A Educação Ambiental e o Gerenciamento de Resíduos Dos Serviços de Saúde

ISSN 1982-1166 Catanduva, SP Volume1 Nmero1 p.
11-104 julho/dezembro 2007 Semestral
EDITOR Faculdades Integradas Padre Albino CONSELHO EDITORIAL Editor Chefe Virtude Maria Soler Editores Luciana Bernardo Miotto Maria Cristina de Moura-Ferreira Maria Regina Loureno Jabur Bibliotecria e Assessora Tcnica Marisa Centurion Stuchi FUNDAO PADRE ALBINO Conselho de Curadores Presidente: Padre Sylvio Fernando Ferreira Diretoria Administrativa Presidente: Olegrio Braido Ncleo Gestor de Educao Antonio Carlos de Arajo FACULDADES INTEGRADAS PADRE ALBINO Diretor Geral: Nelson Jimenes Vice Diretor: Antnio Hrcules Coordenadora Pedaggica: Dulce Maria Silva Vendruscolo CURSO DE GRADUAO EM ENFERMAGEM Coordenadora de Graduao: Dircelene Jussara Sperandio
uma publicao com Av. So Vicente de Paulo, 1455 Parque Iracema Catanduva SP CEP. 15809-145 Telefone (17)3531-3228 E-mail: revistaenfermagem@fipa.com.br
periodicidade semestral, editada pelo Curso de Graduao em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino.
CONSELHO CIENTFICO
Anamaria Alves Napoleo Enfermeira Universidade Federal de So Carlos UFSCar - SP Cristina Arreguy-Sena Enfermeira - Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF - MG Dulce Maria Silva Vendruscolo Enfermeira Faculdades Integradas Padre Albino - FIPA, Catanduva SP Helena Megumi Sonobe Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Izabel Amlia Costa Mendes - Enfermeira Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Isabel Cristina Belasco Bento Enfermeira Faculdades Integradas de Bebedouro FAFIBE - SP Jane Cristina Anders Enfermeira Universidade Federal de Santa Catarina UFSC - SC Josimerci Ittavo Lamana Faria Enfermeira Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP - SP Lcia Marta Giunta da Silva Enfermeira Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein (SBIBAE) Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein - So Paulo - SP Lucieli Dias Pedreschi Chaves Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Magda Fabbri Isaac Silva Enfermeira Centro Universitrio Baro de Mau, Ribeiro Preto Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo HCFM-USP - SP Manoel Santos Psiclogo Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP - SP Manzlio Cavazzani Jnior Bilogo - Faculdades Integradas Padre Albino FIPA, Catanduva SP Mrcia Bucchi Alencastre Enfermeira Faculdade de Educao So Lus de Jaboticabal SP Maria Auxiliadora Trevizan - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP Maria de Ftima Farinha Martins Furlan Enfermeira Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP Maria Helena Larcher Caliri - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP - SP Maria Jos Bistafa Pereira - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Maria Luiza Nunes Mamede Rosa Farmacutica e Bioqumica Faculdades Integradas Padre Albino FIPA, Catanduva SP Marino Cattalini Mdico Endocrinologista Faculdades Integradas Padre Albino FIPA - Catanduva SP - Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP - SP Marisa Almeida Silva Enfermeira Universidade Federal da Bahia UFBA, Salvador BA Marli Villela Mamede - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP Mary Elizabeth Santana Enfermeira Universidade Federal do Par - UFPA Belm do Par PA Myeko Hayashida - Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP, Ribeiro Preto SP Rosemary Aparecida Garcia Stuchi Enfermeira Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina MG Simone Perufo Optz Enfermeira Universidade Federal do Acre UFA - AC Sinval Avelino dos Santos Enfermeiro - Universidade Paulista UNIP, Ribeiro Preto SP e Faculdade de Educao So Lus de Jaboticabal SP Yolanda Dora Martinez vora Enfermeira - Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo USP - SP
C966
CuidArte enfermagem / Faculdades Integradas Padre Albino, Curso de Graduao em Enfermagem. -- Vol. 1, n. 1 (jul./dez.2007) - . -Catanduva : Faculdades Integradas Padre Albino, Curso de Enfermagem, 2007v. : il. ; 27 cm Semestral. ISSN 1982-1166 1. Enfermagem - peridico. I. Faculdades Integradas Padre Albino. Curso de Graduao em Enfermagem. CDU 610.73
Os artigos publicados na de inteira responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial desde que citada a fonte Capa: Ato Comunicao
ISSN 1982-1166
SUMRIO / SUMMARY
EDITORIAL Virtude Maria Soler
ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE): TEORIA COMUNICACIONAL APLICADA AO PROCESSO UNIVERSITRIO DE ENSINO APRENDIZAGEM NURSING ASSISTANCE SYSTEMATIZATION (SAE): COMUNICATION THEORY APPLIED TO UNIVERSITY TEACHING AND LEARNING PROCESSES Flvio Rodrigues dos Reis, Cristina Arreguy-Sena, Rosamary Aparecida Garcia Stuchi, Emerson Cotta Bodevan ......... 11
A EDUCAO AMBIENTAL E O GERENCIAMENTO DE RESDUOS DOS SERVIOS DE SADE ENVIRONMENT EDUCATION AND HEALTH SERVICE RESIDUES MANAGEMENT Antnia de Ftima Zanchetta Serradilha, Luciana Bernardo Miotto, Maristela Aparecida Magri Magagnini .................. 21
HIPERTENSO ARTERIAL NUMA COMUNIDADE EM BELM DO PAR: CONHECIMENTO E ADESO AO TRATAMENTO ARTERIAL HYPERTENSION IN A COMMUNITY IN BELM OF PAR: KNOWLEDGE AND ADHESION TO TREATMENT Roseneide dos Santos Tavares, Elizabete Pimenta Arajo Paz, Roseane Harter Griep, Cntia Rubia Matos Santos ....... 29
ASSISTNCIA PR-NATAL NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA PRENATAL ASSISTANCE IN FAMILY HEALTH PROGRAM Edmara Aparecida San Felice, Eliana Ftima Muller, Fernanda Dardani, Karina Martins Molinari-Morandin, Luzia Apparecida Urbano ................................................................................................................................................................. 37
DIMENSIONAMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA CLNICA MDICO-CIRRGICA DE UM HOSPITAL DE ENSINO SIZING OF NURSING TEAM AT THE MEDICAL-SURGICAL CLINIC OF A TEACHING HOSPITAL Juliana Aparecida Machado Dias, Juliana Fachim, Maria ngela Bruschi Daoglio, Maria Regina Loureno Jabur .......... 46
INFARTO DO MIOCRDIO: VIVNCIA E REPRESENTAO DA DOENA MYOCARDIAL INFARCTION: ILLNESS LIVING AND REPRESENTATION Giovana Sanches Ribeiro, Lillian Domingues Rabay, Maicon Luis Bufo (In Memorian), Virtude Maria Soler ................. 50
AS COMPLICAES DO PS-OPERATRIO MEDIATO DE GASTRECTOMIA: ESTUDO RETROSPECTIVO COMPLICATIONS IN THE POSTOPERATIVE MEDIATO OF GASTRECTOMIA: RETROSPECTIVE STUDY Paula Regina Ferreira Lemos, Hellen Gabriele de Matos de Souza, Mary Elizabeth Santana ....................................... 60
DIMENSES BIOPSICOSSOCIAL, CULTURAL E ESPIRITUAL DO PORTADOR DE QUEIMADURAS BIOPSYCHOSOCIAL, CULTURAL AND SPIRITUAL DIMENSIONS OF THE BURNING CARRIERS Francine Thaze Sartorello Salvini, Camila Fanti Janzante, Roberta das Graas Bezerra Galvo, Maria Cristina de MouraFerreira ................................................................................................................................................................. 65
PADRONIZAO DE KITS DE MATERIAIS CIRRGICOS: PROPOSTA PARA IMPLANTAO KITS STANDARDIZATION OF SURGICAL MATERIALS: AN ESTABLISHMENT PROPOSAL Giseli Terezinha Pagliarini Cypriano, Ozias Ujaque, Rogrio Rodrigues de Lima, Ilza dos Passos Zborowski ............... 73
ARTIGOS DE REVISO / REVIEW ARTICLES

TICA E ONCOLOGIA: QUESTES QUE ENVOLVEM A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM ETHICS AND ONCOLOGY: ISSUES INVOLVING THE NURGING CARE Virtude Maria Soler, Juliana Aparecida Machado Dias, Juliana Fachim ...................................................................... 83
ARTIGOS DE ATUALIZAO OU DIVULGAO / UPDATING ARTICLES OR DIFUSION

ATUALIZAO EM AUTISMO: ASPECTOS GENTICO-CLNICOS AUTISM UPDATE: GENETIC AND CLINIC ASPECTS Carina Tatiana Giunco, Adriana de Oliveira Barbosa, Agnes Cristina Fett-Conte ......................................................... 95
EPISIOTOMIA DE ROTINA VERSUS EPISIOTOMIA SELETIVA ROUTINE EPISIOTOMY VERSUS SELECTIVE EPISIOTOMY Elvira Silva Cumin, Denise Gonzalez Stellutti Faria, Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler ............................................ 100
NORMAS PARA PUBLICAO

PUBLICATION RULLES ......................................................................................................................................... 104
Editorial
Virtude Maria Soler1
Vivemos de forma interdependente e, enlaados por idias formando um todo orgnico, complexo, dialtico e complementar. Estamos, portanto, inseridos num processo global cujo paradigma dinmico e envolve: universo, terra, vida, humanidade, pesquisa, conhecimento e cultura. A pesquisa cientfica inserida nesse contexto contribui para o desenvolvimento e fortalecimento da cincia, a disseminao e a integralizao do conhecimento, e o enfrentamento dos desafios atuais. Do mesmo modo, a enfermagem em seu gradativo desenvolvimento, busca integrar o cuidado ao indivduo, a famlia e sociedade junto pesquisa cientfica, pois esta se alimenta na prtica clnica podendo oferecer novos conceitos e expresses. Quer seja, em ambientes de atendimento crticos, intensivos ou intermedirios; unidades clnicas e cirrgicas da rede bsica de sade, em domiclio ou servios emergenciais e na rea do ensino e da pesquisa, a enfermagem busca acompanhar o desenvolvimento tecnolgico e o avano dos conhecimentos gerais e especficos em sade. Atualmente, alm de utilizar bases mais slidas nas intervenes, a enfermagem preconiza desenvolver sua prtica baseada em evidncias cientficas, habilidades de raciocnio crtico e compartilhamento interdisciplinar. A reflexo e o raciocnio crtico possibilitam uma melhor soluo dos problemas clnicos individuais e coletivos, do custo-benefcio e contribuem com a investigao viabilizando melhores estratgias alternativas para a preveno e o cuidado. A , sob a forma de um peridico cientfico na rea da sade, mais especificamente da
enfermagem, busca fazer a interface entre o cuidado, o conhecimento cientfico, a arte, a criatividade e a interdisciplinaridade. Tem como misso divulgar o conhecimento cientfico contribuindo para o desenvolvimento e o talento do ato de cuidar, alm de se constituir num convite leitura e ao aprendizado. Visa, portanto, melhor desenvolver o cuidado e as aes em sade. O principal objetivo da divulgar informaes em diferentes enfoques e que melhor
contemplem o indivduo, a famlia e a sociedade no contexto do binmio sade-doena. Dessa forma, por meio da disseminao dos resultados de diferentes pesquisas, a busca promover o envolvimento dos
profissionais da sade com a educao, o autoconhecimento e a autotransformao. A evoluo inevitvel, como tambm deve ser o avano rumo razo que proporcione reflexo e conhecimento tico-crtico. As infinitas possibilidades criativas e mentais individuais, especialmente se desenvolvidas cientificamente e aplicadas no dualismo sade-doena, devem levar ao exerccio do cuidado humanizado ao indivduo e sociedade. Fruto de aes conjugadas e determinadas, por meio de um trabalho coletivo e empenho do Conselho Editorial, a cultural e interdisciplinar. A revista constituda de artigos originais, artigos de reviso e de atualizao. Tambm abre espao para resenhas e a divulgao de pesquisas de iniciao cientfica desenvolvidas por graduandos e pesquisadores. convida os profissionais da rea da sade a um saudvel intercmbio profissional, tecnolgico,
Editora Chefe da . Mestre e Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP - SP. Docente da disciplina de Clnica Mdica das Faculdades Integradas Padre Albino Curso de Enfermagem - Catanduva - SP.
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O primeiro exemplar da
apresenta diversos artigos de grande interesse para a rea da
sade. Primeiramente, os resultados de uma pesquisa realizada com estudantes universitrios sobre processo e aes sistematizadas na enfermagem presente no artigo: Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE): teoria comunicacional aplicada ao processo universitrio de ensino aprendizagem. Em seguida, um tema bastante atual no contexto das preocupaes ambientais: A Educao Ambiental e o Gerenciamento de resduos dos servios de sade. Ainda sob o enfoque da administrao em Enfermagem, dois artigos interessantes discutem tanto o dimensionamento das equipes quanto a economia no uso de materiais. So eles, respectivamente: Dimensionamento da equipe de enfermagem na Clnica Mdico-Cirrgica de um Hospital de ensino e Padronizao de Kits de materiais cirrgicos: proposta para implantao. Dois outros artigos discutem problemas recorrentes na atualidade, ou seja, a hipertenso arterial, no estudo de caso Hipertenso arterial numa comunidade em Belm do Par: conhecimento e adeso ao tratamento, e Infarto do Miocrdio: vivncia e representao da doena, temas importantes na rea da sade pblica com alta taxa de morbimortalidade no Brasil. Apresenta artigo que versa sobre As complicaes do ps-operatrio mediato de gastrectomia: estudo retrospectivo, e dois outros que discutem a Assistncia pr-natal no Programa de Sade da Famlia e as Dimenses biopsicossocial, cultural e espiritual do portador de queimaduras. Entre os artigos de reviso, um tema atual que envolve a relao entre tica e Oncologia em: tica e Oncologia: questes que envolvem a assistncia de enfermagem trazem uma reflexo sobre o tratamento oncolgico e a importncia da tica no cuidado assistencial de enfermagem. Os artigos de atualizao fazem uma leitura bastante apropriada sobre dois outros temas fundamentais Enfermagem na atualidade: Atualizao em Autismo: aspectos gentico-clnicos e Episiotomia de rotina versus episiotomia seletiva. necessrio que a Enfermagem acompanhe o desenvolvimento cientfico, objetivando melhorar a qualidade da assistncia pessoa acometida por autismo e seus familiares. Em relao episiotomia traz importantes consideraes sobre essa prtica invasiva, utilizada no parto normal, como justificativa para a proteo do perneo. Em sua edio inaugural o Conselho Editorial da agradece o apoio dos membros
diretores, coordenadores e demais componentes das Faculdades Integradas Padre Albino (FIPA), de Catanduva, SP; coordenao do Curso de Graduao em Enfermagem, aos membros representantes da Biblioteca de Medicina e Enfermagem e dos demais setores dos Hospitais Escola Padre Albino (HEPA) e Emlio Carlos de Catanduva (HEEC) pela contribuio direta ou indireta a este exemplar. Especialmente, aos professores doutores que compem o Conselho Cientfico e aos autores dos artigos apresentados, pela liberdade, respeito e ao para com a iniciativa e desafio que esta publicao representa. Agradeo a Congregao das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva a honra de ser merecedora de confiana proporcionando-me condies de trabalho no desenvolvimento da pesquisa cientfica.
Fonte: http://www.ellusaude.com.br/enfermagem/imagem/foto_florence2.gif
Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE): Teoria Comunicacional Aplicada ao Processo Universitrio de Ensino-Aprendizagem
2007 julho-dezembro; 1(1):11-20
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SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM (SAE): TEORIA COMUNICACIONAL APLICADA AO PROCESSO UNIVERSITRIO DE ENSINOAPRENDIZAGEM NURSING ASSISTANCE SYSTEMATIZATION (SAE): COMUNICATION THEORY APPLIED TO UNIVERSITY TEACHING AND LEARNING PROCESSES. SISTEMATIZACIN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERA: TEORA COMUNICACIONAL APLICADA AL PROCESO UNIVERSITARIO DE ENSEANZAAPRENDIZAJE
Flvio Rodrigues dos Reis*, Cristina Arreguy-Sena**, Rosamary Aparecida Garcia Stuchi***, Emerson Cotta Bodevan****
Resumo
Pesquisa epidemiolgica, intervencional, do tipo quase-experimento, que objetivou analisar o processo de ensino-aprendizagem da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE), usando o mtodo comunicacional de Boulding, entre universitrios do curso de Enfermagem. Metodologicamente, foi realizado pr-teste, interveno, ps-teste imediato e ps-teste aps 30 dias. Os dados foram coletados no perodo de maio a setembro de 2006, por meio de instrumento contendo questes fechadas (tipo Likert) e abertas (discursivas). Participaram 34 universitrios matriculados no quarto, sexto e oitavo perodos, sendo 88,2% do gnero feminino; 8,8% deles desenvolveram atividades de monitoria; 88,2% estiveram inseridos em atividades de pesquisa e 76,5% tiveram contato com o mtodo cientfico. A experincia em informtica ficou assim caracterizada: 56% gastariam tempo mdio para concluir uma tarefa no computador; 67,7% concluiriam uma tarefa no computador com facilidade e 52,9% consultariam uma base eletrnica com facilidade. A informao, o conhecimento, a capacidade de aplicabilidade, a viabilidade, a utilidade, o valor atribudo e o interesse em aprofundar a temtica foram parmetros avaliados estatisticamente pelo teste de Wilcoxon e os discursos sobre definio de SAE foram categorizados para as etapas de pr-teste, ps-teste 1 e ps-teste 2. A Teoria de Boulding mostrou-se relevante como estratgia pedaggica no processo de ensinoaprendizagem, embora identificada a influncia do nvel de conhecimento prvio da temtica sobre os resultados, fato que permitiu sugerir que tal estratgia seja includa como metodologia pedaggica no ensino da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem em suas vrias etapas. Palavras-chave: Enfermagem. Educao em Enfermagem. Ensino. Processos de enfermagem. Planejamento de assistncia ao paciente. Assistncia de Enfermagem.
Abstract
Epidemiological and interventional research (quasi-experimental type) which analyses the teaching and learning processes of nursing assistance systematization (SAEs), through the use of Boudings communication method among students from higher education nursing course. We performed methodologically pre-tests, intervention, immediate post-test and another post-test after 30 days. Data were collected during the period of May and September in 2006, through closed (Likert type) and open questions (discursive). 34 students from the fourth, sixth and eighth periods at the university participated in it. 88,2% are female, 8,8 % were monitors, 88,2% participated on research activities and 76,5% used scientific methods. The date got from the experience linked to the use of the computer are: 56% spend medium period of time to concluded the task, 67,7% would concluded it easily, and 52,9% would look up an electronic base without any difficult. Information, knowledge, application, capacity, feasibility, utility, value and interest in deepen into the subject were evaluated through Wilcoxons test. SAEs definition categorized data which can be used in the following steps: pre-test, post-test 1 and pre-test 2. Boudings theory is an important strategy to teaching and learning processes, however we have identified an influence of prior knowledge about the subject in the results. From this we think this strategy is included as pedagogic methodology in nursing assistance systematization in many steps. Keywords: Nursing. Education Nursing. Teaching. Nursing process. Patient care planning. Nursing care.
Resumen
Investigacin epidemiolgica, intervencional de tipo casi experimento que presenta como objetivo analisar el proceso de Sistematizacin de la Asistencia de Enfermera (SAES) usando el mtodo comunicacional de Bouding entre universitarios del curso de Enfermera. Fueron hechos, metodologicamente, pretest, intervencin, postest inmediato y postest tras 30 das. Los datos fueron recogidos en el periodo de mayo/septiembre de 2006 por medio de cuestiones cerradas (Likert) y abiertas (discursivas). Participaron 34 universitarios matriculados en los cuarto, sexto y octavo periodos. 88,2% eran mujeres, 8,8% fueron monitores, 88,2% participaron de actividades de investigacin y 76,5% estuvieron en contato con el mtodo cientfico. La experiencia en informtica se present del siguiente modo:
Enfermeiro, Residente do Programa de Enfermagem Sade do Adulto da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Enfermeira, Doutora e Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Enfermeira, Doutora e Professora Adjunta da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM). **** Estatstico, Professor do Departamento de Matemtica e Estatstica da UFVJM. Contato: meirestuchi@terra.com.br
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56% llevaran tiempo mediano para terminar la tarea, 67,7% la haran con facilidad y 52,9% buscaran informaciones en una base eletrnica con facilidad. La informacin, el conocimiento, la capacidad de aplicabilidad, el hecho de ser viable, la utilidad, el valor y el inters en profundizar la temtica fueron puntos evaluados por el test de Wilcoxon y los discursos y definiciones de SAES fueron categorizadas para las etapas de pretest, postest 1 y postest 2. La teora de Bouding se muestra bastante importante como estrategia pedaggica en el proceso de enseanza y aprendizaje, sin embargo identificamos la influencia del conocimiento previo de la temtica sobre los resultados. Este hecho sugiere que tal estrategia se incluye como metodologa en la enseanza de la Sistematizacin de la Asistencia de Enfermera en sus muchas etapas. Palabras claves: Enfermera. Educacin en enfermera. Enseanza. Procesos de Enfermera. Planificacin de Atencin al Paciente. Atencin de Enfermera.
INTRODUO O aprendizado pode ser processado de duas maneiras por cpia ou modelagem e por inovao, ressignificao e reestruturao (reframing ) havendo correspondncia entre a aprendizagem e as estratgias pedaggicas. Na pedagogia da transmisso (cujo carter burocrtico e formal assemelha-se aprendizagem pela cpia), usado um modelo para conectar a mensagem divulgada a ponto de possibilitar a abertura neurolgica para o processo de aprendizagem, consolidando a criao de um link neurolgico que constitui um estado de focalizao mental desencadeado pela ateno, interesse, motivao e envolvimento total. Na pedagogia humanstica (cujo carter crtico e problematizador assemelha-se aprendizagem pela inovao), so usados mecanismos de analogia e de metfora com vistas modificao ou percepo adicional do significado, do contexto de uma experincia ou de um ambiente, acessando informaes de outras reas do conhecimento para modelar filtros advindos da percepo, das crenas e dos valores1, 2. O fato de determinadas informaes ou acontecimentos serem percebidos de forma distinta por um grupo de pessoas expostas a um mesmo evento pode ser explicado pela metodologia/tecnologia da programao neurolingstica. Ela considera a forma como uma realidade filtrada pelos rgos dos sentidos e o mundo real confrontado internamente com o percebido, possibilitando que haja uma ressignificao individualizada das observaes/vivncias a partir das experincias prprias, que so armazenadas na mente e acessadas em camadas de acordo com a demanda . Da a razo pela qual a trade
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da observao (sntese que liga os pressupostos ao raciocnio aplicados pelo observador diante de um evento) no deve ser fragmentada. Se no mundo das interaes o processo comunicacional ferramenta indispensvel, na rea de sade ele constitui recurso teraputico capaz de assegurar a continuidade dos cuidados prestados, de propiciar a captao e/ou expresso das necessidades individuais afetadas, de promover estabilidade emocional aos pacientes e de maximizar processos educacionais com vistas ao autocuidado. Na Enfermagem, profisso cujo objeto de atuao laboral o cuidado e que possui articulao multifacetada com outras categorias profissionais, podemos afirmar que o processo comunicacional, na prxis assistencial, est estreitamente vinculado ao processo educacional, sendo usado como estratgia de articulao interprofissional, com impacto sobre o cuidar multidisciplinar. A teoria comunicacional de significado e de pensamento3 aplicada ao ensino da taxonomia da North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA)4 um

exemplo no qual a analogia comparativa entre os elementos que compem uma locomotiva e os elementos que compem os vrios tipos de diagnsticos foi usada na prxis laboral de enfermeiros, aliando teoria comunicacional, ensino e concepo pedaggica para a aprendizagem5. Para a enfermagem, do ponto de vista do binmio docenteassistente, as implicaes operacionais das concepes tericas sobre o processo ensino-aprendizagem e sobre o modelo pedaggico usado para a formao ou educao continuada retratam abordagens mais ou menos ressignificadas para os discentes/enfermeiros a respeito da prpria profisso e para a formao profissional, ao estabelecer links firmes ou frouxos entre os modelos tericos e a prxis e ao favorecer a consolidao de paradigmas estruturantes da profisso ou intensificar a dicotomia entre ensino-prtica.
composta pela cognio (entendida como uma funo biolgica intrnseca capaz de favorecer o processo de superao das situaes desafiantes), pelo processo pedaggico (concebido como sinopse de eventos capaz de inserir e acoplar o ser ao meio externo) e pela episteme
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Diante do exposto, ser que o processo de ensino-aprendizagem da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) nos Cursos de Enfermagem pode ser favorecido por mtodo(s) comunicacional(is), tendo em vista a relevncia desta temtica e a necessidade de sua insero como paradigma reestruturante para a profisso? Um mtodo comunicacional poder favorecer a episteme da observao e ressignificar contedos tericos para a cognio?
OBJETIVO Analisar o processo de ensino-aprendizagem da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) usando o mtodo comunicacional de Boulding entre universitrios do Curso de Enfermagem.
METODOLOGIA Investigao quase-experimental com pr e psteste que tem os participantes como controle/referncia de si mesmos6. Amostra no aleatria por tipicidade7,
JUSTIFICATIVA As primeiras experincias de uma pessoa com os objetos capacitam-na a formar imagens mentais a seu respeito, que podero ser acionadas mentalmente pela denominao cultural que foi assimilada e/ou associada, sem que haja necessidade do objeto lhe ser novamente apresentado . Objetos com denominaes comuns podem
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composta de quatro grupos (matriculados no quarto, sexto, oitavo fase incial e oitavo fase final perodos). Foram critrios de incluso: serem universitrios matriculados no curso de Enfermagem de uma Instituio de Ensino do interior do Estado de Minas Gerais; ambos os gneros; maiores de 18 anos, todas as raas e aceitarem participar como voluntrios. Foram excludos aqueles que se ausentaram em pelo menos uma das quatro etapas do processo de coleta de dados: aplicao do pr-teste; interveno educacional sobre a temtica SAE, utilizando estratgias comunicacionais de Boulding no processo ensino-aprendizagem; Boulding foi usado baseado no fato de que imagens internalizadas por experincias anteriores podem ser rememorizadas e associadas a outras informaes. Foram elaborados um total de 60 slides, sendo que, 29 destes, utilizando imagens de plantas e animais que foram apresentados aos poucos para demonstrar como o julgamento de uma pessoa pode ser equivocado quando no dispomos de dados suficientes para analisar uma situao. Em 07 slides foram usados objetos de nossa vida pessoal, para demonstrar como inclumos mtodos de organizao de objetos em nosso cotidiano. 12 slides para demonstrar como organizamos os dados na praxis de enfermagem; 09 slides usados para demonstrar a aproximao que existe entre o mtodo cientfico e os objetos da vida pessoal e como o mtodo cientfico semelhante a SAE, e 03 sobre problematizao. aplicao do ps-teste 1 imediatamente interveno; e aplicao do ps-teste 2 um ms aps a interveno.
ser distinguidos, desde que detalhamentos e refinamentos sejam acrescidos s informaes anteriormente disponibilizadas. Por exemplo, ao mencionarmos bala, poder haver dvida se seria um doce ou um artefato das armas, mas, em esclarecendo que se trata de um doce, haver uma variedade a ser lembrada (dura, macia, de goma, de goma de mascar, etc.), embora a finalidade do objeto seja assimilada em fraes de segundo, sem que haja necessidade de lhe mostrar o objeto nominado. Isso ocorre porque as experincias prvias da pessoa com as formas do objeto nominado influenci-la-o na construo de imagens que, quando mencionadas, so rememoradas. A representao internalizada que cada indivduo possui sobre um objeto ou situao reflete a forma como cada um concebe o mundo 3 . Considerando que, no processo comunicacional intencional, o emissor pode utilizar-se de um objeto para desencadear uma percepo diferenciada no receptor daquela que ele j possua. A escolha da teoria de Boulding como ferramenta pedaggica para abordagem do processo de ensino-aprendizagem da SAE, justifica-se pelo desejo de agregar um significado adicional mensagem (contedo da informao), a ponto de favorecer sua fixao e sua compreenso . Analisada
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essa possibilidade na perspectiva do processo ensino/ aprendizagem, a sobreposio de um mesmo objeto carreando mensagens distintas pode potencializar os recursos disponveis no ensino e favorecer a aprendizagem .
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O instrumento foi autopreenchido individualmente e a interveno realizada por grupos afins para reduzir contaminao, sendo composto de: caracterizao dos participantes (exclusivo para pr-teste), analisado por frequncia simples e percentual; auto-avalio numa escala do tipo Likert, com cinco pontos, abordando a informao, o conhecimento sobre SAE, a capacidade de aplic-la; a viabilidade da SAE para ser aplicada na prtica e a (in) utilidade da SAE para a Enfermagem (etapa comum ao pr-teste e ao ps-teste 1 e 2) - analisada a partir do teste de Wilcoxon8 (usado para comparar os dados pareados de dois grupos: pr e ps-1; pr-ps-2; pr e ps 1 e 2), permitindo identificar se houve ou no modificaes significativas sobre conheciemnto dos participantes; e definio cursiva sobre o que seja SAE (etapa comum ao pr-teste e ao ps-teste 1 e analisada em categorias temticas9. A recolha dos dados ocorreu de maio a setembro/2006. A interveno foi apresentada em multimdia didaticamente estruturada em: motivao - apresentar o assunto; problematizao - identificar a teoria utilizada para abordar a temtica; objeto 1 - demonstrar como nosso julgamento/ opinio pode ser equivocado quando no dispomos de dados suficientes para analisar uma situao; objeto 2 - demonstrar como nosso julgamento/ opinio pode ser favorecido por dados mais consistentes; contextualizao - demonstrar como, em nossa vida pessoal, utilizamos estratgias para organizar objetos pessoais; caso 1 - demonstrar como a aplicao de um mtodo a base para a estruturao da prxis da enfermagem; caso 2 - demonstrar a semelhana entre mtodo cientfico e uso da SAE e mtodo cientfico e SAE - demonstrar a equivalncia entre ambos, perfazendo 61 slides. Como a comunicao visual foi o foco da interveno, foram gastos, em mdia, trs minutos para cada slide, tendo em vista que parte deles foi utilizada para apresentar figuras (objetos e casos), num formato de composio/desmontagem como estratgia capaz de
linkar contedos, aguar a curiosidade e fixar a ateno

para a temtica. O projeto foi submetido ao Comit de tica da Universidade Federal de Juiz de Fora e aprovado em 18 de maio de 2006 sob o parecer nmero 097/2006.
RESULTADOS E DISCUSSO Os 34 universitrios ficaram assim caracterizados: 88,2% eram do gnero feminino; 64,8% possuam idade compreendida entre 20 (inclusive) e 23 anos (exclusive); 88,2% eram do Estado de Minas Gerais. Eles estavam matriculados nos seguintes perodos: 35,3% no quarto perodo; 20,6% no oitavo (fase inicial); 20,6% no oitavo (fase final) e 23,5% no oitavo perodo. Quanto experincia acadmica, identificou-se que 8,8% eram monitores; 20,6% estavam vinculados a programas de iniciao cientfica, e a participao em atividade de extenso ocorreu entre 50% dos universitrios. Quanto experincia com o mtodo cientfico, observamos que 35,3% tiveram experincia com atividades de pesquisa, 88,2% estavam inseridos nestas atividades; 76,5% tiveram contato com o mtodo cientfico e 44,2% lem ocasionalmente artigos cientficos. Quanto experincia em informtica, identificouse que 56% consideraram que gastariam tempo mdio para realizarem uma pesquisa bibliogrfica ou regidir um texto no computador; 67,7% concluiriam esta tarefa no computador com facilidade e 52,9% conseguiriam consultar uma base eletrnica com facilidade. A realizao de leituras cientficas interfere no desempenho acadmico, constituindo em estratgias vlidas e eficazes para assegurar a educao continuada10.
Processo comunicacional usando Boulding No Quadro 1, so apresentados fragmentos dos discursos escritos pelos 34 universitrios a respeito do que SAE, obtidos no perodo de pr-teste; no ps-teste 1 e no ps-teste 2, respectivamente. Foi possvel extrair categorias temticas dos discursos cursivos realizados pelos 34 universitrios, a saber: 11 categorias obtidas no perodo de pr-teste; seis categorias obtidas no perodo de ps-teste 1; nove categorias obtidas no perodo de ps-teste 2.
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Quadro 1 - Fragmentos dos discursos cursivos emitidos pelos 34 universitrios a respeito de uma definio para SAE apresentada durante a realizao do pr-teste, ps-teste 1 e ps-teste 2, respectivamente. Maio a Setembro/2006
Cabe mencionar que, no perodo de prteste, identificou-se desconhecimento, impreciso e concepo equivocada e fragmentada a respeito do que seja SAE. Comparando as categorias extradas do pr-teste com as do ps-teste 1, foram identificados que houve dois padres de modificaes, a saber: 1- extino das categorias em branco, no soube conceituar e tenho dvidas com transmigrao de respostas que puderam ser locadas em outras categorias e extino da categoria tipos de sistematizao, fato atribudo reduo da
distoro identificada no pr-teste na qual os participantes concebiam a SAE enquanto distinta do processo de enfermagem e da consulta de enfermagem; confuso conceitual que no retratada no perodo de ps teste 1 e ps teste 2- aumento de respostas que vinculam SAE a um mtodo e adeso para a concepo da SAE, enquanto atividade que reflete uma atuao da categoria. Quando comparados o pr-teste com o ps-teste 2, so identificados quatro padres de modificaes, a saber: 1- uma reduo do nmero de representantes nas
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seguintes categorias: em branco e no souberam responder; 2- a extino das categorias tenho dvida e tipos de sistematizao; 3- um aumento na adeso da concepo de SAE, enquanto mtodo, atividade processual e atividade qualificadora da assistncia de enfermagem e 4- o surgimento da categoria clientela em que a SAE pode ser aplicada. Ao comparar o ps-teste 1 com o ps-teste 2, foi verificado trs padres de interpretaes, a saber: 1- o ressurgimento das categorias em branco e no soube conceituar com um nmero reduzido de participantes; 2o surgimento da categoria clientela em que a SAE pode ser aplicada; e 3- a manuteno da adeso da concepo de SAE enquanto mtodo e atividade processual. Cabe mencionar que, durante o processo de interveno, foi identificada uma interpretao errnea que consistia em conceber a SAE como atividade de pertinncia exclusiva da rea hospitalar, retratada pela existncia de impressos e simultaneamente de sua impossibilidade de aplicao na prtica de sade coletiva. A SAE se constitui numa atividade privativa do enfermeiro brasileiro, que utiliza mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncias de
enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao e reabilitao de sade do indivduo, famlia e comunidade. Serve como um modelo assistencial a ser aplicado em todas as reas de assistncia sade pelo enfermeiro e, quando implantada, constitui efetivamente a melhora da qualidade da assistncia da enfermagem e deve ser registrada formalmente no pronturio do paciente/cliente/usurio, devendo ser composta de histrico, exame fsico, diagnstico de enfermagem, prescrio de enfermagem e evoluo de enfermagem e relatrio de enfermagem 11. De acordo com a concepo de um grupo de docentes mexicanas numa investigao abordando a densidade da rede para o conceito, o processo de enfermagem foi compreendido como mtodo, processo, metodologia (tipo de sistematizao), guia e cuidado (planejamento da assistncia e do trabalho de enfermagem) semelhana de algumas concepes identificadas entre os universitrios brasileiros12. No Quadro 2, apresentada a auto-avaliao dos 34 universitrios a respeito da informao, do conhecimento, da capacidade de aplicao da SAE, da viabilidade da SAE para ser aplicada na prtica e da sua utilidade para a Enfermagem nos perodos de pr-teste, ps-teste 1 e ps-teste 2, respectivamente.
Quadro 2 - Anlise comparativa da auto-avaliao dos 34 universitrios a respeito da informao, do conhecimento, da capacidade de aplicao da SAE, da viabilidade da SAE para ser aplicada na prtica e da utilidade da SAE para a Enfermagem no pr-teste com o ps-teste 1, no pr-teste com o ps-teste 2 e do ps-teste 1 com o ps-teste 2. Maio a Setembro/2006.
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A auto-avaliao dos 34 universitrios a respeito da informao que possuam sobre o que seja SAE e da que adquiriram aps a realizao imediata da interveno educativa e aps 30 dias da mesma interveno (Quadro 2) mostrou que: houve uma melhora significativa em todos os grupos quando comparados o pr-teste com o ps-teste 1, o que permite afirmar que a interveno educativa, utilizando o mtodo comunicacional adotado, foi relevante com base na anlise dos 34 participantes, fato que pode ser corroborado pela interpretao qualitativa apresentada no Quadro 1; houve uma melhora estatisticamente significativa nos grupos 1, 2 e 3, quando comparados o pr-teste com o ps-teste 2 e uma manuteno da equivalncia entre pr-teste com ps-teste 2 para o grupo 4, ou seja, houve uma melhora significativa no resultado da interveno realizada entre os universitrios que no tinham contato com o contedo, com aqueles que tinham noes tericas e com os que tinham noes prticas preliminares; fato que se manteve equivalente entre os universitrios que tinham experincia prvia com abordagens tericas, prticas e vivenciaram um setor em que havia sistematizao implantada; houve uma manuteno de resultados obtidos, quando comparados o ps-teste 1 com o ps-teste 2 em todos os grupos. Isso equivale a dizer que, em todos os casos de auto-avaliao sobre a informao a respeito da SAE, esta se mostrou estatisticamente eficaz ou equivalente, exceto entre universitrios que tinham vivenciado um setor em que havia a sistematizao da assistncia de enfermagem implantada. Conclui-se que, do ponto de vista da reteno da informao, a disponibilizao de oportunidade para que os participantes vivenciem na prtica contedos informativos possui impacto sobre a reteno da informao compartilhada entre aprendiz e facilitador. Cabe destacar a importncia da leitura sistemtica de artigos cientficos, o que proporciona benefcios, tais como: estar atualizado quanto ao conhecimento existente, integrar o fluxo cultural de forma contnua, informar-se, buscar subsdio para a formulao de posicionamentos pessoais diante dos fatos, adquirir argumentao e contra-
argumentao diante dos fatos analisados/apresentados, criar o hbito de formular questionamentos e obter novos posicionamentos 13. A auto-avaliao dos 34 participantes comparando o conhecimento que possuam sobre SAE com o que adquiriram aps a realizao imediata da interveno educativa e aps 30 dias da mesma interveno (Quadro 2) nos permitiu identificar que: houve uma melhora estatisticamente significativa em todos os grupos quando comparados o pr-teste com o ps-teste 1, o que permite afirmar que a interveno educativa, utilizando o mtodo comunicacional adotado foi relevante sob a anlise dos 34 participantes, fato que pode ser corroborado pela interpretao qualitativa apresentada no Quadros 1; 2- houve uma melhora estatisticamente significativa nos grupos 1, 2 e 3 quando comparamos o pr-teste com o ps-teste 2 e uma manuteno da equivalncia entre pr-teste com ps-teste 2 para o grupo 4, o que explicita que houve uma melhora significativa no resultado da interveno realizada entre os universitrios que no tinham contato com o contedo, com aqueles que tinham noes tericas e com os que tinham noes prticas preliminares (fato que se manteve equivalente entre os universitrios que tinham experincia prvia com abordagens tericas, prticas e vivenciaram um setor com sistematizao implantada); houve uma manuteno de resultados obtidos, do ponto de vista estatstico quando comparados o psteste 1 com o ps-teste 2 em todos os grupos. A anlise anterior nos permite inferir que a interveno em todos os casos de auto-avaliao sobre o conhecimento que possuem a respeito da SAE foi estatisticamente eficaz ou equivalente e que a reteno desse conhecimento se manteve no perodo entre o ps-teste 1 e ps-teste 2. O fato de o processo de trabalho em sade requerer a utilizao de inovaes tecnolgicas para viabilizar o atendimento das demandas dos usurios dos servios de sade14 faz com que possamos conceber a SAE como uma metodologia para apreenso do cuidado, nuclear na atuao da enfermagem e que as instituies de ensino sejam consideradas locus propcio para a consolidao do paradigma da Enfermagem cientfica a partir da construo, divulgao e utilizao por parte dos enfermeiros/universitrios de modelos e mtodos tericos aplicveis praxis 15.
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Na comparao da auto-avaliao dos 34 universitrios sobre a capacidade de aplicao da SAE na
houve uma melhora significativa em todos os grupos quando comparados o pr-teste com o ps-teste 2 (a interpretao para os resultados obtidos permite afirmar que o julgamento a respeito da aplicabilidade da SAE na prtica clnica permaneceu aumentado no ps-teste 2, permitiu-se concluir que a interveno realizada contribuiu para que os participantes identificassem a viabilidade da SAE na prtica assistencial); e houve uma manuteno de resultados obtidos, quando comparados o ps-teste 1 com o ps-teste 2 em todos os grupos (a interpretao para estes resultados permite afirmar que houve uma manuteno do julgamento a respeito da aplicabilidade da SAE na prtica clnica no perodo compreendido entre o ps-teste 1 e o ps-teste 2). A anlise anterior permite inferir que a interveno em todos os casos do julgamento sobre a viabilidade de a SAE ser aplicada na prtica clnica foi estatisticamente eficaz e equivalente no perodo entre o ps-teste 1 e ps-teste 2. Fatores como o momento em que a SAE inserida na grade curricular; a variedade de posicionamento dos docentes a respeito da aplicabilidade da SAE, a dicotomia entre ensino/assistncia e entre teoria/prtica funcionam como feed-back dificultadores para a consolidao da assistncia de enfermagem baseada em mtodo cientfico (SAE) quando se analisou a opinio de docentes e discentes, de enfermeiros e universitrios para a viabilidade e a capacidade de aplicao da SAE12, 16, 17. Na auto-avaliao realizada pelos 34 universitrios a respeito da utilidade da SAE para a enfermagem no perodo de pr-teste, comparando-a com o que adquiriram aps a realizao imediata da interveno e aps 30 dias da mesma interveno (Quadro 2), identificou-se que: no houve significncia estatstica dos resultados em todos os grupos quando comparados o pr-teste com o ps-teste 1; o pr-teste com o ps-teste 2 e o ps-teste 1 com o ps-teste 2 (a interpretao para os resultados obtidos possibilita afirmar que os 34 participantes j possuam conscincia acerca da utilidade da SAE para a prtica clnica e/ou mantiveram seus julgamentos sobre a no importncia de sua aplicao na prtica clnica). Tais resultados podem ser explicados, uma vez que, na interveno educativa, no foram includos abordagem prtica no contedo terico, o que pode ter gerado uma manuteno no julgamento dos mesmos. Entre os fatores
prtica clnica que possuam com a que adquiriram aps a

realizao imediata da interveno educativa e aps 30 dias da mesma interveno (Quadro 2), identificou-se: houve uma melhora significativa em todos os grupos quando comparados o pr-teste com o ps-teste 1 (a interpretao para os resultados obtidos permite afirmar que a interveno educativa, utilizando o mtodo comunicacional adotado, foi relevante sob a anlise dos 34 participantes); houve uma melhora significativa em todos os grupos quando comparados o pr-teste com o ps-teste 2 (a interpretao para os resultados obtidos nos permite afirmar que houve uma melhora significativa no resultado da interveno educativa realizada em todos os discentes e que a auto-avaliao dos mesmos sobre a capacidade de aplicar a SAE permaneceu superior do pr-teste, mesmo algum tempo depois de a interveno ter sido aplicada, o que nos permite reafirmar a relevncia da interveno quanto ao grau de reteno do conhecimento adquirido); e houve uma manuteno de resultados obtidos, do ponto de vista estatstico, quando comparados o psteste 1 com o ps-teste 2 em todos os grupos (a interpretao para estes resultados permite afirmar que houve uma manuteno da auto-avaliao sobre a capacidade de aplicar a SAE na prtica clnica no perodo compreendido entre o ps-teste 1 e o ps-teste 2). A anlise anterior permite inferir que a interveno em todos os casos de auto-avaliao sobre a capacidade de aplicar a SAE na prtica clnica foi estatisticamente eficaz e que a reteno dessa capacidade se manteve no perodo entre o ps-teste 1 e ps-teste 2. A auto-avaliao realizada pelos 34 universitrios a respeito da viabilidade de a SAE ser utilizada na prtica
clnica que possuam em comparao com a que adquiriram

aps a realizao imediata da interveno educativa e aps 30 dias da mesma interveno (Quadro 2) mostrou que: houve uma melhora significativa em todos os grupos quando comparados o pr-teste com o ps-teste 1 (a interpretao para os resultados obtidos possibilita afirmar que a interveno educativa, utilizando o mtodo comunicacional adotado foi relevante sob a anlise dos 34 participantes);
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dificultadores para implementao da SAE, encontrou-se a paralisia de paradigma, alicerada no modelo tcnicoburocrtico, mencionada com explicaes/argumentaes (a saber: falta de recursos humanos, de tempo, de liderana profissional e de diretrizes polticas institucional e da profisso; desconhecimento da lei do exerccio profissional; desmotivao; insatisfao; sobrecarga de atividades; desvio de funo; percepo da SAE como mais uma tarefa entre tantas que executa; descrena e rejeio) que demonstram se tratar de uma questo de prioridade e/ou valorizao daquilo que importante ou essencial para a consolidao da profisso
11, 12, 14, 16, 18
pr-teste evidenciaram um desconhecimento, uma impreciso ou uma concepo incompleta e fragmentada a respeito do que seja SAE. Fato que no foi observado no ps-teste 1 e ps-teste 2, nos quais os participantes exprimiram definies mais seguras sobre a temtica. Os registros cursivos gerados no pr-teste, ps-teste 1 e 2 permitiram obter 11 categorias temticas no pr-teste (resposta em branco; no souberam responder; alegaram dvidas para elaborar uma definio, utilizaram as iniciais da sigla para definir; conceberam como planejamento da assistncia e do trabalho de enfermagem, conceberam como mtodo, forma de atuao da equipe, tipos distintos de sistematizao, forma de qualificar a assistncia de enfermagem, finalidade da SAE e atividade processual; seis categorias no ps-teste 1 (utilizaram as iniciais da sigla para definir, conceberam como planejamento da assistncia e do trabalho de enfermagem, conceberam como mtodo, forma de atuao da equipe, finalidade da SAE e atividade processual) e nove categorias no ps-teste 2 (resposta em branco, no souberam responder, utilizaram as iniciais da sigla para definir, conceberam como planejamento da assistncia e do trabalho de enfermagem, conceberam como mtodo, forma de atuao da equipe, finalidade da SAE, atividade processual e clientela em que a SAE pode ser aplicada). Diante do exposto, pode-se concluir que a Teoria de Boulding mostrou-se relevante como estratgia pedaggica no processo de ensinoaprendizagem da SAE. Embora tenha sido identificada a influncia do nvel de conhecimento prvio da temtica sobre os resultados,
Dentre os benefcios da implantao da SAE, destacou-se: qualificao tcnico-cientfica dos profissionais e dos servios disponibilizados por eles refletida na satisfao dos usurios e na consistncia dos registros profissionais realizados pela equipe de enfermagem; reconhecimento e valorizao do Enfermeiro dentro das equipes de enfermagem e multiprofissional e na instituio; consolidao de paradigma profissional capaz de assegurar o exerccio legal, tico e cientfico da profisso em bases tecnolgicas, conteno de custos e garantia do exerccio profissional do ponto de vista legal; constituio de indicador para a definio do problema de competncia legal e profissional, vinculao deste problema com intervees continuadas e parmetro avaliador dos cuidados disponibilizados aos usurios; clarificao da atuao profissional e suas interfaces multidisciplinares
11, 12, 14, 16, 18
CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS A partir de uma pesquisa de delineamento epidemiolgico quase-experimento, envolvendo 34 universitrios do curso de Enfermagem, foi possvel avaliar o processo de ensino-aprendizagem da SAE, usando o mtodo comunicacional de Boulding. A utilizao comparativa de pr-teste e ps-testes 1 e 2, aplicados imediatamente aps a interveno e 30 dias aps a mesma interveno para questes fechadas e abertas, permitiu realizar o teste de Wilcoxon e criar uma categorizao a partir dos fragmentos dos discursos cursivos dos participantes. A anlise da interveno educativa realizada para os quatro grupos de participantes permitiu identificar no prteste, no ps-teste 1 e 2 que as categorias encontradas no
houve motivao dos participantes para a abordagem de contedos considerados densos e que possuem julgamentos de valores inseridos (fato constatado nos comentrios emitidos pelos participantes aps a realizao das intervenes). Considerando que os contedos temticos de um curso de graduao esto expressos na grade curricular e, tendo em vista que a instituio na qual os dados foram coletados estava em processo de avaliao curricular, foi sugerido que, para a abordagem de assuntos densos (considerando o momento em que eles so inseridos na grade curricular/vida acadmica) ou para aqueles em que h uma rejeio prvia, seja utilizada a teoria comunicacional de Boulding como estratgia pedaggica de reestruturao de contedos, com vistas a torn-los mais atrativos.
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A Educao Ambiental e o Gerenciamento dos Resduos dos Servios de Sade
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A EDUCAO AMBIENTAL E O GERENCIAMENTO DOS RESDUOS DOS SERVIOS DE SADE1 ENVIRONMENT EDUCATION AND HEALTH SERVICE RESIDUES MANAGEMENT LA EDUCACIN AMBIENTAL Y LA ADMINISTRACIN DE LOS RESIDUOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Antnia de Ftima Zancheta Serradilha*, Luciana Bernardo Miotto**, Maristela Aparecida Magri Magagnini***
Resumo
Os Resduos dos Servios de Sade (RSS) so gerados nos hospitais, em clnicas especializadas, laboratrios e farmcias. O gerenciamento dos RSS compreende uma srie de mtodos de gesto, implementados em bases cientficas, tcnicas e normativas, para que a gerao de resduos seja minimizada e os danos ao meio ambiente e sade dos trabalhadores sejam extintos e/ou diminudos. O objetivo geral deste estudo foi analisar os primeiros resultados da implantao do Programa de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade em dois hospitais-escola de um Municpio do interior do Estado de So Paulo. Pesquisa de carter exploratrio, descritiva e qualitativa. Foram realizadas 15 entrevistas por meio de roteiro previamente elaborado, com integrantes dos setores e comisses ligados ao gerenciamento de resduos e preveno de acidentes. Conhecer a realidade da gerao e disposio final dos RSS importante para o sucesso de um programa de gerenciamento de resduos. Os resultados encontrados permitem afirmar que um programa de gerenciamento de RSS dinmico e em constante aperfeioamento requer a participao de toda a comunidade interna, nos dois hospitais, sensibilizada e ciente das responsabilidades que possui em relao sade ocupacional e, de forma mais geral, ao meio ambiente. Palavras-chave: Resduos de Servios de Sade. Educao Ambiental. Gerenciamento de resduos.
Abstract
Health Service Residues (RSS) are generated in hospitals, in specialized clinics, laboratories and pharmacies. The management of RSS includes a series of methods, implemented in scientific, technical and normative bases, so that the generation of residues is minimized and the damages to the environment and peoples health are extinct and/or decreased. The general objective of this study was to analyze the first results of the establishment of the Management Program of Residues of Services of Health in two hospital school in an interior city of So Paulo State. The research was exploratory, descriptive and qualitative. Interviews by means of script, previously elaborated, had been carried through with 15 personnel related to the sectors and commissions of the management of residues and the prevention of accidents. To be aware of the reality of the generation and final disposal of the RSS is important for the success of a program of management of residues. The findings allowed us to assert that one dynamic management program of RSS in constant improvement requires the participation of all internal community, in both hospitals, touched and aware of the responsibilities that they have in relation to occupational health, and in a brad sense, to the environment. Keywords: Medical Waste. Environmental Education. Waste Management.
Resumen
Los Residuos de los Servicios de Salud (RSS) son generados en los hospitales, en clnicas especializadas, laboratorios y farmacias. La administracin de los RSS comprende una serie de mtodos de gestin, implementados en bases cientficas, tcnicas y normativas, para que la generacin de residuos sea disminuida y los daos al entorno y a la salud de los trabajadores sean extintos y/o disminuidos. El objetivo general de este estudio ha sido analizar los primeros resultados de la implantacin del Programa de Administracin de Residuos de Servicios de Salud en dos hospitales escuela de un Municipio del interior de San Pablo. Investigacin de carcter exploratorio, descriptiva y cualitativa. Se realizaron 15 entrevistas por medio de un guin previamente elaborado, con integrantes de los sectores y comisiones unidos a la administracin de residuos y a la prevencin de accidentes. Conocer la realidad de la generacin y disposicin final de los RSS es importante para el xito de un programa de administracin de residuos. Los resultados encontrados permiten afirmar que un programa de administracin de RSS dinmico y en constante perfeccionamiento requiere la participacin de toda la comunidad interna, en los dos hospitales, sensibilizada y sabedora de las responsabilidades que posee en relacin a la salud ocupacional y, de forma ms general, al entorno. Palabras clave: Residuos de Hospitales. Educacin Ambiental. Administracin de residuos.
Especialista e Mestranda em Enfermagem. Professora auxiliar das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. Doutora em Sociologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Professora titular das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. *** Especialista e Mestranda em Enfermagem. Professora auxiliar da Faculdade das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP.
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Pesquisa Institucional do Curso de Graduao em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. Contatos: lubibis@uol.com.br; serradilha@itelefonica.com.br; marimagri@terra.com.br
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INTRODUO
informao dos profissionais dos estabelecimentos de sade, do poder pblico e da sociedade em geral; coleta inadequada e despreparo dos trabalhadores envolvidos, alm da no utilizao de Equipamento de Proteo Individual (EPI); queima a cu aberto ou descarte inadequado em lixes ou aterros sem tratamento prvio, comprometendo o meio ambiente e, em particular, os recursos hdricos; ausncia de polticas pblicas e de recursos para o tratamento e a disposio final dos RSS. Desse modo, a gesto dos RSS, que envolve a gerao, o armazenamento, a coleta e a disposio final, representa um grande desafio aos municpios e sociedade. A gesto dos RSS deve ter como metas tanto a diminuio nas fontes geradoras quanto o reaproveitamento, se possvel, a fim de evitar efeitos negativos sobre o meio ambiente e a Sade Pblica. No Brasil, os rgos responsveis pela definio de regras e orientaes sobre a gerao e o manejo dos RSS so a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e o Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA). O objetivo fundamental desses rgos a definio de normas sobre os RSS e a preservao da Sade Pblica e do meio ambiente, j que o Pas no tem ainda uma lei que discipline de forma abrangente a gesto de resduos slidos. A Resoluo CONAMA n o 283 de 12/07/2001 dispe especificamente sobre o tratamento e destinao final dos RSS. Apresenta o Plano de Gerenciamento dos Resduos de Servios de Sade (PGRSS), definindo os procedimentos gerais para o manejo dos resduos, algo que ainda no havia sido contemplado em nenhuma resoluo ou norma federal. Em 2003, foi promulgada a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) da ANVISA n o 33, de 05/03/2003, estabelecendo uma metodologia para o manejo interno
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A gerao de resduos nas sociedades industriais modernas um grave problema ambiental e responsabilidade de toda a sociedade. A disposio inadequada dos mesmos leva poluio do ar, do solo e dos recursos hdricos. No caso especfico dos Resduos dos Servios de Sade (RSS), recente a preocupao da sociedade, do poder pblico e das instituies de sade. Os estabelecimentos prestadores de servios de sade geram resduos slidos que representam de 1 a 2% do total de resduos produzidos em uma cidade . So
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denominados Resduos de Servios de Sade (RSS) e, segundo a ANVISA, conforme Resoluo n 306, de 07/
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12/2004, so resultantes de atividades exercidas no atendimento sade humana ou animal, que pelas suas caractersticas necessitam de tratamento diferenciado no manejo e disposio final2. Somente no final do sculo XX, h pouco mais de uma dcada, os RSS vm se tornando assunto de interesse e de intensos debates. Os RSS so partes importantes do total de resduos slidos urbanos, no necessariamente pela quantidade gerada, mas pelo potencial de risco que representam Sade Pblica e ao meio ambiente. Quanto aos riscos ao meio ambiente, destaca a contaminao do solo e das guas superficiais e subterrneas pelo lanamento dos RSS em lixes ou aterros controlados. Em relao aos catadores de lixo, que sobrevivem da venda de material reciclvel, podem ocorrer leses provocadas por materiais prfuro-cortantes, pela ingesto de alimentos contaminados e pela aspirao de material particulado contaminado em suspenso. Quando os RSS so incinerados, tambm h risco de contaminao do ar, j que so emitidos poluentes txicos para a atmosfera, tais como dioxinas e furanos3. De acordo com o Manual da ANVISA , das 149 mil toneladas de resduos residenciais e comerciais geradas diariamente no Pas, cerca de 2% composta por RSS e, destes, cerca de 25% necessitam de cuidados especiais. Portanto, a segregao dos diferentes tipos de resduos na fonte e no momento de sua gerao leva minimizao dos mesmos, em especial daqueles que requerem um tratamento prvio antes da disposio final. Os problemas que envolvem o destino final dos RSS so inmeros, entre os quais podemos citar: falta de
de resduos, na qual consideram-se os riscos envolvidos para os trabalhadores, para a sade e para o meio ambiente. No entanto, tais regras no se harmonizavam com as orientaes da rea ambiental estabelecidas na Resoluo CONAMA no 283 de 12/07/2001. O entendimento veio com a publicao da RDC no 306 pela ANVISA, em no 306, de 07/12/2004, e da Resoluo no 358 do CONAMA, em 29/04/2005. Ambas apresentam o gerenciamento dos RSS em todas as suas etapas, alm de definirem os agentes
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responsveis. Trata-se de um avano na definio de regras para o tratamento dos resduos slidos no Pas, considerando as especificidades locais de cada estado e municpio. De acordo com o Manual da ANVISA para o gerenciamento dos RSS , a preveno passa a ser o
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volume de resduos infectantes reduz a contaminao da massa total dos RSS, permitindo a reciclagem de materiais. O gerenciamento dos RSS compreende uma srie de mtodos de gesto, implementados em bases cientficas, tcnicas e normativas para que a gerao de resduos seja minimizada e os danos ao meio ambiente e sade dos trabalhadores sejam extintos e/ou diminudos. Dessa forma, o gerenciamento pressupe a escolha de alternativas adequadas para manejo interno dos RSS, pelo estabelecimento gerador e manejo externo pelos servios de limpeza pblica. Os estabelecimentos de servios de sade so os responsveis pelo correto gerenciamento de todos os RSS por eles gerados, cabendo aos rgos pblicos, dentro de suas competncias, as aes de gesto, regulamentao e fiscalizao. Contudo, o gerenciamento dos RSS no Brasil possui problemas, pois, apesar de alguns estabelecimentos organizarem a coleta internamente, encontram dificuldades na disposio final, realizada pelos servios de limpeza pblica de forma no diferenciada e pelo no uso de EPIs pelos trabalhadores envolvidos. O Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS) um documento que descreve as aes relativas ao manejo dos resduos, observando-se os seguintes aspectos: identificao dos RSS, segregao, acondicionamento, armazenagem, transporte, tratamento, disposio final dos RSS, plano de contingncia e treinamento dos envolvidos (Educao em Sade)1,2. Todo gerador de RSS deve elaborar e implantar o PGRSS, conforme estipulam a RDC ANVISA no 306, de 07/ 12/2004 e a Resoluo CONAMA no 358, de 29/04/2005. A RDC ANVISA no 306 tambm aponta a necessidade de um profissional, com registro ativo junto ao seu Conselho de Classe, para elaborao e implantao do PGRSS, e de um coordenador executivo do PGRSS. Destaca a importncia da capacitao e dos treinamentos (iniciais e peridicos) para todos os envolvidos, inclusive das firmas prestadoras de servio de limpeza e/ou de transporte, tratamento e disposio final dos RSS2. No contexto da Educao em Sade, o gerenciamento deve ser visto como um instrumento capaz de minimizar e/ou impedir os efeitos adversos causados pelos RSS, do ponto de vista sanitrio, ambiental e ocupacional, j que permite controlar e reduzir o uso de
enfoque e o tratamento visto como uma alternativa para dar destinao adequada aos resduos com potencial de contaminao. Dessa forma, devem receber manejo especfico, desde a sua gerao at a disposio final. Alis, o prprio Manual sobre o gerenciamento dos RSS tambm importante iniciativa da ANVISA. Ele se baseia na RDC ANVISA n 306, de 07/12/2004 e na
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Resoluo CONAMA n 358, de 29/04/2005. Trata-se de

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um manual que aborda discusses relativas aos campos institucional, legal, normativo e tcnico do gerenciamento dos RSS. Apresenta os passos da elaborao e implementao do Plano de Gerenciamento dos Resduos de Servios de Sade (PGRSS), fundamental para os gestores dos servios de sade. Os RSS so classificados em funo de suas caractersticas e dos riscos que podem acarretar ao meio ambiente e Sade Pblica. Os RSS que mais preocupam a rea da sade e os rgos ambientais encontram-se definidos no Grupo A - Resduos Biolgicos e/ou Infectantes, denominados Resduos de Servios de Sade Infectantes (RSSI). A NBR 100044 classifica os resduos patognicos (infectantes) de servios de sade em Classe I, pois representam risco potencial Sade Pblica devido virulncia, potencial de infeco e concentrao de patgenos .
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A classificao dos RSS, tanto quantitativa quanto qualitativa, o primeiro passo do processo de gerenciamento. A segregao dos diferentes grupos de resduos impede a contaminao do todo e permite a criao de uma cultura organizacional de segurana e de no desperdcio. Tambm leva ao dimensionamento dos espaos fsicos necessrios ao manejo dos diferentes tipos de resduos, escolha das melhores alternativas tcnicas a serem utilizadas no tratamento e seleo dos instrumentos mais convenientes para tal. Nem todo resduo gerado nos estabelecimentos de sade contaminado. Desse modo, a segregao na origem importante ferramenta, pois alm de diminuir o
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recursos e riscos sade dos trabalhadores. Nesse sentido, o PGRSS deve contemplar medidas de envolvimento coletivo e ser elaborado em conjunto com todos os setores, definindo-se as responsabilidades e obrigaes de cada um em relao aos riscos. Os setores envolvidos com o PGRSS so: Servios de Higiene e Limpeza, Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) ou Comisso de Biossegurana, Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), Servio de Engenharia de Segurana e Medicina no Trabalho (SESMT), alm de toda a comunidade hospitalar. Todas as aes devem se pautar pela legislao de sade, do meio ambiente e de energia nuclear vigentes. O PGRSS leva em conta as caractersticas e riscos dos resduos, as aes de proteo sade e ao meio ambiente e os princpios de biossegurana, empregando medidas tcnico-administrativas e normativas na preveno de acidentes. Por isso, o plano contempla aes para emergncias e acidentes, aes de controle integrado de pragas e de controle qumico, alm de medidas preventivas relativas sade ocupacional3. Cada PGRSS nico, mesmo que se tratem de estabelecimentos com as mesmas atividades. A RDC da ANVISA n 306 aponta que todo gerador
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OBJETIVO
O objetivo geral deste trabalho foi analisar os primeiros resultados da implantao do Programa de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS) em dois Hospitais Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo.
MATERIAIS E MTODOS
Pesquisa de carter exploratrio, descritiva e qualitativa. Os dados qualitativos apresentam os resultados das 15 entrevistas realizadas nos dois hospitais com integrantes dos setores e comisses ligados ao gerenciamento de resduos e preveno de acidentes: Projeto Sentinela, Servio de Higiene e Limpeza (SHL), Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), Setor de Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT), Medicina Nuclear e Radiologia. As entrevistas foram gravadas aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes e realizadas por meio de roteiro previamente elaborado. Os dados analisados foram dispostos em categorias. Para este artigo, sero analisadas trs delas: 1) formas de caracterizao, controle e destinao dos resduos; 2) Programa de Gerenciamento dos Resduos Slidos dos Servios de Sade (PGRSS) e 3) aes de Educao Ambiental. Os hospitais analisados so de natureza filantrpica, em cujas instalaes se encontram docentes e discentes de duas faculdades, Medicina e Enfermagem, sendo que em um deles localizam-se as dependncias acadmico-administrativas dos dois cursos.
de RSS deve elaborar o PGRSS e contemplar os seguintes aspectos: reciclagem de resduos para os Grupos B ou D; rotinas e processos de higienizao e limpeza definidos pela CCIH; aes a serem adotadas em situaes de emergncia, acidentes e preveno sade do trabalhador, alm do desenvolvimento de instrumentos de avaliao e controle por meio de indicadores, tais como a taxa de acidentes com material prfuro-cortante .
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De acordo com o Manual da ANVISA, os oito passos do PGRSS so: 1o) identificao do problema; 2o) definio da equipe de trabalho; 3 ) envolvimento da
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RESULTADOS E DISCUSSO
Formas de caracterizao, controle e destinao dos resduos No h consenso entre os dados levantados, sobre a quantidade de resduos gerados nos hospitais nem sobre qual o tipo de resduo mais gerado, embora o reciclvel predomine nas respostas. Segundo Carvalho1, a quantidade de resduos gerados em um estabelecimento de sade depender, entre outros fatores, da capacidade e nvel de desenvolvimento tecnolgico do local, da quantidade de servios oferecidos, das especialidades existentes e
organizao; 4o) diagnstico da situao dos RSS (da gerao disposio final, com identificao de situaes crticas, semi-crticas e no-crticas); 5o) definio de metas, objetivos, perodo de implantao e aes bsicas; 6o) elaborao do PGRSS; 7 o) implementao do PGRSS observando-se os seguintes requisitos: disponibilidade de recursos financeiros, capacitao da equipe tcnica e comprometimento de todos os funcionrios; 8 ) avaliao
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do PGRSS.
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tecnologia empregada, alm do nmero de pacientes atendidos. A quantificao dos RSS pode ser obtida a partir da massa (kg) e/ou volume (L) gerados por nmero de paciente atendido e por dia, o que resultar na taxa de gerao do estabelecimento como um todo ou por setores. No entanto, Garcia e Zanetti-Ramos afirmam que
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seleo at o tratamento e a disposio final, e que compreende alguns dos componentes bsicos da formulao de uma poltica de gerenciamento.
Programa de Gerenciamento de Resduos Slidos dos Servios de Sade (PGRSS) Entende-se que em um ambiente como o hospital, todos so responsveis pela gerao de resduos e pelos riscos que a gesto inadequada dos mesmos representa. Ao serem questionados quanto responsabilidade pelo gerenciamento dos Resduos dos Servios de Sade (RSS), h quem afirme ser responsabilidade de todos. Porm, h quem entenda que tal responsabilidade pertence apenas ao SESMT ou ao SHL. Importante lembrar que embora a responsabilidade pelo PGRSS seja de todos, a elaborao do mesmo recai sobre setores determinados, tais como os Setores de Higiene e Limpeza, a CCIH ou Comisses de Biossegurana e o SESMT. Ao envolver estes setores, o PGRSS necessariamente aborda as inter-relaes entre eles e os demais setores da instituio. Dessa forma, o PGRSS representa uma proposta dinmica, pois a cada avaliao, sofre acertos e ajustes necessrios ao seu aperfeioamento3. Nesse sentido, Rio7 afirma que o PGRSS no deve existir de forma burocrtica, como mais um documento. O PGRSS, apesar de obrigatrio, uma composio de vrios processos sistmicos, nos quais a avaliao e os ajustes so constantes. Quanto s aes desenvolvidas pelos setores escolhidos na pesquisa, relativas ao gerenciamento dos RSS, foram citadas: treinamento para coleta e separao com fins de reciclagem; classificao dos resduos gerados (de modo geral) e seu descarte adequado; controle sobre a gerao de resduos com o intuito de diminu-los. Porm, h quem afirme no existir nenhuma ao sendo executada. Quase todos os entrevistados conhecem o PGRSS. Contudo, um deles afirmou que o PGRSS no est totalmente implantado, pois requer recursos e mo-deobra; dois disseram que ele s existe devido a exigncias legais, pois no funciona adequadamente.
o Brasil, pela precariedade do gerenciamento de RSS, no dispe de dados estatsticos precisos a respeito da quantidade de resduos produzidos diariamente nos servios de sade, assim como de suas fontes geradoras. Embora haja quem desconhea qualquer forma de controle dos resduos nos hospitais, a maioria dos entrevistados afirma que eles so calculados por uma mdia mensal, pois os resduos, separados em categorias, so pesados uma vez ao ano durante 7 dias. Especificamente em relao ao resduo reciclvel, no foi possvel saber como e se a pesagem realmente feita. O nico dado em que h consenso dos entrevistados sobre a separao de resduos para a reciclagem. De um modo geral, afirmam que separar o lixo importante porque: classifica os resduos e impede que resduos comuns e reciclveis sejam misturados aos resduos contaminados/infectantes; a separao dos resduos facilita o destino final de cada um deles e impede acidentes. Dois dos entrevistados citam que aps a implantao do PGRSS, em 2005, passou a ocorrer separao de acordo com o tipo de resduo, atendendo s normas do CONAMA/ANVISA. Vale ressaltar, no entanto, que a idia de separar o lixo surgiu j em 2003, com o projeto reciclagem que, oficialmente, foi lanado em 2004, ou seja, antes da implantao do PGRSS. No municpio em estudo, os resduos comuns vo para um aterro considerado inadequado pela Companhia de tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB) . Os
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resduos infectantes e prfuro-cortantes so levados por uma empresa terceirizada pela Prefeitura e incinerados em outro Municpio. No entanto, nos hospitais, h quem afirme nada saber sobre o destino final dos resduos. Tambm no h consenso quanto ao municpio para onde so levados, nem quanto ao tratamento que recebem aps serem levados do hospital. Segundo Carvalho , o conhecimento das
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O PGRSS foi elaborado pelo SESMT e implantado em 2005, um para cada hospital, j que estes possuem caractersticas especficas. A cada ano deve passar por uma
caractersticas dos RSS auxilia no planejamento de um sistema de gerenciamento adequado, que vai desde a
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reavaliao que inclui a participao dos seguintes setores: SHL, CCIH e CIPA. Foram fatores levantados pelos entrevistados para sua implantao, alm das exigncias legais: necessidade de se separar os diferentes tipos de resduo, evitando misturar resduo comum com resduo infectante; classificao dos resduos para melhor destino final dos mesmos; melhoria da qualidade do lixo hospitalar; preveno de acidentes biolgicos e com materiais prfurocortantes. Apenas um entrevistado levantou a questo da preservao do meio ambiente. H quem afirme que com a implantao do PGRSS houve diminuio na quantidade de resduos. Dois outros entrevistados citaram que para a implantao do PGRSS houve grande envolvimento da equipe, mas no especificou qual e nem o tipo de envolvimento. Contrariamente, preciso observar que evidente, diante das respostas obtidas, a falta de sintonia entre os setores entrevistados, seja em relao a aspectos pontuais do prprio plano (como o destino final dos resduos infectantes) seja pelo sentido mais amplo que este representa: a preservao do meio ambiente interno e externo e a melhoria das condies de vida e trabalho de pacientes e funcionrios. Camargo aponta algumas dificuldades explcitas
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pblica e de vigilncia sanitria relativas aos RSS; viso bsica do gerenciamento dos resduos slidos no municpio; definies, tipo e classificao dos resduos e seu potencial de risco; orientaes sobre biossegurana; orientaes e treinamento em proteo radiolgica (rejeitos radioativos); formas de reduzir a gerao de resduos e promover a reutilizao de materiais; identificao das classes de resduos; medidas de preveno de acidentes; orientaes sobre o uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) e Equipamentos de proteo Coletiva (EPC); orientaes sobre higiene pessoal e dos ambientes entre outros. A RDC da ANVISA no 306 visa orientar, motivar, conscientizar e informar permanentemente todos os envolvidos sobre os riscos e procedimentos adequados do manejo de resduos. Por isso, os servios geradores de RSS devem manter um programa de educao continuada, independente do vnculo empregatcio dos profissionais. Normalmente, entre os profissionais envolvidos encontramse mdicos, enfermeiros, auxiliares, pessoal de limpeza, coletores internos e externos, pessoal de manuteno e servios. Embora no conste como responsabilidade legal do gerador, o Manual da ANVISA destaca a importncia da educao ampliada a outros segmentos direta ou indiretamente envolvidos na gesto dos RSS, tais como pacientes e outros grupos que tenham algum contato ou influncia na gesto dos RSS. A RDC da ANVISA no 306 afirma a extrema necessidade de se desenvolver e implantar programas de capacitao em todos os setores geradores de RSS: SHL, CCIH, comisses internas de biossegurana, SESMT e CIPA. A RDC da ANVISA no 306 estabelece que o PGRSS deve estar disponvel para consulta. Todos os profissionais do setor de sade, mesmo aqueles que no esto diretamente envolvidos nas atividades de gerenciamento de resduos, devem conhecer o sistema adotado para o gerenciamento dos RSS, a prtica de segregao de resduos, alm de reconhecerem os smbolos, expresses, padres de cores adotados e localizao dos abrigos de resduos, entre outros fatores indispensveis completa integrao ao PGRSS.
no cotidiano das pessoas que gerenciam o Programa de Resduos Slidos Hospitalares: montagem da equipe multidisciplinar, delegao de funes, trabalho em grupo e manuteno da educao continuada entre os funcionrios do estabelecimento. Entre os oito passos do Manual da ANVISA sobre o Gerenciamento dos RSS , destaca-se o item trs referente
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ao envolvimento da organizao. O objetivo primordial sensibilizar todos os funcionrios sobre o PGRSS, por meio da difuso de informaes especficas sobre o mesmo. Trata-se, na verdade, da elaborao de um Plano de Comunicao que, entre outras aes, deve priorizar formas permanentes de comunicao com os funcionrios e campanhas diversas de sensibilizao quanto ao PGRSS. Todas as informaes devem ser divulgadas otimizandose os instrumentos existentes na instituio. O Plano de Comunicao, no contexto de um plano mais amplo de educao continuada, deve abordar os seguintes temas: noes gerais sobre o ciclo de vida dos materiais; conhecimento da legislao ambiental, de limpeza
Educao Ambiental Quase todos os entrevistados apontaram a existncia da reciclagem de resduos nos hospitais. O
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dinheiro obtido com a venda do material reciclvel aplicado na aquisio de uniformes e outros materiais. Apenas um afirmou que o dinheiro tambm revertido para o PGRSS. Outras respostas referem que: o dinheiro pouco, mas estimula o pblico interno e promove a conscientizao ambiental; a reciclagem melhora a qualidade do lixo hospitalar ao evitar que materiais reciclveis no sejam descartados em aterros. Dessa forma, pode-se afirmar que o projeto reciclagem visto como ao de gerenciamento de RSS, possuindo mais sentido e expresso para os funcionrios do que o prprio PGRSS. Contudo, os entrevistados, de um modo geral, no conseguem relacionar a reciclagem de materiais Educao Ambiental. A separao do lixo reciclvel pode ser uma forma de estimular ou iniciar a Educao Ambiental, mas ao serem questionados sobre a existncia de aes de Educao Ambiental em seus setores, os entrevistados, contraditoriamente, negam que elas existam. Segundo Takayanagui 9 , cumprir uma
precisam se engajar nesta luta, procurando conviver em equilbrio com o meio fsico. Souza10 aponta o ganho potencial dos hospitais quando ocorre a internalizao e a vivncia de conceitos ligados ao meio ambiente pelos funcionrios. Ao realizar pesquisa sobre o tema do gerenciamento ambiental em um hospital, Souza10 tambm encontrou dados relativos ao total desconhecimento dos profissionais entrevistados sobre como eram feitos o tratamento e a disposio final dos resduos no local em que atuavam, as leis e normas de um gerenciamento de RSS. Tambm ressalta que ainda so remotas as experincias sobre gerenciamento dos RSS nos servios de sade. Segundo Souza10, o setor de sade, em geral, e os hospitais, em particular, esto voltados mais prtica curativa do que ao gerenciamento de processos, como no caso do gerenciamento ambiental. Ele afirma que h, alm da falta de conscientizao sobre a problemtica ambiental, desconhecimento generalizado dos processos que ocorrem nas instituies hospitalares e da inter-relao que possuem com o processo de gesto ambiental. Neste sentido, aponta a necessidade de uma nova viso administrativa, com perspectiva de longo prazo, para a adoo de um gerenciamento ambiental, comeando pelo gerenciamento adequado dos RSS.
recomendao tcnica ou uma legislao no depende somente de recomendaes das instituies nacionais e internacionais diretamente preocupadas com a questo dos resduos, mas depende tambm do conhecimento, da motivao e da conscientizao das pessoas diretamente envolvidas com o problema. O Manual da ANVISA sobre Gerenciamento dos RSS tambm ressalta a importncia em se avaliar a percepo dos funcionrios sobre o meio ambiente. Assim, qualquer programa de educao continuada deve levar em conta que os profissionais que atuam nas instituies de sade podem desconhecer noes sobre cuidados ambientais. Possuem, geralmente, formao tcnica especfica que no os prepara para o entendimento de situaes de risco, tanto aqueles inerentes execuo de suas atividades quanto os que envolvem o meio ambiente. J em relao conscientizao e motivao, todo trabalhador de sade assim como todo cidado deveria refletir e adotar uma postura voltada para uma conscientizao ecolgica, cuidando do lixo que produz em sua residncia, o que contribui para o gerenciamento dos resduos produzidos pela coletividade. Portanto, a Educao ambiental est diretamente relacionada com o modo de pensar das pessoas, que
CONSIDERAES FINAIS
O correto gerenciamento dos RSS importante, no pela quantidade de resduos gerados, mas pelo potencial de risco que representam Sade Pblica e ao meio ambiente. So poucos municpios brasileiros que gerenciam adequadamente os RSS. Isso ocorre tambm devido falta de uma Poltica Nacional de Resduos Slidos que discipline e incentive a elaborao e a implementao de planos de gesto compatveis com as peculiaridades de cada localidade. Outro exemplo da importncia de se gerenciar adequadamente os RSS est no fato de que nem todo resduo gerado nos estabelecimentos de sade contaminado. A Resoluo no 306 da ANVISA, de 07/12/ 2004, e a Resoluo no 358 do CONAMA, de 29/04/2005, representam um avano no estabelecimento de normas para o tratamento dos resduos slidos no Brasil. Elas
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apresentam o Plano de Gerenciamento de Resduos de Servios de Sade (PGRSS), definindo regras e responsabilidades. Porm, tambm so inmeras as dificuldades que envolvem as instituies hospitalares quanto implementao do PGRSS: recursos humanos e financeiros e condies de segurana ambiental e ocupacional. Entre os oito passos do Manual da ANVISA sobre o Gerenciamento dos RSS, est o envolvimento da organizao. Em um ambiente como o hospital, todos so responsveis pela gerao de resduos e pelos riscos que a gesto inadequada dos mesmos representa. Ficou evidente, nesse trabalho, a falta de sintonia entre os funcionrios dos setores entrevistados. Alm disso, os dados levantados nessa pesquisa comprovam a importncia da comunicao na difuso de informaes. Tambm se verificou no haver consenso entre os dados levantados sobre a quantidade de resduos gerada, sobre as formas de tratamento que recebem e o destino final dos mesmos. O nico ponto em que as respostas dos entrevistados coincidiram foi quanto reciclagem de resduos. Contudo, os entrevistados, de um modo geral, no conseguem relacionar a reciclagem de resduos Educao Ambiental. A cincia ambiental possui grande interlocuo com a sade coletiva. O cuidado com o meio ambiente no se traduz apenas em aspectos distantes da prtica
laboral diria, tais como a preservao das florestas. Ele est intrinsecamente ligado promoo da sade, seja no cuidado com os recursos naturais, seja no caso do adequado gerenciamento de resduos. Como o PGRSS representa uma proposta dinmica, sofrendo ajustes a cada avaliao, no deve existir de forma burocrtica. Seu sucesso depende da participao consciente e da cooperao de todos os envolvidos no processo. Qualquer programa de gerenciamento dos RSS deve ter como meta a melhoria contnua de servios prestados pelas instituies de sade, evoluindo tambm para uma percepo mais ampla do cuidado com o meio ambiente. Pode-se afirmar que a melhoria no sistema e na qualidade do prprio atendimento depende tambm, da uma nova viso administrativa. A adoo efetiva do PGRSS pretende melhorias que no significam apenas custos, mas investimento em projetos de otimizao de recursos em longo prazo. importante lembrar que a falta de informao, o descaso e a negligncia tambm geram custos. A Educao Ambiental deve promover a conscientizao da populao sobre as conseqncias da disposio inadequada dos resduos, lembrando responsabilidades. Uma mudana comportamental nesse sentido ter efeitos positivos no equilbrio dos ecossistemas e, conseqentemente, na manuteno da vida no planeta.
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5.
Hipertenso Arterial numa Comunidade em Belm do Par: Conhecimento e Adeso ao Tratamento
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HIPERTENSO ARTERIAL NUMA COMUNIDADE EM BELM DO PAR: CONHECIMENTO E ADESO AO TRATAMENTO1 ARTERIAL HYPERTENSION IN A COMMUNITY IN BELM OF PAR: KNOWLEDGE AND ADHESION TO TREATMENT HIPERTENSIN ARTERIAL EN UNA COMUNIDAD EN BELM DE PAR: EL CONOCIMIENTO ES ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Roseneide dos Santos Tavares*, Elisabete Pimenta Arajo Paz**, Rosane Harter Griep**, Cintia Rubia Matos Santos***
Resumo
Estudo transversal tipo inqurito epidemiolgico, quantiqualitativo, em amostra por convenincia. Foram sujeitos 200 pessoas com faixa etria entre 20 a 60 anos, residentes numa comunidade perifrica de Belm do Par. Objetivou identificar o conhecimento sobre hipertenso arterial em um grupo de indivduos moradores numa comunidade da periferia de Belm e obter dados sobre a adeso ao tratamento. A coleta de dados ocorreu no perodo de 22 de agosto a 05 de novembro de 2002. Na coleta de dados foi utilizado como instrumento um formulrio, composto por questes abertas e fechadas, possibilitando identificar o conhecimento e a adeso ao tratamento da hipertenso arterial. Critrios de seleo: indivduos que apresentassem nveis de presso sistlica maiores ou iguais a 140 mmHg e presso diastlica maiores ou iguais a 90 mmHg; nveis de presso sistlica maiores ou iguais a 140 mmHg e presso diastlica inferior a 90 mmHg; indivduos hipertensos em tratamento no perodo da coleta de dados ou submetidos a tratamento antihipertensivo em fase anterior coleta de dados. Os dados foram submetidos a tratamento estatstico pelos softwares EPI INFO 6 verso 6.04 e Statical Package for the Social Sciences (SPSS). As respostas s perguntas abertas foram codificadas em duas categorias: I - O conhecimento sobre a doena envolve alteraes corporais; II A preveno da hipertenso est associada a prticas alimentares e ao controle emocional. Os resultados demonstraram haver algum conhecimento de senso comum e pouca adeso ao tratamento, havendo necessidade do desenvolvimento de programas educacionais para atendimento com qualidade e que envolvam o paciente hipertenso, a famlia e a equipe de sade. Palavras-chave: Enfermagem. Hipertenso. Presso arterial.
Abstract
Transverse study epidemiological type investigation, quantitative, sampled by convenience. 200 people aged between 20 to 60 years, all residents in a community in the peripheral of Belm of Par. The objective was to identify the knowledge about hypertension into a group of residents in a community of individual outskirts of Belm and obtain data on adherence to treatment. The collection of data occurred from August 22 to November 5 2002. Data was collected using a form, composed of open and closed questions, allowing the identification of knowledge and adherence to hypertension treatment. Criteria for selection: individuals who presented levels of systolic pressure greater or equal to 140 mmHg and diastolic pressure greater or equal to 90mmHg; Levels of systolic pressure greater or equal to 140 mmHg and diastolic pressure below 90 mmHg; hypertensive individuals treated in the period the collection of data or subjected to anti-hypertensive treatment in previous phase to the collection of data. Data were subjected to statistical processing software by EPI INFO 6-version 6.04 and Statical Package for the Social Sciences (SPSS). Answers to open questions were coded into two categories: I - Knowledge about the disease involves bodily changes; II - The prevention of hypertension is associated with food practices and emotional control. The results showed there are some knowledge of common sense and poor adherence to treatment and the need for development of educational programs for a quality service, involving the hypertensive patient the family and the health team. Keywords: Nursing. Hypertension. Blood pressure.
Resumen
Yo estudio tipo atravesado la pregunta epidmica, quantiquality, en muestra para conveniencia. Ellos eran 200 personas sujetas con grupo de edad entre 20 a 60 aos, residentes en una comunidad perifrica de Belm de Par. l el objectified para identificar el conocimiento en hipertensin arterial en un grupo de habitantes de los individuos en una comunidad de la periferia de Belm y obtener datos sobre la adherencia al tratamiento. La coleccin de datos pas en el periodo del 22 de agosto al 05 de noviembre de 2002. En la coleccin de datos se us como instrumento una forma, compuso por abra y asuntos cerrados, facilitando para identificar el conocimiento y la adherencia al tratamiento de la hipertensin arterial. Acercamientos de la seleccin: individuos que presentaron niveles ms grandes de presin sistlica o el mismo a 140mmHg y presin diastolic ms grande o el mismo a 90mmHg; niveles ms grandes de presin sistlica o el mismo a 140mmHg y presin el diastolic inferior para 90mmHg; hipertensos de los individuos en tratamiento en el periodo de la coleccin de datos o someti al anti-hipertensive del tratamiento en fase anterior a la coleccin de datos. Los datos se sometieron al tratamiento estadstico por el software del programa EPI INFO 6 - versin 6.04 y el software el Paquete de Statical va Social las Ciencias (SPSS). Las respuestas a las preguntas abiertas codificadas en dos categoras: Yo - EL conocimiento en la enfermedad
*Mestre em Enfermagem, docente do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Par - PA. **Doutora em Enfermagem, docente do curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro - RJ. ***Enfermeira do Ncleo de Preveno da Sade - Home Care - Belm, PA. Artigo originado da dissertao Prevalncia da Hipertenso Arterial em uma comunidade no Bairro da Terra Firme e os fatores de risco associados: uma contribuio da Enfermagem em Sade Coletiva. EEAN / UFRJ. Pesquisa realizada nas Passagens Veneza e Santa Helena, no Bairro da Terra Firme, na Cidade de Belm, PA. Contatos: rstavares@hotmail.com e rstavares@ufpa.br
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involucra alteraciones corpreas; y II - LA prevencin de la hipertensin es asociada las prcticas alimentarias y al mando emocional. Los resultados demostraron para haber un poco de conocimiento de sentido comn y la adherencia pequea al tratamiento que tiene necesidad del desarrollo de programas educativos por la asistencia con calidad y que ellos involucran, el hipertenso paciente, la familia y el equipo de salud. Palabras-clave: Enfermera. Hipertensin. Presin Sangunea.
INTRODUO A hipertenso arterial se caracteriza por uma condio clnica de elevao dos nveis pressricos acima dos parmetros considerados normais para a Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), cuja etiologia, por vezes, indefinida e de fisiopatogenia multifatorial
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pacientes da raa negra, idosos, obesos e diabticos. Entre as pessoas com idade acima de 60 anos, mais de 60% so hipertensos. No mundo acomete 600 milhes de pessoas, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS)2, 3, 6. A relao presso arterial e doenas
. Existe num
cardiovasculares importante e precisa ser entendida, pois quanto maior o nvel da presso, maiores so as chances de ataque cardaco, acidente vascular ou doena renal, mesmo em nveis normais de presso arterial. Pode-se manter a presso arterial em nveis timos por meio de hbitos de vida saudveis: dieta pobre em sal e gorduras, reduo do consumo de lcool, abandono do tabagismo e regularidade de atividade fsica2, 5. Estimativas da OMS alertam que 45% dos profissionais da sade em todo o mundo no esto treinados a lidar com a hipertenso 7 . Apesar do reconhecimento da hipertenso como uma entidade de prevalncia elevada, seu tratamento continua inadequado2,3. Os segmentos sociais mais pobres so os que possuem maior prevalncia de hipertenso e tambm de complicaes por acidentes vasculares8. A urbanizao, os hbitos sociais e as atividades profissionais so determinantes maiores para a hipertenso2, 3. No Brasil doenas como o infarto agudo do miocrdio e acidente vascular enceflico so as principais causas de bito em adultos dentre as doenas cardiovasculares (DCV). Associadas a 80% dos casos de acidente vascular cerebral e a 65% dos casos de infarto agudo do miocrdio2, responsvel por pelo menos 40% e 25%, respectivamente, dos casos de bito. Porm, quando associadas diabetes melittus, respondem por 50% dos casos de insuficincia renal terminal3, 5, 9. Os fatores de risco, as condies ou comportamentos isolados ou conjugados aumentam a probabilidade de DCVs. A classificao destes fatores de risco se baseia no grau em que estes fatores podem ou no ser modificveis a partir de alteraes no estilo de vida e no comportamento individual. So fatores de riscos modificveis: hipertenso arterial, hiperglicemia ou diabetes
contexto sindrmico, com alteraes hemodinmicas, trficas e metablicas, entre as quais a prpria elevao dos nveis tensionais, as dislipidemias, a resistncia insulnica, a obesidade centrpeta, a microalbuminria, a atividade aumentada dos fatores de coagulao, a reduo da complacncia arterial e a hipertrofia com alterao da funo diastlica do ventrculo esquerdo . um dos
3
principais agravos sade no Brasil e eleva o custo mdicosocial, principalmente por suas complicaes .
5
Acompanhada por alteraes funcionais do sistema nervoso autnomo simptico, renais, do sistema renina angiotensina, alm de outros mecanismos humorais e disfuno endotelial, resulta de vrias modificaes estruturais do sistema cardiovascular, que tanto amplificam o estmulo hipertensivo, quanto causam dano cardiovascular3. Apesar da orientao norte-americana considerar a populao com nveis de presso entre 12/8 mmHg e 14/9 mmHg como pr-hipertensos, as Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial estabelecem que a presso arterial normal aquela abaixo de 13 por 8/5 mmHg, e tima abaixo de 12/8 mmHg. Entretanto, a orientao de que sejam analisados a presso e o risco de cada paciente individualmente3, 6. A elevao da presso arterial , provavelmente, um dos mais importantes problemas de sade pblica. Comumente assintomtica, detectvel e, em geral, facilmente tratvel, com freqncia leva a complicaes letais quando no priorizada .
2
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Hipertenso estima que haja 30 milhes de hipertensos, acometendo cerca de 30% da populao adulta. Tem prevalncia tambm aumentada em grupos especficos, a exemplo dos
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mellitus, hipercolesterolemia, tabagismo, obesidade e sedentarismo, dentre outros; e fatores de risco no modificveis: histria familiar positiva para DCV, idade avanada, sexo e raa
2, 3, 4 5
composto por questes abertas e fechadas, possibilitando verificar e identificar o conhecimento e a adeso ao tratamento da hipertenso arterial. Previamente entrevista, os sujeitos do estudo receberam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, segundo a Resoluo CNS-196/96. O Termo esclarecia quanto aos objetivos e propsitos do estudo, bem como a no obrigatoriedade em participar da investigao denotando o carter voluntrio de incluso pesquisa. Aps a entrevista foram realizadas a medida direta da presso arterial e da freqncia do pulso radial, alm das medidas antropomtricas, peso e altura. Os pesquisadores foram submetidos a testes de capacitao para atuao em todas as etapas da coleta de dados, visando evitar tenso e ansiedade aos sujeitos e promover a interao entre ambos, observador e participante. Tambm, estabelecer relao de confiana por meio de esclarecimentos sobre o procedimento - medida da presso arterial e sua finalidade, bem como a priorizar ambiente calmo sob temperatura agradvel. Como critrios de elegibilidade, foram considerados indivduos que apresentassem: a) nveis de presso sistlica maiores ou iguais a 140 mmHg e presso diastlica maiores ou iguais a 90 mmHg; b) nveis de presso sistlica maiores ou iguais a 140 mmHg e presso diastlica inferior a 90 mmHg; c) indivduos hipertensos em tratamento no perodo da coleta de dados ou submetidos a tratamento anti-hipertensivo em fase anterior coleta de dados. Foram excludos do estudo, indivduos com nveis pressricos normais aferio e indivduos que,
No controle da hipertenso arterial, um componente vital para o combate deste agravo a adeso ao tratamento, pois a deteco precoce, o tratamento e o controle dos fatores de risco podem impedir ou retardar o surgimento de leses em rgos-alvo, como corao, crebro, retina e rins. A baixa adeso ao tratamento fator contribuinte para alteraes nos valores pressricos e, por conseguinte, concorrem para o surgimento de inmeras leses nesses rgos . O controle da hipertenso
2, 3
arterial em escala populacional encontra-se distante do considerado ideal, sendo que a falta de adeso ao tratamento medicamentoso a maior razo para a baixa efetividade do tratamento da hipertenso arterial5, 10. So poucos e no representativos ainda no pas os estudos de inqurito epidemiolgico para a hipertenso arterial. Pesquisas dessa natureza apontam alta prevalncia, da ordem de 22 a 44%. Em funo, desta realidade, devemse estabelecer programas de controle em todo o pas .
2, 3
Considerando a importncia desta temtica, o objetivo deste artigo foi verificar o nvel sciogrfico e identificar questes relacionadas hipertenso arterial e a adeso ao tratamento, em um grupo de moradores de uma comunidade da periferia de Belm do Par, visando preveno, melhor adeso ao tratamento e diminuio da hipertenso.
OBJETIVOS Identificar o conhecimento sobre hipertenso arterial em um grupo de indivduos moradores numa comunidade da periferia de Belm e obter dados sobre a adeso ao tratamento.
embora hipertensos, no se encontravam em tratamento para hipertenso arterial. Os dados obtidos na pesquisa, uma vez submetidos a tratamento estatstico, geraram um banco de dados pelo software EPI INFO 6 - verso 6.04. As respostas s perguntas abertas foram codificadas e
MATERIAL E MTODOS Trata-se de um estudo transversal tipo inqurito epidemiolgico, quantiqualitativo, em amostra por convenincia, sendo entrevistados 200 moradores com faixa etria entre 20 a 60 anos, residentes numa comunidade perifrica de Belm do Par. A coleta de dados ocorreu no perodo de 22 de agosto a 05 de novembro de 2002. Foi utilizado como instrumento um formulrio,
digitadas pelo banco de dados. Em anlise posterior, as respostas s questes abertas do formulrio aplicado foram codificadas em duas categorias: I - O conhecimento sobre a doena envolve alteraes corporais; e II A preveno da hipertenso est associada a prticas alimentares e ao controle emocional11. Foi utilizado tambm o software Statical Package
for the Social Sciences (SPSS), verso 9.0 e para anlise
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dos dados foi considerada a Medida de Tendncia Central para variveis contnuas bem como a mdia aritmtica, a Medida de Disperso e o desvio padro. A significncia estatstica da relao para variveis categricas foi expressa atravs do teste Qui-Quadrado considerando-se como parmetro o nvel de significncia de 0,05. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Universidade Federal do Par (n. 015/2002-CEP/NMT).
conjunto com os sujeitos da faixa etria de 30 a 39 anos de idade perfazem 64,5%, ou seja, 53 sujeitos. O aumento da idade esteve diretamente relacionado ao aumento da presso arterial e a prevalncia de hipertensos demonstrada como (p=0,0063). Quanto cor da pele, 110 participantes (55%) eram da cor parda. Embora os percentuais mais elevados de hipertensos tenham sido encontrados em indivduos brancos e pardos (33,3% e 31,8%, respectivamente) e
RESULTADOS E DISCUSSO As caractersticas scio-demogrficas da amostra foram compostas pelas variveis: sexo, faixa etria, cor da pele, escolaridade, renda per capita e situao conjugal, relacionadas presena ou ausncia de hipertenso arterial. A prevalncia da doena nesta comunidade foi de 29%, aps determinao da mdia aritmtica obtida a partir dos valores de duas medidas nos nveis pressricos. Na seqncia, so apresentados dados acerca do conhecimento da doena e adeso ao tratamento.
Tabela 1 - Prevalncia de hipertenso arterial segundo as variveis scio-demogrficas em moradores de uma comunidade da periferia de Belm do Par, 2002 (n=200)
no entre os indivduos de cor negra (18,8%), estas diferenas no foram estatisticamente significativas considerando-se (p=0,196). Sobre o nvel de escolaridade, destaca-se que 103 sujeitos (51,5%) possuam nvel fundamental incompleto e analfabetos. Enquanto 45 sujeitos (22,5%) possuam nvel fundamental incompleto e 52 (26%) haviam cursado o nvel mdio ou superior. Referente renda per capita, a mdia de ganho mensal declarada foi de R$ 119,81 (DP = 97). Informaram ganho financeiro abaixo de um salrio mnimo, 156 sujeitos (82,6%). Foi considerado o salrio mnimo vigente no Brasil poca do estudo, ou seja, R$ 199,00. Um dos aspectos que pode concorrer para aumento dos nveis pressricos a situao conjugal. No estudo o resultado apresentou relao estatisticamente significativa para o grupo de indivduos vivos, separados ou divorciados (57,1%) (p=0,053). O conhecimento de doenas e a adeso ao tratamento de quaisquer patologias, envolve tambm o tipo de atividade profissional desenvolvida como trabalho e a sua remunerao2, 8. importante conhecer a ocupao do grupo pesquisado. Neste estudo foi evidenciado que apenas 87 sujeitos (43,5%) exerciam algum tipo de atividade profissional remunerada, sendo que a expressiva maioria o fazia de maneira informal. Declararam encontrar-
Pelos dados apresentados, observa-se na Tabela 1 que 130 sujeitos (65%) entrevistados eram mulheres. Quanto presena da hipertenso arterial, 22 (31,4%) dos homens foram classificados como hipertensos, e entre as mulheres a prevalncia foi 35 (27,6%) (p=0,579). A idade variou entre 20 a 60 anos, sendo a idade mdia do grupo 35,8 anos (DP = 12,11; mediana = 34 anos e moda = 21 anos). importante considerar que destes, 76 (38%) situaram-se na faixa etria de 20 a 29 anos de idade. Em
se desempregados 60 sujeitos (30%). Do montante de indivduos que informaram desenvolver atividades remuneradas, estas eram basicamente atividades de baixa remunerao salarial, envolvendo trabalhos como: agente de portaria, agente de sade, carpinteiro, pedreiro, vendedor ambulante, bab, costureira, mecnico de bicicleta, dentre outros. Quanto carga horria, a mdia de horas trabalhadas obtida foi de 8,4 horas (DP=3,0; CV=35,7%).
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Considerada a prevalncia de hipertensos 3 segundo a mdia aritmtica de duas medidas de valores pressricos, 58 sujeitos (29%) foram considerados hipertensos. Destes, 32 (55%) desconheciam a condio de hipertenso.
Tabela 2 - Distribuio de indivduos hipertensos quanto ao conhecimento de sua condio em uma comunidade da periferia de Belm do Par, 2002 (n=58)
conhecimento sobre a doena envolve alteraes corporais; e II A preveno da hipertenso est associada a prticas alimentares e ao controle emocional.
Categoria I - O conhecimento sobre a doena envolve alteraes corporais Alguns participantes do estudo demonstraram conhecimento a respeito da doena, baseados em cnhecimentos de senso comum e nos sinais e sintomas apresentados durante os epidsdios de hipertenso arterial. Fragmentos dos discursos:
Tabela 3 - Distribuio de hipertensos quanto a condutas adotadas para o tratamento da hipertenso arterial em indivduos de uma comunidade de Belm do Par, 2002 (n = 25)
Sei que problema de corao, tendo a morte como conseqncia. A pessoa apresenta escurecimento da vista, tonteira, dor de cabea forte. Sei que assim. assim que eu sinto. quando o sangue da gente ferve, ento a presso aumenta muito. uma doena que causa derrame. muito grave.
Pelos depoimentos foi evidenciado pouco
Tabela 4 - Motivos para a no adeso ao tratamento da hipertenso arterial em indivduos de uma comunidade de Belm do Par, 2002 (n=12)
conhecimento cientfico acerca da hipertenso. Neste sentido, sugere-se o desenvolvimento de programas educativos para orientaes e esclarecimento sobre os agravos e os fatores de risco contribuintes hipertenso arterial, sendo necessrio maior enfoque a esta temtica pelos servios de sade pblica. Categoria II - A preveno da hipertenso est
Dos 58 indivduos considerados hipertensos, 32 (55%) desconheciam os nveis pressricos. Quanto aos que, de alguma forma, j tinham sido informados sobre a condio de hipertensos, 12 (48%) indivduos haviam iniciado o tratamento, mas, posteriormente abandonaramno e 10 (40%) informaram realizar algum tipo de tratamento para a hipertenso. Dentre as razes para a no adeso ao tratamento, considerando-se 12 sujeitos, o desinteresse foi a causa principal, declarado por 5 sujeitos (41,6%). A ausncia de sintomas e medidas normais de valores pressricos, foi referida por 4 indivduos (33,3%), dentre aqueles considerados hipertensos. Buscando identificar como cotidianamente vivenciavam o cuidado sade, mais particularmente obter dados sobre a hipertenso arterial, embora a maioria dos entrevistados tivesse informado desconhecer questes referentes doena, as respostas obtidas no estudo foram agrupadas em duas categorias: Categoria I - O
associada a prticas alimentares e ao controle emocional Fragmentos dos discursos:
Ter uma alimentao saudvel. No comer comida muito gordurosa e tambm evitar comida salgada. Acho que assim ajuda a no ter presso alta. Acho que tem que evitar o estresse. No sei, mas creio que no se aborrecer, evitar o estresse pode prevenir. Eles tm que fazer caminhadas, evitar gorduras, doces e sal.
Pela anlise das respostas foi observado que a preveno da doena mais conhecida e difundida popularmente do que a prpria doena em si. Demonstrado tambm que a doena pode ser evitada com algumas medidas e cuidados tomados diuturnamente, tendo sido creditada ao consumo de alimentos pouco gordurosos e com pouco sal, manuteno de hbitos saudveis, reduo dos nveis de estresse e ao controle emocional, medidas adequadas para o controle da presso arterial em nveis satisfatrios. As atividades fsicas tambm foram
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consideradas medidas preventivas importantes para a manuteno da presso arterial em nveis normais. Quanto s caractersticas scio-demogrficas da populao estudada, houve predominncia de indivduos do sexo feminino, jovens (20 a 39 anos) e da cor parda, classificados como pessoas de baixo poder aquisitivo e nvel sociocultural. Estes dados correspondem e se justificam pelas caractersticas regionais do local onde foi desenvolvida a pesquisa, embora contradizendo a literatura, cujo predomnio da hipertenso arterial ocorre em indivduos da raa negra
5, 8, 12
srios danos sade. Embora haja reconhecimento da hipertenso como uma entidade de prevalncia elevada, seu tratamento precisa ser melhorado. Apesar de devidamente diagnosticados, apenas 50% dos pacientes utilizam medicao de forma regular. Fato atribudo principalmente ao carter assintomtico da hipertenso durante os 15 a 20 primeiros anos de evoluo da doena, e a dificuldade para conscientizar o paciente do perigo potencial a que est exposto e mudanas no estilo de vida, mas principalmente, da necessidade de utilizar as medicaes prescritas5, 10. No Brasil estudos revelaram que 50,8% das pessoas tinham conhecimento da doena, enquanto portadores de hipertenso arterial, 40,5% realizavam tratamentos regulares e apenas 10,4% obtinham controle satisfatrio da doena2. As taxas de controle inferiores a esses ndices foram associadas a idade avanada, obesidade e baixo nvel educacional3. Embora complexa, a falta de adeso ao tratamento pode ser melhorada com a reduo do nmero de medicamentos anti-hipertensivos ingeridos diariamente. Devem ser adotadas estratgias para elevar a motivao do paciente ao tratamento com a implantao de intervenes por meio do desenvolvimento de programas de educao ao paciente, treinamento para automedida da presso arterial e visitas domiciliares regulares, alm de programas de educao continuada sobre cuidados em hipertenso arterial destinados equipe multidisciplinar responsvel pelo tratamento de pacientes hipertensos4. importante tambm a conscientizao para o autocuidado enquanto condio importante no tratamento e manuteno da sade. Observou-se, neste estudo, que dos indivduos que haviam previamente sido diagnosticados como hipertensos, assim como os diagnosticados durante a coleta de dados, alguns relataram no ter seguido adequadamente as orientaes para o tratamento, embora outros, mesmo tendo iniciado o tratamento, posteriormente abandonaram-no. O autocuidado definido como sendo o conjunto de prticas exercidas por uma pessoa, no sentido de conservar-se sadia, de recuperar sua sade ou minimizar os efeitos de uma doena sobre sua vida13. Os profissionais da rea da sade, particularmente, os enfermeiros, devem
. Este fato pode estar relacionado
diferena nas respostas s drogas anti-hipertensivas. Indivduos da raa negra so menos sensveis aos betabloqueadores e inibidores da enzima de converso da angiotensina (ECA), assim como tm menores nveis plasmticos de renina e angiotensina5, 8, 12. O ndice de prevalncia de hipertenso pode variar numa mesma populao de determinada origem conforme a ocorrncia de migraes. O ambiente um importante fator determinante3. A Sociedade Brasileira de Hipertenso (SBH) estima que 5% da populao com at 18 anos tenham hipertenso, destes 3,5 milhes so crianas e adolescentes. Diversos estudos identificaram a prevalncia da hipertenso juvenil. A medida da presso arterial deve ser avaliada em todas as consultas mdicas a partir de trs anos de idade, preconizam as diretrizes da SBH .
5
No estudo, a prevalncia de hipertenso arterial estimada em 29% foi relacionada a baixo nvel scio econmico dos indivduos estudados, a falta de conhecimento especfico e adeso ou no ao tratamento. Na relao entre as variveis scio-demogrficas e os fatores de risco, prevaleceu associao estatisticamente significativa entre hipertenso arterial e as variveis: idade, situao conjugal e IMC. Quanto idade, embora haja consenso entre pesquisadores sobre o aumento da presso arterial com a idade, esta ocorrncia no somente fisiolgica2, 10. Portanto, importante considerar a preveno um fator essencial para a obteno de nveis satisfatrios ou timos de presso arterial. Quanto adeso ao tratamento, agravos sade decorrem quando a doena apresenta-se em estgio avanado, uma vez que seus efeitos se mostram mais tardiamente, e o abandono ao tratamento poder acarretar
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esclarecer, orientar e oportunizar condies para que a populao, em geral, adote o autocuidado visando manter bons hbitos de sade. Educao em sade e esclarecimentos sobre as prticas de sade envolvem basicamente a conscientizao. Aumentar a conscientizao da populao sobre os agravos, sua preveno e as aes teraputicas, assim como melhorar a qualidade assistencial de enfermagem, so medidas estratgicas a serem adotadas pelos enfermeiros no processo assistencial. fundamental envolver os familiares da pessoa hipertensa em programas educacionais e no compartilhamento dos problemas de sade, a fim de evitar a excluso e a dependncia, em obedincia aos preceitos ticos e bioticos, contemplando dessa forma, a alteridade, a equidade e a autonomia pessoal. Quanto ao aspecto emocional, pessoas submetidas a estresse emocional prolongado, freqentemente apresentam hipertenso arterial transitria, porm ao longo do tempo, pode tornar-se permanente. O estresse ativa o sistema nervoso simptico, contribuindo para a patognese da hipertenso14, 15. Pelos filtros afetivos pessoais, os quais constituem o sistema de avaliao atravs do qual a pessoa sente e valoriza sua existncia, as circunstncias e situaes atuais sero julgadas como sendo mais ou menos ameaadoras e exigiro maior ou menor esforo de adaptao, maior ou menor intensidade e durao das respostas adaptativas. A pessoa valorizar como mais traumtico ou menos traumtico os seus conflitos ntimos, suas frustraes e sentimentos de perdas e, atravs das lentes da afetividade, o mundo intrapsquico poder se constituir ou no numa fonte de ameaas e sofrimento. Os agentes estressores incluem a estrutura e os conflitos intrapsquicos, frutos da personalidade e histria de vida. Atualmente cr-se que, alm desse trao hostil reprimido, o hipertenso possa apresentar tambm, afetividade depressiva, dependncia dissimulada, passividade, sentimentos pessimistas e dificuldade para externar emoes15. As emoes influem sobre a sade e a doena atravs das propriedades motivacionais pessoais, pela capacidade de modificar as condutas saudveis, tais como os exerccios fsicos, a dieta equilibrada, o descanso, conduzindo muitas vezes a pessoa para condutas no saudveis. A ansiedade, a tristeza e a raiva, quando em
nveis demasiadamente intensos, ou freqentes e mantidas por um tempo longo, tendem a gerar mudanas na conduta, a ponto de determinar atitudes no sadias, como por exemplo, o tabagismo, uso de lcool, sedentarismo, apatia, falta de exerccios, transtornos alimentares (hipo ou hiperfagia) e, por conseqncia, prejudicar os nveis da presso arterial14, 15.
CONSIDERAES FINAIS Neste estudo foram detectados, aps anlise, falta de conhecimento geral e especfico sobre a hipertenso arterial. Prevaleceu o conhecimento de senso comum, porm insuficiente para o controle e diminuio dos valores da presso arterial e adeso ao tratamento. Aspectos necessrios preveno da doena, incluem a identificao dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertenso e participao no tratamento. Embora citados pelos sujeitos do estudo, estes fatores ainda no so bem compreendidos e vivenciados cotidianamente. Fato atribudo baixa condio scio-econmica e cultural e a pouco conhecimento sobre a doena e o tratamento. Portanto, deve-se preparar e instrumentalizar melhor os profissionais da rea da sade, especificamente os enfermeiros, para as metas de preveno e promoo sade, visando diminuir os ndices de hipertenso arterial no Estado do Par. Reitera-se a importncia da capacitao dos agentes de sade nessa comunidade para melhor atuarem e concorrerem para a melhoria da qualidade de vida a essa populao. Motivar e estimular os indivduos a alterarem hbitos pessoais e o estilo de vida, assim como melhorar as condies ambientais atravs de princpios de promoo sade e desenvolvimento da auto-responsabilidade essencial. Quando o indivduo reconhecer que somente ele responsvel pelo controle de sua vida e que suas escolhas determinaro seu estilo de vida, conscientizarse- que pode promover a sade pessoal, e concorrer para a melhoria da sade da famlia e da comunidade. Quaisquer sejam as atividades fundamentais utilizadas na preveno da hipertenso, ou nas atividades de promoo sade, devero ser conhecidos e considerados os fatores que interferem na preveno e adeso ao tratamento antihipertensivo. A enfermagem est inserida no grupo de profissionais cuja responsabilidade desenvolver e
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direcionar atividades de sade e tratamento s doenas, visando o cuidado e bem estar do indivduo, famlia e comunidade. A adeso ao tratamento no somente da hipertenso arterial, mas de outras patologias, necessria, embora a mudana de hbitos de vida no se limite apenas s informaes, mas ao bom uso da comunicao com vistas conscientizao. Qualidade comunicacional indispensvel ao processo assistencial em sade. Primordial tambm, considerar o conhecimento pessoal e o compartilhamento entre os diferentes
profissionais e a pessoa hipertensa, bem como com os familiares desta para adequada interveno ao processo sade-doena, visando promoo de mudanas e melhoria da qualidade de vida. Adequada e consistente troca de informaes, respeito s crenas, valores e normas, orientaes positivas e efetivas pessoa podem promover e contribuir para melhor conscientizao e a adeso ao tratamento da hipertenso arterial.
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Assistncia Pr-Natal no Programa de Sade da Famlia
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ASSISTNCIA PR-NATAL NO PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA1 PRENATAL ASSISTANCE IN FAMILY HEALTH PROGRAM ASISTENCIA PRENATAL EN EL PROGRAMA DE SALUD DE LA FAMILIA
Edmara Aparecida San Felice*, Eliana Ftima Mller*, Fernanda Dardani*, Karina Martins Molinari Morandin**, Luzia Urbano***
Resumo
A assistncia pr-natal propiciada pelo Programa de Sade da Famlia (PSF) deve estar integrada as atividades de educao e promoo em sade e incorporar, alm dos desconfortos comuns na gestao, a preparao para o parto e cuidados com o beb. O estudo teve por objetivo identificar os desconfortos e expectativas vivenciadas na gravidez pelas gestantes cadastradas no PSF de uma cidade do interior do Estado de So Paulo bem como identificar as orientaes recebidas pelas gestantes sobre os cuidados com o recm-nascido. Foram entrevistadas atravs de visita domiciliar, 14 gestantes durante os meses de agosto e setembro de 2004. O instrumento de avaliao foi estruturado para um estudo exploratrio de natureza descritiva. Os desconfortos prevalentes foram: aumento da freqncia urinria (93%), oscilao do humor (86%) e ansiedade (71%). Quanto s orientaes, 29% afirmaram no ter recebido nenhuma orientao quanto aos desconfortos do perodo gestacional. Sobre as expectativas vivenciadas em relao gravidez, 21% relataram que a gestao no fora planejada. Com relao aos cuidados com o recm nascido 58% declararam no ter recebido nenhum tipo de orientao pela equipe de sade. Esses achados sustentam a importncia e a necessidade do trabalho assistencial de enfermagem sistematizado e a elaborao de programas educativos pelos profissionais da rea da sade, sobretudo os enfermeiros, visando esclarecer dvidas, orientar, oferecer segurana e qualidade aos cuidados gestante no perodo gravdico-puerperal. Palavras-chave: Assistncia Pr-Natal. Programa Sade da Famlia. Gravidez.
Abstract
The prenatal care offered by the Family Health Program (PSF) must be integrated to educational activities and the promotion of health and incorporate, besides discomfort common in pregnancy, preparation for the birth and care of the baby. The study was aimed at characterizing the pregnant profile related to the obstetric and social economics aspects; identifying the discomfort and expectations lived in pregnancy. All cases were registered in the PSF of a city in the interior of the state of Sao Paulo and the guidelines received by pregnant on the care with the newly born were also identified. Interviews were done through home visits with 14 pregnant during August and September 2004. The instrument of evaluation was structured to descriptive study with exploratory nature. The prevalent discomforts were: increased urinary frequency (93%), oscillation of humor (86%) and anxiety (71%). As for the guidelines, 29% stated that they had not received any guidance to discomfort during the gestational period. Regarding lived expectations related to pregnancy, 21% reported that the pregnancy was not planned. With regard to the care with the newly born 58% reported not having received any kind of guidance by the health team. These findings support the importance and the necessity of the work of nursing care and the systematic development of educational programs for health professionals, particularly nurses, to clarify doubts, guide, offer safety and quality care to pregnant woman during gravidic puerperal period. Keywords: Prenatal Care. Family Health Program. Pregnancy.
Resumn
La asistencia prenatal propiciada por el Programa de Salud de la Familia (PSF) debe estar integrada a las actividades de educacin y promocin en la salud e incorporar, adems de las incomodidades comunes en el embarazo, la preparacin para el parto y cuidados con el beb. El estudio tuvo por objetivo caracterizar el perfil de las gestantes relacionadas a los aspectos socioeconmicos y obsttricos; enumerar las incomodidades y expectativas vividas en el embarazo por las gestantes empadronadas en el PSF de una ciudad del interior del Estado de So Paulo como tambin identificar las orientaciones recibidas por las gestantes sobre los cuidados con el recin-nacido. Se entrevistaron a travs de visita domiciliaria, 14 gestantes durante los meses de agosto y septiembre de 2004. El instrumento de evaluacin se ha estructurado para un estudio de exploracin de naturaleza descriptiva. Las incomodidades prevalientes han sido: aumento de la frecuencia urinaria (el 93%), oscilacin del humor (el 86%) y ansiedad (el 71%). En cuanto a las orientaciones, el 29% afirm no haber recibido ninguna orientacin en cuanto a las incomodidades del perodo de gestacin. Sobre las expectativas vividas en cuanto al embarazo, el 21% relat que el embarazo no haba sido planeado. En cuanto a los cuidados con el recin-nacido el 58% declar no haber recibido ningn tipo de orientacin por el equipo de salud. Estas cifras sostienen la importancia y la necesidad del trabajo asistencial de enfermera sistematizado y la elaboracin de programas educativos por los profesionales del rea de la salud, sobre todo los enfermeros, visando aclarar dudas, orientar, ofrecer seguridad y calidad en la asistencia a la gestante en el perodo del embarazo puerperal. Palabras Clave: Atencin Prenatal. Programa Salud de la Familia. Embarazo.
Enfermeiras graduadas pela Faculdade de Enfermagem de Catanduva - Catanduva - SP. Enfermeira Mestre em Cincias da Sade pela Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP Escola Paulista de Medicina e professora auxiliar das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. *** Enfermeira, Doutora em Sociologia pela Universidade de Sade Pblica - UNESP - Araraquara SP.
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Artigo originado de Trabalho de Concluso de Curso apresentado Faculdade de Enfermagem de Catanduva-SP. Contato: karinamolinari@hotmail.com
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INTRODUO
ser realizado de forma peridica e estar integrado s demais aes preventivas e curativas. Envolver, no mnimo, seis consultas pr-natais para uma gestao a termo em gestantes sem fatores de riscos detectados, e incio precoce, at o quarto ms de gestao, com intervalos entre duas consultas, no ultrapassando a oito semanas5. durante o pr-natal que se identificam as gestaes de alto-risco, a aloimunizao pelo fator Rh, problemas relacionados sfilis, anemia, profilaxia da toxemia tardia da gravidez. O pr-natal tambm contribui para a erradicao do ttano neonatal mediante a vacinao antitetnica da gestante5. Quanto me, particularmente em pases com baixo poder aquisitivo como o Brasil, cuja assistncia mdica, por vezes precria, a assistncia gestante propiciada pelo PSF, integrada s aes educativas desenvolvidas, constitui-se em um instrumento importante para em tempo, identificar as alteraes patolgicas que podem repercutir na sade da gestante e do feto. Cada mulher vivencia de forma distinta as mudanas fsicas e emocionais do perodo gestacional. Tais alteraes podem gerar medos, dvidas, angstias e fantasias. A possibilidade de compartilhar experincias e conhecimentos, entre as gestantes e a equipe de sade, considerada uma forma adequada para promover a compreenso do processo gestacional5. Encontros educativos, alm de estabelecerem laos afetivos entre os profissionais da sade e as gestantes, contribuem para amenizar tambm as angstias e expectativas das gestantes, causadas muitas vezes pelo
Na histria da Sade Pblica no Brasil, a assistncia pr-natal tem merecido destaque crescente e especial na ateno sade materno-infantil. No Brasil, indicadores de sade considerados importantes, como os coeficientes de mortalidade materna e perinatal persistem com ndices preocupantes. Nesse contexto, motivam o surgimento de polticas pblicas que focalizem o ciclo gravdico-puerperal. O Programa de Sade da Famlia (PSF) uma estratgia do Ministrio da Sade (MS) cujo enfoque priorizar as aes de proteo e promoo sade dos indivduos e da famlia de forma integral e contnua1. Esse programa visa necessidade de reformulao do modelo assistencial de sade vigente e garantir assim, o direito sade, constitucionalmente adquirido em conformidade com os princpios do Sistema nico de Sade (SUS). Neste processo, a estratgia do PSF reestruturar o modelo assistencial dominante: ainda hospitalocntrico, individualista e de baixa resolutividade, a partir de ateno bsica, melhorando assim, a assistncia sade da populao em geral, inclusive a pr-natal .
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No mbito da sade da mulher, uma das aes prioritrias da Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), editada pelo MS em 2001, definir as reas estratgicas mnimas para a ateno bsica nos municpios .
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Dessa forma, o acompanhamento pr-natal vem atingindo um grupo cada vez maior de mulheres, visando contribuir para a diminuio significativa da mortalidade materna e infantil. A mortalidade materna ainda hoje constitui um grave problema de sade pblica. No Brasil, a estimativa de 63,8 bitos maternos por 100.000 nascidos vivos. Taxa ainda considerada extremamente alta pela Organizao Mundial da Sade (OMS), uma vez que nos pases desenvolvidos oscila em torno de 10/100.000 .
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desconhecimento referente a esse perodo. A gestao constitui-se num perodo de profundas e rpidas adaptaes do organismo materno e, conseqentemente, ocasiona desconfortos que geram queixas muitas vezes expressas por grande nmero de mulheres. Isto ocorre, principalmente, na primigestao, onde tudo novo e, portanto, desconhecido. Queixas comumente freqentes no perodo gestacional so: nuseas e vmitos, pirose, mericismo, sialorria, constipao, tonturas e vertigens, palpitaes, dor precordial, sonolncia e insnia, cimbras, lombalgias, instabilidade emocional, astenia, depresso, leucorria, polaciria e pruridos. Raramente estes distrbios tm uma patologia definida, caracterizando entidade nosolgica. No
A constatao de que 98% dos bitos poderiam ser evitados por melhor qualidade na assistncia durante o perodo pr-natal e parto, depe a favor da atuao de profissionais comprometidos, aprimorados e qualificados, j que 95% dos partos no Brasil so realizados em hospitais .
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O controle pr-natal, segundo recomendaes de organismos oficiais de sade, deve ter cobertura universal,
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entanto, constituem desconfortos fsicos e emocionais e requerem tratamento adequado .

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e freqncia de ocorrncias de um fenmeno. Os dados da pesquisa survey podem ser coletados por um questionrio ou entrevista, podendo os pesquisadores investigar pequenas ou grandes amostras de populaes definidas7. Foram includas no estudo todas as gestantes cadastradas na unidade, totalizando 14 gestantes para a amostra e a coleta de dados efetuada nos meses de agosto a setembro de 2004. Aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa e da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, realizaram-se as entrevistas por meio de um formulrio semi-estruturado, contendo perguntas fechadas tipo check list e algumas abertas, possibilitando populao do estudo manifestar suas expectativas e desconfortos em relao gravidez e ao parto. Os dados quantitativos obtidos no estudo foram
Quanto assistncia no perodo pr-natal, foi observado na vivncia em campo, em estgios de ensino clnico, que as gestantes recebiam pouca ou nenhuma informao sobre as queixas e expectativas no perodo gestacional, bem como quanto aos cuidados a serem desenvolvidos com ela e o beb. A assistncia de enfermagem para os aspectos fsicos e emocionais s gestantes, a partir do esclarecimento de suas dvidas, minimiza desconfortos, as dimenses dos temores e da ansiedade. necessrio despertar nas gestantes maior interesse e importncia para o desenvolvimento de cuidados nesse perodo, para ambos, me e filho, e contribuir para diminuio dos elevados ndices de morbimortalidade materna e perinatal.
OBJETIVOS Objetivo Geral Caracterizar o perfil das gestantes relacionadas aos aspectos scio-econmicos e obsttricos. Objetivos Especficos: Enumerar os desconfortos e as expectativas em relao gravidez e ao parto, manifestados no perodo gestacional por gestantes atendidas por uma equipe de Programa de Sade da Famlia (PSF) de um municpio do interior do Estado de So Paulo; Identificar as orientaes recebidas pelas gestantes sobre os cuidados com o recm-nascido.
submetidos anlise estatstica, apresentados descritivamente, por meio de quadros e tabela com percentuais estatsticos. As perguntas abertas tiveram suas respostas agrupadas em categorias e subcategorias. Ao todo, foram cinco categorias: 1. Expectativas apresentadas em relao gravidez, 2. Expectativas vivenciadas em relao ao parto, 3. Escolha quanto ao tipo de parto, 4. Justificativas pela escolha e opinio em relao ao aleitamento materno, 5. Informaes relatadas pelas gestantes acerca dos cuidados com o coto umbilical.
RESULTADOS E DISCUSSO MATERIAL E MTODOS Estudo exploratrio, de natureza descritiva tipo survey, realizado em uma unidade de PSF de um municpio do interior do Estado de So Paulo. A equipe desta unidade era composta por um mdico, uma enfermeira, duas tcnicas de enfermagem e seis agentes comunitrios de sade, responsveis pelo atendimento a 995 famlias cadastradas no Programa. Estudos surveys descritivo/exploratrio coletam descries detalhadas de variveis existentes e usam dados para justificar e avaliar condies e prticas correntes ou fazer planos mais inteligentes para melhorar as prticas de ateno sade. Buscam informaes sobre as caractersticas dos sujeitos e do grupo estudado, situaes No estudo, foram contemplados trs aspectos importantes: a caracterizao scio-econmica e obsttrica das gestantes; a enumerao dos desconfortos e expectativas com relao gravidez, ao parto e as orientaes relacionadas aos cuidados com o recmnascido. Caracterizao scio-econmica e obsttrica das gestantes A caracterizao identificou as variveis: grupo etrio, procedncia, situao conjugal, nvel de escolaridade, ocupao, renda familiar, moradia, histria obsttrica, paridade, trimestre em que se encontrava a gestante no momento do estudo, ms de incio do pr-
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natal e o local de acompanhamento durante o perodo prnatal, conforme demonstrado no Quadro 1.

Quadro 1 Distribuio simples e percentual das variveis scioeconmicas das gestantes em acompanhamento num PSF de um municpio do interior do Estado de So Paulo - 2004
aumentam a freqncia de problemas de sade no desenvolvimento natural da gestao, cuja repercusso pode atingir o feto ou a prpria gestante, alm de aumentar as complicaes e os ndices de mortalidade8. Vrios fatores concorrem para a gravidez na adolescncia, uso incorreto ou no utilizao de mtodos anticoncepcionais, incluindo a no utilizao de medidas preventivas para as doenas sexualmente transmissveis, alm da liberao sexual sem a devida responsabilizao pelas conseqncias, influncia relacionada mdia, fatores sociais e familiares. Atualmente, o risco de gravidez precoce entre as adolescentes muito maior do que nas dcadas anteriores9. Para a varivel situao conjugal, observou-se que grande parcela das gestantes entrevistadas, 79% (11) possuam relaes conjugais estveis, o que favorece a interao dos pais com o recm nascido. A ausncia paterna, em muitos casos, um fator gerador de ansiedade e insegurana para a me, podendo influenciar negativamente o comportamento da gestante. O estado civil e a instabilidade nas relaes conjugais tm sido apontados como fatores de risco para a natimortalidade, quando relacionada a uma menor prevalncia da mortalidade infantil e perinatal dentre as mulheres casadas10. Quanto ao nvel de escolaridade, importante ressaltar que no estudo apenas 7% (1) havia concludo o ensino mdio, enquanto 93% (13) haviam freqentado a escola por aproximadamente 8 anos. Fator muitas vezes contribuinte para aparecimento de situaes
potencialmente de risco, tanto para as gestantes, quanto para os recm-nascidos. A baixa escolaridade materna est associada tambm a um maior risco de mortalidade materna, morte fetal, partos prematuros e a baixo peso do nascituro. As gestantes com menos de 8 anos de escolaridade, analfabetas ou apenas com o ensino fundamental Na caracterizao scio-econmica do grupo de gestantes estudado, observou-se que metade das adolescentes tinha faixa etria entre 15 e 20 anos. Este fato relevante, pois o aumento da incidncia de gravidez na adolescncia representa um desafio assistncia obsttrica, constituindo um problema de sade pblica. A gravidez em idade precoce, envolvendo mulheres com idade inferior a 18 anos, um dos fatores de risco que apresentam 1,5 vezes mais chance de terem recmnascidos de baixo peso11, 12. Associao s vezes relacionada a baixo padro scio-econmico das gestantes e, possivelmente, a dificuldades de acesso aos servios de pr-natal, falta de qualidade assistencial durante o perodo gestacional, ou ainda, ao incio tardio no programa pr-natal. Fatores concorrentes para menor ganho de peso na gestao12.
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Para a varivel atividade laboral, foi observado que todas as gestantes desenvolviam atividades no prprio lar e declararam, tambm, no exercerem nenhuma atividade remunerada. Reitera-se que os sujeitos do estudo, alm de no terem renda prpria atravs de atividade especfica formal, teoricamente no seriam contemplados pelos benefcios da Previdncia e Assistncia Social como a licena gestante, o auxlio natalidade e a licena amamentao. Como parcela significativa da amostra de gestantes se encontrava na adolescncia, suas perspectivas de instruo e de emprego, em detrimento da gravidez precoce, so limitadas. Tambm, considerou-se que as futuras mames teriam maior disponibilidade para a prtica do aleitamento materno e cuidados com o recm-nascido, uma vez estimuladas durante o perodo pr-natal. Quanto varivel renda familiar, 57% (8) declararam receber valores relativos a um salrio mnimo ou renda inferior, evidenciando-se assim, baixo poder aquisitivo familiar. Embora existam desigualdades sociais e diferenas quanto ao acesso educao e aos servios de sade, se todas as gestantes recebessem cuidados e orientaes com qualidade no atendimento pr-natal, as desigualdades em sade poderiam diminuir significativamente.
Quadro 2 - Distribuio simples e percentual das variveis obsttricas das gestantes em acompanhamento num PSF de um municpio do interior do Estado de So Paulo - 2004
O Quadro 2 mostra as variveis obsttricas do estudo. Com relao paridade, foi constatada uma parcela significativa de gestantes multparas, 79% (11). O nmero de gestaes tambm considerado um fator de risco, uma vez que, quanto maior o nmero de gestaes, maior o nmero de ocorrncia de abortamento e patologias como placenta prvia, e as possibilidades para desencadear morte fetal ou agravos sade da mulher. Quanto ao trimestre gestacional, na data da entrevista, 57% (8), encontravam-se no segundo trimestre gestacional e 43% (6) no primeiro e terceiro trimestre gestacional. H importncia em se conhecer o perodo em que as gestantes se encontram, pois o primeiro e o ltimo trimestre so os perodos de maior prevalncia dos desconfortos e patologias especficas da gestao, considerados, portanto, perodos de maior risco para a gestante13. Embora a maioria das gestantes do estudo no tenha se enquadrado nesses perodos considerados de risco, importante ressaltar a necessidade de qualidade no atendimento assistencial, devendo o profissional de sade estar atento s possibilidades de ocorrncia de riscos nesta fase. Recomenda-se que o acompanhamento pr-natal seja iniciado no primeiro trimestre gestacional5. No estudo, 93% (13) das gestantes iniciaram o pr-natal neste perodo. Esse achado corrobora a necessidade de intensificao e captao precoce das gestantes na comunidade, a fim de garantir tempo hbil para a implementao das possveis intervenes de sade, aspecto essencial segurana durante a assistncia pr-natal5. Quanto ao acompanhamento durante a gestao, 57% (8) realizaram o pr-natal em uma Unidade de Sade da Famlia (USF), ao passo que 36% (5) realizaram em uma Unidade Bsica de Sade (UBS), unidades filiadas ao PSF, sendo atendidas por mdicos obstetras, enquanto uma (7%) referiu atendimento por convnio particular. Apesar de 43% (6) das gestantes no terem realizado o pr-natal na USF da rea de abrangncia, foram acompanhadas mediante visitas domiciliares do agente comunitrio de sade, atendendo assim um dos princpios do SUS: igualdade no atendimento2. Os desconfortos e as expectativas foram citados mais de uma vez durante a gestao e o parto pelas gestantes do estudo, conforme os dados apresentados na Tabela 1.
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Tabela 1 - Distribuio percentual dos sinais, sintomas e desconfortos referidos por gestantes atendidas no PSF de uma cidade do interior do Estado de So Paulo - 2004
agentes ativos, pessoas capazes de pensarem e agirem com relao a tudo o que ocorre com seu corpo, bem como para aplicar as orientaes recebidas da equipe de sade. Os dados qualitativos, referentes s questes abertas foram analisados e algumas falas transcritas, segundo as categorias e subcategorias obtidas. Categoria 1. Expectativas apresentadas em relao gravidez Subcategoria Momento lindo na vida da mulher: Pra
mim a gravidez um momento lindo na vida da mulher...,

relatado por 64% (9) das gestantes entrevistadas. Subcategoria Gravidez no desejada ou no planejada: Eu no esperava, tive depresso quando descobri..., referido por 21% (3). Modificaes anatmicas e fisiolgicas na gravidez ocasionam desconfortos a gestante, contudo, consideradas normais na gravidez saudvel . Durante a gestao, as
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Subcategoria Fase de mudana: citada por 14% (2), embora sem a caracterizao se positiva ou negativa: Com
certeza uma fase de mudana, vida totalmente nova...

Cada gestante vivenciou as transformaes durante a gestao de maneira prpria e subjetiva. Surpresa, dvidas, medos e angstias permeiam essa incrvel experincia, seja ela vivida pela primeira vez ou no. Algumas mulheres vivem sentimentos de plenitude, no entanto, outras vivenciam um estado de angstia. Categoria 2. Expectativas vivenciadas em relao ao parto Subcategoria Momento de emoo : Momento de
alteraes fisiolgicas no organismo da me acarretam distrbios e desconfortos, muitos dos quais necessitam apenas de orientaes especficas dos profissionais de sade6. Neste estudo, 57% (8) das gestantes relataram ter recebido orientaes sobre os desconfortos na gestao dos profissionais da rea mdica, 14% (2) dos agentes comunitrios de sade, enquanto 29% (4) referiram no ter recebido nenhum tipo de orientao. Em um estudo realizado no Estado do Rio de Janeiro, as gestantes relataram que a equipe de sade no se importava com os sentimentos e as expectativas das gestantes, considerando tal fato uma negligncia, pois so os aspectos mais estressantes da experincia gestacional. Na viso das gestantes desse estudo, embora a assistncia estivesse sendo oferecida, houve falta de informao, suporte e compaixo, elementos considerados por elas como fundamentais nesse perodo, pois quando a gestante recebe informaes sobre as modificaes do seu organismo, e como fazer para diminuir esses inevitveis desconfortos, sente-se bem cuidada .
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felicidade quando ver a carinha do beb... , falas

semelhantes foram referidas por 43% (6) gestantes. Subcategoria Dor, tortura e medo: uma tortura, tenho
muito medo..., tambm referido por 43% (6) gestantes.

Subcategoria Falta de expectativas: No sei, nunca
pensei nisso..., expressado por 14% (2) dos sujeitos.

Categoria 3. Escolha quanto ao tipo de parto Nesta categoria foi observado que 64% (9) gestantes relataram ter preferncia pelo parto normal, enquanto 36% (5) mulheres optaram por cesrea. Subcategoria Medo da recuperao no parto cesrea
relacionado dor e ao desconforto no perodo psoperatrio: Porque um momento de sofrimento s ali na hora..., manifestao de 28% (4) gestantes.
Subcategoria Menor risco em relao ao parto cesrea: Porque corre menos riscos..., citado por 14% (2) gestantes. Subcategoria Processo natural e preservao do perodo
Dessa forma, proporcionar gestante uma melhor compreenso das alteraes fisiolgicas, anatmicas e psicolgicas do corpo feminino, minimizando as expectativas, angstias e o medo neste perodo to especial da mulher fundamental. Desenvolver programas educativos, para esclarecimento e orientao as gestantes, poder torn-las
ideal para o nascimento: Porque normal, como diz a natureza..., relatado por uma gestante (7%).
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Subcategoria Preocupao com a esttica relacionada
amamentao mista, 7% (1) sujeito referiu aleitamento materno importante apenas no 1 ms de vida do beb. Categoria 4. Justificativas pela escolha e opinio em relao ao aleitamento materno Subcategoria Amamentao exclusiva nos primeiros seis
cicatriz da inciso cirrgica: No precisa cortar a barriga e ficar com cicatriz..., manifestado por 7% (1).
Subcategoria Expectativa em vivenciar outra via de parto, Porque tenho vontade de experimentar o parto normal... relatado por 7% (1) gestante. As citaes e justificativas quanto escolha por parto cesrea, foram: Subcategoria Medo da dor no trabalho de parto, rapidez
meses como fator importante para a proteo e sade do beb: importante para a proteo da criana e saudvel..., relatado por 57% (8) das gestantes.
Subcategoria Iniciar a alimentao mista aps o terceiro
e segurana do parto cesrea: Acho mais seguro, temo a dor do parto normal...., Porque a cesrea mais rpida e no parto normal sofre muito..., referido por 21% (3)
das gestantes. Subcategoria Devido a recomendaes mdicas para realizao
ms de vida: Porque sustenta mais a criana..., citado

por 36% (5) dos sujeitos. Subcategoria A amamentao importante apenas no
primeiro ms de vida: Porque se d de mam um ms e j t bom..., referido por 14% (2) dos sujeitos.
A OMS recomenda a prtica do aleitamento materno exclusivo nos seis primeiros meses e a manuteno do aleitamento materno acrescido de alimentos complementares at dois anos de vida ou mais. Nesta fase do desenvolvimento gestacional importante incentivar o aleitamento materno, j que podem surgir problemas no incio da lactao, uma vez que muitas gestantes trazem conhecimentos prvios sobre o aleitamento, geralmente herdados de geraes anteriores, e que podem ocasionar entraves a sua adeso. Nesta fase do desenvolvimento gestacional importante incentivar o aleitamento materno, destacar o valor do leite materno e os problemas que podem ocorrer no incio da lactao, pois muitas gestantes trazem conhecimentos prvios adquiridos sobre o aleitamento geralmente herdados de geraes anteriores, podendo haver entraves adeso ao aleitamento materno. papel da equipe de sade da famlia, sobretudo dos enfermeiros, desmistificarem mitos, oferecer esclarecimentos, informaes e suporte s gestantes desde o incio do acompanhamento pr-natal. Categoria 5. Informaes relatadas pelas gestantes acerca dos cuidados com o coto umbilical Subcategoria Dvidas: Limpa com cotonete, mas no sei
do parto cesrea: O mdico falou que no posso fazer parto normal porque eu no tenho dilatao..., referido por 7% (1).
Subcategoria Antecedente no parto cesrea: J tive uma
cesrea e agora fazer parto normal ruim..., apontado

por 14% (2) das gestantes. Para as justificativas alegadas quanto escolha por parto cesrea, identificou-se que as gestantes tinham medo de sofrer dores durante o parto normal. No entanto, foram referidas a rapidez e a segurana do parto cesrea como justificativas para o mesmo. A cesrea representa riscos de morte materna populao, cuja proporo 2 a 11 vezes maiores quando comparada ao parto vaginal, alm de oferecer riscos de infeco, embolia, hemorragia e acidentes anestsicos. A morbidade materna, nestes casos, 5 a 10 vezes maiores que no parto vaginal. A cesrea apresenta ainda complicaes como descolamento prvio da placenta, duas vezes mais freqente em gestantes com antecedentes de cesrea anterior e acretismo placentrio em diferentes graus. Quanto ao recm-nascido, o risco de prematuridade iatrognica maior, alm do desconforto respiratrio neonatal, dentre outros problemas indiretamente relacionados15. Quanto aos cuidados com o recm nascido, foi includa a opinio das gestantes nos seguintes itens: amamentao, conhecimentos acerca dos cuidados com o coto umbilical e orientaes recebidas em relao aos cuidados com o RN. Para a amamentao do beb foi referido por 57% (8) sujeitos que ela deve ser exclusiva nos primeiros 6 meses de vida, enquanto para 36% (5) exclusiva at os 3 meses e, aps esse perodo,
com o que..., referidas por 36% (5) das gestantes.

Subcategoria A no realizao dos cuidados: Nunca cuidei,
quem cuida minha me..., citado por 29% (4) dos sujeitos.
Subcategoria Conceitos errneos em relao tcnica
correta: Limpa com lcool e coloca esparadrapo..., referido

por 14% (2) das gestantes.
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Subcategoria Desconhecimento quanto aos cuidados com o
sade de forma que as gestantes incorporem conhecimentos e habilidades para o tratamento dos desconfortos comuns gestao, a preparao para o parto e a criao do recm-nascido. Os servios de sade no atendimento s mulheres, sejam pblicos ou privados, devem garantir s mulheres, no perodo reprodutivo, segurana e resoluo dos problemas e queixas, alm de esclarecimentos s dvidas e assistncia de boa qualidade. Os profissionais de sade, especificamente os enfermeiros, devem assumir o papel de educadores e compartilhar saberes, buscando desenvolver mulher a autoconfiana, s vezes abalada por inseguranas vividas na gestao, parto e puerprio. O perodo pr-natal uma boa oportunidade para a preveno e a promoo da sade. Evidenciou-se pelo estudo que a assistncia de enfermagem mulher no perodo da gestao no tem oferecido ateno voltada realidade vivenciada por elas, tendo em vista as necessidades identificadas e relatadas. O pr-natal e o nascimento foram considerados como momentos nicos para cada mulher e uma experincia especial no universo feminino. A maioria das gestantes, at o momento da participao no estudo, no tinham conhecimento da importncia do acompanhamento pr-natal enquanto um direito assegurado por lei. Quanto qualidade da assistncia oferecida, foi percebido que ainda existe falta de orientao e sensibilizao por parte dos profissionais da sade em relao s gestantes. Tambm poder haver falta de comprometimento dos prprios profissionais da sade quanto aos cuidados com as gestantes e o beb. um dever dos servios de sade proteo vida desde a concepo, gestao e nascimento, visando humanizar o atendimento gestante. Dessa forma os profissionais da rea da sade devem assumir o papel de agentes transformadores na sade e na sociedade. O enfermeiro deve possuir conhecimento e aprimoramento e manter-se atualizado, para desempenhar tambm o papel de educador, aproveitando todas as
coto umbilical: No sei como cuidar..., 21% (2) dos sujeitos.

Foram includas tambm no estudo as orientaes recebidas pelas gestantes em relao aos cuidados com o beb. Do total de sujeitos da amostra, 37% (6) referiram ter recebido orientaes de outras pessoas no pertencentes rea da sade, 21% (3) das gestantes alegaram no ter recebido nenhum tipo de orientao sobre os cuidados com o beb, e na mesma proporo, 21% (3) informaram ter recebido orientaes de agentes comunitrios de sade; enquanto 14% (2) das gestantes afirmaram terem sido informadas pelo mdico e 7% (1) pelo enfermeiro. Dentre as mulheres que participaram da entrevista, uma parcela significativa afirmou no ter recebido orientao sobre a amamentao e os cuidados com o coto umbilical do recm-nascido. Estes achados se contrapem proposta do Programa de Ateno Integrada Sade da Mulher (PAISM). A assistncia pr-natal se constitui em um conjunto de procedimentos clnicos e educativos, cujo objetivo promover a sade e identificar precocemente os problemas que possam resultar em risco para a gestante e o concepto. Segundo os protocolos do MS, a educao em sade o aspecto mais importante a ser contemplado. No estudo foi possvel constatar que as mulheres, mesmo pertencentes a sistema de sade, no tiveram acesso a conhecimentos cientficos sobre amamentao e aos cuidados com o coto umbilical. Embora os avanos cientficos na rea obsttrica sejam importantes para as mulheres e seus bebs, ainda se observa falta de humanizao no atendimento a essa clientela. O perodo pr-natal um momento oportuno para o oferecimento de orientaes acerca dos processos que a mulher grvida est vivendo e ir viver, pois podero encontrar-se interessadas e sensveis discusses .
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Os programas de sade desenvolvidos por enfermeiros devem ser realizados mediante aes educativas organizadas e sistematizadas, visando ao estmulo e desenvolvimento do autocuidado das gestantes17.
CONSIDERAES FINAIS As intervenes necessrias para um bom resultado em quaisquer momentos da gestao devem estar integradas s atividades de educao e promoo de
oportunidades de contato com as gestantes para reforar prticas saudveis, corrigir hbitos que colocam a sade em risco e, ainda, envolver a mulher na busca por melhor uma qualidade de vida.
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Dimensionamento da Equipe de Enfermagem na Clnica Mdico-Cirrgica de um Hospital de Ensino
DIMENSIONAMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA CLNICA MDICO-CIRRGICA DE UM HOSPITAL DE ENSINO1 SIZING OF NURSING TEAM AT THE MEDICAL-SURGICAL CLINIC OF A TEACHING HOSPITAL DIMENSIONAMENT DE LA EQUIPO DE ENFERMERIA EM LA CLNICA MEDICOQUIRURGICA DE UM HOSPITAL DE EDUCACIN
Juliana Aparecida Machado Dias*, Juliana Fachim*, Maria Angela Bruschi Daoglio*, Maria Regina Loureno Jabur**
Resumo
O dimensionamento dos recursos humanos tem sido um desafio para a Enfermagem, pois seus aspectos quantitativos e qualitativos so responsveis pela eficcia da assistncia de enfermagem. Este estudo teve como objetivo geral, dimensionar o quadro de pessoal de enfermagem para a unidade de Clnica Mdico-Cirrgica em um Hospital Escola e como objetivos especficos: aplicao do instrumento do sistema de classificao de pacientes de Perroca, visando classificar o grau de dependncia dos pacientes em relao aos cuidados prestados; determinar o nmero absoluto de funcionrios da equipe de enfermagem e comparar o quadro de pessoal existente com o projetado na pesquisa. Como mtodo, utilizamos o dimensionamento de Gaidzinski e a Resoluo COFEN n. 293/2004. Este dimensionamento foi realizado na Clnica Mdico-Cirrgica em um Hospital Escola, e a coleta dos dados ocorreu no perodo de junho a julho de 2006. Neste estudo, 1492 leitos/dia foram observados, havendo uma prevalncia de pacientes de cuidados mnimos (75,8%). A partir da metodologia aplicada, o nmero ideal de funcionrios passou a ser de 9 enfermeiros e 19 auxiliares. Em comparao ao quadro atual de 4 enfermeiros e 21 auxiliares, percebeu-se uma necessidade de adequao relativa no s ao quantitativo de pessoal, mas tambm, uma melhor distribuio por categoria profissional. Palavras-chave: Dimensionamento de pessoal. Equipe de Enfermagem. Administrao em Sade.
Abstract
The sizing of the human resources has been a challenge for nursing because their quantitative and qualitative aspects are responsible for the attendance quality. Our study had as general objective size the nursing staff for the unit of Medical-Surgical Clinic of a Teaching Hospital and as specific objectives: to apply the instrument of the classification system of patients of Perroca aiming at to classify the dependence degree related to the given cares; to determine the absolute number of employees of the nursing team and compare the existing personnel with the projected one in the research. As method, we used the sizing of Gaidzinski and the Resolution COFEN n 293/2004. This sizing was carried out in the Medical-Surgical Clinic of Teaching Hospital, and the collection of data occurred in the period from June to July, 2006. In the study, 1492 beds/day were observed, having a prevalence of patients of minimum cares (75,8%). Through the applied methodology, the numbers of necessary workers were 9 nurses and 19 assistants. In the comparison with the current picture of 4 nurses and 21 assistants, we not only perceive a necessity of relative adequacy to the quantitative of staff, but one better distribution for professional category. Keywords: Personnel Downsizing. Nursing, Team. Health Administration.
Resumn
El dimensionamiento de los recursos humanos ha sido un desafo a la enfermera, pues sus aspectos cuantitativos y cualitativos son responsables por la calidad en la atencin. Este estudio tuvo como objetivo general, dimensionar el cuadro de personal de enfermera para la unidad de clnica mdico-quirrgica en un Hospital de Enseanza y como objetivos especficos: Aplicacin del instrumento del sistema de clasificacin de pacientes de Perroca visando clasificar el grado de dependencia de los pacientes en relacin a los cuidados prestados; determinando el nmero absoluto de los funcionarios del equipo de la enfermera y comparar el cuadro de las personas existentes con el proyectado en la investigacin. Como mtodo utilizamos el dimensionamiento de Gaidzinski y la Resolucin COFEN n 293/2004. Este dimensionamiento ha sido realizado en la Clnica mdico-quirrgica del Hospital Escuela Padre Albino, y la recoleccin de datos ocurri en el perodo de junio a julio de 2006. En este estudio, 1492 lechos/da han sido observados, habiendo un predominio de pacientes con cuidados mnimos (75,8%). A partir de la metodologa aplicada el nmero de ideal de funcionarios necesarios pas a ser de 9 enfermeros y 19 auxiliares. En comparacin con el cuadro actual de 4 enfermeros y 21 auxiliares se ha notado una necesidad de adecuacin relativa no slo al cuantitativo de personas, sino tambin una mejor distribucin por categora profesional. Palabras Clave: Reduccin de Personal. Grupo de Enfermera. Administracin en Salud.
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Graduadas em Enfermagem pelas Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. Mestre e Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Graduao das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP.
Artigo originado de Trabalho de Concluso de Curso apresentado Faculdade de Enfermagem de Catanduva - SP. Contato: mrl.jabur@terra.com.br
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INTRODUO O termo administrao de recursos humanos surgiu na dcada de 60, quando essa expresso passou a substituir as utilizadas no mbito das organizaes: administrao de pessoal e relaes industriais. um ramo especializado da cincia da administrao, que envolve as aes de recrutamento, seleo, treinamento, desenvolvimento, manuteno, controle e avaliao de pessoal, cujo objetivo visa a integrao do trabalhador no contexto da organizao e o aumento de sua produtividade .
1
comprometer, legalmente, a instituio pelas faltas que possam ocorrer5. O dimensionamento de pessoal em enfermagem constitui uma atividade gerencial do trabalho de enfermagem, sendo reconhecido pela resoluo 293/2004 do Conselho Federal de Enfermagem, rgo que tutela o exerccio da profisso6. A Resoluo COFEN 293/2004 estabelece o referencial mnimo para o quadro de profissionais de enfermagem, incluindo todos os elementos que compem a equipe, para as 24 horas de cada Unidade de Internao, bem como, refere ser necessria a aplicao do Sistema de Classificao de Pacientes e estabelece as horas de assistncia de enfermagem para cada tipo de cuidado. Esta resoluo ainda, define a distribuio percentual de profissionais de enfermagem por categoria profissional, auxiliares, tcnicos e enfermeiros7. Uma forma antiga de equacionar problemas administrativos e assistenciais, atualmente modernizada pelo sistema de classificao de pacientes por complexidade assistencial, visa identificar e individualizar os cuidados de enfermagem a pacientes com maiores necessidades, assegurando maior efetividade e produtividade do pessoal de enfermagem. Esse sistema adotado em diversos hospitais, com resultados de melhor aproveitamento dos recursos materiais e humanos, alm de uma assistncia de enfermagem satisfatria para a equipe e o paciente8. Esta classificao possibilita uma maior compreenso dos cuidados a serem prestados a cada paciente e baseada na complexidade assistencial, busca otimizar recursos e tempo. Perroca estabeleceu um instrumento para classificao de paciente a partir do grau de dependncia, para melhor dimensionar o pessoal de enfermagem9. O dimensionamento de pessoal pode ser realizado atravs das fases de reconhecimento da situao, caracterizao da instituio, caracterizao do servio de enfermagem, caracterizao da clientela, clculo pessoal de enfermagem e avaliao dos resultados4. Para realizar o dimensionamento, importante a compreenso e a caracterizao do tipo da instituio de sade, da estrutura do servio de enfermagem, devendo ser considerada a particularidade de cada servio7.
Os recursos humanos em uma organizao representam indivduos que ingressam, aprimoram-se, permanecem e participam da organizao, qualquer que seja seu nvel hierrquico ou sua tarefa. Com capacidade potencial para aprender novas habilidades, captar informaes, adquirir novos conhecimentos, modificar atitudes e comportamentos, bem como desenvolver conceitos e abstraes. Constituem o nico recurso vivo e dinmico da organizao, dotado de uma vocao direcionada para o crescimento e desenvolvimento2. O mercado consumidor est cada vez mais exigente e consciente de seus direitos e assim como nas empresas, os hospitais e instituies de sade, para se manterem em atividade, esto buscando novas tecnologias e se qualificando. Visando atender s exigncias e satisfazer os clientes, busca-se dimensionar a quantidade de funcionrios por categoria para suprir as necessidades assistenciais. No Brasil, os aspectos quantitativos e qualitativos dos recursos humanos tm chamado a ateno dos administradores, em especial, dos servios de enfermagem, pelas implicaes que o dimensionamento inadequado desses recursos causa no resultado da assistncia prestada a clientela .
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O dimensionamento dos recursos humanos tem sido um desafio. considerado complexo e fundamental na organizao. Dimensionar o pessoal de enfermagem constitui a etapa inicial do processo de provimento de pessoal cuja finalidade prever a quantidade de funcionrios por categoria, requeridas para atender, direta ou indiretamente, as necessidades da assistncia de enfermagem .
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A inadequao numrica e qualitativa dos recursos humanos da enfermagem pode lesar a clientela e tambm
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A
operacionalizao
do
processo
de
O estudo foi realizado aps autorizao do servio de enfermagem, e aprovao do Comit de tica da Faculdade de Medicina de Catanduva. Os sujeitos que concordaram em participar do estudo, na primeira etapa relativa ao grau de dependncia de assistncia de enfermagem, assinaram os termos de consentimento livre e esclarecido e ps-consentimento.
dimensionamento de pessoal de enfermagem requer a aplicao de um mtodo, que envolva a carga horria de trabalho da unidade, medida atravs da utilizao do sistema de classificao de pacientes; o tempo efetivo de trabalho do profissional e o ndice de segurana tcnica (frias, folgas, licenas) .
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OBJETIVOS O objetivo geral deste estudo foi dimensionar o quadro de pessoal de enfermagem para a unidade de Clnica Mdico-Cirrgica de um Hospital Escola em um municpio do interior do Estado de So Paulo, e teve como objetivos especficos determinar o nmero absoluto de funcionrios da equipe de enfermagem, atravs do mtodo de dimensionamento de Gaidzinski10 e da Resoluo COFEN 293/20047; aplicar o instrumento do sistema de classificao de pacientes de Perroca9 comparando o quadro de pessoal existente, com os resultados encontrados no estudo.
RESULTADOS E DISCUSSO Para realizar a classificao da dependncia dos pacientes foram feitas observaes dirias num perodo de 60 dias totalizando 1492 avaliaes de leitos/dia, conforme demonstrado na Tabela 1.
Tabela 1 Leitos/dia observados, leitos/dia vagos, pacientes impossibilitados e recusas, durante o processo de classificao de pacientes na Clnica MdicoCirrgica de um Hospital Escola em Catanduva de jun./jul. 2006.
MATERIAIS E MTODOS O estudo foi desenvolvido na Clnica Mdico-Cirrgica em um Hospital Escola. Tratou-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa, de carter descritivo e exploratrio, empregando-se a metodologia do estudo de caso. O mtodo aplicado para o dimensionamento de pessoal foi o proposto por Gaidzinski10. Para a obteno do quantitativo de pessoal, atravs deste mtodo, foi necessrio seguir uma srie de etapas. Duas destas etapas foram coletadas no campo do estudo: a caracterizao do grau de dependncia dos pacientes e as ausncias no previstas pela equipe de enfermagem. O perodo da coleta dos dados ocorreu nos meses de junho e julho de 2006. A caracterizao constituiu-se em uma primeira etapa de coleta dos dados na qual foi utilizado o instrumento de Perroca9. O tempo de assistncia de enfermagem foi determinado atravs da Resoluo COFEN n. 293/20047, assim como o percentual por categoria profissional. Para a determinao do tempo produtivo, optou-se pelo percentual de 85% (p= 0,85%) da jornada diria de trabalho11. O ndice de segurana tcnica foi obtido atravs de clculos utilizando as equaes propostas por Gaidzinski10. Aplicando a classificao de Perroca 9 visando avaliar o grau de dependncia dos pacientes em relao aos cuidados prestados, observou-se na Tabela 2 que na unidade de Clinica Mdico-Cirrgica ocorre o maior nmero de pacientes classificados como cuidados mnimos, sendo
Tabela 2 Mdia diria e categoria de cuidado de enfermagem na Clnica Mdico-Cirrgica de um Hospital Escola em um municpio do interior do Estado de So Paulo no perodo de jun./jul. 2006
Na Tabela 1, foram avaliados 1492 leitos/dia correspondendo a 71,9% de leitos observados.
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que na mdia diria de 24,4 leitos ocupados, 75,8% foram ocupados com pacientes de cuidado mnimo; seguida de pacientes classificados como intermedirios (23%) e semiintensivos (1,2%). Nenhum paciente de cuidados intensivos foi classificado durante o perodo da coleta de dados. Para determinar o nmero de funcionrios de enfermagem da clnica mdico-cirrgica, aplicamos a equao de Gaidzinski , atravs de diferentes frmulas.
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funcionrios. O presente estudo evidenciou que h uma necessidade de aumento no quadro de pessoal de 5 enfermeiros e a diminuio de dois auxiliares de enfermagem. Inferiu-se que este fato ocorre devido proposta da Resoluo COFEN n. 293/2004 em relao ao percentual por categoria profissional, uma vez que, na Resoluo, o percentual de enfermeiros de no mnimo 33% do contingente de pessoal de enfermagem.
A partir destas frmulas, obteve-se um total de 7 enfermeiros e de 14 auxiliares de enfermagem. No entanto, visando completar o clculo, utilizou-se tambm o ndice de Segurana Tcnica (IST). Aps anlise do clculo do IST, evidenciou-se a necessidade do aumento de 7 (33%) enfermeiros o que elevaria para 9 o nmero ideal de enfermeiros para suprir as necessidades do setor. Em relao aos auxiliares, sugere-se aumentar o nmero de 14 auxiliares (37%) para 19 auxiliares de enfermagem. Como resultado, a Clnica Mdico-Cirrgica, tomando por base este estudo, necessita, conforme o nmero ideal, de 9 enfermeiros e 19 auxiliares de enfermagem, totalizando, portanto, 28 funcionrios. Comparando o quadro de pessoal existente com o quadro de pessoal encontrado no estudo, constatou-se que a equipe de enfermagem desta unidade composta por 4 enfermeiros e 21 auxiliares, totalizando 25 CONCLUSO O dimensionamento de pessoal de enfermagem uma ferramenta gerencial essencial, pois o quantitativo de pessoal interfere diretamente na qualidade da assistncia prestada. Para realizar o dimensionamento necessrio tomar por base a classificao de pacientes que possibilite maior compreenso dos cuidados a serem prestados. Atravs do mtodo proposto, encontramos um total de 9 enfermeiros e 19 auxiliares de enfermagem para atender as necessidades assistenciais de enfermagem do setor, porm, quando comparada ao quadro existente, mostrou-se a necessidade de um aumento de 5 enfermeiros e a diminuio de 2 auxiliares de enfermagem. Conclui-se que ao utilizar esta ferramenta gerencial importante analisar no s o quantitativo de pessoal, mas, tambm uma melhor distribuio por categoria profissional.
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Infarto do Miocrdio: Vivncia e Representao da Doena
INFARTO DO MIOCRDIO: VIVNCIA E REPRESENTAO DA DOENA1 MYOCARDIAL INFARCTION: ILLNESS LIVING AND REPRESENTATION INFARTO DEL MIOCARDIO: VIVENCIA Y REPRESENTACIN DE LA ENFERMEDAD
Giovana Sanches Ribeiro*, Lillian Domingues Rabay*, Maicon Luis Bufo (In Memorian)**, Virtude Maria Soler***
Resumo
O infarto do miocrdio constitui um quadro emergencial, importante causa de incapacidades e alta morbimortalidade. Estudo descritivoexploratrio, quanti-qualitativo, envolveu sete sujeitos enfartados, em seguimento ambulatorial num Hospital Escola de uma cidade do interior do Estado de So Paulo. Objetivou identificar os principais aspectos e problemas vivenciados pela pessoa acometida por infarto do miocrdio e relat-los, bem como apresentar as representaes da doena segundo os relatos dos sujeitos da pesquisa. Na coleta de dados foi utilizado um instrumento semi-estruturado com questes abertas e fechadas, audiogravadas e, posteriormente transcritas. Os dados quantitativos foram analisados por freqncia simples e percentual e os discursos dos sujeitos apresentados descritivamente. Os resultados demonstraram o perfil sociogrfico e os vcios, principais aspectos e dificuldades vivenciados e as representaes decorrentes do evento. Vivenciar a doena foi representado como uma ocorrncia difcil e desafiante na opinio da maioria dos sujeitos. Envolveu as dimenses humanas e a subjetividade, requereu mudana de hbitos, eliminao de vcios como o tabagismo, alcoolismo e alimentos gordurosos, a necessidade da prtica de exerccios e o controle dos nveis da presso arterial, colesterol e triglicrides. O estresse e as alteraes emocionais como o nervosismo foram relatados de forma significativa. Solidariedade e compartilhamento pelos familiares, assim como informaes prvias e esclarecimentos tambm foram considerados essenciais na preveno e reabilitao pessoal, diante do medo, incerteza, culpas e dvidas durante e aps o evento. O tema importante e vasto, requer mais pesquisas visando aes interdisciplinares e melhor qualidade assistencial de enfermagem. Palavras-chave: Infarto do Miocrdio. Aspectos gerais. Complicaes.
Abstract
The myocardial infarction is a important emergency case with a history of disability and high mortality. This is an exploratory, descriptive, quantitative/qualitative study, and involved seven infarction patients subjects from a School hospitals of an inner town in the state of So Paulo. The goal was to identify the main issues and problems experienced by the myocardial infarction patient and report them, as well as to relate the disease according to the reports of the subjects of the research. During the data collecting was used a semistructured format of opened and closed questions, they were recorded in audio and subsequently transcribed. The quantitative data were analyzed by simple percentage frequency and the speeches of the subject presented literally. The results showed the sociographic profile and patients addictions, main aspects and difficulties experienced and representations arising from the event. Living the disease was represented as a difficult and challenging event in the opinion of the majority of subjects. The disease involved their human dimensions and subjectivity, requested change of habits, elimination of addictions such as smoking, alcohol and high-fat foods, the need of the practice of exercises and control blood pressure, cholesterol and triglycerides. The stress and emotional changes such as nervousness were reported significantly. Sharing and solidarity by the family, as well as prior information and explanations were also considered essential in the prevention and personnel rehabilitation, a moment of fear, uncertainty, doubt and guilt during and after the event. The issue is wide and major important, requires more research dealing with interdisciplinary actions and a better quality of nursing care. Keywords: Myocardial Infarction. General Aspects. Complicaciones.
Resumen
El infarto del miocardio constituye un cuadro emergencial, importante causa de incapacidades y alta morbimortalidad. Estudio descriptivoexploratorio, cuanticualitativo, ha involucrado a siete sujetos con infarto, en seguimiento ambulatorial en un Hospital escuela de una ciudad del interior del Estado de So Paulo. Ha objetivado identificar los principales aspectos y problemas vivenciados por la persona acometida por infarto del miocardio y relatarlos, bien como presentar las representaciones de la enfermedad segn los relatos de los sujetos de la investigacin. En la recoleccin de datos se ha utilizado un instrumento semiestructurado con cuestiones abiertas y cerradas, audiograbadas y, posteriormente transcritas. Los datos cuanticualitativos se han analizado por frecuencia simple y porcentual y los discursos de los sujetos presentados descriptivamente. Los resultados han demostrado el perfil sociogrfico y los vicios, principales aspectos y dificultades vivenciados y las representaciones provenientes del evento. Vivenciar la enfermedad se ha representado como una ocurrencia difcil y desafiante en la opinin de la mayora de los sujetos. Ha involucrado las dimensiones humanas y la subjetividad, ha requerido cambio de hbitos, eliminacin de vicios como el tabaquismo, alcoholismo y alimentos grasosos, la necesidad de la prctica de ejercicios y el control de los niveles de la presin arterial, colesterol y triglicrido. El estrs y las alteraciones emocionales como el nerviosismo se han relatado de forma significativa. Solidaridad y el compartir con la familia, como tambin informaciones previas y aclaraciones tambin han sido considerados esenciales en la prevencin y rehabilitacin personal, delante del miedo, inseguridad, culpas y dudas durante y despus del evento. El tema importante es amplio, requiere ms investigaciones visando acciones interdisciplinares y mejor calidad asistencial de enfermera. Palabras Clave: Infarto del Miocrdio. Apectos Generales. Complicaciones.
Enfermeiras graduadas pela Faculdade de Enfermagem de Catanduva - SP Enfermeiro graduado pela Faculdade de Enfermagem de Catanduva - SP (In Memoriam) Mestre e Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo - USP. Docente da Disciplina de Clnica Mdica do Curso de Graduao em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP
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Artigo originado de Trabalho de Iniciao Cientfica desenvolvido por discentes da Faculdade de Enfermagem de Catanduva SP. Contato: virsoler@netsite.com.br
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INTRODUO E FUNDAMENTAO TERICA O infarto do miocrdio (IM) caracteriza-se pela falta de suprimento sangneo e ocorre quando alguma das artrias que alimentam o corao est obstruda, impedindo o bombeamento de sangue para o corpo. Doena s vezes fatal pode acometer qualquer indivduo, causar morte sbita ou tornar o corao da pessoa enfraquecido durante a vida. Decorre de isquemia prolongada causada por um desequilbrio entre o aporte e a demanda de oxignio, comprometimento celular irreversvel e morte muscular. Embora mltiplos fatores possam contribuir para o desequilbrio entre o aporte e a demanda de oxignio, a presena de uma trombose da artria coronria caracteriza muitos infartos, sendo determinados a partir de inmeras perspectivas diferentes: clnica, eletrocardiogrfica, bioqumica e patolgica1. O IM constitui-se num quadro emergencial. Traduz-se por dor precordial, de maior durao e intensidade que a dor nas ocorrncias de angina, geralmente acompanhada de sudorese, nusea e vmitos. Pode ocorrer na seqncia de uma angina instvel em pessoas portadoras de doena coronariana, ou, abruptamente, em pessoas no portadoras ou sem conhecimento desta patologia. A suspeita de IM em um paciente com fatores de risco inclui dor precordial opressiva e intensa, irradiao para o membro superior esquerdo, pescoo e queixo. Mais intensa que a dor da angina e que no cessa com repouso, nem sempre tpica, pois pode ocorrer sem haver dor ou sinais vegetativos, principalmente em indivduos diabticos .
2, 3
irreversivelmente em necrose, completando-se em cerca de seis horas. Na ausncia de adequada circulao colateral, 50% da massa miocrdica em risco sofre necrose na primeira hora e 70% nas trs a quatro horas seguintes1. O tamanho do IM determinado pela extenso, intensidade e durao do episdio isqumico, o tamanho do vaso, a quantidade de circulao colateral, o estado do sistema fibrinoltico intrnseco, o tnus vascular, e as demandas metablicas do miocrdio no momento do evento. Quanto localizao, podem ocorrer na parede anterior, septal, lateral, posterior ou inferior do ventrculo esquerdo. Atualmente considera-se tambm a ocorrncia no ventrculo direito. Por tratar-se de doena sistmica, acomete a rvore arterial coronria e tambm, com alta prevalncia, os territrios extracardacos, incluindo a aorta, as artrias da circulao cerebral e renal e dos membros inferiores1, 3. Quando as clulas miocrdicas so lesionadas por um infarto, os marcadores bioqumicos so liberados para a corrente sangnea sendo detectados por exames laboratoriais. A presena de marcadores bioqumicos anormalmente altos, sua distribuio e o padro temporal para seu aparecimento e desaparecimento, so muito teis no diagnstico do IM agudo. Aps o bloqueio e suprimento de sangue estas enzimas aparecem na circulao sangunea podendo ser dosados e verificados o seu aumento. Dentre elas: CK (creatina cinase) e a CKMB (creatina cinase do
msculo cardaco) seis horas aps o infarto. As enzimas

DHL (desidrogenase lctica), TGO (transaminase glutmica
oxalactica) e TGP (transaminase glutmica pirvica),

aparecem alteradas no dia seguinte ao evento1. Os marcadores de necrose miocrdica na avaliao do IM tm efeito diagnstico e prognstico. Devido a isquemia prolongada a membrana celular perde sua integridade permitindo a sada para o meio extracelular de macromolculas, possibilitando a dosagem srica das enzimas Creatina Cinase (CK) e Frao MB da Creatina Cinase (CK-MB). A CK-MB mais especfica para diagnstico de necrose miocrdica e sua curva caracterstica, obtida pela dosagem seriada, padroniza o diagnstico de IM1. A troponina, protena contrtil tem duas subformas - troponina T e troponina I -, altamente especficas para o msculo cardaco. Sua elevao, mesmo mnima, pode significar algum grau de leso miocrdica
A dinmica da movimentao normal de ons em especial de potssio, clcio e sdio, na ocorrncia do infarto comea a se alterar, gerando uma instabilidade eltrica. Como o ritmo cardaco depende deste fluxo de ons e eltrons, podem ocorrer arritmias j precocemente ao infarto. A morte nesta fase do infarto no costuma ocorrer devido a falta de fora nos msculos, mas porque os msculos perdem a capacidade de trabalharem coordenados, tornando-se ineficientes. O
comprometimento irreversvel para o miocrdio pode comear at 20 a 40 minutos aps a interrupo do fluxo sangneo .
1, 2
No IM a partir de 20 minutos de ocluso dos vasos, parcelas progressivamente maiores do miocrdio entram
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ou caracterizar microinfartos. Uma dosagem negativa de troponina no afasta o diagnstico de IM, devendo-se repetir essa avaliao aps 10 a 12 horas do incio dos sintomas . A mioglobina, protena de ligao de oxignio
1
A colocao de ponte de safena ou cirurgia de revascularizao miocrdica, indicada em casos de leses coronarianas complexas, pode durar mais de cinco horas, ocasionar maior permanncia e recuperao do indivduo em unidades de terapia intensiva, porm, em casos mais simples, o paciente pode receber alta hospitalar em uma semana5. Em domiclio os cuidados e a disciplina so essenciais, bem como fisioterapia respiratria e motora e cuidados durante o sono, devido inciso cirrgica4. Embora os homens tenham maior chance de desenvolver a doena, apresentando-a em uma idade mais precoce, o nmero de casos de infarto entre as mulheres vem aumentando, principalmente pelo uso de plulas anticoncepcionais e o tabagismo. A doena ateromatosa coronariana na mulher passa a ter mais significncia aps a menopausa devido perda do efeito protetor hormonal.
encontrada nos msculos esqueltico e cardaco tem sua liberao antes da liberao da CK. A elevao dos nveis sricos de mioglobina pode ser detectada aps o incio dos sintomas, ou seja, dentro de 1 a 2 horas do IM agudo, alcanando pico mximo dentro de 3 a 15 horas. Para pacientes entre 2 a 3 horas do incio dos sintomas, os dois melhores marcadores so a mioglobina e a CK-MB, troponinas e a CK-MB nas 12 primeiras horas para diagnstico e avaliao de pacientes com suspeita de sndromes coronariana agudas e, acompanhamento da curva de CK-MB em paciente com diagnstico de infarto
3 1,
. So fatores de risco importantes para o IM: idade,
A taxa de mortalidade aumenta, mas no alcana o nvel de risco dos homens1, 4. Mais freqente e com maior gravidade, o IM acomete mulheres cada vez mais jovens3. A doena cardiovascular permanece sendo causa importante de incapacidades e mortes com papel preponderante na morbimortalidade no mundo ocidental. Terapias por tratamento tromboltico e de anticoagulao, angioplastia por balo e a laser, e a colocao de Stent da artria coronria, melhoraram o tratamento clnico e o
hereditariedade, raa e sexo. Modificveis por tratamento ou controle: tabagismo, colesterol sangneo alto, hipertenso, sedentarismo, obesidade e sobrepeso e Diabetes. Contribuintes: estresse, hormnios sexuais, plulas anticoncepcionais, ingesto excessiva de lcool e nveis de homocistena. A dislipidemia (nveis de colesterol e triglicrides altos) importante fator de risco para IM
5, 6 1, 2,
. Classicamente, o reconhecimento da doena
significado da doena, predispondo vida normal e saudvel pessoa1. Periodicamente, medida do envelhecimento, recomenda-se a realizao de avaliaes cardiolgicas preventivas. populao em geral oferecer instrues e esclarecimentos visando preveno e educao para melhor estilo e qualidade de vida, bem como o controle das emoes e a diminuio dos nveis de estresse e colesterol5, 6. Durante o tratamento e na fase de reabilitao cardaca recomenda-se tambm a incluso dos familiares do paciente no programa educacional, para aprenderem sobre o evento e ajudarem a pessoa a alcanar melhores resultados1, 5, 7. A assistncia de enfermagem no IM especfica e complexa, deve ser direta e integral, humanizada e de excelncia 8. O enfermeiro dever tornar a equipe de enfermagem habilitada para atendimento ao paciente e famlia em todas as fases do tratamento e tambm, contribuir para a interdisciplinaridade7. Vivenciar o evento
feito pelos sintomas, pela anlise dos fatores de riscos, pela avaliao laboratorial e testes detectores de isquemia, alm de exames diagnsticos invasivos. Atualmente buscase aperfeioar e propor novos mtodos de tratamento noinvasivos, de menor custo e maior espectro de aplicabilidade clnica . A terapia tromboltica pode ser
3
utilizada para estabelecer a reperfuso quando no existem contra-indicaes para seu uso. Os medicamentos trombolticos lisam os trombos coronrios ao converterem o plasminognio em plasmina, cuja converso provoca degradao da fibrina em fibrinognio resultando na lise do cogulo1. O tratamento pode ser clnico ou cirrgico e os cuidados pessoa enfartada consistem no uso regular das medicaes e cuidados prescritos pelo mdico, rigorosa dieta alimentar e dos nveis de glicemia e colesterol, atividade fsica programada, extino do uso do fumo caso seja tabagista e manuteno regular s consultas mdicas.
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e a doena em todas as suas fases muitas vezes um processo doloroso e marcante. Embora os estudos de representaes sociais sejam muito utilizados em pesquisas sociais em sade, seu emprego na anlise, representao e tratamento das doenas vem aumentando gradativamente. As representaes no so sistemas fechados na determinao das prticas em sade, mas conformam um conjunto de conhecimentos abertos e heterogneos que podem ser refeitos, ampliados, deslocados e problematizados a partir das interaes do indivduo consigo mesmo e com o meio social. As experincias sociamente construdas, expressadas como narrativas individuais e, intersubjetivas, analisadas em sua condio dialgica e social contribuem para a delimitao, contextualizao e ampliao dos conceitos e tratamento das doenas. Este estudo considerou a importncia do tema, buscou identificar os principais problemas e as representaes da doena na vivncia do IM. Teve como propsito aprofundar conhecimentos sobre a temtica e contribuir/cooperar para a preveno e esclarecimentos, pois sua importncia para a sade pblica mundial relevante.
participantes e a pesquisa aprovada em 24 de Abril de 2006, sob o parecer n 10/06, pelo Comit de tica da Faculdade de Medicina de Catanduva, SP. As variveis do estudo consideraram os fatores de risco para a doena. As questes fechadas autopreenchidas individualmente no prprio instrumento e as respostas s questes abertas audiogravadas e posteriormente transcritas considerando-se as narrativas, analisadas aps leituras seqenciais. A experincia da enfermidade caracteriza-se pela forma na qual os indivduos situam-se perante ou assumem a situao de doena, conferindo-lhe significados e desenvolvendo modos rotineiros de lidar com a situao9. Metodologicamente utilizou a teoria das representaes sociais de Moscovici10. Estas nos remetem ao conhecimento de senso comum do pensamento natural, por oposio ao pensamento cientfico. Representam construes elaboradas a partir das experincias e tambm de informaes, conhecimentos e modelos de pensamentos que recebemos e transmitimos atravs da tradio, da educao e da comunicao social11.
RESULTADOS E DISCUSSO A caracterizao da populao do estudo foi feita
OBJETIVOS O objetivo geral do estudo foi identificar os principais aspectos e problemas vivenciados pela pessoa acometida por IM. Os objetivos especficos: relatar os aspectos e problemas decorrentes do IM e apresentar as representaes da doena segundo os relatos dos sujeitos da pesquisa.
por meio das variveis: idade, sexo, nvel de escolaridade, estado civil, naturalidade, local de moradia e residncia, profisso, renda mensal, religio e os sujeitos identificados por nmeros de 1 a 7. Estes dados foram apresentados no Quadro 1 e os dados sobre vcios no Quadro 2. Na seqncia, o contedo transcrito das narrativas dos sujeitos, foi analisado considerando-se as descries e apresentadas na ntegra e os dados quantitativos, segundo
MATERIAL E MTODOS Estudo descritivo e exploratrio quanti-qualitativo baseado em informaes obtidas de pacientes acometidos por IM, tratados e em seguimento ambulatorial num Hospital Escola do interior do Estado de So Paulo. Foram sujeitos sete pacientes de ambos os sexos, com idade superior a 15 anos. Foi utilizado um questionrio semiestruturado para a coleta de dados, com perguntas abertas e fechadas referentes ao tema, aplicado aos sujeitos do estudo no Ambulatrio de Cardiologia do referido hospital, durante os meses de abril a setembro de 2006. Foi assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos
o percentual estatstico.
Caracterizao da populao do estudo perfil sciogrfico
54
Quadro 1 - Perfil sociogrfico de indivduos acometidos por IM em tratamento ambulatorial num Hospital Escola de uma cidade do interior do Estado de So Paulo, no perodo de abril a setembro de 2006
Quadro 2 - Vcios relatados por indivduos acometidos por IM em tratamento ambulatorial num Hospital Escola de uma cidade do interior do Estado de So Paulo, no perodo de abril a setembro de 2006
moderados de exerccios de baixa intensidade regular so benficos na preveno da cardiopatia1. O exerccio fsico pode aumentar a capacidade da funo cardiovascular e diminuir a demanda de oxignio miocrdica para um determinado nvel de atividade fsica. A reabilitao na fase aguda do IM objetiva reduzir os efeitos deletrios do prolongado repouso no leito, o controle das alteraes psicolgicas e a reduo da permanncia hospitalar12. Realizados regularmente e a longo prazo podem ajudar na
As taxas de doena cardiovascular so mais elevadas na vigncia de hipertenso, obesidade e diabetes. Pessoas do sexo masculino apresentam maior risco de cardiopatia coronria e a doena em idade mais precoce. O tabagismo o maior fator de risco para a morte cardaca sbita, cujo risco duas a quatro vezes maior que o risco do no-fumante. A exposio ao fumo ambiental tambm aumenta o risco de cardiopatia para os no-fumantes1. Anlise das questes abertas discursos dos sujeitos As questes abertas aps a anlise foram apresentadas segundo a ordem estabelecida no instrumento para a coleta de dados, apresentados fragmentos ntegros e significativos dos discursos dos sujeitos, com algumas pequenas correes ortogrficas, porm sem descaracterizar a forma e contedo do texto. Realizao de exerccio fsico Apenas 1 sujeito (14,2%) informou caminhar, os demais, 6 sujeitos (85,7%) negaram a realizao de exerccios fsicos cotidianamente. Destes, dois (28,5%) pararam de caminhar aps o IM, um deles alegando falta de orientao mdica. A falta de atividade fsica desempenha papel significativo no desenvolvimento de cardiopatias. Nveis
reduo/controle do hbito de fumar e da hipertenso arterial, dislipidemias, Diabetes, obesidade e tenso emocional. Quando associados a uma abordagem multidisciplinar e intervenes psicolgicas, dietticas e farmacolgicas podem influenciar na preveno da aterosclerose e reduo de eventos coronrios1, 3, 12. Alimentos comumente ingeridos nas refeies Quanto aos alimentos, 6 sujeitos (85,7%) referiram utilizar arroz e feijo na alimentao diria, enquanto 1 (14,2%) no. Destes, 4 (57,1%) incluam uma poro de carne, 2 (28,5%) um tipo de salada, frutas, po e leite no desjejum, 1 (14.2%) legumes e verduras, macarro ou polenta aos finais de semana. 1 (14,2%) referiu ter deixado de ingerir bebidas alcolicas e comer churrasco aps o IM, enquanto 2 (28,5%) diminuram a ingesto de sal e gordura nos alimentos. A obesidade e o sobrepeso esto associados a uma taxa de mortalidade aumentada por cardiopatia coronria e acidente vascular cerebral. O sobrepeso a uma incidncia aumentada de hipertenso, resistncia insulina no Diabetes e dislipidemia. O permetro abdominal e o ndice de Massa Corprea (IMC) - medida de peso em relao altura - constituem meios recomendados para estimar a quantidade de gordura corporal de uma pessoa.
55
Mulheres com permetro abdominal maior que 88 cm2 e homens com valor acima de 100 cm tm risco aumentado para doenas cardiovasculares .
2, 1
fui pro PS e fui internado com enfarto. No dia que enterraram meu pai que tambm sofria do corao, comecei a sentir dor, ela foi aumentando, achei que era de angstia e essas coisas... ento me levaram pro hospital enfartando.
Comecei sentindo uma queimao na altura do corao,
Atividades de Lazer Referiram no manter nenhuma atividade de laser, 6 sujeitos (85,7%), enquanto 1 (14,2%) utilizava o bingo como diverso. O convvio social auxilia a compartilhar interesses comuns e a evitar a solido. O lazer contribui para a criatividade, alegria e a sade individual. Aspecto Emocional Trs sujeitos (42,8%) alegaram tristeza com a ocorrncia do IM. Relatos: tristeza porque a vida vai
uma, duas. Na primeira vez fiz uma frico e aliviou e da uns minutinhos repetiu, fui pro banheiro e comeou uma onda de calor, transpirava e fui ficando mole, liguei o ventilador de teto, debrucei na mesa e pedi ajuda pra minha mulher. A dor era forte, dessas insuportveis.... tava com as veias entupidas. Terrvel, dor forte, presso alta. Acordei e j no estava me sentindo bem. Usei antes o viagra. Achei que ia morrer, senti frio e o corpo gelado. Horrvel, essas dores no peito eu j tinha h muito tempo e quando deu o infarto a, a dor era to forte que no sabia se ficava sentado, se parava pra respirar, se soltava a roupa, a cinta. A gente no sabia de onde aquela dor vinha, s sabia que era problema no corao.
A perda de renda e do status, o isolamento e o tdio podem levar ao desespero. O fim do trabalho um exlio, se no houver nada para absorver os interesses e as energias da pessoa14. A vida hoje aps o IM A minha vida caiu 50%. Num posso fazer nada,
chegando ao fim e a gente no conseguiu aquilo que queria tenho uma tristeza e uma mgoa muito grande por dentro triste . Uma pessoa (14,2%) alegou
depresso afirmando quando fiquei doente eu fiquei meio
fora de mim, depressivo, outro (14,2%) medo, relatando

porque a vida toda a gente trabalhou honestamente e
agora apavora.... Um sujeito (14,2%) alegou, no tenho grandes problemas porque sou calmo, tranqilo, procuro assimilar bem as coisas, enquanto outro (14,2%) referiu
estou bem e alegre, embora no como antes. As caractersticas intrnsecas doena e o impacto causado sobre o ego igual para o pobre, o rico, o ignorante, bem como ao instrudo. quando aparecem a verdade da vida, a fragilidade humana e as limitaes que nem o dinheiro nem o poder podem vencer .
13
o mdico proibiu tudo, at arranca uns matinho no jardim. Ganho $350,00 de aposentadoria e a mulher tm 70 anos. Por exemplo, eu queria ganhar $1.300,00 pra viver mais tranqilo. Eu tenho meus problemas, mas do enfarto no tenho nada, mudou um pouco, mas a gente pensa... a gente fica meio pensativa porque a aposentadoria muito pouco e as coisas muito difcil e a tem hora que a gente fica nervoso, depois tudo passa n. A gente vai se conformando, minha alegria ver meu neto e minha filha.
Acho que como estou fazendo caminhada de 40 a 45
Como foi sofrer o IM Fui demitido, passei a fazer servios muito pesados
e nada fceis, tinha que encarar tudo o que vinha.... A gente trabalhava e no agentava. No dia do enfarto tinha chovido muito e minha mulher exigiu que eu arrumasse uma cerca que tinha cado, j no estava bem. Passei mal, deitei no cho com muitas dores fortes. Os vizinhos me levaram para o hospital. Tive vrios enfartos, ento dali pra c eu venho sofrendo essas coisas. Quando me punham no ambulatrio o mundo se acabava pra mim e a chegava l e eles davam remdios e uma poro de exigncias pra mim e eu fui obedecendo e assim venho vindo... acho que foi por algum ponto emocional na minha vida. Um dia que eu tava ruim, estava no hospital, num falei nada e a tive que ir pro balo, UTI e colocar remdio embaixo da lngua, a presso tava no ltimo..... Logo depois do trabalho comeou a dor no peito, aumentando e aumentando e eu agentando at que
minutos por dia de manh, acho que tive uma melhora. Est melhor, antes tinha falta de ar e presso alta. Muito melhor, antigamente no podia correr e subir escada... depois que operei o clcio at subiu... muito melhor porque antigamente no podia ficar emocionado gostaria de estar mais tranqilo, s eu e a esposa e eu num posso deixa ela faze tudo.
Problemas decorrentes do IM Coceira e falta de ar, fiz um ECG hoje no retorno
e to aguardando o que o mdico vai falar. Nenhum. s
56
vezes, por causa da famlia, sabe coisas que no do certo e a a gente pensa... do jeito que a gente era e agora no pode mais ser do jeito que era. A situao financeira, minha filha tem que me ajudar. Quando deito sinto parece uma presso no corao, mas o mdico falou que normal.
Fiquei meio inseguro, temeroso, com o que posso ou no
nervoso seno voc vai sofrer o dia inteiro. S larguei do cigarro, porque comer no d pra escolher e comer o que quer, mas o que tem. Eu vou vivendo normalmente, j sou uma pessoa de idade e relao sexual eu j no tenho mais. Tive que deixa muita coisa, por exemplo, num pode ficar nervoso.
Fato atribudo ocorrncia do IM Nervoso, na ocasio estava muito nervoso, pois
fazer. No, melhorou at na parte sexual, antes eu tinha que parar a relao sexual vrias vezes porque a dor vinha, a ereo acabava e a tinha que comear tudo de novo
atualmente o fato de eu ta aqui hoje no retorno mdico,
estava desempregado. Nervoso, eu acho que o nervoso.

Presso alta. s vezes a gente sofria de problema dos
fico estressado.
As doenas cardiovasculares interferem na atividade sexual dos pacientes, atuando na maioria das vezes como um fator complicador. Decorre do diagnstico cardaco e das implicaes psicolgicas que tal marca acarreta como ansiedade, insegurana e medo da morte. A restrio para atividades fsicas, a necessidade de procedimentos invasivos e o uso de uma grande diversidade de frmacos com efeitos adversos prejudicam a performance sexual, especialmente pelo desencadeamento de disfuno ertil e/ou perda da libido12. Estima-se que apenas 25% dos pacientes retornem a vida sexual normal aps o IM, apresentando a mesma freqncia e intensidade prvias. Metade dos pacientes retoma a vida sexual com algum grau de diminuio em freqncia e/ou intensidade, enquanto aproximadamente 25% no reassumem sua vida sexual, geralmente por medo de morte coital ou reinfarto, dispnia, ansiedade, angina pectoris, exausto, alteraes no desejo sexual, depresso, perda da libido, impotncia, preocupao ou ansiedade do cnjuge e sensao de culpa . Praticamente todas as classes de frmacos usados
12
nervos no servio, num fumava e num bebia, trabalhava na roa. Pelo enterro do meu pai, mas tambm estava amontoado de servio e nada tava dando certo. Isso eu no sei, no tenho a menor idia, o colesterol no deu nada e a veia fechou.... Ao cigarro, fumei bastante, comida gordurosa e alimentos errados, eu acho que essas coisas, tipo de alimentao e tudo isso. A gente tinha que ter aprendido isso no primrio.
Os problemas emocionais que envolvem a vida pessoal so inmeros e muito importantes. A inter-relao mente-corpo e os problemas relativos ao corao tm ligao mpar com aspectos emocionais 13. Convvio com a doena Chega uma hora que voc esquece que passou
por tudo isso e chega a se arrepender de no ter feito essa cirurgia h muito tempo por teimosia, burrice e medo. No aceitava que o meu peito fosse cortado, hoje at assisto as operaes na TV, antes nem podia pensar ou ver. cuidar bem, fazer certinho, rigorosamente tudo o que foi passado. ficar muito tranqilo, estou e me sinto bem, tomando os cuidados devidos no tem problema nenhum no. T mais ameno, j estive pior, minha filha me d os remdios de manh e a noite. Eu me preocupo muito com a doena, tenho muita f em Deus e nos mdicos. Eu procuro me controlar, em casa ajudo minha mulher um pouco pra no ficar parado e passar o tempo. mal n!.
Eu me sinto assim, um homem quase acabado, eu que
no tratamento das doenas cardiovasculares podem causar alteraes na atividade sexual, e um percentual no desprezvel dos distrbios sexuais pode ser causado pelos agentes usados, mais comumente os anti-hipertensivos e diurticos 12. Necessidade de mudana de hbitos Antes eu exagerava, era carnaval, bebidas,
era um homem que trabalhava at umas 16 horas por dia, hoje no fao mais nada, sabe falavam vai andar, mas depois de 50 metros eu morria de canseira, ento num caminho mais.
Os pacientes buscam aliados na sua luta contra a doena. A teraputica de apoio psicolgico influi notavelmente na qualidade de vida, pois h uma grande
dobrava os horrios. Hoje durmo cedo, no bebo e no posso comer de tudo nas festas. Tem que manter a linha.
Vida normal . No posso pegar peso e fazer
extravagncias, tenho que respeitar as indicaes do mdico. Tive que mudar muitas coisas, no pode ficar
57
diferena entre viver com esperana e sem ela, pois ao cultivar a esperana sempre se vive mais e melhor .
13
com a ambulncia, eles souberam depois que eu estava no CTI. Agora tenho depresso, h oito meses eu passo mal, tenho hrnia, lcera e dor de cabea que parece que vou ficar louca e eles no me do apoio no, se eu num for l eles num vem me ver. Tenho, bastante graas a Deus, da esposa e dos filhos, somos muito unidos graas a Deus. Sim e isso que me faz sobreviver. Tenho quatro filhas, os genros tambm ajudam. No teria condies de viver o que estou vivendo sozinho. Tenho da minha filha e da esposa desde o incio do problema at hoje. Tenho.
Muito, meu filho chega at a me cobrir de noite, ele
Informaes sobre a doena anteriores ao evento Eu nem imaginava o que era isso. Nada, nada. Eu tinha, mas pensava que o enfarto era pra pessoas que
bebiam e fumavam bastante. Meu irmo tinha esse problema de derrame cerebral. Morreram dois irmos at novos desses problemas e minha me tambm, ento a gente pensava nisso e no derrame cerebral. Nada, no conhecia nada. Pela televiso sabia que as pessoas tinham infarto, mas no sabia que era da forma que e s quem tem pra saber, no d pra explicar entendeu.... Nada, no conhecia nada, ouvia falar que tinha infarto mais nem sabia o que era veia entupida, no sabia nada disso. S pela TV e pelos comentrios dos colegas. Aula sobre infarto do miocrdio no. No, no queria saber e nem saber de abrir meu peito, preferia morrer que fazer isso... foi isso que causou porque se eu tivesse cuidado antes...
Medo do desconhecido sempre um fator de estresse, porm explicaes adequadas minimizam sofrimentos. Certas pessoas so claramente mais sensveis que outras e essas peculiaridades precisam ser respeitadas. Esclarecer e informar auxilia a respeitar os temores e a compreender os sofrimentos da pessoa que adoece. preciso muito conhecimento, sensibilidade, dedicao, intuio e uma boa dose de entendimento da alma humana
12, 13, 14
adotivo. Tenho.
Quanto ao apoio da famlia, apenas uma mulher (14,2%) referiu carncia, os demais enfatizaram a importncia e a necessidade de sustentao e apoio da famlia para sobreviver ao problema. A vida se enriquece quando compartilhada com os outros; as amizades tm o dom peculiar de multiplicar as alegrias e dividir as tristezas13. Sentimentos em relao doena No sinto nada porque um problema que se
tem hereditrio e que tem que passar por isso, ento vamos enfrentar e isso a. Vinha me alimentando muito mal e agora me cuido melhor, fao exames, tudo o que posso, porque horrvel. Normal, no tenho preocupao se amanh pode repetir, o problema de morrer no passa pela minha cabea no. Fico muito nervoso por ter acontecido isso comigo, tenho filhas e mulher e elas dependem de mim, eu guardo as coisas sei onde est e onde no est e se acontece alguma coisa elas vo ficar em apuros. Que no se mais um rapaz como era antes. Isso uma coisa que se precisa controlar, no pode mais ser como era antes, ento a gente sente aquele impacto de sentir essas coisas. A gente sempre gostou de trabalhar.
Eu tenho sentimento no da doena e sim da vida, n.
Informaes de enfermagem para cuidados em domiclio aps o IM Espetacular desde a hora da internao, mesmo
depois de um ano recebia visitas da moa que faz o programa da sade da famlia. Visitavam, viam se a medicao estava certa, orientavam pra no tomar friagem e evitar resfriados para no atingir o corao. Mas, no tem jeito no da gente num fica preocupado. No pegar peso e no forar o corpo, mas, s orientao dos mdicos.
A enfermagem no deu orientaes, s os mdicos. No,
A gente recebe um desprezo daqui, um desprezo dali, uma coisa e outra e, a gente fica assim com aquele sentimento por dentro n. Eu preferia a morte, mas a minha mulher duvida da minha palavra... Porque, eu no tenho mais prazer pra nada, num pode passear porque num sabe o que vai te dar no meio do caminho, ento na idade que eu to......
Foram descritas circunstncias e situaes geradoras de constrangimento e sobrecarga emocional.
no recebi nada no. Recebi, no pegar peso, no subir escadas, comida tambm, massas e bastantes legumes tambm. No. No, s me orientaram que no podia parar os remdios. Nada, no recebi no.
Apoio e ajuda Familiar Da esposa e dos dois filhos. No, s quando
estava ruim, s na hora do infarto mesmo. Eu vim sozinha
58
Ainda h grande resistncia na aceitao de tratamento psicolgico por parte dos pacientes em geral. A maioria dos indivduos acredita que pode resolver seus conflitos por si mesmos, principalmente os homens, tratando-se de um preconceito .
13
interrompeu o caminhar da minha vida. Tenho que me conformar. Aconteceu e ta assim. A nada n, s que o nervoso que eu tenho passado, tem me dado muita dor no peito e mesmo assim, inchado assim me d falta de ar. Eu tenho problema nos nervos. Uma vida que poderia t melhor. A gente sempre espera coisa melhor na vida da gente. Sou um cara que no esbanja e num de extravagncias. Quando vi eu j estava bebendo por influncia dos amigos e isso me fez muito mal, isso terrvel. Hoje difcil pra mim, muito difcil, precisava voltar ao normal e isto s com Deus mesmo.
As representaes sociais emergem, no apenas como um modo de compreender um objeto particular, mas tambm como uma forma em que o sujeito - indivduo ou grupo - adquire capacidade de definio, uma funo de identidade ou maneira pela qual as representaes expressam um valor simblico15. O infarto foi representado pelos sujeitos da pesquisa como um evento difcil e impactante, pois interrompeu o curso normal da vida, modificou hbitos e a rotina, exigindo deles um posicionamento frente vida, alm da necessidade em seguir regras e incorporar cuidados essenciais. Normalmente o IM representa uma sria ameaa de perda, pois interfere na autonomia, contato com familiares e no poder social e econmico da pessoa. No obstante, tais sentimentos podem estar acompanhados de ansiedade, medo, culpa ou raiva, conforme a personalidade ou a histria de vida pessoal. Nos relatos dos sujeitos da pesquisa, em sua maioria, foi percebido o sentimento de medo de reinfarto e a possibilidade de morte, evidenciadas pela dor, angstia e lamento aps o infarto.
O tratamento psicolgico delicado; lida com aspectos subjetivos, com a personalidade, com conflitos, inseguranas, medos, experincias boas e ms do passado. No cuidado pessoa com IM os profissionais da sade precisam de slida formao cientfica, experincia de vida, sensibilidade e bom senso, pois a recuperao integral do doente e sua reintegrao completa sociedade se apiam no tratamento orgnico e emocional13. Perspectivas de vida Esperar a morte chegar. Eu num espero mais
nada. Espero s quando dobrar as manguinhas assim e ir pro cemitrio. Eu j falei, avisei, quando morrer no quero velrio, acabou de morrer enterra, num vem me v viva, depois de morta num adianta. Pretendia trabalhar e progredir um pouco mais, mas o problema da doena.....
Que Deus ilumine para que eu possa voltar a ser a pessoa
que era antigamente. Nas minhas oraes assim que eu peo. S quero viver mais um pouco pra ver meus netinhos crescer e tudo bem. A hora que tiver que ir embora a gente vai. A difcil, uso medicamento, tento levar vida normal e seja l o que Deus quiser. Aos 76 anos no se pode pensar no futuro, tem que aproveitar o momento, fazer o bem pra t um pouco mais adiantado quando desencarnar.
Em cada dor, em cada mudana corporal, em cada diminuio de nossa capacidade vemos indicaes de fragilidade e mortalidade. Observando o declnio sutil, ou no to sutil, entendemos que estamos prestes a perder o escudo que nos separa da morte14. O IM causa impactos diferentes, pois a morte ainda um paradoxo existencial. Representao do evento aps o IM Se eu soubesse que era bom assim depois da
CONCLUSES Traos de personalidade, marcas de
desregramentos e descuidos com a sade fsica, vivncias emocionais negativas, como mgoas, culpas e arrependimento pelos atos, foram relatados, assim como perdas e insegurana na vigncia do IM. Entretanto, at a ocorrncia do evento a vida seguia um curso mais livre e leve, e a responsabilidade pessoal no representava um determinante importante. A doena parece ter possibilitado a criao de uma nova identidade pessoal. Acolhimento familiar, respeito, amor e afeto, considerao e solidariedade, foram relatados pela maioria
operao, bem como estou, j devia ter feito a operao h muito tempo. Foi que nem um breque na minha vida. A vontade diminuiu o meu lazer e a vontade de fazer as coisas, de me divertir, de ter uma vida normal mais administrada. Minha vida ta normal, no ficou marca nenhuma. S tenho cuidado pra no pegar peso e fazer caminhadas, tudo bem . Minha vida interrompeu,
59
dos sujeitos e considerados fundamentais no processo de reabilitao. As perspectivas relatadas em conformidade com o estado atual caracterizaram dependncia a pessoas e frmacos e a cuidados especficos e gerais, dificuldades para exercer atividades fsicas e profissionais e trabalhar as emoes. Para alguns consistiu em aguardar a morte chegar, assim como a possibilidade da cura remontada a Deus. Houve falta de informaes sistematizadas, antes, durante e aps a ocorrncia do IM, especificamente no mbito hospitalar e domiciliar. Os sujeitos do estudo reconheceram e correlacionaram os fatores de risco esforando-se para manter os nveis de presso arterial normal, alimentao com menos sal e gordura, diminuio de peso e uso da fora fsica, eliminao do tabaco e lcool e os altos nveis de colesterol e triglicrides como medidas necessrias e conhecimento j incorporado. Resultantes da atividade psquica do sujeito e o objeto de conhecimento. fundamental rever os fatores de risco para o IM, renovar hbitos e atitudes e o estilo de vida, reavaliar conceitos e idias, os aspectos disciplinares e educacionais, considerar a singularidade e a vida de relao, assim como dinamizar a forma de ao frente s experincias da vida. Aceitao da doena caracteriza postura ativa na
compreenso das implicaes da mesma sobre a vida pessoal. O campo de atividades para o enfermeiro nos transtornos cardiovasculares, especificamente no IM amplo e promissor, quer seja, no cuidado crtico, paliativo ou generalizado, particularmente no mbito da preveno. Dever progredir com o incremento de pesquisas tanto com o indivduo que sofreu IM, quanto com a famlia e profissionais da rea da sade. Contemplar o indivduo de forma integral e humanizada, cuidando no s da doena, mas da pessoa com conscientizao dos seus direitos e desenvolver a interdisciplinaridade talvez seja o maior desafio da enfermagem atual. Foram evidentes no estudo a importncia da dimenso emocional e as dificuldades para a soluo dos problemas pessoais, pois os conhecimentos e as habilidades adquiridas ainda so insuficientes na assistncia aos sentimentos, a comunicao interpessoal, contemplao do respeito e valorizao pessoal. necessrio uma melhor interface dos fenmenos individual e coletivos, o desenvolvimento de pesquisas nessa rea, especificamente no mbito preventivo e educacional, para que a enfermagem melhor assista o indivduo e seus familiares na vivncia do IM.
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As Complicaes do Ps-Operatrio Mediato de Gastrectomia: Estudo Retrospectivo
AS COMPLICAES DO PS-OPERATRIO MEDIATO DE GASTRECTOMIA: ESTUDO RETROSPECTIVO1 COMPLICATIONS IN THE POSTOPERATIVE MEDIATO OF GASTRECTOMIA: RETROSPECTIVE STUDY COMPLICACIONES EN EL POSTOPERATIVE MEDIATO DE GASTRECTOMIA: ESTUDIO RETROSPECTIVO
Paula Regina Ferreira Lemos*, Hellen Gabriele de Matos de Souza**, Mary Elizabeth de Santana***
Resumo
Trata-se de um estudo retrospectivo, cujo objetivo foi identificar os fatores de risco que contribuem para a ocorrncia de cncer gstrico e verificar os tipos de complicaes ps-operatrias mais freqentes aps a gastrectomia. Foram consultados 315 pronturios de pacientes submetidos gastrectomia, em um Hospital Universitrio em Belm do Par, de 2000 a 2005. Aps a anlise dos pronturios, os resultados revelaram que 153 (48,5%) pacientes foram submetidos gastrectomia total e 162 (51,4%) a subtotal. O cncer gstrico acometeu principalmente, pessoas do sexo masculino 221 (70,1%), com idade superior a 60 anos, 138 (43,6%), provenientes da rea urbana 183 (58,6%), com estadiamento IIIB 85 (26,9%), 178 (62,2%) eram etilistas, enquanto 190 (63,9%) tabagistas crnicos. Para a varivel referente aos hbitos alimentares, 81 (24,2%) referiram ingerir indiscriminadamente, carboidratos, lipdios, farinceos, protena, dentre outros alimentos. Quanto aos sintomas, a maioria dos pacientes relatou epigastralgia 243 (28,8%) e perda de peso 201 (23,9%). Destes, 176 (60,4%) no realizaram endoscopia e 260 (89,3%) no referiram casos de cncer gstrico na famlia. As complicaes ps-operatrias mediatas evidenciadas foram: dor abdominal 79 (25%), anemia 68 (22%), perda de peso 58 (18,4%), septicemia 62 (19,6%), infeco de ferida operatria 48 (15%), dentre outras, sendo que, a taxa de mortalidade foi de 31,1%. A modificao dos hbitos de risco, afastamento de fatores predisponentes e a deteco precoce representam as maiores armas na preveno das neoplasias se desenvolvidas, previamente resseco cirrgica. Portanto, utilizados para oferecer ao paciente uma melhor perspectiva de cura e, conseqentemente, estabelecer um adequado planejamento da assistncia de enfermagem. Palavras-chave: Cncer Gstrico. Gastrectomia. Complicaes. Perodo Ps-Operatrio.
Abstract
This is a retrospective study, whose objective was to identify the risk factors that contribute to the occurrence of gastric cancer and verify the most frequent types of postoperative complications after gastrectomy. 315 records of patients submitted to gastrectomy were checked, in a University Hospital in Belm, Par, from 2000 to 2005. After analyzing the records, the results showed that 153 (48.5%) patients were submitted to total gastrectomy and 162 (51.4%) to subtotal. Gastric cancer attacked mainly, 221 (70.1%) males, 138 (43.6%) older than 60 years, 183 (58.6%) from the urban area, 85 (26.9%) with staging IIIB, 178 (62.2%) were stylistics, while 190 (63.9%) chronic smokers and regarding the variable related to eating habits, 81 (24.2%) ate indiscriminately, carbohydrates, lipids, flour, protein, among other foods. As for symptoms, most patients, 243 (28.8%) reported epigastralgy and 201 (23.9%) weight loss. Of these, 176 (60.4%) did not perform endoscopy, and 260 (89.3%) reported no cases of gastric cancer in the family. The postoperative indirect complications highlighted were: abdominal pain 79 (25%), anemia 68 (22%), weight loss 58 (18.4%), sepsis 62 (19.6%), operative wound infection 48 (15%), among others, with a mortality rate of 31.1%. Regarding the change of habits at risk, expulsion of predisposing factors, early detection and surgical resection, criteria for surgical oncology, represent the biggest weapons, for prevention of cancer, offering the patient a better perspective of healing and, consequently, establishing adequate planning assistance from nursing. Keywords: Gastric Neoplasms. Gastrectomy. Complications. Postoperative Period.
Resumen
Uno est sobre un estudio retrospectivo, que tena para que los objetivos identifiquen los factores de riesgo que contribuyen para la ocurrencia del cncer gstrico y verificar los tipos de complicaciones postoperatorias ms frecuentes despus del gastrectomia. 315 manuales de pacientes sometieron al gastrectomia haban sido consultados, en el hospital Loyola de Ofhir, de 2000 el 2005. Despus del anlisis de manuales, los resultados haban divulgado que 153 el paciente (de 48,5%) unos haba hecho gastrectomia total y 162 (51,4%), el subtotal. El acomete gstrico del cncer, principalmente, gente del sexo masculino 221 (70,1%), que edad est arriba de 60 aos 138 (43,6%), procediendo del rea urbana 183 (58,6%), con el estadiamento IIIB 85 (26,9%), hbitos del alcoholismo 178 (62,2%) y tobaccoism 190 (63,9%) por hacia fuera dibujado un perodo, ms all de hbitos alimenticios, sin cualquier tipo de la restriccin 81 (24,2%) fueron los hbitos de alcoholismo, mientras que 190 (63,9%) y los fumadores crnicos relacionados con la
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Enfermeira Residente do Hospital Ofhir Loyola Enfermeira Graduada pela Universidade do Estado do Par - UEPA - PA. Professora e Doutora Adjunto da Universidade do Estado do Par e Universidade Federal do Par - PA.
Artigo originado do Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao Curso de Graduao de Enfermagem da UEPA - PA. Contato: betemary@terra.com.br
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variable de los hbitos alimentarios, 81 (24,2%) comer indiscriminadamente, carbohidratos, lpidos, farinaceous, protenas, entre otros alimentos. Cunto a los sntomas, la mayora de los pacientes dijo al epigastralgia 243 (28,8%) y a la prdida ponderal 201 (23,9%). De stos, 176 (60.49%) no llevaron con endoscopia ni haban relacionado cajas de cncer gstrico en la familia 260 (89,3%). Las complicaciones postoperatorias mediatas evidenciadas haban sido: el dolor abdominal 79 (25%), anemia 68 (22%), prdida ponderal 58 (18,4%), septicemia 62 (19,6%), infeccin del operatria hiere 48 (15%), entre otros, siendo se, el impuesto de la mortalidad estaba del 31,1%. Es conveniente mencionar en la modificacin que se refiere a los hbitos del riesgo, retiro de factores predisponent, detencin precocious y el resseco quirrgico, basado en los criterios de la ciruga del oncolgica, haba representado las armas ms grandes, o prevenir el aspecto del neoplasia o, cuando presente, ofrecer a la una perspectiva mejor paciente de la curacin y, por lo tanto, para establecer un planeamiento adecuado de la ayuda del oficio de enfermera. Palabras clave: Neoplasias Gstricas. Gastrectoma. Complicaciones. Perodo Postoperatorio.
INTRODUO O cncer um importante problema de sade pblica em pases desenvolvidos, sendo responsvel por mais de seis milhes de bitos a cada ano, representando aproximadamente 12% das causas de morte no mundo. Em pases desenvolvidos responsvel por mais de 6 milhes de bitos ao ano. Embora as maiores taxas de incidncia de cncer sejam encontradas em pases desenvolvidos, dentre os dez milhes de casos novos anuais de cncer, cinco milhes e meio so diagnosticados nos pases em desenvolvimento1. Dados estatsticos revelam um declnio na incidncia do cncer gstrico, especificamente nos Estados Unidos, Inglaterra e em outros pases mais desenvolvidos. A alta mortalidade registrada, atualmente, na Amrica Latina, principalmente nos pases da Costa Rica, Chile e Colmbia. Embora a incidncia do cncer de estmago esteja em declnio nos pases desenvolvidos, ainda alta nos pases em desenvolvimento, aumentando geralmente com a idade com prevalncia maior em pessoas do sexo masculino .
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sexos de 1.300 para o sexo masculino e 750 para o feminino, com taxa bruta de 32,8% e 17,8%, respectivamente. Enquanto no Estado do Par, o cncer de estmago originou 580 novos casos em pessoas do sexo masculino e 340 para o feminino, com taxa bruta de 40,7 e 22,4, respectivamente3. Os fatores de risco para o cncer gstrico incluem quaisquer variveis que tenham relao causal, antecedendo ao evento4. Neste estudo foram considerados como principais fatores de riscos, para o desenvolvimento do cncer gstrico: dieta, bactria Helicobacter pilory (HP), gastrite, anemia perniciosa, acloridria, lcera gstrica, fumo e alcoolismo5. Um importante fator patognico para o cncer gstrico a historia familiar, cuja ocorrncia no ocidente de aproximadamente, 10% dos casos. A histria positiva para cncer gstrico, em 25% dos pacientes japoneses, indica que os fatores de risco possuem importante papel no desenvolvimento da doena, sendo alta a prevalncia no Japo6, 7. As principais formas de tratamento para o cncer incluem a cirurgia, quimioterapia e ou radioterapia. As formas possveis de tratamentos podem envolver a erradicao completa da doena maligna (cura), sobrevida prolongada e conteno do crescimento das clulas cancerosas (controle) ou, at mesmo o alvio dos sintomas, associados ao processo canceroso (paliativo)8. O tratamento cirrgico a principal alternativa teraputica para o cncer de estmago. A cirurgia de resseco denominada gastrectomia, envolve a retirada de parte ou todo o estmago, associada retirada de linfonodos. Este tratamento permite ao paciente alvio dos sintomas, assim como tambm considerado uma chance de cura. Para determinar a melhor abordagem cirrgica, deve-se considerar: localizao, tamanho, padro e extenso da disseminao do cncer, bem como o tipo
Cerca de, 65% dos pacientes diagnosticados com cncer de estmago tm mais de 50 anos, e o pico de incidncia, em sua maioria, acomete homens com aproximadamente 70 anos de idade. No Brasil, o Instituto Nacional do Cncer (INCA) estimou para o ano de 2006, a ocorrncia de 472.050 casos novos de cncer, sendo, 234.570 em indivduos do sexo masculino e 237.480 para pessoas do sexo feminino. Quanto ao de cncer de estmago, estima-se 23.200 novos casos, dos quais 14.970 para homens e 8.230 mulheres, havendo um risco estimado de 16 novos casos, a cada 100 mil homens e para a mesma quantidade de mulheres (100 mil) correspondendo respectivamente a 9 casos novos. Na regio norte do Brasil as estimativas em 2006, mostraram uma incidncia de casos novos de cncer gstrico, segundo a localizao primria, para ambos os
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histolgico do tumor. So tambm estes fatores que determinam o prognstico da doena. A radioterapia e a quimioterapia so tidas como tratamentos secundrios, e quando associadas a cirurgias, podem determinar melhor resposta ao tratamento .
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ocorreu aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Curso de Enfermagem da Universidade do Estado do Par (UEPA), (Protocolo n. 068/2006). Para o levantamento das informaes contidas nos pronturios dos pacientes, foi utilizado um instrumento contendo 18 perguntas, sendo duas abertas e 16 fechadas. Os dados, aps a coleta, foram submetidos a tratamento estatstico e anlise descritiva.
O estudo das complicaes do cncer de estmago decorrentes de gastrectomia constituiu-se tema de interesse, desde o incio do desenvolvimento das atividades tericas e prticas, enquanto discentes em um Hospital Universitrio, referncia em Oncologia no Estado do Par. Optou-se, portanto em realizar um estudo que revelasse a real situao do cncer gstrico no Municpio de Belm, por meio de uma busca ativa aos pronturios da referida instituio.
RESULTADOS E DISCUSSO Os pronturios dos pacientes admitidos com diagnstico de cncer gstrico, submetidos gastrectomia, no perodo compreendido entre 2000 a 2005 totalizaram 315. distribuio quanto ao procedimento cirrgico, 153 pacientes (48,5%) foram submetidos gastrectomia total
OBJETIVOS Identificar os fatores de risco que contribuem para a ocorrncia de cncer gstrico. Verificar os tipos de complicaes mais freqentes, aps a gastrectomia.
e 162 (51,4%) a gastrectomia subtotal. O cncer gstrico acometeu principalmente pessoas do sexo masculino 221 indivduos (70,1%). As taxas de cncer de estmago geralmente so maiores em pessoas do sexo masculino do que em pessoas do sexo feminino, constituindo uma proporo de 2 homens para
MTODOS Estudo descritivo, quantitativo de natureza retrospectiva. Estudos retrospectivos so utilizados como sinnimo de estudo de caso-controle, visto que, neste tipo de investigao, o sentido das observaes inverso ao dos acontecimentos na vida real; pois partem do efeito, visando ligar eventos recentes s observaes e exames realizados em um passado mais longnquo ou a ele referente .
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1 mulher10. Fato atribudo a uma maior exposio do sexo masculino aos fatores ambientais, principalmente ao alcoolismo e tabagismo. Prevaleceram indivduos com idade acima de 60 anos num total de 138 (43,6%) como os mais afetados pelo cncer gstrico e submetidos gastrectomia. Somente foi identificado 1 paciente (0,3%) na faixa etria entre 20-30 anos, os demais 314 (99,6%) encontravamse na faixa etria de 45-70 anos. Quanto procedncia, 183 sujeitos (58,6%) eram da rea urbana, com Estadiamento IIIB 85 (26,9%), um dado bastante relevante. O Estadiamento IIIB se refere a pacientes que j apresentam comprometimento de linfonodos e/ou tecidos circundantes. Quanto ao etilismo 178 (62,2%) referiu uso de bebidas alcolicas, em mdia durante 22 anos, associado ao tabagismo. A relao etilismo/tabagismo fator carcingeno importante. O lcool responsvel por aproximadamente 3% de todas as mortes por cncer11. Foi constatado tambm que 190 sujeitos (63,9%) eram tabagistas ativos, pois relataram haver fumado por um perodo mdio de 19 anos, cujo consumo era de aproximadamente uma carteira e meia de cigarros ao dia. Dado que refora o tabagismo como fator de risco para o desenvolvimento do cncer gstrico. importante
A coleta de dados foi realizada no Departamento de Arquivo Mdico e Estatstico de um Hospital Universitrio em Belm do Par, instituio estadual, de grande porte, contendo 15 clnicas e 259 leitos e unidades especializadas em atendimento oncolgico. Os dados foram coletados por meio de fontes documentais, especificamente pronturios de pacientes admitidos em Clnica Cirrgica, diagnosticados com cncer gstrico, no perodo de 2000 a 2005. A amostra da pesquisa correspondeu a 60% da populao atendida e obedeceu ao seguintes critrios de incluso: pacientes admitidos com diagnstico de cncer gstrico no perodo de 2000 a 2005, submetidos gastrectomia subtotal e ou total, de ambos os sexos, independentes da faixa etria. A coleta de dados
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que os profissionais da rea da sade investiguem os hbitos sociais e os vcios do paciente, dada sua importncia para o diagnstico do cncer, pois o fumo considerado tambm, um carcingeno potencial. Para a varivel, hbitos alimentares, 81sujeitos (24,2%) declararam ingerir, indiscriminadamente, alimentos contendo carboidratos, lipdios, farinceos, protenas, dentre outros. Quanto aos sintomas relatados pelos pacientes 243 (28,8%) alegaram epigastralgia e 201 pessoas (23,9%) perda de peso. A maioria no foi submetida endoscopia 176 (60,4%). Em pases com alta incidncia de cncer gstrico existe um nmero considervel de pessoas com Helicobacter pilory presentes no estmago, embora no existam estudos cientficos conclusivos sobre a relao direta entre a bactria
A deiscncia e a eviscerao da ferida geralmente resultam do afrouxamento das suturas, aps a distenso acentuada ou tosse vigorosa. Entretanto, podem ocorrer tambm devido a idade e ao estado nutricional deficiente nos pacientes que se submetem cirurgia abdominal8. Hipotenso arterial pode resultar da perda sangnea, hipoventilao, alteraes posturais, sendo a causa mais comum a diminuio do volume circulante, decorrente da perda de sangue total ou de plasma. Quanto ao choque, geralmente resulta de perfuso inadequada de tecidos e clulas, em virtude do volume reduzido de sangue circulante. No paciente cirrgico, o choque hipovolmico , geralmente causado por hemorragia11. Neste estudo foi possvel tecer algumas consideraes acerca do paciente submetido resseco gstrica, caracterizar os fatores de risco que concorrem para o desenvolvimento do cncer gstrico, bem como as principais complicaes no ps-operatrio mediato de gastrectomia. O cncer uma doena cuja ocorrncia normalmente acomete indivduos que apresentam idade aproximada ou superior a 40 anos. No entanto, pode incidir em qualquer faixa etria. Sua freqncia, considerandose faixa etria, varia tambm conforme o tipo de cncer. No estudo foi observado que o cncer gstrico acometeu principalmente pessoas idosas, num total de 138 (43,6%), devido a maior exposio aos fatores ambientais. Quanto s variveis escolaridade e renda familiar, no haviam dados suficientes nos pronturios, impossibilitando, portanto, a avaliao destes fatores. Quanto ao estadiamento III B, caracterizando estgio avanado da doena, este reflete o comportamento de indivduos que buscam os servios de sade tardiamente, diminuindo assim as possibilidades de sobrevida. Dos 315 pronturios analisados, 28 (8,8%) no continham dados referentes ao diagnstico definitivo. Etilismo e tabagismo contribuem positivamente para o desenvolvimento do cncer. O lcool pode desencadear cirrose heptica, pancreatite, gastrite ou esofagite, condies eventualmente pr-cancerosas. Recomenda-se, portanto, sejam descritos pela equipe mdica os principais fatores que concorrem para o aparecimento do cncer, por ocasio da realizao do histrico do paciente, visando contribuir para um melhor
Helicobacter pilory e o cncer gstrico12.

Buscando contemplar a predominncia de cncer em indivduos na mesma famlia, dados dos pronturios revelaram que 260 pacientes (89,3%) negaram esta relao. Nos demais pronturios 31 (10,6%) constavam apenas: nada digno de nota (NDN), segundo os relatos mdicos, impossibilitando uma melhor avaliao e relao com o fator gentico. As complicaes ps-operatrias mediatas mais freqentes nos pacientes submetidos resseco gstrica foram: dor abdominal, referida por 79 sujeitos (25%) e anemia 68 (22%). Quanto a varivel septicemia, 62 sujeitos (19,6%) afirmaram este tipo de ocorrncia, enquanto 48 indivduos (15%) infeco de ferida operatria. As demais complicaes identificadas foram: deiscncia e eviscerao, hipotenso e choque, nuseas e vmitos, dentre outras. A taxa de mortalidade dentre os 315 pacientes submetidos gastrectomia, foi de (31,1%), refletindo o diagnstico tardio da doena. Pacientes submetidos gastrectomia so mais susceptveis infeco de ferida operatria, por se encontrarem, em sua maioria, em estado nutricional comprometido, terem o hbito de fumar por longo perodo, alm de serem idosos. Existem tambm fatores relacionados ao procedimento cirrgico, ao mtodo de preparao properatria da pele, a paramentao cirrgica da equipe, o mtodo de esterilizao dos materiais cirrgicos, a durao da cirurgia e possveis falhas na tcnica assptica .
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diagnstico e tratamento da doena. Para o enfermeiro, estes dados auxiliam na elaborao dos diagnsticos de enfermagem, na prescrio e planejamento da assistncia ao portador de cncer gstrico. Sobre os hbitos alimentares, estudos tm demonstrado que a dieta fator de risco exgeno relevante. No estudo uma parcela significativa dos pacientes referiu hbitos alimentares inadequados: 37 (11%) ingeriam gordura, sal e alimentos apimentados; 38 (11,37%) referiram pores alimentares dirias insuficientes e 81 (24,2%) no tinham restrio alimentar, concorrendo tambm para o desenvolvimento do cncer gstrico. A relao do cncer gstrico com a
atendimento s necessidades humanas bsicas a pacientes gastrectomizados, bem como para subsidiar o desenvolvimento de novos estudos cientficos.
CONCLUSO Foi obtido no estudo um nmero expressivo de portadores de cncer gstrico, submetidos gastrectomia. Foram evidenciadas tambm, algumas complicaes aps a gastrectomia. Dentre os fatores de riscos relacionados ao cncer gstrico e gastrectomia destacaram-se os casos de bactria Helicobacter pilory, gastrite, anemia perniciosa, acloridria, lcera gstrica, fumo e alcoolismo. As complicaes mais freqentes relatadas foram: dor abdominal, anemia, septicemia, perda ponderal e infeco de ferida operatria. Conclui-se que resultados de estudos
hereditariedade, neste estudo, no foi prevalente, pois do total de 315 (100%) pacientes, apenas 31 (9,9%) apresentavam histria familiar positiva para o cncer gstrico. Fato que pode estar relacionado a falhas na obteno dos dados. importante que os profissionais da rea de sade valorizem os antecedentes pessoais e familiares, haja vista sua importncia para o diagnstico deste tipo de cncer. O estudo permitiu tambm avaliar a qualidade dos registros mdicos e inferir sobre sua importncia para o planejamento da assistncia de enfermagem no
restropectivos so importantes, pois podem contribuir para novos estudos, proporcionar uma melhor avaliao da pessoa acometida por esse tipo de cncer e gastrectomia, permitir um melhor planejamento e implementao da assistncia de enfermagem, bem como para o prognstico da doena e a diminuio do tempo de permanncia hospitalar. Alm de beneficiar os pacientes contribui para a reduo dos custos hospitalares.
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Dimenses Biopsicossocial, Cultural e Espiritual do Portador de Queimaduras
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DIMENSES BIOPSICOSSOCIAL, CULTURAL E ESPIRITUAL DO PORTADOR DE QUEIMADURAS1 BIOPSYCHOSOCIAL, CULTURAL AND SPIRITUAL DIMENSIONS OF THE BURNING CARRIERS. DIMENSIONES BIOPSICOSOCIAL, ESPIRITUAL Y CULTURAL DEL PORTADOR DE QUEMADURA
Francine Thaize Sartorello Salvini*, Camila Fanti Janzante*, Roberta das Graas Bezerra Galvo*, Maria Cristina de Moura-Ferreira**
Resumo
A queimadura uma leso que acomete e destri parcial ou totalmente a pele, seus anexos e as estruturas mais profundas, tais como, msculos, rgos, tendes e ossos, entre outros. Suas complicaes e conseqncias modificam a rotina da pessoa nas dimenses fsica e psicolgica, bem como alteram o convvio social, afetando tambm as relaes com a famlia, amigos e profissionais. Trata-se de pesquisa exploratria, prospectiva, por abordagem quanti-qualitativa, que objetivou: identificar as dimenses biopsicossocial, espiritual e cultural de indivduos acometidos por queimaduras, no perodo de internao e na fase de reabilitao; identificar os significados que os portadores de queimaduras atriburam queimadura. Foram sujeitos da pesquisa 11 indivduos, de dois Hospitais Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo. Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada. O perfil sociodemogrfico revelou que a maioria era do sexo masculino; raa parda; faixa etria entre 20 a 55 anos; religio catlica; 1 grau incompleto; procedentes do municpio em estudo e regio; profisses variadas, desde balconista a caldereiro. Os dados qualitativos foram submetidos Anlise de Prosa de Andr e a partir da anlise foram levantados quatro temas: Dimenso Biolgica, Dimenso Psicolgica, Dimenso Social e Dimenso Espiritual/Cultural. Para cada tema, foram levantados tpicos correspondentes. Dos temas e tpicos foram elaborados quadros com os Significados destas Dimenses para os portadores de queimaduras. O portador de queimadura um indivduo que necessita de assistncia integral e humanizada por meio do atendimento de todas as dimenses que compem o ser humano, o que poder ocorrer para sua melhor reabilitao e reinsero na sociedade. Palavras-chave: Queimaduras. Apoio Social. Cuidados de Enfermagem.
Abstract
The burn is an injury that affects and almost completely destroys the skin, its annexes and the deeper structures such as muscles, organs, bones and tendons, among others. Its complications and consequences change the routine of the person in physical and psychological dimensions, and change the social conviviality, affecting also the relationships with family, friends and co-workers. This research is exploratory, foresight, for qualitative-quantitative approach, which objectives are: to identify the biopsychosocial, spiritual and cultural dimensions in the life of individuals affected by burns during the period of hospitalization and the phase of rehabilitation; to identify the meanings that the bearers of burns attached to burn itself. There were subject of search 11 individuals, from two School hospitals of an inner town in the state of So Paulo. The data were collected by semi-structured interview. The sociodemographic profile revealed that the majority were male, brown, age between 20 to 55 years; Catholic; incomplete primary education, from the municipality and region under study, professions varied from clerk the furnace worker. The qualitative data were submitted to Andrs Prose Analysis Method and from the analysis were raised four themes: Biological, Psychological, Social and Spiritual / Cultural. For each theme, corresponding topics were raised. Among the themes and topics were prepared tables with the meanings of these dimensions to the bearers of burns. The bearer of burning is an individual who needs assistance and full humanized care of all the dimensions that make up the human being, which may occur for better rehabilitation and reintegration into society. Keywords: Burns. Social Support. Nursing Care.
Resumen
La quemadura es una lesin que acomete y destruye parcial o totalmente la piel, sus anejos y las estructuras ms profundas, tales como, msculos, rganos, tendones y huesos, entre otros. Sus complicaciones y consecuencias modifican la rutina de la persona en las dimensiones fsica y psicolgica, bien como alteran el convivio social, afectando tambin las relaciones con la familia, amigos y profesionales. Se trata de investigacin exploratoria, prospectiva, por abordaje cuanticualitativa, que ha objetivado: identificar las dimensiones biopsicosocial, espiritual y cultural de individuos acometidos por quemaduras, en el periodo de hospitalizacin y en la fase de rehabilitacin; identificar los significados que los portadores de quemaduras atribuyeron a la quemadura. Han sido sujetos de la investigacin 11 individuos, de dos Hospitales Escuela de un municipio del interior del Estado de So Paulo. Los datos se han recolectado por medio de entrevista semiestructurada. El perfil sociodemogrfico ha revelado que la mayora era del sexo masculino; raza parda;edad entre 20 a 55 aos; religin catlica; 1 grado incompleto; procedentes del municipio en estudio y regin; profesiones variadas, desde dependiente
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Graduadas em Enfermagem pelas Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. Mestre e Doutora em Enfermagem Fundamental pela EERP-USP, Ribeiro Preto, SP. Docente Titular das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP.
Artigo originado de Trabalho de Concluso de Curso apresentado Faculdade de Enfermagem de Catanduva, Catanduva SP. Contato: mcmferreira@yahoo.com.br
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a calderero. Los datos cualitativos se han sometido al Anlisis de Prosa de Andr y a partir del anlisis se han levantado cuatro temas: Dimensin Biolgica, Dimensin Psicolgica, Dimensin Social y Dimensin Espiritual/Cultural. Para cada tema, se han levantado tpicos correspondientes. De los temas y tpicos se han elaborado cuadros con los Significados de estas Dimensiones para los portadores de quemaduras. El portador de quemadura es un individuo que necesita asistencia integral y humanizada por medio de la atencin de todas las dimensiones que componen el ser humano, lo que podr ocurrir para su mejor rehabilitacin y reinsercin en la sociedad. Palabras Clave: Quemaduras. Apoyo Social. Atencin de Enfermera.
INTRODUO Queimaduras decorrem de acidentes e se caracterizam por leses que destroem parcial ou totalmente a pele, seus anexos e estruturas mais profundas tais como os msculos, rgos, tendes e ossos, entre outros .
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inelstica, provavelmente da instalao de tecido necrtico, devido compresso ou garroteamento conseqente ao edema que no consegue expandir-se. A escarectomia uma forma de inciso cirrgica da necrose das queimaduras profundas, cujo objetivo preparar o leito da ferida para posterior enxertia4. Outra forma de tratamento o homoenxerto ou aloenxerto, transplante de pele entre diferentes indivduos da mesma espcie. Embora apresente integrao temporria, indicado para grandes queimados com escassez de reas doadoras5. A balneoterapia, banho com uso de gua corrente clorada, um procedimento cuja finalidade consiste na higienizao do paciente e tambm na retirada de crostas, facilitando, dessa forma, o desbridamento da queimadura, e contribuindo para a diminuio da quantidade de bactrias. Atualmente, esse tipo de procedimento usa uma mesa apropriada, ao invs das antigas banheiras antes utilizadas6. Para Scherer e Lus7, o indivduo portador de queimaduras deve ser assistido integralmente, com vistas a alcanar o seu ajustamento, pois ele tem dificuldade para se adaptar a situao. Tanto a assistncia individual quanto a grupal devem facilitar a expresso da pessoa portadora de queimaduras, sendo importante escutar, observar e compreender o que ela diz e sente. O atendimento desejado no se limita superao do trauma imediato, mas visa reabilitao e reintegrao social da pessoa. Portanto, indispensvel oferecer assistncia multiprofissional humanizada e infraestrutura adequada8. Tambm importante assistir o portador de queimaduras de forma holstica, abordando as dimenses biopsicossocial, cultural e espiritual do evento queimadura, pois todas se encontram interligadas. comum a abordagem dos aspectos biolgicos, em detrimento das demais, psicossociais, espirituais e culturais. Os aspectos psicolgicos podem estar direta ou indiretamente ligados s dimenses culturais e sociais,
A queimadura tambm considerada uma leso nos tecidos orgnicos que decorre de um trauma de origem trmica, podendo variar de uma pequena bolha ou flictena at leses mais graves que podem desencadear diversas respostas sistmicas, sendo as mesmas caracterizadas de acordo com a extenso e profundidade dessas leses2. O trauma por queimadura est entre os mais graves e devastadores episdios que podem acometer o ser humano, pois suas complicaes e conseqncias modificam a rotina da pessoa nas dimenses fsica e psicolgica bem como alteram o convvio social, afetando tambm as relaes profissionais, com a famlia e amigos. As queimaduras so leses freqentes e correspondem a quarta causa de morte por trauma3. No entanto, mesmo quando no levam o indivduo a bito, as leses mais severas produzem grande sofrimento fsico e requerem longo tempo de tratamento, podendo durar meses ou at mesmo anos. So comuns seqelas fsicas e ou psicolgicas. Pessoas de todas as idades esto sujeitas a este tipo de ocorrncia, sendo mais freqentes em crianas, muitas vezes por descuido dos pais ou dos responsveis. No indivduo considerado como grande queimado, normalmente h perda de fludo atravs das reas queimadas, e devido ao edema, podem levar ao choque hipovolmico desenvolvido gradativamente. Quando ocorre o choque precoce, geralmente devido a outras leses associadas com a hemorragia. importante lembrar que o indivduo acometido por queimadura classificado como politraumatizado, podendo haver outros tipos de leses alm da queimadura .
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As formas de tratamento envolvem: escarotomia, que consiste na descompresso da rea atingida pela escara
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principalmente s biolgicas, pois o paciente abalado psicologicamente poder somatizar sentimentos e prejudicar a reabilitao fsica, tornando a internao hospitalar e a recuperao mais demoradas. Na dimenso social o indivduo queimado, v-se impedido de retornar s atividades anteriormente desenvolvidas. As crianas vtimas de queimaduras permanecem, em mdia, de 4 a 6 meses ausentes da escola, podendo inclusive perderem o ano letivo, devido s dificuldades de readaptao. Enquanto os adultos muitas vezes so obrigados a mudar de profisso, devido s seqelas funcionais e estticas que a queimadura causa, ocasionando uma queda no padro socioeconmico familiar .
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OBJETIVOS Identificar as dimenses biopsicossocial, espiritual e cultural presentes no evento queimadura, no perodo de internao e na fase de reabilitao de portadores de queimaduras internados ou em acompanhamento ambulatorial, de dois Hospitais Escola do interior do Estado de So Paulo. Verificar os significados do evento queimadura nas dimenses biopsicossocial, espiritual e cultural, autoreferidos pelos portadores de queimaduras, hospitalizados em Unidades de Tratamento de Queimaduras (UTQ) e Ambulatrio de Cirurgia Plstica de Hospitais Escola, de um municpio do interior do Estado de So Paulo.
Quanto ao aspecto espiritual, tanto este pode estar ligado aceitao do tratamento ou interferir no mesmo, segundo a religio ou religiosidade da pessoa. Existem religies nas quais os adeptos no se submetem a transfuso sangnea, no realizam atividades aos sbados, ou no ingerem carne, dentre outros aspectos, prejudicando o tratamento e a reabilitao. Atender as necessidades espirituais considerando os aspectos religiosos poder concorrer para uma melhor reabilitao, apoio e enfrentamento do trauma. No aspecto cultural, o indivduo queimado poder assimilar sua nova condio e elaborar respostas diferentes segundo a subjetividade pessoal. a cultura de um indivduo que influencia e condiciona a formao de padres, o conhecimento das atividades grupais e a compreenso de suas prprias reaes .
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METODOLOGIA A metodologia utilizada foi de abordagem exploratria, prospectiva, quanti-qualitativa, desenvolvida visando conhecer os significados do evento queimadura segundo as dimenses biopsicossocial, espiritual e cultural do indivduo queimado. A pesquisa foi realizada em dois Hospitais Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo, sendo uma fase desenvolvida na UTQ, e outra fase no Ambulatrio de Cirurgia Plstica. Foram mantidos o sigilo e o anonimato dos participantes, conforme Resoluo 196/96, do Conselho Nacional de tica em Pesquisa (CONEP). Para as entrevistas foram elaborados roteiros de entrevistas para avaliao do portador de queimaduras internados na UTQ e em acompanhamento ambulatorial. Ambos buscavam contemplar as dimenses biopsicossocial, espiritual e cultural do evento queimadura, no perodo de internao e de reabilitao. Aps as entrevistas, os dados obtidos foram transcritos, sendo os de natureza quantitativa apresentados textualmente, analisados e interpretados por Anlises de Freqncia Simples e Relativa11. Os dados de natureza qualitativa foram submetidos vrias leituras para levantamento das prosas decorrentes das falas dos sujeitos e, em seguida, analisados e interpretados segundo Anlise de Prosa de Andr12. Anlise de Prosa uma forma de investigao do significado dos dados qualitativos, consiste em um meio de se obter questes quanto ao contedo de um determinado material, ou seja, O que este diz?; O que
Existem poucos estudos cientficos relacionados aos aspectos psicossociais, espirituais e culturais do portador de queimadura, pois comumente fazem abordagens dos aspectos biolgicos. Diante do exposto, esse estudo procurou abordar os aspectos autoreferidos pelo indivduo vitimado pelo evento queimadura, seja por ocorrncia trmica, qumica ou eltrica, relativos a todas as dimenses que o cercam psicossocial, espiritual e cultural. Espera-se, desse modo, contribuir para a produo de conhecimento na assistncia de enfermagem ao portador de queimadura, com vistas promoo de um atendimento cujo enfoque seja o ser humano integral e individualizado.
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significa?; Quais suas mensagens?. Estas mensagens podem ser intencionais ou no-intencionais, explcitas ou implcitas, verbais ou no-verbais, alternativas ou contraditrias . voltada para a discusso de pesquisas
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Tpicos; Agrupamento e Relao dos Tpicos e Temas; Apresentao dos Significados atribudos pelo sujeito para o evento queimadura. Os dados coletados neste estudos foram analisados com base nessas etapas. O significado como a compreenso dos sentidos que o sujeito manifesta entendido atravs da sua prosa, da sua fala, buscando a compreenso do pensamento do sujeito atravs do contedo expresso no texto da entrevista, numa concepo transparente da linguagem14. Os significados e as intenes humanas funcionam dentro de estruturas sociais que so invisveis, porm reais, ou seja, a linguagem, as decises, os conflitos e hierarquias exercem grandes influncias nas atividades humanas, sendo as pessoas mutuamente por eles influenciadas15. As dimenses biopsicossocial, cultural e espiritual que envolvem o cuidado ao portador de queimaduras, no desenvolvimento desse processo, envolvem a identificao das unidades de significado ou unidades de fala, ou seja, as informaes contidas nas entrevistas foram identificadas e rotuladas em um tpico e em um tema. Para obteno dos significados atribudos pelos portadores de queimaduras ao evento, foi criado um esquema com temas e tpicos. Cada tpico foi composto pela reunio de algumas unidades de significado ou unidades de fala. Desta forma, cada unidade de significado representativa de determinado tpico pertencente a um tema, representa os significados das dimenses biopsicossocial, espiritual e cultural atribudos pelos portadores de queimadura ao evento queimadura.
de natureza qualitativa, sendo destacada pela autora, como uma forma de analisar e examinar os dados pertinentes a inferncia. A partir da anlise dos dados coletados e de sua contextualizao so identificados tpicos e temas principais relacionados situao estudada; estes ajudam a questionar freqentemente as interpretaes e tambm podem oferecer indicaes para interpretaes alternativas. Tpico refere-se a um assunto enquanto o tema uma idia, com um nvel de abstrao maior .
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Dentre as tcnicas empregadas para testar a validade das interpretaes de natureza qualitativa destacam-se: credibilidade junto aos informantes, isto , as pessoas que fornecem a informao esto provavelmente na melhor posio para atestar ou no a relevncia de certos itens; corroborao com a parte de outro(s) analista(s), ou seja, as inferncias do pesquisador sobre a relevncia de um tpico ou tema, podem ser checadas atravs do julgamento de um outro analista (ou grupo de analistas); triangulao, significa a combinao de mltiplas fontes de dados, vrios mtodos de coleta e diferentes perspectivas de investigao .
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Alguns autores colocam estes procedimentos na abordagem de dados qualitativos, tais como: o primeiro aspecto de que a anlise est presente nos diferentes estgios da investigao e parte integrante do processo de coleta de dados. Um outro procedimento seria que a tarefa de anlise dos dados qualitativos deve ser um empreendimento conjunto e um terceiro ponto enfatizado, que devemos examinar os dados com perguntas bem amplas em mente, pois auxiliar a manter o foco de ateno no todo sem que se perca de vista a multiplicidade de sentidos que podem estar implcitos no material13. Em outro estudo realizado com portadores de queimaduras, Moura13, tomando por base a Anlise de Prosa de Andr, construiu seis etapas de anlise: Organizao dos Dados Coletados; Leitura; Exame e Seleo dos Dados Coletados; Interpretao e Descoberta dos Temas e
RESULTADOS E DISCUSSO Os dados quantitativos foram categorizados e revelaram o perfil sociodemogrfico dos portadores de queimaduras, segundo as variveis: idade, sexo, raa, estado civil, procedncia, naturalidade, ocupao, escolaridade, religio, dias de internao, tipo de acidente, tipo de queimadura, profundidade da queimadura, superfcie corporal queimada e reas de queimaduras, cirurgias realizadas e agentes da queimadura. Participaram da investigao 11 portadores de queimaduras, sendo 08 indivduos internados na UTQ e 03 em fase de reabilitao. Com relao idade e raa, a faixa etria variou de 22 a 55 anos, sendo a raa prevalente a parda (45,5%). A maioria dos indivduos era
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do sexo masculino (63,6%), casados (54,5%) e procedentes do municpio em estudo (18,2%). A ocupao dos portadores de queimaduras variou consideravelmente em relao escolaridade; 63,4% tinham o 1 grau incompleto; a religio catlica foi predominante (81,8%). Com relao aos dias de internao ocorreram variaes, sendo que cada portador de queimaduras permaneceu internado na UTQ em perodos diferentes, que cuja variao foi de 5 a 35 dias. Os agentes etiolgicos mais freqentes foram os acidentes por chama e lquidos inflamveis (18,2%). As queimaduras por acidente de trabalho corresponderam a 50% dos pacientes estudados. Quanto ao tipo e profundidade da queimadura 63,7% dos pacientes foram classificados como grande queimado, pois apresentaram leses de 2 e 3 graus associadas. Em relao a superfcie corporal queimada e cirurgias de enxertia e/ou desbridamento 36,4% dos pacientes foram submetidos a algum tipo de cirurgia. Quanto aos dados qualitativos, as prosas contidas nas entrevistas foram analisadas, delas sendo retiradas partes que foram denominadas de unidades de significado ou unidades de fala. Com base nas mesmas chegou-se a tpicos e, em seguida, estes foram agrupados aos seus respectivos temas. Para o tema dimenso biolgica, foram agrupados os tpicos: dor, banho e higiene, sedao, curativo, sono/ repouso/bem-estar, mobilidade fsica, reabilitao fsica, e debilidade fsica. Em relao ao tema dimenso psicolgica, foram destacados tpicos referentes a: sentimento, medo, perda da liberdade, demonstrao de tranqilidade, esperana, expectativas, incertezas, recebendo ateno, levando a vida, laos de famlia, preocupao, abandono, sensao de impotncia, demonstrao de aceitao, e realizao do auto-cuidado. Segundo o tema dimenso social, foram obtidos os tpicos: relao interpessoal interrompida, afastamento social, familiar e afastamento profissional. Quanto ao tema dimenso espiritual e cultural, foram identificados os tpicos: f e crena, religio sem interfncia no tratamento e afastamento dos ritos religiosos. Para o tema na dimenso biolgica houve maior nfase para a dor, sedao, curativo, banho, higiene e, sono e repouso. Dos significados que os portadores de
queimaduras atriburam queimadura nesta dimenso, a dor foi referida e esteve presente em quase todos os tpicos, com evidncia de ocorrncia em maior intensidade durante a realizao dos procedimentos dirios, como banho e curativos. As unidades de fala utilizadas para representar estes temas e tpicos foram: ...significa uma dor terrvel... (E4-UTQ); ......o banho mesmo sendo doloroso uma
melhora que a gente alcana... (E4-UTQ); ...vai passando o sedativo... (E2-UTQ); ...o curativo tambm uma parte que a gente......tem medo de fazer curativo... (E4-UTQ); ...ah, perdi muito sono j, viu... (E5-UTQ); ...eu j t sentindo fora nas perna j de volta... (E1-ACP); ...usei as malha, uso uma cervical no pescoo... (E2-ACP); ...porque deu atrofiamento na minha perna... (E2-ACP).
Independentemente do uso da medicao para analgesia durante a realizao dos procedimentos, as manifestaes de dor envolvem desde o silncio at gritos, choros e splicas para que o sofrimento termine16. A dor tambm pode ser induzida ou exarcebada pela solido devido ao longo perodo de internao. A ansiedade antecipada aos procedimentos pode causar um aumento progressivo no limiar da dor e tambm provocar insnia, muito freqente em pacientes queimados, tornando-os menos tolerantes a dor17. Quanto ao tema dimenso psicolgica, os aspectos envolveram sentimentos, medo e esperana, autoimagem, incertezas e preocupaes, bastante evidenciados nos discursos, vindo a corroborar com a hiptese de que a queimadura afeta profundamente o estado psicolgico do ser humano. As unidades de fala que representaram estes aspectos foram: ... terapia, tem psiclogo, tem a parte da enfermagem, que vem, faz a unha, bate papo com a gente, excelente... (E4-UTQ); ...ah um desespero, n...(E2-UTQ); ...horrvel...horrvel...a vida da gente pra aqui dentro... (E6-UTQ); ...a gente muda, muda a vida da gente completamente, o pensamento, o modo de agir, a gente quer aproveitar a vida o mximo possvel... (E3ACP); ...porque eu tenho quelide, ficou uma cicatriz aderida, meio inchada... (E2-ACP); ...ah, no comeo a gente ficava com um pouco de vergonha, por t usando a malha, por t queimado, mais agora a gente j acostuma [...] muito legal, agora normal... (E3-ACP);
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...ai...como...s vezes eu olho no espelho, assim, a eu fico, ser que eu vou volta 100%... (E3-ACP) Foi observado que a maioria das pessoas durante a fase mediata, perodo de 72 horas aps o evento queimadura, e internados na UTQ, apresentaram sentimentos negativos, tais como: desespero, angstia, saudade, dor, ansiedade, necessidade de fuga da situao atual, rejeio do prprio corpo e dvidas. Quando houve melhora desses sentimentos, tambm demonstraram esperana e se sentiram confortados com a realizao dos cuidados desenvolvidos pelos profissionais, bem como com o aconchego familiar. O paciente, aps um acidente por queimaduras, poder ser arremetido, a dolorosas experincias de desamparo, medo e aniquilamento, capazes de causar um drama pessoal e ocasionar grande desconforto e frustrao .
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Quanto ao tema dimenso espiritual, os aspectos como f, crena e religiosidade relacionados ao tratamento foram observados nas seguintes falas: ...no, as pessoas
so queimado, vai na igreja pede orao, n, ento ora pras pessoa e tudo... (E2-UTQ); ...eu at rezo para poder sair daqui o mais rpido possvel... a religio ajuda... ajuda sim eu acho que se tem f e persistncia eu acho que ajuda sim... (E3-UTQ); ...Vejo a mo de Deus, porque em primeiro momento da minha vida, ...quando eu me senti embaixo daquela caloria, eu simplesmente pedi Senhor, no me deixe morrer onde que eu at agora estou sustentada por isso... (E4-UTQ); ...no tem n, no tem nada... religio no... (E2-UTQ);... no... no, no t interferindo em nada no... (E5-UTQ).
Os pacientes relataram que a religio a qual pertencem no interferiu no tratamento, ou seja, no houve nenhuma restrio a procedimento do tratamento, quer seja, em transfuses sanguneas, alimentao dentre outros. Houve predomnio de indivduos das religies catlica e evanglica. No entanto, os indivduos acometidos por queimaduras demonstraram apego a Deus como uma forma de fortalecimento diante da situao traumtica que a queimadura provocou e transformao em suas vidas. Alguns sujeitos do estudo, nos momentos de dor, acreditavam que Deus estava presente ao lado deles, e os auxiliou no alvio da dor decorrente dos procedimentos realizados. Sobre o tema dimenso cultural, uma sucesso de unidades de falas permearam todas as outras dimenses, conforme demonstrados nas falas : ...eu gosto
Na fase aguda, ou seja, nas primeiras 24 horas da queimadura, o paciente estar enfrentando o trauma e viver um luto quanto s perdas bvias. Depresso, regresso e comportamento manipulativo so comuns nesses casos .
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Para o tema dimenso social, os aspectos relacionados s relaes interpessoais interrompidas e a visitas recebidas, evidenciaram que no mbito social h interferncia na vida pessoal, segundo as unidades de fala apresentadas: ...a gente nunca ficou fechado desse jeito,
n... (E2-UTQ); ...que a gente ainda no tem como sair de casa... (E1-ACP); ...to mostrando pra mim mesmo que eu no tenho preconceito... (E2-ACP); ...no...os meus filhos... o meu esposo...eles tm uma responsabilidade muito grande... (E4-UTQ); ...porque eu...eu quero sa daqui e...ver meu filho casado...e ver meus netos... (E3-UTQ); ...com o tempo...vai passando...cada um tem saudade, vem e a gente v, onde que vai tendo um relacionamento... (E4-UTQ); To tudo... chorando por causa de mim... tudo chorando... o monte de carta que tem a, abre a gaveta pra voc ver...
(E8-UTQ) A internao interfere na interao com o grupo familiar, pois o paciente transcorre um longo perodo separado dos contatos fsicos e sociais necessrios ao afeto e estimulao sensorial .
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de tomar banho todo dia [...] banho significa limpeza [...] higiene... (E6-UTQ); ...dormia todo dia seis e meia, sete horas eu tava indo pra cama, agora eu durmo, no durmo...tem dia que eu no consigo dormir a noite inteira... (E6-UTQ); ...a gente tem que viv num ambiente que... onde no agrada a gente... (E4-UTQ); ...praticar esportes que eu gosto...capoeira, futebol, vlei, handball...
(E3-ACP); ...porque no fcil a gente ser normal e de
repente aparece com um monte de marcas no corpo...

(E2-ACP); ... Foi um acidente, uma coisa que aconteceu
espontnea, n?! ... (E2-UTQ); ...Eh... n... um fato natural, n... (E2-UTQ).
Cada indivduo inserido diferentemente na sociedade segue padres e costumes desde o nascimento.
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Estes so passados de gerao a gerao, e envolvem comportamentos, crenas e reaes aos acontecimentos de maneira nica. Muitos desses comportamentos so aceitos pela sociedade ou no. Em muitas culturas a dor e o sofrimento so vistos como elementos essenciais condio humana. Os diferentes tipos de atitudes, expresses ou comportamentos frente dor so impostos por diversidades culturais. s vezes, um paciente assume o comportamento de heri e no manifestando sua dor poder no ser medicado adequadamente, enquanto aqueles que se queixam, choram e gritam manifestando sua dor, muitas vezes so considerados como pessoas que extrapolam e fazem escndalo16. As crenas e os valores pessoais da pessoa queimada influenciam no cuidado corporal, assim como pessoas de vrias origens culturais seguem diferentes prticas de autocuidado. A partir dos tpicos e temas foi realizada uma esquematizao dos significados atribudos pelos portadores de queimadura nas dimenses biolgica, psicolgica, social, espiritual e cultural, conforme apresentao dos Quadros de 1 a 4 a seguir.
Quadro 1 Significados da dimenso biolgica em portadores de queimadura quanto ao evento queimadura.
Quadro 3 Significados da dimenso social em portadores de queimaduras quanto ao evento queimadura
Quadro 4 Significados da dimenso espiritual em portadores de queimaduras quanto ao evento queimadura.
CONCLUSO Ficou evidenciada no estudo a importncia das dimenses biopsicossociais, espirituais e culturais para os indivduos acometidos pelo evento queimadura. Conhecer e identificar estas dimenses possibilita o desenvolvimento de assistncia de enfermagem integral, pois vislumbrar o paciente como um todo indivisvel e assisti-lo de forma individualizada, humanizada e integralizada a meta principal para os cuidados de enfermagem. A assistncia prestada ao paciente no pode focar somente a dimenso biolgica, pois outras dimenses esto presentes na condio do portador de queimaduras
Quadro 2 Significados da dimenso psicolgica em portadores de queimadura quanto ao evento queimadura fase mediata.
e precisam ser consideradas. No caso da dimenso psicolgica, bastante afetada, importante saber como a pessoa vai reagir ou agir ante o evento, geralmente inesperado e doloroso. Este estudo teve como propsito fundamental identificar aspectos das dimenses humanas inerentes ao portador de queimadura, pois os significados atribudos pelas pessoas acometidas por este tipo de ocorrncia podem melhorar a qualidade assistencial de enfermagem.
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Assim, sugere-se a realizao de estudos com foco nas dimenses humanas, pois quando conhecidas em profundidade e complexidade, concorrem para o desenvolvimento da assistncia de cuidados de
enfermagem mais eficientes e seguros, e maior satisfao tanto para a equipe de enfermagem quanto para os pacientes e familiares.
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Padronizao de Kits de Materiais Cirrgicos - Proposta para Implantao
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PADRONIZAO DE KITS DE MATERIAIS CIRRGICOS - PROPOSTA PARA IMPLANTAO1 KITS STANDARDIZATION OF SURGICAL MATERIALS: AN ESTABLISHMENT PROPOSAL ESTANDARDIZACIN DE LOS KITS DE MATERIALES QUIRRGICOS: UNA OFERTA DEL ESTABLECIMIENTO
Giseli Terezinha Pagliarini Cypriano*, Ozeias Ujaque*, Rogrio Rodrigues de Lima*, Ilza dos Passos Zborowski**
Resumo
O Centro Cirrgico uma rea de atividade importante e diferenciada no complexo hospitalar. Tendo em vista a necessidade de conter gastos e aumentar a eficincia das atividades cirrgicas hospitalares, foi desenvolvido um estudo piloto sobre Kits de materiais cirrgicos objetivando identificar os procedimentos cirrgicos mais freqentes em um hospital escola do interior do Estado de So Paulo e propor a sua padronizao. Inicialmente, foi realizada uma pesquisa junto ao Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) e registros internos do setor, a fim de identificar as cirurgias eletivas ocorridas num perodo de seis meses. Foram escolhidas cinco cirurgias mais freqentes: Colecistectomia, Postectomia, Herniorrafia Inguinal e Umbilical e Facectomia. Relativo a estes procedimentos cirrgicos, foram consultadas as notas de salas cirrgicas e anotados os materiais usados em dez cirurgias realizadas para cada tipo de procedimento especfico, totalizando 50 cirurgias. A relao dos materiais usados nas dez cirurgias de cada tipo permitiu calcular a mdia de cada material e os nmeros encontrados serviram de parmetro para compor os Kits de materiais. O levantamento contemplou 34% do montante relativo demanda do centro cirrgico. Aps a concluso do estudo, foi proposta sua implantao no Centro Cirrgico, visando melhorar e otimizar as aes no setor. A padronizao dos Kits cirrgicos facilita a administrao de materiais, a previso e conteno de gastos, bem como, promove a imagem positiva do servio de enfermagem em Centro Cirrgico. Palavras-chave: Equipamentos cirrgicos. Enfermagem de Centro-Cirrgico. Materiais. Administrao de Materiais no Hospital. Implementao de Plano de Sade.
Abstract
The Surgery Center is an important and differentiated activity area in a hospital complex. In view of the necessity to reduce costs and to increase efficiency of the surgical activities a pilot study was developed about surgical materials kits with the objective to identify the surgical procedures most frequently used and usual surgical procedures and its standardization in a school hospital in Catanduva, Sao Paulo state, Brazil. Initially a research was done together with SAME (Service of Medical Archive and Statistics) and books registers of the same surgical center, identifying all elective surgeries that occurred in a period of 6 months. So the 5 most frequently surgeries have been chosen (Colecistectomy, Postectomy, Herniorrafy Inguinal and Umbilical and Facectomy). Regarding this surgical procedures data from surgical room had been consulted and written down the used materials in 10 procedures of each one totalizing 50 surgeries. The roll of material used in 10 surgeries of each type allowed calculating the average of each material and the found numbers had been used to compose kits of materials. The survey included 34% of the amount on the demand of the surgical center. Upon completion of the study, its implementation was proposed to the Surgical Center to improve and optimize the shares in the sector. The standardization of surgical kits facilitates the administration of materials, and the estimates of spending restraint, as well as promoting the positive image of the department of nursing at the Surgical Center. Keywords: Surgical equipment. Operating Room Nursing. Materials. Materials Management Hospital. Health Plan Implementation.
Resumen
El Quirfano es un rea de actividad importante y diferenciada en el complejo hospitalario. Debido a la necesidad de reducir gastos y para aumentar la eficacia de las actividades quirrgicas hospitalarias, se ha desarrollado un estudio piloto sobre Kits de materiales quirrgicos con el objetivo de identificar los procedimientos quirrgicos ms frecuentes en un hospital escuela del interior de San Pablo y proponer su estandarizacin. Inicialmente se ha realizado una investigacin junto al Servicio de Archivo Mdico y Estadstica (SAME) y registros internos del sector, a fin de identificar las cirugas electivas que ocurrieron en un perodo de 6 meses. Se ha optado por las cinco cirugas ms frecuentes: Colecistectomia, Postectomia, Herniorrafia Inguinal y umbilical y Facectomia. En relacin a estos procedimientos quirrgicos, se han consultado las anotaciones de salas de cirugas y anotados los materiales usados en 10 cirugas realizadas para cada tipo de procedimiento especfico, siendo evaluadas un total de 50 anotaciones. La relacin de los materiales usados en las diez cirugas de cada tipo ha permitido calcular el promedio de cada material y los nmeros encontrados servirn de parmetro para componer los Kits de materiales. El levantamiento ha contemplado el 34% del nmero total relativo a la demanda del quirfano. Tras la conclusin del estudio la implantacin en el Quirfano ha sido sugerida a la Direccin del Hospital en el cual el estudio se ha desarrollado, visando mejorar y optimizar las acciones en el sector. La estandarizacin de los kits quirrgicos facilita la administracin de materiales, la previsin y contencin de gastos, y tambin, promueve la imagen positiva del servicio de enfermera en el Quirfano. Palabras clave: Equipo Quirrgico. Enfermera en Sala Quirrgica. Materiales. Administracin de Materiales de Hospital. Implementacin de Plan de Salud.
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Enfermeiros graduados pela Faculdade de Enfermagem de Catanduva - SP. Mestre em Enfermagem. Docente do Curso de Graduao de Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP.
Artigo originado de Trabalho de Concluso de Curso apresentado Faculdade de Enfermagem de Catanduva (FEC) para obteno do ttulo de Graduao em Enfermagem. Contato E-mail: ilzaz@terra.com.br
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INTRODUO
aes se desenvolvem de forma adequada, principalmente quanto racionalizao de gastos visando controlar custos. O termo custo normalmente refere-se aos gastos realizados na produo de bens ou servios afins numa organizao5. Gastos estes empregados em insumos utilizados na produo. A administrao dos recursos materiais tem sido motivo de preocupao nas organizaes de sade, tanto nas instituies pblicas, quanto privadas. O uso exagerado e incorreto de materiais e a falta de conhecimento tcnico e especfico, dos profissionais responsveis pela assistncia de enfermagem em Centro Cirrgico, acarretam desperdcio de materiais e tempo. A adoo de novas tcnicas de gesto apresentase como estratgia fundamental para o estmulo mudana e ajustes necessrios para garantir maior desenvolvimento organizacional. apresentada como soluo para ligar a organizao aos recursos ambientais, razo pela qual se difundem novos modelos de gesto, considerando-se novos paradigmas6. A padronizao de materiais essencial nos ambientes de Centro Cirrgico, haja vista sua finalidade tcnica e suas indicaes de uso na determinao do produto especfico para procedimentos especficos. Predispe, portanto, diminuio da diversidade de materiais considerados desnecessrios ou em duplicidade. papel do enfermeiro em Centro Cirrgico, verificar freqentemente as condies de trabalho, observar o uso excessivo de materiais e adequar o estoque prestao de servio, alm de elaborar protocolos para facilitar o controle, garantir qualidade e agilizar o processo de trabalho. No gerenciamento dos servios de enfermagem, os enfermeiros geralmente tomam contnuas decises em relao estrutura, processos e resultados institucionais, havendo necessidade de domnio de conhecimentos e habilidades em diferentes reas, dentre as quais, a incluso de conhecimentos e o desenvolvimento de habilidades sobre custos. Portanto, estratgia essencial a ser utilizada nos processos decisrios. Os enfermeiros tm participao importante na escolha mais adequada dos materiais utilizados nos hospitais, podendo opinar/gerenciar em comisses avaliatrias para indicaes, cotaes e compras de materiais mdico-hospitalares. A padronizao de materiais, particularmente, oferece resultados compensadores, tanto no mbito
O hospital uma organizao complexa e envolve atividades humanas especficas, sendo composto por diversos setores diferenciados. Tambm tem sido o local preferencial onde o avano cientfico e tecnolgico exibe maiores marcas, atravs da sofisticao de tcnicas e requintes de equipamentos e insumos outros, absolutamente desejveis como reflexo dos nveis de prosperidade e desenvolvimento de uma sociedade. Entretanto, principalmente o trabalho da equipe de enfermagem que determina a qualidade e eficcia de ateno ao tratamento . Quanto ao Centro Cirrgico, pode1
se dizer que um dos setores hospitalares que acompanhou e, eventualmente, sofreu importantes modificaes devido evoluo das tcnicas cirrgicas e anestsicas, decorrentes tambm da grande variedade de recursos materiais e equipamentos utilizados atualmente nos procedimentos cirrgicos. No entanto, se por um lado esses avanos tecnolgicos vm exigindo dos enfermeiros um alto grau de preparao, tambm representam um desafio e oportunidades para melhorar o nvel assistencial, bem como, garantir boa atuao e satisfao aos profissionais que atuam em to importante rea hospitalar. O principal consumidor de materiais hospitalares e, conseqentemente, um local prioritrio para anlise de potencial de desperdcio o Centro Cirgico . Porm, de
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modo geral, os profissionais que atuam neste setor desconhecem e pouco se envolvem em questes relativas ao consumo e controle do material utilizado nos procedimentos cirrgicos, bem como quanto isso representa monetariamente instituio .
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Conhecer os custos dos servios de sade importante, pois permitem identificar aspectos da organizao que precisam ser melhorados, tais como: a reduo e controle de gastos, eliminao de despedcios, trabalhando com eficincia e preservao da qualidade ao servio prestado4. A complexidade das relaes entre sade e trabalho requer a organizao dos mtodos de trabalho, a inovao de modelos e, necessariamente, dos mtodos interdisciplinares de investigao. necessrio investimento em educao continuada para os trabalhadores, pois quando h controle do processo global de trabalho, geralmente as
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econmico, quanto tcnico, pois facilita a administrao de materiais, sobretudo a previso, pela reduo da quantidade de itens para compor os Kits. Melhora tambm a organizao e o controle dos materiais, bem como diminui o desperdcio .
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o enfermeiro responsvel pelo servio de enfermagem do Centro Cirrgico do hospital onde foram desenvolvidas atividades de ensino clnico para saber se j havia sido adotado o sistema de Kits de materiais. Tomou-se conhecimento da proposta de reforma da estrutura fsica do Centro Cirrgico e o desenvolvimento de estudos visando melhorar as condies de atendimento ao paciente cirrgico. Considerou-se, ento, que a organizao de Kits poderia vir a complementar o processo de melhoria, inclusive com a criao de uma farmcia satlite no prprio Centro Cirrgico, o que facilitaria a implantao dos Kits de materiais. Importantes indicaes e vantagens justificaram a proposta da pesquisa para a implantao do sistema de Kits de materiais cirrgicos, dentre elas: possibilidade de pessoas e equipes envolvidas no processo, tais como: cirurgies, enfermeiros, administradores, servios de convnios, dentre outros, opinarem e participarem do processo decisrio, levando escolha mais vivel e adequada dos materiais; facilidade na utilizao, uma vez que o Kit de materiais cirrgicos permite equipe, acesso ao material necessrio, segundo o procedimento cirrgico, acondicionado em um nico pacote; evitar desperdcios, pois o Kit formado apenas com os materiais necessrios para a realizao de procedimento especfico; economia de tempo, tanto para os cirurgies, como para os demais profissionais, evitando, dessa forma, deslocamentos e trfego interno desnecessrios para buscar materiais durante o ato cirrgico; facilidade no controle do estoque sob o aspecto quantitativo e o prazo de validade dos materiais; e adaptabilidade a novos materiais e/ou novas tcnicas cirrgicas. Este estudo consiste, portanto, numa proposta significativa, cuja finalidade promover a melhoria da organizao e controle do processo de trabalho no Centro Cirrgico, particularmente, pela possibilidade de auxiliar na reduo de custos para a instituio. Este fato foi considerado para sugerir a implantao de Kits de materiais na realizao das cirurgias eletivas e emergenciais, realizadas no Hospital Escola, onde o estudo foi realizado. A adoo de Kits de materiais pode trazer importantes contribuies ao setor e a equipe de trabalho,
A previso de materiais, ou seja, a quantidade a ser requisitada nas unidades ao almoxarifado, determinada pelo perfil ou demanda de consumo de cada unidade, estabelecendo-se, dessa forma, uma cota de materiais representativos da estimativa de gastos por determinado perodo .
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As vantagens operacionais da utilizao do pacote pr-montado para cirurgias, referentes ao trabalho da equipe de enfermagem, facilitar a armazenagem e o controle da quantidade e qualidade dos insumos utilizados, alm da menor dependncia a outros setores do hospital, como por exemplo, o setor de materiais auto-clavados9. Durante o convvio no setor de Centro Cirrgico em um Hospital Escola onde o estudo foi realizado, especialmente nos estgios curriculares em Clnica Cirrgica, foi evidenciada, principalmente, a falta de padronizao para os materiais de consumo em Centro Cirrgico. Este recurso facilita a organizao, agiliza o servio, controla os gastos de materiais utilizados nas cirurgias eletivas e nas cirurgias emergenciais. Buscando melhor delimitar o objeto de estudo, foi realizado um levantamento bibliogrfico acerca do tema, identificando-se que vrias instituies utilizam protocolos, visando padronizar os materiais usados para os procedimentos cirrgicos. Os servios de Centro Cirrgico seguem determinados critrios e utilizam o sistema de Kits, principalmente no atendimento a pessoas com planos de sade e convnios. Neste aspecto, os Kits podem diminuir o ndice de glosas, que acontecem com freqncia nas contas hospitalares de convnios. A palavra glosa significa suprimir, ou anular parte da conta ou de oramento .
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As glosas levam a uma reduo do valor cobrado pelo prestador de servio e decorrem normalmente, de critrios para pagamento de procedimentos estipulados pelas operadoras para monitorar a qualidade da rede prestadora. Visam minimizar a utilizao e o faturamento segundo o tratamento prestado11. Para o desenvolvimento de um estudo sistematizado sobre Kits de materiais e sua adequao ao ambiente de Centro Cirrgico, foi, inicialmente, contatado
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pois poder valorizar a organizao, promover a imagem positiva da enfermagem em Centro Cirrgico e oferecer melhores condies para os clientes internos (mdicos e equipe de enfermagem, alm de outros profissionais), quanto para os clientes externos (paciente, familiares, servios de convnios, dentre outros). Vantagens e satisfao valorizam a imagem da prpria instituio de sade.
Tipo de estudo Pesquisa retrospectiva, exploratria e descritiva. Estudos desenvolvidos por esse mtodo possibilitam observar, descrever e classificar fenmenos, ou seja, buscam explorar as dimenses do fenmeno, a maneira pela qual se manifestam e outros fatores com os quais se relaciona12.
Seleo da amostra e objeto do estudo OBJETIVOS Objetivo geral Apresentar uma proposta de organizao e padronizao dos materiais utilizados nas cinco cirurgias eletivas mais freqentes no Centro Cirrgico de um Hospital Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo. Para seleo da amostra e delineamento do objeto de estudo, referente s cinco cirurgias mais freqentemente realizadas no Centro Cirrgico, foi inicialmente solicitada autorizao ao enfermeiro responsvel pelo setor onde o estudo foi desenvolvido. Para o levantamento retrospectivo, quantitativo e dos registros do setor, foram includas as cirurgias realizadas nos meses de Setembro de 2005 a Objetivos especficos Padronizar os materiais considerados de consumo para as cinco cirurgias eletivas mais freqentes no hospital em estudo. Sugerir a implantao de um sistema de Kits de materiais cirrgicos como piloto, no hospital em estudo, visando estend-lo s demais cirurgias efetuadas no Centro Cirrgico. Instrumento para a coleta de dados Para sugerir a composio adequada dos Kits foi elaborado um instrumento de coleta de dados que permitiu quantificar os materiais de consumo utilizados em cada cirurgia, tendo como base fonte de informao as notas utilizadas nas salas cirrgicas. MTODOS Local do estudo Os levantamentos necessrios ao estudo, bem como a proposta de implementao do projeto piloto, foram desenvolvidos tendo como referncia o Hospital Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo, destinado a atender pacientes do Sistema nico de Sade (SUS). As enfermarias deste hospital atendem como especialidades mdicas: Cardiologia, Pneumologia, Gastroenterologia, Hematologia, Reumatologia, Neurologia e Psiquiatria. Estas especialidades tambm so atendidas nos respectivos ambulatrios, nas dependncias do prprio hospital, bem como, so atendidas as especialidades de Oncologia, Cirurgias Vasculares Perifrica, Endocrinologia, Dermatologia, dentre outras. Considerando o objeto de estudo, a pesquisa foi desenvolvida no setor de Centro Cirrgico deste hospital e o Kit de materiais cirrgicos empregados nas cirurgias de Herniorrafia Inguinal, Herniorrafia Umbilical, Postectomia, Colecistectomia e Facectomia. Apresentao e anlise dos resultados Os resultados do estudo foram expressos em quadros, seqencialmente apresentados, acompanhados das discusses. O quadro a seguir demonstra o resultado Mtodo e perodo da coleta de dados Para a coleta dos dados, foi solicitada autorizao direo hospitalar para consultar, no Servio de Arquivo Mdico e Estatstica (SAME) os pronturios dos pacientes submetidos s cirurgias realizadas, no perodo de Setembro de 2005 e Fevereiro de 2006. Os dados permitiram a identificao do tipo e a quantidade de materiais utilizados em cada uma das cirurgias propostas. Nesta fase, um segundo instrumento foi utilizado, possibilitando especificar os tipos de materiais de consumo, bem como a quantidade de materiais utilizados em cada uma das cinco cirurgias. A partir desses dados preliminares, foi estabelecida a mdia dos materiais usados para as cinco cirurgias selecionadas. Fevereiro de 2006, totalizando 693 (seiscentos e noventa e trs) procedimentos.
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obtido atravs do levantamento inicial, no qual foi definida a amostra do estudo.

Quadro 1- Levantamento das cirurgias mais freqentes no CC do Hospital Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo, realizadas no perodo de Setembro de 2005 a Fevereiro de 2006
Nesta fase do estudo foram identificadas as cirurgias eletivas mais freqentes, perfazendo um total de 5 (cinco), dentre elas: Colecistectomia, Facectomia, Herniorrafia Inguinal, Herniorrafia Umbilical e Postectomia. A soma total dos procedimentos mais realizados no perodo de Setembro de 2005 e Fevereiro de 2006, considerando-se os atos cirrgicos selecionados, totalizaram 236 cirurgias. O total geral foi de 693 cirurgias para o perodo, representando 34% da demanda cirrgica. Considerando estes valores, o montante representou um tero do movimento cirrgico do Hospital Escola estudado. Com base nestes nmeros, considerou-se que este percentual permitir uma avaliao sobre a eficcia do processo de trabalho no setor. A soma do nmero de materiais utilizados nas 50 cirurgias, considerando o tipo especfico de procedimento, ou seja, dez cirurgias de cada procedimento, permitiu a obteno da mdia, conforme descrito anteriormente. Os quadros a seguir apresentam esses resultados. Na seqncia, esto apresentados os resultados obtidos no levantamento realizado junto s notas de sala. Foram utilizadas dez cirurgias de cada um dos cinco tipos propostos no estudo, totalizando cinqenta notas de sala. Na coluna referente quantidade mdia, expressa em unidades, est descrita a quantidade de materiais utilizada para compor os Kits cirrgicos. Portanto, estes valores foram utilizados para propor a padronizao no Centro-Cirrgico.
Quadro 2- Quantidade mdia dos materiais utilizados em dez cirurgias de Colecistectomia realizadas em um Hospital Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo, no perodo de Setembro de 2005 a Fevereiro de 2006
Quadro 3 - Quantidade mdia de materiais utilizados em dez cirurgias de Facectomia realizadas em um Hospital Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo, no perodo de Setembro de 2005 a Fevereiro de 2006
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Quadro 4 - Quantidade mdia dos materiais utilizados em dez cirurgias de Herniorrafia Inguinal e Umbilical, realizadas em um Hospital-Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo, no perodo de Setembro de 2005 a Fevereiro de 2006
CONCLUSO Diante dos resultados obtidos e considerando os relatos de experincias de outros profissionais de Centro Cirrgico, evidencia-se a importncia da padronizao dos materiais de consumo. A reduo de custos e a otimizao da assistncia de enfermagem ao se evitar, principalmente, desperdcios de material, tempo e recursos nos setores de Centro Cirrgico, dependem do trabalho colaborativo entre as equipes de sade, da identificao dos resultados esperados e do uso de princpios e da melhora contnua da qualidade assistencial. essencial a orientao do cuidado de enfermagem para o alcance de bons resultados, face s intervenes propostas e a prtica assistencial baseada em evidncias cientficas. Apesar da constatada escassez de referncias bibliogrficas acerca do tema, na literatura, principalmente nacional, no desenvolvimento e concluso do estudo, foi identificada tambm a importncia da sistematizao da assistncia de enfermagem em Centro Cirrgico, bem como, o estabelecimento de mtodos de controle e medidas adequadas para mensurar resultados, visando adequada padronizao dos materiais de consumo. A seqncia ordenada dos procedimentos a serem executados nos ambientes cirrgicos dos contextos
Quadro 5 - Quantidade mdia dos materiais utilizados em dez cirurgias de Postectomia realizadas em um Hospital Escola de um municpio do interior do Estado de So Paulo, no perodo de Setembro de 2005 a Fevereiro de 2006
hospitalares, requer a delimitao do mbito de sua aplicao, sendo mais compreensvel quando focada na descrio dos passos e as aes exigidas em cada procedimento especfico. importante limitar variaes desnecessrias, eliminar ou reduzir custos a partir da conscientizao das necessidades reais. Facilitar a comunicao interpessoal e propor padres de competncia so medidas essenciais em ambientes de Centro-Cirrgico. Portanto, a aplicabilidade dos Kits cirrgicos, bem como a sua padronizao, recomendada, cujo foco centra-se na busca de resultados benficos prtica assistencial de enfermagem, a partir de escolhas efetivas e compartilhadas no mbito do processo sade-doena.
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REFERNCIAS
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tica e Oncologia: Questes que Envolvem a Assistncia de Enfermagem
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TICA E ONCOLOGIA: QUESTES QUE ENVOLVEM A ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM1 ETHICS AND ONCOLOGY: ISSUES INVOLVING THE NURSING CARE TICA Y ONCOLOGA: CUESTIONES QUE ACERCA DEL CUIDADO DE ENFERMERA
Virtude Maria Soler*, Juliana Aparecida Machado Dias**, Juliana Fachim**
Resumo
Reviso bibliogrfica sobre tica e oncologia assistencial em enfermagem, analisou 19 produes cientficas nacionais desenvolvidas no perodo de 1995 a 2006, obtidas em bases de dados on line segundo os descritores: tica oncologia enfermagem. Objetivou refletir sobre o tratamento oncolgico e a importncia da tica no cuidado assistencial de enfermagem, identificar os aspectos ticos relatados nas produes literrias brasileiras de enfermagem em oncologia e identificar aspectos ticos e as condies vivenciadas por pacientes oncolgicos. Foram identificados os dados referentes autoria, ano de publicao e localizao do estudo, agrupados e analisados, utilizando-se operaes estatsticas simples de distribuio por freqncia e porcentagem. Foram consideradas: abrangncia, profundidade e clareza dos textos, bem como a finalidade e compreenso do estudo. Alm dos dados quantitativos, foram obtidas cinco categorias temticas: Direito da pessoa informao e comunicao efetiva - possibilidade de reduo da assimetria entre a pessoa cuidada e o cuidador; Direito participao na tomada de decises; Tecnologia, tratamento e cuidado de enfermagem humanizado; tica normativa e Deontologia - o exerccio profissional da enfermagem e, Pesquisa cientfica - ensino e tica: preparo adequado dos graduandos de enfermagem. Foram relatadas: a falta de conhecimentos e estudos sobre tica, biotica e alteridade, principalmente na graduao de enfermagem; as relaes assimtricas entre a pessoa cuidada e o cuidador, assistncia de enfermagem fragmentada, viso cartesiana e hegemonia mdica interferindo na qualidade assistencial. H, portanto, necessidade de mais pesquisas nesta rea de forma a garantir que os valores humanos fundamentais beneficiem eticamente pacientes, familiares e profissionais da rea da sade. Palavras-chave: tica. Oncologia. Cuidados de enfermagem.
Abstract
Review of the literature on ethics and oncology care in nursing have analyzed 19 national scientific productions developed in the period from 1995 to 2006, obtained through on-line databases according to the descriptors: ethics oncology - nursing. Aimed to reflect on cancer treatment and the importance of ethics in nursing care, identify the ethical reported in the Brazilian literary productions in oncology nursing. Also identify ethical aspects and the conditions lived by cancer patients. The data were identified by Authors, year of publication and location of the study, pooled and analyzed using simple statistical distribution operations based on frequency and percentage. There were considered: scope, depth and clarity of the texts as well as the purpose and understanding of the study. In addition to quantitative data it were obtained five categories themes: Right to information and effective communication; Opportunity to reduce the asymmetry between the person being cared for and caretaker; Right to participation in decision-making; Technology, treatment and humanized nursing care; Normative ethics and Professional ethics, the exercise of professional nursing, and scientificresearch, teaching and ethics: adequate preparation of nursing graduates. It has been reported a lack of knowledge and studies on ethics, bioethics and alterity, mainly in the nursing graduation; asymmetric relations between the person being cared for and the caretaker; fragmented nursing care; Cartesian vision and medical hegemony interfering in the care quality. There is need for more research in this area to ensure that fundamental human values ethically benefit patients, families and health professionals. Keywords: Ethics. Oncology. Nursing Care.
Resumen
Revisin bibliogrfica sobre tica y oncologa asistencial en enfermera, ha analizado 19 producciones cientficas nacionales desarrolladas en el perodo de 1995 a 2006, obtenidas en bases de datos on line segn las palabras-clave: tica oncologa enfermera. Ha objetivado reflexionar sobre el tratamiento oncolgico y la importancia de la tica en el cuidado asistencial de enfermera, identificar los aspectos ticos relatados en las producciones literarias brasileas de enfermera en oncologa e identificar aspectos ticos y las condiciones vivenciadas por pacientes oncolgicos. Se han considerado: amplitud, profundidad y claridad de los textos, bien como la finalidad y comprensin del estudio. Adems de los datos cuantitativos, se han obtenido cinco categoras temticas: Derecho de la persona a la informacin y a la comunicacin efectiva posibilidad de reduccin de la asimetria entre la persona cuidada y el cuidador; Derecho a la participacin en la toma de decisiones; Tecnologa, tratamiento y cuidado de enfermera humanizado; tica normativa y Deontologia el ejercicio profesional de la enfermera e, Investigacin cientfica enseanza y tica: preparo adecuado de los estudiantes de enfermera. Se han relatado: la falta de conocimientos y estudios sobre tica, biotica y diferencias, principalmente en la graduacin de enfermera; las relaciones asimtricas entre la persona cuidada y el cuidador, asistencia de enfermera fragmentada, visin cartesiana y hegemona mdica interfiriendo en la calidad asistencial. Hay, por lo tanto, la necesidad de ms investigaciones en el rea de forma a garantizar que los valores humanos fundamentales beneficien ticamente pacientes, familiares y profesionales del rea de la salud. Palabras Clave: tica. Oncologa. Cuidados de Enfermera.
Mestre e Doutora em Enfermagem Fundamental pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP). Docente da disciplina de Clnica Mdica do Curso de Graduao em Enfermagem das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. ** Graduadas em Enfermagem pelas Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. 1 Artigo extrado de Pesquisa Institucional, desenvolvida e apresentada no Curso de Graduao em Enfermagem. Subsidiado pelas Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva SP. Contato: virsoler@netsite.com.br
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INTRODUO
A cirurgia, modalidade de tratamento inicialmente utilizada para a resoluo dos casos de cncer, objetiva aumentar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida da pessoa. Nas ltimas dcadas, houve considervel avano nas formas de tratamento, sendo a cura, enquanto objetivo teraputico obtida em 50% dos tumores diagnosticados1. O diagnstico de cncer subjetivo para quem o recebe. A idade e o estgio de vida podem alterar a percepo, compreenso e aceitao da doena. A enfermidade pode gerar insegurana, incapacidade, dependncia e sensao de perda do controle da pessoa sobre si mesma. O perodo de internao poder ser angustiante por evidenciar fragilidade e vulnerabilidade devidas exposio emocional e fsica, bem como aos riscos decorrentes do tratamento4. O cuidado a pessoas com cncer requer sofisticada tecnologia e unidades especializadas para tratamento. Escolhas ticas e morais feitas pela enfermagem ocorrem em espaos onde decises, muitas vezes cruciais sobre a vida, a sade e o tratamento, so frequentemente tomadas com urgncia, envolvendo o paciente, a famlia e as equipes de sade, podendo levar a sentimentos de incerteza, conflito ou sofrimento. Estima-se que aproximadamente 25% dos pacientes com cncer morram com dor severa ou no aliviada. Na perspectiva do paciente, a dor pode aumentar a partir do medo, isolamento, insnia ou depresso. Estatsticas estimam que mais de 90% dos tipos de dor podem ser aliviadas, geralmente com o uso de medicaes. O sofrimento psico-socio-espiritual pode ser sentido como uma ameaa pelo paciente em relao perda do sentido da vida, de controle e do enfraquecimento da relao com os outros, pois o processo do morrer intensifica o isolamento e interrompe as formas ordinrias de contato com as demais pessoas16. A dor no-controlada desencadeia respostas de estresse fsico e emocional, inibe a recuperao, aumenta o risco de outras complicaes e o tempo de permanncia no hospital5. O tratamento assistencial oncolgico adequado assegura as necessidades individuais relativas ao diagnstico inicial e o processo de adaptao ao tratamento, bem como a possibilidade de remisses e recidivas, agravamentos, alternncia do estado de sade,
Doena crnico-degenerativa e de etiologia multifatorial, o cncer envolve um grupo de mais de 100 doenas caracterizadas pela perda do controle da diviso celular e capacidade de invadir outras estruturas orgnicas. A doena est correlacionada intensidade, durao e exposio das clulas aos agentes causadores de cncer. Dentre os carcingenos, existem os industriais ambientais como: asbeto, aminas aromticas, teres biclometilados, betanaftaleno e benzidrina, hidrocarbonetos policclicos, nquel; drogas alquilantes como a ciclofosfamida; cloreto de vinil; lcool isoproplico. Tambm podem ser citados: dietas gordurosas, sndrome de imunodeficincias, tratamentos imunossupressores e sndromes de suscetibilidade gentica1. O processo de crescimento ou carcinognese das neoplasias malignas pode parecer ao observador ocasional, anrquico e sem controle, porm esto presentes regras de crescimento semelhantes s clulas normais, mas aberrantes e em desarmonia e que caracterizam padro de proliferao anormal. No entanto, associados capacidade de invaso dos tecidos vizinhos e formao de metstases, comprometem a integridade do indivduo1. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS) 80 a 90% das neoplasias associam-se a hbitos, dieta e a causas ambientais e so evitveis. Tabagismo e consumo de lcool so causas freqentemente associadas a vrios tipos de cncer. Vrus como o papilomavrus, Epstein-Barr, vrus da imunodeficincia humana, HTLV I e II e a Hepatite B, esto associados ao desenvolvimento de neoplasias em pessoas expostas principalmente a transmisso vertical e sexual1, 2. Clnico ou cirrgico, o tratamento do cncer geralmente complexo, agressivo e prolongado, inclui o uso de radioterapia, quimioterapia, bioterapia, braquiterapia, hormonioterapia, imunoterapia e transplantes de medula ssea, realizados geralmente de forma conjugada. Efeitos colaterais ao tratamento provocam alteraes bio-psico-emocionais, scio-espirituais e econmicas importantes, refletindo-se na qualidade de vida do indivduo e da famlia3. assustador vida humana por representar uma trplice ameaa: dor fsica, mutilao e morte.
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sobrevida a curto e longo prazo e as possveis complicaes. Envolve: tratamento domiciliar, alvio da dor, aspectos nutricionais e os mecanismos de proteo, aspectos psicossociais e sexuais, dependncia, o tratamento paliativo e a finitude e morte. A assistncia ao paciente oncolgico requer conhecimento geral, maturidade, segurana, conhecimento tcnico-cientfico especfico, solidariedade, companheirismo, afeto e respeito alteridade, uma vez constiturem elementos indispensveis ao cuidado tico pessoa que vivencia o cncer .
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liberdade. Requer, portanto, uma viso pluralista e interdisciplinar sobre os dilemas ticos das cincias da vida e do meio-ambiente7,8. Deciso tica implica numa escolha pessoal. Busca contemplar os interesses individuais e coletivos e envolve valores e princpios morais resultantes da reflexo acerca dos motivos que justificam uma ao, considerada, justa ou injusta, boa ou m, certa ou errada. tica em sade ocupa lugar de destaque no conjunto das reflexes, aborda questes relacionadas manuteno e qualidade de vida das pessoas. Est profundamente enraizada no terreno dos direitos humanos, pois a manuteno da vida o primeiro dos direitos8. necessrio que o paciente esteja livre de coaes e, que suas aes sejam voluntrias, conscientes, fundamentadas em argumentos racionais, escolhidas entre alternativas possveis5, 9. So trs os tipos bsicos de indagaes ticas: normativa, metatica e descritiva9. A abordagem normativa empenha-se em responder questes relativas quais normas devem ser aceitas para avaliar as condutas e as razes de uma ao. Dirige-se, deliberada e conscientemente, para a questo da validez dos princpios morais. Conforma a busca dos fundamentos das normas e dos valores, o que a associa, indissoluvelmente, crtica, ou seja, ao permanente questionamento de cada fundamentao9, 10, 11. Metatica envolve a anlise da linguagem, ou seja, a investigao do sentido e significado dos termos morais, a lgica e lingstica do equacionamento moral e as questes fundamentais de ontologia moral e epistemolgica e sua justificao. Empreende a busca de respostas a questes lgicas, epistemolgicas ou semnticas, do tipo qual o sentido ou o emprego das expresses, moralmente justo ou bom 10, 11. A tica descritiva se caracteriza por investigao factual da conduta moral, utilizando-se de procedimentos e metodologias de cunho cientfico para estudar como as pessoas equacionam e agem. Indaga como as pessoas pensam que deveriam agir em determinadas situaes ou que fatos so relevantes do ponto de vista tico, ou ainda como as pessoas se comportam em circunstncias particulares 9,
10, 11
Deve-se permitir aos pacientes expressarem livremente seus sentimentos, temores, anseios, esperanas, e assegurar-lhes condies adequadas, alm de preparar a famlia para o papel de cuidador durante o tratamento oncolgico, caso este seja o desejo do paciente e/ou famlia. Condies favorveis ao encontro de formas efetivas no enfrentamento da doena, melhor adeso do paciente ao tratamento, sobrevivncia e qualidade de vida, inclusive para a famlia. A tica ilumina as questes morais, parte integrante dos fundamentos da enfermagem e consiste no estudo sistemtico de padres e valores morais socialmente utilizados e aceitos. Mtodo de questionamento que esclarece dvidas sobre o que bom e adequado, o que deve ser feito em situaes especficas e que tipo de pessoa e de enfermeiros deve-se ser e por que .
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Biotica uma forma de tica normativa aplicada. o estudo dos problemas e julgamentos ticos feitos nas cincias biomdicas e inclui o cuidado aos pacientes, a prestao de cuidados de sade e a pesquisa cientfica em sade. Literalmente significa tica da vida, pois o vocbulo de raiz grega bios designa o desenvolvimento observado nas cincias da vida, como a Ecologia, a Biologia e a Medicina, dentre outras; ethos busca trazer considerao os valores implcitos nos conflitos da vida5 ,6. Normalmente divide-se moral, tica e biotica. Moral diz respeito a valores consagrados pelos usos e costumes de uma determinada sociedade, enquanto tica um juzo de valores, um processo ativo oriundo de cada um de ns, de dentro para fora, contrrio, aos valores morais, que vm de fora para dentro de cada um. tica exige um julgamento, uma opo diante dos dilemas. A biotica tica, pois exige uma reflexo dos valores e implica liberdade, ou seja, opo. No h biotica sem
. A investigao emprica utiliza
procedimentos prprios das cincias sociais, da anlise decisria, da epidemiologia e da avaliao de servios de
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sade. Recolhe e analisa dados, visando descrever e estudar como se tomam as decises, que valores esto subjacentes a estas, como se cumprem, na prtica, as normas ou as diretrizes ticas12. tica na enfermagem o julgamento de questes ticas realizadas por enfermeiros e a equipe de enfermagem, embora as questes morais emirjam tambm aos mdicos e pacientes. Compreende a tica dos papis profissionais e das responsabilidades especficas da enfermagem e dos relacionamentos estabelecidos com pacientes e familiares, outros profissionais de sade, instituies a que pertencem e com a sociedade. Engloba deveres e responsabilidades prescritas aos profissionais da rea da sade5. Os cuidados de enfermagem so norteados pelos princpios da no maledicncia, beneficncia, respeito e justia, complementados pela veracidade e fidelidade5. Todo ser humano tem direito informao sobre suas condies de sade e a possibilidades teraputicas. essencial que o enfermeiro considere o significado atribudo pelo paciente sua patologia e a forma de interao com a doena, considerando, portanto, sua cultura, crenas, conhecimentos e sentimentos e, a partir da, respeitosamente, juntos (equipe de sade, paciente e famlia) ressignificar conceitos. A assistncia e a confidencialidade ao paciente terminal, bem como a prudncia na informao do diagnstico e a possibilidades de abreviao da vida, so aspectos do mbito assistencial, discutidos atualmente, e envolvem a eutansia, ortotansia, distansia e o suicdio assistido, embora a esse respeito, mais pesquisas cientficas devam ser realizadas. No Brasil, a equipe de enfermagem est sujeita ao Cdigo Penal Brasileiro, que considera crime qualquer ato que atente contra a vida do ser humano. O cdigo de tica dos profissionais de enfermagem incluso no captulo V, art. 46, probe a promoo da eutansia ou a cooperao com prticas destinadas a antecipar a morte do cliente13. O enfermeiro deve analisar as aes de enfermagem usando regras e princpios ticos, avaliar e refletir sistematicamente as alternativas e a lei visando manter o senso de autorespeito profissional da equipe e a dignidade do paciente. Este estudo reflete sobre as questes ticas, bem como sobre a importncia da tica
no atendimento assistencial de enfermagem a pacientes acometidos por cncer.
OBJETIVOS Geral: refletir sobre o tratamento oncolgico e a importncia da tica no cuidado assistencial de enfermagem aos pacientes acometidos por cncer. Especficos: identificar os aspectos ticos relatados nas produes literrias brasileiras de enfermagem em oncologia, identificar aspectos ticos e as condies vivenciadas por pacientes oncolgicos, descritas na literatura de enfermagem nos ltimos dez anos.
MATERIAL E MTODOS Reviso bibliogrfica da literatura nacional. Analisou o fenmeno de estudo tomando por base a descrio dos aspectos ticos no atendimento assistencial ao indivduo acometido por cncer, sob a tica de diversos estudiosos. Descritivo, exploratrio, quanti-qualitativo. A reviso bibliogrfica ou de fontes secundrias abrangem um conjunto de conhecimentos humanos reunidos nas obras literrias j tornadas pblicas. Podem levar a reflexes relevantes e contribuir para a mudana ou construo de conceitos para a prtica assistencial14. O levantamento realizado incluiu 19 publicaes, sendo 17 artigos (89,4%) e duas teses (10,5%) previamente selecionados, sobre tica aplicada enfermagem oncolgica com base nos descritores: tica, oncologia e enfermagem, disponibilizadas na literatura nacional no perodo de 1995 a 2006, escritos em portugus e indexados em bases de dados,
on-line. Quanto s bases de dados, 15 estudos (78,9%)

foram obtidos da Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade (LILACS), 2 (10,5%) da Biblioteca Virtual da Universidade de So Paulo USP, 2 (10,5%) da Scientific
Eletronic Library Online (SCIELO).

Por tratar-se de um levantamento bibliogrfico, o estudo no necessitou ser avaliado pelo Comit de tica em Pesquisa.
RESULTADOS E DISCUSSO Na fase de anlise foram consideradas a abrangncia, a profundidade e a clareza dos textos, bem como a finalidade e compreenso do estudo, alm da forma de apresentao. Desenvolvido em duas etapas, na primeira
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fase foram identificados os dados referentes autoria, ano de publicao e localizao do estudo. Na seqncia, os dados foram agrupados e analisados, utilizando-se operaes estatsticas simples de distribuio por freqncia em porcentagem. Na etapa seguinte, foi analisado o contedo dos artigos. Os dados estatsticos foram apresentados em dois quadros e as categorias descritas sequencialmente.
Tabela 1 - Distribuio dos artigos nacionais selecionados no perodo de 1995 a 2006 segundo o ano da publicao
expresso do sujeito, permitindo ao pesquisador, categorizar as unidades de texto, sejam palavras ou frases que se repetem e inferem uma expresso que as representem por meio de agrupamentos15. O contedo dos estudos selecionados foi submetido a vrias leituras seqenciais, possibilitando a elaborao de cinco categorias temticas: 1 - Direito da pessoa informao e comunicao efetiva - possibilidade de reduo da assimetria entre a pessoa cuidada e o cuidador; 2 - Direito participao na tomada de decises; 3 - Tecnologia, tratamento e cuidado de enfermagem humanizado; 4 - tica normativa e Deontologia - o exerccio profissional da enfermagem e 5 - Pesquisa cientfica - ensino e tica: preparo adequado dos graduandos de enfermagem. Os assuntos abordados nas cinco categorias foram relatados direta ou indiretamente em todos os estudos.
Categoria 1 Direito da pessoa informao e comunicao efetiva - possibilidade de reduo da assimetria entre a pessoa cuidada e o cuidador A informao clara e compreensvel um direito ticomoral do paciente. Os princpios da autonomia e veracidade As produes selecionadas foram publicadas por meio de 11 fontes conforme demonstrado na Tabela 2.
Tabela 2 - Distribuio das produes cientficas nacionais no perodo de 1995 a 2006 segundo a fonte de obteno dos dados.
asseguram direito inalienvel ao paciente sobre seu verdadeiro estado de sade e incluem consideraes acerca da dvida entre informar ou no o paciente sobre seu diagnstico e/ou prognstico. Base necessria para o exerccio da autonomia s pessoas usurias dos servios de sade. Forma pela qual poder decidir entre consentir ou recusar a teraputica proposta, ou estabelecer e ajustar suas expectativas futuras. Dever tico, dos profissionais de sade requer atitude sincera e honesta, preparo adequado e sensibilidade para saber ouvir os questionamentos dos pacientes e esclarec-los compassiva e verdadeiramente sobre seu estado de sade, assegurando que cada indivduo obtenha respostas completas, honestas e satisfatrias suas necessidades16. Sem a informao a pessoa no capaz de reivindicar e lutar pelos seus direitos, no tem condies e nem argumentos para questionar, dificultando ou inviabilizando o exerccio de sua autonomia. A falta de informao ou ignorncia contribui e permite aes
Anlise do contedo dos estudos - formulao de categorias A anlise de contedo uma tcnica de pesquisa que trabalha com a palavra, utiliza o texto como meio de
abusivas, a explorao, a subjugao e a dominao, contribuindo para as relaes assimtricas17. Gradativamente, nas instituies de sade, o paciente deixa o papel de mero coadjuvante para obter
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sua emancipao. A relao entre o profissional de sade e o usurio est sendo repensada devido ao aprofundamento do conhecimento biotico e relevncia de seus esteios - autonomia, beneficncia e justia. Numa viso pragmtica, o doente, usurio ou consumidor dos servios de sade, ao clamar por seus direitos, desestabiliza a hegemonia do outro plo, representado pelos profissionais e ou instituies de sade .
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com confiana, fidelidade e sensibilidade. O usurio deve ser pessoa capaz de, racionalmente, identificar ou repelir as recomendaes que se afastem ou contrariem de suas convices expressas ou implicitamente manifestas17. Do profissional de sade avalia-se a qualificao tcnica para o exerccio da atividade e responsabilidade nas conseqncias dos atos e do usurio, a capacidade para autodeterminao dos direitos. Algumas pessoas com alteraes nos nveis de conscincia, crianas, adolescentes, loucos e sujeitos sob a influncia de superiores, por exemplo, so incapazes de vlida e eficazmente manifestar sua vontade. Nesses casos, a ignorncia, a coao, o erro, por influrem sobre a autonomia, podem resultar em heteronomia sob aparente autonomia, sendo necessria sua representao17. A prtica tica deve ser refletida e desenvolvida
Informao precisa, linguagem compreensvel ao interlocutor e considerao autonomia so os principais instrumentos de defesa dos profissionais e das instituies de sade. A aplicao dos cdigos de tica deve ser amparada por reflexes racionais, sistemticas e conjuntas, considerando as realidades que os questionamentos em diferentes contextos encerram .
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Categoria 2 - Direito participao na tomada de decises O paciente hospitalizado tem direito a atendimento atencioso e respeitoso, dignidade pessoal, ao sigilo ou segredo profissional; a conhecer a identidade dos profissionais envolvidos em seu tratamento, informao clara, numa linguagem acessvel sobre seu diagnstico, tratamento e prognstico; cuidados e medicaes administradas, a recusar o tratamento e ser informado sobre as conseqncias dessa opo, bem como a reclamar do que discorda sem que a qualidade de seu tratamento seja prejudicada
1, 6, 8
continuamente de forma compartilhada, por meio de senso moral evitando-se atitudes individualizadas, sendo necessrio o estabelecimento de canais de comunicao abertos entre a equipe, o paciente e a famlia4, 5, 16.
Categoria 3 Tecnologia, tratamento e cuidado de enfermagem humanizado A tecnologia permite prolongar sobremaneira a manuteno das funes vitais dos pacientes, geralmente custa de equipamentos e tcnicas invasivas e alto custo econmico. Muitas vezes no possvel ao profissional da rea da sade, controlar adequadamente a progresso da doena de base, que prossegue em seu curso natural revelia dos esforos. A equipe confronta-se com alguns dilemas. Estes, relativos revelao do diagnstico e prognstico, obteno do consentimento livre e esclarecido para institurem-se teraputicas propostas, uso de medicamentos para o controle da dor e outros sintomas, aceitao das decises mdicas, de pacientes e familiares acerca da manuteno ou no de terapias que prolonguem as funes vitais, dentre outros. Neste variado cenrio, os profissionais de sade envolvem-se com questes como: o que cuidado? O que tratamento? At onde podemos ou devemos ir? Tambm, outras questes se impem, nem sempre permitindo ao profissional, afirmar, com certeza, se conhece as respostas adequadas para algumas situaes especficas em oncologia16, 18, 19.
A aceitao de que o paciente tem direito legal e tico de decidir sobre o que considera melhor para si, inclui consentir ou recusar um tratamento que lhe proposto luz de seus valores, crenas e interesses pessoais, sustentase, no consentimento livre e esclarecido e constitui conquista relativamente recente .
16
Heteronomia, ao reverso, o poder que se d, ou que alguns profissionais pretendem ter, para determinar como seus pacientes devem se comportar, impondo-lhes sua vontade. Muitas vezes a heteronomia incompatvel com a tica, mas compatvel com o Direito. No entanto, quando h o cumprimento da regra sem adeso ou conformidade ntima, no se pode descartar a possibilidade de coao . Propugna-se uma tica no atrelada a
17
preceitos heternomos, devendo as relaes entre profissionais da rea da sade e usurios ser estabelecidas
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As tendncias ambientais incluem no somente o aumento do nmero de pessoas com cncer, mas a preocupao com a escassez da fora de trabalho. O advento de novas tecnologias pressupe ajudar os enfermeiros no atendimento a essa clientela. Avanos nos estudos de imagem, robtica e genoma contribuiro no atendimento e desenvolvimento de cuidados crticos e a enfatizar mais o ensino e a preveno .
18
enfermagem, visando informar, orientar, esclarecer, normatizar, unir e fortalecer a categoria. Porm, faltam padres mnimos aplicveis formao dos recursos humanos que a compem. Na enfermagem, o cdigo que trata dos deveres profissionais amplo e segmentado. Faltam informaes, conhecimento e condies favorveis para que se possa respeitar e reconhecer o direito do paciente na tomada de decises sobre sua pessoa, tratamento e bem-estar, conforme preconizado pelo Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)20. A distino entre tica e Deontologia compreende o que vem a ser a cincia dos deveres, tambm denominada tica profissional, constituda num conjunto de normas sobre como devem se comportar, profissionalmente, indivduos que pertencem a um determinado grupo scioprofissional. Seus contedos no esgotam nem expressam todas as importantes questes e dilemas ticos apresentados no contexto das atividades de sade. Embora tenha havido, nos ltimos dez anos, uma evoluo na elaborao destes cdigos, com destaque na autonomia e direitos humanos do paciente distinguem-se ainda, situaes em que o paternalismo e o comportamento autoritrio so dominantes20, 21, 22.
importante tambm estar apto a manipular aparelhos eletrnicos sofisticados como bombas de infuso, utilizar adequadamente a informtica, a monitorizao contnua, protocolos mdicos e de enfermagem
sofisticados e a administrar medicamentos especficos, com esquemas e controles rigorosos. Alm de conviver e administrar os rudos ambientais, a falta de privacidade e o uso excessivo de iluminao e cores, uma vez que interferem de forma direta na qualidade assistencial, podendo ante o estresse, desencadear um crculo vicioso gerador de ansiedade, dor e insnia. Este ambiente exige do enfermeiro criatividade, estabelecimento de ambiente restaurador, capaz de preservar a integridade, a segurana e os direitos do paciente . A era da automao e a linguagem por ela
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inaugurada, requer dos profissionais da enfermagem, atitude alerta quanto aos aspectos tico-legais e aprofundamento de reflexes e questionamentos sobre a prtica cotidiana
5, 18, 19
Categoria 5 - Pesquisa cientfica tica ensino: preparo adequado dos graduandos de enfermagem A tica deve agregar e integrar as vrias disciplinas do currculo de enfermagem, visando linguagem comum,
Categoria 4 - tica Normativa e Deontologia exerccio profissional da enfermagem Esforos pela manuteno da vida, alm de contriburem para melhorar sensivelmente a sade da populao em geral, podem controlar ou mesmo eliminar algumas doenas, alm de provocar profundas transformaes no panorama das decises ticas que norteiam a conduta dos profissionais da sade18. Questo particularmente significativa nas decises sobre teraputicas e cuidados a serem prestados aos pacientes com doena avanada, especialmente aos cancerosos. A tica abrange muito mais do que o que est contido no cdigo de condutas estabelecidas para cada categoria profissional . Na enfermagem, o cdigo de tica
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segundo os princpios ticos que norteiam a profisso. No entanto, o ensino da tica na maioria das reas do saber, e principalmente na rea da sade, no tem acompanhado a tica construda e exercitada no contexto das necessidades da sociedade, pois se d mais nfase s tcnicas do que tica. H carncia epistemolgica para refletir sobre a relao sade-doena e a profisso, neste mbito predispondo que a disciplina esteja na retaguarda das preocupaes da enfermagem22. predominante a insero da tica nos cursos de enfermagem segundo as disponibilidades dos docentes e as necessidades histrico-sociais, dando-lhe apenas um sentido magistral, ou submetendo-a unicamente a estudos de casos, muitas vezes desvinculados de teorias e conceitos especficos e adequados22. A dicotomia entre teoria e prtica, durante o processo formador, cujas razes centram-se no ensino
deveria existir para objetivar caractersticas morais e transform-las em referenciais para as aes de
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tradicional com repercusses na prtica assistencial, tornam a tica estanque e em descompasso, dificultando a percepo do aluno na adoo da interdisciplinaridade, durante e aps a graduao
23, 24
enfrentamento das perdas e o luto, vivenciado na prtica assistencial oncolgica. Tendncia ocidental em negar a morte e seu impacto, ocasiona grande contingente de profissionais que s sabem lidar com a vida e a cura 25. Assistncia oncolgica tica requer a capacitao dos futuros enfermeiros para participao mais efetiva no controle da doena e na melhoria da qualidade assistencial. Tambm o desenvolvimento de estudos em grupo e de iniciao cientfica para a incluso de contedos especficos em oncologia, melhoria do cuidado pessoa com cncer e identificao das necessidades de suporte. Pesquisas cientficas concorrem para o desenvolvimento de reflexes mais aprofundadas e melhor preparo para a vivncia profissional3,24, 26. H disparidades na carga horria terica e de ensino clnico nas disciplinas de Clnica Mdico-Cirrgica, sendo necessrio conjugar a experincia assistencial ao ensino da teoria e a pesquisa cientfica pelo desenvolvimento de cursos e investimentos na educao em cancerologia e reavaliao dos programas de ensino. Envolver os docentes, graduandos de enfermagem, os enfermeiros ps-graduandos e os enfermeiros clnicos no processo de mudanas, ante o aumento da expectativa de vida, os avanos e as inovaes tecnolgicas e as estimativas do aumento progressivo de cnceres na populao em geral3, 24, 26. A tica transdisciplinar recusa toda atitude que se negue ao dilogo e discusso. A tica da vida nos espaos destinados ao ensino e assistncia deve ser vitalizada, vivida e potencializada18. A poltica da igualdade incentiva situaes de aprendizagem, nas quais o protagonismo do aluno e o trabalho em grupo sejam estratgias para a contextualizao dos contedos curriculares na prxis. Relaes hierarquizadas esto sendo, gradativamente, substitudas pelo dilogo e pelo trabalho em equipe e interdisciplinar21, 24. Participao em ligas oncolgicas, comits ticos multidisciplinares, discusses, conferncias e fruns ticos de enfermagem e programas educacionais possibilitam aos profissionais da enfermagem, aquisio de habilidade, troca de experincias e, conhecimento necessrio ao atendimento s dimenses ticas no cuidado teraputico e paliativo24, 26.
. necessrio incluir
contedos que permitam a criao de espaos para a reflexo e que levem o graduando a pensar, objetivando raciocnios adequados e lgicos, visando conduzir com competncia, comprometimento e responsabilidade a profisso. Submissa hegemonia mdica no processo de trabalho, a equipe de enfermagem tambm sofre a influncia cartesiana, permitindo a fragmentao da assistncia. Embora a responsabilidade do planejamento e gerenciamento do cuidado seja do enfermeiro, a execuo dos procedimentos assistenciais realizada pelos tcnicos e auxiliares24. Fato atribudo, em parte, insegurana terica dos profissionais de enfermagem, dificultando a adoo de novos paradigmas e a construo de modelos alternativos e interdisciplinares22, 23. O ensino da tica deve transcender a questo pedaggica. importante saber se queremos que os profissionais da enfermagem possuam, ao final de sua formao, noes sobre normas, regras e cdigos para o regimento da prtica do saber ou, que os profissionais tenham desenvolvido a competncia tica para problematizar e responder, de forma rigorosa e pertinente as diferentes necessidades das pessoas por eles assistidas .
22
Tanto pacientes, quanto profissionais da enfermagem no cuidado pessoa com cncer, alm de medo, carecem de informaes e conhecimentos sobre a doena, dificultando o exerccio da tica e da moral. H desinformao sobre as doenas oncolgicas e as diferentes formas de tratamento e inovaes, e dificuldades para trabalhar as emoes apresentadas pelo paciente e as prprias emoes enquanto cuidador. O binmio impotncia/onipotncia pode desencadear sentimentos de culpa, medo e insegurana, alm de prejudicar o atendimento assistencial23. O termo Burnoult caracteriza a experincia de profissionais da sade lidando com situaes estressantes e acomete os profissionais de enfermagem em oncologia25. Na graduao, os alunos no so alertados e preparados para as situaes que tero de enfrentar em relao s reaes do doente e seus familiares, o
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CONSIDERAES FINAIS O hospital e demais instituies destinadas ao tratamento de doenas, recuperao e manuteno da sade a indivduos com cncer tem sido um local que aglutina trabalhadores, com tarefas no combate as doenas, prolongamento e/ou sobrevivncia e durao da vida, bem como, acompanhamento aos que morrem. Enquanto, do outro lado, encontram-se os usurios, vidos e freqentemente em situaes dolorosas, desgastantes e angustiantes, visando resoluo dos problemas relativos sua sade e doena. Dada complexidade dos servios ofertados nesses ambientes e as marcas do avano tecnolgico e cientfico, geralmente sofisticadas, embora, desejveis enquanto prosperidade e desenvolvimento, a atividade de cuidar das pessoas, no contexto da assistncia de enfermagem oncolgica, difcil, desafiadora e nem sempre assegura os preceitos ticos. H falta de pesquisas contemplando esta temtica. Os estudos analisados, na sua maioria, foram desenvolvidos por abordagem qualitativa e versaram sobre a tica descritiva. Foram descritas a predominncia das relaes assimtricas, devidas a falta de conhecimentos e de aprofundamento nas questes ticas, cuidados fragmentados pelo tecnicismo, inadequao no dimensionamento de pessoal, viso cartesiana, bem como a hegemonia mdica no ambiente hospitalar. Os pesquisadores tambm relataram a falta de privacidade e autonomia e no participao do paciente nas decises e no planejamento do cuidado assistencial, predispondo as pessoas com cncer, bem como os familiares, coao e obedincia s normas, rotinas e regimes teraputicos e as
relaes assimtricas, impostas geralmente pela equipe mdica e de enfermagem. Foi ressaltada a importncia do cncer enquanto problema de Sade Pblica nacional, a necessidade de novos programas para que a equipe de enfermagem aprimore conhecimentos, tenha melhor controle e assista mais integralmente o indivduo com cncer e a sua famlia. A privatizao ainda torna excludente o cuidado s pessoas com doenas crnicas, embora o ser humano, independente da origem social e econmica, deva ter acesso a tratamento digno, especializado e tico, em todas as fases do processo sade-doena. Os princpios norteadores da profisso e a alteridade, necessrios tica nas relaes profissionais, ainda no so assegurados no processo de trabalho da enfermagem oncolgica brasileira, e os profissionais na rea oncolgica esto expostos a Burnoult. Decorrentes, na maioria das vezes, de conhecimento inespecfico, falta de identificao com a rea e aprimoramentos, inadequada identificao dos problemas circunscritos enfermagem e ao tratamento oncolgico, e inadequado aprendizado durante e aps a graduao. Conclui-se que os enfermeiros conhecem superficialmente as aes que tipificam e qualificam as intervenes ticas e morais no atendimento assistencial e acolhimento aos familiares e amigos da pessoa acometida por cncer. A pesquisa cientfica poder auxiliar no desenvolvimento de intervenes mais flexveis e humanas e modelos para decises ticas e aes interdisciplinares, forma pela qual, com criatividade, o cuidado e a arte da enfermagem representadas. brasileira podero ser melhores
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Atualizao em Autismo: Aspectos Gentico-Clnicos
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ATUALIZAO EM AUTISMO: ASPECTOS GENTICO-CLNICOS AUTISM UPDATE: GENETIC AND CLINIC ASPECTS ACTUALIZACIN EN AUTISMO: ASPECTOS GENETICO Y CLINICOS
Carina Tatiana Giunco*, Adriana de Oliveira Barbosa**, Agnes Cristina Fett-Conte**
Resumo
O autismo uma doena heterognea e complexa sem etiologia definida, mas com fatores genticos certamente participantes. Os mecanismos genticos envolvidos e sua interao com o ambiente tambm no esto esclarecidos. Entretanto, diversos genes tm sido sugeridos como responsveis pelo aparecimento da doena, a maioria deles relacionados morfognese e funcionamento do sistema nervoso central. Este artigo apresenta uma atualizao sobre os aspectos da susceptiblidade gentica e a clnica das Doenas do Espectro Autista. Embora a literatura sobre o tema seja ampla, os resultados sobre susceptibilidade so ainda escassos e contraditrios, com muitos aspectos etiopatolgicos a serem esclarecidos. necessrio modificar o foco de ateno sade da famlia e ampliar o atendimento s doenas genticas, bem como os enfermeiros desenvolverem pesquisas cientficas nessa rea e acompanharem o desenvolvimento cientfico, visando melhorar o bem-estar da pessoa acometida por autismo e seus familiares. Palavras-chave: Autismo infantil. Genes. Gentica Mdica. Aconselhamento Gentico.
ABSTRACT
Autism is a complex and heterogeneous disease without defined etiology, but with participant genetic factors. The genetic mechanism involved and their interactions with the environment are not clear. Meanwhile, several genes have been suggested as responsible for the disease, most of them related to morphogenesis and functioning of the central nervous system. This article presents an update on aspects of genetics susceptibility and the clinic of Diseases of the Autism Spectrum. Although the literature on the topic is broad, results of susceptibility are still scarce and contradictory, with many etiopatological aspects to be clarified. It is necessary to modify the focus towards to health family and spread the understanding of genetic diseases as well as the nurses do develop scientific researches in this field and follow closely the scientifical development aiming to improve the wellfare of an autistic patient and its family. Keywords: Autistic Disorder. Genes. Genetics Medical. Genetic Counseling.
Resumn
El autismo es una enfermedad heterognea compleja sin etiologa definida, pero con factores genticos participantes. Los mecanismos de la gentica y su interaccin con el medio ambiente tambin son poco claros. Mientras tanto, varios genes que se han sugerido como responsables de la aparicin de la enfermedad, la mayora de ellos relacionados con la morfognesis y funcionamiento del sistema nervioso central. Este documento representa una actualizacin de los aspectos de la susceptibilidad gentica y las clnicas del Autismo. Aunque la bibliografa sobre el tema es amplia, los resultados de susceptibilidad son todava escasos y contradictorios, con muchas aspectos etiopatologicos por aclarar. Es necesario modificar el enfoque hacia la salud de la familia y la difusin de la comprensin de las enfermedades genticas, as como el personal de enfermera desarrollar investigaciones cientficas en este campo y seguir de cerca el desarrollo cientfico con el fin de mejorar el bien estar del paciente autista y su familia. Palabras Clave: Trastorno autstico. Genes. Gentica Mdica. Consejo Gentico.
Mestre e Doutora em Gentica, Docente das Faculdades Integradas Padre Albino de Catanduva - SP. Doutoranda em Gentica, pelo Programa de Ps-Graduao em Gentica, UNESP - So Jos do Rio Preto - SP. Livre-Docente, Departamento de Biologia Molecular - Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP/FUNFARME), So Jos do Rio Preto - SP. Contato: gitaca@bol.com.br
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INTRODUO Aspectos Clnicos
apesar de, na maioria dos casos, o desenvolvimento parecer normal. Indicadores de que o processo de desenvolvimento da criana no vai bem podem ocorrer antes dos seis meses de idade. Crianas que choram demais ou so vistas como muito quietas pelos pais, que tm pouco contato visual, no mantm posio antecipatria ou no prestam ateno aos eventos familiares principais podem estar apresentando sintomas iniciais da sndrome autista. As alteraes no ritmo do desenvolvimento da criana tambm costumam ocorrer precocemente. Estes sinais, na maioria das vezes, passam despercebidos no ambiente familiar e at dos especialistas que se ocupam da criana neste primeiro tempo, principalmente porque, do ponto de vista mdico, a criana vai bem, ganha peso e cresce2. No entanto, muito passiva, no se interessa pelos objetos do mundo, no olha verdadeiramente nos olhos das pessoas com curiosidade e prazer. Evita ativamente o contato e no adquire posio antecipatria, isto , no toma a iniciativa de provocar ativamente reaes no ambiente, como, por exemplo, para tir-la do bero, sustentando-a ou ainda consolando-a. O pediatra o primeiro mdico a entrar em contato com o paciente autista e deve estar apto para reconhecer os desvios do desenvolvimento e orientar a investigao e o tratamento multidisciplinar4. A pesquisa realizada por Braga5 mostrou que 40% das mes e apenas 25% dos profissionais de sade perceberam os primeiros sinais apresentados pelos indivduos autistas e faz um alerta s enfermeiras, para ficarem mais atentas a esses pequenos detalhes que fazem toda a diferena no diagnstico e na vida de um autista e de sua famlia, pois quanto mais cedo diagnosticado, maiores so as chances de um bom prognstico. O diagnstico, prognstico e tratamento do autismo exclusivamente clnico. Os prognsticos dependem de seis questes, que so: QI do indivduo afetado, integridade da famlia, precocidade diagnstica, capacidades tcnicas dos profissionais, ausncia de doena degenerativa e sensorial3. Os objetivos do tratamento so diminuir os sintomas comportamentais e auxiliar no desenvolvimento de funes atrasadas, rudimentares ou inexistentes, tais como linguagem e habilidades de cuidados prprios. O autista pode desenvolver comunicao verbal, interao
Objetivando incorporar os avanos em gentica luz das rpidas mudanas cientficas e tecnolgicas, atualmente em expanso, principalmente pela associao aos avanos da medicina gentica, foi realizado um levantamento bibliogrfico em bases de dados on-line, apresentado neste estudo sob a forma de atualizao. A palavra autismo vem do grego autos, que significa si mesmo, referindo-se a algum retrado e absorto. Foi primeiramente descrito por Kanner, em 1943, como um transtorno do desenvolvimento, caracterizado por prejuzos na interao social e na comunicao e por um padro de atividades estereotipadas e repetitivas. Sua etiologia desconhecida, mas vrios estudos com gmeos e famlias tm mostrado influncias genticas1. Alguns comportamentos freqentes em sujeitos com o diagnstico de autismo so: distrbios de contato afetivo, atraso na linguagem e comunicao, gestos estereotipados, resistncia a mudanas de rotina, indicao de necessidades atravs de gestos, no demonstrao de medo diante de perigos reais, hiperatividade, ausncia de contato visual direto, apego inapropriado a objetos, tendncia ao isolamento e resistncia ao aprendizado. A criana autista costuma desenvolver relaes nada usuais, bem extremadas com os objetos, ou no se interessa minimamente por eles, como se no existisse nada ao seu redor, e por isso o nome autismo (estar autocentrado, exageradamente em si). Ou ao contrrio, fica fascinada e extremamente ligada com um pedao de madeira ou o movimento de um relgio. Muitas vezes, percebe-se que a simples mudana de lugar de um objeto familiar pode desencadear uma crise desesperada de choros e gritos. A descrio destas caractersticas ajuda os profissionais a estabelecer um diagnstico correto . No
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deve ser confundido com retardo mental, j que pessoas com autismo podem ter um alto quociente de inteligncia (QI). Indivduos adultos tm vida que varia desde completa dependncia at (raramente) ao emprego bem sucedido. A capacidade para pensamentos abstratos e simblicos ou para jogos imaginativos diminuda, mas a inteligncia pode variar de subnormal, normal ou acima do normal .
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Segundo Silva , fundamental que os sinais e

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sintomas sejam evidentes nos trs primeiros anos de vida,
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social, alfabetizao e outras habilidades, dependendo de seu grau de comprometimento e da intensidade e adequao do tratamento que, em geral, realizado por equipe multidisciplinar nas reas de Fonoaudiologia, Psicologia, Educao Fsica, Musicoterapia, Psicoterapia e outros.
relacionados ao cromossomo X, as regies indicadas no so sempre as mesmas13. A fisiopatologia das DEA no est esclarecida e h inmeros estudos que abordam desde aspectos neuroqumicos, dados de autpsias, imagens radiolgicas, possveis influncias ambientais, at fatores genticos, que
Aspectos Genticos Pesquisas recentes tm examinado traos autsticos em populaes de gmeos e evidenciado que os prejuzos sociais seguem uma distribuio unimodal sem demarcao clara que diferencie os casos clssicos (quadros clnicos mais graves) dos traos autsticos. Por esta razo tem sido mais apropriada a designao Doenas do Espectro Autstico (DEA) para definir a variao dos fentipos comportamentais relacionados s trs reas de comprometimento: interao social, comunicao e comportamento. Esto includas nas DEA o autismo, a sndrome de Asperger e o Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificao (PDD-NOS)6. Alguns estudos epidemiolgicos mostram um aumento na freqncia de DEA que poderia ser explicado pela mudana dos critrios diagnsticos ocorrida nos ltimos anos. Tambm tem sido considerado que a incidncia dos distrbios pode ser maior do que a documentada e que muitos casos so subdiagnosticados .
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possam estar envolvidos na predisposio doena. A etiologia mltipla e complexa, com influncia de fatores peri e neonatais, ambientais e genticos, e em muitos casos no possvel distinguir se a DEA causa ou efeito14, 15. As evidncias de predisposio gentica decorrem da recorrncia maior entre irmos de afetados, que de 0,1% a 0,2% para autismo e 0,6% para as DEA, e dos estudos com gmeos, que mostram concordncias que chegam a 91% entre monozigticos e de 10% para dizigticos. O padro de herana na maioria dos casos compatvel com herana polignica, com interao de mltiplos loci no ligados, mas similares, e juntos resultariam nos fentipos comportamentais9. A abordagem para identificar as regies cromossmicas e os genes de susceptibilidade inclui avaliao citogentica, estudos de ligao com screening genmico de parentes afetados e estudos de associao gnica. Em 10% dos casos de autismo, alguma alterao cromossmica observada16 e os achados indicam regies candidatas em potencial. Abordagens indiretas, como os estudos de sndromes de etiologia conhecida e comorbidade de sintomas, como a Sndrome do Cromossomo X Frgil, Sndrome de Turner e a Esclerose Tuberosa, podem ajudar a elucidar genes nicos ou cascatas de efeitos proticos que levam s DEA17. Embora possa estar associada a sndromes de etiologia relativamente simples ou mutaes pontuais, na maioria dos casos no h etiologia definida, e estes parecem resultar da ao de variantes de mltiplos genes em conjunto com a exposio ambiental que resultaria em fentipos comportamentais variveis. A dificuldade desta hiptese de herana polignica, uma das mais consideradas na literatura, que mltiplos genes com efeitos pequenos necessitam de casusticas muito grandes para serem detectados. Mais de 50 genes j foram referidos como candidatos, e os estudos apontam 6 lcis de susceptiblidade nos cromossomos autossmicos e trs no cromossomo X.
Fatores ambientais, como a vacinao contra a rubola ou a impregnao por mercrio j foram indicados como responsveis, entretanto, os estudos mostram resultados contraditrios
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Contudo, o aumento do
nmero de casos real e pode resultar, ainda, de alteraes epigenticas em determinados genes .
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A freqncia de DEA na populao em geral de cerca de 30/60:10.000, com a prevalncia do autismo clssico estimada em cerca de 13:10.000, um aumento considervel uma vez que nos ltimos 40 anos a freqncia estimada era de 4:10.000. O processo de avaliao diagnstica, o tamanho das casusticas, a poca da publicao e a localizao geogrfica dos estudos, podem justificar, em parte, as diferenas nas estimativas, mas a elucidao pode estar na dependncia da combinao de estudos epidemiolgicos com pesquisas laboratoriais12. A proporo de aproximadamente quatro homens para cada mulher afetada encontrada em quase todas as populaes estudadas e, embora indiquem genes de susceptibilidade
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A literatura sobre DEA ampla e aborda diversos aspectos biolgicos envolvidos na etiopatogenia da doena. Apesar de algumas regies especficas do genoma serem apontadas como regies de susceptibilidade, principalmente dos cromossomos 7, 15 e X e dos genes envolvidos com a serotonina, os dados disponveis so escassos e contraditrios
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torna seu trabalho difcil e solitrio. As pesquisas so poucas, o que dificulta a divulgao e recrutamento de profissionais especializados, tanto na rea da sade quanto na rea de educao. Instituies pblicas na rea de Sade e Educao esto desaparelhadas e desinformadas. Milhares de crianas continuam sem diagnstico, tratamento e educao adequados s suas deficincias de desenvolvimento. A populao desconhece os sinais bsicos indicadores dos sintomas do autismo, os profissionais (pediatras, enfermeiros, neurologistas, terapeutas, professores, entre outros) em sua maioria esto desinformados e desatualizados sobre os mais recentes estudos, tratamentos e tcnicas teraputicas e didticas especficas sobre o assunto6. Que ns possamos aprender com essas crianas chamadas de autistas sobre essas coisas enigmticas e estranhas que esto em torno de ns humanos e que, por isso mesmo, dizem de nossa condio de seres desamparados diante da grandiosidade de um universo que tentamos, todo o tempo e a todo custo, significar2.
Aparentemente so necessrios vrios loci com efeitos aditivos e no interativos. Cada gene poderia contribuir com a sua frao para a susceptibilidade, todos com um efeito relativamente pequeno. Por outro lado, a interao com o ambiente (herana multifatorial) significa que os alelos de efeito aditivo s sero relevantes se o fator ambiental estiver presente e, se esse fator for raro, detectar o efeito do alelo pode ser extremamente difcil. Portanto, pesquisas com pequenas casusticas tambm podem ser relevantes, desde que a exposio ambiental possa ser identificada. Estudos de associao tambm devem ser estimulados por examinarem polimorfismos de genes candidatos sem a necessidade de evidncias citogenticas ou anlise genmica. O estudo de variantes genticas e ambientais responsveis pelo quadro clnico das doenas do espectro autista (DEA) s vezes muito desencorajador, o que esperado para as doenas complexas. Estudos de metanlise so necessrios para a compreenso dos mecanismos ambientais e genticos envolvidos, alm de novas estratgias e metodologias que podero elucidar a complexidade das relaes que culminam no fentipo comportamental autstico, um fentipo grave e freqente na populao mundial, que por isso deve ser exaustivamente investigado.
CONSIDERAES FINAIS A descrio de casos e o estudo das populaes afetadas contribuem, de forma efetiva, para que pouco a pouco o autismo possa ser mais bem compreendido e analisado. Somente a partir de uma viso ampla, baseada em modelos cientficos claros, que poder haver contribuio efetiva para o estudo dessas patologias, ao mesmo tempo em que se disponibilizam pensamentos de forma realista na busca de soluo para o problema dessa populao afetada. O autismo , de fato, uma deficincia que agrupa um vasto espectro de perturbaes que partilham caractersticas comuns, mas que se manifestam de
Panorama Brasileiro Atual No Brasil, s na dcada de 80, comeou-se a trabalhar mais diretamente com o autismo. Antes disso, muitos pacientes eram tratados com um diagnstico diferente. Mesmo porque, no se conhecia o quadro autista, ento, esses pacientes eram tratados em casa, e s quando se tornavam muito agressivos eram encaminhados a um hospital psiquitrico .
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diferentes modos em cada indivduo. Embora o tratamento e o diagnstico sejam especialidades mdicas, o enfermeiro dever atuar na consulta gentica, aconselhamento gentico e desenvolver o processo de enfermagem. O enfermeiro tem uma posio importante na observao de sinais e sintomas prprios da pessoa autista, porm preciso conhecimento especfico e habilidades na identificao das caractersticas que a diferenciam das crianas cujo desenvolvimento considerado normal. Principalmente os enfermeiros que atuam em unidades
Segundo Vnia Viana, professora de Educao Especial, o autismo pouco divulgado no Brasil, o que
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peditricas e em sade comunitria, necessitam estar atentos s caractersticas iniciais de autismo, pois quanto mais precoce o diagnstico, melhor o prognstico da criana e de todo o contexto familiar e social na qual est inserida.
Sugerem-se novas pesquisas cientficas, uma vez que as perspectivas centram-se na prtica baseadas em evidncias, na consulta e aconselhamento gentico.
REFERNCIAS
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Episiotomia de Rotina Versus Episiotomia Seletiva
EPISIOTOMIA DE ROTINA VERSUS EPISIOTOMIA SELETIVA1 ROUTINE EPISIOTOMY VERSUS SELECTIVE EPISIOTOMY EPISIOTOMA RUTINARIA VERSUS EPISIOTOMA SELECTIVA
Elvira Silva Cumim*, Denise Gonzalez Stellutti Faria**, Zaida Aurora Sperli Geraldes Soler***
Resumo
Estudo desenvolvido por meio de reviso da literatura comparando a episiotomia de rotina com a seletiva. O modelo de assistncia ao parto no Brasil tem se caracterizado pelo uso rotineiro de intervenes obsttricas, como a episiotomia, prtica invasiva mais utilizada no parto normal, justificada para proteo do perneo. No entanto, atualmente as pesquisas indicam que seu uso liberal est associado a maiores taxas de traumatismo perineal e a proposta de humanizao do nascimento preconiza seu uso limitado s a indicaes vlidas. Vrios pesquisadores destacam que o uso liberal e rotineiro da episiotomia considerado como prtica inadequada, enquanto seu uso seletivo apresenta benefcios, pois h menor risco de trauma de perneo posterior, de necessidade de sutura e de complicaes de cicatrizao, embora se observe risco aumentado de trauma perineal anterior. Palavras-chave: Episiotomia. Trauma. Perineal. Parto normal.
Abstract
In this paper we have conducted a review of the literature on episiotomy, comparing routine episiotomy with selective episiotomy. The model of delivery assistence in Brazil has been characterized by the routine use of obstetric interventions, such as the episiotomy. It is the invasive procedure most widely used during vaginal birth, and justified as a protection of the perineum. However, current researches suggest that its liberal use is associated with higher rates of perineal trauma. Moreover, the proposal for the humanization of childbirth recommends its use only when valid indications exist. Several researchers point out that the liberal or routine use of episiotomy is considered to be an inadequate practice, while its selective use presents actual benefits, since there are lower rates of posterior perineal trauma, less suturing and fewer healing complications. Nevertheless, there is an increased risk of anterior perineal trauma. Keywords: Episiotomy. Wounds and Injuries. Perineum. Natural Childbirth.
Resmen
Se trata de um estudio de revisin de la literatura. Se compara la episiotoma de rutina con la episiotoma selectiva. El modelo de asistencia al parto en Brasil se caracteriza por la utilizacin de intervenciones obsttricas como la episiotoma, prctica invasiva ms utilizada durante el parto normal, y justificada para la proteccin del perineo. Sin embargo, actualmente las pesquisas indican que su utilizacin liberal est asociada con tasas ms altas de traumatismo perineal. Adems de eso, la propuesta de humanizacin del parto preconiza su utilizacin limitada a casos donde existan indicaciones vlidas. Varios estudiosos destacan que el uso liberal o rutinario de la episiotoma es considerado como prctica inadecuada. Ya su utilizacin selectiva presenta beneficios, pues existe menor riesgo de traumatismo perineal posterior, menor necesidad de sutura y menos complicaciones en la cicatrizacin. Sin embargo, se observa un riesgo aumentado de traumatismo perineal anterior. Palabras clave: Episiotoma. Heridas y Traumatismos. Perineo. Parto Normal.
*Enfermeira. Aluna do curso de especializao em Enfermagem Obsttrica da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP) - SP. **Enfermeira obsttrica, mestre em Cincias da Sade, docente e orientadora do curso de ps-graduao em Enfermagem Obsttrica da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP) - SP. ***Obstetriz, livre-docente em Enfermagem. Docente e orientadora da graduao e da ps-graduao da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto (FAMERP) - SP. Contato: zaida@famerp.br
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INTRODUO Neste estudo, de natureza bibliogrfica, foi feita uma reviso da literatura atual sobre o tema, ou seja, o uso da episiotomia, comparando a seletiva e a de rotina. Foram utilizadas informaes neste aspecto aps consultas s bases de dados cientficas na Biblioteca Virtual em Sade (BVS) da Rede Bireme (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informaes em Cincias da Sade). A episiotomia uma inciso cirrgica no perneo com indicao obsttrica para aumentar a abertura vaginal durante o parto. A inciso geralmente feita quando a cabea fetal est suficientemente baixa, a ponto de distender o perneo, porm antes de ocorrer uma distenso exagerada
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elevador do nus. A episiotomia mdio-lateral a mais usada. Sua inciso executada partindo-se da linha mdia da frcula posterior da vulva em direo tuberosidade isquitica at um ponto lateral, distante do esfncter anal, com cerca de 4 cm de comprimento, podendo atingir o tecido celular subcutneo da fossa isquiorretal. Embora seja mais freqente sua realizao lateralmente direita, o lado de escolha indiferente2. A episiotomia mediana ou perineotomia apresenta como vantagens menor perda sangunea; fcil repararao; maior respeito integridade anatmica do assoalho muscular; menor desconforto doloroso e raramente acompanhada de dispareunia, ou seja, dor nas relaes sexuais3,7, enquanto as episiotomias mediolaterais evitam mais eficazmente o esfncter anal e o reto8. Evoluo histrica do uso da episiotomia A primeira meno episiotomia foi feita por Ould em 1741, descrevendo-a como um mtodo de preveno de laceraes severas a ser utilizado excepcionalmente e para auxiliar os partos vaginais complicados. Entretanto, a popularidade deste procedimento ocorreu a partir da primeira metade do sculo XX, com o aumento da hospitalizao para atendimento ao parto e sua veemente defesa de obstetras de destaque. Pomeroy, em 1918 escreveu um artigo intitulado Deveramos cortar e reparar
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. Pode ser realizada com tesoura ou bisturi
devendo ser executada antes que o plo fetal esteja distendendo acentuadamente o perneo e sem que a pele esteja apresentando leso. Poder ser mediana (perineotomia), mdio-lateral e lateral. Na realizao da episiotomia so seccionadas as seguintes estruturas: pele e tecido celular subcutneo; msculo bulbocavernoso e fscia; msculo superficial transverso do perneo; msculo elevador do nus e fscia .
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A episiotomia no pode ser realizada cedo demais, de modo a evitar um sangramento excessivo . No parto vaginal a maioria das mulheres sofre algum tipo de trauma perineal, em razo de laceraes perineais espontneas ou de episiotomia . A ocorrncia de laceraes perineais
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o perneo de todas as primparas? De Lee, em 1920 sugere

a utilizao do frcipe profiltico acompanhado de episiotomia mdio-lateral precoce9. A mudana dos partos em domiclio para os hospitais na dcada de 30, alterou o conceito da natureza do nascimento, de um processo fisiolgico e natural para um processo patolgico. Na hospitalizao havia mais interveno obsttrica, usada para minimizar ou prevenir complicaes, com melhores condies de assepsia em ambiente propcio realizao da episiotomia com maior segurana10. A episiotomia tornou-se rotineira, usada de modo profiltico, como justificativa para evitar traumas perineais; a morbimortalidade infantil e problemas ginecolgicos tais como retocele, cistocele e relaxamento do assoalho plvico11. Embora no existam dados precisos sobre a sua utilizao na ateno aos partos vaginais no Brasil, sabese que pode ser considerada como um dos procedimentos cirrgicos mais freqentes no sistema pblico de sade, sendo superado apenas pelo corte e pinamento do cordo umbilical. Ao longo do tempo, este modelo vem sendo
depende de diversos fatores e podem estar relacionados s condies maternas, ao feto, ao parto em si e prpria episiotomia. Apesar de amplamente utilizada para evitar laceraes na regio perineal, muitas vezes a episiotomia representa um trauma perineal mais severo que as laceraes espontneas5. As laceraes espontneas no perneo so classificadas como .
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de 1. Grau: afetam pele e mucosa e s vezes no necessitam de sutura; de 2. Grau: estendem-se at os msculos perineais, sendo que geralmente podem ser suturadas com facilidade sob anestesia local e cicatrizam sem complicaes; de 3. Grau: atingem o msculo esfncter do nus, podem ter conseqncias mais srias e devem ser suturadas a fim de evitar problemas de fstula ou incontinncia fecal. A episiotomia lateral deixou de ser realizada por seus inconvenientes, pois essa regio alm de muito vascularizada ainda pode lesar feixes internos do msculo
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adotado e ensinado pela obstetrcia brasileira como uma das muitas condutas bem estabelecidas e universalmente aceitas. Muitos autores afirmam que o tnus da musculatura da vagina depende mais do exerccio e da sua contrao e do relaxamento, do que de cirurgias de rotina13, mas ainda justificada por vrios obstetras para prevenir o suposto afrouxamento plvico irreversvel do parto
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de serem necessrios mais trabalhos que nos elucidem neste ponto os que esto publicados parecem revelar que, ao contrrio, aps uma episiotomia (independente do tipo realizado), a dor intra-parto maior tornando-se mais incmoda no ps-parto imediato. necessrio ressaltar que a episiotomia , no entanto, um dos nicos procedimentos realizados sem qualquer consentimento prvio da paciente10. Outro fator que deve ser considerado o alto custo monetrio quando se adota este procedimento como rotina, levando-se em conta o gasto com material utilizado em sua realizao e reparo, alm do maior tempo de hospitalizao, fator este de grande importncia para pases em desenvolvimento como o nosso16. Episiotomia de rotina versus seletiva Em 1996, peritos em obstetrcia da Organizao Mundial de Sade (OMS), publicaram o Guia Prtico para Assistncia ao Parto Normal traduzido pelo Ministrio da Sade. Este estudo mostra as melhores evidncias cientficas e as prticas relacionadas ao parto normal classificadas em quatro categorias. Recomenda tambm que os sinais de sofrimento fetal, a progresso insuficiente do parto e a ameaa de lacerao de 3 Grau, incluindo lacerao de 3 Grau em parto anterior, so indicaes para realizar a episiotomia17. Categoria A: prticas demonstradamente teis e que devem ser estimuladas; Categoria B: prticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas; Categoria C: prticas em relao s quais no existem evidncias suficientes para apoiar uma recomendao clara e que devem ser utilizadas com cautela, at que mais pesquisas esclaream a questo; Categoria D: prticas freqentemente utilizadas de modo inadequado. O uso liberal ou rotineiro da episiotomia est classificado nesta Categoria. Um estudo realizado para identificar a freqncia e critrios para indicar a episiotomia18 revelou que dos 122 partos normais, em 76,2% foram realizadas episiotomia mdio-lateral direita (EMLD), em 10,6% o perneo manteve-se ntegro, em 9% ocorreram roturas de 1. Grau e 4,1% de 2. Grau, no havendo lacerao de 3. Grau. Convm mencionar que destes partos normais 41,6% eram de primeiro parto, com prtica da episiotomia em 95,2% deles. A principal justificativa para a realizao rotineira da episiotomia em todas as primparas a preveno de lacerao perineal, de posterior relaxamento do assoalho plvico e trauma contra a cabea
Apesar dos questionamentos sobre a validade da episiotomia rotineira na prtica obsttrica, a prevalncia deste procedimento elevada e bastante variada conforme a regio a ser estudada. Nos Estados Unidos estima-se que seja empregada em 62,5% do total de partos, na Europa em cerca de 30%, enquanto na Amrica Latina ainda vm sendo utilizada como interveno de rotina em primpara e parturientes com episiotomia prvia. O Ministrio da Sade do Brasil apesar de recomendar o uso seletivo no determina a taxa ideal a ser atingida. Alguns autores estimam como freqncia tima a realizao de episiotomia entre 10 a 30% do total de partos vaginais .
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Efeitos benficos da episiotomia Os efeitos benficos para a mulher sugeridos na episiotomia so: reduo da probabilidade de laceraes de terceiro grau, preservao do assoalho plvico e do msculo perineal, reduo da incidncia dos prolapsos uterinos, das cistoceles e das retoceles, alm da proteo das estruturas vaginais anteriores e posteriores e diminuio do segundo perodo do parto
2, 15
Para o feto: diminuio da compresso da cabea sobre o perneo, evitando leses cerebrais, notadamente nos fetos pr-termos, ou nos recm-nascidos de mes diabticas cujos filhos quase sempre so macrossmicos. Efeitos adversos da episiotomia Vrios efeitos adversos da episiotomia foram sugeridos, tais como, a seco ou extenso da lacerao para o esfncter anal ou para o reto; resultados anatmicos insatisfatrios, como fibromas moles, assimetria ou estreitamento excessivo do intrito; prolapso vaginal; fstulas retrovaginais ou anais; aumento da perda de sangue; hematoma; dor; edema; infeco; deiscncia; e disfuno sexual. O uso liberal de uma cirurgia com os riscos descritos anteriormente s poderia ser justificado por indicaes de que essa interveno proporcionaria benefcios compensadores15. Outra controvrsia decorre relativamente da idia de que com a episiotomia a dor no ps-parto menor, quando comparada com as laceraes espontneas. Alm
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fetal19. Osava e Tanaka19 comentam que conseguiram uma reduo do uso da episiotomia em um Hospital Escola mesmo em primparas, devido adoo da deambulao livre durante o trabalho de parto. Em reviso sistemtica da literatura referente a 6.600 partos, comparando a episiotomia seletiva com a de rotina, foram revelados melhores resultados nas seletivas, com reduo em 20% do trauma perineal severo, 12% em trauma perineal posterior, 29% de dor perineal na alta e em diminuio em 71% nas complicaes de cicatrizao .
20
perda sangunea e no reduz o risco de incontinncia urinria de esforo, dispareunia e dor perineal aps o parto21. CONCLUSO Com base na literatura pesquisada sobre a temtica foi constatado que a episiotomia seletiva associase a menor risco de trauma posterior, a menor necessidade de sutura e menor risco de complicaes na cicatrizao. Ainda, que o uso rotineiro da episiotomia no reduz o risco de trauma perineal severo, no previne leses no plo ceflico fetal e no melhora os escores de vitalidade do feto, alm de promover maior perda sangunea e no reduzir o risco de incontinncia urinria de esforo, dispareunia e dor perineal aps o parto. A nica real evidncia cientfica observada na literatura sobre o uso de rotina da episiotomia foi uma diminuio do risco de traumatismo perineal anterior, que geralmente ocorre com menos sangramento, no necessita de sutura e menos doloroso que os traumas de perneo posterior. Entretanto, ainda difcil mudar os hbitos instalados na prtica obsttrica, como o uso da episiotomia em larga escala, mas as evidncias cientficas devem ser destacadas neste aspecto, de forma a promover assistncia mais humanizada e de melhor qualidade s parturientes.
Em pesquisas com seis ensaios controlados randomizados, realizados entre 1984 e 1994, foram evidenciadas e visveis as vantagens do uso restrito da episiotomia, havendo menor incidncia de trauma perineal posterior, necessidade de suturas, utilizadas como referncia para a dor e traumas vaginais severos e complicaes, embora exista um risco maior de lacerao perineal anterior .
21
Na avaliao
21
da prtica da episiotomia em 12
ensaios clnicos randomizados, concluiu-se que h indcios claros para a recomendao de uma prtica restrita em vez de rotineira. As evidncias demonstraram que o uso rotineiro da episiotomia no reduz o risco de trauma perineal severo, como laceraes de 3. e 4. Graus, alm de no prevenir leses no plo ceflico fetal e no melhorar os escores de Apgar. Alm disso, predispe a uma maior REFERNCIAS
1. Rezende J. O parto: estudo clnico e assistncia. In: Rezende J. Obstetrcia. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 33662. Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. Assistncia ao parto e tocurgia: manual de orientao. So Paulo: Febrasgo; 2002. Ziegel EE, Cranley MS. Enfermagem obsttrica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1985. p. 382-408. Assistncia da enfermagem durante o parto. Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher. Parto, aborto e puerprio: assistncias humanizadas mulher. Braslia (DF): Ministrio da Sade; 2001. Scarabotto LB, Riesco MLG. Fatores relacionados ao trauma perineal no parto normal em nulparas. Rev Esc Enferm USP. 2006;40(3):38995. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV et al. Willians obstetrcia. 18. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. Conduta no trabalho de parto normal. p.30925. Neme B. Obstetrcia bsica. 2 ed. So Paulo: Savier; 2000. p.190213. Organizao Mundial de Sade. Sade Materna e Neonatal. Unidade de Maternidade Segura, Sade Reprodutiva e da Famlia. Assistncia ao parto normal: um guia prtico. Genebra: OMS; 2000. Labrecque M, Eason E, Daniels F, Ymayo MR, Bourget M. Episiotomia de rotina: evidncias contra. Diag Tratamento. 2000;5(2):43-50.
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Normas de Publicao
NORMAS PARA PUBLICAO
, revista das Faculdades
normas exigidas para os artigos originais. O nome do orientador dever ser indicado em nota de rodap, e devero conter no mximo 10 pginas. RESENHAS E REVISES BIBLIOGRFICAS: Anlise crtica da literatura cientfica publicada recentemente. Os artigos devero conter at 3 pginas. Os artigos devem ser encaminhados ao editor-chefe da revista, especificando a sua categoria. DECLARAO DE RESPONSABILIDADE E
Integradas Padre Albino de Catanduva, com periodicidade semestral, tem por objetivo proporcionar comunidade cientfica, enquanto um canal formal de comunicao e disseminao da produo tcnico-cientfica nacional a publicao de artigos relacionados rea da sade, especialmente da Enfermagem. Objetiva tambm publicar suplementos sob a forma de colees de artigos que abordem tpicos ou temas relacionados sade. O artigo deve ser indito, isto , no publicado em outros meios de comunicao. As normas de um peridico estabelecem os princpios ticos na conduo e no relatrio da pesquisa e fornecem recomendaes com relao aos elementos especficos da edio e da escrita. Visa melhorar a qualidade e a clareza dos textos dos artigos submetidos revista, alm de facilitar a edio. Os Editores recomendam que os critrios para autoria sejam contribuies substanciais concepo e ao desenho, ou coleta, anlise e interpretao de dados; redao do artigo ou reviso crtica visando manter a qualidade do contedo intelectual; e aprovao final da verso a publicar.
TRANSFERNCIA DE DIREITOS AUTORAIS: Eu (ns), abaixo assinado(s) transfiro(erimos) todos os direitos autorais do artigo intitulado (ttulo) CuidArte Enfermagem. Declaro(amos) ainda que o trabalho original e que no est sendo considerado para publicao em outra revista, quer seja no formato impresso ou eletrnico. Data e Assinatura(s). Cada artigo dever indicar o nome do autor responsvel pela correspondncia junto a Revista, e seu respectivo endereo, incluindo telefone e e-mail, e a este autor ser enviado um exemplar da revista. ASPECTOS TICOS: Todas as pesquisas envolvendo estudos com seres humanos devero estar de acordo com a Resoluo
CATEGORIAS DE ARTIGOS DA REVISTA ARTIGOS ORIGINAIS: Trabalho de pesquisa com resultados inditos que agreguem valores rea da sade, em especial na rea da Enfermagem. Sua estrutura deve conter: resumo, descritores (palavras-chave), introduo, objetivos, material e mtodos, resultados, discusso, concluses e referncias. Sua extenso limita-se a 15 pginas. Recomenda-se que o nmero de referncias bibliogrficas limite-se a 20, havendo, todavia, flexibilidade. O artigo original no deve ter sido divulgado em nenhuma outra forma de publicao ou em revista nacional. ARTIGOS DE REVISO: Avaliao crtica e abrangente sobre assuntos especficos e de interesse para o desenvolvimento da Enfermagem, j cientificamente publicados. Os artigos devero conter at 15 pginas. ARTIGOS DE ATUALIZAO OU DIVULGAO: Trabalhos descritivos e interpretativos sobre novas tcnicas ou procedimentos globais e atuais em que se encontram determinados assuntos investigativos. Os artigos devero conter at 10 pginas. ESPAO ACADMICO: Destinado divulgao de estudos desenvolvidos durante a graduao, em obedincia as mesmas
CNS-196/96, devendo constar o consentimento por escrito do sujeito e a aprovao do Comit de tica em Pesquisa. Caso a pesquisa no envolva humanos, especificar no ofcio encaminhado. Dever ser enviada cpia do Parecer do CEP. Quando relatam experimentos com animais, os autores devem mencionar se foram seguidas as diretrizes institucionais e nacionais para os cuidados e a utilizao dos animais de laboratrio. ENVIO DE ORIGINAIS: O artigo deve ser enviado pelo correio em 4 vias impressas, com cpia em CD, digitado no programa Microsoft Office Word da verso 97 a 2003. Recomenda-se que os autores retenham uma cpia do artigo. As ilustraes devero ser enviadas juntamente com os artigos em uma pasta denominada figuras, no formato BMP ou TIF com resoluo mnima de 300 DPI. A revista no se responsabilizar por eventual extravio durante o envio do material. Aps o recebimento do material ser enviado e-mail de confirmao ao autor responsvel. SELEO DOS ARTIGOS: Inicialmente, todo artigo submetido Revista ser apreciado pelo Conselho Editorial nos seus aspectos gerais, normativos e sua qualidade cientfica. Ao ser aprovado, o artigo ser encaminhado para avaliao de dois revisores do Conselho Cientfico com reconhecida competncia no assunto
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abordado. Caso os pareceres sejam divergentes o artigo ser encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir o terceiro parecer). Os artigos aceitos ou sob restries podero ser devolvidos aos autores para correes ou adequao normalizao segundo as normas da Revista. Artigos no aceitos sero devolvidos aos autores, com o parecer do Conselho Editorial, sendo omitidos os nomes dos revisores. Aos artigos sero preservados a confidencialidade e sigilo, assim como, respeitados os princpios ticos.
verticais. Notas explicativas devero ser colocadas no rodap das tabelas. Ilustraes: devero usar as palavras designadas (fotografias, quadros, desenhos, grficos, etc.) e devem ser limitadas ao mnimo, numeradas consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que forem citadas no texto e apresentadas em folhas separadas. As legendas devem ser claras, concisas e localizadas abaixo das ilustraes. Figuras que representem os mesmos dados que as tabelas no sero aceitas. Para utilizao de ilustraes extradas de outros estudos, j publicados, os autores devem solicitar a permisso, por escrito, para reproduo
PREPARAO DO ARTIGO Formatao do Artigo: a formatao dever obedecer s seguintes caractersticas: impresso e configurao em folha A4 (210 X 297 mm) com margem esquerda e superior de 3 cm e margem direita e inferior de 2 cm. Digitados em fonte Times New Roman tamanho 12, espao 1,5 entrelinhas, com todas as pginas numeradas no canto superior direito. Devem ser redigidos em portugus. Se for necessrio incluir depoimentos dos sujeitos, estes devero ser em itlico em letra tamanho 10, na seqncia do texto. Citao ipsis litteris usar aspas na seqncia do texto. Autoria, Ttulo e Subttulo do Artigo: apresentar o ttulo do trabalho (tambm em ingls e espanhol) conciso e informativo, contendo o nome dos autores (no mximo 6). No rodap, dever constar a ordem em que devem aparecer os autores na publicao, a maior titulao acadmica obtida, filiao institucional, onde o trabalho foi realizado (se foi subvencionado, indicar o tipo de auxlio, nome da agncia financiadora) e o endereo eletrnico. Resumo: dever ser apresentado em portugus, ingls (Abstract) e espanhol (Resumen). Deve vir aps a folha de rosto, tipo informativo, limitar-se ao mximo de 250 palavras e dever conter: objetivo do estudo, procedimentos bsicos (seleo dos sujeitos, mtodos de observao e anlise, principais resultados e as concluses). Palavras-chave: devem aparecer abaixo do resumo, conter no mnimo 3 e no mximo 6 termos que identifiquem o tema, limitando-se aos descritores, recomendados no DeCS (Descritores em Cincia da Sade) e apresentado pela BIREME na forma trilinge, disponvel pgina URL: http://decs.bvs.br. Apresentlos em letra inicial maiscula, separados por ponto. Ex: Palavraschave: Enfermagem hospitalar. Qualidade. Sade. Tabelas: as tabelas limitadas a cinco no conjunto, devem ser numeradas consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que forem citadas no texto, com a inicial do ttulo em letra maiscula e sem grifo, evitando-se traos internos horizontais ou
das mesmas. As autorizaes devem ser enviadas junto ao material por ocasio da submisso. Figuras coloridas no sero publicadas. Abreviaes/Nomenclatura: o uso de abreviaes deve ser mnimo e utilizadas segundo a padronizao da literatura. Indicar o termo por extenso, seguido da abreviatura entre parnteses, na primeira vez que aparecer no texto. Quando necessrio, citar apenas a denominao qumica ou a designao cientfica do produto. Citaes no Texto: devem ser numeradas com algarismos arbicos sobrescritos, de acordo com a ordem de aparecimento no texto. Quando o autor novamente citado manter o identificador inicial. Agradecimentos: devero, quando necessrio, ocupar um pargrafo separado antes das referncias bibliogrficas. Referncias: as referncias devem estar numeradas consecutivamente na ordem que aparecem no texto pela primeira vez e estar de acordo com o Estilo Vancouver Requisitos Uniformes do Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (International Committee of Medical Journal Editors ICMJE). Disponvel em: http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html e tambm no http://www.bu.ufsc.br/ bsccsm/vancouver.html traduzido e adaptado por Maria Gorete M. Savi e Maria Salete Espndola Machado.
EXEMPLO DE REFERNCIAS Devem ser citados at seis autores, acima deste nmero, citamse apenas os seis primeiros autores seguidos de et al. Livro Baird SB, Mccorkle R, Grant M. Cancer nursing: a comprehensive textbook. Philadelphia: WB. Saunders; 1991. Captulo de livro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brener BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p.465-78. Artigo de peridico com mais de 6 autores
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Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer. 1996; 73:1006-12. Trabalho apresentado em congresso Lorenzetti J. A sade no Brasil na dcada de 80 e perspectivas para os anos 90. In: Mendes NTC, coordenadora. Anais do 41 Congresso Brasileiro de Enfermagem; 1989 set 2-7; Florianpolis, Brasil. Florianpolis: ABEn Seo SC; 1989. p.92-5. Documentos jurdicos Brasil. Lei No 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispe sobre a regulamentao do exerccio da enfermagem e d outras providncias. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, 26 jun 1986. Seo 1, p.1. Tese/Dissertao Lipinski JM. A assistncia de enfermagem a mulher que provocou aborto discutida por enfermeiros em busca de uma assistncia humanizada [dissertao]. Florianpolis (SC): Programa de PsGraduao em Enfermagem/ UFSC; 2000.
Material eletrnico Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
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ISSN 1982-1166 Catanduva, SP Volume1 Nmero1 p.

11-104 julho/dezembro 2007 Semestral

EDITORIAL Virtude Maria Soler

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

ARTIGOS DE REVISO / REVIEW ARTICLES

ARTIGOS DE ATUALIZAO OU DIVULGAO / UPDATING ARTICLES OR DIFUSION

NORMAS PARA PUBLICAO

apresenta diversos artigos de grande interesse para a rea da

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American Nursing Diagnosis Association (NANDA)4 um

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linkar contedos, aguar a curiosidade e fixar a ateno

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Na comparao da auto-avaliao dos 34 universitrios sobre a capacidade de aplicao da SAE na

prtica clnica que possuam com a que adquiriram aps a

clnica que possuam em comparao com a que adquiriram

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2007 julho-dezembro; Catanduva, SP - Vol. 1 - N 11(1):11-20 - julho/dezembro 2007 - Semestral

A Educao Ambiental e o Gerenciamento dos Resduos dos Servios de Sade

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Resoluo CONAMA n 358, de 29/04/2005. Trata-se de

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Hipertenso Arterial numa Comunidade em Belm do Par: Conhecimento e Adeso ao Tratamento

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for the Social Sciences (SPSS), verso 9.0 e para anlise

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associada a prticas alimentares e ao controle emocional Fragmentos dos discursos:

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Hipertenso Arterial numa Comunidade em Belm do Par: Conhecimento e Adeso ao Tratamento

. Este fato pode estar relacionado

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Assistncia Pr-Natal no Programa de Sade da Famlia

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