AQMED

GINECOLOGIA (1)

Javier Rojas Ticona MD

AQMED

ANATOMIA REPRODUCTIVA FEMENINA

Javier Rojas Ticona MD

ANATOMA Y FISIOLOGA REPRODUCTIVA FEMENINA

AQMED

(Mller)

AQMED

AQMED

AQMED

NO FLORA NORMAL!

CULDOCENTESIS CULDOSCOPIA

VAGINA No tiene glndulas! Lubricacin mucosa: glndulas del cervix y vestibulares Epitelio estratificado escamoso (rico en glicgeno)

Fase estrognica pH menor x cido lctico x bacterias metabolizan glicgeno Fase postestrognica Disminuye glicgeno: aumento del pH: mayor riesgo de infecci

AQMED

12 cm., epitelio ciliado Pared delgada Ms larga Pared gruesa

FECUNDACIN (20 millones/ml)

EMB. ECTPICO

Estrgenos: Fimbria: dilatacin de vasos Epitelio columnar simple Cilios: crecimiento, Ciliado y no ciliado actividad Capa basal M. Liso Peristaltismo Capa superficial: funcional, menstruacin T. Conectivo Vasos sanguneos

Capa peritoneal del Ligamento ancho

OVARIOS Corteza: folculos, t. conectivo celular Medula (Zona vasculosa)

AQMED

Ligamentos uterinos

Ligamento suspensorio del ovario Contiene vasos ovricos Ligamento cervical transverso (cardinal) Contiene los vasos uterinos Ligamento redondo No estructuras importantes Ligamento ancho Contiene los ligamentos redondos del tero, ovarios, trompas uterinas y sus vasos.

AQMED

AQMED

A. ovrica

A. uterina

LESIONES EN GINECOLOGA

AQMED

NERVIO OBTURADOR (L2-L4) En ciruga retroperitoneal de NM (diseccin de fosa obturatriz: ganglio) PO: alteracin de sensibilidad mitad interna superior de muslo, debilidad de aductores. FEMORAL El ms comnmente lesionado en ciruga ginecolgica. Compresin dentro de Psoas x separadores laterales. Disminucin/ausencia de ROT, incapacidad para levantar MI, flexionar cadera o extender rodilla. Sensibilidad alterada: muslo anterior, medial, pantorrilla medial. GENITOFEMORAL (L1, L2) En superficie anterior de Psoas (lateral a A. iliaca externa): sensibilidad en monte de venus ipsilateral, labio mayor, piel de tringulo femoral. PUDENDO (S2-S4) Sensibilidad a perineo PERONEO COMN Se divide de la rama tibial posterior del citico justo sobre la fosa popltea: superficialmente cruza cabeza de fibula: puede ser comprimido en litotoma + estribos: Pie caido + adormecimiento/parestesia lateral de MI. URTER: reconocimiento temprano: reparacin 1ria (anastomosis sobre stent) tardo: reparacin en partes / nefrostoma percutnea

AQMED

ANOMALAS MLLERIANAS
Anomala uternias: 7 tipos, basdos en problema del desarrollo responsable de la forma irregular. (0,5% de poblacin) Estadio 1: falla de uno o los 2 conductos mllerianos en formarse. Estadio 2: falla de los 2 en fusionarse completamente. Estadio 3: falla de los 2 fusionados en disolver el septo. Hipoplasia / agenesia Una mujer puede no tener vagina, crvix (1/3 inferior del tero), trompas, o toda la vagina y cuerpo uterinos (excepto fondo). *Seccin de ambos conductos. Comnmente asociadas con anomalas urinarias. tero unicorne Uno de los conductos no se desarrolla adecuadamente (forma de banana). En 65% de los casos, el conducto remanente puede formar un cuerno rudimentario (incompleto) c/s cavidad (pero no comunicacin con la vagina, quiz con el otro): puede haber dolor mensual en adolescencia (no salida de tejido menstrual) Riesgo de que embarazo se implante en cuerno rudimentario, 90% abortos.

AQMED

ANOMALAS MLLERIANAS
tero didelfo (doble)

tero doble: falla de fusin completa (estadio I); cada conducto forma tero separado (mas estrecho que el normal, y cuerno nico) Cada uno puede tener un crvix o compartirlo. 67% se asocia con 2 vaginas separadas por pared delgada. Parto pretrmino es comn si el embarazo llega a ocurrir.
tero bicorne La anomala ms comn (45%). Falla de fusin en el fondo, puede ser completa: 2 cuerpos uterinos separados compartiendo un crvix. Alternativamente: parcial: una cavidad uterina en el fondo, con crvix nico, pero se divide en 2 cuernos. (2 estructuras separadas) Parto pretrmino, anomalas de presentacin.

AQMED

ANOMALAS MLLERIANAS
tero septado. Estadio II o III de desarrollo. Se fusionan normalmente, pero no degeneracin del septo intermedio. Si es falla completa: septo mediano en todo el tero: 2 teros de cuerno nico que comparten un crvix. Parcial: reabsorcin inferior en estado II, pero no superior en III: crvix nico y cavidad dividida. Forma externa normal. Parto pretrmino, mal presentacin. tero arcuato. Forma normal, pero con indentacin pequea en la lnea media en el fondo. No parece tener efecto negativo en embarazo. *tero DES. Hijas de madres expuestas a dietilestilbestrol (DES) durante embarazo estn predispuestas a anomalas uterinas. 2/3 tienen anormalidades: tero pequeo incompleto (hipoplasia), cavidad T; 50% tienen defectos cervicales (incompleto: insuficiencia cervical). *No se conoce mecanismo.

AQMED

AQMED

AQMED

AQMED

AQMED

AQMED

CICLO GENITAL FEMENINO

28 das (21-35) 3 fases Hemorrgica (3) Proliferativa (11) Secretora (14)

AQMED

HIPOTLAMO
Produce GnRH LH y FSH Pulsos lentos FSH Pulsos rpidos LH Liberacin continua de GnRH desensibiliza hipoestrogenismo Tto: endometriosis, miomas, pubertad precoz y estimulacin ovrica Dopamina inhibe la produccin de GnRH

AQMED

HIPFISIS
GnRH LH y FSH (= subunidad que TSH y HCG) FSH
Liberacin 2 fases
1ra meseta: crecimiento cohorte folicular y seleccin del dominante 2da pico preovulatorio: estimula la granulosa y la aromatasa, aumenta receptores de FSH en granulosa. Inhibida por inhibina folicular y estrgenos

LH
1 pico ovulacin
Estimula la teca andrgenos Favorece luteinizacin del folculo

AQMED

OVARIO
Ovario contiene 500 000 folculos 400 ovulan FASES:
Folicular: FSH seleccin y crecimiento de folculo dominante, atresia del resto por exceso local de andrgenos. 2 capas:
Teca: LH andrgenos Granulosa: Aromatasa que convierte andrgenos a estradiol. Genera inhibina Ovulacin: LH. Da 14 (11 a 23), pico de estradiol dispara pico de LH.
Completa 1 meiosis

Cuerpo lteo: Duracin fija 13 a 15 das. Produce progesterona. Estumulado por LH y HCG Luteolisis y menstruacin: Estrgenos la inducen: aumentando la concentracin de prostaglandina F inhibe la sntesis de progesterona y la capacidad de unin de LH a su receptor

AQMED

ANDRGENOS
LH estimula la teca para producir andrgenos estrgenos Andrgenos en exceso inhiben la aromatasa y producen atresia del folculo
Andrgeno ms importante: testosterona (origen ovrico) Andrgenos ms potente: dihidrotestosterona Andrgeno de origen suprarrenal: dehidroepiandrosterona Andrgeno con origen mixto gonadal y suprarrenal: androstendiona

AQMED

ESTRGENOS
Liberacin bimodal. A nivel local, inducen la sntesis y expresin a los receptores de FSH Niveles bajos y moderados inhiben FS, niveles altos son gatillo de produccin de LH Origen en granulosa y cuerpo lteo (aromatizacin)
Mas importante: estradiol

Estimulan el crecimiento y proliferacin de los rganos sexuales femeninos y bloquean la PRL

AQMED

PROGESTGENOS
Liberacin unimodal Origen en cuerpo lteo Maduran el endometrio y adecuan todo el aparato genital para la gestacin
Mamas Disminuyen excitabilidad del miometrio Elevan T Disminuyen la cantidad de moco cervical y cido silico, aumentando viscosidad

AQMED

ENDOMETRIO UTERINO
2 fases:
Fase proliferativa (antes de la ovulacin): crecimiento glandular por estmulo estrognico Fase secretora (despus de la ovulacin): Maduracin de glndulas y estroma endometrial debido a progesterona y estrgenos

AQMED

INTEGRACIN DEL CICLO

AQMED

Mujer de 62 aos se queja de dolor de espalda bajo y presin perineal desde hace 18 meses. Otro mdico le recomend utilizar un pesario, pero ella no desea hacerlo. Al examen plvico encuentra un prolapso uterino de segundo grado con cistocele y rectocele.

AQMED

PROLAPSO GENITAL
Descenso de los rganos plvicos a travs de vagina Estructuras de sustentacin:
Fascia endoplvica: tejido conectivo que sustenta al tero
Lig. pubovesicovaginales Lig. Uterosacros Lig. Cardinales

Diafragma plvico: msculos

Elevadores del ano Coccgeos

Diafragma urogenital
Msculo transverso del perin , incluye el esfnter estriado uretral

Piso perineal: rafe medio rectovaginal que une:

Msculos bulbocavernosos y transversos superficiales

AQMED

PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL

Clasificacin: Componentes de relajacin plvica: prolapso uterino, cistocele, rectocele, enterocele, incontinencia urinaria de stress. *prolapso vaginal.

Prolapso uterino. Severidad indicada por grados: I Crvix desciende la mitad hacia introito. II Se extiende hasta el introito. III Por fuera del introito. IV (procidencia) El tero entero, as como paredes vaginales anterior y posterior se extienden fuera del introito.
Cistocele. Uretrocele. Rectocele. Pared vaginal anterior (superior) + base de vejiga hacia luz vaginal Pared vaginal anterior (inferior): urgencia, frecuencia, incontinencia. Pared vaginal posterior (inferior) + recto suprayacente hacia luz vaginal: dificultar al defecar. Saco de Douglas conteniendo intestino delgado hacia luz. Pared vaginal posterior (superior)

Enterocele.

AQMED

Tto.

Ejercicios de Kegel 3 4 Qx (varias opciones)

contraccin/relajacin piso plvico c/s Qx incontinencia

AQMED

AQMED

AQMED

Cuando prolapso sobrepasa himen: 30% de pacientes: obstruccin urinaria: ITUs: hipocontractilidad detrusor.

AQMED

PROLAPSO UTERINO Y VAGINAL

Diagnstico: Observacin al momento del examen plvico, particularmente con Valsalva. Manejo: Mdico: Grado menor. Ejercicios de Kegel: contracciones voluntarias del msculo pubococcgeo. Reemplazo de estrgenos pueden ser tiles en postmenopusicas. Pesarios, insertados en vagina para elevar las estructuras plvicas. Quirrgico: Falla de manejo conservador. Histerectoma vaginal + reparacin vaginal anterior (cistocele) y posterior (rectocele). Colporrafia anterior y posterior usa la fascia endoplvica que soporta la vejiga y recto, plicatura de esta fascia restaura la anatoma normal. Seguimiento: Las pacientes deben ser motivadas a caminar en el periodo postoperatorio inmediato; limitar actividad extenuante por cerca de 3 meses (evitar recurrencia)

AQMED

Mujer de 58 aos le consulta debido a que luego de ejercitarse tiene chorreo de orina. Ella pierde tambin orina cuando tose y estornuda. Hace 5 aos tuvo su menopausia y no recibe terapia estrognica. Al examen hay evidencia de desprendimiento uretral y un test Q-tip positivo.

AQMED

INCONTINENCIA URINARIA
Prdida de orina involuntaria. Disfuncin uroginecolgica ms frecuente Dx
Historia Clnica Examen de orina: diferencial con ITU Estudio urodinmico Dx

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia urinaria de esfuerzo Coincide con aumento de presin abdominal Fallo en esfnter uretral
Hipermovilidad uretral Insuficiencia uretral intrnseca

AQMED

Tratamiento
Leve: ejercicios, electroestimulacin Avanzado: Qx bandas suburetrales libres de tensin

TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia urinaria de urgencia Asocia un fuerte deseo de orinar Contracciones involuntarias del detrusor Aumento del nmero de micciones diarias Descartar ITU Tratamiento
Leve: Reeducacin vesical Moderado y avanzado: anticolinrgicos: tolterodina y solifenacina (contraindicado en glaucoma, RAM: sequedad de boca, estreimiento y visin borrosa

AQMED

OTROS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

Incontinencia urinaria mixta
Asocia IUE e IUU

AQMED

Incontinencia urinaria continua

Fistula urogenital

Incontinencia rebosamiento

por

Por retencin urinaria

AQMED

Mujer de 25 aos se queja de descarga vaginal blanquecina. La paciente dice que es la primera vez que la tiene, y que se asocia a prurito vaginal. No tiene historia mdica significativa y no toma anticonceptivos orales.

AQMED

INFECCIONES GINECOLGICAS
Primer motivo de consulta ambulatoria Vagina carece de glndulas
Flujo vaginal normal es blanco, no homogneo e inodoro

Bacilo de Dderlein cido lctico ph=4 Estrgenos mantienen ph

Menopausia, pber y das periovulatorios ph asciende y favorece infecciones

BARTHOLINITIS:
Obstruccin de canal excretor por flora fecal Tto mdico o Qx: marsupializacin

AQMED

Etiologa
> 90% por:
Gardnerella vaginalis (40-50%): infradiagnosticada Cndida (20-25%): la ms sintomtica Tricomona vaginalis (15-20%): ETS

10% restante
Vaginitis por cuerpo extrao Vaginitis atrfica Chlamydia, gonococo y micoplasma Herpes genital Parsitos (oxiuros en nias) Ulceraciones:
Sfilis, herpes, chacroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal, sobreinfeccin de condiloma, molluscum contagiosum, sarna, traumatismo, neoplasia, eritema multiforme o sndrome de Behet

VAGINOSIS BACTERIANA

AQMED

La causa ms comn de sntomas vaginales en pases desarrollados. (50%), no es una infeccin verdadera; sino alteracin de las concentraciones de bacterias: Lactobacilos normalmente predominantes son reemplazados por aumento masivo de concentracin de especies anaerbicas y aerobios facultativos: Gardnerella, Mobiluncus, Peptostreptococos. Frecuente en postmenopusicas (bajos estrgenos). No es transmitida sexualmente, pero se asocia con la actividad sexual. Sntomas: El ms comn: mal olor (pescado). NO prurito ni quemazn. Espculo: Descarga vaginal tpicamente delgada, blanco griscea. No inflamacin vaginal. pH mayor de 4,5 (5). Test de KOH positivo (olor a pescado) Examen microscpico: clulas gua en la preparacin salina: epitelio vaginal normal con sus bordes agudos oscurecidos por mayor nmero de bacterias anaerobias. Leucocitos raramente vistos.

Manejo: eleccin: metronidazol o clindamicina, oral o gel vaginal. Metronidazol es seguro en el embarazo, incluyendo primer trimestre. *Otros recomiendan evitarlo: clindamicina vaginal.

AQMED

AQMED

VAGINITIS POR CANDIDA

2da causa de sntomas vaginales en USA. No transmisin sexual. F.R.: diabetes, antibiticos sistmicos, embarazo, obesidad, inmunidad disminuida, esteroides. TRH, ACOs, ATBs. Sntomas: A menudo inicio de sntomas justo previo a menstruacin. Comunes: prurito, quemazn, dolor coital, disuria (contacto de orina con mucosa irritada) Espculo: Descarga vaginal tpicamente GRUMOSA (curdy) y BLANCA. Epitelio vaginal frecuentemente edematoso e inflamado. pH vaginal es normal (menor de 4.5) Microscpico: Pseudohifas en preparacin KOH. Leucocitos frecuentemente vistos. Manejo: Eleccin: dosis oral nica de fluconazol o cremas vaginales azlicas (Clotrimazol). *Pareja sexual asintomtica no necesita tratamiento.

AQMED

AQMED

VAGINITIS POR TRICHOMONAS

Causa ms comn de sntomas vaginales a nivel mundial. La 2da ITS ms comn en USA: protozoario flagelado en forma de pera, que puede residir asintomticamente en el fluido seminal masculino. Sntomas: El ms comn: prurito, quemazn y dolor coital. Espculo: Descarga vaginal tpicamente ESPUMOSA (frothy ), VERDE-amarillenta. Epitelio vaginal frecuentemente edematoso e inflamado. Crvix eritematoso puede mostrar clsica apariencia AFRAMBUESADA. pH vaginal elevado (mayor de 5) Microscpico: Tricomonas mviles activamente en preparacin salina. Leucocitos si.

Manejo: Eleccin: Metronidazol oral para paciente y su pareja sexual. Gel vaginal tiene 50% de tasa de fallas. Seguro en embarazo, incluyendo I trimestre.

AQMED

AQMED

Vaginosis bacteriana Examen Slo descarga

Mictica (candida) Eritema, irritacin,

Tricomonas vaginalis Eritema de vagina y crvix (frambuesa). Descarga maloliente, verde-amarillenta. Protozoarios mviles, flagelados. Negativo Elevado (> 4,5) Metronidazol Metronidazol

Descarga

Frotis salino

Prep KOH pH Tratamiento No embarazada Embarazada

Blanco-griscea, olor a pescado, pronunciado luego de coito. > 20% de clulas epiteliales con mrgenes indistintos (clulas gua) + : olor a pescado
Elevado (> 4,5) Metronidazol Metronidazol

Blanquecina, cuajada, grumosa.

Negativo

Pseudohifas y esporas. Normal o < 4,5 Antimictico tpico por 3 7 das o fluconazol 1 dosis Tpico por 7 das

AQMED

Mujer nulpara de 19 aos se presenta a EMG con dolor abdominal inferior y plvico bilateral. El inicio fue 24 horas atrs luego de que finaliz su periodo menstrual. Es sexualmente activa pero no usa contracepcin. Al examen con espculo se observa descarga cervical mucopurulenta. Examen plvico bimanual: dolor anexial bilateral y a la movilizacin cervical. Est afebril. Su b-HCG urinario cualitativo es negativo. Hemograma: 14 000 leucocitos. VSG elevada.

Enfermedad Plvica Inflamatoria

Condicin inflamatoria que afecta los rganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo plvico adyacente y cavidad plvica

AQMED

AQMED

EPI: Epidemiologa
- EDAD. 15-25> 35 aos
- Raza. Negras > blancas - 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst. - 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo <1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura viscera) - 75% son nuliparas Estado socioeconmico bajo Estado civil Uso de drogas Practicas sexuales Tabaquismo Duchas vaginales Menstruacin Anticonceptivos: hormonales orales, DIU

AQMED

EPI: Etiologa CLAMIDIA

N. GONORREAE TRICHOMONA

CHLAMYDIA
GARDNERELLA OTROS

AQMED

CLAMIDIA TRACHOMATIS
Parsito intracelular obligado relacionado con BG Poseen RNA y DNA Pared celular rgida, carece de Ac. Murmico Posee ribosomas, los virus no Liberan CO2 a partir de glucosa Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina 0.3 m de dimetro Cuerpos de inclusin 0.5-1 m ricos en glucgeno Gram: negativo Ag: lipopolisacridos termoestables: A, B, Ba, C-K, L1,L2 y L3

AQMED

CLAMIDIA TRACHOMATIS
Periodo de incubacin: 3-10 das Su replicacin puede ser inhibida por antibacterianos de la sntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela sntesis de protenas como las Tetraciclinas y la Eritromicina DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serologa, etc..

AQMED

NEISSERIA GONORRHOEAE Diplococo G-, inmvil 0.8 mm capa de polisacridos Crece en Thayer Martin (48h) Aerobiosis Fermenta carbohidratos (solo glucgeno) y produce cido pero no gas Oxidasa + Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc.

AQMED

DISEMINACION LINFATICA: Postparto, post LUI, DIU, celulitis parametrica, retroperitoneo

CONTIGUIDAD: endometrial, endosalpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterica patologicas HEMATOGENA: TB
NO GONORREICAS

GONORREICAS

Patognesis
Instrumentacin uterina (DIU). Cambios hormonales durante el sangrado menstrual Perdida de la barrera mecnica que ayuda al ascenso de bacterias. Menstruacin retrgrada. Virulencia del microorganismo

AQMED

AQMED

Fisiopatologa
NO INFECCION E. ASINTOMATICA RESOLUCION

RESOLUCION

Exposicin EXPOSICION
SISTEMICA O ENF. INVASIVA
E. SINTOMATICA INFECCION CRONICA O SECUELAS ADVERSAS

Cuadro clnico
Sintomas:
Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente bilateral Dolor CSD (Sx Fitz-HughCurts) En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de ms de 3 sem previas Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vmito, diarrea, disuria, poliuria

AQMED

AQMED

Cuadro clnico

Signos
Masa anexial Fiebre (>38C) DIU

AQMED

Laboratorio
Descartar embarazo PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81% Leucocitosis IgG srica Ac C. Trachomatis. IgA srica Ac C. Trachomatis *

Diagnstico
LAPAROSCOPA
Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios: Material purulento proveniente del ostium tubo-ovrico o piosalpinx Material fresco Adhesiones perianexiales Exudado en la superficie tuboovrica

AQMED

AQMED

Tratamiento
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Doxiciclina 100 mg VO x 7 das Azitromicina 1 g VO DU

NEISSERIA GONORRHHOEAE
Ceftriaxona 125 mg IM DU Cefixima 400 mg VO DU Ofloxacina 400 mg VO DU

AQMED

Tratamiento
Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU -- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generacin (ceftizoxima o cefoxtaxime) + -- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d -- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d -- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h Clindamicina 450 mg VO c/6h metronidazol VO c/12h x 14 d

AQMED

Mujer de 70 aos de edad se queja de prurito vulvar desde hace 1 ao. Ella ha estado siendo tratada con mltiples medicaciones que contienen esteroides, sin ninguna mejora. Al examen plvico, encuentra una lesin bien definida, de 1 cm. en el labio menor izquierdo. No hay otras lesiones en la vulva. Hay una adenopata inguinal izquierda.

LESIONES VULVARES PRURIGINOSAS

Presentacin: Sntoma ms comn de lesiones benignas Y malignas es prurito vulvar: rascado. Epidemiologa: Carcinoma vulvar no es comn (edad media de dg: 65 aos) Diferencial: ITSs, distrofias vulvares benignas, Ca maligno.

AQMED

Distrofias vulvares Lesiones benignas sin predisposicin maligna. El sntomas ms comn es prurito. *Hiperplasia escamosa: lesiones blanquecinas focales o difusas, firmes, cartilaginosas a la palpacin. Histolgicamente: queratina engrosada y proliferacin epitelial. Manejo: crema fluorinada de corticosteroides. *Liquen escleroso: Ppulas azul-blanquecinas que pueden coalescer en placas blancas. A la palpacin se sienten delgadas, apergaminadas. Histolgicamente: adelgazamiento epitelial. Manejo: crema de Clobetasol.

MALIGNIDAD VULVAR

AQMED

Lesiones vulvares premalignas Lesiones benignas CON predisposicin maligna. El sntoma ms comn: prurito, pero la mayora son asintomticas. *Displasia escamosa, lesiones blanquecinas, rojas o pigmentadas; a menudo multifocales. Histolgicamente: atipia celular restringida al epitelio, sin atravesar membrana basal. Apariencia casi identica a displasia cervical. Manejo: excisin Qx. *CIS, apariencia indistinguible a displasia vulvar. Histolgicamente: atipia celular es todo el grosor, pero no penetra MB. Manejo: vaporizacin lser.

MALIGNIDAD VULVAR

AQMED

Lesiones vulvares malignas *Carcinoma de clulas escamosas; el tipo ms comn de Ca invasivo vulvar es de clulas escamosas (90%), ha sido asociado a HPV. Estadio ms comn de diagnstico: I. Edad promedio de diagnstico: 65. Sntomas ms frecuente: prurito. *Melanoma, El 2do tipo histolgico ms comn de Ca vulvar, factor pronstico ms importante es profundidad. Toda lesin oscura o negra en la vulva debe ser biopsiada. *Enfermedad de Paget, Lesin histolgica poco comn. Caractersticamente es una lesin roja, ms comn en postmenopusicas caucsicas. Cualquier paciente con lesin vulvar roja debe considerarse. La mayora es intraepitelial, pero en 18 20% de los casos, hay invasin de la MB. Mayor asociacin con otros cnceres: TGI, GU, mama.

MALIGNIDAD VULVAR

AQMED

Diagnstico: Biopsia. Toda lesin vulvar de etiologa desconocida debe biopsiarse. Pacientes con prurito vulvar deben considerarse con Ca vulvar preinvasivo o invasivo si hay una lesin asociada. Manejo: Qx *Excisin local amplia con mrgenes de 2 3 cm: si lesin < 2 cm ancho, < 1 mm profundidad, no invasin de espacio linftico o vascular, no linfticos palpables. *Vulvectoma radical + linfadenectoma inguinal bilateral (si lesin en lnea media), o unilateral si lesin lateralizada (a ms de 2 cm. de lnea media) Morbilidad significativa en trminos de disfuncin sexual, edema de MsIs. *Vulvectoma radical modificada, omisin de la linfadenectoma en pacientes especficos: Lesiones clnicamente menores de 2 cm. y con menos de 1 mm. de invasin pueden ser tratados con excisin radical local.

Todo paciente con Ca vulvar invasivo ms de 1 mm: linfadenectoma, puede ser unilateral si la lesin es lateralizada (no compromete estructuras de la lnea media: cltoris, labios menores, cuerpo perineal)

AQMED

Supervivencia

90%

80% 50% 15%

AQMED

*Si 2 o ms linfticos (+): Radioterapia postQx a la ingle comprometida y linfticos plvicos ipsilaterales mejora supervivencia.

LESIONES VULVARES BENIGNAS

AQME D AQMED

*Molusco contagioso, Infeccin viral comn, benigna. Ms comn en nios, adultos sexualmente activos e inmunodeficientes. Poxvirus: tumores umbilicados, espontneamente regresivos de la piel. Transmitido primariamente a travs de contacto directo de piel. Manejo: observacin, curetaje, crioterapia. *Condiloma acuminado, Lesiones benignas vulvares debido a HPV 6 y 11, no predisposicin maligna. Manejo: tratamiento slo de lesiones clnicamente significativas. *Quiste de Bartolino, Obstruccin del ducto de la glndula de Bartolino, puede ocurrir debido a infeccin (GC). Luego de que la inmunidad supera la infeccin, el ducto permanece obstruido: dilatacin qustica. Aspiracin del quiste: fluido estril. Manejo: conservativo, a no ser que sntomas de presin aparezcan por tamao.

PLIPOS CERVICALES

AQMED

Crecimiento empieza en la superficie de crvix o canal endocervical. Pequeos, frgiles; cuelgan de pedculo y protruyen a travs de apertura cervical. La causa no est totalmente entendida. Pueden estar asociados con inflamacin crnica, respuesta anormal a aumento de estrgenos o vasos cervicales trombosados. Relativamente comunes: en especial en mujeres mayores multparas, en la mayora es nico; a veces 2 o 3. Historia usualmente de sangrado vaginal, a menudo luego de coito. Ocurre entre periodos menstruales normales. Espculo: proyeccin polipoide lisa, roja o prpura desde el canal endocervical. Biopsia cervical revela clulas levemente atpicas y signos de infeccin. Manejo. Plipos pueden ser removidos directamente o atando hilo Qx alrededor de la base y cortando. Remocin de la base del plipo se hace por electrocauterio o lser. Muchos estn infectados: ATB puede darse luego de remocin (incluso si no hay signos), la mayora son benignos. Recurrencia es rara.

AQMED

QUISTES DE NABOTH

AQMED

Quiste lleno de contenido mucoso en la superficie del crvix. Canal endocervical tiene clulas glandulares que normalmente secretan moco. Se recubren por epitelio escamoso (metaplasia) Acumulacin de secreciones: masa lisa, redondeada justo bajo la superficie. Cada quiste aparece como una elevacin blanquecina. Pueden aparecer simples o en grupo. Ms comunes en mujeres en edad reproductiva (en especial aquellas que ya han tenido hijos). No sntomas. Manejo: No tratamiento es necesario. Sin embargo, no desaparecen espontneamente. Pueden ser fcilmente curados por electrocauterio o crioterapia. Benigna. Raramente pueden ser muy numerosos o grandes y hacen que el crvix sea grande. Otro: sangrado endocervical sostenido inducible por el pasaje de hisopo a travs de os cervical

AQMED

Mujer de 29 aos de edad es referida debido a un Papa Nicolao que muestra una lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LGSIL). La paciente dice que el Pap del ao anterior fue negativo. Ella ha estado recibiendo anticonceptivos orales de combinacin por los ltimos 6 aos. El examen plvico es normal.

NEOPLASIA CERVICAL

AQMED

Lesiones premalignas del crvix son usualmente asintomticas. Progresin de Ca premaligno a invasivo es de aproximadamente 8 10 aos. Mayora de lesiones regresionan espontneamente; otras permanecen estticas, minora progresan a Ca. Etiologa. La ms comn es el HPV, ms de 75 subtipos han sido identificados: HPV 16, 18, 31, 33 y 35 son los ms frecuentemente asociados con lesiones premalignas y neoplsicas del crvix. *HPV 6 y 11 son los ms comunes asociados con condiloma acuminado.
F.R.: Edad temprana de inicio de RsSs, parejas sexuales mltiples, tabaquismo, inmunosupresin. Mediador de todas es probablemente HPV.

AQMED

NEOPLASIA CERVICAL
Screening y realizacin del Pap El mejor test de screening para lesiones premalignas es la citologa Pap. Zona ms comn de displasia cervical es la zona de transformacin (zona T) Se obtienen 2 especmenes: ectocervical de la zona T (esptula) y endocervical (citobrush en no embarazada, hisopo de algodn en embarazada)

AQMED

Cundo debe empezar? Nuevas recomendaciones: 3 aos despus de inicio de actividad sexual o a los 21 aos, la que ocurra primero. Cundo suspenderlo? A los 70 aos si la paciente ha tenido 3 o ms Pap normales consecutivos, y luego de histerectoma total; si el procedimiento fue hecho por enfermedad benigna.

Con qu frecuencia? Si la paciente es menor de 30: anual con mtodo convencional; cada 2 aos con mtodo lquido. Si mayor de 30: cada 2 o 3 aos si ms de 3 anuales negativos.

NEOPLASIA CERVICAL

AQMED

Clasificacin de la tincin Pap (Sistema Bethesda: categoras de clulas escamosas) *Negativo para lesin intraepitelial o malignidad (puede reportar tricomoniasis, candida, HSV o atrofia) *ASC (clulas escamosas atpicas): pueden ser ASC-US (significado indeterminado) o ASCH (no se puede excluir HSIL) *LSIL (lesin intraepitelial escamosa de bajo grado): Biopsia demostrara hallazgos histolgicos: HPV, displasia leve o CIN 1. *HSIL (lesin intraepitelial escamosa de alto grado): Biopsia: displasia moderada, severa, CIS, CIN2 o CIN3. *Cncer, Biopsia: Ca invasivo.

AQMED

AQME D

AQMED

Mujer de 35 aos de edad es referida debido a que su Pap ha resultado en ASC (clulas atpicas escamosas) La paciente dice que su ltimo Pap hace un ao aproximadamente era negativo. Ella ha permanecido sexualmente activa, usando anticonceptivos orales de combinacin por los ltimos 4 aos.

NEOPLASIA CERVICAL

AQMED

ASCUS: clulas escamosas atpicas de significado indeterminado. Significado: Incidencia: no debe ser mayor a 5% de especmenes citolgicos, pero a menudo es de hasta 20% con la tradicional. *Tcnica lquida tiene sensibilidad de 75 80% (convencional 51%) *HPV DNA 6 o 11: repetir Pap en 1 ao. 16 o 18: colposcopia y biopsia.

NEOPLASIA CERVICAL

AQMED

Etiologa. *Benigna: ASCUS puede resultar de lesiones inflamatorias o atrficas, o puede ser causada por estados iniciales de infeccin por HPV. *Neoplasia: 10 15% de ASCUS pueden tener lesin premaligna significativa, pequeo % tendrn Ca invasivo. Diagnstico. 3 opciones: repetir citologa en 3 6 meses, HPV DNA o colposcopa y biopsia. *Cuando el paciente es confiable: repetir Pap HPV DNA en 3 meses. Si resultado es negativo: seguimiento de rutina. Si sale ASCUS nuevamente: colpo + bx. *Paciente no confiable: colpo + bx.

Manejo: Seguimiento basado en resultados de Pap repetido o biopsia colposcpica.

AQMED

NEOPLASIA CERVICAL
Aproximacin diagnstica a los Pap anormales

AQMED

*Pap repetido acelerado: ASC-US: repetir cada 46 meses hasta 2 consecutivos negativos. Si uno es ASC-US o peor: colposcopia. *HPV DNA: ASC-US: lquido en Pap inicial, el mismo especmen puede usarse. Mtodo convencional: 2do Pap. Colposcopia si HPV de alto riesgo (16, 18) *Colposcopia: (magnificacin del crvix, 10 12 veces) cido actico 4%: hace los patrones vasculares ms visibles. Colposcopa satisfactoria o adecuada: si toda la zona T se visualiza, y no lesiones desaparecen hacia el canal endocervical. Insatisfactoria o inadecuada: no se puede ver TODA la zona T. *Curetaje endocervical: Toda no embarazada que est realizndose colposcopia por Pap anormal, para d/c lesiones endocervicales. *Biopsia ectocervical: Lesiones identificadas por colpo (mosaico, punteado, lesiones aceto-blancas, vasos anormales) *Comparar Pap y biopsia. *Conizacin: Si Pap es peor que histologa, histologa de canal endocervical anormal, lesin que entra a CEC, biopsia que muestra Ca microinvasivo de crvix.

AQMED

AQMED

AQMED

No se identifica lesin, no se ve TODA la zona de transformacin o TODA la extensin de la lesin: Procedimiento excisional (LEEP, conizacin)

AQMED

..uno de los signos colposcpicos ms tempranos de invasin son los vasos sanguneos que escapan de placas de mosaico. ..patrones vasculares atpicos varan

AQMED

NEOPLASIA CERVICAL
Manejo de acuerdo a la histologa *Observacin y seguimiento sin tratamiento: apropiado para NIC 1 Repetir PAP en 6 y 12 meses Colposcopa y repetir PAP en 12 meses DNA HPV

AQMED

*Modalidades ablativas: para NIC 1, 2 y 3: crioterapia, vaporizacin laser, electrofulguracin. *Procedimientos excisionales: NIC 1, 2 y 3: excisin electroquirrgica en asa (de eleccin: costo, precisin, facilidad), conizacin fra. *Histerectoma: NIC 2 recurrente confirmado por biopsia o NIC 3. Seguimiento Pacientes tratados con terapia ablativa o excisional requieren PAPs de seguimiento, colposcopia y Pap, o DNA HPV cada 4 a 6 meses, durante 2 aos.

AQMED

Si progresin o persistencia en un ao: reseccin Colposcopia no satisfactoria: reseccin

AQMED

Mujer de 43 aos se queja de sangrado postcoital intermenstrual por los ltimos 6 meses, su menstruacin ocurre cada 28 das. Al examen plvico encuentra una masa exoftica de 3 cm. desde el labio anterior del crvix. El resto del examen plvico (incluyendo examen rectovaginal) es normal.

NEOPLASIA CERVICAL
Cncer cervical invasivo Penetracin a travs de membrana basal.

AQMED

Presentacin: Sangrado vaginal post-coital; sangrado vaginal irregular, avanzado: dolor de extremidades inferiores, edema. Diagnstico: *Biopsia cervical: Ca de clulas escamosas. *Mets: Examen plvico, Rx trax, pielografa IV, cistoscopa, sigmoidoscopa. *Imgenes: TC o RMN no se usan para estadiaje EL NICO CA GINECOLGICO CUYO ESTADIAJE ES CLNICO! Estadiaje: Clnico: examen plvico, podra incluir una pielografa IV.

AQMED

NEOPLASIA CERVICAL
MANEJO:

AQMED

General: Pacientes tratados quirrgicamente son evaluados para FR de enfermedad metastsica y recurrencia. Incluyen: mets linfticas, tamao de tumor > 4 cm., lesin pobremente diferenciada, mrgenes positivos. Si alguno presente: terapia adyuvante (radiacin y quimioterapia) Especfico segn estado: Ia1: Histerectoma simple (vaginal o abdominal). *Ciertas pacientes jvenes que desean fertilidad: conizacin. Ia2: Histerectoma radical modificada. Ib o IIa: Histerectoma radical con linfadenectoma plvica y paraartica (si premenopusica) y lavados peritoneales o radiacin plvica (si postmenopusica). *Estudios han demostrado tasas de curacin semejantes entre Qx y Rt. IIb, III o IV: Radiacin + quimioterapia

NEOPLASIA CERVICAL

AQMED

SEGUIMIENTO: *TODAS: Pacientes con Ca cervical invasivo deben ser seguidas con PAP vaginal cada 3 meses por 2 aos luego de tratamiento, y luego cada 6 meses por 3 aos (total 5 aos) *Recurrencia local: Pueden ser tratadas con Rt y si haban recibido Rt previamente: pueden ser candidatas para exenteracin plvica.

*Metstasis a distancia: Quimioterapia (cisplatino es el agente ms activo en Ca cervical)

AQMED

Mujer de 25 aos con un embarazo intrauterino de 14 semanas segn F.U.R. es referida debido a que su Pap muestra una lesin intraepitelial escamosa de alto grado (HGSIL). Al examen plvico el tero grvido es consistente con 14 semanas de embarazo, y el crvix est macroscpicamente normal.

NEOPLASIA CERVICAL Y EMBARAZO

AQMED

El embarazo de por s no predispone a citologa anormal y no acelera progresin de lesin premaligna a Ca invasivo.

Colposcopia y biopsia Embarazada + Pap anormal debe ser evaluada de la misma manera. Colposcopia + cido actico: cualquier lesin anormal del ectocrvix debe ser biopsiada. Curetaje endocervical? NO SE REALIZA durante embarazo por mayor vascularidad.
Manejo: *NIC: seguimiento con Pap + colposcopa cada 3 meses durante embarazo. 6 8 semanas postparto: repetir Pap + colpo. Tratar cualquier lesin persistente. *Microinvasin: Ca microinvasivo en biopsia: conizacin para asegurar no invasin franca. Si conizacin: microinvasivo pueden seguirse conservadoramente; parto vaginal, reevaluacin y tto 2 meses postparto. *Ca invasivo: Tto basado en EG: Antes de 24 sem: tto definitivo (histerectoma radical o Rt) Despus de 24 sem: Conservador hasta 32 33 sem (permitir madurez fetal): cesrea + tto definitivo.

PREVENCIN DE DISPLASIA CERVICAL POR VACUNACIN

AQMED

Vacuna recombinante cuadrivalente contra el HPV (GARDASIL), es recomendada para TODA MUJER entre 8 y 26 aos de edad; edad objetivo: 11 12 aos. Usa partculas no infecciosas para proteger contra los 4 HPV (6, 11, 16, 18) que causan 70% del cncer cervical y 90% de condilomas acuminados. Se administran 3 dosis: 0 2 meses y 6 meses despus (costo aproximado $300) Recomendaciones Administrar a toda mujer entre 8 26 aos, objetivo: 11 12 aos. Eficacia es ms alta antes de que el sistema inmune haya sido presentado con HPV. Pruebas para HPV no se recomiendan antes de la vacunacin. Continuar Pap regulares de acuerdo a recomendaciones! (no proteccin contra TODOS) Mujeres sexualmente activas pueden recibir la vacuna. Mujeres con citologa cervical anormal previa o condiloma acuminado tambin pueden recibirla pero puede ser menos efectiva. Puede darse a pacientes con NIC previos, beneficios limitados. NO SE RECOMIENDA para embarazadas, lactantes o immunosuprimidas.

MUCHAS GRACIAS

Javier Rojas Ticona

javrot17@hotmail.com