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NUEVAS APORTACIONES A LA COMPRENSION DE LAS PSICOSIS INFANTILES*

Julia Corominas**

Freud en 1924, en su trabajo sobre psicosis y neurosis, nos dice que en la neurosis el Yo se desentiende del Ello y se ala a la realidad, mientras en la psicosis el mismo Yo se desentiende de la realidad y se ala fielmente al Ello. Bion, en su artculo sobre Personalidad psictica y no psictica (Second thoughts 1967), est de acuerdo con Freud en cuanto el odio a la realidad existente en el psictico, pero funda este odio en el sadismo infantil al pecho, de las primeras fases de la relacin con ste, que existen, de acuerdo con M. Klein, al comienzo de la vida (Early Stages of the Oedipus conflict, 1928) propios de la posicin esquizo-paranoide. Cree y aade que ms que ignorar la realidad, sta est enmascarada por una fantasa omnipotente de la parte psictica de la personalidad y que este ataque se verifica con la fragmentacin de la percepcin en pequeas partculas. Estas partculas se proyectan a los objetos deformando y enmascarando la realidad. Como resultado del ataque al Yo y lo que Freud define como sus funciones, a saber, respuestas sensoriales, atencin, memoria, juicio y pensamiento, tendr la dificultad en organizarse lo que ser la base para la comprensin instintiva de uno mismo.
* Ponencia presentada el da 2 de octubre de 1992 dentro del VI Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia de Nios y Adolescentes (SEPYPNA), celebrado los das 2, 3 y 4 de octubre de 1992 en Barcelona. ** Psiquiatra y Psicoanalista. Sociedad Espaola de Psicoanlisis, Barcelona.

10 Pero tanto Freud hablando del odio a la realidad (se supone al principio de realidad) como Bion de los ataques al pecho, coinciden en afirmar que la forma ms eficaz de liberarse de la conciencia de realidad es atacando la conexin de las impresiones sensoriales con la conciencia de ellos (Freud, 1924; Bion Attacks on linking, Second Thoughts). Estos conceptos bsicos se han confirmado y elaborado durante aos junto con los de identificacin proyectiva y seguimos utilizando y ampliando nuestra experiencia en nuevos campos tanto en adultos como en nios y adolescentes. Pero este ataque al vnculo tan bien estudiado por Bion parecera referirse al vnculo existente. Pero, es que podemos considerar ataque al vnculo, el hecho de no haberse establecido? No es necesario contestar a esta pregunta para afirmar que, si queremos comprender las psicosis infantiles, tenemos que conocer el proceso inverso a la desvinculacin, es decir, cmo se conectan las sensaciones a la conciencia de ellas. Es importante este estudio tratndose de nios y sobre todo de bebs, que es cuando este proceso de vinculacin se lleva a cabo. Y no es que no se haya tenido en cuenta tal proceso. Desde Freud la preocupacin por los procesos de concienciacin han merecido siempre inters especial. Recordemos el planteamiento famoso de Freud cuando se preguntaba cmo hacer consciente el inconsciente y afirmaba: hacindolo preconsciente. Y concretamente en 1911 (dos principios del funcionamiento psquico) afirmaba que el principio de realidad activaba especialmente aquella parte del aparato psquico que est en relacin con la conciencia de los rganos de los sentidos (1). Por otra parte, todo el proceso de simbolizacin y establecimiento del lenguaje paralelo a la evolucin de la rela(1) Es interesante considerar la descripcin temprana de la funcin de consciente que hace Freud en el Cap. VII de La interpretacin de los sueos (1900) como el rgano sensorial para la percepcin de las cualidades psquicas.

11 cin de objeto hacia la posicin depresiva est conectada con el proceso de concienciacin (2). Pero para el estudio del proceso de concienciacin se ha partido pocas veces del beb patolgico en el que la desconexin con el ambiente y consigo mismo es global o muy importante y en el que una educacin psicopedaggica adecuada nos permite seguir en ralent su despertar y evolucin mental. Centrar mi estudio de la psicosis en la infancia, o mejor dicho, de las nuevas aportaciones a este estudio, en el papel que desempea la persistencia de sensaciones no conectadas a procesos cognitivos y emocionales en los trastornos del desenvolvimiento mental y diferenciacin self-objeto. No s qu tendr de nuevo esta aportacin. En psicoanlisis estamos acostumbrados a un va-y-ven de los conocimientos, a elaboraciones de nuevos conocimientos que nos conducen otra vez a los antiguos o a diferentes enfoques de stos, de modo que es difcil determinar dnde empieza lo nuevo. Quizs lo que tendr de nuevo mis aportaciones, o por lo menos, de ms personal, ser el hecho de haberlas vivido en una labor psicopedaggica asistencial antes de llegar a su teorizacin y haberlas podido aplicar a las psicoterapias que yo he realizado o supervisado. En efecto, siendo neuropsiquiatra y por unas circunstancias especiales, me vi envuelta en la asistencia de nios afectados de PC, de atrasos mentales, de autismo, etc., todo ello mientras segua mi larga formacin psicoanaltica. La creacin del Centro Pilot de Parlisis Cerebral (PC) en Barcelona (1961) me dio la posibilidad de seguir estos procesos primarios en nios con grandes perturbaciones neuromusculares centrales pero sin lesiones evolutivas. Me estimul el hecho que algunos
(2) La existencia de sensaciones en el origen de las fantasas inconscientes es bien conocida. Resnik, en Las identificaciones del cuerpo (1988), recuerda que Susan Isaacs haca notar que los primeros fantasmas son experiencias sensoriales y sensitivas.

12 de los pedagogos o rehabilitadores de este Centro, en general autodidactas, los conoca y haban trabajado conmigo llevados por su inters. De modo que, sin proponrnoslo, empez un trabajo de investigacin en equipo. Retrospectivamente podra establecer un orden de las adquisiciones educativas y pedaggicas que hicimos. En primer lugar me di cuenta de la eficacia de verbalizar lo que se est haciendo con el nio, mientras se hace, y lo que el nio realiza. Verbalizarlo si el nio parece lejos de entender el lenguaje. El contacto se establece a travs de la accin y la intencin del terapeuta de hacerse entender (contacto verbal y preverbal). Muy pronto empezaremos asociar a la verbalizacin del acto sugerencias de sensaciones que el nio debe o debera experimentar. Esto equivale a la funcin alfa que las madres, o substitutos de stas, realizan con sus bebs y nios pequeos estimuladas por su intencin y capacidad de reverie. Tales asociaciones ayudarn al nio a diferenciar las sensaciones, a reconocerlas y conocer los objetos que las originan. En este momento ser posible estimular el recuerdo y conectar esbozos mnmicos. En un principio el recuerdo de un acto slo ser posible si la evocacin la sugiere o pide la persona que ha compartido con el nio el acto o situacin a recordar. Simultneamente se conectarn las sensaciones y respuestas sensoriales reconocidas, con sentimientos y con la persona con los que vive. Esta secuencia que se ha expuesto muy esquemticamente, una vez elaborada la teora analtica que la sustenta, parece muy lgico que se desarrolle as. Aunque en la prctica es lenta su evolucin y mucho ms compleja. Antes de seguir con la elaboracin de estos procesos que llevarn al nio a la diferenciacin self-objeto expondr unos episodios del anlisis de una nia autista en donde se ve esta evolucin muy lentificada por las ansiedades catastrficas con que amenaza la diferenciacin de objeto. M.C., nia autista de siete aos, despus de dos aos de anlisis se empea repetidamente en borrar los trazos que

13 hace con el lpiz usando plastilina, y tambin pegar papelitos usando agua o saliva. Por ms que le hablo de la inutilidad de su intento y le hago ver cmo el frotar la plastilina no borra sino que ensucia y que los papeles pegados con agua, cuando sta se seca, quedan despegados, la nia persiste en sus actuaciones. La interpretacin de una omnipotencia que enmascara sus acciones no modifica su conducta. En este momento, el dilogo con la nia no era posible. Contestaba a veces con alguna pregunta y deca o murmuraba palabras que yo me limitaba a repetir cuando las entenda. Antes de empezar la terapia oyndola de lejos pareca que hablaba porque imitaba perfectamente la msica del lenguaje y lo curioso era que el nivel de vocabulario de los test aplicados daba un resultado casi normal. Ms adelante comentaremos por qu. Por fin me di cuenta de la similitud de los dos objetos de cada una de los dos pares de confusiones que tan a menudo aparecan en sus actividades durante la sesin. En una intervencin prcticamente educativa, le mostr las similitudes y las diferencias sensoriales de los objetos cuya funcin confunda: la plastilina tena el mismo color beig de la goma de borrar pero la plastilina era moldeable, podan juntarse de nuevo sus fragmentos y en cuanto al pegamento lquido que usaba tena un color y aspecto visual parecido al agua pero el pegamento era ms espeso y sobre todo tena una viscosidad, que poda notarse al tocarlo, cosa muy diferente de lo que ocurra con el agua que careca de tal viscosidad. Insist en la importancia que pareca tener para ella el hecho de que lo que se parece sea lo mismo. La nia no volvi a confundir estos objetos. Esta misma nia, dos aos despus, vino un da diciendo que tena las manos fras o, quizs, ms que diciendo, acercando las manos a los radiadores calientes en forma llamativa. No era un da fro y yo saba que los nios de su clase (asista a un colegio normal ayudada por la intervencin de una maestra que la atenda una hora diaria individualmente) deban ir de excursin y ella no ira por las dificultades del camino y las

14 pruebas deportivas que ella no podra seguir. La nia, en su lenguaje telegrfico, me haba anunciado el da anterior que no ira de excursin sino que se quedara en el colegio y le daran Trinaranjus, galletas y otras golosinas. Le pregunt cmo le haba ido. Pareca triste. Me dijo que los nios de su clase se fueron. Se expresaba como si recin se enterara de ello. No haba otros nios?, pregunt. Su clase estaba vaca, dijo, y no hizo referencia al Trinaranjus ni a otros ofrecimientos sustitutivas que hubieran podido darle. Pareces triste, le dije. No hizo mucho caso. Le record que haca dos semanas no vena los viernes y pareca no haberse dado cuenta que habamos suprimido unas sesiones semanales y, aad, que yo crea que el vaco de la clase del que me hablaba ahora era el vaco del viernes sin recuerdo de la sesin semanal que haba perdido y las manos fras ocultaban la tristeza de los viernes sin sesin. Por primera vez en su terapia irrumpi en llanto, pero la tristeza de ste dur slo unos instantes y qued sustituida por un exceso de rabia que la llev a morderse las rodillas con furia. La distincin de fro y caliente haba tenido una larga historia. La primera vez que o a la nia hacer alusin al fro fue un da realmente fro de invierno, pero la alusin fue usando una exclamacin que, al mismo tiempo que adecuada para aquel da, tena un sentido muy impreciso para ella. Hace un fro que pela!, exclam (traduccin del cataln, fa un fred que pela!). De modo que podramos considerar tal manifestacin como ambivalente en cuanto a reconocer y comunicar lo que senta. Por una parte adecuada al da, pero por otra, usando una frase, investida por el uso, es verdad, pero sin significado para ella. Sigui, durante un tiempo, dibujando con cierta frecuencia y en forma ms o menos estereotipada, caras tristes y caras alegres. Las tristes con las comisuras hacia abajo y las alegres con las comisuras labiales hacia arriba. Algunos meses despus, por dificultades de la familia, tuvimos que reducir las sesiones a dos semanas. Este hecho pareci no tener significa-

15 do para la nia; ni fro ni calor, ni triste ni alegre, y si lo tena intentaba negarlo exclamando, en forma totalmente inexpresiva, aleluya, aleluya. Intent mostrarle cmo con su indiferencia no reconoca tantos esfuerzos que haba hecho su madre para acompaarla tantas veces y le recordaba verano pasado que estando la madre embarazada y haciendo mucho calor, haba recorrido kilmetros muchos das para traerla a la sesin. En aquel entonces, yo sola aprovechar las ocasiones que se me presentaban para recordarle situaciones ocurridas dentro de la sesin, es decir, que habamos compartido. Por ejemplo: Te recuerdas cuando eras pequea y en das muy fros te descalzabas y metas los pies en el agua helada que sala del grifo? (pareca que me desafiaba o provocaba con tal conducta). La nia pareca primero envuelta en una nube que lentamente iba desvanecindose y apareca cada vez ms conectada hasta decir S.... Empezaba a mostrar inters en tales evocaciones cuando, un da despus de un rato de no saber qu murmuraba, llegu a entender la palabra recuerdo: Recuerdas qu?, El primer da?. Finalmente me pareci entender que se refera al primer da de verme. El primer da de venir a mi casa? -S y entonces empez, bajo mi creciente sorpresa, y como desengarzando un ensarte de escenas, el despliegue de recuerdos que reproducan un film exacto de lo ocurrido en su primera visita a mi casa: Vino con su padre y su madre, entraron en la sala de espera, ella se sent en el sof que hay all y al lado de su madre. Su pap daba vueltas sin cesar a la mesita que est al centro de la salita. Despus pasaron conmigo al despacho grande. Su mam se sent en un silln delante del escritorio y su padre en el otro silln. Yo me sent en el gran silln del otro lado del escritorio despus de haber sacado unos juguetes del armario y dejado encima del divn para que ella se entretuviera mientras yo hablaba con sus padres. No se me ocurri otra cosa que decirle que su cabeza pareca una mquina de fotografiar que guardaba muchas fotos dentro sin revelar. Era impresionante tal despliegue de recuer-

16 dos y la gran recogida de detalles, que, sin duda alguna, no es propia de una nia de 5 aos. Revela una gran hipersensibilidad al primer encuentro con una persona importante. En el fondo nos presenta el enfrentamiento de esta nia al no mi. La situacin es de: Alerta, que no se me escape nada! Pero todo ello quedar encapsulado en su mente. Slo persistirn sensaciones. En la larga secuencia de situaciones que se sucedieron en esta terapia podemos distinguir en ralent una evolucin que coincide con la que hemos sealado en el desenvolvimiento psicopedaggico expuesto anteriormente: distincin y reconocimiento de sensaciones fsicas (fro, caliente), conexin de las sensaciones fsicas con sentimientos dentro de una relacin (transferencial en esta caso), sentimientos de tristeza luchando con odio, diferenciacin de sentimientos conectados con sensaciones tristes, alegres, etc., y despus aparicin del recuerdo. El estmulo del recuerdo le lleva a la reconstruccin de situaciones conectadas con el primer encuentro con la terapeuta. Situacin esta ltima que nos muestra la hipersensibilidad frente a cuanto le rodea en el momento del reconocimiento del no mi y al mismo tiempo la desconexin de sensaciones e ideogramas con todo sentimiento y situacin vivida que hace imposible su integracin. Notemos que el padre en el recuerdo de este primer da aparece dando vueltas, nerviosamente, alrededor de una mesita. Esta imagen de inestabilidad creo corresponde absolutamente a la realidad. (Fue aquel da la nica vez que el padre acompa a su hija a la terapia). Pero tambin al surgir vacilante del padre en el mundo interno de la nia. Cuando empez el anlisis, la nia ignoraba completamente a su padre, as lo deca la madre. Y la falta de lenguaje o el murmullo con entonacin de lenguaje que lo substitua, parecan confirmar este hecho. Entre nia y madre no haba padre ni distancia alguna. Si alguna palabra poda entenderse en el murmullo de la nia era mam, s, mam, mam?, s,

17 mam, con diferentes entonaciones. Siempre dirigida a la mam, pero sta era ella misma. De modo que en la realidad no hablaba con nadie. Lo curioso es que los niveles de vocabulario que haba en los tests que ms o menos pudieran aplicarse daban un nivel casi normal. Creo que justamente puede explicarse este resultado por la falta de distancia niamadre y la gran adhesividad existente. En el lenguaje adhesivo las palabras estn realmente pegadas a los objetos o imgenes de ellos, pero no son utilizables en un lenguaje comunicativo. El autista, al salir de su encapsulamiento, establece relaciones bidimensional y realiza identificaciones adhesivas, verdaderas equivalencias como lo eran las palabras que esta nia habra emitido en las pruebas de vocabulario. La relacin de esta nia conmigo fue, la mayor parte del tiempo, bidimensional, y slo muy avanzada su psicoterapia us un lenguaje directo, en una relacin tridimensional, como hemos dicho. Pero todava tena que luchar con un tartamudeo que apareca en el lenguaje comunicativo. Hemos evitado, al hablar de la desconexin de las sensaciones con la conciencia de ellas, referirnos a las discusiones sobre la posibilidad de esta desconexin. Por ejemplo, los cognitivistas afirman que una sensacin o sensaciones-percepcin es siempre consciente. En el momento actual, los amplios conocimientos sobre autismo y sensorialidad no integrada hacen difcil ignorar la existencia de sensaciones no conectadas a la conciencia de ellas. El autismo, por definicin, se basa en la substitucin del objeto por la sensacin (objeto-sensacin, objeto autstico, etc.). Y, por otra parte, el estudio de las respuestas sensitivas y sensoriales inconscientes no slo se ha limitado al autismo, sino que ha seguido en sus canalizaciones hacia el arte y hacia la perversin inconsciente. Ya dijimos que se poda objetar que la falta de vnculo se poda atribuir al ataque del vnculo. Pero

18 este proceso, fcil de seguir en lo procesos regresivos, es ms difcil seguirlo en los inicios de su establecimiento, cuando, en la actualidad, se habla de esbozo de concienciacin de sensaciones ya en el feto. Meltzer sugiri una hiptesis que le sirvi para su clasificacin de las psicosis en la infancia. Segn dicha hiptesis existira en el feto, incluso antes de los 6 meses, un esbozo de funcin alfa, una profuncin que desaparecera en el ltimo mes de embarazo y en el parto cuando el feto sufre la comprensin de las contracciones de la matriz, y reaparecera despus. En la actualidad esta suposicin ya no es tan hipottica en cuanto se han seguido respuestas fetales en ecografas seriadas que las muestran (succin del pulgar, rechazo o bsqueda de ciertos contactos, etc.). Una vez en el exterior, sigue diciendo Meltzer, el recin nacido recibir un verdadero bombardeo de estmulos. Si el nio es normal y encuentra una madre capaz de contener las respuestas del recin nacido, sus descargas de excitacin como son el grito, emisin de orina y una verdadera evacuacin de elementos beta, entonces se restablecer la funcin alfa y el nio escindir el objeto en bueno o malo segn sienta los estmulos agradables o desagradables y entonces la estructuracin mental empieza. Pero sino se cumplen estas condiciones, los estmulos recibidos y sensaciones correspondientes no son recogidos por procesos cognitivos, no se restablece la funcin alfa y las sensaciones quedarn desconectadas del objeto. En mi experiencia tal desconexin, ms o menos intensa, la encontramos con frecuencia, coexistiendo con relaciones de objeto y sus ansiedades correspondientes cosa que lleva un polimorfismo clnico tpico de la psicosis infantil (Vase mi artculo en la Rev. Cat. de Psicoanlisis V.7 n. 1). Esta complejidad y la frecuencia de falta de concienciacin de las sensaciones me llev a preguntarme si todos los pequeos psicticos eran autistas o postautistas.

19 La clasificacin de Meltzer me fue til. Este autor diferencia un grupo que descriptivamente denomina de AUTISMO INFANTIL PRECOZ y que clasifica en cuatro categoras. Una corresponde al autismo, o postautismo propiamente dicho. Y las otras tres las divide en: desajuste postnatal, atraso primario de la evolucin mental y psicosis geogrfica o confusional. En el autismo propiamente dicho, a diferencia de las otras tres categoras en que han intervenido en su origen perturbaciones prenatales y del parto, la causa parece relacionarse con la presencia de una madre perturbante por su intensa depresin que la hace impenetrable al beb. Estos nios, dice Meltzer, sin antecedentes patolgicos, potencialmente dotados para una vida intelectual y emocional normal, ante el sufrimiento que la depresin de la madre les causa interrumpen toda conexin cognitiva y emocional. La prolongacin de este estado lleva al autismo y el nio aparece, entonces, sonriente, impenetrable (como su objeto), y desinteresado por la vida mental. En el desajuste postnatal el nio se muestra tan aptico que a la madre le resulta difcil sentir inters por l, estimularlo y contenerlo. En los casos de fracaso primario de la evolucin mental encontramos una predisposicin del nio y un fracaso de la contencin por parte de la madre que puede venir precedida por un desinters de sta durante el embarazo por el nio que lleva dentro, careciendo de toda vida fantasmtica que la una a su hijo. En las psicosis geogrficas o confusionales encontramos una buena inteligencia pero una ineducabilidad como en los atrasos evolutivos pero en ellos no encontramos la historia patolgica del parto, ni a la madre poco continente y que desconoce a su hijo, sino a una madre vital pero que desaparece con demasiada frecuencia. El trato desigual que recibe el nios y la obertura con que se entrega la madre en los momentos dedicados al nio hace que ste se introduzca en ella y establezca diferentes identificaciones intrusivas y proyectivas con ella. Creo que las circunstancias sociales actuales con la ocupacin de la madre favorecen esta cla-

20 se de psicosis. Especialmente en nios que por su fragilidad fsica o dificultades motoras necesitan ms contencin. La clasificacin de Meltzer, a veces, no es tan clara como podra suponer su exposicin. Sobre todo en los casos en que coexiste alguna lesin cerebral, sobre todo si ha pasado desapercibida, con las conductas externas que hemos expuesto. As puede ser difcil determinar en un principio, si hay un predominio de atraso mental o confusin geogrfica. La falta de diferenciacin self-objeto y de distancia madrenia que describimos en el caso anteriormente presentado, no slo lo encontramos en autistas, sino en nios que no son clnicamente psicticos pero que presentan aspectos autsticos importantes, y en general, en nios en que el autismo coexiste con relaciones de objeto y distintos niveles relacionales e intelectuales. En estos casos se hace a veces difcil reconocer la indiferenciacin del nio. Hace algunos aos una buena psicoanalista me habl del problema que tena en el anlisis de un nio de 12 aos, inteligente, que llevaba ms de un ao en tratamiento y que paulatinamente haba dejado de hablar. Nunca haba sido muy comunicativo pero ltimamente haba suprimido sus salutaciones cumplimentosas y cariosas y la analista se enfrentaba con unas actuaciones y manejos de material a veces muy difcil de comprender. Me present una sesin de un Lunes. No recuerdo si corresponda a un fin de semana ms largo de lo habitual, creo que s. La analista conect el ligero atraso de su llegada y uso especial del material a la interrupcin del tratamiento. La interpretacin pareca muy razonable y nada agresiva. El nio se dirigi al interruptor y apag la luz. La analista le dijo que con el apagn pareca confirmar su interpretacin. Lo haba dejado a oscuras sin sesin, sin su presencia ni interpretaciones. El nio apag de nuevo la luz. Tuve la impresin al exponerlo, que todo cuanto le deca la analista acerca de la separacin de los dos, chocaba dentro del nio con una oscuridad total. La analista intent conectar esta separacin con

21 otras anteriores. Entonces el nio se meti debajo del divn y no teniendo bastante con esta separacin suya, tir del colchn de encima del divn y con el tap toda comunicacin con el exterior. Este aislamiento se mantuvo un rato y despus empez a rasguar el techo de su escondite, es decir, la plancha de madera de la base del divn. Creo, de acuerdo con Mara Pagliarani (1986), que esta conducta es muy tpica del autismo y es el resultado de la lucha entre el repliegue en el que se encierra huyendo de las ansiedades catastrficas de diferenciacin del objeto y las ansiedades claustrofbicas que tal repliegue o encapsulamiento provoca. Frente a la demanda de la terapeuta o simplemente frente a la evidencia de la existencia de sta o ste, el autista se encapsula, se repliega, pero al rato vuelve a abrirse. A pesar de los niveles intelectuales tan diferentes de la nia que hemos expuesto anteriormente y este muchacho, llegamos en los dos casos, a una situacin de gran oscuridad, a un verdadero agujero en el mundo interno en cuanto a la existencia de objeto interno diferenciado y en cuanto a conocimiento de separacin del objeto. La diferencia es que en la nia llegamos a l despus de una evolucin en la concienciacin de sensaciones y sentimientos y en el muchacho despus de una regresin provocada por el mismo proceso analtico y quizs por la incomprensin de las ansiedades catastrficas de su parte psictica. En la nia apareci el agujero desplazado al cuerpo y diramos que ella provocaba la aparicin fsica de ste mediante rasguos y lesiones, para poder proyectar en l, el agujero mental. En el nio apareci en el material pictrico y en forma simbolizada. El concepto de agujero de Tustin: existencia de agujero donde debera estar el objeto, y los de posicin autstica de Marcelli (1983) y de posicin autstica contigua de Ogden (1989), los encontramos citados con frecuencia. Esto no impide que a veces existan agujeros respecto la existencia de tales conceptos.

22 La indiferenciacin self-objeto nos lleva a otras indiferenciaciones como las de mundo externo y mundo interno y a otras. La diferenciacin y comprensin de continente y contenido puede ser difcil. Un nio de 6 aos afecto de PC con un lenguaje gramatical, empieza una psicoterapia por su agresividad y conducta desconcertante en la clase. Despus de varios meses de tratamiento con una conducta estereotipada, y provocando, ms que pidiendo, que la terapeuta dibujara lo que le peda, parece aceptar mejor la actitud de la terapeuta, y a sta a travs de la diferenciacin de sus manos. Aparece inters creciente acerca de los coches. Su conducta fuera y dentro de la sesin se limita a preguntar a las personas con que contacta, por su coche. Inevitablemente pregunta a la terapeuta, dnde ha dejado su coche y si en su garaje hay otros. Da toda la impresin de que el coche es la terapeuta misma y pregunta si ella, como mam, tiene otros cochecitos-nio dentro. Pero esta posible fantasmatizacin se ve dificultada por la comprensin o aceptacin de contenidos mentales y somticos y tener que recurrir a los coches (o garaje) dentro de los cuales, como dentro del de su pap podra estar l. El autista o postautista como el prvulo pequeo slo distingue fachadas de las personas que le rodean y al principio slo existen cuando estn en su presencia. Este nio necesit que la terapeuta y l pudieran ir construyendo el dibujo del coche en sesiones sucesivas y una participacin progresiva de l, en la realizacin del dibujo. ste fue definindose en un perfil del coche con el chasis encima de las dos ruedas. La terapeuta lo aprovech para recordarle que ellos tambin eran dos como las ruedas del vehculo y constituan un solo conjunto cuando dibujaban lo mismo. Para dibujar las ruedas el nio tuvo que vencer un temor que pareca estar relacionado con el miedo que la redonda que iba a trazar englobara el dibujo y el coche desapareciera. Creo que el temor corresponda a englobar y destruir la unidad dual nioobjeto.

23 Otra nia, algo mayor que este nio, y tambin afecta de PC muestra una dificultad anloga en reconocer el contenido. Esta nia a pesar de tener lenguaje evitaba toda comunicacin directa. Despus de los fines de semana traa notas, al Centro de P.C., escritas de su madre respecto a lo ocurrido en casa y viceversa, la nia peda a las educadoras en el colegio que anotaran en un papel lo que le sugeran dijera a su madre. Era intil insistir en que transmitiera un mensaje verbalmente, ella se limitaba a llevar los mensajes escritos de un sitio a otro. Empez una psicoterapia de dos sesiones semanales y despus de unas semanas de sesiones muy pobres, un da la nia empez la sesin diciendo: Voy a dibujar un mueco, una nia?-pregunt la terapeuta. La nia le mir extraada (haca pocos das que la terapeuta en lugar de hablarle en tercera persona hablaba de T y Yo), y al lado de la muecania aadi otro personaje. ste era slo una lnea saliendo de una cabeza con mucho pelo. Esta soy yo? - pregunt la terapeuta dndose palmaditas y golpendose el pecho. Slo hay una lnea, no tengo nada?, No hay nada, nada, en mi cuerpo?. S-contest- el cuello. Y dej lo que haca y empez otro dibujo. Result ser un coche y dentro de l marc dos puntos. Qu son estos puntos? Somos t y yo contest la nia. T y yo dentro del coche como estamos dentro de la habitacin? -inquiri la terapeuta. La nia que haba dejado de dibujar sac un cochecito del cesto de los juguetes y dijo que pona el freno. Es interesante notar la falta de espacios dentro del cuerpo de la terapeuta en el dibujo que hace la nia. La cabeza solo tiene pelos. Al preguntarle si su cuerpo tiene algo ms la nia contesta: S, el cuello. El cuello, en efecto, es una conexin, pero, conexin con qu?. Parece que, como el nio anterior, tiene que recurrir al coche para evocar un continente con contenido. En el nio el coche se converta defensivamente en un equivalente de objeto-nio (internamente self-objeto), un solo continente con dos cuerpos o dos cabezas-ruedas iguales (madre con dos

24 pechos u objeto combinado?). La nia creo que ha intentado con el coche completar el t y yo que estaba dibujando y que la negacin o el rechazo de espacio interno, de contenido, le impeda hacerlo, y que al recurrir a los frenos sera para impedir que la idea o esbozo de idea de contenido, se desvaneciera (ataque al continente-terapeuta-coche?). Podemos pensar que la lucha entre huida o intento de vivir la relacin continente-contenido es propia de los nios de PC por su dificultad de construir su esquema corporal y vivir el espacio recorriendo distancias. Es posible que el problema fsico lo facilite, pero, sin duda alguna, lo encontramos en todos los problemas de estructuracin mental precoces que en un principio estn vividos en el cuerpo enfermo o no enfermo, con los correspondientes trastornos de esquema corporal y de identidad. La indiferenciacin de objeto en nios en que sta coexiste con relaciones de objeto ms o menos evolucionada es difcil de comprender, sobretodo les resulta difcil a los educadores. No obstante esta coexistencia en distintos niveles es corriente. Si les cuesta comprender la existencia de un mundo interno ms difcil les ser entender que este mundo tiene agujeros. Cmo aceptar que el nio no les reconoce si les llama por su nombre?. Les ser ms fcil darse cuenta de la poca conciencia que el nio tiene de s mismo y a travs de ello comprender mejor la indiferenciacin que tiene con el objeto. Esta indiferenciacin con la falta de distancia entre self y objeto, la encontramos en los casos de relacin adhesiva que muchas veces da muestras externas de existir al estar realmente pegado a la madre. Un nio de 7 aos, segn la maestra inteligente pero con un ligero tartamudeo, vive materialmente pegado a la madre. sta recurre a una psicoterapeuta porque el nio no la deja vivir siguindole por todas partes, sobretodo desde que dio a luz a un nuevo hijo, una niita de cerca de un ao.

25 En la primera sesin de una psicoterapia de dos sesiones semanales, el nio dibuja dos casas que corresponden al modelo de primera casa que suelen dibujar los nios: rectngulo con una puerta y dos ventanas y tejado triangular encima.. Las recort cuidadosamente y despus de embadurnarlas de pegamento, peg una contra la otra. Creo que no poda ser ms explcito. Entre l y el otro, la terapeuta en este caso, no exista espacio alguno. En las sesiones siguientes mostr de nuevo su adhesividad. Pocas semanas despus de empezar el tratamiento, la terapeuta me pidi una supervisin y me present adems de la primera sesin, dos sesiones ms, una que hizo pocos das despus y la ltima sesin. En la primera de estas dos sesiones estuvo maniobrando con la hoja entera hasta dejarla simplemente doblada formando un ngulo diedro abierto que dej apoyado encima de la mesa y despus encerr el espacio triangular del diedro con una fachada pero dejando tal espacio sin techo. Entonces empez a coger muecos de la caja, unos los meta y sacaba del espacio cercado, por la obertura superior sin techo y otros intentaba introducirlos a travs de la puerta de la fachada. Estos ltimos pareca que podan permanecer dentro del recinto pero algunos de ellos tenan mucha dificultad en entrar. Pareca que con su actuacin externalizaba las dificultades de introyeccin (a la madre con el cochecito, por ejemplo, le era muy difcil introducirla) y las de diferenciacin dentro y fuera. En la ltima sesin el nio estuvo intentando toda clase de relaciones entre los muecos ponindolos unos encima de los otros y abandonando los sucesivos intentos por dificultades de equilibrio. As, empez colocando encima del padre al hijo, y en un brazo de ste la madre con el beb. Empez a presionar la columna y el hombre de la base se cay. Intent entonces reconstruir la misma columna pero poniendo la madre y el beb encima del nio pero tampoco el padre pudo aguantar. Entonces sac a ste e intent otras combinaciones pero finalmente las nicas que

26 tuvieron xito fueron las de nio y madre juntos. El problema que tena la terapeuta en el momento de consulta no era ni con la madre ni con la maestra. La madre, le dijo, que estaba encantada con los cambios que haba experimentado el nio, pareca un milagro. Y la maestra encontraba que el chico tartamudeaba menos y haba mejorado la relacin con los otros nios. Pero la terapeuta senta que no poda intervenir y que cualquier explicacin que peda al nio, ste se limitaba a decir: Mira que hago. Creo que la terapeuta estaba realmente fascinada por el material del nio y que el cambio rpido de ste, se deba a que haba desplazado la relacin adhesiva con la madre a la terapeuta, con la diferencia que sta no slo lo aceptaba sino que la llenaba de admiracin hasta el punto de inmovilizarla. No creo que fuera fcil hacer comprender al nio que lo que estaba haciendo a travs de su seduccin era mantener un tipo de relacin primaria con la terapeuta en el que el nio y objeto hacen uno. Pero era indispensable hacerlo, cosa posible si la terapeuta comprenda qu estaba ocurriendo. Por otra parte, es muy posible que la aceptacin del nio sin forzarlo a un reconocimiento de la terapeuta y de ataque a la relacin, fuera til. Por lo menos pareca haberlo sido externamente (3). En el caso que nos ocupa, la presentacin esquemtica que hemos hecho del material de las sesiones revela una evolucin interna del tipo de relacin. En las primeras sesiones slo existan fachadas pegadas, a las pocas semanas aparecen intentos de limitar un espacio y de establecer vnculos entre el dentro y el fuera y al mismo tiempo anularlos y lti-

(3) Lore Schacht en su artculo sobre elasticidad del setting publicado en el Boletn 38 de la F.E. de Psicoanlisis se refiere a una actitud expectante y permisiva antes de interpretar la situacin del nio, y recuerda que Winnicott insiste en dejar vivir la regresin, no slo interpretarla.

27 mamente muestra la externalizacin de un dilogo entre diferentes objetos internos. En la ltima sesin el padre est presente y tambin el deseo de inutilizarlo y substituirlo de modo que est tratando de establecer una relacin triangular y elaborar la posicin depresiva. En este momento la inmovilizacin transferencial es un obstculo y hay que acercar al nio el hecho de que el problema est ahora en la terapia e interpretar el problema transferencial. En general podemos decir que el rechazo que el nio pueda hacer de interpretaciones de sus identificaciones proyectivas hay que tenerlas en cuenta pero no es motivo suficiente para hacer marcha atrs y volver a una relacin ms o menos simbitica. Las retiradas autsticas frente a interpretaciones de separacin y diferenciacin transferencial, s que nos obligan a esperar y utilizar otros enfoques. Pero en la terapia de este nio no ha habido ninguna retirada autstica. Creo que mientras iba elaborando el camino que ha seguido la parte ms evolucionada de l, ha ido actuando en la transferencia la parte ms indiferenciada hasta llegar el momento en que su Edipo no puede seguir adelante bloqueado por la inmovilizacin de la terapeuta que l mismo ha provocado. El Dr. Jos O. Esteve, hablando de actitudes convenientes del psicoterapeuta en un artculo que est en prensa (Quaderni de Psicoterapie Infantile) dice: intervenir de manera que el paciente te sienta cerca pero no idntico, en un pequeo cambio emocional-intencional que reduzca la agresividad sin negarla y que afirme un punto de vista con firmeza, pero sin exigencia, que sea flexible para modificarse cuando el paciente lo hace... Si el terapeuta est presente, comprende y es respetuoso con el nivel relacional del nio posiblemente se movilizarn las ansiedades catastrficas bloqueadas, ansiedades que primitivamente fueron ignoradas. Recordemos que en la presentacin del nio que hizo la madre, en la primera visita, atribua los problemas del hijo a que lo haba rechazado. El padre negaba la autoacusacin de

28 la madre pero sta insista en que ella se haba esforzado para superar tal rechazo pero haba sido algo muy profundo. Esto hace pensar que la culpa y los esfuerzos para que el rechazo no afectaran al nio haban llevado a la madre, a estimular al nio en tal forma que haban creado un Yo precoz, cuando todava el nio necesitaba un claustro postnatal. Tustin ha insistido en la importancia de este claustro postnatal y en su fracaso como causa del autismo. El nio necesita una madre continente en los primeros meses de la vida, es decir, que no slo le cuide fsicamente sino que comprenda sus ansiedades y las viva por l en una simbiosis evolutiva. El concepto de reverie de Bion, desde otro vrtice, con la necesidad de que la madre se haga cargo de las necesidades del beb y las haga ms digeribles a ste, apunta en esta misma direccin. M. Klein y otros autores han sealado la precocidad del Yo, como causa de psicosis y cuando en su famoso trabajo sobre La importancia del proceso de simbolizacin en el desarrollo del Yo expona su parecer de que la psicosis infantil era mucho ms frecuente de lo que se crea, adverta de la necesidad de seguir investigando pero sin separarse nunca de la clnica. En el ltimo nmero de la International Review of Psycho-Analysis (otoo 1992) se publican unas cartas de Freud a Joan Riviere, en las que ms de una vez Freud hace alusin a las discusiones existentes en aqul entonces entre A. Freud y M. Klein, discusiones que en cuanto se refieren a actitud del terapeuta se acercan en algn punto a lo que estamos planteando ahora. Pues bien, lo que dice Freud, cuando se abstiene de tomar partido, es: El anlisis de nios es todava muy joven y creo que con ello invitaba a esperar y seguir elaborando. Ahora el anlisis de nios ya no es tan joven pero debemos seguir elaborando lo nuevo y lo no tan nuevo. Teniendo en cuenta que lo nuevo abre caminos desconocidos pero tambin plantea dudas.

29 Nunca como ahora se haba hablado tanto de vrtices y de nuevos enfoques de conceptos antiguos. Es verdad que ello crea a veces confusin con nuevas terminologas pero tambin es verdad que abren nuevos caminos hacia los cuales dirigir nuestra curiosidad analtica. Posteriormente la experiencia cuidar de desbrozarlos y poder proseguir el interminable sendero de la investigacin clnica.
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