Consulta Prenatal (Dra)

*Definicin: Son aquellas acciones o procedimientos, sistemticos o peridicos, destinados a la PREVENCIN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO de aquellas entidades o factores que pueden incidir en el incremento de la MORBI- MORTALIDAD materno- perinatal. *Objetivos: m -Dx de edad gestacional. -Deteccin precoz de antecedentes mrbidos y obsttricos. -Dx de antecedentes fetales. -Intervencin obsttrica oportuna en caso de patologas. -Educacin a la madre sobre alimentacin para ella y para el bebe. -Educacin de hbitos higinicos.

*Segn la OMS: -Precoz: Mnimo; 12-20 semanas. Optimo; antes de las 12 semanas.

-Peridico o Continuo: Mnimo; 5 controles y/o consultas. Optimo; 10 controles y/o consultas.

Enfoque de riesgo (Dra)

Es la identificacin de un conjunto de factores que al estar presente en el individuo aumente la probabilidad de dao. *Clasificacin: Bajo Riesgo: Evaluacin minuciosa materno-fetal. o Ej; Mujer entre edades de 18 a 25 aos. Alto Riesgo: Paciente con antecedentes, de uno a mas factores que incrementen la mortalidadmorbilidad materno-fetal. o Ej; Tipo I: Pobreza, alcohol, drogas, hipertensin, etc. o Tipo II: Bajo peso del feto, malformaciones congnitas, embarazo prolongado, etc. o Tipo III: Tipo CI; Patologas Ginecostetricas, fetal y en general, etc. Tipo CII; Muerte prenatal, infertilidad, abortos, etc.

Historia Clnica (Dra) *Edad: Primigesta precoz: 12 a 18 aos. Primigesta tarda: mas de 29 aos. Primigesta aosa: mas de 35 aos.

*Edo civil. *Procedencia. *Raza. *Ocupacin. *Fecha de ltima menstruacin. *Antecedentes transfusionales. *Antecedentes familiares. Renales. Gastrointestinal. Endocrino. Neurolgico. Quirrgicos. Hbitos.

*Antecedentes Personales: Ginecolgicos. Cardiovasculares. Enf. Oseas. Enf. Pulmonares.

*Antecedentes Obsttricos: Paridad. Fecha de ltimo parto. Evaluacin del embarazo anterior. Caracterstica y duracin del parto. Terminacin. Alumbramiento. Puerperio. Actual Embarazo. FUR

*Examen Clnico: Aspectos generales. Peso, estatura, etc.

*Parmetros de control prenatal: Peso. Presin arterial. Edemas.

*Abdomen: Inspeccin. Palpacin: Altura uterina, maniobra de leopol, etc. Auscultacin: Doppler, estetoscopio de pinar, etc.

*Maniobra de leopol. *Tacto Vaginal. *Especuloscopia. *Citologa. *Colposcopia. *Examen de laboratorio. H-b Hierro serico. Contaje y formula leucocitaria. Glicemia. Examen de orina. Toxoplasmosis. VDRL-HIV

*Prueba de despitaje: Alfa feto protena. Gonadotrofinas corionicas humanas. Estradiol no conjugada.

*Prevencin de estreptococos Beta Hemolticos (10% presenta en ano y vagina). *Radiopelvimetria. *Ecografa *Biofsica fetal. *Dopples.

*Orientaciones generales: Alimentacin. o Acido flico o Calcio Aseo corporal. Cuidado de pezones. Actividad fsica. Evacuaciones intestinales. Tabaquismo. Alcoholismo. Medicamentos.

Puerperio Normal (Dra)

Es el periodo que se extiende desde el parto hasta la total regresin de las modificaciones gravdicas. Este lapso dura por lo general alrededor de 45 das. *Clasificacin (OJO): Puerperio inmediato: corresponde a las primeras 24 horas. Puerperio Propiamente dicho: hasta el 7mo da Puerperio alejado: hasta la reaparicin menstrual *Involucin Puerperal Local: -Involucin Uterina: Se observan en el miometrio cambios anatomo-patologicos de tipo degenerativo, como consecuencia de la isquemia provocada por las ligaduras de Pinard y la brusca cada hormonal luego de la expulsin la placentaria, que influyen sobre la reduccin del tamao de las fibras. El endometrio, despus de la cada de la decidua experimenta una lenta regeneracin, que solo se completa a los 45 das. La zona de insercin placentaria es la que se recupera con mayor lentitud. Interpretacin Semiolgica:

Despus del parto el tero queda contrado y desciende a la altura del punto medio de la lnea umbilicopubiana. A las 24horas asciende ligeramente al recuperar su tonicidad en el piso pelviano, para descender en forma escalonada hasta el da 10, en que se convierte nuevamente en rgano plvico. -Anexos: Vagina, Vulva, Perineo: La restitucin estructural y morfolgica es paralela a la del tero. La vagina no recupera por completo sus dimensiones pregravdicas, por la gran distencin que produjo la salida fetal. Desaparece la coloracin ciantica bulbar, los labios mayores no se adhieren por entero como en la nulpara. La restitucin del perineo es rpida si no hubo roturas musculares parciales y hematomas.

*Involucin Puerperal General -Temperatura La fiebre en el puerperio es ndice de infeccin, no obstante puede considerarse fisiolgico un ascenso trmico hasta 37 en las primeras 24 horas puerperales y entre el 3er y 4to da. -Aparato Cardiovascular La frecuencia del pulso oscila entre 60 y 70 pulsaciones por minuto, un aumento de la frecuencia es seal de abundante perdida hemtica o de infeccin. La presin arterial es normal. -Peso Como consecuencia del parto se pierden aproximadamente 5kg (feto, placenta lquido amnitico, sangre). Durante la primera semana (puerperio propiamente dicho) hay una disminucin de 500gr por la eliminacin de lquidos. La prdida total de peso en el puerperio oscila entre 5 y 7gr. -Sangre Cifras no menores de 13% de hemoglobina no deben considerarse patolgico. -Aparato Urinario El rin elimina en 24h de 1500 a 2000cc como producto de la eliminacin de lquidos retenidos durante el embarazo: crisis polirica del puerperio inmediato. A veces suele observarse en las primeras horas del puerperio retencin de orina, por consecuencia del edema y equimosis vesicales producidos por la compresin de la presentacin en el trabajo de parto. *Lactacin: Las glndulas mamarias experimentan cambios importantes durante la gestacin, que se acentan durante el puerperio, con la aparicin de la secrecin, lctea. La lactacin se gobierna por un compleja mecnico neurohormonal en el cual intervienen correlativamente la hipfisis, las hormonas sexuales, la tiroides y la placenta. -Lactognesis Es el comienzo de la secrecin lctea en el puerperio. De las hormonas que actan en la lactognesis la principal es la prolactina y le sigue de igual importancia la somatotrofina, que acta como activadora de la prolactina. Durante el embarazo la accin de estas hormonas es inhibida por las hormonas sexuales placentarias: estrgenos y progesterona, al expulsarse la placenta desaparece el freno inhibitorio, lo cual produce la iniciacin de la secrecin lctea.

-Lactopoyesis Si bien la prolactina es la hormona desencadenante principal de la secrecin lctea, no puede mantenerla sin la intervencin de un conjunto de factores hormonales y factores nerviosos que tienen como un punto de partida el reflejo de succin que desencadena el nio al mamar. -Leche Materna -Composicin: Agua: 87% Protenas: globulina 1,14% Lpidos: 4,20% Lactosa: 7,13% Sales minerales: calcio, potasio, magnesio, hierro Vitaminas: A, D, E, K, C y complejo B

-Cantidad segregada: es muy variable, y se modifica con el tipo de alimentacin y la ingestin de lquidos. -Semiologa de la glndula mamaria puerperal La secrecin lctea tarda alrededor de 48h en aparecer despus del parto, con la llamada subida de leche. Las mamas se ingurgitan por congestin venosa y linftica, y aparecen duras a la palpacin lo cual es doloroso. A la expresin, el calostro de las primeras horas es sustituido por gotas de leche. *Recuperacin Endocrina (OJO): La primera menstruacin despus del parto suele reaparecer entre los 40 y 45 das si la madre no amamanta. Durante el periodo de la lactancia suele haber amenorrea, cuya duracin es variable, que puede prolongarse varios meses. Se considera un plazo justo cuando este tiempo de amenorrea se extiende hasta 6 meses. La reiniciacin de la funcin menstrual depende concentracin de las hormonas sexuales. Durante dicha amenorrea, que se produce por dicha lactancia puede haber ovulacin; de ah muchas mujeres reinician un nuevo embarazo por haber concebido en el tiempo comprendido entre la ovulacin y el derrame menstrual que debera ocurrir. *Atencin medica del puerperio -Puerperio inmediato Durante las primeras horas del puerperio hay que controlar el pulso y la presin arterial; la taquifigmia y la hipotensin nos indicaran un posible estado de shock. Prevenimos hemorragias durante el control de la perdida sangunea a travs de los genitales externos y por la altura del fondo uterino, ya que la presencia de cogulos puede obstaculizar la exteriorizacin hemtica.

-Aparato genital Todos los cuidados tienden a obtener una rpida y eficaz involucin uterina. Es de practica la colocacin de la bolsa con hielo durante las primeras 24 horas y la administracin bucal o parenteral de sustancias uteroestimulantes: ocitocicos (syntocinon, pitocin) Los entuertos pueden ser exagerados pro la permaneca intrauterina de restos placentarios; se eliminan por expresin o mediantes tcnicas instrumentales. La modificacin sintomtica la constituyen los antiespasmdicos y analgsicos -Perineo El cuidado del perineo se realiza principalmente despus de la incisin episiotomca, se har cada 6 horas como mnimo. Consiste en un lavado exterior con agua estril o solucin fisiolgica, desinfeccin con sustancias antispticas. Se colocara un apsito estril de algodn envuelto en gasa, que se cambiara las veces necesarias. -Glndula Mamaria El cuidado de los pezones comienza profilcticamente en el embarazo, para evitar las grietas y fisuras, con masaje, previa colocacin de alcohol-glicerina. Se recomienda el uso de brasier que mantengan bien sostenidas las mamas sin ejercer presin sobre ellas. *Higiene del puerperio: -Movilizacin y levantamiento precoz Se conoce como movilizacin y levantamiento precoz la realizacin del movimiento suave de los miembros, acompaados de respiraciones profundas, efectuadas las 4 horas del parto normal; el sentarse al borde el lecho y dar unos pasos alrededor a las 12h, pudiendo llegar hasta el cuarto de bao dentro de las 24h. Las purperas de partos operatorios y cesreas hacen los movimientos de miembros y sientan en la cama a las 12h, si el estado general lo impide. Se levantan a las 24h. siempre antes de ordenar el levantamiento se controlan la temperatura y el pulso. -Gimnasia de la purpera La gimnasia es aceleradora de la actividad celular, y produce un aumento de la capacidad funcional del organismo. La gimnasia ha de orientarse a fortalecer la musculatura debilitada, principalmente la abdominal, y consiste en la contraccin y relajacin suaves y rtmicos, de fcil ejecucin y corta duracin, acompaados de movimientos inspiratorios y espiratorios.

-Hbitos alimenticios Durante las primeras 24h del puerperio es conveniente una alimentacin liviana y formada por lquidos, verduras y frutas. Al da siguiente del parto se pueden permitir alimentos variados y de fcil digestin y absorcin. -Higiene corporal Consiste en el aseo con agua tibia y jabn. Se permite una ducha diaria de corta duracin que incluye el lavado de la cabeza hasta los pies. -Higiene Genital Hasta los 21 das se practican tres lavados de genitales externos con jabn y agua estril tibia. No se permite la lluvia hasta pasado los 21 das. -Higiene Sexual En prevencin de hemorragias e infecciones se prohben las relaciones sexuales hasta pasada la 6ta semana del puerperio.

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo (Dra)

Se define como el trastorno que se presenta durante la gestacin, parto o puerperio que se caracteriza por la elevacin de las cifras tensinales a valores iguales o mayores de 140/90 mm Hg acompaada por signos y sntomas que permiten clasificarla segn severidad. *Etiologa: No se sabe la causa precisa por lo cual ha sido llamada la enfermedad de las teoras, a pesar se han propuesto una series de hiptesis que comparten en comn la incapacidad de adaptacin del organismo materno a la presencia del feto. Entre estas se encuentran las siguientes: a) Placentacin anormal: En el embarazo normal, las clulas trofoblasticas invaden la pared de las arterias espirales y las transforman en canales largos y tortuosos con prdida de capa muscular y de la inervacin adrenrgica, la invasin vascular del trofoblasto se lleva a cabo por una primera onda (primer trimestre) en los segmentos deciduales y luego por una segunda (segundo trimestre) que compromete los segmentos miometriales En el caso de EHE los cambios vasculares solo ocurren en las arterias espirales decdales durante la primera onda, por lo que les segmentos miometriales permanecen rgidos limitando, as, la perfusin uteroplacentaria.

b) Sistema renina-angiotensina-aldosterona: El control de la reactividad vascular en un embarazo normal est dado por los siguientes factores: Vasodilatacin Aumento del volumen sanguneo Aumento del gasto cardiaco Disminucin de la tensin arterial

La adaptacin cardiovascular se debe a una disminucin de la sensiblidad al efecto vasoconstrictor de la angiotensina II lo cual est reflejado por niveles elevados de renina activa, renina sustrato, angiotensina II, enzima convertasa de angiotensina y aldosterona, las personas con EHE presentan niveles de angiotensina II dos a cinco veces menores que las pacientes normotensa. c) Dao endotelial La sntesis de prostaciclina PG12 y del factor relajante del endotelio (oxido nitrico), son responsables de la respuesta vasodilatadora y antiagregante plaquetaria y sntesis de tromboxano TXA2 y de factores de contraccin derivados del endotelio, determinan la vasoconstriccin y la agregacin plaquetaria. Se cree que se debe a la prdida del equilibrio PG12/TXA2 un factor importante en la aparicin. d) Inmunolgica: Existe evidencia de una deficiente tolerancia inmunolgica entre el trofoblasto fetal y el tejido materno en el lecho tero-placentario, es el factor fundamental en el origen de la EHE. Entre las manifestaciones estn: ausencia de anticuerpos bloqueadores, disminucin de la respuesta inmunitaria mediada por clulas, activacin de los neutrfilos y participacin de citosinas capaces de mediar la lesin endotelial *Factores predisponentes: Edad y paridad: Se observa principalmente en edades extremas y es ms frecuente en las mujeres menores de 15 aos y en las mayores de 40 aos, es ms frecuente en primparas. Gentico: Por posible herencia recesiva en descendientes de mujeres con EHE, en hija o hermanas de mujeres que sufrieron EHE. Diettico: La deficiencia de protenas, hierro, vitaminas, tiamina y calcio etc. Habito tabatico: Se dice que se debe a que fumar disminuye la actividad especfica de una enzima que degrada el factor activador plaquetario, el cual es un potente vasodilatador y agregante plaquetario. Embarazo Mltiple: el 14 a 20% de los casos, por aumento del tejido placentario. Diabetes: del 10% a 25% de las gestantes diabticas asociado a un deficiente control de glicemia origina una importante lesin orgnica que puede poner en peligro el bienestar materno-fetal. Enfermedad trofoblastica gestacional: por excesiva formacin de tejido trofoblastico, puede ser la razn de la alta incidencia de aparicin precoz de EHE.

*Pruebas de prediccin: Prueba de la tensin supina: Se coloca al paciente en decbito lateral y se toma la tensin arterial hasta obtener cifras estables, luego se voltea decbito dorsal y se repite la toma al minuto. Si la tensin arterial diastlica aumenta en 20mm Hg o ms se considera positiva. Tiene sensibilidad y especifica muy baja y valor clnico limitado. Sensibilidad a la angiotensina II: Consiste en la administracin de una infusin intravenosa de angiotensina II a embarazadas entre la semana 24 y 26. Si la dosis requerida para lograr el ascenso de la tensin arterial diastlica en 20mmHg es de 12 a 14 ng/kg/minuto, la embarazada se mantendr normotensa durante toda la gestacin mientras que las pacientes que van a desarrollar EHE requieren dosis iguales o menores de 8ng/kg/minuto. Calcio urinario: La hipocalciuria (igual o menor a 12 mg/dl en orina de 24 horas) es un fenmeno que ocurre precozmente en las gestantes que van a desarrollar EHE, es potencialmente til para la identificacin precoz de las pacientes de riesgo. Fibronectina: Niveles levados de fibronectina preceden los signos clnicos de EHE cido rico: En paciente con Preeclampsia hay aumento de la concentracin srica de cido rico que tiene relacin con la intensidad de la enfermedad y la evolucin fetal Eco Doppler: En este mtodo, se usa el anlisis de las formas de onda de velocidad del flujo como reflejo de resistencia vascular. De acuerdo con las anomalas de adaptacin de los vasos retro placentarios, que ocurren precozmente en embarazos que despus desarrollan Preeclampsia se ha usado Velocimetria Doppler en un intento por pronosticar EHE.

*Clasificacin (OJO): Una de las mas aceptadas es la propuesta por Chesley y modificada por Gant. Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia -Leve -Severa Eclampsia Hipertensin arterial crnica Hipertensin arterial crnica ms hipertensin inducida por el embarazo sobreagregada -Preeclampsia -Eclampsia Hipertensin transitoria *Hipertensin inducida por el embarazo: Es una patologa exclusiva del embarazo en los seres humanos que se presenta a partir de la semana 20 de gestacin y se acompaa de proteinuria y edema, asi como de otros signos y sntomas que permiten subdividirla segn su severidad en: leve severa o eclampsia

-Preeclampsia leve: Se presenta en pacientes con embarazo de 20 semanas o mas Cifras de tensin arterial entre 140/90 mm Hg y 159/109 mm Hg Edema grado I (En pies o rea pretibial) o grado II (miembros inferiores) Proteinuria en orina de 24 horas mayor de 300 mg pero menor de 500 mg o de hasta 2 cruces, en una muestra de orina al azar

-Preeclampsia Severa: Cifras de tensin arterial es igual o mayor de 160/110 mm Hg obtenida en dos tomas con intervalo de 6 horas Edema grado III (abdomen, regin sacra, manos o cara) o grado IV (anasarca) Proteinuria de 500mg o ms en orina de 24 horas o de 3 a 4 cruces en una muestra tomada al azar. Este signo es clave para diferenciar la HIE de la HTA crnica Puede tener aparicin tarda y siempre est presente cuando hay lesin glomerular tipo endoteliosis Adems pueden haber signos y sntomas como: Visuales: escotomas centelleantes o visin borrosa por vasoespasmos de las arterias retinianas y ceden al mejorar las cifras tensionales, hasta amaurosis que puede persistir hasta 8 das este generalmente se resuelve completamente Neurolgicos: tinitus, cefalea persistente, exacerbacin de los reflejos osteotendinosos, clonus hasta coma, estos se deben a los efectos de la Preeclampsia sobre el flujo sanguneo cerebral que causa edema, anemia focal, trombosis y hemorragia. Dolor persistente en epigastrio y/o hipocondrio derecho se debe a necrosis hepatocelular, edema e isquemia de la capsula de Glisson y se acompaa frecuentemente de elevacin de las enzimas hepticas En casos severos puede ocurrir edema agudo de pulmn que es secundario al aumento de la resistencia vascular perifrica y al estado de hiperdinamia de la funcin ventricular Debido a la restriccin del volumen plasmtico y vasoespasmos intrarrenal, hay una disminucin de la tasa de perfusin y filtracin glomerular que lleva a insuficiencia renal aguda con oliguria de menos de 300 cc/hora. Alteracin en el sistema de coagulacin es signo y reflejan severidad del proceso; estas se pueden manifestar clnicamente por hematomas, sangrado o petequias y por exmenes de laboratorio con trombocitopenia, prolongacin de las pruebas de coagulacin, hipofibrinogenemia y en casos ms severos coagulacin intravascular diseminada

-Eclampsia: Ocurre cuando la paciente presenta cualquiera de los signos y sntomas descritos anteriormente acompaados de convulsiones y/o coma no atribuibles a otra causa.

Generalmente presentan sntomas prodrmicos como: cefalea persistente, fotofobia, visin borrosa, dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, nauseas, vmitos, hiperreflexia severa y clonus. *Hipertensin arterial crnica. Se ve en pacientes que presentan cifras tensionales de 140/90 mm Hg o mas, de aparicin previa al embarazo o antes de la semana 20 de gestacin, y que se puede o no acompaar de edema y proteinuria *Hipertensin arterial crnica ms hipertensin inducida por el embarazo sobreagregada. Se presenta en pacientes con HTA previa que despus de la semana 20 de gestacin presentan signos y sntomas propios de la Preeclampsia/eclampsia. En general, estos pacientes tienen peor pronstico materno-fetal que el resto de las mujeres EHE. *Hipertensin transitoria: Se observa en pacientes en las que hay una elevacin aislada de las cifras tensionales sin otros signos y sntomas. Esta puede evolucionar hacia cualquiera de las otras formas de EHE -Diagnostico Se basa en el hallazgo clnico de cifras tensionales elevadas, alteraciones de laboratorio y en los signos y sntomas. EXAMENES PARACLINICOS Hematologa -Hemoglobina: anemia -Hematocrito: hemoconcentracin -Plaquetas: trombocitopenia Pruebas de coagulacin -PT y PTT: elevados -Fibringeno: disminuidos Prueba de funcionalismo heptico: -Transaminasas: elevadas Pruebas de funcionalismo renal -Creatininina: elevada -Depuracion de creatinina: disminuida -cido rico: elevado -Proteinuria: aumentada Velocimetria Doppler -Muesca uterina, relacin S/D mayor 2.6 *Prevencin: En los pacientes con factores de riesgo se recomienda el uso precoz de los siguientes agentes farmacolgicos, como forma de profilaxis de la enfermedad.

cido acetilsaliclico: 60-100 mg/dia, se logra la inhibicin selectiva de sntesis plaquetaria de tromboxano y se mejoran la produccin endotelial de prostaciclina con la que se favorece la vasodilatacin y se podra prevenir la EHE cido linleico: 40g/da por VO, los cido polisaturados son menores en embarazadas con EHE que en la embarazada sin esta patologa y que estos cidos grasos favorecen la ausencia de respuesta a la angiotensina II Calcio: 600 y 2000 mg disminuye la incidencia de EHE porque este favorece la produccin vascular de prostaciclina e incrementa la ausencia de respuesta a la angiotensina II Otros: zinc, magnesio as como otros agentes farmacolgicos como la teofilina y diripamol sin resultados favorables *Manejo de la enfermedad hipertensiva del embarazo. -Preeclampsia leve -Manejo medico TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA LEVE Hospitalizacion: -Reposo en cama en decbito lateral Dieta: normosodica hiperproteica Ferroterapia: fumarato ferroso: 200 mg BID, segn la hematologa Monitoreo fetal: 1 a 2 veces a la semana Ecosonograma: cada 2 a 3 semanas -Evaluar el patrn de crecimiento -Cantidad de lquido amnitico -Madurez fetal Control de peso diario Control de tensin arterial: cada 6 horas Laboratorio -Hematologa completa -Pruebas de coagulacin -Transaminasas -Determinacin de creatinina y depuracin en 24 horas (semanal) -Manejo obsttrico Embarazos a trmino: interrupcin del embarazo, cuya via depende del estado del cuello y la condicin fetal. -Embarazos pretermino: -Con buena respuesta al tratamiento se realiza el control estricto hasta que el feto madure y luego proceder a la interrupcin del embarazo -Si la enfermedad empeora se administra el inductor de madurez pulmonar para luego interrumpir el embarazo.

-Preeclampsia severa -Manejo medico TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA SEVERA Hospitalizacin Dieta absoluta Hidratacin parenteral: con solucin Ringer lactato, alternada con glucosada al 5% segn la presin venosa central Sulfato de magnesio. -Dosis de ataque: 5 g en 10 cc de solucin glucofisiologica, va IV en 10 minutos. - Mantenimiento: 5 g en 500 cc de solucin glucofisiologica, va IV a razn de 35 gotas por minuto Alfa-metil-dopa: 500 mg, va oral casa 12 horas Hidralazina: 50 mg, va oral cada 12 horas Nifedipina: 10 mg, va sublingual, si la tensin arterial es mayor a 160/110 mm Hg Laboratorio Sonda de Foley para evaluar lquidos administrados y excretados. Control de signos vitales cada 6 horas -Manejo Obsttrico Embarazos a trmino: interrupcin del embarazo, cuya va depende del estado del cuello y la condicin fetal. Si el bienestar fetal esta conservado y hay respuesta al tratamiento mdico en las primeras 24 horas, se puede mantener una conducta expectante bajo una vigilancia estricta materno-fetal hasta lograr la madurez En caso del que bienestar fetal este comprometido y no haya respuesta al tratamiento en 24 horas o aparezcan complicaciones se debe interrumpir el embarazo. De ser posible se recomienda el uso de esteroides para inducir la madurez pulmonar e interrumpir a las 24 horas de la ltima dosis. La PES severa en el segundo trimestre: es un dilema ya que el tratamiento intensivo con interrupcin inmediata causa morbi-mortalidad fetal muy alta, pero los intentos de prolongar el embarazo tambin pueden causar muerte fetal y exponen a la madre a una morbilidad importante incluso mortalidad. -Eclampsia -Manejo medico: Estas pacientes se deben manejar en UCI siguiendo los mismos cuidados que se explican en el cuadro anterior, solo que siempre se agrega el sulfato de magnesio para el control de las convulsiones a la dosis sealada anteriormente Si reaparece la convulsin se debe repetir la dosis 5 g, si la paciente pesa 70 kg, en caso contrario se repetir la mitad de la dosis, este medicamento se mantendr hasta 24 horas despus de la ltima convulsin. Se recomienda practicar radiografa simple de trax para descartar broncoaspiracion.

Manejo obsttrico: Interrumpir el embarazo independientemente de la edad gestacional, la va se indicara al estado de cuello, preferiblemente es vaginal para no aadir trauma quirrgico a una paciente en malas condiciones sin embargo si el cuello no est maduro, hay mala respuesta al anticonvulsionante o hay sufrimiento fetal agudo se debe practicar la cesrea *Complicaciones. *Maternas: -Sndrome HELLP: Se caracteriza por presentar adems de la sintomatologa de la HIE, hemolisis, alteracin de las pruebas funcionales hepticas y trombocitopenia, este cuadro se presenta con dolor en hipogastrio y/o hipocondrio derecho, nuseas y vomito; pueden presentarse otros signos por la trombocitopenia como hematuria, gingivorragia. -Tratamiento: hemoderivados como concentrado globular y plaquetario (si tiene hemorragia) La interrupcin del embarazo debe ser rpida, otros autores consideran uso de esteroides e interrupcin a las 48 horas en caso de embarazos pretermino. Preferiblemente por va vaginal no instrumental y con anestesia local en caso de cesrea se coloca anestesia general por medio de dren sub-aponeurtico y cierre diferido de la piel a las 72 horas. -Hematoma subcapsular heptico: Es una complicacin de este sndrome, donde la lesin heptica inicial se debe a la obstruccin del riego sanguneo por depsitos de fibrina con la subsecuente formacin de un hematoma subcapsular. Clnicamente se manifiesta por dolor persistente en epigastrio e hipocondrio derecho. -Diagnostico: ecosonografia, TAC. La interrupcin del embarazo se har por cesrea con observacin del hematoma sin manipularlo para evitar su rotura. -Hgado loxemico: Se observa en el 60% de los casos las mujeres con eclampsia fallecen Se caracteriza por cambios hemorrgicos secundarios a vasodilatacin arteriolar, seguido de un intenso vasoespasmo arterial que produce cambios necrticos con reas de infarto. -Coagulacin intravascular diseminada: Se ha implicado un factor gentico como agente causal. Ms frecuente en Preeclampsia severa y eclampsia (10%). -Insuficiencia renal aguda: (75%) la lesin tpica de la Preeclampsia es la endoteliosis glomerular, esta se manifiesta por proteinuria y diversos grados de oliguria que se resuelve despus de extraer el feto. Existen casos en que la lesin progresa hacia oliguria menor de 30 cc/h que si persiste durante largo tiempo, puede llevar a anuria con necrosis tubular aguda, necrosis cortical bilateral y muerte materna

-Edema agudo de pulmn: (3%) Su causa es iatrognica por sobrecarga hdrica, se caracteriza por disnea severa, hipoxia grave y estertores difusos a la auscultacin, manejo en UCI. Ms frecuente en periodo postparto -Desprendimiento prematuro de placenta: Generalmente hallazgo inesperado y ms frecuente en personas con eclampsia. *Fetal: Por disminucin del flujo uteroplacentario, por la vasoconstriccin que ocasiona una disminucin de la cantidad de oxgeno y nutrientes que llegan al feto, con consecuente restriccin del crecimiento intrauterino y/o sufrimiento fetal crnico. Estos fetos tambin son ms susceptibles a la hipoxia con sufrimiento agudo. ABORTO (Dra) Es la interrupcin del embarazo antes de que el feto sea viable. Recordemos que viabilidad fetal es la capacidad del feto para poder sobrevivir fuera del vientre materno, esta vara de acuerdo a la tecnologa y avances de la medicina perinatal de cada pas. Esta definicin simple de aborto tiene, sin embargo, la dificultad de establecer lo que entendemos por viabilidad fetal, ya que los procesos de pediatra y perinatologa hacen hoy posible que sobrevivan muchos nacidos por debajo de los 1000gr de peso y 28 semanas de gestacin, que eran los lmites establecidos para la supervivencia fetal. La introduccin del concepto de parto inmaduro ha resuelto, en parte, este problema, estableciendo en el aborto un lmite de edad y peso por debajo del cual no es posible la supervivencia del feto ni aun con auxilio medico. Definiendo as como aborto, la interrupcin de la gestacin antes de la semana 20, cuyo feto pesa menos de 500gr. En Vzla el lmite era de 28 semanas y en la actualidad es de 24 semanas. DEFINICION ABORTO PARTO INMADURO PARTO PRETERMINO PARTO A TERMINO PARTO POST-TERMINO EDAD GESTACIONAL 20 semanas o menos 21 27 semanas 28 37 semanas 38 42 semanas Mas de 42 semanas PESO DEL FETO Menos de 500gr 500 1000gr 1000gr 2500gr 2500gr 3250gr Mas de 3250gr

1. FRECUENCIA: Es difcil establecer la verdadera frecuencia por varias razones: Existencia de abortos muy precoces que, ignorados por la propia madre, son interpretados como simples ``retrasos menstruales. Casos en que tratndose de abortos espontneos, la paciente no es hospitalizada por falta de complicaciones. Abortos provocados que, salvo complicaciones, pasan ignorados por razones obvias.

Con las salvedades citadas, puede establecerse que la frecuencia de abortos espontneos clnicos es del 10% de todas las gestaciones. Por otra parte, la incidencia de abortos precoces que no se diagnostican se calculas en un 30%, q sumado a los 10% de abortos clnicos, hacen suponer un aproximado de 40% de aborto en todas las gestaciones, sin contar el nmero de huevos fecundados que se pierden porque no llegan a implantarse. En Espaa se supone que el aborto provocado dobla la cifra del aborto espontaneo clnico, y en algunos pases que existe el aborto legal los cuadriplican. El 25% de las mujeres tendran una perdida precoz del embarazo durante su vida reproductiva. La mayora de los abortos ocurren entre la semana 7 y 12. Sin embargo si un embarazo se ve bien en el ultrasonido a las 10 semanas, es poco probable que termine en aborto. Mientras mayor es el numero de semanas de gestacin, menor el es riesgo de aborto. En Vzla se considera que 2 de cada 10 embarazos terminan en aborto (1 espontaneo y 1 criminal). Dando as una tasa de 20% de abortos en el pas. 2. ETIOLOGIA: Se establecen 2 grupos causantes del aborto. 2.1. CAUSAS OVULARES: en gran parte son de origen gentico. Mas del 50% de abortos espontneos son de consecuencia de taras ovulares, lo que podra establecerse, que en estos casos, el aborto es una seleccin por parte de la naturaleza para desembarazarse de un producto defectuoso. Pueden ser causadas por: Aberraciones cromosmicas: se ha demostrado la existencia de grandes alteraciones cromosmicas en embriones abortados. Las principales causas de estas anomalas serian la edad CROMOSOMOPATA PORCENTAJE. de los padres, el envejecimiento de los gametos, los Trisomas 54% asincronismos de la fecundacin y las alteraciones Triploida 19% cromosmicas por gametos anormales. La segunda y Monosomas X 15% tercera situacin ocurre en parejas que regulas la Tetraploidas 4% natalidad por el mtodo de Ogino-Knaus, se ha Anomalas 4% demostrado una gran frecuencia de abortos en los que cromosmicas haba tenido el coito fecundante 3 4 das antes o estructurales despus de la ovulacin. Por lo que el mtodo de ritmo, se aconseja como planificacin familiar, no como anticonceptivo. Alteraciones en el trofoblasto: se encuentran en un 49% de los abortos espontneos, en forma de edema, hipertrofia, hiperplasia e hipermaduracion de las vellosidades placentarias (Enfermedad Trofoblastica Gestacional). 2.2. CAUSAS MATERNAS: incluyen causas uterinas, generales y agresiones extrnsecas Alteraciones uterinas: constituyen la mayor parte de las alternaciones del aparato genital. Pueden ser de tipo orgnica o funcional. Tipo orgnica: son casi siempre motivo de aborto a repeticin.

Malformaciones congnitas: especialmente las derivadas de una falta de fusin de los conductos de muller. Adems de la falta de espacio para el desarrollo ovular, estas anomalas coinciden con alteraciones en la mucosa y tero mal vascularizado. tero hipoplasico: es probable que como en el caso anterior, se trate de ms bien una alteracin en la mucosa. La gestacin que termina en aborto tendera a corregir el defecto para nuevos embarazos. Tumores: los miomas, especialmente submucosos e intramurales, pueden crear problemas a la nutricin y desarrollo del huevo. Insuficiencias cervicoitsmica: (insuficiencia del orificio interno del cuello uterino) es la falta de oclusin del orificio cervical interno como consecuencia de lesiones traumticas posteriores (dilatacin instrumental, lesiones obsttricas del canal blando de parto o por causas congnitas). Se observa generalmente en abortos tardos, antes del cuarto mes, y el aborto se produce por un abombamiento e insinuacin cervical de la bolsa, que termina finalmente, rompindose. Tipo funcionales: se trata, mayormente, de una insuficiente preparacin del endometrio para la anidacin y de la decidua para la nutricin del huevo. Suele ser causas de abortos tempranos. Su etiologa: factores endocrinos por dficit de prostaglandinas. Enfermedades generales del organismo materno: Infecciones e infestaciones especficas: entre ellas, toxoplasmosis, listeriosis, sfilis, citomegalovirus y micoplasmas. Provocando una placentitis previa a la afectacin fetal. Enfermedades infecciosas agudas: aborto por paso directo de los grmenes o sus toxinas al huevo. As como la fiebre acentuada puede actuar letalmente sobre el embrin. Alteraciones orgnicas graves: afecciones hepticas, renales, cardiacas, hipertensas, estn ms propensas que en pacientes sanas. Desnutricin acentuada: por el dficit de acido flico. Factores endocrinos: diabetes, hipotiroidismo, sndrome adrenogenital son las mas importantes. En cuanto al ovario, la defectuosa funcin ltea puede considerar un dficit funcional del trofoblasto. Agresiones extrnsecas: efecto nocivo de radiaciones y algunos medicamentos son capaces de generar malformaciones, de acuerdo al momento en que operan (sobretodo en el tiempo de desarrollo embrionario) produce el aborto. As como tambin las intoxicaciones. 3. EVOLUCION Y FORMAS CLINICAS DEL ABORTO. 3.1. Embarazo amenazado: esta situacin es todava reversible y los sntomas que lo acompaan sealan que el aborto puede producirse. Sntomas: se traduce clnicamente por metrorragia de ligera a moderada intensidad, que van acompaadas de contracciones uterinas indoloras o dolorosas. La sangre expulsada es generalmente roja, aunque con el tratamiento de reposo, puedo acumularse en la cavidad del endocervix o vagina, formando cogulos con sangre oscura. Al explorar el paciente con valvas o espculos se confirma da procedencia de la sangre de la cavidad uterina. El dolor puede iniciar como lumbalgias y posteriormente localizado en el hipogastrio, siendo de tipo intermitente y espasmdico.

Toda metrorragia en primer trimestre de la gestacin es un embarazo amenazada hasta que se demuestre lo contrario. 3.2. Aborto en curso: si el embarazo amenazado sigue su evolucin las contracciones uterinas dilatan el cuello y tienden a expulsar el huevo. Pueden ser: Aborto incipiente: es un aborto en curso que puede ser, aunque difcil, reversible. Aborto inminente: es que en el que el huevo ha sido, casi totalmente desprendido y se encuentra, en gran parte, en el canal cervical, a travs de cuyo orificio externo se tacta. Sntomas: Acentuamiento de sntomas anteriores. La hemorragia es ms intensa y duradera y las contracciones se acentan y se hacen ms rtmicas. Al tacto se aprecia un cuello ligeramente entreabierto (aborto incipiente) o dilatado del todo, permitiendo el tacto del huevo, que en ocasiones esta iniciando su paso a travs del orificio cervical externo (aborto inminente). 3.3. Aborto consumado: se llama as luego que el huevo o parte de el ya es parido o extrado. Puede presentarse: Aborto consumado completo: si se expulsa el embrin o feto y la totalidad de los anexos ovulares. Aborto consumado incompleto: si parte de los resto son retenidos. Sntomas: las contracciones uterinas, y por ende, los dolores desaparecen. La persistencia de la hemorragia y la dilatacin cervical indican, retencin de restos ovulares (aborto consumado incompleto). Por el contrario cuando la expulsin es completa (aborto consumado completo) desaparece la sintomatologa hemorrgica y el dolor. TIPOS DE ABORTO ABORTO ESPONTNEO El aborto espontneo o aborto natural es la prdida de un embrin o feto por causas no provocadas intencionalmente. Es conveniente considerar los aspectos clnicos del aborto espontneo en cinco subgrupos: 1. Embarazo amenazado: se presume que hay amenaza de aborto cuando aparece flujo vaginal sanguinolento de cualquier intensidad o una franca hemorragia vaginal durante la primera mitad del embarazo. Puede ir acompaado de dolores espasmdicos semejantes a los que aparecen durante la menstruacin o dolor de espalda. La hemorragia del aborto amenazado es frecuentemente ligera, aunque puede persistir por durante muchos das e incluso semanas.. Lo mas frecuente es que la hemorragia comienze dentro de los 17 dias posteriores a la concepcin, 4 semanas despus de la ultima regla. Generalmente existe evidencia ecogrfica de gestacin intrauterina con desarrollo acorde a la edad gestacional. Es necesario hacer un diagnstico diferencial con otras causas de metrorragia, como plipos cervicales, lesiones erosivas o ulcerativas a este nivel y casos sospechosos de malignidad. En primer lugar debe confirmarse que el embarazo es intrauterino; si el embarazo es muy precoz y los hallazgos ecogrficos no son diagnsticos puede ser de utilidad la determinacin seriada de betaHCG o la repeticin de la exploracin ecogrfica al cabo de unos 7-10 das que evidenciar la evolucin de la gestacin. En presencia de actividad cardiaca fetal, el pronstico es muy bueno, con evolucin normal de la gestacin en el 90-96% de los casos, salvo en abortos de repeticin, en los que el riesgo de recidiva es de un 22% an en presencia de

latido cardiaco fetal. La existencia ecogrfica de vescula vitelina es un signo de buen pronstico. Tambin existe una serie de signos ecogrficos de mal pronstico que suponen un mayor riesgo de prdida gestacional, como la presencia de una frecuencia cardiaca fetal menor de 100 latidos por minuto, vescula gestacional pequea e irregular y la presencia de un hematoma subcorial mayor del 25% del volumen del saco gestacional. 2. aborto inevitable: la inevitabilidad del aborto se seala por la ruptura de las membranas estando el cuello dilatado. En estas condiciones es casi seguro que va producirse un aborto. Rara vez se presenta una efusin de liquido durante la primera mitad del embarazo sin consecuencias serias. Se distinguen dos formas clnicas: aborto completo e incompleto. La primera define la expulsin de todo el material, con disminucin del dolor y la metrorragia, cierre del cuello y contraccin del tero. En el aborto incompleto no se ha expulsado todo el material y puede persistir la hemorragia con dolor abdominal intenso y cervix permeable. Aborto incompleto: el feto y la placenta son suceptibles de ser expelidos en los abortos que ocurren antes de la decima semana y separadamente, despus. Cuando la placenta queda retenida en su totalidad o en parte, se produce hemorragia mas o menos tarde, siendo este el principal y a menudo el nico signo de aborto incompleto. Con abortos que estn mas avanzados, a menudo la hemorragia es profusa y ocasionalmente puede ser masiva hasta el punto de producir una hipovolemia intensa. si la placenta se desprende por completo, las fibras musculares se contraen sobre los vasos sanguneos que existen en sus intersticios, cesando asi la perdida de sangre. sin embargo si el tejido placentario permanece en parte unido y en parte desprendido, la accin de contencin ejercida por la porcin unida interfiere con la contraccin uterina y los vasos existentes en la parte denudada de la placenta sangran con profusin al carecer de la constriccin que proporcionan las fibras musculares. 3. aborto diferido: un aborto diferido se define como la retencin prolongada de los productos de concepcin despus de la muerte del feto. En el caso tpico, el embarazo precoz es normal, con amenorrea, nuseas y vmitos, modificaciones mamarias y crecimiento uterino. despus de la muerte del feto, puede o no haber hemorragia vaginal u otros sntomas transitorios que denotan una amenaza de aborto. durante un tiempo, el tero parece entonces estacionario en tamao pero normalmente las modificaciones mamarias regresan. Es posible que la paciente pierda algn peso, por consiguiente, la palpacin y medicin cuidadosas del utero ponen en manifiesto que no solo ha cesado de crecer, sino que adems se hace mas pequeo a consecuencia de la absorcin del liquido amnitico y maceracin del feto. Muchas de las pacientes no presentan ningn sntoma alguno durante este periodo, excepto por lo que se refiere a la amenorrea. Si el aborto diferido termina de forma espontanea, como ocurre en la mayora de los casos, el proceso de expulsin es del todo igual que en cualquier aborto ordinario. El producto de la concepcin si queda retenido durante varias semanas despus de la muerte del feto, es un saco arrugado que contiene un embrin muy macerado. A veces aparecen serios trastornos del mecanismo de coagulacin despus de la retencin prolongada del producto muerto. La paciente puede sufrir hemorragias molestas por la nariz, encas o en zonas que han sufrido traumas leves. No son claras las razones por las que algunos abortos no terminan en un plazo de pocas semanas, despus de la muerte del feto. El empleo de progestgenos mas potentes en la amenaza de aborto puede originar el aborto diferido. El diagnstico se basa en la confirmacin ecogrfica de la ausencia de actividad cardiaca en embriones con longitud crneo- caudal mayor o igual a 5 mm.

ABORTO TERAPEUTICO Es el trmino del embarazo antes del tiempo de la viabilidad fetal con el propsito de proteger la salud de la madre. Indicaciones: Cardiopata Enfermedad vascular hipertensiva avanzada Carcinoma de crvix Cuando la continuacin del embarazo pueda amenazar la vida de la mujer o afectar seriamente su salud. Cuando el embarazo ha sido consecuencia de violacin. Cuando la continuacin del embarazo se crea que va a dar lugar al nacimiento de un nio con deformaciones fsicas graves o con retraso mental. ABORTO SPTICO El aborto sptico es la infeccin del tero y/o de los anexos que se presenta tras un aborto. La infeccin tras aborto es un proceso ascendente y puede estar causado por una cervicovaginitis preexistente, por retencin de restos abortivos que se sobreinfectan y en el caso de aborto provocado, por una perforacin del tero y/o otras estructuras, o por mala tcnica aspticaEs una infeccin polimicrobiana en relacin con la flora vaginal endgena, y suele aislarse E. coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, estreptococos hemolticos como estafilococos y anaerobios. El Clostridium perfringens puede ocasionar un cuadro de sepsis postaborto, liberando una potente alfa-toxina tras 24-48 horas de incubacin,es extremadamente grave, producindose hemlisis severa, trastorno de coagulacin con shock o hipotensin refractaria, CID, acidosis metablica e insuficiencia renalaguda (Sndrome de Mondor). Es un cuadro clnico definido por la aparicin de fiebre, escalofro y dolor abdominal despus de un aborto. En la exploracin destaca la presencia de hemorragias, leucorrea de aspecto purulento y aumento del tamao uterino, que muestra una consistencia blanda con dolor a la movilizacin cervical, pudiendo palparse una masa anexial dolorosa. ABORTO ELECTIVO O VOLUNTARIO El aborto electivo o voluntario es la interrupcin del embarazo antes de la viabilidad a peticin de la mujer, pero no por razones de salud materna o enfermedad fetal. TRATAMIENTO Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de hacer un tratamiento teraputico, por un lado, la actitud conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la tcnica empleada en caso de confirmarse una gestacin interrumpida. 1. Tratamiento conservador Durante aos se ha considerado el valor teraputico del reposo y la abstencin sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad. El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestgenos naturales o sintticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quiz la administracin de HCG en caso de abortos de repeticin de posible causa hormonal. 2. Evacuacin quirrgica El tratamiento quirrgico del aborto se basa en las tcnicas de legrado con cureta o por aspiracin.

El legrado simple Es el procedimiento ms sencillo de evacuacin uterina. Con la paciente anestesiada y posicin ginecolgica, se aplica una valva vaginal y se pinza el cuello uterino, traccionando para evitar la perforacin. A continuacin se mide la cavidad uterina usando un histermetro. Posteriormente, si el cuello est cerrado, se procede a su dilatacin con tallos de Hegar, esto podra evitarse si se realiza preparacin cervical previa. Si por el contrario est dilatado, se introducir directamente la cucharilla o legra, eligiendo la de mayo tamao que quepa por el orificio cervical. Introducida hasta el fondo uterino y mediante movimiento de retorno hacia el cuello se exploran las cuatro paredes, procediendo hasta evacuar la cavidad uterina El legrado por aspiracin Se practica utilizando la cnula de mayor dimetro posible,que se coloca entre el orificio cervical interno y la parte inferior del cuerpo uterino. Se pone en marcha la aspiracin y, mediante movimiento de rotacin, se procede a la evacuacin del contenido. Cuando la cavidad aparece vaca y se aspira sangre roja espumosa se recomienda realizar una exploracin con cureta para comprobar la vacuidad uterina total. Puede efectuarse hasta la semana doce-trece. 3. Evacuacin mdica Numerosos autores consideran el legrado extremadamente peligroso despus de la semana doce de gestacin,propugnando el tratamiento mdico. Tambin es una alternativa para aquellas mujeres que deseen evitar la ciruga. El frmaco ms usado es el misoprostol administrado por va vaginal. Las ventajas de este frmaco son: bajo precio, escasos efectos secundarios cuando se administran por va vaginal, fcil disponibilidad, evita la necesidad de anestesia y los riesgos asociados a la ciruga, y parece presentar menos complicaciones posteriores a medio plazo. El misoprostol est contraindicado en pacientes con glaucoma o asma y su uso para esta indicacin no est actualmente aprobado en Espaa. El empleo de oxitcicos solos o asociados a prostaglandinas, sigue siendo una alternativa al legrado en caso de aborto del segundo trimestre. 4. Indicaciones Embarazo amenazado En caso de confirmarse la viabilidad ovular no es preciso realizar tratamiento. Si la ecografa no demuestra la existencia de embrin o hay una discordancia con el tiempo de amenorrea se recomienda repetirla pasadas 2 semanas. Aborto inevitable o en curso El tratamiento expectante es una alternativa en el aborto en curso en fases iniciales, no complicado y ha demostrado una eficacia similar al tratamiento mdico y quirrgico. Permite una confirmacin evolutiva del diagnstico y probablemente sea la conducta ms razonable en el aborto inevitable con feto vivo y sin complicaciones maternas. Si se trata de un aborto completo se recomienda la comprobacin ecogrfica de la vacuidad uterina, no aconsejndose en tal caso la prctica de legrado por el peligro de ocasionar un sndrome de Asherman, pudiendo emplearse como alternativa frmacos ergotnicos. Si el aborto es incompleto, se debe proceder a una evacuacin quirrgica, ya que los restos retenidos impiden la involucin uterina prolongando la hemorragia y favoreciendo la infeccin. Si se trata de un aborto del primer trimestre se aconseja la evacuacin uterina mediante legrado para detener el proceso hemorrgico, Es importante no olvidar la administracin de gammaglobulina anti-D a todas las pacientes con grupo Rh negativo para evitar problemas de sensibilizacin. Aborto diferido La sobreinfeccin de los restos ovulares retenidos puede ocasionar trastornos de la coagulacin, existiendo un periodo de 4-5 semanas de latencia. El tratamiento expectante puede suponer un periodo

de espera demasiado largo. En la evacuacin quirrgica puede ser aconsejable por el estado del cervix un tratamiento inicialmente mdico como preparacin previa al legrado Aborto sptico En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de la paciente, monitorizacin, analtica completa, cultivos, radiografas de trax, ecografa ginecolgica y tratamiento antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en: Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o ampicilina (2 g cada 4-6 horas) ms Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) ms Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas). En los casos menos graves puede utilizarse nicamente cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 mg cada 12 horas) Si fuera necesario dicho tratamiento quirrgico, se proceder al legrado uterino cuando se logre la estabilizacin hemodinmica y siempre que el estado clnico de la paciente nos lo permita, cuando se prevea que se han conseguido los niveles sricos adecuados de antibiticos. En ocasiones puede ser necesaria la prctica de una histerectoma, sobre todo en caso de peritonitis o shock sptico rebeldes a tratamiento, tero de tamao mayor de 16 semanas, perforacin uterina, hemorragias incontrolables, aborto inducido por agentes qumicos e infeccin por Clostridium perfringens. COMPLICACIONES DEL ABORTO Las hemorragias y los procesos infecciosos son las complicaciones ms frecuentes, siendo menor su incidencia en los casos de aborto espontneo que en el provocado, que deber sospecharse ante un cuadro post abortivo muy hemorrgico o febril. La cuanta de la hemorragia es muy variable, pudiendo en casos extremos conducir a un cuadro de shock, haciendo obligatoria la evacuacin uterina urgente. Entre tanto, resulta eficaz la administracin de oxitocina para cohibir la hemorragia. La infeccin postaborto puede asociarse a complicaciones como bacteriemia, abscesos pelvianos, tromboflebitis, CID, shock sptico, insuficiencia renal e incluso conducir a la muerte. De todos los procedimientos teraputicos el legrado por aspiracin es el que conlleva menos complicaciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones del tracto genital, el aborto en fases tardas y el empleo de anestsicos locales. Otra complicacin a tener en cuenta, aunque es menos frecuente, es la coagulopata intravascular diseminada (CID), sobre todo en casos de aborto diferido, aborto sptico con shock sptico y en casos de instilacin intrauterina de soluciones hipertnicas. Una complicacin postquirrgica es la perforacin uterina. Es infrecuente, en torno al 0,2%. La favorecen la inexperiencia del cirujano, los abortos tardos y la multiparidad. El tratamiento vara en funcin de la sintomatologa. Ante la sospecha de perforacin, el legrado debe interrumpirse, manteniendo una actitud conservadora. La aparicin de irritacin peritoneal por lesin visceral, hemorragia intensa o hematoma extenso son indicaciones de laparotoma urgente. El Sndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el 60 % de los casos secundario a un legrado uterino, disminuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y precisas, eligiendo la tcnica del legrado por aspiracin en vez del curetaje quirrgico. No hay que olvidar que se puede provocar infertilidad en la mujer debido a este sndrome. Las repercusiones psicolgicas del aborto pasan a menudo desapercibidas. En la mayora de los casos es imposible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o indefensin de la paciente.