ACTUALIZACIN

Dermatitis seborreica
M. Fernndez Lorente, L. Moya Alonso, P. Boixeda de Miquel y P. Jan Olasolo
Servicio de Dermatologa. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La dermatitis seborreica es una entidad crnica, recidivante, que afecta a las reas corporales con mayor densidad de glndulas sebceas. Existen dos formas clnicas claramente diferenciadas, la dermatitis seborreica infantil, que caractersticamente aparece en los tres primeros meses de vida, y la dermatitis seborreica del adulto. Patogenia. Su patognesis permanece incierta, implicndose varios factores. A excepcin del recin nacido, no hay relacin entre el incremento en la produccin de sebo y la dermatitis seborreica. Se ha discutido mucho sobre el papel de la Malassezia furfur en la enfermedad. Probablemente los pacientes afectos tienen una respuesta inmune alterada a dicho microorganismo que justifica la dermatitis. Diagnstico. El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas, con una semiologa muy tpica y fcil de reconocer, con peculiaridades especiales segn la edad y la localizacin de las lesiones. Existen una serie de factores desencadenantes bien establecidos, entre los que se encuentran las variaciones de temperatura, los frmacos, las alteraciones neurolgicas y las situaciones de inmunodepresin. El principal diagnstico diferencial en el nio es la dermatitis atpica, mientras que en el adulto vara segn el rea corporal afectada. A veces, especialmente en el cuero cabelludo, la distincin con psoriasis resulta imposible, denominando muchos autores a estas formas clnicas como seborriasis. Tratamiento. Mientras que en el neonato se trata de una condicin autolimitada, en el adulto es una enfermedad crnica y recidivante, por lo que en la mayora de los casos es necesario un tratamiento de mantenimiento profilctico. En este sentido, adems de los clsicos preparados antifngicos destacan los inmunomoduladores tpicos, con los que podemos obtener una potente actividad antiinflamatoria sin los efectos secundarios asociados a los corticoides a largo plazo.

Concepto
La dermatitis seborreica es una dermatosis papuloescamosa muy frecuente, crnica y recidivante, de fcil diagnstico, que asienta preferentemente en las reas con mayor densidad de glndulas sebceas como cara, cuero cabelludo, rea preesternal y pliegues. Tiene una clnica tpica, fcilmente reconocible: eritema rosado y descamacin blanco-amarillenta. Presenta gran variabilidad en la severidad interindividual e incluso en un individuo a lo largo de su vida. Se presenta en neonatos y en adultos, y tiene varias formas. Su patognesis todava es incierta, implicndose varios factores (seborrea, efectos microbiolgicos, factores neurolgicos, etc.). Aunque se aprecia la asociacin familiar, no ha sido confirmada una forma de herencia1.

Incidencia
La dermatitis seborreica tiene dos picos de edad, uno en la infancia (primeros tres meses de vida) y otro en la edad adulta, desde la cuarta a la sptima dcada de la vida. Hay cierto predominio por el sexo masculino, y afecta al 2%-5% de la poblacin inmunocompetente adulta1.

Etiopatogenia
Desconocida, siendo probable que en su desarrollo intervengan diversos factores.

Seborrea
Las lesiones asientan en las reas con alta densidad de unidades pilosebceas de la cara, el cuero cabelludo y el tronco, y los pacientes con frecuencia tienen una piel de aspecto graso. No obstante, no todos los pacientes afectados tienen un incremento en la produccin sebcea. La dermatitis seborreica no es un trastorno de las glndulas sebceas, ni se ha

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podido demostrar que exista en la piel de estos pacientes, con la excepcin del recin nacido, un incremento en la produccin de sebo. En los neonatos s que podemos afirmar que la clnica de la dermatitis seborreica sigue un curso paralelo al tamao y actividad de las glndulas sebceas. Hay estudios realizados en piel adulta en los que se han observado alteraciones respecto a la composicin del sebo (incremento de colesterol y triglicridos en detrimento de escualeno, cidos grasos libres y steres creos) que podran atribuirse simplemente al trastorno de la queratinizacin que, como en la psoriasis, es evidente en esta dermatitis2,3.

Efectos microbianos
En los ltimos aos, se ha discutido mucho sobre el papel de la Malassezia furfur en la etiologa de la dermatitis seborreica. Puede estar relacionada con el sobrecrecimiento o una respuesta inmune alterada al Pityrosporum ovale, puesto que el trastorno mejora con antifngicos y con agentes antiinflamatorios. Este microorganismo se halla incrementado en la piel descamativa de los pacientes con dermatitis seborreica; este fenmeno no necesariamente tiene implicaciones etiolgicas, sino que puede ser consecuencia lgica de las mejores condiciones del medio que supone el aumento de la descamacin. Se ha propuesto que Malassezia furfur podra inducir la respuesta inflamatoria a travs de la clula de Langerhans y la consecuente activacin de los linfocitos T, o bien tras la activacin directa del complemento cuando la levadura o sus productos entran en contacto con el suero4,5.

aspecto grisceo-amarillento y costras sobre base eritematosa, con tono salmn. Tambin puede localizarse en otras reas como el pecho, zona centrofacial y nuca. La afectacin del cuero cabelludo es muy caracterstica, adquiriendo un aspecto hiperqueratsico, lo que se denomina costra lctea. Sobre todo las regiones frontal y parietal de la cabeza se cubren con costras fisuradas, gruesas, de aspecto grasiento, amarillo-anaranjadas. No hay prdida de pelo y la inflamacin es escasa. En las reas de intertrigo (pliegues del cuello, axila, pliegues anogenitocrurales y regin del paal) podemos encontrar placas de diverso tamao, con bordes definidos y con exudacin en el pliegue, adems de mostrar descamacin costrosa o grasosa. No es infrecuente la colonizacin por Candida albicans, que se sugiere por un collarete descamativo en las zonas marginales de algunas placas individuales. Puede haber placas o parches diseminados en las nalgas. Por su similitud con la psoriasis vulgar se introdujo el trmino de psoriasoide2. El pronstico generalmente es favorable. En la mayora de las ocasiones el cuadro desaparece espontneamente en meses. No hay evidencia de que los nios con dermatitis seborreica estn ms predispuestos a padecer la enfermedad cuando son adultos. En algunos casos, las lesiones recidivan y evolucionan hacia un eccema atpico o psoriasis6. Eritrodermia descamativa (enfermedad de Leiner) Se trata de una complicacin de la dermatitis seborreica infantil, con generalizacin de las lesiones. Existe una rpida confluencia de las lesiones, dando lugar a eritrodermia descamativa lamelar, especialmente manifiesta en el rea centrofacial y cabeza. Los nios presentan afectacin sistmica, con anemia, diarrea y vmitos. La infeccin bacteriana secundaria es una complicacin frecuente. Existe una forma familiar y otra no familiar. Se ha demostrado una alteracin en la quimiotaxis de los leucocitos, considerndose involucrado con diversas inmunodeficiencias, especialmente el dficit funcional de C5, la inmunodeficiencia combinada grave, la hiperinmunoglobulinemia e hipogammaglobulinemia1. Dermatitis seborreica del adulto Los sntomas son habitualmente moderados. La sensacin de quemazn y el prurito son muy variables, a menudo leve, y por lo general se incrementan con la sudacin. Los pacientes refieren prurito intenso cuando se localiza en cuero cabelludo y conducto auditivo externo. Puede afectar varias localizaciones corporales: cuero cabelludo, cejas, surcos nasogenianos, reas axilares e inguinogenitales. En un mismo individuo, no todas las localizaciones estn presentes. De hecho, en muchos casos, encontramos pacientes en los que slo est afectada una de estas reas corporales1,2. Cara. En el adulto, la forma ms caracterstica de dermatitis seborreica se localiza en la cara (fig. 1), especialmente en las partes centrales de las cejas, en el borde frontal de implantacin del cuero cabelludo, la regin retroauricular, la nariz, y en especial los pliegues nasogenianos y submentoniano. Se

Criterios diagnsticos
El diagnstico se basa en las manifestaciones clnicas.

Clnica
Tiene una clnica tpica con eritema y descamacin en las denominadas reas seborreicas: cara (surcos nasogenianos, cejas, orejas), cuero cabelludo, rea preesternal y pliegues. Se trata de un eritema rojo-amarillento con maculoppulas de descamacin de aspecto graso, adheridas, o secas. Las placas son de tamao variable y lmites bien definidos. Tambin son caractersticas las aperturas foliculares prominentes. Se distinguen dos formas principales de dermatitis seborreica, la infantil y la del adulto. No se ha aclarado todava si ambas formas constituyen la misma entidad, o bien son dos procesos independientes1,2,6. Frecuentemente se asocia a otras condiciones, tales como roscea, blefaritis, acn vulgar, pitiriasis versicolor y foliculitis por Pytirosporum. Dermatitis seborreica infantil Suele aparecer en los tres primeros meses de vida, en especial entre la tercera y dcima semana, pero puede ocurrir tambin en los primeros 18 meses. Afecta frecuentemente al cuero cabelludo y grandes pliegues, en forma de escamas de
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Fig. 1. Dermatitis seborreica en cara.

observan placas eritematosas bien delimitadas, de tonalidad anaranjada, recubiertas de escamas de aspecto grasiento. Puede simular lesiones de tia facial. En el pliegue retroauricular es frecuente la presencia de costras muy adheridas y fisuras7 (fig. 2). La barba y el bigote tambin son localizaciones tpicas. El eritema paranasal, ms comn en mujeres jvenes, es tambin una variante resistente al tratamiento2. Cuero cabelludo. La afectacin del cuero cabelludo comienza con eritema perifolicular y descamacin. La confluencia de estas lesiones determina una descamacin difusa amarillenta pitiriasiforme del cuero cabelludo, con formacin de autnticas placas de lmites bien definidos, especialmente en la nuca, caras laterales del cuello y tras las orejas. En ocasiones, la descamacin del cuero cabelludo es intensa (fig. 3) y se adhiere con firmeza a la piel y al tallo del pelo, extendindose a cierta distancia a lo largo de ste; entonces adquiere el aspecto clnico de la llamada pitiriasis amiantcea o falsa tia amiantcea, que no es ms que un patrn reactivo que puede observarse en distintos procesos dermatolgicos, entre los que se encuentra la dermatitis seborreica. En esta situacin, es frecuente que el pelo se desprenda con facilidad al tirar de l, por lo que el diagnstico diferencial con una verdadera tia capitis es obligado1,2. El eritema, la descamacin grasa y en ocasiones el prurito intenso caracteriza a esta localizacin, en ocasiones de difcil tratamiento y con gran tendencia a la recurrencia. Tronco. La dermatitis seborreica puede afectar tambin al tronco, apareciendo enrojecimiento perifolicular infiltrado configurando placas pardo-amarillentas en la zona preesternal y menos frecuentemente en la zona interescapular. Por confluencia en placas mayores se aprecia un aspecto petaloide (recordando los ptalos de una flor) con una delimitacin circinada o figurada. Por lo general, la descamacin es menos evidente que en la cara. Otras veces, las lesiones pueden generalizarse afectando el tronco y las extremidades (tipo pitiriasiforme). Esta forma (seborroide pitiriasiforme), muy infrecuente, mimetiza las lesiones de la pitiriasis rosada o versicolor. Se observan placas eritematoescamosas diseminadas,

Fig. 2. Dermatitis seborreica retroauricular.

Fig. 3. Dermatitis seborreica en cuero cabelludo.

redondas u ovales, a veces con dimetro mayor paralelo a las lneas de distensin de la piel, con descamacin pitiriasiforme central leve, pudiendo confluir en grandes placas. Las extremidades pueden estar afectadas proximalmente, as como la cara y el cuello. En contraste con la pitiriasis rosada, no existe una placa primaria (placa heraldo) y no se aprecia el collarete descamativo6. Pliegues. Otra localizacin frecuente de la dermatitis seborreica son los pliegues (eccema seborreico intertriginoso), sobre todo los axilares, inguinales y submamarios, as como el interglteo y el ombligo. Se presenta en forma de un eritema difuso, brillante, bien delimitado, exudativo y con escasa descamacin. En el fondo del pliegue pueden observarse ocasionalmente fisuras y costras e infeccin secundaria bacteriana o mictica, en especial cuando el sudor, la higiene deficiente o los tratamientos inadecuados humedecen las lesiones1,2,7. Otras localizaciones. Los genitales y la regin perianal de ambos sexos pueden estar afectados y, en este caso, las lesioMedicine 2006; 9(47): 3075-3082

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nes oscilan desde un discreto eritema y descamacin a una dermatitis costrosa y exudativa. El diagnstico diferencial con intertrigo candidisico es importante en estos casos. El conducto auditivo externo es otra localizacin, a veces nica, de este tipo de eccema, responsable muchas veces de otitis externas recidivantes e intratables, que son tratadas durante aos como infecciones bacterianas o micticas. Otra manifestacin de la enfermedad es la blefaritis seborreica, en la que los bordes de los prpados aparecen ligeramente eritematosos y una escama amarillenta rodea la base de las pestaas. De hecho, la blefaritis seborreica puede ser la nica manifestacin del eccema seborreico. De forma muy ocasional, las lesiones se exacerban, generalizan y dan lugar a una eritrodermia. Desencadenantes frecuentes son los tratamientos tpicos mal tolerados o la sensibilizacin por contacto. Eritema seborreico diseminado. Se trata de la variante extrema de la enfermedad (eritrodermia exfoliativa). Puede aparecer sin causa evidente, o por la irritacin o empeoramiento de lesiones preexistentes, por ejemplo, tras estrs, exposicin solar, o tratamiento tpico inadecuado. Las lesiones diseminadas son ms exudativas, con cambios inflamatorios evidentes. Las reas afectadas incluyen la cabeza, zona media de la cara, laterales del cuello, pecho, zona interescapular, as como axilas, pliegues submamarios y pliegues de grandes articulaciones. Una complicacin habitual es la infeccin secundaria bacteriana o mictica, especialmente por Candida albicans en los pliegues. El prurito suele ser pronunciado. Esta forma debe ser diferenciada del eccema de contacto, de la psoriasis vulgar y de la infeccin candidisica1,2.

rante aos o dcadas, con perodos de exacerbacin seguidos de pocas de remisin ms o menos prolongadas. La frecuencia y severidad de los brotes es mayor cuando alguno de los siguientes factores desencadenantes se encuentra presente1,2:

Frmacos
Ciertos frmacos pueden desencadenar lesiones de tipo dermatitis seborreica, como el arsnico, el oro, la metildopa, la cimetidina o los neurolpticos.

Alteraciones neurolgicas
La incidencia de dermatitis seborreica est aumentada en diversos procesos neurolgicos, como es el caso de la enfermedad de Parkinson, epilepsia, parlisis facial, siringomielia, poliomielitis y tetraplejia, por lo que tambin se ha supuesto la influencia del sistema nervioso en el desarrollo de esta dermatitis. El cansancio y el estrs emocional son, a menudo, responsables de un nuevo brote o del empeoramiento de las lesiones ya existentes.

Factores fsicos
Variaciones tanto en la temperatura como en la humedad ambiental influyen en el curso de la enfermedad. Ambientes fros y secos empeoran la dermatitis. La exposicin solar provoca brotes de dermatitis seborreica en algunos pacientes, mientras que mejora la enfermedad en otros. No obstante, la enfermedad suele mejorar en verano y empeora en el otoo10-12.

Anatoma patolgica
Se observan los cambios propios de un eccema de tipo subagudo donde predomina la acantosis moderada con hiperqueratosis paraqueratsica focal, espongiosis leve-moderada en epidermis baja y edema en dermis superficial, as como infiltracin linfo-histiocitaria perivascular inespecfica. Podemos encontrar exudacin srica en la capa crnea, con costras8. Se describe como dato caracterstico la presencia de neutrfilos formando costras o escamas en los extremos de las aberturas foliculares dilatadas. Los hallazgos microscpicos no permiten por s solos el diagnstico de la enfermedad, pero s pueden ayudar a distinguirla de la psoriasis; en este sentido, la espongiosis es el cambio de mayor inters en el diagnstico diferencial de ambos procesos y su presencia apoya el diagnstico de dermatitis seborreica9. En el eccema seborreico tampoco se ven abscesos de leucocitos tipo Munro. En la dermatitis seborreica crnica podemos encontrar marcada dilatacin de capilares y vnulas del plexo superficial.

Desrdenes nutricionales
El dficit de zinc en pacientes con acrodermatitis enteroptica y en las entidades tipo acrodermatitis enteroptica puede estar acompaado de dermatitis tipo seborreica en la cara. Sin embargo, la dermatitis seborreica no se asocia a dficit de zinc, ni responde a suplementos nutricionales de zinc.

Inmunodeficiencias
El desarrollo de una dermatitis seborreica de novo, el empeoramiento de una preexistente, o la resistencia al tratamiento sirve en muchos casos de clave para pensar en la presencia de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En pacientes infectados por el VIH, la dermatitis seborreica es ms prevalente, afectando al 30%-83% de esta poblacin, y las lesiones son especialmente intensas y extensas, pero guardan la morfologa y localizacin caractersticas. Se trata de la manifestacin cutnea ms frecuente en los pacientes con infeccin por el VIH. Se incluye en la lista de le-

Evolucin y factores desencadenantes

Este proceso, aunque banal, habitualmente es crnico y puede ser muy recidivante, con variaciones peridicas en cuanto a su intensidad. La enfermedad habitualmente perdura du3078
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siones en la piel premonitorias de infeccin por el VIH, y su aparicin debe ser cuidadosamente evaluada en los pacientes de alto riesgo13.

TABLA 1

Diagnstico diferencial de la dermatitis seborreica infantil

Eccema seborreico infantil Edad de inicio 3 a semana No Antecedentes familiares Localizaciones Semiologa Evolucin Eccema atpico lactante 3 meses S

Diagnstico diferencial
Puede establecerse el diagnstico diferencial con todas las entidades que cursen con placas rojas y descamacin.

Centro de la cara y pliegues Periferia de la cara y extremidades Prurito leve Cura en semanas o meses Prurito intenso y otros signos de atopia (RAST, IgE) Brotes repetidos en la infancia

Dermatitis seborreica infantil

Su principal diagnstico diferencial es la dermatitis atpica. Se trata de un diagnstico diferencial de gran inters, debido al mejor pronstico de la dermatitis seborreica infantil2. Los datos clnicos que se recogen en la tabla 1 pueden ayudar al diagnstico y distinguirla del eccema atpico en el lactante. La dermatitis atpica habitualmente empieza despus del tercer mes de vida, y las lesiones son muy pruriginosas. En la atopia existen lesiones con ms frecuencia en antebrazos y huecos poplteos, mientras que en la dermatitis seborreica es ms tpica la afectacin axilar. El desarrollo de lesiones aisladas en el rea del paal orienta ms al diagnstico de dermatitis seborreica. El screening con RAST de alergenos (por ejemplo leche o huevo) o la determinacin de niveles de IgE pueden ser tambin de utilidad para el diagnstico precoz de atopia. Otros procesos ms infrecuentes podemos plantearlos en funcin de la localizacin y tipo de lesiones, como la psoriasis infantil, la histiocitosis de clulas de Langerhans y la escabiosis tambin deben incluirse en el diagnstico diferencial.

Dermatitis seborreica del adulto

El diagnstico de dermatitis seborreica, en el adulto, no ofrece ninguna dificultad en la mayora de las ocasiones. El diagnstico diferencial vara segn el rea corporal afectada1,6 (tabla 2). Cuando afecta al tronco, en especial las formas figuradas y generalizadas de tipo pitiriasiforme, su diferenciacin es obligada con otros procesos como la pitiriasis versicolor, la pitiriasis rosada o, incluso, algunas formas de lupus eritematoso subagudo, eccema de contacto diseminado y eccema numular. En la cara, el cuero cabelludo o los genitales puede confundirse con una psoriasis limitada a estas zonas, sobre todo si las lesiones son especialmente descamativas. La bsqueda de otros estigmas de psoriasis (la existencia de placas cutneas tpicas de psoriasis o cambio ungueales tpicos) y el interrogatorio acerca de posibles familiares afectados por esta dermatitis pueden ayudar en el diagnstico diferencial. Las escamas de las placas de psoriasis son habitualmente ms secas. A veces, si no hay estigmas de psoriasis, la distincin resulta imposible, ya que la psoriasis, especialmente en el cuero cabelludo, puede resultar clnica e histopatolgicamente indistinguible de la dermatitis seborreica. De hecho, algunos autores utilizan el trmino de seborriasis o sebopsoriasis

TABLA 2 para definir estas formas de derDiagnstico diferencial de matitis seborreica con descamala dermatitis seborreica en el adulto cin, similar a la de la psoriasis. Se cree que puede suponer un estado Cara y cuero cabelludo prepsorisico sobre el cual se dePsoriasis sarrolla ms tarde la enfermedad, Roscea mientras que en algunos pacientes Tia la mezcla de lesiones determina Imptigo contagioso que se siga empleando el trmino Lupus cutneo de seborriasis. Liquen plano Cuando las lesiones de cabeza Dermatitis atpica y cara sean exudativas, debe consiDemodeciosis (infestacin por Demodex Folliculorum) derarse el imptigo contagioso. Tronco En esta localizacin tambin dePitiriasis versicolor bemos tener siempre en cuenta la Pitiriasis rosada roscea (fig. 4). Pnfigo foliceo Cuando en el cuero cabelludo Lupus eritematoso subagudo se da la falsa tia amiantcea o Eccema de contacto pitiriasis amiantcea debemos diseminado tener en cuenta que se trata de un Eccema numular patrn reactivo que puede obserTia corporis varse en distintos procesos dermaPliegues Candidiasis tolgicos, entre los que debemos Eritrasma hacer el diagnstico diferencial: Psoriasis invertida complicacin o secuela de infecPnfigo benigno familiar cin estreptoccica, dermatitis Conducto auditivo externo atpica, liquen simple, psoriasis y Otitis externa infecciosa tia capitis. Cuando se debe a la Dermatitis de contacto dermatitis seborreica, la retirada Psoriasis de las escamas revela epidermis normal o eritematosa, y el proceso no evoluciona a atrofia, cicatriz o alopecia. Si tiene lugar una alopecia cicatrizal, puede ser debido a una infeccin secundaria. En los pliegues, el estudio microbiolgico y el examen de las lesiones con luz de Word ayudan a distinguir la dermatitis seborreica de otros procesos responsables de intertrigo como son la candidiasis y el eritrasma. La psoriasis vulgar invertida tambin debe ser una posibilidad diagnstica.

Tratamiento
Nios
El pronstico de la dermatitis seborreica infantil es excelente, porque la condicin es autolimitada14.
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Fig. 4. Roscea.

Cuero cabelludo Las escamas y costras pueden eliminarse con queratolticos (por ejemplo, cido saliclico en aceite de oliva al 3%-5%), con compresas calientes de aceite de oliva o con parafina lquida y un peine de dientes finos, seguido de champ de ketoconazol al 2% y crema de hidrocortisona al 1%-2,5%. Es importante instruir a los familiares a que froten el champ hasta que haga espuma y dejen que permanezca en el cuero cabelludo 5 10 minutos antes de aclarar. Pliegues El tratamiento bsico es mantener la piel seca con lociones secantes (por ejemplo, lociones de zinc con clioquinol) y eliminar la inflamacin. Resulta eficaz la utilizacin de cremas con un corticoide suave (hidrocortisona 1%) asociado a agentes antifngicos, o reductores como el ictiol. Dieta Hasta el momento no se ha demostrado que ninguna dieta influya sobre la dermatitis seborreica. En el caso de que los pliegues estn colonizados por C. albicans, las heces deben examinarse para descartar candidiasis entrica, y la madre debe ser examinada para descartar candidiasis (colpitis, candidiasis entrica).

rior al 20%. Una vez controlada la enfermedad, se proceder a disminuir paulatinamente la dosis hasta la suspensin de la ingesta oral, a la vez que introducimos tratamiento tpico. Tambin est descrita la utilidad de los antifngicos va oral. Su querato y lipofilia determinan concentraciones acumuladas en el estrato crneo, con niveles teraputicos en el mismo semanas despus de interrumpir la administracin. En un ensayo clnico abierto a 30 pacientes, se les administr tratamiento profilctico con itraconazol 200 mg/da los primeros dos das de cada mes, tras un tratamiento inicial exitoso de una semana con 200 mg/da. Nueve meses despus de iniciar la profilaxis, 28 de 30 pacientes no haban presentado ninguna recurrencia15. La ingesta de terbinafina durante un mes a dosis de 250 mg/da tambin ha conseguido remisiones prolongadas16,17. Los antibiticos deben utilizarse si las lesiones clnicas sugieren infeccin secundaria generalizada, y de acuerdo a un antibiograma1. La dermatitis seborreica muestra mejora a las tetraciclinas orales, probablemente porque adems de su actividad bacteriosttica, tienen actividad antiinflamatoria. Para el prurito, puede ser til el efecto sedante de los preparados antihistamnicos de primera generacin. No obstante, el prurito en la dermatitis seborreica es leve y en todo caso no est mediado por degranulacin de mastocitos, por lo que el posible efecto de los antihistamnicos se debe exclusivamente al efecto sedante. La isotretinona a dosis bajas (0,5 mg/kg/d) se ha mostrado eficaz para evitar la aparicin de eccema seborreico, al menos durante el tratamiento. Incluso es habitual en la prctica clnica encontrarnos con pacientes que refieren remisin durante aos de la dermatitis seborreica tras un tratamiento de 6-9 meses con isotretinona indicado para acn juvenil. Tpico Debido a la cronicidad del proceso y la tendencia a la recurrencia, se suele instaurar tratamiento durante perodos muy prolongados. Es importante recordar que el eccema seborreico es una dermatosis irritativa, por ello no deben emplearse tratamientos agresivos, astringentes o sensibilizantes. Se debe evitar el empleo de detergentes, recomendando geles limpiadores libres de sustancias alcalinas potentes. Corticoides. Las cremas con corticoides de potencia bajamedia (por ejemplo, hidrocortisona al 1%-2,5%) consiguen remisin rpida del brote. No obstante, se debe evitar su empleo reiterado para evitar efectos secundarios, sobre todo en la cara (atrofia, eritema telangiectsico, dermatitis perioral rosaceiforme, efecto rebote, dermatitis de contacto, etc.). La norma es emplearlos durantes unos das para conseguir la remisin del brote, e ir disminuyendo progresivamente sus aplicaciones hasta ser sustituidos por otros principios activos efectivos en el mantenimiento y la profilaxis de la dermatitis seborreica, por ejemplo antifngicos o inmunomoduladores. Antifngicos. Aunque el empleo de agentes antiinflamatorios determine el blanqueamiento de las lesiones, no es menos cierto que la aplicacin de antifngicos consigue perodos prolongados de remisin18, probablemente debido a una disminucin de la cantidad de Malassezia en el estrato cr-

Adultos
A los pacientes adultos se les ha de informar debidamente de que se trata de una enfermedad crnica que cursa en brotes de exacerbacin que se siguen de remisin. No existe, por tanto, ningn tratamiento curativo en el sentido estricto de la palabra. Con tratamiento adecuado mejora rpidamente, pero puede reaparecer cuando ste se interrumpe, por lo que en la mayora de los casos es necesario un tratamiento de mantenimiento profilctico1,2,14. Tratamiento sistmico En raras ocasiones debemos recurrir a tratamiento sistmico para el control de la dermatitis seborreica. Los corticoides en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso estn indicados en eccemas seborreicos diseminados, con afectacin de rea corporal supe3080
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DERMATITIS SEBORREICA

neo. Debido a que se trata de una condicin crnica, recurrente, debemos centrar nuestra atencin teraputica en principios activos con adecuada relacin eficacia/tolerancia, que reduzca las recurrencias y sea un tratamiento cmodo y con buena aceptacin por parte del paciente. Contamos con un amplio arsenal teraputico para conseguir xito en el tratamiento del mantenimiento de la dermatitis seborreica, desde el sulfuro de selenio a azoles altamente especficos, siendo el nexo funcional entre estos principios activos su actividad antifngica y en algunos casos antiinflamatoria y queratoltica14,18-20. En estos principios activos incluimos el sulfuro de selenio, piritiona de zinc, piroctona olamina, ciclopirox olamina, los azoles (ketoconazol, bifonazol, climbazol, metronidazol, fluconazol, itraconazol), la terbinafina y el gluconato de litio. Los azoles actan bloqueando la sntesis del ergosterol a partir del lanosterol, componente de la membrana citoplasmtica. La terbinafina afecta a un paso previo, determinando la acumulacin de productos precursores de escualeno. Adems, tanto los azoles (incluyendo, bifonazol, itraconazol y ketoconazol) como la terbinafina han demostrado actividad antiinflamatoria va 5-lipoxigenasa, inhibiendo la sntensis de leucotrieno B4. El ketoconazol es el antifngico tpico clsicamente empleado en la dermatitis seborreica. En algunos estudios, la crema al 2% se equipara en cuanto a tasa de efectividad con los corticoides tpicos19,21,22. La ciclopirox olamina es un antifngico de amplio espectro, del grupo de las hidroxipiridonas, que adems de afectar la sntesis de membranas celulares, inhibe la respiracin y quela cationes trivalentes, originando acumulacin de metabolitos txicos. Junto con la terbinafina, es el nico antifngico con actividad fungicida, no solo fungisttica. Adems, tambin tiene actividad antiinflamatoria inhibiendo la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Se ha demostrado eficaz en dermatitis seborreica en estudios a doble ciego comparndolo con placebo23 y ketoconazol24. Pese a que la terbinafina muestra una actividad inferior frente a la Malassezia que los azoles25, tambin se ha mostrado eficaz frente a placebo en un ensayo clnico multicntrico controlado con placebo. Inmunomoduladores tpicos. Los inmunomoduladores macrolactmicos forman parte de una nueva categora de agentes no esteroideos que poseen actividad antiinflamatoria inhibiendo varias de las citocinas involucradas en la respuesta inflamatoria. Cada vez ms publicaciones muestran al tacrolimus y pimecrolimus tpicos como alternativas a los corticoides, con actividad antiinflamatoria eficaz y sin los efectos secundarios que se asocian al empleo de esteroides a largo plazo26,27. El tacrolimus adems ha demostrado potentes propiedades fungicidas frente a Malassezia furfur28 . En la combinacin de la potente actividad antiinflamatoria y adems antifngica radica el xito de estos inmunomoduladores, siendo altamente efectivos en el tratamiento y mantenimiento de la dermatitis seborreica. En un ensayo clnico abierto, en los 18 pacientes tratados con tacrolimus se obtuvo una excelente respuesta clnica29.

Otros. En casos seleccionados, tambin se han mostrado eficaces los anlogos de la vitamina D (calcipotriol, tacalcitol y calcitriol) 1,2. Sus propiedades antiinflamatorias pueden ser responsables de esta mejora de la dermatitis seborreica, sobre todo en casos de sebopsoriasis. Ensayos clnicos a doble ciego tambin informan de la eficacia del metronidazol en gel al 1% respecto a placebo30. El gluconato de litio es otra alternativa vlida en el tratamiento de mantenimiento, mostrando en algunos ensayos tasas ms altas de remisiones comparado con el ketoconazol31. Las radiaciones UV son beneficiosas en muchos pacientes, puesto que la enfermedad mejora en verano y empeora en otoo11,12. De hecho, la fototerapia UVB se ha mostrado eficaz y segura en el tratamiento y profilaxis de la dermatitis seborreica. A continuacin, pasamos a detallar la terapia en dos localizaciones especficas; cuero cabelludo y prpados. Cuero cabelludo En los perodos de exacerbacin se deben emplear corticoides en soluciones alcohlicas al menos 2 3 veces por semana. Si el brote es muy agudo, puede ser necesario recurrir al empleo de corticoides potentes. Si se asocia a pitiriasis, puede ser muy til la asociacin con queratolticos (por ejemplo, cido saliclico al 2%-3%). Para eliminar las incrustaciones descamativas tipo tinea amiantcea est indicado el empleo de cido saliclico en concentraciones ms elevadas (5%) en aplicacin nocturna. No obstante, el tratamiento de eleccin en eccemas leves, y como tratamiento de mantenimiento, son los champs y lociones sin corticoides, con principios activos queratolticos, reductores y antimicrobianos; breas, imidazlicos, sulfuro de selenio, piritiona de zinc, piroctona olamina, perxido de benzoilo, cido saliclico, y otras soluciones antiseborreicas como succinato de litio, anlogos de la vitamina D, azufre, resorcinol o estrgenos. En la mayora de los pacientes, el empleo de estos champs de forma intermitente 2 3 veces por semana pueden controlar la enfermedad. Los que han demostrado mayor ratio eficacia/tolerabilidad son los imidazlicos (ketoconazol al 2%, flutrimazol al 1%, sertaconazol al 2%, bifonazol al 1%, climbazol 1%)32,33, la ciclopirox olamina al 1%-1,5% 34,35, y la piritiona de zinc al 1%2,5%36. El empleo de un champ de ketoconazol al 2% se ha mostrado efectivo para prevenir recurrencias emplendolo semanalmente37. Las breas son derivados de la hulla con actividad reductora (antimittica), muy empleadas en el tratamiento de la psoriasis. Como inconvenientes debemos tener en cuenta que son sensibilizantes y pueden ser causa de foliculitis, adems del mal olor. El ms empleado es el alquitrn de hulla saponificado (brea de hulla o coaltar). El sulfuro de selenio se emplea al 1%-2,5%. Su efecto reductor y antifngico es superior a las breas, y adems posee efecto seborregulador. Mejora la pitiriasis, la foliculitis y el prurito. Puede tener efecto rebote cuando suspendemos el tratamiento (incrementando la secrecin sebcea) y ocasionar disgeusia (sabor metlico), y hasta en un 20% de los casos conjuntivitis/dermatitis irritativa.
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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

Blefaritis seborreica El tratamiento consiste en la limpieza de las pequeas costras y escamas que se forman en el margen de los prpados. Las escamas se eliminan delicadamente de los prpados por la maana con una solucin jabonosa suave o con toallitas especficas que comercializan distintos laboratorios farmacuticos para este fin (con antimicrobianos como el bisabolol). A continuacin, dependiendo de la severidad del brote, se aplican cremas antibiticas (sulfacetamida sdica al 10%) o antifngicas (ketoconazol al 2%). En los brotes inflamatorios tras el lavado de las escamas aplicaremos una locin de corticoides (habitualmente prednisolona al 0,2%). Los corticoides disminuyen la inflamacin de manera muy efectiva, pero si se emplean durante largos perodos de tiempo pueden originar efectos secundarios indeseables, como la formacin de cataratas o glaucoma. Su uso se restringe a las dermatitis severas y se emplean durante perodos cortos de tiempo1,2.

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