Lutilisation du courant lectrique pour la polypectomie, la mucosec-

tomie et la sphinctrotomie en endoscopie digestive, implique une

section efficace avec une hmostase contrle pour lobtention dun
rsultat satisfaisant. Elle doit se faire, sans hmorragie, par section
trop rapide ou coagulation insuffisante et, sans perforation secondaire,
par section trop lente ou coagulation trop importante. Enfin, lamorce
de la section doit tre efficace afin dviter la transformation dune
section en coagulation. Lvolution de la technique du bistouri moderne
rpond ces besoins et mrite quelques rappels et explications.
I. BASES PHYSIQUES
DE LLECTROCHIRURGIE
Le courant lectrique, dans les tissus biologiques vivants, entrane trois
effets :
un effet lectrolytique ;
une excitation neuromusculaire ;
un effet thermique.
Seul, leffet thermique est utilis. Il est obtenu grce des courants
alternatifs de haute frquence suprieurs 300 kilohertz.
La chaleur dlivre et ses consquences au niveau des tissus dpen-
dent de plusieurs facteurs :
lintensit du courant ;
limpdance spcifique du tissu ;
la dure dapplication du courant.
La section est obtenue avec de fortes intensits lorigine dune
chaleur trs importante. La chaleur entrane une sortie brutale de
leau des cellules qui explosent et provoquent la section. La section ne
peut se produire quavec un arc lectrique et dun voltage suprieur
200 Vp entre tissu et lectrode.
Une coagulation douce ou blanche ou encore dessiccation sans arc lec-
trique est obtenue pour des intensits moins importantes, entranant
une chaleur moins forte. Leau sort doucement des cellules ainsi que de
lespace extracellulaire. Lensemble des tissus se rtracte. Pour tre
sr quaucun arc lectrique ne se forme, la tension lectrique doit tre,
obligatoirement, infrieure 190 Vp.
Une coagulation force est galement une dessiccation, mais avec
des tensions leves comme pour la coupe, et avec des arcs lectriques
provoquant une carbonisation du tissu.
Une coagulation par spray ou fulguration est une dessiccation du
tissu superficiel avec carbonisation du tissu provoque par un voltage
trs lev > 4 000 Vp produisant des arcs lectriques importants, mais
sans contact de llectrode avec le tissu.
La coagulation par plasma dargon utilise la tension trs leve de la
coagulation par spray . Leffet des arcs lectriques est adouci par le
flux de gaz ionis qui rpartit, de manire homogne, lnergie sur le
tissu sans provoquer une carbonisation du tissu.
La section et les 4 modes de coagulation voqus sont des applications
monopolaires ncessitant, comme deuxime ple, une lectrode indiff-
rente pour rcuprer le courant mis par llectrode ou la sonde
active.
RECOMMANDATIONS
DE LA
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BISTOURIS
LECTRIQUES :
PRINCIPES
ET PRCAUTIONS
DUTILISATION
J.-M. CANARD (Paris)
Avec la collaboration de :
T. PONCHON (Lyon),
B. NAPOLEON (Lyon), J. BOYER (Angers),
P. DALBIES (Bziers),
J. ESCOURROU (Toulouse),
M. GREFF (Nice), J. LAPUELLE (Toulouse),
J.-C. LETARD (Poitiers),
B. MARCHETTI (Marseille),
L. PALAZZO (Paris),
D. SAUTEREAU (Limoges)
c. Mucosectomie :
Mucosectomie sans injection sous-muqueuse : dbrancher lendo-
coupe en appuyant sur la touche endocoupe place sur le tableau
frontal du bistouri, et utiliser une hmostase 2 puissance 120 W. On
obtient une coupe continue avec la pdale jaune.
Mucosectomie avec injection sous-muqueuse : lendocoupe peut tre
utilis. Hmostase 2 puissance 120 W.
d. Electrocoagulation par plasma dargon :
Largon APC 300 sactive avec la pdale bleue en mode coagulation
force. La lettre A doit tre affiche sur lcran.
Pour le bistouri ICC 200, un voltage plus lev permet une ionisation
distance plus importante de la sonde avec le tissu.
Certains utilisent des dbits de gaz faibles, dautres des dbits plus
importants permettant un bon fonctionnement de la sonde dargon
sans perturbation la sortie de la sonde. Un bon dbit de gaz
(maximum 1 litre 500/mn) permet dviter le contact avec la paroi.
Les dbits et les puissances utiliss nont fait lobjet daucun travail
scientifique. Les puissances affiches et recommandes ci-dessous sont
uniquement recommandes par le fabricant, et leur utilit est vri-
fier et, ventuellement, modifier par chaque oprateur.
Paramtrage standard de largon APC 300 :
En utilisation gnrale : puissance 70 80 W, dbit du gaz 0,8
1,2 l/mn.
Grande tumeur : puissance 99 W, dbit du gaz 1,2 1,5 l/mn.
Clon droit, duodnum, sophage : puissance 60 W, dbit du gaz 0,8 l
1,2 l/mn.
Estomac : puissance 60 80 W, dbit du gaz 0,8 1,2 l/mn.
Les 11 recommandations de llectrocoagulation par plasma dargon en
endoscopie :
1. Llectrocoagulation par plasma dargon nest pas une technique
de laser.
2. Avant dintroduire la sonde flexible dans le canal oprateur,
essayer lallumage en dehors de lendoscope sur une surface mtal-
lique pour tester son bon fonctionnement.
3. La sonde dargon doit sortir lgrement du canal oprateur avec,
au moins, une marque noire de la sonde visible la sortie afin
dviter la fonte de la tte de lendoscope due la chaleur dli-
vre.
4. Appliquer la coagulation largon toujours sous contrle visuel.
5. Purger la sonde avant le premier tir et ne pas hsiter recom-
mencer tant quil existe du liquide dans la sonde.
6. La sonde dargon ne doit pas toucher le tissu pendant lactivation
mais doit sen approcher pour permettre son allumage.
7. Une insufflation de gaz peut se produire en sous-muqueux, sans
consquence particulire, si la sonde vient au contact du tissu.
8. Garder une distance de scurit avec les prothses mtalliques et
ne pas toucher le fil mtallique avec la sonde active. Le fil peut
fondre.
9. Le gaz dargon peut entraner des distensions ariques ncessitant
une surveillance de labdomen du patient en permanence. Cette
insufflation est moins importante quavec des sondes serties utili-
ses pour le laser.
10. Limiter lintensit du gnrateur suivant lpaisseur de la paroi de
lorgane traiter (max. 60 W dans le clon droit, mais 90 W
minimal pour le traitement des tumeurs importantes). Cette affir-
mation doit tre vrifie par des travaux scientifiques.
11. Commencer par des activations multiples et courtes avant duti-
liser des activations longues jusqu la matrise parfaite de la
technique.
En conclusion : les anciens bistouris conventionnels de haute frquence,
de puissance suffisante, ont une vitesse de coupe moins rgulire, un
amorage de coupe plus difficile, une intensit des arcs lectriques irr-
gulire, et exposent au risque de perforation secondaire et/ou
dhmorragie de faon plus importante. Les nouveaux bistouris permet-
tent une rgulation automatique de la puissance de sortie (arcs lec-
triques contrls), lutilisation de lendocoupe (coupe fractionne
alternant avec une coagulation douce de faon automatique), un
systme PPS ou Power Peak System. La puissance plus leve que
paramtre durant une fraction de seconde permet toujours un dmar-
rage rapide de la coupe, et vite une coagulation de paroi. Llectro-
coagulation avec plasma dargon a permis le dveloppement de
lendoscopie interventionnelle, et remplace le laser dans toutes ces indi-
cations.
RFRENCES
1. REY J.-F. Votre bistouri est-il bien rgl ? La bonne utilisation des
bistouris lectriques en endoscopie digestive. Ann Chir 1993 ; 47 : 6 : 513-
522.
2. MAIER M., KOHLER B., BENZ C. et al. A new HF current generator with
integrated self modifying system (endocut mode) for endoscopic sphincte-
rotomy a prospective randomized trial. Gastrointestinal Endoscopy 1995 ;
41 : 308.
3. FARIN G., GRUND K.E. Technology of argon plasma coagulation with
particular regard to endoscopic applications. End Surg 1994 ; 2 : 71-77.
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Edite avec le soutien de
24, rue Erlanger
75781 PARIS CEDEX 16
Tlphone : 01 44 96 13 13
www.bipmed.com
ALN
d i t i o n s
Ralisation : Editions ALN
Lutilisation du courant lectrique pour la polypectomie, la mucosec-
tomie et la sphinctrotomie en endoscopie digestive, implique une
section efficace avec une hmostase contrle pour lobtention dun
rsultat satisfaisant. Elle doit se faire, sans hmorragie, par section
trop rapide ou coagulation insuffisante et, sans perforation secondaire,
par section trop lente ou coagulation trop importante. Enfin, lamorce
de la section doit tre efficace afin dviter la transformation dune
section en coagulation. Lvolution de la technique du bistouri moderne
rpond ces besoins et mrite quelques rappels et explications.
I. BASES PHYSIQUES
DE LLECTROCHIRURGIE
Le courant lectrique, dans les tissus biologiques vivants, entrane trois
effets :
un effet lectrolytique ;
une excitation neuromusculaire ;
un effet thermique.
Seul, leffet thermique est utilis. Il est obtenu grce des courants
alternatifs de haute frquence suprieurs 300 kilohertz.
La chaleur dlivre et ses consquences au niveau des tissus dpen-
dent de plusieurs facteurs :
lintensit du courant ;
limpdance spcifique du tissu ;
la dure dapplication du courant.
La section est obtenue avec de fortes intensits lorigine dune
chaleur trs importante. La chaleur entrane une sortie brutale de
leau des cellules qui explosent et provoquent la section. La section ne
peut se produire quavec un arc lectrique et dun voltage suprieur
200 Vp entre tissu et lectrode.
Une coagulation douce ou blanche ou encore dessiccation sans arc lec-
trique est obtenue pour des intensits moins importantes, entranant
une chaleur moins forte. Leau sort doucement des cellules ainsi que de
lespace extracellulaire. Lensemble des tissus se rtracte. Pour tre
sr quaucun arc lectrique ne se forme, la tension lectrique doit tre,
obligatoirement, infrieure 190 Vp.
Une coagulation force est galement une dessiccation, mais avec
des tensions leves comme pour la coupe, et avec des arcs lectriques
provoquant une carbonisation du tissu.
Une coagulation par spray ou fulguration est une dessiccation du
tissu superficiel avec carbonisation du tissu provoque par un voltage
trs lev > 4 000 Vp produisant des arcs lectriques importants, mais
sans contact de llectrode avec le tissu.
La coagulation par plasma dargon utilise la tension trs leve de la
coagulation par spray . Leffet des arcs lectriques est adouci par le
flux de gaz ionis qui rpartit, de manire homogne, lnergie sur le
tissu sans provoquer une carbonisation du tissu.
La section et les 4 modes de coagulation voqus sont des applications
monopolaires ncessitant, comme deuxime ple, une lectrode indiff-
rente pour rcuprer le courant mis par llectrode ou la sonde
active.
RECOMMANDATIONS
DE LA
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LECTRIQUES :
PRINCIPES
ET PRCAUTIONS
DUTILISATION
J.-M. CANARD (Paris)
Avec la collaboration de :
T. PONCHON (Lyon),
B. NAPOLEON (Lyon), J. BOYER (Angers),
P. DALBIES (Bziers),
J. ESCOURROU (Toulouse),
M. GREFF (Nice), J. LAPUELLE (Toulouse),
J.-C. LETARD (Poitiers),
B. MARCHETTI (Marseille),
L. PALAZZO (Paris),
D. SAUTEREAU (Limoges)
c. Mucosectomie :
Mucosectomie sans injection sous-muqueuse : dbrancher lendo-
coupe en appuyant sur la touche endocoupe place sur le tableau
frontal du bistouri, et utiliser une hmostase 2 puissance 120 W. On
obtient une coupe continue avec la pdale jaune.
Mucosectomie avec injection sous-muqueuse : lendocoupe peut tre
utilis. Hmostase 2 puissance 120 W.
d. Electrocoagulation par plasma dargon :
Largon APC 300 sactive avec la pdale bleue en mode coagulation
force. La lettre A doit tre affiche sur lcran.
Pour le bistouri ICC 200, un voltage plus lev permet une ionisation
distance plus importante de la sonde avec le tissu.
Certains utilisent des dbits de gaz faibles, dautres des dbits plus
importants permettant un bon fonctionnement de la sonde dargon
sans perturbation la sortie de la sonde. Un bon dbit de gaz
(maximum 1 litre 500/mn) permet dviter le contact avec la paroi.
Les dbits et les puissances utiliss nont fait lobjet daucun travail
scientifique. Les puissances affiches et recommandes ci-dessous sont
uniquement recommandes par le fabricant, et leur utilit est vri-
fier et, ventuellement, modifier par chaque oprateur.
Paramtrage standard de largon APC 300 :
En utilisation gnrale : puissance 70 80 W, dbit du gaz 0,8
1,2 l/mn.
Grande tumeur : puissance 99 W, dbit du gaz 1,2 1,5 l/mn.
Clon droit, duodnum, sophage : puissance 60 W, dbit du gaz 0,8 l
1,2 l/mn.
Estomac : puissance 60 80 W, dbit du gaz 0,8 1,2 l/mn.
Les 11 recommandations de llectrocoagulation par plasma dargon en
endoscopie :
1. Llectrocoagulation par plasma dargon nest pas une technique
de laser.
2. Avant dintroduire la sonde flexible dans le canal oprateur,
essayer lallumage en dehors de lendoscope sur une surface mtal-
lique pour tester son bon fonctionnement.
3. La sonde dargon doit sortir lgrement du canal oprateur avec,
au moins, une marque noire de la sonde visible la sortie afin
dviter la fonte de la tte de lendoscope due la chaleur dli-
vre.
4. Appliquer la coagulation largon toujours sous contrle visuel.
5. Purger la sonde avant le premier tir et ne pas hsiter recom-
mencer tant quil existe du liquide dans la sonde.
6. La sonde dargon ne doit pas toucher le tissu pendant lactivation
mais doit sen approcher pour permettre son allumage.
7. Une insufflation de gaz peut se produire en sous-muqueux, sans
consquence particulire, si la sonde vient au contact du tissu.
8. Garder une distance de scurit avec les prothses mtalliques et
ne pas toucher le fil mtallique avec la sonde active. Le fil peut
fondre.
9. Le gaz dargon peut entraner des distensions ariques ncessitant
une surveillance de labdomen du patient en permanence. Cette
insufflation est moins importante quavec des sondes serties utili-
ses pour le laser.
10. Limiter lintensit du gnrateur suivant lpaisseur de la paroi de
lorgane traiter (max. 60 W dans le clon droit, mais 90 W
minimal pour le traitement des tumeurs importantes). Cette affir-
mation doit tre vrifie par des travaux scientifiques.
11. Commencer par des activations multiples et courtes avant duti-
liser des activations longues jusqu la matrise parfaite de la
technique.
En conclusion : les anciens bistouris conventionnels de haute frquence,
de puissance suffisante, ont une vitesse de coupe moins rgulire, un
amorage de coupe plus difficile, une intensit des arcs lectriques irr-
gulire, et exposent au risque de perforation secondaire et/ou
dhmorragie de faon plus importante. Les nouveaux bistouris permet-
tent une rgulation automatique de la puissance de sortie (arcs lec-
triques contrls), lutilisation de lendocoupe (coupe fractionne
alternant avec une coagulation douce de faon automatique), un
systme PPS ou Power Peak System. La puissance plus leve que
paramtre durant une fraction de seconde permet toujours un dmar-
rage rapide de la coupe, et vite une coagulation de paroi. Llectro-
coagulation avec plasma dargon a permis le dveloppement de
lendoscopie interventionnelle, et remplace le laser dans toutes ces indi-
cations.
RFRENCES
1. REY J.-F. Votre bistouri est-il bien rgl ? La bonne utilisation des
bistouris lectriques en endoscopie digestive. Ann Chir 1993 ; 47 : 6 : 513-
522.
2. MAIER M., KOHLER B., BENZ C. et al. A new HF current generator with
integrated self modifying system (endocut mode) for endoscopic sphincte-
rotomy a prospective randomized trial. Gastrointestinal Endoscopy 1995 ;
41 : 308.
3. FARIN G., GRUND K.E. Technology of argon plasma coagulation with
particular regard to endoscopic applications. End Surg 1994 ; 2 : 71-77.
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II. PROBLMES POSS PAR LES
GNRATEURS ANCIENS ET INTRT
DES NOUVEAUX GNRATEURS
Sur les gnrateurs anciens, la puissance affiche est constante et ne
varie pas en fonction de limpdance des tissus et de la surface de
coupe. Seules, la vitesse de coupe et lintensit des arcs lectriques
sont variables.
Avec les gnrateurs actuels (bistouris ICC), lintensit des arcs lec-
triques est constante et matrise. La vitesse de coupe est prrgle
par lendocoupe sans ncessiter dintervention par loprateur. La
puissance de sortie est rgle de faon automatique en fonction de la
surface de contact.
a. Importance de la rgulation automatique et unique du courant lec-
trique
Prenons un exemple : si un courant de 100 watts traverse le fil de
tungstne dune ampoule lectrique, il y a un effet de chaleur trs
important, une chaleur qui fait blanchir le fil nous apportant de la
lumire comme effet secondaire. Dans le fil de cuivre contenu dans le
cble qui alimente lampoule, le mme courant ne provoque aucun ou
presque pas dchauffement. Les diffrents tissus biologiques nont
donc pas la mme rsistance ou impdance pour le courant. Pour
obtenir un effet stable sur le tissu, la puissance doit, au mieux, suivre
les variations dimpdance du tissu travers. Une impdance leve
ncessite peu de puissance. Une impdance faible ncessite beaucoup
de puissance pour avoir le mme effet.
b. La section peut se transformer en coagulation lorsque la puissance
utilise est insuffisante pour la surface de contact. Pour une surface de
contact de 1 mm
2
, la densit de courant sera leve et permettra la
section. Pour une surface de 1 cm
2
, la mme puissance par mm
2
sera
basse et entranera une coagulation. Les nouveaux bistouris (bistouris
ICC) permettent dviter cet inconvnient en adaptant, de faon auto-
matique, la puissance ncessaire la surface de section dans les limites
de la puissance maximale paramtre. Ce paramtrage doit tre suffi-
samment lev en puissance pour obtenir une section sinon, seule une
coagulation sera obtenue.
c. Consquences dun paramtrage inadapt du bistouri lectrique
Ce paramtrage doit tre suffisamment lev afin que le bistouri ne
plafonne pas et que la puissance ncessaire pour obtenir une section
nentrane pas une coagulation et un accident. Les complications sont
des effets du courant lectrique. Les perforations secondaires sont
presque toujours le rsultat dune coagulation excessive de la paroi, et
les hmorragies presque toujours le rsultat dune coupe trop rapide.
Le risque de perforation secondaire est lev si lon utilise uniquement
la coagulation pour la polypectomie ou si la coupe ne se dclenche pas,
en particulier, avec des polypes importants.
III. PRINCIPES DE LENDOCOUPE
Tous les paramtres lectriques grant la section et ses proprits sont
contrls automatiquement et adapts pour assurer une coupe optimale
tout moment. Le voltage et lintensit des arcs lectriques, entre fil
de coupe et les tissus, sont mesurs et analyss par le microproces-
seur intgr qui les stabilise. Lendocoupe est une coupe fractionne
avec des intervalles :
amorage de la coupe avec Power Peak System (temps variable) ;
section aprs le premier arc lectrique (env. 50 ms) ;
coagulation douce et faible denviron 10 watts (environ 750 ms).
Tous ces paramtres sont rguls automatiquement avec la puissance.
1) Le Power Peak System (PPS) dlivre, pendant quelques milli-
secondes, une puissance leve (suprieure au palier paramtr) pour
faciliter un amorage rapide de la coupe. En mode endocoupe , aprs
lamorage, la section se produit pendant 50 ms et ensuite une coagu-
lation douce se produit pendant 750 ms. La section et la coagulation
sont alternes de faon automatique jusqu la coupe complte du tissu.
En utilisant lendocoupe , il convient de ne pas tirer trop fort sur
lanse et de la maintenir uniquement en contact avec le tissu. Le
rsultat est une coupe lente, fractionne avec une coagulation blanche.
Si lon ne sectionne pas mcaniquement en tirant sur lanse, on rduit
le risque dhmorragie de faon significative. Sous condition que la
coupe soit amorce immdiatement, on rduit galement le risque de
coagulation excessive et le risque de perforation secondaire.
2) Pourquoi, parfois, une coupe ne samorce-t-elle pas ? - soit on tire
trop sur lanse et elle senfonce totalement dans le tissu : il ny a pas
de production darcs lectriques et de dbut de section ; - soit la
longueur de contact de lanse avec le tissu est trop importante : plus
le contact est important entre lanse et le tissu, plus limpdance est
faible et plus la puissance pour amorcer la coupe devra tre impor-
tante. Si la coupe ne samorce pas, le courant circule quand mme et,
au lieu de couper, il coagule. Si une coupe ne samorce pas spontan-
ment, il ne faut pas hsiter replacer ou desserrer lanse et recom-
mencer. Il ne faut pas avoir peur de la puissance dun gnrateur avec
rgulation automatique de puissance. Si le besoin de puissance leve
pour la coupe nest pas utile, le gnrateur ne la donnera pas.
3) Lendocoupe est aussi apprciable en sphinctrotomie avec un
paramtrage plus faible pour certains, identique pour dautres et avec
un degr dhmostase plus rduit quen polypectomie. Il permet le frac-
tionnement de la coupe avec un meilleur contrle de la progression
dincision et sans saignements. Cela vite les coupes brutales et les
perforations, avec hmorragie secondaire. Une tude randomise avec
utilisation, soit dun erbotom T175 (gnrateur classique), soit dun
erbotom ICC 200 avec endocoupe, a montr une diffrence significative
en matire de diminution des hmorragies secondaires.
4) Pour utiliser lendocoupe , il suffit dactiver la pdale jaune et
les intervalles coupe/coagulation se produisent seuls. Il suffit de para-
mtrer le palier de puissance pour la coupe, en fonction du diamtre
du polype rsquer (dans le doute, utiliser le paramtrage standard
120 W avec hmostase 3) et mettre la coagulation sur douce 60 W
pour viter les consquences dune erreur de manipulation des pdales.
La puissance de coagulation douce dlivre par lendocoupe est pr-
rgle une valeur trs faible denviron 10 W : peu importe le para-
mtrage effectu sur le bistouri en mode coagulation.
IV. LA COAGULATION
La coagulation douce obtenue avec lutilisation de la pdale bleue
entrane une coagulation sans arcs lectriques et sans carbonisation du
tissu. Cette coagulation est blanche, lente et pntrante.
La coagulation force est une coagulation avec des tensions trs leves
entre 1 300 et 2 300 Vp. Des arcs lectriques et du charbonnage se
produisent ; la coagulation est plus rapide que la coagulation douce, et
moins pntrante.
La coagulation mode spray nest utilise en gastroentrologie
quavec un coagulateur par plasma dargon. Elle ncessite des voltages
encore plus levs au-del de 4 000 Vp. Le gaz dargon ionis est
appliqu travers des sondes flexibles sans contact avec le tissu. Ce
gaz sert de conducteur pour le courant lectrique entre lextrmit de
la sonde et le tissu. Le plasma dargon rpartit leffet de la chaleur sur
une surface assez large de manire homogne. La coagulation est trs
rapide et trs peu pntrante, nettement moins quune coagulation par
laser. Nanmoins, la profondeur de la coagulation dpend de la puis-
sance prrgle et surtout du temps dapplication sur la surface traite
(pas de rgulation automatique en mode spray/argon). La coagulation
par plasma dargon en endoscopie remplace de faon avantageuse le
laser dans lensemble de ses indications.
V. COURANT BIPOLAIRE
Avec ce type de courant, le deuxime ple lectrique est situ proxi-
mit et trs prs de la partie active. Le courant ne circule quentre ces
deux extrmits. Les anses bipolaires, pour la gastroentrologie, ne
permettent pas un travail de coupe convenable, et ne doivent pas tre
utilises, en particulier, pour la polypectomie. Si lon utilisait une anse
bipolaire avec un bistouri en coupe bipolaire, les arcs lectriques, ainsi
quune coupe, se produiraient uniquement sur un ct de lanse o la
surface de contact avec le tissu est moins importante.
Lautre ct prend la fonction de llectrode neutre et ne produit pas
de coupe mais plutt une coagulation. La seule raison pour lutilisation
du courant bipolaire en polypectomie serait un patient porteur dun
stimulateur cardiaque.
Pour la sphinctrotomie endoscopique, il nexiste, notre connaissance,
aucun instrument bipolaire.
Le courant bipolaire est utilis uniquement pour la coagulation avec
des sondes bipolaires. Du fait de la rcupration immdiate du courant,
la coagulation en profondeur est limite par rapport la coagulation
avec des sondes monopolaires.
VI. CES MATRIELS COMPORTENT
DES SYSTMES DALARMES
QUI PERMETTENT DE DTECTER :
une plaque dfectueuse ou mal branche ;
une puissance dlivre incorrecte ;
une activation inapproprie de la pdale ;
une application incorrecte de la plaque.
Ces systmes dalarme assurent la scurit des gestes effectus par
loprateur et la scurit du patient. Le systme de surveillance de la
plaque (NESSY) est le garant contre toute brlure sous la plaque neutre
sous condition dutiliser des plaques double zone.
VII. LES LOCAUX DOIVENT
RPONDRE AUX EXIGENCES
RGLEMENTAIRES :
sol antistatique ;
prises de courant de scurit ;
absence de prise de distribution, de cble, de rallonge ;
rseau protg par un fusible avec un courant nominal de
10 ampres.
La circulation de lair doit tre libre autour du bistouri qui ne doit pas
tre plac dans une niche, afin dassurer un bon refroidissement.
VIII. LES PRCAUTIONS POUR
LE NETTOYAGE, LA DSINFECTION
ET/OU LA STRILISATION
DU BISTOURI ET DES ACCESSOIRES
Le nettoyage doit tre effectu avec des agents non-inflammables et
non-explosifs pour le bistouri en atmosphre sche. Le tableau frontal
du bistouri ne doit pas tre nettoy avec de lalcool ou un objet dur ou
coupant. Il ne faut pas laisser entrer dhumidit dans les bistouris.
Les plaques doivent tre usage unique et, de prfrence, double
zone.
Toutes les sondes pour lutilisation de largon sont strilisables
134 C, 18 minutes. Elles doivent tre bien rinces, si des dsinfectants
sont utiliss avant strilisation.
IX. CONSEILS PRATIQUES
DE PARAMTRAGE DES BISTOURIS
EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
1) - Conseils gnraux :
couper avec la pdale jaune, coaguler avec la pdale bleue ;
pour une polypectomie : plus la longueur de contact entre lanse et
le polype est importante, plus limpdance est basse, ncessitant une
puissance leve pour amorcer une coupe ;
une anse trop serre ne facilite pas lamorage dune coupe ;
si la coupe ne samorce pas, ne jamais insister. Le courant circule
quand mme, mais il coagule au lieu de sectionner. Desserrer et
replacer lanse. Essayer de nouveau ;
prendre un polype pdicul, de prfrence, lendroit o le pied est
le moins large.
2) - Paramtrages standard dun bistouri ICC 200 avec endocoupe
Lendocoupe sobtient uniquement avec la pdale jaune, et les inter-
valles de coupe et de coagulation se produisent automatiquement.
a. Polypectomie :
polype dont la surface de contact fait moins de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 120 W. Coagulation douce : 60 W ;
polype dont la surface de contact fait plus de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 160-200 W. Coagulation douce 60 W.
b. Sphinctrotomie :
Pour viter leffet de coupe en sphinctrotomie, seul, le tiers distal du
fil de coupe est introduit dans la papille.
Lendocoupe est rgl sur hmostase 2 puissance 80 W. Certains
utilisent la mme puissance que pour une polypectomie (120 W). La
coagulation est douce (60 W).
II. PROBLMES POSS PAR LES
GNRATEURS ANCIENS ET INTRT
DES NOUVEAUX GNRATEURS
Sur les gnrateurs anciens, la puissance affiche est constante et ne
varie pas en fonction de limpdance des tissus et de la surface de
coupe. Seules, la vitesse de coupe et lintensit des arcs lectriques
sont variables.
Avec les gnrateurs actuels (bistouris ICC), lintensit des arcs lec-
triques est constante et matrise. La vitesse de coupe est prrgle
par lendocoupe sans ncessiter dintervention par loprateur. La
puissance de sortie est rgle de faon automatique en fonction de la
surface de contact.
a. Importance de la rgulation automatique et unique du courant lec-
trique
Prenons un exemple : si un courant de 100 watts traverse le fil de
tungstne dune ampoule lectrique, il y a un effet de chaleur trs
important, une chaleur qui fait blanchir le fil nous apportant de la
lumire comme effet secondaire. Dans le fil de cuivre contenu dans le
cble qui alimente lampoule, le mme courant ne provoque aucun ou
presque pas dchauffement. Les diffrents tissus biologiques nont
donc pas la mme rsistance ou impdance pour le courant. Pour
obtenir un effet stable sur le tissu, la puissance doit, au mieux, suivre
les variations dimpdance du tissu travers. Une impdance leve
ncessite peu de puissance. Une impdance faible ncessite beaucoup
de puissance pour avoir le mme effet.
b. La section peut se transformer en coagulation lorsque la puissance
utilise est insuffisante pour la surface de contact. Pour une surface de
contact de 1 mm
2
, la densit de courant sera leve et permettra la
section. Pour une surface de 1 cm
2
, la mme puissance par mm
2
sera
basse et entranera une coagulation. Les nouveaux bistouris (bistouris
ICC) permettent dviter cet inconvnient en adaptant, de faon auto-
matique, la puissance ncessaire la surface de section dans les limites
de la puissance maximale paramtre. Ce paramtrage doit tre suffi-
samment lev en puissance pour obtenir une section sinon, seule une
coagulation sera obtenue.
c. Consquences dun paramtrage inadapt du bistouri lectrique
Ce paramtrage doit tre suffisamment lev afin que le bistouri ne
plafonne pas et que la puissance ncessaire pour obtenir une section
nentrane pas une coagulation et un accident. Les complications sont
des effets du courant lectrique. Les perforations secondaires sont
presque toujours le rsultat dune coagulation excessive de la paroi, et
les hmorragies presque toujours le rsultat dune coupe trop rapide.
Le risque de perforation secondaire est lev si lon utilise uniquement
la coagulation pour la polypectomie ou si la coupe ne se dclenche pas,
en particulier, avec des polypes importants.
III. PRINCIPES DE LENDOCOUPE
Tous les paramtres lectriques grant la section et ses proprits sont
contrls automatiquement et adapts pour assurer une coupe optimale
tout moment. Le voltage et lintensit des arcs lectriques, entre fil
de coupe et les tissus, sont mesurs et analyss par le microproces-
seur intgr qui les stabilise. Lendocoupe est une coupe fractionne
avec des intervalles :
amorage de la coupe avec Power Peak System (temps variable) ;
section aprs le premier arc lectrique (env. 50 ms) ;
coagulation douce et faible denviron 10 watts (environ 750 ms).
Tous ces paramtres sont rguls automatiquement avec la puissance.
1) Le Power Peak System (PPS) dlivre, pendant quelques milli-
secondes, une puissance leve (suprieure au palier paramtr) pour
faciliter un amorage rapide de la coupe. En mode endocoupe , aprs
lamorage, la section se produit pendant 50 ms et ensuite une coagu-
lation douce se produit pendant 750 ms. La section et la coagulation
sont alternes de faon automatique jusqu la coupe complte du tissu.
En utilisant lendocoupe , il convient de ne pas tirer trop fort sur
lanse et de la maintenir uniquement en contact avec le tissu. Le
rsultat est une coupe lente, fractionne avec une coagulation blanche.
Si lon ne sectionne pas mcaniquement en tirant sur lanse, on rduit
le risque dhmorragie de faon significative. Sous condition que la
coupe soit amorce immdiatement, on rduit galement le risque de
coagulation excessive et le risque de perforation secondaire.
2) Pourquoi, parfois, une coupe ne samorce-t-elle pas ? - soit on tire
trop sur lanse et elle senfonce totalement dans le tissu : il ny a pas
de production darcs lectriques et de dbut de section ; - soit la
longueur de contact de lanse avec le tissu est trop importante : plus
le contact est important entre lanse et le tissu, plus limpdance est
faible et plus la puissance pour amorcer la coupe devra tre impor-
tante. Si la coupe ne samorce pas, le courant circule quand mme et,
au lieu de couper, il coagule. Si une coupe ne samorce pas spontan-
ment, il ne faut pas hsiter replacer ou desserrer lanse et recom-
mencer. Il ne faut pas avoir peur de la puissance dun gnrateur avec
rgulation automatique de puissance. Si le besoin de puissance leve
pour la coupe nest pas utile, le gnrateur ne la donnera pas.
3) Lendocoupe est aussi apprciable en sphinctrotomie avec un
paramtrage plus faible pour certains, identique pour dautres et avec
un degr dhmostase plus rduit quen polypectomie. Il permet le frac-
tionnement de la coupe avec un meilleur contrle de la progression
dincision et sans saignements. Cela vite les coupes brutales et les
perforations, avec hmorragie secondaire. Une tude randomise avec
utilisation, soit dun erbotom T175 (gnrateur classique), soit dun
erbotom ICC 200 avec endocoupe, a montr une diffrence significative
en matire de diminution des hmorragies secondaires.
4) Pour utiliser lendocoupe , il suffit dactiver la pdale jaune et
les intervalles coupe/coagulation se produisent seuls. Il suffit de para-
mtrer le palier de puissance pour la coupe, en fonction du diamtre
du polype rsquer (dans le doute, utiliser le paramtrage standard
120 W avec hmostase 3) et mettre la coagulation sur douce 60 W
pour viter les consquences dune erreur de manipulation des pdales.
La puissance de coagulation douce dlivre par lendocoupe est pr-
rgle une valeur trs faible denviron 10 W : peu importe le para-
mtrage effectu sur le bistouri en mode coagulation.
IV. LA COAGULATION
La coagulation douce obtenue avec lutilisation de la pdale bleue
entrane une coagulation sans arcs lectriques et sans carbonisation du
tissu. Cette coagulation est blanche, lente et pntrante.
La coagulation force est une coagulation avec des tensions trs leves
entre 1 300 et 2 300 Vp. Des arcs lectriques et du charbonnage se
produisent ; la coagulation est plus rapide que la coagulation douce, et
moins pntrante.
La coagulation mode spray nest utilise en gastroentrologie
quavec un coagulateur par plasma dargon. Elle ncessite des voltages
encore plus levs au-del de 4 000 Vp. Le gaz dargon ionis est
appliqu travers des sondes flexibles sans contact avec le tissu. Ce
gaz sert de conducteur pour le courant lectrique entre lextrmit de
la sonde et le tissu. Le plasma dargon rpartit leffet de la chaleur sur
une surface assez large de manire homogne. La coagulation est trs
rapide et trs peu pntrante, nettement moins quune coagulation par
laser. Nanmoins, la profondeur de la coagulation dpend de la puis-
sance prrgle et surtout du temps dapplication sur la surface traite
(pas de rgulation automatique en mode spray/argon). La coagulation
par plasma dargon en endoscopie remplace de faon avantageuse le
laser dans lensemble de ses indications.
V. COURANT BIPOLAIRE
Avec ce type de courant, le deuxime ple lectrique est situ proxi-
mit et trs prs de la partie active. Le courant ne circule quentre ces
deux extrmits. Les anses bipolaires, pour la gastroentrologie, ne
permettent pas un travail de coupe convenable, et ne doivent pas tre
utilises, en particulier, pour la polypectomie. Si lon utilisait une anse
bipolaire avec un bistouri en coupe bipolaire, les arcs lectriques, ainsi
quune coupe, se produiraient uniquement sur un ct de lanse o la
surface de contact avec le tissu est moins importante.
Lautre ct prend la fonction de llectrode neutre et ne produit pas
de coupe mais plutt une coagulation. La seule raison pour lutilisation
du courant bipolaire en polypectomie serait un patient porteur dun
stimulateur cardiaque.
Pour la sphinctrotomie endoscopique, il nexiste, notre connaissance,
aucun instrument bipolaire.
Le courant bipolaire est utilis uniquement pour la coagulation avec
des sondes bipolaires. Du fait de la rcupration immdiate du courant,
la coagulation en profondeur est limite par rapport la coagulation
avec des sondes monopolaires.
VI. CES MATRIELS COMPORTENT
DES SYSTMES DALARMES
QUI PERMETTENT DE DTECTER :
une plaque dfectueuse ou mal branche ;
une puissance dlivre incorrecte ;
une activation inapproprie de la pdale ;
une application incorrecte de la plaque.
Ces systmes dalarme assurent la scurit des gestes effectus par
loprateur et la scurit du patient. Le systme de surveillance de la
plaque (NESSY) est le garant contre toute brlure sous la plaque neutre
sous condition dutiliser des plaques double zone.
VII. LES LOCAUX DOIVENT
RPONDRE AUX EXIGENCES
RGLEMENTAIRES :
sol antistatique ;
prises de courant de scurit ;
absence de prise de distribution, de cble, de rallonge ;
rseau protg par un fusible avec un courant nominal de
10 ampres.
La circulation de lair doit tre libre autour du bistouri qui ne doit pas
tre plac dans une niche, afin dassurer un bon refroidissement.
VIII. LES PRCAUTIONS POUR
LE NETTOYAGE, LA DSINFECTION
ET/OU LA STRILISATION
DU BISTOURI ET DES ACCESSOIRES
Le nettoyage doit tre effectu avec des agents non-inflammables et
non-explosifs pour le bistouri en atmosphre sche. Le tableau frontal
du bistouri ne doit pas tre nettoy avec de lalcool ou un objet dur ou
coupant. Il ne faut pas laisser entrer dhumidit dans les bistouris.
Les plaques doivent tre usage unique et, de prfrence, double
zone.
Toutes les sondes pour lutilisation de largon sont strilisables
134 C, 18 minutes. Elles doivent tre bien rinces, si des dsinfectants
sont utiliss avant strilisation.
IX. CONSEILS PRATIQUES
DE PARAMTRAGE DES BISTOURIS
EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
1) - Conseils gnraux :
couper avec la pdale jaune, coaguler avec la pdale bleue ;
pour une polypectomie : plus la longueur de contact entre lanse et
le polype est importante, plus limpdance est basse, ncessitant une
puissance leve pour amorcer une coupe ;
une anse trop serre ne facilite pas lamorage dune coupe ;
si la coupe ne samorce pas, ne jamais insister. Le courant circule
quand mme, mais il coagule au lieu de sectionner. Desserrer et
replacer lanse. Essayer de nouveau ;
prendre un polype pdicul, de prfrence, lendroit o le pied est
le moins large.
2) - Paramtrages standard dun bistouri ICC 200 avec endocoupe
Lendocoupe sobtient uniquement avec la pdale jaune, et les inter-
valles de coupe et de coagulation se produisent automatiquement.
a. Polypectomie :
polype dont la surface de contact fait moins de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 120 W. Coagulation douce : 60 W ;
polype dont la surface de contact fait plus de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 160-200 W. Coagulation douce 60 W.
b. Sphinctrotomie :
Pour viter leffet de coupe en sphinctrotomie, seul, le tiers distal du
fil de coupe est introduit dans la papille.
Lendocoupe est rgl sur hmostase 2 puissance 80 W. Certains
utilisent la mme puissance que pour une polypectomie (120 W). La
coagulation est douce (60 W).
II. PROBLMES POSS PAR LES
GNRATEURS ANCIENS ET INTRT
DES NOUVEAUX GNRATEURS
Sur les gnrateurs anciens, la puissance affiche est constante et ne
varie pas en fonction de limpdance des tissus et de la surface de
coupe. Seules, la vitesse de coupe et lintensit des arcs lectriques
sont variables.
Avec les gnrateurs actuels (bistouris ICC), lintensit des arcs lec-
triques est constante et matrise. La vitesse de coupe est prrgle
par lendocoupe sans ncessiter dintervention par loprateur. La
puissance de sortie est rgle de faon automatique en fonction de la
surface de contact.
a. Importance de la rgulation automatique et unique du courant lec-
trique
Prenons un exemple : si un courant de 100 watts traverse le fil de
tungstne dune ampoule lectrique, il y a un effet de chaleur trs
important, une chaleur qui fait blanchir le fil nous apportant de la
lumire comme effet secondaire. Dans le fil de cuivre contenu dans le
cble qui alimente lampoule, le mme courant ne provoque aucun ou
presque pas dchauffement. Les diffrents tissus biologiques nont
donc pas la mme rsistance ou impdance pour le courant. Pour
obtenir un effet stable sur le tissu, la puissance doit, au mieux, suivre
les variations dimpdance du tissu travers. Une impdance leve
ncessite peu de puissance. Une impdance faible ncessite beaucoup
de puissance pour avoir le mme effet.
b. La section peut se transformer en coagulation lorsque la puissance
utilise est insuffisante pour la surface de contact. Pour une surface de
contact de 1 mm
2
, la densit de courant sera leve et permettra la
section. Pour une surface de 1 cm
2
, la mme puissance par mm
2
sera
basse et entranera une coagulation. Les nouveaux bistouris (bistouris
ICC) permettent dviter cet inconvnient en adaptant, de faon auto-
matique, la puissance ncessaire la surface de section dans les limites
de la puissance maximale paramtre. Ce paramtrage doit tre suffi-
samment lev en puissance pour obtenir une section sinon, seule une
coagulation sera obtenue.
c. Consquences dun paramtrage inadapt du bistouri lectrique
Ce paramtrage doit tre suffisamment lev afin que le bistouri ne
plafonne pas et que la puissance ncessaire pour obtenir une section
nentrane pas une coagulation et un accident. Les complications sont
des effets du courant lectrique. Les perforations secondaires sont
presque toujours le rsultat dune coagulation excessive de la paroi, et
les hmorragies presque toujours le rsultat dune coupe trop rapide.
Le risque de perforation secondaire est lev si lon utilise uniquement
la coagulation pour la polypectomie ou si la coupe ne se dclenche pas,
en particulier, avec des polypes importants.
III. PRINCIPES DE LENDOCOUPE
Tous les paramtres lectriques grant la section et ses proprits sont
contrls automatiquement et adapts pour assurer une coupe optimale
tout moment. Le voltage et lintensit des arcs lectriques, entre fil
de coupe et les tissus, sont mesurs et analyss par le microproces-
seur intgr qui les stabilise. Lendocoupe est une coupe fractionne
avec des intervalles :
amorage de la coupe avec Power Peak System (temps variable) ;
section aprs le premier arc lectrique (env. 50 ms) ;
coagulation douce et faible denviron 10 watts (environ 750 ms).
Tous ces paramtres sont rguls automatiquement avec la puissance.
1) Le Power Peak System (PPS) dlivre, pendant quelques milli-
secondes, une puissance leve (suprieure au palier paramtr) pour
faciliter un amorage rapide de la coupe. En mode endocoupe , aprs
lamorage, la section se produit pendant 50 ms et ensuite une coagu-
lation douce se produit pendant 750 ms. La section et la coagulation
sont alternes de faon automatique jusqu la coupe complte du tissu.
En utilisant lendocoupe , il convient de ne pas tirer trop fort sur
lanse et de la maintenir uniquement en contact avec le tissu. Le
rsultat est une coupe lente, fractionne avec une coagulation blanche.
Si lon ne sectionne pas mcaniquement en tirant sur lanse, on rduit
le risque dhmorragie de faon significative. Sous condition que la
coupe soit amorce immdiatement, on rduit galement le risque de
coagulation excessive et le risque de perforation secondaire.
2) Pourquoi, parfois, une coupe ne samorce-t-elle pas ? - soit on tire
trop sur lanse et elle senfonce totalement dans le tissu : il ny a pas
de production darcs lectriques et de dbut de section ; - soit la
longueur de contact de lanse avec le tissu est trop importante : plus
le contact est important entre lanse et le tissu, plus limpdance est
faible et plus la puissance pour amorcer la coupe devra tre impor-
tante. Si la coupe ne samorce pas, le courant circule quand mme et,
au lieu de couper, il coagule. Si une coupe ne samorce pas spontan-
ment, il ne faut pas hsiter replacer ou desserrer lanse et recom-
mencer. Il ne faut pas avoir peur de la puissance dun gnrateur avec
rgulation automatique de puissance. Si le besoin de puissance leve
pour la coupe nest pas utile, le gnrateur ne la donnera pas.
3) Lendocoupe est aussi apprciable en sphinctrotomie avec un
paramtrage plus faible pour certains, identique pour dautres et avec
un degr dhmostase plus rduit quen polypectomie. Il permet le frac-
tionnement de la coupe avec un meilleur contrle de la progression
dincision et sans saignements. Cela vite les coupes brutales et les
perforations, avec hmorragie secondaire. Une tude randomise avec
utilisation, soit dun erbotom T175 (gnrateur classique), soit dun
erbotom ICC 200 avec endocoupe, a montr une diffrence significative
en matire de diminution des hmorragies secondaires.
4) Pour utiliser lendocoupe , il suffit dactiver la pdale jaune et
les intervalles coupe/coagulation se produisent seuls. Il suffit de para-
mtrer le palier de puissance pour la coupe, en fonction du diamtre
du polype rsquer (dans le doute, utiliser le paramtrage standard
120 W avec hmostase 3) et mettre la coagulation sur douce 60 W
pour viter les consquences dune erreur de manipulation des pdales.
La puissance de coagulation douce dlivre par lendocoupe est pr-
rgle une valeur trs faible denviron 10 W : peu importe le para-
mtrage effectu sur le bistouri en mode coagulation.
IV. LA COAGULATION
La coagulation douce obtenue avec lutilisation de la pdale bleue
entrane une coagulation sans arcs lectriques et sans carbonisation du
tissu. Cette coagulation est blanche, lente et pntrante.
La coagulation force est une coagulation avec des tensions trs leves
entre 1 300 et 2 300 Vp. Des arcs lectriques et du charbonnage se
produisent ; la coagulation est plus rapide que la coagulation douce, et
moins pntrante.
La coagulation mode spray nest utilise en gastroentrologie
quavec un coagulateur par plasma dargon. Elle ncessite des voltages
encore plus levs au-del de 4 000 Vp. Le gaz dargon ionis est
appliqu travers des sondes flexibles sans contact avec le tissu. Ce
gaz sert de conducteur pour le courant lectrique entre lextrmit de
la sonde et le tissu. Le plasma dargon rpartit leffet de la chaleur sur
une surface assez large de manire homogne. La coagulation est trs
rapide et trs peu pntrante, nettement moins quune coagulation par
laser. Nanmoins, la profondeur de la coagulation dpend de la puis-
sance prrgle et surtout du temps dapplication sur la surface traite
(pas de rgulation automatique en mode spray/argon). La coagulation
par plasma dargon en endoscopie remplace de faon avantageuse le
laser dans lensemble de ses indications.
V. COURANT BIPOLAIRE
Avec ce type de courant, le deuxime ple lectrique est situ proxi-
mit et trs prs de la partie active. Le courant ne circule quentre ces
deux extrmits. Les anses bipolaires, pour la gastroentrologie, ne
permettent pas un travail de coupe convenable, et ne doivent pas tre
utilises, en particulier, pour la polypectomie. Si lon utilisait une anse
bipolaire avec un bistouri en coupe bipolaire, les arcs lectriques, ainsi
quune coupe, se produiraient uniquement sur un ct de lanse o la
surface de contact avec le tissu est moins importante.
Lautre ct prend la fonction de llectrode neutre et ne produit pas
de coupe mais plutt une coagulation. La seule raison pour lutilisation
du courant bipolaire en polypectomie serait un patient porteur dun
stimulateur cardiaque.
Pour la sphinctrotomie endoscopique, il nexiste, notre connaissance,
aucun instrument bipolaire.
Le courant bipolaire est utilis uniquement pour la coagulation avec
des sondes bipolaires. Du fait de la rcupration immdiate du courant,
la coagulation en profondeur est limite par rapport la coagulation
avec des sondes monopolaires.
VI. CES MATRIELS COMPORTENT
DES SYSTMES DALARMES
QUI PERMETTENT DE DTECTER :
une plaque dfectueuse ou mal branche ;
une puissance dlivre incorrecte ;
une activation inapproprie de la pdale ;
une application incorrecte de la plaque.
Ces systmes dalarme assurent la scurit des gestes effectus par
loprateur et la scurit du patient. Le systme de surveillance de la
plaque (NESSY) est le garant contre toute brlure sous la plaque neutre
sous condition dutiliser des plaques double zone.
VII. LES LOCAUX DOIVENT
RPONDRE AUX EXIGENCES
RGLEMENTAIRES :
sol antistatique ;
prises de courant de scurit ;
absence de prise de distribution, de cble, de rallonge ;
rseau protg par un fusible avec un courant nominal de
10 ampres.
La circulation de lair doit tre libre autour du bistouri qui ne doit pas
tre plac dans une niche, afin dassurer un bon refroidissement.
VIII. LES PRCAUTIONS POUR
LE NETTOYAGE, LA DSINFECTION
ET/OU LA STRILISATION
DU BISTOURI ET DES ACCESSOIRES
Le nettoyage doit tre effectu avec des agents non-inflammables et
non-explosifs pour le bistouri en atmosphre sche. Le tableau frontal
du bistouri ne doit pas tre nettoy avec de lalcool ou un objet dur ou
coupant. Il ne faut pas laisser entrer dhumidit dans les bistouris.
Les plaques doivent tre usage unique et, de prfrence, double
zone.
Toutes les sondes pour lutilisation de largon sont strilisables
134 C, 18 minutes. Elles doivent tre bien rinces, si des dsinfectants
sont utiliss avant strilisation.
IX. CONSEILS PRATIQUES
DE PARAMTRAGE DES BISTOURIS
EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
1) - Conseils gnraux :
couper avec la pdale jaune, coaguler avec la pdale bleue ;
pour une polypectomie : plus la longueur de contact entre lanse et
le polype est importante, plus limpdance est basse, ncessitant une
puissance leve pour amorcer une coupe ;
une anse trop serre ne facilite pas lamorage dune coupe ;
si la coupe ne samorce pas, ne jamais insister. Le courant circule
quand mme, mais il coagule au lieu de sectionner. Desserrer et
replacer lanse. Essayer de nouveau ;
prendre un polype pdicul, de prfrence, lendroit o le pied est
le moins large.
2) - Paramtrages standard dun bistouri ICC 200 avec endocoupe
Lendocoupe sobtient uniquement avec la pdale jaune, et les inter-
valles de coupe et de coagulation se produisent automatiquement.
a. Polypectomie :
polype dont la surface de contact fait moins de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 120 W. Coagulation douce : 60 W ;
polype dont la surface de contact fait plus de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 160-200 W. Coagulation douce 60 W.
b. Sphinctrotomie :
Pour viter leffet de coupe en sphinctrotomie, seul, le tiers distal du
fil de coupe est introduit dans la papille.
Lendocoupe est rgl sur hmostase 2 puissance 80 W. Certains
utilisent la mme puissance que pour une polypectomie (120 W). La
coagulation est douce (60 W).
II. PROBLMES POSS PAR LES
GNRATEURS ANCIENS ET INTRT
DES NOUVEAUX GNRATEURS
Sur les gnrateurs anciens, la puissance affiche est constante et ne
varie pas en fonction de limpdance des tissus et de la surface de
coupe. Seules, la vitesse de coupe et lintensit des arcs lectriques
sont variables.
Avec les gnrateurs actuels (bistouris ICC), lintensit des arcs lec-
triques est constante et matrise. La vitesse de coupe est prrgle
par lendocoupe sans ncessiter dintervention par loprateur. La
puissance de sortie est rgle de faon automatique en fonction de la
surface de contact.
a. Importance de la rgulation automatique et unique du courant lec-
trique
Prenons un exemple : si un courant de 100 watts traverse le fil de
tungstne dune ampoule lectrique, il y a un effet de chaleur trs
important, une chaleur qui fait blanchir le fil nous apportant de la
lumire comme effet secondaire. Dans le fil de cuivre contenu dans le
cble qui alimente lampoule, le mme courant ne provoque aucun ou
presque pas dchauffement. Les diffrents tissus biologiques nont
donc pas la mme rsistance ou impdance pour le courant. Pour
obtenir un effet stable sur le tissu, la puissance doit, au mieux, suivre
les variations dimpdance du tissu travers. Une impdance leve
ncessite peu de puissance. Une impdance faible ncessite beaucoup
de puissance pour avoir le mme effet.
b. La section peut se transformer en coagulation lorsque la puissance
utilise est insuffisante pour la surface de contact. Pour une surface de
contact de 1 mm
2
, la densit de courant sera leve et permettra la
section. Pour une surface de 1 cm
2
, la mme puissance par mm
2
sera
basse et entranera une coagulation. Les nouveaux bistouris (bistouris
ICC) permettent dviter cet inconvnient en adaptant, de faon auto-
matique, la puissance ncessaire la surface de section dans les limites
de la puissance maximale paramtre. Ce paramtrage doit tre suffi-
samment lev en puissance pour obtenir une section sinon, seule une
coagulation sera obtenue.
c. Consquences dun paramtrage inadapt du bistouri lectrique
Ce paramtrage doit tre suffisamment lev afin que le bistouri ne
plafonne pas et que la puissance ncessaire pour obtenir une section
nentrane pas une coagulation et un accident. Les complications sont
des effets du courant lectrique. Les perforations secondaires sont
presque toujours le rsultat dune coagulation excessive de la paroi, et
les hmorragies presque toujours le rsultat dune coupe trop rapide.
Le risque de perforation secondaire est lev si lon utilise uniquement
la coagulation pour la polypectomie ou si la coupe ne se dclenche pas,
en particulier, avec des polypes importants.
III. PRINCIPES DE LENDOCOUPE
Tous les paramtres lectriques grant la section et ses proprits sont
contrls automatiquement et adapts pour assurer une coupe optimale
tout moment. Le voltage et lintensit des arcs lectriques, entre fil
de coupe et les tissus, sont mesurs et analyss par le microproces-
seur intgr qui les stabilise. Lendocoupe est une coupe fractionne
avec des intervalles :
amorage de la coupe avec Power Peak System (temps variable) ;
section aprs le premier arc lectrique (env. 50 ms) ;
coagulation douce et faible denviron 10 watts (environ 750 ms).
Tous ces paramtres sont rguls automatiquement avec la puissance.
1) Le Power Peak System (PPS) dlivre, pendant quelques milli-
secondes, une puissance leve (suprieure au palier paramtr) pour
faciliter un amorage rapide de la coupe. En mode endocoupe , aprs
lamorage, la section se produit pendant 50 ms et ensuite une coagu-
lation douce se produit pendant 750 ms. La section et la coagulation
sont alternes de faon automatique jusqu la coupe complte du tissu.
En utilisant lendocoupe , il convient de ne pas tirer trop fort sur
lanse et de la maintenir uniquement en contact avec le tissu. Le
rsultat est une coupe lente, fractionne avec une coagulation blanche.
Si lon ne sectionne pas mcaniquement en tirant sur lanse, on rduit
le risque dhmorragie de faon significative. Sous condition que la
coupe soit amorce immdiatement, on rduit galement le risque de
coagulation excessive et le risque de perforation secondaire.
2) Pourquoi, parfois, une coupe ne samorce-t-elle pas ? - soit on tire
trop sur lanse et elle senfonce totalement dans le tissu : il ny a pas
de production darcs lectriques et de dbut de section ; - soit la
longueur de contact de lanse avec le tissu est trop importante : plus
le contact est important entre lanse et le tissu, plus limpdance est
faible et plus la puissance pour amorcer la coupe devra tre impor-
tante. Si la coupe ne samorce pas, le courant circule quand mme et,
au lieu de couper, il coagule. Si une coupe ne samorce pas spontan-
ment, il ne faut pas hsiter replacer ou desserrer lanse et recom-
mencer. Il ne faut pas avoir peur de la puissance dun gnrateur avec
rgulation automatique de puissance. Si le besoin de puissance leve
pour la coupe nest pas utile, le gnrateur ne la donnera pas.
3) Lendocoupe est aussi apprciable en sphinctrotomie avec un
paramtrage plus faible pour certains, identique pour dautres et avec
un degr dhmostase plus rduit quen polypectomie. Il permet le frac-
tionnement de la coupe avec un meilleur contrle de la progression
dincision et sans saignements. Cela vite les coupes brutales et les
perforations, avec hmorragie secondaire. Une tude randomise avec
utilisation, soit dun erbotom T175 (gnrateur classique), soit dun
erbotom ICC 200 avec endocoupe, a montr une diffrence significative
en matire de diminution des hmorragies secondaires.
4) Pour utiliser lendocoupe , il suffit dactiver la pdale jaune et
les intervalles coupe/coagulation se produisent seuls. Il suffit de para-
mtrer le palier de puissance pour la coupe, en fonction du diamtre
du polype rsquer (dans le doute, utiliser le paramtrage standard
120 W avec hmostase 3) et mettre la coagulation sur douce 60 W
pour viter les consquences dune erreur de manipulation des pdales.
La puissance de coagulation douce dlivre par lendocoupe est pr-
rgle une valeur trs faible denviron 10 W : peu importe le para-
mtrage effectu sur le bistouri en mode coagulation.
IV. LA COAGULATION
La coagulation douce obtenue avec lutilisation de la pdale bleue
entrane une coagulation sans arcs lectriques et sans carbonisation du
tissu. Cette coagulation est blanche, lente et pntrante.
La coagulation force est une coagulation avec des tensions trs leves
entre 1 300 et 2 300 Vp. Des arcs lectriques et du charbonnage se
produisent ; la coagulation est plus rapide que la coagulation douce, et
moins pntrante.
La coagulation mode spray nest utilise en gastroentrologie
quavec un coagulateur par plasma dargon. Elle ncessite des voltages
encore plus levs au-del de 4 000 Vp. Le gaz dargon ionis est
appliqu travers des sondes flexibles sans contact avec le tissu. Ce
gaz sert de conducteur pour le courant lectrique entre lextrmit de
la sonde et le tissu. Le plasma dargon rpartit leffet de la chaleur sur
une surface assez large de manire homogne. La coagulation est trs
rapide et trs peu pntrante, nettement moins quune coagulation par
laser. Nanmoins, la profondeur de la coagulation dpend de la puis-
sance prrgle et surtout du temps dapplication sur la surface traite
(pas de rgulation automatique en mode spray/argon). La coagulation
par plasma dargon en endoscopie remplace de faon avantageuse le
laser dans lensemble de ses indications.
V. COURANT BIPOLAIRE
Avec ce type de courant, le deuxime ple lectrique est situ proxi-
mit et trs prs de la partie active. Le courant ne circule quentre ces
deux extrmits. Les anses bipolaires, pour la gastroentrologie, ne
permettent pas un travail de coupe convenable, et ne doivent pas tre
utilises, en particulier, pour la polypectomie. Si lon utilisait une anse
bipolaire avec un bistouri en coupe bipolaire, les arcs lectriques, ainsi
quune coupe, se produiraient uniquement sur un ct de lanse o la
surface de contact avec le tissu est moins importante.
Lautre ct prend la fonction de llectrode neutre et ne produit pas
de coupe mais plutt une coagulation. La seule raison pour lutilisation
du courant bipolaire en polypectomie serait un patient porteur dun
stimulateur cardiaque.
Pour la sphinctrotomie endoscopique, il nexiste, notre connaissance,
aucun instrument bipolaire.
Le courant bipolaire est utilis uniquement pour la coagulation avec
des sondes bipolaires. Du fait de la rcupration immdiate du courant,
la coagulation en profondeur est limite par rapport la coagulation
avec des sondes monopolaires.
VI. CES MATRIELS COMPORTENT
DES SYSTMES DALARMES
QUI PERMETTENT DE DTECTER :
une plaque dfectueuse ou mal branche ;
une puissance dlivre incorrecte ;
une activation inapproprie de la pdale ;
une application incorrecte de la plaque.
Ces systmes dalarme assurent la scurit des gestes effectus par
loprateur et la scurit du patient. Le systme de surveillance de la
plaque (NESSY) est le garant contre toute brlure sous la plaque neutre
sous condition dutiliser des plaques double zone.
VII. LES LOCAUX DOIVENT
RPONDRE AUX EXIGENCES
RGLEMENTAIRES :
sol antistatique ;
prises de courant de scurit ;
absence de prise de distribution, de cble, de rallonge ;
rseau protg par un fusible avec un courant nominal de
10 ampres.
La circulation de lair doit tre libre autour du bistouri qui ne doit pas
tre plac dans une niche, afin dassurer un bon refroidissement.
VIII. LES PRCAUTIONS POUR
LE NETTOYAGE, LA DSINFECTION
ET/OU LA STRILISATION
DU BISTOURI ET DES ACCESSOIRES
Le nettoyage doit tre effectu avec des agents non-inflammables et
non-explosifs pour le bistouri en atmosphre sche. Le tableau frontal
du bistouri ne doit pas tre nettoy avec de lalcool ou un objet dur ou
coupant. Il ne faut pas laisser entrer dhumidit dans les bistouris.
Les plaques doivent tre usage unique et, de prfrence, double
zone.
Toutes les sondes pour lutilisation de largon sont strilisables
134 C, 18 minutes. Elles doivent tre bien rinces, si des dsinfectants
sont utiliss avant strilisation.
IX. CONSEILS PRATIQUES
DE PARAMTRAGE DES BISTOURIS
EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE
1) - Conseils gnraux :
couper avec la pdale jaune, coaguler avec la pdale bleue ;
pour une polypectomie : plus la longueur de contact entre lanse et
le polype est importante, plus limpdance est basse, ncessitant une
puissance leve pour amorcer une coupe ;
une anse trop serre ne facilite pas lamorage dune coupe ;
si la coupe ne samorce pas, ne jamais insister. Le courant circule
quand mme, mais il coagule au lieu de sectionner. Desserrer et
replacer lanse. Essayer de nouveau ;
prendre un polype pdicul, de prfrence, lendroit o le pied est
le moins large.
2) - Paramtrages standard dun bistouri ICC 200 avec endocoupe
Lendocoupe sobtient uniquement avec la pdale jaune, et les inter-
valles de coupe et de coagulation se produisent automatiquement.
a. Polypectomie :
polype dont la surface de contact fait moins de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 120 W. Coagulation douce : 60 W ;
polype dont la surface de contact fait plus de 1 cm. Endocoupe :
hmostase 3, puissance 160-200 W. Coagulation douce 60 W.
b. Sphinctrotomie :
Pour viter leffet de coupe en sphinctrotomie, seul, le tiers distal du
fil de coupe est introduit dans la papille.
Lendocoupe est rgl sur hmostase 2 puissance 80 W. Certains
utilisent la mme puissance que pour une polypectomie (120 W). La
coagulation est douce (60 W).
Lutilisation du courant lectrique pour la polypectomie, la mucosec-
tomie et la sphinctrotomie en endoscopie digestive, implique une
section efficace avec une hmostase contrle pour lobtention dun
rsultat satisfaisant. Elle doit se faire, sans hmorragie, par section
trop rapide ou coagulation insuffisante et, sans perforation secondaire,
par section trop lente ou coagulation trop importante. Enfin, lamorce
de la section doit tre efficace afin dviter la transformation dune
section en coagulation. Lvolution de la technique du bistouri moderne
rpond ces besoins et mrite quelques rappels et explications.
I. BASES PHYSIQUES
DE LLECTROCHIRURGIE
Le courant lectrique, dans les tissus biologiques vivants, entrane trois
effets :
un effet lectrolytique ;
une excitation neuromusculaire ;
un effet thermique.
Seul, leffet thermique est utilis. Il est obtenu grce des courants
alternatifs de haute frquence suprieurs 300 kilohertz.
La chaleur dlivre et ses consquences au niveau des tissus dpen-
dent de plusieurs facteurs :
lintensit du courant ;
limpdance spcifique du tissu ;
la dure dapplication du courant.
La section est obtenue avec de fortes intensits lorigine dune
chaleur trs importante. La chaleur entrane une sortie brutale de
leau des cellules qui explosent et provoquent la section. La section ne
peut se produire quavec un arc lectrique et dun voltage suprieur
200 Vp entre tissu et lectrode.
Une coagulation douce ou blanche ou encore dessiccation sans arc lec-
trique est obtenue pour des intensits moins importantes, entranant
une chaleur moins forte. Leau sort doucement des cellules ainsi que de
lespace extracellulaire. Lensemble des tissus se rtracte. Pour tre
sr quaucun arc lectrique ne se forme, la tension lectrique doit tre,
obligatoirement, infrieure 190 Vp.
Une coagulation force est galement une dessiccation, mais avec
des tensions leves comme pour la coupe, et avec des arcs lectriques
provoquant une carbonisation du tissu.
Une coagulation par spray ou fulguration est une dessiccation du
tissu superficiel avec carbonisation du tissu provoque par un voltage
trs lev > 4 000 Vp produisant des arcs lectriques importants, mais
sans contact de llectrode avec le tissu.
La coagulation par plasma dargon utilise la tension trs leve de la
coagulation par spray . Leffet des arcs lectriques est adouci par le
flux de gaz ionis qui rpartit, de manire homogne, lnergie sur le
tissu sans provoquer une carbonisation du tissu.
La section et les 4 modes de coagulation voqus sont des applications
monopolaires ncessitant, comme deuxime ple, une lectrode indiff-
rente pour rcuprer le courant mis par llectrode ou la sonde
active.
RECOMMANDATIONS
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BISTOURIS
LECTRIQUES :
PRINCIPES
ET PRCAUTIONS
DUTILISATION
J.-M. CANARD (Paris)
Avec la collaboration de :
T. PONCHON (Lyon),
B. NAPOLEON (Lyon), J. BOYER (Angers),
P. DALBIES (Bziers),
J. ESCOURROU (Toulouse),
M. GREFF (Nice), J. LAPUELLE (Toulouse),
J.-C. LETARD (Poitiers),
B. MARCHETTI (Marseille),
L. PALAZZO (Paris),
D. SAUTEREAU (Limoges)
c. Mucosectomie :
Mucosectomie sans injection sous-muqueuse : dbrancher lendo-
coupe en appuyant sur la touche endocoupe place sur le tableau
frontal du bistouri, et utiliser une hmostase 2 puissance 120 W. On
obtient une coupe continue avec la pdale jaune.
Mucosectomie avec injection sous-muqueuse : lendocoupe peut tre
utilis. Hmostase 2 puissance 120 W.
d. Electrocoagulation par plasma dargon :
Largon APC 300 sactive avec la pdale bleue en mode coagulation
force. La lettre A doit tre affiche sur lcran.
Pour le bistouri ICC 200, un voltage plus lev permet une ionisation
distance plus importante de la sonde avec le tissu.
Certains utilisent des dbits de gaz faibles, dautres des dbits plus
importants permettant un bon fonctionnement de la sonde dargon
sans perturbation la sortie de la sonde. Un bon dbit de gaz
(maximum 1 litre 500/mn) permet dviter le contact avec la paroi.
Les dbits et les puissances utiliss nont fait lobjet daucun travail
scientifique. Les puissances affiches et recommandes ci-dessous sont
uniquement recommandes par le fabricant, et leur utilit est vri-
fier et, ventuellement, modifier par chaque oprateur.
Paramtrage standard de largon APC 300 :
En utilisation gnrale : puissance 70 80 W, dbit du gaz 0,8
1,2 l/mn.
Grande tumeur : puissance 99 W, dbit du gaz 1,2 1,5 l/mn.
Clon droit, duodnum, sophage : puissance 60 W, dbit du gaz 0,8 l
1,2 l/mn.
Estomac : puissance 60 80 W, dbit du gaz 0,8 1,2 l/mn.
Les 11 recommandations de llectrocoagulation par plasma dargon en
endoscopie :
1. Llectrocoagulation par plasma dargon nest pas une technique
de laser.
2. Avant dintroduire la sonde flexible dans le canal oprateur,
essayer lallumage en dehors de lendoscope sur une surface mtal-
lique pour tester son bon fonctionnement.
3. La sonde dargon doit sortir lgrement du canal oprateur avec,
au moins, une marque noire de la sonde visible la sortie afin
dviter la fonte de la tte de lendoscope due la chaleur dli-
vre.
4. Appliquer la coagulation largon toujours sous contrle visuel.
5. Purger la sonde avant le premier tir et ne pas hsiter recom-
mencer tant quil existe du liquide dans la sonde.
6. La sonde dargon ne doit pas toucher le tissu pendant lactivation
mais doit sen approcher pour permettre son allumage.
7. Une insufflation de gaz peut se produire en sous-muqueux, sans
consquence particulire, si la sonde vient au contact du tissu.
8. Garder une distance de scurit avec les prothses mtalliques et
ne pas toucher le fil mtallique avec la sonde active. Le fil peut
fondre.
9. Le gaz dargon peut entraner des distensions ariques ncessitant
une surveillance de labdomen du patient en permanence. Cette
insufflation est moins importante quavec des sondes serties utili-
ses pour le laser.
10. Limiter lintensit du gnrateur suivant lpaisseur de la paroi de
lorgane traiter (max. 60 W dans le clon droit, mais 90 W
minimal pour le traitement des tumeurs importantes). Cette affir-
mation doit tre vrifie par des travaux scientifiques.
11. Commencer par des activations multiples et courtes avant duti-
liser des activations longues jusqu la matrise parfaite de la
technique.
En conclusion : les anciens bistouris conventionnels de haute frquence,
de puissance suffisante, ont une vitesse de coupe moins rgulire, un
amorage de coupe plus difficile, une intensit des arcs lectriques irr-
gulire, et exposent au risque de perforation secondaire et/ou
dhmorragie de faon plus importante. Les nouveaux bistouris permet-
tent une rgulation automatique de la puissance de sortie (arcs lec-
triques contrls), lutilisation de lendocoupe (coupe fractionne
alternant avec une coagulation douce de faon automatique), un
systme PPS ou Power Peak System. La puissance plus leve que
paramtre durant une fraction de seconde permet toujours un dmar-
rage rapide de la coupe, et vite une coagulation de paroi. Llectro-
coagulation avec plasma dargon a permis le dveloppement de
lendoscopie interventionnelle, et remplace le laser dans toutes ces indi-
cations.
RFRENCES
1. REY J.-F. Votre bistouri est-il bien rgl ? La bonne utilisation des
bistouris lectriques en endoscopie digestive. Ann Chir 1993 ; 47 : 6 : 513-
522.
2. MAIER M., KOHLER B., BENZ C. et al. A new HF current generator with
integrated self modifying system (endocut mode) for endoscopic sphincte-
rotomy a prospective randomized trial. Gastrointestinal Endoscopy 1995 ;
41 : 308.
3. FARIN G., GRUND K.E. Technology of argon plasma coagulation with
particular regard to endoscopic applications. End Surg 1994 ; 2 : 71-77.
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Edite avec le soutien de
24, rue Erlanger
75781 PARIS CEDEX 16
Tlphone : 01 44 96 13 13
www.bipmed.com
ALN
d i t i o n s
Ralisation : Editions ALN
Lutilisation du courant lectrique pour la polypectomie, la mucosec-
tomie et la sphinctrotomie en endoscopie digestive, implique une
section efficace avec une hmostase contrle pour lobtention dun
rsultat satisfaisant. Elle doit se faire, sans hmorragie, par section
trop rapide ou coagulation insuffisante et, sans perforation secondaire,
par section trop lente ou coagulation trop importante. Enfin, lamorce
de la section doit tre efficace afin dviter la transformation dune
section en coagulation. Lvolution de la technique du bistouri moderne
rpond ces besoins et mrite quelques rappels et explications.
I. BASES PHYSIQUES
DE LLECTROCHIRURGIE
Le courant lectrique, dans les tissus biologiques vivants, entrane trois
effets :
un effet lectrolytique ;
une excitation neuromusculaire ;
un effet thermique.
Seul, leffet thermique est utilis. Il est obtenu grce des courants
alternatifs de haute frquence suprieurs 300 kilohertz.
La chaleur dlivre et ses consquences au niveau des tissus dpen-
dent de plusieurs facteurs :
lintensit du courant ;
limpdance spcifique du tissu ;
la dure dapplication du courant.
La section est obtenue avec de fortes intensits lorigine dune
chaleur trs importante. La chaleur entrane une sortie brutale de
leau des cellules qui explosent et provoquent la section. La section ne
peut se produire quavec un arc lectrique et dun voltage suprieur
200 Vp entre tissu et lectrode.
Une coagulation douce ou blanche ou encore dessiccation sans arc lec-
trique est obtenue pour des intensits moins importantes, entranant
une chaleur moins forte. Leau sort doucement des cellules ainsi que de
lespace extracellulaire. Lensemble des tissus se rtracte. Pour tre
sr quaucun arc lectrique ne se forme, la tension lectrique doit tre,
obligatoirement, infrieure 190 Vp.
Une coagulation force est galement une dessiccation, mais avec
des tensions leves comme pour la coupe, et avec des arcs lectriques
provoquant une carbonisation du tissu.
Une coagulation par spray ou fulguration est une dessiccation du
tissu superficiel avec carbonisation du tissu provoque par un voltage
trs lev > 4 000 Vp produisant des arcs lectriques importants, mais
sans contact de llectrode avec le tissu.
La coagulation par plasma dargon utilise la tension trs leve de la
coagulation par spray . Leffet des arcs lectriques est adouci par le
flux de gaz ionis qui rpartit, de manire homogne, lnergie sur le
tissu sans provoquer une carbonisation du tissu.
La section et les 4 modes de coagulation voqus sont des applications
monopolaires ncessitant, comme deuxime ple, une lectrode indiff-
rente pour rcuprer le courant mis par llectrode ou la sonde
active.
RECOMMANDATIONS
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BISTOURIS
LECTRIQUES :
PRINCIPES
ET PRCAUTIONS
DUTILISATION
J.-M. CANARD (Paris)
Avec la collaboration de :
T. PONCHON (Lyon),
B. NAPOLEON (Lyon), J. BOYER (Angers),
P. DALBIES (Bziers),
J. ESCOURROU (Toulouse),
M. GREFF (Nice), J. LAPUELLE (Toulouse),
J.-C. LETARD (Poitiers),
B. MARCHETTI (Marseille),
L. PALAZZO (Paris),
D. SAUTEREAU (Limoges)
c. Mucosectomie :
Mucosectomie sans injection sous-muqueuse : dbrancher lendo-
coupe en appuyant sur la touche endocoupe place sur le tableau
frontal du bistouri, et utiliser une hmostase 2 puissance 120 W. On
obtient une coupe continue avec la pdale jaune.
Mucosectomie avec injection sous-muqueuse : lendocoupe peut tre
utilis. Hmostase 2 puissance 120 W.
d. Electrocoagulation par plasma dargon :
Largon APC 300 sactive avec la pdale bleue en mode coagulation
force. La lettre A doit tre affiche sur lcran.
Pour le bistouri ICC 200, un voltage plus lev permet une ionisation
distance plus importante de la sonde avec le tissu.
Certains utilisent des dbits de gaz faibles, dautres des dbits plus
importants permettant un bon fonctionnement de la sonde dargon
sans perturbation la sortie de la sonde. Un bon dbit de gaz
(maximum 1 litre 500/mn) permet dviter le contact avec la paroi.
Les dbits et les puissances utiliss nont fait lobjet daucun travail
scientifique. Les puissances affiches et recommandes ci-dessous sont
uniquement recommandes par le fabricant, et leur utilit est vri-
fier et, ventuellement, modifier par chaque oprateur.
Paramtrage standard de largon APC 300 :
En utilisation gnrale : puissance 70 80 W, dbit du gaz 0,8
1,2 l/mn.
Grande tumeur : puissance 99 W, dbit du gaz 1,2 1,5 l/mn.
Clon droit, duodnum, sophage : puissance 60 W, dbit du gaz 0,8 l
1,2 l/mn.
Estomac : puissance 60 80 W, dbit du gaz 0,8 1,2 l/mn.
Les 11 recommandations de llectrocoagulation par plasma dargon en
endoscopie :
1. Llectrocoagulation par plasma dargon nest pas une technique
de laser.
2. Avant dintroduire la sonde flexible dans le canal oprateur,
essayer lallumage en dehors de lendoscope sur une surface mtal-
lique pour tester son bon fonctionnement.
3. La sonde dargon doit sortir lgrement du canal oprateur avec,
au moins, une marque noire de la sonde visible la sortie afin
dviter la fonte de la tte de lendoscope due la chaleur dli-
vre.
4. Appliquer la coagulation largon toujours sous contrle visuel.
5. Purger la sonde avant le premier tir et ne pas hsiter recom-
mencer tant quil existe du liquide dans la sonde.
6. La sonde dargon ne doit pas toucher le tissu pendant lactivation
mais doit sen approcher pour permettre son allumage.
7. Une insufflation de gaz peut se produire en sous-muqueux, sans
consquence particulire, si la sonde vient au contact du tissu.
8. Garder une distance de scurit avec les prothses mtalliques et
ne pas toucher le fil mtallique avec la sonde active. Le fil peut
fondre.
9. Le gaz dargon peut entraner des distensions ariques ncessitant
une surveillance de labdomen du patient en permanence. Cette
insufflation est moins importante quavec des sondes serties utili-
ses pour le laser.
10. Limiter lintensit du gnrateur suivant lpaisseur de la paroi de
lorgane traiter (max. 60 W dans le clon droit, mais 90 W
minimal pour le traitement des tumeurs importantes). Cette affir-
mation doit tre vrifie par des travaux scientifiques.
11. Commencer par des activations multiples et courtes avant duti-
liser des activations longues jusqu la matrise parfaite de la
technique.
En conclusion : les anciens bistouris conventionnels de haute frquence,
de puissance suffisante, ont une vitesse de coupe moins rgulire, un
amorage de coupe plus difficile, une intensit des arcs lectriques irr-
gulire, et exposent au risque de perforation secondaire et/ou
dhmorragie de faon plus importante. Les nouveaux bistouris permet-
tent une rgulation automatique de la puissance de sortie (arcs lec-
triques contrls), lutilisation de lendocoupe (coupe fractionne
alternant avec une coagulation douce de faon automatique), un
systme PPS ou Power Peak System. La puissance plus leve que
paramtre durant une fraction de seconde permet toujours un dmar-
rage rapide de la coupe, et vite une coagulation de paroi. Llectro-
coagulation avec plasma dargon a permis le dveloppement de
lendoscopie interventionnelle, et remplace le laser dans toutes ces indi-
cations.
RFRENCES
1. REY J.-F. Votre bistouri est-il bien rgl ? La bonne utilisation des
bistouris lectriques en endoscopie digestive. Ann Chir 1993 ; 47 : 6 : 513-
522.
2. MAIER M., KOHLER B., BENZ C. et al. A new HF current generator with
integrated self modifying system (endocut mode) for endoscopic sphincte-
rotomy a prospective randomized trial. Gastrointestinal Endoscopy 1995 ;
41 : 308.
3. FARIN G., GRUND K.E. Technology of argon plasma coagulation with
particular regard to endoscopic applications. End Surg 1994 ; 2 : 71-77.
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