SEMINARIO (S1) MEDICINA NUCLEAR EN NEUROLOGIA

4 Curso Medicina 30 Septiembre 4 Octubre 2013

OBJETIVOS S1

Qu es la Medicina Nuclear Imagen Molecular Radiofrmaco Indicaciones Medicina Nuclear en Neurologa

Patologa vascular Demencias Trastornos Movimiento Epilepsia Tumores Psiquiatra

Medicina Nuclear

Especialidad mdica que emplea los istopos radiactivos para diagnstico (imagen y RIA), terapia e investigacin mdica.

99mTc

- HM-PAO perfusin

FDG Metab. glucosa

18F

18F

DOPA dopamina

123I

- FP-CIT DaT

PIB amiloide

11C

123I

IBZM Recep. D2

Qu es un radiotrazador?
IMAGEN MOLECULAR
Unin selectiva: iones, protenas, Ac, glucosa, hemates, leucos Dirigido a una diana Vas metablicas normales o no Cantidades picomolares Sin efectos farmacolgicos Escasa irradiacin Escasa resolucin espacial

SPECT perfusin cerebral

Distribucin proporcional al FSC
Extraccin del trazador en primer paso Cruza BHE intacta

PET FDG

Transporte de la glucosa
Fosforilacin mediada por hexokinasa

Imagen congelada del momento de inyeccin

Metabolismo regional de la glucosa

SPECT (fotones)
Disponibilidad Precio Facilidad de manejo No ciclotrn

PET (positrones)

Sensibilidad Resolucin espacial Cuantificacin Ms dianas

ACTIVIDAD NEURONAL
Normal Dao crnico

O2
Perfusin

glucosa

Metabolismo

SPECT =

PET

FUENTE

ORIGEN

TIPO DE PRUEBAS

IMAGEN

RADIOLOGIA

MEDICINA NUCLEAR
DKLDLDFFDKFDKLF

DETECTOR

Rayos X

Rayos Gamma

DETECTOR

Resolucin anatmica

Profundidad seal

Coste

Sensibilidad

Dianas moleculares

RM

MN

PET-RM

Imagen hbrida o multimodal: 18F-FDG PET-TC

D. Garca Sols. Sevilla

VASCULAR

OBJETIVOS DE LA NEUROIMAGEN EN LA PATOLOGIA VASCULAR

- Descartar hemorragia u otro proceso no isqumico - Identificar la oclusin vascular - Seleccionar candidatos a fibrinolisis

Ventana teraputica de 3-6 horas

SPECT de perfusin cerebral

J. Banzo

Fase precoz: SPECT > TC

4h axial

J. Banzo

Penumbra

Astrup J. et al. Thresholds in cerebral ischemia: The ischemic penumbra. Stroke 1981
J. Banzo

PENUMBRA ISQUMICA
Tejido cerebral isqumico funcionalmente alterado pero viable que rodea un foco de tejido infartado irreversiblemente daado
(M. Fischer, 1997)

50 -

FSC ml/100g/min

30 20 Penumbra 10 Infarto
J. Banzo

Detecta parnquima cerebral en riesgo Valor pronstico

J. Banzo

Perfusin de lujo (fase subaguda)

J Nucl Med 2001; 42: 259-71

Reperfusin no nutricional Correlacin con rea de infarto en TC Desregulacin flujo / metabolismo Evoluciona a hipoperfusin Desaconseja fibrinolisis

Diasquisis cerebelosa cruzada

Fenmeno FUNCIONAL, reversible, sin lesin estructural, en casos de lesin focal supratentorial Interrrupcin de tractos cortico-ponto-cerebelosos desaferenciacin y depresin metablica transneural del hemisferio cerebeloso contralateral. PET y SPECT: Disminucin de flujo y metabolismo
J. Banzo

PET en VASCULAR

15O-H 2O

Flujo sanguneo cerebral (rCBF) Consumo de O2 (CMRO2) Fraccin de extraccin de O2 (OEF)

11C-FMZ

(flumazenilo) (fluoromisonidazol)

Penumbra isqumica
18F-MISO

Marcador de hipoxia

11C-FMZ

(flumazenilo)

11C-FMZ

- Receptores benzodiazepnicos - Marcador de actividad neuronal - Predice localizacin y tamao del infarto (2-3 semanas) - Distingue entre lesin irreversible y penumbra isqumica

Permanent cortical damage detected by flumazemil positron emission tomography in acute stroke W.D. Heiss et al. Stroke. 1998;29:454.

18F-FMISO

(Misonidazol)

tras ictus: tejido hipxico viable en evaluacin de tratamientos anti-hipoxia

Applications of Nitroimidazole In Vivo. Hypoxia Imaging in Ischemic Stroke. Takasawa M, Stroke, 2008;39

18F-FMISO

MEDICINA NUCLEAR EN PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL

Disponemos de herramientas
Poco tempo de actuacin Conocer patogenia para aplicar teraputica Tendencia: RM perfusin en la clnica

R. Querol

DIAGNSTICO DE LA DEMENCIA

R. Querol

R.A. Sperling et al. / Alzheimers & Dementia- (2011) 113

HIPTESIS DE LA CASCADA AMILOIDEA

Ballard. Lancet 2011;377:1019-31

R.A. Sperling et al. / Alzheimers & Dementia- (2011) 113

Hypothetical model of dynamic biomarkers of the AD expanded to explicate the

preclinical phase

SOL

I T S E V N OI

N I C A G

10-20 aos
R.A. Sperling et al. / Alzheimers & Dementia- (2011) 113

BIOMARCADORES en la E. ALZHEIMER

Intervencin teraputica MEJOR DIRIGIDA PRECOZ MS EFICAZ

En 2050 (USA), 13.5 m de EA Si retraso de 5 aos en la aparicin de la demencia, se calcula una disminucin pacientes y coste del 57%

Enfermedad de ALZHEIMER TIPICA Mujer de 53 aos PATRON CARACTERISTICO DE EA, NO ESPECIFICO

55 aos. Deterioro cognitivo < 1 ao. MEC = 32 / 35

Perfusin normal

Enfermedad de Pick

DETERIORO COGNITIVO DE MESES DE EVOLUCIN

Deterioro Cognitivo Leve 65 a. MEC = 34 /35 Menos memoria, cierta dificultad para encontrar nombres. Convertidor a EA?

D. D. DEPRESIN vs DETERIORO COGNITIVO

TRATADO COMO DEPRE DESDE HACE AOS, SIN RESPUESTA. Ahora, demenciado. Clnica no tpica de EA DFT? RM NORMAL

Demencia Cuerpos de Levy (DLB)

Perfusin 99mTc-ECD

Transportador de Dopamina 123I-DaT

Imagen AMILOIDE

11C-

PIB

Tolboom N et al. J Nucl Med 2009

18F-florbetaben

(BAY94-7192)

Rowe

Deterioro Cognitivo Leve (MCI)

Lowe VJ. J Nucl Med 2009;50:878-886

NEUROIMAGEN EN DEMENCIAS hoy

TC / RM descartan lesin estructural y ven enf. vascular
18F-FDG PET o SPECT de perfusin para - Deterioro Cognitivo Leve pre-E. Alzheimer - Demencia vs pseudodemencia depresiva - D. D. diferentes tipos de demencia (EA, frontal, DFT) 123I-DaT para Demencia de Cuerpos de Levy (DLB) maana

Adems, imagen amiloide en grupos seleccionados para

confirmar depsito amiloide y detectar la enfermedad preclnica

HOXTON St

Enfermedad de Parkinson
Temblor de reposo Bradicinesia Rigidez Cuerpos de Lewy Buena respuesta a L-DOPA Degeneracin nigroestriatal

Sir William Richard Gowers Parkinson Disease Sketch 1886

c p t

Parkinson funcional ucb

PRESINAPSIS
DaT Raclopride Cocana D1

DOPA
DOCA

dopamina D2

dopamina

Transportador vescula

POSTSINAPSIS

Imagen Molecular

123I

FP-CIT

123I

IBZM

18F

FDOPA

18F

FP-CIT

Imagen DaT
Forma, Asimetra, Contorno, Fondo

Control Sano

E. Parkinson

Indicaciones de la imagen DaT

Parkinsonismo Clnicamente Incierto (CUP)
- Clnica leve. EP inicio. Paciente joven - Inicio o curso atpicos. Mala respuesta a L-DOPA - Multipatologa: lesin motora, ECV - EP vs Temblor Esencial o yatrognico - Parkinsonismo con demencia

90% acuerdo SPECT DaT diagnstico clnico tras 2 aos de seguimiento

Accuracy of DaTSCAN in CUP; 2 year follow-up. Mov Dis 2007;22,16:2346-2351

Rigidez y temblor en hemicuerpo izquierdo: EP H-Y=1

Hemiparkinsonismo derecho tremrico EP H-Y =1

Varn 58 aos. Inicio clnica hace 1.5 aos. SD Rgido-Acintico izquierdo. No temblor Muy discreta afectacin axial. EP H-Y=1.5

Trastornos del Movimiento

LESIN NIGROESTRIATAL SI
Enfermedad de Parkinson Parkinsonismos Atpicos Enfermedad de Cuerpos de Lewy

NO
Discinesias: mioclonias, tics (GT), coreas y atetosis (EH), distonas, TOC Temblor Parkinsonismo Farmacolgico Parkinsonismo Vascular Enfermedad de Alzheimer

TEMBLOR ESENCIAL

DISTONA CEFLICA

INDUCIDO FRMACOS

DAT

IBZM (D2)
(iolopride)

Parkinsonismo Atpico (P. Plus)

Parkinsonismo Atpico (P. Plus)

Varn de 65 aos. Operado de estenosis de canal cervical en 2004. Disminucin de fuerza C5-C7 derecha. Despus aparece bradicinesia y leve temblor. Mala respuesta a la L-DOPA

Varn de 62 aos diagnosticado de EP hace 16 aos. TE

X. Setoain. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

X. Setoain. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

X. Setoain. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

X. Setoain. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

18F-FDG

18F-Flumazenil

(receptor BZ)

La Fougre et al. Epilepsy & Behavior 15 (2009)

MEDICINA NUCLEAR EN TUMORES

Gmez-Rio M. EJNM 2008;35:966

F. Lomea. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

F. Lomea. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

GLIOMA: 18F-FDG PET-TC

Tumor alto grado: retencin FDG No FDG en edema, fibrosis, necrosis

F. Lomea. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

F. Lomea. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

SPECT con 201Talio vs PET 18F-FDG

Crtex

sano no capta Tl, pero s FDG Tl y FDG permiten diferenciar grado malignidad SPECT Tl algo mejor para recurrencias PET mejor sensibilidad y resolucin que SPECT

F. Lomea. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

SPECT con 201Talio EN LINFOMA

DD.

Linfoma vs Toxoplasmosis en VIH Tl + en linfoma Tl en Toxoplasmosis

F. Lomea. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

RM

PET-RM

11C-METIONINA

F. Lomea. Medicina Nuclear H. Clnic Barcelona

Neuroimagen en tumores cerebrales

TC:

deteccin tumor de inicio RM: diagnstico diferencial de LOE intracraneal 18F-FDG PET Si RM no concluyente y biopsia difcil Si interpretacin difcil de TC/RM tras ciruga, RT, QT Planificacin RT, respuesta a tratamiento (TC, RM) S para M1 (tcnica de cuerpo entero), con RM Navegacin 3D, estereoataxia 11C-Metionina: tumor s / no 18F-DOPA, Timidina

Neuroimagen en psiquiatra

Neuroimagen en psiquiatra
- Perfusin - Neurotransmisin
Diagnstico

diferencial de las demencias Pseudodemencia depresiva Estudio de trastornos neuro-psiquitricos complejos Cambios funcionales y neuroqumicos Son de escasa intensidad Tcnicas de neuroactivacin Los frmacos psicoactivos modifican las vas funcionales Estudio de accin de frmacos Conocimiento de patogenia

Neuroactivacin SPECT de perfusin

123I-b-CIT: DISPONIBILIDAD DEL RECEPTOR DE SEROTONINA COMO PREDICTOR DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON SERTRALINA EN TOC

OCUPACIN DE SERT Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Zitterl, Biol Pychiatry 2009

Medicina Nuclear en Neurologa

CLNICA hoy
Deterioro cognitivo Trastornos de movimiento Epilepsia Tumores Vascular Psiquiatra

FASES II-III. Grupos

Valorar efecto de frmacos Patogenia psiquiatra Activacin funcional Apoptosis (Anexina V) Neuroinflamacin 18F-DOPA, 18F-PIB Cuantificacin Deteccin preclnica (?) Valoracin automtica imagen