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Prefacio

El resultado positivo de las monografas anteriores y, sobre todo, la opinin y el uso que por parte de los clnicos se ha dado a este tipo de materiales educativos, nos ha animado a proponer esta segunda edicin de la enfermedad que ms debate y cuerpo doctrinal ha dado a la psiquiatra. Esta obra, ESQUIZOFRENIAS EN ESQUEMAS, en su segunda edicin, al igual que las monografas anteriores, es el resultado del trabajo en equipo de un grupo de clnicos especializados en distintas reas de las esquizofrenias, que han aunado sus esfuerzos para producir, en forma esquemtica, una revisin comprehensiva del trastorno mental grave por excelencia, las esquizofrenias. Resulta particularmente interesante facilitar una obra sinttica dedicada a los trastornos mentales graves que, sin duda, afectan a los pacientes ms necesitados, no slo de atencin mdica, sino tambin de cuidados de enfermera y medidas conducentes a la promocin de su autonoma. Los diferentes autores han procurado realizar una actualizacin del estado del conocimiento y de algunas aportaciones histricas que han contribuido a la concepcin de las esquizofrenias. Esta monografa pretende conseguir una seleccin de aspectos y caractersticas conceptuales, clnicas y teraputicas de impacto, y facilitar un rpido acceso a los aspectos nucleares de estos trastornos. En esta segunda edicin, por la importancia que han ido tomando en los ltimos aos los temas de tolerabilidad de los tratamientos y el manejo del nivel de salud general de los pacientes afectos de esquizofrenia, se ha incluido y dimensionado un captulo enfocado a la prevencin y la intervencin sobre estos extremos. Los autores se han propuesto incorporar los elementos ms controvertidos y aceptados en el campo cientfico, al objeto de promover distintos debates sobre los mismos. La forma esquemtica y en diapositivas de esta monografa, al igual que en anteriores obras de esta coleccin, permite que los diferentes profesionales puedan complementarla y personalizarla para distintos formatos de presentacin (sesiones clnicas, de divulgacin y socializacin del conocimiento, debates). A la espera de que con esta nueva aportacin hayamos podido contribuir a mejorar la competencia profesional de los mdicos, los autores queremos agradecer la labor y el apoyo que la industria farmacutica viene prestando de forma constante a este campo de la formacin continuada de los profesionales de la medicina espaola. Oviedo, octubre de 2008 JULIO BOBES GARCA
Catedrtico y Jefe de Servicio de Psiquiatra

Esquizofrenias en esquemas, 2. ed
C. Arango M. T. Bascarn M. Bousoo G. Flrez M. P. Garca-Portilla P. A. Siz J. Bobes

ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Concepto........................................................................ 3 Epidemiologa................................................................ 10 Factores etiolgicos y/o de riesgo................................... 19 Criterios diagnsticos..................................................... 61 Formas prodrmicas y de inicio...................................... 71 Manifestaciones clnicas................................................ 102 Evaluacin................................................................... 116 Estado de salud general en pacientes esquizofrnicos. Sobremorbilidad y sobremortalidad............................... 231 Evolucin y pronstico................................................. 348 Teraputicas biolgicas y psicolgicas........................... 366 Prevencin de recadas y comportamientos suicidas...................................................................... 511 Impacto de la enfermedad........................................... 530 Aspectos mdico-legales.............................................. 557

1. Concepto

Desarrollo del concepto de esquizofrenia.............. 4-7 Modelos conceptuales de esquizofrenia ................... 8 Clasificacin de las esquizofrenias segn criterios.... 9

Desarrollo del concepto de esquizofrenia


Siglo XIX: psicosis nica 1852 Morel: dmence prcoce 1871 Hecker: hebefrenia 1874 Kahlbaum: catatona 1899 Kraepelin Demencia precoz: hebefrenia, catatona, paranoide Paranoia Psicosis manaco-depresiva

Contina

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)


1911 E. Bleuler Esquizofrenias Sntomas primarios y secundarios Sntomas fundamentales y accesorios Esquizofrenia simple K. Jaspers Fenomenologa. Jerarqua de los sntomas Proceso/desarrollo 1937 Langfeldt Psicosis esquizofreniforme Esquizofrenia verdadera
Contina

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)


1943 Jung: esquizofrenia como regresin del yo 1950 K. Schneider: sntomas de primer rango C. Schneider: visin dimensional de la enfermedad 1972 Feighner: criterios diagnsticos 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios diagnsticos de investigacin)

Contina

Desarrollo del concepto de esquizofrenia (cont.)


1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II Huber Sntomas bsicos Frankfurt Complaint Questionnaire 1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS

Modelos conceptuales de esquizofrenia


Neurodegenerativo o kraepeliniano J. Lieberman Neurodesarrollo D. Weinberger Cognitivo/social Tarrier, J. van Os Integradores R. Murray Llopis

Clasificacin de las esquizofrenias segn criterios


Clnicos (Pinel) Evolutivos (Keller) Etiopatognicos (Kraepelin) Matemticos (Cluster) Categoriales-dimensionales Organizacin neurolgica (Jackson) Respuesta al tratamiento Criteriolgicos (Kay, Andreasen...)

10

2. Epidemiologa

Epidemiologa de la esquizofrenia..................... 11-13 Epidemiologa comparada .................................... 14 Relacin con el abuso de sustancias................. 15-18

Epidemiologa de la esquizofrenia

11

Las tasas de incidencia de las esquizofrenias aparecen estables, a lo largo del tiempo, en diferentes culturas y pases La incidencia anual se considera en torno a 1/10.000, con un rango entre el 0,3 y el 3,7% En mujeres se presenta con un retraso medio de 3-4 aos, probablemente a causa del efecto protector de los estrgenos

Hfner y cols., 1997

Contina

Epidemiologa de la esquizofrenia (cont.)


12

Dos terceras partes de las psicosis esquizofrnicas evolucionan hacia la cronicidad El nmero total de personas con esquizofrenia aumenta con la edad de las muestras estudiadas El nmero de nuevas esquizofrenias vara con la edad de la muestra

Lieberman

Contina

Epidemiologa de la esquizofrenia (cont.)


Incidencia acumulada de esquizofrenia en una cohorte de 100.000 personas
1.000

13

N. de esquizofrenias

800 600 400 200 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60

Edad de la cohorte
Lieberman

14

Epidemiologa comparada
Trastornos mentales y neurolgicos N. de casos (millones)

Trastorno depresivo mayor Problemas de alcohol Retraso mental Esquizofrenia Epilepsia Demencias

340 288 60 45 40 29

OMS. Abril, 1999

Abuso de sustancias y primer episodio de esquizofrenia


15

De los pacientes con primer episodio de esquizofrenia, aproximadamente el 34,7% han tenido una historia de abuso de sustancias En pacientes con abuso de sustancias la edad de inicio es menor Existe diferencia de gneros: 18,10% mujeres y 44,44% hombres Los pacientes con abuso de sustancias tienden a mostrar contenido de pensamiento inusual y hostilidad, pero menos humor depresivo

McMauri y cols., 2006

Combinacin de sustancias en pacientes con primer episodio de esquizofrenia


Abuso de sustancias combinadas

16

% 38,24 35,29 11,76 15,88 15,88 12,94

Cannabis + cocana Cannabis + alcohol Alcohol + alucingenos Cannabis + opioides Alcohol + opioides Cannabis + anfetaminas

McMauri y cols., 2006

Evidencia de asociacin entre cannabis y esquizofrenia


17

El 20-40% de los pacientes psicticos han utilizado cannabis en su vida (Menezes y cols., 1996; Grech y cols., 1998; Duke y cols., 2001) Cifras menores en zonas rurales (4-7%) (McCreadie, 2002) Se duplica el riesgo sin considerar el mbito de estudio (Regier y cols., 1990; Tien y Anthony, 1990; Robins y Regier, 1991; Hall y Degenhardt, 2000; van Os y cols., 2002; Grech y cols., 1998; McCreadie, 2002) Retrospectivo de 232 esquizofrenias (Hambrecht y Hafner, 1996) 1/3 consumo de drogas al menos 1 ao antes del inicio 1/3 dentro del ao posterior al consumo 1/3 consumo de cannabis tras el inicio de los sntomas El 37% refiere uso de sustancias/alcohol previo al primer episodio psictico (Cantwell, 1999)

Prevalencia del abuso de sustancias por diagnstico, gnero y sustancia


Trastorno bipolar Hombres N = 76 (%) Mujeres N = 77 (%) Esquizofrenia Hombres N = 146 (%) Mujeres N = 78 (%) Otras psicosis no orgnicas Hombres N = 29 (%) Mujeres N = 36 (%)

18

Alcohol Cannabis Estimulantes y cocana Alucingenos Sedativos Opiceos Otra y polisustancias Abuso de cualquier sustancia

66,7 48,7 28,9 17,6 13,9 15,3 15,4 72,4

30,7 21,6 16,9 12,6 16,7 11,3 15,2 37,7

47,1 37,5 13,7 19,9 13,5 12,8 10,7 54,8

18,9 15,8 17,7 12,6 12,6 13,9 12,6 29,5

37,0 25,9 24,1 10,7 10,3 13,4 17,2 44,8

14,7 18,8 11,1 10 12,9 12,9 12,9 22,2

Rabinowitz, 1998

19

3. Factores etiolgicos y/o de riesgo


Etiopatogenia: neurodesarrollo frente a neurodegeneracin ...................................... 20-23 Factores de riesgo neurobiolgicos y genticos . 24-59

20

Neurodesarrollo

El cerebro sufre una alteracin en su desarrollo normal, principalmente en el segundo trimestre intratero, que da lugar a sntomas que se manifiestan slo cuando tienen que utilizarse las reas disfuncionantes (adolescencia) (Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Contina

21

Neurodesarrollo (cont.)

Indicios a favor de la hiptesis del neurodesarrollo: Falta de gliosis (seal de procesos atrficos en el cerebro) Falta de migracin neuronal normal intratero en pacientes con esquizofrenia Cambios dermatoglficos y anomalas fsicas que suceden intratero en personas que desarrollan esquizofrenia Presencia de alteraciones cognitivas y signos neurolgicos menores en nios y adolescentes prepsicticos
Contina

22

Neurodesarrollo (cont.)

Indicios a favor de la hiptesis del neurodesarrollo: Estudios de neuroimagen en los que las alteraciones cerebrales estn presentes en el primer episodio y son estticas Lesiones cerebrales en el segundo trimestre del embarazo (hambrunas, infecciones vricas, estrs emocional grave) aumentan el riesgo de presentar esquizofrenia en el futuro

23

Neurodegeneracin

Trabajos longitudinales recientes muestran que al menos un subgrupo de pacientes presenta una disminucin del volumen cerebral mayor de lo esperado en los primeros aos de enfermedad (Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001; Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001) Factores indirectos como el cortisol secundario al estrs pueden producir muerte neuronal o disminucin de la neurognesis en reas cerebrales como el hipocampo (Arango y cols., 2001)

Factores de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia


Familiar esquizofrnico

24

Genticos Sociales Txicos Lesionales Infecciosos? Otros

Migracin Estrs social Ciudad Drogas Obsttricos Fecha de nacimiento

10

20

30

40

50

Murray, 2002

25

Factores genticos

Mltiples genes de pequeo efecto, interactuando entre ellos y el ambiente Incrementan la vulnerabilidad

Tasas de concordancia
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Monocigticos Dicigticos

Cardno y cols., Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168

Contina

26

Factores genticos (cont.)


Gen 1 Gen 2 Gen 3 Gen 4 Gen 5 Gen 6 Genotipo D Trastorno bipolar Genotipo A Genotipo B Esquizoafectivos Esquizofrenia

Genotipo C

Psicosis cicloide

Embarazo Parto Nutricin Virus Alteraciones cognitivas Ansiedad social Aislamiento Ideas abstractas Estrs Drogas Otros

27

Volumen ventricular
Esquizofrenia

Posible portador

Esquizofrenia

Posible portador

Controles

Portadores Esquizofrenia

28

Complicaciones obsttricas
Volumen del hipocampo izquierdo
Controles

Todos los familiares

Esquizofrenia familiar Sin complicaciones Con complicaciones

La sensibilidad a la hipoxia se transmite familiarmente y se correlaciona con la esquizofrenia

Cannon, 2002

29

Volumen del hipocampo izquierdo


El volumen del hipocampo izquierdo se correlaciona con la memoria verbal La memoria verbal es el dficit cognitivo ms importante en la esquizofrenia El dficit en el volumen del hipocampo se correlaciona con la aparicin de esquizofrenia

Esquizofrnicos

Familiares

Controles

30

Riesgo de desarrollo de psicosis


Copenhague Copenague

Suburbio Gran ciudad Pequea ciudad Rural 0 1 2 3 4 5

Riesgo relativo

El riesgo de psicosis es mayor en funcin del hbitat

Mortenson, 1999

31

Factores de proteccin

Antecedentes familiares de psicosis afectivas (Fowler, 1972) Ausencia de complicaciones obsttricas (Verdoux, 1997; Jones, 1999) Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994; van Os, 1997) Buen nivel de inteligencia (coeficiente intelectual) (Goldman, 1993) Buena memoria verbal y vigilancia (Green, 1996)

32

Factores de riesgo

Sexo masculino (Castle, 1993) Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Yang, 1995; Hoff, 1996) Mal ajuste premrbido (Bromet, 1974; Ciompi 1980) Abuso de drogas (Turner, 1990) Nivel socioeconmico bajo (Cooper, 1961; Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)

Factores de riesgo y mal pronstico


Riesgo Mal pronstico

33

Ajuste premrbido deficiente Disfuncin cognitiva Sexo masculino Complicaciones obsttricas Comienzo precoz Tamao ventricular aumentado

Nivel socioeconmico bajo Consumo de drogas Larga duracin del perodo previo al tratamiento

Es la esquizofrenia una enfermedad gentica?


34

Epidemiologa gentica Estudios familiares Estudios de gemelos Estudios de adopcin Gentica molecular Estudios de ligamiento Estudios de asociacin

35

Estudios familiares

Frecuencia de distintos trastornos en familiares de individuos afectados Establecer si existen factores hereditarios en la etiologa Grado de solapamiento entre distintos sndromes clnicos o aspectos biopsicosociales asociados Estudiar la interaccin de factores familiares y factores sociales y ambientales

Estudios familiares y gemelares en esquizofrenia


Parentesco con el paciente esquizofrnico
Gemelos monocigticos Gemelos dicigticos Hijos Hermanos Padres Hermanastros Nietos Sobrinos Tos Primos Poblacin general 0 10 20

36

Genes compartidos: 0% poblacin general 12,5% familiar de tercer grado 25% familiar de segundo grado 50% familiar de primer grado 100% gemelo monocigtico
30 40 50 60

Riesgo de desarrollar esquizofrenia

Gottesman, 1991

37

Estudios en gemelos

Comparar la incidencia de un trastorno en gemelos idnticos respecto a la incidencia en gemelos no idnticos Hermanos criados juntos desde el nacimiento Monocigticos criados aparte Hijos de monocigticos discordantes

38

Estudios en gemelos
Tasa de concordancia
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Japn Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaa

Dicigticos

Monocigticos

39

Estudios de adopcin

Distinguir entre factores etiolgicos genticos y no genticos Comparar el riesgo de padecer enfermedad en familiares biolgicos y adoptivos

Estudios de adopcin y esquizofrenia


Porcentaje de hijos con esquizofrenia
35 30 25 20 15 10 5 0 Heston Rosenthal Kety Tienari

40

Padres +

Controles

Heredabilidad de distintos trastornos mentales


Trastorno Heredabilidad (%)

41

Trastorno de ansiedad generalizada Depresin mayor Fobias Trastorno de angustia Suicidio Alcoholismo Esquizofrenia Trastorno bipolar

30 30-35 30 40 45 60 60 70

Enfermedades genticamente complejas


42

Claro componente gentico No presentan un patrn de herencia que se ajuste al modelo mendeliano Genes de susceptibilidad + Factores ambientales
Contina

Enfermedad

Enfermedades genticamente complejas (cont.)


43

No existe correspondencia genotipo-fenotipo Mismo genotipo: distintos fenotipos Diferentes genotipos: mismo fenotipo Edad de inicio variable Posibilidad de cambio diagnstico Validez de categoras diagnsticas

Modelos de umbral de susceptibilidad


Modelo polignico multifactorial
Umbral de susceptibilidad Umbral de susceptibilidad

44

Riesgo en poblacin general

Riesgo en familiares

45

Estudios de ligamiento: regiones cromosmicas implicadas en la esquizofrenia

Bray y Owen, 2001

Genes de vulnerabilidad de esquizofrenia: candidatos actuales


Vnculos genmicos
1q, 2p, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 11q, 13q, 15q, 22q

46

Perfil de expresin RGS4 (1q) (four)* Candidatos funcionales COMT (22q) (8)* GRM3 (7q) (4)* GAD 1 (2q) (4)* CNRNA7 (15q) (2)* PPP3CC (8p) (2)*
Akt1 (2) FOXP2 (7q) (1)*

Mapa ajustado

Traslocacin cromosmica DISC1 (1q) (3)*


PRODH (22q) (2)

Asociacin SNP Disbindina (6p) (7)* Neurorregulina (8p) (6)* G72 (13q) (3)* MRDS1 (6p) (4)*
*N.o de muestras positivas mundiales.

Modificado de Weinberger y cols., 2004

Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos


Ratios de incidencia estandarizados Probandos Hermanos Esquizofrenia Trastorno bipolar Hermanastros Esquizofrenia Trastorno bipolar

47

Esquizofrenia (13.870) Trastorno bipolar (5.400)

7,4

13,6

4,4

2,8

4,4

12,8

2,2

8,1

Osby y cols., 2001

Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos (cont.)


77 cogemelos monocigticos Probandos Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo 89 cogemelos dicigticos Trastorno esquizoafectivo

48

Mana

Esquizofrenia

Mana

Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Mana

40,8 26,1 13,6

18,2 39,1 31,8

18,2 26,1 36,4

5,3 4,5 3,7

5,3 4,5 3,7

0 0 7,4

Ac 0,7 0,923

0,825

0,293

Ec
0,244

Esquizofrenia

Trastorno esquizoafectivo

Mana

0,574 As1

0,306 Es1

0,386 Es2

0,441 As3

0,258 Es3

Ac/Ec, influencias genticas/ambientales comunes a los tres diagnsticos; As/Es, efectos genticos/ambientales especficos para cada diagnstico

Bramon y Sham, 2004

Contina

Coagregacin familiar entre trastornos psicticos y trastornos afectivos (cont.)


Metaanlisis Esquizofrenia Trastorno bipolar Conclusiones

49

Badner y Gershon, 2002

8p (MM 50) 13q (MM 85) 22q (MM 32) 2p12-q22.1 5q, 3p, 11q, 6p, 1q, 22q, 8p, 20q, 14p, 16q, 18q, 10p, 15q, 6q, 17q

13p (MM 79) 22q (MM 32) 9p22.3-22.1 10q11.21-22.1 14q24.1-32.12 9p, 18p-q, 14q, 8q

13q (MM 85) y 22q (MM 36) regiones comunes No regiones comunes

Lewis y cols., 2003

Segurado y cols., 2003

8p ligamiento con la esquizofrenia en dos metaanlisis

Bramon y Sham, 2004

Genes de susceptibilidad para trastornos psicticos y del humor


Esquizofrenia
Neurorregulina Disbindina COMT PRODH RGS4 G72 G30 DAAO

50

Trastorno bipolar

Trastorno esquizoafectivo
BDNF

CHRNA7

Depresin mayor
Kennedy, 2003

Polimorfismos de riesgo en estudios de amplio genoma (WGS) en psicosis: genes candidatos


51

nucleares DCTN5/dynactin 5, implicado en el transporte intracelular NDUFAB1, implicado en la cadena respiratoria mitocondrial PLXNA2, implicado en la plasticidad y regeneracin neuronal MYO5B, miosina 5b DGKH, diacilglicerol cinasa TSPAN8, tetraspanina 8

PALB2, implicado en la estabilidad de estructuras

Uso de endofenotipos en investigacin


52

La identificacin de subtipos biolgicos permite estudios genticos concluyentes en la insuficiencia coronaria (Lander, Nature 1988) El estudio de familias con las cifras ms altas de glucosa permite descubrir la deficiencia gentica responsable de la diabetes tipo II (Mathani y cols., Nature Gen 1996) El empleo de endofenotipos permite identificar mltiples genes implicados en el sndrome de prolongacin del QTc (Keating y cols., Cell 2001)

53

Endofenotipos

A

Los endofenotipos biolgicos aumentan el poder estadstico. Si se considera la esquizofrenia como un fenotipo, al no saber si los padres o hermanos estn afectados y no la expresan se pierde poder estadstico en los estudios genticos. Se necesitaran, en este caso, cientos de familias para estudios de ligamiento (NIMH Genetic Workshop, 1997). Sin embargo, si se considera un endofenotipo como A se podra detectar una transmisin autosmica dominante con un lod score de 3,0 ms del 90% de las veces con 20 familias

54

Endofenotipos en esquizofrenia

Inhibicin prepulso (Braff y cols., AGP 1992) Movimiento fino ocular de los ojos (Holzman y cols., AGP 1998) Dficit de atencin (Cornblatt, Am J Med Gen 2001) Memoria de trabajo (COMT) (Egan y cols., PNAS 2001) Potencial evocado P50 (Freedman y cols., PNAS 1997) Signos neurolgicos menores (Bombn y cols., Schiz Bull 2006)

55

Endofenotipos: onda P50


Genes candidatos: ligamiento positivo con el gen que codifica el receptor colinrgico 7 nicotnico. Locus 15q14 (Freedman y cols., PNAS 1997) Mejora de P50 con nicotina en pacientes y familiares no afectos (Potter y cols., Schiz Bull 2006) Mejora de P50 con agonista 7 nicotnico en la esquizofrenia (Olincy y cols., AGP 2006)

Afectacin morfomtrica en el primer episodio: esquizofrenia frente a psicosis afectivas


56

Lbulo temporal Similitud1: Prdida de asimetra en ambos grupos de pacientes en el lbulo temporal Reduccin del volumen de sustancia gris en el polo temporal Especificidad en la esquizofrenia2: Reduccin de la sustancia gris de la circunvolucin temporal superior posterior izquierda
Contina

1Kasai

y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077 2Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 115: 1384-1391

Afectacin morfomtrica en el primer episodio: esquizofrenia frente a psicosis afectivas (cont.)


57

Complejo amgdala-hipocampo Similitud1: prdida de asimetra en ambos grupos de pacientes en el complejo amgdala-hipocampo1 Especificidad2: Esquizofrenia: reduccin del volumen del hipocampo Psicosis afectivas: incremento del volumen de la amgdala

1Hirayasu

y cols., Am J Psychiatry 1998; 155: 1384-1391 2Velakoulis y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 139-149

Contina

Otras alteraciones morfomtricas especficas de la esquizofrenia


Reduccin del volumen de la sustancia gris prefrontal1 Reduccin del volumen de la sustancia gris en la nsula2

58

1Hirayasu

y cols., Cereb Cortex 2001; 11: 374-381 2Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077

Volumen ventricular lateral como posible marcador endofenotpico de esquizofrenia


4,5

59

Log total del volumen ventricular lateral (ml)

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5 Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno (N=54) esquizofrenia (N=42)a con esquizofrenia con esquizofrenia bipolar familiar (N=32)b no familiar (N=38) (N=25) Parientes de pacientes con trastorno bipolar familiar (N=52)

Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,37, p=0,002) Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,23, p<0,04) El grupo de pacientes con esquizofrenia present tambin un incremento significativo del volumen del tercer ventrculo frente a los pacientes bipolares (p<0,05)
b

McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487

Volumen del hipocampo en pacientes con esquizofrenia


7,0 6,5 Volumen total del hipocampo (ml) 6,0

60

5,5

5,0 4,5

4,0 3,5 Pacientes con Parientes de pacientes Parientes de pacientes Sujetos comparados Pacientes con trastorno (N=54) esquizofrenia (N=42)a con esquizofrenia bipolar familiar con esquizofrenia (N=38) (N=32) no familiar (N=25)
a

Parientes de pacientes con trastorno bipolar familiar (N=52)

Diferencias significativas con el grupo de controles sanos (B=0,28, p<0,02). En este caso, a diferencia del volumen de los ventrculos, no aparecen diferencias entre los familiares y los controles sanos, lo que aboga por la menor importancia de este volumen como marcador endofenotpico frente a los volmenes cerebrales

McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487

61

4. Criterios diagnsticos

CIE-10 ........................................................... 62-64 DSM-IV .......................................................... 65-70

Esquizofrenia en la CIE-10: criterios bsicos


62

Sntomas caractersticos durante un mes Si est presente un trastorno afectivo, debe ir precedido de sntomas caractersticos durante un mes No atribuible a enfermedad orgnica cerebral ni abuso de sustancias

OMS

Esquizofrenia en la CIE-10: sntomas caractersticos


63

Al menos uno de los siguientes: Eco, bloqueo o difusin del pensamiento Delirios de control, influencia o pasividad; percepcin delirante Voces comentando o discutiendo, voces que proceden de algn lugar del cuerpo Delirios persistentes que sean culturalmente inapropiados y completamente imposibles, como los de identidad religiosa o poltica, o los poderes sobrenaturales

OMS

Contina

Esquizofrenia en la CIE-10: sntomas caractersticos (cont.)


64

O, al menos, dos de los siguientes: Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad cuando se acompaan de delirios Neologismos, bloqueos o interrupciones del desarrollo del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o a lenguaje divagatorio Conducta catatnica Sntomas negativos, como apata importante, empobrecimiento del lenguaje y aplanamiento o incongruencia de las respuestas emocionales

OMS

Esquizofrenia en el DSM-IV: criterios bsicos


65

Sntomas caractersticos durante un mes Disfuncin social u ocupacional Duracin total superior a 6 meses No atribuible a trastornos del humor No atribuible a uso de sustancias o enfermedad mdica general

APA

66

Criterio A: sntomas caractersticos


Al menos dos de los siguientes, presente cada uno de ellos durante un intervalo de tiempo significativo en un perodo de un mes (o menos si se trat con xito) 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. Conducta catatnica o desorganizada 5. Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia)

APA

Criterio B: disfuncin social u ocupacional


67

Una o ms reas de funcionamiento notablemente por debajo del nivel previo Trabajo Relaciones interpersonales Cuidado personal Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se alcanza el nivel de desarrollo que cabra esperar Interpersonal Acadmico Ocupacional

APA

68

Criterio C: duracin global


Signos continuos del trastorno al menos durante 6 meses Este perodo de 6 meses debe incluir al menos un mes con sntomas que cumplan criterios A (sntomas de fase activa) y puede incluir perodos de sntomas prodrmicos o residuales Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos del trastorno pueden manifestarse como sntomas negativos slo, o dos o ms sntomas de los enumerados en el criterio A si se presentan de forma atenuada (creencias extraas o experiencias perceptivas inslitas)

APA

Criterio D: exclusin de trastornos afectivos o esquizoafectivos


69

Se descartan los trastornos esquizoafectivos y los afectivos con rasgos psicticos porque: 1. No ha habido episodios depresivos mayores o manacos simultneamente a los sntomas de fase activa, o 2. Si los episodios afectivos han ocurrido durante los sntomas de fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual

APA

Criterio E: exclusin de consumo de sustancias y enfermedad mdica


70

El trastorno no se debe a los efectos directos de: Una sustancia (drogas de abuso, medicacin) o Una enfermedad mdica

APA

71

5. Formas prodrmicas y de inicio


Formas prodrmicas..................................... 72-81 El paso a la psicosis........................................ 82-89 Formas de inicio........................................... 90-101

72

Formas prodrmicas: concepto


Prdromo es un trmino que se emplea para describir los sntomas y signos tempranos de una enfermedad que preceden a las manifestaciones caractersticas de sta cuando se ha desarrollado por completo; por tanto, siempre es retrospectivo En el caso de la esquizofrenia, el prdromo implica todos los cambios que se presentan en el individuo con respecto a su funcionamiento premrbido y que se mantienen de forma constante en el tiempo, aunque con intensidad variable, hasta que surge la clnica francamente psictica

73

Formas prodrmicas: duracin


Basndose en los distintos trabajos publicados hasta el momento, la duracin media de los prdromos del primer episodio psictico es de unos 2 aos, con una mediana de un ao (medida ms fiable dada la dispersin de los resultados obtenidos en los estudios) Esta duracin es muy superior a la de los prdromos de las recadas

McGlashan y Johannessen

74

Formas prodrmicas: clnica


Clnica neurtica: ansiedad, irritabilidad, inestabilidad, clera e inquietud Clnica afectiva: depresin, anhedona, sentimientos de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y estado de nimo inestable Trastornos de la voluntad: apata, aburrimiento, prdida de intereses, fatiga y prdida de energa Alteraciones cognitivas: trastornos de la atencin y de la concentracin, prdida de capacidad de abstraccin, bloqueo del pensamiento, excesivas preocupaciones y conductas de ensimismamiento
Contina

Yung y Jackson

75

Formas prodrmicas: clnica (cont.)


Sntomas fsicos: prdida de peso, prdida de apetito, trastornos del sueo y quejas somticas Trastornos del comportamiento: deterioro laboral, aislamiento social, impulsividad, comportamientos extravagantes o agresivos Otros sntomas: fenmenos obsesivo-compulsivos, fenmenos disociativos, aumento de la sensibilidad interpersonal, alteraciones de la motricidad, alteraciones del lenguaje, alteraciones perceptivas, suspicacia, cambios en el afecto y cambio en los sentimientos con respecto a uno mismo, a los otros y al mundo
Contina

(En negrita, los ms frecuentes)


Yung y Jackson

76

Formas prodrmicas: clnica (cont.)


McGorry demostr en poblacin juvenil la elevada inespecificidad de la sintomatologa prodrmica


51% fenmenos de ideacin mgica 45,6% percepciones inusuales 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social 39,7% anergia 25,2% comportamientos inadecuados 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento 18,4% aislamiento social 8,1% deterioro importante de la higiene personal

Lo fundamental es, por tanto, la constelacin de sntomas que presenta cada paciente y su evolucin

McGorry y cols.

Formas prodrmicas: secuencias de evolucin de sntomas


Secuencia uno
Sntomas psicticos atenuados

77

Sntomas inespecficos

Sntomas psicticos

Cambios en el comportamiento

Yung y McGorry

Contina

Formas prodrmicas: secuencias de evolucin de sntomas (cont.)


Secuencia dos

78

Sntomas especficos Trastornos de la atencin Trastornos del lenguaje, bloqueos Sntomas reactivos

Sntomas psicticos

Cambios perceptivos

Trastornos del movimiento

Trastornos del comportamiento


Yung y McGorry

Contina

Formas prodrmicas: secuencias de evolucin de sntomas (cont.)


Secuencia tres

79

Outpost*

Prdromo

Psicosis

*Sntomas de tipo prodrmico, de duracin breve y resolucin espontnea

Yung y McGorry

Contina

Formas prodrmicas: secuencias de evolucin de sntomas (cont.)


Secuencia cuatro: modelo interactivo
Asintomtico

80

Sntomas inespecficos

Sntomas psicticos atenuados Sntomas psicticos

Trastornos del comportamiento


Yung y McGorry

Esquizofrenia: interaccin de factores


Factores de vulnerabilidad
Deficit de sustancias y otras alteraciones biolgicas a nivel lmbico-paralmbico Alteraciones en la atencin y en el procesamiento de la informacin medibles de forma experimental Susceptibilidad a experimentar alteraciones cognitivo-afectivas (sntomas bsicos)

81

Fases intermedias
Ruptura del procesamiento normal de la informacin

Resultado
Prdromos (sntomas bsicos) Clnica psictica esquizofrnica

Interaccin

Alteraciones funcionales, electrofisiolgicas y neurobioqumicas, y otras correlaciones a nivel cerebral

Factores psicosociales
Red sociofamiliar crtica o sobreimplicada Habilidades de afrontamiento, personalidad premrbida, ambiente social Estresores diarios, sucesos vitales crticos

82

El paso a la psicosis
En algn punto de la trayectoria vital del individuo surgen los sntomas psicticos. Estos sntomas se van acumulando de forma ms o menos rpida hasta que adquieren suficiente envergadura para ser definidos como un episodio psictico esquizofrnico que cumple criterios diagnsticos DSM o CIE. Es difcil determinar con exactitud en qu momento se produce este cambio, ya que se trata de un proceso dinmico, flexible, cuantitativo y cualitativo.

Contina

83

El paso a la psicosis (cont.)


Grivois establece que las relaciones diarias entre los individuos son espontneas, recprocas y elementales, y se rigen por mecanismos sensoriales y motores inconscientes. En la fase prodrmica, estos mecanismos elementales se alteran y provocan cambios en las competencias sociales, los comportamientos y las vivencias subjetivas. Surgen sentimientos de extraeza o familiaridad que pueden alternarse, produciendo una gran inestabilidad. En estos momentos, el individuo experimenta el concernimiento, una percepcin que implica una diferenciacin del sujeto frente al resto del grupo social y que trae consigo incertidumbre, perplejidad, preocupacin y desconfianza. Ante esta experiencia, el individuo est perplejo, inquieto y puede aislarse o sentir un jbilo increble.

Grivois y Grosso

Contina

84

El paso a la psicosis (cont.)


Esta sensacin avanza de forma fluctuante hasta abarcar a toda la sociedad; en ese momento, entra en la psicosis a travs de la centralidad sentimiento de estar en el centro de la humanidad y de toda realidad; junto a ella, y de forma fluctuante, surgen comportamientos imprevisibles, sensaciones de fuerza y debilidad, sensaciones de adivinacin, de interpretacin y luego alucinaciones auditivas. De los intentos de explicar esa centralidad surgirn las ideas delirantes.

Grivois y Grosso

Contina

85

El paso a la psicosis (cont.)


Otros autores, como Klosterktter, explican el paso a la psicosis por fases: Irritacin basal: alteraciones cognitivas del manejo de la informacin provocan alteraciones perceptivas y de la comprensin de los mensajes verbales, y dificultades para establecer distinciones, con las consiguientes dificultades en la vida diaria. Todo esto se acompaa de trastornos afectivos. Trastornos aislados del movimiento y de la accin

generan percepciones inquietantes de prdida de control de las propias acciones y movimientos

Klosterktter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter

Contina

86

El paso a la psicosis (cont.)


vividas como si no fuesen ejecutadas por el propio individuo, sino por una fuerza externa; ms adelante se viven como autnticamente ejecutadas por esa fuerza extraa

Fase de externalizacin: si avanza la inestabilidad cognitivo-afectiva, surge una atmsfera de cambio en la que el individuo siente que todo lo sucedido y experimentado tiene que ver con l. Las experiencias inquietantes son

El individuo descubre o explica el porqu de ese intento de controlar sus acciones y movimientos

Fase de concretizacin: los cambios percibidos en la externalizacin son concretados en una estructura delirante.

Klosterktter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter

Contina

87

El paso a la psicosis (cont.)


La aparicin de la sintomatologa psictica estara en relacin con alteraciones en el sistema dopaminrgico mesolmbico, en concreto con una hiperactividad de este sistema. El sistema dopaminrgico mesolmbico media la atribucin de preponderancia (proceso a travs del cual los acontecimientos y los pensamientos recaban la atencin, impulsan la accin e influyen en el comportamiento centrado en un objetivo dada su relacin con una recompensa o un castigo). Cada estmulo produce una liberacin determinada de dopamina que media la adquisicin y expresin de las oportunas preponderancias motivacionales en respuesta a las experiencias y predisposiciones del individuo.

Kapur

Contina

88

El paso a la psicosis (cont.)


Cuando el sistema dopaminrgico mesolmbico se altera, lo primero que se produce es una asignacin aberrante de preponderancia a objetos externos y a representaciones internas, surgiendo las alteraciones propias de la fase prodrmica (el concernimiento de Grivois y la fase de externalizacin de Klosterktter). Si se mantiene ese estado de hiperactividad dopaminrgica, el paciente comenzar a buscar explicaciones a las asignaciones de preponderancia aberrantes que realiza; esto dar lugar a la aparicin de ideas delirantes, que estarn en relacin con las experiencias previas y con las ideas culturales propias de cada paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema cognitivo que tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse con el tiempo.
Kapur

Contina

89

El paso a la psicosis (cont.)


En cuanto a las alucinaciones, su causa sera una preponderancia anmala de la representacin interna de percepciones y recuerdos.

Kapur

90

Formas de inicio

Formas de aparicin de la enfermedad Brusca: sndrome delirante-alucinatorio Insidiosa Obsesiva Depresiva Evitacin social Disminucin de los rendimientos Alteraciones comportamentales

91

Formas de inicio (cont.)


Formas de toma a cargo asistencial Expectativa armada Intervencin psicosocial inmediata Intervencin psicofarmacolgica inmediata

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de DUP


Si la fase prodrmica ya implica una disfuncin sociolaboral considerable, la irrupcin de la sintomatologa psictica implica una ruptura con la realidad que dificulta en grado sumo las relaciones sociales, familiares y laborales. Dificultades tan intensas deberan hacer que los pacientes fuesen rpidamente identificados como tales y envados a los servicios de psiquiatra con la mxima celeridad posible. Sin embargo, ya autores como Harry Stack Sullivan se quejaban del gran retraso que se produca entre el inicio de la clnica psictica y el inicio del tratamiento adecuado. Este perodo se ha denominado duration of untreated psychosis (DUP) o fase de psicosis sin tratar
Sullivan

92

Contina

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de DUP (cont.)


Estimar la DUP es un proceso complejo, y a la hora de comparar los resultados obtenidos por los distintos trabajos hay que tener en cuenta las siguientes dificultades indicadas por Norman y Malla:

93

Inconsistencia en los tipos de sntomas utilizados para definir el inicio de la psicosis Arbitrariedad a la hora de considerar cundo un sntoma deja de ser prodrmico y pasa a ser psictico La naturaleza tan privada, ya comentada, de los sntomas psicticos, que hace que pacientes y observadores den fechas diferentes
Contina

Norman y Malla

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de DUP (cont.)


94

Las dificultades del anlisis retrospectivo: alteraciones cognitivas en los pacientes; capacidad perceptiva, tolerancia a la excentricidad, negacin de la enfermedad y presencia o no de comportamientos extraos son factores que influirn en la capacidad del entorno del paciente para detectar la psicosis La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento antipsictico adecuado. Los criterios utilizados por los distintos estudios para definir adecuado son diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la medicacin; en otros, la pauta tiene que cumplir unos requisitos: dosis, tiempo de administracin, etc.
Contina

Norman y Malla

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Concepto de DUP (cont.)


95

Distintos instrumentos usados para medir la DUP: la IRAOS de Hfner, el RPMIP de McGorry, el CASH de Andreasen o la entrevista estructurada de Beiser. No se han realizado estudios comparativos entre estos diferentes instrumentos Uso de diferentes tcnicas estadsticas Uso de diferentes modelos de estudio

Norman y Malla

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Duracin


Desde los inicios de la dcada de 1990 se han realizado numerosos trabajos para determinar la DUP. En conjunto, y tal como indica McGlashan, la DUP tiene una duracin media de 2 aos, con una mediana (medida ms fiable debido a la dispersin de los resultados) de un ao. Estas cifras sorprenden por su larga duracin y se muestran muy estables en diferentes medios y pases.

96

McGlashan

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Implicaciones pronsticas


Autor/ao n DUI media DUP media Resultados pronsticos

97

Loebel, 1992

70

150,8 semanas

51,9 La DUP se asocia con la rapidez y el grado semanas de remisin de la clnica psictica. La DUP es independiente de la edad de inicio, el modo de inicio o la gravedad de la clnica al inicio del estudio 114,2 La DUP es un factor pronstico semanas independiente con respecto a la edad de inicio y al ajuste premrbido, y se correlaciona con el nivel de sntomas negativos La DUP es un factor pronstico independiente con respecto al ajuste premrbido y se correlaciona con clnica negativa ms grave al ingreso y al alta, y clnica positiva ms grave al ingreso

Larsen, 1996

43

Haas, 1998

103

DUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.

Contina

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Implicaciones pronsticas (cont.)


Autor/ao n DUI media DUP media Resultados pronsticos

98

Edwards, 1998

227

209,5 La DUP es un factor pronstico semanas independiente del ajuste premrbido y se correlaciona con la respuesta de la clnica positiva al tratamiento 11,4 meses

De Haan, 2000 205 Hoff, 2000 32

3,4 aos

No se encuentra correlacin entre la DUP y la evolucin a largo plazo La DUP no se correlaciona ni con alteraciones volumtricas cerebrales ni con alteraciones cognitivas en el momento de la valoracin inicial

Drake, 2000

248

38 La DUP es el factor pronstico individual semanas ms significativo tras 6-12 meses de evolucin 22,7 meses La DUP es un factor pronstico independiente a la hora de determinar la calidad de vida

Browne, 2000

46

Contina

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Implicaciones pronsticas (cont.)


Autor/ao n DUI media DUP media Resultados pronsticos

99

Barnes, 2000 Ho, 2000

53 74

104 semanas 130,5 semanas 39,4 meses 42,4 meses

26 No se observa correlacin entre la DUP/DUI semanas y la evolucin clnica 60,8 No se hall una correlacin significativa semanas entre la DUP y la evolucin (medida a travs

de la calidad de vida)

Norman, 2001

113

14,6 meses 17 meses

No se hall correlacin entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batera cognitiva No se hall una correlacin significativa entre la DUP y la evolucin (medida a travs de la calidad de vida)

Malla, 2001

41

Contina

Formas de inicio: fase de psicosis sin tratar. Implicaciones pronsticas (cont.)


Autor/ao n DUI media DUP media Resultados pronsticos

100

Amminger, 2002 Malla, 2002

42

246,3 das

Se hall correlacin entre la DUP y el rendimiento de los pacientes en una batera cognitiva

88

124 semanas

44,6 La DUP es un factor pronstico semanas independiente del ajuste premrbido y de la DUI en lo referente a la evolucin de la clnica positiva 74,3 No se hall correlacin entre la DUP y el semanas rendimiento de los pacientes en una batera

Ho, 2003

156

cognitiva y con las medidas volumtricas cerebrales

Diagnstico diferencial ante un primer episodio psictico


101

Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno bipolar Depresin psictica Trastorno psictico breve Trastorno psictico debido a una afeccin mdica

Psicosis txica Trastorno delirante Psicosis posparto Cuadros psicticos especficos en ciertas culturas Trastornos psicticos atpicos

102

6. Manifestaciones clnicas

Introduccin ............................................... 103-104 Sntomas positivos ............................................. 105 Sntomas negativos ..................................... 106-109 Disfuncin cognitiva .................................... 110-112 Sntomas afectivos ..................................... 113-114 Necesidades en la esquizofrenia.......................... 115

Manifestaciones clnicas en la esquizofrenia


La esquizofrenia es una de las enfermedades que ms discapacidad produce durante la adolescencia y la edad adulta, lo que se traduce en:

103

Sufrimiento del paciente y su familia Prdida de productividad Menor calidad de vida Trastornos orgnicos y mentales concomitantes Riesgo de suicidio Riesgo de conductas antisociales-agresividad Coste sanitario elevado

Sntomas centrales de la esquizofrenia


I. Positivos Delirios/alucinaciones Desorganizacin Catatona Alteraciones de la conducta Disfuncin sociolaboral, familiar e interpersonal Prdida de autonoma III. Cognitivos Atencin Memoria Funciones ejecutivas IV. Afectivos Disforia Depresin Autlisis II. Negativos Embotamiento Apata Anhedona

104

105

Sntomas positivos

Delirios, alteraciones sensoperceptivas y desorganizacin conductual No son los sntomas nucleares en la esquizofrenia La discapacidad del paciente depende ms de otros tipos de sntomas (negativos, cognitivos, etc.) Son tiles para detectar las fases agudas o brotes Suponen un mal pronstico slo cuando persisten a pesar de los tratamientos Su presencia est ligada a hiperfuncin dopaminrgica en el sistema lmbico y el ncleo accumbens

106

Definicin de sntomas negativos


Aunque las definiciones son variables, existe un grupo de sntomas negativos aceptados por la mayora: Embotamiento afectivo Retraimiento emocional Apata Alogia Desmotivacin Anhedona

Tandon y cols., 1995

107

Esquema de sntomas negativos


Dficit o primarios persistentes Premrbidos

Deterioro o defecto

Asociados con sntomas positivos Secundarios Asociados con sntomas afectivos Asociados con sntomas extrapiramidales Asociados con privacin ambiental

108

Perfiles de sndromes negativos


Ao Autor Manifestaciones clnicas

1980 1988

Crow Carpenter

Aplanamiento afectivo Pobreza del lenguaje Concepto de sndrome deficitario: Restriccin afectiva Conducta social deficiente Estrechamiento del pensamiento Respuesta emocional deficiente Prdida de la finalidad o propsitos 18 sntomas en 5 categoras Prdida de espontaneidad (PANSS): define la esencia

1993

Kibel

Discapacidad en el paciente esquizofrnico: variables influyentes


109

Sntomas positivos: Breier, 1991 OConnor y Herman, 1993 Montero, 1998

Sntomas negativos: WHO, 1979 Mller, 1982 Kay, 1987 Carpenter, 1988 Goodman, 1989 Breier, 1991 Hwu, 1995 Shankar, 1995 Bailer, 1996

Disfuncin cognitiva en la esquizofrenia


110

Kraepelin defini la esquizofrenia como una demencia Posteriormente, el dficit neurocognitivo se ha considerado un componente central de la enfermedad y afecta sobre todo a: Lenguaje Funciones ejecutivas Memoria de trabajo Atencin Los cambios inducidos por los frmacos y por la institucionalizacin slo pueden explicar una parte del dficit
Contina

Disfuncin cognitiva en la esquizofrenia (cont.)


111

El funcionamiento cognitivo determina la adaptacin social independientemente de la gravedad de los sntomas negativos (McGurk, 2000) La conciencia de enfermedad y de la necesidad de tratamiento se asocia con mejores rendimientos cognitivos (Marks, 2000) Las experiencias subjetivas de las que a menudo se quejan los esquizofrnicos son verdaderos trastornos cognitivos (Cuesta y Peralta, 1996)

Contina

Disfuncin cognitiva en la esquizofrenia (cont.)


112

La disfuncin cognitiva predice el mantenimiento de la situacin laboral del esquizofrnico (Meltzer, 1999) Los antipsicticos atpicos combinados con las intervenciones psicosociales mejoran la funcionalidad laboral (McGurk, 1999)

Sntomas afectivos y esquizofrenia


113

Prevalencia del 30 al 60% de sntomas depresivos (mediana, 25%) Asociado a importante sufrimiento de los pacientes y familiares Predice una evolucin desfavorable y la aparicin de recadas Disminuye la actividad y la calidad de vida Tasa de suicidios del 10%

Depresin y calidad de vida del esquizofrnico


114

La autoestima y el estado de nimo condicionan la satisfaccin general respecto a la vida (Kemmler, 1997) La depresin disminuye la percepcin subjetiva de calidad de vida (Carpiniello, 1997) La disforia inducida por neurolpticos repercute negativamente en la calidad de vida (Browne, 1998)

115

Necesidades en la esquizofrenia

Hospitalizacin: tratamiento agudo (15-20% de su vida)

Cuidados ambulatorios: prevencin de las recadas y rehabilitacin 80-85% del tiempo fuera del hospital
Maurer y Biehl, 1988

116

7. Evaluacin

Evaluacin psicomtrica............................... 117-211 Monitorizacin somtica .............................. 212-213 Evaluacin neurofisiolgica e iconogrfica...... 214-230

117

Evaluacin psicomtrica

Psicopatologa Prdromos............................................ 118-138 Formas establecidas............................... 139-159 Evaluacin neuropsicolgica ........................ 160-186 Evaluacin del tratamiento Tolerabilidad......................................... 187-197 Actitud hacia la medicacin............................ 198 Evaluacin del impacto de la enfermedad Nivel de funcionamiento/discapacidad...... 199-202 Calidad de vida ..................................... 203-213

118

Psicopatologa: prdromos

SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterktter, 1999) Instrumento de prediccin de la esquizofrenia SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001) Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS) Escala de sntomas prodrmicos (SOPS)

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A)


119

Derivada de la Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS) Generada basndose en el concepto de sntomas bsicos (Huber, 1960): Dficit que los propios pacientes esquizofrnicos perciban y que comunicaron retrospectivamente

Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


120

Evala la presencia de sntomas bsicos: Fatiga (7 tems) Dficit dinmicos (3 tems) Impedimentos cognitivos (4 tems) Alteraciones cognitivas (6 tems) Alteraciones en la percepcin corporal (9 tems) Distanciamiento y alteraciones motoras y de la percepcin (12 tems) tems adicionales (20 tems)

Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


121

Para cada tem se tiene en cuenta a la hora de puntuar: Su frecuencia y nmero de veces que ocurre Su gravedad Ser percibido como algo nuevo o diferente Cunto esfuerzo adicional es necesario para contrarrestarlo Su efecto en el comportamiento, en el grado de funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si induce al paciente a buscar ayuda mdica Las situaciones en las que se presenta Las reas de la vida afectadas por l Escala Likert de 7 grados: 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psictico
Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


122

Fatiga Tolerancia disminuida al estrs normal Aumento de la reactividad emocional ante interacciones sociales rutinarias que afecten a personas significativas para el paciente o al propio paciente Aumento de la indecisin Aumento de la autorreflexin, disminucin de la espontaneidad

Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


123

Dficit dinmicos Cambios en el estado de nimo y la sensibilidad emocional Disminucin de la sensibilidad emocional positiva hacia los dems Dificultades de concentracin

Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


124

Impedimentos cognitivos Dificultades en la memoria inmediata Dificultades en la memoria a corto plazo Pensamiento enlentecido Falta de energa del pensamiento o pensamientos dirigidos hacia un objetivo

Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


125

Alteraciones cognitivas Incapacidad para dividir la atencin Interferencia del pensamiento Presin del pensamiento Alteraciones en la recepcin del lenguaje Alteraciones en la produccin del lenguaje Ideas de referencia inestables (centralidad)

Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


126

Alteraciones en la percepcin corporal Sensaciones inusuales de rigidez/entumecimiento Despersonalizacin corporal somatopsquica Sensaciones inusuales de dolor Sensaciones corporales migratorias Sensaciones corporales elctricas Sensaciones corporales de movimiento Sensaciones corporales de extensin, reduccin, etc. Sensaciones vestibulares Crisis disestsicas
Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


127

Distanciamiento y alteraciones motoras y de la percepcin Disminucin de la capacidad para diferenciar entre distintos tipos de emociones Perseverancia del pensamiento Bloqueo del pensamiento Visin parcial Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estmulos pticos Fotopsia Macropsia, micropsia Alteracin en la percepcin de la cara
Contina

Instrumento de prediccin de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)


128

tems adicionales Disminucin de la habilidad para discriminar entre ideas y percepciones, entre fantasas y recuerdos verdaderos Concretismo Otras alteraciones perceptivas visuales (metamorfopsias, cambios en la visin del color, etc.) Otras alteraciones de la percepcin acstica (acoasmas, ecos acsticos, etc.)

Otros

129

SIPS-SOPS

Dos entrevistas semiestructuradas complementarias para la evaluacin de los prdromos de la esquizofrenia La SIPS incluye a la SOPS y recoge informacin sobre: Demografa Riesgo gentico (personalidad esquizotpica y/o familiar de primer grado con trastorno psictico) Nivel de funcionamiento global actual Psicopatologa: SOPS

SIPS-SOPS: recomendaciones de uso


130

Evaluacin inicial: orientacin sobre el diagnstico Utilizar la SIPS Seguimiento: evolucin de la psicopatologa Utilizar la SOPS

Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS)


131

Objetivo principal: orientacin diagnstica Descartar la presencia de psicosis pasada o actual Identificar la presencia de uno o ms de los 3 sndromes prodrmicos: A. Sndrome psictico breve intermitente: presencia clara de sntomas psicticos breve y recientemente B. Sndrome con sntomas positivos atenuados: sntomas psicticos atenuados recientes C. Sndrome de riesgo gentico y disfuncin global Evaluar la gravedad de los sntomas prodrmicos
Contina

Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS) (cont.)


132

Recoge informacin sobre: Demografa Riesgo gentico Funcionamiento global actual Psicopatologa Sntomas positivos Sntomas negativos Sntomas de desorganizacin Sntomas generales

SOPS

Contina

Entrevista estructurada para los sndromes prodrmicos (SIPS) (cont.)


133

Riesgo gentico Presencia de trastorno esquizotpico de la personalidad (DSM-IV), y/o Tener un pariente de primer grado con un trastorno psictico Funcionamiento global Actual: evaluacin del funcionamiento global (GAF) en el ltimo mes Disfuncin global: 30% de reduccin en la puntuacin en la GAF en el ltimo mes respecto de la puntuacin de hace un ao

Escala de sntomas prodrmicos (SOPS)


134

Objetivos de la entrevista Evaluar la gravedad y la evolucin de los sntomas y signos prodrmicos de la esquizofrenia Positivos (5 tems) Negativos (6 tems) De desorganizacin (4 tems) Generales (4 tems) Cada sntoma se punta mediante una escala Likert de intensidad de 7 grados De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y psictico)
Contina

Escala de sntomas prodrmicos (SOPS) (cont.)


Escala de sntomas positivos
0 Ausente 1 Presencia dudosa 2 Leve 3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psictico 6 Grave y psictico

135

Sntomas positivos
P1. P2. P3. P4. P5. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes Suspicacia/ideas persecutorias Ideas de grandiosidad Percepciones anmalas/alucinaciones Comunicacin desorganizada 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6

Contina

Escala de sntomas prodrmicos (SOPS) (cont.)


Escala de sntomas negativos
0 Ausente 1 Presencia dudosa 2 Leve 3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psictico 6 Grave

136

Sntomas negativos
N1. N2. N3. N4. N5. N6. Anhedona social o aislamiento Abulia (apata) Expresin emocional disminuida Expresin emocional y del yo disminuida Pensamiento empobrecido Deterioro en el funcionamiento global 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6

Contina

Escala de sntomas prodrmicos (SOPS) (cont.)


Escala de sntomas de desorganizacin
0 Ausente 1 Presencia dudosa 2 Leve 3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psictico 6 Grave

137

Sntomas de desorganizacin
D1. D2. D3. D4. Apariencia o comportamiento raro Pensamiento extrao Problemas de atencin y concentracin Higiene personal/habilidades sociales 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6

Contina

Escala de sntomas prodrmicos (SOPS) (cont.)


Escala de sntomas generales
0 Ausente 1 Presencia dudosa 2 Leve 3 Moderado 4 Moderadamente grave 5 Grave pero no psictico 6 Grave

138

Sntomas generales
G1. G2. G3. G4. Alteraciones del sueo Humor disfrico Alteraciones motoras Tolerancia disminuida al estrs normal 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6

Psicopatologa: formas establecidas


139

BPRS (Overall y Gorham, 1962). Escala breve de evaluacin psiquitrica SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984). Escalas de valoracin de sntomas negativos y positivos PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987). Escala para el sndrome positivo y negativo de la esquizofrenia SDS (Kirkpatrick, Buchanan, McKenney, Alphs y Carpenter, 1989). Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia SUMD (Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott y Gorman, 1993). Escala de evaluacin del insight

Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS)


140

Escala heteroaplicada para la evaluacin de la gravedad de los sntomas y subtipificacin positivo o negativo del trastorno esquizofrnico Cluster de sntomas positivos: tems 4 (desorganizacin conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos inusuales del pensamiento) Cluster de sntomas negativos: tems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientacin)
Contina

Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS) (cont.)


141

Consta de 18 tems que se evalan mediante una escala Likert de intensidad de 5 grados 0 = ausente, 4 = muy grave Puntos de corte propuestos: 0-9: ausencia de trastorno 10-20: trastorno leve > 20: trastorno grave

Contina

Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS) (cont.)


142

Preocupaciones somticas Ansiedad (psquica) Retraimiento emocional Desorganizacin conceptual Sentimientos de culpabilidad Ansiedad (somtica) Manierismos y posturas Grandiosidad Humor depresivo

Hostilidad Suspicacia Alucinaciones Enlentecimiento psicomotor Falta de colaboracin Contenidos inusuales del pensamiento Afectividad embotada o inapropiada Agitacin psicomotora Desorientacin

Escalas de valoracin de sntomas positivos y negativos (SANS y SAPS)


143

SANS Pobreza afectiva (8 tems) Alogia (5) Abulia-apata (4) Anhedonainsociabilidad (5) Atencin (3)

SAPS Alucinaciones (7 tems) Ideas delirantes (13) Comportamiento extravagante (5) Trastornos formales del pensamiento (9)

Puntuacin: 0 (sntoma ausente) a 5 (grave)

Escala para el sndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS)


144

Evala el sndrome esquizofrnico de forma: Dimensional: la gravedad del sndrome positivo, negativo y de la psicopatologa general Categorial: clasifica el trastorno esquizofrnico en positivo, negativo o mixto Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con criterios operativos para la evaluacin y puntuacin Consta de 30 tems agrupados en tres escalas: Positiva: tems 1 a 7 Negativa: tems 8 a 14 Psicopatologa general: tems 15 a 30
Contina

Escala para el sndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS) (cont.)


145

Puntuacin de los tems segn una escala Likert de intensidad de 7 grados: 1 = ausente, 7 = gravedad extrema Proporciona puntuaciones en 4 escalas: Positiva (de 7 a 49) Negativa (de 7 a 49) Psicopatologa general (de 15 a 112) Compuesta: sustraer la puntuacin de la escala negativa a la de la escala positiva (de 42 a +42)

146

PANSS. Subescalas

La escala positiva (PANSS-P) incluye: P1. Delirios P2. Desorganizacin conceptual P3. Comportamiento alucinatorio P4. Excitacin P5. Grandiosidad P6. Suspicacia/perjuicio P7. Hostilidad

La escala negativa (PANSS-N) incluye: N1. Embotamiento afectivo N2. Retraimiento emocional N3. Contacto pobre N4. Retraimiento social N5. Dificultad de pensamiento abstracto N6. Ausencia de espontaneidad y fluidez en la conversacin N7. Pensamiento estereotipado
Contina

147

PANSS. Subescalas (cont.)


La escala de psicopatologa general (PANSS-PG) incluye: G1. Preocupaciones somticas G2. Ansiedad G3. Sentimientos de culpa G4. Tensin motora G5. Manierismos y posturas G6. Depresin G7. Retardo motor G8. Falta de colaboracin G9. Contenidos inusuales del pensamiento G10. Desorientacin G11. Atencin deficiente G12. Ausencia de juicio y conciencia de enfermedad G13. Trastornos de la volicin G14. Control deficiente de los impulsos G15. Preocupacin G16. Evitacin social activa
Contina

148

PANSS. Subescalas (cont.)


Lindenmayer y cols. (1994) obtuvieron un modelo de 5 factores vigente en la actualidad Negativo: tems N2, N4, N6, N3, N1 y G16 Excitacin: tems P4, G14, P7 y G4 Cognitivo: P2, G10, N5, G5 y G11 Positivo: P1, G9, P5 y P6 Depresin/ansiedad: G2, G3, G6, G1 y G15 Lindenmayer y cols. (2004) propusieron una variacin de la escala de excitacin Excitacin tipo mana: tems P4, G14, P7 y G8
Contina

149

PANSS. Subescalas (cont.)


Grupo de Trabajo sobre Remisin en la Esquizofrenia. Obliga a que simultneamente se cumplan los 2 criterios siguientes: Criterio de intensidad de sntomas: puntuaciones 1, 2 o 3 (sntoma ausente o presente con intensidad mnima o ligera) en los siguientes 8 tems simultneamente: P1, P2, P3, N1, N4, N6, G5 y G9 Criterio temporal: las puntuaciones en los 8 tems anteriores no debern exceder de 3 (intensidad ligera) durante al menos 6 meses
Andreasen y cols., 2005

Criterio de remisin del episodio psictico del

Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS)


150

Instrumento diseado para evaluar el criterio 1 (sntomas negativos) del sndrome deficitario de la esquizofrenia de Carpenter y cols. El clnico ha de puntuar cada uno de los 6 sntomas negativos utilizando una escala Likert que oscila de 0 (sntoma ausente) a 4 (muy grave) Aplanamiento afectivo Rango emocional disminuido Alogia Prdida de inters Falta de objetivos Prdida de inters en actividades sociales
Contina

Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS) (cont.)


151

Para puntuar, el clnico deber considerar: Observacin directa durante la entrevista Informacin proveniente de fuentes relevantes Informacin longitudinal, no slo la valoracin de la situacin del paciente en el momento de la evaluacin

Contina

Escala para el sndrome deficitario de la esquizofrenia (SDS) (cont.)


152

Interpretacin de las puntuaciones: El criterio 1 del sndrome deficitario de la esquizofrenia est presente si al menos 2 de los 6 sntomas negativos han recibido una puntuacin de 2 (moderado), 3 (grave) o 4 (muy grave) La misma escala de puntuacin (0 = ausente a 4 = muy grave) se utiliza para obtener una puntuacin global de la gravedad del sndrome deficitario si est presente

Sndrome deficitario de la esquizofrenia


153

Descrito por Carpenter y cols. en 1988 Consta de los 4 criterios siguientes: 1. Presencia de al menos 2 de los 6 sntomas negativos siguientes: a. Aplanamiento afectivo b. Rango emocional disminuido c. Alogia d. Prdida de intereses e. Falta de objetivos f. Prdida de inters en actividades sociales
Contina

Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988

Sndrome deficitario de la esquizofrenia (cont.)


2.

154

Alguna combinacin de 2 o ms de esos sntomas negativos ha estado presente durante los ltimos 12 meses, y ha estado siempre presente durante perodos de estabilidad clnica Estos sntomas pueden o no ser detectables durante episodios transitorios de desorganizacin o descompensacin psictica aguda

Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988

Contina

Sndrome deficitario de la esquizofrenia (cont.)


3.

155

4.

Los sntomas negativos son primarios, es decir, no secundarios a otros factores que no sean los de la enfermedad Dichos factores incluyen: ansiedad, efectos de la medicacin, desconfianza, trastornos formales del pensamiento, alucinaciones o delirios, retraso mental y depresin El paciente cumple los criterios DSM-III, DSM-III-R o DSM-IV para esquizofrenia

Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988

Escala de evaluacin del insight (SUMD)


156

Diseada para evaluar la conciencia de enfermedad de los pacientes psicticos multidimensionalmente La versin ms utilizada consta de 15 tems que se agrupan en 2 partes

1.

Evaluacin global de la conciencia de enfermedad:


los 3 primeros tems, que evalan la conciencia de: Padecer una enfermedad mental Efectos de la medicacin Consecuencias sociales de la esquizofrenia

Contina

Escala de evaluacin del insight (SUMD) (cont.)


2. Evaluacin de la conciencia de los sntomas:
12 tems que evalan para cada uno de estos 6 sntomas la conciencia y la atribucin: Alucinaciones Delirios Trastornos del pensamiento Embotamiento afectivo Anhedona Asociabilidad

157

Contina

Escala de evaluacin del insight (SUMD) (cont.)


158

Para puntuar el clnico dispone de una escala Likert de 6 grados que oscilan entre 0 (tem no relevante), 1 (conciencia/atribucin) y 5 (no hay conciencia/no hay atribucin) Para puntuar la atribucin de un sntoma es necesario que el paciente tenga conciencia de l Por ello la atribucin slo se puntuar cuando la puntuacin del sntoma sea <4

Contina

Escala de evaluacin del insight (SUMD) (cont.)


159

Proporciona tres puntuaciones: Global de conciencia de enfermedad: suma de las puntuaciones en los 3 primeros tems Conciencia de los sntomas: suma de los tems 4 a 9 dividido por el nmero de tems relevantes (tems con puntuacin >0) Atribucin de los sntomas: suma de los tems 4 a 9 dividido por el nmero de tems con puntuacin entre 1 y 3 En los tres casos, a mayor puntuacin mayor gravedad

160

Evaluacin neuropsicolgica

General ...................................................... 161-172 Atencin ........................................................... 173 Funciones ejecutivas ................................... 174-182 Fluidez verbal .................................................... 183 Memoria verbal................................................. 184 Memoria de reconstruccin visual........................ 185 Funcin motriz .................................................. 186

Evaluacin neuropsicolgica general


161

WAIS-III (Escala de inteligencia para adultos de a Wechsler, 3. ed.) Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35) Programa MATRICS

162

WAIS-III

Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler, a 3. ed. 13 tests que evalan las capacidades intelectuales generales Proporciona medidas de inteligencia total (CIT), verbal (CIV) y manipulativa (CIM) Tambin proporciona ndices de: Comprensin verbal Memoria de trabajo Organizacin perceptiva Velocidad de procesamiento
Contina

163

WAIS-III (cont.)

CI verbal (CIV) ndice de comprensin verbal (CV) Vocabulario (V) Semejanzas (S) Informacin (I) Comprensin (C) ndice de memoria de trabajo (MT) Aritmtica (A) Dgitos (D) Letras y nmeros (L)
Contina

164

WAIS-III (cont.)

CI manipulativo (CIM) ndice de organizacin perceptiva (OP) Figuras incompletas (FI) Cubos (CC) Matrices (MA) Historietas (HI) ndice de velocidad de procesamiento (VP) Clave de nmeros (CN) Bsqueda de smbolos (BS)

Contina

165

WAIS-III

Organizacin jerrquica
CIT CIV CIM

CV

MT

OP

VP

FI

CN

BS

166

MEC

Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35) Evaluacin breve del funcionamiento cognitivo general 30 o 35 tems que evalan las capacidades de: Orientacin temporoespacial Concentracin y clculo Memoria Lenguaje Praxias Puntuacin total de aciertos

167

MATRICS

Research to Impove Cognition in Schizophrenia


Programa MATRICS: Measurement And Treatment Objetivo general: proveer a los clnicos de herramientas para mejorar la cognicin en la esquizofrenia Objetivos especficos: Establecer un consenso sobre cmo debe medirse la cognicin en la esquizofrenia Determinar las aproximaciones farmacolgicas ms prometedoras en este campo Desarrollar la infraestructura de investigacin necesaria para realizar ensayos clnicos con los frmacos prometedores
Contina

168

MATRICS (cont.)

Dado el papel de la psicopatologa sobre la cognicin en pacientes con esquizofrenia, se recomiendan las siguientes mejoras metodolgicas en los ensayos clnicos sobre la eficacia cognitiva de los antipsicticos: Reduccin de la gravedad de los sntomas psicopatolgicos previa a la inclusin del paciente en el ensayo clnico Permanencia durante un perodo de tiempo suficiente en la dosis prefijada del antipsictico de estudio antes de la evaluacin inicial Exclusin del ensayo de aquellos sujetos con medidas de sintomatologa positiva y negativa superior a una gravedad moderada
Contina

169

MATRICS (cont.)

reas cognitivas de evaluacin Velocidad de procesamiento Atencin/vigilancia Memoria de trabajo Aprendizaje verbal Aprendizaje visual Razonamiento y solucin de problemas Cognicin social Tiempo estimado de aplicacin de la batera cognitiva provisional: 63,5 minutos
Contina

170

MATRICS (cont.)

Programa MATRICS Grado de afectacin: entre 1,0 y 1,5 DE Relevancia clnica, pronstica y funcional Validez como endofenotipos Actualmente en fase de estudio de las propiedades psicomtricas de la batera de evaluacin cognitiva Financiado por el NIMH, Divisin de Trastornos Mentales, Investigacin Comportamental y SIDA. Investigador principal: S.R. Marder, UCLA (EE.UU.)
Contina

171

MATRICS (cont.)
rea cognitiva Batera Cognitiva de Consenso Provisional Instrumentos Tiempo

Velocidad de procesamiento

- Fluencia por categoras - BACS (Evaluacin Breve de Cognicin en la Esquizofrenia): cdigo de smbolos - Trail Making Test A - CPT-IP (Test de Rendimiento ContinuoPares Idnticos) - HVLT (Test de Aprendizaje Verbal de Hopkins revisado)

2 min 3 min 12,1 min 13,4 min 14,1 min

Atencin/vigilancia Aprendizaje verbal

Contina

172

MATRICS (cont.)
rea cognitiva Batera Cognitiva de Consenso Provisional Instrumentos Tiempo

Memoria de trabajo

- Verbal: Dgitos-Letras de la Universidad de Maryland - No verbal: WMS (Escala de Memoria de Wechsler) III Espacial BVMT (Test de Memoria Visuoespacial Breve revisado) NAB (Batera de Evaluacin Neuropsicolgica-Laberintos) MSCEIT (Test de Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso-Manejo de Emociones)

15,9 min 15,1 min 14,7 min 11,2 min 12,0 min

Aprendizaje visual Razonamiento y solucin de problemas Cognicin social

173

Evaluacin de la atencin

Rastros A y B (Trail Making Test A y B) Evaluacin de la atencin, flexibilidad mental y secuenciacin Trail Making Test A: relacionar en orden numrico 25 nmeros dispersos en una hoja (1, 2, 3, 4,) Trail Making Test B: relacionar alternativamente en orden numrico y afabtico 13 nmeros y 12 letras dispersas en una hoja (1, A, 2, B, 3, C, 4,) Los resultados se expresan en funcin del tiempo

174

Evaluacin de funciones ejecutivas


Prueba de ordenacin de tarjetas de Wisconsin Test de colores y palabras de Stroop Laberintos Torre de Londres

175

Wisconsin Card Sorting Test


WCST: prueba de ordenacin de tarjetas de Wisconsin Desarrollada originalmente por Berg y Grant (1948) para evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los cambios del entorno Medida de las funciones ejecutivas (LF) (Luria, 1973; Shallice, 1982) Planificacin de estrategias Bsqueda organizada Utilizacin del feedback ambiental para cambiar las pautas cognitivas Conducta dirigida a obtener un objetivo Modulacin de las respuestas impulsivas
Contina

176

Wisconsin Card Sorting Test (cont.)


4 tarjetas con 3 estmulos Forma: tringulos, estrellas, cruces y crculos Color: rojo y verde, amarillo y azul Nmero de figuras: 1, 2, 3 y 4 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, tambin con las formas, colores y nmeros, y numeradas en el reverso No hay lmite de tiempo Finaliza cuando se han completado 6 categoras o agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta

177

Test de Colores y Palabras de Stroop


Diseado por Stroop (1935); la versin normalizada corresponde a Golden (1975) Administracin Preferentemente individual Poblacin: entre 7 y 80 aos Tiempo de aplicacin: 5 minutos Baremos de poblacin general espaola (TEA, 1994)

Contina

Test de Colores y Palabras de Stroop

178

(cont.)

Los estmulos del test de Stroop afectan a la capacidad del sujeto para clasificar informacin de su entorno y reaccionar selectivamente a ella Mide la capacidad del individuo para separar los estmulos de nombrar colores y palabras Suprimir la respuesta de lectura Concentrarse en la tarea de nombrar colores

Contina

Test de Colores y Palabras de Stroop

179

(cont.)

3 lminas DIN-A4 Estmulos Palabras (nombres de colores) Colores (rojo, azul y verde) Cada lmina: 5 columnas de 20 elementos Puntuacin: nmero de elementos realizados en 45 segundos

Contina

Test de Colores y Palabras de Stroop

180

(cont.)

Lmina 1: lectura de palabras Palabras rojo, verde y azul ordenadas al azar e impresas en tinta negra Lmina 2: identificacin de colores XXXX impresas en tinta azul, verde o roja Lmina 3: interferencia color-palabra Las palabras de la lmina 1 impresas en los colores de la lmina 2, mezclados 1 a 1

181

Laberintos

La capacidad del individuo para planificar es desafiada por la tarea de imaginarse un camino entre la entrada y la salida

182

Torre de Londres

Prueba de planificacin que requiere el desarrollo de una estrategia para mover bolas alineadas en palos desde una posicin inicial hasta un objetivo final

183

Evaluacin de la fluidez verbal


Fluidez verbal fonolgica El individuo debe nombrar tantas palabras como le sea posible que comiencen por una letra determinada en un tiempo determinado (1 minuto) Fluidez semntica El individuo debe nombrar tantas palabras como le sea posible que pertenezcan a una categora semntica especfica (p. ej., frutas, animales, etc.) en un tiempo determinado (1 minuto)

184

Evaluacin de la memoria verbal


Subtest de memoria lgica de la escala clnica de memoria de Wechsler Evaluacin de la memoria inmediata e intermedia El individuo escucha una historia coherente y debe recordar tantos detalles como le sea posible Aprendizaje auditivo-verbal de Rey Capacidad del individuo para aprender una lista de palabras de memoria Evala la memoria inmediata e intermedia y establece una curva de aprendizaje Aprendizaje de asociacin por parejas El individuo debe aprender una lista de palabras asociadas con un conjunto de palabras clave

Evaluacin de la memoria de reconstruccin visual


185

Figura compleja de Rey-Osterreith Copia de un diseo complejo Evaluacin de niveles elevados de habilidades espaciales Test de retencin visual de Benton Reproduccin de figuras geomtricas Puntuacin: nmero total de aciertos y de errores

186

Evaluacin de la funcin motriz


Oscilaciones de los dedos Mide la velocidad de repiqueteo de los dedos con las manos derecha e izquierda Evala las asimetras laterales de la funcin motora Test de clavijas y tableros de Purdue Tarea de motricidad fina; examina la destreza manual Nmero de clavijas colocadas en 30 segundos Medida til de lateralizacin

Evaluacin del tratamiento: tolerabilidad


187

BARS (Barnes, 1989) Escala de acatisia de Barnes SAS (Simpson y Angus, 1970) Escala de acatisia de Simpson-Angus AIMS (Guy, 1976) Escala de movimientos involuntarios anormales UKU (Lingjaerd y cols., 1987) Escala de efectos secundarios

188

Escala de acatisia de Barnes (BARS)


Escala heteroaplicada que evala la presencia y gravedad de la acatisia inducida por frmacos Consta de 4 tems 1 tem objetivo observacional de los movimientos del paciente 2 tems subjetivos Conciencia de la inquietud Malestar relativo a la inquietud 1 tem de valoracin clnica global de la acatisia

Contina

Escala de acatisia de Barnes (BARS)

189

(cont.)

Los tres primeros tems se puntan con una escala Likert de 4 grados, con claros criterios operativos de puntuacin De 0 (ausencia) a 3 (grave) El tem 4, de valoracin clnica global, oscila entre 0 = ausente y 5 = acatisia grave Claros criterios operativos de puntuacin que tienen en cuenta los 3 tems anteriores

Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS)


190

Escala heteroaplicada para la evaluacin de sntomas extrapiramidales Consta de 10 tems Parkinsonismo (9 tems) Deambulacin Rigidez Reflejo glabelar Temblor Salivacin Acatisia (1 tem)
Contina

Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS) (cont.)


191

Existe una versin abreviada de 6 tems que evala: Parkinsonismo (4 tems) Expresin facial Rigidez Temblor Acinesia Acatisia (1 tem) Distona (1 tem)

Contina

Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS) (cont.)


192

Criterios operativos de evaluacin y de puntuacin Puntuacin de los tems segn la escala Likert de intensidad de 5 grados De 0 = ausente a 4 = grado extremo

Contina

Escala de acatisia de Simpson-Angus (SAS) (cont.)


193

tems Forma de andar Cada de brazos Movimiento de hombros Rigidez de codos Rigidez de muecas Rotacin de la cabeza Golpeo de la glabela Temblor Salivacin Acatisia

Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS)


194

Consta de 12 tems que evalan la existencia y gravedad de movimientos anormales Faciales y orales: msculos de expresin facial, labios y rea perioral, mandbula, lengua De las extremidades superiores e inferiores Del tronco Juicio global sobre los movimientos anormales: gravedad de stos, incapacidad que producen, conciencia del paciente Estado dental
Contina

Escala de movimientos involuntarios anormales (AIMS) (cont.)


195

Escala de puntuacin tipo Likert de intensidad de 5 grados De 0 = ausente a 4 = grave

196

Escala de efectos secundarios (UKU)


Consta de 54 tems que evalan: Presencia e intensidad de sntomas o signos (efectos secundarios) Relacin causal con la medicacin 4 subescalas Efectos secundarios psquicos (9 tems) Efectos secundarios neurolgicos (8 tems) Efectos secundarios autonmicos (11 tems) Otros efectos secundarios (25 tems)

Contina

Escala de efectos secundarios (UKU) (cont.)


197

2 tems finales que evalan: Interferencia de los efectos secundarios en el funcionamiento diario Consecuencias de la interferencia en el cumplimiento teraputico Cada tem se punta segn una escala Likert de intensidad de 4 grados De 0 = no o dudosamente presente a 3 = grave Existen versiones para el clnico y para el paciente

Evaluacin del tratamiento: actitud hacia la medicacin


198

Inventario de actitudes hacia la medicacin (DAI) (Hogan, Awad y Eastwood, 1983) Evala la respuesta subjetiva a los neurolpticos Existen dos versiones Larga (30 tems) Breve (10 tems): efecto percibido de la medicacin Escala autoaplicada tems de respuesta dicotmica (s/no) No existen puntos de corte definidos: a mayor puntuacin, efecto percibido de la medicacin ms positivo

Evaluacin del impacto de la enfermedad: nivel de funcionamiento/discapacidad


199

EEAG (APA, 1994) Escala de evaluacin de la actividad global WHODAS-II, 36 tems (OMS, 2001) Cuestionario de evaluacin de discapacidades

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)


200

Evala el funcionamiento general de los pacientes a lo largo de un hipottico continuum de salud-enfermedad El nico tem, actividad global del paciente, se punta mediante una escala que oscila entre: 100: actividad satisfactoria 1: expectativa manifiesta de muerte Crtica: en los criterios operativos de puntuacin incorpora sntomas junto con la discapacidad Marco de referencia temporal: momento actual

Cuestionario de evaluacin de discapacidades (WHODAS-II, 36 tems)


201

36 tems que evalan el nivel de funcionamiento del paciente en 6 reas Comprensin y comunicacin Capacidad para moverse en su alrededor/entorno Cuidado personal Capacidad de relacin con otras personas Actividades de la vida diaria Participacin en la sociedad

Contina

Cuestionario de evaluacin de discapacidades (WHODAS-II, 36 tems) (cont.)


202

Cada tem se evala teniendo en cuenta: Grado de dificultad Grado de dependencia del individuo Puntuacin con una escala Likert de 5 grados: De 1 = ausencia de dificultad a 5 = dificultad extrema Proporciona: Perfil objetivo de funcionamiento en las 6 reas Percepcin subjetiva del paciente sobre el impacto que le producen las dificultades en cada rea

Evaluacin del impacto de la enfermedad: calidad de vida


203

Instrumentos especficos: Escala de calidad de vida (QLS) (Heinrichs y cols., 1984) Entrevista de calidad de vida (QOLI) (Lehman, 1994) Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV) (Giner y cols., 1997) Instrumentos genricos: Cuestionario de salud SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992) WHOQOL-100 (OMS, 1995)

204

Escala de calidad de vida (QLS)


Modelo conceptual: evaluacin por parte del clnico del defecto esquizofrnico Dimensiones: Funciones intrapsquicas Relaciones interpersonales Rol instrumental Uso de objetos comunes y actividades cotidianas Administracin: heteroadministrada o N. de tems: 21

205

Entrevista de calidad de vida (QOLI)


Modelo conceptual: sentimiento de bienestar personal influido por caractersticas personales e indicadores objetivos y subjetivos de calidad de vida Entrevista semiestructurada Dimensiones: Satisfaccin global 8 reas de la vida: lugar de residencia, actividades cotidianas, relaciones familiares, relaciones sociales, ingresos, trabajo/estudio, situacin legal, salud

Contina

Entrevista de calidad de vida (QOLI)

206

(cont.)

Cada una de las 8 reas de la vida se evalan: Objetivamente: medidas de funcionamiento y acceso a recursos Subjetivamente: medidas de satisfaccin (Andrews y Whithey, 1976)

1 Muy

2 Bastante

3 Algo

4 Medio (igual satisfaccin que insatisfaccin)

5 Algo

6 Bastante

7 Muy

Insatisfecho

Satisfecho

N. de tems: core: 78; versin original: 143

Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV)


207

Modelo conceptual: valoracin subjetiva de la enfermedad, su impacto y el impacto del tratamiento Dimensiones: Favorable: satisfaccin vital, armona, autoestima Desfavorable: falta de aprehensin cognitiva, prdida de energa, falta de control interno, dificultad de expresin emocional y cognitiva, extraamiento, miedo a la prdida de control, hostilidad contenida, automatismo Administracin: autoadministrado o N. de tems: 59

208

Cuestionario de salud SF-36


Modelo conceptual: valoracin subjetiva del estado de salud bidimensional (fsica y mental) Dimensiones: Funcionamiento fsico, rol fsico, dolor, salud general, vitalidad, funcionamiento social, rol emocional, salud mental Administracin: autoadministrado o N. de tems: 36 Se ha demostrado su fiabilidad y validez de aplicacin en pacientes con esquizofrenia y con depresin (Pukrop y cols., 2003)
Contina

209

Cuestionario de salud SF-36 (cont.)


Funcin fsica Rol fsico Dolor Salud general Salud fsica Vitalidad Funcin social Rol emocional Salud mental

Salud mental

210

WHOQOL-100

Modelo conceptual: calidad de vida como percepcin subjetiva de la discrepancia entre la situacin actual y los objetivos y expectativas Modelo mtrico: tres niveles jerrquicos: tems, facetas (agregacin de tems) y dominios (agregacin de facetas) Se ha demostrado su fiabilidad al ser aplicado a pacientes con esquizofrenia (Orsel y cols., 2004)

Contina

211

WHOQOL-100 (cont.)
6 dominios: - Fsico - Psicolgico - Independencia - Social - Entorno - Espiritual

24 facetas 100 tems

Calidad de vida y salud general global

212

Monitorizacin somtica

Medidas antropomtricas Peso Talla ndice de masa corporal (IMC): kg/m2 Permetro abdominal Constantes vitales Presin arterial En sedestacin ECG

213

Monitorizacin somtica: anlisis


Bioqumica de sangre: en ayunas de al menos 8 h Glucosa cido rico Colesterol HDL-colesterol LDL-colesterol Triglicridos Funcin heptica Creatinfosfocinasa Iones

Hematimetra Hormonas TSH Prolactina

Evaluacin neurofisiolgica e iconogrfica


214

Evaluacin neurofisiolgica .......................... 215-218 Exploraciones iconogrficas.......................... 219-230

215

Evaluacin neurofisiolgica

EEG para diagnstico diferencial con la epilepsia (principalmente del lbulo temporal) Reduccin en amplitud, en potencial evocado P300 Dificultad para inhibir estmulos irrelevantes medido con el potencial evocado P50 Utilizacin del P50 como marcador de rasgo endofenotpico para la esquizofenia

216

Potencial evocado P50


El cociente entre la respuesta al segundo estmulo y el primer estmulo en los primeros 80 milisegundos (mayor capacidad de inhibir la respuesta a estmulos repetidos cuanto menor sea el cociente) est alterado en pacientes con esquizofrenia y familiares no afectados Se normaliza con nicotina y clozapina, pero no con otros antipsicticos

Contina

217

Potencial evocado P50 (cont.)


5,74 4,60 3,46 Amplitud de onda (V) 2,32 1,18 0,03 -1,11 -2,25 -3,39 -4,53 -5,67 -83 -50 -17 16 49 82 mseg 115 148 181 214 247
Controles Pacientes
P50 Click 2 P50 Click 1

218

Potencial evocado P300


F7 FPZ F8

FT7 Amplitud de onda (v)

FZ

FT7

T7

CZ

T8

TP7

PZ

TP8

10

P7

OZ

P8
0 V

200

400

600

800

200

400

600

800

200

400

600

800

Tiempo (mseg)

Controles Pacientes

219

Exploraciones iconogrficas

Permiten el estudio in vivo de: Aspectos estructurales y funcionales del sistema nervioso central Estructuras corticales y subcorticales Ninguna tcnica tiene sensibilidad o especificidad suficiente para ser utilizada de forma sistemtica en el diagnstico de la esquizofrenia Importancia principal en el diagnstico diferencial y la investigacin

Contina

220

Exploraciones iconogrficas (cont.)


Estudian la estructura: TC (tomografa computarizada) RM (resonancia magntica) Estudian la funcin: PET (tomografa por emisin de positrones) SPECT (tomografa computarizada por emisin de fotn nico) RMf (resonancia magntica funcional) RM por espectroscopia (estudio bioqumico) MEG (magnetoencefalografa)

221

Exploraciones iconogrficas: TC

Tratamiento computarizado de rayos X Imgenes de estructuras corticales y subcorticales Indicada en todos los casos en que se sospecha organicidad (diagnstico diferencial) En esquizofrenia ventrculos laterales Mayor frecuencia ventrculo medio en sintomatologa surcos corticales negativa tamao del vermis cerebeloso

222

Exploraciones iconogrficas: RM

Cerebro sometido a campo magntico emisin electromagntica imagen Resolucin superior a la TC Permite distinguir la sustancia gris y la sustancia blanca No irradia al paciente Obtencin de todo tipo de planos. Reconstruccin tridimensional No se producen artefactos seos

Contina

Exploraciones iconogrficas: RM (cont.)


223

Principales hallazgos en la esquizofrenia: Aumento del volumen de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo Aumento del LCR Menor volumen del hipocampo Menor volumen de la circunvolucin temporal superior (correlacin con sntomas positivos) Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales Aumento de los caudados con antipsicticos convencionales (reversible con tratamiento con clozapina)

224

Exploraciones iconogrficas: PET


Inyeccin de una sustancia marcada con una sustancia emisora de positrones Imagen que informa del consumo de la sustancia en un momento determinado y las modificaciones que se producen al realizar una tarea o tras un estmulo Permite visualizar aspectos como: Metabolismo cerebral de la glucosa Utilizacin del oxgeno por el cerebro (flujo) Mecanismo de accin de psicofrmacos Densidad de receptores
Contina

Exploraciones iconogrficas: PET (cont.)


225

Principales hallazgos en la esquizofrenia: Hipofuncin prefrontal durante la activacin cognitiva Aumento de flujo en el lbulo temporal izquierdo en pacientes con alucinaciones Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres dimensiones sintomticas principales de la esquizofrenia: positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)

226

Exploraciones iconogrficas: RMf


La RMf de perfusin permite trazar un mapa de perfusin cerebral en reposo o ante estmulos; se utiliza sobre todo para estudios vasculares La difusin o DTI (diffusion tensor imaging) se emplea para estudiar cambios en las fibras de sustancia blanca La contraste-BOLD (blood oxygen level dependent) detecta cambios regionales en la hemoglobina (oxigenada frente a desoxigenada) que acompaan a las variaciones de flujo. Es la exploracin ms utilizada en investigacin
Contina

Exploraciones iconogrficas: RMf (cont.)


227

Principales hallazgos con la RMf: Mayor flujo sanguneo cerebral en las regiones posteriores del cerebro Tendencia a la lateralizacin patolgica (ipsilateral) Incremento de la actividad en la corteza auditiva primaria asociado a la presencia de alucinaciones auditivas

Exploraciones iconogrficas: RM espectroscpica


228

Utilizacin de la RM para la funcin neuroqumica Utilizacin slo en investigacin Principales hallazgos en la esquizofrenia: Disminucin del N-acetilaspartato (marcador de integridad neuronal) Hipoactividad glutamatrgica y aumento de fosfodisteres

Exploraciones iconogrficas: SPECT


229

Tomografa computarizada por emisin de fotn nico Utiliza radionclidos que emiten radiacin gamma (fotones) Visualiza el sistema nervioso central en tres dimensiones Para los trastornos psiquitricos clsicos no existen suficientes pruebas de que posea la sensibilidad o especificidad necesarias para el desarrollo de nuevas tcnicas diagnsticas o pronsticas

SPECT y PET de receptores. Respuesta teraputica y ocupacional de receptores


230

Tcnicas cada vez ms utilizadas para el desarrollo y la evaluacin de nuevos antipsicticos La ocupacin de entre el 53 y el 74% de los receptores D2 se acompaa de respuesta teraputica, excepto en esquizofrenias resistentes (Kapur y cols., 1996) La ocupacin superior al 85% genera sintomatologa extrapiramidal (Farde y cols., 1992)

231

8. Estado de salud general en pacientes esquizofrnicos. Sobremorbilidad y sobremortalidad


Retos en el manejo y tratamiento ...................................... 232 Tendencias en cuidados ............................................. 233-234 Epidemiologa.................................................................... 235 Factores de riesgo: cardiovasculares y metablicos....... 236-266 Estudio CATIE............................................................. 267-277 Estudio CLAMORS....................................................... 278-296 Guas de consenso...................................................... 297-328 Cundo tratar y con qu.............................................. 329-347

232

Retos

Tratamiento Personalizado Integral

Conferencia Interministerial y OMS


233

Compromiso institucional de promocin y prevencin en salud mental

Helsinki, 2005

Tendencia en cuidados y tratamiento de la esquizofrenia


234

Inters creciente por la mortalidad y morbilidad somtica Necesidad de evaluaciones globales de los pacientes esquizofrnicos (Mayer y Nasrallah, 2003) La esquizofrenia como una enfermedad fsica Brian Kirkpatrick. Barcelona, noviembre 2005

235

Epidemiolga

Deteccin del sndrome metablico OMS (1998) NECP (2001) Sndrome metablico: 2-4 veces ms frecuente en esquizofrnicos 3 veces ms depsitos de grasa intraabdominal Tasas elevadas de diabetes tipo 2

Thakore, Br J Psychiatry 2005

Sndrome metablico y esquizofrenia: causalidad


236

Asociacin gentica entre esquizofrenia y diabetes? Hiperactividad del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal Estilo de vida Tratamientos antipsicticos e incremento de peso

Thakore, Br J Psychiatry 2005

Efectos metablicos de los antipsicticos


237

Medline, 1975-2006 El tratamiento con diferentes antispicticos se asocia con efectos variables sobre el peso corporal, desde aumentos discretos (<2 kg) con amisulprida, ziprasidona y aripiprazol a incrementos importantes con olanzapina y clozapina (4-10 kg) Los aumentos de la adiposidad se asocian con disminuciones de la sensibilidad a la insulina en las personas que sufren enfermedad mental y en las que no Los efectos del aumento de la adiposidad y otros pueden contribuir al aumento de glucosa y lpidos en plasma observado durante el tratamiento con algunos antipsicticos El tratamiento con ciertos antipsicticos se asocia con efectos metablicos indeseables que pueden aumentar el riesgo de sndrome metablico y de afecciones como prediabetes, diabetes no insulinodependiente y enfermedad cardiovascular

Newcomer y Haupt. Can J Psychiatry 2006; 51: 480-491

Sndrome metablico y enfermedad cardiovascular


Tamao corporal IMC Adiposidad central Resistencia a la insulina Hiperinsulinemia Metabolismo de la glucosa Metabolismo del cido rico Dislipidemia Hemodinmica

238

Nuevos factores de riesgo

Intolerancia 1) cido rico a la glucosa 2) Aclaramiento urinario de cido rico

1) Triglicridos 1) Actividad del SNS 1) PCR 2) Lipemia PP 2) Retencin de Na 2) PAI-1 3) HDL 3) Fibringeno 3) Hipertensin 4) PHLA 5) LDL denso, pequeo

Cardiopata coronaria
PAI-1: inhibidor del activador del plasmingeno-1; PHLA: actividad lipoltica postheparina; PP: posprandial

Reaven, Drugs 1999; 58 (Suppl 1); NCEP III, Circulation 2002; 106

Relacin entre factores de enfermedad 239 y factores adversos inducidos por frmacos en la carga de la esquizofrenia
Otros efectos Anticolinrgico Prolactina Prolongacin QTc Sedacin Discinesia tarda Factores inducidos por frmacos Disforia Suicidabilidad Sntomas positivos Sntomas cognitivos Sntomas negativos Depresin/ ansiedad Efectos adversos de los antipsicticos Sntomas extrapiramidales Riesgo de hiperglucemia/diabetes

Ganancia de peso

Factores de la enfermedad

Sntomas diversos de la esquizofrenia

240

Consideraciones clave

Alteraciones metablicas como parte inherente de la esquizofrenia Estilo de vida como factor contribuyente a la patologa metablica en los pacientes esquizofrnicos Esquizofrenia como factor de riesgo independiente para el desarrollo de algunos trastornos metablicos (intolerancia a la glucosa, diabetes, etc.) Tratamiento antipsictico como factor de riesgo aadido a la situacin clnica global

Principales factores de riesgo para la cardiopata coronaria


241

Fumar cigarrillos Hipertensin (140/90 mmHg) Bajo HDL-colesterol (<40 mg/dl) Historia de cardiopata coronaria prematura en parientes de primer grado (<56 aos en hombres y <64 aos en mujeres) Edad (>44 aos en hombres y >54 aos en mujeres)

NCEP, 2001

Predictores de cardiopata coronaria y criterios de sndrome metablico


242

Estudio de Framingham de 10 aos Gnero Edad Fumador LDL-colesterol o colesterol total HDL-colesterol Presin sangunea

Wilson y cols., Circulation 1998

243

Mortalidad y esquizofrenia

Alstrom, 1942; Black y Fisher, 1992; Mortensen, 2003) La esperanza de vida a los 30 aos de un varn es de 8 aos menos y la de una mujer es de 10 aos menos (Hannerz y cols., 2001) La esperanza de vida es un 20% menor que en la poblacin general (Newman y Bland, 1991) Mayor mortalidad atribuible a (Brown, 1997; Brown y cols., 2000): 60% a enfermedades fsicas (cardiovasculares y sndrome metablico) <28% a suicidio 12% a accidentes

Menor esperanza de vida (Malzberg, 1934; Odegard, 1936;

Ryan y Thakore, Life Sci 2002; Saari y cols., J Clin Psychiatry 2005

Mortalidad comparada en la esquizofrenia y en poblacin general


Causa de muerte Hombres Mujeres

244

Infecciosa Respiratoria Endocrina Gastrointestinal Cardiovascular Urogenital

3,4 3,2 2,7 2,5 2,3 2,3

1,9 2,7 2,0 2,1 2,1 2,3

Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 2000; 45: 21-28

Riesgo relativo de diabetes tipo 2 y antipsicticos


245

Antipsicticos atpicos: OR 4,7 Antipsicticos de baja potencia: OR 3,3 Antipsicticos de alta potencia: OR 2,6

Suvisaari J y cols., Schizophrenia Res 2006; 81 (Suppl): 24

246

Riesgos de salud con antipsicticos


Antipsictico peso Diabetes Empeoramiento del perfil lipdico

Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol Ziprasidona Amisulprida

+++ +++ ++ ++ +/+/+/-

+ + ? ? -

+ + ? ? -

American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601 De Nayer A, De Hert M, Scheer A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137

247

Medidas: variable principal


Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular mortal en 10 aos segn SCORE*:


Paso 1. p S0(edad) = exp {-(exp())(edad-20) } p S0(edad+10) = exp {-exp()) (edad-10) }* Valores de los coeficientes y p segn tabla A adjunta * El modelo de Weibull es tradicionalmente expresado en trminos de = exp() Paso 2. w = colesterol (colesterol 6) + PAS (PAS-120) + fumador (fumador actual) Valores de los coeficientes colesterol, PAS y fumador segn tabla B adjunta Colesterol en mmol/l y PAS en mmHg. Ser fumador se codifica como 1 si es fumador actual y 0 si es no fumador Paso 3. exp(w) S(edad) = {S0(edad)} exp(w) S(edad +10) = {S0(edad+10)} Paso 4. S10(edad) = S(edad +10)/S(edad) Paso 5. Riesgo10 = 1-S10(edad) Paso 6. Riesgo cardiovascular10 (edad) = [ECC_Riesgo (edad)]+[No-ECC_Riesgo (edad)]

*Conroy RM y cols., Eur Heart J 2003; 24: 987-1003

Contina

248

Medidas: variable principal (cont.)


Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en 10 aos segn el estudio de Framingham*:


Presin arterial PAS PAD

Presin ptima Presin normal Presin alta Hipertensin de tipo I Hipertensin de tipo II

< 120 mmHg 120-129 mmHg 130-139 mmHg 140-159 mmHg 160 mmHg

< 80 mmHg 80-84 mmHg 85-89 mmHg 90-99 mmHg 100 mmHg

Cuando la PAS y la PAD clasifican a un pacientes en dos tramos, se tomar el tramo con una clasificacin ms alta
Ecuacin 1 (para hombres):

3,0975

L-Cholmen = (0,04826*edad) 0,65945 (si colesterol <160) + 0,17692 (si colesterol = 200-239) + 0,50539 (si colesterol = 240-279) + 0,65713 (si colesterol 280) + 0,49744 (si HDL <35) + 0,24310 (si HDL = 35-44) 0,05107 (si HDL = 50-59) 0,48660 (si HDL 60) 0,00226 (si presin ptima) + 0,28320 (si presin alta) + 0,52168 (si hipertensin de tipo I) + 0,61859 (si hipertensin de tipo II) + 0,42839 (si diabtico) + 0,52337 (si fumador)

Ecuacin 1 (para mujeres):

L-Cholwomen = (0,33766*edad) (0,00268*edad ) 0,26138 (si colesterol <160) + 0,20771 (si colesterol = 200-239) + 0,24385 (si colesterol = 240-279) + 0,53513 (si colesterol 280) + 0,84312 (si HDL < 35) + 0,37796 (si HDL = 35-44) + 0,19785 (si HDL = 45-49) 0,42951 (si HDL 60) 0,53363 (si presin ptima) 0,06773 (si presin alta) + 0,26288 (si hipertensin de tipo II) + 0,59626 (si diabtica) + 0,29246 (si fumadora) 9,92545

Ecuacin 2:
B=e

Ecuacin 1

Ecuacin 3: B Prob. = 1-[s(t)] s(t) (para hombres) = 0,90015 s(t) (para mujeres) = 0,96246

*Wilson PW y cols., Circulation 1998; 97: 1837-1847

Riesgo a 10 aos de cardiopata coronaria con antipsicticos de 2.a generacin


Pacientes con cardiopata coronaria (%) 25 20 15 10 5 0 Sexo y grupo de edad Mujeres Hombres RR = 3,56 (IC del 95% = 3,20 a 3,92) 11,5 8,3 3,4 8,4 20,1

249

2,3 N = 169 N = 198 Total

0,5

N = 97 N = 66 20-39 aos

N = 73 N = 78 40-59 aos

N = 30 N = 23 60-79 aos

Correll y cols., J Clin Psychiatry 2006

250

Factores de riesgo cardiovascular


Factores de riesgo Prevalencia estimada y riesgo relativo (RR) Esquizofrenia Trastorno bipolar

Obesidad Tabaquismo Diabetes Hipertensin Dislipidemia

111 45-55%, x1,5-2 RR1 1150-80%, x2-3 RR2 10-14%, x2 RR3 18%4 111111111x>5 RR8

26%5 55%6 10%7 15%5

Davidson y cols., Aust NZ J Psychiatry 2001; 2Allison y cols., J Clin Psychiatry 1999; 3 Dixon y cols., J Nerv Ment Dis 1999; 4Herran y cols., Schizophr Res 2000; 5McElroy y 6 7 cols., J Clin Psychiatry 2002; Ucok y cols., Psychiatry Clin Neurosci 2004; Cassidy y cols., Am J Psychiatry 1999; 8Alleveck, Schizophr Bull 1999

Criterios diagnsticos para el sndrome metablico (NCEP)


Factor de riesgo Medida definida

251

Obesidad abdominal Hombre Mujer Triglicridos HDL Hombre Mujer Presin arterial Glucosa <40 mg/dl <50 mg/dl 130/85 mmHg o en tratamiento 110 a 100 mg/dl o en tratamiento 102 cm 88 cm 150 mg/dl

Derivados del NCEP (National Cholesterol Education Program), ATP III, 2001. 3 criterios para establecer el diagnstico

Criterios diagnsticos para el sndrome metablico (OMS)


252

Presencia de: Diabetes mellitus tipo 2 Intolerancia a la glucosa, o Tolerancia a la glucosa normal con resistencia a la insulina 2 o ms de los siguientes factores: Hipertensin arterial 140/90 mmHg Obesidad abdominal y/o IMC >30 HDL-colesterol <35 mg/dl Hipertrigliceridemia 150 mg/dl Microalbuminuria 30 mg/da

Alberti y Zimmet, Diabet Med 1998

Sndrome metablico. Definicin NCEP


253

Glucosa plasmtica 110 mg/dl Obesidad abdominal Permetro abdominal Varones >102 cm Mujeres >88 cm ndice de masa corporal >28,8 kg/m2 Triglicridos 150 mg/dl HDL-colesterol Varones <40 mg/dl Mujeres <50 mg/dl Presin arterial 130/85 mmHg

NCEP (ATP III), JAMA 2001

Sndrome metablico. Definicin IDF


254

Obesidad abdominal (>94 cm o >80 cm) Factores de riesgo (2) Triglicridos (>150 mg/dl) HDL-colesterol (<40/<50 mg/dl) Presin arterial (>130/85 mmHg) Glucosa en plasma (>100 mg/dl) o diabetes tipo 2

Consensus IDF, 2005

255

Sndrome metablico

Patognesis compleja Componentes mltiples Factores causales ms reconocidos Obesidad abdominal Fcilmente mensurable mediante el permetro abdominal Resistencia a la insulina

Consensus IDF, 2005

Sndrome metablico: criterios adicionales para la investigacin


256

Distribucin anmala de la grasa corporal Dislipidemia aterognica ( triglicridos, HDL) Disglucemia Resistencia a la insulina (otra que hiperglucemia) Disregulacin vascular (otra que hipertensin arterial) Estado proinflamatorio Estado protrombtico Factores hormonales

Consensus IDF, 2005

Sndrome metablico: componentes


100 80 60

257

%
40 20 0 1+ 2+ 3+ NHANES III 4+ CLAMORS 5

Ford y cols., JAMA 2002

Esquizofrenia, antipsicticos y riesgo cardiovascular


258

Intervalo QTc prolongado Efectos metablicos: incremento de peso, diabetes mellitus, incremento de triglicridos Efectos en la presin sangunea: hipotensin ortosttica Miocarditis y miocardiopata

Glassman, J Clin Psychiatry 2005

Sndrome metablico y mortalidad cardiovascular en Europa (DECODE)


259

Metaanlisis: 11 estudios prospectivos europeos N: 6.156 hombres y 5.356 mujeres Seguimiento medio: 8,8 aos Definicin: 2 (obesidad, hipertensin arterial, glucemia) Prevalencia en no diabticos: 15% Hombres: 15,7% Mujeres: 14,2%

Hu y cols., Arch Intern Med 2004

Sndrome metablico y riesgo de mortalidad cardiovascular (Kuopio)


260

1.209 hombres finlandeses Rango de edad: 24-60 aos RR de muerte por infarto 2,9-3,3 (criterios OMS) 2,9-4,2 (criterios NECP) 2,3 mortalidad global

Lakka y cols., JAMA 2002

Prevalencia del sndrome metablico (OMS)


Pas Prevalencia (%) Hombres Mujeres

261

Espaa Inglaterra Holanda India 45 18 37

19,3 35 8 47

Prevalencia del sndrome metablico en poblacin europea


Edad Hombres (dimetro de cintura, 94 cm) Mujeres (dimetro de cintura, 80 cm)

262

30-39 40-49 50-59 60-69 70-74 75-89

13,2% 29,7% 40,1% 42,7% 44,5% 39,4%

10,3% 20,2% 35,6% 45,9% 54,2% 58,4%

Dellios G, Diabetes News 2005

Prevalencia del sndrome metablico (NHANES III)


263

Prevalencia ajustada por edad: 23,7%


50 45 40 Hombres Mujeres

Prevalencia (%)

45 30 25 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 Edad 50-59 60-69 70

8.814 adultos en Estados Unidos. NHANES, 1988-1994

Ford y cols., JAMA 2002; 287: 3

Prevalencia del sndrome metablico en la esquizofrenia


Autores, ao, pas Pacientes Criterios %

264

Heiskanen y cols., 2003 Finlandia Kato y cols., 2003 EE.UU. Littrell y cols., 2003 EE.UU.-Taiwn Basu y cols., 2004 EE.UU. Cohn y cols., 2004 Canad Saari y cols., 2005 Finlandia McEvoy y cols., 2005 EE.UU. Meyer y cols., 2005 EE.UU.

N = 35, ingresados, 44,59,86 aos N = 48, ambulatorios, 40,212,01 aos N = 127, ingresados y ambulatorios N = 33, ambulatorios, 44,57,8 aos N = 240, ingresados y ambulatorios, 43,311 aos N = 31, ambulatorios, 31 aos N = 689, ambulatorios, 40,711 aos N = 1.231, ambulatorios, 40611,2 aos

ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III ATP-III, AHA ATP-III

37 63 (hombres 54,1; mujeres 70,8) 22 ingresados, 51 ambulatorios 42,4 44,7 19,4 40,9 (hombres 36; mujeres 51,6) 42,7 (AHA) 35,8

Contina

Prevalencia del sndrome metablico en la esquizofrenia (cont.)


Autores, ao, pas Pacientes Criterios %

265

Hgg y cols., 2006 Suecia Meyer y cols., 2006 EE.UU. De Hert y cols., 2006 Blgica Correll y cols., 2006 EE.UU. Bobes y cols., 2007 Espaa

N = 269, ambulatorios, 4613 aos N = 80, ambulatorios, 49 aos N = 240, ingresados y ambulatorios, 36,511,8 aos N = 367, ingresados, 42,915,3 aos N = 1.452, ambulatorios, 39,311,6 aos

ATP-III ATP-III ATP-III, AHA, IDF ATP-III, IDF

34,6 51,2 28,4% (ATPIII) 32,3% (AHA) 36% (IDF) 37,3 (ATPIII) 47,4 (IDF) 24,6 (hombres 23,6; mujeres 27,2)

ATP-III

Factores de riesgo cardiovascular en poblacin espaola


266

Metaanlisis de estudios transversales 48 estudios

N = 130.945 Frecuencia de factores de riesgo Hipertensin arterial en ancianos (66,7%) Sobrepeso/obesidad en mujeres adultas (48,3%) Tabaquismo en hombres (41,1%) Colesterol total elevado (23%) Diabetes (8%)

Medrano y cols., Med Clin (Barc) 2005

267

Resultados CATIE: primera fase


Riesgo a 10 aos (esquizofrnicos frente a controles) Hombres: 9,4% frente a 7,0% Mujeres: 6,3% frente a 4,2% Tasas de fumadores: 68% frente a 35% Diabetes: 13% frente a 3% Hipertensin: 27% frente a 17% HDL-colesterol: 43,7% frente a 49,3%

Goff y cols., Schizophr Res 2005

Contina

268

Resultados CATIE: primera fase (cont.)


Riesgo de cardiopata coronaria a 10 aos


80 70 60 50

40 30 20 10 0 Hombres Mujeres Fumadores CATIE Diabetes NHANES Hipertensin arterial HDLcolesterol

Goff y cols., Schizophr Res 2005

269

Conclusiones CATIE: primera fase


Incremento de la mortalidad cardaca en pacientes esquizofrnicos El impacto del consumo de cigarrillos es claro Deben clarificarse las contribuciones al riesgo cardaco de: Antipsicticos Dieta Ejercicio Calidad de cuidados mdicos

Goff y cols., Schizophr Res 2005

Efectos metablicos de los antipsicticos (CATIE)


Aumento medio de glucosa (mg/dl) 15 10 5 0 OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
50 40 30 20 10 0 -10

270

Cambio medio de triglicridos (mg/dl)

p<0,001

Serie1

Cambio medio del colesterol desde la situacin inicial


10 5 0 -5 -10

-20

p<0,001

OLZ

QUE

RISP

PERF

ZIPRA

OLZ

QUE

RISP

PERF

ZIPRA

OLZ, olanzapina QUE, quetiapina RISP, risperidona PERF, perfenazina ZIPRA, ziprasidona

Lieberman y cols., N Engl J Med 2005

Efectos neuroendocrinos de los antipsicticos (CATIE)


Cambio en los valores de prolactina 20 15 10 5 0 -5 -10
p <0,001

271

OLZ

QUE

RISP

PERF

ZIPRA

No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en el alargamiento del QTc El uso de una dosis baja de perfenazina podra haber sido causa de que no apareciera diferencia en los porcentajes de efectos extrapiramidales

Lieberman y cols., N Engl J Med 2005

Abandonos por efectos adversos (CATIE)


Abandono por efectos adversos
20 15 10 5 0 OLZ QUE RISP PERF ZIPRA

272

Abandono por aumento de peso o efecto metablico


10 8 6 4 2 0 OLZ QUE RISP PERF

Abandono por efectos extrapiramidales


8 7 6 5 4 3 2 1 0

p <0,001

p = 0,002

Serie1

ZIPRA

OLZ

QUE

RISP

PERF

ZIPRA

Lieberman y cols., N Engl J Med 2005

273

Resultados CATIE: primera fase


Anlisis de 689 sujetos Prevalencia de sndrome metablico 49% segn criterios NCEP (National Cholesterol Education Program) 42% con criterios AHA (glucemia 100 mg/dl) Mujeres: 51,6% (NCEP) frente a 54,2% (AHA) Hombres: 36% (NCEP) frente a 36,6% (AHA)

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

Contina

274

Resultados CATIE: primera fase (cont.)


Modelo de regresin logstica (edad, raza y etnia) Hombres: 138% CATIE > NHANES de sndrome metablico Mujeres: 251% CATIE > NHANES de sndrome metablico ndice de masa corporal Hombres: 85% CATIE > NHANES de sndrome metablico Mujeres: 137% CATIE > NHANES de sndrome metablico

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

275

Conclusiones CATIE: primera fase


El sndrome metablico es muy prevalente en pacientes esquizofrnicos en Estados Unidos El sndrome metablico representa una enorme fuente de riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres La atencin clnica debe dirigirse a monitorizar el sndrome metablico y minimizar el riesgo metablico asociado con el tratamiento antipsictico

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

276

Resultados CATIE: primera fase


1.231 sujetos con sndrome metablico 35,8% con criterios NCEP Ajustados por edad, gnero, raza, etnia y lugar SF-12: peor salud fsica (p<0,001) PANSS: mayor preocupacin somtica (p=0,03) Sin diferencias significativas en: Gravedad de sntomas, depresin, calidad de vida, neurocognicin, salud mental autoevaluada

Meyer y cols., Schizophr Res 2005

277

Conclusiones CATIE: primera fase


El sndrome metablico se asocia a: Peor salud fsica Incremento de preocupacin somtica Necesidad de tomar un papel activo en la monitorizacin de la salud de estos pacientes con esquizofrenia por parte de los clnicos para minimizar el impacto de: Comorbilidad mdica Mortalidad a largo plazo Funcionamiento diario

Meyer y cols., Schizophr Res 2005

278

CLAMORS. Sexo y edad media


Hombres (n=863) n
1

Mujeres (n=555) n
1

Total (n=1.452) n
1

p3

Sexo Hombre Mujer Edad <25 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos 65 aos Edad (aos)
1

859 67 265 271 154 80 22


m1

100,0 7,8 30,8 31,5 17,9 9,3 2,6


DE

554 37 130 162 121 73 31


m1

100,0 6,7 23,5 29,2 21,8 13,2 5,6


DE

1.418 863 555 1.437 105 402 436 280 160 54


m1

100,0 60,9 39,1 100,0 7,3 28,0 30,3 19,5 11,1 3,8
DE

<0,001

p4

39,3

11,6
2

42,5

12,6

40,7

12,2

<0,001

Algunos pacientes fallaron al facilitar informacin. Debido al trastorno psictico. 3 4 Test de chi cuadrado (p<0,05). Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

279

CLAMORS. Estado civil y ocupacin


Hombres (n=863) n
1

Mujeres (n=555) n
1

Total (n=1.452) n
1

p3

Estado civil Soltero Casado Divorciado/separado Viudo Ocupacin Activo Desempleado Baja por enfermedad Pensin de incapacidad Otros
1

856 653 145 49 9 845 176 155 62 411 41

100,0 76,3 16,9 5,7 1,1 100,0 20,8 18,3 7,3 48,6 4,9
2

550 288 172 61 29 534 99 79 23 243 90

100,0 52,4 31,3 11,1 5,3 100,0 18,5 14,8 4,3 45,5 16,9

1.431 958 324 111 38 1.403 278 238 86 666 135

100,0 66,9 22,6 7,8 2,7 100,0 19,8 17,0 6,1 47,5 9,6

<0,001

<0,001

Algunos pacientes fallaron al facilitar informacin. Debido al trastorno psictico. 3 4 Test de chi cuadrado (p<0,05). Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. IMC, cintura, aos de enfermedad y hospitalizaciones


Hombres (n=863) n
1

280

Mujeres (n=555) n
1

Total (n=1.452) n
1

p3

IMC Normal (<25) Sobrepeso (25-<30) Obeso (30)

855 221 385 249


m1

100,0 25,8 45,0 29,1


DE

551 176 195 180


m1

100,0 31,9 35,4 32,7


DE

1.432 402 589 441


m1

100,0 28,1 41,1 30,8


DE

0,001

p4

Permetro de cintura (cm) Duracin de la enfermedad (aos) N. hospitalizaciones2


1 o

98,3 14,7 2,6

16,4 10,4 2,9


2

90,9 16,6 2,8

18,2 11,3 3,1

95,4 15,5 2,6

17,4 10,8 3,0

<0,001 0,002 0,335

Algunos pacientes fallaron al facilitar informacin. Debido al trastorno psictico. 3 4 Test de chi cuadrado (p<0,05). Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Hbitos de vida saludables


Hombres (n=863) n
1

281

Mujeres (n=555) n
1

Total (n=1.452) n
1

p3

Pacientes que siguen dieta Control del consumo de caloras Control del consumo de sal Evitacin del consumo de grasas saturadas/colesterol Consumo habitual de dieta rica en fibras
1

100 122 90 157 177

11,6 14,3 10,5 18,4 20,7


2

135 176 111 181 193

24,3 31,9 20,1 32,8 35,1

238 302 204 341 374

16,5 21,1 14,3 23,8 26,2

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Algunos pacientes fallaron al facilitar informacin. Debido al trastorno psictico. 3 4 Test de chi cuadrado (p<0,05). Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Prevalencia individual de riesgos cardiovasculares


Total (n=1.452) %1 IC 95% Hombres (n=863) %1 IC 95% Mujeres (n=555) %1 IC 95% p5

282

Edad 40 () o 45 () aos2 Fumador2 Diabetes (tipos I, II y glucosa 126 mg/dl) Hiperglucemia Colesterol total 200 mg/dl2 HDL-colesterol <45 () o <50 () mg/dl2 PAS 140 o 130 mmHg (enfermedad cardiovascular, renal o diabetes previa)2 PAD 90 o 80 mmHg (enfermedad cardiovascular, renal o diabetes previa)2
1 2

42,9 53,7 16,3 17,9 50,9 43,7 28,5 22,0

40,3-45,5 51,1-56,2 5,0-7,5 6,5-9,3 48,2-53,6 40,9-46,6 26,1-30,8 19,9-24,2

44,4 62,3 15,8 17,5 49,3 43,9 30,9 22,0

41,0-47,7 59,1-65,6 4,2-7,4 5,8-9,3 45,8-52,8 40,2-47,6 27,8-34,0 19,2-24,8

40,6 40,4 16,8 18,5 52,6 46,1 24,8 21,1

36,5-44,7 36,3-44,4 4,7-8,9 6,2-10,8 48,2-57,0 41,4-50,8 21,1-28,4 17,6-24,5

0,165 <0,001 0,422 0,523 0,249 0,472 0,013 0,690

Prevalencia calculada del total de pacientes evaluables o media (desviacin estndar) con intervalo de confianza del 95%. Principales factores de riesgo segn la SEA 2003. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Prevalencia de riesgos cardiovasculares


Total (n=1.452)
% IC 95%

283

Hombres (n=863)
% IC 95%

Mujeres (n=555)
% IC 95%

p5

Riesgo de mortalidad cardiovascular (SCORE)3 en 10 aos Riesgo de cardiopata coronaria en 10 aos (Framingham)4
3

0,9

0,8-1,0

1,1

0,9-1,2

0,5

0,4-0,6

<0,001 p5

6,8

6,5-7,3

8,3
4

7,9-9,0

4,5

4,1-5,0

<0,001

Calculado con la funcin SCORE (Conroy y cols., 2003). Calculado con la funcin Framingham (Wilson y cols., 1998), considerando como pacientes diabticos aquellos con diabetes tipo I o II y/o 5 glucosa 126 mg/dl. Test de chi cuadrado y test de U de Mann-Whitney.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Prevalencia total y de componentes del sndrome metablico


Total (n=1.452) %1 IC 95% Hombres (n=863) %1 IC 95% Mujeres (n=555) %1 IC 95% p4

284

Pacientes (%) con sndrome metablico2 Componentes del sndrome metablico2 Obesidad abdominal (permetro de cintura >102 () o >88 cm () Hipertrigliceridemia (triglicridos 150 mg/dl) HDL-colesterol <40 () o <50 () mg/dl Hipertensin (presin arterial 130/85 mmHg) Hiperglucemia (glucosa 110 y 126 mg/dl y/o segn el CRF) o diabetes (tipo I o II) o glucosa 126 mg/dl3
1

24,6

22,4-26,8

23,6

20,8-26,5

27,2

23,5-30,9

0,130

42,4 37,3 35,4 54,1

39,7-45,1 34,7-40,0 32,6-38,2 51,5-56,7

34,3 40,7 28,5 59,0

31,0-37,7 37,2-44,2 25,1-31,9 55,7-62,3

54,5 32,4 46,1 46,0

50,2-58,9 28,3-36,5 41,4-50,8 41,8-50,2

<0,001 0,003 <0,001 <0,001

14,2

12,4-16,0

13,3

11,1-15,6

15,3

12,3-18,3

0,293

Porcentajes calculados del total de pacientes evaluables. 2Calculado segn criterios NCEP-ATP III (2001). 3Tambin incluye pacientes con diagnstico de diabetes o que reciben tratamiento antidiabtico. 4Test de chi cuadrado (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Valores medios de los componentes del sndrome metablico


Total (n=1.452) m DE Hombres (n=863) m DE Mujeres (n=555) m DE p5

285

ndice de masa corporal (IMC) (kg/m2) Permetro de cintura (cm) Triglicridos HDL-colesterol Presin sistlica (mmHg) Presin diastlica (mmHg)
5

27,9 95,4 145,9 49,9 127,1 77,4

4,9 17,4 89,5 15,9 15,8 10,2

27,8 98,3 154,1 48,0 128,8 78,3

4,3 16,4 93,4 15,4 15,0 9,4

28,0 90,9 134,3 52,7 124,4 75,8

5,6 18,2 83,9 16,4 16,7 11,2

0,725 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Riesgo cardiovascular (SCORE)


286

Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de muerte a 10 aos por cardiopata coronaria (fatal y no fatal)

Edad

Total (n = 1.452) %1 IC 95%

Hombres (n = 863) %1 IC 95%

Mujeres (n = 555) %1 IC 95%

p3

<25 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos >65 aos Global
1

10,0 10,0 10,3 15,8 35,1 81,6 18,0

0,0-3,6 0,0-1,0 0,2-1,3 2,5-7,7 23,4-38,0 63,9-87,1 6,5-9,5

10,0 10,0 10,4 10,6 58,6 95,2 19,9

0,0-6,2 0,0-1,6 0,1-2,3 5,4-15,9 47,0- 70,1 77,3-99,2 7,8-12,0

10,0 10,0 10,0 10,0 19,4 71,4 15,2

0,0-10,7 0,0-3,1 0,0-2,6 0,0-3,3 2,2-16,5 54,7-88,2 3,3-7,2

NP NP 1,000 <0,001 <0,001 0,059 0,003

Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del 3 95%. Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Riesgo cardiovascular (Framingham)


287

Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de desarrollar a 10 aos cardiopata coronaria (fatal y no fatal)
Edad Total (n = 1.452) %
1

Hombres (n = 863) %
1

Mujeres (n = 555) %
1

IC 95%

IC 95%

IC 95%

p3

<25 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos >65 aos Global
1

0,0 1,8 14,1 36,0 63,4 56,6 20,7

0,0-3,6 0,5-3,1 10,8-17,4 30,3-41,7 55,8-71,0 43,3-69,9 18,6-22,8

0,0 2,6 21,0 50,0 86,3 86,4 26,5

0,0-5,4 0,7-4,6 16,2-25,9 42,1-57,9 78,7-93,8 66,7-95,3 23,6-29,5

0,0 0,0 2,5 18,2 38,4 35,5 11,7

0,0-9,4 0,0-2,9 0,1-4,9 11,3-25,1 27,2-49,5 18,6-52,3 9,0-14,4

NP 0,101 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del 3 95%. Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

CLAMORS. Sndrome metablico global y por grupos de edad


288

Calculado segn criterios NCEP-ATP III (2001)


Edad Total (n = 1.452) %
1

Hombres (n = 863) %
1

Mujeres (n = 555) %
1

p3

IC 95%

IC 95%

IC 95%

<25 aos 25-34 aos 35-44 aos 45-54 aos 55-64 aos >65 aos Global
1

12,4 16,7 26,6 32,9 30,6 35,2 24,6

16,1-18,7 13,0-20,3 22,5-30,8 27,4-38,4 23,5-37,8 22,4-47,9 22,4-26,8

13,4 15,5 26,2 32,5 33,8 22,7 23,6

15,3-21,6 11,1-19,8 21,0-31,4 25,1-39,9 23,4-44,1 15,2-40,2 20,8-26,5

10,8 20,0 27,8 33,9 28,8 45,2 27,2

10,8-20,8 13,1-26,9 20,9-34,7 25,5-42,3 18,4-39,2 27,6-62,7 23,5-30,9

0,768 0,260 0,720 0,804 0,507 0,093 0,130

Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del 3 95%. Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

Prevalencia del sndrome metablico en pacientes esquizofrnicos espaoles


Edad media (aos) (DE)

289

Estudio

Pas

Pacientes

Todos

Hombres (%)

Mujeres (%)

CLAMORS (Bobes y cols., 2007) RICAVA (Caas y cols., en prensa)


ND, no disponible.

Espaa Espaa

Ambulatorios Unidad de Agudos

1.452 733

40,7 (12,2) 38,0 (11,3)

24,6 % 19%

23,6 ND

27,2 ND

Prevalencia del sndrome metablico en poblacin general espaola


Estudio (autor y ao) Poblacin n Edad media (aos) o rango (DE) Todos Hombres (%)

290

Mujeres (%)

MESYAS (Alegra y cols., 2005)1 Oviedo (lvarez-Cosmea y cols., 2005) Madrid (Coca Daz y cols., 2005) Segovia (Martnez-Larrad y cols., 2005) DESIRE (Ascaso y cols., 2004) ENCA (lvarez Len y cols., 2003) VIVA (Lorenzo y cols., 2003)
1

Laboral Pacientes de atencin primaria Pacientes de atencin primaria General Pacientes de atencin primaria General General

7.256 358 259 809 4,232 578 2.947

45,4 (9,8) 56,5 (10,4) 54,8 (18,1) 54,0 (11,5) >45 >45 49,3 (13,1)

10,2% 23,5% 28,6% 18,9% 22,6% 24,4% 25,9%

ND ND ND 16,8% ND 24,5% 20,8%

ND ND ND 20,7% ND 24,3% 30,9%

ND, no disponible. Prevalencia de sndrome metablico calculado con criterios NCEP modificados 2 (IMC 28,8 kg/m como criterio para obesidad abdominal en sustitucin de permetro de cintura). 2 Prevalencia de sndrome metablico ajustada por la edad.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

Prevalencia del sndrome metablico. Resumen


291

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de componentes del sndrome metablico es elevada en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo Esta prevalencia resulta especialmente elevada considerando la edad media de los pacientes analizados (40,7 12,2 aos, media DE) El 8,2% de los pacientes muestran riesgo alto o muy alto (3%) de mortalidad cardiovascular en 10 aos El 22,1% de los pacientes muestran riesgo alto o muy alto (10%) de desarrollar enfermedad cardiovascular en 10 aos
Contina

Prevalencia del sndrome metablico. Resumen (cont.)


292

La prevalencia de: diabetes fue del 14,2% (6% en poblacin general) sndrome metablico fue del 24,6% (en poblacin general de la misma edad es del 18-19%) obesidad (IMC 30) fue del 30,8% (en poblacin general es del 14-17%) obesidad abdominal fue del 42,4% (este valor es esperable en poblacin general de 55-60 aos) hipertensin super el 50% (en la poblacin general esta prevalencia es la esperable en pacientes de 55-60 aos)

293

Sndrome metablico y esquizofrenia


100

80

60

%
40 20 0 EE.UU. (NHANES III) Finlandia Canad Espaa (CLAMORS) EE.UU. (CATIE)

294

Sndrome metablico en Espaa


100 Hombres 80 Mujeres

60

%
40 20 0 DESIRE ENCA VIVA
(> 40 aos) (Canarias)

VIVA (OMS)

VIVA (EGIR)

CLAMORS

Segovia

(esquizofrenia)

Criterios OMS: modificados, no microalbuminuria

Contina

295

Sndrome metablico en Espaa (cont.)


100

80

60

%
40 20 0 Poblacin general (OMS) CLYDIA ENCA CLAMORS

296

Obesidad visceral comparada


100 80 60

%
40 20 0 Total Mujeres NHANES III CLAMORS Hombres

Frecuencia recomendada de deteccin y seguimiento metablico en pacientes bajo tratamiento antipsictico


Medida Inicio 4 semanas 8 semanas 12 semanas Trimestral Anual Cada 5 aos

297

Historia personal/familiar Peso (IMC) Permetro abdominal Presin arterial Glucemia Perfil lipdico

X X X X X X X X X X X X X

X X X X

American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601

Manejo de la comorbilidad mdica. Programa de pautas gua MGH


Inicial V V V V 6 meses V V V V V 12 meses

298

Historia mdica completa y revisin de sistemas Pruebas de laboratorio y ECG recientes Preguntar sobre el tabaquismo y evaluar la receptividad para dejarlo Peso, talla, IMC* Presin arterial y pulso Comunicar con el mdico de atencin primaria Evaluar el nivel de conocimiento: factores de riesgo y proporcionar materiales educativos Revisin de nuevos sntomas somticos Preguntar sobre cambios de medicacin Glucosa en ayunas* Test de screening (p. ej., Papanicolaou, mamografa, colonoscopia realizados en el ltimo ao) Revisar el estado de inmunizacin (purified protein derivate, hepatitis B, neumococos y ttanos) Revisar la seguridad de la residencia (detectores de humo, eliminar armas de fuego) Revisar hbitos saludables (p. ej., ejercicio, cinturn de seguridad)

X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

V: visita. * Ms frecuentes en circunstancias especiales (p. ej., tras el inicio de tratamiento antipsictico).

Goff y cols., J Clin Psychiatry 2005

Sndrome metablico: implicaciones clnicas


299

Necesidad de atencin y manejo de los aspectos metablicos de estos pacientes Necesidad de reducir los riesgos relativos de prdida de salud Necesidad de reducir los riesgos relativos de prdida de vida Necesidad de promocionar actividades y estilos de vida saludables

Componentes de la visita antes de la prescripcin a de antipsicticos de 2. generacin


300

Historia mdica, centrada en problemas metablicos y en la historia familiar: Sntomas, resultados de pruebas de laboratorio y exploraciones especiales, si alguno est relacionado con el diagnstico de diabetes Registrar glucemia en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa o HbA1c (hemoglobina glucosilada) previos Historia familiar de diabetes o sobrepeso/obesidad Patrones de comidas, estado nutricional, historia del peso Historia de ejercicio Otras medicaciones que puedan afectar a los niveles de glucemia (valproato, litio, etc.) Factores de riesgo de aterosclerosis: fumar, hipertensin, obesidad, dislipidemia e historia familiar Educacin sobre nutricin, actitudes y creencias de salud previas Tabaco, abuso de alcohol y/o uso controlado de sustancias

De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Contina Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137

Componentes de la visita antes de la prescripcin a de antipsicticos de 2. generacin (cont.)


301

Exploracin fsica Medidas de talla y peso, calculando el ndice de masa corporal (IMC) Permetro de la cintura (medida entre la cresta ilaca y el cartlago costal inferior) Examen fsico en profundidad Presin sangunea Pruebas de laboratorio Glucemia en ayunas Perfil lipdico en ayunas (colesterol total, LDL, HDL y triglicridos) Orientacin En el riesgo asociado de diabetes con la enfermedad subyacente y con antipsicticos de 2.a generacin En signos de cetoacidosis y otras complicaciones diabticas En cuestiones de estilo de vida (dejar de fumar, nutricin, automonitorizacin del peso)

De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Contina Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137

302

Consenso belga: puntos clave


Se prefieren los antipsicticos con el perfil de menor riesgo (amisulprida, aripiprazol, ziprasidona) Deben identificarse tempranamente, antes del inicio del tratamiento con antipsicticos de 2.a generacin, los pacientes que tengan factores de riesgo de presentar complicaciones metablicas La frecuencia de monitorizacin debe adaptarse al estado metablico del paciente y al perfil de riesgo para la eleccin del antipsictico de 2.a generacin Los trastornos metablicos emergentes por el tratamiento justifican el a cambio del antipsictico de 2. generacin a uno con perfil de menor riesgo de complicaciones en colaboracin con el mdico de atencin primaria/endocrinlogo Los pacientes deberan ser informados sobre el manejo de su enfermedad mental y el riesgo metablico asociado a los antipsicticos de 2.a generacin

De Nayer A, De Hert M, Schee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137

Mantenimiento de la salud metablica 303 y cardiovascular en pacientes con esquizofrenia: perspectivas a largo plazo

Para identificar inequvocamente el origen de los efectos adversos, se deben intentar ensayos seriados en monoterapia antes de un tratamiento combinado Un tratamiento farmacolgico solamente tras un ensayo de duracin adecuada y a dosis apropiadas Los pacientes deberan ser monitorizados y educados continuamente para prevenir resultados adversos y controlar los que puedan aparecer

Gelenberg, Levy, Manoukian, 2004

Sndrome metablico: conclusiones CLAMORS


304

La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y componentes del sndrome metablico fue elevada entre pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo (40,7 12,2 aos, media DE) La prevalencia de factores de riesgo y sndrome metablico aumenta con la impresin clnica de gravedad (ICG-G) y con el insuficiente control de los sntomas esquizofrnicos Los valores de prevalencia encontrados son equivalentes a los de la poblacin general con 15-20 aos ms de edad Una prevencin deseable implica mejorar la calidad de los cuidados y atencin de los pacientes esquizofrnicos, tanto en asistencia primaria como en especializada

Sndrome metablico: guas clnicas publicadas


305

Physical Health Monitoring of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161: 1334-1349 Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601 Medical Morbidity and Mortality in Schizophrenia: Guidelines for Psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005; 66: 183-194 Consenso espaol de salud fsica del paciente con esquizofrenia. Congreso de la Asociacin Europea de Psiquiatra, Madrid, marzo 2007

Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia


306

Objetivo: recomendaciones para mejorar la monitorizacin de la salud fsica en pacientes con esquizofrenia Paciente adulto, ambulatorio, tratado con antipsicticos atpicos Se revisan las patologas ms negativamente afectadas por la medicacin antipsictica Se excluye la evaluacin de tabaquismo, abuso de drogas y alcoholismo Slo intervenciones susceptibles de ser incorporadas en la prctica habitual del psiquiatra
Contina

Marder, 2004

Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia (cont.)


DIABETES
Glucosa (ayunas)/hemoglobina A1c (todos los pacientes al inicio del tratamiento) Monitorizacin peridica de sntomas

307

Si hay factores de riesgo para diabetes

Si hay sntomas de diabetes

Si hay diagnstico de diabetes

Monitorizacin a los 4 meses tras el inicio del tratamiento y posteriormente anual

Test de glucosa; Si es positivo

Referencia a medicina interna o atencin primaria

Marder, 2004

Contina

Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia (cont.)


HIPERLIPIDEMIA
Perfil lipdico (todos lo pacientes al inicio del tratamiento) Si los niveles de LDL son normales Si LDL >130 mg/dl 1 vez cada 6 meses Al menos 1 vez cada 2 aos Monitorizacin para sndrome metablico

308

Referencia a atencin primaria

Referencia a medicina interna o atencin primaria Cambio de dieta Inicio de antihipercolesterolmico Esquizofrnicos: grupo de alto riesgo Seguimiento de recomendaciones NCEP

Marder, 2004

Contina

Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia (cont.)


PROLONGACIN DEL INTERVALO QT
ECG

309

Sin factores de riesgo cardiovascular

Con factores de riesgo cardiovascular

Ziprasidona puede ser prescrita sin necesidad de monitorizacin

No ziprasidona

Si ziprasidona, ECG basal antes de iniciar tratamiento (+ ECG de seguimiento si hay sntomas de prolongacin del intervalo QT)

Marder, 2004

Contina

Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia (cont.)


ELEVACIN DE LOS NIVELES DE PROLACTINA Y DISFUNCIN SEXUAL
Preguntas de screening (todos los pacientes al inicio del tratamiento y posteriormente de forma anual)

310

Si indicios clnicos

Si con antipsicticos que elevan los niveles de prolactina

Si se toman antipsicticos que elevan los niveles de prolactina + respuesta positiva a preguntas Niveles de prolactina + causalidad + considerar cambio de antipsictico

Niveles de prolactina

Preguntas de screening en cada visita tras el inicio o hasta la estabilizacin de las dosis. Despus, anualmente

Marder, 2004

Contina

Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia (cont.)


EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES, ACATISIA Y DISCINESIA TARDA
Alteraciones del movimiento (todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento)

311

Monitorizacin semanal hasta la estabilizacin de las dosis; hasta 2 semanas tras el inicio del tratamiento/aumento significativo de dosis

Si se toman antipsicticos tpicos: monitorizacin de discinesia tarda cada 6 meses; si se toman antipsicticos atpicos, cada 12 meses

Si pacientes de alto riesgo (anciano, acatisia, etc.): monitorizacin cada 3 meses si se toman antipsicticos tpicos; cada 6 meses si se toman antipsicticos atpicos

Marder, 2004

Contina

Monitorizacin de la salud fsica en la esquizofrenia (cont.)


CATARATAS
Anualmente, monitorizacin (preguntas al paciente) de alteraciones visuales

312

Si mayor de 40 aos: revisin ocular anual

Si menor de 40 aos: revisin ocular cada 2 aos

MIOCARDITIS EN PACIENTES CON CLOZAPINA


Especial atencin a sntomas de miocarditis (fatiga, disnea, fiebre, palpitaciones) Si sospecha de miocarditis Recuento sanguneo de leucocitos Niveles plasmticos de troponina Si diagnstico de miocarditis Retirada de clozapina y referencia a atencin primaria

Marder, 2004

Conferencia de Consenso en frmacos antipsicticos, obesidad y diabetes


313

Conclusiones principales: Consideracin de los factores de riesgo metablicos al iniciar tratamiento con a antipsicticos de 2. generacin Actitud educacional en paciente, familia y cuidadores Monitorizacin inicial y seguimiento peridico Referencia de los pacientes a servicios especializados cuando sea oportuno

ADA, 2004

Morbilidad y mortalidad mdica en esquizofrenia: pautas gua para psiquiatras


314

Objetivo: conocer los factores de riesgo modificables presentes en la poblacin esquizofrnica y definir recomendaciones para su diagnstico y tratamiento Factores de riesgo cardiovascular Tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, alteraciones lipdicas, hipertensin arterial Enfermedad infecciosa VIH, hepatitis B y C Enfermedad pulmonar Tuberculosis

Goff, 2005

Contina

Morbilidad y mortalidad mdica en esquizofrenia: pautas gua para psiquiatras (cont.)


315

Resultados (presencia del factor de riesgo en poblacin esquizofrnica): Factores de riesgo cardiovascular: Tabaquismo: 85% frente a 23% en poblacin general Obesidad IMC superior en mujeres esquizofrnicas. Similar en hombres Uso de antipsicticos atpicos, potencial causa de aumento de obesidad Diabetes mellitus (DM): Tasas superiores de DM tipo II en pacientes esquizofrnicos Potencial relacin con medicacin antipsictica Alteraciones lipdicas: asociacin de antipsicticos (cloazapina, olanzapina) e hipertrigliceridemia Hipertensin: sin conclusiones en poblacin esquizofrnica

Goff, 2005

Contina

Morbilidad y mortalidad mdica en esquizofrenia: pautas gua para psiquiatras (cont.)


316

Resultados (presencia del factor de riesgo en poblacin esquizofrnica): Enfermedad infecciosa: VIH: prevalencia 8 veces superior (enfermos mentales) Hepatitis B y C: tasas 5 y 11 veces superiores (enfermos mentales) Enfemedad pulmonar: Prevalencia de tuberculosis sin determinar en enfermos mentales No obstante, el riesgo aumenta en centros de larga estancia e indigentes

Goff, 2005

Contina

Morbilidad y mortalidad mdica en esquizofrenia: pautas gua para psiquiatras (cont.)


317

Resultados (recomendaciones): Factores de riesgo cardiovascular: Tabaquismo Slo tras mejora de los sntomas psquicos y si no existe depresin mayor Terapia conductual + 8-12 semanas de tratamiento con bupropin o nortriptilina Estrecho seguimiento de sntomas clnicos durante el proceso (efectos adversos de la medicacin) Obesidad Intervencin recomendada si IMC 30 o 20+2 factores de riesgo cardiovascular Cambio de antipsictico si aumento de peso >5%, IMC >1 unidad, o permetro abdominal >35 (mujeres) o >40 (hombres) La eficacia de programas psicoeducacionales en esta poblacin requiere un mayor anlisis Diabetes mellitus: referencia al Consenso ADA Alteraciones lipdicas: evaluacin anual de parmetros lipdicos

Goff, 2005

Contina

Morbilidad y mortalidad mdica en esquizofrenia: pautas gua para psiquiatras (cont.)


318

Resultados (recomendaciones): Enfermedad infecciosa: VIH, hepatitis Programas de educacin conductual Pruebas de diagnstico Acceso a servicios de salud Desenlace clnico peor en pacientes esquizofrnicos que en la poblacin general Los psiquiatras han de asumir un rol principal ante estos pacientes

Goff, 2005

Resumen de las guas clnicas (EE.UU.)


Marder, 2004 ADA, 2004 Goff, 2005

319

Objetivo

Mejorar la deteccin y seguimiento de la morbilidad fsica Ambulatoria, tratada con AP

Mejorar la deteccin y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular Tratada con a antipsicticos de 2. generacin

Mejorar la deteccin y seguimiento de factores de riesgo modificables para morbilidad fsica Poblacin esquizofrnica

Poblacin Metodologa Literatura Reunin Consenso Formato del documento final

x x Artculo + tabla Recomendaciones por factor de riesgo/ patologa

x x

x Discusin Artculo + tabla Recomendaciones por visita

Artculo

Contina

Resumen de las guas clnicas (EE.UU.) (cont.)


Marder, 2004 ADA Goff, 2005

320

Criterio

Morbilidad/factor de riesgo derivada del tratamiento antipsictico

Factores de riesgo cardiovasculares derivados del tratamiento con antipsicticos de a 2. generacin x x x

Factores de riesgo modificables

Factor de riesgo/enfermedad Obesidad Diabetes Hiperlipidemia Intervalo QTc Miocarditis Aumento de prolactina Efectos extrapiramidales Cataratas Hipertensin arterial Tabaquismo Enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis) Enfermedad pulmonar (tuberculosis) Acceso a servicios de salud x x x x x x x x x x x x x x x x

Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Esquizofrenia


1.

321

2. 3.

4. 5.

La Sociedad Espaola de Psiquiatra y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica consideran que el nivel de discapacidad y un menor estado de salud fsica de los pacientes con esquizofrenia pueden llegar a ser muy importantes debido a factores inherentes a la propia enfermedad, a malos hbitos de vida y a los tratamientos antipsicticos La Estrategia Europea de Salud Mental y la OMS invitan a mejorar el estado de salud fsica de los pacientes con enfermedades mentales y al empleo de medidas preventivas y de promocin de la salud Los pacientes con esquizofrenia en general, y en nuestro pas en particular, presentan mayor incidencia de patologa cardiovascular, respiratoria, metablica e infecciosa (sobremorbilidad) y un mayor riesgo de mortalidad global, tanto por causas naturales como especficas (respiratorias, cardiovasculares y neoplsicas) El estado de salud fsica de los pacientes con esquizofrenia puede y debe mejorarse con un mayor grado de intervencin sobre los factores de salud modificables y con la realizacin de formacin continuada de los psiquiatras clnicos al respecto Las caractersticas de los pacientes con esquizofrenia y la necesidad de utilizacin de tratamientos farmacolgicos antipsicticos que pueden tener impacto sobre la salud fsica hacen necesaria una mayor toma en consideracin del estado de salud fsica de los pacientes por parte de los psiquiatras

Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica, 2007

Contina

Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Esquizofrenia (cont.)


6. 7.

322

8.

9. 10.

Las recomendaciones internacionales y nacionales formuladas recientemente precisan adaptacin al contexto espaol de la asistencia a la salud mental Para conseguir los objetivos generales y especficos de mejora de la salud fsica del paciente con esquizofrenia se recomiendan actuaciones dirigidas a la prevencin, diagnstico, manejo y monitorizacin de las diferentes patologas concomitantes, factores y comportamientos de riesgo La Sociedad Espaola de Psiquiatra y la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica consideran necesario mejorar el acceso de los pacientes con esquizofrenia a los recursos asistenciales y/o de salud, as como el grado de coordinacin entre la asistencia especializada y/o la asistencia primaria para el mejor manejo de la salud fsica de estos pacientes Se considera necesario desarrollar y aplicar programas psicoeducativos incorporando los aspectos de salud fsica usualmente deteriorados en estos pacientes Al objeto de mejorar el estado de salud fsica de los pacientes con esquizofrenia, se considera imprescindible contar con un historial clnico completo y alternativas teraputicas integradas que incorporen particularmente la atencin a los aspectos de salud fsica del paciente

Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica, 2007

Contina

Consenso Espaol de Salud Fsica del Paciente con Esquizofrenia (cont.)


Para el desarrollo de este declogo se consideran imprescindibles las siguientes medidas de evaluacin, monitorizacin e intervencin en el paciente con esquizofrenia
Protocolo de monitorizacin en el paciente con esquizofrenia Parmetros que monitorizar Basal 3m 6m 12 m 18 m 24 m Observaciones

323

Historia clnica y antecedentes familiares Hbitos txicos ECG Presin arterial y frecuencia cardaca basal Peso (IMC) y permetro abdominal Hemograma (perfil bsico) Bioqumica: perfil lipdico, glucemia, funcin heptica, VIH, sfilis

Valoracin de deseo de deshabituacin y seguimiento de las fases de cambio Basal y seguimiento si factores de riesgo cardiovascular

1 o o o

vez al ao si > 125 mg/dl repetir en la siguiente visita a las 10 semanas y a los 6 meses de un cambio de tratamiento antipsictico tras un incremento de peso > 5%

Determinacin de prolactina y valoracin clnica de galactorrea Anlisis sistemtico de orina y creatinina basal Determinacin de papilomavirus (en pacientes mujeres de alto riesgo) Valoracin clnica de patologa respiratoria Valoracin clnica de alteraciones visuales Valoracin clnica del estado dental Revisin de la medicacin antipsictica

1 vez al ao En caso de adiccin a drogas repetir cada 3 meses 1 vez al inicio. Repetir si hay prcticas de riesgo Al inicio Revisin segn protocolo de la Sociedad de Oftalmologa Revisin segn protocolo de la Sociedad de Estomatologa

Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica, 2007

Tasas de mortalidad por enfermedades mdicas en enfermos mentales


324

Incremento del riesgo de muerte por causas mdicas en la esquizofrenia y 20% vida ms corta Los trastornos afectivos unipolar y bipolar tambin se asocian con tasas mayores por causas mdicas 1,9 hombres/2,1 mujeres en el trastorno bipolar 1,5 hombres/1,6 mujeres en el trastorno unipolar La mortalidad cardiovascular en la esquizofrenia se increment en 1976-1995, con un mayor incremento en hombres desde 1991-1995

Manu, APA 2006

Elevacin de triglicridos y disminucin de HDL-colesterol


325

Obesidad Inactividad fsica Fumar cigarrillos Consumo excesivo de alcohol Dieta elevada en carbohidratos (>60% de la energa consumida) Enfermedades (diabetes mellitus tipo II, insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico) Frmacos (corticosteroides, estrgenos, retinoides, esteroides anabolizantes, dosis altas de -bloqueantes) Dislipidemias genticas (presentaciones familiares de hipertrigliceridemia, combinacin de hiperlipidemia y disbetaliproteinemia)

NCEP, 2001

326

Niveles de triglicridos

Normal: <150 mg/dl Lmite alto: 150-190 mg/dl Alto: 200-499 mg/dl Muy alto: >500 mg/dl

327

No HDL-colesterol

La NCEP ATP utiliza la terminologa no HDL-colesterol para indicar triglicridos ricos de restos de liproprotenas como VLDL e IDL No HDL-colesterol: Colesterol total HDL-colesterol LDL + VLDL

NCEP, 2001

Triglicridos elevados como factor de riesgo independiente


328

La NCEP ATP III ha determinado que la elevacin de los niveles de triglicridos es un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular aterognica, basada en los datos que muestran que los triglicridos ricos en lipoprotenas, especialmente VLDL, IDL y apolipoprotena B (restos de lipoprotenas), se correlacionan directamente con la progresin de la aterosclerosis

NCEP, 2001

329

Tratamiento: pautas gua


Identificar no HDL-colesterol como un objetivo teraputico secundario tras las LDL-colesterol en pacientes con triglicridos >200 mg/dl Los niveles de HDL-colesterol son 30 mg/dl superiores al objetivo de LDL-colesterol para pacientes en categoras de riesgo (niveles normales de VLDL son 30 mg/dl) El paso ms importante en el tratamiento con triglicridos elevados es situar el LDL-colesterol en los niveles del objetivo o por debajo

NCEP, 2001

330

Cundo iniciar el tratamiento


Iniciar cambios teraputicos de estilo de vida (mg/dl)

Riesgo

LDL-colesterol (mg/dl)

Farmacoterapia (mg/dl)

Alto: cardiopata coronaria o riesgo equivalente (riesgo 10 aos >20%) Moderadamente alto: 2 factores de riesgo (riesgo 10 aos 10-20%) Moderado: 2 factores de riesgo (riesgo 10 aos <10%) Bajo: 0-1 factores de riesgo

<100 (opcional <70) <130 <130 <160

100

100 (<100 considerar farmacoterapia) 130 160 190

130 130 160

Manu, APA 2006

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas)


331

Efectos secundarios habituales Dolor abdominal, diarrea, flatulencia Reacciones graves Miopata (rabdomilisis manifestada por dolor, incremento de la CPK, <1% de pacientes), pancreatitis Contraindicaciones Situaciones: enfermedad heptica activa, embarazo Interacciones farmacolgicas: fibratos (menor riesgo con fenofibrato en comparacin con gemfibrozilo), cido nicotnico, ciclosporina, antibiticos macrlidos, antidepresivos

Manu, APA 2006

Interacciones entre antidepresivos y estatinas: riesgo de rabdomilisis y trananimitis


332

Las interacciones son producidas por la inhibicin del citocromo P450 isoenzima 3A4, que incrementa el nivel en plasma de estatinas metabolizadas por la misma isoenzima Atorvastatina: nefazodona, trazodona Lovastatina: escitalopram, citalopram, fluvoxamina Simvastatina: venlafaxina, mirtazapina Una combinacin segura podra incluir rosuvastatina (no metabolizada por el P450) y fluoxetina, paroxetina y sertralina

Karnik y Maldonado, 2005

Dosis de estatinas para reducir el 30-40% los niveles de LDL


Frmaco Dosis (mg/dl) LDL (%)

333

Atorvastatina Lovastatina Pravastatina Simvastatina Fluvastatina Rosuvastatina

10 40 40 20-40 40-80 05-10

40 30 35 35-40 25-35 40-45

Manu, APA 2006

Diabetes: consideraciones estratgicas


334

El sndrome metablico incrementa sustancialmente el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno heterogneo, caracterizado por disminuir la sensibilidad a la insulina (resistencia a la insulina) en hgado, msculo y tejido adiposo y deteriorar el funcionamiento de las clulas beta Las intervenciones farmacolgicas son obligatorias en pacientes con diabetes mellitus establecida

Manu, APA 2006

Cundo iniciar tratamiento farmacolgico para la diabetes


335

HbA1c 7% Glucosa en ayunas >126 mg/dl Fracaso en la modificacin del estilo de vida Otras pruebas (niveles de insulina en ayunas, HOMA para glucosa e insulina en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa, muestreo frecuente de tolerancia intravenosa a la glucosa, pinza hiperinsulinmica euglucmica) no se consideran necesarias en la prctica clnica habitual

HOMA, Homeostasis Model Assessment


Manu, APA 2006

Hipoglucemiantes orales en el sndrome metablico


336

Agentes adyuvantes de la insulina Biguanida (metformina) Tiazolidindionas (soriglitazona, pioglitazona, troglitazona) Inhibidores de la -glucosidasa (acarbosa) Agentes que aumentan la insulina Sulfonilureas Meglitinidas

Manu, APA 2006

337

Trastornos psiquitricos y diabetes


Estilo de vida no saludable Efectos independientes en peso Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Efectos relacionados en peso Resistencia a la insulina Efectos relacionados en peso Secrecin de insulina defectuosa Antipsicticos atpicos Efectos independientes en peso

Sndrome metablico (comn) Glucosa en ayunas afectada/ tolerancia a la glucosa afectada

Cetoacidosis (excepcional)

Diabetes

Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

338

Trastornos psiquitricos y diabetes


Anomalas de la glucosa en relacin con el tratamiento antipsictico en un estudio transversal de 415 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, reclutados durante 2 aos
Diabetes (N = 26) Prediabetes (N = 97)

1.a generacin (N = 87) Amisulprida (N = 32) Aripiprazol (N = 4) Clozapina (N = 74) Risperidona (N = 98) Quetiapina (N = 53) Olanzapina (N = 139)

113,5% (3) 0% (0) 0% (0) 119,6% (7) 115,1% (5) 119,4% (5) 115,8% (8)

1125,5% (22)* 16,3% (2) 0% (0) 1140,5% (30) 1121,4% (21) 111,3% (6) 1123,7% (33)

*12 pacientes combinaban antipsicticos de 1.a generacin con uno de 2.a generacin.

Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

339

Presin arterial
Categora PAS (mmHg) PAD (mmHg)

ptima Normal Normal-alta Hipertensin Fase 1 Fase 2 Fase 3

<120 <130 130-139 140-159 160-179 180

Y Y O O O O

<80 <85 85-89 90-99 100-109 110

Manu, APA 2006

Farmacoterapia para la hipertensin no emergente


Clasificacin de la presin arterial Farmacoterapia inicial sin indicaciones imperiosas

340

Fase 1 Fase 2

Diurtico tipo tiazida para la mayora Combinacin de 2 frmacos (diurtico tipo tiazida y ECA/BRA/betabloqueante/antagonista del calcio)

ECA: enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de aldosterona.

CVD Guidelines, 2006

341

Obesidad: opciones

Sibutramina* Fentermina* Dietilpropin* Orlistat* Fluoxetina Bupropin Topiramato

Sertralina Zonisamida Metformina Fendimetrazina Metilfenidato Dexanfetamina Lamotrigina

* Aprobadas por la FDA para la disminucin del peso

Consenso para la salud fsica del paciente esquizofrnico


342

Tratamiento antipsictico como factor de riesgo para la salud fsica Aumento de peso y obesidad Diabetes Hiperlipidemia Prolongacin del intervalo QT Hiperprolactinemia: irregularidades menstruales, osteoporosis y disfuncin sexual Efectos extrapiramidales, acatisia y discinesia Cataratas Miocarditis Sedacin
Contina

Goff y cols., Schizophr Res 2005

Consenso para la salud fsica del paciente esquizofrnico (cont.)


Diferencias entre los tratamientos
Diabetes

343

Segunda generacin

Aumento de peso Aumento de glucosa Discinesia Resistencia a la insulina Efectos extrapiramidales QTc

Hiperlipidemia

Enfermedad cardiovascular

Trastornos sexuales

Primera generacin

Efectos colaterales de los antipsicticos atpicos: cambio en la percepcin del riesgo


Inters previo de seguridad Inters actual de seguridad

344

Efectos colaterales neurolgicos: Sntomas extrapiramidales (SEP) + discinesia tarda


Ganancia de peso Resistencia a la insulina ECV

Diabetes

Ganancia de peso

Hiperglucemia Resistencia a la insulina

Enfermedad cardiovascular (ECV)

Hiperlipidemia

SEP

QTc

QTc

Hiperglucemia

Dislipidemia

Determinantes de la efectividad del frmaco: adherencia al tratamiento


Eficacia Tolerabilidad

345

Adherencia

Percepcin del clnico

Percepcin del paciente

Consenso ADA en antipsicticos, obesidad y diabetes


Frmaco Ganancia de peso Riesgo de diabetes Dislipidemia

346

Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Aripiprazol* Ziprasidona*

+++ +++ ++ ++ +/+/-

+ + D D -

+ + D D -

+: efecto aumentado; -: sin efecto, D: resultados discrepantes. *Frmacos ms nuevos con datos limitados a largo plazo.

Diabetes Care 2004; 27: 596-601

Comparacin de pautas gua en esquizofrenia


APA Ao 2004 IPAP 2004 PORT 2003 TMAP 2003 ExCG 1999

347

Localizacin

www.psych.org/ psych_pract/treat g/pg/SchizP G-CompleteFeb04.pdf

www.ipap.org

Lehman y cols., Schizophrenia Bulletin 30: 193217

www.dshs.state. tx.us/mhprogram s/timasczman.pdf

www.psychguides .com/scgl.pdf

Alcance de las recomendaciones

Psicofarmacologa en psicosis agudas Psicofarmacologa de mantenimiento Dosis recomendadas Mejora cognitiva Terapias psicosociales Manejo de la comorbilidad mdica

Como complemento Como complemento

APA: American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia Second Edition; IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project Schizophrenia Algorithm; PORT: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team Updated Treatment Recommendations; TMAP: Texas Medication Algorithm Project Schizophrenia Algorithm; ECG: Expert Consensus Guidelines on the Treatment of Schizophrenia.

Adaptado de Milner y Valenstein, 2002

348

9. Evolucin y pronstico

Curso y pronstico ...................................... 349-352 Factores que influyen en el pronstico .......... 353-359 Principales estudios a largo plazo ........................ 360 Evolucin de la esquizofrenia ....................... 361-362 Adherencia al tratamiento ............................ 363-364 Motivos de ingreso............................................. 365

349

Curso clnico en la esquizofrenia


La esquizofrenia es una enfermedad que cursa en forma de mltiples brotes (90%) La repeticin de los brotes agudos induce una prdida progresiva de capacidades cognitivas, sociolaborales y funcionales, ms acusada en los primeros 5 aos Los objetivos bsicos son el tratamiento eficaz de los brotes, la rehabilitacin funcional y la prevencin de recadas

Contina

350

Curso clnico en la esquizofrenia (cont.)


Brotes Funcionamiento normal Dficit

Funcionamiento premrbido

Signos prodrmicos Deterioro progresivo

Estabilizacin

351

Curso y pronstico

La esquizofrenia es una enfermedad de evolucin crnica y discapacitante Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del 13% de recuperaciones al 4% despus de separar las esquizofrenias de las psicosis funcionales y los trastornos bipolares La vida media de los pacientes se acorta en 10 aos con respecto a la poblacin general Estudios en pacientes con sntomas psicticos un ao antes del primer ingreso hospitalario muestran recadas en los primeros 2 aos en un 82%
Contina

352

Curso y pronstico (cont.)


En el conjunto de pacientes ingresados por un primer episodio psictico en un hospital, un tercio no recaen en los primeros 2 aos Hasta un 20% evoluciona con sntomas crnicos y gran discapacidad La sintomatologa es ms acusada los primeros 5 aos de enfermedad En el estudio piloto de esquizofrenia de la OMS los pacientes presentaron mejor evolucin en pases en desarrollo (India y Nigeria) que en pases desarrollados

Factores que afectan el curso de las esquizofrenias: el crculo vicioso de la falta de tratamiento
Retraso en el tratamiento del primer episodio

353

Progresin y cronicidad de la enfermedad/resistencia al tratamiento

Recuperacin y abandono del tratamiento

Recada

Factores que contribuyen a la efectividad a largo plazo


Eficacia del tratamiento en el mayor nmero de sntomas

354

Apoyo social/ familiar Efectividad clnica

Tolerabilidad del tratamiento

Aceptacin y adherencia

Factores que influyen en el pronstico de la esquizofrenia


No S Historia familiar de esquizofrenia Comienzo brusco con factor estresante Edad de inicio S No

355

Impacto positivo en el pronstico

Mayor

Menor

Breve

Tiempo hasta el Prolongado inicio del tratamiento Varones Sexo*

Impacto negativo en el pronstico

Mujeres

*El comienzo es ms tardo y por lo general menos grave en mujeres. La comorbilidad con consumo de drogas en la esquizofrenia es mayor en varones.

356

Factores de buen pronstico


Estrs psicosocial elevado asociado al inicio del brote psictico Pertenencia a una minora tnica Antecedentes familiares de trastornos afectivos Predominio de sntomas positivos presentes durante corto tiempo

Contina

357

Factores de buen pronstico (cont.)


Buen ajuste premrbido Inicio agudo de los sntomas Menor nmero de episodios psicticos y menor duracin de stos Adhesin al tratamiento farmacolgico Ser mujer Estar casado (en varones) Baja emocin expresada en la familia Menor duracin de los sntomas antes de recibir tratamiento

Remisin sintomtica en la esquizofrenia


358

Remisin se defini como un bajo nivel de sntomas que no influyen en el comportamiento de los individuos

Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-449

Remisin pragmtica en la esquizofrenia


359

Cognitivamente afectados, socialmente aislados, desempleados y marginados

Remington G, Kapuer S. Letter to the Editor. Am J Psychiatry 162: 12

360

Principales estudios a largo plazo


Manfred Bleuler (1972, Suiza): 208 pacientes, 23 aos de seguimiento; 66% recuperacin o importante mejora Ciompi y Muller (1976, Suiza): 289 pacientes, 37 aos de seguimiento; 27% recuperacin, 22% ligeramente enfermos Proyecto Vermont (1987, EE.UU.): 269 pacientes, entre 22 y 59 aos de seguimiento; 34% recuperacin, 34% importante mejora

361

Evolucin de las esquizofrenias


Etapas de la enfermedad Premrbido Prodrmico Inicio/deterioro Sano Signos y sntomas Residual/estable

Gestacin/ nacimiento

10

20 Pubertad

30

40

50

Aos

Lieberman y cols., 2001

Tasa de respuesta al tratamiento segn el perodo de la psicosis sin tratar


100 Porcentaje acumulado 90 de respuesta 80 al tratamiento 70 60 50 40 30 20 10 0 0 4

362

8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 Semanas en tratamiento 10 semanas 24 semanas 1 ao 2 aos

Lieberman y cols., 1996

363

Estudio CATIE

El 74% de los pacientes interrumpieron o cambiaron su tratamiento antes de los 18 meses, sobre todo por falta de eficacia, efectos secundarios y propia decisin del paciente Olanzapina tuvo el porcentaje de abandono ms bajo (64%) en comparacin con quetiapina, risperidona, ziprasidona y perfenazina El tiempo hasta el abandono del tratamiento debido a efectos secundarios fue similar en los distintos grupos; sin embargo: La olanzapina se asoci a ms abandonos debido a aumento de peso y problemas relacionados con el metabolismo lipdico y aumento de glucemias La perfenazina se asoci a ms abandonos relacionados con sintomatologa extrapiramidal El tratamiento de eleccin depende del equilibrio entre riesgos y beneficios en cada paciente concreto

Lieberman y cols., 2005

Por qu abandonan los pacientes el tratamiento?


Factores relacionados con el ambiente: Apoyo social Apoyo econmico Actitud hacia el tratamiento Supervisin del tratamiento Estatus social Recursos asistenciales disponibles Factores relacionados con el tratamiento: Efectos secundarios Va de administracin Periodicidad en las tomas Duracin del tratamiento Coste Polifarmacia

364

Factores que influyen en la adherencia

Factores relacionados con el paciente: Sintomatologa Problemas cognitivos Edad Comorbilidad Sexo

Insight

Fleischhacker y cols., 2003

365

Motivos de ingreso
Problemas sociales

Problemas familiares

Sntomas positivos

Violencia

Motivos de ingreso

Riesgo de suicidio

Depresin

Diagnstico diferencial

Consumo de drogas

366

10. Teraputicas biolgicas y psicolgicas


Teraputicas biolgicas................................ 367-471 Teraputicas psicolgicas............................. 472-505 Algoritmo de tratamiento ............................. 506-510

367

Teraputicas biolgicas

Tratamientos biolgicos..................................... 368 Perfil de los antipsicticos............................ 369-383 Perfil de eficacia y tolerabilidad.................... 384-424 Incumplimiento.......................................... 425-429 Efectos secundarios.................................... 430-450 Manejo...................................................... 451-454 Metaanlisis de antipsicticos...................... 455-462 Medidas cautelares para el uso de antipsicticos en Espaa................................ 463 Antipsicticos en ancianos........................... 464-465 Antipsicticos en nios y adolescentes.......... 466-471

368

Tratamientos biolgicos

Histricos: Choques de insulina (cura de Sakel) Psicociruga Frmacos: reserpina, opiceos, etc. Actuales: Frmacos: neurolpticos y nuevos antipsicticos Otros (terapia electroconvulsiva, estimulacin magntica transcraneal, etc.)

Caractersticas de los antipsicticos


Clsicos Nuevos (atpicos)

369

Bloqueo del receptor D2 Eficacia ante sntomas positivos Efectos secundarios de tipo extrapiramidal (SEP) Riesgo de discinesia tarda Hiperprolactinemia

Bloqueo D2 y 5-HT2 Modulacin del receptor D2 Eficacia ante sntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos Bajo perfil de efectos extrapiramidales (SEP) Bajo riesgo de discinesia tarda Ausencia de hiperprolactinemia

370

Antipsicticos clsicos

Incisivos Haloperidol Zuclopentixol Trifluoperazina Perfenazina Pimozida Atpicos Sulpirida Loxapina

Sedativos Clorpromazina Levomepromazina Clotiapina Tioridazina

Depot
Flufenazina Zuclopentixol Pipotiazina

371

Nuevos antipsicticos (atpicos)


Bloqueo D2 y 5-HT2 Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona

Modulacin dopaminrgica Amisulprida Aripiprazol

Depot
Risperidona

372

Perfil del antipsictico ideal


Deteccin precoz Control de sntomas Prevencin de recadas Rehabilitacin

Eficacia en todo tipo de sntomas Prevencin de recadas y suicidio Buena tolerancia. Sin toxicidad Facilidad de administracin (i.m., depot, etc.) Facilita la rehabilitacin funcional Bien aceptado por el paciente

Comparacin de perfiles de seguridad y eficacia de antipsicticos atpicos


Amisulprida Eficacia frente a sntomas negativos Eficacia frente a sntomas cognitivos Alta Aripiprazol ? Clozapina Alta Olanzapina Media Quetiapina Media Risperidona Media Sertindol Media/alta

373

Ziprasidona Media

Memoria verbal 2.a

Ejecucin motora; aprendizaje verbal

Velocidad de proceso/ atencin; ejecucin general, organizacin perceptiva Reducido Casi sin indicios con dosis Moderada Fuerte Riesgo de diabetes Actividad anticolinrgica media

Atencin, memoria, ejecucin motora, funcin ejecutiva ? Sin indicios

Aprendizaje verbal declarativo, habilidades de memoria visuomotora ?

Tiempo de reaccin

Atencin, memoria, ejecucin motora, funcin ejecutiva (?) ?

Riesgo de suicidio Sntomas extrapiramidales Sedacin Peso Efectos metablicos Otros efectos colaterales

? Relacionado con dosis Leve Poco ?

? Sin indicios

Reducido Sin indicios

Reducido

Leve Poco/sin* ?

Fuerte Fuerte Riesgo de diabetes Actividad anticolinrgica agranulocitosis, salivacin

Moderada Alguno Riesgo de diabetes Actividad anticolinrgica leve

Leve Alguno Riesgo de diabetes Prolactina

Sin efecto Alguno Sin evidencia clnica* Prolonga QTc, volumen eyaculatorio

Leve Poco/sin Sin evidencia clnica* Prolonga QTc, prolactina (?)

*Datos limitados.

Perfil de eficacia de antipsicticos atpicos


Amisulprida Signos positivos Signos secundarios negativos Signos primarios negativos o dficit Ansiedad +++ Clozapina +++ Olanzapina +++ Quetiapina +++ Risperidona <6 mg/da +++ Sertindol +++ Ziprasidona +++

374

Zotepina +++

+++

+++

++

++

++

++

++

++

++

ND

++

++

Depresin

++

++

++

Blin, 1999

Riesgo comparativo de efectos adversos de los antipsicticos


375

Comparadores: haloperidol y tioridazina


Hipotensin postural Prolonga QTc

Frmaco

SEP

Antimuscarnicos

PLT

Peso

Convulsiones

Sedacin

Dislipidemia

Tioridazina Haloperidol Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona Zotepina

+ +++ + + + ++ + +

+++ + +++ + + -

++ +++ +++ + +++ + ++

++ + + +++ +++ ++ ++ ++

+ + + + +++ + + + + ++

+ + + +++ ++ ++ + + ++

++ + + + +++ + ++ ++ + +

+++ + + + + + + + ++ +

++ + ? +++ +++ ++ ?

SEP: sntomas extrapiramidales. riesgo: - mnimo, + pequeo, ++ moderado, +++ alto, ? no claro.

Haddad y Sharma. CNS Drugs 2007; 21: 911-936

Perfil de efectos secundarios de antipsicticos atpicos


Efectos secundarios extrapiramidales Dosis bajas Dosis elevadas Efectos secundarios vegetativos

376

Amisulprida Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Sertindol Ziprasidona Zotepina

+ + + + + +

+ + + + ++ + ++

++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++

377

Afinidad a subtipos receptoriales


Constantes de afinidad de varios antipsicticos para receptores de los sistemas de neurotransmisin clsicos
Frmaco Quetiapina Olanzapina Clozapina Risperidona Amisulprida Haloperidol D1
1.243 31 0,7 75 8 >1.000 25 7

D2
329 11 2

D3

1
90

2
270 83 2.904

H1
30

5-HT2 1C

5-HT2
148

M1
>10.000

19 1 228 40 7 0,3 89 74 27.870 3,2 2,3 46 6 360 98 3.630 7 0,3 >10.000 2 0,1 3 0,7 155 35

23 3 23 3 60 >10.000

5 0,7 1,9 0,2 5 0,7 1,9 0,2 0,6 0,4 >3.000 >10.000 >3.000 1.475

85 0,7 126 20 3 0,1 2,8 1 0,04

Remoxeprida >10.000 274 179

Moorey y cols., 1993; Schoemaker y cols., 1996

Perfil de unin a receptores de los antipsicticos


Receptor Familia D1D1 D5 Familia D2D2 D3 D4 5-HT1A 5-HT1D 5-HT2A 5-HT2C 5-HT3 5-HT4 1 2 H1 Muscarnico Sigma Amisulprida ++ +++ Aripiprazol Clozapina + + + + ++ +++ ++ + +++ ++ +++ ++ Haloperidol + + +++ ++ ++ ++ +++ +++ Olanzapina ++ ND ++ ND ++ +++ ++ + ND ++ +++ ++ ND Risperidona ND +++ ++ ++ + ++ +++ +++ ND +++ +++ +++ + Ziprasidona

378

Afinidad de los antipsicticos por el receptor D2


100
Quetiapina Clozapina

379

10

Olanzapina Ziprasidona Amisulprida Risperidona Clorpromazina Haloperidol

Dopamina K (1,5 nM)

0,1

380

Disociacin del receptor D2


Antipsicticos atpicos RPIDA Quetiapina Clozapina Remoxiprida Amisulprida MEDIA Antipsicticos clsicos LENTA

Olanzapina Sertindol

Haloperidol Racloprida Clorpromazina

01 2 4

10

20

30

Minutos para la liberacin del 50% del antipsictico del D2

Perfil de afinidad receptorial de los antipsicticos


Clozapina M D1 D2 H1 5-HT2A 2 H1 1 Olanzapina D1 D 5-HT1A Risperidona H1 D1
2

381

Quetiapina D1 D
2

Amisulprida 5-HT2A 5-HT1A 1 D2/D3

2 Haloperidol H1

1 M H1 5-HT2A 1 5-HT2A

A1 D2 5-HT1A

D1

D2

Golletein, 1999

382

Bases racionales del tratamiento


Estriado: caudado, putamen y globus pallidus Corteza frontal Ncleo accumbens

Locus niger

rea tegmental ventral

Vas dopaminrgicas y efectos clnicos de su bloqueo


383

Mesolmbica (A-10): su bloqueo disminuye los sntomas positivos y la hiperdopaminergia del ncleo

accumbens

Mesocortical: existe una hipodopaminergia que puede mejorar con algunos de los nuevos antipsicticos; est asociada al dficit cognitivo Nigroestriada: el bloqueo produce sntomas extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo Tuberoinfundibular: el bloqueo libera la secrecin de prolactina

Efecto de los nuevos antipsicticos y perfil de eficacia-tolerabilidad


384

Selectividad mesolmbica (A-10) Menor nivel de efectos extrapiramidales/discinesia tarda Bloqueo de antagonistas NMDA Mejora de la psicosis, la cognicin y los sntomas negativos Bloqueo del receptor 5-HT2 Mejora la tolerancia del bloqueo D2 Mejora la funcin cognitiva Incremento de la expresin c-fos en la corteza prefrontal Mejora de la cognicin y los sntomas afectivos

Maguire, APA 2002

La ocupacin de receptores D2 predice la respuesta clnica


Porcentaje de respondedores ICG (p < 0,001)

385

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 < 65 > 65

Porcentaje de ocupacin de receptores D2 Respuesta Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000 Ausencia de respuesta

p = 0,07 en sntomas positivos del PANNS

La ocupacin de receptores D2 del estriado predice acatisia/SEP


90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sujetos individuales

386

78%

Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000

Sujetos con acatisia/SEP SEP: sntomas extrapiramidales

Risperidona: ocupacin de receptores D2


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 2 4 6 8 10

387

SEP-acatisia Respuesta clnica

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

12

Dosis (mg/da) Ocupacin de receptores D2

Olanzapina: ocupacin de receptores D2


90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40

388

SEP-acatisia Respuesta clnica

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

Dosis (mg/da) Ocupacin de receptores D2

Clozapina: ocupacin de receptores D2


SEP-acatisia Nunca cruza el lmite de los SEP
70 60 50 40 30 20 10 0 0 100 200 300 400 500 600 700 800

389

Respuesta clnica

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

Dosis (mg/da) Ocupacin de receptores D2

Quetiapina: ocupacin de receptores D2. Estriado: sin SEP


Nunca cruza el lmite de los SEP
25 20 15

390

Respuesta clnica

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

10 5 0 0 150 300 450 Dosis (mg/da) 600 750

Ocupacin de receptores D2

Quetiapina: ocupacin de receptores D2 en el sistema lmbico (accumbens)


60 50 40 57

391

70 60 50 40
20

64

30 20 10 0 3h 9h

30 20 10 0 2h 450 mg 0 24 h

400 mg

Caractersticas de algunos antipsicticos: selectividad lmbica


392

Reversin del efecto anfetamnico a dosis ms bajas en la va A-10 que en la A-9 Tras dosis crnicas, selectividad en la inhibicin de la va dopaminrgica A-10 Incremento selectivo en la expresin c-fos en reas lmbicas, pero no motoras Ausencia de SEP

Goldstein y cols., 1993; Vahid-Ansari y cols., 1996

Caractersticas de algunos nuevos antipsicticos: modulacin dopaminrgica


393

La amisulprida a dosis bajas tiene un efecto prodopaminrgico en la corteza frontal, lo que la hace tambin eficaz en sntomas negativos y en alteraciones cognitivas El aripiprazol tiene efectos sobre el receptor D2, como agonista parcial competitivo: en situaciones hipodopaminrgicas es activador (corteza frontal) y en situaciones de hiperdopaminergia es inhibidor (sistema lmbico)

Caractersticas de algunos nuevos antipsicticos: dosis


394

Con amisulprida, dado su mecanismo de accin y su escasa incidencia de SEP a las diferentes dosis recomendadas, se recomienda iniciar el tratamiento a dosis plena. En fase aguda debe iniciarse el tratamiento con 800 mg/da, pudiendo incrementarse hasta un mximo de 1.200 mg/da. En fase de mantenimiento, debe ajustarse la dosis en funcin de la sintomatologa predominante, recomendndose un rango de 600 a 400 mg/da en pacientes con predominio de sintomatologa positiva y un rango de 300 a 100 mg/da en aquellos con predominio de sintomatologa negativa
Contina

Caractersticas de algunos nuevos antipsicticos: dosis (cont.)


395

Con olanzapina, en cuanto a dosis, ms es ms; la buena tolerancia permite dosis de hasta 20-30 mg/da y se obtiene una eficacia mayor con escaso riesgo de SEP Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene sentido aumentar la dosis por encima de las habituales (400-800 mg/da) para un bloqueo D2 suficiente Con risperidona menos es ms, y ofrece su mejor perfil a dosis en torno a los 4 mg

396

Dosis ideal y perfil de ocupacin


El margen de dosis ideal permite un bloqueo D2 superior al 65% (asociado con eficacia clnica) e inferior al 78% (asociado con efectos extrapiramidales) Algunos nuevos antipsicticos no alcanzan la cifra del 65% salvo transitoriamente por una constante de disociacin (k-off ) rpida (quetiapina, clozapina)

Hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia

397

Up-regulation
Psicosis aguda: Sntomas + agitacin Agudo Crnico Recada por

up-regulation
Efectos antipsicticos clsicos: SEP-acatisia Discinesia tarda Aumento de dosis Ms SEP, etc.

Efectos de los nuevos antipsicticos

398

Psicosis aguda:

Efecto crnico:

Control de sntomas + Sin up-regulation agitacin Sin SEP-acatisia Sin discinesia tarda

Dficit dopaminrgico en la corteza frontal: sntomas negativos

Nuevos antipsicticos: activan la liberacin dopaminrgica por efecto bloqueante 5-HT2A: eficacia en sntomas negativos y cognitivos

399

Constante de disociacin (K-off )


120 100 80

60 40 20 0 0 15 30 45 60 75 90

50% de disociacin en ms de 80 min 50% de disociacin en menos de 90 seg

Tiempo (seg)

Kapur y cols., J Psych Neurosci 2000

Una K-off rpida predice atipicidad


400

Los diferentes antipsicticos tienen una K-on similar (igual o superior al 60% Eficacia en sntomas positivos) Las diferencias en clnica vienen dadas por sus diferencias en K-off: Eficacia en sntomas negativos Antipsicticos ms pegajosos: clsicos Antipsicticos ms voltiles: atpicos Los atpicos tienen una disociacin ms rpida y menor afinidad que los clsicos: clozapina-quetiapina-amisulprida >> olanzapina > risperidona > haloperidol

Afinidad por el receptor D2

401
100
Melperona Perlapina Quetiapina Remoxiprida Clozapina

Amoxapina Sulpirida Loxapina

10

Alta para D2

Iloperidona Molindona Olanzapina Ziprasidona Sertindol Amisulprida Moperona, racloprida trifluoperazina, pimozida Risperidona Clorpromazina Clorprotixeno Flufenazina Haloperidol Flupentixol-cis Perfenazina Droperidol Tiotixeno-cis Butaclamol-(+)

K para D2 (nM)

0,1

Tiotixeno-cis Butaclamol-(+)

Nemonaprida

0,01

Actividad intrnseca en los receptores D2


La eficacia intrnseca describe la habilidad de un compuesto para activar los receptores Receptor D2 Agonista completo (dopamina) Plena activacin

402

Antagonista (haloperidol, risperidona, etc.) Antagonista intermitente: (quetiapina, olanzapina, clozapina, amisulprida a dosis elevadas, etc.) Agonista parcial (amisulprida a dosis bajas, aripiprazol)

Sin activacin

Bloqueo parcial

Activacin parcial

Afinidad relativa por los receptores D2 y 5-HT2*


D2
Baja Intermedia Alta Haloperidol Amisulprida Flupentixol Olanzapina Risperidona Sertindol Ziprasidona Risperidona (dosis elevadas)

403

Baja

5-HT2A
Alta Clozapina Quetiapina

*En relacin con las dosis clnicas habituales Kasper y cols., 1999

404

Amisulprida: perfil farmacolgico


Perfil farmacolgico Selectivo para receptores D2 y D3 Consecuencia clnica Eficacia en sntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos Sin efectos vegetativos, anticolinrgicos o vasculares Menor incremento de peso Buena tolerancia (menor incidencia de SEP) Eficacia en sntomas positivos y negativos (incluidos primarios)

Selectividad lmbica sin accin en el nigroestriado Antagonista D2 postsinptico (400 a 1.200 mg)

Antagonista D2/D3 presinptico en el sistema mesocortical (100 a 300 mg)

Eficacia en sntomas negativos (incluidos primarios)

Amisulprida: resumen sobre eficacia


Episodio agudo
PANSS positivo Amisulprida = haloperidol Amisulprida = risperidona Amisulprida = olanzapina PANSS negativo Amisulprida > haloperidol Amisulprida = risperidona Amisulprida = olanzapina ICG Amisulprida > haloperidol Amisulprida = risperidona BPRS

405

Amisulprida = olanzapina

6 meses
PANSS positivo-PANSS negativo-BPRS-SANS Amisulprida = risperidona SOFAS-Respuesta subjetiva positiva Amisulprida > risperidona

12 meses
PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF Amisulprida > haloperidol

Sntomas negativos primarios


SANS Amisulprida > placebo

Amisulprida: resumen sobre tolerabilidad


Sntomas extrapiramidales
Simpson-Angus Amisulprida = risperidona Amisulprida = olanzapina SAS Amisulprida > haloperidol

406

Efectos endocrinos
Amisulprida = haloperidol Haloperidol < risperidona

Incremento de peso
Amisulprida < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromazina < olanzapina < clozapina

Amisulprida: eficacia en episodios agudos frente a risperidona


Reduccin en la subescala PANSS (%)

407

PANSS positivo
Reduccin en la subescala PANSS (%)

PANSS negativo
39
40

60 50 40 30 20 10
0

52

p = 0,09 31

48

30 20 10 0
Amisulprida 800 mg (n = 115) Risperidona 8 mg (n = 113)

Amisulprida 800 mg (n = 115)

Risperidona 8 mg (n = 113)

Peuskens y cols., 1999

Amisulprida: eficacia en episodios agudos frente a olanzapina


Cambio medio D0-D2 meses 8 6 4 2 0
3,6 3,5

408

Subescala BPRS
6,9 6,1 5,6 6,2

3 1,5 1,4

2,9

3,4

3,1

Tr pe ast n s or am no ie de nt l o

A de nsie pr da es d i , n

tiv ac i n

id ad

er

Ho st il

An

Amisulprida Martin y cols., 2002

Ac

Olanzapina

Ps

ico

sis

gi

Amisulprida: eficacia en episodios agudos. Mejora de sntomas depresivos


Reduccin media en la subescala BPRS

409

Subescala depresin/ansiedad BPRS


6 5 4 3 2 1 0
Amisulprida 400 a 800 mg (n = 339) Haloperidol 15 a 20 mg (n = 160) Risperidona 8 mg (n = 113)

5,6 + 6,1

4,4 + 5,5 3,7 + 4,7

Estas diferencias significativas (p = 0,01) a favor de amisulprida se manifiestan ya a las 2 semanas de tratamiento

Peuskens y cols., 2002

Amisulprida: seguridad en fase aguda. Sntomas extrapiramidales


Escala de Simpson-Angus
0,1 Cambio medio Dmx-D0 NS Cambio medio Dmx- D0 0,1 NS

410

0,05 0,01 0 0,01

0,05 0,03 0 0,007

0,05

0,05 Amisulprida 200-800 mg (n = 189) Olanzapina 5-20 mg (n = 188)

0,1

Amisulprida 800 mg (n = 114)

Risperidona 6 mg (n = 113)

0,1

Peuskens y cols., 1999

Martin y cols., 2002

Amisulprida: seguridad en fase aguda. Efectos endocrinos


10

411

Porcentaje de enfermos

p < 0,05

6%

5
4%

NS

1%*

Amisulprida n = 579

Haloperidol n = 214

Risperidona n = 113

*Una alteracin endocrina por lo menos

Coulovrat, 1999

Control metablico en pacientes con esquizofrenia


6 5 Aumento de peso (kg) 4 3 2 1 0

412

Grupo de amisulprida Grupo de olanzapina

150 180 42 90 56 120 Visita del estudio (das) Cambio de medio de peso corporal a lo largo del perodo de tratamiento de 6 meses. Los dos grupos de tratamiento presentaban una diferencia significativa (p = 0,0004: anlisis de covarianza). 28

14

Peuskens J y cols. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: 145-152

Cambios tempranos en la lipidemia durante el tratamiento con antipsicticos atpicos


413

Estudio prospectivo, abierto, en 35 pacientes con esquizofrenia (CIE-10) bajo tratamiento con: Amisulprida (n = 12) Ziprasidona (n = 6) Clozapina (n = 8) Olanzapina (n = 9) Comparacin de peso corporal y lpidos sricos a las 4 semanas IMC, colesterol total y triglicridos y HDL en pacientes tratados con clozapina y olanzapina Amisulprida y ziprasidona: perfil ms favorable respecto a la ganancia de peso y la hiperlipidemia

Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372

Alteraciones del metabolismo de glucosa con clozapina o amisulprida


414

Estudio prospectivo, abierto, en pacientes con esquizofrenia, en tratamiento con Amisulprida (n = 12) Clozapina (n = 10) Evaluacin mensual de peso corporal y resistencia a insulina, durante 12-16 semanas IMC, niveles sricos de insulina en ayunas y HOMA IR (Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistence) en pacientes tratados con clozapina Ninguno de los parmetros se increment significativamente en los pacientes tratados con amisulprida

Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372

Alteraciones del metabolismo de glucosa con clozapina o amisulprida


50 40 30 20 HOMA IR semana 12-16 10

415

5
4 3 2 1 Amisulprida Clozapina 1 2 10 20 30 40 50 3 4 5 HOMA IR basal

Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21: 369-372

416

Incremento de peso
Incremento de peso (kg) en 10 semanas: metaanlisis de todos los estudios
Clozapina Olanzapina Clorpromazina Quetiapina Risperidona Haloperidol Amisulprida
0 0,5

4,45 4,15 2,58 2,16 2,12 1,08 0,82


1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Allison y cols., 1999; Taylor, 2000; Mller-Spahn, 2001

417

Tasa de abandonos

Pacientes que abandonan el tratamiento (%)

50 40 30 22 20 10 0 30

43

46

Amisulprida

Risperidona

Olanzapina

Quetiapina

Leutch y cols., 2002

Amisulprida permite iniciar el tratamiento a dosis plena


Fase aguda
Paciente no tratado Cambio de tratamiento 800 mg/da en dos tomas
(Hasta 1.200 mg/da)

418

Fase de mantenimiento
Con sntomas positivos Con sntomas negativos 600-400 mg/da
en dos tomas

300-100 mg/da
en una toma

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

Amisulprida no necesita fase de titulacin


Retirar el tratamiento previo progresivamente
(1-4 semanas)

419

Iniciar el tratamiento con amisulprida a dosis plena


(800 mg/da en fase aguda)

Tiempo Inicio de amisulprida


1 a 4 semanas

Fin del tratamiento previo

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

El aripiprazol es un agonista parcial en los receptores hD2L


Dopamina

420

Porcentaje mximo de respuesta dopaminrgica

100

100 nM dopamina + aripiprazol

50
100 nM dopamina + haloperidol

Aripiprazol

0
10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5

Haloperidol

Frmaco
Clulas D2L de ovario de hmster chino expuestas a 10 M de EEDQ. Datos de Bristol-Myers Squibb Co., y Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.

421

Aripiprazol: farmacodinmica

Agonista parcial de los receptores D2 En la esquizofrenia la actividad dopaminrgica vara en diferentes reas del cerebro: existe hiperactividad en regiones mesolmbicas (sntomas positivos) e hipoactividad en regiones corticofrontales (sntomas negativos y cognitivos) El aripiprazol acta como antagonista funcional en condiciones de hiperdopaminergia y como agonista parcial en zonas hipodopaminrgicas Agonista parcial de los receptores 5-HT1A Antagonista de los receptores 5-HT2A Efecto global de estabilizacin del sistema dopaminaserotonina

422

Aripiprazol: farmacocintica

Biodisponibilidad = 87% Semivida de eliminacin (T1/2) ~ 72 h La dosis proporcional a la Cmx y el rea bajo la curva (AUC) se sita entre 5 y 30 mg/da Es metabolizado por ms de un citocromo del sistema P450, por lo que su potencial de interacciones parece bajo No requiere ajuste de la dosis en caso de insuficiencia renal o heptica

Actividad relativa de varios antipsicticos en los receptores 5-HT1A


120

423

100

Mximo efecto estimulante

80

60

40

20

5-HT

Ziprasidona

Buspirona

Aripiprazol

Clozapina

Risperidona

Farmacogentica. Genes y alelos asociados con respuesta a antipsicticos


Frmaco Gen Polimorfismo Alelo asociado a mala respuesta Consecuencias clnicas

424

Clozapina

5-HT2A

T102C

C102

His452Tyr A-1438G

Tyr452 G-1438

No funcional. En desequilibrio de ligamiento con A-1438G ? Alteracin en la expresin gnica?

5-HT2c Clorpromazina D4

Cys23Ser VNTR (48bp)

Cys23 Alelo 2 rep

? Alteracin del mecanismo de unin del frmaco al receptor?

Gutirrez y cols., 2000; Collier y cols., 2002

425

El problema del incumplimiento


La necesidad de hospitalizacin se duplica en los pacientes que no siguen correctamente el tratamiento (Curson, 1985) El 74% de los pacientes abandonan el tratamiento en 2 aos (Weiden, 1991) El abandono de los antipsicticos es la mayor causa de recadas e induce un riesgo seguro de reagudizacin y un deterioro en el funcionamiento social (Johnson, 1983)

Consecuencias de la interrupcin de los antipsicticos


426

Mayor gravedad clnica (Curson, 1985) Mayor duracin del perodo de recuperacin (Loebel, 1995) Mayor ndice de refractariedad (Loebel, 1995) Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964) Ms conductas violentas (Virkunen, 1974; Tanay, 1987) Peor pronstico a largo plazo (Wyatt, 1995)

Predictores de abandono de antipsicticos


Hillside Hospital First Episode Study
Clase social Enfermedad de Parkinson Educacin Depresin Funcin ejecutiva 0 2 4 6 8 10

427

Robinson, Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241

Tasas de recada por dejar los antipsicticos


Autor Hogarty, 1976 Johnson, 1976 Denker, 1980 Cheung, 1981 Johnson, 1979 Wisted, 1981 Adejide, 1982 Total

428

n
41 23 32 30 60 14 70 270

Meses 12 6 24 18 18 12 12

Recada (%) 65 53 94 62 80 100 56 73

Ayuso Gutirrez, 1999

Los nuevos antipsicticos mejoran el cumplimiento del tratamiento


Porcentaje de pacientes segn el grado de cumplimiento (6 meses)
100 11,1 Pacientes (%) 80 60 40 20 0 84,8 19,4 27,1

429

**
74,2 69,8

Alto: 80%

Moderado: 60-79%

Bajo: 20-59%

Nulo: <20%

*p = 0,001 frente a risperidona **p = 0,022 frente a haloperidol

Gmez y cols., J Clin Psychiatry 2000

430

Efectos secundarios posibles


SNC: Sedacin-agitacin Extrapiramidales: temblor, distonas, acatisia, parkinsonismo Discinesia tarda Convulsiones Sndrome neurolptico maligno Anticolinrgicos: Sequedad de mucosas Estreimiento, retencin de orina Vista borrosa

Cardiovascular: Hipotensin ortosttica Alteraciones en el ECG Aumento del intervalo QT Fibrilacin ventricular Endocrino: Hiperprolactinemia Amenorrea-impotencia Galactorrea, ginecomastia Aumento de peso Resistencia a la insulina
Contina

431

Efectos secundarios posibles (cont.)


Hematolgicos: Leucopenia Agranulocitosis Dermatolgicos: Fotosensibilidad Alergias Oftlmicos: Retinopata pigmentaria Cataratas?

Hepticos: Elevacin de las transaminasas Hepatitis colestsica Otros: Enlentecimiento motor Afectacin cognitiva Alteracin de la conciencia Disminucin de la expresividad emocional

432

Contraindicaciones (relativas)

Enfermedad de Parkinson Arteriosclerosis Alteracin del intervalo QT Epilepsia Insuficiencia heptica Insuficiencia renal

Hemipleja Glaucoma de ngulo agudo Tumor cerebral Hipertrofia prosttica Gestacin Alteraciones hematolgicas

Criterios diagnsticos del sndrome neurolptico maligno


433

Tratamiento con neurolpticos en los 7 das previos Hipertermia ( 38 C) Rigidez muscular Cinco de los siguientes: Alteracin de la Sudor o sialorrea conciencia Temblor Taquicardia Incontinencia Alteracin de la presin CPK-mioglobinuria Taquipnea-hipoxia Leucocitosis Hipoxia Acidosis metablica Exclusin de otras causas (enfermedades o drogas)

Bajo riesgo de efectos secundarios extrapiramidales: ventajas de los antipsicticos atpicos


Mejor adherencia Menos riesgo de discinesia tarda

434

Menos sntomas negativos secundarios

Ventajas de la ausencia de SEP


Mejora cognitiva Menos disforia Menos efectos motores-estigma

Jibson y Tandon, 1998

Tratamiento de los sntomas extrapiramidales


435

Hipertona, rigidez, parkinsonismo: Anticolinrgicos Benzodiazepinas... Temblor: Anticolinrgicos -bloqueantes Discinesia tarda: Vitamina E, melatonina Muy resistente

Acatisia: -bloqueantes Benzodiazepinas Anticolinrgicos Antidepresivos Reducir las dosis... Mejor: Usar antipsicticos con bajo perfil de SEP

Los sntomas extrapiramidales estn relacionados con la dosis


3

436

Cambio medio mximo

en el ESRS

* *

Dosis crecientes de risperidona

Haloperidol

1 mg (n = 229)

4 mg 8 mg 12 mg (n = 227) (n = 230) (n = 226)

16 mg 10 mg (n = 224) (n = 226) Haloperidol

*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/da de risperidona p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/da de risperidona

Risperidona

Owens, 1994; Peuskens, 1995

Consecuencias potenciales de la elevacin de prolactina


Disfuncin sexual Ginecomastia Amenorrea

437

Impotencia

Elevacin de prolactina

Osteoporosis

Aumento del pecho

Galactorrea

Efecto de los antipsicticos en el QTc


Cambio en el QTc desde la lnea de base (mseg) Ziprasidona Risperidona Olanzapina Quetiapina Haloperidol Tioridazina

438

Correccin al inicio Correccin de Bazett* Correccin de la FDA Correccin de Fridericia Correccin de Hodges Correccin Framingham Correccin lineal

15,9 20,3 16,5 15,5 14,9 14,9 14,6

3,6 9,1 4,3 3,0 3,3 3,7 3,3

1,7 6,8 2,3 1,1 2,5 1,6 1,2

5,7 14,5 6,9 4,8 7,5 4,4 3,8

7,1 4,7 6,8 7,3 7,4 6,1 6,3

30,1 35,6 30,8 29,6 28,7 28,5 28,1

*El mtodo de Bazett se considera poco exacto.

Funck-Brentano y Jaillon, 1993 Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drug Advisory Committee 19th, July 2000

Qtc: variacin media en un estudio comparativo


Milisegundos entre situacin basal y equilibrio
Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Tioridazina 0 5 10 Bazett (1)
1. 2.

439

15

20

25

30

35

40

Fridericia (2)

Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee, 19 de julio de 2000 Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA Center for Drug Evaluation and Research Division of Cardiorenal Drug Products Consultation, 14 de junio de 2000

Interacciones de los antipsicticos. Precauciones segn la ficha tcnica


440

Aripiprazol Precaucin con el uso asociado de: Inhibidores (CYP2D6): antiarrtmicos Ia, quinidina, paroxetina, fluoxetina, etc. Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrlidos, inhidores de la proteasa, antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina Inductores: fenobarbital, fenitona, rifampicina, efavirenz, nevirapina, primidona, etc. Olanzapina Precaucin con el uso asociado de: Inductores: carbamazepina Inhibidores (CYP1A2): tabaco, fluvoxamina, ciprofloxacino Quetiapina Evitar el uso asociado de: Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrlidos, inhidores de la proteasa, antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina Precaucin (riesgo de ineficacia) con: Inductores (CYP3A4): carbamazepina, fenitona, rifampicina Risperidona Precaucin con el uso asociado de: Inhibidores (CYP2D6): antiarrtmicos Ia, quinidina, paroxetina, fluoxetina, fenotiazinas, etc. Inductores: fenobarbital, fenitona, rifampicina

441

Interacciones de los antipsicticos


Haloperidol Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona

Antiparkinsonianos En la distribucin CYP1A2 CYP2D6 CYP3A4 Benzodiazepinas Depresores de la mdula sea Depresores del SNC Litio Prolongacin del QTc Antihipertensivos Adrenrgicos Antihistamnicos Anticolinrgicos

+ + + + + + + + + -

+ + + + + -

+ + + + + + + -

+ + + + + + ++ + + + + + + +

+ + + + + + + + +

+ ++ + + + + + -

+ + + + + + + + -

+ + + + + -

Otros efectos txicos y secundarios


442

Toxicidad hemtica: clozapina Incremento de peso: clozapina, olanzapina, tioridazina Incremento de la prolactina: risperidona, amisulprida, haloperidol Congestin nasal: tioridazina, sertindol Hipotensin: tioridazina, quetiapina

El estigma puede ser debido a efectos secundarios neurolpticos


Los signos ms evidentes de la enfermedad pueden deberse a los efectos secundarios de la medicacin neurolptica

443

Estigma

Alteracin de la funcionalidad

444

Efectos secundarios cognitivos


Disminucin de la capacidad de aprendizaje/estudio Dificultades para leer y memorizar

Disminucin de las posibilidades de empleo Disminucin del desarrollo social/laboral

Funcin cognitiva y alteraciones extrapiramidales


445

Funcin motora y cognicin estn relacionadas (Alexander, 1986) Los esquizofrnicos con discinesia tarda tienen mayor disfuncin cognitiva (Brown, 1992) Las disfunciones cognitivas preceden a la discinesia tarda (Wegner, 1986) El parkinsonismo inducido por neurolpticos genera ms dficit en orientacin y memoria (Brown, 1991)

Disfuncin cognitiva por SEP (Krausz 1999)


Cuestionario de quejas de Frankfurt
Falta automatizacin

446

Motilidad

Pensamiento

Percepcin 0 1 2
Muchos SEP

4
Pocos SEP

Efectos secundarios y relaciones sociales


Dificultades para establecer relaciones personales Dificultades para participar en actos pblicos (sequedad de boca) Alteraciones de la esfera sexual

447

Aislamiento Disminucin de la autoestima

Efectos secundarios y habilidades/aspecto fsico


Torpeza motora Lentitud Falta de expresin facial

448

Rechazo social Integracin deficiente en la sociedad

Empleo de nuevos antipsicticos: importancia para el paciente


Puede vivir una vida normal Mejora el pensamiento y la atencin Menos efectos secundarios Mejor control de sntomas positivos Mejora de la motivacin, nimo, etc. 76 77 78 79 80 81 82

449

83 %

Encuesta a pacientes tras el paso de neurolpticos a nuevos antipsicticos (Naber, ECNP 2000)

Importancia de los motivos de cambio de un neurolptico a un nuevo antipsictico


Eleccin del tratamiento (%)
SEP y S () Recada Discinesia tarda Sntomas negativos Sntomas positivos Prolactina/disfuncin sexual Disfuncin cognitiva

450

10

20

30

40

50

60

70

McEvoy, Scheiffer y Frances, 1999

451

Cul es la dosis ideal?


Posibles estrategias: Escalada progresiva de dosis Ventajas Mejor tolerabilidad Mnima dosis eficaz Incovenientes Tardanza de la eficacia Dosis de choque Ventajas Rapidez de eficacia Incovenientes Peor tolerabilidad?

452

Dosis idnea de antipsicticos


Eficacia: la que garantice un bloqueo suficiente de los receptores D2 en el sistema lmbico: Antipsicticos con K-off rpida: dosis altas Antipsicticos con selectividad lmbica: dosis altas Antipsicticos con riesgo de SEP: dosis medias/bajas Tolerancia: la que evite una ocupacin excesiva en el estriado/corteza frontal Risperidona, haloperidol, etc.: dosis medias/bajas Olanzapina, ziprasidona, amisulprida: dosis medias-altas Clozapina, quetiapina, aripiprazol: dosis altas

Mantenimiento de los antipsicticos


453

Antipsicticos con riesgo elevado de SEP: Ajustar la dosis a la mnima posible para el control de los sntomas positivos Antipsicticos con bajo riesgo de SEP: Mantener dosis altas, que garantizan la estabilidad y minimizan las recadas

Consenso francs sobre uso de antipsicticos atpicos en esquizofrenia


Importancia para el clnico Fase aguda Fase crnica

454

Eficacia Sntomas positivos Sntomas negativos Agitacin Depresin Seguridad Sntomas extrapiramidales Acatisia Sedacin Ganancia de peso Disfuncin sexual Cumplimiento Experiencia subjetiva de los pacientes

+++ +++ + +++ + + ++ ++ + + + +++ +++

+++ + +++ + ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++

Lecrubier y cols., 2001

Metaanlisis: antipsicticos clsicos frente a antipsicticos atpicos


455

Anlisis de regresin de 52 ensayos controlados aleatorizados (Medline, EMBASE, PsychLIT, Cochrane) 12.649 pacientes con esquizofrenia o trastornos relacionados Comparacin de antipsicticos atpicos (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol) con antipsicticos clsicos (habitualmente haloperidol o clorpromazina) o antipsicticos atpicos alternativos

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376

Contina

Metaanlisis: antipsicticos clsicos frente a antipsicticos atpicos (cont.)


456

Criterios Reduccin de sntomas Resultados heterogneos Tasas de abandono Efectos adversos, SEP: poco frecuentes con los antipsicticos atpicos La metarregresin sugiere que la dosis de los antipsicticos clsicos explica la heterogeneidad de los resultados en la reduccin de sntomas y tasas de abandonos Dosis de antipsicticos clsicos iguales o inferiores a 12 mg/da de haloperidol o equivalente igualan la eficacia y tolerabilidad de los atpicos, aunque stos causan muy pocos sntomas extrapiramidales Los atpicos no resultan ms efectivos o mejor tolerados

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376

Metaanlisis de eficacia de antipsicticos de segunda generacin


457

142 ensayos controlados, aleatorizados, con datos de eficacia en: 124 estudios de antipsicticos de segunda generacin frente a los de primera generacin (18.272 pacientes) 18 estudios de comparacin entre antipsicticos de segunda generacin (2.748 pacientes) Eficacia: Algunos antipsicticos de segunda generacin > antipsicticos de primera generacin (clozapina, amisulprida, risperidona, olanzapina > haloperidol) Los antipsicticos de segunda generacin no son un grupo homogneo

Davis y cols. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-564

Prevencin de recadas en esquizofrenia con antipsicticos de nueva generacin


458

Ensayos controlados, aleatorizados, de 6 meses o ms de duracin, que compararon antipsicticos de nueva generacin con placebo y/o antipsicticos clsicos Anlisis y resultados Efectividad de antipsicticos de nueva generacin en prevencin de recadas (6 estudios frente a placebo, 983 pacientes): son efectivos Recada/fracaso del tratamiento (11 estudios frente a antipsicticos clsicos, 2.032 pacientes): es menor con antipsicticos de nueva generacin Tolerancia: semejante
Contina

Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222

Prevencin de recadas en esquizofrenia con antipsicticos de nueva generacin (cont.)


459

Los antipsicticos de nueva generacin tienen potencial para reducir las tasas de recadas Futuros ensayos deben ser dirigidos a mejorar aspectos metodolgicos Eleccin del comparador Uso de dosis adecuadas Aplicacin de criterios de recada clnicamente relevantes Monitorizar la adherencia al tratamiento Minimizacin de abandonos

Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222

Nueva generacin de antipsicticos frente a antipsicticos clsicos de baja potencia


460

Metaanlisis de todos los ensayos controlados de antipsicticos de nueva generacin (amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina, remoxiprida, risperidona, sertindol, ziprasidona, zotepina) frente a Antipsicticos clsicos de baja potencia (< clorpromazina: clorprotixeno, levomepromazina, melperona, mesoridazina, metotrimeprazina, perazina, pipamperona, prometazina, protipendil, tioridazina)

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589

Contina

Nueva generacin de antipsicticos frente a antipsicticos clsicos de baja potencia (cont.)


461

Los estudios incluidos reunan criterios del Cochrane Collaboration Handbook A: aleatorizacin adecuada, o B: habitualmente estudios aleatorizados sin una explicacin precisa del mtodo utilizado Fueron evaluados con la escala Jadad (valora la calidad de los ensayos clnicos) 1. Es el estudio aleatorizado? 2. Es doble ciego? 3. Hay descripcin de abandonos? 4. Se ha descrito la aleatorizacin adecuadamente? 5. Est descrito adecuadamente el ciego?
Contina

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589

Nueva generacin de antipsicticos frente a antipsicticos clsicos de baja potencia (cont.)


462

Incluidos para el anlisis: 31 ensayos con 2.320 pacientes en total Antipsicticos de nueva generacin muestran mayor eficacia que antipsicticos clsicos de baja potencia Dosis 600 mg/da de clorpromazina o equivalentes no generan ms riesgo de sntomas extrapiramidales que los antipsicticos de nueva generacin

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589

Medidas cautelares para el uso de antipsicticos en Espaa


463

Son necesarias? Estn justificadas en 2007? Prdida de oportunidad teraputica? Dificultan el acceso al tratamiento a largo plazo? Est justificada la inequidad regional? Es aceptable el agravio comparativo entre distintas comunidades autnomas? Transgreden la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud 2006?

Antipsicticos y visado en ancianos (> 75 aos)


464

N = 22.890, mayores de 65 aos Tratados entre 1994 y 2003 con antipsicticos tpicos o atpicos Incremento del riesgo de mortalidad? Son necesarias medidas cautelares? Conclusin: los antipsicticos convencionales no demuestran ser ms seguros que los atpicos en poblacin involutiva sin demencia

Wang y cols. N Engl J Med 2005; 353; 22: 2335-2341

Contina

Antipsicticos y visado en ancianos (> 75 aos) (cont.)


465

N = 19.940 pacientes bajo tratamiento antipsictico frente a N = 112.078 pacientes sin tratamiento antipsictico, en residencias geritricas de 5 estados norteamericanos La mayor parte de los pacientes reciban antipsicticos atpicos 6 meses de seguimiento (hospitalizacin por tromboembolismos en instituciones Medicare) Tasa de hospitalizacin por tromboembolismos. Media: 0,91% personas/ao Clozapina y quetiapina: 2,68% Risperidona: 1,98% Fenotiazinas: 1,03% Olanzapina: 1,87% Conclusin: complicaciones tromboemblicas escasas, algo superiores en pacientes en tratamiento con antipsicticos atpicos y no incremento significativo con fenotiazinas

Liperoti y cols. Arch Intern Med 2005; 165: 2677-2682

Antipsicticos en nios y adolescentes


466

Aumento de las prescripciones (EE.UU.): 1993: 201.000 menores en tratamiento 600% con antipsicticos 2002: 1.224.000 menores en tratamiento con antipsicticos (Olfson y cols., 2006) 2000-2002: el 92,3% de las prescripciones de antipsicticos fueron de antipsicticos de segunda generacin (Olfson y cols., 2006) Uso cada vez mayor en trastornos no psicticos Falta de estudios sobre seguridad y tolerancia

Tolerabilidad en nios y adolescentes


Olanzapina Risperidona Haloperidol

467

SEP (%) Depresin (%) Fatiga (%) Sueo (%) Sedacin (%) Concentracin (%)

23,6 11,8 11,8 23,5 17,6 11,8

11,8 26,3 42,1 47,4 47,4 36,8

57,2 71,4 71,4 42,9 42,9 42,9

Gothelf y cols. J Neural Transm 2003

Contina

Tolerabilidad en nios y adolescentes

468

(cont.)
38 62 31 6 50 53

Olanzapina

Risperidona

Haloperidol

Visin borrosa (%) Sequedad de boca (%) Estreimiento (%) Retencin urinaria (%) Nuseas (%) Inquietud (%)

42 32 32 5 53 56

93 80 27 20 47 67

Gothelf y cols. J Neural Transm 2003

Aumento de peso en nios y adolescentes


Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol

469

Ratzoni y cols., 2002 12 semanas Sikich y cols., 2004 8 semanas Shaw y cols., 2006 8 semanas

+3,9 kg IMC: +1,3 kg/m2 +4,9 kg IMC: +1,6 kg/m2

+7,2 kg IMC: +2,5 kg/m2 +7,2 kg IMC: +2,4 kg/m2 +3,6 kg IMC: +1,4 kg/m2 +3,8 kg 2 IMC: +1,6 kg/m

+1,1 kg IMC: +0,3 kg/m2 +3,6 kg IMC: +1,2 kg/m2

Parmetros metablicos y hormonales en nios y adolescentes


Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol Quetiapina

470

Glucosa Colesterol Triglicridos Prolactina Hormona tiroidea

+ ++ -

++ ++ + + -

+ + -

+ + -

Fedorowitz y Fombonne. J Psychopharm 2005

Recomendaciones clnicas en el uso de antipsicticos en poblacin peditrica


471

Valorar los efectos secundarios que pueden interferir con el funcionamiento (p. ej., sueo y aprendizaje escolar) Monitorizar los efectos secundarios metablicos y hormonales Monitorizar el aumento de peso

472

Teraputicas psicolgicas

Evolucin histrica...................................... Generalidades............................................ Orientaciones cognitivas.............................. Terapia cognitivo-conductual.......................

473-475 476-484 485-489 490-505

473

Evolucin histrica

Etapas Visin organicista, representada por Kraepelin: desintegracin de la personalidad como consecuencia inevitable del deterioro cognitivo Visin del psicoanlisis: demencia precoz como neurosis narcisista que impeda la transferencia y el tratamiento analtico

Contina

474

Evolucin histrica (cont.)


Etapas (Slade y Haddock, 1996) Dcada de 1960: terapias basadas en los principios del condicionamiento operante Dcada de 1970-1980: introduccin de tratamientos familiares y entrenamiento en habilidades sociales e instrumentales de los pacientes Dcada de 1990: consolidacin de las dos modalidades anteriores e introduccin y desarrollo de terapias cognitivo-conductuales (TCC) para el tratamiento de sntomas psicticos residuales
Contina

475

Evolucin histrica (cont.)


Florecimiento actual de las intervenciones psicolgicas que significan un cambio en la atencin, desde los procesos de rehabilitacin o mejora de discapacidades secundarias a los sntomas a centrarse en los propios sntomas (Birchwood, 1999)

Modalidades de intervencin psicolgica


476

Modelo de tratamiento comunitario asertivo de manejo de casos Procedimientos de empleo protegido para la rehabilitacin laboral Intervenciones familiares Entrenamiento en habilidades Automanejo de la enfermedad Terapia cognitivo-conductual para sntomas psicticos Tratamiento integrado para pacientes de diagnstico dual

Tratamientos psicolgicos que han demostrado eficacia


477

Intervenciones familiares psicoeducativas Entrenamiento en habilidades sociales Tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos a: Los sntomas positivos de la enfermedad Las alteraciones de los procesos cognitivos bsicos subyacentes Paquetes integrados multimodales

Enfoque de los tratamientos psicolgicos


478

Centrados en: Efectos de la adaptacin a las experiencias psicticas Reduccin de los sntomas psicticos residuales Prevencin de recadas Cumplimiento del tratamiento Relaciones interpersonales Adquisicin de habilidades para la vida independiente Reduccin del estrs Reduccin de la carga familiar

Terapias psicolgicas: requisitos para su eficacia


479

Concepcin de la esquizofrenia como un trastorno de base biolgica que se puede manejar parcialmente por medio del aprendizaje y de la prctica de estrategias de afrontamiento Utilizacin del modelo de vulnerabilidad-estrs como apoyo para la explicacin de la sintomatologa y del curso de la enfermedad Consideracin del establecimiento de una alianza teraputica como prerrequisito para el adecuado desarrollo del resto de las actividades

Fenton. Schizophr Bull 2000

Contina

Terapias psicolgicas: requisitos para su eficacia (cont.)


480

nfasis en la comprensin de la experiencia subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de los recursos naturales de afrontamiento Consideracin del tratamiento como un proceso flexible y basado en las necesidades y capacidades individuales

Fenton. Schizophr Bull 2000

Limitaciones de los tratamientos existentes


481

La medicacin antipsictica y el apoyo comunitario son slo efectivos de forma parcial para aproximadamente el 50% de los pacientes Sntomas positivos persistentes Episodios agudos recurrentes Depresin y ansiedad habitual Prolongada discapacidad social, con pobreza, desempleo y restriccin de vida

482

Fase y modalidad teraputica


Fase Modalidad Aplicacin Metas teraputicas

Prepsictica

Psicoeducacin Terapia cognitivoconductual Trabajo con la familia Terapia familiar

Individual Individual Familiar Familiar Individual y familiar

Reduccin de sntomas y de discapacidad Reduccin en el riesgo de psicosis Mejora del funcionamiento familiar Reduccin de la angustia emocional Mejora del conocimiento y comprensin de la psicosis Estrategias de afrontamiento adaptativas Regreso al funcionamiento normal Reduccin de estrategias de afrontamiento desadaptativas

Primer episodio Intervencin y apoyo en crisis de psicosis: Psicoeducacin fase aguda (0-2 meses aprox.)

McGorry, 2000

Contina

483

Fase y modalidad teraputica (cont.)


Fase
Recuperacin temprana (2-6 meses aprox.)

Modalidad
Manejo de casos basado en las necesidades Psicoeducacin Trabajo con familias, con educacin y apoyo Intervenciones de grupo, basadas en necesidades Intervenciones cognitivoconductuales para la recuperacin Psicoterapia de orientacin cognitiva para las psicosis (COPE)

Aplicacin
Individual Individual Familiar Grupal Grupal Individual

Metas teraputicas
Adaptacin ptima al inicio de la psicosis y a sus implicaciones Reduccin de la angustia emocional Ajuste familiar ptimo y reduccin de la angustia emocional Reintegracin, relaciones interpersonales, conocimiento y ocio Rehabilitacin laboral. Habilidades interpersonales Buen conocimiento de aspectos relacionados con la enfermedad Correcta adaptacin y manejo de la enfermedad Reduccin de la comorbilidad Funcionamiento psicosocial ptimo Reduccin de la ideacin, conducta y riesgo de suicidio Reduccin del uso de cannabis

Prevencin del suicidio Reduccin del consumo de cannabis (cognitivoeducativo-motivacional)

McGorry, 2000

Contina

484

Fase y modalidad teraputica (cont.)


Fase
Recuperacin posterior (6-24 meses o ms) COPE Prevencin de recada (+ psicoeducacin + terapia de cumplimiento) Tratamiento sistemtico de sntomas positivos persistentes (STOPP)

Modalidad

Aplicacin
Individual Individual

Metas teraputicas
Adaptacin ptima y funcionamiento con el mnimo malestar emocional Buen conocimiento (un modelo explicativo de trabajo) Tasa de recadas mnimamente razonable Buena adherencia a la medicacin Reduccin de sntomas positivos residuales Reduccin del malestar emocional Mejora del funcionamiento psicosocial y de la calidad de vida Reduccin del impacto y de la angustia en la familia Mejora en las formas de afrontamiento familiar Crecimiento familiar y mejor calidad de vida Progreso laboral Mejor funcionamiento psicosocial, mejores relaciones familiares y con los dems

Individual

Apoyo intensivo y educacin para familias con pacientes con recadas frecuentes y escasa respuesta al tratamiento Intervenciones laborales, interpersonales y psicoteraputicas

Familiar

Grupal

McGorry, 2000

Orientaciones cognitivas en el abordaje de la esquizofrenia


485

Terapia psicolgica integrada (TPI)1 Programas de rehabilitacin del grupo de UCLA2 Terapia cognitiva de la esquizofrenia (TC)3

1 2 3

Brenner y cols., 1980; Roder y cols., 1988 Liberman, 1981, 1986 Perris, 1988

Aproximaciones cognitivas: continuo de experiencias psicticas


486

Las experiencias psicticas (p. ej., alucinaciones) son comunes en la poblacin general (van Os y cols., 1999) Solapamiento considerable en la frecuencia de aparicin de ideas delirantes entre poblaciones generales y psicticas, pero se diferencian en la conviccin, preocupacin y malestar (Peters, Garety y Joseph, 1999)

Aproximaciones cognitivas: percepciones


487

No son slo los acontecimientos y experiencias los que conducen directamente al malestar o trastorno, sino el modo en que la persona percibe las experiencias el significado que les da lo que es crucial

Beck, 1976

Distorsiones cognitivas ms frecuentes en la esquizofrenia


488

Identificacin predicativa Atribuciones precipitadas de significado Sobreinclusin egocntrica Confusin de causas y significados Desimbolizacin Concretizacin y perceptualizacin de conceptos

Un modelo cognitivo de los sntomas positivos de la psicosis


Vulnerabilidad biopsicosocial Estrs Cambios emocionales

489

Disfuncin cognitiva bsica Experiencias anmalas

Percepcin de experiencias

Sntomas positivos

Percepcin influida por: Razonamientos Creencias sobre s mismo y el mundo Aislamiento y entornos adversos

Factores de mantenimiento: Razonamientos Creencias, emociones y comportamientos Reconocimiento de psicosis Entornos adversos

Garety y cols., 2001

490

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue desarrollada originalmente en la dcada de 1970 por el Dr. Aaron T. Beck en Philadelphia (EE.UU.) para tratar la depresin y la ansiedad Enfocada en pensamientos negativos que conducen a emociones negativas: el significado atribuido a los acontecimientos y experiencias es lo que causa malestar Explorar e indagar creencias sobre s mismo, el mundo y el futuro: un proceso conjunto de investigacin para probar nuevas maneras de pensar y actuar

Terapia cognitivo-conductual para psicosis


491

Las limitaciones de los tratamientos existentes y la persistencia de sntomas positivos comportan la necesidad de nuevas aproximaciones La psicosis se experimenta como un trastorno cognitivo, una alteracin del pensamiento y la percepcin: stas son materias dbiles de la TCC Desarrollo de TCC para trastornos emocionales principalmente por psiclogos del Reino Unido a principios de la dcada de 1990 La TCC recurre a los modelos de psicosis por vulnerabilidad al estrs y cognitivos, con las percepciones como clave

Fowler, Garety y Kuipers; Chadwick, Trower y Birchwood; Kingdon y Turkington; Tarrier; Haddock y Bentall; Morrison

mbitos de intervencin cognitivo-conductual en las psicosis


492

Predisposicin a la desorganizacin aguda Distorsiones perceptivas Deterioro de: Atencin Memoria Razonamiento diferencial Juicio social Trastornos emocionales Deterioro en la regulacin del afecto Incapacidad social Distorsin del sentido del yo y de los dems

Davidson, Lambert y McGlashan, 1998

Objetivos de la terapia cognitivo-conductual para psicosis


493

Reducir el malestar causado por los sntomas psicticos Desarrollar un entendimiento de la psicosis y posibilitar un autocuidado mejor Mejorar la autoestima y reducir la depresin y la ansiedad Reducir el riesgo de recadas y la discapacidad social

Fowler, Garety y Kuipers, 1995

Terapia cognitivo-conductual para psicosis: puntos clave


494

Desarrollo participativo del entendimiento de experiencias psicticas angustiosas Reevaluacin de las apreciaciones de las experiencias Trabajo en factores de mantenimiento (p. ej., estilo de razonamiento, autoconcepto, aislamiento social, percepciones de psicosis, procesos emocionales)

Mtodos de terapia cognitivo-conductual para psicosis


495

Combinada con medicacin y servicios Sesiones ambulatorias semanales o quincenales Sesiones que duren una media de 50 min Duracin de 9 meses (media de 20 sesiones), pero variable Terapeutas formados

Terapia cognitivo-conductual para psicosis del espectro de las esquizofrenias


496

Cul es la prueba de la efectividad? Durante las dcadas pasadas se han llevado a cabo numerosos ensayos controlados, aleatorizados

La mayora de las personas incluidas tenan diagnstico de esquizofrenia y sntomas positivos persistentes, con escasa respuesta a la medicacin Las medidas de resultados principales fueron evaluaciones estandarizadas de sntomas psiquitricos, pero tambin se evaluaron otros resultados

Puntuaciones de sntomas psiquitricos (BPRS)


29 27 25 23 21 19 17 15 Inicio 9 meses 18 meses
Grupo slo con tratamiento estndar Grupo de TCC

497

TCC n = 27 Estndar n = 26

Kuipers, Garety, Fowler y cols., 1998

498

Cambio en los delirios


2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Conviccin Conviccin
Grupo de TCC

Malestar
p = 0,002

Preocupacin Preocupacin
p = 0,06

Grupo con tratamiento estndar

p = 0,1
Kuipers y cols., 1998

499

Cambio en las alucinaciones


1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

Frecuencia Frecuencia
Grupo de TCC

Intensidad Intensidad
p = 0,17

Malestar Malestar
p = 0,27

Grupo con tratamiento estndar

p = 0,01
Kuipers y cols., 1998

La prueba actual: metaanlisis sobre ensayos de terapia cognitivo-conductual


500

Seleccin slo de ensayos clnicos aleatorizados de alta calidad (p. ej., asignacin encubierta; informacin de inclusin y exclusin; terapia y control claramente definidos) Uso de datos publicados y datos adicionales Resultados extrados que renen el criterio de inclusin, p. ej., medias y DE disponibles, excluyendo resultados con ms del 50% de abandonos/perdidos Puesta en comn de datos comparativos

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

Metaanlisis sobre terapia cognitivo-conductual


501

Slo diagnsticos del espectro de la esquizofrenia 13 ensayos y 1.293 pacientes Los estudios difieren en el estadio: precoz/agudo (2); agudo mixto (2); sntomas persistentes (6); comunidad (2); da (1) Pases: Reino Unido (10); EE.UU. (2); Israel (1)

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

Metaanlisis sobre terapia cognitivo-conductual: conclusiones


1. Hay pruebas convincentes de que la TCC reduce los sntomas persistentes y el malestar que se mantiene durante ms de un ao postratamiento 2. Hay pruebas de que la TCC reduce los sntomas y mejora el insight al final del tratamiento 3. Hay pruebas ms limitadas de mejora en humor, recadas, funcionamiento social y autoestima, y de que las mejoras duren hasta 5 aos

502

Contina

Metaanlisis sobre terapia cognitivo-conductual: conclusiones (cont.)


4. El tamao del efecto 20-40% de reducciones es similar al efecto de la mejor medicacin antipsictica para sntomas persistentes 5. La prueba sugiere que es ms eficaz si es ms larga: ms de 6 meses y/o ms de diez sesiones planeadas. En la prctica, son habituales 20 sesiones/9 meses 6. Las pruebas de salud econmica sugieren que la TCC no es costosa y tiene un buen precio

503

Terapia cognitivo-conductual: metaanlisis sobre resumen de las pruebas


504

Los ensayos clnicos aleatorizados de TCC han demostrado ventajas para algunos pacientes El tamao del efecto o nmero necesario a tratar (NNT) sugieren que este tratamiento clnicamente merece la pena

505

Conclusiones

La TCC para la esquizofrenia est entrando ahora como tratamiento predominante en los servicios del Reino Unido Ofrece mejora de resultados Es concordante con los modelos biopsicosociales de vulnerabilidad al estrs La TCC requiere un mayor refinamiento e investigacin, incluyendo cmo puede combinarse mejor con los tratamientos farmacolgicos y sociales

Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia


506

IPAP, 2006 (OMS-CINP) Nueva jerarqua de criterios: Tolerabilidad Eficacia Coste-efectividad

IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project OMS: Organizacin Mundial de la Salud CINP: Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum

Contina

Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia (cont.)


CONSIDERAR EN CADA ETAPA A. Riesgo de suicidio B. Aspectos metablicos (peso/olanzapina) y efectos secundarios inducidos por el tratamiento C. Agitacin grave o violencia D. No cumplimiento E. Depresin o sntomas del humor F. Abuso de sustancias G. Prdromos o primer episodio H. Catatona o sndrome neurolptico maligno 1. Diagnstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo

507

2. Considerar aspectos crticos iniciales o emergentes que afecten al manejo o eleccin de frmacos (aqu y en cada nodo

de tratamiento subsecuente)

MONOTERAPIA 3. Prueba de un antipsictico atpico durante 4-6 semanas (amisulprida, aripiprazol, olantapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona) o, si no est disponible, prueba de haloperidol, clorpromazina u antipsictico tpico

4. Prueba de dosis adecuada, duracin, no intolerancia? S

No

IPAP, 2006

Contina

Algoritmo de tratamiento de la esquizofrenia (cont.)


5. Persiste la psicosis tras el ajuste de dosis? No

508

MONOTERAPIA 6. 2. prueba de un segundo antipsictico atpico durante 4-6 semanas, si est disponible o, si no, segundo antipsictico tpico
a

No

7. Prueba adecuada? (ver 4) S 8. Psicosis o discinesia tarda grave o distona tarda tras ajuste de dosis? S 9. Prueba de 6 meses con clozapina Superior a 900 mg/da

11. Optimizar clozapina y/o aumentar con TEC o medicacin adyuvante, alternar estrategias

10. Persisten los sntomas?

No

12. Entra en fase de mantenimiento

Efectos secundarios de los antipsicticos


Tpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amitriptilina

509

Efectos extrapiramidales Discinesia tarda Ataques Sedacin Ortostasis Cardacos, incluido QTc Pruebas de funcin heptica Efectos anticolinrgicos

Alguno +++ ++ - +++ 0,1-0,3% Alguno +++ Alguno +++ + - +++ Alguno ++ Alguno +++

0 0 - raro 2-6 % +++ +++ + - ++ ++ +++

+-< (si <4 mg) Raro ~0,3% + ++ + 0-+ +

0-+ (si <10 mg) Raro ~0,9% ++ + 0-+ ++ +++

0 Raro ~0,8% ++ ++ + - ++ ++ ++

0-+ Raro ~0,4% 0 - ++ + - ++ ++ 0-+ 0

0-+ Raro ~0,1% 0-+ + - ++ 0-+ 0-+ 0

+ Raro Raro + + 0-+ 0-+ 0

La estimacin asume las dosis completas de antipsicticos. Estimados por Osser y Meltzer, de la literatura y prospectos.

IPAP, junio 2005

Contina

Efectos secundarios de los antipsicticos (cont.)


Tpicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amitriptilina

510

Agranulocitosis Mayor Prolactina

~1 en 50.000 ++ +++ alguno ++ 0? Varios + - ++ + - ++

6 en 1.000 Pasajero Media 5,44 kg/ 10 sem 0? 1A2, 2D6, 3A4 +++ +++

<1 en 50.000 +++ Media 1,81 kg/6 sem 0? 2D6 + +

<1 en 50.000 + si >20mg Media 5,44 kg/12 sem 0? 1A2, 2D6 +++ +++

<1 en 50.000 0 Media 2,72 kg/6 sem Algn riesgo 3A4 ++ ++

<1 en 50.000 0-+

<1 en 50.000 0 Media 0,68 kg/6 sem 0? 2D6, 3A4 +? 0

<1 en 50.000 +++ Media 0,9 kg/6 sem 0? No 0 0

Ganancia de peso

Cataratas focales Metabolizados por CYP P450 Exacerbacin de diabetes Hipertrigliceridemia

0? 3A4 0 0

IPAP, junio 2005

511

11. Prevencin de recadas y comportamientos suicidas


Recadas Importancia de las recadas.......................... 512 Causas de las recadas........................... 513-515 Estrategias de prevencin de recadas ................................................ 516-524 Comportamientos suicidas y estrategias de prevencin ........................ 525-529

512

Importancia de las recadas


El 50% recaen durante el primer ao (Gaebel y Pietzcker, 1985) El nmero de recadas se correlaciona negativamente con el funcionamiento social (Curson, 1985) La repeticin de episodios hace que sean ms difciles de tratar y que requieran ms tiempo para recuperarse (Loebel, 1995) El coste de una recada es igual que 100 aos de tratamiento farmacolgico (Wisted, 1991) La mayora de las recadas se deben al abandono del tratamiento

513

Causas de las recadas


Por enfermedad

Psicosociales

Exacerbacin idioptica Evolucin natural de la enfermedad Falta de insight: Negacin de la enfermedad Falta de adhesin

Falta de apoyo: Familiar (alta emocin expresada) Social (demandante) Laboral (competencia) Ambiente estresante Sistema de atencin sanitario deficiente: Tan slo un 50% de los pacientes mantienen su primera cita ambulatoria
Contina

Maguire, APA 2002

514

Causas de las recadas (cont.)


Farmacolgicas
Posible relacin con la afinidad por el receptor D2:

Fijacin elevada

Up-regulation de receptores

Mayor potencial de recada

Contina

515

Causas de las recadas (cont.)


Farmacolgicas

Falta de eficacia: Funcin cognitiva-

insight

Sntomas negativos: abandonismo Sntomas afectivos: apata Sintomas positivos: alteracin de la conducta Retirada por toxicidad Agranulocitosis, QTc

Efectos secundarios: SEP, acatisia Discinesia tarda Hiperprolactinemia Disfuncin sexual Obesidad Sedacin, bloqueo Dificultad de toma: Solucin: velotab, gotas, depot, etc.

Riesgo de recada por up-regulation de los receptores D2


516

Los antipsicticos con elevada afinidad (K-on) y elevada fijacin (baja K-off ) por los receptores D2 inducen una up-regulation (sensibilizacin de los receptores) Esta up-regulation est relacionada con la aparicin de discinesia tarda El abandono del antipsictico, aunque sea de forma transitoria, en pacientes con up-regulation precipita recadas, que tambin pueden producirse espontneamente

517

Intervencin familiar

Elementos comunes de programas de actuacin Educacin sobre la esquizofrenia Tcnicas comportamentales Mejorar la comunicacin, especialmente tcnicas de escucha Mtodos para reducir las crticas y la sobreimplicacin Reduccin del contacto social entre el paciente y sus familiares Extensin de redes sociales de pacientes Disminucin de las expectativas familiares a un nivel realista
Contina

Leff, 1995

518

Intervencin familiar (cont.)


Obstculos al trabajo con familias en clnica Convertir en un abordaje sofisticado lo que puede ser aprendido por mdicos no especialistas Ausencia de bases nacionales para ensear tcnicas de trabajo clnico con familias Costes econmicos elevados para adquirir entrenamiento en servicios clnicos

Leff, 1995

519

Por qu psicoeducacin?

Los pacientes y sus familiares tienen gran necesidad de informacin y el derecho a que les sea facilitada Esta necesidad no se alcanza de forma satisfactoria en las condiciones clnicas habituales Puede conseguirse mediante grupos psicoeducacionales

520

Psicoeducacin

Incrementa el cumplimiento del tratamiento Reduce los ndices de recidivas y de readmisiones Mejora la calidad de vida Reduce el coste de la esquizofrenia

521

Objetivos de la psicoeducacin

Informar a los pacientes y a sus familiares sobre la esquizofrenia Eliminar prejuicios Mejorar el cumplimiento del tratamiento Reducir el riesgo de recidivas

Factores que afectan al cumplimiento-adherencia


522

Gravedad de la enfermedad Induccin de sntomas colaterales, especialmente extrapiramidales Estigmatizacin temprana Primer contacto adecuado Recuperacin cognitiva Contacto familiar Contacto con la comunidad Momento de reintegracin Opinin de la poblacin Factores profesionales Causas estructurales

523

Intervencin psicosocial

Algunos psiquiatras creen que las intervenciones psicosociales son esenciales para la mejora del nivel global de funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes El modelo ms efectivo es la combinacin de tratamiento positivo comunitario, grupos multifamiliares y psicoeducacin familiar, todos coordinados por el equipo teraputico

McFarlane

Cul debe ser la duracin del tratamiento preventivo?


524

Recomendaciones sobre la duracin de la prevencin de recidivas con tratamiento antipsictico Pacientes con primer episodio, al menos 1 o 2 aos Pacientes con mltiples episodios, al menos 5 aos Pacientes que fueron peligrosos para s mismos o para otros, de forma indefinida en cualquier episodio

Esquizofrenia y suicidio: aspectos epidemiolgicos


525

Ms del 10% de los pacientes esquizofrnicos se suicida La mayora lo hace durante los primeros aos de la enfermedad Ms del 50% ha realizado tentativas previas Los sntomas depresivos y el alcoholismo estn estrechamente relacionados con esta conducta Se correlaciona con la presencia de acatisia y desesperanza Habitualmente los pacientes que se suicidan son jvenes, con buen funcionamiento premrbido y grandes expectativas de rendimiento (Drake y cols.) Ms de un tercio de los suicidios se produce durante las primeras semanas que siguen al alta hospitalaria Otro tercio se produce durante la hospitalizacin

Tsuang, 1978; Roy, 2001

Factores de riesgo de suicidio en pacientes esquizofrnicos


526

Sexo masculino Edad inferior a los 30 aos Desempleo Evolucin crnica con exacerbaciones Consumo de drogas Alta hospitalaria reciente Antecedentes de tentativas previas Presencia de sntomas depresivos Subtipo paranoide Nivel educativo alto

Allebeck y cols., 1987; Fenton y McGlashan, 1991; Roy, 2001

Prediccin de suicidio en esquizofrenia


527

Tentativas suicidas previas Depresin durante la hospitalizacin Ideacin suicida durante la hospitalizacin Antecedentes familiares de trastornos afectivos Ajuste premrbido deficiente Quejas sexuales Agitacin psicomotora durante la hospitalizacin

Stephens y cols., 1999

Prevencin de suicidio en esquizofrenia


528

La FDA ha aprobado el uso preventivo de la clozapina para reducir el riesgo suicida en pacientes esquizofrnicos Mayor utilidad de nuevos antipsicticos Tratamiento de comorbilidad Depresin: ISRS y antidepresivos tricclicos Uso-abuso de drogas Programas de rehabilitacin

Meltzer y cols., 1995; Roy, 2001

Los nuevos antipsicticos son ms eficaces para prevenir el suicidio


12

529

Intentos de suicidio (100 pacientes/ao)

10,6 9,3

10 8

6,3 6 4 2 0

2,7

Antes del estudio

Durante el estudio

Olanzapina Glazer y cols. J Clin Psychiatry 1998

Haloperidol

530

12. Impacto de la enfermedad


Generalidades............................................. 531-533 Calidad de vida........................................... 534-549 Discapacidad.............................................. 550-553 Impacto econmico........................................... 554 Estigma en la esquizofrenia.......................... 555-556

531

Impacto global de la esquizofrenia


Estimacin de la OMS sobre el impacto global de las enfermedades para el ao 2000: a La esquizofrenia es la 7. causa de aos perdidos por discapacidad (YLD) Representa el 2,8% del total de YLD Sin embargo, en el rango de edad de 15 a 44 er aos asciende hasta el 3. lugar

Brewin y cols., 1997

532

Impacto de la esquizofrenia

Mayor riesgo de: Comorbilidad psiquitrica Comorbilidad somtica Exceso de mortalidad Nivel de funcionamiento muy deficiente Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15% consuma el suicidio Desempleo e ndice de pobreza elevado Ausencia de relaciones sociales Sufrimiento para familiares y cuidadores

533

Resultados en la esquizofrenia

Proximales Sntomas positivos Sntomas negativos Desorganizacin Funciones relacionales Efectos secundarios Sntomas residuales

Distales Nivel de funcionamiento Calidad de vida Bienestar familiar Seguridad pblica

Lehman, 1999

534

Qu es calidad de vida?

Percepcin personal de un individuo de su situacin en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intereses (OMS, 1993)

535

Calidad de vida y esquizofrenia


Relacin muy compleja Factores comunes a otras enfermedades: cronicidad, falta de un tratamiento totalmente eficaz, efectos adversos de la medicacin Factores exclusivos de la esquizofrenia: falta de insight, discapacidad notable, estigma social

Hitos histricos en calidad de vida y esquizofrenia


536

1970: desinstitucionalizacin y desarrollo de programas de salud mental comunitarios 1977: Index Medicus-palabra clave 1980: primeras evaluaciones de programas comunitarios de salud mental en trminos de calidad de vida 1984: Quality of Life Scale (QLS) (Heinrichs y cols.) 1988: Lehman Quality of Life Interview (QOLI) 1989: aprobacin del Patient Outcome Research Act por el Congreso de EE.UU. Comienzo del WHOQOL Group
Contina

Hitos histricos en calidad de vida y esquizofrenia (cont.)


537

y discapacidad en trastornos mentales


1990: antipsicticos atpicos 1992: International Journal of QoL Research SF-36 (Ware y Sherbourne) (ISOQOL) o 1994: 7. Congreso de la AEP (Viena): Calidad de vida 1995: 1996: 1997: 1999: 2002: 2003: WHOQOL-100 WHOQOL-BREF CSCV (Giner y cols.) ERIQA PETiT (Voruganti y Awad) S-QoL (Auquier y cols.)

Importancia de la calidad de vida en la esquizofrenia


538

Medida de resultados y de curso evolutivo de pacientes mentales crnicos NIMH: Caring for Persons with Severe Mental Illness, identifica la calidad de vida como una de las principales reas de resultados para evaluar FDA: un requisito esencial para el registro de nuevos antipsicticos Medida de resultados en ensayos clnicos con implicacin de nuevos antipsicticos

Por qu ha de evaluarse la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos?


539

Determinar la eficacia de las intervenciones Ayudar en la toma de decisiones clnicas Valorar la calidad de los cuidados Estimar las necesidades de la poblacin Comprender las causas y las consecuencias de las diferencias en salud

Qu sabemos de la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos?


540

Peor que la de la poblacin general y que la de otros enfermos mentales y fsicos

Calidad de vida: esquizofrenia frente a otras enfermedades mentales


100 80 60 40 20 0
Ro R oll ffs si co ic o Do lo r na l

541

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TOC

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nc i

on a

Depresin

Sa lu d

Herona

en ta l

ad

Calidad de vida: esquizofrenia frente a otras enfermedades fsicas


100 80 60 40 20 0
Do lo r co na l a ad ge ne ra l so cia l f s ic si Vi ta lid Ro lf oc io n m en ta l

542

ie nt

nc i

Sa lu d

Ro le

Fu

Esquizofrenia

Trasplante renal

Fu

nc i

on am

Hemodilisis

Sa
Mielodisplasia

lu d

Qu sabemos de la calidad de vida de los pacientes esquizofrnicos?


543

Jvenes, mujeres, casados y bajo nivel de educacin refieren mejor calidad de vida A mayor duracin de la enfermedad, peor calidad de vida La psicopatologa, en especial los sntomas negativos y afectivos, se correlaciona negativamente con la calidad de vida Escasos efectos secundarios y el tratamiento combinado (psicofarmacologa + psicoterapia) mejoran la calidad de vida Los pacientes integrados en programas comunitarios muestran mejor calidad de vida que los institucionalizados

Nuevos antipsicticos y calidad de vida


544

Estos nuevos frmacos, al tener mayor eficacia sobre los sntomas negativos y un perfil de tolerancia ms favorable, tienen un mayor efecto positivo sobre la calidad de vida Superioridad de unos sobre otros? Escasos estudios comparativos entre los nuevos antipsicticos Calidad de las evidencias variada

Contina

Nuevos antipsicticos y calidad de vida (cont.)


Molcula Primer autor, ao Instrumento Resultados

545

Amisulprida (AMI) - AMI frente a HAL - AMI frente a HAL - AMI frente a HAL frente a placebo Clozapina (CLZ) - CLZ - CLZ frente a NLP - CLZ frente a NLP - CLZ frente a HAL

Colonna, 1998 Carrire, 2000 Saleem, 2002

QLS QLS QLS

AMI > HAL AMI > HAL AMI > HAL y placebo

Meltzer, 1990 Naber, 1995 Essock, 1996 Rosenheck, 1997

QLS SWN QOLI QLS

CLZ > NLP CLZ = NLP CLZ > HAL

HAL: haloperidol; NLP: neurolpticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective Well-Being under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.

Contina

Nuevos antipsicticos y calidad de vida (cont.)


Molcula Primer autor, ao Instrumento Resultados

546

Olanzapina (OLZ) - OLZ frente a HAL - OLZ frente a RISP - OLZ frente a RISP - OLZ frente a RISP frente a NLP - OLZ frente a RISP

Revicki, 1999 Tran, 1997 Ho, 1998 Montes, 2003 Gureje, 2003

QLS, SF-36 QLS PSYCH-BASE EuroQoL QLS, SF-36

OLZ > HAL OLZ > RISP OLZ = RISP OLZ y RISP > NLP OLZ > RISP

HAL: haloperidol; RISP: risperidona; NLP: neurolpticos; QLS: Quality of Life Scale; SF-36: Medical Outcomes Study Short-Form 36; PSYCH-BASE: Psychiatric Status You Currently Have Baseline version.

Contina

Nuevos antipsicticos y calidad de vida (cont.)


Molcula Primer autor, ao Instrumento Resultados

547

Risperidona (RISP) - RISP - RISP - RISP frente a NLP - RISP frente a APS - RISP frente a FPX

Barcia, 1996 Bobes, 1998 Franz, 1997 Mahmoud, 1997 Hertling, 2003

QLS SF-36 MM-QoL SF-36, QOLI EuroQoL

RISP > NLP RISP > APS RISP = FPX

NLP: neurolpticos; APS: antipsicticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life Scale; QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study Short-Form 36, MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic Patients.

Contina

Nuevos antipsicticos y calidad de vida (cont.)


Molcula Primer autor, ao Instrumento Resultados

548

Quetiapina (QUET) - QUET Ziprasidona (ZIP) - ZIP Cambio de NLP a - OLZ, RISP - OLZ, RISP, QUET

Velligan, 2003 OConnor, 2001 Ritchie, 2003 Voruganti, 2003

QLS QLS WHOQOL-B QLS OLZ, RISP > OLZ, RISP, QUET

NLP: neurolpticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life Scale; WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.

549 Calidad de vida comparada: 1.a frente a 2.a generacin de antipsicticos. CUtLASS 1

227 pacientes esquizofrnicos, 18-65 aos, 14 centros de salud mental Estudio multicntrico, aleatorizado, sin soporte de la industria farmacutica Evaluaciones a las 12, 26 y 56 semanas Instrumentos: QLS, satisfaccin y costes Conclusiones: no se encontraron diferencias en el QLS, sntomas, costes y preferencias de los pacientes

QLS: Quality of Life Scale Jones y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079-1097

Causas lderes de aos perdidos por discapacidad (YLD)


Edad: 15-44 aos
Rango Enfermedad

550

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Depresin unipolar Trastornos por uso de alcohol Esquizofrenia Anemia ferropnica Trastorno bipolar Prdida de audicin de inicio en la edad adulta VIH/SIDA Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Osteoartritis Accidentes de trfico

Worlwide, Year 2000 Estimate (WHO, 2001)

Carga global de la esquizofrenia (GBD), aos 1990 y 2000


Hombres Mujeres Total

551

YLD - GBD 1990 - GBD 2000 YLL - GBD 1999 - GBD DALY - GBD 1990 - GBD 2000

6.397 7.873 384 144 6.781 8.017

5.786 7.554 230 119 6.017 7.672

12.183 15.427 615 263 12.798 15.690

YLD: aos perdidos por discapacidad; YLL: aos perdidos por muerte prematura; DALY: aos de vida en funcin de la discapacidad.

Ayuso-Mateos. Draft 15-08-06. WHO

Discapacidad en el paciente esquizofrnico: variables influyentes


552

Sntomas positivos: Breier, 1991 OConnor y Herman, 1993 Montero, 1998

Sntomas negativos: WHO, 1979 Mller, 1982 Kay, 1987 Carpenter, 1988 Goodman, 1989 Breier, 1991 Hwu, 1995 Shankar, 1995 Bailer, 1996

553

Funcionalidad y esquizofrenia

El deterioro en el funcionamiento en la esquizofrenia es relativamente resistente a las distintas estrategias teraputicas


100 80 60 40 20 0 Aire fresco Metrazol TEC Lobotoma Clorpromazina Decanoato de flufenazina

Hegarty y cols., 1994

Pacientes viviendo independientes (%)

554

Impacto econmico
Problemas Porcentaje de prdidasDALY-1990

Enfermedades infecciosas y parasitarias Lesiones no intencionadas Problemas mentalesa Enfermedades cardiovasculares Infecciones respiratorias Condiciones perinatales Neoplasias malignas
a

22,9 11,0 10,5 9,7 8,5 6,7 5,1

Incluye: trastornos afectivos unipolares y bipolares, psicosis, epilepsia, demencia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, dependencia de alcohol y drogas, TEPT, TOC, trastorno de angustia, otros trastornos neuropsiquitricos.

Consecuencias del estigma en la esquizofrenia


555

Escasez de recursos para la ampliacin de los servicios de psiquiatra comparado con otras patologas Resolucin 119/1992 de las Naciones Unidas Problemas de vivienda Menores oportunidades de empleo En EE.UU. est empleado menos del 15% Aislamiento social Efectos negativos en la evolucin de la enfermedad mental Efectos negativos en las familias de las personas con esquizofrenia

Estrategias para reducir la estigmatizacin (WPA, 2000)


556

Aumentar el desarrollo y el uso de frmacos que controlen los sntomas y reduzcan al mnimo los efectos secundarios estigmatizantes Iniciar actividades educativas en la comunidad dirigidas a cambiar actitudes Incluir la educacin antiestigma en los profesores y profesionales sanitarios Mejorar la psicoeducacin de los pacientes y sus familiares sobre las formas de vivir con la enfermedad Implicar a los pacientes y a sus familiares en la identificacin de las prcticas discriminatorias Promover acciones legales y sociales para reducir la discriminacin

557

13. Aspectos mdico-legales


Conductas violentas.................................... 558-561 Aspectos psiquitrico-legales........................ 562-568

558

Conductas violentas

Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio Heteroagresivas: agresin fsica, ... homicidio Heteroagresivas + autoagresivas: gas, ahogamiento, envenenamiento, incineracin ...

559

Potencial de agresividad
4

0 Agresividad Esquizofrenia Poblacin general

Factores de riesgo de conductas violentas en pacientes esquizofrnicos


560

Sexo masculino Ser joven Bajo nivel socioeconmico Consumo de drogas Antecedentes de conducta violenta Reagudizacin reciente con presencia de delirios y alucinaciones Alteraciones de la afectividad (disforia, angustia, miedo) Agresividad verbal manifiesta o latente

Taylor, 1995; Junginger, 1996

561

Riesgo de conductas violentas


No todos los esquizofrnicos presentan riesgo elevado de este tipo de conductas El riesgo se multiplica con el uso/abuso de alcohol y otras drogas Estas conductas suelen ser de gran violencia, irracionales, absurdas e incomprensibles

Aspectos piquitrico-legales. Inimputabilidad


562

Exento de responsabilidad criminal quien al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o alteracin psquica, no pueda: Comprender la ilicitud del hecho: dficit cognitivo Actuar conforme a esa comprensin: trastorno de la volicin

Cdigo Penal. Art. 20.1, 1996

563

Valoracin de la imputabilidad

La primera consecuencia penal ser, sin duda, a efectos de la incidencia en la modificacin de la responsabilidad criminal Y posteriormente en relacin con el pronstico y la aplicacin de medidas de seguridad Como paso inicial es preciso llegar al diagnstico, tanto de la variedad clnica como de la fase evolutiva en la que se encontraba el individuo en el momento de los hechos

Contina

564

Valoracin de la imputabilidad (cont.)


Posteriormente, determinar la existencia, en esas circunstancias, de sntomas activos, negativos o ausencia de stos, siempre en relacin con las exigencias explicitadas en el Art. 20 del Cdigo Penal, desde los criterios mixtos, biolgico-psicolgicos de la inimputabilidad Casi todos los fenmenos psicopatolgicos que surgen tienen naturaleza e intensidad suficiente como para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y

condicionar la voluntad

Contina

565

Valoracin de la imputabilidad (cont.)


Son alteraciones que impiden a la persona que las padece conocer la realidad; el pensamiento desorganizado, el error de los sentidos, el delirio, la alucinacin, la alteracin de la afectividad, etc. suponen la percepcin equivocada de la realidad y, por consiguiente, llevan a conductas conformes a esa percepcin distorsionada de la realidad La incidencia en esas cualidades bsicas del comportamiento libre y voluntario puede ser total,

disminuyendo notablemente o anulndolas

En esos casos, la psicopatologa que presentan es base suficiente para plantearse una modificacin sustancial de la responsabilidad criminal, en el sentido de disminucin y, con mucha frecuencia, anulacin

Imputabilidad del esquizofrnico y responsabilidad criminal


566

Se trata de una verdadera psicosis endgena que se caracteriza por: Distorsiones fundamentales y caractersticas del pensamiento y de la sensopercepcin Eco, insercin, robo o difusin del pensamiento Percepciones o ideas delirantes, voces alucinatorias Afectos embotados o inapropiados Con el paso del tiempo pueden presentarse dficit cognoscitivos
Contina

Imputabilidad del esquizofrnico y responsabilidad criminal (cont.)


567

Si el hecho se ha producido bajo los efectos del brote esquizofrnico, habr de aplicarse la eximente completa del Art. 20.1 del Cdigo Penal Si no se obr bajo dicho brote, pero las circunstancias concretas del hecho revelan un comportamiento anmalo del individuo que puede atribuirse a dicha enfermedad, habr de aplicarse una eximente incompleta del Art. 21.1 del Cdigo Penal

Contina

Imputabilidad del esquizofrnico y responsabilidad criminal (cont.)


568

Si no hubo brote y tampoco ese comportamiento anmalo del individuo en el supuesto concreto, nos encontraremos ante una atenuante analgica del Art. 21.6 del Cdigo Penal, como consecuencia del residuo patolgico, llamado defecto esquizofrnico, que conserva quien padece tal enfermedad; es necesario para aplicar la atenuante analgica del Art. 21.6 que el tribunal considere que los hechos estn en relacin causal psquica con la afectacin psiquitrica que presenta

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