CONSUMO Y ADICCIN A BENZODIACEPINAS EN USUARIOS DE PROGRAMAS DE METADONA

AMPAROCARRERASALABAU
C.A.I.D. SAN FERNANDO DE HENARES. AGENCIA ANTIDROGA. CONSEJERA DE SANIDAD COMUNIDAD DE MADRID

SaludMadrid

Agencia Antidroga
Comunidad de Madrid

CONSUMO Y ADICCIN A BENZODIACEPINAS EN USUARIOS DE PROGRAMAS DE METADONA

AMPARO CARRERAS ALABAU C.A.I.D. SAN FERNANDO DE HENARES. AGENCIA ANTIDROGA. CONSEJERA DE SANIDAD COMUNIDAD DE MADRID

En el planteamiento y el desarrollo de este trabajo de investigacin he podido contar con la inestimable colaboracin de personas e instituciones sin cuya ayuda hubiera resultado imposible llegar hasta el final. Mi ms profundo agradecimiento a todos ellos.

Agencia Antidroga: Jose Manuel Torrecilla y Santiago Delgado Alma Ata: Jos Gonzlez Ayuntamiento de San Fernando de Henares: Gaspar Fernndez Benavides. C.A.I.D.S. Municipales de la Comunidad de Madrid: Coordinadores, equipos tcnicos y personal administrativo.

Universidad Autnoma de Madrid. Facultad de Psicologa: Profesores Jose Antonio Carrobles y Miguel Ruiz. Alumnos / as del Prcticum y del Curso de Especialidad en Psicologa Clnica y de la Salud.

Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicologa. Alumnos y alumnas del Master en Psicologa Clnica y de la Salud.

Edita: Tirada: Edicin: Depsito legal: Imprime:

Consejera de Sanidad y Consumo. Agencia Antidroga. 500 Ejemplares. Febrero 2007. M-5610-2007. CONSEJERA DE SANIDAD Y CONSUMO. Secretara General Tcnica. Servicio de Asuntos Generales. Centro Digital de Reprografa.

INDICE
I. INTRODUCCIN 1. JUSTIFICACIN 2. EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DE METADONA 3. CALIDAD DE VIDA. REVISIN TERICA Y ESTUDIOS EMPRICOS 4. INTERACCIONES DE LA METADONA CON OTROS FRMACOS Y CON SUSTANCIAS DE ABUSO: EL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS 5. EL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS COMO INDICADOR EN LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE METADONA 6. OBJETIVOS E HIPTESIS II. MATERIAL Y METODO 1. DISEO 2. SUJETOS 3. VARIABLES 4. OBTENCIN DE LOS DATOS 5. PLAN DE ANLISIS 6. PROCEDIMIENTO III. RESULTADOS 1. DESCRIPCIN DE LA MUESTRA Y CARACTERSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE METADONA. VALORACIN DE LOS RESULTADOS 2. PREVALENCIA Y CARACTERSTICAS DEL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS. INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE RIESGO DE ABUSO

Pgs.

5 6 9 12

13

22

25 25 28 34 38 39

42

44

3. DEPENDENCIA A BENZODIACEPINAS Y SU RELACIN CON OTROS INDICADORES PSICOLGICOS: CALIDAD DE VIDA, ANSIEDAD, DEPRESIN E INSOMNIO IV. CONCLUSIONES Y DISCUSIN V. ANEXO: INSTRUMENTO DE EVALUACIN VI. REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFA

48

58 69 91

I. INTRODUCCION
1. JUSTIFICACIN
Los problemas generados por el consumo de drogas siguen teniendo en la actualidad una considerable relevancia en nuestro pas. Segn el Informe Anual 2000 del Observatorio Europeo1, Espaa ocupa uno de los primeros lugares en la prevalencia del consumo problemtico de drogas. Al margen de la preocupacin social sobre los efectos en la seguridad ciudadana, las polticas sanitarias se plantean como objetivo principal la disminucin del consumo y sus problemas asociados, tanto desde el mbito de la prevencin como en el asistencial. El tratamiento de las drogodependencias ha sido definido por la Organizacin Mundial de la Salud2 como El proceso que se inicia cuando un consumidor de sustancias psicoactivas entra en contacto con un centro sanitario u otro servicio comunitario, proceso que debe continuar mediante la sucesin de intervenciones especficas, en un intento por alcanzar el mayor grado de salud y bienestar que fuera posible. Debido a la diversidad de las problemticas, los servicios asistenciales ofertan diferentes tipos de atencin y de programas, enmarcados en su mayora en el modelo Bio-PsicoSocial. Entre estos programas se encuentran los que emplean agonistas opiceos, como los Programas de Metadona (PM), dirigidos a sujetos drogodependientes de opiceos, principalmente la herona. La demanda en estos programas se ha multiplicado en los ltimos aos. Slo en Madrid se atendieron 7.877 usuarios en el ao 20003
4

y en 2001 se increment la

asistencia hasta 8.679 usuarios . A nivel nacional, se ha pasado de 4.718 usuarios atendidos en PM en 1991, a 84.731 en 20014. El incremento de la oferta de PM producido en los ltimos 10 aos en Espaa, ha estado muy relacionado con la expansin de la infeccin por VIH entre poblacin drogodependiente por va parenteral y se han tenido muy en cuenta objetivos de reduccin de la prevalencia de patologas asociadas al VIH, en detrimento a veces de objetivos ms amplios, lo que les ha convertido en programas paliativos ms que teraputicos. Estos 10 aos de experiencia y

los logros alcanzados en esta poblacin respecto a la disminucin de la infeccin de VIH, obligan a los profesionales a atender otras necesidades y otros problemas, abriendo nuevas vas de investigacin. La investigacin en el campo de las drogodependencias no puede decirse que sea escasa, si bien en su gran mayora se ha realizado desde las ciencias biomdicas. Respecto a los programas de metadona, la mayora de los trabajos publicados han tenido como centro de inters la evaluacin de sus resultados. Aunque es amplio el consenso en el modelo de referencia de las intervenciones, en la prctica los planes y programas de metadona pueden diferir considerablemente, lo que conlleva una dificultad importante para su evaluacin. Citando a Gossop y Grant5, ...El tratamiento con metadona y otras formas de tratamiento para las drogodependencias cambian con el tiempo, ignorando los datos de la investigacin cientfica y tales cambios obedecen a preocupaciones polticas y populares o a perspectivas ideolgicas. Las lneas tradicionales de estudio han sido por un lado, la eficacia general de los Programas de Metadona y su efectividad en el control de la expansin del SIDA6-7. Por otro lado se ha observado un inters creciente en evaluar la inclusin de objetivos psicosociales en los PM como un factor que aumenta la efectividad de estos programas8-9. Los trabajos sobre Calidad de Vida siguen esta lnea de investigacin10-11-12-13-14. En los ltimos aos, tambin se han estudiado nuevos problemas en los usuarios de los PM relacionados con las interacciones de la metadona con otros frmacos y con sustancias de abuso15-16. Se desarrollan a continuacin los resultados obtenidos en estos estudios.

2. EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS DE METADONA

La metadona es un derivado opioide que comparte la mayora de sus propiedades farmacolgicas con la morfina. Como opiceo de sustitucin tiene una serie de ventajas, entre ellas que se administra por va oral, ya que la absorcin es buena y rpida, eliminando los riesgos de la va inyectada; que tiene una buena vida media larga (entre 13 y 55 horas) y por lo tanto

slo es necesario administrarla una vez al da; y que bloquea la euforia que se busca con la herona1. Los programas de mantenimiento con metadona (PMM) se incluyen dentro de las estrategias de reduccin de riesgos en drogodependientes y pueden definirse globalmente como el conjunto de medidas socio sanitarias individuales y colectivas, dirigidas a minimizar los efectos fsicos, psquicos y sociales negativos asociados al consumo de drogas17. Adems de la propia dispensacin de metadona, la cantidad y la calidad de los servicios (sanitarios, psicolgicos, sociales, etc.) ofrecidos en un programa de metadona, varan en los distintos pases que los han desarrollado; incluso en nuestro propio pas, pueden variar de una Comunidad Autnoma a otra. Este hecho dificulta enormemente la evaluacin de su efectividad; no obstante, parece existir un amplio consenso sobre algunos indicadores globales que favorecen la opinin generalizada de que los usuarios de los programas de sustitucin con metadona obtienen considerables mejoras en su estado de salud y en su calidad de vida si se mantienen en estos programas el tiempo suficiente5-6. Mayor nivel de salud y mejor calidad de vida sobre todo en aquellos aspectos en los que las antiguas prcticas de consumo de otros opiceos en condiciones sanitarias y sociales de alto riesgo propiciaban. Las primeras investigaciones sobre los resultados de los programas de metadona estaban dirigidas a replicar la existencia de determinados efectos atribuidos a los mismos. Tres grandes estudios llevados a cabo en los Estados Unidos durante los aos ochenta y noventa18, el Drug Abuse Reporting Program of Texas Christian University (DARP), el Treatment Outcome Prospective Study (TOPS), y el Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS), informan de los siguientes resultados: Descenso del consumo ilcito de sustancias Reduccin de los actos delictivos durante el tratamiento Mejora de la actividad (integracin) social, tanto despus del tratamiento Elevado el nivel de retencin durante como

Con la aparicin del SIDA, los Programas de Metadona han sido considerados como abordajes extraordinariamente tiles para frenar su expansin. Existen estudios que aportan informacin sobre cambios de conducta identificados en usuarios de PM, relevantes en la disminucin de los riesgos de infeccin para el VIH8-18: Reduccin o abandono de la va intravenosa, hasta en un 80% Disminucin en la frecuencia de uso de agujas compartidas, hasta en un 40% Disminucin del consumo de herona (94%); o cocana (64%) Disminucin del riesgo de complicaciones mdicas Adems del anlisis de los cambios en las conductas de riesgo, los estudios sobre la seroconversin18 han demostrado que quienes recibieron metadona antes de la era del Sida, tienden a ser menos VIH positivos que quienes la recibieron despus. Sin embargo, no todos los estudios encuentran resultados tan alentadores y algunos describen no slo el uso continuado de herona por va intravenosa (29 76%), sino tambin una tendencia creciente hacia el consumo de cocana entre los adictos a herona recibiendo metadona (16 67%). Tambin se indica la existencia de elevados niveles de recada en el consumo de herona entre los usuarios que finalizan el tratamiento con metadona19. Adems, se observa una notable prevalencia del uso de otras sustancias en general, y en particular, se observa un elevado consumo de alcohol en el 25 40% de los casos y de cocana en el 50% de los casos20. Investigaciones como el Informe GAO (General Accounting Office) de 199019 en los EE. UU., desvelan una gran disparidad en los resultados de 24 Programas de Metadona que se corresponde con una tambin amplia disparidad en los objetivos y las prcticas de los distintos PM analizados. Este informe pone de relieve la existencia de una realidad que cuestiona muchas de las afirmaciones y atribuciones de efectos que se han venido haciendo sobre los PM, al constatar que no existe un programa estndar de tratamiento con metadona, y en consecuencia no puede hacerse una atribucin generalizada de resultados derivados de los mismos.

Estudios recientes19 sealan que la eficacia de los resultados de los Programas de Metadona se relacionan con los servicios recibidos por los usuarios durante el tratamiento, de modo que cuantos ms servicios se prestan (apoyo psicolgico, atencin mdica y psiquitrica, terapia familiar, apoyo a la bsqueda de empleo, etc.) mejores son los resultados. Otros estudios12-13 incluyen indicadores sobre la calidad de vida relacionada con la salud buscando aproximarse a una mayor fiabilidad para su evaluacin.

3. CALIDAD DE VIDA: REVISIN TERICA Y ESTUDIOS EMPRICOS

Adems de los indicadores tradicionales, en los ltimos aos est cobrando fuerza el indicador de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) para evaluar los resultados de los Programas de Metadona. La relacin entre Calidad de Vida Relacionada con la Salud y el tratamiento que siguen los sujetos drogodependientes ha sido objeto de varias investigaciones. Los resultados indican un incremento significativo de la Calidad de Vida en los sujetos que siguen un tratamiento con metadona14 . 3.1 Definicin e Instrumentos de Evaluacin El concepto de Calidad de Vida aparece al finalizar la Segunda Guerra Mundial10 y entronca con la definicin de Salud de la OMS de 1947, en la que se incluye un estado de bienestar fsico, psquico y social y no slo la ausencia de enfermedad como concepto de salud. El trmino de Calidad de Vida no aparece como tal hasta los aos 70 21. En 1975 se incluye en el Index Medicus dentro del campo de filosofa; en 1977 se trata como rea independiente y en 1985 se incorpora al Psychological Abstracts. A lo largo de estas dcadas, ha sido abordado por diferentes disciplinas cientficas, evolucionando desde una concepcin puramente sociolgica, en la que se primaban los aspectos objetivos del nivel de vida, hasta la actual perspectiva biopsicosocial, donde la satisfaccin personal con la vida, adquiere especial relevancia14-22. A pesar de los muchos intentos de sistematizacin, el concepto de calidad de vida sigue siendo demasiado amplio como para poder ser

considerado en todos los mbitos sanitarios, razn por lo que en la evaluacin clnica suele utilizarse lo que se denomina Calidad de Vida Relacionada con la Salud14. Existen diferentes aproximaciones a la definicin de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)10: Bowling la identifica como un concepto que representa las respuestas individuales a los efectos fsicos, mentales y sociales que la enfermedad produce sobre la vida diaria, lo cual influye sobre la medida en que se puede conseguir la satisfaccin personal con las circunstancias de la vida. Segn Iraurgi14, la implicacin de esta conceptualizacin reside en que las medidas de resultado sanitarias deben tener en cuenta las autovaloraciones de los individuos. Para Bobes y Cervera22, la calidad de vida relacionada con la salud es un intento de evaluar el resultado funcional del impacto subjetivo de enfermedad y de su eventual tratamiento sobre un individuo concreto, que se convierte en su propio control comparativo. Por lo tanto, aunque no haya un concepto de CVRS aceptado de forma universal por la comunidad cientfica, Guerra y Bada23 afirman que s hay un consenso en cuanto a la calidad multidimensional de la CVRS que debe incluir, como mnimo, los siguientes aspectos: El funcionamiento fsico, incluyendo el cuidado personal, la realizacin de actividades fsicas y el desempeo de roles. Los sntomas fsicos relacionados con la enfermedad o el tratamiento de la misma. Los aspectos psicolgicos, que abarquen desde la alteracin emocional hasta el funcionamiento cognitivo. Los aspectos sociales que corresponden a la evaluacin de las actividades e interacciones del paciente con amigos, familiares u otros. En la actualidad, existen alrededor de 200 escalas cuyo objetivo es la medicin de las dimensiones de la CVRS a travs de un nmero variable de tems descriptivos que componen los diferentes niveles de cada dimensin14. Los instrumentos utilizados se han clasificado en genricos y especficos:

10

El uso de instrumentos genricos de evaluacin de la CVRS es til, pero hay una tendencia al desarrollo de medidas especficas para cada enfermedad o trastorno, pues stas posibilitan una informacin ms precisa de la situacin del sujeto y permiten comparaciones entre distintos grupos y contribuye a realizar una intervencin ms efectiva21. Los instrumentos especficos slo incluyen aquellos aspectos de la calidad de vida que son relevantes para la enfermedad a la que se aplican. Respecto a los genricos tienen la ventaja de presentar una alta sensibilidad a los cambios ante el problema especfico de salud que se est evaluando, pero sus mayores inconvenientes radican en que, a) no tiene en cuenta que la enfermedad afecta a todas las dimensiones de la calidad de vida y por tanto tienden a subestimar el impacto real de la enfermedad; y b) no permiten comparaciones entre diferentes enfermedades y, por tanto no son tiles para conocer la eficacia relativa de los diferentes tratamientos14 3.2 Evaluacin de la Calidad de Vida en Drogodependencias Las investigaciones sobre calidad de vida en poblacin drogodependiente demuestran una mejora notable de la misma tras un

tiempo en Programas de Metadona (PM), sin embargo es escaso el nmero de trabajos a este respecto. Iraurgi14 cita algunos de los ms representativos fuera de nuestro pas; son los trabajos de Deglon (1982), Giddey (1995) y Ryan y White (1996). Este mismo autor, en una reciente revisin de los estudios de calidad de vida en toxicomanas realizados por equipos espaoles, muestra que la produccin bibliogrfica es relativamente escasa, con un total de 13 trabajos en los cuales se incluye el constructo de calidad de vida como medida de resultados. En estos estudios, todos los instrumentos utilizados pertenecen a la categora de genricos y ninguno de ellos ofrece aproximacin especfica alguna al rea de las drogodependencias. En los trece estudios revisados por Iraurgi se han utilizado nueve instrumentos diferentes, entre los cuales, los asociados al Estudio de Resultados Mdicos (MOS-SF-36 y MOS-VIH- SF35), y las distintas versiones del Cuestionario General de Salud (GHQ 28 y 60) son los utilizados por el mayor nmero de equipos. Segn el propio

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Iraurgi, tal diversidad se debe a que ninguno de estos cuestionarios satisface completamente las necesidades de los profesionales que trabajan en el rea de las drogodependencias.

4. INTERACCIONES DE LA METADONA CON OTROS FRMACOS Y CON SUSTANCIAS DE ABUSO: EL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS
En plena controversia sobre la efectividad de los programas de metadona, aparecen nuevas investigaciones que advierten de los riesgos a los que se ven sometidos los usuarios de estos programas respecto a las interacciones de la metadona con otros frmacos antiinfecciosos y con sustancias de abuso. Segn estos estudios15-16, las causas de la mayor susceptibilidad de los pacientes en tratamiento con metadona a las interacciones medicamentosas se resumen en: Polimedicacin: - Tratamiento patologa infecciosa asociada (VIH, TBC, VHB, VHC,) Politerapia Terapia agresiva Frmacos txicos Alteraciones orgnicas mltiples Alteraciones funcionales debidas al trastorno inmunolgico. Tratamiento patologa psiquitrica asociada: uso de benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicticos Utilizacin de psicofrmacos como sustancias de abuso Empleo de sustancias de abuso no medicamentosas: Alcohol, Anfetaminas, Cnnabis, Cocana, Tabaco Hgado, Rin (historia toxicolgica y patolgica) Lesiones de los rganos encargados de la eliminacin de los frmacos: El problema de las interacciones entre metadona y otros frmacos est adquiriendo mayor relevancia por la aparicin de sintomatologa de abstinencia en pacientes estabilizados que se someten a las nuevas terapias de combinacin anti-VIH.

12

Esta situacin se agrava an ms por la aparicin de nuevos frmacos que actan sobre el SNC, como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), nuevos antidepresivos y antipsicticos16. En estos casos existe riesgo de sobredosis debido a la metabolizacin retardada de la metadona que, aunque no tiene prcticamente importancia clnica, bajo su uso, la metabolizacin de algunos neurolpticos y antidepresivos pertenecientes a los grupos tri- y tetracclicos y de los inhibidores de la recaptacin de la serotonina, se ralentiza y puede provocar la sobredosis20. La aparicin de interacciones medicamentosas es una posibilidad a considerar y vigilar siempre que se administran varias sustancias medicamentosas a un mismo sujeto. El riesgo de aparicin de interacciones se incrementa, evidentemente con el nmero de principios activos coadministrados. Con frecuencia, las consecuencias de las mismas no slo no son beneficiosas, sino que pueden resultar incluso nocivas. Se observan ms casos de sobredosis y muerte cuando se consumen varias sustancias20. Los pacientes incluidos en programas de metadona deben constituir objeto de un especial inters en la vigilancia de las interacciones medicamentosas pues sus consecuencias pueden ser potencialmente peligrosas e incluso modificar la adhesin al programa sustitutivo15. Entre estos medicamentos se encuentran las benzodiacepinas.

5. EL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS COMO INDICADOR EN LA EVALUACIN DE LOS PROGRAMAS DE METADONA.

El consumo de benzodiacepinas podra interferir en el logro de los objetivos teraputicos perseguidos en programas de atencin a drogodependientes, como son los Programas de Metadona. Las propiedades farmacolgicas de estos psicofrmacos (ansiolticos e hipnticos), su farmacocintica (en particular la vida media de las interacciones que presentan con otros frmacos eliminacin),

(especialmente con depresores del SNC), las advertencias y precauciones necesarias para su prescripcin (dosis, duracin del tratamiento) y los

13

mltiples estudios realizados sobre su capacidad para generar dependencia (incluso a dosis teraputicas), obligan a tener en cuenta el impacto del consumo de estas sustancias en sujetos sometidos a un tratamiento para su drogodependencia cuyos objetivos principales son mejorar la salud y la calidad de vida. 5.1 Epidemiologa La capacidad de producir dependencia de las benzodiacepinas (bzd.) fue sealada muy poco despus de su comercializacin por Hollister en 196124. A lo largo de los aos 70, hubo ocasin de comprobar la realidad de la existencia de fenmenos adversos de rebote y dependencia, no slo con dosis altas de bzd. de vida media corta (sobre todo) o larga, sino tambin con dosis teraputicas de las mismas. La mayor preocupacin sobre los efectos secundarios y la dependencia de benzodiacepinas ha tenido lugar durante los aos 80, tras la comercializacin masiva de potentes benzodiacepinas de vida media corta y muy corta. Determinados productos con caractersticas de gran potencia y vida media corta o muy corta, como el alprazolam, el loracepam y el triazolam, se han labrado entre los clnicos una reputacin de sustancias que ocasionan problemas de dependencia. Prescripcin y consumo: Algunos estudios indican que las benzodiacepinas constituyen uno de los medicamentos ms prescritos en la prctica mdica. Su uso clnico est muy generalizado para el tratamiento de los estados de ansiedad e insomnio. La prevalencia del consumo de benzodiacepinas estimada en la poblacin general presenta grandes variaciones entre los pases y en funcin de la pauta, pero en general, se mantiene en tasas elevadas. Entre el 10 y el 20% de la poblacin de los pases occidentales reconoce el consumo de estas sustancias en el ltimo ao, y entre el 1 y el 3% las ha consumido diariamente durante ms de un ao11-25-26. Dependencia: Hasta ahora
11-27

se

conocen

dos

tipos

de

dependencia

de

benzodiacepinas

. Una a dosis elevadas de aparicin infrecuente, en la

que el paciente llega a consumir hasta 20 veces, e incluso ms, la dosis

14

teraputica. En este caso, la supresin del frmaco da lugar a un sndrome de abstinencia cuyas manifestaciones pueden llegar a ser graves. El segundo tipo de dependencia se caracteriza porque la dosis que toma el paciente est dentro del margen recomendado; aparece en la clnica con ms frecuencia que el anterior. En esta variedad, la supresin del frmaco da lugar a manifestaciones de abstinencia de menor gravedad. Aqu el tiempo total que el paciente lleva consumiendo la medicacin constituye el factor de ms peso en su aparicin y desarrollo, de tal manera que cuanto ms se prolonga el consumo del frmaco, mayor es la probabilidad de que surja dependencia. Los primeros trabajos sobre los sndromes de abstinencia de las benzodiacepinas sugeran que estos efectos ocurran a dosis altas y que estos sndromes eran muy poco frecuentes en los pacientes que estaban recibiendo dosis teraputicas. Sin embargo, estudios posteriores indicaron que tambin podan ocurrir en pacientes que estaban recibiendo dosis teraputicas y que la incidencia de stos vara entre el 5% y el 35% en pacientes bajo tratamiento por lo menos durante un mes11. Estimaciones de la incidencia de la dependencia a benzodiacepinas, indican que al menos el 15% de sujetos tratados con estos medicamentos desarrollan una dependencia28. Con la introduccin de los estudios en el laboratorio del sueo, se han descrito sndromes de abstinencia tras la supresin de benzodiacepinas que se haban administrado durante periodos cortos y a dosis teraputicas. Por otra parte, se ha demostrado que no es necesario suprimir el frmaco para que aparezcan los sntomas y signos propios de la abstinencia27. 5.2 Factores de riesgo de abuso: Se han identificado varios factores de riesgo de abuso de benzodiacepinas entre la poblacin general. Segn Busto29, son muchas las variables que operan en forma simultnea para determinar si una persona puede llegar a abusar o ser dependiente de un medicamento. Estas variables se pueden agrupar en tres grandes categoras: el medicamento o droga; el individuo que la ingiere; y el medio ambiente que rodea al individuo.

15

1)

Respecto a los factores que dependen del tipo de droga,

Busto subraya en primer lugar el potencial de abuso, la capacidad de cada sustancia para producir efectos placenteros. Cuanto mayor sea el efecto de refuerzo de una droga, ms probable es que se abuse de la misma. Drogas con gran efecto reforzador (como la cocana), tienen una gran capacidad para ser abusadas. El efecto de refuerzo de las benzodiacepinas, en contraste, es ms bien bajo y es difcil que tanto humanos o animales se las autoadministren. Sin embargo, segn otros estudios citados por el autor, la autoadministracin de las benzodiacepinas en animales y humanos es superior a la del placebo y/o medicamentos que producen disforia. En segundo lugar, la cintica del frmaco, que en el caso de las benzodiacepinas se ha hecho muy evidente que aquellas que son ms lipoflicas y que por lo tanto se absorben rpidamente, tienen una mayor probabilidad de ser abusadas que aquellas que se absorben ms lentamente. Varios estudios realizados en Europa30, entre ellos en Espaa, han demostrado que el flunitrazepam es la benzodiacepina de mayor abuso entre individuos que abusan de drogas. Para Busto, la disponibilidad tambin est relacionada con mayores niveles de consumo. La mayora de la evidencia que apoya esta relacin entre disponibilidad y abuso existe para el alcohol. La relacin para otras drogas que no son el alcohol es limitada, sin embargo existe alguna evidencia y la que existe es para las benzodiacepinas. En otro estudio citado realizado entre la poblacin mayor de 15 aos, se encontr que la mayora (66%) de los usuarios obtenan las benzodiacepinas sin receta mdica. Sin embargo, la proporcin de estos sujetos no era mayor entre los sujetos que cumplan los criterios de drogodependencia a la de aquellos sujetos que las usaban de forma ocasional. 2) En cuanto a los factores que dependen del individuo, para Busto, la gentica de un individuo tambin es un factor determinante que tiene influencia en el abuso de drogas. La cantidad de frmaco que un individuo metaboliza est, al menos en parte, determinada

16

genticamente.

Algunos

individuos

carecen

de

una

enzima

metabolizadora y, en gentica, son denominados metabolizadores lentos para distinguirlos de los metabolizadores rpidos que s poseen dicha enzima. Segn las fuentes consultadas por el autor, un estudio los piloto en que que se administr flunitrazepam lentos a de dos las metabolizadores lentos y a un metabolizador rpido, se observ que individuos eran metabolizadores benzodiacepinas tenan niveles sanguneos ms altos que el metabolizador rpido y adems presentaban mucha mayor sedacin y disturbios psicomotores. Otros factores individuales son la edad (mayor uso de bzd. entre la poblacin de mayor edad) y la comorbilidad con trastornos psiquitricos como depresin y desrdenes de la personalidad. Tambin es significativo el consumo de otras sustancias como los opiceos. El autor refiere otro estudio realizado en Canad en donde el 77% de los consumidores excesivos de benzodiacepinas abusaban adems de un opiceo. Comparados con usuarios de dosis teraputicas, los pacientes que eran abusadores de dosis altas de bzd. eran significativamente ms jvenes y tenan un funcionamiento global mucho ms deteriorado. 3) Por ltimo, para los factores que dependen del medio ambiente que rodea al individuo, Busto hace una referencia a la influencia de las normas sociales imperantes, pero no desarrolla este aspecto como factor de riesgo de abuso de benzodiacepinas. Rodrguez Pulido y Sierra Lpez30 mencionan otros estudios que lo relacionan con las diferencias socioculturales en las preferencias, las modas o popularidad y los medios de comunicacin. Otros estudios publicados, recopilados por revisiones epidemiolgicas sobre las benzodiacepinas sobre los factores de riesgo11-30, consideran tambin factores relevantes las dosis consumidas y la duracin del tratamiento, relacionados con el tipo de prescripcin realizada. En cuanto a factores individuales, mencionan el consumo de alcohol adems del de otras drogas ilegales. Los clasifican en:

17

1) Los inherentes a la sustancia, es decir, su capacidad de abuso y adiccin segn las propiedades intrnsecas del frmaco, los factores cinticos y su disponibilidad. 2) Los relacionados con la prescripcin, en los cuales se han considerado como factores de riesgo las dosis altas, el uso prolongado en el tiempo y las retiradas bruscas. 3) El estudio de los sujetos que abusan de estas sustancias. En este grupo, los factores ms estudiados han sido los antecedentes de abuso de otras sustancias, los antecedentes familiares y la personalidad. Tambin se han tenido en cuenta factores de vulnerabilidad biolgica, edad y comorbilidad. Los efectos tras la retirada del frmaco tambin ha sido considerado como un factor importante de riesgo de abuso de las benzodiacepinas1127

. Dichos efectos descritos por Martnez Cano y Vela Bueno27 como

caractersticos del sndrome de abstinencia que pueden aparecer tanto en la dependencia a dosis altas como a dosis teraputicas, se asocian con el consumo de benzodiacepinas de vida media corta, debido a sus caractersticas farmacocinticas: en una pauta de una dosis diaria, los niveles de estos componentes es ms probable que disminuyan hasta concentraciones indetectables. Por el contrario, las benzodiacepinas de vida media larga como el diacepam y el flurazepam, se asocian con menos probabilidad de efectos de retirada debido a sus niveles prolongados del frmaco primario o sus metabolitos activos. Muchos estudios sugieren que el alprazolam es la benzodiacepina que presenta ms efectos de retirada, aunque los estudios de correlacin farmacocintica / farmacodinmica apoyan que tales efectos se deben ms a las dosis y a la duracin que a efectos especficos del alprazolam. Por otra parte, algunos investigadores han sugerido que las benzodiacepinas de elevada potencia se asocian con mayor probabilidad con efectos de retirada, probablemente debido a una elevada afinidad del receptor, aunque las evidencias neuroqumicas no apoyan esta hiptesis11.

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5.3 Consumo de benzodiacepinas en poblacin drogodependiente: En la mayora de los trabajos revisados se coincide en afirmar que los usuarios de drogas con diagnstico de dependencia, son considerados como uno de los grupos de alto riesgo en cuanto a la probabilidad de generar abuso o dependencia de benzodiacepinas. En ellos se incluye a drogodependientes en tratamiento con metadona. Motivos: Es generalizada la opinin de que muchos toxicmanos utilizan las benzodiacepinas de forma regular31, siendo varias las causas que pueden probabilizar el inicio de estos consumos entre poblacin drogodependiente. Los drogodependientes emplean las benzodiacepinas por los mismos motivos que otras personas20 : - Para poder conciliar el sueo y dormir sin interrupciones - Para combatir el miedo, las tensiones y la intranquilidad Pero adems, los drogodependientes tienen una mayor predisposicin a combatir el malhumor con frmacos y el propio tratamiento con metadona puede suponer directa o indirectamente un factor disposicional facilitador de estos consumos19: - Por las molestias debidas a la abstinencia a opioides (durante la fase de ajuste en la sustitucin) - Por las alteraciones que provoca en el sueo el consumo prolongado a opioides (sobre todo metadona oral) - Para mitigar los efectos desagradables del consumo de cocana, consumida por un alto porcentaje de usuarios de PM (intranquilidad, insomnio, paranoia, agotamiento depresivo con miedo) - Como un antidepresivo por su efecto amnsico y sedante (olvidar...). Ello explicara el consumo adicional de otros downers (depresores), sedantes y tranquilizantes (alcohol, barbitricos, etc.). Prevalencia: Cervera32 revisa un estudio sobre la prevalencia de consumo de benzodiacepinas en poblacin drogodependiente durante los doce meses previos al ingreso en un centro de tratamiento. Algunas de las conclusiones de este estudio fueron:

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- El n de toxicmanos que consumen bzd. es muy alto (87%) - Una cuarta parte (25%) de los pacientes presentaban dependencia de las bzd, pero el consumo y abuso de stas es mucho mayor. - Se da una preferencia por las bzd de vida corta. - Las razones esgrimidas para iniciarse en el consumo de las benzodiacepinas concuerdan con lo publicado: deseo de tomar sustancias que sustituyan a la droga principal y resulten fciles de adquirir. - Con frecuencia, el consumo de benzodiacepinas no conlleva un descenso en el de otras drogas, por lo que a menudo se ocasiona una nueva dependencia que podra generar un sndrome de abstinencia potencialmente ms grave que el de los opiceos. Segn Cervera, el patrn de abuso o dependencia en poblacin toxicmana de las benzodiacepinas tiene como objetivo inicial, por lo general, la obtencin de una subida o euforia, esto ocurre principalmente cuando se combinan con alcohol. El consumo combinado con otros opiceos tendra la finalidad de mitigar los sntomas del sndrome de abstinencia. Si la combinacin incluye cocana o anfetaminas, las razones parecen estar ms relacionadas con la disminucin del efecto ansigeno de stas. Precauciones: A la hora de prescribir benzodiacepinas a los drogodependientes es necesario actuar con especial precaucin y cautela. Segn Seidenberg y Honegger20, las indicaciones ms adecuadas seran las siguientes: - Ante todo, evitar un consumo descontrolado de benzodiacepinas - Indicado en cuadros de epilepsia o trastornos convulsivos - Como medicacin de desintoxicacin o como transicin - Para inducir sedacin en situaciones de agitacin aguda - Con especial precaucin ante cuadros de ansiedad e insomnio. En problemas de insomnio y ansiedad es necesario asegurarse de que el paciente no consume alcohol, ya que la causa del insomnio puede ser debida a ello, y la combinacin de ambos puede incrementar el riesgo de sobredosis. Normalmente, estas alteraciones se pueden paliar variando la dosis de opioide (metadona). Slo con la mxima precaucin es

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recomendable prescribir somnferos a personas en tratamiento con opioides, ya que la consecuencia podra ser la necesidad continuada de somnferos para conciliar el sueo. Tratamiento: Segn Lligoa33, el tratamiento de pacientes con dependencia a benzodiacepinas es una tarea complicada y difcil, muy especialmente cuando se trata de toxicmanos. Para este autor, la primera dificultad aparece a la hora de establecer el diagnstico. A pesar de que la DSM IV define los criterios de dependencia, parece que entre los profesionales no siempre existe acuerdo. El problema es menor cuando se trata de una ingesta de altas dosis de frmaco, sin embargo, las mayores dudas aparecen cuando nos encontramos ante un paciente adicto a benzodiacepinas a dosis teraputicas, sobre todo si se tiene en cuenta que en muchas ocasiones estos pacientes acuden a los servicios especializados en drogodependencias por existir algn otro tipo de adiccin. Se trata pues de abordar un problema para el cual no se ha presentado una demanda explcita. Dada la escasa importancia otorgada al frmaco por parte del paciente, podra pensarse que retirarlo o sustituirlo es una tarea fcil. En la prctica diaria se observa, sin embargo, que esto est lejos de la realidad y que el objetivo es, a menudo, muy complicado. Incluir la retirada de benzodiacepinas como objetivo teraputico en un proceso de tratamiento de drogodependencia, requiere tener en cuenta varias consideraciones segn la revisin emprica realizada por Lligoa: a) Algunos estudios (Sellers, 1993), consideran el consumo de benzodiacepinas en sujetos abstinentes a alcohol, como un factor que aumenta la probabilidad de las recadas. b) Se deben tener en cuenta los fenmenos de rebote, que pueden aparecer tan slo 4 semanas despus de iniciar el tratamiento (Rickels et al., 1988). c) La eficacia a largo plazo del tratamiento con bzd. no ha sido establecida. Rodrigo et al. (1988), utilizando el Sympton Rating Test, confirmaron la asociacin entre el consumo a largo plazo de

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tranquilizantes y los niveles mayores de angustia o fatiga emocional. d) Teniendo en cuenta la posible aparicin de un sndrome de abstinencia a dosis teraputicas, la duracin del tratamiento puede representar un factor determinante para la aparicin de la dependencia. Por encima de los 3-4 meses de tratamiento, la dependencia est establecida en la mayora de los pacientes. Este punto es especialmente importante si tenemos en cuenta que la aparicin del sndrome de abstinencia puede desencadenar una recurrencia del cuadro que se pretenda tratar con el frmaco (Oliveros y cols., 1997). e) Existe el riesgo de un incremento en el consumo de benzodiacepinas al retirar la droga principal, motivo de consulta (Ciraulo y cols., 1988; Ross, 1993). Concluyendo sobre la revisin terica y emprica relativa a la capacidad adictiva de las benzodiacepinas y las dificultades que entraa el tratamiento de este tipo de adiccin, se aprecia la necesidad de evaluar el consumo de estas sustancias entre poblacin drogodependiente que sigue un tratamiento sustitutivo con metadona, teniendo en cuenta que esta poblacin est considerada como especialmente de riesgo para el desarrollo de un problema de dependencia. Parece relevante considerar el efecto que la aparicin de este problema durante un programa de tratamiento con metadona pudiera tener sobre la efectividad del mismo.

6. OBJETIVOS E HIPTESIS DEL ESTUDIO

Partiendo de las tres lneas de investigacin referidas respecto a los Programas de Metadona: Evaluacin de los Resultados, Calidad de Vida Relacionada con la Salud e Interacciones Medicamentosas, y teniendo en cuenta los trabajos empricos sobre la prevalencia de consumo y el riesgo de adiccin a benzodiacepinas, el estudio que se presenta a continuacin, pretende inicialmente describir las caractersticas de la muestra y de los programas de tratamiento sustitutivo seguido por los sujetos, y comparar los resultados con los obtenidos en estudios anteriores; y en segundo lugar,

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observar el comportamiento de los sujetos en relacin con el consumo de benzodiacepinas, la presencia de factores de riesgo de abuso y, en caso de adiccin, su relacin con algunos indicadores psicolgicos vinculados a la calidad de vida. HIPTESIS: En el estudio se plantea como hiptesis la influencia negativa de la adiccin a benzodiacepinas en la calidad de vida relacionada con la salud y en otros indicadores psicolgicos vinculados tanto a la calidad de vida como a los principales motivos por los que se demanda y se prescriben las benzodiacepinas: nos referimos a problemas de insomnio, de ansiedad y de depresin. Si finalmente se demuestra la evidencia de dicha relacin negativa, podr valorarse la pertinencia del problema para la investigacin futura sobre la efectividad de los programas de metadona y podrn desarrollarse procedimientos ms ajustados con objetivos de prevencin as como facilitar el abordaje del mismo en el caso de producirse. El resultado podra incrementar las altas teraputicas, acortar el tiempo de duracin de los programas y reducir la probabilidad de las recadas despus del tratamiento. El incremento de las altas teraputicas por fin de tratamiento en los programas de metadona y el mantenimiento de los logros alcanzados durante el mismo a medio y largo plazo se considera una meta posible, depende en gran medida de la capacidad de los responsables sanitarios en acertar con los procedimientos para conseguirla. En una primera aproximacin a la lnea de investigacin planteada, el estudio emprico que se expone a continuacin formula los siguientes objetivos principales y secundarios: OBJETIVOS: 1. Obtener los datos relativos al aprovechamiento del programa que siguen los sujetos 1.1 Conocer las caractersticas de la muestra estudiada y de los programas de metadona que siguen los sujetos 1.2 Comparar los resultados obtenidos en los indicadores tradicionales de efectividad con los de otros estudios anteriores

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1.3 Conocer el valor de los nuevos indicadores incluidos en el estudio 2. Determinar las caractersticas del consumo de benzodiacepinas 2.1 Establecer la prevalencia del consumo de benzodiacepinas entre los sujetos de la muestra 2.2 Definir las condiciones particulares del mismo 2.3 Establecer la prevalencia de factores epidemiolgicos de riesgo de abuso en los sujetos del estudio. 3. Evaluar la dependencia a benzodiacepinas entre los sujetos de la muestra 3.1 Comprobar la prevalencia del problema de adiccin a benzodiacepinas entre los sujetos participantes en el estudio consumidores de dichos frmacos 3.2 Conocer la relacin entre dicho problema y los trastornos de ansiedad, depresin e insomnio como factores psicolgicos vinculados a la motivacin para el consumo de los frmacos estudiados 3.3 Averiguar si la dependencia a benzodiacepinas est asociada con un mayor o menor logro en el indicador de calidad de vida relacionada con la salud. 3.4 Establecer el riesgo de adiccin segn la relacin del indicador psicolgico de adiccin a benzodiacepinas con los indicadores epidemiolgicos de riesgo de abuso.

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II. MATERIAL Y MTODO

1. DISEO Estudio descriptivo transversal y observacional, en el que se describen inicialmente las frecuencias y las caractersticas de las variables estudiadas, y en un segundo nivel de anlisis, la asociacin entre algunas de ellas para comprobar si la relacin observada tiene significacin estadstica que apoye la hiptesis planteada. Aunque no es posible establecer en el presente estudio una relacin causal entre las variables, los resultados que se obtengan contribuirn a la formulacin de nuevas hiptesis que puedan ser contrastadas con futuros estudios analticos observacionales y tambin de intervencin. 2. SUJETOS Participaron en el estudio sujetos con adiccin a la herona, que estaban realizando un programa de mantenimiento con metadona. Los sujetos fueron seleccionados entre 17 de los 18 C.A.I.D.s. (Centros de Atencin Integral de Drogodependencias) Municipales pertenecientes a la red de dispositivos asistenciales de la Agencia Antidroga de la Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid. La poblacin diana sobre la que se realiza la investigacin es pues poblacin drogodependiente, entre la que se selecciona como poblacin especfica para el estudio los sujetos con diagnstico de adiccin a herona (u otros opiceos) que siguen un tratamiento con metadona y se circunscribe a los centros municipales de tratamiento de la Comunidad de Madrid. La seleccin de la muestra se realiz sobre esta poblacin de estudio. Se fijaron como criterios de inclusin: hombres y mujeres, mayores de edad, con diagnstico o valoracin de dependencia a opiceos, con tres meses o ms de permanencia en el programa de metadona, con dosis estable de metadona, que acudieran al centro, al menos una vez al mes. Se excluyeron aquellos casos que en el momento de la seleccin estuvieran hospitalizados, en Instituciones Penitenciarias o fuera de la

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Comunidad de Madrid. Motivos de no disponibilidad por jornada laboral no se tuvieron en cuenta. Cada centro seleccion los sujetos segn el criterio establecido entre el total de usuarios de PM con los que contaba el programa a 31 de Marzo de 2002, obtenindose una poblacin de 1.187 sujetos, lo que supone un 74,51% de la poblacin estudio (Tabla 1).
Tabla 1. Usuarios de PM de los C.A.I.D.s que cumplen los criterios de inclusin
CENTROS MUNICIPALES Usuarios PM 1. Alcal de Henares 2. Alcobendas 3. Alcorcn 4. Aranjuez 5. Arganda 6. Collado Villalba 7. Colmenar Viejo 8. Coslada 9. Fuenlabrada 10. Getafe 11. Legans 12. Mejorada del Campo 13. Parla 14. San Fernando de Henares 15. San Martn de Valdeiglesias 16. San Sebastin de los Reyes 17. Torrejn de Ardoz TOTAL 111 92 105 88 59 70 31 68 154 238 166 31 58 42 42 44 194 1593 N. DE USUARIOS Usuarios Estudio 101 77 79 64 49 60 25 32 129 196 116 18 53 31 33 42 82 1187 % 90.99 83.69 75.23 72.72 83.05 85.71 80.64 47.05 83.76 82.35 69.87 58.06 91.37 73.80 78.57 95.45 42.26 74.51

La determinacin del tamao muestral se calcul mediante las tablas de Arkin y Colton propuestas por Len y Montero34. El resultado para la poblacin estudio determinada con anterioridad, con un error muestral del 5% y un nivel de confianza del 95% fue de 340 sujetos. Se aplic una tcnica de muestreo estratificado por centros municipales para distribuir el total del tamao de la muestra entre los

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diferentes centros, utilizando el procedimiento de afijacin (proporcional) para obtener el nmero de sujetos de cada estrato (centro), y as mantener en la muestra las mismas proporciones de los estratos de la poblacin estudio. Los resultados se exponen en la Tabla 2.
Tabla 2. Muestreo aleatorio estratificado /Arkin y Colton, 1962)
UsuariosEstudio 101 77 79 64 49 60 25 32 129 196 116 18 53 31 33 42 82 1187 TOTAL MuestreoEstratificado Usuarios (Error muestral 5%) 28.93 22.05 22.62 18.33 14.03 17.18 7.16 9.16 36.95 56.14 33.22 5.15 15.18 8.87 9.45 12.03 23.48 Muestra 29 22 23 18 14 17 7 9 37 56 33 5 15 9 10 12 24 340

CENTROS MUNICIPALES 1. Alcal de Henares 2. Alcobendas 3. Alcorcn 4. Aranjuez 5. Arganda 6. Collado Villalba 7. Colmenar Viejo 8. Colada 9. Fuenlabrada 10. Getafe 11. Legans 12. Mejorada del Campo 13. Parla 14. San Fernando de Henares 15. San Martn de Valdeiglesias 16. San Sebastin de los Reyes 17. Torrejn de Ardoz

Los centros fueron informados del nmero de sujetos que deban seleccionar entre la poblacin de estudio incluida, utilizando para ello un procedimiento de muestreo aleatorio simple.

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3. VARIABLES Se han analizado variables sociodemogrficas y clnicas de los sujetos, las caractersticas del programa de metadona que siguen en sus respectivos centros de tratamiento, las particulares al consumo de benzodiacepinas, las epidemiolgicas relativas al riesgo de abuso de dichos frmacos y las variables psicolgicas supuestamente vinculadas a consumo (Tabla 3).
Tabla 3. Variables del Estudio
Sexo, edad, estado civil, tipo de vivienda, ncleo de convivencia, ingresos econmicos, nivel de estudios, ocupacin actual. Enfermedades, medicacin correspondiente a las patologas diagnosticadas, tiempo de medicacin, trastornos de conducta, consumo de psicofrmacos y tipo de psicofrmacos consumidos Realizacin de tratamientos anteriores, duracin del tratamiento actual, frecuencia de recogida de la metadona, persona que recoge las dosis, lugar de recogida, frecuencia de controles toxicolgicos de orina realizados. Consumo de sustancias durante el tratamiento (herona, cocana, alcohol y cnnabis), desintoxicaciones a otras sustancias realizadas durante el PM, utilizacin de servicios ofertados por el programa y satisfaccin con los servicios utilizados. Valoracin subjetiva de la efectividad del programa de metadona en curso Prevalencia de consumo entre los sujetos del estudio, origen de la prescripcin de las benzodiacepinas, seguimiento de la pauta prescrita por parte de los pacientes, motivos de demanda y/o consumo, preferencia de los sujetos de la muestra entre las benzodiacepinas disponibles Consumo crtico, duracin crtica, vida media corta, consumo de otras sustancias, alteraciones de conducta y no adhesin a la pauta Adiccin a benzodiacepinas, ansiedad, depresin, problemas de Sueo. Calidad de Vida Relacionada con la Salud.

ese

VARIABLES SOCIODEMOGRFICAS Y CLNICAS

CARACTERSTICAS DEL PROGRAMA DE METADONA

CONSUMO DE BENZODIACEPINAS

RIESGO DE ABUSO DE BENZODIACEPINAS

PSICOLGICAS

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Descripcin de las Variables 1. Las variables sociodemogrficas, clnicas y las caractersticas del programa de metadona, son analizadas respecto al primer objetivo del estudio. Permiten observar semejanzas con las muestras de estudios similares y tambin en relacin al tipo de programas en los diferentes centros. Adems, entre estas variables, se recogen tanto las que se corresponden con los indicadores tradicionalmente utilizados para evaluar la efectividad de los PM, como otras mas novedosas que estn siendo consideradas como relevantes en la actualidad. Entre las primeras se encuentran el consumo de sustancias y la va de administracin, las incidencias legales, la situacin laboral, enfermedades como la hepatitis C o la seropositividad en VIH y el tiempo de permanencia en tratamiento. Son las que se van a poder comparar con resultados obtenidos en estudios empricos anteriores. Otras variables no se comparan en el presente estudio con otros trabajos en la misma lnea de investigacin, simplemente se observan los datos obtenidos con el fin de poder conocer la pertinencia de nuevos objetivos de investigacin en relacin a los tratamientos sustitutivos. Nos referimos a la utilizacin de servicios ofertados por los programas que siguen los sujetos, su satisfaccin con los mismos, la satisfaccin subjetiva global del tratamiento con metadona, la prevalencia de trastornos conductuales y el consumo de psicofrmacos. 2. El segundo objetivo del estudio incluye el anlisis de las variables relacionadas con el consumo de benzodiacepinas. Por un lado las caractersticas de dicho consumo en cuanto a quin las prescribe, con qu motivo o demanda, en qu modo siguen los sujetos la pauta prescrita o cules son las benzodiacepinas preferidas o ms consumidas por los sujetos de la muestra. La prevalencia del consumo es uno de los datos mas relevantes para la finalidad del estudio y tambin en qu medida estn presentes los factores de riesgo de abuso de benzodiacepinas tan estudiados en poblacin general. La revisin terica y emprica de estos indicadores epidemiolgicos ha sido la base para definir las variables que se exponen a continuacin:

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Consumo Crtico: En el presente estudio, la dosis consumida de benzodiacepinas se ha

estimado como una variable dicotmica, seleccionando uno de los dos criterios para la consideracin del consumo crtico: el de 50 mg. para poblacin en tratamiento con estos psicofrmacos28. Para su comparacin se han tenido en cuenta las pautas equivalentes de las diversas benzodiacepinas con el Diacepam (5 mg.) propuestas por varios autores36 (Tabla 4).
Tabla 4. PAUTAS EQUIVALENTES DE BENZODIACEPINAS (Gmez Lechuga, M.; Irala Indart, 1996)
PRINCIPIO ACTIVO Alprazolam Bentazepam Bromazepam Clonazepam Clorazepato Diazepam Flunitrazepam Flurazepam Halazepam Lorazepam Lormetazepam Midazolam Zolpidem Mg. 0.25 12.5 1.5 0.5 7.5 5.0 0.5 15.0 10.0 1.0 1.0 7.5 10.0

Duracin Crtica: El tiempo mximo de duracin del tratamiento recomendado debe considerarse en funcin de la vida media de las benzodiacepinas35. Los tratamientos con benzodiacepinas de vida ultracorta no deben superar las 4 semanas, los tratamientos de vida corta e intermedia no deben superar los 3 meses y los tratamientos de vida larga no deben superar los 6 meses.

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 Vida Media corta: Es el tiempo de eliminacin del frmaco. Est asociado con los efectos tras la retirada del tratamiento37. Algunos investigadores tambin lo relacionan con la potencia de las benzodiacepinas. Se asume que una vida media ms corta del frmaco es indicador de mayor riesgo. Son varias las clasificaciones sobre la Vida Media de las benzodiacepinas que se refieren en la bibliografa al uso. En la Tabla 5 se recoge la clasificacin ms generalizada37-38-39.
Tabla 5. Clasificacin de las benzodiacepinas segn la vida media. (Sopelana, P.,1993; Gmez Jarabo, G.,1997; Caruano Vao, A.,2002)
VIDA MEDIA ULTRACORTA < 6 hrs. CORTA 6- 20 hrs. INTERMEDIA 20 40 hrs. Zolpidem Bentazepam Alprazolam Lorazepam Bromazepam Clonazepam Cloracepato Diazepam LARGA > 40 hrs. Flurazepam Halazepam PRINCIPIO ACTIVO Midazolam (1.5 3 hrs.) (2 3 hrs.) (3 4 hrs.) (12 15 hrs) (10 15 hrs.) (8 20 hrs) (20 30 hrs.) (50 60 hrs.) (50 60 hrs.) (50 100 hrs.) (50 60 hrs.)

Lormetazepam (10 15 hrs) Flunitrazepam (20 30 hrs.)

Consumo de Otras Sustancias: Excluyendo la metadona y las benzodiacepinas, se considera como indicador de riesgo de abuso el consumo de herona, cocana, alcohol y cnnabis, por ser las sustancias psicoactivas de mayor frecuencia de uso entre la muestra estudiada. El indicador se defini como el consumo de al menos una sustancia psicoactiva adicional.

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 Alteraciones de Conducta: Los trastornos de personalidad son considerados como un indicador de riesgo de adiccin a benzodiacepinas. En el presente estudio se han recogido algunas alteraciones de conducta que se corresponden con la clasificacin de trastornos de personalidad segn la DSM-IV40. El indicador mencionado recoge como trastornos de personalidad las siguientes alteraciones de conducta autoinformadas por los sujetos de la muestra: irritabilidad, trastornos de alimentacin, angustia o pnico as como las obsesiones y pensamientos extraos. Dichas alteraciones son, segn la experiencia de algunos autores41, las que aparecen con mayor frecuencia en pacientes con problemas de drogodependencia. No se han tenido en cuenta trastornos de ansiedad, depresin e insomnio por ser los motivos principales del consumo de benzodiacepinas y constituir el objetivo del estudio. El indicador ha quedado definido como la presencia de al menos, un trastorno de conducta adicional. No Adhesin a la pauta: El consumo de benzodiacepinas por encima de la pauta prescrita o consumidas sin prescripcin mdica puede ser considerado un indicador de riesgo de adiccin a benzodiacepinas35 vinculado al factor disponibilidad o accesibilidad propuesto por Busto29, que a su vez se relaciona con mayores niveles de consumo. Se consideran categoras de riesgo, el consumo mayor de lo indicado y la no consideracin de la pauta (automedicacin) por parte del sujeto. 3. Las variables relativas al tercer objetivo del estudio son consideradas como indicadores psicolgicos ya que todas ellas hacen referencia a comportamientos de los sujetos. La adiccin a benzodiacepinas se analiza en su dimensin psicolgica, segn la propuesta de Gossop42, e incluye factores cognitivos (afrontamiento de problemas asociados al consumo), emocionales (ansiedad ante la privacin, miedo por no disponibilidad) y competenciales (autocontrol, dificultad para interrumpir el consumo). La respuesta de ansiedad, como reaccin emocional, est asociada a los procesos adictivos segn la Teora del Proceso Oponente de la

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motivacin adquirida formulada en 1980 por Solomon y sus colaboradores43. Lazarus y Folkman44, en sus estudios sobre el estrs, relacionan las respuestas de ansiedad con la habilidad para afrontar y solucionar problemas; y desde la Psicologa Interconductual45 la ansiedad se explica como el modo en que el comportamiento participa en la modulacin de los estados biolgicos en la medida en que regula el contacto del organismo con las variables funcionales del medio ambiente. La ansiedad es considerada como uno de los motivos principales de consumo de benzodiacepinas. La relacin funcional entre ambas variables resulta de gran inters para investigar la adiccin a estos frmacos. La depresin reactiva (no endgena con etiologa bioqumica o gentica) est claramente precipitada por sucesos ambientales y tiene que ver con la prdida de reforzamiento. Los sujetos experimentan que tras un tiempo de actividad instrumental dirigida a conseguir una meta, el reforzamiento cambia sin poder establecer una relacin de contingencia con la conducta46. La vinculacin de respuestas depresivas con el comportamiento adictivo se explica por la prdida de la capacidad del sujeto para controlar su conducta de consumo: los sucesos controlables son menos depresivos o ms placenteros que los incontrolables y los sucesos incontrolables ms depresivos o menos placenteros47. La depresin se caracteriza por la baja iniciacin de respuesta, un estilo cognitivo negativo, curso temporal, prdida de agresividad, disminucin de la libido y del apetito y por sentimientos de indefensin, desesperanza e impotencia. Como en el caso de la ansiedad, el consumo de benzodiacepinas tendra una funcin de refuerzo negativo al producir un alivio de la situacin estimular aversiva previa. El insomnio es tambin un motivo prioritario para la demanda y el consumo de benzodiacepinas. Es el trastorno del sueo ms frecuente en poblacin general y sus consecuencias no se limitan a la dificultad para dormir, sino tambin a la somnolencia diurna. El insomnio se ha definido como una reduccin de la capacidad para dormir48, en este sentido se hace referencia a destrezas o habilidades aprendidas para ajustar el ciclo biolgico de sueo-vigilia a las condiciones situacionales especficas, entre ellas las condiciones que regulan las actividades sociales. Las

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competencias requeridas tienen que ver tanto con el ajuste de expectativas sobre la calidad del sueo, como con el control estimular, la regulacin de los estados de activacin, el control de estmulos interferidores como pensamientos o imgenes y, por supuesto la adquisicin de hbitos que acten como facilitadores de la induccin del sueo. Las benzodiacepinas, al tener un efecto inductor del sueo debido a sus propiedades farmacolgicas, sustituyen la necesidad de incrementar las competencias o la capacidad de los sujetos para conseguir el mismo objetivo: dormir. El ltimo indicador psicolgico analizado en el estudio es el de Calidad de Vida Relacionada con la Salud y se considera psicolgico porque lo que se evala es la opinin de los sujetos acerca de su estado de salud y las limitaciones que, desde su punto de vista, dicho estado impone a sus actividades cotidianas. Al ser un indicador multidimensional, incluye variables vinculadas al funcionamiento fsico, cognitivo, emocional y social. La relacin entre la adiccin a benzodiacepinas y la calidad de vida relacionada con la salud de los sujetos que siguen un programa de metadona es de inters para el estudio en cuanto a la informacin que pueda aportar sobre los resultados del tratamiento respecto a los objetivos globales de la intervencin en drogodependencias: la salud y la calidad de vida de los sujetos.

4. OBTENCIN DE LOS DATOS

Se elabor un instrumento de evaluacin que consta de dos encuestas y cuatro escalas. Las dos encuestas fueron diseadas ad hoc para el presente estudio. En la primera de ellas, la Encuesta General sobre el Tratamiento con Metadona (EGTM), se recogen las caractersticas particulares de los Programas de Metadona que estn siguiendo los sujetos, la frecuencia de utilizacin de los servicios ofertados y la satisfaccin respecto a los servicios utilizados as como la percepcin subjetiva global de la efectividad del tratamiento con metadona. Tambin incluye las variables sobre el consumo de sustancias durante el tratamiento y la va de administracin utilizada para cada sustancia.

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La segunda, Encuesta sobre Datos Sociodemogrficos y Clnicos (EDSC), recoge en un primer apartado los datos relativos a las variables sociodemogrficas y clnicas, incluyendo la presencia de trastornos o alteraciones de conducta; y en el segundo, todas las variables respecto a las caractersticas del consumo de benzodiacepinas: tipo, dosis, duracin, prescripcin, motivos y adhesin a la pauta. Tres de las cuatro escalas utilizadas han sido seleccionadas de estudios empricos previos en funcin de los objetivos del presente estudio. La Escala de Severidad de Adiccin a las Benzodiacepinas: SDS42 fue diseada para facilitar una breve y fcilmente administrable escala que pudiera utilizarse para medir el grado de dependencia experimentado por los usuarios de diferentes tipos de drogas. La SDS contiene cinco tems, todos ellos estn explcitamente relacionados con componentes psicolgicos de dependencia. Estos tems se relacionan con la falta de control sobre el consumo y con la ansiedad y preocupacin y la ansiedad en el uso de drogas. En estudios anteriores28 se encontr que la SDS era un cuestionario breve auto-administrado vlido para la deteccin de la dependencia a bzd. en pacientes usuarios de benzodiacepinas. Los resultados del anlisis de fiabilidad usando la matriz de covarianza mostraron en el estudio mencionado unos valores alpha de 0,813 (tem alpha estandarizado: 0,814). Los estudios de validez fueron realizados con el CIDI (Composite International Diagnostic Interview). El CIDI es un cuestionario exhaustivo y muy estandarizado que puede ser utilizado para evaluar desrdenes mentales de acuerdo con las definiciones y criterios de ICD-10 y DSM-IV. En el estudio de De las Cuevas28, la sensibilidad, especificidad y las tasas de falsos positivos y negativos de todas las posibles puntuaciones de corte fueron calculadas para la SDS. La AUC fue de 0,991, indicando que la SDS puede discriminar correctamente pacientes que haban alcanzado el diagnstico CIDI de dependencia a Bzd. en el 99% de los casos. Los tems se puntan de 0 a 4. A mayor puntuacin, mayor gravedad de adiccin. La puntuacin mnima es 0 y la mxima, 15. Los autores de la adaptacin espaola han situado el punto de corte para el diagnstico de adiccin en 7.

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La Escala de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (MOS-SF-35, o MOS-VIH): es una versin de 35 tems del cuestionario Short-Form (SF) General Health Survey de Stewart, Hays y Ware (1988), desarrollado para su uso en el Estudio de los Resultados Mdicos (MOSMedical Outcomes Study). La versin MOS-VIH (Wu et al., 1991)49-50, ha sido destinada a evaluar el estado de salud y calidad de vida percibida en sujetos afectados por VIH-SIDA. En el estudio de Iraurgi49, la escala se aplic a poblacin drogodependiente, usuarios de un programa de metadona. Incluye 11 dimensiones de salud sobre las que es posible obtener dos ndices resumen: el ndice de Salud Fsica (ISF) y el ndice de Salud mental (ISM). El ISF est compuesto por las dimensiones de Funcin Fsica (4a 4f); Funcin Social (7) y Rol Fsico (5 y 6). El ISM incluye las dimensiones de Salud Mental (8a -8e); Vitalidad (9a -9d); Dolor (2 y 3); Preocupacin por la Salud (9e -9h) y Funcin Cognitiva (10a 10d). La Salud General (1, 11a, 11d), la percepcin del Cambio de Salud (13) y la valoracin de la Calidad de Vida percibida (12) se consideran de forma independiente. Todos los tems son respondidos sobre una escala de respuesta de 2, 3, 5 6 opciones, que tienen su valor mnimo en cero (0). Algunas preguntas se puntan invirtiendo el orden las respuestas (1, 2, 3, 8b, 8d, 9a, 9d, 11b, 11c, 12 y 13). La puntuacin obtenida en cada ndice se divide en tres rangos que indican Buena, Aceptable o Deficiente CVRS. Las propiedades psicomtricas del instrumento estn ampliamente establecidas. La fiabilidad estimada con el coeficiente de Cronbach oscila entre un 0,79 y un 0,89; obtenindose coeficientes de correlacin intraclase de entre o,41 y 0,85. Respecto a los anlisis realizados sobre la validez del cuestionario, los resultados indican que, salvo en el caso de la dimensin de percepcin de salud, el resto de dimensiones son concordantes con los constructos tericos externos afines. La Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HAD) de Zigmond y Snaith, (1983), con adaptacin y validacin espaola de Tejero, Guimera, Farre y Peri, (1986) y Terol y cols., (1997). Se compone de 14 tems y se punta como una escala tipo likert que oscila entre 0 y 3, en la que los sujetos tienen que descubrir los sentimientos que han experimentado en la ltima semana. Consta de dos subescalas de 7

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tems cada una, intercalados alternativamente en ansiedad (impares) y depresin (pares). La puntuacin mnima de cada escala es 0 e indica el nivel de ansiedad/depresin ms bajo; y la mxima, 21. Algunos tems se puntan en orden inverso (3, 5, 6, 8,10, 11, 13). Se pueden establecer tres rangos para valorar el nivel de ansiedad y de depresin: mnimo, moderado y grave. La escala est especialmente indicada para la evaluacin de ansiedad y depresin en personas afectadas por una enfermedad fsica. En el caso de afectados por VIH la escala es muy til ya que no contiene tems somticos que confunden depresin con sntomas de la enfermedad (como prdida de peso, insomnio, fatiga, etc). Adems, su brevedad permite un fcil uso en el contexto sanitario u hospitalario. Estudios con poblacin VIH han referido que esta escala es una herramienta altamente efectiva en la evaluacin de la depresin y ansiedad clnica en esta poblacin. La revisin de Remor21 de los estudios que realizaron la adaptacin espaola presenta los siguientes resultados: a) Tejero, Guimera, Farre y Peri (1986), en una investigacin con pacientes aquejados fundamentalmente por trastornos de ansiedad y depresin, encontraron una consistencia interna en la subescala HAD-A de 0,81 (alpha de Cronbach) y en el HAD-D de 0,82 (alpha de Cronbach). La validez convergente fue: correlacin HAD-A x STAI, r = 0,71 y HAD-D x BDI, r = 0,74. b) Terol y cols. (1997), en un estudio con poblacin adulta (n = 182, edad media 49) y estudiantes (n = 379, edad media 21) con una muestra no clnica. Los datos referentes a la poblacin adulta fueron: consistencia interna (alpha de Cronbach) igual a 0,80 (HAD-A), validez concurrente STAI-S igual a r = 0,67, p = 0,001 y STAI-R igual a r = 0,70; p = 0,001. Los datos referentes a poblacin estudiante fueron: consistencia interna igual a 0,75 (HAD-A) y 0,69 (HAD-D). La fiabilidad test-retest fue muy alta para ambas muestras. Remor, en un estudio con 92 sujetos VIH+ con edades comprendidas entre los 24 y los 69 aos ( media = 37 aos y 3 meses), obtuvo una consistencia interna de la escala (alpha de Cronbach) de 0,8576 (HAD-A) y 0, 7892 (HAD-D).

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Por ltimo, la Escala sobre Problemas de Sueo (EPS), diseada especficamente para este estudio, pretende identificar problemas de insomnio en los sujetos que participan en el estudio. Para su elaboracin se ha tenido en cuenta la clasificacin general de los trastornos de sueo de Buela Casal y Navarro48 centrando el problema en los tres patrones de insomnio identificables: la dificultad para iniciar el sueo, dificultades para reanudarlo en caso de interrupcin del ciclo del sueo, y el despertar precoz, dejando por tanto a un lado otros problemas tales como las hipersomnias, las alteraciones del ritmo circadiano y las parasomnias. Los tems de la escala responden a variables consideradas relevantes para la evaluacin de este tipo de trastorno en la literatura cientfica51-2640

Latencia inicial de sueo Frecuencia y duracin de vigilias nocturnas Despertar precoz Tiempo total de sueo nocturno Somnolencia diurna y decremento del rendimiento Sntomas atribuibles a una alteracin del sueo, como la irritabilidad Percepcin subjetiva de la eficacia del sueo

Los 8 tems de la escala se puntan segn una escala tipo likert entre 0 y 4. La puntuacin mnima posible es 0 y la mxima, 32. Algunos tems se puntan en orden inverso (6 y 8). El total obtenido por cada sujeto se puede estructurar en un rango de tres niveles de problemas de sueo: mnimo, moderado o graves.

5. PLAN DE ANLISIS
Para la obtencin de los resultados se ha realizado en primer lugar un anlisis descriptivo de los datos, y posteriormente un anlisis estadstico correlacional e inferencial bi-variante para comprobar y cuantificar la supuesta asociacin existente entre las variables estudiadas y la esperada verificacin de las hiptesis planteadas. En el mtodo de anlisis se ha aplicado el estadstico t de Student para la comparacin de medias, Anova

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para el anlisis de varianza y la prueba de Chi-cuadrado para la comparacin de proporciones segn ha requerido el tipo de variables analizadas. 1) El anlisis estadstico descriptivo de los datos ofrece resultados sobre: - Las caractersticas sociodemogrficas y clnicas de la muestra de sujetos utilizada - Las caractersticas de los programas de metadona que siguen los sujetos del estudio y las caractersticas del consumo de bzd. - La prevalencia del consumo de bzd y de los factores de riesgo de abuso - Las propiedades psicomtricas a travs de las puntuaciones obtenidas por los sujetos del estudio, de las escalas SDS; HAD; EPS; CVRS 2) El anlisis estadstico correlacional observa: - La concordancia entre los factores de riesgo de abuso - La concordancia entre los indicadores psicolgicos - La relacin entre los factores de riesgo de abuso y los indicadores psicolgicos El Programa Estadstico utilizado ha sido el SPSS-10

6. PROCEDIMIENTO
La coordinacin con todos y cada uno de los C.A.I.D.s. (Centros de Atencin Integral de Drogodependencias) que colaboraron en el estudio se realiz inicialmente mediante dos reuniones convocadas a travs de la Agencia Antidroga: la primera con carcter informativo sobre el proyecto de investigacin y la siguiente para dar a conocer el instrumento de evaluacin y ofrecer propuestas para su aplicacin. Cada centro nombr un profesional responsable de la coordinacin, que a partir de este momento se llev a cabo a travs de contactos telefnicos, fax y correo electrnico, hasta que qued establecido el n. de usuarios de la muestra de cada centro y el calendario concreto de aplicacin del cuestionario Para la aplicacin del instrumento de evaluacin se cont con 10 encuestadores, todos ellos psiclogos/as licenciados o en el ltimo curso de la carrera, que estaban realizando prcticas en varios C.A.I.D.s., procedentes del Practicum de la Universidad Autnoma de Madrid (U.A.M.), el Ttulo de Especialista en Psicologa Clnica de la U.A.M. y el Master de

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Psicologa Clnica y de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid. Por tanto, conocan y haban trabajado con la poblacin a la que iba dirigida el estudio. Los encuestadores recibieron tres sesiones de entrenamiento, la primera con objetivos de informacin sobre el proyecto de investigacin y las caractersticas del instrumento de evaluacin, as como las normas concretas para su aplicacin. La segunda, posterior a la aplicacin de los cuestionarios de prueba, con el fin de corregir errores y unificar criterios de actuacin; en la tercera se procedi a la planificacin y distribucin de los encuestadores entre los diferentes C.A.I.D.S. Se pasaron 20 cuestionarios de prueba en un CAID (San Blas) que no participaba en el estudio, ya que no pertenece a la red de Centros Municipales, sino que corresponde al nivel de Centros de Da ubicados en el Municipio de Madrid. La aplicacin propiamente dicha se realiz entre el 3 y el 28 de Junio de 2002. Los sujetos de la muestra fueron convocados mediante cita previa a su centro de referencia con una informacin escueta: pasar unos cuestionarios. Cada centro efectu dos convocatorias, excepto aquellos en los que ms del 90% de los sujetos convocados haban acudido en la primera ocasin. Dos centros no cumplieron con este criterio por dificultades de organizacin. En la mayora de las ocasiones, la convocatoria se hizo coincidir con visitas regulares de los sujetos a los centros, bien para consulta o terapia, bien para dispensacin de metadona. En este sentido, cada centro intent planificar las citas de modo que hubiera una alta probabilidad de respuesta. Todos los sujetos a los que se les aplic el cuestionario fueron informados convenientemente por los encuestadores de los objetivos del estudio y firmaron un Consentimiento Informado. La aplicacin se llev a cabo mediante entrevista guiada y el tiempo medio de duracin fue de 40 minutos. Los sujetos no plantearon problemas relevantes para responder a los tems y los encuestadores informaron de ausencia de dificultades, tanto en la aplicacin de los cuestionarios como en la organizacin y planificacin de los centros que participaron. En total se pasaron 254 cuestionarios (Tabla 6), lo que supone un 74,7% de la muestra seleccionada. El resultado es muy similar al obtenido en

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un estudio piloto que se realiz en el CAID de San Fernando de Henares en Junio de 2001, con una muestra de 41 sujetos52. En esa ocasin el nivel de participacin fue del 73%.
Tabla 6. Centros de Tratamiento y muestra de sujetos a los que se les aplic el instrumento de evaluacin
Porcentaje Frecuencia Vlidos Alcal de Henares Alcobendas Alcorcn Aranjuez Arganda Collado Villalba Colmenar Viejo Coslada Fuenlabrada Getafe Legans Mejorada Parla San Fernando San Martn San Sebastin de los Reyes Torrejn Total 15 18 16 17 11 17 7 6 25 41 12 3 15 7 9 10 24 253 vlido 5.9 7.1 6.3 6.7 4.3 6.7 2.8 2.4 9.9 16.2 4.7 1.2 5.9 2.8 3.6 4.0 9.5 100.0

En la correccin se observ que uno de los sujetos a los que se le pas el cuestionario no cumpla los criterios de inclusin en el estudio, ya que personalmente no acuda al centro ni siquiera una vez al mes. Se elimin por tanto para el anlisis de datos. La muestra sobre la que se han obtenido los resultados que se presentan a continuacin es por tanto de 253 sujetos.

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III. RESULTADOS
1. DESCRIPCIN DE LA MUESTRA Y CARACTERSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE METADONA.
Los datos se han obtenido de las encuestas EDSC y EGTM aplicadas a los sujetos que han participado en el estudio. En la Tabla 7 se resumen las variables sociodemogrficas y clnicas de la muestra.
Tabla 7. Descripcin de la muestra Variables Sociodemogrficas y Clnicas (N = 253)
VARIABLES Sexo Hombre Mujer % 77.5 22.5 VARIABLES Ingresos Econmicos <40.000 40.000 75.000 75.100 150.000 >150.000 Ns/Nc Nivel de Estudios < Graduado Escolar Graduado Escolar Bachiller Superiores Ocupacin Actual Con trabajo En paro Baja o Incapacidad Otros % 37.2 29.6 20.2 11 2. 43 41.5 14.2 1.3 VARIABLES Medicacin Ninguna VIH Tuberculosis Hgado Otras Tiempo de medicacin < 1 ao 1,1 2 aos 2,1 5 aos > 5 aos Ns/Nc Trastornos de conducta Ninguno Ansiedad Depresin Irritabilidad Sueo Alimentacin Otros Consumo de psicofrmacos No S Tipo de psicofrmacos Benzodiacepinas Antidepresivos Otros % 63.6 32.8 0.4 3.6 3.2 23.4 9.6 36.2 28.7 2.1 16.6 45.1 50.2 34.8 52.6 31.2 47.4 44.3 55.7

Edad Mnima Mxima Media

24.46 54.03 36.5

Estado Civil Soltero Casado o pareja Separado o divorciado Viudo

52.2 26.5 16.6 4.7

41 32 19.7 7.3

Vivienda Casa o Piso Otros Ncleo de Convivencia Slo Familia propia / pareja Familia de origen Otros

Situacin Legal 96.4 Actual 3.6 Sin incidencias Otros Enfermedades 7.1 Ninguna 29.7 Hp. B 57.3 Hp. C 5.9 Tuberculosis VIH Otras

70 30

18.6 28.1 57.7 1.6 46.2 13.0

94.3 27.0 12.0

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Caractersticas de los Programas de Metadona El 80,2% de los sujetos del estudio han seguido con anterioridad algn otro tratamiento para su drogodependencia; slo para el 19,8 %, este era su primer tratamiento. El 60% llevan en tratamiento con metadona entre uno y cinco aos; un 21,7% contina en el mismo programa ms de cinco aos. Recogen la metadona a diario el 28,9%; dos o tres veces por semana el 37,1%; y una vez en semana el 34%. El 82,2% la recoge personalmente, frente a un 17,8% que se la recoge otra persona, normalmente un familiar. El lugar principal de recogida es el propio CAID donde acude a la dispensacin el 65,6% de los sujetos; un 17% recoge exclusivamente en Metabs y un 16% lo hace en oficinas de farmacia. La realizacin de controles toxicolgicos de orina est muy generalizada; el 43,9% hace ms de un control semanal; el 26,9% tres o cuatro al mes; y el 18,2% uno o dos al mes; nicamente el 10,7% no hace controles de orina. Consumo de otras sustancias: El alcohol es la sustancia ms consumida por los sujetos de la muestra, con un 73,5%; le sigue el cnnabis, consumido por el 54% y la cocana por un 39,9%. La herona slo es consumida por el 15% de los sujetos. La va de administracin ms frecuente para el consumo de herona y de cocana, es la fumada (chinos). La va parenteral es usada para la herona por el 4% y para la cocana por el 9,5% de los sujetos. La va inhalada (pipa; base) para la cocana, aparece en el 3,2% de los casos. Utilizacin de los servicios del PM y satisfaccin con los mismos: Los servicios ms utilizados, adems de la propia dispensacin de metadona, son el sanitario, por un 85,4% de los sujetos y el psicolgico, por un 71,9%. Los menos utilizados son el servicio jurdico y el ocupacional. El servicio de asistencia social lo utilizan el 52,6% de los sujetos. La Tabla 8 muestra el grado de satisfaccin de los usuarios con los servicios utilizados. Los servicios sanitario y psicolgico alcanzan el mayor grado de satisfaccin, seguido por los servicios de trabajo social y ocupacional; los servicios menos valorados son el de dispensacin y el jurdico.

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Tabla 8. Satisfaccin con los Servicios utilizados en el PM (N = 253).

Muy satisfecho Satisfaccin S. Dispensacin Satisfaccin S. Sanitario Satisfaccin S. Psicolgico Satisfaccin S. Trabajo social Satisfaccin S. Jurdico Satisfaccin S. Ocupacional 35.1% 44.3% 41.8% 38.8% 29.3% 41.2% Bastante satisfecho 43.4% 44.3% 46.2% 42.5% 48.8% 39.2% Poco satisfecho 13.9% 8.2% 8.2% 11.2% 17.1% 9.8% Nada satisfecho 7.6% 3.2% 3.8% 7.5% 4.9% 9.8% Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

Valoracin subjetiva de la efectividad del Programa de Metadona: La gran mayora de los participantes en el estudio consideran muy o bastante efectivo el programa de metadona que estn siguiendo. Slo para el 11,1% la efectividad del mismo es baja o nula.

2. PREVALENCIA Y CARACTERSTICAS DEL CONSUMO DE BENZODIACEPINAS. INDICADORES EPIDEMIOLGICOS DE RIESGO DE ABUSO.

Los resultados se analizaron a partir de los datos obtenidos en la segunda parte de la Encuesta sobre Datos Sociodemogrficos y Clnicos (EDSC) aplicada a los sujetos de la muestra.
Grfico 1. Prevalencia del Consumo de Benzodiacepinas
La prevalencia del consumo de benzodiacepinas en la muestra estudiada
47% 53% Consumidores de bzd. No consumidores de bzd.

es del 52.57% (N = 253).

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2.1 Caractersticas del consumo de benzodiacepinas (N = 133). Prescripcin La prescripcin de bzd. es realizada en el 44.4% de los casos por el mdico del CAID, el 33.1% de los sujetos se automedican, el 18% recibe la prescripcin de su mdico de cabecera, el 14.3% del psiquiatra y el 3.8% de otro especialista. La mayora de los sujetos (87.22%) consumen mediante un solo tipo de prescripcin, mientras que el 12.78% lo hace a travs de dos o ms prescriptores. Adhesin a la pauta En cuanto a la adhesin a la pauta, el 48.1% de los sujetos afirman haber seguido la pauta prescrita por el especialista correspondiente, frente a un 33.8% que reconocen no haber tenido en cuenta en absoluto la pauta. Un 14.3% dice haber consumido ms de lo indicado y un 3.8%, menos de lo indicado. Motivo de consumo El motivo principal para el consumo de bzd. es el insomnio (73.9%), seguido por problemas de ansiedad (43.3%) y depresin (33.6%). El deseo de consumo de drogas (craving) o el alivio del sntomas de abstinencia es el motivo para el 21.6% de los consumidores, la irritabilidad para el 15.7%. Otros motivos suponen el 4.5% de las razones del consumo. El 48% de los sujetos aducen un solo motivo, el 27% dos, el 16% tres y el 9% cuatro o ms. Preferencia Las bzd. de clara preferencia son el Alprazolam (Trankimazin) (45.11%) y el Cloracepato (Tranxilium, Dorken) (30.82%); les siguen Loracepam (Orfidal, Idalprem) (12.03%), Lormetacepam (Loramet, Noctamid) (11.27%) y Diacepam (Valium) (7.51%) (Grfico 2). El resto alcanza porcentajes muy bajos de consumo: Clonazepam (4.51%); Flunitrazepam (3.00%); Bromazepam (1.50%); Zolpidem (1.50%); Halazepam (0.75%); Bentazepam (0.75%); Midazolam (0.75%). 2.2 Prevalencia de los Indicadores epidemiolgicos de riesgo de abuso de benzodiacepinas (N = 133).

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Los sujetos de la muestra que consumen benzodiacepinas presentan los siguientes resultados en cuanto a los indicadores de riesgo de abuso (Grfico 2).
Grfico 2. Indicadores de Riesgo de Abuso de Benzodiacepinas (N = 133)
120,00% 100,00%

consumo crtico
80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

duracin critica vida corta otros consumos alteraciones de conducta no adhesin pauta

Consumo crtico: entre el 30.8% y el 35.3% superior a 50 mg equivalentes.

mantienen un consumo

Duracin crtica: el consumo del 66.2% es de larga duracin Vida Media Corta: el 66.9% consume benzodiacepinas de vida media corta o ultracorta. Consumo de otras sustancias: el 95.5% consume al menos otra sustancia psicoactiva Alteraciones de conducta: adems de los motivos principales del consumo de benzodiacepinas, el 73.7% de los sujetos presentan otras alteraciones de conducta. No Adhesin a la pauta: el 47.4% consumen por encima de la pauta prescrita o sin prescripcin mdica. 2.3 Concordancia significativa entre los indicadores epidemiolgicos (N = 133) Se compararon entre s los diferentes indicadores de riesgo en la muestra de sujetos consumidores de benzodiacepinas para comprobar su

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concordancia mediante tablas de contingencia y posterior prueba de Chicuadrado. En el anlisis efectuado se aprecian las siguientes concordancias significativas: Consumo Crtico y Vida Media Corta: Comparando el indicador de riesgo de consumo crtico (corte 50 mg.) con el indicador de riesgo creado a partir de la vida media del frmaco utilizado, existe una concordancia o asociacin significativa entre ambos indicadores (chi-cuadrado = 4,93; p = 0,029). En este caso, el grupo de mayor riesgo conjunto est constituido por el 24,8% de los sujetos de la muestra (Tabla 9).
Tabla 9. Concordancia Consumo Crtico Vida Media Corta (N=133) Consumo no crtico < 50 mg. 27.1% 42.1% 69.2% Consumo crtico > 50 mg. 6% 24.8% 30.8% Total 33.1% 66.9% 100%

Vida Media larga o intermedia Vida Media corta o ultracorta Total

Duracin Crtica y Vida Media Corta: Ambos indicadores de riesgo son concordantes (chi-cuadrado =

15,52; p < 0,001). A partir de ambos indicadores se puede detectar un grupo de riesgo conjunto formado por el 51,9% de los casos (Tabla 10).
Tabla 10. Concordancia Duracin crtica Vida media corta (N=133) Vida Media larga o intermedia 18.8% 14.3% 33.1% Vida Media corta o ultracorta 15% 51.9% 66.9%

Total
33.8% 66.2% 100%

No duracin crtica Duracin crtica (al menos una) Total

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Vida Media Corta y No Adhesin a la Pauta: Se aprecia un riesgo significativamente mayor de consumo de

frmacos de vida corta o ultracorta en el grupo de pacientes con falta de adhesin a la pauta (chi-cuadrado = 8.38; p = 0,005). La utilizacin conjunta de ambos indicadores permite detectar un grupo de riesgo conjunto formado por el 37,6% de los pacientes (Tabla 11).
Tabla 11. Concordancia Vida media corta No adhesin a la pauta (N=133) Vida Media larga o intermedia 23.3% 9.8% 33.1% Vida Media corta o ultracorta 29.3% 37.6% 66.9% Total 52.6% 47.4% 100%

Adhesin a la pauta No adhesin a la pauta Total

El resto de las asociaciones entre las variables analizadas no ofrecen resultados con significacin estadstica.

3. DEPENDENCIA A BENZODIACEPINAS Y SU RELACIN CON OTROS INDICADORES PSICOLGICOS: CALIDAD DE VIDA, ANSIEDAD, DEPRESIN E INSOMNIO.
Los resultados se analizaron a partir de las puntuaciones obtenidas por los sujetos de la muestra en sus respuestas a las escalas de SDS, HAD; EPS y MOS-SF-35. 3.1 Propiedades psicomtricas de las Escalas Escala de Severidad de Adiccin a las Benzodiacepinas (SDS): El cuestionario SDS fue respondido por los usuarios que comunicaron consumir benzodiacepinas (N = 133). Los datos discutidos a continuacin se refieren a dichos 133 usuarios, lo que representa el 53% de la muestra utilizada en este estudio. La consistencia interna del cuestionario SDS se evalu mediante el Alfa de Cronbach. El valor obtenido para alfa fue de 0,745, valor ligeramente inferior que el informado por los autores del instrumento (0,813). El valor del

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estadstico es moderado. El coeficiente de correlacin intraclase (segn el modelo de consistencia) es significativo (p < 0,0001) con un intervalo de confianza al 95% igual a (0,67 0,81). La media global de las puntuaciones en el cuestionario formado por los 5 tems es de 5,24 con un desviacin tpica de 3,71. El valor terico mnimo es de 0 puntos y el mximo de 15. Para establecer el punto de corte de valoracin diagnstica de adiccin a benzodiacepinas se respet el criterio de 7 puntos del estudio de De las Cuevas (2000). Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HAD): Al cuestionario HAD respondieron la totalidad de la muestra de sujetos (N = 253). Consta de dos dimensiones diferenciadas, una escala de Ansiedad y una escala de Depresin. Ambas dimensiones no se combinan en una puntuacin global. Del total de 253 usuarios, contestaron al cuestionario 252 (99,6%). Un usuario abandon el estudio en esta fase de la evaluacin. o HAD A Ansiedad: La consistencia interna de la escala de ansiedad, valorada mediante el alfa de Cronbach, fue buena (alfa = 0,832), con un intervalo de confianza al 95% estimado a partir del coeficiente de correlacin intraclase igual a (0,798 0,862), el cual resulta significativo (p < 0,0001). La media de la puntuacin total de ansiedad fue de 7,57 con una desviacin tpica de 4,54. o HAD D Depresin: La consistencia interna de la escala de depresin es ligeramente menor (alfa = 0,775) que la del cuestionario de ansiedad. El intervalo de confianza al 95%, estimado segn el coeficiente de correlacin intraclase es igual a (0,730 0,815). Siendo su valor central significativamente distinto de 0 (p < 0,0001). La puntuacin media en el cuestionario fue de 4,86 con una desviacin tpica de 4,13. Para ambas subescalas, el valor terico mnimo es de 0 puntos y el mximo de 21. Los puntos de corte diagnstico de problemas de ansiedad y/o depresin se fijaron en los valores 0-7 bajos; 8-14 moderados; y 15-21 altos.

49

 Escala de Problemas de Sueo (EPS): Para el total de sujetos de la muestra (N = 253). El alfa de Cronbach es de 0,8165 (estandarizado 0,8225), con un intervalo de confianza estimado por el coeficiente de correlacin intraclase de (0,78 0,85) con significacin estadstica (p < 0,001). La media global de las puntuaciones es de 13,00 y la desviacin tpica 6,98. Respondieron al cuestionario 251 sujetos. Siendo el valor terico mnimo 0 puntos y el mximo 32 puntos, se estableci como puntos de corte diagnstico los valores 0-10 para problemas leves; 11-20 moderados; y 21-32 para problemas graves de sueo. Escala de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (MOS-SF-35): Todos los sujetos de la muestra respondieron a este cuestionario (N = 253). Segn las distribuciones de frecuencias y estadsticos descriptivos para las dimensiones de salud fsica y salud mental-emocional del MOS, los puntos de corte diagnstico se establecieron en 0-33 para valorar la CVRS como deficiente; 34-66 aceptable y 66-100 como buena en ambas dimensiones. 3.2 Puntuaciones obtenidas en los indicadores psicolgicos Teniendo en cuenta los criterios diagnsticos establecidos para cada indicador, los resultados de la evaluacin son los siguientes: Dependencia a Benzodiacepinas.: El 32% de los sujetos de la muestra consumidores de benzodiacepinas (N=133), presentan un diagnstico de dependencia a estas sustancias; el 68% no tiene este problema (Grfico 3).
Grfico 3. Dependencia a benzodiacepinas (N=133)

32%

Dependencia a Bzd. No dependencia a bzd.

68%

50

En cuanto al resto de indicadores psicolgicos estimados para la totalidad de la muestra (N=253), los resultados obtenidos fueron: Ansiedad: El 10% de los sujetos de la muestra tienen niveles graves de Depresin: El 3% de los sujetos de la muestra presenta niveles graves Problemas de Sueo: Del total de sujetos de la muestra estudiada, el ansiedad, el 33% moderado, y el 57% niveles leves. de depresin, el 19% moderados, y el 78% leves. 16% presenta problemas graves de alteracin del sueo; el 42% problemas moderados y el 42% problemas leves. Considerando los niveles de moderado y grave como problemticos, en los indicadores psicolgicos evaluados, se observa que el insomnio aparece en primer lugar seguido por los problemas de ansiedad y los problemas de depresin (Grfico 4).
Grfico 5. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (N=253)
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Salud Fsica Salud Mental deficiente buena/aceptable

En Calidad de Vida Relacionada con la Salud, el total de sujetos de la

muestra obtienen en la dimensin de Salud Fsica un nivel aceptable en el 91% de los casos y deficiente en el 9%. En la dimensin de Salud Mental-

51

Emocional, un nivel bueno en el 1% de los casos, aceptable en el 92% y deficiente en el 7% (Grfico 5). 3.3 Correlaciones significativas entre los indicadores psicolgicos: Para los objetivos del estudio resulta de inters valorar las relaciones existentes entre las distintas mediciones psicolgicas realizadas a los sujetos de la muestra que son consumidores de benzodiacepinas (N = 133) (Tabla 12). Para comprobar la posible relacin entre las variables se ha utilizado el coeficiente de correlacin de Pearson. Las puntuaciones de nivel de adiccin del SDS no correlacionan significativamente con las puntuaciones de la dimensin de salud fsica del MOS (rxy = -0,11; p = 0,2), pero s correlacionan significativamente con la dimensin de salud mental del MOS (rxy = -0,31; p < 0,001). Esta correlacin nos lleva a pensar que mayores puntuaciones de adiccin se encuentran asociadas a peores puntuaciones de calidad de vida emocional. Como es lgico por diseo del cuestionario, las puntuaciones entre ambas dimensiones del MOS son independientes (rxy = 0,06; p = 0,5). Las puntuaciones en el SDS tambin correlacionan con las puntuaciones de problemas psicolgicos recogidas por el HAD. Mayores puntuaciones de adiccin correlacionan con un peor estado de Ansiedad (rxy = 0,31; p < 0,001) y con un peor estado de Depresin (rxy = 0,30; p < 0,001). De manera similar, aunque con menor magnitud, las puntuaciones de adiccin del SDS correlacionan con las puntuaciones de problemas de sueo del EPS (rxy = 0,24; p < 0,001).

52

Tabla 12. Correlaciones significativas entre indicadores psicolgicos (N = 133)

SDS
Correlacin Sig. Correlacin Sig. Correlacin Sig. Correlacin Sig. Correlacin Sig. Correlacin Sig.

MOS: ISF

MOS: ISM
-0.306** 0.000

HAD-A
0.308** 0.000 -0.236** 0.006 -0.647** 0.000

HAD-D
0.302** 0.000 -0.326** 0.000 -0.598** 0.000 0.611** 0.000

EPS
0.235** 0.007 -0.291** 0.001 -0.403** 0.000 0.488** 0.000 0.487** 0.000

SDS MOS: ISF MOS: ISM HADA HADD EPS

**. La correlacin es significativa al nivel 0.01 (bilateral)

La

escala

de

problemas

de

sueo

EPS

correlaciona tambin

significativamente con todos los restantes indicadores psicolgicos: con la dimensin de salud fsica del MOS (rxy = -,291; p = 0,001); niveles Depresin (rxy = 0,49; p < 0,001). Las mayores correlaciones observadas se encuentran asociadas a la escala de Ansiedad y Depresin HAD. En primer lugar, ambas dimensiones de la escala correlacionan en gran medida (rxy = 0,61; p < 0,001). La escala tambin correlaciona con la dimensin de salud fsica del MOS en su dimensin de Ansiedad (rxy = -0,24; p = 0,006) y su dimensin de Depresin (rxy = -0,33; p < 0,001). Mientras que las correlaciones con la dimensin de salud mental-emocional son mayores (Ansiedad: rxy = -0,65; p < 0,001; Depresin: rxy = -0,60; p < 0,001). La alta correlacin con la dimensin de corte ms psicolgico es esperable. aparecen asociados los niveles de Ansiedad (rxy = 0,49; p < 0,001) y los

53

3.4 Concordancia entre los indicadores epidemiolgicos de riesgo de abuso de benzodiacepinas y los indicadores psicolgicos. Una vez valorados los distintos indicadores de riesgo y el grado de concordancia entre ellos, as como las puntuaciones obtenidas por los sujetos de la muestra en las diferentes escalas, se pueden explorar las diferencias y relaciones existentes entre los indicadores epidemiolgicos y las variables psicolgicas de carcter diagnstico. Las variables psicolgicas de inters en la investigacin realizada son, la puntuacin en la Escala de Severidad de Adiccin a Benzodiacepinas (SDS), las puntuaciones en la dimensin fsica y la dimensin mental-emocional de la Escala de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (MOS-SF-35), las puntuaciones en las dimensiones de Ansiedad y Depresin del HAD y la puntuacin en la Escala de Problemas de Sueo, (EPS). Las comparaciones se han establecido entre los sujetos de la muestra consumidores de benzodiacepinas (N = 133), encontrando las siguientes correlaciones significativas: 3.4.1 Consumo Crtico: El indicador epidemiolgico relacionado con dosis elevadas (corte 50 mg.), correlaciona significativamente con todos los indicadores psicolgicos (Tabla 13). En el anlisis de los datos se ha utilizado la Prueba T para la Igualdad de Medias, encontrando significacin estadstica en las siguientes comparaciones: a) Con el indicador de Adiccin a Benzodiacepinas (SDS): se aprecian diferencias significativas (p = 0,005) en la puntuacin promedio en el SDS, con una mayor puntuacin promedio (media = 6,82; dt = 4,30) en el grupo de mayor riesgo, frente al grupo cuyo consumo no es crtico (media = 4,60; dt = 3,22). b) Con el ndice de Salud Fsica de CVRS (MOS): Podemos concluir que el grupo de pacientes con consumo crtico manifiestan una peor calidad de vida fsica (media = 43,86; dt = 9,81) que los pacientes que no superan el corte de consumo crtico (media = 49,34; dt = 10,87). La diferencia entre las medias es significativa (p = 0.005).

54

c) Con el ndice de Salud Mental de CVRS (MOS): tambin se detectan diferencias significativas (p = 0,006). Los pacientes que manifiestan un consumo crtico presentan una peor calidad de vida mental-emocional (media = 43,22; dt = 10,55) que los pacientes que no superan el punto de corte (media = 48,18; dt = 9,07). d) Con el indicador de Ansiedad (HAD-A): Los pacientes con consumo crtico presentan niveles de Ansiedad significativamente (p = 0,040) mayores (media = 10,32; dt = 4,50) que los pacientes que no superan el punto de corte crtico (media = 8,63; dt = 4,27). e) Con el indicador de Depresin (HAD-D): Las diferencias en Depresin son mayores y tambin significativas (p = 0,009). Los pacientes con consumo crtico muestran mayor nivel promedio de Depresin (media = 7,66; dt = 5,04) que los pacientes que no alcanzan el consumo crtico (media = 5,29; dt = 3,81). f) Y con el de Insomnio (EPS): se aprecian diferencias entre ambos grupos al lmite de la significacin (p = 0,050). Los pacientes con consumo crtico muestran mayores problemas de sueo (media = 16,55; dt = 7,06) que los pacientes que no alcanzan el consumo crtico (media = 14,01; dt = 6,67).
Tabla 13. Correlaciones significativas entre Consumo Crtico y los Indicadores Psicolgicos: Medias por grupo y contraste estadstico. (N = 133)

Consumo crtico (> 50 mg.)

Adiccin a benzodiacepinas (SDS) Calidad de Vida- ISF (MOS) Calidad de Vida- ISM (MOS) Ansiedad (HAD-A) Depresin (HAD-D) Insomnio (EPS) 6.82 43.86 43.22 10.32 7.66 16.55

No Consumo crtico (< 50 mg.)

4.60 49.34 48.18 8.63 5.29 14.01

Estadstico

0.005 0.005 0.006 0.040 0.009 0.050

55

3.4.2

Alteraciones de Conducta: Este indicador epidemiolgico demuestra estar relacionado con

todas las variables psicolgicas utilizadas en el estudio, excepto con la adiccin a benzodiacepinas (Tabla 14). Para comprobar esta relacin se ha utilizado el coeficiente de correlacin de Pearson.
Tabla 14. Concordancia Alteraciones de Conducta - Indicadores Psicolgicos (N=133)

Adiccin a benzodiacepinas (SDS) Ansiedad (HAD-A) Depresin (HAD-D) Insomnio (EPS) Calidad de Vida ISF (MOS) Calidad de Vida ISM (MOS)

Correlacin Significacin Correlacin Significacin Correlacin Significacin Correlacin Significacin Correlacin Significacin Correlacin Significacin

Alteraciones de conducta (al menos una) 0.083 0.344 0.317** 0.000 0.189* 0.029 0.264** 0.002 -0.176* 0.042 -0.209* 0.016

* La correlacin es significativa al nivel 0,05 (bilateral) **. La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral)

El indicador correlaciona negativamente con las dimensiones de calidad de vida evaluadas por el MOS, correlaciona positivamente con los niveles de ansiedad y depresin evaluadas por el HAD y tambin correlaciona positivamente con evaluacin de problemas de sueo realizada por el EPS. En todos los casos las correlaciones son significativas. 3.4.3 No Adhesin a la pauta: Este indicador epidemiolgico presenta concordancias significativas con los indicadores psicolgicos de Adiccin a benzodiacepinas y de Ansiedad. Para el anlisis se ha utilizado la Prueba T para la igualdad de Medias (Tabla 15).

56

Tabla 15. Correlaciones significativas entre No Adhesin a la pauta y los Indicadores Psicolgicos: Medias por grupo y contraste estadstico. (N = 133)

Adhesin Pauta
Adiccin a benzodiacepinas (SDS) Ansiedad (HAD-A) 4.44 8.30

No adhesin Pauta
6.21 10.10

Estadstico
0.007 0.018

Las comparaciones de los grupos de riesgo definidos por la adhesin o no a la pauta permiten detectar diferencias significativas (p = 0,007) en la puntuacin promedio del SDS. Los pacientes con adhesin a la pauta muestran una menor puntuacin promedio en el SDS (media = 4,44; dt = 3,02) frente al grupo de pacientes que presenta un consumo de riesgo por encima de la pauta (media = 6,21; dt = 4,19). La escala HAD indica que los sujetos con un consumo de riesgo superior a la pauta muestran un promedio de Ansiedad (media = 10,1; dt = 4,16) significativamente superior (p = 0,018) al promedio obtenido por los sujetos con un consumo segn pauta (media=8,3;dt=4,45).

57

IV.

CONCLUSIONES Y DISCUSIN
Los resultados obtenidos en el presente estudio permiten extraer las

CONCLUSIONES: siguientes conclusiones: 1. Los datos relativos a las variables sociodemogrficas y clnicas de la muestra son similares a los referidos en trabajos empricos realizados con sujetos en programas de metadona12-13. En su mayora se trata de varones, con una media de edad alrededor de los 30 aos, solteros, con estudios primarios, sin actividad laboral y viviendo con su familia de origen. Se da una mayor prevalencia de pacientes seropositivos a VCH que a VIH. Se considera de inters epidemiolgico el dato sobre el mayor uso de la va parenteral para el consumo de cocana respecto al de herona, pero no ha podido ser contrastado con otros estudios. 2. Las condiciones generales en las que se desarrollan los programas de metadona que siguen los sujetos de la muestra aparecen con un alto nivel de homogeneidad. Para la gran mayora de los sujetos de la muestra el tratamiento con metadona no es su primera opcin teraputica, recogen personalmente el medicamento con una frecuencia que oscila entre 1 y 3 veces por semana y lo suelen recoger en el propio CAID donde reciben adems asistencia de varios profesionales, sobre todo mdico y psiclogo/a, seguidos de trabajador social y educador/a. Casi la totalidad de los sujetos realizan controles toxicolgicos de orina para la determinacin de consumos de drogas al menos una vez en semana. 3. Los datos observados respecto a los indicadores globales de evaluacin de los Programas de Metadona, son coincidentes con los de estudios anteriores 8-19-20. Se confirma por un lado la permanencia prolongada en el programa, el bajo consumo de herona y la ausencia de actividades delictivas durante el tratamiento y se constata que algo menos del 50% de los sujetos est realizando una actividad laboral. Al mismo tiempo, se observa un nivel elevado de consumo de alcohol y tambin de cocana.

58

4. Entre las variables ms novedosas evaluadas resalta una importante presencia de trastornos de conducta; se observa la utilizacin considerable de servicios complementarios al de la mera dispensacin de metadona, sobre todo el mdico y el psicolgico, lo cual puede relacionarse con la opinin de algunos autores19 acerca de la mejora de los resultados de estos programas en funcin de la cantidad y calidad de los servicios que se prestan.; en este estudio aparece tambin un grado de satisfaccin elevado respecto a los servicios utilizados y un nivel alto de percepcin subjetiva de la efectividad global del Programa de Metadona. 5. La prevalencia de consumo de benzodiacepinas entre los sujetos que han participado en el estudio es elevada, el 53%, muy por encima de las estimaciones de otros estudios sobre poblacin general11-29 que la sitan entre el 3% y el 10% o el 20%. Respecto a poblacin drogodependiente, de la revisin emprica realizada, slo es posible la comparacin con el estudio recogido por Cervera32 en sujetos drogodependientes durante los doce meses anteriores a iniciar un tratamiento, en el que se informa de una prevalencia de consumo de benzodiacepinas del 87%. No se han encontrado datos sobre prevalencia en poblacin drogodependiente en tratamiento con metadona. De estos resultados se puede concluir que el programa que siguen los sujetos del estudio reduce el consumo de benzodiacepinas respecto a una posible situacin anterior, pero que mantiene la prevalencia en cifras preocupantes si se tiene en cuenta adems que estamos ante una poblacin de especial riesgo de adiccin al consumo de sustancias psicoactivas20 y que existen riesgos aadidos por las interacciones medicamentosas que se puedan producir al consumir benzodiacepinas y metadona simultneamente15. 6. Los motivos para el consumo de benzodiacepinas no difieren de los evaluados en poblacin general (insomnio, ansiedad y depresin)30 y aunque la mayora de los sujetos de la muestra usa los medicamentos bajo prescripcin mdica, no todos se ajustan a la pauta prescrita (18%). Este dato unido al de automedicacin (33%), nos informa de un elevado consumo extrateraputico de benzodiacepinas, considerado por algunos

59

autores29 como un importante factor de riesgo de adiccin y que en el presente estudio se ha definido como la no adhesin a la pauta, incluyendo el consumo por encima de lo prescrito y la automedicacin. 7. El anlisis de los indicadores epidemiolgicos de riesgo de abuso estudiados, apuntan al consumo de otras sustancias como el de mayor prevalencia entre los sujetos de la muestra; sin embargo, se debe tener en cuenta que el indicador se ha definido como el consumo de al menos otra sustancia psicoactiva y que slo el consumo de alcohol se halla presente en el 73,5% de los sujetos, lo que explicara el resultado. Es relevante el alto porcentaje de sujetos con alteraciones de conducta adicionales a las propias de la demanda de benzodiacepinas (74%). Se concluye pues, que en la muestra estudiada, los dos indicadores de riesgo de abuso con mayor prevalencia, consumo de sustancias y alteraciones de conducta, difieren de los obtenidos en poblacin general27-30, donde aparecen como ms representativos las dosis altas y los tratamientos de larga duracin27-30-35; no obstante s hay coincidencia respecto al indicador de vida media corta, con alto ndice de prevalencia tanto en poblacin general como en la muestra del estudio, donde adems aparece asociado significativamente a la duracin prolongada del tratamiento con benzodiacepinas (duracin crtica), las dosis elevadas (consumo crtico) y al consumo extrateraputico (no adhesin a la pauta). Por lo tanto, y desde la perspectiva clnica, se confirma la necesidad de extremar las precauciones ya valoradas para poblacin general35 en caso de convenir la prescripcin de benzodiacepinas a los sujetos en tratamiento con metadona, pero adems se debe considerar seriamente el riesgo de consumo de otras sustancias, en particular el consumo de alcohol, y los posibles problemas psicolgicos (alteraciones de conducta) que presenten los sujetos, abordando teraputicamente con procedimientos alternativos o complementarios a los farmacolgicos estas cuestiones previa o paralelamente a la toma de benzodiacepinas con el fin de reducir en lo posible el riesgo de abuso. 8. El diagnstico de dependencia a benzodiacepinas evaluado indica un problema de adiccin en un 32,3% de los sujetos consumidores de estos

60

frmacos. El resultado es superior al obtenido en el estudio referido por Cervera32 con poblacin drogodependiente antes de iniciar un tratamiento, que informa de un 25% de sujetos consumidores de benzodiacepinas con diagnstico de adiccin. Como ya se ha mencionado, en ese mismo estudio la prevalencia de consumo era del 87%. Si bien los distintos procedimientos y mtodos de ambos trabajos no permiten extraer conclusiones definitivas, s resulta de inters sealar que en la muestra de sujetos que nos ocupa, la prevalencia de consumo es menor (53%) pero el porcentaje de sujetos con adiccin a benzodiacepinas alcanza un resultado mayor, el 32,3% de los casos. Sera necesario desarrollar estudios empricos que comprobasen esta hiptesis: la mayor probabilidad de adiccin a benzodiacepinas en poblacin drogodependiente consumidora de opiceos que sigue un tratamiento con metadona que en aquellos que no han iniciado un tratamiento. 9. Estudios previos informan de la enorme dificultad que supone el tratamiento de la adiccin a benzodiacepinas en sujetos drogodependientes que ya estn siguiendo un programa teraputico para su problema de drogodependencia principal33 ; este es un dato cuya comprobacin excede los objetivos del presente estudio, sin embargo, comparando entre los sujetos que toman benzodiacepinas a aquellos que presentan un problema de adiccin con los que no lo tienen, se observa que los primeros alcanzan niveles ms altos de ansiedad, de depresin y de insomnio que los segundos. Es decir, si el problema de adiccin a benzodiacepinas aparece, se consigue un efecto paradjico respecto a la motivacin para el consumo de estos frmacos, y es que aumentan significativamente los problemas de insomnio, ansiedad y/o depresin en lugar de reducirlos o eliminarlos como supuestamente se pretenda en el origen de la demanda. Es lgico pensar en esta situacin clnica como de muy difcil abordaje en el curso de un tratamiento sustitutivo con metadona. La deteccin temprana del problema, si los procedimientos de prevencin no han dado resultado, requiere un seguimiento atento de la evolucin de los sujetos en tratamiento, en particular de la capacidad que

61

vayan adquiriendo para controlar su ansiedad, regular el ciclo sueo vigilia y mantener cierta estabilidad en su estado de nimo. Esto supone atencin psicolgica continuada a lo largo del tratamiento, lo que probablemente contribuira a mejorar los resultados teraputicos finales de un proceso de desintoxicacin y deshabituacin de benzodiacepinas en caso de que fuera necesario. 10. Adems de incrementar los problemas de insomnio, ansiedad y depresin, hemos podido comprobar que la adiccin a benzodiacepinas influye negativamente en la dimensin mental emocional de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud, aunque no as respecto a la dimensin de salud fsica. La hiptesis planteada en el estudio queda confirmada, si no en su totalidad, en los aspectos ms vinculados a los factores psicolgicos de este indicador global de la efectividad de los tratamientos con metadona. 11. En el presente estudio, la adiccin a benzodiacepinas aparece asociada con el consumo crtico y la no adhesin a la pauta; es decir, que los sujetos con diagnstico de dependencia a benzodiacepinas consumen estos frmacos a dosis altas y sin tener en cuenta la pauta prescrita o bien consumiendo por encima de ella, lo que lleva a pensar que el riesgo de adiccin no se da a dosis teraputicas sino que est asociado a consumos extrateraputicos, donde la regulacin de la dosis consumida queda fuera del control sanitario. Es en este sentido por tanto, en el que habra que desarrollar mtodos efectivos de prevencin. En las intervenciones clnicas, los procedimientos psicolgicos de carcter motivacional y de control por el estmulo vinculado a conseguir adhesin a los tratamientos mdicos han sido desarrollados en otros campos de la salud53 y bien podran ser aplicados al que nos ocupa. Consideramos que las conclusiones elaboradas a partir de los datos obtenidos en el estudio son susceptibles de discusin. En primer lugar desde la perspectiva en la que se ha realizado la investigacin, que es la ampliacin de los objetivos finales de los programas de metadona al logro de xito en el tratamiento y su consiguiente alta teraputica superando las situaciones de cronicidad actuales, lo que conlleva a proponer intervenciones clnicas ante

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los problemas planteados por los sujetos y que estn relacionados con el consumo de benzodiacepinas. El segundo mbito de discusin est centrado en las dificultades encontradas a lo largo del proceso investigador que pueden haber limitado los resultados. DISCUSIN La investigacin sobre los programas de metadona sigue resultando de inters. En el origen del presente trabajo ha estado la conviccin de que estos tratamientos son mejorables, no solo desde el punto de vista paliativo, sino con objetivos de logro hasta alcanzar el alta teraputica por fin de tratamiento. Hay sujetos que lo consiguen y sin embargo otros no parecen avanzar lo suficiente como para que los profesionales de estos programas se sientan satisfechos. Bajo este planteamiento, se han revisado las principales lneas de investigacin desarrolladas hasta la actualidad y se ha diseado un estudio que aportara informacin en las reas de inters tratadas: los resultados de los tratamientos con metadona, el impacto sobre la calidad de vida de los sujetos que siguen estos tratamientos y los efectos de las interacciones de ciertos medicamentos con la metadona, en concreto el uso de benzodiacepinas. En el primer caso, adems de tener en cuenta los indicadores tradicionales para la evaluacin de los tratamientos con metadona, se han incluido algunas variables consideradas actualmente de inters como la prevalencia de trastornos conductuales, la utilizacin de servicios y la satisfaccin de los usuarios, variables relacionadas con los sujetos y con las caractersticas del programa por ser ste un factor de pronstico de la eficacia tambin mencionado en la literatura cientfica8-19. Aunque el estudio tiene la limitacin de ser transversal y descriptivo y no responder por tanto a criterios de evaluacin de programas con objeto de valorar su efectividad, los resultados obtenidos parecen indicar que en trminos generales los Programas de Metadona que siguen los sujetos de la muestra son adecuados para unos objetivos de intervencin basados en criterios paliativos, pero sugieren la pertinencia de tener ms en cuenta los trastornos

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conductuales referidos, fuente sin duda de malestar y de disminucin de la calidad de vida. Tambin indican la necesidad de mejorar las intervenciones clnicas en cuanto a reduccin en el consumo de sustancias (cocana y alcohol). La propuesta es por tanto la revisin de las variables que se incluyen en los estudios sobre la efectividad de los programas de metadona, ampliando la dimensin psicolgica desde una perspectiva de programa teraputico, con expectativas de que los sujetos puedan finalizarlo con xito y evitar la cronicidad en los mismos. El segundo de los planteamientos abordados, la calidad de vida relacionada con la salud, se ha asumido como indicador psicolgico de logro del xito del tratamiento y tiene que ver con la percepcin subjetiva de la efectividad del mismo. No hay dudas sobre el impacto beneficioso de los programas de metadona sobre la calidad de vida de sus usuarios, estudios previos con poblacin drogodependiente as lo acreditan12-13 y el presente trabajo no pretende seguir confirmndolo, sino que partiendo de ello intenta averiguar si este indicador se puede ver afectado por otros, como la adiccin a benzodiacepinas. El resultado indica una asociacin entre ambos factores confirmando la influencia negativa formulada en la hiptesis global del estudio. Se aporta as una evidencia emprica de una situacin frecuentemente observada en la prctica clnica; con ello se pretende llamar la atencin de los profesionales sanitarios, acostumbrados o resignados al problema e instalados en los objetivos de carcter paliativo de los tratamientos sustitutivos. El estudio informa que la adiccin a benzodiacepinas disminuye la calidad de vida (en su dimensin mentalemocional) de los sujetos y con ello reduce la efectividad de los tratamientos, pero tambin ofrece datos acerca de factores relacionados con la prevencin de este problema. La lnea de investigacin abierta se plantea objetivos de xito por fin de tratamiento y considera que la adiccin a benzodiacepinas puede y debe evitarse durante los procesos de intervencin clnica realizados en los programas de metadona. En los trabajos sobre interacciones de la metadona con otros frmacos y con sustancias de abuso15 el consumo de benzodiacepinas se plantea como uno de los riesgos a tener en cuenta. Consideramos que el

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riesgo estimado no se limita a la suma del efecto depresor de ambos medicamentos, sino que se extiende al riesgo de adiccin a las benzodiacepinas en los sujetos tratados con metadona y se vincula este problema con los resultados finales del tratamiento. En la aproximacin a la confirmacin de esta posibilidad se ha realizado un anlisis epidemiolgico del consumo y de la presencia de factores de riesgo de abuso ya estudiados en poblacin general29-30. Tambin se han establecido criterios psicolgicos de diagnstico de dependencia con base en estudios empricos realizados con anterioridad entre poblacin consumidora de estos frmacos28. El tipo de estudio realizado no permite establecer relaciones causales, pero s aparecen datos y relaciones significativas entre los indicadores evaluados que sealan el consumo y el consiguiente riesgo de adiccin a las benzodiacepinas como un factor relevante que afecta a los resultados de los tratamientos con metadona. Nuevamente se aprecia la pertinencia de continuar con la lnea de investigacin propuesta, siempre desde la perspectiva de considerar a los programas de metadona con capacidad de alcanzar objetivos finales de xito teraputico. Las aplicaciones clnicas sugeridas en las conclusiones en cuanto al abordaje psicolgico de los trastornos de ansiedad, la dificultad para conciliar el sueo y las alteraciones del estado de nimo, deben ser sometidas a los anlisis precisos para confirmar su contribucin en la prevencin (o tratamiento) de la adiccin a benzodiacepinas. En cuanto a las limitaciones del estudio en funcin de los objetivos formulados, debemos sealar al menos tres cuestiones: la primera relativa a la generalizacin de los resultados obtenidos; en segundo lugar sobre los cuestionarios utilizados para la obtencin de los datos; por ltimo, la definicin de los indicadores epidemiolgicos de riesgo de abuso de benzodiacepinas: 1. El tamao final de la muestra para la que se realiz el anlisis de los datos (253 sujetos), cumple los criterios de representatividad respecto a la poblacin de estudio. En cuanto a sus caractersticas, se encontraron dificultades para poder realizar un estudio comparativo al no disponer de datos globales en las fuentes bibliogrficas consultadas: Memoria 2002 del Plan Nacional sobre Drogas y Memoria 2002 de la Agencia Antidroga. En

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estos informes anuales se ofrece el perfil sociodemogrfico y clnico de los sujetos en tratamiento, pero no se especifica por tipo de programas, desglosando los sujetos en Programa de Metadona del resto, por lo que se hace inviable la comparacin. Los estudios empricos revisados12-13 no coinciden totalmente en las variables seleccionadas para el anlisis, aunque en las que son comunes con el presente trabajo los valores son muy similares. El grado de generalizacin de los resultados obtenidos se ve as limitado por estas circunstancias. Sin embargo, se considera que los centros de atencin a drogodependientes participantes en el estudio guardan un alto nivel de homogeneidad en cuanto a las caractersticas de los tratamientos sustitutivos desarrollados, lo que superara una de las dificultades tradicionales para los estudios de efectividad de los tratamientos sustitutivos. 2. En las respuestas a la Escala de Severidad de la Dependencia a Benzodiacepinas (SDS) se aprecian algunas peculiaridades achacables al tipo de poblacin estudiada (drogodependientes), muy diferente en cuanto a la valoracin del consumo de benzodiacepinas que realiza la poblacin del estudio de De las Cuevas28 con enfermos psiquitricos crnicos medicados con estos psicofrmacos entre otros. En clnica se observa que mientras para los pacientes psiquitricos el uso de benzodiacepinas puede llegar a resultar incmodo (cuando no aversivo) y el abandono de la medicacin una meta deseable asociada con una mejora de la enfermedad, para los drogodependientes usuarios de programas de metadona, el consumo de benzodiacepinas resulta irrelevante como problema, para nada lo asocian con ningn tipo de riesgos y, por tanto, en ningn momento se plantean su abandono. Es posible que esta diferencia de valoracin del consumo de bzd. haya podido influir en el tipo de respuestas a la escala. Aunque los valores psicomtricos son aceptables para nuestra muestra, convendra realizar un estudio de validacin especfico que ajustara el criterio diagnstico. La impresin es que se incrementara la prevalencia de sujetos con adiccin a benzodiacepinas. La evaluacin de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud a travs del MOS-SF-35 result complicada por lo extenso y en ocasiones

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confuso de su redaccin. Fue posible gracias al procedimiento utilizado para su aplicacin de entrevista guiada, pero si se hubiera realizado a travs de autoinforme es posible que los resultados estuvieran ms sesgados o se hubiera producido una importante abstencin de respuesta. Coincidimos con Iraurgi14, en la necesidad de trabajar en un cuestionario especfico para esta poblacin. La escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HAD) parece muy adecuada para la investigacin, los valores psicomtricos son buenos y resulta fcil y corta de utilizar. No obstante, pensamos que tambin sera muy conveniente disponer de un estudio de validacin en la poblacin que nos interesa. Algunos tems deben ser adaptados a las situaciones particulares de los sujetos que siguen un tratamiento para su problema de drogodependencia. La Escala de Problemas de Sueo parece un instrumento til de aplicacin en estudios empricos. Est construido sobre las variables que se analizan en la clnica cuando los sujetos refieren problemas para conciliar el sueo. Los resultados psicomtricos le han dado el visto bueno, pero ser necesario realizar posteriores estudios de validacin. 3. La definicin de los indicadores epidemiolgicos de riesgo de abuso de benzodiacepinas tambin ha planteado alguna dificultad en el desarrollo de la investigacin. En la bibliografa revisada, basada en estudios epidemiolgicos entre la poblacin general30, estos indicadores no aparecen claramente definidos; s lo hace el Vademcum35 en relacin con la dosis y con la duracin del tratamiento y han sido estos criterios los utilizados en el presente estudio. En cuanto a la vida media del frmaco, no se ha observado un criterio unnime de clasificacin, por lo que se ha optado por una clasificacin que recogiera los criterios que aparecan en la mayor parte de los autores consultados37-38-39. Otros indicadores no han presentado problemas en su definicin, como el consumo de sustancias, para el que se han seleccionado las sustancias ms utilizadas entre la poblacin a la que va dirigida el estudio; o el consumo extrateraputico, al que se ha aadido el consumo por encima de la pauta prescrita al de la automedicacin propiamente dicha. Sin embargo, el indicador que puede presentar mayores

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problemas de acuerdo en su definicin es el de trastornos o alteraciones de conducta, considerado por otros autores como trastornos de personalidad2930

. En este asunto todava no hay suficientes datos basados en la evidencia

emprica y de todos es conocido el amplio abanico de modelos explicativos, conceptuales y teraputicos en controversia. Por ello se ha recurrido al autoinforme sobre la percepcin subjetiva de estas alteraciones por parte de los sujetos de la muestra, sin contrastar este dato con otros mtodos de diagnstico o clasificacin. No obstante, la relacin entre variables de personalidad y efectividad de los tratamientos con metadona es una lnea de investigacin que est cobrando fuerza y en la que merece la pena avanzar. En sntesis, ms all de los objetivos paliativos de los programas de metadona, el criterio de xito teraputico debe contemplar la posibilidad de finalizar el tratamiento con una probabilidad reducida de recadas. Teniendo en cuenta que un requisito previo para la finalizacin de los tratamientos con metadona es la retirada de dicho frmaco, los resultados obtenidos permiten plantear como nueva hiptesis la dificultad de superar un proceso de desintoxicacin de metadona en aquellos sujetos que presenten un problema de adiccin a benzodiacepinas y tambin en evitar posteriores recadas. Ello exigira una planificacin integral de la intervencin en este proceso final del tratamiento que capacitara a los usuarios en la autorregulacin del ciclo sueo-vigilia, el manejo de la ansiedad y motivacionales, podran incrementar la efectividad de los resultados. En definitiva, podemos afirmar que la adiccin a benzodiacepinas es un gran inconveniente que puede aparecer en los procesos de tratamiento en programas de metadona, interfiriendo en la consecucin de objetivos que superen el techo de lo meramente paliativo. Se abren as nuevas vas de investigacin psicolgica que puedan contribuir a la prevencin de este problema y tambin mejorarlo en los casos en los que ya se haya presentado. el autocontrol emocional. Variables psicolgicas que junto a factores

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V.

ANEXO

INSTRUMENTO DE EVALUACIN

I. (Amparo Carreras, 2002)

Encuesta General sobre el Tratamiento con Metadona (E.G.T.M.)

A continuacin haremos unas preguntas relativas al desarrollo del programa de metadona que Vd. sigue. Los datos son confidenciales y no pueden ser utilizados para otros fines fuera de esta investigacin, por lo que puede usted responder con total sinceridad. Marque con una cruz (X) la opcin de respuesta que ms se parezca a su situacin real. Recuerde que no hay respuestas correctas o incorrectas, todas son vlidas.

Fecha de nacimiento: ----------de------------------------------------------------de-------------Sexo: (1) Mujer (2) Hombre

1. Ha realizado antes de empezar este tratamiento con metadona, algn otro tratamiento para la adiccin a herona? (Puede ser vlida ms de una opcin)
con (3) Si, antagonistas (4) Si, terapia y/o opiceos (Naltrexona) psicolgica (5) si, terapia ocupacional/ social

(2) Si, desintoxicacin supervisin mdica farmacolgica (6) Si, Programa de Mantenimiento con Metadona

(1) No

(7) otros: (especificar)

(9) no sabe / no contesta

2. Cunto tiempo aproximado lleva con el tratamiento actual de metadona?

(3) de 1 a 2 aos

(1) menos meses

de

6 (2) de 6 meses a 1 ao

(4) de 2 a 5 aos

(5) Ms de 5 aos

(9) ns/nc

3. Con qu frecuencia ha ido a recoger su dosis de metadona durante los ltimos 30 das?
a

(1) a diario y fin de (2) a diario y dosis para (3) 3 veces semana en metabs casa los fines de semana semana

la (4) 2 veces a la (5) 1 vez a la semana semana

(9) ns/nc

4. Quin ha recogido habitualmente la metadona durante los ltimos 30 das?

o (4) un voluntario

(1) yo mismo/a

(2) un familiar, mi (3) un amigo pareja compaero

(5) otros: (especificar)

(9) ns/nc

71

72

5. Dnde ha recogido la metadona durante los ltimos 30 das?

en el (4) en farmacia (5) otros: (especificar) (9) ns/nc

(1) en el CAID (2) en el CAID y en (3) siempre Metabs Metabs

6. Cuntos controles de orina ha realizado durante los ltimos 30 das?

(3) tres o cuatro al mes (4) mas de uno a la (5) otros, semana (especificar) (9) ns/nc

(1) ninguno, no (2) uno o dos al mes hago controles

7. Ha consumido herona en los ltimos 3 meses?

(1) no

(2) si, pero menos de (3) si, alguna vez al (4) si, alguna vez a la (5) si, una vez (6) si, varias veces (9) ns/nc una vez al mes mes semana al da al da

8. Indique, si procede, la forma habitual en la que ha consumido herona en los ltimos 3 meses
(3) fumada en chinos (4) inyectada

(1) no he consumido en los (2) esnifada 3 ltimos meses

(5) otras: (especificar)

(9) ns/nc

9. Ha consumido cocana en los ltimos 3 meses?

(1) no

(2) si, pero menos (3) si, alguna vez al (4) si, alguna vez a la (5) si, una vez (6) si, varias veces (9) ns/nc de una vez al mes mes semana al da al da

10. Indique, si procede, la forma habitual en la que ha consumido cocana en los ltimos 3 meses
(3) fumada chinos en (4) en pipa (5) inyectada

(1) no he consumido en los (2) esnifada 3 ltimos meses

(6) otras: (9) ns/nc (especificar)

11 Cuntas veces ha consumido alcohol en los ltimos 3 meses?

(1) no he consumido (2) menos de una (3) si, alguna vez (4) si, alguna vez a (5) una vez al da nada de alcohol vez al mes al mes la semana

(6) varias veces (9) ns/nc al da

12. Cuntas veces ha consumido cannabis en los ltimos 3 meses?

(1) no he (2) menos de una (3) si, alguna vez al (4) si, alguna vez a (5) una vez al da consumido nada vez al mes mes la semana de cnnabis

(6) varias veces (9) ns/nc al da

13. A lo largo de todo su tratamiento con metadona, Ha realizado alguna desintoxicacin, bajo supervisin mdica en este u otro centro? (Puede haber ms de una opcin vlida)
(3) S, a benzodiacepinas (4) S, a alcohol (tranquilizantes, pastillas para dormir) (9) ns/nc

(1) No

(2) S, a cocana

S a otras: (especificar)

14. Durante los ltimos 3 meses, en el Programa de Metadona que Vd. sigue, Con qu frecuencia ha utilizado los siguientes servicios? (Si el servicio no existe, dejar la pregunta sin contestar)
(1) a diario, (2) 3 veces (3) 1 2 (4) de 1 a 3 (5) menos de (6) nunca de lunes a en semana veces en veces al mes 1 vez al mes viernes semana (9) no existe

Dispensacin (recogida metadona en Centro, Metabs, Farmacia) Sanitario (Consulta Mdica y/o de Enfermera)

Psicolgico (consulta, terapia, grupos) Trabajo Social (Consultas, tramitaciones, recursos) Asesora Jurdica (Informacin, coordinacin, informes) Formativo, ocupacional y O. Laboral (Cursos, talleres, bsqueda de empleo)

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74

15. En general, est usted satisfecho/a con los servicios utilizados? ( valore nicamente los servicios que haya utilizado)
(2) bastante satisfecho/a (3) poco satisfecho/a (4) nada satisfecho/a (9) ns/nc

(1)muy satisfecho/a

Dispensacin (recogida metadona en Centro, Metabs, Farmacia) Sanitario (Consulta Mdica y/o de Enfermera)

Psicolgico (consulta, terapia, grupos)

Trabajo Social (Consultas, tramitaciones, recursos) Asesora Jurdica (Informacin, coordinacin, informes)

Formativo, ocupacional y O. Laboral (Cursos, talleres, bsqueda de empleo)

16. En general, piensa que el tratamiento con metadona que est recibiendo en este centro, resulta: muy efectivo (2) bastante efectivo (3) poco efectivo (4) nada efectivo

II. Encuesta sobre Datos Sociodemogrficos y Clnicos (E.D.S.C.) (Amparo Carreras, 2002)

Le presentamos a continuacin algunas preguntas sobre su situacin social y sanitaria. Por favor, responda con la mayor sinceridad posible, sealando con una cruz (X) la opcin que ms se aproxime a su situacin real. Recuerde que no existen respuestas correctas o incorrectas y que los datos son confidenciales.
(3) pareja de hecho (4) separado/a de (5)divorciado/a hecho o de derecho (con sentencia) (6) viudo/a (9) ns/nc

1. Cul es su estado civil actual?

(1) soltero/a

(2) casado/a

2. Dnde vive actualmente?

(3) (9) ns/nc en pensiones

(1) en casa o piso

(2) en la calle o albergues

(4) en Centros Penitenciarios

(5) otros: (especificar)

3. Con quin ha compartido la vivienda durante los 3 ltimos meses? (Puede sealar mas de una opcin)
(3) familia propia (hijos) (7) otros: (especificar) (4) familia hermanos) origen

(1) slo

(2) cnyuge o pareja

(6) Institucin: (especificar)

(padres, (5) amigos (compaeros de piso) (9) ns/nc

4. Aproximadamente, De cunto dinero dispone al mes para cubrir sus necesidades?

(3) entre 75.000 y 150.000 pts.

(1) menos de 40.000 pts.

(2) entre 40.000 y 75.000 pts.

(4) ms de 150.000 pts (9) ns/nc

5. Qu nivel de estudios ha alcanzado? (Sealar los ltimos estudios ya finalizados)

(1) no sabe leer (2) no aprob estudios (3) estudios primarios (4) Bachiller Elemental/ (5) Bachiller Superior / BUP/ ni escribir primarios (5 EGB) aprobados (5 EGB) Graduado Escolar/ ESO Bachiller LOGSE/ COU/ FP1/ FP2/ FP LOGSE (6) Otros ttulos que exigen (7) Estudios Universitarios Medios o (8) Otros ttulos superiores no (9) ns/nc Graduado Escolar Superiores universitarios

75

76

6. Qu ocupacin principal ha tenido en los ltimos 3 meses?

(2) trabajo temporal por cuenta propia o ajena (7)otros: (especificar) (6) Incapacidad Laboral (3) paro subsidio (9) ns/nc con (4) paro subsidio sin

(1) trabajo fijo por cuenta propia o ajena

(5) baja por enfermedad

7. Cul es en la actualidad su situacin legal?

(4) en busca y captura (8) otros: (especificar)

(1) sin incidencias (2) en espera de juicio (3) en libertad provisional legales (6) con remisin o suspensin temporal de la (7)en libertad condicional pena

(5) en cumplimiento alternativo (9) ns/nc

8. Qu enfermedades diagnosticadas le han informado que tiene actualmente? (Puede sealar ms de 1 opcin)
(3) Hepatitis C (4) Tuberculosis (5) VIH (9) ns/nc

(1) ninguna

(2) Hepatitis B

(6) otras: (especificar)

9. Est tomando medicacin para el tratamiento de esas enfermedades? (Puede sealar ms de 1 opcin)
(3) S, para tuberculosis la (4) S, para el hgado (5) otros: (especificar)

(1) No, (2) Si, para el VIH ninguna

(9) ns/nc

10. Cunto tiempo lleva con medicacin para esas enfermedades? (sealar el tratamiento de ms larga duracin)
(3) entre 1 y 3 meses (4) entre 3 y 6 meses (5) entre 6 meses y 1 ao (7) entre 2 y 5 aos (8) ms de 5 aos (9) ns/nc

(1)

No tomo (2) menos de un mes medicacin (6) entre 1 y 2 aos

11. Ha experimentado alguna de las siguientes alteraciones o trastornos leves de conducta durante los ltimos 3 meses? (Puede sealar ms de 1 opcin)
(3) depresin (4) irritabilidad (5) problemas para dormir con la (6) problemas alimentacin (9) ns/nc

(1) no, ninguno

(2) ansiedad

(7) angustia o pnico

(8) otros. Especificar:

12. Ha estado tomando durante los ltimos 3 meses frmacos para algunos de esos trastornos o por alguna otra razn? (1) No (2) S: Indique el tipo de frmacos. (Puede sealar ms de 1 opcin)
(2) antidepresivos (3) antiepilpticos (6) otros: (especificar) (9) ns/nc

(1) benzodiacepinas (tranquilizantes, relajantes, sedantes, pastillas para dormir, ) (4) anfetaminas (estimulantes, pastillas para adelgazar, ) (5) antipsicticos

Si ha respondido negativamente, salte a la pgina (). Si ha respondido afirmativamente a la opcin benzodiacepinas CONTINE

13. Qu tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir toma en este momento? Seale el nombre comercial, los miligramos que se indican en el envase, el n de comprimidos que toma cada da y desde hace cunto tiempo los toma (en aos y meses ). El entrevistador dispone de un listado para ayudarle.
MG N de pastillas /da (y/o noche) Duracin (aproximada) Aos Meses

Nombre Comercial (o genrico)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

9. Ns /nc

77

78

14. Quin le ha recetado durante los ltimos 3 meses sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir? (Puede valer ms de una opcin)
(2) Psiquiatra (3) Mdico del CAID (4) Mdico de la UDH (6) Otro especialista (especificar) (7) Ningn mdico (por mi cuenta) (9) ns / nc

(1)

Mdico de Cabecera

(5) Mdico de Clnica Deshabituacin

15. Durante los 3 ltimos meses, Cul ha sido el motivo principal para tomar sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir? (Puede sealar ms de una opcin)
(2) Depresin (3) Insomnio (4) Irritabilidad (6) Evitar ganas o deseo de consumir drogas (7) Otros (especificar) (9) ns / nc

(1)

Ansiedad

(5) Pasar un sndrome de abstinencia

16. Durante los ltimos 3 meses, Ha seguido las instrucciones e indicaciones del mdico para tomar sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir?
(2) He tomado menos de lo que me han indicado (5) Otros (especificar) (3) He tomado ms de lo que me han indicado (9) ns / nc

(1)

He seguido la pauta exacta

(4)

No lo he tenido en cuenta en absoluto (por mi cuenta)

III. Escala de Severidad de la Dependencia a Benzodiacepinas (SDS)

(Severity of Dependence Scale. Gossop et al., 1995; De las Cuevas et al., 2000)

Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia con el uso de tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir durante el ultimo mes. Por favor, seale la respuesta que mejor refleje su experiencia.

1. (durante el ltimo mes), Ha pensado en alguna ocasin que no poda controlar su consumo de tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir?

Nunca o casi nunca Algunas veces Con frecuencia Siempre o casi siempre

2. (durante el ltimo mes), Le ha preocupado o angustiado la posibilidad de no disponer de sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir?

Nunca o casi nunca Algunas veces Con frecuencia Siempre o casi siempre

3. (durante el ltimo mes), Se ha sentido preocupado por su consumo de tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir?

Nada en absoluto Un poco Bastante Mucho

79

80

4. (durante el ltimo mes), Ha deseado poder dejar de tomar sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir?

Nunca o casi nunca Algunas veces Con frecuencia Siempre o casi siempre

5. (durante el ltimo mes), Hasta qu punto le parece difcil el dejar o estar sin sus tranquilizantes, sedantes o pastillas para dormir?

No me parece difcil Bastante difcil Muy difcil Imposible

IV. Cuestionario de Calidad de Vida relacionada con la Salud. MOS-SF-35

Wu et al. (1991); Ware y Sherbourne (1992). Traducido y adaptado por Basabe et al. (1996)

Por favor, responda a las siguientes preguntas marcando con una seal el recuadro correspondiente:

1.- En general, dira que su salud es:

2.- En general, cunto dolor fsico ha padecido usted durante las ltimas cuatro semanas?

3.- Durante las pasadas cuatro semanas en qu medida el dolor ha dificultado su trabajo o labor normal-cotidiana? (esto incluye tanto el trabajo fuera de casa como el trabajo realizado dentro de la casa)

1234512345612345-

Excelente Muy buena Buena Regular Mala Nada Muy ligero Ligero Moderado Fuerte Muy fuerte En absoluto Un poco Moderadamente Bastante Mucho

4.- Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted puede llevar a cabo durante un da normal en su vida. En la actualidad le limita su salud el poder llevar a cabo estas actividades? Si es as, cunto?
SI me limita mucho SI me limita un poco NO me limita en absoluto

Marque un apartado en cada lnea

a)

b)

El tipo o cantidad de actividades enrgicas que puede hacer, tales como levantar objetos pesados, correr, o participar en deportes agotadores El tipo o cantidad de actividades moderadas que puede hacer tales como mover una mesa, llevar la compra o caminar ms de una hora

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82

c)

Subir cuestas o varios pisos por las escaleras

d)

Inclinarse, levantar algo, o agacharse

e)

Andar una manzana o bloque de casas (varios centenares de metros)

f)

Comer, vestirse, baarse o utilizar el servicio por s mismo

En cada una de las siguientes preguntas por favor seale aquella respuesta, (una sola), que mas prxima se encuentre a como usted se ha sentido durante las ultimas cuatro semanas
1- Si 2- No 1- Si 2- No

5.- Le impide su salud trabajar, hacer sus labores/trabajar en casa, o ir al colegio? Ha reducido el tiempo dedicado a estas tareas o hizo menos de lo que hubiera querido hacer?

6.- Ha sido usted incapaz debido a su salud de realizar cierto tipo o cantidad de trabajo, labores domesticas, o tareas acadmicas?

7.- Cunto tiempo durante las ltimas cuatro semanas ha limitado su salud fsica o problemas emocionales sus actividades sociales habituales (p.e. visitar a sus amigos/as, parientes cercanos o vecinos)

Todo el tiempo

La mayor parte del tiempo

Una buena parte del tiempo

Algunas veces

Slo alguna vez

Nada

8.- Cunto tiempo durante las ltimas cuatro semanas: a) Ha estado muy nervioso/a

Todo el tiempo Algunas veces Nada

La mayor parte del tiempo Slo alguna vez

Una buena parte del tiempo

b)

Se ha sentido calmado/a y tranquilo/a

c)

Se ha sentido desanimado/a y triste

d)

Se ha sentido feliz

e) Se ha sentido tan mal que nada le poda alegrar

9.- Durante las 4 ltimas semanas cun a menudo: a) se ha sentido lleno de vitalidad y energa

Todo el tiempo

La mayor parte del tiempo

Una buena parte del tiempo

Algunas veces

Slo alguna vez

Nada

b)

Se ha sentido agotado

c)

Se ha sentido cansado

d) Ha tenido la suficiente energa para hacer las cosas que quera hacer

e) Se ha sentido abrumado por sus problemas de salud f) Se ha sentido descorazonado por sus problemas de salud g) Ha sentido desesperacin por sus problemas de salud Tuvo miedo debido a su salud

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En cada una de las siguientes preguntas, por favor seale aquella respuesta (una sola), que ms prxima se encuentre a como usted se ha sentido durante las ltimas cuatro semanas

10.- Durante las 4 ltimas semanas cunto tiempo... a) Ha tenido dificultades en razonar y resolver problemas (p.e. hacer planes, tomar decisiones, aprender cosas nuevas) b) Se ha olvidado de cosas que han ocurrido recientemente. Por ejemplo, el lugar donde deja las cosas o sus citas c) Ha tenido problemas para mantener fija su atencin en una actividad durante un largo periodo de tiempo d) Ha tenido problemas realizando actividades que implican concentracin y pensar

Todo el tiempo Algunas veces Nada

La mayor parte del tiempo Slo alguna vez

Una buena parte del tiempo

11.- Por favor, marque la respuesta que mejor describa si cada una de las siguientes afirmaciones son verdaderas (ciertas) o falsas
Totalmente cierto Mayormente cierto No se Mayormente falso Totalmente falso

a)

Estoy algo enfermo/a

b)

c)

Estoy tan saludable como cualquier otra persona que conozco Mi salud es excelente

d)

Ultimamente me he sentido mal. Creo que mi salud va a empeorar

12.- Cmo ha sido la calidad de su vida durante las cuatro ltimas semanas?. Es decir, cmo le han ido las cosas durante estas ltimas cuatro semanas?
Bastante bien Ha habido tantas cosas buenas como malas Bastante mal Muy mal, no podran ir peor

Muy bien, No podran ir mejor

13.- Cmo evaluara su salud fsica y condicin emocional ahora en comparacin a cmo eran hace cuatro semanas?
Algo mejor Ms o menos igual Algo peor Mucho Peor

Mucho mejor

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V. Escala de Ansiedad y Depresin en el Hospital (HAD) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)

(Zigmond y Snaith, 1983; adaptacin y validacin espaola de Tejero, Guimera, Farre y Peri, 1986 y Terol y cols. , 1997)

A continuacin leer unas frases que pueden describir cmo se siente Vd. afectiva y emocionalmente. Lea cada frase y marque con una cruz ( X ) la respuesta que coincida mejor con la forma en que se ha sentido usted DURANTE LA LTIMA SEMANA. No hay respuestas buenas ni malas. No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta.

1. (durante la ltima semana), Me siento tenso/a o nervioso/a (1) Casi todo el da (2) Gran parte del da (3) De vez en cuando

(4) Nunca

2. (durante la ltima semana), Sigo disfrutando con las mismas cosas de siempre (1) Igual que antes (2) No tanto como antes (3) Solamente un poco

(4) Ya no disfruto con nada

3. (durante la ltima semana), Siento una especie de temor, como si algo malo fuera a suceder (1) S, muy intenso (2) S, pero no muy intenso (3) S, pero no me preocupa

(4) No siento nada de eso

4. (durante la ltima semana), Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas (1) Igual que siempre (2) Actualmente algo menos (3) Actualmente mucho menos

(4) Actualmente en absoluto

5. (durante la ltima semana), Tengo la cabeza llena de preocupaciones (1) Casi todo el da (2) Gran parte del da (3) De vez en cuando

(4) Nunca

6. (durante la ltima semana), Me siento alegre (1) Nunca (2) Muy pocas veces

(3) En algunas ocasiones

(4) Gran parte del da

7. (durante la ltima semana), Soy capaz de permanecer sentado/a, tranquilo/a y relajadamente (1) Siempre (2) A menudo (3) Raras veces (4) Nunca

8. (durante la ltima semana), Me siento lento/a y torpe (1) Gran parte del da (2) A menudo

(3) A veces

(4) Nunca

9. (durante la ltima semana), Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueo en el estmago (1) Nunca (2) Slo en algunas ocasiones (3) A menudo (4) Muy a menudo

10. (durante la ltima semana), He perdido el inters por mi aspecto personal (1) Completamente (2) No me cuido como debiera (3) Es posible que no me cuide hacerlo como debiera

(4) Me cuido como siempre lo he hecho (4) En absoluto

11. (durante la ltima semana), Me siento inquieto como si no pudiera parar de moverme (1) Realmente mucho (2) Bastante (3) No mucho

12. (durante la ltima semana), Tengo ilusin por las cosas (1) Como siempre (2) Algo menos que antes

(3) Mucho menos que antes

(4) En absoluto

13. (durante la ltima semana), Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor (1) Muy a menudo (2) Con cierta frecuencia (3) Raramente (4) Nunca

14. (durante la ltima semana), Soy capaz de disfrutar con un buen libro o un buen programa de radio o de televisin (1) A menudo (2) Algunas veces (3) Pocas veces (4) Casi nunca

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88

VI. Encuesta sobre Problemas de Sueo (E.P.S.) (Amparo Carreras, 2002)

A continuacin le haremos una serie de preguntas sobre cmo duerme usted habitualmente. Las preguntas estn formuladas sobre la norma general de utilizar el horario nocturno como periodo de descanso; si por alguna razn esto no fuera as, por favor adapte el cuestionario a su horario de sueo en particular. Responda, por favor a cada una de las preguntas eligiendo la opcin de respuesta que ms se aproxime a cmo ha dormido Vd. DURANTE LOS LTIMOS 30 DAS.

1. Durante los ltimos 30 das, por la noche, al acostarse, Ha tardado ms de media hora en conciliar el sueo?
(3) Alguna vez a la semana (4) Varias noches a la semana (5) Todas o casi todas las noches

(1) Nunca

(2) Alguna vez al mes

2. Durante el da, desde hace un mes Siente cansancio, fatiga y/o somnolencia excesiva?
(3) Bastantes veces (4) Muchas veces

(1) No, nunca

(2) Pocas veces

(5) Siempre

3. Las personas que conviven habitualmente con Vd. le han comentado en los ltimos 30 das que est usted ms irritable o de peor humor?
(3) Bastantes veces (4) Muchas veces (5) Siempre

(1) Nunca

(2) Pocas veces

4. En los ltimos 30 das Se ha despertado ms de dos veces en la noche?

(3) Alguna vez a la semana

(1) Nunca

(2) Alguna vez al mes

(4) Varias noches a la semana

(5) Todas o casi todas las noches

5. En el caso de despertarse alguna vez durante la noche en los ltimos 30 das El tiempo total que ha pasado despierto es superior a 1 hora? (si no se ha despertado, responder la opcin (1) )
(3) Bastantes veces (4) Muchas veces (5) Siempre

(1) No, nunca

(2) Pocas veces

6. Durante los ltimos 30 das, en general, ha dormido usted ms de seis horas por la noche, aunque se haya despertado alguna vez?
(3) Bastantes veces (4) Muchas veces (5) Siempre

(1) No, nunca

(2) Pocas veces

7. Se ha despertado por la maana, estos ltimos 30 das 1 2 horas antes de lo previsto?

(3) Alguna vez a la semana (4) Varias noches a la semana (5) Todas o casi todas las maanas

(1) Nunca

(2) Alguna vez al mes

8. En general, considera usted que en los ltimos 30 das ha dormido:

(3) Regular (4) Bastante bien

(1) Siempre mal

(2) Bastante mal

(5) Siempre bien

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III.

REFERENCIAS Y BIBLIOGRAFA

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