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CURSO TECNOLOGA DEL CUIDADO DE ENFERMERA

CUIDADOS DE ENFERMERA EN LAS HERIDAS

I. HERIDA: Se define como un estado patolgico en el cual los tejidos estn separados entre s, y/o destruidos, que se asocia con una perdida de sustancia y deterioro de la funcin. II. CLASIFICACION: SEGN RIESGO DE INFECCIN: 1. Herida no infec ada. Herida limpia, de bordes ntidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extra os ni !onas necrticas. "ierre primario de la piel #$% intencin&. 'iempo de produccin es inferior a ( h #$) h si la !ona est ampliamente *asculari!ada como el cuello o la cara& !. Herida infec ada +o cierre primario de la piel Su e*olucin es lenta y cicatri!a peor ,ardes con afeccin, el fondo no es sangrante y se objeti*an cuerpos extra os, !onas necrticas. Heridas muy e*olucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas Heridas por asta de toro o armas de fuego Heridas por mordedura #humana o de animales& Heridas por picadura Heridas simples complicadas en su e*olucin #por dehiscencia -abertura. de suturas, infeccin secundaria& SEGN EL AGEN"E AGRESOR # $RODUC"OR 1. INCISAS /roducidas por objetos afilados y cortantes /redomina la longitud sobre la profundidad ,ordes ntidos, limpios, rectos, biselados y regulares !. $UNSAN"ES

1 Elaborado por : Lic. Rosa Snchez Nazario Fecha : Marzo 2010 Versin :3

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/roducidas por objetos acabados en punta y afilados Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada %. CON"USAS /roducidas por arrancamiento, desgarro #con colgajos& de la piel. 0l desgarro del cuero cabelludo se llama S"12/. /resentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares #de los tejidos& importantes. &. MI'"AS III. S(N"OMAS 2as heridas pueden originar repercusiones de ndole general o sist3mica, como una respuesta *aso*agal, traducida por un s4ncope o lipotimia y en casos m5s gra*es shoc6 hipo*ol7mico, adems de la afectacin de los diferentes 8rganos, que dar5 lugar a cuadros clnicos particulares. 2os sntomas locales son caractersticos de toda herida9 dolor, hemorragia y separacin de los bordes. Do)or. "omo consecuencia de la irritacin ejercida sobre las terminaciones ner*iosas sensiti*as, por el propio traumatismo y por su exposicin al medio ambiente. 2a intensidad del dolor depende de *arias circunstancias9 de la locali!acin, del traumatismo, en funcin de la mayor iner*aci8n sensiti*a, de la forma del agente traumtico y en consecuencia la *ariedad de herida por 3l determinada, circunstancias personales de ndole psicolgica e incluso neurolgicas He*orra+ia. 2a rotura de los *asos implicados en el rea de la herida determina constantemente una hemorragia, cuyas caractersticas sir*en para determinar su origen9 arterial, *enoso o capilar, 3sta :ltima tambi3n llamada hemorragia en sbana. Se,araci-n de )o. /orde. de )a 0erida. ;nicialmente se produce una separacin temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las caractersticas del agente etiolgico y la forma en que act:a. /osteriormente se produce una separacin permanente o definiti*a, una *e! que el agente causante ha dejado de actuar y que *a a depender de la capacidad elstica de los diferentes tejidos lesionados. I1. "I$OS DE CICA"RI2ACIN

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Cica ri3aci-n ,or ,ri*era in enci-n. "uando una herida es as3ptica, incisa, no complicada y la p3rdida de sustancia permite la unin inmediata de los bordes mediante punto de sutura, se dice que es una cicatri!acin por primera intencin o primaria. 0l resultado es la curacin con una reparacin anatmica adecuada, con cicatri!acin rpida, slida, ms o menos elstica y est3ticamente aceptable. Cica ri3aci-n ,or .e+4nda in enci-n. "uando existe p3rdida de sustancia que impide el cierre primario, o la herida est infectada, no se puede suturar. 0n este caso la cicatri!acin se produce a partir de tejido de granulacin procedente del fondo y los bordes de la herida, hasta que rellena el *aco y se cubre de epidermis. 0s una cicatri!acin lenta, irregular, ms extensa e inelstica. Cica ri3aci-n ,or ercera in enci-n. 1lgunos autores denominan cicatri!acin por tercera intencin a los casos en que la herida no se sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que crece tejido de granulacin o se sutura por primera intencin y posteriormente, por dehiscencia o infeccin hay que esperar a que granule... 1. COM$LICACIONES DE LAS HERIDAS 5UIRRGICAS DEHISCENCIA $ARCIAL O "O"AL: Separacin de los bordes de la herida #piel < tejido subcutneo& E1ISCERACIN! Salida del contenido abdominal al exterior a tra*3s de la herida. "uadro urgente por el alto riesgo de infeccin abdominal HEMORRAGIA HEMA"OMA 1I. G6RMENES M7S FRECUEN"ES 5UE CAUSAN INFECCIN Hay *arios g3rmenes que se encuentran com:nmente en las infecciones de las heridas9 los grampositi*os y los gramnegati*os. =rampositi*os 1. Sthaphylococcus aureus y albus #son los ms frecuentes&, se encuentran normalmente en la nari!, la piel y las heces. !. 0streptococos hemolticos alfa y beta, se estima que > ? de las personas la lle*an en la nasofaringe. Son bacterias esf3ricas asim3tricas. %. "lostridios toxgenos, son bacilos anaerobios que forman esporas. Se desarrollan en ambientes sin aire y se encuentran en el tubo intestinal de animales, el pol*o y el suelo. @n miembro de esta familia bien conocido en clostridium tetani, que causa el t3tanos. Auchos m3dicos indican dosis profilcticas de toxoide tetnico a pacientes cuyas heridas han estado en contacto con el suelo. Gramnegativos Echerichia coli y las especies de Aerobacter y Alcalgenes son las que se encuentran con mayor frecuencia en heridas junto con Proteus y Pseudomonas son los g3rmenes principales del intestinoB tambi3n se encuentran con frecuencia en el rea anogenital y son causa com:n de
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infecciones de las *as urinarias.

1II $RINCI$IOS IM$OR"AN"ES EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS Piel y mucosas alojan microorganismos. "on la finalidad de disminuir el paso de g3rmenes hacia una herida, est indicado la*arse las manos antes y despu3s de atender a un paciente. 1dems, la aplicacin de un antis3ptico en la herida y a su alrededor disminuye el n:mero de microorganismo y en consecuencia el peligro de infeccin. Microorganismos en el aire. 0n ocasiones se deja expuesta una herida en particular si es superficial y ha cerrado por s misma. Sin embargo, la mayor parte de las incisiones quir:rgicas y heridas que afectan tejidos profundos se protegen con un apsito est3ril, cuando se cambie es necesario cuidar que la herida quede expuesta el menor tiempo posible y la circulacin de aire en la habitacin sea mnima. Precauciones 0stas precauciones tienen dos propsitos y son de particular importancia9 1. /roteger la herida de una posible contaminacin por bacterias de la atmsfera. !. Ceducir al mnimo el paso de microorganismos de la herida al aire circulante. "uando una lesin esta infectada hay posibilidades de que existan en la atmsfera bacterias patgenas #estafilococos ureos&. Humedad como estimuladora de la multiplicacin de microorganismos. 0s ms probable que los apsitos h:medos con exudados formen la proliferacin de microorganismos que cuando estn secos. 2os apsitos se cambian con frecuencia siempre que se humedecen hasta la parte externa. Si no se ha indicado cambiarlos, pueden refor!arse con otros apsitos est3riles secos para impedir el paso de microorganismo del exterior a la herida en tanto se notifican al m3dico. Humedad como facilitadora del movimiento de microorganismo. "uando un apsito se humedece hasta el exterior, se facilita el paso de microorganismo hacia la herida porque la humedad proporciona un *ehculo para su transporte. "omo la parte externa de un apsito por lo general esta muy contaminada, es necesario e*itar el paso de microorganismo al interior. "onser*ndolos secos se inhiben la multiplicacin y el paso de los microorganismos. Lquidos que atraviesan los materiales por accin capilar. 2as telas laxas, como la gasa, proporcionan una buena superficie para la accin capilar. 0l lquido se absorbe a tra*3s del material, ya que cada hilo lo extrae de la herida por la tensin de superficie y las fuer!as de adherencia y cohesin que act:an juntas. Lquidos que fluyen hacia abajo por gravedad. 0n una herida supurante el rea de mayor contaminacin es probablemente la parte ms baja donde se re:ne la secrecin. Si es aconsejable promo*er el drenaje, el m3dico suele colocar en este sitio doble apsito. as respiratorias con microorganismos alojados. 0s necesario e*itar que se diseminen microorganismos de las *as respiratorias a heridas abiertas cuando se exponen. 0n muchas instituciones es com:n que los enfermeros y los m3dicos, y en algunos casos, e incluso, los pacientes, utilicen tapa boca cuando se cambien el apsito de las heridas. De cualquier modo

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como medida de precaucin contra contaminaciones es aconsejable no hablar cuando est descubierta una herida. !angre como transportadora de las materias que nutren y reparan los tejidos del cuerpo . "uando se coloca el apsito y el *endaje en una herida, es necesario comprobar que no se restrinja la circulacin de la sangre del rea en forma alguna. +unca deben colocarse muy apretadas y se aplican comen!ando en la porcin distal del cuerpo y se prosigue hasta la prxima para promo*er el flujo *enoso. Piel y mucosa pueden lesionarse por agentes qumicos mec"nicos t#rmicos y microbianos 2os desinfectantes y medicamentos utili!ados para asear y tratar una herida y los tejidos *ecinos deben ser lo bastante fuertes para resultar eficaces, pero sin irritar los tejidos sanos. "uando sea necesario utili!ar desinfectantes irritantes en heridas abiertas, pueden usarse ungEentos como la *aselina est3ril con la finalidad de cuidar la piel. "on frecuencia se utili!an los xidos de !inc para protegerla de supuraciones irritantes. /ara e*itar lesiones mecnicas en las prominencias seas que se hundan, se colocan rodillos para e*itar irritaciones por friccin. 0l esparadrapo debe quitarse con cuidado para no lesionar la piel, puede aflojarse con sol*entes especiales. 2as lesiones t3rmicas se e*itan aplicando las soluciones a una temperatura que no lesionen los tejidos. Suele considerarse que el ambiente es seguro en la mayor parte de los casos. 2as lesiones microbianas suelen e*itarse en gran parte siguiendo t3cnicas est3riles en el cuidado de las heridas. 'odas las soluciones, apsitos y equipos que entren en contacto con una herida abierta deben ser est3riles. I'. FAC"ORES 5UE MODIFICAN LA CICA"RI2ACIN 0n el proceso de reparacin de las heridas hay influencias generales y locales, positi*as y negati*as. 0n un extremo est la herida limpia y delimitada, en un sujeto jo*en y en un asiento anatmico bien irrigado como es la cara. 0n otro est una herida sucia, irregular, en el pie de un anciano diab3tico. $actores generales: N4 rici-n. Hiporpoteinemias se*eras9 la cicatri!acin est retrasada por entorpecimiento de la fase anablica y por la presencia de edema. Hi,o8i a*ino.i. C. 1unque no se conoce el mecanismo exacto, se sabe que en el escorbuto est retrasada la produccin de colgeno y por tanto la cicatri!acin, alteraciones que re*ierten con la administracin de *itamina ". Hi,o8i a*ino.i. A. Se cree que influye negati*amente en la cicatri!acin por la accin tr8fica y protectora del epitelio de la *itamina 1. 2os d3ficit de !inc, cobre e i8n ferroso tambi3n se sabe que dificultan el proceso de cicatri!acin. "uando una ane*ia in en.a se asocia a *asoconstriccin, hipo*olemia y aumento de la *iscosidad de la sangre, situacin que podemos encontrar en heridos gra*es, se produce una disminucin prolongada de la tensin tisular de oxgeno, lo que influye negati*amente en la curacin de las heridas. Edad. 0l tiempo de cicatri!acin completa de una herida, est directamente relacionado con la edad del paciente, siendo mucho mas corto en ni os que en personas mayores. A) eracione. endocrina.. 2a obesidad contribuye a la aparicin de dehiscencias por aumento de tensin en las lneas de sutura. 2a diabetes condiciona una serie de anomalas, como la acidosis tisular, la tendencia a la infeccin y los trastornos *asculares, que dificultan la duracin de las heridas. F9r*aco.: AC"H : cor i.ona. Su uso en dosis altas retarda la sntesis proteica y la fibroplastia. 'ambi3n disminuyen los fenmenos inflamatorios locales que inter*ienen en el
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proceso de cicatri!acin. Ci o -;ico.. @sados por *a general o tpica inhiben la proliferacin de los tejidos de alta capacidad mit8sica, como es el tejido de granulacin. $actores locales. A,or e .an+4<neo. "uanto mejor sea la *asculari!aci8n de la !ona herida, mejor cicatri!ar. 0n la cara las heridas curan ms rpido que en las extremidades inferiores. 2a hemostasia exagerada en la cura de una herida, puede producir un compromiso en el aporte sanguneo, como ocurre si la sutura es excesi*amente tensa o si hay una compresin extrnseca exagerada #*endajes compresi*os que encirculan un miembro&. 2a hipertensin *enosa facilita el edema y dificulta la cicatri!acin. Di. racci-n. 2a presencia de colecciones hem5ticas, serosas o cuerpos extra os, impiden la coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin, por lo que tambi3n retrasan la cicatri!acin. Iner8aci=n. Se ha demostrado que la piel dener*ada cicatri!a igual que la piel iner*ada adecuadamente, sin embargo la alteracin de las aferencias ner*iosas con la p3rdida de los mecanismos de defensa incitados por la sensacin de dolor y facilita la aparicin de complicaciones que impiden la cicatri!acin. Infecci-n. 2as heridas infectadas no cicatri!an. /or el hecho de existir una p3rdida de continuidad tegumentaria, toda herida en un grado y en otro est contaminada. Si no se toman las medidas oportunas #desbridamiento, la*ados, cierre de ca*idadesF& la infeccin es la regla y la causa ms importante de cicatrices retardadas y defectuosas. 1gentes corrosi*os. 0l uso indiscriminado de ciertos antis3pticos que pueden da ar los tejidos, retrasa lgicamente la cicatri!acin. '. 1ALORACIN DEL $ACIEN"E 0s importante *alorar la lesin en el contexto en el que se produce, as las complicaciones que ponen en peligro la *ida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida. 1. E. ado +enera) de) ,acien e9 'oma de constantes *itales, estado del ni*el de conciencia, permeabilidad de la *a a3rea. 0n ausencia de causas que obliguen a una actuacin urgente, la *aloracin de la herida, se hace en funcin de la clasificacin general. !. An eceden e. ,er.ona)e.9 ;nfluyen en la cicatri!acin de la herida y pronstico del paciente9 edad, alergias, enfermedades y tratamiento. %. Loca)i3aci-n ana -*ica de )a 0erida9 2as heridas situadas en !onas bien *asculari!adas se infectan menos, las locali!adas en !onas sujetas a mo*imiento o tensin o perpendiculares a las lneas de tensin de la piel, condicionan peores resultados est3ticos. &. Carac er<. ica. de )a 0erida9 2impia o contaminada, p3rdida o no de sustancia ,lesiones asociadas. >. $rofi)a;i. an i e 9nica9 0st indicada tanto por aspectos m3dicos como legales. #Gacunaci8n antitet5nica&

'I. DIAGNS"ICOS DE ENFERMER(A: Ciesgo de infeccin Deterioro de la integridad cutnea Deterioro de la integridad tisular Dolor agudo Disminucin del gasto cardiaco O?@E"I1O: "uracin de la herida

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CUIDADOS DE ENFERMERA: "uidados de la herida y drenajes. 1dministracin de medicacin. ;nmo*ili!acin. Aanejo de la nutricin. Aanejo de lquidos y electrolitos. /recauciones circulatorias. /roteccin contra las infecciones. Gigilancia de la piel. Aanejo de las inmuni!aciones y *acunaciones. /roteccin contra las infecciones. ;nterpretacin de datos de laboratorio. Aonitori!acin de los signos *itales. ,a o. "uidados de las :lceras por presin.

'II. "Acnica c4raci=n de 0erida.

O?@E"I1OS "onseguir y facilitar el proceso de cicatri!acin de la herida y pre*enir la infeccin y/ o contaminaci8n. MA"ERIAL H =uantes est3riles H =uantes no est3riles H /a o est3ril H Suero fisiolgico H 1ntis3pticos #betadine, dorhexidina& H /omadas H 1psitos est3riles H =asas/compresas est3riles H 0sparadrapo hipoal3rgico H 0quipo de curas est3ril9 o /in!as de diseccin o Iocher o 'ijeras o /in!as o 0xtractor de grapas o Sonda acanalada o Drenajes H ,olsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes H ,ateas H 0mpapadores H Jeringas, recipientes para muestras #culti*o&

$RECAUCIONES B SUGERENCIAS H 2a*ado de manos antes y despu3s de la cura H '3cnica est3ril H ;nformar al paciente y garanti!ar su intimidad H 0l orden de la cura ser9 o $K las heridas no infectadas o LK las heridas infectadas
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H 1dministrar analg3sicos antes de la cura #bajo prescripcin m3dica&

$rocedi*ien o:
Preparacin del ambiente "uando hay que exponer una herida al aire, es necesario hacer todo lo posible para disminuir el n:mero de microorganismo que pudiera entrar en contacto con ella, el cuarto del paciente o la estacin de enfermera donde se *a a curar el paciente debe estar limpia sin pol*o ni malos olores, nunca limpiar mientras se est curando, se debe e*itar corrientes de aire por lo que se entornan las *entanas y puertas, la mesa del paciente debe estar libre para poder colocar la bandeja de curacin, la cama del paciente debe estar cubierta con sbanas limpias. Preparacin del paciente 0l paciente debe estar lo mas limpio posible debe haberse baMado, tener pijama y ropa de cama limpia, si es una herida sucia y se reali!a una cura h:meda se debe proteger la cama del paciente. "olocarlo en la posicin adecuada que ayude al drenaje de las secreciones y a su comodidad. Preparacin del material 1ntes de preparar el material se debe reali!ar el la*ado de manos, desinfectar la mesa, bandeja, riMoneras y carro de forma mecnica y qumica, despu3s seleccionar el material est3ril que se *a a utili!ar y se coloca en la bandeja. DESARROLLO DEL $ROCEDIMIEN"O $. 0xplicar al paciente e intentar que colabore L. "errar la puerta y correr las cortinas N. 1dministrar el analg3sico #N) minutos antes de la cura& O. /ostura adecuada P. Descubrir solo la !ona necesaria para la cura (. 2a*arse las manos y colocarse los guantes no est3riles Q. 0mpapador debajo del paciente >. /oner bolsa de desechos al alcance R. "on los guantes limpios, retirar el apsito sucio $). Si el apsito est pegado, humedecerlo con suero fisiolgico $$. 0xaminar la herida y si hay *ariacin notificarlo al m3dico $L. /onerse los guantes est3riles $N. "olocar el pa o est3ril $O. 1brir paquetes de gasa, etc, encima del pa o est3ril #de forma as3ptica& $P. "oger pin!a de diseccin y 6ocher para hacer una torunda #doblar una gasa de forma que los extremos queden para dentro& $(. ;mpregnar la torunda con antis3ptico $Q. 0mpe!ando por la !ona superior de la incisin, limpiar sua*emente de arriba hacia abajo en un solo mo*imiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba $>. Si la herida quir:rgica est contaminada, limpiar siempre desde la !ona limpia hacia la contaminada $R. Desechar gasa L). Cepetir el procedimiento hasta que est3 completamente limpia
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L$. Secar la herida utili!ando la misma t3cnica LL. Si indicacin, aplicar pomadas, apsitos especiales u otro producto LN. "olocar apsitos en la herida LO. Si el paciente fuera al3rgico se puede utili!ar malla tubular elstica LP. Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apsito independiente L(. 1rreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo LQ. Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor L>. 2a*ado de manos LR. 2impie!a del carro de curas u reposicin del material empleado N). /lan de cuidados de enfermera MANE@O B CUIDADOS H +o tocar directamente las heridas, sal*o si se tienen puestos los guantes est3riles o se utili!a t3cnica que descarta la manipulacin H 2os *endajes sobre las heridas cerradas deben retirarse y/o cambiarse cuando est3n h:medos o el paciente tenga signos y sntomas que hagan pensar en una infeccin, por ejemplo, fiebre, dolor muscular, etc. "uando se quite el *endaje se examinar la herida en busca de signos de infeccin H Si la herida supura, recoger culti*os de exudado H Gigilar complicaciones

"6CNICA DE A$LICACIN DE A$SI"OS

0n la figura se muestran la formas correctas e incorrecta de aplicacin de apsitos.

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$inalidad de los apsitos 1. /roporcionar un ambiente apropiado para la cicatri!acin de las heridas. !. 1bsol*er lo drenado. %. ;nmo*ili!ar la herida. &. /roteger la herida y el nue*o tejido epitelial de lesiones mecnicas. >. /roteger la herida de contaminacin bacteriana o de desechos orgnicos #orina, heces fecales, *mitos&. C. 0stimular la hemostasia. 0jemplo9 apsito compresi*o. D. /roporcionar comodidad fsica y mental del paciente. 2a frecuencia con que se cambian los apsitos depende de las necesidades del paciente y las indicaciones m3dicas. Se pueden cambiar L *eces al da o a juicio del enfermero, si detecta que est h:medoB pero nunca ms de lo necesario porque cada *e! que la descubre la herida aumenta la posibilidad de iniciar una infeccin. 0n algunos casos cuando se retiran los apsitos iniciales de una incisin limpia y seca, no se *uel*en a reempla!ar, seg:n criterios m3dicos.

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