FORMULARIO PARA LA DECLARACIN PATRIMONIAL JURADA

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1. IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN
1.1 TIPO DE DECLARACIN Inicio de Gestin Peridica

Fin de la Gestin

2. IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE

2.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte 2.( Estado Ci.il

&'&1'()('1
/oltero

2.2 A%ellidos * No!+res Co!%letos Casado

Go!escoello ,ara-ona Galo Ed#ardo

Di.orciado 1nin de -ec-o

2.' Nacionalidad

Ec#atoriana

0i#do

3. DATOS DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE

'.1 Ci#dad '.' Tel"5ono del Do!icilio

Ca2ar

'.2 Direccin Do!iciliaria '.( Correo Electrnico 6o%cional7

Calle R#decindo In3a.ele4 3a3o8ac9-ot!ail.co!

4. IDENTIFICACIN DEL CNYUGE O CONVIVIENTE

(.1 N !ero de C"d#la $ Pasa%orte (.' Acti.idad Econ!ica (.< /e%aracin de ,ienes /I /I NO NO (.2 A%ellidos * No!+res Co!%letos del 6o la7 Cn*#3e o Con.i.iente

Pinos Gar4n :ar;a Cristina

(.( Car3o * L#3ar de Tra+a8o (.= Li>#idacin de /ociedad Con*#3al

/I

NO

5. DATOS INSTITUCIONALES
PER?ODO DE/DE6a2o@!es@d;a7 AA/TA6a2o@!es@d;a7

NO:,RE IN/TIT1CIN

CARGO $ F1NCIN

PRO0INCIA

CI1DAD

Inst. Bos" Peralta

Pro5esor

1&$ 1&$2&11

Ca2ar

Ca2ar

6. INFORMACIN PATRIMONIAL 6.1 ACTIVOS

Re5erencia 6A7 TIPO DE ,IENC casaD de%arta!entoD terrenoD o5icinaD local co!ercialD %ro%iedad r#ralD etc. Re5erencia 6,7 0ALOR DEL ,IENC en nin3 n caso el .alor del +ien %#ede ser !enor al a.al o co!ercial !#nici%al. /i se trata de derec-os * AccionesD el .alor serE e>#i.alente al %orcenta8e de %artici%acin. Re5erencia 6C7 No. DE PREDIOC Es el n !ero o cla.e catastral asi3nado %or el :#nici%io en la carta de %a3o del i!%#esto %redial.

6.1.1 BIENES INMUEBLES TIPO DE ,IEN 6Re5erencia A7 NF DE PREDIO 6Re5erencia C7 0ALOR DEL ,IEN 1/D 6Re5erencia ,7

1,ICACIN

FECAA

PA?/

PRO0INCIA

CI1DAD

DIRECCIN

ADG1I/ICIN 6a2o@!es@d;a7

IN/CRIPCIN EN REGI/TRO DE LA PROPIEDAD

6a2o@!es@d;a7

SUBTOTAL USD

&

6.1.2 BIENES MUEBLES

6.1.2.1 VEHCULOS TIPO 6Re5erencia C7

Re5erencia 6C7 TIPO DE 0EA?C1LOC a#to!.ilD ca!ionetaD ca!inD etc. Re5erencia 6D7 NH:ERO DE PLACAC en caso de >#e el .e-;c#lo no est" !atric#ladoD de+erE in3resar el n !ero de c-asis. Re5erencia 6E7 0ALOR DEL ,IENC anotar el .alor de ac#erdo al .alor co!ercial de !ercado 6en caso de .e-;c#los el .alor no serE in5erior al de la atr;c#la7 6.1.2.2 OTROS BIENES MUEBLES 0ALOR DEL ,IEN 1/D 6Re5erencia E7 :ARCA 0ALOR DEL ,IEN 1/D 6Re5erencia E7

IDENTIFICACIN DEL 0EA?C1LO NH:ERO DE PLACA O :ATR?C1LA 6Re5erencia D7

TIPO DE ,IEN

:ODELO 6A2o de 5a+ricacin7

1. O,RA/ DE ARTED BOIA/D COLECCIONE/

2&&&
2. :ENABE DE CA/A

12&&
'. EG1IPO DE OFICINA

(. /E:O0IENTE/

<. IN0ENTARIO/ $ :ERCADER?A/

'&&
=. :AG1INARIA EG1IPO

SUBTOTAL USD

SUBTOTAL USD

'<&&

6.1.3 DINERO EN EFECTIVO, EN BANCOS Y EN OTROS

PA?/ DONDE /E LOCALIJA EL EFECTI0O TIPO DE C1ENTA 6a-orros $ corriente7

Todos los .alores se re%ortarEn en dlares. /i los .alores en la c#enta o en e5ecti.o estEn en otra !onedaD se de+erE reali4ar la .aloracin al ti%o de ca!+io a la 5ec-a.

NF. C1ENTA

IN/TIT1CIN DEL /I/TE:A FINANCIERO

/ALDO A LA FECAA DE LA DECLARACIN 1/D

SUBTOTAL USD

6.1.4 INVERSIONES

Re5erencia 6F7 TIPO DE IN0ER/INC de%sitos a %la4osD %li4asD 5ondos de in.ersin * 5ideico!isoD acciones * %artici%acionesD etc.

PA?/ DONDE /E LOCALIJA LA IN0ER/IN

TIPO DE IN0ER/IN 6Re5erencia F7

IN/TIT1CIN DONDE /E REALIJA LA IN0ER/IN

FECAA DE IN0ER/IN 6a2o@!es@d;a7

:ONTO DE IN0ER/IN 1/D

SUBTOTAL USD

&

6.1.5 CR DITOS POR COBRAR

Detalle la lista de cr"ditos %or co+rarD con indicacin de s# !ontoD la identi5icacin de los de#dores * de las 3arant;as otor3adas a 5a.or s#*o.

Re5erencia 6G7 TIPO DE GARANT?AC %a3ar"D letra de ca!+ioD contratoD %rendaD etc.

NF DE CKD1LAD PA/APORTE O DEL R1C DEL DE1DOR

NO:,RE O RAJN /OCIAL

GARANT?A 6Re5erencia G7

0ALOR 1/D

SUBTOTAL USD

&

6.1.6 TOTAL DE ACTIVOS

/1:ATORIA DE LO/ N1:ERALE/ =.1.1N=.1.2.1N=.1.2.2N=.1.'N=.1.(N=.1.<

USD

'<&&

6.2 PASIVOS
6.2.1 DESGLOSE DE DEUDAS CONTRADAS
Detalle la lista de o+li3aciones %or %a3arD con el no!+re o ra4n social del acreedorD los res%ecti.os .alores * 3arant;as de cada o+li3acin de -a+erlas. Re5erencia 6A7 TIPO DE CRKDITOC -i%otecarioD %rendarioD %ersonalD tar8eta de cr"ditoD etc.

TIPO DE CRKDITO 6Re5erencia A7

PA?/ DONDE /E LOCALIJA EL CRKDITO

NO:,RE DEL ACREEDOR

0ALOR ADE1DADO 1/D

Ec#ador Personal Ec#ador Personal Ec#ador Personal Ec#ador Personal

Coo% Bardin A4#a*o BEP BEP ,anco del A#stro

SUBTOTAL USD

===.== L&)M =&(& M&() 2'L'2.==

RE/1LTADO N1:ERAL =.2.1 USD

!. PATRIMONIO
TOTAL DE ACTI0O/ TOTAL DE PA/I0O/ TOTAL DE PATRI:ONIO 1/D 1/D 1/D Di5erencia entre acti.os * %asi.os

". DETALLE DE TAR#ETAS DE CR DITO

El detalle de las tar8etas de cr"dito incl#irE el n !ero de la tar8etaD 5ec-a de eO%edicinD .alor !EOi!o de cr"dito otor3ado. E:I/OR NH:ERO DE LA TARBETA FECAA DE EXPEDICIN C1PO DE CRKDITO OTORGADO 1/D

:I HLTI:A DECLARACIN DEL I:P1E/TO A LA RENTA LA REALICK POR EL APOC A1TORIJO /E LE0ANTE EL /IGILO DE :I/ C1ENTA/ ,ANCARIA/ DECLARO NO ADE1DAR :Q/ DE DO/ PEN/IONE/ ALI:ENTICIA/R I DECLARO NO ENCONTRAR:E INC1R/O EN NEPOTI/:OD INAA,ILIDADE/ O PROAI,ICIONE/ PRE0I/TA/ EN LA CON/TIT1CIN DE LA REPH,LICA I EL ORDENA:IENTO B1R?DICO 0IGENTE.

CI1DAD I FECAA

FIR:A DEL

DECLARANTE