Cncer de estmago

BARBOZA BESADA, Eduardo1 1. Profesor Principal, Departamento Acadmico de Ciruga. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Departamento de Abdomen, Instituto de Enfermedades Neoplsicas. El cncer gstrico es una de las enfermedades neoplsicas ms frecuentes en el mundo, alcanzando cifras que sobrepasan el medio milln de muertes cada ao (1). En nuestro medio la frecuencia es similar en ambos sexos, con discreto predominio del sexo masculino (2) (3) (4) (5). Existen, sin embargo, diferencias en cuento a la incidencia a nivel pas, as por ejemplo en Corea del Sur la mortalidad por cncer de estmago del sexo masculino es de 54.6 x 100,000 habitantes mientras que en los EE.UU. es de 5.3 x 100,000. Pases como Japn, Costa Rica y Chile son los pases con ms alta incidencia y mortalidad de cncer gstrico lo cual revela la influencia de factores ambientales, dietticos y genticos que prevalecen en cada pas (6). En los EE.UU. durante los ltimos 50 aos ha habido una sostenida declinacin de la incidencia y mortalidad de cncer gstrico, relacionada muy probablemente a la mejora de condiciones econmicas que se traducen en una mejor educacin nutricional habiendo pasado a se la causa nmero siete de mortalidad por cncer en comparacin a dcadas pasadas, en la que al igual que en el Per fue la causa nmero uno de mortalidad. En el INEN as como en el Registro de Cncer de Lima Metropolitana, el cncer gstrico es la neoplasia maligna ms frecuente para el sexo masculino y la tercera para el sexo femenino siendo una enfermedad predominantemente de la sexta y sptima dcada de la vida, aunque puede presentarse desde la segunda dcada (2). Segn Olivares, el cncer gstrico en el Per tiende a disminuir a lo largo de las ltimas dcadas en forma lenta pero sostenida, pero por otro lado, la frecuencia de atencin de cncer gstrico en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas ha venido aumentando casi geomtricamente a partir de 1980 por ser el nico centro especializado de referencia nacional (Grficos N1 y N2). Lamentablemente, a pesar de la alta incidencia de cncer gstrico en el Per el diagnstico de determina, en la gran mayora de los casos, en estados avanzados, tanto as, que el 50% de los pacientes que consultan al Instituto de Enfermedades Neoplsicas no tienen la posibilidad ni siquiera de ser explotados quirrgicamente (3) (7). CAUSAS En la gnesis del cncer gstrico se consideran factores intrnsecos (factor gentico) que son susceptibles a agresiones del medio ambiente o de la dieta, factores extrnsecos, los que a lo largo del tiempo producen mutaciones genticas las que son reconocidas como lesiones pre malignas, por ejemplo la displasia, los adenomas y ms comnmente la gastritis. Correa en 1975 propuso un modelo de carcinogenesis gstrica provocando lesiones pre cancerosas que ulteriormente se transforman en cncer gstrico de tipo

intestinal. Llama la atencin que el evento temprano de este proceso de carcinogenesis es el desarrollo de gastritis atrfica crnica posterior a gastritis superficial teniendo como factores fundamentales la ingesta excesiva de sal y ltimamente la infeccin por Helicobacter Pylori (8). Estudios de Len Bara demuestran la importancia del Helicobacter Pylori en la gnesis de la displasia gstrica condicin pre maligna que puede degenerar en cncer gstrico y que regresiona cuando la infeccin bacteriana es tratada pronta y adecuadamente (9) (10). El Helicobacter Pylori, bacteria gram negativa microaeroflica est siendo estudiada en muchos Centros de Investigacin de los EE.UU., China, Wales, etc., donde coinciden con la tesis de Len Bara, aunque en pases africanos donde la presencia de Helicobacter tambin es muy frecuente, por el contrario, el cncer de estmago es una patologa pocas veces vista, la que se explicara por la presencia de otros factores condicionantes (11). Dentro de los factores dietticos no se ha podido precisar con exactitud la relacin directa de determinados alimentos; sin embargo existen dos tipos de componentes dietticos que se consideran importantes en la gnesis del cncer que son el consumo exagerado de alimentos preservados, los que contienen nitratos y nitritos as como cantidad importante de sal. Algunos elementos aromticos, policclicos se consideran tambin elementos carcinognicos y la falta de refrigeracin tendra que ver con procesos de fermentacin. Esto explica el declive de la incidencia del cncer gstrico en pases desarrollados donde se conservan mejor los alimentos refrigerados. Por otro lado, los vegetales y las frutas protegen la mucosa gstrica reduciendo la incidencia del cncer gstrico; los antioxidantes, cido ascrbico, el beta caroteno han demostrado su eficacia en la reduccin experimental del desarrollo de cncer (12) (13). El tabaco tambin se considera una sustancia cancergena capaz de producir cncer de estmago; varios trabajos as lo demuestran (14). MORFOLOGIA DEL CANCER GASTRICO El adenocarcinoma es el tumo ms frecuente del estmago. Siguiendo la clasificacin de Lauren, en el Instituto de Enfermedad Neoplsicas, el adenocarcinoma de tipo intestinal representa el 52.8%, el tipo difuso el 43.3% y el tipo mixto el 3.8% (15). Se observa que en los pases con alto ndice de cncer gstrico existe predominio del tipo intestinal. El carcinoma difuso tiene una incidencia bastante similar en la mayora de pases, pero es ms comn en el sexo femenino y especialmente en los pacientes jvenes. Broders ha clasificado los carcinomas gstricos de acuerdo a la diferenciacin celular en cuatro grados: Adenocarcinoma grado I (clulas normales pero con ncleos grandes), grado II, grado III y grado IV (no hay formacin glandular y pude observarse clulas gigantes y clulas de anillo de sello). Desde el punto de vista macroscpico, el adenocarcinoma gstrico se localiza fundamentalmente en el antro (80%) y menos comnmente en la curvatura mayor 10%. Bormann, revisando 5,000 casos, defini cuatro categoras basadas en la morfologa:



Tipo I, lesin polipoide lobular Tipo II, lesin fungosa de mrgenes definidos que puede o no tener ulceracin en la parte ms prominente del tumor. Tipo III, lesin ulcerada e infiltrante Tipo IV, lesin difusa de la pared gstrica, pudiendo o no ser ulcerada (linitos plstica) (16).

En la experiencia americana ms del 90% de los pacientes consultan por cncer avanzado y en ms del 70% con compromiso linftico. En nuestro medio, las cifras son similares, sin cambios significativos en los ltimos 20 aos an cuando el diagnstico del cncer incipiente ha incrementado su frecuencia (6% de la pacientes operados) (7). En 1962, la Sociedad Japonesa de Esdoscopa Gastroenterolgica estableci el concepto de cncer gstrico precoz el cual se limita a la mucosa y submucosa gstrica, pudiendo o no haber compromiso ganglionar metasttico. Al cncer precoz se le reconoce tres tipos: Tipo I, lesin protruida o polipoide Tipo II, superficial subdividido en IIa o elevado; IIb o plano y IIc o deprimido. Tipo III, excavado; esencialmente en un lcera de profundidad variada (Figura N1).

En la prctica, muchas de las lesiones tempranas se presentan en forma combinada siendo las ms frecuentes las lesiones que de alguna manera ulceran la mucosa gstrica (IIc y III). La localizacin de las lesiones tempranas es similar a la de los cnceres avanzados. La mayora son adenocarcinomas de tipo intestinal 60% y miden como promedio 2 cm. de dimetro, aunque no es infrecuente que excedan los 4 cm (25%). DIAGNOSTICO DEL CANCER GASTRICO La sintomatologa del cncer gstrico puede confundir con patologa gstrica benigna, caracterizndose por dolor epigstrico, nausea, vmito, anorexia, baja de peso y sangrado digestivo (hematemesis o melena). La importancia de evaluar por exmenes auxiliares a enfermos con estos sntomas es fundamental debiendo evitarse tratamientos empricos que no permitan demostrar la causa de los sntomas del paciente. La radiografa del estmago a doble contraste que fuera introducida por Miyata en 1952 es el procedimiento radiolgico de ms efectividad para el diagnosticas el cncer incipiente del estmago. La radiologa sin doble contraste es incapaz de detectar cncer precoz e incluso se reporta entre 10 y 20% de cncer avanzado que no fue visto por esta tcnica (17). La endoscopa flexible del estmago permite visualizar la lesin y tomar la biopsia respectiva, la cual es obligada existiendo hasta ocho tomas de biopsias para obtener la mayor posibilidad diagnstica. Las lesiones infiltrantes tipo Bormann IV (linitos plstica)

slo tienen 50% de efectividad a diferencia de las lesiones exoflicas que alcanzan el 90% (7) (16). En los ltimos tiempos se viene realizando la Ecoendosonografa, especialmente para lesiones tempranas pudiendo determinarse el grado de invasin de la pared gstrica y el compromiso ganglionar vecino. Con este procedimiento se ha podido incursionar en terapias de reaccin menos radicales (18). HISTOLOGIA DEL CANCER GASTRICO La clasificacin histolgica se debe basar fundamentalmente en el patrn celular predominante; en trminos generales, los exmenes anatomo patolgicos incluyen tres aspectos (19) (20): 1. Examen macroscpico de la pieza operatoria del estmago resecado2. Examen histolgico de los bloques titulares tomados del rea de invasin ms profunda y de mayor tamao. 3. Examen histolgico de todos los ganglios regionales extirpados. Tipos histolgicos: TIPOS COMUNES: - Adenocarcinoma papilar: La mayora son vistos en fases tempranas (Cncer incipiente). - Adenocarcinoma tubular: 1. Bien direferenciado 2. Moderadamente diferenciado. Frecuentemente puede verse como escirro. 3. Adenocarcinoma pobremente diferenciado. Tiene pocas estructuras glandulares. 3.1 De tipo slido. Tambin se le conoce como carcinoma medular 3.2 De tipo no slido. Usualmente con abundante tejido fibroso. - Carcinoma de clulas en anillo de sello: Las clulas contienen abundante mucina y tienen la forma de un anillo de sello. Este tipo de tumor de la mucosa puede cambiar a adenocarcinoma pobremente diferenciado de tipo no slido en las capas profundas. El carcinoma con clulas en anillo de mucocelular. Hay tres tipos de clulas en anillo de sello: Clulas con ncleo excntrico; clulas con quistes intracitoplasmticos PAS positivos y clulas con abundante mucina. - Adenocarcinoma mucinoso: Este tumor se caracteriza por lagos mucosos en el estroma del tumor. Es raro comprometiendo la mucosa en forma exclusiva, se le conoce tambin como carcinoma mucoide o coloide. TIPOS ESPECIALES:

- Carcinoma adenoescamoso: Este tumor muestra la combinacin de adenocarcinoma con componente de carcinoma escamoso (25%). - Carcinoma de clulas escamosas: Es infrecuente y sus clulas son enteramente de carcinoma escamoso. - Tumor carcinoide: Estos tumores provienen de clulas endocrinas gstricas localizadas en la capa basal de la mucosa o pueden aparecer como tumores de la submucosa, siendo las clulas de ncleo redondo dispuestas de manera sui gneris; usualmente no son argentafnicas pero pueden ser argiroflicas. OTROS TUMORES - Carcinoma de clulas pequeas: Imitan el tumor de clulas pequeas del pulmn y tienen predileccin de invasin de vasos. - Coriocarcinoma: El patrn histolgico recuerda al coriocarcinoma de tero u ovario, por lo que debe descartarse enfermedad primaria de estos rganos. Se debe dosar HCG en suero. - Carcinoma productor de Alfafetoprotena - Carcinoma indiferenciado: Es muy raro y debe diferenciarse del adenocarcinoma pobremente diferenciado y de los linfomas malignos. TRATAMIENTO QUIRURGICO El nico tratamiento curativo del cncer gstrico es la reseccin quirrgica la cual se acompaa de la extirpacin de los ganglios de los niveles correspondiente que han sido bien sealados por la Escuela Japonesa (19). Esta ha determinado los niveles de reseccin gstrica as como la extensin de la diseccin ganglionar (Cuadros N1 y N2 y Figura N2). Recientemente han presentado la modificacin de la terminologa de la diseccin ganglionar de la siguiente forma: Nivel 0; sin reseccin ganglionar. Nivel D1: Grupos Ganglionares 1, 2, 3, 4, 5 y 6 (perigstricos) PRIMERA ESTACION. Nivel D2: Grupos Ganglionares 7, 8a, 9, 10 y 11 (ganglios perivasculares) SEGUNDA ESTACION. Nivel D3: Grupos Ganglionares 12, 13, 14v. Nivel D4: Grupos Ganglionares 16a 2 b1 (para articos).

Las variantes quirrgicas hoy aceptadas son: 1. Las resecciones gstricas: Gastrectoma total, gastrectoma distal subtotal, gastrectoma proximal, gastrectoma segmentaria (reseccin en cua). 2. Reseccin quirrgica de la mucosa (endoscpica).

3. Derivacin paliativas 4. Otras operaciones (gastrostoma, yeyunostoma). El tratamiento quirrgico del cncer gstrico se remonta a ms de una centuria habindose perfeccionado el detalle de la tcnica en las ltimas tres dcadas. Las primeras experiencias mostraron resultados realmente muy pobres sin posibilidad de sobrevida a cinco aos. En 1930, Wangesteen en EE.UU. propuso extender la reseccin ganglionar por cuanto haba encontrado alta frecuencia de recurrencia loco-regional en todos sus pacientes a los que estudi en exmenes post-morten (20). En 1951, McMeer del Memorial Sloan Kettering Cancer Center oficializa la tcnica en mencin y la describe como diseccin ganglionar extendida (21) (22). Como quiera que la incidencia de cncer gstrico en los Estados Unidos de Norte Amrica vena disminuyendo en forma sostenida, dicha propuesta no fue recibida con entusiasmo como en Japn en donde la incidencia de cncer gstrico era muy frecuente y donde la Sociedad Japonesa de Investigacin del Cncer Gstrico la hizo suya para luego proponer las diferentes resecciones gstricas, enfatizando la importancia de la reseccin ganglionar extendida (Figuras N3, 4 y 5). Es as que en el primer perodo 1963-1966 la sobrevida global de pacientes con cncer gstrico fue de 44.3% y entre 1971-1985 se elev a 61.6%. En el Per la ciruga del cncer gstrico ha evolucionado pasando por una primera etapa de influencia occidental la cual cultivamos en los primeros aos de nuestra experiencia quirrgica en la que la terminologa de ciruga radical implicaba la remocin de parte o todo el estmago, epiplon y ganglios perigstricos (nivel 1). Esta ciruga radical era variable de acuerdo a la agresividad del cirujano y no se tena el conocimiento exacto de la diseminacin linftica que la escuela japonesa supo definir en la dcada del sesenta y es as como en los ltimos aos hemos incursionado en la diseccin ganglionar extendida dado que los resultados publicados han sido sumamente positivos. Queda sin embargo, en la mente de cualquier investigador la falta de estudios prospectivos y ramdomizados que comparen a gran escala las diferente tcnicas de diseccin ganglionar, pero lo que si es evidente a la luz de los resultados publicados por los grupos quirrgicos de Japn que la diseccin ganglionar extendida mejora considerablemente en pronstico de pacientes con cncer gstrico, idealmente en cncer precoz pero tambin en cncer avanzado. Los resultados favorables que presenta la Escuela Japonesa (23) (24), estn relacionados directamente a los exmenes masivos de deteccin que se realizan en este pas y que permiten el diagnstico temprano del cncer gstrico hasta en un 60%. Esta experiencia nica no ha podido se imitada por ningn otro pas del mundo porque demanda un alto costo que los pases no pueden afrontar. Esta misma razn explica las dificultades de nuestro pas para realizar campaas a favor de diagnsticos tempranos; si recordamos que el cncer de estmago es la neoplasia ms frecuente en el sexo masculino y tercera en el femenino. As por ejemplo, en el Instituto de Enfermedades Neoplsicas, en un estudio de dos mil pacientes consecutivos con cncer gstrico, el 50% se consider inoperable. En el grupo restante el 50% fue explorado quirrgicamente sin podrsele realizar reseccin. El grupo de pacientes slo la mitad de ellos se consider resecciones curativas y la diferencia resecciones paliativas. Si consideramos entonces dentro del grupo de pacientes a los que se

les practica algn tipo de reseccin la posibilidad de operar en fase temprana (Cncer incipiente) alcanza la cifra de 15%. Es pues muy importante instruir a la poblacin general, as como los programas de educacin mdica contnua para mdicos, el fomentar el uso frecuente de los exmenes endoscpicos, especialmente en pacientes con sntomas que se prolongan ms all de un tiempo prudencial de tratamiento o de aquellos con situaciones clnicas que puedan condicionar estados pre-malignos y su ulterior desarrollo al carcinoma, como es la gastritis crnica, la lcera gstrica crnica, anemia megaloblstica, plipos, etc. No se puede aceptar en la actualidad la falta de instrumentos endoscpicos en ningn hospital del pas y como tal la presencia de un especialista para poder detectar, con mayor frecuencia, el cncer gstrico Incipiente; si recordamos que en Japn alcanza el 60%. Queremos enfatizar la importancia de la ciruga radical extendida (D2, D3) la que obliga a la reseccin ganglionar perivascular (27). Kodama demostr en 1961 que la reseccin extendida mejoraba la sobrevida del 18 al 45% de los pacientes tratados con cncer gstrico. Por otro lado es importante el rol del patlogo (20), tanto en la biopsia pre operatoria como en la evaluacin y estudio de la pieza operatoria, incluyendo los diferentes grupos ganglionares con la tcnica de limpieza de la grasa periganglionar, con lo que se obtiene un mayor nmero de ganglios. Por los resultados de esta tcnica se estableci la nueva clasificacin TNM (Cuadro N3) y (Figura N6). Otro factor importante que el patlogo evala es el relacionado a la profundidad de la lesin. Muruyama en 4,734 pacientes operados de cncer gstrico utiliz anlisis uni y multivariados, demostrando que la profundidad de la lesin y el factor ganglionar eran los dos factores ms importantes para establecer el pronstico (26). DETALLES DE LA TECNICA Lo primero que debe hacer el cirujano al operar un paciente con diagnstico de cncer gstrico es explorar la cavidad abdominal para establecer el estado de la enfermedad, procurando definir (25): a. Extensin de la enfermedad b. Grado de invasin en profundidad, describiendo el compromiso de la serosa (S-01, S-1, S-2, S-3). c. Establecer el compromiso ganglionar. d. Evaluar metstasis peritoneal. e. Buscar metstasis heptica. f. Realizar lavado peritoneal para examen citolgico intraoperatorio. Luego, se marca el lmite proximal y distal de la lesin, lo que permite definir el nivel de gastrectoma (Figura N7). La gastrectoma total se realizar si la lesin infiltrativa se encuentra a menos de 5 cms. del cardias en lesiones avanzadas a menos de dos centmetros en cncer incipiente. Al momento de dividir el esfago debe haber por lo menos 5 cms. de

distancia entre el borde del tumor y el borde de la pieza operatoria. En el otro extremo la divisin del duodeno ser en el bulbo duodenal y si hay invasin del mismo se har entre la primera y segunda porcin. La reseccin gstrica proximal es un procedimiento que slo se realizar en casos muy seleccionados, por cuanto la diseccin de los grupos pilricos y subpilricos dejan de realizarse ofreciendo la posibilidad de recurrencia ganglionar a futuro, adems de trastornos fisiopatolgicos en el vaciamiento gstrico con alteraciones de la funcin que producen, en muchos casos, gastritis alcalinas muy severas e intolerables. Debemos recordar tambin que las lesiones tempranas (early cancer) no son detectables a la palpacin hasta en un 20% (25) de los casos, por lo que se recomienda al cirujano el exacto conocimiento de la localizacin de la lesin, dados por los estudios endoscpicos y radiolgicos del preoperatorio, evitando cometer errores como el practicar una gastronoma para ubicar la lesin lo que puede ser motivo de siembra tumoral intraoperatoria o como en algunas circunstancias que reoperamos a un paciente que el cirujano no encontr la lesin y cerr al paciente (25). Una vez determinada la extensin de la enfermedad, el cirujano debe preguntarse si la lesin es susceptible de ser extirpada con fines curativos o paliativos, o si solamente se debe practicar una derivacin paliativa. Nuestra realidad nos dice que en el Per (7)(15)(24)(25) el 50% de los pacientes operados se les puede practicar reseccin y slo la mitad de ellos con criterio curativo. En el Japn la reseccin curativa alcanza el 80%. En caso de encontrar ascitis o implantes peritoneales, preferimos no hacer ningn tipo de reseccin por cuanto el tiempo de sobrevida es muy corto y no logramos mejorar su calidad de vida; adems la mortalidad operatoria en este grupo de enfermos alcanza entre el 1530%. En cualquier caso, debe documentarse la enfermedad a distancia con exmenes por biopsia. Definida la reseccin curativa, en al actualidad se recomienda utilizar el programa computarizado de Muruyana del Nacional Cancer Center de Tokio, el cual puede predecir los grupos ganglionares comprometidos que debern ser extirpados as como el pronstico del paciente (24). Iniciamos la diseccin levantando el epiplon mayor, separando la hoja anterior de la posterior del mesocolon transverso y se continua hasta separar la cpsula pancretica. Esta diseccin se facilita con electrobistur, para evitar sangrado; luego se separa la cpsula pancretica y disecamos la arteria gastroepiplnica derecha y el grupo ganglionar infrapilrico (Figura N8 y N9). Se continua con la diseccin del epiplon menor muy cerca del borde heptico. Se disecan los vasos pilricos y su grupo ganglionar suprapilrico (Figura N10). Aqu prefiero dividir el duodeno a nivel del bulbo o entre la primera y segunda porcin cuando hay compromiso duodenal retrogrado, (Figura N11). Inspeccionamos la luz duodenal y luego cerramos el mun con sutura automtica TA55 o con dos hileras de puntos invaginantes. A continuacin disecamos la arteria heptica, su grupo anterior (8 a) y posterior (8 b) lo que exige disecar el lado izquierdo del ligamento hepatoduodenal (12 a) que corresponde al Nivel 3; se continua con el tronco celaco (9), la arteria gstrica izquierda (7) y posteriormente la arteria esplnica (11). Una vez completada esta diseccin que se facilita con la torcin del estmago dividido hacia arriba lo volvemos

a su posicin normal para disecar el grupo paracardial derecho (1) en direccin caudal (Figura N12 y 13). Todos los grupos ganglionares son marcados para facilitar el estudio patolgico. Una vez extirpada la pieza operatoria, el cirujano debe estudiar el tipo de lesin y sus bordes; ante cualquier duda, realizar biopsia congelacin para determinar el compromiso neoplsico del mismo, especialmente en lesiones altas. Si el borde tumoral estuviera muy prximo al borde de seccin, menos de 2-3 cms, se deber ampliar la reseccin. Finalmente iniciamos la reconstruccin con anastomosis Billroth II en la reconstruccin con anastomosis Billroth II en la gastrectoma subtotal en dos planos y a lo Hoffmeister y complementndola con un Braun para evitar la gastritis y esofagitis de reflujo post operatorio. Esta tcnica nos ha dado excelentes resultados. En los casos de gastrectoma total (lesiones del cuerpo y fondo, Bormann 4, metstasis ganglionares en el grupo 1), la reseccin se ampla al grupo paracardial izquierdo (2), cola de pncreas y bazo, suturndose el mun pancretico con material no reabsorvible. En los ltimos cinco aos, estamos realizando la diseccin de la arteria esplnica conservando el pncreas el cual slo debe ser includo cuando hay extensin directa del cncer gstrico o ganglios obviamente metastticos. La reconstruccin del trnsito se realiza con anastomosis esfago-yeyunal en Y de Roux pudiendo realizarse con sutura automtica circular (EEA o ILS) usualmente N28-29 o con sutura manual o reabsorvible en uno o dos planos. Recomiendo poner una sonda de yeyunostoma en las gastrectomas totales por cuanto permite alimentar precozmente al paciente y de producirse una fstula esofgica, sta se puede manejar con alimentacin enteral. En la medida que el cirujano realice con frecuencia esta anastomosis esfago-yeyunal podr adquirir la destreza que evite la yeyunostoma temporal que no est libre de complicaciones. Considero igualmente pertinente sealar la importancia de abrir el diafragma como lo recomienda Pinotti (25) en caso de lesiones cardiales con compromiso distal de esfago. De esta manera se evita la clsica toracolaparatoma que trae consigo problemas respiratorios y de dolor post operatorio; el diafragma se divide longitudinalmente desde el hiato esofgico hacia delante y arriba y se ingresa el mediastino pudiendo realizarse la ciruga del esfago distal con facilidad. En el post operatorio, realizamos esofagograma entre el 6to y 7mo. Da para documentar la integridad de la anastomosis iniciando dieta oral; posteriormente se retira la yeyunostoma en control ambulatorio. ALTERNATIVAS FUTURAS Sabemos que la reseccin gstrica con lifadenectoma extendida mejora el pronstico de los pacientes con estados II/IIIa de la UICC; sin embargo, la capacidad de la ciruga ha llegado a un nivel imposible de mejorar por los mtodos radicales. Dos son los aspectos en los que debemos insistir:

1. Mejorar la frecuencia de diagnstico de cncer incipiente. 2. Seguir investigando alternativas de tratamiento que hasta el momento no han demostrado ser efectivas con el objeto de rescatar un porcentaje mayor de paciente (26)(27)(28). Paralelamente la ciruga moderna que ha incursionando en las terapias endoscpicas puede ofrecer una alternativa de tratamiento curativo en lesiones incipientes, tanto endoscpicas como laparascpicas, especialmente en aquellas lesiones confinadas a la mucosa gstrica (30). Estos tratamientos estn todava en fase de investigacin por lo que no se disponen resultados a largo plazo. Quiero enfatizar la necesidad de dos aspectos fundamentales en la prctica mdica. El primero, el de difundir informacin relacionada al cncer gstrico, con el objeto de poderes detectar con ms frecuencia el cncer en su etapa inicial. Esta diseminacin de la informacin tiene que ir paralelamente apoyada con la implementacin de la infraestructura hospitalaria que para el caso especfico exige de los exmenes endoscpicos para el diagnstico. No debe haber excusa para que los hospitales y policlnicos de nuestro pas carezcan del servicio de endoscopa digestiva; si recordamos que es el cncer ms frecuente en los hombres y tercero en las mujeres. Correspondencia: Eduardo Barboza Besada. Centro Mdico San Felipe Torre II Av. Gregorio Escobedo 676 411. Jess Mara Lima Per. BIBLIOGRAFIA 1. Parkin DM, Muir CS. Stimates of the World frecuences of Sixteen Major International. J Cancer 1988; 41(2): 184. 2. Olivares ML. Incidencia del Cncer Gstrico en Lima Metropolitana 1968 1989. Comunicacin personal. 3. Olivares ML. Cancer Incidence in Per, Precedence of the First UICC Conference on Cancer Prevent in developing countries, P. Raven Press, Nagoya 1982. 4. Galvez BJ. Programa de Registro de Cncer en Lima Metropolitana, Lima Per. 1973. 5. Cceres GE. Registro de Cncer de Lima Metropolitana 1990 1991, 1995. 6. Inamder N, Levin B. The Epidemiology and causes of gastric cancer. Surg Onc Clin 1993; 333-343. 7. Lawrence W, Ment H. Gastric Cancer National Cancer database American Cancer Society 13-23. 1994. 8. Correa P, Haenzel W, Cuello C, et al. A model for gastric cancer epidemiology. Hiptesis. Lancet 1975; 2: 58-60. 9. Len Bara R, Recavarren S, Gilman R, Derenson R. Can erradication of Helicobacter Pylori, Prevent Gastric Cancer. Drugs 1993; 46: 341-346.

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