Preanaesthetic

assessment.
Aanaesthetic
risk
Summary
Every anaesthetic
procedure has always
the risk of dead or
long lasting
deleterious
consecuences of the
patient, which we
should be able to
reduce or eliminate by
careful preanaesthetic
assessment.
Palabras clave:
Valoracin preanestesica; riesgo
anestesico; mortalidad;
morbilidad.
Key words:
Preanaesthetic assessment;
anaesthetic risk; mortality;
morbidity.
consul t a 49
Consulta Difus. Vet. 9(78):49-62; 2001.
Autor
Dra. Olga Burzaco
Becaria de Anestesia
Servicio de Anestesia.
Hospital y Clnica
Quirrgica
Facultad de
Veterinaria,
Universidad de
Zaragoza
Dra. M Jos
Martnez
Profesora Titular
Servicio de Anestesia
del Hospital y Clnica
Quirrgica
Facultad de
Veterinaria de
Zaragoza
CAPTULO IX
La valoracin
preanestsica.
Riesgo anestsico
T
odo acto anestsi co supone una agresi n
sobre el equi li bri o fi si olgi co y bi oqu mi co
de un ser vi vo, y por lo tanto lleva i mpl ci -
to un ri esgo de muerte o di smi nuci n ( pasaj era o
permanente) de las capaci dades vi tales del paci en-
te someti do a di cha anestesi a. Los procedi mi entos
qui rrgi cos generalmente asoci ados al acto anes-
tsi co producen asi mi smo alteraci ones en la fi si o-
log a de los paci entes, habi endo si do defi ni do
desde hace ti empo el concepto de estrs quirr-
gico. Por lo tanto, en un procedi mi ento qui rrgi co
se sumarn tres ti pos de agresi n en un mi smo
paci ente: la anestesi a, la ci rug a y los procesos
patolgi cos que previ amente soporte el ani mal,
pudi endo estos lti mos ser el moti vo de la ci rug a
reali zada o no. Cada uno de estos factores puede
estar correlaci onado con los dems o ser i ndepen-
di ente. Si la suma de factores negati vos supera la
capaci dad de respuesta compensadora del paci en-
te, la supervi venci a del mi smo se ver gravemente
comprometi da.
Una vez estableci do este aserto, es lgi co deduci r
que, en cada caso, deben evaluarse los pros y con-
tras de cada procedi mi ento, ya que en segui mi ento
de un procedi mi ento adecuado slo deber an anes-
tesi arse aquellos paci entes cuyos posi bles perj ui ci os
debi do a di cho acto mdi co sean superados por los
benefi ci os deri vados del hecho de haber si do anes-
tesi ados. Asi mi smo, la correcci n preanestsi ca de
los factores adversos, como dolor, deshi drataci n o
hi potensi n, mej orar las perspecti vas del paci ente,
faci li tando el manej o anestsi co, aumentando las
posi bi li dades de supervi venci a y di smi nuyendo las
consecuenci as i ndeseables.
Def inicin de morbilidad
y mort alidad anest sicas
El efecto adverso de mayor gravedad que puede
suceder a consecuenci a de un acto anestsi co es el
falleci mi ento del paci ente. O tros efectos presentan
Todo procedimiento anestsico lleva asociado
un riesgo de muerte o de sufrir consecuencias
indeseables permanentes o pasajeras.
El reconocimiento previo de las caractersticas y
patologas de cada paciente permite reducir
dichos riesgos
una gravedad vari able. En el Symposi um
Internaci onal de la ASA celebrado en Boston en
1984, quedaron estableci das las si gui entes defi ni -
ci ones:
Mortalidad anestsica: Falleci mi ento que se
presenta antes de la recuperaci n completa de los
efectos del frmaco o frmacos admi ni strados para
faci li tar un procedi mi ento, ali vi ar un dolor u otra
condi ci n, o que se presenta como un acci dente
cuando todav a el paci ente se encuentra baj o los
efectos de los frmacos. Esta mortali dad puede
estar li gada a la anestesi a o ser i ndependi ente de la
mi sma (li gada al procedi mi ento qui rrgi co, patolo-
g a previ a del paci ente, causas desconoci das) .
Morbilidad anestsica: Consecuenci a i nespera-
da e i ndeseable de la admi ni straci n de la anestesi a.
Esta morbi li dad puede ser menor ( alteraci ones
moderadas en el paci ente si n que causen modi fi ca-
ci ones permanentes ni alargami ento de su estanci a
en el centro sani tari o) , media (alteraci ones i mpor-
tantes con posi ble alargami ento de su estanci a) y
mayor ( alteraci ones graves en el paci ente con
secuelas permanentes) .
En medi ci na humana, el estudio epidemiolgi-
co de la morbimortalidad de los procedimientos
anestsicos ha teni do ampli as i mpli caci ones soci a-
les, pol ti cas y econmi cas. En medi ci na veteri nari a,
si n embargo, di chos estudi os son comparati vamen-
te escasos, debi do a di versos factores: la di fi cultad
de determi nar la causa real de las i nci denci as detec-
tadas, la falta de homogenei dad de las muestras, las
vari aci ones en la prcti ca anestsi ca y en los con-
ceptos asoci ados, el carcter retrospecti vo o pros-
pecti vo de los estudi os, la di fi cultad en la recogi da
de datos y su tratami ento i nformti co y estad sti co y
la desconfi anza de los profesi onales i mpli cados en
di chos estudi os.
El estudio de referencia hasta ahora es el realizado
por Hall y Clarke (1990) sobre prcticasde pequeos
animales en Inglaterra en los aos 80, en el cual se
determinaba una mortalidad de un fallecimiento por
cada 679 intervenidos en los animales ASA I y II y de
un fallecimiento por cada 31 intervenidos en los
pacientes ASA III, IV y V. Los autores expresaban ya
entoncesla dificultad para estandarizar losdiferentes
protocolos y mtodos aplicados en los distintos cen-
tros. Un estudio multicntrico de Dyson (1998) en la
Universidad de Guelph coincida en la necesidad de
identificar correctamente las causas reales de morbi-
mortalidad, e indicaba que la aparente bondad o peli-
grosidad de algunasdrogastena msen comn con
el manejo inadecuado de las mismas o las caracters-
ticas del paciente que con el propio producto. En su
estudio, Dyson concluye que los factores mas impor-
tantesen la disminucin de la morbimortalidad son la
adecuada valoracin del paciente y su estabilizacin
preoperatoria, el empleo de monitorizacin y medi-
das de apoyo adecuadas (oxigenoterapia o fluidote-
rapia, entre otras) hasta la completa recuperacin del
paciente, y respuestasprecocesy adecuadasa lospri-
meros signos de posibles cuadros indeseables como
hipoventilacin, hipotensin, bradicardia y excesiva
profundidad anestsica. En general, los centros que
realizan mayor nmero de emergencias o interven-
ciones ms largas y agresivas tienen lgicamente un
mayor ndice de morbimortalidad.
En Espaa, el estudi o multi cntri co de Redondo
( 1999) ti ene en comn con los anteri ores el escaso
porcentaj e de paci entes ASA III, IV y V, la ampli a
gama de compli caci ones anestsi cas presentes o
previ si bles ( y con ello la atomi zaci n de los estudi os
estad sti cos) , y la di fi cultad de estandari zar proto-
colos anestsi cos y medi das de moni tori zaci n
entre los di versos centros. En otro trabaj o ( Burzaco,
1997) , reali zado en el Servi ci o de Ci rug a de la
Facultad de Veteri nari a de Zaragoza, se centran los
obj eti vos en los hallazgos de la valoraci n preanes-
tsi ca, logrando la i denti fi caci n de di versos facto-
res de ri esgo, si endo un dato muy i nteresante la
i denti fi caci n del dolor como predi ctor de compli -
caci ones anestsi cas tanto en perros como en
gatos. El estudi o propi o de la Uni versi dad de
Colorado llevado a cabo por G aynor ( 1999) se di s-
ti ngue de los dems no slo por su reali zaci n en
un solo centro, si no tambi n, como expli can los
autores, por el mayor porcentaj e de paci entes
someti dos a ci rug as no electi vas y con un mayor
ri esgo anestsi co a priori por edad, patolog a, y
dems factores. Si n embargo, no i ncluye la clasi fi -
caci n ASA de los paci entes ni su valoraci n prea-
nestsi ca. Un dato relevante es la alta i nci denci a de
compli caci ones anestsi cas si n resultado de muer-
te, si endo an mas di spar en la bi bli ograf a. En el
estudi o de Hosgood ( 1998) , el 84, 8 % de los
paci entes presentaron hi potermi a, si endo otros
cuadros de menor i nci denci a; en el mi smo, los
autores concluyen que el grado ASA de los paci en-
tes y la presenci a preoperatori a de anemi a e hi po-
protei nemi a son mej ores predi ctores de estanci a en
UCI que la edad de los paci entes. En nuestra opi -
ni n, el trabaj o presenta una la escueta li sta de
vari ables preanestsi cas en estudi o y di f ci lmente
pod a ofrecer mej ores resultados estad sti cos en el
senti do expuesto.
La comparacin de resultados entre los diversos
estudios es imposible: no slo las poblaciones anali-
zadas (tipo de pacientes) y metodologa de diseo
estadstico esdiferente entre ellos, sino que susobje-
tivose incluso la metodologa en la recogida de datos
es radicalmente diferente. S parece interesante las
observaciones que realiza Gaynor indicando que el
estudio de la evolucin de la morbimortalidad en su
centro ha servido para realizar diversas mejoras en el
mismo, y seleccionar las tecnologas adecuadas a las
demandasrealesdel servicio (tablas1y 2).
La consult a de Valoracin Preanest sica.
Riesgo anest sico
No existe la anestesia ideal (Pcima M gica o
Blsamo de Fierabrs) que sirva a todoslospacientes
en todas las ocasiones; cada droga presenta diferen-
tes acciones sobre el organismo que en unos casos
sern deseables o como mnimo aceptables, y en
otrosclaramente perjudiciales. Este hecho est direc-
tamente relacionado con lascaractersticasindividua-
50 consul t a
les y circunstanciales de cada paciente; as pues, es
lgico que cuanto msamplio y exhaustivo sea nues-
tro conocimiento del paciente, mejor ser la evalua-
cin del mismo y la determinacin de la estrategia
adecuada (drogas, dosis, procedimientos, apoyos
terapeticos, etc). En diversosestudiosde morbimor-
talidad en medicina humana se destaca que hasta un
30% de los incidentes anestsicos puede asociarse a
la valoracin preanestsica incompleta o inexistente.
El obj eti vo pri nci pal de la Valoraci n Preanestsi ca
es el establecimiento del Riesgo Anestsico, es
deci r, la probabi li dad de que el paci ente no sobrevi -
va a la acci n anestsi ca o sufra consecuenci as i nde-
seables, permanentes o no; de forma consecuente-
mente deri vada del concepto anteri or, se deduce
que la Valoraci n Preanestsi ca es el procedi mi ento
protocolari zado ori entado a la opti mi zaci n de la
elecci n de la estrategi a anestsi ca de acuerdo las
caracter sti cas propi as de cada paci ente, di smi nu-
yendo tanto la mortali dad i nmedi ata y retardada
como la morbi li dad. Los obj eti vos concretos de la
Valoraci n Preanestsi ca en veteri nari a son:
Detecci n de alteraci ones previ as que puedan
suponer ri esgo anestsi co/qui rrgi co (ej : soplos car-
d acos) .
O pti mi zar el estudi o preoperatori o (ej : s ndro-
mes paraneoplsi cos) .
Aj ustar los tratami entos farmacolgi cos con la
i nteracci n de drogas i ntra y postoperatori as (ej :
i nsuli noterapi as) .
M ej orar la comuni caci n con el propi etari o,
permi ti endo confi rmar que ha comprendi do y acep-
tado el procedi mi ento que vamos a reali zar.
O btener el consenti mi ento tras i nformar al
cli ente.
Di smi nui r la ansi edad del propi etari o, i nfor-
mndose de sus mi edos y fami li ari zndole con
algunos de los efectos postanestsi cos que obser-
var en su mascota, as como de las medi das pre-
venti vas que se reali zarn ( ej : tratami entos analg-
si cos) .
Determi nar la estrategi a anestsi ca ms ade-
cuada, comprobar que se di spone de los medi os
necesari os (drogas, moni tori zaci n, etc) y reorgani -
zar las ruti nas de trabaj o si es preci so. Los cambi os
y deci si ones de lti ma hora son arri esgados, cuestas
di nero y suelen produci r confusi n y enfados en el
personal i mpli cado, adems de no permi ti r la
correcci n de los posi bles factores noci vos (ej : hi po-
volemi a) .
El poder deli mi tar los posi bles ri esgos de un
ani mal que va a ser someti do a una anestesi a es
fundamental para poder afrontar las posi bles
compli caci ones que puedan surgi r durante la
mi sma y normali zar en lo posi ble las alteraci ones
preoperatori as ( y, por lo tanto, di smi nui r la mor-
bi li dad y la mortali dad) , faci li tando datos que
faculten al dueo a asumi r la responsabi li dad de
someter a su ani mal a un procedi mi ento anest-
si co.
Incluso en el caso ms desfavorable ( la muerte
del paci ente) , una valoraci n preoperatori a puede
ayudar a di agnosti car la posi ble causa, deli mi tan-
do la responsabi li dad del equi po de profesi onales
veteri nari os, faci li tando el di agnsti co postmor-
tem y en algunos casos ayudando a eli mi nar defi-
ci enci as en las tcni cas y procedi mi entos con vi s-
tas a evi tar nuevos casos luctuosos en futuros
paci entes.
Sist emt ica de la Valoracin Preanest sica
Toda Valoraci n Preanestsi ca se basa en cuatro
etapas o pasos fundamentales, cada uno de los cua-
les apoya, deli mi ta y reconduce al si gui ente:
Anamnesi s.
Examen f si co.
Bater a de pruebas de pri mera i ntenci n.
Bater a de pruebas de segunda i ntenci n.
La reali zaci n de pruebas cada vez ms preci sas y
que pueden aportar mayor i nformaci n, como es
lgi co, i mpli ca una tecnolog a que lleva asoci ada un
coste econmi co. En una si tuaci n i deal, en la cual
el desenbolso econmi co es nulo, una extensa bate-
r a de pruebas nos i nformar a de mlti ples datos
cuya ponderaci n conduci r a a un di agnsti co casi
exacto de la si tuaci n del paci ente. O bvi amente, no
es ste el caso en la vi da real; se debe llegar a un
equi li bri o entre el gasto generado y los benefi ci os
aportados. Por otra parte, algunas de las pruebas
ti enen su propi o ri esgo asoci ado (ej : angi ograf a) ,
por lo que debe sopesarse si la i nformaci n ofreci da
por las mi smas es tan cr ti ca como para hacer
i mpresci ndi ble su reali zaci n.
consul t a 51
Tasa de mortalidad anestsica en medicina humana y veterinaria (en %)
ASA Aitkenhead Redondo Redondo Dyson Dyson Burzaco Burzaco Gaynor BSAVA
(p y g) (hombre) (perros) (gatos) (perros) (gatos) (perros) (gatos) (perros y gatos)
I 0,1 0,35 0,38 0,11 0,10 0,43 0,15
II 0,2 0,65 0,0
III 1,8 1,42 13,16 --- --- 0,8 2,6 3,22
IV 7,8 9,47 33,0 -
V 9,4 - - -
Tabla 1
Tasa de complicaciones anestsicas (%)
Gaynor (Perros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Gaynor (Gatos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,5
Hosgood (Complicaciones graves-Perros). . . . . . . . . 8,44
Burzaco (Complicaciones graves-Perros) . . . . . . . . . . . 3,8
Burzaco (Complicaciones graves-Gatos) . . . . . . . . . . . 3,8
Tabla 2
Anamnsis y examen fsico
An cuando los procedi mi entos reali zados en este
punto son los ms senci llos y econmi cos, son fun-
damentales en la evaluaci n del paci ente. Por ello,
todo ti empo empleado en la exploraci n del paci en-
te y en el i nterrogatori o de los propi etari os estar
bi en empleado. Exploraci ones apresuradas o proble-
mas en la comuni caci n con los dueos pueden
conduci r a graves errores y lagunas i ncluso fatales.
A ccesori amente, nuestra i magen profesi onal se
resenti r, ya que reproduci remos el mi smo esquema
de i ndi ferenci a y falta de sensi bi li dad del cual se
quej an los paci entes de los hospi tales y consultori os
de medi ci na humana.
Los pri nci pales datos a recabar son:
ESPECIE
Di ferentes especi es representan di ferentes proble-
mas. No exi sten combi nados mi lagrosos vli dos para
todos los paci entes; si ya se encuentran di ferenci as
entre los tradi ci onalmente consi derados ani males de
compa a (perros y gatos) , el actual i ncremento de
las especi es exti cas como obj eti vo de nuestra
actuaci n y la di fi cultad de manej o en las mi smas
por su i nhabi tuaci n (estres de manej o) y, en algu-
nos casos, su peli grosi dad, obli ga a reali zar sedaci o-
nes e i nmovi li zaci ones con muy di versos protocolos.
RAZA
Algunas de las razas consi deradas generalmente
como problemti cas son las razas braqui cfalas
(di fi cultad de acceso a v as areas, obstrucci ones
por secreci ones, aumento del tono vagal, etc) (foto-
graf a 1) , las razas ori entales como el Shar-pei y los
Aki ta (respuestas anmalas a los agentes anestsi -
cos) , las razas esqui males (alteraci ones en la eri tro-
ci tosi s) , el Bxer (sensi bi li dad a los fenoti ac ni cos y
alta i nci denci a de M i ocardi opat a Di latada) , Cavali er
ki ng Charles Spani el (mayor i nci denci a de alteraci o-
nes card acas) , Pi nscher Dobermann (elevada i nci -
denci a de enfermedad de von Wi llebrand) ,
Schnauzer mi ni atura (elevada i nci denci a de enfer-
medad del seno enfermo) , y galgos (aumento de la
sensi bi li dad a los ti obarbi tri cos) .
EDAD
Hasta los 3 meses de edad, no se completa la
maduracin de los sistemas orgnicos, presentando
diferencias en la distribucin de drogas hidro y lipo-
solubles, respuesta a la fluidoterapia mslenta y alto
riesgo de hipotermia, entre otrosfactores. Lasaltera-
cionesde la serie roja pueden persistir hasta los9-12
mesesen perrosy hasta los3-6 mesesen el gato.
A parti r de los 7-9 aos en razas gi gantes (10-12
aos en razas medi anas) , se consi deran a los ani ma-
les como gerontes. Aparecen modi fi caci ones en el
si stema card aco, aparato respi ratori o, si stema renal
y si stema hepti co, si endo adems ms sensi bles a
las alteraci ones electrol ti cas e i ni cas, as como a
las di smi nuci ones del volumen ci rculante. Es i mpor-
tante asegurar la normotensi n y oxi genaci n de
estos paci ente para evi tar posi bles lesi ones renales.
En gatos gerontes, la i nci denci a de hi perti roi di smo
es bastante elevada, por lo que la presenci a de cua-
dros i nespec fi cos en estos paci ente deber a hacer
sospechar al cl ni co de la presenci a del mi smo (foto-
graf a 2) .
CARCTER
Los pacientes de carcter tranquilo sern ms
manejables y presentarn mejores sedaciones que
los ejemplares nerviosos, que adems precisarn
mayor dosis en la induccin y despertar tormentoso
(fotografa 3). Un paciente de carcter agresivo
puede ser muy peligroso, precisando protocoloscon-
tundentes y restricciones mecnicas (lazos, bozos,
etc) hasta su inconsciencia, ya que los ejemplares
viciosos pueden agredir al profesional o a las perso-
naspresentesa pesar de estar fuertemente sedados.
Por otra parte, la imposibilidad de explorar a dichos
pacientes debe hacerse constar al dueo, indicando
la posibilidad de que sufran procesos patolgicos
que, ante su actitud, no pueden ser detectados. La
Fotografa 1. El manejo de la va area en los pacientes braquicfalos es prioritaria,
debiendo recordarse que generalmente se utilizarn tubos endotraqueales de
calibre menor al propuesto para otros ejemplares de igual talla.
Fotografa 2. Gato de 19 aos sedado en la zona de preparacin quirrgica
con aplicacin de oxigenoterapia preoperatoria durante el lavado quirrgico.
52 consul t a
seguridad de las personas presentes en las instala-
cionesesprioritaria, siendo responsabilidad del vete-
rinario el procurar cuantosmediossean precisospara
evitar accidentes. Un paciente atemorizado tambin
puede ser peligroso, ya que desencadenar un ata-
que ante el temor que nuestras actuaciones le pro-
ducen; la presencia del dueo, con palabras y cari-
cias, puede ayudar, aunque un bozal bien colocado
evitar sustos y lamentaciones. En ocasiones, la
causa esel dolor que sufre el paciente, por lo que el
tratamiento del mismo con diversas terapias multi-
modales ( opi oi des, AINEs, fi si oterapi a, vendaj es,
entre otras) debe ser prioritaria.
ACTITUD GENERAL
Se consi deran ms peli grosos los cuadros que
i mpli quen mayor depresi n del paci ente, si endo de
suma gravedad aquellos consi derados como coma-
tosos. Uno de los obj eti vos de la anestesi a es redu-
ci r la consci enci a del paci ente, por lo que cuanto
ms depri mi do se encuentre ste a priori, menor
ser la potencia de la medi caci n anestsi ca, tanto
en dosi s como en productos usados (fotograf a 4) .
ESTADO DE ENGRASAMIENTO
Los animales con escaso tejido graso requieren
menores dosis de drogas liposolubles para la apari-
cin del efecto deseado, pero asimismo el perodo
de actuacin de lasmismasesmsreducido. Lo con-
trario es aplicable a los animales obesos en los que,
adicionalmente, se presentan problemas respirato-
rios y cardacos, que en muchos casos se harn evi-
dentes durante su anestesia (fotografa 5). Los ani-
males obesos muestran problemas venti latori os
incluso en estado consciente, ya que al posicionarlos
en decbito supino el peso de las vsceras dificultar
el desplazamiento del diafragma. M uchos de estos
pacientessuelen presentar debilidad de losmsculos
intercostales, por lo que no podrn compensar la dis-
minucin de la capacidad vital pulmonar. Dado que
la anestesia disminuye la capacidad ventilatoria de
los pacientes, pueden aparecer fenmenos de hipo-
ventilacin e hipoxia.
GRADO DE HIDRATACIN
Una esti maci n cl ni ca del grado de deshi drata-
ci n puede reali zarse por la permanenci a del pelli z-
co cutneo. La detecci n de deshi drataci n i mpli ca
la necesi dad de i ni ci ar una flui doterapi a correcti va.
Es frecuente que la anestesi a produzca hi potensi n
transi tori a de di versa magni tud, bi en por los pro-
ductos empleados, bi en por el empleo de venti la-
ci n mecni ca, lo que en paci entes previ amente
deshi dratados puede conduci r al fracaso renal.
MUCOSAS
La observacin debe realizarse en todas las muco-
sas del animal (conjuntivas, encas, vaginal, etc),
especialmente si presentan pigmentacin. La presen-
cia de mucosas sonrosadas no es garanta del buen
estado fsico del paciente, ya que tanto la palidez
como la cianosis y la ictericia son signos tardos de
las patologas asociadas. Accesoriamente, la presen-
cia de mucosas plidas en pacientes sanos, especial-
consul t a 53
Fotografa 3. Paciente poco manejable durante la anamnesis; antes de
continuar con la exploracin, ser aplicado un bozo de forma preventiva.
Fotografa 4. La premedicacin del paciente debe ajustarse al grado de
depresin del mismo, aunque la administracin de analgesia en sus diversas
modalidades (local, regional, epidural, etc) debe tenerse siempre presente.
Fotografa 5. Obesidad morbosa. Cualquier anestesia en este paciente
conlleva la necesidad de aplicar ventilacin artificial, por breve que sea el
procedimiento quirrgico, debido al evidente riesgo de hipoventilacin.
mente en los gatos, puede indicar un alto grado de
estrs y ansiedad, lo que debe ser considerado no
slo ante la posible descarga de catecolaminasy sus
diversosefectos(incluyendo lasreaccionesanmalas
frente a los frmacos administrados), sino incluso a
la peligrosidad de manejo de dichos pacientes.
TEMPERATURA RECTAL
Por debajo de 37C y por encima de 40C se con-
sideran temperaturas anormales, y las causas debe-
rn ser investigadas. Los cuadros de hipotermia pro-
ducen descenso del metabolismo y conllevan un
importante riesgo de sobredosificacin. La hiperter-
mia, generalmente, est asociada a cuadrosde infec-
cin aguda, que deben ser tratados preoperatoria-
mente, ya que la anestesia y la ciruga producen un
descenso en lasdefensasinmunitariasque conducir
a la exacerbacin del cuadro. Adems, el aumento
del gasto metablico implica el aumento de la
demanda de energa y agua, por lo que debera con-
templarse la aplicacin de fluidoterapia mscomple-
ja, con aportes suplementarios. Un organismo en
catablisis se recuperar peor del estrs quirrgico y
anestsico, retrasando la cicatrizacin y el alta del
paciente.
PULSO FEMORAL
Es deseable la detecci n de un pulso fuerte y
lleno, coi nci dente con el lati do card aco. Los pulsos
dbi les y fi li formes son i ndi cati vos de alteraci ones
del si stema cardi ovascular; en los casos de hi povo-
lemi a, sta debe ser corregi da antes de proceder a
la anestesi a. Los pulsos di ferentes en ambas extre-
mi dades deben ser i nvesti gados con cui dado, ya
que pueden ser i ndi cati vos de trombosi s profundas,
especi almente en el gato. Los pulsos dbi les pueden
i ndi car un descenso en la fuerza contrcti l del cora-
zn o di smi nuci n de la di ferenci a entre la presi n
si stli ca y di astli ca, debi do a fallo ventri cular
i zqui erdo, di lataci n mi ocrdi ca, hi povolemi a u obs-
trucci ones al fluj o. Los ulsos hi perki nti cos o salto-
nes (en martillo de agua) pueden i ndi car aumento
de la presi n arteri al si stli ca (ej : en Conducto
Arteri oso Persi stente o regurgi taci ones arti cas) ,
descenso de la presi n di astli ca (ej : vasodi lataci n
peri fri ca, f stulas arteri ovenosas o regurgi taci n
arti ca) o aumento del ri tmo card aco por est mulo
si mpti co, especi almente asoci ado a vasodi lataci n.
Los pulsos alternantes en la fuerza del lati do pue-
den ser el pri mer si gno de una estenosi s atri al, aun-
que las arri tmi as son la causa ms comn; hi perap-
neas o di sneas pueden produci r vari aci ones en el
pulso debi do a las modi fi caci ones de la presi n
venosa central. En el pulso paradj i co, la fuerza del
pulso di smi nuye durante la i nspi raci n, debi do a la
presenci a de tamponami ento card aco.
AUSCULTACIN
Debe uti li zarse un estetoscopi o adecuado para
pequeos ani males, auscultndose el campo card a-
co y el campo pulmonar en ambos lados del trax.
La auscultaci n permi te determi nar las frecuen-
ci as card aca y respi ratori a, adems de servi r de
i mportante fuente de i nformaci n sobre problemas
54 consul t a
Fotografa 6. Los cuadros ascticos requieren especial vigilancia de los
sistemas cardiovascular y ventilatorio. El drenaje debe realizarse de forma
paulatina para evitar descompensaciones.
Fotografa 7. Los pacientes con pimetra suelen presentar un estado muy
deteriorado, debiendo estabilizarse antes de la ciruga.
Fotografa 8. Las hemorragias preoperatorias pueden requerir la realizacin
de transfusiones perioperatorias si el hematcrito desciende por debajo de
valores aceptables.
card acos (arri tmi as y soplos fundamentalmente) y
respi ratori os (cruj i dos, burbuj eos, estertores, crepi -
taci ones, zonas de si lenci o, etc) .
El hallazgo de problemas respi ratori os desaconse-
j a la reali zaci n de procedi mi entos anestsi cos, por
lo que se recomi enda posponer la reali zaci n de los
mi smos hasta la resoluci n de las patolog as respi ra-
tori as excepto en el caso de emergenci as.
Los cuadros card acos, compensados durante la
vi gi li a, pueden descompensarse al proceder al acto
anestsi co, especi almente si se emplean drogas de
acci n i notrpi ca y cronotrpi ca.
HISTORIAL CLNICO
Deben referi rse aquellos cuadros con i nci denci a
en la anestesi a presentes en el momento de la VP
(di arreas, edemas, asci ti s, vmi tos, etc) (fotograf as
6, 7 y 8). Es conveni ente, asi mi smo, i nvesti gar los
tratami entos que el ani mal est reci bi endo, ya que
muchos de ellos presentan fenmenos de i nterac-
ci n con los protocolos anestsi cos (tratami entos
de la epi lepsi a, control de la di abetes, anti arr tmi -
cos, anti coagulantes, anti bi ti cos). Hay que tener
presente que los componentes de los collares anti -
pulgas pueden i nterferi r en la ci nti ca de los rela-
jantes musculares y de los fenoti ac ni cos.
Los cuadros de shock conllevan un gran ri esgo
anestsi co. La terapi a correcti va debe ser agresi va y
rpi da, ya que cada mi nuto perdi do empeora las
posi bi li dades de supervi venci a.
Deben referirse las alteraciones nerviosas presentes,
vigilando la posible presencia de hipertensin craneal.
Deben investigarse antecedentes de mareos, ataques,
etc, que pueden corresponder a problemas cardacos,
encefalopata heptica o cuadrosepilpticos.
El dolor es un factor que di fi culta el manej o y pro-
duce di versos efectos perni ci osos: anorexi a, i nsom-
ni o, cataboli smo ti sular, fati ga muscular, alteraci o-
nes pulmonares, gastroi ntesti nales y uri nari as. Los
reflej os surgi dos de los receptores del dolor afectan
a la funci n cardi ovascular (fotograf a 9) .
Se desaconseja, en general, la realizacin de proce-
dimientosanestsicosen hembraspreadas, a excep-
cin de aquellos estrictamente necesarios. La preez
produce disminucin de la capacidad pulmonar, com-
presin de vena cava al colocar al paciente en dec-
bito supino, riesgo de vmitos y regurgitacin, posi-
blescuadrosde hipocalcemia e hipoglicemia. Por otra
parte, la anestesia y/o procedimiento quirrgico pue-
den suponer riesgo de sufrimiento y muerte fetal.
Pruebas diagnsticas
La reali zaci n y sobre todo la i nterpretaci n de
las pruebas laboratori ales y de apoyo di agnsti co
debe reali zarse en base al examen cl ni co y al hi sto-
ri al de cada paci ente. Respecto a los procedi mi en-
tos concretos, y sobre todo en la recomendaci n de
pruebas especi ales como, entre otras, ECG y hema-
tolog a. las sugerenci as pueden defi ni rse benvola-
mente como di spares segn los di versos autores.
Hay que recordar que cada servi ci o de anestesi olo-
g a o cl ni ca veteri nari a ti ene una di sponi bi li dad de
medi os y personal li mi tada, y lo que para algunos
profesi onales en el ej erci ci o puede ser senci llo o al
menos no excesi vamente complej o, para otros
queda fuera de sus posi bi li dades. Di scri mi nar las
pruebas en base la di sponi bi li dad faci li tar elaborar
protocolos estandari zados, que a largo plazo mos-
trar su rentabi li dad y senci llez. Una clasi fi caci n
posi ble, que es la uti li zada por los autores es:
BATERA DE PRIMERA INTENCIN
Poco especfica pero bastante global. La aparicin
de resultados anmalos indica la necesidad de pro-
fundizar con pruebasmasespecficas. Por otra parte,
la presencia de valoresnormalesno essiempre garan-
ta absoluta de salud, ya que un mnimo porcentaje
presentar alteraciones sin repercusiones analticas.
En cualquier caso, la evaluacin de los resultados
debe hacerse teniendo en cuenta la anamnesis y
exploracin fsica. La realizacin de un microhemat-
crito y protenas totales como mnimo debera ser
posible en todos los casos, permitiendo, en caso de
requerir una transfusin o trasadministrar fluidotera-
pia de forma correctiva tras una emergencia, dispo-
ner de losvalorespreoperatoriosdel paciente.
Bioqumica
G PT-A LP; G O T-A ST; A P; Prote nas Totales;
Urea/BUN; Creati ni na; G lucosa (si la muestra puede
anali zarse antes de las 2 horas tras la extracci n) .
Hematologa
Froti s sangu neo; Recuento leucoci tari o;
M i crohematocri to; Hemoglobi na.
Urianlisis
Examen vi sual; Densi dad Uri nari a; pH; G lucosuri a;
Cetonuri a; Bi li rrubi nuri a; Sangre oculta, mi oglobi -
nuri a; Protei nuri a; Urobi li ngeno; Ni tri tos;
Leucoci turi a.
Electrocardiograma
En ani males de ms de 7 aos o con patolog as de
i nci denci a cardi ovascular.
BATERA DE SEGUNDA INTENCIN
Selecci n de las pruebas necesari as para deli mi -
consul t a 55
Fotografa 9.
La aplicacin de
tratamiento
analgsico
preoperatorio alivi
el sufrimiento de
este paciente,
permitiendo la
exploracin y
manejo del mismo.
tar el di agnsti co, tras el estudi o de los anli si s de
pri mera i ntenci n. Un excelente mtodo para
determi nar cundo deben soli ci tarse di chas prue-
bas se basa en la si gui ente cuesti n: Modificar el
resultado de esta prueba el protocolo anestsico,
monitorizacin o tratamiento perioperatorio del
paciente en cuestin? Si la respuesta es: No, no
necesito esta prueba..., por el momento.
En algunos casos, los pacientes ya habrn sido
sometidos a algunas pruebas, bien por estar bajo tra-
tamiento de otroscuadros, bien para alcanzar el diag-
nstico. Se puede y se debe emplear cuanta informa-
cin est disponible en historialesy fichasclnicas.
Bioqumica
G G T; A ci dos bi li ares; Bi li rrubi na sri ca;
Coli nesterasa; Colesterol; BSP; Protei nograma;
G LDH; Factores de coagulaci n y fi bri noli si s;
Plaquetas; Iones sangu neos (Ca, P, K , M g, Na) .
Gasimetra sangunea
pH sangu neo, PaO 2; PaCO 2; Exceso de bases.
Otras
Radi olog a; Ecograf a y Ecocardi ograf a; Presi n
Arteri al Incruenta; P. Arteri al Cruenta y Presi n
Venosa Central; A nli si s de L qui do
Cefalorraqu deo; Venti lometr a; Capnograf a;
Pulsi oxi metr a; T3, T4; Presi n Intracraneal.
La anest esia y los sist emas orgnicos
Los pri nci pales si stemas i mpli cados durante el
procedi mi ento anestsi co son:
Sistema cardiovascular
La especi e cani na cuenta con consi derables reser-
vas cardi ovasculares, lo que provoca que muchos
perros domsti cos con i nsufi ci enci a cardi ovascular
tarden bastante en mani festar los pri meros s ntomas
de enfermedad. La afecci n card aca puede exi sti r,
pues, mucho ti empo antes de que se advi ertan
mani festaci ones de fallo card aco. No si empre estos
paci entes mostrarn si gnos de alteraci n card aca
evi dentes. Para asegurar una anestesi a correcta, el
cl ni co debe poder detectar los procesos morbosos
card acos causantes de alteraci ones hemodi nmi cas,
i denti fi car y tratar las arri tmi as preexi stentes, consi -
derar los efectos de las drogas card acas y su i nte-
racci n con los frmacos anestsi cos, y selecci onar
los protocolos anestsi cos que produzcan un m ni -
mo detri mento de la acti vi dad cardi ovascular, as
como evi tar determi nadas mani obras y posi ci ones,
como la de Trendelemburg en casos de i nsufi ci enci a
card aca. El corazn exhi be una ampli a vari edad de
ri tmos, muchos de los cuales se cre an anteri ormen-
te patolgi cos, por lo que la presenci a de alteraci o-
nes en el trazado electrocardi ogrfi co si n si ntoma-
tolog a asoci ada debe ponderarse en su j usta medi -
da. La patolog a ms frecuente en nuestros paci en-
tes, especi almente ante el i ncremento que la cl ni ca
geri tri ca veteri nari a ti ene en nuestro pa s, es el
Fallo cardaco o Insuficiencia cardaca ( IC) .
Puede ser una secuela de prcti camente cualqui er
ti po de enfermedad card aca pri mari a. Se descri be
como un estado patolgi co en el cual una anorma-
li dad en la funci n card aca es responsable del fallo
del corazn para bombear sangre con una frecuen-
ci a compati ble con las necesi dades metabli cas del
cuerpo. Cuando la sangre ti ende a acumularse en
v as venosas o capi lares por un refluj o desde el pro-
pi o corazn, la si tuaci n se denomi na Insuficiencia
Cardaca Congestiva (ICC) , si endo la forma ms
frecuente de presentaci n cl ni ca. La di ferenci aci n
entre ambos cuadros desde el punto de vi sta cl ni co
es complej o.
Losacontecimientoshemodinmicosque aparecen
como consecuencia del fallo cardaco son un descen-
so del gasto cardaco y un aumento de las presiones
de llenado ventriculares. La anestesia implica un
sobreesfuerzo cardaco y una interaccin en la con-
tractibilidad por accin farmacolgica de las drogas
que pueden comprometer seriamente su funcin en
caso de reduccin de su capacidad de respuesta. La
existencia de cuadrosde hipoxia miocrdica, detecta-
ble en el ECG y generalmente asociada a dilataciones
e hipertrofias (fotografa 10), implica una estrecha
vigilancia de la oxigenacin del paciente y a ser posi-
ble reducir el gasto cardaco para evitar la progresin
lesiva con el riesgo inherente de fallo cardaco.
Asimismo, la correccin excesivamente rpida de un
cuadro de anemia severa con suero o transfusiones
puede precipitar o exacerbar los sntomas de cardio-
pata y fallo cardaco por la cardiomegalia compensa-
dora del cuadro de anemia. En casos de pacientes
politraumatizados, existe un gran riesgo de tapo-
namiento cardaco y arritmias ventriculares, por lo
que deben ser vigilados(fotografa 11).
Sistema respiratorio
Es esenci al para los procedi mi entos anestsi cos
y qui rrgi cos asegurar la sufi ci ente oxi genaci n
del SNC, ya que este si stema es parti cularmente
56 consul t a
Fotografa 10. Cardiomegalia en perro
con insuficiencia cardiaca compensada
dependi ente del aporte de O 2 y glucosa. Los efec-
tos adversos de la anestesi a pueden centrarse
sobre el ri ego sangu neo pulmonar, los msculos
respi ratori os, la i nervaci n de los mi smos o los
centros de control de la respi raci n. Estas altera-
ci ones pueden ori gi narse en la posi ci n qui rrgi -
ca, el protocolo anestsi co, las bandas de suj e-
ci n, los cambi os sensori ales, la medi caci n, el
posi ci onami ento, etc. El si stema respi ratori o y el
cardi ovascular estn en estrecha relaci n entre s ,
por lo que la afecci n de uno de estos si stemas
afecta profundamente al otro. A si mi smo, el si ste-
ma respi ratori o es clave en las estrategi as anest-
si cas con agentes i nhalatori os, ya que las altera-
ci ones que produzcan i nterferenci as en la capta-
ci n de gases anestsi cos tendrn como conse-
cuenci a un acto anestsi co defi ci ente, con super-
fi ci ali zaci ones del plano anestsi co, i ntoxi caci o-
nes etc. Las emergenci as respi ratori as cursan con
hi poxi a o hi percapni a graves que amenazan la
vi da del paci ente. Estas si tuaci ones se clasi fi can
como one-minute-emergencies, es deci r, que se
di spone de pocos mi nutos para actuar en su
correcci n. En caso de traumati smos en la porci n
anteri or del cuerpo, i ncluso aunque las lesi ones
ms llamati vas se refi eran a las extremi dades, es
bastante frecuente encontrar alteraci ones respi ra-
tori as que pueden afectar a las v as aereas pri ma-
ri as, las paredes torci cas, el espaci o pleural y/o
los pulmones ( fotograf a 12) , por lo que deben
ser revi sados cui dadosamente i ncluso en cuadros
de emergenci a. La i nci denci a de traumati smos
torci cos en perros con fracturas a consecuenci a
de acci dentes de trfi co ( atropellos) osci la entre
un 38, 9 y 59, 5% segn di versos estudi os; la con-
tusi n pulmonar se presenta en un 50% de estos
casos.
Se consi deran cuatro ni veles pri nci pales de altera-
ci ones repi ratori as:
VENTILACIN
Insufi ci enci a en la entrada de ox geno (ej : obs-
trucci ones de v as areas superi ores) .
DIFUSIN
Alteraci ones de las presi ones parci ales alveolo-
capi lar (factor de poco peso espec fi co) .
PERFUSIN
Aumento de presi n venosa central que conduce
al edema pulmonar.
VENTILACIN / PERFUSIN
Alteracin del reflejo y regulacin de la distribucin
del aire inhalado:
- Disminucin de la ventilacin respecto a la perfusin.
- Aumento de la ventilacin respecto a la perfusin.
Sistema renal
La mayor a de los aspectos de la funci n renal no
son de i nters espec fi co de la anestesi a, aunque
algunos le conci ernen de manera parti cular, espe-
ci almente, los efectos del fallo prerrenal (causados
por hi povolemi a, hi potensi n o fallo card aco) , los
ri esgos asoci ados con el fallo renal agudo y la
naturaleza i nsi di osa del fallo renal crnico.
El ri n es fci lmente lesi onable porque es el
rgano di ana de la i nteracci n de una gran vari edad
de i nfluenci as postraumti cas; si adems exi ste
dao renal previ o, se eleva de forma consi derable el
ri esgo de fallo renal i rreversi ble. La reali zaci n de
procedi mi entos anestsi cos que supongan hi poten-
si ones manteni das durante ti empos moderados (15-
20 mi nutos) pueden produci r fallo renal agudo,
dado que muchas de las drogas anestsi cas depen-
den de una correcta funci onali dad renal para su eli -
mi naci n. En general, los paci entes con patolog as
renales preci san un cambi o en la estrategi a anest-
si ca comn y una flui doterapi a cui dadosa. Debe evi -
tarse el ayuno de agua durante el preoperatori o y la
esti mulaci n del si stema si mpti co para evi tar la
li beraci n de ADH. Asi mi smo, deben controlarse las
posi bles alteraci ones electrol ti cas y de pH, y la
consul t a 57
Fotografa 12. Efusin pleural. La realizacin de un drenaje pleural es vital
para asegurar la supervivencia del paciente.
Fotografa 11. En los politraumatismos, los signos mas evidentes no deben
hacernos posponer una evaluacin rpida de los sistemas cardiovascular y
ventilatorio, incluyendo si es posible electrocardiogramas cada cierto tiempo.
capaci dad de perfusi n/gasto card aco (fotograf a
13) . Hay que tener presente i gualmente que tanto
en cuadros de IRA como IRC se producen transtor-
nos de coagulaci n, debi do a la prdi da de albmi -
na y anti trombi na III, as como, aumento del fi bri n-
geno, del factor V y del VII.
Sistema heptico
El pri nci pal i mpacto de la anestesi a y la ci rug a
en la funci n hepti ca se produce a travs de los
efectos de la hi povolemi a o la hi potensi n en la
perfusi n hepti ca, conj untamente a la hepatoto-
xi ci dad de alguna drogas en i ndi vi duos suscepti -
bles. La perfusi n hepti ca di smi nui da relenti za la
excreci n de vari as drogas; el fluj o sangu neo
hepti co se encuentra afectado de forma negati va
por la vasoconstri cci n esplni ca y la venti laci n a
presi n posi ti va. La proporci n de muertes anest-
si cas es muy alta en afecci ones agudas. Por otra
parte, la hi poxi a i ntraoperatori a debe ser severa
y/o prolongada para provocar una lesi n hepti ca
si gni fi cati va en un h gado sano. La anoxi a anmi -
ca, ori gi nada en la prdi da o destrucci n masi va de
eri troci tos, puede causar lesi n hepti ca. Los efec-
tos de enfermedades hepti cas preexi stentes son,
en potenci a, numerosos, i ncluyendo suscepti bi li -
dad a la hi poglucemi a i nconstante y posi ble i ntole-
ranci a a la glucosa, reducci n en la s ntesi s urei ca
e i ncremento del amon aco sangu neo con produc-
ci n de i ntoxi caci n crni ca y gradual, alteraci ones
endocri nas causadas por la di smi nuci n del si ste-
ma de desacti vaci n de hormonas, malabsorci n
de l pi dos y vi tami nas li posolubles, aumento de ci -
dos grasos li bres en suero y cetosi s, alteraci ones de
la coagulaci n y reducci n en la s ntesi s protei ca
que predi spone a la hi povolemi a, di smi nuci n de
las reservas de vi tami na K con el consi gui ente ri es-
go de hemorragi a postoperatori a, descenso de s n-
tesi s de factores de coagulaci n, descenso de la
vi da medi a de los productos de coagulaci n, pro-
ducci n de agentes anormales, descenso del
recuento plaquetal debi do a hi perespleni smo y
alteraci n de la funci n plaquetal e hi pokalemi a
con la consecuente alteraci n de la acti vi dad card -
aca. La di sfunci n hepti ca afecta a otros rganos,
especi almente el cerebro ( produci endo no slo
cuadros de i ntoxi caci n urmi ca e hi poglucemi a
si no tambi n encefalopat as por alteraci n de los
perfi les de ami noci dos en sangre con di smi nuci n
de la acti vi dad i ntelectual, cambi o de personali -
dad, i ncoordi naci n y aumento del tono con hi pe-
rreflexi a) y el rin ( que puede estar predi spuesto
a la apari ci n de I RA ; el si stema Reni na-
A ngi otensi na se acti va en paci entes con enferme-
dad hepti ca y produce retenci n de agua y sodi o,
que contri buye al desarrollo de la asci ti s) . Tambi n
resultan afectados el sistema digestivo, ( con el
desarrollo de vari ces gastroesofgi cas secundari as
a hi pertensi n portal con posi ble sangrado crni co
o hemorragi a severa) , el sistema metablico
( cuadros de alcalosi s metabli ca asoci ados a aci do-
si s respi ratori a, con tendenci a al desarrollo de
hi pocalcemi a y aumento del gasto de glucosa en
algunos cuadros morbosos) y el sistema venoso,
este lti mo por la compresi n de la vena cava en
cuadros de hi pertrofi a. La acumulaci n de l qui do
asc ti co puede i nterferi r con la respi raci n. La hi po-
albumi nemi a no slo predi spone a la asci ti s y el
edema, si no que tambi n afecta a la di stri buci n
de drogas que se vehi culan con la albmi na. En la
especie felina, es i mportante recordar los baj os
ni veles de la enzi ma glucuroni l-transferasa, encar-
gada de faci li tar la excreci n de morfi na, sali ci latos
y acetomi nofeno. Por otro lado, los gatos ti enen
un si stema aceti lador ms desarrollado que los
perros. A dems, la i ncapaci dad del h gado feli no
de si nteti zar argi ni na y tauri na provoca una espe-
ci al predi sposi ci n al desencadenami ento de cua-
dros de i ntoxi caci n urei ca y apari ci n de li pli si s
hepti ca, ci rcunstanci a esta lti ma que provoca la
i ncapaci dad de metaboli zaci n de drogas. Los
efectos adversos de la anestesi a en la funci n
hepti ca son raramente los hepatotxi cos o coles-
tti cos; ms frecuentemente, se ori entan haci a el
dao hepti co i di osi ncrti co o el resultado de per-
fusi n i nadecuada.
Sistema nervioso
El principal punto de atencin reside en evitar la
hipertensin intracraneal y mantener el flujo sangu-
neo cerebral. La prdida de losmecanismosde auto-
rregulacin puede deberse a cuadros de isquemia
cerebral, hi poxi a, hi percapni a, traumas, tumores
cerebrales y algunos agentes anestsicos (barbitri-
co, agentes halogenados, xido nitroso). Las dos
alteraciones bsicas de la actividad cerebral que
revisten inters desde un punto de vista anestsico
son las convulsiones y la prdida de consciencia. En
el primer caso, debe plantearse compensar el extre-
madamente alto gasto metablico que dichas con-
vulsiones suponen para el tejido cerebral, pudiendo
sufrir anoxia si no se aplican tcnicas de oxigenote-
rapia. La aparicin de crisis no son contraindicativas
para la ciruga ya que la mayora de los anestsicos
58 consul t a
Fotografa 13. La produccin de orina
en condiciones normales es de 1-2 ml/kg/h .
reduce la actividad paroxstica, de manera que el
riesgo de crisis durante la operacin es pequeo.
Inclusive, anestsicos locales como la lidocana esta-
bilizan las membranas neuronales y disminuyen la
excitabilidad. En loscuadrosde prdida de conscien-
cia, es el signo ms llamativo y fcil de detectar en
caso de hipertensin craneal. Los cuadros de coma
indican siempre grave disfuncin cerebral.
Ante casos de traumati smos craneoencefli cos, se
debe consi derar que el pico de edema cerebral apa-
rece 24-48 horas tras el traumati smo desencade-
nante, persi sti endo durante 96 horas.
La actuacin del anestesista en el tratamiento del
trauma craneal comienza inmediatamente tras el
ingreso del paciente. M ientras en pacientes no coma-
tosos asintomticos, raramente es necesario aplicar
terapias especficas para reducir la presin intracrane-
al, en pacientes inconscientes, el objetivo principal
radica en la disminucin de la presin intracraneal.
De forma secundari a, todo el organi smo debe ser
consi derado de forma global.
Valoracin ASA
La Soci edad A meri cana de A nestesi logos
(American Society of Anesthesiology - ASA) desarro-
ll una clasificacin de estado fsico para permitir a
los anestesistas comunicarse entre s y con los ciruja-
nos. Se usa de forma habitual para clasificar a los
pacientestanto en medicina humana como en veteri-
naria. M ientrasunosautoresconsideran que conlleva
una correlacin con el riesgo anestsico y quirrgico,
y que las tasas de complicaciones y de mortalidad
estn directamente relacionadas con las categoras
del riesgo anestsico -aserto sobre el cual se apoyan
para la realizacin de encuestasde morbimortalidad-
otros autores insisten en que esta escala no es una
clasificacin de riesgo, aunque admiten su importan-
cia a la hora de ayudar a los anestesistas a comuni-
carse entre s y con loscirujanos.
El si stema ASA fue desarrollado en 1941 englo-
bando sei s clases, aunque posteri ormente se aadi
una spti ma. La nueva clasi fi caci n actualmente
vi gente fue defi ni da en 1963 con ci nco clases, en la
cual los grupos de paci entes se defi nen de forma
general del si gui ente modo:
CLASE I
Ausenci a de alteraci ones orgni cas, fi si olgi cas,
bi oqu mi cas, si stmi cas o psi colgi cas en un paci en-
te para el cual se ha programado un procedi mi ento
que i nvolucra un proceso patolgi co locali zado (ej :
paci entes sanos-sutura cutnea) .
CLASE II
Enfermedad si stmi ca leve a moderada. Procesos
patolgi cos compensados; paci ente que no muestra
si gnos cl ni cos (ej : cardi oi squemi a si n alteraci ones
hemodi nmi cas) .
CLASE III
Alteraci ones si stmi cas graves. Procesos patolgi -
cos no compensados (ej : di abetes mellitus) .
CLASE IV
Alteraci ones si stmi cas que ponen en peli gro la
vi da (ej : pi metra en fase hi potrmi ca) .
CLASE V
Paci ente mori bundo del que no se espera que
sobrevi va en un plazo de 24 horas (ej : i nfarto masi -
vo del mi ocardi o con shock) .
CLASE E
El paci ente requi ere una operaci n de emergenci a
(se agrega una E a cualqui era de las ci nco clases
precedentes si la i ntervenci n a efectuar es una
emergenci a) (fotograf a 14) .
A lgunos autores certeramente apuntan haci a la
di fi cultad de estandari zar las di ferenci as entre las
clases I y II -de forma ms frecuente- y entre las
clases II y III como el mayor i mpedi mento para su
empleo de forma ci ent fi ca, debi do a la di ferente
i nterpretaci n de las l neas generales que reali za
cada anestesi sta en sus ci rcunstanci as parti cula-
res. A n as , la i ntroducci n creci ente de di cha
escala en la medi ci na veteri nari a presenta mlti -
ples ventaj as, tanto en la comuni caci n entre
compaeros veteri nari os y cli entes como en el tra-
baj o di ari o, permi ti endo estandari zar protocolos,
estudi ar el ti po de paci entes a los que apli car
nuestros servi ci os, las necesi dades ms perento-
ri as de las cl ni cas, estudi os de control de cali dad
de los centros y dems i nformaci n relevante.
Consent imient o inf ormado
Una vez detectadas las posi bles alteraci ones y
patolog as del paci ente, debe i nformarse al propi e-
tari o del ri esgo anestsi co de su mascota.
Legalmente, la deci si n de someter al paci ente a
una anestesi a y de asumi r los ri esgos deri vados de
la mi sma recae sobre el dueo, debi endo as mi smo
aceptar el presupuesto o esti maci n de gastos rea-
li zado por el veteri nari o qui en debe revelar los ri es-
consul t a 59
Fotografa 14. Un ejemplo tpico de los cuadros ASA V E
son las dilataciones gstricas-vlvulo, en las cuales la estabilizacin
del paciente no siempre es posible.
gos ms comunes o posi bles de presentarse en
cada caso parti cular, de modo que una persona
razonable pueda tomar una deci si n fundamenta-
da. A lgunos aspectos del tratami ento anestsi co
se encuentran fuera del mbi to de la experi enci a
comn, y por consi gui ente deben defi ni rse y di s-
cuti rse expl ci tamente de forma previ a. Deben pre-
sentarse alternati vas al plan de tratami ento sugeri -
do si se hacen necesari as en caso de que el proce-
di mi ento plani fi cado no sea efi caz o se produzca
un cambi o en las ci rcunstanci as. Los ri esgos i nfre-
cuentes o escasamente asoci ados al procedi mi ento
a reali zar no necesari amente deben ser comuni ca-
dos al propi etari o, a menos que sean espec fi ca-
mente requeri dos. La i nformaci n transmi ti da
debe ser veraz y reali sta, apoyada en los hallazgos
de la valoraci n y en la experi enci a cl ni ca. El con-
senti mi ento del propi etari o debe consi gnarse por
escri to, a ser posi ble de forma expl ci ta y en la
mi sma fi cha cl ni ca, i ncluyendo la fecha y el DNI
del fi rmante. Un propi etari o que se ni ega a fi rmar
el consenti mi ento muy probablemente sea un
cli ente hosti l y problemti co. A dems, el consenti -
mi ento debe especi fi car as mi smo que el fi rmante
es propi etari o o, al menos, ha si do autori zado por
el propi etari o real para asumi r deci si ones sobre el
paci ente ya que, desde un punto de vi sta legal, si
un cli ente no propi etari o soli ci ta los servi ci os vete-
ri nari os y, una vez efectuados, el dueo real se
ni ega a pagar o qui ere denunci arlos, slo la prue-
ba escri ta de que se est actuando baj o el consen-
ti mi ento y aceptaci n de una persona legalmente
capaci tada ser aceptada en un j uzgado.
Recordemos que el art culo 1. 902 del Cdi go Ci vi l
contempla como obli gatori a la uti li zaci n de cuan-
tos medi os reconozca la ci enci a y estn a di sposi -
ci n del veteri nari o, as como la responsabi li dad
del mi smo para reparar el dao causado no slo en
la exi stenci a de una acci n como en su omi si n,
si empre que se acte con culpa o negli genci a.
A unque los otros requi si tos i mpresci ndi bles para
apreci ar di cha responsabi li dad son la cuanti fi ca-
ci n econmi ca del dao produci do y el nexo cau-
sal entre la acci n u omi si n produci da y el resul-
tado daoso, stos pueden ser fci lmente desarro-
llados por un abogado, en el pri mer caso por la
presentaci n de una factura que muestre el valor
del ani mal en su compra o por la alegaci n de
dao moral -cada vez mas aceptada en los tri bu-
nales-, y en el segundo por la presentaci n de
i nformes tcni cos favorables a la acusaci n.
Incluso en la resoluci n favorable de las senten-
ci as, la i mpli caci n en un proceso j udi ci al conlleva
la prdi da de ti empo y di nero, el despresti gi o pro-
fesi onal por la acci n de rumores y el i mpacto psi -
colgi co que en su conj unto soporta el profesi onal
i mpli cado, ya de por s someti do al estrs propi o
de toda profesi n relaci onada con la salud y al
generado por su condi ci n de propi etari o de un
negoci o del cual ti ene que vi vi r.
Bibliograf a
Consulta Di fus. Vet. 9 (77) :129-130; 2001.
60 consul t a
Respuesta orgnica al traumatismo quirrgico
La mayor parte de las anestesi as ti enen por obj eto reali zar una i ntervenci n qui rrgi ca
que, como cualqui er otro traumati smo, va a desencadenar en el paci ente una respuesta a
dos ni veles: a. - General u hormono-metabli ca; b. - Local en la zona traumati zada.
La respuesta hormono-metablica est encami nada a preservar el equi li bri o homeos-
tti co amenazado por el traumati smo.
La respuesta local se di ri ge a restaurar losdaoscausadosa lostej i dosde la zona afec-
tada por el traumati smo, bi en sea regenerndolos, bi en medi ante la ci catri zaci n.
Desde el punto de vi sta anestsi co es i mportante conocer la respuesta hormono-
metbolica al stress quirrgico, dado que en la mayor parte de lospaci entessometi dos
a anestesi a coexi sti rn las modi fi caci ones propi as del estado de anestesi a con la respues-
ta orgni ca al traumati smo qui rrgi co.
Estmulos para la respuesta hormonal
Losest mulosque desencadenan la respuesta hormonal al traumati smo qui rrgi co son de
vari os tipos, que se combi nan con mayor o menor i ntensi dad segn el caso. Son:
a.- Estmulospsquicoscmo el miedo o la ansiedad del animal, enfermo y en un medio extrao.
b. - Est mulos tisulares deri vados de la destrucci n celular, ms o menos i ntensa segn la
i ntervenci n, que provoca la li beraci n de serotoni na, hi stami na o bradi qui ni na.
c.- Hipovolemiapor hemorragia u otrascausasde deshidratacin cmo la evaporacin, a travesde
lasgrandessuperficiesde tejido interno, expuestasal exterior durante la intervencin, especial-
mente si se abren cavidadescorporales(toracotomas, laparotomas) o en heridasextensas.
d.- Estmulosnerviosos, por traumatizacin de lasterminacionesnerviosasde la zona afectada.
e. - La prdi da de calor a travsde lasampli aszonasi nternasexpuestasal medi o, a la que
se une una di smi nuci n en la producci n de calor propi a del estado de anestesi a.
Todo sto se une al est mulo de los anestsi cos y otros medi camentos, con acci n di rec-
ta sobre el si stema hormonal o sobre el metaboli smo. A modo de ej emplo, el ter o el
oxi do ni troso producen un i ncremento en la s ntesi s de ACTH y corti sol, mi entras que el
halotano actua di rectamente sobre la glucemi a i ncrementandola.
Frente a cualqui er i ntervenci n anestsi co-qui rrgi ca, deberemos minimizar todo lo
posible estos estmulos. Para ello es i mportante:
Un ambiente tranqui lo y un manej o adecuado del ani mal.
Una tcnica cuidadosa que dae lo menosposible lostejidosylasterminacionesnerviosas.
Una buena hemostasia para evitar hemorragiasy suero intravenoso durante la intervencin
para paliar lasprdidasde sangre y de agua por evaporacin. Estasltimasse reducen irrigan-
do con SSFlaszonasexpuestasque, ademas, de esta forma, no se daan por desecacin.
El SSF ha de estar atemperado con el fi n de evi tar grandesprdi dasde calor. Por otro
lado, el qui rfano y sala de recuperaci n han de estar calientes y/o el ani mal abri gado.
Todo esto j unto con el conoci mi ento de la reacci n que va a tener lugar en el organi smo
del paci ente, nos ayudar a evitar complicaciones. Pasemos a conocer di cha respuesta.
Respuesta hormonal y metablica
Frente al traumati smo, qui rrgi co o no, el organismo pretende mantener su tempera-
tura y el metaboli smo de sus clulas, y se prepara para la hu da o la agresi n si se si ente
amenazado, adems necesi ta reparar los daos ocasi onados por el trauma. Para todo ello
requi ere una buena fuente de energ a (la glucosa) y el ox geno necesari o para quemarla
(transportados por la sangre) . Por ello, toda la respuesta hormono-metabli ca estudi ada
va encami nada a mantener la glucemi a y la volemi a.
La respuesta hormonal frente a todos los est mulos menci onados, que consti tuyen el
stress quirrgico, esla mi sma que frente a cualqui er otro ti po de stressy se basa, sobre-
todo, en: Ej e hi potlamo-hi pofi so-adrenal y Pncreas.
El hipotlamo recibe los estmulos traumticos via nerviosa y responde produciendo facto-
resespecficospara la liberacin de lasdistintashormonasde la adenohipfisis. De este modo
quedan conectadoslosdossistemasde relacin del organismo: el nervioso y el endocrino.
Cmo respuesta al stress traumti co el hi potlamo ordena a la adenohipfisis la s nte-
si s de G H (hormona del creci mi ento) y ACTH (hormona corti cotropa) . Adems, la neu-
rohipfisis capta la hi povolemi a y produce, en respuesta, ADH (hormona anti di urti ca) .
La GHi ncrementar la s ntesi sproti ca cmo acci n pri nci pal en un i ntento de compen-
sar la catli si s protei ca produci da por el traumati smo.
El ACTH esti mular el cortex adrenal, en especi al la producci n de glucocorti coi des.
La ADHtender a retener agua a ni vel i ntesti nal y del ri n, di smi nuyendo la di uresi s.
El cortex adrenal li bera, baj o el est mulo del ACTH, glucocorticoides cmo el corti sol,
cuyo obj eti vo eselevar la glucemi a para aportar al organi smo una fuente de energ a. Para
ello acta favoreci endo la s ntesi sde glucosa a parti r de prote nasy, ante todo, de grasas.
La corteza adrenal produce tambi n, con i ndependenci a del ACTH, mi neralocorti coi des
cmo la aldosterona. Esta es li berada por acci n de la renina produci da por el aparato
yuxtaglomerular del ri n cmo respuesta a la hi povolemi a. Su efecto es di smi nui r la
di uresi sy retener Na+, mi entrasse i ncrementa la eli mi naci n de H+ y de K +. De este modo
pretende i ncrementar el l qui do extracelular con el fi n de mantener la volemi a, hecho vi tal
para un buen aporte de ox geno y nutri entes a los tej i dos.
La mdula adrenal, responde al stress traumti co li berando catecolami nas, con efectos
calor genos e hi perglucemi antes muy rpi dos pero poco duraderos, ya que actan sobre-
todo medi ante glucogenoli si s. A ms largo plazo i nhi ben la secrecci n de i nsuli na favore-
ci endo as el manteni mi ento de la glucemi a.
El pncreas, por su parte, i ncrementa su s ntesi s de glucagn y di smi nuye la de i nsuli -
na, de modo que ti ende tambi n a i ncrementar la glucemi a.
En el tiempo postraumtico hay pues, una fase de oli guri a, con ori na ri ca en K + y H+
y tendenci a a la alcalosi s metabli ca. Adems, aparece la llamada " di abetes traumti ca"
o aumento de la glucemi a, a costa, pri mero del glucgeno, y luego, y puesto que el ani -
mal suele estar en ayunas, fundamentalmente, de las grasas almacenadas y, en lti mo
trmi no, de lasprote nasmusculares. Cuando estosmecani smosde defensa frente al trau-
mati smo no resultan sufi ci enteso se ven i nhi bi dos, el paci ente corre el ri esgo de entrar en
estado de shock ci rculatori o.
ANEXO I: STRESS QUIRURGICO
n ficha VP.OH............. n ficha consulta................... Nombre del paciente.............................. Fecha.................................
Especie: Canina /Felina/ Otra........... Raza............. Braquicfalo Edad.......(Meses)..........(Aos)
Sexo M/H castrado. Vacunaciones Rabia / Otras ............................... Desparasitado Collar antipulgas
Partos, ltimo parto................................ Anestesias/sedaciones anteriores Cuando?........................
Observaciones.............................................................................................................
Procesos anteriores (Hasta 3 meses antes)
Cul Cundo
Tratamiento/s actual/es
Antecedentes de ataques epilpticos (en cualquier momento de la vida del paciente)
Caracter habitual Tranquilo Nervioso Linftico Violento Excitable
Nivel de actividad normal Bajo Medio Alto
Alimentacin Pienso Latas Casera Huesos
Aptitud Compaa Caza Guarda Trabajo Defensa
EXAMEN FSICO
Pulso Femoral Fuerte Dbil Impalpable Filiforme No coincidente
Frecuencia respiratoria ..............rpm Jadeo Frecuencia cardiaca ......................lpm
T R C > 1 seg / < 1 seg. Temperatura rectal ............C Peso ........ Kg
Engrasamiento Normal Delgado Semiobeso Caquctico Obeso
Actitud general Alerta Deprimido Letrgico Postrado
Mucosas Normal Plidas Congestivas Ictricas Cianticas
Hidratacin Normal Semideshidratado Deshidratado
Auscultacin cardiaca Normal Soplo suave Soplo fuerte Arritmia (fisiolgica / no fisio.)
Auscultacin pulmonar Normal Silencios Aumento del murmullo Ruidos anormales.......
Aspecto de la piel y el pelo Normal / Anormal.........................................................
Palpacin abdominal Normal / Anormal...................................................................
Alteraciones bucales No/Si...................................................................................
Alteraciones nerviosas No/Si................................................................................
Palpacin ganglios Impalpables /Palpables (tamao:...............................)
Cuadros Concurrentes (hasta 24 horas antes de la valoracin)
Secrecin Nasal Disnea Tos (tipo........) Mov Vent. anorm. Epxtasis
Hipersalivacin Vmitos Diarrea Estreimiento Quemaduras/Abrasin
Edemas Ascitis PD/PU Disuria/Anuria FUS/ETUI Sncopes
Anorexia Dolor (Moderado / Grave) Hemorragia Preez Piometra
DGV Torsin Esplnica Politraumatismo Traum. craneal Shock
Heridas Tx penetrantes Neoplasia (tipo.....................) Otros..................................
Motivo de la valoracin Exploracin Ciruga Otros.........................
Tipo de ciruga ................................................. Ciruga electiva Si/No p Emergencia
ANALITICA
Hematologa Bioqumica Alteraciones en la puncin venosa....................................... Coag. EDTA
Urianlisisis Observacin Macroscpica..............................................
Glucosa.......... Protena.......... Densidad.......... Hemoglobina.......... Eritrocitos.......... Leucocitos..........
pH.......... Bilirrubina........... Urobilingeno.......... C. cetnicos.......... Nitritos.......... Otros..........
T E C N I C A S C O M P L E M E N T A R I A S
Electrocardiograma Alteraciones No/Si
P....................................................................................................... PQ...................................................................................................
QRS................................................................................................ ST....................................................................................................
T....................................................................................................... ESV Bloqueos - I II III - Otros......................................
Radiologa Alteraciones No/Si
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Otros.............................................................................................................. Observaciones...........................................................................................
Clasificacin ASA
Examen Fsico + Anamnsis I II III IV V E
+ Analtica I II III IV V
consul t a 61
ANEXO II: FICHA DE VALORACIN PREANESTSICA
62 consul t a
ANEXO III: EJEMPLO DE HOJA INFORMATIVA (puede usarse como plantilla)