COLECISTITIS I.

Generalidades

La colecistitis, en sus distintas variantes, es la entidad quirrgica ms prevalente entre las poblaciones de los pases industrializados. La causa ms habitual de colecistitis y de clico biliar es la colelitiasis. Los datos de autopsia revelan que del11 al 3 ! de los adultos norteamericanos, es decir, cerca de " millones de personas, presentan clculos biliares. #ntre el 1 y el "! de los que e$hiben colelitiasis su%ren sntomas o complicaciones cada a&o. #stas complicaciones consisten en clicos biliares, colecistitis aguda o crnica, coledocolitiasis, colangitis, pancreatitis y carcinoma de la vescula biliar. 'e ha calculado que cada a&o se practican en ##. ((. )erca de *++.+++ colecistectomas. #n este artculo se abordan la ,siopatologa y el tratamiento clnico de la colelitiasis sintomtica, de la colecistitis aguda litisica y alitisica, de la colecistitis crnica y de las complicaciones de la colecistitis. II. Colelitiasis sintomtica: clculos biliares

2.1 Definicin. La colelitiasis sintomtica se de,ne como el dolor de la vescula en presencia d e c l c u l o s b i l i a r e s . # s t o s su r g e n por la precipitacin del colesterol y de las sales de calcio en una bilis supersaturada y se clasi,can segn su contenido de colesterol como clculos de colesterol o clculos pigmentados. Los clculos pigmentadosadquierenelcolorporlaconcentracindebilirru

binatoclcico.Losclculosnegrosson peque&os, con un color parecido al alquitrn, y suelen asociarse a cirrosis y trastornos hemolticos, como la anemia drepanoctica y la es%erocitosis hereditaria. Los clculos pardos son ms comunes en -sia y se asocian a trastornos de la motilidad biliar y a in%ecciones bacterianas. .el *+ al /+! de los clculos biliar es que se producen en ##. ((. son de colesterol. 2.2 anifestaciones cl!nicas " dia#nstico 'e calcula que el "+! de los su0etos con clculos biliares su%ren clicos biliares. #ste t1rmino describe la constelacin de sntomas que e$perimenta el paciente cuando se contrae la vescula %rente a una obstruccin a su salida, motivada en g e n er a l p o r u n c l c u l o e n c l a v a d o e n e l c u e l l o d e l a v e s cu l a o e n l a b o l s a d e 2artmann. 3eneralmente, se describe un dolor espasmdico agudo, localizado en el hipocondrio derecho e irradiado, a menudo, a la escpula o a la regin inte4rescapular derechas. Los sntomas suelen producirse despu1s de ingerir comidaso p u l e n t a s o c o n m u c h a g r a s a , y su e l e n a p a r e c e r p o r l a n o c h e , d e s p er t a n d o al paciente. #ntre los sntomas asociados destacan las nuseas, los escalo%ros, e l m a l e s t a r , l a 5a t u l e n c i a , l o s e r u c to s y , a v e c e s, l a d i a r r e a . # l c l i c o b i l i a r r e s u l t a r muchas veces ambiguo o leve y se limita a unas arcadas o sntomas de re5u0ogstrico. #l clico biliar no complicado remite en general de %orma espontnea e n u n p l a z o d e 3 + m i n a 6h, o tras la administracin de un analg1sico. 7 o obstante, una vez que el su0eto empieza a e$perimentar sntomas, estos tienden a recidivar. .urante la e$ploracin %sica, el paciente puede sentir dolor localizado con la palpacin del hipocondrio derecho. 'in embargo, la e$ploracin %sica entre un episodio de clico y otro suele resultar normal y no causa dolor. #l estudio de la c o l e l i t i a s i s s i n to m t i c a , so b r e t o d o e n e l s e r v i c i o d e u r g en c i a s , o b l i g a ca s i s i e m p r e a descartar otros elementos del diagnstico

di%erencial como angina de pecho, ne%rolitiasis, pancreatitis, gastritis y en%ermedad ulcerosa p1ptica. #l anlisis de laboratorio, incluido el recuento leucocitario, suele ser n ormal. La ecogra%a trans4abdominal del hipocondrio derecho es la prueba de re%erencia para el diagn s t i c o p o r i m a g e n . pesar de su sensibilidad para detectar los calculoso e l b a r r o biliares, la ecogra%a se ve limitada por la obesidad, por el gas intestinal y por la pericia del operador. #l engrosamiento de la pared vesicular o la presencia del lquido alrededor de la vescula denotan una c o l e c i s t i t i s a g u d a o cr n i ca . . a d o q u e el "+! de los clculos biliares son radioopacos, algunas veces los clculos se reconocen en la tomogra%a computarizada 89): o en la radiogra%a simple de abdomen. 2.$ Tratamiento #l tratamiento de la colelitiasis sintomtica consiste en una colecistectoma programada y selectiva mediante laparoscopia. ;tra alternativa, descrita en algun o s c e n t r o s , e s l a m i n i c o l e c i s t e c t o m a p r a c t i c a d a a tr a v 1 s d e u n a i n c i s i n d e c m e n la lnea media. -ntes de la operacin el paciente debe seguir una dieta rigurosamente ba0a en contenido graso y evitar las comidas pesadas. -simismo, hay que indicar al paciente los signos y sntomas que hacen pensar en una evolucin hacia la colecistitis y en la necesidad de un tratamiento ms urgente. III. Colecistitis litisica a#uda

$.1 %isio&atolo#!a La causa principal de la colecistitis obstructiva son los clculos biliares. .el 1 al 3! de las personas con clculos biliares su%ren una colecistitis. ;tras causas de colecistitis obstructiva comprenden los tumores primarios de la vescula o del conducto biliar comn o col1doco, los plipos benignos de la vescula, los parsitos, las metstasis en la vescula o en algunos ganglios lin%ticos periportales e, incluso,

cuerpos e$tra&os, como proyectiles. La obstruccin prolongada l a s a l i d a d e l a bilis de la vescula y origina una colecistitis aguda. La obstruccin del cuello vesicular aumenta la presin intraluminal y origina congestin venosa, disminucin del aporte sanguneo y alteracin del drena0e lin%tico. La mucosa se torna isqu1mica y libera mediadores in5amatorios como las prostaglandinas <" y #". # l t r a u m a t i s m o l o c a l i z a d o d e l a m u c o sa e $ p l i ca l a liberacin por los l i so s o m a s de la %os%olipasa, que trans%orman la lecitina de la bilis s u p e r s a t u r a d a e n lisolecitina. 7ormalmente, la lecitina protege la mucosa de los cidos biliares, pero la lisolecitina es un agente detergente y t$ico para la mucosa. La pared se engruesa por el edema, la congestin vascular y la hemorragia intramural. -parecen lceras en la mucosa con zonas localizadas de necrosis parietal. #l e$amen histolgico revela un in,ltrado denso de neutr,los, micro abscesos y vasculitis secundaria. -l ,nal puede ocurrir una in%eccin bacteriana secundaria con acumulacin del lquido purulento y %ormacin de un empiema, as como p er % o r a c i n , q u e a c a r r e a u n a p e r i to n i t i s g e n e r a l i z a d a y s e p s i s . ; t r a s c o m plicaciones de la colecistitis aguda son el absceso heptico y el absceso intraabdominal. Las in%ecciones bacterianas primarias no parecen d e s e m p e & a r u n p a p e l inicial en la colecistitis, pero pueden complicarse con una in%eccin secundaria h a s t a en e l + ! d e l o s c a s o s c l n i c o s. ' e h a co m p r o b a d o q u e d e l = + al +!d e l a s c o l e c i s t i t i s a g u d a s c o n l l e v a n u n c ultivo positivo de la bilis. Las bacterias que in%ectan la bilis son bacilos gramnegativos 8#scherichia coli, >lebsiella spp., #nterobacter spp.:, anaerobios 8?acteroides, )lostridium spp., @uso4bacterium spp.: y cocos grampositivos 8enterococos:. #l sobre crecimiento de bacterias productoras de gas dentro de la vescula puede inducir una colecistitis en,sematosa. $.2 anifestaciones cl!nicas

La edad del paciente tipo que acude con una colecistitis aguda oscila entre los=+ y los /+ a&os. La mayora de los hombres que presentan un clico biliar acuden c o n u n a c o l e c i s ti t i s a g u d a . ' i n embargo, como la incidencia de los clculos es mayor entre las mu0eres, hay en con0unto ms m u 0 e r e s q u e p a d e c e n u n a c o l e c i s t i t i s a g u d a . #l cociente mu0eresAhombres se apro$ima a 3B1. Los pacientes re,eren un clico en el hipocondrio derecho en el epigastrio que p e r s i s t e o se acenta en 1"a"=h. - pesar de la m e 0 o r a c o n l o s a n a l g 1 s i c o s , e l d o l o r no suele desaparecer por completo. #n general, los pacientes describen antecedentes de episodios de clico biliar ms suaves y progresivos. ;tros sntomas consisten en escalo%ros, malestar general, nuseas, vmitos y anore$ia. #l pro%esional que lleve a cabo la e$ploracin debe recordar preguntar al paciente por la orina color ict1rico, parecido a un t1 anaran0ado, y por las heces color arcilla, que podran despertar la sospecha de obstruccin del col1doco. #n la e$ploracin %sica suelen descubrirse %ebrcula o ,ebre moderada, taquicardia y dolor intenso con la palpacin del hipocondrio derecho. 2asta el " ! de los pacientes presentan una vescula distendida y palpable. #s %recuente el signo c l s i c o d e C u r p h y o s u p r e s i n b r u s c a d e l a i n s p i r a c i n a l p a l p a r d i r e c t a m e n t e e n l a %osa cstica. La de%ensa o rigidez de la pared abdominal hacen sospechar una colecistitis gangrenosa o una per%oracin. $.$ Dia#nstico de laboratorio " de ima#en #l estudio de laboratorio revela, generalmente, una leucocitosis leve a intensa c o n d e s v i a c i n a l a i z q u i e r d a . D u e d e h a b er u n a d i s c r e t a e l e v a c i n d e l a b i l i r r u b i n a , de la %os%atasa alcalina, de las transaminasas y de la amilasa. 9oda ci%ra de bilirrubina total mayor de 3mgAdl apunta hacia una coledocolitiasis. #n general, los valores de laboratorio son inespec,cos, pero pueden ayudar a descartar otros diagnsticos, como una pancreatitis aguda. L a r a d i o g r a % a simple de abdomen posee un inter1s mnimo en el d i a g n s t i c o d e la colecistitis aguda. 'in embargo, durante la evaluacin general del abdomen agudo, la radiogra%a

simple permite descartar el aire libre intraabdominal que aparece en la diverticulitis o en una lcera p1ptica per%orada. La ecogra%a del hipocondrio resulta sensible y espec,ca para el diagnstico de la colecistitis litisica aguda. La identi,cacin de clculos o de barro biliares, el engrosamiento parietal 8E=mm: o la coleccin de lquido alrededor de la vescula respaldan el diagnstico de colecistitis aguda. #l signo ecogr,co de Curphy, que consiste en una reproduccin del dolor del clico biliar y en la supresin de la inspiracin al palpar la vescula en tiempo real mientras se visualiza esta estructura, %acilita el diagnstico de colecistitis. 9ambi1n reviste importancia el dimetro medido del col1doco. -unque su calibre normal suele aumentar en la poblacin anciana, todo d i m e t r o superior a /mm hace sospechar una obstruccin d e l c o l 1 d o c o . L a 9 ) d e l abdomen tambi1n revela muchos signos radiolgicos de colecistitis, pero es una t1cnica bastante menos sensible y ms laboriosa y costosa. La gammagra%a con cido imino diac1tico hepatobiliar 82<.-, del ingl1s h epatic imido diacetic acid, o c o l a n g i o g r a % a F F m 9c42<.-: es la prueba ms e$acta para la colecistitis, con una sensibilidad del F*! y una especi,cidad del /*! GFH. La vescula b i l i a r s u e l e visualizarse al cabo de 3+ min y la ausencia de captacin d el trazador a las =h se considera indicativa de obstruccin del conducto qustico. #l ayuno prolongado disminuye la e$actitud de esta t1cnica y se han descrito tasas de %alsos positivos hasta del =+! despu1s de das de dieta absoluta. La identi,c acin del radio%rmaco en el espacio pe ricolecstico denota per%oracin. 7ormalmente, en la mayora de las colecistitis litisicas agudas no es necesaria realizar la gammagra%a 2<.-, ya que se dispone de la ecogra%a. La mayora de los %acultativos reservan esta prueba de imagen para las situaciones clnicas de ambigIedad diagnstica. #l estudio de la colelitiasis y del engrosamiento de la pared vesicular descubiertos casualmente en la ecogra%a de un paciente sin ningn signo ni sntoma de colecistitis representa un e0emplo. ;tro es la e$ploracin de un paciente s1ptico, obnubilado o intensamente sedado, ingresado en una unidad de cuidados intensivos

8()<: que no puede relatar con e$actitud la anamnesis ni colaborar con la e$ploracin %sica. Dor ltimo, los pacientes con hepatitis o cirrosis suelen presentar mani%estaciones abdominales que remedan una colecistitis 0unto con signos ecogr,co s d e e d e m a d e l a p a r e d v e s i c u l a r , gastritis y distensin de la vescula en ayunas. #n estos casos, la gammagra%a 2<.- es til para descartar una colecistitis y evitar la consideracin de la colecistectoma o de un tratamiento antibitico innecesario. $.' Tratamiento #l tratamiento de la colecistitis litisica aguda comienza por la reposicind e l q u i d o s , p o r u n a d i e t a a b s o l u t a , p o r l a a n a l g e s i a y p o r e l i n i c i o d e l a antibioticoterapia. La importancia de los antibiticos en la colecistitis aguda no c o m p l i c a d a n o s e h a e s t a b l e c i d o p l en a m e n t e s i s e c o m p l e t a a t i e m p o e l t r a ta m i e n t o quirrgico. )on %recuencia resulta di%cil evaluar por la clnica o si ha ocurrido una in%eccin bacteriana secundaria o si la colecistitis ha evolucionado hacia una gangrena y per%oracin. Dor eso, se recomienda una cobertura antibitica de amplio espectro. Los regmenes habituales comprenden ampicilina ms gentamicina, ampicilina4 sulbactam, piperacilina4tazobactam, una ce%alosporina de tercera o cuarta generacin, o una 5uoroquinolona de tercera generacin como el mo$i5o$acino. -ctualmente, la colecistectoma laparoscpica constituye el tratamiento de re%erencia de,nitivo para la colecistitis litisica aguda. )omo se sabe, resulta ms di%cil en la %ase aguda pero, con una e$periencia adecuada, es e,caz y seguro. #l engrosamiento de la pared y la viabilidad de la vescula di,cultan su su0ecin y limitan la capacidad del ciru0ano para elevar el %ondo o retraer el in%undbulo para su e$posicin. La in5amacin alrededor del tringulo de )alot puede alterar la visualizacin de la anatoma ductal y de la arteria artstica. 2ay que plantear una conversin hacia la colecistectoma abierta si se duda de la anatoma antes de r ea l i z a r e l g r a p a d o o d e d i v i d i r l a s e s t r u c tu r a s d u c t a l e s o a r t e r i a l e s . L a c o n v e r s i n a la ciruga abierta no debe considerarse

ningn %racasoJ esta posibilidad debe plantearse al paciente antes de la operacin e incluirse en el consentimiento in%ormado. <ncluso durante la colecistectoma abierta puede haber una reaccin in%amatoria tan intensa en la base de la vescula que impida una ligadura segura del conducto cstico sin poner en peligro las estructuras hiliares. #n estas circunstancias se puede plantear una colecistectoma parcial, en la que se de0e una peque&a porcin de la pared vesicular. 'e puede colocar una s u t u r a p er m a n e n t e d e n tr o d e l a vescula para obstruir el ori,cio del conducto cstico. La mucosa remanente se %ulgura y se coloca un drena0e quirrgico. 'i ocurre una %uga biliar postoperatoria se puede realizar una colangio pancreatogra%a retrgrada endoscpica 8)DK#: en la que se coloque una prtesis en el col1doco. #l momento ms adecuado para la colecistectoma %rente a una colecistitis litisica aguda ha sido ob0eto de gran debate en la literatura. 'e admite que la presencia de ,ebre, de una leucocitosis intensa o de dolor di%uso a la palpacin abdominal augura una posible necrosis, un empiema o una rotura, y que la ciruga urgente est indicada en las 1" a "=h siguientes. Los pacientes diab1ticos suelen acudir ms tarde por las alteraciones neuropticas de la sensibilidad dolorosa y e$perimentan una progresin rpida de la en%ermedad, as como ms complicaciones in%ecciosas. #stos pacientes necesitan una colecistectoma temprana. .e manera similar, la colecistectoma urgente por colecistitis aguda est indicada si el paciente es anciano o est inmunodeprimido, ya que a menudo se mani,esta por sntomas vagos e inespec,cos, se acompa&a de otros trastornos y con lleva una incidencia mayor de complicaciones. La mayora de los pacientes con una colecistitis aguda no complicada pueden recibir tratamiento de soporte mientras se programa la colecistectoma urgente en l a s " = a = / h s i g u i e n t e s a l a p r e s e n t a c i n . L a probabilidad de conversin a la ciruga abierta entre los que son operados de colecistectoma en las primeras =/h desde el inicio de los sntomas es de l= %rente al "3! cuando se d e m o r a l a i n t e r v e n c i n . 'e sabe que los pacientes

que acuden con sntomas de ms de *"h de evolucin presentan ci%ras ms altas de complicaciones y de conversin a la colecistectoma a b i e r t a . L a p a u t a d e a d m i n i s t r a r a n t i b i t i c o s a l o s p a ci e n t e s c o n co l e c i s t i t i s a g u d a y postergar la colecistectoma entre = y / semanas con la esperanza de operar en el intervalo, una vez desaparecida la in5amacin aguda, ya no recibe ningn respaldo. #ntre los pacientes tratados con antibiticos con la idea de realizar la colecistectoma en el intervalo, del "+ al 3+! regresa de nuevo al hospital y precisan una ciruga urgente en este perodo. La tasa de conversin puede seguir elevndose hasta el 3+!, incluso con la colecistectoma en el intervalo. La ciruga tarda en el intervalo no reduce la morbilidad y la tasa de conversin, pero aumenta la estancia hospitalaria total. 7o es raro que se pida al ciru0ano evaluar a un paciente crtico con colecistitis aguda y en%ermedades %ulminantes asociadas que impiden una intervencin quirrgica segura. Cuchas veces, la colecistitis contribuye decisivamente al estado crtico del paciente. )uando este no rene las condiciones para la operacin, los antibiticos, las medidas de soporte y la colecistectoma transheptica percutnea resultan adecuados. #sta ltima t1cnica se puede practicar a la cabecera del p a c i e n t e b a 0 o a n e s t e s i a local y guiada mediante 9) o ecogra%a. La c o l e c i s t e c t o m a percutnea o%rece me0ores resultados que la aspiracin de la vescula en la colecistitis aguda grave. @inalmente, cuando sea posible, deber valorarse el tratamiento de,nitivoJ apro$imadamente la mitad de los pacientes reacumulan c l c u l o s e n u n plazo de a & o s , a u n c u a n d o s e e l i m i n e n to d o s e l l o s a trav1s de la colecistectoma. 'i el estado del p a c i e n t e m e 0 o r a y p u e d e to l e r a r m s a d e l a n t e l a i n t e r v e n c i n , s e p r o c e d e r a u n a co l e c i s t e c t o m a e n e l i n t e r v a l o a l c a b o de 3 a 6 meses. Colecistitis alitisica a#uda I. E&idemiolo#!a

La i n %a m a c i n aguda de la vescula, sin colelitiasis, da cuenta de l" al 1 ! de las colecistitis agudas y 0usti,c a d e l 1 a l " ! d e l a s c o l e c i s t e c t o m a s l a p a r o s c p i c a s. L o s %actores de riesgo comprenden la edad avanzada, las en%ermedades crticas, las quemaduras, los traumatismos, las operaciones de ciruga mayor, la nutricin parenteral total prolongada, la diabetes, la inmunodepresin y el parto. La colecistitis alitisica aguda a%ecta al +,"! de los ingresos en ()< quirrgicas y acarrea una tasa de mortalidad tan elevada como del =+!. #ntre los pacientes con colecistitis alitisica aguda hay un predominio masculino. Los ni&os tambi1n se a%ectan, sobre todo despu1s de in%ecciones empricas graves. Los pacientes con in%eccin por el virus de la inmunode,ciencia humana 8L<2: y otros micro4 organismos oportunistas, como citomegalovirus, criptosporidios, Cycobacterium tuberculosis, Cycobacterium avium intracellulares u hongos, pueden su%rir colecistitis alitisica aguda. )omplicaciones como la gangrena, el empiema y la per%oracin ocurren ms en la colecistitis alitisica que en la litisica. #l deterioro del estado clnico puede ser rpido. II. %isio&atolo#!a La ,siopatologa precisa de la colecistitis alitisica aguda sigue sin entenderse. L a m a y o r a d e l o s % a c t o r e s d e r i e s g o s e asocian a estasis biliar dentro de la vescula, hipocondrio derecho, como en el caso de la vescula de porcelana. Las anomalas espec,cas de laboratorio son poco habituales y en la ecogra%a puede observarse colelitiasis con engrosamiento parietal o sin 1l. La calci,cacin distr,c a d e l a vescula se reconoce en la 9). Cuchos pacientes son llevados al quir%ano con el diagnstico de colelitiasis asintomtica y luego el e$amen anatomopatolgico revela signos de colecistitis crnica. )uando la constelacin sintomtica no resulta concluyente y no se dispone de estudios ob0etivos que inculpen a la vescula, para reconocer la discinesia biliar se puede e%ectuar una gammagra%a biliar con estim u l a c i n c o n c o l e c i s t o c i n i n a o u n e s t u d i o d e v a c i a m i e n t o . ) a s i t o d o s l o s p a c i e n t e s diagnosticados de una dismotilidad biliar importante notan una me0ora sintomtica

despu1s de la colecistectoma. #n estas piezas suelen observarse las alteraciones histopatolgicas de la in%amacin crnica. 9odava se desconoce si el vaciamiento anmalo de la vescula produce in %amacin crnica, o viceversa. )uando el diagnstico no est claro, se aconse0a e%ectuar una gastroduodenoscopia endoscpica, una colonoscopia, una 9) y, en algunos casos, un estudio cardiolgico antes de programar la colecistectoma del paciente, con el ob0etivo de descartar otras causas como en%ermedad ulcerosa p1ptica, angina de pecho, tumor o pancreatitis. Com&licaciones de la colecistitis: S!ndrome de iri((i e !leo biliar La in5amacin duradera de la vescula determina dos entidades clnicas que merecen especial mencin en toda e$posicin sobre colecistitisB el sndrome de Cirizzi y el leo biliar. S!ndrome de iri((i #l sndrome de Cirizzi es la obstruccin parcial del conducto heptico comn s e c u n d a r i o a l i m p a c t o d e u n c l c u l o y a l a i n 5amacin crnica de la bolsa adyacente de 2artmann. #ste proceso in5amatorio puede evolucionar hacia una %stula eros i v a d e l a p a r e d a n t e r i o r o l a t er a l d el c o n d u c t o . L a c l a s i ,cacin de estratica el grado de lesin desde el tipo 1, o compresin e$trnseca simple del conducto heptico comn, hasta el tipo =, o destruccin completa de toda la pared del conducto. L a l e s i n d e l c o n d u c t o h e p t i c o p o r i n 5a m a c i n s e d a e n e l + , 3 a l 3 ! d e l o s p a c i e n t e s s o m e t i d o s a c o l e c i s t e c to m a . # n e l p er o d o p r e o p er a t o r i o s se diagnostican del / al 6", ! de los casos. #l sndrome de Cirizzi comporta un mayor riesgo de lesin de la va biliar durante la colecistectoma 8hasta el "","!:, a s como un mayor riesgo de conversin a la colecistectoma abierta )esumen La colecistitis, ms que una entidad clnica aislada, es una categora de estados mrbidos relacionados de causas di%erentes, intensidad III.

variable, evolucin clnica diversa y estrategias de tratamiento variadas. #l tratamiento adecuado del paciente con en%ermedad de la vescula biliar e$ige un conocimiento amplio de los sndromes de colecistitis aguda, crnica y alitisica, as como de las mani%estaciones espec,cas y de las complicaciones potenciales. *iblio#raf!a 1. ?runner, L y 'uddarth, .. M#n%ermera C1dico N OuirrgicaP. Cc3raQ42ill <nteramericana. C1$ico. "++". 2. )ecil. M9ratado de Cedicina <nternaP. Cc 3raQ.42ill <nteramericana.l C1$ico. 1FF1 $. Long ?J Dhipps R. M9ratado de #n%ermera C1dico OuirrgicoB (n en%oque del proceso de #n%ermeraP. 2arcourt ?race. Cadrid. 1FFF.