"Medicacin Intraconducto

Durante muchos aos se dio a las sustancias qumicas colocadas como medicacin temporal en los conductos radiculares un papel relevante en la consecucin de unos conductos libres de bacterias. La base principal para conseguir un tratamiento de conductos radiculares exitoso pareca radicar en el medicamento utilizado. La popularizacin de los instrumentos estandarizados pertenece a la dcada de los setenta y, hasta mediados de los setenta, no se empezaron a extender las tcnicas seriadas como la step bac!. "l me#orar la limpieza y desin$eccin de los conductos gracias a la aparicin de sucesivas tcnicas de instrumentacin, $ue decayendo el uso de los medicamentos intraconducto. %e han enumerado algunas posibles venta#as de la medicacin temporal en el tratamiento de dientes con los conductos in$ectados& '. (liminacin de las bacterias que puedan persistir en los conductos tras su preparacin. ). *eutralizacin de los residuos txicos y antignicos remanentes. +. ,educcin de la in$lamacin de los te#idos periapicales. -. Disminucin de los exudados persistentes en la zona apical. .. /onstitucin de una barrera mec0nica ante la posible $iltracin de la obturacin temporal. "unque algunas de estas indicaciones son cuestionables y su papel es, en todo caso, secundario a la instrumentacin e irrigacin de los conductos radiculares, la medicacin intraconducto con materiales poco irritantes puede estar indicada en el tratamiento de dientes in$ectados por algunos motivos& '. La anatoma de los conductos radiculares es bastante m0s comple#a de lo que aparentan las radiogra$as, con m1ltiples zonas inaccesibles a la instrumentacin y, posiblemente, a la irrigacin. ). (n las periodontitis se producen resorciones del 0pice, $orm0ndose cr0teres en los que anidan bacterias que pueden permanecer inaccesibles al tratamiento. +. Las bacterias m0s prevalentes, presentes en los conductos radiculares, no son siempre las mismas. (n los dientes in$ectados sin tratar, las bacterias m0s $recuentes son las anaerobias estrictas. (n cambio en los dientes en lo que ha $racasado el tratamiento de conductos, las bacterias m0s prevalentes son las anaerobias $acultativas. (llo hace pensar en que cada situacin clnica puede precisar una medicacin distinta. -. La $alta de una medicacin intraconducto disminuye el porcenta#e de xitos en los dientes con conductos in$ectados. /omo el clnico no tiene la certeza de

haber conseguido unos conductos libres de bacterias, en los casos de periodontitis creemos aconse#able una medicacin intraconducto y demorar la obturacin. .. "unque durante mucho tiempo se utilizaron antispticos demasiado irritantes en el interior de los conductos, los preparados de hidrxido de calcio han mostrado buena tolerancia por los te#idos vitales y una accin antibacteriana e$icaz contra la mayora de las especies. "dem0s de que las propiedades qumicas y teraputicas de los medicamentos son consideradas principalmente antimicrobianas, ellas tambin est0n dirigidas a mantener el bienestar del paciente o a neutralizar el contenido del conducto. (ntre ellas tenemos& (liminacin de microorganismos& el ob#etivo es esterilizar 2destruir todos los microorganismos viables3 o desin$ectar 2destruir todos los patgenos3 en el espacio del conducto. 4acer inerte el contenido de los conductos radiculares& esto representa un intento de momi$icar, $i#ar o neutralizar los te#idos o remanentes de#ados ya sea con o sin intencin en el espacio pulpar. %i esto se lograse, causara una trans$ormacin de tales remanentes y los hara no irritantes. 5revenir o controlar el dolor postoperatorio& el ob#etivo es reducir o alterar la respuesta in$lamatoria. Los medicamentos podran lograr esto mediante su accin antimicrobiana o alterando $armacolgicamente la respuesta in$lamatoria. Lgicamente, esto reducira el dolor que $recuentemente acompaa a la in$lamacin. (l dolor podra tambin controlarse por la accin qumica y $armacolgica del medicamento en contacto directo con los nervios sensoriales de la pulpa o del te#ido periapical. %i se inhibe la conduccin nerviosa, se previene la transmisin del dolor hacia el sistema nervioso central. 6e#orar la accin anestsica& se ha sugerido que estos medicamentos reducen la sensibilidad de la pulpa in$lamada y di$cil de anestesiar. %i esto $uese verdad, la pulpa debera removerse en una cita posterior con menor di$icultad de anestesia. /ontrol del absceso periapical persistente& se ha sugerido el uso de medicamentos para el control de conductos con exudado persistente o dolor signi$icativo e7o in$lamacin despus del tratamiento, los cuales constituyen signos de lesin in$lamatoria periapical persistente. "unque el per$eccionamiento en las tcnicas de preparacin de conductos $ue determinante para muchos clnicos y motiv un rechazo hacia la medicacin intraconducto, e$ectu0ndose el tratamiento en una sola sesin, en los 1ltimos aos diversas escuelas han vuelto a preconizar una medicacin temporal en el interior de los conductos radiculares de dientes con periodontitis apical, pre$erentemente con pastas de hidrxido de calcio.

Sustancias antibacterianas utilizadas en el interior del conducto radicular

Los antispticos son medicamentos inespec$icos que act1an sobre todas las especies bacterianas por desnaturalizacin de las protenas celulares. 8odos ellos poseen, al mismo tiempo, una accin txica inespec$ica sobre las clulas vitales y una posible accin inmungena, ya que son haptenos que pueden trans$ormarse en inmungenos completos al combinarse con las lipoprotenas del mismo organismo. Mecanismo de accin: Los antimicrobianos comunes atacan las clulas en diversas $ormas, pero muchas de ellas no se conocen a $ondo. %in embargo, se sabe que en grandes concentraciones, muchos preparados tienen e$ectos destructivos directos en las bacterias, al grado de producir, entre otras cosas, desnaturalizacin de las protenas del microorganismo. 6uchas de estas protenas est0n en la $ase dispersa en un sistema coloidal. La membrana bacteriana constituye una barrera selectiva que regula la concentracin de sustancias vitales en el interior y exterior de la clula, y es necesaria para el metabolismo y la $uncin9 para ello se necesita que est intacta. "lgunas sustancias, como los detergentes, act1an como germicidas al modi$icar y daar las propiedades $sicas y qumicas de la membrana bacteriana. Las protenas enzim0ticas que poseen cadenas laterales que terminan en grupos sul$hidrilo 2 %43. %ustancias como el yodo, el cloro y los metales pesados que oxidan o se ligan a los grupos :endash9%4, son potentes inhibidores enzim0ticos que tambin tienen e$ecto destructivo en los microorganismos. (ntre los antispticos comunes que m0s se utilizan en tcnicas endodnticas est0n alcoholes, $enoles, sales de metales pesados, detergentes y sustancias oxidantes. Alcoholes : Los alcoholes etlico 2/4+ /4) ;43 e isoproplico 22/4+33)/4;43 desnaturalizan protenas y se aplican en grandes concentraciones. Los alcoholes secundarios son m0s e$icaces que los primeros. (n ausencia de agua, hay menor posibilidad de que sur#a la desnaturalizacin, lo cual explica por qu el alcohol de <=> es m0s e$icaz que los alcoholes de ?@ = ??>. *o se recomienda el uso de alcoholes como antispticos intracanaliculares, por su escaso e$ecto antimicrobiano9 sumergir o $lamear los instrumentos tampoco constituyen mtodos seguros para destruir microorganismos. Compuestos fenlicos : %on el grupo de sustancias m0s utilizadas en la medicacin intraconducto. 5oseen una accin antibacteriana variable en $uncin de su composicin qumica ya que, adem0s del $enol, muchos preparados incorporan otras sustancias. (ntre los compuestos $enlicos tenemos los siguientes& eugenol, paramonocloro$enol, paramonocloro$enol alcan$orado, cresol. Formocresol : (l $ormocresol es una combinacin de un compuesto $enol como el cresol, y un aldehdo, el $ormaldehdo. %e ha utilizado como un $i#ador hstico, especialmente en la biopulpectomas parciales en los dientes temporales, y con la intencin de aliviar el dolor, e$ecto no demostrado. 5or otro lado, la $i#acin de los te#idos no los vuelve inertes, pudiendo seguir actuando como irritantes y di$icultando la reparacin apical.

(n una publicacin realizada por 4auman y Love se establece que el $ormocresol es un irritante tisular y es altamente txico9 coagula indiscriminadamente los contenidos celulares y causa necrosis tisular en contacto. 5or lo tanto, no se recomienda como medicamento intraconducto por su alta toxicidad y limitada e$ectividad clnica9 sin embargo, es usado $recuentemente a muy ba#as concentraciones 2diluciones de '&. de la $rmula de Auc!ley& +.> de cresol y '?> de $ormaldehdo3 durante los procedimientos de pulpotomas en nios. Paramonoclorofenol alcanforado : (l paramonocloro$enol 256/B3 alcan$orado es el antisptico intraconducto m0s utilizado. %u accin antibacteriana deriva de los dos radicales que lo componen, el $enol y el cloro. La asociacin del paramonocloro$enol con el alcan$or disminuye su e$ecto irritante hstico. 5resenta un notable e$ecto antibacteriano, con una toxicidad sobre los te#idos vitales, aunque este e$ecto, seg1n parece, es algo menor que el de otros antispticos, su aplicacin puede retardar la reparacin apical. %u e$ecto desaparece en un ?=> en las primeras )- horas cuando se coloca impregnando un algodn en la c0mara pulpar. /uando se deposita en el interior de los conductos radiculares, su e$ecto no se limita a ellos, sino que, a travs del 0pice, se ha demostrado su distribucin sistmica, detect0ndose en sangre y en orina, aunque no se conoce bien la posible repercusin de estos hallazgos. %u ba#a tensin super$icial puede $acilitar su di$usin a travs de los t1bulos dentinarios y de los conductos secundarios. /uando sea utilizado se debe estru#ar la mota de algodn estril en que sea colocado, de#0ndola seca 2actuando slo el vapor de este3. Cantz et al evaluaron el e$ecto txico sobre las clulas de cultivo tisular del 56/B alcan$orado, concluyendo que en endodoncia hay que poner mayor cuidado en la limpieza y preparacin del sistema de conductos radiculares m0s que en el uso masivo de qumicos txicos para la eliminacin de la contaminacin bacteriana. (n un estudio in vivo e in vitro realizado por %pangberg et al se evalu el e$ecto sobre la irritacin tisular 2permeabilidad capilar3 y la citotoxicidad de varios medicamentos& 5/6B alcan$orado, $enol alcan$orado, cresatina, $ormocresol e yoduro de potasio yodado9 y concluyeron que el 56/B alcan$orado es el antisptico m0s txico e irritante, seguido de la cresatina9 y el menos txico $ue el yoduro de potasio yodado. (l e$ecto antimicrobiano de la cresatina es muy cuestionable, por lo que no debera usarse porque adem0s es muy txico. %oe!anto et al evaluaron la toxicidad de varios medicamentos 2$enol, 56/B, $enol alcan$orado, 56/B alcan$orado, alcan$or3 sobre clulas pulpares de ratas a distintas concentraciones, y concluyeron que todos los medicamentos mostraron citotoxicidad, incluyendo al alcan$or solo, el cual se pensaba que era un vehculo que reduca la toxicidad del $enol y 56/B, sin embargo, seg1n este estudio el alcan$or por s mismo mostr citotoxicidad y su adicin al $enol y al 56/B increment la toxicidad de stos. Llamas et al evaluaron en ratas el e$ecto in vitro del 56/B y el 56/B alcan$orado sobre los macr$agos y demostraron que estos compuestos disminuyeron signi$icativamente la capacidad de adhesin de macr$agos al sustrato. 8omando en cuenta que la adhesin es el primer paso de la $agocitosis por parte de macr$agos adem0s de la presentacin del antgeno, tanto el 56/B como el 56/B alcan$orado pueden inhibir la $uncin del

macr$ago y modular las respuestas in$lamatorias e inmune en los te#idos periapicales. 5or lo tanto, cuando son usados intraconducto, pueden retardar los procesos reparativos. Duiz0 estos medicamentos slo deban ser usados en tratamientos de conductos de dientes con pulpas necrticas. 8ambin, se ha demostrado en clulas humanas in vitro que el 56/B alcan$orado inhibe la viabilidad y proli$eracin de las clulas del ligamento periodontal, por lo tanto, se sugiere no utilizarlo como medicacin intraconducto cuando se est considerando un procedimiento quir1rgico periodontal, especialmente si se est0 intentado alg1n procedimiento de regeneracin o nueva insercin de los te#idos adyacentes al diente involucrado endodnticamente. Aldehdos : (l $ormaldehdo, para$ormaldehdo o trioximetileno, el $ormocresol y el glutaraldehdo son potentes antibacterianos, pero pueden causar necrosis de los te#idos periapicales sin ocasionar ning1n alivio del dolor. %u principal indicacin es el tratamiento de la pulpa expuesta en los dientes temporales. Compuestos halo enados : Los compuestos halogenados se utilizan en endodoncia desde principios del siglo EE. Los m0s empleados son los que liberan cloro, un potente agente bacteriano. (l compuesto m0s universalmente usado en el interior de los conductos es el hipoclorito de sodio, en soluciones del ' al .>, como solucin irrigadora. 5ara intentar duplicar el uso actual que se le da a algunos antispticos, tales como $ormocresol y 56/B alcan$orado en endodoncia, que es mediante la impregnacin de una torunda de algodn con el medicamento y su colocacin en la c0mara pulpar, para permitir que slo los !apores pasen al sistema de conductos radiculares y as, reducir su e$ecto citotxico, se probaron estos vapores sobre placas de agar trazadas con diversas bacterias comunes en in$ecciones endodnticas 25eptococcus, 5ropionibacterium, Feillonella, Lactobacillus, 5orphyromonas, Busobacterium3. /omo resultado se obtuvo que el $ormocresol $ue el medicamento que produ#o zonas de inhibicin signi$icativamente mayores, por lo que parece ser superior en sus habilidades antimicrobianas compar0ndolo con los otros medicamentos probados 2;hara,5. et al3. Antibiticos : Desde los aos cincuenta se han propuesto numerosas combinaciones de antibiticos para ser usadas como medicacin temporal en los conductos radiculares& penicilina, bacitracina, estreptomicina, nistatina. 60s recientemente se han propuesto combinaciones de cipro$loxacino, metronidazol y amoxicilina, e$icaces en estudios in vitro, as como la de la misma combinacin, pero sustituyendo la amoxicilina por la minociclina en el interior de los conductos radiculares y mantenindolos en ellos por un perodo de )horas 2;hara,5. et al3. %u e$ecto antibacteriano es e$icaz, similar al del 56/B alcan$orado y con menor e$ecto citotxico.

Las combinaciones de antibiticos en el interior de los conductos radiculares, a pesar de su e$icacia, pueden tener e$ectos adversos& posibilidad de provocar reacciones alrgicas en pacientes sensibilizados, posibilidad de sensibilizar a los pacientes, de $acilitar la aparicin de cepas bacterianas resistentes y de permitir crecimiento de hongos. 5ara conseguir un postoperatorio libre de dolor se han combinado los antibiticos con corticoides, ya que el posible retardo que puedan causar en la reparacin apical sera, en todo caso, limitado a un perodo breve de tiempo. (s dudoso que en los casos de pulpa vital compense e$ectuar una medicacin temporal teniendo en cuenta que hay que e$ectuar dos sesiones para realizar el tratamiento. Gna preparacin cuidadosa de los conductos radiculares y una obturacin correcta acostumbran a dar una sintomatologa dolorosa escasa en los casos de pulpitis, controlable con analgsicos o antiin$lamatorios por va sistmica 2/analda,%. 6edicacin intraconducto3.

"idr#ido de Calcio :
" partir de la combustin del carbonato de calcio se obtiene xido de calcio y anhdrido carbnico. /uando la primera sustancia se combina con agua se consigue hidrxido c0lcico. Hste es un compuesto inestable, susceptible de combinarse con el anhdrido carbnico del aire, trans$orm0ndose de nuevo en carbonato c0lcico. (l hidrxido de calcio se presenta como un polvo de color blanco, con un p4 alrededor de '),., insoluble en alcohol y escasamente soluble en agua. (sta propiedad representa una venta#a clnica ya que, cuando se pone en contacto con los te#idos del organismo, se solubiliza en ellos de $orma lenta. %us principales e$ectos en endodoncia son su actividad antibacteriana y su capacidad para $avorecer la aposicin de te#idos calci$icados. Dentro de las propiedades que se describen tenemos& 2 Lasala, 6ondragn, 4asselgren3 Aacteriost0tico, Aactericida, "bsorbe /;), Inductor de la mineralizacin y sntesis de col0geno, Aiocompatible, "ccin antiexudativa, Disuelve restos org0nicos, 5rocesos de reparacin y detiene actividad osteocl0stica 2 8ronstad3. Pastas de hidr#ido de calcio & (l hidrxido de calcio se utiliza mezclado con diversos vehculos. %e denomin a estas combinaciones pastas alcalinas por su elevado p4, utiliz0ndose principalmente en el tratamiento de conductos radiculares como medicacin temporal. Las principales caractersticas de estas pastas, de acuerdo con Bava y %aunders son& '. (st0n compuestas principalmente por hidrxido de calcio, pero asociadas a otras sustancias para me#orar sus propiedades $sicas o qumicas. ). *o endurecen. +. %e solubilizan y reabsorben en los te#idos vitales, a mayor o menor velocidad seg1n el vehculo con el que est0n preparadas.

-. 5uede prepararlas uno mismo simplemente adicionando al polvo agua, o bien utilizarse preparados comerciales. .. %e emplean en el interior de los conductos radiculares como medicacin temporal. (l aadido de sustancias al hidrxido de calcio tiene diversas $inalidades& $acilitar su uso clnico, mantener sus propiedades biolgicas 2p4 elevado, disociacin inica3, me#orar su $luidez, incrementar la radioopacidad. Bava considera que el vehculo ideal debe& '. 5ermitir una disociacin lenta y gradual de los iones calcio e hidroxilo. ). 5ermitir una liberacin lenta en los te#idos, con una solubilidad ba#a en sus $luidos. +. *o tener un e$ecto adverso en su accin de $avorecer la aposicin de te#idos calci$icados. (l hidrxido de calcio se utiliza mezclado con tres tipos principales de vehculos& '. "cuosos& agua, solucin salina, anestsicos y otras soluciones acuosas. (sta $orma de preparacin permite una liberacin r0pida de iones, solubiliz0ndose con relativa rapidez en los te#idos y siendo reabsorbido por los macr$agos. ). Fiscosos. %e han empleado glicerina y propilenglicol con el ob#etivo de disminuir la solubilidad de la pasta y prolongar la liberacin inica. +. "ceites. %e han usado aceite de oliva, de silicona y diversos 0cidos grasos, como el oleico y el linoleico, para retardar aun m0s la liberacin inica y permitir esta accin en el interior de los conductos radiculares durante perodos prolongados de tiempo sin necesidad de renovar la medicacin. (n un estudio realizado por /ruz et al se estudi la penetracin del propilenglicol en la dentina compar0ndola con el agua destilada, y se demostr que el primero se distribuy m0s r0pida y e$ectivamente que el agua destilada, indicando que tiene gran uso clnico como vehculo cuando se busca la distribucin del medicamento intraconducto. "dem0s se citan ciertas caractersticas de este vehculo& es un lquido sin color, de ba#a toxicidad, con actividad antimicrobiana altamente bene$iciosa, presenta propiedad higroscpica que permite la absorcin de agua, resultando en una liberacin sostenida del medicamento por perodos prolongados. 5or otra parte, se demostr en un estudio de %a$avi et al que el uso de vehculos no acuosos 2glicerina, propilenglicol3 pueden impedir la e$ectividad del hidrxido de calcio como medicamento intraconducto. (llos concluyen que las altas concentraciones de glicerina reducen la conductividad de la solucin de hidrxido de calcio al disminuir la concentracin de las sustancias ionizadas en dicha solucin. "l reducirse la cantidad de iones hidroxilos, el hidrxido de calcio pierde su e$ectividad antimicrobiana, que se piensa est0 principalmente basada en el aumento del p4, por lo que se su iere una preparacin

espesa $ saturada en "% de Calcio para mantener las propiedades brindadas por este compuesto% (n los casos clnicos en los que se utiliza el hidrxido de calcio durante un perodo breve 2unas semanas3 con intencin antibacteriana, las pastas acuosas cumplir0n su cometido por la mayor $acilidad para la liberacin de iones que las que usan un vehculo viscoso. %e $acilitar0 tambin la eliminacin de las mismas para poder e$ectuar la obturacin de los conductos. %on las que utilizamos en el tratamiento de dientes con periodontitis apical. /uando se requiere mantener la accin de la pasta durante mucho tiempo, como en los tratamientos de apico$ormacin, algunos autores pre$ieren una pasta con un vehculo viscoso como el propilenglicol o la glicerina, aunque, las pastas con ambos tipos de vehculos han proporcionado resultados similares. ,ecientemente se han presentado unos conos de gutapercha que incorporan hidrxido de calcio en su composicin, para ser utilizadas con mayor comodidad como medicacin temporal. (conomides y cols. evaluaron la liberacin de iones hidroxilo a partir de las mismas, mediante la determinacin del p4, hallando que era signi$icativamente in$erior al conseguido mediante un preparado acuoso de hidrxido de calcio. 5or este motivo, se siguen pre$iriendo estos 1ltimos preparados como medicacin intraconducto. Mecanismo de accin& (l mecanismo de accin de las pastas de hidrxido de calcio no es totalmente conocido. %e basa principalmente en su disociacin en iones de calcio e iones hidroxilo que aumentan en p4 ambiental en los te#idos vitales, con un e$ecto de inhibicin del crecimiento bacteriano y una accin que $avorece los procesos de reparacin hstica. 5romueve la hidrlisis del L5% bacteriano, liberando 0cidos grasos libres inocuos para el organismo. 2%a$avi J *ichols y %ilva3 Inhibicin del crecimiento bacteriano : (l e$ecto antibacteriano del hidrxido de calcio se debe principalmente al incremento de p4 producido al liberarse iones de hidroxilo, que impide el crecimiento bacteriano. 2%iqueira,K. Lopes,43 Los resultados de un estudio realizado por Conta!iotis et al demuestran que la habilidad del hidrxido de calcio para absorber dixido de carbono del conducto radicular, necesario para el desarrollo de muchas especies bacterianas capno$licas, representa otro mecanismo de actividad antibacteriana. Los cambios en el contenido de gas en el interior de los conductos causados por el hidrxido de calcio pueden eliminar las bacterias a1n en ausencia del contacto $sico del material. (n otro estudio 2Buss L. et al3 se midieron los p4 de distintas pastas de hidrxido de calcio despus de += das, luego de haber sido expuestas al dixido de carbono9 y se observ que el p4 de estas pastas $ue signi$icativamente m0s reducido, compar0ndola con las pastas que $ueron expuestas al aire a temperatura ambiente9 aunque despus de += das de exposicin al dixido de carbono, estas pastas todava mantenan un p4 bactericida signi$icativo dentro del conducto radicular.

(l hidrxido de calcio tambin altera las propiedades de los lipopolisac0ridos 2L5%3 presentes en la pared celular de muchas bacterias anaerobias, que act1an como mediadores de la in$lamacin. %a$avi et al evaluaron la alteracin de las propiedades biolgicas de los L5% bacterianos mediante el tratamiento con hidrxido de calcio, y observaron que exista prdida de 0cidos grasos requeridos por los L5%, lo que produce ruptura de los enlaces de 0cidos grasos con el ster, por lo que los L5% pierden sus propiedades biolgicas 8onamaru et al realizaron un estudio in vivo donde se utilizaron di$erentes soluciones irrigantes 2hipoclorito de sodio al '>, ),.> y .>, gluconato de clorhexidina al )>, solucin salina $isiolgica3 y una pasta de hidrxido de calcio con solucin salina, para evaluar el e$ecto de stas sobre los lipopolisac0ridos bacterianos de la (scherichia coli9 y se observ que la preparacin biomec0nica con estas soluciones irrigantes no inactivaron los e$ectos de las endotoxinas, en cambio, la pasta de hidrxido de calcio s pareci inactivarlos. %#ogren y cols. y ;rstavi! y cols. evaluaron el perodo de tiempo necesario para que sea e$icaz una medicacin intraconducto de hidrxido de calcio. /ompararon el e$ecto antibacteriano del hidrxido de calcio aplicado por '= minutos y < das en conductos con lesiones periapicales. Los resultados evidenciaron que a los < das se eliminaron e$icientemente las bacterias que haban sobrevivido a la instrumentacin biomec0nica del conducto9 y que la aplicacin por '= minutos $ue ine$ectiva. 5or lo que concluyen que el perodo necesario para que sea e$icaz una medicacin intraconducto de hidrxido de calcio es de una semana. 5erodos de tiempo in$eriores son insu$icientes. %e estudiaron los cambios de p4 en la dentina despus de colocar hidrxido de calcio. %e observ que los iones de hidroxilo y de calcio pueden di$undirse a travs de la dentina y el te#ido pulpar remanente. (sto ocasiona un aumento de p4 en la dentina despus de la medicacin intraconducto con hidrxido de calcio9 sin embargo, estos valores de p4 disminuyen en las 0reas de mayor distancia del conducto radicular. La pobre penetracin de iones a distancia dentro de la dentina es probable que se deba a la propiedad bu$$er de los iones hidrgeno de la hidroxiapatita y otros compuestos de la dentina. 28ronstad,L. et al, Mang,K. 4ume, M, /alt,%. et al3 La presencia de una capa residual sobre los t1bulos dentinarios, reduce la di$usin de los iones alrededor de un +=>. Boster y cols. 2+)3 evaluaron cuantitativamente la di$usin de los iones de calcio e hidroxilo a travs de la dentina radicular. La eliminacin de la capa residual, previo a la introduccin de una pasta acuosa de hidrxido de calcio, permiti una penetracin signi$icativamente mayor de ambos iones hacia la super$icie radicular, siendo la di$usin m0xima hacia el sptimo da. (l incremento m0ximo del p4 en la super$icie se consigue a las dos semanas. &isolucin del te'ido pulpar : La medicacin intraconducto con una pasta de hidrxido de calcio $avorece la disolucin de los restos de te#ido pulpar en condiciones de anaerobiosis. (l volver a irrigar con una solucin de hipoclorito de sodio en una segunda sesin, incrementa la capacidad de limpieza sobre los restos pulpares, siendo mayor que cuando se e$ect1a en una 1nica sesin. Madachi et al. evaluaron la disolucin del te#ido blando en varios grupos experimentales que $ueron tratados con hipoclorito de sodio, hidrxido de

calcio o una combinacin de ambos. ;bservaron que la remocin del te#ido $ue e$ectiva con el hipoclorito de sodio al @> por m0s de += segundos o con la medicacin de hidrxido de calcio por < das9 y la combinacin de ambas $ue la m0s e$ectiva. 5or lo que concluyen que el hidrxido de calcio como medicacin intraconducto es e$ectivo en la remocin del te#ido remanente de las paredes del conducto. Aa#o ciertas condiciones la medicacin intraconducto con hidrxido de calcio me#ora la disolucin de los te#idos y hace m0s e$icaz la limpieza del hipoclorito de sodio al =,.>9 por lo tanto, se ha concluido seg1n un estudio de 8ur!un y /engiz que la limpieza del conducto obtenida mediante una medicacin de hidrxido de calcio seguida de una irrigacin con hipoclorito de sodio al =,.> es tan e$ectiva como cuando se utiliza una concentracin superior, al .,).>. Sellado del conducto : 5or!aeN y cols. 2+.3 comprobaron experimentalmente que el empleo de una medicacin temporal con una pasta de hidrxido de calcio en solucin acuosa, me#oraba el sellado apical conseguido en la posterior obturacin de los conductos, respecto al grupo control en el que no se us medicacin. (eparacin hstica : (l hidrxido de calcio se ha utilizado en el interior de los conductos con la intencin de $avorecer la aposicin de te#idos calci$icados que obliteren el ori$icio apical, especialmente cuando el 0pice est0 incompletamente $ormado, para $avorecer la reparacin periapical en los casos de periodontitis con otelisis notables, o posibles lesiones qusticas, y para prevenir la resorcin in$lamatoria radicular. 4olland y col. trataron dientes de perros a los que indu#eron lesiones periapicales con distintas pastas de hidrxido de calcio que se mantuvieron en el conducto tres das. (l mayor porcenta#e de reparacin se obtuvo cuando se coloc en el conducto hidrxido de calcio en solucin acuosa, @=>, mientras que cuando se combin el hidrxido de calcio con paramonocloro$enol alcan$orado, que no es hidrosoluble, el porcenta#e disminuy notablemente un )=>. *o se conoce bien el mecanismo por el que el hidrxido de calcio $avorece la reparacin hstica y la aposicin de te#idos calci$icados. 5or una parte es innegable el e$ecto de inhibicin microbiana, imprescindible para conseguir una reparacin de los te#idos. (esistencias bacterianas al hidr#ido de calcio : (n dientes con periodontitis, al predominar las bacterias anaerobias estrictas, una medicacin con hidrxido de calcio durante una o dos semanas ha demostrado ser e$icaz. %in embargo, en los $racasos predominan las anaerobias $acultativas, especialmente el (nterococcus $aecalis el cual es bastante resistente a esta medicacin. "lgunos investigadores encontraron que esta bacteria presente en t1bulos dentinarios de conductos inoculados con ella no era destruida por el hidrxido de calcio en un perodo de '= das. 24aasapalo,6. ;rstavi!,D3

(vans et al. estudiaron el mecanismo relacionado con la resistencia del (nterococcus $aecalis al /a2;43), y observaron que el (. $aecalis era resistente al /a2;43) a un p4 de '',' pero no lo era a un p4 de '',.. (llos concluyeron que la supervivencia del (. $aecalis parece estar relacionada con el $uncionamiento de la bomba de protn a un p4 elevado, lo cual produ#o una dram0tica reduccin de la viabilidad celular de ste en el /a2;43). Maltimo et al. 2-<3 probaron la susceptibilidad de @ especies distintas de /andida al hidrxido de calcio y se compar con el (nterococcus $aecalis. /omo resultado se obtuvo que todas las especies de /andida mostraron igual o m0s alta resistencia que el (. $aecalis al /a2;43) acuoso. (ste estudia indica que las /andida spp $ueron resistentes al /a2;43) in vitro, lo que puede explicar el aislamiento de estas levaduras en casos de periodontitis apical persistente. (sto sugiere la necesidad de una medicacin suplementaria en este tipo de in$ecciones endodnticas. %iqueira et al. evaluaron mezclar /a2;43) con glicerina para desin$ectar dentina radicular in$ectada con /andida albicans. La pasta de /a2;43) glicerina slo elimin la in$eccin despus de < das de exposicin y la pasta de /a2;43) con clorhexidina $ue ine$ectiva en desin$ectar la dentina hasta ' semana despus de exposicin.

)so de la medicacin intraconducto

8rope y cols. realizaron una evaluacin radiogr0$ica de la reparacin periapical en dientes de pacientes con periodontitis apical9 en los que recibieron una medicacin intraconducto con una pasta acuosa de hidrxido de calcio durante una semana, se obtuvo un '=> m0s de reparaciones que en los que se obturaron en una 1nica sesin o se demor la misma pero sin medicacin. C*+C,)SI*+-S (n los dientes con periodontitis apical se recomienda e$ectuar una medicacin intraconducto con una pasta acuosa de hidrxido de calcio, tras $inalizar la instrumentacin, mantenindola durante una o dos semanas. (n los casos de apico$ormacin, en los que la medicacin ha de permanecer mayor tiempo en el conducto, varios autores preconizan un vehculo viscoso para la pasta de hidrxido de calcio. ,ecordar que no hay cantidad alguna de medicacin que desin$ecte un conducto que no est limpio o que supere un pretratamiento de$ectuoso y el descuido en el cierre de la cavidad de acceso.