de la presente edicin, GENERALITAT VALENCIANA Los autores Prohibida la reproduccin total o parcial de la presente publicacin por cualquier procedimiento

o mecnico o electrnico, incluyendo fotocopia, sin la autorizacin expresa de la Generalitat Valenciana. Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES. ISBN: 84-482-3936-9 Depsito legal: V-4956-2004 Imprime: Industrias Grficas ECIR, S. A. - Telfono 96 132 36 25 Pol. Ind. Fuente del Jarro - 46988 Paterna (Valencia)

Estudios para la salud

14

Administracin de sangre y hemoderivados. Compendio de medicina transfusional

Direccin y coordinacin

Elias Aguilar Ligorit

ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS DE LA SALUD

2004

PRESENTACIN

Es para mi un orgullo y una satisfaccin el poder presentar el libro Administracin de sangre y hemoderivados. Compendio de Medicina Transfusional; y lo es por un doble motivo. El primero de ellos se debe a que todos sus autores desempean su actividad profesional en distintos centros asistenciales de la Conselleria de Sanitat, siendo la segunda razn, el que nuestra Comunidad haya sido pionera, en el territorio espaol, en el desarrollo en los sistemas de Hemovigilancia. Los avances cientficos en el campo de la medicina y la creacin de nuevos centros hospitalarios, han supuesto un incremento significativo en las necesidades de hemoderivados. Si a ello unimos el carcter altruista y colaborador de los donantes de sangre, que son en definitiva los que permiten disponer de los mismos, podemos deducir, sin duda alguna, que nos encontramos ante una situacin de gran sensibilidad e impacto social en donde hay que hacer compatible la solidaridad de las personas con la seguridad. Por ello iniciativas que posibiliten adecuar y mejorar su uso, o la utilizacin de distintas medidas alternativas, como vienen reflejadas en este libro, deben ejercer su impacto sobre la calidad asistencial. En la Consellera de Sanitat tenemos como uno de los principales objetivos irrenunciables el ofertar servicios sanitarios de calidad, es decir, la mejor asistencia al mejor coste posible. En todo acto mdico se unen por un lado los conocimientos cientficos y tcnicos del profesional acerca del estado de salud del paciente, y por otro las opciones teraputicas disponibles; es entonces y tras el dilogo entre mdico y paciente cuando se acuerda la mejor alternativa posible de intervencin. La sangre y los hemoderivados son un recurso teraputico valioso, ya que su administracin depende del altruismo de los donantes de sangre, de su procesamiento en los Centros Regionales de Transfusin y de su adecuada utilizacin por parte de los facultativos, al tratarse de un recurso escaso y con una caducidad relativamente corta. Toda accin encaminada a gestionar un uso racional y adecuado de la sangre y sus derivados supondr un impacto en la calidad asistencial y una mejora del escaso recurso sanitario que representa.
7

Quisiera, por ltimo, felicitar a todos los profesionales que han participado en la elaboracin de este libro por el magnifico trabajo que han realizado, de la misma manera que nunca nos cansaremos de agradecer la nobleza y generosidad de los que, verdaderamente, son los protagonistas annimos de esta actividad: los donantes de sangre de la Comunidad Valenciana. A todos ellos quiero hacer llegar el agradecimiento sincero de miles y miles de valencianos. Vicente Rambla Monplet
Conseller de Sanitat

PRLOGO

Es difcil una proyeccin de la imagen de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana al resto de sistemas sanitarios, sin el compromiso de difundir los trabajos realizados por los profesionales del sistema de salud valenciano; es por ello que a travs de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud se est realizando un gran esfuerzo en la publicacin y difusin de los mismos. El libro Administracin de sangre y hemoderivados. Compendio de Medicina Transfusional, lo podemos dividir en cuatro grandes bloques interrelacionados entre s, pero con connotaciones diferentes. Una primera parte, aborda los pilares de la Medicina Transfusional actual, basados en la Biologa, Inmunologa y Gentica; para despus pormenorizar los mtodos de obtencin, procesamiento y fraccionamiento de la donacin de una unidad de sangre, con especial mencin a los requisitos para ser candidato a donar sangre, as como todas las pruebas a las que es sometida antes de poder ser utilizada y administrada a los pacientes subsidiarios de la misma; mencin especial merecen los captulos dedicados a la descripcin de los distintos tipos de hemoderivados, los estudios que se realizan para su completa compatibilidad con los receptores, y las normas de su correcta administracin, sin olvidar el apartado dedicado al consentimiento informado y las distintas consideraciones ticas sobre su utilizacin. La segunda parte del libro trata de las indicaciones de los distintos tipos de hemoderivados as como de sus diferentes normas de administracin, y sus efectos tanto beneficiosos como adversos; con especial mencin a la etapa neonatal y peditrica con sus peculiaridades propias que la hacen una subespecialidad dentro de la Hemoterapia. Un tercer bloque lo representa el estudio sistemtico de los distintos efectos adversos y no deseables provocados por la administracin de sangre y/o hemoderivados, tanto desde el punto de vista inmunolgico, infeccioso, como por otros mecanismos ms complejos, incluyendo los provocados por la administracin masiva de hemoderivados ante situaciones vitales provocadas por hemorragias masivas.
9

Finalmente una cuarta parte del libro aborda temas de especial inters en la actualidad; desde la utilidad e indicaciones de la transfusin autloga en sus distintas vertientes y modalidades, las distintas alternativas farmacolgicas a la utilizacin de hemoderivados, los mecanismos de Hemovigilancia para poder detectar los posibles efectos adversos debido a su utilizacin, hasta las nuevas tecnologas que tienen como fin disminuir al mximo el potencial riesgo infeccioso, sin olvidar las indicaciones para poder gestionar adecuadamente los productos sanguneos almacenados. Los apndices tienen el mrito de aportar en escasas pginas un resumen muy conciso de las indicaciones de los hemoderivados, as como recopilar toda la legislacin vigente relativa a la Medicina transfusional tanto a nivel nacional, como autonmico y Europeo. En definitiva la obra que tienen en sus manos, es un enorme trabajo promovido desde las instituciones sanitarias de la red pblica de la Comunidad Valenciana, cuyo objetivo se ha guiado nicamente por la vocacin de servicio a los profesionales de la salud y consecuentemente a todos los ciudadanos que utilizan los servicios sanitarios. Finalmente deseo expresar mi reconocimiento a todos y cada uno de los autores de este libro conocedor de su dedicacin, profesionalidad, y de las muchas horas de trabajo que han robado a su vida familiar para que los lectores tengan en su mano una valiossima arma de trabajo en su quehacer cotidiano. Rafael Peset Prez
Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud

10

DIRECCIN Y COORDINACIN:

Elas Aguilar Ligorit

Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. AUTORES:

Elas Aguilar Ligorit

Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Iluminada Ample Guilln

Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Juan Arag Domingo

Servicio de Pediatra. Hospital La Fe. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Cristina Arbona Castao

Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Alfonso Aranda Arrufat

Servicio de Hematologa. Hospital Marina Alta. Denia. Alicante. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Guillermo Caigral Ferrando

Servicio de Hematologa. Hospital General de Castelln. Castelln. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Josefina Chirivella Lpez

ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Inmaculada Garca Navarro

Servicio de Hematologa. Hospital de la Plana. Villarreal, Castelln. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Cecilia Garca-Peuela Pons

ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana 11

Fernando Gmez Pajares

Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Mara Guinot Martnez

Servicio de Hematologa. Hospital General de Castelln. Castelln. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Jos Guix Garca

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Cristina Hernndez Solanot

ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Miguel Juantegui Azpilizcueta

Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital General de Requena. Requena. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Begoa Laiz Marro

Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Antonia Llorens Ortells

ATS-DUE. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Mara Antonia Marco Artal

Unidad de Inspeccin. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Jos Luis Marco Garbayo

Servicio de Farmacia. Hospital General de Requena. Requena. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Dolores Mirabet Garca

Servicio de Hematologa. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Mario Montagud Porta

Servicio de Hematologa. Hospital de Vinaroz. Vinaroz. Castelln. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. 12

Jos A. Montoro Alberola

Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia

Desamparados Moral Baltuille

FEA de Anlisis Clnicos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Rafael Peset Prez

Director General de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Guillermo Pou Santonja

Servicio de Ciruga. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Roberto Roig Oltra

Director del Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Eva Romero Garca

Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Jos Sanchis Cervera

Servicio de Hematologa. Hospital de la Plana. Villarreal, Castelln. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Juan Silla Criado

Servicio de Anestesia. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Carlos Tejerina Botella

Servicio de Ciruga Plstica y Reoaradora. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Eugenio Tejerina Botella

Servicio de Ciruga. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Ral Varas Lerma

Servicio de Pediatra. Hospital La Fe. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Rafael Villamn Fort

Servicio de Urologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana. 13

NDICE
INTRODUCCIN ...................................................................................... CAPITULO 1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN SANGUNEA ............................................................................................... CAPITULO 2. LA DONACIN DE SANGRE ....................................... 17 19 97

CAPITULO 3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. ADMINISTRACIN. EFECTOS TERAPUTICOS ....................................................................................... 147 CAPITULO 4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA Y TRANSFUSIN .......................................................................................... 213 CAPITULO 5. ESTUDIOS PRE-TRANSFUSIONALES ....................... 225 CAPITULO 6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS ............ 267 CAPITULO 7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATES ........................................................ 309 CAPITULO 8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS ..................................................... 355 CAPITULO 9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS ............................................ 377 CAPITULO 10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMA FRESCO CONGELADO ........................................................................... 385 CAPITULO 11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CRIOPRECIPITADOS .............................................................................. 399 CAPITULO 12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LA ALBMINA HUMANA ............................................................................. 413 CAPITULO 13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAS INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh ..................... 423 CAPITULO 14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS FARMACUTICOS DE FACTORES DE LA COAGULACION ................................................................................. 465 15

CAPITULO 15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL Y PEDIATRICA .............................................................................................. 489 CAPITULO 16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO. CLASIFICACION. SINTOMATOLOGA. NORMAS DE ACTUACIN .............................................................................................. 575 CAPITULO 17. REACCIONES TRANSFUSIONALES INMUNOLGICAS ................................................................................... 591 CAPITULO 18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NO INMUNOLGICAS ................................................................................... 639 CAPITULO 19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 667 CAPITULO 20. TRANSFUSIN MASIVA ............................................. 737 CAPITULO 21. TRANSFUSIN AUTOLOGA PROGRAMADA ....... 753 CAPITULO 22. ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS A LA TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS ......................... 801 CAPITULO 23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE ...... 845 CAPITULO 24. REDUCCIN DEL RIESGO RESIDUAL INFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL .............................. 867 CAPITULO 25. HEMOVIGILANCIA ..................................................... 907 CAPTIULO 26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADO DE HEMATES EN CIRUGA PROGRAMADA ................................... 927 APNDICE I. REVISIN RAPIDA DE LOS HEMODERIVADOS .... 939 APNDICE II. LEGISLACIN ACTUAL EN ESPAA SOBRE TRANSFUSIN Y HEMODERIVADOS ................................................. 959

16

INTRODUCCIN
Yo creo que para ser escritor basta con tener algo que decir en frases propias o ajenas. Po Baroja. Los que escriben con claridad tienen lectores, los que escriben oscuramente tienen comentaristas. Albert Camus Los avances cientficos de las ltimas dcadas, han cambiado de forma radical las actitudes de los profesionales sanitarios en distintas especialidades tanto mdicas como quirrgicas, as como en gran nmero de enfermedades. La Medicina Transfusional, no ha sido ajena a ellos y se ha beneficiado en distintas parcelas tales como: el fraccionamiento de la donacin de sangre, la obtencin de los distintos productos sanguneos lbiles y su mejor disponibilidad, la deteccin precoz de enfermedades infecciosas potencialmente transmisibles en los donantes de sangre, y la aplicacin de tcnicas de inactivacin de patgenos en los distintos productos sanguneos. No obstante, la obtencin de sangre humana para su administracin sigue dependiendo de la generosidad y altruismo de los donantes de sangre, por lo que se tiene que ser muy estricto en su adecuada utilizacin ya que no disponemos de una fuente inagotable. De ah que todos los profesionales que cuidamos la salud y bienestar de nuestros enfermos, tengamos que realizar un esfuerzo en no slo transfundir cuando es necesario, sino en transfundir mejor y slo aquel producto que se necesita. Existen en la literatura mdica excelentes y extensos tratados sobre la Hemoterapia o Medicina Transfusional, que son gigantes ante este pequeo manual; si bien ms enfocados al mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia que al resto de facultativos; de ah que el principal objetivo de este libro haya sido acercar la Medicina Transfusional a las distintas especialidades mdicas y quirrgicas. Hemos tratado de poner al alcance de los profesionales sanitarios un manual que sea sobre todo prctico, esquemtico, didctico, de fcil lectura y herramienta til a la hora de tomar decisiones sobre la administracin de productos sanguneos; y son ellos los que tienen que valorar si los objetivos que nos marcamos han sido alcanzados. Finalmente agradecer a todos los autores, compaeros y amigos, el esfuerzo realizado no slo en aunar criterios, sino en las muchas horas dedicadas a este ilusionante proyecto. Elas Aguilar Ligorit Valencia, Junio 2004

17

1. FUNDAMENTOS DE LA TRANSFUSIN SANGUINEA

Elas Aguilar Ligorit*, Begoa Laiz Marro#.
*Servicio de Hematologa. #Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

La Inmunohematologa es la parte de la hematologa que estudia los sistemas de los grupos sanguneos, as como las complicaciones inmunolgicas en las que se ven implicados. Uno de los aspectos ms relevantes de la inmunohematologa, es el estudio y cuantificacin de los llamados grupos sanguneos eritrocitarios que poseen componentes antignicos presentes en la superficie de los hemates, y que estn relacionados directamente con la terapia transfusional y la prevencin de accidentes hemolticos graves secundarios a la misma. El conocimiento de los grupos sanguneos ha sido de gran importancia no slo en el campo de la medicina transfusional, sino tambin en el conocimiento de la gentica humana y de la fisiopatologa de determinadas anemias hemolticas producidas por anticuerpos dirigidos contra ciertos antgenos eritrocitarios. De enorme importancia ha sido el conocimiento de la sensibilizacin feto-materna para la profilaxis de la anemia hemoltica del recin nacido o eritroblastosis fetal. Las bases de la medicina transfusional actual radican en el conocimiento y desarrollo de la inmunologa, la gentica y los grupos sanguneos, que de forma muy esquemtica describimos a continuacin.
19

A. Conceptos bsicos en Inmunologa

La Inmunologa es la ciencia biolgica que estudia todos los mecanismos fisiolgicos de defensa de la integridad biolgica del organismo. Dichos mecanismos consisten esencialmente en la identificacin de lo extrao y su destruccin. La inmunologa tambin estudia los factores inespecficos que coadyuvan a los anteriores en sus efectos finales. Existen una serie de conceptos bsicos, que nos van a permitir conocer las bases de la transfusin de sangre: Afinidad: medida de la fuerza de intensidad de unin entre un determinante antignico y su sitio de unin con el anticuerpo. Aglutinacin: forma de reaccin antgeno-anticuerpo en la cual son necesarios anticuerpos solubles divalentes o polivalentes y antgenos celulares o particulados. Alrgeno: cualquier agente que provoca una reaccin de hipersensibilidad mediada por la IgE. Alergia: estado de reactividad inmune alterado, en un segundo contacto con un antgeno. Usualmente se refiere a la hipersensibilidad tipo I. Alognico: relacin gentica de desigualdad entre dos individuos de la misma especie. Usado para describir fenotipos genticamente diferentes presentes en individuos de la misma especie, como los antgenos de los grupos sanguneos o los alotipos de las inmunoglobulinas. Anafilaxia: reaccin de hipersensibilidad inmediata debida a la liberacin de mediadores desde mastocitos sensibilizados por la IgE. Anergia: fracaso de la respuesta inmune tras la estimulacin por parte de un antgeno que posee la capacidad de provocar dicha respuesta. Anticuerpo: son glucoprotenas que forma el organismo como respuesta al contacto con un antgeno, y que reaccionan especficamente con l. Antgeno: sustancia capaz de provocar una reaccin o respuesta inmunitaria, tras su unin especfica provoca una respuesta inmune. Apoptosis: mecanismo de autodestruccin celular por fragmentacin del ADN en segmentos, debido a endonucleasas dependientes de calcio activadas por estmulos exgenos. Atopia: manifestacin clnica de una reaccin de hipersensibilidad de tipo I caracterizada por eczema, asma, rinitis y alergia.
20

Avidez: intensidad de la unin entre los componentes de una reaccin antgeno-anticuerpo. Basfilo: pertenece a los leucocitos polimorfonucleares tindose por los llamados colorantes bsicos, cuya funcin primordial radica en la respuesta inflamatoria. 2-microglobulina: polipptido que forma parte de diversas protenas de membrana y que se incluye en las molculas CMH de clase II. Clula de Langerhans: clula presentadora de antgenos situada en la piel que cuando emigra a los ganglios linfticos se denomina clula dendrtica; son muy activas en la presentacin de antgenos a los linfocitos T. Clula dendrtica: clulas presentes en tejidos que capturan antgenos y migran a ganglios linfticos y bazo donde son particularmente activas en procesar y presentar antgenos a clulas T. Clula inmunocompetente: poblaciones celulares que hacen posible la accin del sistema inmune: son los linfocitos T, B, clulas K, NK, macrfagos y polimorfonucleares. Clula K: clula responsable de la citotoxicidad mediada por clulas, dependiente de anticuerpo, poseyendo receptores Fc. Clula NK: es la clula de la contestacin innata que reconoce y provoca la muerte de las clulas anormales (clulas infectadas o clulas tumorales, que carecen de molculas clase I del CMH); constituyen las clulas responsables de la citotoxicidad no HLA restringida. Clula presentadora de antgenos: generalmente se refiere a clulas que expresan molculas HLA clase II en su superficie, que pueden procesar y presentar antgenos a los linfocitos T colaboradores. Este trmino es poco usado para describir clulas que presentan antgenos a clulas T citotxicas. Citocinas: protenas producidas por las clulas en respuesta a una gran variedad de estmulos y que son capaces de alterar de alguna manera el comportamiento de otras clulas. La naturaleza de las clulas sobre las que ejercen su efecto viene determinada por la presencia de receptores especficos; stos pueden localizarse en la superficie de las clulas que las producen, de clulas vecinas o en otros rganos y tejidos (efecto semejante a las hormonas).
21

CMH: Complejo Mayor de Histocompatibilidad. Es un locus gentico muy polimrfico que determina la expresin de los antgenos de histocompatibilidad que participan en las interacciones celulares durante la respuesta inmune. CMH clase I: molcula constituida por una cadena polipeptdica polimrfica unida no covalentemente a la 2 microglobulina. Codificado por HLA-A, B y C en humanos. Estn expresadas en casi todas las clulas. Estas molculas presentan antgenos a linfocitos T CD8. CMH clase II: molculas compuestas por dos cadenas polipeptdicas (a y b). Codificadas por HLA-DR, DQ y DP en humanos. Presente slo en algunos tipos celulares, relacionados con la presentacin antignica a linfocitos CD4. CMH clase III: molculas codificadas por genes situados dentro del CMH, que no estn involucradas en la presentacin antignica. Incluyen algunos componentes del complemento. Complemento: grupo de protenas sricas involucradas en el control de la inflamacin, activacin de fagocitos y ataque ltico a membranas celulares. Determinante antignico: estructura presente en la superficie molecular de un antgeno, capaz de combinarse con una sola molcula del anticuerpo. Eptopo: porcin especfica de un antgeno macromolecular al cual se une un anticuerpo. Fagocitosis: proceso mediante el cual una clula atrapa un material y lo incluye en una vacuola dentro del citoplasma. Fragmento Fab: fragmento de una molcula de inmunoglubulina que se obtiene mediante la escisin con papana. Se obtienen siempre dos fragmentos Fab idnticos, cada uno de los cuales posee un nico sitio de unin al antgeno; contienen el idiotipo. Fragmento Fc: fragmento de una molcula de inmunoglubulina que se obtiene mediante la escisin con papana. En este fragmento residen las propiedades biolgicas de la inmunoglobulina; contiene el alotipo y determina la clase de cadena pesada. Hapteno: sustancia qumica de pequeo tamao capaz de unirse a un anticuerpo, pero que debe estar fijada a una macromolcula para estimular una respuesta inmunitaria adaptativa a dicha sustancia qumica.
22

Hemaglutinacin: aglutinicacin eritrocitaria causada por anticuerpos. HLA: complejo mayor de histocompatibilidad humano. Inmunidad: conjunto de mecanismos de defensa de los seres vivos frente a agentes externos extraos. Se adquiere al nacer, y va madurando y consolidndose durante los primeros aos de vida. Inmunidad celular: inmunidad en la cual es predominante la participacin de linfocitos y macrfagos. Inmunidad humoral: respuesta inmune mediada por anticuerpos y complemento. Inmunocomplejos: productos de la reaccin antgeno-anticuerpo que adems pueden contener componentes del sistema del complemento. Inmunogenicidad: capacidad de una sustancia de suscitar una respuesta inmunitaria. Inmunoglobulinas: grupo de glicoprotenas estructuralmente relacionadas que son producidas por linfocitos B y clulas plasmticas y que son responsables de la inmunidad humoral. Integrinas: diversas molculas de adhesin a las superficies celulares. Linfocito B1: son una poblacin menor de linfocitos de B, que secretan anticuerpos poliespecficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayora expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovacin constante. Linfocito B2: constituyen la poblacin principal de linfocitos de B, derivan de las clulas madre de la mdula sea, no expresan CD5, y secretan anticuerpos muy especficos en los tejidos linfoides secundarios. Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (que normalmente expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcional de otras clulas del sistema inmune. Linfocito T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que es la clula designada para reconocer y destruir complejos de pptidos y molculas del CMH en la membrana celular. Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon- (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el tipo 2 de las clulas T-helper, y est principalmente involucrado en la
23

inmunidad mediada por clulas (activacin de macrfagos y de las clulas T citotxicas). Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-), inhibe el tipo 1 de las clulas T-helper, y est principalmente envuelto en la inmunidad humoral (en la produccin de anticuerpos por las clulas B). Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune. Macrfago: leucocito mononuclear que interviene en la captacin, transformacin y presentacin del antgeno a los linfocitos inmunocompetentes y que posee capacidad fagoctica. Mastocito: clula presente sobre todo en el tejido conectivo que posee en su citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijacin de anticuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reaccin con el antgeno especfico, liberan estas sustancias. Memoria: capacidad de responder tras un primer contacto con un rpido aumento en el ttulo de anticuerpos o con una acelerada proliferacin de linfocitos sensibilizados un posterior contacto con el mismo antgeno. rganos linfoides primarios: rganos donde los linfocitos se diferencian a partir de clulas madres linfoides y proliferan y maduran hacia clulas con capacidad efectora. Son la mdula sea para linfocitos B y el timo para los T. rganos linfoides secundarios: son aquellos donde se disponen los linfocitos ya maduros e inmunolgicamente competentes y donde se producen las respuestas inmunitarias frente a los estmulos antignicos. Incluyen los ganglios linfticos, el bazo y el tejido linfoide asociado a las mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal (MALT o mucosal associated lymphoid tissue). Reaccin inmunitaria: actuacin integrada de un gran nmero de mecanismos heterogneos de defensa contra sustancias y agentes extraos. En general, a las sustancias extraas se las denomina como antgenos, y son ellos los que desencadenan en el organismo una serie de eventos celulares que provocan la produccin de los mecanismos de defensa. Respuesta primaria: respuesta inmune que se produce durante el primer contacto con un antgeno.
24

Respuesta secundaria: respuesta que se produce durante el segundo contacto con un antgeno. Juega un importante papel la memoria inmunolgica. Tolerancia: condicin en la cual clones de clulas responsivas han sido eliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antgeno dando por resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se administra un antgeno. Va alternativa: va de activacin del complemento en la que intervienen los factores C3, B, D, P, H, e I, originando una activacin de C3. Va clsica: va por la que el complejo antgeno-anticuerpo, activa el sistema del complemento de forma secuencial.

A.1. Componentes del sistema inmunitario

El sistema inmunitario se compone de una serie de rganos y tipos celulares diferentes, que han evolucionado para reconocer a los antgenos no propios o extraos. A.1.1. Clulas del sistema inmune A.1.1.1. Sistema celular monocito-macrofago Es un sistema celular que tiene su origen en la clula pluripotente de la mdula sea. Los monocitos circulan por el torrente sanguneo y emigran a los tejidos o a las zonas inflamatorias; pueden emigrar hacia los tejidos y diferenciarse en el sistema macrofgico. Los macrfagos se localizan en todo el organismo, sobre todo en el hgado, bazo, ganglios linfticos, amgdalas, tejido linfoide gastrointestinal, y en los fluidos sinoviales, peritoneales y pleurales. Los macrfagos poseen varios receptores celulares en su superficie, entre los que se encuentra un receptor para la porcin Fc de las inmunoglobulinas, y un receptor para el componente C3b del sistema del complemento. De ah que participen activamente en la fagocitosis, la inflamacin y en la inmunidad natural o inespecfica. Distinguimos los siguientes tipos celulares: Fagocitos mononucleares: Monocitos sanguneos y macrfagos tisulares. Los macrfagos pueden adoptar formar diversas, con citoplasma abundante y se encuentran en todos los rganos y tejidos
25

conectivos, llamndose de forma diferente segn su localizacin (clulas de microgla en el sistema nervioso central, Kupffer en el hgado, macrfagos alveolares en los pulmones, osteoclastos en el hueso, etc.). Son clulas presentadoras de antgenos, as como buenas clulas efectoras de la inmunidad innata y adaptativa, fagocitadoras de microorganismos y productoras de citocinas que activan otras clulas inflamatorias. Clulas dendrticas: Desempean un importante papel en la induccin de las respuestas de los linfocitos T, y la mayora pueden derivar de los fagocitos mononucleares, y poseen proyecciones citoplasmticas. Las clulas dendrticas inmaduras se localizan en los epitelios de la piel (clulas de Langerhans) y de los sistemas gastrointestinal y respiratorio; capturan y transportan los antgenos a los ganglios linfticos, donde se convierten en clulas presentadoras de antgenos. Clulas dendrticas foliculares: No derivan de las anteriores; estn presentes en los centros germinales de los folculos linfoides de los ganglios linfticos, bazo y sistema MALT; atrapan antgenos unidos a anticuerpos, o a protenas del complemento, y se los presentan a los linfocitos B. A.1.1.2. Linfocitos T Los linfocitos T tienen su origen en la clula pluripotente de la mdula sea, de donde sta viaja al Timo para su maduracin y diferenciacin, y posterior salida a la circulacin sangunea. Los linfocitos T representan el 75-80% de todos los linfocitos; se distinguen los siguientes tipos de linfocitos T: Linfocito T helper (colaborador): linfocito T (qu normalmente expresa CD4) que secreta varias citocinas necesarias para la actividad funcional de otras clulas del sistema inmune. Existen varias subclases: Linfocito Th1: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-2 e interferon- (pero no interleukina-4, 5, o 6), inhibe el tipo 2 de las clulas T-helper, y est principalmente involucrado en la inmunidad mediada por clulas (activacin de macrfagos y de las clulas T citotxicas).
26

 Linfocito Th2: es un linfocito T-helper (colaborador) que secreta citocinas: interleukina-4, 5, 6, y 10 (pero no interleukina-2 e interferon-), inhibe el tipo 1 de las clulas T-helper, y est principalmente envuelto en la inmunidad humoral (en la produccin de anticuerpos por las clulas B). Linfocito Th3: es un linfocito T-helper (colaborador) recientemente descubierto, que ejerce un mecanismo supresor de la respuesta inmune. Linfocito T citotxico: linfocito T (que normalmente expresa CD8) que es la clula designada para reconocer y destruir complejos de pptidos y molculas del CMH en la membrana celular. A.1.1.3. Linfocitos B Producen anticuerpos. Deben el nombre a la Bursa de Fabricius de las aves, donde se observ que maduraban. En mamferos, la primera fase de maduracin lo hacen en la mdula sea. Cuando se activan, aumentan mucho de tamao, producen gran cantidad de anticuerpo y pasan a denominarse clulas plasmticas. Se distinguen dos subclases de linfocitos B: Linfocito B1: son una poblacin menor de linfocitos de B, que secretan anticuerpos poliesfecficos de baja-afinidad de tipo IgM. La mayora expresa CD5 en su superficie celular y se encuentran en renovacin constante. Linfocito B2: constituyen la poblacin principal de linfocitos de B, derivan de las clulas madre de la mdula sea, no expresan CD5, y secretan anticuerpos muy especficos en los tejidos linfoides secundarios. A.1.1.4. Linfocitos NK Los linfocitos NK (natural killer), carecen de especificidad y de memoria, por lo que forman parte del sistema de la inmunidad natural o inespecfica. Representan el 15-20% de los linfocitos sanguneos, y sus marcadores distintivos son CD16 y CD57, y su maduracin es extratmica. La mayora son linfocitos granulares grandes, con una mayor proporcin citoplasmtica que los linfocitos T o B. Realizan dos tipos de funciones: accin citotxica, y accin reguladora del sistema inmune a travs de las citocinas que producen.
27

A.1.2. rganos y tejidos del sistema linfoide A.1.2.1. rganos linfoides primarios Mdula sea: Es el lugar donde se generan todas las clulas sanguneas circulantes del adulto, incluyendo a los linfocitos inmaduros, y es el lugar de maduracin de los linfocitos B; estn constituidos por islotes de clulas hematopoyticas situados en el interior de los huesos. Las clulas que maduran salen a travs de la densa red de senos vasculares para acceder a la circulacin vascular. En caso de lesin, el hgado y el bazo podran ser reclutados como sitios de hematopoyesis. Todas las clulas sanguneas se originan a partir de una clula madre comn que se va diferenciando hacia estirpes celulares especficas (eritroide, megacarioctica, granuloctica, monoctica y linfoctica). La proliferacin y maduracin en la mdula sea de las clulas precursoras es estimulada por citocinas como las denominadas factor estimulante de colonias. Timo: Es el sitio de maduracin de los linfocitos T; es un rgano bilobulado situado en el mediastino anterior. Cada lbulo se divide en mltiples lobulillos con septos fibrosos. Cada lobulillo consta de una regin cortical, adonde llegan los precursores de los linfocitos T (denominado Timocito), y una regin medular con los linfocitos T ya maduros, que posteriormente pasarn a la sangre y a rganos linfoides perifricos. Tambin se encuentran dispersas, clulas dendrticas y macrfagos procedentes de la mdula sea. En la mdula hay unas estructuras denominadas corpsculos de Hassall, espirales de clulas epiteliales que pueden ser restos de clulas degeneradas. A.1.2.2. rganos linfoides secundarios o perifricos Bazo: Es el gran ganglio que drena los antgenos de la sangre. En un adulto pesa unos 150 gramos. Est irrigado por la arteria esplnica que acaba formando pequeas arteriolas a las que se fijan folculos linfoides. Se distinguen dos regiones: pulpa roja que participa en la destruccin de eritrocitos deteriorados as como en su nueva generacin y en la fagocitosis de ciertos microorganismos, y la pulpa blanca con el tejido linfoide y macrfagos que participan en la generacin de respuestas inmunes. La vena esplnica recoge la sangre y la lleva desde el bazo hasta la circulacin portal.
28

 Sistema linftico y Ganglios linfticos: Son los lugares en los que se inician las respuestas inmunitarias frente a los antgenos transportados por la linfa. Son pequeos agregados nodulares de tejido rico en linfocitos situados a lo largo de los conductos linfticos distribuidos por todo el cuerpo; est dividido en rea cortical, con agregados de clulas que constituyen los folculos, ricos en linfocitos B, rea paracortical con los T, y mdula central donde se producen todas las interacciones entre clulas inmunocompetentes maduras para activar la respuesta inmune. Algunos folculos contienen reas centrales llamadas centros germinales que se desarrollan en respuesta a antgenos y que poseen alta densidad de clulas dendrticas. El lquido intersticial absorbido, denominado linfa, fluye a travs de los conductos linfticos pasando por los diferentes ganglios, que actan como filtros. Sistema MALT: Se asemejan a los ganglios linfoides, pero no estn encapsulados, y suelen desencadenar respuestas inmunes del tipo IgA, que son anticuerpos que atraviesan la membrana mucosa y pueden impedir la entrada de microorganismos infecciosos. Ejemplos de este tipo de tejido son las Placas de Peyer (intestino delgado) o las amgdalas. Sistema inmunitario cutneo: La piel es el rgano inmune mayor del organismo. Las clulas de Langerhans epidrmicas constituyen el entramado del sistema inmunitario cutneo, constituyendo un entramado casi continuo que le permiten capturar prcticamente cualquier antgeno y llevarlo a los ganglios linfticos. Tambin existen linfocitos intraepidrmicos que pueden reconocer especficamente al antgeno.

A.2. Antgeno
Se denomina as toda sustancia que, introducida en el organismo, se reconoce como no propia y es capaz, bajo condiciones apropiadas, de provocar una reaccin o respuesta inmune especfica. Esta respuesta o contestacin inmune que es siempre especfica frente al antgeno que la desencadena, puede ser de dos tipos: Reaccin de tipo humoral consistente en la formacin de anticuerpos (protenas del grupo de las globulinas) que se unen especficamente al antgeno correspondiente. Es el tipo de inmunidad ms frecuente en los procesos inmunohematolgicos.
29

 Reaccin de tipo celular, caracterizada por la activacin de linfocitos o clulas inmunocompetentes bajo la influencia de un antgeno. Esta inmunidad, debido a que se acompaa, de liberacin de substancias vasoactivas por las clulas, puede dar lugar a una reaccin de tipo inflamatorio. Los antgenos se caracterizan por poseer un poder inmungeno o capacidad de estimular la produccin de anticuerpos y una estructura qumica diferente segn la naturaleza del antgeno que reacciona con el anticuerpo mediante un mecanismo de complementariedad qumica o estrica que reacciona con el anticuerpo. La parte del antgeno que reacciona con el anticuerpo se denomina determinante antignico. Los antgenos los podemos clasificar atendiendo a diversos parmetros en los siguientes tipos: En funcin de su origen: Xenoantgeno: un antgeno perteneciente a una especie determinada, e introducido en otra especie distinta. Aloantgeno: antgeno de la misma especie, pero de individuos de distinto genotipo, por lo que es capaz de suscitar una respuesta inmunitaria. Autoantgeno: antgeno presente normalmente en algunas clulas, y que es capaz de originar la formacin de autoanticuerpos al no ser reconocido como propio por el sistema inmune. En funcin de su estructura: Antgeno parcial: algunos antgenos estn constituidos por un mosaico de estructuras reactivas donde a cada una de ellas le corresponde un anticuerpo especfico. Cada una de dichas estructuras, corresponde a un antgeno parcial. Antgeno compuesto: es el caso de que dos determinantes antignicos vecinos, pueden asociarse y provocar una nueva estructura antignica, reconocida por un tercer anticuerpo. En funcin de su localizacin: Antgeno de membrana: se localiza sobre una membrana celular, y es directamente accesible al anticuerpo o a los linfocitos efectores,
30

 Criptoantgeno: se localiza en la parte interna de una membrana celular y no directamente accesible por el anticuerpo. Antgeno soluble: no se localiza en ninguna parte celular. Antgeno ubicuo: es aquel que segn los casos puede estar presente en numerosas especies diferentes, o presente en diversos tipos celulares dentro de una misma especie. En funcin de su frecuencia en una determinada especie: Antgeno pblico: es un antgeno presente en la practica totalidad de los sujetos de una misma especie. Antgeno privado: es un antgeno que rara vez est presente en los sujetos de una misma especie.

A.3. Anticuerpos
Los anticuerpos son protenas plasmticas que se han generado en el organismo como respuesta a la entrada de un antgeno. Pertenecen al grupo de las globulinas, se hallan situadas en la fraccin denominada gamma y debido a su relacin directa con la inmunidad se conocen con el nombre de Inmunoglobulinas (Igs). Estas Igs pueden diferenciarse en los humanos en base a: su tamao, funcin biolgica, propiedades bioqumicas, y actividad serolgica. De forma estructural, las inmunoglobulinas estn constituidas por cuatro cadenas: dos de ellas llamadas ligeras (denominadas kappa y lambda) y otras dos llamadas pesadas debido a su diferente peso molecular (denominadas gamma, alfa, mu, delta y epsilon); las cadenas pesadas y las ligeras estn unidas entre s mediante puentes disulfuro y cada cadena est formada por una regin constante (C) y otra variable (V). En la regin constante, la composicin de aminocidos es siempre la misma, mientras que, en la regin variable, el nmero o la disposicin de los mismos puede variar segn la naturaleza del antgeno. La regin constante no vara mucho entre anticuerpos de la misma clase y subclase (constituye el isotipo y el alotipo). La regin variable es diferente entre los diferentes anticuerpos (constituye el idiotipo). Las 4 cadenas de las Igs se unen en forma de Y con una regin central bisagra. Con proteasas vegetales (pepsina, papana) se liberan dos fragmentos proteicos:
31

El tallo se denomina Fragmento cristalizable (Fc) y es la regin constante por donde el anticuerpo puede unirse a la clula con un receptor especfico, siendo la regin que determina las propiedades biolgicas de la Igs. La parte bifurcada de la Y constituye el fragmento denominado Fragmento de unin al antgeno (Fab: fragment antigen-binding). Es la zona ms variable y se une a cada determinante antignico compatible. Las inmunoglobulinas en general, tienen las siguientes propiedades: Capacidad de unirse con el antgeno. Esta unin se realiza a nivel de las regiones variables de sus cadenas (ligeras y pesadas). Pueden unirse al complemento (C3) a nivel de una porcin de las cadenas pesadas. Las inmunoglobulinas IgG pueden atravesar la barrera placentaria. Se distinguen los siguientes tipos de Igs: IgM. Es la Igs ms grande y su estructura es pentamrica (5 molculas unidas por puentes disulfuro y por una cadena J de unin); representa el 5-10% de las mismas y es la primera inmunoglobulina que sintetiza el neonato por s mismo, y tambin es la primera en aparecer durante la respuesta primaria. Debido a su gran tamao est confinada en el torrente circulatorio por lo que no se extravasa a los tejidos y al espacio extravascular. Fija el complemento ya que para activar el componente C1q se requieren dos molculas de inmunoglobulinas cercanas, cosa que la pentamrica IgM logra "por definicin", y es mucho ms eficaz que la IgG en la activacin del complemento y en la aglutinacin. No atraviesa la barrera placentaria. Muchos anticuerpos de grupos sanguneos son capaces de aglutinar hemates que poseen los antgenos correspondientes, si se realizan pruebas de compatibilidad en salina a temperatura ambiente, y se trata de anticuerpos IgM. IgG. Es la Igs ms abundante en el plasma, representando el 70-80% del total de las mismas, y debido a su peso molecular muy pequeo
32

puede difundirse por los fluidos intersticiales. Existen cuatro subclases en humanos, que se diferencian estructuralmente entre s por el tamao de la regin bisagra y el nmero de puentes disulfuro entre las cadenas pesadas, y funcionalmente por sus diversas actividades biolgicas (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Las IgG1 e IgG3 funcionan muy bien como opsoninas: se unen a receptores Fc de la superficie de clulas fagocticas (sobre todo macrfagos), ayudndolas a fagocitar y destruir el microorganismo. La IgG3 ms que la IgG1 y ms que la IgG2 activan el complemento por la ruta clsica; cierto dominio de dos molculas de IgG se une al componente C1q del complemento, para iniciar la activacin de ste. La IgG1, IgG3 e IgG4 cruzan fcilmente la placenta, por lo que es la primera lnea de defensa en los primeros meses de vida. La IgG es el anticuerpo predominante que se produce en la respuesta inmune secundaria, y por lo tanto es el de mayor importancia clnica en la medicina transfusional. La gran mayora de los antgenos de los distintos grupos sanguneos pueden desencadenar la produccin de anticuerpos de tipo IgG que poseen las siguientes caractersticas: se detectan mediante pruebas basadas en sus caractersticas como reaccin a 37 C, aglutinacin indirecta y hemlisis; de ah que las pruebas cruzadas de compatibilidad tengan como principal objetivo detectar e identificar anticuerpos de tipo IgG. IgA. Existen dos subclases de IgA: La IgA1 y la IgA2. Representa un 1015% del total de Igs circulantes (predominantemente la IgA1 en forma de monmeros); pero en las secreciones seromucosas (saliva, lgrimas, fluido nasal, tracto bronquial, tracto genitourinario, tracto digestivo, leche materna y calostro) es muy abundante la IgA2, que aparece como dmero, se produce en grandes cantidades y juega un papel muy importante como lnea de defensa en el tracto respiratorio, gastrointestinal y genito-urinario. La IgA no atraviesa la barrera placentaria ni es capaz de fijar el complemento. En medicina transfusional tiene inters las personas con dficit de IgA que pueden desarrollar anticuerpos anti-IgA que provocan reacciones transfusionales anafilcticas severas; por lo que en stos pacientes hay que administrar sangre y componentes carentes de IgA.
33

 IgE. Es la menos abundante en suero (0.3 mg/mL). Es la mediadora de las reacciones de hipersensibilidad inmediata (alergias), como la fiebre del heno, asma extrnseco o el shock anafilctico; para ello, las molculas de IgE se unen a receptores especficos para Fc de IgE situados en las membranas de los mastocitos tisulares y de los basfilos sanguneos. Cuando dos molculas de IgE unidas a sus respectivos receptores en estas clulas se entrecruzan con el alergeno especfico, se produce la degranulacin de los mismos, lo que libera mediadores farmacolgicamente activos, como histamina y ciertas citocinas. Tambin se provoca la sntesis de novo de prostaglandinas y leucotrienos. Todo ello colabora en los sntomas de alergia. La IgE tambin juega un papel fisiolgico, beneficioso: confiere proteccin local frente a ciertos patgenos grandes, como ciertos parsitos, reclutando clulas plasmticas y efectoras a travs de una reaccin de inflamacin aguda. Si el parsito ha logrado atravesar la barrera de las mucosas y la de la sIgA, puede ser reconocido por molculas de IgE especficas previamente unidas a receptores de mastocitos; ello desencadena una reaccin inflamatoria aguda en la que las aminas vasoactivas (histamina) y diversos factores quimiotcticos atraen a polimorfonucleares neutrfilos; a continuacin entran en el tejido molculas de IgG, componentes del complemento, granulocitos y eosinfilos. Estos ltimos reconocen al parsito recubierto por IgG, y colaboran en su destruccin. IgD. Representa menos del 1% de todas las Igs. Es fundamentalmente una Ig de membrana celular, que se localiza sobre todo en la superficie de los linfocitos B. No activa el complemento ni cruza la placenta. Se conoce poco sobre su funcin, y no se han detectado anticuerpos de su naturaleza frente a las clulas sanguneas, por lo que carece de inters transfusional.

A.4. Reacciones antgeno-anticuerpo

En el momento en el que un anticuerpo entra en contacto con un antgeno contra el que est dirigido, ambos se unen formando el complejo antgeno-anticuerpo, cuya unin es no covalente, y por tanto reversible, pero da lugar a la denominada reaccin antgeno-anticuerpo de inters relevante en inmunohematologa.
34

Las reacciones antgeno-anticuerpo (tanto in vivo e in vitro) estn sometidas a diversas condiciones del medio en que se realizan, destacando entre ellas las siguientes: Composicin del medio: protenas, fuerza inica, pH. Temperatura. La intensidad de las reacciones antgeno-anticuerpo vara en funcin de la temperatura. Debido a ello se distinguen dos tipos de anticuerpos: calientes (que reaccionan principalmente a 37 C) y fros (activos a 4 C). Entre ambos existe una gama de anticuerpos que actan a temperaturas intermedias. Proporcin relativa de antgeno y anticuerpo. Es fundamental para el desarrollo y visualizacin in vitro de toda reaccin antgenoanticuerpo. Si en una serie de tubos se coloca una cantidad constante de anticuerpos y a cada uno de ellos se aaden cantidades crecientes de antgeno, al valorar en el sobrenadante y en el paquete de hemates la cantidad de complejos antgeno-anticuerpos formados, observaremos una curva con caractersticas distintas en funcin del exceso de antgeno o anticuerpo. Las reacciones antgeno-anticuerpo eritrocitarias in vitro, pueden ser de diferente tipo, de las cuales las ms importantes son: Hemlisis. La unin del anticuerpo al antgeno produce la lisis eritrocitaria en presencia del complemento. Aglutinacin. El anticuerpo al fijarse sobre los hemates favorece su aglutinacin. Estos anticuerpos que reaccionan en medio salino se conocen como anticuerpos "completos" o aglutinantes. Aglutinacin en medio macromolecular. Son anticuerpos que slo producen aglutinacin eritrocitaria cuando los hemates se hallan suspendidos en una solucin de macromolculas (albmina al 30%, dextrano u otras). Prueba de Coombs o antiglobulnica. Es un procedimiento til para poner de manifiesto la presencia de anticuerpos sensibilizantes o incompletos, y consiste en enfrentar hemates recubiertos de anticuerpos sensibilizantes con anticuerpos dirigidos contra los propios anticuerpos sensibilizantes. Las reacciones antgeno-anticuerpo eritrocitarios pueden presentar in vivo tres consecuencias:
35

 Aglutinacin eritrocitaria y destruccin intravascular de los hemates aglutinados. En ocasiones, esta reaccin es muy rpida e intensa (hemlisis aguda). Hemlisis producida por la fijacin del anticuerpo y accin posterior del complemento. Unin del anticuerpo al hemate, facilitando con ello la captacin y destruccin del mismo por las clulas del sistema mononuclear fagoctico.

A.5. Sistema del complemento

Se define el complemento como un sistema funcional de aproximadamente 30 protenas sricas, que circulan en el plasma en su forma inactiva, y que interaccionan entre s de modo regulado, formando una cascada enzimtica, que permite una amplificacin de la respuesta humoral. La activacin y fijacin del complemento a microorganismos constituye un importantsimo mecanismo efector del sistema inmune, facilitando la eliminacin del antgeno y generando una respuesta inflamatoria. Existen varios receptores especficos para los distintos componentes activados del complemento, y que se localizan en las distintas poblaciones de leucocitos. Las consecuencias de la activacin y fijacin del complemento incluyen: Lisis del microorganismo o clula diana (en medicina transfusional, el hemate). Opsonizacin, con la consiguiente mejora de la fagocitosis y destruccin. Los productos difusibles del complemento activado provocan un incremento de la quimiotaxis sobre los fagocitos y actuan como anafilotoxinas en el control de la respuesta inflamatoria. Amplificacin de la respuesta humoral especfica. Eliminacin de los inmunocomplejos. Hasta hace muy poco se hablaba de dos rutas de activacin del complemento (la clsica y la alternativa), pero recientemente se ha descubierto una tercera va, denominada va de las lecitinas.
36

 La va clsica conecta con el sistema inmune adaptativo por medio de su interaccin con inmunocomplejos. La va alternativa conecta con el sistema de inmunidad natural o inespecfica, interaccionando directamente con la superficie del microorganismo. La va de las lecitinas es una especie de variante de la ruta clsica, pero que se inicia sin necesidad de anticuerpos, y por lo tanto pertenece al sistema de inmunidad natural. Las tres vas comparten las ltimas fases, consistentes en el ensamblaje, sobre la superficie del microorganismo, del denominado complejo de ataque a la membrana. Los componentes de las primeras fases de las vas clsica y alternativa son diferentes, pero su comparacin muestra sus semejanzas estructurales y funcionales. Tambin existen semejanzas entre las protenas C1 de la va clsica y las protenas recin descubiertas de la va de las lectinas. Parece ser que las molculas implicadas en cada va debieron evolucionar por duplicacin gnica y ulterior diversificacin.

A.6. Respuesta inmune

Es la actuacin integrada de un gran nmero de mecanismos heterogneos de defensa contra sustancias y agentes extraos. Distinguimos dos tipos de respuesta: la innata o inespecfica, y la adaptativa o especfica. A.6.1. Respuesta innata o inespecfica Esta respuesta innata o inespecfica viene determinada por la primera lnea de defensa del organismo: Las barreras fsicas que suponen la piel intacta y las membranas mucosas. Ciertos factores fisiolgicos como: el cido clorhdrico en la cavidad estomacal, el epitelio ciliado del tracto respiratorio, las grandes cantidades de cidos grasos no saturados en la piel, sudor, lgrimas y flora natural. Las clulas fagocticas del sistema retculo-endotelial, capaces de englobar y destruir organismos que han penetrado en el organismo.
37

 La reaccin inflamatoria del organismo a la lesin o injuria que se caracteriza por: aumento del suministro de sangre al rea afecta, aumento de la permeabilidad capilar, y la migracin leucocitaria al tejido circundante a la lesin; todo ello provoca los sntomas del proceso inflamatorio: hinchazn, calor, dolor y rubor. La capa epitelial puede producir pptidos dotados de una funcin antibitica natural, as como existen linfocitos intraepiteliales que son un nexo de unin con la inmunidad adaptativa. Otros componentes celulares son los neutrfilos (fagocitan y destruyen microorganismos), los macrfagos (igual que los neutrfilos y secretan citocinas que estimulan la inflamacin y presentan antgeno para activar la respuesta adaptativa) y las clulas NK (lisis de clulas infectadas y activacin de macrfagos). Protenas efectoras circulantes: Complemento (destruccin de microorganismos, opsonizacin, activacin de leucocitos), Lectinas (activacin del complemento), factores de coagulacin (aislamiento de los tejidos infectados). Citocinas: TNF, IL-1 (inflamacin e induccin de fiebre), IFNa, IFNb (resistencia a infecciones virales), IFNg (activacin leucocitos), IL-10, TGFb (control de la inflamacin). A.6.2. Respuesta adaptativa o especfica La respuesta inmunitaria adaptativa o especfica viene determinada por la especificidad, el reconocimiento, la memoria, y la reaccin especfica: Presenta la habilidad de reconocer lo propio y lo extrao. La exposicin a sustancias o materiales no propios y por lo tanto extraos, provoca la generacin de anticuerpos (inmunidad humoral) y la activacin celular de los linfocitos T (inmunidad celular). Existe un alto grado de interaccin entre ambos sistemas (humoral y celular). En inmunohematologa, tiene un mayor inters y relevancia las causas y los efectos de la inmunidad humoral. Presenta las siguientes caractersticas:
38

 Especificidad: antgenos distintos estimulan respuestas especficas distintas. Diversidad: respuesta frente a una gran variedad de antgenos. Memoria: exposiciones repetidas del mismo antgeno producen respuestas aumentadas. Especializacin: se producen respuestas ptimas frente a diferentes tipos de antgenos. Autolimitacin: se regula el sistema inmunitario, llevndolo a un estado de reposo despus de eliminado el antgeno (homeostasis). Ausencia de autorreactividad: se impide la lesin del husped durante la respuesta a los antgenos. A.6.3. Regulacin de la respuesta inmune La respuesta inmune tiene unos mecanismos muy complejos de regulacin, pero s estos fallan, se pueden producir una serie de alteraciones muy diversas que oscilan entre: un exceso de respuesta, que puede producir un proceso inflamatorio llamado hipersensibilidad, una deficiente regulacin de lo que son antgenos propios y extraos, que puede conducir a un proceso de autoinmunidad, y un defecto de activacin de la vigilancia inmunolgica, que puede conducir a un dficit inmunitario caracterizado por la infeccin por grmenes, aparicin de tumores, etc. En medicina transfusional, tienen inters sobre todo las dos primeras, y en especial las denominadas reacciones de hipersensibilidad, ya que diversas reacciones transfusionales se producen mediante un mecanismo de hipersensibilidad. Las reacciones de hipersensibilidad se producen por una respuesta inmune excesiva frente a sustancias normalmente no infecciosas denominadas alrgenos. En todos los casos de hipersensibilidad, el primer contacto con el alrgeno no origina ningn tipo de reaccin importante, pero se sensibilizan las clulas de memoria para producir la sintomatologa clnica tras una segunda exposicin. Segn los componentes del sistema inmune que inician la respuesta y si sta se produce de una forma inmediata o de una forma "retardada", se
39

pueden distinguir cuatro tipos distintos de reacciones de hipersensibilidad, siendo las dos primeras las que tienen ms relevancia en medicina transfusional: Hipersensibilidad de tipo I: Es el caso ms conocido de alergia (polen, penicilina, picaduras de insecto, alergias alimentarias). Se produce una respuesta de tipo IgE, que se une a los receptores Fc de los mastocitos, sensibilizndolos. Una segunda exposicin al antgeno activa a estas clulas liberndose mediadores fisiolgicos como histaminas, leucotrienos, heparina, etc. Se produce contraccin del msculo liso, vasodilatacin, secrecin de moco (anafilaxia). La reaccin puede ser sistmica, provocando graves trastornos (shock circulatorio, muerte: penicilina, picaduras de insectos en casos extremos) o localizada (fiebre del heno: polen, caros del polvo domstico; alergias alimentarias con los tpicos "habones"). Hipersensibilidad de tipo II: Es el caso donde el alrgeno es o se une a una clula (reaccin tras recibir una transfusin de sangre de diferente grupo). Recibe el nombre de reaccin citotxica o citoltica, y est mediada por IgG o IgM que, tras unirse a la superficie celular, activan las rutas del complemento. Hipersensibilidad de tipo III: Implica la formacin de inmunocomplejos (por IgG) que no son eliminados de forma normal, acaban acumulndose y produciendo daos en los vasos sanguneos, rin y/o articulaciones. Hipersensibilidad de tipo IV: Tambin se denomina hipersensibilidad de tipo retardada por ser ms lenta que las dems (hasta varios das). Est mediada por Linfocitos Th1. Se produce una activacin especfica de estos linfocitos que conduce a un proceso de inflamacin y dao tisular considerable.

B. Conceptos bsicos en gentica

La Gentica es la ciencia que trata de la reproduccin, herencia, variacin y del conjunto de fenmenos y problemas relativos a la descendencia; desde el punto de vista clnico, estudia los factores genticos que inciden en la aparicin de ciertas enfermedades. Existen una serie de conceptos bsicos dentro de la gentica, que son indispensables para entender las bases de la medicina transfusional:
40

cidos nuclicos: molculas formadas por macropolmeros de nucletidos o polinucletidos, que estn presentes en todas las clulas, constituyendo la base material de la herencia transmisible. ADN: abreviatura de cido desoxirribonucleico. Es la molcula que contiene y transmite la informacin gentica de los organismos excepto en algunos tipos de virus (retrovirus). Est formada por dos cadenas complementarias de nucletidos que se enrollan entre s formando una doble hlice que se mantiene unida por enlaces de hidrgeno entre bases complementarias. Los cuatro nucletidos que forman el ADN contienen las bases adenina (A), guanina (G), citosina (C) y timina (T). Dado que en el ADN la adenina se empareja slo con la timina y la citosina slo con la guanina, cada cadena del ADN puede ser empleada como molde para fabricar su complementaria. ARN: molcula formada por un poli-ribonucletido de longitud variable que contiene Uracilo en vez de Timina. Hay cuatro tipos: ARN mensajero (ARNm), ARN ribosmico (ARNr), ARN transferente (ARNt) y un ARN heterogneo nuclear (ARNHn). Alelos: cada una de las variantes gnicas que puede ocupar un locus cromosmico y que controla el mismo carcter. Cariotipo: dotacin cromosmica completa de un individuo o una especie, que puede observarse durante la mitosis. El trmino tambin se refiere a la presentacin grfica de los cromosomas, ordenados en pares de homlogos y que se puede describir conforme a una nomenclatura convencional. Cromosoma: corpsculo intracelular que se compone de ADN asociado a protenas y que representa una serie lineal de unidades funcionales denominadas genes. Deleccin: prdida de un segmento de un cromosoma. Dominante: rasgo fenotpico (y el alelo que lo determina) que se expresa en un individuo heterocigoto. Los alelos dominantes se denominan con letras maysculas para diferenciarlos de los recesivos. Fenotipo: conjunto de caractersticas observables de un organismo o grupo, fruto de la interaccin entre su genotipo y el ambiente en que ste se expresa.
41

Gen: es la unidad elemental de ADN capaz de: reproducirse por replicacin, transmitir un mensaje hereditario y poder sufrir modificaciones (mutaciones); ocupa un locus definido en un cromosoma. Gen dominante: aquel que solo necesita un alelo para expresarse, enmascarando la presencia de su alelo recesivo. Gen estructural: el que codifica la formacin de un determinado producto. Gen mutante: gen que ha experimentado un cambio en su secuencia de bases como prdida, ganancia o intercambio de material gentico, lo que afecta a la transmisin normal y a la expresin del carcter para el que codifica. Estos genes pueden convertirse en inactivos o mostrar actividad reducida, aumentada o antagonista. Gen recesivo: gen que slo se expresa si estn presentes dos copias, una de cada progenitor. Gen supresor: unidad de informacin gentica, capaz de invertir los efectos de un tipo especfico de mutacin de otros genes. Genoma: conjunto de todos los genes de un organismo. Genotipo: conjunto de los alelos de un individuo en uno, varios o todos sus loci. Haplotipo: la porcin del fenotipo determinada por genes ntimamente ligados de un solo cromosoma heredados en un slo progenitor. Herencia: proceso por el cual determinados rasgos o caractersticas se transmiten de padres a hijos. Implica la separacin y recombinacin de genes durante la meiosis y las posibles influencias posteriores sobre el material gentico durante la embriognesis. Herencia mendeliana: patrn de herencia monofactorial definido por Mendel, puede ser autosmica (dominante o recesiva) o ligada al cromosoma X. Herencia multifactorial: Patrn de herencia de los rasgos fenotpicos que estn determinados a la vez por factores genticos (a menudo por varios genes) y por factores ambientales. Herencia dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que solo precisa un alelo de un determinado gen para expresarse. Los ale42

los dominantes se denominan con letras maysculas para diferenciarlos de los recesivos. Herencia recesiva: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que precisa ambos alelos de un determinado gen para poder expresarse. Los alelos recesivos se denominan con letras minsculas para diferenciarlos de los dominantes. Herencia co-dominante: patrn de herencia de un rasgo fenotpico que se expresan los dos alelos de un determinado gen. Ninguno de los dos alelos es dominante o recesivo, de modo que ambos influencian el fenotipo. Heterocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes alelos diferentes en un locus determinado de dos cromosomas homlogos. Homocigoto: se denomina as a una clula que posee dos genes alelos idnticos en un locus determinado de dos cromosomas homlogos. Idiotipo: un nico determinante antignico en la regin variable de un anticuerpo. Isotipo: variaciones genticas dentro de la familia de protenas o pptidos. Locus o loci: es el lugar de emplazamiento de un gen en un determinado cromosoma. Mutacin: cambios en la secuencia de bases en el material gentico. Recesivo: rasgo fenotpico (y los alelos que lo determinan) que slo se expresa en el estado homocigoto o hemicigoto. Los alelos recesivos se denominan con letras minsculas para diferenciarlos de los dominantes. Replicacin: proceso por el que una molcula de ADN o ARN origina otra idntica a la preexistente. Seudogen: gen inactivo. Translocacin: modificacin estructural de cromosomas en la que un segmento cromosmico cambia de posicin bien en el propio cromosoma o en otro cromosoma.

C. Grupos sanguneos eritrocitarios

Los denominados grupos sanguneos son un conjunto de sustancias de naturaleza proteca compleja, que se localizan de forma fundamental, en la
43

membrana de los eritrocitos. Dichas sustancias, tienen un carcter antignico, por lo que existen anticuerpos capaces de reaccionar con las mismas. Los antgenos eritrocitarios se agrupan en sistemas (Tabla 1.1.), siendo la base fundamental que define un sistema su independencia gentica. Todos los antgenos pertenecientes a un mismo sistema se transmiten de forma conjunta, pero son independientes entre s y pueden estar asociados o presentar una relacin inmunolgica con antgenos pertenecientes a otros sistemas (Tabla 1.2.). Algunos antgenos no han encontrado su lugar en ningn sistema concreto, motivo por el cual no han recibido la denominacin de sistema, y se agrupan en funcin de colecciones de grupos sanguneos (Tabla 1.26.), y de antgenos de baja (Tabla 1.27.) o alta frecuencia (Tabla 1.28.). Los antgenos de grupo sanguneo pueden ser producto directo de su gen correspondiente (caso de los antgenos del sistema Rh) o productos indirectos (caso de los antgenos del sistema ABO), donde el gen determina la produccin de un enzima, que a su vez modifica una sustancia base para dar lugar al antgeno eritrocitario correspondiente. Los anticuerpos frente a los sistemas antignicos eritrocitarios, suelen ser del tipo IgG e IgM, y ms raramente IgA; y pueden ser agrupados en base a ciertas caractersticas: En funcin de su origen: Heteroanticuerpos: procedentes de otras especies animales o vegetales. Aloanticuerpos: procedentes de la misma especie, pero de individuos de constitucin antignica diferente. Autoanticuerpos: dirigidos contra los propios hemates del individuo. En funcin de su mecanismo de aparicin: Naturales: existen sin estimulo previo demostrable. Inmunes: existe un estimulo antignico evidente que determina su aparicin. Regulares: se hallan siempre presentes cuando el organismo carece del antgeno correspondiente. Irregulares: no necesariamente existen en ausencia del antgeno correspondiente.
44

 En funcin de su deteccin: Aglutinantes: tambin denominados completos, son aquellos en los que no es necesario modificar el medio salino in vitro para que se produzca la aglutinacin. Sensibilizantes: tambin denominados incompletos, son aquellos que necesitan una modificacin previa del medio, capaz de variar el potencial zeta eritrocitario para que se produzca la aglutinacin.
Tabla 1.1. Principales sistemas de grupos sanguneos, con sus respectivos smbolos, genes y localizacin cromosmica
Nmero
001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029

Nombre del Sistema

ABO MNS P Rh Lutheran Kell Lewis Duffy Kidd Diego Cartwright Xg Scianna Dombrock Colton Landsteiner-Wiener Chido/Rodgers Hh Kx Gerbich Cromer Knops Indian Ok Raph John Milton Hagen I Globoside GIL

Smbolo del Sistema

ABO MNS P1 RH LU KEL LE FY JK DI YT XG SC DO CO LW CH/RG H XK GE CROM KN IN OK RAPH JMH I GLOB GIL

Nombre del gen (o genes)

ABO GYPA,GYPB,GYPE P1 RHD, RHCE LU KEL FUT3 FY SLC14A1 SLC4A1 ACHE XG, MIC2 ERMAP DO AQP1 LW C4A, C4B FUT1 XK GYPC DAF CR1 CD44 BSG MER2 SEMA7A CGNT2 B3GALT3 AQP3

Localizacin cromosmica
9q34.1-q34.2 4q28-q31 22q11.2-qter 1p36.2-p34 19q13.2 7q33 19p13.3 1q22-q23 18q11.1-q11.2 17q21-q22 7q22 Xp22.32, Yp11.3 1p36.2-p22.1 12p13.2-p12.1 7p14 19p13.3 6p21.3 19q13 Xp21.1 2q14-q21 1q32 1q32 11p13 19pter-p13.2 11p15.5 15q23-q24 6p24 3q25 9p13

(Clasificacin de la ISBT International Society of Blood Transfusion, Vancouver 2002).

45

Tabla 1.2. Principales antgenos de los sistemas de los grupos sanguneos

Sistema
001 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 018 019 020 022 023 024 026 027 029 ABO MNS P RH LU KEL LE FY JK DI YT XG SC DO CO LW H XK GE KN IN OK JMH I GIL A M P1 D Lua K Lea Fya Jka Dia Yta Xga Sc1 Doa Coa obs H Kx obs Cra Kna Ina Oka JMH I P GIL Ge2 Tca Knb Inb Ge3 Tcb McCa Ge4 Tcc Sl1 Wb Dra Yka Lsa Esa McCb Ana IFC Sl2 Dha WESa WESb UMC Sl3 002 B N obs C Lub k Leb Fyb Jkb Dib Ytb CD99 Sc2 Dob Cob obs Ch2 Sc3 Gya Co3 obs Ch3 obs Ch4 LWa Ch5 LWab Ch6 LWb WH Rd Hy Joa 003 A,B S obs E Lu3 Kpa Leab Fy3 Jk3 Wra Wrb Wda Rba WARR ELO Wu Bpa c Lu4 Kpb Fy4 e Lu5 Ku Fy5 f Lu6 Jsa Fy6 Ce Lu7 Jsb Cw Lu8 obs Cx Lu9 obs V obs Ula

Nmero de Antgeno
004 A1 s 005 obs U He Mia Mc Vw Mur 006 007 008 009 010

LebH ALeb BLeb

017 CH/RG Ch1

021 CROM

025 RAPH MER2

028 GLOB

(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002).

46

Tabla 1.2. (Cont.) Principales sistemas de los grupos sanguneos

Sistema
011 002 004 005 006 010 MNS RH LU KEL DI Mg Ew K11 Moa 012 Vr G K12 Hga Rg2 013 Me obs K13 Vga

Nmero de Antgeno
014 Mta obs K14 015 Sta obs obs obs 016 Ria obs K16 017 Cla Hro K17 Jna 018 Nya Hr Aua K18 KREP 019 Hut hrS Aub K19 Tra 020 Hil VS Lu20 Km Fra

Lu11 Lu12 Lu13 Lu14

Lu16 Lu17

Swa BOW NFLD

017 CH/RG Rg1 021 CROM GUTI

Sistema
021 002 004 005 006 010 MNS RH LU KEL DI Mv CG Lu21 Kpc
SW1

Nmero de Antgeno
022 Far CE K22 023 sD Dw K23 024 Mit obs 025 026 027 Nob cE RAZ 028 Ena hrH 029 ENKT Rh29 030 `N' Goa Dantu Hop obs c-like

K24 VLAN TOU

Sistema
031 002 MNS 004 RH Or hrB 032 033

Nmero de Antgeno
034 HrB 035 036 Bea 037 038 Osa obs 039 040 DANE TSEN MINY MUT Rh32 Rh33 Rh35 SAT ERIK Evans ENEP ENEH Rh39 Tar

Sistema
041 004 042 043 002 MNS HAG ENAV MARS RH Rh41 Rh42 Crawford

Nmero de Antgeno
044 Nou 045 Riv 046 Sec 047 Dav 048 049 050

JAL STEM FPTT

Sistema
051 004 RH

Nmero de Antgeno
052 053 054 055 MAR BARC JAHK DAK LOCR

(Clasificacin de la ISBT Vancouver, 2002).

47

C.1. Sistema ABO

El sistema ABO (nmero 001 en la clasificacin de la ISBT) no solo fue el primer sistema descrito (Landsteiner, 1900), sino el ms importante en Medicina Transfusional, ya que siempre existe una presencia sistemtica de anticuerpos regulares (activos a 37 C y fijadores de complemento) dirigidos contra los antgenos de los que carece el individuo portador de los mismos, lo que ocasiona reacciones hemolticas graves en el caso de una transfusin ABO incompatible. C.1.1. Antgenos del sistema ABO Los antgenos de los sistemas de grupos sanguneos ABO, H, P, I, e Lewis, se encuentran en molculas de carbohidratos relacionadas. Los antgenos resultan de la accin de glucosiltransferasas especficas, que aaden a las molculas glcidos de forma secuencial en zonas de las cadenas cortas de los carbohidratos (oligosacridos). Estos oligosacridos pueden unirse a molculas proteicas (glucoprotenas), esfingolpidicas (glucoesfingolpidos) o lipidcas (glucolpidos), determinando as los distintos antgenos que componen dichos sistemas. El gen ABO que codifica el sistema ABO se localizan en el cromosoma 9, est relacionado con el del sistema Hh (FUT1) y con el (FUT2) del llamado sistema Secretor (Se/se, que no es propiamente un sistema de grupo sanguneo). Los individuos que exhiben el antgeno H y Se, son capaces de sintetizar una enzima (glucosiltransferasa), que aade L-fucosa a una sustancia precursora, determinando la formacin de la llamada sustancia H, que es a su vez la precursora de los antgenos A y B. La existencia del gen A (del sistema ABO) codifica la sntesis de otra transferasa que aade N-acetil-galactosamina a la sustancia H, transformndola en la sustancia A; el gen B codifica la sntesis de otra transferasa que aade D-galactosa a la sustancia H, con lo que la transforma en la sustancia B. El gen O no codifica ninguna enzima funcional. En funcin de la sustancias H, A, y B que estn presentes en los hemates, se determina el grupo sanguneo ABO, tal y como se describe en la Tabla 1.3. Los antgenos del sistema ABO son dos: A y B, y se localizan en la porcin externa de la membrana eritrocitaria (estableciendo los cuatro grupos sanguneos en funcin de su presencia o ausencia en los hemates, Tabla 1.4); existen variaciones antignicas con especificidad A, de tal manera que el 80% presenta la A1, y el 20% la A2 (si bien hay descritas variantes ms
48

dbiles, A3, Ax, Am, Aend, Ael, y otras que representan menos del 1%); tambin existen variantes del antgeno B, si bien mucho menos comunes que las del antgeno A (B3, Bx, y Bel).
Tabla 1.3. Sustancias ABH y grupo ABO
Sustancias en hemates
H HyA HyB H, A y B

Grupo ABO
O A B AB

Tabla 1.4. Antgenos y anticuerpos del sistema ABO

Grupo Fenotipo sanguneo O A B AB O A A B AB AB Genotipo Subgrupo OO OA o AA OA o AA OB o BB AB AB A1 A2 A1B A2B Antgenos eritrocitarios H(*) A + A1 A B A + A1 + B A+B

Anticuerpos sricos
anti-A, anti-A1, anti-B Anti-B Anti-B, anti-A1(#) Anti-A, anti-A1 ninguno Anti-A1(#)

Con excepciones muy raras, los hemates humanos expresan el antgeno H. La cantidad de antgeno H est influenciada por el grupo ABO: O>A2>A2B>B>A1>A1B. #Anti-A1 se encuentra en el 1-8% de los sujetos A2 y en el 25% de los A2B.

C.1.2. Anticuerpos del sistema ABO Los anticuerpos frente a los antgenos del sistema ABO, aparecen en los primeros 3-6 meses de vida, tras contacto con sustancias que muestran una estructura similar a los antgenos ABH, y lo hacen de forma natural. Generalmente son una combinacin de molculas IgM e IgG que fijan el complemento. El anti-A, anti-B y anti-A,B causan reacciones hemolticas intravasculares severas (RHT), as como casos de enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN). Unidades de sangre antgeno negativas deben seleccionarse para la transfusin. El anti-A1 (presente en un 8% de los individuos
49

A2, y en un tercio de los A2B) raramente est activo a 37 C, y no se le considera clnicamente significativo (no ha causado cuadros de EHRN), si bien unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben seleccionarse para su administracin. Productos plasmticos con altos ttulos de anticuerpos ABO, slo deben administrarse a receptores de grupo O.

C.2. Sistemas asociados al sistema ABO

C.2.1. Sistema Hh El sistema Hh (nmero 018 en la clasificacin de la ISBT), se considera que posee dos genes (H y h), siendo los antgenos H los que actan como precursores moleculares de los antgenos A y B, en tanto que el gen h se considera amorfo. Los hemates del grupo O carecen de antgenos A y B, y su membrana expresa el antgeno H. Existen individuos con un fenotipo excepcional denominado Bombay (Oh), que carecen de antgenos H, y desarrollan anti-A, anti-B y anti-H potentes. Los anticuerpos Anti-H estn siempre est presentes en el suero de individuos con fenotipo Oh (Bombay, eritrocitos H-deficientes, no secretores-). Como el anti-A y anti-B; es probable que el anti-H cause una RHT inmediata severa, por lo que unidades con el mismo fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para la transfusin. El anti-H ha causado ENRN severas. Algunos fenotipos no secretores de grupo A o B tienen niveles muy bajos de eritrocitos que exhiben el antgeno H (denominados fenotipos paraBombay, Ah o Bh). Estos individuos normalmente presentan un anti-H srico, aunque raramente en ttulos altos. Existe escasa informacin sobre la importancia clnica del anti-H en los sujetos Ah o Bh. Si estn disponibles, unidades con fenotipo Oh (Bombay) deben seleccionarse para su administracin, en caso contrario unidades ABO compatibles (A para Ah, y B para Bh) pueden utilizarse. El anti-HI est presente en el suero de individuos con algunos fenotipos para Bombay (eritrocitos H-deficientes, secretores) y se encuentra ocasionalmente en personas de grupo A1, A1B y B. El anti-HI no es normalmente activo a 37 C, y unidades de sangre ABO idnticas y compatibles a 37 C, pueden utilizarse para la transfusin. Si el anticuerpo est activo a 37 C, unidades ABO idnticas al paciente deben usarse, en tanto que las unidades de grupo O y A2 estn contraindicadas.
50

C.2.2. Sistema Lewis El sistema Lewis (nmero 007 de la ISBT) es mucho ms que un sistema eritrocitario, ya que los antgenos que lo componen estn tambin presentes en el plasma y en distintas secreciones corporales. Los antgenos del sistema Lewis (Lea y Leb) se localizan en glucoesfingolpidos solubles que estn presentes en la saliva y en el plasma, de donde son posteriormente adsorbidos por la membrana eritrocitaria; derivan de las mismas sustancias precursoras de los antgenos ABH. Estn codificados por el gen Le (FUT3), y como en el caso de los antgenos A, B y H, resultan de la accin de una fucosil-transferasa. Los individuos que presentan los genes Le y Se, poseen hemates que exhiben el antgeno Leb, pero no el Lea; en cambio los que presentan el gen Le pero no el Se, expresan el Lea. Las frecuencias y los distintos fenotipos del sistema Lewis se reflejan en la Tabla 1.5.
Tabla 1.5. Fenotipos y frecuencias del sistema Lewis
Fenotipo
Le(a+b-) Le(a-b+) Le(a-b-) Le(a+b+)

Frecuencia del Fenotipo % Blancos Negros

22 72 6 Excepcional 23 55 22 Excepcional

Los anticuerpos frente a antgenos del sistema Lewis, de forma general no son considerados clnicamente significativos; se producen de forma natural, suelen ser de tipo IgM y fijan el complemento. No obstante ante la deteccin de un anti-Lea, anti-Leb y/o anti-Lea+b, unidades de concentrados de hemates compatibles a 37 C en fase de antiglobulina, deben seleccionarse para la transfusin. No se han implicado anticuerpos frente al sistema Lewis en casos de EHRN, ya que son de especificidad IgM por lo que no atraviesan la placenta, y adems los antgenos de ste sistema no estn desarrollados completamente en el neonato, ya que sus niveles de fucosil-transferasa son muy escasos. El anti-Lea es un anticuerpo natural comn en el suero de personas Le(ab-). La mayora de los veces no tiene importancia clnica, si bien hay raros casos que tiene actividad a 37 C y puede causar una RHT si se adminis51

tran hemates Le(a+). Estos pacientes con anti-Lea activo a 37 C deben transfundirse con unidades de sangre Le(a). El anti-Leb es un anticuerpo natural frecuentemente encontrado en personas negras entre las que la incidencia del fenotipo Le(ab) es ms alta; aunque el anticuerpo puede estar activo a 37 C, no causa RHT ni EHRN por lo que debe ignorarse, sino presenta ttulos muy altos. El anti-Lex es un anticuerpo natural, muy raro, detectado en el suero de algunas personas con el fenotipo Le(a-b-); la mayora de los casos se trata de un anticuerpo benigno y no tiene importancia clnica; si bien existen infrecuentes casos en los que est activo a 37 C, y puede causar una RHT. Se recomienda transfundir a los pacientes con anticuerpo activo a 37 C con unidades de sangre Le(a-b-). C.2.3. Sistema Ii El sistema de grupo sanguneo Ii (si bien en la actualidad, propiamente el antgeno I forma parte del sistema de grupo sanguneo 027 de la ISBT, y el antgeno i se encuadra dentro de las colecciones de antgenos), est relacionado con los sistemas ABO y Lewis por su estructura bioqumica; si bien sus antgenos aparecen de un modo algo distinto al de los otros sistemas de grupos sanguneos; de tal manera que en el recin nacido se encuentra desarrollado el antgeno i pero apenas se detecta el antgeno I; con posterioridad y durante el desarrollo va aumentando la intensidad del antgeno I mientras que disminuye y tiende a desaparecer la actividad del antgeno i. Dichos antgenos se localizan en las porciones subterminales de los oligosacridos que posteriormente se convierten en los antgenos H, A o B. La importancia del sistema Ii, si bien es escasa en medicina transfusional, radica ms en la patologa humana ocasionada por sus implicaciones en distintas enfermedades. Los antgenos I presentes en toda la poblacin adulta sana, en raras ocasiones sufren alteraciones en el sentido de disminuir la intensidad de su expresin; esta disminucin, que muy frecuentemente se acompaa de un aumento del antgeno i (del que carecen los adultos sanos), se observa en hemopatas malignas, anemias diseritropoyticas, anemias hemolticas, talasemias, post-transplante de mdula sea, etc. Hay que tener en cuenta que los antgenos i solo se encuentran en los recin nacidos y en uno de cada 10.000 adultos sanos (de forma aproximada), cuya reactividad es escasa o nula.
52

El anti-I siempre esta presente como un aloanticuerpo en el suero de individuos con el raro fenotipo del adulto I-i+, aunque se encuentra ms normalmente como un auto-anticuerpo en pacientes con enfermedad de aglutininas fras o con anemia hemoltica por anticuerpos de tipo IgM. Unidades de sangre I+ transfundidas a pacientes con un aloanti-I, han causado una destruccin aumentada de hemates, por lo que unidades de sangre I-, deben administrarse si el anti-I es activo a 37 C. Unidades I-, generalmente no se requieren en los casos de autoanti-I. El anti-I no se ha implicado en casos de EHRN. El anti-i es un raro anticuerpo fro de tipo IgM activo a bajas temperaturas, que a veces se encuentra en enfermedades del sistema del retculoendotelial, y en la mononucleosis infecciosa. En algunos pacientes puede causar una anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros; en stos casos, si la transfusin es necesaria, las unidades deben calentarse a temperatura fisiolgica (37 C) mediante dispositivos adecuados antes de su administracin. No ha causado cuadros de RHT ni EHRN. C.2.4. Sistema P El sistema P (nmero 003 en la clasificacin de la ISBT), fue identificado por Landsteiner y Levine en 1927, y aunque tiene escaso inters transfusional, su base estructural es similar a la descrita en los sistemas anteriores. Los antgenos conocidos del sistema P son los antgenos P1, P, Pk y el producto del gen silencioso, p (ausencia con carcter excepcional de los tres anteriores). La frecuencia del fenotipo P1 es del 75 %, y la del fenotipo P2, del 25 %, siendo la del resto excepcional (Tabla 1.6.). Si bien la ISBT, slo reconoce al antgeno P1 como componente de ste sistema (siendo el P2, la ausencia del P1); el antgeno P forma parte en la actualidad del sistema Globosido, en tanto que el Pk y LKE forman parte de la coleccin de antgenos Globosido.
Tabla 1.6. Sistema de grupo sanguneo P
Fenotipo
P1 P2 P1 p
k

Frecuencia
75% 25% Excepcional Excepcional Excepcional

Antgenos eritrocitarios
P1, P, Pk P, Pk P1, Pk Pk Ninguno

Anticuerpos sricos
Ninguno Anti-P1 Anti-P Anti-P Anti-P, -P1, -Pk

P2k

53

Los anticuerpos frente a antgenos del sistema P son en general aloanticuerpos, casi siempre naturales de tipo IgM (ms raramente IgG), activos a bajas temperaturas, si bien en ocasiones pueden ser activos a 37 C. El anticuerpo producido por los raros individuos con fenotipo p (anti-P, anti-P1, anti-Pk) tambin conocido como anti-Tja, es un anticuerpo de naturaleza IgG, hemoltico y muy peligroso en transfusin sangunea. Se ha mencionado un aumento en la frecuencia de abortos espontneos precoces en mujeres portadoras de dicho anticuerpo; as como se han descrito casos de EHRN. Finalmente, cabe destacar por su inters en patologa hematolgica, la especificidad autoanti-P del anticuerpo de naturaleza IgG, responsable de la hemolisina bifsica de Donath-Landsteiner, causante de la hemoglobinuria paroxstica a frigore.

C.3. Sistema Rh
Fue Levine en 1939 el primero que detect un anticuerpo que aglutinaba el 85% de las distintas sangre humanas, en el suero de un mujer, madre de un nio afecto de EHRN; posteriormente en 1940 Landsteiner y Wiener, a travs de experimentos de inmunizacin en conejos y cobayas con hemates de monos Macacus rhesus aislaron un anticuerpo que, convenientemente diluido, aglutinaba tambin el 85% de las sangres humanas. Los sujetos cuyos hemates aglutinaban con el suero anti-rhesus fueron denominados Rh-positivos, y el 15% restante, Rh-negativos; si bien dichas denominaciones se refieren a la presencia o ausencia del antgeno D en los hemates. El sistema Rh es en realidad un sistema muy complejo, el segundo en importancia en Medicina Transfusional, y el que est compuesto de un mayor nmero de antgenos. C.3.1. Antgenos del sistema Rh El grupo Rh comprende unos 55 antgenos individuales de los que rutinariamente, se identifican cinco: D, C, c, E, y e (Tabla 1.7), cuyas denominaciones varan en funcin de la nomenclatura elegida (ISBT, Fisher-Race, Wiener). El primer antgeno del sistema Rh en ser definido fue el Rho, o D. Este antgeno puede expresarse o estar ausente, dando lugar al llamado fenotipo Rh-positivo (D-positivo) y Rh-negativo (D-negativo), respectivamente; ningn antgeno antittico al D se ha documentado, sin embargo, el smbolo d se usa comnmente para denotar la ausencia del antgeno D.
54

Con posterioridad y durante la dcada de los aos 40 se fueron identificando cuatro antgenos adicionales: C, E, c, y e. De tal manera que stos antgenos junto al D, son los ms importantes en medicina transfusional, ya que se ven implicados en el 99% de los casos de situaciones clnicas relevantes. La distinta presencia de unos u otros antgenos, determina los llamados complejos gnicos o haplotipos del sistema Rh (Tabla 1.8).
Tabla 1.7. Principales antgenos del sistema Rh con sus respectivas nomenclaturas
ISBT
001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012

Fisher-Race
D C E c e f (ce) Ce Cw Cx V (ces) Ew G

Wiener
Rho rh' rh'' hr' hr'' hr rh1 rhwl rhx hrv rhw2 RhG

Rosenfield
Rh1 Rh2 Rh3 Rh4 Rh5 Rh6 Rh7 Rh8 Rh9 Rh10 Rh11 Rh12

Frecuencia
85% 70% 30% 80% 97% 64% 69% 2% <0.01% 1% (blancos) <0.01% 84% (blancos)

Tabla 1.8. Complejos gnicos del sistema Rh

Fisher-Race
CDe cDE CDE cDe Cde cdE CdE cde

Wiener
R1 R2 Rz Ro r' r" ry r

Antgenes presentes
D, C, e D, c, E D, C, E D, c, e C, e c, E C, E c, e

Frecuencia
42% 14% <1% 4% 2% 1% <1% 37%

Dos genes homlogos localizados en el cromosoma 1 codifican los polipptidos no glicosilados que expresan los antgenos del sistema Rh. El gen RhD, determina la presencia de una protena que confiere la actividad D en la membrana eritrocitaria, lo que hace que los hemates sean Rh
55

positivos; en las personas Rh negativas ste gen est ausente. El gen RhCE, determina los antgenos C, c, E, y e, mediante sus alelos correspondientes: RhCe, RhCE, RhcE, y Rhce. El fenotipo del sistema Rh, se realiza determinando la presencia o ausencia de los cinco antgenos principales: D, C, c, E, y e. Una vez determinados se obtiene el fenotipo existente y el probable genotipo (Tabla 1.9.).
Tabla 1.9. Fenotipos y Genotipos (*probables) del sistema Rh
Fisher-Race Antgenos
DCce DCe DCcEe DcEe DcE DCEe DCcE Dce DCE Cce Ce cEe cE CcEe ce

Fisher-Race Fenotipo
DCcee DCCee DCcEe DccEe DccEE DCCEe DCcEE Dccee DCCEE Ccee CCee ccEe ccEE CcEe ccee

Fisher-Race Genotipo*
DCe/dce DCe/DCe DCe/DcE DcE/dce DcE/DcE DCe/DCE DCE/DcE Dce/dce DCE/DCE dCe/dce dCe/dCe dcE/dce dcE/dcE dCe/dcE dce/dce

Wiener Genotipo*
R1r R1R1 R1R2 R2r R2R2 R1Rz R2Rz R0r RzRz r'r r'r' r"r r"r" r'r" rr

Frecuencia % (raza blanca)

34,39 19,94 12,87 12,24 0,95 0,02 0,01 2,32 0,02 0,95 0,01 0,42 0,18 0,02 15,40

Existen diversas variaciones antignicas del antgeno D, debido a la ya mencionada complejidad del sistema Rh, y en especial a su estructura de mosaico con ms de 35 componentes; de forma didctica las ms importantes son: Antgeno DU. El antgeno DU es un alelo dbil del antgeno D, que se detecta con anticuerpos anti-D ms potentes que los habitualmente utilizados o por medio de pruebas que facilitan la aglutinacin de los hemates
56

previamente sensibilizados. La importancia prctica del DU radica en que puede sensibilizar a un receptor D negativo. Por consiguiente, es necesaria la realizacin de tcnicas ms apropiadas para la deteccin de individuos DU, al objeto de evitar la transfusin de sangre errneamente clasificada como Rh negativa; por lo que a efectos transfusionales las unidades de sangre DU deben considerarse con Rh-positivas y transfundirse slo a pacientes D-positivos; y los receptores DU deben considerarse como Rh-negativos. Otros antgenos D dbiles. Pueden tener su origen en distintas circunstancias genticas, o bien por efectos de posicin. En el primer caso el gen RhD codifica la expresin dbil del antgeno D, asocindose a determinados haplotipos (Dce en la raza negra, y Dce o DcE en la raza blanca). En el segundo caso las alteraciones en las posiciones cis y trans de los antgenos, provocan la debilidad en la expresin. Antgenos D parciales. Son el resultado de la ausencia de algunos de los eptopes que constituyen el mosaico del antgeno D. Tienen importancia a la hora de la administracin de sangre, ya que receptores con antgenos D parciales, catalogados como D positivos, pueden desarrollar sensibilizaciones. Antgenos deprimidos o ausentes. Fenotipo D--. Se debe a situaciones especiales en las que los genes no codifican la actividad del material Rh en los puntos CcEe. Fenotipo D. Es muy similar al D--, pero la elevacin o intensidad del antgeno D es menor. Rhmod. El fenotipo Rhmod, supone una supresin incompleta de la expresin gnica del sistema Rh; el responsable sera un gen modificador recesivo denominado XQ. A diferencia de los hemates del fenotipo Rhnull, los hemates Rhmod no carecen por completo de los antgenos LW y Rh.
57

 Rhnull. El fenotipo Rhnull se caracteriza por que los hemates no expresan antgenos del sistema Rh, as como tampoco los antgenos LW y FY5, en tanto que la expresin de los antgenos U y s puede ser dbil. Los hemates muestran signos de disfuncin de membrana con aumento de la fragilidad y hemlisis de grado variable. Sndrome de deficiencia Rh. Se trata de la combinacin de un fenotipo Rhmod o Rhnull con un cuadro de anemia hemoltica debido a las alteraciones de los hemates secundarias a los mencionados fenotipos. C.3.2. Anticuerpos del sistema Rh Todos los anticuerpos frente a antgenos del sistema Rh deben ser considerados potencialmente capaces de causar RHT y EHRN. Cuando un anticuerpo frente al sistema Rh es reactivo fase de antiglobulina (la mayora de los mismos), unidades de sangre carentes del antgeno correspondiente deben seleccionarse y cruzarse, (si bien como veremos, el anti-Cw es una excepcin). Son habitualmente de clase IgG, y la mayora no fijan el complemento. El anti-D puede causar RHT severas si se transfunden hemates D-positivos, y EHRN severa en un feto D-positivo. Es el anticuerpo inmune ms comn en el suero humano; el anti-D es generalmente una IgG y reacciona mejor en fase de antiglobulina y enzimtica. Unidades de sangre Dnegativas se deben utilizar para la transfusin ante su presencia. Dado que el antgeno D tiene una estructura de mosaico con ms de 35 componentes, en raras ocasiones personas D+ pueden carecer de algn componente, y desarrollar un anti-D slo frente a dicho componente, por lo que deben ser transfundidas con unidades D-negativas. Mientras que el anti-C aislado es infrecuente, se detecta con ms frecuencia una mezcla de anti-C+D. Algunos anticuerpos anti-C causan la destruccin de eritrocitos transfundidos C-positivos, y unidades de sangre Cnegativas se deben utilizar para la transfusin. El anti-C+D es a veces responsable de EHRN severa. El anti-Cw es un anticuerpo relativamente comn; no hay ningn informe de que el anti-Cw haya causado reacciones hemolticas, y unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina pueden seleccionarse; se han
58

descrito casos de EHRN como resultado de anti-Cw; aproximadamente el 97% de donantes carecen del antgeno Cw. El anti-E es un anticuerpo inmune bastante comn que puede causar RHT as como ms raramente EHRN; ante su existencia unidades de sangre Enegativas deben seleccionarse para su administracin. El anti-c es uno de los anticuerpos inmunes ms frecuentemente encontrado en individuos D-positivos. Puede causar RHT severas, as como casos graves de EHRN; ante su existencia unidades de sangre c-negativas deben seleccionarse para su administracin. El anti-e es un anticuerpo infrecuente, pero puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre e-negativas deben seleccionarse para su administracin; alrededor del 3% de los donantes son enegativos. El anti-Ce (anti-rh1) puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre Ce-negativas deben seleccionarse para su administracin. El anti-f es un anticuerpo infrecuente que puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre f-negativas deben seleccionarse para su administracin. El anti-G es un anticuerpo raro que puede causar tanto RHT como EHRN; ante su existencia unidades de sangre G-negativas deben seleccionarse para su administracin; aproximadamente un 14% de donantes, son Gnegativos (todos ellos D-negativos). El anti-V es un anticuerpo infrecuente que puede causar RHT, pero no se han comunicado casos de EHRN; ante su existencia unidades de sangre Vnegativas deben seleccionarse para su administracin; aproximadamente un 25% de los donantes de raza negra y tan slo el 0.01% de raza blanca, son V-negativos. El anti-Rh17 (anti-Hr0) es un anticuerpo raro que reacciona con un antgeno de alta incidencia. Se encuentra en el suero de los individuos inmunizados con fenotipo D--. Estas raras personas carecen de los antgenos que se asocian a los componentes CcEe del sistema Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT severas y EHRN. Ante su existencia, slo unidades con fenotipo Rhnull (que es sumamente raro), o fenotipo D-- (o relacionados) son convenientes, si bien tan solo lo presentan 1 de cada 50.000 donantes.
59

El anti-Rh29 es un anticuerpo caractersticamente desarrollado por individuos Rhnull; stos carecen de todos los antgenos reconocibles del complejo Rh. El anticuerpo es generalmente potente y puede causar RHT y EHRN; la transfusin ante su presencia es un problema importante, porque solamente la sangre con fenotipo Rhnull es compatible. Otros anticuerpos frente a antgenos de alta frecuencia, incluyen el antiHr, anti-HrB, anti-Rh46 y anti-MAR (anti-Rh51); en stos casos slo unidades de fenotipo Rhnull o D--, seran convenientes, pero podra ser ms fcil obtener unidades carentes del antgeno especfico. El anti-hrS y anti-hrB se asemejan al anti-e y pueden encontrarse en pacientes de origen africano. No se han descrito como clnicamente significativos (si bien en ocasiones pueden causar RHT), pero un caso particularmente potente podra causar problemas; en ste caso, hemates DcE/DcE (R2R2) deben de ser compatibles, pero el paciente puede estimularse para producir un anticuerpo frente a un antgeno de alta frecuencia (anti-Hr o anti-HrB, o anti-E). Unidades de sangre carentes de los antgenos hrS y hrB, slo se obtienen de donantes de raza negra. Se han encontrado anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del sistema Rh: Cx, Ew, VS, Dw, hrH, Goa, Rh32, Rh33, Rh35, Bea, Evans, Tar, Rh42, Rh43 (Crawford), Riv, JAL, STEM, BARC, FPTT, Rh42, y Rh43; stos antgenos se desarrollan bien en los eritrocitos de los recin nacidos con el fenotipo positivo, y sus anticuerpos pueden ser una causa rara de EHRN severa. Ante su presencia, la mayora de donantes carecen de ellos, y no hay dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para su administracin.

C.4. Otros sistemas de grupo eritrocitario

C.4.1. Sistema Kell El sistema Kell (nmero 006 en la clasificacin de la ISBT) fue descubierto por Mourant en 1946 al estudiar un caso de EHRN. C.4.1.1. Antgenos del sistema Kell Los antgenos del sistema Kell son muy inmungenos, por lo que los anticuerpos correspondientes, causan tanto RHT como EHRN severas. Existen dos antgenos antitticos principales (K y k), y varios relacionados (Tabla 1.10.), si bien se han descrito 22 antgenos, en su mayora de
60

alta frecuencia. El locus que controla los antgenos del sistema Kell, el gen KEL se localiza en el cromosoma 7
Tabla 1.10. Principales antgenos del sistema Kell
Sistema de Antgenos Kell Smbolo y Nombre Original
K (Kell) k (Cellano) Kpa (Penney) Kpb (Rautenberg) Jsa (Sutter) Jsb (Matthews)

Smbolo Alfanumrico (ISBT)

K1 K2 K3 K4 K6 K7

Frecuencia
Baja (10%) Alta (99.8%) Baja (2%) Alta (99%) Baja (<1% en blancos) Alta (99.9%)

Tabla 1.11. Fenotipos y frecuencias del sistema Kell

Fenotipo
K+kK+k+ K-k+ Kp(a+b-) Kp(a+b+) Kp(a-b+) Js(a+b-) Js(a+b+) Js(a-b+) Ko [K-,k-,Kp(a-b-),Js(a-b-)]

Frecuencia del Fenotipo % Blancos

0.2 8.8 91 Raro 2.3 97.7 0.0 Raro 100.0 Sumamente raro

Negros
Raro 2 98 0 Raro 100 1 19 80

C.4.1.2. Anticuerpos del sistema Kell Todos los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kell son potencialmente clnicamente significativos; y cuando estn presentes, unidades de sangre carentes del antgeno deben seleccionarse. Los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kell tienen potencial para causar una EHRN severa.
61

El anti-K es clnicamente el anticuerpo ms significativo dentro de este sistema. El antgeno K es considerado como el segundo ms inmungeno tras el antgeno D del sistema Rh; los individuos que carecen del antgeno K pueden desarrollar un anti-K despus de tan slo dos exposiciones a eritrocitos alognicos. No obstante, dado que el 90% de los donantes son K-, es fcil encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-K es de naturaleza IgG, causa EHRN y RTH (tarda), y reacciona mejor en fase de antiglobulina tras incubacin a 37 C. El anti-k ha causado RHT inmediatas severas, as como raros casos de EHRN; unidades de sangre k-, deben seleccionarse para su administracin; si bien dada su frecuencia (de aproximadamente el 0.2% en los donantes) es en ocasiones difcil. En raras ocasiones el anti-Kpa ha causado RHT moderada y EHRN. Unidades de sangre Kp(a) deben utilizarse para la transfusin, en caso de que est presente. El anti-Kpb ha causado RHT retardadas, y ms raramente cuadros de EHRN; si est presente, unidades de sangre Kp(b-) deben seleccionarse para su administracin; si bien dada su frecuencia de aproximadamente el 0.01% en donantes habituales, es en muchas ocasiones bastante difcil. El anti-Jsa puede ser causante de forma muy rara de cuadros de RHT y EHRN; ante su presencia unidades de sangre Js(a) sangre deben utilizarse para la transfusin. El anti-Jsb ha causado RHT retardadas, y unidades de sangre Js(b-) deben seleccionarse para su administracin, si bien tal tipo de sangre es muy rara en la poblacin blanca. El anti-Ku, es un anticuerpo producido por inmunizacin en individuos con fenotipo K0 o Kmod, y puede causar una RHT severa; Si es posible, deben seleccionarse unidades de sangre de fenotipo K0, que son muy raras. Otros anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kell de alta frecuencia (K11, K12, K13, K14, K18, K19, K20, K22, y K26), son muy raros. Ninguno se ha involucrado en casos de RHT, si bien se recomienda, en la medida de lo posible, administrar unidades de sangre carentes del antgeno. En la mayora de los casos, la nica sangre antgeno negativa disponible ser la de los individuos con fenotipo K0, pero slo se debe reservar a los casos en los que los ttulos del anticuerpo son altos, y este tiene

62

importancia clnica. Se han comunicado casos de EHRN causada por: anti-K11, anti-K14 y anti-K22. De los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kell de frecuencia ms baja (K10, K17, K21, K23, K24 y K25), unidades de sangre carentes del antgeno deben seleccionarse. Dado que no se han descrito casos en los que hayan causado una RHT, la seleccin de unidades de sangre compatible en fase de antiglobulina es conveniente. En muy raras ocasiones han causado cuadros de EHRN. C.4.2. Sistema Duffy El sistema Duffy descubierto en el ao 1950 (nmero 008 en la clasificacin de la ISBT) est constituido por dos alelos (Fya y Fyb). C.4.2.1. Antgenos del sistema Duffy Los antgenos del sistema Duffy: Fya y Fyb son un par de alelos co-dominantes que se localizan en el cromosoma 1. Los fenotipos Fy(a+b-), Fy(a+b+), Fy(a-b+) son muy comunes entre la poblacin blanca, siendo el fenotipo Fy(a-b-) muy raro en la misma, pero bastante frecuente en la poblacin negra de los Estados Unidos (Tabla 1.12). Bioqumicamente los antgenos del sistema Duffy son glicoprotenas que tienen un enlace externo que puede ser destruido por enzimas tales como ficina, papaina, y tripsina. Los antgenos Fya y Fyb poseen receptores para el parsito de la malaria (Plasmodium vivax), por lo que los individuos que son fenotpicamente Fy(a-b-) tienen una resistencia natural a la malaria. Este fenotipo particular se encuentra cercano al 100% en la poblacin negra de Africa occidental y en el 68% de los negros americanos.
Tabla 1.12. Fenotipos y frecuencias del sistema Duffy
Fenotipo
Fy(a+b-) Fy(a+b+) Fy(a-b+) Fy(a-b-)

Frecuencia del Fenotipo % Blancos

17 49 34 Muy raro

Negros
9 1 22 68-90

63

C.4.2.2. Anticuerpos del sistema Duffy Los anticuerpos del sistema Duffy se observan ms frecuentemente en individuos de raza negra y en pacientes politransfundidos. El anti-Fya es mucho ms comn que el anti-Fyb y ms probablemente causa RHT y EHRN; ambos son de tipo IgG, el anti-Fya puede causar EHRN y RHT (tarda) y el anti-Fyb provoca RHT ms apacibles y aunque ningn caso de EHRN se ha informado, posiblemente podra ser causante de la misma; reaccionan mejor en fase de antiglobulina tras incubacin a 37 C y las reacciones son destruidas por enzimas. El anti-Fy3 es un raro anticuerpo frente a antgenos presentes en todos los hemates con excepcin de los que presentan el fenotipo Fy(a-b-); ha causado RHT inmediatas y retardadas, y unidades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse para la transfusin. El anti-Fy5 es un anticuerpo raro similar al anti-Fy3, pero no reacciona con hemates Fy(a-b-) o hematies Rhnull; ha causado RHT tardas; unidades de sangre Fy(a-b-) deben seleccionarse. El fenotipo Fy(a-b-) es raro en la raza caucsica pero muy comn en personas de origen africano. No se han implicado tanto al anti-Fy3 como al anti-Fy5 en EHRN severas. C.4.3. Sistema Kidd El sistema Kidd (nmero 009 en la clasificacin de la ISBT), se descubri en el ao 1951 tras el estudio de una madre con un neonato afecto de EHRN. C.4.3.1. Antgenos del sistema Kidd Se heredan los antgenos Jka y Jkb, en el cromosoma 18 (codificados por el gen HUT11) donde se localizan los mecanismos de transporte de urea. Las clulas que son Jk (a-b-) probablemente son lisadas en presencia de concentraciones altas de urea. Estos antgenos son heredados por alelos co-dominantes, y tanto el Jka como el Jkb, son antgenos de alta frecuencia (Tabla 1.13). Se piensa que los antgenos del sistema Kidd se agrupan en racimos juntos en la membrana eritrocitaria, debido a dicha proximidad ntima cuando los anticuerpos se unen a los antgenos, el sistema del complemento puede activarse, y la activacin del complemento puede causar reacciones transfusionales que son intravasculares.
64

Tabla 1.13. Fenotipos y frecuencias del sistema Kidd

Fenotipo
Jk(a+b-) Jk(a+b+) Jk(a-b+) Jk(a-b-)

Frecuencia del Fenotipo % Blancos

28 49 23 Extremadamente raro

Negros
57 34 9

C.4.3.2. Anticuerpos del sistema Kidd Los anti-JKa y anti-Jkb son difciles descubrir ya que son muy dbiles y se identifican principalmente en la fase de antiglobulina, por lo que se consideran sumamente peligrosos. Estos anticuerpos son de ttulo normalmente bajo por lo que dan reacciones dbiles. Los anticuerpos desaparecen rpidamente de la circulacin y tambin en el suero congelado dado que su presencia, se refuerza si el complemento est presente. Las principales caractersticas de los anti-Jka y anti-Jkb: son de tipo IgG, reaccionan mejor a 37 C y en fase de antiglobulina, pueden causar RHT que son intravasculares agudas, o bien, pueden ocasionar reacciones tardas (ms frecuentemente), que se presentan despus de que el sistema inmune del paciente es rpidamente reexpuesto al antgeno y las clulas memoria producen anticuerpos frente al mismo; dado que pueden activar el complemento, en ocasiones como se ha mencionado, las RHT pueden intravasculares. El anti-Jk3 es un anticuerpo muy raro que reacciona con todos los hemates, excepto con los que poseen el fenotipo Jk(a-b-); puede causar RHT tanto aguda como retardada, por lo que unidades de sangre con fenotipo Jk(a-b-) deben seleccionarse para la transfusin. Si bien los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Kidd normalmente no causan EHRN, hay descrito un caso de EHRN severa causada por un anti-Jka. C.4.4. Sistema Lutheran C.4.4.1. Antgenos del sistema Lutheran Los fenotipos del sistema Lutheran (Tabla 1.14.), vienen definidos por dos antgenos antitticos principales: Lua y Lub, codificados por un gen (LU)
65

localizado en el cromosoma 19, y por ms de otros 20 antgenos, la mayora de ellos de alta frecuencia. El fenotipo excepcional Lu(a-b-), puede tener su origen mediante tres mecanismos genticos distintos: un presunto gen Lu amorfo que se heredara de ambos padres; un gen inhibidor de segregacin independiente, In(Lu) que impide la expresin normal de los antgenos del sistema Lutheran (y de otros antgenos como P1, I, AnWj, Ina, e Inb); y finalmente por un gen supresor recesivo perteneciente al cromosoma X.
Tabla 1.14. Fenotipos y frecuencias del sistema Lutheran
Fenotipo
Lu(a+b-) Lu(a+b+) Lu(a-b+) Lu(a-b-)

Frecuencia del Fenotipo % Blancos

0.15 7.5 92.3 Extremadamente raro

Negros
57 34 9

C.4.4.2. Anticuerpos del sistema Lutheran El anti-Lua no se ha implicado en casos de RHT, y slo raramente ha causado cuadros de EHRN moderada. Puede ignorarse su presencia ante ttulos dbiles del anticuerpo, pero dado que el antgeno tiene una frecuencia aproximadamente del 8% en los donantes, es aconsejable administrar unidades de sangre carentes del mismo como medida de precaucin. El anti-Lub reacciona con un antgeno de alta frecuencia; puede causar RHT moderadas y tambin casos raros de EHRN. Unidades de sangre Lu(b-) deben utilizarse para la transfusin; slo aproximadamente 1 de cada 500 donantes sern Lu(b-). El anti-Lu3 es un anticuerpo muy raro producido por individuos inmunizados con el fenotipo recesivo Lunull (Lu(a-b-)). Unidades de sangre con fenotipo Lunull deben seleccionarse cuando un anti-Lu3 est presente. Los anticuerpos frente a los antgenos de alta frecuencia del sistema Lutheran: Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu11, Lu12, Lu13, Lu16, Lu17, y

66

Lu20; normalmente no causan RHT, y no se han informado casos de EHRN, salvo con una excepcin, el anti-Lu6 que provoc una RHT. Si bien sus ttulos no son altos, como precaucin, unidades de sangre con fenotipo Lunull deben seleccionarse para los pacientes con ttulos altos de anticuerpo. El anti-Lu9 y el anti-Lu14, son anticuerpos frente a antgenos de baja frecuencia del sistema Lutheran; no se han implicado como una causa de RHT, pero un caso de EHRN ocasionado por anti-Lu14 se ha descrito. La mayora de los donantes son antgeno negativos y no existen problemas en encontrar unidades de sangre compatibles. C.4.5. Sistema MNS El sistema MNS (nmero 002 en la clasificacin de la ISBT) fue tras el sistema ABO, el segundo en descubrirse (1927), y es tambin tras el sistema Rh, el segundo que ms antgenos presenta. C.4.5.1. Antgenos del sistema MNS Los antgenos M y N son alelos co-dominantes que se unen estrechamente a los antgenos S y s que tambin son co-dominantes, siendo el cromosoma 4 el que contiene estos genes (GYPA y GYPB). Estos antgenos unidos son heredados por un modelo complejo, similar al sistema Rh. El Ms y la unin de Ns es ms comn que las uniones MS y NS. Todos estos antgenos, sin embargo son bastante frecuentes en la poblacin con unas frecuencias globales siguientes: M 78%, N 72%, S 55%, s 89%, y U superior al 99% (Tabla 1.15). El antgeno U es un antgeno de alta incidencia no observado en individuos que carecen de los antgenos S y s; a los individuos que les falta ste antgeno (<1%) tienen una probabilidad alta de desarrollar un anti-U as como un anti-S y anti-s. Los antgenos M y N son sialoglicoprotenas que atraviesan la membrana celular. El extremo carboxi-terminal se extiende en el interior de los hemates, y un segmento hidrfobo en la membrana bilipdica; el segmento amino-terminal se localiza en la zona externa del eritrocito, en el medio extracelular. Los componentes externos de los antgenos son destruidos por las enzimas, como la ficina, tripsina y papana.

67

Tabla 1.15. Fenotipos y frecuencias del sistema MNS

Fenotipo
M+NM+N+ M-N+ S+s-U+ S+s+U+ S-s+U+ S-s-U-

Frecuencia del Fenotipo % Blancos

28 50 22 11 44 45 0

Negros
26 44 30 3 28 69 <1

C.4.5.2. Anticuerpos del sistema MNS El anti-M es predominantemente IgM y puede ser un anticuerpo natural; frecuentemente se detecta en medio salino y a temperatura ambiente. Hay casos donde el anticuerpo es de naturaleza IgG. Los anti-M que reaccionan fuertemente a 37 C y/o en fase de Coombs, deben considerarse que son clnicamente significativos de forma potencial; aunque raramente causa EHRN, se han comunicado desde casos apacibles a casos severos. Las pruebas cruzadas para un paciente que posee un anti-M, se deben realizar obligatoriamente a 37 C. El anti-N es muy raro y tiene una reactividad similar al anti-M, actuando como una crioaglutinina dbil, y tiene escasa trascendencia clnica. El anti-s, y anti-S, normalmente aparecen tras una inmunizacin eritrocitaria debida a transfusiones previas y/o embarazos; normalmente son de tipo IgG y reaccionan mejor a 37 C y en fase de Coombs; todos son capaces de causar RHT retardadas y EHRN. El anti-S es normalmente destruido por las enzimas, pero el anti-s no lo es tanto. El anti-U es raro, pero debe ser considerado en pacientes previamente transfundidos o en mujeres negras embarazadas que tienen anticuerpos frente a antgenos de alta frecuencia. El anti-U descubre un antgeno de alta frecuencia y causa RHT inmediata y tarda, as como casos graves de EHRN. Se han encontrado anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del sistema de grupo sanguneo MNS, denominados: Cla, DANE, Dantu, ERIK, Far, HAG, He, Hil, Hop, Hut, MARS, Mc, Me, Mg, Mia, MINY,
68

Mit, Mta, Mur, MUT, Mv, Nob, Nya, Or, Osa Ria, sD, SAT, Sta, TSEN, Vr, Vw. Estos antgenos estn bien desarrollados en los hemates de los recin nacidos, y cualquiera de ellos pueden ser una causa rara de EHRN. La mayora de los donantes carecen de los antgenos y no existe dificultad en encontrar sangre compatible para la transfusin. Los anticuerpos frente a estos antgenos de baja incidencia pueden ser IgG o IgM, y muchos de ellos pueden aparecen de forma natural. El anti-Ena es un anticuerpo inmune que reacciona con los antgenos de alta frecuencia del sistema MNS, presentes en la glicoforina A, la principal sialoglicoprotena de la membrana eritrocitaria. Estos anticuerpos pueden causar tanto RHT como EHRN. Es muy difcil, si no imposible, encontrar unidades de sangre compatibles. El anti-Ena es generalmente de tipo IgG y se detecta mejor en fase de antiglobulina. C.4.6. Otros sistemas con inters transfusional C.4.6.1. Sistema Diego El sistema Diego (nmero 010 de la ISBT), descubierto en el ao 1956 en Venezuela, involucrado en un caso de EHRN; se encuentra constituido por dos pares de antgenos independientes: Dia/Dib y Wra/Wrb; que son de baja frecuencia y con determinantes antignicos de alta incidencia, que se ve incrementado cada da por la aparicin de nuevos antgenos (en la actualidad 21). El anti-Dia es un raro anticuerpo, que no se ha visto involucrado en casos de RHT, si bien potencialmente es un anticuerpo hemoltico; en cambio si se ha asociado a casos severos de EHRN. El anti-Dib es un anticuerpo raro frente a un antgeno de alta frecuencia, que no se ha visto involucrado en casos de RHT; en cambio si se ha implicado en casos de EHRN. El anti-Wra es un anticuerpo relativamente frecuente frente a un antgeno de muy baja frecuencia; se ha visto involucrado en casos de RHT, y en casos severos de EHRN. El anti-Wrb es un raro anticuerpo frente a un antgeno de alta frecuencia, y no se han reportado casos de EHRN o RHT causados por el mismo. Los anticuerpos contra los antgenos de baja incidencia del sistema Diego (Wda, Rba, WARR, ELO, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna,
69

KREP, Tra, Fra, y SWI), pueden ocasionar cuadros de EHRN ya que se encuentra bien desarrollados en los recin nacidos. Casi todos donantes sern compatibles y no hay dificultad para encontrar sangre adecuada para la transfusin. C.4.6.2. Sistema Cartwright El sistema Cartwright (nmero 011 de la ISBT), descubierto en el ao 1956, est constituido por dos tipos de antgenos codificados en el cromosoma 7, el Yta y el Ytb, cuya frecuencia y fenotipos se describen en la Tabla 1.16.
Tabla 1.16. Fenotipos y frecuencias del sistema Cartwright
Fenotipo
Yt(a+b-) Yt(a+b+) Yt(a-b+)

Frecuencia del Fenotipo %

91.9 7.9 0.2

El anti-Yta es un anticuerpo dirigido contra un antgeno de alta frecuencia (99.7%), y no se ha visto involucrado en casos de EHRN, aunque s en raros casos de RHT. El anti-Ytb es un anticuerpo dirigido frente a un antgeno con una frecuencia relativamente baja (8%), del que no se han comunicado casos en los que sea responsable de EHRN o RHT. C.4.6.3. Sistema Xg El sistema Xg (nmero 012 de la ISBT) fue caracterizado en el ao 1962, al observarse anticuerpos que identificaban antgenos con una frecuencia mayor en las mujeres que en los varones, dichos antgenos se denominaron Xga por su relacin a su herencia ligada al cromosoma X. Los fenotipos del sistema Xg vienen expresados en la Tabla 1.17.
Tabla 1.17. Fenotipos y frecuencias del sistema Xg
Fenotipo
Xg(a+) Xg(a-)

Frecuencia del Fenotipo % Varones

65.6 34.4

Mujeres
88.7 1.3

70

Los anticuerpos anti-Xga, son poco frecuentes, se detectan mejor en fase de antiglobulina y no se han visto involucrados en casos de EHRN o RHT. Si estn presentes, unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina deben administrarse. C.4.6.4. Sistema Scianna El sistema Scianna (nmero 013 de la ISBT) est compuesto por tres antgenos: Sc1, Sc2 y Sc3; los antgenos Sc1 y Sc2 se comportan como productos de genes allicos, siendo el primero de alta frecuencia y el segundo de baja frecuencia, cuyos fenotipos vienen reseados en la Tabla 1.18. El Sc3 se cree que est presente en los hemates de todos los individuos que presentan tanto un Sc1 como un Sc2, excepto los individuos extremadamente raros que presentan un fenotipo Sc1-, Sc2-.
Tabla 1.18. Fenotipos y frecuencias del sistema Scianna
Fenotipo
Sc1+,Sc2Sc1+,Sc2+ Sc1-,Sc2+ Sc1-,Sc2-

Frecuencia del Fenotipo %

99.7 0.3 Excepcional Excepcional

Los anticuerpos anti-Sc1, detectan antgenos de muy alta frecuencia (>99%) y no se han visto relacionados en casos de EHRN o RHT; se trata de anticuerpos de tipo IgG usualmente potentes, pero con muy escasa relevancia clnica. Los anticuerpos anti-Sc2, detectan antgenos de muy baja frecuencia (<0.3%) y no han causado casos de RHT, pero s cuadros leves de EHRN. C.4.6.5. Sistema Dombrock El sistema Dombrock (nmero 014 de la ISBT) inicialmente estaba compuesto por dos antgenos (Doa y Dob), pero posteriormente se aadieron tres antgenos de alta incidencia (Gya, Hy y Joa). Los antgenos se localizan en glicoprotenas de 46-58 Kd, cuya funcin es desconocida. Sus fenotipos y frecuencias se sealan en la Tabla 1.19.
71

Tabla 1.19. Fenotipos y frecuencias del sistema Dombrock

Fenotipo
Do(a+b-) Do(a+b+) Do(a-b+)

Frecuencia del Fenotipo %

17.2 49.5 33.3

Los anticuerpos anti-Doa, son poco frecuentes pero causan tanto EHRN como RHT y generalmente se acompaan de otros anticuerpos frente a antgenos de otros sistemas. Los anticuerpos anti-Dob, tambin son infrecuentes y en ocasiones se acompaan de otros anticuerpos; no se han descrito casos de EHRN originados por los mismos, pero s casos de RHT. Los anticuerpos anti-Gya, anti-Hy y anti-Joa son bastante raros, frente a antgenos de frecuencia muy alta. El anti-Gya puede causar una destruccin de hemates Gy(a+), y EHRN moderadas; por lo que unidades de sangre Gy(a) deben utilizarse para la transfusin, si est presente. El anti-Hy es muy raro y reacciona con un antgeno de alta incidencia; puede causar RHT y EHRN moderada, por lo que unidades de sangre Hy negativas deben utilizarse para la transfusin, en el caso que se detecte; el fenotipo de sangre Hy-negativa es muy raro y slo se ha encontrado en personas de raza negra. El anti-Joa es un anticuerpo infrecuente que reacciona frente a un antgeno de alta incidencia; puede causar destruccin de eritrocitos transfundidos Jo(a+), pero no ha causado EHRN; ante su existencia unidades de sangre Jo(a) deben usarse para la transfusin, si bien el fenotipo Jo(a) tiene una incidencia de 1 cada 4000 donantes y todos ellos son de raza negra. C.4.6.6. Sistema Colton El sistema Colton (nmero 0015 de la ISBT) est formado por dos antgenos: el Coa que es de alta incidencia y el Cob de muy baja frecuencia, ambos codificados por un gen (AQP1) en el cromosoma 7, que se localiza en las protenas de membrana que actan como transportadoras del agua eritrocitaria (Tabla 1.20.).
Tabla 1.20. Fenotipos y frecuencias del sistema Colton
Fenotipo
Co(a+b-) Co(a+b+)

Frecuencia del Fenotipo %

89.3 10.4

Fenotipo
Co(a-b+) Co(a-b-)

Frecuencia del Fenotipo %

0.3 Excepcional

72

El anticuerpo anti-Coa, detecta antgenos de alta frecuencia (>99%) y es responsable de cuadros de RHT retardadas y de cuadros severos de EHRN. El anticuerpo anti-Cob, es bastante raro y detecta antgenos con una frecuencia alrededor del 10%; no se ha visto implicado en casos de EHRN, y slo se ha reportado un caso de RHT no severa. El anti-Co3 es un anticuerpo muy raro frente a un antgeno de muy alta frecuencia, ha causado RHT moderada y EHRN. Con suerte, unidades de sangre Co(a-b-) deben seleccionarse para las pruebas de compatibilidad, pero ello es sumamente raro. Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden administrarse con mucha cautela. C.4.6.7. Sistema Landsteiner-Wiener El sistema Landsteiner-Wiener (nmero 016 de la ISBT) se compone de antgenos codificados por el gen LW que se localiza en el cromosoma 19 (Tabla 1.21), y se segregan de forma independiente que los antgenos Rh, con los que se relacionaron.
Tabla 1.21. Fenotipos y frecuencias del sistema Landsteiner-Wiener
Fenotipo
LW(a+b-) LW(a+b+) LW(a-b+) LW(a-b-)

Frecuencia del Fenotipo %

Excepcional <1 > 99 Excepcional

Los anticuerpos anti-LWa y anti-LWab detectan antgenos de frecuencia muy alta. No Hay ningn informe de que hayan causado una RHT. Unidades de sangre antgeno-negativas no se requieren para la transfusin, pero unidades de sangre con fenotipo D-, deben seleccionarse (a menos que un anti-c este presente en un paciente que presente hemates R1R1 y Lwa-). El anti-LWb detecta un antgeno de baja frecuencia y no se ha implicado en casos de RHT. Unidades de sangre compatibles en fase de antiglobulina (la mayora de los donantes) deben seleccionarse. Ningn anticuerpo anti-LW se ha implicado en casos de EHRN.
73

C.4.6.8. Sistema Chido/Rodgers El sistema Chido/Rodgers (nmero 017 de la ISBT) se compone de antgenos de alta incidencia: Ch (Chido) y Rg (Rodgers), que se localizan en el componente C4 del complemento, no siendo propios de los hemates, sino adquiridos (Tabla 1.22).
Tabla 1.22. Fenotipos y frecuencias del sistema Chido/Rodgers
Fenotipo
Ch+, Rg+ Ch-, Rg+ Ch+, RgCh-, Rg-

Frecuencia del Fenotipo %

95 2 3 Excepcional

Los anticuerpos Chido/Rodgers detectan antgenos localizados en C4, donde se unen a la superficie del eritrocito in vivo. Ningn anticuerpo frente a los antgenos del sistema Chido/Rodgers ha causado una RHT, y unidades de sangre carentes del antgeno no se requieren para la transfusin (se recomienda utilizar suero neutralizado con suero de grupo AB para las pruebas de compatibilidad). C.4.6.9. Sistema Kx El sistema Kx (nmero 019 de la ISBT) est relacionado ntimamente con el sistema Kell; y se compone del llamado antgeno Kx. Las llamadas protenas Kx estn codificadas por el gen Xk (cromosoma 21). En los hemates que exhiben el fenotipo Kell, se detectan vestigios del antgeno Kx; pero en los de fenotipo Ko, los niveles son elevados. Los hemates que carecen del antgeno Kx, presentan una disminucin importante de los antgenos del sistema Kell, un aumento de la permeabilidad al agua, acantolisis, y una disminucin en la supervivencia. Todo ello constituye el llamado fenotipo McLeod. El anticuerpo anti-Kx es muy raro, y se ha detectado en el suero de individuos inmunizados con el sndrome de McLeod, y normalmente aparece junto con el anti-km. El anti-Kx + anti-km han causado RHT severas. Si es posible, unidades de sangre carentes del antgeno (fenotipo McLeod) deben seleccionarse para su administracin.
74

C.4.6.10. Sistema Gerbich El sistema Gerbich (nmero 020 de la ISBT) est constituido por siete tipos de antgenos: G2, G3, y G4, que son de alta incidencia, y Wb, Lsa, Ana, y Dha, que lo son de baja frecuencia. Puede considerarse que todos los anticuerpos frente a stos antgenos carecen de importancia clnica, no han causado RHT ni casos de EHRN. El anti-Ge es un raro anticuerpo que reacciona con un antgeno de alta incidencia; puede ser inmune o natural; mientras que en algunos casos, ste anticuerpo ha causado destruccin de hemates Ge+ transfundidos, en otros este hecho no se ha producido; no ha causado cuadros de EHRN. Ya que los donantes Ge-negativos son raros, es importante estudiar a los hermanos de los pacientes Ge-negativos para las pruebas de compatibilidad. Por lo menos 3 fenotipos diferentes de individuos Gerbich-negativos son conocidos: el fenotipo Yus (Ge:2,3,4), el fenotipo Gerbich (Ge:2,3,4) y el fenotipo Leach (Ge:2,3,4). Los anticuerpos frente a los antgenos de baja incidencia del sistema Gerbich (Wb, Lsa, Ana, y Dha) no han causado EHRN. Los hemates de casi todos los donantes sern compatibles y no hay dificultad en encontrar sangre compatible para la transfusin. C.4.6.11. Sistema Cromer El sistema Cromer (nmero 021 de la ISBT) se encuentra constituido por diversos antgenos (Tabla 1.23.), de los cuales tres son de baja incidencia y siete de alta.
Tabla 1.23. Antgenos del sistema Cromer
Antgeno
Cra Tca Tcb Tcc Dra

Incidencia %
> 99 > 99 <1 <1 > 99

Antgeno
Esa IFC WESa WESb UMC

Incidencia %
> 99 > 99 <1 > 99 > 99

Los anticuerpos frente a los antgenos del sistema Cromer, son excepcionales y estn mediados inmunologicamente; se detectan en sueros de personas de raza negra, no provocan EHRN ni RHT, si bien se ha observa75

do que su presencia puede disminuir la vida media de los hemates transfundidos. El anti-Cra es un anticuerpo raro que reacciona con un antgeno de alta incidencia; puede causar destruccin de hemates Cr(a+) transfundidos, y no se ha documentado ningn caso de EHRN; ante su presencia, unidades de sangre Cr(a) deben utilizarse para la transfusin. Sobre los anticuerpos frente a una serie de antgenos de alta incidencia del sistema Cromer: Tca, Dra, Esa, IFC WESb, y UMC, poco se conoce sobre su importancia clnica, pero en algunos casos han causado la destruccin de hemates antgeno-positivos transfundidos; no se han implicado en casos de EHRN. Sobre los anticuerpos contra varios antgenos de baja incidencia del sistema Cromer: Tcb, Tcc, y WESa, la informacin clnica tambin es escasa, pero casi todos los donantes sern adecuados y no habrn dificultades en encontrar unidades de sangre compatibles para su administracin. Podran ser una causa excepcional de EHRN. C.4.6.12. Sistema Knops El sistema Knops (nmero 022 de la ISBT) se encuentra constituido por los antgenos: Kna, McCa, McCb,Sla, e Yka, que se localizan en los receptores del complemento de los hemates C3b/C4b, cuya frecuencia se seala en la Tabla 1.24.
Tabla 1.24. Fenotipos y frecuencias del sistema Knops
Fenotipo
Kn(a+), McC(a+) Kn(a+), McC(a-) Kn(a-), McC(a+) Kn(a-), McC(a-)

Frecuencia del Fenotipo %

97 2 1 Excepcional

Los anticuerpos anti-Kna, anti-McCa, anti-Sla, y anti-Yka, detectan antgenos de frecuencia relativamente alta; los anti-Knb, anti-McCb, y anti-Vil, detectan antgenos de frecuencia relativamente baja. Puede considerarse que todos los anticuerpos frente a stos antgenos carecen de importancia clnica ya que no han causado RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar sangre para la transfusin. El empleo reducido de sangre
76

incompatible reduce el riesgo de enmascarar otros anticuerpos que pueden ser clnicamente significativos. Ningn anticuerpo frente a antgenos del sistema Knops ha causado EHRN. C.4.6.13. Sistema Indian El sistema Indian (nmero 023 de la ISBT) se compone de dos antgenos: el Ina que es de baja incidencia, y el Inb que lo es de alta incidencia, que se localizan en las CD44 (Tabla 1.25.).
Tabla 1.25. Fenotipos y frecuencias del sistema Indian
Fenotipo
In(a+b-) In(a+b+) In(a-b+)

Frecuencia del Fenotipo %

Excepcional <1 > 99

El anticuerpo anti-Inb, es bastante raro, y reconoce a un antgeno de muy alta frecuencia (>99%); se han comunicado casos de RHT severa y retardada provocada por l mismo, y ningn caso de EHRN. El anticuerpo anti-Ina, es poco frecuente, puede ser natural o inmune y reconoce a un antgeno que es bastante raro en las poblaciones de origen europeo, pero que est presente con relativa frecuencia en indios y rabes. Clnicamente no es un anticuerpo significativo, y no se han comunicado casos de RHT ni de EHRN. C.4.6.14. Sistema Ok El sistema Ok (nmero 024 de la ISBT) est constituido por un solo tipo de antgeno (Oka), que lo es de alta incidencia. Los escasos individuos que carecen de este antgeno (Ok-) son japoneses y no tienen antecedentes transfusionales. Solo se han detectado en estos individuos dos casos de anti-Oka. Estos anticuerpos reaccionan en fase de antiglobulina y parecen tener importancia en medicina transfusional ya que in vitro causan una destruccin rpida de hemates. El anti-Oka, no se ha implicado en ningn caso de RHT ni EHRN. C.4.6.15. Sistema John Milton Hagen El sistema John Milton Hagen (nmero 026 de la ISBT) se compone de un antgeno (JMH) que se localiza en la membrana eritrocitaria (CD108)
77

y se trata de una glicoprotena (Semaphorin 7A) que no induce la produccin de citocinas en los linfocitos B o T, sino que es un estimulador potente de los monocitos, induciendo la quimiotaxis y la produccin de citocinas inflamatorias (IL-1, TNF-), IL-6 e IL-8. El anti-JMH detecta un antgeno de alta frecuencia, y el JMH- normalmente es un fenotipo adquirido. Es un anticuerpo que no es considerado clnicamente significativo, por lo que unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden usarse para la transfusin. El anti-JMH no se ha implicado en EHRN. C.4.6.16. Sistema Raph El sistema Raph (nmero 025 de la ISBT) consiste en un solo tipo de antgeno (de alta frecuencia 92%), los denominados MER2, y fue el primer sistema de grupo sanguneo descubierto a raz del empleo de anticuerpos monoclonales. No se han descrito casos de RHT, y se desconoce si pueden ocasionar EHRN. Aunque el antgeno MER2 no forma parte del sistema Lutheran, el gen inhibidor In(Lu) puede deprimir su expresin. C.4.6.17. Sistema Gil El sistema GIL (nmero 029 de la ISBT) esta compuesto por el antgeno GIL de alta incidencia que nunca fue numerado por la ISBT, ya que no haba sido demostrada su capacidad de ser heredado. En la actualidad debido a su localizacin en la superficie eritrocitaria y de su relacin estructural con el gen AQP1, que codifica los antgenos del grupo sanguneo Colton, se propuso que el gen AQP3 tambin codificara el antgeno del grupo sanguneo GIL. Se ha documentado la ausencia de AQP3 en dos individuos que desarrollaron aloanticuerpos frente al antgeno GIL. C.4.6.18. Colecciones de grupos sanguneos Se trata de una serie de colecciones de antgenos que comparten ciertas caractersticas genticas, bioqumicas o serolgicas, pero que no cumplen los criterios establecidos por la ISBT, para considerarlos un sistema de grupo sanguneo. Las principales colecciones con sus respectivos antgenos vienen reflejadas en la Tabla 1.26.
78

Tabla 1.26. Colecciones de grupos de antgenos (ISBT)

Coleccin Nmero
205 207 208 209 210

Antgenos Smbolo
COST I ER GLOB

Nombre
Cost Ii Er

Nmero
205001 205002 207002 208001 208002 209002 209003 210001 210002

Smbolo
Csa Csb i Era Erb Pk LKE Lec Led

Incidencia %
95 34 * >99 <1 * 98 1 6

* pueden aparecer como antgenos de baja incidencia por pruebas serolgicas normales.

Desde el punto de vista transfusional, de las colecciones de grupos sanguneos tienen importancia: Los anticuerpos anti-Era y anti-Erb son raros, los antgenos que detectan son de frecuencia alta y baja, respectivamente. No hay ninguna evidencia de que sean clnicamente significativos, pero dado que son anticuerpos sumamente raros, los datos clnicos disponibles son escasos. En casos necesarios, unidades de sangre serolgicamente incompatibles pueden utilizarse con extraordinaria cautela. No se han implicado tanto el anti-Era como el anti-Erb en casos de EHRN. El anti-Csa detecta un antgeno de frecuencia relativamente alta; en tanto que el anti-Csb lo hace frente al de una frecuencia relativamente baja. Puede considerarse que carecen de importancia clnica, no han causado RHT ni casos de EHRN, y pueden ignorarse al seleccionar unidades de sangre para la transfusin. El anticuerpo anti-LKE se enfrenta a un antgeno de alta frecuencia, ausente en hemates Pk y p. Los anticuerpos anti-LKE, generalmente son activos a bajas temperaturas, y no hay ningn informe de una RHT. Unidades de sangre serologicamente incompatibles pueden transfundirse. C.4.6.19. Antgenos de baja frecuencia (serie 700 ISBT) Se trata de una serie de antgenos independientes, no asignados a ningn sistema o una coleccin de antgenos en la clasificacin de la ISBT, y que
79

tienen una baja incidencia en la poblacin, y generalmente se heredan de forma dominante. Los principales antgenos de baja frecuencia vienen reseados en la Tabla 1.27. Los anticuerpos contra estos antgenos de baja frecuencia pueden ser causantes tanto de cuadros de EHRN como de RHT, si bien con una escassima incidencia, y su hallazgo suele ser casual; de tal manera que slo se han descritos casos de EHRN causada por: anti-JFV, anti-Kg, antiJONES, anti-HJK, y anti-REIT.
Tabla 1.27. Antgenos de baja frecuencia (Serie 700 ISBT)
Nmero
700002 700003 700005 700006 700017 700018 700019 700021 700028

Nombre
Batty Christiansen Biles Box Torkildsen Peters Reid Jensen Livesay

Smbolo
By Chra Bi Bxa Toa Pta Rea Jea Lia

Nmero
700039 700040 700043 700044 700045 700047 700049 700050 700052 700054

Nombre
Milne Rasmussen Oldeide Katagiri Jones

Smbolo
RASM JFV Kg JONES HJK HOFM SARA REIT

C.4.6.20. Antgenos de alta frecuencia (serie 901 ISBT) Se trata de una serie de antgenos independientes, no asignados a ningn sistema o una coleccin de antgenos en la clasificacin de la ISBT, y que tienen una alta incidencia en la poblacin. Los anticuerpos frente a estos antgenos son excepcionales, pero cuando aparecen es muy complicado encontrar unidades de sangre compatibles, ya que surgen de aloinmunizaciones. Los principales antgenos de alta incidencia viene reflejados en la Tabla 1.28.
Tabla 1.28. Antgenos de alta frecuencia (Serie 901 ISBT)
Nmero Nombre Smbolo Incidencia % Nmero Nombre Smbolo Incidencia %
901001 901002 901003 901005 901008 Langereis August Vel Lan Ata Jra Emm >99 >99 >99 >99 >99 901009 901012 901013 901014 901015 901016 Anton Sid Duclos AnWj Sda PEL ABTI MAM >99 91 >99 >99 >99 >99

80

Los antgenos de alta incidencia ms significativos desde el punto de vista transfusional son: Antgeno Vel: los anticuerpos anti-Vel se detectan en fase de Coombs, pero pueden aparecer en fase salina. Surgen tras episodios inmunizantes, y se trata de una IgM que no suele causar EHRN, pero s RHT aguda fijando el complemento. Antgeno Lan: El anti-Lan, ha causado al menos un caso de RHT inmediata. Unidades de sangre Lan-, normalmente no se requieren para la transfusin pero deben considerarse en casos en los que existan ttulos altos de anticuerpo. No hay descrito ningn caso de antiLan en relacin con EHRN. Antgeno Ata: El anti-Ata ha sido involucrado en casos de RHT. Unidades de sangre At(a-) normalmente no se requieren para la transfusin pero deben considerarse en casos en los que existan ttulos altos de anticuerpo. Hay un caso descrito de anti-Ata que provoc una EHRN moderada. Antgeno Jra: hay escasa evidencia de que el anti-Jra ha causado una RHT, y no hay ningn caso descrito de EHRN. Unidades de sangre Jr(a-) normalmente no se requieren para la transfusin pero deben considerarse en casos en los que existan ttulos altos de anticuerpo. Antgeno Emm: solo se han descrito cinco casos de anti-Emm, y no hay ninguna evidencia de su importancia clnica. Antgeno Sda: est presente en el 91%, pero en mujeres embarazadas puede disminuir su expresin e incluso desaparecer. Si bien ha sido involucrado en una ocasin como causa de RHT, se cree que en la prctica clnica no tiene inters transfusional. Antgeno AnWj: el anticuerpo anti-AnWj ha causado severas RHT, y en caso de detectarse hay que seleccionar unidades que carezcan del antgeno. Antgeno PEL: slo dos casos de anti-PEL y dos anti-PEL-like se han descrito. Estudios in vivo sobre la supervivencia de los hemates sugieren que los anti-PEL no causaran una RHT. Antgeno ABTI: slo se conocen tres casos de anti-ABTI, y no hay informacin suficiente sobre su importancia clnica.
81

 Antgeno MAM: cuatro casos conocidos de anti-MAM eran anticuerpos IgG potentes. Anti-MAM no ha causado RHT, pero s causado EHRN severa.

D. Antgenos plaquetarios
Los antgenos plaquetarios podemos dividirlos en dos grandes categoras: aquellos antgenos que son compartidos con otras estirpes celulares, y aquellos que son especficos de las plaquetas. Entre los antgenos que las plaquetas comparten con otras clulas se encuentran: glicoprotenas de los sistemas ABO, Lewis, Ii y P; los antgenos clase I del sistema HLA, sobre todo los de los locus A y B, y en mucha menor medida los del C. Los aloantgenos plaquetarios especficos (Tabla 1.29.) vienen expresados por aloanticuerpos dirigidos contra determinadas variaciones moleculares genticas de las protenas o los carbohidratos de la membrana plaquetar. La mayora de estos antgenos pertenecen a los receptores celulares de adhesin, integrinas, y molculas involucradas en la matriz celular e interacciones celulares. Los aloantgenos plaquetarios que residen en la subunidad de la integrina 3 (GPIIIa) tambin se han detectado en las clulas endoteliales, del msculo liso, y fibroblastos. Los antgenos asociados con la subunidad de la integrina 2 (GPIa) tambin se han encontrado en los linfocitos T activados y en las clulas endoteliales. El CD109 que lleva los eptopes de los antgenos HPA-15 tambin se expresa en las clulas T-activadas, clulas endoteliales y varias clulas de diversas lneas tumorales. En contra, los aloantgenos localizados en la subunidad de la integrina IIb y en la subunidad GPIb, parecen ser especficos del linaje megacariocito/plaqueta. Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antignicos plaquetarios tienen inters (ver captulos posteriores) en: Refractariedad a la transfusin de plaquetas. Prpura post-transfusional. Trombocitopenia aloinmune neonatal.

82

Tabla 1.29. Sistemas antignicos plaquetarios humanos

SISTEMA ANTGENOS
HPA-1 HPA-2 HPA-3 HPA-4 HPA-5 HPA-6w HPA-7w HPA-8w HPA-9w HPA-10w HPA-1a HPA-1b HPA-2a HPA-2b HPA-3a HPA-3b HPA-4a HPA-4b HPA-5a HPA-5b HPA-6bw HPA-7bw HPA-8bw HPA-9bw HPA-10bw HPA-11bw HPA-12bw HPA-13bw HPA-14bw HPA-15 HPA-15a HPA-15b HPA-16bw

OTRAS FRECUENCIA GLICOPROTEINA DENOMINACIONES ANTIGNICA

Zwa, PlA1 Zwb, Koa, PlA2 Siba Kob Baka, Leka Bakb Yukb, Pena Yuka, Bra, Penb Hca Brb, Zavb Zava, Mo Sra Maxa Laa Groa Iya Sita Oea Gova Govb Duva Vaa PlT Vis Pea Dya Moua 26% Caa, Tua 97.9% 28.8% >99.9% 13.2% 80.95% 69.8% >99.9% <0.1% 99.0% 19.7% 0.7% 0.2% <0.01% 0.6% <1.6% <0.25% 0.4% 0.25% <0.17% 60.2% 80.5% <1% <0.4% >99.9% GPIIIa GPIba GPIIb GPIII GPIa GPIIIa GPIIIa GPIIIa GPIIb GPIIIa GPIIIa GPIb GPIa GPIIIa CD109 GPIIIa GPIIb/IIIa GPV GPIV GPIb 38kD GP desconocido

83

Desde que las plaquetas juegan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad coronaria aguda y de enfermedades cerebro-vasculares, un foco de inters creciente ha sido el impacto de los polimorfismos de las glicoprotenas estructurales de las plaquetas sobre stas enfermedades. El primer informe de la asociacin del alelo HPA-1b sobre la GPIIIa, ha inducido a una serie de estudios ulteriores; de tal manera que el efecto del alelo HPA-1b como factor gentico de riesgo de enfermedad vascular isqumica puesto en evidencia en algunos estudios, no se ha visto corroborado en otros anlisis subsecuentes. A pesar de la controversia que rodea stas correlaciones clnicas, las investigaciones actuales indican que el fenotipo HPA-1 tiene un efecto sobre la funcin plaquetaria; de tal modo parece conferir un umbral ms bajo para las respuestas agonistas inducidas de las plaquetas y alterar las funciones mediadas por las GPIIb/IIIa, como la adherencia y la retraccin del cogulo. En contraste, estudios amplios no han encontrado una asociacin entre los polimorfismos del HPA-3 con la enfermedad coronaria, infarto de miocardio, o estenosis o trombosis post by-pass. Por ltimo, se ha encontrado una relacin entre el HPA-2 y un aumento del riesgo de enfermedad coronaria y cerebro-vascular.

E. Antgenos granulocitarios
Los primeros antgenos granulocitarios se identificaron en 1966, y se trata de unos antgenos especficos de los granulocitos localizados en su membrana, que han ido describindose a partir de la deteccin de anticuerpos en diversas situaciones clnicas tales como: neutropenia neonatal aloinmune, neutropenias autoinmunes, y reacciones transfusionales febriles no hemolticas. Los principales sistemas antignicos granulocitarios descritos en la actualidad vienen reseados en la Tabla 1.30. Desde el punto de vista de la medicina transfusional, los sistemas antignicos granulocitarios tienen inters (ver captulos posteriores) en: Reacciones transfusionales febriles no hemolticas. Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin. Neutropenia aloinmune post-transfusional. Neutropenia neonatal aloinmune.

84

Tabla 1.30. Sistemas antignicos granulocitarios humanos

SISTEMA FRECUENCIA ANTGENO LOCALIZACIN ACRNIMO ANTIGNICO FENOTIPO % ALELOS

HNA-1

HNA-2

HNA-1a HNA-1b HNA-1c HNA-2a

HNA-3 HNA-4 HNA-5

HNA-3a HNA-4a HNA-5a

FcRIIIb FcRIIIb FcRIIIb gp50-64 gp45-56 FcRIIIb FcRIIIb FcRIIIb FcRIIIb gp70-95 CD11b CD11a -

NA-1 NA-2 NA-3 (SH) NB1 NB2 NC ND NE LAN SAR 9 Five 5b MART OND SL

46 88 5 97 32 91 98.5 23 >99 >99 58 99 99.1 >99 66

FCGR3B*01 FCGR3B*02 FCGR3B*03 CD177*01

NO DEFINIDO CD11B*01 CD11A*01

F. Complejo mayor de histocompatibilidad. Sistema HLA

El Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) es una regin multignica, altamente polimrfica, ubicada en el ser humano en el brazo corto del cromosoma 6. Se habla de Complejo, porque los genes estn estrechamente unidos y se heredan en bloque, como una unidad, es decir, cmo un complejo supergnico o haplotipo. La regin cromosmica contiene ms de 40 genes y pseudogenes y ocupa un largo segmento de ADN, con una extensin de 3.5004000 kilobases. Los productos de estos genes se expresan en la membrana celular cmo heterodmeros polipeptdicos de tipo globulinas. Son molculas integrales de los complejos reconocidos por los linfocitos T. En el hombre, el sistema lleva el nombre HLA (Human Leukocyte Antigens), ya que se descubri en los leucocitos. El complejo HLA es un conjunto de genes que controlan la expresin de molculas que juegan un papel fundamental en la regulacin de diversos aspectos de la respuesta inmune. A travs de muchos estudios, se llego a la caracterizacin de los loci que actualmente se conocen: Locus A, Locus B y Locus CW, cuyos produc85

tos se detectan por anticuerpos. La w despus de A o B indica que es una especificidad HLA provisional (an no est claramente definida, puede que se trate de un antgeno realmente, o de ms de un antgeno, o de una modificacin de uno ya conocido). A fines de los aos 60 se describi otra regin del sistema, cuyos productos no siempre se pueden detectar por anticuerpos y requiere de reacciones de linfocitos T (tcnica conocida cmo cultivo mixto linfocitario), que se conoci cmo regin Ia-like, hasta que, en 1972, se identific lo que primero se consider el locus D, el cual pronto se defini cmo una regin, que actualmente tiene por lo menos 3 loci conocidos: DR, DP y DQ. Tras muchos estudios, y actualmente gracias a la biologa molecular, se han identificado tres regiones diferentes dentro del CMH, que codifican productos diferentes en cuanto a su estructura qumica, distribucin y funcin: Clase I: corresponden a los loci A, B y C, (la biologa molecular recientemente ha permitido determinar adems los loci G y E, cuya funcin an no est clara) los que codifican la expresin de los antgenos clase I, es decir, HLA-A, HLA-B y HLA-C. Los loci comprenden una extensin de aproximadamente 2000 Kb y estn separados entre s por largas fibras de ADN. El papel fisiolgico de estos antgenos es la restriccin del reconocimiento antignico por los linfocitos T CD8(+), citotxico/supresor. Clase II: comprende los loci de la regin D, que codifican los antgenos clase II, HLA-DR ( y ), DQ ( y ), y DP ( y ), Hay otros loci que estn an menos estudiados. Los genes de la regin D son los llamados hasta hace poco genes IR (de respuesta inmune), responsables de los llamados antgenos Ia. Participan en la induccin de repuesta de los linfocitos CD4(+) helper/inductor. Clase III: corresponden a genes contenidos dentro de la regin, pero cuyos productos no son estrictamente antgenos HLA. Originalmente se definieron cmo genes para algunos componentes del complemento (C2, C4, BF). Actualmente se sabe que contiene una cantidad de diversos genes, como el de la 21- hidroxilasa y otras enzimas involucradas en la sntesis de esteroides y otras sustancias. El hecho de que estos genes estn dentro de la regin cromosmica HLA no est aclarado todava, pensndose en probables ventajas evolutivas.
86

F.1. Biosntesis y expresin de los antgenos HLA

Al hablar de expresin de antgenos HLA, se entiende que esto se refiere a la presencia de molculas clase I o clase II en la membrana de las diferentes estirpes celulares. Las antgenos del CMH son traducidos desde el ARNm en los ribosomas unidos a la membrana, e insertados en la membrana. La trascripcin de los genes y la expresin de los antgenos est regulada coordinadamente. Hay citocinas que modulan la expresin de las molculas clase I y clase II en diferentes tipos celulares. Antgenos clase I: se encuentran en todas las clulas nucleadas del organismo. Su presencia es nula en el eritrocito. Su expresin es intensa en las clulas linfoides, menos intensa en hgado, rin y pulmn; y escasa en cerebro, msculo esqueltico y trofoblasto velloso. Su expresin es coordinada: A, B y C se expresan al mismo tiempo en la superficie celular. Antgenos clase II: su expresin es ms limitada. Aparecen en las clulas que participan en la respuesta inmune, en especial en el monocito, macrfago, clulas de Langerhans y otras clulas presentadoras de antgenos, linfocitos B, clulas progenitoras hematopoyticas y linfocitos T (en algunas etapas de su activacin). Pueden expresarse en las clulas endoteliales y epiteliales bajo la accin de algunas citocinas, como el -interfern. Tambin, al igual que los de clase I, expresan siempre los productos de todos los loci D. El sistema HLA desde el punto de vista gentico es codominante: ambos alelos se expresan en el fenotipo. Tienden a heredarse en bloque y la recombinacin intra-sistema HLA es poco frecuente. Por eso, se habla de herencia de haplotipos y no de alelos. Al ser codominantes, en una progenie humana, entre hermanos existe una probabilidad del 50% de compartir un haplotipo, del 25% de compartir ambos y del 25% de no compartir ninguno.

F.2. Estructura de las molculas del CMH

Clase I: Son heterodmeros formados por una cadena polipeptdica glicosilada, la cadena pesada o alfa, de 43 a 45 Kd, unida de forma no covalente a un pptido pequeo, no polimrfico (es igual en todos) de 11 a 12 Kd, la -2-microglobulina que es la cadena liviana del antgeno HLA clase I. La -2 microglobulina circula libremente en el plasma y se une de
87

forma no covalente a alfa-3, el tercer dominio de la cadena pesada y no penetra en la membrana. La cadena pesada tiene tres dominios globulares alfa: 1,2 y 3, que protruyen hacia fuera de la membrana, una porcin transmembrana que ancla a la molcula, y una pequea cola intracitoplasmtica en el extremo C-terminal. Para analizar la estructura de la molcula se la puede considerar como si estuviera formada por cuatro regiones: Regin citoplasmtica: corresponde al extremo C-terminal de la cadena, con alrededor de 50 residuos aminocidos, de los cuales la mitad ms o menos corresponde a aminocidos polares, como la serina y otros. Tendra un papel en la regulacin de las interacciones de la molcula de antgeno HLA con otras protenas de membrana o con protenas del citoesqueleto. Regin transmembrana: corresponde a unos 25 aminocidos, que forman una alfa-hlice. Se cree que pasa entre las porciones hidrofbicas de los fosfolpidos, y ancla a la molcula en la membrana. Regin extracelular inmunoglobulina: corresponde al dominio alfa3, formado por unos 90 residuos aminocidos que van desde la regin transmembrana hasta el extremo C-terminal de alfa-2. Es un segmento altamente conservado (igual en todos), con una estructura similar a las inmunoglobulinas. Forma un loop con puentes disulfuro. Aqu se une la cadena beta del antgeno, es decir, la -2-microglobulina. Regin aminoterminal (sitio de unin a los pptidos): son las regiones alfa-1 y alfa 2, que incluyen alrededor de 180 residuos. Las dos regiones forman una verdadera plataforma en la que se contiene el lugar donde se va a alojar el antgeno a presentar. Esta regin de la molcula es variable y en ella reside el polimorfismo. Clase II: tambin son heterodmeros de cadenas glicoprotecas, pero a diferencia de los de clase I, tanto la cadena pesada alfa como la liviana beta tienen una porcin transmembrana, y en ambas existe variacin. No hay una cadena constante como la -2-microglobulina en los de clase I y la diferencia de tamao entre ambas cadenas es menor. La alfa pesa de 30 a 34 Kd y la beta de 26 a 32 Kd. En ambas se distinguen dominios alfa 1, alfa 2, beta 1, y beta 2. Regin citoplasmtica y transmembrana: se sabe menos que en los de clase I. La regin C-terminal de las cadenas alfa y beta se
88

extiende a travs de la membrana, con unos 25 residuos intracelulares. Se sabe que de alguna manera estas regiones determinan la movilidad de estas molculas y su interaccin con otras protenas celulares. Regin extracelular inmunoglobulina: ambas cadenas tienen regiones que son homlogas a las inmunoglobulinas y contienen enlaces S-S internos. Aunque hay poca variabilidad, pueden haber diferencias entre los diferentes loci genticos. Regin amino terminal de unin al pptido: formada por unos 90 residuos, es altamente polimrfica y, a diferencia de los clase I, ambas cadenas participan en la formacin del bolsillo.

F.3. Papel fisiolgico del CMH

Tiene especial inters en: Conservacin de la especie: los antgenos de histocompatibilidad se descubrieron por su participacin en el rechazo de injertos. La capacidad de distinguir lo propio de lo extrao es una caracterstica de todos los organismos pluricelulares, cmo un mecanismo para mantener la identidad de la especie. Es el mecanismo para destruir lo ajeno sin daar lo propio y lo fundamental para ello es el gran polimorfismo de los sistemas genticos, (lo que permite la alta variabilidad interindividual dentro de una misma especie) y lo que asegura un adecuado sistema de unidades de reconocimiento sobre las clulas propias. Ontogenia del Linfocito T: en la etapa de diferenciacin intratmica, los linfocitos aprenden a reconocer los antgenos extraos en el contexto de lo propio, segn si van a ser CD4 ( Clase II) o CD8 (clase I). Ah se produce la seleccin positiva, y el linfocito que no tiene la capacidad de reconocer I o II va a la apoptosis. Induccin y regulacin de la respuesta inmune: los antgenos del CMH son indispensables para la induccin de la respuesta, ya que el linfocito T no reconoce, o reconoce muy pobremente al antgeno que llega en forma soluble, y requiere del contexto CMH en la membrana de la clula presentadora. Por ello, la expresin de estos antgenos regula en cierta forma la respuesta, ya que determina qu va a ser reconocido y cmo.
89

 Presentacin de antgeno y regulacin de fase efectora de la citotoxicidad dependiente del linfocito T: a nivel intracelular, los antgenos del CMH en la clula presentadora, participan en el procesamiento del antgeno y, cmo ya se ha dicho, son crticos en la presentacin antignica. Funciones no inmunolgicas: se ha asociado al CMH con fenmenos tales como el peso corporal en los ratones, la capacidad de poner huevos en las gallinas y otros hechos que estn bajo control hormonal, no descartndose que puedan participar de alguna manera en los receptores para hormonas.

F.4. Sistema HLA y transfusin

Los antgenos HLA del donante que no son idnticos a los expresados por el receptor pueden ser reconocidos como no propios, y activar los linfocitos T, que inician una cascada de acontecimientos que pueden llevar a las destruccin de las clulas del donante. Los aloanticuerpos frente al sistema HLA son responsables de algunas de las complicaciones clnicas serias de la transfusin de sangre, incluyndo reacciones febriles no hemolticas, la lesin pulmonar aguda asociada a transfusin (TRALI) y la refractariedad inmunologgica a las transfusiones de concentrados de plaquetas. Por otro lado, las clulas inmunocompetentes presentes en los productos sanguneos, pueden reaccionar con los antgenos de las clulas del donante y ocasionar un cuadro grave de enfermedad del injerto contra el husped asociada a transfusin; as mismo, pueden ser responsables del llamado efecto inmunomodulador de la transfusin de sangre.

90

Bibliografa

Avent ND, Reid ME. The Rh blood group system: a review. Blood 2000;95:375-387. Beck ML. The Lutheran blood Immunohematology 1998;14:94-100. group system: a review.

Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. ABO, H, and Lewis blood groups and structurally related antigens. 271-294. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood group genetics. 207-224. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Immunology. 225-252. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Other blood groups. 315-340. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Platelet and granulocyte antigens and antibodies. 341-360. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. The HLA system. 361-378.
91

Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. The Rh system. 295-314. Bux J. Molecular nature of granulocyte antigens. Transfus Clin Biol 2001;8:242-247. Bux J. Granulocyte immunology. Wien Klin Wochenschr 2001;113:799-805. Bux J, and the ISBT Working party on platelet and granulocyte serology. Granulocyte antigen working party. Nomenclature of granuclocyte alloantigens. Transfusion 1999;36:662-663. Byrne KM, Byrne PC. Review: other blood group systemsDiego, Yt, Xg, Scianna, Dombrock, Colton, Landsteiner-Wiener, and Indian. Immunohematology 2004;20:50-58. Cartron JP. Rh-deficiency sindrome. Lancet 2001;358 (Suppl 1):S57. Chiaroni J. Terminologie numrique des antignes de groupes sanguins rythrocytaries. Transfus Clin Biol 1998;5:366-371. Daniels GL, Cartron JP, Fletcher A, et al. ISBT Committee on Terminology for Red Cell Surface Antigens. Vancouver report. Vox Sang 2003;84:244-247. Daniels G, Hackel E. Transfusion genetics. En: Anderson KC, Ness PM, Eds. Scientific basis of Transfusion Medicine: Implications for clinical practice. Philadelphia, PA, WB Saunders Co. 2000:120-131. Deckmyn H, Ulrichts H, Van de Walle G, Vanhoorelbeke K. Platelet antigens and their function. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):105-111. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. First of two parts. N Engl J Med 2000;343:37-49. Delves PJ, Roitt IM. The immune system. Second of two parts. N Engl J Med 2000;343:108-117. Garraty G. Review: platelet immunolgy-similarities and differences with red cell immunology. Immunohematology 1995;11:112-124. Garratty G, Dzik W, Issitt PD, Lublin DM, Reid ME, Zelinski T. Terminology for blood group antigens and geneshistorical origins and guidelines in the new millennium. Transfusion 2000;40:477-489. Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Les bases immunologiques de la transfusion. Transfus Clin Biol 2002;9:163-167.
92

Klein J, Sato A. The HLA system. First of two parts. N Engl J Med 2000;343:702-709. Klein J, Sato A. The HLA system. Second of two parts. N Engl J Med 2000;343:782-786. Knowles S, Poole G. Human blood groups systems. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:24-35. Lee S, Russo D, Redman CM. The Kell blood group system: Kell and XK membrane proteins. Semin Hematol 2000;37:113-121. Lucas GF. Review: antibodies and antigens in immune neutropenias. Immunohematology 1995;11:105-111. Llau JV. Principios de transfusin sangunea. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;235-242. Metcalfe P. ES07.01. Platelet antigens and antibody detection. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):82-86. Metcalfe P, Watkins NA, Ouwehand WH, et al. Nomenclature of human platelet antigens. Vox Sang 2003;85:240-245. Moulds JM. A review of the Knops blood group: separating fact from fallacy. Immunohematology 2002;18:1-8. Muller JY. HLA et transfusion sanguine. Hmatologie 2000;6:375-385. Navarrete CV. The HLA system in blood transfusion. Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:511-532. Norton A, Allen DL, Murphy MF. Review: platelet alloantigens and antibodies and their clinical significance. Immunohematology 2004;20:89102. Ouwehand WH, Wallington TB. Essential immunology for transfusion medicine. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:13-23. Petz LD, Swisher SN. Immunology and its relation to blood transfusion. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:3358.
93

Redman CM, Lee S. The Kell blood group system. Transfus Clin Biol 1995;2:243-249. Redman CM, Marsh WL.The Kell blood group system and the McLeod phenotype. Semin Hematol 1993;30:209-218. Reid ME, Mohandas N. Red blood cell blood group antigens: Structure and function. Semin Hematol 2004;41:93-117. Reid ME, Oyen R, Marsh WL. Summary of the clinical significance of blood group alloantibodies. Semin Hematol 2000;37:197-216. Reid ME, Yahalom V. Blood groups an their function. Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:485-509. Rman P. Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation. Transplant Immunol 2002;10:165-181. Santoso S. Human platelet alloantigens. Transfus Apheresis Sci 2003;28:227-236. Scott ML. ES05.01 Complexities of the Rh system. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):58-62. Spitalnik PF, Spitalnik SL. The P blood group system: biochemical, serological, and clinical aspects. Transfus Med Rev 1995;9:110-122 Stack G. Carbohydrate-Based blood groups and collections. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:49-70. Stack G. Polypeptide blood groups. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:71-106. Storry JR, Reid ME. The Cromer blood group system: a review. Immunohematology 2002;18:95-103. Stroncek D. ES07.03. Granulocyte antigens and antibody detection. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):91-94. Stroncek D. Neutrophil alloantigens. Transfus Med Rev 2002;16:6775. Tippett P, Ellis NA. The Xg blood group system: a review. Transfus Med Rev 1998;12:233-257.

94

Turner D. ES07.02. The human leucocyte antigen (HLA) system. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):87-90. von Kiparski S, Northoff H, Flegel WA, Neumeister B. Rh blood group antigens-update. Clin Lab 2000;46:17-22. Wagner FF, Flegel WA. Review: the molecular basis of the Rh blood group phenotypes. Immunohematology 2004;20:23-36. Walport MJ. Complement. First of two parts. N Engl J Med 2001;344:1058-1066. Walport MJ. Complement. Second of two parts. N Engl J Med 2001;344:1140-1144. Wasniowska K, Hadley TJ. The Duffy blood group antigen: an update. Transfus Med Rev 1994 ;8:281-288. Westhoff CM, Reid ME. Review: the Kell, Duffy, and Kidd blood group systems. Immunohematology 2004;20:37-49. Yamamoto F. Review: ABO blood group systemABH oligosaccharide antigens, anti-A and anti-B,A and B glycosyltransferases, and ABO genes. Immunohematology 2004;20:3-22.

95

2. LA DONACIN DE SANGRE
Iluminada Ample Guilln*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Centro Regional de Transfusin de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

La donacin altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el nico mecanismo posible para la obtencin de estos agentes teraputicos. La necesidad de la transfusin es un hecho permanente y aun creciente dentro de las nuevas medidas teraputicas aplicadas a la actividad asistencial; de hecho la Hemoterapia constituye hoy en da el soporte fundamental sobre el que se basan los tratamientos intensivos con quimioterapia, los transplantes de rganos y una diversidad de procedimientos diagnsticos y teraputicos que no podran utilizarse sin la presencia de los hemoderivados. El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garanta de calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha llevado a reforzar y potenciar las polticas de autosuficiencia nacional y europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacionales, como la O.M.S., C.E.E. y el Consejo de Europa. Las garantas de calidad y seguridad de la Hemoterapia en nuestros das se fundamentan bsicamente en: la adecuada seleccin de los donantes, los controles realizados sobre el producto de la donacin que repercuten
97

beneficiosamente tanto sobre el receptor como el propio donante, la eliminacin o inactivacin de los posibles agentes infecciosos, y el uso racional de la sangre y sus derivados.

A. Seleccin de donantes de sangre

Podrn ser donantes de sangre las personas que renan los requisitos siguientes: edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco aos (en casos excepcionales, y a juicio del mdico responsable de la unidad de extraccin, podrn donar sangre personas con edad superior al lmite establecido), y superar satisfactoriamente un reconocimiento mdico y analtico. Los candidatos a donantes de sangre recibirn informacin previa, por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donacin y sobre la importancia de no dar sangre si le son aplicables alguna de ellas. Asimismo, inmediatamente antes de cada extraccin sern sometidos a un reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para ello, que consistir en: Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones, que contraindiquen la extraccin de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre. Un examen fsico que comprender principalmente la apreciacin del estado general, la medida de la presin arterial y del pulso y la determinacin de los niveles de hemoglobina o hematocrito. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deber firmar un documento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los motivos que excluyen de donar y de que estos no le afectan, as como su conformidad para efectuar la donacin. Cada Banco de sangre o Centro Regional de Transfusiones deber contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusin siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las autoridades sanitarias.

A.1. Examen fsico

Comprender principalmente la apreciacin del estado general, la medida de la presin arterial y el pulso, as como la determinacin del peso, tem98

peratura corporal, y los valores de hemoglobina y/o hematocrito. Se atender de forma especial a las siguientes circunstancias: A.1.1. Inspeccin del aspecto del donante Debe prestarse especial atencin, y en su caso quedarn excluidos: A la pltora, a un estado fsico precario, al debilitamiento, a la desnutricin, anemia, ictericia, cianosis, dsnea, inestabilidad mental y a la intoxicacin producida por alcohol, drogas u otros productos. A.1.2. Pulso y tensin sangunea Se recomienda que se comprueben de forma rutinaria el pulso y la tensin arterial. El pulso debe ser regular y como norma general oscilar entre 50 y 110 pulsaciones por minuto. Se reconoce que el registro de la tensin arterial puede estar sujeto a muchas variables, pero a modo de gua la tensin sangunea sistlica no debe sobrepasar los 180 milmetros de mercurio y la diastlica 100 milmetros/Hg. A.1.3. Temperatura corporal La temperatura corporal, no debe sobrepasar los 37 C. La deteccin de febrcula puede indicar un proceso infeccioso en su fase incipiente. A.1.4. Peso corporal Debe ser superior a los 50 Kg. En cualquier caso, el volumen extrado no puede sobrepasar el 13% de la volemia del donante. A.1.5. Ingesta de alimentos No es aconsejable realizar donaciones estando el donante en ayunas, en especial si se trata de donantes que donan por primera vez. Es conveniente que la donacin se realice a las dos-tres horas, despus de una ingesta abundante. A.1.6. Valores de hemoglobina (o hematocrito) Mujeres donantes: 125 gramos/litro (mnimo Hto: 0,38). Hombres donantes: 135 gramos/litro (mnimo Hto:0,40). Las donaciones pueden ser acep99

tadas por debajo de estos niveles, bajo la responsabilidad del mdico responsable de la Unidad de Extraccin.

A.2. El interrogatorio
Constar en una historia clnica y un cuestionario de preguntas; se formularn las preguntas necesarias para averiguar si el candidato a donante est en buen estado de salud y no padece o ha padecido alguna enfermedad importante. Sern criterios y condiciones de exclusin a tener en cuenta en las donaciones, las enfermedades o antecedentes de los siguientes apartados. A.2.1. Ocupacin En profesiones o aficiones peligrosas se deber esperar un intervalo no menor de doce horas entre donacin y vuelta al trabajo o prctica de la aficin. Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de autobs o de tren, operadores de gras, escaladores, escafandristas, patinadores, montaeros y buceadores. A.2.2. Alergia Los donantes potenciales con alergia al polen debern ser excluidos de la donacin durante la poca de polinizacin. Aquellos que reciban vacunas desensibilizantes no donarn hasta pasadas setenta y dos horas despus de la ltima inyeccin. Los donantes con un eccema local en el sitio de venopuncin sern excluidos de forma temporal. Los individuos que padecen asma en forma leve o asintomtica y que requieran nicamente el uso de aerosoles espordicamente pueden ser aceptados. Alergia a los medicamentos, en particular la penicilina: Exclusin de un ao despus de la ltima exposicin. Los individuos con historia documentada de anafilaxis, no deben ser aceptados como donantes. A.2.3. Beta-talasemia Los portadores heterocigticos de la enfermedad pueden donar sangre siempre que tengan buena salud y niveles aceptables de hemoglobina.
100

A.2.4. Bronquitis No debern ser aceptados como donantes personas con sntomas de bronquitis crnica grave. A.2.5. Ciruga A.2.5.1. Ciruga mayor La ciruga mayor tiene generalmente un periodo de cuarentena de seis meses. A.2.5.2. Ciruga menor Pacientes que hayan requerido examen endoscpico. Pacientes que hayan requerido implantacin de catteres intravasculares. Perforacin de piel y mucosas con material no estril. En estas tres condiciones, exclusin durante un ao. A.2.6. Diabetes Exclusin definitiva si est en tratamiento con insulina. A.2.7. Embarazo Las mujeres embarazadas no deben aceptarse como donantes, a menos que sea en circunstancias excepcionales y a discrecin del mdico que las trata durante su embarazo. Despus del embarazo, el periodo de cuarentena debe durar tantos meses como haya durado el embarazo, o por lo menos durante todo el tiempo que dure la lactancia. A.2.8. Enfermedad autoinmune Son causa de rechazo siempre que haya ms de un rgano afectado. A.2.9. Enfermedad cardaca y vascular Las personas con antecedentes de enfermedad cardiaca, especialmente coronaria, angina de pecho, arritmia cardiaca grave, historia de enfermedades cerebrovasculares, trombosis arterial o trombosis venosa recurrente, deben quedar excluidas.
101

A.2.10. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Todos los individuos tratados con extracto de glndula pituitaria de origen humano, han sido receptores de duramadre o de un injerto de crnea, o los que tengan una historia familiar de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob deben ser excluidos como donantes. A.2.11. Epilepsia Las personas que la padezcan sern excluidas de forma definitiva, estn o no sometidas a tratamiento. A.2.12. Fiebre reumtica Una persona con antecedente de fiebre reumtica debe quedar excluida durante dos aos y a continuacin ser examinada para descartar posibles secuelas cardacas crnicas. Esta ltima complicacin es causa de exclusin definitiva. A.2.13. Fiebre superior a 38 C, enfermedades similares al sindrome gripal Las personas afectadas debern cumplir una cuarentena mnima de dos semanas tras la desaparicin de los sntomas. A.2.14. Hipertensin Las personas con diagnstico confirmado de hipertensin, no deben ser aceptadas como donantes. Todas las situaciones que no se ajusten de forma clara a ello, sern valoradas individualmente por el mdico responsable de la Unidad de Extraccin. A.2.15. Ictericia y hepatitis Los donantes deben ser informados de las actividades de riesgo que pueden estar asociadas con la transmisin de hepatitis, de forma que tengan la posibilidad de autoexcluirse. Los individuos con antecedentes de ictericia o hepatitis pueden ser aceptados como donantes, a criterio del mdico responsable de la Unidad de Extraccin.
102

Convivencia con un enfermo de hepatitis B o C: Exclusin durante un ao. Las personas que han tenido relacin directa con un caso de hepatitis o han recibido una transfusin de sangre o productos hemoderivados deben someterse a un perodo de cuarentena de doce meses. Lo mismo es aplicable en los casos de acupuntura (a excepcin de la realizada bajo estricto control mdico), tatuajes y perforacin del lbulo de la oreja. El personal hospitalario que est en contacto directo con pacientes de hepatitis ser aceptado a discrecin del mdico responsable de la unidad de extraccin de sangre, siempre que no haya sufrido un pinchazo o inoculacin accidental con un paciente infectado en los ltimos doce meses. Los donantes sin marcadores demostrables de hepatitis, que hayan donado sangre a dos pacientes con fuerte sospecha de haber sido inoculados por una transfusin sangunea, deben quedar excluidos. En el caso de un nico donante de sangre utilizado en una transfusin cuyo receptor desarrolla una hepatitis, debe ser as mismo excluido. A.2.16. Enfermedades infecciosas Generalmente conviene respetar una cuarentena mnima de dos semanas tras la desaparicin de los sntomas y una semana en el caso de resfriado comn. Las enfermedades y situaciones que se refieren a continuacin tendrn las consecuencias que se exponen: A.2.16.1. Babesiosis Exclusin definitiva. A.2.16.2. Brucelosis confirmada Exclusin mnima de dos aos tras recuperacin completa. A.2.16.3. Leishmaniosis (Kala-Azar): exclusin definitiva. A.2.16.4. Toxoplasmosis Exclusin de dos aos tras recuperacin, siempre que no haya anticuerpos tipo IgM.
103

A.2.16.5. Tuberculosis Puede ser considerado apto dos aos despus de haber sido declarado curado. A.2.16.6. Contacto con enfermedades infecciosas Perodo de cuarentena similar al periodo de incubacin, o en el caso de ser este ltimo desconocido, el mdico responsable de la Unidad de Extraccin establecer la naturaleza de la exposicin y el tiempo de rechazo. A.2.16.7. Mononucleosis infecciosa Exclusin seis meses tras recuperacin total. A.2.17. Inmunizaciones Inoculaciones, vacunas Vacunas con bacterias y virus atenuados: BCG, varicela, fiebre amarilla, rubola, sarampin, poliomielitis (oral). Vacunas con bacterias muertas: Clera, fiebre tifoidea (TAB). Vacunas con virus inactivados: Poliomielitis (inyeccin), gripe. Toxoides, difteria, ttanos. Otras vacunas: Hepatitis A Hepatitis B. Rabia (un ao tras exposicin). Sueros de origen animal. 48 horas. 48 horas. 48 horas. 3 meses. 48 horas. 48 horas. 48 horas. 4 semanas. Periodo de cuarentena

A.2.18. Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Todos los donantes de sangre debern recibir informacin precisa y actualizada sobre el SIDA y sobre prcticas sexuales inseguras u otros com104

portamientos de riesgo que pueden exponerlos a fuentes potenciales de infeccin, transmisibles por la donacin. Todos los donantes que resulten positivos y sean confirmados como tales, debern ser informados de que no deben realizar ms donaciones. A.2.19. Intoxicacin por alcohol o por drogas Las personas que se encuentran bajo una clara influencia del alcohol deben rechazarse hasta que estn sobrias. En caso de que reconozca o haya sospecha de consumo de drogas, y en particular de drogas intravenosas, debe descartarse la donacin. A.2.20. Enfermedades malignas Los individuos con una enfermedad maligna, o antecedentes de la misma, son habitualmente excluidos, de forma permanente. El mdico responsable de la unidad de extraccin puede hacer excepciones a esta norma en algunos casos concretos. A.2.21. Medicacin La administracin de una medicacin puede ser indicio de una enfermedad subyacente capaz de descalificar al donante. Se recomienda que se ponga a disposicin del personal que atiende a los donantes una lista de los medicamentos de uso comn, con normas para la aceptacin de donantes que ya han sido aprobadas por los mdicos responsables del Banco de Sangre. Los donantes en tratamiento bajo prescripcin facultativa deben de ser excluidos por el perodo determinado por la farmacocintica de la droga administrada. Los donantes tratados con Finasterida (Proscar), o Isotretinoina (Roactuan) sern excluidos durante un mes tras la ltima dosis. Los donantes que hayan recibido tratamiento con Eterinato (Tigason), sern excluidas definitivamente. La ingesta de cido acetil-saliclico en los cinco das previos a la extraccin, lo excluye para la donacin de plaquetas. A.2.22. Osteomielitis Su padecimiento acarrea la exclusin durante dos aos tras la curacin.
105

A.2.23. Peso corporal La prdida no explicada de peso corporal debe ser investigada previamente a la donacin. Una perdida superior al 10% del peso corporal en un mes sin causa justificada, puede ser indicio de alguna enfermedad sin diagnosticar, por lo que debe ser valorada mdicamente. A.2.24. Policitemia vera Acarrea la exclusin definitiva. A.2.25. Enfermedad renal Glomerulonefritis aguda: Cinco aos de cuarentena postrecuperacin completa. Nefritis crnica y Pielonefritis: Exclusin definitiva. A.2.26. Transfusiones Los donantes a los que se haya transfundido sangre o hemoderivados deben quedar excluidos durante un ao. A.2.27. Enfermedades tropicales A.2.27.1. Malaria Sern excluidos como donantes: Durante tres aos: Las personas que hayan padecido paludismo, que estn asintomticos y libres de tratamiento. Tras este perodo, sern aceptados solamente como donantes de plasma. Posteriormente pueden ser donantes de hemates si las pruebas inmunolgicas del paludismo son negativas. Las personas que han nacido en zonas de endemia paldica y han permanecido en ella cinco aos o ms. Durante seis meses: Las personas que hayan estado en zona de endemia paldica, si no han tenido en ese periodo de permanencia episodios febriles. Si los han tenido ser necesario llevar a cabo una prueba inmunolgica y que sta sea negativa. Si no se dispone de la prueba, exclusin por tres aos.
106

Las pruebas inmunolgicas pueden omitirse si el donante es exclusivamente de plasma. Con objeto de conocer los pases con endemia paldica, es conveniente disponer de un mapa adecuado en cada Centro de Donacin. A.2.27.2. Enfermedad de Chagas Exclusin de seis meses a las personas que visiten reas tropicales donde la enfermedad es endmica, y si no han padecido fiebre o enfermedad no aclarada. La permanencia en zonas endmicas recomienda la donacin exclusivamente de plasma. De forma esquemtica en la Tabla 2.1. vienen reflejadas las distintas situaciones ms comunes del donante, y el perodo de exclusin que originan.
CONDICION
ESTADO GENERAL Y NIVEL DE CONSCIENCIA INFLUENCIA DEL ALCOHOL O DROGAS (EN PARTICULAR INTRAVENOSAS) AQUELLOS QUE NO PAREZCAN RESPONDER DE MANERA FIABLE A LAS PREGUNTAS QUE SE FORMULAN SIDA/INFECCIN POR VIH MARCADOR POSITIVO PAREJA SEXUAL ACTUAL DE VIH+ PAREJA SEXUAL ANTERIOR DE VIH+ PERMANENTE PERMANENTE ADMITIDAS TRAS UN AO DESPUS DE LA LTIMA RELACIN SEXUAL PERMANENTE DESCARTAR LA DONACION

PERIODO DE EXCLUSION

GRUPOS DE POBLACIN DE ELEVADO RIESGO PORTADORES DE VHC Y VHB ANTECEDENTE DE HEPATITIS B Y/O C CLNICA Y CON DEMOSTRACIN ANALTICA MARCADOR POSITIVO HBSAG+,ANTIVHC+ O AGVHC+ PAREJAS SEXUALES ACTUALES DE PERSONAS CON VHB PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+

PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE (SALVO DEMOSTRACIN DE QUE SON INMUNES) ADMITIDAS TRAS UN AO DESPUS DE LA LTIMA RELACIN SEXUAL

107

PAREJAS SEXUALES ANTERIORES DE VHB+

ADMITIDAS TRAS UN AO DESPUS DE LA LTIMA RELACIN SEXUAL 1 AO A CRIERTIO MEDICO (SALVO PINCHAZO ACCIDENTAL QUE ES DE 1 AO)

CONVIVENCIA CON UN ENFERMO DE VHB O VHC SIEMPRE QUE HAYA RIESGO DE CONTACTO CON SANGRE O FLUIDOS EN MUCOSAS PERSONAL SANITARIO EN CONTACTO CON ENFERMOS DE VHB Y VHC DONANTES SIN MARCADORES DEMOSTRABLES DE HEPATITIS QUE HAYAN DONADO A DOS PACIENTES CON FUERTE SOSPECHA DE TRANSMISIN DE HEPATITIS POR TRANSFUSIN DONANTE NICO DE UN RECEPTOR QUE HAYA DESARROLLADO HEPATITIS POSTRANSFUSIN ANTECEDENTE DE ICTERICIA O HEPATITIS NO FILIADA (O HEPATITIS A ) PACIENTES TRANSFUNDIDOS CON SANGRE O HEMODERIVADOS O FACTORES COMERCIALES DE COAGULACIN NO RECOMBINANTE PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO EXAMEN ENDOSCPICO PACIENTES QUE HAYAN REQUERIDO IMPLANTACIN DE CATTERES INTRAVASCULARES PERFORACIN DE PIEL Y MUCOSAS CON MATERIAL NO ESTRIL ENFERMEDAD DE CREUTZFELD-JACOB ENFERMOS DE FORMA CLSICA Y VARIANTE HISTORIA FAMILIAR DE CJ TRATADOS CON EXTRACTOS DE GLNDULA PITUITARIA HUMANA IMPLANTES DE DURAMADRE TRANSPLANTE DE CRNEA RESIDENTES MS DE UN AO EN REINO UNIDO (INGLATERRA, ESCOCIA, PAS DE GALES, IRLANDA DEL NORTE, ISLA DE MAN E ISLAS DEL CANAL) DE FORMA ACUMULADA ENTRE 1980 Y 1996

PERMANENTE

PERMANENTE ADMITIDOS TRAS EL PERIODO AGUDO DE LA ENFERMEDAD 1 AO 1 AO 1 AO 1 AO

PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE

PERMANENTE PERMANENTE

PERMANENTE

108

PERSONAS SOMETIDAS A PROCEDIMIENTOS NEUROQUIRRGICOS INTRACRANEALES ENFERMEDADES INFECCIOSAS BABESIOSIS BRUCELOSIS (CONFIRMADA) LEISHMANIOSIS (KALA-AZAR) SFILIS OTRAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL TOXOPLASMOSIS

PERMANENTE

PERMANENTE 2 AOS TRAS RECUPERACIN COMPLETA PERMANENTE PERMANENTE 1 AO TRAS CURACIN COMPLETA 2 AOS TRAS RECUPERACIN, SIEMPRE QUE NO HAYA ANTICUERPOS TIPO IGM (EL CONSEJO DE EUROPA RECOMIENDA 6 MESES TRAS RECUPERACIN COMPLETA ) 2 AOS TRAS CURACIN COMPLETA PERMANENTE

TUBERCULOSIS

INFECCCIN POR VIRUS HTLV I / II ENFERMEDAD DE CHAGAS ANTECEDENTE DE ENFERMEDAD PERMANENCIA EN REA ENDMICA VIAJE A ZONA ENDMICA PALUDISMO ( MALARIA ) PALUDISMO SINTOMTICO MS DE 5 AOS DE PERMANENCIA EN ZONA ENDMICA O QUE HAYAN NACIDO EN ELLAS ESTANCIA EN ZONA ENDMICA SIN FIEBRE ESTANCIA EN ZONA ENDMICA CON FIEBRE FIEBRE Q FIEBRE REUMTICA

PERMANENTE SLO PRODUCTOS PLASMTICOS 6 MESES

3 AOS TRAS CURACIN Y TEST NEGATIVO 3 AOS

6 MESES 6 MESES SI TEST NEGATIVO, SI NO 3 AOS PERMANENTE 2 AOS (PERMANENTE SI SECUELAS CARDIACAS) 2 SEMANAS 6 SEMANAS TRAS TOTAL RECUPERACION

FIEBRE > 38C MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

109

RESFRIADO COMN OSTEOMIELITIS CONTACTO CON ENFERMEDAD INFECCIOSA

1 SEMANA 2 AOS TRAS RECUPERCIN COMPLETA EL PERIODO DE INCUBACIN DE LA MISMA O 4 SEMANAS SI SE DESCONOCE

ENFERMEDADES ALERGICAS ASMA BRONQUIAL ALERGIA AL POLEN/POLVO ALERGIAS MEDICAMENTOSAS VACUNAS DESENSIBILIZANTES ECZEMA LOCAL EN EL PUNTO DE PUNCION ENFERMEDADES AUTOINMUNES PERMANENTE HASTA FINALIZAR EL EPISODIO 1 AO TRAS ULTIMA EXPOSICIN 72 HORAS TRAS LA ULTIMA DOSIS TEMPORAL HASTA SU CURACION PERMANENTE SI AFECTAN A MAS DE 1 ORGANO SOLO HETEROCIGOTOS BUENA HB OBSTRUCTIVA PERMANENTE PERMANENTE (SALVO CA. CERVIZ LOCALIZADO Y TRAS RESECCION COMPLETA) CON

BETA-TALASEMIA

ENFERMEDAD CRONICA

PULMONAR

ENFERMEDADES NEOPLASICAS

CIRUGA PREVIA MAYOR MENOR (EXTRACCIN DENTARIA) 6 MESES 7 DIAS SI NO HAY COMPLICACIONES PERMANENTE

RESECCION GASTRICA DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE Y/0 COMPLICADA NO INSULINO DEPENDIENTE Y/O NO COMPLICADA ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES CARDIOPATIAS CONGENITAS ENFERMEDAD CORONARIA

PERMANENTE ACEPTADO, TRAS 3 HORAS DE LA TOMA DE AO

PERMANENTE PERMANENTE

110

ANGINA DE PECHO ARRITMIA CARDIACA GRAVE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR TROMBOSIS ARTERIAL TROMBOSIS VENOSA RECURRENTE HIPERTENSIN ARTERIAL CONFIRMADA HIPERTENSIN ARTERIAL NO DIAGNOSTICADA ENFERMEDADES RENALES GLOMERULONEFRITIS AGUDA

PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE PERMANENTE TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO

5 AOS TRAS CURACIN COMPLETA PERMANENTE 2 SEMANAS TRAS DESAPARICION DE SINTOMAS PERMANENTE

NEFRITIS CRNICA Y PIELONEFRITIS OTRAS PATOLOGAS RENALES BANALES

EPILEPSIA POLIGLOBULIAS POLICITEMIA VERA POLIGLOBULIA DE ETIOLOGA NO FILIADA VACUNACIONES VACUNAS CON BACTERIAS Y VIRUS ATENUADOS BCG (TUBERCULOSIS) FIEBRE AMARILLA RUBEOLA SARAMPIN POLIOMIELITIS ORAL VARICELA PAPERAS VACUNA ATENUADA ACTIVA FRENTE FIEBRE TIFOIDEA VACUNAS CON BACTERIAS MUERTAS CLERA FIEBRE TIFOIDEA VACUNA CAPSULAR DE POLISACRIDOS PARA LA FIEBRE TIFOIDEA

PERMANENTE TEMPORAL HASTA DIAGNOSTICO

4 SEMANAS

48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES)

111

VACUNAS CON VIRUS INACTIVADOS POLIOMIELITIS INYECCIN GRIPE TOXOIDES DIFTERIA TTANOS OTRAS VACUNAS HEPATITIS A HEPATITIS B RABIA ENCEFALITIS PROPAGADA POR GARRAPATAS SUEROS DE ORIGEN ANIMAL INMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITIS B FRMACOS Y MEDICACION ISORETINOICO (ACCUTANE, ROACUTAN) FINASTERIDA (PROSCAR, PROPECIA) ETETRINATO (TIGASON)

48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES) 48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES) 48 HORAS (EL CONSEJO DE EUROPA LOS ACEPTA SI ESTA EN BUENAS CONDICIONES) EN CASOS DE EXPOSICIN A RABIA: 1 AO 3 MESES 1 AO

30 DIAS 30 DIAS PERMANENTE

Tabla 2.1. Principales situaciones del donante y criterios de exclusin a la donacin

B. Tcnica de extraccin al donante B.1. Locales

Se debe distinguir fundamentalmente entre dos tipos de locales para realizar la donacin de sangre: los locales ubicados de forma permanente en los Centros Regionales de Transfusin o en los Bancos de sangre Hospitalarios, y los locales utilizados por las unidades mviles de los mismos, que se desplazan a diversas localidades que carecen de locales hospitalarios para realizar la donacin, con el fin de incrementar el nmero de donantes. El tamao y emplazamiento de los locales donde se realice la donacin en un Banco de sangre o Centro de Transfusin, sern adecuados para facilitar su uso, limpieza y conservacin correcta conforme a las normas de higiene, y dispondrn de espacio, iluminacin y ventilacin suficiente para ejercer las siguientes actividades:

112

 Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes de sangre o de componentes de la misma. Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista. Extraccin de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusin de los componentes. Asistencia a los donantes y administracin del tratamiento si lo necesitarn por sufrir algn tipo de reaccin adversa. En los casos en los que se utilicen unidades mviles para la extraccin de sangre, la instalacin deber reunir las condiciones idneas de higiene, espacio y ventilacin, para la asistencia a los donantes y administracin del tratamiento, si lo necesitarn, por sufrir algn tipo de reaccin adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los componentes extrados, como para el equipo encargado de la extraccin. Como mnimo deben requerir espacio suficiente para garantizar de forma adecuada: Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes de sangre o de componentes de la misma. Espacio que salvaguarde la confidencialidad de la entrevista. Extraccin de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusin de los componentes. Asistencia a los donantes y administracin del tratamiento si lo necesitarn por sufrir algn tipo de reaccin adversa.

B.2. Material e instrumental

El material e instrumental empleado en la extraccin, preparacin, conservacin y distribucin de la sangre y sus componentes, guardarn permanentemente condiciones de limpieza y ser sometido peridicamente a las operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspondan. Todo el material propio para la extraccin deber ser desechable y de un solo uso. Sern de aplicacin las normas contenidas en el Real Decreto 908/1978, de 14 de abril, sobre control sanitario y homologacin de material e instrumental mdico, teraputico y correctivo, as como los contenidos en la Orden de 13 de junio de 1983, que regula el material instrumental mdico-quirrgico estril, para utilizar una sola vez.
113

Si se utilizar el procedimiento de esterilizacin, su eficacia no ser inferior a la que se logra con una temperatura de 121,5 C, mantenida durante veinte minutos con vapor saturado a una presin de 103 la. (1.05 kg 1/cm) o con una temperatura en atmsfera seca de 170 C durante dos horas.

B.3. Recipientes
Todo el material propio para la extraccin deber ser desechable y de un solo uso. Las bolsas de extraccin no debern presentar signos de alteracin, ni haber sido previamente manipuladas. Se debe realizar una inspeccin de las bolsas y tubulares del equipo de extraccin para detectar alguna anomala o defecto, as como la fecha de caducidad del mismo. Las bolsas de sangre actuales se fabrican en PVC de alta transparencia y resistencia y con diseos que permiten una cmoda separacin de los componentes; disponen de una aguja estril de 16 G, generalmente tribiselada y siliconada que garantice una cmoda e indolora puncin. Se dispone de diversos tipos de bolsas de extraccin, en funcin del ulterior fraccionamiento al que van a ser sometidas; las ms comnmente utilizadas en nuestro medio son: Bolsas simples CPD-A. Son bolsas con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD-A y un tubo colector integral con aguja de 16G. Se utiliza fundamentalmente para la obtencin de sangre completa en los programas de Transfusin Autloga con predepsito, as como para las flebotomas teraputicas. Bolsas dobles CPD-A. Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD-A conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otro tbulo a otra bolsa con una capacidad mnima de 300 mL. Se utilizan en los programas de Transfusin Autloga con predepsito, en los que se realiza una separacin de componentes, obtenindose plasma fresco. Bolsas triples CPD-A. Una bolsa primaria con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD-A conectada un tubo
114

colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros dos tbulos a otras bolsas con una capacidad mnima de 300 mL, una de ellas para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco das. En la actualidad apenas se utilizan. Bolsas triples CPD+SAG-MANITOL. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros dos tbulos a otras dos bolsas con una capacidad mnima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hemates, y la otra con plstico especial, se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco das. Bolsas cudruples CPD-A. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros tres tbulos a otras tres bolsas con una capacidad mnima de 300 mL, una de las cuales se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco das, y las otras dos para conservacin de hemates y plasma pobre en plaquetas. Su uso es escaso en la actualidad. Bolsas cudruples CPD+SAG-MANITOL. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros tres tbulos a otras tres bolsas trasnfer con una capacidad mnima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAGM conservadora de hemates, otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco das, y la tercera para contener plasma pobre en plaquetas y preparacin de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento. Bolsas cudruples CPD+SAG-M BUFFY-COAT. Una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD
115

conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada mediante otros tres tbulos a otras tres bolsas transfer con una capacidad mnima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAGM conservadora de hemates, otra denominada buffy-coat se utiliza para preparar concentrado de plaquetas obtenido del buffy-coat, y la tercera bolsa transfer vaca para contener plasma pobre en plaquetas. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento. Bolsas cudruples CPD+SAG-M con sistema de FILTRACIN incorporado. Se trata de sistemas de bolsas para extraccin de sangre que llevan incorporado uno o dos filtros para realizar in line la leucodepleccin mediante el sistema de hemofiltracin. Existen diversos modelos en funcin del hemocomponente que resulta leucoreducido (concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma), y del momento en el que se realiza la hemofiltracin (antes del fraccionamiento de la sangre total, durante la separacin de los componentes, o tras el fraccionamiento de los componentes). Generalmente constan de una bolsa primaria para recolectar la sangre con una capacidad entre 450-500 mL de sangre con 63-70 mL de solucin anticoagulante CPD conectada un tubo colector integral con aguja de 16G, y conectada por un tubular que contiene uno o dos filtros a otras tres bolsas trasnfer con una capacidad mnima de 300 mL, una de las cuales contiene 100 mL de SAG-M conservadora de hemates, otra se utiliza para el mantenimiento de plaquetas por espacio de tres a cinco das, y la tercera para contener plasma pobre en plaquetas y preparacin de crioprecipitado. Se utilizan en las donaciones habituales de sangre para facilitar su posterior fraccionamiento y obtener componentes sanguneos y hemoderivados leucoreducidos por hemofiltracin. En la actualidad son los tipos de bolsas de extraccin ms utilizados. Actualmente se utilizan Bolsas triples y cudruples disponibles con sistema en Y para la toma de muestras (los primeros 15 mL, con lo que se reducen los riesgos de contaminacin bacteriana por parte de la flora cutnea).
116

B.4. Soluciones anticoagulantes-conservantes

Se utilizarn recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados autorizados por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, segn Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e instrumental mdico-quirrgico estril, para utilizar una sola vez. Las soluciones anticoagulantes-conservantes ms utilizadas en nuestro medio son: CPDA-1 Se utiliza fundamentalmente para la obtencin de sangre completa en los programas de transfusin autloga preoperatoria. Volumen de la solucin: 63 mL Composicin de la solucin por cada 100 mL: Citrato trisdico: Dextrosa: Acido ctrico: Adenina: 2.63 g. 3.19 g. 0.299 g.

Fosfato monosdico: 0.222 g. 27.5 mg. Agua para inyeccin: csp 100 mL Caducidad de los hemates: 35 das tras su obtencin. CPD-SAG MANITOL Se utiliza para la obtencin de de sangre completa y su posterior fraccionamiento en los diversos componentes y hemoderivados. Volumen de la solucin anticoagulante (CPD): 63 mL. Composicin de la solucin anticoagulante (CPD) por cada 100 mL: Citrato trisdico: Glucosa: Acido ctrico: 2.63 g. 2.55 g. 0.327 g.

Fosfato monosdico: 0.251 g. Agua para inyeccin: csp 100 mL

117

 Volumen de la solucin conservante (SAG-M): 100 mL. Composicin de la solucin conservante (SAG-M) por cada 100 mL: Glucosa: Adenina: Manitol: Cloruro sdico: 0.900 g. 16.9 mg. 0.525 g. 0.877 g.

Agua para inyeccin: csp 100 mL. Caducidad de los hemates: 35 das tras su obtencin

B.5. Identificacin de la unidad de sangre a donar

Tanto los recipientes, como los tubos de muestras de sangre para las determinaciones, deben rotularse INMEDIATAMENTE antes de la extraccin y deben permitir una perfecta identificacin del producto hemoterapetico y del donante. Por ello, y una vez se ha instalado cmodamente al donante para iniciar la extraccin, se proceder a comprobar su identidad y a asegurarse que los datos de la ficha de donacin y la numeracin asignada a la donacin se corresponden con los del donante; procediendo a continuacin a etiquetar las bolsas y los tubos para las determinaciones analticas, los cuales deben de permanecer junto a las bolsas de sangre utilizadas, durante todo el proceso de extraccin.

B.6. Puncin venosa

En el momento de la extraccin, el donante deber encontrarse en una posicin cmoda. Se procurar: darle conversacin amena, tranquilizarle, aconsejar conducta postdonacin (lquidos, trabajo, etc.), y tomar medidas ante reacciones adversas. Es muy importante en esta fase proteger tanto al donante como al futuro receptor, realizando un proceso de limpieza de la zona anterocubital en la que se va a realizar la puncin venosa. En primer lugar se debe proceder a una observacin de la zona drmica en la que vamos a actuar, para detectar posibles lesiones drmicas; a continuacin y para conseguir un buen acceso venoso, se coloca un manguito de presin por encima de la zona en donde se va a realizar la puncin, ins118

peccionando visualmente y por tacto la vena ingurgitada a travs de la cual vamos a obtener la sangre. El manguito de presin no debe presionar en exceso el antebrazo (no ms de 60 mmHg), ya que puede verse comprometida la obtencin de plaquetas funcionales y la recuperacin del Factor VIII en el proceso de fraccionamiento ulterior. La desinfeccin de la zona debe comprender dos etapas: una inicial para limpiar y desengrasar la piel, mediante una solucin jabonosa, y una ulterior con soluciones germicidas (solucin de yodo y/o similares, investigando previamente al donante sobre posibles alergias a los productos yodados). Una vez tratada la piel con soluciones antispticas se debe esperar unos treinta segundos antes de proceder a la insercin de la aguja, no volviendo a palpar la zona desinfectada. Canalizar el vaso elegido tras desprender la aguja estril de su capucha protectora, sin enhebrar la vena ya que se producir un hematoma; debe ser canalizada al primer intento y comprobar como fluye la sangre de manera constante a travs del tubular (en el caso de realizar una segunda puncin, se utilizar un nuevo equipo); entonces, debe ser fijada a la piel con esparadrapo para evitar su movilizacin y extravasacin de la va puncionada (es aconsejable preguntar con anterioridad al donante la existencia de posibles alergias cutneas al esparadrapo, y en caso afirmativo utilizar materiales hipoalergnicos). Durante el proceso de extraccin y llenado de la bolsa, el flujo sanguneo debe ser constante as como su homogenizacin apropiada con el anticoagulante, para ello hay que prestar atencin a los detalles siguientes: Cuando la sangre comience a fluir debe entrar inmediatamente en contacto son la solucin anticoagulante, procedindose a una agitacin suave (manual o mediante balanzas automticas) y constante de la bolsa, que nos garantice una adecuada mezcla y evite la formacin de cogulos. El flujo sanguneo debe ser constante, suficiente e ininterrumpido (ello se consigue mejor con la utilizacin de mtodos mecnicos de extraccin, ya que se puede controlar la cantidad prefijada de sangre que se quiere extraer). La donacin de una unidad de sangre entera no debera durar ms de 12 minutos, ya que un tiempo de extraccin ms prolongado afecta negativamente a la calidad de los hemoderivados que se obtienen tras el fraccionamiento de la unidad (sobre todo para preparar unidades de plaquetas), y puede causar reacciones
119

adversas en el donante. Es aconsejable que el donante realice cada 10-15 segundos y de forma suave, no violenta, movimientos de flexin y extensin de la mano para favorecer el flujo constante de la sangre. Cuando se utiliza el mtodo manual para mezclar la bolsa de sangre, sta debe ser invertida cada 30-45 segundos, para asegurar la mxima homogenizacin. Finalizada la extraccin, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente identificadas) para realizar los estudios inmunohematolgicos y las determinaciones serolgicas encaminadas a detectar posibles enfermedades transmisibles. Desinflar el manguito de presin y retirar de forma rpida y limpia la aguja, colocando de forma inmediata un apsito sobre la zona de puncin, presionndolo hasta que se consiga una hemostasia eficaz, y no aparezcan complicaciones locales. La aguja debe desecharse en un recipiente especial adecuado con el fin de prevenir posibles riesgos de pinchazos accidentales al personal sanitario. Durante todo el tiempo de la extraccin deber estar presente personal sanitario cualificado y con experiencia en la donacin para atender con diligencia cualquier eventualidad que se pueda presentar. La conservacin de las unidades de sangre recin extradas destinadas a fraccionamiento se realiza en recipientes adecuados que permitan mantener las condiciones correctas de temperatura segn tipo de componente. Si no van a ser fraccionadas, debern ser colocadas a la temperatura de conservacin (1-6 C) antes de transcurridas ocho horas.

C. Determinaciones analticas de la donacin de sangre C.1. Determinaciones inmunohematolgicas

La seguridad transfusional tiene uno de sus aspectos ms importantes en la correcta realizacin de las determinaciones inmunohematolgicas en cada unidad de sangre donada. El estudio que asegura la compatibilidad transfusional, comienza en el mismo momento de la extraccin al donante siguiendo unas normas muy estrictas e imprescindibles: la utilizacin de reactivos aprobados por los organismos competentes, la correcta iden120

tificacin de todo tipo de muestra y la realizacin de los controles adecuados para asegurar la validez de las determinaciones. C.1.1. Determinacin del grupo ABO Se efectuar en cada donacin la determinacin del grupo ABO, enfrentando los hemates de la muestra con reactivos conocidos (determinacin directa o globular) y el suero o plasma de la muestra con hemates A1 y B conocidos (determinacin inversa o srica). Cada unidad de sangre se clasificara con arreglo a los grupos sanguneos A, B, AB y O. En caso de discrepancia entre la prueba globular y srica, hay que realizar controles de los hemates del donante con suero AB inerte y del suero del donante con los propios hemates y con hemates de grupo O. En los donantes conocidos deber coincidir la determinacin actual realizada, con los registros previos existentes en su ficha de donante; si existiese alguna discrepancia, se determinar nuevamente el grupo ABO con una muestra obtenida de un segmento de la bolsa. (Ver captulo 5 Estudios pretransfusionales, en donde se detalla la metodologa y tcnica de su determinacin). C.1.2. Determinacin del sistema RH (D) Se efectuar en cada donacin la determinacin del antgeno D del sistema Rh. Es aconsejable realizar la determinacin utilizando dos sueros anti-D de distinta procedencia y que sean capaces de reconocer los D dbiles y las distintas variedades de D. Si el resultado inicial es negativo, se descartar la presencia de D dbil (utilizando una prueba de antiglobulina indirecta para detectar posibles variantes dbiles de D) y se etiquetar la unidad como Rh NEGATIVO, cuando ambas determinaciones resulten negativas. Si el resultado inicial con cualquiera de los dos sueros antiD es positivo, se etiquetar la unidad como Rh POSITIVO. En el caso de donantes conocidos, se compararn los resultados obtenidos con los que figuran en los registros previos y slo si coinciden, podrn darse como vlidos. En caso de discrepancia se determinar nuevamente el grupo Rh (D) en un segmento de la bolsa. Es conveniente determinar el fenotipo del sistema Rh en todas las unidades Rh NEGATIVAS, con el fin de disminuir posibles aloinmunizaciones y poder disponer de unidades compatibles con el fenotipo de posibles
121

receptores. (Ver captulo 5 Estudios pretransfusionales, en donde se detalla la metodologa y tcnica de su determinacin). C.1.3. Investigacin de anticuerpos irregulares Solo en los donantes con historia de transfusiones previas, y en mujeres donantes con historia de embarazo, se realiza de forma obligatoria un escrutinio de anticuerpos irregulares. Sin embargo, en la prctica totalidad de los Bancos de sangre se realizan en toda unidad donada. Se realiza enfrentando el suero del donante frente a dos o tres clulas de composicin antignica conocida, con el fin de detectar la posible existencia de anticuerpos clnicamente significativos, utilizando tcnicas vlidas para poder detectar inequvocamente ttulos bajos de dichos anticuerpos as como su identificacin. (Ver captulo 5 Estudios pretransfusionales, en donde se detalla la metodologa y tcnica de su determinacin). C.1.4. Investigacin de aglutininas inmunes En la actualidad, y con la transfusin isogrupo y la escasa o nula utilizacin de sangre completa, no es preceptiva la realizacin de la deteccin de anticuerpos IgG hemolticos (hemolisinas) en los donantes de grupo O. No obstante muchos Bancos de sangre y Centros de Transfusin realizan su determinacin, y etiquetan las unidades reflejando el resultado del estudio. Los concentrados de hemates, plaquetas y plasma fresco congelado de donantes de grupo O con ttulos altos de anti-A, anti-B y/o anti-AB, pueden provocar reacciones transfusionales hemolticas cuando se administran a receptores con grupo sanguneo distinto al O; a tales donantes, se les conoce como donantes peligrosos de grupo O. Estas reacciones transfusionales hemolticas suelen ocurrir con ms probabilidad si: El ttulo de aglutininas anti-A, anti-B y/o anti-AB en el componente sanguneo o hemoderivado es alto. El volumen de plasma del hemocomponente transfundido es elevado. El volumen circulante del receptor es pequeo. Hay que tener en cuenta que ttulos bajos de aglutininas anti-A, anti-B y/o anti-AB, de un donante de grupo O, pueden causar reacciones hemolticas en receptores no isogrupo, si el volumen transfundido es elevado.
122

C.2. Determinaciones serolgicas

Las tcnicas utilizadas en estas pruebas debern tener, en cada momento, un nivel ptimo de sensibilidad y especificidad, y los reactivos empleados en ellas cumplirn la normativa sanitaria nacional. Se eliminar todas las unidades en las que haya resultado positiva alguna de esas pruebas. Se proceder, con respecto al donante, segn se indica en el apartado de resultados de las pruebas serolgicas. C.2.1. Determinacin de ALT La Alanina amino transferasa (ALT, GPT) es una enzima presente en las clulas de muchos tejidos, pero sobre todo en los hepatocitos; su determinacin no es obligatoria en la legislacin actual, pero de hecho se sigue determinando en todas las donaciones. Se comenz a utilizar como un marcador sustitutivo para las hepatitis no A no B, en los aos 80, hasta el descubrimiento del virus C de la hepatitis y la disponibilidad de las pruebas de deteccin del mismo. Tiene una especificidad escasa, pero se sigue utilizando como un marcador inespecfico frente a nuevos agentes infecciosos con tropismo heptico. C.2.2. Antigeno de superficie del virus B de la hepatitis La deteccin del antgeno de superficie del virus B de la hepatitis (HbsAg) se inici en la dcada de los aos 70 para descubrir donantes capaces de transmitir el virus B de la hepatitis. La tcnica ms empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusin en la actualidad para su deteccin es el enzimoinmunoanlisis (ELISA) fundamentalmente por: ser una tcnica fcilmente automatizable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generacin, que han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y protenas obtenidas mediante tcnicas de biologa molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y especificidad altamente seguros. En determinados pases se incluye como determinacin obligatoria el anticuerpo contra el antgeno core del virus B de la hepatitis (anti-Hbc), como un intento de disminuir la infeccin del virus B mediante la transfusin, si bien su especificidad es muy escasa para evitar su transmisin.
123

C.2.3. Anticuerpos contra los virus de la inmenodeficiencia humana La deteccin de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se implanto tras la eclosin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), identificar su agente causal y mecanismos de contagio, y disponer de tcnicas serolgicas para su identificacin. La tcnica ms empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusin para su deteccin en la actualidad es el ELISA fundamentalmente por: ser una tcnica fcilmente automatizable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generacin, que han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y protenas obtenidas mediante tcnicas de biologa molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y especificidad altamente seguros. Debe detectar los anticuerpos tanto frente al VIH-TIPO 1, como frente al VIH-TIPO-2, indistintamente. En determinados pases se incluye como determinacin obligatoria el antgeno p24 frente al VIH-TIPO-1, como una prueba adicional para prevenir la transmisin del VIH en donantes que se encuentran en las fases iniciales de la infeccin y que no han desarrollado anticuerpos detectables. C.2.4. Anticuerpos contra el virus C de la hepatitis La deteccin de anticuerpos frente al virus C de la hepatitis (anti-VCH) se realiza desde el inicio de la dcada de los aos 90, cuando tras la identificacin del VCH fueron disponibles las tcnicas para su deteccin, con el fin de eliminar las llamadas hepatitis no-A-no-B postransfusionales. La tcnica ms empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusin para su deteccin en la actualidad es el ELISA fundamentalmente por: ser una tcnica fcilmente automatizable, poseer una buena reproducibilidad, tener un coste accesible, tener una larga caducidad de los reactivos, y una excelente sensibilidad con una especificidad aceptable. Los ensayos de ELISA de tercera generacin, que han introducido en los reactivos anticuerpos monoclonales y protenas obtenidas mediante
124

tcnicas de biologa molecular, proporcionan niveles de sensibilidad y especificidad altamente seguros. C.2.5. Serologa de la sfilis Aunque en la sangre almacenada, la supervivencia del Treponema pallidum agente causante de la sfilis es de tan slo 96 horas, se sigue manteniendo la hipottica deteccin de donantes portadores de la enfermedad mediante la realizacin de un estudio de serologa lutica, que se inicio a aplicar en los aos 40. La tcnica ms empleada en los Bancos de Sangre y Centros de Transfusin para su deteccin en la actualidad es la prueba de reagina plasmtica rpida (RPR) que detecta anticuerpos frente a las cardiolipinas que desarrollan las personas afectas de sfilis no tratatada. C.2.6. Otros estudios serolgicos En determinados pases es obligatoria la deteccin de posibles agentes infecciosos en los donantes, como el anlisis de anticuerpos frente a los virus humanos T-linfotrpicos HTLV-I y HTLV-II o frente al Tripanosoma cruzzi o a Plasmodium. Ello guarda relacin con la incidencia de dichas infecciones en determinadas zonas geogrficas. No obstante hay que tener en cuenta que la inclusin de pruebas adicionales de estudios serolgicos de marcadores de agentes infecciosos, debe ser ante todo una decisin mediata y basada en estudios y datos epidemiolgicos contrastados y no en presiones polticas o comerciales. C.2.7. Nuevas tecnologas en los estudios serolgicos Con los avances cientficos y tecnolgicos se dispone actualmente de metodologas ms sensibles en la deteccin de agentes virales en el llamado perodo ventana de la infeccin, en el que por las tcnicas habituales no se observa ni comprueba su existencia. Los ensayos que detectan cidos nucleicos virales (NAT) del VHC y VIH has conseguido disminuir el llamado perodo ventana de la infeccin en 60 das en el caso del VHC y 11 das en el caso del VIH. Dicha tecnologa ya se aplica de forma obligatoria en determinados pases en el estudio serolgico de las donaciones de sangre, aplicndose en Espaa para el VHC a partir del 1 Enero del 2003.
125

D. Atencin al donante D.1. Atencin durante la donacin

Mientras dura el proceso de extraccin de la unidad de sangre, personal sanitario cualificado y familiarizado con la donacin de sangre, atender al donante procurando en todo momento: Darle una conversacin amena en la que participe el donante, con el fin de distraer su atencin del proceso de la extraccin de sangre propiamente dicha. Muchas lipotimias se deben ms a factores psicgenos que a la disminucin del volumen circulante. Detectar la posible aparicin de algn sntoma de reaccin adversa, con el fin de tranquilizar al donante y tomar las medidas oportunas para su cese o progresin hacia sintomatologa ms severa.

D.2. Cuidados post-donacin

D.2.1. Cuidados post-donacin inmediatos Una vez finalizada la extraccin, el donante deber permanecer vigilado un mnimo de 15 minutos, preferiblemente en la sala de recuperacin. Una vez colocado el apsito sobre la zona de puncin, previamente esterilizada de nuevo, el responsable de la extraccin debe controlar la existencia de una hemostasia adecuada, y que el donante presente un buen estado general. Es conveniente que el donante repose en posicin semi-tumbada durante unos minutos, vigilando la posible aparicin de cualquier signo de reaccin adversa a la donacin. Una vez transcurrido el tiempo de reposo, que es variable en cada donante, es aconsejable que permanezca sentando unos minutos e iniciar la ingesta de bebidas no alcohlicas para reponer la volemia as como algn alimento slido. Mientras el donante permanezca en las instalaciones donde ha realizado la donacin, debe controlarse la aparicin de cualquier signo inicial de una reaccin adversa. En el caso de que se haya producido un hematoma en la zona de puncin, se le deben dar recomendaciones en cuanto a su control y evolucin, as como a los cuidados que debe realizar.
126

D.2.2. Cuidados post-donacin generales Antes de abandonar las instalaciones del Banco de sangre o de local en donde se ha realizado la donacin, y tras agradecerle la misma, es conveniente darle al donante una serie de consejos o cuidados a realizar en las prximas horas. Entre los mismos cabe destacar los siguientes: Evitar la ingesta de bebidas alcohlicas y el tabaco en las dos horas posteriores a la donacin. Aumentar la ingesta de lquidos (agua, refrescos) durante los tres das siguientes a la donacin, para ayudar a reponer el volumen perdido en la donacin. Es especialmente importante la ingesta de lquidos abundante en las 4-6 horas postdonacin. Retirar el apsito colocado en el sitio de la puncin pasadas cuatro horas desde la donacin; si observara presencia de sangrado, realizar una presin durante cinco minutos y colocar un nuevo apsito. Evitar durante las doce horas siguientes a la donacin el ejercicio fsico intenso (deportes, trabajo, etc.). Esperar 30 minutos tras la donacin para conducir cualquier vehculo. En el caso de encontrarse mareado o con signos de debilidad, tranquilcese y acustese con las piernas elevadas o sintese reposando la cabeza sobre sus rodillas; generalmente estoas sntomas guardan ms relacin con estados emocionales que con reacciones adversas a la donacin. Si pasada una hora tras la donacin no presenta ninguna anomala, puede reanudar su trabajo habitual, siempre que ste no requiera un desgaste fsico importante.

D.3. Frecuencia de las donaciones

El intervalo mnimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total, salvo circunstancias excepcionales, no podr ser inferior a dos meses. El nmero mximo de extracciones anuales no podr superar el nmero de cuatro para los hombres y de tres para las mujeres. La cantidad de sangre extrada en cada ocasin deber tener en cuenta el peso del donante, no deber superar el 13 % del volumen sanguneo terico del donante.
127

D.4. Resultados de las pruebas serolgicas

En el caso de detectarse alguna anomala en los estudios analticos realizados, deber ser comprobada en una nueva muestra, notificndose al donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de su mdico si se estima oportuno. A efectos de exclusin se reflejar esta circunstancia en el registro del banco de sangre. La utilizacin de algoritmos destinados a estandarizar la interpretacin de los resultados de las pruebas biolgicas utilizadas en la deteccin de enfermedades transmisibles por la transfusin sangunea es uno de los requisitos primarios para garantizar la correcta aceptacin de donantes y donaciones. El algoritmo tiene como objetivo fundamental asegurar la adecuada actuacin en las distintas fases del proceso: Que solo se acepten aquellas donaciones y donantes con resultados inequvocamente negativos en las pruebas realizadas sobre muestra de sangre individuales. Que se realicen repeticiones por duplicado con la misma muestra de sangre (o procedente de la misma extraccin) en aquellos casos en los que los resultados iniciales no sean negativos. Que, mediante la toma de una segunda muestra, se adopten las siguientes medidas: se realicen las pruebas bsicas y de confirmacin; se acepte al donante, si todos los resultados son negativos; en el caso de que el resultado sea positivo, se informe y se excluya al donante y, en le caso de que los resultados no sean concluyentes, y por tanto, el resultado se indeterminado, se informe y excluya temporalmente al donante. Para ello se establecen los siguientes criterios: Primera muestra de sangre: Cuando el resultado de la prueba de cribado sea negativo: Se aceptar al donante y la donacin. Cuando el resultado de la prueba de cribado se positivo o dudoso: Se proceder a la repeticin por duplicado con idntico lote de reactivos al empleado en la prueba, usando la misma muestra de sangre. 1. Si el resultado es negativo en las dos repeticiones de la prueba: Se aceptar al donante y la donacin.
128

2. Si el resultado es positivo en las dos repeticiones de la prueba: Se eliminar la unidad. 3. Cuando una de las repeticiones de un resultado positivo y la otra un resultado dudoso: Se eliminar la unidad. 4. En el caso de que una de las repeticiones de un resultado positivo o dudoso y la otra un resultado negativo: Se eliminar la unidad. 5. En los casos 2, 3, Y 4: Se efectuarn las pruebas de confirmacin con tcnicas de distinto principio biolgico a la que se aplic en la prueba de cribado, utilizando la misma muestra de sangre: Cuando todos los resultados sean negativos: Se podrn realizar pruebas suplementarias y se aceptar al donante. En caso de resultado positivo: Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados. Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das, al centro de tratamiento del plasma sobre donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados. Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante, para confirmacin. En el caso de que el resultado sea indeterminado: Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados. Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante, para confirmacin.
129

 Segunda muestra de sangre del donante: Realizar prueba de cribado y de confirmacin. Si todos los resultados son negativos: Se aceptar al donante. En caso de que el resultado sea positivo: Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados. Se excluir de forma permanente y se informar al donante. Se proceder a la localizacin, notificacin y al estudio de los receptores pertinentes de las donaciones anteriores. Si el resultado es indeterminado: Se excluir temporalmente y se informar al donante. Se realizarn estudios adicionales.

E. Efectos desfavorables en los donantes

En la sala de extraccin deber existir material y productos farmacolgicos suficientes para tratar las posibles complicaciones de la donacin, tales como: Recipiente de plstico para emesis. Toallas. Agujas estriles de distintos calibres. Gasas estriles. Jeringas estriles de diversos volmenes (1, 2, 5 y 10 ml). Equipos de infusin para lquidos y sangre. Suero fisiolgico. Gluconato clcico en ampollas. Depresores de lengua, acolchados y recubiertos de cinta. Tubos para aireacin oro-faringea.
130

 Oxigeno y mascarillas. Hielo y compresas fras Bolsas de plstico.

E.1. Efectos fisiolgicos

La donacin de una unidad de sangre (aproximadamente 450 mL) no representa consecuencias importantes sobre el volumen sanguneo circulante merced a los mecanismos reguladores que el organismo pone en marcha para mantener un adecuado equilibrio hemodinmico. La prdida de los otros componentes de la sangre (plasma, leucocitos y plaquetas) no tiene relevancia alguna, en cambio la prdida de hemates derivada de la donacin provoca un descenso de alrededor de 1 gr/dl de hemoglobina, que se normaliza y vuelve a sus valores previos al cabo de tres semanas. Junto con la prdida de hemates derivada de la donacin, se produce una disminucin ligera de la concentracin plasmtica de hierro, as como de sus depsitos, que en condiciones normales se recupera y no precisa tratamiento (cada donacin supone aproximadamente una prdida de 200 mg de gierro); no obstante, en donantes habituales que realizan de tres a cuatro donaciones/ao, es aconsejable realizar una suplementacin profilctica con sales ferrosas.

E.2. Reacciones adversas en los donantes

E.2.1. Reacciones adversas locales Las reacciones adversas locales vienen determinadas fundamentalmente por una mala realizacin de la flebotoma, no teniendo gran trascendencia clnica. Estas complicaciones que se pueden presentar son: Hematoma local. Se produce en el lugar de la puncin venosa y puede provocar dolor y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y cuidadosa limpieza asptica, un vendaje compresivo empapado de solucin antisptica, y mediante la aplicacin de pomadas que contienen -quimiotripsina.
131

 Lesin nerviosa. Es excepcional, pero durante el acto de la flebotoma se puede daar alguna ramificacin nerviosa prxima a la vena. Se caracteriza por sensacin de comezn, irradiacin del dolor y en ocasiones dficit muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico ulterior. Puncin arterial. Es una complicacin local de la donacin de sangre relativamente importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un vendaje compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado durante unos minutos; el donante no debe abandonar la sala de extraccin-recuperacin hasta que se haya comprobado una correcta hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado. Reacciones alrgicas. Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro eczematoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no precisa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento local. E.2.2. Reacciones adversas generales En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas nerviosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuentran en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino ms bien reacciones vaso-vagales. Las reacciones adversas de los donantes se pueden clasificar en ligeras, moderadas y severas. Reacciones ligeras. Aumento del nerviosismo. Taquipnea. Taquicardia. Disminucin de la Tensin arterial Palidez.
132

 Sudoracin. Nauseas y/o vmitos. Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras). Bradicardia. Disminucin de la TA <60 mmHg. Perdida ligera de conciencia. Reacciones severas (Se aaden a las anteriores). Movimientos involuntarios. Perdida profunda de la conciencia. Tetania. Contracciones musculares. Respiracin estertorosa. Las medidas a tomar en caso de aparicin de estas reacciones adversas van a depender de la categora e intensidad de las misas. De forma general podemos actuar de la siguiente manera: Ante REACCIONES LIGERAS: detener la donacin, si es posible trasladar al donante a una zona reservada y colocarlo en posicin de Trendelemburg; tranquilizarlo y aconsejarle una respiracin lenta y profunda; darle placebo (agua con azcar). Ante DEBILIDAD Y MAREO: colocar al enfermo en Trendelemburg, holgar los vestidos apretados, aplicar compresas fras, controlar pulso y TA as como la respiracin; si se prolonga la hipotensin administrar lquidos iv, si bien en la mayora de los casos se resuelven espontneamente. Ante NAUSEAS Y VOMITOS: colocar al donante en posicin cmoda, de lado, aconsejarle que respire lenta y profundamente; aplicar compresas fras en la frente y nuca y dar agua para que se enjuague la boca. Ante REACCIONES MODERADAS Y SEVERAS CON HIPOTENSION, BRADICARDIA Y/O CONVULSIONES: hay que tomar las mismas medidas anteriores, llamar al mdico responsable, vigilar la permeabilidad de las vas respiratorias y evitar lesiones por mordedura y posibles cadas al suelo en caso de convulsiones.
133

Ante CONTRACCIONES Y ESPASMOS MUSCULARES: estos suelen asociarse con ligera perdida de la conciencia y presentar de forma breve dbiles movimientos convulsivos de una o varias extremidades. Donantes extremadamente nerviosos pueden hiperventilar y desencadenar estos cuadros tetanias con espasmos musculares en manos y cara. Hay que prevenirlos en donantes nerviosos y si aparecen hacerlos respirar en bolsas de plstico el aire espirado, no administrando nunca Oxigeno. Si es necesario, administrar Gluconato clcico al 10% 1 ampolla.

F. Donaciones especiales: Aferesis

La Afresis consiste en un procedimiento especial de la donacin, mediante el que se obtiene un componente determinado de la sangre (plaquetas, plasma, granulocitos, hemates), merced a una mquina que separa, colecciona y retiene por un procedimiento de centrifugacin, los distintos elementos celulares y/o el plasma preseleccionados, reintegrando el resto de componentes de la sangre al donante. Es procedimiento que precisa entre 1-2 horas para su realizacin, durante las cuales el donante es conectado a travs de una o dos vas venosas a la mquina de afresis, y obtener el componente sanguneo deseado. Existen fundamentalmente dos tipos de mquinas de afresis en funcin de cmo retornan los componentes no separados y seleccionados al donante: de flujo continuo (Baxter CS-3000, Baxter CS-3000 Plus, Cobe Spectra), y de flujo discontinuo (Haemonetics H-30, Haemonetics H-30S, Haemonetics V-50, Cobe Trima), pudiendo trabajar ambos tipos de flujo con una o dos vas venosas. Los programas de afresis pueden usarse para obtener componentes sanguneos de donante o del propio paciente (autodonacin); as como utilizarse de forma teraputica en determinadas patologas.

F.1. Tipos de Afresis

En funcin del componente sanguneo a obtener mediante el procedimiento de afresis, podemos hablar de: Plasmafresis. Consiste en la obtencin de plasma de donante para obtener plasma fresco congelado, crioprecipitados o para su fraccionamiento industrial.
134

Existe la variante de Plasmafresis teraputica que se realiza en pacientes con determinadas patologas Afresis de plaquetas. Consiste en la obtencin de plaquetas de donante nico que puede ser o no HLA-compatible compatible con el receptor. As mismo se utiliza la afresis de plaquetas como procedimiento teraputico en pacientes con trombocitosis importante y criterios clnicos para su rpida disminucin Afresis de hemates. Consiste en la obtencin de hemates en donantes, con grupos sanguneos raros en los que es difcil encontrar unidades de concentrado de hemates compatibles (bien por procedimientos quirrgicos programados, o para su criopreservacin en previsin de futuras necesidades), en programas de erirtroafresis autolga programada (ver captulo 21 Transfusin Autloga Programada), y en donantes seleccionados para obtener neocitos y su posterior transfusin a pacientes con enfermedades hematolgicas congnitas que requieren de un soporte transfusional peridico, con el fin de espaciar en la medida de lo posible la transfusin de concentrados de hemates. As mismo, se utiliza la afresis de eritrocitos como procedimiento teraputico, en pacientes con hiperglobulias sintomticas, y en pacientes con anemias sintomticas secundarias a alteraciones en los hemates (anemia de clulas falciformes, talasemias). Afresis de granulocitos. Consiste en la obtencin de granulocitos para obtener concentrados de los mismos e infundirlos en pacientes neutropnicos con infecciones severas que no responden a la terapia antibitica y antifngica administrada. As mismo, se utiliza la afresis de leucocitos (en general) como procedimiento teraputico con el fin de disminuir rpidamente la cifra circulante elevada de glbulos blancos (superior a 100x109/L) en el caso de leucemias agudas antes de iniciar el tratamiento quimioterpico (con el fin de disminuir la severidad del sndrome de lisis tumoral), o en el caso de leucemias crnicas hiperleucocitsicas (para evitar los riesgos de la leucostasis cerebral o pulmonar).
135

 Afresis de clulas progenitoras. Consiste en la separacin y obtencin de las clulas mononucleares de la sangre perifrica (clulas CD-34+) que tienen la capacidad de diferenciarse y regenerar la mdula sea de un paciente sometido a un proceso de quimio-radioterapia ablativa. Aunque se pueden obtener de donante, es ms frecuente su obtencin del propio paciente al que con posterioridad se le realiza un autotransplante de clulas progeneritoras.

F.2. Seleccin de los donantes de Afresis

En la seleccin de donantes de plasmafresis y los distintos tipos de citafresis, adems de la vigencia de los criterios sealados en la seleccin de donantes de sangre (Apartado A del presente captulo), deber prestarse especial atencin a todas aquellas situaciones en que la administracin de medicacin previa o el propio procedimiento pueda suponer un peligro para el donante. Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante debe ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo, por el mdico del Banco de Sangre o Centro de Transfusin responsable de la unidad de afresis. Entre las consideraciones especiales en la seleccin de donantes de los tipos de afresis, hay que destacar. Para todo tipo de Afresis. Historia Mdica que incluya especial inters en: Episodios de sangrado anormal. Historia sugestiva de retencin hdrica, sobre todo si se van a utilizar esteroides o expansores de plasma. No haber tomado cido acetilsaliclico u otros frmacos que interfieran en la agregacin plaquetaria en los cinco das anteriores a una plaquetoafresis. Historia de molestias gastrointestinales cuando se vayan a utilizar esteroides. Reacciones adversas a donaciones previas. Donantes de plasma.
136

En la primera plasmafresis se practicar un hemograma y una dosificacin de las protenas sricas. Asimismo, se comprobar que no existen anomalas en las fracciones globulnicas. Estas determinaciones analticas se repetirn a intervalos regulares, que no debern exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspender temporalmente el programa de plasmafresis si la cifra de protenas sricas totales es inferior a 60 gr/l, o en el caso de una reduccin en ms del 10 % en la tasa de protenas o globulinas. En donantes habituales de plasma (una vez cada dos semanas) se determinar de forma anual un proteinograma con determinacin de albmina y valores de Inmunoglobulinas, es especial de IgG. Donantes de plaquetas. Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presentar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de plaquetas no inferior a 150 x 109/L. A los donantes de citafresis que donen para un paciente determinado, se les realizarn las pruebas obligatorias en la primera citafresis y al menos cada 10 das si vuelve a donar. Donantes de granulocitos. Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presentar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de granulocitos no inferior a 5 x 109/L. A los donantes de citafresis que donen para un paciente determinado, se les realizarn las pruebas obligatorias en la primera citafresis y al menos cada 10 das si vuelve a donar. Donantes de hemates. El donante de eritroafresis de ms de una unidad debe tener un volumen sanguneo estimado superior a 5 litros. La hemoglobina previa a la donacin debe ser al menos de 140 g/L y no debera ser menor de 110 g/L despus de la donacin. La eritroafresis de donantes autlogos puede realizarse bajo criterio mdico con valores inferiores de hemoglobina.
137

 Donantes de clulas progenitoras. La validez de los estudios serolgicos es de treinta das. Adems se realizarn determinaciones encaminadas a valorar la idoneidad y compatibilidad del donante con el posible receptor.

E.3. Frecuencia y volumen de la donacin de Afresis

F.3.1. Plasmafresis La frecuencia mxima ser de una donacin cada dos semanas. En circunstancias excepcionales, y siempre bajo criterio mdico, este tiempo podr acortarse teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: el volumen extrado no debe sobrepasar 600 ml por sesin, 1.000 ml a la semana y 15 litros anuales. En caso de que a un donante de plasmafresis no sea posible retornarle sus hemates, o se extraiga una unidad de hemates adicional, ser excluido del programa de plasmafresis durante 2 meses. El intervalo entre una donacin de plasmafresis y una donacin de sangre total convencional, debe ser al menos de 48 horas. F.3.2. Citafresis Para las donaciones de plaquetas se respetar un intervalo mnimo de dos semanas. En casos especiales, el intervalo entre donaciones puede reducirse bajo criterio mdico. Cuando por citafresis sucesivas las perdidas acumuladas de hemates superen los 200 ml, o se extraiga una unidad de concentrado de hemates adicional, deber dejarse transcurrir un plazo de al menos dos meses antes de realizar otra citafresis, salvo en circunstancias excepcionales. El volumen extracorporeo, en cualquier momento del proceso, no debe exceder el 13% del volumen sanguneo estimado. El intervalo entre la donacin de sangre total y donacin de dos unidades de eritrocitos debe ser de al menos tres meses. El intervalo entre la donacin de dos unidades de eritrocitos por afresis y una unidad de sangre total o una nueva eritroafresis de dos unidades, debe ser al menos de seis meses.
138

 La prdida de eritrocitos por ao no debe exceder a la aceptada para los donantes de sangre total.

F.4. Procedimiento de Afresis

Se asegurar la reinfusin de los hemates autlogos, en aquellos procedimientos en los que no se prevea obtener hemates. Todo el sistema debe ser estril, libre de pirgenos, no txico. Se tendrn precauciones para evitar el embolismo areo. Antes de que la bolsa sea retirada del donante ser identificada usando un solo nmero de identificacin para cada unidad y componentes, as como para los tubos con las muestras para los anlisis preceptivos. Este nmero debe permanecer inalterable. Deben existir protocolos escritos para todos los procesos. Incluirn criterios para las dosis de los agentes usados, e instrucciones para la prevencin y tratamiento de las reacciones adversas. En cada proceso debe registrarse la siguiente informacin: Identificacin del donante. Resultados analticos. Anticoagulante usado. Duracin del proceso. Volumen del componente. Medicacin. Reacciones adversas y su tratamiento.

F.5. Efectos adversos del procedimiento de Afresis

Las complicaciones y efectos secundarios en los donantes/pacientes de afresis son poco frecuentes, sobre todo con el uso de mquinas ms modernas, en donde se infunde un volumen mucho menor de anticoagulante y el volumen extracorpreo se ha reducido notablemente. No obstante, se estima que se puede presentar algn tipo de reaccin adversa entre un 8-9 % de los procedimientos, bien por problemas relacionados con el donante o por problemas relacionados con la mquina (incluyendo errores en el operador de la misma). Los principales efectos adversos que se pueden presentar son:
139

 Reacciones vaso-vagales. Al igual que en todo proceso de donacin, las reacciones vaso-vagales son relativamente frecuentes como en los programas de afresis. Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vrtigo, sudoracin profusa, hiperventilacin, bradicardia e hipotensin transitoria. En ocasiones se puede producir una prdida de la conciencia acompaada o no de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren durante el proceso de afresis o inmediatamente despus del mismo entre un 1-2% de todos los pacientes, precisando generalmente un tratamiento sintomtico. Toxicidad por citrato. Casi todos los procedimientos de afresis utilizan el CDA como anticoagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como la heparina de no alterar los parmetros de la coagulacin y no producir reacciones alrgicas. La toxicidad por citrato en los procesos de afresis guarda relacin con la disminucin del calcio ionizado que pede causar sintomatologa leve del tipo de parestesias peribucales y alteraciones gustativas, a sntomas ms severos como parestesias importantes, nuseas y vmitos y calambres abdominales, que pueden evolucionar hacia calambres musculares intensos, prdida de conciencia, hipotensin e incluso arritmias cardacas. Hipotermia. El donante puede presentar sensacin importante de fro acompaada de escalofros y temblores debido a la disminucin de la temperatura de la sangre durante su procesamiento extracorpreo, y posteriormente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corporal. No es una complicacin importante y basta con abrigar bien al donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde se realiza el proceso de afresis. En procesos de afresis teraputicos, existe un grupo de pacientes en donde la hipotermia es mucho ms frecuente y severa, pudiendo incrementar los problemas derivados de la hipocalcemia. Este grupo de pacientes lo forman aquellos que presentan: enfermedad de clulas falciformes, paraproteinemias, crioglobulinemia, enfermedad por aglutinininas fras, y pacientes peditricos. En todos ellos es conveniente la utilizacin de calentadores de sangre tanto para el retorno de los componentes sanguneos como de los lquidos de reemplazo.
140

 Hipovolemia. Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimiento de afresis est siendo controlado adecuadamente el volumen extracorpreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se suele presentar con ms frecuencia en los equipos de flujo discontnuo. En los procedimientos de afresis teraputicos la hipovolemia se observa con ms frecuencia en pacientes peditricos y en pacientes que sufren reemplazo plasmtico. Embolia gaseosa. Muchos equipos de afresis incorporan detectores de aire en la lnea de infusin con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no obstante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presentarse en los procedimientos de afresis por entrada de aire en el circuito. Hemlisis. Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo desechable de afresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar continuamente la lnea de retorno venoso con el fin de detectar coloraciones anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de hemlisis. En caso de detectarse signos de hemlisis, el proceso debe ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya que puede provocar episodios de reaccin hemoltica mnima o cuadros de coagulacin intravascular diseminada. Hipotensin. Se han descrito cuadros hipotensivos acompaados de vasodilatacin y bradicardia en donantes que estn recibiendo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante el procedimiento de afresis. Reacciones alrgicas. Se han descrito reacciones alrgicas en donantes con alergia a los residuos del xido de etileno presente en los equipos, y utilizado para su esterilizacin. Son ms frecuentes las reacciones alrgicas en
141

pacientes con procedimientos de recambio plasmtico, debido a las soluciones de reemplazo.

G. Etiquetado de las unidades obtenidas con la donacin de sangre

Las etiquetas adheridas a las distintas unidades procedentes del fraccionamiento de una unidad de sangre donada, con independencia de ser indelebles y resistir agentes fsicos y trmicos, deben recoger de forma clara y explcita, como mnimo: Nmero o smbolo que identifique la unidad, que deber coincidir con el nmero o smbolo originalmente asignado a la misma antes de la extraccin al donante y que permita la identificacin y el seguimiento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la obtencin hasta su disposicin final. En caso de intercambios de unidades entre Bancos de sangre o Centros de Transfusin, se tomarn las precauciones precisas para asegurar la identificacin de la unidad hasta su destino final. Nombre y volumen aproximado del producto que contiene. Grupo del sistema ABO. Rh positivo o negativo. Si se ha realizado, el resultado y la interpretacin, si procede, de las pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares. Resultado de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos. Fecha de extraccin. Fecha de caducidad. Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservacin. Tipo y cantidad de anticoagulante-conservante. Rotulado especial si ha sometido a algn proceso adicional (irradiacin, leucodepleccin, CMV-negativo, etc.). Nombre del Banco de sangre o Centro de Transfusin.

142

Bibliografa

Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFSBretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: biologie. Transfus Clin Biol 2003;10:469-481. Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFSBretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: prvention des risques pour le doneur. Transfus Clin Biol 2003;10:433-467. Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFSBretagne. Slection mdicale des candidats un don de sang: prvention des risques pour le receveur. Transfus Clin Biol 2003;10:371-431. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood component testing and labelling. 149-160. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Donor selection and blood collection. 89-104. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Preparation, storage, and distribution of components from whole blood donations. 161-188.
143

Brenan M, Caffrey L. Donors and blood collection. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science. 2001:213-221. Corral M. Donacin de sangre y preparacin de componentes sanguneos. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;485-502. Chiavetta JA, Deeks S, Goldman M, et al. Proceedings of a Consensus Conference: Blood-borne HIV and hepatitis-Optimizing the donor selection process. Transfus Med Rev 2003;17:1-30. Danic B. La slection clinique des candidats un don du sang. Transfus Clin Biol. 2003;10:227-233. Danic B, Piquet Y. Qualification clinique et biologique des dons sanguins. Rev Prat 2001;51:1299-1305. Downes KA, Yomtovian R. Advances in pretransfusion infectious disease testing: ensuring the safety of transfusion therapy. Clin Lab Med 2002;22:475-490. Franchini M, Gandini G, Gandini AR et al. Frecuency and adverse events during blood and apheresis donations: a single-center study. Infus Ther Transfus Med 2002;29:200-205. Germain M, Goldman M. Blood donor selection and screening: strategies to reduce recipient risk. Am J Ther 2002;9:406-410. Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Applications transfusionnelles et thrapeutiques des techniques daphrse. Transfus Clin Biol 2002;9:186-228. Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Le don du sang. Transfus Clin Biol 2002;9: 168-178. Goldman M, Roy G, Frechette N. et al. Evaluation of donor skin disinfection methods. Transfusion 1997;37:309-312. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet 2003;361:161-169. Kleinman S. Blood donor screening: principles and policies. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:245270.
144

Litty C. Infectious disease testing. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:11-18. Litty C. Introduction to blood donors and donation. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:3-10. McDonald CP, Lowe P, Roy A, et al. Evaluation of donor arm disinfection techniques. Vox Sang 2001;80:135-141. Newman BH. Arterial puncture phlebotomy in whole-blood donors. Transfusion 2001; 41:1390-1392. Newman BH. Donor reactions and injuries from whole blood donation. Transfus Med Rev 1997;11:64-75. Newman BH. Venipuncture nerve injuries after whole-blood donation. Transfusion 2001; 41:571. Popovsky MA. Complications of blood donation: manual and automated collections procedures. Tranfus Med Hemother 2004;31:49-53. Popovsky MA. Vasovagal donors reactions: an important issue with implications for the blood supply. Transfusion 2002;42:1534-1536. Popovsky MA, Whitaker B, Arnold NL. Severe outcomes of allogeneic and autologous blood donation: frequency and characterization. Transfusion 1995;35:734-737. Reesink HW. How far shall we go in the predonation selection of blood donors to safeguard patients for blood transfusion related infections? Vox Sang 1993;65:1-9. Seifried E, Roth WK. Optimal blood donation screening. Br J Haematol 2000;109:694-698. Smith JW, Forsberg JE, Gilcher RO. Innovations in Blood Donor,Screening and Blood Collection. Curr Hematol Rep 2002;1:129133. Stanworth SJ, Wenham D. Testing of blood donations. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science. 2001:222-230.
145

Strauss RG, McLeod Bc. Complications of Therapeutic Apheresis. En: Popovsky MA ed. Tranfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:315-338. Strong DM, Katz L. Blood-bank testing for infectious diseases: how safe is blood transfusion?. Trends Mol Med 2002;8:355-358. Tomita T, Takayanagi M, Kiwada K, Mieda A, Takahashi C, Hata T. Vasovagal reactions in apheresis donors. Transfusin 2002;42:1561-1566.

146

3. HEMODERIVADOS. TIPOS. DESCRIPCIN. INDICACIONES. CONTRAINDICACIONES. EFECTOS SECUNDARIOS. ADMINISTRACIN. EFECTOS TERAPUTICOS
Elas Aguilar Ligorit*, Begoa Laiz Marro#.
*Servicio de Hematologa. #Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

La transfusin de la sangre ha sido llevada a cabo con xito desde hace ms de 70 aos, pero en este periodo de tiempo se ha visto inmersa en los cambios tecnolgicos, en el mejor conocimiento de la inmunologa, biologa y criobiologa celular, lo que ha proporcionado que la prctica transfusional del siglo XXI suponga un reto para los Centros de Transfusiones en el campo de la extraccin, fraccionamiento y conservacin de los diferentes tipos de hemoderivados con un triple objetivo: mantener la viabilidad y funcionalidad de los diversos componentes sanguneos, disminuir las alteraciones fsico-qumicas dainas para los mismos y reducir al mnimo los efectos indeseables de su administracin. De modo genrico denominamos hemoderivado a todo producto obtenido por diversas tecnologas a partir de la donacin de una unidad de sangre, si bien hay que distinguir entre componentes sanguneos y derivados plasmticos con relacin a su proceso de fraccionamiento y posterior utilizacin por la industria farmacutica. De tal manera se debe denominar:
147

 componente sanguneo: es el preparado teraputico de la sangre (hemates, leucocitos, plaquetas y plasma) que puede obtenerse mediante centrifugado, filtracin o congelacin utilizando la metodologa convencional de los bancos de sangre. producto sanguneo: cualquier preparado teraputico derivado de donaciones de sangre total o plasma humanos. Esta definicin incluye tanto los componentes sanguneos lbiles como los derivados plasmticos estables. A lo largo de la historia han existido y existen una gran cantidad de hemoderivados. El objeto del presente captulo es analizar y describir los que se encuentran actualmente en uso y disponibles en la gran mayora de Bancos de Sangre, teniendo en cuenta las distintas denominaciones que de forma esquemtica reproducimos: sangre total: es el componente sanguneo obtenido a partir de un donante sano, mezclada con anticoagulante, conservada en un contenedor estril y que no se ha fraccionado. Su principal uso es como producto inicial para la preparacin de otros componentes sanguneos. concentrado de hemates: es el componente sanguneo obtenido al separar el plasma de la sangre total por centrifugacin o sedimentacin en cualquier momento antes de la fecha de caducidad. concentrado de hemates sin capa leucoplaquetaria: es el componente sanguneo obtenido al retirar de la sangre total la capa leucoplaquetar y la mayor parte del plasma. concentrado de hemates en solucion aditiva: es el componente sanguneo preparado por centrifugacin de la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y aadiendo a los hemates una solucin nutritiva apropiada. concentrado de hemates sin capa leucoplaquetaria en solucion aditiva: es el componente sanguneo preparado por centrifugacin de la sangre total, retirando la mayor parte del plasma y de la capa leucoplaquetaria y aadiendo a los hemates una solucin nutritiva apropiada. concentrado de hemates leucorreducido: es el componente sanguneo obtenido tras la eliminacin de la mayor parte de los leucocitos del concentrado de hemates por filtracin.
148

 concentrado de hemates lavado: es un concentrado de hemates lavado con solucin isotnica para eliminar prcticamente todo el plasma y la mayor parte de las protenas que contiene. concentrado de hemates congelado: es aquel concentrado de hemates que se congela aadiendo un agente crioprotector, que deber eliminarse antes de la transfusin. La congelacin debe realizarse preferentemente antes de los siete das postextraccin y estos concentrados sern almacenados a temperatura inferior a 65 C. concentrado de hemates obtenido por afresis: hace referencia al mtodo de extraccin del concentrado de hemates y sus caractersticas dependern de las soluciones aditivas, del anticoagulante o de los mtodos de procesamiento que se usen. plasma: parte lquida de la sangre en la cual se encuentran suspendidos los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte celular de la sangre para su utilizacin teraputica como plasma congelado, o para su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipitado y plasma pobre en crioprecipitado para transfusin. Puede utilizarse para la fabricacin de medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, o bien para la preparacin de plaquetas unitarias o en pool, leucodeplecionadas o no. Asimismo, puede ser utilizado para la resuspensin de componentes eritrocitarios para exanguinotransfusin o la transfusin perinatal. plasma fresco congelado: componente sanguneo obtenido de donante nico a partir de una unidad de sangre total o mediante afresis, tras la separacin de los hemates; debe congelarse en un periodo de tiempo y a una temperatura que aseguren un correcto mantenimiento de los factores lbiles de coagulacin. crioprecipitado: componente sanguneo obtenido a partir del plasma fresco congelado por descongelacin y que contiene la fraccin crioglobulnica del plasma. plasma sobrenadante de crioprecipitado: componente sanguneo obtenido tras la separacin del crioprecipitado del plasma; tiene reducidos los factores V, VIII y fibringeno. derivado plasmtico: protena de plasma humano altamente depurada preparada con procedimientos estndar de la industria farmacutica.
149

 concentrado de plaquetas unitario: componente sanguneo que contiene la mayor parte de las plaquetas de una unidad de sangre suspendidas en plasma u otras soluciones conservantes, pueden obtenerse a partir de plasma rico en plaquetas o de capa leucoplaquetar. concentrado de plaquetas de varias unidades: concentrado de plaquetas preparado a partir de plaquetas unitarias o capas leucoplaquetarias procedentes de varias unidades de sangre total; en este caso el componente final cumplir los requisitos mnimos correspondientes al nmero de unidades que integren la mezcla. concentrado de plaquetas obtenido por afresis: componente sanguneo que contiene plaquetas suspendidas en plasma u otra solucin conservante, obtenido a partir de donante nico mediante un equipo de separacin celular. concentrado de plaquetas criopreservadas: es el concentrado de plaquetas que se congela aadiendo un agente crioprotector; la congelacin debe realizarse en las 24 horas postextraccin; la temperatura de almacenamiento ser de 80 C o inferior. concentrado de granulocitos obtenido por afresis: es el componente sanguneo que contiene granulocitos en concentracin elevada, suspendidos en plasma y obtenido mediante un equipo de separacin celular.

A. Componentes eritrocitarios A.1. Sangre completa

Descripcin y Preparacin Una unidad de sangre completa (SC) contiene aproximadamente 450 mL de sangre entera y 63 ml de anticoagulante CPDA-1, con un hematocrito que vara entre 34-44% (en funcin del donante). Contiene plasma, eritrocitos, glbulos blancos, plaquetas y protenas plasmticas. Suministro En la actualidad la SC no est disponible en los Centros Regionales de Transfusin, y se utiliza para las donaciones autlogas en los programas de autotransfusin de los Bancos de Sangre Hospitalarios.
150

 Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. La caducidad es de 35 das tras su obtencin. Indicaciones Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de hemates circulantes, adems de proporcionar protenas y factores de la coagulacin. Esta indicado en pacientes hipovolmicos con anemia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. En los programas de autotransfusin en ciruga programada, previo depsito Contraindicaciones. Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina. Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas. Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. Efectos secundarios y Riesgos. Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas. Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor. Reacciones febriles y alrgicas. Embolia gaseosa. Sobrecarga circulatoria.
151

 Sobrecarga frrica. Complicaciones metablicas. Sepsis por contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de SC aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguneas.

A.2. Concentrado de Hematies

Descripcin y Preparacin Una unidad de concentrado de hemates (CH) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, 100 ml de solucin preservativa-aditiva del tipo: AS-5 (Optisol), CPDA-1 o SAG-MANITOL y aproximadamente 30 ml (rango entre 10-50 ml) de plasma, en el que pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no son funcionales, pueden inmunizar a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del volumen total de una unidad de CH es de 310 ml (rango entre 270-350 ml). Su hematocrito vara entre 52-80%. Una unidad de CH se obtiene de la donacin de una unidad de sangre, que es sometida a centrifugacin y/o sedimentacin, posterior separacin del anticoagulante, de la capa lecuo-plaquetaria y plasmtica, y resuspendida en soluciones aditivas como AS-1 (Adsol), AS-3 (Nutricel) o AS-5 (Optisol), que contienen sodio, dextrosa, adenina y manitol, que favorecen la supervivencia del eritrocito, y que prolongan su caducidad hasta 42 das, conservados entre 1 y 6 C.
152

En nuestro medio se utiliza, CDP-SAGM como agente anticoagulanteconservante que proporciona una caducidad de 35 das. Suministro Centro Regional de Transfusiones. Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. La caducidad viene determinada por la solucin anticoagulante-aditiva utilizada, variando entre 21 y 42 das. En nuestro medio la caducidad es de 35 das tras su extraccin. Indicaciones Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de hemates circulantes. Esta indicado en pacientes hipovolmicos o normovolmicos con anemia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. Contraindicaciones Anemias que pueden ser tratadas farmacolgicamente, mediante la administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina. Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas. Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas. Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor.

153

 Reacciones febriles y alrgicas. Embolia gaseosa. Sobrecarga circulatoria. Sobrecarga frrica. Complicaciones metablicas. Sepsis por contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CH debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguneas.

A.3. Concentrado de hematies leucoreducido por filtracion

Descripcin y Preparacin Una unidad de concentrado de hemates leucoreducido por filtracin (CHLF) contiene aproximadamente entre 240 y 340 ml, con un hematocrito del 80%. Una unidad de CHLF se obtiene de la donacin de una unidad de sangre, que es sometida a centrifugacin y/o sedimentacin, posterior separacin del anticoagulante, de la capa lecuo-plaquetaria y plasmtica, y sometida a leucoreduccin por filtracin. Tras la filtracin el producto contiene menos de 5 x 106 leucocitos por unidad
154

y un 85% o ms de los hemates originales que se encontraban presentes en la bolsa de donacin. Suministro Centro Regional de Transfusiones. En la actualidad el Centro Regional de Transfusiones de La Comunidad Valenciana, suministra la totalidad de los CH sometidos a leucoreduccin por filtracin. Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. La caducidad viene determinada por el conservante, en nuestro medio se emplea CPD-SAGM, cuya caducidad es de 35 das. Indicaciones Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de hemates circulantes. Esta indicado en pacientes hipovolmicos o normovolmicos con anemia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. Estn expresamente indicados en aquellos pacientes que han presentado dos o ms reacciones transfusionales febriles no hemolticas. As mismo, son eficaces en la prevencin de la transmisin de Citomegalovirus y de la aloinmunizacin HLA. Contraindicaciones Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina. Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas. Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.

155

 Efectos secundarios y Riesgos. Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas. Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor. Reacciones febriles y alrgicas. Embolia gaseosa. Sobrecarga circulatoria. Sobrecarga frrica. Complicaciones metablicas. Sepsis por contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHLF, reduce considerablemente la incidencia de reacciones alrgicas, reacciones metablicas, y sobrecarga circulatoria, ya que al reducir la cantidad de plasma, reducimos gran cantidad de protenas y anticuerpos, no obstante, permanece invariable el riesgo de transmisin de enfermedad infecciosa. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CHLF debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de CHLF aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que
156

no presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemates en el proceso, puede disminuir dichos efectos.

A.4. Concentrado de hematies lavados

Descripcin y Preparacin Una unidad de concentrado de hemates lavados (CHL) es el componente obtenido tras retirar el plasma de una unidad de CH mediante lavados con solucin isotnica, que tiene un volumen entre 170-300 mL, con un hematocrito del 80-85%. El lavado de los hemates no es un mtodo eficaz para eliminar leucocitos, si bien consigue eliminar gran parte del plasma, as como microagregados y protenas plasmticas. Suministro Centro Regional de Transfusiones. Con posterioridad se realiza el lavado en los Bancos de Sangre Hospitalarios, previa peticin expresa. Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. La caducidad es de 24 horas tras su preparacin. Indicaciones Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de hemates circulantes. Esta indicado en paciente hipovolmicos o normovolmicos con anemia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. Expresamente se indica para: pacientes con anticuerpos anti-protenas plasmticas, pacientes con anemias hemolticas autoinmunes, pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna y pacientes con reacciones previas y reiteradas de hipersensibilidad. As mismo, reduce la incidencia de intensidad de las reacciones transfusionales en pacientes con dficit de IgA.
157

 Contraindicaciones Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina. Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas. Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas. Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor. Reacciones febriles y alrgicas. Embolia gaseosa. Sobrecarga circulatoria y/o frrica. Complicaciones metablicas. Sepsis por contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Pese a todos ellos, hay que destacar que una unida de CHL, reduce considerablemente la incidencia de reacciones alrgicas, reacciones metablicas, sobrecarga circulatoria, y la aloinmunizacin a HLA o antgenos plaquetarios, no obstante, permanece invariable el riesgo de transmisin de enfermedad infecciosa. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados
158

stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CHL debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas, dentro de las 24 horas siguientes a su preparacin. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de CHL aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemates en el proceso, puede disminuir dichos efectos.

A.5. Concentrado de hemates congelados

Descripcin y Preparacin Una unidad de concentrado de hemates (CHC) contiene aproximadamente unos 180 ml (rango entre 150-210 ml) de eritrocitos, que junto con el agente crioprotector glicerol, han sido sometidos a un proceso de congelacin a temperaturas sumamente bajas y conservados a temperaturas de 60 C. Antes de su administracin, deben descongelarse y eliminar el glicerol; este proceso se realiza mediante lavados con suero salino, que aparte de eliminar el glicerol, elimina restos de plasma, leucocitos y plaquetas residuales. Finalmente los hemates son resuspendidos en suero salino fisiolgico con o sin pequeas cantidades de dextrosa. Una unidad de CHC una vez descongelados y resuspendidos, posee un volumen que oscila entre 180-250 mL, con un hematocrito entre 80-85 %, 0.2x109 de leucocitos residuales (casi todos linfocitos) y pequeas cantidades de glicerol e incluso de hemoglobina libre. El porcentaje de hemates recuperados de la unidad original previa a la congelacin es del 75%. El tiempo necesario para proceder a la descongelacin y preparacin de una unidad de CHC para su administracin es aproximadamente de 2 horas. Suministro Centro Regional de Transfusiones. Almacenamiento y caducidad Se almacena congelado a una temperatura inferior a 60 C, con una caducidad superior a los 10 aos.
159

Una vez descongelado, en neveras de los Bancos de Sangre, que tienen adaptadas sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. Su caducidad es de 24 horas y debe ser infundido como mximo en 6 horas. Indicaciones Restaurar la capacidad de transportar l oxigeno a los tejidos, al aumentar el nmero de hemates circulantes. Esta indicado en paciente hipovolmicos o normovolmicos con anemia sintomtica. Se ha comprobado que pacientes sin complicaciones hemorrgicas pueden tolerar hemoglobinas de hasta 7 g/dL sin complicaciones; no obstante pacientes con insuficiencia cardiaca y/o respiratoria, grandes quemados, pueden necesitar soporte transfusional por debajo de 10 g/dL de hemoglobina o 30% de hematocrito. Expresamente se indica para: pacientes con aloanticuerpos frente a un antgeno de alta frecuencia, en pacientes con aloanticuerpos mltiples (congelando sus propios hemates para transfusiones futuras), en pacientes con sistemas antignicos raros. Contraindicaciones Anemias que pueden ser tratadas farmacologicamente, mediante la administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina. Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas. Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas transfusionales agudas y retardadas. Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor. Reacciones febriles y alrgicas. Embolia gaseosa.
160

 Sobrecarga circulatoria. Sobrecarga frrica. Complicaciones metablicas. Sepsis por contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Un riesgo adicional lo constituye la hemlisis intravascular si el glicerol no ha sido totalmente eliminado. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CHC debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de CHC aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg que no presenta nuevas perdidas sanguneas, si bien la perdida de hemates en el proceso, puede disminuir dichos efectos.

B. Componentes plaqetarios B.1. Concentrados de plaquetas

Descripcin y Preparacin Una unidad de concentrado de plaquetas (CP) se obtiene tras centrifugacin suave de una unidad de donacin de sangre, para separar los hemates del plasma rico en plaquetas; una segunda centrifugacin a mayor nmero de revoluciones se utiliza para concentrar las plaquetas
161

y resuspenderlas en unos 60 mL de plasma, manteniendo un pH sobre 6 a lo largo de su almacenamiento. Cada unidad de CP contiene aproximadamente 5.5x1010 plaquetas, entre 0.1-0.4x109 linfocitos, y cantidades pequeas de hemates y granulocitos en funcin de la tcnica utilizada. Normalmente las unidades de CP se agrupan en pool de 4 o 6 unidades procurando que sean del mismo grupo sanguneo y factor Rh, indicando la fecha de agrupacin y la de caducidad. Suministro Centro Regional de Transfusiones. Almacenamiento y caducidad Se almacena en agitacin suave y continua a temperatura ambiente 2024 C, con una caducidad de cinco das despus de su preparacinobtencin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administracin. Indicaciones Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas. Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000L. Contraindicaciones En situaciones clnicas rutinarias donde la funcin plaquetar es normal, y estas se encuentran por encima de 100.000L. En pacientes con destruccin rpida de plaquetas (Prpura trombopnica idioptica, Prpura trombtica trombocitopnica, Coagulacin intravascular diseminada), a no ser que el cuadro hemorrgico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente. Efectos secundarios y Riesgos Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor. Antgenos HLA.

162

 Antgenos plaquetarios. Antgenos eritrocitarios. Reacciones febriles y alrgicas. Reacciones hemolticas. Sepsis por contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin HLA y la transmisin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes est indicada la irradiacin del producto previa a su administracin (pacientes onco-hematolgicos). El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpidamente. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.000-7.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto teraputico de la transfusin de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 das y su duracin va a depender de distintos factores como la presencia de infeccin, fiebre, esplenomegalia, aloinmunizacin previa, etc.

B.2. Concentrado de plaquetas de donante unico (Afresis)

Descripcin y Preparacin Una unidad de concentrado de plaquetas de afresis (CPQA) es un componente obtenido de un solo donante, a travs de un proceso de dos a tres horas de duracin, mediante un separador de clulas auto163

mtico, en el que se separan las plaquetas del resto de los componentes celulares sanguneos por centrifugacin, siendo recogidas en una bolsa con plasma del donante y devolviendo al mismo los dems componentes sanguneos. Una unidad de CPQA contiene normalmente mas de 3x1011 plaquetas, en un volumen que vara entre 200-400 mL; con aproximadamente entre 1-3x109 linfocitos y escasos hemates. Suministro Centro Regional de Transfusiones y Bancos de Sangre Hospitalarios que disponen de mquinas de afresis. Almacenamiento y caducidad Se almacena en agitacin suave y continua a temperatura ambiente 2024 C, con una caducidad de cinco das despus de su preparacinobtencin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administracin. Indicaciones Pacientes con sangrado activo que presentan trombocitopenia y/o alteraciones funcionales de las plaquetas. Como profilaxis en pacientes con aplasia medular primaria secundaria a la quimioterapia, que presentan cifras de plaquetas inferiores a 20.000L. El CPQA esta formalmente indicado en pacientes refractarios a las transfusiones de plaquetas, sobre todo si el donante es HLA compatible. Contraindicaciones En situaciones clnicas rutinarias donde la funcin plaquetar es normal, y estas se encuentran por encima de 100.000L. En pacientes con destruccin rpida de plaquetas (Prpura trombopnica idioptica, Prpura trombtica trombocitopnica, Coagulacin intravascular diseminada), a no ser que el cuadro hemorrgico sea grave y ponga en peligro la vida del paciente. Efectos secundarios y Riesgos Transmisin de enfermedades infecciosas.
164

 Aloinmunizacin del receptor. Antgenos HLA. Antgenos plaquetarios. Antgenos eritrocitarios. Reacciones febriles y alrgicas. Reacciones hemolticas. Sepsis por contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coaguladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin HLA y la transmisin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes est indicada la irradiacin del producto previa a su administracin (pacientes oncohematolgicos). El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpidamente siempre y cuando sea perfectamente tolerado por el paciente. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la cifra de plaquetas en 30.000-50.000/mL en un adulto de 70 Kg. El efecto teraputico de la transfusin de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 das y su duracin va a depender de distintos factores como la presencia de infeccin, fiebre, esplenomegalia, aloinmunizacin previa, etc.
165

C. Componentes granulocitarios C.1. Concentrado de granulocitos de donante unico (Afresis)

Descripcin y Preparacin Una unidad de concentrado de granulocitos de afresis (CGA) es un componente obtenido de un solo donante, a travs de un proceso de dos a tres horas de duracin, mediante un separador de clulas automtico, en el que se separan los granulocitos del resto de los componentes celulares sanguneos por centrifugacin, siendo recogidos en una bolsa con anticoagulante y plasma del donante, devolviendo al mismo los dems componentes sanguneos. Una unidad de CGA contiene normalmente entre 0.6-1.6x1010 granulocitos, en un volumen que vara entre 400-600 mL; con aproximadamente entre 1-3x109 linfocitos, 2x1011 de plaquetas y entre 20-50 mL de hemates; de ah que se recomiende que los CGA sean ABO compatibles. En ocasiones los donantes son estimulados (corticoides o G-CSF) para obtener un mayor nmero de granulocitos. Suministro Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios que disponen de mquinas de afresis. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura ambiente 20-24 C, con una caducidad de veinticuatro horas como mximo despus de su preparacin-obtencin. No deben salir del Banco de Sangre hasta el momento de su administracin que debe ser casi inmediato a su preparacin para conservar la integridad funcional celular. Indicaciones Pacientes neutropnicos (neutrfilos <500/mL) en los que se han documentado procesos infecciosos graves (especialmente causados por bacterias gram-negativas y hongos) que no han respondido a tratamiento antibitico y/o antimictico previamente administrado. Su efectividad est hoy en da en discusin, pero se est de acuerdo en que una vez iniciada la transfusin de CGA, esta debe con166

tinuar un mnimo de 4 das para observar efectos beneficiosos y debe continuar hasta que se objetiva una recuperacin medular o desaparece el proceso infeccioso. Tambin puede estar indicado en sepsis neonatales y en pacientes con defectos funcionales de los neutrfilos con procesos infecciosos graves. Contraindicaciones Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrpenicos. En pacientes neutrpenicos en los que no se espere recuperacin medular. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas. Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor. Antgenos HLA. Antgenos plaquetarios. Antgenos eritrocitarios. Reacciones febriles y alrgicas (frecuentemente). Complicaciones pulmonares. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped. Administracin Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras). No estn indicados el uso de filtro de microagregados y/o de leucocitos. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones febriles; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas.
167

Dado que la gran mayora de los pacientes susceptibles de recibir una transfusin de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresin, se recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir enfermedad del injerto frente al husped. Efectos teraputicos En condiciones normales una unidad de CGA no proporciona un aumento de la cifra de granulocitos. Los granulocitos administrados emigran hacia el foco inflamatorio con el fin de fagocitar el germen causante del proceso, no hay que olvidar que existe una relacin cuantitativa entre el nmero de neutrfilos y la severidad del cuadro infeccioso en los pacientes neutrpenicos.

D. Hemoderivados plasmticos D.1. Plasma fresco congelado

Descripcin y Preparacin Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) se obtiene tras la centrifugacin y separacin de los hemates de una unidad de sangre donada, y posteriormente una nueva centrifugacin separa las plaquetas del plasma, siendo ste depositado en una bolsa para su congelacin, que debe realizarse dentro de las 6-8 horas posteriores a su donacin. Una unidad de PFC contiene todos los factores de la coagulacin estables y lbiles a razn de 1 UI por cada mL y protenas presentes en el plasma original. No contiene ni hemates, ni plaquetas ni leucocitos. Su volumen aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con los hemates del receptor, no importando la compatibilidad Rh. La vida media de los factores de la coagulacin contenidos en el PFC es: Fibringeno Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X
168

72-120 horas 72 horas 12 horas 2-5 horas 8-12 horas 24 horas 24-40 horas

FactorXI FactorXII Factor XIII Antitrombina III Protena S Protena C Fibronectina

60-80 horas 40-50 horas 16-24 horas 45-60 horas 12-22 horas 10-12 horas 24-72 horas

 Suministro Centro Regional de Transfusiones. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura superior a 18 C, con una caducidad de un ao despus de su preparacin-obtencin. Una vez descongelado, debe administrarse rpidamente (dentro de las 6 horas post-descongelacin) para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse durante un mximo de 24 horas entre 1-6 C. Indicaciones Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de la coagulacin que no se encuentra disponible en forma de concentrado para administrarlo. Pacientes con dficit documentado de algn factor de la coagulacin (no disponible en forma de concentrado) y que presentan INR > 1.6 y van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos invasivos mayores. Pacientes que reciben una transfusin masiva, para prevenir los posibles trastornos de la coagulacin. Pacientes anticoagulados con dicumarnicos, para revertir los efectos de una sobredosificacin, o adecuar los niveles hemostsicos ante ciruga urgente. En el tratamiento de la Prpura Trombtica Trombocitopnica y el Sndrome Hemoltico Urmico, como agente de intercambio plasmtico en los procesos de plasmafresis. Pacientes con dficit de colinesterasa, especialmente cuando se producen problemas asociados con el empleo de ciertos anestsicos. Prpura fulminante y exsanguinotransfusin en el recin nacido. Contraindicaciones y Usos inapropiados Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concentrado. Como expansor de volumen o para la recuperacin y mantenimiento de la presin arterial y/u onctica.
169

 Como aporte nutricional en la alimentacin parenteral prolongada. Como aporte nutricional, y/o de protenas, y/o de Inmunoglobulinas, y/o de factores del Complemento. Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados (1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH). Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido. Uso profilctico en pacientes con hepatopatas crnicas y alteraciones en las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepato-celular avanzada en fase terminal. Tratamiento de las ditesis hemorrgicas no documentadas. Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina. Como reposicin de volumen en las sangras del recin nacido con poliglobulia. Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos a los recin nacidos. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas (muy raras). Transmisin de enfermedades infecciosas. Sobrecarga circulatoria. Reacciones febriles y alrgicas. Contaminacin bacteriana. Inmunosupresin. Complicaciones metablicas (transfusin masiva). Dao pulmonar asociado a transfusin (TRALI). Administracin Una unidad de PFC se descongela en un bao de agua controlado a temperatura constante de 37 C en un periodo de 30 minutos en el Banco de Sangre.
170

Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional, siendo frecuentes las reacciones alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. Efectos teraputicos En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumentar los niveles de los factores de la coagulacin en un 1%. De tal manera, hay que esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de peso, aumente los niveles de los factores de la coagulacin en un 2530% inmediatamente tras su infusin. No obstante, la cantidad de PFC necesaria para obtener los efectos teraputicos deseados va a depender de varios factores como el nivel del factor o factores de base, la existencia o no de sangrado activo y del volumen sanguneo del paciente. Se recomienda monitorizar los efectos teraputicos del PFC mediante determinaciones analticas (Tiempo de protrombina y Tiempo de Tromboplastina parcial activada).

D.2. Crioprecipitados
Descripcin y Preparacin Una unidad de crioprecipitado (CRI) se obtiene tras la descongelacin de una unidad de PFC a 1-6 C y su posterior centrifugacin a la misma temperatura, para obtener entre 10-15 mL de sobrenadante de precipitado insoluble, en una bolsa satlite, y congelarlo a una temperatura inferior a 18 C en un plazo de una hora. Una unidad de CRI tiene un volumen entre 10-15 mL y contiene aproximadamente: 180-250 mg de fibringeno, 80-160 UI de Factor VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor Von Willebrand del plasma original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma original del donante, ms fibronectina. Es el nico hemoderivado plasmtico que proporciona fibringeno concentrado.
171

 Suministro Centro Regional de Transfusiones. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura superior a 18 C, con una caducidad de un ao despus de su preparacin-obtencin. Una vez descongelado, debe administrarse rpidamente (dentro de las 4 horas post-descongelacin) para obtener los mayores efectos; no obstante puede almacenarse durante un mximo de 24 horas entre 1-6 C. Indicaciones Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, como terapia de segunda lnea cuando no se dispone de ningn concentrado de Factor VIII y VIII:C. Pacientes diagnosticados de hipofibrinogenemia congnita o adquirida, con niveles de fibringeno <100 mg/dL, y que presentan problemas hemorrgicos, o van a ser sometidos a procesos quirrgicos invasivos. Pacientes con uremia y sangrado activo, insensibles a otros tratamientos incluyendo la dilisis, estrgenos y desmopresina. Sndrome de Kasabach-Merritt asociado con coagulacin intravascular diseminada. Contraindicaciones Pacientes con Hemofilia A o enfermedad de Von Willebrand, dficit de Factor XIII y/o fibronectina, cuando se dispone de los concentrados de dichos Factores adecuados. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas (muy raras). Transmisin de enfermedades infecciosas. Reacciones febriles y alrgicas. Contaminacin bacteriana. Administracin Una unidad de CRI se descongela en un bao de agua controlado a temperatura constante de 37 C en un periodo de 10 minutos en el
172

Banco de Sangre. Aunque no es necesario, se prefiere que las unidades sean ABO compatibles, no importando la compatibilidad Rh. Es aconsejable resuspender las unidades de CRI con 10-15 mL de suero salino fisiolgico, para asegurar la total administracin del producto. Pueden administrarse de unidad en unidad, o realizar un pool de las mismas. Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional, siendo frecuentes las reacciones alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 2 horas. Efectos teraputicos Van a depender de la cantidad de unidades administradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar con su administracin. Si se utiliz con fuente de fibringeno, 10 unidades deben de aumentarlo en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg. Si se utiliz como aporte de Factor VIII, hay que evaluar el aumento deseado del nivel del factor en funcin del peso del paciente, de la severidad de la deficiencia y la magnitud del problema hemorrgico.

D.3. Albmina humana

Descripcin y Preparacin La albmina humana (ALBH) es una protena plasmtica con un peso molelucar de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular, en tanto que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento extravascular. Realiza funciones coloidosmticas que permiten el mantenimiento del volumen sanguneo y de la presin osmtica en la circulacin perifrica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicaciones y toxinas. La sntesis diaria de ALBH en un adulto normal es de 16 gr aproximadamente. En tanto que la cantidad total de albmina en un una persona de 70 Kg se estima de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 das.
173

Se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por compaas farmacuticas empleando tcnicas de fraccionamiento de Cohn junto con la pasteurizacin e inactivacin vrica. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Albmina Humana Grifols, Albmina Humana Behring, Albmina Humana Berna. Las formas de presentacin son soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL, 50 mL y 100 mL. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C, con una caducidad de 5 aos tras su fabricacin. Indicaciones Reposicin en pacientes con perdida importante de albmina. Shock hipovolmico por hemorragia masiva. Cirrosis heptica aguda. Grandes quemados. Material de sustitucin en afresis teraputicas. Sndrome nefrtico infantil con grandes edemas. Sndrome pierde-albmina con grandes edemas. Contraindicaciones y Usos inapropiados Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los preparados de ALBH. En pacientes con anemia severa. En pacientes que presentan condiciones de riesgo para desarrollar una situacin de hipervolemia (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, edema pulmonar). En pacientes con anuria renal y post-renal. Pacientes con varices esofgicas. Como aporte energtico en las deficiencias nutricionales.

174

 En pacientes con procesos hepticos crnicos, cuyas anomalas en la produccin de albmina, no se corrigen con su administracin. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas (muy raras). La ALBH en soluciones al 20%, aumenta rpidamente la presin onctica intravascular, extrayendo de los tejidos grandes cantidades de agua que pasan al espacio vascular y pueden provocar cuadros de sobrecarga circulatoria y/o deshidratacin intersticial. Las transfusiones masivas de ALBH (sobre los 150 gr/da) disminuyen la sntesis de alfa, beta y gamma globulinas, as como del fibringeno y otros factores de la coagulacin. Reacciones alrgicas: urticaria y prurito. Reaccin febril, nuseas y vmitos, aumento de la salivacin. Alteraciones en la regulacin de la tensin arterial. Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. Administracin Por va intravenosa. No administrar ALBH si la coloracin del producto es turbia o existen precipitados o partculas. Una vez abierto el frasco, la administracin debe realizarse inmediatamente o en 4 horas como mximo. No precisa filtro para su administracin. La velocidad de infusin recomendada es de 2-4 mL/minuto para las soluciones el 5%, y de 1 mL/minuto para las soluciones al 20%. Efectos teraputicos Van a estar en funcin del objetivo del tratamiento; en caso de situaciones de hipovolemia stos van a ser objetivados con la respuesta clnica; en el caso de situaciones de hipoalbuminemia se requiere una monitorizacin tanto clnica como analtica para determinar sus efectos.

D.4. Concentrados de factor VII

Descripcin y Preparacin Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante (eptacog alfa), aumentan la formacin de factores IX activado, X acti175

vado y trombina, por accin directa sobre el factor X activado, que es necesario para la conversin de protrombina en trombina, y posterior activacin del fibringeno para formar fibrina y desarrollar el trombo. Se obtienen por ingeniera gentica, y estructuralmente son similares al Factor VII activado derivado del plasma humano. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Novoseven, en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos en pacientes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX. Profilaxis en intervenciones quirrgicas en pacientes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 UB, o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX. Contraindicaciones Pacientes con problemas alrgicos a las protenas bovinas o de los ratones hmsters. Pacientes con enfermedad arterioesclertica avanzada, con sndrome de coagulacin intravascular diseminada, y/o con sndrome traumtico por aplastamiento, por el riesgo de desarrollar un efecto trombognico. No administrar conjuntamente con concentrados de factores del complejo protrombnico, al potenciarse y aumentar el riesgo de aparicin de fenmenos trombticos.
176

 Efectos secundarios y Riesgos En general son excepcionales con una incidencia inferior al 1% de los casos, y consisten fundamentalmente en: Reacciones cutneas adversas (erupcin, prurito). Nuseas, cefaleas y malestar general. Alteraciones de la tensin arterial. Cuadros de shock, fallo renal, alteraciones cerebrovasculares y arritmias. Son extremadamente raros (<0.0056%). Posibilidad muy remota de desarrollar anticuerpos frente al Factor VII (1 caso en 8.000 administraciones). Administracin El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin. Efectos teraputicos La dosis estimada entre 35-120 mgr/Kg de peso, y el intervalo de la administracin debe ser ajustado en funcin de la severidad del cuadro hemorrgico y el grado de hemostasis alcanzado con la administracin inicial, que es de 90 mgr/Kg de peso.

D.5. Concentrados de factor VIII purificados

Descripcin y Preparacin El Factor VIII es una protena de la coagulacin que interviene como cofactor enzimtico en el proceso de la coagulacin sangunea. En condiciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de forma no covalente, al Factor de von Willebrand (vWF). El Factor VIII activado por la trombina pierde su capacidad de unin con el vWF y se une a fosfolpidos y al Factor IX activado, provocando la activacin del Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina. Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plasma humano de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de fraccionamiento (cromatografa por intercambio inico, cromatografa por

177

afinidad por heparina, purificacin por anticuerpos monoclonales, etc.). Los distintos preparados comerciales difieren en trminos de pureza de protena y en el mtodo que se sigue para la inactivacin viral, catalogndose como de pureza intermedia y de alta pureza. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Fandhi, Haemate-P, BeriateP, Hemofil-M, Monoclate-P, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Concentrados que slo poseen Factor VIII (Fandhi, Monoclate P, Beriate-P, Hemofil-M): Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII. Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand (Haemate-P): Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII. Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento.
178

 Contraindicaciones Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a 10 UB. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas en pacientes con grupos sanguneos A, B y AB. Reacciones alrgicas Reaccin de hipersensibilidad Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII. Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. Administracin El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras, utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial. Efectos teraputicos La actividad de 1 UI de Factor VIII es equivalente a la actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empricamente se estima que 1 UI de Factor VIII por Kg peso corporal, eleva la actividad plasmtica del Factor VIII entre un 1.5-2%. La dosis a administrar va a depender de: la alteracin de la funcin hemostsica, de la localizacin e importancia de la hemorragia, y del cuadro clnico del paciente.

D.6. Concentrados de factor VIII recombinantes

Descripcin y Preparacin El Factor VIII activado acta como cofactor del Factor IX activado, acelerando la conversin del Factor X en Factor X activado, que a su vez convierte la protrombina en trombina, lo cual hace que el fibringeno se transforme en fibrina y se forme el cogulo.
179

El Factor VIII de la coagulacin recombinante (octocog alfa) posee unas caractersticas estructurales y funcionales, similares al Factor VIII humano. Es una glucoprotena secretada por clulas de hmster sometidas a ingeniera gentica. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, tanto en pacientes previamente tratados como en los no tratados. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII, tanto en pacientes previamente tratados como en los no tratados. Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos inhibidores contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Contraindicaciones Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Pacientes con hipersensibilidad conocida a las protenas de ratn, o de hmster. Pacientes con enfermedad de von Willebrand. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones cutneas adversas (erupcin, prurito). Nuseas, cefaleas y malestar general.
180

 Alteraciones de la tensin arterial. Desarrollo de anticuerpos frente al Factor VIII. Administracin El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mximo de 4 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 1-2 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras, utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial. Efectos teraputicos La actividad de 1 UI de Factor VIII recombinante es equivalente a la actividad del Factor VIII contenido en 1 mL de plasma citratado. Empricamente se estima que 1 UI de Factor VIII recombinante por Kg peso corporal, eleva la actividad plasmtica del Factor VIII en un 2%. La dosis a administrar va a depender de: la alteracin de la funcin hemostsica, de la localizacin e importancia de la hemorragia, y del cuadro clnico del paciente.

D.7. Concentrados de complejos coagulantes antiinhibidor

Descripcin y Preparacin El complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de factores de la coagulacin obtenidos de plasma humano de donantes sanos mediante tcnicas de purificacin. Presentan una actividad FEIBA (actividad superadora de la accin del inhibidor del Factor VIII) estandarizada. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X activado y Factor XI activado, en pequeas cantidades; y Factores II, VII y X en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de actividad FEIBA, y Factor VIII:C en proporcin de 0.1 unidad. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: FEIBA Immuno TIM 4, en presentaciones de 250 UF, 500 UF y 1.000 UF. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser

181

reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del Factor IX. Se ha descrito su uso en pacientes no hemoflicos con inhibidores adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de von Willebrand e inhibidores a dicho factor. Contraindicaciones Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Pacientes con un mecanismo normal de la coagulacin. Pacientes con cuadros de coagulacin intravascular diseminada. Pacientes con trombopenia severa. No administrar conjuntamente con antifibrinolticos. Efectos secundarios y Riesgos Se recomienda determinar la cifra de plaquetas previa a la administracin. Reacciones cutneas adversas (erupcin, prurito). Nuseas, cefaleas y malestar general. Alteraciones de la tensin arterial. Posibilidad de riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas. En algunos casos se puede observar un aumento del ttulo del inhibidor.
182

 Pueden aparecer datos biolgicos de coagulacin intravascular diseminada. Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio), especialmente en pacientes con factores de riesgo trombognicos. Administracin El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse rpidamente. La velocidad de infusin no debe sobrepasar las 2 UF/Kg/minuto para evitar reacciones, utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial. Efectos teraputicos Una solucin que contiene 1 U FEIBA/mL acorta el tiempo de tromboplastina parcial activada de un plasma con inhibidor del Factor VIII en un 50% del valor obtenido, cuando se utilizan volmenes iguales de solucin FEIBA y de plasma inhibidor. La dosis a administrar vara en funcin del paciente y de los valores previos del tiempo de tromboplastina parcial activada.

D.8. Concentrados de factor IX purificados

Descripcin y Preparacin El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (va intrnseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca). Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de purificacin e inactivacin vrica, contienen pequeas cantidades de otros factores de la coagulacin con apenas actividad tras su administracin. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Mononine, Immune Stim Plus, Factor IX Grifols; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI
183

(Mononine), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus) y de 250, 500, 1.000 y 1.500 UI (Factor IX Grifols ). Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX. Contraindicaciones Pacientes con hipersensibilidad conocida a las protenas de ratn u otros constituyentes del preparado. Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulacin intravascular diseminada. Pacientes con cuadros de hiperfibrinolisis. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones alrgicas cutneas (habones, picores). Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generalizada, cefalea, hipotensin) en raros casos se han descrito casos de shock anafilctico. Cuadros febriles. Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX. Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulacin intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombognicos. Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad.
184

 Administracin La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administracin. Se realiza por va endovenosa a una velocidad de infusin de 2 mL/minuto (225 UI/minuto) que proporciona una buena tolerancia, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota. Se recomienda no administrar ms de 100 UI/Kg de peso corporal. Efectos teraputicos La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosis y duracin de la terapia sustitutiva dependen de la alteracin de la funcin hemostsica, de la localizacin e importancia de la hemorragia, y del cuadro clnico del paciente.

D.9. Concentrados de factor IX recombinantes

Descripcin y Preparacin El Factor IX de la coagulacin recombnate (Nonancog alfa) posee unas caractersticas estructurales y funcionales similares al Factor IX endgeno sintetizado en el hgado. Nonacog alfa es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 55.000 daltons obtenida por ingeniera gentica. El Factor IX es activado en condiciones normales por el complejo Factor VII/Factor tisular en la va extrnseca, as como por el Factor XI activado en la va intrnseca de la coagulacin. Los Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando como resultado final la conversin de protrombina en trombina, la cual convierte el fibringeno en fibrina, facilitndose la formacin del cogulo. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Benefix, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. Almacenamiento y caducidad. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado
185

una vez reconstituido. Debe administrarse dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B. Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B con presencia de niveles de inhibidor del Factor IX inferiores a 5 UB, si el paciente continua respondiendo clnicamente con un aumento del Factor IX circulante. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX. Contraindicaciones Hipersensibilidad a las protenas del hmster. Pacientes con anticuerpos inhibidores al Factor IX con ttulos superiores a 5 UB. Efectos secundarios y Riesgos Posibilidad de desarrollo de anticuerpos inhibidores del Factor IX. Reacciones alrgicas (angioedema, escalofros, urticaria generalizada, opresin torcica, parestesias, vmitos). Reaccin de hipersensibilidad. Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulacin intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombognicos. Administracin La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administracin. Debe utilizarse inmediatamente o como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. Se realiza por va endovenosa a una velocidad de infusin de 4 mL/minuto, no debiendo mezclarse con otras soluciones o administrarse gota a gota.
186

 Efectos teraputicos La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La dosificacin y la duracin del tratamiento depende del grado de deficiencia del Factor IX, de la localizacin y grado de la hemorragia, del estado clnico del paciente, de su edad y de la recuperacin funcional del Factor IX.

D.10. Concentrados de factor IX-X purificados

Descripcin y Preparacin El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (va intrnseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca). El Factor X de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 59.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin plasmtica de 0.8-1 mg/mL. El Factor X es el punto de convergencia de la va extrnseca e intrnseca de la coagulacin, y su forma activada es la enzima responsable de la activacin de la protrombina. Los concentrados de Factor IX-X purificados, obtenidos de plasma humano, contienen pequeas cantidades de otros factores de la coagulacin con apenas actividad, as como heparina y Antitrombina-III. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Factores IX-X P Behring en presentaciones de 600 UI y 1.200 UI. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
187

 Indicaciones Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de Christmas, y en pacientes con dficit adquirido del Factor IX. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito de Factor IX: Hemofilia B o enfermedad de Christmas, y en pacientes con dficit adquirido del Factor IX. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor X. Contraindicacioness Pacientes con hipersensibilidad conocida a las protenas plasmticas. Pacientes con infarto de miocardio o trombosis recientes. Pacientes con historia alrgica a la heparina que han presentado cuadros de trombocitopenia. Pacientes con alto riesgo de trombosis y/o coagulacin intravascular diseminada. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones alrgicas cutneas (habones, picores). Reacciones de hipersensibilidad (angioedema, urticaria generalizada, cefalea, hipotensin) en raros casos se han descrito casos de shock anafilctico. Cuadros febriles. Desarrollo de una trombocitopenia de origen alrgico por hipersensibilidad a la heparina existente en el preparado. Desarrollo de anticuerpos frente al Factor IX y/o X. Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulacin intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombognicos. Raramente se han descrito cuadros de hipervolemia tras la administracin de dosis muy elevadas.

188

 Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. Administracin La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administracin. El preparado debe administrarse inmediatamente despus de su reconstitucin. Se realiza por va endovenosa a una velocidad de infusin lenta de 4 mL/minuto utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial. Efectos teraputicos La actividad de 1 unidad de Factor IX es equivalente a la cantidad de Factor IX contenida en 1 mL de plasma humano, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 0.8% sobre el valor normal. La dosis y duracin de la terapia sustitutiva dependen de la alteracin de la funcin hemostsica, de la localizacin e importancia de la hemorragia, y del cuadro clnico del paciente.

D.11. Concentrados de factores del complejo protombnico

Descripcin y Preparacin El complejo del protrombnico es una combinacin de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el plasma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X. Se obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purificacin utilizando diversas tecnologas. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Prothromplex Immuno TIM4, que contiene 600 UI de Factor IX y diversas cantidades de factores del complejo protrombnico. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial.
189

 Indicaciones Graves accidentes hemorrgicos en pacientes con deficiencias congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X. Profilaxis de fenmenos hemorrgicos en pacientes con deficiencias congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Reversin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarnicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital inminente o como profilaxis ante una intervencin quirrgica inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las situaciones anteriores. En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemorrgicos o como profilaxis en intervenciones quirrgicas. Contraindicaciones En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulacin intravascular diseminada. En pacientes con alto riesgo de trombosis, angor pectoris e infarto agudo de miocardio. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones hemolticas en pacientes con grupos sanguneos A, B y AB. Reacciones alrgicas (fiebre, exantema urticariforme, nuseas y vmitos). Reaccin de hipersensibilidad. Desarrollo de inhibidores anti-Factor IX, X y VII circulantes. Riesgo de trombosis (venosa, embolismo pulmonar, infarto de miocardio) o cuadros de coagulacin intravascular diseminada, especialmente en pacientes con hepatopatas crnicas, en el postoperatorio y en personas con factores de riesgo trombognicos.
190

 Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. Administracin La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administracin. Debe realizarse con el equipo de perfusin, el filtro y la aguja, que se adjunta con el vial. Se administra por va intravenosa, lentamente a una velocidad mxima de infusin de 3 mL/minuto, y en plazo mximo de tres horas tras la reconstitucin. Efectos teraputicos La administracin de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor IX administrado es de 16 horas, por lo que hay que administrar las dosis cada 812 horas. Si su uso est encaminado al reemplazo de otros factores u otras situaciones clnicas, se debern realizar controles clnico-analticos para determinar su efectividad.

D.12. Concentrados de factor XIII

Descripcin y Preparacin El Factor XIII es el responsable de la estabilizacin del cogulo formado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una transglutaminasa que forma puentes entre los monmeros de fibrina, tras ser activada por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Fibrogammin P, que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas siguientes. La caducidad viene indicada en el vial.
191

 Indicaciones Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito o adquirido, de Factor XIII. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en caso de dficit congnito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores desencadenantes (ciruga, fracturas). Contraindicaciones Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Administracin a pacientes que han presentado recientemente episodios de trombosis. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones alrgicas y anafilcticas. Transmisin de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. Posibilidad de desarrollar inhibidores al Factor XIII. Administracin Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. En los casos de profilaxis hemorrgica se administran 10 UI/Kg con un intervalo de 4 semanas; ante una intervencin quirrgica la dosis a administrar es de 35 UI/Kg antes de la intervencin y 10 UI/Kg cada 5 das hasta la resolucin del proceso. En los casos de hemorragias graves se administrar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro hemorrgico. Efectos teraputicos La administracin de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor XIII por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor XIII en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor XIII es de 10 a 20 das. Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los efectos teraputicos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar.

192

D.13. Concentrados de fibringeno

Descripcin y Preparacin El Fibringeno es una glucoprotena presente en el plasma con un peso molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las clulas hepticas y que participa en la hemostasia estabilizando la agregacin plaquetaria y a travs de la formacin del cogulo de fibrina. Es una protena soluble que se transforma en fibrina (insoluble) por accin de la trombina. Los concentrados de fibringeno se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Tratamiento y profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito de Fibringeno y disfibrinogenemia (slo en aquellos casos con hemorragia documentada). Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas secundarias a la disminucin del fibringeno en distintas situaciones mdicas (coagulacin intravascular diseminada). Contraindicaciones Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Debe usarse con precaucin en pacientes con riesgo de trombosis (enfermedad heptica, enfermedad coronaria, embarazo y tratamiento con estrgenos). Efectos secundarios y Riesgos Reacciones febriles y alrgicas.

193

 Transmisin de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. Riesgo potencial de desencadenar fenmenos tromboemblicos. Posibilidad de desarrollar inhibidores. Administracin Se administra por va intravenosa, muy lentamente a un ritmo de infusin no superior a los 5 mL/minuto sin mezclarlo con otros productos, e inmediatamente tras su reconstitucin. Efectos teraputicos Es imprescindible monitorizar clnica y analticamente los efectos teraputicos del fibringeno administrado para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a infundir. Para su administracin inicial hay que conocer el Volumen Plasmtico del paciente y los niveles de fibringeno iniciales, de tal manera que la dosis de fibringeno a administrar en mg, viene determinada por la siguiente frmula: Volumen plasmtico x (Fibringeno deseado mg/mL Fibringeno actual mg/mL).

D.14. Concentrados de antitrombina III

Descripcin y Preparacin La antitrombina III (AT-III) es una glicoprotena (a-2 globulina) de peso molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagulacin sangunea. La accin inhibidora se basa en la formacin de un enlace covalente entre la AT-III y el centro activo de las serinproteasas. Estos complejos enzimticos inhibidores son eliminados por el sistema retculoendotelial. Los factores ms intensamente inhibidos son la trombina y el Factor Xa, s como las formas activadas de los Factores IX, XI y XII de la coagulacin. La heparina acta como catalizador, acelerando la reaccin. La concentracin normal de la AT-III es de un 80-120% en adultos, en tanto que en los recin nacidos esta actividad es aproximadamente la mitad. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los

194

siguientes preparados comerciales: Anbin, Anbinex y Kybernin, que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en pacientes con dficit congnito de AT-III. Profilaxis de las complicaciones tromboemblicas en caso de dficit congnito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes (ciruga, fracturas, embarazo a trmino, encamamiento prolongado). Tratamiento de dficit adquiridos de AT-III: insuficiencia heptica aguda con coagulacin intravascular diseminada, hemodilisis, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea de larga duracin. En pacientes con sndrome nefrtico y perdida de AT-III, en casos de ciruga mayor grandes hemorragias y fenmenos trombticos agudo, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%. Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) en las siguientes situaciones: Parmetros biolgicos de CID y AT-III <75%. CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8 horas previa determinacin de niveles plasmticos para mantener una actividad entre el 70-100%. La administracin concomitante de heparina slo se realizar cuando los niveles de AT-III sean >80% y no este producida o acompaada de sndrome traumtico severo. Contraindicaciones Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Asociado a la administracin simultnea de heparina, pueden presentarse complicaciones hemorrrgicas.

195

 Efectos secundarios y Riesgos Accin vasodilatadora moderada. Transmisin de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. Administracin Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. Una vez reconstituida, debe ser administrada inmediatamente en un plazo inferior a los 15 minutos. La dosis a administrar depende del nivel plasmtico de AT-III. Para obtener niveles plasmticos del 100% de AT-III puede usarse la siguiente frmula: 100 - concentracin plasmtica de AT-III (%) = UI/kg peso a administrar. Para el tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en pacientes con dficit congnito de AT-III la dosis recomendada es de: 50-60 UI/Kg, con una dosis de mantenimiento de 6-8 UI/Kg cada 6 horas, en tanto persistan las manifestaciones clnicas trombticas y en todo caso no menos de 7 das, as como debe asociarse a un tratamiento antitrombtico adecuado. Para la profilaxis se administran las unidades necesarias para mantener unos niveles de actividad de AT-III >75%. Efectos teraputicos La administracin de 1 UI/Kg de peso corporal provoca un aumento de la actividad de AT-III en un 1%. Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los efectos teraputicos para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar.

D.15. Concentrados de protena C

Descripcin y Preparacin La Protena C es una glicoprotena anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el hgado; a travs del complejo trombina/trombomodulina se convierte en Protena C activada, que es una proteasa srica con un potente efecto anticoagulante, inactivando las formas activadas de los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formacin de trombina. Los concentrados de Protena C se

196

obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales de ratn. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Ceprotin , que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido, y debe utilizarse dentro de las ocho horas siguientes. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Prpura fulminante y necrosis cutnea inducida por los dicumarnicos en pacientes con dficit congnito grave de la Protena C. Profilaxis en caso de dficit congnito grave de Protena C ante las siguientes situaciones: ciruga o terapia invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarnicos, cuando la terapia dicumarnica no es suficiente o posible. Contraindicaciones Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin, salvo que en encontremos ante complicaciones trombticas de riesgo vital. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones alrgicas y anafilcticas. Transmisin de enfermedades infecciosas por agentes desconocidos en la actualidad. Posibilidad de desarrollar inhibidores frente a la Protena C. Administracin Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que no debe superar los 2 mL/minuto, salvo en nios con peso inferior a 10 kg, en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su

197

administracin provoca un aumento inmediato pero temporal de los niveles de Protena C, siendo su vida media de 5-16 horas, si bien influyen factores tales como la presencia de trombosis que reduce la vida media y el aumento en los niveles plasmticos. La dosis inicial debe conseguir una actividad de protena C del 100%, actividad que debe mantenerse por encima del 25% a lo largo del tratamiento. Se aconseja una dosis inicial de 60-80 UI/Kg. Efectos teraputicos La administracin de 1 UI equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Protena C por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica Protena C en un 1% sobre el valor normal. La vida media de la Protena C es de 5 a 16 horas. Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los efectos teraputicos a las 6 horas de su administracin, para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar.

D.16. Concentrados de protena C recombinante

Descripcin y Preparacin El concentrado de protena C recombinante activada (drotrecogin alfa activado) es una forma recombinante de la protena activada C humana, obtenida por mtodos de ingeniera gentica utilizando una lnea celular de origen mamario a la que se acopla ADN complementario de la protena C humana. El drotrecogin alfa activado es un proteasa de la serina con misma del secuencia de aminocidos que la forma activada de la protena C derivada del plasma humano. Es una glicoprotena del peso molecular de aproximadamente 55 Kd, constituida por una cadena pesada y una ligera unidas por un enlace de disulfuro, que tiene los mismos sitios del glicosilacin, aunque existen algunas diferencias en las estructuras glicosiladas. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone del siguiente preparado comercial (de momento no disponible en Espaa, pero aprobado por la CEE): Xigris, en presentaciones de 5 mg y 20 mg.
198

 Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. Debe guardarse protegido de la luz. Es aconsejable administrarlo dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgnico, y que reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin enfermedades de base irrecuperables). Todos los pacientes candidatos a recibir protena C recombinante activada, deben presentar todos los siguientes criterios: Expectativa de vida razonable tras el episodio sptico. Ms de tres criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (T >38 C o <36 C; taquicardia superior a 90 pmm; Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leucocitos <4.000 L o >12.000 L, o presencia de ms de un 10% de cayados). Evidencia de fallo orgnico originado por la sepsis en dos o ms sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respiratorio, hematolgico o metablico). Evidencia inequvoca de infeccin. Contraindicaciones En pacientes con sepsis moderada sin evidencia de fallo orgnico; en pacientes moribundos o con muerte inminente; pacientes con alteraciones de la coagulacin no tratables; y en los pacientes en los que tanto familiares como mdicos acuerdan no adoptar medidas teraputicas agresivas. Hemorragia interna activa. Accidente vascular hemorrgico reciente (<3 meses). Ciruga craneal o de columna reciente (<2 meses).
199

 Traumatismo craneo-enceflico reciente (<2 meses). Traumatismo severo con riesgo evidente de hemorragia grave. Catter epidural reciente. Neoplasia intracraneal o lesin ocupante de espacio, o evidencia de posibilidad de hernia cerebral. Debe usarse con precaucin en pacientes con: trombopenia (<30.000 L), INR elevado (>3), hemorragia gastrointestinal reciente (<6 semanas), reciente uso de anticoagulantes (terapia concurrente con heparina (>15 U/Kg/hora), empleo de trombolticos en los ltimos tres das, tratamiento con inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en los ltimos 7 das, anticoagulantes orales en los ltimos 7 das, inhibidores plaquetarios en los ltimos 7 das), accidente vascular cerebral reciente (<3 meses), malformacin arteriovenosa cerebral, diatsis hemorrgica conocida, y enfermedad heptica crnica severa. Efectos secundarios y Riesgo. Posibilidad de desarrollo de cuadros hemorrgicos, sobre todo relacionados con procedimientos diagnsticos o teraputicos. La presencia de hemorragia severa, obliga a interrumpir el tratamiento hasta que se resuelva la misma. Si un paciente en tratamiento con protena C recombinante activada, precisa de ciruga urgente o procedimiento invasivo, la infusin debe detenerse al menos dos horas antes de la misma y reinstaurarse tras doce horas de ciruga mayor o inmediatamente en procedimientos invasivos menores no complicados. Administracin La preparacin debe llevarse a temperatura ambiente o corporal previamente a su administracin. Debe utilizarse inmediatamente o como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. Se debe administrar por va intravenosa a un ritmo de infusin de 24 g/kg/hr para una duracin total de la infusin de 96 horas. Efectos teraputicos Los efectos teraputicos deben monitorizarse dentro del cuadro general del estado de sepsis del paciente.

200

D.17. Concentrados de inmunoglobulinas IV

Descripcin y Preparacin Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a agentes infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA. Se obtiene del plasma humano a partir de un pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, proporcionando una solucin que contiene ms del 90% de las subclases de IgG. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Flebogama, Gammagard, Endobulin. Las formas de presentacin son soluciones al 5% y al 10% de IVIG que contienen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La solucin debe ser administrada dentro de las 24 horas tras su apertura. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Las indicaciones para la administracin de IVIG pueden dividirse en dos grandes grupos: Como sustitucin de anticuerpos (efecto anti-infeccioso): Tratamiento sustitutivo en pacientes afectos de diversos sndromes de inmunodeficiencia primaria, en especial: agammaglobulinemia congnita, hipogammaglobulinemia congnita, inmunodeficiencia comn variable, sndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia combinada severa. Tratamiento sustitutivo en nios con SIDA congnito e infecciones bacterianas de repeticin. En pacientes sometidos a Transplante de mdula sea para prevenir infecciones bacterianas y la enfermedad del injerto contra el husped.

201

 Profilaxis de las infecciones bacterianas en pacientes con Leucemia Linftica crnica (LLC), Mieloma mltiple, e Hipogammaglobulinemia. Como modulador del sistema inmune: Prpura trombocitopnica idioptica. Prpura post-transfusional. Embarazo complicado por trombopenia aloinmune neonatal. Enfermedad de Kawasaki. Polineuropata crnica desmielinizante. Miopatas inflamatorias (Dermatomiosistis y Polimiositis). Miastenia gravis. Esclerosis mltiple. Sndrome de Guillain-Barr. Pnfigo bulloso. Anemia hemoltica autoinmune IgG con anemia sintomtica. Aplasia de clula roja por infeccin de Parbovirus B19 y anemia severa. Contraindicaciones Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas. Efectos secundarios y Riesgos Reacciones de intolerancia, sobre todo en pacientes con dficit de IgA, por la formacin de anticuerpos anti-IgA, que provocan: cefaleas, dolor torcico y en espalda, nuseas, calambres en piernas, fiebre, rubefaccin, taquicardia e hipotensin. Cuadros hipotensivos y reacciones seudoanafilcticas en relacin directa con la velocidad de infusin. Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. Administracin

202

Los pacientes que reciben por primera vez IVIG presentan una mayor frecuencia de reacciones adversas leves, que los que mantienen una terapia regular, y generalmente relacionadas con la velocidad de infusin. De ah que se deba vigilar estrechamente al paciente durante los primeros 30 minutos de infusin. Los concentrados de IVIG deben administrarse por va endovenosa a una velocidad de infusin de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningn efecto secundario o sensacin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusin a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatologa adversa, deber reducirse el ritmo de infusin a niveles tolerables por el paciente. Efectos teraputicos Una vez administrada, las IVIG estn completamente biodisponibles en la circulacin del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre el plasma y el lquido extravascular, alcanzndose a los 3-5 das un equilibrio entre los espacios intra y extravascular. La vida media se sita entre 35-65 das, pudiendo variar en cada paciente, en especial en los que presentan inmunodeficiencias primarias. Las dosis a administrar van a depender en funcin de realizar un tratamiento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer caso se debe monitorizar el nivel srico de la IgG pre y post tratamiento. Si se realiza un tratamiento inmunomodulador se deben evaluar los niveles de respuesta en la enfermedad de base sobre la que se realiza el tratamiento.

D.18. Inmunoglobina anti-D (Rh)

Descripcin y Preparacin Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solucin estril de la fraccin globulina gamma purificada obtenida de plasma de donantes sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho. Suministro Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Gamma anti-D Grifols, Rhesogamma, Inmunoglob humana anti-D Resuman Berna y

203

Globulina Llorens anti-Rh. Las formas de presentacin son viales de 250 mgr, 300 mgr y 500 mgr conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500 UI respectivamente. Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF, que es una gammaglobulina estril extrada del plasma humano y liofilizada, que contiene anticuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo liofilizado para reconstituir a solucin inyectable, equivalente a 1500 UI (300 g) y a 600 UI (120 g) de Inmunoglobulina Rho (D). De momento no est disponible en Espaa. Almacenamiento y caducidad Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. No debe ser congelado, ni refrigerado una vez reconstituido. La solucin debe ser administrada inmediatamente. La caducidad viene indicada en el vial. Indicaciones Profilaxis de la inmunizacin contra el antgeno D (Rho) en mujeres Rh negativas y mujeres Du positivas. Profilaxis de la inmunizacin al factor D (Rho) en personas Rh negativas tras recibir transfusiones incompatibles que contengan concentrados de hemates Rh positivos. Tratamiento de la Prpura trombopnica idioptica en pacientes Rh positivos a los que no se les ha realizado una esplenectoma. Contraindicaciones Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas. Pacientes con dficit de IgA que tengan anticuerpos anti-IgA. No administrar por va intravascular (riesgo de shock). Efectos secundarios y Riesgos Dolor y sensibilidad local en el lugar de inyeccin. Cuadros alrgicos: fiebre, reacciones cutneas y escalofros. Cuadros anafilcticos: nuseas, vmitos, urticaria generalizada, cefalea, hipotensin, en raros casos se han descrito casos de shock anafilctico por administracin intravascular.

204

 Posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas de agentes desconocidos en la actualidad. Administracin La RhIG debe administrase por va intramuscular y muy lentamente. En caso de pacientes con trombopenia o trastornos de la coagulacin en los que est contraindicada la administracin intramuscular, puede utilizarse la va subcutnea con posterior presin. En caso de ser necesaria la administracin de dosis elevadas (ms de 5 mL), se aconseja la administracin en dosis fraccionadas y en distintas regiones anatmicas. Efectos teraputicos La administracin de RhIG suprime la formacin activa de anticuerpos Rh en pacientes Rh negativos expuestos al antgeno Rh. Se estima que una dosis estndar de 300 mgr contrarresta la accin inmungena de 15 mL de hemates Rh positivos.

E. Componentes somtidos a procedimientos especiales E.1. Hemoderivados irradiados

La enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-AT) es una complicacin rara pero fatal de la administracin de componentes sanguneos, y su prevencin es esencial sobre todo en pacientes con factores de riesgo para desarrollarla. La irradiacin de los hemoderivados y componentes sanguneos es la nica medida eficaz para destruir los linfocitos T del donante presentes en los mismos y evitar el desarrollo del cuadro inmunolgico, ya que la leucoreduccin por el uso de filtros, no se ha mostrado como una alternativa eficaz frente a la irradiacin para disminuir el riesgo de EICH-AT. Descripcin y Preparacin La dosis recomendada de irradiacin gamma se sita entre los 25-30 Gy y es aplicable a todos los componentes sanguneos celulares, por lo que el PFC y CRI no precisan de la irradiacin, si bien ciertos autores la recomiendan. Suministro Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios que disponen de servicio de irradiacin de componentes sanguneos.
205

 Almacenamiento y caducidad En refrigeradores de los Bancos de Sangre, que tienen adaptados sistemas de vigilancia grficos y sonoros, para advertir las fluctuaciones de la temperatura, que debe estar comprendida entre 1 y 6 C. Si la fecha de caducidad del componente sanguneo es superior a los 28 das en el momento de la irradiacin, esta caducidad pasa a ser de 28 das tras la irradiacin. Si la caducidad del componente era inferior a los 28 das, despus de la irradiacin, permanece inalterable. Indicaciones Se deben irradiar los componentes y hemoderivados sanguneos ante las siguientes situaciones: Indicaciones generalmente aceptadas. Receptores de transplantes de mdula sea. Pacientes con sndrome de inmunodeficiencia celular congnita. Receptores de transfusin intrauterina. Recin nacidos prematuros (peso < 1200 gr). Exsanguinotransfusin neonatal. Receptores de transfusin de granulocitos. Pacientes con enfermedad de Hodgkin. Pacientes con ciertos tumores slidos (glioblastoma, neruoblastoma, rabdomiosarcoma y sarcoma inmunoblstico) o que reciben tratamiento con fludarabina, cladrivina y 2-deoxicoformicina. Pacientes que reciben componentes HLA-emparentados. Pacientes que reciben componentes de parientes biolgicos directos. Indicaciones generalmente apropiadas, bajo revisin. Pacientes con hemopatas malignas (leucemias). Pacientes con linfomas no Hodgkin. Receptores de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles.
206

 Contraindicaciones Receptores de transplantes de rganos. Pacientes con SIDA. Receptores de quimioterapia no ablativa. Pacientes con anemia aplsica (excepto si se realiza TMO). Pacientes con inmunodeficiencias humorales. Pacientes en tratamiento con frmacos inmunosupresores. Efectos secundarios y Riesgos La irradiacin de los componentes eritrocitarios puede causar una ruptura de la membrana celular de los hemates, por lo que los CH irradiados pueden presentar un aumento de los niveles de potasio en el plasma sobrenadante que acompaa a los hemates. De ah que se recomiende reducir la cantidad de plasma sobrenadante en los CH irradiados con el fin de disminuir el riesgo de hiperpotasemia en los receptores. Los dems riesgos y efectos secundarios, son los mismos que los sealados para el componente sanguneo no irradiado. Administracin Los protocolos de administracin para los componentes sanguneos irradiados son los mismos que para los componentes no irradiados, y descritos anteriormente para cada uno de los mismos. Efectos teraputicos La irradiacin destruye de la capacidad funcional de los linfocitos transfundidos por lo que previene la EICH-AT en los pacientes susceptibles al desarrollo de la misma, no alterando la funcionabilidad y viabilidad de los hemates, granulocitos y plaquetas. Los pacientes con un sistema inmunolgico funcional, destruirn los linfocitos administrados, por lo que la irradiacin de los componentes sanguneos es innecesaria. Los efectos teraputicos de los componentes sanguneos irradiados, son los mismos que los componentes sanguneos no irradiados y descritos con anterioridad.
207

E.2. Hemoderivados citomegalovirus negativos

El Citomegalovirus (CMV) es un virus de la familia herpes virus, que reside en los leucocitos de las personas que han sido previamente infectadas, por lo que puede transmitirse a travs de la transfusin de sangre. Se estima que en la actualidad entre un 40-70 % de los donantes de sangre son CMV seropositivos. La transmisin de CMV a los pacientes susceptibles se puede prevenir eficazmente por el uso de componentes celulares sanguneos sometidos a leucoreduccin o por la obtencin de tales componentes de donantes seronegativos para el CMV. El PFC y CRI son hemoderivados libres de clulas y no se han implicado en la transmisin de CMV. Descripcin y Preparacin Se emplean los mismos mtodos y tcnicas que para los componentes sanguneos originales, salvo que en este caso se realiza una prueba serolgica para seleccionar a los donantes seronegativos frente al CMV. Suministro Centro Regional de Transfusiones Y Bancos de Sangre Hospitalarios. Almacenamiento y caducidad Es la misma que para los componentes sanguneos originales. Indicaciones Los componentes sanguneos CMV seronegativos estn indicados en los receptores con grave riesgo de infeccin severa por CMV. Las indicaciones son pacientes CMV negativos en las siguientes circunstancias: Recin nacidos prematuros y de menos de 4 semanas de edad. Pacientes que necesitan una transfusin intrauterina. Destinatarios de transplante de mdula sea o de rganos (si la mdula o el rgano del donante tambin es seronegativo para el CMV). Candidatos a transplante de rganos. Pacientes con inmunodeficiencias congnitas. Pacientes infectados por VIH o con SIDA desarrollado.

208

 Mujeres embarazadas. Pacientes sometidos a esplenectoma. Contraindicaciones Pacientes seropositivos para el CMV y en general las mismas que para los componentes originales. Efectos secundarios y Riesgos Las mismos que para los componentes originales. Administracin Los protocolos de administracin para los componentes sanguneos CMV negativos son los mismos que para los componentes originales, y descritos anteriormente. Efectos teraputicos Los efectos teraputicos de los componentes sanguneos CMV negativos, son los mismos que los componentes sanguneos originales y descritos con anterioridad.

209

Bibliografa
Allen MB. Component preparation and storage. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:19-28. Arbona C. Componentes sanguneos. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;257-268. Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia, Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea. Estndares de Acreditacin. 2 Ed. Madrid. 2002, British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfus Med 1996;6:261-271. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood components. Transfus Med 1998;8:59-71. Bucur SZ. Albumin, gamma globulin, and related products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:79-90.
210

Bucur SZ, Hyller CD. Cryoprecipitate and related products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:47-52. Bucur SZ, Hyller CD. Fresh frozen plasma and related products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:39-46. Comenzo RL, Wuest DL. Irradiated components. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:137142. Comenzo RL, Wuest DL. Washed and volume-reduced components. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:142-148. Corral M. Donacin de sangre y preparacin de componentes sanguneos. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;485-502. Council of Europe. Guide to the preparation, use and quality assurance of Blood components. 9th ed. Council of Europe Publishing. Strasbourg. France. 2003. Chabanel A, Follea G. Produits sanguins labiles et son prparation. Rev Prat 2001;51: 1306-1310. Dzik WH. Leukoreduced products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:125-128. Gillespie TW, Hyller CD. Granulocytes. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:63-68. Hillyer KL, Hillyer CD. Packed red blood cells and related products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:29-38.
211

Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Modes de prparation des produits sanguins labiles Produits disponible. Presse Med 1999;28:1314-1320. Lemau de Talanc D, Benomar D, Boulat C, Beaumont JL. Donnes actuelles sur le prlvements de granulocytes. Transfus Clin Biol. 2004;11:106-112. Petrides M. Blood component preparation. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:1-10. Petrides M. Blood component storage. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:11-18. Ribeiro MJA. Coagulation factors concentrates. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:69-78. Roback JD. CMV and other virus-safe products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:129136. Roback JD, Hyller CD. Platelets and related products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:53-62. Roddie PH, Turner ML, Williamson LM. Leucocyte depletion of blood components. Blood Rev 2000;14:145-156. Stack G. Plasma derivates and recombinant plasma proteins. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:255-292. World Health Organization. Blood products. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 72-93.

212

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO. ETICA Y TRANSFUSIN

Rafael Peset Perez*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Director general del EVES. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.

A. Consentimiento informado
* Texto editado por la asociacin espaola de Hematologia y Hemoterapia. 2 Edicin. Octubre 2001. El consentimiento informado consiste en la explicacin, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados, para a continuacin solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada; la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coercin; el mdico no debe sacar partido de su dominio psicolgico sobre el paciente. La informacin que se da al paciente y/o familiares ha de ser sencilla, concreta y comprensible, sin exceso de datos, cifras, o conceptos, que den lugar a que no entienda lo fundamental. Ha de darse de manera progresiva y desde el momento inicial en el que se establece la relacin mdico-enfermo. Ha de ser siempre personalizada, atendiendo a criterios como la edad, educacin, nivel sociocultural y otros aspectos que puedan condicionar la manera de dar la
213

informacin. Debe proporcionarse siempre con actitudes dialogantes, participativas y no coercitivas. Hay algunas excepciones en las que el mdico no est obligado a pedir el consentimiento y stas son: Situaciones en que la no intervencin suponga un grave peligro para la salud pblica. Situaciones de urgencia con riesgo de muerte o de lesiones irreversibles. Cuando se considera que el paciente es incompetente para entender la informacin y/o para tomar una decisin. En circunstancias en las que haya un imperativo legal. Por rechazo explcito a recibir informacin por parte del paciente. Por privilegio teraputico. La Ley General de Sanidad recoge solamente los cuatro primeros supuestos. Cuando el paciente se niega a recibir la informacin se debe preguntar si desea que se le de a otra persona, por ejemplo a los familiares. El privilegio teraputico se refiere a aquellos casos en los que el mdico considera que la informacin puede producir en el enfermo una amenaza para su integridad psicolgica, aunque estos casos deben ser solamente excepcionales y rigurosamente justificados al igual que todos los anteriores.

A.1. Caractersticas y contenido del consentimiento informado

Para conseguir el objetivo del consentimiento informado, se deben dar una serie de circunstancias o caractersticas para que el enfermo reciba la informacin de la manera adecuada, la comprenda, la valore y acepte o no los procedimientos que se le ofrecen. stas son: Voluntariedad: el paciente debe recibir la informacin sin elementos persuasivos, coactivos y sin manipulacin. La cantidad de informacin ha de ser la adecuada, aunque en ocasiones resulta muy difcil saber cuanta es la informacin que se debe dar o el enfermo quiere recibir. El proceso de informacin debe incluir al menos los siguientes aspectos: Descripcin del procedimiento diagnstico o teraputico propuesto.

214

 Riesgos y posibles efectos secundarios, especialmente los ms importantes, as como, los infrecuentes pero no excepcionales. Riesgos personalizados relacionados con las circunstancias individuales del paciente. Beneficios esperados (objetivo: para qu se hace) y efectos previsibles en el caso de no realizarse el procedimiento. Posibles alternativas diagnsticas o teraputicas, con explicacin de sus correspondientes beneficios y riesgos, as como los argumentos por los que el mdico elige una de stas. Ofrecimiento del mdico para ampliar la informacin en cualquier momento. Libertad del enfermo para reconsiderar su decisin, as como de renunciar a lo que se le ofrece, en cualquier momento posterior. La calidad de la informacin debe tambin adecuarse a cada paciente. Debe informarse en trminos comprensibles (segn la Ley General de Sanidad) de forma clara y sencilla, ya que existe una dificultad objetiva en relacin con la terminologa cientfica que utiliza el mdico y una dificultad subjetiva, en funcin de la capacidad de comprensin del paciente. La competencia, entendida como la capacidad del paciente para comprender la informacin y tomar una decisin, tambin es difcil de valorar en ciertas ocasiones. Cuando el mdico considera que el paciente es incompetente para recibir la informacin y decidir, ha de informar a sus familiares o personas allegadas, segn la Ley General de Sanidad.

A.2. Redaccin de documentos de consentimiento informado

Este documento, aunque es nico, se compone de dos apartados bien diferenciados: una primera parte de informacin y una segunda parte de declaraciones y firmas (consentimiento). Los documentos generales son ticamente injustificables y, probablemente, legalmente invlidos. Deben ser especficos para cada enfermedad, procedimiento diagnstico o teraputico; no obstante, en algn caso, pueden disearse documentos intermedios entre generales y especficos. El documento debe entregarse al enfermo, siempre que sea posible, algn tiempo antes de que sea sometido al procedimiento para el que se le informa, dndole tiempo a leerlo,
215

comprenderlo, discutirlo con su familia si lo desea y plantear dudas si las tiene. El responsable de la informacin y quien debe hacerla es el mdico que vaya a realizar la tcnica al paciente; no puede delegar en personal no facultativo ni administrativo. Puede ser vlido que sea un mdico distinto el que informa y el que realiza la tcnica. Normas sencillas para la redaccin de documentos de consentimiento informado: Escribir con frases cortas y directas procurando evitar puntos y comas. Usar palabras cortas como las que se utilizan en lenguaje coloquial. Someterlos a las crticas de otros mdicos o personal sanitario, pero tambin de enfermos y personas sanas no sanitarias. Incluir el mnimo posible de terminologa tcnica. En el apartado de declaraciones y firmas debe incluirse lo siguiente: Identificacin del hospital y servicio responsable de la realizacin de la tcnica. Identificacin completa (nombre, apellidos y D.N.I. o nmero de seguridad social) del enfermo y del mdico responsable que da la informacin, as como de los familiares o personas que reciben la informacin, en el caso de incompetencia del paciente. Excepcionalmente puede considerarse necesaria la identificacin y firma de un testigo. Declaracin explcita del mdico, de haber informado convenientemente al enfermo. Declaracin explcita del enfermo de haber entendido la informacin que se la ha dado y de su consentimiento para la realizacin del procedimiento. Si el enfermo no quiere recibir la informacin y adems prohibe que se le d a sus familiares o allegados, debe quedar constancia escrita en el documento con la firma del mdico y algn testigo. Firmas de las personas que intervienen: enfermo, mdico, familiares, personas allegadas o testigo si es necesario.

B. Etica y transfusion
La filosofa moral aplica sus dos principios fundamentales en la relacin mdico/paciente: el respeto a la vida humana, y despus, el respeto a la libertad informada del paciente, que debe estar subordinado. El mdico nunca debe provocar intencionadamente la muerte de ningn paciente, ya
216

sea por accin o por omisin, ni siquiera en caso de peticin expresa por parte de este ltimo. La transfusin de sangre y hemoderivados puede ser la principal o nica teraputica disponible para mantener la vida, motivo por el que no es deontolgico usar procedimientos que garanticen una menor supervivencia. El profesional de la salud slo est obligado, por tica profesional, a utilizar prcticas validadas; mientras no haya otra opcin mejor y probada, habr que informar al paciente para que ste acepte la transfusin, recurra a otro profesional, o manifiestamente la deniegue. La International Society of Blood Transfusin (ISBT) adopt en Viena en el ao 2000 un Cdigo tico para la donacin y transfusin de sangre elaborado con el soporte de la Organizacin Mundial de la Salud (publicado en Vox Sanguinis 2002;82:165-166), cuya trascripcin reproducimos a continuacin. El objetivo de ste cdigo es definir los principios ticos y las reglas que se deben observar en el campo de la Medicina Transfusional: La donacin de sangre, incluida la de la mdula sea o clulas pluripotentes (para transplantes), debe ser, en cualquier circunstancia, voluntaria y no remunerada; no se debe ejercer ninguna coercin sobre el donante. El donante debe dar su consentimiento para la donacin de sangre o de sus componentes, y subsecuentemente de su uso legtimo por los Servicios de Transfusin. Los pacientes deben ser informados tanto de los beneficios como de los riesgos conocidos de la administracin de sangre, as como de las posibles alternativas a la misma; y tienen derecho de aceptar o rechazar la misma. Cualquier decisin vlida tomada, debe ser respetada. En el caso de que el paciente no sea capaz de proporcionar su consentimiento informado, la base del tratamiento mediante la administracin de sangre, debe proporcionar el mayor beneficio para el paciente. El inters econmico no de ser la base sobre la que se establece y gestiona un Servicio de Medicina Transfusional. El donante debe ser advertido previamente de los posibles riesgos que comporta la donacin de sangre; la salud del donante y su seguridad deben ser protegidas. Cualquier procedimiento relacionado con la administracin de sustancias a un donante para aumentar la produccin o concentracin de un componente sanguneo debe estar de acuerdo con los estndares internacionalmente aceptados.
217

 Debe asegurarse el anonimato entre el donante y el receptor, excepto en circunstancias especiales, as como la confidencialidad del donante. El donante debe entender y conocer los riesgos que implican para otros, la donacin de sangre infectada, as como su responsabilidad tica con el receptor. La donacin de sangre debe basarse en criterios mdicos de seleccin, revisados peridicamente, y que no entraen discriminacin alguna de ningn tipo, incluyendo gnero, raza, nacionalidad y religin. Ningn donante ni potencial receptor tiene derecho a que se le practique ningn tipo de discriminacin. La donacin y recoleccin de sangre se realizar bajo la total responsabilidad de un mdico correctamente cualificado y autorizado. Todos los aspectos relacionados con la donacin de sangre y los procedimientos de afresis, deben realizarse y estar de acuerdo y ser apropiados con los estndares definidos y aceptados internacionalmente. Tanto los donantes como los receptores deben ser informados si han sufrido algn efecto adverso. La administracin de sangre y hemoderivados debe ser realizada bajo la total responsabilidad de un facultativo acreditado para la misma. La situacin clnica del receptor debe ser la nica base para la terapia transfusional. No debe existir ningn incentivo econmico en la prescripcin de la transfusin de sangre y/o hemoderivados. La sangre es un recurso pblico y su acceso no debe ser restringido. Siempre que sea posible, el paciente debe recibir aquel componente (hemates, plaquetas, granulocitos, plasma o derivados plasmticos) que sean clnicamente apropiados y gocen de una seguridad ptima. El desperdicio de la sangre debe ser evitado con el fin de salvaguardar los intereses de todos los posibles receptores, as como del donante. Las prcticas y polticas establecidas por los organismos nacionales e internacionales de salud, y otras agencias competentes autorizadas, deben de estar de acuerdo con ste cdigo tico.

218

Bibliografa
Botkin JR. Ethical considerations in blood transfusions: informed consent and religious refusal. Spine 1991;5:7-15. Clay MA. Ethical and legal implications of bloodless medicine and surgery. J Intensive Care Med 1999;14:34-40. Domen RE, Smith ML. Confidentiality and informe consent issues in Transfusion Medicine. En: Macpherson CR, Domen RE, Perlin TM, eds. Ethical Issues in Transfusion Medicine. Bethesda, MD: AABB Press, 2001. Domen RE, Smith ML. Professionalism and ethics in transfusion medicine: a focus on medical errors and patient safety. Blood Ther Med 2003;3:42-48. Finfer S, Howell S, Miller J, Willett K, Wilson-MacDonald J. Managing patients who refuse blood transfusions: an ethical dilemma. BMJ 1994;308:1423-6. Grainger B, Margolese E, Partington E. Legal and ethical considerations in blood transfusion. Can Med Assoc J 1997;156 (Suppl. 11):S50-S54. Goldman EB. Legal considerations for allogeneic blood transfusion. Am J Surg 1995;170 (Suppl 6A):27S-31S. Holland PV. Consent for transfusion: Is it informed?. Transfus Med Rev 1997;11:274-285. Kleinman I. Written advance directives refusing blood transfusion: ethical and legal considerations. Am J Med 1994;96:563-7.
219

Marsh JC, Bevan DH. Haematological care of the Jehovah's Witness patient. Br J Haematol 2002;119:25-37. Ohto H, Ueda T, Kamatay K, et al. International Forum: Japan. Report on Informed Consent in Blood Transfusions. Transfus Sci 1998;19:201215. Remy B. Legal and ethical aspects of blood transfusions. Acta Anaesthesiol Belg 2002;53:137-141. Young IF. Medical ethics in relation to transfusion medicine. Transfus Med Rev 1996;10:23-30.

220

HOSPITAL MALVA-ROSA BANCO DE SANGRE

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................ N Historia clnica............................................................................................................Fecha.................................................................... TRANSFUSIN DE HEMODERIVADOS Finalidad Reponer componentes de la sangre vitales para la supervivencia del paciente (hemates, plaquetas, plasma, etc.). Descripcin del proceso Todos los componentes sanguneos se administran a travs de una vena o un catter venoso. Antes de toda transfusin el mdico responsable del enfermo habr valorado el riesgo y los beneficios de dicho tratamiento. Con la finalidad de prevenir posibles infecciones a travs de una transfusin, la sangre y sus componentes se obtienen de donantes voluntarios y altruistas. Estos donantes responden a un cuestionario sobre su estado de salud y son sometidos a una exploracin medica antes de donar. En todos los componentes sanguneos obtenidos se efectan anlisis para descartar la existencia de enfermedades que se contagian por la sangre. Finalmente, antes de la transfusin se comprueba que el derivado sanguneo sea compatible con la sangre del enfermo. Efectos secundarios A pesar de todas las precauciones mencionadas toda transfusin comporta un mnimo riesgo (inferior a 1 por cada 60.000 transfusiones) de contraer: virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis B, virus de la inmunodeficiencia huma (SIDA) y otros virus an menos frecuente. Ello es debido a que existe una primera fase de la enfermedad infecciosa, llamada perodo ventana, durante la cual existen agentes infecciosos en la sangre que no son detectables y por tanto pueden transmitir la enfermedad. Reacciones transfusionales leves, relativamente frecuentes y fcilmente tratables (fiebre, escalofros, etc.). Reacciones transfusionales graves, infrecuentes pero que suponen un gran riesgo para el paciente (hemlisis destruccin de glbulos rojos-, edema agudo de pulmn, anafilaxia reaccin alrgica grave-, etc.). Alternativas terapeuticas Dados los riesgos anteriormente mencionados nunca se prescribe una transfusin sin ser totalmente imprescindible. Su mdico habr valorado si puede emplear otros recursos teraputicos para evitar la transfusin (autotransfusin, terapia con hierro, expansores plasmticos, etc.). La negativa a ser transfundido puede comprometer seriamente su vida en determinadas circunstancias. Riesgos personalizados ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... DECLARACIONES Y FIRMAS Declaracin del enfermo: He sido informado por el mdico despus mencionado de: las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado. las posibles alternativas al mismo. que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. He comprendido la informacin recibida y podido formular todas las preguntas que he credo oportunas. Nombre........................................................................................................ Firma....................................................................................... Declaracin del mdico de que ha informado debidamente al paciente. Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................ Declaracin del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la informacin por incompetencia del paciente. Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................

221

HOSPITAL MALVA-ROSA

BANCO DE SANGRE

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................ N Historia clnica............................................................................................................Fecha.................................................................... AUTOTRANSFUSION Finalidad Donar la propia sangre para recibirla cuando se precise (generalmente con motivo de intervenciones quirrgicas programadas), evitando el riesgo de adquisicin de enfermedades infecciosas y reduciendo el de presentar otras complicaciones de la transfusin. Descripcin del proceso Antes de la obtencin de la autotransfusin se realiza una visita con el responsable del Banco de Sangre, que valora si existen contraindicaciones a realizar este programa. Se programa un calendario de las donaciones y se informa al paciente de la necesidad de realizar un tratamiento con hierro durante este periodo y los efectos adversos que puede ocasionar, como estreimiento, gastritis, diarrea. En caso de ser estimulado con Eritropoyetina, tambin se informar de los posibles efectos secundarios de su administracin. Si las unidades donadas no son suficientes, el paciente tendr que recibir una transfusin convencional Efectos secundarios Son los mismos que se presentan en la donacin de sangre: hematoma en la zona de puncin, sensacin de cansancio, debido a la frecuencia de las extracciones, y en menor frecuencia, hipotensin, palidez, sudoracin, perdida de conciencia. La perdida de las unidades extradas si se pospone la intervencin quirrgica o no es necesaria la transfusin.. Riesgos personalizados ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... DECLARACIONES Y FIRMAS Declaracin del enfermo: He sido informado por el mdico despus mencionado de: las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado. las posibles alternativas al mismo. que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. He comprendido la informacin recibida y podido formular todas las preguntas que he credo oportunas. Nombre........................................................................................................ Firma....................................................................................... Declaracin del mdico de que ha informado debidamente al paciente. Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................ Declaracin del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la informacin por incompetencia del paciente. Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................

222

HOSPITAL MALVA-ROSA

BANCO DE SANGRE

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Apellidos......................................................................................................................... Nombre................................................................ N Historia clnica............................................................................................................Fecha.................................................................... ADMINISTRACIN DE ERITROPOYETINA Finalidad La eritropoyetina humana recombinante es una molcula de sntesis idntica a la humana cuya finalidad es estimular la produccin y maduracin de los glbulos rojos en la mdula sea, con el fin de mejorar la anemia secundaria a distintas causas. Descripcin del proceso La administracin de eritropoyetina se realiza por va subcutnea en dosis variables segn el grado de anemia y la causa de sta. El tratamiento puede realizarse en un centro sanitario o administrrselo el propio paciente, pero siempre bajo el control del mdico especialista. Deben realizarse controles analticos para valorar la respuesta al tratamiento. Siempre es necesario aadir tratamiento con hierro durante su administracin. Efectos secundarios Los efectos secundarios ms frecuentes son leves como el dolor de cabeza, dolores en las articulaciones, sensacin de debilidad, mareo y cansancio. Debe controlarse la tensin arterial durante el tratamiento, ya que puede provocar un aumento en los valores de la tensin arterial. No est recomendada su administracin durante el embarazo y la lactancia. Se han descrito reacciones alrgicas a este tratamiento que pueden ser leves, con molestias cutneas, hasta reacciones alrgicas graves. NO EXISTE NINGUN OTRO MEDICAMENTO CAPAZ DE ESTIMULAR LA PRODUCCIN DE LOS GLBULOS ROJOS. Riesgos personalizados ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................... DECLARACIONES Y FIRMAS Declaracin del enfermo: He sido informado por el mdico despus mencionado de: las ventajas e inconvenientes del procedimiento arriba indicado. las posibles alternativas al mismo. que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento. He comprendido la informacin recibida y podido formular todas las preguntas que he credo oportunas. Nombre........................................................................................................ Firma....................................................................................... Declaracin del mdico de que ha informado debidamente al paciente. Nombre....................................................................................................... Firma........................................................................................ Declaracin del familiar, persona allegada o representante legal en su caso, de que han recibido la informacin por incompetencia del paciente. Nombre....................................................................................................... Firma.....................................................................................

223

5. ESTUDIOS PRETRANSFUSIONALES
Begoa Laiz Marro*, Elas Aguilar Ligorit#. *Servicio de Anlisis Clnicos. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.

Los estudios pretransfusionales se realizan con el fin de prevenir las reacciones adversas de la transfusin debidas a una incompatibilidad eritrocitaria entre el donante y el receptor, que pueden dar origen a reacciones transfusionales hemolticas que en ocasiones pueden ser graves y poner en peligro la vida del receptor de la transfusin. Hay que tener en cuenta que los errores tcnicos en la realizacin de los estudios pretransfusionales, bien por errores humanos o por la utilizacin de tcnicas inapropiadas entraan un grave riesgo para el receptor de una transfusin. Los objetivos de los estudios pretransfusionales se pueden resumir en los siguientes apartados: Identificacin positiva e inequvoca del receptor de la transfusin. Identificacin positiva e inequvoca de las muestras del receptor de la transfusin. Comprobacin de los resultados obtenidos de las muestras con los obtenidos previamente y registrados, en el caso de anteriores transfusiones. Determinacin del grupo ABO y Rh en las muestras del receptor de la transfusin. Descubrimiento de anticuerpos presentes en el suero del receptor de la transfusin.
225

 Seleccin de los componentes sanguneos apropiados para el receptor de la transfusin. Realizacin de las pruebas cruzadas de compatibilidad entre el suero del receptor y los hemates del donante. Etiquetado de los componentes sanguneos con la informacin adecuada del receptor de la transfusin. No obstante, hay que tener en cuenta sobre los estudios pretransfusionales las siguientes consideraciones: La transfusin de sangre y hemoderivados es normalmente un proceso beneficioso y seguro, pero en ocasiones pueden producirse efectos adversos como: Destruccin acelerada de los hemates del donante y en menos ocasiones de los hemates del receptor. La mayora de las reacciones hemolticas se producen como consecuencia de errores humanos en la identificacin del paciente y/o la muestra pretransfusional. Existe la posibilidad de no detectar algn anticuerpo de los grupos sanguneos mediante las tcnicas serolgicas habitualmente empleadas. Los estudios pretransfusionales no garantizan la supervivencia normal de los hemates transfundidos. Siempre que los estudios pretransfusionales se hayan realizado adecuadamente, hay que ser riguroso en los siguientes apartados: Asegurarse de que el paciente reciba los componentes especialmente preparados para l. Verificar que los componentes preparados son ABO y Rh compatibles. Descubrir anticuerpos inesperados con significacin clnica. La legislacin actual espaola sobre los estudios pretransfusionales hace referencia a los siguientes aspectos: Solicitud de transfusin Las solicitudes de transfusin de sangre total o de sus componentes contendrn informacin suficiente para la identificacin del recep226

tor y del mdico que la ha prescrito, as como las razones mdicas en las que se basa su indicacin. Muestras de sangre El probable receptor y su muestra de sangre debern estar claramente identificados. Existir, asimismo, un mecanismo que permita la identificacin de la persona que realiz la toma de la muestra y la fecha de la misma. Antes de utilizar la muestra para tipificacin y pruebas de compatibilidad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de la solicitud est de acuerdo con la informacin en el rtulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomar una nueva muestra. Pruebas en la sangre del receptor Tipificacin ABO: se realizar de forma similar a la especificada para los donantes de sangre. Tipificacin Rh: es suficiente para el antgeno Rho (D). Es lo que determinar si el receptor es Rh positivo o negativo. Slo podrn omitirse la tipificacin ABO y Rh en casos de extrema urgencia. Se realizarn pruebas de compatibilidad antes de la administracin de cualquier componente eritrocitario homlogo, excepto en los casos de requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y as sea indicado por escrito por el mdico responsable del enfermo, debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad nada ms sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirn las tcnicas pertinentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de anticuerpos eritrocitarios de importancia clnica. Estos mtodos debern incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u otra tcnica de similar o superior sensibilidad. Cuando el receptor haya recibido una transfusin en los ltimos tres meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal informacin sea dudosa o imposible de obtener, para la realizacin de las pruebas de compatibilidad deber usarse una muestra del paciente obtenida dentro de las cuarenta y ocho horas previas a la transfusin.
227

Los estudios pretransfusionales a realizar varan en funcin del tipo de hemoderivado a administrar, de tal forma que segn el hemoderivado en cuestin se deben practicar los siguientes: Administracin de concentrados de hemates Obligatoriamente: Grupo sanguneo ABO y Rh. Escrutinio de anticuerpos irregulares. Prueba de antiglobulina humana indirecta. Segn los casos: Prueba cruzada de compatibilidad. Fenotipo Rh Kell. Fenotipo Rh completo. Administracin de concentrados de plaquetas Obligatoriamente: Grupo sanguneo ABO y Rh. Segn los casos: Grupo HLA. Estudio de anticuerpos anti-HLA. Administracin de concentrados de granulocitos Obligatoriamente: Grupo sanguneo ABO y Rh. Escrutinio de anticuerpos irregulares. Segn los casos: Grupo HLA. Estudio de anticuerpos anti-HLA. Administracin de plasma fresco y crioprecipitados Obligatoriamente: Grupo sanguneo ABO y Rh.
228

A. Muestras de sangre
A.1. Extraccin e identificacin Las solicitudes de transfusin o de estudios pretransfusionales, debern contener informacin suficiente para la correcta identificacin del destinatario de la misma (receptor), as como del facultativo que los ha prescrito, y las razones en las que basa su indicacin. As mismo existir un mecanismo que permita la identificacin de la persona que realiz la toma de las muestras y la fecha de la misma. Antes de utilizar la muestra para su tipificacin y pruebas de compatibilidad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de la solicitud, est de acuerdo con la informacin que consta en las muestras. En caso de duda o discrepancia se obtendr una nueva muestra. Todo paciente al que se solicita una transfusin o estudio pretransfusional, debe de tener un nmero de identificacin (nmero de historia clnica, de admisin de urgencias, documento nacional de identidad), que junto con su nombre y apellidos sirva para identificar inequvocamente las muestras de sangre. A la hora de realizar la extraccin de las muestras para los estudios pretransfusionales, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: Las pruebas de compatibilidad transfusional slo son vlidas si la extraccin e identificacin de las muestras se ha realizado correctamente. El personal sanitario encargado de realizar la toma de las muestras pretransfusionales debe conocer las consecuencias de un posible error en la identificacin de las mismas. La identificacin o etiquetado de los tubos de las muestras no debe realizarse antes de la extraccin de las mismas, sino inmediatamente despus de su obtencin y por parte de la persona que realiza la extraccin. A.2. Especmenes requeridos A.2.1. Tipos de muestra Para realizar los estudios pretransfusionales son necesarios los siguientes tipos de muestra:
229

 Sangre recogida sobre EDTA 5 mL, para la determinacin del grupo ABO y Rh. Sangre recogida sobre tubo seco (sangre coagulada) 10 mL, para obtener suero y determinar el escrutinio de anticuerpos irregulares y la prueba cruzada. Aunque pueden realizarse sobre plasma, es preferible el suero ya que el plasma puede contener grumos de fibrina que pueden hacer difcil valorar la aglutinacin, y porque el plasma puede enmascarar anticuerpos demostrables slo a travs de la activacin del complemento. No deben utilizarse muestras hemolizadas A.2.2. Validez de las muestras La administracin previa de hemoderivados, o el embarazo, puede provocar en los posibles receptores de una transfusin una respuesta inmunitaria primaria o secundaria, que puede ponerse de manifiesto en futuros estudios pretransfusionales; en funcin de la historia transfusional del paciente, y de la historia obsttrica en el caso de las mujeres, se aconseja que la validez de las muestras sea: Pacientes que no han sido transfundidos con anterioridad, han sido transfundidos hace ms de seis meses, y mujeres no embarazadas en los ltimos seis meses: pueden utilizarse muestras extradas una semana antes del acto transfusional, si han sido debidamente almacenadas y conservadas. Pacientes que han sido transfundidos en los ltimos seis meses, o mujeres con historia de embarazo previo en los ltimos seis meses: pueden utilizarse muestras extradas dos das antes del acto transfusional, si han sido debidamente almacenadas y conservadas. Pacientes que han sido transfundidos entre tres das antes y el ltimo mes: se deben utilizar muestras extradas en las 24 horas previas a la nueva transfusin. Pacientes que han sido transfundidos en las ltimas 72 horas: pueden utilizarse las mismas muestras obtenidas para la transfusin anterior, siempre que no hallan presentado reacciones transfusionales.

230

Tabla 5.1.Tiempo de obtencin de muestras para estudios de compatibilidad en funcin de transfusiones previas
Pacientes transfundidos entre 3-14 das 14-28 das 28 das hasta 3 meses Obtencion de las muestras 24 h antes de la transfusin 72 h antes de la transfusin 1 semana antes de la transfusin

A.2.3. Conservacin de las muestras Las muestras obtenidas para los estudios pretransfusionales deben almacenarse refrigeradas entre 1-6 C durante un corto perodo de tiempo (una semana previa al acto transfusional y una semana posterior al mismo); ya que su conservacin en dichas condiciones ocasiona problemas del tipo de: lisis de los hemates, perdida del complemento en el suero, disminucin de la potencia de los anticuerpos eritrocitarios, en especial los de tipo IgM, y una posible contaminacin bacteriana de las mismas. Es fundamental conservar las muestras pretransfusionales con segmentos de las bolsas transfundidas durante una semana tras la transfusin, para que en el caso de acontecer alguna incidencia transfusional, poder realizar nuevamente y con las mismas muestras los estudios pertinentes.
Tabla 5.2.Tiempo sugerido de almacenamiento de las muestras para estudios pretransfusionales
1825 C EDTA sangre completa plasma/suero separados n/a, no aplicable. Hasta 48 h n/a 4 C Hasta 7 das Hasta 7 das -30 C n/a 6 meses

B. Determinacin del grupo ABO y Rh

B.1. Determinacin del grupo ABO La determinacin rutinaria del grupo ABO debe INCLUIR SIEMPRE la prueba hemtica y la srica, sirviendo ambas de mutuo control. La reaccin debe de realizarse a temperatura ambiente, ya que el calor la debili231

ta. Hay que tener en cuenta las caractersticas de los antisueros que se utilizan y seguir las instrucciones especiales que los fabricantes indican para alguno de ellos. Rotular adecuadamente la placa, tubos, tarjeta, etc., y no guiarse solamente por el color de los reactivos. Observar la aglutinacin con buena iluminacin, pero NO en cajas calientes. Anotar los resultados inmediatamente despus de haberlos ledo. Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determinacin del grupo ABO en todos los receptores de una transfusin: Los hemates de los receptores deben ser analizados mediante sueros monoclonales Anti-A y Anti-B. El suero o plasma del donante debe ser analizado mediante hemates reactivos A1 y B. B.1.1. Determinacin del grupo ABO hematico B.1.1.1. Determinacin en placa o porta Rotular adecuadamente la placa para identificar el antisuero. Utilizar palillos independientes y limpios para mezclar la sangre. Colocar una gota de sangre en cada zona de la placa. Colocar una-dos gotas del antisuero correspondiente sobre cada gota. Mezclar suave y homogneamente sobre una zona de 2 cm2 de dimetro. Agitando suavemente observar la produccin o no de aglutinacin, durante unos dos minutos antes de decidir la positividad o negatividad de la reaccin. No confundir los agregados perifricos por desecacin con aglutinacin. Si el grupo es A o AB, determinar el subgrupo con la lectina correspondiente. B.1.1.2. Determinacin en tubo Lavar una suspensin de hemates tres veces en solucin salina y suspender las clulas al 2%. Seleccionar dos tubos de ensayo limpios y rotularlos A y B. Colocar una gota de anti-A en el tubo A, y una gota de anti-B en B.
232

 Aadir una gota de la suspensin de hemates y agitar. Centrifugar los tubos a 2000 rpm durante 2 minutos. Agitar el tubo sobre el lector. Anotar la presencia o ausencia de aglutinacin. B.1.1.3. Determinacin en tarjeta (columna de gel) El sistema de determinacin en tarjeta (DIANAGEL, DIAMED-ID) est basado en tcnicas de aglutinacin en gel o microplacas con reactivos predispensados; la calidad de los anticuerpos monoclonales y los reactivos de antiglobulina humana que se utilizan confieren un excelente nivel de sensibilidad y especificidad a la tcnica. Las tarjetas se componen de un soporte de plstico con microtbulos que contienen gel en su interior; el tamao de las partculas de gel es seleccionado cuidadosamente para establecer un tamiz que permita el paso de los hemates sueltos y retenga a los hemates aglutinados. Cada microtbulo consta de una cmara de reaccin y una columna de gel. La cmara de reaccin se sita sobre la columna de gel, y es donde se dispensan las muestras y se producen las reacciones; la columna de gel contiene una solucin tamponada y los anticuerpos o antiglobulina humana en funcin del estudio a realizar. Las tarjetas de GRUPO ABO contienen diversos micropocillos con gel y reactivos monoclonales Anti-A, Anti-B, Anti-AB y otros con gel neutro que sirven de control o para la realizacin del grupo srico. La metodologa es la siguiente: Rotular la tarjeta con el nombre del receptor. Depositar 30 ml de sedimento de hemates en 1 mL de solucin isotnica. Aadir 25 ml de la solucin anterior en cada micropocillo en los que se encuentra el Anti-A el Anti-B, el Anti-AB y el gel neutro de control. Centrifugar, leer y anotar los resultados. B.1.2. Determinacin del grupo serico Esta prueba se efecta utilizando el suero del individuo y suspensiones de hemates conocidos de los grupos A1 y B.
233

La preparacin de las clulas en el laboratorio deber hacerse diariamente con hemates lavados tres veces y suspendidos en suero salino a una concentracin del 2-5%. B.1.2.1. Determinacin en tubo Rotular 2 tubos de ensayo con las letras A y B. Colocar en cada tubo dos gotas del suero a estudiar. Aadir 1 gota de clulas A1 al tubo A, y una de clulas B al tubo B. Mezclar agitando suavemente. Para aumentar la aglutinacin, dejar incubar los tubos unos 5 minutos a temperatura ambiente. Centrifugar. Con iluminacin adecuada observar el sobrenadante para detectar hemlisis y agitando suavemente leer la presencia o ausencia de aglutinacin. Anotar inmediatamente los resultados. La presencia de complemento activo en el suero, puede dar como resultado una hemlisis que dara una reaccin de aglutinacin falsa. En este caso incubar el suero a bao de 56 C durante 10 minutos. B.1.2.2. Determinacin en tarjeta (columna gel) Rotular la tarjeta con el nombre del receptor. Rotular los micropocillos con gel neutro, una para A, otro para B, y otro para el control. Aadir a cada micropocillo correspondiente 50 ml de una solucin de hemates A1 y B al 0.8%, y de una solucin isotnica al pocillo de control. Aadir a cada micropocillo 50 ml de suero o plasma del receptor. Centrifugar, leer y anotar los resultados. B.1.3. Discrepancias entre las pruebas globular y serica Siempre que exista discrepancia en la determinacin del tipaje ABO entre prueba hemtica y srica hay que investigarla. No se decidir sobre el grupo del paciente o donante hasta que la discrepancia haya sido aclarada. Si la sangre es de un donante, la unidad NO SE PUEDE TRASFUNDIR hasta que se haya resulto el problema. Si la sangre es de un ENFER-

234

MO, a veces es necesario trasfundir antes de que la discordancia se haya resuelto. En este caso OBTENER UNA NUEVA EXTRACCION antes de la trasfusin y UTILIZAR SANGRE O, CON TITULOS BAJOS de anti-A y Anti-B, hasta determinar el grupo definitivo. B.1.3.1. Clasificacion de las discrepancias Estas discordancias pueden ser debidas a: errores tcnicos, problemas en los hemates, y problemas en el suero. Errores tcnicos Tubos sucios, dan falsos positivos si se realiza la tcnica en tubo. Concentracin inadecuada de hemates y suero. Si existe hemlisis y no se percibe, dar falsos positivos. Suele hallarse en personas de grupo O (donantes "peligrosos" que tienen aglutininas A B), cuando la determinacin del grupo sanguneo se realiza sobre una muestra de sangre recin extrada. La mayora de las veces se trata de una hemolisina anti-A, que puede ocultar en mayor o menor grado la aglutinina. Para evitar la hemlisis: calentar el plasma y/o suero del paciente 10 minutos a 56 C y repetir el grupo srico. Supra o infracentrifugacin, causa resultados falsos positivos y negativos respectivamente. Falta de cuidado en la lectura, puede dar falsos positivos. Contaminacin en los reactivos y/o muestras. Identificacin incorrecta de la muestra, materiales. Incorrecta interpretacin o escritura de los resultados. Calentar a 37 C la mezcla de suero y hemates, que puede dar falsos negativos. Problemas en los hemates Que el paciente tenga un anticuerpo adherido a los hemates, dando un Coombs directo positivo. El paciente puede haber sido trasfundido recientemente y presentar por ello una mezcla de hemates (paciente A, B, AB, habiendo recibido sangre O).
235

 Subgrupos dbiles de A, al estar muy dbilmente expresados los antgenos. Los hemates pueden sufrir una anormalidad en la superficie de su membrana (gentica o adquirida) que les hace aglutinar con todos los sueros humanos; es una PANAGLUTINABILIDAD. Problemas en el suero Altas concentraciones de fibringeno o protenas anormales, pueden causar fenmenos de rouleaux (los hemates se disponen en forma de monedas apiladas al observarlos en el microscopio, dando una falsa aglutinacin). El paciente puede presentar una Inmunodeficiencia y faltar o tener escasa representacin de aglutininas naturales (Anti-A Anti-B) debido a los niveles bajos de inmunoglobulinas. Esto se puede presentar en pacientes con Hipoproteinemia severa, agammaglobulinemia, ancianos, etc. Sangre de recin nacidos; si es de cordn lavar siempre 6 veces, sino debido a la gelatina de Wharton pueden verse falsos positivos. Los antgenos eritrocitarios estn debilitados, por ello no realizar los subgrupos A. As mismo hay ausencia de aglutininas naturales, ya que no se producen anticuerpos, como consecuencia, el grupo srico no se realizar hasta los seis meses de vida. En caso de dificultad con sangre de cordn, repetirlo siempre con sangre de capilar. Existencia de un Anti-A1, en los sujetos A2 o A2B. Paciente al que se le esta administrando Dextrano u otros expansores del plasma, en el momento de hacer la extraccin, ya que puede causar aglutinacin de los hemates. Que el paciente tenga anticuerpos irregulares, que reaccionan con los hemates A y B usados en la prueba srica; lo ms frecuente en este caso es que se trate de un Auto-Anti-I. El paciente tenga anticuerpos contra elementos usados en los preservativos medios de suspensin de los reactivos; (Ej. la albmina habitualmente viene con caprilato y existen pacientes que tienen anticuerpos anti-caprilato); se sospechar cuando al realizar el estudio de anticuerpos irregulares, slo sea positiva la fase de albmina.

236

B.1.3.2. Modo de resolver las discordancias Muchos problemas pueden resolverse repitiendo las pruebas y lavando bien los hemates antes de realizar las determinaciones. Obteniendo una nueva muestra, se corrigen las dificultades por muestras contaminadas (la muestra debe ser inferior de 7 das). Las causas ms frecuentes en caso de persistir la discordancia son: Fenmenos de rouleaux. Presencia de anticuerpos irregulares: Anti-Lea, Anti-P, M, N. Presencia de Auto-Anti-I B.1.3.3. Pruebas a determinar en caso de discordancia Escrutinio de anticuerpos irregulares, e identificacin. Determinar y averiguar los siguientes datos: edad, diagnstico, medicacin previa, trasfusiones previas y protenas sricas. Realizar Coombs directo. Realizar siempre un AUTOCONTROL. Para diagnosticar un Anti-A1 se har prueba srica con hemates B, A1, A2 y O (no aglutinando con hemates A2 y O). Para diagnosticar subgrupos dbiles de A B se necesita: Hacer la prueba hemtica con diferentes sueros Anti-A y Anti-B. La prueba hemtica puede hacerse en placa con hemates lavados y diluidos en salina al 10%. O bien hacer la prueba hemtica en tubo incubado a 4 C durante 15 minutos. La demostracin ser siempre por estudios de absorcin y de elucin. Estudios en saliva para las sustancias H, A y B. Si se sospecha Poliaglutinidad: El AUTOCONTROL debe ser negativo. Aglutinarn los hemates con todos los sueros adultos incluyendo los del grupo AB. No aglutinaran los hemates con suero de cordn.
237

B.2. Determinacin del sistema Rh

Habitualmente solo se determinar el antgeno D, excepto que por motivos especficos, tales como identificacin de anticuerpos irregulares, necesidad de sangre con un determinado fenotipo, sea necesaria. Los reactivos anti-D utilizados para las pruebas en porta, tubo o tarjeta, contienen macromolculas que en determinadas circunstancias pueden dar lugar a falsas reacciones positivas, especialmente en enfermos con problemas de auto-inmunidad y en recin nacidos con enfermedad hemoltica. La determinacin del grupo Rh deber realizarse en paralelo con una determinacin de control con un reactivo de idnticas caractersticas macromoleculares pero sin contener anticuerpo. Hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones sobre la determinacin del sistema Rh en todos los receptores de una transfusin: Cada muestra debe ser analizada por duplicado con un antisuero monoclonal IgM-Anti-D. El test de antiglobulina no debe utilizarse para determinar el Sistema Rh. B.2.1. Determinacin en porta Colocar sobre el porta 1 gota de reactivo anti-D. En un segundo porta colocar 1 gota de reactivo control. Aadir a cada porta 2 gotas de hemates al 40-50%. Mezclar con un palillo suavemente sobre la superficie de 2x4 cm2. Colocar sobre un visualizador caliente (40-45 C) y balancear. Antes de trascurridos 2 minutos leer la presencia o no de aglutinacin. No dejar transcurrir ms tiempo por el problema de desecacin y formacin de rouleaux que pueden confundirse con aglutinaciones. Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como positivo el control debe ser siempre negativo. B.2.2. Determinacin en tubo Colocar en 1 tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-D. En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control.

238

 Aadir a cada tubo 2 gotas de hemates al 2-5% en salino. Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm. Resuspender suavemente y observar si existe aglutinacin. Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como positivo el control debe ser siempre negativo. B.2.3. Determinacin en tarjeta (columna de gel) Las tarjetas de SISTEMA Rh contienen diversos micropocillos con gel y reactivos monoclonales Anti-D, Anti-C, Anti-E, Anti-CDE, Anti-c y Antie, y otro micropocillo con gel neutro. Rotular la tarjeta con el nombre del receptor. Depositar 30 ml de sedimento de hemates en 1 mL de solucin isotnica. Aadir 25 ml de la solucin anterior en cada micropocillo en los que se encuentra el Anti-D el Anti-C, el Anti-E, etc., y el gel neutro de control. Centrifugar, leer y anotar los resultados. B.2.4. Determinacin del DU Colocar en tubo previamente identificado 1 gota de reactivo anti-DU. En un segundo tubo colocar 1 gota de reactivo control. Aadir a cada tubo 2 gotas de hemates al 2-5% en salino. Incubar a 37 C durante treinta minutos. Lavar las suspensiones celulares 3 veces con salino. Aadir 1 gota de antiglobulina humana polivalente. Mezclar y centrifugar durante 30 segundos a 1000 rpm. Resuspender suavemente y observar si existe aglutinacin. Anotar inmediatamente los resultados; para ser interpretado como positivo el control debe ser siempre negativo.
239

B.2.5. Interpretacin de resultados: grupo Rh El reactivo anti-D est reforzado con un medio albuminoso y potenciador de la aglutinacin. La muestra de hemates no debe clasificarse como Dpositivas Du-positivas, a menos que el control sea negativo. Las reacciones falsas pueden deberse a los reactivos, a factores presentes en el propio suero del paciente o a los hemates. B.2.5.1. Reacciones positivas falsas La existencia de inmunoglobulinas unidas a los hemates factores en suero del paciente, causa agregacin que puede dar lugar a reacciones falsamente positivas con el reactivo inerte. Los factores sricos pueden ser eliminados empleando hemates lavados. Si los factores alteradores estn en los hemates ser necesario realizar un test con anti-D salino. Incubaciones excesivamente prolongadas producen desecacin. Presencia de pequeos cogulos de fibrina que se desarrollan en la sangre no bien coagulada. Poliaglutinacin de los hemates frente a reactivos que contenga suero humano. Autoaglutinacin y presencia de protenas anormales en el suero. Este tipo de alteraciones se pueden detectar al realizar el grupo srico ABO. Reactivos contaminados por bacterias u otras sustancias. Se previene cuidando la tcnica y no utilizando ms de un reactivo a la vez. Equivocaciones en la utilizacin del reactivo o reactivos equivocados. B.2.5.2. Reacciones negativas falsas Equivocaciones en la utilizacin del reactivo. Reactivos equivocados. No haber aadido suero al tubo. Tcnicamente debe colocarse primero el reactivo, comprobar que est en todos los tubos y aadir luego los hemates. Variaciones en los antgenos. Mala conservacin de los reactivos
240

C. Escrutinio de anticuerpos irregulares

El escrutinio de anticuerpos irregulares (EAI) pretende detectar en el receptor la presencia de aloanticuerpos eritrocitarios inesperados (distintos de los anti-A y anti-B). Los aloanticuerpos eritrocitarios estn presentes en un 0.3-2% de la poblacin, y las principales causas de su aparicin son: embarazo, transfusiones previas, y desconocida. Una vez detectado un aloanticuerpo, debe determinarse su especificidad, titulacin e importancia clnica, antes de proceder a la realizacin de las pruebas de compatibilidad transfusional.

C.1. Requisitos de los hemates utilizados

Son tres tipos de hemates humanos en suspensin del 3-5% en medio adecuado para su conservacin durante un perodo limitado de tiempo (fijarse siempre en la fecha de caducidad). Los antgenos que poseen los hemates del frasco I son diferentes a los del frasco II y estos a los del III y vienen especificados claramente por el fabricante. En ocasiones se utilizan solamente dos tipos de hemates en lugar de tres. Para su identificacin, existen unos paneles de hemates conocidos con el mximo de sistemas antignicos identificados y segn la casa comercial el nmero de muestra de hemates es variable. Todos son del grupo O y en suspensin del 3-5% en un medio adecuado y seleccionados cuidadosamente para permitir la mxima posibilidad de analizar la especificidad de anticuerpos desconocidos. Las principales caractersticas deben poseer las clulas eritrocitarias que se utilizan para el escrutinio de los anticuerpos irregulares son: Ser de grupo O, ya que se pretende detectar anticuerpos inesperados (distintos al anti-A y anti-B). Su carga antignica es conocida y se proporciona en paneles. Son positivas para los antgenos de los tipos de sangres ms comunes (generalmente aquellos con una frecuencia superior al 8%). Deben expresar los siguientes antgenos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, P1, Lea, Leb. Ser de donantes que son homocigotos de los genes que producen antgenos que vamos a determinar (Rh, Kidd, Duffy, sitema MNS).

241

 En los laboratorios que se utilizan tres tipos de clulas, generalmente la tipo I es R1R1 (Cde/Cde), la tipo II es R2R2 (cDE/cDE) y la tipo III es rr (cde/cde); normalmente slo un tipo de las tres clulas es positiva para el antgeno K.

C.2. Metodos de deteccin de anticuerpos

C.2.1. Pruebas en salina Las pruebas en salina, descubren anticuerpos de tipo IgM y pueden realizarse a diferentes temperaturas (4 C, 15 C, 37 C, y temperatura ambiente). En general los anticuerpos de tipo IgM reaccionan mejor a temperatura de 4 C, si bien alguno de ellos lo hace a 37 C y es clnicamente significativo. El mtodo de la prueba en salina es muy simple, se colocan 4 gotas de suero y una gota de la solucin salina de hemates al 3-5% y se realiza la incubacin durante 15-60 minutos en la temperatura deseada, para posteriormente leer el resultado macroscpica y microscpicamente. Los anticuerpos detectados con sta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1. Las ventajas de esta prueba son su simplicidad y que es el mejor mtodo para detectar anticuerpos IgM; entre los inconvenientes que presenta estn el no detectar anticuerpos IgG y que si se realiza a temperaturas inferiores a 37 C los anticuerpos detectados son clnicamente insignificantes. C.2.2. Pruebas en LISS Consiste en utilizar una solucin salina de una fuerza inica baja (LISS) en lugar de la solucin salina normal, con lo que al disminuir la carga inica de la solucin se aumenta la sensibilidad para detectar los anticuerpos clnicamente significativos ms comunes. El mtodo de la prueba en LISS es muy simple, se colocan 4 gotas de suero y una gota de la solucin de LISS de hemates al 3-5% (en caso de que los hemates estn suspendidos en solucin salina normal, se aaden 2 gotas de solucin LISS) y se realiza la incubacin durante 15 minutos en la temperatura deseada, para posteriormente leer el resultado macroscpica y microscpicamente.

242

Las ventajas de esta prueba son su simplicidad, disminuir el tiempo de incubacin y aumentar la sensibilidad para detectar los anticuerpos; entre los inconvenientes que presenta est el aumentar la sensibilidad en detectar anticuerpos clinicicamente insignificantes. Los anticuerpos detectados con sta prueba son: anti-M, anti-N, anti-S (en ocasiones), anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1. C.2.3. Pruebas en albmina Las pruebas con albmina tienen como fin el descubrir anticuerpos de tipo IgG que son demasiado pequeos para causar la aglutinacin directa de los hemates suspendidos en solucin salina. El mecanismo de accin de la albmina es incrementar la constante dielctrica y disminuir el potencial zeta para favorecer la aglutinacin. El mtodo de la prueba en albmina es muy simple, se colocan 4 gotas de suero y una gota de la solucin de hemates al 3-5%, y 2-3 gotas de albmina bovina y se realiza la incubacin a 37 C durante 15-60 minutos, para posteriormente leer el resultado macroscpica y microscpicamente. Los anticuerpos detectados en la fase de albmina incluyen: los anticuerpos de tipo IgG del sistema Rh y cualquier anticuerpo de tipo IgM que reaccione a 37 C. Las ventajas de la prueba de albmina son escasas, y entre sus inconvenientes se encuentran: ser un mtodo relativamente insensible para los anticuerpos de tipo IgG e IgM, aadir costes a la prueba, y realzar la presencia de algunos anticuerpos fros clnicamente insignificantes. C.2.4. Pruebas con enzimas proteoliticas Las enzimas proteolticas utilizadas en la deteccin de anticuerpos son: la papana, la ficina, la bromelina, y la tripsina; siendo la ficina y la papana las ms sensibles y eficaces en la deteccin de anticuerpos de tipo IgG, al realzar y potenciar la aglutinacin de los mismos. Las pruebas con enzimas se pueden realizar en una etapa o en dos etapas. La prueba de una etapa consiste en incubar a 37 C durante 15 minutos, 2 gotas de suero con una gota de hemates al 3-5% y dos gotas de la enzima elegida, centrifugar y posteriormente leer el resultado macroscpica y microscpicamente. En la de dos etapas, en una primera fase se incuban

243

los hemates con la enzima durante 15 minutos; para en una segunda fase lavar las clulas para quitar la enzima y ser incubadas solamente con el suero de la forma descrita en la prueba de una etapa. Los anticuerpos que se detectan mediante las pruebas enzimticas son: los anticuerpos IgG frente al sistema Rh, algunos anticuerpos fros de tipo IgM clnicamente significativos como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I y antiP1; y algunos anticuerpos frente al sistema Kidd, sobre todo si se realiza paralelamente una prueba de antiglobulina. Las ventajas de esta prueba se relacionan con ser el mejor mtodo en la deteccin de anticuerpos del sistema Rh, ser un mtodo rpido, y ser eficaz en la deteccin de anticuerpos del sistema Kidd si adems se realiza un test de antiglobulina. Entre sus inconvenientes se encuentran: si se realiza slo la prueba de una etapa, el mtodo es relativamente insensible y una sobre-incubacin puede destruir el anticuerpo mediante las enzimas desnaturalizadas por lo que no se pueden detectar los antgenos del sistema MNS, Fya, Fyb, Cha y Rga; tambin las enzimas realzan la presencia de ciertos anticuerpos fros clnicamente insignificantes; y si se realiza la prueba de dos etapas, sta requiere un importante control de calidad. En general las pruebas con enzimas proteolticas tienen sobre todas las siguientes aplicaciones: Ayudar a detectar e identificar anticuerpos dbiles del sistema Rh y sistema Kidd. Ayudar a detectar e identificar una mezcla de anticuerpos desnaturalizando sus correspondientes antgenos (en el caso de un paciente con un anti-c y un anti-Fya, el suero del paciente dara positivo en todas las clulas del panel en la fase de antiglobulina indirecta dificultando su identificacin, cosa que es posible mediante el estudio enzimtico). Aumentar la eficacia de la autoabsorcin de autoanticuerpos y poder detectar posibles aloanticuerpos. Algunos tipos de antisueros del sistema Rh, requieren la adicin de enzimas para detectar anticuerpos. C.2.5. Test de antiglobulina El test o prueba de antiglobulina humana (AGH) inventado por Coombs
244

(de ah que en muchas ocasiones se denomine Test o prueba de Coombs), es por s sola la prueba ms importante que se realiza para detectar anticuerpos anti-eritrocitarios. Dado que los anticuerpos son gammaglobulinas, un anticuerpo puede formar puentes de unin entre hemates sensibilizados a dicho anticuerpo y una gammaglobulina, y dar origen a una aglutinacin de los hemates. Dado que la mayora de anticuerpos son IgG, la AGH monoespecfica contiene antiIgG; pero como algn anticuerpo IgG y muchos IgM pueden hacer que el factor 3 del complemento (C3) se adhiera a los hemates y stos aglutinen, el suero poliespecfico de AGH, tambin contiene anti-C3. El tipo de suero de AGH ms utilizado en los Bancos de Sangre para los estudios pretransfusionales mediante la prueba de AGH-Indirecta es el monoespecfico, en tanto que para la realizacin de la prueba de AGH-Directa se utiliza el poliespecfico que contiene anti-IgG, anti-C3b y anti-C3d. Existen dos modalidades de la prueba de Antiglobulina: Prueba de Antiglobulina indirecta (AGH-I) La mayor parte de los Bancos de Sangre utilizan la AGH monoespecfica que contiene solo anti-IgG. Esta prueba se utiliza para detectar la sensibilizacin in vitro de los hemates. La prueba de la AGH-I consiste en incubar 2-4 gotas de suero con 1 gota de solucin de hemates al 3-5%, a 37 C durante 15-60 minutos. Despus de lavar, se aaden 2 gotas de AGH y se procede a la centrifugacin y lectura macroscpica en busca de aglutinacin, y en caso de ser negativa se realiza una lectura microscpica. La prueba de AGH-I detecta anticuerpos IgG de los sistemas Rh, Kell, Kidd y Duffy, as como el anti-S, anti-s, y a veces el anti-M. Si se utiliza suero poliespecfico tambin detecta anticuerpos IgM que ligan C3, como anti-Lea, anti-Leb, autoanti-I, y anti P1. Se utiliza para detectar e identificar los anticuerpos en el escrutinio de anticuerpos irregulares, y para realizar la prueba cruzada de compatibilidad. Prueba de Antiglobulina directa (AGH-D) Esta prueba solo detecta la sensibilizacin in vivo de los hemates por IgG o C3. El mtodo consiste en lavar bien los hemates del paciente o receptor y agregar dos gotas de suero poliespecfico de AGH, centrifugar y leer macroscpicamente en busca de aglutinacin,

245

que en caso de ser negativa, se hace tambin microscpicamente. La principal utilidad de la prueba de AGH-D es el estudio de: la enfermedad hemoltica neonatal, la anemia hemoltica autoinmune, las anemias hemolticas relacionadas con frmacos, y el estudio de reacciones transfusionales hemolticas. C.2.6. Otras pruebas con soluciones potenciadoras Adems de las pruebas anteriormente descritas que potencian la deteccin de anticuerpos (LISS, Albmina, Enzimas proteolticas), existen otras tcnicas cuyo fin es potenciar la reactividad de un anticuerpo para poder ser detectado e identificado. Entre los medios o soluciones potenciadoras no descritos anteriormente destacan: Polietilenglicol (PEG). Es un polmero soluble en agua y no txico. Es una de las soluciones potenciadoras ms utilizadas en la actualidad en las reacciones antgeno-anticuerpo. Su accin consiste en la eliminacin de agua, con lo que concentra los anticuerpos aumentando la intensidad de su reaccin. Suele utilizarse como complemento de otras tcnicas para la deteccin de anticuerpos dbiles, sobre todo los de tipo IgG. Polibreno. Es un polmero catinico, que produce la agregacin reversible de los hemates, mediante la adicin de citrato sdico. Si los hemates estn recubiertos por anticuerpos, la agregacin producida por el polibreno no ser revertida con la adicin de citrato sdico. Su principal utilidad es potenciar la reactividad antgeno-anticuerpo de algunos sistemas como el Rh, pero no del sistema Kell.

C.3. Fases del estudio

El EAI se puede realizar en distintas fases con el fin de detectar el mayor nmero posible de anticuerpos, a pesar de que no hay ningn sistema que garantice al 100% la deteccin de todos los anticuerpos clnicamente significativos. Las fases ms utilizadas en los Bancos de Sangre son: Fase salina o LISS a temperatura ambiente Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que se descubrirn anticuerpos de tipo IgM que son capaces de reaccionar

246

a temperatura ambiente, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se detectan de tipo IgM son clnicamente insignificantes, y se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb. Fase salina o LISS a 4 C Muchos Bancos de sangre omiten esta fase de estudio de EAI, ya que se descubrirn anticuerpos de tipo IgM que reaccionan a muy baja temperatura, pero no a temperatura corporal. Estos anticuerpos que se detectan son clnicamente insignificantes, y se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y anti-Leb. Fase salina o LISS a 37 C En esta fase se detectan anticuerpos de tipo IgM que tienen un rango de temperatura ms alto y que son clnicamente significativos. Se trata de: anti-M, anti-N, autoanti-I, anti-P1, anti-Lea, y antiLeb, que reaccionan a temperatura corporal y pueden causar hemlisis. Fase enzimtica a 37 C En esta fase se utilizan enzimas proteolticas como sustancia potenciadora para detectar anticuerpos IgG frente al sistema Rh, y algunos anticuerpos fros de tipo IgM clnicamente significativos como antiLea, anti-Leb, autoanti-I y anti-P1. Fase de antiglobulina a 37 C En esta fase se pueden detectar anticuerpos de tipo IgG en los cuatro sistemas principales (Rh, Kell, Kidd y Duffy) as como el anti-S, antis y a veces el anti-M (si es IgG); si usamos antiglobulina poliespecfica, tambin se pueden detectar anticuerpos de tipo IgM que se unen al complemento, como el anti-Lea, anti-Leb, y anti-I. Fase de autocontrol Consiste en enfrentar el suero del receptor con sus propios hemates en las mismas fases que hemos realizado el EAI. Muchos Bancos de sangre slo realizan un autocontrol si el paciente presenta un anticuerpo inesperado o irregular. Su utilidad radica en detectar aloanticuerpos provocados por una transfusin reciente y que no se detectan en el suero porque permanecen adsorbidos en los hemates incompatibles que todava circulan por el paciente.
247

La gran mayora de los Bancos de sangre realizan para el EAI tres fases de las sealadas: salina o LISS a 37 C, Enzimtica a 37 C, y antiglobulina a 37 C; incluyendo o no la fase de autocontrol.

C.4. Tcnicas disponibles

Adems de las tcnicas clsicas en tubo o en placa, que se siguen realizando en algunos centros, en la actualidad se dispone de diversas tcnicas metodolgicas para la realizacin del EAI. Las tcnicas ms utilizadas son: Tcnicas en Fase Slida Se incluyen las denominadas tcnicas en microplaca. Se fundamentan en la adherencia y capacidad que poseen algunos plsticos, en absorber protenas, que en este caso se trata de antgenos o de anticuerpos. La adherencia de la IgG al antgeno que previamente se ha fijado en una superficie slida es detectada por los hemates revestidos de antiIgG. Es una tcnica que en la actualidad est completamente automatizada y detecta los anticuerpos de tipo IgG, en un tiempo de incubacin de 15 minutos, pero no elimina los lavados en la fase de AGH-I. Tcnicas en Columnas de gel Las tcnicas de EAI en columnas de gel se basan en la exclusin por tamao de los hemates aglutinados en una matriz inerte y se puede realizar de forma automatizada. Es un de los mtodos ms empleados en la actualidad en los Bancos de Sangre por su sencillez y fiabilidad. El tiempo de incubacin es de 15 minutos, y elimina el lavado en la fase de AGH-I. Requiere un equipamiento sencillo pero especial (SISTEMA DIANA, GRIFOLS), en el que destaca la velocidad y el tiempo de centrifugacin que debe ser constante. Detecta tanto anticuerpos de tipo IgG como de tipo IgM. Entres sus escasos inconvenientes, destaca su alta sensibilidad que puede dar lugar a falsos positivos. Tcnicas en Columnas de afinidad Esta tcnica se basa en la adherencia por afinidad que presentan los hemates recubiertos de IgG a una matriz de agarosa inmunolgicamente activa (protena G del Streptococus), que tiene una alta afinidad

248

para las IgG. Es una tcnica de reciente introduccin, que no precisa lavados y cuyo tiempo de incubacin es de 15 minutos; posee una buena sensibilidad y especificidad, detectando slo anticuerpos de tipo IgG.

C.5. Anlisis de los resultados

Nos podemos encontrar con los siguientes tipos de resultados tras un escrutinio de anticuerpos irregulares: Todas las clulas del panel de anticuerpos son negativas El receptor no tiene ningn anticuerpo perceptible, y se puede pasar a realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad. Una o ms clulas del panel de anticuerpos es positiva El receptor tiene uno o ms anticuerpos inesperados. No pueden realizarse las pruebas cruzadas transfusionales hasta que al anticuerpo sea identificado y cuantificado, y se encuentren unidades que carecen del antgeno correspondiente. Si la unidad de concentrado de hemates se requiere con urgencia, se realizar una prueba cruzada de compatibilidad mediante fase de AGH-I, y en caso de ser sta negativa, podr administrarse conociendo y valorando los posibles riesgos. Todas las clulas del panel de anticuerpos son negativas, pero la sangre del donante es positiva en la fase de antiglobulina Esta es una posibilidad rara, y se debe a que el paciente tenga un anticuerpo dirigido frente a un antgeno de muy baja frecuencia que casualmente tiene el donante, y ms raramente a que el donante y el paciente tengan grupos sanguneos ABO incompatibles debido a un error en la identificacin o rotulacin de las muestras.

249

Tabla 5.3.Seleccin de unidades a cruzar en funcin del anticuerpo detectado

Especialidad del anticuerpo Anticuerpo del sistema Rh (reactivos en fase de Coombs) Anticuerpos del sistema Kell Anticuerpos del sistema Duffy Anticuerpos del sistema Kidd Anti-S, -s Anti-A1, -P1, -N Anti-M Anti-M reactivo a 37 C Anti-Lea, Anti-Lea+b Anti-Leb Alto ttulo de Anicuerpos de baja avidez (HTLA) Anticuerpos contra antgenos de baja-alta frecuencia Significacin clnica SI SI SI SI SI Raramente Raramente Ocasionalmente Raramente NO Raramente Depende la especificidad Seleccin de unidades Antgeno-negativa Antgeno-negativa Antgeno-negativa Antgeno-negativa Antgeno-negativa P. cruzada compatible a 37 C en fase de Coombs P. cruzadas compatibles a 37 C en fase de Combs Antgeno-negativa P. cruzadas compatibles a 37 C en fase de Combs Sin significado Contactar con el centro de transfusiones Contactar con el centro de Transfusin

Los anticuerpos detectados son clnicamente significativos, si son capaces de provocar hemlisis in vivo en el receptor. Usando este criterio, se considera que los siguientes sistemas de anticuerpos son clnicamente significativos: Sistema ABO (anti-A, anti-B). Sistema Rh (anti-D, anti-C, anti-E, anti-c, anti-e, y la mayora de los otros anticuerpos). Sistema Kell (anti-K, anti-k, y la mayora de los otros anticuerpos). Sistema Kidd (anti-Jka, anti-Jkb). Sistema Duffy (anti-Fya, anti-Fyb). Sistema MNSs (anti-S, anti-s). Los anticuerpos que normalmente son clnicamente insignificantes incluyen la mayora del resto de anticuerpos incluyendo: anti-M, anti-N, anti-P1,
250

anti-Lea y anti-Leb. Si bien esta relacin es meramente orientativa, y cada caso debe ser examinado individualmente dadas las caractersticas peculiares y condiciones clnicas de cada paciente. De forma orientativa podemos clasificar los anticuerpos en funcin de su importancia clnica en cuatro grandes grupos (Tabla 5.4.). Grupo I: Clnicamente significativos. Grupo II: Sin significacin clnica. Grupo III: Clnicamente insignificantes salvo que reaccionen a 37 C. Grupo IV: Ocasionalmente con significacin clnica.
Tabla 5.4. Significacin clnica de los anticuerpos detectados
Grupo I ABO Rh (D, C, c, E, e) Kell (K, k) Duffy (Fya, fyb) Grupo II Chido/Rodgers (Cha/Rga) Xga Bg HTLA Csa Kna McCa, YKa JMH Grupo III Lewis (Lea/Leb) M, N P1 Lutheran (Lua/Lub) A1 Grupo IV Yta Vel Ge Gya Hy Sda

Kidd (Jka, Jkb) S, s

D. Seleccin de unidades a cruzar

Antes de iniciar las pruebas de compatibilidad y una vez seleccionadas las unidades a cruzar, se debe confirmar el grupo ABO y Rh de las unidades.

D.1. Compatibilidad ABO

Siempre que sea posible, todos los pacientes deben recibir unidades de concentrado de hemates ABO idnticos. Cuando ello no es posible, pueden seleccionarse componentes de grupos ABO compatibles, en funcin de los antgenos presentes en los hemates y de los anticuerpos existentes en el plasma del receptor (Tabla 5.5.).
251

Las mismas exigencias se mantienen en cualquier otro componente distinto al concentrado de hemates que contenga 2 mL o ms de hemates en especial para los concentrados de plaquetas y de granulocitos.
Tabla 5.5. Antgenos eritrocitarios y anticuerpos presentes en el plasma de importancia en la compatibilidad ABO
Tipo de sangre 0 A B AB Antgenos en los hemates Ni A ni B A B AyB Anticuerpos en Plasma/Suero Anti A y Anti B Anti B Anti A Ni Anti A ni Anti B

D.2. Compatibilidad Rh Los componentes sanguneos Rh positivos deben destinarse a los receptores D positivos, en tanto que las unidades Rh negativas, aunque sean compatibles con receptores D positivos, deben reservarse para los receptores D negativos (ver captulo 7: administracin de unidades O negativas). En ocasiones y ante cuadros de urgencia y carencia de unidades Rh negativas un receptor D negativo puede recibir unidades Rh positivas, siendo consciente de que se va a producir una inmunizacin, valorando los riesgos y la posible administracin ulterior de inmunoglobulina anti-Rh. En la Tabla 5.6. se muestra la compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados. D.3. Compatibilidad con otros sistemas de grupos sanguineos
No es necesario seleccionar unidades en base a los otros sistemas de grupo sanguneo a menos que el receptor tenga un anticuerpo inesperado clnicamente significativo. Si el anticuerpo es fuertemente reactivo habr que localizar unidades que carezcan del antgeno correspondiente y confirmarlo mediante estudios con antisueros especficos. Si el anticuerpo es dbil o no demostrable, se evaluarn las unidades con reactivos apropiados, antes de realizar las pruebas de compatibilidad. La gua para la seleccin de unidades de sangre ante la presencia de anticuerpos, viene expresada en la Tabla 5.7.

252

Tabla 5.6. Compatibilidad ABO y Rh de los hemoderivados eritrocitarios y plasmticos

COMPATIBILIDAD DE LOS HEMODERIVADOS Grupo del paciente Compatibilidad Concentrado hemates A 0 B 0 Compatibilidad Plasma Fresco A AB B AB 0 A B AB

AB

AB A B 0 Rh Pos Rh Neg Rh Neg

AB

Rh Pos

Rh Pos Rh Neg Rh Neg Rh Pos

Rh Neg

Tabla 5.7. Gua para la seleccin de unidades de sangre en caso de anticuerpos detectados
Unidades carentes de antgeno
Anti-A, -B, -A,B Anti-M (activo a 37C), -S, -s, -U Anti-Rh Todos (excepto anti-Cw) Anti-Lub, -Lu3 Anti-Kell (incluyendo anti-K, -k, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Ku; pero no anti-Kpa, -Ula y -K17) Anti-Duffy (anti-Fya, -Fyb, -Fy3, -Fy5) Anti-Kidd (anti-Jka, -Jkb, -Jk3) Anti-Wrb Anti-Sc1 Anti-Coa Anti-H (en individuos Oh ) Anti-Kx Aloanti-I (activo a 37C) Anti-P, -PP1Pk Anti-Vel, -AnWj

253

Unidades compatibles en fase antiglobulina a 37 C

Anti-A1 Anti-N (activo a 37C), -Ena, anticuerpos frente a antgenos MNS de baja frecuencia (anti-Mia) Anti-P1 (activo a 37C) Anti-Lua Anti-Cw Anti-Lea, -Leb, -Lea+b Anti-Kpa, Ula, -K17 Anti-Wra Anti-Ytb Anti-Xga Anti-Doa, -Dob Anti-Dia Anti-Cob Anti-H/HI en para-Bombay, use ABO identico Anti-HI (en pacientes con fenotipos ABO comunes) Anti-Ina Autoanti-I

Serologicamente incompatibles, pero antgeno negativas para ttulos altos de anticuerpo

Anticuerpos frente a otros (no anti-Lubor, -Lu3) antgenos del sistema Lutheran de alta frecuencia Anti-Yta Anti-Gya, -Hy, -Joa Anticuerpos Cromer Anti-Inb Anti-Lan, -Ata, -Jra Anti-Dib ABO/D compatible, aunque serologicamente sean imcopatibles Anti-Lwa, -Lwab (usar D) Anticuerpos Chido/Rodgers Anticuerpos Gerbich Anticuerpos Knops Anti-JMH Anti-Era Anti-LKE Anti-Emm, -PEL, -ABTI Anti-Sda (evitar donantes Sd(a+++)) Anti-Sc3 Anti-Co3 Anti-Oka Anti-MAM

D.4. Compatibilidad de los distintos componentes sanguineos La compatibilidad y grados de eleccin de los distintos tipos de componentes sanguneos vienen expresados en las Tablas 5.8., 5.9., y 5.10.
254

Tabla 5.8.Seleccin de unidades de Concentrado de hemates Concentrado de Hemates

Paciente 0 0 Neg A Pos A Neg B Pos B Neg AB Pos AB Neg 1 Eleccin 0 Pos 0 Neg A Pos A Neg B Pos B Neg AB Pos o AB Neg AB Neg A Neg u 0 Pos 0 Neg B Neg u 0 Pos 0 Neg A Pos o B Pos A Neg o B Neg A Neg, B Neg u 0 Neg 0 Neg 0 Neg 0 Neg 2 Eleccin 0 Neg 3 Eleccin

Tabla 5.9. Seleccin de unidades de Concentrado de plaquetas Concentrado de Plaquetas

Paciente 0 A B AB 1 Eleccin 0 A B AB 2 Eleccin AoB AB AB A o B (volumen reducido) 3 Eleccin AB B (volumen reducido) A (volumen reducido) 0 (volumen reducido) 0 (volumen reducido) 0 (volumen reducido) Ultima eleccin

Tabla 5.10. Seleccin de unidades de Plasma y/o Crioprecipitados Plasma fresco y/o Crioprecipitado
Paciente 0 A B AB 1 Eleccin 0 A B AB 2 Eleccin AoB AB AB 3 Eleccin AB

255

E. Pruebas cruzadas de compatibilidad

Durante muchos aos las pruebas cruzadas de compatibilidad eran imprescindibles a la hora de realizar un estudio pretransfusional seguro y completo. En el inicio de la dcada de los aos 80, se comenz a plantear la importancia cnica de los anticuerpos detectados a temperatura ambiente o por debajo de la misma, as como la utilidad de la albmina en el estudio y la utilizacin de la prueba de AGH-I en las pruebas cruzadas. De tal manera la FDA y la AABB permitieron en 1985 anular la fase de AGH-I en las pruebas cruzadas si el EAI era negativo, recomendando adems anular la fase de autocontrol como una parte de la comprobacin rutinaria de los estudios pretransfusionales. No obstante en todo paciente que precisa una transfusin y en aquellos que son sometidos a procedimientos quirrgicos en donde es muy probable la administracin de sangre, se deben realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad, que consisten en enfrentar el suero del receptor con los hemates del donante.

E.1. Fases del estudio

Consiste en realizar las mismas fases que se emplean en el EAI enfrentando el suero del receptor de la transfusin con los hemates procedentes de los tublos de la unidad de concentrado de hemates en: Fase salina o LISS a 37 C. Fase enzimtica a 37 C. Fase de antiglobulina a 37 C. Segn pautas actuales, cuando el EAI es negativo y no se detecta ningn anticuerpo, la fase de AGH-I de las pruebas cruzadas puede eliminarse, ya que raramente un anticuerpo es clnicamente significativo si en la fase de AGH-I del EAI no se ha detectado. En cambio si se ha detectado algn anticuerpo significativo en el EAI, la fase de AGH-I en las pruebas cruzadas es obligatoria. No obstante deben realizarse siempre pruebas para demostrar una posible incompatibilidad ABO entre el receptor y el donante; de ah que con un EAI negativo, la mayora de los Bancos de Sangre y Centros de Transfusin, realicen slo la fase salina o LISS para garantizar la compatibilidad ABO como prueba cruzada de compatibilidad.

256

E.2. Tcnicas disponibles

Aparte de las tcnicas clsicas en tubo, se dispone en la actualidad de diversos mtodos para su realizacin que son bsicamente los sealados para el EAI, es decir: tcnicas en fase slida, tcnicas en columnas de gel, y tcnicas en columnas de afinidad.

E.3. Anlisis de los resultados

Nos podemos encontrar ante dos situaciones: pruebas cruzadas de compatibilidad negativas, por lo que se puede proceder al rotulado o etiquetado de las unidades para su administracin inmediata o reserva; y que nos encontremos ante una prueba cruzada de compatibilidad positiva, cuando el EAI ha sido negativo. En ste ltimo caso nos podemos encontrar ante dos situaciones: EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase salina o LISS. Esta situacin puede deberse a: Hemates del donante ABO incompatibles por error en la seleccin de la unidad, de la muestra del paciente o del rtulo de la unidad. Hemates del donante ABO incompatibles por falta de deteccin de antgenos de expresin dbil. Existencia de un anti-A1 en el suero de un individuo A2 o A2B. Existencia de anticuerpos reactivos a temperatura ambiente (anti-M). Hemates del donante poliaglutinables. EAI negativo y prueba cruzada incompatible en fase de antiglobulina. Esta situacin puede deberse a: Hemates del donante con prueba de AGH-D positiva. Presencia de anticuerpos que slo reaccionan con hemates con expresin antignica acentuada. Presencia de anticuerpos que reaccionan con antgenos de baja incidencia. Presencia de anticuerpos transmitidos en forma pasiva: niveles significativos de anti-A o anti-B circulantes tras la administracin de plaquetas de grupo O a un receptor de otro grupo distinto al O.

257

F. Interpretacin de los resultados de los estudios pretransfusionales

Una vez realizado el escrutinio de anticuerpos irregulares y las pruebas cruzadas de compatibilidad transfusional, nos podemos encontrar ante las siguientes situaciones: Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada compatible La inmensa mayora de las muestras estudiadas van a presentar esta situacin de negatividad en el escrutinio de anticuerpos y compatibilidad con los hemates del donante. Esta situacin no garantiza la ausencia de un anticuerpo indectectable por la tecnologa utilizada, as como un rendimiento transfusional de los hemates inferior al esperado. En un escrutinio de anticuerpos irregulares simplemente se determina la presencia o no de anticuerpos en el suero del receptor dirigidos contra los antgenos presentes en las clulas utilizadas; una prueba cruzada de compatibilidad, compatible debe interpretarse de forma similar; es decir, que el suero del receptor, no posee anticuerpos dirigidos contra los antgenos de los hemates de la unidad de sangre cruzada. Escrutinio de anticuerpos positivo y prueba cruzada incompatible Puede ser debido a la presencia de aloanticuerpos, autoanticuerpos, problemas con los reactivos, o a la formacin de aglutinaciones anmalas (rouleaux). Hay que identificar el problema antes de la emisin de la unidad para su transfusin, a menos que la necesidad de su administracin sea urgente y vital. Si no existe tiempo para realizar el estudio dada la necesidad imperiosa de su administracin: El mdico responsable del Banco de Sangre debe notificar al mdico responsable del paciente los riesgos potenciales de su administracin. Hay que valorar el riesgo de muerte debido al transfundir sangre incompatible con el riesgo de muerte del receptor al no recibir la transfusin. La prueba cruzada incompatible, se debe normalmente a la presencia de un aloanticuerpo, mxime en este caso que el escrutinio ha sido positivo:
258

 Hay que realizar un panel para identificar el tipo y especificidad del anticuerpo. Buscar dentro de las unidades de sangre ABO y Rh compatibles, aquellas que sean negativas para el antgeno contra el que va dirigido el anticuerpo encontrado. Utilizar reactivos anti-antgeno determinados, para comprobar la ausencia del antgeno de las unidades seleccionadas. Realizar una nueva prueba cruzada de compatibilidad con las unidades de sangre seleccionadas, libres del antgeno involucrado. Si se detecta la existencia de anticuerpos mltiples y no se puede detectar todas las identidades de los mismos, habr que realizar un estudio en los Centros de Referencia. Si al realizar el estudio de anticuerpos se detecta una positividad en el autocontrol, hay que verificar la historia del transfusional del paciente: Si el paciente ha sido transfundido en los ltimos 2-3 meses, puede existir un aloanticuerpo que este reaccionando con las clulas del donante transfundidas. Una aglutinacin mixta es frecuentemente encontrada, pero slo las clulas del donante positivas para el antgeno, reaccionan con el anticuerpo. Hay que realizar un procedimiento de elucin para eliminar el anticuerpo fijado a las clulas para su identificacin y especificidad. Anticuerpos fros potentes pueden causar problemas en el tipaje ABO y Rh, as como en el escrutinio de anticuerpos irregulares y en las pruebas cruzadas de compatibilidad: La especificidad ms comn es un Anti-I. Es importante determinar si los anticuerpos fros pueden estar enmascarando un aloanticuerpo clnicamente significante. Hay que utilizar todos los elementos (hemates, suero, solucin salina) previamente calentados. Hay que realizar una autoabsorcin en fro con el fin de eliminar los anticuerpos fros.

259

 Anticuerpos calientes raramente causan problemas con el tipaje ABO, pero s frecuentemente con la determinacin del Sistema Rh; en el escrutinio de anticuerpos irregulares y en la prueba cruzada de compatibilidad: Utilizar reactivos Anti-D bajos en protenas con su adecuado control. Los anticuerpos calientes son responsables de un escrutinio positivo y de la incompatibilidad de la prueba cruzada. La formacin de rouleaux es una alteracin srica que origina una aglutinacin celular tanto a temperatura ambiente como a 37 C, si bien no afecta a la prueba de aglutinacin directa. Problemas relacionados con los reactivos puedan estar ocasionados por una diversidad de frmacos y aditivos presentes en los mismos y pueden dar resultados falsos positivos. Escrutinio de anticuerpos negativos y prueba cruzada incompatible La causa ms comn es que la unidad de sangre cruzada tenga una Test de antiglobulina directo positivo. Siempre que el escrutinio de anticuerpos irregulares sea negativo y la unidad cruzada sea incompatible, hay que realizar un test de antiglobulina directo a la unidad de sangre. Raramente las reacciones positivas en las pruebas cruzadas pueden ser debidas a anticuerpos de muy baja incidencia, presentes en los hemates del donante pero ausentes en las clulas del panel de escrutinio de anticuerpos irregulares. Hay que realizar en primer lugar un test de antiglobulina directo y en el caso que sea negativo, realizar un panel ms amplio para detectar el anticuerpo de baja frecuencia implicado. Repetir el grupo ABO en la muestra de los hemates de la unidad o del propio donante, por si han existido errores previos en la identificacin del grupo ABO del hemocomponente. Las causas ms frecuentes de que nos encontremos ante un estudio de anticuerpos irregulares negativo y una prueba cruzada incompatible realizada a temperatura ambiente son: Hemates del donante ABO incompatibles (repetir el grupo ABO de los hemates de la unidad). Presencia de un Anti-A1 en el suero de pacientes A2 o A2B.
260

 Presencia de aloanticuerpos reactivos a temperatura ambiente, de muy baja incidencia (realizar una identificacin con paneles ms amplios, con incubacin a temperatura ambiente). Si el escrutinio de anticuerpos irregulares es negativo y la prueba cruzada es incompatible en la fase de Coombs nicamente, ello puede ser debido a: Los hemates de la unidad cruzada tienen un test de aglutinacin directo positivo. El anticuerpo reacciona slo con los hemates que tienen una alta expresin del antgeno, y las clulas empleadas en el panel del escrutinio no poseen dicha expresin aumentada. El anticuerpo implicado reacciona con un antgeno de muy baja frecuencia.

G. Etiquetado de las unidades Una vez realizadas las pruebas cruzadas de compatibilidad transfusional se debe proceder al rotulado o etiquetado de las unidades en donde deben de constar de forma clara y explcita los siguientes apartados: Nmero de la unidad. Grupo ABO y Rh de la unidad. Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. Resultado de las pruebas de compatibilidad. Nombre de la persona que ha realizado las pruebas de compatibilidad. Fecha y hora de la realizacin de las pruebas de compatibilidad. Etiqueta especial si ha sido sometida a procedimientos especiales (irradiacin, negatividad frente a CMV, leucoreduccin, etc.). H. Administracin de las unidades Aunque las normas de la administracin de las unidades de sangre y hemoderivados, vienen detalladas en el captulo 6, antes de emitir una unidad para su administracin, el personal del Banco de Sangre debe de comprobar las siguientes eventualidades:
261

 Inspeccin de la unidad

La inspeccin de la unidad debe realizarse en el propio Banco de Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalizacin para su
administracin; y se debe realizar un chequeo de la unidad en busca de: Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de conexin al equipo de infusin. Para ello invertir y aplicar una ligera presin a toda la unidad. Evidencia de hemlisis en el plasma o en la interfase del plasma con los hemates. Evidencia de coloracin anormal del hemoderivado, o presencia de turbidez, burbujas o grumos. Evidencia de grandes cogulos. Identificacin de la unidad y del receptor Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales humanos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones adversas graves que acontecen en la transfusin de sangre y/o hemoderivados. Hay que prestar especial atencin a los siguientes aspectos: Identificacin del receptor El receptor de la transfusin debe ser identificado inequvocamente mediante su nombre, apellidos, nmero de historia, y/o pulsera o brazalete de identificacin. Estos datos deben de coincidir con los de la hoja-solicitud de transfusin y con los de la etiqueta adherida por el Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificacin del receptor. Identificacin de la unidad La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a los siguientes datos: Tipo de hemoderivado. Grupo ABO y Rh de la unidad. Fecha de extraccin y caducidad de la unidad. Pruebas de serolgicas realizadas y su resultado. Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales.

262

Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coinciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusin, y que han sido rellenados por el Banco de Sangre. Identificacin de la compatibilidad de la unidad Una vez identificado inequvocamente tanto el receptor como la unidad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a comprobar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan: Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. Resultado de las pruebas de compatibilidad. Nmero de la unidad. Como comprobacin final, antes de proceder al inicio de la transfusin, y en funcin del componente a infundir se deber realizar un ltimo procedimiento consistente en: Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad.

263

Bibliografa
Beck ML, Tilzer LL. Red cell compatibility testing: a perspective for the future. Transfus Med Rev 1996;10:118-130. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Pretransfusion testing. 379-392. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 1996;6:273-283. British Committee for Standards in Haematology (BCSH). Blood Transfusion Task Force. Recommendations for evaluation, validation and implementation of new techniques for blood grouping, antibody screening and cross-matching. Transfus Med 1995;5:145-150. Bunker ML, Thomas CL, Geyer SJ. Optimizing pretransfusion antibody detection and identification: a parallel, blinded comparison of tube PEG, solidphase, and automated methods. Transfusion 2001;41:621626. Chiaroni J. Les bonnes pratiques dimmunohmatologie clinique. Transfus Clin Biol. 2003;10:244-251. Chiaroni J, Lauroua P, Roubinet F, Mannessier L. Aide la dcision en immunohmatologie: interprtation du groupage sanguin ABO et de ses difficults. Transfus Clin Biol 2000;7:84-95. Daniels G, Poole J, de Silva M, Callaghan T, MacLennan S, Smith N. The clinical significance of blood group antibodies. Transfus Med 2002;12:287-295.
264

Dujardin PP, Salmi LR, Ingrand P. Errors in interpreting the pretransfusion bedside compatibility test: an experimental study. Vox Sang 2000;78:3743. Judd WJ. Modern approaches to pretransfusion testing. Immunohematology 1999;15:41-52. Judd WJ, Fullen DR, Steiner EA, et al. Revisiting the issue: can the reading for serologic reactivity following 37 degrees incubation be omitted?. Transfusion 1999;39: 296299. Kuriyan M, Fox E. Pretransfusion testing without serologic crossmatch: approaches to ensure patient safety. Vox Sang 2000;78:113118. Lapierre Y, Rigal D, Adam J, et al. The gel test: a new way to detect red cell-antigen antibody reactions. Transfusion 1990;30:109113. Maffei LM, Johnson ST, Shulman IA, et al. Survey on pre-transfusion testing. Transfusion 1998;38:343349. Malyska H, Weiland D. The gel test. Lab Med 1994;25:8185. Mannessier L, Chiaroni J, Roubinet F, Lejealle A. Les difficults du groupage sanguin ABO. Hmatologie 2002;8:370-375. Mannessier L, Roubinet F, Chiaroni J. Aide la dcision en immunohmatologie: preuve directe de compatibilit au laboratorie (EDC). Transfus Clin Biol 2001;8:481-484. Nix MR. Compatibility testing. En: Hamerning DM. Ed. Modern Blood Banking and Transfusion Practices. 4th ed. Philadelphia. F.A. Davis Company. 1999:277-298. Novaretti MCZ, Silveira EJ, Filho EC, et al. Comparison of tube and gel techniques for antibody identification. Immunohematology 2000;16:138141. Oberman HA. Developments in pretransfusion testing and compatibility testing. Transfusion 2000,40:134. Padget BJ, Hannon JL. Variations in pretransfusion practices. Immunohematology 2003;19:1-6. Petrides M. Pretransfusion compatibility testing. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:19-48. Poole J. ES05.03. Problem-solving in antibody identification. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):67-69. Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J. Les difficults techniques en immunohmatologie clinique. Transfus Clin Biol 2003;10:252-257.
265

Roubinet F, Mannessier L, Chiaroni J, Lauroua P. Aide la dcision en immunohmatologie: recherche des anticorps anti-rythrocytaires (RAI). Transfus Clin Biol 2000;7:513-518. Rumsey DH, Ciesielski DJ. New protocols in serologic testing: a review of techniques to meet todays challenges. Immunohematology 2000;16:123-139. Scientific Subcommittee of the Australian & New Zealand Society of Blood Transfusion Inc. Guidelines for Blood Grouping & Antibody Screening in the Antenatal & Perinatal Setting. 2nd Ed, Australian & New Zealand Society of Blood Transfusion Inc. Sydney, 2004. Scientific Subcommittee of the Australian & New Zealand Society of Blood Transfusion Inc. Guidelines for Pretransfusion testing. 4th ed, Australian & New Zealand Society of Blood Transfusion Inc. Sydney, 2002. Schonewille H, Haak HL, van Zijl AM. Alloimmunization after blood transfusion in patients with hematologic and oncologic diseases. Transfusion 1999;39:763771. Shulman IA, Downes KA, Sazama K, Maffei LM. Pretransfusion compatibility testing for red blood cell administration. Curr Opin Hematol 2001;8:397-404. Shulman IA, Kent D. Is it safe to eliminate the major crossmatch for selected patients?. Arch Path Lab Med 1989;113:270272. Shulman IA, Nelson JM, Nakayama R. When should antibody screening tests be done for recently transfused patients?. Transfusion 1990;30:3941. Shulman IA, Petz LD. Red cell compatibility testing: clinical significance and laboratory methods. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:199243. Siegel DL. Pretransfusion compatibility testing. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:107-114. Tatsumi N, Miwa S, Levis SM, for the International Society of Hematology and the International Council for standardization in Haematolgy. Specimen collection, storage, and transmission to the laboratory for haematological tests. Int J Hematol 2002;75:261-268. Working Party of the British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 2004;14:59-73.
266

6. ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS
Cristina Hernndez Solanot*, Antonia Llorens Ortells*, Josefina Chirivella Lopez*, Cecilia Garca-Peuela Pons*, Elas Aguilar Ligorit#.
*ATS-DUE. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.

La seguridad transfusional y los beneficios teraputicos deseados tras la indicacin de los hemoderivados, no solo depende de la eleccin del producto adecuado para cada paciente y de los estudios pre-transfusionales realizados, sino tambin de su correcta administracin. La administracin adecuada de sangre o hemoderivados obedece a unas reglas generales y otras particulares, stas ltimas en funcin del paciente y de su estado clnico. Las reglas generales de la administracin de los hemoderivados, son ante todo unas reglas de seguridad, ya que la transfusin no es un acto anodino, y todo producto administrado es capaz de engendrar una patologa iatrognica inmediata o futura al receptor. Adems, stas reglas generales, buscan la eficacia y calidad transfusional, es decir que todo producto administrado debe responder a un proceso de obtencin, procesamiento y almacenamiento correcto, y debe proporcionar los efectos teraputicos deseados que justifican su administracin. El objeto del presente captulo es describir las normas generales de la correcta administracin de los productos sanguneos, que deben ser cono267

cidas por mdicos y enfermeras que bien prescriben o administran los mismos.

A. Acceso venoso
La sangre y los hemoderivados se administran por va intravenosa (la transfusin intra-arterial no se utiliza debido a los graves riesgos isqumicos e infecciosos) y se rige por las mismas pautas y reglas de todo tipo de perfusin venosa en relacin a idoneidad, calibre, desinfeccin y cuidados generales. Las principales vas de abordaje venoso para administrar una transfusin son: Venas superficiales: Se utilizan fundamentalmente para la administracin de concentrados de hemates en pacientes con anemia crnica (que necesitan soporte peridico o mensual), o en pacientes que van a recibir una nica transfusin. Las ms utilizadas son: Venas superficiales de los miembros superiores. Vena radial superior y accesorias. Vena cubital superficial. Vena baslica. Vena ceflica Venas profundas o centrales: Se utilizan en situaciones urgentes de shock hipovolmico, y en pacientes que requieren un soporte transfusional peridico y frecuente, debido a sus enfermedades de base (neoplasias, hemopatas malignas, transplantes, traumatismos, etc.). Las ms frecuentemente utilizadas son: Vena yugular externa. Vena subclavia. Vena femoral. Catteres y Reservorios: En algunos pacientes se colocan catteres o reservorios para administracin continua de frmacos o soluciones parenterales (Hickman, Portacath), a travs de los cuales se puede realizar la
268

administracin de una transfusin, siempre que la permeabilidad y las condiciones de asepsia sean las adecuadas.

B. Agujas y catteres
El tamao de la aguja debe ser el adecuado para mantener la proporcin de flujo deseada para cada producto sanguneo administrado, y va a depender en gran medida del tamao e integridad de la va venosa escogida. As mismo es importante que el tamao de la aguja no produzca una presin excesiva que pueda originar un cuadro de hemlisis, debido a su estrechez. La medida recomendada para un adulto es utilizar agujas de 18G o 19G (que poseen un dimetro interno de 1.24 y 1.10 mm, respectivamente) que permiten un flujo adecuado de infusin. En pacientes con buen acceso venoso perifrico se pueden utilizar agujas de 15G o 16G (con dimetros internos de 1.83 y 1.65 mm, respectivamente) que aseguran una buena infusin de la totalidad de los componentes sanguneos.

C. Equipos de infusin
Todos los componentes sanguneos y hemoderivados, deben administrarse a travs de equipos o sets de infusin, especialmente diseados y fabricados para este fin, no siendo vlida la utilizacin de cualquier equipo de infusin intravenosa estndar. Como norma general los equipos de infusin de sangre y/o hemoderivados, deben reunir los siguientes requisitos: Estar elaborado con materiales plsticos o ltex, flexibles, inertes y libres de toxicidad, y debidamente esterilizados. El sistema tubular debe estar formado por las siguientes partes: Perforador o bayoneta en el extremo proximal del tubular que se conecta a la unidad, con su respectivo protector que garantice su esterilidad. Cmara de goteo, que debe ser flexible y transparente y hermticamente ensamblada en la lnea tubular. Filtro estndar (170-260 ) situado en el interior de la cmara de goteo. Regulador de flujo, que permita controlar y ajustar la velocidad y ritmo de la infusin.
269

 Conector de tipo Luer con su respectivo protector, en el extremo distal del sistema tubular, que se conecta a la lnea intravenosa para la infusin del hemoderivado. Existen diversos sistemas o tipos de equipos de infusin, en funcin de su diseo, nmero de tubulares, nmero de filtros, y sistemas de conexin y/o toma de aire. La caducidad de los equipos de infusin viene determinada por el fabricante, no debindose utilizar ningn equipo caducado por el riesgo de contaminacin al concluir su esterilizacin. Una vez conectados al componente sanguneo o hemoderivado no deben de ser utilizados durante ms de 4 horas, debido a los riesgos de contaminacin; as mismo, no deben ser empleados para administrar componentes distintos alternativamente pese a que no haya transcurrido dicho espacio de tiempo (ya que los restos retenidos y depositados en el filtro podran impedir el paso de otros componentes, como por ejemplo las plaquetas tras la infusin de un concentrado de hemates).

D. Filtros
Toda unidad de sangre, concentrado de hemates, y/o hemocomponente debe ser administrado a travs de un filtro que garantice la eliminacin de grumos, detritus celulares y acmulos que se pueden formar durante el proceso de almacenamiento de los hemoderivados. La mayora de los equipos de infusin de sangre y hemoderivados utilizados en nuestro medio llevan un filtro entre 170-260 micras que garantiza la eliminacin de los mencionados productos y desechos celulares. Es importante tener en cuenta que cada unidad de sangre, concentrado de hemates y/o hemoderivado, debe ser transfundida a travs de un filtro estril y de un slo uso, es decir, que un filtro slo sirve para la administracin de una o dos unidades del mismo componente, si la transfusin se realiza en plazo inferior a las 4 horas.

D.1. Preparacin del filtro

Antes de ser usado, el filtro debe rellenarse completamente con el componente sanguneo, hemoderivado o suero salino, hasta que este completamente saturado, ya que as se garantiza su correcto funcionamiento.
270

D.2. Duracin del filtro

Un filtro que se utiliza para la administracin de sangre o cualquier otro hemoderivado, no debe superar las 4 horas de utilizacin, debido a los riesgos de contaminacin bacteriana. La mayora de los filtros estn diseados para filtrar de dos a cuatro unidades de sangre y/o hemoderivados, pero nunca deben superar las cuatro horas de utilizacin, siendo aconsejable cambiarlos tras dos unidades aunque no haya transcurrido dicho espacio de tiempo.

D.3. Tipos e indicaciones de filtros

D.3.1. Filtro estndar El filtro estndar para la administracin de sangre y/o hemoderivados se encuentra incorporado en los equipos de infusin que los Bancos de Sangre suministran junto con toda unidad que se entrega a las distintas unidades hospitalarias, para su administracin. Su tamao se encuentra entre 170-260 y se utiliza para la administracin de sangre completa, concentrados de hemates, plaquetas, granulocitos y resto de hemoderivados plasmticos. D.3.2. Filtro de microagregados Los filtros de microagregados tienen un tamao de poro muy pequeo, entre 20-40 , y se utilizan para evitar la infusin de restos celulares de plaquetas, leucocitos, fibrina y cogulos microscpicos que se pueden producir durante el almacenamiento de los componentes sanguneos. Slo se utiliza para la administracin de concentrado de hemates y sangre completa. La presencia de microagregados se ha implicado como una posible causa de sndrome de distrs respiratorio en pacientes que reciben mltiples unidades de concentrado de hemates, pero su uso no ha disminuido la incidencia del mencionado sndrome. De hecho puede ser beneficioso su uso en los casos de transfusin masiva, pero debido a su calibre puede disminuir la velocidad de infusin cuando la rapidez es esencial. En la actualidad, parece ser aceptable su uso en los casos de transfusin de concentrados de hemates en ciruga cardiovascular durante las derivaciones cardio-pulmonares. Est formalmente contraindicado su uso en las transfusiones de concentrados de plaquetas y concentrados de granulocitos.
271

D.3.3. Filtros leucoreductores Los filtros leucoreductores tienen por objeto el reducir prcticamente el 99% de los leucocitos en las unidades de concentrado de hemates y plaquetas, que no han sido sometidos previamente a leucoreduccin por hemofiltracin tras el procesamiento de una unidad de sangre donada. No est indicado su uso en la transfusin de concentrado de granulocitos. Los filtros leucoreductores utilizan un sistema de fijacin y absorcin de los leucocitos impidiendo su paso al torrente circulatorio; se componen de capas mltiples de fibras sintticas que retienen los leucocitos de forma selectiva y permiten el paso tanto de los hemates como de las plaquetas. Su uso est indicado tanto en la transfusin de concentrado de hemates como de plaquetas en las siguientes situaciones: En pacientes que han experimentado dos o ms reacciones febriles no hemolticas. Como un mtodo para disminuir el riesgo de transmisin de CMV. Como un mtodo para prevenir la aloinmunizacin plaquetaria. El uso correcto de los filtros leucoreductores es esencial para asegurar su efectividad y producir la reduccin leucocitaria. Ciertos filtros requieren un cebado completado previo con el componente a infundir, en tanto que otros requieren el cebado con suero salino; en todo caso se deben seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante al respecto, as como su validez para el nmero de unidades que puede filtrar.

E. Bombas y dispositivos de infusin

Normalmente, no se usan bombas o dispositivos de infusin para la administracin de sangre y/o hemoderivados, pero en determinadas circunstancias y en pacientes seleccionados, puede ser necesaria la administracin de los hemoderivados con un control de flujo y proporcin constante; sobre todo tiene su inters en pacientes neonatos y peditricos, y en adultos con graves problemas para el manejo del aumento de volumen circulante. No se deben emplear bombas estndar utilizadas para la infusin de cristaloides o coloides, ya que pueden provocar hemlisis en los componentes eritrocitarios, en cambio no han mostrado efectos adversos en la administracin de concentrados de plaquetas, granulocitos y plasma fresco congelado.
272

Fundamentalmente existen diversos tipos de bombas o dispositivos de infusin para sangre y hemoderivados eritrocitarios: Bombas electromecnicas. Estn diseadas espacialmente para infundir sangre y componentes eritrocitarios a unas proporciones de flujo determinadas previamente por la persona que realiza la transfusin. Slo hay que utilizar bombas especialmente fabricadas para la administracin de sangre y siguiendo las instrucciones y normas de funcionamiento del fabricante, ya que de no ser as, se corre el riesgo de producir hemlisis. Dispositivos de presin externa. Los dispositivos de presin externa hacen posible la administracin de una unidad de sangre o concentrado de hemates en escasos minutos. Estos dispositivos slo pueden usarse si la va de administracin es de gran calibre y/o la aguja a travs de la cual se administra tiene un calibre importante (superior a 14G). Estos dispositivos aplican una presin de forma uniforme sobre toda la unidad, que puede ser regulable, siendo aconsejable no superar los 300 mmHg de presin, por el riesgo de hemlisis de los hemates. Manguitos de presin. Los manguitos de presin utilizados para la determinacin de la tensin arterial, no deben utilizarse como dispositivos de infusin, ya que no ejercen una presin uniforme sobre toda la bolsa o unidad, pudiendo provocar un trauma a los hemates y su consiguiente destruccin.

F. Calentadores
Los dispositivos calentadores de sangre y hemoderivados para su infusin, slo deben utilizarse bajo supervisin e indicacin de los facultativos del Banco de Sangre y con aparatos o sistemas homologados. Normalmente no se indica su uso para la transfusin rutinaria de sangre y/o hemoderivados. Las indicaciones especficas para su utilizacin son fundamentalmente: Pacientes con potentes aglutininas fras. Casos de Transfusin masiva. Infusin rpida de unidades a travs de catteres centrales.
273

 Exanginotransfusin en neonatos. Segn las normas de la AABB, el calentamiento de la sangre y hemoderivados debe realizarse mediante dispositivos que garanticen un proceso homogneo y controlado, con sistemas audio-visuales de alarmas en caso de sobrepasar las temperaturas establecidas, ya que el calentamiento por encima de los 42 C provoca hemlisis y alteraciones en los concentrados de hemates. Bajo ningn concepto se deben calentar los hemoderivados con los siguientes procedimientos: Con agua caliente, o baos de agua. En hornos microondas. Radiadores de calefaccin. Existen dos tipos de sistemas homologados de calentadores de sangre para la administracin de los componentes sanguneos: Calentamiento del producto a travs del tubular del equipo de infusin. Se trata de dispositivos con control trmico de la temperatura del agua dentro de la cual se dispone gran parte del tubular del equipo de infusin, para que la sangre o hemoderivado alcance la temperatura adecuada y sea infundida al paciente. Calentamiento de toda la unidad. Utilizan un calor seco mediante placas elctricas que rodean a la unidad, alcanzando la temperatura deseada para su infusin.

G. Soluciones intravenosas
En condiciones normales, ninguna unidad de sangre o hemoderivado debe administrarse concomitantemente con ninguna otra solucin. En caso de ser necesaria la administracin simultnea de soluciones intravenosas, se atender a las siguientes consideraciones: Soluciones compatibles. Salina o Suero fisiolgico normal (Cloruro sdico al 0.9%). Soluciones electrolticas isotnicas que no contengan calcio. Albmina al 5%.
274

 Plasma fresco congelado. Soluciones incompatibles. Ringer-Lactato, u otras soluciones electrolticas que contienen calcio; ya que forman grumos y cogulos con los hemoderivados eritrocitarios que contienen citrato como anticoagulante. Soluciones glucosadas; ya que pueden provocar agregados y hemlisis de los hemates. Soluciones hipotnicas e hipertnicas; ya que pueden provocar hemlisis de los hemates.

H. Medicacin
Ningn tipo de medicacin debe administrarse en el interior de la unidad de sangre o hemoderivado a infundir, as como, tampoco se debe administrar ningn tipo de medicacin a travs del equipo de infusin y/o la va por la que se est infundiendo el producto sanguneo. Muchas de las medicaciones administradas tienen un pH cido y pueden causar hemlisis de los hemates; en tanto que otras pueden provocar efectos secundarios que pueden dificultar el reconocimiento de una reaccin transfusional y/o enmascararla. En el caso del que el paciente slo tenga una va de acceso venoso, y sea imprescindible la administracin de un frmaco mientras se est realizando una transfusin, hay que realizar los siguientes pasos: Detener momentneamente la transfusin. Purgar un equipo de infusin con suero salino fisiolgico. Lavar la va venosa con suero salino fisiolgico. Administrar el frmaco. Lavar la va venosa con suero salino. Reanudar la transfusin. En el caso que la orden facultativa de transfusin se acompae de algn tipo de medicacin profilctica previa, est se administrar unos 10 minutos antes de iniciar la transfusin, si es por va intravenosa, o 30 minutos antes si es por va oral.
275

I. Flujo y ritmo de infusin

Todos los componentes sanguneos y hemoderivados, deben infundirse tan rpido como lo tolere el paciente, pero con cuidado para no provocar una sobrecarga circulatoria.
Producto Sangre Total Tipo y Tamao del filtro 170 micras Suministrado con el equipo de infusin 170 micras Suministrado con el equipo de infusin 170 micras Suministrado con el equipo de infusin 170 micras Suministrado con el equipo de infusin 170 micras Suministrado con el equipo de infusin 170 micras Suministrado con el equipo de infusin 170 micras Suministrado con el equipo de infusin Se filtra cuando se prepara Se filtra cuando se prepara Se filtra cuando se prepara Se filtra cuando se prepara Ninguno 170 micras Suministrado con el equipo de infusin Tiempo usual de Transfusin 2-4 horas Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre 2-4 horas Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre 30-60 minutos Dentro de las 4 horas de salida del Banco de Sangre 30 minutos Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre 30 minutos Inmediatamente tras su salida del Banco de Sangre 30 minutos Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre 30 minutos Dentro de las 4 horas de su salida del Banco de Sangre IV en bolo IV en bolo o IV infusin continua x 5-7 das IV en bolo IV en infusin continua IM IV en infusin continua

Concentrado de Hemates Concentrado de Plaquetas (pool) Concentrado de plaquetas (Afresis) Concentrado de Granulocitos Plasma Fresco Congelado (PFC) Crioprecipitado

Concentrado de Factor VII Concentrado de Factor VIII Concentrado de Factor IX Gammaglobulina IV Globulina Inmune Anti-D Albmina

Tabla 6.1. Tipos de filtro y tamao de los mismos, y duracin recomendada del tiempo de infusin de cada unidad de hemoderivado

276

Las proporciones de administracin varan en funcin del volumen circulante del paciente, de su condicin hemodinmica, y de su estado cardiocirculatorio. La mayora de los productos sanguneos y hemoderivados deben ser administrados en un plazo de 2 horas, tiempo que puede ampliarse en determinados pacientes hasta las 4 horas. El tiempo de administracin y la proporcin de infusin va a depender por un lado de la condicin clnica del paciente, y por otro del hemocomponente a transfundir. En hemorragias agudas la rapidez y velocidad de la infusin es vital, en tanto que en otras situaciones se puede administrar ms lentamente, pero no se obtiene ningn beneficio en prolongar una transfusin en pacientes que la toleren perfectamente. Bsicamente se deben tomar las siguientes medidas en casos de administracin no urgente y vital de sangre y hemoderivados: Concentrado de hemates. Iniciar la infusin durante los primeros 10-15 minutos a un goteo lento, 1-2 mL/minuto. Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta patologa cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10 mL/minuto. En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2 mL/Kg y hora. En pacientes con anemia severa (hematocrito < 15%) la proporcin de la transfusin no debe exceder de 1 mL/Kg y hora. En ningn caso la duracin de la administracin de una unidad de concentrado de hemates debe superar las 4 horas. En el caso de que la unidad de concentrado de hemates se infunda con lentitud no deseada hay que realizar: elevar la bolsa para aumentar la presin hidrosttica, comprobar la permeabilidad de aguja o catter, examinar el filtro en busca de desechos que obstruyan la salida, y si es posible agregar entre 50-100 mL de suero salino fisiolgico a la unidad con el fin de disminuir su viscosidad. Concentrado de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitado. Iniciar la infusin durante los primeros 10-15 minutos a un goteo lento, 1-2 mL/minuto.
277

 Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta patologa cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10 mL/minuto. En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2 mL/Kg y hora. La duracin de la administracin de una unidad de stos hemoderivados no debe exceder de las 4 horas, si bien lo recomendable es administrarlos en un intervalo inferior a las 2 horas. Concentrado de granulocitos. Iniciar la infusin durante los primeros 10-15 minutos a un goteo lento, 1-2 mL/minuto. Si no aparece ninguna sintomatologa adversa, y no presenta patologa cardio-pulmonar, incrementar la infusin a 5-10 mL/minuto. En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria administrar a 2 mL/Kg y hora. La proporcin de infusin va a depender en todo caso, del estado de receptor en tolerar el volumen y de las reacciones adversas que con frecuencia presenta la administracin de granulocitos.

J. Valoracin y preparacin del receptor

Antes de iniciar la infusin de todo componente sanguneo y/o hemoderivado se debe realizar una serie de medidas y acciones encaminadas a administrar el componente indicado en las mejores condiciones y previniendo sus posibles efectos secundarios. Entre las acciones a tomar destacan: Valoracin del estado del receptor. La informacin al paciente que va a recibir una transfusin es una parte importante del acto transfusional. Los receptores que conocen los pasos que implica una transfusin experimentan menos ansiedad, y reconocern con mayor facilidad la aparicin de cualquier sntoma adverso. Antes de solicitar al Banco de Sangre la unidad a transfundir, se deben realizar los siguientes pasos: Revisar la historia clnica en busca de transfusiones anteriores e incidencias en las mismas, as como historia de embarazos previos
278

en mujeres (ya que son ms propensas en experimentar reacciones adversas debido a sensibilizaciones previas). Revisar la historia clnica en busca de antecedentes de enfermedad cardiaca o renal, que aconseje un ritmo de infusin ms lento del hemocomponente. Evaluar en la historia clnica el balance hidro-electroltico del paciente, as como su grfica de diuresis. Preparacin del receptor para la transfusin. Una vez valorado el estado general del receptor, e informado del procedimiento de la transfusin; ste debe ser preparado para recibir el producto sanguneo tan pronto como se disponga de la unidad y se hallan realizado todas las acciones encaminadas a garantizar la seguridad transfusional. Los pasos que hay que realizar para preparar al receptor son: Comprobar que tiene una va venosa canalizada y que el calibre de aguja o catter es adecuado para administrar el hemocomponente en cuestin. Comprobar si en las rdenes mdicas existe algn tipo de premedicacin, y en el que caso de tener que administrar algn frmaco, este se debe dar 30 minutos antes si es por va oral, y 10 minutos antes si es por va endovenosa. Tomar y anotar las constantes vitales (temperatura, pulso, tensin arterial). En caso de fiebre, consultar con el facultativo correspondiente antes de iniciar la transfusin. Durante la transfusin el receptor podr beber agua y lquidos. No es aconsejable que ingiera grandes cantidades de alimentos, si bien puede tomar pequeas cantidades de alimentacin blanda, si no se observa ningn problema en los primeros 15 minutos de administracin y si su estado general se lo permite.

K. Documentacin e inspeccin de las unidades

Toda unidad de sangre o hemoderivado, antes de administrarse a todo receptor, debe de ser sometida a una serie de inspecciones visuales y manuales, as como a una revisin exhaustiva de toda la documentacin administrativa que la acompaa, con el fin de reducir al mnimo los posi279

bles efectos adversos de su administracin incorrecta a un receptor errneo. De tal manera y antes de iniciar el acto transfusional en s mismo, se debe prestar especial atencin a: Consentimiento informado. El consentimiento informado para la transfusin de sangre y hemoderivados es un proceso mediante el cual el receptor de toda transfusin es informado por parte del facultativo que prescribe la transfusin, de las indicaciones mdicas de la misma, de sus posibles riesgos y beneficios, as como de sus alternativas, y de las posibles consecuencias de su no administracin. Este consentimiento que debe ser aceptado y firmado tanto por el receptor como por el facultativo que ordena la transfusin, debe ser obtenido con la antelacin suficiente y en los procedimientos quirrgicos se puede obtener simultneamente con el de la propia ciruga. En los casos de inconsciencia o incapacidad del receptor, y en personas menores de edad, sern los responsables del mismo quienes reciban la informacin pertinente y firmen el consentimiento. Salvo en los casos de urgencia vital, no se debe realizar la transfusin en ausencia del consentimiento informado. Prescripcin y Solicitud de la Transfusin. La prescripcin de la transfusin debe ser realizada por un facultativo, rellenando la hoja-solicitud de transfusin, en donde debe constar de forma clara: Tipo de componente sanguneo o hemoderivado a administrar, incluyendo si ha de ser sometido a algn procedimiento especial. Cantidad a administrar, o nmero de unidades. Duracin de la transfusin (usualmente de 2-3 horas para una unidad de concentrado de hemates, y de 30 minutos para una unidad de concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado). Instrucciones especiales de su administracin (como medicacin a administrar previamente o durante la infusin).
280

 Inspeccin de la unidad. La inspeccin de la unidad debe realizarse en el propio Banco de Sangre antes de su salida a la unidad de hospitalizacin para su administracin; no obstante y una vez recibida en la unidad hospitalaria en donde se va a infundir, se debe realizar un chequeo de la misma en busca de: Comprobar la integridad de la bolsa, y que no existen fugas del componente y se encuentran sellados correctamente los lugares de conexin al equipo de infusin. Para ello invertir y aplicar una ligera presin a toda la unidad. Evidencia de hemlisis en el plasma o en la interfase del plasma con los hemates. Evidencia de coloracin anormal del hemoderivado, o presencia de turbidez, burbujas o grumos. Evidencia de grandes cogulos. Ante la aparicin de cualquier anormalidad de las mencionadas, la unidad debe ser rpidamente devuelta al Banco de Sangre para su ulterior valoracin, no debiendo ser transfundida. Identificacin de la unidad y del receptor. Este paso es esencial para prevenir los errores transfusionales humanos, que son los responsables de la mayor parte de las reacciones adversas graves que acontecen en la transfusin de sangre y/o hemoderivados. Hay que prestar especial atencin a los siguientes aspectos: Identificacin del receptor. El receptor de la transfusin debe ser identificado inequvocamente mediante su nombre, apellidos, nmero de historia, y/o pulsera o brazalete de identificacin. Estos datos deben de coincidir con los de la hoja-solicitud de transfusin y con los de la etiqueta adherida por el Banco de Sangre a la unidad, relativa a la identificacin del receptor. Identificacin de la unidad. La unidad a infundir debe ser totalmente identificada, atendiendo a los siguientes datos: Tipo de hemoderivado.
281

 Grupo ABO y Rh de la unidad. Fecha de extraccin y caducidad de la unidad. Pruebas de serlogicas realizadas y su resultado. Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. Es fundamental comprobar que los datos referentes a la unidad, coinciden con los que figuran en la hoja-solicitud de transfusin, y que han sido rellenados por el Banco de Sangre. Identificacin de la compatibilidad de la unidad. Una vez identificado inequvocamente tanto el receptor como la unidad de sangre y/o hemoderivado a infundir, se debe proceder a comprobar la compatibilidad de la unidad con el receptor, atendiendo a la etiqueta adherida por el Banco de Sangre en la que constan: Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. Resultado de las pruebas de compatibilidad. Nmero de la unidad. Como comprobacin final, antes de proceder al inicio de la transfusin, y en funcin del componente a infundir se deber realizar un ltimo procedimiento consistente en: Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad

L. Supervisin del receptor durante la transfusin

La persona que realiza el acto transfusional, debe permanecer junto al receptor los primeros 15 minutos de administracin del componente sanguneo y/o hemoderivado con el fin de detectar cualquier reaccin adversa. Pasado este tiempo el producto se puede infundir a la velocidad adecuada para cada paciente. En la medida de lo posible, es aconsejable que la administracin se efecte en zonas donde la inspeccin visual del paciente por parte del personal sanitario pueda ser continua para detectar alguna alteracin del estado general.
282

Es conveniente tomar la temperatura y el pulso cada 30 minutos, y siempre tras el inicio y fin de cada unidad administrada tomar el conjunto de constantes vitales. En los pacientes inconscientes, donde es ms difcil supervisar la aparicin de reacciones adversas durante la transfusin, es conveniente controlar cada 15 minutos las constantes vitales y en especial la aparicin de cuadros hipotensivos o fenmenos hemorrgicos anormales. Tras finalizar la transfusin, el receptor debe permanecer en observacin, por lo menos durante 1 hora, ya que existen efectos desfavorables tardos de la transfusin que se pueden presentar en dicho lapso de tiempo. Los pacientes que reciben transfusiones ambulatorias o domiciliarias, deben ser conocedores de cualquier efecto desfavorable de la transfusin para ponerse en contacto el Banco de Sangre o Servicio de Transfusin en caso de su aparicin.

M. Procedimientos especiales M.1. Administracin de sangre completa

La administracin de Sangre Completa en la actualidad se utiliza nicamente en los programas de Transfusin Autloga. Los pasos que hay que realizar para su correcta administracin son: 1. Preparar al paciente para la transfusin. Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de transfusin. Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catter de la misma para infundir la sangre completa. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que
283

una unidad de sangre completa puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de: Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color rojo oscuro). Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa. Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos: Tipo de hemoderivado: Debe ser Sangre completa. Grupo ABO y Rh de la sangre completa. Fecha de extraccin y caducidad de la sangre completa. Pruebas de serolgicas de la unidad de sangre completa. Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. Resultado de las pruebas de compatibilidad. Etiqueta de AUTOTRANSFUSIN.
284

5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusin. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, as como al final de la transfusin, siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusin y ordenes mdicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusin hay que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que la sangre completa correcta se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva del componente eritrocitario o del propio receptor. Este proceso de comprobacin final consiste en: Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional requerido (irradiacin, filtracin, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusin. Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusin. Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su coincidencia total y su compatibilidad. 7. Iniciar la transfusin. Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin; una vez conectada la unidad de sangre completa al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la infusin con las siguientes normas:
285

 La transfusin de sangre completa se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa. Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusin de la sangre completa, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa. La transfusin de una unidad de sangre completa no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusin. Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de sangre completa, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos: Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clnica. Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin. Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusin.

M.2. Administracin de concentrados de hemates

El concentrado de hemates es el componente sanguneo ms utilizado, en sus distintas variedades. Las normas para su correcta administracin se basan en los siguientes puntos: 1. Preparar al paciente para la transfusin. Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de transfusin.
286

 Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catter de la misma para infundir el concentrado de hemates. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de concentrado de hemates puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de: Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color rojo oscuro). Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa. Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente, los estudios de compatibilidad, e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos: Tipo de hemoderivado: Debe ser Concentrado de hemates. Grupo ABO y Rh de la unidad. Fecha de extraccin y caducidad de unidad. Pruebas de serolgicas de la unidad.

287

 Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. Resultado de las pruebas de compatibilidad. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusin. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, as como al final de la transfusin, siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusin y ordenes mdicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusin hay que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que el concentrado de hemates correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva del componente eritrocitario o del propio receptor. Este proceso de comprobacin final consiste en: Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional requerido (irradiacin, filtracin, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusin. Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusin. Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad. 6. Iniciar la transfusin.
288

Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de concentrado de hemates al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la infusin con las siguientes normas: La transfusin de un concentrado de hemates se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa. Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusin del concentrado de hemates, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa. La transfusin de una unidad de concentrado de hemates no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusin. Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de hemates, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos: Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clnica. Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin. Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusin.

M.3. Administracin de concentrados de plaquetas.

Los concentrados de plaquetas pueden obtenerse de donantes de sangre en forma de pool de 4 6 unidades, o de donante nico mediante proceso de afresis. Los pasos a realizar para su adecuada administracin son: 1. Preparar al paciente para la transfusin.
289

 Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de transfusin. Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catter de la misma para infundir el concentrado de plaquetas. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de concentrado de plaquetas puede estar fuera del Banco de sangre es de 20 minutos, ya que debe estar en agitacin suave y continua, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Las unidades de concentrado de plaquetas deben estar a temperatura ambiente NO SIENDO REFRIGERADAS EN LAS SALAS O UNIDADES DE HOSPITALIZACION. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de: Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color amarillo claro, o con tintes rosceos). Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa. Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin
290

especial a los siguientes datos: Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de plaquetas. Grupo ABO y Rh del concentrado de plaquetas. Fecha de extraccin y caducidad del concentrado de plaquetas. Pruebas de serolgicas de la unidad del concentrado de plaquetas. Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusin. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, as como al final de la transfusin, siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusin y ordenes mdicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusin hay que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que el concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobacin final consiste en: Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional requerido (irradiacin, filtracin, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusin.
291

 Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusin. Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el caso de los concentrados de plaquetas tiene inters la compatibilidad Rh. 7. Iniciar la transfusin. Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de concentrado de plaquetas al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la infusin con las siguientes normas: La transfusin de un concentrado de plaquetas se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa. Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusin del concentrado de plaquetas, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa. La transfusin de una unidad de concentrado de plaquetas no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusin. Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de plaquetas, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos: Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clnica. Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin.
292

 Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusin.

M.4. Administracin de concentrados de granulocitos.

Aunque la utilizacin de concentrado de granulocitos cada vez es ms infrecuente, las pautas para su correcta administracin son: 1. Preparar al paciente para la transfusin. Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de transfusin. Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catter para infundir el concentrado de granulocitos. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de concentrado de granulocitos puede estar fuera del Banco de sangre es de 4 horas, conservndose a temperatura ambiente, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de: Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color rosa oscuro o rojo). Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa. Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin.
293

4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos: Tipo de hemoderivado: Debe ser concentrado de granulocitos. Grupo ABO y Rh del concentrado de granulocitos. Fecha de obtencin y caducidad del concentrado de granulocitos. Pruebas de serolgicas de la unidad del concentrado de granulocitos. Etiqueta de haber sido IRRADIADO. Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusin. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, as como al final de la transfusin, siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusin y ordenes mdicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusin hay que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que el concentrado de plaquetas correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobacin final consiste en: Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional requerido (irradiacin, filtracin, etc.), y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro (Nunca con filtro leucoreductor). Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre.
294

 Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusin. Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusin. Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, ya que los concentrados de granulocitos llevan una cantidad importante de hemates. 7. Iniciar la transfusin. Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de concentrado de granulocitos al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la infusin con las siguientes normas: La transfusin de un concentrado de granulocitos se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa. Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusin del concentrado de granulocitos, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 3-4 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa. La transfusin de una unidad de concentrado de granulocitos debe infundirse lo ms pronto posible despus de su obtencin, ya que su viabilidad disminuye con el tiempo, siendo aconsejable infundirla por espacio de 1-2 horas. Si el paciente est recibiendo tratamiento con Anfotericina-B, debe de existir un lapso de tiempo de al menos 1 hora entre su administracin y la infusin del concentrado de granulocitos y viceversa.
295

 Las reacciones adversas a la trasnfusin de granulocitos son muy frecuentes y consisten en fiebre y escalofros apareciendo entre un 10-50% de los casos. 8. Finalizar la transfusin. Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de concentrado de granulocitos, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos: Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clnica. Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin. Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusin.

M.5. Administracin de plasma fresco congelado.

El plasma fresco congelado tiene en la actualidad unas indicaciones muy concretas, debido al desarrollo de la industria farmacutica en el campo de hemoderivados. Las normas para su correcta administracin son: 1. Preparar al paciente para la transfusin. Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de transfusin. Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catter para infundir el plasma fresco congelado. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de plasma fresco congelado puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo
296

entonces devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de Sangre a la descongelacin de la unidad, y que una vez descongelada slo puede ser utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a temperatura entre 1-6 C. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de: Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color que varia del amarillo a verde naranja). Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa. Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos: Tipo de hemoderivado: Debe ser plasma fresco congelado. Grupo ABO y Rh del plasma fresco congelado. Fecha de extraccin y caducidad del plasma fresco congelado. Pruebas de serolgicas de la unidad de plasma fresco congelado. Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor.
297

5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusin. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, as como al final de la transfusin, siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusin y ordenes mdicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusin hay que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que el plasma fresco congelado correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobacin final consiste en: Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional requerido, y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusin. Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusin. Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad; en el caso del plasma fresco congelado tiene relevancia la compatibilidad ABO y ninguna la compatibilidad Rh. 7. Iniciar la transfusin. Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de plasma fresco congelado al equipo de infusin adecuado y suminis298

trado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la infusin con las siguientes normas: La transfusin de una unidad de plasma fresco congelado se inicia lentamente, procurando administrar los primeros 25 mL en un perodo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa. Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusin del plasma fresco congelado, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa. La transfusin de una unidad de plasma fresco congelado no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusin. Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de plasma fresco congelado, la bolsa y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos: Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clnica. Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin. Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusin.

M.6. Administracin de crioprecipitado.

La administracin de crioprecipitados se puede realizar de unidad en unidad, o bien el propio Banco de Sangre puede agrupar las unidades solicitadas en una sola para facilitar su administracin. Los pasos a seguir son: 1. Preparar al paciente para la transfusin. Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido.
299

 Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de transfusin. Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catter para infundir el criopecipitado. 2. Solicitar la unidad al Banco de Sangre. Llamar al Banco de Sangre para solicitar la unidad a infundir. Del Banco de sangre slo deben salir las unidades que van a ser infundidas inmediatamente, en caso de transfundir ms de una unidad, se irn solicitando de forma correlativa. El tiempo estimado en el que una unidad de crioprecipitado puede estar fuera de la nevera termometrada del Banco de sangre es de 30 minutos, no pudiendo entonces devolverse nuevamente a refrigeracin, por lo que la infusin debe comenzarse tan pronto la unidad se encuentre junto al receptor y se hayan realizado todos los pasos de seguridad transfusional. Hay que tener en cuenta que hay que proceder en el Banco de Sangre a la descongelacin de la unidad, y que una vez descongelada slo puede ser utilizada en las 24 horas siguientes si se conserva a temperatura entre 1-6 C. 3. Inspeccionar la unidad. Independientemente de la inspeccin de la unidad que se ha realizado en el propio Banco de Sangre, antes de su salida hacia la unidad en donde se va a realizar la transfusin, se debe hacer una inspeccin visual y manual de la unidad antes de su administracin, en busca de: Grumos, burbujas, coloracin anormal (distinta a un color blanquecino, nublado). Laceraciones o fugas en el plstico de la bolsa. Ante la aparicin de alguna anormalidad, hay que verificar con el Banco de Sangre la calidad de la unidad, antes de iniciar su administracin. 4. Comprobar la etiqueta de la unidad. Leer las instrucciones de la etiqueta adhesiva colocada tanto por el Centro de Transfusiones, en donde figuran los datos del producto, como la adherida por el Banco de Sangre, en donde figuran los datos del paciente e instrucciones especiales. Se deber prestar atencin especial a los siguientes datos:
300

 Tipo de hemoderivado: Debe ser crioprecipitado. Grupo ABO y Rh del crioprecipitado. Fecha de extraccin y caducidad del crioprecipitado. Pruebas de serolgicas de la unidad de crioprecipitado. Etiqueta, en su caso, de haber sido sometida a procedimientos especiales. Nombre y apellidos del receptor. Grupo ABO y Rh del receptor. 5. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la transfusin. Es conveniente repetirlas a los 15 minutos de iniciar la misma, as como al final de la transfusin, siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente. 6. Comprobar la solicitud de transfusin y ordenes mdicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la transfusin hay que realizar el proceso de comprobacin final para asegurarse que el crioprecipitado correcto se va a administrar al receptor correcto; hay que tener en cuenta que la mayora de las reacciones hemolticas graves ocurren como resultado de una incorrecta identificacin positiva del componente o del propio receptor. Este proceso de comprobacin final consiste en: Revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido la unidad solicitada, si ha sido sometida a algn proceso adicional requerido, y si debe ser administrada con un determinado tipo de filtro. Comparar el nombre del receptor con el nombre que consta en la etiqueta de la unidad colocada por el Banco de sangre. Comparar que el nmero de la unidad que consta en la bolsa, coincide con el nmero de la unidad que consta en la hoja-solicitud de transfusin. Comprobar que el grupo ABO y Rh que consta en la unidad, coincide con el grupo ABO y Rh del receptor que consta en la etiqueta y en la hoja-solicitud de transfusin.
301

 Determinar el grupo ABO y Rh del receptor, as como el grupo ABO y Rh de la unidad, para verificar su compatibilidad, si bien en el caso del crioprecipitado, no tiene inters la compatibilidad ABO y Rh. 7. Iniciar la transfusin. Agitar suavemente la unidad para su homogenizacin antes de insertarla en el equipo de administracin. Una vez conectada la unidad de crioprecipitado al equipo de infusin adecuado y suministrado por el Banco de sangre, se adapta a la va venosa y se inicia la infusin con las siguientes normas: La transfusin de una unidad de crioprecipitado se inicia lentamente, en un perodo de 15 minutos, permaneciendo junto al receptor con el fin de poder detectar la aparicin de cualquier tipo de reaccin adversa. Una vez transcurrido el perodo de tiempo inicial de 15 minutos, y si el receptor tolera perfectamente la transfusin y no han aparecido sntomas de reaccin adversa transfusional, se puede incrementar el ritmo de infusin del crioprecipitado, en funcin del estado del receptor (estado cardaco, condicin hemodinmica, volumen circulante) a 4-8 mL/Kg/hora en pacientes sin compromiso cardiocirculatorio, en tanto que no es aconsejable superar 1 mL/Kg/hora en pacientes con la mencionada patologa. La transfusin de una unidad de crioprecipitado no debe superar las 4 horas. 8. Finalizar la transfusin. Una vez ha finalizado la infusin de la unidad de crioprecipitado, la unidad y el equipo de infusin deben retirarse, dejando la vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos: Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clnica. Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la transfusin. Remitir al Banco de sangre la unidad infundida junto con el equipo de infusin.

302

M.7. Administracin de factores de la coagulacin.

Los concentrados de factores de la coagulacin son elaborados por la industria farmacutica a partir de plasma de donantes o por medio de ingeniera gentica. Las normas para su correcta administracin vienen dadas por los propios fabricantes y fundamentalmente son:: 1. Preparar al paciente para la transfusin. Explicarle el procedimiento al que va a ser sometido. Asegurarse de que el consentimiento informado ha sido documentado y se encuentra en la historia clnica o en la hoja-solicitud de transfusin. Asegurarse de que el paciente tiene una va venosa canalizada y es adecuada la aguja o el catter para infundir el concentrado de factores (21G 23G). 2. Solicitar el concentrado de factor a Farmacia. Llamar al Servicio de Farmacia para solicitar el producto a infundir. La gran mayora de los concentrados de factores se almacenan refrigerados y hay que llevarlos a temperatura ambiente antes de su constitucin. 3. Inspeccionar y reconstituir el producto. Inspeccionar la fecha de caducidad del producto. Llevarlo a temperatura ambiente (no superando los 37 C). Con medidas de asepsia reconstituir el vial liofilizado con el diluyente suministrado y agitar suavemente hasta que el polvo se encuentre perfectamente disuelto debiendo ser examinado en busca de partculas o coloracin anormal. Una vez reconstituido debe administrase antes de las 3 horas. La mayora de los concentrados de factores deben filtrarse antes de su administracin, por lo que se proporciona una aguja con filtro con el producto para ser sometido a la filtracin. 4. Tomar las constantes vitales. Las constantes vitales del receptor: temperatura corporal, pulso arterial, tensin arterial y respiraciones por minuto; deben ser tomadas y anotadas antes de iniciar la infusin. Es conveniente repetirlas al final de la administracin, siendo debidamente anotadas en la historia clnica del paciente.
303

5. Comprobar la solicitud de administracin y ordenes mdicas. Cuando se encuentre preparado y listo para iniciar la administracin hay que revisar las ordenes mdicas para comprobar que se ha recibido el concentrado solicitado. As mismo debe revisarse si su administracin se debe realizar en bolo o mediante infusin continua por un perodo de tiempo determinado; y la cantidad de UI del producto a administrar. 6. Iniciar la administracin. Los concentrados de Factor VIII y los concentrados purificados o recombinantes de Factor IX pueden administrarse en bolo rpidamente, y se administran a razn de 10 mL por minuto; si bien, tambin se pueden administrar en infusin continua en perodos de 6-12 horas. Los concentrados no purificados de Factor IX, deben administrarse muy lentamente, no superando las 100 UI/minuto, debido al alto riesgo de trombosis y complicaciones cardacas derivadas de su rpida administracin. Los concentrados de Factor VIII de origen porcino, deben ser administrados muy lentamente por espacio de 20-40 minutos. Si cualquier tipo de concentrado de Factores se administra por va intravenosa en infusin continua, una vez finalizada su administracin es conveniente administrar suero salino por el equipo de infusin con el fin de garantizar de que el paciente reciba la dosis completa. 7. Finalizar la infusin. Una vez ha finalizado la infusin de la la unidad de concentrado de factor, el equipo de infusin debe retirarse, dejando la vena con una solucin de suero salino fisiolgico, realizando los siguientes pasos: Tomar nuevamente las constantes vitales y anotarlas en la historia clnica. Anotar en la historia clnica, la hora inicial y final de la infusin.

304

Bibliografa

Atterbury C, Wilkinson J. Blood transfusion. Nurs Stand 2000;14:47-52. Benhamou D, Gross E, Brosseau M. Transfusion sanguine chez ladulte: description dun progamme dassurance-qualit. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:57-69. Birch C, Hogan C, Mahoney G. Co-Administration of drugs and blood products. Anaesth Intensive Care 2001;29:137-140. Bradbury M, Cruickshank JP. Blood transfusion: crucial steps in maintaining safe practice. Br J Nurs 2000;9:134-138. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Administration of Blood components. 485-496. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines on hospital blood bank documentation and procedures. Clin Lab Haematol 1990;12:209-220. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. The administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfus Med 1999;9:227-238.
305

Calhoun L. Blood products preparation and administration. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:305333. Fitzgerald M, Hodgkinson B, Thorp D. Blood transfusion from the recipients perspective. J Clin Nurs 1999;8:593-600. Fitzpatrick L, Fitzpatrick T. Blood transfusionkeeping your patient safe. Nursing 1997;27:3442. Gray S, Murphy M. Guidelines for administering blood and blood components. Nurs Stand 2000;14:36-39. Judd WJ. Modern approaches to pretransfusion testing. Immunohematology 1999;15:41-52. Iserson KV, Huestis DW. Blood warming: current applications and techniques. Transfusion 1991;31:558571. Labovich TM. Transfusion therapy: nursing implications. Clin J Oncol Nurs 1997;1:6172. Mallett J, Dougherty L. Transfusion of blood, blood products and blood substitutes. En: Mallett J, Dougherty L, eds. The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. 5 ed. London, Blackwell Science; 2000;581-593. Mancini ME. Performance improvement in Transfusion Medicine: what do nurses need and want?. Arch Pathol Lab Med 1999;123:496-502. McMahon M. Administration of blood products. Int J Trauma Nurs 2000;6:95-100. Miller RL. Blood component therapy. Orthop Nurs 2001;20:57-68. National Blood Users Group (NBUG). Guidelines for the Administration of Blood and Blood Components. Irish Blood Transfusion Service, Dublin, 2004. Padget BJ Hannon JL. Variations in pretransfusion practices. Immunohematology 2003;19:1-6.
306

Petrides M. Administration of blood components. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:107-116. Richards NM, Giuliano, KK. Transfusion Practices in Critical Care: Essential care before and after a blood transfusion. Am J Nurs 2002;102 (Suppl-Critical Care Nursing Update 2002):16-22. Rouger P. Des bonnes practiques de scurit transfusionelle. Transfus Clin Biol. 1999;6: 285-324. Ryden SE, Oberman HA. Compatibility of common intravenous solutions with CPD blood. Transfusion 1975;15:250-255. Shulman IA, Lohr K, Derdiarian A, Picukaric JM. Monitoring transfusionist practices: A strategy for improving transfusion safety. Transfusion 1994;34:11-15. Shulman IA, Saxena S, Ramer L. Assessing blood administering practices. Arch Pathol Lab Med 1999;123:595-598. Simmons P. A primer for nurses who administer blood products. MedSurg Nurs 2003;12:184-190. Triulzi D. Blood Transfusin Therapy: A guide to Blood Component Administration. Bethesda Md, AABB Press 2002. Tyagi A, Kumar R, Bhattacharya A, Sethi AK. Filters in anaesthesia and intensive care. Anaesth Intensive Care 2003;31:418-433. Weir JA. Blood component therapy. En: Hankins J, Lonsway RA, Hedrick C, Perdue M. ed. Infusion therapy in clinical practice. 2nd ed. St. Louis. Saunders; 2001. 156175. Whitsett CF, Robichaux MG. Assessment of blood administration procedures: problems identified by direct observation and administrative incident reporting. Transfusion 2001; 41:581-586. Wilkinson J, Wilkinson C. Administration of blood transfusions to adult in general hospital settings: a review of the literature. J Clin Nurs 2001;10:161-170. Wooldridge-King M. Blood and blood component administration. En: Lynn-McHale DJ, Carlson KK, ed. AACN procedure manual for critical care. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2001.
307

World Health Organization. Clinical transfusion procedures. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 94-125. Wortham ST, Ortolano GA, Wenz B. A Brief history of blood filtration: clot screens, microaggregate removal, and leukocyte reduction. Transfus Med Rev 2003;17:216-222.

308

7. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATIES

Alfonso Aranda Arrufat*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa. *Hospital Marina Alta. Denia. Valencia. #Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

A. Composicin y efectos teraputicos de una unidad

Una unidad de concentrado de hemates (CH) contiene aproximadamente unos 180 mL (rango entre 150-210 mL) de eritrocitos, 100 ml de solucin preservativa-aditiva del tipo: SAG-MANITOL o CPDA-1 y aproximadamente 30 mL (rango entre 10-50 mL) de plasma, en el que pueden encontrarse entre un 0.9-2.5 x1010 de linfocitos y granulocitos, que si bien no son funcionales, pueden inmunizar a los pacientes y provocar reacciones transfusionales. El promedio del volumen total de una unidad de CH es de 310 mL (rango entre 270-350 mL). Su hematocrito vara entre 52-80%. En condiciones normales una unidad de CH aumenta el hematocrito en un 3% y/o la hemoglobina en 1 g/dL, en un adulto de 70 Kg. Existen diversos tipos de CH con sus indicaciones especiales para determinados pacientes, como CH lavados, CH desleucotizados, CH irradiados etc., si bien en la actualidad se utilizan los CH leucoreducidos por filtracin como primera eleccin, salvo indicacin clnica expresa.
309

B. La transfusin del concentrado de hemates

La transfusin de CH tiene como objetivo primario el suplemento de hemates para proporcionar oxgeno suficiente a la circulacin perifrica en pacientes que presentan cuadros anmicos agudos o crnicos. Para lograr dicho resultado, la decisin de transfundir cada unidad de CH debe estar basada en los mecanismos fisiolgicos que pueden estar originando dicho dficit de oxgeno tisular. La entrega o aporte de oxgeno a los tejidos depende tanto del rendimiento cardaco como del volumen de oxgeno arterial, que a su vez depende de la saturacin y la concentracin de la hemoglobina. Los CH se administran para aumentar la capacidad de transporte del oxgeno a los tejidos y rganos en los casos de anemia severa o prdida importante de sangre, bien por hemorragias de origen mdico o por hemorragias de origen quirrgico. Como es difcil conocer la oxigenacin tisular en un determinado momento de cualquier cuadro clnico, hay que valorar la presencia de signos y sntomas que pueda presentar el paciente y la cifra de hemoglobina y/o hematocrito, para tener una acercamiento al estado probable de oxigenacin tisular, y tener as unos datos objetivos en donde basar la indicacin de la administracin de CH. Durante dcadas pasadas una hemoglobina < 10 g/dL o un hematocrito < 30%, fueron los umbrales de indicacin de la transfusin de CH, con independencia de otros factores clnicos. En la actualidad no existe un acuerdo general sobre que determinado valor de hemoglobina o hematocrito debe ser el indicativo de una transfusin de CH, y si que existe un consenso general con relacin a la indicacin de transfusin de CH, que debe basarse en la situacin clnica del paciente, en sus patologas de base, en los valores de la hemoglobina, los beneficios que se esperan obtener y los posibles resultados adversos de su no administracin. En un esfuerzo por definir el uso apropiado de los CH, muchos estudios han determinado la efectividad de su empleo, reduciendo los riesgos de efectos adversos; de tal manera se considera que casi nunca est indicada la transfusin de CH con valores de hemoglobina > 10 g/dL, y que generalmente su administracin puede estar indicada en pacientes con valores de hemoglobina < 7 g/dL. En pacientes que presentan valores de hemoglobina entre 710 g/dL hay que valorar condiciones clnicas tales como: signos y sntomas de hipoxia, persistencia de sangrado o perdida de hemates, alteraciones cardio-circulatorias y cerebrovasculares, y sobre todo

310

cuando los beneficios esperados de su administracin prevengan o eliminen los riesgos potenciales de la situacin anmica o disminuyan la morbosidad y mortalidad de la situacin clnica. En la Tabla 7.1. vienen reflejadas las situaciones clnicas en funcin de los valores de la hemoglobina y la estrategia general transfusional de los concentrados de hemates.
Tabla 7.1.Pautas para evaluar el deterioro fisiolgico del paciente anmico y la estrategia de la transfusin de CH
Nivel de Hemoglobina (g/dL) 10 o ms 8 a 10 Probabilidad de deterioro clnico significativo Muy bajo Bajo Estrategia Transfusional

Evitarla Normalmente puede evitarse si el paciente permanece estable; slo deben administrarse transfusiones si stas producen una mejora importante La transfusin puede indicarse La transfusin normalmente se indicar si otras formas de tratamiento no corrigen la anemia

7a8 Menos de 7

Moderado Alto

C. Indicaciones transfusionales del CH C.1. Indicaciones medicas

La anemia de origen no quirrgico o traumtico est causada por un gran nmero de procesos y enfermedades mdicas (Tabla 7.2.) entre las que destacan las enfermedades hematolgicas, las perdidas crnicas de origen gastrointestinal y/o ginecolgico, y los tratamientos con quimioterapia y radioterapia. En muchas de ellas (sobre todo en los procesos hematolgicos neoplsicos y congnitos) es necesario un soporte transfusional con la administracin peridica de CH para garantizar la oxigenacin de los principales rganos y sistemas, as como el adecuado desarrollo en pacientes peditricos y adolescentes. Desde un punto de vista didctico podemos distinguir distintos tipos de situaciones anmicas de origen no quirrgico o traumtico, en las que los criterios transfusionales de los CH pueden variar, no slo por las caractersticas propias de cada paciente, sino tambin debido al origen de la misma y sus mecanismos de produccin.

311

Tabla 7.2. Principales causas de la anemia

Prdida aumentada de los hemates

La prdida de sangre aguda: hemorragia traumtica o quirrgica, hemorragia obsttrica, gastrointestinal, etc.

La prdida de sangre crnica, normalmente del tracto gastrointestinal, urinario o

ginecolgico, por infestacin parasitaria, neoplasias, desrdenes inflamatorios, etc. Produccin disminuida de los hemates

Deficiencias nutritivas: hierro, B12 y folatos, desnutricin, malabsorcin. Infecciones virales: HIV, Parbovirus B19. Fracaso de la mdula sea: anemia aplsica, infiltracin maligna de la mdula
sea, leucemias, sndromes mielodisplsicos. Produccin del eritropoyetina reducida: insuficiencia renal crnica. Enfermedad crnicas sistmicas e inflamatorias. Toxicidad de la mdula sea: frmacos (cloramfenicol), quimioterapia.

Destruccin aumentada de los hemates (hemlisis).

Infecciones: bacterianas, virales y parasitarias. Frmacos: dapsonas, alfa-metil dopa, penicilina, cefalosporinas. Enfermedades autoinmunes: anemias hemolticas por anticuerpos fros o calientes. Desrdenes hereditarios: anemia de clulas falciformes, talasemia, dficit de
G6PD, esferocitosis, etc. Enfermedad Hemoltica del recin nacido (EHRN). Otras alteraciones: coagulacin intravascular diseminada, sndrome hemoltico urmico, prpura trombtica trombocitopnica, hemoglobinuria paroxsitica nocturna.

Demanda fisiolgica aumentada de hemates y hierro.

Embarazo. Lactancia. Crecimiento C.1.1. Anemia crnica C.1.1.1. Anemia crnica secundaria a perdida sanguneas crnicas y/o carencial En estos casos lo principal es el diagnstico del origen del cuadro anmico, su adecuado tratamiento, y su correccin mediante la administracin del factor o factores carenciales: hierro, vitamina B12 y folatos, evitando la administracin de unidades de CH.
312

Los pacientes con anemia crnica originada en una carencia tanto de hierro, vitamina B12 y/o folatos, son deficitarios en el nmero de hemates circulantes, pero presentan un volumen circulante normal e incluso elevado en determinadas situaciones, por lo que un aumento rpido de los niveles de hemoglobina mediante la administracin de CH raramente es necesario. Los criterios transfusionales de unidades de CH en pacientes con anemia crnica secundaria a perdidas crnicas de sangre o a estados carenciales de hierro, vitamina B12 y/o folatos, deben limitarse a las siguientes situaciones: Valores de Hemoglobina < 7 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguientes situaciones: Presencia de sntomas de intolerancia a la situacin anmica, causados por la disminucin de la hemoglobina: Taquicardia (> 100 ppm) en reposo. Cambios en el estado mental. Disnea de reposo. Cefaleas y vrtigos. Angor pectoris. Cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica. Ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH. Valores de Hemoglobina entre 7 y 9 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante cualquiera de las siguientes situaciones: Existencia de patologa de base sintomtica como: Enfermedad coronaria. Enfermedad pulmonar. Enfermedad cerebro-vascular.
313

 Ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH. Valores de Hemoglobina entre 9 y 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH, porque se esperan perdidas sanguneas superiores a los 750 mL. C.1.1.2. Anemia crnica secundaria a enfermedades hematolgicas no neoplsicas hereditarias Comprende un conjunto de enfermedades hereditarias (talasemias, anemia de clulas falciformes, enzimopatas, etc.) en las que existe una destruccin de los hemates y una inadecuada respuesta medular a su fabricacin. Los criterios transfusionales de CH ante estas situaciones, varan en funcin de la intensidad del cuadro anmico y en la causa etiolgica de los mismos. De tal manera podemos distinguir distintas situaciones. No obstante, existen una serie de pautas comunes: Administrar siempre concentrados de hemates fenotipados, lo ms similares posible a los del paciente (en especial de los sistemas Rh, Kell, Kidd y Duffy), para evitar posible aloinmunizaciones. Realizar siempre y previamente a cada transfusin un escrutinio de anticuerpos irregulares, junto a la prueba mayor de compatibilidad transfusional. Utilizar siempre concentrados de hemates desleucotizados (evitar aloinmunizacin HLA), y los de menor tiempo de almacenamiento. Iniciar un tratamiento y medidas profilcticas para evitar la sobrecarga frrica. A.1.1.2.1. Talasemias La Talasemia consiste en una insuficiencia de sntesis de una de las cadenas de la hemoglobina, de origen gentico; segn la cadena afectada se distinguen las , las , y las talasemias. En cuanto a las formas de la enfermedad distinguimos entre la talasemia minor (se da en personas heterocigotas), la talasemia mayor o enfermedad de Cooley (en personas homocigotas), y la denominada talasemia intermedia. Los criterios transfusionales en las talasemias varan en funcin del grado de la misma, la
314

edad del paciente y la disponibilidad de otras alternativas teraputicas (en especial el transplante de mdula sea, en los casos de talasemia major). Sus principales caractersticas clnicas vienen reflejadas en la Tabla 7.3.
Tabla 7.3. Rasgos clnicos de los sindromes talasmicos
Talasemia Major Complicaciones causadas por la anemia severa: Palidez Fatiga fcil Retraso en el crecimiento Inanicin Insuficiencia cardiaca congestiva Susceptibilidad para infecciones Complicaciones causadas por la hemlisis crnica: Hepato-esplenomegalia Ictericia Enfermedad del tracto biliar (debida a clculos de bilirrubina) Crisis aplsicas (debidas a infeccin parvovirus) Complicaciones causadas por la eritropoyesis ineficaz: Deformidades seas de crecimiento, incluyendo las alteraciones frontales y maxilo-faciales caractersticas. Complicaciones causadas por la sobrecarga frrica: Alteraciones endocrinas (diabetes mellitus) Cirrosis Hemosiderosis cardiaca Talasemia Intermedia La anemia y las manifestaciones clnicas son variables; similares pero menos severas que en la talasemia major: Anemia Microcitosis Hepato-esplenomegalia Deformidades seas Generalmente no requiere soporte transfusional peridico Puede presentarse una sobrecarga frrica de origen no transfusional Talasemia Minor Anemia discreta similar a la anemia ferropnica Microcitosis Ninguna anormalidad fsica Esplenomegalia Aumento de la bilirubinemia indirecta Elevacin del hierro srico

315

 Talasemia minor Los pacientes presentan unas cifras de hemoglobina tolerables, y los criterios transfusionales son prcticamente los mismos que para los pacientes no talasmicos, en las diversas situaciones clnicas (anemia crnica, aguda, quirrgica, etc.). Talasemia mayor o Enfermedad de Cooley Los pacientes presentan una produccin espontnea de hemoglobina muy baja, por lo que un tratamiento precoz (ya en poca neonatal) puede evitar las complicaciones de la enfermedad e incluso la muerte. Los criterios transfusionales tienen dos objetivos: corregir los sntomas derivados del cuadro anmico, y suprimir la eritropoyesis del paciente causante de las alteraciones asociadas (deformidades seas, esplenomegalia, etc.). En nios y adolescentes se aconseja: Mantener la cifra de hemoglobina > 10 g/dL. Transfundir 15 mL/Kg cada tres semanas, o 20 mL/Kg cada cuatro semanas. Control estricto del rendimiento transfusional. Iniciar tratamiento con quelantes frricos. Valorar la posibilidad de esplenectoma ante esplenomegalia y falta de rendimiento transfusional. Utilizar CH desleucotizados y con al menos el fenotipo Rh-Kell idntico. En adultos: Mantener la cifra de hemoglobina > 8-9 g/dL. Transfundir los mL/Kg necesarios cada cuatro semanas. Control estricto del rendimiento transfusional. Continuar tratamiento con quelantes frricos. Valorar la posibilidad de esplenectoma ante esplenomegalia y falta de rendimiento transfusional.
316

 Utilizar CH desleucotizados y con al menos el fenotipo Rh-Kell idntico. Talasemias homocigotas intermedias Estos pacientes presentan una produccin de hemoglobina entre los 7 y 10 g/dL, por lo que las indicaciones transfusionales se limitan a: Agravamiento de la anemia crnica (infeccin o eritroblastopenia). Presencia de signos de intolerancia al cuadro anmico: bajo rendimiento escolar o profesional, retraso en la pubertad, fatiga, etc. Durante el embarazo. C.1.1.2.2. Anemia de celulas falcimormes La anemia de clulas falciformes o Drepanocitosis, consiste en una anomala de cadena de la hemoglobina cuyo resultado es la sntesis de una hemoglobina anormal: la HbS. Existe la forma heterocigota donde hay un 60% de HbA y menos del 40% de HbS, que ocasiona escasos sntomas y no requiere un soporte transfusional especial, y la forma homocigota donde existe ms de un 75% de HbS y que es sintomtica desde la infancia; as mismo se presentan formas intermedias (HbSC) y formas asociadas a sndromes talasmicos (Tabla 7.4.). Los criterios transfusionales en pacientes afectos de anemia de clulas falciformes, se basan en el aporte suficiente de hemates para que la proporcin de HbS sea inferior al 40%, y se corrijan las anomalas reolgicas y la formacin de clulas falciformes; de ah que se indique la transfusin de CH ante las situaciones en donde se agudiza la anemia como en las crisis vaso-oclusivas, secuestracin esplnica, crisis aplsicas, crisis hemolticas e infecciosas (Tabla 7.5.). Tratamiento de la anemia En la gran mayora de los pacientes valores de hemoglobina de 8 1 g/dL, les permite llevar un crecimiento y actividad normales, y no es necesario transfundirles sobre la base de la cifra de hemoglobina. La transfusin de CH se indica cuando el cuadro anmico se agrava (hemoglobina < 6 g/dL) debido a: Crisis de eritroblastopenia. Secuestro agudo intra-esplnico, cuyo diagnstico se basa en una esplenomegalia importante progresiva y rpida, que debuta con
317

una anemia aguda, tratndose de una urgencia transfusional. En los casos crnicos se puede valorar la esplenectoma.
Tabla 7.4. Rasgos clnicos de la anemia de clulas falciformes
Complicaciones causadas por la vaso-oclusin: Crisis dolorosas Cuadros vasculares cerebrales agudos. Sndrome torcico agudo. Priapismo Hepatopata Sndrome doloroso del cuadrante superior derecho abdominal Secuestro esplnico y autoesplenectoma Insuficiencia placentaria y abortos espontneos Ulceras en miembros inferiores, Osteonecrosis Retinopata proliferativa Glomerulopata e insuficiencia renal Complicaciones causadas por la hemlisis: Anemia, Colelitiasis Episodios de anemia aplsica por interrupcin de la etritropoyesis Complicaciones infecciosas: Sepsis por Streptococcus pneumoniae (sepsis en la infancia) Osteomielitis por Salmonella spp. Infecciones urinarias y sepsis por Escherichia coli en adultos Neumonas causadas por diferentes agentes infecciosos

Prevencin de las crisis vaso-oclusivas Se deben administrar CH en todas aquellas circunstancias donde una situacin de hipoxia es ms o menos previsible, y puede provocar una crisis dolorosa vaso-oclusiva: Preparacin a una intervencin quirrgica. Realizacin de estudios angiogrficos. Embarazo de alto riesgo.

318

 Embarazo entre los meses quinto y noveno y hasta el momento del parto, para mantener hemoglobinas entre 10 y 11 g/dL. El objetivo es mantener los niveles de HbS por debajo del 20% en las indicaciones quirrgicas y por debajo del 35% en los ltimos cinco meses del embarazo. Tratamiento de las crisis vaso-oclusivas Las crisis vaso-oclusivas se pueden presentar en cualquier territorio vascular; de especial importancia tienen las que acontecen sobre la circulacin cerebral, renal y pulmonar, y de menor gravedad en otros territorios (priapismo). No obstante, independientemente de su localizacin, stas crisis suelen ceder cuando los niveles de HbS son inferiores al 40%, por lo que la rapidez de la intervencin transfusional es esencial. En ocasiones hay que recurrir a otras medidas asociadas como exsanguino-transfusin parcial, e incluso intercambio total eritrocitario (mediante tcnicas de eritroafresis).

Tabla 7.5.Criterios transfusionales en los pacientes con anemia de clulas falciformes

Indicaciones Definitivas Episodios de secuestro esplnico sintomticos Crisis aplsticas sintomticas Anemia severa sintomtica Prevencin de cuadros vasculo-cerebrales recurrentes Ciruga complicada (cardiovascular o torcica) Complicaciones obsttricas Episodios torcicos agudos con hipoxemia Sndrome doloroso del cuadrante superior derecho abdominal con importante hiperbilirrubinemia Ulceras refractarias en miembros inferiores Cuadros dolorosos reiterados y refractarios al tratamiento Priapismo aguda severo Alcanzar un determinado nivel de hemoglobina Crisis dolorosa no complicada Embarazo no complicado Ciruga rutinaria

Indicaciones Posibles

No indicacin

319

 Tratamiento de las complicaciones infecciosas Los cuadros infecciosos severos (neumonas, sepsis, meningitis) favorecen la produccin de clulas falciformes, por lo que es conveniente la administracin de CH con el fin de mantener los niveles de HbS por debajo del 40%. La infeccin por parvovirus B19, provoca un agravamiento del sndrome anmico en donde la reticulocitopenia conduce al diagnstico, y el soporte transfusional es necesario y fundamental. Los CH a administrar, deben ser desleucocitados y es recomendable que sean fenotipados para los antgenos de los sistemas Rh, Kell; Kidd, Duffy y MNS, con el fin de disminuir al mximo las posibilidades de aloinmunizacin; as mismo se aconseja administrar CH almacenados durante el menor tiempo posible, o crioconservados o conservados en medios que mantienen una tasa alta de 2,3-DPG. C.1.1.2.3. Otras anemias hemolticas congnitas Son un grupo heterogneo de enfermedades, que podemos encuadrar en tres grandes grupos: Anomalas de la membrana eritrocitaria. Anomalas de la molcula de la hemoglobina. Anomalas de los enzimas intra-eritrocitarios. Prcticamente en todas ellas, la hiperdestruccin eritrocitaria se compensa con un aumento de la actividad medular, provocando un cierto equilibrio precario, que en ocasiones mejora al realizar una esplenectoma. Los criterios transfusionales en estos tipos de anemias, se presentan cuando dicho equilibrio se ve alterado, y ello ocurre generalmente en: crisis eritroblastopnicas, hiperhemlisis, embarazos y preparacin ante intervenciones quirrgicas. Entre dichas enfermedades hemolticas congnitas, destacamos por su mayor frecuencia: Esferocitosis hereditaria Tambin conocida con enfermedad de Minkowsky-Chauffard, es la anemia hemoltica congnita ms frecuente en nuestro medio, cuyo tratamiento de eleccin es la esplenectoma (a partir de los 5 aos de edad) en las formas severas de la enfermedad.
320

Las necesidades transfusionales se presentan a menudo en la infancia, previamente a la esplenectoma, procurando mantener cifras de hemoglobina > 8 g/dL; y en aquellos pacientes adultos no esplenectomizados, que presentan una descompensacin grave de su cuadro anmico (litiasis biliar complicada, embarazo). Tras la esplenectoma, las necesidades transfusionales son equiparables a los de cualquier individuo normal. Dficit en glucosa 6-fosfato deshidrogenasa Es el dficit enzimtico ms frecuente, y se transmite con un patrn de herencia ligado al sexo. Desde el punto de vista de la medicina transfusional distinguimos dos situaciones: Hemlisis crnica. Es la forma menos frecuente, se descubre en la infancia tras estudio de un cuadro de hemlisis; la anemia en general es bien tolerada y compensada y no requiere soporte transfusional. Hemlisis aguda Es la forma ms frecuente de presentacin, y sobreviene en un adulto sano que presenta un cuadro hemoltico agudo y severo caracterizado por: cefalea, ictericia, hemoglobinuria y sndrome febril, que puede llegar a la destruccin de ms de la mitad de los hemates circulantes, y que ha sido desencadenado por cuadros infecciosos (lo ms frecuente), ingesta de habas, o diversos frmacos (sulfamidas, antipaldicos, nitrofutantona y cido nalidixico). El soporte transfusional es vital junto con la supresin del agente desencadenante, procurando mantener niveles de hemoglobina superiores a 9 g/dL. Dficit de piruvato-cinasa Se trata de una hemoltica congnita cuya intensidad es muy variable, si bien los casos severos se caracterizan por presentar crisis aplsicas muy importantes que requieren soporte transfusional peridico C.1.1.3. Anemia crnica secundaria a enfermedad renal El sndrome anmico es en muchas ocasiones una complicacin inevitable de la insuficiencia renal crnica (IRC), y a menudo una de las com321

plicaciones ms severas, presentndose en un 60-70% de los pacientes con fracaso renal crnico. La anemia crnica secundaria a la IRC, es el resultado de una serie de factores tales como: Sntesis disminuida en la produccin de Eritropoyetina. Reduccin de la vida media de los hemates. Perdidas hemticas asociadas a los procesos de hemodilisis. Hemorragias espontneas secundarias a los defectos plaquetarios. Hiperesplenismo asociado a la dilisis crnica en algunos pacientes. El grado de anemia en los pacientes con IRC es a menudo muy severo y limitante para desarrollar su actividad normal, sin embargo, estos pacientes toleran sorprendentemente bien, niveles muy bajos de hemoglobina alrededor de los 5 g/dL. El soporte principal del tratamiento de la anemia en los pacientes con insuficiencia renal crnica es el empleo de eritropoyetina humana recombinante (r-Hu-EPO), que proporciona una respuesta excelente y reduce de forma importante las necesidades transfusionales de CH. Los criterios transfusionales de unidades de CH en pacientes con anemia crnica secundaria a insuficiencia renal crnica, deben limitarse en la actualidad con el empleo de r-Hu-EPO, a las siguientes situaciones: Anemia severa que ocasiona sintomatologa, como en hemorragias asociadas con inestabilidad hemodinmica, y en pacientes con angina inestable. Pacientes con resistencia al tratamiento con r-Hu-EPO, y perdidas sanguneas que hacen descender la hemoglobina a niveles crticos. Hay que tener la precaucin de no administrarles CH irradiados (debido al riesgo de desarrollar cuadros de hiperpotasemia), y vigilar estrechamente una eventual sobrecarga circulatoria. C.1.2. Anemia aguda C.1.2.1. Anemia aguda hemorragica de origen mdico La existencia de un cuadro de anemia aguda de origen mdico (no secundario a traumatismo y/o ciruga) tiene su causa ms frecuente en la Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y con menos frecuencia en Hemorragias

322

Digestivas Bajas y en hemorragias agudas de origen ginecolgico y/o urolgico. La actitud transfusional de los CH va a depender de la severidad del sangrado y de las condiciones clnicas subyacentes del paciente. La administracin de CH ante una anemia aguda de origen hemorrgico, debe realizarse en funcin del volumen de sangre perdido, del volumen total circulante y de la aparicin de sintomatologa clnica derivada de la perdida tanto de hemates como de volumen circulante (Tabla 7.6).

Tabla 7.6. Importancia de la perdida de sangre secundaria a hemorragias agudas

Severidad del sangrado Rasgos clnicos Infusin/Transfusin Valores crticos

1. Mnimo

Pulso y cifra de hemoglobina dentro de valores normales

Mantener el acceso intravenoso hasta confirmar el diagnsticos. Asegurar que existe sangre disponible solicitando estudios pretransfusionales. Remplazar fluidos. Reservar y cruzar CH (4 Uds.) Remplazar fluidos rpidamente Asegurar que la sangre est disponible Transfundir CH segn la valoracin clnica y Hb/Htc Mantener Hb > 9 g/dL

2. Moderado

Pulso > 100/ppm y/o Hb < 10 g/dL

3. Severo

Presencia de shock TA sistlica <100 mmHg. Pulso > 100/ppm.

Mantener la diuresis > 0.5 ml/kg/hora Mantener la TA sintlica > 100 Mantener la Hb > 9g/dL

Los criterios transfusionales de CH ante una anemia aguda de origen hemorrgico vienen determinados por la intensidad de la perdida sangunea: Perdidas de sangre < 20% del volumen circulante Pacientes sanos, sin enfermedad crnica: El grado de perdida es mnimo, y raramente ocasiona sintomatologa, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administracin de soluciones cristaloides.
323

 Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es mnimo y raramente ocasiona sintomatologa, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administracin de soluciones cristaloides. En estos pacientes es conveniente monitorizar los diversos parmetros existentes para detectar algn sntoma de hipoxemia, y en caso de estar presente, se indica la administracin de CH. Perdidas de sangre > 20% e < 40% del volumen circulante Pacientes sanos, sin enfermedad crnica: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa del tipo de taquicardia e hipotensin. Es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administracin de soluciones cristaloides o coloides, as como monitorizar los signos vitales y el grado de oxigenacin. Solo estara indicada la administracin de unidades CH si: No desaparece la taquicardia e hipotensin con las soluciones cristaloides. La perdida de sangre > 1500 mL. El descenso de Hemoglobina > 5 g/dL. El descenso de Hematocrito > 15%. Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa del tipo de taquicardia e hipotensin. Se debe iniciar la reposicin del volumen perdido con la administracin de soluciones cristaloides y la administracin conjunta de unidades de CH si se presenta alguna de las siguientes condiciones: Perdida de sangre > 1000 mL. TA sistlica < 100 mmHg. Pulsaciones por minuto > 100. Hemoglobina disminuida > 3 g/dL. Hematocrito disminuido > 10%.
324

 Perdidas de sangre > 40% del volumen circulante La repercusin sobre el organismo va a ser importante, independientemente de los antecedentes personales y la patologa asociada. Los signos ms frecuentes son el sincope, disnea de reposo, taquicardia, hipotensin e incluso prdida de conciencia. Se debe proceder a la transfusin de CH, rpidamente a la velocidad de infusin mxima de 10-15 mL/minuto, teniendo en cuenta que este ritmo rpido de administracin puede verse limitado por: complicaciones hemodinmicas por sobrecarga circulatoria, hiperpotasemia e hipotermia. La cantidad de CH a infundir, debe garantizarnos la correcta oxigenacin de los tejidos, procurando mantener cifras de hemoglobina > 9 g/dL, una vez se haya tratado correctamente la causa desencadenante del cuadro hemorrgico agudo. Se deben monitorizar la cifra de plaquetas y el estado de la coagulacin, para valorar la administracin tanto de unidades de plaquetas, como de plasma fresco congelado. C.1.2.2. Anemia hemoltica adquirida aguda Se trata de un grupo de enfermedades muy heterogneo, que en muchos casos se conoce la etiologa de las mismas (inmune, txica, mecnica, infecciosa) y en otras no se encuentra un agente causal (hemoglobinuria paroxstica). El conocimiento del mecanismo y la causa que determina el cuadro hemoltico nos permite instaurar un tratamiento adecuado y la conducta transfusional a seguir. Distinguimos tres situaciones especiales dentro de las anemias hemolticas agudas, que tienen inters desde el punto de vista transfusional. Anemia hemoltica autoinmune (AHAI) Los problemas transfusionales en el curso de una AHAI son fundamentalmente de orden inmunolgico debido a: la especificidad del conflicto antgeno-anticuerpo, la aloinmunizacin, la vida media de los hemates transfundidos y a la determinacin en ocasiones dificultosa del fenotipo eritrocitario. La transfusin de CH en las AHAI no supone ninguna terapia para controlar el cuadro clnico, la cual debe basarse en el tratamiento etiolgico (si se conoce), la hidratacin y prevencin del fracaso renal
325

agudo, y la administracin de agentes inmunosupresores. No obstante, ante una AHAI aguda se debe tener prevista la transfusin de CH despus de que las medidas teraputicas iniciales y sintomticas se muestren ineficaces para mantener una situacin de oxigenacin tisular estable y presenten complicaciones secundarias al cuadro anmico (angor, somnolencia, confusin mental); el objetivo es transfundir la cantidad mnima de hemates; estas situaciones generalmente se observan en: AHAI severas antes que el tratamiento inmunosupresor haga su efecto (generalmente en los primeros das). AHAI resistentes al tratamiento, y con hemlisis masiva. AHAI con fracaso del tratamiento inmunosupresor, y agravamiento progresivo del sndrome anmico. Clnicamente se distinguen varios tipos de AHAI: aguda y crnica; y en funcin del anticuerpo en: calientes y fras. Siendo la actitud transfusional variable en funcin del autoanticuerpo implicado. Anemia hemoltica autoinmune por autoanticuerpos calientes. Es la AHAI ms frecuente, y generalmente se trata de autoanticuerpos de tipo IgG con poder aglutinante, cuya intensidad va a depender de factores tales como el ttulo srico y la propiedad de activar el sistema del complemento. Los criterios transfusionales ante una AHAI por autoanticuerpos calientes, se deben limitar a aquellas situaciones en las que el sndrome anmico suponga una amenaza seria para la vida del paciente, ya que puede agravar el grado anmico existente debido a: Cuadros graves de hemlisis inmediata debido a la presencia de aloanticuerpos no detectados en el estudio. Cuadros hemolticos retardados debidos a la reactivacin de la sntesis de aloanticuerpos no detectados. Estimulacin del cuadro hemoltico inicial al incrementarse la sntesis de autoanticuerpos. Modificacin de la especificidad del autoanticuerpo. En los casos necesarios de transfusin de CH, stos deben de ser ABO, Rh y Kell idnticos (si bien en ocasiones es difcil determinar
326

el fenotipo de los hemates del paciente), y leucoreducidos. En caso de conocer la especificidad del autoanticuerpo se buscaran unidades carentes del antgeno correspondiente, y si existen aloanticuerpos identificados, unidades que carezcan de los antgenos correspondientes. Se debe administrar la cantidad mnima de hemates que solucionen la situacin de amenaza vital, de forma muy lenta y con estricta vigilancia ante un agravamiento del cuadro hemoltico. Anemia hemoltica autoinmune por autoanticuerpos fros Generalmente se trata de autoanticuerpos de tipo IgM, y el cuadro hemoltico se produce por la activacin del sistema del complemento, y suelen cursas con sndromes crnicos exacerbados por crisis hemolticas agudas. Los criterios transfusionales ante una AHAI por autoanticuerpos fros, se deben limitar a aquellas situaciones en las que el cuadro anmico suponga una amenaza seria para la vida del paciente, si bien hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades diferentes con respecto a las AHAI por autoanticuerpos calientes: Existe en muchas ocasiones dificultad en la determinacin del grupo ABO y Rh del paciente, as como discrepancias entre la prueba globular y srica. En caso de ser necesaria la administracin de CH, stos deben administrarse calentados a 37 C, mediante la utilizacin de bombas homologadas. Es bastante complicado encontrar unidades carentes del antgeno en caso de conocer el autoanticuerpo (es muchas ocasiones se trata de un anti-I). En situaciones en la que existe un alto ttulo srico del autoanticuerpo, adems de las medidas farmacolgicas, es necesario realizar recambios plasmticos con el fin de disminuir la tasa de autoanticuerpos. Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) Tambin conocida como enfermedad de Marchiafava-Micheli, se trata de una anemia hemoltica caracterizada por la sensibilidad pecu327

liar de una parte de los hemates a la lisis por el sistema del complemento, debido a un dficit de protenas que se fijan a travs de los grupos fosfatil-inositol. Las manifestaciones clnicas y la severidad del cuadro anmico varan de unos pacientes a otros, pero para la medicina transfusional se trata de un cuadro importante en el que hay que corregir una crisis hemoltica con: el aporte inmediato de hemates normales, y la disminucin momentnea de la eritropoyesis (para frenar la hemoglobinuria); y en otras ocasiones corregir el cuadro anmico en la fase aplsica de la enfermedad. Las indicaciones para la administracin de CH en pacientes con HPN se dan en las siguientes circunstancias: Crisis hemoltica. En esta situacin es primordial frenar la hemlisis y aportar una cantidad suficiente de hemates, por lo que hay transfundir rpidamente y en cantidad suficiente para mantener la adecuada oxigenacin de los tejidos, manteniendo cifras de hemoglobina > 10 g/dL. Fase aplsica. En esta situacin la indicacin de transfusin de CH se debe limitar a corregir la sintomatologa clnica derivada del cuadro anmico; es decir, solo se administran hemates en casos de anemias sintomticas. Se recomienda transfundir hemates desleucocitados y desplasmatizados (CHL), ya que se reduce el aporte de complemento, las reacciones antgeno-anticuerpo y la aloinmunizacin HLA, que puede desencadenar crisis hemolticas post-transfusionales. Hemoglobinuria paroxstica a frigore Tambin conocida como enfermedad de Donath-Landsteiner, se trata de una anemia hemoltica causada por una hemolisina bifsica (se fija al hemate a 4 C y lo lisa a 37 C), que suele tener una especificidad contra el antgeno P, provoca cuadros de hemlisis intravascular mediada por el complemento, generalmente en la infancia, y aunque existen formas idiopticas, se asocia a menudo con cuadros infecciosos (sarampin, parotiditis, infeccin por micoplasma, bacterias) que desencadenan el cuadro. El tratamiento de eleccin es la administracin de agentes inmunosupresores; pero en ocasiones si el cuadro anmico es severo, se deben

328

administrar unidades de CH para mantener cifras de hemoglobina superiores a 8 g/dL, con la precaucin de que las unidades sean antgeno P negativas. C.1.3. Anemia en pacientes onco-hematlogicos Los pacientes con neoplasias diversas que reciben tratamiento quimoterpico, y los pacientes con enfermedades hematolgicas malignas, van a presentar bien por el tratamiento o por la enfermedad en s, un sndrome anmico de intensidad y gravedad variable. Los criterios transfusionales de CH en los pacientes onco-hematolgicos deben guiarse por la severidad del cuadro anmico y por las condiciones clnicas de la situacin del paciente, de tal manera: Valores de Hemoglobina < 8 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente oncohematolgico que presente valores inferiores a los 8 g/dL con independencia de su situacin clnica. Valores de Hemoglobina < 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente oncohematolgico que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presenta alguna de las siguientes condiciones: Infeccin severa o cuadro febril. Complicaciones pulmonares. Complicaciones cardiacas. Edad superior a 55 aos y tratamiento intensivo quimioterpico. C.1.4. Anemia en pacientes sometidos a transplantes de medula osea El transplante de mdula sea (TMO), se utiliza para tratar un gran nmero de neoplasias tanto hematolgicas como de otros rganos y sistemas. Existen diversas modalidades de TMO: alognico y autolgo (con la propia mdula sea o con stem-cell obtenidas de sangre perifrica); y diversos regmenes de acondicionamiento. En todos los casos, el paciente va a necesitar un soporte transfusional intenso hasta la regeneracin medular y puesta en marcha de la propia eritropoyesis.
329

Los criterios transfusionales de CH en los pacientes sometidos a TMO deben guiarse por la severidad del cuadro anmico y por las condiciones clnicas de la situacin del paciente, de tal manera: Valores de Hemoglobina < 8 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 8 g/dL con independencia de su situacin clnica. Valores de Hemoglobina < 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presenta alguna de las siguientes condiciones: Infeccin severa o cuadro febril. Complicaciones pulmonares. Complicaciones cardiacas. Edad superior a 55 aos. Como norma general los CH administrados deben ser desleucocitados, fenotipados al menos para los sistemas Rh y Kell, y generalmente irradiados as como CMV negativos. Existen casos particulares de TMO alognico, donde las reglas transfusionales deben tener en cuenta que el grupo eritrocitario del receptor puede ser distinto al del donante, y plantearse problemas a la hora de elegir el tipo de grupo ABO y Rh a administrar al paciente, desde la fase de acondicionamiento al implante efectivo (Tabla 7.7.) Hablamos de incompatibilidad mayor, cuando las isohemaglutininas del receptor estn dirigidas contra los antgenos de los hemates del donante de clulas hematopoyticas; en la incompatibilidad menor, las isohemaglutininas del donante, se dirigen contra los antgenos eritrocitarios del receptor; y por ltimo en la incompatibilidad mayor y menor (mixta), las isohemaglutininas tanto del donante como del receptor, se dirigen contra los antgenos eritrocitarios del donante y receptor respectivamente.

330

Tabla 7.7. Grados de incompatibilidad ABO en TMO alognico y concentrados de hemates a administrar
Grupo receptor Incompatibilidad mayor 0 0 0 A B Incompatibilidad menor A B AB AB AB Incompatibilidad mayor y menor A B B A 0 0 0 0 0 A B 0 0 0 A B A B AB AB AB 0 0 0 A B Grupo donante CH a infundir

Las consecuencias de esta incompatibilidad ABO en el TMO alognico puede ocasionar si no existe un protocolo transfusional adecuado, cuadros hemolticos de intensidad variable: Hemlisis aguda En la incompatibilidad mayor, debido a los hemates contenidos en la infusin de clulas hematopoyticas. En la incompatibilidad menor, debido a las isohemaglutininas contenidas en la infusin de clulas hematopoyticas. Hemlisis retardada En la incompatibilidad mayor, provocada por los hemates de las clulas hematopoyticas transplantadas. En la incompatibilidad menor, debida a la produccin persistente de isohemaglutininas por los linfocitos de las clulas hematopoyticas injertadas.
331

En el caso de administracin de unidades de plaquetas y/o plasma fresco congelado, en muchas ocasiones bastante frecuentes en estos pacientes, hay que guiarse por lo referido en la Tabla 7.8.
Tabla 7.8. Grados de incompatibilidad ABO en TMO alognico y concentrados de plaquetas fresco a administrar. *De primera opcin
Grupo receptor Grupo donante CP a infundir PFC a infundir

Incompatibilidad mayor 0 0 0 A B Incompatibilidad menor A B AB AB AB 0 0 0 A B A* / 0 B* / 0 0 A B A* / AB, B, 0 B* / AB, A, 0 AB AB AB A B AB AB AB 0* / A 0* / A 0 A* / 0, AB B* / 0, AB A* /AB, B, 0 B* / AB, A, 0 AB AB* / A, B AB* / A, B

Incompatibilidad mayor y menor A B B A A* / B, 0 B* / A, 0 AB AB

C.1.5. Anemia en pacientes sometidos a transplantes de rganos En la actualidad la ciruga del transplante de rganos slidos es una actividad emergente en la clnica diaria, y en la que Espaa se encuentra entre las naciones que en mayor nmero la realizan, lo que supone un impacto importante en la medicina transfusional actual. La compatibilidad ABO se exige en todos los transplantes de rganos, ya que el incumplimiento de dicha norma provoca un rechazo agudo del rgano transplantado debido a una lesin endotelial. No obstante en ocasiones se realizan transplantes de rganos con incompatibilidad ABO entre el donante y el receptor, ante situaciones clnicas urgentes, por lo que la medicina transfusional debe ser muy especializada en estos casos.

332

Los aspectos transfusionales en los transplantes de rganos slidos tienen una doble vertiente: las necesidades transfusionales (y en consecuencia el uso de componentes sanguneos especializados), y el manejo transfusional ante incompatibilidad ABO. Necesidades transfusionales Van a depender fundamentalmente del tipo de rgano transplantado, siendo el transplante heptico el que requiere un mayor nmero de unidades de CH (as como unidades de plaquetas y plasma fresco congelado), seguido del pulmonar doble, cardiaco, y cardio-pulmonar. Las unidades de CH a administrar deben ser ABO y Rh idnticas (si bien en ocasiones y ante la utilizacin de un nmero importante de unidades no queden en el Banco de sangre unidades disponibles, por lo que hay que administrar CH ABO y Rh compatibles). Dado que la infeccin por citomegalovirus (CMV) es la complicacin infecciosa ms frecuente en los pacientes receptores de transplante de rganos, los CH administrados deben ser CMV-negativos en todos los pacientes CMV seronegativos. As mismo deben administrar unidades de CH leucoreducidas, con el fin de reducir al mximo la aloinmunizacin al sistema HLA. Existe controversia en la administracin de los CH irradiados con el fin de prevenir la enfermedad del injerto contra el husped (slo se han descrito 4 casos asociados con la administracin de sangre), por lo que en muchos centros no los administran irradiados. Los criterios transfusionales de CH en los pacientes sometidos a transplante de rganos slidos deben guiarse por la severidad del cuadro anmico y por las condiciones clnicas de la situacin del paciente, de tal manera: Valores de Hemoglobina < 8 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 8 g/dL con independencia de su situacin clnica. Valores de Hemoglobina < 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante todo paciente transplantado que presente valores inferiores a los 10 g/dL, si presenta alguna de las siguientes condiciones:
333

 Infeccin severa o cuadro febril. Complicaciones pulmonares. Complicaciones cardiacas. Edad superior a 55 aos. Incompatibilidad ABO En los casos de incompatibilidad ABO menor (receptores de grupo A, B, o AB, y rganos de grupo O), pueden presentarse cuadros de anemia hemoltica inmune mediante diversos mecanismos: Transmisin pasiva de linfocitos con el rgano transplantado que generan anticuerpos y destruyen los hemates del receptor (es el ms frecuente). Produccin de anticuerpos por parte del tejido linfoide presente en el receptor, pese al tratamiento inmunosupresor administrado. Los debidos al tratamiento inmunosupresor administrado con el fin de evitar el rechazo del rgano transplantado, en especial lo pacientes que reciben ciclosporina A. En estos casos la actitud transfusional, debe ser corregir el cuadro anmico si la hemlisis es importante y significativa; se deben administrar CH de grupo O irradiados y leucoreducidos. C.1.6. Anemia en pacientes en unidades de cuidados intensivos Los pacientes con enfermedades graves o crticas que se encuentran ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) desarrollan con frecuencia cuadros anmicos, que se ven agravados por los siguientes factores: toma frecuente de muestras sanguneas, perdidas ocultas de sangre, produccin deteriorada de eritropoyetina, y supresin medular directa por citocinas provocadas por los cuadros infecciosos. Los cuadros clnicos que presentan los pacientes ingresados en UCI tienen una etiologa muy diversa, pero desde el punto de vista de la medicina transfusional podemos distinguir dos grandes grupos de pacientes: Pacientes sin patologa cardio-coronaria Presentan un grupo muy variado de enfermedades, y el objetivo transfusional es mantener un transporte de oxigeno adecuado a todos los
334

tejidos. No existe un acuerdo sobre la cifra de hemoglobina a partir de la cual est indicada la administracin de CH, ya que diversos estudios no han mostrado diferencias significativas entre regmenes estrictos (mantener hemoglobinas entre 7-9 g/dL), y regmenes ms liberales (mantener hemoglobina > 10 g/dL). No obstante parece ser admitido por parte de facultativos intensivistas la indicacin de administrar CH para mantener hemoglobinas > 8 g/dL, en aquellos pacientes que no presenten patologas asociadas (infecciones severas, patologas pulmonares) que indiquen mantener cifras de hemoglobina > 10 g/dL. Pacientes con patologa cardio-coronaria Dado que los mecanismos compensatorios del cuadro anmico representan un sobreesfuerzo cardiaco, en los pacientes ingresados en UCI con patologa cardiaca isqumica (infarto de miocardio, angina inestable), insuficiencia cardiaca congestiva, o bajo tratamiento con -bloqueantes, se debe asegurar la correcta oxigenacin tisular, manteniendo cifras de hemoglobina ms acordes con su patologa de base. La indicacin de transfundir CH en estos pacientes se basa en mantener cifras de hemoglobina > 10 g/dL. En la actualidad, se est valorando la administracin de eritropoyetina (r-Hu-EPO) en los pacientes ingresados en UCI, con el fin de disminuir la transfusin algenica, si bien se dispone de pocos estudios controlados. C.1.7. Anemia durante el embarazo La anemia en el embarazo (hemoglobina < 11 g/dL), est presente en el 70% de las mujeres, sobre todo en el tercer trimestre, debido fundamentalmente a las modificaciones fisiolgicas que supone la gestacin (hemodilucin); el cuadro anmico comienza generalmente a partir de la 8 semana de gestacin, se estabiliza durante el segundo trimestre, y se acenta en el tercer trimestre. En la actualidad se realiza de forma genrica una prevencin del cuadro anmico en las embarazadas, consistente en la administracin diaria profilctica de: 120 mg de hierro elemental, 500 g de folatos, junto con 50 mg de vitamina C (que favorece la absorcin del hierro); dosis que se
335

deben de incrementar en el caso de aparicin de anemia importante a 180 mg de hierro y 2 mg de folatos. Los criterios transfusionales durante el embarazo no deben basarse en la cifra de hemoglobina, si no en la situacin clnica de la paciente, considerando las semanas de gestacin, la existencia previa de patologa cardaca, la presencia de cuadro infeccioso grave, infeccin por VIH, y la coexistencia de cuadros anmicos constitucionales (talasemia, anemia de clulas falciformes, anemias hemolticas hereditarias). Desde un punto de vista genrico e individualizando en los casos de mujeres embarazadas con cuadro anmico importante, se debe considerar la administracin de CH en las siguientes situaciones: Embarazo de menos de 36 semanas Hemoglobina < 5.0 g/dL incluso sin sintomatologa clnica de fallo cardaco o hipoxia. Hemoglobina entre 5.0 y 7.0 g/dL y presencia de alguna de las siguientes condiciones: Alteraciones cardacas secundarias al cuadro anmico o evidencia clnica de hipoxia. Neumona o cualquier otra infeccin bacteriana grave. Malaria. Existencia de enfermedad cardaca, no secundaria a la anemia. Embarazo de 36 semanas o ms Hemoglobina < 6.0 g/dL. Hemoglobina entre 6.0 y 8.0 g/dL y presencia de alguna de las siguientes condiciones: Alteraciones cardacas secundarias al cuadro anmico o evidencia clnica de hipoxia. Neumona o cualquier otra infeccin bacteriana grave. Malaria. Existencia de enfermedad cardiaca, no secundaria a la anemia.

336

C.2. Indicaciones quirurgicas

C.2.1. Administracin pre-operatoria La existencia de un sndrome anmico preoperatorio no siempre requiere la administracin de unidades de CH para que el paciente pueda ser sometido a una intervencin quirrgica. Se debe valorar la situacin clnica del paciente, sus patologas de base, y la urgencia del procedimiento quirrgico. Valores de Hemoglobina < 7 g/dl Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y concurre cualquiera de las siguientes situaciones: Presencia de sntomas de intolerancia a la situacin anmica, causados por la disminucin de la hemoglobina: Taquicardia (> 100 ppm) en reposo. Cambios en el estado mental. Disnea de reposo. Cefaleas y vrtigos. Angor pectoris. Cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica. En caso de ciruga no urgente y que puede ser demorada, se debe posponer la intervencin e investigar la etiologa del sndrome anmico, para poder administrar el tratamiento adecuado. Valores de Hemoglobina entre 7 y 9 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada y concurre cualquiera de las siguientes situaciones: Existencia de patologa de base sintomtica como: Enfermedad coronaria. Enfermedad pulmonar. Enfermedad cerebrovascular.

337

En caso de ciruga no urgente y que puede ser demorada, se debe posponer la intervencin e investigar la etiologa del sndrome anmico, para poder administrar el tratamiento adecuado. Valores de Hemoglobina entre 9 y 10 g/dL Se deben transfundir unidades de CH ante ciruga urgente que no puede ser programada ni aplazada, y en la que normalmente el Banco de Sangre reserva unidades de CH, porque se esperan perdidas sanguneas superiores a los 750 mL. En caso de ciruga no urgente y que puede ser demorada, se debe posponer la intervencin e investigar la etiologa del sndrome anmico, para poder administrar el tratamiento adecuado. C.2.2. Administracin intra-operatoria La administracin de CH intra-operatoria debe realizarse en funcin del volumen de sangre perdido, del volumen total circulante y de la aparicin de sintomatologa clnica derivada de la perdida tanto de hemates como de volumen circulante (Tabla 7.9.).

Tabla 7.9. Sintomatologa en funcin de la importancia del volumen sanguneo perdido ante un cuadro hemorrgico agudo
% del volumen de sangre perdido Volumen perdido en un adulto de 70 kg (mL) Proporcin del pulso TA sistlica TA diastlica Recoloracin capilar Frecuencia respiratoria Estado mental Dialisis (mL/hora) Grado I < 15% < 750 Normal Normal Normal Normal Normal Normal > 30 Grado II 15-30% 750-1500 > 100ppm Normal Aumentada Prolongada 20-30 rpm Ansioso o Agresivo 20-30 Grado III 30-40% 1500-2000 > 120ppm Disminuida Disminuida Prolongada 30-40 rpm Confusin o Ansiedad 5-20 Grado IV > 40% >2000 > 140ppm Muy baja Muy baja Ausente > 45 rpm Comatoso o Inconsciente <5

338

Los criterios transfusionales de CH durante el acto quirrgico vienen determinados por la perdida sangunea durante el mismo: Prdidas de sangre < 20% del volumen circulante Pacientes sanos, sin enfermedad crnica: El grado de perdida es mnimo, y raramente ocasiona sintomatologa, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administracin de soluciones cristaloides. Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es mnimo y raramente ocasiona sintomatologa, por lo que es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administracin de soluciones cristaloides. En estos pacientes es conveniente monitorizar los diversos parmetros existentes para detectar algn sntoma de hipoxemia, y en caso de estar presente, se indica la administracin de CH. Prdidas de sangre > 20% e < 40% del volumen circulante Pacientes sanos, sin enfermedad crnica: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa del tipo de taquicardia e hipotensin. Es aconsejable reponer el volumen perdido mediante la administracin de soluciones cristaloides o coloides, as como monitorizar los signos vitales y el grado de oxigenacin. Solo estara indicada la administracin de unidades CH si: No desaparece la taquicardia e hipotensin con las soluciones cristaloides. La perdida de sangre > 1500 mL. El descenso de Hemoglobina > 5 g/dL. El descenso de Hematocrito > 15%. Pacientes con enfermedad coronaria, pulmonar o cerebro-vascular: El grado de perdida es importante y va a ocasionar sintomatologa del tipo de taquicardia e hipotensin. Se debe iniciar la reposicin del volumen perdido con la administracin de soluciones cristaloides y la administracin conjunta de unidades de CH si se presenta alguna de las siguientes condiciones:

339

 Perdida de sangre > 1000 mL. TA sistlica < 100 mmHg. Pulsaciones por minuto > 100. Hemoglobina disminuida > 3 g/dL. Hematocrito disminuido > 10%. Prdidas de sangre > 40% del volumen circulante La repercusin sobre el organismo va a ser importante, independientemente de los antecedentes personales y la patologa asociada. Los signos ms frecuentes son el sincope, taquicardia, hipotensin, taquipnea y caida de la diuresis horaria. Se debe proceder a la transfusin de CH, rpidamente a la velocidad de infusin mxima de 10-15 mL/minuto, teniendo en cuenta que este ritmo rpido de administracin puede verse limitado por: complicaciones hemodinmicas por sobrecarga circulatoria, hiperpotasemia e hipotermia; por lo que es conveniente monitorizar dichos parmetros. La cantidad de CH a infundir, debe garantizarnos la correcta oxigenacin de los tejidos, procurando mantener cifras de hemoglobina > 9 g/dL, una vez se haya tratado correctamente la causa desencadenante del cuadro hemorrgico agudo. Se deben de monitorizar la cifra de plaquetas y el estado de la coagulacin, para valorar la administracin tanto de unidades de plaquetas, como de plasma fresco congelado. C.2.3. Administracin post-operatoria La administracin post-operatoria de CH se debe de realizar en funcin de los niveles de hemoglobina, la situacin clnica del paciente, sus posibles patologas crnicas concomitantes, y la persistencia de hemorragia por los drenajes. Valores de Hemoglobina < 7 g/dL Se deben transfundir unidades de CH tras ciruga cuando concurren la presencia de sntomas de intolerancia a la situacin anmica, causados por la disminucin de la hemoglobina y cualquiera de las siguientes situaciones: Taquicardia (> 100 ppm) en reposo. Cambios en el estado mental.
340

 Disnea de reposo. Cefaleas y vrtigos. Angor pectoris. Cambios electrocardiogrficos sugerentes de isquemia miocrdica. Perdida sangunea por drenajes. Valores de Hemoglobina entre 7 y 10 g/dL. Se deben transfundir unidades de CH tras ciruga cuando acontece cualquiera de las siguientes situaciones: Enfermedad coronaria. Enfermedad pulmonar. Enfermedad cerebrovascular. Persistencia de hemorragia por drenajes. Valores de Hemoglobina > 10 g/dL En estos casos no est indicada la administracin de CH, salvo que la situacin clnica del paciente debido a su patologa de base, requiera el aporte de hemates necesario para corregir una sintomatologa evidente y directamente relacionada con los valores de hemoglobina.

D. Contraindicaciones transfusionales del CH

En general la administracin de CH est contraindicada en todas las siguientes situaciones: Anemias que pueden ser tratadas farmacolgicamente, mediante la administracin de hierro, vitamina B12, cido flico y/o eritropoyetina. Anemias sin tratamiento especfico, pero asintomticas. Hipovolemias sin dficit de masa globular eritrocitaria, que pueden ser corregidas con soluciones coloides o cristaloides.

E. Dosis y administracin
Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras) que impida el paso de fibrina, protenas coa-

341

guladas y posibles detritus celulares producidos durante su almacenamiento. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 1 ml/Kg/hora (5-10 mL/minuto) durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, teniendo en cuenta que una unidad de CH debe ser administrada en un plazo inferior a 4 horas.

F. Efectos adversos y secundarios

Los principales efectos adversos y secundarios de la administracin de CH, vienen reflejados en las Tablas 7.10. y 7.11., y se tratan con amplitud en los captulos 16, 17 y 18.

Tabla 7.10. Efectos adversos no infecciosos de la transfusin de concentrados de hemats y su frecuencia

COMPLICACIN Hemoltica aguda Hemoltica retardada ETIOLOGA MAS FRECUENTE Incompatibilidad ABO Hemlisis debida a incompatibilidad menor de grupo sanguneo Anticuerpo desarrollado en el receptor frente a antgenos del donante. Degradacin fsica o qumica de los hemates (calentamiento, adicin de frmacos o soluciones) Anticuerpos del receptor frente a antgenos leucocitarios o plaquetarios del donante, o acumulacin de citocinas en las unidades durante su almacenamiento. Activacin del complemento Respuesta mediada por anticuerpos frente a las protenas plasmticas del donante INCIDENCIA 1 por 25.000 unidades 1 por cada 2.5009.000 unidades Sobre el 8% de pacientes transfundidos con CH. Desconocida

Aloinmunizacin eritrocitaria Hemoltica no inmune

Febril no hemoltica

1 por 100 unidades

Anafilaxis Urticaria

1 por 20.00050,000 unidades 1 por 100300 unidades

342

Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin Enfermedad del injerto contra el husped Prpura posttransfusin Sobrecarga circulatoria

Edema pulmonar mediado por la activacin del complemento Reaccin inmunocompetente de los linfocitos del donante en el receptor Anticuerpos desarrollados en el receptor frente a las plaquetas del donante. Aumento del volumen intravascular

Desconocida Desconocida

Desconocida

1% de los pacientes transfundidos. Ms frecuente en sujetos con patologa cardiaca. Relacionada con el volumen transfundido, a partir de reemplazar >1.5 del volumen sanguneo.

Hipotermia, coagulopata, alteraciones del equilibrio cido-base, hipocalcemia, alteraciones electrolticas y toxicidad por citrato asociada a transfusin masiva Sobrecarga frrica

Prdida, consumo o dilucin de los componentes sanguneos

Transfusin crnica de CH (cada unidad contiene 200 mg de hierro)

Variable, en relacin con el nmero de unidades transfundidas, por >20.

Tabla 7.11. Riesgos estimados de transmisin de enfermedad infecciosa por la administracin de sangre. *Con la introduccin de tcnicas de NAT
VIH VHB VHC HTLV-I y II VHG VEB CMV VTT Infeccin bacteriana Malaria 1/913000 1/63000 - 1/200000 1/ 125000 - 1/500000* 1/641.000 1/50 1/200 1/7500 1/10-50 1/30000-1000000 1/100000-4000000

343

G. Utilizacin de unidades O Rh negativo

Con frecuencia, y ante situaciones de emergencia, se transfunden unidades de CH O NEGATIVAS a pacientes de distinto grupo y Rh, lo cual hace disminuir la cantidad de unidades O NEGATIVAS que deben existir en el almacn de los Bancos de Sangre. Las indicaciones para su utilizacin las podemos resumir en: Indicaciones absolutas. Pacientes O Rh negativo con anti-D. Mujeres O Rh negativo en edad frtil. En Urgencias en mujeres pre-menopasicas con Grupo y Rh desconocido. Indicaciones recomendadas. Pacientes O Rh negativo que van a recibir transfusiones peridicas, por presentar cuadros de hemoglobinopatas, mielodisplasias, o anemia aplsica. Indicaciones aceptables. En situaciones de urgencia vital en pacientes cuyo grupo y Rh se desconoce, hasta que sea determinado lo ms pronto posible; por lo que no se deben administrar ms de 2 unidades, para continuar con la administracin posterior de unidades de su grupo y Rh. En nios menores de 1 ao de edad si unidades especficas de su grupo y Rh no estn disponibles. Utilizacin de unidades O Rh POSITIVAS en pacientes O Rh NEGATIVOS. Unidades O Rh POSITIVAS pueden utilizarse en situaciones urgentes de administracin masiva de sangre (ms de 8 unidades) en pacientes de grupo O y Rh Negativo, salvo en mujeres en edad gestante y en varones en los que no se detecta un anti-D. Unidades O Rh POSITIVAS pueden utilizarse en pacientes de grupo O y Rh negativo, cuando no hay disponibilidad de unidades O NEGATIVAS, salvo en mujeres en edad gestante y en varones en los que no se detecta un anti-D.

H. Alternativas terapeuticas
En la actualidad no se dispone de alternativas teraputicas a la administracin de CH, existen diversos suplentes sanguneos en fases de desarrollo y/o ensayos clnicos que se analizan en el captulo 22.
344

BIBLIOGRAFA. Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS). Transfusin de globules rouges homologues: produits, indications, alternatives. Mthode genrale et recommandations. Transfus Clin Biol. 2002;9:333-356. Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. Alvarez M, Oyonarte S, Rodriguez PM, Hernandez JM. Estimated risk of transfusin-transmitted viral infections in Spain. Transfusion 2002;42:994-998. Anonimo. Guideline 16: Red blood cell transfusions in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 1999;14 (Suppl 5):29. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732747. Armas-Loughran B, Kalra R, Carson JL. Evaluation and management of anemia and bleeding disorders in surgical patients. Med Clin Noth Am 2003;87:229-242. Audet AM, Goodnough LT. Pratice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992;116:403-406
345

Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia. Fitzroy Victoria. 2003. Bachir D, Bonnet-Gajdos M, Galacteros F. La transfusion dans la drpanocytose. Presse Md 1990;19:1627-1631. Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Arn Ediciones. 2003;503-512. Barbolla L, Richart A. Indicaciones clnicas de los componentes sanguneos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:335-353. Blajchman MA, Hbert PC Red blood cell transfusion strategies. Tranfus Clin Biol 2001; 8:207-210. Boyd ME. Transfusion therapy in obstetrics and gynecology. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:581594. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484. Brecher ME, Monk T, Goodnough L. A standarized method for calculating blood loss. Transfusion 1997;37:1070-1074. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001;113:24-31. Buetens OW, Ness PM. Red blood cell transfusion in autoimmune hemolytic anemia. Curr Opin Hematol 2003;10:429-433. Carson J.L. Morbidity risk assessment in the surgically anemic patient. Am J Surg 1995; 170 (Suppl 1):32-36. Carson JL, Duff A, Berlin JA et al. Influence of perioperative blood transfusion on postoperative mortality. JAMA 1998;279:199-205 Carson JL, Duff A, Poses RM et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:10551060. Carson JL, Ferreira G. Transfusion triggers: how low can we go?. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):218-221. Carson JL, Hill S, Carless P, Hbert P, Henry D. Transfusion triggers: a systematic review of the literature. Transfus Med Rev 2002;16:187-199.
346

Carson JL, Willett LR. Is a hemoglobin of 10 g/dL required for surgery?. Med Clin North Am 1993;77:335347. Castro O. Management of sickle cell disease: recent advances and controversies. Br J Haematol 1999;107:2-11. Chohan SS, McArdle F, McClelland DBL, Mackenzie SJ, Walsh TS. Red cell transfusion practice following the transfusion requirements in critical care (TRICC) study: prospective observational cohort study in a large UK intensive care unit. Vox Sang 2003;84:211-218. Clark P, Mintz PD. Trasnfusion triggers for blood components. Curr Opin Hematol 2001; 8:387-391. Corwin HL. Anemia in the critically ill: the role of erithropoietin. Semin Hematol 2001; (Suppl 7):24-32. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The CRIT Study: Anemia and blood transfusion in the critically ill-Current clinical practice in the United States. Crit Care Med 2004;32:39-52. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al, for the EPO Critical Care Trials Group. Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients. A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2827-2835. Corwin HL, Surgenor SD, Gettinger A. Transfusion practice in the critically ill. Crit Care Med 2003;31 (12 Suppl):S668-671. Crosby E. Re-evaluating the transfusion trigger: how low is safe?. Am J Ther 2002;9: 411-416. Darveau M, Notebaert E, Denault AY, Blisle S. Recombinant human erythropoietin use in intensive care. Ann Pharmacother 2002;36:1068-1074. Davenport RD. The red blood cell transfusion: threshold: evidence and outcome. Curr Hematol Rep 2002;1:142-148. De Montalambert M. Transfusion des patients atteints dhmoglobinopathies. Transfus Clin Biol 2000;7:553-558. Dicato M, Harper P. The optimal hemoglobin level in the cancer patient. Semin Oncol 2002;29 (Suppl 8):88-91 Dugan JM. Review article: transfusion in gastrointestinal haemorrage-if, whem and how much?. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:1109-1113. Eckman JR. Techniques for blood administration in sickle cell patients. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 1):23-29. Engelfriet CP, Reesink HW, McCullough J, et al. International Forum: Perioperative triggers for red cell transfusions. Vox Sang 2002;82:215-226.
347

French CJ, Bellomo R, Finfer SR, et al. Appropriateness of red blood cell transfusion in Australasian intensive care practice. Med J Aust 2002;177:548-551. Freudenberger RS, Carson JL. Is there an optimal hemoglobin value in the cardiac intensive care unit? Curr Opin Crit Care 2003;9:356-361. Garratty G, Petz LD. Approaches to selecting blood for transfusion to patients with autoimmune haemolytic anemia. Transfusion 2002;42:13901392. Girot R. Les modalits de la transfusion sanguine dans la drpanocytose et dans la thalassmie. Transfus Clin Biol 1994;1:19-21. Goldill D, Boralessa H, Boralessa H. Anaemia and red cell transfusion in the critically ill. Anaesthesia 2002;57:527-530. Gombotz H, Schatz E. Tolerance of perisurgical anemia. Infus Ther Transfus Med 2002; 29:163-166. Goodnough LT. Indications for red cell transfusion. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):7-9. Goodnough LT, Bach RG. Anemia, transufusion, and mortality. N Engl J Med 2001;345: 12721274. Goodnough LT, Despotis GJ. Establishing practice guidelines for surgical blood management. Am J Surg 1995;170 (Suppl 1):1620. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet 2003;361:161-169. Groopman JE, Itri LM. Chemotherapy-induced anemia in adults: incidence and treatment. J Nat Cancer Instit 1999;91:1616-34. Greenburg AG. Benefits and risks of blood transfusion in surgical patients. World J Surg 1996;20:1189-1193. Hardy JF, Blisle S. Should we reconsider recommendations for red cell transfusion?. TATM 2003;5(3):341-346. Hbert PC, Fergusson DA. Red blood cell transfusions in critically ill patients. JAMA 2002;288:1525-1526. Hbert PC, Lacroix J. Dcision de transfusion rythrocytaire en ranimation. Ranimation 2003;12:615-622. Hbert PC, McDonald BJ, Tinmouth A. Overview of transfusion practices in perioperative and critical care. Ranimation 2003;12:160170.
348

Hebert PC, Szick S. Red blood cell transfusion practices. J Clin Outcomes Manage 2000;7:29-40. Hebert PC, Szick S. Transfusion in the intensive care unit: strategies under scrutiny. Curr Opin Anaesthesiology 2000;13:119-123. Hebert PC, Tinmouth A, Corwin H. Anemia and red cell transfusion in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31 (12 Suppl):S672-677. Hbert PC, Wells G, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Eng J Med 1999;340: 409417. Hill SR, Carless PA, Henry DA, et al. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogenic red blood cell transfusion (Cochrane Review). En: The Cochrane Lybrary, Issue 4 2002. Oxford: Update Software. Huet O, Duranteau J. Transfusions rythrocytaires en ranimation. Historie naturelle de lanemie et de sa compensation. Ranimation 2003;12:544-548. Isbister JP. Decision making in preoperative transfusion. Tranfus Apheresis Sci 2002; 27:19-28. Jeanne M, Rasongles P. Indications des produits sanguins labiles. Rev Prat 2001;51:1318-1327. Kim DM, Brecher ME, Estes TJ, Morrey BF. Relationship of hemoglobin level and duration of hospitalization after total hip arthroplasty: Implications for the transfusion target. Mayo Clin Proc 1993;68:37-41 Kulier A, Gombozt H. Perioperative anmie. Anaesthesist 2001;50:73-86. Kuriyan M, Carson JL. Blood transfusion risks in the intensive care unit. Crit Care Clin 2004;20:237-353. Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Indications et utilisation des produits sanguins labiles. Presse Med 1999;28:1321-1326. Lapierre V, Kuentz M, Tiberghien P. Allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation: guidelines for red blood cell immunohematological assessment and transfusion practice. Bone Marrow Transplant 2000;25:507-512. Levy B. Transfusion et cardiopathies en reanimation. Ranimation 2003;12:557-563. Littenberg B, Corwin HL, Gettinger A et al. A practice guideline and decision aid for blood transfusion. Immunohematology 1995;11:88-94.
349

Lorente JA, Landin L, De Pablo R, Renes E, Rodriguez-Diaz R, Liste D. Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe sepsis. Crit Care Med 1993; 21:1312-1318 Ludwig H. Anemia of hematologic malignancies: what are the treatment options?. Semin Oncol 2002;29 (Suppl 8):45-54. Maltz GS, Siegel JE, Carson JL. Hematologic management of gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am. 2000;29:169-187. Mallet SV, Peachey TD, Sanehi O, Halzehurst G, Mehta A. Reducing red blood cell transfusion in elective surgical patients: the role of audit and practice guidelines. Anaesthesia 2000;55:1013-1019. Mann R, Heimbach DM, Engrav LH, Foy H. Changes in transfusion practices in burn patients. J Trauma 1994;37:220-222 Maxwell EL, Metz J, Habusler MN, Savoia HF. Use of red blood cell transfusions in surgery. ANZ J Surg 2002;72:561-566. McClelland B. Effective use of blood components. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:65-76. McFarland JG. Perioperative blood transfusions. Indications and options. Chest 1999; 115 (Suppl 1):113-121. Madrid SV, Ortega C, Abad A. Indicaciones de transfusin de hemates. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;305-314. Marshall JC. Transfusion trigger: when to transfuse. Crit Care 2004;8 (Suppl 2):S31-S33. Means R.T. Advances in the anemia of chronic disease. Int J Hematol 1999;70:7-12. Murphy MF. Haematological disease. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:108-118. National Blood Users Group (NBUG). A Guideline for Transfusion of Red Blood Cells in Surgical Patients. Irish Blood Transfusion Service, Dublin, 2001. National Institutes of Health. Consensus Conference. Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988;260:27002703. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2001:37(Suppl 1);S182S238.
350

Nuttall GA, Stehling LC, Beighley CM, Faust RJ; American Society of Anesthesiologists Committee on Transfusion Medicine. Current transfusion practices of members of the American Society of Anesthesiologists: A survey. Anesthesiology 2003;99:1433-1443. Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusion in sickle cell disease. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 1):5-13. Pamphilon DH. Organ transplantation. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:119-124. Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:151-166. Petrides M. Red cell transfusion trigger: A review. South Med J 2003:96:664-667. Petz LD. A physician's guide to transfusion in autoimmune haemolytic anaemia. Br J Haematol. 2004;124:712-716. Petz LD. Blood transfusion in acquired hemolytic anemias. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:469500. Prati D. Benefits and complications of regular blood transfusion in patients with Beta-Thalassaemia major. Vox Sang 2000;79:129-137. Raghavan M, Davies SC. The management of haemoglobinopathies. Current Paediatrics 2002;12:290-297. Rao MP, Boralessa H, Morgan C, et al. Blood component use in critically ill patients. Anaesthesia 2002;57:530-534. Rebulla P, Modell B. Transfusion requirements and effects in patients with thalassaemia major. Lancet 1991;337:277-280. Reed WF, Vichinsky EP. Transfusion practice for patients with sickle cell disease. Curr Opin Hematol 1999;6:432-436. Reed WF, Vichinsky EP. Transfusion therapy: a coming-of-age treatment for patients with sickle cell disease. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23:197-201. Reed W, Walker P, Haddix T, Perkins HA. Acute anemic events in sickle cell disease. Transfusion 2000;40:267-273.
351

Report of the Expert Working Group: Guidelines for Red Blood Cell and Plasma Transfusion for Adults and Children. Can Med Assoc J 1997;156(11):S1-S24. Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;112:6164 Riou B. Transfusion rthrocytaire en urgence. Ranimation 2003;12:603609. Ritz E, Schwengwer V. The optimal target hemoglobin. Semin Nephrol 2000;20:382-386. Royal College of Physicians of Edinburgh. Consensus statement on red cell transfusion. Transfus Med 1994;4:177-178. Rudis MI, Jacobi J, Hassan E, Dasta JF. Managing anemia in the critically ill patient. Pharmacotherapy 2004;24:229-247. Rydberg L. ABO-incompatibility in solid organ transplantation. Transfus Med 2001;11: 325-342. Schulman CI, Cohn SM. Transfusion in surgery and trauma. Crit Care Clin 2004;20:281-297. Silverberg DS, Iania A, Weixer D, Blum M. The pathological consequences of anaemia. Clin Lab Haematol 2001;23:1-6. Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfusions: developed by the Red Blood Cell Administration Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-138. Sittig KM, Deitch EA. Blood transfusion: For the thermally injured or for the doctor?. J Trauma 1994;36:369-372. Sniecinski I. Management of ABO incompatibility in allogeneic bone marrow transplantation. En: Forman SJ, Blume KG, Thomas ED, eds. Bone Marrow Transplantation. Boston. Blackwell Scientific Publications. 1994:497-503. Sniecinski I, ODonell MR. Hemolytic complications of hematopoietic cell transplantation. En: Thomas ED, Blume KG, Forsman EJ. Eds. Hematopoietic cell transplantation. 2 ed. Malden MA. Blackwell Science, Inc. 1999:674-684. Solheim BG, Wesenberg F. Rationale use of blood products. Eur J Cancer 2001;37: 2421-2425.
352

Sphan DR. Perioperative transfusion triggers for red blood cells. Vox Sang 2000;78:163-166. Spence RK. Anemia in the patient undergoing surgery and the transfusion decision: a review. Clin Orthop 1998;357:19-29. Spence RK, Carson JA, Poses R, et al. Elective surgery without transfusion: Influence of preoperative hemoglobin level and blood loss on mortality. Am J Surg 1990;159:320-324. Spence RK, Costabile JP, Young GS, et al. Is hemoglobin level alone a reliable predictor of outcome in the severely anemic surgical patient?. Am Surg 1992;58:92-95. Spence RK, Swisher SN. Red cell transfusionthe transfusion trigger. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:177184. Stehling L, Simon TL. The red blood cell transfusion trigger. Physiology and clinical studies. Arch Pathol Lab Med 1994;118:429-434. Swisher SN, Petz LD. Transfusion therapy for chronic anemic states. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:451468. Telen MJ. Principles and problems of transfusion in sickle cell disease. Semin Hematol 2001;38:315-323. Thurer RL. Evaluating transfusions triggers. JAMA 1998;279:238-239. Toy P. Guiding the decision to transfuse. Intervention that do and do not work. Arch Pathol Lab Med 1999;23:592-594. Triulzi DJ. Specialized transfusion support for solid organ transplantation. Curr Opin Hematol 2002;9:527-532. Van der Linden P. Transfusin strategy. Eur J Anaesth 2001;18:495-498. Valeri CR, Crowley JP, Loscalzo J. The red cell transfusion trigger: has a sin of commission now become a sin of amission?. Transfusion 1998;38:602-610. Velez-Pestana LI, Yawn D, Fitch JC. Transfusin medicine in the preoperative period. Int Anesthesiol Clin 2002;40:159-166. Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood ?. The experience with Jehovahs witnesses. Transfusion 1994; 34:396-401.
353

Vincent JL, Nguyen-Ba V, Piagnerelli M. Les pratiques transfusionelles en ranimation. Ranimation 2003;12:538-543. Ward NS, Levy MM. Blood transfusion practice today. Crit Care Clin 2004;20:179-186. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe, isovolemic anaemia. JAMA 1998;279:217-221. Wiersen AR, Hospenthal DR, Byrd JC, Glass KL, Howard RS, Diehl LF. Equilibration of hemoglobin cocentration after transfusion in medical inpatients not actively bleeding. Ann Intern Med 1994;121:278-280. Williams EF. Current transfusion therapy indications for basic components. Clin Lab Sci 1994;7:219-24. Williamson LM. Transfusion triggers in the UK. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):217-219. Wonke B. Clinical management of _-thalassemia major. Semin Hematol 2001;38:350-359. World Health Organization. Transfusion in clinical practice: General medicine. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 159-208. World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Obstetrics. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 209-227. World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Surgery & Anaesthesia. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 255-278. World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Trauma & acute surgery. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 279-295.

354

8. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE PLAQUETAS

Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

A. Composicin y efectos teraputicos de una unidad

Cada unidad de concentrado de plaquetas (CP) contiene aproximadamente 5.51010 plaquetas, entre 0.10.4109 linfocitos, y cantidades pequeas de hemates y granulocitos en funcin de la tcnica utilizada. Normalmente las unidades de CP se agrupan en pool de 4 o 6 unidades procurando que sean del mismo grupo sanguneo y factor Rh. En condiciones normales una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.0007.000/L en un adulto de 70 Kg. Una unidad de concentrado de plaquetas de afresis (CPQA) contiene normalmente mas de 31011 plaquetas, en un volumen que vara entre 200-400 L; con aproximadamente entre 1-3109 linfocitos y escasos hemates. En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la cifra de plaquetas en 30.000-50.000/L en un adulto de 70 Kg. El efecto teraputico de la transfusin de plaquetas es pasajero entre 1 y 3 das y su duracin va a depender de distintos factores como: la presencia de infeccin, fiebre, esplenomegalia, aloinmunizacin previa, etc.
355

B. La transfusin de plaquetas
Las plaquetas son uno de los componentes celulares de la sangre que son necesarios e imprescindibles para una correcta hemostasia. La transfusin de concentrados de plaquetas se indica para la prevencin y el tratamiento de fenmenos hemorrgicos en pacientes que presentan una trombocitopenia o defectos en la funcin plaquetaria. Su papel fundamental va a depender de la causa subyacente que indica su administracin, de tal manera que se pueden transfundir una o dos veces para tratar una alteracin puntual, o bien administrarse de forma regular durante cierto perodo de tiempo, lo que origina en muchos casos un estado de refractariedad, al desarrollar el paciente anticuerpos frente a antgenos plaquetarios o frente a antgenos del sistema HLA. Se estima que existe un riesgo de hemorragia grave y severa cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5.000 L; entre 5.000-10.000 L existe un alto riesgo de hemorragia espontnea; y entre 10.000-50.000 L existe un riesgo aumentado de fenmenos hemorrgicos ante procedimientos invasivos, proceso sptico con o sin fiebre y otras alteraciones concomitantes de la hemostasia. El uso principal en la actualidad de la transfusin de plaquetas lo constituye la prevencin de hemorragias en pacientes con neoplasias hematolgicas (en especial las leucemias), y en pacientes con diversas neoplasias en tratamiento con quimioterapia, que puede provocar una fracaso medular. Los criterios en los que se debe basar la indicacin de la transfusin de plaquetas varan ampliamente, pero siempre deben ser sopesados cuidadosamente: la condicin individual del paciente, la presencia de sangrado activo o la tendencia hemorrgica y la cifra absoluta de plaquetas o cualquier prueba de laboratorio que ponga de manifiesto una alteracin en su funcin. La transfusin de concentrados de plaquetas debe monitorizarse para evaluar su efectividad, no slo por los resultados clnicos obtenidos (cese del fenmeno hemorrgico), sino tambin, determinando los recuentos plaquetarios tras su administracin. Generalmente se determina la cifra de plaquetas 1 hora despus de finalizar su administracin (en algunas instituciones lo realizan tambin a los 10 minutos), determinando as el denominado Incremento del Recuento Corregido (IRC) en donde se tiene en cuenta el nmero de plaquetas infundidas y el volumen circulante del receptor. Se calcula de la siguiente manera:
356

IRC = (Nmero de plaquetas postransfusional Nmero de plaquetas pretransfusional) Superficie corporal (m2), todo ello dividido por el nmero de plaquetas infundidas, expresado en mltiplos de 1011. Un IRC superior a 5.000-75000 L sugiere una respuesta adecuada a la transfusin de plaquetas, en tanto que la obtencin de dos IRC consecutivos con dichos valores o inferiores, en ausencia de fiebre, infeccin o esplenomegalia, es muy sugerente de refractariedad a la transfusin plaquetaria, generalmente asociada con aloinmunizacin anti-HLA o frente a antgenos plaquetarios. Otra forma de valorar el rendimiento transfusional de la administracin de unidades de plaquetas, consiste en determinar el denominado porcentaje de recuperacin (PR) que se calcula de la siguiente manera: PR = Volemia (mL) incremento observado de las plaquetas (L) x 1000; dividido por el nmero de plaquetas transfundidas 0.62. El resultado obtenido se multiplica por 100. Un PR superior al 20-30% a la primera hora, y superior al 20% a las 20 horas, se considera adecuado. Con relacin a las recomendaciones sobre la transfusin de unidades de plaquetas ABO y Rh compatibles, hay que tener en cuenta las siguientes: Los concentrados de plaquetas de donante de grupo idntico ABO al del paciente, son los componentes de eleccin y deben utilizarse siempre que se encuentren disponibles. Las transfusiones de unidades de plaquetas ABO no idnticas, se han asociado con incrementos menores (IRC ms bajos), pero generalmente no tiene importancia clnica en trminos de eficacia hemostsica. La transfusin de unidades de plaquetas ABO incompatibles es una prctica aceptable cuando no se dispone de unidades compatibles. Los concentrados de plaquetas de grupo O se deben utilizar solamente para pacientes de grupo A, B, o AB, si se ha comprobado que contienen ttulos bajos de aglutininas (anti-A y anti-B). La transfusin de concentrados de plaquetas ABO no idnticos, se debe de considerar como una causa de refractariedad a la transfusin, en ausencia de otros factores. Los concentrados de plaquetas Rh negativos (D negativos), se deben administrar siempre que estn disponibles a pacientes Rh negativos, particularmente a las mujeres no menopasicas o en edad frtil.
357

 Si se administran plaquetas RH positivas (D positivas) a mujeres Rh negativas en edad frtil, se debe administrar una dosis de gammaglobulina anti-D (250 UI), que debe ser suficiente para cubrir los efectos de 5 transfusiones de concentrados de plaquetas durante un perodo de seis semanas.

C. Indicaciones teraputicas
Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines teraputicos ANTE UN CUADRO HEMORRGICO secundario al dficit o alteracin funcional plaquetar son los siguientes: En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRGICAS IMPORTANTES en el que se considera que la trombocitopenia es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior a: 50.000 L en el contexto de una hemorragia masiva y transfusin masiva. 50.000 L en el contexto de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada. 50.000 L en el contexto de una mielosupresin secundaria a quimio-radioterapia o invasin tumoral. 100.000 L en presencia de sangrado microvascular difuso. En todo paciente con MANIFESTACIONES HEMORRGICAS en el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrgenos y hemodilisis.

D. Indicaciones profilcticas
Los criterios transfusionales de los CP y CPQA con fines profilcticos se basan en las siguientes condiciones o situaciones clnicas: Fracaso medular para su fabricacin por mielosupresin temporal debido a quimio-radioterapia o invasin tumoral en pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 10.000 L, con o sin factores de riesgo asociados (infeccin, fiebre, coagulopata, y esplenomegalia); o con recuentos inferiores a 20.000 L y presencia de alguno
358

de los mencionados factores de riesgo. En pacientes diagnosticados de APLASIA MEDULAR o de SNDROME MIELODISPLASICO, se aconseja no administrar concentrados de plaquetas profilcticos a no ser que exista un sangrado menor o sintomtico. En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 50.000 L y van a ser sometidos a ciruga general o procedimientos obsttricos, ginecolgicos y/o invasivos. En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 100.000 L y van a precisar neurociruga (incluyendo la ciruga ocular) o procedimientos invasivos neuroquirrgicos. En pacientes con alteraciones funcionales plaquetarias y van a ser sometidos a ciruga general o procedimientos invasivos, que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrgenos y hemodilisis.

E. Contraindicaciones
La transfusin de concentrados de plaquetas esta formalmente contraindicada en las siguientes situaciones o condiciones mdicas: En enfermedades en las que existe una destruccin inmune plaquetar como Prpura trombocitopnica idioptica (PTI), Prpura trombopnica inducida por heparina, y por otros frmacos, salvo en los casos que la hemorragia ponga en peligro la vida del paciente. Prpura trombtica trombocitopnica (PTT), y Sndrome Hemoltico urmico, salvo en los casos que la hemorragia ponga en peligro la vida del paciente. Como tratamiento profilctico en las situaciones de transfusin masiva. Como tratamiento profilctico en las intervenciones con derivacin cardio-pulmonar. Alteracin en la funcin extrnseca plaquetar en pacientes con insuficiencia renal, enfermedad de von Willebrand, y estados de hiperproteinemia. En general est contraindicada su administracin con cifras de plaquetas superiores a 100.000 L, y en pacientes con pruebas de funcionalismo plaquetario dentro de la normalidad.
359

F. Dosis y administracin
La dosis usual para un adulto es de 4-10 unidades de CP, o una unidad de CPQA. Esta variacin en el nmero de unidades de CP, se observa segn los centros en donde se realiza la transfusin, de tal manera que en Europa se utiliza un pool de 4-6 unidades, en tanto que en EE.UU., el pool es de 6-10 unidades. En muchos centros se utilizan dosis de 1 unidad de CP por cada 10 Kg de peso, o 1 unidad de CPQA. Existen controversias entre la administracin de dosis altas de concentrados plaquetares que proporcionaran un incremento mayor y un intervalo de tiempo de administracin ms prolongado, frente a la administracin de dosis ms pequeas y frecuentes que se mostraran ms eficaces en el control de los fenmenos hemorrgicos. No existen estudios que demuestren la ventaja de un rgimen de administracin sobre el otro, y slo estudios futuros controlados pondrn de relevancia cual es ms eficaz. No obstante las dosis recomendadas vienen reflejadas en la tabla 8.1.
Tabla 8.1. Dosis de plaquetas recomendadas TRANSFUSIN DE PLAQUETAS RECOMENDADA
Dosis en adultos (>55 Kg) Dosis en nios-adultos (15-55 Kg) Dosis en nios (<15 Kg) Recuento mnimo a alcanzar

Nmero de plaquetas Profilcticos

> 4 x 1011 > 3 x 1011 > 1 x 1011 > 25.000 L

Teraputicas
> 6 x 1011 > 3 x 1011 5-10 mL/kg > 40.000 L

Se aconseja siempre que sea posible administrar concentrado de plaquetas ABO y Rh compatibles, con el fin de evitar sensibilizaciones debido a la cantidad de hemates que contienen. Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras). Es aconsejable utilizar un filtro de leucocitos con el fin de disminuir las reacciones febriles, la sensibilizacin HLA y la transmisin de Citomegalovirus. No est indicado el uso de filtro de microagregados. En algunos pacientes est indicada la irradiacin del producto previamente a su administracin (sobre todo en pacientes oncohematolgicos), con el fin de prevenir la enfermedad del injerto frente al husped.
360

El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones febriles; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpidamente en un plazo de 30 minutos, y nunca en un plazo superior a las 4 horas.

G. Efectos adversos y secundarios

Los principales efectos adversos a la transfusin de concentrados de plaquetas, son bsicamente los mismos que los de cualquier otro componente sanguneo, sin embargo existen una serie de reacciones adversas a su administracin que tienen un inters relevante y que podemos clasificar en: Sepsis por contaminacin bacteriana. La contaminacin bacteriana de los concentrados de plaquetas es relativamente frecuente ya que se almacenan a temperatura ambiente, siendo el hemoderivado que presenta un mayor ndice de riesgo de crecimiento bacteriano. Los grmenes ms frecuentemente implicados son la flora superficial gram-positiva de la piel. Aloinmunizacin a antgenos plaquetarios y HLA. Los pacientes que precisan transfusiones mltiples de plaquetas pueden desarrollar con el paso del tiempo anticuerpos frente al sistema HLA y frente a los antgenos plaquetarios. Aloinmunizacin a antgenos eritrocitarios. Los concentrados de plaquetas contienen una cantidad pequea de hemates que puede producir en caso de incompatibilidad con el receptor una aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios, siendo bastante frecuente la aloinmunizacin frente al antgeno D por transfusin de concentrados de plaquetas no Rh compatibles. Reacciones febriles. Son muy frecuentes en las transfusiones de concentrados de plaquetas y parece ser que guardan relacin con ciertas citocinas, tales como IL-1, IL-6, IL-8 y TNF, generadas por los leucocitos durante su almacenamiento.
361

 Reacciones alrgicas y anafilcticas. Las reacciones del tipo urticarial, son bastante frecuentes debido sobre todo al plasma, y se presentan alrededor de 1-2% de los pacientes. Mucho ms raras son las de tipo anafilctico. Cuadros hipotensivos. Las reacciones hipotensivas asociadas a la transfusin de plaquetas comenzaron a describirse hace relativamente poco tiempo (1993); se presentan con ms frecuencia en pacientes que reciben la transfusin con filtros leucoreductores aplicados a la unidad en el momento de su infusin, y en pacientes que estn tomando tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), lo que sugiere que sea el resultado de la administracin de bradiquinina que se genera durante el proceso de filtracin de la unidad. Refractariedad a la transfusin. Podemos hablar de refractariedad a la transfusin de plaquetas cuando por lo menos dos transfusiones de plaquetas ABO compatibles y con una dosis adecuada para el peso del paciente producen un IRC bajo en ausencia de factores asociados como fiebre, infeccin e hiperesplenismo. En estos casos hay que recurrir a la administracin de concentrados de plaquetas HLA-compatibles obtenidos mediante afresis de donantes seleccionados. La mejor forma de prevenir la refractariedad es la utilizacin de plaquetas ABO y Rh compatibles, as como la administracin de los concentrados de plaquetas libres de leucocitos mediante leucoreduccin previa, o con filtros en el momento de su administracin.

H. Alternativas teraputicas
En la actualidad se estn desarrollando frmacos tanto estimulantes de la trombopoyesis como substitutos de las plaquetas, que en un futuro prximo van a desempear un papel muy importante en el tratamiento del paciente trombopnico (ver captulos 22 y 23). Entre los diversos productos disponibles en la actualidad para su empleo destaca la La IL-11 recombinante humana (r-HuIL-11) denominada Oprelvekin (NEUMEGA, de momento no comercializada en Espaa), que es el primer factor de crecimiento aprobado por la FDA para el trata362

miento y profilaxis de la trombocitopenia, en pacientes que reciben quimioterapia citotxica para el tratamiento de neoplasias no mieloides.

I. Refractariedad a la transfusin de unidades de plaquetas

El termino de refractariedad a la transfusin de plaquetas se refiere a la situacin en la que tras dos transfusiones de plaquetas ABO compatibles y con una dosis adecuada para el peso del paciente, se produce un IRC bajo en ausencia de factores asociados (fiebre, infeccin, hiperesplenismo, hemorragia activa). Hay que distinguir entre los conceptos de refractariedad y aloinmunizacin. Se entiende por aloinmunizacin plaquetaria al desarrollo de anticuerpos anti-HLA Clase I o anti-antgenos plaquetarios, o frente a ambos; un importante porcentaje de pacientes aloinmunizados, desarrolla una refractariedad a la transfusin plaquetaria. Estudios multicntricos en pacientes con leucemia aguda mieloide sometidos a transfusin peridica de plaquetas han mostrado que la aloinmunizacin se produce en un 45%, la refractariedad en un 16%, y la refractariedad secundaria a la aloinmunizacin en un 13%. No obstante en los ltimos aos, se ha observado una disminucin en los casos de refractariedad plaquetaria, probablemente relacionada con la implantacin de la leucoreduccin de los concentrados de plaquetas.

I.1. Etiologa
Entre las numerosas causas de refractariedad a la transfusin de plaquetas, podemos distinguir como relevantes, cuatro grandes grupos: Factores inmunolgicos. Guardan relacin fundamental con los antgenos que expresan las plaquetas, como antgenos de los sistemas ABO, Lewis, P e I; antgenos HLA de clase I; y antgenos especficos plaquetarios (sistema HPA). Constituyen la causa principal de refractariedad, ya que provocan una destruccin de mecanismo inmune de las plaquetas transfundidas, mediada por anticuerpos de tipo IgG o IgM, o por la formacin de inmunocomplejos. Entre las causas inmunes de refractariedad destacan: Anticuerpos frente al sistema ABO. Los antgenos del sistema ABO, forman parte intrnseca de la membrana de las plaquetas, si bien con muy poca expresin. No
363

obstante algunas personas exhiben grandes cantidades de dichos antgenos que son absorbidos desde el plasma, por lo que la transfusin de concentrados de plaquetas que no son isogrupo, provoca una reduccin en la supervivencia de las mismas por destruccin inmune de los complejos inmunitarios formados. Anticuerpos frente al sistema HLA Clase I. La formacin de anticuerpos de tipo IgG frente a antgenos del sistema HLA Clase I, es la causa ms frecuente de refractariedad (si bien en la actualidad, su incidencia est disminuyendo de forma considerable). Los anticuerpos HLA involucrados en la refractariedad se dirigen frente a los antgenos de Clase I de los locus A y B, que estn expresados en las plaquetas, pero dado que stas carecen de antgenos de Clase II (indispensables para inducir la respuesta inmune), es necesaria la intervencin de las clulas nucleadas del donante (que s expresan los antgenos HLA de Clase II) para que se produzca la respuesta inmune y por tanto la aloinmunizacin (de ah la importancia de la leucoreduccin para prevenir la aloinmunizacin frente a antgenos HLA). Estos anticuerpos frente al sistema HLA Clase I, suelen ser poliespecficos (a diferencia de los inducidos por embarazos), por lo que resulta en ocasiones muy difcil encontrar donantes compatibles. Anticuerpos frente a antgenos plaquetarios (Sistema HPA). Los antgenos especficos plaquetarios (Sistema HPA) estn asociados a las glicoprotenas de la membrana plaquetar, y en la actualidad se distinguen 6 sistemas plenamente caracterizados (amn de otros antgenos), que son biallicos (con un alelo de alta frecuencia y otro de baja; ver tabla 17.2.). En la actualidad se estima que son responsables del 3-8% de los casos de refractariedad a la transfusin de plaquetas. Los anticuerpos ms frecuentemente involucrados en estos casos de refractariedad, lo son frente a los antgenos HPA-5b y HPA-1b. Inmunocomplejos circulantes. La formacin de complejos inmunes circulantes se produce en el curso de diversas enfermedades de origen inmune e infeccioso; dichos complejos, son capaces de unirse a los receptores FcII de
364

las plaquetas, y ser con posterioridad destruidos en el sistema retculo-endotelial. Factores no-inmunolgicos. En general los factores no-inmunes, son responsables de refractariedad a la transfusin de plaquetas en mayor proporcin que los inmunes anteriormente mencionados. En ocasiones claramente uno de ellos es el responsable, pero en otras situaciones se presentan simultneamente y es difcil valorar cul de ellos ejerce un factor preponderante. Los ms importantes son: Fiebre e infeccin. La relacin entre la presencia de un cuadro febril y/o infeccin concomitante con un consumo excesivo de plaquetas transfundidas ha sido plenamente establecida, a pesar de que existan casos en los que no se observe. En los cuadros infecciosos, se observa un aumento de los niveles de IgG asociada a las plaquetas, lo que favorece su destruccin, disminuyendo su supervivencia. En los cuadros febriles de origen no infeccioso, dicha relacin no est claramente establecida. Esplenomegalia. Debido a su papel de almacenamiento de las plaquetas producidas en condiciones normales por la mdula sea, as como de las propias plaquetas administradas, el bazo puede albergar hasta un tercio de las mismas; por lo que situaciones de esplenomegalia y/o hiperesplenismo se asocian con un rendimiento ms bajo en el caso de transfusin plaquetaria. Hemorragia activa. Se asocia ms con la prdida de las plaquetas administradas secundarias a la propia hemorragia, que como un factor causante de refractariedad en s misma. Coagulacin intravascular diseminada (CID). La existencia de un cuadro de CID (provocado por cuadros infecciosos, spticos, o tumorales) provoca de per se un aumento del consumo plaquetar, que se traduce en un estado de mala respuesta a la transfusin ms que en una causa de refractariedad. Eliminando el cuadro de CID y la causa subyacente, suele desaparecer la mala respuesta a la transfusin.
365

 Administracin de frmacos. Existen numerosos frmacos capaces de provocar cuadros de trombopenia y aumentar un estado de refractariedad a la transfusin de plaquetas, mediante diversos mecanismos (destruccin plaquetar, toxicidad medular). En especial se trata de frmacos que se utilizan de forma frecuente en pacientes con neoplasias (penicilinas, vancomicina, anfotericina B); de todos ellos, la administracin de anfotericina B es el factor ms frecuente en una mala respuesta a la transfusin de plaquetas, contribuyendo a incrementar el estado de refractariedad. Factores relacionados con el producto transfundido. Sobre todo guardan relacin con dos aspectos fundamentales: la dosis administrada y el tiempo transcurrido desde su obtencin hasta su infusin, as como las posibles lesiones producidas en las mismas durante su almacenamiento. Dosis de plaquetas infundidas. El nmero de plaquetas transfundidas vara de forma sensible en los diversos concentrados, as como vara en cada situacin transfusional en la que puede verse envuelto cada paciente. Se aconseja que cada pool de concentrado de plaquetas, o una unidad de afresis, contenga entre 3-61011 de las mismas, para obtener una respuesta adecuada y satisfactoria (ver tabla 8.1.). Conservacin y antigedad. El tiempo transcurrido desde su obtencin, almacenamiento y ulterior administracin es un factor importante para alcanzar un buen rendimiento transfusional. Hay que tener en cuenta la lesin por conservacin, que no es ms que una alteracin metablica y estructural de la plaqueta, que se traduce en una menor resistencia y en un grado mayor de activacin. Generalmente estas alteraciones no tienen relevancia en muchos pacientes (incluso al quinto da de su almacenamiento), pero en otros con problemas clnicos aadidos como los mencionados en los factores no inmunes, la administracin de plaquetas almacenadas durante das, se acompaa de un menor rendimiento y supervivencia; cosa que no ocurre si se administran unidades frescas de reciente extraccin.
366

 Factores relacionados con el paciente y su enfermedad de base. El fundamental es el estado inmunitario del receptor de las transfusiones de plaquetas; de tal modo que los pacientes inmunodeprimidos y los sometidos a quimioterapia intensiva, tienen una incidencia menor de aloinmunizacin que los pacientes con sistema inmune indemne o padecen una anemia aplsica. Los pacientes previamente aloinmunizados (por embarazos o transfusiones previas), presentan una refractariedad mucho ms precoz e intensa que los no inmunizados.

I.2. Diagnstico
El diagnstico de un estado de refractariedad a la transfusin de plaquetas, debe establecerse cuando tras dos transfusiones de plaquetas ABO compatibles de extraccin reciente (menos de 48-72 horas) y con una dosis adecuada para el peso del paciente, se produce un IRC bajo en ausencia de factores asociados. Mucho ms complejo y difcil es establecer un diagnstico de la causa del estado de refractariedad, para poder as aplicar un tratamiento adecuado. Se debe de realizar: Confirmar la aloinmunizacin mediante estudios serolgicos (linfocitotoxicidad, test de deteccin de anticuerpos anti-HLA, antiplaquetares). En ausencia de anticuerpos: buscar otras causas de refractariedad no inmunes presentes, existencia de autoanticuerpos plaquetarios, anticuerpos anti-plaquetarios inducidos por frmacos, etc.

I.3. Tratamiento
En muchos casos es difcil precisar cual es el factor o factores que causan la refractariedad plaquetaria, por lo que el tratamiento es complejo, y se basa generalmente en una seleccin adecuada de los donantes, sobre todo si se evidencia una aloinmunizacin. Administracin de plaquetas HLA-Compatibles. Si se descubren anticuerpos sricos anti-HLA inicialmente en los pacientes que van a precisar soporte transfusional plaquetario, deben usarse transfusiones de plaquetas HLA-compatibles (para los HLA Clase I: A y B), con la gran dificultad que ello supone por
367

las combinaciones de los ms de 70 caracteres conocidos de dichos locus). El uso de transfusiones de plaquetas HLA-compatibles tambin puede justificarse si no ha existido tiempo para llevar a cabo los estudios serolgicos que determinan anticuerpos antiHLA o si solo se ha incluido la lincocitotoxicidad, en particular cuando la refractariedad plaquetaria se asocia con hemorragias. No se indican transfusiones de plaquetas HLA-compatibles cuando los estudios serolgicos no han descubierto anticuerpos anti-HLA; debe considerarse la presencia de factores clnicos no-inmunes, y si ellos no estn presentes, debe de realizarse un estudio de anticuerpos frente a antgenos del sistema HPA. Las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles, deben administrarse siempre previamente irradiadas, con el fin de evitar la enfermedad del injerto contra el husped. Hay que supervisar la respuesta a las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles mediante la determinacin del IRC o PR a la hora y a las 20-24 horas post-transfusin; si se observan incrementos adecuados, las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles deben continuar siendo usadas para las transfusiones prolongadas o continuas. Si hay respuestas pobres a las transfusiones de plaquetas HLA-compatibles, las causas deben ser investigadas incluso la incompatibilidad HLA que puede ocurrir en pacientes con tipos de HLA raros, con consumo no-inmune, existencia de anticuerpos anti-HPA e incompatibilidad ABO. En funcin de los resultados de estas investigaciones, la seleccin apropiada de unidades podra ser el uso de unidades ABO-idnticas o HPA-compatibles, si la especificidad de los anticuerpos anti-HPA puede identificarse. Prueba cruzada de plaquetas compatibles. El tratamiento de los pacientes con aloinmunizacin frente a HLA y/o HPA sin donantes compatibles puede ser muy difcil. No existe ninguna evidencia de que los pacientes aloinmunizados se beneficien de transfusiones de plaquetas incompatibles, que no producen un aumento en la cifra de plaquetas, por lo que el soporte de plaquetas profilctico debe interrumpirse. Si se presentan fenmenos hemorrgicos, las transfusiones de plaquetas de donantes al azar o donadores emparentados, a pesar de ser incompatibles, pueden reducir la severidad de la hemorragia aunque pueden requerirse dosis de plaquetas ms elevadas.
368

No obstante, puede realizarse una prueba cruzada de compatibilidad, en la que se identifican donantes que tienen plaquetas no reactivas (carentes de antgeno) frente al suero del paciente refractario. Esta prueba cruzada se realiza utilizando tcnicas de adherencia en medio slido, enzimo-inmunoanlisis, inmuno-fluorescencia, que son complejas; si bien, en la actualidad se dispone de kits comerciales que la realizan de una forma rpida y eficaz. Otras medidas. Otras medidas adoptadas para tratar la refractariedad aloinmune severa, han sido la administracin de inmunoglobulinas a altas-dosis, con el fin de bloquear el sistema retculo-endotelial o inmunoglobulina anti-D, pero no se han mostrado eficaces, as como la esplenectoma, y recambio plasmtico. La reduccin de antgenos HLA de las plaquetas mediante tratamiento cido, conlleva una perdida sustancial asociada de plaquetas, y no resulta eficaz en caso de anticuerpos plaquetarios especficos. El tratamiento de los pacientes con un consumo elevado de plaquetas de origen no-inmune es igualmente problemtico. La prctica usual es continuar con transfusiones de plaquetas diarias, as como soporte profilctico, pero no esta claro si estas medidas son eficaces, o si deben distanciarse las transfusiones o administrarlas a dosis ms elevadas.

I.4. Medidas preventivas

El mejor tratamiento para un estado de refractariedad a la transfusin de plaquetas es utilizar todos los mecanismos posibles para poder evitarla; de ah que tomar diversas medidas preventivas, sea fundamental no slo para su prevencin, sino tambin para su posterior manejo en caso de aparicin. Entre las diversas actitudes preventivas a adoptar destacan: Medidas encaminadas a disminuir la probabilidad hemorrgica en pacientes trombopnicos (evitando la transfusin innecesaria de plaquetas): Diagnstico y tratamiento rpido de las infecciones. Evitar procedimientos invasivos innecesarios. Evitar frmacos que interfieran la funcin plaquetaria.
369

 Administrar terapia hormonal en mujeres en edad de menstruacin. Corregir posibles alteraciones de la coagulacin. Administrar concentrados de hemates para prevenir la anemia severa. Evitar cuadros de insuficiencia renal. Reconocer y tratar aquellas situaciones asociadas con un alto riesgo de hemorragia (hiperleucocitosis en leucemias agudas, leucemia aguda promieoloctica, metstasis en sistema nervioso central de melanoma) utilizando un umbral ms alto para la transfusin profilctica. Utilizar agentes antifibrinolticos en pacientes clnicamente estables. Deteccin precoz de la aloinmunizacin, y utilizacin de donantes histocompatibles. Medidas encaminadas a disminuir la aloinmunizacin: Disminucin o reduccin del nmero de donantes a los que un paciente que precisa transfusiones de plaquetas va a estar expuesto; ya que se ha observado que un aumento de la aloinmunizacin guarda relacin con el nmero de donantes distintos a los que se expone al paciente. Utilizacin de concentrados de plaquetas desleucotizados. Tal medida (adoptada de forma generalizada) consigue una reduccin importante de la aloinmunizacin, siempre y cuando la cifra total de leucocitos administrados en cada unidad sea inferior a 1106. Utilizacin de radiacin ultravioleta B. Se ha observado que la exposicin de los concentrados de plaquetas a la radiacin ultravioleta B, inhibe la capacidad de las clulas presentadoras de antgenos que juegan un papel importante en la aloinmunizacin.

370

Bibliografa
Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732747. Ancliff PJ, Machin SJ. Trigger factors for prophylactic platelet transfusion. Blood Rev 1998;12:234238. Askari S, Weik PR, Crosson J. Calculated platelet dose: Is it useful in clinical practice?. J Clin Apheresis 2002;17:103-105. AuBuchon JP. Platelet transfusion therapy. Clin Lab Med 1996;16:797-816. Benjamin RJ, Anderson KC. What is the proper threshold for platelet transfusion in patients with chemotherapy-induced thrombocytopenia?. Crit Rev Oncol Hematol 2002;42:163171. Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia. Fitzroy Victoria. 2003. Avvisati G, Tirindelli MC, Annibali O. Thrombocytopenia and hemorrhagic risk in cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 2003;48 (Suppl):S13-S16.
371

Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Arn Ediciones. 2003;503-512. Barbolla L, Richart A. Indicaciones clnicas de los componentes sanguneos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:335-353. Benson K. Criteria for diagnosing refractoriness to platelet tranfusions. En: Kickler TS, Herman JH, eds. Current issues in platelet transfusion therapy and platelet alloimmunity. Bethesda: AABB Press, 1999:33-61. Blajchman MA. Substitutes and alternatives to platelet transfusions in thrombocytopenic patients. J Thromb Haemost 2003;1:1637-1641. Brand A. Alloimmune platelet refractoriness: incidence declines, unsolved problems persist. Transfusion 2001;41:724-726. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for platelet transfusions. Transfus Med 1992;2:311-318. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. (Chairman P. Kesley). Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003;122:10-23. British Committee for Standards in Haematology. General Haematology Task Force. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003;120:574-576. Clark P, Mintz PD. Trasnfusion triggers for blood components. Curr Opin Hematol 2001; 8:387-391. College of American Pathologist. Practice parameter for the use of freshfrozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. Fresh-Frozen Plasma, Cryoprecipitate, and Platelets Administration Practice Guidelines Development Task Force of the College of American Pathologists. JAMA 1994;271:777-781 Contreras M. Consensus Conference on Platelet Transfusion. Final statement. Blood Rev 1998;12:239241. Dan ME, Schiffer CA. Strategies for managing refractoriness to platelet transfusions. Curr Hematol Rep 2003;2:158-164.
372

Davis KB, Slichter SJ, Corash L. Corrected count increment and percent recivery as measures of posttransfusion platelet response: problems and a solution. Transfusion 1999;39:586-592. Delaflor-Weiss E, Mintz PD. The evaluation and management of platelet refractoriness and alloimmunization. Transf Med Rev 2000;14:180196. Demetri GD. Pharmacological treatment options in patients with thrombocytopenia. Semin Hematol 2000;37 (Suppl 4):11-18. Engelfriet CP, Reesink HW, Aster RM, et al. International Forum: Management of alloimmunized, refractory patients in need of platelet transfusions. Vox Sang 1997;73:191-198. Engelfriet CP, Reesink HW, Lee K, et al. International Forum: Detection of platelet-reactive antibodies in patients who are refractory to platelet transfusions, and the selection of compatible donors. Vox Sang 2003;84:73-88. Fabris F, Soini B, Sartori R, Randi ML, Luzzatto G, Girolami A. Clinical and laboratory factors that affect the post-transfusion platelet increment. Tranfus Sci 2000;23:63-68. Friedberg RC, Gaupp B. Platelet indications, considerations, and specific clinical settings. En: Kickler TS, Herman JH, eds. Current Issues in Platelet Transfusion Therapy and Platelet Alloimmunity. Bethesda, Md. AABB Press. 1999:1-32. Gelinas JP, Stoddart LV, Snyder EL. Thrombocytopenia and critical care medicine. J Intesive Care Med 2001;16:1-21. Goodnough LT. Platelet therapy and platelet growth factors. Blood Ther Med 2001;1:47-54. Goodnough LT. Platelet transfusion therapy. J Clin Apheresis 2001;16:43-48. Heal JM, Blumberg N. Optimizing platelet transfusion therapy. Blood Rev 2004;18:149-165. Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, et al. Randomized study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukemia: 10,000/mL versus 20,000/mL. J Clin Oncol 1997;15:1143-1149.
373

Jeanne M, Rasongles P. Indications des produits sanguins labiles. Rev Prat 2001;51:1318-1327. Kickler T. Pretransfusion testing for platelet transfusion. Transfusion 2000;40:1425-1426. Kickler TS. Platelets and fresh frozen plasma: Indications. TATM 2000;2(5):5-10. Kiefel V, Knig C, Kroll H, Santoso S. Platelet alloantibodies in transfused patients. Transfusion 2001;41:766-770. Klump TR, Herman JH, Gaughan JP, et al. Clinical consequences of alterations in platelet transfusion dose: a prospective, randomized, double-blind trial. Transfusion 1999;39:674-681. Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Indications et utilisation des produits sanguins labiles. Presse Med 1999;28:1321-1326. Legler TJ, Fischer I, Dittmann J, et al. Frequency and causes of refractoriness in multiply transfused patients. Ann Hematol 1997;74:185189. Levin MD, de Veld JC, van der Holt B, vant Veer MB. Immune and nonimmune causes of low recovery from leukodepleted platelet transfusions: a prospective study. Ann Hematol 2003;82:357-362. Lozano M, Cid J. The clinical implications of platelet transfusions associated with ABO or Rh(D) incompatibility. Transfus Med Rev 2003;17:57-68. Muiz-Diaz E, Martinez C, Madoz P. Refractariedad a las transfusiones de plaquetas. Med Clin (Barc) 2003;120:544-549. Murphy MF. State of the art in platelet transfusion theraphy. Transfus Sci 1996;17:575-584. Nance ST, Hsu S, Vassallo RR, Murphy S. Review: platelet matching for alloimmunized patientsroom for improvement. Immunohematology 2004;20:8088. National Institutes of Health. Consensus Conference. Platelet transfusion therapy. JAMA 1987;257:17771780. Ness PM. Platelet Transfusion: The case for single-donor Platelets. Blood Ther Med 2001;1:41-46. Norfolk DR, Ancliffe PJ, Contreras M, et al. Consensus conference on platelet transfusion. Royal College of Physicians of Edinburgh, 27-28 November 1997. Br J Haematol 1998;101:609-617.
374

Norfolk DR, Seghatchian J. Pharnacological therapies to minimise platelet transfusion. Transfus Sci 2000;22:149-153. Norol F, Bierling P, Roudot-Thoraval F, et al. Platelet transfusion: A doseresponse study. Blood 1998;92:14481453. Novotny VMJ. Prevention and management of platelet transfusion refractoriness. Vox Sang 1999;76:1-13. Omokawa S, Notoya T, Kumagai M, et al. Status of platelet collection and platelet transfusion. Ther Apheresis 2001;5:17-21. Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:151-166. Petz LD. Platelet transfusions. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:359412. Petz LD, Garratty G, Calhoun L, et al. Selecting donors of platelets for refractory patients on the basis of HLA antibody specificity. Transfusion 2000;40:1446-1456. Phekoo KJ, Hambley H, Schey SA, Win N, Carr R, Murphy MF. Audit of practice in platelet refractoriness. Vox Sang 1997:73;81-86. Pueyo FJ, Hidalgo F, Lpez L. Indicaciones de la transfusin de plaquetas. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;321-331. Rebulla P. Platelet transfusion trigger in difficult patients. Transfus Clin Biol 2001;8: 249254. Rebulla P. Refractoriness to platelet transfusion. Curr Opin Hematol 2002;9:516-520. Rebulla P. Revisitation of the clinical indications for the transfusion of platelets concentrates. Rev Clin Exp Hematol 2001;5:288-310. Rebulla P. Trigger for platelet transfusion. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):179-182. Rieux C, Lee K, Lavaud A, Bierling P. Transfusin de concentrs plaquettaires. Ann Med Interne (Paris) 1999;150:631-641. Rinder HM, Arbini AA, Snyder EL. Optimal dosing and triggers for prophylactic use of platelet transfusions. Curr Opin Hematol 1999;6:437441.
375

Royal College of Physicians of Edinburgh. Consensus conference on platelet transfusion. Final Statement. Br J Cancer 1998;78:290291. Sacher RA, Kickler TS, Schiffer CA, Sherman LA, Bracey AW, Shulman IA. Management of patients refractory to platelet transfusion. Arch Pathol Lab Med 2003;127:409-414. Schiffer CA. Diagnosis and management of refractoriness to platelet transfusion. Blood Rev 2001;15:175-180. Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al, for the American Society of Clinical Oncology. Platelet Transfusion for Patients With Cancer: Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1519-1538. Schlossberg HR, Herman JH. Platelet dosing. Transfus Apheresis Sci 2003;28:221-226. Schofield WN, Rubin GL, Dean MG. Appropiateness of platelet, fresh frozen plasma and cryoprecipitate transfusion in New South Wales public hospitals. Med J Aust 2003;178:117-121. Sheinbaum AJ, Herman JH. Platelet transfusion: a review of key concepts. Immunohematology 1996;12:123-126. Silberman S. Platelets: Preparations, Transfusion, Modifications, and Substitutes. Arch Pathol Lab Med 1999;123:889894. Slichter SJ. Platelet transfusion: future directions. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):47-51. Snyder EL, Rinder HM. Platelet Storage Time to Come in from the Cold?. New Engl J Med 2003;348:2032-2033. Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick C, Hahn EG. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med 2002;30:1765-1771. Sweeney JD. Platelet Transfusion: The case for dosing using platelet concentrates derived from whole blood. Blood Ther Med 2001;1:34-40. Tinmouth AT, Freedman J. Prophylactic platelet transfusion: which dose is the best dose?. A review of the literature. Transfus Med Rev 2003;17:181-193. Williams EF. Current transfusion therapy indications for basic components. Clin Lab Sci 1994;7:219-24.
376

9. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS

Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

A. Composicin y efectos teraputicos de una unidad

Una unidad de concentrado de granulocitos de afresis (CGA) contiene normalmente entre 0.6-1.61010 granulocitos, en un volumen que vara entre 400-600 mL; con aproximadamente entre 1-3109 linfocitos, 21011 de plaquetas y entre 20-50 mL de hemates; de ah que se recomiende que los CGA sean ABO y Rh compatibles con el receptor. En condiciones normales una unidad de CGA no proporciona un aumento de la cifra de granulocitos. Los granulocitos administrados emigran hacia el foco inflamatorio con el fin de fagocitar el germen causante del proceso, no hay que olvidar que existe una relacin cuantitativa entre el nmero de neutrfilos y la severidad del cuadro infeccioso en los pacientes neutrpenicos.

B. La transfusin de granulocitos
La transfusin de granulocitos despert en aos pasados un gran entusiasmo en el tratamiento de las infecciones severas en pacientes neutropnicos que no

377

respondan a la terapia antibitica administrada. Con el paso del tiempo y los avances en el diseo de nuevos y efectivos antibiticos, el desarrollo de nuevos protocolos de quimioterapia que reducen y minimizan la severidad de la neutropenia, y la utilizacin de factores de crecimiento recombinantes (G-CSF, factor estimulante del crecimiento de colonias granulocitarias), la transfusin de granulocitos en pacientes adultos es excepcional, si bien puede jugar un papel importante en pacientes seleccionados con neutropenia severa y cuadros spticos graves que no responden al tratamiento convencional antibitico. La neutropenia sigue siendo la complicacin ms grave del tratamiento quimioterpico de distintas neoplasias, y una de las causas de mayor mortalidad en los programas de transplante de mdula sea; ya que los neutrfilos ejercen un papel fundamental en los mecanismos de defensa frente a la infeccin de bacterias, hongos y parsitos. De hecho la transfusin de granulocitos fue durante muchos aos utilizada como tratamiento de los cuadros infecciosos severos en pacientes neutrpenicos, si bien no result muy eficaz (probablemente por no utilizar las dosis adecuadas), y comenz a desecharse, mxime con la disponibilidad de nuevos antibiticos y de factores estimulantes del crecimiento de las clulas hematopoyticas. Sin embrago, en los ltimos aos se ha despertado de nuevo el inters sobre la utilidad de las trasnfusiones de granulocitos, sobre todo en base a poder aumentar el nmero de granulocitos funcionantes obtenidos en los procesos de afresis, tras estimular a los donantes con G-CSF y/o esteroides, y as suministrar a los pacientes la cantidad necesaria de granulocitos que provoca una respuesta satisfactoria tanto clnica como analtica. El objetivo de la transfusin de granulocitos debe estar definido antes de iniciar su administracin y como norma general, los pacientes deben reunir los siguientes requisitos: Neutropenia severa (granulocitos <500 L). Fiebre de ms de 24-48 horas de evolucin sin respuesta al tratamiento antibitico inicialmente administrado, o sepsis de origen bacteriano sin respuesta al tratamiento antibitico u otros agentes. Hipoplasia mieloide. Posibilidad razonable de recuperacin de la funcin medular. Los pacientes con enfermedades de la funcin de los neutrfilos (enfermedad granulomatosa crnica), pueden desarrollar procesos infecciosos severos y graves, que peden beneficiarse con la transfusin de granulocitos.
378

C. Indicaciones teraputicas C.1. Pacientes neonatales

La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en neonatos la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los nios recin nacidos son ms susceptibles a la infeccin severa debido a que presentan: una ausencia de anticuerpos especficos frente a los agentes patgenos, una inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantitativo y/o cualitativo en la funcin de los neutrfilos. De tal manera se indica la transfusin de concentrados de granulocitos en las siguientes circunstancias: Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios con menos de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 3.000 L. Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios con ms de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 500 L. Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios que presentan alteraciones cualitativas en la funcin de los neutrfilos, independientemente del recuento de neutrfilos.

C.2. Pacientes adultos

La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en los adultos la constituye la SEPSIS BACTERIANA o FUNGICA en pacientes neutrpenicos severos, en los que se espera una recuperacin mdular. De tal manera las principales indicaciones de transfusin de concentrados de granulocitos en pacientes adultos son: Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 48 horas, con un recuento de neutrfilos inferior a 500 L, y con una regeneracin medular esperada. Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 48 horas, en pacientes que presentan alteraciones cualitativas en la funcin de los neutrfilos.
379

D. Contraindicaciones
La transfusin de concentrados de granulocitos est formalmente contraindicada en las siguientes circunstancias: Como profilaxis de procesos infecciosos en pacientes neutrpenicos. En procesos infecciosos localizados. Cuadros infecciosos no bacterianos o fngicos. En pacientes neutrpenicos en los que no se espere una recuperacin o regeneracin medular.

E. Dosis y administracin
La cantidad de granulocitos a administrar debe ser tan grande como sea posible. Las recomendaciones son de administrar como mnimo 11010 granulocitos por unidad de concentrado (alrededor de 1108/Kg). En neonatos es recomendable administrar 1109/Kg y da en un volumen que no debe ser superior a los 15 mL/Kg. Para aumentar el nmero de granulocitos por unidad obtenida de afresis, se puede estimular al donante mediante la administracin de corticoesteroides (60 mg. de prednisona o 8 mg. de dexametasona) o de factores estimulantes de crecimiento granulocitario. Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-260 micras). No estn indicados el uso de filtro de microagregados y/o de leucocitos. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin transfusional, siendo muy frecuentes las reacciones febriles; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas. En caso de administrar Anfotericina B, esta se debe infundir cuatro horas antes o tras el concentrado de granulocitos. Dado que la gran mayora de los pacientes susceptibles de recibir una transfusin de CGA se encuentran en un estado de inmunodepresin, se recomienda irradiar las unidades de CGA para prevenir la enfermedad del injerto frente al husped. Hay que tener en cuenta que la unidad de CGA puede almacenarse durante 24 horas a temperatura ambiente, pero la infusin debe realizarse lo ms
380

pronto posible y es aconsejable realizarla dentro de las 6 horas siguientes a su obtencin. Una vez instaurado el tratamiento con transfusiones de CGA, se debe administrar una unidad diaria, como mnimo durante 4 das, tras los que se analiza su eficacia, y debe de continuar hasta la resolucin del proceso infeccioso y/o hasta que el paciente remonte la cifra de neutrfilos y supere los 1.000 L durante tres das consecutivos.

F. Efectos adversos y secundarios

Las reacciones transfusionales adversas al concentrado de granulocitos, se observan frecuentemente, si bien stas no suelen revestir gravedad. Se presentan en un 25-50% de las transfusiones, y se trata fundamentalmente de reacciones febriles no hemolticas acompaadas de escalofros intensos, que requieren tratamiento con antipirticos y corticoides si son severas. Adems pueden presentarse reacciones adversas del tipo de: Reacciones hemolticas. Transmisin de enfermedades infecciosas. Aloinmunizacin del receptor frente a: Antgenos HLA. Antgenos plaquetarios. Antgenos eritrocitarios. Complicaciones pulmonares. Inmunosupresin. Enfermedad del injerto contra el husped.

G. Alternativas teraputicas
La disponibilidad por parte de la industria farmacutica de factores de crecimiento hematopoyticos, en especial del G-CSF (Factor estimulante de colonias granulocitarias), y el desarrollo de nuevos antibiticos mucho ms eficaces y menos txicos, ha disminuido la utilizacin y las indicaciones de la transfusin del concentrado de granulocitos, sobre todo en pacientes adultos. No obstante sigue siendo un terapia eficaz en determinadas situaciones, y que en la actualidad tiene sus indicaciones concretas.
381

Bibliografa

Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia. Fitzroy Victoria. 2003. Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;503-512. Barbolla L, Richart A. Indicaciones clnicas de los componentes sanguneos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:335-353. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484. Briones MA, Josephson CD, Hillyer CD. Granulocyte transfusin: revisited. Curr Hematol Rep 2003;2:522-527. Cesaro S, Chinello P, De Silvestro G, et al. Granulocyte transfusions from G-CSF-stimulated donors for the treatment of severe infections in neutropenic pediatric patients with onco-hematological diseases. Support Care Cancer 2003;11:101-106. Chanock SJ, Gorlin JB. Granulocyte transfusions. Time for a second look. Infect Dis Clin North Am 1996;10:327-343.
382

Chistensen RD, Anstall H, Rohstein G. Neutrophil transfusion in septic neutropenic neonates. Transfusion 1982;22:151-154 Dale DC, Liles WC. Return of granulocyte transfusions. Curr Opin Pediatr 2000;12:1822. Dale DC, Liles WC, Llewellyn C, Rodger E, Price TH. Neutrophil transfusions: kinetics and functions of neutrophils mobilized with granulocyte colony-stimulating factor and dexamethasone. Transfusion 1998;38:713721. Dale DC, Liles WC, Price TH. Renewed interest in granulocyte transfusion therapy. Br J Haematol 1997;98:497-501. Einsele H, Northoff H, Neumeister B. Granulocyte transfusion. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):205-208. Engelfriet CP, Reesink HW, Klein HG, et al. International Forum: Granulocyte transfusions. Vox Sang 2000;79:59-66. Hbel K, Dale DC, Engert A, Liles WC. Current status of granulocyte (neutrophil) transfusion therapy for infectious diseases. J Infect Dis 2001;183:321-328. Hbel K, Dale DC, Liles WC. Granulocyte transfusion therapy: update on potential clinical applications. Curr Opin Hematol 2001;8:161-164. Hbel K, Engert A. Granulocyte transfusion therapy for treatment of infections after cytotoxic chemotherapy. Onkologie 2003;26:73-79. Illerhaus G, Wirth K, Dwenger A, et al. Treatment and prophylaxis of severe infections in neutropenic patients by granulocyte transfusions. Ann Hematol 2002;81:273-281. Klein HG, Strauss RG, Schiffer CA. Granulocyte transfusion therapy. Sem Hematol 1996;33:359-368. Jendiroba DB, Freireich EJ. Granulocyte transfusions: from neutrophil replacement to immunereconstitution. Blood Rev 2000;14:219-227. Jendiroba DB, Lichtiger B, Anaissie E, et al. Evaluation and comparison of three mobilization methods for the collection of granulocytes. Transfusion 1998;38:722728. Lee JJ, Chung IJ, Rook H, et al. Clinical efficacy of granulocyte transfusion therapy in patients with neutropenia-related infections. Leukemia 2001;15:203-207.
383

Liles WC, Dale DC. Current approach to the management of neutropenia. J Intensive Care Med 1995;10:283-293. Liles WC, Rodger E, Dale DC. Combined administration of G-CSF and dexamethasone for the mobilization of granulocytes in normal donors: optimization of dosing. Transfusion 2000;40:642644. McCullough J. Granulocyte transfusion. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:413432. Peters C, Minkow M, Matthes-martin S, et al. Leucocyte transfusions from rhG-CSF or prednisolone stimulated donors for treatment of severe infections in immunocompromised neutropenic patients. Br J Haematol 1999;106:689-696. Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:151-166. Price TH. The use of G-CSF in normal neutrophils donors. Ann Med Interne (Paris) 2000; 151:115-122. Schiffer CA. Granulocyte transfusion therapy. Curr Opin Hematol 1999;6:3-7. Strauss RG. Clinical perspectives of granulocyte transfusions: efficacy to date. J Clin Apheresis 1995;10:114118. Stroncek DE, Leitman SF. Granulocyte transfusions: a review. Immunohematology 1998;14:101-107. Van Burik JAH, Weisdorf DJ. Is it time for a new look at granulocyte transfusions?. Transfusion 2002;42:1393-1395. Yeghen T, Devereux S. Granulocyte transfusion: a review. Vox Sang 2001;81:87-92.

384

10. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DEL PLASMA FRESCO CONGELADO

Guillermo Caigral Ferrando*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital General de Castelln. Castelln. #Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

A. Composicin y efectos teraputicos de una unidad

Una unidad de plasma fresco congelado (PFC) contiene todos los factores de la coagulacin estables y lbiles a razn de 1 UI por cada mL y protenas presentes en el plasma original. No contiene ni hemates, ni plaquetas ni leucocitos. Su volumen aproximado es de 225 mL (180-320 mL). Debe ser ABO compatible con los hemates del receptor, no importando la compatibilidad Rh. La vida media de los factores de la coagulacin contenidos en el PFC viene reflejada en la Tabla 10.1.
Tabla 10.1. Vida media de las factores de la coagulacin presentes en las unidades de plasma fresco congelado.
Fibringeno Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X 72-120 horas 72 horas 12 horas 2-5 horas 8-12 horas 24 horas 24-40 horas Factor XI Factor XII Factor XIII Antitrombina III Protena S Protena C Fibronectina 60-80 horas 40-50 horas 16-24 horas 45-60 horas 12-22 horas 10-12 horas 24-72 horas

385

Tabla 10.2. Concentraciones mnimas hemostsicas de los factores de la coagulacin presentes en las unidades de plasma fresco congelado
FACTOR DE LA COAGULACIN Fibringeno Factor II Factor V Factor VII Factor VIII Factor IX Factor X Factor XI Factor XII Factor XIII 0.01-0.05 UI/mL CONCENTRACIN VIDA MEDIA PLASMTICA POSTRASNFUSIN HEMOSTSICA 100 mg/dL 0-4 UI/mL 0.1-0.15 UI/mL 0.05-0.1 UI/mL 0.1-0.4 UI/mL 0.1-0.4 UI/mL 0.1-0.15 UI/mL 0.1-3 UI/mL 4-6 das 2-3 das 12 horas 2-6 horas 8-12 horas 18-24 horas 2 das 3 das 2 horas 6-10 das CONCENTRADO ESPECFICO DISPONIBLE SI NO NO SI SI SI SI SI NO SI

En condiciones normales un mL de PFC por Kg del paciente, aumentar los niveles de los factores de la coagulacin en un 1%. De tal manera, hay que esperar que una dosis de PFC de 10-20 mL/Kg de peso, aumente los niveles de los factores de la coagulacin en un 25-30% inmediatamente tras su infusin. No obstante, la cantidad de PFC necesaria para obtener los efectos teraputicos deseados va a depender de diversas situaciones como, el nivel del factor o factores de base, la existencia o no de sangrado activo y del volumen sanguneo del paciente. Se recomienda monitorizar los efectos teraputicos del PFC mediante determinaciones analticas: Tiempo de protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA), y fibringeno. En la actualidad se dispone de diversos tipos de PFC, en funcin del proceso de fraccionamiento al que se le somete tras la donacin, (si bien de forma general se habla en ste captulo de PFC): Plasma Fresco Congelado: Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donacin estndar, o procedente de una donacin de afresis; que es congelado antes de transcurridas las 18 horas desde su obtencin. Contiene los niveles normales de factores de coagulacin (F. VIII >70% del original), y su estabilidad depende de las condiciones de almacenamiento (-30 C o inferior), de tal
386

manera que su caducidad es de 12 meses siempre y cuando se mantenga a dicha temperatura. Plasma Fresco Inactivado: Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donacin estndar, o procedente de una donacin de afresis; que ha sido sometido a un proceso de inactivacin viral (en nuestro pas, se emplea un tratamiento fotodinmico con azul de metileno y exposicin a luz ultravioleta) y posteriormente congelado. En general el proceso supone una prdida de alrededor del 25% del F. VIII presente en la unidad original. Su caducidad y almacenamiento es igual al plasma fresco congelado. Plasma Fresco sobrenadante de crioprecipitado: Es el componente preparado tras la eliminacin del cripoprecipitado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donacin estndar, o procedente de una donacin de afresis. Se caracteriza por ser deficiente en F. VIII, F. vW, fibringeno y fibronectina, pero posee las mismas concentraciones del resto de factores que el plasma original. Puede ser almacenado entre 2-6 C durante 14 das, o bien durante 12 meses si es congelado y conservado a temperaturas inferiores a 30 C. Plasma cuarentenado: Es el componente preparado, bien a partir de una unidad de sangre total procedente de una donacin estndar, o procedente de una donacin de afresis, y que es congelado antes de transcurridas las 18 horas desde su obtencin. Pero se mantiene en cuarentena durante un perodo mnimo de 180 das, tras el cual, se repiten las distintas serologas vricas al donante, y en el caso de continuar siendo negativas, se distribuye para su administracin. Su caducidad y almacenamiento es igual al plasma fresco congelado. Tiene la ventaja de no existir la perdida de factores asociada al proceso de inactivacin viral eliminando el posible riesgo infeccioso del llamado perodo ventana. Su principal indicacin es el tratamiento de la prpura trombtica trombocitopnica.

B. La transfusin de plasma fresco congelado

El PFC es la fuente primaria de los factores de la coagulacin para los pacientes con carencias de los mismos, siempre y cuando no se disponga de concentrados especficos de los factores deficitarios. La indi387

cacin principal del PFC es la sustitucin de un factor o factores de la coagulacin deficitarios, siempre y cuando se haya documentado dicho dficit, y ante una situacin hemorrgica o previamente a una tcnica invasiva. En la Tabla 10.2. vienen expresados las concentraciones mnimas hemostsicas de los factores de la coagulacin, as como su vida media post-transfusin y su disponibilidad en concentrados especficos.

C. Indicaciones teraputicas
La administracin de PFC se considera que est indicada en las siguientes condiciones o situaciones clnicas: Prpura Trombtica Trombocitopnica. Sndrome Hemoltico Urmico. Prpura fulminante del recin nacido, secundaria al dficit congnito de Protena C o Protena S, siempre y cuando no se disponga de concentrados especficos de las mencionadas protenas. Exsanguinotransfusin en neonatos, para reconstituir el concentrado de hemates cuando no se dispone de sangre total. PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las pruebas de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados) en: Pacientes que reciben una transfusin masiva. Transplante heptico. Reposicin de factores de coagulacin, cuando no se dispone o no existen concentrados de dichos factores deficientes. Situaciones clnicas en las que existe un dficit de vitamina K, y no se puede esperar (por la hemorragia) a la administracin intravenosa de vitamina K, o bien hay respuesta a la administracin de la misma. Neutralizacin inmediata de efecto de los anticoagulantes orales, reservando la administracin de factores del complejo protrombnico slo estara indicada en casos de hemorragia con riesgo vital y cuando exista riesgo de sobrecarga circulatoria.
388

 Tras la administracin de tratamientos trombolticos, y persista la hemorragia tras la suspensin de la perfusin del frmaco y tras administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis. Coagulacin intravascular diseminada, una vez se ha instaurado el tratamiento etiolgico adecuado y especfico. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea siempre y cuando se hayan descartado otras etiologas de la hemorragia (insuficiente neutralizacin de heparina, trombocitopenia). Pacientes con insuficiencia hepatocelular grave, siempre que la hemorragia sea microvascular y difusa, o bien suponga un riesgo vital. Reposicin de los factores de coagulacin que han sido depleccionados durante un proceso de recambio plasmtico en el que se ha utilizado como componente de recambio la albmina. En el edema angioneurtico hereditario resultante del dficit congnito del inhibidor de la C1 esterasa (protena reguladora de la activacin del complemento), cuando se produce un edema subgltico grave. Pacientes con dficit congnito de protena C o S, que se encuentran bajo tratamiento con dicumarnicos orales y presentan cuadros de necrosis cutnea y/o trombosis adicional, siempre y cuando no se disponga de concentrados de Protena C y/o S.

D. Indicaciones profilcticas
Entre las indicaciones profilcticas de la transfusin de PFC se encuentran las siguientes condiciones o situaciones clnicas: Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en pacientes que han recibido una transfusin masiva y presenten alteraciones significativas en los estudios biolgicos de la coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados), aunque no presenten manifestaciones hemorrgicas. Prevencin de manifestaciones hemorrgicas en pacientes con hepatopatas agudas o crnicas y transtornos importantes en las pruebas
389

de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados), y que deban ser tratados quirrgicamente o sometidos a un procedimiento diagnstico o teraputico invasivo. En ausencia de manifestaciones hemorrgicas, pero con alteraciones en los estudios de coagulacin (TP > en 1.5 veces al punto medio del rango normal, TTPA > 1.5 veces al lmite superior del rango normal, fibringeno <100 mg/dL, e INR >1.7 en pacientes anticoagulados) en: Pacientes con dficit congnito de factores de la coagulacin, en los que no se disponga de concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin quirrgica, extraccin dental, biopsia, y otros procedimientos invasivos y/o traumticos. Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que precisen ciruga urgente y no puedan esperar el tiempo necesario para la correccin del efecto anticoagulante por otros mtodos. En pacientes quemados de ms del 30-40% de la superficie corporal, que tras instaurar el tratamiento convencional, presentan grandes edemas en zonas quemadas y no quemadas, junto con edema alveolar, y tras las 12 horas de evolucin de las quemaduras.

E. Contraindicaciones y usos inapropiados

Las situaciones en las que se considera que el uso del PFC no est indicado y se est utilizando de forma inapropiada son: Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concentrado, o que puede ser tratado adecuadamente con frmacos. Como expansor de volumen, para la recuperacin y mantenimiento de la presin arterial y/u onctica, y para reponer la volemia. Como aporte nutricional en: La alimentacin parenteral prolongada. Inespecficamente en el paciente sptico. De protenas en la hipoproteinemia.

390

 De Inmunoglobulinas. De factores del Complemento. Como parte integrante de esquemas de reposicin predeterminados (1 unidad de PFC por cada 3 unidades de CH). Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido. Uso profilctico en pacientes con hepatopatas crnicas y alteraciones en las pruebas de coagulacin, que van a ser sometidos a procedimientos invasivos menores. En pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepato-celular avanzada en fase terminal. Tratamiento de las ditesis hemorrgicas no documentadas. Como corrector del efecto anticoagulante de la heparina. Como reposicin de volumen en las sangras del recin nacido con poliglobulia. Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos a los recin nacidos.

F. Dosis y administracin
Se estima que 1 mL de PFC contiene 1 UI de factores de la coagulacin, por lo que la dosis inicial de administracin de PFC es de 10-20 mL/Kg, con lo que se espera un incremento de los niveles de los factores entre un 25-30%. La evaluacin de los estudios de coagulacin es esencial para monitorizar la respuesta y efectividad de la transfusin inicial, y si hay que continuar con transfusiones adicionales. Las unidades de PFC deben ser ABO compatibles, recomendndose que adems sean Rh compatibles en nios y mujeres en edad frtil. Una unidad de PFC se descongela en un bao de agua controlado a temperatura constante de 37 C en un periodo de 30 minutos en el Banco de Sangre, para ser transfundido inmediatamente, si bien puede almacenarse a temperatura de 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre durante 24 horas, pasadas las cuales no puede utilizarse como fuente de factores de coagulacin. Hay que tener en cuenta que una unidad estndar de PFC adems contiene: sodio 170 mmol/L, potasio 40 mmol/L, glucosa 22 mmol/L, citrato 22 mmol/L, y lactato 30 mmol/L.

391

Deben administrarse a travs de un equipo de infusin con filtro incorporado (entre 170-200 micras). No est indicado el uso de filtro de microagregados. El ritmo de administracin debe ser inicialmente lento a 2-3 mL/minuto durante los primeros 15 minutos, con el fin de supervisar la aparicin de cualquier reaccin adversa transfusional, siendo frecuentes las reacciones alrgicas; pasados stos, se puede incrementar el ritmo de la misma, a 10 mL/minuto e infundirse rpidamente, nunca en un plazo superior a las 4 horas.

G. Efectos adversos y secundarios

Independientemente de los efectos adversos y secundarios, comunes a todos los hemoderivados (ver Captulos 16, 17, y 18) el PFC presenta como efectos adversos ms comunes que el resto de los hemoderivados los siguientes: Reacciones alrgicas. Es la reaccin adversa ms frecuente, presentndose en un 1-3% de todos los pacientes. Pueden presentarse como un cuadro urticarial (lo ms frecuente) o como cuadros de anafilaxia con angioedema y broncoespasmo. Se presentan con ms frecuencia en pacientes con dficit de IgA. Lesin pulmonar aguda relacionada con la Transfusin. Es una complicacin rara de la transfusin de PFC que se observa cuando estn presentes en el plasma del donante anticuerpos antileucocitarios, que reaccionan con los leucocitos del receptor, ocasionando un cuadro pulmonar grave con insuficiencia respiratoria que requiere tratamiento urgente. Hemlisis. Como consecuencia de administracin de PFC ABO no compatible que contiene potentes aglutininas anti-A o Anti-B, que pueden ocasionar hemlisis aguda en el receptor. Sobrecarga circulatoria. Aparece como consecuencia de la administracin de grandes cantidades de PFC, sobre todo en pacientes con dificultad en manejar el aumento de volumen circulante.
392

 Toxicidad por citrato. Cada unidad de PFC contiene aproximadamente 20 mmol/L de citrato, que puede provocar hipocalcemia en situaciones que se transfunde de forma rpida grandes cantidades de PFC. Transmisin de enfermedades infecciosas. Es un riesgo presente debido sobre todo a los virus emergentes, si bien ha sido sometido a inactivacin viral. Al carecer de leucocitos, el PFC no transmite las enfermedades infecciosas virales asociadas a la infusin de leucocitos (CMV, Herpes virus, malaria).

H. Alternativas teraputicas
Ante cualquier indicacin para la administracin de PFC, se debe de considerar la posibilidad de utilizar productos alternativos que nos garanticen los efectos teraputicos que pretendemos alcanzar utilizando el PFC (ver captulo 22). Estas alternativas al tratamiento con PFC son fundamentalmente: Soluciones coloides y cristaloides. Estos productos elaborados por la industria farmacutica, son los productos de eleccin para la reposicin inicial de la volemia. Como se ha sealado con anterioridad, la administracin sistemtica y rutinaria de PFC por cada cierto nmero de unidades de CH infundidas, adems de constituir un uso inapropiado del PFC conlleva un incremento de riesgos para el receptor. Otros componentes plasmticos. En muchas de las indicaciones del PFC, ste puede ser sustituido por otros componentes plasmticos, como el caso de los crioprecipitados a la hora de reponer fibringeno. Concentrados de Factores de la coagulacin. Siempre que la indicacin del empleo de PFC sea la sustitucin o reemplazo de un factor o factores de coagulacin deficitarios, y se disponga de concentrados del factor o factores implicados, es preferible su utilizacin como primera lnea de tratamiento o profilaxis, antes que la administracin de PFC. En la actualidad, se dispone de los siguientes concentrados de factores, elaborados por la industria farmacutica:
393

 Fibringeno Factor XIII Antitrombina III Protena C Factor XI Productos Farmacuticos.

Factor X Factor VII Factor VIII Factor IX

El empleo de ciertos frmacos hace posible en muchas ocasiones, disminuir, controlar o evitar los fenmenos hemorrgicos sin necesidad de recurrir a los componentes plasmticos. Entre los frmacos de especial inters destacan: Aprotinina. Se ha mostrado muy eficaz en la reduccin del sangrado durante y las tras la ciruga en pacientes a los que se somete a circulacin extracorprea, transplante heptico o cardaco, as como ciruga ortopdica, obsttrica, ginecolgica; as como en pacientes que estn bajo tratamiento con cido acetil saliclico o presentan dficit no severo de factores de la coagulacin. Se cree que el mecanismo por el cual ste frmaco minimiza el sangrado es por su accin sobre la funcin plaquetar y fibrinolisis. Desmopresina. Est indicada en la profilaxis hemorrgicas en pacientes con Hemofilia A moderada y en algunos de los tipos de la enfermedad de von Willebrand, as como en ciertas situaciones en las que existe una insuficiencia renal o heptica en pacientes que van a ser sometidos a ciruga menor o procedimientos invasivos. Acido tranexmico y Acido epsilon aminocaproico. Ambos principios activos han mostrado su eficacia en el tratamiento de las manifestaciones hemorrgicas en las que existe una activacin de la fibrinolisis. Vitamina K. Administrada por va endovenosa, corrige en un plazo que oscila entre las 6-8 horas, las deficiencias en los factores de la coagulacin vitamina K dependientes.

394

Bibliografa

Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS). Transfusin de plasma frais congel: produits, indications. Mthode genrale et recommandations. Transfus Clin Biol. 2002;9:322-332. Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia. Fitzroy Victoria. 2003. Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Arn Ediciones. 2003;503-512. Barbolla L, Richart A. Indicaciones clnicas de los componentes sanguneos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:335-353. Barz D, Budde U, Hellstern P. Therapeutic plasma exchange and plasma infusion in thrombotic microvascular syndromes. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S23-S27.
395

Blisle S, Hardy JF. Fresh Frozen Plasma: Clinical guidelines and use. TATM 2003;5(3): 363-367. Beloeil H, Brosseau M, Benhamou D. Transfusion de plasma frais congel (PFC): audit des pescriptions. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:686692. Bianco C. Choice of human plasma preparations for transfusion. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):437-441. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med 1992;2:57-63. British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force (J. Duguid, Chairman). Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126:11-28. Clark P, Mintz PD. Trasnfusion triggers for blood components. Curr Opin Hematol 2001; 8:387-391. College of American Pathologist. Practice parameter for the use of freshfrozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. Fresh-Frozen Plasma, Cryoprecipitate, and Platelets Administration Practice Guidelines Development Task Force of the College of American Pathologists. JAMA 1994;271:777-781 Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massive transfusion. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S19-S22. Hellstern P, Muntean W, Schramm W, Seifried E, Solheim BG. Practical guidelines for the clinical use of plasma. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S53-S57. Jeanne M, Rasongles P. Indications des produits sanguins labiles. Rev Prat 2001;51:1318-1327. Jones HP, Jones J, Napier AF. Al-Ismail S. Clinical use of FFP: results of a retrospective process and outcome audit. Transfus Med 1998;8:37-41. Kickler TS. Platelets and fresh frozen plasma: Indications. TATM 2000;2(5):5-10.
396

Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Indications et utilisation des produits sanguins labiles. Presse Med 1999;28:1321-1326. Luk C, Eckert KM, Barr RM, Chin-Yee IH. Prospective audit of the use of fresh-frozen plasma, based on Canadian Medical Association transfusion guidelines. CMAJ 2002;166: 1539-1540. Madoz P, Litvan V, Casas JI. Indicaciones de la transfusin de plasma fresco. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;315-320. Makris M, Greaves M, Phillips W et al. Emergency oral anticoagulant reversal: the relative efficacy of infusions of fresh frozen plasma and clotting factor concentrates on correction of the coagulopathy. Thromb Haemostat 1997;77:477480. Mammen EF. Disseminated intravascular coagulation (DIC). Clin Lab Sci 2000;13:239-245. Marconi M. Italian guidelines for the appropriate use of plasma. Tumori 2001;87 (Suppl 1):14-16. Medical Directors Advisory Committee. National Blood Transfusion Council. Guideline for the use of fresh-frozen plasma. S Afr Med J 1998;88:1344-1347. Mueller MM, Bomke B, Seifred E. Fresh frozen plasma in patients with disseminated intravascular coagulation or in patients with liver disease. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S9-S17. Muntean W. Fresh frozen plasma in the pediatric age group and in congenital coagulation factor deficiency. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S29S32. National Institutes of Health. Consensus Conference. Fresh-Frozen Plasma: Indications and Risks. JAMA 1985;253:551-553. Novis DA, Renner S, Friedberg RC, Walsh MK, Saladino AJ. Quality indicators of fresh frozen plasma and platelet utilization. Three College of American Pathologist Q-probes of 8.981.796 units of fresh frozen plasma and platelets in 1.639 hospitals. Arch Pathol Lab Med 2002;126:527-532. Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:151-166.
397

Report of the Expert Working Group: Guidelines for Red Blood Cell and Plasma Transfusion for Adults and Children. Can Med Assoc J 1997;156(11):S1-S24. Rullant M, Arrieta R, Farjas P, et al. Conferencia de consenso: Indicaciones clnicas y riesgos del plasma fresco congelado. Rev San Hig Pub 1993;67:249-254. Schofield WN, Rubin GL, Dean MG. Appropiateness of platelet, fresh frozen plasma and cryoprecipitate transfusion in New South Wales public hospitals. Med J Aust 2003;178:117-121. Thomson A, Napier JAF, Wood JK. Use and abuse of fresh frozen plasma. Brit J Anaesth 1992;237-238. Williams EF. Current transfusion therapy indications for basic components. Clin Lab Sci 1994;7:219-24.

398

11. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CRIOPRECIPITADOS

Mara Guinot Martnez*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de Castelln, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

A. Composicin y efectos teraputicos de una unidad

Una unidad de crioprecipitado (CRI) tiene un volumen entre 10-15 mL y contiene aproximadamente: 180-250 mg de fibringeno, 80-160 UI de Factor VIII (VIII:C), entre un 40-70% del Factor von Willebrand del plasma original del donante, entre un 20-30% del Factor XIII del plasma original del donante, ms fibronectina. Es el nico hemoderivado plasmtico que proporciona fibringeno concentrado. Los efectos teraputicos van a depender de la cantidad de unidades administradas y de la utilidad que pretendemos alcanzar con su administracin. Si se utiliza con fuente de fibringeno, 10 unidades deben de aumentarlo en 60-70 mg/dL, en un paciente de 70 Kg. Si se utiliza como aporte de Factor VIII, hay que evaluar el aumento deseado del nivel del factor en funcin del peso del paciente, de la severidad de la deficiencia y la magnitud del problema hemorrgico.
399

B. Indicaciones teraputicas
En el pasado el CRI fue considerado como el tratamiento de eleccin para la terapia sustitutiva en la Hemofilia A y en la enfermedad de von Willebrand y en los dficit adquiridos del Factor VIII. El desarrollo de los concentrados de factores y su seguridad viral, han reemplazado el papel del CRI como terapia de primera opcin para tratar dichas enfermedades. Adicionalmente la industria farmacutica ha presentado la disponibilidad de concentrados de fibringeno liofilizados (Haemocomplettan, Fiibrinogen Inmuno, y Clottagen, en determinados pases), con lo que las indicaciones del CRI como terapia de primera lnea son cada vez ms reducidas. Actualmente las indicaciones teraputicas y los criterios para el uso de CRI se dan en las siguientes situaciones.

B.1. Hipofibrinogenemia
La deficiencia congnita de fibringeno (afibrinogenemia) y el descenso en los niveles de fibringeno que puede obedecer a: disminucin en la sntesis (enfermedades hepticas), aumento del consumo (coagulacin intravascular diseminada, abruptio placentae, embolismo de lquido amnitico, y otras complicaciones obsttricas), perdidas (hemorragia masiva), o a una anomala molecular del fibringeno que produce una alteracin en la formacin del cogulo (Disfibrinogenemia), constituyen una indicacin teraputica para transfundir CRI, siempre y cuando no se disponga de concentrado de fibringeno. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes con hipo o disfibrinogenemia, y que presentan hemorragias activas e importantes son: Cuadros hemorrgicos con niveles de fibringeno < 100 mg/dL. Cuadros hemorrgicos en pacientes con disfibrinogenemia. La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente en los casos de disminucin de la sntesis, en los casos de hemorragia masiva, y en los pacientes con Disfibrinogenemia. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una concentracin mnima de fibringeno entre 80-100 mg/dL y al cese del fenmeno hemorrgico.

400

La dosis a administrar en los casos de hiperconsumo y perdida de fibringeno es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente, dosis que pueden repetir en caso necesario, por lo se deben monitorizar los niveles de fibringeno hasta el cese del fenmeno hemorrgico. Un modo e calcular la dosis de CRI necesaria para elevar los niveles de fibringeno deseado se puede establecer mediante las siguientes frmulas: Volemia = Peso (Kg) 70 mL. Volumen plasmtico = Volemia (1 Hematocrito). Miligramos de Fibringeno requeridos = Nivel de fibringeno deseado en mg/dL Volumen plasmtico en dL, dividido por 100. Bolsas de CRI a administrar = mg de fibringeno requeridos dividido por 250 (ya que cada Bolsa contiene de forma aproximada dicha cantidad).

B.2. Dficit de Factor XIII

El dficit de Factor XIII es una rara enfermedad congnita (1 caso/3.000.000 de personas). El Factor XIII es un estabilizante de la fibrina que permite la cohesin y solidez del cogulo ya formado, por lo que su dficit ocasiona la ruptura del cogulo y posterior sangrado. En algunos pases se dispone de concentrados de Factor XIII (FibrogamminP), pero en las situaciones que no esta disponible, el CRI es el tratamiento de eleccin para los pacientes con dficit de Factor XIII y sndrome hemorrgico. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de dficit de Factor XIII, y que presentan hemorragias activas e importantes son: No disponibilidad de concentrados de Factor XIII. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor XIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene entre 100-130 UI de Factor XIII, generalmente se administran 2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso. Hay que tener en cuenta que la vida media del Factor XIII es de 10 a 20 das, por lo que una nueva dosis solo ser necesaria si continan los fenmenos hemorrgicos pasados los mismos.

401

B.3. Hemofilia A
La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor VIII. La primera opcin de tratamiento para hemoflicos con niveles de Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemoflicos que presentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera eleccin son los concentrados de Factor VIII, ya que se consideran ms seguros y se conoce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, o con dficit adquirido de Factor VIII, y que presentan hemorragias activas e importantes son: No disponibilidad de concentrados de Factor VIII. Contraindicacin del tratamiento con desmopresina y/o concentrados de F. VIII. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, aplicando las siguientes frmulas: UI F. VIII a administrar = Volumen plasmtico (%F. VIII deseado %F. VIII presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido por 80. Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los fenmenos hemorrgicos no han cesado, o no se han alcanzado los niveles esperados de F. VIII.

B.4. Enfermedad de Von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand comprende un grupo heterogneo de ditesis hemorrgicas en relacin a: su transmisin gentica, manifestaciones clnicas, expresin biolgica y mecanismos patognicos; siendo el denominador comn un trastorno cualitativo o cuantitativo del Factor von Willebrand circulante. El tratamiento de eleccin en los pacientes con enfermedad de von Willebrand leve o moderada (con excepcin del tipo IIb), es la desmopresina a dosis de 0.3 mg/Kg de peso, que desencadena la descarga de Factor VIII y Factor von Willebrand de las clulas endote402

liales y macrfagos. En los casos severos de la enfermedad, el tratamiento de eleccin son concentrados de Factor VIII que adems poseen Factor von Willebrand (Haemate-P). Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de enfermedad de von Willebrand, y que presentan hemorragias activas e importantes son: No disponibilidad de desmopresina para tratar los tipos I y IIa. No disponibilidad de concentrados de Factor von Willebrand. Contraindicacin del tratamiento con desmopresina (tipo IIb), o falta de respuesta a la misma en los otros tipos (I, IIa y III) y/o a los concentrados que poseen F. von Willebrand. La dosis a administrar va a depender del nivel del Factor von Willebrand que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, se asume que posee las mismas unidades de Factor von Willebrand, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, aplicando la siguientes frmulas: UI F. vW a administrar = Volumen plasmtico (%F. vW deseado - %F. vW presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor vW a administrar dividido por 80. Generalmente la dosis estndar es de 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso del paciente. Puede ser necesario repetir las dosis administradas a las 12 horas si los fenmenos hemorrgicos no han cesado, o no se han alcanzado los niveles esperados de F. vW.

B.5. Uremia
La hemorragia en los pacientes urmicos es una complicacin importante que se presenta con relativa frecuencia, diversa intensidad y gravedad, como consecuencia de diversos factores tales como: Factores relacionados con la pared vascular: disminucin de la funcin de Factor von Willebrand, produccin de xido ntrico aumentada y aumento de prostaciclinas.
403

Factores relacionados con el funcionamiento plaquetar: movilizacin anormal del in calcio plaquetar, activacin defectuosa de los receptores de la glicoprotenas IIb-IIIa, inhibicin de la funcin plaquetaria por toxinas urmicas. Factores relacionados con la sangre y plasma: anemia, la alteracin de intercambio eritrocitario del difosfato de adenosina, y las txinas urmicas. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes urmicos con hemorragias activas e importantes son: Pacientes urmicos en los que han fracasado las medidas teraputicas de eleccin ante un cuadro hemorrgico, como son: Hemodilisis. Tratamiento con desmopresina. Tratamiento con estrgenos. Pacientes urmicos en los que las medidas teraputicas con desmopresina estn contraindicadas, o bien no responden a las mismas. La dosis a administrar es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente (10-12 unidades), dosis que puede repetirse a las 12 horas si no han cesado los fenmenos hemorrgicos.

B.6. Sndrome de Kassabach-Merrit

El sndrome de Kassabach-Merrit, consiste en la asociacin de hemangioma y trombocitopenia, que se presenta generalmente en nios, y que se asocia con diversas complicaciones hemorrgicas. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes con sndrome de Kassabach-Merrit son: Presencia de coagulacin intravascular diseminada. La dosis a administrar es generalmente de 1.5-2 unidades de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente, dosis que pueden repetir en caso necesario, por lo se deben monitorizar los niveles de fibringeno hasta el cese del fenmeno hemorrgico.

404

C. Indicaciones profilcticas C.1. Hipofibrinogenemia

En pacientes con hipofibrinogenemia por dficit congnito o adquirido (enfermedades hepticas) y con disfibrinogenemia, esta indicada la profilaxis de los fenmenos hemorrgicos en las dos siguientes circunstancias concurrentes ante la no disponibilidad de concentrado de fibringeno: Ciruga o procedimientos invasivos potencial sangrantes. Niveles de fibringeno inferiores a 115 mg/dL. La dosis a administrar es generalmente de 1 unidad de CRI por cada 10 Kg de peso del paciente. El tratamiento debe ir encaminado a mantener una concentracin mnima de fibringeno entre 80-100 mg/dL y evitar fenmenos hemorrgicos.

C.2. Dficit de Factor XIII

En los pacientes con dficit de Factor XIII el uso de CRI de forma profilctica est indicando si no se dispone de concentrados de Factor XIII en las dos siguientes circunstancias: Ciruga o procedimientos invasivos potencial sangrantes. Niveles de Factor XIII inferiores a 5%. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor XIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene entre 100-130 UI de Factor XIII, generalmente se administran 1 unidad de CRI por cada 10 Kg de peso. Hay que tener en cuenta que la vida media del Factor XIII es de 10 a 20 das.

C.3. Hemofilia A
La Hemofilia A es una deficiencia de la actividad procoagulante del Factor VIII. La primera opcin de tratamiento para hemoflicos con niveles de Factor >5%, es la desmopresina; en tanto que para hemoflicos que presentan niveles de factor <5%, el tratamiento de primera eleccin son los

405

concentrados de Factor VIII, ya que se consideran ms seguros y se conoce la cantidad exacta de UI de Factor VIII que estamos administrando. Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, o con dficit adquirido de Factor VIII, y que precisan una extraccin dental o van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos son: No disponibilidad de concentrados de Factor VIII. Contraindicacin del tratamiento con desmopresina y/o concentrados de F. VIII. La dosis a administrar va a depender del nivel de Factor VIII que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, aplicando las siguientes frmulas: UI F. VIII a administrar = Volumen plasmtico (%F. VIII deseado - %F. VIII presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor VIII a administrar dividido por 80.

C.4. Enfermedad de Von Willebrand

La enfermedad de von Willebrand comprende un grupo heterogneo de ditesis hemorrgicas en relacin a: su transmisin gentica, manifestaciones clnicas, expresin biolgica y mecanismos patognicos; siendo el denominador comn un trastorno cualitativo o cuantitativo del Factor von Willebrand circulante. El tratamiento de eleccin en los pacientes con enfermedad de von Willebrand leve o moderada (con excepcin del tipo IIb), es la desmopresina a dosis de 0.3 mg/Kg de peso, que desencadena la descarga de Factor VIII y Factor von Willebrand de las clulas endoteliales y macrfagos. En los casos severos de la enfermedad, el tratamiento de eleccin son concentrados de Factor VIII que adems poseen Factor von Willebrand (Haemate-P). Los criterios transfusionales de CRI en pacientes diagnosticados de enfermedad de von Willebrand, y que precisan una extraccin dental o van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos son: No disponibilidad de desmopresina para tratar los tipos I y IIa.
406

 No disponibilidad de concentrados de Factor von Willebrand. Contraindicacin del tratamiento con desmopresina (tipo IIb), o falta de respuesta a la misma en los otros tipos (I, IIa y III) y/o a los concentrados que poseen F. von Willebrand. La dosis a administrar va a depender del nivel del Factor von Willebrand que presenta el paciente y el incremento que deseamos obtener, teniendo en cuenta que cada unidad de CRI contiene como media de unas 80 UI de Factor VIII, se asume que posee las mismas unidades de Factor von Willebrand, hay que calcular el nmero de unidades de CRI a administrar, aplicando la siguientes frmulas: UI F. vW a administrar = Volumen plasmtico (%F. vW deseado - %F. vW presente) dividido por 100. Unidades de CRI a administrar = UI Factor vW a administrar dividido por 80. Generalmente la dosis estndar es de 1-2 unidades por cada 10 Kg de peso del paciente.

D. Contraindicaciones
En el tratamiento y profilaxis de muchas enfermedades, el uso de CRI ha sido reemplazado por los concentrados de factores disponibles. De tal manera se considera que uso esta contraindicado en: Dficit de Factor VIII. Si existe disponibilidad de concentrados de Factor VIII de origen humano o recombinante, stos deben ser el tratamiento de primera eleccin ante fenmenos hemorrgicos y en profilaxis ante intervenciones quirrgicas. El CRI slo debe ser utilizado como terapia de segunda lnea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrados. Enfermedad de von Willebrand. El tratamiento de eleccin y de primera lnea en los pacientes con enfermedad de von Willebrand, lo constituye la Desmopresina y los concentrados de Factor VIII con Factor von Willebrand (HaemateP). En los casos de no disponibilidad de dichos factores, as como en aquellos pacientes que no responden a los mismos, el CRI sigue siendo la terapia de segunda lnea de eleccin.
407

Dficit de Factor XIII. Si existe disponibilidad de concentrado de Factor XIII pasteurizado de origen humano, ste debe ser el tratamiento de primera eleccin ante fenmenos hemorrgicos y en profilaxis ante intervenciones quirrgicas. El CRI slo debe ser utilizado como terapia de segunda lnea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrado. Dficit de Fibronectina. No existe ningn estudio que demuestre la utilidad del empleo de CRI como aporte de fibronectina en pacientes con dficit de la misma y con traumatismos importantes y/o estados de shock. Dficit de Fibringeno. Si existe disponibilidad de concentrado de Fibringeno pasteurizado de origen humano, ste debe ser el tratamiento de primera eleccin ante fenmenos hemorrgicos y en profilaxis ante intervenciones quirrgicas. El CRI slo debe ser utilizado como terapia de segunda lnea, ante situaciones urgentes y carencia de dichos concentrado.

E. Alternativas teraputicas
En la actualidad se dispone de diversas alternativas a la administracin de CRI, siempre y cuando se encuentren disponibles. Entre las mismas destacan: Concentrados de fibringeno. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. Concentrados de Factor XIII. Se dispone del siguiente preparado comercial: Fibrogammin P, que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI. Concentrados de Factor VIII. Se dispone de los siguientes preparados comercialesde Factor VIII purificados: Fandhi, Haemate-P, Beriate-P, Hemofil-M, Monoclate-P, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. De Factor VIII recombinante se dispone de: Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI.
408

Bibliografa

Algora M, Fernandez A, Gomez JL et al. Gua sobre la indicacin de la transfusin de glbulos rojos, plaquetas y productos plasmticos lbiles. Med Clin (Barc) 1999;113:471-474. American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732747. Australian Red Cross Blood Service. Transfusion Medicine: Manual 2003. Blood transfusion practice and clinical use of blood in Australia. Fitzroy Victoria. 2003. Barbolla L. Principales indicaciones de la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;503-512. Barbolla L, Richart A. Indicaciones clnicas de los componentes sanguneos. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:335-353. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451484.
409

British Committee for Standards in Haematology, Blood Transfusion Task Force (J. Duguid, Chairman). Guidelines for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and cryosupernatant. Br J Haematol 2004;126:11-28. Cohen H, Kernoff PBA. ABC of transfusion: plasma, plasma products, and indications for their use. BMJ 1990;300:803-806. College of American Pathologist. Practice parameter for the use of freshfrozen plasma, cryoprecipitate, and platelets. Fresh-Frozen Plasma, Cryoprecipitate, and Platelets Administration Practice Guidelines Development Task Force of the College of American Pathologists. JAMA 1994;271:777-781 di Paola J, Nugent D, Young G. Current therapy for rare factor deficiencies. Haemophilia 2001;7 (Suppl 1):16-22. French CJ, Bellomo R, Angus P. Cryoprecipitate for the correction of coagulopathy associated with liver disease. Anaesth Intensive Care 2003;31:357-361. Jeanne M, Rasongles P. Indications des produits sanguins labiles. Rev Prat 2001;51:1318-1327. Kaul VV, Muoz SJ. Coagulopathy of liver disease. Curr Treat Options Gastroenterol 2000;3:433-438. Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Indications et utilisation des produits sanguins labiles. Presse Med 1999;28:1321-1326. Mammen EF. Disseminated intravascular coagulation (DIC). Clin Lab Sci 2000;13:239-245. Pantanowitz L, Kruskall MS, Uhl L. Cryoprecipitate: Patterns of use. Am J Clin Pathol 2003;119:874-881. Petrides M. Indications for Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:151-166. Poon MC. Cryoprecipitate: uses and alternatives. Transfus Med Rev 1993;7:180-192. Schofield WN, Rubin GL, Dean MG. Appropiateness of platelet, fresh frozen plasma and cryoprecipitate transfusion in New South Wales public hospitals. Med J Aust 2003;178:117-121.
410

Srivastava A. Factor replacement for haemophilia-should cryoprecipitate be used?. Haemophilia 1999;5:301-305. Thompson HW, Touris S, Giambartolomei S, Nuss R. Treatment of congenital afibrinogenemia with cryoprecipitate collected through a plasmapheresis program using dedicated donors. J Clin Apheresis 1998;13:143-145. Weigert AL, Schafer AL. Uremic bleeding: pathogenesis and therapy. Am J Med Sci 1998;316:94-104.

411

12. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LA ALBMINA HUMANA

Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln; #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

La albmina humana (ALBH) es una protena plasmtica con un peso molelucar de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/Kg de peso. Un tercio circula en el espacio intravascular, en tanto que dos terceras partes se encuentra en el compartimiento extravascular. Realiza funciones coloidosmticas que permiten el mantenimiento del volumen sanguneo y de la presin osmtica en la circulacin perifrica, y funciones de transporte de hormonas, enzimas, diferentes medicaciones y toxinas. La sntesis diaria de ALBH en un adulto normal es de 16 gr aproximadamente. En tanto que la cantidad total de albmina en un una persona de 70 Kg se estima de 350 gr, siendo su vida media de 15 a 20 das. La ALBH se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por compaas farmacuticas empleando tcnicas de fraccionamiento de Cohn junto con la pasteurizacin e inactivacin vrica. Fabricado por compaas farmacuticas, se dispone de los siguientes preparados comerciales: Albmina Humana Grifols, Albmina Humana Behring, Albmina Humana Berna. Las formas de presentacin son soluciones al 20% o al 5%, en envases de 10 mL, 50 mL y 100 mL.
413

A. Indicaciones teraputicas y profilcticas

El uso clnico de las soluciones de albmina humana, despert gran entusiasmo en la comunidad mdica, con la esperanza de que los receptores de su administracin se beneficiaran de los mltiples papeles fisiolgicos que realiza la misma en el organismo, con un nivel de seguridad vrica bueno proporcionado por la pasteurizacin, y al tratarse de una protena humana, no provocara las reacciones alrgicas causadas por los coloides. Con el paso del tiempo, el abuso de su utilizacin, su empleo en situaciones en las que no estaba indicada su administracin, y su coste elevado, ha llevado a un planteamiento ms eficaz de sus indicaciones y criterios de administracin.
Indicaciones para el tratamiento con Albmina Humana
Usos Apropiados Hipovolemia Quemaduras severas Ciruga cardiaca Sndrome de distrs respiratorio agudo Usos Ocasionales Fallo heptico agudo Hipoproteinemia Ascitis Resuspension de CH I. Renal aguda Dilisis Renal Desintoxicacin Usos Injustificados Cirrosis heptica I. Renal crnica Malnutricin

Tabla 12.1. Indicaciones generales para la administracin de albmina. Diversos estudios y revisiones sobre su utilizacin han puesto de manifiesto que su empleo y utilidad debe reservarse solamente a determinadas condiciones clnicas o procesos patolgicos, que de una manera esquemtica podemos resumir en las siguientes situaciones: Shock Hemorrgico. Las soluciones Cristaloides deben ser consideradas como el fluido inicial de primera eleccin en la reposicin de volumen. Los coloides no proteicos pueden ser considerados como de segunda eleccin cuando la administracin de al menos 4 litros de cristaloides no ha producido una respuesta satisfactoria al cabo de 2 horas en un paciente adulto. Cuando estn contraindicados los coloides no proteicos, se puede administrar albmina al 5%.
414

 Los pacientes que experimentan sntomas del shock mientras se realiza una hemodilisis pueden ser incluidos en esta pauta. Shock no hemorrgico (Maldistribucin). Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primeralnea para el shock no hemorrgico. Los ensayos clnicos no han mostrado que las soluciones coloides sean ms eficaces para el tratamiento del shock que acompaa a la sepsis. En presencia de permeabilidad capilar con edema perifrico y/o pulmonar severo, la administracin de hasta 4 litros de cristaloides en adultos antes de usar coloides, se considera apropiada. Si se contraindican los coloides no proteicos, la albmina humana puede ser utilizada a concentraciones del 5%. La administracin de coloides no proteicos y de albmina, debe realizarse con cautela en pacientes con cuadros de shock sptico. Reseccin Heptica. Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera lnea. Si los cristaloides no tienen efecto, y estn presentes cuadros de anemia o coagulopata, o ambos, la administracin de concentrados de hemates y unidades de plasma fresco congelado, deben de ser considerados antes que la infusin de albmina. Administrar albmina para mantener un volumen circulante eficaz durante la reseccin heptica mayor (> 40%) es apropiado. La Albmina se indica cuando clnicamente se desarrolla un edema importante secundario a la administracin de cristaloides. Traumatismo trmico. Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera lnea. Si la administracin de cristaloides excede de 4 litros en adultos, en las 18 a 26 horas post-quemadura, y las quemaduras afectan a ms del 30% de la superficie corporal del paciente, los coloides no proteicos pueden ser administrados. Si se contraindican los coloides no proteicos, la albmina puede administrarse.
415

 Mantenimiento de la presin de perfusion cerebral (PPC). Los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera lnea, para mantener una adecuada PPC, en el tratamiento del vasoespasmo asociado con hemorragia subaracnoidea, isquemia cerebral, o traumamisto craneo-enceflico. Los pacientes con hematocrito elevado deben recibir cristaloides primero para extender volumen del intravascular. El manitol debe ser utilizado para reducir la hipertensin intracraneal. Si el edema cerebral es una preocupacin, la albmina debe usarse en forma concentrada (20%) como coloide para mantener una adecuada PPC. Si el hematocrito es inferior al 30%, se recomienda el uso de concentrados de hemates para aumentar el volumen intravascular y mantener PPC. Si la terapia slo de volumen es ineficaz, pueden necesitarse frmacos vasopresores. Administracin nutricional. La Albmina de no debe usarse como una fuente suplementaria de caloras proteicas en pacientes que requieran un aporte nutricional. Pacientes de que no pueden tolerar una alimentacin enteral pueden beneficiarse de la administracin de coloides no proteicos si renen todas las siguientes condiciones: Albmina srica inferior a 2 gr/dL, tracto gastrointestinal funcionante, y fracaso de la administracin de frmulas con pptidos de cadena corta. Ciruga Cardiaca. Los cristaloides deben ser considerados como el fluido de primera opcin para purgar las bombas de circulacin extra-corprea. El uso de coloides no proteicos adems de los cristaloides puede ser preferible en casos en los que es sumamente importante evitar un shunt pulmonar. Para la expansin de volumen postoperatorio, los cristaloides deben ser considerados como terapia de primera lnea, seguida por los coloides no proteicos, y finalmente por la albmina. Hiperbilirrubinemia del recin nacido. La Albmina no debe administrarse junto con fototerapia.
416

 La Albmina puede ser una terapia adyuvante til para la exsanguino-transfusin cuando se administra concurrentemente con la transfusin de sangre, pero no debe usarse antes de la transfusin de componentes eritrocitarios. Cristaloides y coloides no proteicos no contienen bilirrubina, por lo que no deben ser considerados como alternativas a la albmina. Cirrosis y Paracentesis. La administracin de una dieta modificada (2 gr de restriccin/da de sodio) junto con terapia diurtica, debe de ser el tratamiento de primera lnea, en pacientes adultos que tienen cirrosis con ascitis. Cuando stos fracasan o no se toleran y se precisan paracentesis de gran volumen (superior a 5 L), la albmina (20% por: 6 a 8 gr por litro extrado) o los coloides no proteicos deben ser considerados la solucin de eleccin. Las soluciones cristaloides deben ser consideradas como una terapia adyuvante en pacientes con cirrosis cuando se extraen menos de 3 L y la replecin de volumen intravascular es importante. Utilizar la albmina solo para tratar la ascitis, sin realizar paracentesis de gran volumen o tratar a los pacientes con hipertensin portal de origen no cirrtico debe evitarse. Sndrome Nefrtico. El tratamiento diurtico es la terapia de eleccin. Si la terapia diurtica fracasa, el uso a corto plazo de albmina al 20% junto con tratamiento diurtico, es apropiado para los pacientes con edema perifrico severo o pulmonar agudo. Transplante de Hgado o Rin. La efectividad de la albmina y de los coloides no proteicos durante y tras la ciruga del transplante renal no ha sido demostrada de forma concluyente. Debido a la prdida de sangre excesiva, expansores de volumen como los cristaloides pueden ser necesarios junto con hemoderivados eritrocitarios, coloides no proteicos, y albmina intra-operatoriamente.
417

 La Albmina y los coloides no proteicos pueden ser tiles para controlar los episodios de ascitis, edema pulmonar o perifrico severo, en el post-operatorio de los receptores de trasplante heptico. La Albmina puede usarse si se renen las condiciones siguientes: albmina srica inferior a 2.5 g/dL, presin capilar pulmonar inferior a 12 mm Hg, y hematocrito superior al 30%. Plasmaferesis. El uso de albmina en el intercambio plasmtico de volmenes grandes (mayor que 20 mL/kg en una sesin, o mayor que 20 mL/kg/semana en sesiones repetidas) es adecuado. Pueden sustituirse los coloides no proteicos y los cristaloides por la albmina en procedimientos del plasmafresis teraputicas y deben ser considerados como soluciones de intercambio rentables. Otros Usos considerados apropiados en base a la literatura mdica. Agente de sedimentacin en Granulocitafresis (coloides no proteicos): como la solucin para la coleccin y suspensin de granulocitos y para la citoreduccin aguda en leucemias con hiperleucocitosis sintomtica. Agente de sedimentacin en la obtencin y separacin de clulas madre (coloides no proteicos) para transplantes de mdula sea ABO-incompatible. Como solucin criopreservante para el trasplante rganos slidos (albmina o coloides no proteicos). Como solucin criopreservante de clulas madre (coloides no proteicos): Como parte de las soluciones preservantes para el almacenamiento congelado de clulas madre hematopoyticas. Pre-tratamiento de injertos de Dacron antes de la ciruga, con el fin de disminuir la adhesin bacteriana. Hemodilucin normovolmica aguda en ciruga (slo se considera apropiados los coloides no proteicos).

418

 Otros usos considerados inapropiados en base a las conferencias de consenso sobre su utilizacin. Hipoalbuminemia. Sndrome hepato-renal inminente. Aumentar la eficacia de ciertos frmacos. Pancreatitis aguda. Pancreatitis crnica. Expansin de volumen en neonatos, a menos que la expansin con 10 mL/kg de cristaloides sea infructuosa. Hemodilucin normovolmica aguda en ciruga. Tratamiento de soporte para aumentar la tensin arterial intra-dilisis. Sndrome del hiperestimulacin ovrica.

419

Bibliografa

Allison SP, Lobo DN, Stanga Z. The treatment of hypoalbuminemia. Clin Nutr 2001; 20:275-279. Ballmer PE. Causes and mechanisms of hypoalbuminemia. Clin Nutr 2001;20:271-273. Boldt J. The good, the bad, and the sugly: should we completely banis human albumin from our intensive care units?. Anesth Analg 2000;91:887-895. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484. Brown RO, Bradley JE, Bekemeyer WB, Luther RW. Effect of albumin supplementation during parenteral nutrition on hospital morbidity. Crit Care Med 1998;16:1177-1182. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin admistration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317: 235-240. Confrence de consensus. Choix du produit de remplissage vasculaire pour le traitement des hypovolmies chez ladulte. Ran Soins Intens Md Urg 1989;5:295-304.
420

Confrence de consensus. Utilisation des solutions dalbumine humaine en anesthsie-ranimation chirurgicale de ladulte. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:405568. Emerson TE. Unique feature of albumin: a brief review. Crit Care Med 1989;17:690-694. Erstadt BL, Gales BJ, Rappapport WD. The use of albumin in clinical practice. Arch Intern Med 1991;15:901911. Ferguson ND, Stewart TE, Etchells EE. Human albumin administration in critically ill patients. Intensive Care Med 1999;25:323-325. Grootendorst AF, van Wilgenburg M, de Laat PH, van der Hoven B. Albumin abuse in intensive care medicine. Intens Care Med 1988;14:554-557. Leblond PF, Rock G, Herbert CA. The use of plasma as a replacement fluid in plasma exchange. Canadian Apheresis Group. Transfusion 1998;38:834-838. Martelli A, Strada P, Cagliani I, Brambilla G. Guidelines for the Clinical Use of Albumin: Comparison of use in two Italian Hospitals and a third Hospital without Guidelines. Curr Ther Res Clin Exp 2003;64:676684. McClelland DBL. Albumin: dont confuse us with the facts. BMJ 1998;317:829-830. Nicholson JP, Wolmarans MR, Park GR. The role of albumin in critical illness. Br J Anaesth 2000;85:599-610. Osselaer JC, Bosly A. Human albumin and synthetic substitutes in therapeutic plasma exchange and in the treatment of hypoproteinemia. Arch Public Health 1994;52:383-390. Subcommittee of the Victorian Drug Usage Advisory Committee. Human albumin solutions: consensus statements for use in selected clinical situations. Med J Aust 1992;157:340-343. Vermeulen LC Jr, Ratko TA, Erstad BL, et al. A paradigm of consensus. The University Hospital consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutions. Arch Intern Med 1995;155:373-379. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomised, controlled trials. Ann Intern Med 2001;135:149-164.
421

13. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LAS INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS Y ANTI-Rh

Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

A. Inmuglobuilnas intravenosas (IVIG)

Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a diversos antgenos de agentes infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA. Se obtienen del plasma humano a partir de un pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, proporcionando una solucin que contiene ms del 90% de las subclases de IgG. La IVIG est compuesta en el 95% por IgG monomrica, con pequeas cantidades de IgG dimrica o agregada, sin embargo, despus de la infusin, algunos monmeros de IgG se convierten en dmeros o complejos con antgenos circulantes encontrados en el paciente. Los monmeros se unen frecuentemente a los receptores Fc-I (receptor para la fraccin Fc de las inmunoglobulinas), localizados en los monocitos, mientras que los receptores Fc-II y Fc-III estn en los monocitos, neutrfilos y otras clu423

las e interactan con la IgG polimrica o los complejos inmunes. Si la molcula de anticuerpo est unida al antgeno, se generan cambios de configuracin en la fraccin Fc (Fraccin constante), que facilitan la unin al receptor de Fc. Las preparaciones concentradas de IVIG, contienen gran cantidad de anticuerpos capaces de reaccionar con miles de determinantes antignicos y sus idiotipos, debido a la experiencia inmunolgica adquirida por los aproximadamente 10.000 donantes, de los que se fabrican los productos de IVIG. Adems de la IgG, las preparaciones de IVIG contienen otros factores contaminantes: molculas de membrana y receptores solubilizados (CD4, CD5, receptor del complemento CR1), antgenos de histocompatibilidad: HLA clase I y II; anticuerpos especficos contra determinantes del HLA y otras molculas de superficie de los linfocitos (anti CD4, CD8), anticuerpos contra citoquinas y sus receptores, anticuerpos contra superantgenos. Estas molculas son importantes en la regulacin de las respuestas inmunes inflamatorias y en las enfermedades autoinmunes. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Flebogama, Gammagard, Endobulin. Las formas de presentacin son soluciones al 5% y al 10% de IVIG que contienen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr. Los concentrados de IVIG deben administrarse por va endovenosa a una velocidad de infusin de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningn efecto secundario o sensacin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusin a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatologa adversa, deber reducirse el ritmo de infusin a niveles tolerables por el paciente. Una vez administrada, las IVIG estn completamente biodisponibles en la circulacin del paciente, se distribuyen con relativa rapidez entre el plasma y el lquido extravascular, alcanzndose a los 3-5 das un equilibrio entre los espacios intra y extravascular. La vida media se sita entre 3565 das, pudiendo variar en cada paciente, en especial en los que presentan inmunodeficiencias primarias. Las dosis a administrar, van a depender en funcin de realizar un tratamiento sustitutivo o un tratamiento inmunomodulador. En el primer caso se debe monitorizar el nivel srico de la IgG pre y post tratamiento. Si se realiza un tratamiento inmunomodulador se deben evaluar los niveles de respuesta en la enfermedad de base sobre la que se realiza el tratamiento.
424

A.1. Mecanismos de accin de las IVIG

En la actualidad se conoce el efecto beneficioso de la administracin de IVIG en diversas enfermedades y situaciones clnicas, pero existen controversias entre los distintos mecanismos de accin de las mismas, de tal manera que se han postulado como posibles los siguientes: Inactivacin de complemento. Se ha demostrado tanto in vitro como en seres humanos que la IVIG se une a compuestos del complemento (C3b) inactivando su cascada, as como favorece la solubilizacin de los complejos inmunes circulantes y depositados en los tejidos. Lo anterior tendra una especial importancia en miopatas inflamatorias (dermatomiositis) y en neuropatas desmielinizantes como el SGB. Accin sobre linfocitos T. Se han demostrado cambios in vitro tanto en linfocitos CD4 como CD8, con posible competencia en el reconocimiento de antgenos. Las IVIG disminuyen la respuesta proliferativa de los linfocitos T (frente a estmulos con mitgenos y antgenos), e inhiben la activacin de los mismos mediada por superantgenos. Accin sobre linfocitos B. El exceso de Ig circulante provoca un bloqueo tanto anti-idiotipo como por unin al receptor CD5 en la superficie de los linfocitos B, provocando una regulacin dbil en la produccin de Ig. Las IVIG inhiben la activacin de los linfocitos B, as como provocan un incremento de la apoptosis. Bloqueo del receptor Fc e interferencia con la fagocitosis mediada por receptor. La porcin Fc de las IVIG se une competitivamente a los receptores Fc presentes en la superficie celular de las clulas fagocticas, impidiendo la accin de los autoanticuerpos. Adems provoca una regulacin dbil e inactivacin de los receptores Fc que median la fagocitosis de las inmunoglobulinas, con lo cual al cortar su recirculacin citoplasmtica aumenta globalmente su catabolismo. Adems provocan un aumento en los niveles de CD16 soluble. Bloqueo anti-idiotipo de autoanticuerpos. La IVIG reconoce y se une a la fraccin Fab de la inmunoglobulina que acta como autoanticuerpo, inactivndola.
425

Accin sobre citoquinas. La IVIG contiene anticuerpos de alta afinidad contra interleukina 1a, interleukina 6 y contra el factor de necrosis tumoral, provocando su inactivacin y una disminucin en su produccin. Adems inhibe la produccin y secrecin por parte de los macrfagos y los linfocitos T, de sustancias tales como: IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, factor estimulante de colonias granulocito-macrofgicas, -factor de necrosis tumoral, e -interfern. Provoca un aumento en la produccin de IL-8, y del antagonista del receptor de la IL-1, y una disminucin de la expresin del receptor de la IL-2.

A.2. Indicaciones de las IVIG

Entre las indicaciones para la administracin de IVIG debemos distinguir dos situaciones: como sustitucin de anticuerpos (efecto anti-infeccioso) y como modulador del sistema inmune; y entre las mismas, existen diversas entidades en las que se ha demostrado su indudable eficacia, y otras en las que su administracin parece controvertida aunque produzca resultados satisfactorios. De ah, que se cataloguen sus indicaciones en cuatro categoras: Categora I = Evidencia convincente de beneficio. Categora IIA = Evidencia inconclusa de beneficio (en el nivel ms alto de evidencia de beneficio). Categora IIB = Evidencia Inconclusa de beneficio (en el nivel ms bajo de evidencia de beneficio). Categora III = No existe evidencia convincente de ningn beneficio. De tal manera podemos indicar la administracin de IVIG en las siguientes situaciones en relacin con distintas especialidades mdicas. A.2.1. Inmunologa Categora I. Inmunodeficiencias Primarias. Inmunodeficiencias con defecto predominante de anticuerpos: Inmunodeficiencia comn variable.

426

 Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (autosmica y recesiva). Dficit de subclases de IgG. Dficit selectivo en la produccin de anticuerpos con Igs normales. Dficit de IgA. Hipogammaglobulinemia del lactante. Inmunodeficiencias combinadas: Inmunodeficiencia combinada severa. Sndrome de hiper IgM. Dficit del complejo mayor de histocompatibilidad clase II. Otras inmunodeficiencias combinadas. Sndromes de inmunodeficiencia bien definidos: Sndrome de Wiskott-Aldrich. Ataxia-Telangiectasia. Sndrome de DiGeorge. La administracin de IVIG se indica en cuadros de hipogammaglobulinemia (con IgG total disminuida o disminucin de subclases de IgG) con infecciones bacterianas recurrentes. Las dosis recomendadas de mantenimiento son de 200-500 mg/kg cada 21 das, ajustando las dosis para mantener unos niveles de IgG >600 mg/dL y buena respuesta clnica (ausencia de episodios infecciosos). Inmunodeficiciencias Secundarias. Leucemia linftica crnica. Mieloma mltiple. SIDA peditrico. Transplante de mdula sea alognico. Estas entidades se analizan en sucesivos apartados.

427

A.2.2. Hematologa Categora I. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI). PTI del adulto que presenta: Hemorragia persistente o con riesgo de muerte, y recuentos de plaquetas inferiores a 50.000 L. PTI de la embarazada. Para los pacientes sin hemorragia severa, la administracin de IVIG no se considera como tratamiento de primera lnea. IVIG se indica cuando el paciente no responde al tratamiento con corticosteroides y/o RhIG, o cuando estas terapias se contraindican. Las dosis a utilizar son 1 gr/Kg/da durante dos das, o 400 mg/Kg/da durante cinco das. PTI peditrica en los siguientes casos: PTI aguda: IVIG puede ser considerado como terapia inicial si la cifra de plaquetas es < 20.000 L, sobre todo cuando el paciente tiene hemorragia severa o el riesgo de hemorragia es vida-amenazante. IVIG no se indica si las manifestaciones de sangrado son mnimas (petequias, cardenales o asintomtico). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da. PTI crnica: IVIG esta indicada en pacientes de alto riesgo con recuentos plaquetares bajos y asintomticos; tambin se indica tras el fracaso de otras terapias o cuando existe un alto riesgo de sepsis post-esplenectoma (en nios < 5 aos). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da. Prpura post-transfusional. Descenso significativo del recuento de plaquetas (generalmente < 10.000 L) acompaado de hemorragias importantes. La dosis a utilizar es de 1 gr/Kg/da o 0.4 gr/Kg/da durante cinco das. Trombocitopenia asociada a infeccin por VIH. Esta indicada ante cuadros hemorrgicos significantes acompaados de trombocitopenia, si el tratamiento con RhIG en pacientes Rh positivos ha fracasado. El tratamiento con esteroides es controvertido. No existe una dosis concreta a administrar, se puede dar 1 gr/Kg/da durante dos das mensualmente, o 0.04 gr/kg/semanales.
428

 Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN). IVIG puede indicarse en nios con EHRN severa que no responde a la fototerapia para disminuir la necesidad de la exsanguinotransfusin. No existe una dosis determinada, y diversos estudios sealan la administracin de 0.5-1 gr/Kg. Leucemia linfoide crnica (LLC). La administracin de IVIG se indica en pacientes con LLC que presentan: hipogammaglobulinemia (< 6.4 g/L) y al menos un episodio de infeccin bacteriana severo en los seis meses previos. La dosis a administrar es de 400 mg/kg cada 3-4 semanas, o 250 mg/Kg cada mes. Mieloma mltiple (MM). La administracin de IVIG se indica en pacientes con MM que presentan: enfermedad estable, hipogammaglobulinemia (< 6.4 g/L) y al menos un episodio de infeccin bacteriana severo en los seis meses previos. La dosis a administrar es de 400 mg/kg cada 3-4 semanas, o 250 mg/Kg cada mes. Categora IIA. Transplante alognico de mdula sea (TMO). La administracin de IVIG en pacientes sometidos a transplante de mdula sea alognico se indica en las siguientes situaciones: Para la prevencin de la enfermedad del injerto contra el husped en pacientes que reciben TMO alognico HLA emparentado y tienen ms de 20 aos. La dosis a utilizar es de 500 mg/Kg/semana durante 90 das, o 100 mg/kg/semana durante 10-12 meses post transplante. Para la prevencin de la infeccin por CMV; los mayores beneficios se obtienen en los pacientes de bajo riesgo (receptores seronegativos que reciben hemoderivados seronegativos y ninguna transfusin de concentrado de granulocitos). Las dosis a emplear son variables: 150-200 mg/kg dos dosis pre-transplante, seguidas de una dosis semanal hasta los 70 das post-transplante. Autoanticuerpos frente al Factor VIII. La administracin de IVIG en pacientes con autoanticuerpos frente al factor VIII, est indicada en: hemorragias severas vida429

amenazantes, y junto a otras medidas inmunosupresoras y administracin de factores de la coagulacin. La dosis recomendada es de 0.4 gr/Kg/da durante cinco das junto con 1 mg/kg/da de prednisona (o equivalente) y la administracin adecuada de reemplazo de factores. Enfermedad adquirida de von Willebrand. La administracin de IVIG en pacientes con enfermedad adquirida de von Willebrand est indicada en: hemorragias severas vidaamenazantes, y siempre junto a otras modalidades teraputicas especficas. La dosis recomendada es de 0.4 gr/Kg/da durante cinco das, o 1 gr/Kg/da durante 2-3 das. Sndrome de Evans. La administracin de IVIG no est indicada como primera lnea de tratamiento, pero puede formar parte en determinados casos, de una combinacin de agentes inmunosupresores, administrndose junto con: corticoesteroides y ciclofosfamida. Trombocitopenia aloinmune neonatal. Esta indicada en recin nacidos con severa trombopenia de origen aloinmune, cuando la administracin de plaquetas lavadas e irradiadas de la madre no es factible, o no recomendable. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg en dosis nica, que puede repetirse a las 24 horas si no existe una respuesta adecuada. Categora IIB. Sndrome hemofagoctico asociado a infeccin vrica. Generalmente ocasionado por V. Epstein-Barr. Las dosis recomendadas son de 0.4-1 gr/Kg/da durante cinco das, en combinacin con otros tratamientos (altas dosis de esteroides, antivirales), y monitorizando la respuesta al mismo (recuentos sanguneos, reticulocitos, necesidades trasnsfusionales). Neutropenia Autoinmune. Siempre que exista: evidencia documentada de infecciones bacterianas recurrentes, fracaso o contraindicacin de otras medidas teraputicas (antibioterapia profilctica, corticoides), y se hayan descartado cualquier otra causa de neutropenia (es preferible demostrar la presencia de anticuerpos anti-neutrfilo). No existe
430

una dosis estndar, pudindose administrar 400 mg/Kg/da durante cinco das, o 1 gr/Kg/da hasta alcanzar cifras de neutrfilos superiores a 1.000 L. Anemia hemoltica autoinmune (AHAI). Cuadro clnico de AHAI importante con Coombs positivo y hemlisis, si ha fracasado el tratamiento convencional (o est contraindicado), y los pacientes presentan hemoglobinas inferiores a 7 g/dL y hepato-esplenomegalia. No existe una dosis estndar y se administran 400 mg/Kg/da durante cinco das, en combinacin con otras medidas teraputicas. Aplasia de clula roja adquirida por infeccin de Parvovirus B19. Se requiere la deteccin del Parvovirus B19 por tcnicas de PCR, un estudio histolgico de mdula sea que descarte otros procesos, la existencia de un cuadro anmico significativo o que precisa de soporte transfusional, y nula respuesta al tratamiento con esteroides. Las dosis recomendadas son 1 gr/Kg/da durante dos das, con opcin de nuevas dosis si existe una recada. Como dosis de mantenimiento se sugiere 0.4 gr/Kg cada cuatro semanas. Reaccin hemoltica transfusional. Se indica la administracin de IVIG si es necesaria una transfusin incompatible debido a la urgente necesidad de transporte de oxgeno, ms la existencia de aloanticuerpos mltiples o hemlisis autoinmune. Tambin est indicada en la reaccin transfusional hiperhemoltica en la anemia de clulas falciformes. La dosis es el primer caso es de 400 mg/Kg dentro de las 24 horas tras la infusin de sangre incompatible. Para el cuadro hemoltico de la anemia de clulas falciformes, se administran 400 mg/kg da durante cinco das en combinacin con metil-prednisolona intravenosa. Categora III. Transplante autlogo de mdula sea. Coagulacin intravascular diseminada.
431

 Anemia aplsica / pancitopenia. Aplasia de clula roja adquirida por causa distinta a infeccin de Parvovirus B19. Sndrome hemoltico urmico. Anemia de clulas falciformes. Anemia de Blackfan-Diamond. A.2.3. Neurologa Categora I. Sndrome de Guillain-Barr (SGB), incluyendo la variante de Miller Fisher y la polineuropata panautonmica aguda. El SGB se caracteriza por el desarrollo de debilidad aguda, generalmente, empezando en los pies y progresando para involucrar los msculos del brazo y el tronco. Las formas severas del sndrome pueden llevar a un fracaso respiratorio y requerir la admisin en unidades de cuidados intensivos. El recambio plasmtico se ha mostrado muy eficaz y es actualmente el tratamiento de opcin, junto con la administracin de IVIG. No obstante el tratamiento con IVIG debe reservarse para los pacientes con SGB en los que no se puede realizar el intercambio de plasma. Se recomienda tratar slo los casos severos con debilidad significativa, dificultad respiratoria, trastornos bulbares, polineuritis craneal, o prdida inminente o real de la habilidad para estar de pie o caminar, y en las dos primeras semanas de la enfermedad. Las dosis a utilizar es de 2 gr/Kg de 2-5 das. Poliradiculoneuropata crnica inflamatoria desmielinizante, y la variante poliradiculoneuropata multifocal adquirida desmielinizante. La Poliradiculoneuropata crnica inflamatoria desmielinizante es una forma crnica de Sndrome de Guillain-Barr que se diferencia de ella por su mayor duracin y progresin de unas ocho semanas, y por requerir un tratamiento de mantenimiento durante un perodo de tiempo mucho ms largo.
432

El tratamiento de leccin es la administracin de IVIG, siendo los esteroides, el recambio plasmtico y la administracin de agentes inmunosupresores, alternativas de segunda lnea. La dosis a utilizar es un inicial de 2 gr/Kg de 2-5 das, seguida de una dosis de mantenimiento variable de 0.4-1 gr/Kg cada 3-4 semanas. Miastenia gravis (MG), incluyendo el sndrome miastnico de Eaton-Lambert. La MG es un desorden autoinmune de la transmisin neuromuscular para el que se han mostrado eficaces los esteroides, otras drogas e intercambio plasmtico. El uso de IVIG debe limitarse a los pacientes extremamente enfermos (MG autoinmune con graves manifestaciones oculares, crisis miastnica generalizada, o situaciones vida-amenazantes) donde los tratamientos inmunosupresores no estn disponibles o contraindicados. Las IVIG no estn indicadas en la MG transitoria, neonatal o congnita. Las dosis a emplear es de 2 gr/Kg de 2-5 das, y administrndolas con cuidado en pacientes que reciben concomitantemente ciclosporina, sobre todo si tienen alterada la funcin renal. La dosis de mantenimiento requerida es de 1 gr/Kg cada 4 semanas. El sndrome Eaton-Lambert es una rara condicin autoinmune relacionada con ciertos cnceres que conduce a sntomas similares a los de la miastenia. La IVIG es una alternativa al intercambio plasmtico si la debilidad es severa y no sensible a anticolinesterasas y 3-4 Diaminopiridina. La dosis a utilizar es de 2 gr/Kg de 2-5 das, y los efectos beneficiosos pueden durar de 6-8 semanas. Neuropata motora multifocal (con bloqueo de la conduccin) La neuropata motora multifocal, es un desorden de mecanismo inmune y progresivo que origina debilidad muscular asimtrica que suele comenzar en extremidades superiores y afectacin ltima de los miembros inferiores. Algunos pacientes responden al tratamiento con agentes citotxicos pero no a los esteroides o recambio plasmtico. La IVIG es el
433

tratamiento de eleccin, siendo la ciclofosfamida un tratamiento alternativo. La dosis inicial es de 2 gr/Kg de 2-5 das, y una dosis de mantenimiento variable entre 0.4-1 gr/Kg cada 3-8 semanas. Categora IIA. Sndrome Opsoclonus myoclonus. Consiste en la aparicin de movimientos oculares involuntarios, caticos, conjugados, de gran amplitud, asociados a mioclonias focales. En los nios es tpica la asociacin a neuroblastoma, al cual suele preceder. En un 50% de los casos de opsoclonus-mioclonus de la infancia se detecta la presencia de esta neoplasia. La indicacin del tratamiento con IVIG se reserva a aquellos casos en los que hay una mala respuesta al tratamiento esteroideo o graves efectos secundarios al mismo. Al ser un proceso muy raro, no existe una pauta establecida y se dan 2 gr/Kg de dosis inicial, y de mantenimiento 1-2 gr/kg cada 4-6 semanas. Enfecalomielitis aguda diseminada. Indicada solo en nios en los que el tratamiento con altas dosis de esteroides no ha producido respuesta y los estudios radiolgicos muestran alteraciones en la sustancia blanca (TC, RMN). No existe una dosis estndar a administrar, y se sugiere una dosis nica de 1-2 gr/Kg inicialmente junto con administracin de esteroides. Categora IIB. Epilepsia resistente al tratamiento en nios. Se incluyen en este apartado otras situaciones similares como: sndrome de Rasmussuen, sndrome de Lennox-Gastaut, y cuadros convulsivos asociados a dficits de subclases de IgA o IgG . La indicacin fundamental de las IVIG es aparte de los mencionados sndromes, la epilepsia del nio resistente al tratamiento anticonvulsionante. La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis inicial de 2 gr/Kg y una dosis de mantenimiento de 1-2 gr/Kg cada 4-6 semanas. Autismo. La administracin de IVIG en cuadros de autismo, requiere un diagnstico de certeza (DSM-III criterios), y restringir su uso slo para los pacientes con alteraciones inmunolgicas documentadas.
434

La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido establecido, se han reportado casos de dosis de mantenimiento de 400 mg/Kg cada 4-6 semanas durante 6 meses. Alteraciones neuro-psiquitricas autoinmunes peditricas asociadas con infeccin por Estreptococos. Se presentan sobre todo en forma de ticks y de sntomas obsesivos y compulsivos tras infecciones por Streptococus beta-hemolticos de grupo A. La indicacin de las IVIG est en funcin de la severidad de los sntomas. La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis inicial de 2 gr/Kg que se puede repetir cada 4-6 semanas si es necesario. Neuropata paraproteinemica. La indicacin de administrar IVIG se reduce a la falta de respuesta al tratamiento con recambio plasmtico combinado con agentes inmuno-supresores. La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis de 2 gr/Kg durante 2-5 das. Neuropata proximal autoinmune diabtica. Se asemeja cnicamente a la polineuropata inflamatoria crnica desmielinizante, y se observa con ms frecuencia en la Diabetes Tipo I. El estudio muestra un aumento de las protenas en lquido cfalo-raqudeo y una inflamacin peri-vascular en las biopsias nerviosas junto con debilidad muscular. La administracin de IVIG no es una terapia de primera lnea, pero se ha mostrado eficaz en determinados casos a dosis de 2 gr/Kg durante 3-5 das, teniendo especial precaucin con el riesgo de desarrollo de un fracaso renal agudo (ms frecuente en pacientes diabticos). Sndrome de Stiff-Person. Es una condicin caracterizada por espasmos persistentes que implican a mltiples msculos, sobre todo de los miembros y de la parte baja del tronco. La enfermedad suele ocurrir en la cuarta a sexta dcada de la vida, presentando espasmos intermitentes que pueden llegan a ser continuos. Ciertos estmulos sensoriales (como el ruido y la luz), pueden precipitar espasmos severos. Los espasmos no se presentan durante el sueo y raramente implican
435

a los msculos craneales. La administracin de IVIG se indica en pacientes con diagnstico establecido (presencia de anticuerpos anti-GAD65), a dosis de 2 gr/Kg durante 2 das repitiendo las dosis cada 4-6 semanas. Complicaciones del sistema nervioso central o perifrico de las vasculitis sistmicas. La indicacin de administrar IVIG se reduce a la falta de respuesta al tratamiento con corticoesteroides y ciclofosfamida, y siempre que la enfermedad ponga en peligro la vida del paciente. La dosis ptima y el rgimen de administracin no ha sido establecido, se recomienda una dosis de 2 gr/Kg durante 2-5 das. Categora III. Esclerosis mltiple. Polineuropata de enfermedades crticas. Adrenoleucodistrofia. Esclerosis lateral amiotrfica. Sndromes neurolgicos paraneoplsicos. Mielopata asociada a infeccin por HTLV-I. Miositis con cuerpos de inclusin. Sndrome de POEMS. Radiculoneuritis de Lyme. Degeneracin cerebelosa paraneoplsica. A.2.4. Reumatologa Categora I. Dermatomiositis. Las indicaciones para la administracin de IVIG en la Dermatomiositis incluyen: en cualquier momento, enfermedad agresiva que requiere hospitalizacin, por amenaza de muerte, o manifestaciones que no responden a dosis altas de corticoesteroides, (complicaciones esofgicas o respiratorias vida-amenazantes, o afectacin de la musculatura de bulbar); y una falta de respuesta o contraindicacin al tratamiento con corticoesteroides,
436

Metrotexate y/o Azatioprina. Las dosis a emplear es de 2 gr/Kg durante 2 das, mensualmente durante tres meses. Hay que monitorizar la respuesta para valorar una segunda tanda de tratamiento. Enfermedad de Kawasaki. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica de etiologa desconocida que afecta fundamentalmente a nios, y que se caracteriza por cuadro febril de al menos 5 das de duracin (que no responde a antibioterapia), conjuntivitis bilateral no purulenta, afectacin de mucosas, adenopatas cervicales, rash cutneo polimorfo y alteraciones en extremidades. El curso de la enfermedad es de unas tres semanas sin tratamiento, pero pueden presentarse complicaciones de tipo de aneurismas coronarios y de arterias musculares. El tratamiento de opcin en el momento de diagnstico es la administracin de IVIG. La dosis a administrar es nica y de 2gr/Kg, y aproximadamente en un 10% de los casos, no se obtiene una respuesta satisfactoria por lo que una segunda dosis puede darse para pacientes que no responden a la primera. Categora IIA. Dermatomiositis juvenil. La dermatomiositis juvenil es una vasculopata inflamatoria de origen desconocido, que afecta primariamente al msculo esqueltico y a la piel, pero que en ocasiones pueden afectar al tracto gastrointestinal y ms raramente a otros rganos. La administracin de IVIG no est indicada como terapia de primera lnea, pero es un tratamiento a considerar en pacientes que presentan una falta de respuesta o contraindicacin al tratamiento con corticosteroides, Metotrexate y/o Azatioprina. Las dosis recomendadas son 1-2 gr/Kg/da durante 1-3 das, cada mes, al menos durante 6 meses. Categora IIB. Enfermedad de Still del adulto. La enfermedad de Still del adulto se caracteriza por ser un proceso sistmico e inflamatorio con episodios febriles, artritis, rash cutneo tpico y leucocitosis neutrfila. La indicacin de
437

tratamiento con IVIG slo debe considerarse en pacientes con enfermedad grave y refractaria al tratamiento con corticoides e inmunosupresores, o cuando stos, estn formalmente contraindicados. Las dosis a utilizar son de 1 gr/Kg/da durante dos das, mensualmente durante al menos tres meses, pudiendo administrar otro nuevo ciclo de tres meses en funcin de los resultados obtenidos. Polimiositis. La administracin de IVIG no est indicada en la Polimiositis, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores y con severidad clnica. La dosis recomendada es de 2 gr/Kg durante 3-5 das. Polimiositis asociada con enfermedad del tejido conjuntivo. La administracin de IVIG no est indicada en la Polimiositis asociada con enfermedad del tejido conectivo, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores y con severidad clnica. La dosis recomendada es de 2 gr/Kg durante 3-5 das. Nefropata por IgA asociada a vasculitis sistmica. No se ha establecido adecuadamente el beneficio potencial de tratar la Nefropata IgA con IVIG, al no disponer de estudios randomizados y controlados, no obstante la administracin de 1 gr/Kg/da durante dos das, de forma mensual durante tres meses, debe ser evaluada para continuar con nuevos ciclos. Artritis idioptica juvenil. La administracin de IVIG no est indicada en la artritis idioptica juvenil, como tratamiento inicial y de primera lnea, el cual debe fundamentarse en la administracin de anti-inflamatorios no esteroideos, y metrotexate o ciclosporina (como frmacos de segunda lnea). Slo se indica la administracin de IVIG en aquellos casos en los que se desarrolla una toxicidad inaceptable a las mencionadas terapias. La dosis a administrar es de 1.5-2 gr/Kg (mximo de 100 gr) dos veces al mes, durante dos meses, valorando la respuesta para una posible dosis de mantenimiento.
438

 Artritis sistmica idioptica juvenil. La administracin de IVIG no est indicada en la poliartritis sistmica idioptica juvenil, como tratamiento inicial y de primera lnea, y slo se ha utilizado para tratar casos resistentes a la terapia sistmica estndar, sin que exista una pauta de tratamiento establecida. Categora III. Lupus eritematoso sistmico. Vasculitis sistmicas no especficas. Sndrome de Behcet. Esclerodermia. Artritis Reumatoide. A.2.5. Dermatologa Categora IIA. Pnfigo vulgar. El pnfigo vulgar es la enfermedad ms severa de las que se caracterizan clnicamente por ampollas, e histolgicamente por un desprendimiento de las clulas intraepidrmicas e inmunolgicamente por la existencia de anticuerpos contra los antgenos de superficie de las clulas epiteliales escamosas. La administracin de IVIG no est indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia directa inequvoco. Se administran junto con esteroides o frmacos inmusopresores a dosis de 0.4 mg/Kg/da durante cinco das. Categora IIB. Pnfigo foliceo. El pnfigo foliceo es menos grave que el vulgar y menos frecuente, siendo las lesiones ms superficiales, y por lo tanto ms fcil de controlar desde el punto de vista teraputico.
439

La administracin de IVIG no est indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia directa inequvoco. Se administran junto con esteroides o frmacos inmusopresores a dosis de 2 gr/Kg por ciclo, fraccionado en tres dosis diarias iguales. Penfigoide bulloso o ampolloso. Es una enfermedad ampollosa crnica, que tras su ruptura cicatriza rpidamente; cursa de manera crnica, con remisiones y exacerbaciones espontneas, y se asocia con otros procesos malignos o enfermedades autoinmunes. La administracin de IVIG no est indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia directa inequvoco. Se administran junto con esteroides o frmacos inmunosupresores a dosis de 0.4 gr/Kg/da durante cinco das, dosis ms bajas se han mostrado ineficaces. Necrlisis epidrmica txica. Es un trastorno raro caracterizado por una aparicin brusca de necrosis y exfoliacin de importantes zonas epidrmicas, que producen amplias zonas erosivas cutneas que pueden presentar complicaciones similares a las quemaduras de segundo grado. La causa ms comn es una reaccin de hipersensibilidad a alguna medicacin. La administracin de IVIG debe instaurase rpidamente (no esperando los resultados de la biopsia cutnea), basada en un diagnstico clnico. La dosis recomendada es de 400750 mg/Kg/da durante 4 das. Epidermolisis ampollosa adquirida. Es una enfermedad poco frecuente, caracterizada por una fragilidad cutnea, produccin de ampollas ante traumatismos mnimos que tienden a dejar cicatrices y quistes, y que hoy en da se considera una enfermedad autoinmune. La administracin de IVIG no est indicada, salvo en los casos refractarios al tratamiento con corticoides y/o inmunosupresores, o por los graves
440

efectos secundarios a los mismos; junto con un diagnstico histolgico y por inmunofluorescencia directa inequvoco. Se administran junto con esteroides o frmacos inmunosupresores a dosis de 400 mg/kg/da durante 5 das, o bien 2 gr/Kg fraccionados en cuatro das. Dermatitis atpica. La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento de dermatitis atpica, salvo en aquellos casos en los que existe una falta de respuesta al tratamiento sistmico con agentes inmunosupresores o con luz ultravioleta, combinados con tratamientos locales en las lesiones en pacientes en los que la enfermedad cutnea acarrea graves problemas sociales o laborales. As mismo, se pueden beneficiar aquellos pacientes que adems presentan un sndrome de Hiperinmunoglobulinemia E. En ningn caso se indica para cuadros de dermatitis atpica asociada con otros estados de inmunodeficiencia.Las dosis a utilizar, junto con un adecuado tratamiento local, son de 400 mg/Kg/da durante 5 das, para un mximo de tres ciclos. Urticaria crnica idioptica. La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento de la urticaria crnica idioptica, salvo en aquellos casos en los que se ha demostrado la existencia de autoanticuerpos frente a IgE o frente al receptor epsilonFcRI, y en pacientes en los que la enfermedad cutnea acarrea graves problemas sociales o laborales. Las dosis a utilizar, son de 400 mg/Kg/da durante 5 das, para un mximo de dos ciclos. Infeccin genital recurrente por virus herpes simplex. La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento de la infeccin genital crnica y recurrente por herpes simples, salvo en aquellos casos en los que existe una confirmacin etiolgica (por deteccin de antgenos o cultivos), existe una falta de respuesta a un tratamiento correcto y diario con agentes antivirales, y los episodios de recurrencia superan los 15 anuales. Las dosis recomendada es de 400 mg/Kg cada 4 semanas durante 6 meses.
441

 Categora III. Otros pnfigos o penfigoides. Lupus eritematoso crnico cutneo. Erupcin polimrfica por luz. Pyoderma gangrenosum. Enfermedad cutnea del injerto frente al husped. Esclerodermia. A.2.6. Obstetricia y ginecologa Categora IIA. Trombopenia fetal aloinmune. La administracin de IVIG est indicada en el tratamiento de la trombopenia fetal autoinmune, para aquellos casos en los que hubo una afectacin en embarazos previos, y el padre es homocigoto para el antgeno plaquetar HPA-1, o la cordocentesis de las 20 semanas revela una plaquetas fetales <100.000 L. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg/semana, monitorizando la cifra de plaquetas fetales. Categora IIB. Sndrome antifosfolpido por anticuerpos. La administracin de IVIG no est indicada en el tratamiento del sndrome antifosfolpido por anticuerpos en mujeres embarazadas, y slo se reserva para aquellos casos en los que existe una resistencia o contraindicacin al tratamiento estndar con bajas dosis de cido acetil-saliclico y heparina. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg cada 4 semanas, monitorizando el crecimiento fetal. Aborto recurrente secundario idioptico. La administracin de IVIG solo est indicada en el tratamiento de los abortos recurrentes idiopticos, si se han producido tres o ms abortos sin etiologa explicable, y siempre y cuando se hayan excluido factores genticos, endocrinos, anatmicos y autoinmunes como posibles causas.
442

No existe en la actualidad una pauta de dosis establecida, y la indicacin se encuentra en estudios controlados. Categora III. Aborto recurrente idioptico primario. Fertilizacin in vitro con fracasos reiterados e inexplicables. A.2.7. Enfermedades infecciosas Categora IIA. Sndrome de shock txico por Estafilococos. La indicacin de tratamiento con IVIG del shock txico por estafilococos radica en su papel adyuvante al tratamiento antibitico, ya que neutralizan los superantgenos estafiloccicos que inducen la proliferacin de las clulas T y la liberacin de citoquinas. La evidencia de inflamacin sistmica e hipoperfusin de rganos con fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria e hipotensin, pueden indicar la administracin de una dosis de 400 mgr/Kg durante seis horas. Fascitis y septicemia por Estreptococos invasivos de Grupo A. Superantgenos estreptoccicos como las exotoxinas pirgenas SPEA y SPEC, estn implicadas en la patogenia de estos cuadros con masiva activacin linfocitaria y liberacin masiva de citoquina poliinflamatorias. La administracin de IVIG en stos cuadros, debe ser un tratamiento adyuvante, en aquellos casos en los que existe la evidencia de inflamacin sistmica e hipoperfusin de rganos con fiebre, taquicardia, taquipnea, oliguria e hipotensin, conjuntamente con un adecuado tratamiento antibitico. La dosis a administrar es de 1-2 gr/kg durante seis horas. Categora IIB. Profilaxis post-exposicin a virus varicela-zoster (VVZ) en pacientes severamente inmunodeprimidos. La administracin de IVIG slo esta indicada en aquellos pacientes de alto riesgo con contacto evidente, y en los 4-10 das tras la
443

posible exposicin, y no se disponga como alternativa de inmunglobulina intramuscular VVZ. La dosis a administrar es nica y de 400 mgr/Kg. Profilaxis de recurrencia de VHB en receptores VHB positivos de transplante de hgado. La administracin de IVIG slo se debe considerar como una alternativa a repetidas dosis de inmunoglobulina intramuscular VHB. La dosis recomendada es de 1 gr/Kg mensual, durante seis meses. Profilaxis de infecciones bacterianas en nios VIH positivos. La administracin de IVIG slo se considera en aquellos pacientes con infecciones sintomticas, presencia de VIH (cultivo o antgeno p24 positivo), y que no reciben profilaxis para la neumona por Pneumocystis carinii. Las dosis a utilizar son de 400 mg/Kg mensuales hasta alcanzar cifras de CD4 >400 mL. Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en neonatos. La indicacin de IVIG es de tratamiento adyuvante en casos de sepsis severas en: prematuros (<37 semanas), y recin nacidos de bajo peso (<2 Kg), sobre todo si presentan neutropenia o poca respuesta al tratamiento antibitico. Las dosis a utilizar son de 400 mgr/Kg/da durante cinco das. Categora III. Profilaxis general de infecciones en pacientes receptores de transplantes. Profilaxis de infecciones bacterianas en adultos VIH positivos. Profilaxis de infecciones y sepsis bacterianas en nios prematuros y en recin nacidos de alto riesgo. Profilaxis de neumona y sepsis en pacientes crticos tras trauma mltiple o ciruga mayor. Profilaxis de enfermedad linfoproliferativa asociada a VEB en pacientes transplantados. Tratamiento de la meningitis por Enterovirus en pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
444

 Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en pacientes crticos. Tratamiento de la infeccin severa y diseminada por Enterovirus en neonatos.

A.3. Efectos adversos y secundarios de la IVIG

A.3.1. Reacciones adversas no infecciosas A.3.1.1. Reacciones no graves Las reacciones adversas ms comunes y no graves, a la administracin de IVIG son aqullas caracterizadas por sntomas sistmicos que incluyen dolor de cabeza, dolor torcico o en regin lumbar, dolor en musculatura abdominal, mialgias, artralgias, escalofros, rubefaccin, taquicardia, nuseas, vmitos, fiebre, disnea, hipotensin, diaforesis, ansiedad, malestar, prurito, rash cutneo y dolor en el sitio de infusin. El mecanismo de estos efectos adversos sistmicos no est bien aclarado. Diversas hiptesis se han barajado como la formacin de agregados de IgG que causaran una activacin de mediadores bioqumicos (complemento), la formacin de inmunocomplejos en pacientes con altas cargas antignicas, inyeccin de sustancias vasoactivas y/o pirgenas (precalicreina), y por anticuerpos especficos (anti-HLA). La incidencia de estas reacciones es del 3-15%. La reaccin normalmente es de severidad ligera a moderada y auto-limitada, con una resolucin inmediata, si bien puede persistir de 1 a 2 das. Dichas reacciones normalmente ocurren durante los 30 a 60 minutos de infusin y son ms comunes con proporciones rpidas de infusin. Factores adicionales que han sido asociados con un aumento en la incidencia de las mismas incluyen a los pacientes nuevos que reciben la infusin inicial, pacientes que han tenido lapsos de tiempo entre los tratamientos o quin est empezando tratamiento con una IVIG alternada y presentan un proceso infeccioso coexistente. Las estrategias sugeridas para la prevencin y el tratamiento de estos sntomas sistmicos incluyen: Inicio con una proporcin de infusin lenta, aumentando la proporcin en funcin de la tolerancia.

445

 Baja proporcin de infusin cuando una reaccin ocurre. Tratamiento con un antipirtico y un antihistamnico. Premedicacin con las mismas medicaciones en pacientes quin ha tenido reacciones mltiples. Tratamiento o premedicacin con esteroides. Cambiar de marca de IVIG, alternndola con otras soluciones. A.3.1.2. Reacciones graves Las reacciones adversas serias o graves a las IVIG son raras. Frecuentemente ocurren ms en pacientes adultos con enfermedades autoinmunes y pueden guardar relacin con el empleo de dosis altas y con las condiciones de la enfermedad de base de los pacientes. Estas reacciones incluyen fracaso renal agudo, meningitis asptica, anafilaxia y fenmenos tromboemblicos. Fracaso Renal Agudo. La FDA tiene informes recibidos de aproximadamente 120 casos de fracaso renal agudo atribuido a IVIG. La edad media de los pacientes con fracaso renal era de 60 aos (rango 3-91), 55% eran varones, y las indicaciones para la terapia de IVIG eran hematolgicas en un 46%, inmunolgicas en un 23%, neurolgicas en un 20%, e infecciosas en un 11%. Factores de riesgo documentados para el desarrollo de enfermedad renal estaban presentes en el 61% y con edades >65 aos, diabetes mellitus y antecedentes de fracaso renal. Otros posibles factores de riesgo postulados para el fracaso renal son la perdida de volumen, sepsis, administracin de drogas del nefrotxicas y existencia de paraproteinemia. El mecanismo de produccin de fracaso renal asociado a administracin de IVIG, se ha relacionado en un 90% de los casos, con productos de IVIG que usaron sacarosa como estabilizador. La patologa renal en muchos pacientes se caracteriz como una nefrosis osmtica (hinchazn y vacuolizacin de los tbulos proximales) similar a la observada histricamente con la infusin IV de sacarosa. Se cree que el mecanismo del fracaso renal est inducido ms por los hidratos de carbono, que un efecto directo de las inmunoglobulinas.
446

 Meningitis asptica. La meningitis asptica se ha informado en pacientes con enfermedad neurolgica y con PTI, pero slo raramente en pacientes con inmunodeficiencia primaria. Est asociada con dosis altas de IVIG y puede repetirse en el mismo paciente con infusiones mltiples. Un factor de riesgo, es una historia previa de migraas. Los sntomas de la meningitis asptica incluyen: dolor de cabeza severo, rigidez de cuello, fiebre de bajo grado, nauseas y vmitos, fotofobia, movimiento ocular doloroso y adormecimiento o letargo. El estudio del lquido cefalorraqudeo es estril, y presenta un nivel elevado de protenas, y una pleocitosis con o sin eosinofilia. Los primeros sntomas pueden ocurrir 24 a 48 horas post administracin. Los sntomas se resuelven dentro de 3 a 5 das. El tratamiento es sintomtico con narcticos y antiemticos. Ninguna secuela seria se ha informado. Shock Anafilctico. Un cuadro severo de anafilaxia puede ocurrir sobre todo en pacientes con dficit de IgA y con anti-IgA presente. ste es un evento raro y no hay ninguna necesidad especial al prescribir IVIG en pacientes con dficit de IgA. Si semejante reaccin ocurre, el tratamiento de IVIG puede continuarse con un producto que contenga cantidades escasas de IgA (Gammagard). Fenmenos Tromboemblicos. Otra complicacin rara de la terapia con IVIG es un evento tromboemblico. Slo 12 casos han sido informados y una asociacin directa con la infusin de IVIG no ha sido demostrada. La indicacin para el tratamiento con IVIG en estos casos informados, era para enfermedades neurolgicas o PTI, en las que existian otros factores que se sumaban a los preexistentes de riesgo. Los cuadros tromboemblicos especficos incluyeron infarto del miocardio, trombosis venosa profunda e isquemia de la mdula espinal. Mecanismos postulados para la reaccin indeseable, incluyen la activacin plaquetaria y/o el aumento de la viscosidad plasmtica. Lesin aguda pulmonar asociada a transfusin (TRALI). Aunque solo se ha informado de un caso aislado, es una reaccin grave, que requiere un tratamiento urgente.
447

A.3.2. Reacciones adversas infecciosas Puesto que las preparaciones de IVIG se obtienen de pooles de plasma de mltiples donantes agrupados, existe un riesgo pequeo de transmisin de enfermedad vricas con la terapia de IVIG. El estudio rutinario de las donaciones de sangre para los anticuerpos contra VIH, y virus de hepatitis B y C se realiza ahora de forma ordinaria y obligatoria con lo que las posibilidades de transmisin se han reducido considerablemente; an ms si se utilizan tcnicas de NAT para VIH, VHB y VHC, si bien dichas pruebas no estn disponibles de momento para detectar VHA y Parvovirus B19. Adems, las unidades del plasma donadas permanecen cuarentenadas durante 60 das; por si durante dicho intervalo algn donante realiza una seroconversin en alguno de los virus analizados, con el fin de desechar la unidad involucrada. El proceso industrial (fraccionamiento de Cohn) se utiliza con el fin inactivar el virus B de la hepatitis y los virus VIH, no detectados en los estudios realizados en las donaciones de sangre. Estos procedimientos son muy eficaces en los virus con envoltura lipdica (VIH, VHC y VHB) pero no es totalmente eficaz contra los virus sin envoltura (VHA y Parvovirus B19). Segn la literatura mdica, no se han detectado casos de transmisin de VHB ni VIH a travs de IVIG. Incluso en el perodo de 1982 a 1985, cuando no se dispona de pruebas para detectar el VIH y los procedimientos de inactivacin viral no estaban disponibles; se cree que indudablemente, algunas partidas de IVIG que se infundieron durante dicho intervalo procedan de unidades del plasma procedentes de donantes infectados por VIH; es probable que el procedimiento del fraccionamiento de Cohn, fuera muy efectivo ya que se ha demostrado que este procedimiento elimina >1015 de dosis infecciosas de VIH/mL. En contraste, ha habido muchos casos de transmisin de VHC por IVIG. De 1981 a 1989, tres productos de IVIG europeos se implicaron en la transmisin de VHC. En 1993 y 1994, un producto autorizado en EE.UU. (Gammagard), transmiti una infeccin por VHC a varios cientos pacientes en todo el mundo. Tambin han existido casos de transmisin de VHA y Parvovirus B19. Hay una preocupacin terica actual sobre la posible transmisin de los agentes causantes (priones) de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob o su variante (nVCJD), a travs de las IVIG. Aunque los tales agentes no han
448

sido documentados para ser transmitidos en humanos mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados, la preocupacin ha surgido debido a la falta de pruebas detectar los donadores infectados y la resistencia de estos agentes a los procedimientos de inactivacin viral. Mientras el riesgo de infecciones vricas transmitidas con preparaciones de IVIG es muy bajo, es no obstante un factor importante para su consideracin, antes de iniciar el tratamiento, particularmente para condiciones o enfermedades, en las que los beneficios del tratamiento no estn claramente establecidos.

B. Inmunoglobulina Anti-D
Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solucin estril de la fraccin globulina gamma purificada obtenida de plasma de donantes sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Gamma anti-D Grifols, Rhesogamma, Inmunoglob humana anti-D Resuman Berna y Globulina Llorens antiRh. Las formas de presentacin son viales de 250 gr, 300 gr y 500 gr conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500 UI respectivamente. Existe un preparado intravenoso, WinRho SDF, que es una gammaglobulina estril extrada del plasma humano y liofilizada, que contiene anticuerpos Rho (D). Se presenta en viales que contienen polvo liofilizado para reconstituir a solucin inyectable, equivalente a 1500 UI (300 g) y a 600 UI (120 g) de Inmunoglobulina Rho(D), de momento no est disponible en Espaa.

Tabla 13.1. Indicaciones para la administracin de RhIG

Durante el embarazo (rutinaria a las 28 semanas) Post-parto (el recin nacido debe ser Rh-positivo) Interrupcin del embarazo Embarazo ectpico Amniocentesis Puncin percutnea de sangre umbilical Biopsia de vellosidades corinicas Complicaciones obsttricas: Trauma abdominal Abruptio placenta Placenta previa Alumbramiento manual Amenaza de aborto Sangrando vaginal pre-parto Muerte intrauterina Versin ceflica externa Enfermedad trofoblstica o neoplsica Ligadura tubrica Prpura trombocitopnica inmune Transfusin de sangre Rh-positiva

449

B.1. Indicaciones obstetricas

La principal indicacin obsttrica de la administracin de la RhIG, es la prevencin de la isoinmunizacin Rh, que es el proceso de produccin de anticuerpos por parte materna como respuesta a una activacin antignica producida por el paso de eritrocitos fetales Rh positivos a la circulacin sangunea de la madre gestante. En el 90% de los casos el antgeno causante de tal evento es el antgeno D del sistema Rh. El antgeno D es una protena de superficie localizada en la membrana del eritrocito, aparece bien desarrollado a los 30 das de gestacin y esta situada en la fraccin lipdica de la membrana entre las semanas 8 y 9 de vida intrauterina. Frente a una carga de antgeno D suficiente, la respuesta inmune primaria materna posterior a la primera exposicin es lenta. Suele tardar unos 6 meses y esta mediada principalmente por inmunoglobulina M. Esta dos caractersticas, la lentitud de la respuesta primaria y el hecho que esta sea mediada por IgM con un peso molecular elevado (no atraviesa la barrera placentaria) hacen que la isoinmunizacin Rh sea extremadamente rara en mujeres durante su primer embarazo. En presencia de una nueva exposicin, las caractersticas de la respuesta inmunolgica son diferentes, la respuesta secundaria es ms rpida, su intensidad es mayor, la avidez del anticuerpo por el antgeno D es mayor y esta mediada por Inmunoglobulina G. Caractersticamente los niveles de anticuerpos se elevan rpidamente, la IgG atraviesa la placenta generando hemlisis fetal y todos los eventos que en mayor o menor grado caracterizan la enfermedad Hemoltica fetal o hemoltica perinatal. De tal manera que la magnitud de la respuesta inmune en pacientes con isoinmunizacin Rh depende de tres factores: La carga antigenica. La frecuencia de exposicin. La avidez de anticuerpo por el antgeno. La utilizacin de inmunoglobulina Anti-D como profilaxis de la enfermedad Hemoltica aloinmune se fundamenta en estos conceptos inmunolgicos. Como pauta general, y para realizar una profilaxis correcta, la RhIG se debe administrar lo ms pronto posible tras el evento sensibilizante, dentro de las 72 horas siguientes al mismo, y tomando siempre una muestra sangunea de la madre antes de su administracin para determinar la inten450

sidad de la inmunizacin. Una dosis de RhIG administrada a los 9-10 das del evento, puede proporcionar la proteccin necesaria, pero sin total seguridad. Las principales indicaciones obsttricas para la administracin de RhIG vienen reflejadas en la tabla 13.2.
Tabla 13.2. Principales indicaciones obsttricas y dosis de RhIG Indicacin
Terminacin de embarazo, < 12 semanas de gestacin Aborto, embarazo ectpico, u otra complicacin de embarazo, >12 semanas de gestacin Amniocentesis, biopsia de vellosidades corinicas, < 34 semanas de gestacin Amniocentesis, biopsia de vellosidades corinicas, o otra manipulacin durante el embarazo >34 semanas de gestacin Complicaciones obsttricas (abruptio placenta, placenta previa, etc.) Profilaxis pre-parto, 28 semana de gestacin Post-parto3
1Para 2La

Va de administracin IM IM IM IM IM IM IM

Dosis
50 gr 300 gr 300 gr1 300 gr2 300 gr 300 gr 300 gr4

ser repetido cada tres semanas hasta el parto. misma dosis debe administrarse si el procedimiento se repite ms de 21 das despus de la primera dosis. 3El recin nacido debe ser Rh-positivo. 4La dosis debe ajustarse para las hemorragias feto-maternales >15 mL.

B.1.1. Administracin durante el primer trimestre de embarazo En toda mujer embarazada se debe de conocer el grupo sanguneo ABO y Rh, y el escrutinio de anticuerpos irregulares, antes de las 16 semanas de gestacin y repetidos a las 28 semanas. La profilaxis de la isoinmunizacin Rh se basa en la administracin pasiva de un alto ttulo de anticuerpos anti-Rh en forma de concentrado de gammaglobulina. En la actualidad se recomienda la administracin de RhIG durante el embarazo en los siguientes casos: En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada que presentan alguna de las siguientes situaciones: Aborto. Aborto incompleto.
451

 Amenaza de aborto. Terminacin mdica o quirrgica del embarazo. Embarazo ectpico. Legrado. Embarazo molar. La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que proporciona proteccin necesaria. B.1.2. Administracin durante el segundo y tercer trimestre de embarazo En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las 28 y 34 semanas de gestacin, con una dosis de 500 UI cada vez. Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan anticuerpos anti-D, stos aparecen a partir de la semana 28 de gestacin. En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibilizacin por hemorragia feto-maternal: Terminacin quirrgica o mdica del embarazo. Muerte fetal intrautero. Legrado uterino. Amniocentesis. Biopsia de las vellosidades corinicas. Cordocentesis. Versin ceflica externa. Traumatismo abdominal no penetrante. Placenta previa. Desprendimiento de placenta. Hemorragia vaginal pre-parto. La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1500 UI, si bien es conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal para adecuar
452

las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de hemates fetales presentes en la circulacin materna. B.1.3. Administracin post-parto En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada siempre y cuando el recin nacido sea Rh-positivo, o Du positivo, o no exista posibilidad de obtener sangre fetal. La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1250 UI, si bien es conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal para adecuar las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de hemates fetales presentes en la circulacin materna.

B.2. Indicaciones hematolgicas

Las principales indicaciones para la administracin de RhIG en alteraciones hematolgicas vienen reflejadas en la tabla 13.3., y bsicamente se reducen a la administracin expresa o inadvertida de hemates Rh-positivos a receptores Rh-negativos, y a su utilizacin en el tratamiento de la prpura trombopnica idioptica.
Tabla 13.3. Principales indicaciones hematolgicas y dosis de RhIG Indicacin
Transfusin de hemates Rh positivos PTI
1Si 2Si

Va de administracin IM o IV IV

Dosis
20 gr /mL de hemates, o 18 gr /mL de hemates 50 gr /kg1 o 25-40 gr /kg2

el nivel de hemoglobina del paciente es > 10 g/dL. el nivel de hemoglobina del paciente es < 10g/dL.

B.2.1. Administracin de hemoderivados Rh incompatibles B.2.1.1. Administracin de concentrados de plaquetas Rh incompatibles El antgeno D no es detectable en las plaquetas, pero an cuando la preparacin de los concentrados de plaquetas se realiza de forma correcta, stos pueden contener una pequea cantidad de hemates (que oscila entre los 0.5-5 mL) que si que los exhiben; por lo que receptores D negativos

453

podran sufrir una aloinmunizacin frente al antgeno D en caso de recibir unidades de plaquetas D positivas. Normalmente se transfunden unidades de plaquetas D negativas, a todos los pacientes Rh negativos, pero en ocasiones, en funcin de la disponibilidad y tambin al corto perodo de tiempo de caducidad de las mismas, es necesario transfundir unidades de plaquetas D positivas a receptores D negativos; lo cual se debe evitar a toda costa, en mujeres en edad frtil. Ante estos casos se debe evaluar la administracin profilctica de RhIG, que se debe realizar por va subcutnea (debido al riesgo de hematoma por la trombopenia), y a una dosis completa de 500 mgr, que es efectiva para evitar la sensibilizacin de los hemates contenidos en 30 unidades de plaquetas de donantes mltiples, o de 3 unidades obtenidas por afresis. B.2.1.2. Administracin de concentrados de hemates Rh incompatibles La administracin de unidades de concentrados de hemates D positivos a receptores D negativos (Rh incompatibles), se trata en muchas ocasiones de un error transfusional (salvo que la carencia de unidades D negativas, obligue a la administracin consciente de hemates Rh incompatibles, ante una urgencia vital), y que requiere un tratamiento adecuado con la administracin de RhIG u otras medidas teraputicas, sobre todo en mujeres en edad frtil. Las pautas recomendadas son: Cuando se han transfundido menos de 15 mL de hemates se debe administrar una dosis completa de RhIG (500 gr). Si se han transfundido ms de 15 mL de hemates, se deben ajustar las dosis, teniendo en cuenta que 20 gr de RhIG suprimiran la inmunizacin de cada mL de hemates infundidos. En el caso de transfusin de una unidad o ms de concentrados de hemates Rh imcompatibles, es preferible la utilizacin de RhIG intravenosa si se est disponible; en caso de no disponer de la misma se puede administrar muy lentamente (en una hora) los preparados intramusculares, por va intravenosa a razn de 5 gr por mL de hemates infundidos, repitiendo la dosis a las 12 horas y a los tres das (si se siguen detectando hemates Rh positivos circulantes). Se deben realizar controles a los 6 y 12 meses para valorar la eficacia y ausencia de inmunizacin.
454

B.2.2. Prpura trombopnica idioptica La administracin de RhIG en pacientes con prpura trombopnica idioptica (PTI) tiene sus indicaciones en los siguientes casos: Pacientes adultos con PTI crnica, Rh-positivos que no han sufrido esplenectoma. Nios con PTI aguda o crnica, Rh-positivos. Pacientes con PTI asociada a infeccin por VIH, Rh-positivos. La eficacia de la RhIG es similar a la descrita para las IVIG, aunque de accin un poco ms retrasada (3-4 das), y su efecto tambin es ms transitorio, y solamente utilizable es pacientes Rh-positivos. La dosis recomendada es para los adultos es de 50 gr (250 UI) por Kg, y para los nios de 20-25 gr (100-125 UI) por Kg, administrados en una sola dosis, o divida en dos dosis fraccionadas, durante dos das consecutivos. Se administra por va intravenosa lenta durante unos 15 minutos. Entre los efectos secundarios cabe destacar, la inevitable aparicin de una anemia hemoltica extravascular, que suele ser la causa principal de la limitacin de su empleo (de ah que no se deba administrar a pacientes con cifras de hemoglobina inferiores a los 8 gr/dL). Ms raramente se han descrito casos de anemia hemoltica intravascular, en ocasiones de curso fatal, con grave insuficiencia renal. Con cierta frecuencia se han descrito reacciones adversas menores del tipo de fiebre, rash, etc.

455

Bibliografa

Ahmed AR. Intravenous immunoglobulin therapy in the treatment of patients with pemphigus vulgaris unresponsive to conventional immunosuppressive treatment. J Am Acad Dermatol 2001;45:679-690. Ahmed AR, Sami N. Intravenous immunoglobulin therapy for patients with pemphigus foliaceus unresponsive to conventional therapy. J Am Acad Dermatol 2002;46:42-49. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of Rh D alloimmunization: clinical management guidelines for obstetricians and gynecologists. Intern J Gynecol Obstet 1999;66:63-70. Annimo. Statement from the consensus conference on anti-D prophylaxis. 7 and 8 April 1997. Vox Sang 1998;74:127-128. Arvin AM. Varicella-zoster virus. Clin Microbiol Rev 1996;9:361-381. Au S, Dutz JP. Dermatologic uses of intravenous immune globulin (IVIG). J Cutan Med Surg 2001;12-21. Ballow M. Intravenous Immunoglobulins: Clinical Experience and Viral Safety. J Am Pharm Assoc 2002;42:449-459. Bayry J, Misra N, Latry V, et al. Mechanisms of action of intravenous immunoglobulins in autoimmune and inflammatory diseases. Transfus Clin Biol 2003;10:165-169.
456

Bierling P, Godeau B. Intravenous immunoglobulin and autoimmune trombocytopenic purpura: 22 years on. Vox Sang 2004;86:8-14. Bjro K, Frland SS, Yun Z, et al. Hepatitis C infection in patients with primary hypogammaglobulinaemia after treatment with contaminated immune globulin. N Eng J Med 1994;331:1607-1611. Blanchette VS, Johnson J, Rand M. The management of alloimmune neonatal thrombocytopenia. Best Pract Clin Haematol 2000;13:365-90. Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion 2003;43:1661-1666. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for blood grouping and red cell antibody testing during pregnancy. Transfus Med 1996;6:71-74. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines. The estimation of fetomaternal haemorrhage. Transfus Med 1999;9:87-92. Cawley MJ, Briggs M, Haith LR, et al. Intravenous Immunoglobulin as adjunctive treatment for Streptococcal Toxic Shock Syndrome associated with necrotizing fascitis: Case report and Review. Pharmacotherapy 1999;19:1094-1098. Crawford RI. Topics in Dermatology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 74-80. Chang RE. Topics in Immunology II. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 24-27. Chang LS, Ahmed AR, Anhalt GJ, et al. The first international consensus on mucous membrana pemphigoid. Definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical treatment and prognostic indicators. Arch Dermatol 2002;138:370-379. Chow AW. Topics in Infectious Disease. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 90-100.
457

Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in Autoimmune neuromuscular diseases. JAMA 2004;291:2367-2375. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: present status and practical therapeutic guidelines. Muscle Nerve 1999;22:1479-1497. Dalakas MC, Fujii M, Li M, Lutfi B, Kyhos J, McElroy B. High-dose intravenous immune globulin for stiff-person syndrome. N Engl J Med 2001;345:1870-1876 de Mattia D, Del Principe D, Del Vecchio GC, et al for The AIEOP ITP Study Group. Acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura: AIEOP consensus guidelines for diagnosis and treatment. Hematologica 2000;85:420-424. de Silva M, Engelfriet CP, Reesink H, et al. International Forum: Current status of immunoprophylaxis with anti-D immunoglobulin. Vox Sang 2003;85:328-337. Dyker K. Topics in adult Hematology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 28-36. Dykes AC, Walker ID, Lowe GDO, Tait RC. Combined prednisolone and intravenous immunoglobulin treatment for acquired factor VIII inhibitors: a 2-year review. Hemophilia 2001;7:160-163. Engineer L, Ahmed AR. Role of intravenous immunoglobulin in the treatment of bullous pemphigoid: analysis of current data. J Am Acad Dermatol 2001;44:83-88. Ensom MHH. Topics in Immunology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 17-23. Farrugia A, Poulis P. Intravenous immunoglobulin: regulatory perspectives on use and supply. Transfus Med 2001;11:63-74. Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, et al for the Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:765-773. George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the
458

American Society of Hematology. Blood 1996;88: 3-40. Gibson G. Topics in adult Neurology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 47-56. Greaves M, Letsky EA. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Br J Obstet Gynecol 1997;104(10):1108. Gupta S. Treatment of children with autism with intravenous immunoglobulin. J Child Neurol 1999;14:203-205. Hahn AF. Intravenous immunoglobulin treatment in peripheral nerve disorders. Indications, mechanisms of action, and side effects. Curr Opin Neurol 2000;13:575-582. Hartwell EA. Use of Rh immune globulin ASCP practice parameter. Am J Clin Pathol 1998:110:281-292. Jolles S, Hughes J, Rustin M. The treatment of atopic dermatitis with adjunctive high-dose intravenous immunoglobulin: a report of three patients and review of the literature. Br J Dermatol 2000;142:551-554. Kazatchkine MD, Kaveri SV. Immunomodulation of autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immune globulin. N Engl J Med 2001;345:747-755. Keller MA, Stiehm ER. Passive immunity in prevention and treatment of infectious diseases. Clin Microbiol Rev 2000;13:602-614. Knezevic-Maramica I, Kruskall MS. Intravenous immune globulins: an update for clinicians. Transfusion 2003;43:1460-1480. Koduri PR, Kumapley R, Valladares J et al. Chronic pure red cell aplasia caused by parvovirus B19 in AIDS: use of intravenous immunoglobulina report of eight patients. Am J Hematol 1999;61:16-20. Kohan AI, Niborski RC, Rey JA, et al. High-dose intravenous immunoglobulin in non-ABO transfusion incompatibility. Vox Sang 1994;67:195-198. Lazarus AH, Freedman J, Semple J. Intravenous immunoglobulin and anti-D in idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP): mechanisms of action. Transfus Sci 1998;19:289-294.
459

Lee D, Contreras M, Robson SC, Rodeck CH, Whittle MJ. Joint Working Group of the British Blood Transfusion Society and the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Recommendations for the use of anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. Transfus Med 1999;9:93-97. Longhurst, H J, OGrady, C, Evans, G, et al. Anti-D immunoglobulin treatment for thrombocytopenia associated with primary antibody deficiency. J Clin Pathol 2002;55:64-66. Mannessier L. Prvention de lallo-immunisation faetomaternelle. Transfus Clin Biol 2000;7:525-526. Mannessier L, Alie-Draram S, Roubinet F, Brossard Y. Prevention of fetal hemolytic disease: it is time to take action!. Transfus Clin Biol 2000;7:527-532. Masci S, De Simone C, Famularo G et al. Intravenous immunoglobulins suppress the recurrences of genital herpes simplex virus infection. Immunopharmacol Immunotoxicol 1995;17:33-47. Moise KJ. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:600-611. National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD) Intravenous Immunoglobulin Study Group. Intravenous immune globulin for the prevention of bacterial infections in children with symptomatic human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1991;325:73-80. Ned Pruitt II J, Swift TR. Therapies for disorders of the neuromuscular junction. Arch Neurol 2002;59:739-742. ODonnell BF, Barr RM, Black AK et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101-106. Petty RE. Topics in pediatric Rheumatology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 68-73. Pierce LR, Jain N. Risks associated with the use of Intravenous Immunoglobulin. Transfus Med Rev 2003;17:241-251. Plioplys AV. Intravenous immunoglobulin treatment of children with autism. J Child Neurol 1998;13:79-82.
460

Ratko TA, Burnett DA, Foulke GE et al. Recommendations for offlabel use of intravenously administered immunoglobulin preparations. JAMA 1995;273:1865-1870. Rizk A, Gorson KE, Kenney L, Weinstein R. Transfusion-related acute lung injury after the infusion of IVIG. Transfusion 2001;41:264-268. Robson SC, Lee D, Urbaniak S. Anti-D immunoglobulin in Rh D prophylaxis: revised guidelines for use in the United Kingdom. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:129-134. Roland EH. Topics in pediatric Neurology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 57-63. Rutter A, Luger TA. High-dose intravenous immunoglobulins: an approach to treat severe immunemediated and autoimmune diseases of the skin. J Am Acad Dermatol 2001;44:1010-1024. Sami N, Quereshi A, Ruocco E, Ahmed AR. Corticosteroid-sparing effect of intravenous immunoglobulin therapy in patients with pemphigus vulgaris. Arch Dermatol 2002;138:1158-1162. Sandler SG. Treating immune thrombocytopenic purpura and preventing Rh alloimmunization using intravenous Rho (D) immune globulin. Transfus Med Rev 2001;15: 67-76. Sawyer MH. Enterovirus infections: diagnosis and treatment. Curr Opin Pediatr 2001;13:65-69. Schlievert PM. Use of intravenous immunoglobulin in the treatment of staphylococcal and streptococcal toxic shock syndromes and related illnesses. J Allergy Clin Immunol 2001;108 (Suppl 1):S107-S110. Schwartz SA. Intravenous immunoglobulin treatment of immunodeficiency disorders. Pediatr Clin North Am 2000;47:1355-1369. Sharma KR, Cross J, Ayyar R, Martinez-Arizala A, Bradley WG. Diabetic demyelinating polyneuropathy responsive to intravenous immunoglobulin therapy. Arch Neurol 2002;59:751-757. Sherer Y, Levy Y, Fabbrizzi F, Shoenfeld Y. Treatment of hematologic disorders other than immune thrombocytopenic purpura with intravenous immunoglobulin (IVIg) - report of seven cases and review of the literature. Eur J Intern Med 2000;11:85-88.
461

Shojania K. Topics in adult Rheumatology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 64-67. Silver RM, Porter TF, Branch DW, et al. Neonatal alloimmune thrombocytopenia: antenatal management. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1233-1238. Singer HS. PANDAS and immunomodulatory therapy. Lancet 1999;354:1137-1138. Sneller MC. Common variable immunodeficiency. Am J Med Sci 2001;321:42-48. Sokos DR, Berger M, Lazarus HM. Intravenous immunoglobulin: appropiate indications and uses in hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2002; 8:117-130. Spinnato JA, Clarck AL, Pierangeli SS, et al. Intravenous immunoglobulin therapy for the antiphospholipid sndrome in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1995;172:690-694. Stephenson MD. Topics in Obstetrics and Ginecology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 8189. Stern RS. Improving the outcome of patients with toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dermatol 2000;22:23133. Stevens DL. Rationale for the use of intravenous gamma globulin in the treatment of streptococcal toxic shock syndrome. Clin Infect Dis 1998;26:639-641. Stockman III JA. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management, and recent progress. J Pediatr Hematol Oncol 2001;23:554-562. Tellier Z, Mouthon L. Les indications thrapeutiques des immunoglobulines intraveineuses. Transfus Clin Biol 2003;10:179-184. Tsiodras S, Samonis G, Keating MJ, Kontoyiannis DP. Infection and Immunity in Chronic Lymphocytic Leukemia. Mayo Clin Proc 2000;75:1039-1054.
462

Urbaniak SJ. Consensus conference on anti-D prophylaxis, April 7 & 8, 1997: final consensus statement. Royal College of Physicians of Edinburgh/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Transfusion 1998;38:97-99. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Rev 2000;14:44-61. Van Engelen BG, Renier WO, Weemaes CM, Gabreels FJ, Meinardi H. Immunoglobulin treatment in epilepsy: a review of the literature. Epilepsy Res 1994;19:181-90. Wallington T. New uses for IVIgG immunoglobulin therapies. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):155-157. Win N, Doughty H, Telfer P, Wild BJ, Pearson TC. Hyperhemolytic transfusion reaction in sickle cell disease. Transfusion 2001;41:323-328. Wu J, Corr T. Topics in pediatric hematology. En: Provincial Blood Coordinating Office. British Columbia, Canada. Ed. IVIG Utilization Management Handbook. British Columbia, Canada. 2002. 37-46. Yu Z, Lennon VA. Mechanism of intravenous immune globulin therapy in antibody-mediated autoimmune diseases. N Engl J Med 1999;340:227228.

463

14. CRITERIOS TRANSFUSIONALES DE LOS CONCENTRADOS FARMACUTICOS DE FACTORES DE LA COAGULACION.

Jos Sanchs Cervera*, Inmaculada Garca Navarro*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa, *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln; #Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

A. Concentrados de factor VIII El Factor VIII es una protena de la coagulacin que interviene como cofactor enzimtico en el proceso de la coagulacin sangunea.
En condiciones normales, el Factor VIII circula en el plasma unido de forma no covalente, al Factor de von Willebrand (FvW). El Factor VIII activado por la trombina pierde su capacidad de unin con el FvW y se une a fosfolpidos y al Factor IX activado, provocando la activacin del Factor X que es responsable de convertir la protrombina en trombina.

465

Tabla 14.1. Concentrados de factor VIII disponibles

Producto Fuente del Factor Plasma humano Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Cromatografa de afinidad a heparina. Solvente y detergente, ms calor seco (80 C-72 h) Cromatografa de intercambio inico. Pasteurizacin (60 C-10 h) Cromatografa de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales Cromatografa de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales, y solvente y detergente Precipitacin. Cromatografa de intercambio inico. Pasteurizacin(60 C-10 h) Precipitacin mltiple. Solvente y detergente Cromatografa de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales Cromatografa de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales. Pasteurizacin (60 C-10 h) Cromatografa de Inmunoafinidad con anticuerpos monoclonales e intercambio inico Eliminacin del riesgo de infeccin viral S

Fandhi

Beriate P

Plasma humano

Helixate

Recombinante

S S

Hemofil M Plasma humano

Haemate-P Plasma humano

S S

Refacto Kogenate

Recombinante Recombinante

Monoclate-P Plasma humano

Recombinate Recombinante

Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plasma humano de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de fraccionamiento (cromatografa por intercambio inico, cromatografa por afinidad por heparina, purificacin por anticuerpos monoclonales, etc.). Los dis466

tintos preparados comerciales difieren en trminos de pureza de protena y en el mtodo que se sigue para la inactivacin viral, catalogndose como de pureza intermedia y de alta pureza. El Factor VIII de la coagulacin recombinante (octocog alfa) posee unas caractersticas estructurales y funcionales, similares al Factor VIII humano. Es una glucoprotena secretada por clulas de hmster sometidas a tcnicas de ingeniera gentica. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales derivados del plasma humano: Fandhi, HaemateP, Beriate-P, Hemofil-M, Monoclate-P, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI; y de origen recombinante: Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. Las caractersticas de los distintos productos, su origen y los mtodos utilizados para la inactivacin viral vienen reflejados en la Tabla 14.1. En funcin del grado de pureza del producto, se distinguen los siguientes preparados: Concentrados de pureza intermedia: Haemate-P. Concentrados de alta pureza: Beriate-P, Fandhi. Concentrados de muy alta pureza: Hemofil-M, Monoclate, Kogenate, Helixate, Recombinante, y ReFacto.

A.1. Indicaciones terapeuticas

La eleccin del tipo de concentrado de F. VIII a utilizar, va a depender de la disponibilidad de los mismos, siendo de eleccin los recombinantes, sobre todo en pacientes no tratados. Las principales indicaciones teraputicas de los concentrados de F. VIII disponibles son las siguientes: Concentrados que slo poseen Factor VIII (Fandhi, Monoclate P, Beriate-P, Hemofil-M, Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto): Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A. Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII. Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes con

467

Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand (Haemate-P): Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII. Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Las dosis a utilizar, as como la duracin de su administracin, dependen del tipo de cuadro hemorrgico a tratar, su localizacin y la severidad del mismo. La actividad de 1 unidad internacional (UI) de factor VIII es equivalente a la actividad del factor VIII contenido en 1 mL de plasma humano citratado. El clculo de la dosis necesaria de factor VIII se basa en la observacin emprica de que 1 UI de factor VIII por Kg de peso corporal eleva la actividad plasmtica de factor VIII de forma aproximada entre el 1.5-2 %. De tal manera, la dosis inicial a administrar se determina mediante la siguiente frmula: Unidades necesarias = peso corporal (Kg) x aumento deseado de F. VIII (%) x 0.5. La dosis y frecuencia de administracin se establece siempre en funcin de la eficacia clnica observada en cada casos; de forma orientativa en la Tabla 14.2. se recogen los niveles mnimos deseados de F VIII en funcin del tipo de hemorragia, as como la duracin aconsejada en das del tratamiento.

468

Tabla 14.2. Dosis teraputica de Factor VIII en el tratamiento de episodio hemorrgico

Tipo de hemorragia Nivel Hemosttico srico deseado (% del normal)
Factor VIII

Duracin de la Terapia de reemplazo (Das)

Hemorragia grave con riesgo vital: Sistema nervioso central. Gastrointestinal. Intraabdominal. Intratorcica. Retroperitoneal. Fracturas. Ciruga mayor Hemorragia grave: Intramuscular. Extraccin dental. Epistaxis. Mucosa oral. Ciruga menor. Hemorragia leve: Articular. 30 1-2 40-50 1a7 60-100 10-14

A.2. Indicaciones profilcticas

Concentrados que slo poseen Factor VIII (Fandhi, Monoclate P, Beriate-P, Hemofil-M, Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto): Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A. Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII. Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento.
469

 Concentrados que poseen Factor VIII y Factor von Willebrand (Haemate-P): Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand. Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII. Profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. Estas indicaciones profilcticas se refieren fundamentalmente a la ciruga (mayor o menor) y a las extracciones dentales. Las dosis a utilizar, as como la duracin de su administracin, dependen del tipo de ciruga y su agresividad. De forma orientativa en la Tabla 14.3. se recogen los niveles mnimos deseados de F VIII en funcin del tipo de ciruga, as como la duracin aconsejada en das del tratamiento sustitutivo.
Tabla 14.3. Dosis profilcticas de VIII ante intervenciones quirrgicas
Administracin de F. VIII profilacticos Da de la operacin: Nivel deseado de F. VIII (%) Dosis inicial (UI/Kg) Dosis de mantenimiento (UI/Kg) Das 2-7 postoperatorio: Nivel deseado de F. VIII (%) Dosis de mantenimiento (UI/Kg) Da 8 postoperatorio: Nivel deseado de F. VIII (%) Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 15-25 10-15 15-20 10-20 40-60 20-40 30-50 15-20 80-100 50-60 25-30 40-50 25-40 20-30 HEMOFILIA A Ciruga mayor Ciruga menor

470

B. Concentrados de factor IX
El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (va intrnseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca). Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de purificacin e inactivacin vrica, contienen pequeas cantidades de otros factores de la coagulacin con apenas actividad tras su administracin. El Factor IX de la coagulacin recombnate (Nonancog alfa) posee unas caractersticas estructurales y funcionales similares al Factor IX endgeno sintetizado en el hgado. Nonacog alfa es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 55.000 daltons obtenida por ingeniera gentica. El Factor IX es activado en condiciones normales por el complejo Factor VII/Factor tisular en la va extrnseca, as como por el Factor XI activado en la va intrnseca de la coagulacin. Los Factores IX y VIII activados, activan a su vez el Factor X, dando como resultado final la conversin de protrombina en trombina, la cual convierte el fibringeno en fibrina, facilitndose la formacin del cogulo.
Tabla 14.4. Concentrados de factor IX disponibles
Producto Fuente del Factor Plasma humano Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Eliminacin del riesgo de infeccin viral S S

Mononine P

Cromatografa deInmunoafinidad e intercambio inico. Ultrafiltracin. Cromatografa de Inmunoafinidad e intercambio inico. Ultra y diafiltracin Cromatografa de intercambio inico. Pasteurizacin. Cromatografa por afinidad metal. Solvente/detergente. Nanofiltracin.

Factor IX/X-P Plasma humano Immune Stim Plus Factor IX Grifols Benefix Plasma humano Plasma humano

Recombinante Cromatografa de Inmunoafinidad e intercambio inico. Ultra y diafiltracin.

471

Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales derivados de plasma humano: Mononine, Immune Stim Plus, Factor IX Grifols; en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI (Mononine), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus), y de 250 UI, 500 UI, 1.000 UI y 1.500 UI (Factor IX Grifols); y de origen recombinante: Benefix, en presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. (Tabla 14.4.).

B.1. Indicaciones terapeticas

La eleccin del tipo de concentrado de F. IX a utilizar, va a depender de la disponibilidad de los mismos, siendo de eleccin el recombinante, sobre todo en pacientes no tratados. Las principales indicaciones teraputicas de los concentrados de F. IX disponibles son las siguientes: Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX. Las dosis a utilizar, as como la duracin de su administracin, dependen del tipo de cuadro hemorrgico a tratar, su localizacin y la severidad del mismo. La actividad de 1 unidad internacional (UI) de factor IX es equivalente a la actividad del factor IX contenido en 1 mL de plasma humano normal. El clculo de la dosis necesaria de factor IX se basa en la observacin emprica de que 1 UI de factor IX por Kg de peso corporal eleva la actividad plasmtica de factor IX en un 1 % sobre el valor normal. De tal manera, la dosis inicial a administrar se determina mediante la siguiente frmula: Unidades necesarias = peso corporal (Kg) aumento deseado de F. IX (%) 1. La dosis y frecuencia de administracin se establece siempre en funcin de la eficacia clnica observada en cada caso; de forma orientativa en la Tabla 14.5. se recogen los niveles mnimos deseados de F IX en funcin del tipo de hemorragia, as como la duracin aconsejada en das de tratamiento.

472

Tabla 14.5. Dosis terapeticas de Factor IX en el tratamiento de episodios hemorragcos

Tipo de hemorragia Nivel Hemosttico srico deseado (% del normal)
Factor IX

Duracin de la Terapia de reemplazo (Das)

Hemorragia grave con riesgo vital: Sistema nervioso central. Gastrointestinal. Intraabdominal. Intratorcica. Retroperitoneal. Fracturas. Ciruga mayor Hemorragia grave: Intramuscular. Extraccin dental. Epistaxis. Mucosa oral. Ciruga menor. Hemorragia leve: Articular. 30 1-2 30-50 1a7 50-75 10-14

B.2. Indicaciones profilcticas

Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis y de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX. Estas indicaciones profilcticas se refieren fundamentalmente a la ciruga (mayor o menor) y a las extracciones dentales. Las dosis a utilizar, as como la duracin de su administracin, dependen del tipo de ciruga y su agresividad. De forma orientativa en la Tabla 14.6. se recogen los niveles mnimos deseados de F IX en funcin del tipo de ciruga, as como la duracin aconsejada en das del tratamiento sustitutivo.
473

Tabla 14.6. Dosis profilcticas de Factor IX ante intervenciones quirrgicas

Administracin de F. IX profilcticos Da de la operacin: Nivel deseado de F. IX (%) Dosis inicial (UI/Kg) Dosis de mantenimiento (UI/Kg) Das 2-7 postoperatorio: Nivel deseado de F. IX (%) Dosis de mantenimiento (UI/Kg) 40-60 30-40 30-50 15-20 50-80 60-70 30-40 40-50 30-40 20-30 HEMOFILIA B Ciruga mayor Ciruga menor

C. Concentrados de factor VII

Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante (eptacog alfa), aumentan la formacin de factores IX activado, X activado y trombina, por accin directa sobre el factor X activado, que es necesario para la conversin de protrombina en trombina, y posterior activacin del fibringeno para formar fibrina y desarrollar el trombo. Se obtienen por ingeniera gentica, y estructuralmente son similares al Factor VII activado derivado del plasma humano. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Novoseven, en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI. El mnimo nivel de F VII que se precisa para una hemostasia adecuada es de 15-25% del normal. La vida media del F VII es de 3-6 horas. El tratamiento sustitutivo se administra generalmente a intervalos de 6-12h. Se ha utilizado el r-FVIIa en algunos pacientes con deficiencia de F VII en hemorragias graves o procedimientos quirrgicos. La dosis fueron de 15 a 30g/Kg cada 4-6 horas (orientadas por el TP) la eficacia fue del 95%. Estos pacientes tienen niveles basales de los restantes factores normales, en particular del F VII y del F IX, lo que podra explicar la necesidad de dosis mucho menores que en hemofilia con inhibidores. Las indicaciones teraputicas descritas a continuacin, no se contemplan aprobadas en la actualidad (en general, debido a su elevado coste), si bien
474

se ha demostrado su eficacia en: reversin del exceso de anticoagulacin provocado por la administracin de dicumarnicos, tratamiento de hemorragias graves en pacientes trombocitopnicos, trombocitopatas congnitas (Bernard Soulier) y adquiridas (Uremia y Sndromes mielodisplsicos), tratamiento del dficit de factor XI asociado con inhibidores secundarios, y pacientes con cirrosis heptica avanzada que van a ser sometidos a biopsia heptica.
Tabla 14.7. Concentrados de factor VII disponibles
Producto Fuente del Factor Recombinate Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Cromatografa de intercambio inico. Calor seco (80 C-72 h) Eliminacin del riesgo de infeccin viral S

NovoSeven

Seguridad del tratamiento con FIBA recombinante (rFVIIa) Estudios realizados hasta la actualidad parecen comprobar la seguridad del producto, tanto desde el punto de vista viral, como de los materiales biolgicos para su fabricacin. Diversos ensayos experimentales demuestran la ausencia de trombogenicidad del producto.

C.1. Indicaciones terapeticas

Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos en pacientes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX. Deficiencia congnita del FVII enfermedad autosomica recesiva, incidencia de 1 paciente cada 500000 personas; se trata de una ditesis hemorrgica con bastante heterogenicidad clnica, los pacientes sangran poco comparado con los hemoflicos. Algn tipo de defecto gentico puede asociarse a una deficiencia de F VII muy severa, incluso letal, tal como la deleccin del primer dominio EGF del factor VII, su tratamiento se ha basado en administrar PFC, concentrados del complejo protombnico (CCP) o concentrados de F VII.

475

Recientemente (Febrero 2004) se ha aprobado su uso en pacientes con Tromboastenia de Glanzmann que presentan refractariedad a la transfusin de plaquetas.

C.2. Indicaciones profilcticas

Profilaxis en intervenciones quirrgicas en pacientes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 UB, o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX.

D. Concentrados de factores del complejo protrombinico

El complejo del protrombnico es una combinacin de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el plasma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X. Se obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purificacin utilizando diversas tecnologas. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Prothromplex Immuno TIM4, que contiene 600 UI de Factor IX y diversas cantidades de factores del complejo protrombnico. Las indicaciones para su administracin son: Graves accidentes hemorrgicos en pacientes con deficiencias congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X. Profilaxis de fenmenos hemorrgicos en pacientes con deficiencias congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Reversin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarnicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital inminente o como profilaxis ante una intervencin quirrgica inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las situaciones anteriores. En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemo-

476

rrgicos o como profilaxis en intervenciones quirrgicas. La administracin de 1 unidad equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Factor IX por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica de Factor IX en un 1% sobre el valor normal. La vida media del Factor IX administrado es de 16 horas, por lo que hay que administrar las dosis cada 8-12 horas. Si su uso est encaminado al reemplazo de otros factores u otras situaciones clnicas, se debern realizar controles clnico-analticos para determinar su efectividad.
Tabla 14.8. Concentrados de factores del complejo protobnico disponible
Producto Fuente del Factor Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Cromatografa de intercambio inico. Calor seco (80 C-72 h) Eliminacin del riesgo de infeccin viral S

Prothromplex Plasma humano Immuno TIM4

E. Concentrados de complejos coagulantes antiinhibidor

El complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de factores de la coagulacin obtenidos de plasma humano de donantes sanos mediante tcnicas de purificacin. Presentan una actividad FEIBA (actividad superadora de la accin del inhibidor del Factor VIII) estandarizada. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X activado y Factor XI activado, en pequeas cantidades; y Factores II, VII y X en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de actividad FEIBA, y Factor VIII:C en proporcin de 0.1 unidad. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: FEIBA Immuno TIM 4, en presentaciones de 500 UF y 1.000 UF.

477

Tabla 14.9. Concentrados de complejos coagulante antiinhibidor disponibles

Producto Fuente del Factor Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Pasteurizacin. Solvente detergente. Eliminacin del riesgo de infeccin viral S

FEIBA Immuno Plasma humano TIM4

Las indicaciones para su administracin son: Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del Factor IX. Se ha descrito su uso en pacientes no hemoflicos con inhibidores adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de von Willebrand e inhibidores a dicho factor. Una solucin que contiene 1 U FEIBA/mL acorta el tiempo de tromboplastina parcial activada de un plasma con inhibidor del Factor VIII en un 50% del valor obtenido, cuando se utilizan volmenes iguales de solucin FEIBA y de plasma inhibidor. La dosis a administrar vara en funcin del paciente y de los valores previos del tiempo de tromboplastina parcial activada.

F. Concentrados de Factor XIII

El Factor XIII es el responsable de la estabilizacin del cogulo formado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una transglutaminasa que forma puentes entre los monmeros de fibrina, tras ser activada por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes

478

preparados comerciales: Fibrogammin P, que se presentan en viales con 250 UI o 1.250 UI.
Tabla 14.10. Concentrados de factor XIII disponible
Producto Fuente del Factor Plasma humano Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Pasteurizacin (60 C - 10 h). Eliminacin del riesgo de infeccin viral S

Fibrogammin

Las indicaciones para su administracin son: Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito o adquirido, de Factor XIII. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en caso de dficit congnito o adquirido de Factor XIII cuando concurren factores desencadenantes (ciruga, fracturas). En los casos de profilaxis hemorrgica se administran 10 UI/Kg con un intervalo de 4 semanas; ante una intervencin quirrgica la dosis a administrar es de 35 UI/Kg antes de la intervencin y 10 UI/Kg cada 5 das hasta la resolucin del proceso. En los casos de hemorragias graves se administrar 10-20 UI/Kg diariamente hasta el cese del cuadro hemorrgico.

G. Concentrados atntitrombina III

La antitrombina III (AT-III) es una glicoprotena (-2 globulina) de peso molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagulacin sangunea. La accin inhibidora se basa en la formacin de un enlace covalente entre la AT-III y el centro activo de las serinproteasas. Estos complejos enzimticos inhibidores son eliminados por el sistema retculoendotelial. Los factores ms intensamente inhibidos son la trombina y el Factor Xa, s como las formas activadas de los Factores IX, XI y XII de la coagulacin. La heparina acta como catalizador, acelerando la reaccin. La concentracin normal de la AT-III es de un 80-120% en adultos, en tanto que en los recin nacidos esta actividad es aproximadamente la mitad.

479

Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Anbin, Anbinex y Kybernin, que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI.
Tabla 14.11. Concentrados de Antitrobina III disponible
Producto Fuente del Factor Plasma humano Plasma humano Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Cromatografa Cromatografa Eliminacin del riesgo de infeccin viral S S

Anbin Anbinex Kybernin

La dosis a administrar depende del nivel plasmtico de AT-III. Para obtener niveles plasmticos del 100% de AT-III puede usarse la siguiente frmula: 100 - concentracin plasmtica de AT-III (%) = UI/kg peso a administrar. Para el tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en pacientes con dficit congnito de AT-III la dosis recomendada es de: 50-60 UI/Kg, con una dosis de mantenimiento de 6-8 UI/Kg cada 6 horas, en tanto persistan las manifestaciones clnicas trombticas y en todo caso no menos de 7 das, as como debe asociarse a un tratamiento antitrombtico adecuado. Para la profilaxis se administran las unidades necesarias para mantener unos niveles de actividad de AT-III >75%.

G.1. Indicaciones terapeticas

Tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en pacientes con dficit congnito de AT-III. Tratamiento de dficit adquiridos de AT-III: insuficiencia heptica aguda con coagulacin intravascular diseminada, hemodilisis, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea de larga duracin. En pacientes con sndrome nefrtico y perdida de AT-III, en casos de ciruga mayor grandes hemorragias y fenmenos trombticos agudos, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%. Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID) en las siguientes situaciones:

480

 Parmetros biolgicos de CID y AT-III <75%. CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8 horas previa determinacin de niveles plasmticos para mantener una actividad entre el 70-100%. La administracin concomitante de heparina slo se realizar cuando los niveles de AT-III sean >80% y no este producida o acompaada de sndrome traumtico severo.

G.2. Indicaciones profilcticas

Profilaxis de las complicaciones tromboemblicas en caso de dficit congnito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes (ciruga, fracturas, embarazo a trmino, encamamiento prolongado).

H. Concentrados de protena C
La Protena C es una glicoprotena anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el hgado; a travs del complejo trombina/trombomodulina se convierte en Protena C activada, que es una proteasa srica con un potente efecto anticoagulante, inactivando las formas activadas de los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formacin de trombina. Los concentrados de Protena C se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano, purificado con anticuerpos monoclonales de ratn. Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Ceprotin, que se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI; y el concentrado de protena C recombinante activada (drotrecogin alfa activado): Xigris, en presentaciones de 5 mg y 20 mg.
Tabla 14.12. Concentrados de Protena C disponibles
Producto Fuente del Factor Plasma humano Recombinante Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Cromatografa con anticuerpos monoclonales Cromatografa Eliminacin del riesgo de infeccin viral S S

Ceprotn Xigris

481

Las indicaciones para su administracin son: Prpura fulminante y necrosis cutnea inducida por los dicumarnicos en pacientes con dficit congnito grave de la Protena C. Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgnico, y que reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin enfermedades de base irrecuperables). Todos los pacientes candidatos a recibir protena C recombinante activada, deben presentar todos los siguientes criterios: Expectativa de vida razonable tras el episodio sptico. Ms de tres criterios del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (T >38 C o <36 C; taquicardia superior a 90 pmm; Taquipnea superior a 20 respiraciones/minuto; leucocitos <4.000 L o >12.000 L, o presencia de ms de un 10% de cayados). Evidencia de fallo orgnico originado por la sepsis en dos o ms sistemas durante 24 horas (cardiovascular, renal, respiratorio, hematolgico o metablico). Evidencia inequvoca de infeccin. Profilaxis en caso de dficit congnito grave de Protena C ante las siguientes situaciones: ciruga o terapia invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarnicos, cuando la terapia dicumarnica no es suficiente o posible. Si se utiliza el concentrado de Proteina C procedente del plasma humano, la administracin de 1 UI equivale a la actividad encontrada en 1 mL de plasma fresco normal, por lo que se estima que 1 UI de Protena C por Kg de peso corporal, eleva la actividad plasmtica Protena C en un 1% sobre el valor normal. La vida media de la Protena C es de 5 a 16 horas. Es aconsejable monitorizar clnica y analticamente los efectos teraputicos a las 6 horas de su administracin, para ajustar la cantidad y frecuencia de las dosis a administrar. Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que no debe superar los 2 mL/minuto, salvo en nios con peso inferior a 10 kg, en los que la velocidad no debe superar los 0.2 mL/minuto. Su adminis-

482

tracin provoca un aumento inmediato pero temporal de los niveles de Protena C, siendo su vida media de 5-16 horas, si bien influyen factores tales como la presencia de trombosis que reduce la vida media y el aumento en los niveles plasmticos. La dosis inicial debe conseguir una actividad de protena C del 100%, actividad que debe mantenerse por encima del 25% a lo largo del tratamiento. Se aconseja una dosis inicial de 60-80 UI/Kg. La Proteina C recombinante debe administrarse inmediatamente o como mucho dentro de las tres horas siguientes a su reconstitucin. Se debe administrar por va intravenosa a un ritmo de infusin de 24 g/kg/hr para una duracin total de la infusin de 96 horas.

I. Concentrados de fibrinogeno
El Fibringeno es una glucoprotena presente en el plasma con un peso molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las clulas hepticas y que participa en la hemostasia estabilizando la agregacin plaquetaria y a travs de la formacin del cogulo de fibrina. Es una protena soluble que se transforma en fibrina (insoluble) por accin de la trombina. Los concentrados de fibringeno se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. Farmacia. Fabricado por compaas farmacuticas. Actualmente en Espaa se trata de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. La dosis a administrar, por va intravenosa muy lentamente a razn de menos de 5 mL/min, se debe calcular en funcin de los siguientes parmetros: Dosis a administrar en mg = Volumen plasmtico (en mL) (Fibringeno deseado Fibringeno actual) expresado en mg/mL. Volumen plasmtico = N Peso (Kg) (100-hematocrito)/100. Donde N es una constante que tiene un valor de 62 mL/Kg en mujeres, y 68 mL/kg en varones. Es imperativo monitorizar los niveles de fibringeno durante el tratamiento. Como norma general, se administran de 1-2 gr como dosis inicial de choque, la frecuencia y dosis de mantenimiento vara en funcin de los

483

valores sricos y la eficacia clnica, guindose por las frmulas mencionadas.

Tabla 14.13. Concentrados de Fibringeno disponibles
Producto Fuente del Factor Mtodos de purificacin Atenuacin Viral Precipitacin mltiple. Pasteurizacin. Cromatografa Calor seco Cromatografa de intercambio inico. Solvente detergente. Eliminacin del riesgo de infeccin viral S

Haemocomplettan Plasma humano Fibrinogen Clottagen Plasma humano Plasma humano

S S

Las indicaciones para su administracin son: Tratamiento y profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito de fibringeno y disfibrinogenemia (slo en aquellos casos con hemorragia documentada). Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas secundarias a la disminucin del fibringeno en distintas situaciones mdicas (coagulacin intravascular diseminada, hepatopatas).

484

Bibliografa
Aldouri M. The use of recombinant factor VIIa in controlling surgical bleeding in non-haemophiliac patients. Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32 (Suppl 1):41-46. Bearden DT, Garvin CG. Recombinant human activated protein C for use in severe sepsis. Ann Pharmacother 2002;36:1424-1429. Blauhut B. Indications for prothrombin complex concentrates in massive transfusions. Thromb Res 1999;95 (Suppl 1):63-69. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Blood transfusion practice. 451-484. Bucur SZ, Levy JH, Despotis GJ, Spiess BD, Hillyer CD. Uses of antithrombin III concentrates in congenital and adquired deficiency sates. Transfusion 1998;38:481-498. Carcao MD, Aledort L. Prophylactic factor replacement in hemophilia. Blood Rev 2004;18:101-113. Deveras RAE, Kessler CM. Reversal of warfarin-induced excessive anticoagulation with recombinant human factor VIIa concentrate. Ann Inter Med 2002;137:884-888. Di Paola J, Nugent D, Young G. Current therapy for rare factor deficiencies. Haemophilia 2001;7 (Suppl 1):16-22. Divanon F, Hecquard C, Borel-Derlon A. Experience with the use of recombinant activated factor VII. J Clin Pharm Ther 2002;27:133-138.
485

Cohen AJ, Kessler CM, Ewenstein BM. Management of von Willebrand disease: a survey on current clinical practices from the haemophilia centres of Norh America. Haemophilia 2001;7:235-241. Engelfriet CP, Reesink HW, Mannucci PM, et al. International Forum: The optimal treatment for haemophiliacs who have developed Factor VIII or IX antibodies. Vox Sang 2000;78:256-260. Fritsma MG. Use of blood products and factor concentrates for coagulation therapy. Clin Lab Sci 2003;16:115-119. Gerotziafas GT, Zervas C, Gavrielidis G, et al. Effective hemostasis wirh rFVIIa treatment in two patients with severe thrombocytopenia and life-threatening hemorrhage. Am J Hematol 2002;69:219-222. Giangrande PLF. Treatment of hemophilia: recombinant factors only? Yes. J Thromb Haemost 2003;1:214-215. Hay CRM. The 2000 United Kingdom Haemophilia Centre Docstors Organisation (UKHCDO). Inhibitor guidelines. Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32 (Suppl 1):19-21. Healy DP. New and emerging therapies for sepsis. Ann Pharmacother 2002;36:648-654. Hoffman R, Brenner B. The Use of Recombinant Factor VIIa in Platelet Disorders: Thrombocytopenia and Thrombocytopathia. TATM 2003;5 (5 Suppl):45-48. Kessler C. Haemorrahic complications of thrombocytopenia and oral anticoagulation: is there a role for recombinant activated factor VIIa?. Intensive Care Med 2002;28 (Suppl 2):228-234. Klinge J, Ananyeva NM, Hausser CA, Saenko EL. Hemophilia A-from basic science to clinical practice. Semin Thromb Hemost 2002;28:309322. Lawler P, White B, Pye S, et al. Successful use of recombinant factor VIIa in a patient with inhibitor secondary to severe factor XI deficiency. Haemophilia 2002;8:145-148. Ljung R. Prophylactic infusions regimen in the mamagement of hemophilia. Thromb Haemostas 1999;82:525-530. Mammen EF. Antithrombin III and sepsis. Intensive Care Med 1998;24:649650.
486

Mannucci PM.Treatment of hemophilia: recombinant factors only? No. J Thromb Haemost 2003;1:216-217. Mannucci PM. Treatment of von Willebrand disease. Haemophilia 1998;4:661-664. Midathada MV, Mehta P, Waner M, Fink. Recombinant Factor VIIa in the Treatment of Bleeding. Am J Clin Pathol 2004; 121:124-137. Poon MC. Use of recombinant factor VIIa in hereditary bleeding disorders. Curr Opin Hematol 2001;8:312-318. Saenko EL, Ananyeva NM. Shima M, Hauser CAE, Pipe SW. The future of recombinant coagulation factors. J Thromb Haemost 2003;1:922-930. Siegel JP. Assesing the use of activated protein C in the treatment of severe sepsis. N Eng J Med 2002;347:1030-1034 Slapendel R, Huvers FC, Benraad B, Novkova I, van Hellemondt GG. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrosis and thrombocytopenia. Anesthesiology 2002;96: 1525-1527. Stachnik JM, Gabay MP. Continous infusion of coagulation factor products. Ann Pharmacoter 2002;36:882-891. Stack G. Plasma derivates and recombinant plasma proteins. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:255-292. United Kingdom Haemophilia Centre DoctorsOrganisation (UKHCDO). Guidelines on the selection and use of therapeutic products to treat haemophilia and other hereditary bleeding disorders. Haemophilia 2003;9:1-23. Vinazzer H. Hereditary and acquired antithrombin deficiency. Semin Thromb Hemost 1999;25:257-263. Warren BL, Eid A, Singer P, et al. High-dose antithrombim III in severe sepsis. A randomized controlled trial. JAMA 2001;286:1869-1878. Warren HS, Suffredini AF, Eichacker PQ, Munford RS. Risk and benefits of activated protein C treatment for severe sepsis. N Eng J Med 2002;347:1027-1030. White B, Perry D. Acquired antithrombin deficiency in sepsis. Br J Haematol 2001;112: 26-31
487

15. MEDICINA TRANSFUSIONAL NEONATAL Y PEDIATRICA

Juan Arag Domingo*, Ral Varas Lerma*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Servicio de Pediatra, Hospital La FE, Valencia. #Servicio de Hematologa, Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

La Medicina Transfusional en la edad peditrica no tiene grandes diferencias en lo fundamental, con la que se practica en la edad adulta, salvo en el periodo neonatal, ya que el recin nacido presenta unas peculiaridades propias transfusionales, distintas tanto del adulto como del nio y que podemos resumir en: Especial sensibilidad a la hipotermia, lo que origina una administracin cuidadosa de los componentes sanguneos refrigerados (en especial los concentrados de hemates). Respuesta inferior a los estados de hipovolemia, lo que aumenta los riesgos de anoxia tisular. Inmadurez del sistema metablico, manifestadas por una mala conjugacin de la bilirrubina y una dificultad en la excrecin renal del potasio. Inmadurez del sistema inmunolgico, ya que prcticamente la totalidad de los anticuerpos presentes son de origen materno, y un cierto nmero de antgenos tanto solubles como de membrana de grupos sanguneos no estn totalmente expresados y desarrollados.
489

 Una fisiologa hematolgica distinta y caracterstica de esta etapa de la vida (Tabla 15.1.), que se puede resumir en: Un volumen sanguneo de 85 mL/Kg, que proporcionalmente a su peso es superior al del adulto. Una cantidad de hemates, que proporcionalmente, tambin es superior a la del adulto, lo que ocasiona que presente valores de hemoglobina entre 15-20 g/dL y un hematocrito entre 45-60%. Una calidad de la hemoglobina peor que la del adulto, en relacin directa con la cantidad de hemoglobina Fetal que proporciona una alta afinidad por el oxgeno. Ciertos factores de la coagulacin (II, VII, X, XI y XII) estn de forma fisiolgica en valores mucho ms bajos que en el adulto; en tanto que otros (I, V, VIII y XIII) lo estn en los mismos valores. Una patologa inmunohematolgica propia, representada por los problemas inmunolgicos de compatibilidad feto-materna. Todo ello conlleva en la prctica transfusional de la etapa neonatal, una serie de actitudes importantes: las reglas inmunolgicas pre-transfusionales propias del neonato, la eleccin del componente sanguneo y del volumen del mismo, y considerar prcticamente toda administracin de hemates, como una transfusin masiva.
Parmetro
Hemoglobina g/L Plaquetas x PT (seg) APTT (seg) TT (seg) Fibringeno g/L 109/L

RN a Trmino
140-200 150-400 12-17 25-45 12-16 1.5-3.0

RN a Pretrmino (< 37 semanas)

125-200 150-400 14-22 35-50 14-18 1.5-3.0

Adulto
115-180 150-400 12-14 25-40 12-14 1.75-4.5

Tabla 15.1. Rangos normales de los principales parmetros hematolgicos.

Las indicaciones para la transfusin de los componentes sanguneos para los lactantes mayores de 4 meses y nios, son similares a las de los adultos salvando las diferencias en los valores de hemoglobina edad-dependientes, la cifra de hematocrito, y la capacidad del organismo de tolerar la prdida de sangre y la volemia.

490

A. Normas generales de administracin de hemoderivados en el paciente peditrico A.1. Estudios pre-transfusionales

Durante los primeros 4 meses de vida los estudios pretransfusionales difieren de los que se realizan en adultos y en nios mayores de 4 meses, descritos anteriormente (Captulo 5). Ello tiene su base en la inmadurez del sistema inmunolgico en el neonato, por lo que la aloinmunizacin frente a antgenos eritrocitarios es excepcional; de ah, y para evitar extracciones sanguneas reiteradas (que no hacen ms que aumentar la perdida de sangre) se sugiere realizar nicamente en el periodo neonatal las siguientes determinaciones (preferiblemente de sangre perifrica y no de cordn umbilical): Grupo ABO y Rh. Escrutinio de anticuerpos irregulares. Prueba de antiglobulina directa. Los estudios a realizar en la sangre de la madre incluyen: Grupo ABO y Rh. Escrutinio de anticuerpos irregulares. Si ningn anticuerpo se detecta inicialmente, los concentrados de hemates a transfundir deben ser ABO compatibles con el neonato y la madre, y Rh negativos o Rh idnticos con el neonato; no siendo necesario repetir el grupo sanguneo y el escrutinio de anticuerpos irregulares, y no realizando pruebas cruzadas de compatibilidad. Las pruebas cruzadas de compatibilidad se realizan con el suero de la madre en los siguientes casos: Existencia de un anticuerpo en el suero del neonato o en el de la madre. Presencia de un test de antiglobulina directo positivo en el neonato. El neonato va a recibir una transfusin incompatible con el suero materno; en este caso las pruebas cruzadas deben realizarse con suero del neonato, incluyendo la fase de antiglobulina.
491

A.2. Seleccin de componentes

La seleccin de los componentes a administrar no difiere en gran medida a los sealados para el adulto, salvo en las etapas perinatal y neonatal, en las que se requiere adoptar una serie de medidas especiales. A.2.1. Sangre total En la actualidad no se dispone de unidades de sangre total (ST), ya que toda donacin es fraccionada para obtener los diversos componentes sanguneos. Por tanto la utilizacin de ST se considera en la actualidad, como un componente sanguneo que debe de solicitarse antes de su obtencin de forma especial. Su administracin puede ser apropiada en las siguientes circunstancias: exanguinotransfusin por enfermedad hemoltica del recin nacido o por hiperbilirrubinemia con riesgo de kernicterus, despus de circulacin extracorprea (bypass cardiopulmonar), en la transfusin masiva y en la oxigenacin por membrana extracorprea. Si no se dispone de ST, se puede obtener una unidad reconstituyendo una unidad de CH con una unidad compatible de PFC; si bien con ello lo nico que se consigue es exponer al neonato a un nmero mayor de donantes, por lo que los beneficios potenciales de utilizar ST deben sopesarse frente a los riesgos de una mayor exposicin a mltiples donantes. A.2.2. Concentrados de hemates Concentrados de hemates para la transfusin intrauterina (TIU). Grupo sanguneo O (con ttulo bajo de hemolisinas) o ABO idntico al del feto (si es conocido) y RhD negativo. Los hemates Kell negativos se recomiendan para reducir posibles riesgos adicionales de aloinmunizacin materna. En casos excepcionales, como para la hemlisis debida a un anti-c materno, puede ser necesario administrar concentrados RhD positivos, pero c negativos. Prueba cruzada compatible con el suero materno, siendo negativos para el antgeno o antgenos pertinentes determinados por el escrutinio de anticuerpos materno. Lo ms recientemente obtenidos (de 5 das o menos), y extrados utilizando CPD como anticoagulante.
492

 Seronegativos para el CMV. Con Hemoglobina S no detectable. Irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiacin. Hematocrito inferior al 75%. Calentados a 37 C, inmediatamente antes de la transfusin. Concentrados de hemates para la exanguinotransfusin (EXT). Grupo sanguneo O, o ABO compatible con el de la madre y el suero del neonato, RhD negativo (o RhD idntico con el neonato). Negativo para cualquier tipo de antgeno eritrocitario determinado mediante el escrutinio de anticuerpos en suero materno. Prueba cruzada compatible con el suero materno. Lo ms recientemente obtenidos (de 5 das o menos), para asegurar una funcin ptima del eritrocito as como unos niveles bajos de potasio en el sobrenadante, y extrados utilizando CPD como anticoagulante. Seronegativos para CMV. Con Hemoglobina S no detectable. Irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiacin. La irradiacin es esencial si el neonato ha sido sometido a una TIU anterior y se recomienda en toda EXT; si bien la irradiacin para EXT en ausencia de TIU previa, no es esencial si ello provoca un retraso significativo en su realizacin y por tanto repercusin clnica. Hematocrito del 50-60%. Calentados a 37 C, inmediatamente antes de la transfusin. Concentrados de hemates para la transfusin neonatal. Grupo sanguneo O, o ABO compatible con el de la madre y el neonato, RhD negativo o RhD idntico con el neonato. Negativo para cualquier tipo de antgeno eritrocitario determinado mediante el escrutinio de anticuerpos en suero materno. Prueba cruzada compatible con el suero materno, en los casos que sea necesaria su realizacin.
493

 Lo ms recientemente obtenidos (de 5 das o menos), para asegurar una funcin ptima del eritrocito as como unos niveles bajos de potasio en el sobrenadante, y extrados utilizando CPD como anticoagulante. Calentados a 37 C, inmediatamente antes de la transfusin. Con Hemoglobina S no detectable. Sern CMV seronegativos y/o irradiados en aquellas situaciones en las que se indica tal requerimiento. A.2.3. Concentrados de plaquetas Concentrados de plaquetas para la transfusin intrauterina (TIU). Grupo sanguneo O, RhD negativos (con ttulo bajo de hemolisinas) o especifico y compatible tanto de grupo sanguneo como de aloantgenos plaquetares humanos (sistema HPA) con el anticuerpo materno. Deben ser concentrados de plaquetas hiperconcentrados (> 2000x109/L) obtenidos mediante proceso de afresis con el objetivo de limitar el volumen de la transfusin al feto. Deben administrarse dentro de las 24 horas de su obtencin por afresis. Deben ser seronegativos para el CMV. Deben ser irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas postirradiacin. Deben contener >120x109 plaquetas en 60 mL de plasma. Calentados a 37 C, inmediatamente antes de la transfusin. El ritmo de infusin no debe sobrepasar los 1-5 mL/minuto (debido a un posible stasis circulatorio fetal y asistolia). Concentrados de plaquetas para la transfusin neonatal. Los concentrados deben carecer de anticuerpos irregulares clnicamente significativos, incluyendo los ttulos altos de anti-A y/o anti-B, y ser de grupo ABO idntico o compatible, as como de grupo RhD idntico o compatible.
494

 Compatibles frente al sistema HPA en los casos de trombopenia neonatal aloinmune. Deben ser seronegativos para el CMV. Deben ser irradiados en las circunstancias en las que est indicado, y en tal caso transfundidos dentro de las 24 horas post-irradiacin. Los concentrados pueden obtenerse adems de la donacin de una unidad de sangre, mediante procedimiento de afresis (que generalmente se fracciona en 4 alcuotas utilizando un sistema cerrado). Deben contener >40x109/L de plaquetas en suficiente plasma para mantener el pH entre 6.4 y 7.4. A.2.4. Concentrados de granulocitos Deben ser ABO y Rh compatibles (debido a la contaminacin eritrocitaria) y siempre Rh negativos en nias Rh negativas. Deben contener entre 1-2x109/leucocitos/L de la donacin. Deben administrarse dentro de las 24 horas de su obtencin por afresis. Deben ser seronegativos para el CMV en los casos indicados. Deben ser irradiados y transfundidos dentro de las 24 horas postirradiacin. A.2.5. Caractersticas adicionales A.2.5.1. Componentes CMV-negativos Los componentes sanguneos y hemoderivados de donantes CMV-seropositivos pueden contener leucocitos residuales que son potencialmente infecciosos en neonatos y nios que son seronegativos frente al mencionado virus. Los componentes sanguneos y hemoderivados CMV-seronegativos (mejor que los leucoreducidos, ya que se ha demostrado la transmisin de infeccin por CMV utilizando componentes leucoreducidos) deben administrarse en las siguientes situaciones:
495

 Neonatos prematuros (<37 semanas de gestacin). Neonatos con bajo peso <1200 gramos. Neonatos que reciben exanguinotransfusin. Neonatos con riesgo a desarrollar una infeccin por CMV (madres seronegativas) Toda transfusin intrauterina. A.2.5.2. Componentes irradiados La enfermedad del injerto contra el husped (EICH) se ha descrito en neonatos transfundidos con componentes sanguneos celulares, si bien el riesgo de la misma en recin nacidos pre-trmino que han recibido una transfusin de concentrado de hemates o plaquetas es desconocido. La irradiacin de los componentes sanguneos celulares con un mnimo de 2.500 rad (25 Gy) debe practicarse y se recomienda en las siguientes situaciones: Transfusin intrauterina de concentrados de hemates y/o de plaquetas. Neonatos con peso < 1500 gr. Neonatos con sndromes de inmunodeficiencia congnita conocidos o sospechosos que afectan a la inmunidad celular. Neonatos que reciben transfusiones de granulocitos. Neonatos que reciben los componentes sanguneos de donante emparentado. Nios que reciben tratamiento inmunosupresor o quimioterapia. Neonatos que precisan exanguinotransfusin. A.2.5.3. Componentes leucoreducidos En la actualidad en nuestro pas, prcticamente todos los concentrados de hemates y plaquetas se administran leucoreducidos por filtracin. Las ventajas de la administracin de componentes leucoreducidos se pueden resumir en: Reduccin en el nmero del total de reacciones transfusionales febriles.
496

 Reduccin en la aloimmunizacin por HLA. Reduccin o eliminacin en el riesgo de transmisin de CMV, HTLVI-II, y otros virus asociados con los leucocitos como VEB, VHH-6, y VHH-8. Posible reduccin en: transmisin de parsitos (Toxoplasma gondii), sepsis bacteriana en los CH, transmisin de priones, y lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin. A.2.5.4. Reduccin de volumen Los neonatos no pueden tolerar muy a menudo, un volumen transfusional grande debido a su limitada capacidad circulatoria. Por tanto, en muchas ocasiones el volumen del componente a transfundir debe ser reducido. La reduccin de volumen en los componentes celulares se logra mediante centrifugacin y posterior extraccin del sobrenadante; sin embargo, el uso de tcnicas de reduccin de volumen para los concentrados de plaquetas puede provocar una prdida de plaquetas y raramente es necesario, porque la dosis usual de 5-10 mL/kg se tolera bastante bien.

A.3. Disminucin de la exposicin a mltiples donantes

La exposicin infantil a sangre alognica puede ser minimizada limitando las transfusiones a las indicaciones estrictamente apropiadas en las que los beneficios pesan ms que los riesgos. No obstante, si una transfusin de concentrado de hemates es necesaria, siempre que sea posible y sobre todo en casos en los que se sospeche la posibilidad de ms transfusiones, se debe procurar utilizar los componentes del menor nmero de donantes distintos. Utilizando unas bolsas de extraccin cudruples, una unidad de sangre donada y recogida con CPD como anticoagulante, puede ser alicuotada en cuatro subunidades (de unos 80 mL, con un contenido entre 45-50 mL de hemates y el resto de plasma) utilizando un sistema cerrado. Otros sistemas emplean bolsas satlites ms pequeas (20-60 mL), con lo que el nmero de subunidades aumenta. Tienen una caducidad de 21 das, si bien siempre se aconseja su utilizacin antes del 7 da de almacenamiento; y pueden administrarse para un mismo o varios neonatos. Debido al escaso nmero de estos componentes solicitados, se aconseja que nicamente se realice en donaciones de grupo O y Rh negativo,
497

con el fin de que puedan administrar a todos los neonatos e incluso utilizarlos para casos de TIU. Tambin pueden obtenerse alcuotas extrayendo en condiciones estriles mediante una jeringa, la cantidad de mL necesarios de una unidad de concentrado de hemates convencional, si bien una vez realizada la extraccin, la unidad original tiene una caducidad de 24 horas, conservada entre 1-6 C; por lo que una nueva administracin slo se puede realizar durante dicho tiempo (catter braquial epicutneo).

A.4. Acceso vascular

El acceso vascular puede presentar dificultades en neonatos y nios pequeos. Tpicamente, el acceso ms utilizado es el de catteres intravenosos normales pequeos o agujas de tipo mariposa. Estos dispositivos tienen un calibre generalmente de 21 a 27 g de medida y se han mostrado eficaces no asocindose con hemlisis significativa. Sin embargo, con el uso de estos dispositivos de calibre pequeo, la proporcin de infusin y la cantidad de presin de infusin que puede aplicarse, particularmente con bombas de infusin electrnica, se ve limitada. No deben usarse la vena umbilical u otras venas centrales para la transfusin rutinaria salvo en las exanguinotransfusiones, debido a la posibilidad existente tanto de infeccin como trombosis. Sin embargo, en las unidades de cuidados intensivos neonatales, la vena umbilical es normalmente cateterizada en neonatos graves dentro de las 48 horas del nacimiento. En raras ocasiones, una va venosa central puede utilizarse para lograr un acceso vascular, particularmente en los nios en los que se prev cuidados intensivos a largo plazo.

A.5. Ritmos de infusin

La proporcin de transfusin depende del componente, del volumen total a ser infundido, de las caractersticas del acceso venoso y de la tolerancia intravascular a la administracin de fluidos. Como regla general, las transfusiones pequeas, inferiores a los 10 mL no requieren una bomba y se pueden administrar mediante una jeringa por bolos pequeos e intermitentes, teniendo en cuenta la tolerancia de volumen del nio. Las transfusiones de volmenes superiores, deben ser administradas mediante un dispositivo de infusin y normalmente deben
498

transfundirse en un plazo de dos a cuatro horas. Si el intervalo de la transfusin se prev que pueda exceder de cuatro horas, el componente sanguneo debe subdividirse y almacenarse en el Banco de Sangre hasta su posterior administracin. Las proporciones de infusin normalmente utilizadas son: Concentrados de hemates: 3-5 mL/kg/hora. Plasma fresco: en 30 minutos, si el volumen no excede 5-10 mL/kg. Concentrado de plaquetas: raramente es necesario reducir el volumen de los concentrados de plaquetas si la dosis no excede 5-10 mL/kg; para volmenes superiores a 10 mL/kg, la unidad debe ser centrifugada para reducirla a unos 10-15 mL.

A.6. Filtros y equipos de infusin

Toda transfusin de concentrado de hemates, de plaquetas y de plasma fresco, debe administrarse tanto a los nios como a los adultos, a travs de un filtro apropiado, el filtro de sangre normal (80-260) o el de microagregados (20-40) que impide el paso de detritus celulares y grumos de fibrina. Pueden conectarse filtros peditricos en la bolsa, para permitir cuantificar la cantidad del componente filtrado en una jeringa. Algunos filtros peditricos tambin ofrecen un dispositivo en la cmara para poder medir el volumen transfundido. Slo deben administrarse transfusiones de Granulocitos a travs de un filtro de sangre normal; un filtro de microagregados nunca debe usarse para infundir los concentrados de granulocitos. El uso de un juego de infusin de crioprecipitado puede minimizar la prdida del componente debido al volumen ms pequeo del mismo presente en el sistema tubular.

A.7. Bombas de infusin

Varios dispositivos de bomba de infusin mecnicos estn disponibles y permiten una infusin constante mediante una jeringa con una proporcin determinada y un volumen exacto y controlado. Las bombas de jeringa son convenientes para volmenes entre 10 y 50 mL. Si se realizan transfusiones de volmenes ms pequeos, normalmente de menos de 10 mL
499

por episodio, se puede utilizar la administracin manual mediante una jeringa que contiene el componente sanguneo ya filtrado. Volmenes ms grandes, que normalmente contienen 50 mL o ms dentro de la bolsa, se transfunden con una bomba de infusin calibrada o a travs de un juego de infusin con un depsito de cmara calibrado. Los dispositivos de infusin electrnicos incluyen ventajas tales como la supervisin del flujo, con una alarma para estados de baja o alta presin, y las proporciones exactas de infusin. Las bombas de infusin requieren una revisin peridica para determinar la exactitud de la proporcin de flujo y la existencia de una posible hemlisis.

B. Transfusin de concentrados de hemates B.1. Dosis y normas de administracin

En neonatos, el clculo del volumen a transfundir, se realiza mediante la siguiente frmula (con un volumen mximo de 15 mL/kg): Volumen a infundir = Peso (kg) x (Hematocrito deseado hematocrito real). La administracin en lactantes de menos de cuatro meses de edad, de una cantidad de 10 mL/kg, administrados en un plazo de 2-4 horas, eleva normalmente la hemoglobina en aproximadamente 2-3 g/L. Al transfundir crnicamente a un neonato anmico con niveles de hemoglobina muy bajos, una transfusin de un volumen pequeo de 2.5 mL/kg por episodio transfusional puede evitar un deterioro del sistema cardiovascular. En estos casos, se debe transfundir lentamente a unos 2 mL/kg/hora. En pacientes peditricos con edades superiores a los 4 meses, los volmenes dependen del peso corporal, acercndose paulatinamente con la edad a los de los adultos.

B.2. Indicaciones
B.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses Las indicaciones para administrar concentrados de hemates en neonatos y lactantes de menos de 4 meses de edad, se dan en las siguientes circunstancias:
500

 Shock asociado a hemorragia feto materna o prdida sangunea por anormalidades especificas del cordn umbilical o la placenta. Hemoglobina <13 g/dL (Hematocrito <40%) y cualquiera de las siguientes condiciones: Enfermedad pulmonar severa. Cardiopata congnita ciantica. Fallo cardaco. Hemoglobina <10 g/dL (Hematocrito <30%) y cualquiera de las siguientes condiciones: Oxgeno en carpa o incubadora <35%. Oxgeno en cnula nasal. Oxgeno en ventilacin mecnica (o CPAP) con una presin media en va area <6 cm de H2O. Apnea o bradicardia significativa, en nmero de 6 o ms episodios en 12 horas, o dos episodios en 24 horas que requieren ventilacin o administracin de metilxantinas. Taquicardia o taquipnea significativas: >165-180 pulsaciones por minuto durante 24 horas, o >80 respiraciones por minuto durante 24 horas. Escasa ganancia de peso: <10 gr/da durante 4-7 das recibiendo >100 Kcal/Kg/da. Ciruga mayor. Anemia sintomtica durante la primera semana de vida. Letargia inexplicable. Prdida aguda del 10% o ms del volumen sanguneo, o flebotoma para pruebas de laboratorio cuando el volumen acumulativo excede del 10% del volumen sanguneo (>8.5 mL/kg) en un perodo de una semana y la hemoglobina ha cado a menos de 13 g/dL. Hemoglobina <8 g/dL (Hematocrito <20%) recuento de reticulocitos < 100.000 L y signos clnicos de anemia. Exanguinotransfusin para tratar la enfermedad hemoltica severa del recin nacido.
501

B.2.2. Lactantes mayores de 4 meses, preescolares y escolares Las indicaciones para administrar concentrados de hemates en lactantes de mas de 4 meses de edad, preescolares y escolares se dan en las siguientes circunstancias: Hemoglobina preoperatoria menor de 8 g/dL asintomtica en casos quirrgicos de urgencia o en ciruga electiva cuando una terapia alternativa no est disponible o no es clnicamente apropiada. Hemoglobina postoperatoria <8 g/dL con signos o sntomas de anemia. Prdida aguda igual o mayor del 15% del volumen sanguneo, o signos y sntomas de hipovolemia que no responde a la administracin de fluidos. Prdida intraoperatoria de ms del 15% del volumen sanguneo. Hemoglobina menor de 13 g/dL (Hematocrito <40%) y cualquiera de las siguientes condiciones: Enfermedad cardiopulmonar severa (requieren oxgeno suplementario o ventilacin asistida). Cardiopatia congnita ciangena, insuficiencia cardiaca congestiva, sometidos a circulacin extracorprea, o hemoglobinopata congnita. En nios que reciben tratamiento antineoplsico (quimioterapia y/o radioterapia): En un nio asintomtico y estable en recuperacin de anemia inducida por quimioterapia, la transfusin de concentrados de hemates solo se indica con hemoglobina <8 g/dL y un recuento de reticulocitos bajo. Hemoglobina <8 g/dL en un nio que inicia un ciclo de induccin o mantenimiento de quimioterapia . Hemoglobina de <10 g/dL en un nio sometido a radioterapia. Prdida aguda de sangre estimada en ms del 10% del volumen sanguneo del paciente o concentracin de Hb de menos de 8 g/dL en nio incapaz de producir glbulos rojos (aplasia).
502

 Hemoglobina <8 g/dL en pacientes con anemia crnica sin respuesta a tratamiento mdico y con signos o sntomas de anemia (taquicardia, cambios en el estado mental, signos y sntomas de isquemia, o falta de crecimiento atribuible a la anemia). Hemoglobina <14 g/dL en un paciente con insuficiencia respiratoria severa que no se corrige con oxgeno suplementario o soporte ventilatorio. Deficiencia severa de hierro con hemoglobina inferior a 5 g/dL. Complicaciones de la enfermedad de clulas falciformes: Accidente cerebro-vascular. Sndrome torcico agudo. Secuestro esplnico. Priapismo recurrente. Para preparacin preoperatoria con anestesia general si la hemoglobina es <10 g/dL. Rgimen de transfusin crnica para la talasemia mayor u otras alteraciones en la produccin de glbulos rojos, para prevenir las consecuencias de la anemia severa y la eritropoyesis ineficaz. Anemia crnica adquirida o congnita sin una expectativa satisfactoria de respuesta al tratamiento mdico.

C. Transfusin de concentrados de plaquetas

La trombopenia se define en el neonato con una cifra de plaquetas inferior a 150.000/L, si bien en muchos recin nacidos sanos se detectan cifras entre 100.000-150.000/L. Cifras inferiores (<50.000/L) sobre todo si son persistentes, pueden producir cuadros hemorrgicos, por lo que requieren su evaluacin y diagnstico, incluso en el neonato asintomtico y estable. Las causas de trombopenia pueden ser clasificadas en base a su mecanismo en: incremento en su destruccin, disminucin en su produccin, o dilucional; en medicina neonatal tiene especial inters el momento de su aparicin, ya que en funcin del mismo hay entidades clnicas con ms frecuencia (Tabla 15.2.).
503

ETIOLOGIA
ALOINMUNE INFECCIN CONGENITA (CMV) ALTERACIONES CROMOSOMICAS AUTOINMUNE (PTI, LUPUS MATERNO) ENFERMEDAD HEMOLTICA RH CONGENITA (WISKOTT-ALDRICH) INSUFICIENCIA PLACENTARIA ASFIXIA PERINATAL INFECCIN PERINATAL COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA ALOINMUNE AUTOINUNE INFECCIN CONGENITA ALTERACIONES CROMOSOMICAS TROMBOSIS AORTICA O VENA RENAL LEUCEMIA CONGENITA SNDROME KASSABACH-MERRIT ENFERMEDAD METABLICA CONGENITA SEPSIS NEONATAL ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE INFECCIN CONGENITA AUTOINMUNE SNDROME KASSABACH-MERRIT ENFERMEDAD METABLICA CONGENITA

FETAL

NEONATAL PRECOZ (< 72 HORAS)

NEONATAL TARDIA (> 72 HORAS)

Tabla 15.2. Principales causas de trombopenia en el recin nacido. (En subrayado las ms frecuentes)

C.1. Dosis y normas de administracin

La administracin de 5-10 mL/kg de concentrado de plaquetas, que contenga aproximadamente 5.5x1010 plaquetas/unidad, debe elevar la cifra de plaquetas en un neonato a trmino en 50.000-100.000/L.

C.2. Indicaciones
C.2.1. Neonatos y lactantes menores de 4 meses C.2.1.1. Transfusin teraputica
504

 En todo neonato con manifestaciones hemorrgicas importantes en el que se considera que la trombocitopenia es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior a 100.000/L. En todo neonato con manifestaciones hemorrgicas en el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados. C.2.1.2. Transfusin profilctica Cifra de plaquetas <30.000/L. En el recin nacido a trmino. Cifra de plaquetas <50.000/L. En el prematuro estable (< 37 semanas). En el prematuro con factores de riesgo hemorrgico (anoxia perinatal, CID). En el prematuro inestable, con peso < 1.000 gr, y en la primera semana de vida. En el recin nacido a trmino con historia previa de hemorragia importante (intraventricular o pulmonar), presencia de petequias o hemorragia en las zonas de puncin venosa, datos analticos de existencia de coagulopata, o antecedentes de ciruga y/o exanguinotransfusin. En el recin nacido a trmino al que se va a realizar alguna tcnica diagnstica quirrgica menor, o una puncin lumbar. En el recin nacido a trmino al que se le va a realizar (por otro motivo distinto al de la trombopenia neonatal aloinmune) una exanguinotransfusin. En el recin nacido a trmino con datos biolgicos de CID. Cifra de plaquetas <100.000/L. En el recin nacido a trmino sometido a un procedimiento de ciruga mayor. En el recin nacido a trmino con cuadro de sepsis neonatal.
505

C.2.1.3. Transfusin en la trombopenia neonatal aloinmune Cifra de plaquetas <30.000/L. Transfundir en todos los casos con plaquetas HPA-compatibles. Cifra de plaquetas 30.000-50.000/L. Transfundir ante cualquier manifestacin hemorrgica mnima y con plaquetas HPA-compatibles. Cifra de plaquetas 50.000-100.000/L. Transfundir ante presencia de cuadro hemorrgico severo e importante y con plaquetas HPA-compatibles. Cifra de plaquetas >100.000/L. No transfundir. C.2.2. Lactantes mayores de 4 meses, preescolares y escolares C.2.2.1. Transfusin teraputica En todo paciente con manifestaciones hemorrgicas importantes en el que se considera que la trombocitopenia es un factor desencadenante o que contribuye a la misma, cuando la cifra de plaquetas es inferior a: 50.000/L en el contexto de una hemorragia masiva y transfusin masiva. 50.000/L en el contexto de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada. 50.000/L en el contexto de una mielosupresin secundaria a quimio-radioterapia o invasin tumoral. 100.000/L en presencia de sangrado microvascular difuso. En todo paciente con manifestaciones hemorrgicas en el que se considera que las alteraciones funcionales de las plaquetas son un factor desencadenante o que contribuye a la misma, y que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrgenos y hemodilisis.
506

C.2.2.2. Transfusin profilctica Fracaso medular para su fabricacin por mielosupresin temporal debido a quimio-radioterapia o invasin tumoral en pacientes con recuentos de plaquetas inferiores a 10.000 L, con o sin factores de riesgo asociados (infeccin, fiebre, coagulopata, y esplenomegalia); o con recuentos inferiores a 20.000/L y presencia de alguno de los mencionados factores de riesgo. En pacientes diagnosticados de APLASIA MEDULAR, se aconseja no administrar concentrados de plaquetas profilcticos a no ser que exista un sangrado menor o sintomtico. En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 50.000/L y que van a ser sometidos a ciruga general o procedimientos invasivos. En pacientes con recuentos plaquetares inferiores a 100.000 L y que van a precisar neurociruga (incluyendo la ciruga ocular) o procedimientos invasivos neuro-quirrgicos. En pacientes con alteraciones funcionales plaquetarias y que van a ser sometidos a ciruga general o procedimientos invasivos, que no responden a tratamientos alternativos como Desmopresina, crioprecipitados, estrgenos y hemodilisis.

D. Transfusin de plasma fresco congelado

Existen diferencias fisiolgicas en el sistema hemostsico en el perodo neonatal que deben conocerse a la hora de administrar tanto factores concentrados de la coagulacin, como el plasma fresco congelado (PFC). Los recin nacidos tienen unos niveles plasmticos ms bajos de muchos factores importantes tanto procoagulantes, como anticoagulantes. Los factores II, VII, IX, y X del complejo protrombnico estn en niveles perceptiblemente ms bajos que en los adultos; durante varias horas despus del nacimiento, los niveles del factor VIII son altos, incluso ms altos que en los adultos. El factor V y el fibringeno se encuentran en niveles bajos, pero dentro de la normalidad con respecto a los del adulto. Los niveles de antitrombina III, protena C, y protena S son bajos, si bien la actividad de la ltima es alta; en contraste, la alfa-2-macroglobulina est elevada en los recin nacidos. Con todo, los recin nacidos sanos tienen una hemostasia excelente, y a pesar de los niveles plasmticos bajos de las protenas hemostticas y de
507

las funciones disminuidas de la plaquetas, que haran a un adulto propenso a cuadros hemorrgicos, los recin nacidos no presentan hematomas espontneos, ni fenmenos de sangrado si se les somete a ciruga; esta discrepancia entre los resultados del laboratorio y las manifestaciones clnicas es objeto de discusin en la actualidad.

D.1. Dosis y normas de administracin

La dosis usual de PFC para la transfusin neonatal es 10-15 mL/Kg de peso corporal. Esta cantidad de PFC debe elevar la actividad de los factores de coagulacin alrededor del 20% en ausencia de una coagulopata concomitante. El PFC no requiere prueba cruzada y debe ser ABO compatible con el receptor. Debe infundirse dentro de las 4 horas tras el inicio de su administracin. El plasma de grupo AB se usa a menudo para la transfusin neonatal porque una sola unidad puede proporcionar varias alcuotas que son compatibles con la administracin de concentrados de hemates en receptores de cualquier grupo.

D.2. Indicaciones
D.2.1. Administracin teraputica La administracin en la etapa neonatal de PFC se considera que est indicada en las siguientes condiciones o situaciones clnicas: Prpura fulminante del recin nacido, secundaria al dficit congnito de Protena C o Protena S, siempre y cuando no se disponga de concentrados especficos de las mencionadas protenas. Exanguinotransfusin en neonatos, cuando se quiere transfundir sangre total y no se dispone de la misma, para reconstituir el concentrado de hemates. PRESENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE y alteraciones en las pruebas de coagulacin teniendo en cuenta los valores de normalidad para la edad neonatal en: Neonatos que reciben una transfusin masiva. Transplante heptico.
508

 Reposicin de factores de coagulacin, cuando no se dispone o no existen concentrados de dichos factores deficientes. En la actualidad no se dispone de concentrados de F. V, y los de F. XI, estn solamente disponibles en algunos pases y conllevan un alto riesgo de complicaciones trombo-emblicas, por lo que se desaconseja su administracin. Dficit severo del Factor V (niveles plasmticos < 5 U/100 ml): El nivel mnimo a alcanzar con la administracin de plasma es de 20 U/100 mL; debido a la corta vida media del Factor V (12-15 h), la dosis de plasma de 20 mL/kg se debe administrar en intervalos de 12 horas. En caso de hemorragia severa, el intercambio plasmtico pueda ser necesario para alcanzar niveles hemostticos del Factor V sin causar sobrecarga de volumen. Dficit severo del Factor XI y la deficiencia moderada del factor XI, se han asociado a hemorragias severas; el nivel mnimo a alcanzar con la administracin de plasma es 20 U/100 mL en la deficiencia severa, debido a la vida media larga del factor XI (cerca de 60 horas), 20 mL plasma/kg se deben administrar diariamente. En la deficiencia moderada del factor XI asociada a hemorragia severa, 20 mL plasma/kg deben transfundirse si la administracin previa de antifibrinolticos y desmopresina han sido ineficaces para lograr una hemostasia adecuada. Situaciones clnicas en las que existe un dficit de vitamina K, y no se puede esperar (por la hemorragia) a la administracin intravenosa de vitamina K, o bien no hay respuesta a la administracin de la misma. Coagulacin intravascular diseminada, una vez se ha instaurado el tratamiento etiolgico adecuado y especfico. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, siempre y cuando se hayan descartado otras causas de la hemorragia (insuficiente neutralizacin de heparina, trombocitopenia). Reposicin de los factores de coagulacin que han sido depleccionados durante un proceso de recambio plasmtico en el que se ha utilizado como componente de recambio la albmina.
509

D.2.2. Administracin profilctica La administracin profilctica en la etapa neonatal de PFC se considera que est indicada en las siguientes condiciones o situaciones clnicas: Prevencin de la hemorragia microvascular difusa en neonatos que han recibido una transfusin masiva y presentan alteraciones significativas en los estudios biolgicos de la coagulacin, aunque no presenten manifestaciones hemorrgicas. Prevencin de manifestaciones hemorrgicas en neonatos con hepatopatas agudas o crnicas y transtornos importantes en las pruebas de coagulacin y que deban ser tratados quirrgicamente o sometidos a un procedimiento diagnstico o teraputico invasivo. En ausencia de manifestaciones hemorrgicas, pero con alteraciones en los estudios de coagulacin en: neonatos con dficit congnito de factores de la coagulacin, en los que no se disponga de concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin quirrgica, biopsia, y otros procedimientos invasivos y/o traumticos.

D.3. Contraindicaciones
Las situaciones en la etapa neonatal, en las que se considera que el uso del PFC no est indicado y se est utilizando de forma inapropiada son: Pacientes con sangrado activo, secundario a dficit de algn factor de la coagulacin que se encuentra disponible en forma de concentrado, o que puede ser tratado adecuadamente con frmacos. Prevencin de la hemorragia intraventricular del recin nacido, en ausencia de coagulopata. Como reposicin de volumen en las sangras del recin nacido con poliglobulia, a no ser que exista una coagulopata concomitante. Como ajuste del hematocrito de los CH que van a ser transfundidos a los recin nacidos. Como tratamiento adyuvante a la terapia antibitica en infecciones neonatales graves, en ausencia de CID. En cuadros de hipovolemia sin existencia concomitante de cuadro hemorrgico y/o alteraciones hemostsicas.
510

E. Transfusin de crioprecipitados
El Crioprecipitado contiene los mismos niveles de F. VIII, F. XIII, fibringeno, F. vW, y fibronectina que el PFC, pero en un volumen mucho ms pequeo. Esta reduccin de volumen (15 mL) permite un reemplazo ms rpido de estos factores especficos que una sola unidad de PFC (200 mL), reduciendo el riesgo de sobrecarga de volumen; sto es especialmente importante en neonatos y prematuros de bajo peso. En los neonatos como norma general una sola unidad de 10-15 mL es normalmente suficiente para lograr una hemostasis normal.

E.1. Dosis y normas de administracin

Las dosis a administrar vienen determinadas por el peso del neonato o lactante, de tal manera que con pesos < 2.5 Kg se administran 0.4 unidades (6 mL); entre 2.5-5 Kg 1 unidad (15 mL); y entre 5-10 Kg entre 1-2 unidades (15-30 mL). A partir de los 10 Kg se sigue la misma pauta que en el adulto. El CRI no requiere prueba cruzada y debe ser ABO compatible con el receptor.

E.2. Indicaciones
Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia con hemorragia activa. Hipofibrinogenemia (<100/mg/dL) o disfibrinogenemia en pacientes peditricos que van a ser sometidos a intervencin quirrgica o procedimientos diagnsticos invasivos. Hipofibrinogenemia (<120 mg/dL) en neonatos con oxigenacin por membrana extracorprea. Dficit de Factor XIII, y hemorragia activa o realizacin de procedimientos quirrgicos y/o diagnsticos invasivos, si no existe disponibilidad de concentrados de F. XIII. En casos de Hemofilia A, siempre y cuando no hayan sido tratados previamente con unidades de F. VIII recombinante, y el crioprecipitado proceda de un mismo donante conocido testado. En la enfermedad de von Willebrand, en presencia de hemorragia activa, o antes de un procedimiento quirrgico o invasivo, en las siguientes circunstancias:
511

 Cuando la Desmopresina est contraindicada, no est disponible o sea infectiva. Cuando no est disponible un concentrado de F. VIII que contenga F. wW.

F. Transfusin de concentrado de granulocitos F.1. Dosis y normas de administracin

No existe ningn protocolo general para la dosis y la duracin del tratamiento iniciado mediante la transfusin de granulocitos. Sin embargo, la dosis actualmente recomendada es de 1-2x109 de neutrfilos/kg de peso, en un volumen de 15 mL/kg. Se recomienda que las transfusiones de granulocitos se continen al menos durante 4 das para demostrar un beneficio clnico; la administracin debe continuar con una transfusin diaria hasta que la infeccin se resuelva, la cifra de neutrfilos aumente o hasta que la decisin clnica por parte del facultativo responsable, suspenda el tratamiento. Se deben administrar en las 12 horas siguientes a su obtencin y tras su irradiacin.

F.2. Indicaciones
La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en neonatos la constituye la SEPSIS NEONATAL. Los nios recin nacidos son ms susceptibles a la infeccin severa debido a que presentan: una ausencia de anticuerpos especficos frente a los agentes patgenos, una inmunidad celular y humoral poco desarrollada, y un defecto cuantitativo y/o cualitativo en la funcin de los neutrfilos. De tal manera se indica la transfusin de concentrados de granulocitos en las siguientes circunstancias: Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios con menos de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 3.000/L. Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios con ms de dos semanas de vida, y con un recuento de neutrfilos inferior a 500/L. Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 24-48 horas, en nios que presentan alteraciones
512

cualitativas en la funcin de los neutrfilos, independientemente del recuento de los mismos. La principal indicacin para la transfusin de granulocitos en nios preescolares y escolares, no difiere en gran medida con la de los adultos, y la constituye la SEPSIS BACTERIANA o FUNGICA en nios neutrpenicos severos, en los que se espera una recuperacin medular. De tal manera las principales indicaciones de transfusin de concentrados de granulocitos en nios son: Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 48 horas, con un recuento de neutrfilos inferior a 500/mL, y con una regeneracin medular esperada. Sepsis bacteriana que no responde al tratamiento antibitico iniciado previamente y tras 48 horas, en pacientes que presentan alteraciones cualitativas en la funcin de los neutrfilos.

G. Administracin de hemoderivados plasmticos G.1. Albmina

La transfusin de albmina, obtenida por fraccionamiento industrial del plasma humano, se indica cuando existe una necesidad de expansin de volumen y un reemplazo por coloides. No hay ninguna evidencia que la albmina tenga un papel relevante como un suplemento nutritivo o como corrector para la ascitis y el edema perifrico secundario a hipertensin portal. Existe adems una preocupacin en su administracin, ya que puede provocar un exudado alveolar en neonatos y causar un cuadro de distrs respiratorio. Las principales indicaciones para la administracin de albmina en neonatos y nios son: Hipotensin aguda en pacientes que presentan alguna de las siguientes condiciones: Fallo heptico agudo o crnico. Neonatos con sepsis y/o enfermedad de membranas hialinas. Para mantener el volumen sanguneo en determinados pacientes sometidos a: Exanguinotransfusin.
513

 Recambio para tratamiento de Policitemia. Para elevar las protenas totales (si son <5.2 g/dL) y/o la albmina (si es <1.8 g/dL) en los siguientes casos: Pacientes quemados tras las primeras 24 horas. Shock no hemorrgico. Sndrome de distrs respiratorio agudo (en determinados pacientes). Edema perifrico severo. Para inducir la diuresis en combinacin con diurticos en pacientes con sobrecarga de fluidos en: Nefropatas o enteropatas con prdidas proteicas. Fallo heptico agudo o crnico. Compromiso cardiovascular secundario a hipovolemia asociado a: Ciruga con circulacin extracorprea. Shock. Taquicardia hemodinmica.

G.2. Inmunoglobulinas intravenosas

Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a diversos antgenos de agentes infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA. Se obtienen del plasma humano a partir de un pool de no menos de 2.500 donantes mediante fraccionamiento industrial, proporcionando una solucin que contiene ms del 90% de las subclases de IgG. (Ver Captulo 13). En los nios la administracin de IVIG se contempla en las siguientes situaciones: Inmunodeficiciencias Primarias. Inmunodeficiencias con defecto predominante de anticuerpos: - Inmunodeficiencia comn variable.
514

- Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (autosmica y recesiva). - Dficit de subclases de IgG. - Dficit selectivo en la produccin de anticuerpos con Igs normales. - Dficit de IgA. - Hipogammaglobulinemia del lactante. Inmunodeficiencias combinadas: - Inmunodeficiencia combinada severa. - Sndrome de hiper IgM. - Dficit del complejo mayor de histocompatibilidad clase II. - Otras inmunodeficiencias combinadas. Sndromes de inmunodeficiencia bien definidos: - Sndrome de Wiskott-Aldrich. - Ataxia-Telangiectasia. - Sndrome de DiGeorge. La administracin de IVIG se indica en cuadros de hipogammaglobulinemia (con IgG total disminuida o disminucin de subclases de IgG) con infecciones bacterianas recurrentes. Las dosis recomendadas de mantenimiento son de 200-500 mg/kg cada 21 das, ajustando las dosis para mantener unos niveles de IgG >600 mg/dL y buena respuesta clnica (ausencia de episodios infecciosos). Inmunodeficiciencias Secundarias. SIDA peditrico. La administracin de IVIG slo se considera en aquellos pacientes con infecciones sintomticas, presencia de VIH (cultivo o antgeno p24 positivo), y que no reciben profilaxis para la neumona por Pneumocystis carinii. Las dosis a utilizar son de 400 mg/Kg mensuales hasta alcanzar cifras de CD4 >400/mL.

515

 Transplante de mdula sea alognico. La administracin de IVIG en pacientes sometidos a transplante de mdula sea alognico se indica para la prevencin de la infeccin por CMV; los mayores beneficios se obtienen en los pacientes de bajo riesgo (receptores seronegativos que reciben hemoderivados seronegativos y ninguna transfusin de concentrado de granulocitos). Las dosis a emplear son variables: 150-200 mg/kg dos dosis pre-transplante, seguidas de una dosis semanal hasta los 70 das post-transplante. Prpura Trombopnica Idioptica (PTI) en los siguientes casos: PTI aguda: IVIG puede ser considerado como terapia inicial si la cifra de plaquetas es < 20.000 L, sobre todo cuando el paciente tiene hemorragia severa o el riesgo de hemorragia es vida-amenazante. IVIG no se indica si las manifestaciones de sangrado son mnimas (petequias, equimosis o hematomas, o asintomtico). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da. PTI crnica: IVIG esta indicada en pacientes de alto riesgo con recuentos plaquetares bajos y asintomticos; tambin se indica tras el fracaso de otras terapias o cuando existe un alto riesgo de sepsis post-esplenectoma (en nios < 5 aos). La dosis a utilizar es de 0.8-1 gr/Kg/da. Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN). IVIG puede indicarse en nios con EHRN severa que no responde a la fototerapia para disminuir la necesidad de la exanguinotransfusin. No existe una dosis determinada, y diversos estudios sealan la administracin de 0.5-1 gr/Kg. Trombocitopenia aloinmune neonatal. Esta indicada en recin nacidos con severa trombopenia de origen aloinmune, cuando la administracin de plaquetas lavadas e irradiadas de la madre no es factible, o no recomendable. La dosis a administrar es de 1 gr/Kg en dosis nica, que puede repetirse a las 24 horas si no existe una respuesta adecuada. Tratamiento adyuvante en las sepsis severas en neonatos. La indicacin de IVIG es de tratamiento adyuvante en casos de sepsis severas en: prematuros (<37 semanas), y recin nacidos
516

de bajo peso (<2 Kg), sobre todo si presentan neutropenia o poca respuesta al tratamiento antibitico. Las dosis a utilizar son de 400 mgr/Kg/da durante cinco das. Enfermedad de Kawasaki. La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis sistmica de etiologa desconocida que afecta fundamentalmente a nios, y que se caracteriza por cuadro febril de al menos 5 das de duracin (que no responde a antibioterapia), conjuntivitis bilateral no purulenta, afectacin de mucosas, adenopatas cervicales, rash cutneo polimorfo y alteraciones en extremidades. El curso de la enfermedad es de unas tres semanas sin tratamiento, pero pueden presentarse complicaciones de tipo de aneurismas coronarios y de arterias musculares. El tratamiento de opcin en el momento de diagnstico es la administracin de IVIG. La dosis a administrar es nica y de 2gr/Kg, y aproximadamente en un 10% de los casos, no se obtiene una respuesta satisfactoria por lo que una segunda dosis puede darse para pacientes que no responden a la primera. Sndrome de Guillain-Barr (SGB), incluyendo la variante de Miller Fisher y la polineuropata panautonmica aguda. El SGB se caracteriza por el desarrollo de debilidad aguda, generalmente, empezando en los pies y progresando para involucrar los msculos del brazo y el tronco. Las formas severas del sndrome pueden llevar a un fracaso respiratorio y requerir la admisin en unidades de cuidados intensivos. El recambio plasmtico se ha mostrado muy eficaz y es actualmente el tratamiento de opcin, junto con la administracin de IVIG. No obstante el tratamiento con IVIG debe reservarse para los pacientes con SGB en los que no se puede realizar el intercambio de plasma. Se recomienda tratar slo los casos severos con debilidad significativa, dificultad respiratoria, trastornos bulbares, polineuritis craneal, o prdida inminente o real de la habilidad para estar de pie o caminar, y en las dos primeras semanas de la enfermedad. Las dosis a utilizar es de 400 mgr/Kg/da, 5 das.
517

G.3. Concentrados de factores de la coagulacin

La administracin de los concentrados de factores de la coagulacin, actualmente disponibles, son los productos a administrar de primera eleccin en todas las alteraciones hemostsicas tanto congnitas como adquiridas. La mayora de los problemas hemorrgicos considerados durante el perodo neonatal tienen su origen en alteraciones hemostticas adquiridas. Sin embargo, las enfermedades hereditarias de la coagulacin pueden manifestarse en el perodo neonatal, incluso sin existencia de antecedentes familiares que puedan sugerir el diagnstico. Por lo que es fundamental realizar un diagnstico precoz del dficit de factor o factores implicados, para administrar el concentrado disponible adecuado, sin olvidar que cuando existe un cuadro hemorrgico en curso, clnicamente significativo y se sospecha pero no se ha confirmado un dficit congnito de un determinado factor de la coagulacin, el plasma fresco congelado (10-15 mL/kg) se puede administrar hasta disponer de los resultados de las investigaciones de laboratorio. Ms del 90% de todas las deficiencias congnitas de factores de la coagulacin que se diagnostican durante la infancia son dficit de Factor VIII o IX. Las deficiencias de Factor II, V, VII y XI son raras y se heredan con carcter autosmico, mientras que las de F XII, no suelen producir hemorragias. Mencin especial merece el dficit de Factor XIII, ya que se manifiesta casi en el 80% de los casos en el perodo neonatal. Aunque la enfermedad de von Willebrand es la ms frecuente de las alteraciones congnitas de la coagulacin, muy raramente se presenta en el perodo neonatal. Los niveles del Factor VIII estn dentro de los valores normales del adulto tanto en los neonatos a trmino como prematuros, y por lo tanto es posible confirmar un diagnstico de hemofilia A en el perodo neonatal sin importar la severidad de la enfermedad y la edad gestacional. Esto tambin se aplica a los dficits de fibringeno y de Factor V. El dficit severo de Factor IX (<2 UI/dL) y moderado (2-5 UI/dL) en la hemofilia B, tambin se pueden confirmar en el perodo neonatal; sin embargo, la confirmacin del dficit leve (>5 UI/dL) es problemtica debido a que se encuentra en los lmites bajos de la normalidad, lo que hace necesario la repeticin del estudio aproximadamente a los 6 meses de edad.
518

La enfermedad de von Willebrand (EvW) est causada por defectos cuantitativos o cualitativos del factor von Willebrand (FvW). Este factor es una protena reactante de fase aguda y los aumentos fisiolgicos de la misma, hacen difcil el diagnstico del tipo 1 de la EvW en el recin nacido. El tipo 2, se puede sospechar por las discrepancias en los niveles plasmticos del antgeno del FvW y la actividad del mismo, y algunos subtipos se pueden confirmar por el anlisis de los multmeros del FvW; la EvW del tipo 3 se puede diagnosticar en los recin nacidos que tienen esencialmente una deficiencia total del FvW. El conocimiento del defecto molecular familiar particular tiene valor en los casos que el diagnstico es dudoso. Las deficiencias homocigticas de los Factores II, VII, X y XI se pueden diagnosticar en el perodo neonatal, mientras que los dficits heterocigticos pueden plantear ms dificultad al encontrarse sus valores dentro de la gama normal, lo que imposibilita la identificacin en esta etapa. La exclusin del dficit del factor XIII se debe realizar en los neonatos que presentan patrones hemorrgicos caractersticos acompaados por estudios normales en las pruebas bsicas de coagulacin. G.3.1. Concentrados de factor VIII El dficit severo de F. VIII es la coagulopata congnita ms frecuente en el perodo neonatal, si bien slo el 10% de las mismas presentan sintomatologa durante el mencionado perodo. Puede manifestarse por un sangrado excesivo o hematomas, ante un traumatismo mnimo (administracin intramuscular de vitamina K, aspiracin, venipuncin, etc.); o bien en relacin con el parto: cefalohematoma por vacuextraccin e incluso hemorragia intra-craneal (HIC) que se presenta el 16% de los casos, sin embargo, la presencia de un hemartros es muy rara. Una vez el diagnstico se ha realizado, los concentrados recombinantes de F. VIII (Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto), son el tratamiento de primera eleccin debido a su alto margen de seguridad viral. Si los concentrados recombinantes no estn disponibles, un concentrado derivado del plasma humano inactivado y de alta pureza, debe ser utilizado. Un concentrado de Factor VIII de pureza intermedia que contiene los multmeros de alto peso molecular del factor von Willebrand sigue siendo el tratamiento de eleccin, en neonatos con Enfermedad de von Willebrand.
519

G.3.2. Concentrados de factor IX Una vez el diagnstico se ha realizado, los concentrados recombinantes de F. IX (Benefix) son el tratamiento de primera eleccin debido a su alto margen de seguridad viral. Si los concentrados recombinantes no estn disponibles, un concentrado derivado de plasma humano inactivado de alta pureza, debe ser utilizado. G.3.3. Concentrados de factor VII El dficit de Factor VII, es raro (1 por 500.000), se transmite de forma autosmica recesiva y guarda una relacin pequea entre el riesgo hemorrgico y la actividad del factor. En general, menos del 1% de actividad produce hemorragia severa y ms del 5% de la actividad produce hemorragias menores localizadas sobre todo en membranas mucosas. El tratamiento involucra el uso de factor del recombinante VIIa (Novoseven) a una dosis de 22 a 26 g/kg (en contraste con una dosis de 90 g/kg que se administra en pacientes con hemofilia e inhibidores) para normalizar el tiempo del protrombina. Otra indicacin recientemente aprobada, es la Tromboastenia de Glanzmann refractaria a la transfusin de concentrados de plaquetas. G.3.4. Concentrados de factor XIII El F. XIII es el estabilizador de la fibrina; su dficit se trasmite con carcter autosmico recesivo, y se han descrito ms de 25 neonatos con sndrome hemorrgico por deficiencia homocigota de F. XIII. A pesar de su rareza, merece ser comentado porque el 80% de los pacientes con esta deficiencia presentan hemorragia umbilical en la primera semana de vida, que puede ser grave; no altera las pruebas de coagulacin estndar (plaquetas, TP, TTPA, TT, fibringeno), por lo que el diagnstico puede ser difcil si no se sospecha. Los recin nacidos con dficit homocigtico del F. XIII tienen un riesgo significativo de HIC y se debe realizar una profilaxis rutinaria que consiga mantener los niveles del F. XIII plasmtico por encima de 3 UI/dL. Los regmenes actuales utilizan una dosis de 30 UI/kg administrados una vez mensualmente. Si el concentrado del factor XIII no est disponible, se debe utilizar crioprecipitados o PFC a dosis de 5-10 mL/kg.
520

G.3.5. Concentrados de protena C Los recin nacidos con dficit de la protena C deben recibir concentrados de protena C en una dosis que comienza con 40 UI kg, las dosis subsecuentes se determinan en funcin de la monitorizacin de los niveles de protena C. Si el concentrado no est inmediatamente disponible, se debe utilizar PFC 10-20 mL kg como medida temporal. G.3.6. Concentrados de fibringeno La afibrinogenemia congnita es un raro desorden autosmico recesivo en el que hay una ausencia de fibringeno. Si bien, estos pacientes no tienen manifestaciones hemorrgicas tan frecuentemente como los afectos de hemofilia y raramente presentan hemartrosis. Los pacientes afectados pueden presentar en el periodo neonatal hemorragia gastrointestinal o hematomas que siguen al parto vaginal. Los estudios de laboratorio demuestran una marcada prolongacin del APTT, PT, y tiempo de trombina. En ausencia de una coagulopata de consumo, un fibringeno ausente o indetectable es diagnstico. Adems de la deficiencia cuantitativa de fibringeno, se ha informado de varias alteraciones funcionales del fibringeno (disfibrinogenemia). Los concentrados de fibringeno, actualmente en Espaa se tratan de medicacin extranjera. Se dispone de los siguientes preparados comerciales: Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen, que se presentan en viales que contienen 1 gr. y 1.5 gr. Son el producto de eleccin a administrar. Dado que la vida media del fibringeno plasmtico oscila entre 2-4 das, el tratamiento con PFC o crioprecipitados tambin es eficaz (cuando no esta disponible un concentrado), teniendo en cuenta que los niveles hemostsicos de fibringeno se sitan sobre los 60 mg/dL.

H. Situaciones especiales en medicina transfusional en la etapa perinatal H.1. Transfusin intrauterina

La transfusin intrauterina (TIU), solo debe realizarse en unidades especializadas y con una amplia experiencia en la misma debido a su alta morbilidad, con un riesgo de muerte perinatal del 1-3%.
521

H.1.1. Indicaciones Las principales indicaciones de la TIU de concentrados de hemates vienen determinadas para el tratamiento de: Anemias fetales severas debidas a aloinmunizaciones por antgenos del sistema Rh u otros sistemas sanguneos; el ms frecuente es el anti-D, seguido del anti-K1 y anti-c. Anemias fetales severas originadas por infecciones de Parvovirus B19 o por hemorragias feto-maternas masivas y crnicas. Anemias fetales severas secundarias a trastornos eritrocitarios congnitos (alfa-talasemia, anemia diseritropoytica congnita), con el fin de conseguir una supervivencia fetal y realizar otros tratamientos (TMO) al nacimiento. Las principal indicacin de la TIU de concentrados de plaquetas es el tratamiento prenatal de los casos severos de Trombopenia neonatal aloinmune. H.1.2. Tcnica y vas de acceso Teniendo en cuenta que el acceso intraperitoneal, que fue el primero utilizado, es una va de acceso indirecto a la circulacin fetal; los centros norteamericanos prefieren utilizar la vena umbilical en el extremo de la insercin del cordn con la placenta; mientras que en muchos centros europeos se utiliza la canalizacin de los vasos intrahepticos de la vena umbilical. La va cardaca directa mediante puncin dirigida, es otra posibilidad de acceso; sin embargo, se ha asociado con una proporcin mucho ms alta de muerte fetal (8%); por lo que esta va solo debe reservarse para los casos extremos de hydrops fetalis y cuando no se puede acceder a los vasos del cordn umbilical o a los intrahepatics. Las vas ms utilizadas son: Cordn umbilical. La canalizacin del cordn umbilical debe realizarse cerca de la insercin del mismo en la placenta. La vena umbilical es preferible a las arterias umbilicales, ya que la perforacin arterial se asocia con una incidencia ms alta de bradicardia fetal (21% versus 3%), probablemente debido al espasmo vascular.

522

 Venas umbilicales intrahepticas. La canalizacin del tramo intraheptico de la vena umbilical tiene varias ventajas tericas. Hay una incidencia ms baja de bradicardia fetal, probablemente debido a la ausencia de la arteria umbilical en este nivel anatmico; adicionalmente, la prdida de sangre en el sitio de la perforacin del cordn puede ser compensada a travs de una absorcin subsecuente en cavidad peritoneal; sin embargo, puede producir un grado mayor de dolor fetal, adems de que el movimiento fetal hace ms difcil el acceso. Intraperitoneal. La va intraperitoneal utiliza el principio de que los fluidos y las clulas en la cavidad peritoneal libre, son absorbidas a travs de los linfticos diafragmticos. Sin embargo, en el feto hidrpico, un obstculo funcional del sistema linftico est presente, lo que ocasiona una absorcin ms pobre de hemates. Sin embargo en fetos no hidrpicos sigue siendo una opcin viable cuando el acceso vascular es difcil. Combinacin de ambas. La realizacin combinada (TIU intravascular seguida por TIU intraperitoneal) tiene la ventaja terica de mantener unos hematocritos fetales ms estables entre los diversos procedimientos debido a la absorcin ms lenta de los hemates intraperitoneales, lo que ocasiona un intervalo ms largo entre los mismos, y por lo tanto se precisan menos TIU durante la gestacin. La TIU intravascular raramente tienen xito antes de las 18 semanas de gestacin debido a la visualizacin limitada y al pequeo tamao de las estructuras anatmicas pertinentes. Tras las 35 semanas de gestacin, una TIU se considera generalmente ms arriesgada que el parto prematuro para el tratamiento neonatal de la anemia severa. La mayora de los centros prefiere realizar las TIU en quirfano, ya que una complicacin seria (bradicardia prolongada) puede hacer necesaria una cesrea de urgencia si el feto tiene una edad gestacional viable. H.1.3. Volumen a infundir y frecuencia H.1.3.1. Concentrados de hemates

523

Tras la primera TIU, puede esperarse un descenso del hematocrito fetal, cifrado en un 1% diario; por lo que una segunda TIU debe realizarse en un plazo de 10-14 das. El intervalo entre TIU subsecuentes generalmente se alarga entre 3-4 semanas, sobre todo por la supresin de la eritropoyesis fetal. El volumen a infundir depende de la va de acceso. H.1.3.1.1. TIU intravascular El volumen de sangre para la TIU intravascular depende del hematocrito fetal inicial, del tamao del feto, del hematocrito del concentrado de hemates a infundir, y del hematocrito deseado a obtener. Generalmente el hematocrito deseado a alcanzar es del 40-50%, debiendo ser cautos en alcanzar valores que no son fisiolgicos para la edad gestacional. Una frmula para calcular la cantidad de sangre a ser transfundida es: Volumen a transfundir (mL) = Volumen fetoplacentario (mL) x (Hematocrito tras TIU- Hematocrito previo TIU) / Hematocrito del CH transfundido. El volumen fetoplacentario se calcula mediante estimacin ecogrfica en gramos, y se multiplica por un factor de correccin de 0.14. H.1.3.1.2. TIU intraperitoneal Para la TIU intraperitoneal, el volumen a infundir en mL, se calcula en base a la edad gestacional, de tal manera: Volumen a transfundir (mL) = (Semana de gestacin-20) x 10 mL. H.1.3.2. Concentrados de plaquetas Como se ha mencionado antes, los concentrados de plaquetas para su administracin intrauterina, deben reunir unas caractersticas especiales. El volumen de las mismas a transfundir se calcula por la siguiente frmula: Volumen a transfundir (mL) = Volumen fetoplacentario (mL) x (Plaquetas tras TIU - Plaquetas previo TIU) x2 / Cifra de plaquetas del CP transfundido. El volumen fetoplacentario se calcula mediante estimacin ecogrfica en gramos, y se multiplica por un factor de correccin de 0.14.
524

Dado que la vida media de las plaquetas es aproximadamente tres das, la cifra de plaquetas fetales a alcanzar es de 300.000-500.000/L para lograr una cifra de plaquetas en el momento del nadir y de la prxima transfusin de 30.000-50.000/L. Generalmente se recomienda comenzar las transfusiones de plaquetas a partir de las 26 a 30 semanas de gestacin, que es el perodo de mayor riesgo de HIC. Las transfusiones se realizan una vez a la semana debido a la vida media corta de las plaquetas. H.1.4. Complicaciones La TIU es una tcnica compleja y difcil que conlleva una perdida fetal cifrada en el 1-3% de los casos. La bradicardia fetal, que es la complicacin ms frecuente, es normalmente transitoria y desaparece enlenteciendo o deteniendo la transfusin, con la retirada de la aguja, con la administracin de oxgeno a la madre, y colocando a la madre en decbito lateral izquierdo. Si la bradicardia persiste ms de 10 minutos a pesar de estas medidas, una cesrea electiva de urgencia, si el feto es viable, puede ser necesaria. Se han descrito otros riesgos que son difciles de cuantificar: El movimiento fetal puede ocasionar traumas en el cordn umbilical o lesiones viscerales; que pueden minimizarse con administracin de frmacos. Hematomas en el cordn umbilical secundarios a hemorragias en el lugar de la puncin; generalmente se resuelven sin secuelas fetales, pero si son grandes pueden comprimir los vasos umbilicales con grave compromiso fetal. La aguja de insercin transplacental puede producir un sangrado fetal significativo si lacera un vaso fetoplacentario grande. Una hemorragia feto-materna, tambin puede producirse, y potencialmente aumentar los ttulos de aloanticuerpos, as como la severidad de la EHRN. Transmisin de agentes vricos o bacterianos bien por las agujas o por la sangre administrada. Lesiones cerebrales, relacionadas con los cambios del volumen intravascular, los cambios hemodinmicos y/o la viscosidad.
525

H.2. Exanguinotransfusin
La exanguinotransfusin (EXT) es un tcnica mediante la cual se retira sangre de la circulacin del neonato, sustituyndola por la obtenida de un donante y que rene una serie de caractersticas determinadas, en funcin de la enfermedad de base que presenta el neonato y que deseamos tratar; generalmente es un procedimiento que se utiliza para tratar la anemia severa neonatal, especialmente en presencia de insuficiencia cardiaca, y para tratar la hiperbilirrubinemia asociada a la enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN). H.2.1. Indicaciones Las principales indicaciones comnmente aceptadas para la realizacin de una EXT neonatal son: Enfermedad hemoltica del recin nacido. Hiperbilirrubinemia neonatal. Policitemia neonatal. Crisis hemoltica severa en la anemia de clulas falciformes. Otras indicaciones ms polmicas las constituyen una serie de circunstancias en donde su utilidad y eficacia es relativa y no existen estudios controlados: Coagulacin intravascular diseminada. Efectos txicos de determinados frmacos. Alteraciones metablicas graves. Malaria neonatal. Los criterios que indican una EXT en la enfermedad hemoltica del recin nacido y en la policitemia neonatal, se describen en otros apartados. En el caso de neonatos sanos con hiperbilirrubinemia, vienen reflejados en la Tabla 15.3. H.2.2. Tcnica y vas de acceso Se realiza con bandejas de EXT desechables o de uso nico. El cateterismo de la vena umbilical se efecta en condiciones de asepsia quirrgica; el catter se introduce hasta que la sangre fluye libremente, normalmente
526

esto sucede a los 7-8 cm en nios que pesan ms de 2.000 gr, a los 6 cm en los que pesan de 1.500-2.000 gr, y a los 5 cm en los de menos de 1.500 gr (existen unas grficas que determinan la distancia ptima a la que debe alojarse el catter, en funcin de la distancia hombro-ombligo); es conveniente tomar y anotar la presin venosa central (entre 3-10 mmH2O, se considera normal; si es >14 mmH2O, se debe retirar el catter ligeramente, unos dos cm, y volver a determinarla pasados 15 minutos). El tamao del catter ser del 8 fr en los de ms de 2.000 gr y del 5 fr en los de menos de 2.000 gr.
Edad (horas) Bilirrubina total en mg/dL (mol/L) Considerar Fototerapia Exanguinotransfusin Exanguinotransfusin Fototerapia intensiva si fracaso de y Fototerapia Fototerapia intensiva intensiva <24 25-48 49-72 >72 ... >12 (210) >15 (260) >17 (290) ... >15 (260) >18 (310) >20 (340) ... >20 (340) >25 (430) >25 (430) ... >25 (430) >30 (510) >30 (510)

Tabla 15.3. Tratamiento de la Hiperbilirrubinemia en recin nacidos sanos.

La Fototerapia con los niveles sealados de Bilirrubina es una opcin clnica disponible y utilizable bajo juicio clnico. La Fototerapia Intensiva debe reducir los niveles de Bilirrunina entre 1-2 mg/dL en 4 a 6 horas, y debe continuar descendiendo y permanecer por debajo del nivel estimado para realizar una exanguinotransfusin. Si ello no ocurre, se puede considerar el fracaso de la Fototerapia intensiva. Los recin nacidos de menos de 24 horas de vida que presentan una cuadro ictrico clnico, no son considerados sanos, y se les aplica un protocolo distinto.

Alcuotas de 5 mL/kg, de la sangre del recin nacido se extraen y se substituyen por la misma cantidad de sangre calentada procedente de la unidad de sangre seleccionada (si bien en prematuros y neonatos graves, se recomienda emboladas inferiores a los 10 mL). Cada ciclo de retiro y reemplazo de sangre debe hacerse lentamente, durando unos tres minutos. Se debe tomar precaucin para mantener un hematocrito constante en la sangre que se infunde; la inversin suave y frecuente de la bolsa de sangre procurara una homogenizacin adecuada de los hemates; sin embargo, la bolsa no debe ser exprimida o agitada, ya que se pueden daar gran cantidad de hemates, Cuando se ha intercambiado la mitad del volumen previsto, se debe evaluar la necesidad de administrar 1 mL de gluconato clcico al 10% (por
527

cada 100 mL de sangre extrada), el cual debe administrarse bien por la arteria umbilical o por otra va venosa perifrica, y nunca por la vena umbilical (nunca se debe administrar ante la presencia de arrtimias). El tratamiento rutinario de la posible hipocalcemia es controvertido; sin embargo, la hipocalcemia sintomtica presente durante una EXT debe ser tratada. Entre los cuidados a tener en cuenta post-EXT, merecen destacarse: Los recin nacidos que reciben antibiticos o anticonvulsionantes deben ser remedicados tras la EXT. La readministracin de Digoxina no se indica a menos que el estado cardiaco est deteriorado o los niveles de digoxina plasmticos sean demasiado bajos. Aunque la infeccin es infrecuente despus de este procedimiento, es la complicacin ms frecuente del mismo, por lo que una profilaxis antibitica se debe considerar sobre una base individual. La ampicilina, gentamicina y vancomicina son los antibiticos ms comnmente utilizados tras la EXT. Si el recin nacido reciba fototerapia antes de la EXT, sta debe ser reanudada despus del procedimiento, ya que un aumento de rebote en los niveles de bilirrubina se produce de dos a cuatro horas despus de la transfusin. La determinacin del hematocrito, hemoglobina y plaquetas se debe realizar aproximadamente a las cuatro horas despus del procedimiento. Muchos centros recomiendan que la alimentacin sea retrasada (al menos durante 4 horas) despus de la EXT para reducir al mnimo, el riesgo de enterocolitis necrotizante. H.2.3. Seleccin de componentes sanguneos La seleccin del componente sanguneo a utilizar en la EXT ya ha sido expuesta con anterioridad, no obstante y en los casos de EHRN por antiD, se debe utilizar CH compatibles tal como se refleja en la Tabla 15.4. En los casos de EHRN por incompatibilidad ABO, se utilizaran CH de grupo O con Rh idntico al neonato. En los dems casos de EHRN por otros anticuerpos distintos al D, se utilizaran CH del mismo grupo y Rh del neonato, pero carentes del antgeno implicado en la enfermedad.
528

MADRE
O RhA RhB RhAB RhA RhO RhO Rh+

RECIEN NACIDO
O Rh+ A Rh+ B Rh+ AB Rh+ O Rh+ A Rh+, o B Rh+ A Rh+, o B Rh+

DONANTE
O RhA Rh-, u O RhB Rh-, u O RhAB Rh-, u O RhO Rh-, o A RhO RhO Rh+

Tabla 15.4. Seleccin de Unidades de CH para la EXT en casos de EHRN por incompatibilidad Rh (D).

H.2.4. Volumen a intercambiar y frecuencia El volumen a intercambiar va a depender de la causa inicial que condiciona la EXT; en general para tratar los casos de EHRN e hiperbilirrubinemia, se utiliza un volumen que equivale a dos veces la volemia del neonato (140-180 mL/Kg en neonatos a termino, 170-220 mL/Kg en neonatos prematuros); en el resto de situaciones, el equivalente a la volemia (70-90 mL/Kg en neonatos a termino, 85-110 mL/Kg en neonatos prematuros). Generalmente basta con una nica EXT, no obstante la monitorizacin de los parmetros que han indicado la misma, pueden mostrar la necesidad de procedimientos ulteriores. H.2.5. Complicaciones La EXT, como se ha indicado, no est exenta de riesgos y complicaciones, incluso en centros especializados en donde se realizan de forma frecuente. Las principales complicaciones de la EXT pueden presentarse durante la realizacin del procedimiento o con posterioridad al mismo, una vez finalizado. Las ms importantes son: Infecciosas: infeccin bacteriana (por el propio procedimiento), o por otros agentes relacionados con la transfusin de hemoderivados (hepatitis B y C, citomegalovirus, virus humano de la inmunodeficiencia, etc.). Vasculares: varan dependiendo del tipo y el lugar del acceso vascular (embolia por cogulos o gaseosa, arterioespasmo, trombosis, infarto de rganos importantes). Metablicas:
529

 Acidosis metablica: por la sangre almacenada que tiene un pH cido; ocurre menos a menudo en la sangre conservada con dextrosa. Alcalosis metablica: puede ocurrir debido al claro retraso en la eliminacin del citrato por el hgado. Hipoglucemia: la sangre conservada en CPD contiene 19 mmol/L de glucosa, y puede producirse un cuadro de hipoglucemia de rebote. Cardacas: Arritmias: pueden presentarse por diversas causas, incluyendo los trastornos electrolticos, y degenerar en un paro cardaco. Sobrecarga de volumen: con un cuadro de insuficiencia cardaca. Coagulopatas: pueden ser debidas a la trombocitopenia dilucional o a la disminucin de los factores de la coagulacin; las plaquetas pueden disminuir ms del 50% despus de un intercambio doble de volumen. Alteraciones electrolticas: Hipercalemia, debido a los niveles altos de K+ que contiene la sangre almacenada con CPD. Hipocalcemia. Hipernatremia, ya que la sangre conservada en CPD contiene niveles altos de Na+. Hipomagnesemia. Enterocolitis necrotizante. Hipotermia.

H.3. Enfermedad hemoltica del recin nacido

La enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN) tambin conocida como eritroblastosis fetal se presenta cuando existe un paso transplacentario de anticuerpos maternos activos contra los antgenos eritrocitarios fetales. Ello origina un aumento de la destruccin eritrocitaria con aparicin de anemia e hiperbilirrubinemia. Aunque se han identificado ms de
530

60 antgenos eritrocitarios diferentes capaces de provocar una respuesta inmune en un receptor adecuado, este trastorno se relaciona principalmente con el antgeno D del grupo Rh y con la incompatibilidad debida al sistema de grupo ABO. A pesar de las medidas preventivas de la isoinmunizacin materna por el antgeno D del sistema Rh, la EHRN sigue siendo una causa importante de anemia e ictericia en el recin nacido. La incompatibilidad ABO entre la madre y el feto produce un cuadro ms leve que la incompatibilidad Rh (D) y se conoce como enfermedad hemoltica ABO. Salvo rarsimas excepciones, la incompatibilidad se presenta slo en el caso de una gestante de grupo O con hijo A, B o AB. Esto es as porque los individuos adultos producen de forma natural anticuerpos de clase IgM contra el antgeno ABO del cual carecen, pero en el caso de individuos de grupo O, cierta cantidad del anticuerpo producido es de clase IgG. As pues, la IgG anti-A, o/y anti-B presente en el suero de una gestante de grupo O podr cruzar la placenta y unirse a los hemates fetales. De una manera puramente didctica y en un funcin de su gravedad descendente, podemos distinguir tres tipos distintos de EHRN: EHRN por incompatibilidad anti-D. Es la forma ms severa, y producida por imcompatibilidad frente al antgeno D del sistema Rh, de forma aislada o en combinacin con los antgenos C y E. EHRN por incompatibilidad frente a antgenos de otros sistemas. Puede variar de intensidad y gravedad; los principales antgenos implicados vienen reseados en las Tablas 15.5. y 15.6., siendo el anti-c y el anti-K los encontrados ms frecuentemente. EHRN por incompatibilidad ABO. Es la forma ms benigna y ms frecuente; se observa en nios de grupo sanguneo A, B, o AB cuyas madres pertenecen al grupo O. No puede diagnosticarse durante el embarazo y se detecta en el nacimiento. H.3.1. Fisiopatologa Para que se desarrolle una EHRN, se deben dar una serie de circunstancias: el antgeno responsable debe ser inmungeno; debe estar bien desarrollado en los hemates fetales, y localizarse exclusivamente en la membrana eritrocitaria; el anticuerpo producido por la madre, debe de tener la
531

Sistemas
ABO Rh Otros Sistemas

Anticuerpos
Anti-A, -B, -AB Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, -Ew, -ce, -Ces, -Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, -LW Anti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb, -Fya, -Fy3, -Jka, -Jkb, -M, -N, -S, -s, - U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit, -Mta, -Mur, -Hil, -Hut, -Ena, -PP1,-Pk, -Lua, -Lub, -Lu9, -Dia, -Dib, -Yta, -Ytb, -Doa, -Coa, -Wra Anti-Bi, -By, -Fra, -Good, -Rd, -Rea, -Zd Anti-Ata, -Jra, -Lan, -Ge

Antgenos de baja incidencia Antgenos de alta incidencia

Tabla 15.5. Principales anticuerpos relacionados con la enfermedad hemoltica del recin nacido.

Sistema de Grupo sanguneo

Rh (Excepto D) Kell Duffy Kidd

Antgenos relacionados con enfermedad hemoltica

C c E e K k Fy Jk
a

Severidad de la enfermedad hemoltica

Leve a moderada Leve a severa Leve a severa Leve a moderada Leve a severa con hydrops fetal Leve a severa Leve a severa con hydrops fetal No causa enfermedad hemoltica Leve a severa Leve a severa Leve a severa Leve Leve a severa Leve a severa Leve Leve Leve a severa Leve a severa

Fyb
a

Jkb M MNSs N S s Lutheran Diego Lua Lub Dia Dib

Tabla 15.6. Intensidad de la EHRN en funcin de los principales antgenos implicados (excepto anti-D y sistema ABO),

532

capacidad de atravesar la placenta (solo lo hacen los de naturaleza IgG, dependiendo adems de la subclase, de tal manera que los que lo hacen de forma ms intensa son IgG1>IgG3>IgG4>IgG2). El proceso de la EHRN comienza intrauterinamente donde los hemates fetales son recubiertos por el anticuerpo materno y eliminados de la circulacin fetal mediante su destruccin en el sistema mononuclear fagoctico. El sndrome anmico que es el resultado de la destruccin eritrocitaria, se asocia con una reduccin en la capacidad de transportar oxgeno a los tejidos, lo que ocasiona un aumento de la eritropoyesis fetal que se traduce en un incremento en el nmero de reticulocitos y eritroblastos. H.3.2. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la EHRN son el resultado de la intensidad de la hemlisis y de la eritropoyesis compensatoria fetal, y tambin van a depender del anticuerpo implicado en la inmunizacin (Tabla 15.7.). En general mientras ms intensa es la reaccin hemoltica, ms graves son las manifestaciones clnicas y mayor es el riesgo de dao neurolgico ocasionado por la hiperbilirrubinemia. Dos son los principales sndromes clnicos: el ictrico y el anmico. Sndrome Ictrico. La mayora de los neonatos afectos de EHRN no presentan ictericia importante en el momento del parto, ya que la bilirrubina fetal es eliminada en el hgado materno. La ictericia aparece generalmente dentro de las primeras 24 horas tras el nacimiento y alcanza su mximo nivel entre el 3 y 4 da (en los neonatos no tratados). La aparicin de ictericia se debe a la incapacidad del recin nacido para excretar la bilirrubina derivada de la lisis de los hemates (hay que tener en cuenta que cada gramo de hemoglobina destruida y degradada se transforma aproximadamente en unos 35 mg de bilirrubina). Una vez separado de la placenta, el recin nacido no es capaz de excretar una carga excesiva de bilirrubina, ya que sta lo hace en forma conjugada con el cido glucurnico, proceso que se produce a nivel heptico dependiendo de la enzima glucoroniltransferasa. En los recin nacidos y prematuros la actividad de esta enzima es baja; adems el hgado fetal es deficiente en 2 protenas de transporte, que son necesarias para el transporte activo de la bilirrubina en los conductos biliares. Concluyendo, la ictericia es el resultado del aumento en la produc533

cin de bilirrubina secundaria a la hemlisis y suele agravarse por la inmadurez heptica. La bilirrubina indirecta es liposoluble e insoluble en agua y circula en plasma unida a la albmina; cuando la capacidad de su unin con la albmina se ve superada, comienza a aumentar la bilirrubina libre plasmtica, la cual difunde hacia los tejidos; las membranas celulares estn compuestas por una capa bilipdica, que favorece su difusin, pero al ser el contenido lipdico de las membranas del tejido nervioso superior al de otros rganos, existe una alta afinidad de la bilirrubina indirecta por ste, lo que ocasiona una serie de alteraciones en la funcin mitocondrial neuronal que puede incluso desencadenar la propia necrosis celular. La acumulacin de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar al kernicterus. Los neonatos afectos manifiestan signos de disfuncin cerebral como: letargo, hipotona e hipertonicidad, adoptan una posicin de opisttonos, desaparece el reflejo de Moro, pueden presentarse convulsiones y finalmente una arritmia, fallo respiratorio y muerte. Alrededor del 10 % de los recin nacidos con signos y sntomas de kernicterus no sobreviven, los que lo hacen, luego son nios con retraso intelectual severo, parlisis cerebral, sordera, estrabismo, etc. Sndrome Anmico. El grado de anemia va a depender de la capacidad de la mdula sea para producir hemates en respuesta al proceso hemoltico. Al nacer, la mayora de los neonatos estn relativamente normales, con anemia mnima y discreta hepato-esplenomegalia. Entre el 45 y 50% de los recin nacidos afectos no requieren tratamiento, y sus cifras de hemoglobina de cordn umbilical oscilan entre 11 y 13 g/dL y las cifras sricas de bilirrubina indirecta (de cordn) no exceden los 340 mol/L (20 mg/dL). Existe un 25-30% de los recin nacidos donde la anemia es moderada y la eritropoyesis es insuficiente para mantener un adecuado nivel de hemoglobina fetal, la ictericia es severa con riesgo de kerncterus (menos en los tratados antes del nacimiento). Los fetos con afectacin grave desarrollan una anemia intensa (eritroblastosis fetal) con muerte fetal intratero o bien nacen con un hydrops fetalis (que puede ser diagnosticado antes del parto mediante un examen ultrasonogrfico). Estos neona534

tos son extremadamente plidos y pueden presentar un intenso edema generalizado, (incluyendo derrames pleurales y ascitis); el hgado y bazo estn aumentados de tamao, a causa de la presencia de hematopoyesis extramedular. Puede haber insuficiencia cardaca; debido a la anemia y la prematuridad, es ms probable que se produzca una asfixia durante el parto, por lo que la cesrea suele estar indicada. La prematuridad y la asfixia, junto con la hipoproteinemia, predisponen a estos neonatos al sndrome de distrs respiratorio, cuyos signos pueden ser difciles de diferenciar de los de la insuficiencia cardaca.
Caractersticas Primer embarazo Embarazos sucesivos Aspectos clnicos Hydrops/recin nacido muerto Anemia severa Ictericia Anemia tarda Prueba de Coombs directa Prueba de Coombs indirecta Esferocitosis Rh 5% Ms severo Frecuente Frecuente Moderada a severa Frecuente Positiva Positiva Rara ABO 50% No hay aumento de la severidad Raro Rara Moderada Rara Positiva dbil Normalmente positiva Frecuente

Hallazgos de laboratorio

Tabla 15.7. Caractersticas clnicas y biolgicas de la incompatibilidad Rh (D) y ABO

H.3.3. Complicaciones Las dos complicaciones ms importantes de la EHRN, son la encefalopata bilirubnica (kerncterus) y anemia tarda de la infancia. H.3.3.1. Encefalopata bilirrubnica (Kernicterus) Antes de la introduccin de la EXT, el kernicterus (impregnacin bilirrubnica de la sustancia de los ncleos grises cerebrales y medulares con degeneracin de las clulas nerviosas) afectaba a un 15% de neonatos nacidos con EHRN; aproximadamente el 75% de estos neonatos fallecan
535

dentro de la 1 semana de vida, mientras que un porcentaje muy pequeo lo haca durante el primer ao de vida. Los supervivientes tenan secuelas neurolgicas permanentes, representando un 10% de todos los pacientes con parlisis cerebral infantil. El mecanismo por el que la bilirrubina no conjugada penetra en el cerebro y produce el dao neuronal es incierto. La bilirrubina penetra en el cerebro en forma libre no unida a la albmina debido a su afinidad lipdica, (precipita en la membrana lipdica con pH bajo), o como un complejo bilirrubina-albmina que transfiere bilirrubina al tejido por contacto directo con la superficie celular. Una barrera hemato-enceflica daada favorece la entrada de todas las formas de bilirrubina en el cerebro, lo que es especialmente importante en neonatos prematuros con acidosis respiratoria y lesin vascular. La bilirrubina puede causar neurotoxicidad mediante cuatro mecanismos distintos: por la interrupcin de la neurotransmisin normal (al inhibir la fosforilacin de ciertas enzimas necesarias para la neurotransmisin); por trastorno mitocondrial; por deterioro de la membrana celular e intracelular (afecta el sistema inico de la membrana y precipita los fosfolpidos mitocondriales en la membrana); y por la interferencia con actividades enzimticas (bloqueo de receptores especficos enzimticos). Los hallazgos patolgicos incluyen la caracterstica tincin amarilla y necrosis neuronal de los ganglios basales, corteza del hipocampo, ncleos subtalmicos, y cerebelo. La mitad de estos neonatos tambin presentan lesiones extraneuronales, como necrosis renal tubular, en mucosa intestinal y en clulas pancreticas. Las sntomas clnicos de la encefalopata bilirrubnica evolucionan tpicamente en tres fases. Una fase inicial marcada por una succin pobre, hipotona, y depresin sensorial; posteriormente en una segunda fase aparece fiebre e hipertona, y progresa al opisttonos; por ltimo una tercera fase se caracteriza por llanto agudo desagradable, anormalidades visuales y auditivas, alimentacin nula o escasa, y atetosis. Las secuelas a largo plazo incluyen coreo-atetosis, parlisis cerebral, parlisis oculares, prdidas sensitivas (audicin), y a menudo retraso mental. En la actualidad, la proporcin de mortalidad es del 50% en los recin nacidos a trmino, pero es casi universal en los prematuros.
536

H.3.3.2. Anemia tarda de la infancia Los neonatos con EHRN importante a menudo desarrollan una anemia tarda en los primeros meses de vida y frecuentemente requieren transfusin de CH. La etiologa de la anemia parece ser una disminucin en los niveles de eritropoyetina y una produccin disminuida de reticulocitos, fruto de una disminucin en el estmulo hipxico provocado por la transfusin intrauterina y/o EXT de hemates del adulto. La destruccin continuada de los hemates neonatales por ttulos altos de anticuerpos maternos puede contribuir en la disminucin del recuento de reticulocitos y por tanto en el sndrome anmico; de ah, que la administracin de eritropoyetina recombinante humana se haya mostrado muy eficaz para minimizar las necesidades transfusionales de CH en estos pacientes. H.3.4. Diagnstico H.3.4.1. Diagnstico prenatal Tiene importancia sobre todo en la EHRN por incompatibilidad anti-D, y en menor medida frente a otros sistemas de grupo sanguneo, excepto la incompatibilidad ABO (la cual se diagnstica tras el nacimiento). El diagnstico de la enfermedad fetal (eritoblastosis) ocasionada por la isoinmunizacin Rh (anti-D) se basa en: identificar las gestantes Rh negativas, y entre las mismas, las isoinmunizadas, y demostrar el grado de afectacin fetal, que nos permite establecer el pronstico y el tratamiento adecuado. Para lograr estos objetivos se deben realizar las siguientes estudios: Determinacin en todas las gestantes (primigestas incluidas) del grupo sanguneo ABO y el sistema Rh durante el primer trimestre de embarazo; en los casos de gestantes Rh negativas, determinar grupo ABO y Rh del padre, ya que si ste es positivo existe riesgo de incompatibilidad Rh. Realizacin de un cribado de anticuerpos irregulares en el primer trimestre de embarazo. Diagnstico de la posible isoinmunizacin. Ante un test de Coombs positivo, hay que realizar la prueba de ELAT (enzyme-like antiglobulin technique), que cuantifica los anticuerpos (en mg/mL o UI; una UI equivale a 5 mg) y determina la gravedad de la isoinmunizacin en tres grandes grupos: leve (<1 mg/mL), moderada (1-4 mg/mL) y grave (>4 mg/mL).
537

En gestantes inmunizadas (por gestaciones previas o por cualquier otra causa) hay que determinar los anticuerpos en sangre materna cada 3-4 semanas, a partir de las 10-12 semanas mediante las pruebas de Coombs y ELAT. H.3.4.2. Diagnstico post-natal Se basa en las manifestaciones clnicas y en diversos estudios inmunohematolgicos para demostrar no slo el tipo de anticuerpo implicado sino el grado de afectacin neonatal. Manifestaciones clnicas. Se puede encontrar palidez, ictericia, taquicardia y taquipnea debido a la anemia, si bien esta ltima, puede tener su origen tambin en la existencia de derrames pleurales o en una hipoplasia pulmonar; hepato-esplenomegalia tanto secundaria al fallo cardaco como a la hemlisis extravascular y hematopoyesis extramedular; cuadros petequiales y purpricos pueden estar presentes debido a la presencia de trombocitopenia, y adems dependiendo del grado de severidad, pueden constatarse signos neurolgicos de encefalopata bilirrubnica (letargo, hipotona). Estudios inmunohematolgicos. En la madre se realiza el grupo ABO y Rh, que incluye una prueba de determinacin de variantes dbiles del antgeno D (DU) pues pacientes DU pueden ser considerados Rh positivos y tratados como tal; escrutinio de anticuerpos para determinar su especificidad e intensidad; prueba de Kleihauer-Betke, para cuantificar la cantidad de sangre fetal en la circulacin materna y tcnicas de citometra de flujo para precisar si ocurri o no una hemorragia feto-materna y cuantificarla. En el recin nacido se realiza el grupo ABO y Rh; el test de Coombs para demostrar la existencia de anticuerpos eritrocitarios; hemoglobina y hematocrito de cordn, bilirrubina indirecta de cordn, recuento de reticulocitos; gasometra de sangre arterial, que puede mostrar acidosis metablica; una elucin de anticuerpos de los hemates y la determinacin de albmina srica y el cociente albmina/bilirrubina.
538

H.3.5. Pronstico Una vez diagnosticada la isoinmunizacin, es fundamental demostrar y determinar el grado de afectacin fetal. Ello se consigue mediante la utilizacin de diversas tcnicas y procedimientos diagnsticos: Estudio del lquido amnitico. Se obtiene mediante amniocentesis a partir de la semana 20-21 de gestacin en los siguientes casos: Primigesta inmunizada, ante un Coombs positivo a 1/32 o un valor ELAT 1. Antecedentes de gestaciones previas con feto vivo, pero afectado de EHRN y con un Coombs 1/8 y ELAT 0.5. Antecedentes de fetos muertos consecuencia de incompatibilidad Rh incluso ante una prueba de Coombs negativa. El mtodo de espectrofotometra, permite determinar la concentracin de bilirrubina en el lquido amnitico, y por consiguiente, predice la severidad de la enfermedad sobre la base de la variacin de la densidad ptica a 450 nm (DO450). Este resultado se traslada a los parmetros de Liley que lo relacionan con las semanas de gestacin, establecindose entonces el grado de la isoinmunizacin; de tal forma que cuanto ms alta es la situacin del delta a los 450 nm ms grave es la afectacin. Las zonas denominadas A, B, y C de Liley se corresponden respectivamente, con los grados ligero, moderadograve y grave de isoinmunizacin. Obtencin de sangre fetal. Se realiza cuando el estudio del lquido amnitico sugiere la existencia de una inmunizacin; tiene la ventaja aadida de mostrar el estado hematolgico fetal (grupo ABO y Rh, test de Coombs directo, hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos), y decidir el tratamiento ms adecuado y conveniente. En funcin del grado de anemia existente, se puede clasificar la afectacin en grave (Hb <8 g/dL), moderada (Hb 8-11 g/dL), y escasa o nula (Hb >11 g/dL). Estudios ultrasonogrficos. Es un mtodo no invasivo de inestimable valor, ya que permite evaluar la funcin cardaca, as como el tamao cardaco, heptico, esplnico, de la placenta, as como el volumen del lquido amnitico, que se incrementa con la hematopoyesis extramedular y la anemia progresiva. El nmero como la fre539

cuencia de estas exploraciones, se realiza en funcin de la gravedad de cada caso. Es importante determinar de forma segura la edad gestacional, el crecimiento fetal y establecer si existen o no, signos de afectacin fetal directos: ascitis, anasarca generalizada, derrame pericrdico, hepato-esplenomegalia, cardiomegalia, doble halo ceflico, etc., y/o indirectos: polihidramnios, placentomegalia, incremento del dimetro del cordn umbilical, etc. H.3.6. Tratamiento H.3.6.1. Tratamiento durante el embarazo Con ttulos de ELAT inferiores a 1 mg/mL y/o test de Coombs inferior a 1/32, suele ser suficiente una vigilancia peridica mediante determinaciones hematolgicas (ELAT y test de Coombs), registros cardiotocogrficos y exploraciones ecogrficas hasta el momento del parto; si los niveles de ELAT son superiores a 1 mg/mL, debe efectuarse: un estudio de lquido amnitico y la obtencin de sangre fetal, para determinar el grado de afectacin fetal e instaurar el tratamiento adecuado. En la actualidad se dispone de diversos esquemas teraputicos en funcin del grado de severidad, antecedentes obsttricos y etapa gestacional. Administracin de Inmunoglobulinas (IVIG) con o sin plasmafresis Con la plasmafresis los niveles de anticuerpos pueden ser eliminados hasta un 75%, pero a las 6 u 8 semanas los niveles de anticuerpos tienden a aumentar, an con plasmafresis reiteradas. El plasma extrado puede reponerse con albmina o IVIG para reducir el efecto rebote y mantener adecuados los niveles de albmina e IgG. La plasmafresis es un tcnica incmoda y costosa, y no exenta de riesgos para la madre, por lo que slo debe reservarse para casos graves y seleccionados. La administracin de IVIG a dosis de 400 mg/kg durante 5 das a intervalos de 3 semanas o de 1 g/kg semanalmente, puede descender las concentraciones del anticuerpo, y mejorar el cuadro. Los mecanismos de accin que ejercen las IVIG, son diversos, pero se cree que son tiles en la EHRN por: la IgG podra causar una inmunomodulacin de las clulas T y B maternas tanto en nmero o funcin y efectuar una supresin de la sntesis de anticuerpos; podra saturar los receptores Fc de la placenta; la IgG podra atravesar la placenta y bloquear el sistema retculo-endotelial fetal; y finalmente podra haber
540

un mecanismo de feed-back negativo a travs de un mecanismo antiidiotipo sobre la lnea celular B que produce el anticuerpo. Se realiza antes de las 28 semanas de gestacin, y est indicada en aquellas gestantes en las que las concentraciones del anticuerpo son superiores a 1 mg/mL, presentan incrementos bruscos de la concentracin del mismo, antecedentes patolgicos, y no existe Hydrops fetalis. El tratamiento se inicia en funcin de estas condiciones: A las 12-14 semanas si hay antecedentes obsttricos graves (muerte fetal, Hydrops fetalis), o si un embarazo previo tuvo que interrumpirse antes de las 32 semanas. A las 20-22 semanas si hay antecedentes patolgicos, con embarazos previos que fueron interrumpidos entre las 32-37 semanas. A las 26-28 semanas en caso de antecedentes de partos a trmino con fetos que requirieron TIU o neonatos que precisaron EXT. Transfusin intrauterina. La TIU est indicada ante un feto hidrpico en la primera exploracin; inicio de un cuadro de hidropesa durante un tratamiento con inmunoglobulinas; en los casos en los que existe una contraindicacin para tratamiento con inmunoglubulinas; y ante un caso de una inmunizacin grave (zona C de Liley). As mismo, se indica si el feto es menor de 32 semanas y el hematocrito sea <30%. Antes de analizar la sangre fetal, debe comprobarse su origen mediante la prueba de Kleiauer-Betke, la cual nos asegurar que la sangre es fetal y no materna. La seleccin de unidades de sangre a transfundir, las vas de acceso, el volumen y las posibles complicaciones se han descrito anteriormente. En relacin al intervalo entre las transfusiones: para los fetos no hidrpicos es fija, relativamente de 9 a 12 das entre la primera y la segunda transfusin, de 15 o ms entre la segunda y las restantes; y para los fetos hidrpicos, la TIU se puede anticipar si hay seales de agravamiento.
541

H.3.6.2. Tratamiento post-natal La EHRN leve se observa en el 50% de neonatos que presentan una prueba de Coombs positiva. La mayora de estos neonatos no tienen anemia (hemoglobina de cordn >14 g/dL) y la hemlisis es mnima (bilirrubina de cordn <4 mg/dL). Aparte de la fototerapia temprana, no requieren ninguna transfusin. Sin embargo, estos neonatos corren el riesgo de desarrollar una anemia tarda severa con reticulocitos bajos a las 3-6 semanas de vida; por lo que supervisar sus niveles de hemoglobina despus del alta hospitalaria es importante. La EHRN moderada se da en un 25% de los neonatos afectados; se caracteriza por una anemia moderada y unos niveles de bilirrubina de cordn aumentados. Estos neonatos no presentan una ictericia clnica al nacimiento pero desarrollan una hiperbilirrubinemia indirecta de manera rpida en las primeras 24 horas de vida. Los datos de laboratorio muestran una disminucin de hemates, plaquetas, presencia de eritroblastos y en ocasiones muestra un nmero grande de granulocitos inmaduros; tienen con frecuencia hepato-esplenomegalia y corren el riesgo de desarrollar una encefalopata bilirrubnica sin el tratamiento adecuado. La EXT temprana junto con fototerapia intensiva se precisa normalmente. Estos neonatos tambin tienen riesgo de desarrollar una anemia hiporegenerativa tarda de la infancia a las 6 semanas de vida. La EHRN severa se observa en un 25% de los neonatos aloinmunizados, que han nacido muertos o presentan un Hydrops fetalis severo al nacimiento. La prctica totalidad de los casos que sobreviven al nacimiento precisan de EXT precoz y cuidados intensivos. H.3.6.2.1. Incompatibilidad Rh y otros sistemas (excepto ABO) Fototerapia El objetivo del tratamiento mediante fototerapia de la EHRN es disminuir los niveles sricos de bilirrubina; ello se consigue mediante la fotoxidacin y la fotoisomerizacin de la misma, ya que la bilirrubina en solucin es oxidada por la luz. Los equipos de fototerapia difieren ampliamente con respecto al tipo y al tamao de las lmparas utilizadas. La eficacia de la fototerapia depende de: el espectro de la luz emitida (siendo la regin azul-verde de la luz visible la ms eficaz); la intensidad de la emisin (W/cm2/nm); y el rea de la superficie expuesta del neonato.
542

La fototerapia ha reducido notablemente la necesidad de EXT en la EHRN; sus indicaciones dependen de la edad y madurez del recin nacido; de forma general debe aplicarse cuando los niveles de bilirrubina srica estn entre 250 y 300 mol/L (Tabla 15.8.). Debe tenerse presente que en el tratamiento con fototerapia puede haber un factor de deshidratacin, por lo que es fundamental cuidar el estado de hidratacin de estos nios. La fototerapia no es efectiva cuando la hemlisis es severa y los niveles de bilirrubina se incrementan rpidamente.
Edad Sangre de cordn <12 horas <18 horas <24 horas 2-3 das Bilirrubina srica, mg/dL >3.5 >10 >12 >14 >15

Tabla 15.8. Indicaciones de Fototerapia en neonatos a trmino con EHRN

Administracin de IVIG. Aunque los resultados demuestran una reduccin significativa en la necesidad de EXT en los neonatos tratados con IVIG, la aplicabilidad de estos resultados es limitada, debido al pequeo nmero de estudios realizados y la cantidad de neonatos tratados. Si la madre ha sido tratada con IVIG durante el embarazo, se debe de continuar la administracin en el neonato a dosis de 1 gr/Kg el primer da, y 0.5 gr/kg los tres das siguientes. Exangunotransfusin. La realizacin de la EXT en el contexto de la EHRN tiene como finalidad los siguientes objetivos: Disminuir la tasa sangunea de bilirrubina. Disminuir el nmero de hemates sensibilizados por el anticuerpo materno. Disminuir la concentracin del anticuerpo materno responsable de la enfermedad. Corregir la anemia mediante el aporte de hemates no sensibilizados por el anticuerpo materno, por lo que deben de carecer del antgeno correspondiente.
543

Una vez se han determinado en sangre de cordn umbilical los parmetros que nos informan de la severidad de la EHRN, si el estado del nio es estable, una EXT precoz eliminar los eritrocitos sensibilizados y los anticuerpos antes de que la hemlisis produzca grandes cantidades de bilirrubina, evitando las necesidades ulteriores de nuevas EXT. Si la gravedad de la hemlisis es especialmente intensa, casi con toda seguridad ser necesaria una EXT para corregir la hiperbilirrubinemia. Los criterios que indican la posible necesidad de una EXT precoz, pero no urgente, son: un hematocrito <40%, un recuento de reticulocitos >15% y una concentracin de bilirrubina en sangre de cordn >5 mg/dl (>86 mol/L) en el momento del nacimiento; la informacin ms til se obtiene observando la velocidad a la que se eleva la bilirrubina srica a lo largo de varias horas. Si el nivel aumenta >1 mg/dL/h (>17 mo/L/h), ser muy probable que el neonato necesite una EXT, aunque el tratamiento con fototerapia, puede reducir la velocidad de ascenso de la bilirrubina y quiz prevenir la necesidad de la misma. Cuando la EXT inmediata no est indicada, el RN puede controlarse mediante determinaciones seriadas de bilirrubina srica y hematocrito. El ascenso peligroso de los niveles de bilirrubina o el desarrollo de una anemia importante indican la necesidad de la exanguinotransfusin (Tabla 15.9.).
PESO (gr) RIESGO NORMAL RIESGO ALTO*

<1250 1250-1499 1500-1999 2000-2499 >2500

RATIO RATIO NIVELES DE NIVELES DE BILIRRUBINA/ BILIRRUBINA/ BILIRRUBINA BILIRRUBINA ALBUMINA ALBUMINA 13 mg/dL 5.2 10 mg/dL 4 15 mg/dL 6 13 mg/dL 5.2 17 mg/dL 6.8 15 mg/dL 6 18 mg/dL 7.2 17 mg/dL 6.8 20 mg/dL 8 18 mg/dL 7.2

Tabla 15.9. Indicaciones para la EXT en EHRN por incompatibilidad Rh segn niveles de bilirrubina y relacin bilirrubina/albmina
* El riesgo alto se establece segn las siguientes caractersticas: Apgar < 3 a los 5 minutos Deterioro clnico o neurolgico PaO2 < 40 mm Hg despus de 2 horas Sepsis o Meningitis pH < 7.15 despus de 1 hora Hipotermia con temperatura rectal < 35 C Peso al nacer < 1000 g. Hipoalbuminemia con cifra < 2.5 gr% Hemlisis

544

H.3.6.2.2. Incompatibilidad ABO La Fototerapia es el tratamiento de eleccin, debido a que la hemlisis suele ser menos importante que en la incompatibilidad Rh; la fototerapia evita la realizacin de muchas EXT; por ello tienden a evitarse las EXT cuando la bilirrubina indirecta es inferior a los 18 mg/dL durante las primeras 24 horas de vida. Las indicaciones de la EXT en la EHRN debida a una incompatibilidad ABO son: En los recin nacidos a trmino, con buen estado general, sin acidosis ni hipoglucemia, la EXT puede posponerse hasta que la bilirrubina indirecta llegue a los 20 mg/dL. En los recin nacidos a trmino, con estado general afectado, acidosis y/o hipoglucemia, se practicar la EXT al llegar la bilirrubina a los 18 mg/dL. Al no existir hemlisis importante en la incompatibilidad ABO en los pretrminos, por la misma razn que no hay enfermedad fetal en esta incompatibilidad, la indicacin viene dada por las cifras de bilirrubina sealadas en la Tabla 15.9. teniendo en cuenta que la EXT, sobre todo en los nios de menores de 1.000 g, conlleva un riesgo de morbi-mortalidad muy alto, como el que puede derivarse de la presencia de una hemorragia intraventricular. H.3.7. Profilaxis La EHRN causada por incompatibilidad anti-D, es la nica subsidiaria de realizar una profilaxis y evitar su aparicin; en toda mujer embarazada se debe de conocer el grupo sanguneo ABO y Rh, y el escrutinio de anticuerpos irregulares, antes de las 16 semanas de gestacin y repetirlos a las 28 semanas. La profilaxis de la isoinmunizacin Rh se basa en la administracin pasiva de un alto ttulo de anticuerpos anti-Rh en forma de concentrado de gammaglobulina (RhIG). En la actualidad se recomienda la administracin de RhIG durante el embarazo en los siguientes casos: En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada que presenta alguna de las siguientes situaciones:: Aborto. Aborto incompleto.
545

 Amenaza de aborto. Terminacin mdica o quirrgica del embarazo. Embarazo ectpico. Legrado. Embarazo molar. La dosis de RhIG a administrar es de 250 UI en una sola dosis, que proporciona proteccin necesaria. En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada, a las 28 y 34 semanas de gestacin, con una dosis de 500 UI cada vez. Se ha observado que en el 92% de las embarazadas que desarrollan anticuerpos anti-D, stos aparecen a partir de la semana 28 de gestacin. En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada en las situaciones siguientes en las que existe un alto riesgo de sensibilizacin por hemorragia feto-maternal: Terminacin quirrgica o mdica del embarazo. Muerte fetal intratero. Legrado uterino. Amniocentesis. Biopsia de las vellosidades corinicas. Cordocentesis. Versin ceflica externa. Traumatismo abdominal no penetrante. Placenta previa. Desprendimiento de placenta. Hemorragia vaginal pre-parto. La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1500 UI, si bien es conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal para adecuar las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de hemates fetales presentes en la circulacin materna.
546

 En toda mujer Rh-negativa o Du negativa, no sensibilizada siempre y cuando el recin nacido sea Rh-positivo, o Du positivo, o no exista posibilidad de obtener sangre fetal. La dosis estndar de RhIG a administrar es de 1250 UI, si bien es conveniente determinar la cuanta de la hemorragia feto-maternal para adecuar las dosis ptimas de RhIG, en funcin de la cantidad de hemates fetales presentes en la circulacin materna.

H.4. Trombopenia neonatal aloinmune

La trombopenia neonatal aloinmune (TNA) es la causa ms frecuente de trombopenia severa neonatal, y tiene su origen en una incompatibilidad feto-materna frente a un aloantgeno plaquetar fetal heredado del padre y ausente en la madre, que origina una aloinmunizacin materna con la consecuente formacin de anticuerpos de tipo IgG que pueden atravesar la placenta y causar la trombopenia fetal. La mayora de los casos se diagnostican tras el nacimiento, sin embargo el proceso se inicia intratero y el feto puede afectarse gravemente, de ah que en la actualidad se prefiera el trmino de Trombopenia fetomaternal aloinmune (TFMA). Se sabe que los antgenos plaquetarios pueden ser expresados a las 16 semanas de gestacin, y que a travs de la placenta se pueden transferir anticuerpos de tipo IgG a partir de las 14 semanas de embarazo, por lo que la trombopenia fetal puede ocurrir en fases muy tempranas de la gestacin. Se le suele considerar como el proceso equivalente a la EHRN por incompatibilidad Rh-D, si bien en contraste con la misma, la TFMA se presenta en un 60% de los casos en el primer embarazo; en embarazos subsecuentes el feto que porta el antgeno implicado ser por lo menos tanto o ms afectado como el primer feto que desarroll la enfermedad. El antgeno ms comnmente asociado con TFMA en mujeres caucsicas, informado en el 46-83% de los casos, es el HPA-1a, siendo el HPA-5b el segundo ms frecuente. En Japn el antgeno implicado con ms frecuencia es el HPA-4b. La incidencia de TFMA oscila entre 1-2 casos por 1000 nacidos vivos a trmino, cifra muy baja considerando que el 2% de mujeres son HPA-1a negativo y que el 98% de los hombres son HPA-1a positivo. Sin embargo, slo aproximadamente un 10% de las mujeres HPA-1a negativas desarrollan un anti-HPA-1a; tal circunstancia se debe a que la respuesta inmu547

ne frente al antgeno HPA-1a se asocia con la presencia de un determinado haplotipo HLA-II. H.4.1. Fisiopatologa La existencia de incompatibilidad entre la madre y las paquetas fetales/paternas parece ser necesaria pero no suficiente para que la aloinmunizacin materna se desarrolle. Varios estudios han descrito una asociacin entre haplotipos HLA-II especficos en la madre, y la aloinmunizacin contra los antgenos plaquetares especficos: el DRw52a y la aloinmunizacin contra el HPA-1a (concretamente el alelo HLA-DRB3*0101), y el HLADRw6 contra el HPA-5b. H.4.2. Manifestaciones clnicas La sospecha de un cuadro de TFMA normalmente se realiza en base a las manifestaciones clnicas, si bien en otras ocasiones la presencia de una trombopenia aislada an en ausencia de fenmenos hemorrgicos debe plantear la posibilidad del cuadro. En el 81% de los recin nacidos afectos se detectan petequias, prpura o fenmenos hemorrgicos al nacimiento. Hay evidencia de hemorragia del sistema nervioso central en el 10-20% de los neonatos afectos. Los anticuerpos especficos asociados con sntomas ms severos, incluso con hemorragia intracraneal perinatal, son anti-HPA-1a, anti-HPA-4a, anti-HPA-3a, anti-HPA-1b, y anti-HPA-5b. La hemorragia intracraneal (HIC) que es la causa mayor de mortalidad y morbilidad a largo plazo ocurre en el 10-20% de casos; aunque hay un riesgo serio de hemorragia severa en el momento del parto, casi el 50% de HIC acontecen intatero, normalmente entre las 30 y 35 semanas de la gestacin, pero a veces incluso antes de las 20 semanas. Puede haber presentaciones ms raras como hidrocefalia fetal aislada, anemia fetal inexplicable, abortos recurrentes, e incluso hydrops fetalis. La TFMA tiene una mortalidad global de 1-14%. Aproximadamente una cuarta parte de los que presentan HIC pueden presentar dao neurolgico persistente. El feto del segundo embarazo y los subsecuentes tienen a menudo un pronstico mejor debido a la identificacin de la incompatibilidad plaquetaria durante el primer embarazo, y poder realizar un tratamiento prenatal.

548

H.4.3. Diagnstico El primer paso en el diagnstico de TFMA es la confirmacin de la trombopenia aislada, seguida por la exclusin de otras causas de trombopenia neonatal, tales como infeccin (sepsis), coagulacin intravascular diseminada, trombopenia autoimmune maternal y situaciones que alteran la megacariopoyesis neonatal. El estudio serolgico es imprescindible para demostrar la existencia de un aloanticuerpo frente a un antgeno del sistema HPA en el suero materno. Se pueden emplear diversas tecnologas, todas ellas sofisticadas y no al alcance de todos los laboratorios; desde tcnicas de inmunofluorescencia, tcnicas en fase slida basadas en enzimo-inmunoanlisis (ELISA), la tcnica de MAIPA (monoclonal antibody immobilization platelet antigens), a tcnicas de biologa molecular con anlisis mediante PCR. Los criterios diagnsticos incluyen: la demostracin de la incompatibilidad fetomaterna para un antgeno plaquetar; la identificacin de aloanticuerpos circulantes maternos que reaccionan con antgenos plaquetares del nio o del padre, pero no con las plaquetas de la madre; la supervivencia normal de las plaquetas transfundidas antgeno-negativas (compatibles) y la vida media acortada de las plaquetas incompatibles; y la correccin espontnea de la trombocitopenia en pocos das o semanas, poniendo de manifiesto la desaparicin de los anticuerpos IgG maternos adquiridos. La demostracin de anticuerpos en el suero de la madre es fundamental para hacer el diagnstico, aunque la no deteccin de los mismos, no excluye la etiologa aloinmune de la trombocitopenia neonatal. H.4.4. Tratamiento H.4.4.1. Tratamiento prenatal La repeticin de cuadros de TFMA en embarazos sucesivos es muy alta (>85%); el riesgo depende obviamente si el genotipo plaquetario del padre es homocigtico (HPA-1a/1a) cuando la probabilidad de repeticin es prcticamente del 100%, o heterocigtico (HPA-1a/1b) cuando la probabilidad es del 50%. Si en un embarazo previo el feto o neonato ha presentado una HIC, el riesgo prenatal de la misma es alto en embarazos posteriores por lo que un tratamiento prenatal es imperativo; no existiendo ninguna tcnica no invasiva para predecir el riesgo de hemorragia.

549

El nico mtodo disponible en la actualidad por evaluar la cifra de plaqueta fetales, la determinacin de las mismas es una muestra de sangre fetal, permite establecer el diagnstico y la severidad de TFMA intrauterina; sin olvidar que mediante esta tcnica se puede realizar una transfusin de plaquetas en los casos indicados; se debe realizar alrededor de las 20-22 semanas de la gestacin. El propsito primario del diagnstico y tratamiento prenatal es prevenir la HIC intrauterina que puede ocurrir en el 2-7% de los fetos con TFMA. En la actualidad existen dos modalidades de tratamiento prenatal de la TFMA, sin que exista un consenso sobre cual de las mismas es mejor, si bien la tendencia a utilizar la menos invasiva va imponiendo su criterio. Las opciones teraputicas incluyen la administracin a la madre de IVIG asociadas o no con corticoides, y las transfusiones de plaquetas fetales; sin olvidar, como se ha mencionado que para ambas modalidades de tratamiento se requiere la valoracin inicial de la cifra de plaquetas fetal, normalmente a las 20-22 semanas de gestacin, tanto para el diagnstico como para posteriormente supervisar la efectividad del tratamiento. H.4.4.2. Tratamiento neonatal El tratamiento de eleccin postnatal de la TFMA con fuerte sospecha en clnica, es la transfusin de plaquetas compatibles lo ms pronto posible, ya que el retraso en su administracin puede provocar en un aumento del riesgo de hemorragia severa; no siendo necesario esperar la confirmacin por parte del laboratorio del diagnstico de TFMA para su infusin. La transfusin de concentrados de plaquetas negativas para los antgenos HPA-1a y HPA-5b produce un menor retraso del tratamiento y ser eficaz en alrededor del 95% de casos de TFMA. Si no hay ninguna respuesta a la transfusin de concentrados de plaquetas HPA-1a negativas, y HPA-5b negativas, o si la incompatibilidad frente a antgenos HPA es conocida y frente a otros antgenos distintos al HPA-1a o HPA-5b, debe valorarse la administracin de concentrados de plaquetas obtenidos de la madre; en este caso el concentrado debe ser irradiado y lavado con el fin de minimizar la transfusin de aloanticuerpos plaquetarios maternos que pueden por otra parte prolongar la trombopenia neonatal. La transfusin a ciegas de plaquetas no tipificadas frente a antgenos del sistema HPA es improbable que sea eficaz. Ha habido slo un estudio del
550

uso de inmunoglobulinas intravenosas para tratamiento postnatal de TFMA a altas dosis (1 g/Kg/da, durante dos das); la tasa de respuesta fue del 75% y el aumento de la cifra de plaquetas se constat a las 24-48 horas, tiempo durante el cual se mantuvo el riesgo de hemorragia intracraneal; no obstante puede ser un tratamiento complementario eficaz, y en ocasiones ante falta de plaquetas compatibles el nico disponible sobre todo en casos no severos. Los criterios para la transfusin de plaquetas en los casos de TFMA vienen reflejados en la Tabla 15.10.
Cifra de plaquetas
<30.000/L 30.000-50.000/L 50.000-100.000/L >100.000/L

Transfusin
En toda situacin. Ante cualquier fenmeno hemorrgico. Ante hemorragia severa. Contraindicada.

Tabla 15.10. Criterios trasfusionales de concentrados de plaquetas en casos de TFMA neonatal

H.5. Neutropenia neonatal aloinmune

La Neutropenia Neonatal Aloinmune (NNA) es una condicin clnica causada por una inmunizacin materna (generalmente de origen paterno) frente a antgenos de los neutrfilos presentes en el feto y ausentes en la madre. El anticuerpo es una inmunoglobulina G (IgG) que atraviesa la placenta y destruye los granulocitos fetales proporcionando una ayuda a la opsonizacin por parte de los macrfagos del bazo. La severidad de la neutropenia, depende tanto del ttulo del anticuerpo como de la subclase de IgG involucrada. Los anticuerpos implicados con mayor frecuencia son los de especificidad HNA-1a, HNA-1b, y HNA-1c; siendo los HNA-2a los segundos en incidencia. La patogenia es similar a la de la enfermedad hemoltica del recin nacido. Su incidencia es aproximadamente de 1 caso por 2.000 nacimientos, si bien en ocasiones, se pasa por alto muy a menudo y es infradiagnosticada, probablemente debido a su benignidad clnica y a la dificultad en el estudio granulocitario, lo que hace que en muchas ocasiones el proceso no se detecte, no se diagnostique, o se atribuya a otras etiologas mucho ms frecuentes en el recin nacido.
551

Las manifestaciones clnicas de la NNA incluyen: infecciones cutneas (celulitis), otitis medias, mastoiditis, e infecciones del tracto respiratorio superior; ms raramente neumona, enterocolitis necrotizante y sepsis. Las infecciones del cordn umbilical son bastante frecuentes, as como un retraso en la separacin del mismo. El estudio de la mdula sea tpicamente suele demostrar la existencia de un stop madurativo, con abundantes precursores mieloides y escaso nmero de neutrfilos segmentados y formas en banda. Sin embargo, su ausencia, no invalida el diagnstico de NNA, pudiendo estar relacionado este hecho con el nivel madurativo en el que se expresa el antgeno implicado. Se debe sospechar la existencia de un proceso de NNA cuando se detecta en un neonato una granulocitopenia aislada (neutrfilos <1.000/L), en presencia o no de cuadros infecciosos y con un recuento normal de granulocitos en la madre, y excluyendo las causas no inmunes de neutropenia. Los anticuerpos maternos desaparecen en el neonato al cabo de das o de semanas, recuperndose la cifra de neutrfilos; ya que las infecciones intauterinas no representan un problema clnico importante, no se precisa un diagnstico prenatal de la NNA (al contrario de otros conflictos inmunolgicos feto-maternales). El diagnstico de una NNA radica en la demostracin de los anticuerpos frente a los antgenos granulocitarios, en el suero materno, si bien en ocasiones su ausencia no excluye el diagnstico. Dado que la NNA es un proceso autolimitado, mantenindose la neutropenia hasta la desaparicin de los anticuerpos maternos, no existe un tratamiento especfico para la entidad. En casos de cuadros infecciosos banales la administracin de antibiticos incluso en regmenes profilcticos, resuelve la totalidad de los casos. En ocasiones y en cuadros severos en los que hay infecciones importantes, complicaciones postoperatorias o enfermedades subyacentes graves es necesario tratar los casos de NNA con IVIG a altas dosis (1 gr/Kg en dosis nica, que puede repetirse a las 24 horas si no existe una respuesta adecuada), o mejor con la administracin de factores de crecimiento mieloides (G-CSF) a dosis de 5 g/kg/da. La administracin de concentrados de granulocitos est contraindicada.

H.6. Enfermedad hemorrgica del recin nacido

La enfermedad hemorrgica del recin nacido (EHRRN) es un trastorno hemorrgico autolimitado que resulta de la deficiencia de los factores de la
552

coagulacin vitamino K dependientes (II, VII, IX y X). En la actualidad es preferible denominarla Enfermedad hemorrgica secundaria al dficit de Vitamina K (EHVKD), ya que en ocasiones las manifestaciones hemorrgicas en el recin nacido no se deben a un dficit de vitamina K (VK). H.6.1. Etiologa Distinguimos entre la EHVKD idioptica y secundaria. En la EHVKD idioptica ninguna otra causa ms que la lactancia materna exclusiva, puede ser demostrada. La inmensa mayora de los recin nacidos que reciben lactancia materna sin complementar, tienen un adecuado, aunque escaso aporte de VK y no presentan manifestaciones hemorrgicas, an cuando no se haya administrado VK profilctica. Probablemente existe un factor de riesgo adicional para que los niveles de los factores VK-dependientes desciendan y causen manifestaciones hemorrgicas, pero si no existe otra motivo ms que la lactancia materna no complementada, se considera que la EHVKD es idioptica. H.6.2. Clasificacin Se distinguen tres tipos o variedades de EHVKD en funcin del tiempo de aparicin y de sus mecanismos fisiopatolgicos diferentes: EHVKD Precoz. Las manifestaciones clnicas antes de las 24 horas de vida son raras. Es casi exclusivamente debida a la transferencia a travs de la placenta de frmacos ingeridos por la madre que inhiben la actividad de la VK en los recin nacidos. Los frmacos implicados incluyen anticonvulsionantes (carbamazepina, fenitona, y barbitricos, pero no el cido valproico), antibiticos (cefalosporinas), agentes tuberculostticos (rifampicina, isoniazida) y antagonistas de la propia VK (acenocumarol, warfarina). La incidencia de EHVKD en neonatos de madres que toman estas drogas sin profilaxis con VK vara del 6 al 12% de los casos. EHVKD Clsica. Comienza en la primera semana de vida (excluyendo las primeras 24 horas), normalmente entre los das 3 y 5 y en bebs con alimentacin inadecuada o de comienzo tardo. Su incidencia en revisiones recientes se sita alrededor 0-0.44%. El sangrado normalmente es por el ombli553

go, tracto gastrointestinal y perforaciones cutneas (venipuncin) y puede causar una prdida de sangre considerable. Procedimientos quirrgicos como la circuncisin pueden desenmascarar casos subclnicos de dficit de VK. La hemorragia intracraneal es rara pero puede causar una morbilidad importante e incluso la muerte. EHVKD Tarda. Comienza tras los 8 das de vida, a menudo entre las 2 y 8 semanas y ms raramente despus de los 3 meses, si bien, se han informado casos entre las 13 y 26 semanas de vida. Se presenta casi exclusivamente en nios alimentados mediante lactancia materna (siendo ms frecuente en varones); su incidencia vara ampliamente en funcin de la diversidad racial (debido a la dieta materna), y los regmenes de profilaxis con VK utilizados. Una hemorragia intracraneal grave ocurre en un 30-60% de los casos. Suelen presentarse a menudo con signos predisponentes a desarrollar la enfermedad, como ictericia prolongada, coluria, retraso en el crecimiento, y cuadros de malabsorcin, antes de las manifestaciones hemorrgicas; en ocasiones hematomas espontneos, cuadros de epistaxis, y exudados sanguinolentos por el cordn umbilical, preceden al cuadro de hemorragia intracraneal. Un reconocimiento precoz de enfermedades que predisponen a la EHVKD tarda junto con un diagnstico y tratamiento inmediato puede prevenir los cuadros graves neurolgicos. H.6.3. Manifestaciones clnicas Las principales manifestaciones clnicas de la EHKVD las constituyen los fenmenos hemorrgicos de distinta localizacin y severidad. En la EHKVD precoz se localizan en orden de frecuencia en: cefalo-hematoma, hemorragia umbilical, intracraneal, intraabdominal, intratorcica y gastrointestinal. En la EHKVD clsica lo hacen en forma de: hemorragia gastrointestinal, umbilical, nasal, en zonas de venipuncin, peneana (en los casos de circuncisin) e intracraneal. En tanto que la EHVKD tarda lo son: hemorragia intracraneal (30-60%), cutnea, nasal, gastrointestinal, en zonas de venipuncin, umbilical, genito-urinaria e intratorcica. H.6.4. Diagnstico Los criterios diagnsticos de la EHVKD se basen en la presencia de hemorragia y en las alteraciones de la coagulacin debidas al dficit de VK.
554

La EHVKD incluye hemorragias en cualquier sitio, tanto espontneas como iatrognicas. Las localizaciones espontneas ms frecuentes son el sangrado en membranas mucosas, piel, ombligo, hemorragias intracraneales o retroperitoneales, y en los tractos urinario y gastrointestinal. Las localizaciones iatrognicas vienen determinadas por venipuncin o ciruga. Existe un descenso de la actividad de los factores de coagulacin VK dependientes (II, VII, IX, X) mientras que el resto de factores no dependientes de la VK son normales para la edad. En la prctica, un tiempo de protrombina claramente prolongado (INR >3.5, o I. Quick <20%) en presencia de una concentracin normal de fibrinogno y un recuento de plaquetas normal, es muy sugestivo de EHVKD. La normalizacin rpida (en unos 30-120 minutos) de estos valores tras la administracin de VK es diagnstica del cuadro. Un tiempo de protrombina normal para la edad, excluye el diagnstico de EHVKD. Ante un tiempo de protrombina prolongado, deben excluirse distintas coagulopatas debidas a dficits congnitos. Estados de deficiencia de VK pueden presentarse en las coagulopatas de consumo, que generalmente muestran no slo un tiempo de protrombina prolongado, sino tambin un descenso del fibringeno, Antitrombina III y cifra de plaquetas. Las deficiencias hereditarias sumamente raras de factores V, VII, o X pueden necesitar ser excluidas mediante la determinacin de los mencionados factores. En contraste con estas condiciones, slo en la EHVKD la administracin de VK va seguida por una reduccin significativa del tiempo de protrombina y el cese de la hemorragia. H.6.5. Tratamiento Cualquier recin nacido en el que se sospecha la presencia de EHVKD debe recibir de forma inmediata vitamina K intravenosa en dosis estndar de 1 mg, que por lo general produce la correccin al cabo de unas pocas horas. La vitamina K intravenosa puede provocar reacciones anafilcticas por lo que debe ser administrada muy lentamente; si el acceso venoso es dificultoso o inaccesible, la administracin se realiza subcutneamente, la va intramuscular no debe utilizarse en presencia de una coagulopata. En los recin nacidos que presentan manifestaciones hemorrgicas. Adems de la vitamina K, debe administrarse Plasma Fresco Congelado
555

a dosis de 10-15 ml/Kg de peso; lo cual elevar en 10-20 UI los factores de coagulacin vitamino-K dependientes. El empleo de Concentrados del complejo Protrombnico, debera considerarse en presencia de hemorragias vida amenazantes o en presencia de hemorragia intracraneal cuando es necesario normalizar los niveles de los factores de coagulacin disminuidos. H.6.6. Profilaxis El individuo normal recibe VK fundamentalmente a partir de la sntesis de las bacterias intestinales; como el intestino del neonato es estril al nacimiento y no se coloniza hasta el inicio de la alimentacin, existen unos das en el que el RN ser deficitario en VK, por lo que es fundamental y necesaria su administracin en el momento del nacimiento. Dado que la administracin parenteral de Vitamina K, se ha mostrado eficaz en el neonato para prevenir la EHVKD, y los posibles riesgos cancergenos de su administracin no han sido demostrados, se recomienda en todo recin nacido la administracin de una dosis intramuscular de vitamina K entre 0.5-1 mg. En la actualidad no existen estudios concluyentes sobre la eficacia, seguridad y bioavilidad de la administracin oral de soluciones de vitamina K, ni de la dosis de las mismas a administrar, para prevenir la EHVKD, sobre todo en neonatos que son exclusivamente alimentados mediante la lactancia materna.

H.7. Poliglobulia neonatal

La poliglobulia o policitemia neonatal (PN) se define por la presencia de un hematocrito venoso > 65%; este valor se corresponde con una cifra venosa de hemoglobina igual o mayor a 22 g/dL, determinado al menos dos horas post-parto. El principal problema de la PN es la posibilidad de un sndrome de hiperviscosidad asociado, que puede comprometer el flujo sanguneo en determinados sistemas y rganos. Aunque no todos los neonatos con policitemia presentan alteraciones dinmicas en el flujo sanguneo, un cuadro de hiperviscosidad puede presentarse en neonatos con valores de hematocrito inferiores al 65%. La viscosidad de la sangre viene determinada por mltiples factores. La viscosidad aumenta con incrementos del hematocrito; la cantidad de plasma, protenas plasmticas, plaquetas, y factores endoteliales tambin contribuyen al aumento de la misma.
556

Un factor propio del neonato que contribuye a un incremento de la viscosidad sangunea es la disminucin en la deformabilidad de los eritrocitos fetales. La incidencia de la poliglobuia y/o hiperviscosidad es del 1-5% en todos los recin nacidos; del 2-4% en los recin nacidos a trmino que son adecuados para la edad gestacional, del 10-15% en los neonatos pequeos para la edad gestacional, y del 6-8% en los recin nacidos que son grandes para la edad gestacional. Es muy rara en neonatos con menos de 34 semanas de gestacin. H.7.1. Etiologa En funcin de las causas que originan la PN, sta se puede dividir en dos categoras: PN activa y PN pasiva. La PN activa, tiene su origen en un aumento en la produccin celular de hemates tras estimulacin por la eritropoyetina como respuesta a situaciones de hipoxia. La PN pasiva se debe a un aumento en el volumen sanguneo fetal, resultado de una transfusin eritrocitaria inadvertida antes o durante el nacimiento. Muchos factores se pueden asociar a la PN activa, mientras que solamente muy pocos lo hacen a la PN pasiva. Policitemia activa. Factores maternos. Edad avanzada. Enfermedad cardiaca, pulmonar o renal. Diabetes. Tabaquismo. Oligohidramnios. Administracin de propanolol. Factores placentarios. Placentas grandes o pequeas para la edad gestacional. Postmadurez fetal. Hipertensin gravdica. Infarto placentario.

557

 Placenta previa. Infecciones virales Factores fetales. Alteraciones cromosmicas (Trisomas 13, 18 y 21). Hiperplasia adrenal congnita. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Sndrome de Beckwith-Wiedemann. Asfixia perinatal. Factores neonatales. Deshidratacin. Policitemia pasiva. Camplaje retardado del cordn umbilical (ms de tres minutos). Fuertes contracciones uterinas previas al clampaje del cordn umbilical. Transfusin materno-fetal. Transfusin feto-fetal. H.7.2. Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas en la mayora de los neonatos con PN, en especial en los diagnosticados mediante un proceso rutinario de laboratorio, son nulas y stos permanecen asintomticos. Las manifestaciones clnicas de la PN son generalmente resultado del sndrome de hiperviscosidad asociado (tabla 15.11.). La PN puede producir una amplia gama de sntomas, expresin de su repercusin sobre diversos sistemas orgnicos. Aproximadamente un 50% de los neonatos con PN desarrolla uno o ms sntomas. Sin embargo, la mayora de estos sntomas no son especficos y pueden tener su origen en condiciones patolgicas subyacentes, y no estar relacionados con la propia poliglobulia. El Sistema Nervioso central, es el sistema ms comnmente afectado; el letargo, irritabilidad fcil y temblores son los sntomas ms frecuentes.

558

Cuadros convulsivos y accidentes cerebro-vasculares son raros pero pueden presentarse, sobre todo en casos severos. La hipoglucemia es el problema metablico ms frecuentemente asociado con PN y ocurre en un 12-40% de neonatos afectos; puede ser debida a la alteracin subyacente (retraso en el crecimiento intrauterino, neonatos de madres diabticas) o secundaria a la propia policitemia. La hipocalcemia es la segunda en frecuencia y se encuentra en el 1-11% de los casos; as como se pueden observar situaciones de hipomagnesemia. Las manifestaciones cardio-pulmonares en forma de taquipnea, taquicardia, cianosis, cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva estn presentes en las formas severas acompaadas de hiperviscosidad en el 50% de los casos. Se ha encontrado un aumento de la resistencia vascular pulmonar en pacientes con PN; en casos severos (hematocrito >75%) los neonatos aparecen ms rubicundos que cianticos debido a un relleno capilar enlentecido. El flujo disminuido de sangre al sistema gastrointestinal puede contribuir a una intolerancia alimentaria, con distensin abdominal e incluso leo; as como al desarrollo de una enterocolitis necrotizante (EN) resultado de la propia PN o secundaria a su tratamiento mediante exanguinotransfusin parcial en la que se utilizan catteres umbilicales. Las manifestaciones renales incluyen una disminucin de la tasa de filtracin glomerular, con oliguria, hematuria, proteinuria, y posibilidad de trombosis de la vena renal. La hiperviscosidad provoca un enlentecimiento de la circulacin microcapilar, que unida a la baja deformabilidad eritrocitaria, puede provocar en algunos casos: cuadros de gangrena perifrica, priapismo, infartos testiculares, coagulacin intravascular, trombopenia, y fenmenos trombticos.

559

SISTEMA

MANIFESTACIONES CLNICAS
Aletargamiento. Irritabilidad. Hipotona muscular. Temblores. Convulsiones. Hipoglucemia (muy frecuente). Hipocalcemia. Hiperbilirubinemia. Taquicardia.

NERVIOSO CENTRAL

METABLICO

CARDACO

Cianosis. Insuficiencia cardiaca congestiva. Taquipnea.

RESPIRATORIO

Aumento de la resistencia vascular pulmonar. Derrame pleural. Reticulocitosis. Trombopenia.

HEMATOLGICO

Hepatoesplenomegalia. Hiperbilirrubinemia. Coagulacin intravascular diseminada. Oliguria. Proteinuria.

RENAL

Hematuria. Trombosis de la vena renal. Fracaso renal agudo. Rechazo del alimento.

GASTROINTESTINAL

Vmitos. Enterocolitis necrotizante. Pltora. Retraso en llenado capilar.

CUTNEO

Tabla 15.11. Principales manifestaciones clnicas de la PN y del Sndrome de hiperviscosidad asociado

560

H.7.3. Diagnstico La determinacin del valor hematocrito en los neonatos no se recomienda de forma generalizada, sino que debe hacerse en neonatos con riesgo para desarrollar una PN. stos incluyen neonatos pequeos para la edad gestacional, neonatos de madres diabticas, neonatos grandes para la edad gestacional, gemelos monocorinicos sobre todo si hay diferencias de tamao, y neonatos con rasgos morfolgicos de presentar alteraciones en el crecimiento. Se recomienda determinar el hematocrito en neonatos de alto-riesgo a las 2 horas de vida, un valor normal (hematocrito < 65%) no debe repetirse a menos que el neonato desarrolle sntomas. Hematocritos >65% a las 2 horas de vida, deben ser repetidos a las 12 y 24 horas para valorar su evolucin. Se pueden utilizar muestras capilares para evaluar el hematocrito, pero se deben confirmar con muestras venosas. H.7.4. Tratamiento El tratamiento de la PN es controvertido; como norma general, todos los neonatos con PN deben ser controlados y vigilados estrechamente, en especial para detectar complicaciones bastante frecuentes como la hipoglucemia y la hiperbilirrubinemia. Hay que distinguir las siguientes situaciones: Neonatos asintomticos. Neonatos con PN, hematocrito venosos del 60-70% y asintomticos, deben de ser hidratados adecuadamente bien por va enteral o parenteral, asegurando la adecuada ingestin de glucosa, y vigilando el peso corporal y la diuresis. El hematocrito se determina nuevamente a las 12-24 horas; si permanece por debajo del 70% y el neonato permanece asintomtico, se continua la hidratacin 24 horas ms y se vuelve a determinar el hematocrito. Si el hematocrito es >70% y el neonato permanece asintomtico muchos centros realizan una exanguinotransfusin parcial; sin embargo continuar con una correcta hidratacin y observacin puede ser tambin una medida apropiada. Neonatos sintomticos. Si el hematocrito es >65% y los sntomas son atribuibles a la hiperviscosidad, se debe realizar una exanguinotransfusin parcial con el fin de disminuir el hematocrito. No obstante, en diversos centros se realiza una hidratacin intravenosa durante las primeras 24-48 horas,
561

a dosis de 100 mL/Kg/da que aporte glucosa de 6-8 mg/Kg/minuto, en neonatos monitorizados; slo realizndose la exanguinotransfusin parcial, si no mejoran los sntomas, persiste la hipoglucemia o aparece distrs respiratorio. La exanguinotransfusin parcial isovolumtrica reduce el hematocrito sin causar hipovolemia. El procedimiento mejora la reduccin del flujo de sangre cerebral, el rendimiento cardaco, y el transporte de oxgeno, atribuidos a la hiperviscosidad. La cantidad de volumen a intercambiar se calcula mediante la siguiente formula: Volumen del intercambio (mL) = Volemia (mL) x Peso (Kg) x (Hematocrito actual - Hematocrito deseado) / Hematocrito actual. La volemia se calcula en base a 80-100 mL/Kg. En general el volumen a intercambiar es de 15-20 mL/Kg. La solucin salina normal es el fluido de reemplazo de primera opcin para las exanguinotransfusiones parciales, ya que es eficaz y barato. Alternativamente, puede usarse albmina al 5%, o plasma fresco congelado. Sin embargo, ninguno de ellos es ms eficaz que la solucin salina normal. La exanguinotransfusin parcial puede realizarse de tres maneras diferentes dependiendo del tipo de acceso vascular que est disponible: Si existe un solo catter arterial o venoso umbilical, se usa la tcnica de extraccin de sangre en primer lugar, y posterior administracin del liquido de reemplazo. No se debe extraer ms del 5% del volumen calculado de sangre total a retirar del paciente en cada procedimiento de extraccin-infusin. Si existen dos catteres umbilicales (uno venoso y otro arterial), la sangre se extrae del catter arterial mientras el fluido de reemplazo se administra a travs del catter venoso. La opcin final es usar un catter umbilical (venoso o arterial) para la retirada de la sangre, mientras se utiliza un catter venoso perifrico para administrar una infusin continua del liquido de reemplazo de forma simultnea. Sin tener en cuenta el mtodo usado, la cantidad de sangre retirada de la circulacin no debe exceder de los 5 mL/kg, y realizarse entre 2-3 minutos.
562

H.8. Reacciones adversas transfusionales de especial inters en neonatologa

Entre las diversas reacciones transfusionales (analizadas en captulos posteriores) que pueden presentarse en todo paciente que recibe hemoderivados, existen unas con una especial importancia e inters en la medicina transfusional neonatal, que podemos esquematizar en: Hipocalcemia. Los neonatos tienen una mayor probabilidad de desarrollar una hipocalcemia (calcio srico <1.5 mmol/L) que los adultos, si bien las consecuencias clnicas de la misma son menos pronunciadas. No obstante, desde el uso de CPD como anticoagulante en las bolsas de sangre en lugar de ACD, su incidencia ha disminuido ostensiblemente. Toxicidad por citrato. La toxicidad por citrato causa hipocalcemia, con contracturas musculares, ansiedad, o arritmias, dependiendo de la severidad de la reaccin. Este problema es poco frecuente en nios y adultos, pero en los recin nacidos, las transfusiones representan a menudo volmenes grandes en relacin al peso corporal de los pacientes, por lo que hay un mayor riesgo. El tratamiento es la administracin del calcio. Hipoglucemia La hipoglucemia de rebote es una situacin que puede presentarse debida a los niveles altos de glucosa que tienen los anticoagulantes de los componentes sanguneos administrados. De ah que sea aconsejable monitorizar los niveles de glucosa en el neonato durante y tras una transfusin. Enfermedad del injerto contra el husped (EICH-AT). Los neonatos tienen un sistema inmune tanto humoral como celular inmaduro. En el nacimiento, cualquier inmunoglobulina presente en la circulacin es de origen materno que ha atravesado la placenta durante la gestacin. Debido a su respuesta inmunolgica inmadura, los neonatos presentan un riesgo de desarrollar EICH-AT. Sin embargo, este riesgo puede ser minimizado mediante la irradiacin de los componentes sanguneos celulares antes de la transfusin. La irradiacin puede causar un aumento en los niveles de potasio de los eritrocitos daados por la exposicin a la radiacin; por lo que la
563

irradiacin debe realizarse inmediatamente antes de la administracin. Si se sospecha que los niveles de potasio son elevados, o ha pasado mucho tiempo desde la irradiacin, el concentrado de hemates debe lavarse con solucin salina fisiolgica con el fin de eliminarlos. Infeccin por citomegalovirus. La Infeccin por CMV en los neonatos presenta unas manifestaciones clnicas variables e inconstantes que oscilan desde la seroconversin asintomtica a la infeccin letal. La infeccin por CMV en el periodo neonatal puede ser adquirida por la lactancia materna, a travs del proceso del nacimiento o ms raramente mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados. El riesgo de adquirir una infeccin por CMV se aumenta en neonatos prematuros, con bajo peso, y los nacidos de madres seronegativas. De ah que en estos grupos, se recomiende la administracin de componentes sanguneos seronegativos para el CMV. Sobrecarga circulatoria. Los neonatos son particularmente susceptibles, mxime si son prematuros y de bajo peso, a desarrollar una sobrecarga de volumen cuando se les practica una transfusin de componentes sanguneos; de ah que sea imperativo monitorizarlos adecuadamente durante el acto transfusional, y que incluso en ocasiones sea necesaria la administracin de frmacos diurticos previamente a la transfusin. Reaccin transfusional hemoltica en la enterocolitis necrotizante. Los neonatos con enterocolitis necrotizante pueden en ocasiones, ser infectados por organismos productores de neuraminidasa (como Clostridium spp.); la neuraminidasa puede despojar el cido silico de las sialoglicoproteinas de los hemates que exhiben el criptoantgeno T; lo que ocasiona un estado normalmente conocido como la Tactivacin; el trmino general T-activacin fue utilizado originalmente para describir la exposicin enzimtica del neoantigeno de Thomsen-Friedenreich (antgeno T) en la superficie eritrocitaria por la neuraminidasa bacteriana que elimina los residuos especficos de cido silico. En el plasma del adulto (pero no el plasma neonatal) casi invariablemente existe un anticuerpo anti-T, de tipo IgM, que es potencialmente hemoltico y de aglutinacin, y que puede provocar un sndrome hemoltico post-transfusional, de intensidad y gravedad
564

variable. Los protocolos de transfusin que se han postulado para los pacientes con T-activacin incluyen el uso de concentrados de hemates lavados y desplasmatizados, los concentrados de plaquetas plasma reducidos, y el uso de plasma fresco y/o crioprecipitados con ttulos bajos de anti-T, si la administracin de estos ltimos es esencial. La transfusin lenta del componente con una evaluacin estrecha ante una posible hemlisis tambin se ha recomendado, con la determinacin de hemoglobina, haptoglobina, bilirrubina total e indirecta, y de hemoglobina en orina antes, durante y despus de la transfusin.

565

Bibliografa

Agrawal R, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Jaundice in the newborn. Indian J Pediatr 2001;68:977-980. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191-192. Andersen C. Critical haemoglobin thresholds in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F146-F148. Andrew M, Brooker LA. Blood component therapy in neonatal hemostasic disorders. Transfus Med Rev 1995;9:231-250. Armentrout D, Getz SL. Neonatal blood component therapy. J Perinat Neonatal Nurs 1998;12:50-66. Armentrout D, Huseby V. Neonatal polycythemia. J Pediatr Healt Care 2002;16:40-42. Bain A, Blackburn S. Issues in transfusing preterm infants in the NICU. J Perinat Neonatal Nurs 2004;18:170-182. Bernire J, Hartmann JF, Meyer P, Sellamuy F. Transfusion rythrocytaire en reanimation pdiatrique. Ranimation 2003;12:592-602. Birchall JE, Murphy MF, Kaplan C, Kroll H, on the Behalf of the European Fetomaternal Alloimmune Thrombocytopenia Study Group.
566

European collaborative study of the antenatal management of feto-maternal alloimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 2003;122:275-288. Blanchette VS, Knhe T, Hume H, Hellman J. Platelet transfusion therapy in newborn infants. Transfus Med Rev 1995;9:215-230. Board PG, Losowsky MS, Miloszewski KJ. Factor XIII: inherited and acquired deficiency. Blood Rev 1993;7:229-242. Bolton-Maggs PH. Factor XI deficiency and its management. Haemophilia 2000;6 (Suppl 1):100-109. Bolton-Maggs PH, Murphy MF. Blood transfusion. Arch Dis Child. 2004;89:4-7. Bolton-Maggs PH, Pasi KJ. Haemophilias A and B. Lancet 2003;361:1801-1809. Bowman J. Thirty-five years of Rh prophylaxis. Transfusion 2003;43:1661-1666. Briones MA, Josephson CD, Hillyer CD. Granulocyte transfusin: revisited. Curr Hematol Rep 2003;2:522-527. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Neonatal and pediatric transfusion practice. 517-538. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for administration of blood products: transfusion of infants and neonates. Transfus Med 1994;4:6369. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines on gamma irradiation of blood components for the prevention of transfusion-associated graft-versus-host disease. Transfus Med 1996;6:261-271. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood components. Transfus Med 1998;8:59-71. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. (Chairman P. Kesley). Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003;122:10-23. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J Haematol 2004;124:433-453.
567

British Committee for Standards in Haematology. Haemostasis and Thrombosis Task Force (Williams MD, Chalmers EA, Gibson BES). Guideline: The investigation and management of neonatal haemostasis and thrombosis. Br J Haematol 2002;119: 295-309. Brossard Y. Cytopnies immunes nonatales. Rev Prat 2001;51:1571-1576. Bussel JB. Alloimmune thrombocytopenia in the fetus and newborn. Semin Thromb Hemost 2001;27:245-252. Bussel JB. Fetal and Neonatal Cytopenias: What Have We Learned?. Am J Perinatol 2003;20:425-432. Bussel JB, Zabursky MR, Berkowitz RL, McFarland JG. Fetal alloimmune thrombocytopenia. N Engl J Med 1997:337:22-26. Cahill MR, Lilleyman JS. The rational use of platelet transfusions in children. Semin Thromb Hemost 1998;24:567-575. Canadian Paediatric Society. Red blood cell transfusions in newborn infants: Revised guidelines. Paediatr Child Health 2002;7:553-558. Cartron J, Muller JY. Neutropnies nonatales immunes. Hmatologie 2003;9:379-387. Carr R, Modi N. Haemopoietic growth factors for neonates: assessing risks and benefits. Acta Paediatr Suppl 2004;93 (444 Suppl):15-19. Chalmers EA. Haemophilia and the newborn. Blood Rev 2004;18:8592 Chambers LA. Transfusion of plasma and platelets to neonates. En: Herman JH, Manno CS, eds. Pediatric Transfusion Therapy. Bethesda Md, AABB Press 2003:93-108. Daffos F. Transfusion in utero. J Pediatr Puericul 2004;17:191-197. Daffos F, Jacquemard F, Rouquet Y. Techniques et indications hmatologiques du prlvemant de sang ftal et de la transfusion in utero. EMCHmatologie 2004;1:35-45. de Silva M, Engelfriet CP, Reesink H, et al. International Forum: Current status of immunoprophylaxis with anti-D immunoglobulin. Vox Sang 2003;85:328-337. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001;344:581-590.
568

Desmet L, Lacroix J. Transfusion in pediatrics. Crit Care Clin 2004;20:299-311. Diniz EM, Albiero AL, Ceccon ME, Vaz FA. Uso de sangue, hemocomponentes e hemoderivados no recm-nascido. J Pediatr (Rio J) 2001;77 (Suppl 1):S104-S114. Eder AF. Evaluation of the routine pretransfusion direct antiglobulin test in a pediatric setting. Lab Med 2003;34:680-683. Engelfriet CP, Reesink HW, Kroll H, et al. International Forum: Prenatal management of alloimmune thrombocytopenia of the fetus. Vox Sang 2003;84:142-149. Engelfriet CP, Reesink HW, Strauss RG, et al. International Forum: Blood transfusion in premature young infants with polyagglutination and activation of the T antigen. Vox Sang 1999;76:128-132. Engelfriet CP, Reesink HW, Strauss RG, et al. International Forum: Red cell transfusions in neonatal care. Vox Sang 2001;80:122-133. Fisher J, Matthes JW, Wynn R, et al. Determination of red cell volume in infants needing blood transfusion. Transfus Med 2000;10:219-224. Fung Kee Fung K, Eason E, Crane J, et al for the Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:765-773. Gajdos V, Lenclen R. La transfusin rithrocytaire chez le nouvea-n. Arch Pdiatr 2000;7:415-421. Goodstein M. Neonatal red cell transfusion. En: Herman JH, Manno CS, eds. Pediatric Transfusion Therapy. Bethesda Md, AABB Press 2003:39-92. Gordon EA. Polycythemia and hyperviscosity of the newborn. J Perinat Neonat Nurs 2003;17:209-219. Gorlin JB. Noninfectious complications of pediatric transfusion. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:317-327. Gottstein R, Cooke RWI. Systematic review of intravenous immunoglobulin in haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2003;88:F6-F10. Greenough A. Use and misuse of albumin infusions in neonatal care. Eur J Pediatr 1998;157:669-709.
569

Hansen TW. Kernicterus: an international perspective. Semin Neonatol 2002;7:103-109. Hey E. Vitamin K--what, why, and when. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F80-F83. Hoots WK. Considerationsin pediatrics patients with Hemophilia. Haematologica 2004;89 (Suppl 1):20-25. Humbert J, Wacker P. Les anmies communes nonatales. Med Hyg 1999;57:1649-1656. Hume HA, Kronick JB, Blanchette VS. Review of the literature on allogeneic red blood cell and plasma transfusions in children. Can Med Assoc J 1997;156 (11 suppl):S41-S49. Hume HA, Preiksaitis JB. Transfusion associated graft-versus-host disease, cytomegalovirus infection and HLA alloimmunization in neonatal and pediatric patients. Transfus Sci 1999;21:73-95. Jackson JC. Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns. Pediatrics 1997;99(5):E7. Kaplan C. Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and the newborn. Blood Rev 2002;16:69-72. Kaplan C. Immune thrombocytopenia in the ftus and the newborn: diagnosis and therapy. Transfus Clin Biol 2001;8:311-314. Kaplan C. Thrombopnies ftales et nonatales d`origine immune: orientations diagnostiques et thrapeutiques. Hmatologie 2003;9:57-63. Karpatkin M. Coagulation problems in the neonate. Semin Neonatol 1999;4:6773. Kling PJ. The changning transfusion practice of neonatal and pediatric surgery. TATM 2002;4(1):6-13. Klumper FJ, van Kamp IL, Vandenbussche FPHA, et al. Benefits and risks of fetal red-cell transfusin after 32 weeks gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92: 91-96. Knezevic-Maramica I, Kruskall MS. Intravenous immune globulins: an update for clinicians. Transfusion 2003;43:1460-1480. Kulkarni R. Bleeding in the newborn. Pediatr Ann 2001;30:548-556. Kulkarni R, Gera R. Pediatric transfusion therapy: practical considerations. Indian J Pediatr 1999;66:307-317.
570

Kulkarni R, Lusher J. Perinatal management of newborns with haemophilia. Br J Haematol 2001;112:264-274. Lavardire C, Gauvin F, Hbert PC, et al. Survey on transfusion practices of pediatric intensivists. Pediatr Crit Care Med 2002;3:335-340. Letsky EA, Greaves M. Guidelines on the investigation and management of thrombocytopenia in pregnancy and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 1996;95:21-26. Lokeshwar MR, Singhal T, Shah N. Anemia in the Newborn. Indian J Pediatr 2003;70:893-902. Luban NL. Management of pediatric transfusions. Vox Sang 1994;67 (Suppl 3):229-233. Luban NL. Neonatal red blood cell transfusions. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):184-188. Luban NLC. Irradiation for neonatal and pediatric transfusion. En: Herman JH, Manno CS, eds. Pediatric Transfusion Therapy. Bethesda Md, AABB Press 2003:147-170. Luban NLC. Neonatal red blood cell transfusions. Curr Opin Hematol 2002;9:533-536. Maclennan S, Murphy MF. Survey of the use of whole blood in current blood transfusion practice. Clin Lab Haematol 2001;23:391-396. Madoz PJ, Muiz E. Medicina transfusional en pediatra. En: GarciaConde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;527-538. Mahapatra M, Choudhry VP. Blood Transfusion in Newborn. Indian J Pediatr 2003;70:909-914. Maheshwari A, Christensen RD, Calhoun DA. Immune neutropenia in the neonate. Adv Pediatr 2002;49:317-339. McCloy M, Roberts I. Prenatal and childhood transfusions. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:87-107. Moise KJ. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obtest Gynecol 2002;100:600-611. Muntean W. Fresh frozen plasma in the pediatric age group and in congenital coagulation factor deficiency. Thromb Res 2002;107 (Suppl):S29-S32.
571

Murray NA. Evaluation and treatment of thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit. Acta Pdiatr Suppl 2002;438:74-81. Murray NA, Roberts IA. Neonatal transfusion practice. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F101-107. Murray NA, Howarth LJ, McCloy MP, et al. Platelet transfusion in the management of severe thrombocytopenia in neonatal intensive care unit patients. Transfus Med 2002;12:3541. Ostrow JD, Pascolo L, Shapiro SM, Tiribelli C. New concepts in bilirubin encephalopathy. Eur J Clin Invest 2003;33:988-997. Ouwehand WH, Smith G, Ranasinghe G. Management of severe alloimmune thrombocytopenia in the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F173F175. Patra K, Storfer-Isser A, Siner B, Moore J, Hack M. Adverse events associated with neonatal exchange transfusion in the 1990s. J Pediatr 2004;144:626-631. Pichon C. Pratique de la transfusion en priode nonatale. J Pediatr Puericul 2004;17:213-219. Poissonnier MH, Picone O, Brossard Y, Lepercq J. Intravenous fetal exchange transfusion before 22 weeks of gestation in early and severe RedCell fetomaternal alloimmunization. Fetal Diagn Ther 2003;18:467-471. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam Physician 2002;65:599-606. Radhakrishnan KM, Chakravarthi S, Pushkala S, Jayaraju J. Component therapy. Indian J Pediatr 2003;70-661-666. Ramasethu J. Hemolytic disease of the newborn. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:191-208. Ramasethu J. Thrombocytopenia in the Newborn. Curr Heamatol Rep 2004;3:134-142. Ramasethu J, Luban NL. T-Activation. Br J Haematol 2001;112:259-263. Roberts I, Murray NA. Neonatal thrombocytopenia: causes and management. Arch Dis Fetal Neonatal Ed 2003;88:F359-F364. Roberts IAG, Murray NA. Management of thrombocytopenia in neonates. Br J Haematol 1999;105:864-870.
572

Roberts IAG, Murray NA. Thrombocytopenia in the newborn. Curr Opin Pediatr 2003;15:1723. Robitalle N, Nuyt A-M, Panagopoulos A, Hume HA. Exchange transfusin in the infant. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:159-165. Rothenberger S. Neonatal alloimmune thrombocytopenia. Ther Apher 2002;6:32-35. Rosenkrantz TS. Polycythemia and hiperviscosity in the newborn. Semin Thromb Hemost 2003;29:515-528. Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:1398-1413. Sainio S, Teramo K, Kekomki R. Prenatal treatment of severe fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. Transfus Med 1999;9:321-330. Salama A. Alloimmune thrombocytopenias. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25 (Suppl 1):S39-S41. Saxonhouse M, Slayton W, Sola MC. Platelet transfusions in the infant and chil. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:253-269. Schild RL, Bald R, Plath H, Eis-Hubinger AM, Enders G, Hansmann M. Intrauterine management of fetal parvovirus B19 infection. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:161-166. Schumacher B, Moise KJ. Fetal transfusion for red blood cell alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 1996;88:137-150. Simpson J, Kinsey S. Paediatric transfusion. Vox Sang 2001;81:1-5. Solheim BG, Wesenberg F. Paediatric update. Rationale use of blood products. Eur J Cancer 2001;37: 2421-2425. Sosa MEB. Alloimmune thrombocytopenia in the fetus. Current management therories. J Perinat Neotat Nurs 2003;17:181-189. Strauss RG. Blood banking issues pertaining to neonatal red blood cell transfusions. Transfus Sci 1999;21:7-19. Strauss RG. Practical issues in neonatal transfusion practice. Am J Clin Pathol 1997;107 (Suppl 1):S57-S63.
573

Strauss RG. Red blood cell transfusion practices in the neonate. Clin Perinatol 1995;22:641-655. Sulis ML, Harrison L, Cairo MS. Granulocyte transfusions in the neonate and child. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:167-180. Sutor AH. New aspects of vitamin K prophylaxis. Semin Thromb Hemost 2003;29:373-376. Sutor AH, von Kries R, Cornelissen EAM, McNinch AW, Andrew M. Vitamin K deficiency bleeding (VKBD) in infancy. Thromb Haemost 1999;81:456-461. Tobias JD. Recombinant Factor VIIa in Pediatric Patients. TATM 2003;5 (5 Suppl):40-44. Upadhyay A, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Polycythemia in the newborn. Indian J Pediatr 2002;69:79-82. Urbaniak SJ, Greiss MA. RhD haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Rev 2000;14:44-61. Virdi VS, Goraya JS, Khadwal A, Seth A. Neonatal transfusion malaria requiring exchange transfusion. Ann Trop Paediatr 2003;23:205-207. von Baeyer H. Plasmapheresis in immune Hematology: Review of clinical outcome data with respect to Evidence-Based Medicine and Clinical Experience. Ther Apher & Dial 2003;7:127-140. Wicklund BM. The bleeding chlid: congenital and adquired disorders. En: Hyller CD, Strauss RG, Luban NLC, eds. Handbook of Pediatric Transfusion Medicine. San Diego CA, Elsevier Academic Press 2004:221-244. World Health Organization. Transfusion in clinical practice: Paediatrics & neonatology. En: The clinical use of blood in Medicine, Obstetrics, Paediatrics, Surgery & Anaesthesia, Trauma & Burns. World Health Organization. Blood Transfusion Safety. Geneva. 2001: 228-254. Zipursky A. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborns. Br J Haematol 1999;104:430-437.

574

16. REACCIONES TRANSFUSIONALES. CONCEPTO. CLASIFICACION. SINTOMATOLOGA. NORMAS DE ACTUACIN

Roberto Roig Oltra*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

La transfusin sangunea (TS) es, actualmente, una terapia muy segura, debido a las medidas en la seleccin de donantes, mtodos de procesamiento e indicaciones estrictas a pacientes. No obstante, por su naturaleza de producto humano y posibilidad de transmisin de enfermedades, no est exenta de efectos secundarios. Algunos estn asociados al tipo de componentes sanguneo utilizado (hemates, plaquetas, etc.) y otros son especficos del estado del receptor (inmunosupresin, transfusin crnica, etc.). Con objeto de cuantificar el nmero, tipo, gravedad e imputacin de la TS en las reacciones adversas, es muy importante disponer de protocolos que contemplen la comunicacin al banco de sangre, para su estudio, tratamiento y poder hacer un seguimiento general y una profilaxis adecuada. Estos protocolos son una base muy importante de los programas de hemovigilancia.
575

A. Concepto
Se entiende por reaccin transfusional (RT) a cualquier efecto desfavorable que se presenta durante la administracin de hemoderivados, o posteriormente a la transfusin pero directamente relacionada con ella. Gran parte de estos efectos derivan de la naturaleza del producto utilizado, de las posibles alteraciones de los hemoderivados durante su proceso y almacenamiento y de las condiciones clnicas del paciente sometido a una transfusin Hay que destacar los importantes avances que se han desarrollado en el campo de la obtencin, manipulacin, fraccionamiento y almacenamiento de la sangre, las pruebas a la que es sometida la misma, y por ltimo los estudios pre-transfusionales; pese a todo ello, la utilizacin de los hemoderivados conlleva unos riesgos y unos efectos secundarios que deben ser valorados antes de indicar su prescripcin, asegurndose que est plenamente justificada su administracin, que los posibles beneficios que se pretenden superan con creces a los riesgos mencionados y que no existen alternativas farmacolgicas a la misma.

B. Clasificacin
Las reacciones adversas son de etiologa diversas y pueden suceder durante el acto transfusional, inmediatamente despus o posteriormente. Existen varias clasificaciones de las RT atendiendo a diversos criterios tales como a la rapidez de su presentacin (aguda o retardada), al mecanismo productor (inmune o no inmunolgico), a la gravedad potencial de las mismas (mortales o intrascendentes). De una forma totalmente prctica las podemos clasificar en: EFECTOS ADVERSOS INMEDIATOS. REACCIONES INMUNOLOGICAS ENTRE ANTIGENOS Y ANTICUERPOS DEL DONANTE Y RECEPTOR. ANTIGENOS ERITROCITARIOS (REACCIONES HEMOLTICAS AGUDAS). ANTIGENOS LEUCOCITARIOS. ANTIGENOS PLAQUETARIOS (Refractariedad, Trombopenia aloinmune). ANTIGENOS PLASMATICOS (Grupos Gm, INv, etc.).
576

EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (TRALI). REACCIONES DE BASE MICROBIANA. SHOCK ENDOTOXEMICO POR SANGRE CONTAMINADA. REACCIONES POR PIROGENOS. REACCIONES DE BASE CIRCULATORIA. SOBRECARGA CIRCULATORIA. MICROEMBOLISMO POR ENTRADA DE COAGULOS Y/O AIRE. MICROEMBOLISMO PULMONAR POR INFUSION DE AGREGADOS. HIPOTERMIA POR INFUSION DE SANGRE FRIA. REACCIONES METABOLICAS. HIPERPOTASEMIA. HIPOCALCEMIA POR CITRATO. HIPERAMONIEMIA. HEMOGLOBINEMIA Y HEMOGLOBINURIA. HEMOLISIS POR INFUSION DE SANGRE FRIA. HEMOLISIS POR TRASFUSION JUNTO CON SOLUCIONES GLUCOSADAS. HEMOLISIS POR TRASFUSION DE HEMODERIVADOS CON DEFICIT DE G-6-PD Y TRATAMIENTO CONCOMITANTE CON FARMACOS OXIDANTES. ACIDOSIS EN PACIENTES CON HIPOTENSION. DEFECTOS FUNCIONALES. HIPOCOAGULABILIDAD POR INFUSION MASIVA DE SANGRE CONSERVADA. TROMBOPENIA POR HEMODILUCION. HIPOXIA POR ALTERACION FUNCIONAL DE LA HEMOGLOBINA.
577

EFECTOS ADVERSOS TARDIOS. ISOINMUNIZACION A: ANTIGENOS ERITROCITARIOS (REACCION HEMOLTICA RETARDADA). ANTIGENOS LEUCOCITARIOS. ANTIGENOS PLAQUETARIOS (PRPURA POST-TRANSFUSIONAL). PROTEINAS PLASMATICAS. EICH RELACIONADA CON TRANSFUSION. TRASMISION DE ENFERMEDADES: V. HEPATITIS A. V. HEPATITIS B. V. HEPATITIS C. V. HEPATITIS G. V. TT. V. SEN. HERPESVIRUS HUMANOS. CITOMEGALOVIRUS. V. EPSTEIN-BARR. V. INMUNODEFICIENCIA HUMANA. V. HTLV-I Y HTLV-II. PARVOVIRUS B-19. ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB. ENCEFALOPATIA BOVINA ESPONGIFORME. VIRUS DE LA ENCEFALITIS DEL NILO. SIFILIS. BRUCELOSIS. RICKETSIOSIS.
578

CONTAMINACION BACTERIANA. PALUDISMO TRYPANOSOMIASIS. TOXOPLASMOSIS. FILARIASIS. PRODUCCION DE HEMOCROMATOSIS-HEMOSIDEROSIS. EFECTO DE LA TS SOBRE LA HEMOPOYESIS. INMUNOMODULACION.

C. Sintomatologa general de las reacciones transfusionales

Todas las personas relacionadas con el acto transfusional (personal del Banco de Sangre, mdicos que prescriben la transfusin, ATS-DUE de las unidades hospitalarias en las que se administran los componentes sanguneos, y en general, el personal sanitario encargado de la atencin de los pacientes) deben conocer y reconocer todos los signos y sntomas de cualquier tipo de RT, con el fin de que sta pueda detenerse y ofrecer al paciente los cuidados inmediatos para minimizar los efectos secundarios de las misma. Los signos y sntomas que pueden indicar una reaccin transfusional incluyen: Fiebre (definida por aumento en 1-2 C sobre la temperatura basal). Escalofros, acompaados o no de cuadro febril. Dolor en la zona de infusin o en el trayecto venoso de la misma. Dolor torcico, abdominal o en zona lumbar lumbo-sacra. Alteraciones respiratorias: disnea, taquipnea, broncoespasmo, sibilantes, edema larngeo. Alteraciones del ritmo cardiaco: taquicardia. Alteraciones dermatolgicas: urticaria, prurito, rash cutneo, enrojecimiento, edema. Trastornos de la tensin arterial (cuadros hiper-hipotensivos). Nauseas y vmitos.
579

 Aumento del sangrado quirrgico pese a correcta hemostasia. Hemoglobinemia, hemoglobinuria. Oliguria, en casos extremos anuria. Reaccin anafilctica. Anemia persistente pese al soporte transfusional. Shock sptico. Cuadro de coagulacin intravascular diseminada. Sensacin de gravedad y muerte inminente. Para poder detectar precozmente cualquiera de los sntomas sealados, se debe observar con frecuencia a todo paciente que recibe una transfusin. En pacientes anestesiados que no pueden describir la sintomatologa, el sangrado difuso, las alteraciones en la tensin arterial, y el cambio de color de la orina (hemoglobinuria) pueden ser las nicas manifestaciones de una RT. En las Tablas 16.1. y 16.2. se resean las principales reacciones transfusionales agudas y retardadas, as como su etiologa y principales manifestaciones.

Tabla 16.1. Principales reacciones transfusionales agudas: tipos, causas y sintomatologa TIPO DE REACCIN
HEMOLTICA INMUNE

ETIOLOGA
INCOMPATIBILIDAD ERITROCITARIA

SIGNOS Y SNTOMAS
ESCALOFRIOS, FIEBRE, DOLOR EN LA ZONA DE INFUSIN, DOLOR OSEO, HEMOGLOBINURIA, FALLO RENAL AGUDO, OLIGURIA, COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA HEMOGLOBINURIA

HEMOLTICA NO INMUNE

DESTRUCCIN ERITROCITARIA POR AGENTES FISICOS O QUMICOS

580

HIPONTESIVA

INHIBICIN DEL METABOLISMO DE LA BRADICININA POR INFUSIN DE BRADICININA O ACTIVADORES DE PRECALICREINA LEUCOAGLUTININAS, ANTICUERPOS ANTIPLAQUETARIOS, PIROGENOS ALERGIA DEL PACIENTE AL PRODUCTO SOLUBLE EN PLASMA DEL DONANTE ANTICUERPOS ANTI-IGA EN PACIENTES CON DFICIT DE IGA

ENROJECIMIENTO (FLUSHING) CON HIPOTENSION ACOMPAADA O NO DE SINTOMATOLOGA MODERADA RESPIRATORIA FIEBRE (GENERALMENTE >1 C), CEFALEA, ESCALOFRIOS, NAUSEAS, VOMITOS, MALESTAR GENERAL ERITEMA LOCAL, COLMENAS, PRURITO, COMEZN TOS, BRONCOESPASMO, CALAMBRES ABDOMINALES, VMITOS, DIARREA, SHOCK, PRDIDA DE CONCIENCIA. TOS, CIANOSIS, DISNEA, OPRESIN TORCICA, CEFALEA DISTRES RESPIRATORIO AGUDO CON O SIN HIPOTENSION QUE APARECE GENERALMENTE ENTRE 1-2 HORAS POSTTRANSFUSION PARESTESIAS, TETANIA, ARRITMIAS

FEBRIL NO HEMOLITICA

ALERGICA

ANAFILCTICA

SOBRECARGA CIRCULATORIA LESION PULMONAR AGUDA

SOBRECARGA DE VOLUMEN ANTICUERPOS ANTI-HLA O ANTI-NEUTROFILOS EN EL PLASMA DEL DONANTE

HIPOCALCEMIA

TRANSFUSIN MASIVA DE CH Y DISMINUCIN DEL METABOLISMO DEL CITRATO ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS CONTAMINADOS POR BACTERIAS INFUSIN RAPIDA DE CH FRIOS

CONTAMINACIN BACTERIANA

FIEBRE (GENERALMENTE >40 C), TAQUICARDIA, SHOCK, CID, NAUSEAS Y VOMITOS, HIPOTENSION, COLAPSO CIRCULATORIO ARRITMIA CARDIACA

HIPOTERMIA

581

HIPERKALEMIA

ADMINISTRACIN DE VARIAS UNIDADES DE CH CON NIVELES ALTOS DE POTASIO INTRODUCCIN DE AIRE EN LA VIA VENOSA

ARRITMIA CARDIACA

EMBOLIA GASEOSA

HIPOTENSION, CIANOSIS, COLAPSO CIRCULATORIO

Tabla 16.2. Principales reacciones transfusionales retardadas: tipos, causas y sintomatologa TIPO DE REACCIN
HEMOLTICA

ETIOLOGA
RESPUESTA ANAMNESICA A ANTIGENOS ERITROCITARIOS

SIGNOS Y SNTOMAS
MALESTAR GENERAL, INADECUADO AUMENTO DE LOS NIVELES DE HEMOGLOBINA, ELEVACIN DE LA BILIRRUBINA SERICA GENERALMENTE NINGUNO, PERO PUEDE DAR UN ESTADO DE REFRACTARIEDAD A LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS, DIFICULTAD PARA ENCONTRAR UNIDADES DE CH COMPATIBLES, Y REACCIONES HEMOLTICAS TARDIAS ULTERIORES ERITRODERMIA, RASH MACULOPAPULAR, ANOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS, DIAREA, HEPATITIS, PANCITOPENIA, FIEBRE CUADRO PURPURICO, HEMORRAGIA, A LOS 8-10 DIAS POST-TRANSFUSION

ALOINMUNIZACION

RESPUESTA INMUNE FRENTE A ANTIGENOS DE LAS CELULAS SANGUNEAS

ENFERMEDAD INJERTO ACCION DE LOS LINFOCITOS CONTRA HUESPED FUNCIONALES INFUNDIDOS SOBRE EL SISTEMA INMUNE PRPURA POSTTRANSFUSIONAL ANTICUERPOS PLAQUETARES

582

INMUNOMODULACION

INTERACCION DE LOS LEUCOCITOS DEL DONANTE CON EL SISTEMA INMUNE

AUMENTO DE INFECCIONES POSTCIRUGIA, RECURRENCIA DE NEOPLASIAS, DISMINUCIN DE RECHAZO EN TRANSPLANTE DE ORGANOS TRANSTORNOS ENDOCRINOS, ARRITMIAS, MIOCARDIOPATIA, FALLO HEPTICO Y PANCREATICO

SOBRECARGA FERRICA MULTIPLES TRANSFUSIONES DE CH EN PACIENTES CON NECESIDADES REITERADAS TRANSMISIN DE ENFERMEDADES

LAS PROPIAS DE CADA CONTAMINACIN AGENTE PATGENO POR AGENTES PATGENOS DE LAS TRANSMITIDO UNIDADES ADMINISTRADAS

D. Normas generales de actuacin

Cuando se produzca cualquier tipo de reaccin trasfusional, aparte de las medidas adecuadas para cada caso segn su tipo, hay que realizar una serie de actuaciones comunes: Interrumpir inmediatamente la trasfusin una vez asegurados que se trata de una reaccin IMPORTANTE (fiebre alta, disnea, escalofros, dolor lumbar, reaccin urticarial severa, naseas/vmitos) y mantener la vena con suero fisiolgico. Verificar la etiqueta colocada por el BANCO DE SANGRE en la bolsa, en la que figuran los datos del paciente, comprobando que corresponden a su destinatario. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a la misma por el Centro Regional de Transfusin. AVISAR AL BANCO DE SANGRE. Recoger la bolsa con su equipo y rellenar todos los datos que figuran en la HOJA INFORME DE REACCION TRANSFUSIONAL tanto por parte del ATS como del mdico responsable del paciente.
583

 Realizar POR OTRA VIA DISTINTA a la de la transfusin, la extraccin de 10 mL de sangre con EDTA y 10 mL de sangre coagulada. Recoger orina del paciente lo antes posible una vez producida la reaccin. Enviar al BANCO DE SANGRE la hoja de reaccin transfusional, la bolsa de sangre con su equipo de infusin y las muestras extradas (incluida la orina). Tomar las constantes vitales tal y como se indica en la hoja de recogida de datos y seguir la grfica de diuresis durante 48 horas.

E. Estudios clnico-analticos en las reacciones transfusionales

En todos los Bancos de Sangres, Servicios de Transfusin y unidades de hospitalizacin en donde se administran componentes sanguneos y hemoderivados, debe existir un manual de procedimientos, en donde se detallen todos los pasos a seguir ante una RT, encaminado a detectar cualquier tipo de reaccin que se presente, diagnosticarla y determinar el tratamiento apropiado, as como prevenir posibles reacciones futuras.

E.1. Asistencia clnica inmediata

Los ATS-DUE son generalmente los primeros en sospechar una reaccin transfusional y en tomar rpidas decisiones que pueden salvar la vida de los pacientes, de ah que la interrupcin inmediata de la transfusin ante cualquier sntoma sugerente de RT sea primordial y prioritario, con el fin de administrar la menor cantidad del componente sanguneo o hemoderivado que se est infundiendo. El mantenimiento de la va intravenosa con suero salino fisiolgico o con cualquier otra solucin, es fundamental para poder administrar cualquier tipo de medicacin urgente o reiniciar la transfusin si se considera oportuno y necesario. La revisin de la unidad, comprobando las etiquetas, nombre del paciente, grupo y Rh del paciente, grupo y Rh que consta originariamente en la bolsa, resultado de las pruebas de compatibilidad, puede advertirnos de la posibilidad de un error humano en la identificacin del paciente y adems en caso de estar presente dicho error, avisar al Banco de Sangre, ya que
584

probablemente otro paciente vaya a recibir o este recibiendo una unidad equivocada. Ante cualquier signo o sntoma sugerente de una RT, el personal mdico responsable del paciente debe realizar una exploracin clnica detallada y describir la sintomatologa rellenando un formulario de reaccin transfusional en el que debe constar: Constantes vitales del paciente antes y despus de la transfusin (frecuencia cardiaca, tensin arterial y temperatura). El tipo de reaccin y la sintomatologa acompaante. El tiempo que ha transcurrido desde el inicio de la transfusin hasta la aparicin de los primeros sntomas. El tiempo que llevaba el componente sanguneo o hemoderivado, siendo administrado. El volumen aproximado de componente sanguneo o hemoderivado administrado. El tipo de componente sanguneo o hemoderivado administrado. La proporcin o ritmo de infusin del producto transfundido. Si el componente sanguneo o hemoderivado, ha sido previamente calentado. Si el componente sanguneo o hemoderivado ha sido sometido a presin con manguitos para acelerar su administracin. El tamao de la aguja a travs de la que se administraba. El tipo de filtro utilizado para su administracin. Cualquier fluidoterapia o medicacin suministrada, inmediatamente antes y/o con la administracin del componente sanguneo o hemoderivado. Se deber obtener, por otra va distinta a la que se estaba administrando el componente sanguneo o hemoderivado, muestras de sangre para estudios analticos (10 mL de sangre con EDTA, 10 mL de sangre coagulada y 4 mL de sangre con citrato). As mismo, se vigilar la emisin de orina para remitir la primera muestra obtenida tras el incidente transfusional, vigilando la diuresis horaria.
585

E.2. Pruebas de laboratorio

E.2.1. Estudios inmediatos Comprobar toda la documentacin administrativa, etiquetas, identificaciones en busca de posibles contradicciones o diferencias. Inspeccionar visualmente las muestras plasmticas pre y post-transfusionales para detectar la presencia de hemlisis (color rosado) o ictericia. Si slo aparece hemlisis o ictericia en la muestra post-transfusional, hay que descartar la posibilidad de una obtencin traumtica de la misma, con una segunda muestra. Realizar una prueba de aglutinacin directa (Test de Coombs) en la muestra con EDTA pre y post-transfusional. Si la prueba es positiva en la muestra post-transfusional, hay que realizarla tambin en la muestra pre-transfusional para compararla. En estos casos hay que considerar la existencia de una hemlisis inmune, iniciar estudios complementarios y avisar al personal mdico encargado del paciente de la gravedad del caso. E.2.2. Estudios adicionales Repetir la determinacin de grupo ABO y Rh en las muestras pretransfusionales, post-transfusionales y en el componente o hemoderivado administrado. Si existe alguna discrepancia entre las tres muestras, se ha cometido un error en la identificacin de las muestras del paciente de la identidad del paciente o de la unidad, que ha sido el causante de la RT. Si el error en la identificacin de la muestra del paciente o en los datos de identidad del paciente, se ha detectado, probablemente otro paciente pueda estar en riesgo de recibir una unidad equivocada, por lo que hay que revisar todas las muestras recibidas. Si el error se detecta en el etiquetado original de la unidad, se ha producido un error en la identificacin del componente. Determinar el Escrutinio de anticuerpos irregulares en las muestras pre y post-transfusionales del paciente. Pueden ser negativos en un principio por estar adsorbidos sobre los hemates transfundidos.
586

En este caso hacer eluido si la PAD es positiva. En caso de identificar anticuerpo en ambas muestras, se ha producido un error al realizar las pruebas cruzadas de compatibilidad. Si se detecta el anticuerpo slo en la muestra post-transfusional, hay que considerar una respuesta inmunitaria a una sensibilizacin previa indetectable en la muestra pre-transfusional, o un traslado pasivo del anticuerpo por parte de plasma del donante. Hay que realizar la historia transfusional del paciente investigando: transfusiones anteriores, embarazos, transplantes de tejidos, etc., que puedan haber producido una aloinmunizacin previa. Repetir las pruebas cruzadas con la muestra pre y post-transfusional. Debe incluirse la fase de Coombs en su realizacin. La incompatibilidad con la muestra pre-transfusional indica un error tcnico o humano en la comprobacin original. La incompatibilidad con la muestra post-transfusional indica una respuesta inmunitaria a una sensibilizacin previa indetectable, o la posibilidad de un error en la identificacin de la muestra pre-transfusional. Determinar la posible existencia de hemoglobina libre en la orina del paciente emitida tras el incidente transfusional. Un resultado positivo indica la presencia de hemlisis; el examen microscpico del sedimento urinario mostrara la morfologa de los hemates de gran valor para diferenciar hematurias traumticas o de otros orgenes. Determinar la bilirrubina libre srica en la muestra post-transfuional, y en otra muestra obtenida a las 5-7 horas de la reaccin transfusional. La bilirrubina libre es un producto de la degradacin de la hemoglobina en el torrente circulatorio, que causa un cambio de color caracterstico en el suero. Determinar tras el incidente transfusional y peridicamente la cifra de hemoglobina y hematocrito del paciente, para valorar descensos inexplicables. Examinar la unidad devuelta junto con su equipo de infusin, para valorar la existencia de hemlisis, dao fsico, contaminacin o funcionamiento defectuoso.
587

Puede existir hemlisis de mecanismos no inmunes causados por soluciones, medicaciones, funcionamiento defectuoso de los calentadores de sangre o dispositivos de infusin, que pueden ponerse en evidencia tras el estudio de la unidad y el equipo de infusin. Realizar una tincin de Gram en una muestra de la unidad, as como cultivos microbiolgicos si estn indicados. Sobre todo si el examen visual de la unidad muestra una apariencia anormal con grumos, burbujas y/o cambios en la coloracin normal del hemoderivado o componente. Determinar la haptoglobina srica en la muestra pre y post-transfusional. Esto puede ser til para diagnosticar una reaccin hemoltica. Una disminucin de la haptoglobina se observa cuando existe hemoglobina libre en el plasma, ya que se une a la misma almacenndose en el tejido retculo-endotelial. Determinar LDH e iones. Si se sospecha una RT anafilctica, determinar la cifra de IgA.

588

Bibliografa

Barbolla L, Contreras E. Efectos adversos de la transfusin de componentes sanguneos. Generalidades: Reacciones agudas inmeditas y retardadas. Manual prctico de Medicina Transfusional, 2002; 145-181. Byran S. Hemolytic transfusion reaction: safeguards for practice. J Perianesth Nurs 2002;17:399-403. Davenport R. Guidelines for the laboratory evaluation of transfusion reactions. Bethesda Md, AABB Press 2003. Dzik WH. Cardinal signs of reactions: hypotension following blood transfusion. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):145-6. Fitzpatrick T, Fitzpatrick L. Nursing management of Transfusion reactions. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:417-448. Heiss MM. Risk of allogeneic transfusions. Br J Anesthesia 1998;84 (Suppl 1):16-19. Higgins C. The risk associated with blood and blood product transfusion. Br J Nurs 2001; 22:2281-2290. Isbister JP. Hazards of homologous blood transfusion. TATM 2002;4(4):129-137.
589

Jenner PW, Holland PU. Diagnosis and management of transfusion reactions. En: Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Spence RK, Strauss RG, eds. Clinical Practice of Transfusion Medicine. 3rd ed. New York. Churchill Livingstone; 1996:905929. Krombach J, Kampe S, Gasthof BS, Diefenbach C, Kasper SM. Human error: the persisting risk of blood transfusion: a report of five cases. Anetsh Analg 2002:94:154-156. Linden JV. Errors in Transfusion Medicine. Scope of the problem. Arch Pathol Lab Med 1999;123:563-565. Litty C. A review: transfusions reactions. Immunohematology 1996;12:72-79. McClelland DB, McMenamin JJ, Moores HM, Barbara JA. Reducing risks in blood transfusion: process and outcome. Transfus Med 1996;6:1-10. Myhre BA, McRuer D. Human error-a significant cause of transfusion mortality. Transfusion 2000;40:879-885. Park KW, Chandhok D. Transfusion-Associated Complications. Int Anesthesiol Clin 2004;42:11-26. Pereira A. Efectos adversos asociados a la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;513-526. Petrides M. Adverse effects of Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:117-150. Sazama K. Transfusion errors: scope of the problem, consequences and solutions. Curr Hematol Rep 2003,2:518-521. Sazama K, DeChristopher Pj, Dodd R, et al. Practice parameter for the recognition, management, and prevention of adverse consequences of blood transfusion. Arch Pathol Lab Med 2000;124:61-70. Schroeder ML. Principles and Practice of Transfusion Medicine. In Lee GR, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM, eds. Wintrobes Clinical Hematology; 10th ed., Baltimore, Williams and Wilkins, 1998; 817872. Shulman IA, Lohr K, Derdiarian AK, Picukaric JM. Monitoring transfusion practices: a strategy for improving transfusion safety. Transfusion 1994; 34: 11-15.
590

17. REACCIONES TRANSFUSIONALES INMUNOLOGICAS.

Cristina Arbona Castao*, Elas Aguilar Ligorit#. .
*Servicio de Hematologa y Oncologa Mdica. Hospital Clnico Universitario. Valencia. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana

A. Reacciones inmunolgicas agudas A.1. Reaccin transfusional hemoltica aguda Las reacciones transfusionales hemolticas agudas (RTHA), son las ms severas y graves, pudiendo causar el fallecimiento del paciente por la activacin rpida del complemento y lisis intravascular de los hemates, provocando un fracaso renal agudo que puede acompaarse de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID); ocurre tpicamente, cuando se transfunde a un paciente que tiene un anticuerpo significante, frente a uno de los antgenos de los hemates del donante. La gran mayora de las RTHA se producen como consecuencia de una incompatibilidad ABO entre el paciente y el donante durante la administracin de CH.

591

El conflicto antgeno-anticuerpo puede conducir a una hemlisis por activacin del complemento y destruccin de la membrana eritrocitaria produciendo una hemlisis intravascular que generalmente es aguda; o bien, puede conducir a una hemlisis por secuestro y destruccin (heptica o esplnica) de los hemates con fagocitosis, producindose una hemlisis extravascular o intratisular, que muy raramente es aguda. Incidencia El riesgo estimado de una reaccin hemoltica aguda es aproximadamente de 1 cada 6.000-33.000 transfusiones, en tanto que el de una reaccin hemoltica fatal lo es de 1 cada 250.000-600.000. Manifestaciones clnicas Los sntomas de una RTHA aparecen normalmente dentro de los primeros 5-15 minutos de iniciar la transfusin, van a guardar una intensidad directamente relacionada con la cantidad de mL infundidos, la velocidad de administracin y el estado de las funciones renal, heptica y cardiaca del paciente, generalmente consisten en: Fiebre. Escalofros. Dolor y quemazn en la zona de venopuncin y trayecto venoso. Hipotensin. Dolor torcico, subesternal. Dolor en zona lumbar (fosas renales). Nauseas y vmitos. Disnea. Diaforesis. Ansiedad, sensacin de muerte inminente. Hemoglobinuria. Aumento del sangrado quirrgico y shock con hipotensin, pueden ser las nicas manifestaciones en los pacientes anestesiados. La detencin inmediata de la transfusin y la instauracin de un tratamiento urgente, pueden evitar en ocasiones, la evolucin del cuadro
592

clnico hacia un fracaso renal agudo que puede acompaarse de una coagulacin intravascular diseminada. Etiologa Prcticamente el 80% de las RTHA son debidas a errores humanos, bien en el rotulado de las muestras, bien en el proceso de pruebas cruzadas, o en el momento de la transfusin, al no identificar correctamente al paciente. La mayora de las veces se producen a travs de una incompatibilidad ABO entre el paciente y el donante, durante la administracin de hemoderivados que contienen hemates; en otras ocasiones son anticuerpos eritrocitarios los causantes, siendo los ms frecuentemente implicados: anti-Kell, anti-Kidd (anti-Jka), y anti-Duffy (anti-Fya). En raras ocasiones se presenta una RTHA con la administracin de hemoderivados que no contienen hemates, como el PFC y unidades de plaquetas. En esta situacin se trata de PFC de grupo O transfundido a pacientes de grupo A, B AB, que puede contener anticuerpos potentes contra los antgenos A B de los hemates del destinatario, y provocar una RHTA. Fisiopatologa El elemento primario que va a desencadenar todas las alteraciones, es la interaccin antgeno-anticuerpo eritrocitario, que va a provocar la activacin del sistema del complemento y la liberacin de sustancias mediadoras inflamatorias, responsables de las alteraciones en diversos rganos y tejidos que se van a presentar. En el caso de una RHTA por incompatibilidad ABO, la hemlisis va a ser intravascular y el anticuerpo de tipo IgM, va a reaccionar con los antgenos de los hemates transfundidos, producindose una activacin del complemento de C1 a C9 por su va clsica en el propio torrente circulatorio. Esta activacin de la va clsica del complemento lleva a la formacin de anafilotoxinas C3a y C5a, que ejercen una accin directa sobre la musculatura lisa, actan sobre las clulas del sistema mononuclear-fagoctico y los neutrfilos reforzando la expresin de los receptores C3b de las mismas, producen la liberacin por parte de los mastocitos y basfilos de mediadores de la respuesta inmune humoral (histamina, TNF, IL-1, IL-3-4-5-6, leucotrienios y prostaglandinas). Adems las clulas del sistema mononuclear-fagoctico son
593

activadas por la fagocitosis y por C5a con la secrecin de nuevos mediadores como el factor activador de neutrfilos e IL-8, que parece ser que aumenta la liberacin de tromboplastinas que activan los fenmenos de coagulacin intravascular. Los inmunocomplejos formados por la interaccin antgeno-anticuerpo, producen la activacin del Factor XII, el cual inicia la cascada de la coagulacin y activa el sistema de las calicreinas con produccin de bradiquinina que va a provocar, un aumento de la permeabilidad capilar, una activacin del sistema nervioso simptico con liberacin de noradrenalina y otras catecolaminas, y una vasoconstriccin de los lechos pulmonares y renales. La hemoglobina libre resultante de la destruccin de los hemates se fija a la albmina y haptoglobina, pero una vez stas estn saturadas, se elimina por el rin apareciendo la hemoglobinuria. La circulacin posterior de los restos de los hemates lisados unida a la activacin del Factor XII y a la liberacin de tromboplastinas tisulares, va a iniciar la cascada de la coagulacin, con formacin de microtrombos en la circulacin que van a producir fenmenos de isquemia tisular y un consumo de fibringeno, plaquetas y factores lbiles de la coagulacin, colocando al paciente en una situacin hemorrgica conocida como sndrome de coagulacin intravascular diseminada. El rgano que va resultar ms comprometido en el curso de una RTHA es el rin. La lesin renal es el resultado de mltiples factores como: depsito glomerular de fibrina, disminucin de la circulacin renal debida a la hipotensin, vasoconstriccin, microtrombos y depsito de inmunocomplejos, precipitacin de la hemoglobina libre en los tbulos renales. Todo ello conduce a una isquemia renal con la consiguiente necrosis tubular e insuficiencia renal aguda. La RHTA extravascular se produce por la accin de anticuerpos que no son tan lticos y que no activan de forma completa el sistema del complemento, si no que lo activan de forma parcial hasta C3b, por lo que las manifestaciones clnicas derivadas de la liberacin de anafilotoxinas van a estar ausentes. La naturaleza del anticuerpo es de tipo IgG. En el caso del anticuerpo IgG del anti-Duffy (anti-Fya), puede activar totalmente el sistema del complemento y que la reaccin hemoltica se produzca tanto extra como intravascularmente.
594

 Normas de actuacin Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial La sintomatologa inicial que puede presentarse en una RTHA, es la sealada anteriormente, si bien el sntoma ms frecuente y de aparicin ms precoz, es un cuadro febril acompaado de escalofros intensos con tan solo 10-15 mL de hemoderivado transfundido. No hay que olvidar que en pacientes anestesiados las nicas manifestaciones pueden ser un aumento del sangrado quirrgico en el campo operatorio y/o en las zonas de puncin, shock con hipotensin, o la emisin de orina con hemoglobinuria. Esta sintomatologa que se presenta en los pacientes no anestesiados, es muy similar a otras reacciones transfusionales que no son tan potencialmente peligrosas, por ello es fundamental detener inmediatamente la transfusin. Una forma rpida y eficaz de distinguirlas, es obtener una muestra de sangre y realizar una centrifugacin para valorar el color del
595

plasma; si ste aparece normal y no se ha presentando ninguna sintomatologa aadida, probablemente nos encontremos ante otro tipo de reaccin transfusional; en cambio si el plasma presenta un color rosado o rojo (debido a la hemlisis) es probable que nos encontremos ante una RTHA, ya que basta la lisis de slo 5 mL de hemates para que exista hemoglobinemia y proporcione el color caracterstico al suero. Ante un episodio sospechoso de RHTA, aparte de las medidas generales anteriormente sealadas y adoptadas se debe proceder a realizar determinaciones analticas encaminadas a confirmar la existencia de una reaccin hemoltica y en caso afirmativo, a detectar su etiologa y mecanismos implicados: Realizar una prueba de aglutinacin directa (Test de Coombs) en la muestra con EDTA pre y post-transfusional. Si la prueba es positiva en la muestra post-transfusional, hay que realizarla tambin en la muestra pre-transfusional para compararla. Repetir la determinacin de grupo ABO y Rh en las muestras pre-transfusionales, post-transfusionales y en el componente o hemoderivado administrado. Determinar el Escrutinio de anticuerpos irregulares en las muestras pre y post-transfusionales del paciente. Repetir las pruebas cruzadas con la muestra pre y post-transfusional. Debe incluirse la fase de Coombs en su realizacin. Determinar la posible existencia de hemoglobina libre en la orina del paciente emitida tras el incidente transfusional. Determinar la bilirrubina libre srica en la muestra post-transfuional, y en otra muestra obtenida a las 5-7 horas de la reaccin transfusional. La bilirrubina libre es un producto de la degradacin de la hemoglobina en el torrente circulatorio, que causa un cambio de color caracterstico en el suero. Determinar tras el incidente transfusional y peridicamente la cifra de hemoglobina y hematocrito del paciente, para valorar descensos inexplicables. Examinar la unidad devuelta junto con su equipo de infusin, para valorar la existencia de hemlisis, dao fsico, contaminacin o funcionamiento defectuoso.
596

 Realizar una tincin de Gram en una muestra de la unidad, as como cultivos microbiolgicos si estn indicados. Sobre todo si el examen visual de la unidad muestra una apariencia anormal con grumos, burbujas y/o cambios en la coloracin normal del hemoderivado o componente. Determinar la haptoglobina srica en la muestra pre y post-transfusional. Tratamiento El objetivo fundamental del tratamiento de una RTHA es restaurar el cuadro hipotensivo, manteniendo un flujo sanguneo renal adecuado que impida la aparicin de un fracaso renal agudo de graves consecuencias, conservando las constantes vitales del paciente y previendo la aparicin de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada. Generalmente se relaciona la severidad del cuadro clnico con la cantidad de mL de hemates incompatibles administrados, si bien se han documentado casos fatales con infusiones inferiores a los 30 mL; de ah, que un tratamiento enrgico y precoz sea fundamental para disminuir la gravedad y mortalidad del evento. Las lneas bsicas del tratamiento son: Obtener una buena va venosa Un catter en una va central (yugular o subclavia) nos va a permitir adems de administrar fluidos y medicacin, obtener la presin venosa central. Controlar el estado de shock y colapso vascular. Manteniendo un volumen circulante adecuado y una Tensin Arterial que nos garantice una correcta perfusin renal. Ello se consigue con la administracin de cristaloides (suero salino fisiolgico 500-1.000 mL en 1-2 horas si lo permite el estado cardaco), supervisando el ECG del paciente, su presin venosa central y su diuresis con el objetivo de mantener como mnimo una diuresis horaria superior a los 100 mL/hora. Prevenir el fracaso renal agudo. Aunque no existe ninguna evidencia que la administracin de diurticos pueda prevenir o revertir la existencia de un fracaso renal agudo, se deben prescribir, sobre todo en la
597

fase oligrica agentes diurticos del tipo de furosemida (Seguril) a dosis iniciales de 3 mg/Kg endovenoso, dosis que puede repetirse a las 2-3 horas si no hay respuesta manifiesta en la diuresis horaria. La administracin de manitol 100 mL al 20% en bolo y continuando a un ritmo de 10-15 mL/minuto hasta administrar 1000 mL, que es un diurtico osmtico, aumenta el volumen sanguneo y mejora el flujo renal, puede tener inters en estas situaciones aunque su indicacin es controvertida. Los agentes vasopresores que disminuyen el flujo sanguneo renal estn formalmente contraindicados; no obstante la administracin de Dopamina a bajas dosis, (dosis , 1-4 g/Kg/minuto endovenosa) puede mejorar el flujo renal al provocar una vasodilatacin arteriolar renal. Controlar la aparicin de una coagulacin intravascular diseminada. El cuadro de CID debe tratarse segn los protocolos establecidos en cada Centro. No obstante como norma general cabe distinguir dos situaciones clnicas: la existencia de datos biolgicos de CID sin fenmenos hemorrgicos y la existencia de un cuadro de CID con manifestaciones hemorrgicas. En sta ltima situacin est indicada la administracin de: Unidades de plaquetas: 1 unidad/10 kg peso cada 12 horas, o hasta que cesen las manifestaciones hemorrgicas. PFC: 20 ml/Kg peso cada 24 horas, o hasta que cesen las manifestaciones hemorrgicas. CRI: 1 unidad/10 kg de peso cada 24 horas, o hasta que cesen las manifestaciones hemorrgicas. Concentrados de AT-III en las siguientes situaciones: Parmetros biolgicos de CID y AT-III <75%. CID severas con AT-III <50%, se debe administrar cada 8 horas previa determinacin de niveles plasmticos para mantener una actividad entre el 70-100%. La administracin concomitante de heparina, slo debe realizarse cuando los niveles de AT-III sean >80%
598

 Mantener la oxigenacin tisular. No hay que olvidar que si el paciente reciba una transfusin, fundamentalmente de CH cuando se desencadeno el episodio de RHTA, sta estaba justificada por la deficiente oxigenacin de los rganos y tejidos. Hay que contactar con el Banco de Sangre para que proporcione unidades de CH compatibles (que no posean los antgenos) tras determinar el anticuerpo causante de la reaccin, si bien en ocasiones ello es difcil y complicado. Controlar el equilibrio hidro-electroltico. Sobre todo las alteraciones en el equilibrio cido-base, administrando Bicarbonato en caso de acidosis (45 mEq en solucin venosa). Vigilar la cifra de potasio y el volumen de lquidos administrados en caso de la diuresis horaria no sea la deseada. Si pese a todas las medidas adoptadas se presenta un fracaso renal agudo, con elevacin de la urea y potasio, descenso del bicarbonato y aparicin de una acidosis metablica y oligoanuria, es imperativo consultar con el Servicio de Nefrologa para instaurar medidas ms enrgicas. Prevencin La identificacin adecuada, correcta e inequvoca del paciente es la medida fundamentalmente para prevenir las RHTA debidas a la incompatibilidad ABO, ya que gran parte de las mismas tienen su origen en un error humano en la identificacin del destinatario de la transfusin, bien en el momento de la administracin o en la toma de muestras pretransfusionales para realizar las pruebas cruzadas; siendo menos frecuentes los errores de laboratorio. El inicio del acto transfusional es el momento crtico y ltimo para evitar un error de identificacin, por lo que la determinacin del grupo sanguneo y Rh del destinatario inmediatamente antes de la administracin del hemoderivado o componente sanguneo, puede evitar una reaccin potencialmente fatal, en caso de no ser compatible ni coincidir con el que figura en la unidad, pese a que en la etiqueta figure el nombre del destinatario. No hay que olvidar que pese a todas las medidas adoptadas para garantizar la administracin del hemoderivado adecuado al paciente para quien se ha solicitado, se puede presentar una RTHA incluso cuando las pruebas cruzadas han sido compatibles.
599

A.2. Reacciones febriles no hemolticas Las reacciones transfusionales febriles no hemolticas (RTFNH) se observan con frecuencia en pacientes politransfundidos y en mujeres con historia de embarazos previos. Se presentan de forma ms frecuente en la transfusin de unidades de plaquetas que en la de concentrados de hemates; pero dado que su sintomatologa inicial puede ser similar a la de una RTHA, debe reconocerse y distinguirse de la misma, ya que no es potencialmente tan peligrosa. Incidencia La RTFNH es el efecto indeseable ms frecuente de la administracin de sangre y hemoderivados, se presenta aproximadamente en 1 de cada 200 unidades administradas, siendo mucho ms frecuente, entre el 530% de los casos, si el componente administrado se trata de unidades de plaquetas. Manifestaciones clnicas Los sntomas de una RTFNH aparecen normalmente entre los primeros 30 minutos y las 2 horas de iniciar la transfusin, pero pueden incluso manifestarse hasta las 2 horas de finalizar la misma. Generalmente consisten en: Fiebre (de entre 1-2 C sobre la temperatura basal). Escalofros y temblores. Cefalea. Nuseas y vmitos. Sensacin de malestar general. No obstante, en ocasiones puede estar ausente el sndrome febril si el paciente ha recibido frmacos antipirticos de forma profilctica, pero stos no evitaran la sensacin de incomodidad y los escalofros. Etiologa Estas reacciones son causadas a menudo por anticuerpos citotxicos o aglutinantes, anti-leucocito del paciente, que reaccionan con antgenos HLA de los leucocitos existentes en el componente sanguneo administrado. En el caso de la transfusin de plaquetas, stas reacciones pueden ser causadas por citoquinas liberadas por los leucocitos pre600

sentes en el componente durante su proceso de almacenamiento. Existe un riesgo menor de produccin de RTFNH en la administracin de PFC, CRI y concentrados de factores, ya que stos no poseen leucocitos, pero parece ser que las protenas plasmticas pueden jugar un papel etiolgico en el desarrollo de RTFNH. Fisiopatologa La interaccin antgeno-anticuerpo va a provocar la estimulacin de los macrfagos y la descarga de pirgenos endgenos as como diversas citoquinas que van a causar el cuadro febril (IL-1b, IL-6, IL-8 y TNF). Se han propuesto tres posibles mecanismos para explicar la fisiopatologa de las reacciones febriles no hemolticas: Mecanismo clsico Afecta por igual a los CH y concentrados de plaquetas. La fuente de la citoquina responsable del cuadro sera el donante. El paciente posee anticuerpos frente a antgenos leucocitarios (HLA) que reaccionan con los leucocitos del donante tras la administracin del hemoderivado. La leucoreduccin de los componentes evitara la aparicin del cuadro febril por este mecanismo. Inmunocomplejos Es ms frecuente en la administracin de concentrados de plaquetas que en CH. La fuente de la citoquina responsable del cuadro se encuentra en el paciente que recibe la unidad. El receptor posee anticuerpos frente a las clulas o protenas plasmticas del donante, que forman complejos inmunes que desencadenan una activacin inmunitaria con liberacin de sustancias IL-1b, IL-6 y TNF. La leucoreduccin de los componentes no evitara la aparicin de RTFNH por este mecanismo. Citoquinas Se observa solo con la administracin de concentrados de plaquetas. La fuente de la citoquinas se encuentra en el donante. La liberacin por parte de los leucocitos de citoquinas y mediadores de la respuesta biolgica se producira durante el almacenamiento de los concentrados de plaquetas, que posteriormente son infundidos al paciente. La leucoreduccin previa al almacenamiento evitara la aparicin de RTFNH por este mecanismo.
601

 Normas de actuacin Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial La RTFNH puede ser muy difcil de distinguir exclusivamente por su sintomatologa de una RTHA. Ante cualquier sntoma sugerente de que nos encontramos ante una RTHA la transfusin debe detenerse. Una forma rpida y eficaz de distinguirlas, es obtener una muestra de sangre y realizar una centrifugacin para valorar el color del plasma; si ste aparece normal y no se ha presentando ninguna sintomatologa aadida, probablemente nos encontremos ante una RTFNH; en cambio si el plasma presenta un color rosado o rojo (debido a la hemlisis) es probable que nos encontremos ante una RTHA. Tratamiento Administracin de un antipirtico, para disminuir el cuadro febril. No es aconsejable la utilizacin de cido acetil-saliclico (Aspirina) sobre todo en pacientes con trombopenia. Se puede
602

administrar: Paracetamol 650 mg vo, Metamizol 575 mg vo, o 1 ampolla de 2 gr iv. En funcin de la severidad de los sntomas, se indicar la reanudacin de la transfusin, si bien, a un ritmo ms lento, y una vez descartada la posibilidad de una reaccin transfusional potencialmente ms grave. Prevencin Aproximadamente un 15% de los pacientes que han presentado una RTFNH la van a desarrollar en una prxima transfusin. Dado que la gran mayora de las RTFNH estn causadas por la liberacin de sustancias mediadoras de la respuesta biolgica bien por las reacciones antgeno-anticuerpo leucocitarios, o por la liberacin de las mismas durante el almacenamiento de los hemoderivados; toda actuacin encaminada a impedir dicha liberacin de sustancias, conseguir disminuir la incidencia de este tipo de reacciones. La leucoreduccin primaria o con filtros en el momento de la transfusin, va a prevenir las reacciones febriles provocadas por los anticuerpos leucocitarios pero no reducir las reacciones debidas a la acumulacin de citoquinas, que pueden verse disminuidas por la leucoreduccin pre-almacenamiento. El uso profilctico de antipirticos no se recomienda, ya que si bien va a impedir la sintomatologa febril, pueden enmascarar los sntomas de reacciones transfusionales ms graves como una RTHA o sepsis por contaminacin bacteriana. A.3. Reacciones alergicas La reaccin transfusional alrgica (RTA) es la segunda en frecuencia de todas las reacciones transfusionales, su sintomatologa no es grave y es fcilmente tratable, puede aparecer desde una simple urticaria con prurito a un rash cutneo importante, sin presencia de fiebre. Se puede presentar en cualquier momento de la transfusin, incluso hasta una hora despus de su finalizacin. Prcticamente se presenta con cualquier tipo de componente sanguneo o hemoderivado que contenga plasma en su composicin, siendo ms frecuente con la administracin de CH y PFC y concentrados de plaquetas.
603

 Incidencia Es bastante frecuente, presentndose en un 1-5% de todas las transfusiones y como hemos sealado se produce prcticamente con todo tipo de hemoderivados y componentes sanguneos. Manifestaciones clnicas En general la sintomatologa clnica es apacible y se presenta sobre todo a nivel cutneo, con aparicin de cualquiera de los siguientes signos y sntomas: Eritema y edema local. Habones y ampollas. Urticaria. Prurito. Sensacin de incomodidad y ansiedad. Etiologa La sintomatologa alrgica est causada por la reaccin antgeno-anticuerpo que se produce en el paciente, frente a las protenas plasmticas del plasma del donante, provocando una reaccin de hipersensibilidad de Tipo I. En este caso un alrgeno (que generalmente es una protena presente en el plasma humano del donante, pero puede obedecer a otras situaciones, como la ingesta de un frmaco o de un determinado tipo de alimento por parte del donante, previamente a la donacin), reacciona con un anticuerpo presente en el paciente, que previamente ha sufrido una sensibilizacin a dicho alrgeno. Fisiopatologa La reaccin antgeno-anticuerpo, que es una reaccin de Hipersensibilidad de Tipo I mediada por la IgE con expresin clnica fundamentalmente cutnea, se inicia por una exposicin primaria del antgeno (alrgeno) que produce una estimulacin de las clulas plasmticas con el fin de segregar una IgE especfica frente al mencionado anticuerpo. Esta IgE secretada provoca una sensibilizacin de los mastocitos y basfilos a travs de su fragmento Fc, con lo que la futura exposicin frente al antgeno va a desencadenar la degranulacin de los mismos y la liberacin de histamina provocando las manifestaciones cutneas.
604

 Normas de actuacin Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial El diagnstico de una RTA se realiza en base a la sintomatologa cutnea y la ausencia de otro tipo de manifestaciones sistmicas. No obstante se debe realizar una cuidadosa evaluacin de la sintomatologa en cuanto a su evolucin, ya que muchas veces una reaccin anafilctica, potencialmente mucho ms grave, puede inicialmente manifestarse solo a nivel cutneo. La buena respuesta al tratamiento antihistamnico es muchas veces el mejor mtodo diagnstico. Tratamiento Interrumpir momentneamente la transfusin, o disminuir el ritmo de infusin siempre que la sintomatologa no sea muy molesta. La administracin de antihistamnicos, mejora los sntomas generales de incomodidad, as como los cutneos. Se puede administrar: Dexclorfeniramina (Polaramine) 5 mg (1 ampolla) endovenosa.
605

 Difenhidramina (Benadryl) 50 mg vo. Clemastina (Tavegil) 1 mg vo. Reanudar la transfusin una vez desaparezca la sintomatologa, si bien es recomendable continuarla con ms lentitud. Prevencin Los pacientes que han presentado dos o ms RTA, se benefician de una profilaxis de antihistamnicos administrados una hora antes de la transfusin y despus de finalizar la misma. Se puede utilizar, Dexclorfeniramina (Polaramine) 5 mg (1 ampolla) endovenosa, Difenhidramina (Benadryl) 50 mg vo. o Clemastina (Tavegil) 1 mg vo. La administracin de CHL va a disminuir la incidencia de RTA en los pacientes que han presentado ms de un episodio. Solo estn indicados los corticoesteroides de manera profilctica en aquellos pacientes que han presentado cuadros de RTA severos y reiterados, y que no han cedido a la administracin de antihistamnicos. A.4. Reacciones anafilacticas La reaccin transfusional anafilctica (RTAF) es un efecto adverso transfusional infrecuente, de instauracin brusca, que al contrario de las reacciones alrgicas exige un tratamiento urgente, dado que la liberacin masiva de sustancias vasoactivas y mediadores inflamatorios de msculo liso, consecuentes a la reaccin antgeno-anticuerpo, pueden poner en peligro la vida del paciente. La RTAF es la expresin de una reaccin de hipersensibilidad inmediata tipo I mediada por anticuerpos de tipo IgE que provoca la liberacin de las sustancias mencionadas desde los mastocitos y basfilos, de una forma ms masiva y enrgica que en la RTA y que van a ser las responsables del cuadro clnico. Incidencia La RTAF es una complicacin poco frecuente y se observa una por cada 20.000-50.000 unidades transfundidas, no obstante es una complicacin grave y mortal, que de forma aproximada es responsable de un fallecimiento/ao.
606

 Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la RTAF se suelen presentar tras la administracin de escasos mililitros de cualquier hemoderivado, y su sintomatologa es progresiva en intensidad y gravedad, en funcin de los rganos y tejidos daados. De tal manera se pueden presentar: Hipotensin. Dolor torcico (respiratorio). Nauseas y vmitos. Disnea y broncoespasmo. Edema de glotis. Urticaria, prurito y eritrodermia. Calambres abdominales y episodios diarreicos. Ausencia de fiebre. Sensacin de muerte inminente. Prdida de conciencia. Etiologa Generalmente las RTAF estn causadas por la interaccin de un anticuerpo, pre-existente en el paciente, frente a una protena o alrgeno presente en la unidad administrada. Se presenta con frecuencia en pacientes con dficit congnito de Inmunoglobulina A (IgA), que han desarrollado anticuerpos frente a la IgA (normalmente estos anticuerpos son de tipo IgG) que reaccionan frente a la IgA del donante presente en el plasma del componente administrado. En nuestro medio, el dficit congnito de IgA afecta a 1/700 personas, y slo en un 30% de las mismas se detectan anticuerpos anti-IgA. En pases asiticos se han descrito RTAF en pacientes con dficit de haptoglobina, como consecuencia de anticuerpos anti-haptoglobina desarrollados en los mismos. Dicho dficit de haptoglobina oscila entre 1/1.000 personas en China a 1/40.000 en Japn. Fisiopatologa La reaccin antigeno-anticuerpo provoca una respuesta de Hipersensibilidad inmune e inmediata de Tipo I. Se inicia por una
607

exposicin primaria del antgeno (alrgeno) que produce una estimulacin de las clulas plasmticas con el fin de segregar una IgE especfica frente al mencionado anticuerpo. Esta IgE secretada provoca una sensibilizacin de los mastocitos y basfilos a travs de su fragmento Fc, con lo que la futura exposicin frente al antgeno va a desencadenar la degranulacin de los mismos y la liberacin de histamina, serotonina, bradiquinina, anafilotoxinas (C3a y C5a) linfocinas y leucotrienios, que van a afectar a distintos rganos (piel, tractos respiratorio y digestivo, musculatura lisa, etc.), provocando toda la sintomatologa que va a guardar relacin con la cantidad del alrgeno administrada y la intensidad de la respuesta inmune. Normas de actuacin Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial El diagnstico de una RTAF es complicado y debe realizarse rpidamente ya que se trata de una reaccin muy grave y que exige un trata608

miento inmediato. La determinacin posterior de los niveles de IgA y la presencia de anticuerpos anti-IgA en el suero del paciente confirmar el diagnstico. El principal problema es distinguir la RTAF de otras reacciones potencialmente tan graves y que presentan una sintomatologa muy similar, como la Reaccin transfusional hemoltica aguda por incompatibilidad ABO, la sepsis bacteriana por contaminacin de los componentes sanguneos, la lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin y las reacciones hipotensivas. A favor de una RTAF est la ausencia de fiebre (generalmente) y las manifestaciones cutneas. Una forma rpida y eficaz de distinguirla de una RTHA, es obtener una muestra de sangre y realizar una centrifugacin para valorar el color del plasma; si ste aparece normal, probablemente nos encontremos ante una RTAF; en cambio si el plasma presenta un color rosado o rojo (debido a la hemlisis) es probable que nos encontremos ante una RTHA. Ante un cuadro respiratorio agudo como el que se presenta en la RTAF, deberemos descartar la existencia de una lesin aguda pulmonar o de un edema agudo de pulmn de origen cardiognico por sobrecarga circulatoria, si bien en stas ltimas situaciones no se presentan manifestaciones cutneas. Tratamiento Una vez detenida la transfusin y colocada una va con suero salino, el tratamiento debe iniciarse lo ms rpidamente posible con: Adrenalina 0.4 mg subcutnea (0.4 mL de solucin al 1/1000), que puede repetirse cada 5-10 minutos si es necesario, y en funcin de la evolucin de la sintomatologa. Mantener inicialmente el volumen sanguneo con administracin de soluciones cristaloides. Si se presenta una hipotensin pese a la administracin de soluciones fisiolgicas, administrar Adrenalina intravenosa 0.3 mg (diluidos en 10 mL de suero salino); si persiste el cuadro hipotensivo, administrar Dopamina a dosis de 1 g/Kg/minuto. La sintomatologa respiratoria derivada del broncoespamo debe tratarse con administracin de oxigeno y Aminofilina endovenosa a razn de 0.9 mg/kg. Vigilando estrechamente la saturacin de oxigeno por si fuera necesaria una intubacin traqueal urgente con apoyo ventilatorio.
609

 La administracin de corticoesteroides puede resultar beneficiosa en cuadros severos, 100 mg endovenosos de Hidrocortisona. La prescripcin de antihistamnicos va a mejorar la sintomatologa cutnea, se puede administrar Dexclorfeniramina (Polaramine) 5 mg (1 ampolla) endovenosa. Bajo ningn concepto la transfusin debe reiniciarse, a pesar de la disminucin o desaparicin de la sintomatologa. Prevencin Todos los pacientes con historia de haber presentado una RTAF deben conocer y advertir en los Servicios de Transfusin que han presentado la misma, ya que las medidas preventivas van a ser la mejor arma para evitar su aparicin. Deben recibir todos los CH libres de plasma, transfundiendo CHL, y en caso de necesitar unidades de plaquetas tambin se proceder a su lavado con soluciones salinas e inmediata infusin. Ante la necesidad de recibir PFC o CRI, stos deben de ser obtenidos de donantes conocidos que presente tambin un dficit de IgA. Es aconsejable que todos los Bancos de Sangre, Centros de Transfusin o Servicios de Transfusin dispongan de un listado de donantes con dficit de IgA, con el fin de transfundir los productos obtenidos de su donacin a los pacientes que han presentado un episodio de RTAF y precisan de una nueva transfusin, bien por donacin directa o bien por criopreservacin de los productos obtenidos. As mismo, se puede realizar cuando es posible la transfusin autloga programada en estos pacientes, bien en su sentido clsico o bien congelando los productos ante futuras necesidades. A.5. Dao pulmonar agudo asociado a transfusin (TRALI) El edema pulmonar no cardiognico asociado a transfusin dao pulmonar relacionado con la transfusin (TRALI, del ingls TransfusinRelated Lung Injury), es una reaccin transfusional rara, pero grave, que puede poner en peligro la vida del paciente, al presentar un cuadro respiratorio agudo con hipoxemia severa. Debe sospecharse en todo paciente que tras recibir una transfusin presenta dificultad respiratoria y los hallazgos radiogrficos muestren un edema pulmonar sin evidencia de fallo cardiaco.
610

La TRALI se describe mejor como una conjunto clnico de sntomas y signos incluyendo disnea, cianosis, hipotensin, tos improductiva, fiebre y escalofros, junto con los hallazgos fsicos de edema pulmonar bilateral. Los sntomas comienzan tpicamente dentro de 1-2 horas de la transfusin y permanecen de 4-6 horas; su severidad puede ser diversa y asociada al grado de hipoxemia. Incidencia Su incidencia estimada es desconocida, dado que en muchas ocasiones no se realiza un diagnstico adecuado y puede ser atribuida a episodios de sobrecarga circulatoria. No obstante se conoce que afecta por igual a cualquier paciente, independientemente de su edad y/o sexo, y que es la tercera causa de muerte en frecuencia, asociada a la transfusin de hemoderivados. La TRALI se asocia con la transfusin de CH y PFC, pero hay casos descritos tras administracin de CRI, concentrados de granulocitos y concentrados de plaquetas. La estimacin de frecuencia de TRALI es de un caso por 0.014-0.02% de unidades transfundidas, y de un 0.040.16% por paciente transfundido. Manifestaciones clnicas La sintomatologa clnica de la TRALI, se presenta normalmente entre las 2-4 horas del inicio de la transfusin. Suele ser de inicio brusco y agudo y caracterizada por: Disnea y cianosis. Taquicardia. Hipotensin. Cuadro febril. Escalofros. Tos improductiva. Hipoxemia. Infiltrados pulmonares. El principal problema, es distinguirla del sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA). La radiografa torcica muestra un edema pulmonar bilateral severo o perihiliar e infiltracin de los campos pul611

monares inferiores, sin aumento de la silueta cardiaca ni de los grandes vasos; estos hallazgos son muchas veces ms importantes y notorios que los hallazgos auscultatorios. En contraste con los pacientes con un edema pulmonar de origen cardiognico, presentan una presin venosa central normal y una presin pulmonar de enclavamiento normal o baja. Los estudios gasomtricos muestran una hipoxemia severa con alcalosis respiratoria. Es posible que se presenten casos de TRALI tan poco severos que puedan pasar desapercibidos y no ser reconocidos como tales. Aproximadamente el 80% de los casos mejoran clnica y fisiolgicamente en 2-3 das tras tratamiento adecuado, siendo su mortalidad global de un 5-8%. Etiologa Clsicamente la etiologa de la TRALI se ha atribuido a la presencia de anticuerpos anti-leucocito en el plasma del donante, dirigidos contra los granulocitos del paciente. En muchos casos se ha demostrado la presencia de anticuerpos anti-HLA (A o B) en el plasma de los donantes de las unidades implicadas. En otros casos se han detectado anticuerpos antineutrfilos especficos (anti-NA2, anti-5b y anti-NB2), que son ms frecuentes en mujeres con varios embarazos. Por ltimo en algunos casos de TRALI clnicamente probados, no se ha identificado ningn anticuerpo, atribuyndose la causa a la liberacin durante el almacenamiento bien de sustancias lipdicas, o bien de citoquinas liberadas por los leucocitos. Fisiopatologa El mecanismo preciso de la TRALI y las caractersticas de los anticuerpos involucrados es todava incierto, si bien se cree que la interaccin antgeno-anticuerpo desencadena una reaccin inmune, causante de las alteraciones. El factor principal de esta reaccin inmune es el secuestro de los granulocitos en la microcirculacion pulmonar que origina una aumento de la permeabilidad vascular y el consiguiente edema pulmonar, por activacin del sistema del complemento y liberacin de sustancias vasoactivas. En algunos casos no se ha evidenciado la presencia de ningn anticuerpo, por lo que es probable que varios factores determinen la respuesta clnica del paciente, entre los que se encontraran: las caractersticas del anticuerpo, la naturaleza y distribucin del antgeno implicado, la magnitud de la activacin del complemento (en particular la liberacin de C5a), y el estado inmunitario del receptor de la transfusin.
612

 Normas de actuacin Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se est administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la unidad y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial El diagnostico de la TRALI se realiza normalmente tras la exclusin de otras reacciones transfusionales agudas, en especial de una sobrecarga circulatoria, de una RTAF y de una contaminacin bacteriana. No hay ninguna prueba diagnstica concluyente, y hay que basarse en la sintomatologa clnica, la exploracin fsica y los hallazgos radiogrficos, para distinguirla fundamentalmente del Edema pulmonar cardiognico. Las determinaciones de la presin venosa central, presin en arteria pulmonar, as como realizacin de ECG y enzimas cardiacos (para descartar infarto miocrdico) permiten diferenciar el origen cardiognico del edema. El diagnstico definitivo de TRALI, se confirma mediante pruebas de laboratorio que demuestren la existencia en el plasma del donante de la unidad implicada, anticuerpos anti-HLA o anticuerpos anti-granulocito; o bien realizando una prueba cruzada leucocitaria entre los leucocitos del paciente y el plasma del donante.
613

 Tratamiento El tratamiento fundamental de la TRALI lo constituye el apoyo respiratorio y circulatorio intensivo. En todos los casos es necesario soporte con oxgeno, y en un porcentaje elevado es necesaria la ventilacin mecnica. El cuadro hipotensivo debe tratarse con drogas vasoactivas si no responde a la fluidoterapia. Se han utilizado corticoesteroides y diurticos para su tratamiento, si bien stos ltimos estn contraindicados debido al origen no cardiognico del trastorno, ni a la sobrecarga circulatoria, pudiendo agravar el cuadro hipotensivo. El uso de los esteroides es controvertido, ya que si existe un origen inmune del proceso, no parece que presenten beneficio alguno, no obstante su administracin junto con una profilaxis antibitica puede ser adecuada. Al ser una reaccin autolimitada, la gran mayora de los pacientes responde al tratamiento en 3-4 das sin originar secuelas. En caso de ser necesaria una nueva transfusin, se administraran CHL. Prevencin Se recomienda que los donantes que han sido implicados en algn episodio de TRALI sean rechazados en futuras donaciones. No obstante y dada la escasez de donaciones, hay autores que recomiendan que una vez detectados y reconocidos los donantes implicados, sus futuras donaciones se fraccionen de tal manera que los CH obtenidos sean lavados o congelados, y que el plasma sea desviado a la industria farmacutica para su posterior fraccionamiento y no administrarlo en forma de PFC, ni utilizar la unidad de plaquetas, ya que contiene cierta cantidad de plasma. A.6. Neutropenia aloinmune relacionada a transfusin La neutropenia aloinmune relacionada con la transfusin (TRAIN, del ingls Transfusin-related alloimmune neutropenia) es una rara complicacin inmune de la transfusin sangunea, recientemente descrita, cuya incidencia es desconocida, y que habr que tener en cuenta ante descensos inexplicables de la cifra de leucocitos tras la administracin de sangre y/o hemoderivados. Tiene su origen en la existencia de anticuerpos frente al sistema HNA en el plasma del donante que reacciona frente a los antgenos de sistema
614

HNA del receptor (en los casos descritos se trataba del antgeno HNA-1b), provocando la neutropenia con un mecanismo similar al observado en los casos de neutropenia aloinmune neonatal. En los dos casos descritos, la neutropenia se present a las pocas horas de la transfusin y lo ms importante fue su deteccin precoz, y la administracin de factor estimulante de colonias, con lo que cifra de leucocitos y neutrfilos se normaliz a la semana, sin presentarse complicaciones infecciosas. B. Reacciones inmunolgicas retardadas B.1. Reacciones hemolticas retardadas La reaccin transfusional hemoltica tarda o retardada (RTHR) se caracteriza por la aparicin de un cuadro hemoltico suave, de mecanismo extravascular a nivel del sistema reticuloendotelial, que aparece entre los 2-10 das de administrar una transfusin debido a la respuesta inmune del paciente frente a un antgeno eritrocitario presente en los hemates transfundidos. Se produce en pacientes que tienen niveles indetectables de un determinado anticuerpo cuando se realiza el escrutinio de anticuerpos irregulares y que permite que las pruebas cruzadas sean compatibles con unidades de CH que poseen el antgeno contra el que va dirigido dicho anticuerpo. En el momento de la transfusin, el antgeno eritrocitario administrado provoca una respuesta inmune secundaria, aumentando los niveles del anticuerpo y producindose la reaccin antgeno-anticuerpo que provoca la destruccin de los hemates. Incidencia El riesgo de una reaccin hemoltica retardada extravascular es aproximadamente de 1 cada 2.500-6.000 transfusiones Manifestaciones clnicas Las manifestaciones clnicas de la RTHR van a depender de la intensidad de la respuesta inmunolgica, del tipo de antgeno implicado y de la cantidad de hemates destruidos en el sistema retculoendotelial. En muchas ocasiones las RTHR son asintomticas, y se descubren al realizar un nuevo estudio de anticuerpos irregulares ante solicitud de nueva transfusin por falta de rendimiento transfusional.
615

En otras ocasiones se presentan signos y sntomas que aparecen entre los 2 y 14 das tras la transfusin y que fundamentalmente son: Ictericia leve. Cuadro febril o febrcula, acompaada de leucocitosis. Coluria. Anemia (con descenso rpido del hematocrito). Hemoglobinuria (ms raramente). Las manifestaciones graves del tipo de hipotensin, fracaso renal y/o CID, no suelen presentarse, aunque se han descritos casos con hemlisis importante que han ocasionado insuficiencia renal. Etiologa Las RTHR tienen su origen en una sensibilizacin previa del paciente frente a un antgeno eritrocitario, bien provocada por una transfusin anterior o bien por sensibilizacin durante el embarazo. Los antgenos ms frecuentemente implicados en una RTHR son: el Jka (Kidd), el K (Kell), el Fya (Duffy), el E, c y D (Sistema Rh). Si bien en ocasiones, se ven implicados ms de un antgeno en el desarrollo de la reaccin transfusional, siendo las provocadas por los anticuerpos anti-Jka las potencialmente ms severas. Fisiopatologa La sensibilizacin primaria del antgeno en el paciente va a provocar un estmulo inmunitario con la produccin de un anticuerpo de tipo IgM, que posteriormente es de tipo IgG tras la estimulacin linfocitaria. Con el paso del tiempo la tasa de stos anticuerpos IgG puede descender y ser indetectable por las tcnicas habituales de escrutinio, por lo que al realizar los estudios pretransfusionales de compatibilidad, no se detecta anomala alguna. El segundo contacto con el antgeno que se produce durante la administracin de componentes sanguneos (fundamentalmente CH) que contienen hemates con dicho antgeno; desencadena una respuesta inmunitaria secundaria producindose por parte de los linfocitos la fabricacin del anticuerpo tipo IgG (que en su da se sintetizo tras el primer contacto) que va a reaccionar con el antgeno presente en los hemates y provocar la destruccin de los mismos. Esta respuesta pre616

cisa de un tiempo necesario, por lo que la reaccin tiene lugar generalmente a partir de los 2 das del acto transfusional. Diagnstico y diagnstico diferencial Ante la sospecha de una RTHR se deben de realizar una serie de determinaciones encaminadas por un lado a comprobar la hemlisis y por otro a tratar de identificar el anticuerpo responsable del cuadro. La realizacin del Test de Coombs y su positividad nos confirmaran la existencia de una reaccin hemoltica; es positivo a los pocos das de la reaccin, pero puede negativizarse cuando todos los hemates han sido destruidos. El estudio mediante tcnicas de elucin nos proporcionar el anticuerpo implicado en la reaccin hemoltica. Tratamiento Normalmente las RTHR no precisan de un tratamiento especfico, solamente ante casos raros de cuadros de hipotensin o insuficiencia renal, se tomaran medidas teraputicas similares a las descritas en las reacciones hemolticas agudas. En caso de ser necesaria nuevamente la transfusin, se realizara con unidades libres del antgeno implicado. Prevencin Una vez identificado el anticuerpo, se aconseja notificar al paciente, que posee un determinado tipo de anticuerpo por si tuviera que administrarse sangre en otro Centro. As mismo en la ficha transfusional del paciente debe constar el tipo de anticuerpo identificado, con el fin de proporcionar unidades libres del antgeno correspondiente en futuras transfusiones. B.2. Enfermedad del injerto contra el huesped La enfermedad del injerto contra el husped asociada a la transfusin (EICH-AT), es una complicacin inmunolgica muy rara pero extremadamente grave que est asociada con la administracin de linfocitos T viables procedentes del donante, en pacientes inmunocomprometidos, o en pacientes sin alteraciones inmunitarias, que reciben productos sanguneos de familiares directos o donantes no emparentados que presentan haplotipos HLA homocigotos, para los que el paciente es heterocigoto.
617

Estos linfocitos T viables administrados, se multiplican y no reconocen las clulas del paciente como propias y desencadenan una reaccin inmunolgica severa contra diversos rganos y tejidos del receptor de la transfusin. Incidencia La incidencia real de la EICH-AT es desconocida en tanto que al presentarse ms frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos y stos sufrir complicaciones que proporcionan sintomatologa similar (infecciones virales, toxicidad por frmacos), puede estar infravalorada, al no pensar en ella ante cuadros dermatolgicos, digestivos y hepticos que se presentan con alta frecuencia en dichos pacientes. No obstante, el riesgo estimado de EICH-AT por unidad transfundida se sita en 1/400.000, aunque si nos referimos exclusivamente a la incidencia en pacientes en tratamiento quimioterpico y/o de transplante de mdula sea por hemopatas malignas o sndromes linfoproliferativos esta se sita en un 1% de todos los pacientes con dichas caractersticas. Se ha descrito con administracin de CH, concentrados de plaquetas y PFC. Manifestaciones clnicas La sintomatologa clnica suele comenzar a manifestarse entre los 1012 das post-transfusin, y los rganos y sistemas que principalmente van a verse afectados son: tracto gastro-intestinal, el hgado, la mdula sea y la piel. La intensidad y gravedad de la sintomatologa va a depender de varios factores como: el estado inmunitario del receptor, el nmero y viabilidad de los linfocitos T administrados, y del grado de similitud del sistema HLA entre donante y receptor. La cronologa de los sntomas generalmente se presenta de la siguiente forma, si bien puede variar en la intensidad y aparicin en cada paciente: Aparicin de un cuadro febril acompaado de un rash cutneo pruriginoso y eritematoso de inicio en trax y abdomen, con posterior afectacin de cara, extremidades palmas y plantas que se transforma en una eritrodermia generalizada, que puede presentar ampollas y descamacin. Desarrollo de un cuadro gastro-intestinal caracterizado por: anorexia, nuseas y vmitos, dolor abdominal difuso, aparicin de un
618

cuadro diarreico importante con perdidas de hasta 4 litros al da, que a veces puede ser sanguinolento, as como el desarrollo de un leo paraltico. Lesin heptica progresiva con elevacin de bilirrubina y enzimas que expresan un patrn colestsico secundario al dao endotelial de los canalculos biliares. Afectacin de la mdula sea, con la existencia de un cuadro de pancitopenia secundario a una aplasia medular severa, que va a facilitar el desarrollo de cuadros infecciosos graves y de fenmenos hemorrgicos severos. Entre un 87-100% el cuadro de EICH-AT tiene un curso fatal pese al rpido diagnstico e instauracin de un tratamiento adecuado, en un plazo aproximado de un mes; en algunos casos que han respondido al tratamiento o han evolucionado favorablemente se ha constatado una evolucin hacia la forma crnica de la EICH, presentando un cuadro similar a la esclerodermia. El curso clnico de la EICH-AT observado en neonatos no diere en mucho al sealado, si bien destacan dos caractersticas probablemente relaciones con la inmadurez de su sistema inmunitario: mayor tardanza en aparicin de la sintomatologa y un curso de la enfermedad ms prolongado. Etiologa La causa fundamental de la EICH-AT radica en la accin de los linfocitos T viables procedentes del donante que se administran en el acto transfusional al paciente y que van a desencadenar todo el cuadro clnico al no reconocer como propios los tejidos del receptor. Se han comunicado casos de EICH-AT en las siguientes situaciones: Pacientes sometidos a transfusiones con un sistema inmunolgico inmaduro como es el caso de neonatos y transfusiones intrauterinas. Pacientes sometidos a transfusiones con inmunodeficiencias congnitas severas. Pacientes sometidos a transfusiones con un sistema inmunolgico deteriorado o daado consecuencia de quimioterapia o irradiacin corporal.
619

 Pacientes no inmunodeprimidos, sometidos a transfusiones procedentes de donantes homocigotos para uno de los haplotipos HLA presentes en los mismos. Fisiopatologa En un paciente sin trastornos inmunitarios los linfocitos T viables administrados durante la transfusin son eliminados merced al correcto funcionamiento del sistema inmune al no reconocerlos como propios. Pero en un paciente con trastornos inmunitarios o un haplotipo HLA determinado, los linfocitos T no van a reconocer los tejidos del mismo como propios, y van a provocar la reaccin. Estos linfocitos T presentan distintas variedades en cuanto a su funcin y composicin y van a proliferar y activarse en mayor o menor medida en funcin de la estructura antignica HLA del receptor, de tal manera que las diferencias donante-receptor en las molculas del HLA de clase II (HLA-DR, DP y DQ) estimularn la accin de los linfocitos T CD4+, en tanto que las diferencias donante-receptor en las molculas del HLA de clase I (HLA-A, B, C) estimularn la accin de los linfocitos T CD8+. Diagnstico y diagnstico diferencial El diagnstico de la EICH-AT se basa en la sintomatologa clnica del cuadro, muchas veces muy difcil de valorar en pacientes inmunodeprimidos y sobre todo en el estudio histopatolgico de biopsias de los rganos afectados (piel e hgado), que en el caso de las piezas cutneas muestra un patrn caracterstico con degeneracin y vacuolizacin de las clulas de la capa basal epidrmica, separacin de la capa epitelial drmica y formacin de ampollas. No obstante el diagnstico definitivo lo proporcionan tcnicas de biologa molecular que demuestran la existencia en las biopsias realizadas de clulas que poseen el ADN perteneciente al donante de la unidad transfundida. Tratamiento Ningn tratamiento es eficaz contra la EICH-AT y como se ha mencionado la tasa de mortalidad es sumamente alta. Las terapias empleadas en el tratamiento de la enfermedad del injerto contra el husped que se presenta en los transplantes de mdula sea, han sido utilizadas cono poco xito para tratar los cuadros relacionados con la transfusin. Se han utilizado las siguientes terapias con escasas o nulas respuestas:
620

 Corticoesteroides a altas dosis. Globulina anti-timoctica. Inmunosuprosores: Ciclosporina y Metrotexato. Anticuerpos monoclonales anti-linfocitos T. Prevencin En ausencia de un tratamiento eficaz, la prevencin de la EICH-AT es esencial sobre todo en pacientes con factores de riesgo para desarrollarla. La irradiacin de los hemoderivados y componentes sanguneos es la nica medida eficaz para destruir los linfocitos T del donante presentes en los mismos y evitar el desarrollo del cuadro inmunolgico, ya que la leucoreduccin por el uso de filtros, no se ha mostrado como una alternativa eficaz frente a la irradiacin para disminuir el riesgo de EICH-AT. La dosis recomendada de irradiacin gamma se sita entre los 25-30 Gy y es aplicable a todos los componentes sanguneos celulares, por lo que el PFC y CRI no precisan de la irradiacin, si bien ciertos autores la recomiendan. Se deben irradiar los componentes y hemoderivados sanguneos ante las siguientes situaciones: Indicaciones generalmente aceptadas Receptores de transplantes de mdula sea. Pacientes con sndrome de inmunodeficiencia celular congnita. Receptores de transfusin intrauterina. Recin nacidos prematuros (peso < 1200 gr). Exsanguinotransfusin neonatal. Receptores de transfusin de granulocitos. Pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfomas noHodgkin. Pacientes con ciertos tumores slidos (glioblastoma y neruoblastoma). Pacientes que reciben componentes HLA-emparentados.
621

 Pacientes que reciben componentes de parientes biolgicos directos. Indicaciones generalmente apropiadas, bajo revisin Pacientes con hemopatas malignas (leucemias). Receptores de tranfusiones de plaquetas HLA-compatibles. Indicaciones no aceptadas Receptores de transplantes de rganos. Pacientes con SIDA. Receptores de quimioterapia no ablativa. Pacientes con anemia aplsica (excepto si se realiza TMO). Pacientes con inmunodeficiencias humorales. Pacientes en tratamiento con frmacos inmunosupresores. B.3. Prpura post-transfusional La prpura post-transfusional (PPT) es una complicacin rara de la transfusin, que se caracteriza por la aparicin de una trombopenia severa y sbita, entre los 5-10 das despus de la administracin de una transfusin. Incidencia Su incidencia es muy escasa y poco frecuente (se han descrito alrededor de 250 casos). Es ms frecuente en las mujeres (sensibilizacin durante el embarazo) y no se suele observar en nios. Manifestaciones clnicas Normalmente se presentan a la semana de la transfusin, con un cuadro de prpura generalizada acompaado o no de manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, gingivorragias, hematuria). El recuento de plaquetas muestra en ms del 80% de los casos cifras inferiores a 10.000 mL. El riesgo principal de la PPT son los fenmenos hemorrgicos secundarios a la trombopenia, que pueden ser potencialmente graves y lo son fatales en un 9% de los casos (hemorragias en sistema nervioso central). Normalmente es un cuadro autolimitado que desaparece en un perodo corto de tiempo (2-3 semanas).
622

 Etiologa La causa de la PPT radica en la presencia en el receptor de un anticuerpo anti-plaqueta normalmente dirigido contra el antgeno plaquetar HPA-1a (presente en el 98% de la poblacin) que se ha originado por sensibilizacin previa, bien durante el embarazo o por transfusiones anteriores. Fisiopatologa Tras una nueva exposicin al antgeno plaquetar HPA-1a en una segunda transfusin se produce por parte del receptor una respuesta inmune con fabricacin masiva de anticuerpos anti-plaqueta, que por mecanismos diversos y controvertidos, destruye las propias plaquetas originando el cuadro trombocitopnico. Entre los mecanismos que conducen a la destruccin plaquetar se han sugerido tres: Formacin de complejos inmunes por interaccin del antgeno plaquetar especfico presente en el plasma del donante con el anticuerpo anti-plaquetario del receptor; siendo estos complejos los causantes de la destruccin. Formacin de un auto-anticuerpo como respuesta a la exposicin del antgeno plaquetar incompatible, y que destruira las plaquetas. Reaccin cruzada del anticuerpo que afectara a las propias plaquetas. Diagnstico y diagnstico diferencial El diagnstico de la PPT se basa en la presencia del anticuerpo antiplaquetar en el suero del paciente, que generalmente va dirigido contra el antgeno plaquetar HPA-1a. As, como la existencia de una transfusin previa de una semana a diez das. El diagnstico diferencial incluye, la prpura trombopnica inmune, la coagulacin intravascular diseminada, trombopenia inducida por frmacos, y la prpura trombtica trombocitopnica. Tratamiento El tratamiento de la PPT va a depender de la intensidad del cuadro, de las manifestaciones hemorrgicas presentes y/o los riesgos de las mismas.
623

 La mayora de los pacientes se tratan con corticoesteroides durante la fase aguda a razn de 2 mg/Kg de prednisona/da. No obstante terapias ms eficaces pueden ser necesarias en casos graves y con fenmenos hemorrgicos severos. El recambio plasmtico con PFC, elimina gran parte del anticuerpo y permite recuperaciones importantes en la cifra de plaquetas. La administracin intravenosa de Inmunoglobulinas a altas dosis (0.5 g/kg durante dos das) obtiene excelentes resultados a los 4-5 das de su administracin. Esta contraindicada la administracin de plaquetas ya que solo perpetuaramos el cuadro clnico: no obstante pueden ser tiles, si se administran plaquetas carentes del antgeno correspondiente responsable del cuadro. En lneas generales, el pronstico es bueno con recuperacin espontnea en muchos casos. La tasa de mortalidad de la PPT est directamente relacionada con la incidencia de hemorragias intracraneales (aproximadamente un 9%). Prevencin La incidencia de repeticin de una PPT en transfusiones subsecuentes en un paciente es sumamente baja; no obstante y debido a la severidad potencial de la reaccin, los pacientes con historia documentada de PPT deben recibir hemoderivados que no contengan el antgeno causante de la reaccin. B.4. Aloinmunacin La transfusin alognica de sangre y hemoderivados provoca en los receptores una respuesta inmunolgica tanto de la inmunidad celular como humoral, que como hemos visto vara en su intensidad, peligrosidad y efectos indeseables. La Aloinmunizacin (ALINM) no es ms que la respuesta inmunolgica humoral que se produce en los receptores como consecuencia de reiteradas exposiciones a los antgenos eritrocitarios, leucocitarios y/o plaquetarios. Un receptor inmunocompetente desarrollar una respuesta inmune a los antgenos del donante que puede provocar una variedad de consecuencias clnicas que van a depender de factores tales como: el antgeno frente al

624

que se produce, el tipo de inmunoglobulina involucrada, la capacidad o no de activar el sistema del complemento. Los antgenos normalmente implicados en el desarrollo de una ALINM pueden ser clasificados en las siguientes categoras: Antgenos eritrocitarios especficos. Antgenos leucocitarios humanos HLA-I compartidos por plaquetas y leucocitos. Antgenos leucocitarios humanos HLA-II presentes en los granulocitos. Antgenos plaquetarios especficos. El mecanismo principal de la ALINM a los antgenos presentes en las clulas transfundidas del donante, es la activacin en el receptor de los linfocitos CD8 positivos que provoca la secrecin de interleucinas, la activacin de los linfocitos B y el inicio de la respuesta inmune primaria, para posteriormente memorizar dicha respuesta, que se desencadena de una forma inmediata, ante una nueva exposicin al antgeno. B.4.1. Aloinmunizacin a antigenos eritrocitarios Se estima que se produce una ALINM frente a los antgenos eritrocitarios menores (sistemas diferentes al ABO) entre un 1-1.5 % de unidades transfundidas a pacientes que reciben por primera vez una transfusin, en tanto que se eleva prcticamente a un 20 %, en los pacientes politransfundidos. La capacidad de producir aloanticuerpos eritrocitarios va a guardar relacin con dos factores: la capacidad de respuesta inmune del receptor y el poder inmungeno del antgeno. Los antgenos eritrocitarios ms frecuentemente implicados en la aloinmunizacin y por tanto con mayor poder inmungeno, as como su significado clnico viene expresado en la tabla 17.1. Las manifestaciones clnicas derivadas de la ALINM eritrocitaria varan desde un cuadro de hemlisis tarda, explicado generalmente por una falta de respuesta inexplicable al rendimiento transfusional, a ser totalmente asintomtico y detectndose solo en estudios posteriores de laboratorio. El tratamiento de la ALINM eritrocitaria, slo debe establecerse en los casos en los que se produce una reaccin hemoltica acompaada de sintomatologa clnica, que generalmente es leve y apacible. Salvo en los pacientes que precisan soporte transfusional peridico, no se indica ninguna medida para prevenir una posible ALINM eritrocitaria, pero es importante que los pacientes que presentan algn tipo de aloanticuerpo, conozcan la presencia e identidad del mismo (independientemente que
625

figure en su ficha transfusional hospitalaria) para poder advertir de su existencia a los facultativos que en un futuro le presten asistencia, ya que su concentracin puede disminuir a niveles indetectables por las tcnicas actuales, pero estar lo suficientemente presente como para desarrollar un cuadro hemoltico importante en futuras transfusiones, si los componentes administrados poseen el antgeno correspondiente. En los pacientes que necesitan soporte transfusional peridico con CH (sobre todo en los casos de talasemia, anemia de clulas falciformes, sndromes mielodisplsicos, etc.) la posibilidad del desarrollo de una ALINM eritrocitaria es elevada, de ah que en muchas instituciones se realice un estudio completo de los antgenos presentes en los hemates de los pacientes para transfundirles componentes eritrocitarios de donantes que presenten los mismos antgenos (en especial, los antgenos ms inmungenos y sealados anteriormente). Otros centros, slo transfunden componentes eritrocitarios compatibles ABO y Rh, hasta que se detecta la presencia de un aloanticuerpo, y a partir de este momento se administran unidades carentes del antgeno causante de la presencia del aloanticuerpo.
Tabla 17.1. Principales antgenos eritrocitarios implicados en situaciones de aloinmunizacin y su significado clnico
Antgeno Sistema Incidencia de produccin de Aloanticuerpos 16-40% 5-40% 8-33% 4-15% 2-13% 4-12% 2-10% 2-3% 2% 1-2% <1% Incidencia Significacin del Antgeno# clnica 30% 9% 85% 80% 77% 63% 70% 98% 72% 55% 89% SI SI SI SI SI SI SI SI SI RARA RARA Potencia*

E Kell (K) D c Jka Fya C e Jkb S s

Rh Kell Rh Rh Kidd Duffy Rh Rh Kidd MNS MNS

4% 9% 70% 4% 0.14% 0.46% 0.22% 1% 0.06% 0.08% 0.06%

#Porcentaje de personas que presentan el antgeno. *Porcentaje de receptores antgeno-negativos, que desarrollan aloanticuerpos al transfundirles unidades que poseen el antgeno correspondiente.

626

B.4.2. Aloinmunizacin a antigenos leucocitarios La ALINM frente a antgenos leucocitarios se produce normalmente en pacientes politransfundidos y en mujeres con historia de embarazos previos. La incidencia oscila segn estudios entre un 33% en varones hasta un 65% en mujeres, cifra que alcanza hasta el 70% en los pacientes con hemopatas malignas que precisan un nmero importante de transfusiones. El riesgo de ALINM a antgenos leucocitarios, varia tambin en funcin de la enfermedad de base, ya que se ha constatado un riesgo mayor en los pacientes con anemia aplsica que en los pacientes con tumores slidos. La ALINM frente a los antgenos HLA va ser la responsable de diversos cuadros clnicos tales como: reacciones febriles no hemolticas tras administracin de concentrados de hemates y/o de plaquetas, el cuadro de lesin aguda pulmonar (TRALI) relacionado con la transfusin, la refractariedad a las transfusiones de granulocitos, y provocar la refractariedad a la transfusin de plaquetas. Las medidas preventivas encaminadas a la ALINM frente a antgenos leucocitarios se basan en la leucoreduccin de los componentes sanguneos, con el fin de eliminar al mximo posible la administracin de leucocitos. B.4.3. Aloinmunizacin a antgenos plaquetarios La ALINM frente a antgenos plaquetarios se presenta en los pacientes que por su enfermedad de base precisan la administracin de concentrados de plaquetas, y su incidencia se sita entre un 30-70% de los mismos. Las consecuencias clnicas de la ALINM plaquetaria son fundamentalmente dos: la refractariedad a las transfusiones de concentrados de plaquetas, y el desarrollo del cuadro de Prpura post-transfusional. La refractariedad a la transfusin de plaquetas es un grave problema clnico que afecta a pacientes que necesitan un soporte transfusional peridico con concentrados de plaquetas. Esta refractariedad tiene su mecanismo de accin principal en la destruccin inmune de las plaquetas por anticuerpos de tipo IgG o IgM, que pueden estar dirigidos contra diversos antgenos que se encuentran expresados en la membrana plaquetar. Estos antgenos pueden pertenecer a diversos sistemas tales como: antgenos del sistema ABO, antgenos del sistema HLA-I, y antgenos propiamente plaquetarios.
627

Los antgenos plaquetarios especficos, su situacin en la glicoproteina y su frecuencia, vienen reseados en la tabla 17.2. En los casos de refractariedad a la transfusin de plaquetas, los anticuerpos ms frecuentemente implicados son los de tipo IgG frente a los antgenos del sistema HLA-I, y en menor medida los anticuerpos frente al antgeno plaquetario HPA-1a. Las medidas preventivas encaminadas a disminuir la ALINM son fundamentales para reducir en lo posible los efectos secundarios de la refractariedad a la transfusin plaquetar y bsicamente consisten en: disminuir el nmero de donantes a los que un paciente va a ser expuesto, la utilizacin de concentrados de plaquetas leucoreducidos, y la exposicin de dichos concentrados a radiacin ultravioleta B que parece ser interfiere la respuesta inmune. B.5. Inmunomudulacin/Inmunosupresin La transfusin de componentes sanguneos y hemoderivados algenicos, va a provocar una serie de efectos sobre el sistema inmunitario del receptor tanto a nivel de la inmunidad celular como de la inmunidad humoral. Muchos de estos efectos son desfavorables y han sido descritos en el presente captulo, en tanto que parece ser que otros realizan un cierto beneficio sobre la funcin inmune. La incidencia de esta forma de reaccin transfusional es desconocida en la actualidad, ya que muchos de los efectos, tanto positivos como negativos, que la transfusin provoca sobre el sistema inmune pueden pasar desapercibidos o ser atribuidos a otras causas. Diversos estudios han puesto de manifiesto la presencia tanto de efectos inmunes favorables como desfavorables asociados a la transfusin, pero muchos de ellos no han podido ser relacionados directamente con la transfusin de sangre alognica, y se han asociado tambin a otros factores inherentes al propio paciente, a las tcnicas anestsicas y a los frmacos utilizados.

628

Tabla 17.2. Principales antgenos plaquetarios

Sistema HPA-1 HPA-2 HPA-3 HPA-4 HPA-5 HPA-6w HPA-7w HPA-8w HPA-9w HPA-10w

Antgenos
HPA-1a HPA-1b HPA-2a HPA-2b HPA-3a HPA-3b HPA-4a HPA-4b HPA-5a HPA-5b HPA-6bw HPA-7bw HPA-8bw HPA-9bw HPA-10bw HPA-11bw HPA-12bw HPA-13bw HPA-14bw

Otras denominaciones
Zwa, PlA1 Zwb, PlA2 Kob Koa, Siba Baka, Leka Bakb Yukb, Pena Yuka, Penb Brb, Zavb Bra, Zava, Hca Caa, Tua Mo Sra Maxa Laa Groa Iya Sita Oea Gova Govb Duva Vaa PlT Vis Pea Dya Moua

Frecuencia Antignica
97.9% 28.8% >99.9% 13.2% 80.95% 69.8% >99.9% <0.1% 99.0% 19.7% 0.7% 0.2% <0.01% 0.6% <1.6% <0.25% 0.4% 0.25% <0.17% 60.2% 80.5% <1% <0.4% >99.9%

Glicoprotenas
GPIIIa GPIb GPIIb GPIIIa GPIa GPIIIa GPIIIa GPIIIa GPIIb GPIIIa GPIIIa GPIb GPIa GPIIIa CD109 GPIIIa GPIIb/IIIa GPV GPIV GPIb 38kD GP

HPA-15

HPA-15a HPA-15b HPA-16bw

26%

desconocido

629

No obstante, parece existir un acuerdo en relacin a ciertos efectos inmunes desencadenados por la transfusin alognica y que podemos resumir en: Efectos inmunes desfavorables: Aumento en el nmero y gravedad de infecciones bacterianas post-quirrgicas. Aumento de la severidad de las infecciones vricas. Aumenta de la recurrencia de ciertos tumores slidos (carcinoma colo-rectal, gstrico). Progresin ms rpida de la enfermedad en pacientes HIV positivos. Efectos inmunes favorables: Disminucin del nmero de rechazos en transplantes de rganos. Aumento de la supervivencia de los pacientes con transplante de rganos. Disminucin en la recurrencia de ciertas enfermedades autoinmunes (Enfermedad de Crohn, artritis reumatoide). Disminucin de la frecuencia de abortos espontneos. La causa del efecto inmunosupresor de la transfusin alognica parece estar en relacin con la formacin de anticuerpos frente a los antgenos HLA-I, que seran los responsables de las alteraciones de la respuesta inmunitaria. El efecto depresor que la transfusin alognica ejerce sobre la inmunidad celular, parece estar relacionado con la formacin de anticuerpos (aloanticuerpos) frente a antgenos HLA-I, que estn presentes en los productos transfundidos (no siendo obligatoriamente necesaria la presencia de clulas leucocitarias viables en la bolsa infundida). Esta formacin de anticuerpos, altera las respuestas de los linfocitos T-colaboradores, que conlleva: una disminucin de la funcin de la actividad natural killer, una disminucin de la actividad antitumoral que realizan los linfocitos T-citotxicos, una disminucin de la respuesta inmunitaria del tipo de hipersensibilidad retardada, y una disminucin en la produccin de citoquinas como la intreleucina-2 y el interfern-.
630

No existe en la actualidad un tratamiento adecuado para la respuesta inmune a la transfusin alognica, para minimizar los efectos indeseables y potenciar los efectos favorables. El papel que va jugar la leucoreduccin de los hemoderivados con el fin de evitar los efectos indeseables de la infusin de leucocitos sobre la respuesta inmune a la transfusin, esta todava por conocer y determinar, necesitndose estudios que valoren si la erradicacin leucocitaria de los componentes sanguneos va ejercer unas ventajas superiores a los posibles efectos beneficiosos derivados de su administracin.

631

BIBLIOGRAFA. Arbona C, Muiz-Diaz E, Litvan V, Gomez C. Complicaciones no infecciosas de la terapia transfusional. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;279-298. Ansart-Pirenne H, Rouger P, Le Pennec PY, Noizat-Pirenne F. Le risque immunologique en transfusion aujourdhui : aspects physiopathologiques. Hmatologie 2003;9:457-466. Baldwin PD. Febrile nonhemolyitic transfusion reactions. Clin J Oncol Nurs 2002;6:171-173. Barbolla L, Fors R. Reaccin Hemoltica de Causa Inmune. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:317-334. Beauregard P, Blajchman MA. Hemolytic and pseudo-hemolytic transfusion reactions: A overview of the hemolytic transfusion reactions and the clinical conditions that mimic them. Transfus Med Rev 1994;8:184199. Bordin JO, Blajchman MA. Clinical effects of the immunomodulation associated with allogenic blood transfusions. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc 2001:139-158. Brand A. Immunological aspects of blood transfusions. Transplant Immunol 2002;10:183-190. Blajchman MA. Immunomodulation and blood transfusion. Am J Ther 2002;9:389-395.
632

Blumberg N, Heal JM. Effects of transfusion on immune function, cancer recurrence and infection. Arch Pathol Lab Med 1994;118:371-379. Blumberg N, Heal JM. Transfusion immunomodulation. En: Anderson KC, Ness PM, Eds. Scientific basis of Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders 2000: 427-443. Davenport RD. Hemolytic Transfusion Reactions. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD, AABB Press. 2001:1-44. Dellinger P, Anaya DA. Infectious and immunologic consequences of blood transfusion. Crit Care 2004;8 (Suppl 2):S18-S23. Domen RE, Hoeltge GA. Allergic transfusion reactions. An evaluation of 273 consecutive reactions. Arch Pathol Lab Med 2003;127:316-320. Eder AF. Febrile nonhemolytic transfusion reactions. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:253258. Engelfriet CP, Reesink HW, Brand A, et al. International Forum: Transfusion-related acute lung injury (TRALI). Vox Sang 2001;81:269-283. Gilstad CW. Anaphylactic transfusion reactions. Curr Opin Hematol 2003;10:419-423. Gomez C, Arbona C. Reacciones transfusionales de causa inmune. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 2001;4:28-44. Gresens CJ, Holland PV. Other reactions and alloimmunization. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc 2001:71-86. Hardy JF, Blisle S. Current information on the benefits of allogeneic blood. TATM 2000;3:27-32. Harris DJ. Immune complications associated with chronic transfusion. J Infus Nurs 2002;25:316-319. Hartwig D, Klter H. Febrile and Allergic reactions after Transfusion of platelet concentrates. Transfus Med Hemother 2003;30:277-282. Heddle NM. Pathophysiology of febrile non-hemolytic transfusion reactions. Curr Opin Hematol 1999;6:420-426. Heddle NM, Kelton J. Febrile non-hemolytic transfusion reactions. En:

633

Popovsky MA, ed. Transfusion reactions. Bethesda, MD. AABB Press 2001:45-82. Heddle NM, Soutar RL, OHoski Pl et al. A prospective study to determine the frequency and clinical significance of alloimmunization posttransfusion. Br J Haematol 1995;91:1000-1005. Heiss MM. Immunosupresion and transfusion. TATM 2000:3:13-15. Hillyer CD, Lankford KV, Roback JD. Cellular risk of blood transfusion: Cancer and cell-associated infections. En: Stramer SL ed. Blood safety in the new millennium. Bethesda Md, AABB Press. 2001:55-78. Janatpour K, Holland PV. Noninfectious serious hazards of transfusion. Curr Hematol Rep 2002;1:149-155. Jeter EK, Spivey MA. Noninfectious complications of blood transfusion. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:187204. Juji T, Nishimura M, Tadokoro K. Treatment of post transfusion graftversus-host disease. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):277279. Kaplan C. Post-transfusion purpura. TATM 2002;4:62-64. Kicklighter EJ, Klein HG. Hemolytic transfusion reactions. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc 2001:47-70. Kokkini G. Transfusion-related acute lung injury. TATM 2002;4:58-61. Kopko PM. Review: transfusion-related acute lung injury: pathophysiology, laboratory investigation, and donor management. Immunohematology 2004;20:103111. Kopko PM, Marshall CS, MacKenzie MR, Holland PV, Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury. Report of a clinical look-back investigation. JAMA 2002;287: 1968-1971. Kopko PM, Popovsky MA. Pulmonary injury from transfusion-related acute lung injury. Clin Chest Med 2004;25:105-111. Kopko PM, Popovsky MA, Malcom R et al. HLA class II antibodies in transfusion-related acute lung injury. Transfusion 2001; 41:1244-1248. Knowles S. Hemolytic Transfusion reactions. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:147-156.

634

Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Surveillance et effets secondaires dune transfusion de produits sanguins labiles. Presse Med 1999;28:1327-1335. Linden JV. Errors in Transfusion Medicine. Scope of the problem. Arch Pathol Lab Med 1999;123:563-565. Lostumbo MM, Holland PV, Schmidt PJ. Isoimmunization after multiple transfusion. N Engl J Med 1996;275:141144. McFarland JG. Posttransfusion purpura. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD. AABB Press 2001:187-212. MuellerEckhardt C. Post-transfusion purpura. Br J Haematol 1986;64:419424. Muiz-Daz E, Manteiga R, Madoz P. Reacciones transfusionales no hemolticas de mecanismo inmune y no inmune. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:393-407. Murphy MF. Febrile reactions and transfusion related acute lung injury. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:157-163. Murphy MF. Post-transfusion purpura. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:175-178. Ness PM, Shirey RS, Thoman SK, Buck SA. The differentiation of delayed serologic and delayed hemolytic transfusion reactions: Incidence, long term serologic findings and clinical significance. Transfusion 1990;30:688-693. Ogedegbe HO. A Review of immune mediated transfusion reactions. Lab Med 2002;33: 287-295. Ogedegbe HO, Renk CM. Strategies for inactivation of viral and bacterial contaminants in blood and blood components. Lab Med 2001;32:156160. Parshuram C, Doyle J, Lau W, Shemie SD. Transfusion-associated graft versus host disease. Pediatr Crit Care Med 2002;3:57-62. Pereira A. Efectos adversos asociados a la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;513-526.
635

Petranyi GG, Reti M, Harsanyi V, et al. Inmunologic consequences of blood transfusion and their clinical manifestations. Intern Arch Allergy Immunol 1997;114:303-315. Petrides M. Adverse effects of Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda MD, AABB Pres. 2001:117-150. Perrotta PL, Snyder EL. Non-Infectious complications of transfusion therapy. Blood Rev 2001;15:69-83. Popovsky MA. Breathlessness and blood: A combustible combination. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):147-150. Popovsky MA. Transfusion and lung Injury. Transfusion Clin Biol 2001;8:272-277. Popovsky MA. Transfusion and the lung: circulatory overload and acute lung injury. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):62-65. Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:155-170. Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc 2001: 125-138. Pruss A, Salama A, Ahrens N, et al. Immune hemolysis-serological and clinical aspects. Clin Exp Med 2003;3:5564. Py J-Y. Risques infectiuex et immunologiques de la transfusion rythrocytaire. Ranimation 2003;12:564-574. Rakie S. New findings on the physiopathology of acute hemolytic reactions. Med Pregl 1999;52:19-24. Roelen DL, van Rood JJ, Brand A, Claas FH. Immunomodulation by blood transfusions. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):273-275. Sandler SG, Mellory D, Malamut D, Eckrich R. IgA anaphylactic transfusion reactions. Transfusion Med Rev 1995;9:1-8. Schroeder ML. Transfusion-associated graft-versus-host disease. Br J Haematol 2002; 117:275-287. Sesok-Pizzini DA. Acute and delayed hemolytic transfusions reactions.

636

En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:247-252. Sesok-Pizzini DA. Allergic transfusions reactions. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:259262. Shimada E, Tadokoro K, Watanabe Y, et al. Anaphylactic transfusin reactions in haptoglobin-deficient patients with IgE and IgG haptoglobin antibodies. Transfusion 2002;42:766-773. Siliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, et al. Transfusion-related acute lung injury: epidemiologic and prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003;101:454-462. Taaning E, Tonnesen F. Pan-reactive platelet antibodies in post-transfusion purpura. Vox Sang 1999;76:120-123. Trivedi DH, Bussel JB. Immunohematologic disorders. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S669-S676. Unsworth DJ. Urticarial and anaphylactic reactions. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science. 2001:164-167. Vamvakas EC. Transfusion-related immunomodulation: A debate over possible deleterious clinical effects of allogenic blood transfusion. TATM 2002;4:48-52. Vamvakas EC, Pineda AA. Allergic and Anaphylactic transfusion reactions. En Popovsky MA, ed. Transfusion reactions. 2nd Edition, Bethesda, MD. AABB Press 2001:83-127. Vamvakas EC, Pineda AA, Reisner R et al. The differentiation of delayed hemolytic and serologic transfusion reactions: Incidence and predictors of hemolysis. Transfusion 1995;35:26-32. Wallis JP. Transfusion-related acute lung injury (TRALI)-under-diagnosed and under-reported. Br J Anaesth 2003;90:573-576. Wallis JP, Haynes S, Stark G, Green FA, Lucas GF, Chapman CE. Transfusion-related alloimmune neutropenia: an undescribed complication of blood transfusion. Lancet 2002;360:1073-1074.

637

Wautier JL, David B. Consquences moyen et long terme des transfusions. Hmatologie 2003;9:419-423. Webb IJ, Anderson KC. Graft-Versus-Host Disease. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc. 2001:109-124. Webb IJ, Anderson KC. Transfusion-associated graft-vs-host disease. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD. AABB Press 2001:171-186. Webert KE, Blajchman MA. Transfusion-Related Acute Lung Injury. Transfus Med Rev 2003;17:252-262. Williamson LM, Navarrete CV. Immunomodulation and graft-versushost disease. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:179-191. Yu H, Sandler SG. IgA anaphylactic transfusions reactions. Transfus Med Hemother 2003;30:214-220.

638

18. REACCIONES TRANSFUSIONALES NO INMUNOLOGICAS

Mario Montagud Porta* Dolores Mirabet Garca*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de Hematologa. *Hospital de Vinaroz. Castelln. #Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

A. Reacciones no inmunolgicas agudas A.1. Reaccin hemoltica no inmune

Las reacciones hemolticas agudas de causa no inmunolgica (RTHANI), constituyen una causa de hemlisis aguda poco frecuente, pero potencialmente peligrosa; siendo la aparicin de una hemoglobinuria asintomtica la forma ms frecuente de manifestacin, aunque en ocasiones puede presentarse un episodio de discreta ictericia. Las causas y mecanismos que provocan una RTHANI son diversos, pero no estn mediados inmunologicamente, y obedecen bien a la administracin de sangre lisada por distintas causas, es decir una hemlisis in vitro, o bien a la propia condicin clnica del paciente, donde la hemlisis se produce in vivo. Incidencia. No existen estudios que muestran la incidencia de este tipo de reacciones transfusionales, si bien se consideran muy poco frecuentes.
639

 Manifestaciones clnicas. La presencia de una hemoglobinuria asintomtica puede ser la nica manifestacin clnica de las RTHANI. No se observan los sntomas clnicos caractersticos de la RTHA, pero dependiendo de la intensidad de la hemoglobinuria puede producirse dao renal por depsito de la hemoglobina libre. Etiologa. La RTHANI, como se ha descrito, es de incidencia muy poco frecuente pero puede presentarse por: Administracin concomitante de soluciones hipotnicas como, agua destilada, glucosa, Ringer-lactato. Administracin concomitante de diversos frmacos. Administracin de unidades de CH con toxinas bacterianas. Administracin de unidades de CH calentadas o congeladas. Administracin de unidades de CH a travs de agujas de calibre pequeo. Administracin de unidades de CH rpidamente utilizando manguitos de presin o bombas de infusin no adecuados. Administracin de unidades de CH en pacientes con alteraciones o defectos enzimticos eritrocitarios y/o hemoglobinopatias. Fisiopatologa. El mecanismo de produccin de la hemlisis, va a ser distinto en funcin de la causa desencadenante. La hemlisis se puede producir antes de administrar la unidad de CH, hemlisis in vitro, o bien en el momento de su administracin hemlisis in vivo. Hemlisis in vitro. Se produce como consecuencia de un calentamiento excesivo (>45 C) de una unidad de CH, por mal funcionamiento de los calentadores de sangre o por utilizar mtodos no adecuados para el calentamiento de las unidades (microondas, estufas, radiadores, etc.). Tambin se presenta por helado accidental de una unidad de CH, generalmente por un mal funcionamiento del aparato refrigerador y que no se descubre en el momento de la administracin.
640

Por ltimo, puede presentarse como consecuencia de preparar una unidad de CHL utilizando errneamente soluciones hipotnicas. Hemlisis in vivo. Se produce por administracin simultnea de unidades de sangre con soluciones hipotnicas o hipertnicas, soluciones glucosadas y solucin de Ringer-lactato. Tambin algunas cefalosporinas de segunda generacin puede provocar la lisis de los hemates si se administran conjuntamente con las unidades de sangre. Un trauma mecnico en el momento de la transfusin puede provocar hemlisis, ello se observa si se administran unidades con manguitos de presin, si se administran a travs de agujas de muy pequeo calibre, o a travs de las bombas de infusin en circulacin extracorprea. Ciertas toxinas bacterianas pueden desencadenar una reaccin hemoltica, al administrar unidades de sangre contaminadas por bacterias. Por ltimo algunos pacientes con defectos enzimticos eritrocitarios pueden presentar cuadros leves de hemlisis con transfusiones de CH. Normas de actuacin. Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se esta administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la misma y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma.
641

 Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico se basa en la existencia de una hemoglobinuria, generalmente asintomtica, y que no se acompaa de otras manifestaciones clnicas. No obstante hay que determinar que no nos encontramos ante una RTHA o que sea la primera manifestacin de un cuadro de sepsis bacteriana por contaminacin. El estudio de la muestras post-transfusionales descartar la existencia de causa inmune, y habr que realizar un chequeo de las soluciones administradas, medicacin y uso de calentadores para detectar que nos encontramos ante un RTHANI. Tratamiento. Normalmente este tipo de reacciones no requiere tratamiento especfico alguno, pero el paciente debe ser controlado por si el cuadro hemoltico es severo. Es esencial corregir la causa que provoc la reaccin con el fin de minimizar las posibles complicaciones. Hay que mantener una fluidoterapia adecuada y vigilar la diuresis horaria, as como las constantes vitales del paciente con frecuencia, por si se presentaran cuadros de hipotensin o fracaso renal, para tomar medidas ms enrgicas y similares a las adoptadas en un cuadro de RTHA. Prevencin. La correcta administracin de las unidades de CH en cuanto a los fluidos compatibles y el correcto uso de calentadores y bombas de infusin, son las mejores medidas preventivas para evitar la aparicin de una RTHANI. Las polticas transfusionales de cada centro en relacin al almacenamiento, conservacin y transporte de las unidades de sangre; as como los procedimientos de su administracin deben cumplirse estrictamente, evitando con ello prcticamente todas las causas que conducen a una reaccin hemoltica no immune.

642

A.2. Contaminacin bacteriana

La sepsis bacteriana (SB) consecuente de la transfusin de un componente sanguneo contaminado es una complicacin rara, pero potencialmente muy grave de la transfusin. Pese a todas las precauciones que se toman en la seleccin de los donantes donde se valora su estado de salud mediante un historial y un examen mdico, en la esterilizacin de la zona de extraccin de la sangre, en su recoleccin estril, y en las tcnicas de fraccionamiento; la contaminacin bacteriana de las unidades de CH y de los concentrados de plaquetas ocurre de vez en cuando, poniendo en grave riesgo la vida del paciente al que se le administra. Incidencia. Segn estudios recientes, la proporcin de contaminacin bacteriana en los CH est estimada en 0.03%. En tanto que en los cocentrados de plaquetas de pool se sita entre 0.065-0.285% y entre un 0.0050.03% para los concentrados de plaquetas de afresis. La incidencia real de SB, vara mucho de unos pases a otros, y se estima que ocurre un caso por cada 30.000 a 1.000.000 de unidades de CH administradas. En tanto que la SB secundaria a la administracin de plaquetas, se sita en un caso cada 2.000 a 12.000 unidades de plaquetas. En general la SB secundaria a administracin de hemoderivados contaminados es responsable de un 12% del total de las reacciones transfusionales mortales. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la SB aparecen inmediatamente tras iniciar la transfusin, y su severidad puede depender de varios factores tales como la naturaleza del germen implicado y su capacidad de fabricar endotoxinas, del estado inmunitario del paciente, y si se encontraba o no, recibiendo tratamiento antibitico. En general las SB por transfusin de CH tienden a ser rpidas y graves, en tanto que las secundarias a la administracin de plaquetas, suelen ser menos severas y manifestarse durante la transfusin o hasta las 4 horas de la finalizacin de la misma. Los sntomas que generalmente estn presentes son: Cuadro febril severo (>2 C sobre la temperatura basal).
643

 Escalofros intensos. Nauseas y vmitos. Sndrome diarreico agudo. Taquicardia. Hipotensin sbita y severa. Las constantes vitales del paciente deben ser monitorizadas, y observar la evolucin, ya que se puede presentar un cuadro de shock hipotensivo sptico acompaado de oliguria y fracaso renal junto a coagulacin intravascular diseminada. Etiologa. La contaminacin bacteriana puede llegar al hemoderivado por distintas vas o mecanismos: Bacterias de la flora cutnea, que penetran en la unidad a travs de la venopuncin en el momento de la donacin. Bacterias ambientales que pueden penetrar en las bolsas a travs de pequeas lesiones durante su procesado en sistemas abiertos. Bacterias que se encuentran en los baos de descongelacin de PFC y CRI, y que pueden penetrar en el interior de los mismos. Bacterias circulantes en los donantes aparentemente sanos y aptos para la donacin. Contaminacin de los equipos de extraccin (con dos epidemias comunicadas por Serratia marcenses, una en Canad y otra en Escandinavia). En el caso de los CH, que se conservan entre 1-6 C, los grmenes ms frecuentemente implicados son: Yersinia enterocoltica (la ms frecuente), Serratia spp., Pseudomonas spp., y Enterobacter spp., y Campilobacter jenuni. En el caso de concentrados de plaquetas, tanto de pool como de afresis, que se conservan a temperatura ambiente, los grmenes implicados son: Estafilococus epidermidis, Estafilococus coagulasanegativo, Estafilococus aureus, Estreptococus spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Bacillus spp. y Flavobacterium.
644

 Fisiopatologa. La entrada de bacterias en el torrente sanguneo (bacteriemia) puede conducir a un grave cuadro infeccioso (sepsis) que en ocasiones conduce a un estado de shock y fallo multiorgnico. La naturaleza del germen implicado, su capacidad de crear toxinas, la cantidad de hemoderivado administrado y el estado inmunolgico del paciente, son los factores que van a determinar las alteraciones fisiopatolgicas, que pueden provocar en el peor de los casos un shok sptico. Normas de actuacin. Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se esta administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la misma y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Determinar un estudio bsico de coagulacin que incluya PDF, y cifra de plaquetas, por si se presenta un cuadro de coagulacin intravascular diseminada. Diagnstico y diagnstico diferencial. Los sntomas de la SB pueden parecer inicialmente muy similares a los observados en una RTHA. Por lo que lo primero es comprobar
645

que no nos encontramos ante un cuadro hemoltico agudo. Un examen visual de la bolsa del hemoderivado puede delatar la existencia de una coloracin anormal, burbujas, grumos, hemlisis, y presencia de cogulos, que son sugestivos de contaminacin bacteriana. El diagnstico lo proporciona el cultivo del hemoderivado restante en la bolsa y en el equipo de infusin, ya que una tincin de Gram realizada en una gota del hemoderivado y que resulte negativa, no excluye la contaminacin. Los cultivos microbiolgicos deben realizarse en sistemas que permitan detectar bacterias aerbias y anaerbias, y a distintas temperaturas. Tratamiento. El tratamiento inicial de la SB va encaminado a tratar las alteraciones hemondinmicas de la toxemia y a combatir el germen causante: Administrar soluciones salinas y/o expansores de volumen para mantener una tensin arterial que permita una correcta perfusin renal. Administrar aminas vasoactivas, dopamina (2-20g/Kg por minuto) o noradrenalina (0.05-1g/Kg por minuto), en caso de que las resistencias perifricas permanezcan bajas, la presin arterial sea inferior a 90 mmHg y haya signos de hipoperfusin. En caso de depresin miocrdica, puede ser til la administracin de dobutamida (2-3g/Kg por minuto). Administrar antibiticos intravenosos de amplio espectro, que cubran bacterias gram negativas y gram positivas (por ejemplo Imipenem). Es discutible la administracin de corticoesteroides, si bien stos pueden darse empricamente. Prevencin. Las medidas encaminadas a prevenir la aparicin de contaminacin bacteriana de los hemoderivados, son aquellas destinadas a eliminar en la medida de lo posible, cualquier contacto bacteriano en el momento de la donacin, usando tcnicas de desinfeccin severas en la piel del donante; as como un exhaustivo interrogatorio encaminado a descubrir procesos infecciosos mnimos o incipientes en los donantes.
646

Un examen visual minucioso de los hemoderivados y componentes que van a ser administrados, puede sealar la existencia de alteraciones tales como cambio de color, grumos, cogulos, burbujas, y desechar la unidad evitando la aparicin de una SB. El manejo con cuidado de los productos congelados, evitando daos o microroturas en su almacenamiento y en el proceso de descongelacin, as como la limpieza frecuente, el vaciado y la desinfeccin de los recipientes de descongelacin de PFC y CRI, evitar las posibles contaminaciones bacterianas de estos productos, a travs del agua destilada utilizada a tal efecto.

A.3. Complicaciones metablicas

Las complicaciones metablicas de la transfusin se van a presentar en pacientes que reciben una transfusin masiva (TM), que se describe con detalle en el captulo referente a la misma. De una manera esquemtica las principales complicaciones metablicas que pueden presentarse son: A.3.1. Hipocalcemia Los hemoderivados eritrocitarios conservados entre 1-6 C, contienen citrato que se une al calcio ionizado con el fin de anticoagular los hemates y servir como base metablica que consume hidrgeno y genera bicarbonato. Se considera que cada unidad de CH posee entre 1.8 y 3 gr de citrato/cido ctrico. Cuando se infunde una gran cantidad de citrato, es metabolizado rpidamente y excretado tanto por el hgado como por el rin (en un adulto sano a razn de 3 gr cada 5 minutos). En pacientes con afectacin heptica, hipotensin o hipotermia, la eliminacin se ve dificultada, y por tanto aumenta la tasa de citrato en el suero del paciente, que conlleva un descenso sustancial en el calcio srico ionizado dando lugar a un cuadro de hipocalcemia rara vez de significacin clnica. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia son fundamentalmente: Parestesias peribucales. Temblores, ms raramente crisis tetnicas. Prolongacin del intervalo Q-T en el electrocardiograma. Fibrilacin ventricular en casos extremos.
647

Estas manifestaciones pueden verse aumentadas y favorecidas tanto por la insuficiencia heptica como por la hiperpotasemia y la hipotermia. Adems de al calcio, el citrato se une al magnesio, por lo que junto a la hipocalcemia pueden observarse cuadros de hipomagnesemia. El tratamiento, en los casos sintomticos, es la administracin de cloruro o gluconato clcico. A.3.2. Alteraciones del potasio Los hemoderivados eritrocitarios conservados entre 1-6 C, contienen potasio a razn de 4-8 mEq por unidad de CH, debido al enriquecimiento plasmtico progresivo por la disminucin gradual del ATP de los hemates almacenados que altera la bomba Na/K, y por la lisis de los mismos durante su almacenamiento. La hiperpotasemia no suele ser un problema a no ser que se administren rpidamente grandes cantidades de unidades. Esta sobrecarga de potasio extracelular es normalmente un efecto pasajero, ya que suele disminuir cuando los eritrocitos comienzan un metabolismo activo con captacin intracelular del mismo, y cuando se elimina por excrecin urinaria debido a la produccin de bicarbonato por el metabolismo del citrato. De hecho, en las transfusiones masivas es relativamente frecuente la aparicin de una hipopotasemia, que puede llegar incluso a ser corregida con suplementos de potasio. A.3.3. Trastornos del equilibrio cido-base El metabolismo del eritrocito se ve reducido progresivamente durante su almacenamiento, producindose una gran variedad de cambios fsico-qumicos que se relacionan con los efectos sobre el equilibrio cido-base y electroltico. El pH de los CH disminuye de forma progresiva hasta situarse en torno a 7.16 en el momento de su fraccionamiento y en 6.73 a los 35 das de su conservacin. Ello unido a los niveles de lactato, proporcionan aproximadamente una carga cida a la unidad de CH de 30-40 mmol/L. Cuando se transfunden grandes cantidades de CH, podra esperarse en base a todo ello, la existencia de una Acidosis metablica, pero se observa con ms frecuencia una Alcalosis metablica. La acidosis metablica se presenta en pacientes que mantienen una hipoperfusin tisular y se debe ms a la acidosis lctica producida que a la toxicidad electroltica de
648

los hemoderivados. La alcalosis metablica se observa con ms frecuencia debido a la rpida metabolizacin del citrato y lactato administrado, que generan bicarbonato, y solo tiene importancia clnica en pacientes con insuficiencia renal, pudiendo desencadenar cuadros severos que precisen de dilisis. Como norma general las alteraciones del equilibrio cido-base, dependen ms del estado general del paciente y de la correcta perfusin tisular, que de los electrolitos administrados con los hemoderivados. A.3.4. Hipotermia Las unidades de CH se encuentran almacenadas entre 1-6 C, por lo que su rpida administracin en casos de emergencia puede conducir a un descenso de la temperatura corporal e incrementar los efectos metablicos nocivos. Dicho descenso est directamente relacionado con el nmero y rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar hasta los 5-6 C, con lo que el paciente puede presentar temperaturas corporales sobre los 30 C. Los efectos secundarios de la hipotermia, son potenciar las alteraciones metablicas y de la coagulacin. De tal manera provoca: un enlentecimiento del metabolismo heptico que dificulta la eliminacin del citrato favoreciendo la hipocalcemia; un aumento del riesgo de acidosis; favorece la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de alteraciones del ritmo cardaco; un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con la consecuente hipoxia tisular; y puede agravar las alteraciones de la coagulacin desencadenando cuadros de coagulacin intravascular diseminada. A.3.5. Afinidad por el oxgeno Est establecido que la capacidad de transportar oxgeno se encuentra disminuida en los hemates almacenados y refrigerados. Ello es producto de la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, que provoca un aumento de la afinidad de la hemoglobina libre por el oxgeno, desviando la curva de disociacin de la hemoglobina y dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos. Esta alteracin no tiene una importancia decisiva, ya que se suele recuperar rpidamente a las pocas horas tras una adecuada reposicin de hemoderivados; sin embargo, puede tener trascendencia en pacientes que tienen como patologa de base, enfermedad vascular arterioesclertica (insuficiencia coronaria, by-pass, insuficiencia vascular cerebral, etc.) o anemias severas.
649

A.4. Sobrecarga circulatoria

La sobrecarga circulatoria (SC) se presenta en aquellos pacientes que no pueden manejar el aumento del volumen circulatorio que supone la administracin de hemoderivados, por sus enfermedades de base, y que puede llevar a un cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva; o bien en el caso de una transfusin rpida y masiva de varias unidades de hemoderivados en pacientes sin patologa cardiopulmonar. Incidencia. La incidencia estimada de la SC es de un episodio cada 10.000 unidades administradas, no importando el componente o hemoderivado transfundido. No obstante se observa con relativa frecuencia en la administracin de cantidades importantes de albmina al 20%. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la SC pueden presentarse durante la transfusin o en las 24 horas siguientes a la misma, y se caracterizan por: Taquipnea y disnea. Tos improductiva. Cianosis. Ingurgitacin yugular. Taquicardia. Cefalea intensa. Aumento de la tensin arterial. Edema perifrico. Si no se interrumpe la transfusin, o se toman medidas teraputicas, el cuadro clnico puede evolucionar a un fallo cardiaco congestivo y edema agudo de pulmn. Etiologa. La sobrecarga circulatoria est causada por la incapacidad del sistema circulatorio en manejar un aumento del volumen circulante provocado por la transfusin.
650

Se presenta con ms frecuencia en neonatos, ancianos, pacientes con patologa cardio-pulmonar, pacientes con anemias severas crnicas y pacientes que presentan un sndrome de hiperviscosisdad sangunea (enfermedad de Waldestrm, mieloma). Fisiopatologa. Toda la sintomatologa de la SC viene determinada por la incapacidad cardiaca en manejar el aumento del volumen circulante, y la repercusin de dicho aumento sobre el funcionamiento pulmonar. Normas de actuacin. Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se esta administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la misma y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin. Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Colocar al paciente sentado para favorecer la respiracin. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial. Esta basado en el reconocimiento de los sntomas y la historia del paciente (antecedentes de patologa cardio-pulmonar, anemia severa, edad, etc.). Debe diferenciarse de la TRALI, ya que aunque la sin651

tomatologa respiratoria es similar y no existe fallo cardiaco; tambin debe realizarse un diagnstico diferencial con el infarto agudo de miocardio (determinando enzimas cardiacas y realizando ECG) y en casos excepcionales con las manifestaciones pulmonares de la RTAF. Tratamiento. Normalmente no es una complicacin seria ni grave, si se reconocen los sntomas y se toman las medidas oportunas: Detener momentneamente la transfusin. Colocar al paciente sentado para favorecer la respiracin. Si los sntomas progresan: Administrar oxigenoterapia. Administrar diurticos (furosemida 1mg/Kg endovenoso). Realizar una sangra teraputica. En caso de presentarse un edema agudo de pulmn a pesar de las medidas teraputicas adoptadas, valorar la administracin de morfina, aumentar las dosis de diurticos y solicitar apoyo de medicina intensiva. Prevencin. Los pacientes que presentan patologas de base susceptibles de presentar una SC, deben recibir los CH lentamente, e incluso en ocasiones, fraccionar las unidades en alcuotas en mximas condiciones de esterilidad y conservarlas a 1-6 C, administrndolas en las siguientes 24 horas, de forma que la velocidad de infusin no sea superior a 1 mL/Kg/hora. Se recomienda administrar CHL, ya que stos poseen una cantidad menor de plasma. Tambin puede ser til, si las condiciones del paciente lo permiten, administrar diurticos profilcticamente, antes de iniciar la transfusin.

A.5. Reacciones transfusionales hipotensivas

Recientemente se ha descrito una nueva forma de efecto transfusional adverso, denominado reaccin transfusional hipotensiva (RTHPT), que se define como cuadros de hipotensin que aparecen durante el acto trans652

fusional en ausencia de signos o sntomas tpicos de otras reacciones como fiebre, escalofros, disnea, urticaria. Un descenso de por lo menos 10 mmHg en la tensin arterial sistlica o diastlica sobre la tensin pretransfusional, se considera tpico de una RTHPT. Incidencia. Aunque la incidencia de este tipo de reacciones es desconocida, se considera bastante baja, incluso rara y excepcional, pero existen estudios que han identificado la existencia de 16 casos en un solo centro hospitalario durante un perodo de tres meses. Manifestaciones clnicas. La manifestacin clnica primaria de la reaccin es el ataque sbito de un episodio de hipotensin severa que se presenta dentro de la primera hora de la transfusin de componentes sanguneos o hemoderivados a travs de un filtro leucoreductor. La hipotensin puede asociarse con dolor respiratorio y abdominal, nuseas, vasodilatacin, bradicardia e incluso de perdida de consciencia. La resolucin rpida de la sintomatologa y la recuperacin de las cifras tensionales se produce con la interrupcin de la transfusin. Etiologa. El hecho de que las RTHPT se presenten con ms frecuencia en pacientes que reciben la transfusin con filtros leucoreductores aplicados a la unidad en el momento de su infusin, y en pacientes que estn tomando tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), est favoreciendo la idea de que las RTHPT sean el resultado de la administracin de bradiquinina que se genera durante el proceso de filtracin de la unidad. Tambin se han observados cuadros hipotensivos en pacientes que reciben derivados plasmticos, que parecen contener un producto de degradacin del Factor Hageman, que es un activador de la procalicrena, que inducira a la produccin de bradiquinina y consecuentemente las manifestaciones clnicas. Fisiopatologa. Si la reaccin ocurre como resultado de la liberacin de bradiquinina durante la leucofiltracin de la unidad, ello puede depender de:
653

 La naturaleza del producto transfundido. Parece ser que es mayor con la administracin de plaquetas que con CH. Ello puede deberse a la mayor cantidad de plasma que poseen los concentrados de plaquetas y a que stas, almacenan en sus grnulos quininas de alto peso molecular. Adems la temperatura de almacenamiento ms baja de los CH inhibe reacciones enzimticas activadoras del sistema de bradiquinina. El tipo de filtro usado para la leucoreduccin. Se ha sugerido que la liberacin de la bradiquinina es ms comn dependiendo de la superficie de contacto del filtro, y del hecho que ste se encuentre en la unidad que se administra; ya que si se realiza previamente la filtracin las RTHPT o no aparecen o dismunyen de intensidad. La medicacin con IECA de los receptores de la transfusin. Los IECA previenen la degradacin de bradiquinina, por lo que los pacientes que toman este frmaco pueden ser ms sensibles a los efectos cardiovasculares de la bradiquinina. Uso de filtracin en la lnea de administracin de la unidad. La bradiquinina que se genera durante la filtracin puede ser degradada con el tiempo por quininas plasmticas, lo que supone que si se realiza previamente la leucoreduccin, dara tiempo a neutralizar la bradiquinina. De hecho, en algunas series los efectos hipotensivos desaparecieron con la leucoreduccin previa. Normas de actuacin. Detener la transfusin. Tomar las constantes vitales, anotar y describir la sintomatologa. Mantener la va venosa con solucin salina fisiolgica. Confirmar que en la unidad que se esta administrando, constan los datos del paciente, y que stos coinciden con la persona a la que se est realizando la transfusin. Confirmar que el grupo y Rh del paciente, que consta en la etiqueta colocada por el Banco de Sangre en la unidad, coincide con el que figura originariamente en la misma y que es adherido a ella por el Centro Regional de Transfusin.
654

 Notificar la incidencia al mdico responsable del paciente para valorar la intensidad de la reaccin, el tratamiento oportuno y la continuidad o no de la misma. Rellenar la hoja-informe de reaccin transfusional, anotando y describiendo todos sus apartados, remitindola al Banco de Sangre. Obtener una muestra de sangre de otra va distinta a la de la infusin del hemoderivado o componente sanguneo, para realizar estudios analticos (tubo seco, con EDTA y con citrato). Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico fundamental se basa en las manifestaciones clnicas y en el hecho de que se este administrando un componente sanguneo o hemoderivado con filtro para reducir leucocitos en la lnea de infusin. Puede ser de inters el conocer si el paciente se encuentra tomando IECA en su medicacin habitual. Deben considerarse otros diagnsticos, ya que un cuadro hipotensivo puede una manifestacin inicial de otras RT ms graves, o puede indicar la existencia de sangrado no visible, sobre todo en pacientes anestesiados que reciben una transfusin. Tratamiento. Basta con interrumpir la administracin del componente o hemoderivado para que el cuadro hipotensivo se resuelva espontneamente. En ocasiones, es necesario la administracin de agentes vasopresores, dopamina (2-20 g/Kg por minuto) para recuperar unas cifras tensionales adecuadas. Prevencin. Se recomienda no proceder a la leucofiltracin en el momento de administrar la unidad, y realizarla previamente en los Bancos de Sangre. En la actualidad, casi todas las unidades ya vienen leucoreducidas por hemofiltracin, con lo que la incidencia de RTHPT debe desaperecer. En caso de componentes no leucoreducidos por filtracin, que se vayan a administrar a pacientes en tratamiento con IECA, se recomienda su filtracin previa.
655

A.6. Reacciones oculares. Sndrome del ojo rojo

Las reacciones oculares adversas observadas tras la administracin de unidades de concentrado de hemates consisten en la aparicin de un cuadro similar a una conjuntivitis hemorrgica con edema periorbitario y dolor ocular. Incidencia. Alrededor de 100 casos comunicados en los EE.UU, durante los aos 1997-98, si bien existen razones para pensar que es una reaccin no reportada, ya que tiene mltiples causas. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de stas reacciones peculiares ocurren dentro de las 24 horas de la transfusin y se caracterizan por eritema bilateral de la conjuntiva y los prpados. Otros sntomas incluyen hemorragia conjuntival, dolor ocular, cefalea, y edema periorbitario. Los sntomas normalmente se resuelven dentro de los 5 das siguientes a su aparicin. Etiologa. La causa de estas reacciones es incierta pero en la mayora de los casos, el CDC inform que ocurrieron en pacientes que recibieron concentrados eritrocitarios en los que se uso un determinado filtro desleucocitario (LeukoNet Prestorage Leukoreduction filtration system, Hemasure, Marlborough, Massachusetts). Fisiopatologa. Las posibles explicaciones incluyen respuestas alrgicas a alergenos no identificados en el sistema de filtracin, u otras reacciones a un elemento qumico, material, o producto contenido en el sistema leucoreductor. Diagnstico y diagnstico diferencial. Se basa en el antecedente transfusional y la utilizacin de filtros leucoreductores; debiendo diferenciarse sobre todo de cuadros infecciosos oculares. Tratamiento. El tratamiento es puramente sintomtico, y la sintomatologa desaparece al cabo de los cinco das del inicio del cuadro.
656

 Prevencin. Tras la retirada de los filtros leucoreductores involucrados en las alteraciones oculares, no se han descrito apenas casos.

A.7. Reacciones derivadas de la administracin intravenosa

Son un conjunto de reacciones que se pueden presentar con la administracin de sangre y hemoderivados, pero que guardan relacin directa con el hecho de estar administrando una solucin por va endovenosa. A.7.1. Tromboflebitis La presencia de dolor y signos cutneos inflamatorios a lo largo del trayecto venoso por el que se esta administrando la transfusin, son sugerentes de la existencia de una Tromboflebitis; sin olvidar que ante una RTHA los mismos sntomas pueden estar presentes y ser los iniciales de la misma. Esta complicacin del tratamiento intravenoso, ms que de la transfusin, es fcilmente evitable tomando unas adecuadas medidas de asepsia y manteniendo la aguja o catter el mnimo tiempo necesario. A.7.2. Embolia gaseosa Es una complicacin muy rara, sobre todo despus de la utilizacin de bolsas de plstico en vez de recipientes de cristal para la conservacin y administracin de sangre. No obstante puede presentarse en rarsimos casos de transfusiones con bombas de presin o incorrecto purgado del equipo de infusin bien al comienzo o al intercambiar los equipos por problemas en su funcionamiento. Es necesaria una cantidad mnima de aire (unos 50 mL) para que se pueda producir una sintomatologa sugerente de embolia gaseosa: hipotensin brusca, dolor torcico, disnea, cianosis, ingurgitacin yugular y colapso vascular. Si bien estas manifestaciones varan de unos pacientes a otros, pudiendo ser desde cuadros banales a dejar secuelas importantes. El tratamiento urgente es primordial y basado en: detener la transfusin, colocar el paciente de lado sobre su costado izquierdo, oxigenoterapia, y morfina (10 mg subcutneos) en caso de dolor y disnea importante. Puede ser necesario en ocasiones la realizacin de un cateterismo con el fin de poder extraer el aire.
657

A.7.3. Embolia por microcogulos Durante el almacenamiento de las unidades de CH se pueden producir microagregados (compuestos por plaquetas, leucocitos, leucocitos fragmentados y pequeas cantidades de fibrina), que poseen un tamao que oscila entre los 10-200 mm de dimetro. Si se administran unidades de sangre sin los filtros adecuados, estos microagregados pueden pasar al torrente circulatorio y producir microembolizaciones en el lecho vascular pulmonar, pudiendo provocar cuadros respiratorios agudos. La correcta utilizacin de filtros para microagregados y el cumplimiento de las normas de administracin para cada hemoderivado, hacen prcticamente imposible la aparicin de esta complicacin transfusional.

B. Reacciones no inmunolgicas retardadas B.1. Sobrecarga frrica

La Sobrecarga frrica (SCF), es una complicacin a largo plazo de la transfusin de componentes eritrocitarios, en pacientes que necesitan soporte transfusional peridico y continuo, y que se caracteriza por la acumulacin de hierro en el organismo que afecta fundamentalmente al hgado, corazn y las glndulas endocrinas. Incidencia. La incidencia de la SCF es desconocida, pero se sabe que se produce despus de la administracin de ms 20 unidades de CH. Tpicamente se observa en aquellos pacientes con enfermedades hematolgicas que van a necesitar de soporte transfusional peridico al no poder disponer de otras alternativas teraputicas. Manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas de la SCF van a variar en funcin de la cantidad de hierro administrado, de los rganos afectados, del tiempo sometido a terapia transfusional, y de las condiciones clnicas de cada paciente. En funcin de los sistemas orgnicos afectados se van a presentar: alteraciones hepticas, alteraciones cardiacas, alteraciones endocrinas y alteraciones renales, que se pueden manifestar por:
658

 Pigmentacin de la piel. Ictericia secundaria a hepatopata crnica (cirrosis heptica). Debilidad y fatiga muscular, perdida de peso. Insuficiencia cardiaca y desarrollo de arritmias. Cuadros de diabetes, hipotiroidismo, hiopoparatiroidismo. Hipogonadismo y alteraciones del crecimiento (en adolescentes). Etiologa. Cada unidad de CH contiene aproximadamente 200-250 mg de hierro, en tanto que la excrecin diaria del mismo es de 1 mg. Cuando se han transfundido relativamente pocas unidades de CH y la transferrina no se encuentra totalmente saturada de hierro ste es captado por el sistema mononuclear fagoctico donde es poco peligroso para el organismo. Pero en enfermos que necesitan soporte transfusional peridico (talasemias, anemia de clulas falciformes, sndromes mielodisplsicos) al cabo de 10-15 unidades, la transferrina esta completamente saturada y el hierro de futuras transfusiones se deposita en distintas clulas parenquimatosas, daando los tejidos y provocando las manifestaciones clnicas. Fisiopatologa. El deposito intracelular del hierro y su alta reactividad inica, genera ganancia y perdida de electrones, que pueden dar lugar a radicales libres dainos que provocan daos celulares severos e incluso la destruccin celular y posterior fibrosis. Los rganos mas afectados por el deposito de hierro son: corazn, hgado, pulmones, mdula sea, y glndulas endocrinas. Diagnstico y diagnstico diferencial. El diagnstico de la SCF viene determinado por los antecedentes transfusionales, y la determinacin de los niveles sricos de ferritina que se encuentran elevados, generalmente por encima de 2.000 g/L. En ocasiones y sobre todo en pacientes jvenes, puede ser necesaria la realizacin de biopsias tisulares para valorar los depsitos de hierro intracelulares.
659

 Tratamiento. La flebotoma, que es el tratamiento de eleccin para eliminar el hierro del organismo y que se realiza en pacientes con hemocromatosis, es obvio que en estos pacientes no puede ser utilizada. El tratamiento de eleccin en los pacientes con SCF, es la utilizacin de quelantes del hierro: Deferoxamina (Desferin), que si bien produce una prdida frrica considerable, trae consigo unos efectos secundarios importantes y una administracin molesta para los pacientes. Antes de iniciar un tratamiento con Deferoxamina, hay que valorar el estado general del paciente, el pronstico de la enfermedad de base que origina los requerimientos transfusionales, y la esperanza de vida. Las dosis utilizadas diariamente de Deferoxamina no deben superar los 35 mg/Kg de peso, administradas subcutneamente (por medio de bomba de infusin en unas 8-12 horas). Es aconsejable complementar el tratamiento con la administracin de Vitamina C, a dosis de 100-200 mg diarios, media hora despus de la infusin. Los efectos secundarios de la Deferoxamina ms importantes son las alteraciones visuales, auditivas, renales y hepticas. En la actualidad se est ensayando un nuevo producto: la Deferiprone, que es un quelante frrico que se administra por va oral, cuya eficacia no ha sido comprobada. Prevencin. En pacientes en los que se sospeche que van a necesitar un soporte transfusional peridico con CH, debe iniciarse un tratamiento con Deferoxamina cuando los niveles de ferritina srica se siten entre 1.000-2.000 g/L, procurando mantenerlos por debajo de los 2.500 g/L, ya que se asocia con una mejor supervivencia y retrasa la aparicin de la sintomatologa derivada de la SCF. En pacientes que precisan soporte transfusional peridico y que presentan hiperesplenismo, la esplenectoma puede reducir los requerimientos transfusionales y evitar el desarrollo de una SCF. El uso de otras alternativas a la transfusin de CH, como la eritropoyetina en pacientes seleccionados, puede disminuir la incidencia y gravedad de la SCF.
660

B.2. Alteraciones neurolgicas

Las alteraciones neurolgicas asociadas a la transfusin de sangre han sido descritas muy raramente, tratndose de cuadros de angiopatas y encefalopatas reversibles, observados en pacientes con anemias crnicas severas o afectos de insuficiencia renal crnica. Incidencia. Muy baja, escasos informes reportados en la literatura. Manifestaciones clnicas. Generalmente aparecen en la primera semana post-transfusin; las manifestaciones clnicas de las alteraciones neurolgicas observadas tras la administracin de unidades de concentrados de hemates, son las derivadas de un cuadro de encefalopata, con convulsiones generalizadas, estupor, perdida de conciencia, y en ocasiones cuadros similares a un status epilepticus que puede acompaarse de focalizacin neurolgica del tipo de monoparesias o hemiparesias. Dichas lesiones, as como la sintomatologa suele desaparecer espontneamente tras un tratamiento sintomtico de las mismas. Etiologa y Fisiopatologa. Los dos mecanismos sugeridos como causa de estas alteraciones son: vasoespasmo y encefalopata hipertensiva. El aumento rpido de los niveles del hematocrito y la viscosidad sangunea, puede provocar en pacientes con anemia severa, una alteracin en los mecanismos de autorregulacin cerebral, dando lugar a un cuadro de encefalopata hipertensiva con una tensin arterial normal; as como tambin se ha sugerido que el vasoespasmo puede ser consecuencia de una disfuncin aguda del endotelio vascular debido al rpido incremento de la viscosidad sangunea. Diagnstico y diagnstico diferencial. Se apoya en la exclusin de otras causas conocidas de angiopata cerebral y encefalopata, mediante estudios radiolgicos (angiografa y resonancia magntica nuclear) y analticos, en la resolucin espontnea del cuadro, y en los antecedentes de anemia severa de carcter crnico. Tratamiento. Es puramente sintomtico, se debe realizar en Unidades de Cuidados Intensivos, tratando de aliviar la sintomatologa clnica.
661

 Prevencin. La nica medida preventiva posible de stos cuadros, en la administracin espaciada y lenta de unidades de concentrados de hemates en casos de anemia severa, siempre y cuando las condiciones clnicas del paciente lo permitan.

B.3. Transmisin de enfermedades

La transmisin de enfermedades es el efecto no deseable de la transfusin de sangre y hemoderivados de mayor preocupacin en la practica transfusional, ya que la mayora de las muertes relacionadas con la transfusin se deben a la transmisin de virus, bacterias y protozoos que provocan en el receptor cuadros infecciosos graves. Estos agentes, muestran una serie de caractersticas comunes como son: persistencia prolongada en el organismo en estados latentes, capacidad de causar la enfermedad tras periodos de incubacin largos, posibilidad de causar una infeccin asintomtica, y su estabilidad y patogenicidad en unidades de sangre almacenada o en hemoderivados plasmticos. Dada su importancia, las enfermedades transmisibles por la transfusin de sangre y hemoderivados, se analizan en el prximo captulo.

662

Bibliografa

Addis A, Loebstein R, Koren G, Einarson TR. Metaanalytic review of the clinical effectiveness of oral deferiprone. Eur J Clin Pharmacol 1999;55:1-6. Arbona C, Muiz-Diaz E, Litvan V, Gomez C. Complicaciones no infecciosas de la terapia transfusional. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;279-298. Beutler E, Hoffbrand AV, Cook JD. Iron deficiency and overload. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2003;40-61. Blajchman MA. Transfusion-associated septic reactions. TATM 2002:4:53-56. Blajchman MA, Goldman M. Bacterial contamination of platelet concentrates: incidence, significance, and prevention. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 11):20-26. Boughammoura A, Touz E, Oppenheim C, Trystam D, Mas JL. Reversible angiopathy and encephalopathy after blood transfusion. J Neurol 2003;250:116-118. Brown Al, Tucker B, Baker LRI, Raine AEG. Seizures related to blood transfusion and erythropoeitin treatment in patients undergoing dialysis. BMJ 1989;299:1258-1259.
663

Centers for Disease Control. Adverse ocular reactions following transfusions United States, 1997-1998. Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47:49-51. Cyr M, Eastlund T, Blais Jr C, Rouleau JL, Adam A. Bradykinin metabolism and hypotensive transfusion reactions. Transfusion 2001;41:136150. Chiu EK, Yuen KY, Lie AK, et al. A prospective study of symptomatic bacteremia following platelet transfusion and of its management. Transfusion 1994;34:950-954. Depcik-Simth ND, Hay SN, Brecher, ME. Bacterial contamination of blood products: Factors, options, and insights. J Clin Apheresis 2001;16:192-201. Dodd RY. Bacterial contamination and transfusion safety: experience in the United States. Transfus Clin Biol 2003;10:6-9. Engelfriet CP, Reesink HW, Blajchman MA, et al. International Forum: Bacterial contamination of blood components. Vox Sang 2000;78:59-67. Goldman M, Blajchman MA. Bacterial contamination. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:129-154. Goldman M, Blajchman MA. Blood product-associated bacterial sepsis. Transfus Med Rev 1991;5:73-83. Heo K, Park SA, Lee JY, Lee BI, Lee SK. Post-transfusion posterior leukoencephalopathy with cytotoxic and vasogenic edema precipitated by vasospasm. Cerebrovasc Dis 2003;15:230-323. Hewitt P. Bacterial contamination. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:168-174. Hild M, Soderstrom T, Egberg N, Lundahl J. Kinetics of bradykinin levels during and after leukocyte filtration of platelet concentrates. Vox Sang 1998;75:18-25. Hume HA, Adam A. Hypotensive transfusin reactions. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:213-234. Hume HA, Popovsky MA, Benson K, et al. Hypotensive reactions: a previously uncharacterized complication of platelet transfusion?. Transfusion 1996;36:904-909.
664

Ito Y, Niwa H, Ida T, et al. Post-transfusion reversible posterior leukoencephalopathy syndrome with cerebral vasoconstriction. Neurology 1997;49:1174-1175. Kopko PM, Holland PV. Mechanisms of severe transfusion reactions. Transfus Clin Biol 2001;8:278-281. Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Surveillance et effets secondaires dune transfusion de produits sanguins labiles. Presse Med 1999;28:1327-1335. Larson PJ. Other non-infectious complications of transfusion. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:263-274. Lichtman SM, Attivissimo L, Goldman IS, Schuster MW, Buchbinder, A. Secondary hemochromatosis as a longterm complication of the treatment of hematologic malignancies. Am J Hematol 1999;6:262-264. Mair B, Leparc, GF. Hypotensive reactions associated with platelet transfusions and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Vox Sang 1998;74:27-30. Margo CE. Adverse periocular reaction after blood transfusion. Am J Ophthalmol 1999;127:466467. Mercat A. Complications non infectieuses et non immunologiques des transfusions rythrocytaires. Ranimation 2003;12:575-579. Mitchell KTM, Brecher ME. Approaches to the detection of bacterial contamination in cellular blood products. Transfus Med Rev 1999;13:132-144. Morrow JF, Braine HG, KicklerTS, Ness PM, Dick JD, Fuller AK. Septic reactions to platelet transfusions. A persistent problem. JAMA 1991;266:555-558. Muiz-Daz E, Manteiga R, Madoz P. Reacciones transfusionales no hemolticas de mecanismo inmune y no inmune. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:393-407. Park KW, Chandhok D. Transfusion-Associated Complications. Int Anesthesiol Clin 2004;42:11-26. Pereira A. Efectos adversos asociados a la transfusin sangunea. En: Garcia-Conde J, San Miguel JF, Sierra J, Urbano-Ispizua A, Vicente V, Vives JL, Eds. Hematologa. Madrid. Aran Ediciones. 2003;513-526.
665

Perez P, Ngombet R, Debeir J, Noel L, Sari F. Les incidents transfusionnels par contamination bacterienne: synthese de la litterature et des donnes dhemovigilance. Travail Incidents bacteriens de LAFS, le conseil scientifique de Bacthem et le Reseau francais dhemovigilance. Transfus Clin Biol 1998;5:203-210. Petrides M. Adverse effects of Transfusion. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:117-150. Popovsky MA. Circulatory overload. En: Popovsky MA ed. Transfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:255-260. Popovsky MA. Transfusion and the lung: circulatory overload and acute lung injury. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):62-65. Porter JB. Practical management of iron overload. Br J Haematol 2001;115:239-252. Reading FC, Brecher ME. Transfusion-related bacterial sepsis. Curr Opin Hematol 2001;8:380-386. Sazama K. Bacteria in blood transfusion: a review. Arch Pathol Lab Med 1994;118:350-365. Seghatchian J. Bacterial contaminnation of blood components. Transfus Apheresis Sci 2001;25:147-150. Sweeny JD, Dupuis M, Mega A. Hypotensive reactions to red cells filtered at the bedside, but not to those filtered before storage in patients taking ACE inhibitors. Transfusion 1998;38:410-11. Wagner SJ, Friedman LI, Dodd RY. Transfusion associated bacterial sepsis. Clin Microbiol Rev 1994;7:290-302. Wautier JL, David B. Consquences moyen et long terme des transfusions. Hmatologie 2003;9:419-423. Wonke B, De Sanctis V. Clinical aspects of transfusional iron overload. Rev Clin Exp Hematol 2000;4:322-336. Yenicesu I, Tezcan I, Tuncer AM. Hypotensive reactions during platelet transfusions. Transfusion 1998;38:410. Yomtovian R. Bacterial contamination of blood: lessons from the past and road map for the future. Transfusion 2004;44:450-460.
666

19. ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR LA TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS

Jos Guix Garca*, Elas Aguilar Ligorit#. *Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Clnico Universitario. Valencia. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

En la actualidad y en el mundo desarrollado, los riesgos de transmisin de enfermedades infecciosas a travs de la transfusin de sangre alognica y/o hemoderivados, son muy bajos. No obstante, y a pesar del alto grado de sofisticacin de los mtodos actuales de deteccin de agentes potencialmente infecciosos que se utilizan en el anlisis de todas las donaciones, existe una posibilidad remota de transmisin de enfermedades infecciosas a travs de la transfusin; ello puede ocurrir porque la donacin se realiz dentro del llamado periodo ventana de seroconversin en donde la tcnica utilizada para la investigacin del agente infeccioso en las pruebas a las que se somete toda donacin no puede detectar su presencia; y tambin a causa de errores administrativos tales como, la administracin de unidades que tenan que haber sido desechadas por presentar algn marcador positivo de enfermedad infecciosa, la administracin de unidades de sangre autloga a otro receptor, y por errores en la interpretacin de las pruebas serolgicas a las que somete toda donacin. Hay que destacar que los agentes infecciosos que pueden transmitirse mediante la transfusin de unidades de sangre y/o hemoderivados, poseen alguna o todas las propiedades siguientes:
667

 Estn presentes en la sangre durante perodos largos de tiempo, y en ocasiones a ttulos altos. Pueden causar cuadros infecciosos asintomticos o con mnimas manifestaciones clnicas inespecficas. Poseen un perodo de incubacin muy largo (en ocasiones de aos), antes de que aparezcan las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad. Pueden permanecer en los donantes en estado latente, en estado de portador asintomtico, o de ambos. Permanecen estables a temperaturas bajas como los 4 C.

A. El donante y la transmisin de enfermedades

Es indudable que el hombre es en cierto modo un depsito de diversos agentes infecciosos. La mayora de los grmenes son inofensivos, y en un individuo sano existe un equilibrio entre sus mecanismos defensivos y los agentes infecciosos, pero en ocasiones este equilibrio se altera, y el organismo patgeno ocasiona un procesos de infeccin sistmica generalizada que en ocasiones puede pasar totalmente inadvertida, al ser asintomtica. Un donante potencial que tenga cualquier sintomatologa clnica reconocible de enfermedad infecciosa, va a ser rechazado, y adems el interrogatorio previo a la donacin se realiza buscando signos o sntomas de posible infeccin con el fin de proteger al receptor; sin embargo, una infeccin asintomtica puede no mostrar sintomatologa alguna ni sospecharse durante el cuestionario realizado, dado que en muchas ocasiones existe un llamado perodo ventana en la que el individuo permanece asintomtico pero puede transmitir la enfermedad. Los agentes potencialmente transmisibles con la transfusin de sangre y hemoderivados presentan en el donante las siguientes consideraciones: su presencia en el torrente sanguneo y su latencia en el mismo, su mecanismo de transmisin parenteral, y su supervivencia durante el almacenamiento de la donacin.

A.1. Presencia en la sangre y perodo de latencia

Un agente infeccioso debe estar presente en una forma infecciosa o potencialmente infecciosa el torrente sanguneo del donante en el momento de la donacin para ser transmitido mediante la transfusin, aunque como tal
668

agente no se detecte. De tal manera aquel puede estar presente en la circulacin sangunea del donante en las siguientes circunstancias: Libre en plasma Es conocido con el nombre de bacteriemia, viremia o parasitemia en funcin del organismo. Es la forma ms comn de transporte del agente patgeno por la circulacin sangunea, de tal manera que puede infectar a los diversos tejidos del organismo directamente o pasar de los rganos infectados a la circulacin como parte del ciclo vital del microorganismo. Los agentes as transmitidos, penetran en el organismo del receptor por va parenteral (en el trayecto venoso de la administracin del producto sanguneo) y alcanzan los tejidos en donde realizan la infeccin primaria, para posteriormente pasar de nuevo a la circulacin y colonizar nuevos tejidos. En el interior de los leucocitos Los microorganismos patgenos pueden estar presentes en el interior de los leucocitos bien como agentes intactos y libres en el citoplasma de los mismos, o formando parte del material gentico nuclear del propio leucocito; en algunos casos el mismo agente puede encontrarse de ambas formas, pero en fases diferentes de su infeccin. Al ser los leucocitos clulas nucleadas y con una organizacin citoplasmtica celular normal, una vez infectados, la infeccin puede estar presente durante la vida de la clula, y la del individuo. Adems varios agentes, en especial ciertos virus, pueden persistir en los leucocitos de individuos que han sufrido su infeccin, tras su resolucin y desarrollo de anticuerpos. En otras ocasiones el agente infeccioso permanece en forma inactiva, pero puede reactivarse ante una estimulacin futura y provocar otra infeccin aguda. Esta forma de persistencia es conocida como latencia, y se diferencia de la infeccin crnica en que en sta ltima la infeccin persiste a niveles muy bajos. Todo agente infeccioso que puede estar presente en los leucocitos, tanto de forma activa como latente, puede ser transmitido mediante la transfusin de sangre y hemoderivados que contengan leucocitos. En el interior de los hemates Algunas infecciones protozoarias presentan una fase en el organismo humano, en la que se encuentran presentes en el interior de los
669

hemates. Durante dicha fase el agente infeccioso procede a su maduracin y multiplicacin antes de romper el eritrocito y pasar al torrente circulatorio depositndose en el hgado o en el bazo, para de nuevo iniciar el proceso y poder infectar nuevos glbulos rojos y continuar extendiendo la infeccin. El ejemplo ms comn de tales organismos es el protozoo Plasmodium spp, agente causante de la malaria.

A.2. Transmisin parenteral

La transmisin parenteral se define como la transmisin de un agente infeccioso por cualquier medio excepto a travs del tracto gastrointestinal (enteral); de tal manera las vas de transmisin parenteral incluyen la va intravenosa, va intramuscular, contacto directo entre la sangre y otros fluidos corporales, y el contacto sexual. La transmisin de cualquier agente infeccioso por la transfusin de sangre slo puede utilizar la va parenteral (intravenosa); no obstante, existen algunos agentes que utilizan otras vas de contagio distintas a la parenteral, y que pese a ello pueden transmitirse por la administracin de sangre y hemoderivados (como el virus A de la hepatitis).

A.3. Supervivencia donacin

durante

el

almacenamiento

de

la

Los componentes sanguneos y los hemoderivados pueden almacenarse en varios estados fsicos (lquido, congelado, liofilizado) y a distintas temperaturas (entre 40 C y 25 C). Cualquier agente presente en la sangre en el momento de la donacin, debe de sobrevivir en las distintas condiciones de almacenamiento y durante el proceso de fraccionamiento para posteriormente poder causar infeccin en el receptor.

B. El receptor y la transmisin de enfermedad

La pregunta clave sigue siendo el por qu la transmisin de un agente infeccioso mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, puede dar lugar en unos casos a un cuadro infeccioso claro y sintomtico, y en otros casos no se desarrolla tal proceso. Es decir, que la transmisin y posterior infeccin de un agente por la transfusin de sangre y hemoderivados, no siempre se va a producir. Ello es debido a varios aspectos:
670

 El agente infeccioso En funcin del agente infeccioso y de sus caractersticas vitales, puede no estar presente en el torrente circulatorio en el momento de la donacin y no originar el cuadro infeccioso en el receptor. La virulencia del agente infeccioso administrado El nmero de partculas infecciosas necesaria para provocar un cuadro infeccioso vara en funcin de la naturaleza del agente y es muchos casos es desconocido. En teora, la presencia de una sola partcula infecciosa es capaz de transmitir y provocar un cuadro infeccioso, pero en la prctica se estima que debe de existir un nmero minino de partculas para provocarlo, variable para cada microorganismo. El producto sanguneo administrado No todos los agentes infecciosos van a estar presentes en todos los productos obtenidos de una donacin de sangre infectada. Algunos virus pueden encontrarse como viriones libres en el plasma y estar presentes en totalidad de los productos fraccionados. Otros agentes en cambio slo van a estar presentes en ciertos productos celulares (concentrado de hemates, plaquetas) ya que se transmiten por encontrarse en el interior de las clulas, y por tanto no van a estar presentes en hemoderivados acelulares (plasma, crioprecipitados). El estado inmunitario del receptor La cantidad de sangre perdida y administrada, y el estado inmune del receptor pueden influir en la probabilidad de infeccin. Los pacientes que reciben sangre de forma peridica, generalmente padecen enfermedades crnicas y su lucha contra la infeccin se ve mermada. Los pacientes inmunodeprimidos son mucho ms susceptibles a ciertos agentes infecciosos incluso en concentraciones muy pequeas, por lo que son ms propensos a desarrollar una cuadro infeccioso transmitido mediante la administracin de sangre y hemoderivados. El seguimiento del receptor Guarda relacin con el nmero de casos de infeccin post-transfusional que se informan y detectan, y con el nmero de infecciones transmitidas que pueden ser asintomticas y no detectarse, si no se
671

realizan ulteriores estudios serolgicos a los receptores de las transfusiones.

C. Enfermedades vricas
Los virus causantes de enfermedad infecciosa e involucrados en las transfusiones de sangre y hemocomponentes, solo pueden ser transmitidos si se encuentran presentes en la sangre del donante en el momento de la donacin. Esta circunstancia que presenta el donante cuando efecta la donacin, puede darse en la prctica en tres situaciones: La viremia es de corta duracin y precede a la sintomatologa clnica En este caso la posibilidad de transmisin de la enfermedad infecciosa es prcticamente nula, ya que el donante suele presentar cierta sintomatologa clnica y es rechazado temporalmente o si ha realizado la donacin los estudios serolgicos ponen de manifiesto la existencia del cuadro infeccioso. Tal sera el caso de una hepatitis A. La viremia es prolongada o crnica y no se asocia a manifestaciones clnicas En este caso la probabilidades de transmisin de la enfermedad infecciosa son elevadas, si no se detecta al agente implicado en los estudios serolgicos a los que se somete a la donacin. Tal sera el caso de las hepatitis B y C, y del virus de la inmunodeficiencia humana. El virus persiste en estado latente en los leucocitos En este caso el virus se encuentra en el interior de los leucocitos, por lo que la leucoreduccin de las unidades de sangre ejercera una buena prevencin en la transmisin de la enfermedad. Tal es el caso del Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus T linfotrpico humano tipo I. En el caso del virus de la inmunodeficiencia humana, puede estar a la vez tanto intra como extracelularmente, por lo que la leucoreduccin no sera efectiva. Los principales virus implicados en la transmisin de enfermedad infecciosa mediante la transfusin de sangre y hemoderivados en la actualidad, son descritos a continuacin, indicando la posibilidad de riesgo de contagio por unidad de sangre o hemoderivado transfundida, teniendo en cuenta que dicha posibilidad de riesgo va generalmente unida al perodo ven672

tana de la infeccin, en donde las pruebas serolgicas realizadas para su deteccin pueden no mostrar su positividad.

C.1. Hepatitis A
Riesgo de contagio estimado por unidad: Muy raro, 1 cada 1.000.000 unidades. El virus de la hepatitis A (VHA) es un enterovirus con genoma ARN no encapsulado. Dado que el VHA no provoca un estado de portador crnico, slo puede transmitirse mediante la transfusin si un donante realiza la donacin en la fase de viremia previa al desarrollo de la sintomatologa de aquella. De ah que hayan sido muy pocos los casos descritos de transmisin de VHA mediante la administracin de componentes sanguneos (alrededor de 25 casos). En cambio, se han descrito ms casos en receptores de concentrados de factores de la coagulacin e inmunogammaglobulinas intravenosas, ello puede explicarse en parte por los procedimientos de inactivacin viral, que pueden no eliminar eficazmente los virus sin envoltura lipdica, como el VHA. La infeccin por VHA emplea la ruta fecal-oral como mecanismo principal de transmisin, producindose a brotes epidmicos. Debido al riesgo prcticamente nulo de adquirir una hepatitis A mediante la transfusin de sangre, y a la naturaleza relativamente benigna de su infeccin, no se realiza un estudio serolgico del VHA en los donantes de sangre. En nuestro pas, como en muchos otros, se intenta excluir a posibles donantes potencialmente infecciosos por VHA mediante la encuesta previa a la donacin, en donde se pregunta sobre casos de hepatitis pasados, o sobre contactos recientes con pacientes afectos de hepatitis vrica.

C.2. Hepatitis B
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 63.000-200.000 unidades. El virus de la hepatitis B (VHB) es un hepadnavirus con genoma de ADN, envoltura lipdica y tropismo hepatocitario; muy comn en todas las partes del mundo, y que se transmite fundamentalmente por va parenteral. Todas las donaciones son analizadas para detectar la presencia del antgeno de superficie del VHB (HbsAg) que es un marcador de infeccin aguda y crnica del VHB. Hasta los aos 70 en donde se introdujo la prueba de
673

HbsAg, los casos de infeccin postransfusional por VHB eran bastante frecuentes; en la actualidad la infeccin postransfusional por VHB todava puede ocurrir, pese a realizacin de las pruebas serolgicas, en dos circunstancias: Si la donacin se realiza en un perodo precoz de la infeccin por VHB en donde no est expresado el HbsAg y no se detecta en los anlisis serlogicos. El perodo de incubacin de la enfermedad es variable, oscilando entre 30 y 100 das. Ms raramente por portadores crnicos con estudios serolgicos negativos para el HbsAg. En pases en donde adems del estudio serlogico del HbsAg se realiza el estudio del anticuerpo frente al core del VHB (HbcAc) los riesgos de transmisin son muy similares a los sealados. Los productos sanguneos derivados del plasma y sometidos a procesos de inactivacin viral, como inmunoglobulinas intravenosas, concentrados de factores, albmina, etc., no transmiten la infeccin por VHB. Se considera que slo un 5% de los receptores que adquieren una hepatitis por VHB mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, no resolvern el cuadro infeccioso y desarrollarn un estado de portador crnico, con secuelas del tipo de hepatitis crnica, cirrosis heptica y hepatocarcinoma. En la actualidad se dispone de diversos marcadores para valorar el estado y/o el grado de infeccin por VHB. En la Tabla 19.1. se expresan los posibles resultados e interpretaciones de los marcadores de infeccin por VHB. Uno de los principales problemas actuales para los sistemas de salud y para la Medicina Transfusional, lo representan las denominadas mutaciones del VHB que se vienen describiendo en los ltimos diez aos. Estas mutaciones pueden presentarse a diversos niveles: a nivel del gen que regula los antgenos de superficie, del precore, y de la polimerasa ADN que regula su la replicacin viral. Si bien dichas mutaciones tienen relevancia en cuanto a la respuesta al tratamiento, a la carcinognesis, y al desarrollo de cuadros fulminantes; desde el punto se vista transfusional lo tienen las mutaciones que afectan a la expresividad del HbsAg (Mutaciones S), ya que aunque es infrecuente pueden originar que no sea descubierto por los mtodos de deteccin habituales a los que se someten las donaciones de sangre, y causar cuadros de hepatitis posttransfusional.
674

Tabla 19.1. Significado clnico de los marcadores serlogicos del VHB

Prueba HbsAg Anti-Hbc Anti-Hbs HbsAg Anti-Hbc HbsAg Anti-Hbc Anti-Hbs Anti-Hbe HbsAg Anti-Hbc Anti-Hbs Anti-Hbe HbsAg Anti-Hbc Anti-Hbs HbeAg HbsAg Anti-Hbc Anti-Hbs HbeAg Anti-Hbe HbsAg Anti-Hbc Anti-Hbs Anti-Hbe HBeAg Resultados Negativo Negativo Negativo Positivo Positivo/negativo Negativo Positivo/negativo Positivo Positivo Negativo Positivo/negativo Negativo Negativo Positivo Positivo Negativo Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Positivo Negativo Negativo Interpretacin Susceptible de infeccin. No exposicin previa. Recomendacin Considerar vacunacin.

Infeccin aguda o crni- Control del paciente. ca. Resolucin de infeccin anterior.

Infeccin pasada*.

Portador con infeccin Control del paciente. crnica, si HbsAg positi- Valorar tratamiento con vo 6 meses o ms. Interferon. Muy infeccioso. Portador con infeccin Control del paciente. crnica, si HbsAg positi- Valorar tratamiento con vo 6 meses o ms. Interferon. Menos infeccioso.

Inmunizacin sin proceso Control de los niveles de antiinfeccioso previo. cuerpos cada 1-2 aos.

* En esta situacin se pueden dar otras interpretaciones: recuperacin de una infeccin aguda; infeccin crnica con niveles de HbsAg indetectables; HbcAc falsamente positivo por lo que es susceptible a la infeccin por VHB; inmune frente al VHB sin aparecer anti-Hbs, o ser indetectable.

C.3. Hepatitis C
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 120.000 unidades. El virus de la hepatitis C (VHC) es un flavivirus con genoma de ARN y envoltura lipdica caracterizado en 1989 despus de ser conocido como virus de la hepatitis ni-A ni-B, y causar mltiples casos de hepatitis posttransfusional, prcticamente el 90% de los mismos. El VHC puede trans675

mitirse por va parenteral y sexual (con mucha menor frecuencia). Se ha transmitido con todo tipo de hemoderivados (concentrado de hemates, plaquetas, plasma y crioprecipitados) y antes del empleo de los mtodos de inactivacin viral, se transmiti mediante el uso de concentrados de factores y preparados de gammaglobulinas. El VHC est distribuido por todo el mundo, y se considera que en los pases desarrollados es el causante del 20% de los episodios de hepatitis aguda, de los cuales menos del 5% se asocian con la transfusin de sangre y hemoderivados. Se han identificado seis genotipos importantes de VHC y mltiples subtipos en funcin de estudios de biologa molecular. Los genotipos 1, 2 y 3, tienen una distribucin mundial, en tanto que los genotipos 4, 5 y 6 se localizan en determinadas zonas geogrficas. En EE.UU. y Europa los genotipos 1a y 1b, son los ms frecuentes, seguidos del 2 y 3. El genotipo 4 es el ms frecuente en Egipto (donde es la infeccin nacional ms comunicada), Zaire y Africa central y del norte, el genotipo 5 es ms frecuente en Africa del Sur, en tanto que el genotipo 6 lo es en el Asia suroriental. El genotipo tipo 1 es el que ms se asocia a enfermedad heptica severa as como a un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepato-celular, y el tipo 1b no responde adecuadamente a la terapia convencional. El mecanismo fundamental de su transmisin es la exposicin percutnea a la sangre infectada, de tal manera que en los pases desarrollados la mayora de las nuevas infecciones se asocia con el uso intravenoso de drogas; tambin se puede transmitir por medio de la acupuntura, tatuaje, piercing, etc.; otras vas incluyen el contagio sexual y la transmisin maternofetal. Se ha observado que en individuos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, estas otras vas de transmisin se ven favorecidas, as como presentan un curso clnico evolutivo ms agresivo. Su transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados fue bastante frecuente hasta el inicio de la dcada de los aos 90, donde se dispuso de pruebas para detectar la presencia de anticuerpos frente al VHC en los donantes de sangre, lo cual disminuy ostensiblemente su transmisin. La infeccin por VHC es infrecuentemente diagnosticada en la fase aguda de la infeccin; las manifestaciones clnicas ocurren normalmente entre 7 y 8 semanas tras la exposicin (con un rango entre 2 y 26 semanas) e incluyen cierto grado de anorexia, malestar abdominal, nuseas y vmitos; la ictericia es menos frecuente que en la infeccin por VHB, y los cuadros de
676

hepatitis fulminante son bastante raros. En un 85% de los casos, la infeccin se hace crnica, presentndose una viremia persistente, y permanece asintomtica (o con slo movilizacin enzimtica fluctuante) durante un largo perodo de tiempo (de 15 a 20 aos), hasta desarrollar cuadros de hepatitis crnica que en un 20% de los casos evolucionan a hepatitis crnica activa y cirrosis heptica (en funcin de la coexistencia de otros factores del tipo de abuso de alcohol, coinfeccin con otros virus); y aproximadamente entre el 1-4% desarrolla carcinoma hepatocelular. El anticuerpo frente al VHC se desarrolla aproximadamente a los 70 das (rango de 54-192) tras la exposicin inicial, y permanece durante toda la vida. En la actualidad el problema de su transmisin en la Medicina Transfusional, radica en la imposibilidad de detectar su presencia en el perodo ventana de su infeccin, es decir si se realiza la donacin en el lapso de tiempo que es indetectable mediante las tcnicas habituales. La introduccin de nuevas tecnologas como la amplificacin de los cidos nucleicos (NAT) como la PCR-transcripcin mediante amplificacin, puede detectar la presencia viral en dicho perodo ventana y reducir los 70 das, a tan slo 10-14 das, con lo que las posibilidades de transmisin del VHC mediante la administracin de unidades de sangre contaminadas, se reducira de tal manera que se pasara de un riesgo de transmisin de 1 cada 120.000 unidades, a 1 cada 1.000.000 de unidades. Es de implantacin obligatoria en Espaa a partir de 1 de enero de 2003.

C.4. Hepatitis D
Riesgo de contagio estimado por unidad: desconocido pero sumamente raro. El virus D de la hepatitis (VHD), conocido originalmente como agente delta es un virus ARN que solamente se puede reproducir en presencia del VHB, del que se conocen actualmente tres genotipos distintos. Se estima que aproximadamente un 5% de los portadores de VHB se infectan por el VHD. El VHD puede transmitirse tanto por la administracin de componentes sanguneos como de hemoderivados plasmticos, de ah que una tercera parte de los pacientes hemoflicos infectados por VHB mediante administracin de concentrados de factores de la coagulacin, hayan sido infectados por el VHD. Est distribuido por todo el mundo, pero existen unas zonas geogrficas que presentan una mayor incidencia de infeccin: Italia meridional, Africa
677

del Norte, Oriente Medio, la cuenca del Amazonas, y las islas del pacfico suramericanas. Dos tipos importantes de infeccin por VHD se conocen: la infeccin simultnea de VHD y VHB cuyo curso clnico es indistinguible de cualquier otra forma de hepatitis, y que en un 1% de los casos provoca una hepatitis fulminante; y la sobreinfeccin por VHD en pacientes con infeccin crnica de VHB, que se manifiesta por una recada con un brote agudo de hepatitis, mayor tendencia al desarrollo de cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular, y una hepatitis fulminante en el 5% de los pacientes. El perodo de incubacin de la infeccin por VHD vara entre 2 y 12 semanas, siendo ms corto en los individuos portadores del VHB. Dado que la infeccin por VHD requiere la infeccin simultnea por el VHB, los test serolgicos que se realizan para detectar la infeccin por VHB sirven de forma simultnea para evitar el contagio por VHD.

C.5. Hepatitis E
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido en pases desarrollados. El virus de la hepatitis E (VHE) es un calicivirus con genoma de ARN que carece de envoltura. Su transmisin es fundamentalmente entrica, y ha causado brotes epidmicos y espordicos en pases en vas de desarrollo, si bien se le ha involucrado como causante de una forma particularmente virulenta de hepatitis en mujeres embarazadas. Las reas endmicas de la enfermedad donde se han documentado brotes epidmicos importantes son: India, Birmania, Iran, Bangladesh, Etiopa, Nepal, Paquistn, Republicas asiticas centrales, Libia, Mxico, Argelia, Somalia, China e Indonesia. El periodo de incubacin de la infeccin por VHE oscila entre 2 y 9 semanas. Los sntomas de la infeccin son los tpicos de cualquier hepatitis: ictericia, anorexia, hepatomegalia, molestias abdominales, nuseas y vmitos, y cuadro febril acompaante, indistinguible es muchas ocasiones del cuadro originado por el VHA. No se conoce ningn caso descrito de su transmisin mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados en los pases desarrollados, si bien ste parece ser posible en las reas endmicas de su infeccin. No obstante debido al perodo corto de viremia y a
678

que no provoca infeccin crnica su transmisin por va transfusional es sumamente difcil.

C.6. Hepatitis F
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido. La existencia de casos espordicos de hepatitis ni-A-B-C-D-E, hizo sospechar la existencia de un nuevo virus hepatotrpico que se transmita de una forma similar al VHA. En 1994 un grupo de investigadores en la India present partculas virales ADN aisladas en pacientes con hepatitis a las que denominaron virus F de la hepatitis. No tomo el mundo est de acuerdo con su presencia y existencia, pero se le sigue denominndose virus F de la hepatitis, y no se ha detectado ningn caso de transmisin por medio de la transfusin de sangre y hemoderivados.

C.7. Hepatitis G
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 50-100 unidades, si bien no se asocia con enfermedad conocida. El virus de la hepatitis G (VHG) descubierto en 1995, es un virus con genoma ARN con envoltura lipdica perteneciente a la familia de los flavivirus. Aunque se le ha denominado VHG, su relacin entre su infeccin y el desarrollo de una hepatitis vrica no ha sido completamente demostrada. Tambin se le conoce con el nombre de HGBV de tipo C, ya que fue aislado del suero de un cirujano con hepatitis post-transfusional ni-A, ni-B, ni-C, ni-D, ni-E, cuyas iniciales eran GB. El papel del VHG como agente etiolgico en el desarrollo de una hepatitis, o como exacerbante de una hepatopata preexistente o coexistente se ha investigado de manera extensa. Se ha constatado una frecuencia importante para el VHG tanto en pacientes con hepatitis clnicas como en pacientes con slo manifestaciones analticas, pero no se ha constatado la presencia del mismo en los hepatocitos, y si se replica en su interior. Los datos disponibles sugieren que el VHG no causa una hepatitis viral aguda (salvo en casos muy excepcionales), ni causa cuadros de hepatitis fulminante, y no parece ejercer un papel importante en el grado, severidad y evolucin, en los pacientes con enfermedad heptica criptogentica, ni se ha demostrado que su infeccin adquirida en pacientes sometidos a transplante de rganos afecte a la incidencia de hepatitis post-transplante o a
679

otras secuelas clnicas. As mismo, se ha constatado que el curso clnico, perfil bioqumico, e histopatologa de los pacientes infectados por VHC no varan en funcin de la presencia o ausencia de la infeccin concomitante por VHG, as como tampoco se ve alterada la respuesta al tratamiento con interfern. Diversos estudios han mostrado una prevalencia alta del VHG en donantes, que oscila entre un 1-2% que son virmicos, y alrededor de un 10% que presentan anticuerpos frente al VHG. Est por demostrar su actividad patgena y su relacin causal con episodios de hepatitis post-transfusionales, ya que de incluir su estudio como prueba serolgica de la donacin, se excluira a un gran nmero de donantes dada su alta prevalencia en los mismos.

C.8. Virus de la inmunodeficiencia humana

Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 913.000 unidades. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) causante del denominado sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) fue identificado entre los aos 1983-1984, tras la eclosin del SIDA durante el ao 1981. Su papel en la Medicina Transfusional fue crucial, ya que hasta su deteccin y la disponibilidad de pruebas para demostrar su presencia en la sangre de los donantes en el ao 1985, fueron numerosos los casos de su transmisin mediante la administracin de sangre y hemoderivados, de tal manera que se estim que hasta el ao 1987 se infectaron unas 12.000 personas en los EE.UU., y alrededor de un 1.1% de las transfusiones realizadas en ciudades como San Francisco estaban contaminadas por el VIH. Se detecto que un 90% de los receptores de sangre VIH anticuerpo-positiva desarroll una infeccin por VIH a continuacin, y que sta era independiente del tipo de componente transfundido (excluyendo clulas rojas lavadas que transmiten VIH a una proporcin ms baja), la edad o sexo del receptor, y la razn para la transfusin; as como se observ que la infectividad de los concentrados de hemates guardaba relacin con su tiempo de almacenamiento, de tal manera que los concentrados de hemates contaminados guardados menos de 8 das eran en el 96% infecciosos, en tanto que los almacenados durante ms de 3 semanas eran en un 50% infecciosos. La infeccin por VIH debida a la transfusin progresa en el receptor en las proporciones comparables a las de otros infectados por otras vas, as como se detect, que un destinatario de transfusin contaminada, puede desarrollar SIDA ms rpidamente si el componente de la
680

sangre infectada proviene de un donante que desarrolla aquel, poco tiempo despus de la donacin de la sangre. La transmisin del VIH mediante la transfusin de sangre y hemoderivados a partir de la deteccin de anticuerpos frente al virus en todas las donaciones y las medidas adoptadas en cuento al rechazo como donantes de personas pertenecientes a los grupos de riesgo a desarrollar la infeccin, disminuy considerablemente, de tal manera que en 1995 se estim el riesgo en 1 de 450.000-660.000 transfusiones realizadas. Si bien las pruebas realizadas (deteccin de anticuerpos) no identificaban la sangre infectada por el VIH en el denominado perodo ventana, cuando las donantes no haban desarrollado la seroconversin, y por lo tanto la presencia de anticuerpos. Por ello, en determinados pases se adopt la deteccin rutinaria en las donaciones de sangre del antgeno p24, que es perceptible de 5 a 10 das antes del descubrimiento de anticuerpos frente al VIH mediante las tcnicas de enzimoinmunoanlisis. Tcnicas ms sensibles para la deteccin del virus se han desarrollado en la actualidad como la PCR y la NAT, que han reducido ostensiblemente la posibilidad de transmisin de la enfermedad hasta ser prcticamente de 1 cada milln de unidades transfundidas. El VIH se clasifica como un retrovirus (lentivirus) con un efecto citoptico especial sobre los linfocitos CD4+. El VIH-1 y el VIH-2, han sido identificados como causantes del SIDA en distintas zonas geogrficas. El VIH-1 es responsable de la mayora de los casos de SIDA en el hemisferio occidental, Europa, Asia y frica Central, del Sur y Oriental; el VIH2 es el principal agente del SIDA en frica Occidental y parece ser menos virulento que el VIH-1. En ciertas reas de frica Occidental tienen similar prevalencia ambos microorganismos. El VIH contiene una enzima llamada transcriptasa inversa que convierte el ARN vrico en una copia de ADN provrico; ste ADN se integra en el ADN de la clula husped; los provirus integrados son duplicados por los genes celulares normales cada vez que se divide la clula. As pues, toda la progenie de la clula infectada originalmente contendr ADN del VIH. El ADN provrico es transcrito a ARN y traducido en protenas para producir cientos de copias del virus infeccioso. Otra enzima, la proteasa VIH, es crtica para la fase final del ciclo del VIH; esta enzima convierte el VIH inmaduro, no infeccioso, en la forma infecciosa, mediante divisin de protenas cruciales, que se redistribuyen dentro del virus despus de salir ste por gemacin de una clula humana infectada.
681

La infeccin por VIH es un proceso crnico, con una evolucin a lo largo del tiempo (aos) que se inicia tras el episodio de infeccin aguda, y finaliza con el desarrollo de un cuadro de SIDA; si bien entre dichas situaciones pueden existir perodos asintomticos o con mnimas manifestaciones. Las manifestaciones clnicas observadas en la infeccin aguda por VIH son numerosas, y mltiples rganos y sistemas pueden ser afectados. No obstante en un alto porcentaje de personas (50-80%) esta primoinfeccin es asintomtica. El cuadro clnico suele comenzar entre tres y cinco semanas tras la exposicin al VIH, y se caracteriza por presentar algunas de las siguientes manifestaciones: Sndrome febril. Manifestaciones generales: incluyen malestar, sensacin de cansancio y fatiga, cefalea, perdida de peso, estado depresivo, sudoracin nocturna, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal inespecfico. Linfoadenopata generalizada persistente (LGP), ganglios linfticos agrandados (> 1 centmetro) que implican a 2 o ms zonas extrainguinales por ms de 3 meses sin una causa obvia. La LGP es a menudo el sntoma ms temprano de infeccin primaria por VIH. Debido a la marcada hiperplasia folicular en respuesta a la infeccin por VIH, los ganglios linfticos tienen concentraciones virales muy altas. Lesiones orales. Incluyen: Candidiasis, leucoplasia vellosa oral, lesiones herpticas, ulceras aftosas, que afectan tpicamente a la orofaringe posterior, y cuadros de faringitis. Manifestaciones neurolgicas. Incluyen una gran variedad de sntomas que oscilan desde cuadros de dolor retro-orbital, hasta una meningitis asptica. Manifestaciones cutneas. En forma de sarpullido que suele ser de tipo maculo-papular. Manifestaciones hematolgicas. La ms frecuente es la aparicin de un cuadro de trombocitopenia acompaado de linfocitopenia Manifestaciones osteo-articulares.
682

Son totalmente inespecficas, y se trata de cuadros de artralgias y mialgias. Este cuadro de infeccin aguda, puede durar desde unos das hasta 10 semanas, pero lo normal es que desaparezcan los sntomas a las 6 semanas; se ha observado que la severidad y la duracin de la sintomatologa guarda relacin pronostica en cuanto a la evolucin y severidad de la progresin de la enfermedad. En 1993 los CDC clasificaron los estadios de la infeccin por VIH (Tabla 19.2.), combinando tres categoras en relacin a la cifra de linfocitos CD4+, con tres categoras de sintomatologa clnica.

Tabla 19.2. Clasificacin de los CDC de la infeccin por VIH (1993)

Clulas CD4+ (cels/L) Categoras (1) >500 (2) 200-499 (3) <200 Categoras clnicas A Asintomtico, aguda (primaria) VIH o LGP A1 A2 A3 B Sintomtico, y no A o C B1 B2 B3 C Enfermedades indicadoras de SIDA C1 C2 C3

* Personas en categoras A3, B3, C1, C2, y C3 presentan SIDA.

La categora clnica A incluye: Infeccin asintomtica por VIH, infeccin aguda o primaria por VIH, y sndrome de LGP. La categora clnica B incluye: Angiomatosis bacilar, candidiasis orofaringea, candidiasis vulvovaginal (persistente, frecuente o con mala respuesta al tratamiento), displasia cervical (de moderada a carcinoma in situ), sndrome constitucional (fiebre >38.5 C, o diarrea, de duracin superior a un mes), leucoplasia vellosa oral, herpes zoster (con dos o ms episodios distintos en diversos dermatomas), prpura trombocitopnica idioptica, listeriosis, enfermedad inflamatoria plvica (sobre todo si se complica con abcesos), y neuropata perifrica. La categora clnica C incluye las definiciones de casos de SIDA (enfermedades infecciosas y neoplasias) dadas por los CDC (1993) independientemente de la cifra de linfocitos CD4+.
683

C.9. Virus HTLV-I y HTLV-II

Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 641.000 unidades transfundidas sin leucoreduccin, prcticamente nulo en unidades leucoreducidas (aunque no totalmente descartado). Los virus humanos linfotrpicos de clulas T (HTLV-I y HTLV-II), son retrovirus con genoma ARN, endmicos en determinadas zonas geogrficas, HTLV-I en Japn, Africa y Caribe; y HTLV-II en la poblacin indgena de ciertas zonas de Amrica del Norte y del Sur; si bien ambos estn distribuidos por todo el mundo. La infeccin por HTLV-I es la causante de dos tipos de enfermedades: el linfoma/leucemia de clulas T del adulto (LTA), y la paraparesia espstica tropical o mielopata asociada a HTLV; estas dos enfermedades slo se desarrollan en un pequeo porcentaje de los pacientes infectados (2-5%), en el resto la infeccin puede ser incluso asintomtica, permaneciendo los anticuerpos frente al HTLV-I presentes durante toda la vida. La infeccin por HTLV-II es la causante de la paraparesia espstica tropical o mielopata asociada a HTLV, pero de forma menos frecuente que el HTLV-I. Dentro de la LTA se distinguen fundamentalmente 4 variedades distintas: la ATL smoldering, la ATL crnica, la ATL linfomatosa, y la ATL aguda. La LTA smoldering se caracteriza por la presencia de 5% o ms de clulas T anmalas con un recuento linfocitario normal, y que se acompaa de lesiones cutneas, infiltracin pulmonar ocasional, y ausencia de linfoadenopatas, visceromegalias e hipercalcemia, pudiendo estar elevada la cifra de LDH. La LTA crnica se caracteriza por existir una linfocitosis absoluta con ms de 3.5 x 109L de clulas T anmalas, junto con la existencia en mayor o menor grado de adenopatas, hepatomegalia, esplenomegalia, junto con afectacin cutnea y pulmonar. La cifra de LDH suele estar elevada como mnimo el doble de su valor normal, pero no existe ni hipercalcemia ni ascitis ni efusin pleural, ni afectacin del sistema nervioso central o gastrointestinal. La LTA linfomatosa slo se caracteriza por la existencia de adenopatas con asuencia de linfocitosis y afectacin histolgica de los ganglios linfticos. La LTA aguda es un cuadro clnico leucmico agresivo que cursa con hipercalcemia, lesiones seas lticas, afectacin cutnea y pulmonar y linfocitosis, muy resistente al tratamiento. La paraparesia espstica tropical o mielopata asociada a infeccin por HTLV, tiene generalmente un comienzo gradual y progresin lenta que
684

puede durar aos hasta alcanzar su mayor gravedad. Se caracteriza por una debilidad progresiva de los miembros inferiores acompaada de espasticidad, entumecimiento y disestesias en los pies. Se acompaa en muchas ocasiones de dorsalgia, disfuncin vesical, estreimiento e impotencia erctil. Las vas de transmisin de ambos virus son parenterales, por contacto sexual y verticalmente de la madre al nio (a travs de la sangre, la leche materna, y transplacentaria), y se desconoce el perodo de incubacin de la enfermedad, si bien se detecta la aparicin de anticuerpos sobre los 51 das tras la exposicin inicial. Se han comunicado casos de transmisin mediante la administracin de productos sanguneos que contiene leucocitos (concentrados de hemates y plaquetas), pero no con hemoderivados acelulares (plasma fresco, crioprecipitados); as mismo, se ha observado que la transmisin es ms frecuente si se transfunden unidades almacenadas menos de 14 das, y que los cuadros clnicos pueden aparecer varios aos despus de la transfusin (en especial la paraparesia espstica tropical). Los riesgos de su transmisin se han reducido notablemente desde el ao 1988 al disponer de pruebas de escrutinio en los donantes para detectar la presencia de anticuerpos frente al HTLV, si bien stos no se realizan en todos los pases (se efectan de forma obligatoria en Francia, Canad, EE.UU., Japn y otras naciones europeas).

C.10. Virus de Epstein-Barr

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro para enfermedad clnicamente significativa, pero se produce serocoversin en 1 de cada 200 unidades transfundidas. El virus de Epstein-Barr (VEB) pertenece a la familia de los herpes virus, su genoma viral se encuentra en una nucleocpside, rodeado de envoltura viral, y permanece en estado latente en los linfocitos B. En general el 95% de los adultos de ms de 40 aos presentan anticuerpos frente al VEB. La infeccin primaria en la niez es a menudo asintomtica o con sntomas muy poco especficos, pero si lo hace en edad adolescente puede ocasionar un cuadro clnico conocido como mononucleosis infecciosa, que alrededor del 50% de los casos, se manifiesta con la trada de fiebre, linfoadenopatas y faringitis; ms del 10% presenta esplenomegalia, hepatomegalia y petequias en el paladar; con menor frecuencia pueden aparecer
685

complicaciones del tipo de: anemia hemoltica, trombocitopenia, anenia aplsica, miocarditis, hepatitis, lceras genitales, rash cutneo, ruptura esplnica, y complicaciones neurolgicas del tipo de encefalitis, meningitis, y sndrome de Guillain-Barr. En determinados pacientes puede provocar un sndrome denominado infeccin crnica activa por VEB, que es poco frecuente y viene caracterizado por: enfermedad severa de ms de 6 meses de duracin que comienza como una infeccin primaria o se asocia con ttulos elevados de anticuerpos frente al VEB; evidencia histolgica de afectacin orgnica (neumonitis, hepatitis, hipoplasia medular, uveitis) ; y demostracin de antgenos ADN del VEB en los tejidos. Existe una variedad de infeccin por VEB, la enfermedad linfoproliferativa ligada al cromosoma X, que es un trastorno heriditario de los varones, que imposibilita el control de una infeccin causada por el VEB, y que causa el fallecimiento de los mismos bien por cuadros mononuclesicos agudos, por hipogammaglobulinemias o por linfomas malignos. En pacientes inmunodeprimidos, el VEB puede ocasionar cuadros neoplsicos, incluyendo distintas variedades de linfoma y carcinoma nasofarngeo. El carcinoma naso-faringeo (predominante en el sur de China, Norte de Africa y Alaska), presenta prcticamente en un 100% de los casos genoma del VEB en las clulas epiteliales transformadas, amn de presentar los pacientes ttulos altos de IgA frente a las protenas estructurales del VEB. El linfoma de Burkitt (neoplasia de clulas B pequeas con un alto grado de malignidad) en su variedad africana se asocia con la existencia de malaria (que debilita las clulas T que controlan la proliferacin de las B) y con la infeccin por VEB. En ciertas variedades de la enfermedad de Hodgkin (celularidad mixta y deplecin linfocitaria), se ha detectado genoma del VEB en las clulas de Reed-Sternberg. Tambin se ha demostrado su relacin diversas enfermedades linfoproliferativas. En pacientes con infeccin por VIH, la infeccin o reactivacin del VEB, se asocia con diversas entidades: la leucoplasia vellosa oral, la neumonitis intersticial linfoide y con linfomas no hodgkinianos (en especial se trata de linfomas inmunoblsticos, linfomas de Burkitt, y linfomas que afectan al sistema nervioso central). Desde el punto de vista de la Medicina Transfusional, no se efectan pruebas en los donantes para detectar la presencia de anticuerpos frente al VEB, y su transmisin mediante la administracin de sangre y hemoderi686

vados, slo ocasiona enfermedad importante en pacientes inmunodeprimidos.

C.11. Citomegalovirus
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 7.500 unidades en receptores seronegativos para el virus. El citomegalovirus (CMV) es un virus con genoma ADN perteneciente a la familia de los herpesvirus, que est distribuido por todo el mundo y que causa una infeccin generalmente asintomtica o un cuadro de sndrome mononuclesico en un individuo inmunocompetente; pero que puede causar enfermedad importante y generalizada en individuos inmunodeprimidos. Como otros herpesvirus, el CMV provoca un estado de infeccin latente en el anfitrin, que puede reactivarse durante un perodo de inmunodepresin y causar enfermedad. Existen diferentes genotipos de CMV que se asocian a un grado mayor o menor de virulencia. El CMV es un virus ltico que provoca un efecto citoptico y puede daar prcticamente a todos los rganos y sistemas. Existen diversos cuadros de infeccin por CMV: La infeccin primaria adquirida en personas inmunocompetentes es con frecuencia asintomtica, tanto en el perodo postnatal como en pocas posteriores de la vida. Puede presentarse un cuadro febril agudo, conocido como mononucleosis por citomegalovirus o hepatitis por citomegalovirus, que en casos excepcionales puede complicarse con meningoencegalitis, pericarditis, miocarditis y sndrome de Guillain-Barr. La infeccin congnita se puede manifestar slo por presencia de citomegalovirus en un lactante por lo dems normal, pero puede as mismo la infeccin por CMV causar abortos, parto de feto muerto, microcefalia, y muerte postnatal por hemorragia, anemia o lesiones extensas del hgado o el SNC En los pacientes inmunodeprimidos, los CMV son una causa importante de morbilidad y mortalidad. La enfermedad se debe con frecuencia a reactivacin de la infeccin vrica latente. Se observan cuadros de hepatitis, nemona, retinitis, etc. Es posible la afectacin pulmonar, gastrointestinal y del SNC. En la fase terminal del SIDA, la infeccin por CMV causa generalmente retinitis y enfermedad ulcerativa del colon o el esfago. Tambin se han observado cuadros severos en pacientes receptores de transplante de rganos.
687

El cuadro de infeccin por CMV postransfusional puede aparecer en un receptor normal de 2 a 4 semanas despus de la transfusin de sangre o derivados, contaminados con CMV. Se caracteriza por fiebre que dura de 2 a 3 semanas, hepatitis de gravedad variable, esplenomegalia y una linfocitosis atpica similar a la de la mononucleosis infecciosa. La enfermedad recuerda en general a la mononucleosis por CMV espontnea, si bien la esplenomegalia es ms frecuente. En los donantes de sangre se detectan anticuerpos frente al CMV entre un 35-50%, por lo que la prevencin de la transmisin del mismo para receptores de alto riesgo es fundamental en la Medicina Transfusional. Se ha informado que la leucoreduccin pre-almacenamiento de todos los productos sanguneos puede ser tan eficaz, como la bsqueda de productos CMV negativos para infundirlos a los receptores de alto riesgo, pero existen controversias en tal sentido.

C.12. Virus TT
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 10-50 unidades, si bien no se asocia con enfermedad conocida. El virus TT (VTT) fue descubierto en Japn en 1997, a raz de detectar secuencias de ADN en el suero de un paciente que haba desarrollado una hepatitis post-transfusional fulminante que result ser seronegativa para los distintos tipos de virus causantes de hepatitis (A, B, C, D, E, y G), denominndose TT por ser las iniciales del paciente que desarrollo el cuadro. Se relacion com los parvovirus, pero recientemente se ha clasificado en la familia de los Circoviridiae, y se trata de un virus esfrico no envuelto, con genoma circular de ADN monocatenario. Su epidemiologia resulta difcil de establecer, ya que no se dispone de tcnicas para detectar anticuerpos, y los estudios se han realizado mediante tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos por PCR; no obstante se ha comprobado que su incidencia vara enormemente (2-83%) segn la zona geogrfica analizada, en EE.UU. se sita en torno al 7-10% de la poblacin, en Europa se encuentra una media del 5%, y en Espaa alrededor del 13% (con presencia de tres genotipos distintos). El genoma del VTT ha sido detectado en clulas mononucleares de sangre perifrica, plasma, y en el tejido heptico de portadores crnicos. Todo ello indica que la infeccin por VTT es sistmica y que el virus
688

es capaz de replicarse en distintos tejidos. No obstante, y dejando a un lado las primeras correlaciones y lo encontrado en una serie publicada en Japn, la inmensa mayora de los datos y los estudios sugieren que no existe una relacin alguna entre la infeccin por VTT y el desarrollo de hepatitis aguda, hepatitis crnica, cirrosis heptica o hepatocarcinoma. Desde el punto de vista de la Medicina Transfusional las relativamente altas prevalencias encontradas en los donantes de sangre, son suficientemente elevadas como para suponer que la mayora de los pooles de plasma destinadas a la fabricacin de hemoderivados contendrn material gentico del VTT potencialmente infeccioso. La capacidad de los hemoderivados actuales para transmitir el VTT a los receptores depender de los procedimientos de inactivacin viral a los que se someten los hemoderivados; como cabe esperar para un virus no envuelto, un alto porcentaje de los productos finales tratados mediante solvente-detergente, son positivos para ADN del VTT por PCR, en tanto que el tratamiento por calor, y la purificacin por cromatografa de inmunoafinidad proporcionan productos negativos en esta prueba. Por el momento, no existe evidencia de que los productos positivos contengan virus infeccioso, sean capaces de transmitirlo o puedan causar alguna enfermedad entre los receptores. As pues no puede afirmarse que el VTT cause enfermedad heptica ni ninguna otra enfermedad reconocible en las personas infectadas. Aunque el virus puede ser un contaminante habitual de los pooles de plasma destinados a la obtencin de hemoderivados, no puede decirse que suponga una amenaza real para la seguridad de la sangre y sus derivados. De hecho en la actualidad es un virus a la bsqueda de una enfermedad.

C.13. Herpes virus humano Tipo 6

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, ninguno conocido. El herpes virus humano tipo 6 (HVH-6) descubierto en 1986 es uno de los ocho miembros pertenecientes a la familia de los herpesvirus. Se reconocen dos variedades del mismo: el HVH-6A que se cree infecta ms tardamente (en la niez o en el adulto) y que generalmente no ocasiona sintomatologa y tras la infeccin entra en inactividad, y el HVH-6B que provoca infeccin en el perodo de lactancia y que puede quedar latente o entrar en inactividad. No obstante, ambos pueden reactivarse en la edad adulta y causar enfermedad aguda o crnica.
689

Su infeccin es comn, ya que se detectan anticuerpos en un 85% de los adultos. La primoinfeccin normalmente ocurre en la niez, probablemente por va oral a travs de la saliva. Generalmente el HVH-6 puede estar presente en el organismo en estado latente, pero que puede reactivarse en situaciones de inmunodepresin. Se ha implicado al HVH-6 como el agente causal del exantema sbito del lactante (roseola infantum o sexta enfermedad) y de otras enfermedades febriles vricas en nios y adolescentes. La enfermedad en adultos es rara pero puede ocasionar cuadros clnicos diferentes como: hepatitis, sndrome mononuclesico, y se ha implicado como agente etiolgico del sndrome de fatiga crnica. Aunque se le ha involucrado en otras enfermedades (esclerosis mltiple, enfermedad de Hodgkin, linfoma de Burkitt, sndrome de Sjgren), su relacin no se ha sido demostrada, y hasta la fecha no existe ningn caso documentado de su transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, pese a que infecta a los linfocitos, sobre todo a los CD4+.

C.14. Herpes virus humano Tipo 7

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, ninguno conocido. El herpes virus humano tipo 7 (HVH-7) fue detectado cuatro aos despus del HVH-6, presentando una gran semejanza gentica con su predecesor. Infecta a casi todos los nios sobre la edad de tres aos, mediante contagio por va oral a travs de la saliva. Prcticamente un 85% de los adultos tienen anticuerpos frente al HVH-7. No se ha asociado con ninguna enfermedad en concreto, pero su infeccin puede dar lugar a cuadros febriles exantemticos. No se ha descrito ningn caso de transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, por lo que de momento no parece tener inters en la Medicina Transfusional.

C.15. Herpes virus humano Tipo 8

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, ninguno conocido. El herpes virus humano tipo 8 (HVH-8), tambin conocido como virus asociado al sarcoma de Kaposi (HVSK) fue descubierto y aislado en 1994 y pertenece a la familia de los herpesvirus. Su mecanismo principal de transmisin es el contacto sexual, por lo que infecta fundamentalmente a individuos adultos. Es un agente potencialmente transmisible por la sangre y por el transplante de rganos y tejidos. Entre las enfermedades relacionadas con su infeccin, adems del sarcoma de Kaposi, se encuentran
690

dos entidades neoplsicas raras, la enfermedad de Castleman (linfoma multicntrico) y el linfoma primario de cavidades. La infeccin primaria por HVH-8 en personas inmunocompetentes suele ser asintomtica en el 95% de los casos, y tan slo en un 5% de los casos existen manifestaciones inespecficas del tipo de cuadro febril, rash cutneo, discreta linfoadenopata y molestias gastrointestinales vagas; en nios puede dar un cuadro febril inespecfico acompaado de un rash maculopapular centrfugo junto con sntomas respiratorios altos. Esta infeccin probablemente dura toda la vida en estado latente y no proporciona enfermedad ni sintomatologa alguna, siempre y cuando el sistema inmunolgico sea competente. El verdadero problema de la infeccin por HVH-8 ocurre cuando una persona infectada entra en un estado de inmunodepresin, o si la infeccin primaria por HVH-8 acontece en un individuo inmunodeprimido (receptores de transplantes de rganos). El cuadro clnico de la infeccin primaria por HVH-8 en pacientes inmunodeprimidos, da lugar a un sndrome febril importante, acompaado de cuadro linfoadenoptico generalizado, hepato-esplenomegalia, trombocitopena, y desarrollo ulterior de un sarcoma de Kaposi. En individuos previamente infectados por HVH-8, pero que se encuentra en estado latente debido a la vigilancia inmunolgica, se puede reactivar con la presencia de otras infecciones (HIV) que provocan un estado de inmunodeficiencia, y dar lugar al Sarcoma de Kaposi, u otras neoplasias con l relacionadas.

C.16. Parvovirus humano B-19

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro para producir enfermedad clnicamente significativa. El parvovirus humano B-19 (PVH-B19) es un virus ADN no encapsulado que se transmite por va respiratoria, sobre todo en poca primaveral y en forma de brotes epidmicos en nios preescolares (guarderas) y escolares causando un eritema infeccioso (quinta enfermedad); as mismo se ha asociado con infeccin congnita que provoca enfermedad neonatal similar al hydrops fetal acompaada de anemia severa y edema parecida a la incompatibilidad Rh, y en adultos se ha involucrado en procesos anmicos por aplasia pura de la serie eritroide en especial en pacientes inmunodeprimidos. La incidencia por infeccin por PVH-B19 es desconocida pero diversos estudios sugieren que un 4050% de los individuos adultos presentan anticuerpos contra el mismo, lo que indica un alto grado de infeccin, muchas veces asintomtica. El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 4 y 20 das.
691

Los casos de transmisin de PVH-B19 mediante la transfusin de sangre y hemoderivados que han provocado enfermedad clnica, se han documentado en tan slo tres pacientes. El PVH-B19 no se inactiva totalmente mediante tratamiento con solvente/detergente y por la temperatura, de tal manera se detectado casos de seroconversin e infeccin asintomtica en pacientes hemoflicos, lo que indica que el PVH-B19 es transmisible por los concentrados de factores de la coagulacin obtenidos de plasma humano, si bien solo se han documentado cuatro casos de enfermedad importante: tres casos de eritema infeccioso y un caso de anemia hipoplsica de serie roja.

C.17. Virus Sen

Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 50-100 unidades, pero sin asociarse a enfermedad conocida. El virus denominado SEN identificado a lo largo del ao 2000 por un grupo de investigadores italianos, es un pequeo virus con ADN circular y sin envoltura, similar a la familia de los Circoviridae (que tambin incluira al VTT), y que se transmite por va parenteral. Forma parte de una familia de ocho nuevos virus (SEN-A, SEN-B, SEN-C, SEN-D, SENE, SEN-F, SEN-G, Y SEN-H), siendo los SEN-D y los SEN-H los que pueden causar gran parte de las hepatitis post-transfusionales no causadas por los virus de la hepatitis A-E, siendo su implicacin poco conocida en la actualidad. Su denominacin guarda origen con las iniciales del nombre del paciente en el que se aisl por primera vez. En la actualidad no existen pruebas serolgicas o de PCR, comerciales para su deteccin, y sta solo es posible en dos laboratorios en todo el mundo (Diasorin Laboratories, y el NIH en Bethesda). Estudios preliminares han detectado una incidencia considerablemente ms alta de presencia del virus SEN entre los pacientes transfundidos y los no transfundidos, pero todava no existen estudios que demuestren su presencia en el donante y su relacin directa con episodios de hepatitis post-transfusional; as mismo tiene una alta prevalencia en adictos a drogas por va parenteral. Entre los donantes de sangre habituales, se ha detectado su presencia en un 2% de los mismos en EE.UU. e Italia, y un 10% en Japn. Otros estudios realizados muestran una incidencia mucho ms alta en los pacientes transfundidos (en relacin directa con el nmero de unidades transfundidas) que en los pacientes no transfundidos (30% frente al 3%), si bien se ha observado que los mayora de los receptores inmunocompe692

tentes (70%) eliminaran el virus a los seis meses de su infeccin, permaneciendo latente en el resto. Sin embargo, se ha detectado en pacientes con infeccin por VHC y presencia de virus SEN, una mala respuesta al tratamiento con interfern alfa-2b. Estudios futuros pondrn de manifiesto la importancia y relevancia de la infeccin por el virus SEN en la medicina transfusional, y su papel como agente etiolgico de las hepatitis post-transfusionales.

C.18. Virus de la fiebre del Colorado

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo un caso documentado. La denominada fiebre del Colorado es una enfermedad infecciosa originada por un coltivirus con genoma ARN perteneciente a la familia de los Reoviridae, que se transmite mediante la picadura de una garrapata denominada Dermacentor andersoni, y que est limitada a diversas zonas montaosas de la zona oeste norteamericana. La infeccin aguda se caracteriza por un sndrome febril agudo inespecfico, en ocasiones bifsico, que se puede acompaar de erupcin cutnea, cefalea, escalofros, mialgias, y ms raramente de linfoadenopatas, esplenomegala y citopenias. Ms raramente se presentan complicaciones del tipo de miocarditis, neumonitis, hepatitis y afectacin del sistema nervioso central. El perodo de incubacin del proceso oscila entre los 4 y 14 das, si bien la viremia puede prolongarse hasta 4 meses. Su transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados es posible si se efecta una donacin en la fase presintomtica o durante la fase virmica de la enfermedad, adems que el virus puede sobrevivir al menos durante 6 semanas en condiciones de refrigeracin. Un nico caso de transmisin mediante transfusin se ha documentado en Montana (EE.UU.), en el que el donante desarrollo la enfermedad a los 4 das de efectuar la donacin, y se aisl el virus en los segmentos de la de la unidad de sangre dos semanas despus de su almacenamiento a 4 C.

C.19. Virus de la encefalitis asociado a picadura de garrapata

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo dos casos documentados.
693

Los virus causantes de la encefalitis asociados a picadura de garrapatas (VEAPG), son flavivirus con genoma ARN y envoltura lipdica, altamente contagiosos y que se transmiten al hombre mediante la picadura de garrapatas del gnero Ixodes. Es una enfermedad limitada a ciertas zonas geogrficas como Asia, Europa Central, Norteamrica y Rusia. Entre las distintas encefalitis producidas por virus transmitidos por la picadura de garrapata destacan: la encefalitis de Powassan (en el norte de EE.UU. y Canad), la encefalitis rusa de primavera y verano (norte de Europa, norte de Asia, y Rusia), la enfermedad de Louping (Islas Britnicas), y la enfermedad de Kumlinge (Finlandia); siendo sta ltima de la que se han reportado los dos casos de transmisin de la enfermedad mediante la transfusin de sangre, en los que los donantes desarrollaron la enfermedad tras efectuar la donacin, y los receptores la desarrollaron de forma similar a la originada por la picadura de los insectos. El cuadro clnico de la infeccin por VEAPG, se desarrolla a los 4-21 das de la inoculacin, y oscila desde ser prcticamente asintomtico a un proceso febril de origen desconocido que progresa hacia una sintomatologa neurolgica (meningo-encefalitis) que generalmente se resuelve sin secuelas, pero que puede ser mortal. Todos los hemoderivados pueden transmitir los VEAPG, ya que son relativamente resistentes a las tcnicas de inactivacin viral, y en los productos congelados permanece su infectividad.

C.20. Virus de la encefalitis

Riesgo de contagio estimado por unidad: excepcional, se estn empezando a detectar casos por el virus del Nilo en los EE.UU. (23 casos confirmados durante el ao 2002). Los agentes causantes de la encefalitis viral (EV) son distintos virus pertenecientes a distintas familias que ocasionan cuadros inflamatorios agudos, generalmente de corta duracin, que afectan al cerebro, meninges y mdula espinal, que en ocasiones proporcionan manifestaciones leves del tipo de cefalea acompaada de cuadro febril, hasta cuadros severos de afectacin cerebral con convulsiones y coma profundo. Generalmente el mecanismo principal de transmisin de la enfermedad es la picadura de insectos infectados, siendo diversos animales (equinos, porcinos, roedores y pjaros) el reservorio de los virus. Se distinguen varios tipos de EV en funcin del virus causante y la localizacin geogrfica del proceso, si bien
694

en la actualidad, se estn presentando casos en zonas geogrficas distintas a las habituales (epidemia de encefalitis por el virus del Nilo en EE.UU. desde 1999, de la que se han documentado casos de transmisin por transplante de rganos). El perodo de incubacin de la enfermedad, oscila segn el agente causal entre 2 y 30 das, con una media de 3 a 5 das, por lo que el riesgo terico de su transmisin mediante la transfusin de sangre est presente, si la donacin se realiza durante dicho perodo. Existen diversas familias de virus causantes de EV, los ms frecuentes son: Familia Togaviridae (Alfavirus): Virus de la encefalitis equina del Este (EE.UU., Caribe). Virus de la encefalitis equina occidental (Oeste de EE.UU.). Virus de la encefalitis equina venezolana (sur de EE.UU., Amrica central). Familia Flaviviridae: Virus de la encefalitis de St. Louis. (Hemisferio occidental). Virus de la encefalitis japonesa (Asia oriental, Australia, Japn). Virus de la encefalitis del Nilo occidental. (frica, EE.UU., Canad, Europa). Familia Bunyaviridae: Virus de la encefalitis de California (EE.UU.). Virus de la encefalitis de LaCrosse (EE.UU.). Virus de la encefalitis Tahyna (EE.UU., Europa Central).

C.21. Fiebre viral hemorrgica

Riesgo de contagio estimado por unidad: excepcional, ningn caso documentado. Los virus con genoma ARN patgenos causantes de la fiebre viral hemorrgica (FVH) pertenecen a distintas familias y originan graves cuadros febriles que se acompaan de malestar general, mialgias vmitos, sangra695

do por las mucosas y gastrointestinal, edema, hipotensin y shock. Generalmente, estos virus residen en animales (roedores, mosquitos), y son transmitidos al hombre mediante la picadura de insectos y la exposicin a las secreciones de individuos infectados, lo que ocasiona brotes epidmicos de la enfermedad, con una alta tasa de mortalidad. Entre los agentes causantes de la FVH, destacan: Familia Arenaviridae: Virus de la fiebre de Lassa (frica). Virus de la fiebre hemorrgica de Junin (Argentina, Amrica del Sur). Virus de la fiebre hemorrgica de Machupo (Bolivia, Amrica del Sur). Virus de la fiebre hemorrgica de Sabia (Brasil, Amrica del Sur). Virus la fiebre hemorrgica de Guaranito (Venezuela, Amrica del Sur). Familia Bunyaviridae: Virus de la fiebre del valle del Rift (frica). Virus de la fiebre hemorrgica Congo-Crimea (Europa, Asia y frica). Virus de la fiebre hemorrgica con sndrome pulmonar (Mundial). Virus de la fiebre hemorrgica con sndrome renal (Mundial). Familia Filoviridae: Virus Marburg (frica). Virus Ebola (frica). Familia Flaviviridae: Virus de la fiebre amarilla (frica, Amrica del Sur). Virus del dengue (frica, Asia, America). Virus de la fiebre hemorrgica de Omsk (Siberia, Rusia). Virus de la enfermedad del bosque de Kyasanur.
696

El perodo de incubacin de la enfermedad, oscila segn el agente causal entre 2 y 35 das, con una media de 3 a 5 das, por lo que el riesgo terico de su transmisin mediante la transfusin de sangre est presente, si bien la donacin se debera realizar en el perodo de incubacin y no existiendo un foco epidmico de la misma, cosa que es muy infrecuente.

C.22. Otras enfermedades vricas emergentes con inters transfusional

Adems de la ya comentada infeccin por el virus del Nilo, dos nuevos agentes patgenos han emergido en los ltimos aos: el coronavirus responsable de Sndrome Respiratorio agudo graves (SARS), y el virus del gnero influenza A subtipo H5N1 (famialia Orthomyxoviridae), responsable de la llamada gripe aviar. El SARS causado por el coronavirus SARS-Co, es un cuadro muy similar a la neumona atpica, con un perodo de incubacin de 2 a 10 das, que cursa con sndrome febril acompaado de mialgias, cefalea y escalofros, para a los tres das presentar la sintomatologa respiratoria. Si bien no se han comunicado casos de transmisin del SARS mediante la transfusin de sangre y/o hemoderivados, existe el riesgo terico, por lo que la OMS recomend la exclusin de las donaciones de donantes que hubiesen permanecido en zonas de incidencia de la enfermedad. La denominada gripe aviar o gripe del pollo, ha tenido recientemente una reactivacin en el sureste asitico, con un nmero de casos importante, asociados a una elevada mortalidad; no se han descrito casos de transmisin mediante la transfusin de productos sanguneos.

D. Enfermedades bacterianas D.1. Contaminacin bacteriana

Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 caso cada 30.000-1.000.000 de unidades de concentrado de hemates, y 1 caso cada 2.000-12.000 unidades de concentrado de plaquetas. La infeccin bacteriana consecuente de la transfusin de un componente sanguneo contaminado es una complicacin rara, pero potencialmente muy grave de la transfusin. Pese a todas las precauciones que se toman en la seleccin de los donantes, donde se valora su estado de salud mediante un historial y un examen mdico, en la esterilizacin de la zona
697

de extraccin de la sangre, en su recoleccin estril, y en las tcnicas de fraccionamiento, la contaminacin bacteriana de las unidades de concentrados de hemates y de los concentrados de plaquetas ocurre de vez en cuando, poniendo en grave riesgo la vida del paciente al que se le administra. La contaminacin bacteriana puede llegar al hemoderivado por distintas vas o mecanismos: Bacterias de la flora cutnea, que penetran en la unidad a travs de la venopuncin en el momento de la donacin. Bacterias ambientales que pueden penetrar en las bolsas a travs de pequeas lesiones durante su procesamiento en sistemas abiertos. Bacterias que se encuentran en los baos de descongelacin del plasma fresco congelado y de los crioprecipitados, y que pueden penetrar en el interior de los mismos. Bacterias circulantes en los donantes aparentemente sanos y aptos para la donacin. En el caso de los concentrados de hemates, que se conservan entre 1-6 C, los grmenes ms comunmente implicados son: Yersinia enterocoltica (la ms frecuente), Serratia spp., Pseudomonas spp., y Enterobacter spp., y Campilobacter jenuni. En el caso de concentrados de plaquetas, tanto de pool como de afresis, que se conservan a temperatura ambiente, los grmenes implicados con ms frecuencia son: Staphylococus epidermidis, Staphylococus coagulasa-negativo, Staphylococus aureus, Streptococus spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Bacillus spp. y Flavobacterium. La administracin de componentes sanguneos con contaminacin bacteriana, puede causar un reaccin sptica devastadora con una alta tasa de mortalidad cercana al 25% debida al estado de shock y al desarrollo de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada.

D.2. Sfilis
Riesgo de contagio estimado por unidad: sumamente raro. La sfilis que est causada por una espiroqueta, Treponema pallidum, fue una de las primeras enfermedades reconocidas y ms peligrosas transmi698

tidas mediante la transfusin de sangre, as como la primera en la que aplic un test de deteccin en los donantes para descartar aquellas donaciones que presentaran anticuerpos frente a su agente causal. Su infeccin actual por la transfusin de sangre prcticamente ha desaparecido debido a tres factores: la seleccin cuidadosa de los donantes, los estudios serolgicos a los que se somete la unidad donada, y el almacenamiento y refrigeracin de las unidades de sangre que se realiza entre 1-6 C, ya que a las 48-96 horas del mismo, el agente pierde su infectividad; en el caso de las plaquetas que se almacenan a temperatura ambiente y pueden tericamente mantener el organismo, slo se han reseado dos casos de transmisin en los ltimos 40 aos.

D.3. Enfermedad de Lyme

Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido, es un riesgo terico. La enfermedad de Lyme, es una zoonosis que est provocada por la infeccin de una espiroqueta denominada Borrelia burgdorferi (en EE.UU.), y Borrelia afezelii y Borrelia garinii (en Europa y Asia) cuyo mecanismo principal de transmisin es la picadura por garrapatas del gnero Ixodes, si bien y cada vez ms, se han involucrado otros vectores como mosquitos y tbanos. Se denomina as por ser detectada por primera vez en la ciudad de Lyme en Connecticut (EE.UU.), siendo en la actualidad la enfermedad transmitida por garrapatas ms frecuente en los EE.UU., as como tambin es endmica en muchas otras zonas geogrficas del mundo, entre las que cabe destacar Ontario (Canada), Europa central, Rusia y Repblicas soviticas, Australia, China y Japn. Se trata generalmente de una enfermedad estacional, caracterizada por lesiones cutneas superficiales, sarpullido, fiebre y adenopatas, que en ocasiones puede progresar a cuadros de meningoencefalitis, miocarditis, y/o artritis, que proporciona como secuelas procesos articulares crnicos. Tiene un perodo de incubacin que oscila entre 3 y 32 das tras la exposicin. No se reportado ningn caso de transmisin post-transfusional, pese al evidente riesgo existente en su agente causal, que puede retener su potencial riesgo infeccioso en sangre almacenada a temperatura entre 1-6 C durante el tiempo mximo de su conservacin antes de su caducidad.
699

Existen tcnicas de enzinmoinmunoanlisis (ELISA) para detectar anticuerpos frente a la Borrelia burgdorferi, pero en los estudios serolgicos de la donacin no se utilizan, ya que en el perodo de infeccin, el donante presenta sntomas; e incluso posibles donantes con antecedentes de la enfermedad, una vez tratados y sin sntomas son aptos para la donacin.

D.4. Brucelosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: sumamente raro. La brucelosis (fiebre ondulante) es una enfermedad infecciosa originada por la Brucella melitensis, normalmente adquirida a travs de una fuente animal infectada. Generalmente no se transmite entre individuos, pero debido a que presenta un perodo de bacteriemia puede ser objeto de su transmisin mediante la transfusin de sangre y hemoderivados. Todas las especies del gnero Brucella, son potencialmente patgenas para el hombre; la infeccin provoca una bacteriemia de inicio agudo o insidioso, acompaada de fiebre intermitente, cefalea, astenia, escalofros acompaados de sudoracin profusa, artralgias, etc. Los cuadros subclnicos suelen ser frecuentes y requieren un largo perodo de tiempo para su recuperacin. El mecanismo fundamental de transmisin de la enfermedad es la ingestin o contacto directo de la piel y membranas mucosas, con productos animales infectados. El perodo de incubacin es altamente variable, oscilando entre 5 y 60 das, y en ocasiones hasta varios meses. La enfermedad est extendida por todo el mundo, especialmente en pases mediterrneos, Amrica central, EE.UU., India y Asia central. Todo posible donante con historia de brucelosis, es rechazado temporalmente durante los dos aos posteriores a su completa curacin; de ah que los casos de enfermedad transmitidos mediante la transfusin de sangre y hemoderivados sean sumamente raros, y de hecho slo se han documentado muy pocos casos en los ltimos aos.

D.5. Ehrlichiosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo un caso documentado. La Ehrlichiosis es una enfermedad infecciosa producida por unos organismos encuadrados en la familia de las Rickettsias, la Ehrlichia chaffe700

ensis, la Ehrlichia phagocytophila, la Ehrlichia ewingii, la Ehrlichia canis, y la Erhlichia sennetsu. La primera afecta a los monocitos provocando la Ehrlichiosis Monoctica Humana (EMH), en tanto que la segunda lo hace en los granulocitos originado la Ehrilichiosis Granulocitica Humana (EGH), ya que son bacterias parsitas intracelulares, y las otras proporcionan infecciones humanas indefinidas. Existen zonas endmicas en EE.UU., y la transmisin fundamental de la enfermedad se produce por picaduras de garrapatas que transmiten el agente procedente de animales. Las manifestaciones clnicas oscilan desde cuadros prcticamente asintomticos, hasta del tipo de cuadros febriles intensos acompaados de escalofros, mialgias, cefalea, artralgias y sintomatologa gastro-intestinal. El perodo de incubacin de la enfermedad es de cuadro a diez das tras la inoculacin. Como se ha mencionado se ha documentado un caso de transmisin de la enfermedad a travs de la transfusin de sangre, como en otras rickettsiosis, la Fiebre Q y la Fiebre de las Montaas Rocosas de las que se han reportado escassimos casos, ya que ambos procesos ocasionan sintomatologa evidente en el momento de la donacin.

D.6. Fiebre recurrente transmitida por garrapatas

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro en los pases desarrollados, ms frecuente en zonas subdesarrolladas. La Fiebre recurrente transmitida pos garrapatas (FRTG), est causada por espiroquetas del gnero Borrelia de las que aproximadamente 15 especies son capaces de producir la enfermedad. El mecanismo de transmisin de la enfermedad es la picadura de garrapatas del genero Ornithodorus, y su distribucin es prcticamente mundial, siendo ms frecuente en los estados occidentales de EE.UU. y Canad, frica, y Asia. Su forma de presentacin es endmica en determinadas zonas geogrficas y generalmente al final del verano. El perodo de incubacin de la FRTG es de 3-18 das con un promedio de 78 das tras la exposicin a la espiroqueta, comenzando el cuadro clnico de forma repentina con: sndrome febril elevado (a menudo superior a 40 C), acompaado de escalofros intensos, cefalea importante, mialgias, artralgias, nuseas y vmitos, taquicardia y sudoracin. Esta crisis febril dura aproximadamente unos 3 das, y finaliza con un episodio de sudoracin profusa, descenso brusco de la temperatura, debilidad y postracin. Si no se recibe tratamiento, los episodios se repiten con un promedio de 3 a 5 veces, si bien
701

en ocasiones pueden llegar a los 10 episodios, y permanecer durante dos semanas sin fiebre. Entre las complicaciones, poco frecuentes, del proceso cabe destacar: las neurolgicas con cuadros meningo-encefalticos y coma, las cardacas con cuadros de miocarditis, las pulmonares con episodios de neumona, y las hepticas con cuadros de hepatitis. Tiene una alta mortalidad si no se trata adecuadamente (4-10%). Su transmisin mediante la transfusin de sangre, es un riesgo terico si se produce la donacin en el perodo de incubacin de la enfermedad en el que el donante no presenta sntomas, y porque las espiroquetas permanecen activas a bajas temperaturas e incluso en hemoderivados congelados; no obstante se han descrito numerosos casos en frica y China, si bien no se han documentado casos en los pases desarrollados.

D.7. Fiebre recurrente transmitida por piojos

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro en los pases desarrollados, ms frecuente en zonas subdesarrolladas. La Fiebre recurrente transmitida por piojos (FRTP), est causa por una espiroqueta del gnero Borrelia, la B. recurrentis, la cual es transmitida por la picadura del piojo humano, actuando como reservorio animal de la enfermedad el propio ser humano. Su distribucin es mundial (excepto en Australia), si bien es una enfermedad endmica en ciertas zonas de frica, China y Amrica del Sur y Central, aumentando su incidencia en situaciones de guerras, campos de refugiados, y pobreza. Su forma de presentacin es epidmica con brotes en las zonas afectadas. El perodo de incubacin de la FRTP es de 5-9 das tras la exposicin a la espiroqueta, comenzando el cuadro clnico de forma repentina con: sndrome febril elevado (a menudo superior a 40 C), acompaado de escalofros intensos, cefalea importante, rigidez de nuca, dolor ocular, mialgias, artralgias, nuseas y vmitos, taquicardia, taquipnea y sudoracin. Esta crisis febril dura aproximadamente unos 5-6 das, y finaliza con un episodio de sudoracin profusa, descenso brusco de la temperatura, debilidad y postracin. Si no se recibe tratamiento, los episodios se repiten con un promedio de 1 a 3 veces, de una forma menos prolongada que en la FRTG. Las complicaciones son similares a las de la FRTG, pero con ms agresividad; la tasa de mortalidad en casos no tratados es alta (10-70%), pero con la instauracin rpida del tratamiento, sta desciende al 2-5% de los casos.
702

Dadas las caractersticas de la FRTP y su forma epidmica, es bastante imposible su transmisin mediante la transfusin de sangre, salvo en pases muy subdesarrollados.

D.8. Fiebres maculosas por Ricketttsias

Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo un caso documentado. Las fiebres maculosas originadas por Rickettsias incluyen diservsos processos infecciosos entre los que se encuentran la Fiebre maculosa o manchada de las Montaas Rocosas (FMMR) causada por R. rickettsii, la Fiebre botonosa mediterrnea causada por R. coronii, la Fiebre por garrapatas del Norte de Asia originada por R. sibirica, el Tifus por garrapatas de Queensland cuyo agente etiolgico es R. australis, la Fiebre maculosa oriental o Japonesa causada por R. japnica, la Fiebre africana originada por R. africae, y la Fiebre de las Islas Flinders causada por R. honei. De todas ellas, es la FMMR la ms grave debido a la mayor virulencia del germen que la produce, es transmitida por garrapatas del gnero Dermacentor en EE.UU., del gnero Rhipicephalus en Mxico, y del gnero Amblyomma en America Central y Sudamrica. La enfermedad tiene un inicio repentino que oscila desde cuadros insidiosos a fulminantes, tras un perodo de tiempo tras la inoculacin que oscila entre 2 y 14 das, con un cuadro febril de moderado a severo acompaado de mialgias, escalofros, cefalea, e inyeccin conjuntival. Sobre el tercer al quinto da de la aparicin del cuadro febril, se produce una erupcin maculo-papulosa que afecta inicialmente a las extremidades, especialmente alrededor de tobillos, muecas, palmas y plantas de los pies, que a los 1-2 das se disemina de forma centrpeta por todo el organismo, pero generalmente respetando la cara. El cuadro puede confundirse con otros procesos infecciosos (sarampin atpico, meningococcemia, infeccin enteroviral, etc.), y el diagnstico serolgico precoz mediante tcnicas de PCR no est suficientemente desarrollado, y los anticuerpos aparecen a los 7-10 das, por lo que para un diagnstico precoz se recurre a demostrar la existencia del germen en biopsias cutneas o en clulas endoteliales obtenidas de sangre circulante mediante tcnicas inmunomagnticas. Complicaciones serias de la enfermedad del tipo de edema cerebral y edema pulmonar no cardiognico, pueden presentarse.
703

Se ha documentado un caso de transmisin de FMMR mediante la transfusin de sangre, en el que la donacin se realiz tres das antes del inicio de los sntomas en el donante, y tras ser almacenada a 4 C durante 9 das, fue transfundida desarrollando la enfermedad el receptor a los 6 das de su administracin. El germen fue aislado de un segmento refrigerado de la bolsa de sangre, tres semanas despus, lo que demuestra la capacidad de supervivencia del germen a las temperaturas de almacenamiento de los componentes eritrocitarios.

D.9. Fiebre Q
Riesgo de contagio estimado por unidad: muy raro, slo un caso documentado. La Fiebre Q es el resultado de la infeccin de una pequea bacteria gram negativa, obligatoriamente intracelular, denominada Coxiella burnetti, que aunque puede ser transmitida por picadura de garrapatas, se transmite generalmente por va inhalatoria. La enfermedad est distribuida por todo el mundo, con la excepcin de Nueva Zelanda, y se considera que la C. burnetti es uno de los agentes patgenos ms infecciosos conocidos para el hombre. Tras la exposicin al agente el perodo de incubacin oscila entre 18 y 30 das, tras lo cuales se presenta de forma repentina y abrupta una cuadro febril intenso, junto con escalofros, cefalea, dolor torcico, sudoracin profusa y malestar generalizado. Puede acompaarse de un rash cutneo, y de diversas complicaciones sistmicas del tipo de: pericarditis, miocarditis, hepatitis, pancreatitis, menigo-encefalitis asptica, neumona, anemia hemoltica, e infiltracin de la mdula sea. La infeccin crnica (> 6 meses) puede complicarse con endocarditis; adems se asocia con una mayor incidencia de fenmenos autoinmunes. Slo se ha documentado un caso de transmisin transfusional de la enfermedad, en el que el receptor desarrollo la Fiebre Q, dos semanas despus de recibir una unidad de sangre; en tanto que el donante desarroll la misma tres das despus de efectuar la donacin.

D.10. Turalemia
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido, es un riesgo terico.
704

La Turalemia es una enfermedad zoontica causada por una bacteria gram negativa, altamente virulenta, denominada Francisella turalensis, que se da preferentemente en zonas del hemisferio norte (Norte-amrica, Europa, Rusia, China y Japn) durante todo el ao, con una mayor incidencia en invierno y verano; tambin se le conoce con el nombre de fiebre de los conejos y fiebre de las moscas del ciervo. Se reconocen dos variedades de F. turalensis, el tipo A de Jellison que es altamente virulenta, y el tipo B de Jellison que ocasiona cuadros menos severos. El mecanismo de transmisin de la enfermedad es la picadura por garrapatas del gnero Ixodes, y ms raramente por inhalacin de grmenes procedentes de animales infectados. El cuadro clnico vara en funcin de la va de contagio; as tras la inoculacin por picadura de garrapata y tras un perodo de incubacin entre 114 das (generalmente entre 3-5 das) se produce la formacin de una ppula que posteriormente se ulcera y se acompaa de cuadro febril con cefalea y mialgias, y linfoadenopatas regionales dolorosas, fluctuantes y eritematosas que en ocasiones pueden drenarse espontneamente; puede existir bacteriemia, ya que los bacilos sobreviven en el interior de los monocitos, dando as lugar a episodios de recada; es la llamada forma lcero-glandular de la enfermedad. Si la puerta de entrada se realiza por va inhalatoria, se presentan las llamadas formas pulmonares y tifodicas, en las que adems del cuadro febril, existen manifestaciones generales de prdida de peso, hepato-esplenomegalia, y cuadro neumnico con formacin de granulomas necrosantes bronco-alveolares. Existen otras formas de expresin de la enfermedad, como la oculo-ganglionar y la oro-faringea (en funcin de la va de entrada del germen). El inters de la Tularemia en la Medicina Transfusional, radica en la supervivencia del germen causante de la misma en sangre refrigerada y en sangre congelada, si bien no se ha documentado ningn caso de transmisin de la misma mediante la administracin de sangre y hemoderivados.

D.11. Bartonella
Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido, es un riesgo terico. Las infecciones por Bartonella spp., en el hombre estn originadas fundamentalmente por bacterias gram negativas: Bartonella baciliformis, Bartonella henselae, Bartonella quintana, y Bartonella elizabethae.
705

Existen controversias en la actualidad sobre si en su transmisin interviene algn vector, habiendo sido involucrados mosquitos del gnero Lutzomyia. Las Bartonella spp., invaden y residen en los eritrocitos, de ah su inters al menos terico en la Medicina Transfusional. El cuadro clnico que provoca su infeccin, presenta diversas formas, que oscilan desde un sndrome anmico y febril (fiebre de Oroya) caracterizado por fiebre irregular, anemia severa, linfoadenopata generalizada y delirio; a un cuadro de erupcin cutnea (verruga peruana) acompaada de hemangiomas y mialgias que en ocasiones puede preceder a la sintomatologa anterior, y que dependen en gran medida del estado inmunitario del individuo infectado. Es una enfermedad frecuente en los valles montaosos de Per, Ecuador y Colombia. El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 16 y 22 das, si bien en ocasiones puede serlo de 3 a 4 meses. No se ha documentado ningn caso de transmisin de la enfermedad mediante la transfusin de sangre, no obstante se ha constatado la viabilidad de B. henselae en muestras de sangre congeladas, tras su descongelacin.

E. Enfermedades parasitarias
Las enfermedades parasitarias causadas por distintos protozoos mediante la transfusin de sangre, son un problema importante en muchos pases en vas de desarrollo, ya que una gran parte de la poblacin donante est infectada y la prevencin por tanto se hace difcil. En cambio en los pases industrializados el riesgo de transmisin de enfermedades parasitarias mediante la transfusin es muy bajo y limitado. No obstante, y en los ltimos aos, este riesgo ha aumentando en los pases desarrollados tanto por el nmero de donantes potencialmente contagiosos, como por el nmero de organismos involucrados; ello se debe al aumento en el nmero personas que realiza viajes a zonas donde la infeccin es endmica o tiene importancia, y al aumento de la inmigracin de personas de zonas endmicas a pases desarrollados en donde realizan donaciones de sangre.

E.1. Malaria
Riesgo de contagio estimado por unidad: 1 cada 400.000-4.000.000 de unidades.
706

El mecanismo de transmisin de la malaria es la picadura de un mosquito Anopheles infectado por los agentes productores de la misma que se da con frecuencia en distintas zonas geogrficas en el mundo. El agente causante de la malaria son distintas especies del parsito Plasmodium, de las cuales cuatro se reconocen como causantes de la enfermedad en el hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y Plasmodium vivax. Es una enfermedad endmica en la mayora de los pases tropicales y subtropicales, incluyendo: Amrica del Sur y Central, Caribe, frica, Oriente medio, Asia suroriental y Oceana. Se ha informado que aproximadamente se infectan 300-500 millones de personas por ao en todo el mundo (de los cuales solo se comunican un 10%), y 1 milln de las mismas fallece a causa de la enfermedad, y se considera que alrededor de 250 millones de personas presentan parsitos circulantes en el interior de sus eritrocitos. Varios factores estn contribuyendo al aumento de la incidencia de la enfermedad (sobre todo en zonas geogrficas libres de la misma): el cambio climtico que ha provocado una expansin del vector transmisor de la enfermedad, el movimiento de la poblacin con el desarrollo del transporte y las comunicaciones, y en ltimo lugar la resistencia del parsito desarrollada a ciertos frmacos. El ciclo de la enfermedad en los seres humanos, se inicia con la inoculacin por parte del vector, de esporocitos de Plasmodium en los capilares subcutneos, los cuales circulan por el torrente sanguneo durante no ms de una hora, e invaden las clulas parenquimatosas del hgado, donde proliferan y dan lugar a miles de merozoitos intracelulares. Una o dos semanas tras la inoculacin inicial, los merozoitos rompen la clula heptica pasando a la circulacin e invadiendo los eritrocitos, con la peculiaridad de que todas estas formas extraeritrocticas se rompen al mismo tiempo en las infecciones por P. falciparum y P. malariae, en tanto que en las infecciones por P. vivax y P. ovalae, algunas permanecen latentes durante meses e incluso aos antes de producirse su rotura, lo que da lugar a recidivas de la infeccin eritrocitaria. Una vez los merozoitos se encuentran en el interior de los hemates, comienza su reproduccin asexual con posterior destruccin eritrocitaria y nueva liberacin a la circulacin sangunea, con lo que se inicia de nuevo el ciclo. El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 8 y 30 das desde la inoculacin a la aparicin de la sintomatologa. Generalmente y antes de la presentacin del cuadro febril, existen manifestaciones prodrmicas
707

inespecficas del tipo de: malestar general, mialgias, episodios de tos improductiva y cefalea. El cuadro febril se caracteriza por ser de presentacin intensa y brusca, acompaado de escalofros intensos y posterior sudoracin profusa, pudiendo alcanzar y superar los 40 C, y se acompaa en muchas ocasiones de nuseas, vmitos, dolor abdominal, lumbalgia, diarrea e incluso delirio. La periodicidad del cuadro febril guarda relacin con la ruptura eritrocitaria y liberacin de nuevos merozoitos, lo cual sucede cada 72 horas en el caso de P. malariae, cada 48 horas en el caso de P. vivax y P. ovale, siendo ms irregular en el caso de P. falciparum. Los casos comunicados de transmisin de malaria mediante la transfusin de sangre y derivados eritrocitarios, se deben a la donacin efectuada en el momento en los que los merozoitos intraeritrocitarios no han roto los hemates y por tanto no han ocasionado sintomatologa alguna. Se ha observado que los parsitos pueden sobrevivir en sangre almacenada convencionalmente e incluso en concentrados de hemates congelados. Aunque las pruebas de laboratorio para detectar anticuerpos frente a las especies de Plasmodium, se encuentran disponibles en la actualidad, su especificidad y sensibilidad no son ptimas, por lo que su empleo en el cribaje de las donaciones no son totalmente fiables, independientemente de que no detectaran a donantes parasitmicos en los que los anticuerpos no se han desarrollado todava, y su coste que es elevado. En zonas no endmicas, como Espaa, se investiga al donante mediante cuestionario, procediendo de la siguiente manera: se excluyen durante tres aos: las personas que hayan padecido paludismo, que estn asintomticos y libres de tratamiento. Tras este perodo, sern aceptados solamente como donantes de plasma. Posteriormente pueden ser donantes de hemates si las pruebas inmunolgicas del paludismo son negativas. Las personas que han nacido en zonas de endemia paldica y han permanecido en ella cinco aos o ms. Se excluyen durante seis meses: las personas que hayan estado en zona de endemia paldica, si no han tenido en ese periodo de permanencia episodios febriles. Si los han tenido ser necesario llevar a cabo una prueba inmunolgica y que sta sea negativa. Si no se dispone de la prueba, exclusin por tres aos. Las pruebas inmunolgicas pueden omitirse si el donante es exclusivamente de plasma.

E.2. Toxoplasmosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, escassimos casos documentados.
708

La toxoplasmosis es una enfermedad parasitaria causada por el Toxoplasma gondii, que muchas veces es asintomtica, pero que ocasiona cuadros de linfoadenopatas localizadas, malestar, fiebre, molestias orofaringeas, e incluso una erupcin cutnea similar a un cuadro mononuclesico. En pacientes inmunodeprimidos, el cuadro presenta una sintomatologa mas importante, acompandose de hepato-esplenomegalia y una diseminacin general del agente infeccioso que puede dar lugar a cuadros de miocarditis, neumonitis y encefalitis. Es una enfermedad distribuida por todo el mundo, si bien presenta una incidencia ms alta en zonas tropicales y ridas, siendo su mecanismo principal de transmisin la ingesta de carnes poco cocinadas, y la ingesta de productos alimenticios (leche) que contienen formas contagiosas del parsito. El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre los 5 y 23 das, siendo los gatos y otros felinos el principal reservorio animal. El inters de la toxoplasmosis en Medicina Transfusional, radica en la circulacin sangunea de formas del agente causal en los individuos infectados, y su supervivencia a temperaturas de refrigeracin y almacenamiento de los hemoderivados eritrocitarios. Los casos de transmisin se describieron al inicio de la dcada de los aos 70 a raz de transfusiones de concentrados de granulocitos obtenidos de pacientes afectos de leucemia mieloide crnica, utilizados para el tratamiento de pacientes neutropnicos o con alteraciones granulocitarias. Con posterioridad slo se han documentado casos espordicos y en general en receptores inmunodeprimidos. No se realizan estudios serolgicos de Toxoplasmosis en las donaciones de sangre, si bien todos los donantes con antecedentes de la misma son excluidos durante dos aos tras su recuperacin, siempre que no haya anticuerpos tipo IgM; si persisten los anticuerpos de tipo IgM, deben detectarse los de tipo IgA, pues si stos son negativos, no hay infeccin activa. Se ha sugerido la utilizacin de componentes sanguneos anticuerpo-negativos para el T. gondii, en el caso de transfusin a mujeres embarazadas y pacientes inmunodeprimidos; si bien con la leucoreduccin el riesgo de contagio se reduce considerablemente.

E.3. Enfermedad de Chagas

Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, el riesgo de desarrollar enfermedad clnica severa en receptores no inmunodeprimidos es muy escaso.
709

La enfermedad de Chagas tambin conocida como Tripanosomiasis Americana, est causada por un parsito protozoario denominado Trypanosoma cruzi, que es endmico en Mxico, Amrica Central y Amrica del Sur, donde se cree que existen de 18-20 millones de personas infectadas, a un ritmo cercano al milln de nuevos casos por ao. El mecanismo fundamental de transmisin de la enfermedad es a travs de la picadura de un vector generalmente del gnero Triatoma (chinches) o la exposicin de los excrementos del vector (con alto contenido en formas infecciosas del parsito) a mucosas y la propia picadura. La infeccin aguda por T. cruzi generalmente es asintomtica o muy similar a un cuadro gripal; la manifestacin inicial puede ser el chagoma, que es un ndulo rojo y doloroso en el punto de inoculacin; y si la va de contagio es la mucosa conjuntival, se produce una conjuntivitis unilateral con edema palpebral y adenopata satlite preauricular (signo de Romaa). Si existe diseminacin intravascular de la infeccin, aparecen sntomas del tipo de: fiebre, taquicardia, linfoadenopatas, moderada hepato-esplenomegalia, y signos de miocarditis. Aproximadamente un 3040% de los pacientes desarrollan la fase crnica de la enfermedad, que puede ser asintomtica durante muchos aos, para luego desarrollar las complicaciones cardiacas (arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, aneurismas en ventrculo izquierdo, fenmenos tromboemblicos, y muerte sbita), digestivas (megacolon, megaesofago) y neurolgicas (alteraciones neurovegetativas, del sistema nervioso perifrico, meningoencefalitis) de la misma. Los movimientos de la poblacin, han producido la introduccin de individuos infectados en zonas donde la enfermedad no existe, por lo que la donacin de sangre de los mismos puede transmitir la enfermedad mediante la transfusin de unidades contaminadas por el parsito. No obstante la leucoreduccin puede hacer descender el riesgo de transmisin. Si bien existen pruebas serolgicas para detectar posibles donantes con la infeccin, en nuestro pas, no se realizan y se procede a la exclusin de seis meses a las personas que visiten reas tropicales donde la enfermedad es endmica, y si no han padecido fiebre o enfermedad no aclarada. La permanencia en zonas endmicas, recomienda la donacin exclusivamente de plasma.
710

E.4. Tripanosomiasis africana

Riesgo de contagio estimado por unidad: excepcional, potencial riesgo en zonas endmicas de la enfermedad. La Tripanosomiasis Africana, es una enfermedad zoontica producida por dos subespecies del Trypanosoma brucei, el T. gambiense y el T. rhodesiense, los cuales se diferencian por las manifestaciones clnicas que provocan y por el vector que los transmite. Si bien es una enfermedad limitada al continente africano, puede observarse casos en cualquier pas debido a la inmigracin y los viajes. El reservorio de la enfermedad lo constituyen animales (perros, cerdos, antlopes) y el vector de la misma son moscas del gnero Glossina (mosca tsets) que la transmiten al hombre mediante mordedura. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 3 das a 3 semanas en el caso de T. rhodesinse, y de meses e incluso aos en el caso de T. gambiense. La infeccin ocurre normalmente en tres etapas: una primera de lesin o chancro en el lugar de la mordedura, caracterizada por ser una lesin dura, roja y dolorosa, con una duracin aproximada de una o dos semanas; una segunda etapa sistmica, con diseminacin hemo-linftica, que se caracteriza por un cuadro febril de patrn recidivante, cefalea intensa, adenopatas generalizadas, y erupcin cutnea pruriginosa, que puede durar varias semanas con episodios febriles de 1-6 das de duracin; y una tercera etapa con afectacin del sistema nervioso central, que origina una gran variedad de alteraciones desde somnolencia, cefalea, alteraciones del comportamiento, y coma, con una alta tasa de mortalidad, si no se administra un tratamiento adecuado. En el mundo desarrollado, no se han comunicado casos de transmisin de la enfermedad mediante la transfusin de sangre y hemoderivados; no obstante constituye un riesgo terico debido a la emigracin de individuos infectados en zonas endmicas hacia otros pases, y la posibilidad de su adquisicin en viajes.

E.5. Babesiosis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, el riesgo de desarrollar enfermedad clnica severa en receptores no inmunodeprimidos es muy escaso.
711

La Babesiosis es una enfermedad zoontica cuyo agente causal es un parsito protozoario del que se conocen dos especies, Babesia microti y Babesia divergens, transmitidas al hombre por la picadura de una garrapata del gnero Ixodes, con un ritmo estacional (generalmente de los meses de mayo a agosto). La primera es ms frecuente en EE.UU., mientras que la segunda lo es en Europa. Existen zonas endmicas en EE.UU., donde se han informado ms de 36 casos en los ltimos veinte aos de transmisin de la enfermedad mediante la administracin de sangre, y es la infeccin parasitaria transmitida por la transfusin ms frecuente tras la Malaria. La Babesia es un parsito intraeritrocitario y que puede sobrevivir durante al menos un mes en sangre infectada y almacenada a temperaturas entre 1-6 C. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad varan de ser nulas a cuadros febriles severos acompaados de escalofros intensos, con malestar general, mialgias, nauseas y vmitos, y dolor abdominal. El perodo de incubacin de la enfermedad oscila entre 1 y 6 semanas tras la exposicin a la picadura del vector, de ah que exista un perodo en el cual un paciente infectado sin sintomatologa alguna pueda realizar una donacin de sangre y transmitir la enfermedad. En el receptor de una transfusin contaminada con Babesia, el cuadro puede aparecer entre 2 y 8 semanas post-transfusin, siendo especialmente severo en pacientes esplenectomizados y en pacientes inmunodeprimidos, pudiendo causar cuadros de anemia hemoltica fulminante y fracaso renal. No existe ninguna prueba para poder detectar la enfermedad en los estudios serolgicos de la donacin, si bien la existencia de episodios previos conocidos de la enfermedad supone la exclusin definitiva como donante.

E.6. Leishmaniasis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, el riesgo de desarrollar enfermedad clnica severa en receptores no inmunodeprimidos es muy escaso. La leishmaniasis es una infeccin del sistema mononuclear-fagoctico, de la que existen tres formas principales, la cutnea (con lesiones superficiales), la muco-cutnea y la visceral (tambin denominada Kala-azar). Estn provocadas por parsitos del gnero Leishmania, siendo las formas cutneas y muco-cutneas provocadas por L. tropica, L. mexicana y L. braziliensis; en tanto que la forma visceral, que es la que tiene inters desde el punto de vista transfusional, est originada por la L. donovani.
712

La leishmaniasis visceral es una enfermedad extendida por todo el mundo, de la que se producen anualmente 2 millones de casos nuevos (incluyendo las formas cutneas), cuyo mecanismo principal de transmisin es la picadura de mosquitos del gnero Phlebotomus infectados, siendo el reservorio animal variable en funcin de la zona geogrfica, pero invariablemente se incluyen roedores, mamferos salvajes, y mamferos domsticos (perros). Los sntomas clnicos incluyen un cuadro febril, acompaado de pancitopenia, linfoadenopatas, y hepato-esplenomegalia, sin embargo en ocasiones puede producir cuadros subclnicos. El perodo de incubacin del proceso varia ampliamente entre dos y cuatro meses. Se han informado de varios casos de transmisin transfusional, sobre todo en nios recin nacidos y pacientes inmunodeprimidos; as mismo se han informado casos de leishmaniasis visceral en soldados norteamericanos durante la guerra del Golfo Prsico, si bien la peculiaridad estribaba en ser causada por L. tropica, aunque no se detectaron casos de transmisin transfusional. Las pruebas de laboratorio especficas para detectar la enfermedad en donantes, no estn ampliamente disponibles, y aunque es potencialmente una amenaza en zonas endmicas, no se ha detectado un aumento de casos post-transfusionales en las mismas. En nuestro pas los antecedentes de Leishmaniasis visceral o Kala-azar, suponen la exclusin definitiva como donante.

E.7. Microfilariasis
Riesgo de contagio estimado por unidad: raro, casos documentados en las zonas endmicas de la enfermedad. La Microfilariasis es una enfermedad producida por la infeccin de un parsito, la Wuchereria bancrofti, que es un helminto transmitido mediante la picadura de mosquitos de diversos gneros, en zonas hmedas tropicales incluyendo Amrica latina, Caribe, frica, Asia e Islas del Pacfico. El perodo de incubacin del proceso es variable, ya que las manifestaciones inflamatorias y alrgicas pueden aparecer hasta un mes tras la exposicin; en tanto que los grmenes aparecen en la sangre entre 6 y 12 meses, e incluso pueden persistir durante un largo perodo de tiempo (10 aos); lo que tiene inters desde el punto de vista de la Medicina Transfusional. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por W. bancrofti, varan desde cuadros asintomticos a una gran variedad de sntomas que incluyen la fiebre filarial recurrente, linfadenitis, y linfangitis retrograda. Los proce713

sos de infeccin crnica incluyen el hidrocele, ascitis quilosa, elefantiasis de los miembros y rganos genitales, y afectacin de sistemas y rganos dando origen al sndrome pulmonar tropical con eosinoflia. No se han documentado casos en pases desarrollados y fuera de las zonas endmicas; no obstante en zonas endmicas, se han descrito casos de transmisin que han provocado en los receptores reacciones alrgicas e inflamatorias, junto con cuadros febriles y erupciones cutneas, mostrando una enfermedad menos severa que la adquirida por la va convencional.

F. Enfermedades por priones

Riesgo de contagio estimado por unidad: ninguno conocido, es un riesgo terico; no obstante en Diciembre del 2003 las autoridades sanitarias britnicas, han reconocido un posible primer caso de transmisin mediante la administracin de hemoderivados procedentes de un donante sano, que desarroll con posterioridad la enfermedad. Un segundo caso se ha reconocido en Julio de 2004. Fue Prusiner quien introdujo el trmino prin para designar a una partcula infecciosa de naturaleza proteica (forma qumica anormal isomorfa de una sialoglicoprotena que normalmente est presente en la membrana celular), resistente a la mayora de procedimientos que modifican los cidos nucleicos. Esta protena resistente a las proteasas asociada a la enfermedad: PrPsc o PrPres, no es ms que una isoforma anmala de una protena celular normal, denominada PrPc, que ha sufrido un cambio conformacional que parece ser esencial para la propagacin de los priones y en la patogenia de la neurodegeneracin. La enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (CJD) es una rara condicin neurodegenerativa humana de distribucin mundial que origina demencia con un curso fatal y progresivo. Esta clasificada como una encefalopata espongiforme transmisible (EET) debido a la degeneracin esponjosa caracterstica del cerebro y a su posibilidad ser transmitida a animales de laboratorio. La EET tambin afecta a un variado rango de especies animales (oveja, cabra, vaca, visn, ciervo, etc.) y que estn asociadas con la acumulacin en el cerebro de una forma alterada de una protena normal, llamada prion (proteinaceus infectious particle, o PrPsc). La Encefalopata espongiforme bovina (EEB), es una EET del ganado bovino, que se document en el Reino Unido en 1986 y de la que ms de 168.000 casos se ha reportado desde entonces exclusivamente en dichos
714

pases. Tambin se ha informado un nmero relativamente pequeo de casos de ganado nativo en Francia, Irlanda, Holanda, Portugal, Espaa y Suiza; as como un nmero pequeo de casos en Canad, Dinamarca, Alemania, Italia y Omn, pero solamente en animales importados del Reino Unido. Se acepta que la EBB surge como resultado de alimentar el ganado bovino con carne y derivados crnicos (huesos) de ovejas y contaminados con otros restos tisulares en un momento en que cambiaban las tcnicas de procesamiento alimentario. Entre las EET que afectan al hombre se reconocen: Kuru El Kuru (tambin conocido como muerte alegre) se transmiti en la dcada de los 50 entre miembros del la comunidad indgena Fore, en Papua Nueva Guinea a travs de rituales canibalsticos (ingesta de cerebro y msculos de los muertos). Se caracteriza por presentar perdida de coordinacin en los movimientos, debilitamiento en las funciones corticales, parlisis y muerte rpida, con un perodo de incubacin ms o menos largo, y con mayor incidencia en mujeres y nios (que eran los que ingeran los cerebros de los fallecidos). Debido al periodo largo de incubacin se han descrito slo 12 casos del kuru por ao hasta la actualidad, si bien con el abandono de dichos rituales, la enfermedad prcticamente ha desaparecido. Enfermedad de Alpers La enfermedad de Alpers es una afeccin crnica degenerativa y progresiva del sistema nervioso central, muy rara, que afecta a lactantes y nios de muy corta edad. Se ha podido transmitir a animales de laboratorio, y los cambios cerebrales histopatolgicos son similares a los observados en la enfermedad de CJD, si bien tambin se acompaa de degeneracin grasa heptica. Sndrome de Gerstmann-Strassler-Scheinker El sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker (SGSS) es una enfermedad familiar hereditaria con carcter autosmico dominante, muy rara que comienza sobre la cuarta dcada de la vida, con inicio lento y progresivo, manifestndose por signos cerebelosos, a los que se suman debilidad, atrofia muscular en miembros inferiores, y con el tiempo pueden aparecer sordera, convulsiones, transtornos de la
715

visin y rigidez extrapiramidal . Todos los pacientes presentan mutaciones que afectan al condon 102 del gen que codifica protena PrP. Insomnio letal familiar El Insomnio familiar fatal (ILF) es un desorden que presenta inicialmente un insomnio rebelde acompaado de cuadros sensoriales motores y visuales, que evoluciona hacia un insomnio intratable acompaado de sintomatologa talmica, demencia y muerte. Se ha podido constatar su transmisin a animales (tras inyeccin intratecal de homogeneizados de tejido de pacientes afectos), as como el acmulo de placas proteicas y cambios espongiformes en los cerebros de los pacientes, y en los estudios genticos realizados en los afectados, existe una mutacin en el condon 178 de la PrP. Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob La Enfermedad de CJD se describi por los autores que le dan nombre a la misma en 1920-1921, y tambin recibe el nombre de encefalopata espongiforme subaguda o seudoesclerosis espstica. La CJD clsica tiene una incidencia de casos nuevos de 0,5 a 1 por milln de habitantes y ao en varios pases, con mayor incidencia en determinados pases (Chile, Eslovaquia, Hungria, Reino Unido y EE.UU.), con una concentracin superior en reas urbanas que rurales, pero permaneciendo estable durante los ltimos aos. Fundamentalmente la CJD clsica se presenta bajo tres formas. CJD Espordica. La CJD espordica parece ocurrir espontneamente y carece de causa identificable (representa el 80-85% de todos los casos de la CJD clsica). Afecta normalmente a individuos de ambos sexos entre los 50 y 70 aos, y se caracteriza por una situacin prodrmica que puede incluir transtornos del sueo, apetito, conducta, y personalidad; estos sntomas son seguidos con posterioridad por cuadros neurolgicos de deterioro mental progresivo y evolucin rpida a demencia progresiva. Es una enfermedad mortal con un periodo de supervivencia que oscila entre los 2 y 12 meses. CJD Iatrognica
716

La CJD puede aparece accidentalmente como resultado de procedimientos mdicos (menos de 5% de todos los casos de CJD clsica). Se identificaron a partir de 1994 cuando se observ su transmisin entre seres humanos. Entre las actuaciones mdico-quirrgicas que pueden desencadenar su aparicin destacan: utilizacin de instrumental neuroquirrgico o electrodos profundos cerebrales, insuficientemente descontaminados; injerto de tejidos (crnea, duramadre, tmpano); y administracin teraputica de derivados hipofisarios de origen humano (hormona de crecimiento y gonadotrofinas). Aqu entrara el hipottico caso de su transmisin mediante la sangre y hemoderivados. CJD Familiar o hereditaria La forma familiar o hereditaria de la CJD clsica representa del 10-15% de todos los casos de CJD clsico. Posee un patrn hereditario con transmisin autosmica dominante , y comienza a una edad mucho ms temprana (tercera dcada de la vida), y se asocia con mutaciones el gen regulador del PrPc. Enfermedad nueva variante de Creutzfeldt-Jacob (nvCJD) La ltima forma de la EET en humanos, la nvCJD, se describi en 1996 y puede ser considerada como la EEB en el hombre, confirmada tanto por estudios moleculares como por los estudios de transmisin experimental, ya que hay datos evidentes de que la cepa del prin es la misma; es muy probable que el agente haya pasado del ganado a los humanos y es razonable creer que la va de contagio fue alimentaria. La nvCJD presenta unas diferencias epidemiolgicas, clnicas y neuropatolgicas con respecto a la forma clsica, que podemos resumir en: es limitada (cerca del 98% de los casos) a las islas Britnicas, afecta a pacientes mucho ms jvenes, la duracin de la enfermedad es mucho ms prolongada, y existe una predominancia de los sntomas psiquitricos. Hasta el 1 de Diciembre del ao 2003, 143 casos se haban identificado en el Reino Unido, cinco en Francia, uno en Irlanda, y uno en Italia, y el primero en los EE.UU..
717

En la actualidad la principal preocupacin de la Medicina Transfusional es la posibilidad de transmisin de la NvCJD mediante la administracin de productos sanguneos y/o hemoderivados, dicha preocupacin tiene su base en diversos estudios que han demostrado: La presencia del PrPsc o PrPres en la sangre adems de los ganglios linfticos, amgdalas, hgado, rin, bazo, pulmn y crnea, as como en lquidos biolgicos (orina y lquido cfalo-raqudeo) tanto de los animales afectados por EEB, como en pacientes que han desarrollado la enfermedad humana. Sin embargo estudios prospectivos en sujetos receptores de sangre procedente de un donante que desarroll la forma clsica de la enfermedad de CJD, no han mostrado que hallan desarrollado la enfermedad durante al menos 23 aos tras la transfusin. Los procedimientos de inactivacin viral sobre los hemoderivados, no tienen efecto sobre el PrPsc o PrPres. Y los que son efectivos, destruyen los factores de la coagulacin. No existe en la actualidad ningn mtodo de deteccin del PrPsc o PrPres mediante pruebas serolgicas, ya que no despierta una respuesta inmune en el organismo y los test de PCR no se pueden utilizar al carecer el prin de cido nucleico. Basta una cantidad mnima de PrPsc o PrPres para contagiar la enfermedad (como se ha puesto de manifiesto al transmitir la enfermedad clsica con la administracin de hormona de crecimiento humana). La Comisin Europea, la FDA y otros sistemas sanitarios de distintos pases, han recomendado algunas medidas preventivas como: Retirar los lotes de plasma y derivados del mercado si un donante de un pool de plasma se sospecha o se confirma el haber desarrollado la nvCJD. La leucoreduccin de todos los productos sanguneos, ya que los datos actuales sugieren que en la patognesis de la nvCJD se involucra el tejido linforeticular y posiblemente los linfocitos circulantes en especial los linfocitos B, se veran envueltos en la neuroinvasin. Si bien sta medida no est exenta de polmica, ya que se eliminan ciertos efectos inmunolgicos favorables de la administracin de componentes sanguneos no leucoreducidos, adems de su elevado coste de implantacin.
718

 La seleccin del donante es otra de la medidas tomadas para evitar su posible transmisin; as, hay que excluir definitivamente como donantes a aquellos que han tratados con extracto de glndula pituitaria de origen humano, han sido receptores de duramadre o de un injerto de crnea, o los que tengan una historia familiar de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. En diversos pases, se ha tomado adems la medida de excluir como donantes a todos aquellos que han permanecido una estancia acumulada superior a los 6 meses en el Reino Unido, entre el 1 de Enero de 1980 y el 31 de Diciembre de 1996 (EE.UU., Canad, Japn, Australia, Nueva Zelanda, etc), incluso algn pas como Canad lo ha ampliado a Francia, y en EE.UU., la FDA lo ha ampliado a los pases europeos en los que se hayan detectado casos de EEB. Por ltimo la no utilizacin de productos farmacuticos elaborados con plasma procedente del Reino Unido.

719

Bibliografa

al-Kharfy TM. Neonatal brucellosis and blood transfusin: case report and review of the literature. Ann Trop Paediatr 2001;21:349-352. Alvarez M, Oyonarte S, Rodriguez PM, Hernndez JM. Estimated risk of transfusin-transmitted viral infections in Spain. Transfusion 2002;42:994-998. Alter HJ. Emerging, re-emerging and submerging infectious threats to the blood supply. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):56-61. Allain JP. Emerging viral infections relevant to transfusion medicine. Blood Rev 2000; 14:173-181. Allain JP. Emerging viruses in blood transfusion. Vox Sang 2000;78:243248. Allain JP. Occult hepatitis B virus infection: implications in transfusion. Vox Sang 2004;86:83-91. Allain JP. Transfusion risks of yesterday and of today. Tranfus Clin Biol 2003;10:1-5. Alter H, Nakatsyi Y, Melpolder J, et al. The incidence of transfusion associated HGV infection and its relation to liver disease. N Engl J Med 1997;336:747-754.
720

Andreoni M, Sarmati L, Nicastri E, et al. Primary human herpesvirus 8 infection in immunocompetent children. JAMA 2002;287:1295-1300. Aoki SK, Holland PV. Blood transfusion associated relapsing fever. Transfusion 1990; 30:380-381. Arankalle VA and Chobe LP. Retrospective analysis of blood transfusion recipients: evidence for post-transfusion hepatitis E. Vox Sang 2000;79:72-74. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Hepatitis A Virus. Infus Ther Transfus Med 2001;28:354360. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Hepatitis B Virus. Infus Ther Transfus Med 2000;27:226234. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Hepatitis C Virus. Transfus Med Hemother 2003;30:239250. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Human cytomegalovirus. Infus Ther Transfus Med 2001;28:165171. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Human Immunodeficiency Virus (HIV). Transfus Med Hemother 2004;31:102-114 Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Human T-cell Lymphotropic viruses type 1 and 2 (HTLV-I/II). Infus Ther Transfus Med 1999;26:321-326. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Treponema pallidum. Transfus Med Hemother 2003;30:134-143. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. TT Virus. Infus Ther Transfus Med 2000;27:114116. Arbeitskreis Blut, Untergruppe Bewertung Blutassoziierter Krankheitserreger. Yersinia enterocolitica. Infus Ther Transfus Med 2000;27:58-66.
721

Azzi A, Morfini M, Mannucci PM. The transfusion-associated transmission of Parvovirus B19. Transfus Med Rev 1999;13:194-204. Barbara JAJ. Transfusion-transmitted infections. TATM 2002;4:42-47. Barbara J. ES08.01. Viruses. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):95-97. Becker JL. Vector-borne illnesses and the safety of the blood supply. Curr Hematol Rep 2003:2:511-517. Bianco C. Creutzfeldt-Jakob disease, other human transmissible spongiform encephalopathies, and transfusion of blood and blood products. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:335-354. Bianco C. West Nile virus transmission by blood transfusion and transplantation. Blood Ther Med 2003;3:78-83. Bianco C, Rios M. HIV and blood tramsfusion. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:251-278. Biggerstaff BJ, Petersen LR. Estimated risk of West Nile virus transmission through blood transfusion during an epidemic in Queens, New York City. Transfusion 2002;42: 1019-1026. Bird SM. Recipients of blood or blood products "at vCJD risk". BMJ 2004;328:118-119. Blackbourne DJ, Ambroziak J, Lennette E, et al. Infectious human herpesvirus 8 in a healthy North American blood donor. Lancet 1997;349:609-611. Boulton F. The impact of variant CJD on transfusion practices in the UK. Tranfus Apheresis Sci 2003;28:107-116. Bowden RA. Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection. Immunol Invest 1995; 24:117-128. Bowden S. New hepatitis viruses: Contenders and pretenders. J Gastroenterol Hepatol 2001;16:124-131. Brown KE, Young NS, Alving BM, Barbosa LH. Parvovirus B19: implications for transfusion medicine. Summary of a workshop. Transfusion 2001;41:130-135. Brown P. Creutzfedt-Jakob disease: blood infectivity and screening tests. Semin Hematol 2001;38:2-6.
722

Budkar H. Prions and Transfusion Medicine. Vox Sang 2000;78(Suppl. 2):231-238. Burthem J, Roberts DJ. The pathophysiology of variant creutzfeldtjacob disease: the hypotheses behind concerns for blood components and products. Br J Haematol 2003:122;3-9. Busch MP, Kleinman SH, Nemo GJ. Current and emerging infectious risks of blood transfusions. JAMA 2003;289:959-962. Cable RG, Leiby DA. Risk and prevention of transfusion-transmitted babesiosis and other tick-borne diseases. Curr Opin Hematol 2003;10:405-411. Cable RG, Orton S. Transfusion-transmitted syphilis. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:107-126. Cable RG, Trouern-Tren J. Tickborne Infections. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc 2001: 399-422. Campadelli-Fiume G, Mirandola P, Menotti L. Human Herpesvirus 6: An Emerging Pathogen. Emerg Infect Dis 1999;5:353-366. Campbell GL, Marfin AA, Lanciotti RS, Gubler DJ. West Nile virus. Lancet Infect Dis 2002;2:519-529. Cannon MJ, Dollard SC, Smith DK, et al. Blood-borne and sexual transmission of human herpesvirus 8 in women or at risk for human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2001;344:637-644. Centers for Disease Control. Outbreaks of avian influenza A (H5N1) in Asia and interim recommendations for evaluation and reporting of suspected cases--United States, 2004. Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:97-100. Centers for Disease Control. Probable variant Creutzfeldt-Jakob disease in a U.S. resident Florida, 2002. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:927-929. Centers for Disease Control. Update: Investigations of West Nile virus infections in recipients of organ transplantation and blood transfusion. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:833-836. Centers for Disease Control. West Nile virus activity U.S., October 1016 2002, and update on West Nile virus infections in recipients of blood transfusions. Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51:929-931.
723

Chamberland ME. Emerging infectious agents: do they pose a risk to the safety of transfused blood and blood products? Clin Infect Dis 2002;34:797-805. Chamberland ME. Surveillance for bloodborne infections. Thromb Haemost 1999;82: 494-499. Chams V, Fournier-Wirth C, Chabanel A, Herv P, Trpo C. Le virus GB-C ou virus dit de lhpatite G est-il impliqu enpathologie humaine? Transfus Clin Biol 2003;10:292-306. Choudhury N, Murthy PK, Chatterjee RK, Khan MA, Ayyagari A. Transmission of filarial infection through blood transfusion. Indian J Pathol Microbiol 2003;46:367-370. Christian MD, Poutanen SM, Loutfy MR, Muller MP, Low DE. Severe acute respiratory syndrome. Clin Infect Dis 2004;38:1420-1427. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000;343:481492. Collinge J. Variant Creutzfedt-Jakob disease. Lancet 1999;354:317-323. Collins SJ, Lawson VA, Masters CL. Transmissible spongiform encephalopathies. Lancet 2004;363:51-61. Cummins D, Amin S, Halil O, et al. Visceral leishmaniasis after cardiac surgery. Arch Dis Child 1995;72:235-236. Curtis JD, Strobl FJ. Other transfusion-transmitted infections. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:301-306. Dellinger P, Anaya DA. Infectious and immunologic consequences of blood transfusion. Crit Care 2004;8 (Suppl 2):S18-S23. Desliz JP. Prions et risques pour la transfusion sanguine: le point en 2003. Transfus Clin Biol 2003;10:113-125. Dobroszycki J, Herwaldt BL, Boctor F, et al. A cluster of transfusion associated babesiosis cases traced to a single asymptomatic donor. JAMA 1999;281:927-930. Dodd RY. Emerging infections, transfusion safety, and epidemiology. N Engl J Med 2003;349:1205-1206.
724

Dodd RY. Overview of infectious diseases. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:159-184. Dodd RY. Transmission of parasites by blood transfusion. Vox Sang 1998;74 (Suppl 2): 161-163. Dodd RY, Leiby DA. Emerging infectious threats to the blood supply. Annu Rev Med 2004;55:191-207. Doganay M, Aygen B, Esel D. Brucellosis due to blood transfusion. J Hosp Infection 2001;49:151-152. Donegan E, Lee H, Operskaisky EA, et al. Transfusin transmisin of human T-lymphotropic virus types I and II compared with human immunodeficiency virus type I. Transfusion 1994;34:478-483. Eastlund T, Persing D, Mathiesen D, et al. Human granulocytic ehrichiosis after red cell transfusion. Transfusion 1999;39:117S. Economidou J, Kalafatas P, Vatopoulou T, Petropoulou D, Kattamis C. Brucellosis in two thalassaemic patients infected by blood transfusions from the same donor. Acta Hematol 1976;55:244-249. Engels EA, Eastman H, Ablashi DV, Wilks RJ, Braham J, and Manns A. Risk of transfusion-associated transmission of human herpesvirus 8. J Natl Can Inst. 1999;20: 1773-1775. Friedman DF. Hepatitis. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:275-284. Garraud O. Agents transmissibles non conventionels et virus (et autres pathognes infectieux) mergents. Transfus Clin Biol 2003;10:238-243. Gerber MA, Shapiro ED, Krause PJ, Cable RG, Badon SJ, Ryan RW. The risk of acquiring Lyme disease or babesiosis from a blood transfusion. J Infectious Disease 1994;170:231-234. Gerlich WH, Caspari G. Hepatitis viruses and the safety of blood donations. J Viral Hepat 1999;6(Suppl 1):6-15. Gimnez-Barcons M, Forns X, Ampurdans S, et al. Infection with a novel human DNA virus (TTV) has no pathogenic significance in patients with liver diseases. J Hepatol 1999;30:1028-1034.
725

Goldberg JS, Perkins HA, Zapitz VM, et al. Q fever California. Morb Mortal Wkly Rep 1977;26:86-87. Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis. Resurgence of and old problem. JAMA 2003;290:1510-1514. Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003;31 (12 Suppl):S678-686. Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts blood transfusion. New Engl J Med 1999;340:438-447. Graham F, Weiss LM, Wittner M. A cluster of transfusion associated babesiosis cases traced to a single asymptomatic donor. JAMA 1999;281:927-930. Guerin PJ, Olliaro P, Nosten F, et al. Malaria: current status of control, diagnosis, treatment, and a proposed agenda for research and development. Lancet Infect Dis 2002;2:56473. Gunter K, Luban N. Transfusion-transmitted cytomegalovirus and Epstein-Barr virus disease. En: Rossi EC, Simon TL, Moss GL, Gould SA, eds. Principles of transfusion medine. 2nd ed. Baltimore, MD; Williams and Wilkins, 1996:717-732. Grtler L. Blood-borne viruses: Hepatitis A to G. Semin Thromb Hemost 2002;28 (Suppl 1);31-36. Halkier-Sorensen LH, Kragballe K, Nedergaard ST, Hansen K. Lack of transmission of Borrelia burgdorferi by blood transfusion. Lancet 1990;335:550. Harrington T, Kuehnert MJ, Kamel H, et al. West Nile virus infection transmitted by blood transfusion. Transfusion 2003;43:1018-1022. Hart CA, Beeching NJ. New pathogens. Curr Opin Infect Dis 2002;15:497-500. Heegaard ED, Brown KE. Human Parvovirus B19. Clin Microbiol Rev 2002;15:485-505. Hengge UR, Ruzicka T, Tyring SK et al. Update on Kaposis sarcoma and other HHV8 associated diseases. Part 1: epidemiology, environmental predispositions, clinical manifestations, and therapy. Lancet Infect Dis 2002;2:281-292.
726

Hengge UR, Ruzicka T, Tyring SK et al. Update on Kaposis sarcoma and other HHV8 associated diseases. Part 2: pathogenesis, Casrlemans disease, and pleural effusion lymphoma. Lancet Infect Dis 2002;2:344352. Hernndez JM, Barbolla L. Efectos adversos de la transfusin sangunea: Enfermedades infecciosas transmisibles por transfusin. Hematol Citocinas Inmunoter Ter Cel 1999;2:369-392. Herzog C, Sals N, Etchegaray N, et al. Tissue distribution of bovine spongiform encephalopathy agent in primates after intravenous or oral infection. Lancet 2004;363:422-428. Heuft H, Berg T, Schreier E, et al. Epidemiological and clinical aspects of hepatitis G virus infection in blood donors and immunocompromised recipients of HGV-contaminated blood. Vox Sang 1998;74:161-67. Hjelle B. Transfusion-transmitted HTLV-I and HTLV-II. En: Rossi EC, Simon TL, Moss GL, Gould SA, eds. Principles of transfusion medine. 2nd ed. Baltimore, MD; Williams and Wilkins, 1996: 709-716. Holland PV. Post transfusion hepatitis: current risks and causes. Vox Sang 1998;74: 135-141. Hollinger FB, Kleinman S. Transfusion transmission of West Nile virus: a merging of historical and contemporary perspectives. Transfusion 2003;43:992-997. Homer MJ, Aguilar-Delfin I, Telford III SR, Krause PJ, Persing DH. Babesiosis. Clin Microbiol Rev 2000;13:451-469. Hornick R. Tularemia revisited. N Engl J Med 2001;345:1637-1639. Hudnall SD, Chen T, Rady P, Tyring S, Allison P. Human herpesvirus 8 seroprevalence and viral load in healthy adult blood donors. Transfusion 2003;43:85-90. Hunt CM, McGill JM, Allen MI, Condreay LD. Clinical relevance of hepatitis B viral mutations. Hepatology 2000;31:1037-1044. Hunter N, Foster J, Angela Chong A, et al. Transmission of prion diseases by blood transfusion. J Gen Virol 2002;83:2897-2905. Ironside JW, Head MW. Variant CreutzfeldtJakob disease and its transmission by blood. J Thromb Haemost 2003;1:14791486.
727

Jarvis LM, Davidson F, Hanley JP, Yap PL, Ludlam CA, Simmonds P. Infection with hepatitis G virus among recipients of plasma products. Lancet 1996;348:1352-1355. Kahn JO, Walker BD. Acute human immunodeficiency virus type 1 infection. N Engl J Med 1998:339:33-39. Kain KC, Jassoum SB, Fong IW, and Hannach B. Transfusion-transmitted babesiosis in Ontario: first reported case in Canada. CMAJ 2001;164:1721-1723. Karayiannis P, Thomas HC. Current status of hepatitis G virus (GBV-C) in transfusion: is it relevant? Vox Sang 1997;73:63-69. Katz LM. Transfusion-induced Malaria. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:127-156. Kitchen AD, Barbara JAJ. Transfusion-transmitted infections. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:192-212. Kitchen AD, Barbara JAJ. Which agents threaten blood safety in the future? Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:601-614. Kleinman S. Hepatitis G virus biology, epidemiology, and clinical manifestations: implications for blood safety. Transfus Med Rev 2001;15:201212. Kleinman S, Chan P, Robillard P. Risks associated with transfusion of cellular blood components in canada. Transfus Med Rev 2003;17:120162. Knight R. ES08.03. Prion diseases. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):104106. Knight R. The relationship between new variant of Creutzfedt-Jakob disease and bovine spongiform encephalopathy. Vox Sang 1999;76:203208. Koch WC. Fifth (human parvovirus) and sixth (herpesvirus 6) diseases. Curr Opin Infect Dis 2001;14:343-356. Koenigbauer UF, Eastlund T, and Day JW. Clinical illness due to parvovirus B19 infection after infusion of solvent/detergent-treated pooled plasma. Transfusion 2000; 40:1203-1206.
728

Kordick DL, Breitschwerdt EB. Intraerythrocytic presence of Bartonella henselae. J Clin Microbiol 1995;33:1655-1656. La Bella V, Collinge J, Pocchiari M, Piccoli F. Variant CreutzfeldtJakob disease in an italian woman. Lancet 2002;360:997-998. Laub R, Strengers P. Parvoviruses and blood products. Pathol Biol (Paris) 2002;50:339348. Lee CA. Transfusin-transmitted disease. Baillieres Clin Haematol 1996;9:369-394. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997;337:1733-1745. Leiby DA. Babesia and other parasites. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:179-200. Leiby DA. Parasites and other emergent infectious agents. En: Stramer SL ed. Blood safety in the new millennium. Bethesda Md, AABB Press. 2001:55-78. Leiby DA, Lenes BA, Melinda A. Tibbals MA, Tames-Olmedo MT. Prospective Evaluation of a Patient with Trypanosoma cruzi Infection Transmitted by Transfusion. New Engl J Med 1999;341:1237-1239. Lemon SM. The natural history of hepatitis A: the potential for transmission by transfusion of blood or blood products. Vox Sang 1994;67:19-23. Levy JA. Three new human herpesviruses (HHV6, 7, and 8). Lancet 1997;349:558-562. Ljungman P. Risk of cytomegalovirus transmission by blood products to immunocompromised patients and means for reduction. Br J Haematol 2004;125:107-116. Luban NLC. Human parvoviruses: implications for transfusion medicine. Transfusion 1994;34:821-827. Llau JV. Transmisin de enfermedades infecciosas relacionadas con la transfusin. En: Llau Pitarch JV, Ed. Tratado de Hemostasia y Medicina Transfusional Perioperatoria. Madrid. Arn Ediciones. 2003;269-278. Llewelyn CA, Hewitt PE, Knight RSG, et al. Possible transmission of variant Creutzfeldt-Jakob disease by blood transfusion. Lancet 2004;363:417-421.
729

MacGregor I. Prion protein and developments in its detection. Transfus Med 2001;11: 3-14. Makar RS, Stowell CP. West Nile Virus: An Emerging Infection in Transfusion Medicine. Clin Microbiol Newslett 2004;26:65-70. Martin JN. Diagnosis and epidemiology of Human Herpesvirus 8 infection. Semin Hematol 2003;40:133-142. Martin JN, Ganem DE, Osmond DH, Page-Shafer KA, Macrae D, Kedes DH. Sexual transmission and the natural history of human herpesvirus 8 infection. N Engl J Med 1998;338:948-954. Matsumoto A, Yeo A, Shih J, et al. Transfusion-associated TT Virus infection and its relationship to liver disease. Hepatology 1999;30:283288. Maurin M, Raoult D. Q Fever. Clin Microbiol Rev 1999:12:518-553. McQuiston JH, Paddock CD, Holman RC, and Childs JE. The human ehrlichioses in the United States. Emerg Infect Dis 1999;5:635-642. Menon KVN. Non-A to E hepatitis. Curr Opin Infect Dis 2002;15:529534. Mercier B, Barclais A, Botte C, et al. Prevalence of GBV C/HGV RNA and GBV C/HGV antibodies in French volunteer blood donors: results of a collaborative study. Vox Sang 1999;76:166-169. Merle P, Elghouzzi MH, Pradat P, Vidal F, Boiret E, Trpo C. Virus de lhpatite G et produits sanguis labiles: rle de la transmission transfusionelle. Transfus Clin Biol 2004;11:75-80. Minuck GY. Hepatitis B viral mutants and their relevance to the Canadian health care system. Can J Gastroenterol 2002;16:45-54. Mitchell KTM, Brecher ME. Approaches to the detection of bacterial contamination in cellular blood products. Transfus Med Rev 1999;13:132144. Mosley JW, Nowicki MJ, Kasper CK, et al. Hepatitis A virus transmission by blood products in the United States. Transfusion Safety Group. Vox Sang 1994;67 (Suppl 1):24-28. Moor ACE, Dubbelman TMAR, Van Steveninck J, Brank A. Transfusion-transmitted diseases: risks, prevention and perspectives. Eur J Haematol 1999;62:1-18.
730

Murphy EL, Fridey J, Smith JW et al. HTLV associated myelopathy in a cohort of HTLV-I and HTLV-II infected blood donors. Neurology 1997;48:315-20. Murphy MF. New variant Creutzfeldt-Jakob disease (nvCJD): the risk of transmission by blood transfusion and the potential benefit of leukocytereduction of blood components. Transfus Med Rev 1999;13:75-83. Murphy WG. Disease transmission by blood products: past, present and future. Pathophysiol Haemost Thromb 2002;32(Suppl 1):1-4. Nash D, Mostashari F, Fine A, et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York City area in 1999. N Engl J Med 2001;344:1807-1814. Naoumov NV, Petrova EP, Thomas MG, and Williams R. Presence of a newly described human DNA virus (TTV) in patients with liver disease. Lancet 1998;352:195-197. Nelson JC, Kauffmann DJ, Ciavarella D, Senisi WJ. Acquired toxoplasmic retinochoroiditis after platelet transfusions. Ann Opthalmol 1989;21:253-254. O`Doherty U, Swiggard WJ. HIV and HTLV. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:293-300. Palavecino E, Yomtovian R. Risk and prevention of transfusion-related sepsis. Curr Opin Hematol 2003;10:434-439. Pantanowitz L, Telford III SR, Cannon ME. The impact of babesiosis on transfusion medicine. Transfus Med Rev 2002;16:131-142. Pantanowitz L, Telford III SR, Cannon ME. Tick-borne diseases in transfusion medicine. Transfus Med 2002;12:85-106. Pealer LN, Marfin AA, Petersen LR, et al. Transmission of West Nile Virus through blood transfsion in the United States in 2002. N Engl J Med 2003;349:1236-1245. Peiris JS, Yu WC, Leung CW, et al. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease. Lancet 2004;363:617-619. Petrova EP, Chokshi S, Naumov NV. TT virus (TTV) and Hepatitis G virus (HGV) two examples of human viruses with no clear disease association. Infect Dis Rev 1999;1:93-96.
731

Pennington J, Taylor GP, Sutherland J, et al. Persistence of HTLV-I in blood components after leukocyte depletion. Blood 2002;100:677-681. Pincok S. Patients death from vCJD may be linked to blood transfusion. Committee to discuss need for further precautions to prevent possible vCJD transmission through blood. Lancet 2004;363:43. Pomper GJ, Wu Y, Snyder EL. Risks of transfusion-transmitted infections: 2003. Curr Opin Hematol 2003;10:412-418. Poutanen SM, McGeer AJ. Transmission and Control of SARS. Curr Infect Dis Rep 2004;6:220-227. Prati D, Lin YH, De Mattei C, et al. A prospective study on TT virus infection in transfusion-dependent patients with beta-thalassemia. Current Information About Risks of Allogenic Blood Transfusion. Blood 1999;93:1502-1505. Prescott LE, Simmonds P. Global distribution of transfusion-transmitted virus. New Engl J Med 1998;339:776-777. Prince AM. Hepatitis viruses and blood transfusion. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:279-294. Prowse CV. An ABC for West Nile virus. Transfus Med 2003;13:1-7. Prowse CV, Ludlam CA, Yap PL. Human parvovirus B19 and blood products. Vox Sang 1997;72:1-10. Py J-Y. Risques infectiuex et immunologiques de la transfusion rythrocytaire. Ranimation 2003;12:564-574. Rainer TH. Severe acute respiratory syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Curr Opin Pulm Med 2004;10:159-165. Ramasamy I, Law M, Collins S, Brooke F. Organ distribution of prion proteins in variant Creutzfeldt-Jakob disease. Lancet Infect Dis 2003;3:214-222. Randall WH, Simmons MT, Casper EA, Philip RN. Transmision of Colorado tick fever virus by blood transfusion - Montana. Morb Mortal Wkly Rep 1975;24:422-427. Reading FC, Brecher ME. Transfusion-related bacterial sepsis. Curr Opin Hematol 2001;8:380-386.
732

Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al. Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med 1998;339:1358-1363. Richardson LS, Evatt BL. Risk of Hepatitis A virus infection in persons with hemophilia receiving plasma derived products. Transfus Med Rev 2000;14:64-73. Ricketts MN, Brown P. Transmissible spongiform encephalopathy update and implications for blood safety. Clin Lab Med 2003;23:129-137 Rios M, Bianco C. Human T-cell leukemia virus. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:295-313. Rizzetto M, Ponzetto A, Marinucci G. Transfusion-related delta hepatitis. Transfusion Med Rev 1988;2:224-228. Roback JD. CMV and blood transfusions. Rev Med Virol 2002;12:211219. Roback JD. CMV and other herpesviruses. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:285-292. Rolain JM, Foucault C, Guieu R, La Scola B, Brouqui P, Raoult D. Bartonella Quintana in human erythrocytes. Lancet 2002;360:226-228. Rosina F, Saracco G, Rizzetto M. Risk of post-transfusion infection with the hepatitis delta virus. A multicenter study. N Engl J Med 1985;312:1488-1491. Sachais BS. Bacterial contamination of blood products. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:307314. Sachse C, Greinacher A. Relevance of Creutzfeldt-Jakob disease and ist variant for transfusion medicine. Tranfus Med Hemother 2003;30:179185. Sagir A, Kirschberg O, Heintges T, Erhardt A, Hussinger D. SEN virus infection. Rev Med Virol 2004:14;141-148. Sandler SG. Risks of blood transfusion-2002. Curr Opin Hematol 2002;9:509-510.
733

Sandler SG, Fang CT, Williams AE. Human T-cell lymphotropic virus type I and II in transfusion medicina. Transfus Med Rev 1991;5:93-107. Sayers MH. Transfusion-transmitted viral infections other than hepatitis and human immunodeficiency virus infection. Cytomegalovirus, EpsteinBarr virus, human herpesvirus 6, and human parvovirus B19. Arch Pathol Lab Med 1994;118:346-349. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The Risk of Transfusion-Transmitted Viral Infections. New Engl J Med 1996;334:1685-1690. Seghatchian J. Bacterial contaminnation of blood components. Transfus Apheresis Sci 2001;25:147-150. Sepkowitz KA. AIDS-the first 20 years. N Engl J Med 2001;344:17641772. Shan H, Zhang P. Viral attacks on the blood supply: the impact of severe acute respiratory syndrome in Beijing. Transfusion 2004;44:467-469. Shander A. Emerging Risks and Outcomes of Blood Transfusion in Surgery. Semin Hematol 2004;41 (Suppl 1):117-124. Shulman IA. Parasitic infections and their impact on blood donor selection and testing. Arch Pathol Lab Med 1994;118:366-370. Shulman IA. Transmission of T. cruzzi infection by blood transfusion. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:157-178. Siegel SE, Lune MN, Gelderman AH, et al. Transmission of toxoplasmosis by leukocyte transfusion. Blood 1971;37:388-394. Simmonds P, Davidson F, Lycett C, et al. Detection of a novel DNA virus (TTV) in blood donors and blood products. Lancet 1998;352:191-195. Smith LA, Wright-Kanuth MS. Transfusion-transmitted parasites. Clin Lab Sci 2003;16:239-245. Spencer MD, Knight RSG, Will RG. First hundred cases of variant Creutfeldt-Jakob disease: retrospective case note review of early psychiatric and neurological features. BMJ 2002;321:1479-1482. Steere AC. Medical Progress: Lyme disease. N Engl J Med 2001;345:115734

Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al. Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med 1998;339:1358-1363. Tattevin P, Crmieux AC, Descamps D, Carbon C. Trasnfusion-related infectious mononucleosis. Scand J Infect Dis 2002;34:777-778. Tegtmeier GE. Transfusion-acquired cytomegalovirus infection: approaching resolution. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:315-333. Theodossiades G, Makris M. Transfussion-transmitted infections: epidemiology, risk and prevention. Haema 2001;4:24-38. Trampuz A, Prabhu RM, Smith TF, Baddour LM. Avian influenza: a new pandemic threat?. Mayo Clin Proc 2004;79:523-530. Turner ML. Variant Creutfeldt-Jakob disease and blood transfusion. Curr Opin Hematol 2001;8:372-379. Turner ML. vCJD screening and its implications for transfusion-strategies for the future?. Blood Coagul Fibrinolysis 2003;14(Suppl 1):S65S68. Uhl L. Infectious risks of blood transfusion. Curr Hematol Rep 2002;1:156-162. Umemura T, Alter HJ, Tanaka E, et al. Association between SEN Virus infection and hepatitis C in Japan. J Infect Dis 2001;184: 12461251. Umemura T, Yeo AE, Sottini A, et al. SEN virus infection and its relationship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology 2001;33:13031311. van der Poel CL. Hepatitis C virus and blood transfusin: past and present risk. J Hepatol 1999;31(Suppl 1):101-106. Venters GA. New variant Creutzfedt-Jakob disease: the epidemic that never was. BMJ 2001;323:858-861. Vijayanand P, Wilkins E, Woodhead M. Severe acute respiratory syndrome (SARS): a review. Clin Med 2004;4:152-160. Vrielink H, Reesink HW. Transfusion-transmissible infections. Curr Opin Hematol 1998;5:396-405.
735

Vrielink H, Zaaijer HL, Reesink HW. The clinical relevance of HTLV type I and II in transfusion medicine. Transfus Med Rev 1997;11:173-179. Wahlberg P, Saikku P, Brummer-Korvenkontio M. Tick-borne viral encephalitis in Finland. The clinical features of Kumlinge disease during 1959-87. J Inter Med 1989;225: 173-177. Wang JT, Chang SC. Severe acute respiratory syndrome. Curr Opin Infect Dis 2004;17:143-148. Weller PF, Simon HB, Parkhurst BH, et al. Tourism acquired Mansonella ozzardi microfilaremia in a regular blood donor. JAMA 1978;240:858-859. Wells GM, Woodward TE, Fiset P, Hornick RB. Rocky Mountain Spotted Fever caused by blood transfusion. JAMA 1978;239:2763-2765. Wendel S. Current concepts on transmission of bacteria and parasites by blood components. Vox Sang 1994;67:161-174. Wendel S. The protozoan parasites Malaria and Chagasdisease. En: Linden JV and Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York: Marcel Dekker, Inc. 2001:355-398. Wendel S. Transfusin-transmitedd Chagas disease. Curr Opin Hematol 1998;5:406-411. Will RG, Ironside JW, Zeilder M et al. A new variant of CreutzfedtJakob disease in the UK. Lancet 1996:347:921-925. Wilson K, Code C, Ricketts MN. Risk of acquiring Creutzfedt-Jakob disease from blood transfusions: systematic review of case-control studies. BMJ 2000;321:17-19. Wright-Kanuth MS, Smith LA. Transfusion-transmitted viruses. Clin Lab Sci 2003;16:221-229. Zanella A, Rossi F, Cesana C, et al. Transfusion transmitted human parvovirus B19 infection in a thalassemic patient. Transfusion 1995;35:769772.

736

20. TRANSFUSIN MASIVA

Jos Sanchs Cervera*, Elas Aguilar Ligorit#. Servicios de Hematologa. *Hospital de la Plana, Villarreal, Castelln. #Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Se entiende por transfusin masiva (TM) la administracin en un periodo de 24 horas de hemoderivados (fundamentalmente CH) que igualan o superan el volumen sanguneo del paciente; lo que equivale aproximadamente a 10 unidades de CH. Tambin se considera como TM, la administracin de hemoderivados por el valor de ms de la mitad del volumen sanguneo del paciente en el plazo de una a dos horas. De hecho, cuatro unidades de CH administrados en el plazo de una hora, proporcionan ms riesgos que 20 unidades administradas en 24 horas, para desarrollar un cuadro conocido como Sndrome de Transfusin masiva (STM). El STM, por definicin iatrognico, es la consecuencia de la administracin de varias unidades de hemoderivados eritrocitarios en un plazo muy corto de tiempo, en pacientes hipovolmicos por situaciones quirrgicas extremas o por cuadros hemorrgicos severos. Las complicaciones del STM derivan no slo del efecto de la infusin rpida de los hemoderivados y sus consecuencias, sino que se ven favorecidas y aumentadas por la gran cantidad de volumen administrado en forma de soluciones cristaloides y macromolculas. Las alteraciones mdicas creadas por la hipovolemia e hipotensin suponen un riesgo grave para el paciente,
737

mucho mayor que los riesgos asociados con la administracin masiva de hemoderivados, de ah que la mayora de las complicaciones atribuibles a la TM, en realidad estn causadas por el dao tisular y la hipoperfusin, secundarios al cuadro quirrgico o hemorrgico inicial. El STM se compone de un conjunto de signos y sntomas que traducen las anomalas que se producen a tres niveles: trastornos metablicos, alteraciones de la hemostasia y coagulacin, y alteraciones directamente relacionadas con la calidad de los hemoderivados transfundidos. No debemos olvidar que tambin pueden presentarse las reacciones transfusionales comunes a cualquier situacin transfusional (hemlisis, reacciones alrgicas, etc.), que pueden sumarse a las propias del STM. Lo ms importante es reconocer cuando nos encontramos ante una TM con el fin de prevenir las complicaciones; se define como hemorragia masiva (HM): la perdida del volumen sanguneo en un espacio de 24 horas, la perdida de la mitad del volumen sanguneo en tres horas, o la prdida de sangre a razn de 150 mL/minuto. Ante cualquiera de estas situaciones hay que actuar rpidamente ya que nos vamos a encontrar ante una ms que segura TM.

A. Complicaciones de la transfusin masiva A.1. Transtornos metabolicos

A.1.1. Hipocalcemia Los hemoderivados eritrocitarios conservados entre 1-6 C, contienen citrato que se une al calcio ionizado con el fin de anticoagular los hemates y servir como base metablica que consume hidrgeno y genera bicarbonato. Se considera que cada unidad de CH posee entre 1.8 y 3 gr de citrato/cido ctrico. En una TM se infunde una gran cantidad de citrato, el cual es metabolizado rpidamente y excretado tanto por el hgado como por el rin en un adulto sano a razn de 3 gr cada 5 minutos, no obstante en pacientes con afectacin heptica, con hipotensin o hipotermia, esta eliminacin rpida se ve dificultada, y por tanto aumenta la tasa d citrato en el suero del paciente, provocando toxicidad, que conlleva un descenso sustancial en el calcio srico ionizado, provocando un cuadro de Hipocalcemia que rara vez tiene significacin clnica. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia son fundamentalmente: Parestesias peribuca738

les, temblores, ms raramente crisis tetnicas, prolongacin del intervalo Q-T en el electrocardiograma, y fibrilacin ventricular en casos extremos. Estas manifestaciones pueden verse aumentadas y favorecidas tanto por la insuficiencia heptica como por la hiperpotasemia y la hipotermia. Adems de al calcio, el citrato se une al magnesio, por lo que junto a la hipocalcemia en el STM pueden observarse cuadros de hipomagnesemia. A.1.2. Alteraciones del potasio Los hemoderivados eritrocitarios conservados entre 1-6 C, contienen potasio a razn de 4-8 mEq por unidad de CH, debido al enriquecimiento plasmtico progresivo por la disminucin gradual del ATP de los hemates almacenados, que altera la bomba Na/K y por la lisis de los mismos durante su almacenamiento. La hiperpotasemia no suele ser un problema grave en el STM a no ser que se administre rpidamente grandes cantidades de unidades. Esta sobrecarga de potasio extracelular es normalmente un efecto pasajero, ya que suele disminuir cuando los eritrocitos comienzan un metabolismo activo con captacin intracelular del mismo, y cuando se elimina por excrecin urinaria debido a la produccin de bicarbonato por el metabolismo del citrato. De hecho, en el STM es relativamente frecuente la aparicin de una hipopotasemia, que puede llegar incluso a ser corregida con suplementos de potasio. En la TM se presenta la hiperpotasemia en pacientes en estado de shock, con alteraciones renales, y en aquellos que presentan isquemia tisular y/o necrosis muscular extensa. Este aumento del potasio, acta de forma sinrgica con la hipotermia e hipocalcemia, pudiendo ocasionar arritmias cardiacas, cuadros de acidosis metablica y fracaso renal. En pacientes con un trastorno de base no tan severo, es ms frecuente la aparicin de una hipopotasemia, resultante del metabolismo del citrato. A.1.3. Trastornos del equilibrio acido-base El metabolismo del eritrocito se ve reducido progresivamente durante su almacenamiento, producindose una gran variedad de cambios fsico-qumicos que se relacionan con los efectos sobre el equilibrio cido-base y electroltico en el STM. El pH de los CH disminuye de forma progresiva hasta situarse en torno a 7.16 en el momento de su fraccionamiento y en 6.73 a los 35 das de su

739

conservacin. Ello unido a los niveles de lactato, proporciona aproximadamente una carga cida a la unidad de CH de 30-40mmol/L. En el STM podra esperarse en base a todo ello, la existencia de una Acidosis metablica, pero se observa con ms frecuencia una Alcalosis metablica. La acidosis metablica se presenta en pacientes que mantienen una hipoperfusin tisular y se debe ms a la acidosis lctica producida que a la toxicidad electroltica de los hemoderivados. La alcalosis metablica se observa con ms frecuencia debido a la rpida metabolizacin del citrato y lactato administrado, que generan bicarbonato, y solo tiene importancia clnica en pacientes con insuficiencia renal, pudiendo desencadenar cuadros severos que precisen de dilisis. Como norma general las alteraciones del equilibrio cido-base en el STM, dependen ms del estado general del paciente y de la correcta perfusin tisular, que de los electrolitos administrados con los hemoderivados.

A.2. Alteraciones de la coagulacin

A.2.1. Trombocitopenia La trombocitopenia dilucional es el hallazgo ms frecuente en el STM, que se puede ver agravada, ya que las plaquetas se pierden durante la hemorragia y la formacin del cogulo y no se aportan con los hemoderivados eritrocitarios. Esta trombopenia es la causante del sangrado microvascular en pacientes que se les ha transfundido ms de 1.5 del volumen sanguneo, dificultando la hemostasia quirrgica y perpetuando la perdida de sangre. As mismo puede presentarse un cuadro de coagulacin intravascular diseminada, con mayor consumo de plaquetas. A.2.2. Consumo de factores de la coagulacin La correcta coagulacin de la sangre requiere la existencia de una cifra de plaquetas adecuada y unos niveles mnimos de los factores de la coagulacin. En pacientes que reciben una TM, existe una perdida importante de factores debida a la hemorragia y perdida de sangre; a la administracin de grandes cantidades de CH asociados a soluciones coloides y cristaloides, que provocan una dilucin de los factores que aun permanecen en circulacin; y por ltimo pueden presentarse situaciones que aumenten el consu-

740

mo de los factores de la coagulacin presentes. Los niveles de factores de la coagulacin en los CH son muy bajos y disminuyen en su almacenamiento. En los pacientes con STM, los niveles de Factor V y VIII se encuentran en niveles hemostsicos a menos que este presente un proceso de consumo acelerado. De hecho la agresin traumtica o hemorrgica estimula la produccin de los Factores V y VIII. En el STM, el estado de shock es la causa ms frecuente de que se presenten graves alteraciones en la coagulacin, ya que provoca una isquemia tisular que libera factores procoagulantes y activa todo el proceso coagulativo que degenera en una fibrinolisis, presentndose un cuadro de coagulacin intravascular diseminada.

A.3. Alteraciones devidas a la calidad de los hemoderivados

A.3.1. Hipotermia Las unidades de CH se encuentran almacenadas entre 1-6 C, por lo que su rpida administracin en casos de emergencia puede conducir a un descenso de la temperatura corporal e incrementar los efectos metablicos nocivos secundarios a la TM. Dicho descenso est directamente relacionado con el nmero y rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar hasta los 5-6 C, con lo que el paciente puede presentar temperaturas corporales sobre los 30 C. Los efectos secundarios de la hipotermia en el STM, son potenciar las alteraciones metablicas y de la coagulacin concomitantes. De tal manera provoca un enlentecimiento del metabolismo heptico que dificulta la eliminacin del citrato favoreciendo la hipocalcemia; un aumento del riesgo de acidosis; favorece la hiperpotasemia con el consiguiente riesgo de alteraciones del ritmo cardaco; un aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno con la consecuente hipoxia tisular; y puede agravar las alteraciones de la coagulacin desencadenando cuadros de coagulacin intravascular diseminada. A.3.2. Afinidad por el oxgeno Esta establecido que la capacidad de transportar oxgeno se encuentra disminuida en los hemates almacenados y refrigerados. Ello es producto de la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, que provoca un aumento de la afi-

741

nidad de la hemoglobina libre por el oxgeno, desviando la curva de disociacin de la hemoglobina y dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos. Esta alteracin no tiene una importancia decisiva en el STM, ya que se suele recuperar rpidamente a las pocas horas tras una adecuada reposicin de hemoderivados; sin embargo, puede tener trascendencia en pacientes que tienen como patologa de base, enfermedad vascular arterioesclertica (insuficiencia coronaria, by-pass, insuficiencia vascular cerebral, etc.) o anemias severas. A.3.3. Sndrome de distres respiratorio Los microagregados formados durante la conservacin de los componentes eritrocitarios, son sumamente pequeos (10-160) y pueden pasar al torrente circulatorio si se infunden con filtros habituales (>170). En la TM muchos microagregados pueden pasar a la circulacin sangunea pulmonar del paciente y provocar una desviacin de la sangre hacia zonas pulmonares no ventiladas por lesin de las clulas endoteliales alveolopulmonares y epiteliales, y provocar el cuadro respiratorio agudo observado en muchos pacientes sometidos a TM. Sin embargo diversos estudios no han mostrado que la administracin masiva de hemoderivados con filtros de microagregados disminuya la frecuencia del sndrome de distres respiratorio, sino que sta guardara ms relacin con el estado de shock y enfermedades de base del paciente.

B. Estudios de laboratorio en transfusin masiva

El disponer de datos de laboratorio en el curso de una HM, nos va a permitir administrar los componentes y hemoderivados adecuados, y en cierta medida intentar anticiparnos a las complicaciones de la TM. Los estudios que hay que determinar son: Inicialmente Nivel de Hemoglobina. Cifra de plaquetas Tiempo de protombina Tiempo tromboplastina parcial activada. Fibringeno.

742

 Tras 4 Unidades de CH administradas Nivel de Hemoglobina. Cifra de plaquetas. Tiempo de protrombina. Tiempo tromboplastina parcial activada. Fibringeno. PDF (productos de degradacin del fibringeno). Cada 10 unidades de CH administradas Nivel de Hemoglobina. Cifra de plaquetas. Tiempo de protrombina. Tiempo tromboplastina parcial activada. Fibringeno. PDF (productos de degradacin del fibringeno). Calcio y Magnesio. Potasio. ph y gasometra arterial.

C. Tratamiento del sndrome de transfusin masiva

El objetivo del tratamiento en el STM es la restauracin rpida y eficaz del volumen de sangre adecuado para mantener dentro de unos lmites seguros las funciones hemostsicas, el transporte de oxgeno a los tejidos y una presin onctica del plasma.

C.1. Garantizar al transporte de oxigeno a los tejidos

La funcin prioritaria de la sangre es el transporte de oxgeno a los tejidos; cuando se presenta una HM la cantidad de hemates perdidos puede poner en peligro dicha funcin. El problema, ampliamente debatido, es que cifra nos indica que tenemos que comenzar la reposicin de los hemates mediante administracin de CH.

743

A partir de la perdida del 20% del volumen sanguneo en un cuadro de HM, se debe iniciar la administracin de CH, para garantizar como mnimo una hemoglobina de 8 g/dL o hematocrito del 25%. Siempre que sea posible se transfundirn unidades de CH ABO y Rh compatibles y cruzadas, en casos de urgencia vital se pueden administrar unidades ABO y Rh compatibles sin pruebas cruzadas realizadas si se ha podido determinar el grupo y Rh del paciente, limitando al mximo, en lo posible, la administracin indiscriminada de unidades O negativas.

C.2. Mantener una hemostasia eficaz

Las alteraciones de la coagulacin presentes en el STM, solo deben de ser tratadas en el caso de que contine el fenmeno hemorrgico y/o se vayan a realizar procedimientos quirrgicos que pueden aumentar el sangrado y la perdida subsiguiente de plaquetas y factores de la coagulacin, y no guiadas por las alteraciones en las determinaciones analticas. La transfusin de unidades de plaquetas a razn de 1 unidad/10 Kg de peso debe iniciarse si la cifra de plaquetas es inferior a 50.000 L, teniendo en cuenta que con cada unidad de plaquetas se administra unos 50 mL de plasma fresco. La administracin de plaquetas se continuar siempre que la cifra de las mismas sea inferior a 50.000 L y continen los fenmenos hemorrgicos y/o se presente un cuadro clnico (no biolgico) de coagulacin intravascular diseminada. La administracin de unidades de PFC a razn de 12 mL/Kg de peso debe iniciarse si los tiempos de protrombina o tromboplastina parcial activada, son superiores en 1.5 veces a los valores normales, y se continuar siempre que tras su administracin permanezcan alterados y continen los fenmenos hemorrgicos y/o se presente un cuadro clnico (no biolgico) de coagulacin intravascular diseminada. La administracin de unidades de CRI a razn de 1-1.5 unidades/Kg de peso debe iniciarse si la cifra de fibringeno es inferior a 1 g/L y se continuar siempre que tras su administracin permanezca alterado y continen los fenmenos hemorrgicos y/o se presente un cuadro clnico (no biolgico) de coagulacin intravascular diseminada. La coagulacin intravascular diseminada es una complicacin temida en el STM, que conlleva una mortalidad considerable y que es difcil de tra-

744

tar; los pacientes sometidos a hipoxia prolongada, hipovolemia, hipotermia, dao muscular extenso, pH inferior a 7.1, bajos niveles de Factor V, VIII y fibringeno, y trombocitopnicos, son ms propensos a desarrollarla, de ah que la determinacin seriada de los estudios de coagulacin sea primordial para su deteccin y tratamiento precoz.

C.3. Obtener un adecuado equilibrio hidro-electrolitico

En el tratamiento inicial de una HM, se inicia con la administracin de cristaloides y coloides para garantizar en primera instancia un volumen circulante adecuado para mantener las funciones vitales del organismo, procurando mantener cifras tensionales que permitan asegurar una diuresis mnima de 0.5 mL/Kg/hora. Es recomendable administrar las soluciones de cristaloides y/o coloides mediante calentadores con en fin de intentar contrarrestar los efectos hipotrmicos de las unidades de CH que se infundirn posteriormente. Como se han descrito anteriormente se van a presentar alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base, directamente relaciones con la cantidad de CH administrados, con la correcta perfusin tisular y las posibles patologas de base del paciente. La sobrecarga de citrato. Va a provocar un cuadro de hipocalcemia en pacientes con enfermedad heptica de base, hipotensin, hipotermia o hiperpotasemia. Siempre que existan manifestaciones clnicas y/o electrocardiogrficas de hipocalcemia se administra una ampolla de 5 mL de Gluconato clcico al 10% lentamente por va intavenosa, hasta que desaparezcan los sntomas o las alteraciones electrocardiogrficas. En ocasiones hay que valorar la administracin de Magnesio (siempre en forma de cloruro magnsico), si pese al tratamiento con calcio no desaparece la sintomatologa. Alteraciones del potasio. Se van a observar cuadros de hiperpotasemia en aquellos pacientes que reciben una TM y adems presentan un estado de shock con alteraciones renales e isquemia o necrosis tisular. En el esto de pacientes con TM que no presentan dichas condiciones, es ms frecuente observar una hipopotasemia. Basta con corregir las alteraciones orgnicas (shock) para recuperar niveles adecuados de potasio.

745

 Equilibrio cido-base. Aunque es ms frecuente observar una alcalosis metablica que no precisa tratamiento, los efectos nocivos de una acidosis metablica que se presentar solo en pacientes con hipoperfusin tisular mantenida, debern tratarse con la administracin intravenosa de Bicarbonato sdico.

D. Prevencin del sndrome de transfusin masiva

La prevencin fundamental del STMS se basa en reconocer rpidamente si nos encontramos ante un cuadro de HM, con el fin de anticiparnos en la medida de lo posible, a los acontecimientos que se van a desarrollar y evitar algunas de las complicaciones nocivas de la administracin de cantidades importantes de CH. Las medidas a tomar que pueden ser beneficiosas son: Obtener una va venosa central. Administrar las soluciones cristaloides o coloides con calentadores. Administrar los CH con calentadores adecuados y homologados. Administrar los CH con aceleradores adecuados y homologados. Microfiltrar todas las unidades de CH administradas. Administrar plaquetas y factores de la coagulacin tan rpidamente como se detecte su descenso y su repercusin orgnica (aumento de sangrado, microsangrado, etc.). Vigilar las alteraciones metablicas y electrolticas mediante pruebas de laboratorio y monitorizacin electrocardiogrfica.

746

Bibliografa

Blackall DF, Approach to acute bleeding and massive transfusion. En: Hillyer CD, Hilyer KL, Strobl FJ, Jefferies LC, Silberstein LE, eds. Handboock of Transfusion Medicine. San Diego, CA, Academic Press Inc. 2001:189-196. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for the use of fresh frozen plasma. Transfus Med 1992;2:5763 British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for transfusion for massive blood loss. Clin Lab Haematol 1988;10:265273. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for platelet transfusion. Transfus Med 1992;2:311-318. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines. The administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfus Med 1999;9:227238.

747

British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. (Chairman P. Kesley). Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol 2003;122:10-23. Brown KA, Bissonnette B, MacDonald M et al. Hyperkalemia during massive blood transfusion in paediatric craniofacial surgery. Can J Anaesth 1990;37:401-408. Chenow B, Smith J, Rainey TG et al. Hypomagnesemia: Implications for the critical specialists. Crit Care Med 1983;10:193201. Ciavarella D, Reed RL, Counts RB, et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. Br J Haematol 1987;67:365-368. Cinat ME, Wallace WC, Nastanske F, et al. Improved survival following massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch Surg 1999;134:964970. Contreras M. Consensus Conference on Platelet Transfusion. Final statement. Blood Rev 1998;12:239241. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and acidoses revisited. J Trauma 1997;42:857-861. Crosson JT. Massive transfusion. Clin Lab Med 1996;16:873882. Development Task Force of the College of American Pathologists. Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 1994;271:777781. Donaldson MDJ, Seaman MJ, Park GR. Massive blood transfusion. Br J Anaesth 1992;69:621630. Dzik WH, Kirkley SA. Citrate toxicity during massive blood transfusion. Transfus Med Rev 1988;2:76-94. Eddy VA, Morris JA Jr, Cullinare DC. Hypotermia, coagulopathy, and acidosis. Surg Clin North Am 2000;80:845-854. Erber WN. Massive blood transfusion in the elective surgical setting. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92. Fakbry SM, Messick WJ, Sheldon GF. Metabolic effects of massive transfusion. En Rossi EC, Simon JL, Moss GS, Gold JA, eds. Principles

748

of Transfusion Medicine. Baltimore; Williams and Wilkins 1996; 615625. Garrioch MA. ES06.02. The bodys response to blood loss. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):74-76. Gill W, Champion WR, Long WB et al. Volume resuscitation in critical major trauma. J Roy coll Surg 1995;20:166173. Hall TL, Barnes A, Miller JR et al. Neonatal mortality following transfusion of red cells with with high plasma potassium levels. Transfusion 1993;33:606-609. Hardy JF, De Moerloose P, Samama M, and members of the Groupe d'interet en Hemostase Perioperatoire. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can J Anaesth 2004;51:293-310. Hardy JF, Samama M. Massive transfusion and coagulopathy. TATM 2003;4(6):199-210. Harrigan C, Lucas CE, Ledgerwood AM, Walz DA, Mammen EF. Serial changes in primary hemostasis after massive transfusion. Surgery 1985;98:836844. Hellstern P, Haubelt H. Indications for plasma in massive transfusion. Thromb Res 2002;107 (Suppl):19-22. Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998;78 (Suppl 2):399-407. Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995;81:360-365. Horsey PJ. Multiple trauma and massive transfusion. Anaesthesia 1997;52:10271029. Howland WS, Schweizer O, Carlon GC et al. The cardiovascular effects of low levels of ionized calcium during massive transfusion. Surg Gynecol Obstet 1997;145:581588. Iserson KV, Huestis DW. Blood warming: current applications and techniques. Transfusion 1991;31:558571. Khan RC, Jascott D, Carlon GC et al. Massive blood replacement:

749

Correlation of ionized calcium, citrate an hydrogen ion concentration. Anesth Analg 1979;58:274278. Kretschmer V, Haas C, Weippert-Kretschmer M. Prevention and Therapy of Hemostatic Disorders in Massive Transfusion. Infus Ther Transfus Med 2001;28:350353. Kruskall MS, Mintz PD, Bergin JJ et al. Transfusion therapy in emergency medicine. Ann Emerg Med 1988; 17:227335. Leslie SD, Toy PT. Laboratory hemostatic abnormalities in massively transfused patients given red blood cells and crystalloid. Am J Clin Pathol 1991;96:770-773. Levi M. Current understanding of disseminated intravascular coagulation. Br J Haematol 2004;124:567-576. Luna GK, Maier RV, Pavlin EG et al. Incidence and effect of hypothermia in seriously injured patients. J. Trauma 1987;27:10141018. Mannucci PM, Federici AB, Sirchia G. Hemostasis testing during massive blood replacement. A study of 172 cases. Vox Sang 1982;42:113-123. Murray DJ, Olson J, Strauss R, Tinker JH. Coagulation changes during packed red cell replacement of major blood loss. Anesthesiology 1988;69:839-845. Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. Anesth Analg 1995;80:336-342. National Blood Users Group (NBUG). A Guideline for the Use of Blood Components in the Management of Massive Haemorrhage. Irish Blood Transfusion Service, Dublin, 2002. Ozier Y, Samama M. Transfusin massive, expansion volmique et hmostase. Hmatologie 2000;6:191-197. Petrides M. Special transfusion situations. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:209-238. Reed RL, Heimbach DM, Counts RB et al. Prophylactic platelet administration during massive transfusion. Ann Surg 1986;203:4048. Reiss RF. Hemostatic defects in massive transfusion: Rapid diagnosis and management. Am J Crit Care 2000;9:158167.
750

Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 1998;316:961964. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozak F, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasties. Lancet 1996;347:289-292. Stack G. Transfusion emergencies. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:239-254. Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a template guide. Br J Anaesth 2000;85:487491. Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch. Thromb Haemost 1997;78:974-983. Uhl L, Kruskall MS. Complications of massive transfusion. En Popovsky MA, ed. Transfusion reactions, Bethesda , Maryland: AABB Press 2001: 339-357. Wilson RF, Binkley LE, Sabo FM et al. Electrolyte and Acid-Base changes with massive blood transfusion. Am Surg 1992;58:535544.

751

21. TRANSFUSIN AUTLOGA PROGRAMADA

Juan Silla Criado*, Eva Romero Garca*, Elas Aguilar Ligorit#.
Servicios de *Anestesia, y #Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.

A. Concepto
La transfusin autloga programada (TAP) consiste en la recoleccin, almacenamiento y reinfusin a un paciente de su propia sangre. La sangre autloga es, por tanto, aquella que, procedente de un individuo, se vuelve a introducir en la misma persona si surge la necesidad de hacer una transfusin. La sangre puede conservarse hasta 35 das desde su extraccin hasta su administracin en el caso de la modalidad de TAP con predepsito. La sangre autloga tiene la ventaja, sobre la procedente de otras personas, de que no puede estimular la formacin de anticuerpos frente a los hemates, leucocitos, plaquetas o protenas plasmticas. Tambin puede evitar la adquisicin de infecciones como las hepatitis, SIDA, etc., que pueden transmitirse por medio de la transfusin de sangre. La mayora de los equipos mdico-quirrgicos han de promocionar los programas de transfusin autloga en relacin con el derecho que tiene el paciente al conocimiento de su existencia y a la eleccin de sus propias transfusiones, sobre todo porque la sangre ms segura es la propia sangre.
753

La TAP presenta diversas finalidades que no son excluyentes entre s, y que de forma esquemtica podemos resumir en: La transfusin de unidades de sangre en pacientes donde es difcil encontrar unidades de donante compatibles, por presentar grupos sanguneos raros, aloinmunizacin previa a antgenos eritrocitarios pblicos, etc. Evitar la aparicin de una patologa iatrognica asociada a la transfusin (complicaciones inmunolgicas e infecciosas). Respetar las creencias religiosas de los pacientes en unos casos, y en general los derechos de los todos los pacientes en conocer las alternativas posibles ante un acto transfusional programado.

B. Modalidades de transfusin autloga programada

Existen diversas modalidades de TAP en funcin del momento de obtencin de la sangre, de su almacenamiento o no, y de la va de obtencin de la misma. De tal manera podemos distinguir las siguientes modalidades: Transfusin autloga de sangre total con predepsito. Eritroafresis autloga preoperatoria. Hemodilucin nomovolmica aguda. Recuperacin de sangre intraoperatoria. Recuperacin de sangre postoperatoria.

C. Transfusin autloga con predepsito

La transfusin autloga con predepsito (TAPP) de unidades de sangre completa, consiste en realizar un programa de extraccin de dos o ms unidades de sangre a un paciente que va a ser sometido a ciruga programada (y que cumple los requisitos generales exigidos para la donacin de sangre), su conservacin y almacenamiento, y su posterior administracin peri-operatoria. Los requisitos generales que debe reunir el paciente para entrar en un programa de TAPP son: una historia clnica y un examen fsico y analtico, para determinar su idoneidad.

754

C.1. Indicaciones de la transfusin autloga programada con predepsito

La transfusin autloga con predepsito (TAPP) est indicada en pacientes que precisan una intervencin quirrgica de forma programada (no urgente), y en los que la prdida potencial de sangre durante el acto periquirrgico se asocia con una probable transfusin de unidades de concentrado de hemates alognicos. La mayora de los pacientes que se encuentran en condiciones clnicas saludables para someterse a una intervencin quirrgica programa, son posibles candidatos a un programa de TAAP. La conveniencia o no de su realizacin depende en gran medida de los facultativos que le atienden, tanto por parte del equipo quirrgico-anestsico como del equipo responsable del Banco de sangre. Los pacientes apropiados en los que est indicado la realizacin de un programa de TAPP, deben reunir los siguientes criterios: Ciruga electiva que puede fijarse con varias semanas de antelacin, garantizando la fecha de intervencin. Un procedimiento quirrgico en el que el Banco de sangre normalmente reserva y cruza unidades de sangre. Una hemoglobina superior a 11 g/dL (o hematocrito superior al 33%). Ninguna contraindicacin mdica a la donacin y/o almacenamiento de sangre. Las intervenciones quirrgicas programadas en las que se puede plantear un programa de TAPP, independientemente de las condiciones clnicas de cada paciente que siempre deben ser sopesadas y valoradas, son las siguientes: Ciruga cardiotorcica: est indicada en todos los pacientes que precisan una ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, by-pass aorto-coronario. Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass de grandes arterias. Ciruga ortopdica: est indicada en pacientes que van a necesitar prtesis de articulaciones (cadera y rodilla) o ciruga de columna. Ciruga urolgica: est indicada en pacientes a los que se les va a practicar una prostatectoma radical, nefrectoma, cistectoma radical, y adenectoma retropbica.

755

 Ciruga ginecolgica: est indicada en la ciruga del mioma y en la ciruga oncolgica plvica. Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos. Ciruga general: est indicada en todo tipo de intervenciones en las que se estima una perdida sangunea superior a los 750-1000 mL.

C.2. Protocolo de la transfusin autloga programada con predepsito

C.2.1. Examen fsico y determinaciones previas C.2.1.1. Edad Pueden considerarse adecuados para una transfusin autloga los pacientes con edades comprendidas entre los 16 y 75 aos, que hayan de sufrir intervenciones programadas en los que existe una razonable expectativa de transfusin en el acto operatorio u postoperatorio, y que en general cumplan los requisitos mnimos indispensables para una donacin de sangre normal. C.2.1.2. Exploracin fsica Es conveniente observar especialmente las siguientes caractersticas: pltora, debilidad, mal aspecto, mal nutricin, anemia, ictericia, cianosis, disnea, inestabilidad mental, etc. Independientemente de su patologa de base, se indagara por enfermedades crnicas y medicacin prolongada a la que se encuentre sometido. C.2.1.3. Peso No se extraer durante una donacin una cantidad superior al 13% del volumen sanguneo estimado. Se podrn extraer 450 ml a todas aquellas personas que superen los 50 Kg; los donantes con peso inferior, si se considera oportuno, se podrn extraer volmenes proporcionales que no superen el 10% de la volemia. C.2.1.4. Tensin arterial La TA sistlica deber estar comprendida entre 90 y 180 mmHg, en tanto que la TA diastlica lo estar entre 50 y 100 mmHg. No es aconsejable que
756

se encuentren tomando frmacos para el control de la tensin arterial, pero no contraindica la extraccin si esta controlada y se encuentra dentro de los valores mencionados. C.2.1.5. Pulso arterial Deber ser rtmico y regular adems de comprendido entre 50 y 110 pulsaciones por minuto. C.2.1.6. Hemoglobina y/o hematocrito Se determinaran previamente a la extraccin, y cada vez que se realice una nueva extraccin. Los valores mnimos para poder autorizar la donacin sern: Hombres Mujeres Hb > 11 g/dL y/o Hto > 33%. Hb > 11 g/dL y/o Hto > 33%.

Se entiende que estos valores, son referidos a aquellos pacientes que no van a entrar en un programa de ayuda con Eritropoyetina. C.2.1.7. Criterios de exclusin Infeccin aguda, malnutricin afeccin intensa del estado psico-fsico, antecedentes de enfermedades vricas infecciosas, grupos de riesgo, enfermedad cardiovascular respiratoria, hipertensin arterial no controlada, enfermedades autoinmunes, neoplasias en estados avanzados, enfermedad cerebral vascular y crisis epilpticas. C.2.2. Programacin de la transfusin autoloca con predepsito C.2.2.1. Consentimiento informado El mdico responsable del Banco de Sangre, realizar el interrogatorio clnico; informar del mtodo sobre sus ventajas e inconvenientes; ambos firman el consentimiento si el paciente admite la donacin y transfundirse sangre alognica si la autloga no fuera suficiente. C.2.2.2. Calendario de extracciones Se realizarn con intervalos de 5 a 10 das y 72 horas como mximo desde la ltima donacin a la intervencin, procurando en todo momento que el
757

paciente llegue al acto quirrgico en las condiciones adecuadas de oxigenacin tisular, sin presentar sndrome anmico. C.2.2.3. Caractersticas de la unidad de extraccin La bolsa que se emplea es de plstico de polivinilo que contiene 63 mL de anticoagulante CPD adenina; el volumen extrado de cada vez es de 400450 mL, no debiendo superar el 13% de la volemia del paciente; cada bolsa de sangre se analiza y rotula para: Nombre del paciente y n de historia. Grupo sanguneo ABO y Rh. Anticuerpos irregulares eritrocitarios. HbsAg. Anti-VHC. Anti-VIH. RPR. N de donancin. Fecha de extraccin y caducidad. Etiqueta con anagrama azul de uso antlogo. C.2.2.4. Conservacin de las unidades de sangre Durante 35 das, entre 4 y 7C, en nevera termometrada con registros grficos, alarma acstica y lumnica. C.2.2.5. Analtica de control Previamente a la primera extraccin, se le realizar al paciente control de hemoglobina, hematocrito, reticulocitos, sideremia y ferritina. En las siguientes extracciones slo hemoglobina y hematocrito. C.2.2.6. Tratamiento con hierro Recibir un tratamiento de soporte con sales ferrosas y cido flico, tres veces al da, distribuidos en las comidas; sulfato ferroso 325 mg/da, u otras sales ferrosas que aporten 200 mg de hierro elemental/da.
758

C.2.2.7. Control previo a la transfusin Se determinar el grupo sanguneo del paciente en el antequirofno y su concordancia con el que figura en las etiquetas de las bolsas de sangre, as como la concordancia de los datos administrativos (nombre, n historia, etc.). C.2.2.8. Controles a las 24 horas postintervencin Se determinarn los niveles de hemoglobina y hematocrito, y se decidir la indicacin o no de la transfusin, siempre y cuando no se hallan precisado con anterioridad. C.2.3. Tcnica de extraccin al paciente En el momento de la extraccin, el paciente deber encontrarse en una posicin cmoda. Se procurar: darle conversacin amena, tranquilizarle, aconsejar conducta postdonacin (lquidos, trabajo, etc.), y tomar medidas ante reacciones adversas que puedan presentarse. Es muy importante en esta fase realizar un proceso de limpieza de la zona anterocubital en la que se va a realizar la puncin venosa. En primer lugar se debe proceder a una observacin de la zona drmica en la que vamos a actuar, para detectar posibles lesiones drmicas; a continuacin y para conseguir un buen acceso venoso, se coloca un manguito de presin por encima de la zona en donde se va a realizar la puncin, inspeccionando visualmente y por tacto la vena ingurgitada a travs de la cual va a obtenerse la sangre. El manguito de presin no debe presionar en exceso el antebrazo (no ms de 60 mmHg). La desinfeccin de la zona debe comprender dos etapas: una inicial para limpiar y desengrasar la piel, mediante una solucin jabonosa, y una ulterior con soluciones germicidas (solucin de yodo y/o similares, investigando previamente al paciente sobre posibles alergias a los productos yodados). Una vez tratada la piel con soluciones antispticas se debe esperar unos treinta segundos antes de proceder a la insercin de la aguja, no volviendo a palpar la zona desinfectada. Canalizar el vaso elegido tras desprender la aguja estril de su capucha protectora, sin enhebrar la vena ya que se producir un hematoma; debe ser canalizada al primer intento y comprobar como fluye la sangre de
759

manera constante a travs del tubular (en el caso de realizar una segunda puncin, se utilizar un nuevo equipo); entonces, debe ser fijada a la piel con esparadrapo para evitar su movilizacin y extravasacin de la va puncionada (es aconsejable preguntar con anterioridad al paciente la existencia de posibles alergias cutneas al esparadrapo, y en caso afirmativo utilizar materiales hipoalergnicos). Durante el proceso de extraccin y llenado de la bolsa, el flujo sanguneo debe ser constante as como su homogenizacin apropiada con el anticoagulante, para ello hay que prestar atencin a los detalles siguientes: Cuando la sangre comience a fluir debe entrar inmediatamente en contacto son la solucin anticoagulante, procedindose a una agitacin suave (manual o mediante balanzas automticas) y constante de la bolsa, que nos garantice una adecuada mezcla y evite la formacin de cogulos. El flujo sanguneo debe ser constante, suficiente e ininterrumpido (ello se consigue mejor con la utilizacin de mtodos mecnicos de extraccin, ya que se puede controlar la cantidad prefijada de sangre que se quiere extraer). La donacin de una unidad de sangre entera no debera durar ms de 12 minutos, ya que un tiempo de extraccin ms prolongado afecta negativamente a la calidad de la unidad, y puede causar reacciones adversas en el paciente. Es aconsejable que el paciente realice cada 10-15 segundos y de forma suave, no violenta, movimientos de flexin y extensin de la mano para favorecer el flujo constante de la sangre. Cuando se utiliza el mtodo manual para mezclar la bolsa de sangre, sta debe ser invertida cada 30-45 segundos, para asegurar la mxima homogenizacin y evitar la formacin de cogulos. Finalizada la extraccin, se obtienen las muestras piloto (adecuadamente identificadas) para realizar los estudios inmunohematolgicos y las determinaciones serolgicas encaminadas a detectar posibles enfermedades transmisibles. Desinflar el manguito de presin y retirar de forma rpida y limpia la aguja, colocando de forma inmediata un apsito sobre la zona de puncin, presionndolo hasta que se consiga una hemostasia eficaz, y no aparezcan complicaciones locales; no siendo aconsejable que doble el brazo.
760

Durante todo el tiempo de la extraccin deber estar presente personal sanitario cualificado y con experiencia en la donacin para atender con diligencia cualquier eventualidad que se pueda presentar. C.2.4. Reacciones adversas durante la extraccin En la sala de extraccin deber existir material y productos farmacolgicos suficientes para tratar las posibles complicaciones de la extraccin, tales como: Recipiente de plstico para emesis. Toallas. Agujas estriles de distintos calibres. Gasas estriles. Jeringas estriles de diversos volmenes (1, 2, 5 y 10 mL). Equipos de infusin para lquidos y sangre. Suero fisiolgico. Gluconato clcico en ampollas. Depresores de lengua, acolchados y recubiertos de cinta. Tubos para aireacin oro-faringea. Oxgeno y mascarillas. Hielo y compresas fras Bolsas de plstico. En general las reacciones adversas se dan frecuentemente en personas nerviosas, aprensivas, los que donan por primera vez y los que se encuentran en ayunas. No suelen ser reacciones por hipovolemia, sino ms bien reacciones vaso-vagales. Las reacciones adversas de los pacientes se pueden clasificar en ligeras, moderadas y severas. Reacciones ligeras. Aumento del nerviosismo. Taquipnea. Taquicardia.
761

 Disminucin de la Tensin arterial Palidez. Sudoracin. Nauseas y/o vmitos. Reacciones moderadas (Unidas o no a las ligeras). Bradicardia. Disminucin de la TA <60 mmHg. Perdida ligera de conciencia. Reacciones severas (Se aaden a las anteriores). Movimientos involuntarios. Perdida profunda de la conciencia. Tetania. Contracciones musculares. Respiracin estertorosa. Las medidas a tomar en caso de aparicin de estas reacciones adversas van a depender de la categora e intensidad de las misas. De forma general podemos actuar de la siguiente manera: Ante REACCIONES LIGERAS: detener la donacin, si es posible trasladar al donante a una zona reservada y colocarlo en posicin de Trendelemburg; tranquilizarlo y aconsejarle una respiracin lenta y profunda; darle placebo (agua con azcar). Ante DEBILIDAD Y MAREO: colocar al enfermo en Trendelemburg, holgar los vestidos apretados, aplicar compresas fras, controlar pulso y TA as como la respiracin; si se prolonga la hipotensin administrar lquidos iv, si bien en la mayora de los casos se resuelven espontneamente. Ante NAUSEAS Y VOMITOS: colocar al donante en posicin cmoda, de lado, aconsejarle que respire lenta y profundamente; aplicar compresas fras en la frente y nuca y dar agua para que se enjuague la boca. Ante REACCIONES MODERADAS Y SEVERAS CON HIPOTENSION, BRADICARDIA Y/O CONVULSIONES: hay que tomar las mismas medidas anteriores, llamar al mdico responsable, vigilar la permeabilidad de
762

las vas respiratorias y evitar lesiones por mordedura y posibles cadas al suelo en caso de convulsiones. Ante CONTRACCIONES Y ESPASMOS MUSCULARES: estos suelen asociarse con ligera perdida de la conciencia y presentar de forma breve dbiles movimientos convulsivos de una o varias extremidades. Donantes extremadamente nerviosos pueden hiperventilar y desencadenar estos cuadros tetanias con espasmos musculares en manos y cara. Hay que prevenirlos en donantes nerviosos y si aparecen hacerlos respirar en bolsas de plstico el aire espirado, no dando nunca oxigeno. Si es necesario, administrar una ampolla de Gluconato clcico al 10%.

C.3. Contraindicaciones de la transfusin autloga programada con predepsito

Las contraindicaciones para la TAPP adems de las mencionadas en el protocolo de actuacin, podemos resumirlas en: Pacientes que presentan anemia. Pacientes con enfermedad coronaria severa, que incluye historia de Infarto agudo de miocardio en los ltimos seis meses y/o presencia de angina inestable. Pacientes con estenosis artica. Pacientes con miocardiopatia hipertrfica. Pacientes con infeccin bacteriana activa. Pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Pacientes con marcadores de infeccin viral positivos (VIH, VHC, VHB). Pacientes con acceso venoso dificultoso.

C.4. Beneficios de la transfusin autloga programada con predepsito

C.4.1. Beneficios inmunolgicos Los beneficios inmunolgicos de los programas de TAPP, pueden ser resumidos en los siguientes:
763

 Prevencin de la aloinmunizacin eritrocitaria. Se efescta a dos niveles: Prevencin primaria. En teora el riesgo de aloinmunizacin eritrocitaria es nulo en los pacientes que son transfundidos con sangre autloga (siempre que los circuitos de control se cumplan estrictamente). La prevencin primaria de la aloinmunizacin consiste en proteger el futuro obsttrico y transfusional de los pacientes, teniendo especial inters en nios y en mujeres en edad frtil. As mismo los programas de TAPP tienen especial inters en todo paciente portador de un grupo sanguneo raro, definido por presentar un fenotipo eritrocitario raro caracterizado por la ausencia de un antgeno eritrocitario de alta frecuencia en la poblacin general. Prevencin secundaria. Tiene como objeto prevenir posibles accidentes inmunolgicos asociados a una aloinmunizacin anti-eritrocitaria previa (de origen transfusional u obsttrico) al entrar nuevamente el antgeno causante de la misma en el organismo, mediante la administracin de sangre alognica. La puesta en marcha de un programa de TAPP en estos pacientes, permite prevenir nuevas aloinmunizaciones que complicaran an ms futuras estrategias transfusionales. Prevencin secundaria de otras aloinmunizaciones. La TAPP debera ser propuesta cada vez que un paciente previamente aloinmunizado va a ser sometido a una intervencin quirrgica programada, con el fin de evitar las consecuencias clnicas de la reexposicin del antgeno implicado. Ello tiene inters en: Aloinmunizacin anti-IgA en los pacientes con dficit de IgA. Aloinmunizacin frente a antgenos plaquetarios (HPA-1a). Aloinmunizacin anti-HLA en pacientes con historia de reacciones transfusionales no hemolticas importantes anteriores. Prevencin del efecto inmunomodulador de la trasfusin alognica. Es conocido el efecto inmunosupresor que ejerce la transfusin alognica de sangre, al mejorar la supervivencia en el transplante renal;
764

as como el efecto inmunomodulador, al provocar un aumento en la recurrencia neoplsica y un aumento del riesgo infeccioso bacteriano post-operatorio. Aunque existen estudios contradictorios, parece ser que la TAPP disminuye la incidencia de complicaciones bacterianas post-operatorias frente a la transfusin alognica. C.4.2. Prevencin de la transmisin de agentes infecciosos La aparicin en los ltimos 20 aos de enfermedades infecciosas transmisibles mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, proporcion un auge considerable de los programas de transfusin autloga, siendo el motor que impulso su desarrollo e implantacin en numerosos equipos mdico-quirrgicos. Aunque en la actualidad existen diversas tecnologas, cada vez ms sensibles y especficas, para minimizar los riesgos de transmisin de enfermedades infecciosas, en las unidades de sangre alognica, ste riesgo permanece, debido a: La imposibilidad de inactivacin vrica de todos los productos sanguneos. La imposibilidad de cribaje de todos los agentes infecciosos. La imposibilidad de cribaje de ciertas patologas infecciosas que estn en su fase de incubacin. Es evidente que la introduccin y puesta en marcha de programas de TAPP, reduce a riesgo cero la posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas, siempre y cuando las unidades extradas sean suficientes, no se tenga que transfundir sangre alognica, y no se cometan errores administrativos de identificacin en la transfusin de las unidades. C.4.3. Estimulacin de la eritropoyesis La reconstitucin de los hemates y de otros componentes celulares de la sangre depende del efecto estimulante y acumulativo de las prdidas sanguneas reiteradas, pero sobre todo de la capacidad del organismo para asegurar su regeneracin. La eficacia de la eritropoyesis depende sobretodo de las reservas frricas y de la produccin endgena de la eritropoyetina, la cual comienza a secretarse dentro de las 24 horas siguientes a la extraccin de una unidad de sangre, observndose la crisis reticulocitaria hacia los nueve das post-extraccin. El incremento de la hemoglobina se
765

suele observar tres das ms tarde que la crisis reticulocitaria. Hay que sealar que la estimulacin provocada por la eritropoyetina no surge ningn efecto sin unas reservas de hierro adecuadas.

C.5. Riesgos y complicaciones de la transfusin autloga programada con predepsito

C.5.1. Riesgos asociados al proceso general de la TAPP La TAPP requiere una organizacin especfica, independiente del sistema clsico de funcionamiento de un Banco de sangre, que transfunde sangre alognica a demanda de las situaciones clnicas que se presentan. Sin dicha organizacin independiente, la TAPP presenta una serie de riesgos generales tanto para el propio paciente, como para el resto de pacientes que son transfundidos en un Centro hospitalario. Fundamentalmente, dichos riesgos son: Caducidad de las unidades extradas. Uno de los riesgos ms frecuentes de la TAPP, es la falta de coordinacin entre el personal quirrgico, el Banco de sangre y resto del personal implicado en la programacin quirrgica, que puede provocar que las unidades extradas superen la fecha de caducidad y por consiguiente sean desechadas, sin haber realizado el acto quirrgico, lo que implica la transfusin de unidades alognicas en el caso de que el paciente precise un soporte transfusional. Transfusin de unidades alognicas. Otro de los riesgos potenciales que se pueden presentar en los programas de TAPP es la administracin de unidades de sangre alognicas, estando disponibles las autlogas Errores en la identificacin y administracin de las unidades extradas. Es un problema grave la administracin de una unidad de sangre autloga a un paciente errneo, por error en la identificacin de la unidad o en la identificacin del paciente, lo cual puede acarrear problemas graves no solo para el paciente que tena sus unidades autlogas reservadas, si no para el paciente al que se indic una transfusin de sangre algenica y fue transfundido con sangre de donacin autloga procedente de otro paciente. Este riesgo est
766

cifrado, segn estudios, en 1 unidad por cada 30.000-50.000 unidades de sangre autloga infundida. Transfusin de las unidades extradas sin criterio transfusional. Uno de los riesgos ms graves e importantes de la TAPP, lo constituye el hecho de no utilizar los mismos criterios transfusionales que los empleados para la administracin de sangre alognica. Es innegable que la extraccin de unidades de sangre autloga conlleva una anemizacin del paciente cuando llega al acto quirrgico; ello sumado al hecho de disponer de su propia sangre, conduce a que se administren en muchas ocasiones dichas unidades, sin un criterio transfusional tan rgido como el que se aplica a la indicacin de transfusin de unidades de concentrado de hemates alognicos. Los estudios de hemovigilancia han demostrado que los riesgos ms severos de la transfusin autloga los constituyen los errores administrativos en la transfusin de la unidad correcta (error humano en la identificacin de la unidad y/o el paciente) y las contaminaciones bacterianas de las unidades extradas; dos complicaciones mucho ms graves que el posible riesgo infeccioso de la administracin de una unidad de sangre alognica. De ah que la transfusin de sangre autloga se tenga que ajustar a los mismos criterios transfusionales establecidos para la sangre alognica. C.5.2. Riesgos asociados a la transfusin Los riesgos asociados a la transfusin de unidades de sangre autloga han sido recogidos por los sistemas de hemovigilancia, si bien los ms frecuentes, son benignos y sin gran trascendencia clnica. Los ms frecuentemente advertidos son: Riesgos Hemolticos. Algunos casos de hemlisis no inmune han sido reseados en la literatura, siendo su mecanismo de produccin diverso. Se han sealado desde alteraciones en los hemates, hasta problemas durante su almacenamiento al no encontrarse dentro de la temperatura adecuada para su correcta conservacin. Riesgos Infecciosos. La contaminacin bacteriana de las unidades de sangre autloga es una complicacin relativamente frecuente de la TAPP, con un ries767

go estimado del 0.5-3%. Este riesgo de contaminacin bacteriana esta directamente relacionado en el momento de la extraccin de la unidad, con un foco infeccioso en el donante, o con la presencia de bacterias en la zona de puncin venosa que no han sido eliminadas con las medidas desinfectantes. Riesgos de la Administracin. El principal riesgo de la administracin de una unidad de sangre autloga, lo constituye el error humano o administrativo, al no identificar correctamente tanto a la unidad como al destinatario de la misma, o a ambos; administrando una unidad incorrecta, que adems puede ser ABO incompatible, originando una cuadro grave de reaccin hemoltica inmune por incompatibilidad ABO. C.5.3. Riesgos asociados a la extraccin C.5.3.1. Riesgos locales Las reacciones adversas locales vienen determinadas fundamentalmente por una mala realizacin de la flebotoma, no teniendo gran trascendencia clnica. Estas complicaciones que se pueden presentar son: Hematoma local. Se produce en el lugar de la puncin venosa y puede provocar dolor y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y cuidadosa limpieza asptica, un vendaje compresivo empapado de solucin antisptica, y mediante la aplicacin de pomadas que contienen -quimiotripsina. Lesin nerviosa. Es excepcional, pero durante el acto de la flebotoma se puede daar alguna ramificacin nerviosa prxima a la vena. Se caracteriza por sensacin de comezn, irradiacin del dolor y en ocasiones dficit muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico ulterior. Puncin arterial. Es una complicacin local de la donacin de sangre relativamente importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un venda768

je compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado durante unos minutos; el paciente no debe abandonar la sala de extraccin-recuperacin hasta que se haya comprobado una correcta hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado. Reacciones alrgicas. Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro eczematoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no precisa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento local. C.5.3.2. Riesgos generales El acto de la donacin de sangre para su uso autlogo conlleva una serie de riesgos generales similares a los de la donacin de sangre alognica; si bien dadas las caractersticas de los pacientes, que presentan una mayor edad y patologas asociadas, estos riesgos generales se presentan ms frecuentemente y en ocasiones revisten mayor gravedad. Los principales riesgos generales de la extraccin de unidades de sangre para uso autlogo son: Reacciones vaso-vagales. Las reacciones vaso-vagales son las ms frecuentes de las reacciones adversas en los programas de TAPP. Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vrtigo, sudoracin profusa, hiperventilacin, bradicardia e hipotensin transitoria. En ocasiones se puede producir una prdida de la conciencia acompaada o no de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren durante la donacin o inmediatamente despus de la misma entre un 2-5% de todos los pacientes, precisando generalmente un tratamiento sintomtico. Complicaciones cardiacas. Las complicaciones cardacas pueden presentarse durante o un poco despus de la donacin de sangre, en particular en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente. La severidad de las mismas es variable, desde el inicio de un cuadro de angor, hasta el paro cardaco. Anemia. Se produce como consecuencia de las reiteradas extracciones de unidades de sangre, sin que el organismo se recupere para alcanzar los
769

niveles iniciales entre donacin y donacin. Se ha observado que para que se produzca un estmulo importante sobre la mdula sea y consiguientemente una reticulocitosis, el hematocrito debe descender por debajo del 30%, cosa que raras veces ocurre. Ello conlleva que los pacientes en programa de TAPP, suelen llegar ms anmicos al acto quirrgico, con lo que se aumentan las posibilidades de precisar soporte transfusional.

C.6. Criterios transfusionales de sangre autloga

Es evidente que los componentes sanguneos slo deben transfundirse cuando son necesarios, sin embargo, establecer los criterios objetivos de indicacin de una transfusin de sangre o de concentrado de hemates, es muchas veces difcil. La transfusin de hemates tiene por objeto prevenir la hipoxia tisular secundaria al dficit de transporte de oxgeno. Las pautas prcticas se han basado en el nivel de hemoglobina para indicar la transfusin, de tal manera que se considera indicada la transfusin con hemoglobinas inferiores a 7 g/dL, y raramente est indicada con hemoglobinas superiores a 10 g/dL. Entre estos dos niveles de hemoglobina se debe considerar la cantidad de sangre perdida y la condicin clnica del paciente para indicar una transfusin de sangre tanto autloga como alognica. Los criterios comparativos para la transfusin de sangre autloga y alognica son polmicos, ya que la sangre autloga ofrece menos riesgos que la sangre alognica en relacin a complicaciones inmunes e infecciosas, pero como hemos visto no est exenta de riesgos, algunos potencialmente fatales. Los criterios transfusionales para la sangre autloga, deben ser los mismos que para la sangre alognica, y no deben ser ms flexibles, por el hecho de disponer de sangre almacenada del propio paciente; de tal forma se reducen riesgos ante transfusiones innecesarias desde el punto vista clnico y analtico.

D. Eritroaferesis autloga preopeparatoria (EAAP)

La eritroafresis autloga preoperatoria (EAAP) consiste en la extraccin de hemates de un paciente mediante un proceso de afresis con la ayuda de una mquina separadora de clulas por centrifugacin, y la
770

compensacin simultnea e isovolmica, con fluidoterapia (suero fisiolgico o Ringer-Lactato) del volumen extrado. Las unidades de concentrado de hemates obtenidas, son almacenadas en nevera termometrada en el Banco de Sangre a temperatura de 1-6 C, hasta su infusin al paciente durante el perodo periquirrgico. Mediante la EAAP se obtienen concentrados de hemates de elevado hematocrito (75-80%) para autotransfusin sin alterar los parmetros de la coagulacin ni la cifra de protenas plasmticas del paciente. La EAAP se realiza normalmente en las 72 horas previas a la intervencin quirrgica y guarda cierta semejanza con la hemodilucin normovlemica aguda que se realiza en el propio quirfano previa a la intervencin tras la induccin anestsica, pero presenta sobre ella diversas ventajas. Existen protocolos de EAAP con extraccin de las unidades de la misma forma que la TAAP, es decir, de cuatro a cinco semanas previas a la intervencin, si bien los costes son muy superiores a los de la extraccin clsica de sangre total, pero puede estar indicado en pacientes seleccionados.

D.1. Indicaciones de la eritroaferesis autloga preoperatoria

Las indicaciones de la EAAP son prcticamente las mismas que pata la TAAP, es decir que se rige por los mismos criterios de indicacin y seleccin de pacientes, con alguna particularidad. Los pacientes a los que se va a realizar un programa de EAAP, deben reunir los siguientes criterios: Ciruga electiva que puede fijarse con una o dos semanas de antelacin. Un procedimiento quirrgico en el que el Banco de sangre normalmente reserva y cruza unidades de sangre. Una hemoglobina superior a 13 g/dL (o hematocrito superior al 40%). Ninguna contraindicacin mdica a la donacin y/o almacenamiento de sangre, mediante tcnica de afresis. Graves problemas de desplazamiento al Centro hospitalario para desarrollar un programa de TAAP (invalidez fsica, distancia excesiva al Centro, etc.).
771

 Los mismos criterios de seleccin en cuando a edad, exploracin fsica, peso, tensin y pulso arterial, que los sealados en el caso de TAAP. Las indicaciones quirrgicas de la EAAP son las mismas que para la TAAP, pero en este caso el intervalo entre la extraccin y la intervencin quirrgica es mucho menor oscilando entre 3 y 7 das: Ciruga cardiotorcica: est indicada en todos los pacientes que precisan una ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, by-pass aorto-coronario. Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass de grandes arterias. Ciruga ortopdica: est indicada en pacientes que van a necesitar prtesis de articulaciones (cadera y rodilla) o ciruga de columna. Ciruga urolgica: est indicada en pacientes a los que se les va a practicar una prostatectoma radical, nefrectoma, cistectoma radical, y adenectoma retropbica. Ciruga ginecolgica: est indicada en la ciruga del mioma y en la ciruga oncolgica plvica. Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos. Ciruga general: est indicada en todo tipo de intervenciones en las que se prev una perdida sangunea superior a los 1000 mL.

D.2. Contraindicaciones de la eritroaferesis autloga preoperatoria

Las contraindicaciones para la EAAP adems de las mencionadas en el protocolo de actuacin general para la TAAP, podemos resumirlas en: Pacientes que presentan anemia. Pacientes con enfermedad coronaria severa, que incluye historia de Infarto agudo de miocardio en los ltimos seis meses y/o presencia de angina inestable. Pacientes con estenosis artica. Pacientes con miocardiopata hipertrfica. Pacientes con infeccin bacteriana activa.
772

 Pacientes con marcadores de infeccin viral positivos (VIH, VHC, VHB). Pacientes con acceso venoso dificultoso.

D.3. Beneficios de la eritroaferesis autloga preoperatoria

La EAAP tiene las ventajas sobre la TAAP clsica en los siguientes aspectos: Permite una ciruga electiva con menor tiempo de preparacin. Es ms improbable la caducidad de las unidades extradas, al disponer prcticamente de un mes desde su extraccin hasta su caducidad. Favorece la TAP en pacientes con dificultades para el desplazamiento hasta los Centros hospitalarios para realizar las donaciones. No es ningn caso una alternativa la TAAP, sino otra modalidad de la que pueden beneficiarse ciertos pacientes. La EAAP tiene las ventajas sobre la Hemodilucin normovolmica aguda en: Permite una mejor compensacin de la volemia. Permite extracciones superiores a los 1000 mL de sangre completa, al recoger solamente los hemates. Permite obtener unos concentrados de hemates de concentracin y calidad idntica. No se alteran los parmetros de la coagulacin, ni se afectan las protenas plasmticas (al no retirar plasma). La posible utilizacin de las unidades extradas en el postoperatorio, con un menor aporte de volumen pero con igual o superior cantidad de hemates.

D.4. Complicaciones y riesgos de la eritroaferesis autloga preoperatoria

D.4.1. Riesgos asociados al proceso general de la EAAP La EAAP requiere una organizacin especfica, independiente del sistema clsico de funcionamiento de un Banco de sangre, que transfunde sangre alognica a demanda de las situaciones clnicas que se presentan.
773

Sin dicha organizacin independiente, la EAAP presenta una serie de riesgos generales tanto para el propio paciente, como para el resto de pacientes que son transfundidos en un Centro hospitalario. Fundamentalmente, dichos riesgos son: Transfusin de unidades alognicas. Otro de los riesgos potenciales que se pueden presentar en los programas de EAAP es la administracin de unidades de sangre alognicas, estando disponibles las autlogas Errores en la identificacin y administracin de las unidades extradas. Es un problema grave la administracin de una unidad de concentrado de hemates autlogo a un paciente errneo, por error en la identificacin de la unidad o en la identificacin del paciente, lo cual puede acarrear problemas graves no solo para el paciente que tena sus unidades autlogas reservadas, si no para el paciente al que se indic una transfusin de concetrado de hemates algenico y fue transfundido con concentrado de hemates de donacin autloga procedente de otro paciente. Este riesgo est cifrado, segn estudios, en 1 unidad por cada 30.000-50.000 unidades de concentrado de hemates autlogo infundidas. Transfusin de las unidades extradas sin criterio transfusional. Uno de los riesgos ms graves e importantes de la EAAP, lo constituye el hecho de no utilizar los mismos criterios transfusionales, que los empleados para la administracin de sangre alognica. Es innegable que la extraccin de unidades de sangre autlogas conlleva una anemizacin del paciente cuando llega al acto quirrgico; ello sumado al hecho de disponer de su propia sangre, conduce a que se administren en muchas ocasiones dichas unidades, sin un criterio transfusional tan rgido como el que se aplica a la indicacin de transfusin de unidades de concentrado de hemates alognicos. Los estudios de hemovigilancia han demostrado que los riesgos ms severos de la transfusin autloga los constituyen los errores administrativos en la transfusin de la unidad correcta (error humano en la identificacin de la unidad y/o el paciente) y las contaminaciones bacterianas de las unidades extradas; dos complicaciones mucho ms graves que el posible riesgo infeccioso de la administracin de
774

una unidad de sangre alognica. De ah que la transfusin de sangre autloga se tenga que ajustar a los mismos criterios transfusionales establecidos para la sangre alognica. D.4.2. Riesgos asociados a la transfusin Los riesgos asociados a la transfusin de unidades de sangre autloga han sido recogidos por los sistemas de hemovigilancia, si bien los ms frecuentes, son benignos y sin gran trascendencia clnica. Los ms frecuentemente advertidos son: Riesgos Hemolticos. Algunos casos de hemlisis no inmune han sido reseados en la literatura, siendo su mecanismo de produccin diverso. Se han sealado desde alteraciones en los hemates, hasta problemas durante su almacenamiento, al no encontrarse dentro de la temperatura adecuada para su correcta conservacin. Riesgos Infecciosos. La contaminacin bacteriana de las unidades de sangre autloga no es una complicacin tan relativamente frecuente en la EAAP como la TAPP, el riesgo de contaminacin bacteriana est directamente relacionado en el momento de la extraccin de la unidad, con un foco infeccioso en el donante, o con la presencia de bacterias en la zona de puncin venosa que no han sido eliminadas con las medidas desinfectantes. Riesgos de la Administracin. El principal riesgo de la administracin de una unidad de sangre autloga, lo constituye el error humano o administrativo, al no identificar correctamente tanto a la unidad como al destinatario de la misma, o a ambos; administrando una unidad incorrecta, que adems puede ser ABO incompatible, originando una cuadro grave de reaccin hemoltica inmune por incompatibilidad ABO. D.4.3. Riesgos asociados a la extraccin D.4.3.1. Complicaciones locales Las reacciones adversas locales vienen determinadas fundamentalmente por una mala realizacin de la flebotoma, no teniendo gran trascendencia
775

clnica, y por la mayor duracin de la misma durante el proceso de afresis. Estas complicaciones que se pueden presentar son: Hematoma local. Se produce en el lugar de la puncin venosa y puede provocar dolor y molestias en la zona, que deben ser tratadas con una adecuada y cuidadosa limpieza asptica, un vendaje compresivo empapado de solucin antisptica, y mediante la aplicacin de pomadas que contienen -quimiotripsina. A ello se suma que en muchos procedimientos hay que canalizar dos vas. Lesin nerviosa. Es excepcional, pero durante el acto de la flebotoma se puede daar alguna ramificacin nerviosa prxima a la vena. Se caracteriza por sensacin de comezn, irradiacin del dolor y en ocasiones dficit muscular. Conviene remitir al donante para estudio neurolgico ulterior. Puncin arterial. Es una complicacin local de la donacin de sangre relativamente importante e infrecuente, pero que requiere un tratamiento urgente e inmediato, retirando inmediatamente la aguja y realizando un vendaje compresivo intenso, manteniendo el brazo del donante alzado durante unos minutos; el paciente no debe abandonar la sala de extraccin-recuperacin hasta que se haya comprobado una correcta hemostasia de la zona y ausencia total de sangrado. Reacciones alrgicas. Son debidas a una hipersensibilidad local, bien a los apsitos, a la sustancia desinfectante, o al esparadrapo; se traduce por un cuadro eczematoso, que puede acompaarse de prurito y que en general no precisa un tratamiento sistmico, realizando tan slo un tratamiento local. D.4.3.2. Complicaciones generales El acto de la EAAP conlleva una serie de riesgos generales similares a los de la donacin de sangre alognica; si bien dadas las caractersticas de los pacientes, que presentan una mayor edad y patologas asociadas, estos riesgos generales se presentan ms frecuentemente y en ocasiones revis776

ten mayor gravedad. A estos riesgos, se suman los del procedimiento propio de la afresis, siendo los principales y ms frecuentes de ambos: Reacciones vaso-vagales. Las reacciones vaso-vagales no son tan frecuentes como en los programas de TAPP. Con frecuencia se manifiestan por: palidez, vrtigo, sudoracin profusa, hiperventilacin, bradicardia e hipotensin transitoria. En ocasiones se puede producir una prdida de la conciencia acompaada o no de espasmos musculares. Estas reacciones vaso-vagales ocurren durante el proceso de afresis o inmediatamente despus del mismo entre un 1-2% de todos los pacientes, precisando generalmente un tratamiento sintomtico. Toxicidad por citrato. Casi todos los procedimientos de afresis utilizan el CDA como anticoagulante, que tiene las ventajas sobre otros anticoagulantes como la heparina de no alterar los parmetros de la coagulacin y no producir reacciones alrgicas. La toxicidad por citrato en los procesos de EAAP guarda relacin con la disminucin del calcio ionizado que pede causar sintomatologa leve del tipo de parestesias peribucales y alteraciones gustativas, a sntomas ms severos como parestesias importantes, nuseas y vmitos y calambres abdominales, que pueden evolucionar hacia calambres musculares intensos, prdida de conciencia, hipotensin e incluso arritmias cardacas. Hipotermia. El donante puede presentar sensacin importante de fro acompaada de escalofros y temblores debido a la disminucin de la temperatura de la sangre durante su procesamiento extracorpreo, y posteriormente ser retornada al organismo sin alcanzar la temperatura corporal. No es una complicacin importante y basta con abrigar bien al donante (mantas) y subir la temperatura ambiental del cuarto donde se realiza el proceso de afresis. Hipovolemia. Es un efecto adverso bastante infrecuente, ya que si el procedimiento de afresis est siendo controlado adecuadamente el volumen extracorpreo no debe exceder del 15% de la volemia. Se suele presentar con ms frecuencia en los equipos de flujo discontnuo.
777

 Embolia gaseosa. Muchos equipos de afresis incorporan detectores de aire en la lnea de infusin con el fin de evitar su entrada al torrente circulatorio, no obstante es un efecto adverso que muy ocasionalmente puede presentarse en los procedimientos de eritroafresis por entrada de aire en el circuito. Hemlisis. Aunque es un hecho raro, puede presentarse sobre todo si el equipo desechable de afresis no se ha instalado adecuadamente, o bien por el uso de anticoagulante no adecuados. Es conveniente vigilar continuamente la lnea de retorno venoso con el fin de detectar coloraciones anormales del plasma (color rosado) que sugieran la presencia de hemlisis. En caso de detectarse signos de hemlisis, el proceso debe ser interrumpido y no realizar el retorno del plasma hemolizado ya que puede provocar episodios de reaccin hemoltica mnima o cuadros de coagulacin intravascular diseminada. Hipotensin. Se han descrito cuadros hipotensivos acompaados de vasodilatacin y bradicardia en donantes que estn recibiendo tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), secundaria a los niveles elevados de bradiquinina generados durante el procedimiento de eritroafresis. Anemia. Se produce como consecuencia de las extracciones de unidades de concentrado de hemates, sin que el organismo se recupere para alcanzar los niveles iniciales ya que no existe estimulacin de la eritropoyesis. Se ha observado que para que se produzca un estmulo importante sobre la mdula sea y consiguientemente una reticulocitosis, el hematocrito debe descender por debajo del 30%, y que requiere de cierto tiempo que no se da en esta situacin.

D.5. Tcnica de la eritroaferesis autloga preoperatoria

La EAAP se realiza mediante mquinas de afresis por un proceso de centrifugacin en el que se separan los hemates del plasma y del resto de componentes celulares de la sangre, obtenindose concentrados de hemates de caractersticas similares a los extrados por la donacin habitual.
778

Es procedimiento que precisa entre 1-2 horas para su realizacin, durante las cuales el donante es conectado a travs de una o dos vas venosas a la mquina de afresis, y obtener los concentrados de hemates. Existen fundamentalmente dos tipos de mquinas de afresis en funcin de cmo retornan los componentes no separados y seleccionados al donante: de flujo continuo (Baxter CS-3000, Baxter CS-3000 Plus, Cobe Spectra), y de flujo discontinuo (Haemonetics H-30, Haemonetics H-30S, Haemonetics V-50, Cobe Trima), pudiendo trabajar ambos flujos con una o dos vas venosas. El procedimiento de la eritroaresis debe cumplir los siguientes requisitos: Todo el sistema debe ser estril, libre de pirgenos, no txico. Se tendrn precauciones para evitar el embolismo areo. Antes de que la bolsa sea retirada del donante ser identificada usando un solo nmero de identificacin para cada unidad y componentes, as como para los tubos con las muestras para los anlisis preceptivos, y colocar el anagrama de USO AUTOLOGO. Este nmero debe permanecer inalterable. Deben existir protocolos escritos para todos los procesos. Incluirn criterios para las dosis de los agentes usados, e instrucciones para la prevencin y tratamiento de las reacciones adversas. En cada proceso debe registrarse la siguiente informacin: Identificacin del donante. Resultados analticos. Anticoagulante usado. Duracin del proceso. Volumen del componente. Medicacin. Reacciones adversas y su tratamiento.

E. Hemodilucin normovolmica aguda (HNA)

La hemodilucin normovolmica aguda (HNA) es un procedimiento que pretende la reduccin de la masa eritrocitaria del paciente inmediatamente antes o tras la induccin anestsica previa a un procedimiento quirrgi779

co, mediante la extraccin de al menos dos unidades de sangre completa, siendo su volumen reemplazado mediante la administracin de soluciones coloides y/o cristaloides, con el fin de reinfundir posteriormente las unidades de sangre extradas en relacin con las perdidas sanguneas intraoperatorias. La finalidad de la HNA es reducir la cantidad de hemates perdidos durante el perodo intraoperatorio o postoperatorio inmediato; ello se consigue al disponer de una cantidad importante de hemates del paciente almacenados en las unidades extradas, y perderse en el campo operatorio una cantidad de sangre diluida, al presentar el paciente un hematocrito ms bajo, tras reponer la perdida de volumen con las soluciones intravenosas anteriormente mencionadas.

E.1. Fisiologa de la hemodilucin normovolmica aguda

Las consecuencias fisiolgicas de la HNA sobre el organismo son mltiples y se manifiestan a distintos niveles, pero se est de acuerdo en que el fracaso del organismo para mantener el volumen circulante adecuado, no producir los mecanismos compensatorios beneficiosos que se pretenden, y que podemos resumir sobre: La microcirculacin. La HNA modifica la fase lquida de la sangre y como consecuencia modifica los parmetros hemoreolgicos, de tal manera que se produce: Una disminucin de viscosidad aparente debido a la disminucin terica del nmero de agregados eritrocitarios y de la mayor labilidad de los que permanecen en el torrente circulatorio (ello se consigue con hematocritos inferiores al 30%). Una disminucin en la concentracin plasmtica de fibringeno que favorece la circulacin sangunea capilar. Un incremento de la deformabilidad eritrocitaria debido al efecto del aumento relativo de la viscosidad plasmtica. La hemodinmica cardio-circulatoria. La HNA conduce a una reduccin del hematocrito que origina un aumento del dbito cardiaco (con un incremento en la contractilidad miocrdica) consecuente al incremento del volumen sistlico de
780

eyeccin con el fin de mejorar el retorno venoso. Ello proporciona que la tensin arterial y la frecuencia cardiaca permanezcan estables, en tanto que las resistencias perifricas se encuentran disminuidas. La circulacin regional. Las modificaciones que la HNA realiza sobre la microcirculacin sangunea y sobre la hemodinmica cardio-circulatoria, conducen a un aumento del dbito sanguneo regional a nivel de determinados sistemas y rganos; sobre todo a nivel de la circulacin coronaria (mediante una vasodilatacin activa), y en una menor medida a nivel de la circulacin cerebral (por disminucin de las resistencias perifricas). La liberacin de oxgeno a los tejidos. La HNA provoca una reduccin del hematocrito para obtener valores alrededor del 30%, lo que conduce a un aumento del dbito cardiaco para compensar la disminucin de la hemoglobina circulante. La posibilidad de una disminucin compensatoria de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno en la HNA, ha sido sealada, pero esta situacin no representara ms que un papel secundario. La coagulacin. La HNA entraa una alteracin de la actividad hemostsica y coagulante de la sangre circulante. Algunas de las soluciones intravenosas utilizadas para reemplazar el volumen de sangre extrado (sobre todo los dextranos), pueden ejercer un efecto negativo sobre la hemostasia global del paciente, que se suman a los derivados de la retirada de plasma y factores de la coagulacin que se producen con la extraccin de las unidades de sangre.

E.2. Indicaciones de la hemodilucin normovolmica aguda

E.2.1. Indicaciones quirrgicas Las indicaciones quirrgicas de la HNA se presentan en pacientes que precisan una intervencin quirrgica de forma programada, y en los que la prdida potencial de sangre durante el acto periquirrgico se asocia con una probable transfusin de unidades de concentrado de hemates alognicos. De tal manera hay que plantearse la realizacin de un protocolo de
781

HNA en pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica y presentan las siguientes condiciones: Hematocrito preoperatorio superior al 34%. Perdida de sangre intraoperatoria estimada superior a 1.000 mL. Posibilidad de extraccin de las unidades de sangre, tras la induccin anestsica y previamente a iniciar el acto quirrgico. La seleccin de los pacientes, que reunen stas condiciones sealadas, debe ser cuidadosa y exigente, ya que los mximos beneficios de la HNA se presentan cuando el hematocrito se reduce a niveles inferiores al 30%, por lo que en pacientes con trastornos hepticos, cardiovasculares, cerebrovasculares y/o pulmonares, no es aconsejable su utilizacin debido a los riesgos que entraa. Las intervenciones quirrgicas programadas en las que puede plantear un protocolo de HNA, valorando las condiciones clnicas de cada paciente que siempre deben ser sopesadas y analizadas, son las siguientes: Ciruga cardiotorcica: est indicada en todos los pacientes que precisan una ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, by-pass aorto-coronario. Ciruga vascular mayor: aneurismas, by-pass. Ciruga ortopdica: est indicada en pacientes que van a necesitar prtesis de articulaciones (cadera y rodilla) o ciruga de columna. Ciruga urolgica: est indicada en pacientes a los que se les va a practicar una prostatectoma radical, nefrectoma, cistectoma radical, y adenectoma retropbica. Ciruga ginecolgica: est indicada en la ciruga del mioma y en la ciruga oncolgica plvica. Neurociruga: est indicada en resecciones de glomus arterio-venosos. Ciruga general: est indicada en todo tipo de intervenciones en las que se prev una perdida sangunea superior a los 1000 mL. E.2.2. Indicaciones mdicas En las indicaciones mdicas de la HNA, a diferencia de las indicaciones quirrgicas, no se pretende la infusin de las unidades extradas, sino mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos y favorecer la microcirculacin, retirando de la circulacin general una cantidad importante de hemates y
782

protenas, en los sndromes agudos de hiperviscosidad sangunea, que se presentan en determinadas situaciones, tales como: Poliglobulias. Con el fin de disminuir los riesgos tromboemblicos. En pacientes con Policitemia Vera, con poliglobulias secundarias a enfermedad pulmonar, y cuadros de Trombocitemia Esencial. Problemas vasculares. En pacientes con estados avanzados de enfermedad arterial obstructiva, o con problemas venosos obstructivos crnicos o agudos.

E.3. Contraindicaciones de la hemodilucin normovolmica aguda

La HNA esta contraindicada en las situaciones siguientes: Anemia: es la contraindicacin principal y es inapropiado utilizar esta tcnica en pacientes que presenta hemoglobinas inferiores a 11 g/dL. Pacientes con incapacidad para manejar cambios bruscos y agudos en el volumen sanguneo, caso de los pacientes con insuficiencia renal crnica y con insuficiencia cardiaca. Pacientes con insuficiencia coronaria. Pacientes con estenosis artica. Pacientes con Hipertensin arterial severa, diabetes mellitus, y los que se encuentran en tratamiento con beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Pacientes con transtornos mayores o alteraciones graves de la hemostasia y coagulacin. Pacientes que no presentan un acceso venoso adecuado. Pacientes con intolerancia a los sustitutos del plasma.

E.4. Beneficios de la hemodilucin normovolmica aguda

La HNA presenta los beneficios generales de la transfusin autloga programada, pero adems proporciona una serie de ventajas exclusivas de la misma: El producto sanguneo reinfundido al paciente contiene hemates con niveles de 2-3 DPG normales, factores de la coagulacin y plaquetas funcionales.
783

 La sangre extrada, no sufre las alteraciones bioqumicas asociadas al almacenamiento como las unidades de sangre o concentrado de hemates tradicionales. La perdida de hemates durante la ciruga es mucho menor, al disminuir de forma considerable el hematocrito del paciente. Proporciona una mejor perfusin tisular y oxigenacin de los tejidos, al disminuir la viscosidad sangunea, que puede ser beneficiosa en pacientes con enfermedad vascular perifrica o enfermedad cerebrovascular. Disminuye de forma ostensible los errores administrativos de la administracin de sangre y /o hemoderivados, al permanecer las unidades junto al paciente. La existencia de enfermedad neoplsica o cuadro infeccioso, que contraindica la recuperacin de sangre intra o postoperatoria, es obviada mediante esta tcnica.

E.5. Riesgos de la hemodilucin normovolmica aguda

La HNA disminuye la concentracin de hemoglobina y la capacidad de transportar oxgeno a los tejidos, aumentando el potencial riesgo de isquemia a los tejidos, de igual manera que lo hace la hemorragia quirrgica. Por ello puede entraar riesgos de anoxia en rganos vitales, sobre todo si stos se encontraban previamente alterados, siendo de especial importancia los rganos cardaco, cerebral y renal. La HNA no slo disminuye la masa eritrocitaria, sino que tambin se obtiene un descenso en el nmero de plaquetas y en los factores de la coagulacin, por lo que se pueden presentar fenmenos hemorrgicos en pacientes que tengan algn defecto cualitativo o cuantitativo de la hemostasia.

E.6. Protocolo y tcnica de la hemodilucin normovolmica aguda

La cantidad de sangre a extraer debe ser predeterminada, tomando como mximo la extraccin de 2.000 mL o dejando como mximo un hematocrito del 28%. El volumen de sangre aceptable que se debe extraer, se puede calcular mediante frmulas como la siguiente:
Volumen de sangre a extraer = VSE x (HTCI HTCD) / HCTP.

784

Donde VSE es el volumen de sangre estimado del paciente, que se obtiene de multiplicar el peso del paciente en Kg por 55-75 mL. Esta variacin de mL viene determinada tanto por el sexo, como por el tipo de constitucin del paciente, de tal manera que se estima para los varones atlticos 75 mL, delgados 65 mL y obesos 60 mL; y para las mujeres atlticas 70 mL, delgadas 60 mL y obesas 55 mL. HCTI es el hematocrito inicial del paciente. HTCD es el hematocrito deseado que pretendemos alcanzar. HCTP es el promedio del hematocrito inicial y del obtenido o deseado. Una vez determinada la cantidad de sangre a extraer, es importante localizar y disponer de un buen acceso venoso que nos permita la extraccin de sangre con rapidez y de otra lnea intravenosa para poder administrar las soluciones coloides o cristaloides y realizar extracciones para determinar las cifras de hemoglobina y hematocrito. Es aconsejable disponer en el propio quirfano de dispositivos que detectan con rapidez y fiabilidad los niveles de hemoglobina (Hemocue-B), con el fin de conocer en cualquier momento del proceso los valores de hemoglobina. Por cada unidad de sangre extrada se deben infundir tres volmenes de soluciones cristaloides, o un volumen de solucin cristaloide y otro de coloide. Una vez extradas las unidades y el paciente se encuentra en estabilidad hemodinmica se inicia el procedimiento quirrgico. Las bolsas de sangre extradas al paciente deben cumplir los siguientes requisitos: Estar correctamente identificadas con: Nombre y apellidos del paciente. Nmero de Historia clnica. Fecha y hora de la extraccin. Numeracin cronolgica de la extraccin. Nmero de quirfano donde se realiza la extraccin. SOLO PARA USO AUTOLOGO. Conservarse a temperatura ambiente en el propio quirfano. Transfundirse antes de las 8 horas de su extraccin. En caso de se conservacin entre 1-6 C, deben transfundirse antes de las 24 horas siguientes a su extraccin.
785

Una vez concluida la ciruga, la indicacin para la transfusin de las unidades extradas en la HNA debe ser cuidadosamente valorada en funcin de las prdidas quirrgicas y los niveles de hemoglobina tras el acto operatorio. Muchas veces hay que valorar ms el riesgo de sobrecarga de volumen que puede suponer la administracin de las unidades, que el aporte de hemates, plaquetas y factores de coagulacin que contienen las mismas; en caso de iniciar la transfusin de las unidades extradas es conveniente iniciar su administracin en orden inverso al de se extraccin, de tal manera que la ltima a infundir ser la que posea un hematocrito, concentracin de plaquetas, y factores de coagulacin ms elevados.

F. Recuperacin de sangre intraoperatoria (RSI)

La recuperacin de sangre intraoperatoria (RSI) consiste en la recogida de sangre del campo quirrgico, a travs de diversos procedimientos, que se pierde durante el acto operatorio, y su posterior e inmediata reinfusin al propio paciente. Existen diversas tcnicas o procedimientos, para la recoleccin y/o lavado de la sangre recuperada, y su posterior reinfusin al paciente; fundamentalmente existen dos sistemas bsicos: Recoleccin y reinfusin a travs de un filtro (40), de la sangre recuperada. Este sistema presenta sus riesgos y limitaciones, de tal manera que es insuficiente en intervenciones muy hemorrgicas por la capacidad limitada del recipiente. As mismo se asocia con un riesgo alto de reinfusin de productos no deseables tanto exgenos (antibiticos, anticoagulantes, partculas metlicas o de cemento) como endgenos (molculas de grasa, hemoglobina libre, factores de la coagulacin activados, etc.). Recoleccin, lavado y concentracin de los hemates recuperados, y su posterior reinfusin al paciente. Este sistema se puede utilizar tanto en intervenciones quirrgicas urgentes como programadas. Es eficaz incluso en intervenciones muy sangrantes. Con el procedimiento del lavado se eliminan muchas sustancias potencialmente peligrosas, pero no se eliminan totalmente sustancias como catecoalminas, soluciones antispticas y antibiticos. Requiere de instrumentacin especial (mquinas procesadoras) y es econmicamente ms costoso que el anterior.
786

F.1. Indicaciones de la recuperacin de sangre intraoperatoria

La RSI est indicada en todo tipo de intervenciones quirrgicas que cumplan una serie de requisitos comunes: Intervenciones quirrgicas con campos operatorios limpios en donde la sangre perdida pueda ser aspirada sin provocar une hemlisis excesiva. Intervenciones quirrgicas en las que la cantidad de perdida de sangre prevista supere el 20% del volumen de sangre estimado del paciente. Intervenciones quirrgicas para las que normalmente se reservan y cruzan unidades de concentrado de hemates. Intervenciones quirrgicas en las ms de un 10% de los pacientes sometidos a las mismas necesitan soporte transfusional. Con estas premisas, la RSI se puede indicar en los siguientes procedimientos quirrgicos: Ciruga cardiovascular. Transplante cardaco. Prtesis valvulares. Reparacin de defectos o cardiopatas congnitas. By-pass coronario. Reparacin de aneurisma ventricular. Ciruga vascular. Reconstruccin de aorta principal. Revascularizacin renal. Aneurisma de aorta abdominal o torcica. By-pass aorto-femoral, femoro-popliteo. Neurociruga. Malformaciones arterio-venosas. Ciruga ortopdica. Prtesis de cadera, rodilla y hombro.
787

Ciruga de la escoliosis. Instrumentacin de columna. Ciruga general y traumatolgica. Heridas penetrantes en torax. Traumatismos intratoracicos o intrabdominales. Ruptura de embarazo ectpico. Esplenectoma, hemi-hepatectoma. Transplante heptico. Prostatectoma radical.

F.2. Contraindicaciones de la recuperacin de sangre intraoperatoria

La valoracin de los riesgos y beneficios de la RSI debe ser determinada sobre una base individual por los facultativos implicados en el cuidado del paciente. La mayor parte de las contraindicaciones son relativas y raramente absolutas, y deben ajustarse a las condiciones individuales del paciente. Las principales contraindicaciones son: La RSI de heridas o campos quirrgicos que pueden contener clulas neoplsicas, ya que no pueden ser totalmente eliminadas mediante lavado y/o filtracin, y pueden provocar metstasis a distancia. La RSI procedente de heridas o campos quirrgicos abdominales con presencia de liquido intestinal, incluso si se ha sometido a lavados con soluciones antibiticas. La RSI procedente de heridas o campos quirrgicos en donde hay signos evidentes de proceso infeccioso. La RSI de heridas o campos quirrgicos en los que se han utilizado agentes tpicos hemostsicos, por el riesgo de desencadenar alteraciones en la coagulacin. La RSI de heridas o campos quirrgicos que contiene sustancias desinfectantes del tipo Betadine o methylmetacrylato en su forma lquida, o antibiticos (del tipo bacitracina, neomicina o polimixina) que no estn autorizados para su administracin parenteral.
788

 La RSI en obstetricia slo debe limitarse a la ausencia de lquido amnitico.

F.3. Beneficios de la recuperacin de sangre intraoperatoria

Los beneficios de la RSI son los propios de todo programa de transfusin autloga, es decir los inmunolgicos y la prevencin de transmisin de enfermedad infecciosa; no obstante sus costos son elevados y es rentable cuando se recuperan cantidades importantes de sangre (superiores a 1.500 mL) y se evita la transfusin de unidades de sangre alognica.

F.4. Riesgos de la recuperacin de sangre intraoperatoria

Los riesgos o efectos adversos de la RSI van a depender fundamentalmente del tipo de sistema empleado para su recuperacin (simple obtencin, filtracin e infusin, o con lavado con solucin salina), y de las posibles sustancias nocivas que pueden administrarse junto con los hemates recuperados. Los principales riesgos y efectos adversos de la RSI lo constituyen: Coagulopata dilucional. La sangre obtenida mediante RSI es deficiente tanto en factores de coagulacin como en plaquetas, por lo que la infusin de volmenes importantes (superiores a 1 litro) de sangre recuperada, puede provocar cuadros de hipofibrinogenemia, trombocitopenia, y alargamiento de los tiempos de coagulacin (protrombina y tromboplastina parcial activada. Sin embargo estas alteraciones, generalmente no precisan de soporte transfusional con concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado, los cuales slo deben administrarse si existen manifestaciones clnicas hemorrgicas acompaantes. Reinfusin del anticoagulante. Cuando se una la heparina como agente anticoagulante, la reinfusin de sangre recuperada no sometida a lavado puede ocasionar un estado de anticoagulacin sistmica, que en algunos casos puede ser indeseable. En la infusin de sangre lavada este efecto no aparece al eliminarse la heparina con los lavados. Insuficiencia Renal. La infusin de cantidades importantes de sangre recuperada no sometida a procesos de lavado, puede contener cierta cantidad valo789

rable de hemates hemolizados y hemoglobina libre, que pueden contribuir a desarrollar un fracaso renal agudo, sobre todo en pacientes con la funcin renal previamente comprometida. Esta hemlisis puede ser reducida de forma considerable, disminuyendo la presin de aspiracin de la sangre del campo operatorio. Embolia gaseosa. Como en toda infusin intravenosa, si no se realiza una tcnica correcta, puede presentar una embolia gaseosa, sobre todo si se aplican presiones inadecuadas a los sistemas de recoleccin que contienen aire en su interior.

F.5. Tcnica y recomendaciones de la recuperacin de sangre intraoperatoria

Los equipos de recoleccin de sangre intraoperatoria que no concentran ni lavan la sangre recuperada incrementan los riesgos y los efectos indeseables previamente descritos, si bien son muy fciles de utilizar. Los equipos automticos que procesan la sangre recuperada utilizan sistemas de aspiracin por vaco, para posteriormente centrifugar y lavar con solucin salina la sangre obtenida antes de su infusin, requieren de cierta complejidad en su manejo. Utilizando cualquiera de los dos mtodos, las unidades obtenidas por medio de la RSI deben cumplir las siguientes normas: Estar correctamente identificadas con: Nombre y apellidos del paciente. Nmero de Historia clnica. Fecha y hora de la obtencin. Numeracin cronolgica de la obtencin. Nmero de quirfano donde se realiza la obtencin. SOLO PARA USO AUTOLOGO. Conservarse a temperatura ambiente en el propio quirfano. Transfundirse antes de las 6 horas de su extraccin. En caso de se conservacin entre 1-6 C, deben transfundirse antes de las 24 horas siguientes a su extraccin.
790

G. Recuperacin de sangre postoperatoria (RSP)

La recuperacin de sangre postoperatoria (RSP) consiste en la recoleccin y reinfusin de la sangre procedente de los drenajes quirrgicos, siendo o no sometida a procedimientos de lavado, pero siempre filtrada. En el caso de procesar la sangre obtenida a travs de los drenajes, sta se encuentra diluida, hemolizada y puede contener cantidades elevadas de diversas citoquinas, por lo que la mayora de los programas de RSP fijan un mximo de 1400 mL de sangre recuperada y no procesada para ser reinfundida al paciente, teniendo en cuenta que sta debe ser administrada en un plazo no superior a las 6 horas tras su obtencin.

G.1. Indicaciones de la recuperacin de sangre post-operatoria

La RSP est indicada en aquellos procedimientos en los que se coloca un drenaje y es de esperar unas prdidas de sangre postoperatoria entre 7501500 mL. Ello ocurre fundamentalmente en: Ciruga cardiovascular. Prtesis valvulares. Reparacin de defectos o cardiopatas congnitas. By-pass coronario. Reparacin de aneurisma ventricular. Ciruga vascular. Reconstruccin de aorta principal. Shunts porto-cava, espleno-renales.. Aneurisma de aorta abdominal o torcica. By-pass aorto-femoral. Ciruga ortopdica. Prtesis de cadera, rodilla y hombro. Ciruga de la escoliosis. Instrumentacin de columna. Fijacin interna de fracturas o luxaciones plvicas, femorales.
791

G.2. Contraindicaciones de la recuperacin de sangre postoperatoria

La valoracin de los riesgos y beneficios de la RSP debe ser determinada sobre una base individual por los facultativos implicados en el cuidado del paciente. La mayor parte de las contraindicaciones son relativas y raramente absolutas, y deben ajustarse a las condiciones individuales del paciente. Las principales contraindicaciones son: La RSP de drenajes que pueden contener clulas neoplsicas, ya que no pueden ser totalmente eliminadas mediante lavado y/o filtracin, y pueden provocar metstasis a distancia. La RSP procedente de drenajes en donde hay signos evidentes de proceso infeccioso. La RSP procedente de drenajes de campos quirrgicos en los que se han utilizado agentes tpicos hemostsicos, por el riesgo de desencadenar alteraciones en la coagulacin. La RSP procedente de drenajes de campos quirrgicos que contienen sustancias desinfectantes del tipo Betadine o methylmetacrylato en su forma lquida, o antibiticos (del tipo bacitracina, neomicina o polimixina) que no estn autorizados para su administracin parenteral.

G.3. Beneficios de la recuperacin de sangre postoperatoria

Los beneficios de la RSP son los propios de todo programa de transfusin autloga, es decir los inmunolgicos y la prevencin de transmisin de enfermedad infecciosa; no obstante slo es rentable cuando se recuperan cantidades importantes de sangre (superiores a 750 mL) y se evita la transfusin de unidades de sangre alognica.

G.4. Riesgos de la recuperacin de sangre postoperatoria

Los riesgos o efectos adversos de la RSP van a depender fundamentalmente del tipo de sistema empleado para su recuperacin (simple obtencin, filtracin e infusin, o con lavado con solucin salina), y de las posibles sustancias nocivas que pueden administrarse junto con los hemates recuperados. Los principales riesgos y efectos adversos de la RSP lo constituyen:
792

 Coagulopata dilucional. La sangre obtenida mediante RSP es deficiente tanto en factores de coagulacin como en plaquetas, por lo que la infusin de volmenes importantes (superiores a 1 litro) de sangre recuperada, puede provocar cuadros de hipofibrinogenemia, trombocitopenia, y alargamiento de los tiempos de coagulacin (protrombina y tromboplastina parcial activada. Sin embargo estas alteraciones, generalmente no precisan de soporte transfusional con concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado, los cuales slo deben administrarse si existen manifestaciones clnicas hemorrgicas acompaantes. Reinfusin del anticoagulante. Cuando se una la heparina como agente anticoagulante, la reinfusin de sangre recuperada no sometida a lavado puede ocasionar un estado de anticoagulacin sistmica, que en algunos casos puede ser indeseable. En la infusin de sangre lavada este efecto no aparece al eliminarse la heparina con los lavados. Insuficiencia Renal. La infusin de cantidades importantes de sangre recuperada no sometida a procesos de lavado, puede contener cierta cantidad valorable de hemates hemolizados y hemoglobina libre, que pueden contribuir a desarrollar un fracaso renal agudo, sobre todo en pacientes con la funcin renal previamente comprometida. Esta hemlisis puede ser reducida de forma considerable, disminuyendo la presin de aspiracin de la sangre del campo operatorio. Embolia gaseosa. Como en toda infusin intravenosa, si no se realiza una tcnica correcta, puede presentar una embolia gaseosa, sobre todo si se aplican presiones inadecuadas a los sistemas de recoleccin que contienen aire en su interior.

G.5. Tcnica y recomendaciones de la recuperacin de sangre postoperatoria

Los equipos de recoleccin de sangre postoperatoria que no concentran ni lavan la sangre recuperada incrementan los riesgos y los efectos indeseables previamente descritos, de ah que lo aconsejable sea su procesa793

miento y lavado con solucin salina de la sangre obtenida antes de su infusin. Las unidades obtenidas por medio de la RSP deben cumplir las siguientes normas: Estar correctamente identificadas con: Nombre y apellidos del paciente. Nmero de Historia clnica. Fecha y hora de la obtencin. Drenaje de procedencia. SOLO PARA USO AUTOLOGO. Conservarse a temperatura ambiente en la unidad de hospitalizacin. Transfundirse antes de las 6 horas de su extraccin.

794

Bibliografa

Adegboyega PA, Patten DE. A review of presurgical autologous blood donation by high- risk patients. Tranfus Med Rev 1994;8:200-209. Baele PL. The risks of autologous predonation. TATM 2000;2:4-7. Beatty C. Autologous transfusion. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:263277. Beauplet A, Danic B, Aussant-Bertel F, et les mdecins de lEFSBretagne. Slection mdicale des candidats au don de sang: particularits de la transfusion autologue. Transfus Clin Biol 2003;10:482-487. Brecher M, Ed. Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Md: American Association of Blood Banks; 2002. Autologous blood donation and transfusion. 105-126. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for autologous transfusion I: Pre-operative autologous donation. Transfus Med 1993;3:307-316. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for autologous transfusion II: Perioperative haemodilution and cell salvage. Br J Anaesth 1997;78:768771.
795

Cohen JA, Brecher ME. Preoperative autologous blood donation: benefit or detriment?. A mathematical analysis. Transfusion 1995;35:640-644. Danic B, Beauplet A. Bnficies et risques de la transfusion autologue programme. Transfus Clin Biol 1998;5:313-325. Dietrich GV. Intraoperative blood salvage in special surgical procedures and diseases. Infus Ther Transfus Med 2002;29:142-146. Dietrich GV. The transfusion trigger-is it identical in autologous and homologous hemoteraphy?. Infus Ther Transfus Med 2002;29:160-162. Desmond MJ, Thoms MJ, Guillon J, et al. Perioperative red cell salvage. Transfusion 1996;36:644-651. Domen RE. Adverse reactions associated with autologous blood transfusion: evaluation and incidence at a large academic hospital. Transfusion 1998;38:296-300. Duguid JKM. Autologous blood transfusin. Clin Lab Haematol 1999;21:371-376. Etchason J, Petz L, Keeler E, et al. Cost-effectiveness of preoperative autologous blood donation. N Engl J Med 1995;332:719-724. Faris PM, Ritter MA. Epoetin alfa. A bloodless approach for the treatment of perioperative anemia. Clin Orthop 1998;357:60-67. Faught C, Wells P, Fergusson D, Laupacis A. Adverse effects of methods for minimizing perioperative allogeneic transfusion: a critical review of the literature. Transfus Med Rev 1998;12:206-225. Feagan BC, Wong CJ, Johnston WC, et al. Transfusion practices for elective orthopedic surgery. CMAJ 2002;166:310-314. Feldschuh J. The use os autologous blood to decrease transfusions risks. Lab Med 2003;34:109-113. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D. Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis. International Study of Perioperative Transfusion (ISPOT) Investigators. Arch Intern Med 1998;158:610-616. Gillon J, Desmond M, Thomas MJG. Acute normovolaemic haemodilution. Transfus Med 1999;9:259-264.
796

Goodnough LT, Shander A, Spence R. Bloodless medicine: clinical care without allogenic blood transfusion. Transfusion 2003;43:668-676. Goodnough LT, Vizmeg K, Verbrugge D. The impact of autologous blood ordering and blood procurement practices on allogenic blood exposure in elective orthopedic surgery patients. Amer J Clin Path 1994;10:354-357. Hebert WNP, Owen HG, Collins ML. Autologous blood storage in obstetrics. Obstet Gynecol 1988;72:166-170. Hatzidakis AM, Mendlick RM, McKillip T, Reddy RL, Garvin KL. Preoperative autologous donation for total joint arthroplasty. An analysis of risk factors for allogeneic transfusion. J Bone Joint Surg Am 2000;82:89-100. Jamnicki M, Kocian R, van der Linden P, Zaugg M, Sphan DR. Acute normovolemic hemodilution: Physiology, limitations and clinical use. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:747-754. Kreimeier U, Messmer K. Perioperative hemodilution. Transfus Apheresis Sci 2002;27: 59-72. Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic review of randomised trials. The International Study of Peri-operative Transfusion (ISPOT) Investigators. Transfus Med 1998;8:309-317. Linden JV, Kaplan HS, Murphy MT. Fatal air embolism due to perioperative blood recovery. Anesth Analg 1997;84:422426. McMillan D, Dando H, Potger K, Southwell J, OShaunghnessy K. Intra-operative autologous blood management. Transfus Apheresis Sci 2002;27:73-81. Mc Vay PA, Andrews A, Kaplan EB, et al. Donation reactions among autologous donors. Transfusion 1990;30:249-252. Monk TG, Goodnough LT. Acute normovolemic hemodilution. Clin Orthop 1998;357:74-81. Morioki M, Yamamoto T, Furukawa Y, et al. Efficay of preoperative donation of autologous blood in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Int J Urol 2002;9:210-214. Nuttall GA, Santrach PJ, Oliver WC, et al. Possible guidelines for autologous red blood cell donations before total hip arthropolasty based on the surgical blood order equation. Mayo Clin Proc 2000;75:10-17.
797

Politis C, Richardson C. Autologous blood donation and transfusion in Europe. Vox Sang 2001;81:119-123. Popovsky MA. Update on autologous donation and transfusions. Immunohematology 1998;14:75-78. Richards C, Kolins J, Trindade CD. Autologous transfusion-transmitted Yersinia enterocolitica. JAMA 1992;268:1541-1542 Rose D, Coutsoftides T. Intraoperative normovolemic hemodilution. J Surg Res 1981; 31:375-381. Rosencher N, Conseiller C. Transfusion sanguine autologue. Rev Prat 2001;51:1328-1331. Rosencher N, Woimant G. Red blood cell apheresis is a cost-effective procedure to avoid allogenic transfusion. TATM 2000;2(4):20-23. Shander A. Acute normovolemic hemodilution (ANH)A practical approach. TATM 1999;1(4):7-10. Shander A. Practical limits of acute normovolemic hemodilution. Status and future prospects. TATM 2000;2(4):27-31. Silvergleid A. Autologous and Designated Donor Programs. En: Petz L, Swisher S, Kleinman S et al, Eds. Transfusional Medicine. 3rd Ed. Churchill Livingstone, 1996. 271-294. Span DR, Casutt M. Eliminating blood transfusionsnews aspects and perspectives. Anesthesiology 2000;93:242-255. Stack G. Autologous blood. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:167-190. Stehling L, Zauder HL. Acute normovolemic hemodilution. Transfusion 1991;31:857-868. Thoms MJG, Gillon J, Desmond MJ. Preoperative autologous blood donation. Transfusion 1996;36:633-639 Toy PTCY, Menozzi D, Strauss RG, et al. Efficacy of preoperative donation of blood for autologous use in radical prostatectomy. Transfusion 1993; 33:721-724. Toy PTCY, Strauss RG, Stehling LC, et al. Predeposited autologous blood for elective surgery: a national multicenter study. N Eng J Med 1987;316:517-520.

798

Yomtovian R, Praprotnik D. Adverse consequences of autologous Transfusin practice. En: Popovsky MA ed. Tranfusion reactions, 2nd Edition, Bethesda, MD: AABB Press 2001:261-314. Vamvakas EC, Pineda AA. Autologous transfusin and other approaches to reduced allogenic blood exposure. Baillieress Clin Hematol 2000;13:533-547. van Klei WA, Leyssius AT, Grobbee DE, Moons KG. Identifying patients for blood conservation strategies. Br J Surg 2002:89:1176-1182. Vanderlinde ES, Heal JM, Blumberg N. Autologous transfusion. BMJ 2002;321:772-775. Williamson KR, Taswell HF. Intraoperative blood salvage: a review. Transfusion 1991; 31:662-675.

799

22. ALTERNATIVAS FARMACOLGICAS A LA TRANSFUSIN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS

Jose Luis Marco Garbayo*, Elas Aguilar Ligorit#. *Servicio de Farmacia. Hospital General de Requena, Valencia. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

La transfusin de sangre y hemoderivados sigue siendo hoy en da una terapia fundamental para al tratamiento de muchas enfermedades, y para poder realizar actuaciones mdico-quirrgicas, que sin su disponibilidad, entraaran muchos riesgos y efectos secundarios. Dado que la sangre y sus derivados slo pueden obtenerse mediante la donacin altruista de la misma, los principales objetivos de la medicina transfusional se relacionan con la seguridad en su administracin, evitar transfusiones innecesarias y limitar en la medida de lo posible el nmero de las mismas. La eclosin del SIDA y otras enfermedades infecciosas (hepatitis) transmitidas mediante la transfusin de sangre y hemoderivados, plante una serie de estrategias y mtodos encaminados a proponer una prctica ms conservadora a la hora de realizar transfusiones algenicas. Todo ello supuso que: Existera una tolerancia de niveles de hemoglobina y hematocrito ms bajos, como meros indicadores de una transfusin inmediata de concentrados de hemates, tanto en pacientes mdicos como quirrgicos.
801

 Se potenciaran los programas de transfusin autloga en sus distintas modalidades: donacin preoperatoria, hemodilucin normovolmica, recuperacin de sangre intra y postoperatoria. Se desarrollaran y emplearan nuevos frmacos encaminados a disminuir las perdidas de sangre y consecuentemente las necesidades transfusionales En el presente captulo se describen las alternativas actuales a la transfusin de sangre y hemoderivados, tanto desde el punto de vista farmacolgico y biotecnolgico, como los avances desarrollados en el mbito quirrgico y anestsico.

A. Fluidos de reemplazo
Los llamados fluidos de reemplazo intravenosos tienen su utilidad en la sustitucin del volumen perdido de sangre, plasma o lquido extracelular tanto en el tratamiento inicial de pacientes con hipovolemia como para mantener una situacin normovolmica en pacientes con perdidas continuadas de fluidos corporales. Son el tratamiento de primera lnea y de eleccin ante situaciones de hipovolemia secundaria a perdidas sanguneas agudas, ya que proporcionan un reestablecimiento rpido de las constantes vitales y tiempo suficiente para una actuacin mdica dirigida a controlar la hemorragia, as como para obtener componentes sanguneos adecuados y compatibles ante una necesidad transfusional inmediata. En funcin de su composicin y efectos teraputicos, distinguimos tres tipos de fluidos de reemplazo: cristaloides, coloides, y soluciones de albmina. Cada uno de ellos posee sus ventajas, indicaciones y efectos secundarios, si bien el fluido de reemplazo intravenoso ideal debe reunir las siguientes caractersticas: Ocupar fundamentalmente el compartimiento vascular. Ser fcilmente disponible y de bajo coste econmico. No ser txico. No producir efectos secundarios alrgicos y/o infecciosos. Ser totalmente metabolizado y eliminado por el organismo.

802

A.1. Cristaloides
Los cristaloides se componen de una serie de soluciones electrolticas en medios acuosos que contienen pequeas molculas que atraviesan fcilmente la membrana capilar, y que debido a su bajo coste, ausencia de protenas antignicas en su composicin, y a la experiencia acumulado a lo largo de los aos en su utilizacin, constituyen el tratamiento de eleccin de primera lnea a la hora de restaurar el volumen perdido de forma aguda. Existen diversos tipos de soluciones cristaloides en funcin de su composicin hidro-electroltica, pero a la hora de escoger el tipo de cristaloide a infundir, ante un cuadro de hipovolemia secundaria a perdidas sanguneas, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: El cristaloide puede ser hiper, hipo, e isotnico con respecto a su osmolaridad, y su empleo masivo puede alterar el equilibrio y la distribucin de los fluidos en el organismo. Presenta una vida media intravascular muy corta, y se distribuye con rapidez en el liquido intersticial. La sobrecarga hdrica y electroltica puede dar lugar a cuadros de insuficiencia cardiaca y/o renal, as como provocar alteraciones en la coagulacin o desequilibrios del sistema cido-base. Carecen de efecto sobre la presin onctica. Las soluciones glucosa o dextrosa no son cristaloides ni contienen sodio, y carecen de utilidad en la reposicin de volumen. Deben infundirse por lo menos 3 volmenes de solucin cristaloide por unidad de volumen sanguneo perdido. Las soluciones cristaloides ms generalmente utilizadas son la solucin de cloruro de sodio isotnica (Salina normal, Suero Fisiolgico) y la solucin de Ringer-lactato. La solucin salina normal, simula el liquido extracelular conteniendo 154 mEq/L tanto de sodio como de cloro. La solucin de Ringer-lactato contiene 27 mEq/L de lactato, tras su administracin se metaboliza fcilmente en el hgado generando bicarbonato, an administrando grandes cantidades los efectos del Ringer-lactato sobre el pH son mnimos.

803

Tabla 22.1. Principales caractersticas de las soluciones cristaloides ms utilizadas

Salina normal (ClNa 0.9%) Es una solucin isotnica de ClNa, en una concentracin fisiolgica cercana, con 154 mmol/L de cada uno de los iones Na+ y Cl-. En un lugar fresco. Por lo menos 3 veces el volumen de la sangre perdida (1/4 de los restos del cristaloide, permanece en el compartimiento vascular). Corta, aproximadamente unos 45 minutos, son rpidamente distribuidos a lo largo del compartimiento extracelular. Reemplazo del volumen de sangre y otras prdidas de fluidos extracelulares. Usar con precaucin en situaciones donde el edema local pueda agravar la patologa. Puede provocar una carga excesiva de fluidos e insuficiencia cardiaca. No usar en pacientes con fracaso renal establecido. Puede desarrollarse un edema en los tejidos cuando se usan volmenes grandes. Ringer-lactato Similar al fluido extracelular para que pueda usarse en volmenes grandes sin perturbar el equilibrio electroltico.

Composicin

Almacenamiento

Dosificacin

Vida media en el plasma Indicaciones

Precauciones

Contraindicaciones Efectos colaterales

Las soluciones cristaloides salinas hipertnicas combinan muchas de las ventajas de los cristaloides y las de los coloides, ya que pueden restaurar el volumen circulante con una cantidad menor de solucin a administrar y adems producir una disminucin de las resistencias vasculares perifricas, un aumento en el rendimiento cardiaco y un aumento en el flujo esplnico. Sin embrago, en ensayos controlados no ha mostrado diferencias en eficacia o en mejores resultados con respecto a las soluciones salinas cristaloides isotnicas.

804

A.2. Coloides
Las soluciones de reemplazo denominadas coloides estn compuestas por molculas que son de mayor tamao y poseen un peso molecular superior a los cristaloides, y se utilizan como reconstituyentes del volumen sanguneo a corto plazo ya que permiten mantener la volemia en niveles normales mientras se trata la causa original de la hipovolemia. De tal manera las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y aumentan el paso de fluidos desde el compartimiento intersticial al compartimiento plasmtico, actuando como expansores plasmticos. Generalmente se trata de sustancias sintticas del tipo de: dextranos, gelatinas modificadas y almidones. En general las soluciones coloides de reemplazo, presentan las siguientes caractersticas: Su efecto sobre la circulacin es imitar la funcin de las protenas plasmticas, por lo que su administracin mantiene la presin onctica plasmtica. Su accin es ms prolongada que la de las soluciones cristaloides debido a su mayor peso molecular, ya que su permeabilidad capilar est disminuida y permanece durante ms tiempo en el compartimiento intravascular. Su proporcin de infusin es de una unidad de volumen de coloide por la misma cantidad de volumen de sangre perdida. Los coloides sintticos son sistemas polidispersos donde hay grandes variaciones en los tamaos de las molculas dispersas. Suele utilizarse un peso molecular medio, estimado como la media de los pesos moleculares, para describir el tamao medio de las molculas dispersas. Molculas con pesos moleculares inferiores a 55.000 son rpidamente eliminadas por filtracin glomerular. Existen tres tipos de coloides comercializados: Dextranos, gelatinas y almidones. A.2.1. Dextranos Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano (producidos por el Leuconostoc mesenteroides) que poseen unas propiedades oncticas adecuadas. En funcin de su peso molecular medio, se dispone en la actualidad de dos tipos de dextranos: Dextrano 40 con un pm de 40.000 daltons, y el Dextrano 70 con un pm de 70.000 daltons, a su vez ambos pueden
805

estar reconstituidos en solucin salina fisiolgica o en soluciones de glucosa al 5% o 10%. Se dispone de las siguientes soluciones farmacuticas: BAS DEXTRAN GLOCUSADO, BAS DEXTRAN SALINO, DEXTRANORM GLUCOSADO, DEXTRANORM SALINO, RHEOMACRODEX GLUCOSADO, RHEOMACRODEX SALINO. Las soluciones de dextranos que se utilizan para reponer la volemia, son hiperoncticas y tras su administracin, se produce una expansin de volumen del espacio intravascular mediante el paso de lquido desde el espacio intersticial. Tambin ejercen una accin antitrombtica ya que provocan una disminucin en la agregacin plaquetaria y facilitan la lisis del trombo ya formado; stas acciones aparecen sobre las 4-6 horas tras su administracin y tienen un efecto de al menos 24 horas. La eliminacin de los dextranos es fundamentalmente por va renal, mediante filtracin glomerular, si bien una pequea parte es eliminada por va digestiva, mediante secreciones intestinales y pancreticas, y otra mnima parte se almacena en diversos rganos para ser degradada enzimticamente. Entre los efectos secundarios indeseables de los dextranos, se encuentran: tubulopata renal por obstruccin a nivel tubular, reacciones alrgicas e incluso anafilcticas debidas a las IgG e IgM que contienen, alteraciones en el sistema retculo-endotelial disminuyendo la respuesta inmune, y dificultar las pruebas de compatibilidad sangunea al provocar agregados de hemates.

Tabla 22.2. Principales caractersticas de las soluciones coloides sintticas.

Gelatinas Cadenas moleculares de gelatina preparadas de colgeno bovino con un medio peso molecular de 30.000. A temperatura ambiente por debajo de 25 C, estable durante 5 aos. Dextratos Polisacridos encadenados con un peso medio molecular de 40.000 o 70.000 en ClNa 0.9% o en glucosa al 5 y 10%. A temperatura ambiente que no exceda de 25 C. Hidroxietilalmidon Macromolcula fabricada de almidn natural con un peso molecular de 450.000 del 6% en cloruro de sodio al 0.9%. En un lugar fresco.

Composicin

Almacenamiento

806

No existe un lmite de dosis conocido. Dosificacin

Dextrano 40: no debe exceder 50 ml/Kg en 24 horas. Dextrano 70: no debe exceder 25 ml/Kg en 12 horas. Alrededor de 12 horas. Excrecin predominantemente renal. Reemplazo del volumen de sanguneo. Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria No usar en pacientes con alteraciones previas de la hemostasia y coagulacin.

No debe exceder 20 ml/Kg en 24 horas.

Vida media en el plasma Eliminacin

Aproximadamente 4 horas. Excrecin renal.

12-24 horas.

Excrecin predominantemente renal. Reemplazo del volumen sanguneo.

Reemplazo del volumen sanguneo. Indicaciones

Contraindicaciones

No usar en pacientes con fracaso renal establecido.

No usar en pacientes con alteraciones previas de la hemostasia y coagulacin. No usar en pacientes con fracaso renal establecido. Alteraciones de las pruebas de coagulacin pueden presentarse. Pueda precipitar una carga excesiva fluida e insuficiencia cardiaca

Precauciones

Pueda precipitar insuficiencia cardiaca, y agravar una insuficiencia renal. No mezclar con sangre citratada por su alta concentracin en calcio. Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin de histamina. El aumento pasajero en el tiempo de sangra puede ocurrir. Las reacciones de Hipersensibilidad pueden ocurrir, ms raramente, hay reacciones anafilcticas severas

Puede presentar alteraciones de la coagulacin. La agregacin de Plaquetas puede interferir con las pruebas de compatibilidad de sangre.

Igual que las gelatinas.

Efectos colaterales

Mismos que las gelatinas, junto con elevacin del nivel de amilasa srica, y su depsito en las clulas del sistema reticuloendotelial cuyos efectos a largo plazo son desconocidos.

807

A.2.2. Gelatinas Las gelatinas son polipptidos obtenidos mediante desintegracin del colgeno que en la actualidad se pueden agrupar en: Oxipoligelatinas, Gelatinas fluidas modificadas, y Gelatinas modificadas mediante puentes de urea (hay que resear que las gelatinas modificadas se obtienen a partir de colgeno de origen bovino). Se dispone de las siguientes especialidades farmacuticas: GELAFUNDINA (Succinato de gelatina al 4%). Son soluciones hiperoncticas con alto contenido en nitrgeno, calcio y potasio. Se eliminan fundamentalmente por va renal, de tal manera que a las 4 horas de su administracin se ha eliminado prcticamente un 60% y las 48 horas su eliminacin ha sido total. Esto le confiere una caracterstica especial como solucin coloidal, es de accin y efecto corto y pasajero, pero al eliminarse rpidamente, permite su utilizacin en dosis ms elevadas que otras soluciones coloidales. Entre los efectos secundarios indeseables de las gelatinas, destacan las reacciones alrgicas y anafilcticas (ms frecuentes que con los dextranos) por estimulacin y liberacin de sustancias como prostaglandinas e histamina. A.2.3. Almidones Son polmeros sintticos derivados de un almidn miz compuesto casi por completo de amilopectina. Esta amilopectina es tratada mediante sustitucin de radicales hidroxilo por otros hidroxietilo para evitar su rpido metabolismo por la amilasa plasmtica. Los radicales hidroxietilo sustituyen a los hidroxilos de los carbonos C2, C3, C6 de las molculas de glucosa. A mayor grado de sustitucin mayor resistencia a la degradacin. Tambin es importante la relacin entre el grado de sustitucin en la posicin C2 que le confiere mayor resistencia a la degradacin, utilizndose como parmetro la relacin C2/C6 (relacin entre el grado de sustitucin en el C2 respecto al grado de sustitucin en el C6). As pues son dos los parmetros que nos indican la duracin del efecto: el grado de sustitucin y la relacin C2/C6, siendo mayor la duracin del efecto cuanto mayores sean estos parmetros. Los efectos dependen tambin del peso molecular y de la concentracin. Existen almidones de alto peso molecular (450.000 daltons) de peso mole808

cular medio (200.000-250.000 daltons) y de peso molecular bajo (75.000150.000 daltons). En cuanto a las concentraciones se dispone de hidroxietilalmidon al 6% (isoonctico) o al 10% (hiperonctico). Se dispone de las siguientes especialidades farmacuticas de Hidroxietilalmidon al 6%: ELO HES 6%, EXPAFUSIN 6%, HAES ESTERIL 6%, HEMOHES 6%, HES GRIFOLS 6%, ESTRIL 6% PERFUFLEX, HIDROXIETILALMI CLNA BAXTER, VOLUVEN 6%. De hidroxietilalmidon al 10% se dispone de: HAES ESTERIL 10%, HEMOHES 10%. Su peso molecular promediado es de 450.00 daltons, y su eliminacin se realiza por va renal fundamentalmente y en menor grado a travs del tracto digestivo y el sistema nononuclear fagoctico. La expansin de volumen que provoca su administracin es muy similar a la que efecta la albmina al 5%, pero mantiene una vida srica ms prolongada, de tal manera que a las 24 horas de su administracin mantiene la mitad del efecto osmtico inicial. Entre los efectos secundarios indeseables de los almidones destacan: reacciones alrgicas (menos frecuentes que los otros tipos de coloides), aumento en los niveles de amilasa srica que pueden persistir durante 5-7 das (este efecto se debe a la unin de la amilasa srica a las molculas de almidn lo que impide su eliminacin renal), alteraciones en los valores de las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, tromboplastina, y tiempo de hemorragia), y aumento en los niveles sricos de glucosa (por liberacin de la misma con la degradacin del almidn).
Tabla 22.3. Ventajas e inconvenientes de las soluciones de reemplazo. Ventajas
Cristaloides Pocos efectos secundarios. Costo bajo. Disponibilidad fcil.

Desventajas
Duracin corta de accin. Pueden causar edema. Se precisan grandes volmenes. Ninguna evidencia de que sean clnicamente ms eficaces. Coste ms alto. Pueden causar sobrecarga excesiva de volumen. Pueden interferir con estudios de coagulacin y en las pruebas de compatibilidad transfusional. Riesgo de reacciones adversas anafilcticas.

Coloides

Duracin ms larga de accin. Menos cantidad de fluido necesaria para corregir las situaciones de hipovolemia. Menos pesado y se precisa menos volumen.

809

B. Frmacos estimulantes de la eritropoyesis B.1. Antianemicos

La administracin de frmacos antianmicos: sales de hierro, vitamina B12 y cido flico es el tratamiento inicial y de primera lnea ante todo sndrome anmico que pueda ser corregido con la administracin de alguno de los mismos. As mismo en casos de sndrome anmico previo a ciruga programada, hay que investigar el origen del mismo y administrar un tratamiento adecuado con alguno de dichos frmacos, antes de recurrir a la transfusin de concentrados de hemates. B.1.1. Hierro y sales frricas La efectividad de la terapia frrica se evala mejor determinando la respuesta reticulocitaria y el incremento de la hemoglobina o del hematocrito. El aumento del reticulocitos se observa de 4 a 7 o ms das, despus de empezar el tratamiento. Un aumento significativo de los niveles de hemoglobina tarda mucho ms tiempo, y por lo menos se debe mantener el tratamiento durante 3 a 4 semanas para realizar una determinacin de la hemoglobina y tomar una decisin acerca de la efectividad de la terapia frrica. La dosis media de hierro para el tratamiento de la anemia secundaria a un dficit de hierro es aproximadamente 200 mg de hierro por da (2 a 3 mg/kg), administrados en tres dosis iguales de 65 mg. Nios que pesan de 15 a 30 kg pueden tomar la mitad de dosis del adulto, mientras los nios pequeos y lactantes pueden tolerar dosis relativamente grandes < 5 mg/kg. Las sales ferrosas que proporcionan Fe++, se absorben mejor que las sales frricas. El sulfato ferroso (Hierro II sulfato) oralmente administrado, es la opcin preferida para el tratamiento de la deficiencia frrica, (TARDYFERON, FEROGRADUMET, FERROCE LEO). Las dems sales ferrosas: lactato (Hierro II lactato, CROMATONBIC FERRO), ascorbato ( Hierro II ascorbato, FERRO SEMAR), succinato (Hierro III succinilcasena, FERPLEX, FERROCUR, LACTOFERRINA), Hierro II gluceptato (NORMOVITE), glutamato (Hierro II glutamato, GLUTAFERRO), Hierro III ferroclinato (PODERTONIC), se absorben aproximadamente con la misma magni810

tud, pero en ocasiones con menos sntomas secundarios en especial de tolerancia gastrointestinal. Cuando la terapia oral falla, se debe recurrir a la administracin parenteral, que puede ser una alternativa eficaz. Las indicaciones de su empleo son: malabsorcin frrica (sprue, intestino corto, resecciones gastro-intestinales, etc.), intolerancia oral severa, como un suplemento rutinario para sumar a la nutricin parenteral, y en pacientes con enfermedad renal que est recibiendo eritropoyetina. La severidad del cuadro anmico o el deseo de su correccin rpida, no justifican el empleo de preparados de hierro por va parenteral. Entre los preparados de hierro parenterales, se dispone de Hierro III sorbitex (YECTOFER) para su administracin IM, de Hierro III dextrano (IMFERON) para su administracin IM o IV, de Hierro III hidrxido-sacarosa (VENOFER) para su administracin IV, y de gluconato frrico (FERRLECIT) para su admnistracin IV. En la actualidad solo se encuentra disponible para su uso en Espaa el VENOFER. Entre los efectos secundarios del tratamiento con sales de hierro por va oral, cabe destacar: la intolerancia gastrointestinal, relacionada con la cantidad de hierro soluble en el tracto gastrointestinal superior y de factores psicolgicos; incluyen acidez, nuseas, dolor epigstrico, estreimiento, y diarrea. La administracin por va parenteral puede ocasionar problemas como dolor y pigmentacin en la zona de administracin (si se administra por va IM) y cuadros de hipersensibilidad con cefalea, hipotensin, fiebre, urticaria, artralgias, y dolor torcico (en caso de administracin IV). B.1.2. Vitamina B12 La vitamina B12 est disponible en forma pura para inyeccin o administracin oral, sola o en combinacin con otras vitaminas y minerales. Las preparaciones orales pueden ser tiles como complemento en dietas deficientes pero tienen escaso valor en el tratamiento de pacientes con deficiencia de factor intrnseco o enfermedad ileal. Aunque pequeas cantidades de vitamina B12 pueden ser absorbidas por medio de una difusin simple, la ruta oral de administracin no puede utilizarse para un tratamiento eficaz en el paciente con una marcada deficiencia de vitamina B12 y una hematopoyesis anormal o con presencia de dficit neurolgico.
811

La preparacin de opcin para el tratamiento de un estado de dficit de vitamina B12 es la cianocobalamina, que debe ser administrada por va intramuscular o inyeccin hipodrmica profunda, pero nunca por va endovenosa. Entre los preparados comerciales de cianocobalamina se encuentran: CROMATONBIC B12, OPTOVITE B12, RETICULOGEN FORTIFICADO; tambin existen preparados de hidroxicobalamina: MEGAMILBEDOCE. Tras la administracin cianocobalamina, han habido informes raros de exantema transitorio y anafilaxis, si un paciente ha mostrado una sensibilidad anterior a las inyecciones de vitamina B12, una prueba intradrmica debe llevarse a cabo antes de administrar la dosis completa. La cianocobalamina se administra en dosis de 1 a 1000 gr. La captacin por los tejidos, su almacenamiento y posterior utilizacin dependen de la disponibilidad de la transcobalamina II. La administracin de 1000 gr tiene valor en la prueba de Schilling que se realiza para cuantificar la absorcin de vitamina B12 y mostrar el posible mecanismo de la enfermedad. Realizando el test de Schilling con y sin el factor intrnseco agregado, es posible diferenciar entre dficit de factor intrnseco en s mismo, y la enfermedad primaria ileal. El factor intrnseco es necesario para que la vitamina B12 sea absorbida en el tracto intestinal. La sensibilidad del sistema del hematopoytico al dficit de vitamina B12 se relaciona con una alta proporcin en la produccin celular. Como resultado de la deficiencia de vitamina B12 se provoca una incapacidad en la maduracin celular para completar las divisiones nucleares mientras la maduracin del citoplasmtica contina a una proporcin relativamente normal. Esto produce un estado de hematopoyesis ineficaz en el que hay produccin de clulas anormales morfolgicamente y muerte celular durante la maduracin. Cuando la deficiencia es marcada, se afectan los distintos tipos celulares sanguneos y se desarrolla un pancitopenia. El dficit de vitamina B12 tambin ocasiona dao en el sistema nervioso. Una gama amplia de signos y sntomas neurolgicos puede presentarse: parestesias en manos y pies, disminucin del reflejo vibratorio, alteraciones del equilibrio con inestabilidad, reflejos tendinosos profundos disminuidos, y, en fases ms avanzadas, confusin, malhumor, prdida de memoria, y incluso una prdida de visin central. El paciente tambin puede exhibir engao, alucinaciones, o una psicosis abierta.

812

El grado y proporcin en la mejora de los sntomas neurolgicos depende de la severidad y la duracin de las anormalidades. Es probable que en los que han estado presentes durante slo unos meses, desaparezcan relativamente rpidamente tras el tratamiento, pero si han estado presentes durante meses o aos, el retorno a la funcin normal puede no ocurrir. B.1.2. cido flico La deficiencia de cido flico es una complicacin comn en enfermedades del intestino delgado, qu interfieren la absorcin de folatos procedentes de la ingesta y su recirculacin a travs del ciclo enteroheptico. En alcoholismo agudo o crnico, la absorcin diaria de folatos procedente de la ingesta puede restringirse severamente y el ciclo enteroheptico de la vitamina puede estar daado por efectos txicos del alcohol en las clulas de parnquima heptico. sta es quizs la causa ms comn de eritropoyesis megaloblstica por dficit de folatos, as como la ms fcil de tratar con la administracin de una dieta normal. Se ha implicado a la deficiencia de folatos, en una mayor incidencia de defectos del tubo nervioso, como la espina bifida, encefalocele, y anencefalia, incluso en ausencia de anemia por carencia de folato y alcoholismo. La anemia megaloblstica resultante de una deficiencia de folatos no puede distinguirse de la causada por dficit de vitamina B12, sin embargo, la deficiencia de folatos raramente se asocia con anormalidades neurolgicas. La recurrencia de anemia megaloblstica despus de la suspensin de folatos es mucho ms rpida que la causada por interrupcin de la vitamina B12 y refleja el hecho de que las reservas de folatos estn mucho ms limitadas que las de la vitamina B12. La mejor forma de determinar la deficiencia de folatos es su determinacin srica y en los hemates. El cido flico se comercializa como tal en comprimidos de 5 mgr (ACFOL) y 10 mgr (ACIDO FOLICO ASPOL), y como folinato clcico (LEDERFOLIN) tanto en comprimidos como en inyectable. El cido flico administrado por va oral normalmente, no es txico e incluso con dosis tan altas como 15 mg/da, no ha habido ningn informe sustancial de efectos secundarios colaterales. El cido de flico en cantidades grandes puede neutralizar el efecto de ciertos antiepilpticos como fenobarbital y fenitoina, y aumentar la frecuencia de crisis epilpticas en nios susceptibles.

813

B.2. Eritropoyetina
La eritropoyetina recombinante humana (r-Hu-EPO) es una glicoprotena obtenida por ingeniera gentica que es idntica a la eritropoyetina humana desde el punto de vista bioqumico, estructural, biolgico e inmunolgico. En la eritropoyesis, la eritropoyetina es el regulador ms importante de la proliferacin de progenitores comprometidos (BFU-E y CFU-E). La eritropoyesis es controlada por un sistema muy sensible en el que un sensor en el rin, puede detectar cambios en la entrega de oxgeno a los tejidos y aumentar la secrecin de eritropoyetina que estimula una expansin rpida de los progenitores eritroides. La eritropoyetina se produce principalmente por las clulas intersticiales peritubulares del rin bajo el control de un solo gen localizado en el cromosoma 7. El producto es una protena que contiene 165 aminocidos. El pptido hormonal final es muy glicosilado y tiene un peso molecular entre 32.000-40.000 daltons. Una vez en la circulacin sangunea, la eritropoyetina viaja a la mdula sea donde se une a un receptor en la superficie de los progenitores eritroides comprometidos para desarrollar su accin. La r-Hu-EPO, se produce usando una lnea celular de mamfero (clulas de ovario de marmota china), y es casi idntica a la hormona endgena. Las pequeas diferencias en los hidratos de carbono que dividen la molcula no parecen afectar la cintica, potencia o inmunoreactividad de la misma. Las preparaciones actualmente disponibles son: Epoetinum-alfa: EPREX, EPOPEN; Epoetinum-beta: NEO-RECORMON; Darbepoetinum alfa: ARANESP; epoetinum-delta DYNEPO (stas dos ltimas slo estn indicadas para el tratamiento de la anemia asociada a la insuficiencia renal crnica, y en tratamientos oncolgicos); para la administracin hipodrmica o intravenosa. La va hipodrmica o subcutnea es la de eleccin. El efecto sobre progenitores de la mdula se mantiene suficientemente por lo que no necesita ms que ser administrada tres veces por semana para lograr una respuesta adecuada. Esta contraindicada la administracin subcutnea de epoetina alfa en pacientes con Insuficiencia renal crnica. El tratamiento con r-Hu-EPO puede ser muy eficaz en varios tipos de anemias, sobre todo en aquellos que se asocian con una respuesta eritro-

814

poytica pobre. Hay una relacin clara entre el nivel de respuesta obtenido y la dosis administrada. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de anemias asociadas con ciruga, SIDA, quimioterapia del cncer, y ciertas enfermedades inflamatorias crnicas. Varios principios hay que tener en cuenta en la administracin de r-HuEPO antes de iniciar el tratamiento con la misma en cualquiera de la indicaciones reconocidas y aprobadas para su uso: La respuesta a la EPO es dosis-dependiente, pero vara entre pacientes. La respuesta es dependiente de la va de administracin (intravenoso versus hipodrmico) y de la frecuencia de administracin (diaria, una vez a la semana, dos veces por semana, o tres veces por semana). La respuesta puede verse limitada por los depsitos de hierro bajos, fibrosis de la mdula sea, proceso inflamatorio crnico, y dilisis inadecuada. La hipertensin complica frecuentemente el tratamiento, particularmente si el hematocrito se eleva rpidamente. B.2.1. Indicaciones del tratatiento con r-Hu-EPO Antes de iniciar un tratamiento con r-Hu-EPO hay que descartar que el sndrome anmico este originado por: Dficit de hierro. Proceso inflamatorio crnico o infeccioso. Enfermedad hematolgica subyacente (hemlisis). Dficit de vitamina B12 cido flico. Intoxicacin por aluminio. Fibrosis de la mdula sea. Perdida crnica de sangre. Salvo en el caso de su administracin como alternativa a la transfusin en ciruga programada, en el resto de indicaciones hay que tener presente que se debe administrar si:

815

 La anemia que presenta el paciente es sintomtica. Los niveles de eritropoyetina endgena son inferiores a 500 mU/mL en determinadas situaciones. Tras doce semanas de tratamiento a dosis elevadas no se ha obtenido respuesta, se debe considerar como fracaso del tratamiento y retirar su administracin. Las principales indicaciones para el tratamiento con r-Hu-EPO estn constituidas por los siguientes procesos: Anemia de la insuficiencia renal crnica La indicacin de la administracin de r-Hu-EPO en pacientes con insuficiencia renal crnica incluye los que estn en hemodilisis y aquellos que no estn en programa de dilisis pero presentan anemia sintomtica. El hematocrito que se pretende alcanzar tras iniciar un tratamiento con r-HuEPO en pacientes con insuficiencia renal oscila entre el 30-36%. Las dosis de inicio oscilan entre 50-100 UI/Kg tres veces a la semana, dosis que deben ajustarse una vez alcanzado los niveles de hemoglobina deseados. La anemia de la insuficiencia renal crnica generalmente se considera como multifactorial, pero la respuesta llamativa a la administracin de r-Hu-EPO indica que los otros factores son de menor importancia en su desarrollo. La r-Hu-EPO aparte de mejorar el sndrome anmico en los pacientes urmicos, tiene otros beneficios hematolgicos, ya que: Aumenta la cifra de plaquetas. Corrige la anormalidad en la funcin plaquetaria, baja el tiempo de sangra y por ello disminuye el riesgo de sangrado en los pacientes urmicos; esto probablemente explica la reduccin en parte en el nmero de pacientes transfusin-dependientes asociada con el uso apropiado de r-Hu-EPO. La administracin de r-Hu-EPO parece tener efectos beneficiosos adicionales (por mecanismos inciertos) tales como: El alivio de una variedad de sntomas del paciente urmico tales como, el prurito, el trastorno sexual en los varones, y la alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono y en el metabolismo del cortisol.
816

 La mejora de ciertos parmetros en la calidad de vida, particularmente en la vitalidad y en el sueo. Una reduccin discreta en los niveles de colesterol total y triglicridos (7% y 11%, respectivamente). Una reduccin del edema macular en los pacientes diabticos. Un aumento de la funcin cognoscitiva y en el flujo de sangre cerebral El tratamiento adecuado de la anemia tambin puede tener efectos importantes en las alteraciones cardiovasculares y hemodinmicas que acompaan a la fase avanzada de la enfermedad renal: La mayora de pacientes en dilisis ha desarrollado una hipertrofia ventricular; el tratamiento con r-Hu-EPO se ha mostrado eficaz para reducir el ndice de la masa ventricular izquierda en un 10-30%. Los pacientes con anemia tienen un rendimiento cardaco alto en asociacin con un aumento en la resistencia vascular sistmica. Estos cambios mejoran hacia la normalidad con correccin de la anemia. La isquemia cardiaca relacionado con el ejercicio tambin mejora con la correccin de la anemia. Estos efectos beneficiosos pueden verse disminuidos o anulados ante la posibilidad de desarrollar un aumento en las cifras de la tensin arterial. Alternativa a la transfusin alogenica en ciruga programada La administracin de r-Hu-EPO en pacientes que van a ser sometidos a ciruga programada es una de las alternativas a la transfusin alognica ms importantes de las que se dispone en la actualidad. Las indicaciones de su administracin en pacientes que precisen ciruga mayor programada, presenten unos niveles de hemoglobina entre 10-13 g/dL, y no tengan un dficit de hierro, presenta dos alternativas: Aumento en la produccin de sangre autloga en pacientes incluidos en un programa de transfusin autloga. La pauta de administracin preferida es la va intravenosa tras finalizar la donacin, o bien utilizar dosis subcutneas de 600 UI/Kg dos veces a la sema817

na durante las tres semanas previas a la intervencin quirrgica, durante las que se realiza la obtencin de las unidades autlogas. Disminucin de la exposicin a transfusiones de sangre algenica en pacientes en los que existe un riesgo elevado de necesidad de soporte transfusional periquirrgico. Existen diversas pautas de administracin por va subcutnea: 300 UI/Kg/da desde 10 das antes de la intervencin y hasta 4 das despus de la misma, o bien administrar 600 UI/Kg/semana los das 21, -14, -7, y el da de la intervencin. Anemia asociada al tratamiento quimioterpico en pacientes con neoplasias no mieloides Las indicaciones de administracin de r-Hu-EPO en pacientes oncolgicos, se cien a los que presentan neoplasias no mieloides y que reciben tratamiento con quimioterapia. Se administra en pacientes con anemia, pretendiendo obtener concentraciones de hemoglobina de 12 g/dL. El tratamiento inicial dura 8 semanas. La dosis inicial a administrar es de 150 UI/Kg tres veces a la semana, determinar la cifra de reticulocitos a las 4 semanas; si stos no se han incrementado en 40.000 mL y la hemoglobina no ha subido ms de 1 g/dL, se incrementa la dosis a 300 UI/Kg tres veces por semana; si a las 4 semanas del incremento de dosis, los reticulocitos no se han incrementado en 40.000 mL con respecto al valor inicial, o la hemoglobina no ha aumentado 1 g/dL con respecto al valor inicial, se finalizar el tratamiento, considerando que el paciente no responde al tratamiento con r-Hu-EPO. Si la evaluacin a las 4 semanas de iniciar el tratamiento muestra un incremento de la hemoglobina por encima de 2 g/dL o sta alcanza valores de 14 g/dL, se interrumpe al tratamiento hasta que la hemoglobina se encuentre en valores inferiores a los 12 g/dL, administrando un 25% menos de la dosis inicial. Si la evaluacin a las 4 semanas de iniciar el tratamiento muestra un incremento de la hemoglobina entre 1-2 g/dL y no se han alcanzado los 14 g/dL, se continuar el tratamiento con una reduccin de la dosis entre 25-50%. Anemia asociada a infeccin por VIH en pacientes bajo tratamiento con Zidovudina (AZT).
818

Las indicaciones de administracin de r-Hu-EPO en pacientes con infeccin por VIH y en tratamiento con zidovudina, se limitan a aquellos pacientes con anemia sintomtica y que presentan unos niveles endgenos de eritropoyetina <500 mU/mL o reciben dosis de AZT superiores a 4.200 mg/semana. (Aprobada por la FDA, hasta la fecha en Espaa no se reconoce tal indicacin). La dosis a administrar es de 100 UI/Kg tres veces a la semana, y la duracin prevista del tratamiento es de 8 semanas; si al finalizar las mismas no se obtiene una respuesta satisfactoria, se incrementan las dosis en 50100 UI, con evaluacin a las 4 semanas; si pasadas las mismas no se ha obtenido respuesta, se administran 300 UI/Kg tres veces a la semana, retirando la administracin si la evaluacin a las 4 semanas no ha mostrado respuesta. En caso de obtener una respuesta al tratamiento con cualquiera de las dosis administradas se individualizan las dosis de mantenimiento para obtener y mantener los niveles de hemoglobina deseados. Anemia asociada al transplante autlogo de mdula sea tras quimioterapia a altas dosis y administracin de clulas germinales En muchas neoplasias hematolgicas y no hematolgicas, se utiliza el transplante autlogo de mdula sea con clulas germinales, tras quimioterapia a altas dosis con el fin de consolidar el tratamiento y erradicar la enfermedad neoplsica. La administracin de r-Hu-EPO durante el perodo de aplasia medular y hasta la completa regeneracin de la mdula sea y autonoma en la fabricacin de hemates es una medida de soporte fundamental, que puede disminuir considerablemente los requerimientos transfusionales. La dosis a administrar es de 50-100 UI/Kg diariamente tras la infusin de las clulas germinales, monitorizando la respuesta con los niveles de reticulocitos intentando manetener hemoglobinas superiores a 10 g/dL hasta la completa regeneracin medular. Anemia asociada al mieloma mltiple y enfermedad de Waldestrom El mieloma mltiple y la enfermedad de Waldestrm son dos enfermedades neoplsicas de las clulas plasmticas y de las clulas linfoides de tipo B, respectivamente, que pueden dar lugar a una hematopoyesis ineficaz, bien por el compromiso medular o bien debido al tratamiento quimioterpico de las mismas.
819

El tratamiento con r-Hu-EPO de la anemia presente en pacientes diagnosticados de mieloma mltiple o enfermedad de Waldestrm, se indica en las situaciones siguientes: Hemoglobina inferior a 10 g/dL o hematocrito inferior al 30%, junto con un nivel de eritropoyetina endgena <500 mU/mL. Pacientes que tenga una expectativa razonable de larga supervivencia. Disminucin en el nmero y frecuencia de unidades de concentrado de hemates transfundidas. El tratamiento se administra durante un perodo de prueba de 6 semanas, y la dosis a administrar es de 100-150 UI/Kg tres veces a la semana, si al finalizar dicho perodo la hemoglobina del paciente no se ha incrementado en ms de 1 g/dL, se considera que la anemia es insensible al tratamiento con r-Hu-EPO y se finaliza su administracin. Si el paciente responde se puede continuar el tratamiento hasta alcanzar la hemoglobina valores de 12 g/dL y/o reducir las necesidades transfusionales. Anemia secundaria a sndromes mielodisplsicos Los sndromes mielodisplsicos son un grupo heterogneo de enfermedades hematolgicas malignas, que se caracterizan por una hematopoyesis displsica e ineficaz, y que presentan un riesgo variable de transformacin en una leucemia aguda. El tratamiento con r-Hu-EPO de la anemia presente en pacientes diagnosticados de sndrome mielodisplsico, se indica en las situaciones siguientes: Hemoglobina inferior a 10 g/dL o hematocrito inferior al 30%, junto con un nivel de eritropoyetina endgena <500 mU/mL. Pacientes que tenga una expectativa razonable de larga supervivencia. Disminucin en el nmero y frecuencia de unidades de concentrado de hemates transfundidas. En pacientes con anemia refractaria con exceso de blastos o anemia refractaria en transformacin leucmica, que por motivos mdicos no son candidatos a un tratamiento activo quimioterpico. El tratamiento se administra durante un perodo de prueba de 6 semanas, la dosis a administrar es de 100-150 UI/Kg tres veces a la semana, si al
820

finalizar dicho perodo la hemoglobina del paciente no se ha incrementado en ms de 1 g/dL, se considera que la anemia es insensible al tratamiento con r-Hu-EPO y se finaliza su administracin. Si el paciente responde se puede continuar el tratamiento hasta alcanzar la hemoglobina valores de 12 g/dL y/o reducir las necesidades transfusionales. B.2.2. Contraindicaciones del tratamiento con r-Hu-EPO Las principales contraindicaciones para el tratamiento con r-Hu-EPO son: Hipertensin arterial no controlada. Hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes. Imposibilidad de administrar un tratamiento antitrombtico adecuado. Presencia de neoplasias de origen mieloide. En pacientes que se administra como alternativa a la transfusin alognica en programas tanto de donacin autloga o como de administracin prequirrgica, se contraindica en: Todas las situaciones en las que se contraindica un programa de autodonacin. En pacientes con historia de: enfermedad coronaria, arteriopata perifrica, enfermedad cerebrovascular, insufieciencia heptica crnica, tratamiento con ciclosporina, y enfermedad epilptica. B.2.3. Efectos secundarios del tratamiento con r-Hu-EPO En los pacientes renales, el efecto secundario ms comn del tratamiento con r-Hu-EPO es la hipertensin arterial, observado en 20-30 % de los mismos, y muy a menudo asociado con un incremento demasiado rpido del hematocrito. Ocasionalmente la hipertensin puede ser severa y asociarse con encefalopata hipertensiva y cuadros vasculares cerebrales, siendo la complicacin ms importante del tratamiento con r-Hu-EPO. Entre los pacientes en fase avanzada de la enfermedad renal, un 20-50% de los mismos que reciben r-Hu-EPO intravenosamente desarrollan una elevacin en la tensin arterial diastlica de 10 mmHg o ms. En estos pacientes el riesgo de hipertensin puede ser disminuido elevando el hematocrito despacio para conseguir unos niveles del 30-35% que sean

821

suficientes para disminuir los sntomas anmicos sin producir una elevacin significante en la tensin arterial. Estos pacientes que desarrollan una hipertensin, pueden tratarse con depleccin de fluidos (va dilisis, o si el paciente tiene un fracaso renal crnico sin hemodilisis, con diurticos) y la administracin de agentes antihipertensivos. Los Beta-bloqueantes y vasodilatadores deben ser considerados como agentes de primera opcin. Los calcio antagonistas y los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina tambin pueden ser eficaces. La dosis de r-Hu-EPO debe reducirse o debe discontinuarse durante varias semanas en casos severos o cuando otras medidas teraputicas son ineficaces. En los pacientes no renales la hipertensin tambin es una complicacin frecuente, si bien no tan severa como en los pacientes renales, ya que pueden manejar mejor el balance de fluidos. Aparte de la hipertensin y sus problemas relacionados, el efecto secundario ms comn del tratamiento de r-Hu-EPO es la cefalea que ocurre en 15% de los casos y un sndrome pseudogripal que afecta al 5%, con presencia de artralgias, nuseas, astenia, dolor seo, de etiologa desconocida pero sensible a la administracin de frmacos antiinflamatorios La r-Hu-EPO tambin mejora las alteraciones hemostsicas causadas por la uremia y aumenta la cifra de plaquetas, que puede asociarse con un aumento en el riesgo de fenmenos trombticos. Una tendencia aumentada a la trombosis de la fstula arterio-venosa de acceso vascular en pacientes de hemodilisis tambin se ha informado. Cambios que pueden contribuir al desarrollo de los fenmenos trombticos son el aumento del hematocrito, la mejora de la funcin plaquetar, y el refuerzo de la descarga del activador inhibidor-1 del plasmingeno por las clulas endoteliales vasculares. La correccin de anemia con r-Hu-EPO requiere un aumento en las dosis de heparina en aproximadamente un 25% de los pacientes. Entre las reacciones adversas infrecuentes pero importantes cabe destacar la existencia de las siguientes: Resistencia a r-Hu-EPO. Algunos pacientes son relativamente resistentes a r-Hu-EPO y requieren dosis mayor que 100 U/kg. La causa ms comn es una deficiencia frrica inducida en parte por el aumento rpido del consumo por el incremento de la eritropoyesis. Otras causas adicionales de resistencia incluyen: fibrosis de la mdula sea debido a un hiper822

paratiroidismo secundario (debe sospecharse cuando la resistencia a r-Hu-EPO ocurre en pacientes con depsitos de hierro repletos); enfermedad neoplsica oculta y alteraciones hematolgicas insospechadas (como deficiencia del folatos). Al evaluar a un paciente para una posible deficiencia de folatos, la concentracin del mismo en los hemates es ms fiable la concentracin srica; los procesos inflamatorios crnicos (con inhibicin posiblemente debido a la produccin del citocinas reforzadas, como los niveles altos de protena C reactiva); la intoxicacin por sales de aluminio; la desnutricin (hallazgo comn en pacientes en hemodilisis); ciertas Hemoglobinopatas, como pacientes con enfermedad de clulas falciformes o rasgo falciforme, que tienen una respuesta inadecuada a la administracin de r-Hu-EPO (con un predominio de reticulocitos que contienen hemoglobina F); la administracin de inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y/o antagonistas del receptor de la angiotensina II, pueden producir resistencia relativa a r-Hu-EPO. Eritroblastopenia. La Erirtroblastopenia ha sido descrita como una reaccin adversa rara, observada en pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con r-Hu-EPO, con una incidencia de 1 caso cada 10.000 pacientes tratados, durante meses o aos. En la mayora de los mismos se detectaron anticuerpos anti-eritropoyetina en el suero de los mismos. Ante un caso de Eritroblastopenia, se debe suspender el tratamiento con r-Hu-EPO.

C. Frmacos estimulantes de la Granulopoyesis

Los factores de crecimiento mieloides son glicoproteinas que estimulan la proliferacin y diferenciacin de una o ms lneas de las clulas mieloides, as como tambin refuerzan la funcin de los granulocitos maduros y monocitos. Los factores de crecimiento mieloides son segregados a travs de varias clulas diferentes como los fibroblastos, clulas endoteliales, macrfagos y linfocitos T, estando activos an en concentraciones sumamente bajas. El factor de crecimiento estimulante de colonias granulocitarias-macrofgicas (GM-CSF) es capaz de estimular la proliferacin, diferenciacin, y
823

funcin de varios tipos clulares mieloides. Acta sinergicamente con otro factor de crecimiento como la eritropoyetina, a nivel del BFU. GM-CSF refuerza la migracin, fagocitosis, produccin de superxido, y la toxicidad de citocinas celulares anticuerpo-dependientes de los neutrfilos, monocitos y eosinfilos. La actividad del factor de crecimiento estimulante de colonias granulocitarias (G-CSF) se enfoca ms con su accin principal que es estimular la proliferacin, diferenciacin y funcin de la serie granulocitaria. Acta principalmente en CFU-G, aunque tambin puede jugar un papel de sinergismo con IL-3 y GM-CSF estimulando otras lneas celulares. El G-CSF refuerza las actividades fagocticas y citotxicas de los neutrfilos pero a diferencia del GM-CS, tiene un efecto pequeo en los monocitos, macrfagos y eosinfilos. El G-CSF reduce la inflamacin inhibiendo la IL-1, el factor de necrosis tumoral, y el interferon gamma.

C.1. Factor estimulante de colonias de granulocito macrofago (GM-CSF)

El factor recombinante humano estimulante de colonias granulocitarias y macrofgicas (r-HuGM-CSF), tambin denominado sargramostim, molgramostin (LEUCOMAX) es una protena hidrosoluble, no glicosilada que contiene 127 aminocidos y es producida por una cepa de Escherichia coli portadora de un plsmido genticamente manipulado que contiene un gen de GM-CSF humano localizado en el cromosoma 5. Salvo por la substitucin de una leucina en la posicin 23 y los niveles inconstantes de glicosilacin, es idntico al GM-CSF endgeno, cuyo efecto teraputico primario es el estmulo de la mielopoyesis. Su aplicacin clnica inicial estaba en el transplante de mdula sea autlogo, acortando la duracin de la neutropenia, con lo que la morbilidad del transplante se vea significativamente reducida sin un cambio en la supervivencia a largo plazo o riesgo de inducir una recada temprana del proceso maligno. Su papel en el transplante de mdula sea alognico est menos claro. El efecto de factor de crecimiento en la recuperacin de los neutrfilos es menos pronunciado en pacientes que reciben tratamiento profilctico para la enfermedad del injerto-contra-el husped (EICH). Los estudios no han mostrado un efecto significativo sobre la mortalidad del trasplante, supervivencia a largo plazo, aparicin de EICH, o recada de la enfermedad.
824

El r-HuGM-CSF se ha utilizado para movilizar clulas progenitoras CD34-positivas y su posterior recoleccin de sangre perifrica tras quimioterapia mieloablativa, y se ha empleado para acortar la duracin de la neutropenia y reducir la morbilidad en pacientes que reciben quimioterapia intensiva. Tambin se ha observado que estimula la mielopoyesis en algn paciente con neutropenia cclica, mielodisplasia, anemia aplsica o neutropenia asociada al SIDA. El r-HuGM-CSF se administra mediante inyeccin subcutnea o infusin intravenosa lenta a una dosis de 125 a 500 gr/m2. Los niveles plasmticos suben rpidamente despus de su administracin subcutnea y tienen una vida media de 2 a 3 horas. Cuando se administra intravenosamente, la infusin debe realizarse durante 3 a 6 horas. En dosis ms bajas, la respuesta se observa principalmente en los neutrfilos, mientras que a dosis mayores, se observa una monocitosis y una eosinofilia. Los efectos secundarios del r-HuGM-CSF, sobre todo a dosis altas, incluyen dolor seo, malestar, sntomas de flushing, fiebre, artralgias, el sndrome de permeabilidad capilar (caracterizado por edema perifrico, pleural o pericrdico), diarrea, disnea, y salpullido. No obstante algunos pacientes pueden ser sumamente sensibles a la administracin de r-HuGM-CSF, las reacciones agudas a la primera dosis se caracterizan por hipotensin, nuseas, vmitos, y disnea que se puede acompaar de una disminucin en la saturacin de oxgeno arterial debido al acmulo de granulocitos en la circulacin pulmonar. Con la administracin prolongada de r-HuGM-CSF, algunos pacientes pueden desarrollar un sndrome de permeabilidad capilar con edema perifrico, pleural y pericrdico.

C.2. Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF)

El Factor recombinante humano estimulante de colonias granulocitarias (r-HuG-CSF) es conocido como filgrastim (NEUPOGEN) o lenograstim (GRANOCYTE, EUPROTIN). El G-CSF humano es una glicoprotena que regula la produccin y liberacin de los neutrfilos funcionales de la mdula sea, mediante un gen localizado en el cromosoma 17q21-22. El filgastrim es una protena no glicosilada, compuesta por 175 aminocidos, obtenido mediante biotecnologa a partir de una cepa de Escherichia coli. El lenogastrim es una protena glicosilada obtenida de

825

una lnea celular humana (CHU-2) obtenida por ingeniera gentica en clulas de ovario de hamster chino (CHO). La accin principal del r-HuG-CSF es el estmulo de las CFU-G para aumentar produccin de los neutrfilos, as como tambin reforzar sus funciones fagocticas y citotxicas. El r-HuG-CSF es eficaz en el tratamiento de la neutropenia severa que se presenta en los transplantes de mdula sea y en quimioterapias a altas dosis. Acorta el periodo de neutropenia severa y reduce la mortalidad secundaria a infecciones bacterianas y fngicas. Cuando se utiliza como parte integrante de un rgimen de quimioterapia intensiva, puede disminuir la frecuencia tanto de la hospitalizacin por los procesos febriles neutropnicos como las interrupciones de la administracin en el protocolo de quimioterapia. El r-HuG-CSF ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de las neutropenias congnitas severas. En las neutropenias cclicas, no elimina el ciclo neutropnico, pero aumenta el nivel de los neutrfilos y acorta la longitud del ciclo lo suficiente como para prevenir infecciones bacterianas recurrentes. El tratamiento con r-HuG-CSF puede mejorar las cifras de neutrfilos en algunos pacientes con sndromes mielodisplsicos o fracaso medular (anemia aplsica no severa o infiltracin tumoral). La neutropenia en pacientes con SIDA y en tratamiento con zidovudina puede verse parcial o completamente mejorada mediante tratamiento con r-HuG-CSF. El r-HuG-CSF se usa rutinariamente en pacientes a los que se les realiza la recoleccin de clulas progenitoras de sangre perifrica y su posterior trasplante, ya aumenta la movilizacin de clulas progenitoras CD34positivas de la mdula y reduce el nmero de procesos de afresis necesario para el trasplante. El r-HuG-CSF es administrado por inyeccin subcutnea, o infusin intravenosa en unos 30 minutos a una dosis de 1 a 20 gr/kg por da siendo su vida media en el plasma de 3-5 horas para ambas rutas de administracin. Los efectos adversos del r-HuG-CSF incluyen dolor moderado seo y muscular sensible a analgsicos menores y en pacientes que reciben dosis altas en un periodo prolongado, se han descrito reacciones superficiales locales, y ms raramente una vasculitis necrotizante cutnea. Una discreta esplenomegala se ha observado en pacientes en tratamiento a largo plazo.
826

C.3. Factor estimulante de colonias de monocitos/macrofagos (M-CSF)

El factor recombinante humano de colonias Monocito/Macrofgicas (rHuM-CSF) puede jugar un papel estimulante en la produccin de los macrfagos y monocitos. El M-CSF humano se produce por varios tipos celulares que incluyen los fibroblastos, clulas endoteliales y los propios macrfagos. Se obtiene por ingeniera recombnate en una cepa de Escherichia Coli. Se encuentra en fase de desarrollo y estudios clnicos, aunque su principal indicacin se encuentra en la neutropenia post-quimioterapia de las leucemias agudas mieloides, si bien se han detectado efectos secundarios significativos como esplenomegala y trombocitopenia.

C.4. Factor estimulante de colonias de Stemcell (SCF)

El factor recombinante humano estimulante de colonias de stemcell o de clulas germinales (r-Hu-SCF) denominado Ancestim (STEMGEN) es una protena no glicosilada de 166 aminocidos producida por una Escherichia Coli, mediante tecnologa ADN recombinante, a la que le ha sido introducida SCF humano. La indicacin actual de su administracin es su empleo junto con el rHuG-CSF, para aumentar la movilizacin de las stemcell circulantes y su posterior recogida mediante procedimientos de afresis mejorando los rendimientos obtenidos en cuanto al nmero y proporcin de las mismas, siempre y cuando se den factores de mala movilizacin de progenitores como: fracaso anterior utilizando slo r-HuG-CSF, varios ciclos previos de quimioterapia, utilizacin de agentes quimioterpicos extremadamente txicos para las clulas germinales, radioterapia extensa previa y fase avanzada de la enfermedad. Su administracin es exclusivamente subcutnea y siempre junto con la administracin de r-HuG-CSF en inyecciones y zonas totalmente separadas. Su administracin debe realizarse 24 horas antes o 24 horas despus de la administracin de la quimioterapia. La dosis a administrar de r-HuSCF es de 20 gr/Kg/da, mantenindose hasta la finalizacin de los procedimientos de afresis. Entre sus efectos secundarios destacan adems de los locales en el lugar de la administracin (eritema, prurito, urticaria), las reacciones sistmicas alrgicas que en algunos casos pueden ser severas; de ah que se aconse827

je la administracin profilctica de medicacin antihistamnica y broncodilatadora, de 10-12 horas previas a su inyeccin subcutnea, y mantenindola mientras dure el tratamiento.

D. Frmacos estimulantes de la Trombopoyesis

Se estn desarrollando en la actualidad diversas citocinas y factores recombinantes con actividad sobre las plaquetas estimulando su produccin. Entre ellos se incluyen la interleukina-1 (IL-1), interleukina-3 (IL3), interleukina-6 (IL-6), interleukina-11 (IL-11), el factor recombinante humano de la trombopoyetina, el factor recombinante humano estimulante del crecimiento y desarrollo de los megacariocitos, y ciertas citocinas sintticas como la PIXY321 (GM-CSF/IL-3) y la SC71858 (promegapoyetina, que es una citocina que comprende molculas de IL-3 y trombopoyetina). Muchas de las mismas se encuentran en fase de investigacin y de ensayos clnicos, pero sus futuras aplicaciones clnicas se encuentran en: Disminuir la severidad y duracin de la trombopenia en: Quimioterapia de tumores slidos. Transplantes de mdula sea. Quimioterapia de neoplasias hematolgicas. Radioterapia. Anemia aplsica y otras formas de fracaso medular. Prpura trombopnica idioptica y prpura asociada a infeccin por VIH. Aumentar los rendimientos en los procesos de afresis tanto de plaquetas como clulas progenitoras. Elevar las cifras de plaquetas en pacientes trombopnicos que precisan procedimientos quirrgicos o diagnsticos invasivos.

D.1. Interleukina-11 (IL-11)

La Interleukina-11 (IL-11) es una protena de 65.000-85.000 daltons producida por los fibroblastos y las clulas del estroma de la mdula sea, mediante un gen localizado en el cromosoma 1 q13.3-13.
828

La IL-11 recombinate humana (r-HuIL-11) denominada Oprelvekin (NEUMEGA, de momento no comercializada en Espaa), es producida por una Escherichia Coli, mediante tcnicas de ingenieria gentica ADN recombinante. La r-HuIL-11 es el primer factor de crecimiento aprobado por la FDA para el tratamiento y profilaxis de la trombocitopenia, en pacientes que reciben quimioterapia citotxica para el tratamiento de neoplasias no mieloides. La r-HuIL-11 se administra por va subcutnea a una dosis de 50 gr/kg por da. Su vida media es de 7-8 horas, y su administracin comienza 624 horas despus de la realizacin de quimioterapia y se mantiene durante 14-21 das o hasta que las plaquetas en el momento del nadir superen las 50.000 L. Los efectos secundarios ms comnmente observados tras su administracin son: fatiga, dolor de cabeza, vrtigo, visin borrosa, dolor seo, hipopotasemia, y los problemas cardiovasculares (probablemente causados por una retencin fluida secundaria a la reabsorcin renal aumentada de sodio) qu incluyen anemia dilucional, disnea como resultado de exudados pleurales, y episodios de fibrilacin auricular transitoria, todos ellos reversibles.

D.2. Trombopoyetina
La tromoboyetina humana recombinante (r-Hu-TPO) es un citocina que selectivamente estimula la megacariocitopoyesis, descubierta en 1994, actualmente su uso esta fase de ensayos clnicos y es investigacional; es la versin sinttica de una hormona humana natural constituida por 353 aminocidos, con un peso molecular de 80.000-90.000 daltons, y cuyo gen se localiza en el cromosoma 3 regin q26-q27. Se segrega fundamentalmente en los hepatocitos y en el rin, y en menor medida en las clulas del bazo, msculo, cerebro y en las clulas del estroma de la mdula sea. En estudios limitados ha sido eficaz en aumentar rpidamente la cifra de plaquetas y reducir la duracin de trombocitopenia severa, as como la necesidad de la transfusin de unidades de plaquetas. La r-Hu-TPO es una molcula glicosilada producida en cultivos celulares que consiste en la sucesin completa de aminocidos humanos que constituyen la tromboyetina humana y qu tiene una vida media circulatoria de 20 a 40 horas; siendo desarrollada por los laboratorios GenetechPharmacia-Upjohn y de momento no comercializada.
829

Riesgos potenciales asociados con la administracin de r-Hu-TPO incluyen la formacin de anticuerpos, fibrosis de mdula sea, trombosis, induccin de trombocitosis, y un estmulo sobre el crecimiento tumoral maligno.

D.3. Factor estimulante del crecimiento y desarrollo de los megacariocitos (MGDF)

El factor recombinante estimulante del crecimiento y desarrollo de los megacariocitos (r-Hu-MGDF) es una molcula no glicosilada obtenida en una Escherichia coli compuesta por los primeros 163 aminocidos de la molcula nativa y unida qumicamente a polietilenglicol (PEG) con el fin de estabilizar la molcula, denominndose PEG-r-Hu-MGDF. El PEG-r-Hu-MGDF tiene una vida media de 30-40 horas y ha sido desarrollada por los laboratorios Amgen-Kirin-ZymoGenetics, se encuentra en fase de ensayos clnicos y de momento no ha sido comercializada. La mitad de la molcula es muy similar a la de la eritropoyetina y recibe el nombre de dominio similar a la EPO, pero tiene una vida media circulatoria muy corta y ninguna actividad biolgica en vivo debido a la ausencia de la porcin rica en hidratos de carbono de la molcula nativa. El principal riesgo asociado con su administracin ha sido el desarrollo de anticuerpos anti-PEG-r-Hu-MGDF con reactividad cruzada con la trombopoyetina endgena que han provocado cuadros de trombocitopenia, lo que ha frenado en parte su desarrollo.

E. Frmacos Hemostasicos E.1. Frmacos anti-fibrinoliticos

E.1.1. Aminocidos antifibrinoliticos Estos frmacos ejercen su accin unindose de una forma reversible al plasmingeno, bloqueando la unin del mismo a la fibrina, que impide a su vez su transformacin en plasmina (el principal agente fisiolgico fibrinoltico) con lo que se impide su accin que es fragmentar la red de fibrina que permite la estabilizacin del cogulo. Los agentes disponibles son anlogos de la lisina y su mecanismo de accin lo realizacin mediante el bloqueo de la unin de la lisina con el plasmingeno.

830

Sus indicaciones fundamentales son: Tratamiento de la hemorragia en pacientes con alteraciones hemostsicas: Dficit congnito de 2-antiplasmina. Dficit congnito de del activador inhibidor-1 del plasmigeno. Enfermedad de von Willebrand. Hemofilia. Enfermedad de Rendu-Osler. Otras alteraciones hereditarias hemorrgicas. Prpura trombocitopnica idioptica. Cirrosis heptica. Trombocitopenia hiporegenerativa. Tratamiento de la hemorragia en pacientes sin defectos hemorrgicos: Hemorragias oro-faringeas y epistaxis. Hemorragia gastrointestinal. Hemorragia post-prostatectoma. Menorragias. Hemorragia subaracnoidea tras aneurisma intracraneal. Hiperfibrinlisis primaria. Ahorro de sangre en ciruga: Ciruga cardiaca. Transplante de hgado. Entre los efectos secundarios, que son mnimos, destacan una cierta toxicidad gastrointestinal, y la posibilidad de generar algn fenmeno trombtico. Las contraindicaciones de su empleo son en pacientes con: enfermedad renal, hematuria del tracto urinario alto, hematuria asociada con alteraciones hemorrgicas hereditarias, coagulacin intravascular diseminada sin fibrinogenolisis sistmica, prpura trombtica trombocitopnica, embarazo, y procesos trombticos en curso.
831

Se han utilizado con xito en el control de la hemorragia quirrgica de los rganos que poseen altas concentraciones de factores activadores del plasmingeno (cerebro, mucosa gstrica, prstata), as como para evitar y disminuir el resangrado en hemorragias subaracnoideas, gastrointestinales, post-prostatectoma, y en pacientes afectos de hemofilia que van a ser sometidos a procedimientos odontolgicos. Se han utilizado para tratar hemorragias de forma eficaz en varias situaciones y han sido incluidos en ciruga cardiaca, oncolgica, obsttrica, ginecolgica, transplante de rganos, ciruga ortopdica, traumatolgica, y en alteraciones hematolgicas. Se dispone de los siguientes preparados: cido Epsilon aminocaproico Es un frmaco que se utiliza para estabilizar el cogulo y mantener la hemostasia de una manera eficaz retardando o deteniendo la fibrinolisis, cuando sta contribuye a un sangrado excesivo. Se utiliza para el tratamiento y profilaxis de la hemorragia postquirrgica en ciruga cardiaca, oncolgica, obsttrica, ginecolgica, transplante de rganos, ciruga ortopdica, traumatolgica, odontoestomatolgica y en alteraciones hematolgicas, sobre todo en las hemorragias secundarias a tratamiento tromboltico. Comercialmente se dispone de: CAPROAMIN FIDES. La dosis recomendada es una inicial de 4 gr., seguida de dosis de 1-1.25 gr. cada hora, y generalmente son suficientes 8 horas de tratamiento. La dosis mxima diaria es de 24 gr. cido tranexmico Es una droga que refuerza el coagulo retardando o deteniendo fibrinolisis. Es una diez veces ms potente que el cido aminocaproico y adems posee una semivida de eliminacin ms prolongada. Tiene las mismas indicaciones clnicas que el cido epsilon aminocaproico. Comercialmente se dispone de ANCHAFIBRIN. La dosis recomendada es de 10-15 mg/Kg tres veces al da, o administrar en perfusin contnua una dosis de 25-50 mg/Kg/da. E.1.2. Aprotinina Es un polipptido obtenido de tejido pulmonar bovino que reduce el sangrando durante y despus de la ciruga. Se piensa que el mecanismo por
832

el que la aprotinina minimiza el sangrando involucra efectos en la funcin plaquetaria as como en la coagulacin y en la fibrinolisis. Es un inhibidor de la proteasa srica, que acta inhibiendo la plasmina, tripsina y kalicreina, que a su vez evitan el paso de plasmingeno a plasmina, con lo que inhibe la fibrinolisis. Su indicacin principal est en la ciruga cardiaca y en el transplante de hgado, proporcionando buenos resultados cuando se utiliza de forma profilctica, reduciendo considerablemente la prdida de sangre y los requerimientos transfusionales, y el nmero de reintervenciones por hemorragia. Comercialmente se dispone de TRASYLOL. Las dosis recomendadas en el caso de tratamiento de la hemorragia son 500.000-1.000.000 KIU en dosis inicial, continuando con 200.000 KIU hora hasta su control; en la ciruga cardiaca se prefiere una dosis inicial de 2.000.000 KIU, seguida de una perfusin contnua de 500.000 KIU/hora hasta la finalizacin de la intervencin. Entre los efectos adversos de su administracin, destaca la aparicin de reacciones alrgicas (en un 3% de los casos) de intensidad variable, que aumenta con la administracin previa del frmaco y que consisten bsicamente en cuadros de hipotensin y rash cutneo, y desarrollo de anticuerpos de tipo IgG frente al frmaco. Otros efectos secundarios incluyen una hipottica mayor tendencia a fenmenos trombticos (oclusin del injerto, infarto agudo de miocardio), en relacin directa con la dosis y la rapidez en alcanzar los niveles ptimos; alteraciones renales de efecto transitorio y reversible, sobre todo en pacientes con funcin renal previa normal; y ciertas interacciones medicamentosas con la administracin simultnea de soluciones de aminocidos, emulsiones lipdicas, corticoesteroides, tetraciclinas, heparina, estreptocinasa y enzimas inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.

E.2. Desmopresina
Es un derivado sinttico de la hormona humana antidiurtica denominada vasopresina, sin los efectos vasomotores clnicamente significativos. La Desmopresina (D-amino-D-arginina-Vasopresina, DDVAP) causa un aumento dosis-dependiente en el plasma, del factor VIII, VIII-C, y factor von Willebrand por parte de las clulas endoteliales (almacenados en los cuerpos de Weibel-Palade de las mismas), al tiempo que provoca una liberacin del activador del plasminogeno.
833

La DDVAP ha aportado grandes beneficios en el tratamiento de la Hemofilia tipo A y la enfermedad de von Willebrand, al ser una excelente opcin para reducir las perdidas sanguneas intraoperatorias. Si bien su empelo es ineficaz en pacientes con Hemofilia B y pacientes con enfermedad de von Willebrand tipos III y IIB, siendo variable su respuesta en los de tipo IIA, y en general en cualquier tipo cuyo ndice de factor VIII es inferior al 5%. Sus indicaciones fundamentales son tratamiento y profilaxis ante procedimientos invasivos en pacientes con Hemofilia A o enfermedad de von Willebrand tipo I; en pacientes sin dficit de factores de la coagulacin, pero con alteraciones en la funcin plaquetaria (uremia, cirrosis, ingesta de cido cetilsaliclico) su administracin puede reducir el sangrado operatorio y las necesidades transfusionales. La dosis a administrar es de 0.3 gr/Kg diluido en 50-100 mL de solucin salina, en infundindolo lentamente (30 minutos) para evitar hipotensin e hiponatremia. Esta dosis puede repetirse 1 o 2 veces cada 6-12 horas como mximo, ya que nuevas dosis provocaran un efecto de taquilaxis, con disminucin del efecto. Una dosis de la prueba debe usarse para evaluar la respuesta del paciente. Comercialmente se dispone de MINURIN. La DDVAP es generalmente muy bien tolerada, si bien su administracin intravenosa rpida produce hipotensin arterial transitoria acompaada de rubor facial, cefalea y naseas. ms raramente se han descrito casos graves de hiponatremia tras su infusin en nios.

E.3. Estrgenos conjugados

Los estrgenos conjugados son una mezcla de estrgenos obtenida totalmente o en parte de fuentes naturales o preparada sintticamente. La inyeccin del estrgenos se indica en el tratamiento urgente del sangrado uterino anormal causado por desequilibrio hormonal. Tambin se ha utilizado en el manejo de la hemorragia gastrointestinal y para reducir la hemorragia durante la ciruga mayor; as mismo han demostrado su utilidad en reducir la tendencia hemorrgica que se asocia con la uremia y los defectos cualitativos de las plaquetas que se observan en la enfermedad de Bernard-Soulier y en la tromboastenia de Glanzmann. Se ha utilizado en pacientes sometidos a transplante heptico y su administracin se asoci con una disminucin notable en el consumo de plaquetas, hemates y plas834

ma fresco congelado. El efecto hemostsico de los estrgenos conjugados se prolonga durante unas dos semanas, y no se ha relacionado con efectos secundarios importantes. Se dispone como preparado farmacutico: PREMARIN.

E.4. Vitamina K (Fitomenadiona)

Es un producto sinttico idntico a la vitamina K natural liposoluble, la cual se requiere para la produccin de los factores de la coagulacin vitamino-K dependientes (factores II, VII, IX y X) en el hgado. Causas de deficiencia de vitamina K incluyen: ingesta diettica inadecuada, malabsorcin, ictericias obstructivas, e interacciones con frmacos (antibiticos, dicumarnicos, etc.). La administracin de vitamina K puede ser de gran utilidad tanto en el tratamiento como en la profilaxis de cuadros hemorrgicos secundarios a un dficit de la misma. Comercialmente se dispone como preparado farmacutico de: CROMOXIN K.

E.5. Agentes hemostsicos tpicos

Gasas absorbibles, polvos, pastas, esponjas, soluciones, mallas y preparaciones especiales pueden aplicarse durante la ciruga para controlar la prdida de sangre de las heridas promoviendo la formacin de los cogulos de sangre. En muchos tipos de ciruga, pueden combinarse varios agentes hemostsicos para conseguir una hemostasia eficaz. Los agentes hemostsicos tpicos son medidas auxiliares y no son suplentes para una hemostasia meticulosa y una adecuada tcnica quirrgica. Entre los productos disponibles en nuestro pas destacamos: TISSUCOL DUO Es un hemostsico tpico elaborado a partir de plasma humano, que se compone de un sistema adhesivo de fibrina, junto con aprotinina y trombina. Su indicacin es el tratamiento coadyuvante para conseguir la hemostasia en hemorragias en sbana, y/o el sellado de tejidos en intervenciones quirrgicas. Contiene fibringeno, aprotinina, trombina, plasmafibronectina, factor VIII y plasmingeno. ESPONGOSTAN FILM Se trata de una esponja de gelatinas que se utiliza como hemostsico sobre todo en ciruga odontolgica y otorrinolaringolgica.
835

F. Factores recombinantes de la coagulacin

Los Factores recombinates de la coagulacin antihemoflicos son formas biosintticas de los factores endgenos de la coagulacin humanos. Para su obtencin se utiliza la tecnologa recombinante de ADN y producen los mismos efectos biolgicos como el correspondiente producto de la coagulacin obtenido tras fraccionamiento industrial del plasma humano. Los productos comerciales recombinantes de los factores de la coagulacin se asocian con un riesgo sustancialmente reducido de contaminacin viral comparado a los productos fabricados procedentes del plasma humano.

F.1. Factor VIIa recombinante

El Factor VIIa recombinante humano (eptacog alfa) previene o controla el sangrando en pacientes con hemofilia aumentando la formacin de factores IX activado, X activado y trombina, por accin directa sobre el factor X activado, que es necesario para la conversin de protrombina en trombina, y posterior activacin del fibringeno para formar fibrina y desarrollar el trombo. En la actualidad se dispone comercialmente de Factor recombinate VIIa, denominado NOVOSEVEN.

F.2. Factor VIII recombinante

El Factor VIII es esencial para la coagulacin de la sangre y el mantenimiento de una hemostasis eficaz. El Factor VIII recombinate humano (octocog alfa) proporciona un medio de reemplazar temporalmente el dficit o disfuncin del factor VIII en relacin a prevenir o controlar episodios hemorrgicos, o realizar ciruga de urgencia o electiva en pacientes con hemofilia A. En la actualidad se dispone de los siguientes preparados comerciales: KOGENATE, HELIXATE, REFACTO, RECOMBINATE.

F.3. Factor IX recombinante

El Factor IX recombinante humano (nonacog alfa) proporciona un medio de reemplazo del factor IX en el orden de prevenir o controlar una hemorragia excesiva en pacientes con hemofilia B, incluyendo aquellos que requieren ciruga. Se dispone como preparado comercial: BENEFIX.

836

F.4. Proteina C recombinante

La Protena C recombinante humana activada (drotrecogin alfa, activated) proporciona un aporte de protena C muy importante en el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas de los cuadros severos de sepsis. En la actualidad no se dispone en Espaa del producto (Xigris, Eli Lylly and Co.), el cual ha sido aprobado para su uso en EE.UU., y recientemente en la CEE.

837

Bibliografa

Annimo. European best practice guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 2000;15(Suppl 4):57-63. American Society of Clinical Oncology: Recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: Evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1994;12:24712508. ASCO Ad Hoc Committee on Hematopoietic Growth Factors: Update of recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol 1996;16:19571960. Baron F, Sautois B, Baudux E, Matus G, Fillet G, Beguin Y. Optimizacion of recombinant erythropoietin therapy after allogenic hematopoietic stem cell transplantation. Exp Hematol 2002;30:546554. Baron JF. Crystalloids or colloids for the treatment of hypovolemia?. TATM 1999;1:12-26. Beris P. Perisurgical intravenous iron therapy. TATM 1999;1(4):3538.

838

Bernard GR, Vicent JL, Laterre PF et al. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344:699-709. Blauhut B, Harringer W, Bettelheim P, et al. Comparison of the effects of aprotinin and tranexamic acid on blood loss and related variables after cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:10831091. Brown JR, Demetri GD. Challenges in the development of platelet growth factors: Low expectations for low counts. Curr Hematol Rep 2002;1:110-118. Buschsel PC, Forgey A, Grape FB, Hamann SS. Granulocyte macrophafe colony-stimulating factor: current practice and novel approaches. Clin J Oncol Nurs 2002;6:198-205. Buschsel PC, Murphy BJ, Newton SA. Epoetin alfa: current and future indications and nursing implications. Clin J Oncol Nurs 2002;6:261-267. Casadevall N, Nataf J, Viron B, et al. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002;346: 469-475. Cattaneo M, Harris AS, Strmberg U, Mannucci PM. The effect of desmopressin on reducing blood loss in cardiac surgery-a meta-analysis of double-blind, placebo-controlled trials. Thromb Haemost 1995;74:1064-70. Cattaneo M, Panucci PM. Current status of non-transfusional haemostatic agents. Haematologica 1999;84:120-123. Corwin HL. Anemia in the critically ill: the role of erithropoietin. Semin Hematol 2001; (Suppl 7):24-32. Crawford J. Neutrophil growth factors. Curr Hematol Rep 2002;1:95-102. Crosby E. Perioperative use of erythropoietin. Am J Ther 2002;9:371-376. Chamorro C, Romera MA, Silva JA, Mrquez J. Coloides para la reposicin de volumen intravascular. Emergencias 2002;14:190-196. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids versus colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27:200-210. Chiu J, Ketchum LH, Reid TJ. Transfusion-sparing hemostatic agents. Curr Opin Hematol 2002;9:544-550.

839

Darveau M, Notebaert E, Denault AY, Blisie S. Recombinant human erythropoietin use in Intensive Care. Ann Pharmacother 2002;36:10681074. De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. Crit Care Med 2001;29:1261-1267. Debaene B, Barbot A. Substitus lhmoglobine, rithropoetine et fer: quel avenir en reanimation?. Ranimation 2003;12:580-591. Demetri GD. Pharmacological treatment options in patients with thrombocytopenia. Semin Hematol 2000;37 (Suppl 4):11-18. Derrode N, Debaene B. rythropotine en ranimation. Ranimation 2003:12:327332. Du X, Williams DA. Interleukin-11: Review of molecular, cell biology, and clinical use. Blood 1997;89:38973908. Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic acid: a review of this use in surgery and other indications. Drugs 1999;57:1005-1032. Dhrsen U. The clinical value of erythropoietin in patients with cancer. Drugs 2002;62: 2013-2023. Eagleton HJ, Littlewood TJ. Update on the clinical use and misuse of erythropoietin. Curr Hematol Rep 2003;2:109-115. Egerer G, Harter C, Karthaus M, Ho AD, Goldschmidt H. Use of erythropoietin in patients with multiple myeloma. Onkologie 2003;26:80-84. Erstad BL. Systemic hemostatic medications for reducing surgical blood loos. Ann Pharmacother 2001;35:925-934. Ferrari S, Danova M, Porta C, et al. Recombinant human interleukin11 (Neumega, rhIL-11) reduces thrombocytopenia in breast cancer patients receiving tandem autologous circulating progenitor cell transplantation. Ann Hematol 2002;81:354-356. Franklin IM. Cytokines, stem cells and immunotherapy. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:287-307. Frenette L, Cox J, McArdle P, Eckhoff D, Bynon S. Conjugates estrogen reduces transfusion and coagulation factor requirements in orthotopic liver transplantation. Anesth Analg 1998;86:1183-1186.

840

Garcia-Carbonero R, Paz-Ares L. Antibiotics and growth factors in the manegement of fever and neutropenia in cancer patients. Curr Opin Hematol 2002;9:215-221. Goodnough LT. Alternatives to allogenic blood and strategies to avoid transfusion. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc. 2001:447-462. Goodnough LT. Erythropoietin therapy versus red cell transfusion. Curr Opin Hematol 2001;8:405-410. Goodnough LT. Red cell growth factors in patients with chronic anemias. Curr Hematol Rep 2002;1:119-123. Goodnough LT, Monck TG, Andriole GC. Erythropoietin therapy. N Engl J Med 1997;336;933-938. Goodnough LT, Shander A. Evolution in alternatives to blood transfusion. Hematol J 2003;4:87-91. Goodnough LT, Shander A, Spence R. Bloodless medicine: clinical care without allogenic blood transfusion. Transfusion 2003;43:668-676. Grocott MPW, Hamilton MA. Resuscitations fluids. Vox Sang 2002;82:1-8. Hardy JF. Pharmacological strategies for blood conservation in cardiac surgery: erythtopoietin and antifibrinolytics. Can J Anasesth 2001;48 (Suppl 1):24-31. Hoffman M. The Potential Role of Factor VIIa in Transfusion Medicine. TATM 2003;5 (5 Suppl):20-22. Hber K, Engert A. Clinical applications of granulocyte clony-stimulating factor: an update and summary. Ann Hematol 2003;82:207-213. Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, DHaese J, Camu F, Jochmans K. Use of tranexamic acid for an effective blood conservation strategy after total knee arthroplasty. Br J Anaesth 1999;83:596-601. Kasper C. Recombinant human erythropoietin in the treatment of anemic patients with hwmatological malignancies. Ann Hematol 2001;80:319-329. Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med 1998;339:746754. Keating EM, Meding JB. Perioperative blood mamagement practices in elective orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2002;10:393-400.

841

Kendall RG. Erythropoietin. Clin Lab Haematol 2001;23:71-80. Kovesi T, Royston D. Pharmacological approaches to reducing allogenic blood exposure. Vox Sang 2003;84:2-10. Kuter DJ, Begley CC. Recombinant human thrombopoietin: basic biology and evaluation of clinical studies. Blood 2002;100:3457-3469. Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Perspectives. Presse Med 1999;28:1336-1340. Laupacis A, Fergusson D. Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as the outcome. The International Study of Peri-operative Transfusion (ISPOT) Investigators. Anesth Analg 1997;85:1258-1267 Lentschener C, Benhamou D, Mercier FJ, et al. Aprotinin reduces blood loss in patients undergoing elective liver resection. Anesth Analg 1997;84:875-881. Levi MM, Cromheecke ME, de Jonge E, et al. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: ameta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 1999;354:1940-1947. Levi MM, Vink R, de Jonge E. Management of bleeding disorders by prohemostatic therapy. Int J Hematol 2002;76 (Suppl 2):139-144. Levine JE, Boxer LA. Clinical applications of hematopoietic growth factors in pediatric oncology. Curr Opin Hematol 2002;9:222-227. Liles WC, Dale DC. Current approach to the management of neutropenia. J Intensive Care Med 1995;10:283 293. Ludwig H, Rai K, Blade J et al. Management of disease-related anemia in patients with multiple myeloma or chronic lymphocytic leukemia: epoetin treatment recommendations. Hematol J 2002;3:121-130. Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998;339:245-252. Midathada MV, Mehta P, Waner M, Fink. Recombinant Factor VIIa in the Treatment of Bleeding. Am J Clin Pathol 2004; 121:124-137. Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The next generation in shock resuscitation. Lancet 2004;363:1988-1996. Murkin JM, Shannon NA, Bourne RB, Rorabeck CH, Cruickshank M, Wyile G. Aprotinin decreases blood loss in patients undergoing revi-

842

sion or bilateral total hip arthroplasty. Anesth Analg 1995;80:343-348. Ness PM. Pharmacologic alternatives to transfusion. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):3-6. Ng T, Marx G, Littlewood T, Macdougall I. Recombinant erythropoietin in clinical practice. Postgrad Med J 2003;79:367-376. Norfolk DR, Seghatchian J. Pharnacological therapies to minimise platelet transfusion. Transfus Sci 2000;22:149-153. Ozer H, Armitage JO, Bennett CL, et al. 2000 Update of recommendations for the use of Hematopoietic Colony-Stimulating Factors: EvidenceBased, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol 2000;18:3558-3585. Pagliuca A, Carrington PA, Pettengell R, Rule S, Keidan J, on behalf of the Haemato-Oncology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the use of colony-stimulating factors in haematological malignancies. Br J Haematol 2003;123:22-33. Pramo JA, Lecumberri R, Hernndez M, Rocha E. Alternativas farmacolgicas a la transfusin sangunea. Qu hay de nuevo?. Med Clin (Barc) 2004;122:231-236. Petrides M. Erythropoietin, blood substitutes and enzymatically converted red cells. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:191-208. Porte RJ, Leebeek FW. Pharmacological strategies to decrease transfusin requirements in patients undergoing surgery. Drugs 2002;62:21932211. Reid TJ, Rentas FJ, Ketchum LH. Platelet substitutes in the management of thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2003;2:165-170. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, et al. Use of Epoetin in patients with cancer: Evidence-Based Clinical Practice Guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. J Clin Oncol 2002;20:4083-4107. Rosencher N, Ozier Y. rythropotine en pri-opratoire. Transfus Clin Biol. 2003;10:159-164. Royston D. Blood-sparing drugs: aprotinin, tranexamic acid, and epsilonaminocaproic acid. Int Anesthesiol Clin 1995;33:155-79.

843

Salmon JB, Mythen MG. Pharmacology and physiology of colloids. Blood Rev 1993;7: 114-120. Sagripantt A, Sarteschi LM, Camici M, Puccetti S, Carpi A. Nontransfusional haemostatic agents in the management of bleeding disorders. Intern Med 2001;9:10-18. Samol J, Littlewood TJ. The efficacy of rHuEPO in cancer-related anaemia. Br J Haematol 2003;121:3-11. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 1998;316:961964. Schulman S: DDAVP-the mutltipotent drug in patients with coagulopathies. Transfus Med Rev 1991;5:132-144 Schuster MW, Beveridge R, Frei-Lhar D, et al. The effects of pegilated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) on platelet recovery in breast cancer patients undergoing autologous bone marrow marrow transplantation. Exp Hematol 2002;30:1044-1050. Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and perspectives. Anesthesiology 2000;93:242-255. Stack G. Plasma derivates and recombinant plasma proteins. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:255-292. Steward WP. Granulocyte and granulocyte-macrophage colony-stimulating factors. Lancet 1993;342:153 157. Straus DJ. Epoetin Alfa as a supportive measure in Hematologic Malignancies. Semin Hematol 2002;39 (Suppl 3):25-31. Vadhan-Raj S. Stimulation of megakaryocyte and platelet production by a single dose of recombinant human thrombopoietin in patients with cancer. Ann Intern Med 1997;126:673681. Wells PS. Safety and efficacy of methods for reducing perioperative allogenic transfusion: A critical review of the literature. Am J Ther 2002;9:377-388. Wong BI, McLean RF, Fremes SE, et al. Aprotinin and tranexamic acid for high transfusion risk cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000;69:808-816.
844

23. SUPLENTES Y SUSTITUTOS DE LA SANGRE

Desamparados Moral Baltuille*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Especialista en Anlisis Clnicos. Hospital de Sagunto. Valencia. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

La transfusin de sangre y hemoderivados es hoy en da una terapia fundamental y relativamente segura, practicada en todo el mundo. Al margen de las posibles alternativas a su utilizacin descritas en los captulos precedentes, en las ltimas dcadas se ha producido un inters creciente en la obtencin y desarrollo de sustancias denominadas suplentes de la sangre, o con ms propiedad soluciones transportadoras de oxgeno que sean capaces de evitar la administracin y utilizacin de unidades de sangre convencional, ya que las mismas presentan ciertos inconvenientes y limitaciones como: Necesidad de conservacin a temperaturas determinadas. Escaso tiempo de utilizacin debido a su caducidad. Necesidad de realizar estudios de compatibilidad previos a su administracin. Posibilidad de presentar efectos adversos. Rechazo por parte de ciertas comunidades religiosas.
845

Fue a raz de la segunda guerra mundial cuando se iniciaron los estudios encaminados a obtener un producto que supliera los efectos de la transfusin de sangre (el transporte de oxgeno a los tejidos), si bien los avances tecnolgicos de aquella poca no contribuyeron a su desarrollo. Al inicio de la dcada de los aos 80 y con la eclosin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana y las hepatitis vricas, transmitidas mediante la administracin de sangre y hemoderivados, la bsqueda de frmacos o sustancias que suplieran los efectos beneficiosos de la transfusin de hemates, es decir el transporte de oxgeno a las clulas de los tejidos sin los riesgos derivados de la administracin de hemoderivados sanguneos, comenz de nuevo a cobrar inters ayudada sobre todo por el avance cientfico y tecnolgico. El sustituto ideal de la sangre debera ser una sustancia que: no produjera las reacciones inmunolgicas que en la actualidad pueden provocar los hemates, no transmitiera ninguna enfermedad infecciosa, tuviera una duracin estable y una vida media intravascular larga (semanas o meses), no provocara efectos secundarios importantes, y fuera fcil de obtener con un coste no excesivo para su utilidad a gran escala. Los principales usos de los frmacos o soluciones transportadoras de oxgeno radican en las siguientes situaciones: Hemorragia aguda quirrgica o traumtica. Hemorragia aguda en pacientes que por motivos religiosos no aceptan la transfusin convencional. Mejorar la hemodilucin normovolmica aguda. Shock sptico. Mejorar el grado de oxigenacin en determinadas intervenciones quirrgicas (cardiacas, vasculares). En la actualidad dos tipos principales de sustancias estn en desarrollo y algunas de ellas en ensayos clnicos fase III; se trata de soluciones de hemoglobina y de emulsiones de perfluorocarbono. A estas soluciones transportadoras de oxgeno, cabe aadir otros productos derivados y sustitutos de las plaquetas, actualmente en desarrollo con el fin de suplir la administracin de unidades convencionales de las mismas.

A. Soluciones de hemoglobina
Las soluciones de hemoglobina tienen la posibilidad de emplearse como sustitutos de los hemates sobre la base de ciertas caractersticas de la
846

hemoglobina como son: su alta capacidad de unin con el oxgeno, su capacidad de saturarse completamente de oxgeno con una presin ambiental del mismo, y su facilidad de descargar el oxgeno en los capilares con una presin de liberacin de 40 mmHg. Los estudios actuales buscan una solucin de hemoglobina como sustituto de los hemates que rena las siguientes caractersticas o propiedades: Capacidad de transportar oxgeno como la hemoglobina natural. No producir toxicidad ni ser inmunogna. Tener unas excelentes propiedades reolgicas. Vida media intravascular suficientemente duradera. Ser termoestable y de fcil disposicin para su uso. No presentar riesgos de transmisin de enfermedades infecciosas. Tener un coste bajo o moderado. Las primeras soluciones de hemoglobina libre del estroma eritrocitario, se presentaron como el sustituto ideal a la transfusin de hemates, y de hecho se obtuvieron de unidades de sangre caducada, pero su utilizacin se vio truncada sobre la base de: su vida media corta de apenas 2-4 horas debido a su rpida disociacin y eliminacin a travs de filtracin glomerular; a la perdida de la capacidad de unir el 2,3-difosfoglicerato, lo cual repercute en la afinidad por el oxgeno (expresada en la presin parcial de oxgeno cuando la sangre est saturada al 50% -P50-), con lo cual se dificulta la liberacin de oxgeno a los tejidos; a los efectos hipertensivos que ejerca debido a su unin con el xido ntrico produciendo una vasoconstriccin; a los efectos gastrointestinales del tipo de espasmos de musculatura lisa; a los efectos nefrotxicos derivados de su eliminacin renal; y a otros efectos txicos potenciales derivados de la generacin de radicales txicos de hierro y oxgeno. En los ltimos aos, se han utilizado 4 fuentes distintas de hemoglobina: humana, bovina, recombinante y transgnica (sta ltima la menos utilizada). No se ha podido establecer cual de ellas es la ms efectiva, ya que la principal complicacin de la hemoglobina que radica en su toxicidad, no depende de la fuente de la misma, sino de su comportamiento en el organismo, ya que sea cual sea su origen, la hemoglobina es un tetradmero que en el interior de los vasos sanguneos se disocia en molculas dimricas que originan vasoconstriccin, efectos txicos en el rin y en
847

tracto gastrointestinal, como se ha mencionado. Para evitar dicho problema, se han realizado diversos procesos entre otros como: conjugar el tetrmero de la hemoglobina con diversas sustancias como el polietilenglicol, realizar enlaces covalentes entre las subunidades de la hemoglobina, y encapsularla en liposomas. Entre las fuentes de obtencin de las soluciones de hemoglobina, como se ha mencionado se dispone fundamentalmente de cuatro: Hemoglobina humana. Se obtiene de unidades de sangre donadas que han caducado en las neveras de los Centros de Transfusin y Bancos de sangre. Presenta dos problemas: se mantiene el potencial riesgo infeccioso de transmisin y es una fuente limitada para su obtencin. Hemoglobina humana recombinante. Se obtiene por ingeniera gentica usando tcnicas recombinantes en una Escherichia Coli. Su capacidad de unin al oxgeno es similar a la hemoglobina humana, no transmite enfermedades y su suministro es ilimitado. El problema que plantea es si se dispone de la tecnologa suficiente para fabricarla en grandes cantidades. Recientemente se est trabajando en obtener una hemoglobina humana recombinante, mutante que presente una afinidad alterada por el xido ntrico y as evitar los efectos transitorios vasoconstrictores e hipertensivos. Hemoglobina bovina. Es una hemoglobina de origen bovino purificada. De fcil obtencin pero con el riesgo de ser transmisora de la enfermedad variante de Creutzfeldt-Jakob u otras enfermedades zoonticas. Hemoglobina transgnica. Se obtiene a partir de cerdos (fundamentalmente) y otros animales, empleando tcnicas de ingeniera gentica a travs de la introduccin de genes de hemoglobina humana en los embriones animales tras su fertilizacin. Es un procedimiento costoso, que requiere la separacin por tcnicas de cromatografa de la hemoglobina humana, y una considerable cantidad de animales transgnicos para su obtencin. En la actualidad se estn desarrollando distintos tipos de soluciones de hemoglobina, los ms importantes y no abandonados, vienen reseados a continuacin.
848

A.1. Tipos de soluciones de hemoglobina

A.1.1. Hemoglobina cruzada intramolecular y polimerizada Se tratada de una solucin de hemoglobina de procedencia humana, estabilizada por enlaces intratetramricos y polimerizada con glutaraldehdo, fabricada por la compaa Canadiense Hemosol, y denominada Hemolink. Es una solucin iso-onctica con una viscosidad superior a la del agua. En la actualidad se encuentra en ensayos clnicos fase III en diversos pases, en pacientes sometidos a ciruga cardiaca y en los que se realizan programas de hemodilucin normovolmica; no se han detectado efectos secundarios importantes, si bien su eficacia parece ser limitada. Tiene la ventaja de su almacenamiento por menos durante 1 ao a temperatura de 4 C. A.1.2. Hemoglobina polimerizada Son soluciones de hemoglobina que han sido polimerizadas con diversas sustancias a travs de enlaces tetramricos, dando como resultado molculas con un elevado peso molecular. Entre las soluciones de hemoglobina polimerizada que se desarrollan en la actualidad destacan: PolyHeme, desarrollada por los laboratorios Northfield. Es una solucin de hemoglobina de origen humano purificada con piridoxal fosfato antes de su polimerizacin con glutaraldehdo. La solucin resultante es iso-onctica y con una viscosidad ligeramente superior a la del agua. Se presentan en envases que contienen 50 gr. de hemoglobina en una solucin de 500 mL y una concentracin aproximada de 10 gr/dL, y la vida media del producto es de unas 24 horas. Se encuentra en ensayos clnicos fase III en pacientes politraumatizados y ciruga traumatolgica mayor. No se han detectado efectos secundarios relevantes, salvo una disminucin relativa pero significativa de los niveles de los factores de la coagulacin en pacientes que han recibido varias unidades. Hemopure HBOC-201, desarrollada por la compaa Biopure. Es una solucin de hemoglobina bovina purificada polimerizada con glutaraldehdo. La solucin resultante tambin resulta iso-onctica y ligeramente ms viscosa que el agua. Se presenta en envases de que contienen 30 gr de hemoglobina bovina en una solucin de 250 mL. Se encuentra en ensayos clnicos fase III en pacientes con ciruga
849

electiva y programas de hemodilucin, y en pacientes con anemia de clulas falciformes. Este producto ha sido aprobado recientemente en Sudfrica para su empleo en pacientes con cuadros de anemia aguda. Gelenpol, es una solucin de hemoglobina humana, desarrollada en Rusia y aprobada en dicho pas para su uso clnico, de la que se poseen pocas referencias en cuanto a su composicin y resultados. A.1.3. Hemoglobina conjugada Son soluciones de hemoglobina unidas a grandes molculas como dextrano, polietilenglicol, y polioxietileno. Destacan las siguientes: VTX-PHP, desarrollada por la compaa Apex Bioscience. Es una hemoglobina de origen bovino, conjugada con polioxietileno y modificada con piridoxal fosfato. Se encuentra en ensayos fase III, y est siendo analizada su administracin en pacientes con shock sptico, merced a su efecto hipertensor provocado por quelacin sobre el xido ntrico. PEG-HB, desarrollada por la compaa Enzom. Es una hemoglobina de origen bovino, conjugada con polietilenglicol. Se encuentra en ensayos clnicos fase III en pacientes con tratamiento quimioterpico y radioterpico por neoplasias para aumentar la oxigenacin del tumor y hacer ms efectivo el tratamiento. Hemospan y Hemospan PS, desarrolladas por la compaa Sangart, son soluciones de hemoglobina de origen humano, conjugadas con polietilenglicol (Hemospan) y adems con un expansor de volumen del tipo de los almidones (Hemospam PS). Presenta como propiedades fundamentales una presin onctica, una viscosidad y una afinidad por el oxgeno muy elevadas. Se encuentra en la actualidad es estudios pre-clnicos. Hemozyme, desarrollada por la compaa ZynZyme. Es una solucin de hemoglobina humana conjugada con polinitroxil, que se encuentra en estudios pre-clnicos, si bien parece ser que aporta tres caractersticas adicionales como: ser vasodilatador, poseer una actividad enzimtica antioxidante, y poseer una actividad antiinflamatoria; por lo que puede ser de gran utilidad en el tratamiento de la hemorragia aguda quirrgica y/o traumtica.
850

A.1.4. Hemoglobina liposmica encapsulada Se trata de la nueva generacin de soluciones de hemoglobina, en las que se han fabricado liposomas que contienen hemoglobina. Ello produce una serie de ventajas importantes con respecto a las anteriores soluciones: vida media intravascular ms prolongada, no precisa de las modificaciones de las anteriores para garantizar su estabilidad. Sin embargo, las hemoglobinas liposmicas encapsuladas tambin presentan inconvenientes tales como: su fabricacin compleja debido a la uniformidad en su tamao de los liposomas y sus posibles efectos secundarios sobre el sistema mononuclear fagoctico. En la actualidad hay diversos productos en desarrollo en fase pre-clnica, y casi todos emplean fosfatidil-colina para producir las esferas que llevan en su interior.

A.2. Toxicidad de las soluciones de hemoglobina

Entre los efectos secundarios de las soluciones de hemoglobina se incluyen una gran variedad de toxicidades, muchas de las cuales se han reducido al menos en su severidad, con las distintas modificaciones a las que se han visto sometidas. Entre los efectos adversos destacan: Toxicidad renal. La hemoglobina libre de estroma es un tetrmeo que se disocia fcilmente en dmeros y monmeros cuando se disuelve en el plasma; ello da origen a nivel renal a una filtracin glomerular excesiva de los mismos originando una obstruccin y necrosis tubular aguda. De ah que se abandonara el empleo de soluciones de hemoglobina libre de estroma, y se realizaran procesos de polimerizacin o reticulizacin para mantenerla durante ms tiempo en la circulacin y evitar su disociacin. Hipertensin y vasoconstriccin. Los mecanismos por los que las soluciones de hemoglobina producen cuadros de hipertensin y vasoconstriccin no estn totalmente aclarados, si bien se sospecha que guardan relacin con la interaccin de la hemoglobina libre con el xido ntrico. Toxicidad gastrointestinal. La toxicidad gastrointestinal de las soluciones de hemoglobina, se debe probablemente como consecuencia de la disminucin del xido
851

ntrico que origina espasmos de la musculatura lisa gastrointestinal, que provocan cuadros de nuseas, vmitos, diarrea, disfagia y dolor abdominal generalizado de tipo clico; por lo que muchas veces se recurre a la premedicacin de los pacientes antes de su administracin. Toxicidad plaquetaria y sobre los factores de coagulacin. Las soluciones de hemoglobina pueden provocar un aumento en la agregacin plaquetaria y su depsito sobre las lesiones vasculares, as como reducir los niveles de los factores de la coagulacin si se infunden grandes cantidades de la misma.

A.3. Empleo y utilidad de las soluciones de hemoglobina

Como norma general, las soluciones de hemoglobina actualmente en uso y desarrollo, se han mostrado eficaces para reducir e incluso eliminar la necesidad de transfusin algenica de unidades de concentrado de hemates en pacientes sometidos a ciruga ortopdica, ciruga abdominal electiva y ciruga cardiaca, en especial en bypass aorto-coronarios. Tambin han mostrado su utilidad en pacientes en los que es complicado encontrar unidades compatibles, manteniendo temporalmente la oxigenacin y alargando el tiempo de bsqueda y localizacin de unidades de concentrado de hemates. Su principal limitacin radica en el corto perodo de vida media intravascular, lo que requiere una administracin frecuente, aumentando los riesgos y la toxicidad. Una norma bsica previa a su administracin, es la determinacin del grupo sanguneo ABO y Rh, as como el escrutinio de anticuerpos irregulares del paciente, ya que una vez infundidas pueden provocar problemas tanto en su realizacin como en su interpretacin.

B. Perfluorocarbonos
Los perfluorocarbonos (PFCS) son sustancias derivadas de los hidrocarbonos, en donde los tomos de hidrgeno han sido sustituidos por tomos de fluor, presentando una alta solubilidad para el oxgeno, unas 10-20 veces superior que el plasma o el agua. Son insolubles en agua, por lo que deben ser emulsionadas previamente a su administracin intravenosa. Se caracterizan por ser inodoros, incoloros, tener bajos niveles de tensin superficial y gran capacidad para disolver solutos gaseosos, ya que sus molculas son muy difcilmente polarizables. Si bien los PFCS son biol852

gicamente inertes, los agentes emulsionantes que contienen pueden provocar efectos txicos en el organismo. Poseen las ventajas con respecto a las soluciones de hemoglobina, en que se pueden obtener de forma sinttica y en grandes cantidades y estn exentos de posible contaminacin con patgenos humanos. No se metabolizan en el organismo y son eliminados por va pulmonar y a travs del sistema mononuclear fagoctico.

B.1. Tipos de soluciones de perfluorocarbonos

Existen dos generaciones de PFCS, el de primera generacin conocido como Fluosol-DA, fue retirado del mercado en 1994 por su falta de eficacia, su corta vida media tras su reconstitucin, la limitacin del volumen a infundir y los efectos adversos hemodinmicos relacionados con los agentes emulsionantes. En la actualidad se estn utilizando PFCS de segunda generacin, entre los que cabe destacar: Oxygent, desarrollado por Aliance Pharmaceutical, ha mostrado una solubilidad mayor para el oxgeno as como una mayor estabilidad y menor toxicidad. Se trata de un Perfluorocarbono que combina el perflubron (perfluoro-octil bromide) con fosfolpidos procedentes de yema de huevo, como agente surfactante, que proporciona unas partculas cuyo tamao medio oscila entre 0.16-0.18 de dimetro, teniendo una vida media intravascular entre 6-12 horas. Se encuentra en ensayos clnicos fase III en pacientes quirrgicos en programas de hemodilucin, si bien stos fueron suspendidos recientemente al detectarse un aumento de episodios de cuadros de isquemia coronaria (infarto) en los pacientes tratados con Oxygent. No obstante su utilidad parece radicar en la hemorragia aguda intraoperatoria, donde jugara un papel importante para mantener la oxigenacin tisular hasta que la transfusin convencional comenzara a administrarse. Oxyfluor, desarrollado por HemaGen/PFC, se trata de un perfluorocarbono (perfluoro-dicloro-octano) combinado con fosfolpidos de yema de huevo y triglicridos, que proporciona unas partculas cuyo tamao medio oscila entre 0.22-0.25 de dimetro. Se encuentra en la actualidad en ensayos fase II. Perftoran, es un perfluorocarbono desarrollado en Rusia, y aprobado en dicha nacin y en Ucrania para su uso clnico y del que se desconocen muchos datos relativos a su composicin y efectividad. Es una emulsin de perfluorocarbono al 10% estabilizada por una sustancia
853

surfactante al 4% (Proxanol 268), que proporciona unas partculas entre 0.03-0.15 de dimetro, y cuya vida media se sita alrededor de 24 horas. Se ha utilizado en perdidas sanguneas quirrgicas, y en el tratamiento de procesos vasculares cerebrales, envenenamientos o sobredosis de frmacos, en grandes quemados y en ciruga cardiovascular. Existe otro producto desarrollado por el Instituto de Qumica orgnica de Shanghai (China), denominado Emulsin II, del que tambin se poseen escasos datos en cuanto a su composicin y efectos.

B.2. Toxicidad de las soluciones de perfluorocarbono

Como efectos secundarios a todos los PFCS de segunda generacin, se han detectado cuadros pseudo-gripales, y una disminucin transitoria y dosis dependiente, de las cifras de plaquetas. No se han encontrado otras toxicidades relevantes sobre la funcin de los principales rganos y sistemas.

B.3. Empleo y utilidad de las soluciones de perfluorocarbono

Las aplicaciones clnicas ms importantes de los PFCS en la actualidad y en las que se estn desarrollando estudios clnicos son: como aporte de volumen en las hemorragias agudas quirrgicas o traumticas, como aporte de volumen preoperatorio en casos de hemodilucin normovolmica, y como material de radiocontraste y radiosensibilidad en ciertas neoplasias.

C. Productos sustitutivos de las plaquetas

Uno de los principales problemas que presenta la transfusin de los concentrados de plaquetas, sin contar los riesgos infecciosos e inmunolgicos, es la limitacin en el tiempo de su almacenamiento y utilizacin, situado en cinco das. En los ltimos aos se han incorporado importantes avances en la preparacin de los concentrados de plaquetas alognicos incluyendo: el desarrollo de bolsas contenedoras ms efectivas y las tcnicas de leucoreduccin pre-almacenamiento; sin embargo estos avances no han producido un impacto en el incremento del tiempo de almacenamiento y viabilidad de los productos plaquetarios. Entre las nuevas tecnologas para desarrollar productos sustitutivos de las plaquetas cabe destacar los intentos en aumentar el perodo de almacenamiento y actividad de las mismas, bien por congelacin o conservacin en fro, as como el uso de compuestos derivados de las plaquetas; y por otra
854

parte los avances en el desarrollo de sustitutos de las plaquetas no derivados de las mismas.

C.1. Productos derivados de las plaquetas

Se trata de diversos productos obtenidos bien por procesos alternativos a los que se someten las unidades de plaquetas convencionales, o bien originados a partir de las propias plaquetas, si bien estrictamente no supondran una alternativa farmacolgica a la transfusin convencional. Cabe destacar los siguientes: C.1.1. Plaquetas congeladas El proceso de congelacin y descongelacin de unidades de plaquetas y su posterior administracin, es complejo y costoso, si bien est bien establecido, no se encuentra tan desarrollado como el de los hemates. Un gran nmero de agentes criopreservantes se han utilizado, pero el dimetil sulfxido (DMSO) a concentraciones del 5-6 % parece ser el ms eficaz, ya que permite conservar unidades de plaquetas durante 10 aos a 80 C, que si bien presentan alteraciones morfolgicas y funcionales es estudios analticos, muestran una buena funcionalidad tras su administracin, que requiere de lavados previos para eliminar el DMSO. Estudios recientes han mostrado que la adicin de agentes inhibidores de la activacin plaquetaria (Trombosol), permiten disminuir considerablemente la concentracin del DMSO y con ello mejorar la viabilidad y las funciones de las plaquetas una vez descongeladas. Dada la complejidad y el coste del proceso, su utilidad parece estar limitada a la conservacin de plaquetas autlogas en pacientes con neoplasias hematolgicas y refractariedad las transfusiones convencionales, y para poder disponer de unidades de plaquetas en conflictos blicos en donde las posibilidades de obtener unidades de plaquetas convencionales es dificultosa (recientemente ha sido utilizadas por las fuerzas armadas holandesas de la OTAN, en la guerra en Bosnia-Herzegovina). C.1.2. Plaquetas almacenadas a 4 C Uno de los inconvenientes que presenta la almacenacin lquida de unidades de plaquetas convencionales a 4 C, es la perdida de supervivencia, viabilidad y capacidad hemostsica pasadas 24 horas, si bien como con855

trapartida se dificulta el crecimiento bacteriano. El hecho de la perdida de sus funciones se correlaciona con la activacin de las mismas y con una serie de cambios morfolgicos que se producen a dicha temperatura. Diversas estrategias se han utilizado para prevenir e impedir el desarrollo de la llamada lesin plaquetaria por almacenamiento a 4 C, entre las que cabe resear: la inhibicin de las protenas del citoesqueleto plaquetar, el uso de segundos mensajeros inhibidores de la activacin plaquetaria, y el empleo de glucoprotenas anticongelantes, obtenidas de especies de peces adaptados a soportar bajas temperaturas en regiones polares. No existen estudios que demuestren su potencial efecto beneficioso en la funcin, viabilidad y prolongacin del almacenamiento de las plaquetas conservadas a 4 C en fase lquida. C.1.3. Plaquetas liofilizadas El poder disponer de plaquetas liofilizadas se remonta a estudios iniciados hace unos 50 aos en los que se vislumbraba su posible obtencin y utilidad, abandonndose ante la falta de resultados. En la ltima dcada se han retomado stos trabajos obtenindose preparados de plaquetas liofilizados cuyos estudios pre-clnicos han mostrado resultados prometedores. En la actualidad se est trabajando en preparaciones de plaquetas lavadas tratadas con paraformaldehdo al 1.8% congeladas en albmina al 5% y posteriormente liofilizadas. Una vez rehidratadas presentan una estructura similar a las plaquetas frescas con una reduccin moderada de la expresin de las glicoprotenas. Se estn realizando estudios preliminares en animales, que han mostrado una reduccin del tiempo de sangra en animales trombocitopnicos, con una duracin del efecto entre 4-6 horas. C.1.4. Plaquetas tratadas con agentes fotoqumicos Unidades de plaquetas convencionales han sido tratadas con una variedad de agentes fotoqumicos, como psoraleno y luz ultravioleta, con el fin de inactivar virus y bacterias que pueden estar presentes en dichas unidades. Los estudios se encuentran en fase III, y no se ha detectado que las plaquetas as tratadas pierdan su capacidad hemostsica; de confirmarse los resultados es probable que este tipo de modalidad de plaquetas se imponga para su uso clnico generalizado.
856

C.1.5. Micropartculas derivadas de plaquetas Las micropartculas plaquetarias son microvesculas de las membranas plaquetares descritas hace aos, y que aparecen durante el almacenamiento de las mismas no slo en las unidades de plaquetas, sino tambin en el plasma fresco congelado y los crioprecipitados. Estas micropartculas poseen una actividad procoagulante, se adhieren al subendotelio vascular, y aumentan la adhesin plaquetaria; por lo que las convierte en un perfecto sustituto plaquetar. En la actualidad se ha desarrollo un producto de micropartculas plaquetarias denominado Cyplex, a base de membranas plaquetares infundibles que son microvesculas esfricas con un dimetro aproximado de 0.6 m obtenidas de plaquetas caducadas, sometidas a procesos de congelacin y descongelacin, y combinadas con albmina y sucrosa, para su posterior liofilizacin y conservacin durante un perodo de 2 aos a 4 C. Se han realizado ensayos clnicos fase I y fase II, con resultados favorables observndose el cese de la hemorragia en muchos casos, sin detectarse efectos trombognicos ni inmunognicos. En la actualidad se encuentran desarrollndose ensayos fase III, y todava no ha sido aprobado por la FDA para su distribucin comercial. C.1.6. Plaquetas fabricadas in vitro Se han desarrollado plaquetas fabricadas in vitro a partir de progenitores megacariocticos obtenidos por tcnicas de afresis, capaces de provocar agregacin, pero todava no han sido sometidas e estudios en humanos para comprobar su capacidad funcional y efecto teraputico.

C.2. Sustitutos plaquetarios

El desarrollo de nuevos productos sustitutivos de las plaquetas convencionales, se basa en los avances cientficos y tecnolgicos y en un mejor conocimiento de la hemostasia. Entre los sustitutos plaquetarios que se encuentran en la actualidad en desarrollo, cabe destacar diversas tecnologas y procedimientos. Si bien hay que tener en cuenta que las propiedades deseables que cualquier producto utilizado como substituto plaquetar debe presentar son: Eficacia hemostsica sin provocar trombognesis. No provocar inmunogenicidad.
857

 No ser bloqueados por el sistema retculo-endotelial. No producir inmunosupresin. Ser estril. Poseer una larga duracin de su accin. Poseer una vida media larga. Requerir un almacenamiento simple. Fcilmente administrable. C.2.1. Hemates unidos en su superficie a fibrinogeno C.2.1.1. Plaquetas agregadas a clulas o esferas inertes Desde hace ms de 20 aos, se conoce que las plaquetas aglutinan con esferas inertes recubiertas de fibringeno, y que las mismas eran capaces de aglutinar de forma espontnea plaquetas humanas en ausencia de agonistas, y siempre que no estuvieran recubiertas de albmina; as mismo, se han observado los mismos efectos, si las esferas estaban recubiertas de pptidos que contenan la secuencia RGD (arginina, glicina, cido asprtico). No se dispone de estudios in vivo tanto en animales como en humanos que demuestren su eficacia y ulterior utilidad. C.2.1.2. Hemates portadores de fibrinogeno unido a su superficie La utilizacin de hemates como clula substituta de la plaqueta, se basa en que la presencia de la membrana eritrocitaria en la hemostasia primaria, puede abastecer una superficie adicional para que tenga lugar la coagulacin sangunea. El empleo de hemates con fibringeno fijado de forma covalente ha sido utilizado como agente hemostsico en episodios de trombocitopenia en animales, proporcionando buenos resultados al disminuir el tiempo de sangra durante un largo perodo de tiempo; no obstante, no se han realizado estudios clnicos en humanos. C.2.1.3. Hemates recubiertos de pptido RGD En este caso los hemates se unen a pptidos que contienen la secuencia RGD (arginina, glicina y cido asprtico) a travs de la glicoforina A. Estos tromboeritrocitos facilitaran la agregacin plaquetaria inducida
858

por ADP, y en estudios preliminares realizados en animales acortaran el tiempo de hemorragia. No se dispone de estudios en humanos, y los realizados en animales han mostrado resultados contradictorios. C.2.2. Microesferas de albmina recubiertas de fibrinogeno Se trata de productos desarrollados a partir de microcpsulas de albmina recubiertas de fibringeno con actividad hemostsica. Dos productos se encuentran en fase preclnica con resultados esperanzadores. Syntocytes. Desarrollado por los laboratorios Andaris, Reino Unido, en el que el fibringeno se inmoviliza en la superficie de las microesferas bajo ciertas condiciones inicas y de pH hasta alcanzar concentraciones inferiores al 2% sobre el total de contenido proteico. El dimetro medio de estas microesferas oscila entre las 3.5 y 4.5 m. Su administracin en animales tromobocitopnicos, provoc un acortamiento del tiempo de hemorragia y una reduccin de las perdidas sanguneas, sin observarse efectos secundarios importantes, y con un perodo de actividad alrededor de las 8 horas. En la actualidad se encuentra en ensayos clnicos en Europa. Thrombospheres. Desarrollado por los laboratorios Hemosphere en California, USA, cuya composicin es muy similar a la anterior, si bien las microesferas presentan un dimetro medio de 1.2 m. Se ha mostrado eficaz en animales trombocitopnicos, durante un perodo de tiempo superior (cercano a las 72 horas), sin mostrar efectos secundarios relevantes. Se encuentran en estudios clnicos iniciales. C.2.3. Agentes hemostasicos basados en liposomas Dos productos se han desarrollado con la base de sustitutos de plaquetas con accin hemostsica y tecnologa de liposomas, que se encuentran en estudios preclnicos. Plaquetosomas. Se trata de enlazar glucoprotenas de membrana a vesculas lipdicas, con el fin de construir plaquetas artificiales. Se unen diversas protenas de la membrana plaquetar con esfingomielina o fosfatilcolina (entre otras), que si bien en estudios in vitro no mostraron eficacia alguna, administradas en animales ejercieron un efecto hemostsico claro sin evidente toxicidad. Hasta la actualidad no se han realizado estudios en humanos.

859

 Factor X activado unido a vesculas fosfolipdicas. Ya que la infusin de una combinacin de factores procoagulantes y vesculas de fosfatidilcolina/serina, ejerce unos efectos in vitro sobre el cogulo hemostsico en animales hemoflicos, pero con una toxicidad secundaria inaceptable, en los estudios in vivo, por lo que se est trabajando en aminorar los efectos txicos eliminando el factor X activado.

C.3. Otros productos eficaces en el tratamiento de la trombopenia

C.3.1. Plaquetas con reduccin de HLA La refractariedad a la transfusin de plaquetas se asocia a una variedad de factores, pero entre ellos destaca la aloinmunizacin HLA, por lo que uno de los pilares del tratamiento de la refractariedad a la transfusin de plaquetas es la seleccin de donantes HLA compatibles. Recientemente dos nuevas tecnologas se han desarrollado con el fin de tratar la refractariedad transfusional a las unidades de plaquetas: el tratamiento con cloroquina, y el tratamiento con cido ctrico; que pretenden eliminar los antgenos HLA presentes en las plaquetas transfundidas, sin alterar las propiedades y funcionalidad de las mismas. Existen estudios contradictorios en cuanto a su eficacia y utilidad, y futuros estudios clnicos mostrarn su papel en el futuro transfusional. C.3.2. Factor VII activado de la coagulacin El factor VIIa de la coagulacin se ha mostrado eficaz en el tratamiento de las hemorragias en pacientes hemoflicos con presencia de inhibidores; sin embargo, se ha utilizado de forma anecdtica en pacientes con trombopenia refractaria o con alteraciones en la funcin plaquetaria (sndrome de Bernard-Soulier, tromboastenia de Glanzman, sndrome mielodisplsico), mostrando una disminucin del tiempo de hemorragia. Estas observaciones preliminares, deben ser corroboradas en ensayos clnicos futuros para demostrar su eficacia y utilidad.

860

Bibliografa

Alayash AI. Hemoglobin-based blood substitutes: oxygen carriers, pressor agents, or oxidants?. Nat Biotechnol 1999;17:545-549. Alving BM, Reid TJ, Fratantoni JC, Finlayson JS. Frozen platelets and platelet substitutes in transfusion medicine. Transfusion 1997;37:866-876. Arnoldo BD, Minei JP. Potential of hemoglobin-based oxygen carriers in trauma patients. Curr Opin Crit Care 2001;7:431-436. Blajchman MA. Novel platelet products, substitutes and alternatives. Transfus Clin Biol 2001;8:267-271. Blajchman MA. Novel treatment modalities: new platelet preparations and substitutes. Br J Haematol 2001;114:496-505. Blajchman MA. Substitutes and alternatives to platelet transfusions in thrombocytopenic patients. J Thromb Haemost 2003;1:1637-1641. Bode AP, Read MS. Lyophilized platelets: continued development. Transfus Sci 2000;22:99-105. Creteur J, Vincent JL. Hemoglobin solutions. Crit Care Med 2003;31 (12 Suppl):S698-707.
861

Chang TM. Oxygen carriers. Curr Opin Invest Drug 2002;3:1187-1190. Chang TM. Red blood cells substitutes. Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:651-667. Chang TMS. Future generations of red blood cell substitutes. J Intern Med 2003;253: 527-535. Debaene B, Barbot A. Substitus lhmoglobine, rithropoetine et fer: quel avenir en reanimation?. Ranimation 2003;12:580-591. Dietz NM, Joyner MJ, Warner MA. Blood substitutes fluids, drugs or miracle solutions. Anesthes Analg 1996;82:390-405. Dinkelmann S, Northoff H. Artificial oxygen carriersa critical analysis. Infus Ther Transfus Med 2002;29:167-174. Duguid JK, Newland AC. Platelet products, where to?. Transfus Sci 2000;22:93-97. Goodnough LT, Shander A. Evolution in alternatives to blood transfusion. Hematol J 2003;4:87-91. Goodnough LT, Shander A, Brecher ME. Transfusion medicine: looking to the future. Lancet 2003;361:161-169. Griffiths EA, Cortes N, Gilbert P, Stevenson P, Macdonald S, Pepper D. Haemoglobin-based blood substitutes and sepsis. Lancet 1995;345:158-160. Greenburg AG, Kim HW. Hemoglobin-based oxygen carriers. Crit Care 2004;8 (Suppl 2):S61-S64. Habib FA, Cohn SM. Blood substitutes. Curr Opin Anaesthesiol 2004;17:139143. Hess JR. Update on alternative oxygen carriers. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):132-135. Jahr JS, Nesargi SB, Lewis K, Johson C. Blood substitutes and oxygen therapeutics: an overview and current status. Am J Ther 2002;9:437-443. Lapierre V, Herv P. Mdicine transfusionelle de ladulte. Perspectives. Presse Med 1999;28:1336-1340. Looker D, Abbott-Brown D, Cozart P, et al. A human recombinant haemoglobin designed for use as a blood substitute. Nature 1992;356:258260.
862

Lowe KC. Perfluorinated blood substitutes and artificial oxygen carriers. Blood Rev 1999; 13:171-184. Lowe KC, Ferguson E. Benefit and risk perceptions in transfusion medicine: blood and blood substitutes. J Intern Med 2003;253:498507. Ma Z, Monk TG, Goodnough LT, et al. Effect of hemoglobin- and perflubron-based oxygen carriers on common clinical laboratory tests. Clin Chem 1997;49:1732-1737. Moore EE. Blood substitutes: the future is now. J Am Coll Surg 2003:196:1-17. Mosa MM, Cheng DCH. Oxygen therapautics (blood substitutes) in cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:21-26. Nomura S. Function and clinical significance of platelet-derived microparticles. Int J Hematol 2001;74:397-404. Norfolk DR, Seghatchian J. Pharnacological therapies to minimise platelet transfusion. Transfus Sci 2000;22:149-153. Owens M. The role of paltelet microparticles in hemostasis. Transfus Med Rev 1994;8: 37-44. Petrides M. Erythropoietin, blood substitutes and enzymatically converted red cells. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:191-208. Prowse GV. Alternatives to standar blood transfusion: availability and promise. Transfus Med 1999;9:287-299. Rabinovici R. The status of hemoglobin-based red cell substitutes. IMAJ 2001;3:691-697. Raff JP, Dobson CE, Tsai HM. Transfusion of polymerised human haemoglobin in a patient with severe sickle-cell anaemia. Lancet 2002;360:464-465. Reid TJ. Hb-based oxygen carriers: are we there yet?. Transfusion 2003;43:280-287. Remy B, Deby-Dupont G, DAns V, Ernest P, Lamy M. Substituts des globules rouges mulsions de fluorocarbures et solutions dhmoglobine. Ann Fr Anesth Ranim 1999;18: 211-224.
863

Roberts DJ. Blood substitutes. En: Murphy MF, Pamphilon DH, eds. Practical Transfusion Medicine. Oxford. Blackwell Science 2001:279286. Scott MG, Kucik DF, Goodnough LT, Monk TG. Blood substitutes: evolution and future applications. Clin Chem 1997;43:1724-1731. Silberman S. Platelets: Preparations, Transfusion, Modifications, and Substitutes. Arch Pathol Lab Med 1999;123:889894. Slapendel R, Huvers FC, Benraad B, Novkova I, van Hellemondt GG. Use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) to reduce postoperative bleeding after total hip arthroplasty in a patient with cirrosis and thrombocytopenia. Anesthesiology 2002;96: 1525-1527. Spahn DR, Casutt M. Eliminating blood transfusions: new aspects and perspectives. Anesthesiology 2000;93:242-255. Spahn DR, van Bremt R, Theilmeier G, et al. Perflubron emulsion delays blood transfusion in orthopedic surgery. European Perflubron Emulsion Study Group. Anaesthesiology 1999;91:1195-1208. Spiess BD. Oxygen carriers What is behind us? What is ahead?. TATM 1999;1(4):27-33. Squires JE. Artificial blood. Science 2002;295:1002-1005. Stack G. Erythropoietin, blood substitutes and enzymatically converted red cells. En: Petrides M, Stack G, eds. Practical guide to Transfusion Medicine. Bethesda Md, AABB Pres. 2001:191-208. Standl T. Artificial oxygen carriers as red blood cell substitutes Perfluorocarbons and cell-free hemoglobin. Infus Ther Transfus Med 2000;27:128137. Stowell CP, Levin J, Spless, BD, Winslow RM. Progress in the development of RBC susbstitutes. Transfusion 2001;41:287-299. Szczepiorkowski ZM, Stowell CP. Red blood cell substitutes. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc. 2001:543-568. Tremper KK. Perfluorochemical red blood substitutes. The continued search for an indication. Anesthesiology 2002:97:1333-1334. Vadhan-Raj S, Kavanagh JJ, Freedman RS et al. Safety and efficacy of transfusions of autologous cryopreserved platelets derived from recom864

binant human thrombopoietin to support chemotherapy-associated severe thrombocytopenia: a randomised cross-over study. Lancet 2002;359:2145-2152. Vlahakes GJ. Haemoglobin solutions in surgery. Br J Surg 2001;88:1553-1555. Vostal JG, Reid TJ, Mondoro TH. Summary of a workshop on in vivo efficacy of transfused platelet components and platelet substitutes. Transfusion 2000;40:742-750. Winslow RM. Alternative oxygen therapeutics: products, status of clinical trials, and future prospects. Curr Hematol Rep 2003;2:503-510. Winslow RM. Blood substitutes. Curr Opin Hematol 2002;9:146-151. Winslow RM. Blood substitutes, refocusing an elusive goal. Br J Haematol 2000;111: 387-396. Winslow RM. Current status of blood substitute reseach: towards a new paradigm. J Intern Med 2003;253:508-517.

865

24. REDUCCIN DEL RIESGO RESIDUAL INFECCIOSO EN MEDICINA TRANSFUSIONAL

Fernando Gmez Pajares*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Unidad de Medicina Preventiva. #Servicio de Hematologa. Hospital Malva-rosa. Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Uno de los principales retos de la Medicina Transfusional actual es reducir al mnimo la posibilidad de transmisin de enfermedades infecciosas mediante la administracin de sangre y hemoderivados. Diversas tecnologas recientes han permitido mediante su aplicacin dicha reduccin y prctica eliminacin del riesgo terico de transmisin. Tres estrategias se han utilizado: acortar al mximo el denominado perodo ventana de la infeccin, inactivar los posibles agentes infecciosos presentes en los productos obtenidos tras la donacin de sangre, y la deteccin precoz y eficaz de bacterias u otros patgenos en los diversos componentes sanguneos, con especial inters en las unidades de plaquetas. Sin embargo stas nuevas tecnologas tienen una importancia relativa, ya que slo sern eficaces si se aplican tras una cuidadosa seleccin de los donantes y de sus donaciones.
867

A. Test de amplificacin de los cidos nucleicos

El escrutinio genmico para agentes infecciosos utilizando tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (NAT) puede ser llevado a cabo mediante diversas tecnologas: la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), la reaccin en cadena de la ligasa, la amplificacin basada en la secuencia de cidos nucleicos y la amplificacin mediada por transcripcin; son tcnicas de amplificacin genmica que utilizan diferentes mtodos para lograr la amplificacin in vitro de los cidos nucleicos. Todas estas tcnicas detectan la presencia de agentes infecciosos en los donantes, amplificando secuencias especficas de cidos nucleicos del microorganismo en cuestin. El uso de estas tcnicas provee un mayor nivel de sensibilidad y especificidad que los mtodos empleados rutinariamente (inmunoensayos enzimticos, EIA). A pesar del escrutinio de rutina en los donantes de sangre mediante EIA para la deteccin de antgenos (HBsAg, ag. p24 del VIH) y anticuerpos (anti-VIH 1-2, anti-HBc, anti-VHC), existe un riesgo residual de infeccin postransfusional tanto para el VIH como los distintos virus de la hepatitis, adquirido a travs de donantes que se encuentran en el perodo de ventana de la infeccin en el momento de realizar su donacin. El NAT tiene capacidad para detectar la presencia de infeccin porque detecta directamente cidos nucleicos genmicos virales y no, indirectamente, la presencia de anticuerpos; la eficacia de tal escrutinio depende de dos factores: de la prevalencia de la infeccin en la poblacin donante y de la duracin del perodo de ventana. En 1999 la Agencia Europea de evaluacin de productos mdicos (EMEA) implant la determinacin mediante tcnicas de NAT del VHC en las mezclas o pooles de plasma utilizadas en el fraccionamiento industrial del mismo. Los Centros de donantes en EE.UU., iniciaron la implantacin de tcnicas de NAT para escrutinio de donantes de sangre, creando laboratorios centralizados en donde realizar las determinaciones con la utilizacin de mezclas (pools) de muestras, optimizando los sistemas para asegurar la sensibilidad y especificidad de estas pruebas, y entrenando el personal para llevarlas a cabo. El uso de mezclas de muestras de donantes, reduce significativamente el nmero de pruebas requeridas diariamente, el tiempo de la prueba y el costo de la prueba por donacin. La razn para usar mezclas de muestras se origin a partir de observaciones de paneles con muestras de pacientes
868

seroconvertidos que producan la elevacin de cidos nucleicos de VHC y VIH. La dilucin de la muestra inherente en la mezcla tiene un impacto mnimo en la sensibilidad para detectar muestras virmicas en perodo de ventana. Se requiere de algoritmos para resolver las mezclas con resultados positivos, y as determinar la fuente individual del donante que caus la reactividad en la mezcla. El tamao de la mezcla seleccionado por los programas de sangre de EE.UU., vara desde 24 hasta 128 donantes. Dichos centros, adoptaron dos sistemas de mezcla bsicos y una serie de estrategias en la resolucin de las mismas. Una utiliza la mezcla de 24 muestras, en la cual la resolucin de una mezcla positiva requiere de pruebas individuales de cada muestra. En la otra estrategia, mezclas ms pequeas (intermedias) se preparan y combinan para crear una mezcla maestra final (master pool). La resolucin de una mezcla maestra positiva se realiza probando primero las mezclas intermedias y luego, si es necesario, las muestras individuales. El proceso de preparacin de las mezclas es llevado a cabo mediante sistemas automatizados, capaces de mantener la identificacin de la muestra positiva, asegurndose que todas las muestras estn representadas en la mezcla y evitando la contaminacin cruzada. Con el paso del tiempo, diversos pases europeos realizan el cribado en minipools para detectar el ARN del VHC (en Espaa a parir del 1 Enero 2003 de forma obligatoria), y slo en Francia, Holanda, Japn, Australia y EE.UU. (y en algunos centros alemanes), se determinan mediante tcnicas de NAT el cribado para el VIH. Con relacin al anlisis del VHB, se encuentra en fase de discusin, y tan slo en Japn y en algunos centros alemanes se determina. Uno de los principales inconvenientes para la implantacin de forma genrica de las tcnicas de NAT radica en la carencia de mtodos totalmente automatizados en la fase de extraccin de ARN o ADN (se realiza de forma manual, mediante tcnicas complejas y duraderas), y en el coste elevado de las determinaciones. En la actualidad existen dos sistemas comerciales (Amplicor y Procleix) que pueden facilitar su implantacin y fiabilidad. Entre los beneficios potenciales del NAT destaca el acortar el perodo de ventana en la deteccin de VIH de 16 das a aproximadamente 10 das, al igual que el perodo de ventana del VHC de 70-80 das a aproximadamente 10-30 das. Esto podra reducir el riesgo de transmisin de VHC por transfusin en aproximadamente 1 cada 100.000-500.000 unidades trans869

fundidas. A la fecha, no hay datos que permitan apoyar el uso del NAT como medio de incrementar la seguridad de los suplementos de sangre. Sin embargo, la FDA ha cooperado con los bancos de sangre y ha fomentado su participacin en los ensayos clnicos de esta tecnologa poderosa y prometedora para el escrutinio en los donantes de sangre. Conforme la tecnologa evolucione, la prueba NAT de todos los componentes sanguneos ser realizada en todos los donantes. El objetivo es progresar desde analizar mini-mezclas (mini pools), a analizar las muestras individuales de cada donacin, pero parece que este cambio llevar varios aos. Las futuras aplicaciones de la tecnologa NAT pueden incluir determinaciones que permitan una deteccin precoz de otros virus (virus de la hepatitis B y A, parvovirus B19, citomegalovirus, y nuevos virus emergentes con demostrada patogenicidad) as como otros agentes infecciosos de inters creciente en medicina transfusional: Trypanosoma, Babesia y Plasmodium spp. En resumen, la implantacin de tcnicas de NAT en las donaciones de sangre, puede disminuir la posibilidad de transfundir una unidad durante el perodo de ventana virmico, al detectar la presencia de VIH y/o VHC de forma ms precoz y no detectable mediante las tcnicas de EIA, en un 3050% para el VIH, y en un 50-98% para el VHC.

Tabla 24.1. Impacto de las tcnicas de NAT en la reduccin del perodo ventana en determinadas infecciones vricas VIRUS
VIH VHB VHC

PERIODO VENTANA CON TCNICAS EIA

22 das 59 das 82 das

PERIODO VENTANA CON TCNICAS NAT

11 das 34 das 23 das

B. Mtodos de inactivacin viral y de otros patgenos

Desde la introduccin en 1944 de la pasteurizacin como primer tratamiento anti-patgeno y purificador del plasma humano, hasta los ltimos compuestos derivados de los psoralenos, han sido numerosos los mtodos y las sustancias empleadas para obtener un nivel satisfactorio de inactivacin de patgenos en los productos sanguneos, sin perder las
870

condiciones y cualidades de los mismos, y as obtener el efecto deseado tras su administracin. Las tcnicas, las sustancias y las aplicaciones de las mismas, varan en funcin del tipo de producto sanguneo a tratar. De tal manera distinguimos entre productos sanguneos estables y lbiles.

B.1. Productos sanguneos estables

Los productos sanguneos estables (PSE) se refieren a los productos obtenidos del fraccionamiento industrial de los pooles de plasma, entre los que se encuentran: albmina, inmunoglobulinas, y los distintos factores de coagulacin. Los mtodos de fraccionamiento y purificacin ms habituales a los que se somete el plasma humano y que no son necesariamente inactivadores de patgenos, los podemos clasificar en: Mtodos de precipitacin. Fsicos. El fundamental e inicialmente empleado es la crioprecipitacin, a la que siguen posteriormente tcnicas de precipitacin y adsorcin. Fisico-qumicos. Se utiliza sobre todo el fraccionamiento con etanol, derivado del mtodo clsico de Cohn, que es un agente bactericida y virucida, por lo que puede contribuir desde un momento inicial a la inactivacin de agentes patgenos. Mtodos cromatogrficos. Existen fundamentalmente tres procedimientos cromatogrficos que se utilizan en la elaboracin de PSE: filtracin en gel, intercambio inico con interaccin hidrofbica, e inmunoafinidad basada en interacciones especficas. Procedimientos complementarios. Se trata de diversas aplicaciones que se suman a los mtodos empleados en el fraccionamiento, tales como la adiccin de productos biolgicos como la heparina o antitrombina, u otros reactivos como resinas para eliminar impurezas.
871

Los principales mtodos de inactivacin viral ms utilizados en la elaboracin de estos productos sanguneos estables podemos clasificarlos en tres grandes grupos en funcin de su mecanismo de accin: trmicos, bioqumicos, y fsicos. B.1.1. Mtodos trmicos Pasteurizacin. La Pasteurizacin o utilizacin del calor en una solucin acuosa, es el mtodo ms antiguo y mejor documentado de inactivacin viral de los PSE y ha probado su eficacia en ms de 40 aos de uso clnico. Consiste en mantener la solucin a una temperatura de 60 C durante un perodo de 10 horas, dependiendo su eficacia de la duracin del proceso, de la temperatura alcanzada y de la homogeneidad de la misma en toda la solucin. La inactivacin se consigue por la desnaturalizacin (causada por el calor) de los componentes virales vitales, con lo que se inhibe la replicacin del virus. Su eficacia depende de la composicin de la solucin, a la que se han aadido agentes estabilizantes para proteger la funcin de las protenas plasmticas y limitar sus alteraciones moleculares; los agentes estabilizantes ms empleados son caprilato sdico, sucrosa, sorbitol y ciertos aminocidos como la lisina, glicina y arginina (variando en funcin del PSE); stas sustancias estabilizantes tienen que ser posteriormente eliminadas mediante tcnicas de purificacin (precipitacin, ultrafiltracin o cromatografa, o una combinacin de las mismas) antes de la administracin del producto. En la actualidad se utiliza para la preparacin de albmina, algunos factores de la coagulacin (fibringeno), antitrombina-III, inmunoglobulinas intravenosas, y alfa-1-antitripsina. La pasteurizacin elimina potencialmente los virus con envoltura lipdica y algunos que carecen de ella (VHA), y no requiere una tecnologa compleja; por el contrario presenta como puntos importantes a considerar: la posibilidad de que las protenas estabilizantes utilizadas puedan ejercer un efecto protector sobre algunos virus, no elimina el parvovirus B19, la recuperacin de factores lbiles de la coagulacin es baja, y por ltimo la posibilidad de generar estructuras neoantignicas.
872

 Calor seco. Este mtodo se utiliza en PSE ya liofilizados y depositados en el recipiente final del producto, y consiste en calentarlo durante varios minutos e incluso das, a temperaturas que oscilan entre los 60 y 100 C. Su eficacia es menor que la pasteurizacin, si bien tiene la ventaja de aplicarse al producto final con lo que se evitan riesgos de contaminacin. Para asegurar su eficacia es importante mantener la homogeneidad de la temperatura en toda la muestra. Puede inactivar virus con envoltura lipdica y sin ella (caso del virus A de la hepatitis), pero no elimina al parvovirus B19. Se utiliza fundamentalmente para la preparacin de sellantes de fibrina y de inmunoglobulinas, ya que el proceso provoca una perdida del 20% de los factores de coagulacin; si bien en la actualidad se utiliza en otras preparaciones incluyendo las de factores de coagulacin, pero como un segundo mtodo adicional de inactivacin viral. Calor seco, hmedo y presin. Consiste en aplicar calor seco y hmedo en una atmsfera libre de oxigeno, con la presencia de vapor y un volumen de humedad relativamente alto. La eficacia depende de la temperatura alcanzada (60-80 C), la presin (1190-1375 mbar), y la duracin del tratamiento (10 horas). Puede inactivar virus con envoltura lpidica y sin ella, pero se han detectado casos de transmisin de hepatitis C y de hepatitis G, y no logra inactivar al parvovirus B19. En la actualidad este mtodo se ha abandonado en la preparacin de concentrados de factores de la coagulacin debido a los casos comunicados de transmisin de hepatitis ni-A, ni-B. B.1.2. Mtodos bioqumicos Solvente/Detergente. Se basa en la adicin al preparado de un solvente orgnico (ter, trin-butil fosfato -TNBP-) y un detergente no inico (tween 80, tiocianato sdico o tritn X-100). Ha permitido inactivar virus envueltos como VIH, VHC y VHB sin perder actividad biolgica. Es uno de
873

los tratamientos preferidos por anular la capacidad infecciosa vrica al destruir la membrana lipdica o el sitio de reconocimiento del receptor celular y mantener la funcin proteica sin necesidad de aadir estabilizantes. Este mtodo no inactiva los virus que carecen de envoltura lipdica, como el VHA o el parvovirus B19. pH cido (pH4). Se emplea nicamente en la preparacin de concentrados de inmunoglobulinas, durante el proceso de purificacin. Consiste en incubar a un pH 4 durante 22 horas o ms, a una temperatura de 3037 C. Es efectivo contra los virus con envoltura lipdica, y slo se puede aplicar en la preparacin de concentrados de inmunoglobulinas G. Sulfonacin. Se emple junto con la pasteurizacin en la preparacin de preparados de inmunoglobulinas con el fin de inactivar el virus C de la hepatitis. -propiolactona. La -propiolactona es un agente alquilante que inactiva virus actuando por desnaturalizacin de cidos nucleicos o protenas. Se ha descrito una preparacin de F. IX tratada con -propiolactona que transmiti VIH, sin que se conozca la causa exacta de este accidente.
Tabla 24.2. Susceptibilidad de eliminacin de los principales virus transmitidos mediante la transfusin de productos sanguneos estables Virus
VIH VHB VHC VHG VHD VHA Parvovirus B19

Mtodo de inactivacin viral Envoltura lipdica Solvente/Detergente Calor Inmunoafinidad

S S S S * No No Susceptible Susceptible Susceptible Susceptible Susceptible Resistente Resistente Susceptible Susceptible Susceptible Susceptible Susceptible Susceptible Resistente Eliminado Eliminado Eliminado N/A N/A Eliminado Eliminado

* El virus D de la hepatitis se describe como incompleto dentro del virus de la hepatitis B. N/A = no aplicable.

874

B.1.3. Mtodos fsicos Nanofiltracin. Es una tecnologa actualmente en desarrollo, que consiste en pasar el producto a travs de microfiltros capaces de retener elementos vricos debido al tamao de los mismos. Presenta la dificultad de no eliminar virus pequeos y, al mismo tiempo, se reduce el rendimiento de producto, especialmente si es de peso molecular elevado como el Factor VIII. La utilizacin de membranas con poros de menos de 20 nanmetros est dando buenos resultados. Se est empleando en la preparacin de concentrados de factores de la coagulacin, y en concentrados de inmunoglobulinas.

B.2. Productos sanguneos labiles

Los productos sanguneos lbiles (PSL) son aquellos que se obtienen tras el fraccionamiento de una unidad de sangre donada, y poseen una caducidad limitada (concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma fresco). Las tcnicas utilizadas en la actualidad se aplican sobre el plasma fresco, pero existen nuevas aproximaciones para su utilizacin sobre los concentrados de hemates y de plaquetas. B.2.1. Tcnicas aprobadas y utilizadas Se utilizan en la actualidad para la inactivacin sobre todo viral, del plasma fresco y los crioprecipitados. Dos tcnicas se emplean y estn totalmente aprobadas por diversos pases europeos y americanos; sin embargo, su empleo est en discusin debido a las alteraciones detectadas tras su administracin, sobre todo por la prdida de factores de coagulacin durante el proceso de inactivacin. B.2.1.1. Solvente/detergente Se basa en la adicin al preparado de un solvente orgnico (ter, tri-nbutil fosfato -TNBP-) y un detergente no inico (tween 80, tiocianato sdico o tritn X-100). Ha permitido inactivar virus envueltos como VIH, VHC y VHB sin perder actividad biolgica. Es uno de los tratamientos preferidos por anular la capacidad infecciosa vrica al destruir la membrana lipdica o el sitio de reconocimiento del receptor celular y mantener la funcin proteica sin necesidad de aadir estabilizantes. Este
875

mtodo no inactiva los virus que carecen de envoltura lipdica, como el VHA o el parvovirus B19. Las unidades de plasma son descongeladas, mezcladas en lotes de 500 litros (aproximadamente de unos 2500 donantes) y se les adiciona TNBP al 1% y Tritn X-100 al 1%. Se dejan actuar durante 4 horas a 30 C y posteriormente son retirados mediante tcnicas de cromatografa en columnas de slice y el producto resultante es filtrado en circuito estril, envasado y congelado de nuevo. En estas condiciones la eliminacin de los virus encapsulados se ha revelado muy eficaz y el contenido en protenas coagulantes es similar al del producto inicial, sin que se produzca su activacin durante el proceso, con lo que mantienen todas sus propiedades teraputicas. El producto se puede someter a control y, hasta cierto punto, es posible su estandarizacin, pudiendo conseguirse una uniformidad de los diferentes lotes. El principal inconveniente del mtodo estriba en que se parte de mezclas de muchos donantes por lo que la posibilidad de infeccin del producto inicial es muy superior al plasma de donante nico (lo que tiene su importancia ya que hemos mencionado no es eficaz en virus sin envoltura lipdica); la metodologa es compleja y costosa y no est del todo descartada la activacin de las protenas plasmticas al pasar por las columnas de slice. B.2.1.2. Azul de metileno El azul de metileno puede acceder a la estructura del cido nucleico del virus (tanto de ADN como ARN) y se une a los residuos de guanosina. Al iluminar la regin con una longitud de onda de 560 nm, la molcula de azul de Metileno, rompe los enlaces C-G que existen en el ADN o ARN vrico, alterando la capacidad de replicacin e infeccin del virus. Consiste en aadir, a las unidades individuales de PF descongelado, Azul de Metileno en baja concentracin (350 mg/L) y colocarlas bajo la accin de luz visible durante 60 minutos. El procedimiento es eficaz en la eliminacin de los virus encapsulados y relativamente barato y simple. Su ventaja sobre el solvente-detergente es que se puede realizar sobre la unidad original, evitando las mezclas de plasma procedente de diferentes donantes. Entre sus inconvenientes hay que valorar: una hipottica toxicidad del colorante, que no puede ser eliminado, a pesar de que su concentracin es muy inferior a la utilizada en su administracin teraputica, la prdida de protenas coagulantes, fundamentalmente fibringeno y Factor VIII, que
876

se estima entre un 15- 40%. Desde el punto de vista teraputico el producto es muy variable, sin posibilidad de uniformidad y su efectividad en los virus no encapsulados no se ha demostrado todava. B.2.2. Tcnicas en fase de estudio y ensayos clnicos Los tres tipos de productos sanguneos lbiles: el plasma (incluyendo el crioprecipitado), los concentrados de plaquetas, y de hemates, precisan unas condiciones de almacenamiento especiales, y distintas para cada uno de ellos. De la misma manera que cada componente requiere de esas condiciones especiales, tambin se requiere la aplicacin de distintas tecnologas para asegurar que la inactivacin de patgenos es eficaz y respeta las propiedades e integridad de los componentes. La inactivacin de patgenos es ms fcil de obtener en el plasma y crioprecipitados, ya que no hay elementos celulares, sin embargo, diversas sustancias se han desarrollado para inactivar virus y otros microorganismos en unidades de plaquetas y de hemates. Ninguno de los sistemas actualmente disponibles es capaz de inactivar priones como los que se creen que causan la nvCJD. B.2.2.1. Porfirinas B.2.2.1.1. Derivados de benzoporfirinas Componente: Derivados de las benzoporfirinas. Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible a 690 nm. Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica. Situacin clnica: Experiencia muy limitada en ensayos. B.2.2.1.2. Dihematoporfirina Componente: Di-hematoporfirina. Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible a 630 nm. Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, CMV, T. cruzzi. Situacin clnica: En fase de estudio, pero las funciones de los eritrocitos y las protenas permanecen intactas.
877

B.2.2.1.3. Sylsense B Componente: Sylense B. Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica, con intercalacin de cidos nucleicos con luz visible >600 nm. Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica. Situacin clnica: Experiencia muy limitada, pero no parece ocasionar dao eritrocitario o bien ste es mnimo. B.2.2.2. Fenotiacinas B.2.2.2.1. Azul de metileno Componente: Azul de metileno. Aplicacin en PSL: Plasma fresco congelado. Mecanismo de accin: Reacciones fotodinmicas tipo II, con luz visible a 660 nm. Objetivo del tratamiento: Virus extracelulares con envoltura lipdica, parvovirus B-19. Situacin clnica: En aplicacin y uso clnico desde 1992. B.2.2.2.2. Dimetil azul de metileno Componente: Dimetil azul de metileno. Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible (600-650 nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos. Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica, virus extracelulares e intracelulares. Situacin clnica: en fase experimental, pero no parece ocasionar dao eritrocitario o bien ste es mnimo. B.2.2.2.3. Thionina Componente: Thionina. Aplicacin en PSL: Concetrados de plaquetas. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz a 590 nm.
878

Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica. Situacin clnica: En fase de estudio y ensayos, pero parece ser que no altera las funciones plaquetarias. B.2.2.3. Cianinas B.2.2.3.1. Phtalocianinas de aluminio Componente: Phtalocianinas de aluminio. Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible (670 nm). Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares. Situacin clnica: Abandonado por dao eritrocitario. B.2.2.3.2. Phtalocianinas de silicona Componente: Phtalocianinas de silicona. Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible (670 nm). Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares. T. Cruzi, P. Falciparum. Situacin clnica: En fase de estudio y ensayos, los hemates se alteran y se daan, por lo que se han abandonado su investigacin. B.2.2.3.3. Merocianina 540 Componente: Merocianina 540. Aplicacin en PSL: Concentrados de hemates y de plaquetas. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz a 540 nm. Objetivo del tratamiento: virus con envoltura lipdica. Situacin clnica: Abandonado por dao eritrocitario y hemlisis. B.2.2.4. Psoralenos B.2.2.4.1. 8-MOP. Componente: 8-Metoxi-psoraleno (8-MOP).
879

Aplicacin en PSL: Concentrados de plaquetas. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con rayos UVA (340-380 nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos. Objetivo del tratamiento: virus libres e intracelulares, protenas plasmticas, bacterias gram positivas y negativas, protozoos y leucocitos. Situacin clnica: Abandonado por su baja afinidad hacia los cidos nucleicos. B.2.2.4.2. AMT. Componente: Aminometil-trimetil-psoraleno (AMT). Aplicacin en PSL: Concentrado de plaquetas. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con rayos UVA (365 nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos. Objetivo del tratamiento: virus libres e intracelulares, T. Cruzi. Situacin clnica: Abandonado por efectos mutagnicos. B.2.2.4.3. S-59. Componente: Cloruro de amotosaleno (S-59). Aplicacin en PSL: Concentrados de plaquetas y plasma fresco congelado. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con rayos UVA (320400 nm), con una alta afinidad para los cidos nucleicos. Objetivo del tratamiento: VIH libres e intracelulares, citomegalovirus y bacterias gram positivas y negativas. Situacin clnica: Ensayos fase III. Aceptado en pases de la CEE. B.2.2.5. Otros compuestos B.2.2.5.1. Derivados de Pheophorbide Componente: Derivados de Pheophorbide. Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz visible (660 nm). Objetivo del tratamiento: P. falciparum, B. divergens. Situacin clnica: Experiencia muy limitada, y se duda de que progresen los estudios.
880

B.2.2.5.2. Hypericin Componente: Hypericin. Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates. Mecanismo de accin: Reaccin fotodinmica con luz ultravioleta (560660 nm). Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica. Situacin clnica: Experiencia muy limitada, pero no causa toxicidad eritrocitaria, pero se duda que continen los estudios. B.2.2.5.3. Riboflavina Componente: Riboflavina (vitamina B2). Aplicacin en PSL: Concentrados de plaquetas, hemates y plasma fresco congelado. Mecanismo de accin: Reacciones fotodinmicas tipo II, con luz visible, con intercalacin de cidos nucleicos. Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares. S. aureus, S. coagulasa-negativo, P. aeruginosa, Bacillus spp. Situacin clnica: En fase de ensayos, con poca toxicidad preservando la funcionalidad tanto para las plaquetas como para los protenas plasmticas. B.2.2.5.4. Inactine Componente: Inactine (etilen-iminas). Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates y plasma fresco congelado. Mecanismo de accin: Unin e inactivacin de los cidos nucleicos virales, sin fuente de energa externa. Objetivo del tratamiento: Virus con y sin envoltura lipdica, virus intra y extracelulares, Y. enterocolitica, P. fluorescens, P. putid, S. Epidermidis. Situacin clnica: En ensayos prometedores Fase III. B.2.2.5.5. FRALEs (Frangibile Anchor-Linked Effectors). Componente: FRALEs (S-303). Aplicacin en PSL: Concentrado de hemates. Mecanismo de accin: Unin e inactivacin de los cidos nucleicos virales, activacin mediante cambios en el pH.
881

Objetivo del tratamiento: Virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares, bacterias gram positivas y gram negativas. Situacin clnica: En ensayos clnicos fase I-II, las funciones eritrocitarias estn preservadas. En los ensayos fase III, se ha detectado la aparicin de anticuerpos eritrocitarios en dos pacientes, por lo que se ha detenido su estudio. B.2.3. Principales tecnologas en fase de ensayos y aplicacin Entre todas las metodologas estudiadas y analizadas para la inactivacin de patgenos en los PSL, slo cuatro merecen ser destacadas en base a su aplicacin clnica ya aceptada o a sus prometedores estudios preclnicos (Tabla 23.4.). B.2.3.1. Riboflavina La riboflavina o vitamina B2 es una sustancia capaz de inactivar virus y bacterias, cuando se expone a luz visible o ultravioleta, por lo que se est aplicando en tecnologa de inactivacin de patgenos (dentro del denominado sistema PET Pathogen Erradication Technology), en los tres PSL: CH, CP y PFC (Navigant Biotechnologies, Cobe/Gambro BCT). El mecanismo de accin de la riboflavina se basa en su fijacin entre pares de bases de ADN y/o ARN del patgeno, y tras exposicin a la luz, los modifica de manera que impide su replicacin y capacidad de crecimiento. En funcin del PSL a tratar, se emplean distintos mtodos. En el caso del PF, la concentracin final de riboflavina es de 30 M, seguido de exposicin a luz UV durante 10 minutos. En los CP se aade a 1-9 (vol/vol) ratio, a la unidad obtenida de afresis o de pool a una concentracin final de 50 M, siendo expuesto a luz visible con longitud de onda de 419 nm durante 4-8 minutos, no siendo necesario una posterior manipulacin. En las unidades de CH (previamente lavados, y alcanzando un hematocrito de 35-40% mediante adicin se suero salino normal) la concentracin final a alcanzar es de 50 M, y posteriormente expuesto a luz visible (450 nm) durante 60 minutos; posteriormente, los hemates son concentrados en su hematocrito adecuado y almacenados. Los estudios pre-clnicos han demostrado su eficacia frente a diversos virus, bacterias e incluso protozoos, y no han mostrado alteraciones en las funciones plaquetarias y eritrocitarias, en cambio en las unidades de plas882

ma, se ha detectado una perdida de hasta el 15% de actividad de los factores de coagulacin, con excepcin del F. V (que disminuye hasta un 30%). No se han detectado toxicidades, ni efectos mutagnicos, y en la actualidad se encuentra en el inicio de estudios clnicos. B.2.3.2. Frale (S-303) La nueva clase de compuestos denominados FRALEs (Frangibile Anchor-Linked Effectors) forma parte del denominado HELINX/INTERCEPT Blood System (Baxter Healthcare Corp. y Cerus Corp.) que se aplica a los concentrados de hemates (CH), y se basa en la adicin del agente S-303 a dichas unidades, que provoca una reticulacin tanto del ADN como del ARN (viral y/o bacteriano), bajo un pH neutro y sin necesidad de reacciones fotodinmicas. La metodologa incluye la adiccin a la unidad de CH del agente S-303 a una concentracin final de 200 M, durante un perodo de 12 horas (en las que se produce la reaccin); con posterioridad se elimina la cantidad residual del agente mediante tcnicas de adsorcin durante un perodo de 8 horas a temperatura ambiente. Se ha mostrado eficaz en la inactivacin de virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares, bacterias grampositivas y gram-negativas. En los ensayos fase I y II, no se han detectado cambios en los parmetros eritrocitarios (grado de hemlisis, niveles de ATP, niveles de 2-3 DPG, niveles de potasio, consumo de glucosa, pH, etc.). No obstante en los ensayos en fase III realizados en EEUU, se ha detectado la aparicin de anticuerpos eritrocitarios en dos pacientes que reciban CH tratados mediante sta tecnologa, motivo por el cual se ha detenido de forma momentnea su estudio. B.2.3.3. Inactine (PEN-110) La tecnologa denominada INACTINE system (Vitex Technologies) se basa en un compuesto molecular pequeo (PEN-110) que ha sido diseado para inactivar una variedad amplia de virus, bacterias, y de parsitos en las unidades de CH, mediante fractura de los cidos nucleicos (ADN y/o ARN) de los patgenos, en pH fisiolgico por interaccin inica. El proceso se ha automatizado, y consta de tres fases: adicin automatizada de INACTINE a una unidad de CH (0.1% vol/vol de PEN-110),
883

incubacin durante 6 horas a temperatura ambiente y eliminacin del PEN-110 residual mediante lavados con suero salino no buffer (0.2% dextrosa y 09% cloruro sdico), usando un sistema automatizado. La concentracin residual de PEN-110 en el CH lavado est por debajo de 50 ng/mL. Los resultados de los ensayos clnicos fase I demostraron que los hemates tratados, podan ser almacenados durante 28 das y conservar su viabilidad despus de la infusin. Los ensayos clnicos fase II demostraron que los parmetros crticos de calidad de los hemates evaluados in vivo a las 24 horas, es decir, recuperacin, hemlisis, y capacidad de antigenicidad, no mostraron alteraciones en las unidades tratadas y almacenadas hasta 42 das. Los ensayos clnicos fase III para evaluar la seguridad y la eficacia de los CH tratados con INACTINE se encuentran en proceso, mediante un estudio multicntrico controlado a doble ciego en pacientes sometidos a ciruga cardiaca. B.2.3.4. Amotosaleno (S-59) El cloruro de amotosaleno (S-59) forma parte del denominado HELINX/INTERCEPT Blood System (Baxter Healthcare Corp. y Cerus Corp.) que se aplica a los concentrados de plaquetas (CP) y a las unidades de plasma (PF), como agente inactivador de patgenos. En la actualidad es una tecnologa aprobada para su empleo en la CEE en los CP. La caracterstica del S-59 es su capacidad de formar entrecruzamientos permanentes, entre cadenas de ADN y/o ARN (virales y/o bacterianos) tras exposicin a luz ultravioleta (320-300 nm), inactivando dicho material gentico. La metodologa incluye la adiccin a las unidades de CP o PF del agente S-59 a una concentracin de 150 M, y su posterior exposicin a luz ultravioleta (fuente de 15-20 mW/cm2, 3 julios/cm2), durante 3-4 minutos. Posteriormente, se elimina a temperatura ambiente mediante tcnicas de adsorcin con el fin de reducirlo a concentraciones inferiores a 50 g. Se ha mostrado eficaz en la inactivacin de virus con envoltura lipdica, virus intra y extracelulares, bacterias gram-positivas y gram-negativas (incluyendo T. pallidum.), e incluso parsitos (T. cruzzi, P. falcipa-

884

rum); tambin inactiva leucocitos (por bloqueo en la produccin de citocinas).

Tabla 24.3. Situacin actual de las principales tecnologas de inactivacin de patgenos
AMOTOSALEN (S-59) FRALE (S-303) INACTINE (PEN-110) FRACTURA DE LOS ACDS NUCLEICOS, EN PH FISIOLGICO POR INTERACCIN IONICA C. HEMATIES RIBOFLAVINA FRACTURA DE LOS ACDS NUCLEICOS TRAS EXPOSICIN A LA LUZ. C. HEMATES C. PLAQUETAS PLASMA VIH, VHA

MECANISMO RETICULACION RETICULACION DEL ADN Y ARN DEL ADN Y DE ARN, EN PH INCATIVACION TRAS EXPOSICIN A NEUTRO, EN UNA REACCION LA LUZ UV NO LUZ DEPENTIENTE APLICACIN C. PLAQUETAS PLASMA EN COMPONENTES C. HEMATIES

INACTIVACION VIH, VHB, VHC, VIH, VHB, VHC V. HERPES CMV, DE VIRUS SIMPLEX INACTIVACION S. epidermidis, DE BACTERIAS K. pneumoniae, Lactobacillus, Bifidobacterium adolescentis, P. acnes, C. perfringens, y una bacteria intracelular Orientia tsutsugamushi INACTIVACION T. cruzzi. DE PARASITOS P. falciparum. INACTIVACION T. pallidum. DE OTROS PATGENOS FASES DE ESTUDIO CLINICO FASES I, II Y III COMPLETADAS EN CP. FASE I Y II EN PF COMPLETADAS, FASE III EN ESTUDIO L. monocytogenes, S. aureus, S. epidermidis, D. radiodurans, P. fluorescens, S. cholerasuis, S. typhimurium, E. coli, S. marcescens, Y. enterocolitica B. micoti.

VIH

Y. enterocolitica, P. fluorescens, P. putid, S. epidermidis

S. aureus. S. coagulasa-negat. P. aeruginosa. Bacillus spp.

T. cruzzi. B. micoti. P. falciparum. P. falciparum. Priones?

FASE I Y II COMPLETADAS. FASE III EN ESTUDIO, PERO DETENIDA EN OCTUBRE 2003

FASE I Y II PENDIENTES COMPLETADAS. FASE III EN ESTUDIO

885

Los estndares de calidad de las unidades de CP tratadas mediante sta tecnologa, son muy aceptables y similares a los de las unidades no tratadas, as como los ensayos clnicos fase III, slo han mostrado como efectos negativos una ligera reduccin en el incremento post-transfusional, sin alteracin en la capacidad hemostsica. Los estudios realizados en unidades de PF, no han mostrado ni alteraciones ni efectos txicos secundarios.

C. Contaminacin bacteriana en unidades de plaquetas

La contaminacin bacteriana de los PSL, sobre todo de los concentrados de plaquetas, constituye hoy en da, no solo uno de los riesgos infecciosos ms importante de la transfusin, sino una de las complicaciones ms graves de la misma. La contaminacin bacteriana puede afectar a cualquier componente sanguneo, pero las condiciones de temperatura ambiente para el almacenamiento de los concentrados de plaquetas, y la composicin biolgica de los mismos y del medio en el que estn resuspendidas, favorecen y facilitan el crecimiento bacteriano. La contaminacin bacteriana de los concentrados de plaquetas se puede encontrar alrededor de 1/1.000-3.000 unidades (dependiendo de la fuente del componente y de la metodologa usada para detectar la contaminacin), y que el riesgo de una reaccin sptica severa despus de una transfusin de plaquetas se haya estimado en aproximadamente, en 1 caso por 50.000 unidades administradas (si bien, ratios ms altos de contaminacin se han divulgado recientemente, aunque el grado de variacin entre los estudios es considerable).

C.1. Principales grmenes implicados

Los principales grmenes implicados en los casos de contaminacin bacteriana en los concentrados de plaquetas son (en negrita los ms frecuentes): Bacillus cereus. Bacillus subtilis. Clostridium perfringens. Corynebacterium diphtheroides. Enterobacter cloacae.

886

 Escherichia coli. Klebsiella oxytoca. Klebsiella pneunomiae. Propionibacterium acnes. Providencia rettgeri. Pseudomona aeruginosa. Salmonella spp. Serratia marcescens. Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis. Streptococcus agalactiae. Streptococcus pyogenes. Streptococcus viridans. De todos los casos descritos: aproximadamente el 30% de los organismos se encuentran presentes en la flora cutnea normal; aproximadamente el 56% son Gram-positivos; casi todos son aerobios o anaerobios facultativos; y tan slo un raro caso de sepsis fatal por Clostridium perfringens se ha descrito. Diversos estudios realizados por las unidades de Hemovigilancia en distintos pases, mostraron que la mayora de las contaminaciones bacterianas transfusionales spticas mortales eran causadas por grmenes Gramnegativos, y ocurrieron en unidades administradas dentro de los tres primeros das de su almacenamiento; en cambio, la mayora de los cuadros spticos no mortales, se produjeron por contaminacin bacteriana por grmenes Gram-positivos y en unidades administradas en el quinto da de su almacenamiento. Aunque la concentracin de bacterias requerida en los concentrados de plaquetas contaminados, para causar reacciones spticas clnicamente significativas vara en funcin: del microorganismo, de su capacidad en producir endotoxinas, de la condicin clnica del receptor, y de otros factores asociados; se sabe que nicamente ms de 102-103 UFC/mL, se han asociado con la presencia de fiebre y hemocultivos positivos.

887

C.2. Mecanismos y fuentes de la contaminacin

Las vas por las que los microorganismos ocasionan la contaminacin bacteriana son diversas: la bacteriemia del donante, la contaminacin durante el procedimiento de coleccin de la sangre, la contaminacin de la bolsa (tuberas, anticoagulante, agujas) de la coleccin de sangre, y la contaminacin durante el fraccionamiento de la unidad de sangre y su ulterior almacenamiento. Bacteriemia asintomtica en el donante. Los donantes de sangre con una bacteriemia asintomtica o en la fase de recuperacin de una infeccin bacteriana, pueden tener episodios bacterimicos transitorios, al realizar una donacin. Se han informado aproximadamente unos 30 casos de sepsis asociada a la transfusin causada por Y. Enterocolitica; ste bacilo Gram-negativo puede causar una enterocolitis, caracterizada por diarrea, febrcula, y dolor abdominal en el donante. Los sntomas pueden ser muy leves e incluso se han documentado casos asintomticos. En tres cuartas partes de los casos documentados, los donantes haban tenido sntomas en los das precedentes a la donacin o en los inmediatamente posteriores. Una bacteriemia de corta duracin puede ocurrir tras una manipulacin odontolgica, tal como la extraccin dental del diente, limpieza bucal, y el cepillado dental. Un caso de sepsis tras la transfusin de una unidad de plaquetas contaminada por S. aureus, se ha documentado, como el resultado de una bacteriemia en un donante de sangre que haba sufrido la reparacin de un diente 3 horas antes de la donacin. Contaminacin durante el proceso de la donacin. La contaminacin en el momento de la coleccin de sangre es la causa principal de contaminacin bacteriana en las unidades de plaquetas. La mayora de los organismos identificados en cultivos y en los casos declarados de sepsis, estn presentes en la piel y en anexos cutneos. Las capas epidrmicas ms profundas, los folculos del pelo, y las glndulas sebceas abrigan las bacterias que son difciles de eliminar, incluso despus de la preparacin mecnica y antisptica cuidadosa del brazo. Debido a ello, se sospecha que durante la puncin se pueden arrancar pequeos fragmentos de piel que entraran arrastrados en la bolsa de sangre, y podran causar la contami888

nacin. Tambin se han descrito casos de contaminacin, cuyo origen era a su vez una contaminacin de la solucin desinfectante. Contaminacin por los equipos utilizados en la extraccin de sangre. Las agujas y las bolsas de los componentes sanguneos pueden constituir otra fuente de contaminacin. Con la utilizacin de materiales plsticos estriles y de un solo uso se ha minimizado esta causa pero, no obstante, se han descrito algunos casos en los que el proceso de esterilizacin durante la fabricacin ha fallado. As, se detectaron brotes en Dinamarca y Suecia, donde se aisl una Serratia marcenses en la parte externa del contenedor y otro ocurrido en Canad, que se debi al reflujo de sangre desde los tubos de toma de muestra al vaco, que estaban contaminados tambin con S. marcenses. Contaminacin durante el fraccionamiento y almacenamiento. Diversos equipos de los empleados en el procesamiento de la sangre pueden estar implicados en la contaminacin del producto, tales como bolsas satlites o bolsas de transferencia.

C.3. Mtodos de deteccin de la contaminacin bacteriana

La posible contaminacin viral de los productos sanguneos se descubre generalmente tras el anlisis de una muestra del donante obtenida en el momento de la donacin; sin embargo, la contaminacin bacteriana de dichos productos, frecuentemente requiere un plazo de tiempo durante el que los organismos a proliferar puedan ser perceptibles; por tanto, el conocimiento de las caractersticas de crecimiento de las bacterias en los componentes sanguneos (y en especial en los concentrados de plaquetas) es esencial antes de considerar la aplicacin de una estrategia de deteccin. El mtodo ideal para la deteccin de bacterias en las unidades de plaquetas, debe ser simple, rpido, sensible, especfico, barato, y ampliamente aplicable para todas las especies de bacterias. En la actualidad no existe tal tecnologa ideal, motivo por el cual se utilizan diversos sistemas de deteccin con sus ventajas e inconvenientes, que se describen a continuacin. C.3.1. Inspeccin visual La inspeccin o examen visual de toda unida de plaquetas previa a su administracin, no es ningn marcador especfico para detectar la conta889

minacin. No obstante la presencia de grumos, burbujas, o coloracin anormal (distinta a un color amarillo claro, o con tintes rosceos), debe hacer sospechar la presencia de una posible contaminacin bacteriana, e indicar la aplicacin de otros mtodos para detectarla. C.3.2. Tinciones microbiolgicas Las diferentes tinciones para bacterias (naranja de acridina o Gram) han sido empleadas en algunos centros con xito, pero adolecen de una falta de sensibilidad importante. La tincin con naranja de acridina, necesita una concentracin bacteriana de contaminacin por lo menos de 106 UFC/mL para que se muestra eficaz. Este nivel relativamente alto de contaminacin necesario, significa que la mayora de las unidades de plaquetas se deben almacenar por un perodo de tiempo considerable (>3 das) para permitir que las bacterias dentro de las mismas con concentraciones inicialmente bajas de contaminacin proliferen hasta alcanzar dicho umbral. La tincin de Gram, es incluso menos sensible que el mtodo de naranja de acridina. De tal manera que los mtodos basados en tinciones microbiolgicas directas parecen no ser bastante sensibles para su uso rutinario; no obstante, nuevos mtodos basados en tinciones directas ms prometedores estn en desarrollo. Entre stos se encuentran tinciones fluorescentes selectivas de los cidos nucleicos bacterianos, que pueden observarse a microscopia de fluorescencia de forma automatizada. Entre los mismos destaca el denominado ScanSystem (Hemosystem, Marsella, Francia), que tiene una sensibilidad de 103 UFC/mL, y est en la actualidad implantndose en distintos Centros de Transfusin Europeos. C.3.3. Deteccin de endotoxinas Las bacterias Gram-negativas tienen la capacidad de producir endotoxinas. Sin embargo, se precisan niveles considerables de bacterias contaminantes en los concentrados plaquetares, para producir endotoxinas en valores suficientes para que sta sea detectada de forma fiable. Otra desventaja de los mtodos basados en la deteccin de endotoxina, es que solamente las especies Gram-negativas la producen; ste hecho y una carencia en la consistencia de los mtodos disponibles, significa que esta tcnica sea probablemente inadecuada para su uso rutinario.
890

C.3.4. Deteccin de cambios en parmetros metablicos Cambios en parmetros bioqumicos (metabolismo de la glucosa y produccin de cido) ocurren en los productos sanguneos en donde proliferan bacterias, lo que supondra un mtodo indirecto de deteccin de contaminacin bacteriana utilizando tiras reactivas para determinar la glucosa y el pH. En estudios realizados evaluando los niveles de glucosa y pH mediante tiras reactivas en concentrados de plaquetas contaminados mediante inoculacin, dichos niveles se alteraron cuando las concentraciones de las bacterias se encontraban entre 107108 UFC/mL. Desde un punto de vista prctico, ste alto nivel de contaminacin bacteriana requerido, no tiene una suficiente sensibilidad para formar parte de la investigacin rutinaria de la contaminacin bacteriana de las plaquetas en los Servicios Transfusin. Sin embargo, en ausencia de otros mtodos de investigacin, el uso de tiras reactivas para medir el pH y los niveles de glucosa inmediatamente antes de administrar una transfusin de plaquetas, podra prevenir la transfusin de una unidad fuertemente contaminada. C.3.5. Sistemas automatizados de cultivos bacterianos Los sistemas automatizados de cultivo bacteriano de las muestras procedentes de los concentrados de plaquetas, se basan bien en la deteccin del CO2 producido por el crecimiento bacteriano, en la deteccin del consumo de O2 por parte de las bacterias contaminantes; en la actualidad dos de estos sistemas han sido autorizados por la FDA para su aplicacin en los Bancos de Sangre; el BioMeriuex BacT/Alert System, y el Pall Biomedical BDS System. C.3.5.1. Sistemas basados en la deteccin de CO2 Se han desarrollado varios sistemas automatizados de incubacin y deteccin de bacterias comercialmente disponibles, que se basan en la deteccin de CO2, producida por el crecimiento bacteriano; entre los mismos destacan: ESP (Trek Diagnostic Systems, Westlake, OH), BacT/Alert (BioMerieux, Durham, NC), BACTEC (BD Biosciences, Sparks, MD), e Isolator 10 (Vibro/DYNAMICS Corp, Broadview, IL). Estos sistemas requieren solamente la inoculacin de una muestra del concentrado de plaquetas en un medio de cultivo y su depsito en una incuba891

dora; realizan las lecturas continuas de los tubos y proporcionan el listado de los resultados obtenidos automticamente. Los problemas planteados son dos: la cantidad de muestra a cultivar y la posibilidad de resultados positivos falsos, con lo que se eliminaran unidades no contaminadas. Parece ser que se requiere como mnimo unos 10 mL de muestra de la unidad de plaquetas, y realizar las lecturas los das 2 y 3 del almacenamiento. Estudios prospectivos y amplios podrn demostrar la eficacia de estos sistemas. C.3.5.2. Sistemas basados en el consumo de O2 El sistema BDS desarrollado por Pall Corporation (Flen Cove, NY), se basa en la deteccin del consumo de O2 por parte de las bacterias contaminantes, en ausencia de plaquetas y leucocitos. El test se realiza utilizando una muestra de 2-3 mL obtenida del concentrado de plaquetas, que es filtrada para eliminar los leucocitos y plaquetas (ello no elimina las bacterias presentes). La muestra depositada en una bolsa de plstico no permeable al gas, es incubada a 35 C durante 24 horas, y por otro perodo de incubacin a 22 C; si el porcentaje de O2 determinado en una lectura tiene un descenso inferior al 19,5% (equivalente a un pO2 <100 mmHg), el test se considera como positivo para contaminacin. En estudios realizados usando una inoculacin que contena de 100 a 500 UFC/mL el porcentaje de deteccin fue del 97% tras 24 horas de incubacin; que se increment al 100% despus de 30 horas; sin embargo, un S. pyogenes requiri la incubacin durante 48 horas antes de que la deteccin alcanzara el 100%. El porcentaje de deteccin para los Streptococcus fu del 80% tras 48 horas de incubacin. Los datos de la eficacia en la deteccin para las bacterias tales Corynebacterium spp o P. acnes, que han estado implicados raramente en casos de contaminacin plaquetaria, no fueron descritos. La lectura O2 necesita ser realizada inmediatamente antes de la transfusin de plaquetas y como solamente una medicin de O2 se puede hacer con la versin actual de este sistema, se reduce la utilidad del mtodo ya que todo el personal del hospital debe estar entrenado adecuadamente (lo cual muchas veces es difcil en hospitales comarcales). El mtodo ha sido licenciado actualmente para su uso en varios pases y hay escasos datos disponibles para evaluar su eficacia y su posible valor potencial.
892

C.3.6. Otros sistemas en desarrollo C.3.6.1. Sistemas basados en la deteccin del ADN/ARN bacteriano Estos sistemas se basan en la deteccin del ADN o del ARN ribosmico bacteriano. No se ha desarrollado ningn sistema todava que detecte todos los contaminantes bacterianos potenciales a travs de su cido nucleico. Este concepto todava est en desarrollo, y no est todava claro si el ADN o el ARNr bacteriano es el marcador ms apropiado de la prueba. Actualmente, el coste y la complejidad de los mtodos de deteccin de cidos nucleicos pueden hacerlos algo imprcticos para su utilizacin rutinaria. C.3.6.2. Dielectroforesis La base de esta tecnologa es que las bacterias se mueven en un campo elctrico, mientras que no lo hacen las plaquetas. Este mtodo utiliza 2 electrodos para proporcionar un campo elctrico y un anlisis de imagen para identificar los elementos que emigran por el campo elctrico. La prueba requiere solamente muestras de 1 mL y apenas tarda una hora en realizarse. Los lmites de deteccin divulgados en estudios experimentales para una gama de bacterias implicadas en casos clnicamente significativos, muestran que el umbral mnimo de deteccin es de 105 UFC/mL. Es un mtodo prometedor pero todava est en etapas experimentales muy precoces. Una comprensin completa de los detalles de este metodologa ser necesaria antes de que la utilidad para su uso rutinario pueda ser evaluada; por otra parte, se requieren datos adicionales sobre su especificidad, sensibilidad, y confiabilidad. C.3.6.3. Deteccin de componentes peptidoglicanos especficos de la pared bacteriana Los componentes peptidoglicanos de las paredes bacterianas constituyen un blanco potencial atractivo para la deteccin de la contaminacin bacteriana. Se han descrito dos marcadores de peptidos que permitieron la deteccin de 11 especies bacterianas (3 especies Gram-positivas y 8 Gram-negativas) inoculadas en concentrados de plaquetas. El nivel de contaminacin detectado en estos estudios era de 103-104 UFC/mL. Las pruebas tardaron 25 minutos en realizarse y se utilizaron muestras de plaquetas leucorreducidas. En este informe preliminar con resultados prometedores, no se describe el volumen de la muestra necesaria y no est claro
893

todava si los 2 peptidos detectarn todas la especies relevantes de bacterias. Una ventaja significativa potencial de este mtodo es su rapidez. C.3.6.4. Antibiticos marcados con agentes fluorescentes Este mtodo utiliza los antibiticos marcados con agentes fluorescentes, ya que los antibiticos son capaces de unirse a las bacterias especficas y hacer que tales bacterias puedan ser detectadas por varios mtodos incluyendo la citometra de flujo. Actualmente con esta tcnica solamente niveles relativamente altos de contaminacin bacteriana, (por lo menos >105 UFC/mL) son detectados. Tales niveles se alcanzan a menudo durante el almacenamiento de los concentrados de plaquetas, pero diversas especies de las bacterias crecen en diversas proporciones y no todas las bacterias alcanzarn este nivel de contaminacin dentro de la actual vida til de 5 das. Ello unido a que los antibiticos pueden no unirse a todas las especies de bacterias contaminantes, hace que esta metodologa no sea til para su uso rurinario.

C.4. Mtodos de prevencin de la contaminacin bacteriana

Una variedad de estrategias ha evolucionado en los ltimos aos en un esfuerzo por disminuir la morbilidad y el riesgo de mortalidad asociado con la administracin de hemoderivados contaminados por bacterias. Las medidas que se dirigen a reducir el riesgo de transfusin de unidades de plaquetas contaminadas con bacterias son: reducir la exposicin del receptor; evitar la contaminacin; perfeccionar el componente sanguneo durante su procesamiento y almacenamiento; y realizar las pruebas y procedimientos que pueden utilizarse para detectar la presencia de bacterias en el producto sanguneo. C.4.1. Previos a la donacin Las mejoras en las tcnicas de coleccin sangunea no pueden prevenir la contaminacin del producto cuando la fuente es una bacteriemia oculta en el donante; este riesgo puede ser reducido potencialmente mediante cuestionarios ms cuidadosos y especficos para identificar recientes procedimientos mdicos o sntomas que podran indicar el inicio de un proceso infeccioso; por eso durante la entrevista predonacin se deben buscar
894

todas las posibles causas de bacteriemia y descartar a los candidatos que padezcan alguna de ellas. Preguntas tales como si ha tenido fiebre, catarro, molestias farngeas, si ha ido al dentista, si ha presentado sntomas gastrointestinales, o se ha practicado un tatuaje o piercing en los das previos a la donacin, tienen que alertar sobre una posible va de contaminacin bacteriana. C.4.2. Durante el proceso de extraccin de la unidad C.4.2.1. Desinfeccin intensa de la zona cutnea de la venipuncin La tcnica asptica apropiada durante la flebotoma es la primera lnea de defensa en la prevencin de la contaminacin bacteriana de los componentes sanguneos. El uso de soluciones desinfectantes de la piel que proporcionan un efecto bactericida mximo (como la tintura de yodo, la polivinilpirrolidona yodada o chlorhexidina) se recomienda, y deben emplearse de forma correcta; por otro lado es muy importante que ese punto ya preparado no se vuelva a tocar antes de la insercin de la aguja. No obstante se reconoce como solamente una medida en la prevencin de la entrada bacteriana en la unidad de la sangre. Un mtodo de asepsia del brazo en dos fases, que incluya el alcohol isopropilico seguido por una tintura de yodo parece ser el ms eficaz (o utilizar la clorhexidina en personas con alergia al yodo). C.4.2.2. Eliminacin de la primera porcin de la sangre donada Recientemente, dos estudios han sugerido que la derivacin de la parte alcuota inicial de la donacin de sangre en una bolsa integralmente conectada, reducira la posibilidad de que pequeos fragmentos de piel que entraran arrastrados en la bolsa de sangre, y causaran la contaminacin. La sangre inicial derivada hacia la bolsa satlite se puede utilizar para realizar los estudios inmunohematolgicos y de marcadores virales, sin aumento de perdida de sangre asociada a la donacin. Estudios realizados en centros europeos indican que este cambio en la tcnica de la coleccin de la sangre, puede reducir la contaminacin bacteriana de los componentes sanguneos alrededor de un 40%, con una reduccin mayor para los contaminantes comunes de la piel.

895

C.3.3. Durante el fraccionamiento y almacenamiento La reduccin de los tiempos de espera previos a la preparacin de los componentes y el mantenimiento de una temperatura adecuada tienen un efecto beneficioso. Por otro lado, las medidas de asepsia de todo el material empleado durante la obtencin y posterior manipulacin de los componentes sanguneos deben ser escrupulosas. La leucorreduccin de los componentes sanguneos parece tener un efecto positivo en la prevencin de la contaminacin bacteriana; diversos estudios lo sugieren, e incluso los sistemas de Hemovigilancia as lo indican. De hecho en Francia, tras la introduccin en su pas de la leucorreduccin universal, se han encontrado un nmero significativamente menor de sepsis postransfusionales. Finalmente la inactivacin de patgenos mediante tecnologa HELINX/INTERCEPT Blood System (Baxter Healthcare Corp. y Cerus Corp.) que se aplica a los concentrados de plaquetas como anteriormente se ha descrito, puede disminuir en niveles considerables los riesgos de sepsis bacteriana en los receptores de CP.

896

Bibliografa

Allain JP. Genomic screening for blood-borne viruses in transfusion settings. Clin Lab Haematol 2000;22:1-10. Allain JP, Seghatchian J. Current strategies on pathogen removal/inactivation: an overview. Transfus Apheresis Sci 2001;25:195-197. Allain JP, Thomas I, Sauleda S. Nucleic acid testing for emerging viral infections. Transfus Med 2002;12:275-283. Assal A, Coste J, Barlet, et al. Application de la biologie molculaire la scutit virale transfusionelle: le dspistage gnomique viral. Transfus Clin Biol 2003;10:217-226. AuBuchon JP. Pathogen inactivation in cellular blood components: clinical trials and implications of introduction to transfusion medicine. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):271-275. AuBuchon JP. Pathogen reduction technologies: what are the concerns?. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):84-89. AuBuchon JP, Cooper LK, Leach MF, Zuaro DE, Schwartzman JD. Experience with universal bacterial culturing to detect contamination of apheresis platelet units in a hospital transfusion service. Transfusion 2002;42:855-861.
897

Benjamin RJ. Nucleic acid testing: update and applications. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 9):11-16. Bianco C. Choice of human plasma preparations for transfusion. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):437-441. Blajchman MA. ES08.02. Bacterial contamination of cellular blood components: risks, sources and control. Vox Sang 2004;87 (Suppl 1):98-103. Blajchman MA. Incidence and significance of the bacterial contamination of blood components. Dev Biol (Basel) 2002;108:59-67. Blajchman MA, Goldman M. Bacterial contamination of platelet concentrates: incidence, significance, and prevention. Semin Hematol 2001;38 (Suppl 11):20-26. Blajchman MA, Goldman M, Baeza F. Improving the Bacteriological Safety of Platelet Transfusions. Transfus Med Rev 2004;18:11-24. Blajchman MA Goldman M, Lee J-H. Skin antisepsis and initial aliquot diversion. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:31-56. Brecher ME. Methods to minimize transfusion related bacterial sepsis. Dev Biol (Basel) 2002;108:69-84. Brecher ME, Hay SN. Improving Platelet Safety: Bacterial Contamination of Platelets. Curr Heamatol Rep 2004;3:121-127. Brecher ME, Heath DG, Hay SN, et al. Evaluation of a new generation of culture bottle using an automated bacterial culture system for detecting nine common contaminating organisms found in platelet components. Transfusion 2002;42:774779. Brecher ME, Holland PV, Pineda AA, Tegtmeier GE, Yomtovian R. Growth of bacteria in inoculated platelets: implications for bacteria detection and the extension of platelet storage. Transfusion 2000;40:1308-1312. Brecher ME, Wong ECC, Chen SE, Vampola C, Rocco RM. Antibiotic-labeled probes and microvolume fluorimetry for the rapid detection of bacterial contamination in platelet components: a preliminary report. Transfusion 2000;40:411-413. Brumit MC, Hay SN, Brecher ME. Bacteria detection. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:57-82.
898

Bruneau C, Perez P, Chassaigne M, et al. Efficacy of a new collection procedure for preventing bacterial contamination of whole-blood donations. Transfusion 2001;41:74-81. Burnouf T, Radosevich M. Nanofiltration of plasma-derived biopharmaceutical products. Haemophilia 2003;9:24-37. Burnouf T, Radosevich M. Reducing the risk of infection plasma products: specific preventative strategies. Blood Rev 2000;14:94-110. Burnouf T, Radosevich M, El-Ekiaby M, et al. Nanofiltration of single plasma donations: feasibility study. Vox Sang 2003;84:111-119. Burns KH, Werch JB. Bacterial contamination of platelet units. A case report and literature survey with review of upcoming American Association of Blood Banks requirements. Arch Pathol Lab Med 2004;128:279281. Burstain JM, Brecher ME, Workman K et al. Rapid identification of bacterially contaminated platelets using reagent strips: Glucose and pH analysis as markers of bacterial metabolism. Transfusion 1997;37:255258. Caspari G, Gerlich WH, Grtler L. Pathogen Inactivation of Cellular Blood Products- More security for the patient or less?. Transfus Med Hemother 2003;30:261-263. Corash L. Helinx technology for inactivation of infectious pathogens and leukocytes in labile blood components: fron theory to clinical application. Transfus Apheresis Sci 2001;25:179-181. Corash L. Inactivation of viruses, bacteria, protozoa and leukocytes in platelet and red cell concentrates. Vox Sang 2000;78:205-210. Corash L. New technologies for the unactivation of infectious pathogens in cellular blood components and the development of platelet substitutes. Best Pract Res Clin Hematol 2000;13:549-563. Corash L. Pathogen reduction technology: methods, status of clinical trials, and future prospects. Curr Hematol Rep 2003;2:495-502. Corbin III F. Pathogen inactivation of blood components: current status and introduction of an approach using riboflavin as a photosensitizer. Int J Hematol 2002;76 (Suppl 2):253-257. Coste J. Le dpistage de gnomes viraux en transfusin sanguine. Transfus Clin Biol. 2000;7 (Suppl 1):11-17.
899

Council of Europe Expert Committee in Blood Transfusion Study Group on Pathogen inactivation of labile blood components. Pathogen inactivation of labile blood products. Transfus Med 2001;11:149-175. Chandra S, Groener A, Feldman F. Effectiveness of alternative treatments for reducing viral contaminants from plasma-derived products. Thromb Res 2002;105:391-400. Chapman J. Pathogen inactivation or red cell concentrates using INACTINE chemistry. Transfus Apheresis Sci 2001;25:191-192. de Korte D. Implementation of a screening system for bacteria detection. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:83-106. de Korte D, Marcelis JH, Verhoeven AJ, Soeterboek AM. Diversion of first blood volume results in a reduction of bacterial contamination for whole-blood collections. Vox Sang 2002;83:13-16. Depcik-Smith ND, Hay SN, Brecher ME. Bacterial contamination of blood products: Factors, options and insights. J Clin Apheresis 2001;16:192201. Dodd RY. Bacterial contamination and transfusion safety: experience in the United States. Transfus Clin Biol 2003;10:6-9. Dodd RY. Pathogen inactivation: mechanisms of action and in vitro efficacy of various agents. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):267-270. Engelfriet CP, Reesink HW, Blajchman MA, et al. International Forum: Bacterial contamination of blood components. Vox Sang 2000;78:59-67. Engelfriet CP, Reesink HW, Klein HG, et al. International Forum: The future use of pathogen-inactivated platelet concentrates. Vox Sang 2003;85:54-66. Farrugia A. The mantra of blood safety: time for a new tune?. Vox Sang 2004;86:1-7. Fast LD, Dileone G, Edson CM, Purnal A. PEN110 treatment functionally inactivates the PBMNCs present in RBC units: comparasion to the effects of exposure to gamma irradiation. Transfusion 2002;42:13181325. Fischer G, Hoots WK, Abrams C. Viral reduction techniques: types and purpose. Transfus Med Rev 2001;15 (Suppl 1):27-39.
900

Folla G. Dcontamination virale des produits sanguins labiles. Hmatologie 2001;7:45-53. Garca-Erce JA, Grasa JM, Solano VM, et al. Bacterial contamination of blood components due to Burkholderia cepacia contamination from clorhexidine bottles. Vox Sang 2002;83:70-71. Goldman M. Bacterial contamination of platelet concentrates: where are we today?. Vox Sang 2004;87 (Suppl 2):90-92. Goldman M. Challenges in developing a Bacterial detection system. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):125-127. Goodnough LT. Risks of blood transfusion. Crit Care Med 2003;31 (12 Suppl):S678-686. Grant PR, Busch MP. Nucleic acid amplification technology methods used in blood donor screening. Transfus Med 2002;12:229-242. Guertler LG. Virus safety of human blood, plasma, and derived products. Thromb Res 2002;107 (Suppl 1):39-45. Hoots WK, Abrams C, Tankersley D. The Food and Drug Administrations perspective on plasma safety. Transfus Med Rev 2001;15 (Suppl 1):20-26. Horowitz B. Pathogen inactivated transfusion plasma: existing and emerging methods. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):429-436. Horowitz B, Ben-Hur E. Viral inactivation. En: Linden JV, Bianco C, eds. Blood Safety and Surveillance. New York, Marcel Dekker Inc. 2001:479-496. Hillyer CD, Josephson CD, Blajchman MA, Vostal JG, Epstein JS, Goodman JL. Bacterial contamination of blood components: Risks, strategies, and regulation: Joint ASH and AABB Educational Session in Transfusion Medicine. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program). 2003;575-589. Jackson JE. Pathogen inactivation of platelet concentrates and fresh frozen plasma. Br J Biomed Sci 2003;60:227-232. Jacobs MR, Palavecino E, Yomtovian R. Dont bug me: the problem of bacterial contamination of blood components-challenges and solutions. Transfusion 2001;41:1331-1334.
901

Jafari M, Forsberg J, Gilcher RO, et al. Salmonella sepsis caused by a platelet transfusion from a donor with a pet snake. N Engl J Med 2002;347:10751078. Lamb C. Further enhancement of the safety of human plasma derivates. Transfusion 2002;42:973-974. Lee CK, Ho PL, Chan NK, Mak A, Hong J, Lin CK. Impact of donor arm skin disinfection on the bacterial contamination rate of platelet concentrates. Vox Sang 2002;83:204-208. Lee CK, Ho PL, Lee KY, et al. Estimation of bacterial risk in extending the shelf life of PLT concentrates from 5 to 7 days. Transfusion 2003;43:1047-1052. Loukhmas L, Houmane N, Mskine M, Mdaghri N, Benbachir M, Benchemsi N. Prvalence de la contamination bactrienne dans les units plaquettaires standards: tude prospective. Transfus Clin Biol 2000;7:171176. McCullough J. Progress toward a pathogen-free blood supply. Clin Infect Dis 2003;37:88-95. McDonald CP, Roy A, Lowe P, Robbins S, Hartley S, Barbara JA. Evaluation of the BacT/Alert automated blood culture system for detecting bacteria and measuring their growth kinetics in leucodepleted and non-leucodepleted platelet concentrates. Vox Sang 2001;81:154-160. McDonald CP, Rogers A, Cox M, et al. Evaluation of the 3D BacT/ALERT automated culture system for the detection of microbial contamination of platelet concentrates. Transfus Med 2002;12:303309. Mitchell KT, Brecher ME. Approaches to the detection of bacterial contamination in cellular blood products. Tranfus Med Rev 1999;13:132144. Mohr H. Methylene blue and thionine in pathogen inactivation of plasma and platelet concentrates. Transfus Apheresis Sci 2001;25:183-184. Mohr H, Redecker-Klein A. Inactivation of pathogens in platelet concentrates by using two-step procedure. Vox Sang 2003;84:96-104. Morel P, Deschaseaux M, Bertrand X, Naegelen C, Thouverez M, Talon D. Dspistage des bcteries dans les concentres de plaquettes: perspectives. Transfus Clin Biol 2002;9:250-257.
902

Morel P, Deschaseaux M, Bertrand X, Naegelen C, Talon D. Transfusion et bactries: risque rsiduel et perspectives de prvention. Transfus Clin Biol 2003;10:192-200. Morgenthaler JJ. New developments in plasma fractionation and virus inactivation. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):217-221. Murphy WG, Smyth J. Testing for bacteria in platelet concentrates: defining the parameters. Transfus Apher Sci 2001;24:247249. Ortolano GA, Freundlich LF, Holme S, et al. Detection of bacteria in WBC-reduced PLT concentrates using percent oxygen as a marker for bacteria growth. Transfusion 2003;43:1276-1285. Palavecino E, Yomtovian R. Risk and prevention of transfusion-related sepsis. Curr Opin Hematol 2003;10:434-439. Pamphilon D. Viral inactivation of fresh frozen plasma. Br J Haematol 2000;109:680-693. Petershofen EK, Fislage R, Faber R, et al. Detection of nucleic acid sequences from bacterial species with molecular genetic methods. Transfus Sci 2000;23:2127. Pietersz RNI, Engelfriet CP, Reesink HW, et al. International Forum: Detection of bacterial contamination of platelet concentrates. Vox Sang 2003;85:224-239. Purnal A, Valeri R, Dzik W, et al. Process for the preparation of pathogen-inactivated RBC concentrates by using PEN110 chemistry: preclinical studies. Transfusion 2002;42: 139-145. Ribault S, Harper K, Grave L, et al. Rapid screening method for detection of bacteria in platelet concentrates. J Clin Microbiol 2004;42:1903-1908. Rider J, Newton A. Electrochemiluminescent detection of bacteria in blood components. Transfus Med 2002;12:115-123. Roth WK, Buhr S, Drosten C, Seifried E. NAT and viral safety in blood transfusion. Vox Sang 2000;78:257-259. Rotman B, Cote MA. Application of a real-time biosensor to detect bacteria in platelet concentrates. Biochem Biophys Res Commun 2003;300:197200. Scheidter A, Rokos K, Reuter T, Ebermann R, Pauli G. Inactivation of viruses by beta-propiolactone in human cryo poor plasma and IgG concentrates. Biologicals 1998; 26:135-144.
903

Schuyler R. Use of riboflavin for photoinactivation of pathogens in blood components. Transfus Apheresis Sci 2001;25:189-190. Seghatchian J, Allain JP. Current strategies for the provision of safer plasma and its derivatives: and update. Transfus Apheresis Sci 2001;25:185-187. Sharma AD, Grocott HP. Platelet transfusion reactions: febrile nonhemolytic reaction or bacterial contamination?. Diagnosis, detection, and current preventive modalities. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:460-466. Snyder EL, Dodd RY. Reducing the risk of blood transfusion. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2001;433-442. Solheim BG, Rollag H, Svennevig JL et al. Viral safety of solvent/detergent plasma. Transfusion 2000;40:84-90. Stamoulis K, Sofroniadou K. Virus inactivation of plasma and its derivates. Haema 2002;5:213-221. Stramer SL. Nucleic acid testing for transfusion-transmissible agents. Curr Opin Hematol 2000;7:387-391. Stramer SL. Use NAT yield: where are we after 2 years?. Transfus Clin Biol 2003;10:10-18. Tabor E, Epstein JS. NAT screening of blood and plasma donations: evolution of technology and regulatory policy. Transfusion 2002;42:12301237. Thomas J, Matiz E, Gerard C. The use of nucleic acid amplification techniques to increase the viral safety of blood. Clin Lab 2002;48:155160. van Rhenen D, Gulliksson H, Cazenave JP, et al. Transfusion of pooled buffy coat platelet components prepared with photochemical pathogen inactivation treatment: the euroSPRITE trial. Blood 2003;101:2426-2433. Wagner SJ. Transfusion-transmitted bacterial infection: risks, sources and interventions. Vox Sang 2004;86:157-163. Wagner SJ. Pathogen inactivation methods. En Brecher ME ed. Bacterial and Parasitic Contamination of Blood Components. Bethesda Md, AABB Press 2003:201-224. Wagner SJ. Virus inactivation in blood components by photoactive phenothiazine dyes. Transfus Med Rev 2002;16:61-66.
904

Wainwright M. Pathogen inactivation in blood products. Curr Med Chem 2002;9:127-143. Werch JB, Mhawech P, Stager CE et al. Detecting bacteria in platelet concentrates by use of reagent strips. Transfusion 2002;42:10271031. Wu YY, Snyder EL. Safety of the blood supply: role of pathogen reduction. Blood Rev 2003;17:111-122. Yomtovian R. Bacterial contamination of blood: lessons from the past and road map for the future. Transfusion 2004;44:450-460. Yomtovian R. Novel methods for detection of platelet bacterial contamination. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):129-131.

905

25. HEMOVIGILANCIA
Jose A. Montoro Alberola*, Elas Aguilar Ligorit#.
*Centro de Transfusiones de la Comunidad Valenciana. Valencia. #Servicio de Hematologa, Hospital Malva-rosa, Valencia. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Podemos entender como HEMOVIGILANCIA al conjunto de procedimientos de control organizados desde la donacin de sangre, pasando por el proceso de fraccionamiento, almacenamiento, distribucin, y administracin e incluyendo el posterior seguimiento en los receptores, con el fin de recoger y evaluar la informacin sobre los efectos indeseables o no esperados, resultantes de su utilizacin, as como prevenir su posible aparicin. A tal efecto el Consejo de Europa (CE) ha adoptado una directiva de obligado cumplimiento dentro de sus estados miembros relativa a las normas de calidad y de seguridad para la extraccin, verificacin, tratamiento, almacenamiento y distribucin de sangre humana y sus componentes. Los objetivos que se pretenden alcanzar mediante la instauracin de un protocolo de Hemovigilancia son fundamentalmente: La declaracin de los incidentes debidos o susceptibles de ser relacionados, con la administracin de sangre y hemoderivados.
907

 La recogida, conservacin y fcil acceso de todas las informaciones concernientes a la donacin, preparacin y utilizacin de los productos sanguneos y hemoderivados, as como los posibles incidentes derivados de su utilizacin. La prevencin de los efectos indeseables secundarios a la administracin de sangre y hemoderivados, mediante el estudio y anlisis de los mencionados efectos.

A. Conceptos bsicos en hemovigilancia

Existen una serie de conceptos, muchos de los cuales se han mencionado en los diversos captulos precedentes, pero que tienen un especial inters por su acepcin correcta en los sistemas de Hemovigilancia, y que conviene recordar y clarificar: Sangre: es la sangre total extrada de un donante y tratada para su transfusin o para la elaboracin de productos derivados. Componente sanguneo: cualquiera de los componentes de la sangre (hemates, plaquetas, leucocitos, plasma) utilizados con fines teraputicos y que pueden prepararse mediante diversos mtodos. Producto sanguneo: cualquier producto teraputico derivado de la sangre total o plasma humanos. Centro de Transfusin Sangunea: toda entidad u organismo que participa en cualquier aspecto de la extraccin y verificacin de la sangre humana o sus componentes, sea cual sea su destino, y de su tratamiento, almacenamiento y distribucin, cuando el destino sea su transfusin. Servicio de Transfusin: una unidad de un hospital en la que se almacena y se distribuye sangre y componentes sanguneos y en la que se realizan pruebas de compatibilidad sangunea, para uso exclusivo en sus instalaciones, incluidas las actividades de transfusin hospitalaria. En nuestro pas se conocen como Bancos de sangre. Acontecimiento adverso grave: cualquier hecho desfavorable vinculado con la extraccin, verificacin, tratamiento, almacenamiento y distribucin de sangre y de sus componentes, que pueda conducir a la muerte del paciente o a estados que hagan peligrar su vida, a minusvalas o incapacidades o que d lugar a hospitalizacin o enfermedad, o las prolongue.
908

 Reaccin adversa grave: una respuesta inesperada del donante o del receptor, en relacin con la extraccin o la transfusin de sangre o de sus componentes, que resulte mortal, discapacitante, que produzca invalidez o que d lugar a hospitalizacin o enfermedad, o las prolongue. Conformidad del producto: procedimiento que permite liberar un componente sanguneo de un estado de cuarentena mediante el uso de sistemas y procedimientos que garanticen que el producto acabado cumple los requisitos para su distribucin y posterior administracin. Distribucin: accin de expedir sangre o sus componentes a otros centros de transfusin sangunea, servicios de transfusin o fabricantes de productos derivados de la sangre y del plasma. Este concepto no incluye el envo de sangre o sus componentes para su transfusin.

B. Organizacin de la hemovigilancia
Si bien no existe en la actualidad un modelo de organizacin del sistema de hemovigilancia a nivel nacional, ste debe realizarse a tres niveles: nacional, comunidades autnomas y nivel local. El Ministerio de Sanidad y Consumo, es la autoridad sanitaria a nivel del estado espaol a la que se deben remitir todos los datos e informes relativos a los estudios sobre los incidentes transfusionales por parte de las autoridades sanitarias autonmicas, las cuales deben adoptar las diposiciones oportunas relativas a los sistemas de control e informacin de los mecanismos de hemovigilancia. En la Comunidad Valenciana, un decreto del Gobierno Valenciano ha creado el sistema de Hemovigilancia, siendo la Conselleria de Sanidad la que designar un coordinador autonmico, quien desarrollar las siguientes funciones: Dinamizar el desarrollo del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana. Servir como interlocutor entre los diferentes bancos de sangre hospitalarios y autoridades sanitarias. Elaborar y ejecutar las conclusiones de la Comisin Tcnica de Hemovigilancia. Transmitir la informacin a las autoridades sanitarias autonmicas y al Ministerio de Sanidad y Consumo.
909

 Establecer los sistemas de comunicacin necesarios con el Sistema de Alerta Rpido Europeo, aplicando los mecanismos correctores en caso de ser necesarios. Supervisin general del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana. A nivel local, en todos los hospitales de la Comunidad Valenciana deber existir un responsable del Sistema de Hemovigilancia, recayendo en principio esta responsabilidad en la jefatura del Servicio de Hematologa y Hemoterapia o persona en quien delegue. Y adems como elementos complementarios para garantizar el buen funcionamiento del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, todos los hospitales debern tener un Comit de Transfusin e instaurar los mecanismos necesarios que aseguren la trazabilidad de todos los hemoderivados transfundidos, tanto los productos lbiles como los procesados por la industria farmacutica. Con en el fin de mejorar los mecanismos de hemovigilancia el Comit Hospitalario de Transfusin, debe realizar las siguientes funciones: Anlisis y evaluacin de la prctica transfusional. Determinar los estndares y procedimientos de la prctica transfusional, autotransfusin y procedimientos especiales. Revisin y anlisis de la utilizacin de sangre, componentes y hemoderivados. Elaboracin de guas sobre indicaciones del uso apropiado de la sangre y derivados. Desarrollo de programas de educacin de prctica transfusional. Colaboracin con el fomento de la hemodonacin y contribucin a la consecucin de la autosuficiencia en sangre y derivados. Estudio y consideracin de las implicaciones legales de la transfusin. Contribuir en los programas de Hemovigilancia.

C. Reglas y mecanismos de hemovigilancia C.1. Informacin concerniente al donante

Toda la informacin del proceso de hemovigilancia ser de carcter confidencial y, de acuerdo a la legislacin vigente, deber reunir los requisitos necesarios de proteccin de los datos almacenados.
910

En todos los Bancos de Sangre donde se realicen donaciones, y en los Centros Regionales de Transfusin se deben conocer los datos que identifiquen inequvocamente al donante y a su o sus donaciones, y adems debe existir una seroteca en donde se almacenen muestras sricas de todas y cada una de sus donaciones.

C.2. Informacin concerniente a la preparacin del componente sanguneo

Debe incluir todos los datos referidos desde su obtencin a su posterior fraccionamiento, previo a su distribucin para su administracin: Tipo de bolsa empleada, marca (proveedor), modelo y nmero de lote. Sistema de fraccionamiento empleado, marca, modelo y nmero de serie. Consumible utilizado, con su marca, modelo y nmero de serie.

C.3. Informacin concerniente al paciente transfundido

Toda la informacin del proceso de hemovigilancia ser de carcter confidencial y, de acuerdo a la legislacin vigente, deber reunir los requisitos necesarios de proteccin de los datos almacenados. En todos los Centros Hospitalarios en donde se realicen transfusiones de sangre y hemoderivados, debe existir un registro en donde se conozca de forma inequvoca a todo paciente transfundido, la fecha en la que se realiz la transfusin, el nmero de producto transfundido, la persona que realiz la transfusin, y el personal del Banco de Sangre que realiz los estudios pre-transfusionales, as como el resultado de los mismos. Es aconsejable la creacin de una seroteca de las muestras pre-transfusionales de todo paciente transfundido, previamente a toda transfusin realizada.

C.4. Trazabilidad del producto sanguneo transfundido

La trazabilidad es la facultad de identificar a los receptores reales de todo producto sanguneo lbil administrado, e inversamente la capacidad de poder identificar a todos los donantes implicados en los productos administrados a un determinado paciente.
911

C.5. Informacin obligatoria a resgistrar y conservar

Para asegurar la correcta trazabilidad de todo producto sanguneo lbil, es necesario registrar y conservar los siguientes datos: La identificacin de la donacin y de las unidades derivadas de la misma, as como la del donante. Los resultados de los anlisis hematolgicos y de los estudios serolgicos que se han realizado a cada donacin. Los mtodos y tecnologas empleados para el fraccionamiento de la unidad de sangre donada. La identificacin del Banco de Sangre al que se ha enviado el producto sanguneo lbil y las circunstancias de su envo. Las circunstancias de su transporte y de su conservacin. La identificacin del facultativo que prescribe la transfusin de todo producto sanguneo lbil. La identificacin de la persona responsable de la realizacin de los estudios pre-transfusionales, as como el resultado de los mismos. La identificacin de la persona responsable de la administracin del producto sanguneo lbil. La identificacin del paciente al que se la ha administrado un producto sanguneo lbil, as como las circunstancias de su administracin (fecha, hora de inicio y finalizacin). Si es necesario, la identificacin del Banco de Sangre al que se le halla podido ceder el producto sanguneo lbil para su posterior administracin. Si es necesario, la fecha en la que el producto sanguneo lbil ha sido destruido y eliminado, y los motivos de su eliminacin. La informacin de todo efecto indeseable o inesperado relacionado o susceptible de estar relacionado con la administracin de un producto sanguneo lbil.

D. Declaracin de los incidentes transfusionales

La declaracin de los incidentes transfusionales debe estar sometida a la confidencialidad regulada mediante la ley de proteccin de datos. Debe
912

incluir tanto la informacin relativa al paciente, al componente involucrado, al tipo de incidente, la gravedad del mismo y todos los datos relevantes para su anlisis.

D.1. Incidente relacionado con la donacin

Consiste en reportar cualquier incidente que se produzca durante de la donacin de sangre o en procesos de donacin de afresis. Los principales aspectos a reportar, vienen expresados en las Tablas 25.1. y 25.2.

Tabla 25.1. Incidentes relacionados con la donacin (I) INCIDENTES RELACIONADOS CON LA DONACIN (I)
MOMENTO DEL INCIDENTE - Durante la donacin ................................................................................ - Post-donacin .......................................................................................... TIPO DE DONACION - Donacin de sangre estndar .................................................................. - Donacin de Afresis .............................................................................. TIPO DE INCIDENTE EN DONACIN ESTANDAR - Hematoma................................................................................................ - Puncin arterial........................................................................................ - Fstula arterio-venosa .............................................................................. - Tromboflebitis ........................................................................................ - Infeccin local ........................................................................................ - Alergia al desinfectante .......................................................................... - Lesin neurolgica .................................................................................. - Nuseas y vmitos .................................................................................. - Movimientos clnicos ............................................................................ - Incontinencia de esfnteres ...................................................................... - Prdida de conciencia.............................................................................. - Tetania...................................................................................................... TIPO DE INCIDENTE EN DONACIN DE AFERESIS - Reaccin al citrato .................................................................................. - Problemas con el acceso venoso ............................................................ - Mal funcionamiento de la mquina ........................................................ - Embolismo .............................................................................................. - Otros ........................................................................................................

913

Tabla 25.2. Incidentes relacionados con la donacin (II) INCIDENTES RELACIONADOS CON LA DONACIN (II)
CARACTERSTICAS DE LA DONACIN - En el propio Banco de Sangre ................................................................ - En unidades mviles Local habilitado .................................................................................... En la propia unidad mvil .................................................................... - Circunstancias ambientales Calor excesivo ...................................................................................... Fro ........................................................................................................ Humedad .............................................................................................. Local insuficiente.................................................................................. - Incidencias en la donacin Donacin normal .................................................................................. Donacin alargada ................................................................................ CARACTERSTICAS DEL DONANTE - Antecedentes Bajo peso .............................................................................................. Historia de reacciones previas .............................................................. Ayuno superior a 5 horas ...................................................................... Otros...................................................................................................... - Tipo de donante Primera donacin .................................................................................. Donante habitual .................................................................................. Donante ocasional ................................................................................ Autodonante ..........................................................................................

D.2. Incidente relacionado con la preparacin del producto sanguneo labil

Se trata de notificar cualquier incidente producido durante la preparacin de un producto sanguneo lbil, con especial mencin en los siguientes pasos: Calificacin inmuno-hematolgica de la donacin. Tcnicas y resultados de los estudios serolgicos de enfermedades transmisibles.
914

 Separacin de los distintos componentes de la unidad de sangre donada. Transformacin de la unidad de sangre donada en distintos productos sanguneos lbiles. Metdos de inactivacin de patgenos en el plasma. Conservacin y almacenamiento de los productos sanguneos lbiles.

D.3. Incidente relacionado con el acto transfusional

Consiste en notificar todo incidente relacionado o supuestamente relacionado con el acto transfusional. Se deben reportar los siguientes apartados. D.3.1. Informacin relativa al paciente Debe ir encaminada a conocer de forma inequvoca al receptor de la transfusin que ha presentado un incidente transfusional, recogiendo aspectos fundamentales: La identificacin y los antecedentes. Las manifestaciones clnicas que ha presentado. La exploracin fsica realizada. Las constantes vitales. Los estudios iniciales de laboratorio.

Tabla 25.3. Datos concernientes al paciente que ha presentado un incidente transfusional

Paciente Nombre y apellidos (iniciales): Fecha de nacimiento: Sexo: M F Fecha y hora de la transfusion: .... / .... / ...... Aparicin del incidente post-transfusion : .......................... embarazo(s), aborto(s).......... si antecedentes transfusionales si antecedentes quirrgicos ...... si inmunodepresin .................. si no no no no desconocido desconocido desconocido desconocido

Incidente Transfusional

Antecedentes

915

Tabla 25.4. Manifestaciones clnicas, exploracin fsica y datos iniciales de laboratorio del paciente que ha presentado un incidente transfusional
Elevacin de temperatura Escalofros Dolor lumbar Dolor torcico Dolor abdominal Prurito Urticaria Shock Rash cutneo, eritema Disnea Naseas/vmitos Petequias Anuria/Oliguria Ictericia Edema agudo de pulmn Diarrea Sndrome hemorrgico difuso Hemoglobinuria Crisis hipertensiva Edema de glotis Otros ............................................................................................... Temperatura C T.A. (mm Hg) Pulso Pre-transfusional ........................... ........................... ........................... Post-transfusional ............................. ............................. .............................

Manifestaciones clnicas

Exploracin fsica

Exmenes de Laboratorio

Coombs directo positivo Hiperbilirubinemia Elevacin ALT >2N Hemoglobinemia Otros ................................................................................................

D.3.2. Tipos de incidentes Se consideran bsicamente dos tipos de incidentes en relacin con el momento de su aparicin: inmediatos y retardados. De forma pragmtica se consideran inmediatos todos aquellos que acontecen dentro de las 24 horas siguientes al acto transfusional, y retardados los que aparecen posteriormente, tras las primeras 24 horas. Incidentes inmediatos. Los ms importantes y que deben reportarse en caso de su aparicin son las siguientes reacciones transfusionales (Tabla 25.5.): Hemoltica por incompatibilidad inmunolgica: ABO. Rh. Otro sistema.
916

Hemoltica por incompatibilidad no inmunolgica. Febril no hemoltica. Alrgica/Anafilctica. Lesin pulmonar aguda asociada a transfusin. Hipotensin. Sobrecarga de volumen. Contaminacin bacteriana.

Tabla 25.5. Principales incidentes inmediatos INCIDENTE INMEDIATO (< 24 horas)

- Reaccin febril no hemoltica.......................................... - Manifestaciones alrgicas (anafilaxia) ............................ - Incompatibilidad .............................................................. inmunolgica .............................................................. * ABO .......................................................................... * Rh.............................................................................. * otro sistema:.............................................................. indicar .......................................................................... no-inmunolgica ...................................................... indicar .......................................................................... - Infeccin bacteriana ........................................................ * cultivo positivo ........................................................ indicar * cultivo negativo ........................................................ * cultivo en curso ........................................................ - Lesin pulmonar aguda (TRALI).................................... - Sobrecarga volmica........................................................ - Hipotensin...................................................................... - Otros ................................................................................ indicar.................................................................................. - Desconocido ....................................................................

917

 Incidentes retardados. Los ms importantes y que deben reportarse en caso de su aparicin son las siguientes reacciones transfusionales (Tabla 25.6.): Hemoltica retardada. Ineficacia transfusional. Refractariedad a la transfusin plaquetaria. Aparicin de anticuerpos eritrocitarios. Enfermedad del injerto contra el husped asociada a transfusin. Prpura post-transfusional. Hemosiderosis post-transfusional. Infeccin post-transfusional vrica: Virus C de la hepatitis. Virus B de la hepatitis. Virus de la inmunodeficiencia humana. Citomegalovirus. Parvovirus B19. Virus humano linfotrpicos de clulas T. Herpes virus humano. Virus de Epstein-Barr. Otros. Infeccin post-transfusional parasitaria: Sfilis. Paludismo. Babebiosis. Otros. Infeccin post-transfusional bacteriana. Los casos de incidentes transfusionales inmediatos o retardados en los que exista una sospecha razonable de ser debidos a una contaminacin bacteriana o se detecte una infeccin vrica post-transfusional, deben reportarse urgentemente al Centro Regional de Transfusin que ha elaborado las unidades implicadas.
918

Tabla 25.6. Principales incidentes retardados INCIDENTE RETARDADO

- Infeccin .......................................................................... - Serologia post-tranfusional positiva con serologa pre-transfusional negativa o desconocida........................ * VHC .......................................................................... * VHB .......................................................................... * VIH .......................................................................... * HTLV I y II .............................................................. * CMV ........................................................................ * otros virus ................................................................ indicar .......................................................................... * sfilis ........................................................................ * paludismo.................................................................. * parasitaria.................................................................. indicar .......................................................................... * bacteriana.................................................................. indicar .......................................................................... - Enfermedad del injerto contra el husped ...................... - Hemosiderosis ................................................................ - Prpura post-transfusional .............................................. - Ineficacia transfusional.................................................... - Hemlisis retardada ........................................................ - Otros ................................................................................ indicar ................................................................................ - Aparicin de anticuerpos irregulares ..............................

D.3.3. Informacin del componente Debe reunir toda la informacin concerniente al componente involucrado en el incidente transfusional: Nmero de la unidad con sus cdigos adecuados, que permita conocer inequvocamente al donante.
919

 Cantidad del mismo administrada. Descripcin detallada del componente incluyendo: Tipo de componente: Concentrado de hemates. Concentrado de plaquetas. Plasma fresco congelado. Concentrado de granulocitos. Crioprecipitado. Tipo de preparacin y obtencin: Donacin estndar. Donacin autloga. Afresis. Caractersticas adicionales: Leucoreducido. Irradiado. Desplasmatizado. Condiciones y duracin de su almacenamiento. D.3.4. Informacin sobre la severidad del incidente Debe existir una uniformidad sobre la graduacin de la severidad del incidente transfusional, de tal manera, se sugiere la siguiente: (0): Ninguna seal o sntoma. (1): Manifestaciones inmediatas, sin riesgo vital y buena resolucin. (2): Manifestaciones inmediatas, con riesgo vital. (3): Morbilidad a largo plazo. (4): Fallecimiento del paciente. D.3.5. Informacin sobre la imputabilidad del incidente Debe existir una uniformidad sobre la imputabilidad del incidente y la transfusin de sangre y/o hemoderivados, de tal manera, se sugiere la siguiente:
920

(0): Ausencia de relacin (efecto adverso aparentemente relacionado, pero con evidencia de que la transfusin no es responsable). (1): Relacin posible (podra estar, o no, relacionado con la transfusin). (2): Relacin probable (efecto adverso no explicable por otra causa distinta a la transfusin). (3): Relacin segura (efecto adverso probado, o muy probablemente debido a la transfusin). D.3.6. Otras informaciones. Encuestas transfusionales En ocasiones hay que recabar informaciones adicionales para poder establecer la relacin causa-efecto del incidente transfusional como: patologas de base, tratamientos asociados, frmacos administrados, etc. De gran utilidad son las encuestas transfusionales, sobre todo tras la aparicin de un incidente del tipo de transmisin de enfermedades infecciosas relacionado con la administracin de sangre o hemoderivados. Estas encuestas transfusionales pueden ser de dos tipos: Ascendentes. Cuando se detecta una infeccin transmitida por un producto sanguneo lbil en un determinado paciente, y se realiza un estudio del donante o donantes de los productos que ha recibido. Descendentes. Generalmente la realizan los Centros de Transfusin al detectar una seroconversin vrica en un donante habitual, y consiste en identificar a todos los receptores de sus donaciones anteriores y establecer los mecanismos necesarios para su estudio y ulterior control.

921

Bibliografa

Andreu G, Moral P, Forestier F, et al. Hemovigilance network in France: organization and analysis of immediate transfusion incident reports from 1994 to 1998. Transfusion 2002;42:1356-1364. AuBuchon JP, Kruskall MS. Transfusion safety: realigning efforts with risk. Transfusion 1997;37:1211-1216. Beauplet A. La chane transfussionelle: du donneur au receveur. Rev Prat 2001;51:1294-1298. Busch M, Chamberland M, Epstein J, Kleinman S, Khabbaz R, Nemo G. Oversight and monitoring of blood safety in the United States. Vox Sang 1999;77:67-76. Callum J. The medical event reporting system for transfusion medicine. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):21-22. Callum JL, Kaplan HS, Merkley LL, et al. Reporting of near-miss events for transfusion medicine: improving transfusion safety. Transfusion 2001;41:1204-1211. Debier J, Noel L, Aullen J, et al. The French haemovigilance system. Vox Sang 1999;77:77-81.
922

Engelfriet CP, Reesink HW, Brand B, et al. International Forum: Haemovigilance systems. Vox Sang 1999;77:110-120. Faber JC. Haemovigilance around the world. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):71-76. Faber JC. Haemovigilance in Europe: the European haemovigilance network. Transfus Clin Biol 2001;8:285-290. Faber JC. Haemovigilance procedure in transfusion medicine. Hematol J 2004;5 (Suppl 3):S74-82. Fialon P, QuarantaJF, Lemonnier MP, et al. Bilan de la mise en place du systme dhemovigilance et de securit transfusionnelle dans les tablissements de sant et de transfusin francais. Transfus Clin Biol. 1998;5:193-202. Giraud Ch, Korach JM, Andreu G, et al. Les vigilances sanitaries. Transfus Clin Biol. 2002;9:233-241. Hergon E. Assurance de la qualit en transfusin sanguine: les avantages et les limites. Transfus Clin Biol. 1998;5 (Suppl 1):36-41. Hossenlopp C. The risk debate in blood transfusion: how perceptions, beliefs and behaviours can be shaped by an efficient communication. Transfus Med 2001;11:124-129. Ibojie J, Urbaniak SJ. Comparing near misses with actual mistransfusion events: a more accurate reflection of transfusion errors. Br J Haematol 2000;108:458-460. Ingrand P, Salmi LR, Benz-Lemoine E, Dupuis M. valuation de la traabilit effective des produits sanguins labiles partir des dossier mdicaux. Transfus Clin Biol. 1998;5:397-407. Jrgensen J, Taaning E. DART-A voluntary system of hemovigilance in Denmark. TATM 2003;5(1):260-264. Kaplan HS, Battles JB, Van der Schaff TW, et al. Identification and classification of the causes of events in transfusion medicine. Transfusion 1998;38:1071-1081. Kaplan HS, Calleuse JL, Fastman BR, Merkley LL. The medical event reporting system for transfusion medicine: will it help get the right blood to the right patient? Transfus Med Rev 2002;16:86-102. Linden JV, Schmidt GB. An overview of state efforts to improve Transfusion Medicine. The New York state model. Arch Pathol Lab Med 1999;123:482-485.
923

McClelland B, Love E, Scott S, Williamson LM. Haemovigilance: concept, Europe and UK initiatives. Vox Sang 1998;74 (Suppl 2):431-739. Menitove JE. Hemovigilance in tes United States of America. Vox Sang 1998;74 (Suppl 2):447-455. Morel P, Herve P. Surveillance of blood transfusion safety: contribution of the hemovigilance strategy in France. Transfus Med Rev 1998;12:109-127. Plissier E, Nguyen L. Traabilit des produits sanguins labiles: dfinition, rglamentation, bilan et perspectives. Transfus Clin Biol 2000;7 (Suppl 1):72-74. Quaranta JF, Canivet N. A quoi sert lhmovigilance?. Transfus Clin Biol 1998;5:415-421. Rieux C, Nguyen L. Hmovigilance: bilan et perspectives. Hmatologie 2002;8:151-159. Rouger P, Noizat-Pirenne F, Le Pennec PY. Haemovigilance and transfusion safety in France. Vox Sang 2000;78 (Suppl 2):287-289. Roussel P, Pujol-Rey A, Arzur C. Contribution mthodologique aux pratiques de matriovigilance en transfusion sanguine. Transfus Clin Biol 2001;8:359-373. Sharma RR, Kumar S, Agnihotri SK. Sources of preventable errors related to transfusion. Vox Sang 2001;81:37-41. Todd A. Haemovigilanceclosing the loop. Vox Sang 2002;83 (Suppl 1):13-16. Whitsett CF, Robichaux MG. Assessment of blood administration procedures: problems identified by direct observation and administrative incident reporting. Transfusion 2001;41:581-586. Williamson L, Cohen H, Love E et al. The serious hazards of transfusion (SHOT) initiative: The UK approach to Haemovigilance. Vox Sang 2000;78:291-295. Williamson LM. Systems contributing to the assurance of transfusion safety in the United Kingdom. Vox Sang 1999;77:82-87. Williamson LM. Transfusion hazard reporting: powerful data, but do we know how best to use it?. Transfusion 2002;42:1249-1252. Williamson LM, Love EM. Reporting serious hazards of transfusion: The SHOT program. Transfus Med Rev 1998;12:28-35.
924

MODELO DE FICHA DE INFORME DE INCIDENTE TRANSFUSIONAL PARA EL SERVICIO DE HEMOVIGILANCIA

Paciente Producto Sanguneo Transfundido Incidente Transfusional Antecedentes

Nombre y apellidos (iniciales): Fecha de nacimiento: Sexo: M F No. Unidad: Codigo: Tipo: concentrado hemates plaquetas plasma Fecha y hora de la transfusion: .... / .... / ...... Aparicin del incidente tras la transfusion: ....min / ....horas / ....das / ....aos embarazo(s), aborto(s) .............. si no desconocido antecedentes transfusionales .... si no desconocido antecedentes quirrgicos .......... si no desconocido inmunodepresin ...................... si no desconocido

SNTOMAS Y SIGNOS CLNCOS / SIGNOS BIOLGICOS DE LA REACCIN Signos pre post Sntomas (1) Sntomas (2) Laboratorio Temperatura C ..... ..... dolor lumbar molestias Coombs directo T.A. (mm Hg) ..... ..... positivo dolor toracico escalofros Pulso ..... ..... dolor abdominal picores Hiperbilirubinemia Hemoglobinuria naseas/vomitos urticaria ALT > 2N Arritmia cardiaca disnea rubor Estado refractario Otros: ... a la transfusion insf. renal aguda rash/erupcin shock ictericia otros: . prdida conciencia otros: ..... otros: . Conclusin del sndrome (solamente un diagnstico por reporte): Inmunolgico Hemolisis ABO Hemolisis por anticuerpos irregulares Inmunizacin de: Eritrocitos Granulocitos HLA IgA Plaquetas Reaccin febril no-hemoltica PPT (purpura post-transfusional) alergia (moderada) anafilaxia TRALI (lesin aguda pulmonar) TA-EICH (enfermeda injerto contra huesped) Infeccioso Gravedad/Severidad Contaminacin 0. sin efecto bacteriana 1. inmediato, no-vital Germen (s): ..... 2. inmediato, vital VIH 3. morbilidad futura VHB 4. muerte del paciente VHC Imputabilidad/Causalidad CMV Otro agente: ..... 0. ninguna relacin Otros 1. posible, dudoso Edema pulmonar 2. probable (insuficiencia cardiaca, 3. cierto, comprobado sobrecarga volumen) Hemosiderosis

Otras informaciones clnicas importantes:(antecedentes) Evolucin del paciente: Facultativo Hospital / Clinica: Nombre y apellidos: Servicio:

925

26. RESERVAS DE UNIDADES DE CONCENTRADO DE HEMATES EN CIRUGA PROGRAMADA

Guillermo Pou Santonja*, Eugenio Tejerna Botella*, Carlos Tejerina Botella**, Rafael Villamn Fort***, Pablo Gastaldi Rodrigo****, Miguel Juantegui Azpilizcueta#, Elas Aguilar Ligorit*****.
Servicios de *Ciruga General y Digestiva, **Ciruga Plstica y Reparadora, ***Urologa, ****Ciruga Ortopdica y Traumatolgica y *****Hematologa, Hospital Malva-rosa. Valencia; #Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital General de Requena. Valencia. Generalitat Valenciana. Consellera de Sanitat.

Una forma de garantizar la disponibilidad del CH adecuado para cada paciente y dinamizar las existencias del Banco de Sangre, consiste en reservar las unidades adecuadas para cada tipo de intervencin. De tal manera se evita el cruzar un numero excesivo unidades de CH, mientras que en otras ocasiones, no es ni necesario (por el tipo de intervencin) el cruzar unidad alguna. Con objeto de disminuir el nmero de unidades que caducan por estar reservadas a pacientes que probablemente no van a necesitarlas, a continuacin se describen los principales procedimientos quirrgicos y las recomendaciones de reserva; sin olvidar la individualidad de cada paciente, que en funcin de su estado general, pueden verse alteradas. En ellas figuran el nmero de unidades a reservar, la determinacin de Grupo sanguneo, Rh y Escrutinio de Anticuerpos Irregulares (GRh+EAI) que se realiza para poder disponer de unidad compatible en un corto perodo de tiempo en el caso de presentar complicaciones qui927

rrgicas, y aquellas intervenciones que no precisan enviar una muestra previa al Banco de Sangre, salvo indicacin mdica expresa (NPM).
CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
Amputacin miembro inferior: Por encima de la rodilla Por debajo de la rodilla Apendicectoma Biopsia de mama Catter de Hickman Colecistectoma Colostoma (revisin o cierre) Derivacin gstrica Endoscopia Esofaguectoma Esplenectoma Fundoplicatura de Nissen Gastrectoma con/sin vagotoma: Subtotal Total Gastroplastia vertical anillada Gastrostoma Hemorroidectoma Hepatectoma Hernias, cualquier tipo Ileostoma Laparotoma exploradora: Ictericia Estadiaje de linfomas Mastectoma: Simple Modificada radical Lumpectoma Pancreatectoma: Parcial Radical (Whipple) Paniculectoma Paratiroidectoma Perforacin de vscera hueca Quiste pilonidal 2 GRh+EAI NPM NPM NPM GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI NPM 4 2 GRh+EAI 2 4 NPM GRh+EAI NPM 6 NPM GRh+EAI GRh+EAI 2 GRh+EAI NPM GRh+EAI NPM 4 4 2 NPM 2 NPM

928

Reseccin abdomino-perineal Reseccin de colon: Colectoma total Hemi-colectoma Sigmoidectoma Reseccin anterior Reseccin segmentaria Panproctocolectoma Tiroidectoma: Parcial o total, no complicada Por neoplasia Varices miembros inferiores Yeyunostoma

2 2 2 2 2 GRh+EAI 4 GRh+EAI 2 GRh+EAI GRh+EAI

NEUROCIRUGA
Biopsa esterotactica cerebral By-pass arteria temporal Cordotoma Craneoplastia Craneotoma: Aneurisma Hematoma agudo subdural o epidural Tumor Descompresin vascular Discectoma Endarterectoma carotdea Fusin cervical o lumbar posterior Fusin cervical anterior Hematoma subdural crnico Laminectoma por hernia discal Laminectoma por tumor Reparacin nerviosa Reseccin de odontoides (trans-oral) Reseccin pituitaria (trans-esfenoidal) Tumor < 3cm Tumor > 3cm Talamotoma Simpatectoma Ventriculostoma, derivacin ventricular NPM GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI 4-6 2-4 4-6 GRh+EAI GRh+EAI 2 2 GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI 2 GRh+EAI 2-4 GRh+EAI 2 GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI

929

CIRUGA OBSTETRICA Y GINECOLGICA

Aborto espontneo (1er-2 trimestre) Cesrea + Histerectoma Cesrea no complicada Cesrea por placenta previa Clitoridotoma Conizacin cervical Exenteracin plvica Histerectoma (abdominal o vaginal) Histerectoma radical modificada Histerectoma radical y linfadenectoma plvica Laparotoma exploradora Laparotoma (masa adrenal, ooforotoma) Laparotoma (embarazo ectpico) Ligadura tubrica Miomectoma Ooforectoma Parto complicado Reparacin de fstula vesicovaginal o rectovaginal Salpingostoma, salpingotoma Transfusin fetal Vaginoplastia Vulvectoma radical con diseccin linftica Vulvectoma simple NPM 2 GRh+EAI 2 GRh+EAI NPM 4 GRh+EAI 2 2 GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI NPM GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI 1 GRh+EAI 2 GRh+EAI

CIRUGA PLSTICA Y REPARADORA

Abdominoplastia Diseccin ganglionar en bloque (cuello, axila) Mamoplasta (aumento) Mamoplasta (reduccin) Mastectoma subcutnea con implantes Excisin e injerto de piel en quemaduras: <5% de rea corporal >5% de rea corporal Por cada 10% de rea corporal sucesiva Palatoplastia Palatoplastia secundaria con faringoplastia Rinoplastia NPM GRh+EAI NPM GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI 2 2 GRh+EAI 1 NPM

930

CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA

Acromioplastia Amputacin miembro inferior Artroscopia Artrotoma Ciruga de columna: Laminectoma Fusin Posterior Fusin Anterior-Posterior Descompresiones medulares Discectoma Extraccin de fijacin interna de cadera (clavo) Fijacin interna de cadera (clavo) Liberacin de contractura (Dupuytren) Meniscectoma medial (ligamento anterior) Osteotoma, biopsia sea Procedimiento de Gill Prtesis de Austin Moore Prtesis total de rodilla: Primaria Revisin Prtesis total de cadera: Primaria Revisin Reduccin de fractura abierta: Pelvis Femur Tibia Columna Reseccin de artroplasta de cadera Sndrome del tnel carpiano Sinovectoma (rodilla) GRh+EAI GRh+EAI NPM GRh+EAI 2 4 6 2 GRh+EAI GRh+EAI 2 NPM GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI 2 2 4 2 6 2 2 GRh+EAI GRh+EAI 2-4 NPM 2

CIRUGA OTORRINOLARINGOLOGICA
Diseccin de mandbula, cuello y lengua Diseccin radical de cuello 2 2

931

Etmoidectoma Glosectoma Laringectoma simple Laringectoma con diseccin radical cervical Mandibulectoma (hemi o total) Mastoidectoma Maxilectoma Parotidectoma Reconstruccin con colgajo libre Reconstruccin con colgajo mio-cutneo Reparacin de hendidura palatina (colgajo farngeo) Reparacin simple de paladar o labio Reseccin de angiofibroma Reseccin de tumor del corpsculo carotdeo Reseccin de tumor acstico Reseccin esofgica Reseccin de glomus yugular Reseccin de hueso temporal Reseccin de tumor del paladar Reseccin de tumor de la base del cuello Tonsilectoma-adenoidectoma Traqueotoma

NPM 2 2 3 2 NPM 2 NPM 2 2 1 NPM 2 4 GRh+EAI 4 6 2 NPM 6 GRh+EAI NPM

CIRUGA TORCICA Y CARDIOVASCULAR

Aneurisma aorta abdominal Aneurisma aorta abdominal con reconstruccin visceral Aneurisma femoro-poplteo electivo Aneurisma ilaco Aneurisma torcico electivo By-pass aorto-femoral By-pass aorto-iliaco By-pass coronario By-pass coronario + sustitucin valvular By-pass femoro-femoral By-pass femoro-popliteo By-pass ilio-femoral By-pass mesentrico 4 6 4 6 8 4-6 4 2 2 GRh+EAI 2 4 4

932

Cardiomiotoma de Heller Coartacin artica Derivacin porto-cava Ductus arteriosus persistente Embolectoma Endarterectoma catotdea Endarterectoma femoral o papltea Enfermedades cardacas congnitas quirrgicas: Fstula arterio-venosa Mediastinoscopia, mediastinotoma Neumonectoma Pericardiectoma, periocardiotoma Pleurectoma Prtesis vascular Reemplazo valvular Reseccin de pared torcica Reseccin pulmonar mayor (lobectoma) Reseccin pulmonar (bullas o pleurodesis) Timectoma Toracotoma (biopsia pulmonar, reseccin menor) Toracoscopia Transplante de corazn, pulmn

4 1 4 1 2 2 GRh+EAI 4 (< 1 ao) 2 (> 1 ao) GRh+EAI GRh+EAI 4 2 2 2 4 GRh+EAI 2 2 4 GRh+EAI GRh+EAI 4

CIRUGA UROLGICA
Adrenalectoma Amputacin de pene: Parcial Completa Biopsia de ganglios linfticos Biopsia de prstata (incisin) Biopsia de prstata (aguja o punch) Biopsia Renal Biopsia testcular Cierre de extrofia vesical Cierre de fstula vesico-vaginal Cierre de uretrostoma 2 NPM 2 GRh+EAI NPM NPM GRh+EAI NPM 2 GRh+EAI NPM

933

Circuncisin Cistectoma: Parcial Parcial con reimplantacin de ureter Con derivacin Cistoplastia Cistolitotomia Cistostoma Cistostomia y diverticulectoma Cistorrafia Criptorquidia Diseccin de ganglios retroperitoneales Drenaje retroperitoneal, perirenal o abceso renal Epididimectoma Epididimovasostoma Escisin de placa peneana Escisin de espermatocele Escisin de carncula uretral Escisin de varicocele Hidrocelectoma Implante de pene Laparotoma Laparoscopia Laparoscopia (diseccin de ganglios plvicos) Linfadenectoma (diseccin de ganglios plvicos) Nefrostolitotoma Nefrostolitotoma percutnea Nefrostoma Nefrectoma: Laparoscpica Simple Radical Parcial Transplante de rgano Orquidectoma Orquidopexia Prostatectoma: Perineal

NPM GRh+EAI 2 4 2 NPM NPM 2 GRh+EAI NPM 2 GRh+EAI NPM NPM NPM NPM NPM NPM NPM NPM GRh+EAI GRh+EAI NPM NPM 2 GRh+EAI GRh+EAI 2 GRh+EAI 2 2 GRh+EAI NPM NPM 2

934

Perineal radical Retropbica radical con reseccin ganglionar Pieloplastia Pielotoma Quistectoma renal Reduccin de torsin testicular Reparacin de hidrocele Reseccin transuretral de Prstata (RTUP) Reseccin transuretral de tumor vesical Suspensin uretral (Stamey) Ureterotoma Ureterolitotoma Ureterectoma Ureteroplastia Ureteroureterostomia Ureteroneocistostomia: Unilateral Bilateral Ureteroileostomia Ureterostoma Uretroplastia: Primer estado (reparacin hipospadias) Segundo estado Vasectoma Vesiculectoma (seminal)

2 2 GRh+EAI GRh+EAI NPM NPM NPM GRh+EAI GRh+EAI NPM NPM NPM GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI GRh+EAI NPM NPM 2

935

Bibliografa

Atrah HI, Galea G, Urbaniak SJ. The sustained impact of a group and screen and maximun surgical blood ordering schedule policy on the transfusion practice in gynaecology and obstetrics. Clin Lab Haematol 1995;17:177-181. Baker JB, Korn CS, Robinson K, Chan L, Henderson SO. Type and crossmatch of the trauma patient. J Trauma 2001;50:878-881. British Committee for Standards in Haematology. Blood Transfusion Task Force. Guidelines for implementation of a maximum surgical blood order schedule. Clin Lab Haematol 1990;12:321-327. Chow EYD. The impact of the type and screen test policy on hospital transfusin practice. Hong Kong Med J 1999;5:275-279. Clark VA, Wardall GJ, McGrady EM. Blood ordering practices in obstetric units in the United Kingdom. Anaesthesia 1993;48:998-1001. Contreras M, Mollison PL. ABC of transfusion. Testing before transfusion, and blood ordering policies. BMJ 1989;299:1446-1449. Couture DE, Ellegala DB, Dumont AS, Mintz PD, Kassell NF. Blood use in cerebrovascular neusurgery. Stroke 2002;33:994-997.
936

Cushner FD, Foley I, Kessler D, Scuderi G, Scott WN. Blood management in revision total knee arthroplasty. Clin Orthop 2002;404:247-255. Dulgeroy P, Qinidoz D, Allal AS, Tassonyi E, Beris P. Blood transfusion requirements in otolaryngologyhead and neck surgery. Acta Otolaryngol 1998;118:744-747. Dempster JH. Cross-match requirements in head and neck surgery. Clin Otolaryngol 1989;14:147-150. Feagan BG, Wong CJ, Lau CY, Sue-A-Quan G, Kirkley A. Transfusion practice in elective orthopaedic surgery. Transfus Med 2001;11:87-95. Foley CL, Mould T, Kennedy JE, Barton DP. A study of blood crossmatching requirements for surgery in gynecological oncology: Improved efficiency and cost saving. Int J Gynecol Cancer 2003;13:889-893. Fordyce AM, Telfer MR, Stassen LF. Cross-matched blood for major head and neck surgery: an analysis of requirements. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:103-106. Gibbons AJ, Dhariwal DK, Benton A, Hodder SC. Blood usage in maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40:350, Gilbert WB, Smith JA Jr. Blood use strategies in urologic surgery. Urology 2000; 55:461-467. Griffiths EM, Kaplan DK, Goldstraw P, Burman JF. Review of blood transfusion practices in thoracic surgery. Ann Thorac Surg 1994;57:736739. Hill ST, Lavin JP. Blood ordering in obstetrics and gynecology: recommendations for the type and screen. Obstet Gynecol 1983;62:236-240. Kamani AA, McMorland GH, Wadsworth LD. Utilization of red blood cell transfusion in an obstetric setting. Am J Obstet Gynecol 1988;159:1177-1181. Kiran RP, Delaney CP, Senagore AJ, Millward BL, Fazio VW. Operative blood loss and use of blood products after laparoscopic and conventional open colorectal operations. Arch Surg 2004;139:39-42. Litmathe J, Boeken U, Feindt P, Gams E. Predictors of homologous blood transfusion for patients undergoing open heart surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2003;51:17-21.
937

Maxwell EL, Metz J, Habusler MN, Savoia HF. Use of red blood cell transfusions in surgery. ANZ J Surg 2002;72:561-566. Palmer T, Wahr JA, OReilly M, Greenfield MLVH. Reducing unnecessary croos-matching: A patient-specific blood ordering system is more accurate in predicting who will receive a blood transfusion than the maximun blood ordering system. Anest Analg 2003;96:369-375. Parr KG, Patel MA, Dekker R, et al. Multivariate predictors of blood product use in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:176181. Renton MC, McClelland DB, Sinclair CJ. Use of blood products in cardiac surgery. Perfusion 1997;12:157-162. Sharma S, Cooper H, Ivory JP. An audit on the blood transfusion requirements for revision arthroplasty. Ann R Coll Surg Engl 2002;84:269-272. Thurer RL. Blood transfusion in cardiac surgery. Can J Anaesth 2001;48 (Suppl 4):6-12. Tzilinis A, Lofman AM, Tzarnas CD. Transfusion Requirements for TRAM Flap Postmastectomy Breast Reconstruction. Ann Plast Surg 2003;50:623-627. Usal H, Nabagiez J, Sayad P, Ferzli GS. Cost effectiveness of routine type and screen testing before laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999;13:146-147. Van Klei WA, Moons KGM, Rheineck-Leyssius AT, et al. Validation of a clinical prediction rule to reduce preoperative type and screen procedures. Br J Anaesth 2002; 89:221-225. Van Klei WA, Moons KGM, Rheineck-Leyssius AT, Knape JTA, Rutten CLG, Gobbee DE. A reduction in Type and Screen: preoperative prediction of RBC transfusions in surgery procedures with intermediate transfusion risks. Br J Anaesth 2001;87:250-257. Vibhute M, Karmath SK, Shetty A. Blood utilisation in elective general surgery cases: requeriments, ordering and transfusion practices. J Postgrad Med 2000;46:13-17.

938

APNDICE I REVISIN RPIDA DE LOS HEMODERIVADOS

A. Componentes eritrocitarios
Concentrado de Hemates (CH)
PRUEBA CRUZADA Obligatoria. VOLUMEN APROXIMADO 340-400mL SAG-MANITOL o soluciones aditivas. 250-360 mL CPDA-1. CADUCIDAD 35 das CPDA-1, y 42 das en soluciones aditivas. HEMATOCRITO 55-65 % Soluciones aditivas. 70-80 % CPDA-1. ALMACENAMIENTO 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre. DESCRIPCIN Contiene los eritrocitos de una unidad de donacin de sangre entera, una cantidad pequea de plasma y anticoagulante, y para las unidades con SAG-MANITOL o soluciones aditivas, aproximadamente 110 mL de solucin aditiva. Se espera que la transfusin de una unidad de concentrado de hemates aumente la hemoglobina 11.5 g/dL en un paciente de 70 Kg. TIEMPO DE 45 minutos, siempre y cuando existan muestras sanguPREPARACIN neas previas del paciente en el Banco de Sangre. INDICACIONES Pacientes cuyo dficit fundamental es la capacidad de transportar oxgeno por falta de hemates y que no puede ser corregido por terapia alternativa. Debe determinarse la hemoglobina o hematocrito antes de cada transfusin excepto en el caso de hemorragia severa. Normalmente se indica cuando la Hb es inferior a 6 g/dL. Raramente se administra cuando la Hb es superior a 10 g/dL. CONTRAINDICACIONES Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crnicas sin tratamiento pero asintomticas. NORMAS DE PETICION En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia.

939

Concentrado de hemates lavados (CHL)

PRUEBA CRUZADA VOLUMEN APROXIMADO CADUCIDAD ALMACENAMIENTO TIEMPO DE PREPARACIN DESCRIPCIN Obligatoria. 220 mL. 24 horas despus del procedimiento de lavado. 1-6C en nevera termometrada del Banco de Sangre. 12-24 horas. Este componente se pide especialmente al Banco de sangre. Es una unidad de CH que se ha lavado y resuspendido en una solucin salina. Si se solicitan CH Lavados para un paciente y seguidamente se cancelan, el personal del Banco de Sangre intentar asignar el componente a otro paciente. La prevencin de reacciones alrgicas severas a las protenas del plasma, sobre todo en los pacientes con anticuerpos de tipo anti-IgA, hemoglobinura paroxstica nocturna, e hiperpotasemia. Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crnicas sin tratamiento pero asintomticas. En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES NORMAS DE PETICIN

Concentrado de hemates filtrado leucoreducido (CHLF)

PRUEBA CRUZADA Obligatoria. VOLUMEN APROXIMADO 330-400 mL SAG-MANITOL o soluciones aditivas. 250-360 mL CPDA-1. CADUCIDAD 35 das CPDA-1, y 42 das en soluciones aditivas. ALMACENAMIENTO 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre. TIEMPO DE PREPARACIN 45 minutos, siempre y cuando existan muestras sanguneas previas del paciente en el Banco de Sangre. DESCRIPCIN Una unidad de CH que ha sido leucoreducida en el momento de su coleccin en el centro mediante proceso de filtracin, o una unidad de CH que se transfunde con un filtro especial leucoreductor. Esto produce la infusin de menos de 5 106 de leucocitos por componente. Pacientes de que tienen una historia documentada de INDICACIONES importantes y reiteradas reacciones febriles no hemolticas. Este componente es considerado equivalente a los componentes seronegativos para el CMV ya que reduce el riesgo de transmisin de citomegalovirus (CMV), si bien no totalmente, y para reducir el riesgo de refractariedad a la transfusin de plaquetas. Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crniCONTRAINDICACIONES cas sin tratamiento pero asintomticas. En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando NORMAS DE PETICIN cantidad y grado de urgencia.

940

Concentrado de hemates congelados desglicerolizados

PRUEBA CRUZADA VOLUMEN APROXIMADO CADUCIDAD ALMACENAMIENTO TIEMPO DE PREPARACIN DESCRIPCIN Obligatoria. 200 mL. 24 horas despus de la desglicerolizacion. 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre. 12-24 horas. Este componente se pide especialmente al Banco de sangre y al Centro de Transfusiones. Una unidad de CH congelado en glicerol, que es un agente crioprotector y que debe posteriormente eliminarse antes de la transfusin. Esto se consigue, una vez descongelado, con lavados de soluciones salino-glucosadas, y resuspendida en suero salino con un 2% de dextrosa. El producto final contiene ms del 80% de los hemates originales. Si este componente se ordena para un paciente y seguidamente se cancela, se utilizara inmediatamente en otros pacientes. Conservacin de unidades de CH en pacientes con problemas complejos de anticuerpos. Tambin pueden guardarse unidades de CH en pacientes para su posterior utilizacin como transfusin autloga (si bien el proceso es bastante costoso). El uso de CH congelados para prevenir reacciones transfusionales febriles han sido suplantado por el uso de CH leucoreducidos por filtracin. Anemias tratables farmacolgicamente. Anemias crnicas sin tratamiento pero asintomticas. En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES NORMAS DE PETICIN

Sangre completa de donacin autloga

PRUEBA CRUZADA Requerida para los componentes eritrocitarios. 21 a 42 das dependiendo del anticoagulante. CADUCIDAD ALMACENAMIENTO 1-6 C en nevera termometrada del Banco de Sangre. Deben fijarse el nmero de donaciones y las unidades coleccionadas, por lo menos de cuatro semanas antes de la fecha propuesta de uso. Sangre entera coleccionada de un paciente/donante y guardada DESCRIPCIN para el uso futuro. Paciente con una hemoglobina superior a 11 gr/dL (>33% hematoINDICACIONES crito) que no est bacterimico y que va a ser sometido a ciruga programada durante un periodo de fechas en donde se puede programar el calendario de las donaciones. Debe darse a los pacientes tratamiento frrico oral. Pueden hacerse donaciones en cualquier centro de donacin de sangre autorizado o Banco de Sangre hospitalario. Debe notificarse de antemano y constar en la unidad que el paciente est donando sangre para uso autlogo. La sangre de donacin autloga en ciertas circunstancias puede congelarse y almacenarse para periodos largos de tiempo. Es necesario indicar y programar las acciones adicionales para congelar y desglicerolizar.

941

NORMAS DE PETICIN

En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y fecha probable de intervencin quirrgica o utilizacin de las unidades.

Hemoderivados irradiados
PRUEBA CRUZADA CADUCIDAD Obligatoria. La caducidad de los hemoderivados eritrocitarios irradiados se reduce a no ms que 28 das tras la fecha de irradiacin o la caducidad original si sta lo hace ms pronto. TIEMPO DE PREPARACIN Un 15 minutos adicionales se exigen preparar componentes irradiados. DESCRIPCIN Los componentes de sangres se expusieron a aproximadamente a 2500 cGy. Todos los componentes excepto los componentes de clulas de progenitoras, plasma fresco congelado y crioprecipitado deben irradiarse. INDICACIONES Pacientes que estn en alto riesgo de enfermedad del injerto contar el husped. Esto incluye a pacientes que presentan inmunodeficiencias congnitas, alteracin del estado inmune secundario a neoplasia, o en neonatos que precisan una transfusin intrauterina. Tambin puede indicarse para los receptores de transplante de mdula sea o pacientes que sufren tratamiento intensivo con agentes quimioterpicos. Se irradian unidades de donantes dirigidos para prevenir la enfermedad del injerto contra el husped. Los concentrados de hemates irradiadas aumentan los CONTRAINDICACIONES niveles de potasio plasmtico. En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando NORMAS DE PETICIN cantidad de componente irradiado y el orden de su administracin.

B. Componentes plaquetarios
Concentrado de plaquetas de donacin de sangre
PRUEBA CRUZADA No necesaria. Se precisa una muestra de sangre para determinar ABO y Rh del paciente. Se deben transfundir plaquetas Rh compatibles. VOLUMEN APROXIMADO 30-60 mL/unidad; normalmente agrupadas como un pool de 4-6 unidades para un volumen total de 200-250 mL. CADUCIDAD 5 das tras su obtencin. ALMACENAMIENTO 20-24 C (temperatura ambiente) en constante y suave agitacin continua. No REFRIGERAR. No guardar unidades en habitaciones de pacientes o en quirfanos. TIEMPO DE PREPARACIN 20 minutos.

942

Cada unidad de plaquetas contiene un mnimo de 5.5 1010 plaquetas en 50 mL de plasma del donante. Las plaquetas se agrupan normalmente en un pool de 4-6 unidades que contienen 3.0 a 5.0 1011 plaquetas en aproximadamente 300 mL de plasma (30-60 mL de cada donante). El producto puede leuco-reducirse en el momento de preparacin por el Banco de sangre o por el uso de filtros especiales leucoreductores durante su administracin. Esto produce la infusin de menos de 8.3 105 leucocitos por componente. RECUENTOS Se recomienda realizar recuentos plaquetarios, 1 hora y 24 PLAQUETARIOS horas post-transfusin, para evaluar la respuesta. INDICACIONES Tratamiento de la trombocitopenia o defectos de la funcin plaquetaria. Las peticiones deben ser corroboradas por pruebas de la coagulacin apropiadas y los datos clnicos. El uso profilctico de este componente para un paciente trombocitopnico que no est sangrando no se indica si la cifra de plaquetas es superior a 10 109/L. Pacientes que generalmente sufren procedimientos quirrgicos mayores deben tener cifras del plaquetas sobre 70 109/L para una hemostasia eficaz. Cada unidad de plaquetas de donante aumentar la cifra de plaquetas de un adulto, en aproximadamente 510 109/L en condiciones normales, aunque la respuesta clnica a las transfusiones de plaquetas disminuye en casos de fiebre, hiperesplenismo, infeccin, y presencia de anticuerpos a los antgenos de plaquetarios. Raramente se indica si la cifra de plaquetas es >100,000 a menos que hayan trastornos del funcionamiento plaquetar. CONTRAINDICACIONES La transfusin de plaquetas a los pacientes con prpura trombtica trombocitopnica (PTT) o el trombocitopenia inducida por heparina, est contraindica absolutamente, excepto en casos de hemorragia vida-amenazante, ya que puede presentarse un cuadro de coagulacin intravascular diseminada fatal. La transfusin de plaquetas en pacientes con prpura trombocitopnica idioptica (PTI) o prpura post-transfusional es ineficaz, debido al corto tiempo de supervivencia intravascular, aunque pueden usarse en el momento de esplenectoma. COMPATIBILIDAD Se seleccionaran plaquetas ABO y Rh compatibles y se proporcionarn para la transfusin. Si esto no es factible debido a las existencias limitadas y/o la necesidad urgente por el componente, pueden administrarse ABO y/o Rh incompatibles. INCOMPATIBILIDAD Rh Puede ser aconsejable administrar inmunoglobulina anti- D a pacientes Rh-negativos seleccionados, que reciben plaquetas de donantes Rh-positivos, ya que puede presentarse una sensibilizacin a los antgenos de los hemates, que aunque escasos, estn presentes en los concentrados de plaquetas. NORMAS DE PETICIN En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia. DESCRIPCIN

943

Concentrado de plaquetas de aferesis (donante nico)

PRUEBA CRUZADA Puede requerirse en pacientes con anticuerpos antiplaquetarios, con el fin de asegurar un buen rendimiento transfusional. VOLUMEN APROXIMADO 200-350 mL. CADUCIDAD 24 horas a 5 das dependiendo del sistema de coleccin ALMACENAMIENTO 20-24 C (temperatura ambiente) en constante y suave agitacin continua. No REFRIGERAR. TIEMPO DE PREPARACIN 24-48 horas despus de la peticin inicial. DESCRIPCIN Cada unidad de este componente es obtenida por afresis automatizada de un donante y contiene un mnimo de 3 1011/L de plaquetas (el equivalente de plaquetas al contenido en un pool de 5-6 unidades de plaquetas de donacin de unidades de sangre) ms 200-350 mL de plasma con dextrosa y CDA como anticoagulante. Una vez leucoreducida contiene menos de 5 106 leucocitos residuales. Tratamiento de la trombocitopenia o defectos de la funINDICACIONES cin plaquetaria. Las peticiones deben ser corroboradas por pruebas de la coagulacin apropiadas y los datos clnicos. El uso profilctico de este componente para un paciente trombocitopnico que no est sangrando no se indica si la cifra de plaquetas es superior a 10 109/L. Pacientes que generalmente sufren procedimientos quirrgicos mayores deben tener cifras del plaquetas sobre 70 109/L para una hemostasia eficaz. Cada unidad de plaquetas de donante aumentar la cifra de plaquetas de un adulto, en aproximadamente 5-10 109/L en condiciones normales, aunque la respuesta clnica a las transfusiones de plaquetas disminuye en casos de fiebre, hiperesplenismo, infeccin, y presencia de anticuerpos a los antgenos de plaquetarios. Raramente se indica si la cifra de plaquetas es >100,000 a menos que hayan trastornos del funcionamiento plaquetar. Se utilizan especialmente en pacientes politransfundidos para disminuir la refractariedad a la transfusin. PLAQUETAS Se utilizan donantes HLA-compatibles, tras determinar el tipo de HLA del paciente, en aquellos casos que exisHLA-COMPATIBLES te un estado de refractariedad a la transfusin de plaquetas. El diagnstico de este estado est basado en consideraciones clnicas y en la falta del aumento anticipado en la cifra de plaquetas a los 10 minutos, la hora y las 24 horas, despus de la transfusin con plaquetas de pool o de afresis. NORMAS DE PETICIN En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia.

944

C. Componentes granulocitarios
Concentrado de granulocitos de afresis
PRUEBA CRUZADA VOLUMEN APROXIMADO CADUCIDAD ALMACENAMIENTO TIEMPO DE PREPARACIN DESCRIPCIN Requerida. 250-350 mL. 24 horas. 20-24 C (temperatura ambiente) no REFRIGERAR. 24-48 horas despus de la peticin inicial. Cada unidad contiene aproximadamente 1 1010 granulocitos obtenidos de un solo donante por afresis automatizada. Este componente contiene 20-50 mL de hemates y puede contener plaquetas. Pacientes leucopnicos infectados con una cifra de granulocitos inferior a 0.5 109/L y que no han respondido a las 48 horas de un tratamiento antibitico apropiado. Consultar al Banco de Sangre antes de pedir concentrado de granulocitos. En general, las reacciones severas a la transfusin de este componente o una ausencia de respuesta teraputica despus de 14 das de administracin, deben plantear su interrupcin. Tambin deben interrumpirse las transfusiones de granulocitos cuando el paciente se vuelve afebril, o cuando la cifra del granulocitos excede de 1.0 109/L. Excepto en circunstancias excepcionales, no se indican transfusiones de granulocitos cuando no hay ninguna expectativa de que la mdula sea del paciente se recupere para producir un nmero adecuado de granulocitos. Este componente estar disponible para la transfusin una vez efectuada la afresis y debe transfundirse inmediatamente para asegurar el mximo beneficio. En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

DISPONIBILIDAD

NORMAS DE PETICIN

D. Hemoderivados plasmticos
Plasma fresco congelado (PFC)
PRUEBA CRUZADA No necesaria. Se precisa una muestra de sangre para determinar ABO y Rh del paciente. Administrar unidades de PFC ABO compatibles. VOLUMEN APROXIMADO 200-275 mL. CADUCIDAD 1 ao congelado a ms de 30 C. 24 horas despus de descongelar. Para asegurar el mximo beneficio al paciente, el plasma debe infundirse dentro de las 6 horas siguientes a su descongelacin.

945

ALMACENAMIENTO

TIEMPO DE PREPARACIN DESCRIPCIN

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

NORMAS DE PETICIN

Despus de descongelar, 1-6 C en una nevera termometrada del Banco de Sangre. Devolver la unidad al Banco de Sangre inmediatamente si no se ha utilizado. 30 minutos. Cada unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC), contiene el plasma obtenido por centrifugacin y separacin de una unidad de sangre entera. Contiene aproximadamente 400 mg de fibringeno y factores de coagulacin en proporciones variables (V, VII, IX, XI, Antitrombina III, y protenas C y S). Cada unidad de PFC se ha congelado dentro de las ocho horas de su coleccin para minimizar la prdida de los factores de coagulacin V y VIII. Los datos publicados indican que despus de 5 das de almacenamiento en el congelador y una vez descongelado el plasma retiene el 80% de actividad del Factor VIII y el 90% del Factor V. Otras protenas del plasma no son alteradas por el almacenamiento. El plasma tiene el mismo riesgo de transmisin de enfermedades que los componentes eritrocitarios. El PFC no contiene plaquetas. Hemorragias activas en pacientes con una deficiencia documentada de Factor V de la coagulacin, o por dficit de otros factores que no disponen de concentrados especficos, o bien stos estn contraindicados. Se tratan mejor los pacientes que requieren factor VIII de la coagulacin con concentrados de F.VIII (disponible en Farmacia). En pacientes con dficit mltiples de factores o enfermedad heptica grave, que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas. En el tratamiento de la Prpura Trombtica Trombocitopnica. En el tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada. Tambin puede usarse para la correccin del efecto de los anticoagulantes orales en situaciones agudas. Alteraciones de la coagulacin que pueden corregirse farmacolgicamente o por concentrados de factores. Como expansor de volumen o como aporte nutritivo. El plasma no se indica como uso profilctico cuando el tiempo de protrombina es inferior a 18 segundos En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia. Teniendo en cuenta que se descongelar inmediatamente para ser utilizado. No se reserva.

946

Crioprecipitado (CRI)
PRUEBA CRUZADA No necesaria. Se precisa una muestra de sangre para determinar ABO y Rh del paciente. No es necesario administrar unidades de CRI ABO compatibles. VOLUMEN APROXIMADO 5-20 mL por bolsa. CADUCIDAD 1 ao congelado a ms de 30 C. 6 horas despus de descongelar. Para asegurar el mximo beneficio al paciente, el crioprecipitado debe infundirse dentro de las 2 horas siguientes a su descongelacin. ALMACENAMIENTO Despus de descongelar, 1-6 C en una nevera termometrada del Banco de Sangre. Si bien debe transfundirse inmediatamente. TIEMPO DE 30 minutos. Una vez descongelado, se resuspende con PREPARACIN suero salino en unos 20-30 mL. DESCRIPCIN Se obtiene a partir del PFC y contiene la fraccin globulnica del plasma. Cada unidad contiene aproximadamente: 80-120 UI de Factor VIII, 150-250 mg de fibringeno, 30-50 mg de fibronectina; y entre el 40-70% de factor von Willebrand y el 30% de Factor XIII presente en el plasma original. INDICACIONES El tratamiento de pacientes con la enfermedad de von Willebrand y el tratamiento del dficit de Factor XIII. Concentrados de Factor VIII se encuentran disponibles en Farmacia, y es el producto de eleccin para la mayora de los hemoflicos. CRI sirve como un aporte teraputico de fibringeno. Puede indicarse cuando el fibringeno es inferior 100 mg/dL, y en los casos de coagulacin intravascular diseminada. Tambin puede ser de utilidad en los pacientes quirrgicos con una ditesis hemorrgica debida a la uremia. CONTRAINDICACIONES Alteraciones de la coagulacin que pueden corregirse farmacolgicamente o por concentrados de factores. Alteraciones de la coagulacin debidas a dficit o alteraciones no conocidas, de factores inexistentes en una unidad de CRI. NORMAS DE PETICIN En impreso de solicitud de hemoderivados, indicando cantidad y grado de urgencia. Teniendo en cuenta que se descongelar inmediatamente para ser utilizado. No se reserva.

947

Inmunoglobulina inmune anti-D (Rh) (RhIG)

Viales de 250 gr, 300 gr y 500 gr conteniendo 1.250 UI, 1.500 UI y 2.500 UI respectivamente. ALMACENAMIENTO Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. NOMBRE COMERCIAL Gamma anti-D Grifols, Rhesogamma, Inmunoglob humana anti-D Resuman Berna y Globulina Lloren antiRh. Se dispone de un preparado intravenoso: WinRho SDF. DESCRIPCIN Una unidad de Inmunoglobulina Anti-D (RhIG) es una solucin estril de la fraccin globulina gamma purificada obtenida de plasma de donantes sanos con elevado contenido en anticuerpos Rho. INDICACIONES Profilaxis de la inmunizacin contra el antgeno D (Rho) en mujeres Rh negativas y mujeres D u positivas. Profilaxis de la inmunizacin al factor D (Rho) en personas Rh negativas tras recibir transfusiones incompatibles que contengan concentrados de hemates Rh positivos. Tratamiento de la Prpura trombopnica idioptica en pacientes Rh positivos a los que no se les ha realizado una esplenectoma. CONTRAINDICACIONES Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas. Pacientes con dficit de IgA que tengan anticuerpos antiIgA. No administrar por va intravascular (riesgo de shock). ADMINISTRACIN La RhIG debe administrase por va intramuscular y muy lentamente. En caso de pacientes con trombopenia o trastornos de la coagulacin en los que est contraindicada la administracin intramuscular, puede utilizarse la va subcutnea con posterior presin. En caso de ser necesaria la administracin de dosis elevadas (ms de 5 mL), se aconseja la administracin en dosis fraccionadas y en distintas regiones anatmicas. PRESENTACIN

Antitrombina III (AT-III)

PRESENTACIN ALMACENAMIENTO NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCIN Se presentan en viales con 500 UI o 1.000 UI. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. Anbin, Anbinex, Kybernin. La antitrombina III (AT-III) es una glicoprotena (-2 globulina) de peso molecular de 65.000 daltons que es el principal inhibidor de la coagulacin sangunea.

948

INDICACIONES

Tratamiento de las complicaciones tromboemblicas en pacientes con dficit congnito de AT-III. Profilaxis de las complicaciones tromboemblicas en caso de dficit congnito de AT-III cuando concurren factores desencadenantes (ciruga, fracturas, embarazo a trmino, encamamiento prolongado). Tratamiento del dficit adquirido de AT-III: insuficiencia heptica aguda con coagulacin intravascular diseminada, hemodilisis, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea de larga duracin. En pacientes con sndrome nefrtico y perdida de AT-III, en casos de ciruga mayor grandes hemorragias y fenmenos trombticos agudo, siempre que los niveles de AT-III sean inferiores al 70%. Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID). CONTRAINDICACIONES Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Asociado a la administracin simultnea de heparina, pueden presentarse complicaciones hemorrgicas. ADMINISTRACIN Se administra lentamente por va endovenosa con una velocidad que no debe superar los 0.8 mL/Kg/minuto. Una vez reconstituida, debe ser administrada inmediatamente en un plazo inferior a los 15 minutos.

Inmunoglobulinas IV (IVIG)
PRESENTACIN ALMACENAMIENTO NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCIN Soluciones al 5% y al 10% de IVIG que contienen 500, 2.500, 5.000 y 10.000 mgr. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. Flebogama, Gammagard, Endobulin. Los concentrados intravenosos de inmunoglobulinas (IVIG) son soluciones de Inmunoglobulina G (IgG) de alta pureza y amplio espectro de anticuerpos frente a agentes infecciosos, con niveles muy bajos de IgM e IgA. Como sustitucin de anticuerpos (efecto anti-infeccioso): Tratamiento sustitutivo en pacientes afectos de diversos sndromes de inmunodeficiencia primaria, en especial: agammaglobulinemia congnita, hipogammaglobulinemia congnita, inmunodeficiencia comn variable, sndrome de WiskottAldrich, inmunodeficiencia combinada severa. Tratamiento sustitutivo en nios con SIDA congnito e infecciones bacterianas de repeticin. En pacientes sometidos a Transplante de mdula sea para prevenir infecciones bacterianas y la enfermedad del injerto contra el husped. Profilaxis de las infecciones bacterianas en pacientes con Leucemia Linftica crnica (LLC), Mieloma mltiple, e Hipogammaglobulinemia.

INDICACIONES

949

Como modulador del sistema inmune: Prpura trombocitopnica idioptica. Enfermedad de Kawasaki. Polineuropata crnica desmielinizante. Miopatas inflamatorias (Dermatomiosistis y Polimiositis). Miastenia gravis. Sndrome de Guillain-Barr. Pnfigo vulgar. Anemia hemoltica autoinmune IgG con anemia sintomtica. Aplasia de clula roja por infeccin de Parbovirus B19 y anemia severa. CONTRAINDICACIONES Historia de alergia a las inmunoglobulinas homlogas. Los concentrados de IVIG deben administrarse por va ADMINISTRACIN endovenosa a una velocidad de infusin de 0.01-0.02 mL/Kg/minuto durante los primeros treinta minutos; si el paciente no experimenta ningn efecto secundario o sensacin de malestar, puede aumentarse el ritmo de infusin a 0.04 mL/Kg/minuto; en caso de que aparezca sintomatologa adversa, deber reducirse el ritmo de infusin a niveles tolerables por el paciente.

Albmina humana (ALBH)

PRESENTACIN Se presenta en soluciones del 5% y 20%, en cantidades de 10 mL, 50 mL y 100 mL. ALMACENAMIENTO Entre 2-8 C, con una caducidad de 5 aos. NOMBRE COMERCIAL Albmina humana Grifols, Albmina humana Behring, Albmina humana Berna. DESCRIPCIN La albmina humana (ALBH) es una protena plasmtica con un peso molecular de 69.000 daltons, cuyo volumen total en el organismo es entre 4-5 gr/Kg de peso. Se obtiene del plasma humano procedente de donantes sanos por compaas farmacuticas empleando tcnicas de fraccionamiento de Cohn junto con la pasteurizacin e inactivacin vrica. Reposicin en pacientes con perdida importante de albmiINDICACIONES na: grandes quemados, sohck hipovolmico por hemorragia masiva, cirrosis heptica aguda. Sndrome nefrtico infantil con grandes edemas. CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los preparados de ALBH. En pacientes que presentan condiciones de riesgo para desarrollar una situacin de hipervolemia. Como aporte energtico en las deficiencias nutricionales. En pacientes con procesos hepticos crnicos, cuyas anomalas en la produccin de albmina, no se corrigen mediante su administracin. ADMINISTRACIN Por va intravenosa. No administrar ALBH si la coloracin del producto es turbia o existen precipitados o partculas. Una vez abierto el frasco, la administracin debe realizarse inmediatamente o en 4 horas como mximo. No precisa filtro para su administracin. La velocidad de infusin recomendada es de 2-4 mL/minuto para las soluciones el 5%, y de 1 mL/minuto para las soluciones al 20%.

950

Concentrados de factor VII

PRESENTACIN ALMACENAMIENTO NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCIN Viales en presentaciones de 60, 120 y 240 KUI. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado Novosen. Los concentrados de Factor VII activado de origen recombinante, aumentan la formacin de factores IX activado, X activado y trombina, por accin directa sobre el factor X activado, que es necesario para la conversin de protrombina en trombina, y posterior activacin del fibringeno para formar fibrina y desarrollar el trombo. Se obtienen por ingeniera gentica, y estructuralmente son similares al Factor VII activado derivado del plasma humano. Tratamiento de los fenmenos hemorrgicos en pacientes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 Unidades Bethesda (UB), o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX. Profilaxis en intervenciones quirrgicas en pacientes afectos de Hemofilia congnita o adquirida, que presentan inhibidores a los factores de la coagulacin VII o IX en valores superiores a 10 UB, o tienen valores inferiores a 10 UB pero se espera que no tenga respuesta alta a la administracin de Factores VIII y/o IX. Pacientes con enfermedad arterioesclertica avanzada, con sndrome de coagulacin intravascular diseminada, y/o con sndrome traumtico por aplastamiento, por el riesgo de desarrollar un efecto trombognico. No administrar conjuntamente con concentrados de factores del complejo protrombnico, al potenciarse y aumentar el riesgo de aparicin de fenmenos trombticos. Pacientes con problemas alrgicos a las protenas bovinas o de los ratones hmsters. El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin.

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONES

ADMINISTRACIN

951

Concentrados de factor VIII

PRESENTACIN ALMACENAMIENTO Presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. NOMBRE COMERCIAL Factores purificados: Fandhi, Haemate-P, Beriate-P, Hemofil-M, Monoclate-P. Factores recombinantes: Kogenate, Helixate, Recombinante, ReFacto. DESCRIPCIN El Factor VIII es una protena de la coagulacin que interviene como cofactor enzimtico en el proceso de la coagulacin sangunea. Los concentrados de Factor VIII purificados se obtienen a partir de plasma humano de donantes sanos, mediante diversas tcnicas de fraccionamiento. El Factor VIII de la coagulacin recombinante es una glicoprotena secretada por clulas de hmster sometidas a ingeniera gentica. INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII. Tratamiento y profilaxis de los episodios hemorrgicos en pacientes con Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand con ttulo bajo de anticuerpos contra el Factor VIII (inferiores a 10 UB), si siguen respondiendo al tratamiento. CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a 10 UB. El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corpoADMINISTRACIN ral antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras, utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial.

Concentrados de factor IX
PRESENTACIN En presentaciones de 250 UI, 500 UI y 1.000 UI (Mononine, Factor IX Grifols y Benefix), de 600 UI y 1.200 UI (Immune Stim Plus), y de 1.500 UI (Factor IX Grifols). Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. Factores purificados: Mononine, Factor IX Grifols, Immune Stim Plus. Factores recombinantes: Benefix.

ALMACENAMIENTO NOMBRE COMERCIAL

952

DESCRIPCIN

El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica.Los concentrados de Factor IX purificados, obtenidos de plasma humano procedente de donantes sano, mediante diversas tcnicas de purificacin e inactivacin vrica. INDICACIONES Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX. CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Pacientes con anticuerpos inhibidores del Factor VIII, superiores a 10 UB. ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 10 mL/minuto para evitar reacciones vasomotoras, utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial.

Concentrado de factor IX-X

PRESENTACIN ALMACENAMIENTO NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCIN Viales en presentaciones de 600 y 1200 UI. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado Factores IX-X P Behring . El Factor IX de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 56.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin plasmtica de 3-5 g/mL. El Factor IX puede activarse por el factor XI activado (va intrnseca) o por un complejo constituido por Factor VII activado, factor tisular y iones de calcio (va extrnseca).El Factor X de la coagulacin, sintetizado en el hgado dependiente de la vitamina K, es una glicoprotena de cadena nica con un peso molecular de 59.000 daltons, y que presenta en condiciones normales una concentracin plasmtica de 0.8-1 mg/mL. El Factor X es el punto de convergencia de la va extrnseca e intrnseca de la coagulacin, y su forma activada es la enzima responsable de la activacin de la protrombina.

953

INDICACIONES

Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit de Factor IX, Hemofilia B o enfermedad de Christmas. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor IX. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor X. CONTRAINDICACIONES Pacientes con con hipersensibilidad conocida a las protenas plasmticas, enfermedad arterioesclertica avanzada, infarto de miocardio o trombosis recientes, con sndrome de coagulacin intravascular diseminada, historia alrgica a la heparina que han presentado cuadros de trombocitopenia. El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corpoADMINISTRACIN ral antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin, y a 4 mL/minuto.

Concentrados de factores del complejo protrombinico

PRESENTACIN ALMACENAMIENTO NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCIN Viales en presentaciones de 600 UI. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado Prothromplex Immuno TIM4. El complejo protrombnico del Factor IX es una combinacin de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K, que se encuentran en el plasma normal. Contiene Factor IX, Factor II, Factor VII y Factor X. Se obtienen del plasma humano mediante fraccionamiento y purificacin utilizando diversas tecnologas. Graves accidentes hemorrgicos en pacientes con deficiencias congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X. Profilaxis de fenmenos hemorrgicos en pacientes con deficiencias congnitas de los factores que contiene el producto, en especial dficit de Factor IX, Factor VII y Factor X, y que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Reversin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales (dicumarnicos) cuando existe una hemorragia severa con riesgo vital inminente o como profilaxis ante una intervencin quirrgica inmediata, o en casos de pacientes con grave sobrecarga circulatoria en las situaciones anteriores. En pacientes con deficiencia de vitamina K, donde pueden encontrarse niveles bajos de Factores II, VII, IX y X, ante cuadros hemorrgicos o como profilaxis en intervenciones quirrgicas.

INDICACIONES

954

CONTRAINDICACIONES En pacientes con signos de fibrinolisis o coagulacin intravascular diseminada. En pacientes con alto riesgo de trombosis, angor pectoris e infarto agudo de miocardio. ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin, y a una velocidad mxima de 3 mL/minuto.

Concentrados de complejos coagulante antiinhibidor

PRESENTACION ALMACENAMIENTO Viales en presentaciones de 250 UF, 500 UF y 1.000 UF. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado NOMBRE COMERCIAL FEIBA Immuno TIM 4. DESCRIPCIN Los concentrados del complejo coagulante inhibidor esta formado por un conjunto de factores de la coagulacin obtenidos de plasma humano de donantes sanos mediante tcnicas de purificacin. Presentan una actividad FEIBA (actividad superadora de la accin del inhibidor del Factor VIII) estandarizada. Contiene Factor VII en su forma activada, trombina, Factor X activado y Factor XI activado, en pequeas cantidades; y Factores II, VII y X en concentraciones de promedio de 1 unidad por unidad de actividad FEIBA, y Factor VIII:C en proporcin de 0.1 unidad. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en INDICACIONES pacientes diagnosticados de Hemofilia A, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de dficit adquirido del Factor VIII, con inhibidores adquiridos del Factor VIII. Profilaxis y tratamiento de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de Hemofilia B, con inhibidores adquiridos del Factor IX. Se ha descrito su uso en pacientes no hemoflicos con inhibidores adquiridos a factores XI y XII, y en pacientes con enfermedad de von Willebrand e inhibidores a dicho factor. CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin, con un mecanismo normal de la coagulacin, con cuadros de coagulacin intravascular diseminada, con trombopenia severa, y no administrar conjuntamente con antifibrinolticos. El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corpoADMINISTRACIN ral antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa, mediante inyeccin directa en bolo, sin mezclar con otras soluciones, entre los 2 y 5 minutos tras su reconstitucin. La velocidad de infusin no debe sobrepasar las 2 UF/Kg/minuto para evitar reacciones.

955

Concentrados de factor XIII

PRESENTACIN ALMACENAMIENTO Presentaciones de 250 UI, y 1.250 UI. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. NOMBRE COMERCIAL Fibrogammin P. DESCRIPCIN El Factor XIII es el responsable de la estabilizacin del cogulo formado, ya que es el factor que estabiliza la fibrina, se trata de una transglutaminasa que forma puentes entre los monmeros de fibrina, tras ser activada por la trombina. Los concentrados de Factor XIII se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. INDICACIONES Profilaxis y tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito o adquirido, de Factor XIII. CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Administracin a pacientes que han presentado recientemente episodios de trombosis. ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 0.8 mL/Kg/minuto para evitar reacciones, utilizando el equipo de perfusin y el filtro que se proporciona con el vial.

Concentrados de fibrinogeno
PRESENTACIN ALMACENAMIENTO NOMBRE COMERCIAL DESCRIPCIN Presentaciones de 1 gr y 1.5 gr. Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. Haemocomplettan P, Fibrinogen Immuno, Clottagen. El Fibringeno es una glucoprotena presente en el plasma con un peso molecular de 340.000 daltons, sintetizada por las clulas hepticas y que participa en la hemostasia estabilizando la agregacin plaquetaria y a travs de la formacin del cogulo de fibrina. Es una protena soluble que se transforma en fibrina (insoluble) por accin de la trombina. Los concentrados de fibringeno se obtienen por fraccionamiento industrial del plasma humano. Profilaxis y tratamiento de las complicaciones hemorrgicas en pacientes con dficit congnito de Fibringeno y disfibrinogenemia (slo en aquellos casos con hemorragia documentada). Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas secundarias a la disminucin del fibringeno en distintas situaciones mdicas (coagulacin intravascular diseminada).

INDICACIONES

956

CONTRAINDICACIONES Pacientes con historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin. Debe usarse con precaucin en pacientes con riesgo de trombosis (enfermedad heptica, enfermedad coronaria, embarazo y tratamiento con estrgenos). ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 5 mL/minuto.

Concentrados de proteina C
PRESENTACIN Presentaciones de 500 UI y 1.000 UI. (derivadas de plasma humano); 5 mg y 20 mg (recombinantes). ALMACENAMIENTO Se almacena a temperatura entre 2-8 C hasta el momento de ser reconstituido y administrado. NOMBRE COMERCIAL Factor purificado: Ceprotin. Factor recombinante: Xigris. DESCRIPCIN La Protena C es una glicoprotena anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el hgado; a travs del complejo trombina/ trombomodulina se convierte en Protena C activada, que es una proteasa srica con un potente efecto anticoagulante, inactivando las formas activadas de los factores V y VIII lo que provoca un descenso en la formacin de trombina. INDICACIONES Prpura fulminante y necrosis cutnea inducida por los dicumarnicos en pacientes con dficit congnito grave de la Protena C. Profilaxis en caso de dficit congnito grave de Protena C ante las siguientes situaciones: ciruga o terapia invasiva inminente, al inicio del tratamiento con dicumarnicos, cuando la terapia dicumarnica no es suficiente o posible. Tratamiento y prevencin de los episodios hemorrgicos en pacientes diagnosticados de sepsis y fallo multiorgnico, y que reciben tratamiento intensivo de soporte vital junto con la adecuada antibioterapia, y tienen una expectativa de vida razonable (sin enfermedades de base irrecuperables). CONTRAINDICACIONES Historia de reacciones alrgicas a los componentes de la preparacin, salvo que en encontremos ante complicaciones trombticas de riesgo vital. En pacientes con sepsis moderada sin evidencia de fallo orgnico; en pacientes moribundos o con muerte inminente; pacientes con alteraciones de la coagulacin no tratables; y en los pacientes en los que tanto familiares como mdicos acuerdan no adoptar medidas teraputicas agresivas. ADMINISTRACIN El producto debe llevarse a temperatura ambiente o corporal antes de su administracin que es exclusivamente intravenosa. Una vez reconstituido debe utilizarse en un plazo mximo de 3 horas. La velocidad de infusin no debe sobrepasar los 2 mL/minuto.

957

APNDICE II LEGISLACIN ACTUAL EN ESPAA SOBRE TRANSFUSIN Y HEMODERIVADOS

Mara Antonia Marco Artal. Unidad de Inspeccin. Consellera de Sanitat. Generalitat Valenciana.

Se transcriben a continuacin las diversas normativas vigentes en la CEE, Espaa y en la Comunidad Valenciana sobre materia de Transfusin de sangre y hemoderados.

REAL DECRETO 1945/1985 DE 9 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE REGULA LA HEMODONACIN Y LOS BANCOS DE SANGRE.
La vital importancia que para la salud de los individuos representa el bien precioso, y todava escaso en nuestra nacin que es la utilizacin teraputica de la sangre disponible, hace que su donacin adquiera una dimensin social que exige la actuacin de los poderes pblicos para organizarla y tutelarla a fin de satisfacer la totalidad de las necesidades del pas por mdico de una utilizacin ptima, al tiempo que se ha de garantizar en todas las operaciones la salud del donante y la del receptor. La regulacin que ahora se contempla pretende resolver los problemas advertidos en la aplicacin del Decreto 1574/1975 de 26 de junio, y se acomoda a dos exigencias esenciales en una doble vertiente legal y social. De un lado, a los principios inspiradores de la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extraccin y transplante de rganos, de conformidad con lo previsto en su disposicin adicional segunda, constituyendo el ms rele959

vante de aquellos la configuracin de la donacin siempre como un acto voluntario de carcter altruista y desinteresado, asimismo esta regulacin tiene en cuenta las recomendaciones de la OMS y de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa relativas a la obtencin de sangre humana y sus derivados. De otro, a la organizacin territorial del Estado y a la consiguiente distribucin de competencias, surgida de la Constitucin desarrollada por los Estatutos de Autonoma y completada por los Reales Decretos de transferencias de funciones y servicios de la Administracin del Estado a las Comunidades Autnomas. Se contempla as una ordenacin de los servicios ms acorde para la satisfaccin de las necesidades descentralizando la planificacin a los niveles en que stas se presentan. Se regula el rgimen de faltas y sanciones, con referencia expresa al rgimen de infracciones sanitarias derivado de la disposicin final segunda de la Ley 26/1984, de 19 de julio, y disposiciones dictadas en su ejecucin y desarrollo. En su virtud, a propuesta del Ministro de Sanidad y Consumo, y odo el Consejo de Estado, y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 9 de octubre de 1985, DISPONGO: I. DISPOSICIONES GENERALES Artculo 1. mbito de aplicacin. 1.1 La presente disposicin tiene por objeto regular la donacin de sangre humana y de sus componentes, los Bancos de Sangre y sus actividades. 1.2 El tratamiento industrial de la sangre y sus derivados, los productos farmacuticos y especialidades farmacuticas resultantes estarn sujetos a las competencias y rgimen legal que le son propios. Artculo 2. Intervencin de las Administraciones Pblicas. 2.1 La obtencin, preparacin y conservacin, almacenamiento, distribucin, trfico y suministro de sangre humana y sus componentes estn
960

sujetos al control y direccin de las Administraciones Pblicas sin perjuicio de la responsabilidad profesional de los facultativos por las decisiones o actos mdicos en que intervengan. 2.2 El Ministerio de Sanidad y Consumo establecer los patrones, mtodos, requisitos tcnicos y condiciones mnimas para la obtencin y preparacin de sangre y sus componentes y control de su calidad. 2.3 La Administracin Pblica expedir, a peticin del Banco de Sangre, certificacin acreditativa de que el producto ha sido preparado en Centro que rene los requisitos exigidos por las normas sanitarias espaolas. II. LA DONACIN DE SANGRE Artculo 3. 1. La donacin de sangre o de alguno de sus componentes es el acto de someterse a su extraccin para destinarla a la transfusin o a la obtencin de derivados teraputicos. Constituir siempre un acto de carcter voluntario y gratuito y, consecuentemente, en ningn caso existir retribucin econmica para el donante, ni se exigir al receptor precio alguno por la sangre donada. Deber realizarse bajo control o vigilancia mdica y cumpliendo los requisitos, condiciones mnimas y garantas que se sealan en el presente Real Decreto y en las normas de su desarrollo. 2. La extraccin se llevar a cabo por los servicios o unidades dependientes de un Banco de Sangre. Artculo 4. Constituye objetivo prioritario, del ms alto inters sanitario y social, el fomento, estmulo y apoyo de la donacin de sangre humana, a fin de disponer de toda la precisa para cubrir las necesidades nacionales, tanto para la hemoterapia como para la obtencin de derivados del plasma sanguneo. A tales efectos se adoptarn, entre otras, las siguientes medidas: a) Desarrollar una labor continuada de educacin ciudadana sobre donacin de sangre, a travs del sistema de enseanza y de los medios de comunicacin social. b) Programar y desarrollar campaas peridicas o extraordinarias de donacin de sangre apoyadas por los medios de comunicacin y difusin.
961

c) Facilitar la creacin y perfeccionamiento de la adecuada infraestructura sanitaria al servicio de la donacin de sangre, as como los dems medios materiales, sanitarios y sociales necesarios para su organizacin y desarrollo. d) Fomentar la creacin y apoyar el sostenimiento y desarrollo de las actividades de Asociaciones y Hermandades de Donantes de Sangre, coordinando su trabajo con el de la Administracin Sanitaria. e) Establecer un sistema de incentivos culturales y sociales a favor de los donantes de sangre, as como los que pudieran establecer las Fuerzas Armadas para los individuos de servicio en filas. Este sistema en particular podr dar preferencia a los donantes en las actividades culturales, sociales, deportivas y de disfrute de la naturaleza organizadas por las Administraciones Pblicas. Artculo 5. Se entregar al donante, previa inscripcin en el Registro de cualquier Banco de Sangre, una tarjeta de identificacin en la que deber researse cada extraccin que se efecte a su titular, con indicacin del Banco de Sangre en que se realice, cantidad extrada, fecha y firma del Mdico responsable. A estos efectos se arbitrarn los mecanismos de coordinacin y de intercambio mutuo de informacin. La tarjeta de identificacin del donante de sangre ser anulada en el momento en que se compruebe que el titular ha perdido las condiciones de aptitud. En caso de incapacidad temporal para la donacin ser objeto de suspensin por el tiempo que dure aqulla. En ambos casos, se llevarn a cabo las correspondientes anotaciones en el Registro de Donantes de Sangre. Artculo 6. 1. El empleo de tiempo necesario para efectuar una donacin de sangre ser considerado a todos los efectos como cumplimiento de un deber de carcter pblico y personal. 2. Todos los donantes de sangre tendrn los siguientes derechos: a) Ser objeto de reconocimiento mdico, con carcter gratuito, previo a cada extraccin en el Banco de Sangre. En todo caso, el reconocimiento se efectuar siempre antes de cada extraccin.
962

b) No sufrir otro menoscabo que el correspondiente a la prdida de la sangre extrada. c) Obtener la correspondiente reparacin, por parte del Banco de Sangre, de cualquier dao o perjuicio distinto que con motivo de la extraccin le sea producido. A fin de garantizar debidamente este derecho, los Bancos de Sangre procedern a la instauracin de un Seguro de donante que cubra cualquier dao eventual en la persona del donante con motivo de la extraccin de la sangre o hemocomponentes. d) A recibir informacin sobre anomalas detectadas en las exploraciones clnicas o analticas efectuadas con motivo de la donacin. III. ASOCIACIONES DE DONANTES DE SANGRE Artculo 7. 1. Se consideran Asociaciones o Hermandades de Donantes de Sangre aquellas que, mediante la organizacin adecuada, se propongan como fines la promocin altruista y desinteresada de la donacin de sangre, la incorporacin de voluntarios para su prctica habitual y el fomento de la solidaridad entre los miembros a los anteriores efectos. Las Asociaciones de Donantes de Sangre colaborarn en las campaas a que hace referencia el apartado b) del artculo 4. 2. La constitucin de Asociaciones o Hermandades de Donantes de Sangre ser fomentada por los Organismos oficiales de la Administracin, que colaborarn a su mantenimiento y progresivo desarrollo, y se ajustar a lo establecido en el artculo 22 de la Constitucin y en la Ley 191/1964, de 24 de diciembre. IV. BANCOS DE SANGRE Artculo 8. 1. Banco de Sangre es el centro o establecimiento sanitario encargado de realizar la extraccin, preparacin, conservacin, almacenamiento y suministro de sangre humana, y sus componentes. 2. Por su propia naturaleza y por el inters pblico sanitario y social que comportan, las actividades de los Bancos de Sangre solamente podrn ser llevadas a cabo, previa autorizacin de la Administracin Sanitaria

963

competente, por Entidades con fines sanitarios, pblicas o privadas, sin nimo de lucro, conforme a los mbitos de actuacin y funciones previstas en el artculo 9. y concordantes. 3. Los Bancos de Sangre de las Fuerzas Armadas se atendrn a la normativa especial que regule su funcionamiento, con la coordinacin y cooperacin con los dems Bancos que sean compatibles con dicha normativa. Artculo 9. Por su mbito de actuacin, y por las funciones que desarrollan, los Bancos de Sangre se clasifican en: a) Centros Comunitarios de Transfusin. b) Bancos de Sangre provinciales o de rea. c) Bancos hospitalarios. Artculo 10. 1. El mbito de actuacin de los Centros Comunitarios de Transfusin corresponder al espacio geogrfico que comprenda, en principio, un contingente demogrfico superior a un milln de habitantes. No obstante, las Comunidades Autnomas podrn adoptar el mbito demogrfico y geogrfico que estimen ms adecuado a su realidad. 2. Los Bancos Comunitarios de Transfusin realizarn las siguientes funciones: a) Planificar y promover la donacin de sangre y plasma dentro de su mbito de actuacin, que comprender una o varias reas de salud. b) Efectuar, como mnimo, la extraccin de sangre en el rea territorial que a tal fin se le asigne. Adems, siempre que criterios de eficiencia lo aconsejen, realizar la extraccin de sangre en otras reas de la propia Comunidad Autnoma o de las Comunidades limtrofes. c) Realizar programas de plasmafresis y citofresis no teraputicos, basados en la donacin altruista. d) Planificar la cobertura de las necesidades y la distribucin de sangre y hemoderivados de todos los centros sanitarios pblicos o privados del territorio que le sea asignado.
964

e) Atender, de modo directo, las necesidades de sangre y hemocomponentes de su rea de actuacin o de otras que se le solicitaren. f) Responsabilizarse del suministro de sangre y hemoderivados en los casos de pacientes sensibilizados o para atender las necesidades en las circunstancias de emergencia. g) Desarrollar programas de inmunizacin con el fin de extraer plasma para la obtencin de gammaglobulinas especficas. h) Procesar y obtener los componentes de la sangre que, en cada caso, se precisen, cuando procedan de unidades de donante nico o de pequeos grupos de donantes. i) Responsabilizarse del intercambio de plasma que se realice entre los Bancos de Sangre de l dependientes y la industria fraccionadora. El envo de plasma a la industria productora de plasmaderivados se realizar preferentemente desde los Bancos Comunitarios de Transfusin. En aquellos casos en los que razones de eficacia as lo requieran, otros Bancos de la Regin o Comunidad Autnoma podrn enviar directamente el plasma obtenido a la industria fraccionadora, pero siempre bajo autorizacin y supervisin del Banco Comunitario de Transfusin. j) Supervisar el cumplimiento de la normativa bsica de evaluacin de la calidad de todos los Bancos de Sangre ubicados en el territorio que tenga asignados. k) Ser el centro de referencia de aquellos casos de poca prevalencia en la poblacin, cuyo diagnstico o tratamiento implique la disponibilidad de sangre, componentes de la sangre o reactivos de uso poco frecuente. l) Disponer de un inventario actualizado referente a donantes, recursos materiales y humanos y actividad de los diferentes Bancos de Sangre y de las necesidades de sangre, plasma y hemoderivados del mbito territorial asignado. ll) Participar en los programas de formacin personal sanitario vinculado a la Hemoterapia. m) Desarrollar las labores de investigacin en relacin con todas las funciones encomendadas.
965

3. Los Centros Comunitarios de Transfusin contarn con una Direccin Tcnica a cuyo frente, de conformidad con lo establecido en el artculo 14, letra c), estar un Mdico especialista en Hematologa-Hemoterapia. Con el fin de asesorar al Director en las funciones que le son propias, as como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promocin de la donacin y a la utilizacin correcta de la sangre y sus componentes, existir en los Bancos Comunitarios de Transfusin una Comisin Consultiva cuya organizacin ser fijada por la autoridad administrativa competente en cada caso, si bien en su composicin habrn de estar representados los Bancos de Sangre provinciales y hospitalarios y Asociaciones de Donantes, a que afecte. Artculo 11. 1. El mbito de actuacin de los Bancos de Sangre provinciales o de rea corresponder al espacio geogrfico que comprenda un contingente demogrfico inferior al establecido para los Centros Comunitarios de Transfusin. Funcionarn en rgimen de coordinacin con el Centro Comunitario de Transfusin. 2. Con carcter general y basado en los principios de eficacia y eficiencia, los Bancos de Sangre provinciales o de rea cumplirn las siguientes funciones: a) Promocin y extraccin de la sangre en la provincia o rea donde est ubicado, con la colaboracin de las Asociaciones y Hermandades de Donantes. b) Suministro de sangre y de sus componentes a los Centros hospitalarios de su provincia o rea de actuacin. c) Preparacin de componentes de la sangre total extrada, de acuerdo con las indicaciones del Banco Comunitario de Transfusin. d) Cuando est ubicado en un Centro hospitalario, realizar la extraccin de sangre intrahospitalaria, la transfusin y hemoterapia del establecimiento. e) Participar en los programas de formacin de profesionales vinculados a la hemoterapia. f) Desarrollar las tareas de investigacin que sean propias de sus funciones.
966

g) Dispondr de un inventario permanente actualizado de los donantes, recursos materiales, humanos y actividad de los diferentes Bancos y depsitos de sangre de su provincia o rea de actuacin. h) Y, en general, ejercer todas aquellas funciones que por razones de eficiencia le sean delegadas por el Banco Comunitario de Transfusin. 3. Los Bancos de Sangre provinciales o de rea, que podrn o no estar integrados en los Servicios de Hematologa y Hemoterapia de los diferentes Centros sanitarios, tendrn asignados el personal y material propios necesarios para cubrir sus funciones, dispondrn de presupuestos individualizados y de sistema de gestin econmica autnoma de acuerdo con lo establecido en el artculo 16.1, para el cumplimiento de sus objetivos. Al frente de los Bancos de Sangre provinciales existir un responsable que, de acuerdo con lo previsto en el artculo 14, letra c), ser Mdico especialista en Hematologa-Hemoterapia, dedicado exclusivamente al desarrollo de las funciones que deba cumplir el Banco de Sangre. Con el fin de asesorar al responsable en las funciones que le competen, as como para estimular el cumplimiento de las funciones y objetivos marcados, especialmente en lo que hace referencia a la promocin de la donacin y a la utilizacin correcta de la sangre y sus componentes, existir en los Bancos de Sangre provinciales o de rea, una Comisin Consultiva cuya organizacin ser fijada por la autoridad administrativa competente en cada caso, si bien en su composicin habrn de estar representados los Bancos de Sangre y Asociaciones de Donantes afectados. Artculo 12. 1. Los Bancos o Depsitos de Sangre hospitalarios, ubicados en los establecimientos de esta naturaleza integrados en sus Servicios o Unidades de Hematologa y Hemoterapia, estarn dirigidos por un responsable Mdico especialista en Hematologa- Hemoterapia, que podr compatibilizar sus funciones con otras tareas en dichos Servicios o Unidades. 2. Los Bancos de Sangre hospitalarios desarrollarn las siguientes funciones: a) Planificar y realizar la hemoterapia del hospital donde estn situados. b) Llevar a cabo las extracciones de sangre intrahospitalarias, as como su promocin.
967

c) Participar en los programas de formacin de profesionales vinculados a la hemoterapia. d) Desarrollar las tareas de investigacin que sean propias al resto de las funciones encomendadas. 3. Los Depsitos de Sangre hospitalarios limitarn sus funciones a las recogidas en el punto a) del prrafo anterior. Artculo 13. 1. La autorizacin de un Banco de Sangre y su inclusin en la Red Nacional de Bancos de Sangre, ser concedida por las Comunidades Autnomas y se iniciar mediante solicitud a la que se acompaar justificacin de los requisitos que, como mnimos, se detallan en el artculo siguiente. 2. Los rganos que tengan atribuida la competencia, a la vista de las necesidades existentes, resolvern sobre la concesin o denegacin de la autorizacin solicitada, con expresa determinacin, en el primer caso de las funciones a ejecutar y de los programas de actuacin a desarrollar por el Banco de Sangre, dentro de la Red Nacional, de acuerdo con los planes que, a nivel de Estado, se establezcan. Artculo 14. Los requisitos que habrn de justificarse para obtener la autorizacin y mantener en funcionamiento un Banco de Sangre son los siguientes: a) Dependencia de alguna de las Entidades a las que se refiere el nmero 2 del artculo 8 del presente Real Decreto. b) Disponibilidad de locales, instalaciones, instrumental adecuados a las exigencias mnimas que se establezcan. c) Contar con una plantilla de personal tcnico que cumpla las condiciones mnimas determinadas y con la direccin tcnica de un Mdico especialista en Hematologa-Hemoterapia, cuya preparacin y experiencia previas habrn de ser debidamente acreditadas. d) Expresin detallada de las funciones que se proyectan desarrollar de entre las genricas enumeradas en el artculo 7.1 y de las especficas, segn su clasificacin, sealadas en los artculos 10.2, 11.2 y 12.2. e) Determinacin de las necesidades asistenciales que el Banco de Sangre pretenda cubrir, expresadas mediante una Memoria explica968

tiva acompaada del programa de actividades a desarrollar y, en su caso, con especificacin y el correspondiente consentimiento documentado, de los Depsitos de Sangre y de los centros cuyas necesidades hemoterpicas se propone satisfacer. f) Los Bancos que vayan a suministrar sangre o sus componentes a Mdicos usuarios de los mismos para asistencia transfusional debern presentar, adems, relaciones nominales de dichos Mdicos, con expresin de sus domicilios y nmeros de colegiados, as como de su ttulo de especializacin. Artculo 15. 1. Adems de cumplir las condiciones establecidas en las normas tcnicas que se dicten y en las respectivas autorizaciones sobre instalacin y funcionamiento, en todos los Bancos de Sangre deber existir un Registro en donde se reflejen todas las extracciones de sangre realizadas, con expresin de los datos personales de los donantes e indicacin de la cantidad de sangre extrada, fecha y Mdico responsable, independientemente de su anotacin en la tarjeta de identificacin. 2. Los Directores o responsables Mdicos de los Bancos de Sangre, a travs de las Instituciones o Entidades de las que dependen, debern presentar anualmente Memoria detallada, de acuerdo con las instrucciones que dicte la Administracin Sanitaria competente, del movimiento de aqullos, con expresa especificacin de las actividades realizadas. Esta Memoria se enviar para control de la hemodonacin y hemoterapia, as como para la elaboracin de los planes anuales de necesidades. Artculo 16. 1. Con el fin de que se pueda controlar la observancia del principio de gratuidad de la sangre y sus componentes donados, los Bancos de Sangre llevarn en todo caso una contabilidad separada y comprensiva de todos sus ingresos y costes. Los gastos impugnables a la extraccin, procesamiento y conservacin de la sangre y sus componentes sern facturados por el Banco de Sangre en todo caso, e incluso en los hospitales a que estn adscritos. Los ingresos derivados de las actividades propias de los Bancos de Sangre estarn exclusivamente vinculados a la satisfaccin de sus costes y al cumplimiento de sus fines.
969

2. Las facturas de servicios hemoterpicos a pacientes en el sector privado debern especificar claramente desglosados, como conceptos independientes: a) Los gastos de elaboracin, conservacin y transporte de la sangre, ocasionados y abonados al Banco. b) Los honorarios profesionales. Artculo 17. La relacin entre los laboratorios farmacuticos de produccin de plasma derivados y los Bancos de Sangre ser regulada por el Ministerio de Sanidad y Consumo en cuanto a los productos, condiciones tcnicas y econmicas, procedimientos y formas de constancia y control, garantas de suministro e intercambio, de acuerdo con los principios del artculo 3. V. RED NACIONAL DE BANCOS DE SANGRE Artculo 18. 1. Constituyen la Red Nacional de Bancos de Sangre el conjunto de los Bancos autorizados con arreglo a las normas del captulo anterior, los cuales, por virtud de la correspondiente autorizacin, quedan solidariamente vinculados en el cumplimiento de sus fines comunes coordinndose y complementndose recprocamente. 2. Con independencia de las obligaciones que dimanan de la vinculacin solidaria de todos los Bancos de Sangre integrados en la Red Nacional, en el mbito de cada Comunidad Autnoma, todos los Bancos de Sangre en ella radicados se prestarn mutua cooperacin y realizarn sus actividades de acuerdo con los planes realizados por las autoridades sanitarias. 3. La actividad general que desarrolle la Red Nacional de Bancos de Sangre tiene el carcter de servicio pblico y deber cumplir en su desarrollo la normativa bsica general que al efecto dicte el Ministerio de Sanidad y Consumo. 4. Esta actividad tiene por objeto atender las necesidades nacionales conforme al principio de autosuficiencia. En todo caso la importacin y exportacin de sangre y sus componentes estar sometidas a previa autorizacin.
970

VI. COMISIONES DE HEMOTERAPIA Artculo 19. Comisin Nacional de Hemoterapia. 1. Como rgano consultivo del Ministerio de Sanidad y Consumo en la materia regulada por este Real Decreto, se constituye la Comisin Nacional de Hemoterapia que tendr como cometidos y funciones los siguientes: a) Emitir informes sobre las normas tcnicas y condiciones mnimas en materia de: Seleccin, estudio mdico, vigilancia y control sanitario de los donantes, pruebas inmunolgicas, hematolgicas y bioqumicas de la sangre extrada; material e instrumental y dems requisitos y exigencias de la extraccin de sangre; condiciones tcnicas y requisitos de funcionamiento de los Bancos de Sangre y de los centros de produccin de hemoderivados. b) Proponer los planes de actuacin de la Red Nacional de Bancos de Sangre, de la distribucin y aprovechamiento de sangre y sus derivados, y de las reservas mnimas que deben mantenerse. 2. Presidida por el Director general de Planificacin Sanitaria, la Comisin Nacional de Hemoterapia estar integrada por los siguientes miembros: Un representante de cada una de las Comunidades Autnomas. Dos Mdicos especialistas en Hematologa y Hemoterapia, nombrados por el Director general de Planificacin Sanitaria. Un representante de la Sanidad Militar. Un representante designado por la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia. Un Director Tcnico de Centros de Produccin y Plasmaderivados, designados por el Director general de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante de la Direccin General de Salud Pblica. Un representante de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Un representante de la Secretara General Tcnica. Un representante de la Subdireccin General de Atencin Hospitalaria del Instituto Nacional de la Salud. Un representante designado por cada una de las Asociaciones de Donantes de mbito o implantacin nacional. Un representante designado por cada una de las Asociaciones de Enfermos usuarios de Hemotera971

pia, legalmente constituida y de mbito nacional. Un representante de Cruz Roja Espaola. La Secretara de la Comisin ser desempeada por los Servicios de la Direccin General de Planificacin Sanitaria. 3. Para el estudio y preparacin de los asuntos que haya de conocer el Pleno de la Comisin y para el despacho de los que tenga delegados, funcionar la Comisin Permanente de la Comisin Nacional de Hemoterapia, integrada por tres de los representantes de las Comunidades Autnomas, uno de los Mdicos especialistas en Hematologa nombrado por el Director general de Planificacin Sanitaria, un representante de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, el representante de la Sanidad Militar, el representante de la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia y los representantes de las Asociaciones de Donantes. La Comisin Permanente elegir por mayora de sus miembros al Presidente de la misma. 4. Por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo se aprobarn las normas de funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia y de su Comisin Permanente. 5. La composicin nominal de la Comisin Nacional de Hemoterapia se publicar anualmente por Orden que podr incorporar los cambios o adaptaciones que resulten precisos. Artculo 20. Comisin Autonmica de Hemoterapia. Como rgano coordinador en materia de hemoterapia a nivel de la Comunidad Autnoma podrn constituirse las Comisiones Autonmicas de Hemoterapia, cuyas funciones y composicin sern reguladas por las autoridades sanitarias de las Comunidades Autnomas. VII. FALTAS Y SANCIONES Artculo 21. 1. Tendrn la consideracin de faltas las actividades de personas, Asociaciones o Entidades que incumplan lo establecido en el presente Decreto y disposiciones en desarrollo u obstaculicen la consecucin de las finalidades perseguidas por dicha normativa. 2. Las infracciones se calificarn como faltas leves, graves o muy graves.
972

3. Sern conceptuadas faltas leves las infracciones de formalidades o trmites administrativos de las que no se derive peligro o dao alguno para la salud individual o colectiva, y, en general, todas aquellas infracciones que no se tipifiquen como faltas graves o muy graves en los apartados siguientes. 4. Sern calificadas como faltas graves: a) En relacin con los hemodonadores: La ocultacin de antecedentes, circunstancias o datos patolgicos, relativos a las condiciones mnimas de aptitud o causas de incapacidad temporal o definitiva. La falta de declaracin de la condicin de titular de tarjeta de identificacin y la posesin de ms de una tarjeta o su utilizacin una vez declarado suspenso o anulado. El incumplimiento de los reconocimientos sanitarios peridicos a que vengan obligados. b) En relacin con los Bancos de Sangre: El incumplimiento de las normas y requisitos relativos a reconocimientos previos y a cuidados y vigilancia posteriores a las extracciones. La ausencia de los medios necesarios de informacin que constituyan garantas sanitarias. La extraccin de sangre a personas que no renan las condiciones y requisitos necesarios para ello o cuyas tarjetas estn incursas en declaracin de caducidad o suspensin o que carezcan de ellas. La extraccin de sangre en mayor volumen o con menor intervalo de lo que se establezca en las normas vigentes. La falta de anotacin en las fichas o Registros del Banco o en las tarjetas de identificacin individuales de alguna de las extracciones realizadas. La falta de informacin, o la inexactitud de la misma, al rgano competente sobre extracciones o donantes con tarjeta de identificacin. En general, el incumplimiento de rdenes concretas emanadas de la autoridad sanitaria dentro de su competencia y todas las infracciones que
973

constituyan un riesgo o que tengan como consecuencia un dao directo para la salud de alguna persona, por causa de irregularidades en la extraccin, conservacin, transformacin o suministro de sangre o de sus derivados. 5. Sern consideradas faltas muy graves: El suministro de sangre o componentes de la misma cuando no se adecu a las normas tcnicas dictadas en desarrollo de este Decreto. La importacin y exportacin de sangre o sus componentes sin los requisitos o autorizaciones necesarias en cada caso. El trfico ilcito de sangre y sus componentes, en el que se entendern comprendidos, en todo caso, los supuestos de establecimiento o actividad clandestina para la obtencin, preparacin, fraccionamiento, conservacin, almacenamiento o suministro de sangre humana y sus derivados. El incumplimiento de los principios de voluntariedad y gratuidad a que se refiere el artculo 3.1 del presente Real Decreto. Cualquier otra actividad que ocasione un riesgo o un dao directo de carcter grave para la salud pblica. 6. En el supuesto de infracciones cometidas por un Banco de Sangre o Centro de Produccin de Hemoderivados, la responsabilidad principal recaer sobre los Directores de los mismos, sin perjuicio de la que tambin pueda alcanzar a los directivos de las Entidades o Instituciones titulares de los centros y sobre el personal subordinado a aquellos. Artculo 22. Las infracciones a que se refiere el artculo anterior, sern sancionadas por las autoridades que, en cada caso, resulten competentes, de acuerdo con el rgimen de infracciones sanitarias de la Ley 26/1984, de 19 de julio, conforme a su disposicin final segunda, y normas dictadas en su ejecucin y desarrollo. DISPOSICIONES ADICIONALES Primera.- No obstante lo establecido en los artculos 8 a 12 el Ministerio de Sanidad y Consumo podr autorizar a determinados Bancos de Sangre
974

legalmente establecidos en la actualidad para proseguir la prctica de la plasmafresis, si bien habrn de funcionar en lo sucesivo sin nimo de lucro. A este fin ajustarn su actual estructura jurdica separando en todo caso el patrimonio afecto a dicha prctica. Segunda.- Las Comunidades Autnomas, en la materia de este Real Decreto regulada, comunicar al Ministerio de Sanidad y Consumo, sistemticamente y con la periodicidad que ste determine, los siguientes datos referidos a la actividad desarrollada por los Bancos de Sangre ubicados dentro de su territorio. Nmero y tipo de donantes registrados. Cantidad y modalidad de sangre o componentes extrados. Tipo y nmero de hemocomponentes producidos. Utilizacin de la sangre y sus componentes: Transfusin, envo a otros centros, caducidad u otras anlogas. Envo del plasma a la industria fraccionadora. Recursos humanos y materiales. Tercera.- Por Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo, en desarrollo de lo previsto en los artculos 2.1 y 14 b) del presente Real Decreto, se fijarn los requisitos tcnicos y condiciones mnimas para la obtencin, preparacin, procesamiento, conservacin, almacenamiento, distribucin, suministro y utilizacin teraputica de la sangre humana y sus componentes, as como los que deben reunir los Bancos de Sangre en cuanto a locales, material e instrumental y personal. DISPOSICIONES FINALES Primera.- No obstante lo dispuesto en el artculo 3. y concordantes de este Real Decreto, con carcter excepcional y con el nico propsito de garantizar la disponibilidad de plasma humano para la obtencin de sus fracciones con fines teraputicos o profilcticos, el Ministerio de Sanidad y Consumo podr autorizar en la medida en que sea necesario, a determinados Bancos de Sangre, para efectuar la prctica de la plasmafresis a personas que reciban por ello una gratificacin econmica, de acuerdo con las normas que se sealen al efecto. Segunda.- En aquellos casos en que los Bancos Comunitarios de Transfu-sin y provinciales no sean de titularidad de las Comunidades Autno975

mas, stas podrn celebrar convenios para la administracin y gestin de los mismos con las Entidades pblicas o privadas a la que corresponda su titularidad. Tercera.- Adems de cumplir las funciones y programas de actuacin que se sealen en la autorizacin inicial y los planes anuales que se determinen, los Bancos Comunitarios de Transfusin y provinciales de titularidad pblica y los privados concertados mantendrn una dependencia funcional con las Comunidades Autnomas, sin que en ningn caso esta dependencia altere la relacin estatutaria, funcional o laboral del personal al servicio de los Bancos de Sangre. DISPOSICIN DEROGATORIA Quedan derogados el Decreto 1574/1975, de 26 de junio, el Real Decreto 3453/1977, de 30 de diciembre, y cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto. Dado en Madrid a 9 de octubre de 1985. JUAN CARLOS R. El Ministro de Sanidad y Consumo. ERNEST LLUCH MARTI.

REAL DECRETO 1854/1993, DE 22 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE DETERMINA CON CARCTER GENERAL LOS REQUISITOS TCNICOS Y CONDICIONES MNIMAS DE LA HEMODONACIN Y BANCOS DE SANGRE.
La donacin altruista de sangre y/o componentes es, hoy por hoy, el nico mecanismo posible para la obtencin de estos agentes teraputicos. La necesidad de la transfusin es un hecho permanente y aun creciente dentro de las nuevas medidas teraputicas aplicadas a la actividad asistencial. El altruismo y la voluntariedad de los donantes son la mejor garanta de calidad y seguridad para el donante y para el receptor, hecho que ha quedado especialmente patente tras el conocimiento de nuevas enfermedades virales que pueden ser transmitidas por la sangre transfundida, y que ha llevado a reforzar y potenciar las polticas de autosuficiencia nacional y europea basadas en donaciones altruistas desde instituciones supranacionales, como la O.M.S., C.E.E. y el Consejo de Europa.

976

El presente Real Decreto establece las exigencias tcnicas a cumplir por los bancos de sangre, siguiendo las recomendaciones hechas al respecto por la Comisin Nacional de Hemoterapia, dada la necesidad de la permanente adaptacin a las nuevas condiciones tcnicas y nuevos conocimientos cientficos que con el paso del tiempo van apareciendo en el campo de la transfusin sangunea, manteniendo la uniformidad de los requisitos mnimos y por tanto de calidad y seguridad para todos los posibles receptores de estos productos teraputicos en el conjunto del territorio nacional, tratndose, al abordar esta regulacin, de recoger las recomendaciones y directivas de la Organizacin Mundial de la Salud, de la Comunidad Econmica Europea y del Consejo de Europa. Este Real Decreto, en cuanto determina aspectos esenciales y comunes para la proteccin de la salud y de la seguridad de las personas, como son las condiciones y los requisitos tcnicos mnimos de la hemodonacin y de los bancos de sangre, tiene la condicin de normativa bsica sanitaria, de acuerdo con lo previsto en el artculo 2.1 y en los apartados 2, 5, 7 y 8 del artculo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y en el artculo 149.1.16 de la Constitucin. Asimismo, en cuanto regula los derivados de la sangre y del plasma humanos, la procedencia de donantes identificados, obtencin en centros autorizados y medidas precisas para impedir la transmisin de enfermedades infecciosas, el presente Real Decreto se encuadra en lo previsto en los artculos 2.1, 40.2 y disposiciones concordantes de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Se respetan igualmente los principios de altruismo, gratuidad, informacin, consentimiento y finalidad teraputica previstos en la legislacin especial sobre extraccin y trasplante de rganos, que son de aplicacin conforme a lo establecido en la disposicin adicional segunda de la Ley 30/1979, de 27 de octubre, sobre extraccin y trasplante de rganos. As pues, a fin de adaptar la legislacin vigente en esta materia a las nuevas condiciones tcnicas y conocimientos cientficos actuales, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Consumo, con informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 22 de octubre de 1993, dispongo:

977

CAPTULO I. DISPOSICIONES GENERALES. Artculo 1. Objeto. La obtencin, preparacin, conservacin, almacenamiento, distribucin, suministro y utilizacin teraputica de la sangre humana y sus componentes, as como los locales, material e instrumental y personal de los bancos de sangre, se adecuarn a los requisitos tcnicos y condiciones mnimas que se sealan en el presente Real Decreto. Artculo 2. Principio de altruismo. Se mantiene el carcter de la donacin de sangre y se establece el carcter de la donacin de plasma, como actos voluntarios, altruistas, gratuitos y desinteresados. CAPTULO II. REQUISITOS TCNICOS Y CONDICIONES MNIMAS DE LOS BANCOS DE SANGRE. Artculo 3. Locales. 1. El tamao y emplazamiento de los locales donde se instale un banco de sangre sern adecuados para facilitar su uso, limpieza y conservacin correcta conforme a las normas de higiene, y dispondrn de espacio, iluminacin y ventilacin suficiente para ejercer las siguientes actividades: Examen de las personas para determinar su idoneidad como donantes de sangre o de componentes de la misma. Extraccin de sangre de los donantes y cuando proceda, reinfusin de los componentes. Asistencia a los donantes y administracin del tratamiento si lo necesitarn por sufrir algn tipo de reaccin adversa. Conservacin de la sangre y de sus componentes en cuarentena hasta que termine su preparacin, anlisis y control. Realizacin de las pruebas de laboratorio pertinentes. Procesamiento y distribucin de la sangre y sus componentes de modo que se evite la contaminacin, prdida de actividad o errores.
978

 Rotulacin, envasado y operaciones finales, de modo que se eviten errores. Almacenamiento del equipo. Conservacin de los productos acabados hasta su distribucin. Documentacin y registro de datos sobre el donante, la sangre obtenida y sus componentes, as como del paciente receptor de los mismos. 2. En los casos en los que se utilicen unidades mviles para la extraccin de sangre, la instalacin deber reunir las condiciones idneas de higiene, espacio y ventilacin, para la asistencia a los donantes y administracin del tratamiento, si lo necesitarn, por sufrir algn tipo de reaccin adversa, y para evitar riesgos tanto para la sangre o los componentes extrados, como para el equipo encargado de la extraccin. Artculo 4. Material e instrumental. 1. El material e instrumental empleado en la extraccin, preparacin, conservacin y distribucin de la sangre y sus componentes, guardar permanentemente condiciones de limpieza y ser sometido peridicamente a las operaciones de mantenimiento y de control de calidad que correspondan. 2. A los efectos del prrafo anterior sern de aplicacin las normas contenidas en el Real Decreto 908/1978, de 14 de abril, sobre control sanitario y homologacin de material e instrumental mdico, teraputico y correctivo, as como los contenidos en la Orden de 13 de junio de 1983, que regula el material instrumental mdico-quirrgico estril, para utilizar una sola vez. 3. Si se utilizar el procedimiento de esterilizacin, su eficacia no ser inferior a la que se logra con una temperatura de 121,5 C, mantenida durante veinte minutos con vapor saturado a una presin de 103 la. (1.05 kg 1/cm) o con una temperatura en atmsfera seca de 170 C durante dos horas. Artculo 5. Personal. 1. Los centros donde se realice la extraccin de sangre y de sus componentes estarn dirigidos por un mdico especialista en hematologa y hemoterapia, con probada experiencia en transfusin sangunea.
979

2. El acto de la extraccin de sangre o de sus componentes estar bajo la tutela de mdicos, quienes tomarn las decisiones oportunas cuando las circunstancias lo requieran.

CAPTULO III. NORMAS TCNICAS MNIMAS PARA LA OBTENCIN, PROCESAMIENTO, CONSERVACIN Y UTILIZACIN TERAPUTICA DE LA SANGRE HUMANA, SUS COMPONENTES Y DERIVADOS.
SECCIN I. DONANTES Y DONACIONES. Artculo 6. Donantes. Podrn ser donantes de sangre las personas que renan los requisitos siguientes: Edad comprendida entre los dieciocho y sesenta y cinco aos. En casos excepcionales, y a juicio del mdico, podrn donar sangre personas con edad superior al lmite establecido. Superar satisfactoriamente el reconocimiento a que se refiere el artculo siguiente. Artculo 7. Seleccin de donantes. 1. Los candidatos a donantes de sangre recibirn informacin previa, por escrito y en lenguaje comprensible, acerca de las condiciones y actividades que excluyen de la donacin y sobre la importancia de no dar sangre si le son aplicables alguna de ellas. 2. Asimismo, inmediatamente antes de cada extraccin sern sometidos a un reconocimiento, realizado por personal adecuadamente entrenado para ello, que consistir en: Un interrogatorio orientado especialmente a descartar la existencia de afecciones, que contraindiquen la extraccin de sangre, y de enfermedades transmisibles por la sangre. Un examen fsico que comprender principalmente la apreciacin del Estado general y la medida de la presin arterial y del pulso. 3. Una vez finalizado el reconocimiento, el donante deber firmar un documento en el que deje constancia clara de que ha comprendido los
980

motivos que excluyen de donar y de que estos no le afectan, as como su conformidad para efectuar la donacin. 4. A los efectos de los apartados 1 y 2, cada banco de sangre deber contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusin siguiendo las recomendaciones establecidas al efecto por las autoridades sanitarias. Artculo 8. Anlisis de las donaciones. En cada donacin se realizarn las siguientes pruebas: 1. Determinacin de la concentracin de hemoglobina o del hematocrito. 2. Determinacin del grupo sanguneo. Cada unidad de sangre se clasificar con arreglo a los grupos sanguneos A, B, AB y O, estudiando los antgenos y anticuerpos de este sistema presentes sobre los hemates y en el plasma. Cada unidad de sangre ser clasificada segn el tipo Rh determinado con el antisuero anti-Rho (anti-D), utilizando tcnicas y reactivos capaces de detectar las diferentes variantes del antgeno Rho (D). 3. Se practicar en cada donante, con historia de transfusin previa o embarazo, un escrutinio de anticuerpos irregulares antieritrocitarios empleando mtodos que detecten anticuerpos clnicamente importantes. 4. Pruebas para deteccin de agentes infecciosos. Serologa de la sfilis. Deteccin del antgeno de superficie del virus de la hepatitis B. Deteccin de anticuerpos contra los virus de la hepatitis C. Deteccin de anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2). Las tcnicas utilizadas en estas pruebas debern tener, en cada momento, un nivel ptimo de sensibilidad y especificidad, y los reactivos empleados en ellas cumplirn la normativa sanitaria nacional. Se eliminar todas las unidades en las que haya resultado positiva alguna de esas pruebas. Se proceder, con respecto al donante, segn se indica el artculo 9.
981

Artculo 9. Atencin al donante. En el caso de detectarse alguna anomala en los estudios analticos realizados, deber ser comprobada en una nueva muestra, notificndose al donante la anormalidad observada para que la ponga en conocimiento de su mdico si se estima oportuno. A efectos de exclusin se reflejar esta circunstancia en el registro del banco de sangre. Artculo 10. Frecuencia de las donaciones. El intervalo mnimo entre dos extracciones consecutivas de sangre total, salvo circunstancias excepcionales, no podr ser inferior a dos meses. El nmero mximo de extracciones anuales no podr superar el nmero de cuatro para los hombres y de tres para las mujeres. La cantidad de sangre extrada en cada ocasin deber tener en cuenta el peso del donante, no deber superar el 13 % del volumen sanguneo terico del donante. Artculo 11. Donaciones especiales. 1. Afresis. En la seleccin de donantes de plasmafresis y citafresis, adems de la vigencia de los criterios sealados en el artculo 7, deber prestarse especial atencin a todas aquellas situaciones en que la administracin de medicacin previa o el propio procedimiento pueda suponer un peligro para el donante. Antes de recabar su consentimiento escrito, el donante debe ser informado del procedimiento y de los riesgos potenciales del mismo. 2. En la primera plasmafresis se practicar un hemograma y una dosificacin de las protenas sricas. Asimismo, se comprobar que no existen anomalas en las fracciones globulnicas. Estas determinaciones analticas se repetirn a intervalos regulares, que no debern exceder de las seis donaciones consecutivas. Se suspender temporalmente el programa de plasmafresis si la cifra de protenas sricas totales es inferior a 60 gr/L, o en el caso de una reduccin en ms del 10 % en la tasa de protenas o globulinas.
982

3. En los casos de plasmafresis, el volumen extrado no deber sobrepasar los 600 ml por sesin, los 1000 ml a la semana y los 15 litros anuales. En caso de que a un donante de plasmafresis sea imposible tcnicamente retornarle sus hemates, ser excluido del programa de plasmafresis durante dos meses. 4. Adems de reunir todos los requisitos exigidos para los posibles donantes de sangre total, los donantes para citafresis deben presentar el da de la extraccin, una concentracin absoluta de plaquetas no inferior a 150 109/L. 5. El intervalo entre citafresis deber ser, al menos, de cuarenta y ocho horas. Cuando en un programa de citafresis sucesivas, las prdidas acumuladas de hemates superen los 200 ml, salvo circunstancias excepcionales, deber dejarse transcurrir un plazo de, al menos, dos meses antes de realizar otra citafresis. 6. En cada donacin mediante afresis se realizarn las pruebas especificadas en los apartados 2 y 3 del artculo 8, excepto cuando se trate de donantes de afresis especficos para un paciente, en que podrn realizarse antes de la primera afresis y al menos cada diez das. Artculo 12. Recipientes y anticoagulantes. Se utilizarn recipientes con anticoagulantes y conservantes adecuados autorizados por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, segn Orden de 13 de junio de 1983, por la que se regula el material e instrumental mdico-quirrgico estril, para utilizar una sola vez. Artculo 13. Identificacin de las donaciones. Cada unidad donada y todos los componentes preparados a partir de la misma, as como los tubos con las muestras para los anlisis preceptivos, se identificarn mediante un nmero o smbolo nico de modo que sea posible localizar al donante y seguir el proceso hasta su destino final. Artculo 14. Conservacin. La conservacin de las unidades de sangre recin extradas destinadas a fraccionamiento se realiza en recipientes adecuados que permitan mante983

ner las condiciones correctas de temperatura segn tipo de componente. Si no van a ser fraccionadas, debern ser colocadas a la temperatura de conservacin (1-6 C) antes de transcurridas ocho horas. SECCIN II. IDENTIFICACIN. Artculo 15. Etiquetaje. Las etiquetas deben recoger, de forma clara y explcita, como mnimo: Nmero o smbolo que identifique la unidad, que deber coincidir con el nmero o smbolo originalmente asignado a la misma antes de la extraccin al donante y que permita la identificacin y el seguimiento de cualquier unidad de sangre o de sus componentes desde la obtencin hasta su disposicin final. En caso de intercambios de unidades entre bancos de sangre se tomarn las precauciones precisas para asegurar la identificacin de la unidad hasta su destino final. Nombre y volumen aproximado del producto que contiene. Grupo del sistema A B O. Rh positivo o negativo. Si se ha realizado, el resultado y la interpretacin, si procede, de las pruebas de escrutinio de anticuerpos irregulares. Resultado de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos. Fecha de extraccin. Fecha de caducidad. Temperatura requerida o precauciones a tomar para su conservacin. Tipo y cantidad de anticoagulante-conservador. Nombre del banco de sangre. SECCIN III. PRODUCTOS SANGUNEOS. Artculo 16. Precauciones generales. 1. La separacin de los diferentes componentes deber realizarse en condiciones de asepsia y preferentemente en circuito cerrado. Es necesa984

rio que durante las operaciones se mantenga la esterilidad, empleando para ello tcnicas aspticas y equipo estril apirgeno. 2. Si durante el proceso se mantiene el circuito cerrado, el perodo de almacenamiento estar limitado, nicamente, por la viabilidad y estabilidad del producto. Si durante el procesamiento se rompe el circuito, los productos que se conserven entre 1-6 C deben ser transfundidos antes de transcurridas veinticuatro horas y los productos conservados entre los 20-24 C antes de transcurridas seis horas. Los productos que vayan a ser conservados congelados deben ser colocados en el congelador antes de transcurridas seis horas. 3. No se considerar el circuito abierto si las conexiones se llevan a cabo con dispositivos diseados para que la unin se realice de forma estril. 4. No se aadirn sustancias antispticas o bacteriostticas a los productos sanguneos. Artculo 17. Componentes eritrocitarios. 1. Las unidades de sangre que vayan a ser destinadas a la preparacin de productos sanguneos debern tener un volumen de 450+/-45 ml de sangre, ms el volumen correspondiente al anticoagulante. 2. Concentrado de hemates. Es el producto que se obtiene, despus de la extraccin de la mayor parte del plasma de una unidad de sangre total. Pueden ser preparados por centrifugacin o sedimentacin en cualquier momento durante la conservacin de la sangre. 3. Concentrado pobre en leucocitos. Es un preparado eritrocitario que contiene como mnimo el 80 % de los hemates y menos del 20 % de los leucocitos de la unidad original. 4. Concentrado de hemates libre de leucocitos. Es un preparado eritrocitario que contiene como mnimo el 80 % de los hemates y menos del 2 % de los leucocitos de la unidad original. 5. Concentrado de hemates lavados. Son los hemates que quedan despus de lavar una unidad de sangre con una solucin compatible usando un mtodo que elimina la mayor parte del plasma (contenido total en protenas de la unidad inferior a 0,5 gr) y conserva, al menos, el 80 % de los hemates iniciales.
985

6. Concentrado de hemates congelados. Son hemates que han sido congelados y almacenados de forma ininterrumpida a temperaturas ptimas en presencia de un crioprotector que generalmente es eliminado por lavado antes de la transfusin. El mtodo utilizado en su preparacin debe ser uno conocido para asegurar una recuperacin de, al menos, el 80 % de los hemates originales a continuacin del proceso de lavado; una viabilidad de, al menos, el 70 % de los hemates transfundidos veinticuatro horas despus de la transfusin; una adecuada eliminacin de los agentes crioprotectores, cuando esto sea preciso, y una cantidad de hemoglobina libre en la solucin sobrenadante final inferior a 200 mg por 100. Artculo 18. Componentes plasmticos. 1. Plasma fresco congelado es el separado de la sangre de un donante por centrifugacin o afresis y congelado a una temperatura inferior a -30 C. El mtodo de preparacin deber de asegurar el mantenimiento de una actividad promedio de factor VIII:C igual o superior a 0,7 U.I./ml, una contaminacin celular inferior a 40 109 plaquetas/L, y una tasa de hemoglobina no superior a 0,05 g/dl. 2. El plasma sobrenadante de crioprecipitado es el obtenido y separado del crioprecipitado por centrifugacin de un plasma fresco congelado y descongelado en condiciones de temperatura controlada. Debe cumplir las condiciones establecidas para el plasma fresco congelado excepto en lo que se refiere al factor VIII. 3. El plasma congelado es el separado dentro de los plazos mximos de caducidad de las unidades de sangre que cumple las condiciones del apartado 1 anterior, menos en lo referente al factor VIII-C. 4. El plasma recuperado de unidades de sangre total caducadas es el separado de las unidades de sangre caducadas, dentro de los cinco das siguientes a su fecha de caducidad. Se destinar exclusivamente a fraccionamiento industrial. 5. El crioprecipitado humano es la fraccin de las protenas plasmticas que permanecen insolubles cuando el plasma fresco congelado es descongelado en condiciones apropiadas de temperatura.
986

El mtodo utilizado en su preparacin debe garantizar un contenido de, al menos, 70 U.I. de factor VIII-C en el 75 % de los crioprecipitados preparados. Artculo 19. Otros componentes celulares. 1. Concentrado de plaquetas es aquel preparado que contiene las plaquetas obtenidas por separacin de una unidad de sangre total, por citafresis, o por plasmacitafresis, que estn en suspensin en un volumen suficiente de plasma autlogo para mantener el pH superior a 6, durante todo el perodo de almacenamiento. El mtodo utilizado para preparar concentrado de plaquetas a partir de sangre total debe garantizar que el 75 % de ellos contengan, al menos, 5,5 1010 plaquetas al final del perodo de conservacin. Los concentrados de plaquetas obtenidos por citafresis deben contener un mnimo de 3,5 1011 plaquetas en, al menos, el 75 % de los concentrados estudiados. Los concentrados de plaquetas obtenidos por plasmacitafresis deben contener un mnimo de 1,8 1011 plaquetas, en al menos el 75 % de los concentrados. 2. Concentrado de leucocitos es una suspensin de granulocitos obtenidos por citafresis a partir de la sangre circulante de un slo donante. La cantidad total de granulocitos debe ser superior a 1 1010 granulocitos. 3. Otras modalidades de componentes celulares o plasmticos cuya eficacia teraputica haya sido suficientemente probada. Artculo 20. Conservacin y caducidad de la sangre y de los productos sanguneos. 1. Los congeladores, refrigeradores e incubadores usados para el almacenamiento de sangre o de sus componentes deben poseer un diseo y una capacidad tales que se mantenga la temperatura deseada de forma uniforme en su interior. Deben contar con un sistema de registro continuo de la temperatura y un sistema de alarma audiovisual que entre en accin con tiempo suficiente para que puedan tomarse medidas tendentes a asegurar, que la sangre y sus componentes se mantengan dentro de las temperaturas establecidas en la presente normativa.
987

2. La sangre total y todos los componentes eritrocitarios lquidos deben ser almacenados de forma continuada a una temperatura comprendida entre 1-6 C. La sangre total y los componentes eritrocitarios separados en circuito cerrado, utilizando un mtodo que garantice un hematocrito final inferior al 80 por 100, tendrn una fecha de caducidad no superior a veintin das a contar desde la fecha de extraccin si el anticoagulante empleado es ACD o CPD, y de treinta y cinco das si el anticoagulante es CPD-adenina. Cuando se utilizan soluciones aditivas la fecha de caducidad ser la adecuada para esa solucin. Se entiende por fecha de caducidad el ltimo da en que la sangre o componente sanguneo es til para transfusin. 3. Los hemates congelados a temperatura de -65 C o inferior tendrn una fecha de caducidad de diez aos. 4. Las condiciones y el tiempo de conservacin de los concentrados de plaquetas se ajustarn a las recomendadas para el tipo de recipiente y la temperatura utilizadas. 5. Los concentrados de granulocitos tendran una caducidad mxima de veinticuatro horas mantenidos a 22-24 C. 6. El plasma fresco congelado y el crioprecipitado se mantendrn a -30 C o a temperaturas inferiores durante no ms de 12 meses; entre -25 C y -30 C durante no ms de seis meses; entre -18 C y -25 C durante no ms de tres meses. 7. El plasma sobrenadante de crioprecipitado y el plasma congelado pueden mantenerse a temperaturas inferiores a -30 C durante un tiempo no superior a cinco aos y por un perodo de dos aos, entre -18 C y -30 C. 8. El plasma recuperado se conservar a temperaturas inferiores a 10 C, preferiblemente en estado congelado. Artculo 21. Transporte. 1. Una vez procesados, la sangre total y todos los componentes eritrocitarios lquidos deben ser transportados de tal manera que se asegure el mantenimiento de una temperatura de 1-10 C. No podrn volver a re988

frigerar aquellas unidades que hayan superado esta temperatura o existan sospechas fundadas de ello. 2. Los productos habitualmente almacenados a 20-24 C deben ser transportados a, aproximadamente, 18-24 C. 3. Los productos almacenados usualmente congelados deben ser transportados de una forma que mantenga la congelacin a una temperatura cercana a la de almacenamiento o, una vez descongelados en estado lquido, a una temperatura de 1-10 C. SECCIN IV. ADMINISTRACIN DE SANGRE Y COMPONENTES. Artculo 22. Requisitos generales. La administracin de sangre y componentes ser realizada por prescripcin mdica. Siempre que sea posible, el mdico que establezca la indicacin recabar, despus de explicarle los riesgos y beneficios de esta teraputica, la conformidad del paciente. Con el fin de disminuir al mximo las complicaciones en el receptor, adems de todas las medidas hasta ahora mencionadas es necesaria la realizacin de una serie de requisitos y pruebas previas cuyo detalle obra en los nmeros siguientes. Artculo 23. Solicitud de transfusin. La solicitudes de transfusin de sangre total o de sus componentes contendrn informacin suficiente para la identificacin del receptor y del mdico que la ha prescrito, as como las razones mdicas en las que se basa su indicacin. Artculo 24. Muestras de sangre. 1. El probable receptor y su muestra de sangre debern estar claramente identificados. Existir, asimismo, un mecanismo que permita la identificacin de la persona que realiz la toma de la muestra y la fecha de la misma.
989

2. Antes de utilizar la muestra para tipificacin y pruebas de compatibilidad, se comprobar que toda la informacin para la identificacin de la solicitud est de acuerdo con la informacin en el rtulo de la muestra. En caso de discrepancia o duda se tomar una nueva muestra. Artculo 25. Pruebas en la sangre del receptor. 1. Tipificacin ABO: se realizar de forma similar a la especificada en el artculo 8. 2. Tipificacin Rh: es suficiente para el antgeno Rho (D). Es lo que determinar si el receptor es Rh positivo o negativo. 3. Slo podrn omitirse la tipificacin ABO y Rh en casos de extrema urgencia. 4. Se realizarn pruebas de compatibilidad antes de la administracin de cualquier componente eritrocitario homlogo, excepto en los casos de requerimiento urgente, entendiendo por tales los que un retraso en el suministro de la sangre pueda comprometer la vida del paciente y as sea indicado por escrito por el mdico responsable del enfermo, debiendo, en estos casos, proseguir las pruebas de compatibilidad nada ms sea entregada la sangre. Estas pruebas incluirn las tcnicas pertinentes para descartar la incompatibilidad ABO y la presencia de anticuerpos eritrocitarios de importancia clnica. Estos mtodos debern incluir la prueba de antiglobulina humana (Coombs) indirecta, u otra tcnica de similar o superior sensibilidad. 5. Cuando el receptor haya recibido una transfusin en los ltimos tres meses, o refiera embarazos previos, o cuando tal informacin sea dudosa o imposible de obtener, para la realizacin de las pruebas de compatibilidad deber usarse una muestra del paciente obtenida dentro de las cuarenta y ocho horas previas a la transfusin. Artculo 26. Administracin de la transfusin. La administracin de una transfusin de sangre o de alguno de sus componentes deber ir precedida de la comprobacin inequvoca, por parte de la persona que la realiza, de los datos de identificacin del paciente y de los datos de identificacin de la unidad de sangre a l destinada.
990

SECCIN V. AUTOTRANSFUSIN. Se contempla nicamente la modalidad de autotransfusin conocida con el nombre de autotransfusin de depsito previo. Artculo 27. Definicin. Se define la autotransfusin como la extraccin y conservacin de sangre o componentes sanguneos a un donante-paciente para su posterior transfusin a esa misma persona. Artculo 28. Criterios generales. 1. La autotransfusin se realizar por prescripcin mdica. 2. El donante-paciente, o bien en su nombre el representante legal o tutor si se trata de menores de edad, deber dar su consentimiento por escrito una vez informado del procedimiento y de los posibles beneficios y riesgos que conlleva. 3. Los criterios de seleccin de candidatos, la frecuencia y el nmero de extracciones se establecern conjuntamente por el mdico prescriptor y el mdico responsable del banco de sangre de forma individualizada para cada donante-paciente. 4. El volumen de cada extraccin nunca ser mayor del 13 % del volumen sanguneo terico del donante paciente, si no se repone simultneamente la volemia. 5. En cada donacin autloga se practicarn las pruebas analticas especificadas en el artculo 8. No podrn utilizarse para transfusin las donaciones que hayan dado un resultado positivo en las pruebas para deteccin de agentes infecciosos. 6. La conservacin se realizar en lugar independiente al destinado a la conservacin de las unidades de donacin homloga, cumpliendo los mismos requisitos exigidos para stas y asegurado tanto la perfecta identificacin de la unidad y del paciente, como el que no puedan confundirse con donaciones destinadas a transfusin homloga. 7. Las unidades no utilizadas para transfusin autloga podrn ser utilizadas para transfusin homloga siempre que se cumplan todos los requisitos exigidos en una donacin normal.
991

8. Toda unidad destinada a autotransfusin deber ir identificada, incluyendo los datos de filiacin, fecha de nacimiento y sexo del donantepaciente, fecha de extraccin y caducidad, y resultados de las pruebas analticas especificadas en el artculo 8, precisando claramente el destino autlogo de la unidad. SECCIN VI. DEL REGISTRO DE DATOS. Artculo 29. Registro. 1. En los bancos de sangre se llevar un registro de los donantes en el que debern constar todos los datos de filiacin personal, los sucesivos reconocimientos mdicos y extracciones, los exmenes analticos correspondientes a los mismos y de las extracciones realizadas, con los datos necesarios para la identificacin del donante y de la unidad de sangre. Los servicios de transfusin llevarn un registro de los productos sanguneos recibidos, de las pruebas de compatibilidad efectuadas, del destino de las unidades de cada uno de los componentes y de las posibles reacciones o problemas transfusionales que pudieran producirse. 2. El sistema de registro de los datos deber asegurar la continuidad en la documentacin de todos los procesos seguidos desde el donante hasta el receptor, es decir, que cada fase importante debe registrarse de forma que sea posible seguir un producto o un proceso desde la primera etapa, hasta la ltima. Este sistema de registro, se guardar durante un plazo de tiempo no inferior a los cinco aos y los datos que afecten a la posibilidad de transmisin de enfermedades sern guardados por tiempo indefinido. 3. Los datos de carcter personal del sistema de registro, tendrn carcter confidencial y estarn a disposicin de los interesados y, en su caso, de la autoridad judicial. Su utilizacin para fines asistenciales o en inters de la salud pblica se limitar a dichas finalidades, y obligar a quienes los utilizarn a respetar la intimidad y la vida privada, conforme al artculo 10 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; al Convenio Europeo de 28 de enero de 1981; a la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y disposiciones concordantes, as como a lo que dispone la Ley 5/1992, de 29 de octubre, sobre regulacin del tratamiento automatizado de los datos de carcter personal.
992

DISPOSICIN ADICIONAL PRIMERA. Facultad de desarrollo. Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo, en el mbito de sus competencias, para desarrollar lo previsto en este Real Decreto y para actualizar los datos tcnicos y sanitarios, y, entre ellos, las situaciones o enfermedades que excluyen la donacin de sangre. DISPOSICIN ADICIONAL SEGUNDA. Carcter bsico. El presente Real Decreto tiene carcter de norma bsica en virtud de lo establecido en el artculo 149.1.16 de la Constitucin y en el artculo 40 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Los artculos 8, 12 y 14 al 21 tendrn la consideracin de legislacin sobre productos farmacuticos en lo que se refiere a la elaboracin de medicamentos de uso humano segn el artculo 40 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. DISPOSICIN DEROGATORIA NICA. Derogacin normativa. Quedan derogadas la disposicin final primera del Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemodonacin y los bancos de sangre la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 4 de diciembre de 1985 de desarrollo del Real Decreto 1945/1985 determinando con carcter general requisitos tcnicos y condiciones mnimas en la materia; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de febrero de 1987 sobre pruebas de deteccin anti VIH en las donaciones de sangre; la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 3 de octubre de 1990 sobre pruebas de deteccin de anticuerpos del virus de la hepatitis C (antiVHC) en las donaciones de sangre, y cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en el presente Real Decreto. DISPOSICIN FINAL NICA. Entrada en vigor. El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 22 de octubre
993

de 1993. - Juan Carlos R. - La Ministra de Sanidad y Consumo, Mara ngeles Amador Milln.

ORDEN DE 7 DE FEBRERO DE 1996 DE DESARROLLO DEL REAL DECRETO 1854/1993, DE 22 DE OCTUBRE, POR LA QUE SE DETERMINAN LOS CRITERIOS Y CONDICIONES DE EXCLUSIN DE DONANTES DE SANGRE.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y bancos de sangre, establece en el artculo 7.4. que cada banco de sangre deber contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusin siguiendo las recomendaciones de las autoridades sanitarias. A su vez, la disposicin adicional primera faculta al Ministro de Sanidad y Consumo para actualizar los datos tcnicos-sanitarios, y entre ellos, las situaciones y enfermedades que excluyen de la donacin de sangre. Los nuevos conocimientos cientficos que con el paso del tiempo van apareciendo en el campo de la transfusin sangunea, y la necesidad de seguridad tanto para el donante como para todos los posibles receptores hacen necesario adaptar la legislacin vigente estableciendo unos requisitos mnimos y unos criterios excluyentes para la donacin de sangre. En la elaboracin de esta Orden se ha seguido las directrices emanadas por el Consejo de Europa al efecto y en su tramitacin se ha recabado la aprobacin de la Comisin Nacional de Hemoterapia. En su virtud dispongo: Disposicin nica. Se aprueban los criterios de exclusin de donantes de sangre que se contienen en el Anexo de la presente disposicin. Madrid, 7 de febrero de 1996. AMADOR MILLAN. ANEXO Criterios de exclusin de donantes de sangre. El artculo 7.2. del Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, establece que los candidatos a donantes de sangre sern sometidos a un reconocimiento previo a cada extraccin, y que se realizar un examen fsico y un interrogatorio.

994

1. Examen Fsico.- Comprender principalmente la apreciacin del estado general y la medida de la presin arterial y el pulso. Se atender de forma especial a las siguientes circunstancias: 1.1. Inspeccin del aspecto del donante.- Debe prestarse especial atencin, y en su caso quedarn excludos: A la pltora, a un estado fsico precario, al debilitamiento, a la desnutricin, anemia, ictericia, cianosis, dsnea, inestabilidad mental y a la intoxicacin producida por alcohol, drogas u otros productos. 1.2. Pulso y tensin sangunea.- Se recomienda que se comprueben de forma rutinaria el pulso y la tensin arterial. El pulso debe ser regular y como norma general oscilar entre 50 y 110 pulsaciones por minuto. Se reconoce que el registro de la tensin arterial puede estar sujeto a muchas variables, pero a modo de gua la tensin sangunea sistlica no debe sobrepasar los 180 milmetros de mercurio y la diastlica 100 milmetros/Hg. 1.3. Valores de Hemoglobina (o Hematocrito) de: Mujeres donantes: 125 gramos/litro (mnimo Hto: 0,38). Hombres donantes: 135 gramos/litro (mnimo Hto:0,40). Las donaciones pueden ser aceptadas por debajo de estos niveles, bajo la responsabilidad del mdico responsable de la Unidad de Extraccin. 2. El Interrogatorio.- Constar en una historia clnica y deber comprender: 2.1. Ocupacin: En profesiones o aficiones peligrosas se deber esperar un intrvalo no menor de doce horas entre donacin y vuelta al trabajo o prctica de la aficin. Tales ocupaciones incluyen por ejemplo, pilotos, conductores de autobs o de tren, operadores de gras, escaladores, escafandristas, patinadores, montaeros y buceadores. 2.2. Cuestionario de preguntas: Se formularn las necesarias preguntas para averiguar si el candidato a donante est en buen estado de salud y no padece o ha padecido alguna enfermedad importante. Sern criterios y condiciones de exclusin a tener en cuenta en las donaciones, las enfermedades o antecedentes de: 2.2.1. Alergia.- Los donantes potenciales con alergia al polen debern ser excluidos de la donacin durante la poca de polinizacin. Aquellos que reciban vacunas desensibilizantes no donarn hasta pasadas
995

setenta y dos horas despus de la ltima inyeccin. Los donantes con un eccema local en el sitio de venopuncin sern excluidos de forma temporal. Los individuos que padecen asma en forma leve o asintomtica y que requieran nicamente el uso de aerosoles espordicamente pueden ser aceptados. 2.2.2. Beta-talasemia.- Los portadores heterocigticos de la enfermedad pueden donar sangre siempre que tengan buena salud y niveles aceptables de hemoglobina. 2.2.3. Bronquitis.- No debern ser aceptados como donantes personas con sntomas de bronquitis crnica grave. 2.2.4. Ciruga.- La ciruga mayor tiene generalmente un periodo de cuarentena de seis meses. 2.2.5. Diabetes.- Exclusin definitiva si est en tratamiento con insulina. 2.2.6. Embarazo.- Las mujeres embarazadas no deben aceptarse como donantes, a menos que sea en circunstancias excepcionales y a discrecin del mdico que las trata durante su embarazo. Despus del embarazo, el periodo de cuarentena debe durar tantos meses como haya durado el embarazo, o por lo menos durante todo el tiempo que dure la lactancia. 2.2.7. Autoinmune, enfermedad.- Son causa de rechazo siempre que haya ms de un rgano afectado. 2.2.8. Cardaca y vascular, enfermedad.- Las personas con antecedentes de enfermedad cardaca, especialmente coronaria, angina de pecho, arritmia cardaca grave, historia de enfermedades cerebrovasculares, trombosis arterial o trombosis venosa recurrente, deben quedar excluidas. 2.2.9. Creutzfeldt-Jakob, Enfermedad de.- Todos los individuos tratados con extracto de glndula pituitaria de origen humano o con duramadre, o los que tengan una historia familiar de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob deben ser excluidos como donantes. 2.2.10. Epilepsia.- Las personas que la padezcan sern excluidas de forma definitiva, estn o no sometidas a tratamiento. 2.2.11. Fiebre Reumtica.- Una persona con antecedente de fiebre reumtica debe quedar excluida durante dos aos y a continuacin ser examinada para descartar posibles secuelas cardacas crnicas. Esta ltima complicacin es causa de exclusin definitiva.
996

2.2.12. Fiebre superior a 38 C, enfermedades similares al sndrome gripal.- Las personas afectadas debern cumplir una cuarentena mnima de dos semanas tras la desaparicin de los sntomas. 2.2.13. Hipertensin.- Las personas con diagnstico confirmado de hipertensin, no deben ser aceptadas como donantes. Todas la situaciones que no se ajusten de forma clara a ello, sern valoradas individualmente por el mdico responsable de la Unidad de Extraccin. 2.2.14. Ictericia y hepatitis.- Los donantes deben ser informados de las actividades de riesgo que pueden estar asociadas con la transmisin de hepatitis, de forma que tengan la posibilidad de autoexcluirse. Los individuos con antecedentes de ictericia o hepatitis pueden ser aceptados como donantes, a criterio del mdico responsable de la Unidad de Extraccin. Las personas que han tenido relacin directa con un caso de hepatitis o han recibido una transfusin de sangre o productos hemoderivados deben someterse a un perodo de cuarentena de doce meses. Lo mismo es aplicable en los casos de acupuntura (a excepcin de la realizada bajo estricto control mdico), tatuajes y perforacin del lbulo de la oreja. El personal hospitalario que est en contacto directo con pacientes de hepatitis ser aceptado a discrecin del mdico responsable de la unidad de extraccin de sangre, siempre que no haya sufrido un pinchazo o inoculacin accidental con un paciente infectado en los ltimos doce meses. Los donantes sin marcadores demostrables de hepatitis, que hayan donado sangre a dos pacientes con fuerte sospecha de haber sido inoculados por una transfusin sangunea, deben quedar excluidos. En el caso de un nico donante de sangre utilizado en una transfusin cuyo receptor desarrolla una hepatitis, debe ser as mismo excluido. 2.2.15. Infecciosas, enfermedades.- Generalmente conviene respetar una cuarentena mnima de dos semanas tras la desaparicin de los sntomas y una semana en el caso de resfriado comn. Las enfermedades y situaciones que se refieren a continuacin tendrn las consecuencias que se exponen: a) Babesiosis: exclusin definitiva. b) Brucelosis confirmada: Exclusin mnima de dos aos tras recuperacin completa.
997

c) Leishmaniosis (Kala-Azar): exclusin definitiva. d) Toxoplasmosis: Exclusin de dos aos tras recuperacin, siempre que no haya anticuerpos tipo IgM. e) Tuberculosis: Puede ser considerado apto dos aos despus de haber sido declarado curado. f) Contacto con enfermedades infecciosas: Perodo de cuarentena similar al periodo de incubacin, o en el caso de ser este ltimo desconocido, el mdico responsable de la Unidad de Extraccin establecer la naturaleza de la exposicin y el tiempo de rechazo. 2.2.16. Inmunizaciones. Vienen expresadas en la tabla de la pgina siguiente. 2.2.17. Infeccin por virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).- Todos los donantes de sangre debern recibir informacin precisa y actualizada sobre el SIDA y sobre prcticas sexuales inseguras u otros comportamientos de riesgo que pueden exponerlos a fuentes potenciales de infeccin, transmisibles por la donacin. Todos los donantes que resulten positivos y sean confirmados como tales, debern ser informados de que no deben realizar ms donaciones. 2.2.18. Intoxicacin por alcohol o por drogas.- Las personas que se encuentran bajo una clara influencia del alcohol deben rechazarse hasta que estn sobrias. En caso de que reconozca o haya sospecha de consumo de drogas, y en particular de drogas intravenosas, debe descartarse la donacin. 2.2.19. Malignas, enfermedades.- Los individuos con una enfermedad maligna, o antecedentes de la misma, son habitualmente excludos, de forma permanente. El mdico responsable de la unidad de extraccin puede hacer excepciones a esta norma en algunos casos concretos.
Inoculaciones, vacunas Periodo de cuarentena

a) Vacunas con bacterias y virus atenuados: BCG, varicela, fiebre amarilla, rubola, sarampin, poliomielitis (oral) ................ 4 semanas b) Vacunas con bacterias muertas: Clera, fiebre tifoidea (TAB) .......................................................... 48 horas c) Vacunas con virus inactivados: Poliomielitis (inyeccin), gripe ...................................................... 48 horas

998

d) Toxoides, difteria, ttanos .............................................................. 48 horas e) Otras vacunas: Hepatitis A ...................................................................................... 48 horas Hepatitis B ...................................................................................... 48 horas Rabia (un ao tras exposicin). ...................................................... 48 horas f) Sueros de origen animal.................................................................. 3 meses

2.2.20. Medicacin. La administracin de una medicacin puede ser indicio de una enfermedad subyacente capaz de descalificar al donante. Se recomienda que se ponga a disposicin del personal que atiende a los donantes una lista de los medicamentos de uso comn, con normas para la aceptacin de donantes que ya han sido aprobadas por los mdicos responsables del Banco de Sangre. Los donantes en tratamiento bajo prescripcin facultativa deben de ser excludos por el perodo determinado por la farmacocintica de la droga administrada. 2.2.21. Osteomielitis.- Su padecimiento acarrea la exclusin durante dos aos tras la curacin. 2.2.22. Peso corporal.- La prdida no explicada de peso corporal debe ser investigada previamente a la donacin. 2.2.23. Policitemia Vera.- Acarrea la exclusin definitiva. 2.2.24. Renal, enfermedad. a) Glomerulonefritis aguda: Cinco aos de cuarentena postrecuperacin completa. b) Nefritis crnica y Pielonefritis: Exclusin definitiva. 2.2.25. Transfusiones.- Los donantes a los que se haya transfundido sangre o hemoderivados deben quedar excludos durante un ao. 2.2.26. Tropicales, enfermedades. 2.2.26.1. Malaria. a) Sern excludos como donantes: Durante tres aos: 1) Las personas que hayan padecido paludismo, que estn asintomticos y libres de tratamiento. Tras este perodo, sern aceptados solamente como donantes de plasma. Posteriormente pueden ser donantes de hemates si las pruebas inmunolgicas del paludismo son negativas.
999

2) Las personas que han nacido en zonas de endemia paldica y han permanecido en ella cinco aos o ms. Durante seis meses: Las personas que hayan estado en zona de endemia paldica, si no han tenido en ese periodo de permanencia episodios febriles. Si los han tenido ser necesario llevar a cabo una prueba inmunolgica y que sta sea negativa. Si no se dispone de la prueba, exclusin por tres aos. Las pruebas inmunolgicas pueden omitirse si el donante es exclusivamente de plasma. b) Con objeto de conocer los pases con endemia paldica, es conveniente disponer de un mapa adecuado en cada Centro de Donacin. 2.2.26.2. Chagas, Enfermedad de.- exclusin de seis meses a las personas que visiten reas tropicales donde la enfermedad es endmica, y si no han padecido fiebre o enfermedad no aclarada. La permanencia en zonas endmicas recomienda la donacin exclusivamente de plasma.

ORDEN DE 2 DE JULIO DE 1999 POR LA QUE SE ACTUALIZAN LAS CONDICIONES DE EXCLUSIN DE LOS DONANTES DE SANGRE Y SE ESTABLECEN LOS CRITERIOS DE INTERPRETACIN DE LAS PRUEBAS PARA LA DETECCIN DE AGENTES INFECCIOSOS EN LAS DONACIONES DE SANGRE.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y bancos de sangre, establece en el artculo 7.4. que cada centro deber contar con un protocolo detallado de los criterios y condiciones de exclusin, siguiendo las recomendaciones de las autoridades sanitarias. Por su parte, la Orden de 7 de febrero de 1996, de desarrollo del Real Decreto 1854/1993, actualiz los criterios y condiciones de exclusin de donantes de sangre. Los avances en el conocimiento cientfico hace necesaria una nueva actualizacin de las condiciones de exclusin de donantes y aconsejan la implantacin de criterios de interpretacin de las pruebas para la deteccin de agentes infecciosos en las donaciones de sangre. En la elaboracin de esta Orden se han seguido las directrices emanadas por
1000

la Unin Europea al efecto, que posteriormente han sido aprobadas por la Comisin Nacional de Hemoterapia. La presente disposicin se dicta al amparo de lo dispuesto en los artculos 149.1.16 de la constitucin y 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y en uso de las facultades atribuidas en la disposicin adicional primera del Real Decreto 1854/1993, de 27 de octubre, por el que se determinan los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y bancos de sangre. En su virtud dispongo: Primero.- Por la presente Orden se aaden, a los ya fijados por la Orden de 7 de febrero de 1996, nuevos criterios y condiciones de exclusin de donantes de sangre y se establecen los criterios de interpretacin de las pruebas para la deteccin de agentes infecciosos en las donaciones de sangre, que figuran en le anexo de esta disposicin. Segundo.- La presente Orden entrar en vigor al da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Madrid, 2 de julio de 1999. ROMAY BECCARA. ANEXO 1. Actualizacin de los criterios de exclusin de donantes: 1.1. Enfermedades infecciosas: 1.1.1. Mononucleosis infecciosa: Exclusin seis meses tras recuperacin total. 1.1.2. Convivencia con un enfermo de hepatitis B o C: Exclusin durante un ao. 1.2. Alergias: 1.2.1. Alergia a los medicamentos, en particular la penicilina: Exclusin de un ao despus de la ltima exposicin. 1.3. Otras condiciones: 1.3.1. Pacientes que hayan requerido examen endoscpico. 1.3.2. Pacientes que hayan requerido implantacin de catteres intravasculares. 1.3.3. Perforacin de piel y mucosas con material no estril. En estas tres condiciones, exclusin durante un ao.
1001

2. Establecimiento del algoritmo bsico para la interpretacin de las pruebas reactivas en el cribado de las donaciones de sangre en relacin con la utilizacin clnica de los componentes sanguneos destinados a la transfusin y de los resultados positivos de las pruebas suplementarias o de confirmacin para exclusin o no del donante: La utilizacin de algoritmos destinados a estandarizar la interpretacin de los resultados de las pruebas biolgicas utilizadas en la deteccin de enfermedades transmisibles por la transfusin sangunea es uno de los requisitos primarios para garantizar la correcta aceptacin de donantes y donaciones. El algoritmo tiene como objetivo fundamental asegurar la adecuada actuacin en las distintas fases del proceso: 1. Que slo se acepten aquellas donaciones y donantes con resultados inequvocamente negativos en las pruebas realizadas sobre muestra de sangre individuales. 2. Que se realicen repeticiones por duplicado con la misma muestra de sangre (o procedente de la misma extraccin) en aquellos casos en los que los resultados iniciales no sean negativos. 3. Que, mediante la toma de una segunda muestra, se adopten las siguientes medidas: Se realicen las pruebas bsicas y de confirmacin; se acepte al donante, si todos los resultados son negativos; en el caso de que el resultado sea positivo, se informe y se excluya al donante y, en le caso de que los resultados no sean concluyentes, y por tanto, el resultado se indeterminado, se informe y excluya temporalmente al donante. Para ello se establecen los siguientes criterios: I. Primera muestra de sangre: I.1. Cuando el resultado de la prueba de cribado sea negativo: Se aceptar al donante y la donacin. I.2. Cuando el resultado de la prueba de cribado se positivo o dudoso: Se proceder a la repeticin por duplicado con idntico lote de reactivos al empleado en la prueba, usando la misma muestra de sangre. I.2.1. Si el resultado es negativo en las dos repeticiones de la prueba: Se aceptar al donante y la donacin. I.2.2. Si el resultado es positivo en las dos repeticiones de la prueba: Se eliminar la unidad.
1002

I.2.3. Cuando una de las repeticiones de un resultado positivo y la otra un resultado dudoso: Se eliminar la unidad. I.2.4. En el caso de que una de las repeticiones de un resultado positivo o dudoso y la otra un resultado negativo: Se eliminar la unidad. I.2.5. En los casos I.2.2., I.2.3. y I.2.4.: Se efectuarn las pruebas de confirmacin con tcnicas de distinto principio biolgico a la que se aplic en la prueba de cribado, utilizando la misma muestra de sangre: I.2.5.1. Cuando todos los resultados sean negativos: Se podrn realizar pruebas suplementarias y se aceptar al donante. I.2.5.2. En caso de resultado positivo: a) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados. b) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das, al centro de tratamiento del plasma sobre donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados. c) Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante, para confirmacin. I.2.5.3. En el caso de que el resultado sea indeterminado: a) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados. b) Se obtendr una segunda muestra de sangre del donante, para confirmacin. II. Segunda muestra de sangre del donante: Realizar prueba de cribado y de confirmacin. II.1. Si todos los resultados son negativos: Se aceptar al donante. II.2. En caso de que el resultado sea positivo: a) Se informar lo antes posible, y siempre antes de transcurridos siete das, a los centros que hayan recibido los componentes de donaciones anteriores del mismo donante, para la recuperacin y retirada de los componentes no utilizados.
1003

b) Se excluir de forma permanente y se informar al donante. c) Se proceder a la localizacin, notificacin y al estudio de los receptores pertinentes de las donaciones anteriores. II.3. Si el resultado es indeterminado: a) Se excluir temporalmente y se informar al donante. b) Se realizarn estudios adicionales.

ORDEN DE 2 DE JUNIO DE 1998 POR LA QUE SE ESTABLECEN PRINCIPIOS DE ACTUACIN DIRIGIDOS A LA SEGURIDAD DEL PLASMA PARA USO TRANSFUSIONAL.
El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determinan, con carcter general, los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y bancos de sangre, faculta al Ministro de Sanidad y Consumo, en su disposicin adicional primera, para actualizar los datos clnico-sanitarios referentes a los requisitos tcnicos y condiciones mnimas en la hemodonacin y bancos de sangre. En el artculo 18 del mencionado Real Decreto se establecen las correspondientes a los componentes plasmticos, y en el artculo 19.3 se hace referencia a los componentes cuya eficacia teraputica ha sido suficientemente probada. Por otra parte, en el artculo 22 se establece que la administracin de la sangre y componentes ser realizada por prescripcin mdica. Los avances en el conocimiento cientfico nos permiten aumentar la seguridad, ante la posibilidad de transmisin de enfermedades virales a travs de la sangre y el plasma, y respaldan la introduccin de nuevas medidas. La presente Orden se dicta de conformidad con lo establecido en los artculos 40.5 y 8 de la Ley 14/1988, de 25 de abril, General de Sanidad, y en los artculos 2.1 y 40 y disposicin adicional primera de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, y en cumplimiento de lo establecido en la disposicin adicional primera del Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre. En su virtud, previo informe de la Comisin Nacional de Hemoterapia y del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, dispongo: Primero. Se aprueban los principios de actuacin dirigidos a aumentar la seguridad del plasma para uso transfusional que se contienen en el anexo de la presente disposicin.
1004

Segundo. La presente Orden entrar en vigor a los cuatro meses del da de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Madrid, 2 de junio de 1998. Romay Beccara. ANEXO Principios de actuacin dirigidos a aumentar la seguridad del plasma para uso transfusional. 1. El uso de plasma para transfusin se adecuar atendiendo en todo caso a criterios de eficacia demostrada. 2. Sin menoscabo de lo expresado en el apartado anterior, el uso de plasma atender a los criterios siguientes: 2.1. Plasma de la misma donacin que los hemates o plaquetas ya transfundidos al paciente. 2.2. Plasma mantenido en cuarentena: Aquel plasma en que se efecta el control de las pruebas de deteccin de agentes infecciosos con una nueva determinacin en un perodo de tiempo, que cubra el perodo ventana habitual de los marcadores de las infecciones virales establecidas en las pruebas de seleccin de donantes. 2.3. Plasma inactivado: El que proviene de plasma sometido a tcnicas estandarizadas de reduccin de carga viral: Inactivacin fotodinmica con azul de metileno o mtodo con solvente-detergente, que habrn de cumplir los requisitos que seguidamente se establecen: 2.3.1. Plasma tratado con inactivacin fotodinmica con azul de metileno: Cuando el citado procedimiento se realice fuera de un centro de transfusin o banco de sangre: Los laboratorios tendrn experiencia en el procesamiento de plasma. La tcnica deber aplicarse de acuerdo a un procedimiento normalizado, que deber quedar expreso en una memoria tcnica en la que se describa el proceso de produccin y su validacin. La memoria tcnica se pondr a disposicin de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios y de la Direccin General de Salud Pblica, que previa consulta a un Comit de Expertos emitirn informe favorable mediante el documento de adecuacin. Dicho documento deber ser emitido en el plazo de dos meses desde la fecha de solicitud, y tendr una validez de dos aos. La renovacin del documento de adecuacin requerir una solicitud al efecto acompaada de una actualizacin de la memoria tcnica. Una vez extendido el documento
1005

de adecuacin, el laboratorio no podr modificar el proceso de produccin o las instrucciones de manejo del producto. El Comit de expertos podr recabar informacin adicional y en caso de un informe no favorable detallar los motivos del mismo. Cuando el tratamiento de inactivacin se realice en un centro de transfusin o banco de sangre: Los materiales utilizados debern ser autorizados por los organismos competentes, y el procedimiento se realizar segn las recomendaciones establecidas al efecto por los responsables de su fabricacin. 2.3.2 Plasma tratado con solvente-detergente. El plasma tratado con solvente-detergente deber ser fabricado por un laboratorio con experiencia en fraccionamiento. El laboratorio presentar ante la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios: Informacin resumida correspondiente a la segunda parte del anexo II del Real Decreto 767/1993, de 21 de mayo, sobre evaluacin, autorizacin registro y condiciones de dispensacin de las especialidades farmacuticas y otros medicamentos de uso humano, fabricadas industrialmente, en la que se podrn omitir detalles del proceso de produccin que se consideren confidenciales. Memoria tcnica ajustada a la circular 7/97 Seguridad viral de medicamentos de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. Deber incluir el compromiso de no procesar a la vez plasma procedente de reas donde se produzcan casos de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Justificacin documental, en su caso, de la utilizacin del proceso en otros centros de transfusin de la Unin Europea. Instrucciones para el manejo y conservacin del producto, con copia, en su caso, de dichas instrucciones en el marco de la Unin Europea. Datos de la experiencia clnica con el producto. La Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios y la Direccin General de Salud Pblica emitirn informe favorable mediante Documento de Adecuacin siguiendo para ello el mismo procedimiento establecido para el mtodo anterior. 2.3.3 La salida o entrada del plasma del territorio espaol para realizar un tratamiento con inactivacin fotodinmica con azul de metileno o con solvente-detergente, seguir el siguiente procedimiento de autorizacin: la entrada y salida de plasma para tratamiento o una vez tratado con inactivacin fotodinmica con azul de metileno o con solvente-detergente estar sometida a informe favorable por parte de la Direccin General de Salud Pblica previo a la autorizacin por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios.
1006

3. Se limitar la utilizacin de otros tipos de plasma a aquellas situaciones de fuerza mayor o emergencia en que no se disponga de plasma con las caractersticas citadas en el apartado anterior.

REAL DECRETO 478/1993, DE 2 DE ABRIL, POR EL QUE SE REGULA LOS MEDICAMENTOS DERIVADOS DE LA SANGRE Y PLASMA HUMANO.
El artculo 40 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, incluye dentro de la categora de medicamentos especiales a los hemoderivados, remitindose a disposiciones reglamentarias que determinen las peculiaridades que stos presentan con respecto al rgimen general de los medicamentos de fabricacin industrial. Por otra parte, la Comunidad Europea adopt la Directiva 89/381/CEE, de 14 de junio de 1989, por la que se ampla el mbito de aplicacin de las Directivas 65/65/CEE y 75/319/CEE, relativas a la aproximacin de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas sobre especialidades farmacuticas, y por la que se adoptan disposiciones especiales sobre los medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, sentando las bases necesarias para favorecer el comercio de stos entre los Estados miembros de la Comunidad Europea. Adems, la Directiva de la Comisin 91/507/CEE, de 19 de julio de 1991, por la que se modifica el anexo a la Directiva 75/318/CEE del Consejo relativa a la aproximacin de las legislaciones de los Estados miembros sobre normas y protocolos analticos, toxicofarmacolgicos y clnicos en materia de pruebas de medicamentos, ha introducido disposiciones especiales para los hemoderivados. El presente Real Decreto se aprueba en virtud de las competencias que en materia de legislacin de productos farmacuticos atribuye al Estado el artculo 149.1.16 de la Constitucin, con independencia, adems, de lo dispuesto en el artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y establece, conforme al artculo 40 de la citada Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento, los requisitos necesarios para garantizar que se observen los criterios de seguridad, eficacia y calidad en la autorizacin, produccin y control de calidad de los medicamentos derivados de la sangre y plasma humano, incorporando a la vez las Directivas comunitarias 89/381/CEE y 91/507/CEE.
1007

En su virtud, a propuesta del Ministro de Sanidad y Consumo, odos los sectores interesados, previo informe de la Comisin Nacional de Hemoterapia, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 2 de abril de 1993, dispongo: CAPTULO I. DISPOSICIONES GENERALES. Artculo 1. Definiciones y mbito de aplicacin. 1. A los efectos de este Real Decreto se entendern por medicamentos derivados de la sangre o plasma humano, en adelante hemoderivados, aquellos medicamentos, obtenidos por procedimientos industriales en centros autorizados, cuya materia prima sea la sangre o el plasma humano; dichos medicamentos incluyen, en particular, la albmina, los factores de coagulacin y las inmunoglobulinas de origen humano. 2. Quedan excluidos del mbito de este Real Decreto la sangre completa, el plasma y las clulas sanguneas de origen humano. CAPTULO II. EVALUACIN Y REGISTRO. Artculo 2. Solicitud de autorizacin sanitaria. 1. La autorizacin y registro de un medicamento hemoderivado se ajustar a la normativa general en materia de registro de medicamentos. 2. No obstante lo establecido en el apartado anterior, los expedientes de registro que acompaen a la solicitud de autorizacin adecuarn su contenido a las siguientes especificaciones: La composicin cuantitativa del medicamento y la de sus componentes se expresar en peso o en unidades de actividad biolgica, segn proceda; siempre que sea posible se indicar la actividad biolgica por unidad de peso o volumen. Se indicarn los procedimientos empleados para garantizar al mximo y asegurar la ausencia de agentes potencialmente patgenos que puedan transmitirse por este tipo de medicamentos.
1008

Artculo 3. Garantas de seguridad y pureza de las materias primas. 1. Se adoptarn las medidas necesarias para asegurarse de que todas las materias primas empleadas cumplen con las garantas de seguridad y purezas necesarias, y en especial las tendentes a: Evitar la transmisin de enfermedades infecciosas. Conocer e identificar claramente los donantes y centros de extraccin. 2. Para este fin se describirn en los expedientes de registro: Nombre del banco o de los bancos que suministren el plasma. Si el plasma proviene de donantes a los que se les ha realizado las pruebas fijadas en el Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, y disposiciones que lo desarrollan o complementen, definiendo las pruebas de marcadores realizadas sobre cada unidad de plasma. En el caso de plasma importado, se indicar, adems, si procede de donaciones altruistas o remuneradas. 3. Adems de las medidas indicadas en el apartado 1, se cumplirn las especificaciones que se establezcan en el futuro por la Comunidad Europea para estos productos, tenindose en cuenta en cada momento los nuevos conocimientos que permitan asegurar una mejor calidad y seguridad de los materiales de partida. Artculo 4. Garantas de identificacin e informacin. 1. Los medicamentos hemoderivados habrn de identificarse mediante una marca o nombre comercial, que ir siempre acompaada por la denominacin del principio activo. 2. La ficha tcnica de los medicamentos hemoderivados ajustar su contenido a las caractersticas especiales de este tipo de medicamentos, en particular en lo referente a: Las caractersticas cuantitativas del medicamento. Las caractersticas cualitativas y cuantitativas de los componentes. Los procedimientos seguidos para su inactivacin viral. Artculo 5. Condiciones de la autorizacin sanitaria.
1009

1. Los fabricantes pondrn a disposicin de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios los protocolos de produccin y control de los medicamentos hemoderivados cuando sean requeridos para ello. 2. Por razones de salud pblica, el Ministerio de Sanidad y Consumo, conforme a lo previsto en el artculo 14.7 de la Ley del Medicamento, podr exigir, antes de su puesta en circulacin, la presentacin de muestras de cada uno de los lotes del producto a granel y/o acabado para su examen por el laboratorio estatal a que se refiere el apartado 4 de este artculo u otro laboratorio designado a tal fin. 3. El referido control implicar la revisin de los protocolos de produccin y control y, en su caso, la realizacin de los ensayos analticos que se consideren oportunos. Cuando el medicamento hemoderivado proceda de alguno de los Estados miembros de la Comunidad Europea, no se someter al control indicado, siempre que se acredite documentalmente ante el Ministerio de Sanidad y Consumo que el lote ha sido conformado por la autoridad competente del Estado de donde proceda, en los trminos establecidos por la Comunidad Europea. 4. El Centro Nacional de Farmacobiologa deber, en el plazo mximo de sesenta das naturales desde el momento de la recogida de muestra por los servicios de inspeccin, informar a la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios de la conformidad o no de los lotes sometidos a control. Transcurrido dicho plazo, la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios comunicar al laboratorio la resolucin que proceda, contra la que ste podr interponer el recurso pertinente. CAPTULO III. GARANTA DE CALIDAD EN LA FABRICACIN. INSPECCIONES. Artculo 6. Autorizacin del fabricante. La autorizacin de laboratorio farmacutico es condicin previa a la autorizacin de un medicamento hemoderivado, conforme a lo establecido en el artculo 70 de la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento y las disposiciones que lo desarrollan.
1010

Artculo 7. Autorizacin de los procesos de fabricacin. Para garantizar permanentemente la homogeneidad de los lotes y productos, los procedimientos y procesos empleados en la fabricacin industrial de los medicamentos hemoderivados debern ajustarse a las Normas de correcta fabricacin de medicamentos y a las directrices complementarias que se incluyen en el anexo de este Real Decreto y estarn permanentemente a disposicin del Ministerio de Sanidad y Consumo. Artculo 8. Medidas de inspeccin. 1. Las Comunidades Autnomas con competencias de ejecucin en materia de legislacin de productos farmacuticos verificarn, mediante inspecciones peridicas, que la produccin y control se realiza segn lo establecido en los protocolos de produccin y control aprobados. 2. Las autoridades sanitarias competentes podrn exigir a los fabricantes muestras de los lotes de materias primas o productos terminados para su anlisis por el Centro Nacional de Farmacobiologa. CAPTULO IV. COMERCIO EXTERIOR. Artculo 9. Comercio exterior. La entrada y salida de medicamentos hemoderivados del territorio espaol est sometida a autorizacin previa por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. En el supuesto de salida de medicamentos hemoderivados, se requerir informe previo favorable de la Direccin General de Planificacin y Coordinacin. DISPOSICIN ADICIONAL PRIMERA. Registro de medicamentos hemoderivados. Los medicamentos hemoderivados que se obtengan por procedimientos de biotecnologa seguirn para su registro la normativa exigida para este tipo de productos.
1011

DISPOSICIN ADICIONAL SEGUNDA. Competencia normativa. El presente Real Decreto se dicta al amparo de la competencia exclusiva y plena que reconoce el artculo 149.1.16 de la Constitucin al Estado sobre la legislacin de productos farmacuticos. DISPOSICIN TRANSITORIA NICA. Plazo de adecuacin. En el plazo de seis meses, a contar desde la entrada en vigor de este Real Decreto, las actuales entidades fabricantes de medicamentos hemoderivados adecuarn sus actividades a las previsiones del mismo y lo comunicarn a la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. DISPOSICIN FINAL PRIMERA. Facultad de desarrollo. Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo para dictar las disposiciones necesarias para la aplicacin y desarrollo del presente Real Decreto. DISPOSICIN FINAL SEGUNDA. Facultad de modificacin. Se faculta al Ministro de Sanidad y Consumo para modificar las Directrices complementarias a las Normas de correcta fabricacin para los medicamentos hemoderivados incluidas en el anexo de este Real Decreto, con el fin de adaptarlas a los avances de la tcnica y de la ciencia. DISPOSICIN FINAL TERCERA. Entrada en vigor. El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 2 de abril de 1993. - Juan Carlos R. -El Ministro de Sanidad y Consumo, Jos Antonio Grin Martnez.
1012

ANEXO. Directrices complementarias a las normas de correcta fabricacin para los medicamentos hemoderivados. Consideraciones generales. Estas Directrices no sustituyen los conceptos bsicos de las normas de correcta fabricacin y control de calidad, sino que complementan puntos y facilitan su cumplimiento y adaptacin especfica para la elaboracin y control de los medicamentos hemoderivados. 1. Definiciones. Fraccionamiento: Es el proceso de separacin de las protenas plasmticas por mtodos fsico/qumicos convenientemente validados. Plasma fresco congelado: Plasma proveniente de un solo donante, congelado en un perodo de tiempo y a una temperatura adecuada para mantener en actividad los factores lbiles de coagulacin. Debe asegurar un mnimo del 70 % del Factor VIII originariamente existente y una cantidad similar del resto de los factores de coagulacin. Plasma recuperado: Todo plasma que no cumpla los requisitos del plasma fresco congelado en cuanto a los factores lbiles de coagulacin. 2. Personal. El centro en el que se realice el fraccionamiento debe estar bajo la autoridad de un Director tcnico, conforme establece el artculo 70 de la Ley 25/1990, de 22 de diciembre, del Medicamento, que ser el responsable de todos los aspectos relativos a la efectividad de las previsiones de este anexo. El personal responsable de las operaciones de fraccionamiento del plasma, produccin, almacenamiento y distribucin de hemoderivados poseer la titulacin acadmica, formacin y experiencia necesaria para asegurar el cumplimiento de sus funciones y garantizar que el producto final posee las caractersticas de seguridad, pureza, potencia, identidad, calidad y eficacia. Se contar con personal suficiente en razn a las tareas que deben desempearse. 3. Locales. En todo laboratorio existirn las siguientes instalaciones que debern ser independientes y adecuadas al contenido y carcter de la solicitud de autorizacin:
1013

 Almacenes. Locales de fabricacin. Laboratorio de control. Los locales deben estar diseados y construidos de forma que permitan extremar la limpieza. Locales de almacenamiento: deben existir, perfectamente diferenciadas, las siguientes reas: Zona de almacenamiento de materias primas con perfecta separacin entre el plasma pendiente de ensayos de confirmacin y el plasma ya confirmado. Zona de almacenamiento de material de acondicionamiento. Zona de almacenamiento de producto terminado. Zona para la destruccin del plasma en el que se haya confirmado una contaminacin y/o defectos graves de actividad. Esta zona debe estar aislada del resto de las reas de almacenamiento. 4. Fabricacin y control. Material de partida. Cada unidad de plasma ha de ser examinada visualmente antes de su uso para verificar su integridad, coloracin anormal y otras alteraciones, as como su correcta identificacin. Si existieran defectos, la unidad ser rechazada. Procedimientos normalizados de fabricacin: Cada fabricante validar cada uno de los procesos crticos de las reas de produccin y control de calidad de los medicamentos hemoderivados. Una vez validado el proceso, debern ser controlados rutinariamente los parmetros crticos para confirmar que corresponden a los especificados inicialmente en la validacin. Si el proceso o alguna etapa de la fabricacin se modifica en algn momento, debern ser revalidados para comprobar que no afecta a la calidad del producto y/o a la reproducibilidad del proceso. Esta revalidacin ser efectuada bajo la supervisin de personal cualificado y autorizado.
1014

Los procedimientos normalizados de fabricacin estarn escritos e incluirn todos los pasos que hayan de seguirse en el procesamiento, almacenamiento y distribucin del plasma. Estos procedimientos incluirn, como mnimo, las siguientes descripciones: Mtodos de ensayo de calidad y criterios de aceptacin, incluyendo valores mximos y mnimos cuando sean factores determinantes. Mtodos utilizados en la fabricacin del producto, incluyendo los controles en proceso y criterios de aceptacin. Todos los ensayos realizados al plasma antes y durante el proceso, incluyendo la determinacin del Ags de la hepatitis B (VHB) y los anticuerpos contra los virus de la inmunodeficiencia (VIH) y contra el virus de la hepatitis C (VHC). Temperaturas de almacenamiento y controles. Fechas de caducidad y perodo de validez. Protocolos y procedimientos de mantenimiento de equipos y calibrado. Procedimientos de etiquetado, incluyendo garantas para impedir confusiones. Los fabricantes de medicamentos hemoderivados utilizarn mtodos y procedimientos adecuados para inactivar los posibles contaminantes infecciosos que pudiera contener el material de partida (plasma), productos intermedios y productos finales, que sern comunicados al Ministerio de Sanidad y Consumo. Se prestar especial atencin a los virus de la hepatitis B y C y retrovirus humanos. Se validar la efectividad de los mtodos utilizados en la inactivacin. La fabricacin de medicamentos hemoderivados ser considerada satisfactoria, cuando se hayan seguido los procedimientos que otorguen al producto las caractersticas de calidad y eficacia, y se haya asegurado, hasta donde sea posible, la inactivacin de los contaminantes infecciosos. 5. Documentacin. Se registrarn: Cada una de las etapas de procesamiento, almacenamiento y distribucin de cada unidad de plasma; todas las etapas habrn de registrarse de modo claro e inequvoco.
1015

Cada uno de los lotes de plasma utilizados, indicando: Nombre del banco. Nmero de autorizacin del banco. Fecha de extraccin de cada bolsa o unidad. Tipo y denominacin del plasma. Nmero o smbolo de identificacin de la donacin o unidad. Identificacin de cada donante. Volumen de cada bolsa o unidad. Evidencia del resultado de cada test. El sistema de registro de las unidades que conforman un lote de plasma debe permitir, en cualquier caso, la posibilidad de identificar a todos los donantes de las unidades que lo componen, as como la posibilidad de conocer el lote de plasma al que pertenece la donacin de un determinado donante. Se mantendrn registros que incluyan, como mnimo, los siguientes datos, cuando sean aplicables: Procesamiento de plasma, resultados e interpretaciones de todos los ensayos y reensayos. Preparacin de los componentes, incluyendo todos los datos relevantes y perodos de tiempo en que se realizan. Etiquetado, incluyendo el nombre del Director tcnico.

ORDEN 1647/2002, DE 19 DE JUNIO, POR LA QUE SE ESTABLECE LA UTILIZACIN DE PRUEBAS DE DETECCIN GENMICA DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) EN LAS DONACIONES DE SANGRE.
La Orden de 3 de octubre de 1990, tras la identificacin de un nuevo virus relacionado con la hepatitis postransfusional y de reactivos para la deteccin de anticuerpos frente al mismo, estableci la obligatoriedad de deteccin de anticuerpos del virus de la hepatitis C en las donaciones de sangre. El Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determina con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la he1016

modonacin y Bancos de Sangre, establece las pruebas para marcadores infecciosos que debern realizarse en cada donacin y en su artculo 8, punto 3, apartado e), se indica que dichas pruebas debern tener en cada momento un nivel ptimo de sensibilidad. La posibilidad de deteccin genmica del virus de la hepatitis C (VHC) mediante tcnicas de amplificacin del cido nucleico, permite reducir de forma significativa el perodo durante el cual la sangre del donante puede ser infecciosa antes de que la infeccin pueda ser detectada mediante las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VHC. Sobre esta base el Comit de Especialidades Farmacuticas de la Agencia Europea del Medicamento (CPMP) en el documento CPMP/BWP/269/95 rev.2, as como la Gua de la Farmacopea Europea recomiendan la introduccin, a partir de 1 de julio de 1999, de la determinacin por tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (NAT) del VHC en las mezclas de plasma utilizados en la fabricacin de hemoderivados, recomendacin recogida en la Circular 4/1999, de 11 de marzo, de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios, en la que se dispone que a partir del 1 de julio de 1999 slo se podrn utilizar para la produccin de hemoderivados mezclas de plasma que hubieran resultado no reactivas para el RNA del VHC mediante mtodos de sensibilidad y especificidad suficientemente validados. Por ello, dado el avance que supone la introduccin de las pruebas de deteccin genmica viral en el objetivo prioritario de la mejora continua en la calidad de los hemoderivados, y en orden a conseguir un nivel de seguridad similar en los componentes sanguneos utilizados en transfusin, se dicta esta disposicin al amparo de lo establecido en la disposicin adicional primera del Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determina con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y bancos de sangre. La presente Orden ha sido sometida a consulta de las entidades y sectores afectados, habiendo emitido informe la Comisin Nacional de Hemoterapia. En su virtud, dispongo: Primero. Todas las donaciones de sangre y de componentes sanguneos recogidos en el Real Decreto 1854/1993, de 22 de octubre, por el que se determina con carcter general los requisitos tcnicos y condiciones mnimas de la hemodonacin y bancos de sangre, sern sometidos a pruebas de deteccin del virus de la Hepatitis C (VHC) por tcnicas de amplificacin genmica.
1017

Segundo. La sensibilidad mnima de las pruebas ser la establecida segn criterios de calidad, tanto para cada donacin simple como en el caso de utilizacin de mezclas de donaciones en las que se utilizaron muestras control apropiadas segn el tamao de las mezclas. Tercero. Al objeto de incrementar la eficacia tcnica del mtodo, asegurar los requerimientos de sensibilidad, y minimizar los perodos de cuarentena previos al suministro de componentes, las pruebas se llevarn a cabo en centros debidamente equipados y con personal especialmente formado. Cuarto. Los componentes sanguneos que resulten positivos no podrn ser utilizados para transfusin, y los donantes de los que fueron extrados sern excluidos para nuevas donaciones con carcter permanente. Ante la eventualidad de la necesidad de utilizacin de componentes con anterioridad a la obtencin de los resultados de las pruebas, se utilizarn aquellos que hayan resultado negativos en las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VHC. Disposicin adicional nica. Las tcnicas de determinacin genmica del VHC podrn ser reemplazadas por otras tcnicas de deteccin directa del virus de las hepatitis C con similar o superior sensibilidad debidamente validadas. Disposicin final nica. La presente Orden entrar en vigor el 1 de enero de 2003. Madrid, 19 de junio de 2002. VILLALOBOS TALERO

DECRETO 147/2002, DE 10 DE SEPTIEMBRE, DEL GOBIERNO VALENCIANO, POR EL QUE SE APRUEBA LA CREACIN DEL SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA.
Dentro de la normativa que se debe aplicar al control de calidad de la transfusin de sangre y hemoderivados, un elemento fundamental es la instauracin de un sistema de hemovigilancia. La hemovigilancia consiste en el establecimiento de los mecanismos idneos para detectar cualquier efecto adverso o imprevisto producido por la transfusin de sangre y/o hemoderivados, la recogida de los datos correspondientes y el anlisis posterior los mismos. Esta informacin debe abarcar todo el proceso de la transfusin, es decir: hemodonacin, frac1018

cionamiento, procesamiento, distribucin y posterior administracin a los pacientes. Toda la informacin suministrada por el sistema de hemovigilancia puede tener un gran valor estratgico, desde el punto de vista sanitario, ya que aplicara los mecanismos de alerta necesarios para la prevencin de enfermedades transmisibles as como de otras complicaciones derivadas del procesamiento y manipulacin de los hemoderivados. Este tema ha sido puesto en consideracin por el Consejo de Europa por el beneficio sanitario que puede aportar a los usuarios y, adems, para garantizar que el intercambio de sangre y hemoderivados entre los pases miembros se realice con las mximas garantas de seguridad. Asimismo, la Comisin Nacional de Hemoterapia ha recomendado que este sistema se vaya implantando en las comunidades autnomas, adecundolo a su idiosincrasia especfica. Por todo ello, a propuesta del conseller de Sanidad y previa deliberacin del Gobierno Valenciano, en la reunin del da 10 de septiembre de 2002, DISPONGO: Artculo 1. Se aprueba la creacin del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, que se regir por lo dispuesto en el presente decreto. Artculo 2. Se considera de declaracin obligatoria por parte de los facultativos correspondientes todas las reacciones adversas imputables a todo el proceso de la transfusin que, a corto o largo plazo, puedan tener un riesgo vital para los pacientes. Artculo 3. Se crea la Comisin Tcnica de Hemovigilancia cuya misin ser la de asesoramiento a las autoridades sanitarias y al coordinador autonmico. Dicha Comisin estar compuesta por seis especialistas en hematologa y hemoterapia, con experiencia contrastada en el campo de la transfusin. No obstante, si las necesidades de futuro lo aconsejasen, se podra ampliar la misma incluyendo otros profesionales expertos en diferentes reas sanitarias. La designacin de sus miembros corresponder a la Conselleria de Sanidad.
1019

Artculo 4. La Conselleria de Sanidad designar un coordinador autonmico del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, quien desarrollar las siguientes funciones: a) Dinamizar el desarrollo del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana. b) Servir como interlocutor entre los diferentes bancos de sangre hospitalarios y autoridades sanitarias. c) Elaborar y ejecutar las conclusiones de la Comisin Tcnica de Hemovigilancia. d) Transmitir la informacin a las autoridades sanitarias autonmicas y al Ministerio de Sanidad y Consumo. e) Establecer los sistemas de comunicacin necesarios con el Sistema de Alerta Rpido Europeo, aplicando los mecanismos correctores en caso de ser necesarios. f) Supervisin general del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana. Artculo 5. En todos los hospitales de la Comunidad Valenciana deber existir un responsable del Sistema de Hemovigilancia, recayendo en principio esta responsabilidad en la jefatura del Servicio de Hematologa y Hemoterapia o persona en quien delegue. Artculo 6. La Conselleria de Sanidad remitir a los facultativos correspondientes los documentos homologados para la comunicacin de los diferentes efectos adversos de la transfusin. Asimismo, elaborar en la pgina web del Centro de Transfusin de la Comunidad Valenciana los documentos electrnicos necesarios para agilizar la transmisin de los datos. Artculo 7. Como elementos complementarios para garantizar el buen funcionamiento del Sistema de Hemovigilancia de la Comunidad Valenciana, todos los hospitales debern tener un Comit de Transfusin e instaurar los meca1020

nismos necesarios que aseguren la trazabilidad de todos los hemoderivados transfundidos, tanto los productos lbiles como los procesados por la industria farmacutica. Artculo 8. El Centro de Transfusin de la Comunidad Valenciana deber almacenar en una seroteca muestras de todas las donaciones de sangre por un perodo mnimo de 10 aos. Artculo 9. Toda la informacin del proceso de hemovigilancia ser de carcter confidencial y, de acuerdo a la legislacin vigente, deber reunir los requisitos necesarios de proteccin de los datos almacenados. DISPOSICIONES FINALES Primera. El conseller de Sanidad dictar cuantas disposiciones reglamentarias sean necesarias para el desarrollo y aplicacin de lo dispuesto en el presente decreto. Segunda. El presente decreto entrar en vigor a los tres meses de su publicacin en el Diari Oficial de la Generalitat Valenciana.
Valencia, 10 de septiembre de 2002. El presidente de la Generalitat Valenciana, JOS LUIS OLIVAS MARTNEZ. El conseller de Sanidad, SERAFN CASTELLANO GMEZ.

REAL DECRETO 62/2003, DE 17 DE ENERO, POR EL QUE SE MODIFICA EL REAL DECRETO 1945/1985, DE 9 DE OCTUBRE, POR EL QUE SE REGULA LA HEMODONACIN Y LOS BANCOS DE SANGRE.
El Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemodonacin y los bancos de sangre, constituy en su artculo 19 la Comisin Nacional de Hemoterapia, y en su artculo 20, las Comisiones Autonmicas de Hemoterapia. La complejidad tcnica creciente que reviste la materia regulada, as como la experiencia acumulada en el funcionamiento de la Comisin Nacional
1021

desde la aprobacin del citado Real Decreto, exigen un nuevo planteamiento para conseguir una coordinacin ms eficaz de las actuaciones de las Comunidades Autnomas. El Real Decreto 840/2002, de 2 de agosto, por el que se modifica y desarrolla la estructura orgnica bsica del Ministerio de Sanidad y Consumo, determina que la citada Comisin Nacional quede adscrita al Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Direccin General de Salud Pblica. Por otra parte, la aprobacin de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, requiere la modificacin del captulo VI del Real Decreto 1945/1985, con el fin de hacer referencia expresa a la regulacin que, con carcter general, efecta dicha Ley respecto de los rganos colegiados. En la elaboracin de esta disposicin han sido consultadas las Comunidades Autnomas y odos los sectores afectados. El presente Real Decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artculo 149.1.16.a de la Constitucin espaola y de acuerdo con lo previsto en el artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. En su virtud, a propuesta de la Ministra de Sanidad y Consumo, con la aprobacin del Ministro de Administraciones Pblicas, de acuerdo con el Consejo de Estado y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 17 de enero de 2003, DISPONGO: Artculo nico. Modificacin del captulo VI del Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, por el que se regula la hemodonacin y los bancos de sangre. El captulo VI del Real Decreto 1945/1985, de 9 de octubre, queda modificado en los siguientes trminos: VI. COMIT CIENTFICO PARA LA SEGURIDAD TRANSFUSIONAL Y COMISIONES DE HEMOTERAPIA. Artculo 19. Comit Cientfico para la Seguridad Transfusional. 1. Se crea el Comit Cientfico para la Seguridad Transfusional, de asesoramiento tcnico, cuya funcin ser proponer las directrices sobre seguridad transfusional en el nivel estatal. Dicho Comit, que estar vinculado a la Direccin General de Salud Pblica, actuar bajo los principios de objetividad, imparcialidad y confidencialidad en el ejercicio de su funcin.
1022

2. El Comit Cientfico estar compuesto por siete vocales nombrados por el titular del Ministerio de Sanidad y Consumo entre expertos de reconocido prestigio y dedicacin en el mbito de la transfusin, de forma que se garantice el mayor nivel de seguridad en las distintas fases que comporta la cadena transfusional. Dos de estos vocales sern designados a propuesta de las sociedades cientficas, uno de ellos por la Sociedad Espaola de Transfusin Sangunea y el otro por la Asociacin Espaola de Hematologa y Hemoterapia. Los vocales del Comit Cientfico desempearn sus cargos por perodos de tres aos que se renovarn automticamente a su cumplimiento, a no ser que a juicio del titular del Departamento proceda la designacin de un nuevo vocal por causas justificadas. De entre los siete vocales sealados, el titular del Ministerio de Sanidad y Consumo designar un Presidente, que velar por el cumplimiento de los objetivos encomendados al Comit. Para el cumplimiento de sus fines, el Comit Cientfico contar con un Secretario tcnico, designado igualmente por el titular del Departamento entre los funcionarios del Ministerio de Sanidad y Consumo con responsabilidad en el rea de hemoterapia, que contar con los medios personales y materiales necesarios. Con independencia de los vocales designados, se podr solicitar la colaboracin de cuantos expertos sean necesarios cuando la naturaleza y especializacin de la materia lo requiera. Adems, a propuesta del citado Comit se podrn constituir grupos de trabajo para estudios concretos, que elevarn a ste su informe y propuesta final. Artculo 20. Comisiones de Hemoterapia. 1. La Comisin Nacional de Hemoterapia queda configurada como un rgano de coordinacin adscrito al Ministerio de Sanidad y Consumo a travs de la Direccin General de Salud Pblica. 2. Las funciones de la citada Comisin son las siguientes: a) Aprobar las directrices del Comit Cientfico y su implantacin, as como su seguimiento y control. b) Determinar los planes de actuacin de la Red Nacional de bancos de sangre.
1023

c) Elevar al Pleno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud: 1. Informe de las actividades de la Comisin. 2. Informe de las actuaciones realizadas por las Administraciones autonmicas en cumplimiento de las directrices aprobadas por la Comisin. 3. Informes, recomendaciones y propuestas en materia de hemoterapia. 3. Para el cumplimiento de las funciones anteriormente descritas, la Comisin Nacional de Hemoterapia estar compuesta por: a) El Director general de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo, que la presidir. b) El Director de la Agencia Espaola del Medicamento, que ostentar la Vicepresidencia. c) El Director general de Farmacia y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo. d) Un representante del Ministerio de Defensa (Inspeccin General de Sanidad). e) Un representante con capacidad de decisin en la materia por cada una de las Comunidades Autnomas y Ciudades con Estatuto de Autonoma. f) El Presidente del Comit Cientfico para la Seguridad Transfusional. g) El Secretario tcnico del Comit Cientfico, que actuar como Secretario de la Comisin Nacional de Hemoterapia, con voz pero sin voto. La Comisin Nacional de Hemoterapia podr solicitar al Comit Cientfico cuantos estudios e informes considere pertinentes. 4. Las convocatorias de la Comisin Nacional de Hemoterapia se realizarn por el Secretario y por orden del Presidente, as como la elevacin al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de los informes y las propuestas formuladas. Dicha Comisin se reunir al menos una vez al ao.
1024

5. En caso de vacante, ausencia, enfermedad u otra causa legal, el Presidente ser sustituido por el Vicepresidente y, en su defecto, por el Director general de Farmacia y Productos Sanitarios. Cuando en el orden del da figuren asuntos relacionados con la promocin de la donacin, asistir como miembro de pleno derecho un representante de las asociaciones de donantes legalmente constituidas de mbito o implantacin estatal. Cuando los asuntos a tratar as lo aconsejen y a instancias de la Presidencia, podrn ser invitados representantes de otros Departamentos u organismos, representantes de las asociaciones de enfermos usuarios de hemoterapia o los expertos que en cada caso se consideren necesarios. 6. Como rgano coordinador en materia de hemoterapia en cada Comunidad Autnoma, podrn constituirse Comisiones Autonmicas de Hemoterapia, cuyas funciones y composicin sern reguladas por sus autoridades sanitarias. Disposicin adicional nica. Funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia. Sin perjuicio de lo previsto en el presente Real Decreto, el funcionamiento de la Comisin Nacional de Hemoterapia, se ajustar a lo establecido en el captulo II del Ttulo II de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Disposicin final primera. Ttulo competencial. El presente Real Decreto se dicta al amparo de lo dispuesto en el artculo 149.1.16.a de la Constitucin espaola y de acuerdo con lo previsto en el artculo 40.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Disposicin final segunda. Entrada en vigor. El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado. Dado en Madrid a 17 de enero de 2003. JUAN CARLOS R. La Ministra de Sanidad y Consumo, ANA MARA PASTOR JULIN.
1025

DIRECTIVA 2002/98/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO DE 27 DE ENERO DE 2003 POR LA QUE SE ESTABLECEN NORMAS DE CALIDAD Y DE SEGURIDAD PARA LA EXTRACCIN, VERIFICACIN, TRATAMIENTO, ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIN DE SANGRE HUMANA Y SUS COMPONENTES Y POR LA QUE SE MODIFICA LA DIRECTIVA 2001/83/CE. Diario Oficial n L 033 de 08/02/2003 p. 0030 0040.
EL PARLAMENTO EUROPEO Y EL CONSEJO DE LA UNIN EUROPEA, Visto el Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, y en particular la letra a) del apartado 4 de su artculo 152, Vista la propuesta de la Comisin, Visto el dictamen del Comit Econmico y Social Europeo, Visto el dictamen del Comit de las Regiones, De conformidad con el procedimiento establecido en el artculo 251 del Tratado, a la vista del texto conjunto aprobado por el Comit de Conciliacin el 4 de noviembre de 2002, Considerando lo siguiente: (1) La amplitud con la que se utiliza la sangre humana en medicina exige que deba garantizarse la calidad y seguridad de la sangre y de sus componentes a fin de evitar, en particular, la transmisin de enfermedades. (2) La disponibilidad de sangre y de sus componentes utilizados para fines teraputicos depende en gran medida de la voluntad de los ciudadanos de la Comunidad que estn dispuestos a realizar donaciones. Con el fin de preservar la salud pblica y evitar la transmisin de enfermedades infecciosas, hay que tomar todas las medidas de precaucin durante su extraccin, tratamiento, distribucin y utilizacin, recurriendo debidamente a los progresos cientficos realizados en la identificacin, neutralizacin y eliminacin de agentes patgenos transmisibles por transfusin. (3) Los requisitos de calidad, seguridad y eficacia de las especialidades farmacuticas derivadas de la sangre y del plasma humanos preparadas industrialmente quedaron garantizados por la Directiva 2001/83/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de noviembre de 2001, por la que se
1026

establece un cdigo comunitario sobre medicamentos para uso humano. Sin embargo, dado que esta ltima Directiva establece especficamente que no se aplica a la sangre total, al plasma ni a las clulas sanguneas de origen humano, la calidad y la seguridad de estos componentes, en la medida en que se destinen a la transfusin y no estn procesados como tales, no quedan sujetos a ninguna legislacin comunitaria vinculante. Por todo ello es fundamental, pensando en la libre circulacin de los ciudadanos dentro del territorio de la Comunidad, que las disposiciones comunitarias garanticen un nivel de calidad y de seguridad de la sangre y sus componentes, sea cual sea su destino, que sea homogneo entre los Estados miembros a lo largo de toda la cadena de transfusin sangunea. Por ello, el fijar normas elevadas de calidad y seguridad contribuir a tranquilizar a la poblacin en cuanto a que la sangre humana y sus componentes procedentes de donaciones efectuadas en otro Estado miembro cumplen, no obstante, los mismos requisitos que en su propio pas. (4) En lo que concierne a la utilizacin de sangre o de sus componentes como materias primas para la fabricacin de especialidades farmacuticas, la Directiva 2001/83/CE se refiere a las medidas que deben adoptar los Estados miembros para prevenir la transmisin de enfermedades infecciosas, incluida la aplicacin de las monografas de la Farmacopea Europea, as como las recomendaciones del Consejo de Europa y de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en particular en lo que se refiere a la seleccin y a la comprobacin de los donantes de sangre y de plasma. Adems, los Estados miembros deben tomar medidas para fomentar la autosuficiencia de la Comunidad en sangre humana y sus componentes, y para alentar las donaciones voluntarias y no remuneradas de sangre y de sus componentes. (5) A fin de garantizar un nivel equivalente de seguridad y de calidad de los componentes sanguneos, sea cual sea su destino, los requisitos tcnicos para la extraccin y verificacin de toda la sangre y componentes sanguneos, incluidas las materias primas, para los medicamentos deben establecerse por la presente Directiva. La Directiva 2001/83/CE debe modificarse en consecuencia. (6) La Comunicacin de la Comisin, de 21 de diciembre de 1994, sobre seguridad de la sangre y autoabastecimiento en la Comunidad Europea determin la necesidad de elaborar una estrategia en materia de sangre para aumentar la confianza en la seguridad de la cadena de transfusin sangunea y fomentar la autosuficiencia en la Comunidad.
1027

(7) El Consejo, en su Resolucin de 2 de junio de 1995 sobre la seguridad de las transfusiones y el autoabastecimiento de sangre en la Comunidad, invit a la Comisin a que presentara las propuestas adecuadas en el marco de la elaboracin de una estrategia en materia de sangre. (8) El Consejo, en su Resolucin de 12 de noviembre de 1996 relativa a una estrategia en materia de seguridad de las transfusiones y autoabastecimiento de sangre en la Comunidad Europea, invit a la Comisin a presentar propuestas con carcter de urgencia para favorecer el establecimiento de un planteamiento coordinado en materia de seguridad de la sangre y de los productos sanguneos. (9) El Parlamento Europeo, en sus Resoluciones de 14 de septiembre de 1993, 18 de noviembre de 1993, 14 de julio de 1995 y 17 de abril de 1996 sobre la autosuficiencia y la seguridad de la sangre mediante donaciones voluntarias y no remuneradas en la Comunidad Europea, subray la importancia de garantizar una seguridad mxima de la sangre y reiter su apoyo constante al objetivo de autosuficiencia en la Comunidad. (10) En las disposiciones de la presente Directiva se ha tenido en cuenta el dictamen del Comit cientfico de medicamentos y dispositivos mdicos, as como la experiencia internacional en este mbito. (11) La naturaleza de la autotransfusin requiere una consideracin particular sobre el modo y el momento de aplicar las distintas disposiciones de la presente Directiva. (12) Los servicios de transfusin son unidades hospitalarias que realizan una serie limitada de actividades de almacenamiento o distribucin y pruebas de compatibilidad. A fin de garantizar que la calidad y la seguridad de la sangre y sus componentes se preserven durante toda la cadena de transfusin, sin olvidar la naturaleza y funciones especficas de los servicios de transfusin, slo deben aplicarse a stos las disposiciones relativas a dichas actividades. (13) Los Estados miembros deben velar por que exista un mecanismo adecuado de designacin, autorizacin, acreditacin y concesin de licencias que garantice que los centros de transfusin sangunea realizan sus actividades de conformidad con lo estipulado en la presente Directiva. (14) Los Estados miembros deben organizar medidas de inspeccin y control, llevadas a cabo por funcionarios representantes de la autoridad competente, con el fin de garantizar que los centros de transfusin sangunea cumplen lo dispuesto en la presente Directiva.
1028

(15) El personal directamente implicado en la extraccin, la verificacin, el tratamiento, el almacenamiento y la distribucin de sangre y de componentes sanguneos debe poseer las cualificaciones apropiadas y recibir una formacin oportuna y adecuada, sin perjuicio de la normativa comunitaria en vigor sobre reconocimiento de cualificaciones profesionales y sobre proteccin de los trabajadores. (16) Los centros de transfusin sangunea deben crear y mantener sistemas de calidad que abarquen todas las actividades que determinan los objetivos y responsabilidades sobre poltica de calidad en esa materia y aplicarlos recurriendo a medios como la planificacin, el control y la garanta de calidad, as como a su mejora dentro del sistema de calidad, teniendo en cuenta los principios de las buenas prcticas de elaboracin y el sistema de evaluacin de la conformidad de la CE. (17) Debe instaurarse un sistema adecuado que permita la trazabilidad de la sangre y sus componentes. Es preciso garantizar la trazabilidad mediante procedimientos de identificacin precisa del donante, del paciente y del laboratorio, as como mediante el mantenimiento de registros y un sistema adecuado de identificacin y etiquetado. Es deseable que se desarrolle un sistema que permita la identificacin nica e inequvoca de las donaciones de sangre y de los componentes sanguneos en la Comunidad. En el caso de la sangre y sus componentes importados de pases terceros, es importante que los centros de transfusin sangunea garanticen un grado de trazabilidad equivalente en las fases anteriores a la importacin en la Comunidad; en las fases posteriores, deben observarse los mismos requisitos de trazabilidad que se aplican a la sangre y sus componentes extrados en la Comunidad. (18) Es importante instaurar un conjunto de procedimientos de vigilancia organizados de recogida y evaluacin de la informacin sobre efectos o reacciones adversos o inesperados resultantes de la extraccin de sangre y sus componentes, con objeto de evitar que se repitan efectos o reacciones semejantes o equivalentes, mejorando as la seguridad de la transfusin mediante unas medidas adecuadas. Para ello debe crearse en los Estados miembros un sistema comn de notificacin de reacciones y efectos adversos de carcter grave relacionados con la extraccin, tratamiento, verificacin, almacenamiento y distribucin de sangre y de componentes sanguneos. (19) Es importante que cuando se informe al donante de resultados anmalos se le facilite tambin el correspondiente asesoramiento.
1029

(20) La prctica actual de transfusin de sangre se basa en los principios de donacin voluntaria, anonimato del donante y del receptor, no remuneracin del donante y carcter no lucrativo de los centros que participan en los servicios de transfusin. (21) Deben tomarse todas las medidas necesarias para garantizar a los posibles donantes de sangre y sus componentes la confidencialidad de toda la informacin facilitada al personal autorizado relacionada con su salud y de los resultados de los anlisis de sus donaciones, as como la trazabilidad futura de su donacin. (22) Con arreglo al apartado 5 del artculo 152 del Tratado, las disposiciones de la presente Directiva no podrn afectar a las disposiciones nacionales sobre donacin de sangre. La letra a) del apartado 4 del artculo 152 estipula que no se impedir a ningn Estado miembro mantener o introducir medidas de proteccin ms estrictas en relacin con los niveles de calidad y seguridad de la sangre y de sus componentes. (23) La donacin de sangre voluntaria y no remunerada constituye un factor que puede contribuir a conseguir altos niveles de seguridad de la sangre y sus componentes y, por tanto, a la proteccin de la salud humana. Deben apoyarse los esfuerzos del Consejo de Europa en este mbito y adoptarse todas las medidas necesarias para fomentar las donaciones voluntarias y no remuneradas, mediante medidas e iniciativas adecuadas y procurando que los donantes tengan un reconocimiento pblico mayor, aumentando tambin as la autosuficiencia. Debe tomarse en consideracin la definicin del Consejo de Europa de donaciones voluntarias y no remuneradas. (24) La sangre y los componentes sanguneos utilizados con fines teraputicos o en productos sanitarios deben proceder de personas cuyo estado de salud permita pensar que su donacin no tendr efectos negativos y que el riesgo de transmisin de enfermedades infecciosas es mnimo. Cada donacin de sangre debe verificarse de acuerdo con normas que garanticen que se han adoptado todas las medidas necesarias para proteger la salud de las personas receptoras de sangre y de componentes sanguneos. (25) La Directiva 95/46/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 24 de octubre de 1995, relativa a la proteccin de las personas fsicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulacin de estos datos, establece requisitos especiales de proteccin en relacin con los datos relativos a la salud de las personas. No obstante, slo trata de
1030

datos personales, y no de los que se han convertido en annimos. Por ello, la presente Directiva debe introducir clusulas de salvaguardia adicionales para impedir que se efecten modificaciones no autorizadas en los registros de donaciones o en los expedientes de tratamiento posterior de los datos, o que se divulgue informacin sin autorizacin. (26) La Comisin debe estar facultada para establecer requisitos tcnicos y realizar todas las modificaciones necesarias de los mismos y de los anexos, a fin de tener en cuenta los progresos cientficos y tcnicos. (27) La fijacin de los requisitos tcnicos y la adaptacin al progreso se deben llevar a cabo teniendo en cuenta la Recomendacin del Consejo de 29 de junio de 1998 sobre la idoneidad de los donantes de sangre y de plasma y el cribado de las donaciones de sangre en la Comunidad Europea, las recomendaciones pertinentes del Consejo de Europa y de la OMS, as como las sugerencias que se deriven de las instituciones y organizaciones europeas en este mbito, como las monografas de la Farmacopea Europea. (28) Es necesario que la Comunidad disponga del mejor asesoramiento cientfico posible en materia de seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos, en particular por lo que respecta a la adaptacin de las disposiciones de la presente Directiva al progreso cientfico y tcnico. (29) Las pruebas deben realizarse de conformidad con los procedimientos cientficos y tcnicos ms recientes que reflejen las mejores prcticas existentes, definidas sobre la base de un proceso apropiado de consulta con expertos y revisadas y actualizadas peridicamente con arreglo a este proceso. Dicho proceso de revisin debe tener en cuenta asimismo los progresos cientficos en materia de identificacin, neutralizacin y eliminacin de agentes patgenos que sean transmisibles por transfusin. (30) Las medidas necesarias para la ejecucin de la presente Directiva deben aprobarse con arreglo a la Decisin 1999/468/CE del Consejo, de 28 de junio de 1999, por la que se establecen los procedimientos para el ejercicio de las competencias de ejecucin atribuidas a la Comisin. (31) A fin de aumentar la eficacia de la aplicacin de las disposiciones que se tomen de acuerdo con la presente Directiva, procede prever sanciones que los Estados miembros debern aplicar. (32) Dado que los objetivos de la presente Directiva, a saber, contribuir a la confianza general en cuanto a la calidad de las donaciones de sangre y
1031

sus componentes y a la proteccin de la salud de los donantes, conseguir la autosuficiencia a nivel comunitario y reforzar la confianza en la seguridad de la cadena de transfusin sangunea entre los Estados miembros, no pueden ser alcanzados de manera suficiente por los Estados miembros y, por consiguiente, debido a las dimensiones y los efectos de la accin, pueden lograrse mejor a nivel comunitario, la Comunidad puede adoptar medidas, de acuerdo con el principio de subsidiariedad consagrado en el artculo 5 del Tratado. De conformidad con el principio de proporcionalidad enunciado en dicho artculo, la presente Directiva no excede de lo necesario para alcanzar dichos objetivos. (33) La organizacin de los servicios sanitarios y el suministro de asistencia mdica deben seguir siendo responsabilidad de los Estados miembros. HAN ADOPTADO LA PRESENTE DIRECTIVA: CAPTULO I DISPOSICIONES GENERALES Artculo 1. Objetivo Por la presente Directiva se establecen normas de calidad y de seguridad de la sangre humana y de los componentes sanguneos, con el fin de garantizar un alto nivel de proteccin de la salud humana. Artculo 2. mbito de aplicacin 1. La presente Directiva ser aplicable a la extraccin y verificacin de la sangre humana o sus componentes, sea cual sea su destino, y a su tratamiento, almacenamiento y distribucin cuando el destino sea la transfusin. 2. Cuando la sangre y sus componentes se extraigan y verifiquen para uso exclusivo en autotransfusin y queden claramente identificados en tal sentido, los requisitos que debern cumplirse con respecto a los mismos sern conformes a los referidos en la letra g) del artculo 29. 3. La presente Directiva se aplicar sin perjuicio de las Directivas 93/42/CEE(15), 95/46/CE y 98/79/CE(16).
1032

4. La presente Directiva no ser aplicable a las clulas progenitoras. Artculo 3. Definiciones A efectos de la presente Directiva, se entender por: a) Sangre: la sangre total extrada de un donante y tratada para transfusin o para la elaboracin de productos derivados; b) Componente sanguneo: cualquiera de los componentes de la sangre (glbulos rojos, glbulos blancos, plaquetas, plasma) utilizados con fines teraputicos, que pueden prepararse mediante diversos mtodos; c) Producto sanguneo: cualquier producto teraputico derivado de sangre total o plasma humanos; d) Autotransfusin: la transfusin en que donante y receptor son la misma persona, y en la que se emplea sangre y componentes sanguneos depositados previamente; e) Centro de transfusin sangunea: toda entidad u organismo que participe en cualquier aspecto de la extraccin y verificacin de la sangre humana o sus componentes, sea cual sea su destino, y de su tratamiento, almacenamiento y distribucin cuando el destino sea la transfusin. Los servicios de transfusin no estn incluidos en esta definicin; f) Servicio de transfusin: una unidad de un hospital en la que se almacena y se distribuye sangre y componentes sanguneos y en la que pueden realizarse pruebas de compatibilidad de sangre y componentes sanguneos, para uso exclusivo en sus instalaciones, incluidas las actividades de transfusin hospitalaria; g) Efecto adverso grave: cualquier hecho desfavorable vinculado con la extraccin, verificacin, tratamiento, almacenamiento y distribucin de sangre y de sus componentes, que pueda conducir a la muerte del paciente o a estados que hagan peligrar su vida, a minusvalas o incapacidades o que d lugar a hospitalizacin o enfermedad, o las prolongue; h) Reaccin adversa grave: una respuesta inesperada del donante o del paciente, en relacin con la extraccin o la transfusin de sangre o de sus componentes, que resulte mortal, potencialmente mortal, discapacitante, que produzca invalidez o incapacidad o que d lugar a hospitalizacin o enfermedad, o las prolongue;
1033

i) Conformidad del producto: procedimiento que permite liberar un componente sanguneo de un estado de cuarentena mediante el uso de sistemas y procedimientos que garanticen que el producto acabado cumple los requisitos para su distribucin; j) Exclusin: suspensin de la admisin de una persona para donar sangre o sus componentes, pudiendo ser dicha suspensin de carcter temporal o permanente; k) Distribucin: accin de expedir sangre o sus componentes a otros centros de transfusin sangunea, servicios de transfusin o productores de productos derivados de la sangre y del plasma. Esto no incluye el envo de sangre o sus componentes para transfusin; l) Hemovigilancia: conjunto de procedimientos de vigilancia organizados relativos a los efectos o reacciones adversos graves o inesperados que se manifiestan en los donantes o en los receptores, as como al seguimiento epidemiolgico de los donantes; m) Inspeccin: control oficial y objetivo, realizado de acuerdo con normas preestablecidas, destinado a evaluar el grado de cumplimiento de la presente Directiva y otras disposiciones legislativas en la materia y a identificar problemas. Artculo 4. Aplicacin 1. Los Estados miembros designarn a la autoridad o autoridades competentes para aplicar las disposiciones de la presente Directiva. 2. La presente Directiva no impedir a ningn Estado miembro mantener o introducir en su territorio medidas de proteccin ms estrictas, que cumplan las disposiciones del Tratado. En particular, un Estado miembro podr establecer requisitos para las donaciones voluntarias y no remuneradas, que incluyan la prohibicin o restriccin de las importaciones de sangre y sus componentes, para garantizar un elevado nivel de proteccin de la salud y alcanzar el objetivo fijado en el apartado 1 del artculo 20, siempre que se respeten las condiciones del Tratado. 3. Para la realizacin de las actividades a que se refiere la presente Directiva, la Comisin podr solicitar asistencia tcnica o administrativa en beneficio mutuo de la Comisin y de los beneficiarios por lo que
1034

respecta a la identificacin, preparacin, gestin, seguimiento, auditora y control, as como para gastos de apoyo. CAPTULO II OBLIGACIONES DE LAS AUTORIDADES DE LOS ESTADOS MIEMBROS Artculo 5. Designacin, autorizacin, acreditacin y concesin de licencias a centros de transfusin sangunea. 1. Los Estados miembros velarn por que las actividades relativas a la extraccin y verificacin de la sangre humana y sus componentes, sea cual sea su destino, y a su tratamiento, almacenamiento y distribucin cuando el destino sea la transfusin, sean realizadas nicamente por los centros de transfusin sangunea que hayan sido designados, autorizados, acreditados o que hayan recibido licencia para ello de las autoridades competentes. 2. A efectos del apartado 1, el centro de transfusin sangunea transmitir a las autoridades competentes la informacin enumerada en el anexo I. 3. Las autoridades competentes, previa comprobacin de que el centro de transfusin sangunea cumple los requisitos establecidos en la presente Directiva, indicarn al centro qu actividades puede realizar y bajo qu condiciones. 4. El centro de transfusin sangunea no podr introducir cambio sustancial alguno en sus actividades sin la aprobacin previa por escrito de las autoridades competentes. 5. Las autoridades competentes podrn suspender o anular la designacin, autorizacin, acreditacin o licencia de un centro de transfusin sangunea si una inspeccin o medidas de control pusieran de manifiesto que el centro no cumple los requisitos de la presente Directiva. Artculo 6. Servicios de transfusin Los artculos 7 y 10, el apartado 1 del artculo 11, el apartado 1 del artculo 12, y los artculos 14, 15, 22 y 24 se aplicarn a los servicios de transfusin.
1035

Artculo 7. Disposiciones para los centros ya existentes Los Estados miembros podrn decidir mantener las disposiciones nacionales durante los nueve meses posteriores a la fecha prevista en el artculo 32, a fin de que los centros de transfusin sangunea que trabajen sometidos a sus respectivas legislaciones puedan cumplir lo establecido en la presente Directiva. Artculo 8. Inspeccin y medidas de control 1. Los Estados miembros velarn por que la autoridad competente organice inspecciones y medidas de control adecuadas de los centros de transfusin sangunea, a fin de comprobar el cumplimiento de los requisitos de la presente Directiva. 2. Las autoridades competentes organizarn inspecciones y aplicarn medidas de control a intervalos regulares. El intervalo entre dos inspecciones o medidas de control no superar dos aos. 3. Llevarn a cabo estas medidas de inspeccin y control funcionarios representantes de la autoridad competente, habilitados para: a) inspeccionar los centros de transfusin sangunea y las instalaciones de terceros en su propio territorio a los que el titular de la designacin, autorizacin, acreditacin o licencia mencionada en el artculo 5 haya confiado las tareas de evaluacin y verificacin de conformidad con lo establecido en el artculo 18; b) tomar muestras para examen y anlisis; c) examinar todos los documentos relacionados con el objeto de las inspecciones, sin perjuicio de las disposiciones vigentes en los Estados miembros en la fecha de entrada en vigor de la presente Directiva y que limiten esta facultad en lo relativo a la descripcin del mtodo de preparacin. 4. Las autoridades competentes organizarn inspecciones y otras medidas de control apropiadas en caso de cualquier efecto o reaccin adverso grave, o de presuncin en ese sentido, notificados en cumplimiento del artculo 15.

1036

CAPTULO III DISPOSICIONES APLICABLES A LOS CENTROS DE TRANSFUSIN SANGUNEA Artculo 9. Persona responsable 1. Los centros de transfusin sangunea designarn a una persona (persona responsable) que ser responsable de: asegurarse de que cada lote de sangre o de componentes sanguneos se haya extrado y verificado, sea cual sea su destino, y se haya tratado, almacenado y distribuido, cuando se destine a transfusin, de conformidad con la legislacin vigente en el Estado miembro, proporcionar informacin a las autoridades competentes en los procedimientos de designacin, autorizacin, acreditacin o licencia de conformidad con el artculo 5, el cumplimiento de los requisitos establecidos en los artculos 10 a 15 en el centro de transfusin sangunea. 2. La persona responsable deber cumplir las siguientes condiciones mnimas de cualificacin: a) ser titular de un diploma, certificado u otra prueba de cualificacin acadmica oficial en el mbito de las ciencias mdicas o biolgicas, expedida tras cursar estudios universitarios completos o estudios reconocidos como equivalentes por el Estado miembro respectivo; b) poseer una experiencia prctica posterior a la titulacin en las reas correspondientes de un mnimo de dos aos, en uno o varios centros autorizados para desarrollar actividades relacionadas con la extraccin o verificacin de la sangre humana y sus componentes, o con su tratamiento, almacenamiento y distribucin. 3. Las funciones mencionadas en el apartado 1 podrn delegarse en otras personas cualificadas, por su formacin y su experiencia, para desempearlas. 4. Los centros de transfusin sangunea notificarn a las autoridades competentes el nombre de la persona responsable a que se hace referencia en el apartado 1 y de las dems personas a que se refiere el apar-

1037

tado 3, informando de las funciones especficas de las que sean responsables. 5. Cuando se sustituya temporal o definitivamente a la persona responsable o a otra de las personas mencionadas en el apartado 3, el centro de transfusin sangunea comunicar inmediatamente a las autoridades competentes el nombre de la nueva persona responsable y la fecha de su entrada en funciones. Artculo 10. Personal El personal que intervenga directamente en la extraccin, la verificacin, el tratamiento, el almacenamiento y la distribucin de sangre humana y de componentes sanguneos estar cualificado para la realizacin de dichas tareas y recibir una formacin oportuna, adecuada y actualizada peridicamente. CAPTULO IV GESTIN DE CALIDAD Artculo 11. Sistema de calidad para los centros de transfusin sangunea 1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que cada centro de transfusin sangunea cree y mantenga un sistema de calidad para centros de transfusin sangunea acorde con los principios de las buenas prcticas. 2. La Comisin establecer las normas y especificaciones comunitarias a que se refiere la letra h) del artculo 29 para las actividades relativas a un sistema de calidad que cada centro de transfusin sangunea deber llevar a cabo. Artculo 12. Documentacin 1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para que los centros de transfusin sangunea conserven la documentacin sobre procedimientos operativos, directrices, manuales de formacin y de referencia y formularios de informes.
1038

2. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que los funcionarios encargados de llevar a cabo las medidas de inspeccin y control mencionadas en el artculo 8 tengan acceso a dicha documentacin. Artculo 13. Registro 1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que los centros de transfusin sangunea lleven registros de la informacin requerida en los anexos II y IV y con arreglo a las letras b), c) y d) del artculo 29. Los registros se conservarn al menos durante 15 aos. 2. Las autoridades competentes llevarn un registro de los datos recibidos de los centros de transfusin sangunea, de acuerdo con lo dispuesto en los artculos 5, 7, 8, 9 y 15. CAPTULO V HEMOVIGILANCIA Artculo 14. Trazabilidad 1. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que pueda procederse al seguimiento, del donante al receptor y viceversa, de la extraccin, la verificacin, el tratamiento, el almacenamiento, la conformidad y la distribucin de sangre y de componentes sanguneos que tengan lugar en su territorio. A tal fin, los Estados miembros velarn por que los centros de transfusin sangunea dispongan de un sistema de identificacin de cada donacin de sangre y de cada unidad de sangre y componentes sanguneos que permita la plena trazabilidad hasta el donante, as como hasta la transfusin y su receptor. El sistema deber identificar inequvocamente cada donacin y cada tipo de componente sanguneo. Este sistema se establecer de conformidad con los requisitos mencionados en la letra a) del artculo 29. En lo que se refiere a la sangre y sus componentes importados de terceros pases, los Estados miembros velarn por que el sistema de identificacin de donantes que debern aplicar los centros de transfusin sangunea permita un nivel equivalente de trazabilidad.
1039

2. Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que el sistema empleado para el etiquetado de la sangre y componentes sanguneos extrados, verificados, tratados, almacenados, puestos a consumo o distribuidos en su territorio se ajuste al sistema de identificacin mencionado en el apartado 1 y a los requisitos en materia de etiquetado que recoge el anexo III. 3. Se conservarn durante un mnimo de 30 aos los datos requeridos para garantizar la plena trazabilidad con arreglo al presente artculo. Artculo 15. Notificacin de efectos y reacciones adversos graves 1. Los Estados miembros velarn por que: se notifique a la autoridad competente todo efecto adverso grave (accidentes y errores) relacionado con la extraccin, la verificacin, el tratamiento, el almacenamiento y la distribucin de sangre y de componentes sanguneos que pueda influir en la calidad y seguridad de los mismos, as como toda reaccin adversa grave registrada durante la transfusin o despus de ella y que pueda atribuirse a la calidad y la seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos. los centros de transfusin sangunea instauren un procedimiento para retirar de la distribucin de manera precisa, eficaz y verificable la sangre y los componentes sanguneos relacionados con la notificacin arriba citada. 2. Estos efectos y reacciones adversos graves se notificarn con arreglo al procedimiento y formato mencionados en la letra i) del artculo 29. CAPTULO VI DISPOSICIONES EN MATERIA DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES Artculo 16. Suministro de informacin a los posibles donantes Los Estados miembros velarn por que se facilite a todos los posibles donantes de sangre o de componentes sanguneos en la Comunidad la informacin a que se refiere la letra b) del artculo 29.
1040

Artculo 17. Informacin exigida a los donantes. Los Estados miembros adoptarn todas las disposiciones necesarias para que, una vez expresada la voluntad de comenzar la donacin de sangre o sus componentes, todos los donantes en la Comunidad faciliten al centro de transfusin sangunea la informacin a que se refiere la letra c) del artculo 29. Artculo 18. Seleccin de los donantes 1. Los centros de transfusin sangunea garantizarn la existencia de procedimientos de evaluacin de todos los donantes de sangre y de los componentes sanguneos, y el cumplimiento de los criterios de donacin a que se refiere la letra d) del artculo 29. 2. Se documentarn los resultados de la evaluacin de los donantes y de los procedimientos de verificacin, comunicndose al donante cualquier resultado anmalo pertinente. Artculo 19. Reconocimiento de donantes Antes de la donacin de sangre o de componentes sanguneos, los donantes se sometern a un reconocimiento que incluir una entrevista. Un profesional de la salud cualificado se encargar en particular de facilitar a los donantes y recabar de ellos la informacin necesaria para evaluar la aceptabilidad para donar y, sobre esta base, establecer la admisibilidad de los donantes. Artculo 20. Donacin voluntaria y no remunerada de sangre 1. Los Estados miembros adoptarn las medidas necesarias para fomentar las donaciones de sangre voluntarias y no remuneradas con vistas a garantizar que la sangre y sus componentes procedan en la medida de lo posible de dichas donaciones. 2. Los Estados miembros informarn de estas medidas a la Comisin dos aos despus de la entrada en vigor de la presente Directiva y, con posterioridad, cada tres aos. Sobre la base de dichos informes, la Comi1041

sin informar al Parlamento Europeo y al Consejo sobre toda nueva medida necesaria que tenga la intencin de tomar a escala comunitaria. Artculo 21. Verificacin de las donaciones Los centros de transfusin sangunea velarn por que cada donacin de sangre y de componentes sanguneos se verifique segn los requisitos recogidos en el anexo IV. Los Estados miembros velarn por que la sangre y los componentes sanguneos que hayan sido importados en la Comunidad se verifiquen de conformidad con los requisitos recogidos en el anexo IV. Artculo 22. Condiciones de almacenamiento, transporte y distribucin Los centros de transfusin sangunea velarn por que las condiciones de almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y de los componentes sanguneos cumplan los requisitos a que se refiere la letra e) del artculo 29. Artculo 23. Requisitos de calidad y seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos Los centros de transfusin sangunea velarn por que los requisitos de calidad y seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos tengan un nivel elevado y cumplan los requisitos a que se refiere la letra f) del artculo 29. CAPTULO VII PROTECCIN DE DATOS Artculo 24. Proteccin de datos y confidencialidad Los Estados miembros adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar que todos los datos, incluidos los de carcter gentico, recogidos en el mbito de aplicacin de la presente Directiva a los que tengan acceso terceros se conviertan en annimos, a fin de que no pueda identificarse al donante.
1042

A tal fin velarn por que: a) se adopten medidas de proteccin de los datos y medidas de seguridad para evitar adiciones, supresiones o modificaciones no autorizadas de las fichas de los donantes o de los registros de donantes excluidos, y transferencias de informacin no autorizada; b) se establezcan procedimientos para solventar las divergencias en los datos; c) se impida la divulgacin no autorizada de dicha informacin garantizando al mismo tiempo la trazabilidad de las donaciones. CAPTULO VIII INTERCAMBIO DE INFORMACIN, INFORMES Y SANCIONES Artculo 25. Intercambio de informacin La Comisin mantendr reuniones peridicas con las autoridades competentes designadas por los Estados miembros, con delegaciones de expertos de los centros de transfusin sangunea y otras partes interesadas, para intercambiar informacin sobre la experiencia adquirida en la aplicacin de las disposiciones de la presente Directiva. Artculo 26. Informes 1. Los Estados miembros presentarn a la Comisin, por primera vez el 31 de diciembre de 2003, y con posterioridad cada tres aos, un informe de las actividades efectuadas en relacin con las disposiciones de la presente Directiva, incluida una relacin de las medidas que se hayan tomado en materia de inspeccin y control. 2. La Comisin transmitir al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comit Econmico y Social Europeo y al Comit de las Regiones los informes presentados por los Estados miembros sobre la experiencia adquirida en la aplicacin de la presente Directiva. 3. La Comisin transmitir al Parlamento Europeo, al Consejo, al Comit Econmico y Social Europeo y al Comit de las Regiones, por primera vez el 1 de julio de 2004, y con posterioridad cada tres aos, un
1043

informe sobre la aplicacin de los requisitos de la presente Directiva, especialmente los relativos a la inspeccin y al control. Artculo 27. Sanciones Los Estados miembros determinarn las sanciones aplicables a las infracciones de las disposiciones nacionales adoptadas en cumplimiento de la presente Directiva y adoptarn todas las medidas necesarias para garantizar su ejecucin. Estas sanciones sern eficaces, proporcionadas y disuasorias. Los Estados miembros las comunicarn a la Comisin, a ms tardar en la fecha especificada en el artculo 32, y le comunicarn asimismo sin demora cualesquiera modificaciones ulteriores aportadas. CAPTULO IX COMITS Artculo 28. Procedimiento de reglamentacin 1. La Comisin estar asistida por un Comit. 2. En los casos en que se haga referencia al presente apartado, sern de aplicacin los artculos 5 y 7 de la Decisin 1999/468/CE, observando lo dispuesto en su artculo 8. El plazo contemplado en el apartado 6 del artculo 5 de la Decisin 1999/468/CE queda fijado en tres meses. 3. El Comit aprobar su reglamento interno. Artculo 29. Requisitos tcnicos y adaptacin de los mismos al progreso tcnico y cientfico La adaptacin al progreso cientfico y tcnico de los requisitos tcnicos fijados en los anexos I a IV se decidir con arreglo al procedimiento contemplado en el apartado 2 del artculo 28. Los requisitos tcnicos que se enumeran a continuacin y su adaptacin al progreso tcnico y cientfico se establecern de conformidad con el procedimiento establecido en el apartado 2 del artculo 28:
1044

a) los requisitos de trazabilidad; b) la informacin que se habr de proporcionar a los donantes; c) la informacin que se habr de recabar de los donantes, incluidos la identidad, el historial mdico y la firma del donante; d) los requisitos relativos a la idoneidad de los donantes de sangre y de plasma y al cribado de la sangre donada, que incluyen: los criterios de exclusin permanentes y las posibles excepciones a los mismos, los criterios de exclusin temporal; e) los requisitos para el almacenamiento, transporte y distribucin; f) los requisitos de calidad y seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos; g) los requisitos aplicables a las autotransfusiones; h) las normas y especificaciones comunitarias relativas a un sistema de calidad para los centros de transfusin sangunea; i) el procedimiento comunitario para la notificacin de las reacciones y efectos adversos graves y el formato de la notificacin. Artculo 30. Consulta de comits cientficos A la hora de establecer los requisitos tcnicos mencionados en el artculo 29 y de adaptar los requisitos tcnicos establecidos en los anexos I a IV al progreso cientfico y tcnico, la Comisin podr consultar con el comit o comits cientficos competentes, en particular con vistas a garantizar un nivel equivalente de calidad y de seguridad de la sangre y de los componentes sanguneos utilizados para la transfusin y de los utilizados como materia prima para la fabricacin de medicamentos. CAPTULO X DISPOSICIONES FINALES Artculo 31. Modificacin de la Directiva 2001/83/CE El artculo 109 de la Directiva 2001/83/CE se sustituye por el texto siguiente:
1045

Artculo 109 Para la extraccin y verificacin de sangre humana y de plasma humano se aplicar la Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de enero de 2003, por la que se establecen normas de calidad y de seguridad para la extraccin, verificacin, tratamiento, almacenamiento y distribucin de sangre humana y sus componentes y por la que se modifica la Directiva 2001/83/CE(17). Artculo 32. Incorporacin al Derecho nacional 1. Los Estados miembros pondrn en vigor las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas necesarias para dar cumplimiento a lo dispuesto en la presente Directiva a ms tardar el 8 de febrero de 2005. Informarn inmediatamente de ello a la Comisin. Cuando los Estados miembros adopten dichas disposiciones, stas harn referencia a la presente Directiva o irn acompaadas de dicha referencia en su publicacin oficial. Los Estados miembros establecern las modalidades de la mencionada referencia. 2. Los Estados miembros comunicarn a la Comisin el texto de las disposiciones de Derecho interno existentes o que adopten en el mbito regulado por la presente Directiva. Artculo 33. Entrada en vigor La presente Directiva entrar en vigor el da de su publicacin en el Diario Oficial de la Unin Europea. Artculo 34. Destinatarios Los destinatarios de la presente Directiva son los Estados miembros.
Hecho en Bruselas, el 27 de enero de 2003. Por el Parlamento Europeo El Presidente P. Cox. Por el Consejo El Presidente G. Drys.

1046

ANEXO I INFORMACIN QUE EL CENTRO DE TRANSFUSIN SANGUNEA DEBER FACILITAR A LA AUTORIDAD COMPETENTE A LOS EFECTOS DE SU DESIGNACIN, AUTORIZACIN, ACREDITACIN O LICENCIA, CON ARREGLO AL APARTADO 2 DEL ARTCULO 5.
Parte A: Informacin general: identificacin del centro de transfusin sangunea, nombre, titulacin y datos de contacto de sus responsables, lista de los servicios de transfusin a los que abastece. Parte B: Descripcin del sistema de calidad, que incluir: documentacin tal como un organigrama, con inclusin de las responsabilidades de las personas y su jerarqua, documentacin tal como un expediente general de locales o un manual de calidad en el que se describa el sistema de calidad conforme al apartado 1 del artculo 11, plantilla y cualificacin profesional de sus miembros, normas de higiene, locales y equipo, lista de procedimientos operativos normalizados de trabajo en materia de captacin, fidelizacin y seleccin de donantes, para el tratamiento y verificacin, distribucin y retirada de sangre y componentes sanguneos y para la notificacin y registro de las reacciones y acontecimientos adversos graves.

ANEXO II INFORME SOBRE LAS ACTIVIDADES DEL CENTRO DE TRANSFUSIN SANGUNEA DURANTE EL AO ANTERIOR
Este informe anual incluir: el nmero total de donantes de sangre y de componentes sanguneos, el nmero total de donaciones,
1047

 una lista actualizada de los servicios de transfusin a los que abastece, el nmero total de donaciones no utilizadas, el nmero de cada componente producido y distribuido, la incidencia y prevalencia de marcadores infecciosos transmisibles por transfusin en los donantes de sangre y componentes, el nmero de productos retirados, el nmero de efectos y reacciones adversos graves comunicados. ANEXO III REQUISITOS DE ETIQUETADO En la etiqueta del componente deber constar la informacin siguiente: la denominacin oficial del componente, el volumen o el peso o el nmero de clulas presentes en el componente (segn proceda), la identificacin numrica o alfanumrica exclusiva de la donacin, el nombre y la direccin del centro de transfusin sangunea productor, el grupo ABO (no requerido para el plasma destinado nicamente para fraccionamiento), el grupo Rh D, sea Rh D positivo o Rh D negativo (no requerido para el plasma destinado nicamente para fraccionamiento), la fecha o el plazo de caducidad (segn proceda), la temperatura de almacenamiento, la denominacin, composicin y volumen del anticoagulante y/o de la solucin aditiva (en su caso).

ANEXO IV REQUISITOS BSICOS DE VERIFICACIN PARA LAS DONACIONES DE SANGRE TOTAL Y PLASMA
Para las donaciones de sangre total y las donaciones por afresis, incluidas las autodonaciones de predepsito, debern realizarse los anlisis siguientes:

1048

 grupo ABO (no requerido para el plasma destinado nicamente para fraccionamiento), grupo Rh D (no requerido para el plasma destinado nicamente para fraccionamiento), deteccin de las siguientes infecciones en los donantes: Hepatitis B (HBs-Ag), Hepatitis C (Anti-HCV), VIH 1/2 (Anti-HIV 1/2). Para determinados componentes o donantes o situaciones epidemiolgicas concretas pueden ser necesarias otras pruebas adicionales.

DIRECTIVA 2004/33/CE DE LA COMISIN DE 22 DE MARZO DE 2004 POR LA QUE SE APLICA LA DIRECTIVA 2002/98/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO EN LO QUE SE REFIERE A DETERMINADOS REQUISITOS TCNICOS DE LA SANGRE Y LOS COMPONENTES SANGUNEOS.
Diario Oficial n L 91 de 30/03/2004 p. 0025 0039. (Texto pertinente a efectos del EEE) LA COMISIN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS, Visto el Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, Vista la Directiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de enero de 2003, por la que se establecen normas de calidad y de seguridad para la extraccin, verificacin, tratamiento, almacenamiento y distribucin de sangre humana y sus componentes y por la que se modifica la Directiva 2001/83/CE (1), y, en particular, las letras b) a g) del segundo prrafo de su artculo 29, Considerando lo siguiente: (1) La Directiva 2002/98/CE establece normas de calidad y seguridad para la extraccin y verificacin de la sangre humana y sus componentes, sea cual sea su destino, y para su tratamiento, almacenamiento y distribucin cuando el destino sea la transfusin, al objeto de garantizar un elevado nivel de proteccin de la salud humana. (2) A fin de prevenir la transmisin de enfermedades por la sangre y los componentes sanguneos, y para garantizar un nivel equivalente de cali1049

dad y seguridad, la Directiva 2002/98/CE aboga por el establecimiento de requisitos tcnicos especficos. (3) La presente Directiva establece dichos requisitos tcnicos, los cuales tienen en cuenta la Recomendacin 98/463/ CE del Consejo, de 29 de junio de 1988, sobre la idoneidad de los donantes de sangre y de plasma y el cribado de las donaciones de sangre en la Comunidad Europea (2), algunas recomendaciones del Consejo de Europa, el dictamen del Comit cientfico de medicamentos y dispositivos mdicos, las monografas de la Farmacopea Europea, especialmente en lo que concierne a la utilizacin de sangre o hemoderivados como materias primas para la fabricacin de medicamentos, las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), y la experiencia internacional en este mbito. (4) La sangre y los componentes sanguneos importados de terceros pases, incluidos los utilizados como materia prima para la fabricacin de medicamentos derivados de sangre y plasma humanos, deben cumplir los requisitos de calidad y seguridad fijados en la presente Directiva. (5) Por lo que respecta a la sangre y sus componentes extrados para el uso nico y exclusivo de la autotransfusin (denominada donacin autloga), deben establecerse requisitos tcnicos especficos, conforme a lo dispuesto en el apartado 2 del artculo 2 de la Directiva 2002/98/CE. Donaciones semejantes deben identificarse claramente y separarse de otras donaciones a fin de garantizar que no se utilizan para transfusiones a otros pacientes. (6) Es necesario determinar definiciones comunes para la terminologa tcnica, con el fin de garantizar la aplicacin coherente de la Directiva 2002/98/CE. (7) Las medidas contempladas en la presente Directiva se ajustan al dictamen del Comit establecido por la Directiva 2002/98/CE. HA ADOPTADO LA PRESENTE DIRECTIVA: Artculo 1. Definiciones A efectos de la presente Directiva, se aplicarn las definiciones recogidas en el anexo I.
1050

Artculo 2. Suministro de informacin a los posibles donantes Los Estados miembros velarn por que los centros de transfusin sangunea faciliten a los posibles donantes de sangre o de componentes sanguneos la informacin contemplada en la parte A del anexo II. Artculo 3. Informacin exigida a los donantes Los Estados miembros velarn por que, una vez expresada la voluntad de comenzar la donacin de sangre o sus componentes, los donantes faciliten al centro de transfusin sangunea la informacin contemplada en la parte B del anexo II. Artculo 4. Seleccin de donantes Los centros de transfusin sangunea velarn por que los donantes de sangre total y componentes sanguneos cumplan los criterios de seleccin contemplados en el anexo III. Artculo 5. Condiciones de almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y los componentes sanguneos Los centros de transfusin sangunea velarn por que las condiciones de almacenamiento, transporte y distribucin de la sangre y de los componentes sanguneos cumplan los requisitos establecidos en el anexo IV. Artculo 6. Requisitos de calidad y seguridad de la sangre y los componentes sanguneos Los centros de transfusin sangunea velarn por que los requisitos de calidad y seguridad de la sangre y los componentes sanguneos cumplan los requisitos establecidos en el anexo V. Artculo 7. Donaciones autlogas 1. Los centros de transfusin sangunea velarn por que las donaciones autlogas cumplan los requisitos especficos establecidos en la presente Directiva.
1051

2. Las donaciones autlogas sern claramente identificadas como tales y se conservarn separadas de las donaciones homlogas para prevenir la transfusin a otros pacientes. Artculo 8. Validacin Los Estados miembros garantizarn la validacin de todas las pruebas y procedimientos contemplados en los anexos II a V. Artculo 9. Incorporacin al Derecho nacional 1. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 7 de la Directiva 2002/98/CE, los Estados miembros adoptarn las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas necesarias para cumplir lo dispuesto en la presente Directiva a ms tardar el 8 de febrero de 2005. Comunicarn inmediatamente a la Comisin el texto de dichas disposiciones y un cuadro de correspondencia entre ellas y las disposiciones de la presente Directiva. Cuando los Estados miembros adopten dichas disposiciones, stas harn referencia a la presente Directiva o irn acompaadas de dicha referencia en su publicacin oficial. Los Estados miembros establecern las modalidades de la mencionada referencia. 2. Los Estados miembros comunicarn a la Comisin el texto de las disposiciones de Derecho interno que adopten en el mbito regulado por la presente Directiva. Artculo 10. Entrada en vigor La presente Directiva entrar en vigor el vigsimo da siguiente al de su publicacin en el Diario Oficial de la Unin Europea. Artculo 11. Destinatarios Los destinatarios de la presente Directiva sern los Estados miembros. Hecho en Bruselas, el 22 de marzo de 2004. Por la Comisin David BYRNE. Miembro de la Comisin
1052

ANEXO I
DEFINICIONES. (contempladas en el artculo 1) 1. Donacin autloga: sangre y componentes sanguneos extrados de una persona y destinados exclusivamente a su transfusin autloga posterior u otra aplicacin teraputica a la misma persona. 2. Donacin homloga: sangre y componentes sanguneos extrados de una persona y destinados a la transfusin a otra persona, para su utilizacin en productos sanitarios o como materia prima para la fabricacin de medicamentos. 3. Validacin: establecimiento de pruebas documentadas y objetivas que acrediten que pueden cumplirse permanentemente los requisitos particulares relativos a un uso previsto especfico. 4. Sangre total: sangre tal como es extrada en una donacin. 5. Crioconservacin: sistema de congelacin que permite el almacenamiento prolongado de componentes sanguneos. 6. Plasma: parte lquida de la sangre en la cual se encuentran suspendidos los elementos celulares. El plasma puede separarse de la parte celular de la sangre para su utilizacin teraputica como plasma congelado, o para su tratamiento ulterior, a fin de obtener crioprecipitado y plasma pobre en crioprecipitado para transfusin. Puede utilizarse para la fabricacin de medicamentos derivados de la sangre y del plasma humanos, o bien para la preparacin de plaquetas unitarias o en pool, leucodeplecionadas o no. Asimismo, puede ser utilizado para la resuspensin de componentes eritrocitarios para exanguinotransfusin o la transfusin perinatal. 7. Crioprecipitado: componente plasmtico preparado a partir de plasma fresco congelado mediante precipitacin de las protenas durante la descongelacin, y su posterior concentracin y suspensin en un pequeo volumen de plasma. 8. Lavado: proceso para eliminar de los productos celulares el plasma o el medio de conservacin mediante centrifugacin, decantacin del lquido sobrenadante y adicin de un fluido de suspensin isotnico que por lo general, es a su vez eliminado y reemplazado tras volver a centrifugar la suspensin. El proceso de centrifugacin, decantacin y resuspensin puede repetirse varias veces.
1053

9. Hemates: hemates de una nica donacin de sangre total de la que se ha eliminado gran parte del plasma. 10. Hemates sin capa leucocitaria: hemates de una nica donacin de sangre de la que se ha eliminado gran parte del plasma y tambin la capa leucocitaria (buffy), que contiene gran parte de las plaquetas y leucocitos de la unidad donada. 11. Hemates leucodeplecionados: hemates de una nica donacin de sangre de la que se ha eliminado gran parte del plasma y de los leucocitos. 12. Hemates en solucin aditiva: hemates de una nica donacin de sangre de la que se ha eliminado gran parte del plasma. A continuacin se aade una solucin nutritiva o conservadora. 13. Solucin aditiva: solucin formulada especficamente para mantener las propiedades beneficiosas de los componentes celulares durante su conservacin. 14. Hemates sin capa leucocitaria, en solucin aditiva: hemates de una nica donacin de sangre de la que se ha eliminado gran parte del plasma y tambin la capa leucocitaria (buffy), que contiene gran parte de las plaquetas y leucocitos de la unidad donada. A continuacin se aade una solucin nutritiva o conservadora. 15. Capa leucocitaria (buffy): componente preparado por centrifugacin de una unidad de sangre total, que contiene una proporcin considerable de leucocitos y plaquetas. 16. Hemates leucodeplecionados, en solucin aditiva: hemates de una nica donacin de sangre de la que se ha eliminado gran parte de plasma y leucocitos. A continuacin se aade una solucin nutritiva o conservadora. 17. Hemates, afresis: hemates procedentes de una donacin de eritrofresis. 18. Afresis: mtodo para obtener uno o ms componentes de la sangre mediante el procesamiento mecnico de la sangre del donante, al que se devuelve, durante el proceso o al final del mismo, el resto de componentes. 19. Plaquetas, afresis: suspensin de plaquetas obtenidas por afresis. 20. Plaquetas, afresis, leucodeplecionadas: suspensin de plaquetas obtenidas por afresis, de la cual se han eliminado los leucocitos.
1054

21. Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool): suspensin de plaquetas, obtenida mediante procesamiento de varias unidades de sangre total y su mezcla (pool) durante o despus de la separacin. 22. Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool), leucodeplecionados: suspensin de plaquetas, obtenida mediante el procesamiento de varias unidades de sangre total y su mezcla (pool) durante o despus de la separacin, y de la cual se han eliminado los leucocitos. 23. Plaquetas, recuperadas, unidad: suspensin de plaquetas, obtenida mediante procesamiento de una unidad de sangre total. 24. Plaquetas, recuperadas, unidad, leucodeplecionada: suspensin de plaquetas, obtenida mediante procesamiento de una unidad de sangre total, de la cual se han eliminado los leucocitos. 25. Plasma fresco congelado: plasma sobrenadante de una donacin de sangre total o plasma recogido mediante afresis, congelado y almacenado. 26. Plasma pobre en crioprecipitado, para transfusin: componente plasmtico preparado a partir de una unidad de plasma fresco congelado. Consiste en la parte residual que queda tras ser retirado el crioprecipitado. 27. Granulocitos, afresis: concentrado de granulocitos obtenidos mediante afresis. 28. Control estadstico del proceso: mtodo de control de calidad de un producto o proceso, que consiste en un sistema de anlisis de una muestra de tamao adecuado, sin necesidad de medir cada producto del proceso.

ANEXO II
REQUISITOS RELATIVOS A LA INFORMACIN. (contemplados en los artculos 2 y 3) PARTE A Informacin que se habr de proporcionar a los posibles donantes de sangre o componentes sanguneos. 1. Material educativo con informacin precisa, pero presentada de manera comprensible para el pblico en general, acerca de la naturaleza
1055

fundamental de la sangre, el procedimiento de donacin, los productos derivados de la donacin de sangre total y de afresis, as como los importantes beneficios para los pacientes. 2. Tanto para donaciones homlogas como para autlogas, las razones por las que es necesario hacer exploracin fsica, anamnesis y anlisis de la donacin, as como la importancia del consentimiento informado. En caso de donaciones homlogas, se informar sobre el procedimiento de autoexclusin, los motivos de exclusin temporal y permanente, y las razones por las que los individuos no deben donar sangre o componentes sanguneos si ello pudiera suponer un riesgo para los receptores. En caso de donaciones autlogas, se informar sobre la posibilidad de exclusin y las razones por las que el procedimiento no se llevara a cabo si hubiera riesgo para la salud del individuo, como donante o como receptor de la sangre autloga o sus componentes. 3. Informacin sobre la proteccin de los datos personales: no se revelar sin autorizacin el nombre del donante, ni ningn dato concerniente a su salud, ni los resultados de los anlisis efectuados. 4. Las razones por las que no se debe donar sangre, por ser perjudicial para la propia salud. 5. Informacin especfica sobre la naturaleza de los procedimientos que se siguen en el proceso de donacin, tanto homloga como autloga, y sobre los riesgos respectivos asociados. Para donaciones autlogas, la posibilidad de que la sangre autloga y sus componentes no sean suficientes para las necesidades previstas. 6. Informacin sobre la posibilidad de cambiar de opinin antes de seguir con el procedimiento, o de retirarse o autoexcluirse en cualquier momento durante el proceso de donacin, sin tener que sentirse avergonzado o incmodo. 7. Las razones por las que es importante que los donantes informen al centro de transfusin sobre cualquier acontecimiento posterior que pueda hacer inadecuada para transfusin una donacin previa. 8. Informacin sobre la responsabilidad del centro de transfusin sangunea de informar al donante, mediante el mecanismo apropiado, si los resultados de los anlisis ponen de manifiesto cualquier anomala importante para su salud.
1056

9.

Informacin sobre los motivos por los que la sangre o los componentes sanguneos autlogos no utilizados sern descartados, y no transfundidos a otros pacientes.

10. Informacin de que los resultados de anlisis que detecten marcadores de virus como VIH, VHB, VHC u otros agentes microbianos transmisibles por la sangre darn lugar a la exclusin y destruccin de la unidad extrada. 11. Informacin sobre la posibilidad de hacer preguntas en cualquier momento. PARTE B Informacin que el centro de transfusiones ha de recabar de los donantes en cada donacin. 1. Identificacin del donante. nicamente los datos personales que lo identifiquen de manera precisa e inequvoca, as como los datos que permitan ponerse en contacto con l. 2. Anamnesis del donante. Anamnesis realizada mediante un cuestionario y una entrevista personal a cargo de un profesional sanitario debidamente formado, de forma tal que permitan conocer los factores que puedan ayudar a identificar y descartar a personas cuya donacin podra presentar un riesgo para la salud de otras, como puede ser la posibilidad de transmitir enfermedades, o para su propia salud. 3. Firma del donante. El cuestionario han de firmarlo el donante y el miembro del personal sanitario encargado de obtener los antecedentes sanitarios, confirmando que el donante: a) ha ledo y entendido el material educativo proporcionado; b) ha tenido la posibilidad de hacer preguntas; c) ha recibido respuesta satisfactoria a las preguntas planteadas; d) ha dado su consentimiento, con pleno conocimiento de causa, para proseguir con el proceso de donacin;
1057

e) ha sido informado, en el caso de donaciones autlogas, de que la sangre autloga y sus componentes pudieran no ser suficientes para las necesidades de transfusin previstas, y f) ha confirmado que toda la informacin suministrada por el donante es verdica a su leal saber y entender.

ANEXO III
CRITERIOS DE SELECCIN DE DONANTES DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS. (contemplados en el artculo 4) 1. CRITERIOS DE SELECCIN DE DONANTES DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUNEOS. En circunstancias excepcionales, el profesional sanitario debidamente cualificado del centro de transfusin podr autorizar donaciones de donantes que no cumplan los criterios que se exponen a continuacin. Estas circunstancias excepcionales debern documentarse claramente, ajustndose a las disposiciones relativas a la gestin cualitativa prevista en los artculos 11, 12 y 13 de la Directiva 2002/98/CE. Los criterios siguientes no se aplican a las donaciones autlogas. 1.1. Edad y peso corporal de los donantes. Edad: 18 a 65 aos. 17 a 18 aos: salvo que legalmente sea un menor, o bien con un consentimiento por escrito del progenitor o tutor legal de acuerdo con la ley. Nuevos donantes mayores de 60 aos: a discrecin del mdico del centro de transfusin. Mayores de 65 aos: con el permiso del mdico del centro de transfusin, concedido anualmente. Peso corporal: 50 kg para donaciones de sangre total o afresis.

1058

1.2. Niveles de hemoglobina en la sangre del donante Hemoglobina. mujeres 125 g/L. hombres 135 g/L. Aplicable a donantes homlogos de sangre total y componentes celulares. 1.3. Niveles de protena en la sangre del donante Protena. 60 g/L. El anlisis de protena para donaciones de plasmafresis debe realizarse, comomnimo, anualmente. 1.4. Niveles plaquetarios en la sangre del donante Plaquetas. Nmero de plaquetas superior o igual a 150_109/L: Nivel requerido para donantes de trombofresis. 2. CRITERIOS DE EXCLUSIN DE DONANTES DE SANGRE Y COMPONENTES. Si la donacin se destina exclusivamente al fraccionamiento de plasma, no se requieren las pruebas y los perodos de exclusin sealados con un asterisco (*). 2.1. Criterios de exclusin permanente para donantes homlogos: Enfermedad cardiovascular. Posibles donantes que hayan padecido o padezcan una enfermedad cardiovascular grave, excepto anomalas congnitas totalmente curadas. Enfermedad del sistema nervioso central. Antecedentes de enfermedad grave del sistema nervioso central. Ditesis hemorrgica anormal. Posibles donantes con antecedentes de coagulopata. Episodios repetidos de sncope, o antecedentes de convulsiones. Distintas a las convulsiones neonatales, o si han transcurrido al menos tres aos sin recidivas desde la fecha en que el donante tom por ltima vez medicacin anticonvulsivante.

1059

Enfermedad del sistema gastrointestinal, genitourinario, hematolgico, inmunolgico, metablico, renal o respiratorio. Posibles donantes con enfermedad grave activa, crnica o recidivante. Diabetes. Si est siendo tratada con insulina. Enfermedades infecciosas. Hepatitis B, excepto las personas negativas al antgeno superficial de la hepatitis B (AgHBs) cuya inmunidad haya sido demostrada. Hepatitis C. VIH-1/2. HTLV I/II. Babesiosis (*). Kala Azar (leishmaniasis visceral)(*). Tripanosomiasis americana por Trypanosoma cruzi, (enfermedad de Chagas)(*). Tumores malignos. Excepto cncer localizado con recuperacin completa. Encefalopatas espongiformes transmisibles (EET; enfermedad de Creutzfeldt-Jacob [ECJ], variante de la ECJ). Personas con antecedentes familiares que suponen riesgo de contraer una EET, o personas que hayan sido sometidas a trasplante de crnea o duramadre, o que en el pasado hubieran recibido tratamiento con medicamentos derivados de glndula pituitaria humana. Para la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, pueden recomendarse otras medidas de precaucin. Consumo de drogas por va intravenosa (IV) o intramuscular (IM). Cualquier antecedente de consumo de drogas IV o IM no prescritas, incluidas esteroides y hormonas para aumento de la musculacin. Personas sometidas a xenotransplantes.
1060

Conducta sexual. Personas cuya conducta sexual supone un alto riesgo de contraer enfermedades infecciosas graves que pueden ser transmitidas por la sangre. 2.2. Criterios de exclusin temporal para donantes homlogos: 2.2.1. Infecciones. Duracin del perodo de exclusin. Despus de haber sufrido una enfermedad infecciosa, los posibles donantes deben ser excluidos durante, y como mnimo, las dos semanas posteriores a su restablecimiento clnico completo. No obstante, para las infecciones enumeradas en el siguiente cuadro se aplicarn los siguientes perodos de exclusin: Brucelosis(*): 2 aos tras el restablecimiento completo. Osteomielitis: 2 aos tras la curacin confirmada. Fiebre Q(*): 2 aos tras la curacin confirmada. Sfilis(*): 1 ao tras la curacin confirmada. Toxoplasmosis(*): 6 meses tras el restablecimiento clnico. Tuberculosis: 2 aos tras la curacin confirmada. Fiebre reumtica: 2 aos tras la desaparicin de los sntomas, salvo que existan pruebas de afeccin cardaca crnica. Fiebre > 38 C: 2 semanas tras la desaparicin de los sntomas. Afeccin seudogripal: 2 semanas tras la desaparicin de los sntomas. Paludismo(*) personas que han vivido en una zona paldica durante sus cinco primeros aos de vida: 3 aos tras el regreso de la ltima visita a zona endmica, siempre y cuando la persona no presente sntomas; el perodo de exclusin puede reducirse a 4 meses si la prueba inmunolgica o genmica molecular es negativa. personas con antecedentes de paludismo: 3 aos tras la interrupcin del tratamiento y en ausencia de sntomas. Posteriormente, estas personas slo deben ser admitidas si la prueba inmunolgica o genmica molecular resulta negativa.
1061

 personas asintomticas que han visitado zonas endmicas: 6 meses tras abandonar la zona endmica, excepto si la prueba inmunolgica o genmica molecular es negativa. con antecedentes de afeccin febril no diagnosticada durante una visita a una zona endmica o en los seis meses posteriores: 3 aos tras la desaparicin de los sntomas; puede reducirse a 4 meses si una prueba inmunolgica o genmica molecular resulta negativa. Virus del Nilo Occidental (VNO)(*): 28 das tras abandonar una zona en la que se estn produciendo casos de transmisin de VNO a humanos. 2.2.2. Exposicin al riesgo de contraer una infeccin transmisible por transfusin. Exclusin durante 6 meses, o durante 4 meses si la prueba de deteccin del virus de la hepatitis C mediante metodologa NAT es negativa, en: endoscopia con instrumental flexible. salpicadura de sangre a mucosa o lesin con aguja. transfusin de componentes sanguneos. trasplante de tejidos o clulas de origen humano. ciruga mayor. tatuajes o piercing. acupuntura, salvo la practicada por un profesional cualificado con agujas estriles desechables. personas en riesgo debido a contacto domstico inmediato con personas afectas de hepatitis B. Personas cuya conducta o actividad sexual supone alto riesgo de contraer enfermedades infecciosas graves que pueden ser trasmitidas por la sangre. Tras el cese de la conducta de riesgo, exclusin durante un perodo determinado por la enfermedad en cuestin y por la disponibilidad de pruebas apropiadas para cada caso. 2.2.3. Vacunacin. Virus o bacterias atenuados: 4 semanas: Virus, bacterias o rickettsias inactivados o eliminados: No exclusin de personas sanas
1062

 Toxoides: No exclusin de personas sanas Vacunas contra la hepatitis A o la hepatitis B: No exclusin de personas sanas no expuestas Rabia: No exclusin de personas sanas no expuestas. Exclusin por 1 ao si la vacuna se administra tras una exposicin. Vacuna contra la encefalitis por garrapata: No exclusin de personas sanas no expuestas 2.2.4. Otras exclusiones temporales. Embarazo: 6 meses tras el parto o interrupcin del embarazo, salvo en circunstancias excepcionales y a discrecin del mdico. Ciruga menor: 1 semana. Tratamiento odontolgico: Tratamiento menor a cargo de un dentista o higienista dental: exclusin durante 24 horas (Nota: las extracciones, obturaciones radiculares y tratamientos anlogos se consideran ciruga menor). Medicacin: Basada en la naturaleza del medicamento prescrito, su modo de accin y la enfermedad que debe tratarse. 2.3. Exclusin por situaciones epidemiolgicas concretas. Situaciones epidemiolgicas concretas (por ejemplo, brotes de enfermedad): Exclusin en consonancia con la situacin epidemiolgica (Tales exclusiones debern ser notificadas por la autoridad competente a la Comisin Europea con vistas a la accin comunitaria) 2.4. Criterios de exclusin para donantes de donaciones autlogas. Enfermedad cardaca grave: Dependiendo de las circunstancias clnicas en el momento de la extraccin de sangre. Personas con antecedentes de: hepatitis B, excepto las personas que resulten negativas al antgeno superficial de la hepatitis B (AgHBs) cuya inmunidad haya sido demostrada hepatitis C
1063

 VIH-1/2 HTLV I/II No obstante, los Estados miembros pueden establecer disposiciones especfica para las donaciones autlogas para las personas que renan estas caractersticas. Infeccin bacteriana activa.

ANEXO IV
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO, TRANSPORTE Y DISTRIBUCIN DE LA SANGRE Y LOS COMPONENTES SANGUNEOS (contempladas en el artculo 5) 1. CONSERVACIN 1.1. Conservacin en estado lquido Componente: Preparados eritrocitarios y sangre total (cuando se utiliza sangre total para transfusin). Temperatura de conservacin: +2 a +6 C, 28-49 das. Tiempo mximo de conservacin: dependiendo del procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado Componente: Preparados de plaquetas. Temperatura de conservacin: +20 a +24 C, 5 das. Tiempo mximo de conservacin: pueden conservarse hasta 7 das si se combina con un sistema de deteccin o reduccin de contaminacin bacteriana. Componente: Granulocitos. Temperatura de conservacin: +20 a +24 C. Tiempo mximo de conservacin: 24 horas. 1.2. Crioconservacin Componente: Hemates. Condiciones y duracin de la conservacin: 30 aos, dependiendo del procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado.
1064

Componente: Plaquetas. Condiciones y duracin de la conservacin: 24 meses, dependiendo del procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado. Componente: Plasma y crioprecipitado. Condiciones y duracin de la conservacin: 36 meses, dependiendo del procedimiento de extraccin, procesamiento y conservacin utilizado. Los hemates y las plaquetas crioconservados deben ser suspendidos en un medio adecuado tras su descongelacin. El perodo admisible de conservacin tras la descongelacin depender del mtodo utilizado 2. TRANSPORTE Y DISTRIBUCIN El transporte y la distribucin de sangre y componentes en cualquiera de las fases de la cadena transfusional debern realizarse en condiciones que preserven la integridad del producto. 3. OTROS REQUISITOS COMPLEMENTARIOS PARA LAS DONACIONES AUTLOGAS 3.1. La sangre y los componentes autlogos deben ser claramente identificados como tales y deben ser conservados, transportados y distribuidos de forma separada de la sangre y los componentes homlogos. 3.2. La sangre y los componentes autlogos deben ser etiquetados conforme a lo dispuesto en la Directiva 2002/98/CE, y la etiqueta deber incluir la identificacin del donante y la advertencia SLO PARA TRANSFUSIN AUTLOGA.

ANEXO V
REQUISITOS DE CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA SANGRE Y SUS COMPONENTES (contemplados en el artculo 6) 1. COMPONENTES SANGUNEOS. 1. Hemates. Los componentes enumerados en los puntos 1.1 a 1.8 pueden someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y debern ser etiquetados en consecuencia.
1065

1.1 Hemates. 1.2 Hemates, sin capa leucocitaria (buffy). 1.3 Hemates, leucodeplecionados. 1.4 Hemates en solucin aditiva. 1.5 Hemates sin capa leucocitaria (buffy), en solucin aditiva. 1.6 Hemates leucodeplecionados, en solucin aditiva. 1.7 Hemates, afresis. 1.8 Sangre total. 2. Plaquetas. Los componentes enumerados en los puntos 2.1 a 2.6 pueden someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y debern ser etiquetados en consecuencia. 2.1 Plaquetas, afresis. 2.2 Plaquetas, afresis, leucodeplecionadas. 2.3 Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool). 2.4 Plaquetas, recuperadas, mezcla (pool), leucodeplecionadas. 2.5 Plaquetas, recuperadas, unidad. 2.6 Plaquetas, recuperadas, unidad, leucodeplecionada. 3. Plasma. Los componentes enumerados en los puntos 3.1 a 3.3 pueden someterse a tratamiento ulterior en los centros de transfusin y debern ser etiquetados en consecuencia. 3.1 Plasma fresco congelado 3.2 Plasma fresco congelado, pobre en crioprecipitado 3.3 Crioprecipitado 4. Granulocitos de afresis 5. Nuevos componentes. Los requisitos relativos a la calidad y seguridad de los nuevos componentes sanguneos debern ser regulados por la autoridad nacional competente. Dichos componentes debern ser notificados a la Comisin Europea con vistas a una accin comunitaria.
1066

2. REQUISITOS DE CALIDAD DE LA SANGRE Y LOS COMPONENTES SANGUNEOS. 2.1. La sangre y los componentes sanguneos debern ser sometidos a las mediciones de la calidad tcnica que se exponen a continuacin, y alcanzar resultados aceptables. 2.2. Se llevar a cabo un control bacteriolgico apropiado de los procesos de extraccin y procesamiento. 2.3. Los Estados miembros tomarn las medidas necesarias para garantizar que las importaciones de sangre y componentes sanguneos procedentes de terceros pases, incluidos los utilizados como materia prima para la fabricacin de medicamentos derivados de sangre y plasma humanos, cumplan las normas de calidad y seguridad equivalentes a las establecidas en la presente Directiva. 2.4. Para donaciones autlogas, las medidas sealadas con un asterisco (*) constituyen nicamente recomendaciones.

COMPONENTE

MEDIDAS DE CALIDAD EXIGIDAS VOLUMEN

RESULTADOS ADMISIBLES DE LAS MEDICIONES DE CALIDAD El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin.

HEMATIES

HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 45 g por unidad. HEMOLISIS Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin.

VOLUMEN

HEMATES SIN CAPA LEUCOCITARIA

HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 43 g por unidad. HEMOLISIS Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin.

1067

VOLUMEN

El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin. No inferior a 40 g por unidad. Inferior a 1 106 por unidad. Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin.

HEMATES LEUCODEPLECCIONADOS

HEMOGLOBINA(*) CONTENIDO EN LEUCOCITOS HEMOLISIS

VOLUMEN

HEMATES EN SOLUCION ADITIVA

HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 45 g por unidad. HEMOLISIS Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin. No inferior a 43 g por unidad. Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin. No inferior a 43 g por unidad. Inferior a 1 106 por unidad. Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin.

VOLUMEN HEMATES SIN CAPA LEUCOCITARIA EN SOLUCION ADITIVA

HEMOGLOBINA(*) HEMOLISIS

VOLUMEN

HEMATES LEUCODEPLECCIONADOS EN SOLUCION ADITIVA

HEMOGLOBINA(*) CONTENIDO EN LEUCOCITOS HEMOLISIS

1068

VOLUMEN

El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin. No inferior a 40 g por unidad. Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a hemoglobina y hemlisis con relacin a las condiciones de conservacin. 450 ml 50 ml. En el caso de extracciones peditricas autlogas, no superar 10,5 ml por kg de peso corporal. Inferior al 0,8 % de la masa eritroctica al finalizar el perodo mximo de conservacin. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a pH con relacin a las condiciones de conservacin. Se admiten variaciones en el nmero de plaquetas por donacin si se encuentran dentro de lmites que se ajusten a las condiciones validadas de preparacin y conservacin. 6,4-7,4 corregido a 22 C, al caducar.

HEMOGLOBINA(*) HEMATES AFERESIS HEMOLISIS

VOLUMEN

SANGRE TOTAL

HEMOGLOGBINA(*) No inferior a 45 g por unidad. HEMOLISIS

VOLUMEN

PLAQUETAS AFERESIS

NUMERO DE PLAQUETAS

pH

1069

COMPONENTE

MEDIDAS DE CALIDAD EXIGIDAS VOLUMEN

RESULTADOS ADMISIBLES DE LAS MEDICIONES DE CALIDAD El necesario para garantizar las especificaciones relativas a pH con relacin a las condiciones de conservacin. Se admiten variaciones en el nmero de plaquetas por donacin si se encuentran dentro de lmites que se ajusten a las condiciones validadas de preparacin y conservacin. Inferior a 1 106 por unidad. 6,4-7,4 corregido a 22 C, al caducar. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a pH con relacin a las condiciones de conservacin. Se admiten variaciones en el nmero de plaquetas por donacin si se encuentran dentro de lmites que se ajusten a las condiciones validadas de preparacin y conservacin. Inferior a 0.2 106 por unidad (mtodo prp). Inferior a 0.05 106 por unidad (mtodo capa leucocitaria). 6,4-7,4 corregido a 22 C, al caducar. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a pH con relacin a las condiciones de conservacin. Se admiten variaciones en el nmero de plaquetas por donacin si se encuentran dentro de lmites que se ajusten a las condiciones validadas de preparacin y conservacin. Inferior a 1 106 por mezcla. 6,4-7,4 corregido a 22 C, al caducar.

PLAQUETAS AFERESIS LEUCODEPLECCIONADAS

NUMERO DE PLAQUETAS

CONTENIDO EN LEUCOCITOS pH VOLUMEN

PLAQUETAS RECUPERADAS, MEZCLA (POOL)

NUMERO DE PLAQUETAS

CONTENIDO EN LEUCOCITOS

pH VOLUMEN

PLAQUETAS RECUPERADAS, MEZCLA (POOL), LEUCODEPLECCIONADAS

NUMERO DE PLAQUETAS

CONTENIDO EN LEUCOCITOS pH

1070

VOLUMEN

El necesario para garantizar las especificaciones relativas a pH con relacin a las condiciones de conservacin. Se admiten variaciones en el nmero de plaquetas por donacin si se encuentran dentro de lmites que se ajusten a las condiciones validadas de preparacin y conservacin. Inferior a 0.2 106 por unidad (mtodo prp). Inferior a 0.05 106 por unidad (mtodo capa leucocitaria). 6,4-7,4 corregido a 22 C, al caducar. El necesario para garantizar las especificaciones relativas a pH con relacin a las condiciones de conservacin. Se admiten variaciones en el nmero de plaquetas por donacin si se encuentran dentro de lmites que se ajusten a las condiciones validadas de preparacin y conservacin. Inferior a 1 106 por unidad. 6,4-7,4 corregido a 22 C, al caducar. Indicado 10%. Media (tras congelacin y descongelacin): 70% o ms del valor de la unidad de plasma extrada. No inferior a 50 g/L.

NUMERO DE PLAQUETAS PLAQUETAS RECUPERADAS, UNIDAD, LEUCODEPLECCIONADAS CONTENIDO EN LEUCOCITOS

pH VOLUMEN

NUMERO DE PLAQUETAS PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

CONTENIDO EN LEUCOCITOS pH VOLUMEN FACTOR VIIIc(*) PFC, POBRE EN CRIOPRECIPITADO PROTEINA TOTAL (*)

CONTENIDO Eritrocitos: <6,0_109/L. CELULAR RESIDUAL Leucocitos: <0,1_109/L. (*) Plaquetas: <50_109/L.

1071

VOLUMEN PFC, POBRE EN CRIOPRECIPITADO CONTENIDO CELULAR RESIDUAL (*) CONTENIDO EN FIBRINOGENO CONTENIDO EN F. VIIIc GRANULOCITOS DE AFERESIS VOLUMEN CONTENIDO EN GRANULOCITOS

Indicado 10%. Eritrocitos: <6,0_109/L. Leucocitos: <0,1_109/L. Plaquetas: <50_109/L. 140 mg por unidad. a 70 UI por unidad. Inferior a 500 mL. > 1 1010 granulocitos por unidad.

CRIOPRECIPITADO

1072