MINISTRIO DA SADE

01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE 05-CNPJ 06 DDD 07 FONE 08 - FAX

PLANO DE TRABALHO ANEXO IV DESCRIO DO PROJETO

02- Condio de Gesto do Estado ou Municpio

03- EXERCCIO

04- UF

09 - E-MAIL

10- CONTA CORRENTE

15- RECURSO ORAMENTRIO 1. NORMAL 2. EMENDA 19 PROGRAMA

11- BANCO 1. BB 2. CEF 3. Outros 16. EMENDA N.

12- AGNCIA

12- PRAA DE PAGAMENTO

14- UF

17 - PARTCIPE 1. INTERVENIENTE 2. EXECUTOR

18 - CNPJ DO PARTCIPE

20. RGO FINANCIADOR

MS
21 - AO A SER FINANCIADA

FUNASA

22 -DESCRIO SINTTICA DO OBJETO

23 - JUSTIFICATIVA DA PROPOSIO

24 AUTENTICAO

___/___/___ ______________________________________ __________________________________________

DATA NOME DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL ASSINATURA DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

INSTRUES PARA PREENCHIMENTO ANEXO IV

CAMPO 01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE Indicar o nome do rgo ou entidade proponente conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda (citar a denominao constante do carto do CNPJ). CAMPO 02 Condio de Gesto do Estado ou Municpio Indicar a modalidade de habilitao prevista na NoasSUS 01/02. CAMPO 03 EXERCCIO E UF Indicar o exerccio (ano) correspondente solicitao dos recursos e a sigla da Unidade da Federao onde se localiza a sede do rgo ou entidade proponente. CAMPO 05 CNPJ Indicar o nmero de inscrio do rgo ou entidade proponente no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda. Quando se tratar de entidade privada ou fundacional o CNPJ deve ser da mantenedora. CAMPOS DE 06 a 09 DDD, FONE, FAX e E-MAIL Indicar o Cdigo de Discagem Direta Distncia, do telefone, do fac-smile e do correio eletrnico (via Internet). CAMPO 10 CONTA CORRENTE A ser preenchido pelo MS , com base em informaes concedidas pela prpria instituio financeira. Contacorrente exclusiva, vinculada ao convnio, aberta automaticamente, a pedido da Concedente. CAMPO 11 BANCO Indicar na quadrcula a opo de movimentao dos recursos, se 1. BB (Banco do Brasil), 2. CEF (Caixa Econmica Federal) ou se 3. Outros. Desde que estejam conveniados com o MS. CAMPOS 12 a 14 AGNCIA, PRAA DE PAGAMENTO e UF Indicar o cdigo e nome da Agncia, localizao da praa e a sigla da Unidade da Federao em que se realizaro os pagamentos. CAMPOS 15 E 16 RECURSO ORAMENTRIO E EMENDA N. Indicar na quadrcula o nmero corresponde indicao de se os recursos so provenientes: 1- Normal = recursos indicados previamente no projeto de lei oramentria original do MS; 2- Emenda, recursos originrios de emendas aprovadas pelo Congresso Nacional. Nesta hiptese, indicar o nmero da emenda parlamentar que inseriu o projeto no Oramento da Unio, quando for o caso. PARTCIPE Indicar na quadrcula se a entidade proponente pretende participar como executora ou como interveniente. CAMPO 18 CNPJ DO PARTCIPE Indicar o nmero de inscrio do rgo ou entidade que participar do convnio como executor ou interveniente, no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda. CAMPO 19 PROGRAMA Indicar o programa em que se enquadra o pleito, em consonncia com o disposto nas Normas de Financiamento de Programas e Projetos vigentes (pgs. 13 a 18). CAMPO 20 ORGO FINANCIADOR Indicar na quadrcula se rgo financiador o MS ou a Funasa. Nota: A ser preenchido pela Unidade de Convnios do MS nos Estados, qual caber protocolizar a proposta, ou, excepcionalmente, pelo MS ou FUNASA. CAMPO 21 AO A SER FINANCIADA Indicar a ao, no contexto da rea de abrangncia (programa) correspondente, a ser financiada em que se enquadra o pleito, em consonncia com o disposto nas Normas de Financiamento de Programas e Projetos vigentes (pgs. 16 a 20). CAMPO 22 DESCRIO SINTTICA DO OBJETO Descrever sinteticamente, em poucas palavras, o objeto que se pretenda alcanar com o financiamento do projeto. CAMPO 23 JUSTIFICATIVA DA PROPOSIO Apresentar claramente os objetivos e os benefcios pretendidos com o projeto/proposio, juntamente com dados estatsticos das condies de sade da populao e outros complementares, inclusive, quando for o caso, informaes pertinentes execuo de obras civis e de engenharia. CAMPO 24 AUTENTICAO Indicar a data de preenchimento do formulrio, bem como preencher com o nome e assinatura do dirigente do rgo ou entidade proponente ou do seu representante legal.

CAMPO 13

MINISTRIO DA SADE
01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE

PLANO DE TRABALHO ANEXO V CRONOGRAMA DE EXECUO E PLANO DE APLICAO

02- Ao
03- PROCESSO N.

CRONOGRAMA DE EXECUO
04-META 05-ETAPA/FASE 06-ESPECIFICAO 07-INDICADOR FSICO UNIDADE DE MEDIDA QTDE. 08-PREVISO DE EXECUO INCIO TRMINO

PLANO DE APLICAO
9- NAT. DESPESA 10. ESPECIFICAO CONSULTORIA DIRIAS 11. CONCEDENTE 12. PROPONENTE 13- SUBTOTAL POR NATUREZA DE GASTO (EM R$ 1,00)

CORRENTE

MATERIAL DE CONSUMO PASSAGENS SERVIOS DE TERCEIROS PESSOA FSICA SERVIOS DE TERCEIROS PESSOA JURIDICA REFORMA ADEQUAO/RECUPERAO (SERVIOS DE TERCEIROS PESSOA FSICA OU JURDICA) SUBTOTAL P/ CAT. ECONMICA CONCLUSO PARCIAL/TOTAL

CAPITAL

CONSTRUO/NOVA AMPLIAO EQUIPAMENTO E MATERIAL PERMANENTE SUBTOTAL P/ CAT. ECONMICA 14

TOTAL
_________________________________________________ NOME DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL ________________________________________________________ ASSINATURA DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

15- AUTENTICAO ___/___/___ DATA

INSTRUO PARA PREENCHIMENTO

ANEXO V
CAMPO 01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE Indicar o nome do rgo ou entidade proponente conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda (citar a denominao constante do carto do CNPJ). CAMPO 02 AO Descrever a ao a ser beneficiada com os recursos a serem repassados, conforme quadro s pginas 16 a 20 destas normas. CAMPO 03 PROCESSO N. A ser preenchido pela Unidade de Convnios do MS nos Estados, qual caber protocolizar a proposta, ou, excepcionalmente, pelo MS ou FUNASA. CAMPO 04 META Indicar o nmero de ordem dos elementos, metas a serem atingidas, que compem o objeto. CAMPO 05 ETAPA/FASE Indicar seqencialmente cada uma das etapas ou fases em que se pode dividir a execuo de uma meta. CAMPO 06 ESPECIFICAO Relacionar os elementos caractersticos da meta, etapa ou fase. Por exemplo: Meta: 1. Construo de Unidade de Sade; Etapas/Fases: 1.1. Fundaes, 1.2. Alvenaria, 1.3. Instalaes hidrulicas, sanitrias, eltricas e concluso. CAMPO 07 INDICADOR FSICO Refere-se qualificao fsica do produto de cada meta, etapa ou fase. Unidade: indicar a unidade de medida que melhor caracterize o produto de cada meta, etapa ou fase. Quantidade: indicar a quantidade prevista para cada unidade de medida. CAMPO 08 PREVISO DE EXECUO Refere-se ao perodo de execuo da meta, etapa ou fase. Incio: registrar a data referente ao incio de execuo da meta, etapa ou fase. Trmino: registrar a data referente ao trmino de execuo da meta, etapa ou fase. CAMPO 09 NAT. DESPESA Preencher com o cdigo referente ao elemento de despesa correspondente aplicao dos recursos oramentrios. Este campo dever ser preenchido pelo concedente dos recursos. CAMPO 10 ESPECIFICAO Indicar, correlacionando-o com o respectivo cdigo, o elemento de despesa correspondente aplicao dos recursos oramentrios. CAMPOS 11 e 12 CONCEDENTE/PROPONENTE CAPITAL/CORRENTE Indicar os valores de despesa de capital (investimento) e corrente (de custeio) do projeto a serem custeados com recursos originrios do rgo ou entidade concedente do MS (Campo 13) e os que correro conta do rgo ou entidade, a ttulo de contrapartida (Campo 14). CAMPO 13 VALOR SUBTOTAL POR NATUREZA DE GASTO Indicar os somatrios dos valores das despesas correntes e de capital (Campos 13 + 14). CAMPO 14 TOTAL Indicar o total dos valores das despesas correntes e de capital referentes concedente e ao proponente. CAMPO 15 AUTENTICAO Indicar a data de preenchimento do formulrio, o nome e assinatura do dirigente do rgo ou entidade proponente ou do seu representante legal.

MINISTRIO DA SADE
01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE 02- Ao 04- ANO 05- META 06 - (MESES) - JANEIRO FEVEREIRO MARO

PLANO DE TRABALHO

ANEXO VI CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO

03- PROCESSO N.

ABRIL

MAIO

JUNHO

07- TOTAL ACUMULADO DE RECURSOS DO CONCEDENTE (EM R$ 1,00)

11- TOTAL ACUMULADO DE RECURSOS DO PROPONENTE (EM R$ 1,00) 12- TOTAL GERAL DOS RECURSOS

13- AUTENTICAO ___/___/___ DATA

CONCEDENTE (EM R$ 1,00) PPROPONENTE (EM R$ 1,00)

JULHO

AGOSTO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

08- ANO

09- META

10 - (MESES) - JANEIRO

FEVEREIRO

MARO

ABRIL

MAIO

JUNHO

JULHO

AGOSTO

SETEMBRO

OUTUBRO

NOVEMBRO

DEZEMBRO

__________________________________________________ NOME DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

_______________________________________________________ ASSINATURA DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

INSTRUO DE PREENCHIMENTO

ANEXO VI
CAMPO 01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE Indicar o nome do rgo ou entidade proponente conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda (citar a denominao constante do carto do CNPJ). CAMPO 02 AO Descrever a ao a ser beneficiada com os recursos a serem repassados, conforme quadro s pginas 16 a 20 destas normas. CAMPO 03 PROCESSO N. A ser preenchido pela Unidade de Convnios do MS nos Estados, qual caber protocolizar a proposta, ou, excepcionalmente, pelo MS ou FUNASA. CONCEDENTE R$ 1,00 CAMPO 04 ANO Indicar o ano (exerccio) no qual o rgo ou entidade proponente dever receber os recursos do rgo ou entidade concedente do MS, para a execuo da(s) meta(s) enumerada(s) no campo 6 do ANEXO V. CAMPO 05 META Indicar a mesma numerao atribuda a cada meta no campo 6 do Anexo V. CAMPO 06 - (MESES): JAN/FEV/MAR/ABR/MAI/JUN/JUL/AGO/SET/OUT NOV/ DEZ Indicar o valor da parcela de recursos que o rgo ou entidade proponente dever receber do rgo ou entidade concedente, MS/Funasa, em cada ms do ano, do total correspondente a cada meta a ser executada. CAMPO 07 TOTAL ACUMULADO DE RECURSOS DO CONCEDENTE

Indicar a soma dos valores das parcelas mensais que o rgo ou entidade proponente deseja receber do rgo ou entidade concedente do MS. PROPONENTE R$ 1,00 CAMPO 08 ANO Indicar o ano (exerccio) no qual o rgo ou entidade proponente disponibilizar recursos prprios, a ttulo de contrapartida, para a execuo da(s) meta(s) enumerada(s) no campo 6 do Anexo V. CAMPO 09 META Indicar a mesma numerao atribuda a cada meta no campo 6 do Anexo V. CAMPO 10 (MESES): JAN/FEV/MAR/ABR/MAI/JUN/JUL/AGO/SET/OUTNOV/ DEZ Indicar o valor da parcela que o rgo ou entidade proponente disponibilizar, como contrapartida, em cada ms do ano, do total correspondente a cada meta a ser executada. CAMPO 11 TOTAL ACUMULADO DE RECURSOS DO PROPONENTE Indicar a soma dos valores das parcelas mensais que o rgo ou entidade proponente disponibilizar como contrapartida. CAMPO 12 TOTAL GERAL DOS RECURSOS Indicar a soma dos valores dos campos 07 e 11. CAMPO 13 AUTENTICAO Indicar a data de preenchimento do formulrio, o nome e assinatura do dirigente do rgo ou entidade proponente ou do seu representante legal.

MINISTRIO DA SADE
01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE 02- PROCESSO N. 05-aO

PLANO DE TRABALHO MEMORIAL DESCRITIVO

ANEXO VII

03- EXERCCIO

04- UF

06. CARACTERSTICAS DA OBRA PROPOSTA 06.1 DEFINIO INTERVENO PROPOSTA CONSTRUO NOVA REFORMA AMPLIAO RECUPERAO CONCLUSO PARCIAL CONCLUSO TOTAL TOTAL 06.6 UNIDADES FUNCIONAIS COM INTERVENO NESTE PLEITO (EXCETO PARA UNIDADES BSICAS) AMBULATRIO ATENDIMENTO IMEDIATO INTERNAO GERAL INTERNAO NEONATOLOGIA INTERNAO TERAPIA INTENSIVA INTERNAO QUEIMADOS PATOLOGIA CLNICA ANATOMIA PATOLGIA RADIOTERAPIA 07 CARACTERSTICAS CRTICAS DA INFRA-ESTRUTURA PREDIAL SIM 07.1 SISTEMA DE GERAO DE ENERGIA DE EMERGNCIA 07.2 SISTEMA CENTRAL DE AR CONDICIONADO COM RESPECTIVOS FILTROS 07.3 SISTEMA DE PROTEO CONTRA INCNDIO (SPRINNKLER, MANGEIRAS E OUTROS) 07.4 SISTEMA DE PROTEO CONTRA DESCARGAS ATMOSFRICAS (INCLUSIVE MALHAS DE ATERRAMENTO) 07.5 SISTEMA CENTRAL DE GASES MEDICINAIS: OXIGNIO MEDICINAL AR COMPRIMIDO VCUO CLNICO XIDO NITROSO 07.6 RESERVATRIO DE GUA, COM AUTONOMIA PARA DOIS DIAS SEM ABASTECIMENTO 07.7 SOLUO PARA TRATAMENTO/ACONDICIONAMENTO/COLETA DIFERENCIADA DE RESDUOS SLIDOS 07.8 TRATAMENTO E DESTINAO FINAL DO ESGOTO SANITRIO POSSUI ALGUM TIPO DE TRATAMENTO? TIPO DE DESTINAO FINAL: REDE PBLICA FOSSA SPTICA ATUAL FUTURO SALAS CIRURGICAS SALAS DE PARTO CONSULTRIOS SALAS DE PPP * * PR-PARTO, PARTO E PS-PARTO NA MESMA SALA CURSO DGUA OUTROS ATUAL FUTURO POSSUI? NO ATENDE AO AUMENTO DA DEMANDA? SIM NO QUIMIOTERAPIA MEDICINA NUCLEAR IMAGENOLOGIA MTODOS GRFICOS HEMOTERAPIA E HEMATOLOGIA DILISE REABILITAO CENTRO CIRURGICO CENTRO OBSTTRICO BANCO DE LEITE COZINHA LACTARIO FARMCIA CENTRAL DE MATERIAL ESTERELIZADO ADMINISTRAO DOCUMENTAO E INFORMAO LAVANDERIA ZELADORIA OFICINA DE MANUTENO INFRA-ESTRUTURA PREDIAL ALMOXARIFADO ENSINO E PESQUISA URBANIZAO OUTROS 06.4 E-MAIL 06.5- FAX 06.3 ENDEREO DA OBRA REA (M2) VALOR (R$) 06.2 RESUMO DE REAS AREA TOTAL (M2) Anterior a Intervenao Posterior interveno

08 - CARACTERSTICAS DE AUMENTO NA ASSISTNCIA LEITOS DE INTERNAO LEITOS DE OBSERVAO LEITOS DE UTI SALAS DE EXAME SALAS DE LABORATRIO

09- AUTENTICAO

___/___/___ _________________________________________
DATA NOME DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

________________________________________________
ASSINATURA DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

INSTRUO PARA PREENCHIMENTO

ANEXO VII

CAMPO 01 NOME DO RGO OU ENTIDADE CONVENENTE Indicar o nome do rgo ou entidade proponente conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda (citar a denominao constante do carto do CNPJ). CAMPO 02 PROCESSO N. A ser preenchido pela Unidade de Convnios do MS nos Estados, qual caber protocolizar a proposta, ou, excepcionalmente, pelo MS ou Funasa. CAMPO 03 e 04 EXERCCIO E UF Indicar o exerccio (ano) correspondente solicitao dos recursos e a sigla da Unidade da Federao onde se localiza a sede do rgo ou entidade proponente. CAMPO 04 AO Descrever a ao a ser beneficiada com os recursos a serem repassados, conforme quadro s pginas 16 a 20 destas normas. CAMPO 06 CARACTERSTICAS DA PROPOSTA 06.1 - DEFINIO Indicar o tipo de interveno desejada, informando a rea e o respectivo valor estimado, considerando: CONSTRUO NOVA: Obra ainda no iniciada que no guarde nenhuma relao fsica e/ou funcional com outro edifcio existente no lote ou adjacncias. REFORMA: Obra que no contempla acrscimo de rea fsica, mas que implica na alterao da quantidade e/ou das dimenses dos ambientes do estabelecimento, bem como na alterao dos fluxos de trabalho nele existentes. AMPLIAO: Obra que contempla aumento de rea fsica numa edificao existente ou mesmo a construo de uma nova edificao que guarde relao fsica e/ou funcional com outro edifcio existente no lote ou adjacncias. RECUPERAO: Obra que contempla apenas substituio ou recuperao de materiais de acabamento e/ou das instalaes de infra-estrutura predial existentes, sem envolver acrscimo de rea ou modificao dos ambientes existentes. CONCLUSO PARCIAL: Obra que envolve a continuao de servios j iniciados, visando concluir apenas alguns setores do projeto de arquitetura; Sempre envolve a preexistncia de um canteiro de obra no loca. CONCLUSO TOTAL: Obra que envolve a continuao de servios j iniciados, visando concluir a totalidade dos setores previstos no projeto de arquitetura; Sempre envolve a preexistncia de um canteiro de obra no loca.

06.2 RESUMO DAS REAS REA TOTAL Indicar a rea total do estabelecimento como est antes da interveno pretendida e como ficar depois de que ela se concretize. 06.3 a 06.5 ENDEREO DA OBRA Indicar o endereo completo, o endereo eletrnico e o fax da obra pretendida para onde devem ser encaminhados possveis solicitaes de informaes ou de soluo de pendncias. 06.6 UNIDADES FUNCIONAIS Indicar dentre as opes fornecidas somente as Unidades funcionais do estabelecimento que contemplem servios de obra. CAMPO 07 CARACTERSTICAS DA INFRA-ESTRUTURA PREDIAL 07.1 a 07.8 EXISTNCIA DE INFRA ESTRUTURA PREDIAL Indicar Sim se o estabelecimento j possui o item de infra-estrutura predial citado instalado e funcionando; caso ainda no possua, indicar No. ATENDIMENTO AO AUMENTO DA DEMANDA Indicar Sim se o item de infra-estrutura existente no estabelecimento j estiver dimensionado de maneira a atender o aumento de demanda ocasionado pela interveno. Caso este no seja capaz de absorver o aumento da demanda, indicar No. CAMPO 08 CARACTERSTICAS DE AUMENTO NA ASSISTNCIA Indicar o nmero de itens existentes e o que ser atingido atravs da concretizao da obra CAMPO 09 AUTENTICAO Indicar a data de preenchimento do formulrio, o nome e assinatura do dirigente do rgo ou entidade beneficiado ou do seu representante legal.

MINISTRIO DA SADE
01-NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE 03-IDENTIFICAO EAS

PLANO DE TRABALHO
PROPOSTA ASSISTENCIAL
P/ ESTABELECIMENTO ASSISTENCIAL DE SADE (EAS)

ANEXO VIII

02- PROCESSO N.

04-CNPJ DO EAS

05-ENDEREO:

06. EA,

07. TIPO 08. NUM. LEITOS DO EAS EXISTENTES ATIVADOS SUS

09 REA DE ABRANGNCIA DO EAS

09.1 MUNICPIOS ITEM NOME 09.2 NUM.PESSOAS ATENDIDAS

Ao:
09.3. NUM. LEITOS DO MUNICPIO EXISTENTES SUS

10. IDENTIFICAO DOS ESPECIALISTAS

TIPO DE PROFISSIONAL

QUANT.

CARGA HORRIA

11. AVALIAO DA SITUAO ATUAL DOS SERVIOS DE SADE PRECRIA 11.1. OBS.: DEFICIENTE RAZOVEL SATISFATRIA

12. AES/ATIVIDADES PREVISTAS

13. PRIORIDADES NAS INSTNCIAS ESTADUAL E MUNICIPAL

14- AUTENTICAO

___/___/___ ___________________________________________
DATA NOME DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

________________________________________________
ASSINATURA DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

INSTRUO PARA PREENCHIMENTO ANEXO VIII

CAMPO 01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE Indicar o nome do rgo ou entidade proponente conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda (citar a denominao constante do carto do CNPJ). CAMPO 02 PROCESSO N. A ser preenchido pela Unidade de Convnios do MS nos Estados, qual caber protocolizar a proposta, ou, excepcionalmente, pelo MS ou FUNASA. CAMPO 03 IDENTIFICAO DO EAS (Estabelecimento Assistencial de Sade). Preencher com o nome do Estabelecimento Assistencial de Sade beneficirio de equipamentos adquiridos com recursos do Ministrio da Sade. CAMPO 04 CNPJ DO EAS Indicar o nmero de inscrio do rgo ou entidade beneficiado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda. CAMPO 05 ENDEREO Preencher o endereo do EAS beneficirio. CAMPO 06 EA Indicar a esfera administrativa qual pertena o rgo ou entidade, respeitando a seguinte conveno: 1- Federal; 2-Estadual; 3-Municipal e 4-NoGovernamental. CAMPO 07 TIPO Indicar o tipo do rgo ou entidade, respeitando a seguinte conveno: 1- Prefeitura; 2- Governo Estadual; 3- Secretaria Estadual de Sade; 4- Secretaria Municipal de Sade; 5- Entidade Filantrpica; 6- rgo Federal; 7Organizao Social; 8Organizao NoGovernamental; 9- Organismo Internacional; 10Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico. CAMPO 08 NUM. DE LEITOS DO EAS Informar o nmero de leitos de que dispe o EAS destinatrio dos equipamentos, indicando os porventura EXISTENTES, destacando os efetivamente ATIVADOS e os que se encontrarem disponibilizados para o atendimento do SUS.

CAMPO 09 REA DE ABRANGNCIA DO EAS A rea de abrangncia uma provvel delimitao geogrfica a que o EAS atende, considerando-se: 09.1. MUNICPIOS Preencher com o ITEM, nmero seqencial de municpios listados e o(s) NOME(s) do(s) municpio(s); 09.2. NUM. PESSOAS ATENDIDAS Indicar o nmero de habitantes que podero ser atendidos pela EAS; 09.3. NMERO DE LEITOS DO MUNICPIO Indicar o nmero de leitos (Existentes e Disponveis para o SUS). CAMPO 10 IDENTIFICAO DOS ESPECIALISTAS Descrever a disponibilidade de profissionais capacitados no(s) estabelecimento(s) (j existentes, em treinamento ou com previso de contratao) para operar o equipamento solicitado, como, por exemplo: Mdicos especialistas; Mdicos residentes; Profissionais de enfermagem; Tcnicos em radiologia (equipamentos de radiodiagnstico); Tcnicos em radioterapia (equipamentos de radioterapia); Fsicos Mdicos (equipamento de radioterapia e gama-cmara). CAMPO 11 AVALIAO DA SITUAO ATUAL DOS SERVIOS DE SADE Indicar em uma das quadrculas a situao que mais aproxima da atual relativa rede municipal e/ou estadual de sade. 11.1 OBS. Utilizar esse campo para observaes sucintas adicionais. CAMPO 12 AES/ATIVIDADES PREVISTAS Apresentar um resumo contendo a descrio das aes/atividades que devem ser implementadas/ executadas com a aquisio de equipamentos. CAMPO 13 PRIORIDADES NAS INSTNCIAS ESTADUAL E MUNICIPAL Relatar sucintamente a coerncia da proposta com as prioridades estabelecidas nas instncias estadual e municipal, explicitando o papel do EAS no contexto regional, tendo em vista o Plano de Sade a que se refere. CAMPO 14 AUTENTICAO Indicar a data de preenchimento, o nome e assinatura do dirigente do rgo ou entidade beneficiado ou do seu representante legal.

MINISTRIO DA SADE
01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE 03. IDENTIFICAO DO EAS BENEFICIRIO/AMBIENTE

PLANO DE TRABALHO PROPOSTA DE AQUISIO EQUIPAMENTOS E MATERIAL PERMANENTE POR AMBIENTE E UNIDADE MOVEL DE SADE
02- PROCESSO N.

ANEXO IX

04. AMBIENTE

05. RELAO DOS EQUIPAMENTOS E MATERIAL PERMANENTE POR AMBIENTE E UNIDADE MOVEL DE SADE
ITEM NOME E ESPECIFICAO DO EQUIPAMENTO QUANT. VALOR UNITRIO VALOR TOTAL

TOTAL GERAL 06. MANUTENO PREVENTIVA E CORRETIVA DOS EQUIPAMENTOS A SEREM ADQUIRIDOS, PESSOAL CAPACITADO E AREA FISICA.

07- AUTENTICAO

___/___/___ _________________________________________
DATA NOME DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

________________________________________________
ASSINATURA DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

INSTRUO PARA PREENCHIMENTO ANEXO IX

CAMPO 01 NOME DO RGO OU ENTIDADE PROPONENTE Indicar o nome do rgo ou entidade proponente conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda (citar a denominao constante do carto do CNPJ). CAMPO 02 PROCESSO N. A ser preenchido pela Unidade de Convnios do MS nos Estados, qual caber protocolizar a proposta, ou, excepcionalmente, pelo MS ou Funasa. CAMPO 03 IDENTIFICAO DO EAS BENEFICIRIO Identificar o estabelecimento assistencial de sade beneficirio/destinatrio dos equipamentos a serem adquiridos. CAMPO 04 AMBIENTE Preencher com a indicao do ambiente em que se instalaro os equipamentos, por exemplo: UTI, Sala de Cirurgia, Enfermaria e outros.

CAMPO 05 RELAO DOS EQUIPAMENTOS E MATERIAL PERMANENTE POR AMBIENTE Preencher com relao contendo ITEM, nmero seqencial, e o NOME E ESPECIFICAO DO EQUIPAMENTO, consistente na descrio da configurao bsica do equipamento e dos eventuais acessrios. Alm disso, deve-se indicar a quantidade (QUANT.) dos equipamentos e acessrios a serem adquiridos, bem como o valor estimado unitrio e total. NOTA: A rea tcnica incumbida da anlise poder exigir a apresentao de planta baixa com indicao dos ambientes. CAMPO 06 MANUTENO PREVENTIVA E CORRETIVA DOS EQUIPAMENTOS A SEREM ADQUIRIDOS Descrio sucinta da soluo adotada para manuteno preventiva e corretiva dos equipamentos a serem adquiridos. CAMPO 07 AUTENTICAO Indicar a data de preenchimento do formulrio, bem como preencher com o nome e assinatura do dirigente do rgo ou entidade proponente ou do seu representante legal.

PRESTAO DE CONTAS

MINISTRIO DA SADE
01 NOME DO RGO OU ENTIDADE CONVENENTE 04-CNPJ

RELATRIO DE
CUMPRIMENTO DO OBJETO

ANEXO X

02- PROCESSO DE CONCESSO N.

03- EXERCCIO

05- CONVNIO N.

06- UF

07. TIPO DA PRESTAO DE CONTAS 07.1. PARCIAL EXECUO DA PARCELA DE ___/___/___ A ___/___/___ PARCELA N. ________ 07.2.

FINALEXECUO DO CONVNIO DE ___/___/____ A ___/___/___

8. RELATRIO CONSUBSTANCIADO 8.1. AES PROGRAMADAS:

8.2. AES EXECUTADAS:

8.3. BENEFCIOS ALCANADOS;

09- AUTENTICAO

___/___/___ ______________________________________________
DATA NOME DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

_______________________________________________________ ASSINATURA DO DIRIGENTE OU DO REPRESENTANTE LEGAL

INSTRUO PARA PREENCHIMENTO

ANEXO X
CAMPO 01 NOME DO RGO OU ENTIDADE CONVENENTE Indicar o nome do rgo ou entidade proponente conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda (citar a denominao constante do carto do CNPJ). CAMPO 02 PROCESSO DE CONCESSO N. A ser preenchido pela Unidade de Convnios do MS nos Estados, qual caber protocolizar a proposta, ou, excepcionalmente, pelo MS ou FUNASA. CAMPO 03 EXERCCIO Indicar o exerccio (ano) correspondente solicitao dos recursos. CAMPO 04 CNPJ Indicar o nmero de inscrio do rgo ou entidade beneficiado no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do Ministrio da Fazenda. CAMPO 05 CONVNIO N. Indicar o n. original do convnio e/ou termo aditivo, se for o caso. CAMPO 06 UF Indicar a Unidade da Federao a que pertena o rgo ou entidade beneficiado. CAMPO 07 (07.1 E 07.2) TIPO DA PRESTAO DE CONTAS (07.1 e 07.2) Indicar se a prestao de contas parcial ou total e o perodo de execuo das contas apresentadas. CAMPO 08 RELATRIO CONSUBSTANCIADO Descrever: 08.01. As AES PROGRAMADAS, de acordo com o Plano de Trabalho aprovado. 08.02. As AES EXECUTADAS, comparando-se o previsto no Plano de Trabalho aprovado e o efetivamente executado. 08.03. Os BENEFCIOS ALCANADOS, pela comunidade alvo, ressaltando os dados qualitativos e quantitativos acerca das conseqncias advindas da destinao dos recursos. CAMPO 09 AUTENTICAO Indicar a data de preenchimento do formulrio, o nome e assinatura do dirigente do rgo ou entidade beneficiado ou do seu representante legal.

Atualizado em agosto de 2003