la sobrecarga brusca al cora"n. Despus de un corto trayecto en la vena cava in$erior: donde la sangre placentaria se me"cla con la sangre deso3igenada 5ue retorna de las e3tremidades in$eriores: desemboca en la aur1cula derec6a. En sta es guiada 6acia el agu)ero oval por la v-lvula de la vena cava in$erior y la mayor parte de la sangre pasa directamente a la aur1cula i"5uierda. Sin embargo una pe5ue@a porcin no puede pasar por5ue se lo impide el borde in$erior del septum secundum: la crista dividens: y permanece en la aur1cula derec6a: donde se me"cla con la sangre deso3igenada 5ue vuelve de la cabe"a y los bra"os por la vena cava superior. Desde la aur1cula i"5uierda: donde se me"cla con un pe5ue@o volumen de sangre deso3igenada 5ue llega de los pulmones: por las cuatro venas pulmonares: la

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corriente sangu1nea desemboca en el ventr1culo i"5uierdo y la aorta ascendente. !omo las arterias coronarias y cartidas son las primeras ramas de la aorta ascendente: el miocardio y el cerebro reciben sangre bien o3igenada. 'a sangre deso3igenada 5ue proviene de la vena cava superior $luye por el ventr1culo derec6o 6acia el troco pulmonar. 'a resistencia de los vasos pulmonares durante la vida intrauterina es alta: de manera 5ue en gran parte esta sangre pasa directamente por el conducto arterioso 6acia la aorta descendente donde se me"cla con la sangre de la aorta pro3imal. Desde a5u1 la sangre se dirige 6acia la placenta por las dos arterias umbilicales. 'a saturacin de o3igeno en las arterias umbilicales es de alrededor del &A. En el trayecto desde la placenta 6asta los rganos $etales: la alta concentracin de o3igeno en la sangre de la vena umbilical disminuye gradualmente al me"clarse con sangre deso3igenada. En teor1a: esto podr1a ocurrir en los siguientes sitios7 I, II, en el 61gado: por la me"cla con u pe5ue@o volumen de sangre 5ue vuelve del sistema porta +61gado,: en la desembocadura del conducto venoso en la vena cava in$erior: 5ue transporta sangre deso3igenada 5ue retorna de la e3tremidades in$eriores: la pelvis y los ri@ones= III, I2, 2, en la aur1cula derec6a: al me"clarse con sangre 5ue proviene de la cabe"a y de los miembros superiores= en la aur1cula i"5uierda: por la me"cla con sangre deso3igenada 5ue regresa de los pulmones: y en la desembocadura del conducto arteriosos en la aorta descendente.

CAMBIOS CIRCULATORIOS EN EL NACIMIENTO* 0l nacer se producen adaptaciones circulatorias importantes cuando se interrumpe la circulacin de la sangre $etal a travs de la placenta y los pulmones del recin nacido se e3panden y comien"an a $uncionar +respiracin pulmonar,. !omo al mismo tiempo el conducto arterioso se cierra por la contraccin muscular de su pared: el volumen de sangre 5ue $luye por los vasos pulmonares aumenta con rapide" esto provoca: por su parte: un aumento de la presin en la aur1cula

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i"5uierda. Simult-neamente: la presin en la aur1cula derec6a disminuye como resultado de la interrupcin de la circulacin placentaria. El septum primum se adosa al septum secundum: y se produce el cierre $uncional del agu)ero *val. En resumen: los cambios en el sistema vascular despus del nacimiento son los siguientes7 La ob$i'eraci&n de $a ar'eria# % bi$ica$e# : acompa@adas por la contraccin de los m;sculos lisos de sus paredes: es causada probablemente por est1mulos mec-nicos y trmicos y por un cambio de la presin de o3igeno. Desde el punto de vista $uncional las arterias se cierran unos minutos despus del nacimiento. Co obstante la obliteracin verdadera por proli$eracin $ibrosa demora entre 2 a 3 meses. 'as porciones distal de las arterias umbilicales $orman entonces los ligamentos umbilicales medios: en tanto 5ue los segmentos pro3imales conservan su permeabilidad y $orman las arterias vesicales superiores. La ob$i'eraci&n de $a "ena % bi$ica$ + de$ cond%c'o "eno#o se produce poco despus del cierre de las arterias umbilicales. En consecuencia el recin nacido puede recibir sangre placentaria alg;n tiempo despus del nacimiento. 'a vena umbilical ya obliterada $orma el ligamento redondo del 61gado en el borde in$erior del ligamento $alci$orme. El conducto venoso: 5ue va del ligamento redondo a la vena cava in$erior: tambin se oblitera y $orma el ligamento venoso La ob$i'eraci&n de$ cond%c'o ar'erio#o : por contraccin de su pared muscular: tiene lugar casi inmediatamente despus del nacimiento y es mediada por la bradicinina: sustancia 5ue liberan los pulmones durante el per1odo de insu$lacin inicial. Se consideran 5ue transcurren de . a 3 meses para la obliteracin anatmica completa por proli$eracin de la t;nica 1ntima. En el adulto: el conducto arterioso obliterado $orma el ligamento arterioso. E$ cierre de$ a,%-ero O"a$ ./ora en o"a$) se produce por el aumento de la presin en la aur1cula i"5uierda combinado con descenso de la presin en el lado derec6o. !on la primera respiracin pro$unda: el septum primum es presionado contra el septum secundum. Sin embargo: en los primeros d1as de vida este cierre es irreversible. El llanto del ni@o crea una desviacin de derec6a a i"5uierda: 5ue e3plica los per1odos de cianosis en el neonato. 'a aposicin constante conduce

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gradualmente a la $usin de los dos tabi5ues en el primer a@o de vida: apro3imadamente. Sin embargo: es probable 5ue en un 2/A de los casos nunca ocurra la obliteracin anatmica completa +agu)ero oval permeable a una sonda,. SISTEMA LINF0TICO El desarrollo del sistema lin$-tico comien"a mas tard1amente 5ue el sistema cardiovascular y no aparece 6asta la 5uinta semana de gestacin. Co resulta claro el origen de los vasos lin$-ticos: pero podr1an $ormarse in situ a partir del mesn5uima o aparecer como evaginaciones saculares del endotelio de la venas. Se $orman seis sacos primarios7 dos yugulares en la unin de las venas subclavia y cardinal anterior= dos iliacos: en la unin de las venas iliacas y cardinal posterior= uno retroperitoneal pr3imo a la ra1" del mesenterio: y la cisterna del 5uilo dorsal al saco retroperitoneal. Cumerosos conductos conectan estos sacos entre si y tambin drenan la lin$a de la e3tremidades: la pared corporal: la cabe"a y el cuello. Dos conductos principales: los conducto tor-cico derec6o e i"5uierdo comunican los sacos yugulares con la cisterna del 5uilo: e inmediatamente se $orma una anastomosis entre estos conductos. Se desarrolla luego el conducto tor-cico a partir de la porcin distal del conducto tor-cico derec6o: la anastomosis y la porcin craneal del conducto tor-cico i"5uierdo. El conducto lin$-tico derec6o deriva de la porcin craneal del conducto tor-cico derec6o. 0mbos conductos mantienen sus cone3iones originales con el sistema venoso y desembocan en la unin de la vena yugular interna con la subclavia. 9uesto 5ue e3isten numerosas anastomosis: la mor$olog1a $inal del conducto tor-cico es muy variable.

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ANOMAL1AS CONGENITAS La co %nicaci&n in'er"en'ric%$ar .CIV)2 5ue a$ecta la porcin membranosa del tabi5ue es la mal$ormacin cardiaca congnita mas com;n: ya 5ue se presenta en $orma aislada en .2 de cada ./ /// nacimientos: aun cuando tambin se asocia a menudo con anomal1as de tabicamiento de la regin troncoconal. Seg;n el calibre del ori$icio: e caudal sangu1neo 5ue lleva la arteria pulmonar puede ser de .:2 a .:% veces m-s abundante 5ue el de la aorta. En ocasiones: el de$ecto no se circunscribe a la porcin membranosa: sino 5ue abarca incluso la porcin muscular del tabi5ue. La 'e'ra$o,3a de Fa$$o': es la anomal1a m-s $recuente de la regin troncoconal y se debe a la divisin decidual del cono: causada por despla"amiento anterior del tabi5ue troncoconal: esto produce cuatro alteraciones cardiovasculares7 a, un estrec6amiento de la regin in$undibular del ventr1culo derec6o: es decir: estenosis in$undibular pulmonar= b, una comunicacin interventricular amplia= c, una aorta cabalgante 5ue nace directamente por encima del de$ecto septal: y d, 6ipertro$ia de la pared ventricular derec6a: ocasionada por la alta presin en este lado. Esta mal$ormacin se presenta con una $recuencia de (:# por cada ./ /// nacimientos: pero es compatible con la vida. E$ 'ronco ar'erio#o !er#i#'en'e es el resultado de los rebordes troncoconales 5ue no se $usionan ni descienden 6acia los ventr1culos. En esta caso cuya $recuencia es de /:& por cada ./ /// nacimientos: la arteria pulmonar nace un poco por arriba del origen del tronco indiviso. !omo los rebordes participan tambin en la $ormacin del tabi5ue interventricular: el tronco persistente siempre se acompa@a de un de$ecto en el tabi5ue interventricular. De tal manera 5ue el tronco no dividido cabalga sobre los ventr1culos y recibe sangre de ambos lados. La 'ran#!o#ici&n de $o# ,rande# "a#o# se produce cuando el tabi5ue troncoconal no sigue su curso normal en espiral sino 5ue desciende en l1nea recta.

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En consecuencia: la aorta nace del ventr1culo derec6o y la arteria pulmonar del i"5uierdo. Esta anomal1a se presenta en 4.& de cada ./ /// nacimientos y a veces se acompa@a de un de$ecto en la porcin membranosa del tabi5ue interventricular. Se acompa@a por lo com;n del conducto arterial persistente. La e#'eno#i# "a$"%$ar de la arteria pulmonar o de la aorta se produce cuando las v-lvulas semilunares est-n $usionadas en una distancia variable. En el caso de Estenosis valvular de la arteria pulmonar: el tronco de esta arteria estrec6o o atr<sico. El agu)ero oval persistente representa entonces la ;nica salida para la sangre del lado derec6a del cora"n. El conducto arteriosos siempre esta permeable y es la ;nica v1a de acceso a la circulacin pulmonar. En la Estenosis valvular aortica: la $usin de las valvas engrosadas puede ser completa: de manera 5ue solo 5ueda un ori$icio del calibre de un apunta de al$iler. El tama@o de la aorta es generalmente normal.

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CONCLUSIONES

'a adaptacin del beb a la vida e3trauterina es muy comple)a y nada $-cil para el recin nacido: ya 5ue adem-s del sistema cardiovascular tambin 6ay una adaptacin de todos los di$erentes sistemas +respiratorio: digestivo, 5ue $inali"an durante los primeros meses de vida. Se deben de tener claros los conceptos para entender la evolucin y el $uncionamiento normal del sistema cardiolgico del neonato as1 como sus di$erentes cuidados para evitar posibles complicaciones.

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ANE4OS

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DESARROLLO DEL SENO VENOSO

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Circ%$aci&n a 'ra"(# de$ cora)&n !ri i'i"o

Circ%$aci&n /e'a$

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Ca bio# circ%$a'orio# en e$ naci ien'o

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BIBLIOGRAFIA !larD: E. Embriolog1a Eumana de 9atten: Fundamentos del desarrollo cl1nico. Editorial El 0teneo 'angman: F. Embriolog1a Gdica. Editorial mdica 9anamericana (H Edicin. 'angman: F. Embriolog1a Gdica. Editorial mdica 9anamericana ./H Edicin. Goore: 9. Embriolog1a !l1nica. Editorial E'SE2IE8 %H Edicin