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Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses

A survey of water fluoridation in Ceará’s municipalities

Lana BLEICHER

Mestre em Saúde Pública – Universidade Estadual do Ceará

Professora do Curso de Odontologia da Universidade Federal da Bahia

Francisco Horácio da Silva FROTA

Doutor em Sociologia. Universidad de Salamanca, USAL, Espanha.

Professor da Universidade Estadual do Ceará

Este artigo foi publicado em:

BLEICHER, L. ; FROTA, F. H. S. . Panorama da fluoretação da água de

abastecimento em municípios cearenses. Revista da ABOPREV, Salvador, v. 5, n.

1, p. 13-22, 2003.

Resumo

Buscou-se traçar um diagnóstico dos municípios cearenses no que concerne à

instituição que realiza o abastecimento de água, à realização da fluoretação,

sua duração, métodos para sua operação e abrangência da medida. Foram

encontrados 20 municípios supridos por água fluoretada, abrangendo

2.796.611 (39,3%) da população cearense.

Unitermos: fluoração, utilização; estatística & dados numéricos

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Panorama da fluoretação da água de abastecimento em municípios cearenses

Introdução

Este estudo relata um diagnóstico da situação da fluoretação da água de

abastecimento no Estado do Ceará, envolvendo 162 dentre os 184 municípios cearenses,

desenvolvido ao longo do ano de 1999. A importância de realizar tal avaliação sustenta-se

no fato de a adição de flúor à água de abastecimento ser uma das principais maneiras de

reduzir a incidência da cárie, tendo, em diversos momentos, demonstrado sua efetividade.

BUENDIA12# afirma que a fluoretação da água de consumo é um método eficiente,

adequado, prático, seguro, econômico e perene. Dispor de informações claras sobre o

quadro da fluoretação é imprescindível para dimensionar o alcance desta política pública,

permitindo otimizar os esforços dispensados. Desta forma, a pesquisa objetivou estudar a

situação da fluoretação nos municípios do Estado do Ceará, conhecer as instituições que

a realizam, bem como a duração da medida, sua continuidade, a cobertura populacional

do método, e os métodos e equipamentos utilizados nos processos.

Revisão de Literatura

Os primeiros estudos de avaliação do impacto da fluoretação da água de

abastecimento encontravam reduções nos níveis de cárie de aproximadamente 50 a 60%,

entretanto, mais recentemente, dados epidemiológicos dão conta de uma redução de 18 a

40%29#. Alguns autores29# sugerem a hipótese de que isto ocorra porque atualmente as

pessoas estão expostas a outras fontes de fluoretos, além da água de abastecimento. Há

que se considerar também a possibilidade de que o fato de já ter ocorrido um

considerável declínio de cárie em diversos países dificulte a ocorrência de modificações

tão significativas na prevalência desta doença.

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Outra vantagem da fluoretação da água de abastecimento se refere ao custo. Em

1999 o custo médio da fluoretação da água nos Estados Unidos era de US$ 0,72 por

pessoa/ano. Evidentemente, estes valores variam de sistema para sistema em função do

tamanho da população, dos tipos de equipamentos e compostos empregados, dentre

outros aspectos29#. Com relação à realidade brasileira, é interessante referir que no

Paraná, o custo per capita/ano foi de R$ 0,15 em 200025#.

O primeiro município brasileiro a ter suas águas fluoretadas foi Baixo Guandu, no

Espírito Santo, em 1953, através da Fundação SESP. Esta instituição teve um papel

fundamental na difusão desta e de outras tecnologias em saúde bucal, e foi incorporada

em 1990 pela Fundação Nacional de Saúde – FUNASA2#. A participação da FSESP nos

serviços de saneamento assumiu diferentes graus de relevância nas várias unidades

federativas da União e no Ceará iniciou-se precocemente, com o convênio firmardo entre

o então SESP e o Governo do Estado em 1954, que criou o Serviço Especial de

Engenharia Sanitária do Ceará. Contudo, a fluoretação no estado só teve início décadas

mais tarde.

Ao longo dos anos 50, vários municípios adotaram a medida por iniciativa do poder

municipal10#. Isto provavelmente se deve ao fato de neste período predominar uma

autonomia gerencial dos sistemas de abastecimento d’água. Data desta década a criação

dos primeiros Sistemas Autônomos de Água e Esgoto (SAAE), autarquias municipais com

autonomia administrativa e financeira, sob responsabilidade da Fundação SESP.

Entretanto, coerentemente com as políticas centralizadoras que caracterizaram os anos

70, o setor de saneamento privilegiou a concentração de serviços nas companhias

estaduais, pautadas por uma mesma política federal expressa no PLANASA - Plano

Nacional de Saneamento Básico (1971-1986). Tem-se como exemplo a criação da

Companhia de Água e Esgoto do Ceará (CAGECE) em 197114#. Percebe-se assim uma

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mudança de foco, passando a ser o nível federal o definidor das políticas de saneamento

e o estadual o executor 30# 18#.

Neste mesmo período, foi aprovada a lei 6.050 de 1974 que dispunha sobre a

fluoretação da água de abastecimento em locais onde houvesse estação de tratamento4#.

Mais adiante, em 1982, o Grupo Técnico de Odontologia do Ministério da Saúde,

articulado ao Banco Nacional de Habitação e ao Instituto de Planejamento Econômico e

Social, alocou elevada quantia de recursos do FINSOCIAL (Fundo de Investimento Social)

na fluoretação da água de abastecimento, fazendo com que o maior aumento de

cobertura da população abastecida por água fluoretada no Brasil tenha ocorrido ao longo

dos anos 80, saltando de 35 milhões de habitantes em 1984 para 60 milhões em 198826#.

A partir do confronto de diversos documentos - relatórios oficiais, artigos científicos e

matérias em jornais de grande circulação - é possível reconstituir parte a história da

fluoretação da água no Ceará3#. Os documentos, em geral, não precisam as datas de

início e de interrupção da fluoretação, mas relatam quais municípios, na data de sua

publicação, mantinham a fluoretação da água. Desta forma, há indícios de que Amontada

já estava realizando a fluoretação em 1989 e já havia paralizado em 19995#, 17; Carnaúbal,

Caucaia, Guaraciaba do Norte, Ibiapina, Maranaú, São Benedito, Tianguá e Ubajara

realizavam fluoretação de água em 199917#; Camocim, Jaguaribe, Jucás e Morada Nova

haviam iniciado desde pelo menos 19895#; Canindé, Ipu, e Icó desde 198719#, Iguatu e

Itapipoca desde 198515#; Miraíma, Pedra Branca e Russas desde 19895# e haviam

interrompido em 199917#; Juazeiro do Norte teria iniciado antes de 198411# e interrompido

em seguida; Sobral já havia iniciado em 19761#; Quixerambim e Fortaleza desde 1981 até

198522#,15#, estavam paralizados em 1987, sendo que Fortaleza retornou antes de 19895#.
 5

Atualmente, no Ceará, as instituições que realizam o abastecimento de água são: a

companhia estadual de saneamento, CAGECE, departamentos ou secretarias vinculados

à prefeitura, e os SAAE, que podem firmar convênios com a FUNASA.

Materiais e métodos

A pesquisa compreendeu os seguintes passos: elaboração, pré-teste e aplicação do

questionário, consolidação e análise dos dados.

O questionário foi elaborado de modo a contemplar diferentes situações possíveis:

municípios sem abastecimento d'água, com abastecimento d'água não fluoretada, que

haviam paralisado a fluoretação e aqueles que possuiam fluoretação da água de

abastecimento. As principais questões abordadas foram: instituição que realiza

abastecimento d'água, realização da fluoretação, período de início da fluoretação,

composto e equipamento utilizados na fluoretação e número de domicílios abastecidos.

Anteriormente à aplicação do instrumento de pesquisa, procedeu-se ao pré-teste do

mesmo, utilizando-o em uma amostra de 10 municípios, selecionados por conveniência,

contemplando a diversidade de situações que poderiam ser encontradas no decorrer da

pesquisa: sistemas com e sem fluoretação, operados pela CAGECE, prefeitura ou SAAE

conveniados à FUNASA. Ao final desta fase, uma pergunta foi suprimida, devido ao fato

de poder ser obtida por outros meios e outras foram reestruturadas em seu enunciado.

Não foram desprezados os questionários aplicados no pré-teste por se considerar que as

mudanças realizadas no instrumento não foram substanciais.

Em seguida procedeu-se à aplicação dos questionários por telefone aos

engenheiros ou técnicos dos sistemas. A pesquisa teve caráter censitário, sendo o

universo composto dos 184 municípios cearenses. Contudo, 22 municípios não puderam
 6

ser contactados. Apesar da taxa de não resposta ser de 12% do número de municípios,

estes representam somente 5,2% da população do estado.

Os dados foram analisados utilizando-se o programa Excel. Por se tratar de um

estudo descritivo, foram obtidas freqüências simples. Um aspecto importante merece ser

destacado: a unidade de análise utilizada foi o município, contudo há sistemas que

abastecem mais de um município, como se verá mais adiante.

Resultados

Dentre os municípios, 120 (65%) têm a CAGECE como instituição que realiza o

abastecimento d'água. De acordo com os achados, a FUNASA vem a seguir com 26

(14%) municípios (Tabela 1).

A categoria "outros" engloba municípios cuja gestão do saneamento se encontrava

em transição entre instituições.

Tabela 01. Número e percentual de municípios segundo

instituição responsável pelo tratamento d’água no estado do
Ceará, 1999.

Instituição N.º %
CAGECE 120 65
FUNASA 26 14
Prefeitura 8 4
Sem abastecimento 3 2
Outros* 5 3
Sem informação 22 12
Total 184 100
Nota: * Municípios que se encontravam em transição entre as
instituições
Fonte: questionários
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Embora 22 municípios não tenham sido contactados para que respondessem a esta

pergunta - estando incluídos na categoria "sem informação" - sabe-se por outras fontes

que 10 destes são abastecidos pela CAGECE, 6 pelas prefeituras e, quanto aos

restantes, não foi possível obter informação.

Apenas 20 municípios foram identificados realizando a fluoretação da água de

abastecimento. No momento da entrevista, 5 municípios afirmaram estar prevista a

implantação da fluoretação, mas não se procedeu à conferência posterior em relação à

concretização da mesma. Merece discussão o fato de 5 municípios terem paralisado a

fluoretação. Dos 22 municípios que não responderam à pergunta, é possível que algum

deles esteja empregando a fluoretação sem que a pesquisa o tenha identificado, mas

considera-se pouco provável pois se tratavam de municípios de pequeno porte e nenhum

deles constava em relações anteriores de municípios com água fluoretada, tal como

evidenciado na revisão de literatura.

Tabela 02. Número e percentual de municípios segundo as instituições

responsáveis e a situação da fluoretação das águas de abastecimento público,
Ceará, 1999.

Com Sem Fluoretação Implantaçã Sem

Situação fluoretação fluoretação paralisada o prevista informação Total
Instituição
N.º % N.º % N.º % N.º % N.º % N.º %
CAGECE 10 5 103 56 2 1 2 1 3 2 120 65
FUNASA 9 5 13 7 2 1 2 1 - - 26 14
Prefeitura - - 6 3 1 0,5 1 0,5 - - 8 4
Sem - - 2
- - 3 2 - - - - 3
abastecimento
Outros 1 1 4 2 - - - - - - 5 3
Sem informação - - - - - - - - 22 12 22 12
Total 20 11 129 70 5 2,5 5 2,5 25 14 184 100
Fonte: questionários

Para se fazer a estimativa da cobertura alcançada pela fluoretação, multiplicou-se o

número de ligações ao sistema de distribuição de água, pela média de habitantes por

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domicílio, fornecido pelo IBGE. Somados os dados referentes aos 20 municípios que

realizavam fluoretação das águas, chegou-se à informação de que 2.796.611 habitantes

recebiam água fluoretada no Ceará (Tabela 03). Considerando que em 1999 o Ceará

tinha 7.106.605 habitantes6#, chega-se à conclusão de que 39,3% da população cearense

era abastecida por água fluoretada.

Tabela 03. Sistemas e municípios segundo a população

abastecida por água artificialmente fluoretada e percentual
representado pelo município em relação à população cearense
com acesso a água fluoretada, Ceará, 1999.

Sistema Município N* % **
Camocim Camocim 37.206 1,33
Canindé Canindé 43.939 1,57
Icó Icó 27.607 0,99
Iguatu Iguatu 20.550 0,73
Ipu Ipu 18.131 0,65
Jaguaribe Jaguaribe 25.740 0,92
Morada Nova Morada Nova 26.901 0,96
Pedra Branca Pedra Branca 14.022 0,50
Quixeramobim Quixeramobim 27.692 0,99
Sobral Sobral 129.960 4,65
ETA Gavião Caucaia 217.500 7,78
Fortaleza 1.870.000 66,87
Maracanaú 223.500 7,99
ETA Jaburu Carnaubal 9.834 0,35
Guaraciaba do Norte 10.228 0,37
Ibiapina 9.298 0,33
São Benedito 20.358 0,73
Tianguá 36.110 1,29
Ubajara 12.338 0,44
Viçosa do Ceará 15.696 0,56
Total 2.796.611 100,00
* População abastecida com água fluoretada ** Percentual
representado pelo município em relação à população cearense com
acesso a água fluoretada
Fonte: questionários

Durante a fase de aplicação dos questionários, percebeu-se que a pergunta "Qual a

data de início da fluoretação?" não era sempre de fácil resposta, principalmente em

 9

relação aos sistemas mais antigos, o que fez com que se julgasse necessário confrontar

esses dados aos registros documentais mencionados na revisão de literatura. Para

construir a Tabela 04, adotamos a mesma periodização de CALVO13# - até 1983, de 1983

a 1988 e a partir de 1988 - observadas as seguintes considerações:

No dado proveniente do questionário, a data de início da fluoretação de Iguatu é

1982, mas o município não figura na relação de BUENDIA (1984). Contudo, já estava

presente na relação do GECOF15#, sendo portanto enquadrado no 2O período. Morada

Nova, de acordo com o questionário, iniciou sua fluoretação em 1986. Entretanto, uma

notícia em jornal anunciava o começo da fluoretação de suas águas em 198923# o que o

situou no 3O período. Quixeramobim, segundo documentos 22#; 11# e 15#

iniciou sua

fluoretação anteriormente a 1983, tendo esta sido interrompida em meados dos anos 80.

O dado do questionário aponta como seu reinício o ano de 1998, embora não o acuse o

relatório técnico da Secretaria Estadual da Saúde (CEARÁ, 1999). O município foi

enquadrado no 3o período delimitado.

Feitas estas observações, tem-se:

Tabela 04. Número de municípios e sistemas segundo o período de início

da fluoretação das águas de abastecimento público, Ceará, 1999.

Municípios Sistemas
CAGECE FUNASA Outros CAGEC FUNASA Outros
E
Até 1983 - 1 - - 1 -
De 1983 a - 5 1 - 5 1
1988
A partir de 10 3 - 2 3 -
1988
Total 10 9 1 12 9 1
Fonte: questionários

No momento da aplicação dos questionários, os 20 municípios (100%) que recebiam

água fluoretada utilizavam fluossilicato de sódio como composto fluoretante e cones de

saturação como equipamento dosador de flúor. Posteriormente, obteve-se a informação

 10

de que o sistema responsável pela fluoretação de Fortaleza, Caucaia e Maracanaú

passou a empregar dosador gravimétrico.

Discussão

A predominância da prestação de serviços de saneamento por companhias

20#
estaduais é um padrão que se repete em todo o Brasil. Estudo da ASSEMAE apontou

que três quartos dos municípios brasileiros apresentam esta modalidade de gestão dos

serviços de saneamento. CALVO (1996), ao estudar o estado de São Paulo encontrou um

valor menor - 58,9% dos municípios eram abastecidos pela companhia estadual, mas esta

não deixava de ser a situação mais encontrada. Estes números refletem a política

centralizadora empreendida pelo PLANASA nos anos 70 e 80.

Mesmo os sistemas de saneamento gerenciados pela FUNASA correspondendo a

20#
menos de 15% do total, dados da ASSEMAE informam que o Ceará está entre os três

estados com maior número de SAAE nesta modalidade de gestão.

O percentual de municípios que contam com água fluoretada no estado é

consideravelmente inferior à média nacional. Dados do Ministério da Saúde de 19967#

apontavam que 1.661 municípios brasileiros tinham suas águas fluoretadas.

Considerando que à época existiam 4.991 municípios, tem-se que este valor representa

33%. CALVO (1996) encontrou que 66% dos municípios do estado de São Paulo

realizavam a fluoretação artificial das águas. NARVAI24# chama a atenção para o fato de

que o dado "proporção de municípios beneficiados" induz a subestimar a real cobertura,

motivo pelo qual será dada maior atenção à cobertura em termos populacionais, como

será visto a seguir.

O percentual de cobertura populacional encontrado (39,3%), embora longe do que

se possa considerar como ideal, está próximo da média nacional (42,09%) e surpreende
 11

quando se considera que estudo do Ministério da Saúde8# revelou que apenas 6,9% da

população da região Nordeste tinham acesso à água com flúor em 1996. Nesse estudo, o

Ceará ocupava destacada posição na região, pois Fortaleza era então a única capital

nordestina a fluoretar a água - Salvador e Aracaju iniciaram o processo logo em seguida9#.

Em 1996, de cada três nordestinos que recebiam água fluoretada, dois eram cearenses.

Observa-se um aumento de cobertura ocorrido no período, pois a informação do

Ministério da Saúde é de que em 1996 esta correspondia a 30%. O dado está bem

distante daquele que CALVO13# encontrou para o estado de São Paulo: 90,6% da

população tinham acesso à água artificialmente fluoretada. Esta informação diverge da

apresentada pelo Ministério da Saúde8#, segundo a qual 64% da população do estado de

São Paulo fazem uso de água fluoretada. É importante lembrar que os estudos se referem

aos anos de 1994 e 1996, o que pode em parte explicar a discrepância encontrada.

No Ceará, o confronto entre o baixo percentual de municípios beneficiados e a

razoável cobertura populacional do método nos faz concluir que esta é obtida em função

da concentração da população em algumas cidades. Ao se observar a tabela 03, é

possível notar que a capital do estado isolada é responsável por dois terços da população

atendida com água fluoretada do estado.

Ao se fazer cruzamento dos dados "realização da fluoretação" x "instituição

responsável", encontram-se as informações da Tabela 2. Observe-se que os 10

municípios que recebem água fluoretada pela CAGECE referem-se a dois sistemas, um

que abastece 3 municípios e outro 7.

Esta é uma situação diametralmente oposta à que CALVO (1996) encontrou no

estado de São Paulo: enquanto no Ceará, a companhia estadual fluoreta 5% de seus

sistemas, a SABESP realiza fluoretação em 95% dos municípios por ela atendidos. A

autora avalia que possivelmente a destinação de recursos do FINSOCIAL para o custeio

 12

da fluoretação tenha sido mais efetivo para a companhia estadual em detrimento das

companhias autônomas. Caso essa hipótese seja verdadeira, por alguma razão ela

parece não se aplicar ao caso cearense, sobretudo ao se considerar que a companhia

estudual iniciou a fluoretação de seus sistemas após 1988.

Conforme se pode ver na Tabela 04, embora um maior número de municípios tenha

começado a fluoretação após 1988, quando se toma como unidade de análise o sistema

de abastecimento d'água, vê-se que metade deles iniciou a fluoretação entre 1983 e

1988. CALVO encontrou em São Paulo a seguinte distribuição dos municípios segundo

tempo de fluoretação: 33% anterior a 1983, 49% entre 1983 e 1988 e 18% a partir de

1988. A autora desagrega a informação segundo companhia de abastecimento,

observando que a companhia estadual apresenta um grande incremento no número de

municípios no período de 1983 a 1988, enquanto as companhias autônomas

permaneciam com o mesmo padrão de implantação de sistemas de fluoretação até

então13#.

Os resultados referentes ao emprego de compostos fluoretantes e equipamentos

dosadores são bastante diferentes dos que CALVO (1996) encontrou no estado de São

Paulo: 97,3% dos municípios que adicionavam flúor às suas águas elegiam o ácido

fluossilícico como composto fluoretante. A explicação para tal fato é dada por PINTO27#,

ao esclarecer que, embora o ácido fluossilícico tenha um menor custo de obtenção, tem

seu transporte dificultado em virtude de se apresentar no estado líquido, sendo mais

recomendado para sistemas situados próximo às fontes produtoras. Uma vez que estas

se localizam nos estados de São Paulo e Minas Gerais12# compreendem-se os diferentes

resultados encontrados em São Paulo e no Ceará.

 13

Conclusões

Em que pese a maior parte dos municípios cearenses ter seus sistemas de

abastecimento de água gerenciados pela companhia estadual de saneamento, o número

de sistemas por ela fluoretada é inferior ao de sistemas autônomos conveniados à

FUNASA. Contudo, em termos populacionais, a relação se inverte.

Embora a cobertura populacional por água fluoretada no Ceará seja baixa, ela está

próxima à média nacional.

Enquanto a maior parte dos sistemas fluoretados pelos SAAE conveniados à

FUNASA iniciou a fluoretação entre 1983 e 1988, os municípios atendidos pela

companhia estadual iniciaram a fluoretação após 1988.

Todos os sistemas que realizam fluoretação no estado utilizam o fluossilicato de

sódio e predomina o emprego de cones de saturação.

Abstract

The aim of this study was to analyze some municipalities in the state of Ceará,
Brazil, in what concerns water supply systems, fluoridation existence and its
continuance, methods and extension of the measure. The resuls show that 20
municipalities have fluoridated water, which covers 2.796.611 (39,3%) of the
state’s inhabitants
Uniterms: fluoridation, utilization, statistic & numerical data

Agradecimentos

Gostaríamos de agradecer às seguntes pessoas: Antônio Sérgio Luz e Silva, Camélia

Branca de Maria Araújo Prado, Manuel Mário Moura do Nascimento e Sandra Helena de

Albuquerque, Maria Isabel Pereira Vianna, Maria da Graça Bleicher e Manoel Fernandes

de Sousa Neto pela revisão. Para o andamento da pesquisa, foi de grande importância o
 14

apoio material concedido pela CAPES e pela Associação Brasileira de Odontologia

secção Ceará.

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