CLNICA INTEGRAL UNIVERSITARIA

ESCALAS DE EVALUACIN

NUM. EXP._______
ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA DE YESAVAGE

INSTRUCCIONES: Responda a cada una de las siguientes preguntas segn como se ha sentido Ud. durante la LTIMA SEMANA

1. 2.

Est Ud. bsicamente satisfecho con su vida? Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o Actividades previas? Siente que su vida est vaca? Se siente aburrido frecuentemente? Est Ud. de buen nimo la mayora del tiempo? Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar? Se siente feliz la mayor parte del tiempo? Se siente con frecuencia desamparado? Prefiere Ud. quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas?

SI

NO
NO

SI SI SI
SI

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

NO NO

NO
NO

SI
SI

NO
NO NO

SI SI SI
SI

10. Siente Ud. que tiene ms problemas con su memoria que otras Personas de su edad? 11. Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? 12. Se siente intil o despreciable como est Ud. actualmente? 13. Se siente lleno de energa? 14. Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? 15. Cree Ud. que las otras personas estn en general mejor que Usted?

NO

NO
NO

SI
SI

NO
NO NO

SI SI

SI=1;NO=0;SI=0;NO=1 0-5 PUNTOS= NORMAL 6 PUNTOS O MS = PROBABLE DEPRESIN

NOMBRE Y FIRMA APLICADOR

PUNTAJE TOTAL=
NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR

ESCALA DE TINETTI MODIFICADA Test clnico de evaluacin del equilibrio en el anciano

EVALUACIN DEL EQUILIBRIO

Normal Anormal
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Sentado derecho en una silla Levantarse de una silla sin los brazos Equilibrio de pie tras levantarse Equilibrio de pie, pies juntos, ojos abiertos Equilibrio de pie, pies juntos, ojos cerrados Vuelta completa sobre s mismo (360) 3 impulsos sobre el esternn hacia atrs (resistencia?) Equilibrio cuando la cabeza gira a derecha e izquierda Apoyo unipodal > 5s (derecha e izquierda)

10. Hiperextensin de la cabeza 11. Buscar un objeto que estara en el techo 12. Recoger un objeto del suelo

13. Equilibrio al volver a sentarse

(0 = anormal; 1 = normal)

NOMBRE Y FIRMA APLICADOR

NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR

Evaluacin de la Marcha

Normal
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Inicio de la marcha Altura del paso Longitud del paso Simetra del paso Regularidad de la marcha Marcha en lnea recta Giro andando Estabilidad del tronco Separacin de los pies durante la marcha.

Anormal

(0 = anormal; 1 = normal) 19 A 22 puntos= riesgo bajo 18 a 13 puntos = riesgo moderad 12 O > puntos= alto riesgo de cadas

NOMBRE Y FIRMA

NOMBRE Y FIRMA

ACTIVIDADES INSTRUMENTALES (LAWTON-BRODY) Gua para evaluacin

APLICADOR

SUPERVISOR

Paciente

Informante

Actividad

IAD

IAD

Capacidad para usar el telfono

I = Utiliza el telfono por iniciativa propia y es capaz de marcar los nmeros y completar una llamada. A = Es capaz de contestar el telfono o de llamar a la operadora en caso de emergencia, pero necesita ayuda en marcar los nmeros. D = Totalmente incapacitado para realizar una llamada por telfono por s mismo.

IAD

IAD

Uso de medios de transporte

I = Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio auto. A = Slo viaja si lo acompaa alguien. D = No puede viajar en absoluto.

IAD

IAD

Ir de compras

I = Realiza todas las compras con independencia. A = Necesita compaa para realizar cualquier compra. D = Totalmente incapaz de ir de compras.

IAD

IAD

Preparacin de la comida

I = Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadamente y con independencia. A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras, pero no puede mantener una dieta adecuada sin ayuda. D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas. I = Es capaz de tomar su medicacin en el horario y dosis correcta. A = Toma su medicacin si alguien se lo recuerda y le prepara la dosis. D = No es capaz de administrarse su medicacin.

IAD

IAD

Control de sus medicamentos

IAD

IAD

Manejo de sus asuntos econmicos

I = Maneja los asuntos econmicos con independencia. A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda para manejar su cuenta de banco y hacer grandes compras, etctera. D = Incapaz de manejar su dinero.

I=INDEPENDIENTE

A=REQUIERE ASISTENCIA

D =DEPENDIENTE

NOMBRE Y FIRMA APLICADOR

NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR

ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA (KATS)

Informacin obtenida de: Informante IAD Paciente Actividad Baarse Gua para evaluacin I = Se baa completamente sin ayuda, o recibe ayuda slo para lavarse alguna parte del cuerpo, por ejemplo: la espalda. A = Necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, y/o recibe ayuda para entrar y salir de la baera. D = Totalmente incapacitado para darse un bao por s mismo. IAD IAD Vestirse I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente ayuda para atarse los zapatos. A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente. D = Totalmente incapacitado para vestirse por s mismo.

IAD

IAD

IAD

Usar el inodoro

I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa y/o recibe ayuda en el uso del orinal. D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro.

IAD

IAD

Trasladarse

I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera independiente (con o sin el uso de auxiliares mecnicos) A = Recibe ayuda personal o mecnica para realizar estas funciones. D = totalmente dependiente para levantarse o acostarse o para incorporarse o sentarse o ambas.

IAD

IAD

Continencia

I = Controla completamente los esfnteres de la miccin y defecacin. A = Incontinencia en la miccin y/o defecacin, parcial o total, o necesita control parcial o total por enema, sonda o uso reglado de orinales. D = Depende totalmente de sonda o colostoma.

IAD

IAD

Alimentarse

I = Sin ayuda. A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda slo para cortar carne o untar el pan. D = Es alimentado por sondas o va parenteral.

I=INDEPENDIENTE

A=REQUIERE ASISTENCIA

D =DEPENDIENTE

NOMBRE Y FIRMA APLICADOR

NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR

1.-Ha disminuido su ingesta de alimentos en los ltimos tres meses debido a la prdida de apetito, problemas digestivos, dificultades para masticar o tragar? 0=perdida severa de apetito 1=perdida moderada de apetito 2=no ha perdido el apetito

2.-prdida de peso durante los ltimos 3 meses 0=peso perdido mayor de 3kg 1=no sabe 2=peso perdido entre 1 y 3 kg 3=no ha perdido peso 3.-Movilidad 0=limitado a una silla o cama 1=se mueve de la cama/silla pero no sale 2=puede salir

4.-En los pasados tres meses ha sufrido de angustia, nerviosismo o alguna enfermedad aguda? 0= si 2= no

5.-Problemas neuropsicolgicos 0=demencia o depresin severa 1=demencia moderada 2=sin problemas psicolgicos 6.-IMC (peso/(estatura) en kg/m2) 0=IMC menor de 19 1=IMC de 19 a 20 2=IMC 21 a 22 3=IMC de 23 y mas

7.- Tiene vida independiente? 0=no 1=si

8.-Toma ms de tres medicamentos (por da)? 0=si 1=no

9.-Ulceras en la piel por presin 0=si 1=no

10.-Cuantas comidas completas hace al da? 0=1 comida 1=2 comidas 2=3 comidas 11.-Que consume? a) Al menos una porcin de leche, queso, yogur por da? S No

b) Dos o ms porciones de frijoles o huevos por semana? S No

c) Carne, pescado o pollo todos los das?

No 0.5=si hay 2 si 1.0= si hay 3 si

0.0=si hay 0 o 1 si

12.- Consume dos o ms porciones de vegetales o frutas por da? 0=no 1=si

13.- Cuantas tazas/vasos de bebidas (agua, jugo. te. leche, vino, cerveza, etc.) consume por da? 0.0=menos de 3 vasos 14.-Modo de alimentacin 0=requiere de asistencia para hacerlo 1=se alimenta solo con alguna dificultad 2=no tiene problema nutricional 15.-En comparacin con otras personas de su misma edad, Cmo considera que es su estado de salud? 0.0=no tambin como ellos 0.5=no sabe 1.0=igual de bien como ellos 2.0=mejor que ellos 0.5=3 a 5 vasos 1.0= ms de 5 vasos

16.-Circunferencia media del brazo (CMB en cm) 0.0=CMB menor 21 0.5=CMB de 21 a 22 1.0=CMB mayor de 22

17.-Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) 0=CP menor de 31 1=CO mayor o igual a 31

TOTAL (mximo 30 puntos) Marque con una X el diagnostico probable:

24 puntos o ms = Normal 17-23 puntos = Riesgo nutricional 16 (o menos puntos) = Desnutricin calrico proteica

NOMBRE Y FIRMA APLICADOR APLICADOR

NOMBRE Y FIRMA COORDINADOR

Evaluacin Cognitiva (FOLSTEIN) 1. Por favor, dgame la fecha de hoy. Sondee el mes, el da del mes, el ao y el da de la semana. Anote un punto por cada respuesta correcta. 2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy a preguntar ms adelante. Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante, aproximadamente una palabra cada dos segundos. Mes ____ Da mes ____ Ao ____ Da semana ____ Total: _______ rbol ____ Mesa ____ Avin ____ Anote un punto por cada objeto recordado en el primer intento. Total: _______

Si para algn objeto, la respuesta no es correcta, repita todos Nmero de repeticiones: ___________ Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs: 1 3 5 7 9 Al puntaje mximo de 5 se le reduce uno por cada nmero que no se mencione, o por cada nmero que se aada, o por cada nmero que se mencione fuera del orden indicado. 4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas manos y colquelo sobre sus piernas. Entrguele el papel y anote un punto por cada accin realizada correctamente. 5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y Ud. repiti las que record. Por favor, dgame ahora cules recuerda. Anote un punto por cada objeto recordado.

3.

Respuesta Paciente Respuesta correcta

9 7 5 3 1

Total: __________ Toma papel ________ Dobla ________ Coloca ________ Total: rbol ____ Mesa ____ Avin ____ Total: _______ ________

6. Por favor copie este dibujo: Muestre al entrevistado el dibujo con dos pentgonos cuya interseccin es un cuadriltero. El dibujo es correcto si los pentgonos se cruzan y forman un cuadriltero. Anote un punto si el objeto est dibujado correcto.

Correcto: _______

SUMA TOTAL: SUME LOS PUNTOS ANOTADOS EN LOS TOTALES DE LAS PREGUNTAS 1 A 6
Marque con un X el diagnostico gerontolgico probable. 13-19 =Normal Igual o menor de 12 Posible deterioro cognitivo leve Igual o menor de 5 Posible deterioro cognitivo severa

UNIVERSIDADA ESTATAL DEL VALLE DE TOLUCA CLINICA INTEGRAL UNIVERSITARIA SERVICIO DE GERONTOLOGIA HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre: __________________________ Fecha: ________________ Edad: __________

No. De Expediente _________ Posible sndrome Gerontolgico: ________________________

Por mi propio derecho, en pleno uso de mis facultades mentales y sin que medie error, dolo o violencia fsica o moral alguna, hago constar que el profesionista en gerontologa que me tiene a su cargo, me proporciono la informacin completa sobre el posible sndrome gerontolgico, evolucin, as como el plan de asesora que me practicara y las posibles consecuencias que pudiera traer. Durante la asesora que me brindo el profesionista en Gerontologa, se me permiti hacer todas las preguntas y estas fueron contestadas a mi entera satisfaccin; por lo que eximo desde ahora al profesional en Gerontologa de toda responsabilidad que pudiere sobrevenir como consecuencia del plan de intervencin gerontolgico , toda vez que es mi voluntad someterme al mismo. De acuerdo con la informacin que he recibido, los beneficios potenciales del plan de gerontolgico son mayores a la posibilidad de presentar alguna complicacin. Nombre del usuario Firma Testigo del paciente Firma Lic. en Gerontologa Firma