ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Insuficiencia renal crnica (IRC) es un trmino utilizado para designar la prdida irreversible y progresiva de funcin renal, que conduce a la acumulacin de productos derivados del catabolismo proteico y, finalmente, al sndrome urmico. Se trata de una definicin incompleta: no slo fracasa la funcin excretora del rin, sino que el fallo es global, se pierde la capacidad renal para regular el volumen y composicin de los espacios corporales (funcin homeosttica), la funcin metablica (sntesis y degradacin) y la funcin endocrina (produccin de eritropoyetina) morbilidad y mortalidad cardiovasculares, 2) la esperanza de contar con intervenciones eficaces para disminuir la mortalidad cardiovascular prematura y 3) la longevidad global creciente. Aunque las manifestaciones clnicas de la GFR declinante por s mismas dominan la presentacin clnica en todas las variantes de CRD, en muchos casos la etiologa subyacente puede ser presuntiva de informacin clnica adicional asociada Enf renal diabtica Antecedentes de diabetes, proteinuria, retinopata Presin arterial elevada, anlisis general de orina normal, antecedentes familiares Presentaciones nefrtica o nefrtica Sntomas de vas urinarias, sedimento urinario anormal, anormalidades de las imgenes radiolgicas Antecedentes de infecciones y reflujo de vas urinarias, medicaciones crnicas y exposicin a frmacos, anormalidades en las imgenes de vas urinarias, sndromes tubulares (incluso defecto de la concentracin de orina), anlisis general de orina anormal

ETIOLOGA Y EPIDEMIOLOGA
Se ha estimado que por lo menos 6% de la poblacin adulta de Estados Unidos tiene lesin renal crnica con GFR >60 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal (etapas uno y dos de la CRD), y por ello est en riesgo inminente de experimentar deterioro ulterior progresivo de esta funcin. Adems, alrededor de 4.5% de los pobladores de ese pas padecen CRD de etapas tres y cuatro. Las nefropatas diabticas e hipertensiva son las causas subyacentes ms importantes tanto de CRD como de ESRD. La hipertensin es una causa y una consecuencia particularmente frecuente de CRD en los ancianos, en quienes la isquemia renal crnica por enfermedad vascular renal puede ser un aspecto contribuyente adicional inadvertido al proceso fisiopatolgico. Debe sealarse que la mortalidad cardiovascular impide que la mayora de los pacientes con CRD lleguen a la etapa de ESRD. Incrementarn la cohorte de pacientes que llegarn a la ESRD: 1) la identificacin de CRD como factor mayor de riesgo de

Hipertensin

Enf glomerular no diabtica Enf renal qustica

Enf tbulo intersticial

ESTADIAJE
La enfermedad renal crnica se divide en cinco estadios, con el estadio mayor representando la peor funcin renal. En el

estadio 1 estn los pacientes que no tienen un claro dficit de filtracin y se define como una funcin renal normal o elevada (= 90 mL/min/1.73 m2) en presencia de dao renal evidente, el cual se define ampliamente, pero ms frecuentemente se encuentra albuminuria persistente. El estadio 2 (60 - 89 mL/min/1.73 m2 ) es una reduccin leve de la funcin renal en presencia de dao renal. Los estadios 3 y 4 (30 - 59 y 15 - 29 mL/min/1.73 m2) corresponden a reducciones moderada y severa de la funcin renal. Esta disminucin grande de la funcin renal se clasifica como enfermedad renal sin considerar la evidencia adicional de dao renal. Se escogi el umbral de 60 mL/min/1.73 m2 porque representa una reduccin de 50% de la funcin renal, comparada con el nivel normal de un adulto joven, y adems, porque se aumentan las complicaciones cuando la tasa de filtracin glomerular cae por debajo de 60 mL/min/1.73 m2. El estadio 5 es la falla renal, definida como TFG < 15 mL/min/1.73 m2 o la necesidad de terapia de sustitucin o remplazo (dilisis o trasplante). Este sistema de clasificacin se enfoca en la severidad de la disfuncin renal y no en consideraciones diagnsticas y como tal, complementa y no remplaza en modo alguno los esquemas tradicionales de clasificacin basados en la etiologa. Es importante distinguir entre enfermedad renal crnica y los marcadores de la etiologa y progresin de la enfermedad renal.

CONSIDERACIONES GENTICAS
Los trastornos con herencia monognica bien definida suponen una minora pequea pero importante entre las causas de CRD. Entre ellos, el ms frecuente en todo el mundo es la poliquistosis renal autosmica dominante. La nefritis hereditaria de Alport es una causa menos comn, tanto de hematuria benigna sin avance a CRD como de una lesin nefronal ms grave con avance a insuficiencia renal terminal, y su patrn de herencia suele estar ligado al cromosoma X. Se han identificado diversos loci genticos que codifican componentes importantes de la barrera de filtracin relacionada con el podocito glomerular, y se ha visto que las mutaciones en estos genes producen formas hereditarias de esclerosis glomerular segmentaria focal con sndrome nefrtico que no reacciona al tratamiento y avance a ESRD. Nefronoptisis, enfermedad qustica de la mdula renal y enfermedad de Fabry se encuentran entre otras causas raras de CRD progresiva con herencia monognica con base en loci genticos bien caracterizados. Por el contrario, las dos causas ms frecuentes de CRD, a saber, la diabetes mellitus (tipos uno y dos) y la hipertensin esencial, presentan patrones complejos de herencia polignica. La notable variabilidad interindividual en la tasa de avance hasta ESRD tiene un componente hereditario de importancia, y se han identificado diversos loci genticos que contribuyen a la progresin de la CRD. Se ha estudiado con ms amplitud un polimorfismo de insercin y supresin (delecin) del gen de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE). La variante homocigota de supresin (D/D) est relacionada con la mxima expresin de actividad endgena de la ACE y un riesgo mayor de avance de la CRD. Esta observacin ha originado el pronstico de

que el tratamiento inhibidor de la ACE podra tener su mayor eficacia en los pacientes que son homocigotos para el alelo "en riesgo". Se ha llegado a conclusiones semejantes con respecto a los genes que codifican otros componentes del eje renina-angiotensina. Estudios ms recientes de la relacin gentica con el avance de la insuficiencia renal se han centrado en una regin del cromosoma 10 humano, homlogo de un gen murino de susceptibilidad a la insuficiencia renal bien caracterizado (Rf1).

clnica de la filtracin glomerular (glomerular filtration rate, GFR). Estas etapas ayudan a orientar los criterios clnicos diagnstico y teraputico. Primero, es de gran importancia identificar los factores que incrementan el riesgo de CRD, incluso en los individuos con una GFR normal. Estos factores consisten en antecedentes familiares de enfermedad renal hereditaria, hipertensin, diabetes, enfermedad autoinmunitaria, edad avanzada, crisis previa de insuficiencia renal aguda y pruebas actuales de lesin renal con GFR normal o incluso incrementada.

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de la CRD implica mecanismos iniciadores especficos de la causa, as como una serie de mecanismos progresivos que son una consecuencia comn del decremento de la masa renal, cualquiera que sea la etiologa. Dicha reduccin de la masa renal causa hipertrofia estructural y funcional de las nefronas supervivientes. Esta hipertrofia compensadora es mediada por molculas vasoactivas, citocinas y factores de crecimiento, y se debe inicialmente a hiperfiltracin adaptativa, a su vez mediada por aumento de la presin y el flujo capilares glomerulares. Con el tiempo, estas adaptaciones a corto plazo se revelan desfavorables, ya que predisponen a la esclerosis de la poblacin residual de nefronas viables. El aumento de la actividadintrarrenal del eje reninaangiotensina parece contribuir tanto a la hiperfiltracin adaptativa inicial como a las posteriores hipertrofia y esclerosis perjudiciales. La definicin de CRD requiere que el proceso fisiopatolgico antes descrito dure ms de tres meses. Una clasificacin internacional reciente muy aceptada divide la CRD en varias etapas que se definen por estimacin

Tales manifestaciones de lesin renal en presencia de GFR normal o aumentada colocan a los pacientes en la etapa 1 de la CRD y consisten en proteinuria, sedimento urinario anormal o anomalas estructurales de las vas urinarias (p. ej., reflujo vesicoureteral) que se aprecian en los estudios de imgenes. Incluso en esta etapa, en que la GFR basal es normal, se encuentra a menudo una prdida caracterstica de la reserva renal. Esta etapa incipiente est bien comprobada de manera particular en la nefropata diabtica. Las etapas ulteriores de la patognesis de la CRD se caracterizan por

declinacin progresiva de la GFR estimada; las etapas leve, moderada y grave corresponden a valores de GFR (ml/min por 1.73 m2) de 60 a 89, 30 a 59 y 15 a 29, respectivamente. A una GFR <15 ml/min por 1.73 m2, puede estar indicado el tratamiento de restitucin renal si hay uremia. Para fines de clasificacin de la CRD, las guas de referencia actuales recomiendan estimar la GFR mediante una de las dos ecuaciones y que se basan en concentracin medida de creatinina plasmtica, edad, gnero y origen tnico. La declinacin anual media normal de la GFR a partir de los 20 a 30 aos de edad es de 1 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal, y en los varones alcanza un valor medio de 70 a los 70 aos. La GFR es ligeramente ms baja en las mujeres que en los varones. Habr ocurrido lesin crnica importante de las nefronas cuando la concentracin plasmtica de creatinina est apenas levemente aumentada. Ecuaciones recomendadas para estimar la GFR a partir de una concentracin plasmtica de creatinina (Pcr) validada por el laboratorio

La albuminuria sirve como instrumento adjunto de importancia clave para vigilar la lesin de la nefrona y la reaccin al tratamiento en muchas formas de CRD.

Las guas de referencia publicadas en la actualidad recomiendan el empleo de tiras reactivas sumergibles para medir especficamente la albuminuria o cuantificarla a travs de la razn entre albmina y creatinina en una muestra de la primera orina de la maana. La persistencia de ms de 17 mg de albmina por gramo de creatinina en varones adultos y de ms de 25 mg de albmina por gramo de creatinina en mujeres adultas suele indicar lesin renal crnica, independientemente de la GFR, y se puede utilizar para vigilar la evolucin natural del trastorno y su respuesta al tratamiento, en particular en la CRD que es consecuencia de diabetes, hipertensin o glomerulonefritis. Durante las etapas uno y dos de la CRD, a menudo los pacientes se conservan libres de sntomas salvo los que podran acompaar al proceso etiolgico subyacente de la enfermedad renal. Conforme avanza la disminucin de la GFR hacia las etapas tres y cuatro (GFR <60 ml/min por 1.73 m2), las complicaciones clnicas de la CRD se vuelven ms prominentes de manera progresiva. Resultan afectados virtualmente todos los aparatos y sistemas, pero las complicaciones ms notorias son anemia y prdida de energa, disminucin del apetito y trastorno del estado nutricional, anormalidades del metabolismo del calcio y el fsforo acompaadas de enfermedad sea metablica, y anormalidades de la homeostasia de sodio, agua, potasio y acidobsica. Cuando la GFR disminuye a <15 ml/min por 1.73 m2 de superficie corporal, los pacientes suelen experimentar un trastorno grave de sus actividades de la vida diaria, su sensacin de bienestar, su estado nutricional y su equilibrio de agua y electrlitos, y el problema culmina en un estado francamente urmico en el que se vuelve imposible la supervivencia sin tratamiento de reemplazo (sustitutivo) renal.

CURSO CLNICO: FASES

El curso de la enfermedad renal crnica progresiva se caracteriza por el desarrollo de una constelacin de alteraciones clnicas y bioqumicas que afectan a todos los rganos y sistemas. Pero el hecho fundamental es la destruccin progresiva de nefronas y, en consecuencia, mientras la prevencin o interrupcin de la enfermedad no sea posible, el requisito principal para un tratamiento racional es la comprensin de los hechos fisiopatolgicos secuenciales. En este sentido, es esencial definir con claridad la capacidad funcional, margen de operacin y limitaciones del rin enfermo. Esta secuencia puede esquematizarse en las siguientes fases: Fase Inicial: disminucin de la reserva renal (100-50%) El nmero de nefronas funcionantes puede reducirse al 50% de lo normal sin que aparezcan alteraciones significativas. Las elevaciones de la urea y de la creatinina son muy ligeras y los valores pueden estar dentro del rango normal. Suponiendo constantes la ingesta proteica, el catabolismo celular y el agua corporal total, una reduccin del filtrado glomerular de 120 a 60 ml/min origina una elevacin del nitrgeno ureico de 6 a 12 mg/dl y de la creatinina de 0,8 a 1,6 mg/dl. Aunque los sntomas y signos pueden aparecer durante fases tempranas de la enfermedad renal crnica, no suelen estar directamente relacionados con la disminucin de nefronas, sino con la enfermedad causal (disuria en la pielonefritis, fiebre y artralgias en el lupus eritematoso sistmico [LES]). Desde el punto de vista funcional, el enfermo que ha perdido la mitad de sus nefronas como consecuencia de la evolucin lenta de

una nefropata puede estar tan asintomtico como un nefrectomizado unilateral. Fase intermedia: insuficiencia renal moderada (50%-25%) Por debajo del 50% de lo normal aparecen alteraciones bioqumicas ms marcadas. La urea y la creatinina sricas continan aumentando y superan definitivamente el lmite superior de lo aceptado como normal. Generalmente se mantienen los balances de sodio, potasio y fosfato. El balance de agua tambin se mantiene gracias a la actividad constante de los mecanismos de concentracin y dilucin, pero a medida que disminuyen las nefronas se estrecha el margen de variacin de la osmolaridad de la orina y un porcentaje creciente del agua urinaria ser obligado osmticamente. Por ello se puede orinar tanto, o ms, por la noche como durante el da: la consecuencia es la nicturia. Durante esta fase se desarrolla una acidemia moderada y un cierto grado de anemia. Adems de la nicturia, puede haber anorexia, ligera prdida de peso y astenia insidiosa. Cualquier factor intercurrente (infeccin, ciruga, deshidratacin) puede agravar significativamente la situacin al precipitar una alteracin profunda de la funcin renal Fase avanzada: fracaso renal (25%-5%) Cuando el nmero de nefronas es inferior al 25% de lo normal, se desarrollan gradualmente las alteraciones caractersticas del sndrome urmico. La urea y la creatinina plasmticas se elevan marcadamente y se instaura la retencin de fosfato. A medida que aumenta el fosfato disminuye la calcemia y, de modo caracterstico, a mayor grado de hiperfosfatemia, mayor hipocalcemia.

La principal tarea que se imponen las nefronas funcionantes residuales es la de mantener el balance de sodio. Si la ingesta de sodio vara poco de uno a otro da y no es excesiva ni escasa, el balance de sodio se mantiene porque persiste una cierta capacidad para variar la excrecin en respuesta a variaciones pequeas de la dieta. Cada nefrona excreta una fraccin del sodio filtrado mayor de lo normal, debido a un aumento del filtrado glomerular por nefrona y a una mayor carga de urea filtrada. Sin embargo, tanto la diuresis osmtica inducida por la urea como el desequilibrio glomerulotubular, debido al aumento del filtrado glomerular por nefrona, disminuyen la capacidad de los riones para elaborar una orina sin sodio y la excrecin obligada de sal puede ser superior a 1-2 g al da. Al excretarse una parte mayor del filtrado glomerular (agua y sal), la composicin de la orina tiende a parecerse a la del filtrado glomerular, de modo especial, su osmolaridad. Con ingesta normal de potasio, las nefronas residuales evitan la instauracin de hiperpotasemia gracias al aumento de la excrecin por nefrona. De manera anloga, cuando la acidemia se hace ms marcada, los tbulos residuales pueden aumentar la secrecin de hidrogeniones (y la sntesis de bicarbonato) evitando la ulterior progresin de la acidosis, siempre que no aumente la produccin endgena de hidrogeniones. En resumen, durante esta fase se asocian en grado variable: retencin nitrogenada (marcada), acidosis, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperpotasemia y alteracin profunda de la concentracin. Elementos clnicos prcticamente constantes son la anemia marcada y la hipertensin

Fase terminal (< 5%) Cuando el nmero de nefronas funcionantes disminuye an ms, se hace evidente el sndrome urmico. Adems de acentuarse la retencin de urea, creatinina y fosfato, se acumulan otras muchas sustancias, incluyendo sulfato, magnesio, urato, fenoles y guanidinas. Por razones no totalmente claras, las nuseas y los vmitos se hacen intensos y el cuadro clnico se puede complicar con prdida de peso, atrofia muscular y caquexia. Como existen unas prdidas renales obligatorias de agua y sal, cualquier prdida extrarrenal (o una ingesta inadecuada) provoca una contraccin del lquido extracelular y una ulterior disminucin del filtrado glomerular, lo que origina una mayor retencin de todas las sustancias excretadas por filtracin. La supresin de la mdula sea, la disminucin de la vida media de los hemates en algunos casos y, ocasionalmente, las prdidas sanguneas (principalmente digestivas), contribuyen a la progresin de la anemia. La anemia, a su vez, contribuye al desarrollo de un gasto cardaco alto con

aumento del trabajo cardaco e instauracin de insuficiencia cardaca congestiva. Si la hipertensin es significativa, acenta la sobrecarga y favorece la insuficiencia cardaca. En estas circunstancias, especialmente si la hipertensin es dominante, puede disminuir el gasto, lo que, unido a una capacidad de transporte de oxgeno reducida por la anemia, compromete la oxigenacin perifrica. Al disminuir el nmero de nefronas por debajo de un nivel crtico, a pesar de una compensacin mxima de las nefronas supervivientes, la vida no es posible. En los das finales la diuresis disminuye y aparecen pericarditis, ditesis hemorrgica, calambres musculares, mioclonas, insuficiencia cardaca refractaria, alteraciones del sistema nervioso central, convulsiones y coma. En esta situacin, la muerte es inminente.

TRASTORNOS HDRICOS, ELECTROLTICOS Y ACIDOBSICOS

1. Homeostasis de sodio y agua En la mayora de los pacientes con CRD estable, el contenido total de Na+ y agua est discretamente elevado, aunque esto puede no ser obvio en clnica. El proceso subyacente puede trastornar por s mismo el equilibrio glomerulotubular y favorecer la retencin de Na+ (p. ej. glomerulonefritis), o la ingestin excesiva de sodio puede propiciar un balance acumulado positivo de Na+ y la consiguiente expansin del volumen del lquido extracelular (extracellular fluid volumen, ECFV). Esta expansin del ECFV contribuye a la hipertensin, que a su vez acelera el avance de la lesin de las nefronas. Mientras el aporte de agua no supere la capacidad de depuracin de agua libre, la expansin del ECFV ser isotnica y el paciente conservar la natriemia normal. La hiponatriemia es una complicacin poco frecuente en los pacientes predialticos, y stos slo necesitan restriccin del agua cuando se comprueba la presencia de dicho trastorno. En pacientes con CRD, el aumento de peso que suele acompaar a la expansin de volumen puede ser compensado por una prdida concomitante del peso corporal

magro. En el paciente con CRD que an no ha comenzado la dilisis pero con datos manifiestos de expansin del ECFV, los pilares bsicos del tratamiento son la administracin de diurticos de asa y la restriccin del aporte de sal. Debe sealarse que la resistencia a los diurticos de asa en la insuficiencia renal a menudo obliga a emplear dosis mayores de las que suelen usarse cuando la GFR est preservada. La combinacin de diurticos de asa con metolazona, que inhibe el cotransporte de Na+Cl en el tbulo contorneado distal, consigue en ocasiones vencer la resistencia a los diurticos. Cuando la GFR desciende a <5 a 10 ml/min por cada 1.73 m2, resultan ineficaces incluso combinaciones de diurticos en dosis elevadas. En estas circunstancias la expansin del ECFV suele significar que est indicada la dilisis. Los pacientes con CRD tambin presentan trastornos de los mecanismos renales de conservacin de Na+ y agua (cap. 259). Cuando existe una causa extrarrenal de prdida de lquido (p. ej., vmitos, diarrea, sudor, fiebre), estos pacientes son propensos a la disminucin de volumen. El decremento del ECFV puede poner en peligro la funcin renal residual, con los consiguientes signos y sntomas de uremia manifiesta. Debido al trastorno de los mecanismos renales de conservacin de Na+ y agua, los ndices habituales de la hiperazoemia prerrenal (oliguria, osmolalidad elevada en orina, baja concentracin urinaria de Na+ y baja fraccin de excrecin de Na+) no resultan tiles. La reposicin prudente de volumen, por lo comn con solucin salina normal, restablece la normalidad del ECFV y suele restituir los niveles anteriores de funcin renal. Homeostasis del potasio En la CRD, el declive de la GFR no se acompaa por necesidad de un descenso

concomitante y proporcional de la excrecin de potasio. Adems, la eliminacin digestiva de ste est aumentada en los pacientes con CRD. Sin embargo, diversas situaciones clnicas pueden desencadenar hiperpotasiemia, como aumento del aporte diettico, catabolismo protenico, hemlisis, hemorragia, transfusin de hemates almacenados, acidosis metablica y exposicin a diversos medicamentos que inhiben la penetracin de K+ en las clulas o su secrecin en la nefrona distal. A este respecto, las causas medicamentosas ms comunes son betabloqueadores, inhibidores de la ACE y bloqueadores del receptor de angiotensina, diurticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno, espironolactona) y antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID). Adems, algunas de las causas de CRD pueden estar relacionadas con un trastorno previo ms grave de los mecanismos de secrecin de potasio en la nefrona distal respecto al decremento de la GFR. Los ms importantes son los trastornos asociados a hipoaldosteronismo hiporeninmico (p. ej., nefropata diabtica y determinadas formas de acidosis tubular renal distal) La hipopotasiemia es rara en la CRD, y suele reflejar ingestin diettica notablemente reducida de K+ acompaada de tratamiento excesivo con diurticos o prdidas gastrointestinales de este ion. Puede haber hipopotasiemia como consecuencia de prdida primaria por el rin asociada a otras alteraciones del transporte de solutos, como sucede en el sndrome de Fanconi, la acidosis tubular renal u otras formas de enfermedad tubulointersticial hereditaria o adquirida. Sin embargo, incluso en estas circunstancias, con el declive de la GFR la tendencia a la hipopotasiemia disminuye y puede sobrevenir hiperpotasiemia. Por ello se deben emplear con precaucin los

suplementos de K+ y los diurticos ahorradores de potasio cuando declina la GFR. Acidosis metablica La acidosis es una alteracin frecuente en las etapas avanzadas de la CRD. Aunque en la mayora de los pacientes con CRD la orina se acidifica normalmente, estos pacientes tienen menos capacidad de producir amonaco. La hiperpotasiemia deprime todava ms la excrecin urinaria de amonio. La combinacin de hiperpotasiemia y acidosis metablica hiperclormica (que se conoce como acidosis tubular renal de tipo IV o hipoaldosteronismo hiporreninmico) es ms caracterstica de los pacientes con diabetes o de aqullos con enfermedad tubulointersticial primaria. Con frecuencia, el tratamiento de la hiperpotasiemia mejora tambin la acidosis. Con el avance de la insuficiencia renal, la excrecin urinaria neta total al da suele limitarse a cifras de 30 a 40 mmol, y puede desarrollarse una brecha aninica de aproximadamente 20 mmol/L con disminucin recproca en el plasma [HCO3]. En la mayora de los pacientes la acidosis metablica es leve; es raro que el pH sea <7.35, y suele ser posible corregirlo mediante tratamiento con 20 a 30 mmol de NaHCO3 o citrato de sodio todos los das. Sin embargo, la carga concomitante de Na+ exige prestar atencin cuidadosa a la volemia y a la necesidad potencial de emplear diurticos. Adems, el citrato incrementa la absorcin de aluminio en el intestino grueso, por lo que deben evitarse los agentes que contienen citrato si se piensa administrar compuestos de aluminio. Pueden ocurrir diversas manifestaciones graves de desequilibrio acidobsico cuando el paciente recibe una carga endgena o exgena excesiva de

cido o pierde demasiadas bases (p. ej., en caso de diarrea). Tratamiento Pueden requerirse ajustes de la ingestin diettica y el empleo de diurticos de asa, ocasionalmente en combinacin con metazolona, para conservar el equilibrio electroltico y, por este motivo, el del volumen del lquido extracelular. En contraste, la restriccin de sal y la administracin de diurticos demasiado enrgicas pueden producir hipovolemia y precipitar una reduccin ulterior de la GFR. Algunos individuos que sufren estados perdedores de sal necesitan recibir dietas con sodio en abundancia o complementos de ste. Est indicada la restriccin de agua slo si se ha demostrado tendencia del paciente a la hiponatriemia. La expansin del ECFV que no reacciona al tratamiento a pesar de las restricciones dietticas y del empleo de diurticos indica la necesidad de iniciar el tratamiento de restitucin renal. La hiperpotasiemia suele reaccionar a la restriccin diettica de potasio, a la evitacin de frmacos que contienen o retienen potasio, y al empleo de diurticos si se encuentran indicados tambin para corregir el equilibrio del sodio. Muchos preparados sustitutivos de la sal contienen potasio en vez de sodio, y es necesario advertir a los pacientes con CRD que deben evitar el sodio como parte de su orientacin diettica. Las resinas fijadoras de potasio tomadas con catrticos pueden propiciar prdidas gastrointestinales de ste y, por tal motivo, son de utilidad como medidas teraputicas temporales o preventivas de la hiperpotasiemia en pacientes que experimentan CRD. Sin embargo, la necesidad de esta clase de tratamiento durante un perodo prolongado en ausencia de otras causas reversibles de hiperpotasiemia a su vez suele significar la

necesidad de empezar con el tratamiento de restitucin renal. 2. Enfermedad sea y trastornos del metabolismo Los trastornos principales de la afeccin sea en caso de CRD pueden clasificarse en los relacionados con recambio seo elevado y concentraciones excesivas de PTH (entre ellas ostetis fibrosa, que es la lesin clave del hiperparatiroidismo secundario) y los asociados a recambio seo de poca intensidad con concentraciones bajas o normales de PTH (osteomalacia y enfermedad sea adinmica). La fisiopatologa de la enfermedad sea causada por hiperparatiroidismo secundario se relaciona con metabolismo anormal de los minerales: 1) la GFR disminuida causa excrecin de fosfato inorgnico (PO4 3) y, como consecuencia, retencin de ste, 2) la retencin de PO4 3 tiene un efecto estimulante directo sobre la sntesis de PTH y la masa celular de las glndulas paratiroides, 3) el PO4 3 retenido induce adems la produccin y secrecin excesivas de PTH al reducir la concentracin de Ca2+ y suprimir la produccin de calcitriol (1,25dihidroxicolecalciferol) y 4) la menor produccin de calcitriol en caso de CRD es resultado tanto de sntesis disminuida a causa del decremento de la masa renal como de hiperfosfatiemia. A su vez, las concentraciones bajas de calcitriol producen hiperparatiroidismo por mecanismos tanto directos como indirectos. Se sabe que el calcitriol tiene un efecto supresor directo sobre la transcripcin de la PTH (es decir, un efecto genmico), y que por este motivo su concentracin reducida en caso de CRD hace que se eleven las concentraciones de PTH. Adems, las concentraciones reducidas de calcitriol trastornan la absorcin de Ca2+ por el tubo digestivo, lo que tiene como

consecuencia hipocalcemia que, a su vez, aumenta la produccin y la secrecin de PTH. Al actuar en conjunto, hiperfosfatiemia, hipocalcemia y reduccin de la sntesis de calcitriol promueven la produccin de PTH y la proliferacin de clulas paratiroideas, lo que tiene como consecuencia final hiperparatiroidismo secundario. Adems de la descarga excesiva de PTH por las clulas paratiroideas individuales, la masa de stas aumenta de manera progresiva durante la CRD. La masa celular excesiva de la glndula paratiriodes puede adoptar uno de los siguientes patrones: 1) hiperplasia difusa (policlonal), 2) crecimiento nodular (monoclonal) con tejido hiperplsico difuso, o bien 3) hiperplasia monoclonal difusa ("adenoma" o hiperparatiroidismo autnomo terciario). Los pacientes con hiperplasia monoclonal ("autnoma") tienen especial tendencia al desarrollo de hipercalcemia despus del trasplante renal exitoso, y a menudo necesitan someterse a paratiroidectoma. Las concentraciones elevadas de PTH estimulan los osteoblastos y dan por resultado recambio seo elevado, que a su vez tiene como consecuencia ostetis fibrosa qustica. Esta ltima se caracteriza por osteoide anormal entretejido de manera irregular, fibrosis y formacin de quistes, lo que por su parte culmina en disminucin del hueso cortical y la resistencia sea y aumento del riesgo de fracturas. La enfermedad con recambio seo bajo se puede clasificar en dos categoras: osteomalacia y enfermedad sea adinmica. Ambas lesiones se caracterizan por nmero reducido de osteoclastos y osteoblastos y disminucin de la actividad de estos ltimos. En caso de osteomalacia ocurre acumulacin de matriz sea no mineralizada, o aumento del volumen de osteoide, que puede deberse a deficiencia de vitamina D, depsito excesivo de aluminio o acidosis metablica.

En la actualidad se reconoce a la enfermedad sea adinmica como un trastorno tan preponderante como la lesin sea paratiroidea en pacientes con CRD y ESRD, y es particularmente comn entre los pacientes diabticos. La enfermedad sea adinmica se caracteriza por decremento del volumen y de la mineralizacin del hueso, y puede ser en parte resultado de supresin excesiva de la produccin de PTH a causa del tratamiento con calcitriol o, en la actualidad con menos frecuencia, de exposicin a aluminio. Independientemente de la causa de las anormalidades esquelticas en caso de CRD, las consecuencias de la enfermedad sea suelen consistir en dolor, aumento de la incidencia de fracturas e incapacidad grave. Las fracturas seas trastornan los estados tanto de recambio elevado como de recambio bajo de hueso de la enfermedad, y ahora es claro que los pacientes con hueso adinmico pueden estar ms predispuestos a las fracturas que los que experimentan ostetis fibrosa qustica. Con este ltimo trastorno, sin embargo, coexiste la miopata proximal relacionada con la PTH, lo que origina marcha anormal y trastorno de la ambulacin. Otras complicaciones del metabolismo anormal del producto de calcio y fosfato Adems de las anormalidades del metabolismo seo, el metabolismo anormal del producto de calcio y fosfato puede dar por resultado calcifilaxis, es decir, calcificacin extrasea ("metastsica") de tejidos blandos y vasos sanguneos. La tomografa computadorizada (CT) de haz de electrones de los pacientes que experimentan CRD ha revelado puntuaciones de calcificacin coronaria muy elevadas, que probablemente representan un factor de primera importancia para la predisposicin a enfermedad

coronaria oclusiva en las poblaciones de casos de CRD y ESRD. Sigue sin dilucidarse la patogenia, pero hiperfosfatiemia, hipercalcemia, elevacin del producto de calcio y fosfato y aumento de las concentraciones de PTH se consideran factores contribuyentes a este proceso. La calcifilaxis es una forma grave y generalizada de depsito del producto de calcio y fosfato en vasos y tejidos blandos acompaado de necrosis de stos y de la piel que puede culminar en prdida de la extremidad afectada. Tratamiento Hiperparatiroidismo secundario y ostetis fibrosa se previenen y tratan de mejor manera reduciendo la concentracin plasmtica de PO4 3 con dieta restringida en fosfato y agentes orales fijadores de ste. Con tal fin son tiles carbonato y acetato de calcio. El sevelamer, polmero no absorbible que no contiene calcio, se ha aadido recientemente al arsenal teraputico para reducir la concentracin de fosfato. Tiene sobre los otros agentes quelantes del fosfato a base de calcio las ventajas de que no predispone a los pacientes de enfermedad renal crnica a la hipercalcemia y de que atena el depsito de calcio en las arterias coronarias y la aorta. Al parecer el calcitriol oral diario, o su administracin intermitente oral o intravenosa, ejercen un efecto supresor directo sobre la secrecin de PTH adems de su efecto indirecto mediado por la concentracin plasmtica creciente de Ca2+. Para el empleo de preparados de calcitriol y calcio en la poblacin que se va a someter a dilisis deben tomarse en cuenta los efectos potenciales del aumento de las concentraciones de PO4 3 y Ca2+ sobre la rapidez de avance de la CRD. La concentracin plasmtica recomendada de

PO4 3 es de casi 1.4 mmol/L (4.5 mg/100 ml), con una correspondiente de Ca2+ de aproximadamente 2.5 mmol/L (10 mg/100 ml), con la finalidad de intentar suprimir la hiperplasia paratiroidea y, de esta manera, evitar y corregir la ostetis fibrosa qustica, la osteomalacia y la miopata. Tiene importancia particular conservar el producto de calcio y fosfato dentro de los lmites normales a fin de evitar las calcificaciones metastsicas. El reconocimiento de la funcin que tiene el receptor sensor extracelular de calcio ha llevado al desarrollo de agentes calcimimticos que incrementan la sensibilidad a los efectos supresores del Ca2+ sobre la secrecin de PTH. El agente calcimimtico de primera generacin sometido a prueba produjo una reduccin dependiente de la dosis de las concentraciones de PTH y Ca2+ en plasma, y las formulaciones ulteriores con propiedades farmacocinticas mejoradas parecen muy promisorias como agentes teraputicos seguros y eficaces del hiperparatiroidismo secundario. Sin embargo, como la enfermedad sea adinmica es a menudo una consecuencia del tratamiento excesivo de esta clase de hiperparatiroidismo, quiz no sea conveniente reducir las concentraciones de PTH a menos de 120 pg/ml en los pacientes con CRD. Se ha reducido en grado notable la osteomalacia inducida por aluminio gracias al reconocimiento de este agente como el principal responsable. El tratamiento de dicho trastorno se basa en la interrupcin total del consumo de aluminio en conjunto con la administracin de un agente quelante como la deferoxamina. El tratamiento de la acidosis metablica debe tener como finalidad conservar una concentracin plasmtica casi normal de bicarbonato administrando acetato o carbonato de calcio, adems de bicarbonato de sodio (limitado por las consideraciones de

la sobrecarga de sodio) si se requiere. Debe evitarse la administracin excesiva de agentes alcalinizantes a fin de minimizar el riesgo de precipitacin urinaria de fosfato de calcio. 3. Anormalidades cardiovasculares La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes con CRD en todas sus etapas. Las estimaciones del aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular atribuible a CRD varan entre 10 y 200 veces, dependiendo de etapa de la enfermedad, otros factores de riesgo y trastornos comrbidos. Entre 30 y 45% de los pacientes que llegan a la ESRD ya tenan complicaciones cardiovasculares avanzadas. Por este motivo, el tratamiento de los pacientes con CRD debe centrarse firmemente en la prevencin de esas complicaciones as como en las medidas encaminadas a frenar el avance y las complicaciones de la propia CRD. Enfermedad cardiovascular isqumica La CRD en todas sus etapas constituye un factor mayor de riesgo de enfermedad cardiovascular isqumica, como los trastornos oclusivos coronario, vascular cerebral y vascular perifrico. El aumento de la prevalencia de cardiopata coronaria en caso de CRD se debe a factores de riesgo tanto tradicionales ("clsicos") como relacionados con esta enfermedad ("no tradicionales"). Entre los primeros se encuentran hipertensin (vase ms adelante), hipervolemia, dislipidemia, hiperactividad simptica e hiperhomocistinemia. Entre los riesgos relacionados con la CRD estn anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo y un estado de "microinflamacin" que puede encontrarse en todas las etapas de la CRD pero que sin duda es agravado por la dilisis.

El estado inflamatorio desencadena un incremento de los reactivos de fase aguda, como interleucina 6 y protena C reactiva, que contribuyen al proceso oclusivo coronario y son factores de prediccin de enfermedad cardiovascular. Otras anormalidades aadidas aumentan la isquemia del miocardio. Entre ellas se cuentan reduccin de la tolerancia miocrdica a la isquemia a causa de hipertrofia del ventrculo izquierdo (vase abajo) y enfermedad microvascular. Tambin se reduce la reserva coronaria, que se define como incremento del flujo sanguneo coronario en reaccin a la mayor demanda. El xido ntrico es un importante mediador de la dilatacin vascular. Se halla reducida su disponibilidad en caso de CRD a causa de las concentraciones ms elevadas de dimetill-arginina asimtrica, aun en las etapas incipientes de esta enfermedad, y tambin porque el xido ntrico es desactivado por las especies de oxgeno reactivo. Por aadidura, la hipertrofia y la hiperplasia arteriolares coronarias limitan la capacidad de vasodilatacin. Insuficiencia cardaca congestiva La funcin cardaca anormal secundaria a miocardiopata isqumica, a hipertrofia ventricular izquierda o a ambas cosas, en conjunto con la retencin de sal y agua en caso de uremia, suele culminar en insuficiencia cardaca congestiva con edema pulmonar o sin ste. Puede ocurrir una forma peculiar de congestin y edema pulmonares incluso en ausencia de sobrecarga de volumen, y se acompaa de presiones intracardacas y capilar pulmonar en cua normales o ligeramente incrementadas. Esta entidad, caracterizada desde el punto de vista radiolgico por congestin vascular perifrica que origina una distribucin en "alas de mariposa", se debe a incremento de

la permeabilidad de las membranas capilares alveolares. Este edema pulmonar de "baja presin" suele reaccionar con prontitud a la dilisis enrgica, al igual que las anormalidades cardiovasculares que acompaan a la sobrecarga circulatoria. Hipertensin e hipertrofia del ventrculo izquierdo La hipertensin es la complicacin ms frecuente de la CRD y la ESRD. Puede desarrollarse con prontitud durante la evolucin de la CRD, y se acompaa de resultados adversos, en particular prdida ms rpida de la funcin renal y desarrollo de enfermedad cardiovascular. Numerosos estudios epidemiolgicos y clnicos han demostrado una relacin entre la magnitud de la presin arterial y la rapidez de avance de la enfermedad renal y no renal diabtica. La administracin de EPO (vase ms adelante) puede elevar la presin arterial e incrementar la necesidad de frmacos antihipertensivos en quienes padecen CRD. Hipertrofia del ventrculo izquierdo y miocardiopata dilatada estn entre los factores de riesgo ms ominosos de morbilidad y mortalidad cardiovasculares en pacientes con CRD y ESRD, y se considera que guardan relacin primordialmente con hipertensin prolongada y con sobrecarga de lquido en el espacio extracelular. Adems, la anemia y la elaboracin de una anastomosis arteriovenosa a fin de lograr acceso futuro o actual para la dilisis puede generar un estado de gasto cardaco elevado e hipertensin pulmonar, que tambin incrementa la carga que recibe el ventrculo izquierdo. La ausencia de hipertensin puede significar que lo que hay es una enfermedad renal perdedora de sal (p. ej., enfermedad qustica medular, enfermedad tubulointensticial crnica o necrosis papilar), tratamiento antihipertensivo activo,

deficiencia de volumen por causas del tubo digestivo o tratamiento con diurticos, o reduccin del gasto cardaco. Como la sobrecarga de volumen es la causa principal de hipertensin en caso de uremia, suele ser posible restablecer el estado normotenso mediante un uso apropiado (no excesivo) de restriccin de sal y frmacos natriurticos o ultrafiltracin cuando se est efectuando dilisis. De todas maneras, a causa de la hiperreninemia y otros trastornos de los vasoconstrictores y los vasodilatadores renales, algunos pacientes se conservan hipertensos a pesar de la restriccin rigurosa de sal y agua y de la ultrafiltracin. Rara vez estos pacientes desarrollan hipertensin acelerada o maligna. Por lo general la hipertensin de esta clase se corrige mediante tratamiento con labetalol por va intravenosa o con agentes aprobados ms recientemente como fenoldopam o urapidilo, en conjunto con control del volumen del lquido extracelular. Puede considerarse tambin la conveniencia de administrar enalaprilat u otros inhibidores de la ACE, pero en caso de enfermedad vascular renal bilateral entraan el peligro de reducir de manera repentina la GFR. Tratamiento de la hipertensin El tratamiento tiene dos finalidades generales: frenar el avance de la propia CRD y prevenir las complicaciones extrarrenales de la hipertensin, como enfermedades cardiovasculares y accidentes vasculares cerebrales. Debe controlarse la presin arterial en todos los pacientes que experimentan CRD hasta lograr por lo menos los valores establecidos en las guas de referencia del Sixth Joint National Commission on Hypertension Detection Education and Follow-up Program (130/80 a 85 mmHg). En pacientes con CRD que experimentan diabetes o proteinuria que

pasa de 1 g en 24 h, la presin arterial debe reducirse en mayor grado an hasta 125/75 mmHg. La piedra angular del tratamiento en estos casos es el control del volumen con restriccin de sal y diurticos. Cuando no es suficiente el control del volumen, la eleccin de un agente hipertensivo es semejante a la que se efecta en la poblacin general, considerando adems el beneficio cardioprotector ofrecido por la inhibicin de la ACE o el bloqueo del receptor de angiotensina. Los antihipertensivos pueden pertenecer a cualquiera de los grupos principales, prestando atencin especial a la comorbilidad. Sin embargo, los vasodilatadores directos potentes, como hidralazina y minoxidilo, pueden perpetuar la tendencia a la hipertrofia cardaca, a pesar de reducir la presin arterial. Por lo tanto, se debe reservar el empleo prolongado de esos medicamentos a los rarsimos pacientes en que persiste una hipertensin grave resistente, a pesar del decremento adecuado del volumen y de un buen cumplimiento teraputico con todos los dems grupos de antihipertensivos. Tratamiento de la enfermedad cardiovascular Hipertensin, hiperhomocisteinemia y trastornos lipdicos favorecen la ateroesclerosis, pero son complicaciones potencialmente tratables de la CRD. El sndrome nefrtico actual o previo se asocia tambin a hiperlipidemia e hipercoagulabilidad, con aumento del riesgo de enfermedad vascular oclusiva. Como la diabetes mellitus y la hipertensin son las dos causas ms frecuentes de CRD, no sorprende que la enfermedad cardiovascular sea la causa ms frecuente de muerte en la insuficiencia renal terminal. Por lo tanto, en este grupo de pacientes revisten especial importancia las modificaciones del modo de vida y medidas teraputicas aceptadas para disminuir el riesgo cardac. La

hiperhomocisteinemia suele responder al tratamiento vitamnico, que comprende suplementos de folato de 1 al 5 mg/da. La hiperlipidemia de los pacientes con CRD y ESRD debe tratarse de forma enrgica siguiendo las directricesdel National Cholesterol Education Program (cap. 335). Si las medidas dietticas son insuficientes, los medicamentos preferidos para disminuir los lpidos son gemfibrozilo e inhibidores de la reductasa de HMGCoA. Sin embargo, estos dos tipos de frmacos no suelen administrarse en combinacin, por el mayor riesgo de miositis y rabdomilisis en pacientes con CRD e insuficiencia renal terminal. Pericarditis Dado que ahora el tratamiento sustitutivo renal se inicia antes, en la actualidad se observa ms a menudo pericarditis en pacientes insuficientemente dializados que en sujetos con enfermedad renal crnica que todava no han empezado a dializarse. El sntoma fundamental de la pericarditis urmica es un dolor pericrdico que se exacerba con la respiracin profunda, acompaado de roce pericrdico. El dato de un roce pericrdico de varios componentes apoya con firmeza el diagnstico. Las alteraciones electrocardiogrficas clsicas comprenden acortamiento del intervalo PR y elevacin difusa del segmento ST. La pericarditis puede ir acompaada de acumulacin de derrame pericrdico, fcil de detectar en la ecocardiografa, y que a veces provoca taponamiento cardaco. Es ms frecuente que el derrame sea hemorrgico en la uremia que en la pericarditis vrica. Tratamiento de pericarditis La pericarditis urmica es una indicacin absoluta para iniciar la dilisis o intensificarla en quienes ya la reciben. Por la propensin al

derrame pericrdico hemorrgico, est indicada la dilisis sin heparina. Slo se debe considerar la pericardiectoma si fracasan otras medidas ms conservadoras. Las causas no urmicas de pericarditis y derrame pericrdico comprenden entre otras las pericarditis vrica, maligna y tuberculosa y la asociada a infarto de miocardio; tambin son ms frecuentes en la insuficiencia renal terminal y deben tratarse conforme a las normas del proceso subyacente. Anormalidades hematolgicas Anemia Al iniciarse la etapa tres de la CRD se observa la aparicin de una anemia normoctica normocrmica atribuible a esta enfermedad y que se ha vuelto casi universal al llegar la etapa cuatro. Si se deja sin tratamiento, la anemia de la CRD se acompaa de diversas anormalidades fisiolgicas, entre ellas decremento de la descarga de oxgeno hacia los tejidos y de la utilizacin de ste en ellos, aumento del gasto cardaco, aumento del tamao del corazn, hipertrofia ventricular, angina, insuficiencia cardaca congestiva, disminucin de la capacidad cognoscitiva y de la agudeza mental, alteraciones de los ciclos menstruales y trastorno de las defensas del hospedador contra las infecciones. Por aadidura, la anemia puede incidir en el retraso del crecimiento de los nios que experimentan enfermedad renal crnica. La causa primaria de la anemia en las personas que sufren esta enfermedad renal es la produccin insuficiente de eritropoyetina por los riones enfermos. Factores adicionales son deficiencias de hierro y folato, hiperparatiroidismo grave, inflamacin aguda y crnica, intoxicacin por aluminio, acortamiento de la supervivencia de los eritrocitos y trastornos comrbidos relacionados, como hemoglobinopatas. Es

necesario considerar estos factores contribuyentes potenciales y atacarlos, de manera particular en los enfermos resistentes a la eritropoyetina. Tratamiento de la anemia La anemia de la CRD se debe a diversos factores, entre ellos prdida crnica de sangre, hemlisis, supresin de la mdula sea por factores urmicos retenidos y decremento de la produccin renal de EPO. La disponibilidad de EPO humana recombinante, epoetina alfa, ha hecho posible uno de los progresos ms significativos en el cuidado de los pacientes renales desde la aparicin de la dilisis y el trasplante renal. Ms recientemente se introdujo en el campo de la teraputica de los pacientes que experimentan CRD una novedosa protena estimulante de la eritropoyesis. Esta protena, darbopoetina alfa, es un anlogo hiperglucosilado de la EPO humana recombinante que posee mayor actividad biolgica y vida media prolongada. Por este motivo, sus intervalos posolgicos pueden extenderse sin que se afecte su eficacia para corregir la anemia renal en pacientes predialticos y sometidos a dilisis. Es necesario evaluar la situacin del hierro en el paciente con CRD, el cual debe tener reservas de hierro suficientes antes de iniciar el tratamiento con EPO. Los suplementos de hierro suelen ser esenciales para asegurar una respuesta adecuada a la EPO en pacientes con CRD, porque las necesidades de hierro de la mdula eritroide con frecuencia superan la cantidad de hierro disponible de forma inmediata para la eritropoyesis (que se mide en trminos del porcentaje de saturacin de la transferrina), as como las reservas de hierro (medidas por la ferritina srica). En gran parte de los casos, es necesario el hierro por va

intravenosa para alcanzar o mantener las concentraciones adecuadas de ste. Sin embargo, el tratamiento excesivo con hierro se acompaa de algunas complicaciones, entre ellas hemosiderosis, ateroesclerosis acelerada, aumento de la predisposicin a las infecciones y posiblemente aumento de la propensin a tumores malignos. Adems del hierro, es preciso asegurar el suministro de otros cofactores importantes para la produccin de hemates, especialmente vitamina B12 y folato. La anemia resistente a las dosis recomendadas de EPO con disponibilidad suficiente de hierro y de vitaminas a menudo sugiere dilisis inadecuada; hiperparatiroidismo incontrolado; intoxicacin por aluminio; hemorragia crnica o hemlisis; y hemoglobinopata, malnutricin, infeccin crnica, mieloma mltiple u otro tumor maligno asociado. Las transfusiones de sangre pueden contribuir a la supresin de la eritropoyesis en la CRD; como aumentan el riesgo de hepatitis, hemosiderosis y sensibilizacin al trasplante, deben evitarse a menos que la anemia no responda a la EPO y el paciente est sintomtico. Hemostasia anormal sta es frecuente en caso de CRD y se acompaa de prolongacin del tiempo de sangrado, decremento de la actividad del factor plaquetario III, agregacin y adhesin plaquetarias anormales y trastorno del consumo de protrombina. Las manifestaciones clnicas abarcan aumento de la tendencia a la hemorragia y a la equimosis anormales, hemorragia por las heridas quirrgicas y hemorragia espontnea hacia tubo digestivo, saco pericrdico o interior del crneo (en forma de hematoma subdural o hemorragia intracerebral). A pesar de estas anormalidades de la hemostasis, los pacientes de CRD manifiestan mayor susceptibilidad a las complicaciones

tromboemblicas, en particular si su enfermedad subyacente se caracteriz por presentacin nefrtica. Tratamiento de la hemostasia anormal Los tiempos anormales de sangrado y la coagulopata de los pacientes que se encuentran en insuficiencia renal se pueden invertir con desmopresina, crioprecipitados, estrgenos conjugados y transfusiones de sangre, as como EPO. Por otra parte, los pacientes con CRD se deben considerar en mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas y han de recibir profilaxis anticoagulante apropiada cuando se requiera. Es necesario evitar en los pacientes de CRD ciertos anticoagulantes o ajustar su posologa, como en el caso de la heparina de peso molecular bajo fraccionada. 4. Anormalidades neuromusculares Son complicaciones frecuentes en caso de CRD las neuropatas centrales, perifricas y vegetativas, as como ciertas anormalidades de la composicin y el funcionamiento musculares. Los metabolitos del nitrgeno retenidos, las molculas de tamao intermedio y la PTH contribuyen por su parte a la fisiopatologa de las anormalidades neuromusculares. Las manifestaciones clnicas sutiles de la enfermedad neuromuscular urmica suelen ponerse de manifiesto al iniciarse la etapa tres de la CRD. Las primeras manifestaciones de complicaciones del sistema nervioso central consisten en trastornos leves de la memoria y la concentracin y alteraciones del sueo. En etapas ulteriores sobrevienen signos de irritabilidad neuromuscular como hipo, calambres y fasciculaciones o espasmos musculares. Son frecuentes en caso de uremia terminal asterixis, mioclona y corea, que adems pueden ocurrir acompaadas de convulsiones y coma. La neuropata

perifrica suele volverse clnicamente manifiesta cuando el paciente se ha encontrado en la etapa cuatro de la CRD durante ms de seis meses, aunque se producen antes las pruebas electrofisiolgicas e histolgicas de la neuropata perifrica. Al principio estn afectados los nervios sensitivos en mayor grado que los motores, lo estn ms las extremidades inferiores que las superiores, y sucede as en las porciones distales de las extremidades en comparacin con las proximales. El "sndrome de piernas inquietas" se caracteriza por sensaciones mal definidas de malestar en las piernas y los pies que requieren movimientos frecuentes de estas partes del cuerpo. Si no se instituye dilisis con prontitud despus de iniciarse las anormalidades de la sensibilidad, sobrevendr afeccin motora con debilidad muscular y prdida de los reflejos tendinosos profundos. Por lo anterior, las manifestaciones de neuropata perifrica son indicaciones firmes para instituir tratamiento de reemplazo renal. Algunas de las complicaciones del sistema nervioso central y neuromusculares de uremia avanzada se resuelven con la dilisis, aunque pueden persistir ciertas anormalidades electroencefalogrficas inespecficas. El trasplante con buenos resultados puede corregir la neuropata perifrica residual. 5. Anormalidades del tubo digestivo y nutricionales El hedor urmico, que es un olor a orina del aliento, se debe al desdoblamiento de la urea en amonaco en la saliva y se acompaa con frecuencia de sensacin de un sabor metlico desagradable. En los pacientes urmicos se producen gastritis, enfermedad pptica y ulceraciones de las mucosas a cualquier nivel del tubo digestivo, que pueden producirles dolor abdominal, nuseas, vmitos y prdida de sangre. Otras

complicaciones del tubo digestivo en caso de CRD son aumento de la incidencia de diverticulosis, de manera particular en los pacientes que experimentan enfermedad renal poliqustica, y aumento de la incidencia de pancreatitis. Adems, los efectos de la uremia sobre el sistema nervioso central contribuyen a la produccin de anorexia, hipo, nuseas y vmitos. La restriccin de protenas es de utilidad para disminuir las nuseas y los vmitos de la parte tarda de la insuficiencia renal. Sin embargo, no debe efectuarse en los pacientes que tienen signos de malnutricin de protenas y energa, que es consecuencia de ingestin de stas en cantidades deficientes, resistencia a las acciones anablicas de la insulina y otras hormonas y de factores del crecimiento, utilizacin deficiente de las protenas alimentarias, activacin de citocinas proinflamatorias y acidosis metablica. La valoracin de la malnutricin de protenas y energa debe iniciarse durante la etapa tres de la CRD (GFR <60 ml/min por 1.73 m2). Diversos ndices tienen utilidad en esta valoracin y consisten en historia clnica, peso corporal libre de edema, medicin del nitrgeno protenico contenido en la orina y marcadores plasmticos, de los cuales el de mayor utilidad es la albmina. Ms adelante se presentan guas de referencia sobre la ingestin de caloras y protenas por los pacientes que experimentan nefropata crnica 6. Trastornos metablicos y endocrinos El metabolismo de la glucosa est alterado en la CRD, y esto se pone de manifiesto por el descenso ms lento de los valores de glucosa despus de una sobrecarga de sta. La glucemia en ayunas suele ser normal o ligeramente elevada, y la discreta intolerancia a la glucosa que se relaciona con la propia uremia no requiere, cuando existe,

tratamiento especfico. Como el rin contribuye en grado importante a la eliminacin de la insulina circulante, los valores plasmticos de insulina estn ligera o moderadamente elevados en la mayora de los pacientes urmicos, tanto en ayunas como despus de comer. Sin embargo, la respuesta a la insulina y la utilizacin de glucosa estn alteradas en la CRD. Muchos antidiabticos orales requieren menos dosis en la insuficiencia renal, y algunos, como la metformina, estn contraindicados cuando la GFR disminuye ms de casi 25 a 50 por ciento. En las mujeres, los valores de estrgeno estn bajos, y la amenorrea y la incapacidad de que los embarazos alcancen el trmino son manifestaciones frecuentes de la uremia. Cuando la GFR ha disminuido aproximadamente 30%, el embarazo puede acelerar el avance de la CRD. En varones con CRD son frecuentes impotencia, oligoespermia y displasia de clulas germinales, as como disminucin de los valores plasmticos de testosterona. Al igual que el crecimiento, la maduracin sexual suele estar afectada en los adolescentes con CRD, incluso en los tratados con dilisis crnica. Muchas de estas anomalas mejoran o se resuelven con el xito del trasplante renal. 7. Anormalidades dermatolgicas La piel puede manifestar pruebas de anemia (palidez), hemostasia deficiente (equimosis y hematomas), depsitos de fosfato de calcio y de manera secundaria hiperparatiroidismo (prurito, excoriaciones) y depsito de metabolitos pigmentados o urocromos (de tonalidad amarillenta) e incluso de la propia urea (escarcha urmica). Aunque muchas de estas anormalidades cutneas mejoran con la dilisis, a menudo el prurito urmico persiste. Las primeras lneas de la asistencia

deben consistir en descartar trastornos cutneos no relacionados y controlar la concentracin de PO4 3 a la vez que se evita la elevacin del producto de calcio y fosfato. En ocasiones el prurito no reacciona a estas medidas ni a otros tratamientos generales y tpicos inespecficos. Puede ocurrir necrosis cutnea como parte del sndrome de calcifilaxis, que incluye por su parte calcificaciones subcutneas, vasculares, articulares y viscerales en pacientes que experimentan control deficiente del producto de calcio y fosfato

del precordio, examen del abdomen en busca de soplos y masas renales palpables, edema en las extremidades y exploracin neurolgica (asterixis, debilidad muscular y neuropata). Adems, con las tcnicas de exploracin fsica adecuadas se deben evaluar el tamao de la prstata en los varones y posibles masas en la pelvis en las mujeres. Anlisis de laboratorio stos se deben centrar tambin en la bsqueda de indicios de una enfermedad subyacente y de su actividad. Por tanto, cuando lo justifican los antecedentes y la exploracin fsica, se puede considerar la realizacin de pruebas inmunolgicas de lupus eritematoso generalizado y vasculitis. En todos los pacientes de ms de 40 aos con CRD y anemia se debe realizar electroforesis de protenas en suero y orina para descartar paraproteinemia. Otros medios de estudio disponibles para identificar la etapa y la cronicidad del padecimiento, incluso las complicaciones del sndrome urmico, son las mediciones seriadas de creatinina plasmtica y de GFR, urea, electrlitos (entre ellos HCO3 , Ca2+ y PO4 3), y fosfatasa alcalina para valorar la enfermedad sea metablica al igual que la hemoglobina. El anlisis de orina puede resultar til para evaluar si existe actividad persistente del proceso inflamatorio o proteinrico, y cuando est indicado se debe complementar con la toma de una muestra de orina de 24 h para cuantificar la excrecin de protena. Esta ltima es especialmente til a fin de dirigir las estrategias de tratamiento orientadas a mitigar el avance de la CRD. La presencia de cilindros anchos en el examen del sedimento urinario es un dato inespecfico que se ve en todas las diversas causas y refleja la cicatrizacin tubulointersticial crnica y la atrofia tubular con aumento del dimetro de los tbulos, que

EVALUACION DE LOS PACIENTES CON CRD

ACERCAMIENTO INICIAL Antecedentes y exploracin fsica En la CRD es notable la ausencia de manifestaciones atribuibles directamente a los riones en s, lo cual a menudo sorprende a los pacientes y es causa de escepticismo y negacin. Para determinar la causa de la CRD revisten especial importancia los antecedentes de hipertensin; diabetes; enfermedades infecciosas, inflamatorias o metablicas generales; exposicin a frmacos, drogas y toxinas; y los antecedentes familiares de enfermedad renal o urolgica. Son particularmente importantes frmacos como analgsicos (cuyo empleo con frecuencia subestima o niega el paciente), NSAID, oro, penicilamina, antimicrobianos, litio e inhibidores de la ACE. Al evaluar el sndrome urmico, resultan de especial utilidad las preguntas sobre apetito, dieta, nuseas, vmitos, hipo, disnea, edema, variacin de peso, calambres musculares, agudeza mental, as como las actividades cotidianas. En la exploracin fsica se debe atender de manera especial a presin arterial, oftalmoscopia, exploracin

habitualmente significa una etapa avanzada de la enfermedad renal crnica. Pruebas de diagnstico por imagen De stas, la ms til es la ecografa renal, que permite verificar la presencia de dos riones simtricos, proporciona una estimacin del tamao renal y descarta la presencia de masas renales y de uropata obstructiva. La demostracin de riones pequeos simtricos apoya el diagnstico de CRD progresiva con un componente irreversible de cicatrizacin. Un tamao renal normal sugiere la posibilidad de que se trate de un proceso agudo y no crnico. Sin embargo, enfermedad renal poliqustica, amiloidosis, diabetes y enfermedad renal relacionada con el VIH (cap. 173) pueden dar por resultado CRD con tamao renal normal. La comprobacin de tamao asimtrico de los riones sugiere una anormalidad unilateral del desarrollo o enfermedad nefrovascular crnica. En el ltimo caso deber considerarse seriamente la necesidad de efectuar un estudio de imgenes vasculares como sonografa Doppler doble de las arterias renales, gammagrafa con radionclidos o angiografa de resonancia magntica si es posible la revascularizacin. Puede ser tambin de utilidad la tomografa computadorizada espiral sin contraste para valorar la produccin renal de clculos. En caso de antecedentes de enuresis o historia familiar de reflujo puede estar indicada la cistouretrografa de miccin con el fin de descartar reflujo. Sin embargo, en gran parte de los casos, para cuando est establecida la CRD el reflujo ya se ha resuelto; incluso cuando existe, su reparacin puede no estabilizar la funcin renal. En cualquier caso, siempre que sea posible se debe evitar la exposicin a medios de contraste radiolgicos por va intravenosa, debido a su nefrotoxicidad.

Biopsia renal Este procedimiento se debe reservar para pacientes con riones de tamao prximo al normal, en los que no se puede realizar un diagnstico bien definido por procedimientos menos cruentos, y cuando la posibilidad de un proceso de base reversible sea razonable, de modo que al aclarar la etiologa se pueda modificar el tratamiento. El grado de cicatrizacin tubulointersticial en la biopsia renal proporciona, en general, el correlato anatomopatolgico ms fiable para el pronstico sobre el deterioro sostenido hacia la ESRD. Las contraindicaciones de la biopsia renal comprenden riones pequeos, enfermedad renal poliqustica, hipertensin incontrolada, infeccin de vas urinarias o perinfrica, ditesis hemorrgica, dificultad respiratoria y obesidad mrbida. El mtodo que se favorece en estos casos es la biopsia percutnea guiada por ultrasonido, pero cabe considerar tambin los mtodos quirrgicos, como la biopsia laparoscpica, en situaciones especiales como al decidir tomar una biopsia de un rin solitario.

HISTOPATOLOGA
Microscopicamente, la lesin habitual en todos los casos es una cicatrizacin avanzada de los glomrulos, a veces hasta el punto de esclerosis completa. Esta obliteracin de los glomrulos es al punto final de muchas enfermedades. Tambin hay fibrosis intersticial marcada, asociada con atrofia y perdida de muchos tbulos en la corteza, y disminucin y perdida de porciones de la red capilar peritubular. Las arterias pequeas y medianas frecuentemente tienen paredes gruesas, con luz estrechada, secundaria a hipertensin. En el tejido intersticial fibrtico hay infiltrados linfociticos (y rara vez de clulas

plasmticas). Segn progresa el dao en todas las estructuras, puede resultar dificil discernir si la lesion primaria era glomerular, vascular, tubular o intersticial. Estos riones marcadamente daados se designan como riones terminales. (Figura a)

linfocitos y clulas plasmticas se ven en este caso de pielonefritis crnica. No es raro ver a los linfocitos acompaar casi cualquier enfermedad crnica renal: glomerulonefritis, nefroesclerosis, pielonefritis. (Figura c y d)

c a
Microscopio, lmina de enfermedad terminal del rin, La corteza es fibrosa, los glomrulos son esclerticos, se encuentran dispersos infiltrados de clulas inflamatorias crnicas y las arterias se espesan. Los tbulos son a menudo dilatados y llenos de material de color rosa y dan una apariencia de "tiroidizacin." (Figura b)

TRATAMIENTO
Dilisis Permite mantener una aclaramiento por encima de 10 m i/min. No restablece las restantes funciones del rin.

b
Gran coleccin de clulas inflamatorias crnicas aqu es en un paciente con antecedentes de mltiples infecciones recurrentes del tracto urinario. Lmina de pielonefritis crnica. La gravedad de la enfermedad depende de la cantidad restante de parnquima renal funcional. Tanto los

Conservador

Hemodilisis La hemodilisis consiste en interponer dos compartimentos lquidos (sangre y lquido de hemodilisis) a travs de una membrana semipermeable, llamada filtro o dializador. La membrana semipermeable permite el intercambio por difusin simple (por diferencia de concentracin) de agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular, pero no las protenas o las clulas sanguneas (cuyo elevado peso molecular impide que se filtren). As, haciendo un resumen a grosso modo: Pasa de la sangre al lquido de hemodilisis: creatinina, urea, potasio, fsforo, etc. Pasa del lquido de hemodilisis a la sangre: bicarbonato, calcio, etc.

Plasmafresis Se trata de una tcnica, distinta a la dilisis, que consiste en hacer pasar la sangre por un filtro que recambia el plasma, eliminando de la sangre autoanticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios o restituyendo factores plasmticos.

Trasplante renal Permite volver a una funcin renal normal (con sus cuatro funciones), por lo que aporta una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y es ms barato El injerto renal no se localiza habitualmente en la misma localizacin que los rones nativos (retroperitoneales), si no que se implanta en FII

BIBLIOGRAFA
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edicin, Vol II, 2008 Robbins y Cotran. Patologa estructural y funcional, 8 edicin, Vol 1, 2010 Nefrologa. Manual CTO de Medicina y Ciruga 2012. 8:23 McPhee, Stephen; Hammer, Gary. Fisiopatologa de la enfermedad: una introduccin a la medicina clnica, 6 edicin, Mc Graw Hill, 2010. Wei C, El Hindi S, Li J, Fornoni A, Goes N, Sageshima J, Maiguel D, Karumanchi SA, Yap HK, et al. Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental glomerulosclerosis. Nat Med. 2011:31;17(8):952-60. Levey Andrew. Chronic kidney disease. The Lancet. Volume 379, Issue 9811, 165 180. 2012

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

PATOLOGA II
Nombre del Docente: Dr. Trevezn, Pedro Antonio Nombres de los estudiantes: Castro Mollo, Melanie Fernandez-Concha Llona, Constanza Flores Mena, Jazmin Flores Morn, Marie Solange

2013