INTESTINO DELGADO

Dr. Ivn Arriagada, Dr. Hctor Zepeda

CONSIDERACIONES GENERALES:
Mide 6 a 8 m. en adulto. En R.N 200 cm. Consta de 3 segmentos: Duodeno.: Segmento proximal situado en el retroperitoneo entre el estmago y el ligamento de Treitz que delimita al yeyuno. El yeyuno y el leon, dentro de la cavidad peritoneal y fijados al retroperitoneo por el mesenterio. No existe una referencia anatmica que delimite el yeyuno del leon, pero el 40% del segmento proximal correspondera al yeyuno y el 60% del segmento distal al leon, separado del ciego por la vlvula ileocecal. El intestino delgado contiene pliegues mucosos que se conocen como pliegues circulares, que son visibles a simple vista y a la radiologa y que ayudan a distinguir entre este y el colon que no los posee La irrigacin arterial del duodeno proviene de la arteria ilaca y de la mesentrica superior. La irrigacin del duodeno distal, yeyuno e leon viene de la arteria mesentrica superior. La circulacin venosa transporta productos finales de la digestin al hgado por medio de la vena porta. Los linfticos atraviesan el mesenterio y se conectan en el retroperitoneo con la cisterna de Pecquet (del quilo), luego al conducto torcico y a vena subclavia izquierda. Los folculos localizados en la mucosa del leon, son los ms notables y se denominan placas de Peyer. Los nervios dependen del S.N.A. FISIOLOGA En el epitelio intestinal ocurren la absorcin y secrecin . Al intestino ingresan a diario 8 a 9 litros de lquido. Volumen constituido por secreciones salivales, gstricas , biliares, pancreticas e intestinales. En condiciones normales el intestino delgado absorbe ms del 80% de este lquido y deja alrededor de 1.5 lt que pasan al colon. La absorcin y secrecin intestinales estn reguladas en condiciones fisiolgicas y fisiopatolgicas por una amplia gama de mediadores reguladores hormonales, neurales e inmunitarios La reseccin o by-pass de hasta 50% del intestino es seguido por diarrea y prdida de peso, pero es compatible con el crecimiento y desarrollo. Prdida sobre el 50% del I.D conduce a malnutricin, diarrea crnica, anemia, y osteomalacia.

ENFERMEDADES DEL INTESTINO DELGADO OBSTRUCCION INTESTINAL

Interrupcin total o parcial del trnsito intestinal de gases o heces, de causa generalmente mecnica. Es necesario distinguir 2 formas bsicas: leo paraltico o funcional y el leo mecnico que corresponde a la verdadera obstruccin. ETIOLOGA. Las causas principales difieren segn se trate de una obstruccin del intestino delgado o del grueso. En el caso del delgado, lo ms frecuente es la presencia de bridas o adherencias, generalmente secuelas de una intervencin quirrgica abdominal anterior, aunque tambin existen en pacientes no operados (bandas congnitas o procesos inflamatorios )

Luego encontramos en frecuencia la presencia de una hernia complicada. En los nios pequeos , la obstruccin puede deberse a una invaginacin intestinal. Causas de obstruccin mecnica. Afecciones de la pared misma del intestino: Congnitas Adquiridas:

( atresias, estenosis ) Enfermedades inflamatorias Diverticulitis Neoplasias Vasculares Traumticas

Lesiones extrnsecas del intestino:

Adherencias o bridas Inflamatorias Neoplasias extraintestinales Hernias internas o externas Abscesos Hematomas Vlvulos

Obstruccin del lumen del intestino: Ileo biliar Cuerpos extraos(parsitos, fecalomas ) Divertculos intraduodenales Balones de sondas Bezoares (acumulaciones orgnicas Otra clasificacin en obstruccin: Simple.- No existe compromiso vascular en la circulacin del intestino. Complicada.- Hay compromiso vascular, con estrangulacin y ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena, lo cual puede llevar a la perforacin de asa.

OBSTRUCCIN EN ASA CERRADA. Cuando un asa intestinal est ocluida en sus dos extremos, puede presentar compromiso vascular y un tercer espacio importante. CLNICA. Los sntomas principales de obstruccin intestinal , son el dolor, los vmitos y la falta de expulsin de gases y heces. Dolor de carcter clico, en general en regin periumbilical y que puede manifestarse en todo el hemiabdomen superior. En algunas ocasiones puede disminuir por agotamiento de la peristalsis o puede hacerse contnuo por irritacin peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. Vmito.- Su caracterstica es de retencin intestinal y puede llegar a ser fecaloideo, segn el tiempo de evolucin y el nivel de obstruccin del intestino.

Distensin abdominal y timpanismo, con auscultacin de ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono.La auscultacin del bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacin de lquido en las asas intestinales Fiebre, habitualmente no hay, la deshidratacin es variable , a menos que exista un grave compromiso con estrangulacin, con dolor intenso ms permanente, agregndose adems hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin.

DIAGNSTICO. Es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la radiografa simple de abdomen, tomada en decbito y en posicin de pies. Confirma el diagnstico, e informa la altura de la obstruccin y si es de intestino delgado o colon. En casos especiales puede ser de utilidad una TAC, sobre todo si estamos buscando etiologas tales como tumor, diverticulitis o invaginacin intestinal. Los exmenes de Laboratorio son de utilidad para evaluar y ayudar a corregir alteraciones electrolticas. la deshidratacin y

La endoscopa digestiva baja puede ser de utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides. TRATAMIENTO. El tratamiento es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos pacientes, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para ver si la obstruccin cede con tratamiento mdico. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin naso gstrica para la descompresin del tubo digestivo alto, en especial si hay vmitos abundantes. Manejo de la sonda NG. Aporte adecuado de lquidos y electrolitos por va endovenosa. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos de compromiso vascular y gangrena intestinal. La profilaxis est tambin indicada en los casos de obstruccin simple que va a la ciruga. Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 12 a 24 horas para observar la evolucin. La ciruga en la obstruccin del intestino delgado por bridas o adherencias es muy simple, basta con la seccin de estas y liberacin de asas: En los pacientes en los cuales hay compromiso vascular y gangrena intestinal, se har una reseccin del segmento comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. El tratamiento quirrgico de la obstruccin de colon es ms complejo y el cirujano debe enfrentar diferentes alternativas de tcnicas quirrgicas, ya que se est enfrentando a un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido. En el tratamiento del ileo biliar, mediante una enterotoma se extrae el clculo, liberando as obstruccin. La fstula biliodigestiva se repara en un segundo tiempo. El vlvulo del sigmoides se puede tratar por descompresin por va endoscpica con colonoscopio flexible. la

ILEO
Este cuadro se refiere a un sindrome clnico ocasionado por un deterioro de la motilidad del intestino. Los sntomas y signos caractersticos de una obstruccin no obedecen a una causa mecnica. El ms frecuente es el leo postoperatorio, es temporal y por lo general reversible. El retorno del intestino delgado a la motilidad normal por lo general se produce dentro de las primeras 24 hrs del postoperatorio, el estmago alrededor de las 48 hs y el colon de 3 a 5 ds. Causas ms frecuentes: Ciruga abdominal Anormalidades electrolticas Medicamentos o Anticolinergicos o Opiceos o Bloqueadores de canales de calcio o Antidepresivos Colico ureteral Hipotiroidismo Lesin de medula espinal IAM Isquemia mesentrica

Como diferenciar un leo paraltico o post operatorio de uno mecnico. En el Ileo paraltico hay una constipacin completa, no hay eliminacin de gases ni de deposiciones. Por lo general no hay dolor, sino que distensin y bazuqueo. No hay RHA, por parlisis del intestino. En la Radiografa de abdomen simple se observa gas en intestino delgado y grueso, todo est distendido. La presencia de dolor tipo clico e leo de ms de 4 das hace pensar ms en una obstruccin mecnica. Rx hay ausencia de gas en el colon.

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

Este trmino incluye 2 trastornos de etiologa desconocida: la Enfedrmedad de Crohn (EC) y la Colitis ulcerosa (CU). Ambas tienen caractersticas que permiten poder diferenciarlas en la mayora de los casos. ENFERMEDAD DE CHRON Boca Ano Discontinuo Transmural Granuloma Ileocolica (70%) Ileal (20%) Colica (10%) COLITIS ULCEROSSA Colon Continuo Mucosa Ulceras Pancolitis (60%) Colon Izquierdo (25%) Recto (15%)

Segmento Carcter Capa Histologia Afectacion

De todos los casos de enf. de Crohn 35% afecta al leon, 45% afecta al leon y al clon, y el 20% afecta slo al clon. La regin perianal puede afectarse en un tercio de los casos. Dr. Zepeda: Distribucin.- 30% intestino delgado, 55% ileocolica, 15% colon. En intestino delgado afecta en 60% al ileon, 19% al yeyuno y en 5% al duodeno. La lesin inicial del Crohn es una criptitis y absceos de las criptas que dan pequeas lceras aftoides focales localizadas sobre ndulos de tej. linfoide. Estas lesiones a veces regresan, otras van a la formacin de granulomas. .

ENFERMEDAD DE CROHN (ILETIS REGIONAL)

Enf. autoinmune. Consistente en un proceso inflamatorio transmural, granulomatozo, cicatrizante de inicio y predominio que puede afectar a cualquier segmento del tracto gastrointestinal en forma continua y asimtrica. Incidencia mayor entre 15 y 30 aos. Multignica y multifactorial, que podra deberse a una respuesta inadecuada a una infeccin, antgeno o toxina de sintomatologa inespecfica, tiene perodos de remisin ms o menos largos. Tiene una mortalidad baja por uso de corticoides, inmunosupresores y ciruga. En la EC, la inflamacin se extiende por lo general hasta la serosa , puede haber ulceraciones focales, agregados linfoides fibrosis y granulomas. Las zonas afectas alternan con reas normales y es frecuente la formacin de fstulas CLINICA Dolor abdominal a menudo de tipo clico Diarrea Retraso pondoestatural en los nios Fiebre intermitente Manifestaciones articulares ,artralgias, artritis, sinovitis Anorexia, astenia y adinamia

Otras manifestaciones: Mucocutneas. En los nios en 25%, estomatitis aftosa. Oculares. Conjuntivitis, uveitis anterior. Hepatobiliares. Esteatosis, Hepatitis crnica, Colangitis esclerosante. Urinarias: Litiasis por hiperoxaluria, amiloidosis renal

Diagnstico dif.: Colitis infecciosas agudas (autolimitadas). Colitis ulcerosa. Procesos inflamatorios, infecciosos, y neoplsicos de la FID (absceso apendicular, apendicitis, embarazo ectpico, quiste ovrico, cncer del ciego, TBC ileocecal, ameboma. LABORATORIO - No existe ninguna prueba especfica de EII - En el 50% de los pacientes existe anemia ferropnica

Se ha propuesto la determinacin de ttulos de anticuerpos anticitoplasma perinuclear de los neutrfilos (p-ANCA) y anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Los ttulos p-ANCA altos son especficos de CU Los ttulos muy altos de ASCA, son muy especficos de EC. Imagenologa. Radiologa: Rx. con enema baritado muestra reflujo hacia el leon termimal com irregularidad, rigidez, engrosmiento de la pared y estrechamiento de la luz. En caso avanzado, signo de la cuerda con estenosis ileal notable y separacin de las asas intestinales. Ecografia TAC Gamma grafa con leucocitos marcados Colonoscopia

El diagnstico clnico se debe corroborar con estudio radiolgico baritado, que puede mostrar estrechamientos difusos de la luz intestinal, ulceraciones lineales y afectacin asimtrica de la pared del intestino.

Complicaciones de la enfermedad de crohn Estenosis Obstruccin Fstulas Hemorragia Perforacin Abscesos Megacolon toxico

TRATAMIENTO. a) Mdico.Espasmos y diarrea, ej: loperamida 2-4 mg., anticolinrgicos orales y antiespasmdico. Viadil 30 gotas 3 veces al da. Aminosalicilatos.Sulfasalazina en dosis de 50-100 mg/kg/dia en tres dosis. En EC con afectacin colnica. Con cido flico para evitar la anemia megaloblstica Corticoides: Muy eficaces para remisin de la enfermedad y en las crisis agudas. Uso de prednisona por va oral o i.v. en dosis de 1-2 mg/kg/da , mximo 60 mg ds durante 4 semanas. Inmunosupresores.: Los antimetabolitos como azatioprina y 6-mercaptopurina son eficaces para tratar la corticoresistencia y mantener la remisin de la enfermedad. Sus efectos secundarios ms frecuentes son: fiebre, hepatitis, pancreatitis, depresin medular. Antibiticos: Por va endovenosa en casos de colitis severa, megacolon txico y en casos de infecciones severas de las complicaciones (acantex, gentamicina, metronidazol). b) Tratamiento quirrgico Ante fracaso de tratamiento mdico o complicaciones debe realizarse ciruga. En la EC es solo paliativa, se debe tratar solo las complicaciones. Las alternativas son diversas y dependen del tipo de complicaciones. Se debe realizar resecciones en lo posible no muy extensas.

Indicaciones de ciruga en enf. De crohn: Falta de respuesta al tto. mdico. Retraso de crecimiento y desarrollo puberal. Complicaciones: (fstulas int., estenocis, hemorragia, abscesos). Controversial (enf. de Crohn refractaria a tto. mdico, corticodependencia durante mucho tiempo)

SNDROME DE PEUTZ JEGHERS

Sindrome autosomico dominante caracterizado por plipos intestinales, manchas pigmentadas desarrolladas desde la infancia alrededor de los labios, encas, mucosas y piel. Plipos ms comunes en ID pero tambin en colon con riesgo significativo de malignizacin. Hay un tipo familiar, hereditario y otro espordico que no lo es. En el tipo hereditario se transmite con rasgo autonmico dominante, cada hijo con posibilidad 50% de heredar el sndrome. Sntomas: -

Antecedentes familiares de PJ Pecas oscuras en labios y alrededores en el RN. Manchas pigmentadas en encas y mucosa bucal. Dolores clico abdominales y vmitos.

Ocasionalmente deposiciones sanguinolentas. Plipos intestinales. Intususcepcin. Dedos hipocrticos. Anemia

Exmenes: Radiografa abdominal. Capacidad total de fijacin del hierro srico (TIBC). Colonoscopia y biopsia de plipos. Test de Weber. Pruebas genticas. TRATAMIENTO: Medicacin sintomtica y ciruga en la complicaciones.

ISQUEMIA MESENTRICA
El intestino delgado en ayunas recibe el 10% del dbito cardaco, principalmente a travs de la AMS, flujo que aumenta enormemente con la ingestin de alimentos. El cese o disminucin de la perfusin intestinal desencadena una secuencia de eventos, que de no ser revertidos, llevar a la necrosis o a la atrofia de la pared intestinal desde la mucosa hacia la serosa. El territorio esplcnico es perfundido por 3 vasos: Tronco celaco TC Arteria mesentrica superior AMS Arteria mesentrica inferior AMI

Las 3 nacen de la cara anterior de la aorta , a la altura de vertebras T12, L 1 y L2., respectivamente. Existen conexiones anatmicas normales entre los 3 troncos, que cumplen un rol fundamental como fuente de flujo colateral ante la eventual oclusin de uno de ellos. Las vas colaterales ms importantes entre TC y AMS son las arcadas pancreatico-duodenales. Entre la AMS y AMI, son la arteria marginal de Drummond y la arcada de Riolano. Entre la AMI y el territorio hipogstrico existen comunicaciones a travs del plexo hemorroidal. De los 3 vasos el ms importante es la AMS, responsable de la irrigacin del intestino delgado a partir del ngulo de Treitz y del colon hasta el ngulo esplnico. La lesin isqumica aparece cuando el flujo sanguneo es insuficiente para cumplir con los requerimientos del intestino. La isquemia intestinal puede ser aguda o crnica, y puede ser de origen arterial o venoso. 1) ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA La causa ms frecuente es la oclusin embolica de la AMS. 95% de estas ocurren en pacientes cardipatas, con arritmias, valvulopatas o infarto reciente. Otra causa menos frecuente de isquemia mesentrica aguda es la trombosis arterial causada por ateromatosis (20%), tambin la isquemia no oclusiva por bajo flujo, frecuente en pacientes seniles (15%) y la trombosis venosa mesentrica en pacientes con estados de hipercoagulabilidad(9%). En las primeras horas de isquemia lo que primero se altera es la mucosa, luego aparecen ulceraciones, edema y hemorragias submucosas. Si persiste la isquemia posibilidad de perforacin, seguida de peritonitis y sepsis. La isquemia mesentrica aguda, surge como consecuencia del dficit de aporte sanguneo dependiente de la arteria mesentrica superior; pudiendo por lo tanto afectar el intestino delgado, y /o el colon derecho, en un porcentaje de alrededor del 30 %, siendo su evolucin dramtica cuando el diagnstico es tardo, con mortalidad de ms del 70%. La mayora de los mbolos se origina en la aurcula o ventrculo izquierdo o en una lesin valvular. Las arritmias son el factor desencadenante ms comn. La magnitud del dao isqumico depende del calibre del vaso comprometido. Cuando el mbolo se aloja en el nacimiento de la arteria mesentrica superior el dao es intenso. a) Trombosis de arteria mesentrica superior.-

Representa el 15 % de los casos de infarto mesentrico y afecta a pacientes de edad avanzada con marcada ateroesclerosis. Con cierta frecuencia los pacientes refieren episodios dolorosos abdominales, calificados como angina mesentrica. Las vasculitis, las enfermedades trombognicas, los aneurismas de aorta abdominal, constituyen tambin factores de riesgo. Isquemia intestinal no oclusiva.: 20 -30 % de casos de isquemia aguda, existe ausencia de obstruccin arterial o venosa, pero con un flujo insuficiente de sangre para mantener la integridad del intestino. Ello ocurre en situaciones de bajo flujo sanguneo mesentrico, lo que se asocia a vasoconstriccin refleja. Habitualmente en pacientes con una vasculopata de base, shock, insuficiencia cardaca, sepsis, arritmias, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal, ciruga cardaca o abdominal mayor o administracin de frmacos vasoconstrictores. La afectacin vascular intestinal suele ser segmentaria y puede afectar solo la mucosa. El diagnstico es difcil, y el tratamiento la mayora de los casos es mdico.

b) Trombosis venosa mesentrica.15 30 % de los casos de isquemia intestinal aguda. Puede ser aguda, subaguda o crnica. Solo la aguda se comporta como un infarto mesentrico agudo, las formas subagudas, cursan con dolor abdominal, pero la velocidad con que se forma el trombo permite el desarrollo de colaterales que evitan el infarto intestinal. Las formas crnicas suelen ser indoloras y solo se descubren accidentalmente en el curso de una hemorragia digestiva. La etiologa de estas trombosis puede ser primaria, si corresponde a trastornos de coagulacin o secundarias cuando obedecen a otros mecanismos como procesos inflamatorios intraabdominales, pileflebitis, o a hipertensin portal que tambin es un factor de riesgo de trombosis Clnica Las manifestaciones clnicas son caractersticas y son ms dramticas mientras ms proximal sea la obstruccin.Los exmenes de Laboratorio no muestran alteraciones especficas, pero por lo general se asocia a marcada leucocitosis, en relacin directa a la superficie de intestino isqumico. Es llamativo un marcado deterioro metablico, los gases en sangre muestran una acidosis progresiva que es proporcional a la extensin de la isquemia y a su duracin. Dolor abdominal agudo intenso que no guarda relacin con el examen 90-95% Vmito 75-80% Diarrea 60-70% Embolia previa o concomitante 33-48 Cardiopata 70-95% Signos peritoneales 17% Sangramiento digestivo 6% Leucocitosis > 15000 60-90% Acidosis metablica 55-60% La corroboracin diagnostica est dada por la angiografa , que permite diferenciar con certeza la causa de la isquemia intestinal La embolia se localiza en cualquier punto distal al ostium, respetando los primeros cms de la AMS. Por lo contrario la trombosis ocluye los vasos en el mismo ostium., casi borrando su imagen a nivel de la aorta. La isquemia no oclusiva muestra permeabilidad de la AMS y de sus ramas. En la isquemia por trombosis venosa, no hay contraste en la fase venosa de la angiografa , adems hay engrosamiento de la pared intestinal. Con TAC, se puede apreciar en mejor forma y con ms claridad la vena mesentrica ocupada por trombos. Bases del tratamiento mdico Sospechada la IMA, se debe iniciar el tratamiento mdico tan pronto como sea posible, mientras se avanza en la evaluacin diagnstica, para determinar el tratamiento definitivo. Detencin del fenmeno tromboemblico con anticoagulacin por va endovenosa con heparina (5000 u e.v.) en bolo Manejo de los trastornos del ritmo cardaco y su repercusin hemodinamica Hidratacin e inicio de terapia antibitica que cubra grmenes Gram - y anaerobios.

Con estas medidas se puede obtener el tiempo para completar el estudio diagnstico y traslado del paciente a un centro en el cual se disponga de los medios adecuados para su tratamiento de urgencia. El tratamiento quirrgico consiste en la revascularizacin del territorio isqumico del intestino, y debe ser efectuada lo ms precozmente posible. Si la causa es emblica, debe realizarse una embolectoma, mediante la utilizacin de cateteres de Fogarty. Si el cuadro isqumico, se ha producido secundario a una trombosis, es necesario revascularizar con un puente aorto-mesentrico, ya que es casi de regla la existencia de una placa de ateroma, que obstruye el vaso.

Mientras ms proximal es la obstruccin en relacin al ostium y en relacin al tiempo de isquemia transcurrido; es ms probable encontrar zonas de necrosis intestinal que requieran ser resecadas Los porcentajes de morbimortalidad, dependen de la extensin de los segmentos resecados y del tiempo de evolucin de la isquemia, La mortalidad puede alcanzar a cifras cercanas al 100 % . b) Isquemia mesentrica crnica. Aparece cuando en el curso de la digestin ocurre manifiesta desproporcin entre la demanda de O2 en el intestino y el flujo proporcionado por el sistema vascular. La causa principal es la ateromatosis oclusiva de los troncos viscerales. La manifestacin clnica de este cuadro a veces se presenta en forma gradual; puede ser como un cuadro de dolor crnico o bien debutar como un cuadro agudo. Por lo general se caracteriza por un dolor abdominal post-prandial precoz (15-30 minutos) llamado angina mesenterica habitualmente clico que desaparece en el plazo de 2 3 horas, que condiciona al paciente a reducir la ingesta alimentaria fragmentndola en porciones ms pequeas, lo cual le significa bajar de peso.. Muchas veces hace sospechar en una neoplasia. La sospecha clnica de isquemia crnica se fundamenta en 5 elementos .

-Dolor abdominal post-prandial precoz (85-100%) -Baja de peso progresiva y significativa (80-98%) -Estado nauseoso, vmitos o diarrea (40-55%) Hallazgo de soplo abdominal (75-100%) Estigmas de enfermedad arterial oclusiva en otros territorios (35-65%)

El diagnstico no es fcil , ya que hay otros cuadros abdominales que pueden evolucionar con cuadro similar; como la lcera gstrica, pancreatitis crnica, cncer de pncreas. Este diagnstico debe sustentarse por : clnica compatible, demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos y exclusin de otras patologas Tratamiento.El ms adecuado es la ciruga de revascularizacin. Esta incluye by pass o la reimplantacin de la AMS en la aorta, incluso puede realzarse endarterectoma mesentrica transarterial

SINDROME DE INTESTINO CORTO

Se producira cuando el intestino delgado tiene menos de 200 cm de longitud. Esta es una cifra arbitraria y por lo general se produce en resecciones intestinales quirrgicas. Se caracteriza por la disminucin de la capacidad de absorcin intestinal que da como resultado diarrea, deshidratacin y desnutricin. En adultos las causas ms frecuentes de intestino corto son: isquemia mesentrica aguda, afecciones malignas y enfermedad de Crohn. Por lo general es bien tolerada la reseccin de menos del 50% de intestino La presencia o ausencia de un colon intacto es factor importante en el fenmeno de mala absorcin. El colon intacto tiene la capacidad de absorber grandes cargas de lquidos y electrolitos. Uno o dos aos despus de una reseccin masiva de intestino delgado, el intestino restante sufre una adaptacin compensadora. Y esto se traduce en una reduccin del volumen y frecuencia de las deposiciones. Tratamiento. En los 2 primeros aos los pacientes deben recibir alimentacin parenteral y luego enteral. Todo esto si la evolucin es favorable desde el punto de vista fisiolgico. Si siguen dependiendo de la NPT pueden llegar a presentar morbilidades importantes tales como: sepsis por cateter, trombosis venosas profundas, insuficiencia heptica y renal. Tratamiento quirrgico: Se trata de reconstituir la continuidad del intestino residual. Una de estas tcnicas es la interposicin de segmento de colon entre segmentos de intestino delgado. o Trasplante intestinal.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Los divertculos pueden ser : - Congnitos. Son los divertculos verdaderos, comprometen las 3 capas de la pared intestinal. - Adquiridos. Son falsos, solo sale la mucosa y submucosa a travs de un defecto de la capa muscular de la pared

a)

DIVERTCULO DE MECKEL

Ocurre cuando la unin entre intestino y cordn umbilical (conducto nfalomesenterico) no se cierra completamente quedando una pequea bolsa intestinal. Si el conducto vitelino no se cierra totalmente se produce una fstula fecal. Si no se cierra la porcin umbilical ni la porcin intestinal y se produce una obliteracin parcial entre ellos, el resultado es un divertculo de Meckel con ombligo exudativo. El divertculo de Meckel se localiza a 80 cm de la valvula ileocecal aprox. La presencia de este divertculo inflamado en un saco herniario, constituye la llamada hernia de Littre. El sntoma ms comn del D. de M. es el sangramiento o hemorragia digestiva baja. Cuando se inflama da un cuadro clnico muy similar a una Apendicitis aguda. Sus complicaciones ms frecuentes son: hemorragia, obstruccin intestinal y diverticulitis.. Cuando se localiza el divertculo durante la ciruga se pratica diverticulectoma con o sin reseccin intestinal y cierre. La reseccin segmentaria se realiza en caso de sangrado del divertculo.

b) DIVERTCULOS DUODENALES. Ms del 90% son asintomticos. Los dos tercios de ellos son periampulares y pueden llegar a producir cuadros de obstruccin, perforacin, hemorragia, pancreatitis recurrentes, colangitis por deformacin mecnica del coldoco. Cuando comprometen la ampolla de Vater, esfinteroplasta a travs de la pared comn de la ampolla y el divertculo. c) DIVERTCULOS YEYUNALES E ILEALES. Son ms frecuentes, mltiples y falsos, salen por el borde mesentrico del intestino. Pueden causar cuadros obstructivos, diverticulitis aguda, hemorragias o perforacin. El tratamiento es la reseccin quirrgica y anastomosis tt

TUMORES DE INTESTINO DELGADO

Representan entre el 1.7-6.5% de todos los tumores GI. Muchas veces hallazgos de autopsia o durante laparotoma por otra causa. Son de difcil diagnstico (ausencia de sntomas especficos, poco accesibles a medios complementarios de diagnsticos y bajo ndice de sospecha por ser raros). Etiopatogenia: Para explicar baja incidencia abra factores protectores Sistema inmunitario de la mucosa Rpido trnsito que disminuira contacto de carcingenos con mucosa. Ph alcalino de jugo entrico Ausencia de bacterias que convierten algunos alimentos en carcingeno. Presencia de enzimas en la mucosa intestinal que destruiran ciertos carcingenos .

Enfermedades preneoplsicas: Enf. Celaca. Enf. de Crohn. Poliposis intestinales.

CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DEL ID: 1) TUMORES BENIGNOS: a) Adenomas: Representan el 25% de los benignos. Pueden ser tubulares vellosos o mixtos. Se malignizan hasta 25%. Tipos Adenoma verdadero o simple Adenoma velloso Adenoma de las glndulas de Brunner Estos adenomas en un 20% se encuentran en el duodeno, 20% en el yeyuno; son generalmente asintomticos y rara vez se malignizan. Su tratamiento es la reseccin endoscpica

b) Leiomiomas: Representan el 25%. Es la lesin ms sintomtica del msculo liso son ms frecuentes en el yeyuno. Se originan en la muscular propia. Generalmente son nicos, bien localizados. Cuando son de crecimiento intraluminal producen obstruccin y de crecimiento extraluminal producen intususcepcin y melena. El diagnstico por lo general se hace con angiografa y su tratamiento es la reseccin quirrgica. c) Lipomas:

Ms frecuentes en ileon, intramurales, nicos, submucosos y pequeos. Causan obstruccin y hemorragias de la mucosa que los cubre, predominando el cuadro de obstruccion intestinal. No se malignizan d) Tumores vasculares: Mucho menos frecuentes, pueden ser: a. hemangiomas localizados sobre todo en el yeyuno. Tres variedades histolgicas: i. hemangioma cavernoso, ii. hemangioma capilar, iii. hemangioma mixto. Pueden ser mltiples. Pueden sangrar en forma intermitente. El diagnstico es angiogrfico o endoscpico. Tratamiento por reseccin quirrgica o por endoscopia, con electrocoagulacin o laserSntoma principal hemorragia. Las flebectasias no son verdaderos tumores sino dilataciones vasculares. Existen 2 variedades, la familiar (enf. de Rendu-Osler-Weber) y la no familiar. e) linfangiomas: tumores raros surgidos a partir de vasos sanguneos submucosos. f) Otros tumores benignos excepcionales: leiomioblastoma, tumores neurognicos.

2) TUMORES MALIGNOS: De comienzo no dan sntomas en alrededor del 50%, pero cuando crecen y se hacen sintomticos, destaca el dolor abdominal en un 80%, obstruccin en un 30%, presencia de masa abdominal,15%, hemorragia 10%. a) Adenocarcinoma El ms frecuente de ID (50%) con una mxima incidencia 60-70 aos, con mayor frecuencia en el hombre. Principal localizacin duodeno y yeyuno proximal (60%). El 50% compromete la ampolla de Vater.. Sntomas principales: obstruccin intestinal, hemorragia digestiva, sndrome general neoplsico. Tratamiento: siempre quirrgico y debe ser amplio incluyendo: ganglios linfticos regionales, reseccin periampular, pancreatoduodenectoma, y hemicolectoma derecha en tumores del ileo terminal. La ciruga radical solo es posible en el 50% de los enfermos, el resto tiene metstasis o tumor irresecable.

b) Linfomas: Representan entre el 10% 15% de los tumores malignos del intestino delgado. Pueden ser primarios o secundarios. Los primarios localizados se presentan en personas jvenes y se localizan principalmente en el leon, existen 2 tipos histolgicos: la enf. de Hodgkin (excepcional en el ID) y los linfomas no Hodgkin. Clinicamente dan cuadros obstructivos o de sangramiento. Los primarios difusos se presentan en personas de 50-60 aos. Pueden ser de tipo espordico o de tipo mediterrneo. Los linfomas pueden ser primarios, siendo linfomas no Hodgkin B o pueden ser metstasis de una enfermedad generalizada. Son ms frecuentes en el sexo femenino y pueden ser mltiples. El estmago carece de tejido linfoide, en relacin a linfomas gstricos se ha resposabilizado al H. Piloris en la aparicin de tejido denominado MALT en la mucosa gstrica , como responsable de la aparicin del Linfoma MALT. La etapificacin de los no Hodgkin se realiza mediante la clasificacin de Ann Arbor modificada. Etapa EI EI 1 EI 2 E II E II 1 E II 2 E III E IV Descripcin Linfoma limitado a tracto gastrointestinal sin rebasar diafragma Infiltracin tumoral limtada a la mucosa y submucosa Infiltracin tumoral que rebasa la submucosa Linfoma que adems infiltra ganglios linfticos sin rebasar diafragma Infiltracin de los ganglios linfticos regionales Infiltracin de ganglios linfticos a distancia Linfoma con infiltracin gastrointestinal y/o de los ganglios linfticos a ambos lados del diafragma. Infiltracin localizada de ganglios linfticos asociada a afectacin diseminada de rganos no gastrointestinales.

Tratamiento Depende del estado de la enfermedad en el momento del diagnstico.

Etapas I y II incluye reseccin del segmento involucrado ms mesenterio adyacente Biopsia de hgado, ganglios periaorticos fuera del campo de reseccin, se recomienda para una mejor etapificacin . La esplenectoma no est indicada. La qumio y radioterapia es controversial. En etapas avanzadas , se realizan cirugas de reseccin de masas tumorales . c) Tumores metastsicos.

El intestino delgado es sitio de metstasis por extensin directa o por va hematgena de, melanomas, hipernefromas, cnceres de mama y pulmn. d) Leiomiosarcoma: Suele ser tumor nico de crecimiento extraluminal alcanzando grandes dimensiones con tendencia a necrosarse y ulcerarse. Suele ser asintomtico hasta alcanzar gran tamao. Entonces puede dar hemorragia digestiva. Tratamiento: exresis quirrgica. Siendo resistente a radio y quimioterapia. Sobre vida a 5 aos (50%).

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Carcinoides.

Se originan en las clulas de Kulchitsky y se conocen como argentafines. Se clasifican segn su sitio embriolgico de origen y el producto que secretan. El potencial de malignidad depende de su tamao. Tamao < 1 cm 1-2- cm >2 cm % de metstasis 2% 50 % 80-90 %

La clnica se presenta por lo general con dolor abdominal, obstruccin intestina, diarrea y sndrome carcinoide ( episodios de rubor cutneo, broncoespasmo, diarrea, y colapso vasomotor ), este ltimo ocurre en el 5% de los pacientes. El diagnstico se realiza por lo general con imagenologa, en especial con angiografa. El tratamiento es quirrgico y depende del tamao del tumor, en tumores menores de 1 cm y sin metstasis, solo se har reseccin del segmento intestinal comprometido. En tumores mayores y mltiples y con ganglios comprometidos, se debe realizar una reseccin amplia de intestino y mesenterio. Los carcinoides apendiculares se presentan en pacientes entre 20 y 40 aos, ubicados en la punta del apndice. Si son mayores de 2 cm se debe ampliar la ciruga con una hemicolectomia derecha f) Sarcomas

Representan el 20% de los tumores malignos del intestino delgado, siendo los ms frecuentes los leiomiosarcomas. Frecuencia igual en ambos sexos. Por lo general se presentan con hemorragia digestiva alta y obstruccin intestinal. Se diseminan por va hematgena y por invasin directa. El pronstico depende del grado histolgico de la lesin y la sobrevida vara entre 60 y 80 % en los de bajo grado y un 20 % en los de alto grado. El tratamiento indudablemente es la reseccin quirrgica, del segmento comprometido.

g) Lesiones pseudotumorales Hamartomas Plipo juvenil Tejido pancretico o gstrico ectpico Adenoma de la glndulas de Brnner

h) Tumores y pseudotumores del ID que forman parte de sndromas especficos Sndrome de Peutz Jeghers. Sndrome de Gardner (poliposis hereditaria que afecta colon y recto, ocasionalmente ID). Asociado a tumores fibrosos de la piel y el mesenterio, quistes dentales y osteomas.