Obstetricia Crtica

2006

HEMORRAGIAS OBSTTRICAS GRAVES EN EL PERIODO PERIPARTO

1. Generalidades Comprende a aquellas pacientes que en transcurso del tercer trimestre del embarazo o en el puerperio, presentan hemorragias de origen tero-placentario o vaginal, con prdidas sanguneas estimadas en ms de 1000 ml, asociadas con descompensacin hemodinmica: hipotensin arterial o shock. En estas situaciones, la estimacin visual de la hemorragia conlleva la posibilidad de una subvaloracin de los volmenes perdidos. Por tal motivo, se defini a la hemorragia postparto como una cada del hematcrito de 10 o ms puntos con respecto a los valores iniciales, o por la necesidad de efectuar transfusiones de sangre para asegurar un volmen eritrocitario adecuado. Se estima que alrededor del 1% de los nacimientos se complican con hemorragias severas, siendo responsables en pases desarrollados, del 13% de las muertes maternas. El ascenso actual en la prevalencia de la enfermedad se relaciona con el aumento del nmero de cesreas, el incremento en el uso de ocitcicos, y la mayor incidencia de gestaciones mltiples.

2. Etiologia Para facilitar la orientacin diagnstica resulta conveniente clasificar las hemorragias de acuerdo con el perodo obsttrico considerado:

inicial,

a.

Antes de parto Placenta previa Desprendimiento de placenta Ruptura uterina Vasa previa En el puerperio Precoz (primeras 24 horas): Hemorragias Primarias Atona uterina Traumatismo crvico-vaginal Retencin de restos ovulares Trastornos adherenciales placentarios Inversin uterina Tardo (entre las 24 hs y la 6ta. semana): Hemorragias Secundarias Retencin de restos ovulares Endomiometritis Anormal involucin del lecho placentario Dehiscencia de la histerorrafia Indiferentes Coagulopatas congnitas Coagulopatas adquiridas Coagulacin intravascular diseminada Coagulopata postransfusional

b.

c.

Previo al parto, las causas se vinculan con las anomalas placentarias. Durante el trabajo de parto deber considerarse la posibilidad de ruptura uterina.

Con la expulsin del feto, la causa ms frecuente de sangrado es la atona uterina. Traumatismos del cuello uterino y de la vagina, resultan de lesiones producidas durante el

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periodo expulsivo. La presencia de restos placentarios perpeta la hemorragia al interferir sobre la contractilidad del miometrio. Mltiples causas obsttricas originan coagulopata por consumo en las pacientes gestantes: hematoma retroplacentario, feto muerto retenido, preeclampsia, hgado graso agudo, embolia de lquido amnitico, aborto sptico y otras infecciones. Durante la gestacin, la mujer cursa con un estado fisiolgico "procoagulante", que la hace

particularmente susceptible a activar el sistema de coagulacin en determinadas circunstancias. Por tal motivo la hipotensin arterial sostenida o el shock, por s mismos, podrn desencadenar el consumo de factores. A su vez, la coagulacin intravascular diseminada aguda, en ocasiones, origina hipotensin arterial no dependiente de hipovolemia.

3. Requerimientos transfusionales En la ltima mitad del embarazo se incrementa el volumen plasmtico y globular, con predominio del primero; en consecuencia se considera normal un hematocrito de hasta 33% ("seudo-anemia"). Las pacientes con preeclampsia constituyen una excepcin, dado que cursan con hipovolemia. Este incremento de la volemia, permite que, prdidas habituales de hasta 500 ml, se toleren sin mayor repercusin hemodinmica. Sobrepasado este valor, una prdida de 20-30% de la volemia, podr reemplazarse con soluciones electrolticas o expansores del tipo de las poligelinas. Se evitar el uso de los dextranos, por alterar la agregacin plaquetaria Iniciada la reposicin con solucin fisiolgica, se continuar con sangre entera, o glbulos desplasmatizados, de acuerdo con las prdidas estimadas o medidas, el estado hemodinmico de la paciente, y el valor del hematocrito. Este ltimo, alcanzar el porcentaje verdadero y definitivo 24-36 horas despus de controlado el sangrado. El tratamiento comn en todos los casos de hemorragia obsttrica grave incluye: a. colocar dos vas perifricas de calibre adecuado b. solicitar estudios de laboratorio incluyendo coagulograma bsico c. iniciar la expansin con 1000-2000 ml de soluciones cristaloides d. proveer oxgeno con mscara o cnula nasal e. transfusiones de sangre entera o glbulos desplasmatizados. monitoreo de la tensin arterial, f. pulso, respiracin, oximetra y diuresis. g. corregir la causa de la coagulopata , si la hubiere, y reponer los factores de coagulacin

4. Enfoque diagnstico y teraputico durante los periodos preparto e intraparto Una aproximacin diagnstica con relacin al probable origen de la hemorragia, esta dado por el momento en que sta se inicia, y la presencia o no de dolor. a. La existencia de sufrimiento fetal severo, con sangrado de iniciacin brusca coincidente con la ruptura de membranas, sugiere la existencia de "vasa previa". Es una patologa infrecuente que causa la exsanguinacin fetal. Requiere cesrea de urgencia. b. Un sangrado indoloro, o con dolor vinculado nicamente con las contracciones uterinas, es propio de la placenta previa (incidencia 0.3-1.9%). La ecografa muestra el sitio de implantacin y certifica el diagnstico. Si la placenta ocluye el orificio cervical interno, requiere operacin cesrea. c. Cuando la hemorragia se asocia con dolor abdominal o dorsal intenso, persistente, con contraccin uterina y signos de sufrimiento fetal, el diagnstico probable es desprendimiento placentario, del que existen diversos grados (incidencia 0.05-1%). El desprendimiento limitado al borde placentario, se denomina ruptura del seno marginal. Debe considerarse, que en el 20% de los casos la hemorragia queda limitada a un hematoma retroplacentario, que no se exterioriza con sangrado por vagina, cuyo volumen podr llegar a ser considerable y ocasiona un severo consumo de factores, con marcada hipofibrinogenemia. La ecografa tiene un elevado porcentaje de falsos negativos. El tratamiento se basa en: reponer rpidamente la volemia, restituir los factores consumidos sobre la base de crioprecipitados y cesrea de urgencia si el feto es viable. La ruptura uterina se expresa con dolor intenso y permanente, y hemorragia exteriorizada por vagina, intraperitoneal o hematoma del ligamento ancho. Ocurre en el 0.02-0.08% de las mujeres en trabajo de parto, con antecedentes de cesrea, y con la administracin de altas dosis de ocitcicos. El fondo uterino es doloroso. Requiere compensacin hemodinmica y laparotoma urgente. La ruptura del segmento intermedio podr repararse mediante sutura. Lesiones extensas del fondo uterino se resuelven mediante una histerectoma.

d.

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Hemorragias en el Periodo Preparto o Parto

hemorragia y dolor

sangre roja hemorragia indolora o con dolor vinculado con las contracciones

hemorragia asociada con dolor continuo entre contracciones

PLACENTA PREVIA

VASA PREVIA

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO

RUPTURA UTERINA

5. Causas ms frecuente de hemorragia obsttrica en el postparto Liberado el feto de la cavidad uterina, una aproximacin inicial sobre el origen de la hemorragia, se efecta tomando como referencia la remocin de la placenta. a. Si la placenta no fue expulsada, y durante el intento de remocin manual se constata que carece de plano de clivaje, inicindose una hemorragia severa, el diagnstico probable es acretismo placentario. La compresin bimanual (abdomino-vaginal) del tero controla inicialmente el sangrado, mientras se dispone la histerectoma de urgencia. b. Con la expulsin incompleta de la placenta, los restos ovulares son causa frecuente de sangrado uterino persistente. El legrado de la cavidad completa la evacuacin del material retenido y favorece la hemostasia. c. Si la placenta fue expulsada en su totalidad, evaluar la consistencia y el tamao del tero. Un tero incompletamente involucionado y blando, es caracterstico de atona (incidencia 2-5% de partos por va baja). Mas adelante se discute la conducta teraputica. En ausencia de restos placentarios y con el tero firmemente contrado, la causa de la hemorragia podr residir en el traumatismo del canal del parto: laceraciones del cuello uterino o de la vagina. La inspeccin visual pone de manifiesto el sitio de sangrado y una adecuada hemostasia logra el control del mismo. En otros casos la causa de la sangrado reside en lesiones vasculares que causan hemorragias ocultas, como se explica mas adelante. Una causa infrecuente de sangrado es la inversin uterina. De acuerdo con su gravedad, podr ser parcial, diagnosticada por examen vaginal, o total con exposicin exterior del tero. Causa hemorragia profusa, dolor y shock. Con maniobras manuales, se efecta la reposicin del rgano y luego se administran ocitcicos.

d.

e.

Hemorragias en el Periodo Postparto

placenta removida?

no

si

exploracin manual sin plano de clivaje

remocin parcial

tero blando y subinvolucionado

tero contrado

PLACENTA ACRETA

RESTOS OVULARES

ATONIA UTERINA

LACERACION CERVICOVAGINAL

HEMATOMAS PELVIANOS

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6. Hemorragias ocultas Lesiones de las ramas de la arteria uterina, podrn dar origen a extensos hematomas pelvianos. Estos asientan en el ligamento ancho, en la regin paracervical o paravaginal. En ocasiones se extienden al retroperitoneo. La ecografa abdomino pelviana certifica el diagnstico. Cuando el volumen es significativo (mayor de 4 cm de dimetro) o su tamao se incrementa, requiere tratamiento quirrgico para drenaje y hemostasia. Una situacin especial se presenta en algunas pacientes que fueron sometidas a histerectomas como ltima alternativa para el control del sangrado, y que en el postoperatorio inmediato persisten con signos de hemorragia activa. Se trata de extensas hemorragias retroperitoneales, que requieren transfusiones masivas y nueva laparotoma exploradora para efectuar una hemostasia que inicialmente result incompleta. Deber considerarse que, en algunas patologas, como los cretismos placentarios, la histerectoma subtotal se asocia con una alta tasa de resangrados a punto de partida de ramas cervicovaginales. En toda intervencin quirrgica de urgencia efectuada sobre el tero, asegurar la permeabilidad de ambos urteres mediante ecografa renal postoperatoria Una alternativa conveniente, es la realizacin de una arteriografa de la hipogstrica y sus ramas, con el objetivo de identificar el vaso sangrante y proceder a su embolizacin. El hemoperitoneo puede presentarse a) en el postoperatorio de histerectomas, b) como consecuencia de ruptura uterina, y 3) en algunos casos de hematoma retroplacentario con infiltracin miometrial y trasvasacin de sangre en la cavidad (tero de Couvelaire), posiblemente a travs de las trompas. El diagnstico de lquido en la cavidad se establece mediante una ecografa y se confirma con puncin abdominal o culdocentesis. La hemostasia se logra luego de individualizar el vaso sangrante en la laparotoma exploradora.

7. Tratamiento en casos de atona uterina, y otras situaciones particulares La atona es la causa mas frecuente de hemorragia obsttrica postparto (90% de los casos). El tratamiento inicial es el masaje uterino y el uso de ocitcicos. Si no se obtiene una respuesta satisfactoria se recurre a los anlogos de las prostanglandinas, logrando una adecuada contraccin uterina en el 90% de los casos. El taponaje de la cavidad es una alternativa til en pacientes que no responden a las medidas arriba referidas. Balones inflados temporariamente en la cavidad, logran igual resultado. En todos los casos de taponaje, se indicar profilaxis antibitica y sondaje vesical. El momento de retirar el taponaje es discutible, pero en general se acepta que 24-36 horas de permanencia es un periodo conveniente. Los ocitcicos se mantendrn por 12-24 hs luego de su remocin. Si con las medidas referidas no se obtiene respuesta, podr optarse por la hemostasia reglada, la sutura compresiva sobre el cuerpo uterino mediante tcnica de B-Lynch, o bien disponer de una arteriografa selectiva con la embolizacin consiguiente. Con estos procedimientos se logra cohibir el sangrado en un nmero considerable de casos. Durante la operacin cesrea, podr obtenerse rpido control de un sangrado incoercible mediante el clampeo elstico reversible de la aorta infrarrenal en los casos de placenta prcreta, o el clampeo elstico parametrial bilateral en las atonas y acretismos placentarios. Se procede a la reposicin de la volemia, el control del estado de coagulacin, el apoyo de las funciones vitales, y se dispone de los recursos necesarios para continuar con el procedimiento, que en cada caso, asegure una hemostasia definitiva, en la medida de lo posible conservando el rgano reproductor.

Fig.1 Vascularizacion del aparato genital femenino. Art. hipogstrica (1); art. uterina (2); rama cervicovaginal (3); rama ascendente (4); art. ovarica (5); art. tubrica (6); art. vaginal (7).Las arterias ovrica y tubrica son ramas de la tuboovrica cuyo origen corresponde a la aorta abdominal.

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Las ligaduras arteriales regladas de los pedculos vasculares se efectan a partir de las ramas ascendentes de las arterias y venas uterinas, pudiendo completarse con la interrupcin de las ramas tero-ovricas, uni o bilateral, hasta un mximo de cuatro pedculos arteriovenosos (figura 1). La perfusin del tero quedar asegurada, al igual que la capacidad reproductiva. En los hematomas del ligamento ancho se requiere una ligadura ms proximal, a nivel de la arteria hipogstrica. La disponibilidad de estudios angiogrficos de urgencia, permite el control del sangrado mediante la embolizacin del vaso afectado con esponja de gelatina. Para identificar

el mismo, se requiere una velocidad mnima de sangrado de 0,5 ml/min. Si bien el procedimiento evita la necesidad de una intervencin quirrgica, el tiempo total requerido hasta lograr el objetivo deseado, es 60 minutos aproximadamente. Una nueva angiografa post-procedimiento certificar la adecuada hemostasia. La ligadura previa de la arteria hipogstrica impide la realizacin de estudios vasculares contrastados. La histerectomia deber reservarse como ltimo recurso teraputico para el control del sangrado obsttrico

Tratamiento de la Atona Uterina

reposicin de las prdidas masaje uterino ocitcicos

Con hemorragia CONTROLADA continuar con ocitcicos

Con hemorragia PERSISTENTE taponaje de la cavidad y/o anlogos de la prostanglandinas

Con hemorragia PERSISTENTE hemostasia reglada o tcnica de B-Lynch

Con hemorragia PERSISTENTE angiografa y embolizacin

Con hemorragia PERSISTENTE histerectoma

8. Efectos de las drogas ocitcicas Los efectos teraputicos de los ocitcicos son: el aumento de la fuerza contraccin del miometrio, y el incremento de la frecuencia de las contracciones. Por lo tanto carece de efectividad cuando el sangrado tiene otro origen. La ocitocina se presenta en solucin inyectable que contiene 10 U por mL. Puede administrarse por va IM en dosis de 10 U, o por va IV, 10-40 U diluidas en solucin fisiolgica o solucin de dextrosa 5%, con un ritmo de infusin inicialmente rpido (100-200 mU/minuto), hasta lograr una adecuada contraccin uterina, luego continuar con dosis usuales: 20-40 mU/minuto o 30-50 U/da durante 24-48 horas. Dosis elevadas no incrementan la accin teraputica y aumentan la incidencia de los efectos adversos. Los efectos teraputicos se inician dentro del minuto de administrada y persisten pocos minutos por la corta vida media: 1-5 min. Con dosis de 20 mU/minuto, se aprecia una disminucin del flujo urinario. Por su efecto antidiurtico puede provocar, cuando se aportan lquidos hipotnicos, hiponatremia dilucional sintomtica: convulsiones y coma. El exceso de dosis provoca contraccin tetnica o ruptura del tero. La hipertensin arterial es otro de los efectos secundarios a considerar. La metilergonovina, se utiliza por va IM en dosis de 0,2 mg cada 2-4 hs. El efecto comienza a los 2-5 minutos y su vida media es de 0,5-2 hs. Esta droga podr causar nauseas, vmitos, calambres, alucinaciones, convulsiones, cefaleas y mareos. Su uso est contraindicado en pacientes hipertensas y con enfermedad vascular perifrica oclusiva o coronariopata. El carboprost (15-metilprostanglandina F2) se administra por va intramuscular o intramiometrial en dosis de 0,25 mg cada 15-90 minutos, hasta una dosis mxima de 2 mg. No

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resulta conveniente su administracin por va IV, puede causar hipertensin, broncoespasmo, anafilaxia. El 68% de las pacientes responden a la primera dosis de carboprost, y el 86% lo hacen con una segunda dosis. Las reacciones adversas ms frecuentes de observar son las gastrointestinales (en ms del 10% de los casos), en particular las nauseas. Otros efectos: eritema, broncoespasmo, visin borrosa, cefaleas, hipertensin, hipotensin, mialgias y vrtigos. En algunos casos, se comprob hipoxemia por probable incremento del

shunt intrapulmonar. Se aconseja el monitoreo oximtrico. El misoprostol es un anlogo de las prostanglandinas E1. La dosis nica es 0,025-0,4 mg. Las reacciones adversas, aunque menos frecuentes, son similares a las observadas con el carboprost. Se presenta en tabletas que se administran por va vaginal. La vida media de la droga es 1,5 hs y el 85% se elimina por va renal.

9. Coagulopatas Deber sospecharse la existencia de una coagulopata asociada al sangrado obsttrico en aquellos casos en que se observan hemorragias espontneas en: sitios de puncin, gingivorragias, epistaxis, hematuria, petequias cutneas o conjuntivales, hemorragia digestiva, etc. An en ausencia de alguna de estas manifestaciones clnicas, se solicitarn aquellos estudios que a) certifiquen el diagnstico, 2) sus resultados se encuentren disponibles en pocos minutos, y 3) permitan efectuar la reposicin racional de los factores consumidos. Para estos fines consideramos que el coagulograma mnimo debera considerar el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina (T de Quick), el APTT, el dosaje de fibringeno, y la determinacin de la presencia de productos de degradacin del fibringeno (PDF) o de la fibrina: dmero D. Podr presentarse tres situaciones bien definidas: 1. Coagulopata previa no diagnosticada Hemofilias, enfermedad de Von Willebrand, alteraciones de la funcin plaquetaria, entre otras. 2. Coagulopata por consumo y coagulacin intravascular diseminada La coagulopata por consumo se refiere a las alteraciones en los estudios de coagulacin sin manifestaciones clnicas. La presencia de fenmenos trombticos, hemorrgicos y el compromiso multiorgnico certifican la existencia de una coagulacin intravascular diseminada en presencia de alteraciones compatibles en el coagulograma. El tratamiento se basa en la correccin de la causa que origina la coagulopata. Con recuento plaquetario menor de 50000/mm3 se indicar 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal estimado. Cada unidad de plaquetas eleva el recuento plasmtico en 5.000-10.000 elementos. En caso de dficit de factor V y K-dependientes, la reposicin se realizar con plasma fresco congelado en dosis de 10-20 ml/kg peso, si el APTT excede 1,5 veces el valor normal. El dficit de factor VIII y los niveles de fibringeno por debajo de 100 mg/dl, requieren del aporte de crioprecipitados, a razn de 1 unidad por cada 10 kg de peso. La transfusin de plaquetas de donantes Rh positivos a una paciente Rh negativa, requiere de la administracin de inmunoglobulina anti-Rh 3. Coagulopata dilucional post-transfusional La coagulopata dilucional se observa luego de transfusiones masivas, considerando como tales, aquellas cuyo volumen eritrocitario administrado en 3 horas o menos, supere la mitad de la volemia estimada. Se observa plaquetopenia y dficit de factores V y VIII. Los niveles plasmticos de otros factores se encuentran disminuidos en menor proporcin. Se corrige con transfusiones de plaquetas y plasma fresco congelado. Podr prevenirse administrando una unidad de sangre fresca por cada 6 unidades de sangre de banco, o transfundiendo 5-10 U de plaquetas por cada 10 U de sangre de banco. La reposicin de factor VIII, se har teniendo en cuenta el nivel actual, y tratando de lograr valores por encima del 50%. En situaciones de emergencia se asumir que el valor inicial es 0%.

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Gynecol

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