Anemia A

Captulo XVI. CASOS CLNICOS EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGA.
INTERPRETACIN CLNICA DE LOS RESULTADOS DEL LABORATORIO DE ANLISIS CLNICOS VALIDACIN DE LOS MISMOS.
Auto!"#$ %. I. A. Sol"! Da&' %. C. Lato!!" Ma!t("&' M. M. Sa()*# Mo!"(o' R. Mol+(a Ga##"t' V. Do,-(")* Cl+,"(t' M. Ga!!+.o /"!(0(."&' V. P!+"1o Ma!t("&' %. Ma!t("& ." la C0,a!a 2 Sal,"!3(' R. Na4a!!o Ca#t"ll3' M. %. Ma!)o Na4a!!o.
Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa. http://www.a14.san.gva.es
99
Jos
Pere!gil. Pintor. Alicante. Espaa.
Marina Deportiva. Puerto de Alicante. Espaa. www.annautica.com
(.+)" T",0t+)o. I(t!o.u))+3(. Ta5la. Valo!"# No!,al"# ." lo# Pa!0,"t!o# A(alt+)o#. Ca#o# Cl(+)o# "( "l La5o!ato!+o ." A(0l+#+# Cl(+)o#. S"))+3( ." H",atolo1a. I. Ca#o 6. A(",+a /"!!op-(+)a 7 T+!o+.+t+# 7 Ra#1o Tala#-,+)o )o( Au,"(to ." H5 /"tal 2 A8. Mu9"! ." :6 a;o# ." E.a.. Ca#o 8. /"!!op"(+a P!")o&. Mu9"!' ." <= a;o# ." E.a.. Ca#o :. A(",+a /"!!op-(+)a. Mu9"!' ." 6> a;o# ." E.a.. Ca#o <. /"!!op"(+a P!")o& 7 Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 7 D-?+)+t Nut!+t+4o. Mu9"! ." @8 a;o# ." E.a.. 100
II. III.
IV.
V.
Ca#o =. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 7 N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o El"4a.o 7 Ma)!o)+to#+# #+( A(",+a. Ho,5!" ." @< a;o# ." E.a.. Ca#o >. Pa)+"(t" )o( Ha5+tual Pol+1lo5ul+a 2 So,"t+.o a Sa(1!a# T"!ap-ut+)a# Au" p!"#"(ta "( "#to# ,o,"(to# u( N+4"l ." H",o1lo5+(a ."(t!o ."l Ra(1o ." No!,al+.a. )o( Au#"()+a ." D"p3#+to# M".ula!"# ." H+"!!o' )o( D+#,+(u)+3( ."l N+4"l S-!+)o ." H+"!!o 2 ."l B Satu!a)+3( ." la T!a(#?"!!+(a po! "l H+"!!o. Mu9"! ." =< a;o# ." E.a..
VI.
VII. Ca#o C. Pa)+"(t" )o( D"lta D B"ta Tala#",+a. N+;a ." 6E ,"#"# ." E.a.. VIII. Ca#o @. Pa)+"(t" )o( A(",+a /"!!op-(+)a 7 Ra#1o Tala#-,+)o 7 H+pop!ot"+(",+a " H+poal5u,+(",+a 7 H+p"!t!+1l+)"!+.",+a. Ho,5!" ." :> a;o# ." E.a.. IX. Ca#o F. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 2 El"4a)+3( ."l N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o' )o( Ma)!o)+to#+# 2 Alt"!a)+3( ." E(&+,a# H"p0t+)a#' 2 /"!!op"(+a P!")o&. Mu9"! E,5a!a&a.a' ." <E a;o# ." E.a.. Ca#o 6E. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 2 El"4a)+3( ."l N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o' )o( A(",+a /"!!op-(+)a 2 Po#+5l" H"patopata C!3(+)a. Mu9"! ." :E a;o# ." E.a.. Ca#o 66. N+4"l S-!+)o ." V+ta,+(a B68 ."(t!o ."l Ra(1o ." No!,al+.a.. N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o El"4a.o. A(",+a )o( VCM El"4a.o G6<:?LH. Mu9"! ." @C a;o# ." E.a.. Ho#p+tal+&a.a.
X.
XI.
XII. Ca#o 68. /"!!op"(+a P!")o& ,0# P-!.+.a ." Sa(1!" po! Apa!ato D+1"#t+4o' po! P!o5a5l" H",o!!a1+a D+1"#t+4a Ba9a. Mu9"! ." C> a;o# ." E.a.. XIII. Ca#o 6:. A(",+a /"!!op-(+)a ,0# P-!.+.a ." Sa(1!" po! Apa!ato D+1"#t+4o' po! P!o5a5l" H",o!!a1+a D+1"#t+4a Alta. Mu9"! ." >F a;o# ." E.a.. XIV. Ca#o 6<. A(",+a L"4" )o( N+4"l S-!+)o ." H+"!!o 2 /"!!+t+(a ."(t!o ." lo# Ra(1o# ." No!,al+.a.. N+4"l S-!+)o ." TSH ."(t!o ."l Ra(1o ." No!,al+.a.' #+(
101
I(#u?+)+"()+a R"(al o P!o)"#o C!3(+)o I(?la,ato!+o. S+( D-?+)+t Nut!+t+4o. Mu9"! E,5a!a&a.a G." = ,"#"#H )o( 8E a;o# ." E.a.. XV. Ca#o 6=. A(",+a "( R"la)+3( )o( P!o)"#o C!3(+)o I(?la,ato!+o. Alt"!a)+3( ." E(&+,a# H"p0t+)a#' )o( Au,"(to ."l N+4"l S-!+)o ." B+l+!!u5+(a Total 2 D+!")ta. O5#t!u))+3( B+l+a!. N+4"l S-!+)o ." H+"!!o D+#,+(u+.o 2 N+4"l S-!+)o ." /"!!+t+(a Au,"(ta.o. Mu9"! ." =< a;o# ." E.a..
XVI. Ca#o 6>. A(",+a L"4". Ma)!o)+to#+#. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68. M".+)a.o )o( A(t+"p+l-pt+)o# G)+.o Valp!o)o' /"(o5a!5+talH. Ho,5!" ." CE a;o# ." E.a.. XVII. Ca#o 6C. A(t"!+o! A(",+a /"!!op-(+)a T!ata.a )o( H+"!!o /a!,a)ol31+)o. A)tual,"(t"' (o *a2 Ma(+?"#ta)+o("# H",atol31+)a# ." A(",+a' p"!o # u( N+4"l S-!+)o ." H+"!!o El"4a.o. Pa)+"(t" "( T!ata,+"(to )o( H+"!!o /a!,a)ol31+)o. Ho,5!" ." >: a;o# ." E.a.. XVIII. Ca#o 6@. A(",+a "( R"la)+3( )o( "l P!o)"#o C!3(+)o I(?la,ato!+o. N+4"l S-!+)o ." /"!!+t+(a Au,"(ta.o. H"patopata C!3(+)a po! H"pat+t+# C. Mu9"! >= a;o# ." E.a.. XIX. Ca#o 6F. A(",+a L"4" "( la I(#u?+)+"()+a R"(al C!3(+)a. N+4"l S-!+)o ." H+"!!o D+#,+(u+.o. El O!+1"( ." la P"t+)+3( A(alt+)a "# "l S"!4+)+o ." D+0l+#+#. Mu9"! ." =6 a;o# ." E.a.. XX. Ca#o 8E. A(",+a D!"pa(o)t+)a o /al)+?o!,". Mu9"! ." 86 a;o# ." E.a.' ." Ra&a N"1!a.
XXI. Ca#o 86. A(",+a Mo."!a.a. Co( H+p"!5+l+!!u5+(",+a I(.+!")ta 2 N+4"l #-!+)o ." Col+("#t"!a#a D+#,+(u+.o$ H"patopata C!3(+)a. N+4"l #-!+)o ." /"!!+t+(a Au,"(ta.o GP!o)"#o C!3(+)oH' )o( D"?+)+"()+a ." H+"!!o. N+4"l #-!+)o ." P!ot"(a C R"a)t+4a El"4a.o$ P!o)"#o I(?la,ato!+o. Ho,5!" ." >E a;o# ." E.a..
102
Captulo XVI. I(t!o.u))+3(. En este Captulo XV, que ocupa el ltimo lugar en este Libro A(",+a# 2 Pol+1lo5ul+a#. Alt"!a)+o("# "( la S"!+" Ro9a, exponemos una Serie de Casos Clnicos Cotidianos en un Laboratorio de ematologa ! "ioqumica. Este captulo se ir# ampliando, con el tiempo, a medida que se $ea oportuno exponer m#s Casos Clnicos %nteresantes. &uestro traba'o cotidiano en este Laboratorio de (n#lisis Clnicos es Validar e %nterpretar Clnicamente los )esultados que nos En$an los (utoanali*adores, a +iempo )eal, al ,rdenador Central de Laboratorio. emos creado una serie de )eglas -atem#ticas, basadas en (lgoritmos de (ctuaci.n -/dica, en el ,rdenador Central de Laboratorio, para que 0abrique %n0ormes ematol.gicos de un -odo (utom#tico. La Validaci.n de )esultados, consiste en estar de acuerdo con los )esultados que nos en$an las -#quinas, ! de eso tambi/n nos ocupamos nosotros con la puesta a punto de /stas cada da 1Control de Calidad2 Calibraciones, Controles %nternos ! Externos2 Sociedad Espa3ola de ematologa4. En cada Caso Clnico, que se expone a continuaci.n, se $e una +abla con )esultados que simula la que $emos nosotros cada da en la 5antalla de nuestro ,rdenador Central de Laboratorio. Los Valores &ormales de los 5ar#metros (nalticos, m#s rele$antes, se exponen, a continuaci.n, en una +abla. Cuando un Valor &um/rico de un 5ar#metro (naltico est# 0uera del )ango de &ormalidad aparece en color ro'o. La %nterpretaci.n Clnica de los )esultados (nalticos es posible gracias a la -edicina "asada en la E$idencia. Ta5la. Valo!"# No!,al"# ." lo# Pa!0,"t!o# A(alt+)o#.
GluBa Glu)o#a Ba#al @E D 66E ,1IDl PT P!ot"(a# Total"# ALBS Al5J,+(a URE U!"a 6E D =E ,1I.L CREA C!"at+(+(a E.< D 6 ,1I.L BT B+l+!!u5+(a Total K 6 ,1I.L
103
AUR )+.o L!+)o 8.< D =.C ,1I.L APA
CT Col"#t"!ol Total 66E D 8EE ,1I.L APB Apol+pop!ot"(a B K 6=E ,1I.L
TRIG T!+1l+)-!+.o# =E D 8EE ,1I.L /E H+"!!o =E D 6=E 1I.L
)HDL Col"#t"!ol HDL
CLDL Col"#t"!ol LDL K 6=E ,1I.L T/ER T!a(#?"!!+(a 8EE D :>E ,1I.L
BD B+l+!!u5+(a D+!")ta K E.< ,1I.L SAT B Satu!a)+3( T!a(#?"!!+(a po! "l H+"!!o. G8E D <EHB
/ER /"!!+t+(a :E D 6=E 1IL Ho,5!"#. Mu9"!"#. 8= D 6=E 1IL Mu9"!"# E.a. /-!t+l
PCR P!ot"(a C R"a)t+4a E D E.= ,1I.L /AL /o#?ata#a Al)al+(a
/R /a)to! R"u,ato+.". K 6> ,1I.L /ALo /o#?ata#a Al)al+(a #"a
ASLO ATT A(t+"#t!"ptol+#+(a Al?a A(t+t!+p#+(a O K 8EE ,1I.L GOT Glut0,+)o OMala)-t+)o T!a(#a,+(a#a TSH H+p3?+#+# GPT Glut0,+)o P+!J4+)o T!a(#a,+(a#a AATIR A(t+)u"!po# A(t+ T+!o1lo5ul+(a VB68 V+ta,+(a B68
AMIT A,+la#a Total
AMIP A,+la#a Pa()!"0t+)a
GGT CHE Ga,,a Col+("#t"!#a#a Gluta,+l T!a(#a,+(a#a AAPER A(t+)u"!po# A(t+ P"!oM+.a#a /OL )+.o /3l+)o T<L T+!o+."#
Na7 Io( So.+o
N7 Io( Pota#+o
CA Cal)+o LI L+t+o
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CEA A(t1"(o Ca!)+(o",5!+o(a!+o
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GLUo Glu)o#a O!+(a
PTo P!ot"(a# Total"# O!+(a CCo Cu"!po# C"t3(+)o# O!+(a
BDo B+l+!!u5+(a D+!")ta O!+(a NITo N+t!+to# O!+(a
UROBo U!o5+l+(31"(o O!+(a LEUo L"u)o#t"!a#a O!+(a
pHo pH O!+(a
DENo D"(#+.a. O!+(a
H5o H",o1lo5+(a O!+(a
SEDo I(?o!," S".+,"(to U!+(a!+o O!+(a. COM O Co,"(ta!+o.
H",o1!a,a$ Ht+"# NJ,"!o H",at"# M+ll3( I L H5 H",o1lo5+(a 1I.L Hto H",ato)!+to B VCM Volu,"( Co!pu#)ula! M".+o HCM H",o1lo5+(a Co!pu#)ula! ,".+a CHCM Co()"(t!a)+3( H",o1lo5+(a Co!pu#)ula!
104
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M".+a. 1I.L
RDPST D"#4+a)+3( E#ta(.a! (.+)" D+#t!+5u)+3( H",at"# ?L LEUC NJ,"!o L"u)o)+to# M+l"#I L
RDPCV Co"?+)+"(t" ." Va!+a(&a (.+)" D+#t!+5u)+3( H",at"# B NEUB N"ut!3?+lo# S"1,"(ta.o#. Valo! Po!)"(tual. NEUa5 N"ut!o?+lo# S"1,"(ta.o#. Valo! A5#oluto. LINB L+(?o)+to#. Valo! Po!)"(tual. LINa5 L+(?o)+to#. Valo! A5#oluto. MONB Mo(o)+to#. Valo! Po!)"(tual.
MONa5 Mo(o)+to#. Valo! A5#oluto.
EOB Eo#+(3?+lo#. Valo! Po!)"(tual.
EOa5 Eo#+(3?+lo#. Valo! A5#oluto.
BASB Ba#3?+lo#. Valo! Po!)"(tual.
BASa5 Ba#3?+lo#. Valo! A5#oluto.
GIB G!a(ulo)+to# I(,a.u!o#. Valo! Po!)"(tual. H5/ H",o1lo5+(a /"tal. Valo! Po!)"(tual.
PLAQ NJ,"!o PlaAu"ta# M+l"#I L
VPM Volu,"( PlaAu"ta!+o M".+o ?L
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VSG6* V"lo)+.a. S".+,"(ta)+3( Glo5ula! ,,I*o!a
H5A8 H",o1lo5+(a A8. Valo! Po!)"(tual.
/OTISH /!ot+# Sa(1!" P"!+?-!+)a. COM O Co,"(ta!+o
OBSHEM I(?o!," H",atol31+)o. COM O Co,"(ta!+o
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IQ (.+)" ." Qu+)R. Valo! Po!)"(tual.
APTT T+",po Pa!)+al ." T!o,5opla#t+(a. S"1u(.o#.
/IB /+5!+(31"(o 1I.L
OBSCOA I(?o!," ." Coa1ula)+3(. COM O Co,"(ta!+o
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E( P".+at!a. EDAD 8 #",a(a# Ha#ta : ,"#"# H",at"# Sin inter/s Sin inter/s H5 6789: Hto Sin inter/s Sin inter/s VCM ;<8 66= @;8 6:@ HCM 9;8>: CHCM RDPST RDPCV 9?87= 6686@ 9;87;
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105
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Ca#o# Cl(+)o# "( "l La5o!ato!+o ." A(0l+#+# Cl(+)o#. S"))+3( ." H",atolo1a. Ca#o 6. A(",+a /"!!op-(+)a 7 H+pot+!o+.+#,o )o( A(t+)u"!po# A(t+p"!oM+.a#a Po#+t+4o# 7 Ra#1o Tala#-,+)o )o( Au,"(to ." H5 /"tal. Mu9"! ." :6 a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
I.
106
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BDo NEG NITo NEG Hto :>.F
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NEUa5 :.8E EOa5 E.:E RDPPL 6<.@
LINB :6.@ BASB E.F VSG6* @
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MONB 6:.6 GIB H5/ 8.C
INR
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
IN/ORME HEMATOLGICO.
AUMENTO DEL NIVEL SERICO DE TSH CON ALTERACIN DE LA INMUNIDAD TIROIDEA. COMPATIBLE CON TIROIDITIS. ANEMIA LEVE MICROCITOSIS' HIPOCROMA. ANISOCITOSIS.
107
/ERROPENIA. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL STRICO DE HIERRO DISMINUIDO. B SATURACIN DE LA TRANS/ERRINA DISMINUIDO. ANEMIA /ERROPTNICA. NIVEL DE HEMOGLOBINA /ETAL AUMENTADO. CON/IRMADO RASGO TALASTMICO. ESTUDIO /AMILIAR CONSE%O GENTTICO. ANEMIA /ERROPTNICA 7 TIROIDITIS 7 RASGO TALASTMICO.
EXPLICACIN. La 5aciente presenta una +iroiditis que probablemente acabar# en un Cuadro Clnico de ipotiroidismo. 5resenta una (nemia Le$e Berrop/nica 1 b entre 69 ! 6: gCdL4 con (usencia de Dep.sitos -edulares de ierro, !a que el &i$el S/rico de Berritina es 6? gCL, con iposideremia ! Disminuci.n del E Saturaci.n de la +rans0errina. 5resenta un )asgo +alas/mico con (umento del &i$el emoglobina Betal. Se tendr#n que estudiar las causas de la (nemia Berrop/nica. En este caso se debe a -enstruaci.n (bundante en una 5aciente que presenta, adem#s, un )asgo +alas/mico. En el momento en que los &i$eles S/ricos de ierro ! Berritina se normalicen, ! desapare*ca la (nisocitosis, sabremos que el +ratamiento con ierro Fa tenido /xito. La (nemia Le$e podra continuar +alas/mico o podra Desaparecer. debido al rasgo
La -icrocitosis ! la ipocroma permanecer#n durante toda la Vida de la 5aciente 1desde las 7< semanas de $ida4. El posible ! 0uturo ipotiroidismo tendr# que ser corregido por el Especialista en Endocrinologa.
II.
Ca#o 8. /"!!op"(+a P!")o&. Mu9"!' ." <= a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o.
108
Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.

GluBa 68: AUR :.8 APA PCR /AL Na 6<E CA LI PT CT 6FC APB /R /ALo N <.= / AVAL ALBS TRIG CC /E FE ASLO GOT 6: TSH 8.F8 MG H5GLI >.E URE :C )HDL :C /ER 6: ATT GPT 8@ AATIR VB68 CREA E.F )LDL 6<= T/ER AMIT GGT 68 AAPER /OL BT E.= BD SAT AMIP CHE T<L T:
CEA
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H5 68.8 RDPCV 68.@ NEUB <F.6 EOB <.8 VPM 6E.>E OBSHEM COM TP
Hto :C
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NEUa5 8.F6 EOa5 E.8= RDPPL 6:
LINB :=.> BASB 6.8 VSG6*
LINa5 8.66 BASa5 E.EC H5A8
MONB F.F GIB H5/
INR
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
/ERROPENIA. PRECOU. NIVEL STRICO NORMALIDAD.
DE
HIERRO
DENTRO
DEL
RANGO
DE
109
NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD' ACTUALMENTE. NDICES ERITROCITARIOS NORMALES' EN LA ACTUALIDAD. /ERROPENIA PRECOU.
EXPLICACIN. La 5aciente presenta una (usencia de los Dep.sitos medulares de ierro, !a que el &i$el S/rico de Berritina es 6? gCL, con &i$el S/rico de Fierro dentro del rango de &ormalidad. El &i$el de emoglobina es &ormal, as como los Gndices Eritrocitarios. a! que a$eriguar la Causa de la Berropenia ! (dministrar ierro, !a que sino se Face los &i$eles S/ricos de ierro Disminuir#n en un 0uturo ! se (lterar# la Sntesis de emoglobina2 (nemia. La 5aciente es Diab/tica, pero esto no se presenta en el %n0orme ematol.gico, !a que no $iene al caso.
III.
Ca#o :. A(",+a /"!!op-(+)a. Mu9"! 6> a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa >> AUR <.E APA PCR /AL Na CA LI PT CT APB /R /ALo N / AVAL ALBS TRIG /E C= ASLO GOT TSH MG H5GLI URE )HDL /ER F ATT GPT AATIR VB68 ATOXOPL K =.E CREA )LDL T/ER AMIT GGT AAPER /OL BT BD SAT AMIP CHE T<L T:
CEA
CA6F.F
110
GLUo NORM H5o NEG Ht+"# :.>= RDPST <8.: LEUC 6E.86 MONa5 E.@= PLAQ 8=6 /OTISH
PTo 8E CCo POS H5 66.> RDPCV 6: NEUB C6.E EOB E.> VPM F.>E OBSHEM COM TP
BDo NEG NITo POS Hto :8.=
UROBo NORM LEUo C= VCM @F
pHo C.E SEDo COM HCM :8
DENo 6.E8=
CHCM :>
NEUa5 C.8= EOa5 E.E> RDPPL 66
LINB 6F.F BASB E.8 VSG6*
LINa5 8.E: BASa5 E.E8 H5A8
MONB @.: GIB H5/
INR
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA. /ERROPENIA. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO NORMALIDAD. ANEMIA /ERROPTNICA.
DE
EXPLICACIN. a! que a$eriguar la Causa de la (nemia Berrop/nica ! (dministrar ierro. La (usencia de Dep.sitos -edulares de ierro $iene marcada por De0inici.n por un &i$el S/rico de Berritina 6?gCL. Si a la 5aciente no se le (dministra ierro, acabar#n Disminu!endo los &i$eles S/ricos de ierro ! Empeorando la (nemia. La 5aciente, presenta adem#s, un S".+,"(to U!+(a!+o2
111
o De 9: a 7: Leucocitos C Campo Hptico, o De : I ? emates C Campo Hptico,
o (bundante "acteriuria, o "acilos &itritos 5ositi$os2 Enterobacterias, o 5robable %n0ecci.n Jrinaria, o &o se obser$an Cilindros 15rotenas +otales en ,rina2 9: mgCdL4. 5ero no $iene al caso Fablar o escribir sobre esto en el %n0orme ematol.gico, ! adem#s !a aparece en ,tro (partado 1%n0orme ,rinas4 del (n#lisis Clnico.
+ambi/n se puede ,bser$ar en la +abla que los 5orcenta'es de las 5oblaciones Leucocitarias est#n -nimamente (lterados, no as los Valores (bsolutos. 5or tanto, la Bormula Leucocitaria es +otalmente &ormal.
IV.
Ca#o <. /"!!op"(+a P!")o& 7 Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 7 D-?+)+t Nut!+t+4o. Mu9"! ." @8 a;o# ." E.a..
Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.

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IQ
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OBSCOA
HIPOPROTEINEMIA. HIPOALBUMINEMIA. NIVEL STRICO DE TRIGLICTRIDOS DISMINUIDO. DT/ICIT NUTRITIVO. CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68. /ERROPENIA. PRECOU. NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD' ACTUALMENTE. NDICES ERITRICTARIOS NORMALES' EN LA ACTUALIDAD. CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68 7 /ERROPENIA PRECOU 7 DT/ICIT NUTRITIVO.
EXPLICACIN. La Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69 se da cuando aparece una Ci0ra A 9:: pmolCL. (lgunos (utores Fablan de Carencia Sutil de Vitamina "69 cuando la Ci0ra es A 7:: pmolCL. La Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69 se suele dar con un VC- ele$ado2 -acrocitosis.
113
La 5aciente presenta una Berropenia 5reco*, con un &i$el s/rico de ierro Dentro del )ango de &ormalidad, as como un &i$el de emoglobina &ormal, con ndices Eritrocitarios dentro de los )ango de &ormalidad. K5or qu/ no aparece una -acrocitosis si Fa! Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69L 5orque al Faber Berropenia 5reco* los Gndices Eritrocitarios tienden a Disminuir. En una (nemia Berrop/nica podramos encontrar2 &ormocitosis ! &ormocromia, &ormocitosis e ipocromia, -icrocitosis ! &ormocromia, -icrocitosis e ipocroma. Es decir, los Gndices Eritrocitarios se encuentran Compensados debido a los dos +ipos de Carencia 1 ierro ! Vitamina "694 de signo contrario en lo que respecta al VC-. La 5aciente presenta tambi/n un Sedimento Jrinario (lterado. o De : a ? emates C Campo Hptico.
o De 9: a >: Leucocitos C Campo Hptico. o Escasa "acteriuria. o "acilos &itritos 5ositi$os2 Enterobacterias. o 5robable %n0ecci.n Jrinaria. o &o se obser$an Cilindros, ! las 5rotenas +otales son &egati$as, con una Ci0ra de Creatinina S/rica dentro del )ango de &ormalidad, por tanto no Fa! &e0ropata Diab/tica. o Escasas Le$aduras MCandida spp.N. La Ci0ra de Olucosa S/rica en (!unas es alta, 'unto con la emoglobina Olicada, ! adem#s presenta Cuerpos Cet.nicos 5ositi$os en ,rina, por tanto, nos encontramos ante una Cetoacidosis Diab/tica. Los Diab/ticos son bastante propensos a las %n0ecciones Jrinarias "acterianas ! a las -icosis Jrinarias.
114
Si el +est de Bilamentaci.n es 5ositi$o estaramos 0rente a una Candida Albicans. Se Fan obser$ado Escasas C/lulas Epiteliales 5lanas, de Descamaci.n Vaginal, por tanto puede Faber Contaminaci.n Vaginal, de la -uestra de ,rina.
Debido a la Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69, es probable que esta 5aciente de ;9 a3os de Edad, presente ormigueos en las -anos, %rascibilidad, Demencia, (gora0obia, -areos, V/rtigos, (lteraciones de la -emoria, etc. Sntomas todos ellos que pueden ser atribuidos 0alsamente a la En0ermedad de (l*eFimer, ! que se podran solucionar si se llega a tiempo con la (dministraci.n de Vitamina "69. Debido a la Berropenia 5reco*, la 5aciente presentar# Debilidad, (norexia, etc. ,bser$amos, tambi/n, que la 5aciente 5resenta un D/0icit &utriti$o 1 ipoalbuminemia ! Disminuci.n del &i$el S/rico de +riglic/ridos4, que pro$ocar#n Sntomas de Debilidad, Batiga, (norexia, etc. Si se le Fubiera Dosi0icado la +rans0errina probablemente, tambi/n estara Disminuido su &i$el S/rico debido al D/0icit &utriti$o. Debido a la Edad de la 5aciente debemos de pensar en una (tro0ia O#strica que di0iculta la (bsorci.n del ierro ! Vitamina "69, 'unto con el D/0icit &utriti$o tpico de la +ercera Edad.
V.
Ca#o =. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 7 N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o El"4a.o 7 Ma)!o)+to#+# #+( A(",+a. Ho,5!" ." @< a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
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OBSCOA
MACROCITOSIS. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68. NIVEL STRICO DE CIDO /LICO ELEVADO. EL NIVEL STRICO DE CIDO /LICO ELEVADO ENMASACARA LAS MANI/ESTACIONES HEMATOLGICAS GANEMIAH DE LA CARENCIA SUTIL O SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68.
116
EXPLICACIN. En primer lugar Femos de decir que, los 5ar#metros Vitamina "69 ! Pcido B.lico, los a3adimos nosotros a la 5etici.n de (n#lisis e0ectuada por el m/dico de cabecera, debido a que obser$amos una -acrocitosis en el emograma. Como se puede $er, el m/dico de cabecera tampoco solicit. ningn par#metro relacionado con el -etabolismo del ierro, cosa que no podemos Facer nosotros !a que sino el (n#lisis saldra carsimo si lo estamos Faciendo a ciegas ! luego, adem#s, el -etabolismo del ierro puede resultar totalmente normal. Si que podemos $er que el m/dico de cabecera solicit. Colesterol +otal ! +riglic/ridos, ! no el Colesterol DL ! Colesterol LDL. Sabemos que el 5ar#metro m#s %mportante es el Colesterol LDL 15artculas c LDL oxidadas (ter.genas4, que se puede calcular en base a los otros tres 1C+ I M+)%OC? I c DL]. 5ara saber si las 5artculas de c LDL son peque3as 1A 9?: Q4 debemos de solicitar tambi/n la (polipoprotena ". +ambi/n podemos $er que el m/dico de cabecera no Fa solicitado la (lbmina S/rica para saber algo sobre el Estado &utriti$o del 5aciente. Vemos que la Edad del 5aciente es ele$ada, ! por tanto, lo m#s probable es que su0ra una (tro0ia O#strica, lo cual le impedira (bsorber bien la Vitamina b69 ! el ierro de los (limentos. ,bser$amos que el &i$el S/rico de Pcido B.lico est# Ele$ado, bien porque la comida que ingiere el 5aciente est# Suplementada con Pcido B.lico o bien por que se le est# (dministrando Pcido B.lico en Comprimidos 1esto ltimo es m#s probable debido a la Ci0ra de Pcido B.lico que presenta el 5aciente4. Lo que s que no se le est# (dministrando es Vitamina "69, !a que presenta una Carencia Signi0icati$a de este Elemento, bien por que no se le Fa prescrito o porque el 5aciente no se lo toma. En este caso ! no Fabiendo solicitado, el m/dico de cabecera, los 5ar#metros Vitamina "69 ! Pcido B.lico, pensamos que la culpa de todo el asunto la tiene este ltimo. 117
La Ele$aci.n del &i$el de Pcido B.lico Enmascara las -ani0estaciones ematol.gicas de la Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69, tal ! como lo a$isamos en el %n0orme ematol.gico. El resultado es que el 5aciente tiene una -acrocitosis Sin (nemia, pero seguramente con las (lteraciones del Sistema &er$ioso propias de la Carencia Signi0icati$a de la Vitamina "69 ! de su Edad. &unca se debe (dministrar Pcido B.lico sin Vitamina "69, a un 5aciente de estas caractersticas. Es e$idente, adem#s que un 5aciente con una -acrocitosis, puede presentar (lteraci.n de En*imas ep#ticas, pero nos quedamos sin saberlo por que tampoco Fan sido solicitadas /stas. +ampoco se le solicit. la 5rotena C )eacti$a, por tanto Femos de suponer que el m/dico de cabecera no sospecFa ningn tipo de %n0lamaci.n en un 5aciente de esta Edad. Ca#o >. Pa)+"(t" )o( Ha5+tual Pol+1lo5ul+a 2 So,"t+.o a Sa(1!a# T"!ap-ut+)a# Au" p!"#"(ta "( "#to# ,o,"(to# u( N+4"l ." H",o1lo5+(a ."(t!o ."l Ra(1o ." No!,al+.a. )o( Au#"()+a ." D"p3#+to# M".ula!"# ." H+"!!o' )o( D+#,+(u)+3( ."l N+4"l S-!+)o ." H+"!!o 2 ."l B Satu!a)+3( ." la T!a(#?"!!+(a po! "l H+"!!o. Mu9"! ." =< a;o# ." E.a..
VI.

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OBSCOA
NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. PACIENTE CON POLIGLOBULIA HABITUAL EN ANTERIORES ANLISIS' EN TRATAMIENTO CON SANGRAS TERAPTUTICAS NORMOCITOSIS' HIPOCROMA. ANISOCITOSIS. /ERROPENIA. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL STRICO DE HIERRO DISMINUIDO. B SATURACIN TRANS/ERRINA DISMINUIDO. ACTUALMENTE' ANEMIA /ERROPTNICA.
EXPLICACIN. Esta 5aciente presenta un &i$el de emoglobina dentro de los )angos de &ormalidad, pero debido a que Fabitualmente presenta una 5oliglobulia, la Ci0ra de Femoglobina que presenta corresponde a una (nemia.
119
De aqu la utilidad de lo que nosotros llamamos BicFero ist.rico donde podemos $er la E$oluci.n de los )esultados de Laboratorio de un 5aciente en concreto. 5resenta una &ormocitosis ! una ipocroma.
5resenta (nisocitosis 1)DRCV S 6<E4. Los Dep.sitos medulares de ierro se est#n (gotando o est#n agotados 1&i$el S/rico de Berritina 6? gCL4. 5resenta iposideremia ! Disminuci.n del E Saturaci.n de la +rans0errina. 5or tanto, la 5aciente presenta una (nemia Berrop/nica, que si se quiere se puede emplear la palabra )elati$a para tipi0icar esta (nemia. Estudiando las BicFas de la istoria Clnica de la 5aciente $emos que no se le practican Sangras +erap/uticas desde Face tiempo, por tanto Femos de pensar que presenta un Sangrado Cr.nico, que le est# pro$ocando la (nemia Berrop/nica.
VII. Ca#o C. Pa)+"(t" )o( D"lta D B"ta Tala#",+a. N+;a ." 6E ,"#"# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
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IQ
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OBSCOA
NEUTROPENIA. MONOCITOSIS. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. MICROCITOSIS' HIPOCROMA. ANISOCITOSIS. NIVEL SERICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE /ERRITINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. SOSPECHA DE RASGO TALASTMICO. SE SOLICITAN NIVELES DE HEMOGLOBINAS A8 /ETAL. NIVEL DE HEMOGLOBINA /ETAL AUMENTADO G6FBH. DIAGNSTICO$ DELTA D BETA D TALASEMIA GH5 /"tal S =BH. ESTUDIO /AMILIAR CONSE%O GENTTICO.
EXPLICACIN. La 5aciente presenta una -icrocitosis e ipocroma.
Jna (nisocitosis -arcada que suele dar en las Delta I "eta +alasemia. 5resenta2 o Jn &i$el de emoglobina &ormal. 121
o &i$eles de ierro ! Berritina dentro de los rangos de &ormalidad. Descart#ndose por tanto una (nemia Berrop/nica. Debido a que tiene una (nisocitosis -arcada podemos pensar que se le est# (dministrando ierro, para superar una anterior (nemia Berrop/nica, pero no disponemos de datos de Laboratorio en nuestro BicFero ist.rico. +ampoco podemos saber si la -icrocitosis e ipocroma Fan existido siempre.
(parece la SospecFa de )asgo +alas/mico. Solicitamos &i$eles de emoglobinas (9 ! Betal.
Esta 5aciente tiene 6: meses de Edad ! presenta una emoglobina Betal de 6=E, 'unto con una emoglobina (9 dentro del )ango de &ormalidad 1:87.9E4. La emoglobina Betal debe Disminuir a las 7< semanas 1= meses4 del &acimiento al )ango de &ormalidad 1:89E4. Se Diagnostica una Delta I "eta I +alasemia 1 b Betal S ?E4. &o obstante debido a la corta Edad de la ni3a, debe proponerse a los 5adres que se )ealicen una Dosi0icaci.n de los &i$eles de emoglobinas (9 ! Betal, para Con0irmar o Descartar el Diagn.stico 1!a que uno de los dos debe presentar un )asgo +alas/mico4 ! explicarles que esta (nomala no es ningn gran problema 1Estudio Bamiliar ! Conse'o Oen/tico4.
VIII. Ca#o @. Pa)+"(t" )o( A(",+a /"!!op-(+)a 7 Ra#1o Tala#-,+)o 7 H+pop!ot"+(",+a " H+poal5u,+(",+a 7 H+p"!t!+1l+)"!+.",+a. Ho,5!" ." :> a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
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OBSCOA
TROMBOCITOPENIA. NO PRESENTA ALTERACIN DE ENUIMAS HEPTICAS. RASGO TALASTMICO CON/IRMADO EN ANTERIOR ANLISIS GPRESENTABA AUMENTO DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINAS A8 /ETALH. ESTUDIO /AMILIAR CONSE%O GENTTICO. ANEMIA LEVE. MICROCITOSIS E HIPOCROMA. ANISOCITOSIS. /ERROPENIA.
123
NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. HIPOALBUMINEMIA. DT/ICIT NUTRITIVO. HIPOPROTEINEMIA. HIPERTRIGLICERIDEMIA. RASGO TALASTMICO 7 ANEMIA /ERROPTNICA 7 DT/ICIT NUTRITIVO 7 HIPERTRIGLICERIDEMIA.
EXPLICACIN. El 5aciente presenta un )asgo +alas/mico Con0irmado en un (n#lisis (nterior. &osotros tenemos Biliados en 5rograma -icroso0t Excel a todos los 5acientes a los que les Femos solicitado &i$eles de emoglobinas (9 ! Betal. En el %n0orme ematol.gico rese3amos que el 5aciente tiene un )asgo +alas/mico 1-icrocitosis e ipocroma4 ! marcamos de nue$o la 0rase2 ES+JD%, B(-%L%() T C,&SEU, OE&V+%C, 1!a consta en el an#lisis anterior, pero el m/dico que recibe el (n#lisis puede Faber cambiado4. ,bser$amos una (nemia Berrop/nica, con -icrocitosis e ipocroma, Berropenia, &i$el S/rico de ierro dentro del )ango de &ormalidad. En este caso no Fa! (usencia de Dep.sitos -edulares de ierro !a que el &i$el S/rico de Berritina es S6?gCL ! A 7: gCL. Durante mucFo tiempo Fan existido 5ro0esionales Sanitarios que Fan intentado Facer un Diagn.stico Di0erencial entre (nemia Berrop/nica ! )asgo +alas/mico. o Existen < )eglas -atem#ticas para intentar Facer este Diagn.stico Di0erencial 1se escribe sobre ellas en el Captulo de emoglobinopatas4. o Estas )eglas en estos momentos creemos que no tienen mucFo sentido. (ctualmente disponemos de los 5ar#metros Berritina ! emoglobina para saber si un 5aciente tiene una (nemia Berrop/nica o no.
o Jn 5aciente con )asgo +alas/mico tiene todo el derecFo del mundo a sangrar de un modo cr.nico ! agregar a su istoria Clnica una (nemia Berrop/nica.
124
Existen casos de (nemia Berrop/nica que Enmascaran los )esultados de los &i$eles de emoglobinas (9 ! Betal. o Los )angos de &ormalidad de las emoglobinas (9 ! Betal son, respecti$amente, de : a 7.9E ! de : a 9E. Son unos rangos mu! "a'os comparados con los de la emoglobina +otal. o Jna Disminuci.n de la emoglobina +otal en una (nemia Berrop/nica Disminu!e tambi/n las emoglobinas (9 ! Betal, situ#ndolas dentro del )ango de &ormalidad de /stas, enmascarando el Diagn.stico de un )asgo +alas/mico. o En este caso de (nemia Berrop/nica ! SospecFando un )asgo +alas/mico 1caso de que el 5aciente presente -icrocitosis e ipocroma desde siempre4, solicitaremos los &i$eles de emoglobinas (9 ! Betal. Caso de que las Ci0ras de b(9 ! bB est/n dentro del )ango de &ormalidad, pondremos en el %n0orme ematol.gico2 (nemia Berrop/nica. SospecFa de )asgo +alas/mico. &i$eles de emoglobinas (9 ! Betal dentro de los )angos de &ormalidad. )epetir estos (n#lisis cuando se solucione la (nemia Berrop/nica.
El 5aciente tambi/n presenta un D/0icit &utriti$o que colabora en la causa de la (nemia 1(nemias )elacionadas con el D/0icit &utriti$o. Ver el Captulo de (nemias ipoproli0erati$as4. Se ob'eti$a, a su $e*, +rombocitopenia, sin (lteraci.n de Encimas ep#ticas ! (umento del &i$el S/rico de +riglic/ridos.
IX.
Ca#o F. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 2 El"4a)+3( ."l N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o' )o( Ma)!o)+to#+# 2 Alt"!a)+3( ." E(&+,a# H"p0t+)a#' 2 /"!!op"(+a P!")o&. Mu9"! E,5a!a&a.a' ." <E a;o# ." E.a..
125

GLUBa CF AUR >.6 APA PCR /AL 66C Na CA LI PT CT APB /R /ALo N / AVAL ALBS TRIG /E <E ASLO GOT :< TSH MG H5GLI URE )HDL /ER = ATT GPT <E AATIR VB68 6EE CREA E.C )LDL T/ER AMIT GGT F AAPER /OL 6E:.: BT BD SAT AMIP CHE >>8> T<L T:
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MONOCITOSIS. ALTERACIN DE ENUIMAS HEPTICAS. MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68. NIVEL STRICO DE CIDO /OLICO ELEVADO.
126
EL NIVEL STRICO DE CIDO /OLICO ELEVADO ENMASCARA LAS MANI/ESTACIONES HEMATOLGICAS GANEMIAH DE LA CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68. /ERROPENIA. PRECOU. AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL STRICO DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD' ACTUALMENTE. CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68 7 /ERROPENIA PRECOU.
EXPLICACIN. Estamos 0rente a una -u'er Embara*ada de >: a3os de Edad, con una ligera Ele$aci.n de los &i$eles S/ricos de En*imas ep#ticas. 5resenta -onocitosis. En el %n0orme de Serologa %n0ecciosa, se puede leer2 5aciente %nmune Brente al +oxoplasma. &o precisa una &ue$a Determinaci.n. (l presentar -acrocitosis, solicitamos, en el Laboratorio, los &i$eles S/ricos de Vitamina "69 ! Pcido B.lico. El &i$el S/rico de Pcido B.lico est# Ele$ado ! el de Vitamina "69 Disminuido. ( las -u'eres Embara*adas les (dministra Pcido B.lico +erap/utico ! no Vitamina "69. Su m/dico, antes de darle Pcido B.lico tendra que Faber solicitado unos &i$eles S/ricos de Pcido B.lico ! Vitamina "69, al Laboratorio. Si Femos de tratar a una 5aciente con Pcido B.lico, sin Faberle FecFo (naltica, Femos de (dministrarle tambi/n Vitamina "69 1Boli8doceW4. El &i$el S/rico de Pcido B.lico Ele$ado Enmascara las -ani0estaciones ematol.gicas 1(nemia4 en la Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69. La 5aciente, presenta tambi/n una Berropenia 5reco*, con (usencia de los Dep.sitos -edulares de ierro1&i$el 127
s/rico de Berritina 6? gCdL4 ! &i$el s/rico de ierro &ormal. &i$el de emoglobina dentro del )ango de &ormalidad. Si no se le administra ierro a la 5aciente acabar# con una (nemia Berrop/nica 1Xue tendra tendencia a la -icrocitosis e ipocroma4. -antiene una -acrocitosis por la Carencia de Vitamina "69, al margen de la Ele$aci.n de En*imas ep#ticas, que podran tambi/n producir esta -acrocitosis por (0ectaci.n ep#tica. (unque el gado podra estar %n0lamado por la Constricci.n Jterina 1Embara*o a$an*ado4. +ratamiento2 ierro +erap/utico Y Vitamina "69 ! Pcido B.lico 1Boli8doceW4. Conclusi.n2 Es una costumbre mu! arraigada (dministrar Pcido B.lico a las 5acientes Embara*adas, sin (dministrarles Vitamina "69 ! sin practicarles unos &i$eles s/ricos de estos Elementos. Esto es un e'emplo de lo que no se debe Facer.
X.
Ca#o 6E. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68 2 El"4a)+3( ."l N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o' )o( A(",+a /"!!op-(+)a 2 Po#+5l" H"patopata C!3(+)a. Mu9"! ." :E a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa C> AUR <.8 APA PCR /AL @< Na CA PT CT APB /R /ALo N / ALBS TRIG /E FE ASLO GOT 6> TSH MG URE )HDL /ER 6: ATT GPT 6= AATIR VB68 68E CREA E.C )LDL T/ER AMIT GGT < AAPER /OL @<.= BT E.8 BD SAT AMIP CHE <E=C T<L T:
128
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GLUo H5o
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BDo NITo
UROBo LEUo
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H5 66.F RDPCV 6<.: NEUB >F.C EOB 6.> VPM 6E.>E OBSHEM COM TP
Hto :=.F
VCM F@
HCM :8
CHCM ::
NEUa5 =.8E EOa5 E.68 RDPPL 68.6
LINB 8E.> BASB E.: VSG6*
LINa5 6.=< BASa5 E.E8 H5A8
MONB C.@ GIB H5/
INR
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68. NIVEL STRICO DE CIDO /LICO ELEVADO. ANEMIA LEVE. /ERROPENIA. AUSENCIA DE DEPOSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. ANEMIA /ERROPTNICA. NIVEL STRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO' COMPATIBLE CON HEPATOPATA CRNICA. ANEMIA /ERROPTNICA 7 MACROCITOSIS 7 POSIBLE HEPATOPATA CRNICA.
EXPLICACIN. 5resenta -acrocitosis, que puede ser debida2 o a la Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69, o
129
o a una epatopata Cr.nica 1&i$el S/rico de Colinesterasa ep#tica Disminuido m#s &i$eles S/ricos de En*imas ep#ticas dentro del )ango de &ormalidad4. +ambi/n presenta, una (nemia Berrop/nica, con (usencia de Dep.sitos -edulares de ierro 1&i$el S/rico de Berritina 6?gCdL4, con &i$el S/rico de ierro dentro del )ango de &ormalidad. +ratamiento2 (dministraci.n +erap/utica de Vitamina "69 ! Pcido B.lico. ierro ! de
XI.
Ca#o 66. N+4"l S-!+)o ." V+ta,+(a B68 ."(t!o ."l Ra(1o ." No!,al+.a.. N+4"l S-!+)o ." )+.o /3l+)o El"4a.o. A(",+a )o( VCM El"4a.o G6<:?LH. Mu9"! ." @C a;o# ." E.a.. Ho#p+tal+&a.a. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa 6:> AUR F.= APA PCR 6.8 /AL CE CN Total 6<C Na 6<E CA @.8 LI PT >.6 CT 6:E APB /R /ALo LDH =>8 N <.6 / :.= AVAL ALBS TRIG C= /E @6 ASLO GOT 8F URE <E )HDL /ER 8:> ATT GPT 6:6 CREA E.F )LDL T/ER 8E: AMIT := GGT 6> BT 6.8 BD SAT :6 AMIP CHE
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CEA
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GLUo NORM H5o POS G7H
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BDo NEG NITo POS
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pHo @.= SEDo COM
DENo 6.E6:
130
Ht+"# 8.:< RDPST @C LEUC @.@F MONa5 6.6= PLAQ 888 /OTISH COM INR
H5 6E.= RDPCV 6C NEUB CC.8 EOB E.> VPM 6E.=E OBSHEM COM TP
Hto ::.< RETa5 @.@F NEUa5 >.@> EOa5 E.E= RDPPL 66.C
VCM 6<:
HCM <=
CHCM :6
LINB F.: BASB NSD VSG6* :6
LINa5 E.@: BASa5 NSD H5A8
MONB 68.F GIB H5/
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
/ROTIS DE SANGRE PERI/TRICA.

MICROCSCOPIO OPTICO. TINCIN GIEMSA$ SE OBSERVAN NEUTR/ILOS SEGMENTADOS CON NLCLEO HIPERSEGMENTADO GPLEOCARIOCITOS$ MS DE < NLCLEOSH' COMPATIBLE CON CUADRO CLNICO DE ANEMIA MEGALOBLSTICA POR CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68.
MONOCITOSIS. ALTERACIN DE ENUIMAS HEPTICAS. REACTANTES DE /ASE AGUDA ELEVADOS' COMPATIBLE CON PROCESO IN/LAMATORIO. NIVEL STRICO DE /ERRITINA ELEVADO' COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. HIPOPROTEINEMIA. ANEMIA LEVE. ANISOCITOSIS. MACROCITOSIS. SOSPECHA DE MEGALOBLASTOSIS MEDULAR GVCM 66E /LH. NIVEL STRICO DE VITAMINA B68 DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL STRICO DE CIDO /LICO ELEVADO. ANEMIA MEGALOBLSTICA EN TRATAMIENTO CON CIANOCOBALAMINA PARENTERAL.
EXPLICACIN. 5resenta una -onocitosis.
131
En las casillas de "as.0ilos (bsolutos ! 5orcenta'e, se leen las siglas &SD, que signi0ica2 &o se Detectan. &o ponemos nunca el Valor Cero, por que pensamos que no es correcto. El FecFo de que el (utoanali*ador no los Detecte, no quiere decir que la 5aciente no tenga ningn "as.0ilo. 5resenta una 5robable %n0ecci.n Jrinaria. Siendo los (normales ! Sedimento2 o Leucocitos2 9?:CL 1 5roceso %n0lamatorio4. o emates2 Y.
o Cuerpos Cet.nicos2 5ositi$os 1 o Biebre, o (!unas, o DesFidrataci.n4. o p 2 ;.? 1 "acterias 5roductoras de Jreasa4. o &itritos2 5ositi$o1 %mplica la )educci.n de &itratos a &itritos por las "acterias2 Enterobacterias MBa)+lo#N, Esta0ilococos MCocosN4. o 5rotenas +otales2 9: mgCdL. o Sedimento Jrinario2 De ? a 6: emates C Campo Hptico.
De 9: a >: Leucocitos C Campo Hptico. "acteriuria. Ba)+lo#. &itritos 5ositi$o2 Enterobacterias 5roductoras de Jreasa2 5roteus spp., Zebsiella spp., etc. 5robable %n0ecci.n Jrinaria. &o se obser$an Cilindros. &o se obser$an Le$aduras. Se obser$an Cristales de Bos0ato +riple (m.nico -agn/sico 1Estru$ita, en Borma de 5in*as de +ender )opa4 ! Cristales de Carbonato C#lcico 1en Borma de /lice de 132
"arco42 Estos Cristales Fan sido 0abricados por la Jreasa de las "acterias, de esta 0orma2 Degradaci.n de la Jrea a %on (monio, que se 'unta con el Bos0ato ! -agnesio para dar Cristales de Bos0ato (m.nico -agn/sico. El %on Calcio se 'unta con el Carbonato que pro$iene del Pcido Carb.nico 0ormado en la ,rina con el (gua 1 9,4...1C,7 9 C,7 8 Y Y4, para dar Carbonato C#lcico.
Estos Cristales pueden 0ormar un C#lculo Jrinario en el )i3.n en (stas de Cier$o, que pro$ienen casi siempre de %n0ecciones Jrinarias )epetidas, por Proteus spp. Jreasa 5ositi$a. P!o5a5l" I(?"))+3( U!+(a!+a po! E(t"!o5a)t"!+a# P!o.u)to!a# ." U!"a#a. En el %n0orme de ,rinas se puede leer 5robable %n0ecci.n Jrinaria, !a que s.lo un Jroculti$o ! (ntibiograma, debe con0irmar la %n0ecci.n, el +ipo de "acteria, ! el (ntibiograma.
5resenta un &i$el S/rico de Berritina Ele$ado, que implica un P!o)"#o C!3(+)o. 5resenta, )eactantes de Base (guda Ele$ados 15C), Bibrin.geno, etc.4, compatible con P!o)"#o I(?la,ato!+o. 5or tanto, estamos I(?la,ato!+o. ante un P!o)"#o C!3(+)o
(dem#s, Fa! (lteraci.n de las En*imas ep#ticas, lo que nos Face pensar en el Desarrollo de un P!o)"#o H"p0t+)o C!3(+)o I(?la,ato!+o. 5resenta ipoproteinemia, que se suele dar en estos casos. &o se le Fa solicitado (lbuminemia, en este (n#lisis, para $er si Fa! o no un D/0icit &utriti$o. 133
5resenta una (nemia Le$e con (nisocitosis. 5resenta -acrocitosis con un VC- de 6>7 0L, lo que nos Face pensar en una -egaloblastosis -edular 1la -egaloblastosis medular s.lo se con0irma con un Brotis de -/dula Hsea4.
Ma)!o)+to#+# GVCM 6EE ?LH. *ttp$IIWWW.u.l."#I."ptI,".+)+(aI)+toW"5I*",atoI*t+"#I+(."M.*t,
M"1alo)+to#+# GVCM 66E ?LH. *ttp$IIWWW.u.l."#I."ptI,".+)+(aI)+toW"5I*",atoI*t+"#I+(."M.*t,
A(+#o)+to#+# GRDPCV S 6>BH$ D"#+1ual.a. "( "l Ta,a;o ." lo# H",at"#. *ttp$IIWWW.u.l."#I."ptI,".+)+(aI)+toW"5I*",atoI*t+"#I+(. "M.*t,
134
Se le practic. un Brotis de Sangre 5eri0/rica, donde se obser$an 5leocariocitos, que implican la De0iciencia de Vitamina "69.
Pl"o)a!+o)+to$ N"ut!3?+lo S"1,"(ta.o H+p"!(u)l"a.o G,0# ." < NJ)l"o# D-?+)+t ." V+ta,+(a B68H. *ttp$IIWWW.u.l."#I."ptI,".+)+(aI)+toW"5I*",opatI+(."M.*t,
Sin embargo el &i$el S/rico de Vitamina "69 estaba dentro del )ango de &ormalidad. 5ero una $e* re$isada la istoria Clnica, pudimos obser$ar que se le estaba (dministrando Cianocobalamina por Va 5arenteral Faca 9 das 1S#bado ! Domingo4, lo que explicaba per0ectamente, que el &i$el S/rico de Vitamina "69 estu$iera dentro del )ango de &ormalidad. El &i$el S/rico de Pcido B.lico es Ele$ado. %gnoramos si la 5aciente tomaba Suplementos de Bolato de 0orma Barmacol.gica o &utricional.
CLNICA DE LA PACIENTE. EN/ERMEDAD ACTUAL$ o asta 9 meses pre$ios al comien*o del estudio, la 5aciente lle$aba segn su 0amilia una $ida normal, sala a la calle, aut.noma con sus 0unciones $itales ! con una relaci.n satis0actoria con su entorno.
135
o De manera subaguda comen*. a presentar inquietud, di0icultad para dormir, 0alta de atenci.n ! cambios de car#cter. o 5resentaba agitaci.n ! desorientaci.n de predominio nocturna, con $arias cadas al suelo. o En su domicilio presentaba insomnio ! miedo nocturno, ! se a3adan alucinaciones $isuales ocasionales, ideas paranoides que la 5aciente luego reconoce como absurdas, trastornos de la marcFa ! Formigueos en manos ! pies. o a perdido peso de > [g ! re0iere 0iebre 15or la 5robable %n0ecci.n Jrinaria4.
ANAMNESIS PSIQUITRICA. Demencia subaguda de 9 meses de e$oluci.n, con 0luctuaciones cogniti$as 0undamentalmente nocturnas, introspecci.n conser$ada, alucinaciones $isuales e ideas paranoides.
%UICIO CLNICO. Seleccionar el 5roblema Clnico Bundamental2 o Sndrome (n/mico Le$e. o S(.!o," D","()+al Su5a1u.o. Seleccionar la Causa del 5roblema Clnico Bundamental2 o o o o o o En0ermedad de (l*eFimer. Demencia Vascular. Demencia I 5ar[inson. idroce0alia &ormotensi$a I Comunicante. En0ermedad de Creut*0eldt I Uacob. D","()+a ." Cau#a M"ta53l+)a R"4"!#+5l".
ALTERACIN ANALTICA /UNDAMENTAL.
136
Ma)!o)+to#+#' M".ula!.
)o(
So#p")*a
."
M"1alo5la#to#+#
PRUEBA COMPLEMENTARIA QUE DA EL DIAGNSTICO CORRECTO. o o o o o o o o Brotis. 5roteinograma. 5roteinuria. (n#lisis de LC). N+4"l"# S-!+)o# ." V+ta,+(a B68. +omogra0a Computeri*ada. "iopsia O#strica. (spirado de -/dula Hsea.
DIAGNSTICO CORRECTO. La 5aciente padece una A(",+a P"!(+)+o#a po! D-?+)+t A5#o!t+4o ." V+ta,+(a B68. N"u!ol31+)a,"(t" padece la llamada D"1"("!a)+3( Co,5+(a.a Su5a1u.a del Sistema &er$ioso Central, cu!os Sntomas %niciales son2 o Las 5arestesias Distales en Extremidades ! la Debilidad Oeneral. o La -arcFa es (t#xica ! luego (taxo8Esp#stica. Las Alt"!a)+o("# H",atol31+)a# /u(.a,"(tal"# son A(",+a Ma)!o)t+)a ! en Casos -#s ($an*ados 5ancitopenia Olobal. o Sin embargo, la (nemia puede estar (usente o ser -u! Le$e si la 5aciente toma Bolatos. o En este caso lla,a la at"()+3( "l Alto N+4"l ." /3l+)o, coexistiendo con D/0icit de Vitamina "69. %gnoramos si la 5aciente tomaba Suplementos de Bolatos de 0orma Barmacol.gica o &utricional. o La D"?+)+"()+a ." V+ta,+(a B68 puede deberse a Disminuciones de la %ngesta en Vegetarianos Estrictos 1Veganos2 S.lo comen $egetales. &o
137
Fue$os, lecFe, miel, ni cualquier alimento que tenga algo que $er con el )eino (nimal4, (umento de )equerimientos en el Embara*o ! en la Lactancia, pero lo m#s 0recuente, en el ;:E de los casos es la A5#o!)+3( Alt"!a.a po! A(",+a P"!(+)+o#a . Su incidencia se estima en 6C6:::: ! el pico de presentaci.n se sita en los <: a3os. Se debe a una Ga#t!+t+# Auto+(,u(" que resulta en A)lo!*+.!+a ! /alta ."l /a)to! I(t!(#")o. 5ara los 5acientes con D/0icit de Vitamina "69 es importante establecer el Diagn.stico de la Causa Sub!acente. En la A(",+a P"!(+)+o#a, los A(t+)u"!po# A(t+ /a)to! I(t!(#")o est#n presentes en el ?:E ! los A(t+)u"!po# A(t+ C-lula# Pa!+"tal"# en el =:E. 5or otro lado, con$iene reali*ar una Oastroscopia, para Descartar Carcinoma O#strico o 5.lipos, que son 9 a 7 $eces m#s 0recuentes en la (nemia 5erniciosa que en controles a'ustados para la edad ! el sexo.
XCUL DE LAS SIGUIENTES PAUTAS ES MS APROPIADA PARA EL TRATAMIENTOY idroxicobalamina ,ral. Pcido B.lico a (ltas Dosis. V+ta,+(a B68 I(t!a,u#)ula!.
La De0iciencia de Vitamina "69 se +rata %nicialmente con < %n!ecciones %ntramusculares de Cianocobalamina, 6 mg cada 78> das, luego una in!ecci.n cada tres meses de por $ida. La Borma Xumica, Cianocobalamina o idroxicobalamina, es indi0erente. Los )eticulocitos (umenta tras ?8@ das, ! el emograma se &ormali*a en 6:86> das. Los E0ectos Secundarios inclu!en iperuricemia e ipopotasemia.
XII. Ca#o 68. /"!!op"(+a P!")o& ,0# P-!.+.a ." Sa(1!" po! Apa!ato D+1"#t+4o' po! P!o5a5l" H",o!!a1+a D+1"#t+4a Ba9a. Mu9"! ." C> a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o.
138
Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.

GLU5a @> AUR APA PCR /AL <> Na CA LI PT >.C CT 8C8 APB /R /ALo N / AVAL ALBS TRIG F8 /E == ASLO GOT 8: TSH MG H5GLI URE )HDL /ER C ATT GPT 6< AATIR VB68 CREA )LDL T/ER AMIT GGT 6@ AAPER /OL BT E.= BD SAT AMIP CHE T<L T:
A). A). AH5Hu,a(a AT!a(#?"!!+(a H")"#. Hu,a(a. T!"# T!"# Mu"#t!a# Mu"#t!a#. POS G7H POS G7H CEA CA6F.F
GLUo H5o
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BDo NITo
UROBo LEUo
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DENo
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H5 68.E RDPCV 6< NEUB :>.: EOB C.8 VPM 6E.@E OBSHEM COM TP
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NEUa5 6.:C EOa5 E.8C RDPPL 68.=
LINB :@.> BASB E.: VSG6*
LINa5 6.<= BASa5 E.E6 H5A8
MONB 6C.> GIB H5/
INR
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
LEUCOPENIA. NEUTROPENIA.
139
/ERROPENIA. PRECOU. AUSENCIA DE DEPSITOS MEDULARES DE HIERRO. NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD' ACTUALMENTE. NDICES ERITROCITARIOS NORMALES' CONSERVADOS EN LA ACTUALIDAD. ANTICUERPOS ANTIHEMOGLOBINA ANTITRANS/ERRINA HUMANAS' EN MUESTRA /ECAL' POSITIVOS$ PERDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. PROBABLE SANGRADO DIGESTIVO BA%O. /ERROPENIA PRECOU MS PTRDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO.
EXPLICACIN. La 5aciente presenta Leucopenia ! &eutropenia. 5resenta una Berropenia 5reco*, con un &i$el de emoglobina dentro del )ango de &ormalidad ! &i$el S/rico de ierro dentro del )ango de &ormalidad. Conser$a sus Gndices Eritrocitarios &ormales ! &o presenta (nisocitosis, por tanto no esta %ngiriendo ierro Barmacol.gico. 5ero, presenta una 5/rdidas -nimas 1!a que no presenta (nemia4 de Sangre por (parato Digesti$o. Estas 5/rdidas de Sangre deben de estar situadas a &i$el "a'o en el (parato Digesti$o, !a que los (nticuerpos (nti emoglobina ! (nti +rans0errina umana son 5ositi$os. o La +rans0errina umana no se destru!e con el Pcido ClorFdrico del Est.mago ! sin embargo la emoglobina umana s. o 5or tanto, en Sangre oculta en eces2 5ositi$os2
S (nti8 b ! (nti8+rans0errina emorragia Digesti$a "a'a.
S (nti 8 b &egati$o ! (nti8+rans0errina 5ositi$o2 emorragia Digesti$a (lta. S ambos emorragia. &egati$os2 &o se detecta
140
(s pues, con estos Datos (nalticos e %n0orme de Laboratorio, el -/dico de Bamilia ! Comunitaria, puede (dministrar ierro +erap/utico ! Deri$ar a la 5aciente al Ser$icio de Digesti$o 1(tenci.n Especiali*ada4, para la %n$estigaci.n de emorragia Digesti$a "a'a, con Colonoscopia, Enema ,paco, +ransito, etc.
XIII. Ca#o 6:. A(",+a /"!!op-(+)a ,0# P-!.+.a ." Sa(1!" po! Apa!ato D+1"#t+4o' po! P!o5a5l" H",o!!a1+a D+1"#t+4a Alta. Mu9"! ." >F a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa 668 AUR <.@ APA PCR /AL Na 6<6 CA LI PT C.F CT 8:< APB /R /ALo N <.6 / AVAL ALBS TRIG 6C8 /E 8: ASLO GOT 6C TSH @.F8 MG H5GLI URE :E )HDL =E /ER 6@ ATT CREA E.@ )LDL 6=E T/ER AMIT BT BD SAT AMIP CHE T<L E.F: T:
GPT GGT 6E 88 AATIR AAPER F:.: C6< VB68 /OL
CEA
CA6F.F
A)AH5Hu,a(a A).AT!a(#?"!!+(aHu,a(a T!"# Mu"#t!a# T!"# Mu"#t!a# H")"# H")"# POS G7H NEG GVH GLUo H5o PTo CCo BDo NITo UROBo LEUo pHo SEDo DENo
Ht+"# <.>> RDPST <C.@ LEUC 6E.<C MONa5 E.@:
H5 66.: RDPCV 6>.: NEUB =6.@ EOB :.@
Hto :C.6
VCM @E
HCM 8<
CHCM :6
NEUa5 =.<8 EOa5 E.<E
LINB LINa5 :>.6 :.C@ BASB BASa5 E.< E.E<
MONB C.F GIB
141
PLAQ :@: /OTISH
VPM 6E.EE OBSHEM COM TP
RDPPL VSG6* 66.C CF
H5A8
H5/
INR
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
IN/ORME HEMATOLGICO$
NIVEL STRICO DE TSH POR ENCIMA DEL LMITE SUPERIOR NORMAL. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIN GLOBULAR ACELERADA. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA. ANISOCITOSIS /ERROPENIA. NIVEL STRICO DE HIERRO DISMINUIDO. ANEMIA /ERROPTNICA. ANTICUERPOS ANTI HEMOGLOBINA HUMANA NEGATIVOS EN MUESTRA /ECAL. ANTICUERPOS ANTI TRANS/ERRINA HUMANA POSITIVOS EN MUESTRA /ECAL PERDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO. PROBABLE SANGRADO DIGESTIVO ALTO. ANEMIA /ERROPTNICA MS PTRDIDA DE SANGRE POR APARATO DIGESTIVO.
EXPLICACIN. El &i$el S/rico de +S est# Ele$ado ! se escribe en este %n0orme porque puede tener algo que $er con la (nemia Le$e. o El &i$el S/rico de (nticuerpos (nti +iroglobulina est# dentro del )ango de &ormalidad. o El &i$el S/rico de los (nticuerpos (nti 5eroxidasa est# Ele$ado. o En el %n0orme de Laboratorio en su Secci.n de (utoinmunidad, se puede leer2 (umento de la +S con (lteraci.n de la (utoinmunidad +iroidea. Compatible con +iroiditis. La 5aciente presenta una (nemia Le$e con Conser$aci.n de los Gndices Eritrocitarios 1&ormocitosis ! &ormocromia4 ! (nisocitosis 1)DRCV S 6<E4.
142
o 5resenta una Berropenia 16; gCL4, pero no (usencia de Dep.sitos -edulares de ierro que s.lo se da con un &i$el de Berritina 6? gCL. o El &i$el S/rico de ierro est# Disminuido. Le$e &ormoctica
o 5or tanto, Fa! una (nemia &ormocr.mica. Berrop/nica.
5resenta 5/rdida de sangre por (parato Digesti$o de 5robable ,rigen (lto 1 emorragia Digesti$a (lta4, !a que2 o Los (nticuerpo (nti +rans0errina umana en -uestra Becal son 5ositi$os ! los (nticuerpos (nti emoglobina umana son &egati$os. o La +rans0errina umana no se destru!e con el Pcido ClorFdrico del Est.mago ! sin embargo la emoglobina umana s. o 5or tanto, en Sangre oculta en eces2 5ositi$os2
S (nti8 b ! (nti8+rans0errina emorragia Digesti$a "a'a.
S (nti8 b &egati$o ! (nti8+rans0errina 5ositi$o2 emorragia Digesti$a (lta. S ambos emorragia. &egati$os2 &o se detecta
(s pues, con estos Datos (nalticos e %n0orme de Laboratorio, el -/dico de Bamilia ! Comunitaria, puede Deri$ar a la 5aciente al Ser$icio de Digesti$o 1(tenci.n Especiali*ada4, para la %n$estigaci.n de emorragia Digesti$a (lta, con Oastroscopia, etc.
XIV. Ca#o 6<. A(",+a L"4" )o( N+4"l S-!+)o ." H+"!!o 2 /"!!+t+(a ."(t!o ." lo# Ra(1o# ." No!,al+.a.. N+4"l S-!+)o ." TSH ."(t!o ."l Ra(1o ." No!,al+.a.' #+( I(#u?+)+"()+a R"(al o P!o)"#o C!3(+)o I(?la,ato!+o. S+( D-?+)+t Nut!+t+4o. Mu9"! E,5a!a&a.a G." = ,"#"#H )o( 8E a;o# ." E.a.. 143

GluBa @C AUR APA PCR E.: /AL Na CA LI PT >.C CT APB /R /ALo N / AVAL ALBS <.= TRIG /E >E ASLO GOT 8C TSH 8.F MG H5GLI URE <: )HDL /ER <= ATT GPT 68 AATIR VB68 8=E CREA E.@ )LDL T/ER AMIT GGT 6E AAPER /OL F.C BT BD SAT AMIP CHE T<L T:
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OBSCOA
ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA.
144
NIVELES STRICOS DE HIERRO /ERRITINA DENTRO DE LOS RANGOS DE NORMALIDAD. SI EMBARAUO...ANEMIA DILUCIONAL.
EXPLICACIN. Es una -u'er Embara*ada que presenta una (nemia Le$e. Se re$isan todas las Causas 1+S , (lbuminemia, En*imas ep#ticas, )eactantes de Base (guda, Creatinina, -etabolismo del ierro, &i$eles S/ricos de Vitamina "69 ! Pcido B.lico4 que pueden 5ro$ocar esta (nemia ! no se encuentra ninguna. &ormalmente, en el Laboratorio no $emos a la 5aciente ! no sabemos si est# Embara*ada o no, pero si sabemos el ,rigen 1-atronas4 de la 5etici.n (naltica, ! con un 5er0il (naltico de Embara*o. &o obstante, en el %n0orme ematol.gico se puede leer2 Si Embara*o...(nemia Dilucional. La 5aciente presenta una (nemia Dilucional del Embara*o 1Ver Captulo X%. (nemias ! Embara*o4.
XV.
Ca#o 6=. A(",+a "( R"la)+3( )o( P!o)"#o C!3(+)o I(?la,ato!+o. Alt"!a)+3( ." E(&+,a# H"p0t+)a#' )o( Au,"(to ."l N+4"l S-!+)o ." B+l+!!u5+(a Total 2 D+!")ta. O5#t!u))+3( B+l+a!. N+4"l S-!+)o ." H+"!!o D+#,+(u+.o 2 N+4"l S-!+)o ." /"!!+t+(a Au,"(ta.o. Mu9"! ." =< a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa CF AUR APA PCR 6< /AL 8E: LDH <FE Na PT C.: CT 6>E APB /R /ALo ALBS <.F TRIG C@ /E := ASLO GOT 8: URE <6 )HDL /ER <:C ATT GPT F CREA E.F )LDL T/ER AMIT >E GGT 68E BT 6<.8 BD 68.6 SAT AMIP CHE 68:E=
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OBSCOA COM
NIVEL STRICO DE GGT /OS/ATASA ALCALINA ELEVADO. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA. NIVELES DE BILIRRUBINA UROBILINGENO EN ORINA ELEVADOS. OBSTRUCCIN BILIAR. NIVEL STRICO DE GOT' GPT COLINESTERSA DENTRO DE LOS RANGOS DE NORMALIDAD. NIVEL STRICO DE AMILASA TOTAL DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. REACTANTES DE /ASE AGUDA ELEVADOS' COMPATIBLE CON PROCESO IN/LAMATORIO. NIVEL STRICO DE /ERRITINA ELEVADO' COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. NIVEL STRICO DE HIERRO DISMINUIDO. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA. ANEMIA EN RELACION CON PROCESO CRNICO IN/LAMATORIO 7 DT/ICIT DE HIERRO.
146
EXPLICACIN. La 5aciente presenta un Cuadro Clnico de ,bstrucci.n "iliar, sin (0ectaci.n %ntraFep#tica. o +iene Ele$aci.n de los &i$eles S/rico de OO+ ! Bos0atasa (lcalina. o 5resenta iperbilirrubinemia, "ilirrubina Directa. a costa de la
o Los &i$eles S/ricos de O,+, O5+, 5seudocolinesterasa ! (milasa +otal est#n dentro de los )angos de &ormalidad.
*ttp$IIWWW.(l,.(+*.1o4I,".l+("plu#I#pa(+#*I"()2I"#pZ+,a1"pa1"#I6F 8>6.*t,
o 5or tanto2 Si los &i$eles de O,+ ! O5+ son &ormales podemos pensar que no Fa! (0ectaci.n %ntraFep#tica, pero tambi/n podemos pesar que pudiera Faber una epatopata 1Cirrosis ep#tica4. T, como el &i$el S/rico de Colinesterasa 15seudolinesterasa4 est# dentro
147
de los )angos de &ormalidad, en principio &o Fa! (0ectaci.n ep#tica. El &i$el S/rico de (milasa +otal es &ormal, por tanto, &o Fa! (0ectaci.n 5ancre#tica. Sin embargo, los &i$eles S/ricos de OO+ ! Bos0atasa (lcalina est#n Ele$ados, 'unto con una iperbilirrubinemia Directa. Debemos de pensar, entonces, que Fa! una O5#t!u))+3( B+l+a! 1%ndependientemente de la Causa que la 5rodu*ca4 a N+4"l de la V"#)ula B+l+a! o Co(.u)to C#t+)o, que no (0ecta al Conducto "iliar Comn, !a que sino los &i$eles S/ricos de O,+ ! O5+ estaran Ele$ados 1(0ectaci.n ep#tica4, ni al Conducto 5ancre#tico de Rirsung, !a que el &i$el S/rico de (milasa +otal est# Dentro del )ango de &ormalidad, ! por tanto, no es posible que el &i$el S/rico de (milasa 5ancre#tica est/ Ele$ado 1En principio, no Fa! (0ectaci.n 5ancre#tica4. La ,bstrucci.n "iliar no est# en el Conducto ep#tico Comn.
5resenta Ele$aci.n de los &i$eles de "ilirrubina Directa ! Jrobilin.geno en ,rina. Cuando estos dos 5ar#metros (nalticos son 5ositi$os, podemos a0irmar, sin necesidad de e0ectuar un (n#lisis de Sangre, que Fa! una ,bstrucci.n "iliar a cualquier &i$el. La ,rina tendr# un Color parecido al del Co3ac, llam#ndose este signo Coluria. o 5or tanto, en cualquier Centro de Salud 1de (tenci.n 5rimaria4 se puede Diagnosticar una ,bstrucci.n "iliar con una simple +ira de "ioqumica Seca Semicuantitati$a ! ,rina del 5aciente, al margen de la %ctericia que pueda presentar en el Saco Con'uti$al o en la 5iel.
5resenta un &i$el S/rico de Berritina Ele$ado, compatible con 5roceso Cr.nico. +ambi/n, )eactantes de Base (guda Ele$ados 15rotena C )eacti$a ! Bibrin.geno4, compatible con 5roceso %n0lamatorio.
148
o 5or tanto, estamos 0rente a un 5roceso Cr.nico %n0lamatorio. Se obser$a una (nemia Le$e &ormoctica &ormocr.mica. Esta (nemia ipoproli0erati$a es propia de los 5roceso Cr.nicos. 5resenta un D/0icit de ierro 1 iposideremia4, con un &i$el S/rico de Berritina Ele$ado. o Es decir que s que Fa! ierro en los Dep.sitos -edulares, pero est#n "loqueados por la %n0lamaci.n 1Citoquinas, 5C), etc.4. 5or tanto, Fa! una (nemia Le$e, &ormoctica ! &ormocr.mica en )elaci.n con 5roceso %n0lamatorio Cr.nico m#s D/0icit de ierro.
XVI. Ca#o 6>. A(",+a L"4". Ma)!o)+to#+#. Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68. M".+)a.o )o( A(t+"p+l-pt+)o# G)+.o Valp!o)o' /"(o5a!5+talH. Ho,5!" ." CE a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o.
GluBa F< AUR 66.6 APA PCR 6.E /AL CN Total <> Na 6<8 CA LI PT >.C CT 8<: APB /R /ALo ALBS TRIG 68E /E 68: ASLO GOT 6= URE :C )HDL /ER 6:> ATT GPT 6= CREA 6.8 )LDL T/ER 8>E AMIT GGT FE BT BD SAT :C AMIP CHE 6:=>E
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OBSCOA
TROMBOCITOPENIA. REACTANTES DE /ASE AGUDA ELEVADOS' COMPATIBLES CON PROCESO IN/LAMATORIO. NIVEL STRICO DE GGT ELEVADO. HIPERCOLESTEROLEMIA. ANEMIA LEVE. MACROCITOSIS. CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B. PACIENTE EN TRATAMIENTO CON ANTIEPILTPTICOS. ANEMIA MACROCITICA 7 CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68.
EXPLICACIN. El 5aciente presenta +rombocitopenia, &i$el S/rico de OO+ Ele$ado, ipercolesterolemia. )eactante de Base (guda 15rotena C )eacti$a4 Ele$ado, compatible con 5roceso %n0lamatorio. (nemia Le$e. -acrocitosis 1VC-2 6:9 0L4. Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69.
150
asta aqu es lo mismo que pone en el apartado anterior 1%n0orme ematol.gico4, pero $emos que al 5aciente le Fan solicitado &i$eles S/ricos de Pcido Valproico ! Benobarbital, por tanto est# -edicado con (ntiepil/pticos. +odos los B#rmacos (ntiepil/pticos %nter0ieren con las Vitaminas Liposolubles...-ucFos de estos B#rmacos producen %nter0erencia con el Pcido B.lico, Vitaminas Z ! ". 1BarrerasI)o*man. -edicina %nterna. Edici.n 67. 5#gina 6><;4. 5or tanto, a los 5acientes -edicados con (ntiepil/pticos Fa! que solicitarles los &i$eles de Pcido B.lico ! Vitamina "69 cada cierto tiempo, para $er si Fa! Carencias de estos elementos o no. El 5aciente presenta A(",+a Ma)!o)t+)a )o( Ca!"()+a S+1(+?+)at+4a ." V+ta,+(a B68.
XVII. Ca#o 6C. A(t"!+o! A(",+a /"!!op-(+)a T!ata.a )o( H+"!!o /a!,a)ol31+)o. A)tual,"(t"' (o *a2 Ma(+?"#ta)+o("# H",atol31+)a# ." A(",+a' p"!o # u( N+4"l S-!+)o ." H+"!!o El"4a.o. Pa)+"(t" "( T!ata,+"(to )o( H+"!!o /a!,a)ol31+)o. Ho,5!" ." >: a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa 6E: AUR =.8 APA PCR E.6 /AL =C Na 6<: CA 6E.6 LI PT >.F CT 8F8 APB /R /ALo N =.< / :.@ AVAL ALBS TRIG :=E /E 8E= ASLO GOT 88 TSH MG H5GLI URE :@ )HDL /ER 8== ATT GPT 8: AATIR VB68 CREA 6.E )LDL T/ER 8>E AMIT GGT 6= AAPER /OL BT BD SAT >8 AMIP CHE 6:=>C T<L T:
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OBSCOA
HIPERLIPIDEMIA. NIVEL DE HEMOGLOBINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA. NIVEL SERICO DE /ERRITINA DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL STRICO DE HIERRO AUMENTADO. B SATURACIN DE LA TRANS/ERRINA S >E XPACIENTE EN TRATAMIENTO ACTUAL CON HIERRO /ARMACOLGICO' POR ANTERIOR ANEMIA /ERROPTNICAY
EXPLICACIN. El 5aciente presenta &i$eles S/ricos Ele$ados de Colesterol +otal ! +riglic/ridos2 iperlipidemia. Debe tener algn problema de ipertro0ia 5rost#tica !a que se le solicita el &i$el S/rico de (ntgeno 5rost#tico 1&ormal4 ! el &i$el s/rico de +estosterona, que est# Disminuido 1K+ratamiento con %nFibidores de la +estosteronaL4. 5resenta un &i$el S/rico de ierro (umentado, con un &i$el S/rico de Berritina ! 5rotena C )eacti$a dentro de los )angos de &ormalidad.
152
5or tanto2 o &o Fa! 5roceso %n0lamatorio 1&i$el S/rico de 5C) &ormal4. o &o Fa! 5roceso Cr.nico (cti$o 1&i$el S/rico de Berritina &ormal4. o a! una %ngesta de (umentado. ierro !a que su &i$el S/rico est#
a! 5acientes que tienen (umentado el &i$el S/rico de ierro por que cocinan en ollas de Fierro ! se la $an comiendo poco a poco 1limaduras de Fierro4. 5ero es mucFo m#s probable que (dministr#ndose ierro Barmacol.gico. est/
o "uscamos en el BicFero ist.rico, del ,rdenador Central de Laboratorio, las (nteriores (nalticas del 5aciente, ! $emos que tena Face > meses una (nemia Berrop/nica. o Esta A(",+a /"!!op-(+)a *a D"#apa!")+.o po! "l T!ata,+"(to /a!,a)ol31+)o )o( H+"!!o. o En el %n0orme ematol.gico se escribe esto entre interrogaci.n !a que nosotros no sabemos, a ciencia cierta, si el 5aciente Fa tomado ierro o no, S.lo lo podemos suponer, an a pesar de que Fan (umentado los &i$eles de ierro, Berritina, emoglobina, de que se Fan &ormali*ado los Gndices Eritrocitarios ! Fa Desaparecido la (nisocitosis. o Se est# a$isando al m/dico que el 5aciente, en estos momentos, presenta una So5!")a!1a ." H+"!!o 1B Satu!a)+3( ." la T!a(#?"!!+(a S >E4 %nnecesaria !a que la (nisocitosis Fa Desaparecido 1ltimo 5ar#metro en Desaparecer en un +ratamiento con ierro en (nemia Berrop/nica4. XVIII. Ca#o 6@. A(",+a "( R"la)+3( )o( "l P!o)"#o C!3(+)o I(?la,ato!+o. N+4"l S-!+)o ." /"!!+t+(a Au,"(ta.o.
153
H"patopata C!3(+)a po! H"pat+t+# C. Mu9"! >= a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa CF AUR APA PCR 6.C /AL 66E Na CA LI PT C.: CT 8:6 APB /R /ALo N / AVAL ALBS TRIG >C /E @F ASLO GOT :E TSH :.8 MG H5GLI URE <6 )HDL FE /ER 8EE> ATT GPT :8 AATIR VB68 CREA 6.: )LDL 68@ T/ER 6<= AMIT GGT @: AAPER /OL BT E.C BD SAT >6.: AMIP CHE <:8E T<L T:
CEA
CA6F.F
A/P NORMAL
VHC VHC POSITIVO Co(?+!,ato!+o POSTIVO
GLUo NEG H5o G7H Ht+"# :.>= RDPST <8.: LEUC >.>6 MONa5 E.== PLAQ 866 /OTISH
PTo 8E CCo NEG H5 66.> RDPCV 6: NEUB =C.F EOB 8.> VPM 6E.@E OBSHEM IN/ORME TP
BDo NEG NITo G7H Hto :8.=
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pHo =.= SEDo IN/ORME HCM :8
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CHCM :>
NEUa5 :.@: EOa5 E.6C RDPPL 6:
LINB :6.E BASB E.8 VSG6*
LINa5 8.E= BASa5 E.E6 H5A8
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INR
IQ
APTT
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OBSCOA
154
ALTERACIN DE ENUIMAS HEPTICAS. NIVEL STRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO. HEPATOPATA CRNICA. HEPATITIS C. REACTANTES DE /ASE AGUDA ELVADOS' COMPATIBLE CON PROCESO IN/LMATORIO. NIVEL STRICO DE /ERRITINA ELEVADO' COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. B SATURACIN DE LA TRANS/ERRINA S >E NIVEL STRICO DE TRANS/ERRINA DISMINUIDO.
155
NIVEL STRICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA. ANEMIA EN RELACIN CON PROCESO CRNICO IN/LAMATORIO.
EXPLICACIN. La 5aciente presenta una 5robable %n0ecci.n Jrinaria. o (normales ! Sedimento Jrinario2 &itritos 5ositi$os 1"acterias que )educen los &itratos a &itritos, -edicaci.n con &itritos2 Digoxina, etc.4. p 2 ?.? 1-edio Pcido4. Olucosa, 5rotenas +otales, Cuerpos Cet.nicos, Jrobilin.geno2 &egati$os. emoglobina2 Y 1Las +iras de "ioqumica Seca Semicuantitati$a no miden el &mero de emates, sino la emoglobina de estos despu/s de Lisarlos, aplicando luego un Bactor de Correcci.n, para expresar los emates en ,rina en cruces o en mgCdL4. Leucocitos2 9?:C L de ,rina 1En las +iras de "ioqumica seca Semicuantitati$a, no se mide el &mero de Leucocitos, sino la En*ima Leucosterasa, despu/s de Lisar los Leucocitos. Luego se aplica autom#ticamente un Bactor de Correcci.n MSo0t\are del (utoanali*adorN para expresar el &mero de Leucocitos4 1Jn (umento de Leucocitos %mplica %n0lamaci.n4. Sedimento Compuesto42 De ? a 6: Jrinario 1-icrocopio Hptico
emates C Campo Hptico.
De 9: a >: Leucocitos C Campo Hptico.
156
Escasa "acteriuria. Cocos en )acimos 1&itritos 5ositi$os4. Esta0ilococo spp. 5robable %n0ecci.n Jrinaria. &o Cilindros. &o Le$aduras. P!o5a5l" I(?"))+3( E#ta?+lo)o)o# #pp. U!+(a!+a po!
La %n0ecci.n Jrinaria, siempre que sea posible, debe ser Con0irmada por un Culti$o ! (ntibiograma de ,rina. 5ero si se )ecoge ,rina para estas 5ruebas, el 5aciente puede ser +ratado con (ntibi.ticos con el )esultado del Sedimento Jrinario ! (normales.
"acterias en ,rina2 "acilos ! Enterobacterias. &itritos 5ositi$os2
"acilos ! &itritos &egati$os2 Enterobacterias en reducida cantidad, o "acilos que &o )educen los &itratos a &itritos 1como por e'emplo, la Pseudomona Aeuroginosa4. Cocos en )acimos ! &itritos 5ositi$os2 Esta0ilococo spp. Cocos en cadenas de m#s de > cocos ! &itritos &egati$os2 Estreptococo spp.
5resenta
epatitis C 1V C Con0irmatorio 5ositi$o4.
+ambi/n, &i$eles S/rico de O5+ ! OO+ Ligeramente Ele$ados.
157
Uunto con un Disminuido.
&i$el
S/rico
de
5seudocolinesterasa
Lo cual nos lle$a a pensar en una Cirrosis por
epatitis C.
Se le Fa solicitado el &i$el S/rico de (l0a Betoprotena para Descartar un epatocarcinoma 1(unque este Diagn.stico siempre se Face por "iopsia ep#tica4. El &i$el S/rico de (l0a Betoprotena es &ormal. 5resenta un &i$el S/rico de 5C) Ele$ado que %mplica %n0lamaci.n. Esta %n0lamaci.n podra ser por la %n0ecci.n Jrinaria, pero el )ecuento Leucocitario en el emograma es &ormal. o 5or tanto, podemos pensar que la Ele$aci.n en Suero de este )eactante de Base (guda 15roceso %n0lamatorio4 es por un 5roceso Cr.nico 1 epatopata, epatitis C4.
El ni$el S/rico de Berritina est# mu! Ele$ado, siendo compatible con 5roceso Cr.nico. 5or tanto, estamos ante un 5roceso Cr.nico %n0lamatorio pro$ocado por el Virus de la epatitis C. 5resenta una &ormocromia. (nemia Le$e, con &ormocitosis !
T un &i$el S/rico de &ormalidad.
ierro dentro del )ango de
o (unque estos 5acientes suelen Facer D/0icit de ierro a menudo, !a que (unque los Dep.sitos -edulares de ierro est#n "astante Llenos 1&i$el S/rico de Berritina -u! Ele$ado4 est#n "loqueados por la %n0lamaci.n. La 5aciente presenta una H+pop!ol+?"!at+4a "( R"la)+3( I(?la,ato!+o C!3(+)o. A(",+a L"4" )o( P!o)"#o
&ormalmente, estos 5acientes son +ratados con Sangras +erap/uticas, pero en este caso no se debe practicar !a que la 5aciente tiene (nemia.
158
a! un -/todo (lternati$o, probado en esta Prea de Salud con /xito, para Disminuir los &i$eles Berritina S/rica sin Disminuir los &i$eles S/ricos de ierro. o Se utili*a un 5reparado llamado Bitomix8 epW, que contiene Concentrado de (lcacFo0a, "oldo ! Diente de Le.n 1(cFicoria4. o Son Colagogos, que (umentan la Eliminaci.n "iliar al Duodeno. Lo cierto, ! no sabemos a que se debe, es que Disminu!en los Dep.sitos ep#ticos 15atol.gicos4 de Berritina. o 5osologa2 9: gotas C 7 $eces da. o Contraindicaci.n2 Ele$ado. &i$el S/rico de "ilirrubina
o El 5rimer mes de tratamiento, (sciende un poco el &i$el S/rico de Berritina. ( continuaci.n, el &i$el S/rico de Berritina Desciende de un modo espectacular, no Faciendo 0alta en mucFas ocasiones las Sangras +erap/uticas. o Jna Dosis %ncorrectamente Ele$ada puede a0ectar al +iempo 5arcial de +romboplastina 1(5++4. XIX. Ca#o 6F. A(",+a L"4" "( la I(#u?+)+"()+a R"(al C!3(+)a. N+4"l S-!+)o ." H+"!!o D+#,+(u+.o. El O!+1"( ." la P"t+)+3( A(alt+)a "# "l S"!4+)+o ." D+0l+#+#. Mu9"! ." =6 a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa 6E= AUR APA PCR E.F /AL Na CA PT =.F CT APB /R /ALo N / ALBS :.8 TRIG /E := ASLO GOT TSH MG URE 68= )HDL /ER 68E ATT GPT AATIR VB68 CREA =.> )LDL T/ER 8<E AMIT GGT AAPER /OL BT E.F BD SAT 6<.=@ AMIP CHE T<L T:
159
LI
AVAL
H5GLI
CEA
CA6F.F
GLUo H5o
PTo CCo
BDo NITo
UROBo LEUo
pHo SEDo
DENo
Ht+"# :.>= RDPST <8.: LEUC 6E.86 MONa5 E.@= PLAQ 8=6 /OTISH
H5 66.> RDPCV 6: NEUB C6.E EOB E.> VPM F.>E OBSHEM COMENTARIO TP
Hto :8.=
VCM @F
HCM :8
CHCM :>
NEUa5 C.8= EOa5 E.E> RDPPL
MONB @.: GIB H5/
INR
IQ
APTT
/IB
OBSCOA
REACTANTES DE /ASE AGUDA ELEVADOS' COMPATIBLES CON PROCESO IN/LAMATORIO. INSU/ICIENCIA RENAL. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA. HIPOPROTEINEMIA. HIPOALBUMINEMIA. DT/ICIT NUTRITIVO. NIVEL STRICO DE HIERRO DISMINUIDO. B SATURACIN DE LA TRANS/ERRINA DISMINUIDO. NIVEL STRICO DE /ERRITINA DISMINUIDO. ANEMIA EN RELACIN CON LA INSU/ICIENCIA RENAL 7 DT/ICIT DE HIERRO 7 DT/ICIT NUTRITIVO.
EXPLICACIN. 5resenta un 5roceso %n0lamatorio 5rotena C )eacti$a Ele$ado4. 1&i$el S/rico de
+ambi/n, %nsu0iciencia )enal 1&i$el S/rico de Creatinina 9 mgCdL4.
160
5resenta
ipoalbuminemia 1D/0icit &utriti$o4.
5resenta una (nemia Le$e &ormoctica ! &ormocr.mica. ipoproli0erati$a, propia de la %nsu0iciencia )enal. Estos 5acientes son +ratados con r uE5, 1o tambi/n, recientemente, con Dar$oeritropo!etina4 para (umentar la Eritropo!etina que tienen Disminuida por su %nsu0iciencia )enal, ! as )establecer la Eritropo!esis. 5ero para que este proceso 0uncione Fa! que (dministrar ierro Barmacol.gico. o La Ci0ra de Berritina S/rica que se considera &ormal en estos 5acientes es 7:: gCL. o Jna Ci0ra %n0erior se considera Berropenia. o Jna Ci0ra %n0erior a 9:: gCL, es una Carencia Signi0icati$a de Dep.sitos -edulares de ierro. o La Ci0ra de ierro S/rico que se considera &ormal es <: mgCdL.
5or tanto, la 5aciente presenta una A(",+a L"4" H+pop!ol+?"!at+4a' "( R"la)+3( )o( la I(#u?+)+"()+a R"(al 7 D-?+)+t ." H+"!!o 7 D-?+)+t Nut!+t+4o.
XX.
Ca#o 8E. A(",+a /al)+?o!," o D!"pa(o)t+)a. Mu9"! ." 86 a;o# ." E.a.' ." Ra&a N"1!a. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa C6 AUR <.6 APA PCR E.> /AL =@ LDH 6=CC PT C.> CT 66F APB /R =.E /ALo HAPTOGLOBI NA K =.@: ALBS TRIG F> /E 66= ASLO GOT =6 URE 68 )HDL /ER 6=8 ATT GPT 86 CREA E.> )LDL T/ER AMIT :F GGT 8E BT >.: BD E.= SAT AMIP CHE =E<:
161
Na CA LI
A(t+)u"!po# A(t+*"t"!o?+lo#$ NEGATIVO
N / AVAL
A(t+)u"!po# A(t+ C+to,"1alo4+!u# I1G$ POSITIVO
TSH MG H5GLI
A(t+)u"!po# A(t+ C+to,"1alo4+!u# I1M$ NEGATIVO.
AATIR AAPER VB68 <CF.> /OL ><
T<L T:
A(t+)u"!po# A(t+ Ep#t"+( Ba!! I1M$ POSITIVO
CEA
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PTo CCo
BDo NITo
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H5 C.C RDPCV 86.< NEUB <<.C EOB 6.: VPM OBSHEM COMENTARIO TP
Hto 86.:
RETICULOCITOS 6B E.EF X 6EE>
VCM @6
HCM 8F
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NEUa5 <.6C EOa5 E.68 RDPPL VSG 6[ Ho!a 8 ,, IQ
LINB LINa5 <6.: :.@> BASB BASa5 E.: E.E: VSG6* H5A8
MONB 68.< GIB H5/
APTT
/IB
OBSCO A
/ROTIS DE SANGRE PERI/TRICA.

TINCIN GIEMSA$ SE OBSERVAN LIN/OCITOS T ACTIVADOS' COMPATIBLE CON CUADRO CLNICO DE VIRIASIS. o ANTICUERPOS ANTI EPSTEIN D BARR I1M$ POSITIVO. o MONONUCLEOSIS IN/ECCIOSA EN /ASE AGUDA. SE OBSERVAN LEUCOCITOS NEUTR/ILOS SEGMENTADOS CON MS DE < NUCLEOS \PLEOCARIOCITOS]' COMPATIBLE CON CARENCIA SIGNI/ICATIVA DE VITAMINA B68. SE OBSERVAN ABUNDANTES HEMATES /ALCI/ORMES DREPANOCTICOS' COMPATIBLE CON ANEMIA HEMOLTICA /ALCI/ORME.
162
MONOCITOSIS. ANEMIA SEVERA. NORMOCITOSIS' NORMOCROMA. MARCADA ANISOCITOSIS. NIVEL SERICO DE HIERRO DENTRO DEL RANGO DE NORMALIDAD. NIVEL SERICO DE /ERRITINA AUMENTADO. NIVEL SERICO DE HAPTOGLOBINA DISMINUIDO GHEMLISISH. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA. NO SE OB%ETIVA CARENCIA DE VITAMINA B68 CIDO /LICO. XPACIENTE EN TRATAMIENTO ACTUAL CON VITAMINA B68 ACIDO /LICO /ARMACOLGICOSY NIVELES DE HEMOGLOBINAS A8 /ETAL AUMENTADOS. NIVEL DE HEMOGLOBINA H AUMENTADO GCEBH. ANEMIA SEVERA HEMOLITICA /ALCI/ORME.
EXPLICACIN. 5aciente de 96 a3os, de ra*a negra 1)epblica del Congo4. La petici.n de (n#lisis $iene de ,dontologa, probablemente por una sospecFa de -ononucleosis in0ecciosa. Con0irm#ndose /sta con2 o (n#lisis de (nticuerpos (nti I Epstein I "arr 8 %g-2 5ositi$os. o Lin0ocitos + acti$ados en el Brotis de Sangre 5eri0/rica. o (nticuerpos (nti eter.0ilos &egati$os 1se le denominaba antiguamente +est de 5aul I "unell, siendo una prueba que no es espec0ica de -ononucleosis %n0ecciosa, ! que presenta mucFos resultados Balsos &egati$os, sobre todo en ni3os ! en las dos primeras semanas de la %n0ecci.n, o cuando el 5aciente presenta Leucopenia pre$ia a la Leucocitosis posterior4. 5resenta una iperbilirrubinemia +otal a costa de la "ilirrubina %ndirecta.
163
Se le solicita una 5seudocolinesterasa s/rica, encontr#ndose su $alor dentro del rango de normalidad, quedando descartado un proceso ep#tico Cr.nico, como podra ser una Cirrosis de Laennec, con em.lisis debida a ipertensi.n 5ortal ! Esplenomegalia. Se le solicita el &i$el 5lasm#tico de Hapto1lo5+(a, resultando D+#,+(u+.o, con0irm#ndose una (nemia H",olt+)a. El &i$el de )eticulocitos estaba dentro del rango de normalidad, no Fabiendo, por tanto )egeneraci.n -edular a ni$el de la Serie )o'a, que 'unto con su (nemia Se$era, nos poda indicar la 5aciente se encontraba en una Crisis (pl#sica 1la -/dula Hsea no produce c/lulas sanguneas4. En el Brotis de sangre 5eri0/rica presenta abundantes emates Balci0ormes o Drepanocticos2
La (nemia Balci0orme es una en0ermedad Fereditaria de la sangre en la cual los gl.bulos ro'os producen pigmento 1 emoglobina4 anormal. La Femoglobina anormal Face que los gl.bulos ro'os adquieran 0orma de medialuna u Fo*, como se obser$a en esta micro0otogra0a.
El an#lisis de las Bracciones de la emoglobina +otal, con0irm. el Diagn.stico de (nemia Balci0orme. o 5resentaba2 CEB de Femoglobina . C.@B de emoglobina Betal. :.>B de emoglobina (9. 164
Hemoglobinas: Fetal, A2, H.
En el Brotis de sangre 5eri0/rica, se obser$aron 5leocariocitos, compatibles con la carencia Signi0icati$a de Vitamina "69.
165
El &i$el s/rico de Vitamina "69 estaba dentro del )ango de &ormalidad. o El &i$el s/rico de Pcido B.lico estaba ele$ado. o 5robablemente, la 5aciente est# tratada con Pcido B.lico ! Vitamina "69. o En este caso se encuentra una Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69 a ni$el de -/dula Hsea, con un &i$el s/rico &ormal de Vitamina "69.
El &i$el s/rico de ierro est# dentro del )ango de &ormalidad, pero (umentado con respecto al anterior an#lisis, as como el &i$el s/rico de Berritina. o La 5aciente no est# tomando ierro 0armacol.gico.
o Este (umento se debe a la em.lisis, !a que el ierro de la emoglobina 1de los emates Destruidos4 es reciclado, para su posterior apro$ecFamiento -edular. En )esumen, la 5aciente presenta una (nemia Se$era Balci0orme, con Crisis (pl#sica, una -ononucleosis %n0ecciosa ! una Carencia Signi0icati$a de Vitamina "69 1en +ratamiento4. o 5ara $er m#s detalles sobre la Bisopatologa de la (nemia Balci0orme, consultar2 Fttp2CC\\\.nFlbi.niF.go$CFealtFCpublicCbloodCsic[le C0asca]sp.pd02 La A(",+a /al)+?o!,".
166
Fttp2CC\\\.nlm.niF.go$CmedlineplusCspanisFCenc!C articleC:::?9@.Ftm2 A(",+a D!"pa(o)t+)a. Fttp2CC\\\.nlm.niF.go$CmedlineplusCspanisFCsic[le cellanemia.Ftml2 Dato# #o5!" la A(",+a /al)+?o!,".
XXI. Ca#o 86. A(",+a Mo."!a.a. Co( H+p"!5+l+!!u5+(",+a I(.+!")ta 2 N+4"l #-!+)o ." Col+("#t"!a#a D+#,+(u+.o$ H"patopata C!3(+)a. N+4"l #-!+)o ." /"!!+t+(a Au,"(ta.o GP!o)"#o C!3(+)oH' )o( D"?+)+"()+a ." H+"!!o. N+4"l #-!+)o ." P!ot"(a C R"a)t+4a Au,"(ta.o$ P!o)"#o I(?la,ato!+o. Ho,5!" ." >E a;o# ." E.a.. Pa(talla O!."(a.o! La5o!ato!+o. Val+.a)+3( ." R"#ulta.o#.
GluBa CF AUR APA PCR 6.8 /AL := LDH <FE Na CA LI PT C.: CT 6>E APB /R /ALo ALBS <.F TRIG C@ /E := ASLO GOT <= URE <6 )HDL /ER >:= ATT GPT => CREA E.F )LDL T/ER AMIT >E GGT :E BT =.6 BD E.C SAT AMIP CHE 6:=>
N / AVAL
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167
CEA
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LINB 6F.F BASB E.8 VSG6* <E
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APTT
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OBSCOA COM
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA. ALTERACIN DE ENUIMAS HEPTICAS. NIVEL STRICO DE COLINESTERASA DISMINUIDO$ HEPATOPATA CRNICA. REACTANTES DE /ASE AGUDA ELEVADOS' COMPATIBLE CON PROCESO IN/LAMATORIO. NIVEL STRICO DE /ERRITINA ELEVADO' COMPATIBLE CON PROCESO CRNICO. NIVEL STRICO DE HIERRO DISMINUIDO. ANEMIA LEVE. NORMOCITOSIS' NORMOCROMIA. ANEMIA EN RELACION CON PROCESO CRNICO IN/LAMATORIO 7 DT/ICIT DE HIERRO.
EXPLICACIN. El 5aciente presenta una (nemia Le$e, con &ormocitosis ! &ormocroma. 5resenta un &i$el s/rico de 5rotena (umentado2 5roceso %n0lamatorio. C )eacti$a
168
Se obser$a un (umento del &i$el s/rico de Berritina2 5roceso Cr.nico. (s como un D/0icit de ierro s/rico.
5or tanto, el 5aciente presenta2 Jna (nemia Le$e ipoproli0erati$a, &ormoctica, &ormocr.mica, en relaci.n con un 5roceso Cr.nico %n0lamatorio m#s D/0icit de ierro. Ese 5roceso Cr.nico %n0lamatorio, podra ser una Cirrosis ep#tica, con ipertensi.n 5ortal ! Esplenomegalia. En el Brotis de Sangre peri0/rica, se obser$an (cantocitos, Equinocitos ! Esquistocitos.
A)a(to)+to#. H",at"# "( /o!,a ." E#pu"la G^spur cells_H.
EAu+(o)+to# o H",at"# C!"(a.o#$ H",at"# E#p+)ula.o#.
Esto quiere decir que Fa! Lisis de emates en el "a*o, debido a la Congesti.n de este por la ipertensi.n 5ortal ! la misma Esplenomegalia e iperesplenismo. (dem#s, Fa! un Disminuci.n de la capacidad del emate para circular por peque3os $asos debido a la )igide* de estas c/lulas 1(cantocitos ! Equinocitos4, !a que la
169
)elaci.n Colesterol C Bos0olpidos de su -embrana Fa cambiado a 0a$or de un (umento de Colesterol, por D/0icit de la En*ima LCAT 1Lecitn Colesterol (cl +rans0erasa4. El resultado es que se produce Lisis de emates, dando lugar a una em.lisis ! Bragmentaci.n de los mismos dando lugar a Esquistocitos 1 emates Bragmentados4. Con lo cual, obtendremos un (umento de "ilirrubina +otal a costa de la "ilirrubina %ndirecta, pudiendo estar ele$ada tambi/n la "ilirrubina Directa, por ,bstrucci.n "iliar extra o intraFepatica. El &i$el s/rico de 5seudocolinesterasa s/rica est# Disminuido, lo que ira a 0a$or de una Cirrosis ep#tica. Ver2 o Captulo %% de este Libro. Cuarta 5arte. 5#gina 99=. Cirrosis de Laennec. o A(",+a S")u(.a!+a a C+!!o#+# H"p0t+)a. o C+!!o#+# H"p0t+)a. Enciclopedia -/dica en Espa3ol. o C+!!o#+# H"p0t+)a. El M-.+)o I(t"!a)t+4o$
sumario
1. Introduccin. Generalidades 2. Hipertensin portal 3. Ascitis 4. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE !. "#ndrome $epato%renal &. Ence'alopat#a $eptica (. Insu'iciencia $eptica a)uda )ra*e (IHAG +. Hepatocarcinoma ,. Biblio)ra'#a +. -A.E/IA0 1E AP232. Paciente 4irtual ,. 5/EA 1E E4A06A7I89
170
Vol4"! al P!+()+p+o ."l Captulo XVI. Co(#ulta# 2 Su1"!"()+a#$ %. I. A. Sol"! Da&. 9+#ol"!.+`t"l"?3(+)a.("t
Fin del Libro Alteraciones en La Serie Roja.
171

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Captulo XVI. CASOS CLNICOS EN EL LABORATORIO DE HEMATOLOGA.

Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy. Alicante. Espaa. http://www.a14.san.gva.es

Pere!gil. Pintor. Alicante. Espaa.

Marina Deportiva. Puerto de Alicante. Espaa. www.annautica.com

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