Rgion Afrique Dpartement du dveloppement humain Document de travail

Le secteur de la sant au Tchad

Analyse et perspectives dans le cadre de la stratgie de rduction de la pauvret

Ministre de la Sant et des Affaires Sociales Direction de la Planification, de la Cooperation et des Statistiques
Rgion Afrique Banque mondiale

 March 2004 Dpartement du dveloppement humain Rgion Afrique Banque mondiale

Les opinions et conclusions exprimes dans ce rapport nengagent que leurs auteurs et ne refltent pas ncessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affilies.

Photo de couverture : Michle Lioy Banque Mondiale Maquette de couverture : Word Express Typographie : Word Design, Inc.

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Table des matires

Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Foreword . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xv Abrviations et acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xvii Indicateurs de sant. Tchad, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xix 1 2 Rsum analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Introduction : Un pays mosaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Cadre de ltude sur le profil de la pauvret au Tchad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Cadre conceptuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Donnes et mthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

La situation de la sant au Tchad est plutt plus mdiocre que celle des autres pays dAfrique subsaharienne . .19 Lvolution des indicateurs de sant dans le temps nest pas trs favorable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Les indicateurs sont meilleurs dans les zones urbaines, mais le diffrentiel urbain/rural est moins important que dans les autres pays dAfrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Les indicateurs de sant sont relativement homognes entre groupes socioconomiques, mais ils restent moins bons dans les groupes les plus pauvres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Lvolution des indicateurs de sant entre 1996 et 2000 nest pas fortement contraste entre les diffrents groupes socioconomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 La religion, la taille du mnage, la vaccination antittanique et laccs aux mdias sont des facteurs associs la mortalit infanto-juvnile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 La mortalit infanto-juvnile chez les pauvres est associe des caractristiques spcifiques . . . . . . . . . . . . . . .40

Les comportements sanitaires des mnages tchadiens voluent mais de grands progrs restent encore faire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Hygine et assainissement : laccs leau potable et lutilisation de latrines sont encore trs faibles, particulirement en milieu rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Sant de lenfant : les obstacles une meilleure prise en charge de la sant des enfants se retrouvent aussi bien dans les comportements domicile que dans laccs et lutilisation des services . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Sant maternelle et de la reproduction : bien quen amlioration, le niveau dinformation des mnages reste encore faible, impliquant une trs lente volution des pratiques et des comportements . . . . . . . . . . . . . . . . .56 La disponibilit et la qualit des services et le cot des soins sont les principales raisons de la non-utilisation des services publics de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

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La performance du secteur de la sant : Malgr une forte amlioration de laccs, la demande pour les services reste peu dynamique, en liaison avec un fort dficit en ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Le systme de sant tchadien est en voie de dcentralisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Bien quen progrs, laccs gographique aux services de sant reste un grave problme . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 La disponibilit des ressources humaines est aujourdhui le maillon faible de la performance du secteur . . . . . .68 Centrale dachat et fonds de roulement permettent dassurer une bonne disponibilit des mdicaments et des vaccins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Lvolution de lutilisation des services et de la couverture par les interventions essentielles reste peu dynamique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Les services de sant assurent difficilement la continuit et la qualit des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Les mcanismes de participation des usagers et de partenariats avec les communauts sont bien implants, mais ils restent orients essentiellement vers la gestion des ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Les obstacles systmiques la performance du secteur varient selon les interventions et les rgions, mais le dficit numrique en ressources humaines reste un goulet dtranglement majeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsqilibres . . . .101
Une dpense publique faible due de mauvaises performances fiscales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Une allocation croissante des dpenses publiques la sant mais toujours insuffisante par rapport lexprience et aux engagements internationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les dpenses de sant sont fortement tributaires des financements extrieurs, en particulier de laide extrabudgtaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Une volution des dpenses fortement contraste, qui cre un dsquilibre au dtriment des ressources humaines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lallocation des ressources publiques aux dlgations renforce, lutt quelle ne corrige, les ingalits conomiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 . . . .103 . . . .105 . . . .108 . . . .114

Lamloriation de lefficience des dpenses publiques passe par une meillure allocation aux rgions les plus pauvres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
Lefficience technique des services parat meilleure dans les rgions qu NDjamena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121 Efficacit-cot : les rgions fort niveau dinvestissement sont plus performantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Rfrences bibliographiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

Tableaux Tableau 2.1 : Indicateurs de la pauvret selon le lieu de rsidence, 1996 . . . . . . . . . . . . .10 Tableau 2.2 : Les dimensions de la pauvret selon les populations . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 Tableau 2.3 : Classification des prfectures sanitaires par gradient de pauvret . . . . . . . .17 Tableau Tableau Tableau Tableau 3.1 3.2 3.3 3.4 : : : : Indicateurs de sant au Tchad par rapport lAfrique subsaharienne . . . . .19 volution des indicateurs de sant au Tchad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 volution de la sroprvalence du VIH/SIDA au sein de la population . . . .24 volution de la population dans le temps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

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Tableau 3.5 : Diffrentiel urbain/rural pour les indicateurs de sant les plus essentiels, Tchad 1996-97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Tableau 3.6 : Comparaison du diffrentiel pour les indicateurs de sant les plus essentiels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Tableau 3.7 : Principaux indicateurs de sant en fonction dun indice de richesse . . . . . . .27 Tableau 3.8 : Principales causes de dcs des enfants gs de 0 11 mois . . . . . . . . . . . .30 Tableau 3.9 : Incidence des principaux problmes de sant (enfants gs de 0 11 mois) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Tableau 3.10 : Incidence des principaux problmes de sant (enfants gs dun 4 ans) .30 Tableau 3.11 : Indicateurs de sant et niveau dinstruction de la mre . . . . . . . . . . . . . . .32 Tableau 3.12 : Estimation de la mortalit infanto-juvnile par la mthode directe, en fonction de caractristiques socioconomiques cls des naissances durant les cinq annes prcdant lenqute, Tchad, EDST 1996-97 . . . . . .33 Tableau 3.13 : Indicateurs de mortalit des enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau : Modes dapprovisionnement en eau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 : Utilisation des modes dassainissement par rgion, Tchad 1993 . . . . . . . . .45 : Pourcentage denfants vivants, par pratique dallaitement, Tchad 2000 . . . .46 : Pourcentage denfants de moins de cinq ans atteints de diarrhe et ayant bnfici de SRO ou dune TRO, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . .46 4.5 : Pourcentage denfants gs de 0 59 mois qui ont dormi sous une moustiquaire imprgne dinsecticide la nuit prcdant lenqute, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 4.6 : Variation du taux de DTC3 (enfants de 12-23 mois ayant reu leur vaccination avant lage dun an) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 4.7 : Couverture vaccinale par statut socioconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 4.8 : Tendances de la proportion denfants de 12 23 mois vaccins entre 1996 et 2000, par groupe socioconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 4.9 : Proportion des enfants de 12-23 mois ayant t vaccins, Tchad EDST 1996-97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 4.10 : Pourcentage denfants de 6 59 mois qui ont reu une supplmentation en vitamine A pendant les six derniers mois, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . .56 4.11 : Utilisation des mthodes contraceptives par les femmes maries ou en concubinage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 4.12 : Comportements face au dpistage et aux conseils pour le VIH, Tchad 2000 .64 4.1 4.2 4.3 4.4

Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau

Tableau 5.1 : Couverture des prfectures en centres de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Tableau 5.2 : Couverture sanitaire de la population pour le 1er chelon de services de sant (soins de sant primaires) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 Tableau 5.3 : Disponibilit des ressources humaines : comparaison entre zones dfavorises et zones favorises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 Tableau 5.4 : Rpartition du personnel de sant entre services publics et privs et entre NDjamna et les autres rgions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Tableau 5.5 : Disponibilit des ressources humaines par rgion, 1997-2000 . . . . . . . . . . .78 Tableau 5.6 : Formation du personnel, 1997-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Tableau 5.7 : Disponibilit de mdicaments par DPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau Tableau

5.8 : Disponibilit de vaccins dans le temps au niveau central . . . . . . . . . . . . . . .80 5.9 : Taux dutilisation des soins curatifs, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 5.10 : volution des consultations curatives dans le temps, Tchad 1992-2000 . .83 5.11 : Taux de couverture des consultations prnatales selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 5.12 : volution du taux des consultations prnatales par zone, 1991-2000 . . . .84 5.13 : Taux de couverture des accouchements assists selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 5.14 : volution du taux daccouchement par rgion Tchad 1991-2000 . . . . . . .86 5.15 : Consultations curatives des enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 5.16 : volution des consultations prventives des enfants de 0 11mois par rgion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 5.17 : Taux de couverture des enfants de 0 11 mois par antigne et par rgion, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 5.18 : volution de taux de la couverture vaccinale par rgion . . . . . . . . . . . . . .90 5.19 : Taux de retour dutilisation des soins curatifs par rgion, 2000 . . . . . . . .91 5.20 : Nombre moyen de visites prnatales par femme (CPN), 2000 . . . . . . . . . .92 5.21 : Structures de participation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 5.22 : Analyse systmique de trois interventions essentielles, 2000 . . . . . . . . . . .95 5.23 : Obstacles et interventions possibles la non-utilisation des services de sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

Tableau 6.1 : volution des finances publiques, Tchad 1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . .102 Tableau 6.2 : volution des dpenses publiques, Tchad 1990-2000 . . . . . . . . . . . . . . . .103 Tableau 6.3 : Dpenses publiques de sant par habitant (en milliers de francs CFA courants et constants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Tableau 6.4 : Dpenses engages : budget gnral de ltat (hors fonds pauvret mais avec laide budgtaire), 1995-2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Tableau 6.5 : Dpenses de sant par rapport aux dpenses publiques (en millions de FCFA courants) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Tableau 6.6 : Dpenses de sant du Tchad par rapport aux autres pays dAfrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106 Tableau 6.7 : Financement de la sant, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108 Tableau 6.8 : volution des dpenses de sant par niveau, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . .108 Tableau 6.9 : volution respective des dpenses dinvestissement et des dpenses de fonctionnement, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Tableau 6.10 : volution des diffrentes rubriques de dpenses publiques de sant, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Tableau 6.11 : volution des effectifs de la sant et de leur rmunration par rapport la moyenne de la fonction publique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Tableau 6.12 : Grille salariale par rapport au PIB par habitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Tableau 6.13 : Comparaison de la grille salariale tchadienne avec les autres pays de la rgion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 Tableau 6.14 : volution du financement communautaire, 1998-2000 . . . . . . . . . . . . . .117

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Tableau 7.1 : Efficience technique des services de sant maternelle et infantile, 2000 . . .122 Tableau 7.2 : Taux doccupation des lits et utilisation des services hospitaliers . . . . . . . .126 Tableau 7.3 : Dpenses de fonctionnement en relation avec le taux dutilisation des services, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Tableau 7.4 : Lindice synthtique de performance (score) a t dvelopp en attribuant un poids respectif chacun des indicateurs de performance . . . . . . . . . . .129 Figures Figure 2.1 : Un cadre danalyse commun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Figure 2.2 : Dimensions de la performance des services vis--vis des pauvres . . . . . . . . . .15 Figure 3.1 : Performance de sant du Tchad par rapport aux autres pays dAfrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Figure 3.2 : Taux brut de natalit du Tchad par rapport dautres pays dAfrique subsaharienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Figure 3.3 : volution du taux de mortalit maternelle la maternit gnrale de lHGRN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Figure 3.4 : volution des cas de SIDA, Tchad 1986-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Figure 3.5 : Principaux indicateurs de sant en fonction de lindice de richesse, Tchad 1995 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Figure 3.6 : Niveau de mortalit et disparits au Tchad par rapport aux autres pays de la rgion mortalit infanto-juvnile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Figure 3.7 : Tendances de la mortalit infantile au Tchad, calcules daprs la mthode indirecte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Figure 3.8 : Tendances vers latteinte des objectifs de 2015, Tchad 1990-2015 . . . . . . . . .29 Figure 3.9 : Mortalit infanto-juvnile au Tchad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Figure 3.10 : Mortalit infanto-juvnile en fonction de lindice de richesse, pour diffrents niveaux dintervalle intergnsique . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Figure 3.11 : Dterminants de la mortalit nonatale, mortalit infantile, juvnile et infanto-juvnile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Figure 3.12 : Dterminants associs la mortalit infanto-juvnile par quintile de revenus, Tchad EDST 1996-97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Figure 4.1 : Principale source deau potable en fonction du lieu de rsidence, Tchad EIMT 2000-01 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Figure 4.2 : Utilisation de moustiquaires selon le niveau dducation de la mre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Figure 4.3 : Utilisation de moustiquaires imprgnes et recours la TRO en fonction du revenu, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Figure 4.4 : volution de la couverture vaccinale, 1977-2000 . . . . . . . . . . . . . . Figure 4.5 : Vaccination en milieu rural en fonction du statut socioconomique, Tchad 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Figure 4.6 : Tendance de la proportion denfants de 12 23 mois vaccins entre 1996 et 2000, par groupe socioconomique . . . . . . . . . . . . . . Figure 4.7 : Courbes de concentration pour la vaccination : enfants ayant reu au moins un vaccin et enfants compltement vaccins . . . . . . . . . . .

. . . . . . .44 . . . . . . .48 . . . . . . .49 . . . . . . .50 . . . . . . .51 . . . . . . .53 . . . . . . .53

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Figure 4.8 : Utilisation des services de sant publics et privs par les enfants, 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Figure 4.9 : volution de lutilisation de la contraception chez les femmes maries ou en concubinage, Tchad, 1996-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Figure 4.10 : Approbation, connaissance des mthodes, connaissances des sources et utilisation par quintile de richesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Figure 4.11 : volution de lutilisation des services prnatals et de laccouchement assist, naissances dans lanne ayant prcd lenqute, 1996 et 2000 . . . . . . . . . .60 Figure 4.12 : volution de lutilisation des services de sant maternelle chez les 20 % les plus pauvres et les plus riches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Figure 4.13 : Courbes de concentration pour diffrents services maternels . . . . . . . . . . . .62 Figure 4.14 : Connaissance du SIDA par groupe socioconomique et selon le genre, Tchad 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Figure 4.15 : Connaissance et utilisation du prservatif par groupe socioconomique et selon le genre, Tchad 1996 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Figure 4.16 : volution du niveau de connaissance du SIDA chez les femmes en milieu rural. Tchad 1996 et 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Figure 4.17 : volution des niveaux de connaissance chez les femmes par groupe socioconomique, Tchad 1996 et 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Figure 5.1 : Accs de la population aux interventions de sant par rgion/dlgation prfectorale sanitaire par rapport lindice de dveloppement humain . . . . .70 Figure 5.2 : Rpartition du personnel de sant, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Figure 5.3 : Disponibilit du personnel par rgion et indice de dveloppement humain, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Figure 5.4 : Rpartition en % des diffrentes catgories de personnel de sant entre la capitale et les rgions, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Figure 5.5 : Proportion de personnel fminin par rgion, selon le niveau de pauvret, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Figure 5.6 : Comparaison de la population par mdecin : Tchad, Afrique et autres rgions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 Figure 5.7 : Ratio habitants/prestataire de soins et indice de dveloppement humain par rgion, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 Figure 5.8 : volution du ratio nombre dhabitants/personnel de sant . . . . . . . . . . . . . .77 Figure 5.9 : Pyramide des ges du personnel de sant, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Figure 5.10 : Pratique des CPN et des accouchements dans les DPS . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Figure 5.11 : Relation entre la CPN et les accouchements assists, Tchad 2000 . . . . . . . .86 Figure 5.12 : Services curatifs produits par le systme de sant par catgorie dge, 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 Figure 5.13 : Tendance de lutilisation des services curatifs par groupe dge et par rgion, Tchad 1995-2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 Figure 5.14 : Taux de retour dutilisation des soins curatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Figure 5.15 : Continuit dans lutilisation de la CPN par DPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Figure 5.16 : Continuit dans lutilisation du VAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Figure 5.17 : Dimension de la performance des services de sant, Tchad 2000 . . . . . . . . .94 Figure 5-18 : Obstacles systmiques dans les rgions les plus pauvres . . . . . . . . . . . . . . .96

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Figure 5-19 : Obstacles systmiques la vaccination dans les rgions niveau moyen de pauvret . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Figure 5-20 : Visualisation des obstacles systmiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Figure 5-21 : Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction Figure 5-22 : Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction Figure 5-23 : Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction

. . . . . .96 . . . . . .96 . . . . . .97 . . . . . .97 . . . . . .97

Figure 6.1 : Financement du systme public de sant, Tchad 1999-2000 . . . . . . . . . . . .107 Figure 6.2 : Financement public et communautaire de la sant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Figure 6-3 : Fonction publique : comparaison de lvolution des effectifs sant et nationaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 Figure 6.4 : Salaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Figure 6.5 : Nature des dpenses finances par le budget dinvestissement . . . . . . . . . . .113 Figure 6.6 : Dpenses totales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . . . .115 Figure 6.7 : Investissement par habitant et par DPS, moyenne 1998-2000 . . . . . . . . . . .115 Figure 6.8 : Dpenses salariales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000 . . . . . . . . .116 Figure 6.9 : Dpenses de fonctionnement non salariales par DPS, Tchad 1998-2000 . . .116 Figure 6.10 : Recettes par habitant : recouvrement des cots, Tchad 1998-2000 . . . . . .118 Figure 7.1 : Efficience de la vaccination : nombre de DTC3 par infirmier . . . . . . . . . . .122 Figure 7.2 : Efficience technique des services de sant de la reproduction, Tchad 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Figure 7.3 : Efficience du personnel fminin pour la fourniture de services de sant maternelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Figure 7.4 : Efficience technique de lactivit curative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 Figure 7.5 : Indice synthtique de performance par rapport au personnel soignant . . . . .124 Figure 7.6 : Utilisation des mdicaments : cot par visite curative, Tchad 2000 . . . . . .125 Figure 7.7 : Relation entre les dpenses dinvestissement et la production de services curatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 Figure 7.8 : Relation entre les dpenses de fonctionnement et la production de services curatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Figure 7.9 : Dpenses de fonctionnement et indice synthtique de performance des services de sant, Tchad 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Figure 7.10 : Performance du systme (score global) et dpenses de sant par habitant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128

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Avant-propos

es deux moteurs de la rduction de la pauvret sont, dune part, la croissance conomique et, dautre part, le renforcement des capacits de celles et ceux qui ne participent pas cette croissance et sont dans lincapacit den tirer profit. Le dveloppement humainla sant en particuliercontribue fortement ces deux processus. Dans le contexte de lInitiative des Pays Pauvres Trs Endetts (PPTE) et des Documents de Stratgie de Rduction de la Pauvret (DSRP), laccent est avant tout mis sur des rsultats sociaux tangibles. En termes de sant, cela impose de dvelopper les services contribuant fortement lamlioration de ltat de sant des femmes et des enfants, de protger les personnes dfavorises contre les effets appauvrissant de la maladie et dlargir laccs des pauvres aux services proposs. La ralisation de ces objectifs impose de nombreux pays de mobiliser des ressources supplmentaires, intrieures et internationales. Linitiative PPTE, cet gard, constitue une relle opportunit mais les pays doivent galement disposer de capacits dabsorption et dutilisation efficace et quitable de ces ressources dans le secteur de la sant. La plupart des pays dAfrique subsaharienne vont devoir raliser dnormes progrs pour ren-

forcer la transformation de ces ressources en rsultats sociaux. Pour mieux rpondre aux besoins des pauvres, tout pays doit avoir une connaissance analytique des capacits de son systme sanitaire afin den comprendre les faiblesses structurelles et de pouvoir laborer des rponses appropries. Cependant, de telles analyses ne sont que rarement entreprises. Pour remdier cette lacune, il convient donc dinitier un nouvel ensemble danalyses sectorielles, dautant plus que de nouvelles proccupations mergent, paralllement lapparition de nouveaux matriaux. Pour ces raisons, un nouveau format analytique a t mis en place, qui se concentre la fois sur les aspects techniques et sur le processus de renforcement des capacits nationales, dans la perspective dlaborer des politiques bases sur des situations relles. Du point de vue technique et dans ce contexte de rduction de la pauvret, les questions de disparit au niveau : 1) des rsultats sanitaires ; 2) de la contribution financire des mnages aux soins de sant ; et 3) de lquit dans la distribution des services de sant et des ressources publiques prennent encore plus dimportance. La plupart des Rapports Analytiques Sant et Pauvret des (RASP), linstar de celuici, exploitent des donnes administratives sur la

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production de services et sur les dpenses publiques ; ils sappuient aussi sur les statistiques des rsultats sanitaires et de donnes denqutes auprs des mnages (LSMS, MICS, EDS). Ces rapports se distinguent des autres en ce quils vont au-del dune analyse de la performance moyenne pour proposer une analyse dsagrge des rsultats et de la couverture pour les interventions cls en fonction du revenu et dautres critres socio-conomiques, permettant ainsi de diffrencier les tendances entre les groupes pauvres et riches. Une analyse systmatique des obstacles contrariant la performance des services de sant que sont laccs, la disponibilit des ressources humaines et des consommables, la diversit de la production, la continuit et la qualit est ainsi effectue. Lvolution des dpenses publiques, quelles proviennent de ressources internes ou de financements externes, est mise en perspective et permet dapprhender le niveau de couverture des pauvres par rapport au niveau des dpenses publiques. Du point de vue des processus, ce rapport sur le statut du pays est un produit purement tchadien et non de la Banque mondiale. Lanalyse a t ralise en collaboration avec des quipes nationales, travers des formations et des activits de renforcement des capacits. Les quipes nationales rassemblent des fonctionnaires du ministre de la Sant et des acteurs du ministre des Finances, du Plan et dautres ministres travaillant sur la rduction de la pauvret, ainsi que des partenaires dagences de financement, des ONG, des associations dutilisateurs et des comits sanitaires. Sur ces bases, des discussions se droulent dans le pays pour prsenter des options de politiques et conduire ladoption dun programme de rforme soutenu par le Cadre des Dpenses publiques Moyen Terme (CDMT). Lanalyse et les projets de dveloppement sectoriel servent ensuite dintrants au processus de DSRP. La conduite de ces analyses et les processus qui en dcoulent au niveau national renforcent la position du Ministre de la Sant dans son dialogue avec le ministre des Finances, en particu-

lier au moment de llaboration du budget. Le secteur de la sant bnficie ainsi dune position plus favorable pour revendiquer des ressources obtenues grce un allgement de la dette ou par suite de laugmentation de lappui extrieur. Le Tchad connat lune des pires situations sanitaires au monde, qui ne sest que trs lentement amliore au cours des dernires dcennies, du fait de la pauvret et de la guerre civile. Cependant, la reconstruction progressive du systme sanitaire enregistre depuis quelques annes de rels progrs avec les premiers succs au niveau du renforcement des connaissances des mnages tchadiens pauvres vis--vis du VIH/SIDA et de la rhydratation par voie orale, ainsi quau niveau de la disponibilit en mdicaments essentiels dans lensemble du pays. Ce document propose une valuation complte de la situation sanitaire du peuple tchadien ainsi que de la performance des services de la sant et des politiques visant remdier aux problmes de sant. Ltude dmontre que latteinte des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement (OMD) pose un dfi immense au Tchad, notamment pour le renforcement de ses capacits, y compris en termes de qualification de ses ressources humaines. Pour acclrer lamlioration de sa situation sanitaire, le Tchad devra investir massivement dans lextension des services sanitaires afin de toucher les enfants et les femmes des zones rurales. En contribuant llaboration du document de stratgie de rduction de la pauvret, cette analyse approfondie illustre la possibilit de prparer des documents de politiques bass sur les faits. Cest aussi loccasion, pour le secteur tchadien de la sant, de concevoir une nouvelle vision dans le cadre du DSRP, alors que le pays, grce lallgement de la dette et aux futurs revenus ptroliers, disposera de ressources plus importantes. Ok Pannenborg Directeur Sectoriel pour la Sant, Nutrition et Population Rgion Afrique, Banque Mondiale

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Foreword

he two forces that drive poverty reduction are economic growth and efforts to strengthen the capacities of those who, for the moment, cannot take part in this growth and thus are incapable of profiting from it. Human developmentespecially healthmakes a substantial contribution to both of these processes. In the context of the Highly Indebted Poor Countries (HIPC) initiative and Poverty Reduction Strategy Papers (PRSP), the emphasis is being placed on tangible social results. Where health is concerned, this requires expanding services that help to improve the health of women and children, protecting the disadvantaged against the impoverishing effects of disease, and broadening access to services for the poor. To achieve these goals, many countries will probably be obliged to raise additional resources in both the domestic and international arenas. The HIPC initiative is in this respect an ideal opportunity, at least as important for countries as the ability to use these resources efficiently and equitably in their health services. Most of the countries of sub-Saharan Africa will have to make enormous progress in order to transform these resources more effectively into social outcomes.

The better to meet the needs of the poor, every country should have analytical information on the capacity of its health system, in order to understand its structural weaknesses and be in a position to identify suitable responses. Such analyses are undertaken only rarely, however. To address this problem, it is advisable to initiate a new series of sectoral analyses, especially since new concerns are emerging, along with new materials. For these reasons, a new analytical framework has been established that focuses both on technical aspects and on the domestic capacity-building process, with a view to formulating policy on the basis of real situations. From the technical standpoint and in this context of poverty reduction, still greater emphasis is being placed on disparities in terms of: 1) health outcomes; 2) households financial contribution to health care; and 3) equitable distribution of health services and public resources. Most Country Status Reports (CSRs), including this one, use administrative data on services production and public spending; they also use statistics on health outcomes and household survey data (LSMS, MICS, DHS). The distinctive feature of these reports is that they do not merely analyze average

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performance but offer disaggregated analysis of health data and the rate of coverage of key initiatives, broken down by income and other socioeconomic criteria, thus making it possible to distinguish different trends among poor groups and wealthy groups. They therefore offer systematic analysis of the obstacles that compromise the performance of health services, access, the availability of human resources and consumable items, diversity of production, continuity, and quality. Changes in the level of public spending, regardless of whether the resources come from domestic or external sources, are placed in perspective, making it possible to grasp the level of coverage of the poor with respect to the incidence of public expenditures. From the standpoint of processes, this Country Status Report was produced entirely by Chad and not by the World Bank. The analysis was conducted in collaboration with national teams, through a training program and capacity-building activities. The national teams are composed of officials from the Ministry of Health and representatives from the Ministry of Finance, the Ministry for the Plan and other ministries working on poverty reduction, as well as partners from funding agencies, NGOs, user associations and health committees. On this basis, discussions were held in the country to present policy options and lead to the adoption of a reform program supported by the medium-term expenditure plan. Sectoral analysis and development projects are then used as inputs for the PRSP process. The production of these analyses and the ensuing processes at national level place the Ministry of Health on a stronger footing in its dialogue with the Ministry of Finance, particularly at budget preparation time. The health sector is thus in a better position to put in a

claim for fresh resources obtained either through debt relief or through increased external support. The health situation in Chad, one of the worst in the world, has improved only very slowly over the last few decades owing to poverty and civil war. In the last years, however, the gradual rebuilding of the health system has made real progress and recorded its first successes, notably in terms of giving poor households better information on HIV and oral rehydration and of increasing the availability of essential medicines throughout the country. This report provides a comprehensive assessment of the Chadian populations health, as well as the performance of the health services and policies aimed at addressing health problems. The study shows that achieving the Millennium Development Goals (MDG) will be an immense challenge for Chad, particularly in terms of capacity building, including the development of better-qualified human resources. To achieve faster improvement in its health situation, Chad must undertake massive investment to extend its health services in order to reach children and women in rural areas. By contributing to the formulation of the Poverty Reduction Strategy Paper, this in-depth analysis shows that it is possible to prepare policy papers based on facts. It is also an opportunity for Chads health sector to build a new vision of the future in the context of the PRSP, when the country will have greater resources at its disposal owing to debt relief and its future oil revenues.

Ok Pannenborg Senior Adviser for Health, Nutrition and Population Human Development

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Remerciements
Ce rapport a t prpar par une quipe nationale tchadienne coordonne par M. Moctar Ahmat OUCHAR, Chef de la Division des Ressources Financires, et comprenant M. Mahamat ADJID OUMAR, Directeur de la Planification et de la Formation ; M. Abderaman MBODOU CHOUKOU, Directeur des tablissements Sanitaires ; le Dr Ndeikoudam NGANGRO, Directeur des Activits sanitaires ; M. Djedessoum NAOUNDANGAR, Directeur des Ressources Humaines ; M. Abdoulaye DOUTO, Chef de bureau, Coopration et tudes ; le Dr Kanika DJAM NARGAYE, coordonnateur du Secrtariat Technique ; M. Ezchiel KATIMIAN, Chef de la division du Systme dInformations Sanitaires ; M. Hamadou NOUHOU, coordonnateur de la cellule Participation Communautaire ; M. Natoingar NEOUMANGAR, coordonnateur du projet GEEP-Finances ; M. Hissene MOUHORO, coordonnateur adjoint de la cellule conomique ; M. Langarsou ANOUEYE, reprsentant de la Direction des Statistiques du Ministre de la Promotion Economique et du Dveloppement ; M. Fadoul ADAFFANA, informaticien la division des Ressources financires ; M. Clment YONOUDJOUM, reprsentant du comit de pilotage de la Stratgie Nationale de Rduction de la Pauvret ; M. Adoum DJIBRINE, coordonnateur du Projet dAppui au Secteur de la Sant, reprsentant du Comit de Pilotage de la Stratgie Nationale de Rduction de la Pauvret ; M. Jean-Claude HAMEIDAT, consultant ; et le Dr Gatien Koffi EKAMIAN, consultant. La prparation de ce rapport a reu un appui technique dune quipe de la Banque mondiale coordonne par le Dr Agns Soucat, conomiste de la sant, et compose de Mme Michle LIOY, spcialiste de population, M. Mahamat LOUANI GOADI, spcialiste de dveloppement humain, le Dr Shekar BONU, consultant, Mme Christine RICHAUD, conomiste, et Mme lisabeth HUYBENS, conomiste. Le rapport a t galement enrichi des contributions de M. Abel MORBE, conomiste de la sant lOMS, et de M. Jean-Franois BERNARD, conseiller auprs de la dlgation de lUnion Europenne. Des remerciements sont adresss Mme Catherine Nallet-Lugaz qui a procd la relecture ditoriale du texte ainsi qu' Mme Elsie Lauretta Maka qui a suivi le processus de production et dimpression du rapport. Enfin, les auteurs tiennent souligner la contribution gnreuse du Fonds fiduciaire Norvgien pour lducation auprs de la Banque mondiale aux frais de publication du rapport.

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Abrviations et acronymes

BAT BIL BET CHB CHR NDJ GUE KAN LAC LOC LOR MKB MCH OUA SAL TAN BCR CILSS CPA CPE CPN CPR CS DPS DS DSEED DSIS DTC ECOSIT EDST EIMT HGRN IB IRA

: Dlgation prfectorale sanitaire du Batha : Dlgation prfectorale sanitaire du Biltine : Dlgation prfectorale sanitaire du Borkou-Ennedi-Tibesti : Dlgation prfectorale sanitaire du Chari-Baguirmi : Dlgation prfectorale sanitaire du Chari-Baguirmi rural : Dlgation prfectorale sanitaire de la ville de NDjamena : Dlgation prfectorale sanitaire du Gura : Dlgation prfectorale sanitaire du Kanem : Dlgation prfectorale sanitaire du Lac : Dlgation prfectorale sanitaire du Logone occidental : Dlgation prfectorale sanitaire du Logone oriental : Dlgation prfectorale sanitaire du Mayo-Kebbi : Dlgation prfectorale sanitaire du Moyen-Chari : Dlgation prfectorale sanitaire du Ouadda : Dlgation prfectorale sanitaire du Salamat : Dlgation prfectorale sanitaire de la Tanjil : Bureau central de recensement : Comit Inter-tats de lutte contre la scheresse dans le Sahel : Centrale pharmaceutique dapprovisionnement : consultations prventives des enfants : consultations prnatales : taux dutilisation des contraceptifs : centre de sant : dlgation prfectorale sanitaire : district sanitaire : Direction de la statistique des tudes conomiques et dmographiques : Division du systme dinformation sanitaire : diphtrie-ttanos-coqueluche : Enqute sur la consommation et le secteur informel au Tchad, 1995-96 : Enqute dmographique et de sant au Tchad, 1996-97 : Enqute indicateurs multiples au Tchad, 2000-01 : Hpital gnral de rfrence nationale (NDjamena) : Initiative de Bamako : insuffisance respiratoire aigu

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ISF OMS ONG PCA PEV PIB PMA PNB RCA RC SRO SSP TFR TRO UNICEF VAT

: indice synthtique de fcondit : Organisation mondiale de la sant : Organisation non gouvernementale : Paquet complmentaire dactivits : Programme largi de vaccination : produit intrieur brut : Paquet minimum dactivits : produit national brut : Rpublique centrafricaine : Rpublique du Cameroun : sels de rhydratation orale : soins de sant primaires : taux total de fertilit : thrapeutique de la rhydratation orale : Fonds des Nations unies pour lenfance : vaccin antittanique

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Indicateurs de sant, Tchad , 2000

Indicateurs Tchad Pauvres 79,81 170,61 47,21 49,51 18,9 Riches 89,31 1721 30,71 28,81 21,4 Sant de lenfant Mortalit infantile (pour 1000 naissances vivantes) 102,6 Mortalit infanto-juvnile (pour 1000 naissances vivantes) 194,3 Poids pour ge (%) 38,8 Taille pour ge (%) 27,6 Allaitement exclusif 4 mois (%) 2 Incidence de la diarrhe (% chez les enfants de moins de 5 ans) 21,51 Indicateurs de sant chez les femmes en ge de reproduction Taux de mortalit maternelle 827 Indicateurs de sant chez les adultes Prvalence du VIH/SIDA (%) 7 Indicateurs dmographiques Population 7,7 millions Taux de croissance annuelle de la population (%) 2,9 Esprance de vie la naissance (annes) 50 Indice synthtique de fcondit 6,6 Taux de prvalence dune contraception moderne (CPR) (%) 2 Interventions sanitaires Enfants entirement vaccins (% des 12-24 mois) 15,9 Enfants dormant sous moustiquaire (% enfants de moins de 5 ans) 26,9 Utilisation de la rhydratation orale (SRO) en cas de diarrhe (%) 95 Femmes recourant des soins prnatals dispenss par du personnel qualifi (%) 41,6 Couverture antittanique chez les femmes enceintes (%) 41,5 Accouchements assists par personnel de sant qualifi (%) 16,3 Dpenses de sant Dpenses publiques de sant (% du PIB) 2,62 Dpense publique de sant (% DTS) 67 Dpenses publiques de sant par habitant (USD) 5,03
Note : 1. 1996

7,1 0,2 8,4 14,8 94,2 27,7 33,7 4,6

6,2 6,1 37,2 68,2 93 63,9 61,5 56,9

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Rgion Afrique Dpartement du dveloppement humain Document de travail

Sant et pauvret en Mauritanie

Analyse et cadre stratgique de lutte contre la pauvret

CHAPITRE 1

Rsum analytique

a situation sanitaire du Tchad est plutt moins bonne que celle des autres pays dAfrique subsaharienne et lvolution dans le temps des indicateurs de sant du pays ne laisse pas beaucoup despoir pour latteinte des objectifs de 2015. Les indicateurs de sant du Tchad sont parmi les plus mdiocres du monde, avec une esprance de vie denviron 50 ans ainsi quune mortalit infanto-juvnile et un niveau de fcondit encore pr-transitionnels. Cette situation est largement due au niveau lev de pauvret du pays mais, mme au regard de la performance conomique, ces indicateurs sont mdiocres et restent infrieurs ceux de pays ayant un niveau de PIB quivalent. La mortalit infantile et infanto-juvnile reste extrmement leve par rapport au reste du monde. Environ un enfant sur 20 meurt avant lage dun mois, un sur dix avant son premier anniversaire et un sur cinq avant datteindre 5 ans. Selon des donnes denqute, la mortalit infanto-juvnile et la fcondit ne se sont pas amliores sur la priode 1993-99, en dehors dune lgre diminution de la mortalit nonatale. Les indicateurs semblent mme afficher une lgre dgradation, contraire la dynamique requise pour latteinte des objectifs internationaux de 2015. Cette tendance se retrouve dans tous les groupes socioconomiques.

Les disparits entre milieu urbain et rural et entre diffrents groupes socioconomiques sont cependant moins marques que dans les pays voisins. Les indicateurs de sant sont plutt meilleurs dans les zones urbaines que dans les zones rurales, mais le diffrentiel urbain/rural est beaucoup moins marqu que dans les autres pays dAfrique subsaharienne, en particulier en termes de mortalit infanto-juvnile, la mortalit des enfants en zones urbaines tant encore extrmement leve. Les disparits entre groupes socioconomiques sont galement moins grandes au Tchad que dans les pays de la rgion, les indicateurs restant relativement homognes malgr les diffrences de revenu. Des technologies simples pourraient permettre dviter un grand nombre de dcs des enfants et des femmes. La mortalit infantile est essentiellement provoque par des maladies vitables, comme la diarrhe, les infections respiratoires, le paludisme et la rougeole, cette dernire ayant au Tchad plus dimpact que dans de nombreux autres pays en dveloppement o des taux de vaccination levs ont permis de rduire nettement ses effets nfastes. Dautres problmatiques de sant sousjacentes restent galement trs proccupantes

Le secteur de la sant au Tchad

comme la carence en iode et en vitamine A et la malnutrition. La malnutrition des enfants de moins de 5 ans semble avoir volu positivement, avec une rduction des retards de croissance et de lmaciation aboutissant une diminution globale de lvolution du taux de malnutrition. Si cette volution, ventuellement masque par un problme de mesure, tait confirme, elle devrait contribuer une amlioration de la mortalit qui sera mesure les annes suivantes. Enfin, le SIDA reprsente une menace grandissante, le fort taux dinfection (7 % des adultes) traduisant une extension de lpidmie lensemble de la population. Le VIH reprsente dj prs de 9 % des causes de dcs des enfants ; il est probablement responsable de latonie des indicateurs de mortalit infanto-juvnile. La carence en iode reste galement un problme majeur au Tchad, o la plupart des rgions affichent un taux de goitre suprieur 40 %. La religion, la taille du mnage et laccs aux mdias sont des facteurs associs la mortalit infanto-juvnile, le faible espacement des naissances restant une cause majeure de mortalit des enfants. En dehors de la malnutrition, qui est fortement corrle au niveau de vie des mnages tchadiens, les analyses bi-varie et multi-varie montrent que les indicateurs de sant comme notamment la mortalit infanto-juvnile et la fcondit sont levs chez les pauvres comme chez les riches et quils ne sont pas fortement corrls au niveau de revenu. Les groupes les plus riches affichent malgr tout des indicateurs lgrement meilleurs que les groupes les plus pauvres. Les facteurs les plus significativement associs avec de hauts niveaux de mortalit infantile sont lordre de naissance (tre le 7e ou plus) et lintervalle intergnsique. Les hauts niveaux de vaccination antittanique sont galement associs une mortalit nonatale plus basse, de mme que lexposition aux mdias est associe une mortalit juvnile (14 ans) plus faible. De faon gnrale, la mortalit infantile est plus leve parmi les populations des rgions

du Sud (densment peuples, dominance chrtienne et avec une forte prvalence du paludisme) que parmi celles des rgions Nord (moins densment peuples, musulmanes et moins atteintes par le paludisme). Elle est aussi plus forte dans les zones rurales que dans les zones urbaines et dans les petites familles que dans les grandes. Ce constat peut tre le reflet de deux facteurs combins : une libration du temps de la femme pour les soins aux enfants et la possibilit dun certain niveau de partage du risque lintrieur des mnages les plus grands, formant un petit rseau de solidarit familiale. Le niveau dducation des femmes ainsi que laccs leau courante et aux latrines napparaissent pas relis aux indicateurs de sant, linverse de ce qui se passe dans de nombreux pays. Lanalyse des caractristiques spcifiques associes la mortalit infantile parmi les 40 % les plus pauvres compars aux 40 % les plus riches montre un impact plus marqu de lappartenance religieuse chez les plus pauvres avec un effet particulirement important sur la mortalit juvnile et de lge de la mre. Cet effet de lappartenance religieuse doit sans doute tre reli aux variations rgionales. Laccouchement en milieu mdical et lloignement par rapport aux services publics de sant semblent peser sur la mortalit nonatale des pauvres, sans que cette diffrence ne soit retrouve chez les 40 % les plus riches. Enfin, laccs une structure publique est associ un effet positif sur la mortalit juvnile des deux quintiles les plus riches, mais ne semble pas avoir dimpact positif sur les deux quintiles les plus pauvres. Le faible espacement des naissances et la forte fcondit qui en dcoule semblent tre des forces dterminantes qui tirent les indicateurs de sant vers le bas. Dans tous les groupes socioconomiques cependant, lespacement des naissances reste un facteur majeur contribuant la mortalit prcoce des enfants tchadiens. Le trs haut niveau de fcondit du pays dans cette rgion

Rsum analytique

dAfrique de lOuest et du Centre, seul le Niger affiche un taux suprieur parat donc tre la force dterminante qui tire les indicateurs de sant vers le bas. Or, cette fcondit ne semble pas tre en phase de dcroissance et elle est responsable du trs haut niveau de mortalit maternelle, estim 827 pour mille naissances vivantes, dont les principales causes sont les clampsies, les hmorragies, les ruptures utrines et les infections. Lutilisation des mdias et des canaux religieux semble offrir des pistes encourageantes pour la promotion de messages visant mieux matriser cette fcondit, de mme que laccs accru des structures publiques de sant offrant des services de vaccination et daccouchements assists. Des tudes complmentaires sont ncessaires pour mieux comprendre les dynamiques de production de sant lintrieur des mnages, en particulier le rle des aides familiales pour les mres et des facteurs socioculturels et ethniques lis lappartenance religieuse. Les comportements sanitaires des mnages tchadiens sont en mutation, mais de grands progrs restent encore faire. Le besoin de sant merge comme lune des trois plus importantes dimensions de la pauvret cites par les urbains comme les ruraux lors des consultations menes en 2001 en prparation de la stratgie nationale de lutte contre la pauvret. Les conditions de vie et les comportements des mnages ne rpondent pas encore toujours bien ce besoin. Laccs leau potable reste encore faible, mme sil samliore depuis ces dernires annes. Ainsi, 20 % des Tchadiens consomment aujourdhui de leau provenant de fontaines publiques, contre 7 % en 1993, tmoignant dun progrs certain mais dampleur limite. Lutilisation des latrines est reste en revanche stable entre 1993 et 2000. Au niveau des mnages, lallaitement maternel est plutt moins prolong quavant et lallaitement exclusif jusqu 6 mois extrmement protecteur est pratiqu par moins de 10

% des femmes. Lutilisation des moustiquaires est encore essentiellement le fait des femmes plus duques et ayant un niveau socioconomique plus lev, et lutilisation des moustiquaires imprgnes est encore trs rare. En revanche, le traitement de la diarrhe domicile est bien tabli mme dans les mnages les plus pauvres, ceux-ci utilisant surtout les solutions prpares domicile. Lutilisation du sel iod est galement leve, un acquis rel en termes de sant publique, vu le grave problme de carence en iode voqu plus haut. Les mnages pauvres utilisent encore trs peu les services de sant infantile, prventifs comme curatifs ; les efforts prventifs ont t partiellement couronns de succs pour la premire vaccination et la supplmentation en vitamine A essentiellement grce aux journes nationales de vaccination mais ce relatif succs nest pas capitalis pour aboutir un taux rel de protection la vaccination pour les cinq antignes chez les pauvres. Les mnages font galement encore peu appel aux services prventifs de sant et les taux de vaccination nont pas significativement augment au cours des cinq dernires annes, en dehors de la vaccination anti-poliomylite, dont la couverture a nettement progress mais qui ne contribue que trs peu la rduction de la mortalit des enfants tchadiens. Les autres taux de vaccination restent extrmement faibles, avec seulement 9 % des enfants compltement vaccins et 24 % des enfants vaccins contre la rougeole en 2000. Le revenu, lducation de la mre et le lieu de rsidence sont fortement corrls aux taux de vaccination. Ainsi, bien que les journes de vaccination contre la poliomylite aient permis dlargir la couverture anti-polio mme chez les plus pauvres, elles nont pas pu capitaliser cet avantage et le taux denfants pauvres compltement vaccins na gure chang. La couverture vaccinale (tous les vaccins) est passe de 27 % 37 % dans le groupe le plus riche mais de seulement 4,4 % 8,4 % dans

Le secteur de la sant au Tchad

le groupe le plus pauvre. Le niveau de disparit du taux de vaccination entre pauvres et riches est rest le mme entre 1996 et 2000 pour toutes les vaccinations, lexception du premier contact vaccinal, pour laquelle la disparit sest rduite. La protection contre les maladies infantiles les plus graves, comme la rougeole et les autres infections respiratoires, reste donc toujours lapanage des groupes les plus riches. Le fait de vivre proximit dune structure sanitaire publique, davoir une mre alphabtise et expose aux mdias et de ne pas tre musulman augmente galement la probabilit pour un enfant dtre vaccin par le vaccin DTC (diphtrie-ttanos-coqueluche) et la rougeole. Les services de prise en charge des enfants malades sont galement davantage utiliss par les groupes les plus riches, mme les services publics. Lutilisation des services privs pour les soins aux enfants est basse dans les deux groupes, le faible niveau dutilisation des pauvres se partageant galement entre services privs et services publics. Le taux de consultations prnatales sest amlior chez les pauvres entre 1996 et 2000, mais les taux daccouchements assists restent extrmement bas, surtout en zones rurales. Lutilisation des services de sant maternelle reste galement trs basse malgr des progrs certains pour les consultations prnatales et la vaccination antittanique. Le niveau de connaissance de la contraception reste encore extrmement bas par rapport aux autres pays. Lutilisation de la contraception est ngligeable et prs de 80 % des femmes maries nexpriment aucune intention dutiliser la contraception dans un avenir proche ou lointain. Connaissances et pratiques se sont amliores quelque peu entre 1996 et 2000 dans la population gnrale, mais tous les indicateurs de connaissance comme de comportements sont deux dix fois plus levs dans le groupe le plus riche que dans le groupe le plus pauvre. Le taux de consultations prnatales est lun des plus bas dAfrique, du fait essentiellement de la

faible utilisation des services en milieu rural, qui peut tre mise en relation avec le manque de personnel en particulier fminin et qualifi dans ces zones recules. Le taux daccouchements assists reste extrmement bas, en dcalage avec celui des consultations prnatales, plus frquentes. Les indicateurs sont galement peu dynamiques dans le temps, lexception dune augmentation du taux des consultations prnatales et de vaccination antittanique chez les pauvres. Pour ces interventions, le niveau de disparits sest rduit entre 1996 et 2000. Lappartenance religieuse semble jouer un rle important dans lutilisation des services chez les pauvres, les mnages chrtiens utilisant davantage les services de sant maternelle que les mnages musulmans. Le niveau dinformation sur le SIDA sest fortement amlior chez les femmes les plus pauvres au cours des cinq dernires annes. Enfin, lattitude et le comportement des mnages par rapport lpidmie de SIDA sont en pleine mutation. Les femmes, en particulier les femmes rurales et les femmes les plus pauvres, ont des niveaux de connaissances sur le SIDA plus faibles que les hommes. Mais ce niveau de connaissance sest fortement amlior entre 1996 et 2000. Les activits dinformation et dducation sur le SIDA apparaissent dans ce contexte particulirement bnfiques pour les plus pauvres. Les changements de comportements restent en revanche peu visibles et lutilisation du prservatif ou le dpistage du VIH sont encore marginaux. Face ces dfis, le systme de sant souffre dun dficit la fois brut et relatif en termes de ressources humaines en particulier fminines qui se concentrent dans la capitale et les services centraux. Depuis 1994, le systme de sant tchadien sest attach relever les dfis que pose cette problmatique de sant, en lanant un processus de reconstruction du secteur, dabord sur la base dapproche projets, puis grce une

Rsum analytique

harmonisation progressive vers une approche programme. Celle-ci a port ses fruits en termes daugmentation de laccs aux services de sant, qui reste cependant toujours insuffisant dans les zones rurales et les rgions les plus dfavorises et constitue toujours lun des dfis majeurs relever par le systme. Laccs des structures fonctionnelles est encore plus limit. Le pays souffre de faon chronique dun dficit de ressources humaines et les structures sanitaires nouvellement tablies manquent souvent du personnel ncessaire leur bon fonctionnement. Par rapport la norme minimale tablie par le ministre de la Sant, le Tchad possde un tiers de moins de mdecins, moiti moins dinfirmiers, et 75 % de moins de sages-femmes. Ce manque de personnel est particulirement aigu en milieu rural. A titre dexemple, prs de 60 % des sages-femmes du pays se concentrent NDjamena, 1,6 fois plus que la norme prvue. De surcrot, ces sagesfemmes sur lesquelles reposent pour une grande part les services maternels, sont pour moiti employes au niveau central o elles occupent souvent des postes administratifs, nutilisant pas les capacits techniques pour lesquelles elles ont t formes. De faon gnrale, le personnel fminin, considr comme mieux apte la prestation de services de sant maternelle et infantile, se concentre 60 % dans la capitale et les services centraux. Les infirmiers et les agents techniques non qualifis semblent tre davantage amens exercer en milieu rural. Les services privs but lucratif sont peu dvelopps alors que les services but non lucratif se concentrent dans quelques rgions conomiquement plus favorises comme le Moyen-Chari. En termes de ratio population/personnel, les rgions pauvres et peu dveloppes affichent le ratio le plus lev. Lanalyse de la pyramide des ges du personnel de sant montre un faible taux de renouvellement dans les catgories les plus jeunes, la quantit de personnel partant la retraite tant quatre fois suprieure au nombre de personnel en dbut de carrire. Le risque dune aggra-

vation du dficit en ressources humaines est de surcrot renforc par limpact du SIDA et leffet aspirant dun march international proposant des salaires de plus en plus attractifs. La disponibilit de mdicaments abordables sest amliore mais le systme manque de capacits pour assurer la continuit et la qualit des interventions. Lun des grands acquis de ces dernires annes est la disponibilit accrue des mdicaments, grce la mise en place dune centrale dachat pour les mdicaments essentiels gnriques et un mcanisme de financement communautaire de fonds de roulement de mdicaments grs pas les reprsentants de la communaut. Malgr tout, loin daugmenter, lutilisation des services curatifs a baiss dans un certain nombre de rgions. Le recours aux services prnatals a fortement augment sans entraner pour autant une augmentation associe des accouchements assists. Le dcalage entre le faible taux daccouchements assists dans les services de la rgion de NDjamena et le chiffre lev de ces accouchements dans les donnes denqute illustre bien la difficult du systme assurer des services continus et de qualit. Les dpenses de sant restent faibles, essentiellement finances par des fonds extrieurs et insuffisamment orientes vers la stabilit des ressources humaines. La faiblesse des dpenses publiques de sant reste lun des facteurs contribuant la mdiocre performance sanitaire du Tchad, lune des moins bonnes de lAfrique subsaharienne en dehors des pays affects par un conflit. Certes, les dpenses de sant ont augment en termes absolus et en proportion du PIB, atteignant 2,6 % en 2001. De plus, la proportion des dpenses publiques alloues la sant est en augmentation, prs de 13,9 % des dpenses publiques de fonctionnement et des dpenses totales, en incluant toutes les dpenses budgtaires et extrabudgtaires. Cette proportion natteint

Le secteur de la sant au Tchad

cependant pas encore le niveau de 15 % des dpenses publiques recommand par les chefs dtat africains au sommet dAbuja en 2001 et reste en de du ratio dpenses de sant/PIB de la plupart des pays dAfrique. Le secteur de la sant est galement fortement dpendant de laide extrabudgtaire, qui finance 60 % des dpenses de sant, ce qui affaiblit le poids de la politique budgtaire. Ainsi, les dpenses de fonctionnement pour la sant sur crdits internes ne reprsentent que 2,1 % de ces derniers et slvent 6,1 % en incluant laide budgtaire. La proportion des dpenses totales est encore plus faible, du fait des mdiocres performances conomiques et fiscales du Tchad et dun engagement encore insuffisant de laction gouvernementale dans le secteur de la sant. Les dpenses de fonctionnement non salariales sont en augmentation, mais le ratio investissements/fonctionnement est encore dsquilibr du fait dun fort sous-financement des ressources humaines. Lexamen des dpenses montre malgr tout une augmentation des dpenses de fonctionnement non salariales au cours des annes 1999 et 2000, qui peut tre considre comme trs positive dans cette industrie de services quest le secteur de la sant. Cependant, les dpenses pour les ressources humaines restent extrmement faibles et rvlent une vritable crise de cette ressource premire du secteur de la sant. Les effectifs de ce secteur ont augment dans une proportion moindre que les effectifs totaux de la fonction publique, ce qui est en contradiction avec la politique prne par le gouvernement et les besoins criants rvls plus haut. En consquence, le ratio investissements/fonctionnement reste lev, plus de 0,9, le faible niveau des allocations aux dpenses de fonctionnement mettant en pril la rentabilit des forts investissements effectus au cours des dernires annes, en particulier en priphrie. Le financement du niveau priphrique reprsente 60 % des dpenses mais les dpenses de

fonctionnement restent plus leves dans les zones les plus favorises. Or, il existe une corrlation forte entre dpenses de fonctionnement et performance du secteur en termes de production de services essentiels. Lanalyse de lallocation rgionale montre ainsi quun effort certain a permis damliorer le niveau dinvestissements dans le secteur de la sant dans les zones les plus pauvres, mais que les crdits de fonctionnement restent encore largement plus levs dans les zones plus favorises. Il existe cependant une corrlation forte entre le niveau de performance des services et les dpenses de fonctionnement effectues. Laugmentation de ces dernires dans les rgions les plus dfavorises se justifie donc dans un avenir proche. Selon les chiffres officiels, la population finance une part minime des dpenses du systme public de sant, aux environs de 4 % du total. Ce niveau de financement est trs faible par rapport aux autres pays de la rgion, o le niveau de financement par la communaut peut aller jusqu 20-30 % des dpenses publiques de sant (comme au Bnin ou au Sngal). Les recettes tires du financement communautaire permettent essentiellement de financer une partie des frais de fonctionnement locaux, dont les mdicaments, et apportent une dynamique de demande dans le financement. Les salaires sont financs 65 % sur des ressources propres, les projets et les communauts apportant le complment. Quant aux autres frais de fonctionnement, comme les frais dinvestissement, ils sont presque entirement de la responsabilit de laide budgtaire et des financements de projets. Le secteur ne dpend donc que trs peu du recouvrement des cots. La gnration de recettes locales est cependant un lment cl de la continuit du financement au niveau local et de limplication communautaire. Du fait cependant de la faible utilisation, il sera important dans un proche avenir dintgrer des mcanismes de financement de la demande pour complter les mcanismes actuels de subvention de loffre.

Rsum analytique

Il faudra, pour enclencher une dynamique de progrs vers les objectifs de 2015, privilgier les actions dinformation et de soutien au niveau des mnages et un effort massif sera ncessaire pour dvelopper les ressources humaines dans les services de sant maternelle en priphrie. Cette analyse trace un certain nombre de pistes daction du secteur dans le cadre de la stratgie de lutte contre la pauvret. Tout dabord, la sant de la reproduction et de lenfant apparat clairement comme une problmatique cl du dveloppement du Tchad qui devra, en tant que telle, rester la priorit essentielle des prochaines annes, en phase avec les objectifs internationaux de dveloppement pour 2015. Cette problmatique devra tre aborde en plaant le mnage tchadien au cur de laction, dans la perspective damliorer les connaissances et les pratiques sanitaires des femmes et de leurs conjoints. Les actions dinformation, en particulier travers les canaux religieux mais aussi travers les mdias, devront tre soutenues et tendues.

Loffre de sant devra donc pleinement intgrer cette dimension de communication et de partenariat avec les communauts. Dans le domaine des services, un effort massif est ncessaire pour assurer la correction de la tendance actuelle, afin daugmenter la production et la rtention du personnel et dassurer la prsence continue en priphrie de personnel, en particulier fminin, diffrents niveaux de qualification qui agiront comme une passerelle entre loffre et la demande de services de sant de la reproduction. Cet effort massif imposera une diversification des profils de sant, pour intgrer tous les niveaux de qualification, y compris les accoucheuses auxiliaires traditionnelles ou non, et linjection de ressources supplmentaires pour le fonctionnement salarial et non salarial des services dans les annes venir. Les ressources PPTE et ptrolires devront en priorit servir rpondre ces besoins essentiels en termes de ressources humaines et de soutien aux mcanismes de financement de la demande, particulirement dans les zones les plus pauvres, en majorit rurales.

CHAPITRE 2

Introduction : Un pays mosaque

rand1 pays sahlien de lAfrique centrale, le Tchad a une population denviron 7,7 millions dindividus. La population est ingalement repartie entre quatre grandes zones gographiques : laire soudanienne (42 %), laire sahlienne, laire saharienne et le milieu nomade (6 %). La majeure partie de la population tchadienne sdentaire vit en milieu rural (73 %), o le taux de pauvret est le plus lev (48,6 % selon la DSEED). Enclav au cur du continent, le Tchad se caractrise par une trs grande diversit culturelle. Les principales religions sont lislam (54 %), le christianisme (35 %) et lanimisme (7 %). On y recense une mosaque de 110 langues parles, regroupes en cinq groupes linguistiques (toubou, arabe, population du centre, population du Mayo-Kebbi et sara) et douze regroupements ethniques. La densit de peuplement varie considrablement dune rgion lautre, avec 1 habitant par km2 au BET contre 70 habitants par km2 dans le Logone occidental2. Du fait en partie de la difficult de transformer cet amalgame de peuples en une nation, lenvironnement socio-politique de ce pays a t longtemps prcaire et est encore fragile. Aprs lindpendance en 1960, le Tchad a t confront une instabilit politique chronique qui

sest traduite par le renversement de plusieurs rgimes et par de nombreuses rbellions travers le pays. Cette instabilit a atteint son apoge avec la guerre civile de 1979 qui a profondment affect le capital humain mais a aussi dtruit de nombreuses infrastructures conomiques et sociales. A partir de 1990, un mouvement de dmocratisation sest engag avec lintroduction du multipartisme et de la libert de presse et le renforcement de la socit civile. La constitution approuve en 1996 par vote rfrendaire fait du Tchad un tat de droit unitaire dcentralis avec des collectivits territoriales dotes de pouvoirs dlibrants. La situation conomique est caractrise par de courtes priodes de croissance interrompues par de brusques rcessions. Le niveau de vie moyen des Tchadiens a essentiellement stagn au cours des deux dernires dcennies. Le secteur primaire (agriculture et levage) constitue la part la plus importante du PIB (38 %) en 1999 et occupe environ 80 % de la population totale. Lagriculture de subsistance, la pche et llevage contribuent ainsi prs de 40 % du PIB. Le coton est la plus importante culture de rente qui reprsente environ 50 % des exportations. Les services reprsentent lautre volet important de lconomie. Ceux-ci sont cependant domins par le secteur informel

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Le secteur de la sant au Tchad

et caractriss par une productivit extrmement faible. Le potentiel de croissance du Tchad se situe pour lessentiel dans le secteur primaire, lagriculture et les industries connexes. Mais de grands espoirs sont maintenant placs dans le secteur ptrolier. La dcouverte rcente de gisements de ptrole brut dans le Sud du Tchad laisse esprer que les recettes internes de ltat tchadien vont augmenter dans les annes futures et les travaux dexploitation de ces gisements ont dmarr. Enfin, lligibilit du Tchad une remise de dette entrane dj une augmentation des ressources disponibles dans le secteur public court et moyen termes.

Cadre de ltude sur le profil de la pauvret au Tchad

Il nexiste ce jour que peu de donnes et dtudes sur la pauvret et les conditions de vie des mnages au Tchad. Une tude sur la consommation, actuellement en cours, en est encore au stade de la collecte des donnes. Lindice de la pauvret humaine (IPH) est lun des plus mauvais du monde, 52,1 %, selon le PNUD, plaant le Tchad en 86e position dans un chantillon de 92 pays (1997). Les donnes du Rapport sur le dveloppement humain indiquent galement quau Tchad, le pourcentage danalphabtes est de 49,7 %, celui dindividus privs daccs leau potable de 76 % et le pourcentage des personnes prives daccs aux services de sant de 74 %. Les donnes de lenqute sur la consommation et le secteur informel (ECOSIT)3 ralise

en 1995-96 permettent de caractriser plus prcisment le profil de la pauvret au Tchad (tableau 2.1). Lincidence de la pauvret alimentaire cest--dire la proportion de mnages qui narrivent pas subvenir leurs besoins alimentaires est estime 42 %. Cette incidence est plus forte en milieu rural (46 %) que dans les zones urbaines (34-38 %), mais cette diffrence est moins marque que dans la plupart des pays dAfrique subsaharienne, o les citadins ont typiquement un niveau de pauvret plus faible. Ce phnomne est aussi observ en termes de sant, comme nous le verrons dans ce document. Si lon extrapole ces rsultats (bass sur un nombre limit de prfectures) afin dobtenir une estimation pour lensemble du pays, on parvient une incidence denviron 54 %. De mme, lincidence de la pauvret globale cest--dire la proportion de mnages qui ne subviennent pas leurs besoins alimentaires et non alimentaires montre une plus forte incidence en milieu rural que dans les villes. Si lon extrapole ces donnes au niveau de lensemble du Tchad, on peut estimer quenviron 90 % de la pauvret provient du milieu rural. En revanche, les donnes sur la profondeur de la pauvret rvlent un autre phnomne. Cette mesure du degr de la pauvret des mnages est base sur le manque gagner moyen des pauvres dans une rgion cest--dire la diffrence entre la consommation des mnages et le seuil de pauvret utilis. Les donnes montrent quil y a moins de pauvres dans les villes, et en particulier dans la capitale, que dans les campagnes mais que ceux-ci sont en moyenne plus pauvres. Ce rsultat suggre que

Tableau 2.1 : Indicateurs de la pauvret selon le lieu de rsidence, 1996 Milieu rural Incidence de la pauvret alimentaire (%) Incidence de la pauvret globale (%) Profondeur de la pauvret (%) 46,2 48,6 26,3 NDjamena 33,8 35,0 30,0 Autres villes 38,2 39,3 28,3 Total pour la zone ECOSIT 41,6 43,4 27,5

Source : Donnes ECOSIT. Estimations de la direction de la Statistique, des tudes conomiques et dmographiques (DSEED) en 19984.

Introduction : Un pays mosaque

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les mnages ruraux ont des activits ou des atouts qui leur permettent de maintenir un certain niveau de vie, faible, alors que les mnages pauvres urbains nont pas ces ressources et sombrent dans une pauvret plus marque. Cette diffrence est importante pour comprendre dautres facteurs et les comportements des mnages. Elle appelle une intervention diffrencie. Lenqute dmographique et de sant (DSEED, 1997) permet aussi de dresser une typologie des mnages selon leur niveau de bien-tre5. Il apparat que les plus pauvres ont un niveau dducation plus faible que les plus riches, avec 85 % des chefs de mnage sans aucune ducation (contre 56 % pour les plus riches). Les mnages ruraux ont aussi un moindre accs aux services de base. Alors qu NDjamena par exemple ou dans les autres villes, lcole primaire est moins de 5 km, au moins 8 % des ruraux doivent parcourir 30 km pour y accder. On note aussi une pauvret lgrement plus prononce dans les mnages dirigs par une femme (25,1 % dentre eux sont dans la catgorie pauvres , contre 19,5 % pour les mnages dont le chef est un homme). Ces mnages fminins sont souvent dirigs par des veuves ou des femmes divorces, qui disposent de trs faibles ressources, dont les principales activits relvent du secteur informel faible valeur ajoute (transformation alimentaire principalement) et qui ont rarement accs aux terres de bonne qualit.

possibilits qui sont offertes lindividu. Selon les rsultats des enqutes (tableau 2.2), la perception de la pauvret par les populations tchadiennes apparat trs diffrente en milieu urbain et en milieu rural. Tandis que les populations urbaines placent lducation en premire position et le manque dargent en deuxime, les populations rurales placent elles le manque de matriel agricole en premire position et ne classent le besoin dducation quen 7e position. Dans les deux cas, linsuffisance de structures de sant merge comme lune des trois dimensions majeures de la pauvret cites par les urbains comme les ruraux.

Cadre conceptuel : une analyse de la performance du secteur de la sant en liaison avec la stratgie de rduction de la pauvret
Objectifs de ltude
Cette tude sur la problmatique de la sant et de la pauvret au Tchad sinscrit dans les travaux prparatoires llaboration de la stratgie de rduction de la pauvret (DSRP) et au dialogue sectoriel dans le cadre de la remise de dette et de linitiative PPTE. Cette tude vise ainsi tablir une base de connaissances sur la problmatique du secteur de la sant en liaison avec les objectifs de rduction de la pauvret, la performance du secteur, les politiques et leur impact ainsi que les aspects cls auxquels il devra tre rpondu dans une vision moyen et long termes. Ce rapport diffre quelque peu des analyse sectorielles menes au Tchad dans le pass en ce quil se place rsolument au-del dune logique sectorielle dans une orientation de lutte contre la pauvret et de protection des plus pauvres. Ce rapport vise donc : identifier les problmatiques de sant les plus importantes qui sont lies la pauvret et qui affectent particulirement les populations pauvres du Tchad ;

Perception de la pauvret par la population

Des tudes ont galement t menes sur la perception de la pauvret par les populations. Selon ces tudes (DSEED/PNUD, EPBEP, Enqute FG, 2000), cette perception est relative au milieu : on se sent pauvre par rapport quelquun dautre ou par rapport sa capacit daccder aux diffrents marchs de biens et de services disponibles ou encore par rapport aux

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Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 2.2 : Les dimensions de la pauvret selon les populations : classification par ordre de priorit Rang Dimensions Manque ou insuffisance de structures dducation Manque ou insuffisance dargent ou de crdit Manque ou insuffisance de structures de sant Manque ou insuffisance de logement Manque ou insuffisance deau potable Manque ou insuffisance demplois Manque ou insuffisance dassainissement Manque ou insuffisance de nourriture Manque ou insuffisance de paix et de scurit Manque ou insuffisance dhabillement Manque ou insuffisance de moyens de transport Manque ou insuffisance dinfrastructures routires Manque ou insuffisance dlectricit Manque ou insuffisance de tlphone Manque de loisir Manque dquipements agricoles Manque de solidarit sociale Manque de suivi de la religion Manque de march
Sources : DSEED/PNUD, EPBEP, Enqute FG, 2000.

Milieu urbain (NDjamena ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Milieu rural 7 2 3 11 4 10 13 9 12 6 5 1 8 14 15

analyser comment lensemble du secteur de la sant du Tchad, public et priv, au niveau du ministre de la Sant comme des autres ministres a rpondu et rpond aujourdhui cette problmatique ; analyser dans quelle mesure les services et les interventions de sant mises en place au Tchad ont effectivement bnfici aux populations les plus pauvres ; identifier les questions stratgiques les plus importantes auxquelles il faudra rpondre court et moyen termes pour le soutien la mise en uvre de la stratgie nationale de rduction de la pauvret et lamlioration des indicateurs de sant en vue de la progression vers les objectifs de 2015. Ce rapport est ainsi essentiellement un outil de diagnostic et ne comprend pas de section dtaille sur des recommandations et la mise en uvre. Ces aspects font partie de la dynamique

du dialogue dans le cadre de lapproche sectorielle dune part et de la mise en uvre de la stratgie de rduction de la pauvret au Tchad dautre part, incluant le dveloppement du cadre budgtaire moyen terme. Ils seront donc dvelopps plus avant dans dautres documents. Cette tude a t labore grce un cadre conceptuel relativement simple conu pour relier les stratgies de sant aux stratgies de lutte contre la pauvret. Ce cadre repose sur le postulat essentiel que la pauvret et la sant sont avant tout des caractristiques des mnages et des communauts. Le mnage est ainsi considr dans cette analyse comme producteur de sant partir dun ensemble de facteurs la fois multisectoriels, communautaires et de services. Les systmes et les politiques viennent soutenir ce processus de production.

Le cadre danalyse
Cette analyse a t dveloppe pour examiner de faon complte, sinon exhaustive, les do-

Introduction : Un pays mosaque

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Figure 2.1 : Un cadre danalyse commun

Cadre pour la sant et les strat gies de rduction de la pauvret R sultats M nages Syst me de sant Offre de services de sant Autres parties du syst me de sant
Offre dans les secteurs associ s

Actions et politiques des gouvernements R formes de la sant : finances, paiements, structures et r glemen tation

Indica teurs de sant

Comporte ments et risques au niveau du m nage Ressources du m nage

Facteurs au niveau de la communaut

Actions dans dautres secteurs Au -del du systme de sant

maines essentiels qui relvent du processus contribuant latteinte des objectifs du secteur de la sant au Tchad. Pour cela, nous avons utilis le cadre conceptuel dvelopp dans le recueil de rfrence pour la contribution du secteur de la sant aux stratgies de rduction de la pauvret (http://www.worldbank.org/ poverty/french/strategies/frtoc.htm). Il sagit dun cadre logique prenant comme point dancrage les rsultats en termes dindicateurs de sant (premire colonne gauche) et remontant vers la droite la chane causale des mesures et des actions contribuant lamlioration de ces indicateurs, en passant par les facteurs au niveau des mnages et des communauts, puis les facteurs lis au systme de sant et autres services, et en terminant avec les politiques et autres instruments gouvernementaux susceptibles dexercer une influence sur ces rsultats. Lutilisation de ce cadre a permis dorganiser cette tude autour de quatre chapitres essentiels :

les rsultats en termes de sant, savoir lensemble des rsultats que le gouvernement du Tchad sest pos comme objectif final, travers le processus de prparation et dexcution de la stratgie de rduction de la pauvret (chapitre 3 de ce document) ; linfluence des caractristiques et des comportements des mnages et des communauts (chapitre 4), apprcie travers lanalyse dinteractions souvent complexes entre les comportements plus ou moins favorables la sant, les ressources des mnages, les caractristiques socioconomiques et dmographiques et lenvironnement communautaire ; le rle, les forces et les faiblesses du systme de sant qui appuie les mnages dans leur processus de production de sant, travers la provision de services, mais aussi le soutien plus direct aux changements de

14

Le secteur de la sant au Tchad

comportement des mnages et aux communauts (chapitre 5) ; enfin, les politiques et actions gouvernementales dans leur traduction budgtaire et dallocation des dpenses publiques, et les rsultats de cette action en termes defficience et dquit (chapitre 6).

Donnes et mthodologie
Ce rapport inclut donc quatre sections qui suivent la logique du cadre conceptuel dcrit plus haut.

Lanalyse des indicateurs de sant

La premire section analytique (chapitre 3) examine les indicateurs de sant du Tchad en particulier ceux qui font partie des objectifs 2015, savoir la mortalit infantile, la malnutrition, la mortalit maternelle et le contrle de lpidmie de VIH. Cette analyse porte sur lvolution des indicateurs de sant entre 1996 et 2000, dates auxquelles deux enqutes sanitaires auprs des mnages ont t conduites ; si les chantillons et les questionnaires sont diffrents, ils prsentent nanmoins de nombreuses similarits6. Les donnes de ces enqutes sont utilises pour examiner la performance du Tchad dans le temps par rapport aux autres pays en dveloppement, au reste de lAfrique subsaharienne et aux autres pays de la sousrgion (Afrique de lOuest et Afrique centrale). Des analyses ont galement t conduites pour examiner les variations selon les rgions et le lieu de rsidence. Enfin, les indicateurs ont t galement rapports une estimation du statut conomique des mnages utilisant un score socioconomique construit partir des biens possds par les mnages. Le score a t construit selon la mthode dveloppe par Gwatkin et al. (2000) partir des donnes de lenqute EDST de 1996-97. Cette mthode a t tendue pour inclure les donnes de len-

qute indicateurs multiples (EIMT) de 200001, en dveloppant un score bas sur des informations concernant les biens et les critres de richesse collects dans les deux enqutes. Les mmes critres ont t utiliss pour les deux annes, en utilisant les caractristiques de mnages collectes dans les deux types denqutes. Ltablissement dun score socioconomique similaire a assur la comparabilit des donnes et permis une analyse en tendance entre 1996 et 2000, ainsi quune analyse de lvolution de lquit et de la disparit en termes de sant, partir du calcul et de lanalyse des indices de concentration. Enfin, une analyse plus avance des facteurs contribuant la mortalit a t conduite travers la construction de modles multi-varis liant les diffrents indicateurs de mortalit infanto-juvnile des facteurs sousjacents socioconomiques, dmographiques et de demande7. Cette dernire analyse a notamment insist sur les caractristiques influant ltat de sant des groupes les plus pauvres.

Lanalyse des indicateurs de sant et des facteurs des mnages

Dans la deuxime section, les donnes disponibles dans les deux enqutes de 1996 et de 2000 ont galement t analyses pour examiner de faon approfondie les caractristiques des mnages, leurs ressources et leur comportement sanitaire. Lanalyse sest ainsi focalise sur les comportements au niveau des mnages, comme pour lutilisation de la thrapeutique de rhydratation orale (TRO) ou du sel iod, mais aussi les comportements en termes dutilisation des services essentiels. Un accent particulier a t mis sur lanalyse des comportements en termes de sant maternelle (visites prnatales, accouchement assist) et infantile (vaccination, supplmentation en vitamine A, utilisation des services curatifs essentiels) susceptibles dinfluer fortement les objectifs 2015 et la sant des plus pauvres. Ainsi, les facteurs ayant un impact sur la demande de services cls comme la vaccination, la sant gn-

Introduction : Un pays mosaque

15

sique et les services curatifs de base ont t particulirement analyss. Lanalyse a t mene en tendance examinant lvolution dun certain nombre dindicateurs au cours des dernires annes, mais aussi par rapport aux autres pays de la rgion et en examinant les disparits entre les diffrentes rgions et les diffrents groupes au sein du pays.

Lanalyse des dimensions de la performance du secteur de la sant

Cette section sest attache analyser les dimensions de la performance du secteur de la sant, pour voir dans quelle mesure le systme de sant russit aujourdhui assurer un niveau de service adquat aux populations tchadiennes les plus vulnrables et/ou les plus dmunies. Laccent a t mis sur la mesure de la capacit du systme de sant tchadien offrir et faire utiliser les activits les plus mme damliorer la sant des plus pauvres telles que dfinies dans le paquet minimum dactivits (PMA) et le paquet complmentaire dactivits (PCA), in-

cluant les services de sant maternelle et infantile et le contrle des maladies transmissibles. La performance du secteur a t examine travers lanalyse des dterminants cls affectant la couverture effective des pauvres par ces paquets dactivits essentielles. Lanalyse sest inspire des dterminants de couverture prsents dans le recueil de rfrence de Claeson et al. (2002) sur lanalyse de la sant par rapport aux stratgies de rduction de la pauvret. Les dterminants de performance cls suivants ont t analyss dans ce rapport : laccs gographique aux activits de sant, la disponibilit des ressources humaines pour les usagers des services de sant, la disponibilit des ressources matrielles et des consommables, la production de services, la qualit et la continuit de ceux-ci et, enfin, le niveau de contrle social exerc par les usagers et les communauts sur le type et la qualit des services offerts8. Lanalyse de cette performance couvre la fois le secteur public et le secteur priv, en particulier le secteur priv but non lucratif.

Figure 2.2 : Dimensions de la performance des services vis--vis des pauvres

Huit Etapes pour une couverture effective des pauvres

Impact de sant Couverture Effective

Contrle Social Qualit Technique Continuit Mixe de Services Produits Qualit Organisationnelle Disponibilit des Ressources Matrielles Disponibilit des ressourceshumaines Accessibilit Gographique

Source : Recueil de rfrence : La sant dans le processus de stratgie de rduction de la pauvret.

16

Le secteur de la sant au Tchad

Pour chacune de ces dimensions de performance, lanalyse a t conduite sur le plan national et par rgion. Pour comparer cette performance avec les niveaux de pauvret, les rgions ont t classes en fonction de lindicateur de dveloppement humain mesur en 1997 (voir la section Analyse des variations rgionales des niveaux de pauvret ).

paquet minimum de services, tel que dfini par les standards internationaux.

Analyse des variations rgionales des niveaux de pauvret

Lincidence, la profondeur et la gravit de la pauvret par dlgation sanitaire nont pas pu ici tre apprcies de faon approfondie, du fait des donnes actuellement disponibles. Afin de lier les diffrents indicateurs de performance, defficience et dquit au niveau de pauvret des rgions, un classement a cependant pu tre effectu laide de lindice de dveloppement humain labor par le PNUD en 1997. Nous avons utilis cet indice pour classer les prfectures sanitaires par gradient de pauvret et lier les diffrents indicateurs de sant la cartographie de la pauvret. Daprs cette classification, le Salamat est la rgion la plus pauvre, en dpit du fait quelle est lun des greniers du Tchad ; cela tient probablement aux difficults daccs de cette rgion et la vente prcoce et bas prix des rcoltes. Le faible taux de pauvret observ dans le Chari-Baguirmi masque la profondeur et la gravit de la pauvret de certaines couches (urbaines) de cette rgion. Cette classification sera utilise pour analyser la situation actuelle et la leve des cumuls dinsuffisance au niveau des indicateurs de sant, de couverture sanitaire, de fonctionnalit des structures sanitaires, de disponibilit et de qualification du personnel ainsi que de disponibilit des mdicaments, des ressources de fonctionnement et des ressources dinvestissement par zone de pauvret.

Efficience et quit des politiques et dpenses publiques

Cette section repose sur lanalyse des donnes de la revue des dpenses publiques conduite dans le secteur de la sant en 2001. Les dpenses de sant sont analyses ici au cours du temps et par rapport aux pays dAfrique subsaharienne. Lanalyse cherche estimer lefficience et lquit actuelles des dpenses publiques de sant intrieures et extrieures. Lefficience allocative est ainsi mesure travers lanalyse de sa rpartition entre les diffrents niveaux de soins et lefficience de lutilisation des intrants, en examinant lquilibre entre les principaux, en particulier les ressources humaines, les investissements et les dpenses rcurrentes non salariales. Lquit a t analyse en examinant la rpartition des dpenses publiques entre les diffrentes rgions du Tchad en liaison avec le niveau de pauvret de ces rgions (voir infra lanalyse des variations rgionales des niveaux de pauvret). Lefficience technique des services a t ensuite examine en reliant certains intrants aux services produits. Le financement du secteur de la sant a galement t analys avec une tude des flux de financements internes et externes et des diffrentes mthodes de financement. La contribution relative des usagers, de ltat et des bailleurs a t mesure, mais non pas la contribution ventuelle du secteur priv. Celleci est cependant considre comme encore relativement marginale au Tchad et les conclusions de lanalyse nen seraient probablement que peu affectes. Ces dpenses ont galement t compares au cot de la fourniture dun

Limites de ltude
Certains aspects cls de la relation entre sant et pauvret nont pu tre examins dans cette tude, du fait essentiellement du manque dinformations disponibles. Ainsi, nous navons pas pu procder une analyse des dpenses de sant des mnages, des facteurs influenant ces dpenses et des mcanismes existants de protec-

Introduction : Un pays mosaque

17

Tableau 2.3 : Classification des prfectures sanitaires par gradient de pauvret DPS par gradient de pauvret Salamat Lac Gura Kanem Batha Biltine Logone oriental MKB BET Ouadda Tanjil MCH LOC CHB CHR NDJ Tchad
Sources : ministre du Plan, PNUD.

Population 208 636 286 170 346 497 317 213 325 855 209 092 499 013 933 590 82 801 615 373 513 496 835 453 515 344 1 416 416 813 326 603 090 7 104 959

% population totale 2,9 4,0 4,9 4,5 4,6 2,9 7,0 13,1 1,2 8,7 7,2 11,8 7,3 19,9 11,4 8,5 100

Indice de dveloppement humain (IDH) 0,259 0,319 0,350 0,356 0,368 0,378 0,379 0,383 0,388 0,395 0,396 0,413 0,422 0,430 0,403

tion contre limpact appauvrissant de cette demande. En effet, les donnes des enqutes budget/consommation ntaient pas disponibles. Une enqute ayant dmarr en 2002, il sera important que des travaux futurs puissent prendre en compte cette dimension. Si certains aspects multisectoriels sont examins dans ce rapport, dautres nont pas pu tre tudis en

profondeur et ncessiteront un effort particulier dans le futur : il en va ainsi de la scurit alimentaire, des problmes environnementaux, de lducation des filles (ce dernier aspect est examin en dtail par le secteur de lducation), de laccs linformation, des conditions de travail et de certains lments socioculturels permettant dapprcier limportance du capital social.

CHAPITRE 3

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret : Analyse des indicateurs de sant
La situation de la sant au Tchad est plutt plus mdiocre que celle des autres pays dAfrique subsaharienne
es indicateurs dmographiques et de sant au Tchad restent extrmement mdiocres, refltant le haut niveau de pauvret de la population. Lesprance de vie moyenne la naissance, de 50 ans (47 ans pour les hommes et de 54,5 ans pour les femmes), contre 64,4 ans pour les pays en dveloppement, est semblable celle de lAfrique subsaharienne (52 ans). Mais la mortalit infantile et infanto-juvnile comme le taux lev de fcondit placent le Tchad dans le peloton de queue des indicateurs de sant en Afrique. Environ un enfant sur 20 dcde dans le mois qui suit sa naissance (41,6 pour mille), un sur dix avant datteindre son premier anniversaire et un sur cinq avant son cinquime

Tableau 3.1 : Indicateurs de sant au Tchad par rapport lAfrique subsaharienne9 Mortalit infantile (pour 1 000 naissances vivantes) 102,6 91 105 88 71 122 96 120 102 136 99 Mortalit infantoMortalit Indice de juvnile maternelle fcondit (pour 1 000 (pour 100 000 (nombre naissances naissances denfants vivantes) vivantes) par femme) 194,3 151 219 138 110 220 162 192 135 274 141 827 822 800 597 740 880 596 950 930 700 506 6,6 5,6 6,8 5,6 5,0 5,7 6,0 6,7 5,3 7,5 6,7

Pays Tchad Afrique Burkina Faso Cte dIvoire Ghana Guine Madagascar Mali Mauritanie Niger Ouganda

Esprance de vie la naissance 50 52 46 55 60 46 58 50 54 49 40

Prvalence VIH (%) 4,9 8 7 10 2 0,5 1,5 0,9 2

Malnutrition infantile (poids pour ge) 27,6 32 24 27 24 36 31 23 50 26

Sources : Enqute dmographique et de sant 1996-97 ; Enqute par grappe indicateurs multiples 2000 ; EIMT et autres sources EDST, UNICEF et PNUD.

19

20

Le secteur de la sant au Tchad

anniversaire. Ces indicateurs sont un peu meilleurs que ceux du Burkina Faso, de la Guine ou du Niger mais les taux de mortalit restent bien suprieurs ceux des autres pays dAfrique subsaharienne. Cependant mme au regard de son niveau de ressources, la performance apparat quelque peu en de de la performance moyenne et de celle de pays haut niveau de performance tel Madagascar9 (figure 3.1). Ainsi, la mortalit infanto-juvnile est bien suprieure ce que son niveau de PIB par habitant laisserait attendre. La malnutrition infantile parat comparable aux autres pays dAfrique subsaharienne et affecte environ un tiers des enfants. En 2000 (selon lenqute indicateurs multiples au Tchad, EIMT), plus dun enfant sur quatre (27,6 %) g de moins de 5 ans souffrait dinsuffisance pondrale par rapport son ge10. Plus de 28 % souffrent dun retard de croissance et prs de 12 % dmaciation, faisant de la malnutrition lun des problmes de sant les plus importants du Tchad. Plus de 23 % des nourrissons ont un poids infrieur 2 500 grammes la naissance (EIMT, 200001).

La malnutrition affecte plus particulirement les enfants de un 5 ans et reste donc lun des facteurs majeurs contribuant la mortalit infanto-juvnile celle des enfants de moins de 5 ans. Lindice de fcondit mesur en 1997 signale galement lune des fcondits les plus leves dAfrique, avec 6,6 enfants par femme. Ce haut niveau de fcondit place le Tchad dans le groupe des pays dAfrique subsaharienne ayant une croissance dmographique et un niveau de natalit (48 pour mille) les plus levs, dont font partie pour la sous-rgion le Mali, le Niger, et la Rpublique centrafricaine. En raison des pratiques coutumires concernant le mariage prcoce (1216 ans), la fcondit des adolescentes est un phnomne dune grande ampleur au Tchad qui contribue au fort taux de mortalit maternelle. Les jeunes filles de 15 19 ans, qui reprsentent 30 % des femmes en ge de procrer, contribuent pour 15,3 % au niveau de la natalit et pour 13 % au niveau de fcondit (EDST, 199697). La mortalit maternelle, lie au taux lev de fcondit, reste trs leve. Lindicateur est difficile mesurer et lintervalle de confiance est

Figure 3.1 : Performance de sant du Tchad par rapport aux autres pays dAfrique subsaharienne
300
Tchad

200
Mortalit infanto-juvnile

100

0
100 1000 10000

PIB par habitant

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

21

Figure 3.2 : Taux brut de natalit du Tchad par rapport dautres pays dAfrique subsaharienne
52 50 48

TBN pour mille

46 44 42 40

RCA

RUC

Congo

Tchad

Burkin

Mali

Niger

Source : EDST 1996-97.

important, mais les chiffres obtenus, aux environs de 900 pour mille, font probablement partie des plus levs dAfrique, lexception des zones de conflit. De faon gnrale, ltat nutritionnel des femmes est galement mdiocre ; cest un facteur sous-jacent de la malnutrition infantile, de la mortalit infantile et de la mortalit maternelle. La taille des femmes ne semble pas jouer un rle important, dans la mesure o plus de 90 % des Tchadiennes ont une taille suprieure 150 cm11. Mais lenqute EDST 199697 montre quune proportion importante de femmes tchadiennes (21 %) ont un indice de masse corporelle (indice de Qutelet ou IMC) trs bas, infrieur 18,5 et souffrent donc de malnutrition aigu. Enfin au plan national, si la prvalence du VIH est difficile apprcier avec prcision, plusieurs enqutes menes dans diffrentes rgions permettent de lestimer lheure actuelle prs de 7 %. On considre que lpidmie sest dsormais propage en dehors des groupes les plus vulnrables et quelle a atteint la population gnrale. Certains groupes affichent pourtant des taux beaucoup plus levs il en va ainsi NDjamena pour les femmes libres (14 %) et les militaires (10 %). Ce chiffre situe le Tchad dans la moyenne de lAfrique subsaharienne, largement en de de ses voi-

sins dAfrique centrale comme le Cameroun (10 %) et la RCA (17 %) ou encore la Cte dIvoire (o le taux dinfection des femmes libres a atteint prs de 80 % et celui de la population adulte prs de 10 %) mais dj bien au-del des chiffres de lAfrique sahlienne de louest voisine (prvalence dans la population adulte au Mali : 1,5 % ; en Mauritanie : 0,5 % ; et au Niger : 2 %).

Lvolution des indicateurs de sant dans le temps nest pas trs favorable
Lvolution des indicateurs de sant au Tchad au cours des 10 dernires annes semble caractrise par un manque de dynamisme, les progrs restant relativement lents et de faible ampleur. Dune manire gnrale, les niveaux de mortalit des enfants en 1994, tirs des donnes de lEIMT 2000-01, sont proches de ceux trouvs par lEDST de 1996-97 et en lgre dcroissance par rapport 1993. En effet, les donnes de lEIMT montrent que sur 1 000 naissances vivantes, 105 enfants meurent avant leur premier anniversaire (contre respectivement 132 et 103 sur 1 000 dans le RGPHT de 1993 et lEDST de 1996-97) et 194 enfants dcdent avant leur cinquime anniversaire (contre respectivement 222 et 194 sur 1 000

22

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 3.2 : volution des indicateurs de sant au Tchad RGPHT 1993 Mortalit infanto-juvnile Mortalit juvnile Mortalit infantile Mortalit no-natale Mortalit no-natale Indice synthtique de fcondit Insuffisance pondrale maciation Retard de croissance Faible poids la naissance 222 100 132 EDST 1996-97 194,3 91,7 102,6 43,9 58,7 6,6 39 14 40 15 % % % % EIMT 2000-01 194 89 105

27,6 11,7 28,3 23,5

% % % %

dans le RGPHT de 1993 et lEDST de 199697). On voit donc que le niveau des indicateurs ne samliore que trs lentement, en particulier pour la mortalit juvnile qui semble navoir gure chang depuis plus de 10 ans. Ce phnomne peut certainement tre reli aux forts niveaux de malnutrition, mais aussi au fait que les mnages ne font pas appel aux technologies simples comme les moustiquaires imprgnes, la vaccination, les micro-nutriments ou les soluts de rhydratation par voie orale. La malnutrition des enfants de moins de 5 ans semble avoir volu positivement, avec une diminution des retards de croissance et de lmaciation aboutissant une baisse globale de lvolution du taux de malnutrition. Cette volution peut cependant tre masque par un problme de mesure, mais si elle se confirme, elle devrait entraner une amlioration du taux de mortalit pour les annes les plus rcentes et qui sera mesure dans les annes suivantes. En revanche, le taux de faible poids semble avoir augment entre 1997 et 2000 mais, l aussi, ce rsultat peut provenir dun biais dans les mesures12. Lvolution de la mortalit maternelle est mal connue. Les rares chiffres disponibles dans le systme de sant ne permettent pas didentifier une vritable tendance. Les donnes de la maternit de rfrence de NDjamena (Hpital gnral de rfrence nationale HGRN) ne refltent en effet que trs partiellement une mortalit dont la plus grande part intervient en

dehors des structures sanitaires. La baisse du taux de mortalit maternelle semble avoir t amorce partir de 1988 la maternit de lhpital gnral et renforce par les interventions de la coopration franaise dans ce service. Les chiffres enregistrs en 1994 et 1995 peuvent sexpliquer en partie par les perturbations sociales qui ont jalonn cette priode. La remonte brutale de ce taux de 1997 1999 tmoigne probablement de ltat de fonctionnement des structures priphriques et de lorganisation du systme de rfrence (figure 3.3). De manire gnrale, les chiffres semblent davantage reflter une variation dans la frquentation et la qualit de la prise en charge quune vritable tendance de la mortalit qui reste encore largement mconnue mais, au vu du faible taux daccouchements assists, est certainement encore trs leve. Pour lensemble du pays, on note une baisse progressive du pourcentage de dcs maternels dans les hpitaux des dlgations prfectorales. Cependant, tant donn le nombre important daccouchements non assists observ dans les villages, on est encore loin dapprhender la situation relle de la mortalit maternelle. Dimportants efforts restent donc faire afin dassurer une couverture effective pour une large partie de la population, notamment les groupes les plus pauvres. Outre des problmes de sant bien ancrs, comme la mortalit infantile et maternelle, cer-

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

23

Figure 3.3 : volution du taux de mortalit maternelle la maternit gnrale de lHGRN

1200

900
Taux pour 100 000 NV

600

300

0 88 90 92 94
Anne
Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad.

96

98

2000

tains problmes de sant ont merg de faon croissante au cours des dernires annes. Ainsi en est-il de lpidmie de VIH/SIDA qui est encore actuellement en pleine expansion. La sroprvalence a augment rgulirement au cours des dernires annes et ne semble pas avoir encore atteint son niveau plateau. Le nombre de malades va galement aller croissant mesure quun nombre grandissant de personnes affectes par le VIH auront un SIDA avr (figures 3.4 et 3.5). En 2000, en dpit du problme de sous-notification, 1 704 nouveaux cas ont t dpists sur lensemble du

pays, dont plus de 60 % dans la tranche dge des 15-49 ans. La sroprvalence a progress de faon importante avec des taux dincidence trs levs et progressifs laissant deviner lampleur, ltendue et la gravit de lpidmie de VIH au Tchad. En 1995, lpidmie tait encore limite si environ 13 % des femmes libres et 10 % du personnel militaire taient infects, la prvalence dans la population gnrale restait infrieure 1 %. Lpidmie sest depuis gnralise. En six ans en effet, la sroprvalence a doubl NDjamena et elle est passe de 0 % 2,1 % Abch. A Bongor,

Figure 3.4 : volution des cas de SIDA, Tchad 1986-2000

3000
Nombre de cas de SIDA

2000

1000

98

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

99 19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

Anne

Source : Ministre de la sant, Tchad.

19

20

24

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 3.3 : volution de la sroprvalence du VIH/SIDA au sein de la population Anne dtude 1989 Site dtude Abch Moundou Bongor NDjamena Filles libres Femmes enceintes Militaires Prvalence 0 0,5 1,6 1,02 % % % %

1995

NDjamena

14 % 2,1 % 10,2 % 2,1 6,1 8,84 15,03 11,21 % % % % %

1997

Abch Am-Timan Sarh Klo Lr Lac Moussoro Bongor

2000

10,10 % 2,68 % 6,5 %

Source : PNLS 2000.

cette sroprvalence est passe de 0,6 % en 1989 6,5 % en 2000, soit une progression de 983 % en 11 ans. Ces chiffres sont inquitants en ce quils indiquent une trs probable augmentation rapide de la proportion de la population tchadienne vivant avec le VIH dans les annes venir. Les projections effectues laide dEpimodel13 montrent quenviron 250 000 personnes (entre 160 000 et 400 000) vivent aujourdhui avec le VIH et que ce nombre risque daugmenter pour atteindre 450 000 dici 2005. Cette projection signifie un doublement potentiel du nombre de patients, qui a toutes les chances de se raliser si aucun changement nintervient dans la dynamique de lpidmie (figure 3.2).

Lpidmie de SIDA a fait son apparition dans un contexte de croissance dmographique rapide. Avec un taux annuel denviron 2,9 %, la population tchadienne est estime en 2000 7,5 millions de personnes, dont un peu plus des trois quarts vivent en milieu rural. La moiti de la population a moins de 15 ans et les femmes reprsentent 52 % de la population totale. Cette croissance dmographique rapide, allie une structure jeune, dtermine dans une large mesure les besoins sociaux en ducation, en sant, en eau, etc. Elle contribue creuser lcart entre la demande et loffre de services sociaux et constitue un vritable dfi pour les pouvoirs publics dans le contexte de la stratgie de rduction de la pauvret et de latteinte des objectifs de 2015.

Tableau 3.4 : volution de la population dans le temps Annes Population totale % urbain
Source : ministre du Plan.

1993 6 279 931 21,39

1994 6 432 097 21,68

1995 6 589 074 21,96

1996 6 751 041 22,24

1997 6 918 183 22,52

1998 7 090 686 22,80

1999 7 268 762 23,08

2000 7 464 332 23,40

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

25

Tableau 3.5 : Diffrentiel urbain/rural pour les indicateurs de sant les plus essentiels, Tchad 1996-97 Urbain Mortalit infantile Mortalit juvnile Mortalit infanto-juvnile Mortalit nonatale Insuffisance pondrale Retard de croissance maciation Indice synthtique de fcondit
Source : EDST 1996-97.

Rural 112,7 102,8 203,9 50 40,6 42,1 14,6 6,8

Ratio rural/urbain 1,13 1,02 1,07 1,3 1,28 1,29 1,19 1,11

99,3 100,7 190 38,3 31,7 32,4 12,2 6,1

Les indicateurs sont meilleurs dans les zones urbaines, mais le diffrentiel urbain/rural est moins important que dans les autres pays dAfrique subsaharienne
Les indicateurs de sant varient dune rgion lautre , mais sans quune tendance claire ne se dgage. Des diffrentiels peuvent cependant tre observs en fonction du lieu de rsidence. Lesprance de vie la naissance est de 49,8 ans pour les urbains et de 50,8 ans pour les ruraux. La mortalit infantile est un peu plus basse dans les zones urbaines que dans les zones rurales, largement corrle un niveau de mortalit prinatale moins lev. Mais la mortalit juvnile est pour sa part comparable en milieu urbain et rural selon lenqute EDST de 199697. Les indicateurs sont galement comparables entre NDjamena et les autres villes. De faon gnrale donc, le diffrentiel urbain/ rural nest que peu marqu. Lcart constat en termes de mortalit nonatale peut sexpliquer par un taux daccouchements assists plus lev dans les zones urbaines que dans les zones rurales mais, comme nous le verrons, cette diffrence nest pas retrouve en analyse multi-varie. Cette situation est exceptionnelle par rapport aux autres pays dAfrique o lon retrouve en gnral un fort diffrentiel dans les indicateurs en fonction du lieu de rsidence. Le Tchad affiche ainsi le plus faible diffrentiel urbain/rural pour la mortalit infantile des

pays africains reprsents ici (tableau 3.6). Seule diffrence notable, les taux de malnutrition qui, sils sont levs dans lensemble du pays, semblent particulirement importants au sein de la population rurale. Les donnes de lenqute EDST de 1996-97 fournissent en outre une analyse des diffrents indicateurs de sant en fonction dun score socioconomique mesur par la possession de biens de consommation. La population a ainsi t divise en cinq quintiles de richesse et les diffrents indicateurs de sant ont pu y tre mesurs (tableau 3.6).

Les indicateurs de sant sont relativement homognes entre groupes socioconomiques, mais ils restent moins bons dans les groupes les plus pauvres
Cette analyse par groupe socioconomique des indicateurs du Tchad se caractrise par une relative homognit sans relation trs forte entre le niveau de vie et les indicateurs de sant. Les chiffres de la mortalit infantile et infantojuvnile sont trs levs dans tous les groupes socioconomiques. On observe cependant dans les quatre quintiles les plus riches un certain diffrentiel cohrent en tendance entre groupes socioconomiques, avec un taux de mortalit du quintile le plus riche significativement moins lev que celui du deuxime quintile.

26

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 3.6 : Comparaison du diffrentiel pour les indicateurs de sant les plus essentiels Mortalit infantile Bnin 1996 Burkina Faso 1998/99 Burundi 1987 Cameroun 1998 Comores 1996 Cte dIvoire 1998/99 rythre 1995 thiopie 2000 Gabon 2000 Ghana 1998 Guine 1999 Kenya 1998 Liberia 1986 Madagascar 1997 Malawi 2000 Mali 1996 Mozambique 1997 Niger 1998 Nigeria 1999 Ouganda 1988 RCA 1994/95 Rwanda 1992 Sngal 1997 Soudan 1990 Tanzanie 1996 Tchad 1996/97 Togo 1998 Zambie 1996 Zimbabwe 1999
Source : Enqute dmographique et de sant.

Fcondit 1,37 1,77 1,37 1,42 1,32 1,50 1,67 2,00 1,58 1,77 1,39 1,68 1.,18 1,60 1,49 1,35 1,15 1,36 1,17 1,33 1,06 1,40 1.,56 1.,36 1,54 1,10 1,97 1,35 1,53

Poids pour ge 1,28 1,61 1,93 1,75 1,04 1,89 1,52 1,43 1,68 1,79 1,38 1,80 n.d. 1,15 2,13 1,36 1,41 1,48 1,03 1,91 1,39 1,65 n.d. n.d. 1,68 1,28 1,73 1,70 2,08

Taille pour ge 1,24 1,71 1,79 1,42 1,17 1,56 1,43 1,26 1,67 2,08 1,62 1,40 n.d. 1,10 1,50 1,52 1,42 1,38 1,13 1,81 1,30 1,44 n.d. n.d. 1,41 1,30 1,61 1,49 1,42

1,3 1,5 1,2 1,4 1,3

1,5 1,3

1,3 1,2 1,5 1,6 1,8 1,3 1,2 1,5 1,6 1,2 1,1 1,3 1,3 1,2

Ces observations se retrouvent dans lanalyse des donnes de 2000 (EIMT). Lestimation de la mortalit infantile par la mthode indirecte14 semble ainsi indiquer une mortalit infrieure dans le groupe des 60 % les plus riches par rapport celui des 40 % les plus pauvres la fois selon lEDST de 1996-97 et selon lenqute EIMT de 2000-01, mais cette diffrence est trs faible. Aucune diffrence significative nest cependant retrouve ni sur la base dune analyse bi-varie, ni en contrlant pour les autres variables introduites dans le modle de survie. Ce diffrentiel apparat galement pour la fcondit, lgrement plus leve chez les plus pauvres, et pour la malnutrition. Lors de lenqute de 1996-97, prs dun enfant sur

deux dans le groupe socioconomique le plus bas souffrait de malnutrition, contre 40 % dans le groupe le plus lev. De mme, la proportion de femmes souffrant de malnutrition aigu tait plus leve dans le groupe le plus pauvre (27 %) que dans le groupe le plus riche (21 %). La prvalence des maladies infectieuses reste quant elle comparable entre les quintiles et ne parat pas vraiment influence par le niveau de vie, refltant la forte pression infectieuse de lenvironnement tchadien. Ainsi, la comparaison des indicateurs du Tchad avec ceux des pays de la rgion montre que les indicateurs du pays sont plutt moins bons mais que les disparits tendent tre moins marques que la moyenne (figure 3.6).

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

27

Tableau 3 7 : Principaux indicateurs de sant en fonction dun indice de richesse

Indice de concentration Indice de concentration -0,00111 -0,00674 -0,07659 carttype 0,0664 0,0417 0,0217

Quintiles

Moyenne Ratio Pauvre/ Population Riche 109,8 201,1 40,1 0,894 0,992 1,537

Indicateur Mortalit infantile Mortalit infantojuvnile Retard de croissance (%) Insuffisance Pondrale

Dfinition Dcs avant un an Dcs avant 5 ans -2 carts-types, taille pour ge, enfants de moins de 5 ans -2 carts-types poids pour ge, enfants de moins de 5 ans Indice de masse corporelle < 18,5 Naissances pour 1 000 femmes ges de 1 5 49 ans Naissances pour 1 000 femmes ges de 15 19 ans % malade dans les deux semaines prcdant lenqute % malade dans les deux semaines prcdant

Q1 79,8 170,6 47,2

Q2 136,7 227,8 42,8

Q3 120,2 224,5 41,5

Q4 115,0 203,5 36,4

Riche 89,3 172,0 30,7

49,5

39,3

39,9

35,0

28,8

38,8

1,719

-0,09211

0,0287

IMC maternel bas (%) Indice synthtique de fcondit Indice de fcondit (15-19 ans) Prvalence diarrhe (%) Prvalence infections respiratoires (%) lenqute Source : EDST 1996-97.

27,5 7,1

19,4 6,1

19,0 6,2

18,5 6,4

21,0 6,2

21,1 6,4

1,310 1,145

-0,05349 -0,01571

0,0426 0,0170

178,0

177,0

191,0

201,0

205,0

190,0

0,868

0,03331

0,0031

18,9

21,4

21,7

24,2

21,4

21,5

0,883

0,02954

0,0173

10,0

12,4

14,0

13,7

13,7

12,7

0,730

0,05624

0,0244

Lvolution des indicateurs de sant entre 1996 et 2000 nest pas fortement contraste entre les diffrents groupes socioconomiques
Lanalyse de lvolution de la mortalit infantojuvnile selon les deux enqutes de 1996-97 (EDST) et 2000-01 (EIMT) montre une tendance plutt la hausse entre 1994 et 1998. Cette tendance est identique entre les diffrents groupes socioconomiques, la mortalit des pauvres comme des riches affichant une mme relative absence de dynamisme. Cette relative hausse ne peut pas tre considre comme pleinement significative au vu des donnes utilises mais il faudrait savoir si cette tendance sera confirme ou infirme ; lenqute EDST prvue pour 2003 devrait apporter une rponse. Il est clair cependant que la tendance actuelle ne laisse pas prjuger dun progrs

soutenu vers les objectifs internationaux de 2015. Pour quune dynamique de progrs vers ces objectifs soit enclenche aujourdhui, la mortalit infantile actuelle devrait tre proche de 100 pour 1 000, or elle est prs de 30 % plus leve. De surcrot, la tendance ne semble pas aller dans la direction dune amlioration, ce qui est probablement encore plus inquitant. Latteinte des objectifs de 2015 ncessite donc de revisiter en profondeur les stratgies actuelles, la lumire des enseignements quapporte lanalyse des comportements des mnages (chapitre 4) et de la performance du systme (chapitre 5). Les causes de dcs et les problmes de sant majeurs des enfants et des femmes au Tchad restent largement vitables. Linversion de la tendance actuelle des indicateurs de sant ncessitera donc de mieux rpondre aux causes directes et aux dtermi-

28

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 3.5 : Principaux indicateurs de sant en fonction de lindice de richesse, Tchad 1996-97
7. 2

Fcondit

600

7 500

6. 8

Insuffisance pondrale
400 6. 6

6. 4

300

Mortalit infanto-juvnile
6. 2 200 6

100 5. 8

Mortalit infantile
0 Pauvre Q2 Q3 Q4 Riche

5. 6

Source : EDST 197697.

nants sous-jacents de la mortalit des enfants et des mres au Tchad. Les donnes sur les causes de dcs des enfants avant lge de 5 ans ont t collectes lors de lenqute EDST de 1996-97 et, comme dans la plupart des pays bas revenu, ce sont dans leur grande majorit des causes vitables. Dans quatre cas sur cinq (86 %), les mres ont pu attribuer

une cause mdicale au dcs de leur enfant, les plus cites tant les infections respiratoires (14,8 %), la diarrhe (12,8 %), la fivre (11,5 %) et la rougeole (9,2 %). Celleci reste une cause de mortalit majeure la diffrence de nombreux pays o, du fait de taux de vaccination levs, cette mortalit sest considrablement rduite. La malnutrition est un

Figure 3-6 : Niveau de mortalit et disparits au Tchad par rapport aux autres pays de la rgion mortalit infanto-juvnile
Mortalit infanto-juvn ile
0 0,00 50 100 150 200 Tcha d 250 300 350

Indice de concentration

-0 ,0 2 -0 ,0 4 -0 ,0 6 -0 ,0 8 Togo -0 ,1 0 -0 ,1 2 -0 ,1 4 -0 ,1 6 -0 ,1 8 -0 ,2 0 S ngal C te d'Ivoire Nigeri a Bnin Mali Burkina Faso Niger

Ghan a

Source : Banque mondiale, Rgion Afrique, AFTHD, PSAST.

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

29

Figure 3.7 : Tendances de la mortalit infantile au Tchad, calcules daprs la mthode indirecte
160 140 120
Dcs pour 1 000 naissances

100 80 60 40 20 0
1982 1985 1987 1988 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1998 1999

Plus pauvres 40% EM Plus Riches 60% EM Plus Pauvrest 40% EDS 2000 Plus Riches 60% EIMT 2000

Source : EDST, 1996-97 et EIMT, 2000-01.

facteur contribuant aux dcs dus ces maladies. On distingue trois grandes causes de dcs dans la priode nonatale : les suites de laccouchement (15 %), la fivre (13 %) et les convulsions (15 %), le ttanos nonatal contribuant encore de faon importante la surmortalit des enfants.

Les donnes de routine fournissent galement des lments sur les raisons de lutilisation des services de sant. Ces donnes, bien que peu reprsentatives puisque seule une minorit denfants malades est amene en consultation15, confirment cependant que ce sont les maladies infectieuses qui affectent le plus la

Figure 3.8 : Tendances vers latteinte des objectifs de 2015, Tchad 1990-2015
16 0 14 0 Dcs pour 1 000 naissances 12 0 10 0 80 60 40 20 0
82 87 90 92 95 97 99 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 15 01 03 05 07 09 11 13

Tendance actuelle

Tendance ncessaire latteinte des objectifs de 2015

30

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 3.8 : Principales causes de dcs des enfants gs de 0 11 mois Causes de dcs des enfants de moins de 5 ans, 1997 Maladies respiratoires Diarrhe Fivre Rougeole Paludisme 14,8 % 12,8 % 11,5 % 9,2 % 8,6 % Dont tuberculose, toux, angine, diphtrie, coqueluche Dont diarrhe et autres complications

Dont convulsions

Source : Annuaire statistique du Ministre de la Sant, 1997.

Tableau 3.9 : Incidence des principaux problmes de sant (enfants gs de 0 11 mois) Anne Problmes de sant Paludisme simple Paludisme grave Diarrhe Dysenterie IRA IRA grave Rougeole Conjonctivite Ttanos nonatal Coqueluche 1993 17 % 18 % 2,5 % 24 % 1,6 % 7 % 0,3 % 1994 16 % 18 % 2,7 % 27 % 0,7 % 8 % 0,2 % 1995 16 1 18 2,6 22 2,8 1,8 8 0,2 % % % % % % % % % 0,5 1996 16 1,5 17 2,9 21 2,7 1,7 7 0,2 % % % % % % % % % 0,5 1997 17 1,7 15 2,6 21 3,0 0,6 6 0,2 % % % % % % % % % 0,4 1998 19 2,0 15 2,5 22 3,4 0,6 6 0,2 % % % % % % % % % 0,4 1999 18 1,9 16 2,5 22 3,2 1,0 5 0,2 % % % % % % % % % 0,4 2000 19 2 15 2,2 23 3,1 1,2 4,4 % % % % % % % % 0,2 0,5

Source : Annuaire statistique du Ministre de la Sant, 19932000.

Tableau 3.10 : Incidence des principaux problmes de sant (enfants gs dun 4 ans) Anne Problmes de sant Paludisme simple Paludisme grave Diarrhe Dysenterie IRA IRA grave Rougeole Conjonctivite 1993 18 % 14 % 5 % 18 % 2,7 % 5,1 % 1994 19 % 15 % 6 % 20 % 1,1 % 5,8 % 1995 18 1,4 14 5 18 2,3 2,8 5,6 % % % % % % % % 1996 18 1,8 14 6 16 2,3 2,8 5,4 % % % % % % % % 1997 20 2,3 13 5 17 2,4 0,1 4,5 % % % % % % % % 1998 21 2,3 13 5 17 2,9 1,0 4,4 % % % % % % % % 1999 22 2,4 13 5 17 2,7 1,8 4,0 % % % % % % % % 2000 23 2,6 13 4 17 2,3 2,1 3,3 % % % % % % % %

Source : Annuaires statistiques du Ministre de la Sant, 1993-2000.

sant des enfants tchadiens et que les maladies diarrhiques, les infections respiratoires aigus et le paludisme sont responsables de prs de 60 % des consultations. En 2000, les principaux problmes de sant de lenfant g de 0 11 mois demeurent les

infections respiratoires aigus (23,5 %), le paludisme (18,9 %) et la diarrhe (15,3 %). Les enfants gs dun 4 ans sont eux souvent amens en consultation pour le traitement du paludisme (22,8 %), des IRA (16,9 %) et de la diarrhe (11,8 %). Le paludisme demeure la

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

31

premire cause de morbidit chez ces enfants depuis plus de 5 ans. Cette affection mrite donc une attention particulire dans les stratgies de lutte contre la pauvret. Dune faon gnrale, on constate que les principales causes de morbidit chez les enfants sont les mmes au fil du temps et quelles occupent les mmes places. Ce qui revient dire que les actions spcifiques menes jusquici contre ces pathologies nont eu aucune influence notable. La combinaison de ces donnes avec des donnes plus fines recueillies par lUNICEF sur la base denqutes menes dans les pays niveau de mortalit comparable permet destimer le profil des maladies contribuant la mortalit infanto-juvnile au Tchad (figure 3.9). Si lon en juge par la figure 3.9, la malnutrition est un facteur majeur de mortalit chez les enfants, responsable de plus de la moiti des cas de dcs. Le paludisme, les maladies quil est possible de prvenir par la vaccination, la diarrhe et les infections respiratoires sont galement des causes directes majeures responsables de plus de 65 % des dcs. Le SIDA pour sa part reprsente aujourdhui probablement prs de 9 % des dcs. Cet impact du SIDA pourrait tre partiellement responsable du manque de dynamisme de lamlioration de la mortalit infanto-juvnile.

La principale cause de consultation des adultes est le paludisme, suivi par les maladies diarrhiques. Limpact du SIDA sur le profil de consultation reste faible, lpidmie tant encore jeune et la plupart des malades encore asymptomatiques. Le diagnostic nest de surcrot pas toujours pos et les malades atteints par le VIH sont certainement enregistrs le plus souvent comme des cas de diarrhe, dinfections respiratoires ou de paludisme. Les maladies frappant les populations tchadiennes sont donc surtout infectieuses et parasitaires (paludisme, diarrhe et infections respiratoires) et leur incidence ne semble pas avoir chang dans le temps. Le cholra, la mningite, la rougeole, les dysenteries sont encore des pathologies courantes. Certains dentres elles comme le cholra et la mningite sont, de par leur frquence, en passe de devenir des endmies. Enfin, le Tchad est confront un problme de sant particulirement grave, celui de la carence en iode. Les cas de goitre sont extraordinairement nombreux : en dcembre 1993, le taux atteignait 63 %, selon une enqute mene par le MSP en collaboration avec lOMS, lUNICEF et lITS. La prvalence des cas par prfecture est tout fait inquitante, suprieure 40 % dans la plupart des rgions.

Figure 3.9 : Mortalit infanto-juvnile au Tchad Prmaturit Asphyxie 7% 2% TNN 3% VIH/SIDA 9% Septicit nonatale 5% Autres 8% Paludisme 19 % Maladies du PEV 19 % IRA 14 % Diarrhe 14 %

Malnutrition 50%

32

Le secteur de la sant au Tchad

La religion, la taille du mnage, la vaccination antittanique et laccs aux mdias sont des facteurs associs la mortalit infanto-juvnile
Le niveau de mortalit infantile est le reflet dune interaction complexe entre un grand nombre de facteurs dont linfluence indpendante est toujours difficile dterminer. Certains jouent cependant un rle critique quil est fondamental dtablir pour guider les politiques de sant dans le cadre des stratgies de rduction de la pauvret. Cette section examine en particulier les facteurs qui ont t reconnus comme importants dans la littrature internationale, prenant en compte les facteurs dmographiques et individuels ainsi que les caractristiques des mnages et des communauts. Une analyse bi-varie a dabord t conduite afin didentifier les facteurs entranant une variation des taux de mortalit infanto-juvnile. Le rsum de cette analyse bivarie est prsent au tableau 3-12 ci-aprs et suggre quun certain nombre de facteurs des communauts (indice de dveloppement, accs aux structures sanitaires) et des mnages (revenu et religion) ainsi que les caractristiques individuelles du couple mre-enfant (niveau dalphabtisation, ordre de naissance, intervalle intergnsique) exercent une influence significative sur les taux de mortalit infanto-juvnile. Lanalyse des dterminants de la mortalit infantile au Tchad confirme le peu dimpact des conditions socioconomiques lorsquelles sont analyses de faon intgre refltant le

niveau de vie global du mnage. Cependant les analyses bi-varies montrent que certaines variables spcifiques peuvent jouer un rle important. Les enfants ns dans des foyers musulmans semblent ainsi dcder proportionnellement moins que ceux ns dans les foyers dautres religions. Les facteurs individuels, tels que lordre de naissance et lintervalle intergnsique, semblent galement jouer un rle fondamental. Lducation des mres qui est gnralement un facteur essentiel influenant la mortalit des enfants comme des femmes parat en revanche avoir un rle limit au Tchad aujourdhui. Selon lEDST de 1996-97 (tableau 3.11), cest seulement dans le groupe des femmes capables de lire couramment que lon retrouve un diffrentiel, par rapport aux femmes qui lisent avec difficult ou ne lisent pas du tout et cela, pour la mortalit nonatale seulement. En revanche, le diffrentiel apparat insignifiant pour la mortalit infanto-juvnile. La mortalit des enfants est galement lgrement plus faible chez les femmes ayant une ducation primaire par opposition celles qui nont aucune ducation ; la diffrence reste cependant assez minime. Leffet de lducation de la mre se retrouve cependant avec le poids la naissance (24,4 % contre 18,8 %), qui reflte ltat nutritionnel de la mre. En effet, les femmes sans instruction sont plus frquemment atteintes de malnutrition aigu (24 %) que les femmes ayant une instruction primaire ou au-del (11 %). Il semble que les niveaux de malnutrition les plus levs se manifestent essentiellement chez les femmes urbaines et sans instruction .

Tableau 3.11 : Indicateurs de sant et niveau dinstruction de la mre Niveau dinstruction Aucun Mortalit nonatale (1) Mortalit infantile (1) Mortalit infanto-juvnile (1) Poids la naissance < 2 500 g (2) IMC < 18,5 (2)
Sources : EDST 1996-97 ; 2 : EIMT 2000-01.

Primaire ou plus 39 98,2 182,4 18,8 11,4

Ratio 1,3 1,1 1,1 1,3 2,1

49,4 112,6 205,1 24,4 23,7

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

33

Tableau 3.12 : Estimation de la mortalit infanto-juvnile par la mthode directe, en fonction de caractristiques socioconomiques cls des naissances durant les cinq annes prcdant lenqute, Tchad, EDST 1996-97 Mortalit nonatale Caractristiques Caractristiques communautaires Indice de dveloppement communautaire 1er tercile (rf.) 2e tercile 3e tercile Structure sanitaire moins de 4 km Pas de structure sanitaire Structure sanitaire publique Structure sanitaire prive Structures sanitaires publique et prive Caractristiques des mnages Revenu Quantile le plus pauvre (rf.) 2e quantile 3e quantile 4e quantile Quantile le plus riche Religions Musulmane (rf.) Catholique Protestante Autre Caractristiques de la mre Alphabtisation Ne sait pas lire (rf.) Lit avec difficult Lit facilement Caractristiques de lenfant Ordre de naissance** 1er 2-3 4-6 7+ Intervalle intergnsique ** < 2 ans/naissance prcdente 2-3 ans 4+ Sexe de lenfant Fille (rf.) Garon
Note : ** diffrences significatives P < .001 niveau.

Mortalit infantile Mortalit infanto-juvnile

Pour 1 000 naissances vivantes

50,4 39,7 29,8 47,3 35,8 42,2 33,9

104,5 94,1 91,5 100,5 90,1 104,5 95,8

202,9 192,5 215,5 198,1 189,1 216,0 219,2

46,3 49,4 44,9 30,4 35,9 36,1 43,2 46,0 80,4

89,3 111,1 101,8 89,4 94,3 86,8 110,4 96,2 160,5

206,3 192,1 194,2 202,5 219,3 193,7 218,1 184,0 273,2

42,7 42,2 29,4

98,5 104,9 77,9

202,8 200,0 197,7

57,4 37,3 33,4 47,4 57,8 38,3 20,5 30,3 52,8

110,6 100,2 78,1 114,6 119,3 95,4 63,8 87,5 107,3

207,6 218,7 166,1 233,5 222,2 211,5 150,8 198,8 205,1

Cet effet bnfique ne se retrouve cependant pas pour la fcondit et lISF nest pas vraiment influenc par le niveau dinstruction des femmes.

Pour dterminer plus clairement le rle respectif de ces variables, les donnes de lEDST de 1996-97 ont t analyses dans un modle multi-vari16 qui a cherch explorer lin-

34

Le secteur de la sant au Tchad

fluence de chacune des caractristiques spcifiques du couple mreenfant, des mnages et des communauts sur les taux de mortalit nonatale, infantile et infanto-juvnile. Ce modle a t construit tape par tape pour arriver un modle final confirmant linfluence de chaque dterminant sur les diffrents indicateurs de mortalit des enfants. Les variables introduites dans le modle sont prsentes au tableau 3.13 ci-aprs. Les rsultats finals de cette analyse sont prsentes en annexe 4 ; la mthodologie et lensemble des rsultats font lobjet dun document spar (Bonu et Soucat, 2002). Limpact de certains comportements cls des mnages na cependant pas pu tre tudi, dans la mesure o linformation nest disponible que pour les enfants ayant survcu : cest le cas de la vaccination, du traitement des diarrhes et des autres pisodes de maladies. Pourtant, lutilisation de
Tableau 3.13 : Indicateurs de mortalit des enfants
Catgorie de facteurs Communaut Modle 1 Modle 2 Modle 3

services comme les consultations prnatales et laccouchement a t incluse dans lanalyse des facteurs ayant une influence sur la mortalit nonatale et infantile, de mme que la vaccination antittanique a t intgre dans le modle de mortalit nonatale17. Enfin, laccs leau potable a t analys pour la mortalit infantile et juvnile mais non pour la mortalit nonatale, les enfants de moins dun mois tant dans la plupart des cas nourris au sein. Cette analyse montre que seules quelques variables classiquement associes une mortalit leve jouent un rle significatif. Les caractristiques communautaires par exemple semblent ne pas avoir dinfluence majeure, aucune diffrence lie au niveau de dveloppement du village ou laccs leau et aux latrines par exemple nayant pu tre retrouve, linverse de ce que lon observe dans la plupart des pays dAmrique latine et dAsie .

Modle 4 Indice de dveloppement villageois Structure sanitaire Revenu Religion Approvisionnement en eau Latrines ducation de la mre ge de la mre Mre ayant un revenu Profession du conjoint Exposition aux mdias

Modle 5 Indice de dveloppement villageois Structure sanitaire Revenu Religion Approvisionnement en eau Latrines ducation de la mre ge de la mre Mre ayant un revenu Profession du conjoint Exposition aux medias Vaccination antittanique de la mre Accouchement assist Sexe Ordre de naissance Intervalle intergnsique Taille de lenfant

Indice de Indice de dveloppement dveloppement villageois villageois Structure sanitaire Structure sanitaire Revenu Religion Revenu Religion Revenu Religion

Mnage

Parents

ducation de la mre ge de la mre Mre ayant un revenu Profession du conjoint

ducation de la mre ge de la mre Mre ayant un revenu Profession du conjoint

ducation de la mre ge de la mre Mre ayant un revenu Profession du conjoint

Enfant

Sexe

Sexe

Sexe Ordre de naissance Intervalle intergnsique Taille de lenfant

Sexe Ordre de naissance Intervalle intergnsique Taille de lenfant

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

35

Ainsi, bien que la mortalit nonatale soit nettement infrieure dans les communauts possdant de meilleures infrastructures et des structures sanitaires moins de 4 km par rapport celles qui ont le niveau dinfrastructures le plus faible, lorsque lon contrle leffet des autres facteurs, cette diffrence nest plus significative. Seul le lieu de rsidence urbain est li des niveaux de mortalit infantile infrieurs ceux des zones rurales. Lanalyse multi-varie du rle des caractristiques des mnages confirme galement labsence dimpact du revenu sur la mortalit infanto-juvnile. Dautres facteurs semblent critiques cependant, comme la religion ou la taille du mnage. Les enfants de mnages catholiques et protestants paraissent avoir un niveau de mortalit suprieur tous les ges (mortalit nonatale, infantile et juvnile) par rapport aux enfants ns dans les mnages musulmans. Ce rsultat venant quelque peu contredire le fait que les mnages catholiques et protestants utilisent en gnral davantage les

services de sant maternelle et infantile, il faut chercher une explication possible dans la tendance plus grande des mnages musulmans ne pas dclarer les dcs. Cependant, des facteurs culturels dans la prise en charge des enfants, en particulier des enfants malades, peuvent galement jouer un rle important. Plus probablement cependant, lappartenance religieuse reflte ici aussi les variations pidmiologiques entre le Sud chrtien et le Nord musulman, avec une pression plus forte du paludisme associe une densit de population plus leve dans les zones majoritairement chrtiennes. Lexposition aux mdias, corrle avec un niveau plus faible de mortalit juvnile, semble galement jouer un rle positif. . Les mnages de grande taille prsentent eux aussi un niveau de mortalit infrieur celui des mnages de plus petite taille. Ce rsultat reste constant, quelles que soient les variables utilises. Ce phnomne peut trouver deux explications. Tout dabord, on a vu que, dans la sous-rgion comme dans dautres pays, le

Figure 3.10 : Mortalit infanto-juvnile en fonction de lindice de richesse, pour diffrents niveaux dintervalle intergnsique
35 0

30 0

Mortalit infanto-juvnile (dcs pour 1 000 enfants)

25 0

20 0

Intervalle intergnsique de moins de 2 ans 2-3 ans

15 0
4 ans ou plus

10 0

50

0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Source : EDST 1996-97 naissances intervenues dans les 5 annes prcdant lenqute.

36

Le secteur de la sant au Tchad

temps de la mre est un facteur influenant significativement ltat nutritionnel de lenfant. Les grandes familles sont certainement mieux mme doffrir la mre une aide dans ses tches de soins aux enfants et de la librer dautres tches entrant en comptition. Il se peut aussi que les mnages plus grands aient une meilleure capacit couvrir le risque maladie et mettre en commun leurs ressources pour financer les soins aux enfants. Lexamen des caractristiques individuelles du couple mre-enfant nidentifie galement que peu de liens entre lducation de la mre, son indpendance conomique, son type dactivit ou la profession du pre et la mortalit infanto-juvnile cela fait du Tchad un cas assez exceptionnel. Labsence de diffrentiel li lducation de la mre peut cependant sexpliquer par le trs faible niveau actuel dducation des mres, mme dans les groupes revenu plus lev.

Certaines variables de services semblent influencer quelque peu les indicateurs de sant. Le fait davoir reu au moins une dose de vaccin antittanique semble corrl une plus faible mortalit nonatale refltant probablement un impact sur le ttanos nonatal mais lutilisation des services de consultations prnatales et daccouchement napparat pas vraiment discriminante, pas plus que laccs aux services de sant. En revanche, des variables dmographiques comme lordre de naissance (tre n le 7e et au-del) et lespacement entre deux naissances (moins de 4 ans aprs la naissance prcdente) semblent jouer un rle majeur. Ainsi, parmi les enfants ayant un intervalle intergnsique infrieur 2 ans, la mortalit est significativement plus leve pour tous les quintiles de richesse par rapport au groupe des enfants pour lesquels lintervalle de naissance tait de 4 ans ou plus.

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

37

Modle de rgression de la survie sur le modle de Cox risque proportionnel, bas sur la naissance des 5 dernires annes avant lenqute, Tchad 1996
Caractristiques du mnage
Figure 3.11a : Impact de la rligion sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile
Musulmane (rf.) 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 Mortalit Mortalit post Mortalit nonatale - nonatale - infantile - OR RR OR Mortalit juvnile - 1- 4 Mortalit infantojuvnile - OR Catholique Protestante Autre

Caractristiques de la mre
Figure 3.11b : Impact du nombre de personnes dans le mnage sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile
1-5 (rf.) 1. 2 1 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 Mortalit Mortalit post Mortalit nonatale - nonatale - infantile - OR RR OR Mortalit juvnile - 1- 4 Mortalit infantojuvnile - OR 6-10 11 +

38

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 3.11c : Impact de lge de la mre la naissance de lenfant sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile
< 20 (rf.) 1. 4 1. 2 1 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 Mortalit Mortalit post Mortalit nonatale - nonatale - infantile - OR RR OR Mortalit juvnile - 1- 4 Mortalit infantojuvnile - OR 20 - 29 ans 30 - 39 ans 40 - 49 ans

Caractristiques de lenfant
Figure 3.11d : Impact du poids de lenfant la naissance sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile
Petit / trs petit (rf.) 1. 5 Moye n Gros ou trs gros

0. 5

0 Mortalit Mortalit pos t Mortalit nonatale - nonatale - infantile - OR RR OR Mortalit juvnile - 1- 6 Mortalit infantojuvnile - OR

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

39

Figure 3.11e : Impact du sexe de lenfant sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infantojuvnile
Fille (rf.) 2 1. 5 1 0. 5 0 Mortalit infantile OR Mortalit juvnile 1-5 Mortalit nonatale - RR Mortalit post nonatale - OR Mortalit infantojuvnile OR 1er (rf.) 2 - 3 ans 7+ Garon

Figure 3.11f : Impact de lordre de naissance sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile
2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 Mortalit Mortalit Mortalit nonatale pos t infantile RR nonatale OR OR Mortalit juvnile 1- 4 Mortalit infantojuvnile OR

Source : Modle de rgression de la survie daprs le modle de Cox risque proportionnel bas sur les naissances des 5 dernires annes avant lenqute.

Une analyse similaire sur la malnutrition montre que celle-ci est beaucoup plus fortement corrle lestimation du revenu des mnages et semble moins prvalente chez les mnages catholiques et protestants que chez les mnages musulmans. Elle apparat fortement

lie lordre de naissance, avec des niveaux de malnutrition dautant plus levs que lordre de naissance est plus grand. Dautres analyses montrent que les enfants des mnages ayant leau courante tendent avoir moins dpisodes dinfections respira-

40

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 3.11g : Impact de lintervalle intergnrique sur la mortalit nonatale, post nonatale, infantile, juvnile et infanto-juvnile
< 2 ans aprs la dernire naissanc 1. 2 e 2 - 3 ans 4+ 1

0. 9 1 0. 8 0. 7 0. 8 0. 6

0. 6

0. 5

0. 4 0. 4 0. 3 0. 2 0. 2 0. 1

0 Mortalit nonatale - RR Mortalit post nonatale OR Mortalit infantile - OR Mortalit juvnile - 1- 4 M ortalit infanto-juvnile OR -

toires aigus. En dehors cependant de ces quelques facteurs, la morbidit ne semble gure varier en fonction des diffrentes caractristiques, refltant un niveau dincidence de la maladie relativement uniforme.

La mortalit infanto-juvnile chez les pauvres est associe des caractristiques spcifiques
Lanalyse des caractristiques spcifiques associes la mortalit infantile chez les 40 % les plus pauvres par rapport aux 40 % les plus riches montre un rle plus marqu de lappartenance religieuse chez les plus pauvres avec un effet particulirement important sur la mortalit juvnile et de lge de la mre pour la mortalit infanto-juvnile avec, chez les

pauvres comme chez les riches, un impact important de lordre de naissance et de lintervalle de naissance.. Le rle de lappartenance religieuse reflte cependant probablement ici aussi les variations rgionales entre le Sud chrtien et le Nord musulman. Laccouchement dans les services de sant et la distance par rapport aux structures sanitaires publiques semblent jouer sur la mortalit nonatale des pauvres, sans que cette diffrence ne se retrouve chez les 40 % les plus riches. La disponibilit dun revenu spcifique la mre joue apparemment un rle positif sur la mortalit juvnile, sans pour autant tre trs significatif. Enfin, laccs des structures publiques est associ un effet positif sur la mortalit juvnile des deux quintiles les plus riches mais pas dans le cas des deux quintiles les plus pauvres.

La situation de la sant au Tchad et ses relations avec la pauvret

41

Figure 3.12a : Impact de la religion sur la mortalit infanto-juvnile par quintile de revenus, Tchad EDST 199697
Mortalit infanto-juvnile Parmi les 2 quintiles les + riches 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 Musulmane (rf.) Catholique Protestante A utre Parmi les 2 quintiles les + pauvres

Catgories

Figure 3.12b : Impact du nombre de personnes dans le mnage sur la mortalit infanto-juvnile par quintile de revenus, Tchad EDST 199697
Nombre de personnes dans le mnage : mortalit infanto-juvenile Nombre de personnes dans le mnage : parmi les 2 quintiles les + pauvres Nombre de personnes dans le mnage : parmi les 2 quintiles les + riches

1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1 - 5 (rf.) 6 - 10 11 +

42

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 3.12c : Impact de lordre de naissance des enfants sur la mortalit infanto-juvnile par quintile de revenus, Tchad EDST 199697
Ordre de naissance des enfants : mortalit infanto-juvnile Ordre de naissance des enfants : parmi les 2 quintiles les + pauvres Ordre de naissance des enfants : parmi les 2 quintiles les + riches 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 0 1er (rf.) 2- 3 4- 6 7+

Figure 3.12d : Impact de lintervalle intergnsique sur la mortalit infanto-juvnile par quintile de revenus, Tchad EDST 199697
Intervalle intergnsique : mortalit infanto-juvnile Intervalle intergnsique : parmi les 2 quintiles les + pauvres Intervalle intergnsique : parmi les 2 quintiles les + riches 1. 2 1 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0 < 2 ans aprs dernire naissance (rf.) 2 - 3 ans 4+

CHAPITRE 5

La performance du secteur de la sant : Malgr une forte amlioration de laccs, la demande pour les services reste peu dynamique, en liaison avec un fort dficit en ressources humaines
ace la faiblesse de la demande des mnages et aux fortes ingalits dans lutilisation des interventions de sant maternelle et infantile, il est important davoir une ide claire de la performance du systme de sant tchadien dans les annes passes, de ses progrs et de ses difficults. Pour cela, quelques dimensions cls de la performance des services de sant par rapport aux pauvres ont t examines selon la mthodologie dcrite plus haut : accs gographique aux services, disponibilit des ressources humaines, disponibilit des mdicaments, vaccins et autres ressources matrielles, nature des services produits, continuit des interventions, qualit et contrle social sur la fourniture de services.

Le systme de sant tchadien est en voie de dcentralisation

Le processus rcemment engag de dcentralisation28 porte sur la rforme administrative et divise le Tchad en 28 dpartements et 108 sous-prfectures. Paralllement, le systme de

sant est rorganis en trois niveaux, selon un nouveau dcoupage sanitaire dont lobjectif est de rationaliser lutilisation des ressources tout en assurant un niveau optimal defficience. Le niveau central, charg de la conception et de lorientation des politiques de sant, dtermine les investissements et le fonctionnement du secteur et fixe les normes sur la base de principes defficacit, defficience, dquit et de viabilit. Il sefforce de mobiliser les ressources de ltat et des bailleurs de fonds pour le financement des interventions de sant, avec une perspective daccs universel. Le niveau intermdiaire, reprsent par 14 dlgations prfectorales sanitaires (DPS), est charg de la mise en uvre de la politique et, plus rcemment, de la gestion des personnels de sant : ce niveau apporte un appui technique aux districts. Le niveau priphrique, qui comprend les 49 districts sanitaires (DS) et les 657 zones de responsabilit, est charg de la mise en uvre des services de sant, sur la base de lapproche fonde sur le district sanitaire. Lquipe cadre de district est charge de loprationnalit du district, elle veille lintgration des activits, la mise en uvre du paquet minimum

67

68

Le secteur de la sant au Tchad

dactivits (PMA) et du paquet complmentaire dactivits (PCA). Elle assure galement la supervision. A ce jour, 30 districts sont considrs comme fonctionnels, soit un taux de 61 %. Lapprovisionnement du systme public et priv but non lucratif en mdicaments essentiels et gnriques est assur par la Centrale pharmaceutique dapprovisionnement (CPA). Cette centrale possde une autonomie financire et juridique et son mandat est dassurer labsence de ruptures de stock en mdicaments dans le systme public.

Bien quen progrs, laccs gographique aux services de sant reste un grave problme
La taille et la faible densit du Tchad expliquent largement que laccs aux structures et aux interventions de sant soit encore une contrainte majeure dans ce pays, la diffrence de la plupart des autres pays dAfrique subsaharienne. Le ministre de la Sant dfinit laccessibilit gographique aux soins comme le pourcentage de la population rsidant moins de 10 km ou moins de 2 heures de marche dun centre de sant (CS). Cette dfinition peut tre considre comme gnreuse au regard des standards internationaux pour lesquels une distance de moins de 5 km constitue plutt la rfrence, mais elle prend en compte les contraintes gographiques et ethnographiques de ce pays tendu, la population partiellement nomade. La carte sanitaire, qui dtermine la localisation gographique des structures sanitaires, est loutil dorientation du ministre de la Sant pour amliorer laccs. Cette carte a t dveloppe pour planifier la construction ou la rhabilitation des structures sanitaires et leur extension aux communauts villageoises travers la stratgie avance. Si lon examine les progrs raliss en termes de dveloppement des structures sanitaires par rapport la carte sanitaire, on constate que 60 70 % de ces structures sont fonctionnelles (tableau 5.1).

Dimportantes variations rgionales sont cependant observes. Ainsi, les rgions comme le Salamat (la plus pauvre), le BET (la plus vaste) et le Logone occidental ( forte densit) ont les taux daccessibilit gographique les plus faibles, avec respectivement 37 %, 55 % et 50 %. En revanche au Moyen-Chari, plus de 90 % de la population ont accs un centre de sant : cela est largement li la prsence dONG chrtiennes dans cette rgion, qui grent des districts de sant. Lorsque lon classe les rgions (et les dlgations prfectorales sanitaires) par niveau de pauvret (de la plus pauvre la plus riche), on nidentifie pas de relation claire avec le niveau daccs aux soins de la population. De fait, laccs dans les rgions du Chari-Baguirmi et du Logone occidental, parmi les plus riches du Tchad, est moins lev que la moyenne du pays. Lune des rgions les plus pauvres, le Salamat, a cependant un niveau trs bas daccs aux services, du fait de labsence dinfrastructures. Cette rgion devrait donc tre prioritaire pour tout futur investissement. On estime ainsi laccs (moins de 10 km ou 2 heures de marche) aux structures sanitaires de premier niveau environ 70 %. Ce chiffre reste malgr tout faible, et laccs moins de 5 km ou moins dune heure de marche ne concerne mme pas la moiti de la population. Ces donnes cachent de surcrot certaines ralits lies aux variations saisonnires. Du fait de ltat des routes la saison des pluies, de juin novembre, ce niveau doit par exemple tre rvis la baisse pendant prs de six mois de lanne.

La disponibilit des ressources humaines est aujourdhui le maillon faible de la performance du secteur
Le secteur de la sant tant davantage un secteur de services que dinvestissement, pour lequel la capacit rpondre une demande de services multiples et varis est essentielle, la

La performance du secteur de la sant

69

Tableau 5.1 : Couverture des prfectures en centres de sant Nombre de centres de sant (CS) 11 5 16 19 13 10 7 18 11 6 11 17 8 11 19 16 11 18 18 14 12 14 13 11 7 25 10 12 23 18 10 13 12 8 14 11 9 17 10 13 13 23 19 21 12 16 8 13 646 Nombre de CS fonctionnels par district sanitaire (DS) 5 1 6 9 9 8 1 8 4 4 10 10 4 5 17 12 7 11 13 9 8 8 10 9 4 17 9 8 14 13 6 10 8 8 14 11 6 10 7 5 12 21 0 18 7 9 6 6 407

DPS SALAMAT

Liste nominative des districts

Couverture des DS en CS % % % % % % % % % % % % % % 89,5 % 75 % 63,3 % 61 % 72,2 % 64 % 66,6 % 57 % 76,9 % 81,8 % 58,8 % 68 % 90 % 66,6 % 60,8 % 72 % 60 % 76,9 % 66,6 % 100 % 100 % 100 % 66,6 % 58,8 % 70 % 38,5 % 92 % 91 % 0 % 85,7 % 58 % 56 % 75 % 46 % 68,3 % 45,5 20 37,5 47,5 63,2 80 14,3 44,4 36,4 66,6 90,9 58,8 50 45,5

Couverture des DPS en CS 37,5 % 42,8 % 60 % 45,7 % 71,4 % 47,3 % 73,4 %

Am-Tman Aboudeia LAC Bol Ngouri GURA Mongo Bitkine Melfi KANEM Mao Moussoro Nokou BATHA Oum-Hajer Ati BILTIME Biltime Gurda Iriba LOGONE ORIENTAL Doba Bbdjia Gor Bessao MAYOKEBBI Bongor Fianga Pala Lr Gounou-Gaya BET Faya Ati OUADDA Abch Adr Goz-Beida TANJIL La Klo Br MOYENCHARI Sarh Kyab Goundi Kourma Mossala Danamadji LOGONE OCCIDENTAL Moundou Laoukassi Bnoye CHARI-BAGUIRMI NDjamena Nord NDjamena Sud NDjamena Est NDjamena centre Bousso Bokoro Dourbali Massakory TCHAD 49
Source : Table ronde Genve 4 : 1999.

62,3 %

71,4 % 72,3 % 58,8 % 85 %

55 % 63,2 %

68,3 %

70

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.2 : Couverture sanitaire de la population pour le 1er chelon de services de sant (soins de sant primaires) DPS SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTIME LOGONE ORIENTAL MAYOKEBBI BET OUADDA TANJIL MOYENCHARI LOGONE OCCIDENTAL CHARI-BAGUIRMI TCHAD
Source : DSIS et Table ronde Genve.

Population totale 219 198 300 657 364 039 332 745 342 351 219 677 524 287 980 853 86 994 646 525 539 491 877 958 541 434 1 488 123 7 464 332

Couverture des DPS en centres de sant 37,5 42,8 60 45,7 71,4 47,3 73,4 62,3 71,4 72,3 58,8 85 55 63,2 68,3 % % % % % % % % % % % % % % %

% de population ayant accs aux soins 37,0 76,4 76,8 80,5 73,1 68,0 79,1 77,6 55,4 66,7 89,2 90,6 50,5 57,4 71,2

disponibilit en ressources humaines qualifies est lune des dimensions les plus importantes de sa performance. Il est donc ncessaire denvisager cette dimension au-del de la notion des ressources humaines comme simple intrant. En effet, la performance en termes de

disponibilit du personnel qualifi dans le secteur est fonction de nombreux lments, dont le capital humain, la formation secondaire, la formation technique, les salaires, les incitations financires et non financires reprsentent lossature.

Figure 5.1 : Accs de la population aux interventions de sant par rgion/dlgation prfectorale sanitaire par rapport lindice de dveloppement humain
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0. 5 0.45 0. 4 0.35 0. 3 0.25 0. 2 0.15 0. 1 0.05 0

Acc s ID H

Source : DSIS et Table ronde Genre.

BI L LO R M KB BE T OU A TA N M C H LO C CH B

GU

LA

N BA T

SA

KA

La performance du secteur de la sant

71

Le personnel de sant au Tchad relve essentiellement du secteur public, parapublic ou priv but non lucratif, les structures but lucratif ne semblant reprsenter, selon une tude rcente mene par le ministre de la Sant avec lappui de lOMS, que 23 personnes, soit moins de 1 % de lensemble du personnel de sant du pays. Ce chiffre est cependant probablement sous-estim, dans la mesure o il est difficile de prendre en compte lactivit des agents non qualifis du secteur formel comme celle des praticiens traditionnels sans disposer dlments denqutes auprs des communauts. De lavis gnral pourtant, le secteur lucratif du Tchad serait encore embryonnaire, du simple fait de ltroitesse du march de la sant et de la faible capacit de la plus grande majorit des habitants payer les soins de sant. Parmi les personnels publics et privs but non lucratif, environ 83 % sont des salaris de ltat incluant les fonctionnaires (44 %) et les contractuels. Environ 3 % du personnel sont employs localement et financs par le recouvrement des cots et 12 % appartiennent au secteur priv non lucratif. En nombre, les deux catgories les plus impor-

tantes nombre sont les infirmiers et les agents sanitaires non qualifis qui, ensemble, reprsentent 75 % des effectifs de sant et sont la base du fonctionnement du secteur. Les mdecins, pour la plupart des gnralistes, sont moins de 200 pour lensemble du pays. Il existe un dficit cruel de spcialistes en sant publique comme de mdecins comptence chirurgicale. De faon gnrale, le dficit en personnel qualifi est une ralit pour lensemble du pays. La disponibilit des ressources humaines dans le secteur de la sant et leur adquation aux besoins ont t par ailleurs apprcies de faon plus approfondie, travers deux mthodes : en comparant les normes stratgiques et la ralit (mthode normative) et en mettant en relation les ressources humaines avec le niveau de besoins exprims, sur la base de la taille de la population et des normes dfinies par lOMS. Lanalyse faite travers la mthode normative montre que, dans lensemble du Tchad, les prvisions sont satisfaites 67,9 % pour les mdecins, et 50,9 % pour les infirmiers. Toutes les rgions ont un dficit en mdecins par rapport aux normes prvues (tableau 5.3),

Figure 5.2 : Rpartition du personnel de sant, Tchad 2001

Sages-femmes

Pharmaciens et biologistes

Techniciens suprieurs

Laborantins, techniciens et assistants socia

Agents sanitaires non qualifis

Infirmier s Administrateur et autres cadres Mdecins

Source : Enqute auprs du personnel, 2001, DRH OMS.

72

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.3 : Disponibilit des ressources humaines : comparaison entre zones dfavorises et zones favorises Mdecins
Nombre Nombre prvu actuel

Sages-femmes

Infirmiers
Ratio prvu/ Habitants/ actuel infirmier

DPS

Ratio prvu/ Habitants/ Nombre Nombre actuel mdecin prvu actuel

Ratio Habitants/ prvu/ sage- Nombre Nombre actuel femme prvu actuel

SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB CHR NDJ Tchad

17 14 20 20 14 17 20 24 17 20 17 27 17 34 68 346

5 3 8 5 4 6 5 8 5 7 5 15 15 19 35 235 (67,9 %)

3,4 4,7 2,5 4,0 3,5 2,8 4,0 3,0 3,4 2,9 3,4 1,8 1,1 1,8 1,9 1,5

45 358 97 513 44 276 53 676 71 611 36 364 98 580 124 291 16 698 87 431 105 707 58 530 36 096 5 790 8 239 31 763

20 21 30 43 27 18 42 71 24 56 51 81 39 105 32 660

1 0 5 3 1 0 1 3 0 4 5 10 14 55 53 155 (23,4 %)

20 6 14,3 27,0 42,0 23,7 14,0 10,2 8,1 2,8 1,9 0,6 4,3

226 792 70 842 89 460 286 445 492 899 331 443 153 005 105 707 87 796 38 674 2 000 14 768 48 081

63 65 95 121 77 65 119 177 67 141 125 203 107 214 102 1741

20 29 36 28 31 27 43 87 17 35 46 85 73 161 168 886 (50,9 %)

3,2 2,2 2,6 4,3 2,5 2,4 2,8 2,0 3,9 4,0 2,7 2,4 1,5 1,3 0,6 2,0

11 340 10 088 9 839 9 585 9 240 8 081 11 463 11 429 4 911 17 486 11 490 10 329 7 417 683 4 659 8 412

Source : DRH 2000.

mais la situation est plus critique dans les zones les plus pauvres que dans les autres zones. Dans les rgions de Salamat, du Lac, du Kanem, du Batha et du Logone oriental, le nombre de mdecins en poste est ainsi au moins trois fois infrieur aux prvisions. En revanche, les DPS du Moyen-Chari, de Chari-Baguirmi et de NDjamena (zones les plus riches) ont un dficit moins prononc que celui des zones pauvres, de mme quau Logone occidental o les dotations sont trs proches des prvisions. La situation des infirmiers est relativement similaire celle des mdecins, avec un dficit gnralis par rapport aux normes prvues dans toutes les rgions lexception de NDjamena. Pour partie, ce dficit semble pouvoir sexpliquer par une mauvaise distribution entre rgions. A NDjamena en effet, le nombre dinfirmiers dpasse la norme de prs de 60 %. La situation des sages-femmes est encore plus critique, leur disponibilit restant trs faible par rapport aux besoins. Seuls 23 % des postes

prvus sont occups. Les DPS du Lac, de Biltine et du BET nont aucune sage-femme. Les DPS du Salamat, du Batha, du Logone oriental, du Kanem, de Mayo-Kebbi, du Moyen-Chari et du Logone occidental ont au moins dix fois moins de sages-femmes que ne le prvoit la norme. En revanche, dans la ville de NDjamena le taux de sages-femmes dpasse de 160 % la norme prvue, tmoignant dun excs de cette catgorie de personnel dans la capitale par rapport ce que le ministre juge ncessaire. On voit donc que plus de 60 % des sages-femmes exercent dans la rgion de NDjamena. Ainsi, lorsque lon compare la proportion de chaque catgorie de personnel de sant dans les rgions (en dehors de NDjamena) avec celle de personnels affects respectivement dans la rgion de la capitale et au niveau central, ainsi que dans les services arms, on voit que seule la part des personnels infirmiers et des techniciens travaillant dans les rgions est suprieure 50 % (en dehors de celle de NDjamena) (figure 5.4).

La performance du secteur de la sant

73

Figure 5.3 : Disponibilit du personnel par rgion et indice de dveloppement humain, Tchad 2001
200% 0.44 0.42 160% 0. 4

% norme

120%

0.38 0.36 0.34

80%

Sagesfemmes Infirmiers Mdecins ID H

40% 0.32 0%
SA L LA C GU E KA N BA T BI L LO R M KB BE T OU A TA N M C H LO C CH B ND J

0. 3

Sources : PNUD ; Annuaire des statistiques sanitaire au Tchad.

Figure 5.4 : Rpartition en % des diffrentes catgories de personnel de sant entre la capitale et les rgions, Tchad 2000
Rgions hors capitale Niveau central et capitale

Administrateur gestionnaire et autres cadres

Agents dappui sanitaire non qualifis

Laborantins, techniciens et assistants sociaux

Sages-femmes DE

Infirmiers

Infirmiers DE

Techniciens suprieurs

Pharmaciens et biologistes

Mdecins
-80% -60% -40% -20% 0% 20% 40% Arme 60% Autres rgions 80% 100%

Administration centrale et institutions nationales

Rgion de N'Djamena

Source : Analyse de la situation du personnel de la sant au Tchad, ministre de la Sant 2002.

ID H

74

Le secteur de la sant au Tchad

Pour les autres personnels, la majorit est affecte au niveau central ou dans la capitale. Cette situation est particulirement critique pour les pharmaciens et les biologistes mais aussi pour les sagesfemmes, avec moins de 40 % de ces personnels effectivement affects dans les rgions. Cette situation est largement lie laffectation dun grand nombre de sages-femmes des postes administratifs dans la capitale elles sont en effet environ 48 dans ce cas, soit plus de la moiti des sages-femmes travaillant dans

la rgion de NDjamena, qui ne remplissent a priori donc pas les fonctions de service pour lesquelles elles ont t initialement formes. Dune manire gnrale, certaines catgories techniques semblent tre utilises de faon disproportionne des tches administratives et dans les institutions nationales (tableau 5.3). Cela est particulirement vident pour les mdecins (38 %, sans compter les spcialistes) et les sages-femmes (31 %), deux catgories dont les comptences techniques manquent dans les rgions et dont la formation ne pr-

Tableau 5.4 : Rpartition du personnel de sant entre services publics et privs et entre NDjamena et les autres rgions Proportion des personnels exerant des fonctions administratives dans la rgion de NDjamena 84 % 92 % 100 % 89 % 100 93 54 51 71 % % % % % 71 % 50 % 47 % 74 % 93 % 94 % Service de sant des armes Organisation internationales

Mdecin Pharmacien Spcialiste postuniversitaire Biologiste Spcialiste de sant publique Technicien suprieur Infirmier DE Sage-femme DE Laborantin prparateur Technicien hygine/ assainissement Assistants sociosanitaires Infirmier Agents dappui sanitaire non qualifis Administrateur gestionnaire Autres cadres suprieurs

96 55 % 7 21 % 8 31 % 3 25 % 7 39 234 107 69 47 33 81 69 78 % % % % %

13 2 0 1

8 % 6 % 0 % 8 %

83 48 % 5 15 % 8 31 % 2 17 %

66 38 % 24 71 % 15 58 % 8 67 % 7 78 50 48 17 47 67 17 31 19 % % % % %

6 1 1 1 1 1

1 1

4 1 2

Total 173 34 26 12 15 117 290 155 88 156 34 791

0 0 % 7 47 % 6 5 % 33 28 % 42 14 % 192 66 % 46 30 % 61 39 % 7 8 % 62 70 % 13 8 % 111 71 %

5 2

124 79 % 22 65 % 657 83 %

32 21 % 12 35 % 77 10 %

12 35 % 10 29 % 87 11 % 570 72 %

8 9

47

813 60 % 150 11 % 663 49 % 427 32 % 26 31 % 4 18 % 4 5 % 22 26 % 3 55 65 % 1 1

104 1353 1 85 22

1 5 %

14 % 17 77 %

Sources : Ministre de la Sant, DRH et OMS Tchad.

Proportion des personnels exerant dans la rgion de NDjamena 46 % 76 % 58 % 75 % 47 72 32 61 27 % % % % % 29 % 71 % 21 % 43 % 69 % 82 %

Administration centrale et institutions nationales

Total rgions hors ChariBaguirmi

Priv but lucratif

Chari-Baguirmi

Total rgions

La performance du secteur de la sant

75

pare pas ncessairement des activits de type administratif. Ainsi, non seulement plus de la moiti des agents de ces catgories se concentre dans la rgion de NDjamena mais en outre, une large proportion dentre eux nest pas utilise pour servir la population de cette rgion. Les chiffres rcents semblent montrer que les hommes sont encore largement majoritaires dans les personnels de sant. Ainsi en 2001, moins de 30 % des personnels enquts taient des femmes. Celles-ci sont cependant fortement concentres dans la rgion du ChariBaguirmi-NDjamena, o elles reprsentent prs de 50 % du personnel, contre 20 % dans les autres rgions. La plus faible proportion de femmes se retrouve dans les rgions les plus pauvres, comme lindique le figure 5.5. Sur 100 femmes travaillant dans le secteur, plus de 60 sont affectes dans la rgion de la capitale, dans les structures centrales ou dans larme. Leur prsence dans les rgions est donc encore trs faible. Lanalyse de la disponibilit des ressources humaines par rapport la population confirme les grandes disparits dans la distribution du personnel face aux besoins. On dnombre ainsi pour lensemble du pays 1 mdecin pour 31 763 habitants, 1 sagefemme pour 48 081 habitants et 1 infirmier pour 8 412 habitants. Ces chiffres sont tous en de des normes de lOMS et de la moyenne de lAfrique subsaharienne, mais le dficit est particulirement aigu pour les sages-femmes et les mdecins, o le

taux est encore plus mauvais quau Burkina Faso, qui souffre pourtant dj dun fort dficit en ressources humaines. Le personnel directement prestataire des interventions (mdecins, sages-femmes, infirmiers) est largement concentr dans le ChariBaguirmi, qui est la seule rgion o le ratio rpond aux normes de lOMS29 (1 mdecin pour 10 000 habitants, 1 infirmier pour 5 000 habitants et une sage-femme pour 5 000 habitants). Mais les rgions pauvres comme le Salamat, le Lac et le Kanem sont nettement dfavorises. Le Salamat a besoin de quatre fois plus de mdecins, 20 fois plus de sagesfemmes et quatre fois plus dinfirmiers que ce dont il dispose actuellement. Plus la rgion est pauvre et peu dveloppe, plus le ratio population/prestataires est lev. Cette relation inverse entre les besoins et les moyens est particulirement marque pour les mdecins et les sages-femmes, qui se concentrent NDjamena. Plus de 70 % des sagesfemmes sont NDjamena ou autour, dans la rgion du Chari-Baguirmi. Ce manque de personnel qualifi pour les soins maternels est trs clairement associer lutilisation trs faible des services de sant maternelle dans lensemble du pays ; il pose le problme de ladquation du profil et de la formation du personnel avec les besoins de sant maternelle et infantile (chapitre 3). Le profil administratif des personnels diffre galement selon les rgions. Ainsi, lessentiel des agents recruts sur financement

Figure 5.5 : Proportion de personnel fminin par rgion, selon le niveau de pauvret, Tchad 2001
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
al ne m Oc c er a ha C e jile at ar T i i i nt bb da in Ba t BE LA Gu th Ke ad nd Ch m ie Ka ne la ui ar Ch i-B ag rm i

Bi

or

Sa

Ou

o-

Ta

en oy M

ne

ay

go

Source : Ministre de la Sant ; DRH.

Lo

Lo

go

76

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 5.6 : Comparaison de la population par mdecin : Tchad, Afrique et autres rgions
35000 30000 25000

Population par mdecin

20000 15000 10000 5000 0

Tchad B urkina Faso Afrique Asie du Sud Amrique latine MoyenOrient Europe de lEst

communautaire se retrouvent dans les rgions du Kanem et du Lac, tandis que les agents des structures prives but non lucratif sont plus nombreux dans les rgions du Moyen-Chari, du Mayo-Kebbi, de la Tanjil et des deux Logone. Dans ces rgions, le personnel priv but non lucratif reprsente environ la moiti des personnels de sant disponibles. Une forte proportion de laborantins, dinfirmiers et de sages-femmes exerce dans le secteur priv but non lucratif. Lvolution dans le temps des ressources humaines traduit galement une tendance pr-

occupante. Le ratio nombre dhabitants par personnel de sant dcrot lentement au cours du temps. Le nombre de mdecins passe ainsi de un pour 38 649 habitants en 1996 un pour 31 763 habitants en 2000. Lvolution du personnel est galement extrmement variable entre rgions, avec un solde positif total important pour les infirmiers uniquement (+ 50 %). Laugmentation en nombre sur la priode 1997-2000 des sages-femmes (10 %) et des mdecins (5 %) est beaucoup plus limite.

Figure 5.7 : Ratio habitants/prestataire de soins et indice de dveloppement humain par rgion, 2001
500000 450000 400000 350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 0.44 0.42
Hbts/mdecin

0. 4 0.38 0.36 0.34 0.32 0. 3

Hbts/sage femme Hbts/infirmier ID H

Sources : Annuaires statistiques du Ministre de la Sant ; PNUD.

SA L LA C GU E KA N BA T BI L LO R M KB BE T OU A TA N M C H LO C CH R ND J

La performance du secteur de la sant

77

Figure 5.8 : volution du ratio nombre dhabitants/personnel de sant

60000

50000

40000

Habitants

30000

Habitants/mdecin Habitants/sage-femme Habitants/infirmier

20000

10000

1996

1998

1999

2000

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 19962000.

Cette faible augmentation du nombre de mdecins et de sages-femmes entre 1997 et 2000 tient en effet la mise en place dun plan de dveloppement des ressources humaines qui a abouti la prise de fonction des personnels nouvellement forms en 2000 seulement. Le nombre de personnel form est rest galement stable au cours du temps, sans que lon arrive bien comprendre comment les besoins des services ont t pris en compte pour aboutir cette stabilisation. Les perspectives moyen terme sont en outre peu encourageantes. En effet, plus de 60 % des personnels de sant ont aujourdhui plus de 40 ans et 20 % plus de 50 ans. La pyramide des ges parat inverse et en dcalage par rapport aux besoins dun pays trs haut niveau de croissance dmographique et dont le systme de sant est en plein dveloppement. La catgorie actuelle des personnels sur le point de partir la retraite est ainsi quatre fois plus nombreuse que celle des personnels en dbut de carrire. Dans le contexte dun niveau

dattrition attendu lev, du fait de lpidmie de SIDA, et dune attraction grandissante du march rgional et international de la sant, ces observations sont plus quinquitantes. En consquence, loffre de personnels qualifis pour les services de sant de faon gnrale et la sant maternelle en particulier reste trs faible, mal repartie et mal utilise. Lanalyse en tendance rvle de plus une volution proccupante de prennisation, voire daggravation, de ce dficit. On est alors en droit de se poser la question de ladquation du profil de formation des sages-femmes en particulier et des autres personnels amens agir sur loffre et la demande en soins maternels et infantiles dont les besoins dans les annes venir ne feront quaugmenter. Devant la gravit de cette situation, une rflexion densemble doit tre mene sur la production, la rtention et la motivation de ces personnels. Cette rflexion ne devrait pas exclure le dveloppement de nouveaux profils ni la mise en place dun plan durgence de dveloppement des capacits incluant la production

78

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.5 : Disponibilit des ressources humaines par rgion, 1997-2000 Mdecins 97 SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB CHR NDJ ADM HG Tchad 2 2 6 2 3 2 6 7 2 4 5 17 18 4 23 51 41 195 98 2 1 5 4 3 2 4 6 5 6 3 6 10 20 11 27 41 156 99 4 3 6 5 4 4 5 7 6 7 5 14 12 17 59 24 50 232 2000 5 3 8 5 4 5 5 8 5 8 5 15 15 19 18 24 53 205 97-00 150 50 33 150 33 150 17 14 150 100 0 12 17 375 22 53 29 5 % % % % % % % % % % % % % % % % % % 97 7 9 10 11 9 11 8 11 4 10 10 17 14 12 40 2 32 217 Infirmiers DE 98 5 8 13 12 18 9 9 16 7 17 12 16 11 42 18 23 28 258 99 9 7 13 9 16 9 10 20 4 66 17 19 11 44 4 15 30 303 2000 10 11 17 13 19 17 11 23 6 14 14 23 14 97-00 43 22 70 18 111 55 38 109 50 40 40 35 0 % % % % % % % % % % % % % % % % % % 97 0 0 2 1 1 0 0 2 0 5 0 9 2 2 65 10 43 142 Sages-femmes 98 99 1 1 1 4 4 4 1 3 0 1 3 2 2 1 4 0 0 0 3 3 5 2 20 7 10 18 58 13 13 40 178 59 22 10 40 177 2000 1 0 5 3 1 0 1 3 0 4 5 10 13 55 15 9 31 156 97-00

150 % 200 % 0 %

50 % 20 % 11 % 550 % 2650 77 10 28 10 % % % % %

64 433 18 -55 22 1 000 34 6 330 52

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199700.

dagents intermdiaires de type communautaire et dauxiliaires daccouchements capables de mener les activits essentielles du PMA lies la sant maternelle et infantile.

Centrale dachat et fonds de roulement permettent dassurer une bonne disponibilit des mdicaments et des vaccins
La disponibilit des mdicaments et des vaccins est lun des facteurs essentiels qui influencent la demande de services de sant. Au vu des donnes actuellement disponibles, on constate que dimportants efforts ont t faits en la matire
Tableau 5.6 : Formation du personnel, 1997-2000 1997 Mdecins Infirmiers DE Sages-femmes 195 217 142 1998 156 258 178

au Tchad au cours des dernires annes. Ces efforts sont la plupart du temps soutenus par des ONG nationales et internationales, les bailleurs et ltat participant au fonctionnement de la Centrale pharmaceutique dapprovisionnement. Pour conduire cette analyse de disponibilit, nous avons collect des donnes dans les centres priphriques sur six mdicaments traceurs importants. Si nous ne disposons pas dinformations par DPS pour tous les mdicaments traceurs, les donnes recueillies pour certaines prfectures sont relativement encourageantes, montrant une disponibilit leve continue. Dune manire gnrale, la disponibilit en mdicaments essentiels dans les structures priphriques est relative-

1999 232 303 177

2000 205 330 156

97-00 5,1 % 52,1 % 9,9 %

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199700.

La performance du secteur de la sant

79

Figure 5.9 : Pyramide des ges du personnel de sant, Tchad 2001

60ans et + 55-59ans 50-54ans 45-49ans 40-44ans 35-39ans 30-34ans 25-29ans <25 ans 0 200 400 600 800 1000

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2001.

ment bonne : elle peut tre estime 95 %. La disponibilit des vaccins est effective (en dehors du vaccin contre la fivre jaune), estime 98 %, et elle sest amliore au cours du temps au niveau central. Il convient cependant de noter que ces donnes sont partielles et peuvent masquer des situations de rupture de stock ou de non-disponibilit dans dautres rgions. Mais de lavis gnral, cette problmatique est gnralement bien traite. La cration de la Centrale pharmaceutique dapprovisionnement se rvle donc un atout trs important dans le dveloppement du secteur de la sant. Mais cet acquis reste consolider, avec notamment un suivi ncessaire de la destination finale des mdicaments par la CPA, afin de tracer les rgions et les centres bnficiaires de la politique dapprovisionnement en mdicaments gnriques. Le mcanisme de suivi doit galement tre renforc pour permettre de mesurer rgulirement dans toutes les structures sanitaires la disponibilit des mdicaments. La cration des pharmacies prfectorales et lharmonisation des prix de cession dans les centres de sant sont galement

des actions qui, dans un futur proche, devraient permettre damliorer laccs des pauvres aux services de sant.

Lvolution de lutilisation des services et de la couverture par les interventions essentielles reste peu dynamique
La politique tchadienne de sant a t conue dans une perspective dextension de laccs gographique des services fournissant un paquet minimum dactivits (PMA). Ces services correspondent aux activits dun service de 1er chelon par rapport sa zone de responsabilit et peuvent tre fournis par le secteur public ou par le secteur priv but non lucratif, par des ONG nationales ou internationales, religieuses ou non. Ce paquet dinterventions de sant a t dfini pour pouvoir rpondre environ 90 % des problmes sanitaires des populations. Cest un ensemble standard dactivits fournies dans tous les centres de sant du pays30 en stratgie fixe , ainsi

80

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.7 : Disponibilit de mdicaments par DPS Disponibilit dans le temps de six mdicaments essentiels traceurs Chloroquine Ouadda (1998) Ouadda (1999) Ouadda (2000) Mayo-Kebbi (1998) Mayo-Kebbi (1999) Mayo-Kebbi (2000) BET (1998) BET (1999) BET (2000) Logone oriental (1998) Logone oriental (1999) Logone oriental (2000) 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % % % % % % CTX 100 98 100 100 100 98 100 100 100 100 100 98 % % % % % % % % % % % % Ttra 59 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % % % % % % AAS p 100 100 85 100 100 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % % % % % % Fer 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % Glucose 100 % 100 % 100 % 99 % 100 % 100 % 100 % 100 % 83,5 % 99 % 100 % 100 %

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199800.

quauprs des populations loignes travers la stratgie avance et mobile31. Le paquet complmentaire dactivits (PCA) correspond lui aux activits des structures de rfrence dun district sanitaire qui prend en charge les malades rfrs. Le district a un rle trs important dappui aux 1ers chelons, par la supervision, la formation/recyclage du personnel de sant et la gestion du district. Cest galement au niveau du district que sont traites les urgences obsttricales ncessitant des soins chirurgicaux et de transfusion, services essentiels la rduction de la mortalit maternelle. Ces paquets minimum et complmentaire semblent tre bien adapts au contexte de lutte

contre la pauvret au Tchad dans la mesure o ils visent subventionner : les activits de bien public, telles que la vaccination, le contrle des maladies transmissibles et les activits de prvention en gnral ; des activits qui rpondent aux besoins des plus pauvres, en grant leurs problmes tant en termes de sant de lenfant et de la reproduction quen termes de sant lie aux maladies transmissibles. Comme nous lavons vu dans ce chapitre cependant, le systme en place prsente des fai-

Tableau 5.8 : Disponibilit de vaccins dans le temps au niveau central Disponibilit des vaccins (nombre de jours sans rupture/nombre total de jours) Anne 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 BCG 70 70 70 80 100 100 100 100 % % % % % % % % DTC 80 80 80 100 100 100 100 100 % % % % % % % % Polio 80 80 80 100 100 100 100 100 % % % % % % % % Rougeole 60 % 70 % 80 % 100 % 95 % 100 % 95 % VAT 100 100 100 100 100 100 100 100 % % % % % % % %

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199300.

La performance du secteur de la sant

81

blesses de mise en uvre de cette approche. En termes de fourniture de services de biens publics, les taux de vaccination et dutilisation des moustiquaires imprgnes sont encore trs bas et la dynamique des dernires annes na pas permis dvolution notable. Par ailleurs, les services en place semblent souvent mieux servir les groupes les plus riches que les plus pauvres et ce sont les premiers qui captent la plus grande partie des subventions publiques, en utilisant davantage les services daccouchement et de soins curatifs. Pour mieux explorer les aspects spcifiques de la production de services de sant qui contribuent renforcer cette situation, nous soulevons ici deux types de questions : tout dabord, est-ce que les services produits correspondent effectivement ce paquet minimum de soins qui vise rpondre aux besoins des pauvres ; ensuite est-ce que ces services sont effectivement produits et utiliss dans les zones les plus pauvres et quelle a t la dynamique au cours du temps de cette production.

Utilisation des soins curatifs

Le taux dutilisation des services de sant au Tchad est de 0,21 visite par habitant et par an : ce taux semble sinscrire dans la moyenne de la rgion de lAfrique de lOuest et du centre, respectivement de 0,15 et 0,4 visite par habitant et par an ; il est comparable aux taux dutilisation des pays sahliens comme la Mauritanie ou le Niger mais infrieur ceux de pays comme le Bnin et le Burkina Faso. Le taux dutilisation varie selon les rgions, mais cette variation ne semble pas tre systmatiquement en rapport avec le niveau de pauvret. On note tout au plus une utilisation plus leve dans les zones urbaines par rapport aux zones rurales (44 % en milieu urbain contre 39 % en milieu rural). Lutilisation est gale-

ment trs basse dans les zones loignes des centres de responsabilit (hors zone)32. La production de services curatifs semble avoir volu diffremment au cours du temps entre les rgions depuis 1992 et 1995, en ayant surtout augment dans les zones les plus favorises conomiquement. Ainsi, selon lannuaire statistique du secteur de la sant au Tchad, cette production na augment de faon soutenue entre 1995 et 2000 que dans quatre rgions : le Logone oriental et occidental, la Tanjil et le Moyen-Chari. Dans toutes les autres rgions, le nombre de services curatifs produits semble avoir plutt baiss, en particulier dans les rgions pauvres du Lac, du Gura, du Salamat et du Biltine. Dans la rgion du BET, les taux dutilisation se sont crouls entre 1992 et 2000, en relation semble-t-il avec linterruption de la fourniture de services conscutive au manque de personnel. Cette baisse peut paratre surprenante, puisque le nombre de structures sanitaires a augment sur la mme priode dans pratiquement toutes les rgions, lexception du Salamat. Elle pourrait tre attribue au fait quavec lexistence de nouveaux centres hospitaliers, un certain nombre de consultations primaires sont dsormais effectues au niveau secondaire. Cependant, cette tendance reste inquitante, car elle pourrait tre lie au simple manque de ressources humaines dans ces rgions. Il semble donc que la production de services curatifs au niveau primaire soit quelque peu en dcalage par rapport aux objectifs affichs du secteur de la sant de couverture des besoins des populations les plus pauvres. Les taux dutilisation des services priphriques restent faibles et lvolution montre une augmentation de la production plus prononce dans les zones les plus riches que dans les zones moins favorises. Cette analyse conforte la conclusion porte sur la demande de services pour les enfants, qui montrait une utilisation plus marque des services publics par le quintile le plus riche que par le quintile le plus pauvre (chapitre 4).

82

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.9 : Taux dutilisation des soins curatifs, 2000 DPS par gradient de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE ORIENTAL MAYO-KEBBI BET OUADDA TANJIL MOYEN-CHARI LOGONE OCCIDENTAL CHARI-B Population 219 198 300 657 364 039 332 745 342 351 219 677 524 287 980 853 86 994 646 525 539 491 877 958 541 434 1 488 123 Nouveaux cas de soins curatifs 31 991 46 385 72 927 89 842 80 861 36 099 140 907 327 350 26 033 147 713 113 363 297 502 163 019 340 279 Visites par personne et par an 0,15 0,15 0,20 0,27 0,24 0,16 0,27 0,33 0,30 0,23 0,21 0,34 0,30 0,23

Sources : Annuaires statistiques, ministre de la Sant du Tchad, 2000.

Services de sant maternelle consultations prnatales

La production de services maternels a galement pu tre value partir de lanalyse des

donnes de routine de la production des consultations prnatales et de laccouchement assist. Pour la consultation prnatale (CPN), les premiers contacts avec lactivit (ou CPN1) ont t examins. Les donnes de routine confirment

Tableau 5.10 : volution des consultations curatives dans le temps, Tchad 1992-2000 Total des consultations curatives
Nouveaux Nouveaux cas de cas de consultations consultations curatives curatives 1992 1993 SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARIBAG Tchad 44 457 52 581 96 424 95 410 80 118 52 738 94 623 270 315 79 898 128 268 80 145 277 091 158 456 387 311 1 897 835 48 492 59 457 75 088 103 298 89 739 50 064 69 198 309 130 59 067 99 135 63 516 253 418 143 763 397 909 1 821 274 Nouveaux Nouveaux Nouveaux cas de cas de cas de consultations consultations consultations curatives curatives curatives Variation 1995 1998 2000 1998-2000 36 455 66 367 87 490 134 804 103 344 46 389 106 608 330 699 60 815 174 466 88 565 191 398 93 450 337 372 1 858 222 34 918 85 892 73 102 128 092 107 748 32 016 133 858 375 665 46 105 163 737 109 888 247 232 126 350 292 435 1 957 038 31 991 46 385 72 927 89 842 80 861 36 099 140 907 327 350 26 033 147 713 113 363 297 502 163 019 340 279 1 914 271 8,4 46,0 0,2 29,9 25,0 12,8 5,3 12,9 43,5 9,8 3,2 20,3 29,0 16,4 % % % % % % % % % % % % % %

Variation 1995-2000 12,2 30,1 16,6 33,4 21,8 22,2 32,2 1,0 57,2 15,3 28,0 55,4 74,4 0,9 % % % % % % % % % % % % % %

Variation 1992-2000 28,0 11,8 24,4 5,8 0,9 31,6 48,9 21,1 67,4 15,2 41,4 7,4 2,9 12,1 % % % % % % % % % % % % % %

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199200.

La performance du secteur de la sant

83

les donnes denqute des mnages, savoir quau Tchad seulement quatre femmes enceintes sur dix frquentent au moins une fois les consultations prnatales. Les taux de couverture varient considrablement dune prfecture lautre, avec un minimum de 12,6 % dans le Ouadda, 15,7 % dans le Batha et 16,6 % dans le Lac, li essentiellement la faible accessibilit gographique de ces sousprfectures peu denses et peu fournies en centres de sant. Les couvertures les plus importantes sont observes au Logone occidental (103,8 %) et au Moyen-Chari (65,1 %), deux rgions population chrtienne dominante. Ce sont surtout les populations urbaines qui utilisent ces consultations, le taux dutilisation des populations rurales tant infrieur de moiti. Aucune corrlation na pu cependant tre retrouve entre le niveau de production des consultations prnatales et la situation socioconomique de la dlgation prfectorale sanitaire. Lvolution de lutilisation des consultations prnatales est plus encourageante que celle des

consultations curatives, en cohrence avec les rsultats de lanalyse de lenqute EIMT 200001. A la diffrence de lvolution des consultations curatives, on note une volution progressive positive dans le temps du taux de consultations prnatales pour lensemble du pays. Une meilleure accessibilit gographique et une amlioration de la disponibilit du personnel qualifi (sages-femmes et infirmires accoucheuses) sont sans doute des facteurs influenant la CPN. Les consultations ont ainsi augment dans presque toutes les rgions entre 1991 et 2000, lexception du Lac, de la Tanjil et du Logone oriental. Le taux de consultations prnatales a particulirement augment dans le Logone occidental, la rgion de NDjamena, le Salamat, le Gura et le Kanem. Ces rsultats sont en cohrence avec les donnes denqute montrant une augmentation de lutilisation des services dans le temps et une plus grande utilisation des services de sant prnatale par les populations chrtiennes. Une dynamique plus vertueuse semble stre tablie dans ce domaine

Tableau 5.11 : Taux de couverture des consultations prnatales selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000 Milieu urbain DPS par gradient de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad Nombre de cas 899 976 2 277 1 402 749 951 3 765 8 177 343 1 237 2 949 7 151 4 781 12 180 47 837 Taux de couverture (%) 46,4 44,6 70,0 33,9 28,5 64 56,2 73,4 36,4 40,1 40,2 72,2 116,6 66,3 62,0 Milieu rural Nombre de cas 301 900 1 329 2 636 1 183 592 4 847 12 123 242 1 432 3 570 18 326 9 172 5 729 62 382 Taux de couverture Diffrentiel (%) rural/urbain 14,6 9,9 12,7 29,2 12,2 10,1 35,4 46,1 17,0 7,9 21,9 62,7 98,2 24,2 33,8 31 22 18 86 43 16 63 63 47 20 54 87 84 37 55 % % % % % % % % % % % % % % % Nombre de cas 1 200 1 876 3 606 4 038 1 932 1 543 8 612 20 300 5 852 2 669 6 519 25 477 13 953 17 909 110 219 Total Taux de couverture (%) 30,0 16,6 26,2 30,6 15,7 21,0 42,2 54,2 24,7 12,6 27,5 65,1 103,8 42,6 42,1

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000.

84

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.12 : volution du taux des consultations prnatales par zone, 1991-2000 DPS par gradient de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad 1991 7,2 18,0 12,0 16,8 6,8 6,9 45,1 44,8 12,0 8,3 35,1 55,8 59,2 14,4 32,4 1992 11,9 17,1 16,6 18,9 8,9 12,7 37,0 46,1 10,9 10,2 33,6 59,7 54,0 18,3 32,3 1993 7,1 14,5 12,3 25,5 9,1 11,3 29,2 41,8 13,7 7,4 20,3 51,6 49,4 11,0 30,8 1995 7,9 17 14,9 26,1 14,3 13,2 23,1 40,3 27,1 10,2 22,6 32,8 41,2 26,8 25,8 1996 7 14,8 22,2 27 14,2 15,5 25,7 41,7 18,1 8,9 26,9 43,5 46,8 27,1 28,3 1997 9 15,2 13,7 26,1 16,5 11,1 26,9 44,1 13,3 7,5 24,5 42,5 42,4 25,5 27,2 1998 15 14,5 22,6 29,7 19,1 22,1 35,7 51,2 20,8 10,7 28,3 42,8 72,5 42,2 35,4 1999 10,1 11,7 20,2 25 12,2 13,3 29,2 49,8 12,7 7,6 27,1 50,1 43,9 26,6 29,6 Var. Var. 2000 1995-2000 1991-2000 30 16,6 26,2 30,6 15,7 21 42,2 54,2 24,7 12,6 27,5 65,1 104 42,6 42,1 22,1 0,4 11,3 4,5 1,4 7,8 19,1 13,9 2,4 2,4 4,9 32,3 62,6 15,8 16,3 +22,83 1,44 +14,17 +13,84 +8,91 +14,05 2,89 +9,38 +12,68 +4,27 7,57 +9,26 +44,61 28,24 9,74

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 19912000.

et la demande de services prnatals semble de mieux en mieux tablie au Tchad il sagit l dun acquis positif.

Accouchements
La couverture des services en terme daccouchements assists confirme l encore les rsultats denqute, mettant en vidence des taux extrmement bas, particulirement en milieu rural et faisant de laccouchement assist lune des grandes priorits nationales les moins bien traites dans le contexte tchadien actuel. Seul un accouchement sur dix bnficie des services publics et/ou privs but non lucratif, avec environ un sur cinq en milieu urbain et un sur 20 en milieu rural. La faible couverture en milieu rural (6,3 %) est probablement due lloignement des centres de sant, laccueil souvent peu aimable rserv aux parturientes dans les maternits, labsence de personnel qualifi en dehors des heures ouvrables et la prsence daccoucheuses traditionnelles dans les villages ainsi que de matrones (qui animent les maternits) dont la qualification aux yeux de la population est souvent considre

comme identique celles des accoucheuses traditionnelles. La couverture des accouchements varie ainsi dune prfecture lautre : elle est minimale au BET (3 %), au Ouadda (3 %) et dans le Salamat (4,3 %) alors que les taux les plus levs se rencontrent dans le Logone occidental (32,3 %), dans le Logone oriental (17,6 %) et dans la Tanjil (17,3 %). Lanalyse par dlgation prfectorale sanitaire montre galement que les niveaux dutilisation des services de sant maternelle sont lgrement plus faibles dans les zones les plus pauvres par rapport aux zones les plus favorises. Ces taux daccouchements assists semblent navoir malheureusement que peu volu au cours du temps dans toutes les rgions, lexception du Logone occidental o, dsormais, plus de 30 % des femmes bnficient dune assistance laccouchement. Les faibles taux daccouchements assists dans la rgion de NDjamena surprennent un peu dans la mesure o la rgion est trs riche en ressources humaines et notamment en sages-femmes. Les enqutes montrant que le taux daccouchements

La performance du secteur de la sant

85

Tableau 5.13 : Taux de couverture des accouchements assists selon le lieu de rsidence et par rgion, 2000 Milieu urbain DPS par gradient de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad Nombre de cas 168 562 604 503 327 369 2 129 2 061 57 404 2 335 3 375 2 172 2 786 17 852 Taux de couverture (%) 8,7 25,7 18,6 12,1 12,4 24,8 31,8 18,5 6,0 13,1 31,8 34,1 53,0 15,2 23,1 Milieu rural Nombre de cas 5 146 797 234 105 152 1 456 1 411 16 240 1 772 2 216 2 172 806 11 528 Taux de couverture (%) 0,2 1,6 7,6 2,6 1,1 2,6 10,6 5,4 1,1 1,3 10,8 7,6 23,3 3,4 6,3 Nombre de cas 173 708 1 401 737 432 521 3 585 3 472 73 644 4 107 5 591 4 344 3 592 29 380 Total Taux de couverture (%) 4,3 6,3 10,2 5,6 3,5 7,1 17,6 9,3 3 3,0 17,3 14,3 32,3 8,5 11,2

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000.

assists est plus lev NDjamena, il faut en conclure que ces accouchements ont lieu en dehors de lactivit des services de sant et dans le cadre dune activit prive ou semi-prive des sages-femmes rsidant et exerant dans la capitale et dans le cadre de lactivit hospitalire. Il semble donc ny avoir eu que peu de progrs au cours des dernires annes dans la pra-

tique des accouchements assists, qui na gure volu dans le temps. On observe un dcalage entre le niveau de la CPN et les accouchements assists, ce dernier taux restant remarquablement bas. Cela sexplique notamment par labsence de sages-femmes (ou de personnel de sant fminin qualifi) dans les centres de sant en milieu rural et la difficile organisation des

Figure 5.10 : Pratique des CPN et des accouchements dans les DPS, Tchad 2000
120 100 80 60 40 20 0 CPN Accouchement

A TA N M C H LO C

L LA C GU E KA N BA T BI L LO R

KB

Sources : Systme labour des donnes de lannuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.

B Tc ha d

SA

BE

OU

CH

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Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.14 : volution du taux daccouchement par rgion Tchad 1991-2000 DPS par gradient de pauvret SALAMAT LAC GURA KANEM BATHA BILTINE LOGONE OR. MKB BET OUADDA TANJIL MCH LOGONE OCC. CHARI-BAG Tchad 1991 7,7 5,4 6,2 5,6 4,1 4,8 28,9 20,6 6,2 6,5 22,6 31 30,2 11,2 16,3 1992 8,2 5 7 5,1 5,1 7 25,6 19,6 5,4 7,5 22 28,7 27,5 4,5 13,6 1993 5,5 5,9 6,4 7,1 9,1 11,2 16,7 17,7 5,8 6,5 13,4 26,4 5,1 12,5 1995 1,8 4,5 3,5 4,6 3,5 3,2 15,2 5,6 8 3,3 13,1 9,2 10,7 4,2 6,7 1996 1,7 3,2 3 5,9 4,2 3,5 13 5,5 8,2 2,6 11,3 8,8 12,3 4,9 6,6 1997 1,6 3,9 2,9 4,4 6,8 3,3 12,4 5,6 3,4 2,8 8,2 7,9 10,7 11,9 7,5 1998 1,4 4 3,3 5,7 6,4 2,5 12,6 5,7 4,4 1,8 9,8 6,2 10,6 13,8 7,8 1999 1,6 3,2 4,3 4,9 4,3 2,9 11,2 6,8 1,9 2,5 11,7 9 11,8 4,8 6,5 volution volution 2000 1995-2000 1991-2000 4,3 6,3 10,2 5,6 3,5 7,1 17,6 9,3 3 3 17,3 14,3 32,3 8,5 11,2 2,5 1,8 6,7 1 0 3,9 2,4 3,7 5 0,3 4,2 5,1 21,6 4,3 4,5 3,4 0,9 4 0 0,6 2,3 11,3 11,3 3,2 3,5 5,3 16,7 2,1 2,7 5,1

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199100.

services daccouchements en milieu urbain. Malgr la disponibilit de sages-femmes dans ces zones, les accouchements ne se font pas dans les structures sanitaires. Le fait que les accouchements assists soient plutt lexception (11,2 % en 2000) et

que les consultations prnatales ne soient pas frquentes (42,1 % en 2000) est fortement li une mortalit maternelle leve. Il est clair quil existe une nette corrlation entre le taux de consultations prnatales et le taux daccouchement, mais la dperdition entre ces

Figure 5.11 : Relation entre la CPN et les accouchements assists, Tchad 2000

35 30

Accouchements assists

25 20 15 10 5 0 0 20 40 60 CPN1 80 100 120

Source : Ministre de la Sant, Tchad 2000.

La performance du secteur de la sant

87

deux interventions se rvle tre vraiment importante. Lexamen de lutilisation des services curatifs par catgorie dge montre un taux dutilisation plus lev pour les enfants de moins dun an et ceux de moins de 5 ans par rapport la population de plus de 5 ans. Le systme semble effectivement rpondre aux besoins plus importants de la population des enfants de moins de 5 ans. Malgr tout, cette utilisation reste faible avec, dans de nombreuses rgions, moins dune visite par enfant de moins dun an et par an, pour un besoin estim plus de six visites en moyenne (un pisode de maladie tous les deux mois).

Sant de lenfant
CONSULTATIONS
CURATIVES DES ENFANTS

de prs de 40 % des services curatifs. Ce rsultat est encourageant, mme si lon peut argumenter que les besoins en termes de sant infantile et le bnfice potentiel important de cette utilisation sur la mortalit infanto-juvnile et sur la rduction de la pauvret qui va de pair devraient conduire augmenter encore fortement ce chiffre. Les tendances de lvolution de cette production de services infantiles ne sont cependant que nuances. Ainsi, lutilisation par les enfants ne semble avoir augment que dans quelques rgions, essentiellement les plus favorises. Il est pourtant encourageant de constater que dans ces rgions, dont le Tagant, lutilisation des services de sant a essentiellement augment parmi les enfants. A linverse, cette utilisation semble avoir diminu dans le temps dans dautres rgions, en particulier le BET, la rgion du Lac et le Kanem. CONSULTATIONS (CPE)
PRVENTIVES DES ENFANTS

Par rapport aux pays de la rgion, la production de services du Tchad semble relativement bien oriente vers les enfants, avec prs de 40 % des services curatifs produits dlivrs aux enfants, un chiffre comparable celui du Bnin et significativement plus lev que celui dun pays comme la Mauritanie. Ainsi, tandis que les enfants de moins de 5 ans reprsentent environ 20 % de la population, ils bnficient
Tableau 5.15 : Consultations curatives des enfants Pour 100 enfants SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHARI-BAGUIRMI 0-11 mois 54,2 49,4 67,0 91,6 54,8 50,5 124,1 143,5 82,2 87,3 112,1 150,6 153,5 97,2

Les consultations prventives des enfants sont lune des activits prvues dans le paquet minimum dactivits. Le tableau 5-5 ci-dessus rvle que lactivit de consultations prventives est peu dveloppe, seulement 29,3 % des

1-4 ans 21,1 20,6 28,5 37,5 26,8 21,6 40,0 58,2 31,9 33,2 37,5 57,6 49,4 34,4

> 5 ans 11,7 13,1 16,4 22,5 21,5 14,0 20,2 23,9 27,4 18,1 14,0 24,5 20,9 18,0

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad.

88

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 5.12 : Services curatifs produits par le systme de sant par catgorie dge, 2000
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

>5 ans 1-4 ans 0-11 mois

Bnin

Mauritanie

Tchad

Sources : Banque Mondiale, Rgion Afrique, AFTHD/PSAST.

enfants de 0 11 mois bnficiant de cette activit. Le milieu rural est nettement dfavoris (22,1 % en milieu rural pour les enfants de 0 11 mois contre 46,5 % en milieu urbain). Chez les enfants de un 4 ans, la couverture du premier contact est encore plus faible (4,2 %). Des minima sont observs dans les rgions les plus

pauvres, le Mayo-Kebbi (0,7 %), le Salamat (1,2 %) et le Gura (1,7 %). Sur le plan national, on note cependant une volution progressive des activits de consultations prventives des enfants dans le temps. Cela pourrait tmoigner de la prise de conscience progressive de limportance de cette activit.

Figure 5.13 : Tendance de lutilisation des services curatifs par groupe dge et par rgion, Tchad 1995-2000
60 40 20 0 -2 0
SA L LA C GU E KA N BA T B IL LO R MK B BE T OU A TA N MC H LO I-B C IR GU MI

-4 0 -6 0 -8 0 -100 -120

AR

CH

AR

Nombre de visites pour 100 personnes

<1 an 1-4 ans >5 ans

Pauvre

Rgions

Riche

La performance du secteur de la sant

89

Tableau 5.16 : volution des consultations prventives des enfants de 0 11 mois par rgion % de la population des enfants de 0 a 11 mois par rgion DPS par gradient de pauvret SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad 1995 3,4 8,5 3,1 12,9 11,5 12,5 16,6 10,2 16,1 15,3 5,3 22,8 16,5 18,8 14,1 1996 1,4 8,0 0,9 23,6 1,7 11,5 13,4 8,1 10,4 12,1 8,0 36,9 27,7 14,4 14,9 1997 3,3 4,7 0,4 19,7 3,1 9,3 15,2 11,0 8,0 12,6 13,1 31,6 19,2 21,3 15,9 1998 0,6 11,5 4,8 29,0 1,4 15,3 18,6 8,8 3,5 13,2 8,2 31,0 21,5 13,0 14,6 1999 8,8 15,1 16,0 21,9 4,7 21,5 16,9 13,3 6,7 17,1 18,4 41,9 26,1 13,5 18,8 2000 18,5 25,0 27,2 30,7 17,6 29,4 23,4 10,4 12,2 24,5 24,6 54,7 67,4 25,1 29,3

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199500.

Vaccination
La vaccination, composante de lactivit de consultation prventive des enfants de 0 4 ans rvolus, fait partie du paquet minimum dactivits des centres de sant, qui ont mis en place ce jour quatre types de stratgies : la stratgie fixe, qui met laccent sur la vaccination au quotidien ; la stratgie avance partir des points fixes ; la stratgie mobile, exceptionnelle, qui se limite quelques zones peu peuples ne disposant pas de centres de sant et la population nomade ; et enfin, les journes nationales de vaccination et les campagnes dradication de la polio. Les donnes de routine donnent des taux de couverture des enfants de 0 11 mois nettement plus levs que les donnes de lenqute, ce qui indique que le systme de sant a tendance surestimer limpact de son action dans ce domaine. La couverture vaccinale est globalement faible et ne parat pas fonction de la zone de pauvret au Tchad, mais plutt de la disponibilit des services.

Le taux de couverture variable observ dune DPS une autre peut sexpliquer par la variabilit dans le temps dans chacune de ces DPS, dabsence de stratgies avances et de stratgies mobiles, de la non-vaccination au quotidien (personnel non disponible) et, dans une moindre mesure, des ruptures de stock de vaccins. Quoique faible sur le plan national (38,4 % en 2000), la couverture vaccinale est en hausse dans presque toutes les dlgations prfectorales sanitaires (riches et pauvres), comme le montre le tableau 5-18, lexception du BET qui a connu une dcroissance trs accentue, passant de 47,9 % en 1999 26,4 % en 2000. Signalons que le Moyen-Chari a connu une amlioration progressive et continue de 1995 2000 ; cette performance mrite dtre encourage. Ces rsultats confirment donc la ncessit de continuer leffort de vaccination en renforant la composante de vaccination de routine travers la vaccination au quotidien, la stratgie avance et la mise en place de mesures incitatives pour le personnel.

90

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.17 : Taux de couverture des enfants de 0 11 mois par antigne et par rgion, 2000 DPS par gradient de pauvret SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad BCG 79,6 37,8 93,6 59,1 74,4 57,0 58,1 99,0 50,0 37,7 76,2 84,5 198,0 62,9 77,9 DTC3 37,9 18,9 61,2 27,0 26,1 26,0 31,2 55,3 26,7 20,4 59,2 47,3 106,0 34,7 43,6 Polio 3 38,4 19,0 61,0 25,1 25,9 25,0 27,7 58,9 27,0 19,7 58,9 47,5 113,3 37,4 44,5 Fivre jaune 52,9 24,1 73,1 46,1 45,8 42,1 44,8 71,5 26,3 22,8 57,4 53,8 138,4 43,5 54,5 Rougeole 45,8 20,8 75,3 43,5 41,4 48,1 49,5 67,4 23,7 24,3 51,3 50,0 142,8 40,1 52,7

Sources : Annuaires des staatistiques sanitaires du Tchad, 199500.

Les services de sant assurent difficilement la continuit et la qualit des soins

La continuit et la qualit des soins sont essentielles pour lapprciation des services produits par un centre de sant, dans la mesure o ces dimensions sont le garant de lefficacit des soins. Elles sont influences par des facteurs

lis la demande comme la perception de la qualit des soins et la situation socioconomique du patient mais aussi loffre comme laccueil du malade, le cot des soins, la disponibilit des services, lexistence de systmes de rattrapage actif et de visites domicile mais aussi dun systme de rfrence et de contrerfrence efficace.

Tableau 5.18 : volution de taux de la couverture vaccinale par rgion DPS par gradient de pauvret SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad 1995 1,1 6,2 8,2 8,9 3,7 3,0 20,9 26,1 12,4 7,9 12,5 14,4 6,8 15,7 13,3 1996 0,4 9,3 13,7 10,0 9,2 4,3 33,0 26,8 16,5 8,1 16,4 25,0 15,1 9,5 15,9 1997 5,0 7,3 26,3 7,2 13,4 3,2 31,6 42,9 18,1 10,0 28,5 25,6 14,1 9,6 19,7 1998 1,6 6,9 25,6 10,2 9,0 2,1 22,4 29,3 25,7 6,9 35,2 26,9 5,0 6,8 16,2 1999 8,9 7,8 38,6 6,7 12,6 9,0 18,0 50,1 47,9 10,2 37,0 34,8 36,7 11,7 24,7 2000 35,3 16,3 53,9 27,1 24,7 15,9 33,9 54,8 26,4 16,6 38,4 37,4 95 29,6 38,4

Sources : Annuaires des staatistiques sanitaires du Tchad, 199500.

La performance du secteur de la sant

91

Tableau 5.19 : Taux de retour dutilisation des soins curatifs par rgion, 2000 SAL 1,5 LAC 1,5 GUE 1,6 KAN 1,4 BAT 1,3 BIL 2,2 LOR 1,7 MKB 1,6 BET 1,6 OUA 1,3 TAN 1,6 MCH 2,3 LOC 1,7 CHB TCHAD 1,4 1,7

Source : Annuaire des staatistiques sanitaires du Tchad, 2000.

La continuit des soins a t apprcie ici travers la mesure des taux de retour pour les services de sant. Mme lorsquil existe une demande pour ces services, ils ne sont pas toujours utiliss de faon adquate, tant en quantit (nombre de visites ou intensit adquate des services) quen qualit. A titre dexemple, la moiti des enfants vus en consultation prventive ne revient pas pour un suivi rgulier. Ce manque de suivi est un peu plus accentu en milieu rural. Au Salamat, seul un enfant sur trois est suivi de faon rgulire, contrairement au BET o lon note un bon suivi des enfants en milieu urbain. En ce qui concerne les soins curatifs, on constate quune personne sur trois ne revient plus pour suivre les soins. Il en va de mme pour les consultations prnatales : alors que lOrganisation mondiale de la sant (OMS) recommande que chaque femme puisse bnficier dau moins quatre visites intervalles rguliers tout au long de la grossesse, cette

recommandation est loin dtre atteinte au Tchad o la moyenne du nombre de visites se situe plutt aux environs de deux. Cette situation est largement due au fait que nombre de femmes ne dmarrent que tardivement le suivi de leur grossesse. En consquence, de nombreuses femmes ne font quune seule visite prnatale et le taux de dperdition est lev. Les DPS de Biltine et du BET prsentent les plus faibles taux de dperdition en termes de CPN. Lexemple de la vaccination antittanique illustre galement ce dficit dans la continuit des soins. Le figure 5.16 montre une volution en escalier du VAT1 au VAT3, quelle que soit la DPS. Cela tmoigne dune dperdition importante en ce qui concerne la protection prventive des femmes contre le ttanos. Les causes sous-jacentes de cette dperdition ne sont malheureusement que rarement recherches, ce qui pse sur lefficacit du systme.

Figure 5.14 : Taux de retour dutilisation des soins curatifs

2. 5

Taux

1. 5

Moyenne nationale

0. 5

0 SA L L AC GUE KAN BAT BIL LOR MK B B ET OU A T AN MCH LOC CHB

Prfectures sanitaires

92

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.20 : Nombre moyen de visites prnatales par femme (CPN), 2000 Lieu de rsidence DPS par gradient de pauvret Salamat Lac Gura Kanem Batha Biltne Logone oriental Mayo-Kebbi BET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi Tchad Urbain 1,7 2,7 2,2 2,1 1,7 1,5 2,7 2,4 1,6 2,1 2,3 2,4 2,1 2,4 2,3 Rural 1,3 2,3 1,6 1,6 1,8 1,4 2,1 2,3 1,3 1,8 1,9 2,0 2,0 2,1 2,0 Total 1,6 2,4 2,0 1,8 1,7 1,5 2,3 2,3 1,5 1,9 2,0 2,1 2,0 2,2 2,1

Sources : Annuaire des staatistiques sanitaires du Tchad, 2000.

Les mcanismes de participation des usagers et de partenariats avec les communauts sont bien implants, mais ils restent orients essentiellement vers la gestion des ressources
Le partenariat avec les communauts dans le secteur de la sant est lun des piliers de la politique nationale de sant du Tchad. La plupart des structures sanitaires du pays oprent aujourdhui sur un mode de cogestion, avec la

mise en place de comits de sant. Lexprience montre que, de faon gnrale, ces comits sont relativement efficaces en terme de gestion des ressources, en particulier des mdicaments et des recettes du financement communautaire (les comits sont actifs si lon en juge par le nombre de runions tenues ; voir tableau 5.21). En revanche, le rle de ces comits dans lextension des activits de sant au niveau communautaire et la stimulation de la demande et des changements de comporte-

Figure 5.15 : Continuit dans lutilisation de la CPN par DPS, 2000

60000 50000 40000 30000 20000 10000 0

CPN 1 CPN 4

N TA

SA

GU

BA

BI

BE

OU

KA

CH

LA

LO

Source : Auteurs sur la base des donnes de lannuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.

KB

La performance du secteur de la sant

93

Figure 5.16 : Continuit dans lutilisation du VAT

35000

30000

25000

20000

VAT 1 VAT 2

15000

VAT 3

10000

5000

SAL

L AC

GUE

KAN

BAT

BIL

LOR

MK B

B ET

OUA

TAN

MCH

LOC

CHB

Source : Auteurs sur la base des donnes de lannuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.

ments au niveau du village est beaucoup plus limit. Une utilisation plus efficiente des services de sant devra pourtant reposer de faon croissante sur le dveloppement de modes de participation de la communaut toutes les tapes de prises de dcision. Cette mesure doit saccompagner dune volont manifeste des pouvoirs publics et dune rpartition quitable des ressources.

Les obstacles systmiques la performance du secteur varient selon les interventions et les rgions, mais le dficit numrique en ressources humaines reste un goulet dtranglement majeur
Les diffrentes dimensions de la performance du secteur peuvent enfin tre mises en regard les unes par rapport aux autres afin didentifier les obstacles systmiques des services de sant mieux adapts aux pauvres. Le figure 5.17 compare cet effet trois interventions essentielles la sant de lenfant, la sant de la reproduction et la prise en charge des maladies transmissibles et cinq dimensions cls laccs aux services, la disponibilit des ressources humaines, la disponibilit des mdicaments et des consommables, lutilisation des services ainsi que leur continuit et

leur qualit. Lanalyse de ces obstacles au niveau national montre que la non-disponibilit des ressources humaines est le principal obstacle commun la bonne performance de ces trois interventions. Cette analyse peut tre conduite par rgion afin didentifier quels sont les obstacles spcifiques aux contextes particuliers. Dans ce document, lanalyse a t conduite pour deux interventions, la vaccination et la sant de la reproduction. Cette analyse montre que laccs aux services de vaccination est limit et constitue un problme norme dans certaines DPS comme le Salamat (31,7 %), le BET (55,4 %) ou le Logone occidental (50,5 %). Lutilisation des services de vaccination est aussi trs limite dans le Ouadda (37,7 %) et au BET (50 %). La continuit dans lutilisation des services de vaccination est un problme dans presque toutes les dlgations prfectorales sanitaires, mme NDjamena. Cependant, elle est bonne dans le Logone occidental, ce qui nous amne recommander que les autres rgions sinspirent de lexprience de cette prfecture. Les indicateurs de qualit ne sont pas disponibles. Toutefois, il faut signaler que la chane de froid est assez bien tenue et que le personnel soignant a une bonne formation aux techniques vaccinales. Globalement, dans toutes les DPS sauf NDjamena, les obs-

94

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.21 : Structures de participation Nombre de runions DPS SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad
Source : Ministre de la Sant.

Nombre de districts sanitaires 2 2 3 3 2 2 4 5 2 3 3 6 3 7 47

Nombre de centres de sant 16 35 30 35 28 19 64 71 18 47 51 67 40 125 646

Comit de sant 17 70 206 117 45 61 332 551 14 58 385 407 161 330 2 754

Autres 56 47 155 67 62 42 547 637 12 44 239 492 259 189 2 848

tacles systmiques la performance du secteur par rapport aux interventions essentielles telle que la vaccination se situent au niveau de la disponibilit du personnel infirmier, de laccessibilit gographique et de la continuit

dans lutilisation. Il serait bon dexaminer pour chacun de ces obstacles systmiques les causes sous-jacentes que sont linsuffisance du personnel, laccs et la faiblesse de la continuit dans lutilisation.

Figure 5.17 : Dimension de la performance des services de sant, Tchad 2000

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Obstacle des ressources humaines

Acc s Disponibilit des personnels Disponibilit des mdicaments et vaccins Utilisation des services Continuit Qualit

Vaccination

Services prnatals

Maladies transmissibles

Source : Annuaire des statistiques sanitaire du Tchad, 2000.

La performance du secteur de la sant

95

Table 5.22 : Analyse systmique de trois interventions essentielles, 2000 Sant de lenfant Exemples Population cible en 2000 Accs gographique Disponibilit des personnels en 2000 Disponibilit des ressources en mdicaments et vaccins Utilisation des services Vaccination Enfants 0-11 mois : 268 716 % accs aux sessions de vaccination : 68,3 % % infirmiers actuels/ prvus : 50,9 % % temps o tous les vaccins sont disponibles : 98 % % utilisation du BCG : 77,9 % Sant de la reproduction CPN Femmes enceintes : 373 216 % accs aux CS : 68,3 % % sages-femmes actuelles/prvues : 23,5 % % temps o le fer est disponible : 100 % % des femmes enceintes ayant effectu au moins une visite prnatale : 72,8 % % des femmes enceintes ayant effectu au moins 3 visites prnatales : 34,5 % Maladies transmissibles Services curatifs essentiels pour le paludisme Population gnrale : 7 464 332 % accs aux CS : 68,3 % % infirmiers et mdecins actuels/prvus : 53,7 % % temps o la chloroquine est disponible : 100 % Taux dutilisation des services : 29,8 %

Continuit et adhrence

% utilisation du DTC3 : 43,6 %

% de traitements de qualit adquate : ND

Qualit

% de temps o la chane % des femmes ayant de froid est fonctionnelle : reu une suppl97 % mentation en fer : ND

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000.

96

Le secteur de la sant au Tchad

Analyse systmique de trois interventions essentielles

Figure 5.18 : Obstacles systmiques dans les rgions les plus pauvres
Accs, disponibilit, continuit Disponibilit, utilisation, continuit

Disponibilit et continuit

100 80 60 40 20 0

Salamat La c Gura Kanem

n Ac t c s Di sp Ut il Co nt Ac c s Di sp Ut il Co n Ac t c s Di sp Ut il Co nt Ac c s

sp

sp

il

Ut

Figure 5.19 : Obstacles systmiques la vaccination dans les rgions niveau moyen de pauvret

Ac

Disponibilit, continuit
120 100 80 60 40 20 0

Co

Disponibilit, continuit

Disponibilit, utilisation, continuit

Biltine Logone Orient Mayo-Kebbi BE T Ouadda

c s Di sp Ut il Co n Ac t c s Di sp Ut il Co n Ac t c s Di sp Ut il Co n Ac t c s Di sp Ut il Co n Ac t c s Di sp

Figure 5.20 : Visualisation des obstacles systmiques

Disponibilit
250 200 150 100 50 0

Ac

Disponibilit et continuit

Accs

Continuit

Ut il Co nt

Co

Batha

Di

Ut

Di

nt

il

Tandjil Moyen-Chari Logone Occi d Chari-Baguirmi N'Djamena

Ut il Co nt Ac c s Di sp

sp

nt c s Di sp

il Co nt Ac c s Di sp

Ut il Co nt Ac c s

sp

Ut

Di

Ut

Co

Di

Ut

Ac

Ac

Co

nt

il

il

La performance du secteur de la sant

97

Sant de la reproduction : Analyse des performances rgionales

Figure 5.21 : Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction
Accs, disponibilit, utilisation, continuit Disponibilit, utilisation, continuit
SA L LA C GU E KAN BAT

100 80 60 40 20 0

il

il

il

sp

il

sp

sp

sp

sp

nt

nt

nt

nt

il Ut

Ut

Ut

Ut

Ut

Co

Co

Co

Co

Ac

Ac

Ac

Ac

Figure 5.22 : Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction

Disponibilit, utilisation continuit Disponibilit continuit Disponibilit, utilisation, continuit
BI L LOR MK B BE T OU A

120 100 80 60 40 20 0

cc

Di

sp

Ut

il

Co

nt A

cc

Di

sp

Ut

il

Co

nt A

cc

Di

sp

Ut

il

Co

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cc

Di

sp

Ut

il

Ac

Co

nt A

cc

Di

sp

Ut

il

Co

Di

Di

Di

Di

Di

Co

Figure 5.23 : Visualisation des obstacles systmiques la sant de la reproduction

Disponibilit, continuit Accessibilit, disponibilit Continuit
TA N MC H LOC CHB

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Ac

Di

Di

Di

Di

Co nt

Ut

Ac

Ut

Ut

Ac

Ac

Co n

Co n

sp

sp

sp

sp

Ut

Co

il

il

il

il

nt

nt

nt

98

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 5.23 : Obstacles et interventions possibles la non-utilisation des services de sant

Facteurs Accessibilit insuffisante Centres de sant Obstacle *Distance et temps de dplacement *Insuffisance des stratgies avances *Insuffisance des infrastructures *Mauvaise rpartition des centres de sant *Inadaptation du type de personnel aux besoins *Insuffisance du nombre dagents *Rupture des stocks *Approvisionnement insuffisant *Procdures dappels doffre *Problmes de distribution *Insuffisance du financement *Cots de dplacement *Services loigns *Cots levs *Paiements officieux levs Solutions possibles -Meilleure couverture -Dcentralisation des activits

Disponibilit insuffisante du personnel

Personnel qualifi

-Formation -Recrutement

Disponibilit insuffisante des mdicaments

Mdicaments

-Formation du personnel -Organisation du systme -Participation communautaire

Utilisation insuffisante

Transport Cots des soins

-Dcentralisation des activits -Organisation dun systme de partage du risque -Participation communautaire la tarification des soins -Respect des heures douverture -Organisation dun systme de permanence -Organisation dun systme de garde Meilleure organisation Respect vis--vis du patient

Horaires des services Services nocturnes Dure dattente Personnel +contact avec les malades Personnel

Temps dactivits restreint

Inaccessibles pendant la nuit Longue attente Rapport social ingal

Hygine Inscurit Faible continuit faible

*Mauvais accueil *Absence de mesures incitatives lexercice en milieu rural *Absence de systme de rcompenses/ sanctions Faibles mesures dassainissement Absence de systme de solidarit *Pas de recherche active *Mauvaise organisation des services *Faible contrle social des usagers et des communauts *Plateau technique *Niveau insuffisant de qualit des RH *Insuffisance des formations initiales *Non-respect des normes de traitement * Insuffisance de la supervision

-Augmentation de la motivation du personnel -Formation

Faible qualit des soins

-Meilleure organisation des services -Participation communautaire Promotion dun systme de pr-paiement -Recherche active -Organisation dun systme de rfrence et de contre-rfrence -Participation communautaire -Moyens techniques -Formation -Motivation -Supervision

La performance du secteur de la sant

99

Les obstacles la mise en place de services de sant de la reproduction sont quelque peu diffrents des obstacles la vaccination. Laccs aux services de consultations prnatales est trs limit dans certaines DPS, notamment celle du Salamat, et constitue un problme principal rsoudre pour lamlioration de la sant de la reproduction. La disponibilit des sagesfemmes est trs basse dans toutes les DPS, sauf dans le Chari-Baguirmi et NDjamena ; cest lobstacle systmatique le plus critique pour la fourniture des services de sant de la reproduction dans ces dlgations. Aucune sage-femme ne travaille dans les DPS du Lac, du Biltine et du BET, zones parmi les plus pauvres du Tchad. Le manque de continuit dans lutilisation des

services de soins prnatals, daccouchement et de planification familiale arrivent en deuxime position parmi les goulets dtranglement lamlioration de sant de la reproduction. Cest un vritable problme pour toutes les DPS. Dans la DPS du Salamat (zone trs pauvre), le taux de continuit est ainsi de 11,2 %. Un travail de recherche sur les causes sousjacentes de la faible utilisation et de la faible continuit dans les visites prnatales est ncessaire. Le ministre de la Sant, en consultation avec ses partenaires et les usagers, a tabli une liste des problmes et contraintes lis cette situation, ainsi quun certain nombre dactions proposes pour y remdier. Le tableau ci-dessous prsente les actions prconises cet effet.

CHAPITRE 6

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

Des dpenses publiques faibles dues de mauvaises performances fiscales

e Tchad, pays faible revenu, est aujourdhui essentiellement dpendant de la production de biens et de services qui reprsente, dune anne sur lautre, 80 % des ressources de lconomie dont la moiti dans le secteur agricole. Il sensuit une base fiscale rduite et donc un faible niveau de recettes pour ltat. En terme de structure, la fiscalit tchadienne est essentiellement indirecte, avec une prdominance de la fiscalit de porte (droits de douane). Compte tenu de ce faible niveau des ressources intrieures, la balance des paiements est structurellement dficitaire et le Tchad reste fortement dpendant de laide internationale. Cependant, comparativement dautres pays de la sous-rgion, le Tchad est relativement peu endett. Les perspectives moyen et long termes sont galement prometteuses, du fait de la remise de dette et de lexploitation des ressources ptrolires qui devraient aboutir une augmentation significative des recettes fiscales ds lanne 2004.

Lanalyse des finances publiques au cours des dernires annes rvle une action publique limite, du fait essentiellement de la contrainte de ressources. Certes, aprs les annes de conflit, la croissance est nouveau au rendez-vous et le PIB a augment de 200 % entre 1990 et 2000, progressant en francs CFA constants un rythme dun peu moins de 10 % par an au cours des dix dernires annes. Pour sa part, le PIB par habitant a augment plus lentement, du fait dune croissance de la population denviron 3 % par an ; mais lvolution reste positive. En revanche, les recettes publiques internes ont volu de faon mdiocre au cours du temps, restant moins de 8 % du PIB, lun des niveaux les plus bas au monde. Ces recettes ont cependant augment en termes absolus et en francs courants croissant de plus de 200 % entre 1990 et 2000 du fait de la croissance du PIB. La progression des recettes extrieures (dons et prts) nayant t que de 40 % dans la mme priode (dont seulement 26 % pour les dons), la proportion des recettes internes par rapport aux recettes totales a augment, passant denviron un tiers

101

Tableau 6.1 : volution des finances publiques, Tchad 1990-2000 Recettes publiques PIB/population Francs CFA (million) Ressources propresb Total (6a) 26,5 28,7 27,9 25,3 32 44,8 59,6 68,4 76,2 77,7 80,2 203 % 82 % 17 % 26 % 66 % 40 % 36,6 38,5 43,0 39,5 34,7 44,8 53,3 59,6 64,1 66,7 66,5 8,0 7,7 8,0 8,7 4,9 6,2 7,2 7,7 7,7 6,9 6,6 38 9,7 15,5 15,4 44,2 39,2 34,4 49,8 38,1 42,9 48 19,7 15,5 11,2 13 13,8 26,1 39,6 31,6 35,3 51,2 32,8 57,7 25,2 26,7 29,6 58 65,3 74 81,4 73,3 94,1 80,8 79,8 33,8 41,1 46,2 62,9 65,3 66,2 70,9 61,6 80,8 67,0 16 % FCFA courants (6b) (7) (8) FCFA courants FCFA constants en % du PIB Dons Prts Total FCFA courant 84,2 53,9 54,6 54,9 90 110,1 133,6 149,8 149,5 171,8 161 91 % FCFA constant 116,4 72,3 84,1 85,6 97,6 110,1 119,5 130,6 125,7 147,5 133,5 15 % Ressources extrieuresc Population (3) (4) FCFA FCFA courants constants 5 746 000 5 891 080 6 057 950 6 248 250 6 463 870 6 707 000 6 893 710 7 085 620 7 282 870 7 373 601 7 464 332 30 % 132 % 39 % 58 63,3 57,9 46,6 101,3 107,2 120,5 125,3 135,1 130,6 134,3 80,2 84,9 89,2 72,7 109,9 107,1 107,8 109,2 113,6 112,1 111,4 (5) Recettes totales Recettes totales

102

PIB FCFA (milliards)

(1)

(2)

Le secteur de la sant au Tchad

Anne

FCFA FCFA courants constants

1990 333,2 1991 372,8 1992 350,8 1993 291 1994 654,9 1995 718,7 1996 830,7 1997 888,8 1998 998,7 1999 962,9 2000 1002,4 Variation 1990-2000 201 %

460,7 500,1 540,3 454,2 710,6 718,7 740,4 772,4 823,2 826,5 831,5

80 %

Source : FMI, Staff Country Status Report 1996, 1999 et 2002 ; Banque mondiale, base de donnes du Rapport sur le dveloppement mondial (WDR). a) Dpenses en millions de FCFA, prix constants sur la base de lanne 1995. b) Inclut tous types de recettes, y compris les taxes, les tarifs, les droits, etc. Note : (6b) = (6a)/(1).

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

103

Tableau 6.2 : volution des dpenses publiques, Tchad 1990-2000 Dpenses publiques Service de la dette extrieure Intrts 10 1,8 3,3 3,6 4,8 7,6 7,3 8,4 8,5 8,9 8,7 10,3 472 % Principal 11 1,9 1,2 1 2,3 5,2 5,1 8,2 13,8 13,5 12,3 13,3 611 % Dpenses dinvestissement 12 FCFA courants 58,1 24,7 26,6 27,3 54 60,5 66,4 71,6 64,9 78,6 90,0 55 % FCFA constants 80,3 33,1 41,0 42,6 58,6 60,5 59,4 62,4 54,6 67,5 74,7 -7 % Dpenses totales hors dettes FCFA courants 102,3 73,5 74,1 72,1 111,9 117,9 135,2 136,6 131,4 157,8 179,6 76 % FCFA constants 141,5 98,6 114,2 112,5 121,4 117,9 121,0 119,0 110,5 135,4 149,0 5 %

Dpenses rcurrentes Anne 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Variation 1990-2000 FCFA courants 44,2 48,8 47,5 44,8 57,9 57,4 68,8 65 66,5 79,2 89,6 103 % FCFA constants 61,1 65,5 73,2 69,9 62,8 57,4 61,5 56,6 55,9 68,0 74,3 22 %

Source : FMI, Staff Country Status Report 1996, 1999 et 2002 Banque mondiale, base de donnes du Rapport sur le dveloppement mondial (WDR).

la moiti des ressources de ltat, amliorant de ce fait la viabilit fiscale du programme de dpenses publiques. Les recettes internes ont ainsi augment denviron 80 % sur la mme priode. En francs constants en revanche, les recettes totales paraissent navoir que peu progress, de 15 % seulement entre 1990 et 1998. Ce faible progrs est essentiellement relier la baisse en termes constants des recettes extrieures, qui na t que partiellement compense par la croissance des recettes internes. En consquence, les dpenses de ltat ont t limites sur cette priode par le contexte de croissance trs limite des ressources publiques totales. Entre 1990 et 1998, les dpenses publiques courantes ont augment de plus de 60 %, tandis quelles stagnaient voire mme rgressaient en termes constants. Cette tendance sest cependant inverse en 1999 et 2000, avec une forte augmentation des dpenses lie une augmentation de laide budgtaire et une croissance des recettes internes.

Une allocation croissante des dpenses publiques la sant mais toujours insuffisante par rapport lexprience et aux engagements internationaux
Ces dpenses continuent galement reprsenter une proportion assez faible des dpenses publiques et du PIB. Alors que lOMS recommande aux pays de consacrer environ 4 % de leur PIB aux dpenses publiques de sant et que la plupart des pays de la rgion y consacrent au moins 2 %, lallocation publique de sant au Tchad ne semble avoir dpass ce seuil de 2 % du PIB quen 1999. Ce chiffre prend en compte lensemble des dpenses budgtaires et extrabudgtaires, sur ressources propres et sur ressources extrieures. Lensemble des ressources reprsente environ 13 % des dpenses publiques totales, avec une proportion similaire pour linvestissement et le fonctionnement. Cette proportion est cependant extrmement dpendante des ressources extrabudgtaires venues des diffrents

104

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 6.3 : Dpenses publiques de sant par habitant (en francs CFA courants et constants) Anne 1998 1999 18,801,955,846 16,137,632,689 12 7,282,275 2582 2,216 10 616 4,19 2000 26,304,823,553 21,818,864,924 35 7,464,332 3524 2,923 32 700 5,03 volution 1998-2000 54 % 52 % 5 % 47 % 45 % 19 % 24 %

Total ministre de la Sant (nominal) 17,080,913,516 Total ministre de la Sant (rel anne 1995) 14,362,633,423 Croissance annuelle relle (%) Population (en milliers) 7,104,659 Dpenses par habitant par an en termes courants 2404 Dpenses par habitant par an en termes constants (FCFA 1995) 2,022 Croissance annuelle relle par habitant (%) Taux USD par habitant en FCFA central 590 Dpenses par habitant en USD 4,07

Source : Revue des dpenses publiques 2000 : dpenses prsentes hors recouvrement des cots. Note : Les dpenses publiques de sant ont volu positivement au cours des dernires annes, avec une croissance en termes absolus et nominaux de 54 % entre 1998 et 2000. Les dpenses de sant en termes rels (pondres pour la dflation du PIB) ont galement augment au cours de cette priode denviron 45 %, reprsentant une augmentation relle et significative des dpenses publiques de sant. Elles restent nanmoins encore faibles, environ 5 USD par habitant et par an, encore loin des 13 USD recommands par le Rapport sur le dveloppement mondial de 1993 et des 40 USD rcemment recommands comme seuil minimal pour parvenir des rsultats significatifs en termes de sant par la commission Macro-conomie et sant, mandate par lOMS en 2001.

projets. Sur ressources budgtaires seulement, les dpenses de sant ne reprsentent en effet que 6 % des dpenses rcurrentes et 2,3 % des dpenses dinvestissement. Cette allocation est lie au ciblage de laide budgtaire sur les secteurs sociaux. En effet, lallocation des ressources internes (hors aide budgtaire) pour la sant est extrmement faible, environ 2,6 % des dpenses de fonctionnement et moins de 1 % des dpenses dinvestissement. Les dpenses de sant sont donc extrmement tributaires de ressources extrabudgtaires au caractre potentiellement dis-

continu. En proportion des dpenses publiques sur ressources budgtaires, lallocation du budget rcurrent la sant na pas excd 7 % au cours des dernires annes, en dcalage avec lengagement pris par le Tchad au sommet des chefs dtat africains Abuja daugmenter ces dpenses 12-15 % des dpenses publiques hors service de la dette. La part totale des dpenses de sant par rapport aux dpenses publiques semble cependant en lgre augmentation entre 1998 et 2000, passant de 12 % 13 %, augmentation due pour lessentiel une forte progression de linvestissement.

Tableau 6.4 : Dpenses engages : budget gnral de ltat (hors fonds pauvret mais avec laide budgtaire), 1995-2001 Personnel 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2 062 2 163 2 301 2 214 2 250 2 652 2 891 % budget total 6,18 6,49 5,95 5,72 5,08 5,95 6,91 Fonctionnement 1 272 1 603 2 135 3 069 3 637 4 364 5 153 % budget total 9,19 9,61 13,59 18,5 21,67 19,9 16,7 Investissement % budget total

208 491 906 250 312

8,13 9,74 10,29 2,36 3,82

Source : Ministre des Finances, Tchad.

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

105

Tableau 6.5 : Dpenses de sant par rapport aux dpenses publiques (en millions de FCFA courants) 1998 Dpenses rcurrentes Ressources propres (1) Aide budgtaire (2) Dons et prts extrabudgtaires (3) Dpenses rcurrentes totales (4) Dpenses dinvestissement par source Ressources propres (5) Aide budgtaire (6) Dons et prts extrabudgtaires (7) Total investissements (8) Dpenses totales de sant (9) Dpenses de sant dans les dpenses publiques (en % des dpenses rcurrentes totales) Dpenses rcurrentes sur ressources propres (10) Dpenses rcurrentes budgtaires (11) Dpenses rcurrentes budgtaires et non budgtaires (12) Dpenses de sant dans les dpenses publiques (en % des dpenses totales dinvestissement de ltat) Dpenses dinvestissement sur ressources propres (13) Dpenses dinvestissement budgtaires (14) Dpenses dinvestissement budgtaires et non budgtaires (15) Dpenses de sant dans les dpenses publiques (en % des dpenses totales de ltat) Dpenses de sant en proportion du PIB (16) Dpenses rcurrentes budgtaires (17) Dpenses totales budgtaires (18) Dpenses rcurrentes totales (19) Dpenses totales (20)
Source : Ministre des Finances, Tchad.

1999 2 289 2 676 5 379 10 344 185 1 034 7 239 8 548 18 802

2000 2 640 3 445 7 800 13 885 749 1 332 10 339 12 420 26 305

2 100 1 676 6 580 10 356 0 654 6 076 6 730 17 086

2,8 5,0 13,73

2,6 5,6 11,77

2,6 6,1 13,90

0,0 1,0 10,4

0,2 1,6 10,8

0,8 2,3 13,8

12,2 0,4 0,4 1,04 1,71

11,3 0,5 0,6 1,07 1,95

13,9 0,6 0,8 1,39 2,62

Malgr cette augmentation tant en termes rels que par rapport aux dpenses publiques et au PIB, les dpenses de sant restent donc fortement tributaires de lappui projet. Les dpenses de sant par habitant combinant les dpenses des bailleurs et celle de ltat font galement partie des plus basses de lAfrique subsaharienne, comme le montre le tableau 6.6. Ce faible niveau de dpenses peut donc tre li la mdiocre performance fiscale du Tchad et son bas niveau de recettes publiques qui ne sont que trs partiellement compenss par une forte injecion de fonds extrieurs, mais il doit galement tre attribu une volont insuffisante dallouer une part croissante du budget au secteur, en particulier au niveau des

dpenses de fonctionnement qui restent trs peu finances par le budget par rapport aux recettes publiques. Leffort consenti doit donc encore tre consolid avec la ncessit dune plus grande allocation des ressources publiques la sant.

Les dpenses de sant sont fortement tributaires des financements extrieurs, en particulier de laide extrabudgtaire
En 1998, 1999 et 2000, le secteur a ainsi t financ plus de 60 % par laide extrabudgtaire (prts concessionnels et dons), le reste

106

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 6.6 : Dpenses de sant du Tchad par rapport aux autres pays dAfrique subsaharienne Dpenses publiques de sant Dpenses par habitant Dpenses publiques (budgtaires sur de sant et extraressources par habitant, budgtaires), budgtaires, bailleurs, en USD en USD en USD 2,2 1,8 4,7 1,56 (50 % incluant lappui budgtaire) 1,92 2,8 4,69 4,5 5,3

Pays Afrique de lOuest Bnin Guine Conakry Cameroun Tchad

Anne 1999 1997 1999 2000

Source dinformation Rapport Sant et pauvret 2001 Rapport Sant et pauvret 2001 Rapport Sant et pauvret 2002 Revue des dpenses publiques 2001 Revue des dpenses publiques 1999 Cadre stratgique de lutte contre la pauvret 2001 Rapport Sant et pauvret 2001 Revue des dpenses publiques 2000 Revue des dpenses publiques 2001

6,1 6,4 5,03

4,3 1,7 3,47

Niger Mali Sngal Burkina Faso Mauritanie Gambie Afrique de lEst Zambie 1997/98 thiopie 1997/98 Malawi 1997/98 Kenya 1997/98 Tanzanie 1997/98 Mozambique 1997/98 Ouganda 1997/98 Rwanda 1997/98 Afrique du Sud 1997/98
Source : Banque mondiale.

1999 2,7 2,8 2,5 2,7 2000 1999 1999 2000

5,5 7,49 7 8

13,5 8,07 9,65 9,94 5,04 7,11 4,33 1,62

8,85 1,67 4,31 5,77 2,45 1,96 2,53 1,25 132,92

4,65 6,4 5,34 4,17 2,59 5,15 1,8 0,37

Source Source Source Source Source Source Source Source

: ESA NHA Network. : ESA NHA Network. : ESA NHA Network. : ESA NHA Network. : ESA NHA Network. : ESA NHA Network. : ESA NHA Network. : ESA NHA Network.

(40 %) tant fourni par le budget de ltat. Si lon prend en compte laide budgtaire, laide extrieure a financ en 2000 environ 80 % des dpenses de sant (aides budgtaires, prts et dons),. ltat contribuant 12 % selon le cas sur ses ressources propres33. Le solde a t pris en charge par la communaut. Les financements extrieurs ont couvert la quasitotalit des investissements 98 % en 1998, 97 % en 1999 et 93 % en 2000. Les interventions de ltat sur ses ressources propres sont

plus importantes au niveau des dpenses de fonctionnement, quil a finances hauteur de 12 % pendant la priode. Il reste cependant que les financements extrieurs couvrent globalement 70 % des dpenses de fonctionnement, soit travers laide budgtaire, soit du fait de financement extrabudgtaire sous forme de dons ou de prts. La part du fonctionnement finance par les prts et les dons a t de 57 % en 1998, 47 % en 1999 et 53 % en 2000. Cest donc prs de la moiti

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

107

Figure 6.1 : Financement du systme public de sant, Tchad 1999-2000

67%

Recettes propres tat Aide budgtaire Projets: dons et prt s Communauts

4% 17 %
Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

12%

des dpenses rcurrentes de sant qui sont dpendantes du financement des projets, en complment du budget de ltat. Cette forte dpendance affaiblit limpact de la politique budgtaire. En 1998, les communauts ont financ 10 % des dpenses de fonctionnement du secteur, puis 9 % en 1999 et 7 % en 2000. Ce financement communautaire est cependant sous-estim puisquil ninclut pas le recouvrement effectu dans les hpitaux de district et dans les hpitaux prfectoraux, pour lequel aucune donne nest actuellement disponible.

Selon les chiffres officiels, la population finance une part trs faible des dpenses publiques de sant, aux environs de 4 % du total, ce qui est minime par rapport aux autres pays de la rgion o le niveau de financement par la communaut peut slever jusqu 20-30 % des dpenses publiques de sant (ainsi au Bnin ou au Sngal, par exemple). Les recettes gnres par le financement communautaire financent essentiellement une partie des frais locaux de fonctionnement, incluant les mdicaments, et apportent une dynamique de demande dans le financement. Les salaires sont eux financs 65 % par les res-

Figure 6.2 : Financement public et communautaire de la sant

80 70 60 50
1998

40 30 20 10 0

1999 2000

e rts

t do

ns Aid es g bud

ta

ires Res sou

s rce

pro a

pre

s ent com na mu

uta

ire

Fin
Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

m nce

108

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 6.7 : Financement de la sant, Tchad 2000 Ressources propres % fin. 3 389 2 640 2 497 0 143 749 561 188 0 0 12 18 65 0 2 6 23 4 % % % % % % % % Aides budgtaires 4 777 3 445 86 1 222 2 137 1 332 245 1 087 0 0 Prts % fin. et dons % fin. 17 23 2 26 34 11 10 24 % % % % % % % % 18 139 7 800 976 3 204 3 620 10 339 1 588 3 175 3 507 2 068 66 53 26 67 58 83 65 71 % % % % % % % % Population 1 052 970 258 329 383 82 35 47 0 0

Nature des dpenses Total FONCTIONNEMENT Salaires Mdicaments et vaccins Autres fonctionnement INVESTISSEMENTS Constructions/rhabilitation quipements Services de spcialistes et tudes Formation

Total 27 357 14 855 3 816 4 755 6 283 12 502 2 429 4 497 3 507 2 068

% fin. 4 7 7 7 6 1 1 1 % % % % % % % %

0 % 0 %

0 % 0 %

100 % 100 %

0 % 0 %

Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

sources propres, les projets et les communauts apportant des complments. Quant aux autres frais de fonctionnement comme les frais dinvestissement, ils dpendent presque entirement de laide budgtaire et des financements de projets.

Une volution des dpenses fortement contraste, qui cre un dsquilibre au dtriment des ressources humaines
Dans un contexte gnral daugmentation en termes courants et constants des ressources

alloues la sant, les budgets spcifiques ont eux volus de faon contraste. Certes, lvolution du budget montre une augmentation des montants allous la sant denviron 54 % entre 1998 et 2000 et laugmentation des dpenses semble avoir profit de faon quilibre tous les niveaux, sans basculement particulier vers le niveau oprationnel ou vers le niveau administratif. Lanalyse des dpenses par niveau montre une allocation importante aux secteurs primaires et secondaires (dlgations) qui reoivent 60 % des crdits, contre 30 %

Tableau 6.8 : volution des dpenses de sant par niveau, Tchad 1998-2000 1998 Total ADMINISTRATION Fonctionnement Investissements y compris services spcialistes FORMATION Fonctionnement Investissements TERTIAIRE Fonctionnement Investissements DLGATIONS Fonctionnement Investissements 17 080,9 5 070,7 3 233,8 1 836,9 1 277,7 555,9 721,9 847,4 712,9 134,5 9 885,1 5 848,5 4 036,5 1999 1 8802,0 4570,5 2931,3 1639,2 1624,2 144,0 1480,1 893,3 788,7 104,6 11714,0 6 480,4 5 233,6 2000 26 304,8 7 155,3 3 260,1 3 895,3 2 212,9 128,7 2084,2 1336,3 1083,9 252,4 15600,3 9 412,2 6 188,1 % en 2000 27,2 % 12,4 % 14,8 8,4 0,5 7,9 5,1 4,1 1,0 59,3 35,8 23,5 % % % % % % % % % % volution 1998-2000 54,0 % 41,1 % 0,8 % 112,1 73,2 -76,8 188,7 57,7 52,0 87,7 57,8 60,9 53,3 % % % % % % % % % %

Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

109

Tableau 6.9 : volution respective des dpenses dinvestissement et des dpenses de fonctionnement, Tchad 1998-2000 1998 TOTAL MINISTRE DE LA SANT Fonctionnement Salaires Mdicaments Autre fonctionnement Investissement Construction quipement Services de spcialistes Formation Ratio investissement-fonctionnement
Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

1999 18 802,0 10 344,4 4 152,2 2 288,3 3 903,9 8 457,5 1 529,3 3 147,8 2 376,5 1 404,0 0,82 100 55,0 % 22,1 % 12,2 % 20,8 % 45,0 % 8,1 % 16,7 % 12,6 % 7,5 %

2000 26 304,8 13 884,9 3 558,5 4 425,9 5 900,5 12 419,9 2 394,1 4 450,0 3 507,3 2 068,5 0,89 100 52,8 % 13,5 % 16,8 % 22,4 % 47,2 % 9,1 % 16,9 % 13,3 % 7,9 %

17 080,9 10 351,1 3 658,1 1 793,7 4 899,3 6 729,8 2 573,4 1 776,8 2 201,0 1 78,6 0,65

100 60,6 % 21,4 % 10,5 % 28,7 % 39,4 % 15,1 % 10,4 % 12,9 % 1,0 %

ladministration, 8 % la formation et 5 % au secteur tertiaire. Mais laugmentation semble ingalement repartie entre les diffrentes rubriques budgtaires, qui a lair davoir bnfici essentiellement aux activits dinvestissement plutt quau fonctionnement, celui-ci voyant sa part diminuer proportionnellement au cours du temps. En consquence, le ratio investissement sur fonctionnement est en hausse entre 1998 et

2000, posant la problmatique de lefficacit et de la prennit de cet investissement. Ainsi, tandis que linvestissement augmente de plus de 80 % et le fonctionnement non salarial de plus de 50 %, lallocation aux ressources humaines, identifies lors de cette analyse comme une problmatique cl, est pour sa part plutt sur le dclin et ne progresse que denviron 14 % pour la masse salariale des dlgations, alors quil sagit dun lment cru-

Tableau 6.10 : volution des diffrentes rubriques de dpenses publiques de sant, Tchad 1998-2000 1998 TOTAUX SALAIRES Administration Formation Tertiaire Dlgations FONCTIONNEMENT NON SALARIAL Mdicaments et vaccins Autre fonctionnement INVESTISSEMENTS Constructions/rhabilitation quipements Services de spcialistes et tudes Formation
Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

1999 18 802,0 4 152,2 1 285,2 43,9 385,1 2 438,0 6 192,2 2 288,3 3 903,9 8 457,5 1 529,3 3 147,8 2 376,5 1 404,0

2000 26 304,8 3 558,5 891,9 31,2 430,7 2 204,7 10 326,4 4 425,9 5 900,5 1 2419,9 2 394,1 4 450,0 3 507,3 2 068,5

volution 1998-2000 54,0 2,7 33,0 50,3 32,0 13,7 54,3 146,7 20,4 84,6 7,0 150,4 59,3 1 058,4 % % % % % % % % % % % % % %

1 7080,9 3 658,1 1 330,8 62,8 326,2 1 938,3 6 693,0 1 793,7 4 899,3 6 729,8 2 573,4 1 776,8 2 201,0 178,6

110

Le secteur de la sant au Tchad

cial de la performance du secteur et des services.

La composante ressources humaines est largement sous-finance

Bien que lallocation salariale aux personnels fonctionnaires ait augment selon les donnes budgtaires de 1999 2000, les dpenses salariales ont elles globalement dcru denviron 3 %, en raison de la baisse de financement salarial des projets et programmes. Cette baisse est essentiellement lie une chute de la masse salariale du niveau administratif : tandis que la masse salariale du tertiaire (HGRN) a augment de 32 % et celle des dlgations rgionales de 14 % seulement, dans le mme temps linvestissement a progress de plus de 50 % dans ces mmes dlgations. Une telle baisse cre des tensions dans le systme du fait du dficit des ressources humaines et reflte dun vritable tat de crise des ressources humaines dans les dlgations priphriques. Ltendue de cette crise est confirme par des donnes qualitatives et quantitatives collectes durant les supervisions et qui font tat de structures sanitaires rcemment construites et quipes et qui, faute de personnel, nexcutent que peu ou pas dactivits. Or, la croissance des effectifs et des salaires de la fonction publique a t trs faible dans le secteur de la sant. Si laugmentation des

salaires des fonctionnaires de la sant (16 %) se situe deux points au-dessus du niveau national (14 %), le salaire moyen de ces personnels est infrieur la moyenne nationale (18 % en 2000), ce qui rvle peut-tre un niveau de rmunration insuffisant par rapport la qualification comparativement plutt leve dans ce secteur34, mais galement la prsence dun grand nombre de personnels peu qualifis dans le systme public de sant. La baisse des dpenses pour les ressources humaines est galement lie au manque de progression des effectifs de la sant -1 % en 1999 et +2,3 % en 2000 alors quau niveau national, on enregistrait +2,3 % et + 4,7 % en 1999 et en 2000. Le financement de la masse salariale est encore trs dpendant des projets et programmes (y compris ceux des ONG) du secteur, financs par les prts et dons 41 % en 1998 et 1999 mais le financement extrieur des dpenses salariales est en baisse. Les augmentations des crdits salariaux sur ressources propres de 1998 2000 (19 points) ont t absorbes par cette baisse du financement salarial sur prts et dons, la masse salariale totale du secteur ayant donc t ramene en 2000 son niveau de 1998. Le financement des populations concerne essentiellement la motivation des personnels des centres de sant et son augmentation reflte davantage lextension du recouvrement que des recrutements nouveaux.

Tableau 6.11 : volution des effectifs de la sant et de leur rmunration par rapport la moyenne de la fonction publique 1998 Effectifs Sant National Masse salariale Sant National Salaire moyen Sant National 2 832 28 879 2 099 809 304 29 793 603 404 741 556 1 031 684 1999 2 802 29 546 2 289 122 845 31 018 866 679 816 887 1 049 847 2000 2 866 30 939 2 474 834 343 36 374 044 077 863 440 1 175 689 Juin 2001 2 910 31 733 2 846 649 348 39 740 006 944 978 174 1 252 318 volution 1998-2000 1,2 % 7,1 % 17,9 % 22,1 % 16,4 % 14,0 %

Source : Revue des dpenses publiques, 2001. Ces effectifs ne comprennent pas les personnels militaires de sant.

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

111

En consquence, la part des dpenses de sant consacres la rmunration des personnels ntait que denviron 20 % en 1998 et 1999 et 14 % en 2000, un chiffre trs bas pour une industrie de services essentiellement, dans laquelle les ressources humaines reprsentent lun des intrants les plus importants pour la production de sant par les mnages35. La situation tchadienne actuelle est dsquilibre et le financement de ces ressources nest pas la hauteur des investissements effectus et menace leur rentabilit. Certes, des progrs ont t effectus dans la rpartition de cette enveloppe salariale en baisse. La part du salarial allant aux niveaux administratifs et tertiaires a diminu entre 1998 et 2000, en particulier pour ladministration dont la part est passe de 36 % en 1998 25 % en 2000. La proportion des dpenses salariales qui sont alloues aux dlgations a ds lors augment de 53 % 62 % des dpenses salariales totales. Mais la situation des ressources humaines est encore critique du fait quune grande partie des faibles ressources

existantes est malgr tout encore consomme par le niveau administratif et tertiaire. De 1998 2000, ladministration nationale a consomm 25 30 % des budgets du secteur. Son personnel absorbe autour de 30 % de la masse salariale et prlve entre 40 et 50 % des dpenses de fonctionnement non salarial, qui recouvrent la rmunration des spcialistes, concentrs au niveau central. Malgr des progrs, le niveau priphrique, o les besoins de sant sont les plus criants, est donc encore dsavantag dans la rpartition des ressources, ce qui peut expliquer la dsaffection des personnels de sant pour lexercice en milieu rural. La gestion des ressources humaines souffre donc du dficit en nombre et en qualification de nombreux personnels, mais aussi de la difficile gestion des effectifs sans base de cadre organique ni postes budgtaires. Il existe un dficit quantitatif sur le march du travail et les dlais de recrutement des personnels slectionns par le MSP dans le cadre du remplacement des effectifs sont longs. Les financements nouveaux lis au financement PPTE tardent gale-

Figure 6.3 : Fonction publique : comparaison de lvolution des effectifs sant et nationaux
Comparaison de l'volution des effectifs sant et nationaux de la fonction publique
6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% -1,00% -2,00%

sant national

1999

2000

Source : Revue des dpenses publiques 2001.

112

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 6.4 : Salaires

Fonctionnement autre

Administration Formation Tertiaire Dlgations

Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

ment se mettre en place pour cette composante. Certes, les dpenses de formation, en forte augmentation, reprsentent en partie une forme de subvention aux ressources humaines du fait des allocations consenties aux personnes en formation. Ces frais de formation sont cependant plutt des dpenses dinvestissement, qui ne garantissent pas la prsence des personnels et leur performance et elles sont mme parfois contre-productives lorsquelles amnent les personnels abandonner trop souvent leurs activits de produc-

tion de services pour assister des ateliers ou sminaires. Par rapport au PIB par habitant, le niveau de rmunration des personnels de sant haut niveau de comptence technique dans la fonction publique (mdecins, infirmiers et sagesfemmes diplms dtat) est dans la moyenne du reste de la rgion, en cohrence avec les salaires gnralement attribus au personnel de sant dans les pays de la zone CFA, mais suprieur celui de pays monnaie plus faible, comme la Mauritanie. Le niveau des salaires apparat en revanche lev par rapport au

Tableau 6.12 : Grille salariale par rapport au PIB par habitant Salaire annuel par rapport au PIB par habitant Infirmier diplm dtat 67 2000 99 6000 1 428 000 5,0 7,4 10,6 Sage-femme diplme dtat 672 000 996 000 1 428 000 5,0 7,4 10,6 Agent technique de sant 552 000 768 000 1 056 000 4,1 5,7 7,9

Mdecin spcialiste Salaire annuel FCFA minimum moyen maximum Salaire annuel en % du PIB minimum moyen maximum 1 500 000 1 992 000 2 640 000 11,2 14,8 19,7

Mdecin gnraliste 1 380 000 1 872 000 2 520 000 10,3 13,9 18,8

Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

113

Tableau 6.13 : Comparaison de la grille salariale tchadienne avec les autres pays de la rgion Mdecin gnraliste Tchad Burkina Faso Mauritanie Cameroun Niger 10,3-18,8 7,3-23,5 5,67-9,45 4,7 10,6-20,8 Infirmier diplm dtat 5-10,6 4,2-13,5 3,2-5,67 1,7 5,3-12,04 Sage-femme 5-10,6 4,9-13,5 3,53-7,25 1,97 5,3-12,04

Source : Banque mondiale, Dveloppement humain, Rgion Afrique.

Cameroun, mme si en fait ce dernier propose des niveaux de salaires relativement bas par rapport au PIB.

Les dpenses rcurrentes non salariales sont en augmentation mais elles restent en dcalage par rapport linvestissement
Dans le mme temps, les dpenses de fonctionnement non salariales ont progress de plus de 50 % entre 1998 et 2000, une tendance dont il faut se rjouir, les consommables et autres lments des dpenses de fonctionnement reprsentant galement une part fondamentale de lefficience du secteur36. Cette progression est essentiellement due laugmentation des dpenses pour les mdicaments et vaccins (+147 %) et, dans une proportion moindre,

pour les autres dpenses de fonctionnement (+20 %). Malgr lextension du systme de recouvrement des cots, la part des dpenses de mdicaments dans les dpenses de fonctionnement non salariales reste donc trs importante et continue de crotre : 27 % en 1998, 37 % en 1999 et 43 % en 2000. Cette augmentation spectaculaire des dpenses de mdicaments et vaccins parat lie laugmentation des dpenses pour les campagnes de vaccination pour lradication de la polio, llimination du ttanos nonatal et le contrle de la rougeole, toutes activits gres par lOMS37 et reprsentant 40 % de lensemble des ressources consacres aux mdicaments et aux vaccins. Cette augmentation parat donc positive, mme si lon ne constate pas damlioration conscutive vidente de la performance du secteur de la sant.

Figure 6.5 : Nature des dpenses finances par le budget dinvestissement

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1998
Source : Revue des dpenses publiques, 2001.

Fonctionnement 1999 2000 Investissement

114

Le secteur de la sant au Tchad

Laugmentation des dpenses de mdicaments aboutit une dpense estime environ 1 USD par habitant et par an. Cela parat lev mais cette part correspond galement des cots dinvestissement dans les fonds de roulements et les stocks de mdicaments. Le ratio investissement sur fonctionnement est trs lev, suprieur 0,9. Le fonctionnement reste donc malgr tout encore sous-financ par rapport aux investissements effectus. Enfin, une grande partie des dpenses de fonctionnement sont actuellement finances par le budget dinvestissement 60,6 % en 1998, 42 % en 1999 et 41,8 % en 2000 luimme financ en quasi-totalit par les bailleurs et les donateurs. Cela constitue bien sr un risque pour la rgularit du financement des dpenses rcurrentes.

Lallocation des ressources publiques aux dlgations renforce, plutt quelle ne corrige, les ingalits conomiques
Lanalyse prcdente montre un niveau important dallocation de ressources aux dlgations, celles-ci consommant environ 60 % des crdits disponibles, ce qui est relativement lev par rapport aux autres pays de la rgion. Cependant, la rpartition de ces crdits entre les diffrentes prfectures est encore trs peu lie des critres objectifs et lanalyse des dpenses publiques par prfecture rvle une certaine disparit entre rgions. Certaines prfectures, comme les deux Logone et le Gura, reoivent ainsi deux trois fois plus de ressources pour la sant par habitant que des prfectures comme le Salamat, le Lac ou le Ouadda. Ainsi, linvestissement concentr sur les dlgations na cependant pas t reparti quitablement entre rgions. Certaines en ont bnfici plus largement en 1999 et 2000, ce qui est en partie d cependant au calendrier dinvestissement du plan national de dveloppement sanitaire : cest le cas des rgions du Gura, des deux Logone et de la Tanjil, zones bnficiant toutes du soutien de la Banque mondiale. Lanalyse des dpenses montre donc que ce sont plutt les rgions conomiquement les plus favorises qui ont bnfici de ces investissements dans les trois dernires annes. Lchelle de 1 20 sur la moyenne triennale laisse penser quune plus large rpartition des investissements est possible. Cela appelle laborer et partager avec les bailleurs une carte sanitaire prospective qui vise en priorit lquilibrage gographique de loffre de services fonctionnels. Les futurs plans dinvestissement devront donc tenir compte de la ncessit dinvestir dans des rgions encore dfavorises en terme dinfrastructures et dquipements, comme le Salamat, le Lac ou le Kanem. En 2000, les dpenses annuelles de fonctionnement par habitant et par DPS sont

Linvestissement a t cibl sur les zones hors NDjamena, rduisant lingalit daccs aux structures
Les dpenses dinvestissement ont globalement augment entre 1998 et 2000, du fait de lallocation croissante aux constructions et de la mise en place dquipements qui ont, respectivement, progress de 52 % et 29 %. Les services de spcialistes et les dpenses de formation ont en revanche respectivement chut de 25 % et 47 %. Les investissements physiques profitent essentiellement aux dlgations sanitaires : 85 % des constructions et 78 % des quipements de la priode triennale 1998-2000 y ont t raliss. Les dpenses de formation, qui reprsentaient 17 % du budget total de la sant en 1999, sont tombes 8 % en 2000 sans que cela ne prte une conclusion particulire. Leffort de formation a galement t important. Les dpenses de formation initiale et continue au Tchad et ltranger ont reprsent 7,5 %, 8,6 % puis 8,4 % des dpenses de sant de 1998 2000. Elles ont augment de 27 % en 1999 et de 36 % en 2000.

Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

115

Figure 6.6 : Dpenses totales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000
1998
4000

1999

2000

3500

3000

per capita
FCFA

2500

2000

1500

1000

50 0

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Source : Auteurs sur la base des donnes de la revue des dpenses publiques, 2001.

Figure 6.7 : Investissement par habitant et par DPS, moyenne 1998-2000

2000

1500

FCFA par habitan t

1000

500

0
SA LA M AT LA C GU ER A KA NE M BA TH A BI LT E IN I OR EN TA L M AY O KE BB I BE T OU AD AI TA ND JI LE N CH AR I D CI EN TA L CH I AR BA GU IR M I TC HA D

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Source : Auteurs sur la base des donnes de la revue des dpenses publiques, 2001.

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Le secteur de la sant au Tchad

Figure 6.8 : Dpenses salariales par habitant et par DPS, Tchad 1998-2000
1998 1999 200 0

1000

80 0 FCFA par habitant

60 0

40 0

20 0

0
M AT A LA C A E T I BE IN AI ER NE LE I TH I BB AD AR GU KA LA AL BA AL RM LT JI KE ND CH TC BI HA M D NT DE CH AR IB AG UI

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Source : Auteurs sur la base des donnes de la revue des dpenses publiques, 2001.

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encore plus ingalement reparties. Elles vont de 1 890 FCFA pour les populations du ChariBaguirmi 145 FCFA pour celles du Salamat, soit 13 fois moins. Cette ingalit se retrouve dans toutes les composantes des dpenses de

fonctionnement : la masse salariale (donc le personnel), mais aussi les mdicaments et les autres dpenses de fonctionnement. Au cours de la priode 1998-2000, les trois DPS qui avaient les plus faibles taux de couverture en

Figure 6.9 : Dpenses de fonctionnement non salariales par DPS, Tchad 1998-2000
1400

1200

1000

FCFA par habitan t

800

CI

1998 1999 2000

600

400

200

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Source : Auteurs sur la base des donnes de la revue des dpenses publiques, 2001.

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Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

117

1998 le Salamat (44 %), le Lac (44 %), et le Biltine (47 %) font partie de celles qui ont reu le moins dinvestissements.

Le recouvrement des cots dans le secteur primaire reprsente une part modeste mais cruciale du financement de la sant
Le recouvrement des cots des soins de sant primaires reprsente environ 930 millions de FCFA par an, soit environ 120 FCFA ou 0,2 USD par habitant et par an. Ce recouvrement des cots est en progression, avec une augmentation de plus de 80 % des recettes entre 1998 et 2000, probablement lie une amlioration de laccs et de loffre de soins ainsi que de la disponibilit des mdicaments essentiels. Malgr tout, ce financement reprsente une part de plus en plus modeste du financement de la sant. Tandis que les communauts finanaient 10 % des dpenses de fonctionnement du secteur en 1998, cette part a chut en 1999 pour atteindre 7 % en 200038. Il faut noter cependant que ces chiffres ne prennent pas en compte le recouvrement des cots au niveau hospitalier tant secondaire que tertiaire. Or, la mise en fonction de plusieurs centres hospitaliers dans cette priode a pu entraner un dplacement de la demande du niveau primaire vers le niveau hospitalier. Le niveau de recouvrement a donc pu augmenter sans que lanalyse actuelle ne puisse capter cet effet, du fait de labsence de donnes.

Ce recouvrement des cots permet surtout de financer des dpenses locales comme les mdicaments, les complments de salaires (primes) et le recrutement de personnel local, mais aussi les frais locaux de maintenance et de fonctionnement. Ces dpenses sont restes stables au cours de la priode. Les salaires et les primes du personnel progressent respectivement de 85 % et 160 % de 1998 2000. Les achats de mdicaments sur le recouvrement dans les CS sont en baisse rgulire : -35 % sur la priode. Au cours du temps, il apparat que lachat de mdicaments est devenu moins prioritaire pour lutilisation des fonds du financement communautaire, ce qui est peuttre li la croissance des achats publics de mdicaments et de vaccins. La moindre allocation aux mdicaments peut cependant traduire aussi une stabilisation des stocks et de la consommation un niveau dutilisation qui, nous lavons constat plus haut, est rest relativement stable. En revanche, une plus grande importance est donne aux autres catgories comme les salaires et les dpenses de fonctionnement hors mdicaments, qui sont en augmentation, du fait probablement du financement insuffisant de ces rubriques par ltat et les bailleurs. Les donnes sur le recouvrement au niveau des hpitaux prfectoraux et des hpitaux de district ne sont pas collectes par la DSIS, ce qui tmoigne dune grande faiblesse du systme dinformation. Mais lon observe plutt,

Tableau 6.14 : volution du financement communautaire, 1998-2000 1998 montant Total recettes Total dpenses Achat mdicaments Salaire personnel Primes personnel Fonctionnement comit Autres 509 832 435 695 663 627 503 827 180 75 348 076 19 875 643 8 558 650 88 054 078 % 100 72 11 3 1 13 montant 663 375 164 578 672 176 318 457 913 95 048 892 47 591 718 9 418 344 108 155 309 1999 % 100 55 16 8 2 19 montant 931 087 558 701 144 745 329 299 363 139 422 879 51 704 972 12 539 861 168 177 670 2000 % volution du financement communautaire 83 1 35 85 160 47 91 % % % % % % %

47 20 7 2 24

Sources : Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad, 199800.

118

Le secteur de la sant au Tchad

linverse de laugmentation des recettes au niveau des structures sanitaires du premier chelon, une baisse du recouvrement des cots dans le secteur tertiaire. Les donnes sur le recouvrement, qui proviennent de lHGRN, montrent en effet que les recouvrements effectus lHGRN sont en baisse continue sur ces trois annes, passant de 527 millions en 1998, 501 millions en 1999 et 350 millions en 2000. Une explication de cette baisse doit tre trouve, qui tient peut-tre une subvention plus importante de ltat cette structure. Le recouvrement de cots des soins de sant primaires reste donc trs modeste dans la plupart des rgions, gnrant moins de 100 FCFA par habitant et par an en moyenne. Certaines rgions, considres comme plus riches, font cependant exception le Logone oriental, la Tanjil et le Moyen-Chari. Il nexiste cependant pas de liens explicites entre le niveau de pauvret des rgions et le faible taux de recouvrement. La faiblesse de ce recouvrement peut amener sinterroger sur sa ncessit et la possibilit de le remplacer par des financements additionnels sur ressources de ltat ou de la communaut

internationale. La problmatique du recouvrement ne se rsume cependant pas une simple addition de financements. La tarification des services dans le secteur tchadien de la sant rpond plutt aujourdhui trois grands objectifs : le premier est la disponibilit continue et rgulire de liquidits au niveau local, qui nest actuellement pas assure par les subventions publiques du fait de la lenteur et de la lourdeur des procdures de transfert et de paiement du Trsor. Ces liquidits locales reprsentent souvent le financement marginal qui permet aux autres financements plus importants de se traduire en efficacit vritable, amliorant le cot-efficacit des actions. Le deuxime est de fournir, par lacquittement dun ticket dentre un systme de sant peu coteux, laccs de tous et en particulier des pauvres moins mme dexercer une pression sur le systme de subventions de ltat qui, lorsque les mdicaments sont offerts gratuitement, sont essentiellement captes par les groupes les plus riches. Enfin, le troisime est la rgulation de la demande de services, en vitant la surconsommation des soins moins ncessaires au profit des soins plus ncessaires, sachant que le contexte

Figure 6.10 : Recettes par habitant : recouvrement des cots, Tchad 1998-2000
1000 900 800 700 600
FCFA

500 400 300 200 100 0

1998 1999 2000

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Source :Revue des dpenses publiques, 2001.

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Les dpenses publiques de sant progressent mais elles restent faibles et dsquilibres

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du secteur de la sant est celui dune demande la croissance potentielle quasi infinie, du fait de raisons lies la demande elle-mme (information, niveau de vie) mais aussi loffre (dveloppement de technologies, modes dincitation financires des prestataires)39. Le paiement des soins reprsente cependant, on la vu plus haut, une cause importante de la non-utilisation des services. Les tarifs ntant aujourdhui pas standardiss au Tchad, il est difficile de savoir si leur niveau est en cause. Mais il est clair que, quel que soit ce niveau, il existera toujours des groupes exclus. La rflexion devra alors porter sur deux axes essentiels : tout dabord, il faut accorder une attention particulire la tarification, non pas dans le sens dun recouvrement des cots (modeste, comme on la vu) mais dans son rle

de rgulation de la demande et de porte dentre aux subventions publiques. Cela implique de rflchir srieusement la tarification et pourrait aboutir rendre certains services gratuits (les services prventifs) ou peu coteux (les services curatifs les plus essentiels pour les enfants et les femmes), tout en gardant des prix plus levs pour des services moins essentiels (les services forte demande, pour lesquels le priv officiel ou officieux est en comptition avec le secteur public). La seconde consquence concerne la ncessaire volution dune partie des dpenses publiques de sant vers le soutien de la demande, travers la mise en place acclre de mcanismes de protection des plus pauvres (fonds pauvret, fonds sociaux, projets communautaires, etc.).

CHAPITRE 7

Lamlioration de lefficience des dpenses publiques passe par une meilleure allocation aux rgions les plus pauvres

analyse de la performance du secteur de la sant (chapitre 5) et de lallocation des ressources publiques (chapitre 6) a pos de manire aigu un certain nombre de problmatiques lies la distribution dsquilibre des ressources humaines et la performance encore peu probante en termes de continuit des services maternels comme de production de services curatifs. Ces difficults mettent en exergue les faiblesses du systme au niveau de lefficience technique (relation des intrants aux extrants) comme de son efficacitcot (dpense par rapport la performance). Ce chapitre vise donc mieux cerner ces difficults et les relier aux problmatiques dquit, en examinant les variations rgionales de cette efficience.

Lefficience technique des services parat meilleure dans les rgions qu NDjamena
Afin dexaminer lefficience technique des services, cette analyse sest limite lexamen de lutilisation de trois des intrants essentiels aux

services de sant : les ressources humaines, les mdicaments et les lits hospitaliers. En effet, une analyse de lensemble des intrants aurait requis un exercice de recherche oprationnelle plus approfondi. Nous avons donc mesur par rgion quelques indicateurs defficience de lutilisation des ressources humaines pour la production de trois grandes catgories de services choisis parmi les plus essentiels la sant des mres et des enfants : la vaccination, la consultation prnatale et laccouchement assist. Nous avons mis en exergue la quantit dunits de services produite avec le personnel disponible en place, selon les donnes du ministre de la Sant. Cette analyse identifie de larges variations au niveau du nombre denfants vaccins par infirmier, en particulier une disparit importante et dj observe entre NDjamena et les autres DPS. Bien qutant la mieux dote en personnel, la rgion de NDjamena semble en effet tre la moins efficiente de toutes, avec un nombre denfants vaccins au DTC3 par infirmier de 32 ( NDjamena) contre 223 dans la DPS de la Tanjil. Celle-ci fait partie, avec le Gura et le Mayo-Kebbi, des dlgations qui

121

122

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 7.1 : Efficience technique des services de sant maternelle et infantile, 2000
SAL Sant de lenfant PEV : nombre de DTC3 par infirmier 55 Sant maternelle : nombre de visites prnatales par sage-femme 1 971 Nombre daccouchements assists par sage-femme 175 LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB

54

171

101

76 3 481 443

52

108

174

27

90

223

159

143

32 430 36

1 713 2 704 295 262

23 858 18 633 3 940 1 260

1 501 3 270 6 049 2 292 169 911 586 335

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000.

russissent le mieux transformer la disponibilit de leurs agents infirmiers en performance au niveau des vaccinations, traduisant une efficience technique suprieure de lutilisation des ressources humaines. Sagissant de la sant maternelle, la mme tendance est retrouve (tableau 7.1) : si une sage-femme assure 430 visites prnatales NDjamena, ses collgues des autres DPS comme le Mayo-Kebbi, le Logone oriental et le Moyen-Chari en assurent dix 30 fois plus. Dans le Gura, rgion faisant partie des plus pauvres, les sages-femmes pratiquent huit fois plus daccouchements que leurs collgues en poste dans le Chari-Baguirmi. Dans certaines rgions, cet indicateur reflte cependant une

distorsion importante. Ainsi dans le Logone oriental, il est clair que ce nombre daccouchements (plus de dix par journe calendaire) ne peut pas tre effectu par les seules sagesfemmes et comprend des accouchements accomplis par dautres personnels moins qualifis. Ce qui pose la question de savoir si les accouchements sont vraiment assists ou si dautres catgories de personnel, en particulier les infirmiers et infirmires accoucheurs, sont ventuellement plus efficaces et plus efficients. La production daccouchements assists par le systme de sant tchadien est troitement lie la production des consultations prnatales, rvlant un lien fort malgr tout entre la capacit inciter les femmes con-

Figure 7.1 : Efficience de la vaccination : nombre de DTC3 par infirmier

250 200 150 100 50 0 SAL L AC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BE T OUA TAN MCH LOC CHB

Source : XXX sur la base des donnes de lannuaire des statistiques sanitaires au Tchad, 2000.

Lamlioration de lficience des depenses publiques passe par un meilleure allocation aux rgions les plus pauvre 123

Figure 7.2 : Efficience technique des services de sant de la reproduction, Tchad 2000

nombre daccouchements assists par sage-femme

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 0 5000 10000 15000 20000 25000

L o g o n e o rie n t al

Ma y o - K e b b i

nombre de visites prnatales par sage-femme

sulter en prnatal et la capacit les inciter accoucher en milieu assist, mme si lutilisation des services daccouchements est bien infrieure celle des services prnatals. Lintgration de services prnatals et daccouchement semble donc prendre ici pleinement son sens la fois en termes defficacit que defficience. La question additionnelle de lefficience du personnel fminin peut galement se poser : sa prsence semble tre un atout dans la presta-

tion de services maternels et infantiles. Ainsi, on retrouve une certaine relation entre la proportion de personnel fminin et lutilisation des consultations prnatales, qui nest malgr tout pas confirme dans le cas de NDjamena o plus de 50 % du personnel est fminin et o le taux dutilisation des consultations prnatales reste bas confirmant la faible productivit de cette rgion. Laffectation de prs de la moiti du personnel fminin dans les services administratifs limite galement son potentiel au niveau

Figure 7.3 : Efficience du personnel fminin pour la prestation de services de sant maternelle
120

% utilisation des consultations prnatales

90 60 30

Logone occidental NDjamena

Ouadda 0 0% 20% % de personnel fminin 40% 60%

124

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 7.4 : Efficience technique de lactivit curative

300000

Quantit dactes curatifs

NDjamena 200000

100000

10

100 nombre d'infirmiers (chelle logarithmique)

1000

de la fourniture de services. En revanche, dans le Logone occidental, lutilisation des services prnatals et daccouchements est leve, malgr un taux de fminisation du personnel encore moyen par rapport la moyenne du pays. Enfin, au niveau de lactivit curative, il semble que lefficience des infirmiers soit relativement quivalente entre les rgions lexception notable, l encore, de NDjamena, o le nombre de consultations nest pas en rapport avec le grand nombre dinfirmiers de la rgion. Lactivit des infirmiers y apparat donc trs peu

efficiente en termes de production de services publics, ce qui ne prjuge cependant pas de lactivit prive ou semi-prive de ces infirmiers. Une autre question se pose celle de lquilibre entre les diffrentes catgories de personnel et, en particulier, entre le personnel de soutien et le personnel soignant plus qualifi. Aujourdhui au Tchad, environ 56 % du personnel sont considrs comme personnel soignant, le reste tant du personnel de soutien. Le rapport personnel soignant sur personnel total est trs variable, de 30 % dans la rgion

Figure 7.5 : Indice synthtique de performance par rapport au personnel soignant

100, 0
Indice synthtique de performance, %

Logone occidental

80, 0 60, 0 40, 0 20, 0 0, 0 0 0 ,2 0, 4 0 ,6 Proportion de personnel soignant 0, 8 1

Lamlioration de lficience des depenses publiques passe par un meilleure allocation aux rgions les plus pauvre 125

du Kanem plus de 80 % dans les Logone oriental et occidental et le Moyen-Chari. Lorsque lon compare ce rapport avec un indice de performance du secteur40, on constate une relation assez faible, lindice se situant environ 40, que la proportion de personnel qualifi soit de 40 % ou de 100 %. Seul le Logone occidental, avec 80 % de personnel technique, prsente un indice de performance largement suprieur aux autres rgions. Lefficience de lutilisation des mdicaments a t aborde travers lanalyse du cot des mdicaments utiliss par visite curative, du fait de la non-disponibilit de donnes sur le nombre de mdicaments utiliss par visite. Cette analyse a pris en compte les mdicaments visant reconstituer les stocks (investissement) et la consommation (fonctionnement), mais peu de ruptures ayant eu lieu au cours des dernires annes, leffet de compensation de stock est probablement ngligeable, lexception de la rgion du BET. Dans cette rgion en effet, la dpense de mdicaments doit tre mise part et lie un rapport des stocks mis disposition avec le faible nombre de visites. La variabilit de cet indicateur par rgion parat faible. Lanalyse montre malgr tout que les dpenses par visite sont particulirement plus leves NDjamena, environ 50 % au-dessus de la

moyenne nationale, faisant de NDjamena la rgion la plus grosse consommatrice de mdicaments par rapport aux visites curatives de premier niveau. Enfin, lefficience de lactivit hospitalire a t mesure travers les taux doccupation des lits hospitaliers dans chacune des rgions. Ces chiffres montrent que, dans lensemble, les hpitaux sont sous-utiliss et que la capacit actuelle nest pas encore fonctionnelle. Toutefois, certains services de chirurgie dans le Logone occidental et le Kanem, de mdecine et de pdiatrie dans le Lac, par exemple sont trs sollicits, le plus souvent du fait de la prsence de personnel qualifi capable de faire fonctionner les quipements en place. Malgr ces quelques exceptions, la trs faible utilisation des lits hospitaliers reflte une inefficience majeure au Tchad, qui devra amener revoir la politique dinvestissement hospitalier.

Efficacit-cot : les rgions fort niveau dinvestissement sont plus performantes

Lanalyse des dpenses par rapport la production de services aide galement mieux comprendre le mcanisme de la performance du

Figure 7.6 : Utilisation des mdicaments : cot par visite curative, Tchad 2000
Autre financement Financement communautair e

FCFA par visite curative

2500 2000 1500 1000 500 0

BE T M A LA MA T BIL TIN AI LA JIL ER KA NE OU AD GU AL ND BA HA EB AG CH AR IB UIR OC CID ... TH BI RI MI NC MO LO YE GO NE A E C E TA

NT RIE

SA

LO G

ON

EO

MA Y

OK

126

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 7.2 : Taux doccupation des lits et utilisation des services hospitaliers Taux doccupation MED Salamat LAC Gura Kanem Batha Bilitine Logone oriental Mayo-Kebbi BET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi 41,1 117,5 72,2 62,6 23,0 38,1 76,1 65,4 47,0 75,3 27,8 76,8 64,2 32,8 CHIR 20,1 15,8 71,4 119,8 67,2 48,3 73,9 74,0 43,6 85,9 29,8 55,0 110,9 51,5 PED 24,4 253,1 56,1 33,0 29,1 53,1 86,2 111,9 45,8 49,9 32,0 70,7 84,8 38,4 MAT 62,9 39,7 56,2 53,4 27,8 36,3 50,5 74,5 34,8 130,6 19,3 50,1 78,8 26,4 Taux dutilisation (/1 000 hbts) Urbain 34,4 63,8 25,4 36,2 27,2 34,8 114,3 82,1 27,2 16,2 23,7 81,8 141,3 20,5 Rural 3,9 1,6 2,7 2,7 1,4 2,2 5,6 5,9 2,1 1,6 1,14 9,5 10,3 4,0 Global 9,5 5,5 5,6 7,2 4,5 4,7 14,5 12,1 7,2 3,4 4,0 15,6 36,5 9,4

Source : Annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000.

secteur par rapport aux allocations budgtaires et extrabudgtaires qui leur sont accordes. Lanalyse des dpenses dinvestissement par habitant en 1998 montre ainsi une large variation dans sa relation avec la production de services curatifs en 2000 (figure 7.7). En effet, pour des dpenses dinvestissement quivalentes, les niveaux dutilisation peuvent tre trs diffrents. Cependant, les rgions fort

niveau dinvestissement prsentent en moyenne une performance suprieure celle des rgions trs faible niveau dinvestissement. Il existe en revanche une corrlation forte entre dpenses de fonctionnement et utilisation des services curatifs, clairement double sens les services fortement utiliss ayant plus de cots variables mais qui souligne limpor-

Figure 7.7 : Relation entre les dpenses dinvestissement et la production de services curatifs
400000
Nombre de visites curatives

350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 0 200 400 600 800 1000 1200 R = 0,427
2

Dpenses d'investissement

Lamlioration de lficience des depenses publiques passe par un meilleure allocation aux rgions les plus pauvre 127

Figure 7.8 : Relation entre les dpenses de fonctionnement et la production de services curatifs
400000 350000 R = 0,9625
2

Nombre dactes curatifs

300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 0 500 1000 1500 2000 Cot de fonctionnement par habitant

tance de la composante fonctionnement dans la production de services. Lorsque lon examine non seulement la performance en termes dutilisation des services curatifs, mais aussi celle, plus globale, du systme en dveloppant un score de performance qui prend en compte la production de services

la fois prventifs et curatifs, la corrlation entre dpenses de fonctionnement et performance apparat galement trs forte. Il existe un lien troit entre les dpenses de fonctionnement et la performance des DPS. On constate par ailleurs que les zones les plus pauvres ont les plus faibles dpenses par

Tableau 7.3 : Dpenses de fonctionnement en relation avec le taux dutilisation des services, 2000 DPS Salamat Lac Gura Kanem Batha Bilitine Logone oriental Mayo-Kebbi BET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi Tchad Dpenses de fonctionnement par habitant 495 586 962 924 750 799 1 354 1 477 1 804 633 1 061 1 459 1 264 1 159 1 860 Utilisation des services 34,5 17,6 21,8 27,6 27,6 20,0 25,2 34,3 49,2 28,5 18,3 31,6 45,6 35,7 29,8

Source : Revue des dpenses publiques 2001 ; annuaire des statistiques sanitaires du Tchad, 2000.

128

Le secteur de la sant au Tchad

Figure 7.9 : Dpenses de fonctionnement et indice synthtique de performance des services de sant, Tchad 2001
90 80
Indice composite de performance

Logone occidental

70 60 50 40 30 20 10 0 0 500 1000 1500 2000

Dpenses de fonctionnement par habitant, en FCFA

BET

Figure 7.10 : Performance du systme (score global) et dpenses de sant par habitant

Dpenses de fonctionnement /habitant

Performance

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA T AN MCH LOC CHB

90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0. 0

FCFA

habitant, ce qui reflte liniquit de lallocation des ressources de sant et sous-entend quune bonne orientation des ressources en direction des zones pauvres aurait un impact positif sur

la performance de ces structures sanitaires et contribuerait de faon indniable la rduction de la pauvret.

Lamlioration de lficience des depenses publiques passe par un meilleure allocation aux rgions les plus pauvre 129

Tableau 7.4 : Lindice synthtique de performance (score) a t dvelopp en attribuant un poids respectif chacun des indicateurs de performance Consultations prnatales Salamat Lac Gura Kanem Batha Bilitine Logone oriental Mayo-Kebbi BET Ouadda Tanjil Moyen-Chari Logone occidental Chari-Baguirmi Tchad 30 16,6 26,2 30,6 15,7 21 42,2 54,2 24,7 12,6 27,5 65,1 103,8 42,6 42,1 Accouchements 4,30 6,3 10,2 5,6 3,5 7,1 17,6 9,3 3 3 17,3 14,3 32,3 8,5 11,2 Vaccinations 35,3 16,3 53,9 27,1 24,7 15,9 33,9 54,8 26,4 16,6 38,4 37,4 95 29,6 38,4 Services curatifs 34,5 17,6 21,8 27,6 27,6 20 25,2 34,3 49,2 28,5 18,3 31,6 45,6 35,7 29,8 Hospitalisation 20,1 15,8 71,4 119,8 67,2 48,3 73,9 74 43,6 85,9 29,8 55 110,9 51,5 61,9 Total 25,3 15,0 41,1 47,7 31,4 24,3 41,0 48,6 31,5 33,7 27,4 41,3 81,0 35,1 39,0

CHAPITRE 8

Conclusion

ette analyse propose un certain nombre de pistes pour laction future du secteur de la sant dans le cadre de la stratgie de lutte contre la pauvret. Nous avons pu constater, tout dabord, que la sant de la reproduction et de lenfant est clairement une problmatique cl du dveloppement du Tchad et quelle devra, comme telle, rester la premire priorit des prochaines annes, en phase avec les objectifs internationaux de dveloppement pour 2015. Il faudra aborder cette problmatique en plaant le mnage tchadien au cur de laction, dans lobjectif damliorer les connaissances et les pratiques des femmes et de leurs conjoints en termes de sant. Les actions dinformation, travers les canaux religieux notamment, mais aussi via les mdias, devront tre soutenues et tendues. Loffre de sant devra donc pleinement intgrer cette dimension de communication et de partenariat avec les communauts. Dans le domaine des services, un effort massif est ncessaire pour pouvoir corriger la

tendance actuelle, augmenter la production et la rtention de personnels, assurer une prsence continue en priphrie de personnels, en particulier fminins, diffrents niveaux de qualification afin quils puissent servir de passerelle entre loffre et la demande de services de sant de la reproduction. La concrtisation de cet effort massif ncessitera la diversification des profils de sant, afin dintgrer tous les niveaux de qualification, y compris les accoucheuses auxiliaires, traditionnelles ou non, et linjection de ressources supplmentaires permettant le fonctionnement salarial et non salarial des services dans les annes venir. Les ressources PPTE et ptrolires devront en priorit couvrir ces besoins essentiels que sont la rponse urgente et massive la problmatique des ressources humaines et le soutien aux mcanismes de financement de la demande, particulirement pour les zones les plus rurales et les plus pauvres.

131

Annexes

133

ANNEXE 1

Cas de SIDA dpists par DPS du 1er Janvier au 31 Dcembre 2000

Prfectures Batha (Ati) BET (Faya) Biltime (Biltime) Chari Barguirmi (Ndjamena) Gura (Mongo) Kanem (Mao) Lac (Bol) Logone Occidental (Moundou) Logone Oriental (Doba+Bbidja) Mayo Kebbi (Bongor) Moyen Chari (Sarh+Koumra) Ouaddai (Abch) Tandjil Salamat (Am timan) Total
Source : PNLS 2000

Nombre de cas 7 30 4 750 12 31 8 329 33 36 302 102 51 9 1 704

135

ANNEXE 2

Taux de malnutrition enfant de moins de 4 ans par prfecture et par rgion

Prfectures sanitaires par gradient de pauvret SAL LAC GUE KAN BAT BIL LOR MKB BET OUA TAN MCH LOC CHB Tchad
Source : DSIS

1995 18.7 21.1 15.6 47.1 1.9 8.9 5.6 7.6 14.8 6.5 6.5 10.3 7.7 4.0 11.2

1996 14.0 24.6 41.2 70.3 21.1 6.0 8.0 9.1 21.6 5.2 7.8 6.7 8.0 2.5 20.0

1997 2.3 15.6 45.5 57.9 16.8 6.7 6.6 11.7 31.3 3.4 11.4 9.6 14.9 1.9 15.6

1998 6.3 2.0 6.3 5.2 3.7 0.3 2.2 6.8 2.8 9.2 4.9 10.3 5.2 0.9 4.8

1999 7.7 1.0 10.9 3.8 18.2 0.1 8.8 3.9 0.9 3.7 13.8 11.6 14.8 3.9 8.0

2000 12.9 13.8 9.8 0.6 11.8 3.9 4.3 6.7 9.1 2.8 4.3 6.8 9.2 5.2 6.0

136

ANNEXE 3

Prevalence du goitre

Prfecture Batha Biltime Chari Baguirmi Gura Ouaddai Logone-Occid. Logone-Orient Mayo Kebbi Moyen Chari Salamat Tandjil Ndjamena

Goitre palpable en % 60 68 51 48 50 66 60 57 62 62 25

Goitre visible en % 8 15 8 10 11 8 10 6 11 8 01

Total en % 68 83 59 58 61 74 70 63 74 70 26

Source : Rapport du symposium rgional sur la stratgie intersectorielle de lutte contre les troubles dus la carence en iode 2000

137

ANNEXE 4

Caractristiques associes avec les taux de mortalit infantile et infanto-juvenile, Tchad 1996
Tableau 6 : Neonatal mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS Variable Neonatal mortality RR Household characteristics Religion Muslim (ref) Catholic Protestant Other # of HH members 1-5 (ref) 6-10 11+ Head of HH Female (ref) Male Mothers characteristics Literacy Can not read Reads with difficulty Reads easily Exposure to media None (ref) At least one (TV/radio/n Mothers age at birth <20 (ref) 20-29 30-39 40-49 95% CI In poorest 2 quintiles OR 95% CI In richest two quintiles OR 95% CI

1.00 1.51** 1.77** 2.25*** 1.00 0.64** 0.73 1.00 1.42

1.06-2.16 1.19-2.62 1.49-3.39

2.28*** 2.30** 2.05**

1.48-3.51 1.36-3.89 1.25-3.36

1.51 1.16 3.99**

0.79-2.88 0.62-2.18 1.31-12.15

0.45-0.93 0.49-1.09

0.56** 0.75

0.32-0.96 0.40-1.38

0.56** 0.85

0.32-0.98 0.43-1.67

0.87-2.32

1.98*

1.01-3.88

0.96

0.47-1.96

1.00 1.09 0.86 1.00 1.28 1.00 0.87 0.71 0.64

0.71-1.69 0.51-1.44

1.01 0.78

0.45-2.29 0.24-2.59

1.24 1.26

0.64-2.42 0.66-2.39

0.91-1.81

1.15

0.51-2.60

1.06

0.65-1.73

0.61-1.24 0.41-1.25 0.30-1.38

0.81 0.84 0.82

0.50-1.31 0.37-1.91 0.26-2.58

0.74 0.85 1.46

0.35-1.55 0.27-2.68 0.30-7.01

continuer

138

Annexes

139

Tableau 6 (continue) Variable Neonatal mortality RR Received ANC None ANC from a trained provider Received antenatal TT None At least 1 dose of TT Place of delivery At Home Institutional delivery Delivery professionally attended No (ref) Delivery attended Mothers works and earns No (ref) Earns cash and can spend Partners occupation Skilled (ref) Agricultural/non-skilled Child Characteristics Birth order first 2-3 4-6 7+ Birth Interval <2 years/Ist birth 2-3 years 4+ Sex of the Child Female (ref) Male Size of the child Small/V.small Average Large or very large Community Residence Rural (ref) Urban Village development index Ist tertile (ref) 2nd tertile 3rd tertile Health facility <=4KM No facility (ref) Public facility Private facility 1.00 0.88 1.00 0.67** 1.00 1.16 0.60-1.29 0.67 0.38-1.20 0.95 0.46-2.00 95% CI In poorest 2 quintiles OR 95% CI In richest two quintiles OR 95% CI

0.46-0.99

0.53*

0.28-1.01

0.93

0.46-1.87

0.71-1.90

2.96**

1.39-6.31

0.72

0.38-1.38

1.00 0.72 1.00 0.88

0.49-1.08

0.64

0.34-1.23

0.93

0.46-1.89

0.68-1.15

0.73

0.47-1.11

0.86

0.48-1.53

1.31

0.91-1.89

1.19

0.57-2.48

1.20

0.74-1.94

1.00 0.87 0.99 1.83** 1.00 0.67** 0.41*** 1.00 1.82*** 1.00 0.83 0.66**

0.60-1.26 0.63-1.54 1.04-3.24

0.75 0.72 1.16

0.42-1.36 0.38-1.36 0.47-2.88

1.22 1.36 2.04

0.57-2.59 0.52-3.59 0.67-6.16

0.48-0.93 0.26-0.62

0.88 0.46**

0.56-1.37 0.24-0.87

0.88 0.29**

0.50-1.53 0.13-0.66

1.45-2.28

2.11***

1.51-2.94

1.41

0.92-2.17

0.62-1.10 0.47-0.92

0.78 0.82

0.49-1.23 0.52-1.29

0.72 0.50**

0.44-1.17 0.28-0.88

1.00 1.13 1.00 0.82 0.87 1.00 1.22 1.01

0.54-2.36

0.51

0.10-2.55

1.29

0.39-4.28

0.58-1.14 0.43-1.76

0.77 1.43

0.50-1.19 0.37-5.53

1.14 1.55

0.41-3.17 0.46-5.26

0.80-1.85 0.51-1.99

1.64** 0.76

1.03-2.59 0.25-2.29

0.75 0.78

0.31-1.83 0.26-2.37

140

Le secteur de la sant au Tchad

Table 7: Post-neonatal mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS Variable Post-neonatal mortality RR Household characteristics Income Poorest quantile (ref) 2nd quantile 3rd quantile 4th quantile Richest quantile Religion Muslim (ref) Catholic Protestant Other # of HH members 1-5 (ref) 6-10 11+ Head of HH Female (ref) Male Source of water Surface water/river (ref) Water trad well Water piped/mod well HH has a toilet No toilet (ref) Has toilet Mothers characteristics Literacy Cannot read Reads with difficulty Reads easily Exposure to media None (ref) At least one (TV/radio/n Mothers age at birth <20 (ref) 20-29 30-39 40-49 Received ANC None ANC from a trained provider Place of delivery At Home Institutional delivery 95% CI In the poorest 2 quintiles OR 95% CI In the richest 2 quintiles OR 95% CI

1.00 1.68** 1.24 1.06 0.97 1.00 1.46** 1.13 1.72** 1.00 0.64*** 0.75 1.00 0.89 1.00 0.93 0.77 1.00 0.92

1.11-2.55 0.86-1.80 0.64-1.78 0.53-1.79

1.06-2.02 0.79-1.64 1.08-2.73

1.47 1.16 1.55

0.86-2.52 0.62-2.18 0.79-3.04

1.82** 1.41 2.77**

1.16-2.85 0.85-2.34 1.07-7.16

0.51-0.82 0.55-1.02

0.75 0.58**

0.51-1.10 0.36-0.93

0.71* 0.62*

0.47-1.06 0.39-1.00

0.64-1.22

1.00

0.61-1.66

0.67*

0.43-1.03

0.67-1.28 0.55-1.08

0.58** 0.87

0.36-0.94 0.52-1.47

0.82 0.63*

0.49-1.37 0.39-1.01

0.60-1.41

2.40

0.66-8.69

0.88

0.48-1.64

1.00 0.96 0.88 1.00 1.09 1.00 0.82 0.65 1.04 1.00 0.84 1.00 0.89

0.67-1.38 0.49-1.57

1.29 1.21

0.68-2.46 0.37-3.96

1.11 0.99

0.71-1.72 0.49-1.99

0.84-1.43

0.76

0.34-1.70

1.04

0.73-1.49

0.61-1.11 0.41-1.02 0.51-2.10

1.13 0.82 2.05

0.64-1.99 0.38-1.77 0.69-6.11

0.93 0.73 2.26

0.58-1.51 0.34-1.59 0.65-7.82

0.62-1.14

0.96

0.54-1.73

0.81

0.55-1.19

0.60-1.30

0.70

0.32-1.50

0.72

0.42-1.25

continuer

Annexes

141

Table 7 (continue) Variable Post-neonatal mortality RR Delivery professionally attended No (ref) Delivery attended Mother works and earns No (ref) Earns cash and can spend Partners occupation Skilled (ref) Agricultural/non-skilled Child Characteristics Birth order first 2-3 4-6 7+ Birth Interval <2 years/Ist birth 2-3 years 4+ Sex of the Child Female (ref) Male Size of the child Small/V.small Average Large or very large Community Residence Rural (ref) Urban Village development index Ist tertile (ref) 2nd tertile 3rd tertile Health facility <=4KM No facility (ref) Public facility Private facility 95% CI In the poorest 2 quintiles OR 95% CI In the richest 2 quintiles OR 95% CI

1.00 1.24 1.00 1.00

0.90-1.70

1.63*

0.98-2.70

1.12

0.69-1.82

0.80-1.27

1.19

0.80-1.76

1.03

0.66-1.62

0.88

0.68-1.13

0.77

0.48-1.23

0.71*

0.49-1.03

1.00 1.55** 1.45 2.25** 1.00 0.88 0.65** 1.00 0.95 1.00 1.00 0.84

1.04-2.32 0.88-2.39 1.29-3.92

1.32 1.09 1.58

0.68-2.56 0.49-2.40 0.65-3.84

2.07** 1.35 2.77**

1.09-3.95 0.65-2.81 1.20-6.40

0.67-1.15 0.49-0.88

1.00 0.63*

0.62-1.60 0.40-1.00

0.73 0.66*

0.47-1.14 0.41-1.07

0.77-1.16

0.99

0.72-1.35

0.91

0.63-1.31

0.76-1.31 0.64-1.09

0.94 0.59**

0.64-1.39 0.37-0.96

1.30 1.17

0.85-2.00 0.75-1.83

1.00 1.58 1.00 0.95 0.88 1.00 1.00 1.24

0.99-2.50

0.69

0.22-2.19

2.51**

1.07-5.89

0.66-1.35 0.51-1.54

1.02 0.42

0.67-1.57 0.08-2.23

0.49 0.51

0.20-1.22 0.18-1.42

0.59-1.69 0.72-2.11

0.62 1.21

0.29-1.34 0.54-2.75

1.43 0.76

0.70-2.90 0.30-1.90

142

Le secteur de la sant au Tchad

Table 8: Infant mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS Variable Infant mortality RR Household characteristics Income Poorest quantile (ref) 2nd quantile 3rd quantile 4th quantile Richest quantile Religion Muslim (ref) Catholic Protestant Other # of HH members 1-5 (ref) 6-10 11+ Head of HH Female (ref) Male Source of water Surface water/river (ref) Water trad well Water piped/mod well HH has a toilet No toilet (ref) Has toilet Mothers characteristics Literacy Cannot read Reads with difficulty Reads easily Exposure to media None (ref) At least one (TV/radio/n Mothers age at birth <20 (ref) 20-29 30-39 40-49 Received ANC None ANC from a trained provider Received antenatal TT None At least 1 dose of TT 95% CI In the poorest 2 quintiles OR 95% CI In the richest 2 quintiles OR 95% CI

1.00 1.34 1.09 0.87 0.90 1.00 1.48** 1.39** 1.98*** 1.00 0.64*** 0.74** 1.00 1.07 1.00 1.02 0.91 1.00 0.98

0.98-1.84 0.83-1.44 0.59-1.29 0.56-1.45

1.17-1.87 1.06-1.83 1.45-2.70

1.76** 1.59** 1.80**

1.25-2.48 1.06-2.38 1.17-278

1.65** 1.26 3.15**

1.10-2.47 0.84-1.87 1.57-6.31

0.52-0.80 0.58-0.95

0.66** 0.65**

0.47-0.92 0.44-0.96

0.64** 0.68*

0.48-0.87 0.46-1.02

0.79-1.44

1.32

0.85-2.06

0.76

0.51-1.11

0.77-1.36 0.69-1.20

0.77 1.08

0.54-1.10 0.72-1.62

1.11 0.77

0.74-1.67 0.50-1.18

0.71-1.37

1.38

0.47-4.01

1.07

0.61-1.89

1.00 1.02 0.87 1.00 1.18 1.00 0.85 0.68** 0.85 1.00 0.86 1.00 0.85

0.75-1.39 0.56-1.34

1.19 1.05

0.68-2.09 0.47-2.34

1.17 1.10

0.79-1.74 0.64-1.90

0.95-1.47

0.96

0.57-1.63

1.04

0.78-1.39

0.67-1.07 0.47-0.97 0.51-1.43

0.96 0.81 1.41

0.66-1.40 0.46-1.42 0.66-3.03

0.89 0.80 1.94

0.58-1.36 0.43-1.49 0.74-5.04

0.63-1.16

0.86

0.50-1.48

0.89

0.57-1.39

0.63-1.15

0.75

0.46-1.23

0.94

0.61-1.45

continuer

Annexes

143

Table 8 (continue) Variable Infant mortality RR Place of delivery At Home Institutional delivery Delivery professionally attended No (ref) Delivery attended Mother works and earns No (ref) Earns cash and can spend Partners occupation Skilled (ref) Agricultural/non-skilled Child Characteristics Birth order first 2-3 4-6 7+ Birth Interval <2 years/Ist birth 2-3 years 4+ Sex of the Child Female (ref) Male Size of the child Small/V.small Average Large or very large Community Residence Rural (ref) Urban Village development index Ist tertile (ref) 2nd tertile 3rd tertile Health facility <=4KM No facility (ref) Public facility Private facility 1.00 0.99 95% CI In the poorest 2 quintiles OR 95% CI In the richest 2 quintiles OR 95% CI

0.73-1.34

1.29

0.75-2.23

0.75

0.49-1.15

1.00 0.99 1.00 0.95

0.77-1.28

1.10

0.73-1.66

1.04

0.72-1.52

0.80-1.13

0.96

0.70-1.31

0.96

0.69-1.35

1.03

0.83-1.28

0.91

0.63-1.33

0.86

0.63-1.18

1.00 1.18 1.18 1.99** 1.00 0.77** 0.53*** 1.00 1.27** 1.00 0.91 0.74**

0.90-1.55 0.85-1.65 1.34-2.96

0.75 0.66* 1.32

0.45-1.25 0.44-1.01 0.70-2.48

0.69 0.54** 2.44**

0.42-1.15 0.33-0.91 1.30-4.55

0.62-0.96 0.41-0.68

1.22 0.73

0.64-2.33 0.37-1.42

1.89* 1.27

0.99-3.62 0.65-2.47

1.09-1.48

1.40**

1.11-1.78

1.08

0.83-1.42

0.74-1.11 0.60-0.92

0.87 0.71**

0.65-1.15 0.51-0.98

0.99 0.80

0.70-1.39 0.58-1.10

1.00 1.41 1.00 0.88 0.86 1.00 1.08 1.13

0.97-2.05

0.58

0.21-1.56

1.78*

0.91-3.51

0.70-1.10 0.58-1.27

0.87 0.83

0.65-1.15 0.35-1.97

0.81 0.92

0.39-1.69 0.40-2.14

0.77-1.51 0.71-1.79

1.01 1.03

0.70-1.46 0.43-2.43

1.00 0.69

0.56-1.79 0.30-1.58

144

Le secteur de la sant au Tchad

Table 9: 1-4 years mortality by income quintiles,Chad,1996, DHS Variable 1-4 year mortality RR Religion Muslim (ref) Catholic Protestant Other # of HH members 1-5 (ref) 6-10 11+ Head of HH Female (ref) Male Source of water Surface water/river (ref) Water trad well Water piped/mod well HH has a toilet No toilet (ref) Has toilet Mothers characteristics Literacy Cannot read Reads with difficulty Reads easily Exposure to media None (ref) At least one (TV/radio/n Mothers age at birth <20 (ref) 20-29 30-39 40-49 Mother works and earns No (ref) Earns cash and can spend Partners occupation Skilled (ref) Agricultural/non-skilled Child Characteristics Birth order first 2-3 4-6 7+ 1.00 1.27 1.31 1.83** 1.00 0.61** 0.51** 1.00 1.21 1.00 1.18 1.19 1.00 1.40 95% CI In the poorest 2 quintiles OR 95% CI In the richest 2 quintiles OR 95% CI

0.91-1.77 0.92-1.86 1.24-2.71

1.99** 2.06** 1.84**

1.23-3.20 1.16-3.68 1.16-2.91

0.72 0.68 0.92

0.41-1.25 0.38-1.19 0.23-3.71

0.46-0.82 0.34-0.75

0.50** 0.51**

0.31-0.81 0.26-0.98

0.81 0.51**

0.52-1.26 0.30-0.87

0.79-1.85

1.16

0.57-2.35

1.18

0.66-2.10

0.80-1.74 0.84-1.70

0.90 0.73

0.57-1.43 0.40-1.33

1.32 1.19

0.79-2.21 0.75-1.90

0.93-2.11

4.13

0.90-18.86

1.08

0.56-2.08

1.00 0.84 0.95 1.00 0.69** 1.00 1.25 0.89 1.13 1.00 1.29

0.57-1.25 0.55-1.66

0.86 0.61

0.32-2.26 0.09-4.23

1.16 1.13

0.70-1.94 0.64-1.97

0.51-0.94

0.15**

0.03-0.78

0.79

0.56-1.1

0.86-1.80 0.50-1.61 0.47-2.73

1.28 1.01 1.23

0.65-2.53 0.38-2.69 0.32-4.76

1.23 1.15 1.84

0.69-2.18 0.49-2.69 0.51-6.70

0.85-1.96

0.65*

0.41-1.01

1.00

0.67-1.49

1.36

0.81-2.26

0.66

0.36-1.21

1.13

0.76-1.69

1.00 2.30** 0.90 0.67**

1.20-4.42 0.68-1.18 0.47-0.96

1.26 1.64 2.43*

0.59-2.71 0.74-3.66 0.91-6.51

1.02 0.78 1.44

0.52-2.01 0.41-1.47 0.63-3.26

continuer

Annexes

145

Table 9 (continue) Variable 1-4 year mortality RR Birth Interval <2 years/Ist birth 2-3 years 4+ Sex of the Child Female (ref) Male Size of the child Small/V.small Average Large or very large Community Residence Rural (ref) Urban Village development index Ist tertile (ref) 2nd tertile 3rd tertile Health facility <=4KM No facility (ref) Public facility Private facility 1.00 0.89 0.89 1.00 1.12 1.00 0.88 0.96 95% CI In the poorest 2 quintiles OR 95% CI In the richest 2 quintiles OR 95% CI

0.72-1.11 0.68-1.17

1.20 0.77

0.76-1.89 0.43-1.39

1.17 0.76

0.51-2.66 0.30-1.94

0.82-1.51

0.89

0.62-1.26

0.94

0.70-1.26

0.67-1.14 0.70-1.33

0.98 0.91

0.64-1.51 0.50-1.63

0.83 1.14

0.54-1.28 0.75-1.73

1.00 1.87** 1.00 0.86 0.60 1.00 1.04 0.96

1.06-3.29

0.72

0.22-2.37

3.28**

1.37-7.86

0.59-1.25 0.34-1.08

0.71 0.33

0.45-1.12 0.07-1.68

1.29 0.95

0.53-3.14 0.34-2.71

0.65-1.64 0.59-1.55

1.91** 0.86

1.22-3.01 0.35-2.10

0.42** 0.44*

0.21-0.84 0.18-1.07

146

Le secteur de la sant au Tchad

Tableau 1.2 : Effectif de la population rsidente selon le milieu de rsidence Population rsidente sdentaire Population Milieu de rsidence LAC GUERA KANEM BATHA BILTIME LOGONEORIENTAL MAYO KEBBI BET OUADDAI TANDJILE MOYEN CHARI LOGONE OCCIDENTAL CHARI-BARGUIRMI rur .Ndjamena Tchad
Source : Ministre du Plan

rsidente totale 300657 364039 332745 342351 219677 524287 980853 86994 646525 539491 877958 541434 857387 630736 7464332

Total 287729 313037 319569 290999 201005 513068 956223 72753 608057 521364 848108 535749 791604 630736 7044090

Urbain 13228 51875 35172 42829 19464 53215 110836 23932 85148 67058 177523 143426 88268 630736 1578706

Rural 274500 261162 284397 248170 181541 459853 845997 48821 522909 454306 670585 992323 683336 0 5465384

Population rsidente nomade 12928 51002 13176 51352 18672 11219 24620 14241 38468 18125 29850 5685 85783 0 420242

Tableau 1.3 : Densit de population, poids dmographique et superficie du territoire par Prfecture (Anne 2000) Prfectures sanitaires SALAMAT LAC GUERA KANEM BATHA BILTIME LOGONEORIENTAL MAYO KEBBI BET OUADDAI TANDJILE MOYEN CHARI LOGONE OCCIDENTAL CHARI-BARGUIRMI Ndjamena Ch.Barg. Rural Tchad
Source : Ministre du Plan, DSIS

Population 219198 300655 364039 332745 342351 219677 524287 980853 86994 646525 539491 877958 541434 1488123 630736 857387 7464332

Poids dmographique 2.94 4.03 4.88 4.46 4.59 2.94 7.02 13.14 1.17 8.66 7.23 11.76 7.25 19.93 8.45 11.48 100.00

Superficie 63000 22320 58950 114520 88800 46850 28035 30105 600350 77240 18045 45180 7695 82910 1284000

% par rapport superficie totale 4.91 1.74 4.59 8.92 6.92 3.65 2.18 2.34 46.76 6.02 1.41 3.51 0.60 6.46 100.00

Densit habitants/km2 3.48 13.47 6.18 2.91 3.86 4.69 18.70 32.58 0.14 8.37 29.90 19.43 70.36 17.95 5.81

Notes

1. Le cinquime pays le plus tendu dAfrique. 2. La prfecture du BET reprsente elle seule 46,8 % de la superficie totale du Tchad. 3. LECOSIT a couvert quatre des 14 prfectures qui composaient le Tchad cette poque : le Chari-Baguirmi (qui comprend la capitale NDjamena), le Logone occidental, le MoyenChari et le Ouadda. 4. La DSEED a calcul le seuil de pauvret alimentaire de chaque zone partir de la moyenne des dpenses de consommation alimentaire par tte de tous les mnages ayant une consommation journalire de kilocalories par personne comprise dans un intervalle de 10 % des besoins moyens en kilocalories. Le seuil de pauvret global est la somme du seuil de pauvret alimentaire et de la moyenne des dpenses non alimentaires par tte des 20 % des mnages au-dessus du seuil alimentaire pour le milieu urbain et des 50 % des mnages au-dessus du seuil alimentaire pour les zones rurales.

5. Le bien-tre est mesur par le niveau dquipement (radio, TV, vhicule, etc.), la source deau potable, le type de toilettes et dclairage, etc., selon une analyse composantes principales. Lanalyse catgorise comme pauvres les 20 % ayant le bien-tre le plus faible et comme riches les 20 % ayant le bien-tre le plus fort. 6. EDST, 1996 ; EIMT 2000. 7. Le dtail de la mthodologie utilise dans cette analyse peut tre trouv dans le document de Bonu et Soucat, 2002, A study of determinants and trends in health outcomes and health services utilization in Chad. 8. Lanalyse de ces dterminants est inspire des travaux de Tanahashi (1978), Knippenberg (1986), Accorsi (1997) et Soucat (1997) et par le recueil de rfrence de Claeson et al. (2002). Cette mthodologie a t utilise pour lanalyse de la performance des services de sant notamment dans les pays suivants : Bnin, Guine, Guine Bissau, Mongolie, Sngal et Vietnam.

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9. Pour lAfrique, il sagit des valeurs moyennes sur la priode 1990-96. 10. Lindice synthtique de fcondit (ISF) du Bureau central de recensement est de 5,6 enfants par femme contre 6,6 enfants par femme selon lEDST de 1996. Nous mettons quelques rserves sur la fiabilit de ces chiffres. 11. Chiffres aprs analyses. La compilation des donnes faite la DSIS laisse entrevoir dventuelles erreurs de saisie. 12. La taille des femmes est le plus souvent lie ltat nutritionnel de lenfance, mme si lon retrouve des variations gntiques. La petite taille des femmes est un facteur contribuant la mortalit maternelle et infantile. 13. La prise en compte de lopinion de la mre sur le poids de son enfant pourrait biaiser la classification des poids la naissance (poids infrieur ou suprieur 2 500 grammes). 14. Epimodel 14 (Chin et Lwanga, 1991) a t utilis en prenant lanne 1985 comme anne de dpart de lpidmie au Tchad. Le modle est bas sur deux scenarii de prvalence, lun 5 % et lautre 11 %. 15. Mthodologie Brass : mesure du nombre total denfants ns et dcds par groupes dge des mres (de cinq ans en cinq ans). 16. Les incertitudes de diagnostic doivent inciter une grande prudence dans linterprtation de ces donnes. 17. Cette analyse multi-varie a t conduite sur la base de cinq modles intermdiaires et dun modle final afin de prendre en compte lendognit potentielle de lanalyse. Lanalyse a dabord ris en compte les facteurs sousjacents avant dinclure progressivement les facteurs directs. 18. Ces variables (consultations prnatales, vaccination antittanique et accouchement assist) nont pas t incluses dans le modle utilis pour la mortalit juvnile au vu de leur absence deffet sur cette variable. 19. Lallaitement maternel au cours des premires annes de la vie protge les enfants contre les infections et constitue une source

idale dlments nutritifs, jusqu lage de deux 3 ans. Cependant, nombre de mres cessent dallaiter trop tt, pour diverses raisons et elles subissent souvent des pressions pour adopter les prparations pour bbs, ce qui peut perturber la croissance et contribuer des carences en oligo-lments. 20. LOMS recommande que les enfants soient exclusivement allaits au sein pendant leurs six premiers mois. On entend par allaitement maternel exclusif lallaitement des enfants qui ne boivent que le lait maternel et reoivent vitamines, supplments minraux ou mdicaments. Par allaitement complmentaire , on entend lallaitement des enfants qui boivent le lait maternel et consomment des aliments solides ou semi-solides. 21. Liode est une substance chimique apporte en trs petite quantit lorganisme par les aliments et leau potable. Elle est indispensable une croissance normale, au bon dveloppement du cerveau et au maintien de la sant. Les goitres et le crtinisme sont les deux grandes consquences de la carence en iode. Linsuffisance ou le manque diode dans lorganisme peuvent aussi entraner des troubles de laudition, de la parole, des insuffisances pondrales la naissance, des bbs morts-ns, des avortements spontans, une fatigue chronique, lchec scolaire, une baisse de la productivit, etc. On regroupe toutes ces consquences sous le sigle TDCI Troubles dus la carence en iode . 22. Ce phnomne peut cependant sexpliquer par lutilisation de soluts fabriqus dans les foyers. 23. Ces campagnes font partie dune stratgie visant radiquer la polio. 24. La courbe de concentration est conceptuellement similaire au coefficient de Gini. Cette courbe met en regard la proportion cumulative denfants classs selon le revenu (en abscisse) et la proportion cumulative denfants ayant t vaccins. Si lutilisation des services est concentre parmi les mnages les plus riches, la courbe se situe au-dessous de la dia-

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gonale ou ligne dingalit. Plus la courbe sloigne de cette ligne, plus les services de vaccination sont concentrs parmi les mnages les plus riches. 25. La carence en vitamine A affaiblit le systme immunitaire des enfants, accrot les risques de mortalit provoque par les maladies courantes de lenfance et mine la sant des femmes enceintes et allaitantes. Elle peut galement abmer les yeux et provoquer la ccit chez les enfants. 26. Afin danalyser la tendance par groupe socioconomique entre 1996 et 2000, un score diffrent a t cr laide des informations sur les critres de richesse utilises dans lEDST et lEIMT (le type de sol, le nombre de personnes par pice, la source deau potable ou le type de latrines, par exemple). Ce score bas sur quelques critres est fortement li au score tabli sur la base dun plus grand nombre de critres. Les deux sont hautement corrls (0,89). 27. Vendeur ambulant de mdicaments. 28. Dcret n 355/PR/MISD/99 du 1er septembre 1999. 29. Signalons que les normes de lOMS ne sont pas applicables pour le BET, qui couvre une superficie de 600 350 km2 avec une densit de 1 habitant au km2. 30. Le paquet minimum dactivits du 1er chelon est compos de la consultation curative primaire, la consultation des enfants sains de 0 4 ans, y compris la vaccination, le dpistage des enfants mal nourris, la consultation prnatale, les accouchements normaux, la planification familiale, la prise en charge de certaines maladies chroniques (TBC, lpre), le dveloppement de la participation communautaire, lducation sanitaire intgre aux autres activits et le systme de rfrence et de contrerfrence. 31. Le paquet fourni en stratgie avance et mobile comporte un nombre dinterventions plus limit. La stratgie avance est mene par linfirmier dans sa zone de responsabilit, tandis que la stratgie mobile est mene dans

les zones les plus loignes par des quipes du niveau district et du niveau central. 32. Le nombre parfois lev des hors zone dans certaines prfectures (25,6 % dans le Logone oriental, 23,3 % dans le Logone occidental) peut sexpliquer par la situation gographique (prfectures limitrophes), la qualit des services et le flux des malades des zones non couvertes vers les centres fonctionnels. 33. Pour cette analyse du financement du secteur, toutes les dpenses (mdicaments, motivation fonctionnement) finances par la communaut travers le systme de recouvrement des cots du primaire (hors hpitaux de district) et du tertiaire ont t prises en compte. 34. Les infirmiers et sages-femmes sont au moins Bac +3 et les mdecins Bac +8, voire plus pour les spcialistes, en particulier les chirurgiens. 35. Dans la plupart des pays moyen revenu, les ressources humaines reprsentent plus de 40 % des dpenses de sant. 36. Si cela ne correspond pas une rallocation de ressources non salariales vers des compensations financires pour les ressources humaines. 37. Ces activits reprsentent 1,652 milliard de FCFA de vaccin, soit prs de 40 % des dpenses totales pour les mdicaments et vaccins. 38. Ce financement communautaire ninclut pas le recouvrement substantiel effectu dans les hpitaux de district et dans les hpitaux prfectoraux. 39. Lexemple des pays dvelopps qui, tous, rencontrent des difficults freiner la croissance de leurs dpenses de sant lorsque cellesci sont fortement subventionnes par le secteur public est parlant. 40. Cet indice est construit partir de la somme pondre des diffrents services produits.

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