Liberato Carotida

Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
Cirurgia Carotdea: Tcnica de Endarterectomia

Liberato Karaoglan de Moura Roberto Chiesa Germano Melissano, Antonio Maria Jannello, Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura
INTRODUO O ICTUS ou acidente vascular cerebral (AVC) representa nos Estados Unidos a terceira causa de morte e a primeira causa de invalidez, com uma incidncia de aproximadamente 500.000 casos/ano. A taxa de incidncia do ICTUS oscila entre 100 a 300 casos por 100.000 habitantes/ano dependendo do estudo e do pas de origem, (sendo mais alta na Tailndia e no Japo). Pelo menos 20 a 30% dos casos de AVC tm como causa bsica a doena das cartidas extras cranianas, com predominncia da arteriosclerose. A abordagem cirrgica dos vasos extracranianos tem como meta a resoluo dos sintomas neurolgicos e a preveno dos ataques isqumicos maiores. Na ausncia de mtodos clnicos mais eficazes para tratar e prevenir o desenvolvimento do AVC isqumico na patologia carotdea estenosante e em face da importncia desta patologia, dos seus riscos, dos seus custos sociais que a cirurgia veio definitivamente com segurana e eficcia a contribuir decisivamente na reduo desses custos como um todo. Numa estimativa de 1993 indica-se que nos E.E.U.U. o custo total do Ictus/Ano de US30.000, sendo US17.000, relacionados com custos diretos e US13.000 com custos indiretos representados pela perda da produtividade. Em publicao mais recente1 os custos estimados esto expressos na tabela 1: Pgina 1 de 17
Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
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Cirurgia Carotdea Tabela 1 - Custos situaes (em U$):

Ictus/ procedimento ICTUS Maior Primeiro Ano Anual ICTUS Menor Arteriografia Endarterectomia 34.000 18.000 9.000 1.600 8.500 21.000 48.000 9.500 32.000 6.000 14.000 1.000 3.500 7.500 11.600
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estimados
Variao
em
vrias
et al Lin et al 12/55 Parcial
enxerto Resseco com enxerto da veia safena Tromboendarter ectomia Tromboendarter ectomia Endarterectomia By -pass Cartida Subclvia enxerto nylon Sim
Custo mdio
Murphey e 06/02/56 Miller 24/02/56
Total; Parcial
Sim Sim
Cooley et al Lions e Galbraith
08/03/56 09/08/56
Parcial Parcial
Sim Sim
com de
Reviso Histrica Atualizao A palavra cartida deriva do termo grego Karotide ou karos que significa sono profundo. De acordo com Rufus em Ephesus (100 A.C.) o termo foi aplicado para as artrias do pescoo, porque a compresso desses vasos produz estorpor ou sono. Em 1927 Egas Moniz realiza a primeira angiografia cerebral por puno direta e, dez anos depois, ele publicaria 537 arteriografias, nas quais foram encontrados 4 casos de ocluso da cartida interna. Este foi o principal marco das futuras possibilidades da cirurgia vascular. Contudo s a partir de 1951, com a publicao de um estudo profundo correlacionando a doena crebro-vascular com a ocluso carotdea, por um neurologista canadense, Miller Fisher, passa-se a creditar ao mesmo a base de uma viso moderna desta patologia, surgindo ento as primeiras cirurgias de reconstruo para a insuficincia crebro-vascular, listada cronologicamente2 na tabela 2 Tabela 2 - Primeiras reconstrues carotdeas
Autor Data de Operao Reduo da Estenose Parcial Procedimento Restau rao do Fluxo Sim
Seguramente com esses trabalhos foram fundamentados os princpios tcnicos da cirurgia de cartida. O incremento das novas tcnicas de imagem como a angiografia por subtrao digital, a angiorressonncia magntica e o doppler colorido, assim como a introduo do uso do shunt temporrio (Cooley-1956), contriburam de modo decisivo para que houvesse um grande aumento no nmero de cirurgias realizadas. Contriburam tambm para este aumento, o monitoramento intraoperatrio com eletroencefalografia (Callow 1980) e potencial evocado, a possibilidade do uso da anestesia loco-regional em larga escala e o maior conhecimento e o relativo tratamento do risco coronrio. A vulgarizao desta cirurgia pode ser avaliado quando se compara o nmero de cirurgias realizadas nos Estados Unidos em dois perodos com intervalo de sete anos. Enquanto em 1971 foram realizadas 14.000 cirurgias de cartida, em 1984 100.000 cirurgias foram realizadas. Com uma diferena bastante acentuada destes nmeros, que em 1986 Eastcott, no British Journal of Surgery chama a ateno da necessidade de um maior equilbrio da indicao da cirurgia carotdea, nascendo assim os dois primeiros estudos prospectivos multicntricos internacionais 3 4 NASCET e ECST . Outros estudos se seguiram, visando determinar quais os pacientes que esta vam sob risco de um ictus isqumico e que, portanto, seriam beneficiados com a terapia cirrgica4,5,6,7,8 . Na ltima dcada, vrios ensaios clnicos vieram a contribuir decisivamente definindo a real eficcia e segurana da Endarterectomia Pgina 2 de 17
Carrea et al Strully al et
20/10/51
Anastomose trmino-terminal de CE para CI Tromboendarter ectomia seguida de ligadura e ressecco Tromboendarter ectomia Anastomose Trminoterminal de CP para CI Tromboendarter ectomia Resseco com
28/01/53
Total
No
DeBakey Eastcott et al
07/08/53 19/05/54
Total Ambos
Sim Sim
Eastcott et al Denman
06/54
Parcial
Sim
14/07/54
Total
Sim
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Cirurgia Carotdea Carotdea em pacientes sintomticos3,4 e assintomticos5,6,7,8, estabelecendo por evidncia estatstica, grupos selecionados de pacientes que so beneficiados com a cirurgia. A tabela 3 mostra o risco combinado de Ictus homolateral, qualquer Ictus ou morte perioperatria em pacientes assintomticos (ACAS) e sintomticos (NASCET) Tabela 3 - Risco combinado de ictus homolateral, qualquer ictus ou morte perioperatria
Paciente Assintomtico (ACAS) M s de Est udo 30 d 1 ano 2 ano s 5 ano s Risco (%) Ter Med Risco (%) Ciru r g. Risco (%) difer ena R R R Paciente Sintomtico (NASCET) NN T1 Risco (%) Ter Med Risco (%) Cirur g Ris co (%) dif ere na 2.5 9.8 17. 0 5 7 6 7 10 6 R R R2 NNT
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Indicao Aceitvel AIT + estenose de 50 70% ICTUS >70% progressivo + estenose
ICTUS moderado + st 50 70% TEC + CABG se coronariopatia + TIA + estenose > 70%
So consideradas contra- indicaes: ocluso estabilizada da cartida interna, Ictus em fase aguda com alterao do estado de conscincia e breve esperana de vida. Estes dados evidenciam que existe um real benefcio em pacientes sintomticos com estenoses > 70% (NASCET)3 com risco de ictus isqumicos de 26% em 02 anos e 18,4% ictus fatal em 03 anos (ECST)4 e assintomticos >60%, desde quando (ACAS)5 nestes ltimos as taxas de mobi-mortalidade no ultrapassam 3%. Estes percentuais de estenoses pequenas alteraes quanto ao empregado para suas medidas. sofrem mtodo
0.4 2.4 5.0 11.0
2.3 3.0 3.5 5.1
1.9 0.6 1.5 5.9
3 0 5 3
67 17
3.3 17.3 26.0
5.8 7.5 9.0
Barnett et al., 1996 RRR = reduo de risco relativo NNT = Nmero necessrio de pacientes tratados para prevenir um simples Ictus.
REDUO DE CUSTOS COM MUDANAS NA ORIENTAO PARA CIRURGIA DE CARTIDA Considerando o elevado custo de procedimentos cirrgicos mais especificamente das cirurgias arteriais, tentativas tm sido feitas no sentido de reduzir os gastos com estes procedimentos sem haver interferncia na qualidade de atendimento. No caso especfico da endarterectomia de cartida a prtica estabelecia, e a orientao da literatura preconizava como rotina, a realizao de arteriografia com contraste, anestesia geral, admisso em unidade de tratamento intensivo e permanncia hospitalar prolongada no ps-operatrio. Numerosas sries foram publicadas a partir dos meados dos anos 80 procurando mudanas nesta rotina, sem necessariamente reduzir a qualidade, melhorando custos de forma significativa, mas tambm eliminando riscos de ICTUS, AIT, trauma arterial e reao aos meios de contraste associados com a arteriografia. Adicionalmente, a utilizao de Pgina 3 de 17
Estes dados mostram que nos pacientes assintomticos ocorrem duas vezes mais Ictus quando a terapia mdica utilizada, em comparao com a teraputica cirrgica em cinco anos, enquanto que nos pacientes sintomticos ocorrem 26% de Ictus com terapia mdica, este risco se reduz para 9%, com a teraputica cirrgica, no perodo de dois anos. Foi ento definida a real eficcia da tromboendarterectomia carotdea, sendo que sua indicao atual permanece estvel a partir da conferncia de consenso da Associao Americana do Corao9 . As indicaes atuais das cirurgias de cartida em pacientes sintomticos e assintomticos encontram-se resumidas na Tabela 4. Tabela 4 - Indicaes da cirurgia de cartida
Sintomticos Indicao Provada: AIT + estenose de 50 70% ICTUS moderado + estenose > 70% Assintomticos Indicao Provada Estenose >60%
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Cirurgia Carotdea anestesia geral e da UTI ficaram reservados para casos selecionados.1,10,11,12,13,14,15,16,17 Tabela V - Custos de endarterectomia de cartida utilizando o protocolo tradicional e o alternativo
Autor C.Louis Garrad11, 1997 Martin R. Back , 1997 Joffrey L. Ballard12, 1997 G. Melissano , 1997
13 10
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Na ausncia de sangramento, edema de pescoo e febre, complicaes cardiolgicas ou neurolgicas e capacidade do paciente de falar, se alimentar e locomover-se. Tcnica operatria
Protocolo Tradicional US 20.203 US 11.400 US 7.608 US 6.321
Protocolo Alternativo 14.174 5.800 5.534 2.837
Exemplos de alguns trabalhos que demonstram a reduo dos custos utilizando protocolo alternativo com arteriografia, anestesia geral e UTI em casos selecionados.
ENDARTERECTOMIA DE CAROTDA: PROTOCOLO DE CONDUTA DO PR AO PSOPERATRIO UTILIZADO NO HOSPITAL SO RAFAEL MILO-SALVADOR A PARTIR DE 1993 I. Avaliao Ambulatorial I.1. Exame fsico I.2. Triagem com ultrasonografia duplex I.3. Informao ao paciente II. Avaliao Admissional II.1. Duplex scan no prprio servio II.2. Arteriografia com contraste ou angio ressonncia magntica s nos seguintes casos: se o duplex scan fosse questionvel ou tecnicamente inadequado, o padro de doena fosse atpico e suspeita de ocluso de artria cartida interna. II.3. TC em casos selecionados II.4. Consulta neurologia e anestesiologia III. Procedimento Cirrgico III.1. Anestesia com bloqueio cervical (exceto
Figura 1a - Posicionamento do doente.
nas contra -indicaes)
Figura 1b Posicionamento do doente. Inciso cutnea longa na margem anterior do msculo esternocleidomastodeo, aps procurar posicionar o paciente de forma bastante confortvel com a extenso do pescoo o mais ampla possvel, mantendo-se o brao homolateral colado ao corpo e o contra lateral a 90, permitindo assim maior conforto e uma boa aproximao da equipe cirrgica.
III.2. Shunt seletivo III.3. Everso ou patch seletivo III.4. Angiografia intra operatrio seletivo IV. Assistncia Ps-operatrio IV.1. Monitorizao por 3 horas na sala de recuperao IV.2. Admisso em UTI somente de casos selecionados IV.3. Freqentes visitas ao paciente na enfermaria e um cirurgio disponvel V. ALTA PRECOCE.
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Figura 2a - Desenhos esquemticos dos tempos da cirurgia de cartida.
Figura 2c Exposio das artrias cartidas interna, externa e comum e da veia jugular interna. Preparao da bifurcao carotdea Observando-se sempre o cuidado de promover uma boa hemostasia durante a abordagem do plano subcutneo e platisma, afasta -se posteriormente o msculo esternocleidomastodeo se expondo a fscia carotdea; depois da seco do tronco venoso tireo-lnguo-facial se mobiliza a veia jugular interna lateralmente de modo a se visualizar melhor a bifurcao carotdea. Uma disseco peri-adventicial reduz o risco de leso dos nervos auricular, vago, frnico e hipoglosso, ateno tambm deve ser observada cpsula parotdea.
Figura 2b Exposio da bainha carotdea. Por transparncia possvel obesrvar a veia jugular interna e a artria cartida.
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Figura 3 Possveis variaes anatmicas que podem ser encontradas na cirrgia da cartida.
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A bifurcao carotdea se apresenta ao cirurgio com uma variabilidade anatmica bastante diversa, seja no que se refere a sua altura com relao ao ngulo da mandbula como tambm a posio da cartida interna mais anterior, lateral ou posterior. Escolha da tcnica cirrgica Existem numerosas tcnicas para a endarterectomia e reconstruo carotdea a partir da endarterectomia convencional longitudinal ou standard com ou sem uso do PATCH, ou a tcnica de everso, sendo, que a escolha da tcnica a ser utilizada depende da familiaridade do operador, do calibre da artria cartida interna, da tolerncia do paciente clampagem carotdea e finalmente da confiana do operador nos resultados da tcnica a ser escolhida. Endarterectomia Carotdea Longitudinal ou Standard Existe uma tendncia nos ltimos anos, pelo menos na Europa a utilizar-se a tcnica de everso como primeira escolha, reservando-se a endarterectomia longitudinal aos casos de intolerncia do paciente a clampagem carotdea, em que necessariamente torna-se prioritrio o uso do shunt, situao em que se faz muito difcil pela tcnica de everso, como tambm pelo aumento dos riscos de microembolizaes ou descolamentos de placas com flaps, no sendo aconselhvel o uso do shunt. A presso arterial mdia deve ser mantida > 9mmHg durante o clampeamento, assim como a heparinizao sistmica adequada e eficaz deve ser realizada durante a disseco carotdea e anulada aps o desclampeamento, cerca de 50% da dose utilizada, excetuando-se situaes especiais. Aps o clampeamento carotdeo na seqncia 1 cartida interna, 2 - cartida externa, 3 cartida comum, faz-se uma arteriotomia longitudinal com bisturi de lmina 11 ao nvel do bulbo e se prossegue proximal e distalmente com a tesoura de Potts at o final da placa distal para que se promova de maneira mais
segura a completa remoo da mesma, ou que seja facilitada necessidade de fixao com pontos de Kunlin, numa eventual presena de placa residual,. Uma vez completa a arteriotomia ser necessrio encontrar-se o plano exato da retirada da placa que se encontra no extrato externo da tnica mdia utilizando-se uma pequena esptula ou endartertomo; contornando-se a mesma devese proceder com seco da placa proximal com tesoura ou bisturi de maneira que esta placa residual proximal esteja aderida a parede do vaso. Deve-se polir com rigor a cartida endarterectomizada evitando-se resduos de placas ou debris (a retirada da placa da cartida externa deve ser realizada principalmente no seu segmento proximal e normalmente ocorre na retirada da placa como um todo) prevenindo-se micro embolizaes. A reconstruo ento realizada com sutura direta quando o calibre da cartida interna igual ou superior a 4mm, utilizando-se uma plstica com Patch de veia ou material sinttico quando o calibre reduzido, em situaes em que haja lacerao da margem da arteriotomia, angulao excessiva ou alongamento do vaso depois da arteriotomia e nos casos de reestenoses em que o tratamento cirrgico foi o indicado. Finalizando a cirurgia procede-se com o desclampeamento em ordem inversa, de preferncia mudando-se de posio o clamp da cartida interna pra a posio mais proximal possvel, justa bifurcao, antes da seqncia do desclampeamento final. mandatrio a utilizao da drenagem, mesmo sendo retirada precocemente 12 a 24 horas aps a cirurgia.
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Figura 4a Endarterectomia clssica.
Figura 4c - Endarterectomia clssica.
Figura 4d - Endarterectomia clssica. Figura 4b Endarterectomia clssica.
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Figura 4e Endarterectomia clssica.
Figura 4g Fechamento da artria sem patch.
Figura 4f Endarterectomia clssica.
Figura 4i Fechamento da cartica com Patch.
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Figura 4j Pea operatria.
Figura 5b Utilizao do shunt (Javid).
Deve-se proceder a utilizao do shunt iniciando-se pela cartida interna, aguardar o enchimento do mesmo com o refluxo e s ento inseri-lo na cartida primitiva, permitindo-se maior segurana quanto a possvel embolizao gasosa (movimentos bastante delicados com a utilizao de pinas, pode evitar complicaes por descolamentos de placas). Endarterectomia Carotdea por Everso Representa a tcnica de escolha nos casos em que a cartida interna se apresenta longa ou tortuosa, sendo mais utilizada nos ltimos quatro anos em muitos paises da Europa e atualmente aps a publicao dos resultados tardios dos estudos EVEREST18 (eversion versus conventional carotid endarterectomy ), em que os casos de reestenose foram significativamente menores, esta tcnica vem sendo utilizada como primeira opo, exceto nos casos j anteriormente descritos de intolerncia ao clampeamento. Esta tcnica reduz a incidncia de trombose ps-operatria, porque repete a normal anatomia do bulbo, observando-se como desvantagens: a dificuldade de 16/05/2003 Pgina 9 de 17
Figura 5a Utilizao do Shunt (Javid).
Cirurgia Carotdea posicionamento do shunt, s sendo possvel apenas depois da endarterectomia da interna antes da reduo da everso e, b maior possibilidade de Flap sobre a cartida interna, sendo o controle angiogrfico intra-operatrio obrigatrio.
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Figura 6a Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.
Figura 6b Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.
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Figura 6c Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.
Figura 8a Tcnica de everso.
Figura 7a Seqncia da cirurgia por everso.
Figura 7b Seqncia da cirurgia por everso.
Figura 8b Tcnica de everso
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Figura 8c Tcnica de everso.
Figura 8e Tcnica de everso
Figura 8d Tcnica de everso.
Figura 8f Tcnica de everso
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TABELA VI - Endaretectomia de cartida janeiro de 1988 a agosto 2000. 3490 (2921 pacientes), Idade mdia 68 (39-90), M:F 3,3:1. Fatores de Risco Hipertenso Coronariopatia Dislipidemia Diabetes Fumante Chiesa/2000 Sintomatologia Grfico 1. Como podemos observar na tabela VI e grfico 1: De janeiro de 1988 a agosto de 2000, 2921 pacientes foram submetidos a 3490 endarterectomias carotdeas, na proporo de 3,3 homens para uma mulher, com a idade mdia de 68 anos variando de 39-69 anos.
Figura 8f Tcnica de everso
62% 36% 49% 24% 52%
Como fatores de risco estavam presentes hipertenso arterial (62%), fumantes (52%), dislipidemia (49%), coronariopatia (36%), e diabetes (24%), destes 1.286 era assintomticos (37%), 1.446 eram sintomticos (41%) com histria de ataque isqumico transitrio (AIT) e 758 tinham histria de stroke (AVC) (22%). Destas 3.490 cirurgias a tcnica standard foi utilizada em 18% dos casos, a plastia com Petch em 39%, a tcnica de everso em 43% sendo utilizado o shunt em 11% dos casos como podemos observar na figura 9 a e b.
Figura 8f Tcnica de everso (controle operatrio)
A ordem de clampeamento e desclampeamento j foi descrita anteriormente. A cirurgia combinada cartida coronria indicada em pacientes com angina instvel, tronco de coronria esquerda obstrudo ou leses de trs vasos coronarianos.
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1,38%, sendo 30 maior strokes (AVC) e 18 menor strokes ou AITs. Observou-se sangramento com necessidade de reviso em 1,9% dos casos. Disfuno de nervos cranianos foram observados de hipoglosso 1,5% dos casos, do vago 0,8%, do glossofarngeo em 0,09%. Recorrncia de estenose de cartida, foram observadas em 0,9% Alta precoce se o paciente no sangra, no tem febre, mantm um bom status cardiovascular e neurolgico, fala, come e deambula.
700 Cartidas/ano Ps-operatrio/dias 501 500 400
4 3,2 6,5
600
577
602
7
6,5
412 380
6 5
300 200 100 34 0 30
Figura 9a- slides 45 A,B.
165
2
192
1,8 1,6 1,5 1,3 1,3
3 2 1 0
85 48
110
1988 1989 1990
1991 1992 1993
1994 1995 1996 1997 1998
1999
Grfico 2 Reduo de dias internados. No grfico 2 observa -se a reduo de dias/internamento com o protocolo utilizado e com aumento da experincia. O acompanhamento feito com a retirada de pontos no quinto dia de ps-operatrio no ambulatrio do prprio servio; O duplex repetido no pri meiro ms, no sexto, no dcimo segundo e a cada ano. ANLISE DOS RESULTADOS A endarterectomia de cartida se constitui, no momento atual, o principal procedimento na profilaxia e tratamento do Ictus Isqumico de etiologia extracraniana. A despeito da tentativa em estudos mais recentes de utilizar-se a angioplastia como procedimento alternativo, os resultados obtidos com essa nova tcnica so bem inferiores aos observados com a cirurgia tradicional, com referncia a morbidade e mortalidade e implica em custos superiores. Numa reviso de literatura 19 esta tcnica estaria mais bem indicada nas seguintes situaes: 1 leses da cartida comum, Pgina 14 de 17
Figura 9b Experincia pessoal.
RESULTADOS Mortalidade foi observada em 0,40% dos casos, sendo 6 casos de infarto agudo do miocrdio, 4 casos de AVC isqumico, 3 casos de AVC hemorrgico e 1 caso de embolia gasosa, com uma morbidade neurolgica de
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Cirurgia Carotdea proximais da bifurcao, 2 leses distais da cartida interna sem Kinking, 3 leses altas de cartida interna com acesso cirrgico difcil, 4 leses focais concntricas, 5 pequenas leses fibrticas, 6 re-estenoses aps cirurgia, 7 de urgncia imediatamente aps a cirurgia se esta apresenta defeito tcnico e neste caso tem-se utilizado com excelente resultado a interposio de stent para fixao da placa distal ou flap.
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Figura 10 Exemplo de colocao de stent imediatamente aps cirurgia para fixao de flap distal.
Figura 10 Exemplo de colocao de stent imediatamente aps cirurgia para fixao de flap distal.
Estudos multicntricos randomizados, esto sendo realizados avaliando-se segurana e eficcia da angioplastia de cartida, em comparao com o procedimento cirrgico. Encontram-se em andamento sob a tutela do NIH (Instituto Nacional do Corao/EEUU), os estudos CREST ( Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) e CASET (Carotid Artery Stent versus Endarterectomy Trial), iniciados em 1998, os resultados devero ser avaliados nos prximos dois a trs anos. Uma das limitaes com referncia utilizao mais freqente da endarterectomia, principalmente em pases em desenvolvimento, diz respeito aos custos relacionados com esta cirurgia, devido a utilizao de procedimentos especializados como arteriografia properatria, anestesia geral e internao em UTI. A reduo de custos para tratamento de doenas atravs de protocolos alternativos, deve ser acompanhada de evidncias de que tais mudanas no alterem a morbidade e a mortalidade.
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CONSIDERAES FINAIS A conteno de custos no atendimento com a sade e a otimizao de utilizao de recursos uma prioridade mundial na poltica da sade. Os resultados aqui mostrados demonstram que: 1 a utilizao seletiva da arteriografia e REFERNCIAS
1. Cronenwett JL, et al. Cost-effectiveness of carotid endarterectomy in asymptomatic p atients. J Vasc. Surgery 1997;25(2):298-309. advances in vascular surgery 1993; VOL I: Jesse E. Thompson; 03-13. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Colaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl med 1991;325(7):445-53. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group MRC. European carotid surgery trial; interim results for symptomatic patients with severe (7099%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337(8752):1235-43. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273(18):1421-8. Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy Study Group. Results of a randomized controlled trial of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Mayo Clinic Proc 1992;67(6):513-8. The Casanova Study Group. Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991;22(10):1229-35. Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS, Goldstone J, Moore WS, Towne JB, Wright CB. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group and the Veterans. N Engl J med 1993;328(4):221-7. Moore WS, Barnet HJM, Beebe HG, et al. Guidelines for carotid endarterectomy: A multidisciplinary
de internao em UTI, 2 o uso rotineiro da anestesia loco-regional, 3 a reduo do tempo de internamento, permitem uma diminuio do custo da endarterectomia de cartida sem reduzir a qualidade do atendimento.
consensus statement from the ad hoc committee, American Heart Association. Circulation 1995;26(1):188-201. 10. Back MR, et al. Improving the cost-effectiveness of carotid endarterectomy. J. Vasc. Surgery 1997;26(3):456-62 11. Garrad CL, et al. Cost savings associated with the nonroutine use of carotid angiografy. Am J Surg 1997;174(6):650-654.
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5.
6.
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Verso preliminar
Cirurgia Carotdea
Liberato Koraoglan
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: RUL: http://www.lava.med.br/livro Sobre os autores:
Liberato Koraoglan de Moura Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do Hospital So Rafael, Salvador, Brasil.
Roberto Chiesa Chefe da Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo, Itlia. Germano Melissano, Adjunto da Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo, Itlia. Antonio Maria Jannello, Adjunto Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo, Itlia. Marcelo Ruettimamn Liberato de Moura Residente da Diviso de Cirurgia Vascular, IRCCS, Hospital San Raffaele, Milo, Itlia. Endereo para correspondncia: Liberato Koraoglan de Moura Rua do Bensoin 47/1001 41810-400 Salvador, BA
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Cirurgia Carotdea

Cirurgia Carotdea: Tcnica de Endarterectomia

Cirurgia Carotdea Tabela 1 - Custos situaes (em U$):

et al Lin et al 12/55 Parcial

Murphey e 06/02/56 Miller 24/02/56

Cooley et al Lions e Galbraith

Indicao Aceitvel AIT + estenose de 50 70% ICTUS >70% progressivo + estenose

0.4 2.4 5.0 11.0

2.3 3.0 3.5 5.1

1.9 0.6 1.5 5.9

3.3 17.3 26.0

5.8 7.5 9.0

Protocolo Tradicional US 20.203 US 11.400 US 7.608 US 6.321

Protocolo Alternativo 14.174 5.800 5.534 2.837

Figura 1a - Posicionamento do doente.

nas contra -indicaes)

Figura 2a - Desenhos esquemticos dos tempos da cirurgia de cartida.

Figura 4a Endarterectomia clssica.

Figura 4c - Endarterectomia clssica.

Figura 4d - Endarterectomia clssica. Figura 4b Endarterectomia clssica.

Figura 4e Endarterectomia clssica.

Figura 4g Fechamento da artria sem patch.

Figura 4f Endarterectomia clssica.

Figura 4i Fechamento da cartica com Patch.

Figura 4j Pea operatria.

Figura 5b Utilizao do shunt (Javid).

Figura 5a Utilizao do Shunt (Javid).

Figura 6a Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.

Figura 6b Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.

Figura 6c Exemplo de cartida tortuosa com Kinking.

Figura 8a Tcnica de everso.

Figura 7a Seqncia da cirurgia por everso.

Figura 7b Seqncia da cirurgia por everso.

Figura 8b Tcnica de everso

Figura 8c Tcnica de everso.

Figura 8e Tcnica de everso

Figura 8d Tcnica de everso.

Figura 8f Tcnica de everso

62% 36% 49% 24% 52%

Figura 8f Tcnica de everso (controle operatrio)

300 200 100 34 0 30

Figura 9a- slides 45 A,B.

1988 1989 1990

1991 1992 1993

1994 1995 1996 1997 1998

Figura 9b Experincia pessoal.

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