HISTORIA CLNICA N01

INTRODUCCIN

La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interaccin entre gentica y factores ambientales. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deficiencia de la secrecin de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la produccin de sta. El trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca alteraciones fisiopatolgicas secundarias en muchos sistemas orgnicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario.

En Estados Unidos, la DM es la primera causa de nefropata en etapa terminal, de amputaciones no traumticas de extremidades inferiores y de ceguera en adultos. Tambin predispone a enfermedades cardiovasculares. Dado que est aumentando su incidencia en todo el mundo, seguir siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro prximo.

La

diabetes

mellitus

tipo

es

conocida

tambin

como

Diabetes

insulinodependiente. La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un nivel alto de glucosa en sangre acompaado de graves complicaciones (agudas y crnicas). En adultos el cuadro a veces se diagnostica por casualidad o porque se diagnostican complicaciones, p. ej. Un deterioro de la vista o lceras plantares

HISTORIA CLNICA N01

OBJETIVOS

Conocer las posibles manifestaciones clnicas que presenta el defecto absoluto o relativo en la secrecin y/o accin de insulina a nivel perifrico. Conocer cmo es la evaluacin inicial del paciente del caso que se presenta. Conocer las pruebas oportunas para el caso clnico que se presenta. Determinar un probable diagnstico del caso clnico.

PRESENTACIN DE LA HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS: FILIACIN Nombre: Palacios de Morn Lidia Merced Edad: 55 aos Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Chulucanas Procedencia: Tumn

ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: Mareos, malestar general. Tiempo de enfermedad: 4 das Forma de inicio: Insidioso Curso de enfermedad: Progresivo Signos y sntomas principales: Mareos Malestar general Polidipsia, polifagia y poliuria.

Descripcin cronolgica y evolucin: Paciente refiere que desde hace 4 das presenta mareos, malestar general, sensacin de que alguien la sigue, aument su apetito y sed, y orina varias veces.

Funciones biolgicas: Apetito: Aumentado Sed: Aumentada Sueo: Aumentado Diuresis: Aumentada

ANTECEDENTES.

PERSONALES:

PATOLOGICOS: Enfermedades eruptivas: Enfermedades anteriores: Enfermedades actuales: - Diagnstico de Diabetes Mellitus II a los 30 aos. - Diagnstico de HTA en el ao 2012. Medicacin habitual: Enfermedades venreas: Transfusiones sanguneas: Intervenciones quirrgicas: Traumatismos: Hospitalizaciones previas: Alergias: Hbitos nocivos: Automedicacin

FAMILIARES: -

REVISIN ANAMNSICA DEL SISTEMAS Y APARATOS: Cabeza: Ojos: Odos: Nariz: Boca: Faringe y laringe: Cuello: Aparato respiratorio: Aparato cardiovascular: Aparato gastrointestinal: Aparato genito-urinario: Sistema nervioso: Aparato locomotor: Piel y anexos: Uas: Sistema linftico: -

EXAMEN FSICO EXAMEN GENERAL

Control de signos vitales

Presin arterial: 170/100 mmHg Frecuencia cardaca: 30x Frecuencia respiratoria: 20x Temperatura: 36,5C Peso: 110 kg Talla: 1.60m

Apreciacin general: Facies: Tipo constitucional: -

Actitud: Estado de nutricin: Paciente obesa Estado de hidratacin: Estado de conciencia: Orientacin temporoespacial: Desorientada en tiempo, espacio y persona

Piel y faneras: Piel: Presencia de lesin eritematosa en tercio inferior de pierna izquierda. Uas: Sistema piloso: Tejido celular subcutneo: Sistema linftico: Aparato locomotor:

EXAMEN REGIONAL CABEZA Crneo: Normocfalo Cara Frente: Ojos: Agudeza visual disminuida Prpados: Esclertica: Conjuntiva palpebral: Pupilas: Nariz: Odos: Boca: -

CUELLO: Cilndrico. Tiroides: Ganglios: Trquea: Sistema vascular: -

TRAX Y PULMONES: Sin alteraciones

CARDIOVASCULAR :

ABDOMEN : No visceromegalia. Obesa

GENITOURINARIO : - Puopercusion lumbar y puntos renoureterales positivos.

SISTEMA NERVIOSO :

DIAGNOSTICO SINDRMICO: -

HIPOTESIS DIAGNOSTICA: -

PLAN DE TRABAJO

1 Monitorear y estabilizar al paciente. 2 Exmenes de laboratorio: Hemograma completo Examen completo de orina Perfil bioqumico bsico (Glucosa, urea y creatinina)

EXMENES REALIZADOS:

PERFIL BIOQUMICO BSICO HEMOGRAMA GR = 5.27 mill/ mm3 GB = 10 620.00 mil/ mm3 Hb = 13.10 g/dL Hto =43% Plaquetas = 183 000/mm3

REA = 50 mg/dL GLUCOSA = 466 mg/dL CREATININA = 0.98 mg/dL

EXAMEN COMPLETO DE ORINA COLOR: Amarillo ASPECTO: Turbio DENSIDAD: 1035 GLUCOSA: Dosable PROTENAS: Dosable CUERPOS CETNICOS: (-) NITRITOS: +++ Sedimento Urinario Hemates: 1-2/campo Clulas epiteliales: escasas Leucocitos: 65-70/ campo Bacterias: Abundantes

Frmula diferencial: Abastonados = 2% Segmentados = 53% Eosinfilos = 0% Basfilos = 2% Monocitos = 3% Linfocitos = 40%

DIAGNSTICO FINAL : -