ANTIBIOTICOS II

ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS PROTEICA EN 30S 1- Aminoglicsidos Caractersticas generales: Agentes bactericidas que inhiben la sntesis proteica al unirse a ribosomas (30S). Son activos solo contra bacterias gram negativas aerbicas. Se utilizan por va sistmica o tpica. Agentes disponibles: los mas usados son la Amikacina, Gentamicina, la Estreptomicina se usa solo para tuberculosis, y el resto son de uso tpico, por lo que no vale la pena mencionarlos (Neomicina (enteral), Tobramicina y Kanamicina). Administracin: solo por va IV y tienen dosis nica, porque tienen vida media larga y adems porque tienen la ventaja de que su accin mejora si el pick sobre la CIM es ms alto, si hay varias veces sobre la concentracin inhibitoria mnima, su accin va a ser mejor, entonces nosotros preferimos usar dosis nica y ms grandes y repetir estas dosis cada 24 horas que es como lo hacemos habitualmente. Farmacocintica y farmacodinamia: Amikacina PK. Biodisponibilidad: N/A Unin protenas plasmticas: 5% Vida media: 2 hrs Excrecin sin cambios: 95% urinaria Eliminacin: urinaria PD: Peak /CIM Efecto post antibitico: 2-6 hrs sobre Gram negativo

Si ustedes miran aqu no hay ninguna accin sobre gram positivo, solo se usa como coadyuvante para algunos gram positivo. Teniendo claramente un b-lactamico primero, estos son para asociarlos, pero su accin principal es para gram negativos como e. coli, kleb, que estn en el intestino, tiene accin para enterob, pseudom y acimetob y no tiene accin para anaerobios.

2- Tetraciclinas Caractersticas generales: Agentes bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica al unirse a subunidad 30S de ribosomas. Amplio espectro de actividad. Agentes disponibles: Tetraciclina (muy antiguo), Doxiciclina (mas usado), Tigeciclina (nuevo, para bacterias resistentes, en UCI) Administracin: VO, IV (tigeciclina) Farmacocintica y farmacodinamia: tetraciclina PK Biodisponibilidad: 60% Uninprotenas plasmticas: 5% Vida media: 8 hrs Excrecin sin cambios: 60% orina Eliminacin: urinaria PD: tiempo/CIM Espectro de accin Amplio espectro. Gram positivos, incluyendo Streptococcus spp., S. aureus. Pero no sobre el enterococo. Gram negativos, bsicamente enterobacterias. No en BGN no fermentadores. Bacterias atpicas: Clamidea spp., Ricketsia spp. Erlichea spp., Vibrio vulnius. Las clamidias y mycoplasmas pueden encontrarse en patologas respiratorias, o otras veces en patologas urogenitales, tpicamente en las uretritis. Las tetracilinas tienen muy buena accin sobre estas bacterias atpicas, es la gran indicacin para tratar una uretritris no por gonococo, sino por estas bacterias atpicas. No anaerobios ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS PROTEICA EN 50S 3- Macrlidos Caractersticas generales: Agentes bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Se parecen bastante a las tetraciclinas porque tienen espectro de accin sobre gram positivos y sobre estas mismas bacterias atpicas. Su uso es bsicamente en patologas respiratorias, principalmente en neumona. Agentes disponibles: Eritromicina, Claritromicina (mas usado, es una versin mejorada de la clsica eritromicina), Azitromicina. Administracin: VO (IV solo excepcional) Farmacocintica y farmacodinamia: Claritromicina PK Biodisponibilidad: 50%

 Unin protenas plasmticas: 70% Vida media: 5-7 hrs Excrecin sin cambios (orina): 20%. Heptica alta Eliminacin: heptica PD: tiempo/CIM

Si uno ve la claritromicina se va a ver que tiene muy buena accin sobre neumococo, que es un agente atpico, por lo que tiene muy buena indicacin en neumona. Tambin tiene buena accin sobre el strepto grupo A, que es el agente de la amigdalitis, por lo tanto cuando el paciente es alrgico al b-lactamico, los mas usados son los macrolidos. Y tiene muy buena accin sobre el sthaphylococo, de tal manera, que los macrolidos se usan habitualmente para neumona y amigdalitis cuando el paciente es alrgico a b-lactamicos. 4- Lincosamidas: importantes en odontologa Caractersticas generales: Agentes bacteriostticos que inhiben la sntesis proteica al unirse a subunidad 50S de ribosomas. Espectro sobre cocaceas G (+) y anaerobios, de la flora oral, son muy potentes para esta accin que a ustedes les interesa. Agentes disponibles: Lincomicina, Clindamicina (se prefiere mas). Administracin: VO, o endovenosa, que se usa mas para infecciones ms serias para potenciar la accin sobre las gram + Farmacocintica y farmacodinamia: Clindamicina PK. Biodisponibilidad: 90% Unin protenas plasmticas: 90% Vida media: 2,4 hrs (se formula cada 8hrs) Excrecin sin cambios por orina: 10% Eliminacin: heptica PD: tiempo/CIM

La clindamicina acta muy buen sobre cocaceas gran positivas y anaerobios, y no tiene accin sobre bacilos gran negativo. La usamos fundamentalmente tambin cuando hay alergias a blactamicos para tratar una amigdalitis, se usa tambin para tratar las celulitis, o en conjunto con penicilina para tratar infecciones agresivas en la piel. Se usa tambin para tratar staphylococus aureus porque tiene muy buena accin sobre esta, pero cuando hay alergia a blactamico. Mucho en patologa oral y de piel por su efecto en strepto y staphylococcus. ACTUAN A NIVEL DE LA SINTESIS DE DNA 5- Quinolonas Caractersticas generales: Agentes bactericidas, que actan a travs de la inhibicin de la DNA girasa. Buena actividad sobre bacterias gran negativas aerbicas. Generaciones ms recientes con mejor actividad sobre bacterias gran positivas (especialmente neumococo) y tmb sobre atpicos y anareobios Agentes disponibles: Ciprooxacino (clsico, se usa mucho para gram -, especialmente digestivos), levooxacino, moxioxacino. Administracin: VO, IV Farmacocintica y farmacodinamia: Ciprooxacino PK. Biodisponibilidad: 70% Unin protenas plasmticas: 20 40% Vida media: 4hrs. Excrecin sin cambios por orina: 70% Eliminacin: urinaria PD: Peak/CIM. Quinolonas y aminoglicosidos son los 2 grandes grupos en que su accin mejora si es mayor el pick sobre la CIM, de tal manera que son los nicos que se benefician al dar dosis ms altas de antibiticos. Efecto post antibitico: 2-6 hrs para Gram negativo

El ciproflozacino es fundamentalmente para gram -, pero especialmente la nica para tratar pseudomona, por lo que si uno tiene pseudomona por ejemplo en el odo, es el nico que podra servir. El levofloxacino se usa mucho en enfermedades respiratorias tambin, tiene accin sobre neumococo, strepto grupo A, sobre gran y una muy buena accin sobre anaerobios. El moxifloxacino que es mas nuevo aun, conserva la actividad sobre gram -, mantiene la buena actividad sobre gram + especialmente neumococo, buena accin sobre los atpicos, y adems agrega cobertura sobre anaerobios. De tal manera que este ultimo es de muy amplio espectro. ACTUAN A NIVEL DEL METABOLISMO DEL ACIDO FOLICO 6- Sulfonamidas y trimetropin Caractersticas generales: Agentes bacteriostticos que bloquean la sntesis del cido flico bacteriano mediante la inhibicin de la enzima dihidropteroato sintetasa (sulfas) y dihidrofolato reductasa (trimetroprin). Lo que ocurre, es que para la sntesis de acido flico que es tan necesaria para la bacteria, hay un paso enzimtico, las sulfas bloquean este paso enzimtico en un punto y el trimetropin lo bloquean en otro punto. Al haber una doble accin de bloqueo se potencia mucho la accin sobre esta bacteria, actan de manera sinrgica. Tienen muy amplio espectro (incluyendo Pneumocystis carinii, que da una neumona en pacientes con bajas defensas) Agentes disponibles: Trimetropin-sulfametoxazol (cotrimoxazol, es la combinacin clsica) Administracin: VO, pero tambin IV cuando requerimos dosis altas. Farmacocintica y farmacodinamia: Cotrimoxazol. PK. Biodisponibilidad: 98% Unin protenas plasmticas: 44/70% Vida media: 10/8hrs (larga, se usa cada 12hrs) Eliminacin sin cambios por orina: 67/85% Eliminacin: urinaria PD: tiempo/CIM

Cotrimoxazol. Espectro de accin Amplio espectro. Gram positivos, incluyendo Streptococcus spp., S. aureus. No enterococo. Gram negativos, enterobacterias. No en BGN no fermentadores. No sobre anaerobios. P. jiroveci ACTUAN A NIVEL DEL DNA 7- Metronidazol Caractersticas generales: Agente bactericida que produce disrupcin del DNA. Inicialmente conocido como antiprotozoario, posteriormente se descubri sus propiedades antianaerbicas. Es el mejor antianaerobio. Administracin: VO, IV Farmacocintica y farmacodinamia PK Biodisponibilidad: 100% Unin protenas plasmticas: 20% Vida media: 8 hrs. Eliminacion sin cambios por orina: 20% Eliminacin: heptica (fundamentalmente) PD: Peak/CIM

Antibiticos para Infecciones por Anaerobios (pregunta de prueba) Penicilina Betalactmico con inhibidor betalactamasa. Clindamicina Metronidazol Moxioxacino Carbapenemicos Cloramfenicol

RESUMEN (importante)

- Penicilinas: cocaceas gram positivas en general, incluyendo el enterococo. Tambin para anaerobios - Cfalo 1: muy buenas para gram + incluyendo staphylo aureus, no tienen accin sobre enterococcus pero si para gram y bacterias entericas - Cef 3: gram + pero sin staphyloaureus, no para enterococo , si para entricos y solo algunas para pseudomonas. - Glicopeptidos: vancomicina para gram + y enterococo. - Lincosamidas: cocaceas gram + y muy buena para anaerobios (combinacin que nos interesa a nosotros) - AMG: solo enterococo y bacilos gram . - Macrolidos: gram +, nada gram y anaerobios - Tetraciclinas: gram + y atpicos. - TMT-SMX: gram + incluyendo staphylo Amplio espectro: - Quinolonas: gram +, - , pseudomona, anaerobio (Ciprofloxacino lo uso solo pensando en gram -) - Metronidazol: solo anaerobios - BL con inhibidores: gram + incluye enterobacterias, muy buena para anaerobios - Carbapenemicos: todos menos enterococo.

EFECTOS ADVERSOS

Penicilinas: principalmente alergias, muy comunes puede dar hasta un shock anafilctico, pero es muy raro. Tambien frecuentemente diarreas. En concentraciones altas pueden producir convulsiones. Las mononucleosis se tratan generalmente con ampicilina y se produce mucho rush. Cefalosporinas: menor alergias, pero bastante diarreas, pero muy bien tolerados en general. Carbapenemicos: dan alergias como las cefalosporinas, menos diarreas, pero principalmente convulsiones, por lo que hay que considerar en pacientes epilpticos. Glicopeptidos: vancomicina principalmente alergias, pueden producir rush en la cara y cuello. Toxicidad renal pero super infrecuente. Pueden dar ototoxicidad (odos). Quinolonas: diarreas y disminuir su uso en pacientes epilpticos. No se usa ni en embarazo ni en pediatra porque altera el cartlago en crecimiento. En el adulto pueden tener tendinitis. Aminoglicosidos: muy buenos, pero tiene una gran nefrotoxicidad, lo que limita mucho su uso. Macrolidos: generalmente son mal tolerados, pueden terminar vomitando. Tetraciclinas: bien toleradas. Producen alteraciones oseas en fetos y nios, en adultos fotosensibilidad. Lincosamidas: mucha diarrea, por clostridium difficile. Sulfas: mucha alergia, en dosis altas pueden dar toxicidad medular. Metronidazol: tiene un umbral convulsivante, pero no le tenemos susto a eso. No se puede mezclar con alcohol porque tiene efecto dusulfirano. Molesta mucho a pacientes porque tiene gusto metalico. Todos los antibiticos producen un aumento de transaminasas leve a moderado, de una a dos veces sobre el valor normal, el nico que da toxicidad heptica propiamente tal son los macrlidos, que pueden dar hepatitis. Clasicacin de la FDA antimicrobianos: Categora durante el embarazo A- Estudios adecuados en mujeres embarazadas y no hay riesgos B- En estudios animales no hay riesgos, pero en los humanos no hay estudios adecuados o en estudios animales existe toxicidad pero en estudios de humanos no hay riesgo. C- En estudios animales hay toxicidad, los estudios en humanos son inadecuados, pero el beneficio del uso puede exceder el riesgo D- Evidencia de riesgo Humano, pero debe sopesarse riesgo / beneficio X.- Anormalidades fetales en el humano, el uso da mayor riesgo que beneficio

nicos antibiticos que podemos usar en el embarazo: casi todos los b-lactamicos, el nico que esta en categora C es el imipenem. En categora B tambin estn la eritromicina y la azitromicina, pero no la claritromicina. La vancomicina y metronidazol tambin se pueden usar en el embarazo. No se pueden usar: imipenem, claritromicina, aminoglucosidos, quinolonas, trimetropin, sulfonamidas, tetraciclinas, nitrofurantoina (solo para infecciones urinarias). Caso Clnico Historia Consulta un paciente mujer, casada, de 34 aos. Un da posterior la extraccin de un 3er molar izquierdo comienza con ebre y un aumento de volumen en regin mandibular izquierda. Ex. usico: 37,8 C, 110 por min, 120/80, FR 20 por min., Cara aumento de volumen signicativo mandibular izquierdo, Cuello normal. Cardiopulmonar normal y abdomen blando, depresible y con puo percusin positiva a derecha. Laboratorio: GB 22.000. PCR 23 (VN hasta 1.0) Ecografia de cuello: egmn mandibular derecho, sin colecciones

1- Es necesario dejarle antibiticos. Que es lo primero que tenemos que hacer: - Tomar cultivos. En este caso es muy difcil. 2- Que debemos considerar para elegir el antibitico:

m.o. probables 3- En este caso: - Cocaceas gram positivas y anaerobios orales 4- Cuales antibiticos nos sirven: Penicilina, aminopenicilinas, BL-INH, clidamicina, amoxi-clavulanico, metronidazol pero no solo (agregar algo para gram +) 5- Que otro aspecto debemos considerar Localizacin. Hay problemas con stos antibiticos? 6- Se indica: amoxicilina - acido-clavulanico oral 7- Que debemos saber primero? Mujer edad frtil Embarazo? - Test pack embarazo positivo 8- Dosis: Amoxicilina - Ac.clavulanico BID: 1 comp cada 12 hrs 9- Al tercer da sin ebre y disminucin de volumen. 10- Al 5to da con diarrea. Cual es la causa: Diarrea asociada a antibiticos. C. dicile. 11- Que hacemos: Test Pack deposiciones C. dicile - Suspender Amox-Ac. clavulanico Metronidazol 500 mg cada 8 horas