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Blastomicosis Cutnea y Pulmonar

Por el Dr. F. J. Altschult Long Branch, N. J.

Desde que apareci el primer informe de Gilchrist en 1894 sobre blastomicosis, numerosos informes han aparecido en la literatura, pero aquellos sobre infeccin generalizada son menos numerosos y sobre infeccin pulmonar aun ms raros, especialmente los que tratan de la curacin de esta afeccin. El estudio de la literatura descubre solamente 4 casos de curacin despus de invasin pulmonar extensa. Los primeros casos de blastomicosis sistmica fueron descritos en Chicago por varios investigadores, especialmente Stober que nos ha dado la mejor descripcin de la enfermedad. Desde entonces varios casos han sido descritos de 15 de los estados de la Unin, especialmente de los del Sur y Medio Oeste. El siguiente caso es en nuestra crencia el primero que aparece de New Jersey. En los ltimos aos varios investigadores han llamado la atencin sobre la frecuencia e importancia de las infecciones producidas por hongos especialmente a quellas que causan lesiones pulmonares, siendo la creencia general que muchos de estos casos pasan desapercibidos o son con ms frecuencia confundidos con tuberculosis.

Desde el punto de vista prctico, la broncomicosis puede clasificarse como sigue: (1) La producida por organis mos de l e v a d u r a , hongos del tipo Blastomyces, Cryptococcus (Torula), Sacharomyces, Monilia, Endomyces (2) La producida por hongos filamentosos: (a). Del tipo del gado, nocardia, anaeromyces, vbriothrix: (b) de tipo ms largooidium, hemispora: (c). con estructuras conidias caracte rsticas y fructificaciones, aspergillus, penicillum, mucor, etc. La revisin aunque sea a la ligera de la literatura sobre infecciones micticas, produce la impresin de que existe una gran confusin sobre estos organismos. Debido al gran nmero de gneros, a las pequeas diferencias y similitudes, a las grandes variaciones que producen los diferentes medios de cultivo, aun no se ha podido llegar a una clasificacin standard. El nombre de blastomicosis esta siendo usado ms y ms y aunque reconocida como una entidad clnica, algunos micologos, especialmente Castellani y Chalmers, creen que no es una enfermedad causada por un agente etiolgico nico sino un estado produci-

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E. M, Mediar describe dos casos en los cuales las lesiones, en la autopsia, no podan diferenciarse de una vieja tuberculosis, aun al estudio microscpico puede no haber una diferencia esencial en el cuadro histopatolgco. Mediar describe formacin de clulas gigantes y aun degeneracin caseosa en las lesiones nicticas. El caso que se describe aqu presenta muchos aspectos interesantes, siendo uno de ellos la curacin completa con dosis de yoduro casi increbles. E. D. hombre, soltero, labrador, de 43 aos de edad, nacido y creado en Mottewan New Jersey, Nunca ha salido del condado de Monmouth. Ingres al Monmouth County Hospital el 15 de Abril de 1929. Sali el 19 de Julio de 1929. Se quejaba de tos con expectoracin sanguinolenta y fiebre. Se haba sentido bien hasta haca dos meses cuando principi a cansarse con facilidad y a perder peso. Cree que ha perdido 20 libras en dos meses. Desde hace un mes se ha venido sintiendo con fiebre en las tardes pero no ha dejado el trabajo sino diez das antes de su ingreso al hospital, cuando sinti de repente un fuerte dolor en el costa-

do por uno o -varios de los diferentes hongos. El organismo responsable por la lesin discreta ms adelante presentaba caractersticas idnticas con la mayora de los blastomyces hasta ahora descritos, como son: cuerpo esfrico, capsula hialina de doble contorno y en el centro un protoplasma granuloso. Desde que se demostr que los blastomyces podan atacar al hombre, numerosas autopsias mostraron que prcticamente todos los tejidos podan ser invadidos en una infeccin general. Independientemente del rgano atacado, los blastomyces producen lesiones algunas veces imposibles de diferenciar de las producidas por el bacilo de Koch. La blastomycosis cutnea semeja mucho Ja tuberculosis verrucosa cuts; la blastomycosis pulmonar simula una tuberculosis pulmonar; invasin osea (parece haber una predisposicin a atacar la columna) puede producir un cuadro idntico a un Pott y lesiones menngeas pueden simular meningitis tuberculosa. La blastomycosis pulmonar puede ser imposible de distinguir de una tuberculosis pulmonar aun despus de un estudio histolgico.

REVISTA MDICA HONDUREA do izquierdo. La tos que antes no haba sido muy tenaz, de repente empeor y se torn productiva, espectorando grandes cantidades de esputo espeso y manchado de sangre. Pocos minutos despus de sentir el dolor tuvo un escalofro prolongado. En los ltimos das el dolor ha mermado algo, pero la tos y la espectoracin han seguido lo mismo. Sudores nocturnos abundantes durante la ltima semana. Como tres meses y medio antes de su ingreso al Hospital fue picado por una langosta en el dorso sode la mano izquierda. Pocos das despus se haba desarrollado una ppula roja en la regin de la herida. Se aplic cataplasmas pero la lesin aument de tamao, se volvi purulenta y ne-crtica. Pocos das despus reas iguales se desarrollaron en la vecindad de la pstula primera; durante los tres ltimos meses la lesin se ha extendido por casi todo el dorso de la mano izquierda de la misma manera. Despus de supurar las lesiones se han cubiento con una costra amarillenta. Nunca ha sentido mucho dolor. No han aparecido lesiones en otras partes del cuerpo. Examen fsico: Temperatura, 38; pulso, 120; respiracin, 30. Hombre de mediana edad, caquctico, algo de disnea y sianosis. Pulmn izquierdo. Expansin disminuida, submatidez y aumento de estertores sobre todo del pulmn izquierdo, del vrtice a la

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base en su parte anterior y por detrs hasta la quinta vertebra dorsal. Sobre esta rea se oye respiracin bronquial con estertores finos y medianos. Pulmn derecho: Nada de anormal. Corazn: La punta en el quinto espacio, lnea medio clavicular. Ruidos de buen tono sin soplos. Pulso regular de buen tono. Presin arterial 110/65. Mano izquierda: Abarcando casi todo el dorso de la mano se observa una lesin verrugosa de bordes bien delineados, elevados y de un color prpura. La lesin est completamente cubierta de una costra amarilla y al quitar sta se observan proyecciones papilomatosas y colecciones de pus amarillo y espeso. La lesin no es dolorosa y hay ganglios axilalares ni epitrocleares. El diagnstico de blastoroycosis cutnea y pulmonar se hizo de la manera siguiente. Lesin cutnea: Tuberculosis verrucosa cutis fue considerada en el diagnstico, pero se descart el encontrarse blastomyces en el pus de la lesin y en la seccin de la piel en una biopsia. Lesin pulmonar: A los rayos X lesin pulmonar semejaba mucho una tuberculosis pero sta se descart: (a) por no encontrarse bacilos cido resistentes en diez y ocho exmenes de esputo (algunos por el mtodo de concentracin) y (b) al encontrarse blastomyses en el esputo repetidas veces (examen del esputo

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REVISTA MEDICA HONDUREA traba un marcado aclaracin en la regin del vrtice y la parte superior del pulmn izquierdo. Durante las diez semanas subsiguentes-su mejora se acentu. Se continu el yoduro por la boca ya que el enfermo no presentaba sntomas de yodismo. E) da de su alta (Julio 18, 1929) el enfermo no presentaba ningn signo fsico en el pulmn izquierdo, su estado de salud era magnfico y haba ganado 32 libras durante los tres meses que permaneci en el Hospital. La lesin cutnea estaba completamente curada. La radiografa antes del alta fue negativa. Nota: El enfermo fue visto el 20 de Septiembre de 1929 y en aquel tiempo se senta perfecta mente bien. Haba regresado a su trabajo; no haba tenido recadas pulmonares o cutneas. Comentarios: Una conjetura interesante se presenta sobre si la lesin cutnea fue el foco primario de la infeccin y las lesiones-pulmonares metastticos. De ser as el caso es notable porque no so presentaron lesiones de otros rganos y sobre todo por la curacin completa obtenida. Existe prueba experimental de

fresco tratado con NAOH 10%). Tratamiento y curso subsecuente: En cuanto se estableci el diagnstico se instituy el siguiente tratamiento: 1) Dieta rica en caloras; 2) Radiacin ultravioleta al trax; 3 ) Tratamiento de Rayos X a la mano cuatro dosis subertetna; 4 ) Yoduros. Se le dio una solucin saturada de KI, una cucharadita tres veces al da, desde el principio y despus de una semana, como no aparecan sntomas de yodismo, se le puso una inyeccin intravenosa de dos gramos de yoduro de sodio diariamente por ocho das. Despus de dos semanas de tratamiento la temperatura empeg a descender, la tos y la espectoracin disminuyeron bastante, la lesin cutnea empez a mejorar y los signos fsicos en el pulmn izquierdo acusaron una mejora que fue confirmada por una nueva radiografa. Despus de cuatro semanas de tratamiento, la temperatura ascenda slo de vez en cuando a 38 grados a las 4 p.m. y el nico signo fsico que se observaba en el puJmn era cierta rudeza respiratoria y alguno que otro estertor sobre Ja base izciuierda. La radiografa mos-

REVISTA MDICA HONDUREA que puede haber localizador) metastatica slo en el pulmn. Wade not infeccin pulmonar despus de inoculaciones subcutneas con blastomyces. Las enormes dosis toleradas por este enfermo sin producir sntomas de iodismo, llaman la atencin ya que este recibi 12 gramos de yoduro de potasio diariamente por tres meses y adems, por dos semanas, 2 gramos de yoduro de sodio en inyeccin intravenosa cada dos das, (total 14 gramos de yoduros en estos das) Stobr menciona la aparente tolerancia que estos enfermos poseen por los yoduros. Las lesiones pulmonares de origen micotico merecen ser consideradas con mayor atencin de como hasta ahora han sido. El asunto indudablemente tiene una importancia prctica y es ms comn de lo que se cree. Una vez establecido el diagnstico

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temprano, la curacin es la regla. N. de la R Reproducimos hoy el artculo del Dr. Francisco Altschul que apareci en el Journal of the Medical Society of New Jersey, Estados Unidos. El Dr. Altschul es un joven hondureno que ha triunfado fuera de su patria, en los Estados Unidos, donde se ha radicado. Naci en la ciudad de Yuscarn y despus de hacer sus primeros estudios en esa ciudad, pas a los Estados Unidos matriculndose en la Universidad de Columbia, en New York. Estudiante modelo, supo distinguirse entre sus compaeros y recibi su titulo en 1921. Hizo el internado en el Hospital San Vicente en la ciudad de Nueva York y despus pas a ejercer su profesin al estado de New Jersey, especializando en enfermedad de los pulmones.