Je crois que jaurais aim la vrit en tout temps, mais au temps o nous vivons je suis prt ladorer.

. Alexis de Tocqueville

Prface

dans notre pratique, les patients et leurs familles nous interrogent sur la prise en charge des frais mdicaux. Jai le 100 % docteur ou jai une bonne mutuelle, docteur sont des phrases rgulirement entendues dans les cabinets mdicaux. Tous les jours la radio, la tlvision, dans les journaux, sur internet, dans lafchage public, nous sommes inonds de messages publicitaires vantant telle mutuelle ou telle assurance. Le patient est perplexe la lecture de son contrat dassurance complmentaire ou devant sa carte de mutuelle. Quand il doit subir une intervention chirurgicale, et donc rgler des complments dhonoraires, une chambre particulire, des soins de suite et de rducation..., les questions se multiplient. Que rembourse lassurance maladie obligatoire ? Que rembourse lassurance complmentaire ? Que veut dire le 100 % du tarif de remboursement scurit sociale en termes de prise en charge relle par la complmentaire ? Que restera-t-il la charge du patient ? Autant dincomprhension pour la grande majorit des patients et de questions pertinentes qui nous sont poses.

UOTIDIENNEMENT ,

VI

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LE SCANDALE

Lassurance maladie obligatoire, en situation difcile, a volontairement abandonn le remboursement des soins chirurgicaux sa juste valeur depuis plus de 20 ans et na plus les ressources pour rembourser la vraie innovation technologique et thrapeutique. Les assureurs complmentaires, payeurs toujours aveugles, les yeux grands ferms , prfrent rembourser des prestations service mdical extrmement faible voire inexistant plutt que linnovation technologique mdicale. Une opacit permanente est savamment entretenue depuis de longues annes sur les frais de gestion et sur les pratiques commerciales. Les relations ambiges entre le monde politique et les mutuelles entranent une valse des taxes et modications scales chaque projet de loi annuel de nancement de la scurit sociale. Tout cela ne fait que perptuer une complexit redoutable et une incomprhension invitable. Nous avons sollicit lesprit libre et indpendant de Frdric Bizard, conomiste de la sant et enseignant Sciences-Po Paris, an de nous apporter les rponses toutes ces questions et permettre dintroduire clart et transparence dans ce systme. LUnion des Chirurgiens de France, premier syndicat de chirurgie en France, espre que cet ouvrage sera un outil pdagogique utile pour les professionnels de sant et les usagers an de mieux comprendre le nancement des soins. Elle souhaite vivement quil contribue au ncessaire dbat et lindispensable rforme du systme an damliorer la qualit et laccs aux soins pour tous les Franais. Bonne lecture !

Docteur Philippe CUQ, chirurgien vasculaire Prsident de lUnion des Chirurgiens de France Co-prsident LE BLOC

Sommaire

Prface Introduction
1. Qui sont les organismes de complmentaire sant ? 2. Que font les complmentaires sant de votre argent ? 3. Les complmentaires sant sont-elles utiles ? 4. tablissements et rseaux de soins mutualistes : les inquitudes des mutuelles

V 1 5 35 57

97 113

Conclusion

A NNEXES
1. Le compte de rsultat technique sant en 2009 et 2010 2. Cots dadministration des systmes de sant 3. Mieux comprendre vos remboursements

123 129 133

VIII

S OMMAIRE

4. Tarifs opposables (TO) dune vingtaine dactes courants de chirurgie

137

5. Dtails de la consommation des mnages tests sur cinq ans 139 6. Rsultats de lenqute auprs de trente mutuelles ralise par lUnion des chirurgiens de France 147

Glossaire Remerciements

157 167

Introduction

F RANAIS BNFICIANT dun contrat de complmentaire sant, ou ayant tent den souscrire un, ont vcu lexprience kafkaenne que reprsente le choix dune complmentaire dans le maquis des offres du march. Garanties incomprhensibles, comparaison des prix impossible, offres non personnalises... En dpit de toute cette galre, on a le sentiment dtre rassur et protg par sa complmentaire sant. Le matraquage publicitaire des assureurs complmentaires nit de convaincre ceux qui ne le seraient pas encore. Il ne manquait plus que la bndiction du prsident de la Rpublique, cest chose faite depuis le congrs de la Mutualit en octobre 2012. Franois Hollande a promis que tous les Franais pourraient disposer dune complmentaire sant lhorizon 2017 . De prime abord, il semble logique que meilleure sera la protection sociale des Franais, meilleure sera leur situation face au risque sant. Plus de neuf Franais sur dix en possdent dj une aujourdhui, et sa gnralisation tous serait ainsi la solution pour rgler les problmes daccs aux soins dans notre pays. Cette vision des choses devant se transformer en ralit au cours du quinquennat, il nous a sembl utile dexplorer les fonds marins du monde des organismes complmentaires, que nous appellerons OC par la suite. La promesse du prsident Hollande rsulte-t-elle vraiment dune rexion centre sur lintrt gnral des citoyens ? Les OC en gnral et leurs offres

OUS LES

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en particulier sont-ils structurs aujourdhui de telle faon que les pouvoirs publics peuvent leur coner un rle majeur dans laccs aux soins pour tous, rle jusquici tenu par lassurancemaladie ? Nous sommes sur ce point un tournant historique en matire de protection sociale. Le secteur priv de lassurance sant, jusquici limit un rle de payeur complmentaire des soins, se verrait coner, avec laide nancire et politique des pouvoirs publics, un rle structurant dans le fonctionnement de notre systme de sant. Lobjet de ce livre est dabord de donner au citoyen linformation ncessaire la bonne comprhension de ce secteur conomique. Il est aussi de lui fournir les moyens dvaluer son besoin de couverture complmentaire et de choisir en connaissance de cause le contrat le mieux adapt. Il est enn de dnoncer une srie de faits relatifs aux comportements de certains acteurs et lorganisation du secteur qui sont de vritables scandales, au sens tymologique du terme dans lexpression petra scandali pierre dachoppement pour le bon fonctionnement de la protection sociale. La libert de choix de sa complmentaire sant exige dabord du citoyen quil comprenne mieux le secteur des OC, son histoire, ses acteurs et son fonctionnement (chapitre 1). Tout assur doit ensuite savoir ce que fait son organisme complmentaire de son argent. Il doit aussi connatre quels postes de dpenses sont rellement couverts par son contrat, dans quelles conditions et quelle hauteur. Lorganisme complmentaire ne pouvant redistribuer que la somme non utilise pour ses frais de gestion et de fonctionnement, une analyse de ces frais est donc indispensable pour apprcier la capacit dun OC assurer une bonne couverture des soins un juste prix (chapitre 2). Nous verrons ensuite si la souscription une assurance complmentaire est vraiment utile pour tous les Franais. Comment valuer la rentabilit nancire de son assurance complmentaire ? Comment choisir une assurance complmentaire adapte ses besoins et son budget ? Nous rvlerons

I NTRODUCTION

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les rsultats dune enqute effectue dbut 2013 par lUnion des Chirurgiens de France auprs de trente mutuelles sur la qualit des garanties et le prix de leurs contrats, en considrant trois prols de mnages classiques de la socit franaise (chapitre 3). Nous verrons aussi quen plus de leur activit dassureurs, les mutuelles sont aussi des offreurs de soins et disposent de deux mille cinq cents services de sant et daccompagnement des malades. Le dveloppement de rseaux de soins conventionns, au cur de la stratgie des OC, sera valu quant leur valeur ajoute pour les assurs et leur pertinence dans notre systme de sant (chapitre 4). Alors que la doxa ambiante laisse penser que la souscription dune assurance complmentaire, en complment de la couverture par lassurance-maladie, serait le seul chemin suivre par tous les Franais, il est utile de vrier o mne ce chemin et sil nen existe pas dautres. Dans la fable Le Loup et le Chien , La Fontaine nous parle de pdagogie de la libert. Un loup se laisse sduire par la flicit de la vie dun chien, dont le confort dexistence le fait pleurer de tendresse . Mais soudain, dcouvrant le col du chien pel , la trace de son collier, il sindigne : Vous ne courez donc pas o vous voulez. Quimporte lui dit le chien, fataliste. La rponse du loup est immdiate : Je ne voudrais pas mme ce prix un trsor. Et il senfuit... De manire subtile, La Fontaine nous invite nous aussi devenir loups, ce qui ne signie pas pour autant de sa part un quelconque garement anarchiste. Le fabuliste voque les dangers de la servitude et du confort dune socit dans laquelle le citoyen perd son aptitude rsister aux forces conservatrices qui rduisent sa capacit dinitiative et son espace de responsabilit. Nous esprons que ce livre sera une pdagogie de la libert en matire de complmentaires sant, pour tenter dliminer toute trace de collier !

Chapitre 1

Qui sont les organismes de complmentaire sant ?

Il ne sagit pas de tuer la libert individuelle mais de la socialiser. Pierre-Joseph Proudhon

C OMPLMENTAIRES

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LE SCANDALE

H ISTOIRE DE LA PROTECTION SOCIALE :

LGITIMIT HISTORIQUE DES MUTUELLES DE SANT
Du principe dassistance au principe dassurance sociale Avant le XIXe sicle, la gestion du risque social tait alatoire et de nature charitable. Elle reposait sur lassistance, sauf dans les corporations o la notion de solidarit apparaissait. Le dbut dune rponse globale est mis en place en Angleterre avec une srie de lois, dont celle de 1601 la Poor Law Act qui organise lassistance des plus dmunis au niveau des paroisses, en vigueur jusquen 1834. Ces lois dassistance des pauvres taient trs controverses. Marx les qualiait de sanguinaires, dotes dun caractre rpressif car elles foraient les pauvres mendier. La pense librale du XIXe sicle (Adam Smith, Ricardo, Malthus) leur reprochait de multiplier le nombre de pauvres en favorisant une natalit excessive et en provoquant la baisse des salaires et le chmage. Les libraux sopposaient toute aide systmatique destine prendre en charge les risques sociaux. La Rvolution franaise va condamner les associations ouvrires et le corporatisme. La loi Le Chapelier de 1791 qui interdit la formation de tout groupement professionnel, de toute corporation an de protger la libert dentreprendre ne reconnat pas les socits de secours mutuels. Elle considrait que ctait aux pouvoirs publics ( la Nation) de grer ces risques sociaux, quelle qualiait de dettes sacres . Le principe de solidarit sociale est inscrit dans la Dclaration des droits de lHomme et du Citoyen de 1793. Il ne sera appliqu quun sicle plus tard, dans les annes 1880, par le premier chancelier allemand Otto Von Bismarck. En France, les libraux opposent une forte rsistance et nadmettent que des mesures limites de bienfaisance publique. La France connat une phase dassistance publique et de libre