Resumo: O diagnstico atualmente remete a questes como formao profissional e critrios diagnsticos utilizadosporquemacompanhapessoascomgravesofrimentopsquico.

Odiagnsticomdicoestbaseadonotrip alteraes anatomopatolgicas, encontro do agente etiolgico e descrio de sinais e sintomas, privilegiando exclusivamenteosentidodoolharmdico,evisandoaaboliodossintomascausadoresdesofrimentoodiagnstico psicanaltico leva em considerao aspectos da particularidade de cada sujeito, sua histria de vida, para tal contar comomomentodasentrevistaspreliminares,momentoemquedetectaraviabilidadeounodeumaanlise,anoo de estrutura clnica e seu referente psiquiatria clssica em neurose, psicose e perverso e de uma tica em seu trabalho clnico, que permitir a fala do sujeito, privilegiando o sentido da escuta como ferramenta de trabalho e direcionandocura. Palavraschave:diagnsticomdicodiagnsticopsicanalticosintoma.

1.Introduo
A questo do diagnstico clnico da doena mental ou do transtorno mental como tem sido utilizado mais recentemente,provocaalgumasdificuldadesparaoprofissionalqueorealiza,sejaeleMdico,Psiclogo,Psicanalista ou qualquer outro que tenha contato com pessoas em grave sofrimento psquico. Esse momento gera muitas vezes controvrsias entre os avaliadores, pois remete principalmente a questes relativas formao tericotcnica dos profissionaisecritriosdiagnsticosutilizados,apartirdeentrevista(s)comopacienteeoutrosinstrumentais,parada seempreenderodiagnstico,prognsticoeumtratamento. O termo diagnstico provm do francs diagnostic , termo que remete ainda ao grego diagnstikos e significa capaz de ser discernvel, discernimento, referindose em nosso contexto ao conhecimento de uma dada doena. Tem como funes importantes a garantia da comunicao, trocas e transmisso de informaes entre os profissionais,apossibilidadedeobterumaopiniocoerentequeatribuaumarelativaseguranaaoqueseanalisaea possibilidadedeadquirirorientaesimportantesparaseobterummododeagireadmistraraterapia. SobreesseprismaVieira(1998)elencatrsproblemasnotocanteaodiagnstico,queaquipretendoabordarainda quedemodoinicial.Oprimeiroprismaaincompatibilidadedotermodiagnsticocomaanlise,queemessnciasoa comocontraditrio,umavezqueotermonosremeteaoinciodotrabalhoclnico,comoexpostosinteticamenteacima, pormnocampopsicanalticoodiagnsticonoopassofundamentalparaotrabalho. Osegundoprismaelencandopeloautorquetododiagnsticoumaclassificaoaoqual:
tratase, ao diagnosticar, de inserir o sujeito em um grupo, de definir algumas propriedadesquepassaroarepresentlo,comtodososefeitosdemortificaoqueda advm. Por mais que se busque preservar a singularidade, a atribuio de um diagnsticonecessariamenteaatribuiodeumjuzodevalor,queincorporaosujeito aumaclasse.(VIEIRA,p.1,grifosmeus).

O exposto culmina com o terceiro problema que desrresponsabilizar o sujeito das causas de seu sofrimento e seus sintomas, pois o diagnstico leva a condutas teraputicas predeterminadas na experincia clnica, bem evidenciadas no campo mdico, que excluem qualquer possibilidade de marca subjetiva. O sujeito ou no responsvel no seu modo de adoecer fsico e psquico? O sujeito deve ou no ser convocado no momento de construododiagnstico?Emergeaquiessaquesto. A medicina atualmente prioriza o modelo biolgicodescritivo dos fenmenos observveis dando amplo destaque ao pretenso equilbrio do funcionamento mental a partir, dentre outros recursos, de medicaes psicotrpicas, objetivando alcanar uma cura para o mal, a abolio dos sintomas geradores de sofrimento j a Psicanlise lida comaescutadosujeito,fazendooemergirparaalmdeseussintomas.Ascriticasempreendidaspelamedicina(em especialapsiquiatria)psicologiaepsicanliseeviceversasedpelasuperficialidadedatomadadeconhecimentos, das bases que norteiam o trabalho de um campo do saber sobre o tipo de conhecimento do outro, existindo ainda crticasdapsicologiapsiquiatriaquantoaseuslimitesecomprometimentosideolgicos(FONTENELE,2005).

O que se observa nos comentrios anteriores que h certo desconhecimento de um campo do saber sobre o outro (a medicina e a psicanlise), uma indefinio ou multiplicidade de objetos de estudo entre as cincias, que terminamporutilizarlinguagensbastantediferentesparasereferiremsmesmasquestes.Entooqueconsiderado nodiagnsticomdicoenodiagnsticopsicanaltico?

2.ODiagnsticoMdico
O diagnstico o processo cujo objetivo o discernimento, o reconhecimento de uma dada doena. O diagnsticomdicosegueomodeloqueemergesobaformadeumquadrodescritivodesinaisesintomas,alteraes antomopatolgicasquelhesejareconhecidoenaprocuradosagentesetiolgicosdasleses,assim:
oprocessoepistemolgicoseguesempreamesmaprogressohistrica:numprimeiro estgio, a entidade mrbida emerge sob forma de um quadrodescritivo, resultante da observaoclnica.Numsegundoestgioumsubstratoanatmicolhereconhecido.A descoberta do agente etiolgico das leses constitui o terceiro estgio. A entidade nosogrfica est perfeitamente definida, quando munida dessas trs dimenses. (KAMMEREReWARTEL,inLACAN,1989 )

Omodeloacimaporm,noseaplicasdoenasmentais,poisnestaasduasltimascategoriasraramenteso encontradas, onde o sintoma do doente gerado por um agente totalmente estranho ao processo(LEGUIL, F. in LACAN, 1989 ). O que localizamos nas ditas doenas mentais so apenas os sinais e sintomas, ausentes as outras duascategorias. Esse modelo diagnstico sempre colocado em dupla perspectiva, do diagnstico etiolgico e o diagnstico diferencial, dispondo de critrios muito rigorosos no seu processo de composio diagnstica, utilizandose principalmentedaobservaoclnica,examesfsicosecomplementaresparaseobterumbomdiagnsticoclnicoea partirdessaapreensohaindicaodeumtratamentoespecfico(PRISZKULNIK,2000). O mdico deve seguir um rigoroso roteiro no processo de avaliao, que inclua a observao clnica com o concomitante registro de todos os dados obtidos, o exame fsico para o levantamento das primeiras hipteses e exames subsidirios quando necessrio, estratgias que permitam elaborar um diagnstico objetivo (FONTENELE, 2005). Para o diagnstico mdico da doena, levado em considerao o uso dos sentidos como a audio e o tato, maspriorizaseosentidodoolhar:
oolharmdicosedesdobra,humolharlocalecircunscrito,olharlimtrofedotatoeda audio, que s recobre um dos campos sensoriais e apenas aflora nas superfcies visveis, e um olhar absoluto, absolutamente integrador, que domina e funda todas as experincias perceptivas. este que estrutura em uma unidade soberana o que diz respeito,emumnvelmaiselementar,aoolho,aoouvidoeaotato"(FOUCAULT,2004, p.183).

Eletemqueverumrgodoente,identificaroagentecausal,localizaralteraeshormonaisouneuronaisatravs de exames cada vez mais sofisticados e descrever minuciosamente seu ciclo, aes que avalizem uma tomada de decisoporpartesomentedomdico,quedetmumsaberqueopacientenotem,oquelhedumrelativostatusde poderecontrole.Osabersobreadoenaestsempredoladodomdico. umaclnicafundamentadanoolhar,nochamadoolharclnico(grifomeu).Assim,apesardomdicosevalerdo olho, do tato e do ouvido, a funo privilegiada do visvel, basta observar que o olhar clnico est cada vez mais aguado pela aparelhagem tecnolgica na atualidade ((PRISZKULNIK, 2000). Em todos os casos o diagnstico ou a faltadeste,derivadaabordagemquefeitadaproblemticadosujeitodoenteedoobjetodeinvestigao,umponto quemarcadiferenasentreamedicinaeapsicanlise.

3.ODiagnsticoPsicanaltico

A psicanlise parece mais prxima da psiquiatria clssica, no que se refere ao diagnstico clnico, pois segue uma trilha podese dizer mesmo inversa ao da psiquiatria contempornea. Nem Freud nem Lacan criam novas categoriasnosolgicas.Elesseservemdealgumaspoucosreferentes,herdadosdapsiquiatria,utilizandoosdeforma bastantegeralsemfazerdelaspropriamenteconceitospsicanalticos(VIEIRA,1998,p.2). A psicanlise com Freud e depois com Lacan utilizouse do referencial supracitado, mas observando na prtica clnicaasparticularidadesdecadasujeito,assimcomolevandoemconsideraosuahistriadevidanoprocessode escolhadadoena,aopassoquedefinecritriosgeraisparaodiagnsticodeestrutura,asaber,neurtica,psictica ouperversa. O diagnstico psicanaltico, num certo sentido, positivo, no se trata de um processo de diagnstico por excluso comum na clnica mdica, mas ao contrrio colocado a partir de indicaes que nos permite conhecer melhoraneurose.EncontramosvriosrelatosdeFreudemsuasobras,porexemplo,nocasoDorafoipelaausncia dedistrbioderememorao,umcritrioimportante,queelerealizouodiagnstico(CLAVREUL,1983). Freudemsuainvestigaodahisteriatraaumadiferenadodiagnsticomdico,ondeoimportanteocorpoda representao,simblicoenoocorpoantomopatolgico(PRISZKULNIK,2000).Paraapsicanlise,estabelecerum diagnstico importante para a orientao do tratamento, mas no a nica pea em ao, o seu trabalho clnico consiste em permitir o aparecimento do sujeito a partir do exerccio da regra fundamental da psicanlise (FREUD, 19131976). Nessa acepo o diagnstico estrutural, ou seja, se constitui e vai depender da histria de vida, da subjetividade do ser, e no somente do que se apresenta como sintomtico, articula com a perspectiva no qual o psicanalistaprocedeaestabelecerprecocementeumdiagnsticoparadecidirquantocura,enquantopertinnciado diagnsticosreceberconfirmaoapscertotempo(DOR,1991,p.13). Aclnicapsicanaltica,portantotemsuaespecificidadenotocanteaodiagnsticoclnico.Temosque
a clnica psicanaltica tem uma acepo muito peculiar do que seja o diagnstico. Ele norealizadodemaneiraobjetiva,ouseja,apessoatemtaissintomas,ento,temtal doenaoudistrbio.Elenoapontasimplesediretamenteainterpretaoanalticaaser feita, ou seja, o diagnstico (tal doena) no d, prontamente, sustentao para a atuao do profissional (tal medicamento, p.ex.). Ele no se vale de roteiros, previamenteestabelecidos,aseremseguidos.Deveserestabelecido,dentrodoespao analticoenatransferncia,paradeterminaradireodotratamento.Odiagnsticodeve ser preliminar, pois quase impossvel definilo (fechlo) sem um certo tempo de anlise(tratamento).Essaumapeculiaridadedaclnicapsicanaltica,jqueelanose valedecoordenadasexternas,denoesdevalorgeraledeprevises,itensqueso exigidospelapesquisaobjetivadomtodocientfico(PRISZKULNIK,2000,p.8).

Os pacientes procuram ajuda atravs de seus sintomas, que podem ser de ordem fsica, familiar, sexual, profissional, etc. Para a Psicanlise, o sintoma no algo que precisa ser abolido, extirpado at como no campo mdico, mas sim apreendido na trama de sua elaborao inconsciente. O procedimento para a investigao dos processosinconscientestemcomomodeloainterpretaodesonhos,atosfalhos,esquecimentos,chistes,quebusca nestesumsentido,mostrandoaimportnciadalinguagemeservindodeparadigmaparaaapreensodosintoma. O sintoma, ele posto em suspenso e o sujeito delegado a um devir. Para se obter uma determinao de diagnsticonocampodapsicanlisesetornaimpossvelpelarazodaprpriaestruturadosujeito,sendoqueanica tcnicadequeoanalistadispeaescuta(DOR,1991,p.14),basefundantedeseutrabalhoeestratgiachavepara odirecionamentodotratamento.Portanto
oobjetivo,ento,nodiretamenteeliminarosintoma,aliviarrapidamenteomalestar, corrigir possveis deficincias, porque ele tem um sentido rigorosamente subjetivo e portadordeumaverdadequeprecisaserreveladaoudesvendada.Acuradosintoma vircomoumdesdobramentodoprprioprocessoanaltico(PRISZKULNIK,2000,p.7).

4.AsEntrevistasPreliminares
Umatcnicautilizadapelospsicanalistasparaummomentodeavaliaoprvioanlise,daverdadeirademanda do sujeito so as entrevistas preliminares. Freud estabelece um perodo de pelo menos duas semanas para o diagnsticoeoprosseguimentoounodeanlise(FREUD,19131976).Oanalistapedirqueopacientefaleomais livrementepossvel,pelatcnicadaassociaolivre,ouvindoopacienteemsuatotalidadeeprocurandotransmutara queixasintomaemsintomaenigma(PRISZKULNIK,2000). Osprimeirosencontroscomoanalistanoqualapartirdaescutaempreendidaestetercondiesdeavaliarcom um menor risco um encaminhamento ou o modus de tratamento, clareamento da demanda e instaurao da transferncia, a inaugurao de um diagnstico estrutural, ou seja, o modo como o sujeito lida com a falta e se posicionainconscientementediantedacastrao. Trs pontos so levantados aqui quanto sagacidade de Freud, o primeiro a dimenso potencial do diagnstico,poisosuspendelaandoaumdevirapartirdasobservaessubsequentes,osegundorefereseaovalor dessa ao que prorroga qualquer interveno dita teraputica e terceiro consiste no aproveitamento desse tempo de observaoparaodesenrolardopossveltratamento(DOR,1991).

5.EstruturasClnicas
A psicanlise com os estudos freudianos e depois numa retomada por Lacan considera trs estruturas clinicas bsicas,comcaractersticasdistintas,nomodocomoosujeitorefleteasmarcasdoOutro,asaber:neurose,psicose e perverso. Essas referenciais no so termos criados dentro do campo psicanaltico, mas herdeiros da psiquiatria clssica,queutilizavadessesreferentes.Lacanquemarticulamelhoroqueseriaaestruturaclnicaeadefinecomo sendo:
... em primeiro lugar um grupo de elementos formando um conjunto covariante... Eu disseumconjunto,enoumatotalidade.Comefeito,anoodeestruturaanaltica.A estrutura se estabelece, sempre pela referncia de algo que coerente com algo diverso,quelhecomplementar(Lacan,2002,p.210).

Aproposiodeumdiagnsticodiferencialdasestruturaspelapsicanliserealizadaapartirdanoodedipo edesuanegao,ouseja,acastraodoOutro,ondenaneurosehaveriaanegao,masaconservaodomesmo sendo o recalque o principal mecanismo, na psicose h um modo de negao que no deixa trao, sendo o principal mecanismoaforaclusoenaperversohanegaopelodesmentido,enquantomantmumobjetofetiche(QUINET, 2005).
apartirdosimblico,portanto,quesepodefazerodiagnsticodiferencialestrutural por meio dos trs modos de negao do dipo negao da castrao do Outro correspondentesstrsestruturasclnicas.Umtipodenegaonegaoelemento,maso conserva, manifestandose de dois modos: no recalque (Verdrngung) do neurtico, nega conservando o elemento no inconsciente e o desmentido (Verleugnung) do perverso,onegaconservandoonofetiche.Aforacluso(Verwerfung)dopsicticoum modo de negao que no deixa trao ou vestgio algum: ela no conserva, arrasa (QUINET,2005,p.19).

Eoreferidoautorcontinuaareferenciasobreomodocomooperamasdefesasespecficasdeformaque
...Cadamododenegaoconcomitanteaumtipoderetornodoquenegado.No recalque, o que negado no simblico retorna no prprio simblico sob a forma de sintoma: o sintoma neurtico. No desmentido, o que negado concomitantemente afirmadoretornandonosimblicosobaformadefetichedoperverso.Napsicose,oque negado no simblico retorna no real sob a forma de automatismo mental, cuja expressomaisevidenteaalucinao.(IDEM)

Aneuroseconsistenaestruturamaisprximadanormalnoqualosujeitopodeapresentarinibies,sintomas, angstias, mas pode conduzirse na vida cotidiana dentro da medida do possvel. O sujeito neurtico, na escolha edipiana e temendo a castrao, aceita a lei e renuncia ao desejo, dessa forma um sujeito capaz de renunciar seu desejofrentesexignciasdalei.Seusprincipaisrepresentantessoahisteria,aneuroseobsessivaeafobia. A psicose marcada por profundo comprometimento do indivduo, tanto nas tarefas bsicas e dirias, como cuidar da prpria higiene e tarefas domsticas simples quanto nas relaes sociais, como dificuldades para estudar, trabalharoumesmoestabelecerrelaesafetivasesociaisconsistenteseduradouras.Frentecastrao,tendoem vista a imposio real do limite, da lei, o sujeito, para no renunciar ao desejo renncia a realidade ao recusla, o sujeito rompe radicalmente com tudo o que antes lhe era constitutivo, passando a tomar como real seu mundo inconscientedefantasias.Inclueseaparania,aesquizofrenia,apsicosemanacodepressivaeamelancolia. No tocante ao elemento realidade, Freud estabelece entre a neurose e a psicose, uma diferena fundamental dizendoque
naneurose,umfragmentodarealidadeevitadoporumaespciedefuga,aopasso quenapsicoseeleremodelado...aneurosenorepudiaarealidade,apenasaignora: apsicosearepudiaetentasubstitula.[Freud,(19241976),p.231]

A perverso por sua vez marca indivduos sem lei (a no ser a sua prpria), que burlam as normas e regras sociais, atuando em situaes de risco e amostrao sem culpa ou remorso. Frente castrao, o sujeito no renuncia ao prazer, mas encontra um jeito de burlar a lei, expressam a passagem ao ato, a realizao da impulso custe o que custar. Inclui uma variedade de modos de apresentaes, as principais so o fetichismo, sadismo masoquismo,voyerismoexibicionismo.

6.AticadaPsicanlise
Os construtos tericos e a postura do analista frente aos sintomas so frutos tambm de uma tica, uma tica no no sentido Aristotlico, mas uma tica fundada no desejo, na falta do grande Outro que faz operar o discurso da fala.(FERNANDES,2005) a fala, no espao analtico, articulada, no processo de livre associao que culmina na construo de uma subjetividadequeemergeapartirdaescutaatentaeflutuantedoanalista,fazendosemblant,posiodeobjetoa,que aposioedesejodeanalistavisandopermitirparaalmdarepetiosintomtica,aapariodonovo.Assim
a tica na Psicanlise mediada, de ponta a ponta, por um saber insabido, por um saberquedaordeminconscienteequeprecisatervazonaanlise,atravsdaescuta do sujeito. Este saber entra em cena quando menos se espera e bifurca um discurso coerente e lgico. Como exemplos, temos os lapsos de memria, os atos falhos e as apraxias. O sujeito em Psicanlise o suposto do que se articula como fala, e o que depoismobilizadoatravsdesta.,tambm,umsujeitoquefala,namedidaemque algum ouve/escuta. Assim, o ser institudo como sujeito, cada vez que o outro (o ouvinte)obuscanapalavra,enonocomportamento,poisissocapazderevelaroseu desejo, que aparece em anlise, mediado pelo desejo do analista. (ROSA e ROSA, 2009,p.42)

Portantooprocessoanalticooresultadodoaprioridoespaoclnico,semprevislumbradonuma posteriori de elaboraoeconstruopsquicas,deslocamentoparaoutraspossibilidadesdevivereexistirnomundoporpartedo sujeitoqueseaventuranessamodalidadedetrabalho.

Querelaseinterfacesdiagnsticas
Hoje os termos clssicos utilizados pela psicanlise esto dissipados nos manuais psicopatolgicos. Sobre a neurose localizamos a histeria nos episdios depressivos e transtornos conversivossomatoformes, a neurose obsessivanotranstornoobsessivocompulsivoeafobianostranstornosfbicoansiosos(CID10,1993DSMIV,2000).

Sobre a psicose temos na psicopatologia moderna os temos, para a paranoia o transtorno delirante, o termo esquizofrenia foi mantido, para a psicose manacodepressiva o transtorno bipolar e para a melancolia um correlativo seriadepressopsictica,respectivamente(IDEM),ostermosparaaperversopermaneceminalterados. Dessa forma encontramse vieses diagnsticos diferentes e at controversos, o que gera desacordos entre profissionaisdeformaesdiferentes,nemcomaatualidadedossistemasclassificatrios,comoaCID10eoDSM IV,conseguiusealcanaracordo,aocontrrio,porpriorizarumaperspectivaempiristaepragmatistaemnomedeum ateorismoterminapordeixardeforaoutrasperspectivasquetemmuitoacontribuirparaoentendimentodasdoenas mentais,comoocasodaPsicanlise(FONTENELE,2005) As referncias citadas dos manuais psicopatolgicos (CID10 e DSM IV) servem apenas como aproximao de linguagens aqui, pois os arcabouos tericoprticos da psicanlise e da psiquiatria moderna divergem bastante no havendo supremacia de um discurso sobre outro. A neurose, psicose e perverso ganham para a psicanlise um status dinmico, discurso que fala de um modo particular do sujeito operar diante do mundo a partir da castrao simblicaedodemecanismosdedefesaespecficos,temasquenopudeaprofundarnestetrabalho. Importanteficarclaroqueomodocomocadasujeitolidacomseusmalestares,sejaeleneurtico,psicticoou perversonoircaracterizarumapsicopatologiaaserdiagnsticaapriori,umavezqueparaapsicanlisesetratade um modo particular de ser e existir no mundo. Um critrio importante quando as inibies, sintomas e angstias causarem grande sofrimento psquico que podemos fazer uso desses referentes como diagnstico e possvel tratamento.

7.ConsideraesFinais
Aquestododiagnsticoclniconopretendiaseresgotadanesteartigo,masrealarasquerelasedificuldades para o profissional que a realiza, o que envolve a sua formao tericotcnica e critrios diagnsticos utilizados, a partirdeentrevista(s)comopacienteeoutrosinstrumentais,assimcomotracejaralgumasbalizasdistintivasentreo diagnsticomdicoeodiagnsticopsicanalticocomofoipossveldelinear. Odiagnsticomdicosegueumrigorosoroteironoprocessodeavaliao,queincluiaobservaoclnicacomo concomitante registro de todos os dados obtidos, o exame fsico para o levantamento das primeiras hipteses e exames subsidirios quando necessrio, que so as estratgias que permitem elaborar um diagnstico objetivo, para issopriorizandoosentidodoolhar. O diagnstico psicanaltico no realizado de maneira puramente objetiva, nem aponta simples e diretamente a interpretao analtica a ser feita, no se vale de roteiros, previamente estabelecidos, a serem seguidos e sim estabelecido, dentro do espao analtico e na transferncia, para determinar a direo do tratamento. Possui sempre carterpreliminar,poisquaseimpossveldefinilosemcertotempodeanliseempreendida,paraissopriorizandoo sentidodaescuta. Aescutasendooinstrumentobaseparaotrabalhodoanalista,permiteaeleapartirdaposiodosujeitofrente faltadoOutroempreenderhipteses,aventandoumaestruturaclnicadosujeito,entendidocomodesejante,visando aimplementaotrabalhoanalticoeestabelecendoumdirecionamentocura.