Calidad de la Atencin en Salud a travs de la Auditora Mdica

RESUMEN

Aunque inherentes al quehacer mdico, los procedimientos de mejoramiento de la calidad de atencin al paciente han logrado un desarrollo significativo en la ltima centuria, constituyndose en piedra angular de un adecuado diagnstico y tratamiento lo que ha dado lugar a la institucionalizacin de la Auditora Mdica como una especialidad dentro de la prctica mdica !l estudio sistemtico del proceso de atencin mdica "asado en la historia clnica, su anlisis contrastado con guas de diagnstico y tratamiento, puntualizando el desarrollo histrico y la opcin de despliegue en el am"ito nacional, se ven posi"ilitados con la informacin presentada en la revisin Palabras claves: Auditora Mdica; Atencin de la Salud; Calidad de la Atencin de Salud,~ Controles Formales de la Sociedad; Educacin Mdica Continua. HEALTH CARE QUALITY THR U!H ME"ICAL AU"IT SUMMARY Although inherent in medical tas#, in last century the patient care quality improvement procedures have achieved a significant development, "ecoming in cornerstone of an adequate diagnosis and treatment, $hich gave place to institutionalization of Medical Audit as a speciality $ithin medical practice %nformation presented in this revie$ allo$s clinical history&"ased sytematic study of medical care process, its diagnosis and treartment guides& contrasted analysis detailinig the historical development, and the choice of unfolding at national conte't e! "ords: Medical Audit; #ealt$ Care; %ualit! o&#ealt$ Care; Social Control, &ormal; Education, medical, continuin'. !ste es un tra"ajo colectivo desarrollado durante la ltima dcada, en el cual han desempe(ado un papel protagnico los mdicos del )ospital *uillermo Almenara %rigoyen de !s+alud con su decidida participacin, y el ,uerpo -ocente de la .acultad de Medicina de la /niversidad 0acional Mayor de +an Marcos con su perseverancia en la afirmacin de esta disciplina, constituida a nivel mundial como eje de la garanta de calidad en la atencin al paciente

INTR "UCCI N Asistimos en el momento actual a una voragine de informacin mdica, a la cual acceden los usuarios del acto mdico, esto sumado a la posi"ilidad de o"tener la informacin utilizada durante su atencin transforma la cotidiana la"or desarrollada por los mdicos en una funcion que e'ige una calidad suprema !ste tra"ajo solo ser posi"le en la medida en que se cumplan los o"jetivos de calidad de atencin preconizados por la autoridad de +alud para lo cual la auditora mdica lejos de ser un instrumento punitivo recupera sus caractersticas de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimizacin mdica 1a necesidad imperiosa de enfrentar en nuestro pas el incremento de la co"ertura con recursos limitados y los costos elevados de la atencin hace necesaria la "squeda de herramientas de gestin que permitan la satisfaccin del usuario, adecuando el modelo industrial en el sector salud donde la calidad de la prestacin se mide mediante la diferencia que hay entre las e'pectativas del paciente 2o el servicio esperado3 y el servicio reci"ido 243 Ante la velocidad de los cam"ios derivados de la glo"alizacin, la revolucin de la informacin y la competencia, los cuales no operan aisladamente sino que estn ligados a los cam"ios demogrficos, desarrollo de la tecnologa 2nuevos frmacos, anestsicos seguros, tecnologa molecular, terapia con genes3 y sistemas de informacin al alcance de todos y so"retodo incrementando la demanda y e'pectativas de los usuarios 253, los mtodos de evaluacin de la calidad son fuente de permanente retroalimentacin del sistema 1a Auditora Mdica 2AM3 con su referente clsico, el hospital de alta complejidad y su com"inacin de mquinas, herramientas, mtodos, materiales y hom"res en la "squeda de ofertar una atencin efectiva, eficiente, adecuada y con calidad tcnico & cientfica en un marco de equidad, traduce la multidimensionalidad y relatividad del concepto de calidad desde el punto de vista prctico, lo que

o"viamente no puede reducirse a una ecuacin matemtica !ste proceso asociado inicialmente al trmino industrial de control de calidad, ha sido sustituido en la literatura mdica por el trmino aseguramiento o garanta de calidad 26uality Assurance37 en la "squeda de eliminar la connotacin negativa de la pala"ra control, sin em"argo -ona"edian &clsico en la literatura de calidad mdica& prefiere el trmino ms realista de mantenimiento de la calidad7 sin em"argo los mrgenes entre mejora de la calidad 26uality %mprovement3 e innovacin, pueden suplirse con la propuesta de 8urn, de mejora continua de la calidad 293 !l auge de la economa de la salud y la aplicacin constante de criterios econmicos, requiere una precisin terminolgica de eficacia, efectividad, eficiencia y equidad que correlacionan diferentes magnitudes 1a eficacia supone hacer las cosas, correlacionando la capacidad de una medida sanitaria con el logro de determinado efecto7 siendo la efectividad la relacin entre los o"jetivos previstos y los alcanzados 1a eficiencia se adscri"e al cumplimiento de los o"jetivos minimizando el empleo de recursos 1a equidad se enmarca en la justicia social y "usca con estndares mnirnos lograr igualdad de oportunidades

E# LUCI$N "E LA AU"IT R%A EN LA &R'CTICA M("ICA 1as mltiples estrategias educacionales han confluido en el a"ordaje de la ense(anza por la metodologa de la identificacin de pro"lemas y desarrollando nota"lemente en las ltimas tres dcadas la medicina "asada en la evidencia 2M:!3 que se u"ica como un instrumento imprescindi"le para la gestin clnica, destacando la orientacin original de Archie ,ochrane, conformando un escenario cam"iante que no de"emos perder de vista al evaluar la calidad de la atencin 2;3 E# LUCI$N "E LA AU"IT R%A

EN LA &R'CTICA M("ICA < & %mplementacin de estrategias = & >etroalimentacin 4 & !strategia educacional 5 & ,am"io ?rganizacional 9 & ,om"inacin de estrategias

!n el conte'to de una atencin de calidad cuyo eje es la Auditora Mdica, se requiere revalorar el concepto de organizacin que fundamentalmente implica la divisin del tra"ajo en distintas tareas y la coordinacin de las mismas7 para ello se propone un esquema secuencial@ <A -elimitar las acciones precisas para alcanzar los o"jetivos =A Agrupar dichas actividades en una estructura lgica 4A Asignar las tareas y definir los puestos de tra"ajo, el cam"io organizacional en el tema que nos convoca ha derivado en la incorporacin en los hospitales de una comisin central de garanta de calidad y la asistencia tecnolgica7 este modelo que tiene mltiples variantes asegura la calidad de atencin "asada fundamentalmente en la auditora mdica 2B3 !n este ru"ro se inscri"e, una com"inacin de estrategias ha sido planteada por la ?M+ en <CC9 para reformar la ense(anza y el ejercicio de la medicina, reforma que responde a la necesidad de mejorar la idoneidad, calidad, eficiencia de la prestacin de la atencin sanitaria 2D3

) R

NACI NAL "E LA CALI"A"

!l .oro 0acional de la ,alidad surge ante la paradoja del cuidado de la salud en !stados /nidos, por un lado tenemos

la rpida diseminacin del nuevo conocimiento "iomdico, la disponi"ilidad de tecnologa avanzada a travs de sofisticados tratamientos, y por otro serios pro"lemas de so"re y su" utilizacin del cuidado de la salud con impredeci"le aceptacin financiera, la prevalencia de errores relacionados al cuidado mdico es ino"jeta"lemente alta !l .oro 0acional de la ,alidad 2ttulo simplificado de la denominacion original3 es una propuesta de la ,omisin Americana de proteccin al consumidor y calidad en la industria del cuidado de la salud ) R NACI NAL "E LA CALI"A" *N)Q+, -.etivos/ < %dentificar metas nacionales para mejoras de la calidad en salud

= !standarizar medidas de recoleccin de datos 4 Eromover en los usuarios el uso de medidas de la calidad

Asignar el sistema de 5 cuidado de la salud capacidad de evaluacin y reporte 9 %ncrementar demanda por los datos de calidad en cuidado de la salud

( )ational %ualit! Forum * +,,, -)ational Forum on #ealt$ Care %ualit! Measurement and .e/ortin'0

1a misin del .oro es mejorar el cuidado de la salud, aportando mecanismos que provean indicadores de desarrollo de calidad que sean suficientemente claros para

impactar masivamente7 en ese sentido se han identificado F9 o"jetivos precisos !l primero consiste en desarrollar una estrategia nacional para medir y reportar calidad que sea concordante con las metas nacionales en /+A para la mejora de la calidad !llo pasa por estandarizar las medidas de los procesos reportados en una "ase de datos disponi"le para todos los interesados !sto derivar en la promocin a los usuarios de escoger competitivamente las medidas de calidad /n cuarto o"jetivo es la asignacin al sistema del cuidado de la salud de la capacidad de evaluacin y reporte y por ultimo incrementar la demanda por los datos de la calidad en el cuidado de la salud !n este importante foro estn representados tanto los usuarios como los proveedores y su estructura se orienta fundamentalmente a satisfacer las e'pectativas de los consumidores 2C3

HIT S HIST$RIC S EN EL MUN" 1a auditora mdica est ntimamente ligada a la calidad del cuidado mdico y esto no es novedad pues los cdigos de la prctica de la medicina datan de miles de a(os y son muy "ien conocidos >ese(amos sintticamente lo sucedido en el mundo como en el Eer "ESARR LL "E LA AU"IT R%A I HIT S HIST$RIC S EN EL MUN" <B9F a de 8, @ ,digo de )ammura"i 5;F a de 8, @ ,oleccin )ipocrtica <D95 %nglaterra @ .lorence 0ightingale@ Auditora en

,rimea <C<F !!// @ A"raham .le'ner@ !val !sc Med <C9< !!// @ Erograma de Auditora Mdica 2+lee3 <CDC %nglaterra @ GHra"ajando para los pacientesG 1a primera referencia & en el mundo & la encontramos en el cdigo de 1eyes que encarg a recopilar )ammura"i en <B9F A de 8, y que aparece escrito en "a"ilonio antiguo e inscrito en una estela de diorita de unos tres metros de altura7 en la parte superior de la misma se nos muestra en relieve a )ammura"i de pie reci"iendo las leyes del -ios +amash sentado, que descu"ierta en %rn se halla actualmente en el 1ouvre de Ears Acepta la pena del Halin 2G?jo por ojo y diente por dienteG3 y castiga severamente la negligencia 2<F3 !s por todos conocido el 8uramento )ipocrtico 2data de 5;F A de 8, 3, que forma parte de la coleccin )ipocrtica junto con los aforismos, este se(ala e'plcitamente en uno de sus prrafos que G no practicar la talla vesical quien no sa"e hacerlaG aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda su dimensin !n el siglo I%I nos sorprende una leccin de calidad en la atencin mdica, sta se da en una pennsula en el Mar 0egro, durante la *uerra en ,rimea en <D95 cuando %nglaterra y .rancia invaden la pennsula so"re la costa norte para ayudar a Hurqua en su guerra contra >usia7 despus del 'ito inicial en la :atalla de Alma >iver, so"revino una mortalidad impresionante en los hospitales :ritnicos !n !nero de <D99 hu"ieron 4<;D fallecimientos@ D4 por heridas, =B;< por enfermedades infecciosas y 4FF por otras causas7 por ello el parlamento :ritnico encarg a la enfermera .lorence 0ightingale que fuera a los hospitales de +cutari cerca de ,onstantinopla !l relato de ella so"re el )ospital :arrac# es pavoroso, esta"a inundado con aguas de al"a(al y no ha"a provisin de agua pota"le, infirindose las condiciones de ese centro )echo el diagnstico propuso soluciones a corto plazo !l ejemplo de

+cutari es remarca"le por dos razones@ 1a primera porque es el reporte pionero so"re calidad del cuidado mdico y soluciones via"les y el segundo porque en +cutari en los seis meses siguientes "aj la mortalidad de 5FJ de soldados admitidos a los hospitales a =J Aunque estas evidencias puedan parecer remotas, ilustran algunos de los rasgos "sicos de la auditora mdica 2<<3 !n <C<5 !d$ard *odman 2:oston & ! / 3 inicia esfuerzos para ordenar estrategias hospitalarias que permitan decidir si el tratamiento fue e'itoso o no, con la finalidad de prevenir errores !n <C<D el ,olegio Americano de ,irujanos 2A,+ & ! / 3 define los principios de la estructuracin orgnica hospitalaria, y los criterios mnimos de acreditacin por AM !n <C=B *ustav Kard@ investiga la Mortalidad e %nfeccin post operatoria de cada cirujano y pu"lica su e'periencia de D a(os en )ospitales para mujeres de 0ueva Lor# comparando tasas .ue un mtodo aparentemente efectivo !n <C=C Homs Eonton 2A,+ & ! / 3, pu"lic en el "oletn del American ,ollege of +urgeons@ AM en "ase a mtodos de conta"ilidad financiera, que fue rechazada porque la codificacin "uena, regular o mala no poda aplicarse a paciente no quirrgicos !n <C9F la /niversidad de Michigan 2/+A3 procesa Gestudio pilotoG en <9 )ospitales, luego de dos a(os de su aplicacin por el cuerpo mdico, se institucionaliza !n <C99 Mirgil 0 +lee, difunde el procedimiento como un recurso de la !ducacin Mdica ,ontinua, para aminorar la mor"ilidad !n <C;4, se aplica AM en =D< )ospitales en 5< !stado de /+A, ampliando nota"lemente la co"ertura inicial de los <9 esta"lecimientos de <C9F, se consideran hospitales hasta de CB9 camas !n <CDF se generaliza la e'periencia precedente a todos los hospitales modernos, en "ase a mtodos simples que se estandarizan con los resultados satisfactorios 1a revolucin de la ense(anza en la medicina a inicios del siglo II deviene igualmente de una valoracin de la calidad de la atencin, A"raham .le'ner en <C<F en un reporte para la .undacin ,arniege te'tualmente dice que o"serv Ghospitales misera"les, trampas mortales sin equipos suficientes para hacer un e'amen clnico ordinarioG esto dio lugar a que el ,olegio Americano de cirujanos esta"leciera

estndares mnimos para la profesin y la ense(anza mdica fuera slo patrimonio de las /niversidades !n <CB= se sanciona en !!// la ley que implanta la organizacion para la revisin de estndares profesionales 2E+>?@ Erofessional +tandard >evie$ ?rganization 2<=33 !n *ran :reta(a en <C;B el reporte ,og$heel so"re mortalidad materna y el servicio de consejera hospitalaria en <C;C 2)A+@ )ospital Advisory +ervice3 fueron los primeros esfuerzos de implementar la auditora, sin em"argo el documento GHra"ajando para los pacientesG marc un hito en el desarrollo de la Auditora Mdica 2<43

#ISI$N HIST$RICA EN EL &ER0 !n el Eer se documenta auditora del 9J de historias clnicas entre <C;D y <CB<, en este mismo a(o auditora mdica so"re casos denunciados en el )ospital *eneral :ase de A"ancay del Nrea )ospitalaria 0A ; de la zona de salud nor oriental y en el a(o de <CBC en el )ospital 0acional Manuel 0(ez :utrn de Euno7 todo ello est compendiado en el li"ro de resmenes del +eminario Haller so"re Auditora Mdica desarrollado por el ,olegio Mdico del Eer y la !scuela 0acional de +alud E"lica en Agosto de <CBC !ntre las conclusiones destaca la falta de material estndar para escri"ir la historia clnica, el funcionamiento inadecuado de los ,omits de )istorias ,lnicas y Auditora Mdica, la apro"acin de un formato de una historia clnica presentado por el ,olegio Mdico, propone organizar ,omits de )istorias ,lnicas y Auditora Mdica, encarga al ,onsejo 0acional del ,olegio Mdico evaluar los progresos del funcionamiento de estos comits 2<53 "ESARR LL "E LA AU"IT R%A II HIT S HIST$RIC S EN EL &ER0 <C;D & <CB<@ )ospital *eneral de Hacna <CB< @ )ospital *eneral

:ase de A"ancay <CB< @ )ospital GManuel 0(ez :utrnG 2Euno3 <CBC @ +eminario Haller GAuditora MdicaG ,ME <CDB @ ,arol 1e$is en )ospital Almenara <CC< & <CCC@ 8os Eiscoya en )ospital Almenara&!ssalud <CCC @ /0M+M & -iplomado en Auditora Mdica !n <CDB 2del <; de +etiem"re al <5 de ?ctu"re3 se tiene la primera referencia de propuesta de inicio de Auditora Mdica en el )ospital Almenara del +eguro +ocial del Eer a cargo de ,arol 1e$is con el apoyo de la ?rganizacin Eanamericana de la +alud, quin concluy con una adecuacin del archivo de )istorias ,lnicas, sin iniciar el procedimiento de Auditora7 adems asesora al )ospital Mara Au'iliadora del Ministerio de +alud so"re registros, al +an :artolom so"re la historia clnica perinatal simplificada, culmina su tra"ajo con un ciclo de charlas en la /niversidad Eeruana ,ayetano )eredia 2<93 ,on este antecedente 8os Eiscoya conjuntamente con el -irectorio del )ospital Almenara de !s+alud y la 8unta -irectiva del ,uerpo Mdico esta"lecen las "ases de un +ervicio de Auditora Mdica el cual funciona ininterrumpidamente desde esa fecha y es el referente o"ligado a nivel nacional con sus doce pu"licaciones so"re temas de la especialidad 1a -ireccin *eneral del )ospital puso en vigencia el modelo nico de )istoria ,lnica y acto seguido se cre la ?ficina de Auditora Mdica, con dependencia directa de la misma -ireccin *eneral7 esta ?ficina posee un 8efe y un ,omit integrado por los 8efes de los -epartamentos Mdico, 6uirrgico y de Ayuda al -iagnstico !l tra"ajo de Auditora se paut de acuerdo con la segmentacin propuesta por .eld 2<;3 que reconoce tres aspectos@ %nspectora, Auditora Mdica propiamente tal y .iscalizacin o anlisis de costos 1a Auditora no compromete tareas de investigacin policiaca de los resultados auditados como erradamente lo pretende la %nspectora *eneral de nuestra %nstitucin

Eara efectos de una calificacin o"jetiva se adapt un primer modelo o plantilla 2<3 que posteriormente se adeca a la propuesta de :ar#in 2<B3, por ser ms prctica, esta plantilla modificada se puso en prctica en el a(o <CC< en el )ospital Almenara, con estos instrumentos se tra"aj los primeros doce meses 1uego del perodo inicial de difusin del procedimiento y la aplicacin de su mtodo, la e'periencia ganada hizo posi"le proponer una nueva ficha de calificacin simplificada que se utiliza en el momento actual gracias a que cont con la apro"acin unnime del ,omit de Auditora Mdica 2AM3, que ha permitido superar las dificultades de las anteriores fichas y procesar una evaluacin ms o"jetiva del procedimiento !l marco de referencia para planificar nuestra estrategia fue la conceptualizacin de AM planteada por la Eu"licacin de +ervicios de +alud %ngleses que la definen como GAnlisis crtico y sistemtico de la calidad del acto mdico incluyendo mtodos de diagnstico y tratamiento, utilizando recursos que den mejor calidad de vida a los pacientesG, sin em"argo definir qu es atencin mdica de "uena calidad y su adecuada mensuracin, es un reto para los investigadores de este campo, que an no logran consenso 2<D&=F3 ,onscientes de las limitaciones acotadas dise(amos la siguiente estrategia@ < ?"jetivos@ Mejorar la calidad de atencin mdica como soporte para elevar el nivel asistencial y acadmico del )ospital 0acional *uillermo Almenara %rigoyen = Eolticas@ Adecuar lneas de tra"ajo con participacin activa con los -irectores, los 8efes de -epartamento y +ervicio y la -irectiva del ,uerpo Mdico 4 ?rganizacin@ ,omits de AM para auditar )istorias ,lnicas seleccionadas, mayoritariamente de fallecidos, pero tam"in de la ,onsulta !'terna y !mergencias y estancias prolongadas 5 .uentes@ !l archivo de )istorias ,lnicas, y la participacin directa de los servicios de ayuda diagnstica

9 -esarrollo@ !n servicios de )ospitalizacin, ,onsulta !'terna y !mergencia desde ?ctu"re de <CC<

!l a(o <CCC la .acultad de Medicina de la /niversidad 0acional Mayor de +an Marcos con un grupo de profesores capacitados en el rea inicia el -iplomado de Auditora Mdica 2=<,==3 , que actualmente est en su Hercera Eromocin, confirmando el efecto multiplicador de esta metodologa tanto en el m"ito p"lico como en el privado a nivel nacional

#ISI$N "E LA AU"IT RIA 1a velocidad del desarrollo de la Auditora Mdica ha creado e'pectativa tanto en los mtodos como en la tecnologa utilizada /na "uena definicin sera descri"ir Guna cosa por sus propiedadesG, la definicin convencional presentada en la pu"licacin GHra"ajando para los pacientesG muy repetida es simplemente intil GAnlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado mdico, incluyendo procedimientos usados para diagnstico y tratamiento y su influencia en la calidad de vida de los pacientesG, pues no identifica los propsitos de la auditora, ni sugiere como llevar a ca"o los estudios, el trmino sistemtico tam"in supone que sea continuo y que todos los aspectos de"en ser monitorizados, siendo que esto es sumamente costoso y a menudo no cumple e'pectativas 1a definicin por el mtodo propuesta por +lee G!valuacin de calidad del cuidado mdico como se refleja en las historias clnicasG es una definicin metodolgica, o"via por ejemplo presentacin de casos, estudios ad hoc, auditora "asada en evidencias !n cuanto a la definicin de )eath G>egulacin y mantenimiento de los ms altos estndares posi"les apropiados a cada situacinG es una apro'imacin a la revisin por pares, ha sido mejorada por -i'on es una propuesta de identificacin de oportunidades de mejora y proveyendo un mecanismo para su realizacin

#ISI$N "E LA AU"IT R%A GAnlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado mdico incluyendo procedimientos usados para diagnstico y tratamiento y su influencia en la calidad de vida de los pacientes G 2<CDC, GKor#ing for patientsG / O 3 G!valuacin de calidad del cuidado mdico como se refleja en las historias clnicasG 2<C;B, Mirgil 0 +lee3 G>egulacin y mantenimiento de los ms altos estndares posi"les apropiados a cada situacinG 2<CD;, )eath -)3 !sta definicin es ms comprensi"le, introduce la idea de medir tam"in como propsito del mtodo pero no dice qu aspectos del cuidado mdico de"en ser auditados ni como implementar estas mejoras ,rom"ie 2=43 antepone el propsito en su definicin GAuditora es el proceso crtico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer solucionesG que es el marco de referencia que utilizamos regularmente

AU"IT R%A M("ICA/ &R CES

"E IM&LANTACIN

Hema polmico por los intereses y aspiraciones del ,uerpo Mdico en funcin a una cultura organizacional tradicional que tiene como meta del logro profesional, acceder a conducir un hospital an cuando la funcin especializada en una de las ramas de la medicina se encuentre muy distante del ejercicio administrativo7 lo cual viene siendo remontado con las Maestras /niversitarias en *erencia de +ervicios de +alud que nos equipararan a realidades concretas de varias

dcadas en otras latitudes !n este entorno, un anlisis crtico de los directorios 2planteado por la 0ational Association of ,orporate -irectors3 se puede sumarizar en cuatro temas centrales@ < 6u de"en hacer los directorios 2responsa"ilidades3, = ,mo de"en cumplir con sus responsa"ilidades 2procesos3, 4 6uines de"en integran el directorio 2seleccin3, 5 ,mo se de"e juzgar a si mismo y a sus integrantes 2evaluacin3 AU"IT R%A M("ICA/&R CES "E IM&LANTACI$N & !structura y poder en el hospital & ?rganizacin de un servicio en <CC< & Motivacin para la implantacin@ Eerspectivas personales

1a teora organizacional es vlida para cualquier hospital, dependiendo muchas veces de las polticas segn la configuracin del poder 1a estructura vigente es del tipo jerrquica con un vrtice de alta direccin y un grupo su"ordinado con diferentes niveles +in em"argo la tendencia actual es una estructura matricial siendo sus caractersticas ms importantes el do"le flujo de autoridad y su carcter temporal, que en los hospitales adquiere el carcter de estructura matricial permanente -e"iendo ser el jefe del servicio quien tiene autoridad so"re todas las personas que tra"ajan en la unidad, independientemente de la funcin o la lnea jerrquica a la que pertenezcan !n ?ctu"re de <CC< 2<3 se funda en el )ospital Almenara del %nstituto Eeruano de +eguridad +ocial del Eer 2hoy !s+A1/-3 el servicio de Auditora Mdica, esta e'periencia involucr inicialmente al -irectorio del )ospital Almenara conducido por el -r Alejandro :azn *onzales y al ,uerpo Mdico presidido por el -r >al +alazar ,astro, reci"iendo

el permanente apoyo de quienes les sucedieron en los cargos7 pero fundamentalmente su desarrollo y fortalecimiento, responde a la participacin comprometida de todos los mdicos del )ospital, a quienes reitero el reconocimiento personal, institucional e interpretando el sentir de los pacientes & principales "eneficiarios del mtodo & su agradecimiento imperecedero 1a auditora en la ltima dcada ha pasado a ser parte de la vida de los profesionales de la salud, la rapidez de su desarrollo ha creado confusin acerca de como puede ser instaurada y por so"retodo como puede otorgrsele sosteni"ilidad !l Erimer ,ongreso de ,alidad en +alud 2=53 y el +egundo ,urso %nternacional se orientaron en esa direccin, a"ordando pro"lemas reales y ofreciendo soluciones prcticas !n ese marco la Auditora Mdica o la Auditora ,lnica 2esta ltima involucrando a todos los profesionales de la salud3 co"ran especial relevancia, cuando enfrentamos una cultura con mnima autocrtica a pesar de las precisiones e'plcitas que hace la 1ey *eneral de +alud =;D5= 2=93

EL CICL

"E LA AU"IT RA

1a fortaleza educativa de la auditora se "asa en el tra"ajo en peque(os grupos capaz de modificar actitudes mediante la revisin crtica de la prctica, la formulacin o contraste con los estndares, la revisin "i"liogrfica permanente y actualizada, la puesta al da en tcnicas diagnsticas y teraputicas As mismo la autoevaluacin, esto es el juicio del rendimiento de uno mismo, se posi"ilita por la auditora y ayuda a hacer la ense(anza ms e'plcita Hodo lo anteriormente se(alado ha sido resumido por Ool" en el denominado ciclo del aprendizaje que tiene una retroalimentacin que induda"lemente mejora el rendimiento profesional 2=;3

:atstone intenta unir el ciclo del aprendizaje con el ciclo operacional y plantea un modelo que se ve en la diapositiva sin que ninguno de ellos se altere sustancialmente7 el ciclo del aprendizaje es ms un fenmeno individual y el ciclo operacional implica participacin en las actividades de todo un equipo ?tra resultante de la propuesta es la capacidad de la auditora para actuar como gestora del cam"io ya que no slo detecta las reas suscepti"les de mejora, sino que facilita la eleccin del camino a seguir para lograr dicho cam"io 2=B&4=3 +o"re este aspecto e'isten mltiples estudios so"re los efectos de la retroalimentacin de la auditora en la prctica mdica contrastando la intervencin planteada, el dise(o y los efectos de sta, un tra"ajo pionero en el Eer es el de 1uis Miguel 1pez y 0ancy Mendoza con el anlisis crtico de la auditora en los centros hospitalarios de la *erencia -epartamental 1ima del +eguro +ocial de +alud 2!s+alud3

EST'N"ARES/ A&LICACI$N EN AU"IT R%A M("ICA !l mtodo cientfico demanda que los trminos utilizados sean claramente definidos !n el lenguaje real la pala"ra mercurial se asocia con un dios, un planeta, un metal y un medicamento !n el lenguaje de la qumica el sm"olo )g identifica una cosa y solo una cosa, descri"e un elemento

metlico, "lanco plata con un nmero y masa atmica especifica !sta pala"ra es estndar@ Eara el propsito de la auditoria el estndar se define como@ el referente que los auditores tienen para comparar 2443 1a definicin relieva la caracterstica de Gmodelo, patrn de medida, valor tipo o regla de determinada actividadG@ los estndares son promedios de los valores o"servados en la evaluacin, muestran el grado de cumplimiento de un criterio, se(alando el lmite entre lo acepta"le y lo inacepta"le, en general se trata del cumplimiento de las normas mnimas esta"lecidas EST'N"ARES "E 1UENA ASISTENCIA+ ,riterios esta"lecidos que se cumplen +uficiencia 2s3 P Hodos los criterios que estn esta"lecidos ,riterios esta"lecidos que se cumplen !ficiencia 2e3 P Hodos los criterios que estn registrados ' <FF ' <FF

2+'!Q<FF3 R + ,ompetenci a P = ( 1uori ' <FF

A/ Est2ndares 3ara 4edios 4ateriales/

1a evaluacin de la estructura requiere precisiones que por razones o"vias no pueden a"ordarse en toda su e'tensin, se(alo a manera de referencia la red de efectores, la po"lacin a cu"rir, la normalizacin en el se(alamiento, la orientacin al paciente, la intercomunicacin, la superficie por cama, las dimensiones de las puertas, el tipo y nmero de servicios higinicos, etc 1 / Est2ndares 3ara recursos 5u4anos/ +iendo necesario esta"lecer los consumos de tiempo profesional y de enfermera a cada uno de los servicios prestados e'isten propuestas de rendimiento horario profesional para la mayor parte de actividades mdicas y de enfermera as como para los administrativos y los de servicios generales 2453 C / Estindares 3ara 4edios or6ani7ativos/ !ste es un aspecto de la estructura que encierra criterios ms conceptuales que puntuales, sin em"argo podemos se(alar como, patrones de la calidad organizativa la capacitacin del recurso humano, si el organigrama es tradicional o matricial y si es conocido por los tra"ajadores, si se cuenta con un manual de calidad entre otros

M "EL S "E AU"IT R%A !'istiendo mltiples modelos de auditoria, desde el primer momento se ha realizado la diferenciacin con la fiscalizacin, tarea fcil en el +eguro +ocial por e'istir estructuras definidas para este aspecto, pero que sin em"argo puede superponerse en otras entidades de salud p"licas o privadas %gualmente hemos propiciado con particular insistencia la realizacin de auditorias internas, que responden a la definicin de ser realizadas por quienes practican el acto mdico, por su natural efecto retroalimentador, estas auditoras tam"in son llamadas de primera parte en el lenguaje de las normas %+? 1as auditorias de segunda parte o auditoras e'ternas son realizadas por una organizacin a sus proveedores o su"&

contratistas y la auditora e'terna propiamente dicha o de tercera parte de"e ser realizada por una organizacin acreditada en el tema de la calidad de la atencin mdica M "ALI"A"ES "E AU"IT R%A A3 Erimera, +egunda, Hercera Earte :3 %nterna, !'terna ,3 Mdica, de +alud -3 Erospectiva, >etrospectiva ?tro a"ordaje sistemtico en la auditoria mdica es el que tiene como modelo la propuesta del profesor -ona"edian quien segmenta la atencin mdica en los componentes estructura, proceso y resultado !l avance mayor de la implementacin del mtodo en el pais ha sido so"re el resultado, esto es so"re el acto mdico7 ha"iendo tenido episdico tratamiento el enfoque del proceso y un nota"le impulso &ahora disminudo& signific el proceso de Acreditacin )ospitalaria que toma puntualmente el aspecto de la estructura y con el cual todos de"emos estar comprometidos, en 1a seguridad que su cumplimiento se reflejar en una mejora de la atencin mdica %nherente a 1a prctica hospitalaria es la docencia en +ervicio que en el momento actual enfrenta una crisis inimagina"le hace una dcada, pues el pais ha tenido un crecimiento e'plosivo de facultades de medicina que utilizan 1a misma red hospitalaria so"recargando innecesariamente a los pacientes por una falta de planificacin !ste tema est en la prioridad de 1a Asociacin Eeruana de .acultades de Medicina & A+E!.AM %nmerso tam"in en la temtica docente & asistencial est la investigacin en los hospitales que amerita una apro'imacin especifica de comits ad hoc que preserven la seguridad del paciente en los ensayos clnicos y velen por

el cumplimiento de las normas ticas de aceptacin universal 2493

HIST RIA CL%NICA Y !ARANT%A "E CALI"A" !l eje de la auditoria mdica es una historia clnica adecuadamente confeccionada, punto de controversia permanente a nivel mundial, todos coinciden en la referencia a )ipcrates como el responsa"le de su incorporacin a la prctica mdica pues el insisti con sus aforismos en 1a eliminacin de todo elemento divino o so"renatural como causa de las enfermedades y se(al la o"servacin y la e'periencia como metodologa primordial HIST RIA CL%NICA Y !ARANT%A "E CALI"A" .ormato estndar +ecuencia propuesta ?rientada a pro"lemas !n el marco de ley

1a historia clnica es la constancia escrita de todos los e'menes mdicos y estudios realizados como as mismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a ca"o ?tra definicin es el documento en el que se registra la totalidad del acto mdico realizado, siendo imprescindi"le para ela"orar el diagnstico y elegir una teraputica, por lo que resulta necesario un ordenamiento estndar 1as secciones o partes incluyen@ filiacin, enfermedad actual, antecedentes, e'amen clnico, diagnstico, plan de tratamiento, evoluciones de enfermera, e'menes au'iliares, evoluciones mdicas, teraputica y epicrisis

!ventualmente pueden ha"er hojas de anotaciones de personal no mdico yQo administrativo 24;3 !ste ordenamiento puede tener variantes yQo agregados pero de"e ser un modelo nico, tarea que es cornpetencia del Ministerio de +alud, ente rector en el pas y enmarcado en la pro"lemtica derivada de la aplicacin de 1a 1ey *eneral de +alud

IM&LEMENTAN"

EL CAM1I

C N IS

8999

+iendo el sistema de calidad guiado por normas internacionales estandarizadas por una organizacin de aceptacion universal deriominada %+? por sus siglas en ingls, tam"in el )ospital Almenara es pionero en la adecuacin de la metodologa de auditoras de aseguramiento de la calidad aplicadas a la medicina y en ese sentido se ha dise(ado un programa que adecuando a la norma %+? <FF<< sigue todos los pasos de ella %niciando con una reunin de apertura donde se precisa el o"jetivo y alcance de la auditora, se e'plica el mtodo y se plantea el horario en que se realizar +e precisa un listado de hallazgos que posteriormente se traducen en no conformidades, las que dan lugar a solicitudes de accin correctora que se hacen diferenciando en mayores y menores de acuerdo a la significacin en el acto mdico, concluyendo con una reunin de cierre donde se destacan las soluciones planteadas y se se(ala el seguimiento que har el comit auditor o por delegacin los jefes de servicio asistencial 24B3 IM&LEMENTAN" EL CAM1I C N IS 8999 *NT&:IS ;99;;:;<;88=, A & ?"jetivos y responsa"ilidades : & Auditora Mdica a3 %nicio d3 0o conformidades@ mayor, menor

"3 -ocumentos e3 +olicitud de accione correctivas c3 )allazgos f3 +eguimiento !sta metodologia va aunada a la o"ligatoriedad del uso de una historia clnica estndar, de guas clnica o protocolos, precisin del mdico tratante como responsa"les del acto mdico y manuales de calidad, que garanticen la o"jetividad del procedimiento +iendo la auditoria mdica un procedimiento fundamentalmente educativo y que se orienta a lograr mejoras, no puede evitar ser crtico y facilitar la auto complacencia o auto perpetuacin de prcticas errneas7 por ello ?rtega :enito, Miem"ro de la .acultad de Medicina de +alud E"lica del >eino /nido, ha propuesto un ciclo de la auditora que compendia el anlisis sistemtico y no slo hace referencia al uso de metodologas afines sino que enfatiza en la necesidad de una continuidad y anlisis permanente para cam"iar en "squeda de la mejora planteada 24D3

"I)ERENCIA ENTRE LA AU"IT R%A Y LAS RE#ISI NES TRA"ICI NALES 1a prctica cotidiana de la medicina en los hospitales ha hecho rutinaria las revisiones previo cri"ado de acontecimiento adversos al paciente, sin em"argo la

auditora como hemos se(alado tiene un mayor alcance pues prioriza la o"jetividad, contrasta contra estndares, el anlisis del acto mdico se hace entre pares adecuadamente capacitados, segn se(alamos en la metodologa %+? precisa las acciones a seguir para resolver discrepancias, se orienta por indicadores y se documenta y se archiva como marco de referencia para evaluaciones futuras 24C&543

"I)ERENCIAS ENTRE AU"IT R%A Y LAS RE#ISI NES TRA"ICI NALES+ A & 1as mediciones se efectan usando criterios e'plcitos en contraposicin a los juicios implicitos : & +e contrastan los modelos de la prctica ha"itual contra esos criterios , & 1a comparacin de la prctica se efecta entre pares - & %dentificacin formal de la2s3 accin2es3 requerida2s3

pra resolver cualquier discrepancia evidenciada ! & !l proceso se documenta y archiva para retener informacin e incrementar el impacto de al auditora so"re gestiones futuras ( S$a" C2.

1>ETI# S "E UN C MIT( H S&ITALARI 1a e'periencia la"oral recomienda que desde el inicio de la implantacin del mtodo este de"a er a"solutamente confidencial, mantenindose los informes en un archivo reservado que slo puede ser a"ierto por mandato judicial /na propuesta a considerar es la composicin del ,omit que va de los e'tremos del modelo norteamericano 2donde la auditoria es realizada por un grupo de profesionales no mdicos, pero del rea de la salud3 en el cual se audita contra estndares definidos y en el otro e'tremo un super comit todopoderoso integrado por jefes de departamento o servicio 1a e'periencia nuestra es la vigencia de un comit mvil para cada auditoria que incluya a los especialistas que participaron en el proceso y a quienes puedan aportar al anlisis +in em"argo a la luz de las normas %+? y con la incorporacin en el mercado la"oral de auditores mdicos con formacin especializada, es necesario replantear la constitucin de los comits en "ase a un perfil profesional y ocupacional previamente definido 2553

1>ETI# S "E UN C MIT( H S&ITALARI "E AU"IT R%A+

<

,oordinar y fomentar la auditora clnica en cada mdico de la institucin -eterminar prcticas de auditoras ya e'istentes , en todos los departamentos

Asistir y ayudar a los clnicos de todos 4 los departamentos a poner en prctica los mtodos de la auditora 5 Monitorizar los resultados y las conclusiones del proceso de auditora

!stimular, cuando sea apropiado, la 9 puesta en marcha de formas de auditora ms ela"oradas Asegurar que se lleven a ca"o los ; cam"ios que el proceso de auditora se(ala como necesarios B Asegurar que la auditora sea parte integral

Erocurar minimizar la percepcin de D que la auditora es algo amenazante y se(alar, en cam"io, sus "eneficios .ormar y dirigir a los asistentes o C administrativos empleados en la auditora < Mantener la discrecin y la F confidencialidad Asegurar vnculos efectivos con < gestores, atencin primaria y < contratadores de servicios !stimar los fondos necesarios para < dedicar a la auditora, preparar un = informe anual, y anticipar programas futuros ( 3rte'a * 4enito

AU"IT RiA M("ICA/ 1ASES LE!ALES 1a dacin de la 1ey *eneral de +alud =;D5=, el <B de 8ulio de <CCB, ha condicionado un cam"io en el escenario de la prctica mdica nacional originado por dos factores destacados@ el primero, la difusin entre los pacientes de sus derechos tanto en lo que se refiere al aspecto informativo documentado, como es disponer de copia de la historia clinica a su simple solicitud, diferencia nota"le con el carcter confidencial que tuvo por el devenir histrico y el segundo la aparicin en el pas de promociones de a"ogados especializados en mala prctica 1a ley tam"in esta"lece en su artculo 5= la o"ligatoriedad de realizar auditorias e'ternas e internas %nsisto en que para una institucionalizacin a nivel nacional del procedimiento es recomenda"le que mayoritariamente se realicen auditoras internas, esto es por y entre los mdicos de cada centro hospitalario, lo cual se "asa en el modelo retroalimentador planteado >eservando las auditoras e'ternas para situaciones crticas que la anterior metodologa no haya podido resolver

AU"IT RiA MULTIC(NTRICAS /na propuesta de estrategias para la organizacin de auditoras multicntricas en atencin primaria en el >eino /nido ha sido recientemente hecha por Ohunti evaluando las fortalezas y de"ilidades de los mtodos utilizados !ste tra"ajo se hizo mediante un cuestionario postal a <F; grupos de atencin primaria en %nglaterra y *ales -e las CF auditoras multicntricas, 5; evaluaron dia"etes y 55 asma, los mtodos para estimular la participacin de la carta personal fueron, la revista del grupo de auditora y el envo del protocolo al centro 1os resultados indican que es posi"le realizarlas con una participacin masiva lo que permite una informacin comparativa, destacndose la necesidad de precisar los criterios de seleccin, de evaluacin y muestreo de pacientes

AU"IT R%AS MULTIC(NTRICAS

,riterios de evaluacin Mtodos de muestreo >ecoleccin de datos -ise(o y desarrollo

,omento esta nueva metodologa, por la posi"ilidad de aunar esfuerzos para aprovechar recursos escasos en el pais y lograr un mejor retorno de informacin consistente de utilidad pluriinstitucional 25<3

AU"IT R%A "E SALU" Y AU"IT R%A M("ICA 1a confusin terminolgica deriva de la diferente definicin que dan los autores so"re todo los de ha"la espa(ola para un mismo trmino 1a apro'imacin que propongo es respecto a la primera & Auditoria de +alud & es la que a"orda todo el conjunto de acciones derivadas de la estructura, proceso, resultados e impactos del equipo multidisciplinario de salud 1a segunda Auditoria Mdica & tiene su punto o"jetivo en el acto mdico AU"IT R%A "E SALU" Y AU"IT R%A M("ICA A & Auditora de +alud -ise(ar, implantar y desarrollar sistemas de garanta de calidad !sta"lecer criterios de acreditacin de hospitales -ise(ar indicadores y estndares de calidad !valuar eficiencia, eficacia y efectividad de

la administracin

!valuar calidad de la atencin mdica y sus impactos

+i quisieramos desagregar la auditora de salud est orientada a dise(ar, implantar y desarrollar sistemas de garanta de calidad, esta"lecer criterios de acreditacin de hospitales, dise(ar indicadores y estndares de calidad, evaluar eficiencia, eficacia y efectividad de la administracin, evaluar calidad de atencin mdica y sus impactos !n ese entendido esta auditora de"e ser a"ordada por un equipo de auditores que incluya@ mdicos, enfermeras, o"stetrices, tecnlogos mdicos, nutricionistas, odontlogos y administradores AU"IT R%A "E SALU" Y AU"IT R%A M("ICA : & Auditora Mdica !valuar calidad de las historias clnicas !valuar calidad de atencin contra protocolos 1ograr uso racional de medicamentos

/tilizacin adecuada de cama hospitalaria

los o"jetivos de la auditora mdica son@ !valuar calidad de las historias clnicas, evaluar calidad de atencin contra protocolos, lograr el uso racional de medicamentos, utilizacin adecuada de la cama hospitalaria ,on esta propuesta se consolida la orientacin sustentada por la prctica cotidiana que esta es una tarea eminentemente mdica

IN) RMATICA Y AU"IT R%A M("ICA !n la e'periencia de la auditora mdica realizada en el )ospital Almenara se recoge la necesidad imperiosa de contar con una "ase de datos consistente y un adecuado programa informtico que permita la u"icacin inmediata de auditorias de casos, de no conformidades por especialidades y especialistas, auditoria de e'menes de ayuda diagnstico, entre otros con el fin de procesarlos estadisticamente y comunicrselo a los usuarios para su conveniente retroalimentacin IN) RM'TICA Y AU"IT R%A M("ICA & >educcin de tiempo de espera & ,onfia"ilidad de datos@ & ,ondiciones@ a 3 " 3 c3 d 3 e 3 f3 g 3 ,onfidencial >egistros legi"les Actualizado !spacio para historia completa Hranferir datos a otros hospitales %nformacin til para estudios epidemiolgicos -ocencia

?tra necesidad tanto o ms relevante es la cone'in del servicio de auditoria con una :i"lioteca Mdica !lectrnica yQo con otros centros de auditoria a nivel nacional e internacional, para contrastar contra protocolos y estndares los hallazgos encontrados en el tra"ajo regular Me permito recomendar o"jetivamente la :i"lioteca de la .acultad de Medicina de la /niversidad 0acional Mayor de +an Marcos que tiene a disposicin ms de un millar de ttulos de revistas actualizadas al a(o =FFF, doscientas de

ellas reci"idas por canje con la Erimera >evista Mdica del Eer@ GAnales de fa .acultad de MedicinaG, suscripciones permanentes con =<F ttulos que cu"ren todo el espectro de especialidades mdicas Adems un servicio de computacin para o"tener informacin de la :i"lioteca de la >ed 1atinoarnericana y del ,ari"e en ,iencias de la +alud, en un mi'imo de =5 horas, adems de "ases de datos en ,-&>?M con 99 titulos que incluyen E>?6/!+H 2ciencias y medicina3, !>%, 2educacin3 y *E? 2ciencias y medicina3 Adicionalmente disponemos en ,-&>?M de una coleccin de todas las tesis de las !scuelas de Medicina y !nfermeria desde <D9;

AU"IT R%A EN EN)ERMER%A -esde la implantacin del procedimiento han sido de una ayuda invalora"le los reportes de !nfermera en las )istorias ,lnicas que han permitido reconstruir los procesos de atencin con e'cepcional claridad7 sin em"argo tam"in hemos concordado con las profesionales enfermeras en la necesidad de sistematizar los reportes, por ejemplo estructurando datos, apreciacin y resultados, incorporando el uso de sello y firma para todos los actos de enfermera entre otras sugerencias 25B3 AU"IT R%A EN EN)ERMER%A A3 !structura@ planta fsica, eficiencia operativa, supervisin de procedimientos :3 Erocesos@ normatizacin, registros, informes ,3 >esultados@ indicadores, eritema glteo, a"cesos in situ, lceras de dec"ito 1a Auditoria en !nfermera adems nos permite valorar el estado de los equipos, los recursos de hotelera y el impacto de los resultados en cuanto a tiempo,

complicaciones y costos, permitindonos actuar con rapidez al detectar fallas en la estructura o en los procesos

AU"IT R%A EN

" NT L !%A

)ace dos dcadas el profesor de la /niversidad de +an Marcos, -r Andrs 1ishner pu"lic su tesis doctoral so"re Auditoria en ?dontologia, que marca un hito en la literatura latinoamericana, y en el cual adelantndose a la epoca plante un metodologa similar a la de la auditoria mdica, incorporando formatos de evaluacin y escalas cuantitativas de valoracin AU"IT R%A " NT L$!ICA A3 !structura@ equipos :3 Erocesos@ directa a individuos ,3 >esultados@ tiempo, complicaciones, costos Actualmente el Erofesor 1ishner despliega y adecua a la tecnologa moderna una propuesta en el -iplomado de Auditoria Mdica que me honro en conducir 25D3 Eara concluir de"o indicar que en la presentacin he ofrecido un resumen sumamente escueto del tra"ajo corporativo tanto en el )ospital Almenara como en la /niversidad +an Marcos, cuyo impacto corresponde determinar a las autoridades de salud para su e'tensin como procedimiento rutinario incorporado en la prctica

1a presentacin destaca la faceta de a Auditoria como ejercicio educativo, definiendo la educacin como a3 la transmisin de la herencia cultural "3 la iniciacin a modos de comportamientos vlidos y c3 el fomento del desarrollo individual 25C3 1os esquemas integran la e'periencia de aprendizaje de Ool" con el ciclo de auditoria hecho por :atstone que se sugieren como referente colectivo para los interesados en esta temtica Jos Piscoya