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HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS: Tipo Confiabilidad Fecha y hora 1. FILIACION: Nombres y apellidos :Jorge Ojeda Torres Edad :61 aos. Sexo :Masculino Raza : Mestizo Estado civil :Casado Religin :Catlico Grado de instruccin :Primaria incompleta (hasta 3do grado) Ocupacin :Agricultor Fecha y Lugar de nacimiento : Huancabamba Procedencia : Huancabamba Persona responsable : Juan Crisostomo (hijo) Fecha de ingreso : 21/10/13. : indirecta : Poco Confiable : 24/10/13 10 am.

2.- MOLESTIAS PRINCIPALES: Dolor torcico Hemoptisis Malestar general Dolor miembros inferiores.

4.- ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: 3 meses Forma de comienzo: Brusco Curso: Progresivo. Paciente varn, de 61 aos de edad, hace 3 meses sufre cada de caballo, golpendose regin torcica, e iniciando inmediatamente con hemoptisis, de color rojo intenso, en cantidades de 2 a 3 ml por episodio y fueron aproximadamrnte 30, se prolongo durante 1 hora cesando completamente. Hace 20 dias el paciente no puede mantenerse en posicin erecta y presenta vision borrasa en ambos ojos, durante todo el dia que persiste hasta la actualidad. Hace 5 dias paciente se presenta somnoliento, postrado, con dolor torcico de inicio progresivo de tipo punzante de intensidd 6/10 no irradiado. Malestar general, perdida del apetito y dolor en miembros inferiores, dolor intenso de grado 8/10 con dolor al movimiento, que vence la resistencia de inicio brusco. Hace 2 dias es llevado a un puesto de salud cercano donde le encuentran 4 de hb y lo transfieren por anemia grave a nuestro nosocomio.

Funciones Biolgicas: Apetito: Disminuido Sed: aumentada Sueo: Conservado Orina: Conservada , coloracin amarillo clara Deposiciones: 1vez al da de consistencia conservada. Variaciones de peso: Perdida de 5 kg en 3 meses

5.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ENFERMEDADES ANTERIORES Y SU TRATAMIENTO: Niega Hipertensin arterial Niega Diabetes Sin dems antecedentes de relevancia. HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Niega INTERVENCIONES QUIRURGICAS: Niega ELIMINACION DE PARASITOS: Niega ACCIDENTES Y SECUELAS: Cada de caballo hace 3 meses. VACUNACIONES Y TRANSFUSIONES: Niega. 6. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre falleci a la edad de 76 por fatiga. Madre aparentemente sana.

EXAMEN FISICO PIEL: - Normotrmica, plida, no ictrica, no ciantica; turgencia y elasticidad conservadas con presencia de eritema malar y una mancha parda en mejilla izquierda. UAS: - Mal estado de higiene, largas, bordes irregulares CABELLO: - Correcta implantacin, no presencia de seborrea. GANGLIOS: - No se palapan adenopatas; ni adenomegalias preauriculares, retroauriculares ni cervicales. CABEZA: CRNEO: - Normocfalo, simtrico, no dolor a palpacin no exostosis. OJOS: Parpados: no Ptosis ni edema Esclertica: no ictricas, no hemorragia Conjuntivas: En ojo derecho presencia de pterigion Crneas: no presencia de arco senil Pupilas: isocricas

NARIZ: - Tabique central, no perforaciones, no aleteo, no presencia de plipos, ni presencia de secreciones, fosas nasales permeables. Mucosas plidas. - Senos paranasales: Dolor a la palpacin del seno frontal BOCA: - Labios: Queilitis. - Dientes: Mal estado de higiene - Mucosas: plidas, no supuracin ni sangrado - Lengua: saburra, color pardusco. - Paladar: concavidad en paladar duro CUELLO: - Tiroides: No palpable - Trquea: mvil. - Vasos: no soplos TORAX Y PULMONES - Inspeccin: trax simtrico, respiracin abdominal y espontnea, presencia de tirajes supraclaviculares, no presencia de circulacin colateral. - Palpacin: no se realizo

Percusin: no se realizo Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido a predominio en hemitorax izquierdo, no presencia de ruidos agregados.

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