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Digestivas y Quirurgicas

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA LITIASIS BILIAR: CLICO BILIAR, COLECISTITIS AGUDA, COLANGITIS AGUDA

Marino Rodrigo Bauelos Francisco Javier Urrutia Sanzberro Raquel Sobrado Rojo Mdicos Adjuntos. S de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Camino.

1. CONSIDERACIONES INICIALES 1.1 DEFINICIN Las vas biliares comprenden los canalculos biliares hepticos, los conductos biliares intra y extrahepticos, que a su vez incluyen los conductos cstico y coldoco, y la vescula biliar. En los canalculos se produce la bilis, constituida de colesterol, cidos biliares y fosfolpidos, necesaria para la absorcin de grasas y nutrientes liposolubles. La principal causa de enfermedad biliar es la formacin de clculos. En torno al 20% de las mujeres y el 8% de los hombres sufren litiasis biliar. Existen dos clases de clculos biliares: de colesterol y pigmentarios. Los de colesterol (75% de los clculos en pases occidentales) se forman como consecuencia de la elevada concentracin de la molcula en la bilis en relacin con el resto de constituyentes. Los factores que se asocian a aumento de riesgo de esta formacin son: edad avanzada, mujer, obesidad, prdida rpida de peso, fibrosis qustica, multiparidad, algunos frmacos (clofibrato, anticonceptivos orales) y tendencia familiar. Existen dos tipos de clculos pigmentarios: negros y ocres. Los negros son ms frecuentes en ancianos y se relacionan con procesos que cursan con hemlisis intravascular. Los ocres se asocian con infecciones bacterianas y algunos parsitos (scaris lumbricoides, Clonorchis sinensis). Los clculos retenidos suelen ser mixtos y estn constituidos por un ncleo de colesterol y una cubierta de bilirrubinato clcico.

1.2 FISIOPATOLOGA La fisiopatologa del clico biliar no est del todo clara. Parece guardar relacin con el paso de pequeos clculos desde la vescula a travs del cstico hacia el coldoco. La litiasis desempea un papel central en la patogenia de la colecistitis, aunque entre el 212% de los casos se califican como alitisicas. El factor fundamental para el desarrollo de inflamacin vesicular parece ser la obstruccin del cstico, ya sea debida a litiasis o a otras causas no litisicas que pueden producir obstruccin del cstico: tumores, adenopatas, fibrosis, parsitos y la tortuosidad del propio conducto. La obstruccin da lugar al llenado y distensin de la vescula biliar. El aumento de la presin hidrosttica o la accin de productos citotxicos del metabolismo biliar subsiguientes condicionan isquemia de la mucosa, que a su vez desencadena la reaccin inflamatoria. No est claro cul es el papel que la infeccin desempea en la patogenia de la colecistitis, an cuando se aslen bacterias en el contenido biliar del 50-75% de las vesculas inflamadas. La colangitis obstructiva aguda suele deberse a la obstruccin del coldoco producida por un clculo. Es ms frecuente una obstruccin parcial que una completa. Obstruccin, aumento de la presin intraluminal e infeccin bacteriana parecen ser los factores fundamentales en su patogenia. El aumento de la presin intraductal favorece el paso de grmenes a las circulaciones portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia. Los microorganismos implicados con mayor frecuencia son similares a los que participan en otras patologas biliares:

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E. coli, Klebsiella, Enterococcus y Bacteroides, y pueden llegar hasta el coldoco en forma retrgada desde duodeno, a travs de los linfticos o desde el flujo venoso portal.

2. EVALUACIN DIAGNSTICA
2.1 SNTOMAS Y SIGNOS La mayora de los pacientes con colelitiasis no tienen clnica. La manifestacin ms frecuente de la colelitiasis es el clico biliar. Los pacientes refieren habitualmente un dolor continuo en cuadrante superior derecho (CSD) / epigastrio, ocasionalmente irradiado hacia escpula u hombro y asociado a nuseas y vmitos. El clico biliar "simple" se inicia dos o tres horas despus de una comida, su duracin es inferior a 6 horas y cede gradualmente en forma espontnea o por efecto de analgsicos. En el clico biliar "complicado" la obstruccin se prolonga, el dolor cede solo parcial y transitoriamente a medicacin o recidiva de manera precoz. Pueden presentarse complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas. Con frecuencia se acompaa de vmitos intensos y rebeldes, escalofros, fiebre o ictericia. Las complicaciones agudas ms frecuentes de la enfermedad litisica son: colecistitis, pancreatitis, ictericia obstructiva, colangitis e ileo biliar. Dolor en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia constituyen la trada clsica descrita por Charcot compatible con colangitis, aunque tambin pueden observarse en colecistitis y hepatitis. La sepsis puede complicar evolutivamente el cuadro. La trada de Charcot junto con signos clnicos de sepsis y alteracin de funcin sensorial forman la pentada de Reynolds. El dolor complicado por uno o ms de los signos descritos, indica que la obstruccin biliar se ha hecho permanente y se le han agregado fenmenos de necrosis y/o inflamacin. Con este cuadro se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con clculo enclavado en el esfnter de Oddi, la fstula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, el ileo biliar y la pancreatitis aguda asociada a patologa biliar. El examen del abdomen puede mostrar desde una leve molestia a la palpacin sin defensa ni rebote en CSD / epigastrio en el clico biliar simple hasta la presencia de ambos signos en la colecistitis. El signo de Murphy, consistente en dolor y pausa inspiratoria provocada por la palpacin del hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda, sugiere aunque no es especfico de colecistitis.

2.2 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS La analtica suele mostrar resultados normales en el clico biliar simple. Tanto en la colecistitis como en la colangitis es frecuente la leucocitosis polimorfonuclear con desviacin izquierda. Aunque pueden estar elevadas las transaminasas sricas, bilirrubina y fosfatasa alcalina lo ms frecuente es que sus niveles permanezcan en rango de normalidad. La elevacin de amilasa sugiere pancreatitis, aislada o asociada a colecistitis. La radiologa simple aporta escasa ayuda en el diagnstico de colelitiasis ya que solo el 10% de los clculos pueden ser identificados. La presencia de aire en la vescula o un asa centinela en hipocondrio derecho sugieren colecistitis pero estos hallazgos son tan infrecuentes e inespecficos que no se recomienda la realizacin de placas simples salvo que se planteen otros diagnsticos. La ecografa es la tcnica de eleccin para explorar la vescula y estructuras adyacentes. La visualizacin de una vescula sin clculos posee un alto valor predictivo negativo de colecistitis, mientras que la presencia de litiasis, engrosamiento de la pared vesical y lquido pericolecstico tienen un valor predictivo positivo superior al 90%. En la colangitis la ecografa resulta til si demuestra dilatacin del coldoco y de la va intraheptica; la identificacin de clculos en vescula o coldoco indicar la causa de la obstruccin.

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La gammagrafa nuclear con cido iminodiactico marcado con tecnecio-99m se considera la prueba de imagen ms sensible y especfica para la colecistitis cuando los niveles de bilirrubina srica no superan los 5-8 mg. Evala la permeabilidad del conducto cstico y sus indicaciones son: ecografa no concluyente, discordancia clnico-ecogrfica y colecistitis aguda alitisica. Hasta el 20% de los pacientes con colecistitis aguda pueden diagnosticarse mal si solo se tienen en cuenta criterios clnicos. El diagnstico preciso requiere a menudo el uso de la ecografa, o con menor frecuencia de gammagrafa. Clsicamente la colecistografa oral con cido ipanoico era el procedimiento de eleccin para visualizar la vescula y detectar clculos. Tras la aparicin de la ecografa su utilidad queda limitada a la situacin en que existe la sospecha clnica y se da la rara circunstancia de no haber podido visualizar la vescula mediante ecografa. Entre las tcnicas de imagen alternativas se encuentran la tomografa axial computarizada, la colangiografa transheptica percutnea (CTP) y la colangiopancreatografa retrgada endoscpica (CPRE), las dos ltimas con la ventaja de un posible beneficio teraputico. La Tomografa Axial Computarizada helicoidal y la colangiografa con resonancia magntica pueden resultar tiles como forma no invasiva de excluir clculos coledocianos.

2.3 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 2.3.1 ABDOMEN SUPERIOR Debido a la variabilidad y solapamiento de los cuadros, puede resultar difcil diferenciar colangitis y colecistitis. Los pacientes con colangitis suelen desarrollar fiebre ms alta. La presencia de ictericia y la elevacin de bilirrubina sugieren colangitis. Otros diagnsticos diferenciales de la enfermedad biliar a considerar son: agudizacin ulcerosa, perforacin encubierta, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis derecha, dolor heptico (stasis, hepatitis, absceso, tumores, quiste hidatdico), hemobilia, colon irritable, neoplasia de colon derecho y apendicitis epiploica. 2.3.2 TRAX Hernia de hiato, espasmo esofgico, sndrome coronario agudo, neumona de LID, pleuritis, derrame pleural, infarto pulmonar.

3. ACTITUD TERAPUTICA EN URGENCIAS 3.1 TRATAMIENTO EN EL REA DE URGENCIAS El tratamiento del clico biliar tiene como objetivos el alivio sintomtico y la correccin de una posible alteracin hidroelectroltica como consecuencia de los vmitos. El dolor puede controlarse mediante metamizol, espasmolticos, ketorolaco u opiceos. Los vmitos pueden requerir antiemticos (metoclopramida) y aspiracin nasogstrica. En el clico biliar simple con buena respuesta, el paciente ser dado de alta y remitido a su mdico de Atencin Primaria con la recomendacin de realizar estudio ecogrfico. En la colecistitis aguda son aplicables las medidas referidas para clico biliar, con nfasis en la importancia del restablecimiento del volumen mediante la administracin de cristaloides intravenosos y en la aspiracin nasogstrica. Adems, y a pesar del cuestionable papel de la infeccin en la patogenia de la colecistitis, se recomienda antibioterapia intravenosa. En ausencia de sepsis es suficiente un antibitico de amplio espectro, como una cefalosporina de segunda o tercera generacin. Se recomienda la ciruga, que habitualmente se lleva a cabo durante el ingreso, tras la remisin sintomtica. La colecistectoma inmediata se reserva para

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los casos complicados con gangrena o perforacin, as como en la colecistitis alitisica y enfisematosa por el mayor riesgo de dichas complicaciones. En la colangitis son prioritarias en primer lugar la estabilizacin hemodinmica mediante cristaloides y frmacos vasopresores si es necesario, y en segundo lugar el inicio de antibioterapia de amplio espectro (en nuestro hospital habitualmente una cefalosporina de tercera generacin asociada a metronidazol) tras la obtencin de muestras para hemocultivos. En ausencia de manipulaciones instrumentales la flora ser de tipo entrico. En este caso se recomienda la combinacin de una penicilina de amplio espectro (ampicilina, amoxicilina cido clavulnico) o una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima) con un aminoglucsido (amikacina). En monoterapia se recomienda una ureidopenicilina asociada a tazobactam (inhibidor de betalactamasa. En casos que se presentan tras exploraciones instrumentales o ciruga complicada debe considerarse la infeccin por pseudomonas y anaerobios. Entonces se recomienda la asociacin de ureidopenicilina o cefalosporina de tercera generacin con aminoglucsido, aadiendo metronidazol. El 85% de las colangitis se resuelven con tratamiento mdico, y se proceder despus al tratamiento definitivo de la coledocolitiasis por va quirrgica o endoscpica. El 15% restante progresa, persistiendo fiebre y otros signos de infeccin 24-48 horas despus de iniciado el tratamiento mdico. En tales casos est indicado el drenaje biliar precoz urgente, habitualmente no quirrgico: percutneo (CTPH) o endoscpico (CPRE).

3.2 CRITERIOS DE INGRESO Y TRATAMIENTO AL ALTA Los pacientes afectos de clico biliar no complicado con mal control del dolor o con clnica atpica ingresarn en el rea de Observacin para control sintomtico y evolutivo. Los pacientes con colecistitis ingresarn a cargo de Ciruga. Los pacientes con colangitis precisan asimismo ingreso hospitalario. Sin datos de alteraciones hemodinmicas ingresarn en Digestivo. Con datos de sepsis grave/shock sern valorados por UCI y Ciruga.

4. BIBLIOGRAFA Melgarejo F, Morales ML. Urgencias Mdicas Digestivas. www.medynet.com. Montoro M. Principios bsicos de gastroenterologa para mdicos de familia. Edika Med, 1997. Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y prctica clnica. 5 edicin, 2003. Elsevier Espaa S.A.

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