GASES EN SANGRE ARTERIAL La hipoxemia es una manifestacin frecuente de una serie de enfermedades pulmonares y de otras zonas del aparato

respiratorio. El extenso problema clnico de la hipoxemia suele caracterizarse mejor en funcin del mecanismo subyacente. Los cuatro mecanismos bsicos de la hipoxemia, que no son mutualmente exclusivos, son: 1) disminucin de la PO2 en el aire inspirado ; 2) hipoventilacin; 3) cortocircuito, y 4) discordancia / . La hipoxemia por disminucin de la difusin se produce slo en circunstancias clnicas concretas, y habitualmente no se incluye en las categoras generales de hipoxemia. La determinacin del mecanismo subyacente depende de la determinacin de la PaCO2, del clculo de PAO2 PaO2 y del conocimiento de la respuesta al complemento de O2. En la Figura 234-5 aparece un diagrama con la conducta a seguir ante un paciente con hipoxemia. FIGURA 234-5.

Diagrama de flujo que muestra la estrategia diagnstica de un paciente con hipoxemia (Pao2 <80 mmHg). La PAo2 Pao2 es habitualmente <15 mmHg para las personas 30 aos, y aumenta casi 3 mmHg por dcada despus de los 30. COPD, neuropata obstructiva crnica (chronic obstructive pulmonary disease).

La disminucin de la PO2 en el aire inspirado y la hipoventilacin causan hipoxemia por disminucin de la PAO2 y, por consiguiente, de la PaO2. En ambos casos, el intercambio gaseoso a nivel alveolocapilar es normal y no se eleva la diferencia PAO2 PaO2. La hipoxemia debida a la disminucin de la P O2 en el aire inspirado se puede diagnosticar por el reconocimiento de la situacin clnica. La P O2 en el aire inspirado disminuye porque el paciente est a una gran altitud, donde la presin baromtrica es baja o, mucho menos frecuentemente, porque el paciente respira una mezcla de gases que contiene menos del 21% de O 2. Lo que caracteriza a la hipoxemia por hipoventilacin es la elevacin de la PaCO2 lo cual se asocia con un aumento de la PACO2 y una disminucin de la PAO2. Cuando la hipoxemia se debe nicamente a una baja P O2 en el aire inspirado o a hipoventilacin alveolar, P AO2 PaO2 es normal. Si estn elevadas PAO2 PaO2 y la PaCO2, entonces existe un mecanismo adicional, como una discordancia / o un cortocircuito, que contribuye a la hipoxemia. La presencia de cortocircuitos es causa de hipoxemia porque la sangre no saturada evita la oxigenacin a nivel alveolocapilar. Esto puede deberse a un problema estructural por el que la sangre no saturada elude el lugar normal de intercambio gaseoso o los alvolos perfundidos no son ventilados. El cortocircuito cursa con elevacin de PAO2 PaO2. Cuando ste contribuye de modo importante a la hipoxemia, la disminucin de PaO2 es relativamente refractaria a la mejora al proporcionar oxgeno.

Por ltimo, la categora ms importante de hipoxemia clnica se debe a una discordancia / . En estos casos, las regiones con una baja relacin / suministran una sangre con una PO2 baja y contenido de O2 bajo. Las regiones con / elevada proporcionan sangre con PO2 alta. Sin embargo, como la sangre est casi totalmente saturada a una PO2 normal, la elevacin de sta a niveles mayores no aumenta significativamente la saturacin ni el contenido de O2 y, por tanto, no puede compensar la reduccin de la saturacin y contenido de O2 de la sangre procedente de regiones con baja / . Cuando esta discordancia es la causa principal de la hipoxemia, la PAO2 PaO2 aumenta y la PCO2 suele ser normal. El complemento de O2 corrige la hipoxemia porque aumenta la PO2 de la sangre que procede de las regiones con baja / ; esta respuesta distingue la hipoxemia por discordancia / de la debida a un verdadero cortocircuito. El mecanismo esencial que subyace a todos los casos de hipercapnia es la inadecuada ventilacin alveolar para la cantidad de CO2 producido. Es conceptualmente til caracterizar mejor la retencin de CO 2, basndose en un estudio ms detallado de los posibles factores coadyuvantes. stos comprenden: 1) el aumento de la produccin de CO2, 2) disminucin del proceso ventilatorio ("no respira"), 3) el mal funcionamiento de la bomba respiratoria o el incremento de la resistencia de las vas respiratorias que dificulta la ventilacin adecuada ("no puede respirar") y 4) la ineficacia del intercambio gaseoso (aumento del espacio muerto o discordancia / ) que precisa un incremento compensador de la ventilacin global por minuto. En la prctica suele haber ms de un mecanismo responsable de la hipercapnia y el incremento de la ventilacin por minuto puede compensar el aumento de la produccin con CO2 y la ineficacia del intercambio gaseoso. CAPACIDAD DE DIFUSIN Aunque las alteraciones de la difusin rara vez son responsables de la hipoxemia, la medicin clnica de la capacidad de difusin se utiliza con frecuencia para valorar la integridad funcional de la membrana alveolocapilar, que incluye el lecho capilar pulmonar. Las enfermedades que afectan nicamente a las vas respiratorias no suelen disminuir la DLco, en tanto que las que afectan a las paredes alveolares o a los capilares s la alteran. Aunque la DLco es un marcador til para decidir si existe una enfermedad del lecho alveolocapilar, cuando es anormal no significa necesariamente que la limitacin de la difusin sea la responsable de la hipoxemia de un paciente concreto.

Captulo 234, Alteraciones de la Funcin Respiratoria. Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen.