Ejercicio de Anlisis 1

Re: Ejercicio de Anlisis 1

de ANDREA ISABEL SOSA martes, 22 de octubre de 2013, 19:59

Estimada Mariana: Paso a responder las consignas:

Tubo endotraqueal: No se encuentra centrado, ya que esa posicin que adopta, es una de las causas principales de infecciones asociadas a respirador, y adems las secreciones van a caer sobre la va central que encuentra en yugular derecha; provocando de esa manera otra nueva infeccin sobre dicho acceso.( se debera colocar todas las tubuladuras del ventilador y aspiracin, del lado opuesto al acceso), adems recordemos que al encontrarse el tubo endotraqueal en inapropiada posicin puede provocar lesiones en las comisuras; y de esta manera provocar lesiones en la mucosa de la pared traqueal. Capngrafo.- con el sensor , pero el cable del mismo enredando a otras tubuladuras, como se observa en el circuito cerrado de la aspiracin. El capngrafo sirve para captar los niveles de el CO2 del aire espirado que viene de los alveolos. Sistema de aspiracin de secreciones cerrado: se puede observar que se encuentra la sonda de la misma dentro del tubo endotraqueal, motivo que provoca la obstruccin de una ventilacin correcta . Este sistema cerrado sirve para evitar infecciones o contaminacin. Siempre este sistema debe permanecer cerrado(posee una llave ) para evitar el aumento del espacio muerto. Tubo en L que aumenta el espacio muerto. Tubo en Y con una tubuladura rgida , a la observacin (debera ser ms flexible)rama inspiratoria. Tubuladura de rama espiratoria conectada a aerocmara, mal colocada (debe ir en rama inspiratoria). Adems no debe permanecer conectada la aerocmara, ya que aumenta el espacio muerto; por lo tanto se debe colocar cada vez que se necesite administrar algn broncodilatador u otra medicacin, y luego retirar, con tcnica estril. Las tubuladuras del ventilador se encuentran mal colocadas en el El soporte del mismo, ya que deberan estar en cada una de las pinsas del mismo. Componentes del espacio muerto: Capngrafo, conector de aspiracin cerrada, tubo en L , aerocmara.

Aguardando sus correcciones saluda atte. Andrea Isabel Sosa.-

Ejercicio de Anlisis 1Mdulo 3 -> Ejercicio de Anlisis 1Mdulo 3 -> Re: Ejercicio de Anlisis 1
de Mariana Torre mircoles, 23 de octubre de 2013, 15:01

por si no qued claro...

Es una cuestin que lleva a confusin con bastante frecuencia, lo que se denomina "volumen de compresin" y "espacio muerto mecnico", lo va a explicar muy claramente Graciela Junas el 23 de Noviembre en la clase de interfases, de todas maneras, va un pequeo comentario: En primer lugar, ustedes seguramente habrn observado que las mangueras de VM se contraen y se expanden en cada ciclo respiratorio, para eso son corrugadas. Las que vienen de fbrica con muchos ventiladores son reutilizables y de buena calidad; en tanto las descartables son bastante ms "ordinarias", pero de todas formas, colapsables. Cuando encendemos el ventilador, lo primero que nos pide es calibracin. Revisa todo el software, testea presencia de fugas y... calcula el volumen de compresin! Al calcular el volumen de compresin, luego compensa ese volumen agregndolo al VT seteado para que al paciente no llegue ni menos ni ms que lo programamos. Por eso las mangueras NO se cuentan como espacio muerto. Simplemente porque ya estn calculadas. Por eso decimos que el Espacio Muerto Instrumental es a partir de la Y en adelante. Ahora, qu pasa cuando cambiamos la forma de humidificar. Supongamos que nuestro paciente tiene las secreciones demasiado secas y requiere humidificacin activa... esto implicar agregar una campana de humidificacin, tres tramos ms de mangueras y las trampas de agua para recoger el condensado (jams utilizar humidificacin activa sin trampas de agua!!); supongamos que tambin tiene broncospasmo y que no tengo una aerocmara colapsable, le tengo que poner una rgida. Bien, si no recalibro todo el sistema para que el ventilador calcule nuevamente todo el circuito, entonces s hablo de espacio muerto. Todo lo que agregu al circuito original, se cuenta como espacio muerto. Por eso, es de buena prctica (no debera hacerse de otra forma), recalibrar el sistema cuando agreguemos dispositivos -mientras bolseamos suavemente al paciente, claro est.

Espero haya quedado claro la diferencia entre espacio muerto y volumen de compresin. Abrazos!!

CIERRE EJERCICIO DE ANLISIS N1: Vamos por partes, dijo Jack...

En primer lugar, quiero felicitar a todos y cada uno de los 42 que se animaron y respondieron. S que muchos ms estuvieron mirando y siguiendo este ejercicio, espero que el para el prximo se animen. Como dije al principio, este el lugar para equivocarse, as que no hay que tener miedo!

Vamos a ir analizando cada componente de la foto, algunos de ustedes lo explicaron muy bien!

SENSOR DE CAPNOGRAFA

Bien... lo primero que se ve en la foto, desde la desembocadura del tubo hacia afuera, es un sensor de CO2 exhalado. Para aquellos que no cuentan en sus servicios con capnografa, ya va siendo hora que reclamen! jaja... estos sensores tienen dos funciones: la primera es la de "capngrafo", describen una curva de concentracin de CO2 exhalado durante el ciclo ventilatorio; en tanto que el valor numrico que muestra el monitor, se llama "capnometra" e indica el valor de final de inspiracin (EtCO2 o End Tidal CO2) , que es el valor que ms nos interesa, porque es un reflejo de la concentracin de CO2 a nivel alveolar cuando stos estn "llenos". Para conocer los estados patolgicos que afectan directa o indirectamente el CO2 es importante conocer su cintica: produccin, transporte y eliminacin. Este ciclo est estrechamente regulado por el SNC y los quimiorreceptores. El nivel del CO2 en el organismo depende del balance entre la produccin y la eliminacin. De manera similar al O2, existe una cascada de CO2 que refleja la cintica del gas desde su sitio de produccin (la mitocondria), hasta su sitio de eliminacin, (el alvolo). El CO2 producido a nivel mitocondrial es transportado por la sangre venosa hacia los alvolos pulmonares, a cuyo nivel difunde a travs de un gradiente de concentracin en el espacio alveolar.
La eliminacin de CO2 pulmonar depende principalmente de la relacin V/Q: es necesaria una adecuada ventilacin y perfusin alveolar para lograrlo.

Toda dispersin del valor terico de 1 es causa de un trastorno en su eliminacin. Resulta til separar las causas que alteran la eliminacin de CO2 en: VENTILATORIAS: aumento del espacio muerto, hipoventilacin, reinhalacin de CO2, CIRCULATORIAS: disminucin del gasto cardaco, tromboembolismo pulmonar. Sabemos que la capnografa es un mtodo no invasivo de medicin continua del CO2 espirado, que provee informacin sobre los cambios cardiopulmonares del paciente y sobre el funcionamiento del equipamiento utilizado para soportar la ventilacin mecnica.

Puede ser utilizado para evitar la realizacin frecuente de anlisis de gases en sangre y estimar la CO2 arterial, ya que provee un anlisis instantneo y continuo. El valor de PEtCO2 medido por capnografia es el valor promedio alveolar de CO2 de un amplio espectro de alvolos con diferentes relacin de ventilacin /perfusin (V/Q). Permite monitorizar indirectamente la PACO2 (alveolar) y por lo tanto la PaCO2 (arterial), que no es ms que la representacin fisiolgica de la presin alveolar verdadera. Las determinaciones aisladas de PaCO2 y EtCO2 presentan una buena correlacin estadstica entre s, de hecho, en pacientes con funcin pulmonar normal la EtCO2 es un fiel reflejo de la PaCO2, mantenindose entre 1 y 5 mmHg por debajo del valor de la PaCO2. Para esto es necesario que tengamos bien calibrado nuestro equipo. Se extrae una muestra arterial de sangre para anlisis de estado cido base y as podemos establecer la diferencia que tenemos entre las lecturas del monitor y la PaCO2 (entre 1 y 5 mmHg de diferencia) El gradiente PaCO2 PEtCO2 normalmente es menor de 5 mmHg. Si embargo, en pacientes con patologa pulmonar en los que se afecta la relacin V/Q , dicho gradiente se modifica en forma impredecible por lo que los niveles de PEtCO2 dejan de ser un buen reflejo de la PaCO2. Para los que nunca vieron un sensor de EtCO2: en primer lugar, la pieza que se conecta al tubo traqueal. SIEMPRE debe estar PEGADO al tubo traqueal, nada entre medio!! Por qu? Porque las lecturas de CO2 pueden ser falsas, influidas por el espacio muerto que agreguemos entre medio, por menos que sea. Si colocamos por ejemplo, una HME (nariz artificial) entre el tubo y el capngrafo, estaremos midiendo la CO2 de la HME y no la del paciente, se entiende? Puede pasar que el paciente tenga copiosas secreciones y que se impacten en el cristal que tiene el sensor... en todo caso, hay que evaluar muy bien su necesidad (no todos los pacientes lo requieren), y habr que retirarlo a cambiarlo con relativa frecuencia (desconectar y reconectar tampoco es bueno, por eso digo que hay que evaluar -como todo- su pertinencia). Se lava con detergente con mucho cuidado para no rayarlo, y se decontamina sumergindolo en alcohol al 70% por 15' y est listo para ser utilizado nuevamente. Recuerden que siempre debe ser recalibrado. Entonces nunca detrs de nada! A continuacin del tubo y todo lo dems, atrs. En la segunda foto, ven el "cable paciente" que es el lector que va conectado al monitor; y en la tercera foto, est el sistema armado.

SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIN Es lo que se ve a continuacin del capngrafo. En este aspecto hicieron muy buenas observaciones... cuando no se est utilizando la funda protectora debe quedar colapsada. Si queda inflada es que parte del volumen se est yendo al sistema o hay fugas. La sonda debe quedar fuera del tubo, muchas marcas comerciales tienen un sistema de seguridad que se traba luego de utilizar. Luego de aspirar secreciones debe lavarse con solucin estril porque entra en la va area del paciente. NO DEBE nunca instilarse ningn tipo de solucin en la va area!!! Esto provoca desaturacin (en algunos casos muy grave) y atelectasias... si las secreciones son muy secas hay que reevaluar la humidificacin, pero JAMS instilar. Imagnense que estn nadando con esnrquel y que les mandan agua a presin por el tubito... debe ser muuuy feo, no? Indicaciones: 1. Prevencin del desreclutamiento. Como bien dijeron muchos, abrir cada vez el circuito provoca prdida de la presin en la va area, seguida de colapso alveolar. Indicacin nmero 1 para pacientes que requieran VM con altas presiones y PEEP mayor de 5 cmH2O. 2. Aspectos infectolgicos: no se ha demostrado que sea mejor que el sistema abierto para la prevencin de NAV. S est justificado en enfermedades que puedan diseminarse por las gotitas de la va area (H1N1, TBC, Hanta...)

3. Secreciones abundantes que requieran aspiracin frecuente (costo-beneficio). CODO O PIEZA EN L Es un adaptador que viene con el circuito de mangueras. En este caso no est justificado, porque precisamente el paciente de la foto requiere aerosolterapia (podemos inferirlo por la presencia de la aerocmara), y el spray tiene que sortear muchos obstculos para entrar en la va area, pudiendo las partculas quedar impactadas en el codo en lugar de entrar libremente en la va area. PIEZA EN Y La pieza en T o en Y indica el lmite del Espacio Muerto instrumental. En la foto, el espacio muerto est representado desde el tubo en Y hasta el TET. Recuerden que el ventilador monitorea presiones en la va area proximal, y stas se encuentran a nivel del tubo en Y. Cuando armamos el ventilador, siempre se calibra con el juego de mangueras que ser definitivo. ste calcula el volumen de compresin de las mangueras (lo veremos en interfases) y compensa el espacio muerto que stas puedan representar. Por lo tanto, el espacio muerto es de la Y para adelante. AEROCMARA Siempre en la rama inspiratoria, nunca JAMS por delante de la Y... primero, porque agregaramos espacio muerto y en segundo lugar, porque los aerosoles administrados se iran por la rama espiratoria cuando la vlvula se abre. SIEMPRE, SIEMPRE en la rama inspiratoria!! En esta foto, no es posible saber en cul de las ramas est. Vamos a suponer que est bien colocada. Si el paciente tiene colocada una HME y requiere aerosolterapia (esto lo veremos con Mariano Setten en el encuentro de diciembre), debe retirarse la HME cada vez. Esto implica abrir la va area con frecuencia y tambin la contaminacin de la HME cada vez que se saca. Entonces, en pacientes con aerosolterapia, en lo posible, humidificacin activa! Hay muchos modelos, este que ven en la foto tiene un volumen muy grande y ya casi no se usa (agrega espacio muerto porque es muy raro que calibremos un ventilador con la aerocmara colocada, aunque debera hacerse. Les dejo unas fotos con varios modelos y sus caractaersticas:

Quiero destacar algunas observaciones muy buenas: 1. Posicin del tubo traqueal hacia un lateral. Brillante!!! Cuidado con las fuerzas de palanca! 2. Sistema de humidificacin. Por el condensado que se ve en la foto, diramos que tiene humidificacin activa. De todas formas, siendo necesarias tantas interfases, la humidificacin pasiva estara contraindicada en este paciente. 3. Mangueras de VM sobre el acceso vascular. Excelentes observaciones. En lo posible, deben estar en el lado opuesto. No siempre se puede por cuestiones de espacio, pero tenemos que ser muy cuidadosos con esto. Espero que les haya gustado este primer ejercicio... en las prximas horas les dejo otro. Adelante, mis valientes!!!