Pautas de Manejo en Ciruga Peditrica

ATENCION INICIAL DEL NIO POLITRAUMATIZADO

Fernando Alvarez Lpez Cirujano Pediatra Jefe del Departamento de Ciruga Hospital Infantil Universitario de la Cruz Roja Docente de Ciruga Peditrica Departamento Clnico-Quirrgico Universidad de Caldas

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Etapas en la atencin integral del nio politraumatizado

La atencin integral del nio politraumatizado requiere de la participacin de un equipo de trabajo que realice una labor coordinada y altamente eficiente, bajo el liderazgo de una persona con el debido entrenamiento.

El primer principio que rige la atencin del paciente politraumatizado es la proteccin del equipo de salud. Deben seguirse siempre las precauciones universales: mascarilla, tapabocas, anteojos, bata quirrgica impermeable.
Las etapas en la atencin integral del nio politraumatizado son: PREPARACIN o Fase prehospitalaria esta fase incluye el establecimiento de una va area permeable, tratar el shock, controlar las hemorragias externas, inmovilizar adecuadamente al paciente y trasladarlo de inmediato al sitio ms cercano y apropiado. Debe existir coordinacin con el centro de remisin y comunicacin permanente. o Fase intrahospitalaria los puntos siguientes constituyen la fase intrahospitalaria de atencin. TRIAGE es el mtodo por el cual se realiza la seleccin y clasificacin de pacientes basados en sus necesidades teraputicas y recursos disponibles. El triage puede ser pre o intrahospitalario. REVISIN PRIMARIA Esta fase pretende identificar todas aquellas entidades que ponen en peligro la vida en forma inmediata, y estabilizar los signos vitales del paciente. Por este motivo debe realizarse en forma simultnea con la fase de reanimacin. Consta de los siguientes pasos, los cuales constituyen el ABCDE del trauma. A: Va area (Airway) y Columna Cervical B: Respiracin (Breathing) y Ventilacin C: Circulacin y Control de la Hemorragia D: Dficit Neurolgico E: Exposicin (desvestir completamente al paciente)

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Estos pasos constituyen el pilar sobre el cual se construye la atencin integral del paciente politraumatizado. Durante esta fase de la atencin los principales elementos de trabajo son los rganos de los sentidos y un fonendoscopio. Se aplica el mtodo semiolgico de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. REANIMACIN O RESUCITACIN Durante la fase de reanimacin, que es simultnea con la fase de valoracin inicial, tambin se aplica el esquema del ABCDE del trauma. Esta fase pretende normalizar las alteraciones detectadas en la valoracin inicial; una vez detectada una alteracin primordial, debe tomarse una conducta especfica y evaluar la respuesta del paciente a dicha conducta. El ABCDE del trauma durante la fase de resucitacin es el siguiente o o o o o A Va area B Respiracin/Ventilacin/Oxigenacin C Circulacin D Catteres gstrico y urinario. E Monitoreo

La Revisin Primaria y la Reanimacin deben ser realizadas en forma simultnea y slo se diferencian con propsitos didcticos. El taller est diseado en forma especfica a profundizar las fases de evaluacin inicial y resuscitacin. RADIOGRAFIAS Una vez estabilizado el paciente, y slo cuando se logre esta meta, se realizarn los estudios radiolgicos estndares. En el paciente politraumatizado stos son: radiografa lateral de columna cervical con rayo horizontal y en posicin de nadador, radiografa anteroposterior de trax y radiografa de pelvis. Los dems estudios radiolgicos ser solicitarn de acuerdo a necesidades especficas. El paciente siempre debe ser acompaado al servicio de radiologa por un mdico y es un requisito la estabilidad hemodinmica. La radiografa lateral de columna cervical con rayo horizontal debe tomarse en posicin de nadador y deben verse las siete vrtebras cervicales y la primera vrtebra torcica. Si esto no ocurre debe repetirse la radiografa. No olvide observar en la radiografa de trax los signos de neumoperitoneo, la posicin en el mediastino de la sonda gstrica (puede verse desviada en las

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lesiones de aorta) y comprobar, si el paciente se encuentra intubado, la colocacin adecuada del tubo endotraqueal. REVISIN SECUNDARIA Esta fase no debe iniciarse hasta que no se hayan completado la revisin primaria y la resucitacin. Esta revisin incluye una exploracin minuciosa del paciente de pies a cabeza y la valoracin de los signos vitales (presin arterial, pulso, respiraciones, temperatura, pulsoximetra). En esta fase tambin se realiza el examen neurolgico completo, que debe incluir la aplicacin de la escala de coma de Glasgow. Adems se realizar la historia clnica completa y los estudios diagnsticos, paraclnicos y radiolgicos que sean necesarios. Esta fase puede describirse como tubos y dedos en todos los orificios. Anamnesis la historia clnica debe ser AMPLIA. Esta sigla permite recordar aquellos datos que nunca deberemos omitir: A - Alergias M Medicamentos tomados P Patologas previas Li Libaciones y alimentos A Ambiente y eventos relacionados con el trauma: tipo de trauma (penetrante o cerrado, lesiones por quemadura o congelamiento, medio ambiente peligroso). Examen fsico y exmenes paraclnicos Cabeza la cabeza debe ser palpada en su totalidad buscando lesiones del cuero cabelludo o fracturas deprimidas. El examen ocular con frecuencia es omitido. Las radiografas de crneo no estn indicadas de rutina en la valoracin del trauma craneoenceflico
Omisiones diagnsticas graves Hifema Lesin del nervio ptico Luxacin del cristalino o herida penetrante Trauma craneoenceflico Laceraciones y fracturas de la zona posterior del crneo y del cuero cabelludo

Trauma Maxilofacial recuerde que los pacientes del macizo central facial pueden tener fractura de la lmina cribosa del etmoides y est contraindicado el paso de una sonda por va nasogstrica.

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Omisiones diagnsticas graves Obstruccin eminente de la va area Cambio en el estado de la va area Lesiones de la columna cervical Fractura mediofacial exanguinante Laceraciones del conducto lacrimal Lesiones del nervio facial

Columna cervical y cuello cuando un nio sufre lesin de columna cervical, es ms probable que sta ocurra a nivel de la columna cervical. En el examen del cuello debe inspeccionarse y palparse la trquea y nunca se debe omitir la palpacin de los pulsos carotdeos y la auscultacin en busca de soplos. Las heridas que perforan el msculo plastisma no deben ser exploradas en el servicio de urgencias. Se debe sospechar lesin inestable de columna cervical en todo paciente con traumatismo craneano o maxilofacial. El cuello debe ser inmovilizado hasta que sea descartada toda probabilidad de lesin. La ausencia de lesin neurolgica o de dolor no excluye una lesin de columna cervical. Recuerde que en nios puede existir lesin de columna cervical sin signos radiolgicos (SCIWORA) en nios menores de 8 aos No olvide realizar siempre una radiografa lateral de columna cervical con rayo horizontal, en posicin de nadador
Omisiones diagnsticas graves Lesin de la columna cervical Lesin del esfago Lesin larngea o traqueal Lesin carotdea

Trax la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin del trax permite detectar aquellas entidades que ponen en peligro inminente la vida tales como: neumotrax a tensin, trax inestable con contusin pulmonar, neumotrax abierto, hemotrax masivo, taponamiento pericrdico; stas lesiones deben ser reconocidas en la valoracin primaria. Durante la valoracin secundaria pueden hacerse evidentes lesiones que son potencialmente letales si no se diagnostican y tratan a tiempo: contusin pulmonar, contusin cardiaca,

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ruptura artica, ruptura traumtica del diafragma, ruptura traqueobronquial, ruptura esofgica. Existe otro grupo de manifestaciones de lesiones torcicas como: enfisema subcutneo, asfixia traumtica, neumotrax simple, hemotrax y fracturas costales. Recuerde que la presencia de fracturas costales mltiples en nios constituye un signo de alarma pues las costillas son muy flexibles y la presencia de fracturas indica que las fuerzas involucradas en el trauma fueron considerables. No olvide solicitar siempre una radiografa de trax.
Omisiones diagnsticas graves Neumotrax a tensin Herida torcica penetrante Trax inestable Taponamiento cardaco Ruptura artica

Abdomen el examen del abdomen en los nios en la fase aguda del trauma generalmente es difcil y arroja hallazgos falsos positivos. La distensin gstrica aguda debe ser tratada o prevenida en forma temprana con la colocacin de una sonda gstrica. El examen repetido del abdomen a travs del tiempo por un mismo examinador permitir detectar complicaciones abdominales. No olvide anotar la presencia de excoriaciones sobre las reas correspondientes a rganos slidos como signos indirectos de lesin. A diferencia del adulto, el lavado peritoneal diagnstico no es muy utilizado en nios. Si se sospecha trauma abdominal cerrado, debe solicitarse una Tomografa de abdomen con doble medio de contraste, una vez el paciente se haya estabilizado desde el punto de vista hemodinmico.
Omisiones diagnsticas graves Ruptura heptica y esplnica Lesiones de vscera hueca y de columna lumbar (cinturn de seguridad) Lesin pancretica Lesin intraabdominal vascular mayor Lesin renal Fractura de pelvis

Perin, recto y vagina no olvide realizar siempre tacto rectal en el paciente politraumatizado. De acuerdo a la edad de la paciente, debe

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realizarse tacto vaginal. Si se trata de una adolescente con vida sexual activa, realizar pruebas de embarazo
Omisiones diagnsticas graves Lesin uretral Lesin rectal Lesin vesical Lesin vaginal

Sistema musculoesqueltico realizar palpacin completa de todas las extremidades, compresin de la pelvis y del pubis en sentido lateral y anteroposterior, buscar crepitacin, deformidad o cambios en la coloracin de la extremidad. No olvide realizar inspeccin y palpacin completa de toda la columna vertebral. No olvide solicitar siempre una radiografa de pelvis.
Omisiones diagnsticas graves Fracturas de columna Fracturas con compromiso vascular Fracturas de pelvis Fracturas digitales

Evaluacin neurolgica En la fase de revisin secundaria, se debe aplicar la Escala de Coma de Glasgow. Recuerde que en nios menores de 5 aos debe utilzarse al escala modificada para nios, en la cual cambia la valoracin de la mejor respuesta verbal as:

MEJOR RESPUESTA VERBAL Sonre, localiza el sonido, sigue objetos, interacta Llanto Interaccin Consolable Inapropiada Consolable por momentos Llanto, gemido Inconsolable Irritable, inquieto No responde No responde

5 4 3 2 1

En los anexos encontrar las Escalas de Coma de Glasgow para adultos y nios.
Omisiones diagnsticas graves

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Aumento de la presin intracraneana Hematoma subdural o epidural Fractura deprimida Lesin de la columna

Exmenes paraclnicos los pacientes politraumatizados requieren estudios paraclnicos completos de base una vez de hayan estabilizado: cuadro hemtico completo, parcial de orina, electrolitos, funcin renal, gases arteriales.

La evaluacin secundaria no se comienza mientras no se hayan terminado la evaluacin la primaria y la reanimacin.

REEVALUACIN En todo momento de la atencin el paciente debe ser reevaluado en forma permanente para asegurar que no pase desapercibida la aparicin de nuevos sntomas y que se detecten precozmente los signos de deterioro clnico. Una vez estabilizado el paciente debe tenerse en cuenta la analgesia. En el nio la diuresis horaria debe mantenerse en 1 mL/kg/hora. TRIAGE INTRAHOSPITALARIO En los nios el Score de Trauma Peditrico permite determinar qu pacientes deben ser remitidos a un centro de tercer nivel. Un puntaje de Score de Trauma Peditrico de 8 menos, implica que el paciente debe ser remitido a un centro especializado en el manejo de trauma peditrico. SCORE DE TRAUMA PEDIATRICO CATEGORA +2 +1 20 kg 10-20 kg Normal Cnula oral o nasal

COMPONENTE Peso Va area

-1 < 10 kg Intubado o traqueostoma invasiva

Presin sangunea sistlica Sistema nervioso central Herida abierta Esqueltico

90 mmHg Alerta No No

50-90 mmHg < 50 mmHg Obnubilado/Prdida de Coma/ descerebrado conciencia Menor Mayor/Penetrante Fractura cerrada Abierta/Fracturas

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mltiples TOTAL DEL INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO =

Si existe un manguito adecuado para la toma de tensin arterial, puede evaluarse de la siguiente manera: +2 pulso palpable en la mueca; +1, pulso palpable en la ingle; -1 pulso no palpable.

TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO El personal mdico deben utilizar diversos criterios para determinar la necesidad de traslado del paciente a un centro de trauma o de tercer nivel. En el caso de los nios, el score de trauma peditrico es una herramienta simple y til para determinar la necesidad de remisin. REMISION La remisin del paciente politraumatizado es uno de los aspectos ms descuidados de la atencin. En forma ideal un paciente politraumatizado grave debe ser acompaado por un mdico durante la remisin. La ambulancia debe estar dotada de oxgeno y de un maletn de reanimacin con todos los elementos necesarios para la atencin del trauma. Para la remisin el paciente debe estar en las mejores condiciones posibles y deben preverse todas las contingencias que puedan ocurrir durante el transporte (dao de accesos venosos, necesidad de intubacin, etc). No olvide nunca el concepto de siempre reevaluar cada paso y cada conducta permanentemente. A continuacin describiremos en detalle las fases de evaluacin inicial y de reanimacin.

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Evaluacin Primaria
Todos los pasos se deben realizar en forma simultnea. No olvide los conceptos de liderazgo y de equipo de trabajo. No olvide adoptar las precauciones universales de proteccin personal.

Primera pregunta para realizar a un paciente traumatizado:

QUE LE PASO ?
Una respuesta adecuada indica que el paciente presenta indemnes: Va area Respiracin Estado neurolgico

En el paciente peditrico esta pregunta es til a partir de la edad escolar. RECUERDE APLICAR SIEMPRE EL ABCDE DEL TRAUMA SIN OMITIR NINGUNO DE LOS PASOS.

A: Va area (Airway) y Control de la Columna Cervical

MES: Miro (los movimientos respiratorios en el trax), Escucho y Siento (la respiracin a nivel de la nariz).

El primer paso en la evaluacin del traumatizado es examinar la va area para determinar su permeabilidad. En los nios existe desproporcin entre el tamao del crneo y de la parte media de la cara y por lo tanto una predisposicin a que el occipucio produzca flexin pasiva de la columna cervical, lo cual lleva a que la regin farngea posterior se obstruya con facilidad. Por lo tanto la va area en el nio se protege cuando la parte media de la cara se coloca en una posicin antero-superior

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(posicin de olfateo). En el nio con alteracin de la conciencia la lengua tiene tendencia a perder su tono y obstruye con facilidad la va area. La laringe del nio es ms pequea que la del adulto y es ms difcil de visualizar durante la intubacin. La trquea es ms corta. En el nio que respira espontneamente la va area puede ser asegurada mediante las maniobras de elevacin del mentn o levantamiento mandibular. Siempre deben revisarse la boca y orofaringe en bsqueda de secreciones y cuerpos extraos, los cuales deben ser removidos. Las maniobras destinadas a permeabilizar la va area siempre deben ser realizadas con proteccin de la columna cervical (evitar hiperextender, hiperflexionar y rotar la columna cervical). Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno suplementario con mscara con reservorio. Si el paciente se encuentra inconsciente puede ser necesario utilizar mtodos mecnicos para mantener la va area permeable. Cnula orofarngea: no se debe utilizar en el paciente conciente. La maniobra de introducir la cnula al revs con rotacin de 180 no es recomendable en nios. Cnula nasofarngea: no debe efectuarse en nios Va area definitiva o o Intubacin orotraqueal: es la maniobra ms efectiva para ventilar al nio con problemas de la va area. Para seleccionar el tamao del tubo ms adecuado se utilizan como referencia el dimetro de la narina del nio o del dedo meique. Antes de intubar un nio debe realizarse oxigenacin previa con mscara con bolsa y vlvula (amb). o Intubacin nasotraqueal: no debe realizarse en nios. o Cricotiroidotoma quirrgica: esta maniobra en la medida de lo posible debe ser realizada por un cirujano y est indicada cuando no es obtener control de la va area superior mediante mscara con bolsa y vlvula o mediante intubacin endotraqueal. En los nios se prefiere realizarla con aguja (# 16 a # 18). Es una medida temporal que permite la oxigenacin adecuada por un perodo de 30 a 45 minutos. La maniobra consiste en colocar el catter a travs de la membrana cricotiroidea.

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Los nios deben ventilarse a un promedio de 20 respiraciones por minuto, mientras que los lactantes requieren 40 ventilaciones por minuto. El volumen corriente debe ser de 7 a 10 mL/kg. Antes de establecer una va area mecnica, el paciente debe ser oxigenado Suponga siempre que, en todo paciente politraumatizado, existe una fractura de la columna cervical, especialmente en aquellos con traumatismo cerrado por arriba de las clavculas. El slo examen neurolgico no excluye lesin de columna cervical. Solicitar radiografa lateral de la columna cervical, o en proyeccin de nadador una vez el paciente sea reanimado en forma adecuada y se encuentre en condiciones estables. Todas las maniobras sobre la va area deben realizarse manteniendo la proteccin cervical. Siempre una persona debe encargarse de mantener la alineacin de la columna cervical En los nios es ms frecuente la presencia de lesin de columna cervical sin manifestacin radiolgica (SCIWORA)

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En servicios peditricos de urgencias deben existir collares cervicales de todos los tamaos. La colocacin del collar cervical debe realizarse entre dos personas. Una de ellas se encarga de inmovilizar la cabeza.
Omisiones diagnsticas graves durante la atencin de la A Cuerpos extraos en la va area Fracturas maxilofaciales y mandibulares Rupturas de laringe y trquea Lesin de columna cervical

B: Respiracin (Breathing) y Ventilacin

La permeabilidad de la va area no asegura una ventilacin correcta. Administrar oxgeno a volumen y concentraciones adecuadas. Esto no puede lograrse usando catteres nasales o mscaras de oxgeno faciales simples. Todo paciente politraumatizado debe recibir oxgeno suplementario con mscara con reservorio. Las tres condiciones traumticas que ms frecuentemente afectan la ventilacin y ponen en peligro la vida son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable con contusin pulmonar y hemotrax masivo. Neumotrax a tensin el neumotrax a tensin ocurre cuando un mecanismo de vlvula a nivel de la herida del trax, permite que el aire entre al espacio pleural, pero previene su salida. En el caso de trauma cerrado, una fractura costal perfora el parnquima pulmonar y el aire que ocupa la cavidad pleural no tiene un mecanismo de escape. Signos y sntomas Disnea Irritabilidad Sed de aire Cianosis central Taquicardia Hipotensin Examen fsico Desviacin de la trquea hacia el lado contrario al neumotrax Ingurgitacin de las venas del cuello Abombamiento del hemitrax afectado Disminucin de los movimientos respiratorios en el lado afectado Abolicin de los ruidos respiratorios en el lado afectado

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Desviacin de los ruidos cardacos hacia el lado contrario de la lesin Timpanismo en la percusin del lado afectado Radiologa El diagnstico de neumotrax a tensin es eminentemente clnico. La tardanza en el tratamiento ocasionada por el transporte a la sala de rayos x puede ser fatal. Tratamiento Colocar un catter # 14 a nivel del segundo espacio intercostal, lnea clavicular media del lado afectado por el neumotrax a tensin. Esta medida permite el escape del aire a tensin del hemitrax. Colocar un tubo a trax en el cuarto espacio intercostal, lnea axilar media

(Si usted tom esta radiografa en un paciente politraumatizado en la fase inicial, es muy probable que haya fallecido)

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Neumotrax abierto ocurre cuando la apertura de la pared torcica es aproximadamente dos tercios el dimetro de la trquea y por lo tanto el aire entra preferencialmente a travs del defecto en la pared. Signos y sntomas Disnea, dificultad respiratoria, cianosis, agitacin. Examen fsico Hipoventilacin que puede afectar ambos hemitrax. Radiologa El hallazgo ms frecuente es neumotrax del lado de la lesin Tratamiento Se cubre el defecto con vendaje estril, oclusivo, que cubra los bordes de la herida, asegurando tres de ellos con tela adhesiva. As el vendaje funcionar como una vlvula unidireccional. Colocar un tubo a trax en el cuarto espacio intercostal, lnea axilar media Cierre quirrgico del defecto de la pared Trax inestable con contusin pulmonar debido a la elasticidad de la pared torcica en los nios, el trax inestable indica que existi una fuerza traumtica de grandes proporciones, y es muy probable que el paciente presente otras lesiones graves. El trax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde continuidad sea con el resto de la caja torcica (tres costillas consecutivas fracturadas cada uno en dos segmentos). El trax inestable en nios se asocia a contusin pulmonar. Signos y sntomas Disnea Dolor torcico Hipoxia (secundaria a la contusin pulmonar) Examen fsico Movimiento paradjico del segmento afectado Disminucin de los movimientos respiratorios Disminucin de los ruidos respiratorios en el hemitrax afectado (puede haber neumotrax y/o hemotrax asociados) Crepitacin y dolor a la palpacin de las fracturas costales Radiologa Es posible encontrar las fracturas costales Imagen de contusin pulmonar en el lado afectado Neumo y/o hemotrax en el lado afectado Tratamiento Inmovilizar el segmento afectado (bolsas de arena o acostando al paciente sobre el lado afectado).

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Colocar un tubo a trax en el cuarto espacio intercostal, lnea axilar media si existe neumo y/o hemotrax asociado Considerar la necesidad de intubacin traqueal si persiste la hipoxia a pesar de lograr la reexpansin pulmonar.

Hemotrax masivo se define hemotrax masivo en nios como la prdida de mL/kg de sangre dentro de la cavidad torcica ( 25% de la volemia). prdida de 3% de la volemia por el tubo de trax en 1 hora o durante perodo de observacin de 4 horas de 2-4 mL/kg/hora es indicacin toracotoma. Signos y sntomas

20 La un de

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Alteracin en el estado de conciencia Hipotensin Palidez Examen fsico Palidez marcada Colapso de las venas del cuello, o ingurgitacin por el efecto mecnico de la cavidad torcica llena de sangre sobre el retorno venoso. Pulsos centrales disminuidos Shock hipovolmico Ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado Matidez a la percusin del hemitrax afectado Radiologa Velamiento completo del hemitrax afectado (hemitrax blanco). Tratamiento Colocar un tubo a trax en el cuarto espacio intercostal, lnea axilar media. No olvide recolectar la sangre para autotransfusin (50 cc de citrato por cada 500 cc de sangre recolectados en el frasco). Siempre avisar al cirujano pediatra.

Omisiones diagnsticas graves durante la atencin de la B Neumotrax a tensin Trax inestable con contusin pulmonar Neumotrax abierto Hemotrax masivo

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C: Circulacin y control de la hemorragia

Tres elementos de observacin proporcionan la informacin clave acerca de la presencia de hipovolemia en segundos: Estado de conciencia: la hipovolemia leve (<25% de prdida del volumen sanguneo) ocasiona irritabilidad, letargia o agresividad. La presencia de agresividad en un paciente politraumatizado siempre es un signo de hipoperfusin cerebral hasta que no se demuestre lo contrario. Los grados mayores de hipovolemia ocasionan cambios en el nivel de conciencia o coma. Color de la piel: una cara cenicienta y la palidez acentuada de las extremidades son signos de hipovolemia grave. El llenado capilar en nios debe ser inferior a 2 segundos Pulso: en el paciente politraumatizado se deben valorar los pulsos centrales (femoral y carotdeo). No valore pulsos perifricos en los nios.

La hemorragia externa exanguinante debe ser identificada y controlada durante la evaluacin primaria. Las prdidas externas se controlan mediante compresin y elevacin de la extremidad. Nunca debe realizarse pinzamiento a ciegas de estructuras vasculares como mtodo para controlar la hemorragia.

Todo nio traumatizado con hipotensin o perfusin inadecuada de rganos o sistemas debe ser evaluado por un cirujano lo ms pronto posible. La respuesta inicial a la hipovolemia en el nio, es la taquicardia (tambin se presenta por dolor, ansiedad o temor). La presencia de hipotensin en el nio representa el estado de shock descompensado, que indica prdida sangunea severa y resucitacin inadecuada

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RESPUESTA SISTEMICA A LA PERDIDA SANGUINEA EN EL PACIENTE PEDIATRICO. Temprana Prdida < 25% de prdida de volumen sanguneo Corazn SNC Pulso dbil, filiforme, taquicardia Letrgico, irritable, confuso y agresivo Hmeda, fresca Pre hipotensiva Prdida de 25% de volumen sanguneo Hipotensin ortosttica, taquicardia Cambios en el nivel de conciencia, respuesta disminuda al dolor Ciantico, llenado capilar retardado, extremidades fras Aumento en el nitrgeno ureco sanguneo Hipotensiva Prdida del 40% del volumen sanguneo Hipotensin franca. Taquicardia o bradicardia Comatoso

Piel

Plida, fra

Riones

Gasto urinario disminuido; densidad especfica aumentada

Anuria

La presin arterial sistlica en el nio debe ser de 80 ms el doble de la edad en aos y la presin diastlica debe ser dos tercios de la presin sistlica. El volumen sanguneo de un nio es de 80 mL/Kg y para que ocurra shock hipovolmico se requiere una prdida del 25% de la volemia. Taponamiento cardaco el acmulo de sangre en el saco pericrdico ocasiona el cuadro de taponamiento cardaco al restringir la actividad cardaca, interferir con el retorno sanguneo y el llenado de las cmaras cardacas Diagnstico Trada de Beck: elevacin de la presin venosa central (ingurgitacin yugular), disminucin de la presin arterial diferencial y ruidos cardacos velados o apagados. Si existe hipovolemia concomitante, puede no encontrarse ingurgitacin yugular. El cuadro de neumotrax a tensin puede dar signos similares, y en este caso la trquea presentar desviacin hacia el lado contralateral. La disociacin electromecnica en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugestiva de taponamiento pericrdico. Tratamiento Pericardiocentesis por va subxifoidea.
La pericardiocentesis se realiza con un catter o aguja # 18 a 20, una jeringa y una llave de tres vas. Si es posible coloque anestesia local en el rea subxifoidea. La aguja se dirije Puncione la piel 1 a 2 cm por debajo y a la izquierda de la unin xifocondral en un ngulo de 45 con respecto a la piel;

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avance la aguja apuntando hacia el omoplato izquierdo en un ngulo de 45 con respecto a la lnea media del paciente. Avance hasta obtener sangre no coagulado. La sola remocin de 10 a 15 cc de sangre libera el taponamiento. Es ideal contar con monitoreo electrocardiogrfico en el momento de la puncin, con un electrodo conectado a la aguja; de esta manera es posible determinar si se entra en contacto con el msculo cardaco.

Omisiones diagnsticas graves durante la atencin de la C Hipovolemia debida a: Lesiones intratorcicas y abdominales Fracturas de pelvis y fmur Lesiones penetrantes con compromiso arterial y venoso Hemorragias externas de cualquier origen Taponamiento pericrdico

D: Dficit neurolgico
Durante la fase de valoracin primaria, la valoracin neurolgica debe establecer el nivel de conciencia y el tamao y la reaccin pupilar del paciente. La nemotecnia AVDI permite establecer en forma simple el estado de conciencia.

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A: Alerta V: Responde a estmulos verbales D: Responde a estmulos dolorosos I: Inconsciente La escala de coma de Glasgow debe utilizarse en forma preferencial durante la valoracin secundaria. El compromiso del estado de conciencia puede indicar disminucin de la oxigenacin y/o de la perfusin cerebral por hipovolemia. Si se descartan hipoxia o hipovolemia siempre debe considerarse que la alteracin del estado de conciencia se debe a un trauma craneoenceflico

Omisiones diagnsticas graves durante la atencin de la D Trauma craneoenceflico Disminucin de la oxigenacin Shock Estado de conciencia alterado por intoxicacin por alcohol o drogas (diagnstico de exclusin)

Si durante el examen neurolgico de la evaluacin primaria se encuentran signos de lateralizacin o signos de hipertensin endocraneana, debe llamarse de urgencia al neurocirujano.

E: Exposicin (desvestir completamente al paciente)

Este punto jams debe ser omitido en la atencin del paciente politraumatizado. La ropa se retira en su totalidad utilizando una tijera de punta protegida. Nunca olvide movilizar en bloque al paciente manteniendo en todo momento la proteccin de la columna cervical, para examinar la porcin posterior del crneo, la espalda, los glteos, el ano, los genitales y el rea perineal. Durante esta fase el lder del equipo de atencin realiza un examen rpido pero completo de todo el cuerpo. Inicia una inspeccin y palpacin completa del crneo sin olvidar la porcin posterior (buscar laceraciones ocultas o fracturas deprimidas), inspeccin y palpacin del macizo facial, palpacin del cuello y palpacin e inspeccin de la trquea (buscar signos de lateralizacin y crepitacin del cuello); palpacin de la clavculas; inspeccin, y palpacin con compresin lateral y anteroposterior del trax (buscando fracturas e inestabilidad); inspeccin, palpacin y auscultacin abdominal (las excoriaciones en los nios pueden indicar lesin oculta de rganos slidos);

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inspeccin y palpacin de la pelvis con maniobras de compresin lateral y antero posterior buscando inestabilidad; inspeccin de genitales, perin, ano y pliegues interglteos (heridas ocultas a este nivel; tacto rectal (recuerde limpiar la sangre del guante antes para no tener confusiones); inspeccin y palpacin de todas las extremidades buscando deformidad, dolor o crepitacin. Nunca olvide en el momento de revisar la espalda del paciente, realizar palpacin completa de toda la columna. No olvide retirar anillos, gargantillas, y dems joyas. En los nios controle en forma permanente la temperatura, evitando a toda costa la hipotermia.

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FASE DE RESUCITACION
A: Va area (Airway) y columna cervical
Siempre debe protegerse la va area y procurar que est permeable en todos los pacientes cuya ventilacin no sea adecuada. El estado de la va area debe ser reevaluado en cada momento. La inmovilizacin cervical debe conservarse hasta que se obtengan los estudios radiolgicos. Recuerde que en los nios puede presentarse lesin de columna sin que se presenten signos radiolgicos.

B: Respiracin (Breathing) y Ventilacin

Recuerde que el paciente puede deteriorarse a medida que progresa un neumotrax o un hemotrax que inicialmente no fueron aparentes.

Todo paciente politraumatizado debe recibir oxgeno suplementario con mscara con reservorio para garantizar una fraccin inspirada de oxgeno de > 0.85 Tcnica de colocacin de un tubo a trax en nios
Los tubos a trax para manejo del trauma se deben colocar en el cuarto espacio intercostal, lnea axilar media. Siempre pase el tubo por el borde superior de la costilla inferior para evitar lesionar el paquete intercostal. A diferencia del adulto, donde el ingreso a la cavidad torcica se realiza con el dedo, en el nio, el tamao del espacio intercostal no permite esta maniobra, motivo por el cual el ingreso a la cavidad debe realizarse con la ayuda de una pinza de kelly. Esta maniobra debe ser controlada y cuidadosa para evitar dao de rganos intratorcicos. Recuerde que el tubo a trax debe dirigirse hacia arriba y atrs en el momento de su introduccin.

C: Circulacin y control de la hemorragia

Acceso venoso en el nio politraumatizado

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Los catteres centrales no son la primera opcin de acceso vascular en el paciente politraumatizado. Recuerde la norma: catteres perifricos en hospitales perifricos y catteres centrales en hospitales centrales Insertar por lo menos dos catteres intravenosos de calibre grueso, de preferencia en las extremidades superiores (# 14 a # 18 dependiendo de la edad del nio) y en este momento obtener muestras de sangre para hemoclasificacin, pruebas cruzadas y estudios hematolgicos y qumicos basales.

En el momento de lograr el acceso venoso jams olvidar tomar muestra para hemoclasificacin y pruebas cruzadas, las cuales deben ser despachadas de inmediato al laboratorio, junto con la orden de solicitud de concentrado globular a razn de 10 mL/kg Si no es posible obtener acceso venoso perifrico luego de dos intentos, realizados por una persona experimentada, debe considerarse la infusin intrasea en menores de 6 aos y venodiseccin safena interna en mayores de 6 aos Infusin intrasea la infusin intrasea est indicada en nios menores de 6 aos en quien no se puede obtener acceso venoso perifrico luego de dos intentos. Constituye una medida temporal mientras se obtiene otro acceso venoso. No debe intentarse en sitios distales a una fractura. El sitio de primera eleccin es la tibia, pero en casos de fractura de sta puede utilizarse el tercio inferior del fmur a tres centmetros por encima del cndilo externo, anterior a la lnea media. Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos. Sin embargo, durante la resucitacin, el acceso vascular debe obtenerse lo ms pronto posible y pueden obviarse ciertas normas de asepsia y antisepsia si su aplicacin ocasionarn retraso importante en la atencin del paciente. Siempre tener en cuenta las precauciones universales de bioseguridad.
Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia; el sitio de canulacin se encuentra entre 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad en la superficie medial de la tibia, aproximadamente 1 dedo por debajo y medial a la tuberosidad. En este sitio la tibia se encuentra justo por debajo de la superficie de la piel. 2. Revise la aguja y asegrese que los biseles de la aguja externa y del estilete interno se encuentren alineados apropiadamente. 3. Sostenga el muslo y la rodilla por encima y lateral al sitio de insercin con la palma de la mano de la mano no dominante. Con los dedos estabilice la rodilla. Evite que su mano se encuentre por detrs del sitio de insercin. La pierna debe estar apoyada sobre una superficie firme. 1.

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4. Inserte la aguja a travs de la piel sobre la superficie plana anteromedial de la tibia que ya ha sido previamente identificada. 5. Avance la aguja a travs de la corteza sea de la tibia proximal, dirigiendo la aguja perpendicular (90 ) al eje mayor del hueso o ligeramente caudal (60 hacia los dedos), para evitar la placa epifisiaria, usando un movimiento firme de rotacin. 6. Pare de avanzar cuando sienta una prdida sbita en la resistencia. Esta disminucin en la resistencia indica la entrada en la cavidad de la mdula sea. En este momento es posible aspirar mdula sea. Toda aspiracin de mdula sea debe ser seguida de irrigacin para prevenir la obstruccin de la aguja. 7. Estabilice la aguja intrasea e inyecte lentamente 10 mL de solucin salina normal. Busque signos de aumento de resistencia a la inyeccin, aumento de la circunferencia de los tejidos blandos de la pierna, o disminucin en la firmeza del tejido. 8. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconecte la jeringa, evace el aire de la venoclisis y conctela a la aguja. Asegure la aguja y la venoclisis con cinta adhesiva y aplique el apsito bultoso. 9. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria (ej: infiltracin de los tejidos blandos), remueva la aguja e intente el procedimiento en la otra pierna. La La insercin es satisfactoria y la aguja se encuentra sin duda en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones: Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs de la corteza hacia la mdula La aguja permanece en posicin vertical sin soporte Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral. Aditamentos Existen dos tipos de aguja: las agujas de infusin intrasea y las agujas de aspiracin de mdula sea de Jamshidi (disponibles en nuestro medio). NO se recomienda el uso de agujas de puncin lumbar excepto si no se dispone de las dems opciones. Las agujas hipodrmicas estndar no deben ser usadas. Qu se puede administrar por un acceso intraseo ? Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin pueden administrarse por la va intrasea. Catecolaminas en bolo o infusin continua, calcio, antibiticos, digital, heparina, lidocana, atropina, bicarbonato de sodio, fenitona, agentes bloqueantes neuromusculares, cristaloides, coloides, sangre. Cuando se requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para vencer la resistencia de la venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 mL de solucin salina para asegurar su llegada a la circulacin sistmica.

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Complicaciones Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. Se han reportado complicaciones en menos de 1% de los pacientes: fractura tibial, sndrome de compartimiento, necrosis de la piel y osteomielitis.

Venodiseccin safena la venodiseccin safena a nivel del malolo es de primera eleccin en el paciente peditrico. No se recomiendan otras venodisecciones en nios realizada por personal no experimentado.
La venodiseccin safena se realiza a nivel del malolo interno; la vena corre inmediatamente anterior a ste. Use tcnica asptica y anestesia local. Infiltre el anestsico en la porcin anterosuperior del malolo interno. Incida la piel en forma superficial (slo hasta el tejido subcutneo) en

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forma transversa sobre la porcin anterior y superior del malolo. Si la incisin es profunda puede seccionar la vena. Inserte una pinza mosquito sobre el borde anterior de la incisin y avance hasta el periostio; luego con un movimiento de arrastre, avance la pinza mosquito sobre el periostio y rodee la vena por debajo. Asle la vena. En nios puede realizarse una puncin directa con un catter venoso pues la venotoma como tal en manos no experimentadas puede poner en peligro la integridad de la vena.

Reanimacin con cristaloides. Debido a que se requiere una disminucin de aproximadamente un 25% del volumen sanguneo para que las manifestaciones clnicas del shock se hagan aparentes, se considera adecuada la administracin de un bolo inicial de lquidos de 20 mL/kg, lo cual representa el 25% del volumen sanguneo del

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nios (80 ml/kg, u 8% del peso corporal). Este bolo inicial puede repetirse 3 veces. Regla del tres por uno: para reemplazar el 25% del volumen sanguneo en el nio se requieren 60 mL/kg de lquidos cristaloides.

La reanimacin del paciente politraumatizado en shock hipovolmico debe realizarse siempre con soluciones cristaloides tipo Hartman o Solucin Salina Normal. Nunca se debe utilizar Dextrosa en agua. Reemplazo sanguneo El nio en shock hipovolmico severo, que no responde a un bolo inicial de cristaloides, debe recibir un volumen de glbulos rojos (10 mL/kg) igual a la prdida sangunea. Los nios que han recibido dos bolos de 20 mL/kg de Hartman y no responden, necesitan continuar recibiendo cristaloides y transfusin inmediata, y la valoracin inmediata por un cirujano pediatra. Mientras se consigue sangre de tipo especfico del paciente, se deben administrar glbulos rojos O-Rh negativo.

D: Sonda gstrica y vesical (Dficit neurolgico)

Sonda vesical La medicin horaria del gasto urinario es un parmetro muy sensible del estado de volemia del paciente. Contraindicaciones para la insercin de sonda vesical sin uretrografa previa en nios: Sangre en el meato urinario Retencin urinaria Sangre en el escroto Hematoma perineal Prstata que no sea palpable o se encuentre en posicin alta al examen rectal (parmetro aplicable slo para pacientes adultos).

Sonda nasogstrica u orogstrica

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La sonda nasogstrica evita o reduce la distensin gstrica y disminuye el riesgo de broncoaspiracin. La distensin gstrica aguda es un fenmeno frecuente en los nios politraumatizados y puede ocasionar restriccin ventilatoria importante. Los nios recin nacidos son respiradores nasales exclusivos por lo cual la sonda debe ser orogstrica. Si se sospecha fractura de base de crneo la sonda debe colocarse siempre por va oral. En casos de trauma cerrado de crneo con sangre no coagulable saliendo de odos (otorragia), nariz (epistaxis) o boca, dicha sangre se debe evaluar con la prueba del halo o del anillo doble antes de la insercin de la sonda nasogstrica. En caso positivo, utilizar va orogstrica. En casos de fractura de base de crneo con fractura de la lmina cribosa del etmoides, la sonda nasogstrica puede ser avanzada involuntariamente hacia la cavidad craneana.

Dficit neurolgico: durante la fase de reanimacin, el paciente con trauma craneoenceflico debe ser manejado con los parmetros de normotensin, y eucapnia. Los conceptos de restriccin de lquidos y de hiperventilacin durante el manejo inicial se encuentran reevaluados. Cuando existe trauma raquimedular cerrado, la administracin temprana de metilprednisolona , 30 mg/kg en bolo, seguida de 5.4 mg/kg/hora por 23 horas mejora el pronstico. Este esquema debe estar disponible en todos los servicios de urgencia.

E: Monitoreo (Exposicin y proteccin contra la hipotermia)

La mejor manera de evaluar si la reanimacin se est haciendo en forma adecuada, es por medio de la valoracin de los parmetros fisiolgicos. Frecuencia respiratoria Pulso Presin arterial Frecuencia cardaca Temperatura: es muy importante controlar este parmetros en pacientes que han requerido grandes volmenes de cristaloides durante la reanimacin. Diuresis horaria: 1 a 1.5 mL/kg/hora Oximetra de pulso

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En pacientes intubados la frecuencia ventilatoria, los gases arteriales y la concentracin de CO2 al final de la espiracin Monitoreo electrocardiogrfico

Exposicin y proteccin contra la hipotermia: No olvide que los nios son muy lbiles a la hipotermia. Nunca deje al nio descubierto al medio ambiente, cbralo lo ms pronto posible con frazadas y siempre entibie las soluciones intravenosas (1000 cc de cristaloides en el horno microondas por 30 segundos 38-39 centgrados).

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ANEXOS (Imprmalos, plastifquelos debidamente y utilcelos en su servicio de urgencias)

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ESCALA DE GLASGOW PARA NIOS

Aplicar en nios menores de 5 aos.
APERTURA OCULAR PUNTAJE 4 3 2 1

Espontnea Reaccin al habla Reaccin al dolor Sin respuesta

MEJOR RESPUESTA MOTORA Espontnea (obedece rdenes verbales) Localiza el dolor Retira en respuesta al dolor Respuesta anormal en flexin al dolor (postura de decorticacin) Respuesta anormal de extensin al dolor (postura de descerebracin) No responde MEJOR RESPUESTA VERBAL Sonre, localiza el sonido, sigue objetos, interacta Llanto Consolable Consolable por momentos Inconsolable No responde TOTAL DEL GLASGOW (3-15) 5 Interaccin Inapropiada Llanto, gemido Irritable, inquieto No responde 4 3 2 1 3-15 6 5 4 3 2 1

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ESCALA DE GLASGOW PARA ADULTOS

Aplicar en nios mayores de 5 aos APERTURA OCULAR Espontnea Reaccin al habla Reaccin al dolor
Sin respuesta

PUNTAJE 4 3 2 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA Espontnea (obedece rdenes verbales) Localiza el dolor Retira en respuesta al dolor
Respuesta anormal en flexin al dolor (postura de decorticacin)

Respuesta anormal descerebracin) No responde

de

extensin

al

dolor

(postura

de

6 5 4 3 2 1

MEJOR RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado Palabras inapropiadas Solamente sonidos Ninguna TOTAL DEL GLASGOW (3-15) 5 4 3 2 1 3-15

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SCORE DE TRAUMA PEDIATRICO

CATEGORA COMPONENTE Peso

Va area

+ 2 20 kg Normal

+ 1 10-20 kg Cnula oral o nasal

-1 < 10 kg Intubado o traqueostoma invasiva < 50 mmHg Coma/ descerebrado Mayor/Penetrante Abierta/Fracturas mltiples

Presin sangunea sistlica Sistema nervioso central Herida abierta Esqueltico

90 mmHg Alerta No No

50-90 mmHg Obnubilado/Prdida de conciencia Menor Fractura cerrada

TOTAL DEL INDICE DE TRAUMA PEDIATRICO =

Si existe un manguito adecuado para la toma de tensin arterial, puede evaluarse de la siguiente manera: +2 pulso palpable en la mueca; +1, pulso palpable en la ingle; -1 pulso no palpable. Un nivel de SETP de ocho o menos, implica que el paciente debe ser remitido a un centro especializado en el manejo de trauma peditrico. ______ Modified from Tepas JJ III, Alexander RH, Campbell JD et al.An improved scoring system for assessment of the injured children.J Trauma.Vol 25:720-724.1985. Buntain WL. Management Company.Philadelphia.1995. of Pediatric Trauma.WB Saunders

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PARMETROS VITALES Y EQUIPOS PEDITRICOS

Edad

Peso Kg

FC

FR

Recin nacido 3 meses 6 meses 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 6 aos 8 aos 12 aos

3.5 6 8 10 12 15 17 20 25 40

130 140 130 120 115 100 100 100 90 85

130 140 130 120 115 100 100 100 90 85

Hoja de laringo 0-1 1 1 1 2 2 2 2 2-3 3

Catter de succin 2.5-3.5 6F 3.5.-4 3.5-4 4.0-4.5 4.0-4.5 4.0-4.5 4.0-4.5 4.5-5.5 5.5-6.5 6.5-7 8F 8-10F 8-10F 10F 10F 10F 10F 10F 12F

Tubo ET

SNG

Catter Presin IV sistlica 22-24 22-24 20-24 20-24 18-22 18-22 18-22 18-20 18-20 16-20 70 90 90 90 90 90 90 95 95 105

5-8F 5-8F 8-10F 8-10F 10F 10F 10-12F 12-14F 14F 14-48F

Tamao del tubo endotraqueal: dimetro del dedo meique o de la fosa nasal del paciente Longitud del tubo endotraqueal a insertar desde la comisura de los labios: 3 veces el tamao del tubo (3.0 x 3 = 9 cm a partir de la comisura labial) Hipotensin = presin arterial sistlica < 70 mmHg + (2 x edad en aos)

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PROFILAXIS ANTITETANICA

CLASIFICACION DE LAS HERIDAS

Caractersticas clnicas Tiempo transcurrido Configuracin Profundidad Mecanismo de la lesin Tejido desvitalizado Contaminantes

Propensa al ttanos > 6 horas En estrella, abierta > 1 cm Misil, aplastamiento, quemadura, congelamiento Presente Presentes (tierra, saliva, etc)

No propensa al ttanos < = 6 horas Lineal < = 1 cm Superficie ntida (vidrio, cuchillo) Ausente Ausentes

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ESQUEMA DE INMUNIZACION CONTRA EL TETANOS Edad Antecedentes de inmunizacin Herida propensa al ttanos Vacuna antitetnica Td TT 1 dosis completar el esquema Td TT 1 dosis hasta completar 5 dosis en la vida TD TT 1 dosis completar el esquema TD TT 1 dosis como refuerzo TIG S Herida no propensa al ttanos Vacuna TIG antitetnica Td TT 1 No dosis completar el esquema Td TT 1 No dosis hasta completar 5 dosis en la vida TD TT 1 No dosis completar el esquema No No

Mayor de 7 aos

Desconocidos < 3 dosis Ultimo refuerzo hace ms de 5 aos 3 ms dosis

No

Menor de 7 aos

Desconocidos < 3 dosis

3 ms dosis

Si se desconocen antecedentes aplicar TIG No

NOTA: En pacientes con esquema desconocido debe colocarse una dosis de refuerzo al mes de la dosis aplicada

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LECTURAS RECOMENDADAS

Alvarez LF, Cantillo SE, Martnez CJ. Editores. Manejo del trauma peditrico. 2001. Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos. ATLS. Manual del estudiante. 1994. In A. Programa de Trauma Peditrico. Hospital Italiano de Buenos Aires. www.ptp.org.ar/inicio/main.htm Iserson KV, Criss E. Intraosseous Infusions: A usable Technique. American Journal of Emergency Medicine.Vol 4(6):540-542.November,1986. Sawyer RW, Bodai BI, Blaisdell FW, McCourt MM. The current status of intraosseous infusion. Journal of the American College of Surgeons.Vol 179:353360.September,1994. Suratt PM, Gibson RS. Manual of Medical Procedures. The C.V. Mosby Company. 1982.