Manual Cuidado Populalcao Rua

MINISTRIO DA SADE
Braslia DF 2012
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF 2012
2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs. Tiragem: 1 edio 2012 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e Informaes: Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Edifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lote 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600, Braslia DF Fone: (61) 3306-8090 / 6606-8044 Correio eletrnico: dab@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/dab Superviso geral: Hider Aurlio Pinto Coordenao Tcnica Geral: Eduardo Alves Melo Organizao: Alexandre Teixeira Trino Rosana Ballestero Rodrigues Elaborao Tcnica: Alejandra Prieto de Oliveira Alexandre Teixeira Trino Ana Lcia Gomes Andrea Gallassi ngela Maria Mazzilli Fassy Anglica da Silveira Antonio Garcia Reis Junior Branca Eliane Bittencourt Charleni Ins Scherer Claudia de Paula Claudio Candiani David de Souza Iac Imacerata Juliana M. de Melo Vidal Jlio Lanceloti Laila Louzada Leonardo Quinto Marcelo Pedra Martins Machado Marcia Helena Leal Marivaldo da Silva Santos Marta R. Marques Lodi Rosana Ballestero Rodrigues Vera Lcia Martins Colaborao: Daniele Chaves Kuhleis Graziella B. Barreiros Joseane Prestes de Souza Letcia Toledo do Amaral Mariangela Soares Nogueira Silvia Freire Apoio: Equipe de Sade da Famlia para Populao em Situao de Rua de Belo Horizonte Equipe de Sade da Famlia para Populao em Situao de Rua do Rio de Janeiro Equipe de Sade da Famlia sem Domiclio de Porto Alegre Centro Social Nossa Senhora do Bom Parto Ncleo A Gente na Rua Estratgia Sade da Famlia de Rua / PSF So Paulo Movimento Nacional de Populao em Situao de Rua MNPR Equipe do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Equipe da rea Tcnica de Sade Mental, lcool e Outras Drogas Departamento de Aes Programticas e Estratgicas DAPES Equipe do Programa Nacional de Controle da Tuberculose PNCT Equipe do Departamento de Apoio Gesto Participativa DAGEP Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa SGEP Coordenao Editorial: Marco Aurlio Santana da Silva Projeto Grfico, capa, diagramao e ilustres: Roosevelt Ribeiro Teixeira MS/DAB Normalizao: Marjorie Fernandes Gonalves MS Reviso de texto: Ana Paula Reis
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual sobre o cuidado sade junto a populao em situao de rua / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2012. 98 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1950-6 1. Populao em situao de rua. 2. Ateno Sade. 3. Promoo em Sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 364 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0076 Ttulos para indexao: Em ingls: Manual on the health care to the population in a street situation Em espanhol: Manual sobre el cuidado a la salud junto la poblacin en situacin callejera
AGRaDECIMENTO
Agradecemos, de forma especial, a todos os homens, mulheres, adolescentes e crianas em situao de rua que, com suas histrias e trajetrias de vida, nos possibilitaram o aprendizado que nenhuma academia poderia nos proporcionar, e representam os verdadeiros autores deste manual.
NO SOMOS LIXO
No somos lixo. No somos lixo e nem bicho. Somos humanos. Se na rua estamos porque nos desencontramos. No somos bicho e nem lixo. Ns somos anjos, no somos o mal. Ns somos arcanjos no juzo final. Ns pensamos e agimos, calamos e gritamos. Ouvimos o silncio cortante dos que afirmam serem santos. No somos lixo. Ser que temos alegria? s vezes sim... Temos com certeza o pranto, a embriaguez,
A lucidez dos sonhos da filosofia. No somos profanos, somos humanos. Somos filsofos que escrevem Suas memrias nos universos diversos urbanos. A selva capitalista joga seus chacais sobre ns. No somos bicho nem lixo, temos voz. Por dentro da catica selva, somos vistos como fantasmas. Existem aqueles que se assustam. No somos mortos, estamos vivos. Andamos em labirintos. Depende de nossos instintos. Somos humanos nas ruas, no somos lixo. Carlos Eduardo (Cadu), Morador de rua em Salvador.
SUMRIO
APREsENTaO....................................................................................................................................11
1 POPuLaO EM SITuaO DE Rua: CONTEXTO HIsTRICO E POLTICO..........................17 2 CaRaCTERIZaO Da POPuLaO EM SITuaO DE Rua..................................................21 3 VNCULO NO ATENDIMENTO POPULAO EM SITUAO DE RUA..................................27 4 A POPULAO EM SITUAO DE RUA E SEUS TERRITRIOS...............................................31 4.1 Cartografia....................................................................................................................................37 4.2 Abordagem e acolhimento pessoa em situao de rua.................................................39 5 ATRIBUIES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL................................................................43 5.1 Relato de Experincia do Servio Social no Atendimento Pessoa em Situao deRua............................................................................................................................45 5.2 Relato de Experincia de Atuao Integrada da Ateno Bsica e Sade mental...................................................................................................................................47 6 ESPECIFICIDADES DO ATENDIMENTO POPULAO EM SITUAO DE RUA ....................................................................................................................51 7 OS PROBLEMAS CLNICOS MAIS COMUNS JUNTO A POPULAO EM SITUAO DE RUA...................................................................................................................57 7.1 Problemas nos ps.......................................................................................................................57 7.2 Infestaes.....................................................................................................................................58 7.3 Tuberculose....................................................................................................................................59 7.4 DST, HIV e AIDS............................................................................................................................63 7.5 Gravidez de alto risco.................................................................................................................64 7.6 Doenas crnicas..........................................................................................................................69 7.7 lcool e drogas.............................................................................................................................72 7.8 Sade bucal...................................................................................................................................78 8 EsTRaTGIas DE SuPORTEs aO CuIDaDO PaRa a EquIPE DO CONsuLTRIO Na Rua.................................................................................................................81 9 EXPERINCIAS COM POPULAO EM SITUAO DE RUA: PROJETOS BEM SUCEDIDOS E SUAS FERRAMENTAS..................................................................................85 9.1 Equipe de sade da famlia para a populao em situao de rua de Belo Horizonte...................................................................................................................................85 9.2 BOMPARceiro Psicossocioambiental: Um trabalho Assumido........................................91 REFERNCIAS....................................................................................................................................94
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APREsENTaO
Com cacos de mundo, de paus, de barro e de sonhos, ergue-se o esplendor de uma morada. Prateleiras, um catre e um fogo para a transformao de vida em vida, para conter a friagem que desce pela serra. (Regis de Moraes)
Este manual inaugura um novo marco na ateno sade da Populao em Situao de Rua (PSR) no Sistema nico de Sade (SUS). Em que se pretende ampliar o acesso e a qualidade da ateno integral sade dessa populao. Sendo a ateno bsica um espao prioritrio para o fortalecimento do cuidado e a criao de vnculo na rede de ateno sade, possibilitando sua insero efetiva no SUS, tendo como porta de entrada prioritria na Ateno Bsica (AB) as equipes do Consultrio na Rua. O Ministrio da Sade (MS), ao eleger como modelo a criao de uma poltica pblica de sade para a populao em situao de rua em convergncia com as diretrizes da ateno bsica e a lgica da ateno psicossocial com sua proposio de trabalhar a reduo de danos, assume legitimamente a responsabilidade da promoo da equidade, garantindo o acesso dessa populao s outras possibilidades de atendimento no SUS, com a implantao dos Consultrios na Rua. Abaixo, segue esquema que contextualiza a juno das duas experincias anteriores que culminaram com a atual proposta da ateno bsica no que se refere ao cuidado integral de sade dessa populao.
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Figura 1 Esquema da estruturao do Consultrio na Rua
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012
A Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB/Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011, caracteriza a ateno bsica como um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, a reduo de danos e a manuteno da sade, com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. A ateno bsica considera o sujeito em sua singularidade e insero sociocultural, buscando produzir a ateno integral, sendo o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade, orientando-se pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo e do acompanhamento longitudinal, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social. O Decreto Presidencial n 7.053, de 23 de dezembro de 2009, institui a Poltica Nacional para
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a Populao em Situao de Rua e a criao do Comit Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da referida poltica nacional. A atual poltica define a PSR como grupo populacional heterogneo que possui em comum a pobreza extrema, os vnculos familiares interrompidos ou fragilizados, a inexistncia de moradia convencional regular e que utiliza os logradouros pblicos e as reas degradadas como espao de moradia e sustento, de forma temporria ou permanente, bem como as unidades de acolhimento para pernoite temporrio ou como moradia provisria. A poltica prev como princpios, alm da igualdade e equidade, o respeito dignidade da pessoa humana, o direito convivncia familiar e comunitria, a valorizao e respeito vida e cidadania, o atendimento humanizado e universalizado, o respeito s condies sociais e diferenas de origem, raa, idade, nacionalidade, gnero, orientao sexual e religiosa, com ateno especial s pessoas com deficincia. Dessa forma, observando que as condies de vulnerabilidade vivenciadas pela populao em situao de rua, alm das questes psicossociais geradoras de sofrimentos fsicos e emocionais, possibilitam riscos maiores para a sade desse grupo, representa-se um desafio a efetivao de polticas de sade que deem conta dessa complexidade. Frente a este contexto, os Consultrios na Rua (CnaR), institudos pela Poltica Nacional de Ateno Bsica, integram o componente ateno bsica da Rede de Ateno Psicossocial e devem seguir os fundamentos e as diretrizes definidos na PNAB, buscando atuar frente aos diferentes problemas e necessidades de sade da populao em situao de rua, inclusive na busca ativa e cuidado aos usurios de lcool, crack e outras drogas. Os Consultrios na Rua so formados por equipes multiprofissionais e prestam ateno integral sade de uma referida populao em situao de rua in loco. As atividades so realizadas de forma itinerante desenvolvendo aes compartilhadas e integradas s Unidades Bsicas de Sade (UBS). Os Consultrios na Rua lidam com os diferentes problemas e necessidades de sade da populao em situao de rua, desenvolvendo aes compartilhadas e integradas tambm com as equipes dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), dos servios de Urgncia e Emergncia e de outros pontos de ateno, de acordo com a necessidade do usurio. As equipes dos Consultrios na Rua podem ter trs modalidades conforme esquema abaixo: MODALIDADES MODALIDADE I 4 Profissionais ( 2 NVel superior )+ ( 2 NVel Mdio) MODALIDADE II 6 Profissionais ( 3 NVel superior )+ (3 NVel Mdio) MODALIDADE III MODALIDADE II + PROFISSIONAL MDICO Podero compor os Consultrios na Rua as seguintes profisses constantes do Cdigo Brasileiro de Ocupaes CBO: Enfermeiro; Psiclogo; Assistente Social, Terapeuta Ocupacional, Mdico, Agente Social, Tcnico ou Auxiliar de Enfermagem e Tcnico em Sade Bucal. A composio de cada modalidade deve ter no mximo dois profissionais da mesma profisso seja ele de nvel superior ou mdio. O Agente Social, quando houver, ser considerado equivalente ao profissional de nvel mdio.
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Entende-se por agente social o profissional que desempenha atividades que visam garantir a ateno, a defesa e a proteo s pessoas em situao de risco pessoal e social, assim como aproximar as equipes dos valores, modos de vida e cultura das pessoas em situao de rua. necessrio que este profissional tenha habilidades e competncias para: trabalhar junto a usurios de lcool, crack e outras drogas, agregando conhecimentos bsicos sobre Reduo de Danos, quanto ao uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas; realizar atividades educativas e culturais; dispensao de insumos de proteo sade; encaminhamentos/mediao para Rede de Sade e intersetorial; acompanhar o cuidado das pessoas em situao de rua. Recomenda-se ainda que este profissional tenha preferencialmente, experincia prvia em ateno a pessoas em situao de rua e/ou trajetria de vida em situao de rua. O tcnico em Sade Bucal da equipe do consultrio na rua dever ser supervisionado por um Cirurgio-Dentista vinculado a equipe de Sade da Famlia (ESF) da rea correspondente rea de atuao do consultrio na rua ou da UBS mais prxima da rea de atuao, conforme definio do gestor local. Esta equipe dever tambm se responsabilizar pelo atendimento da populao e programar atividades em conjunto com o Tcnico em Sade Bucal da equipe do consultrio na rua. A superviso direta do cirurgio-dentista ser obrigatria em todas as atividades realizadas pelo tcnico em sade bucal. As equipes dos Consultrios na Rua devero atender de oitenta a mil pessoas em situao de rua, cumprindo Carga Horria mnima semanal de 30 horas, tendo horrio de funcionamento adequado s demandas das pessoas em situao de rua, podendo ocorrer em perodo diurno e noturno e em qualquer dia da semana. Todas as modalidades de equipes dos Consultrios na Rua podero agregar Agentes Comunitrios de Sade, complementando suas aes. Frente a essa realidade, o MS, por meio deste manual, busca instrumentalizar os profissionais de sade da ateno bsica, na perspectiva da promoo do cuidado populao em situao de rua no cotidiano da sua prtica profissional, para a ampliao e construo de novas formas de atuao frente aos problemas de sade dessa populao.
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POPuLaO EM SITuaO DE Rua: CONTEXTO HIsTRICO E POLTICO

Antonio Garcia Reis Junior
Casa uma experincia existencial primitiva, ligada ao que h de mais precioso na vida humana, que a relao afetiva entre os que a habitam.
(L. Boff)
A construo de propostas para o cuidado da populao em situao de rua (PSR) no Brasil tem um longo histrico de intersetorialidade. Na dcada de 1970 e 1980, a Pastoral do Povo da Rua, da Igreja Catlica, inicia movimento de organizao de pessoas em situao de rua, com destaque para os municpios de So Paulo e Belo Horizonte. Tais iniciativas religiosas foram responsveis por implantar casas de assistncia aos ento moradores de rua, organizar movimentos de representao popular, sobretudo em relao aos catadores de material reciclvel, e realizar eventos e comemoraes de mobilizao social de cunho local (BASTOS, 2003; CANDIDO, 2006). Aps o aumento da representatividade da populao em situao de rua potencializada por essas iniciativas, os gestores pblicos dos municpios de maior porte comeam a delinear estratgias de identificao e abordagem junto s demandas desse grupo social. Em Belo Horizonte, por exemplo, a Secretaria Municipal de Desenvolvimento Social assume a agenda poltica das aes voltadas a essa parcela da populao em 1993, por meio do Programa de Populao em Situao de Rua, e fomenta a realizao do Frum da Populao em Situao de Rua. Tal iniciativa veio, ento, desempenhar o papel de integrar vrios segmentos sociais na tarefa de discutir e elaborar polticas pblicas capazes de reverter o quadro de excluso que se impunha cada vez mais crtico. Entre os seus objetivos, destacou-se o de conhecer a realidade da rua e caracterizar o perfil desse grupo social; identificar as diversas instituies que atuavam com essa populao; e implementar, com ela, programas de apoio; bem como capacitar tecnicamente os seus membros na busca de alternativas s demandas apresentadas (BELO HORIZONTE, 1998a). A partir das constataes do Frum, foi proposto e realizado um censo especfico para a populao em situao de rua (BELO HORIZONTE, 1998b), que reorientou a conformao dos servios de sade dirigidos a ela. Nesse contexto, percebeu-se que o processo de trabalho das equipes de Sade da Famlia (eSF) implantadas, caracterizado pela responsabilizao por uma rea geogrfica fixa e uma populao adscrita, no era apropriado para incluir os moradores de rua, pela sua carac-
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terstica migratria, o que gerava uma excluso da PSR da rede assistencial. Assim, em 2002, a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte implanta a primeira equipe de Sade da Famlia especfica e exclusiva para o atendimento da PSR, sem territrio de abrangncia fixo, que passa a ser o equipamento de sade de referncia para essa populao, e assume a vocao de matriciar as demais eSF do municpio na sensibilizao do cuidado PSR eventualmente presente nos territrios dessas equipes, de forma transversal (REIS JUNIOR, 2011). Pouco tempo depois, o municpio de So Paulo, com histrico semelhante, implanta suas primeiras equipes de Sade da Famlia para populao em situao de rua, por meio do Programa A Gente na Rua (CANONICO et al., 2007), e aprofunda o paradigma semntico de certas abordagens de equipes PSR, em que visita domiciliar passa a ser visita de rua; domiclio, o lugar em que se costuma ficar na rua; e famlia aquela constituda por indivduos declarados no momento do cadastro (CARNEIRO JUNIOR; JESUS; CREVELIM, 2010). Outras experincias de centros de sade com equipes de ateno bsica tradicional tambm comeam a sistematizar aes para a populao em situao de rua, porm no de modo exclusivo como as eSF referidas (CARNEIRO JUNIOR et al., 2006). Mais tarde, outros municpios como Rio de Janeiro, Porto Alegre e Curitiba implantam suas primeiras equipes de Sade da Famlia para populao em situao de rua. Alm do municpio de Belo Horizonte, os municpios de So Paulo, Porto Alegre e Recife tambm realizam censos municipais especficos para contagem e estudo desse grupo social. Em 2007, o Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome realizou censo para PSR, que procedeu contagem de todas as pessoas em situao de rua acima de 18 anos, em um universo de 71 municpios com populao total superior a 300 mil habitantes poca, e reconheceu os quatro censos realizados autonomamente pelos municpios citados (BRASIL, 2009). Foram identificadas 31.922 pessoas, o que equivale a 0,061% dessas cidades. Tais dados, oriundos do Sumrio Executivo do Censo (BRASIL, 2009), ainda que desatualizados por terem sido levantados em 2007, constituem referncia nacional para se compreender um pouco melhor as caractersticas da populao em situao de rua nos grandes centros urbanos e serviram como referncia para o governo federal reformular e sistematizar polticas pblicas intersetoriais para a incluso de pessoas em situao de rua. Tambm serviram para estimular a realizao de outros censos municipais e distritais e induzir novos caminhos de entendimento e abordagem dos problemas sociais inerentes.
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CaRaCTERIZaO Da POPuLaO EM SITuaO DE Rua

Antonio Garcia Reis Junior
Lutar pela igualdade sempre que as diferenas nos discriminem,lutar pelas diferenas sempre que a igualdade nos descaracterize. (Boa ventura de Sousa Santos)
Em relao ao termo populao em situao de rua (PSR), as classificaes so heterogneas, sobretudo se comparadas diferentes realidades internacionais (ADORNO; WARANDA, 2004). No Brasil, o termo consolidado expressa mais a situao do sujeito em relao rua, e no apenas como ausncia de casa, como outros pases tendem a classificar. Autores como Escorel (1999), por exemplo, discutem a excluso social como sendo um processo no qual no limite os indivduos so reduzidos condio de animal laborans, cuja nica atividade a sua preservao biolgica, e na qual esto impossibilitados de exerccio pleno das potencialidades da condio humana. J Castell (1997) prefere o termo desfiliao para designar o processo pelo qual as pessoas adotam as ruas. Alm desses e de outros autores que adotam conceitos especficos para a PSR, j h muitos estudos socioetnogrficos institucionais considerando bases municipais (BRASIL, 2006) e nacionais (BRASIL, 2009). Ferreira lembra a definio do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome ao analisar a populao em situao de rua de Belo Horizonte: Grupo populacional heterogneo constitudo por pessoas que possuem em comum a garantia da sobrevivncia por meio de atividades produtivas desenvolvidas nas ruas, os vnculos familiares interrompidos ou fragilizados, e a no referncia de moradia regular (FERREIRA, 2005). O censo para populao em situao de rua realizado pelo governo federal em 2007 oferece vrias informaes para melhor compreenso a respeito das caractersticas desse grupo social em 71 municpios brasileiros. O perfil socioeconmico encontrado pela pesquisa sugere que a populao em situao de rua em 2007 era predominantemente masculina (82%), mais da metade (53%) possua entre 25 e 44 anos, aproximadamente 69% se declararam afrodescendentes (29,5% se declararam pretas e 39,1%
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Grfico 1 Perfil
Gnero
Fonte: Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua, Meta/MDS, 2008.
pardas) e que a maioria (52,6%) recebia entre R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais. Em relao formao escolar, 74% dos entrevistados sabiam ler e escrever; 17,1% no sabiam escrever; 8,3% apenas assinavam o prprio nome; e a imensa maioria no estudava por ocasio da pesquisa (95%).
Grfico 2 Escolaridade
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Os principais motivos pelos quais essas pessoas passaram a viver e morar na rua se referiam aos problemas de alcoolismo e/ou drogas (35,5%); desemprego (29,8%); e desavenas com pai/me/irmos (29,1%); e, dos entrevistados no censo, 71,3% citaram pelo menos um desses trs motivos, que a pesquisa destaca que podem estar correlacionados entre si ou um ser consequncia do outro.
Grfico 3 Principais motivos de sada para rua
Sobre a trajetria, 45,8% dos entrevistados sempre viveram no municpio em que moravam; 56% vieram de municpios do mesmo Estado de moradia poca; e 72%, de reas urbanas. Dos que j moraram em outra(s) cidade(s), 45,3% se deslocaram em funo da procura de oportunidades de trabalho e o segundo principal motivo foram as desavenas familiares (18,4%). Do total de indivduos pesquisados, 48,4% estavam h mais de dois anos dormindo na rua ou em albergue. Em relao ao local onde dormiam, a maioria costumava dormir na rua (69,6%); um grupo relativamente menor (22,1%), em albergues ou outras instituies; e apenas 8,3% costumavam alternar, ora dormindo na rua, ora em albergues. Entre aqueles que manifestaram preferncia por dormir em albergue, 69,3% apontaram a violncia como o principal motivo da no preferncia por dormir na rua e o segundo principal motivo foi o desconforto (45,2%). Entre aqueles que manifestaram preferncia por dormir na rua, 44,3% apontaram a falta de liberdade como o principal motivo da no preferncia por dormir em albergue. O segundo principal motivo foi o horrio (27,1%) e o terceiro a proibio do uso de lcool e drogas (21,4%), ambos igualmente relacionados com a falta de liberdade. Sobre os vnculos familiares, 51,9% dos entrevistados possuam algum parente residente na cidade
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MINISTRIO DA SADE
Grfico 4 Costumam dormir
onde se encontravam, porm 38,9% deles no mantinham contato com esses parentes e 14,5% mantinham contato em perodos espaados (de dois em dois meses at um ano); 39,2% consideram como bom ou muito bom o relacionamento que mantinha com os parentes que viviam na mesma cidade, enquanto 29,3% consideravam esse relacionamento ruim ou pssimo. Sobre o trabalho e renda, a populao em situao de rua composta, em grande parte, por trabalhadores, j que 70,9% exerciam alguma atividade remunerada. Dessas atividades, destacavam-se: catador de materiais reciclveis (27,5%), flanelinha (14,1%), construo civil (6,3%), limpeza (4,2%) e carregador/estivador (3,1%). Apenas 15,7% das pessoas pediam dinheiro como principal meio para a sobrevivncia. Esses dados so importantes para desmistificar o fato de que a PSR composta por mendigos e pedintes (BRASIL, 2009). Em relao alimentao, a maioria (79,6%) conseguia fazer ao menos uma refeio por dia, sendo que 27,4% destes compravam comida com seu prprio dinheiro. Contudo, 19% no conseguiam se alimentar todos os dias (ao menos uma refeio por dia). Sobre suas condies de sade, 29,7% dos entrevistados afirmaram ter algum problema de sade, cujos problemas mais prevalentes foram: hipertenso (10,1%), problema psiquitrico/mental (6,1%), HIV/aids (5,1%) e problemas de viso/cegueira (4,6%). Dos entrevistados, 18,7% faziam uso de algum medicamento. Postos/centros de sade eram as prin-
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Grfico 5 Declarao de problemas de sade
cipais vias de acesso a esses medicamentos. Daqueles que os utilizavam, 48,6% afirmaram consegui-los por esse meio. Quando doentes, 43,8% procuravam em primeiro lugar o hospital/emergncia. Em segundo lugar, 27,4% procuravam o posto de sade. Esse dado demonstra o quanto os Consultrios de Rua e outras estratgias de ateno primria devem se aproximar do usurio em situao de rua. Sobre os hbitos de higiene, os principais locais utilizados por esse pblico para tomar banho foram a rua (32,6%), os albergues/abrigos (31,4%), os banheiros pblicos (14,2%) e a casa de parentes ou amigos (5,2%). Os principais locais utilizados para fazer suas necessidades fisiolgicas foram a rua (32,5%), os albergues/abrigos (25,2%), os banheiros pblicos (21,3%), os estabelecimentos comerciais (9,4%) e a casa de parentes ou amigos (2,7%). Sobre a posse de documentao, 24,8% das pessoas em situao de rua no possuam quaisquer documentos de identificao, o que dificulta a obteno de emprego formal, o acesso aos servios e programas governamentais e o exerccio da cidadania. A grande maioria no era atingida pela cobertura dos programas governamentais: 88,5% afirmaram no receber qualquer benefcio dos rgos governamentais. Em relao s discriminaes sofridas, as pessoas citaram, em ordem de prevalncia, serem impedidas de entrar em estabelecimento comercial, shopping center, transporte coletivo, bancos, rgos pblicos, receber atendimento na rede de sade e tirar documentos. Apesar de esses dados extrados do sumrio executivo do censo de populao em situao de rua (BRASIL, 2009) constiturem um diagnstico da realidade da populao em situao de rua em muitos municpios brasileiros, importante considerar que o perodo apurado pode no mais retratar a realidade atual, tendo em vista a caracterstica migratria dessa populao, a mudana de estratgicas pblicas dirigidas a ela e outras variveis sociais que do novas facetas ao fenmeno. Assim, a equipe do Consultrio na Rua deve se esforar em buscar outros diagnsticos acadmicos e institucionais para melhorar seu olhar tcnico e humano sobre essa populao.
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VNCULO NO ATENDIMENTO POPULAO EM SITUAO DE RUA

Jlio Lanceloti
Os muitos anos em que convivo com a populao em situao de rua me ensinaram bastante. Aprendi que impossvel conviver sem estabelecer vnculos que humanizem e facilitem o encontro e possibilitem respostas. Estabelecer vnculos uma aprendizagem possvel e uma dimenso humana que podemos desenvolver. Alguns pressupostos so necessrios: o despojamento e a empatia, a capacidade de compreender sem julgar e o respeito, que estabelece limites. Sabemos que no somos capazes de estabelecer vnculos positivos com todas as pessoas, por isso bom trabalhar em equipes que avaliam constantemente suas aes. No podemos tudo, precisamos conhecer nossos limites e possibilidades. O vnculo irmo da gratuidade, sabe esperar o tempo do outro, perceber os pequenos passos que possibilitam, no imediatista nem coisifica as pessoas para contabilizar xitos e respostas obtidas. A convivncia com a populao em situao de rua ensina a caminhar sempre, sem desanimar, e a construir caminhos partilhados. Mesmo quando se tem pressa, como em situaes de sade e aderncia ao tratamento, no o cuidado no utilitarista, mas a resposta que humaniza e vincula que pode oferecer as melhores conquistas. Muitas vezes, vemos o problema como se nele se esgotasse a pessoa. Sempre repetimos, por exemplo, o problema no o crack, a vida. Queremos resolver o sintoma, e no a questo fundamental. As questes fundamentais podem ser entendidas e encaminhadas a partir da vinculao, que, muitas vezes, a melhor medicao, pelo menos para comear! Quando a populao em situao de rua percebe o cuidado para consigo, que voc olha para a vida, e no s para a ferida, ela se deixa ver. A ferida ou a doena mais do que a dor de estar doente, a dor de existir na situao que provoca essa dor e sobreviver assim. Nossa capacitao tcnica tem que ser acompanhada da nossa capacidade de acolher sem tantos critrios para excluir! Os vnculos so inclusivos, importantes no tanto em programas e projetos, mas no existir para o outro. A populao de rua est cansada de ser tratada de maneira fria e tecnicista, no se estabelece vnculo que humaniza em atendimento compartimentalizado onde a pessoa encaminhada, e no acompanhada, onde se transforma em dados, fichas e deixa de ser o que : pessoa. Pessoa em um emaranhado existencial que nem sempre possvel decifrar, mas que possvel compreender, aos poucos. Vnculo exige perseverana e permanncia, estabilidade que gera segurana, previsibilidade
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MINISTRIO DA SADE
mesmo nos desafios que enfrentamos no dia a dia do trabalho e do viver. Vnculo revela conhecimento e reconhecimento. No estranheza, mas pertena! S quem pertence ao nosso mundo de significados estabelece vnculos conosco, e s assim estabelecemos vnculos com o outro. A populao em situao de rua desafia nossa capacidade de aceitao e convivncia. Os que mais necessitam, os que esto em situao de maior risco, muitas vezes, so os que mais resistem, so tambm os que mais nos humanizam e preparam para as melhores aes. Vinculao tambm escolha, seleo. Escolhamos, pois, os que nos humanizam e disponibilizam, sem medo. Um bom profissional em primeiro lugar uma pessoa, que humaniza a vida!
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A POPULAO EM SITUAO DE RUA E SEUS TERRITRIOS
Alexandre Trino Rosana Ballestero Rodrigues Antonio Garcia Reis Junior
Entendendo que o indivduo em situao de rua, no seu processo de excluso, sofre rupturas familiares, sociais e afetivas,tendo que necessariamente vivenciar novas formas de se relacionar em contextos sociais marcados pela desumanizao e caracterizados por estigmas, violncia e segregao, o que o incita a ressignificar sua insero no andar a vida, consideramos importante ressaltar o grfico a seguir, no qual a psicodinmica da vida nas ruas1 representa um conceito de construo de resilincia e que deve ser entendido pelo profissional sob o prisma de como essa populao se move nos seus contextos relacionais. Diante dessa realidade, o indivduo sente a necessidade da busca de mecanismos psquicos de adaptao que possibilitam conviver com a nova realidade que a ele se impe, construindo uma resilincia, que, como define Grotberg (1995), a capacidade universal humana para enfrentar as adversidades da vida, super-las ou at ser transformado por elas, implementando em si novos recursos de mediao.
Projeto Meio-Fio Organizao Mdicos sem Fronteiras, 2004.
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Figura 2 Psicodinmica da vida nas ruas
Fonte: Projeto Meio Fio Organizao Mdicos sem Fronteiras, 2004.
A figura acima nos faz refletir sobre a necessidade do enfrentamento dessa realidade, com polticas que compreendam o contexto da psicodinmica da vida nas ruas, por meio de estratgias como os Consultrios na Rua. Esses dispositivos desenvolvem aes integrais de sade in locu, visando a serem resolutivos perante as necessidades de sade da populao em situao de rua (PSR), realizando uma abordagem ampliada, que possibilite a essa populao o acesso ao cuidado da sua sade como um direito, e no mais como uma caridade ofertada. O direito ateno integral sade, estendido a todo e qualquer brasileiro, um princpio preconizado pelo SUS, advindo do sentido de democracia a ser incorporado pela sociedade e garantido pelo Estado. Os Consultrios na Rua so formados por equipes multiprofissionais dentro dos moldes institudos pela Poltica Nacional de Ateno Bsica (2011), e suas equipes devero realizar as atividades de forma itinerante e, quando necessrio, utilizar as instalaes das Unidades Bsicas de Sade (UBS) do territrio adscrito ao qual se fez abordagem, desenvolvendo aes em parceria com as equipes das unidades. Levando-se em considerao ser caracterstica dessa populao a circulao constante por diversos
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territrios, de suma importncia a articulao da rede de servios no sentido de efetivar a coordenao do cuidado e fortalecimento do vnculo no s pela equipe do Consultrio na Rua, como tambm pelas equipes das UBS, de modo que estas tambm sejam referncia e se responsabilizem pelo usurio. Algumas estratgias so essenciais para o trabalho com a PSR. Alm de os profissionais de sade necessitarem de abordagem diferenciada, h ferramentas e estratgias que podem subsidiar as equipes na abordagem especfica. Inicialmente, preciso reconhecer quem essa populao em situao de rua, por meio de diagnsticos, censos, cartografias, mapeamento de rea, ou seja, diferentes nomes e mecanismos para que a equipe de sade possa identificar quem so as pessoas em situao de rua, onde elas costumam ficar, como se relacionam com a comunidade, os servios pblicos e estabelecimentos privados, como acessam os programas assistenciais, quais so as dificuldades que apresentam, quais os recursos comunitrios disponveis e que parcerias intersetoriais e interinstitucionais podem ser firmadas. Alm dos estudos j citados na caracterizao dessa populao, a equipe deve tentar buscar dados de base local que sofistiquem sua compreenso sobre a clientela pela qual se responsabiliza, seja por meio de censos locais, estudos de organizaes no governamentais e da sociedade civil como um todo, seja por meio de estudos antropolgicos, sociolgicos e etnogrficos, conforme o de Mendes (2007). Os problemas de sade demandados pela PSR tm origem em situaes complexas, cuja resposta necessita de intervenes articuladas entre os gestores, profissionais de sade e com diversos outros setores. Nesse contexto, todas as variveis envolvidas no uso e trfico de drogas, a dificuldade de preveno de certos agravos transmissveis (como DST, dengue, leptospirose, tuberculose, dermatoses) e agravos em sade mental e a ruptura de vnculos na relao familiar so exemplos de que a equipe deve buscar envolver outros atores para conseguir realizar ateno integral sade dessas pessoas. Os profissionais de sade devem buscar parcerias para o enfrentamento dos determinantes sociais do adoecimento, tais como problemas na limpeza urbana, falta de recursos para a economia solidria e escassez de equipamentos sociais direcionados ao apoio da populao em situao de rua, de modo a oferecer melhores respostas a essas pessoas, contribuindo de forma mais efetiva para o desempenho clnico-assistencial. Parece haver consenso sobre a importncia da assistncia em sade no levar em conta somente os fatores biolgicos, mas incorporar a estes os condicionantes e determinantes sociais do processo sadedoena, bem como a subjetividade dos sujeitos, possibilitando, assim, uma produo de sade integral mais efetiva. Apesar desse pretenso consenso, nos servios de sade, a ideia de assistncia ainda no contempla, necessariamente, atendimento humanizado. Para isso, o acolher, o acesso e o vnculo, enquanto prtica poltica e teraputica, precisam fazer parte da agenda em sade na perspectiva de enxergar o sujeito de direito com vistas a garantir os princpios de universalidade, integralidade e equidade no acesso, respaldados pela Constituio de 1988, pela Lei Orgnica do Sistema nico de Sade (SUS) de 1990 e reforados pela nova Poltica Nacional de Ateno Bsica de 2011.Nesse sentido, ressaltamos ainda o Decreto n7.508/2011,que cria as regies de sadee define a oferta de servios e a relao hierarquizada deles, estabelecendoa ateno bsica como porta de entrada preferencial do SUS, pela qual os pacientes podem ter acesso aos servios de sade. Na dimenso do acesso do usurio em situao de rua, vale ressaltar que esse grupo social normalmente se reporta ao servio de sade em situaes emergenciais, no reconhecendo seu corpo doente
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at que o sintoma paralise suas atividades dirias. Assim, diante das especificidades do atendimento a essa populao, mesmo sem consulta marcada ou encaminhamento para marcao de consulta no fluxo hierarquizado de referncia e contrarreferncia , esse usurio deve ser acolhido para que consiga alguma orientao, conforto e encaminhamento para a resoluo de seu problema. Caso contrrio, sua circulao/acesso pela rede poder ficar impossibilitada perante os inmeros procedimentos impessoais e burocratizados. O fato de ter ocorrido procura pelo servio sinaliza reconhecimento pelo usurio da oportunidade de cuidado, de construo de vnculos positivos. Abaixo, citamos alguns pontos importantes para auxiliar o profissional de sade no atendimento integral PSR:
Concepo de sade no centrada somente na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo de sade e no resgate da qualidade de vida, com interveno nos fatores que a colocam em risco; Incorporao das aes programticas, incluindo acesso s redes sociais; Desenvolvimento de aes intersetoriais; Conscincia dos aspectos que condicionam e determinam um dado estado de sade e dos recursos existentes para sua preveno, promoo e recuperao; Para a organizao desse modelo, fundamental que sejam pensadas as linhas do cuidado (da criana, do adolescente, do adulto, do idoso etc.); O trabalho em equipe um de seus fundamentos mais importantes.
Considerando as fases das diretrizes do cuidado junto populao em situao de rua, o diagnstico situacional inclui, alm da escuta direta das pessoas que compem nosso pblico-alvo, a utilizao das informaes colhidas em territrio no processo de cartografia, tais como: locais de maior concentrao e faixas etrias da populao em situao de rua, fluxos de trnsito vinculados aos horrios associados alimentao, ao sono, presena de policiamento e trfico/consumo de drogas, detectando tambm as reas crticas, no que se refere violncia, observando demandas de sade, coexistncia de transtornos mentais sem tratamento, prostituio e uso abusivo de lcool e drogas. A dinmica desses percursos, a escuta dessas demandas e o estabelecimento necessrio de compromisso diante de algumas delas, de acompanhamento contnuo, podem representar para a equipe a necessidade de intensificar a sua presena em determinados territrios. O conhecimento gradativo, a apresentao do servio, a constituio de etapas fundamentais da formao do vnculo para acompanhamento tornam, ainda mais singular, cada microrea. Com base nessas informaes, a fase do diagnstico instrumentaliza o planejamento das aes da equipe do Consultrio na Rua, com vistas a reconhecer as especificidades das subreas identificadas no territrio, com fluxo e perfil diferenciados, nas quais os processos de trabalho devem ser focados, gerando prticas orientadas s demandas de cada uma das realidades observadas. Assim contextualizado, o diagnstico deve possibilitar equipe um olhar focado em um trip: territrio, grupo social e singularidade do sujeito.
Territrio: compreendendo-o como processo e para alm de sua extenso geogrfica, representa uma complexidade de fatores que, no diagnstico situacional da rua, devem ser considerados. Frente aos diversos perfis e olhares, a equipe do Consultrio na Rua deve ampliar sua percepo no sentido de reconhecer nesse contexto as variveis sociais, culturais, demogrficas, sanitrias, administrativas, polticas, econmicas, entre outras, de valiosa importncia na construo do planejamento da equipe.
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Desta forma, a noo de territrio em suas vrias dimenses, tais como o territrio fsico (material, visvel e delimitado), o territrio como espao-processo (construdo cultural e socialmente, de forma dinmica) e o territrio existencial (referido s conexes produzidas pelos indivduos e grupos na busca de sentidos para a vida). Na prtica, importante perceber como essas diferentes perspectivas coexistem, se interpenetram e, s vezes, se tensionam. Um exemplo o que ocorre nas chamadas cidades-dormitrio, e outro o dos territrios escolhidos/inventados pelas pessoas em situao de rua (BRASIL, 2012). Autores como Barcellos (2007), Mendes (2007), Mehry (2002) e outros consideram que, no campo da sade, o territrio e suas variveis representam um fator relevante para a compreenso do conceito de risco, pois levam em considerao mltiplas dimenses das condies de vida que cercam as pessoas em seus contextos sociais. Assim, citamos abaixo alguns pontos importantes relacionados ao territrio que devem ser observados pela equipe na realizao do diagnstico:
Forma como a populao em situao de rua circula no territrio; A relao da comunidade com essa populao; Caractersticas geogrficas, econmicas e sociais; Aspectos histricos e polticos; Diviso administrativa; Condies de vulnerabilidade e violncia; Condies sanitrias e ambientais; Determinantes de sade e doena; Cultura local; Equipamentos existentes no territrio (governamentais e no governamentais).
Grupo social: considerando ser a populao em situao de rua, um grupo social que tem a maioria de seus direitos negados por um processo de excluso social, ao qual Castel (1997, p. 28-29) denomina de sobrantes, indivduos que foram invlidos pela conjuntura econmica e social dos ltimos vinte anos e que se encontram completamente atomizados, rejeitados de circuitos que uma utilidade social poderia atribuir-lhes.
No entanto, apesar da realidade citada acima, verificamos que pela convivncia grupal que necessidade fundamental do ser humano na rua essa populao ressignifica suas relaes sociais, constituindo novos grupos que se caracterizam por identidades definidoras de comportamento e da necessidade da sobrevivncia. Assim, comum encontrarmos os indivduos em situao de rua acompanhados ou prximos das mesmas pessoas, dormindo nos mesmos lugares, reconstruindo vnculos afetivos, que em muitas das vezes reproduzem o contexto familiar, at com denominaes peculiares, tais como: famlia da rua, irmo da rua, me/pai da rua, filho da rua. Dessa forma, citamos abaixo alguns pontos importantes relacionados ao grupo social que devem ser observados pela equipe na realizao do diagnstico:
Necessidade de identificar se o indivduo est ou no vinculado a outra pessoa ou a algum grupo social na rua;
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Faixa etria do grupo ao qual o indivduo encontra-se inserido; R elaes de gnero estabelecidas nos grupos; U so de lcool e outras drogas; A tividades econmicas; P ossveis envolvimentos com aes ilcitas; C ondies de risco e vulnerabilidade; P otencialidades do grupo social; F luxos de circulao dos grupos no territrio; P rostituio masculina e feminina; R elaes com o comrcio e a comunidade local.
Singularidade do sujeito: cada ser humano traz consigo a marca da sua histria e trajetria de vida, o que determina a sua singularidade. A partir desse princpio, o profissional de sade que trabalha com populao em situao de rua no pode deixar de considerar todos os aspectos subjetivos que contribuem para construir a identidade do sujeito e o lugar que hoje ocupa na sociedade e em seu contexto de vida.
Reconhecer que o indivduo em situao de rua tem uma histria que em algum momento o levou para a rua, fator primordial para a realizao do diagnstico por parte do profissional de sade. Vale ressaltar que nos dias de hoje encontramos nos contextos urbanos os chamados filhos e netos da rua, pessoas que j nasceram e se criaram em situao de rua, tendo menores oportunidades de incluso social. Dessa forma, citamos abaixo alguns pontos importantes relacionados singularidade do sujeito que devem ser observados pela equipe na realizao do diagnstico: Histria de vida do sujeito; Vnculos familiares; Queixas e demandas principais de sade; Potencialidades do indivduo; Grau de instruo; Origem do sujeito; Faixa etria; Tempo em situao de rua; Uso de lcool e outras drogas; Condio de sade (sofrimentos emocionais, doenas crnicas, dermatoses, tuberculose etc.); Uso de medicamentos; Forma de gerao de renda; Riscos e vulnerabilidades.
Para realizar o diagnstico conforme acima descrito, a equipe dever construir um planejamento de aes dirias, como um roteiro a ser seguido em territrio na abordagem ao usurio. Esse roteiro deve contemplar os pontos de atendimento que sero realizados pela equipe a cada dia da semana, bem como outros fatores relacionados ao seu processo de trabalho no contexto de cada territrio, levando em considerao os diferentes perfis de grupo e observando os critrios para a gesto de riscos eminentes no atendimento in loco.
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A seguir, desenvolvemos orientaes de ferramentas para processos de trabalho que devem nortear as equipes do Consultrio na Rua no que se refere cartografia, abordagem e acolhimento.
4.1 CaRTOGRafIa
Iac Macerata Claudia de Paula Laila Louzada Ana Lcia Gomes
Entendemos Cartografia como a leitura de diversos mapas existentes no territrio traduzindo-se por informaes, impresses, observaes, sinalizaes, sentimentos que contribuem para a construo de um certo campo produtor de subjetividades e devem ser levados em considerao no dinamismo dos diversos contextos da rua. A grande funo da cartografia criar uma imagem para a equipe que no necessariamente vai dar conta de todos os fatores que componham esse territrio; a equipe deve procurar se familiarizar com ele. Pode fazer desenhos da rea, construindo uma imagem prpria do territrio, e essa imagem dinmica, vai mudar e importante que mude. A primeira etapa da construo do diagnstico a cartografia do campo de atuao das Equipes dos Consultrios na Rua. O diagnstico possibilita aos profissionais aproximarem-se do territrio, sistematizando suas percepes acerca das condies geogrficas, epidemiolgicas, culturais, sociais e econmicas que repercutem no modo de vida daqueles que habitam esse espao (BARCELLOS; MONKEN apud FONSECA, 2007). E, ainda, entender os processos e fatores que constroem esse territrio da maneira como ele nos apresenta. A segunda etapa o momento em que a equipe se aproxima das pessoas que compem o campo de atuao do territrio cartografado e escuta suas demandas manifestas, iniciando um processo de vinculao, para, posteriormente, construir nessa relao de vnculo as demandas desse pblico. importante que a presena dos profissionais no represente e nem seja um fator ameaador para aquele territrio. Isso coloca em risco a possibilidade do desenvolvimento do trabalho. A cartografia integra perspectivas, olhares, paisagens de vida, buscando, dessa forma, mapear com respeito e competncia as diversas camadas de significaes apresentadas pela rua. Em um primeiro momento, a escuta mais geral, em verdade a construo de um olhar abrangente do territrio a cartografia dizendo respeito ao territrio de forma mais ampla. Em um segundo momento, constri-se o diagnstico e a escuta feita diretamente com as pessoas que compem o pblico-alvo, a partir da formao de vnculo e de uma relao de cuidado. O diagnstico, elaborado atravs da cartografia, levanta e constri, nessa relao, as demandas desse pblico e com esse pblico. necessrio conhecer e familiarizar-se minimamente com o territrio no qual se vai atuar. Essa cartografia que aqui apresentamos diz respeito ao conhecimento e apropriao desse territrio pelas equipes do Consultrio na Rua, uma via fundamental para o acolhimento da populao e para a construo do processo de trabalho. Nessa cartografia, as equipes tratam de identificar pontos importantes relativos populao em situao de rua nos territrios, no que diz respeito concentrao dessa populao em pontos especficos, ao perfil dela em cada uma das regies identificadas, aos fatores de risco sade e fatores de vulnerabilidade nos territrios, as instituies parceiras que atuam com a referida populao, as instituies que podem vir a se constiturem como parceiras, e aos espaos e fruns de
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discusso acerca deste pblico e/ou de questes que atravessam essa temtica. O processo de construo da cartografia deve ser a ao inicial da equipe do Consultrio na Rua em territrio. A cartografia deve ser feita a partir de sadas da equipe pelo territrio, dividida em pequenos grupos (formao que favorece a segurana), observando a dinmica da rua e da populao de rua nas regies e/ou microrregies, bem como identificando instituies e rgos potencialmente parceiros para o trabalho. Ressaltamos que, para este trabalho, faz-se necessrio que a equipe tenha uma postura de ateno e anlise dos movimentos que geralmente passam despercebidos por quem transita apressadamente por esses territrios. A funo do observador deve ser simplesmente observar, e tentar perceber o que no estava muito visvel ao olhar comum que se tem sobre a rua, porm no devemos descartar o contato com a populao de rua. Para a sistematizao das observaes, os profissionais podem utilizar o instrumento roteiro de campo, contendo itens relacionados ao percurso realizado, perfil da populao em situao de rua, vulnerabilidades identificadas nesse pblico e equipamentos sociais presentes na rea. Alm desse instrumento, o grupo pode registrar percepes aleatrias que surjam ao se inserirem nesses territrios, o que produz impresses acerca das dinmicas destes, ajudando no processo de apropriao dessas reas por parte da equipe. Lembramos que a dinmica da rua apresenta-se de forma distinta em diferentes horrios, portanto as reas devem ser percorridas em diferentes turnos, a fim de observar a dinmica da populao em situao de rua no territrio. A realizao do trabalho da equipe do Consultrio na Rua coloca em evidncia a necessidade de estabelecer parcerias. A partir do reconhecimento dos equipamentos sociais e estreitamento das relaes, torna-se possvel construir redes de apoio no territrio potencializando a resolutividade dos servios. Os territrios no so totalidades estticas, e sim campos vivos e dinmicos. Justamente por isso entendemos a cartografia no como um desenho imutvel, mas sim incluindo em seu formato as dinmicas, os movimentos, os processos de determinado territrio. A construo da cartografia como primeira etapa do diagnstico deve contar com a participao de todos os membros da equipe do Consultrio na Rua, sendo que, nesse momento, todos devero atuar na mesma funo, embora com olhares e perspectivas diversas. Essa cartografia , portanto, a tentativa de construir um olhar comum, que no necessariamente um olhar homogneo, mas uma perspectiva compartilhada, que comporta a diversidade de olhares e que pactuada e validada no coletivo das equipes. Essa pactuao coletiva tem a inteno de ser a principal ferramenta para realizao de um planejamento/plano de trabalho para a tomada de decises e validao dos processos de trabalho da equipe e na equipe.
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4.2 ABORDAGEM E ACOLHIMENTO PESSOA EM SITUAO DE RUA

Cludio Candiani
Certo dia, uma equipe da assistncia social em abordagem populao de rua ligou para a equipe de sade da ateno bsica pedindo avaliao de um paciente, desconhecido, deitado na rua h alguns dias. L chegando, o mdico e a enfermeira encontraram-no confuso, com higiene precria e com sinais de pneumonia. Eles o levaram at o servio de urgncia de referncia, mas a equipe de acolhimento recusava-se a atend-lo, pois no tinha documentos. A equipe se responsabilizou pelo usurio, conseguindo que ele fosse admitido. No acolhimento, o mdico recusou-se a avali-lo pelo estado de higiene precria. A equipe deu banho no paciente em banheiro indicado pelo assistente social. Finalmente avaliado e medicado, foi internado. Diariamente, o ACS visitava o paciente, que teve seu estado fsico e mental melhorado, o que permitiu sua identificao. Aps a alta, comeou a ser acompanhado regularmente pela equipe da ateno bsica.
Acolhimento muito mais do que receber o usurio de forma acolhedora. Acolher compreender a sua demanda para alm da queixa principal apresentada, perceber esse cidado no seu contexto social e inseri-lo em uma rede de ateno sade em que a ateno bsica a coordenadora do cuidado. Na abordagem inicial do usurio, a equipe deve priorizar uma observao e escuta qualificada, que necessariamente passam pela valorizao e respeito aos diversos saberes e modos de viver dos indivduos, possibilitando a construo de vnculos de confiana junto a essa populao, que se reproduz em processos relacionais no cuidado integral sade. Quando se trata de populao em situao de rua (PSR), a abordagem e o acolhimento so de fundamental importncia para a produo do cuidado, tendo em vista que esse grupo social historicamente marcado por um processo de excluso dos servios de sade, onde a sua presena se traduz em forte incmodo tanto para os profissionais de sade quanto para os demais usurios, ficando quase sempre renegado o seu direito ateno integral sade e, quando muito, apenas atendido nas emergncias. Dessa forma, a PSR, alm de enfrentar uma variedade de barreiras para uso dos servios de sade, como a limitao, muitas vezes, tem dificuldade de identificar o local apropriado para procurar assistncia. So poucas as equipes de sade especficas e as eSF tradicionais, com a lgica hegemnica da territorializao rgida, nem sempre tm as portas abertas a esse grupo social. Os servios de urgncia, em sua maioria, so distantes e inacessveis. Longas esperas podem significar perda de refeies ou acesso a abrigamento. Processos complicados de registro que exigem identificao so fatores que
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desencorajam a busca. A falta de simpatia/sensibilidade da equipe ou a inabilidade de um nico local atender variedade de problemas apresentados pelos moradores de rua so barreiras adicionais.
Algumas barreiras para a assistncia: 1. Hospitais exigem acompanhante para a pessoa em situao de rua ser atendida; 2. As UBS tradicionais no costumam adscrever moradores de rua; 3. O SAMU, por considerar um problema social, muitas vezes tem dificuldade em atender pacientes que julgam ser em situao de rua; 4. Horrios de consultas s vezes so incompatveis com horrios de sobrevivncia na rua; 5. Profissionais de sade alheios realidade da PSR prescrevem medicamentos inexistentes na rede e caros; 6. Falta de vagas suficientes de psiquiatria em hospitais gerais para a populao; 7. Dificuldades na dispensao de medicamentos para quem no pode absolutamente compr-los; 8. Servios que deem suporte a usurios de lcool e droga em quantidade suficiente; 9. Falta habilidade para os profissionais trabalharem com a populao em situao de rua; 10. Dificuldade no acesso a vagas em leitos de urgncia; 11. Locais adequados para restabelecimento aps alta hospitalar em quantidade suficiente; 12. Dificuldade dos usurios com a marcao de consultas especializadas, no tendo acesso guia de referncia quando marcadas as consultas; 13. Demora na marcao de consultas em algumas especialidades.
A produo de uma rede de cuidado traz consigo a proposta da humanizao de aes e servios de sade e, como consequncia, a responsabilizao de todos os trabalhadores e gestores em construir, com os usurios, transformaes concretas na prtica cotidiana das unidades de sade. Dessa forma, a rede de cuidado implica a reorganizao da ateno em sade em todos os nveis, no mbito do SUS, garantindo a integralidade e coordenao do cuidado como diretrizes importantes para a atual Poltica Nacional de Ateno Bsica do Ministrio da Sade.
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ATRIBUIES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Alexandre Trino Rosana Ballestero Rodrigues
Os Consultrios de Rua so formados por equipes multiprofissionais da ateno bsica e devem seguir os atributos desse ponto de ateno, como j citado anteriormente: ser porta de entrada preferencial, propiciar ateno integral e longitudinal e coordenar o cuidado, prestando ateno sade da populao em situao de rua (PSR) in loco. Porm, quando necessrio, dever atuar em parceria com as equipes da Unidade Bsica de Sade responsvel pelo territrio do campo de atuao onde for realizada a abordagem da equipe do consultrio na rua, bem como com outros pontos de ateno da rede de sade. Diante das especificidades dessa populao, a estratgia de reduo de danos dever ser transversal a todas as aes de sade realizadas pela equipe. Reduo de danos uma estratgia do Ministrio da Sade que tem como foco principal de suas aes a oferta de cuidado integral sade do usurio, reduzindo prejuzos agregados em funo do uso de drogas e prevenindo aqueles ainda no instalados, sem necessariamente interferir no uso de drogas. Vale ressaltar que, nesse sentido, a reduo de danos uma estratgia desenvolvida para pessoas que no desejam ou no conseguem diminuir/cessar o uso de drogas, bem como para os demais usurios com dificuldade para acessar servios de sade ou aderir ao cuidado integral sade. De modo geral, atuar de forma a preservar direitos e promover vinculao positiva impactam nas condies de sade individuais e coletivas dessas populaes, inclusive potencializando a possibilidade de buscas futuras a tratamento para uso de drogas e resgate de cidadania. Tais tecnologias/ estratgias de cuidado podem ser utilizadas em outros contextos do cuidado em sade. Considerando a definio das atribuies das categorias profissionais da ateno bsica previstas na Poltica Nacional de Ateno Bsica/Portaria n 2.488,observamos a necessidade de ressaltar algumas atribuies especficas que so comuns aos diversos membros da equipe do Consultrio na Rua para a ateno integral sade da PSR:
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Atendimento das demandas espontneas ou identificadas pelo profissional/equipe; Ter boa capacidade de estabelecer contatos e vnculos; Viso sistmica; Adequao da linguagem, utilizando discursos apropriados realidade do usurio; Atuar sempre com disponibilidade para a escuta de forma ampliada e diferenciada; Articulao com as equipes das UBS referentes ao territrio de abordagem para encaminha mento e acompanhamento das demandas de sade do usurio; Atuar de forma proativa, estimulando o usurio ao autocuidado; Articulao com a rede de sade; Articulao com outras redes sociais; Desenvolver atividades de educao em sade; Evitar julgamentos, crticas e/ou opinies sobre a situao de vida do usurio; Observar o comportamento do usurio e do grupo, objetivando a garantia da sua segurana e da equipe; Observar o relato verbal e a comunicao no verbal do usurio; Registro com histrico do atendimento nos moldes da ESF; Atuar com estratgia de reduo de danos; Fazer busca ativa de agravos prevalentes na rua, priorizando a tuberculose, DST, hepatites virais, dermatoses, uso abusivo de lcool e outras drogas, entre outros; Realizar atividades em grupo.
A atividade multiprofissional in loco requer a realizao de procedimentos que no demandem maior privacidade. Sendo possvel, nesse contexto, aes como entrevista inicial para anamnese, orientao e promoo de sade, curativos de pequeno porte, atendimentos/avaliaes clnicas no invasivas, atendimento em conjunto com os profissionais da equipe, com as equipes das UBS e com os NASFs. Vale ressaltar que essas atividades possibilitamo cuidado sade e maior integrao com os usurios, a construo de vnculos que estimulem a autonomia e a autoestima, favorecendo a abordagem especfica e discusses de temas de interesse comum ao grupo e viabilizando, tambm, a busca de alternativas para as problemticas vivenciadas no contexto da rua. A equipe do Consultrio na Rua deve organizar seu processo de trabalho prevendo momentos de reunies de equipe da ECR e interequipes(NASF, CAPS etc.), realizar planejamentos, discusso de casos, elaborao e acompanhamento de projetos teraputicos singulares, fundamentais para a ateno integral sade, a resolutividade das aes e a gesto do cuidado. Apesar da importncia de todos os profissionais que compem a equipe multiprofissional do Consultrio na Rua, consideramos relevante citar as atribuies de duas novas categorias profissionais que se inserem nesse servio, quais sejam o agente social e o tcnico de sade bucal(TSB). Entende-se por agente social o profissional que desempenhe atividades que visam a garantir a ateno, a defesa e a proteo s pessoas em situao de risco pessoal e social, assim como aproximar as equipes dos valores, modos de vida e cultura das pessoas em situao de rua. Recomenda-se que esse profissional tenha experincia em ateno a pessoas em situao de rua e/ou trajetria de vida em situao de rua, alm de habilidades e competncias para:
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Trabalhar junto a usurios sobre o tema de lcool, crack e outras drogas, agregando conhecimentos bsicos sobre reduo de danos; Articular junto rede de sade; Realizar articulao intersetorial; Apoiar o desenvolvimento da autonomia; Realizar atividades educativas e culturais (educativas e ldicas); Acompanhar o cuidado das pessoas em situao de rua.
O tcnico em sade bucal (TSB) da equipe do Consultrio na Rua dever desenvolver suas aes em articulao com uma equipe de Sade Bucal Modalidade I ou II, da Estratgia Sade da Famlia ou outras estratgias de organizao da ateno bsica da rea correspondente ao campo de atuao do Consultrio na Rua, conforme definio do gestor local. A equipe de Sade Bucal dever se responsabilizar pelo atendimento da populao e programar atividades em conjunto com o tcnico em sade bucal da equipe do Consultrio na Rua. As atividades do TSB sero extraclnicas, com a superviso indireta do cirurgio-dentista. As atividades extraclnicas do TSB devem estar de acordo com suas competncias tcnicas e legais da profisso. Seguem abaixo as principais aes a serem realizadas na equipe do Consultrio na Rua:
1. Acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes sade bucal com os demais membros da equipe do Consultrio na Rua, buscando aproximar e integrar aes de sade de forma multidisciplinar; 2. Realizar aes educativas, atuando na promoo de sade e preveno de doenas bucais; 3. Encaminhar e agendar pacientes para a equipe de Sade Bucal; 4. Desenvolver em equipe aes de promoo da sade e preveno de riscos ambientais e sanitrios, visando melhoria da qualidade de vida da populao; 6. Organizar o ambiente de trabalho, considerando a sua natureza e as finalidades das aes desenvolvidas em sade bucal.
A seguir, contextualizamos doisrelatos de experincias que ilustram a abordagem multiprofissional.
5.1 RELATO DE EXPERINCIA DO SERVIO SOCIAL NO ATENDIMENTO PESSOA EM SITUAO DE RUA

Uma Escola de Vida
O saber daquele que nada sabe. (Scrates) Anglica da Silveira Apesar de j passados muitos anos, ainda me recordo do sentimento de interrogao e indignao que senti diante do ttulo de um artigo... Por sorte, existem moradores de rua. O enfoque do texto, algo religioso e assistencialista, no me agradou. Mas o tempo me mostrou, sem falso moralismo, que
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a populao em situao de rua sim uma bela escola de vida. Desde os primeiros contatos com essa populao, percebi que meus conceitos e valores seriam confrontados a cada atendimento. No foram poucas as vezes em que precisei me calar para ouvir, como dizia Scrates, o saber daquele que nada sabe. Citando apenas um exemplo, relato minha agonia e preocupao durante os meses de gravidez de uma jovem de 20 anos, grvida pela primeira vez e em situao de rua desde a infncia. Preocupei-me com o enxoval, com o lugar que a abrigaria juntamente com o beb, com sua alimentao durante a gravidez e com a confeco de documentos, para que o filho pudesse ter um registro de nascimento. Ela parecia no dar a menor importncia a tudo que eu dizia e no se movia para tomar as providncias necessrias. S percebi que estava no caminho errado quando ela me disse: Porque voc se preocupa tanto com isso? Eu vivi sozinha na rua a minha vida toda e estou muito bem! A nica coisa que me preocupa se vou conseguir ser ME para esta criana! Foi um balde de gua gelada... ou melhor, foram baldes e mais baldes durante muitos anos... No se pode negar que, primeira vista, um grupo de moradores de rua um triste espetculo que faz vir tona nossos sentimentos mais solidrios e de compaixo. A possibilidade de ser um profissional em condies de ajud-los nos d, a princpio, o estmulo necessrio para mergulhar naquele novo mundo. O servio social possui as ferramentas para reinseri-los socialmente, por meio dos projetos de formao e emprego, busca das origens familiares e referncias antigas, feitura de documentos, escuta, aconselhamento, orientao e acompanhamento. Pode parecer muito, mas pode ser muito pouco. Com alguns, percebe-se que impossvel conseguir algum resultado positivo, e a frustrao aparece inevitavelmente. Vem a vontade de largar tudo. Vem um turbilho de sentimentos: cansao, raiva, pena, culpa etc. Somente a experincia nos mostra que no somos nenhum monstro por sentirmos tudo isso. A complexidade dos casos, aliada aos poucos recursos de que dispomos na rede de sade e assistncia social, leva-nos, frequentemente, a questionar a qualidade da nossa formao profissional e, muitas vezes, a uma baixa autoestima. preciso ter conscincia de todos os elementos envolvidos para o sucesso no acompanhamento de uma pessoa em situao de rua para que no se tome para si toda a responsabilidade dos casos malsucedidos. A comear pela populao em geral, as pessoas em situao de rua so sempre vistas como um grupo indesejvel. Os usurios das unidades de sade no se sentem bem em dividir o mesmo espao; as famlias tm medo quando um deles est em frente sua casa; os comerciantes querem v-los longe para no espantar a freguesia; algumas polticas pblicas querem tirar deles a liberdade de ir e vir para que no enfeiem a cidade. A violncia fsica e moral esto em todos os lugares. E violncia gera violncia... Nesse crculo que se forma, v-se a formao de um grupo repleto de contradies. Uns plenamente organizados, com leis, valores e hierarquia prprios, dormindo reunidos para se protegerem, dividindo o pouco que tm. Outros onde a solido toma conta, os roubos e agresses se repetem. Enfim, cada pessoa em situao de rua tem sua prpria histria e sua prpria forma de lidar com ela. A maioria se viu forada a ir para rua em decorrncia de transtornos mentais, dependncia qumica ou desajustes familiares. Algumas se acostumaram e no se veem mais vivendo dentro de quatro paredes, outras anseiam em voltar para casa, mesmo que ela no exista mais. A ns profissionais de servio social cabe desenvolver a capacidade de perceber onde e quando intervir, sem a ansiedade de querer resolver todas as questes que envolvem a vida de um morador de rua. possvel fazer uma boa interveno, com aes aparentemente simples. E aprender a valorizar as pequenas conquistas
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tambm evita que a frustrao tome conta. O simples fato de chegarem no dia e horrio agendado para uma consulta, em alguns casos, pode ser uma grande vitria! Mas por meio do trabalho interdisciplinar que conseguiremos sempre os melhores resultados. O atendimento a uma pessoa em situao de rua requer a unio de vrios profissionais. Uma vez na rua, nenhum aspecto mais daquela vida pode ser abordado individualmente.O sucesso no acompanhamento dos casos depender da nossa capacidade de dividir, respeitar e se apoiar nos diversos saberes!
5.2 RELATO DE EXPERINCIA DE ATUAO INTEGRADA DA ATENO BSICA E SADE MENTAL

Construindo um Caminho de Volta
Branca Eliane Bittencourt Vera Lcia Martins
Bernardo j estava uma rvore quando eu o conheci. Passarinhos j construam casas na palha do seu chapu. Brisas carregavam borboletas para o seu palet. E os cachorros usavam fazer de poste as suas pernas. Quando estvamos todos acostumados com aquele Bernardo-rvore, ele bateu asas e avoou. Virou passarinho. Foi para o meio do cerrado ser um arqu. Sempre ele dizia que o seu maior sonho era ser um arqu para compor o amanhecer. Manoel de Barros
Nas sociedades contemporneas, nos grandes centros urbanos, os loucos errantes, se silenciosos e solitrios, dirigindo-se apenas a seus interlocutores imaginrios, podem ser vistos transitando num anonimato extremo, s vezes, quase mimetizados ao ambiente, margem do ir e vir previsvel e planejado do cidado comum. O caso W, que este trabalho pretende apresentar, retratou perfeitamente essa descrio durante os 12 anos de sua trajetria pelas ruas de Belo Horizonte. Trata-se de um sujeito portador de sofrimento mental, cujo percurso desde a ruptura ao restabelecimento possvel dos laos sociofamiliares agrega trs aspectos cruciais. So eles a psicose, a surdez e um longo tempo de moradia na rua. O desencadeamento da psicose levou W a buscar na rua uma soluo para seu sofrimento psquico. J nos primeiros contatos, evidenciava-se que o caso era perpassado pela presena de um sofrimento mental. Alm do apego aos fragmentos de objetos recolhidos nas ruas e peculiarmente organizados
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e armazenados, W guardava as refeies novas que lhe eram oferecidas e alimentava-se de comida deteriorada. Em certos perodos, quando a me se aproximava, ele demonstrava que no a reconhecia. As diversas intervenes com seus avanos e retrocessos, que tornaram necessria a reinveno das aes propostas para a consolidao do projeto teraputico de W, demonstram a importncia da articulao de uma rede composta por diversos atores. Aps 12 anos na rua e quase dois anos de interveno do CAPS, em julho de 2006, W finalmente voltou para casa. Desde outubro/ 07 referenciado equipe daESF da unidade bsica, continua em tratamento. Encontra-se inserido, com a me, em escola para aprendizagem e aperfeioamento de libras, onde tambm frequenta oficinas teraputicas. Sob iniciativa dele e de sua famlia, busca-se atualmente sua insero no mercado de trabalho por meio de vagas destinadas a portadores de deficincia. Temos convico de que o desfecho da histria deste caso clnico no teria sido o mesmo sem a articulao de aes intersetoriais, que envolveu atores e servios diversos: a famlia de W, a equipe de abordagem de rua, as equipes de Sade Mental e ESF do Centro de Sade Carlos Chagas, o CAPS e a equipe da ESF do Centro de Sade Ribeiro de Abreu. O sucesso das intervenesesteve fortemente associado capacidade de as equipes envolvidas romperem com o lugar comum de sua prtica cotidiana e, assim, serem capazes da reinveno necessria levando em contaa especificidade da histria de W. Ao CAPS coube, de incio, compreender a singularidade da demanda e, a partir da, ampliar o conceito de crise, sem repetir o engodo histrico que remete associao da loucura com a periculosidade. Nesta, o louco representaria risco para si ou para terceiros e o que estaria em questo seria a urgncia em debelar o perigo e proteger a sociedade. Em Sade Loucura, Niccio (1989, p. 98) enfatiza que as pessoas so atendidas porque esto mal e no porque so perigosas; a responsabilidade dos servios em relao ao sofrimento, e no periculosidade isso quer dizer que temos uma responsabilidade teraputica. Entre os fatores propiciadores de uma estabilizao que permitiu a W abdicar da barreira concreta de proteo que construra para si, com os recursos que a psicose lhe permitia, ressaltamos a importncia do restabelecimento de uma comunicao mais eficaz, por meio da entrada de uma tcnica de enfermagem do CAPS que domina a linguagem de sinais, da obteno do engajamento de W ao tratamento e da possibilidade do uso minimamente sistemtico de uma medicao adequada. A flexibilidade constituiu caracterstica permanente durante a conduo do projeto teraputico de W, construdo sobre os princpios do respeito ao sujeito, sua singularidade e liberdade, como norteadores das estratgias que visavam a conseguir o seu consentimento e engajamento voluntrio ao tratamento. Sustentamos essa oferta, apesar de suas inmeras voltas para a rua. Alis, seu livre trnsito entre o CAPS e a rua foi um dos eixos da conduo deste caso. Afinal, ainda conforme Niccio (1989, p. 99), est previsto o direito do cidado de abandonar o tratamento e a obrigao dos servios de no abandonarem esse cidado a si mesmo. A histria de W , pois, um relato de que a reforma psiquitrica tarefa a ser construda por muitas mos, no incansvel atar e desatar dos ns que constroem, diariamente, a rede capaz de sustent-la.
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Apesar de os transtornos mentais significativos no estarem presentes na maioria da populao em situao de rua, so muito prevalentes. A avaliao psicossocialdeveria fazer parte de toda primeira consulta. Os usurios com transtorno mental mais grave necessitam que a equipe desenvolva aes no sentido de possibilitar o maior nvel de autonomia possvel. O trabalho em rede essencial para a boa conduo desses casos.
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ESPECIFICIDADES DO ATENDIMENTO POPULAO EM SITUAO DE RUA

David de Souza A nossa casa de carne e osso No precisa esforo para namorar A nossa casa no sua nem minha No tem campainha pra nos visitar A nossa casa tem varanda dentro Tem um p de vento para respirar A nossa casa onde a gente est A nossa casa em todo lugar (Arnaldo Antunes e Celeste Moreau Antunes)
Rua e sade
A vida na rua pode ser abordada como causa ou consequncia de problemas de sade. H quem v viver na rua e, por isso, adoea e h quem adoea e, por isso, v viver na rua. Um morador pobre e doente de rea rural pode acorrer a um grande centro urbano porque apenas ali h equipamentos de sade dos quais necessita. Sem recursos para custear um alojamento, ele passa a dormir nas ruas. Problema de sade foi a causa de ida para as ruas relatada por 7% dos entrevistados pela Pesquisa Nacional sobre Populao em Situao de Rua, desenvolvida pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Por outro lado, a vida na rua pode precipitar problemas de sade secundrios ao aumento da exposio a riscos de doena, como vulnerabilidade s violncias, ingesto de alimentos e gua contaminados, variaes climticas extremas e muitos outros. O trecho retirado da pesquisa mencionada acima ilustra bem as dimenses possveis de causa e consequncia na relao da rua com a sade por meio do exemplo do uso de lcool:
A populao em situao de rua costuma usar abusivamente o lcool, seja por comportamento e hbitos anteriores, seja pelos adquiridos em funo da necessidade de no sentir frio e de esquecer as realidades adversas. (BRASIL, 2009)
A vida na rua expe homens, mulheres e crianas a riscos que fazem com que essa populao merea, sob diversos aspectos, abordagem especfica das equipes de sade. Alguns desses riscos esto listados abaixo, mas voc convidado, a partir de sua prtica, a aprimorar essa lista. Literatura escassa no Pas e nmero ainda pequeno de pesquisas sobre o tema fazem com que a dinmica da vida nas ruas das grandes cidades e os determinantes de sade relacionados a ela sejam um campo sob muitos ngulos ainda pouco explorado.
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Violncias: viver na rua e, portanto, sem abrigo ou proteo adequada, deixa os indivduos mais vulnerveis s agresses de natureza fsica ou moral. Faz-se necessrio constante estado de vigilncia e preparao para fugir ou reagir. A perpetuao da presso exercida sobre essas pessoas pode levar a diversas manifestaes clnicas. Alimentao incerta e em baixas condies de higiene: segundo a pesquisa do MDS, uma em cada quatro pessoas vivendo nas ruas no consegue se alimentar diariamente. Nem sempre h meios de lavar as mos antes das refeies. O uso de restos ou dietas exclusivamente base de alimentos doados faz com que o consumo de nutrientes necessrios seja irregular, levando a um estado nutricional inadequado. gua de baixa qualidade e pouco disponvel: boa parte das pessoas que vivem nas ruas relata ingesto de gua no potvel em bicas, chafariz, torneiras de estabelecimentos comerciais e outros. A frequncia de uso tambm pequena, sendo comum o relato de aporte hdrico apenas uma vez ao dia, pela manh ou noite. Privao de sono: difcil dormir na rua, seja por medo da violncia, pelo desconforto gerado pelo frio ou pela dureza do cho. preciso estar vigilante e protegido. Muitos optam por dormir durante o dia para poderem se prevenir da violncia durante a noite. Privao de afeio: o relato de muitas pessoas que vivem nas ruas nos permite identificar alguns olhares por elas recebidos dos passantes. Olhar de medo, dos que apressam o passo, evitando uma abordagem; olhar de nojo, pela situao de higiene em que algumas se encontram; olhar de piedade, pelas condies de violao da dignidade sofrida; olhar de raiva dos que as culpabilizam pela prpria condio; e o no olhar, ou seja, o olhar da indiferena. comum para a equipe de sade, ao abordar algum noite numa calada de qualquer grande cidade, ser a primeira pessoa com quem ela conversar naquele dia. Variaes climticas: chuvas, ventos e principalmente o frio so fatores que geram sofrimento, dificultam consideravelmente a vida de quem vive nas ruas e precipitam problemas de sade. Cobertura limitada pelas equipes de Sade da Famlia: em muitas cidades, ainda no h equipes especficas para atender esse grupo social, cuja lgica de vida e deslocamento no territrio particular. Com a implantao gradual das polticas de sade especficas para essa populao, a tendncia a ampliao da cobertura e a melhora na ateno sade. Falta de tempo para buscar atendimento para o cuidado da sade: a maior parte das pessoas que usam a rua para viver trabalha no mercado informal. Lavar e guardar carros, recolher papis e entulhos esto entre as ocupaes mais frequentes. Na lgica de ganhar a cada dia o recurso que assegura a sobrevivncia, torna-se mais difcil deixar o trabalho para buscar atendimento para cuidar da sade. A pessoa que cata papel, por exemplo, recebe de acordo com o nmero de quilos obtido. Abdicar de uma manh de produo para deslocar-se Unidade Bsica de Sade significa, para muitos, a no obteno do recurso para alimentar-se no dia seguinte. Vergonha: alguns moradores de rua relatam vergonha de buscar atendimento na Unidade Bsica de Sade por conta de sua condio de higiene ou vestimentas malcuidadas. A pesquisa
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do MDS revela que 19% deles j foram proibidos de entrar em estabelecimentos pblicos. Deve-se prestar especial ateno a aes de preconceito e negligncia que possam ocorrer nos espaos de ateno sade relacionadas ao fato de o usurio viver na rua. Anamnese e semiologia: colher informaes clnicas de quem vive nas ruas tem desafios especficos. Ao ser perguntada h quanto tempo tem uma leso de pele, uma pessoa pode responder que no sabe porque h muito tempo no se olha no espelho. Pode confundir febre e calafrios com as baixas temperaturas do vento da noite; aparentar emagrecimento porque suas roupas so doadas e acima do seu tamanho. Quando se tenta construir a linha de tempo do relato clnico, muitas vezes nos deparamos com enormes vazios, como se nada naquele perodo tivesse ocorrido na vida do entrevistado. imprescindvel que o profissional de sade reconhea a necessidade da escuta qualificada para essa populao e busque apoiar, sem imposies, a construo de uma histria clnica, diagnstico e projeto teraputico adequados ao indivduo. Autocuidado: a dificuldade recorrente de acesso ao sistema de sade epara buscar ajuda e a luta diria pela sobrevivncia fazem com que muitas pessoas em situao de rua, mesmo visivelmente adoecidas, neguem estar com qualquer problema de sade. Tal fenmeno no costuma se dar por dissimulao, mas pelo silenciamento de sinais e sintomas que, pouco a pouco, foram se incorporando quilo que o indivduo passou a considerar como condio de normalidade para si. Nesse momento, se o profissional de sade perguntar a um morador de rua com tosse, febre e desnutrio como ele vai de sade, ele responder: Vou bem. Caber ento como tarefa adicional s equipes de ateno sade dessa populao apoiar o despertar do olhar do cidado para si mesmo como algum que pode encontrar uma nova normalidade de direito e de sade, mais compatvel com a vida e a dignidade humanas. Internao e alta em servios de sade: o percurso de uma pessoa em situao de rua num equipamento de urgncia e emergncia requer especial ateno. Comumente no h qualquer acompanhante que possa ajudar no relato do caso. A depender do servio, pode haver tendncia de menor ateno ao usurio pelo fato de ser egresso da rua. O momento de alta tambm delicado, principalmente quando cuidados mdicos, como curativos, manuteno de prteses e cateteres, sejam necessrios na ps-alta. Os profissionais de sade e a assistncia social da unidade veem-se confrontados com o dilema de que, por um lado, preciso abrir vaga para um novo usurio, mas, por outro, sabe-se que a situao de rua faz com que indicaes de alta a partir unicamente de critrios clnicos nem sempre do conta da necessidade do usurio. Adeso ao tratamento e acompanhamento: manter rotina de tratamento ou visitas a unidades de sade para quem vive na rua costuma ser um desafio. A lgica de sobrevivncia de se planejar um dia de cada vez atrapalha o retorno agendado unidade. Pensar em um compromisso que ocorrer em 15 dias uma misso que exige esforo e, em muitos casos, ser esquecida ou ter sua importncia reduzida diante de sintomas que j se foram. O uso de antibitico a cada oito horas, por exemplo, pode depender de uma gesto do tempo que a vida na rua dificulta ou no permite. Outro ponto que a perda, a apreenso pela polcia ou o roubo dos pertences de quem mora na rua com frequncia inclui remdios e prescries. Muito se tem discutido sobre a necessidade de desenvolver lgicas especficas para o atendimento a essa populao. No raro encontram-se argumentos contrrios cujo ncleo a crtica
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vida nas ruas. Teme-se que a implementao de aes de cuidado que reconheam a rua como espao de vida dessas pessoas, ainda que transitrio, de algum modo estimule sua permanncia nessa condio. Tal argumento uma distoro da realidade. Um morador de rua que criou vnculos e recebeu ateno e cuidado de uma equipe de sade na rua tem mais chance de reencontrar sua autonomia e deixar a vida nas ruas do que aquele que passivamente aguardado nas Unidades Bsicas de Sade. Nesse sentido, sempre til ao profissional de sade que lida com esse grupo social realizar o exerccio mental de encadear causas de problemas de sade originadas pelo fator vida na rua. Por exemplo:
Essa reflexo ajuda a manter claro o sentido de se redobrarem os esforos que melhorem a ateno sade das pessoas que vivem nas ruas por conta de sua maior vulnerabilidade e exposio a riscos de sade. Infelizmente, a principal porta de entrada dessas pessoas no SUS so os servios de urgncia e emergncia, quando condies crnicas mal cuidadas culminam em quadros agudos. A criao de vnculos com esse grupo social, respeitando sua autonomia, direito de escolha e evitando juzos morais, um desafio difcil, mas possvel para trabalhadores de sade. Para tanto, o ponto de partida o treinamento do olhar profissional que deve enxergar as pessoas na calada como portadoras dos direitos de um cidado brasileiro, nada mais e nada menos.
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OS PROBLEMAS CLNICOS MAIS COMUNS JUNTO A POPULAO EM SITUAO DE RUA

Tem mulheres corajosas, Tem guerreiros ousados que puxam carroas Ao longo do dia ou da noite Trabalham sob sol, chuva, frio Enfrentam todas as intempries do tempo S no se faz saber o que seria do lixo neste pas Se no fosse esse trabalhador Se no fosse nosso amigo catador. (Tula Pilar Ferreira)
7.1 PROBLEMAS NOS PS

Cludio Candiani
Durante uma manh habitual da eSF para a populao em situao de rua, o mdico foi chamado para avaliar um homem de 45 anos na sala de curativo, pois a auxiliar estava muito preocupada com os ps dele. Tratava-se de usurio com longa trajetria de rua que acabava de chegar a Belo Horizonte. Tinha vindo andando de So Paulo. Quando retirou suas botas de couro, o mdico pde examinar seus ps. Eles estavam como se derretidos, escaldados, com forte odor, como se tivessem sido completamente queimados. O paciente relatava incmodo, mas no dor importante. Falou que s tinha essa bota e que, quando molhava, tinha que continuar andando com ela assim mesmo. O mdico orientou lavagem diria dos ps na unidade e aplicao de antifngico tpico. Explicou que ele apresentava algo chamado p-de-imerso, infestao fngica resultante da longa exposio umidade. E que, com alguns dias de curativo, os ps iriam melhorar, mas que precisaria usar meias e troc-las sempre que molhassem. Orientou local para doao de meias e sapatos na cidade. Aps cinco dias de curativo, os ps j tinham melhorado bastante seu aspecto. A vinda diria do usurio unidade possibilitou encaminhamento de vrias outras questes apresentadas.
Questes a serem observadas: Problemas nos ps so comuns nessa populao por passarem muitas horas por dia em p nas ruas ou andando. Alm disso, os sapatos que recebem de doao, meias ou chinelos que costumam usar podem causar calos e abrases, alm de infeces fngicas, que so muito comuns.
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O local em que as pessoas em situao de rua encontram para se deitar, assim como a posio como deitam, costuma provocar edemas e estase venosa, que, combinados com picadas de insetos e machucados, podem levar a ulceraes e celulite. Calos e clavus plantares so bastante frequentes na populao em situaode rua e, pelo impacto na sua mobilidade, algo que ganha grande importncia no que se refere sade. Saber dos fluxos de encaminhamento para cirurgia ambulatorial e rede de abrigamento importante, pois, aps a retirada dos clavus, estaro impossibilitados de andar por alguns dias. PROBLEMAS COMUMENTE ENCONTRADOS NOS PS DOS MORADORES DE RUA Varicosidades e estase venosa Micoses Clavus plantares Bicho-de-p O que voc deve fazer: Como normalmente utilizam chinelo grande e tm muito contato com umidade, frequentemente desenvolvem fissuras e micoses. Antifngicos orais podem aumentar a hepatotoxidade em usurios de lcool, prefira os tpicos. Vale ressaltar que a realizao de curativos um excelente momento para ampliar o vnculo e aprofundar a anamnese e, conforme a demanda, podero ser realizados pela equipe do Consultrio na Rua in loco. No caso de varizes, a orientao de deitar-se durante o dia com pernas elevadas por alguns minutos poder ser avaliada junto com o usurio, pois, apesar de nem sempre ser possvel nos grandes centros, em parques normalmente vivel. importante conhecer a rede de doaes e, sempre que necessrio, acessar a assistncia social para que o usurio tenha acesso a meias, calados e meias elsticas. Mensagem-chave: Sempre avalie os ps e pernas dos moradores de rua, a mobilidade essencial para a sobrevivncia nas ruas. Celulites e erisipelas Calosidades P-de-imerso ou p-de-trincheira Unha encravada
7.2 INFESTAES
Claudio Candiani A dificuldade de acesso a locais para higiene pessoal, principalmente no que se refere a banho e lavagem de roupas, propicia que infestaes como piolhos de corpo, de cabea e escabiose sejam agravos frequentes no que se refere sade da populao em situao de rua.
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Questes a serem observadas: INFESTAES COMUMENTE ENCONTRADAS PELOS MORADORES DE RUA Pediculuscorporis (piolho de corpo, muquirana) Pediculus capitis Pthiruspubis Escabiose (sarna)
O tratamento torna-se difcil por causa da reexposio diante das condies dos locais de dormida e higiene das roupas. Ressaltamos ainda que picadas de insetos podem levar a abscessos locais, impetigos e celulites. No caso de tratamento local, deve-se ter ateno com o tetmosol (monossulfiram) pelo risco de reao em usurios de lcool. Ivermectina uma boa opo para o cuidado, podendo ser usado ainda o benzoato de benzila. Aes que podem ser realizadas: Orientar os albergues quanto aos cuidados com roupas de cama, evitando o rodzio delas sem higienizao; Mapear locais de doao de roupas na cidade; Utilizar dosagem de ivermectinade 2cp de 6 mg em dose nica; Unidades Bsicas de Sade que atendam a populao em situao de rua com estrutura apropriada de banheiros que possibilite ao usurio o acesso higiene pessoal; Articulao com outros equipamentos que possibilitem a higiene pessoal e a lavagem de roupas.
7.3 TUBERCULOSE
Cludio Candiani
EAD era paciente conhecido da eSF para a populao em situao de rua de Belo Horizonte h alguns anos. Apresentava esquizofrenia e fazia uso de crack, tinha famlia no interior do Estado e j morava nas ruas de BH h vrios anos. Aposentado por invalidez, usava toda a aposentadoria para comprar crack no dia em que recebia. Era acompanhado pela equipe de apoio de sade mental tambm, numa poltica de reduo de danos. Tendo iniciado tosse persistente, fez Baar na unidade e, no dia seguinte, feito diagnstico de tuberculose (TB). Tentou-se internao social em hospital de referncia de TB em Belo Horizonte, mas foi negada pela concomitncia de transtorno mental, o hospital estava sem psiquiatria na ocasio. Foi realizada uma reunio com abordagem de populao de rua, eSF para a populao em situao de rua, equipe de Sade Mental e iniciou-se tratamento com DOTS possvel. O paciente seguiu bastante irregular em seu tratamento, sumindo vrias vezes. A equipe priorizou o caso em seus registros clnicos e buscou vrias parcerias. Mesmo dormindo na rua, recebendo alta inicial por abandono, aps dois anos, o paciente teve alta por cura comprovada.
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Existem poucos dados disponveis sobre a tuberculose (TB) na populao em situao de rua que nos permitam traar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representaes sobre os processos de sade e doena. Mas, por meio dos estudos j realizados, bem como de depoimentos desse grupo social e de tcnicos que trabalham junto a ele, estima-se que se trate de um grave problema de sade, sempre com elevada taxa de incidncia e de abandono do tratamento. Essa populao considerada pelo Ministrio da Sade como um grupo de elevada vulnerabilidade. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) considera a prevalncia 67x maior de TB que na populao geral, de acordo com estudo realizado em 2004 (ADORNO, 2004). Fatores dificultadores: So vrios os obstculos ao tratamento continuado: Baixa autoestima; Alimentao inadequada; Sintomas imperceptveis; Uso de lcool e outras drogas; Transtornos mentais; Dinmica da rua, que no contribui para que os remdios sejam tomados com regularidade; Roubo dos pertences individuais e/ou seu recolhimento pelos rgos pblicos entre eles, os medicamentos sobre o cuidado do doente; Regras rgidas estabelecidas pelos servios de sade; Fixao de horrios e dias de atendimento; No disponibilidade de atendimento no momento em que apresentam efeitos colaterais.
Aes que podem ser realizadas: A intersetorialidade pr-requisito bsico para conseguir melhores resultados, sem a qual vrias aes no podem ser desenvolvidas. Para isso, necessrio: Fazer o mapeamento das instituies que configuram a rede de atendimento, incluindo instituies governamentais e no governamentais (abrigos, albergues, centros de convivncia, casas de acolhida etc.); Envolver o maior nmero possvel de atores sociais e de instituies governamentais e no governamentais, em todas as fases do atendimento deteco, diagnstico e tratamento. A UBS deve buscar parcerias; Definir as unidades de sade que sero referncia para o atendimento, estabelecendo um fluxo claro entre elas e as instituies da rede de proteo social;
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Sensibilizar e capacitar os profissionais de sade alm dos contedos programticos, priorizando aqueles relacionados s especificidades da populao em situao de rua.
Deve-se considerar: a) Todas as UBS com populao em situao de rua em sua rea de abrangncia devem buscar parcerias e/ou instituies que tenham vnculos com o paciente; b) As equipes do Consultrio na Rua, alm de atender a essa demanda, devem prestar apoio matricial s demais equipes; c) As equipes de ateno bsica/Consultrio na Rua devem buscar acompanhar os pacientes nos locais onde vivem; d) Nos abrigos, albergues e/ou casas de acolhida, os profissionais devem receber sensibilizao e capacitao em tuberculose; e) Articular junto aos abrigos, albergues ou casas de acolhida para que possa ser realizado o tratamento diretamente observado (TDO) por profissional da assistncia social; f) Buscar, junto aos hospitais, principalmente os de referncia para o tratamento da TB, oferecer a possibilidade de internao por vulnerabilidade social no incio ou em todo o perodo de durao do tratamento, caso necessrio e com consentimento do paciente.
Todos que apresentam tosse, independentemente do tempo informado, devem ser examinados. Lembrar que se trata de uma populao com dificuldades relacionadas percepo do tempo, que existe um nmero de pessoas que no chegam a perceber que esto apresentando tosse, e que dormir nas ruas e associar a tosse dependncia qumica podem lev-las a desvalorizar o sintoma.Para que isso ocorra, necessrio: Estabelecer rotinas para a identificao dos indivduos com tosse tanto pelos equipamentos da rede de proteo social, quanto pelas unidades de sade. A busca ativa de casos deve ser feita em toda a rede de atendimento mapeada e parceira; Na abordagem, tanto para busca ativa de casos, quanto na visita espontnea s unidades de sade, deve-se explicar a importncia de realizao do exame de escarro por dois dias consecutivos. importante oferecer a possibilidade de coleta do material na prpria instituio (no momento da entrevista) ou na unidade de sade (no momento da consulta), respeitando-se os procedimentos de biossegurana; Sempre que possvel e necessrio, solicitar e/ou realizar no primeiro contato baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade e RX de trax, buscando otimizar o encontro. Trata-se de uma populao de risco tanto para a TB resistente como para o HIV/aids e que pode no conseguir coletar material para exame bacteriolgico de boa qualidade; Por se tratar de uma populao com caracterstica migratria, comum que entrem no sistema de acolhimento por vrias vezes. Por isso importante que seu pronturio registre os desdobramentos dos exames realizados; No caso de realizao de inquritos, o ideal montar toda a estrutura para que os que tm indicao de realizarem exames possam ter os resultados de baciloscopia e RX de trax no momento das entrevistas.
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Cuidados necessrios: Deve-se considerar a possibilidade de o abrigo guardar a medicao e entreg-la diariamente ao usurio, no horrio mais adequado para ele; No caso dos indivduos que no se encontram internos ou que se recusam a permanecer nos abrigos e albergues, deve-se encaminhar para a internao por vulnerabilidade social, pelo menos pelo perodo de dois meses. A partir da, devero ser encaminhados a uma instituio de abrigamento; Outra opo de abrigamento para pacientes que no esto em abrigos ou em hospitais so as casas de apoio, ou casas de acolhida e/ou cuidado, onde os doentes permanecem durante o perodo de tratamento e/ou restabelecimento de sua sade; No caso de recusa da internao, buscar alternativas como apoio alimentar e alojamento temporrio em local em que no exista risco de transmisso e estabelecer parcerias com os demais programas de sade, considerando-se comorbidades frequentemente encontradas nessa populao.
Preveno: Por motivos operacionais, no recomendado inqurito tuberculnico nessa populao. Os contatos do paciente com TB devem ser avaliados quanto presena de tuberculose ativa ou latente, conforme o Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil de 2010. Dicas: Um bom registro clnico essencial para a conduo dos casos de usurios com TB na rua. No pronturio, algumas especificidades devem ser abarcadas. A unidade de sade deve registrar todos os locais frequentados pelo usurio, durante o dia e/ou noite, pois esses dados so importantes para a localizao e acompanhamento dos doentes. Respostas s perguntas como: - Voc frequenta alguma instituio para fazer as refeies, para cuidar da higiene ou para dormir? - Onde voc costuma ficar durante o dia? Onde voc costuma ficar durante a noite? Ressaltamos a importncia de pesquisar questes referentes a agravos prevalentes (uso de lcool e drogas, transtornos mentais, HIV/aids, hansenase etc.) em toda anamnese de populao em situao de rua. Alm disso, as equipes do Consultrio na Rua devem manter cadastro de usurios adscritos e sempre estratificar aqueles com TB em situao de rua como de alto risco. Esse cadastro serve de base para o monitoramento e priorizao dos recursos. Muitas vezes, necessrio criatividade para encontrar parcerias na realizao do TDO. Seja por funcionrio de abrigo ou profissional de algum servio frequentado pelo usurio, seja por profissional da equipe, importante que o tratamento seja sempre supervisionado. Outro ponto importante dissociar o tratamento da tuberculose do etilismo. Se o morador de rua tiver que parar de beber para trat-la, isso dificultar o tratamento
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Portanto, trabalhar da perspectiva de reduo de danos ser a melhor forma de seguimento ao tratamento de TB entre a populao em situao de rua que faz uso de lcool e outras drogas.
Mensagens-chave: Todos que apresentam tosse, independentemente do tempo, devem ser examinados. Um bom registro clnico essencial para a conduo dos casos de usurios com TB. A intersetorialidade pr-requisito bsico para conseguir melhores resultados em TB.
7.4 DST, HIV E AIDS

Cludio Candiani Jos chega unidade para acolhimento pela primeira vez. Queixa-se de corrimento uretral. O exame identifica corrimento sugestivo de blenorragia. O paciente relata ser de So Paulo e ter vindo morar em Belo Horizonte h poucos meses em busca de emprego em grande obra na cidade. Foi oferecido tratamento para blenorragia e ofertado exame de HIV e sfilis. Nesse momento, ele declara ser portador de HIV e que se tratava em centro de referncia de So Paulo. Diz que teve receio de falar da questo anteriormente por achar que no teria atendimento. Perguntado sobre sua vida sexual, relata ter parceiros de ambos os sexos e, no momento, estar sem ningum. No se considera homossexual, pois sempre ativo nas relaes. Perguntado sobre o uso de preservativo, diz que no se adaptou bem e no usa. Orientado sobre o risco da transmisso do HIV, diz que quem est na chuva para se molhar... Acessar a vida sexual e o risco de exposio a DST/HIV deve estar sempre em pauta nas abordagens dos profissionais de sade. Em geral, a PSR no tem a mesma dificuldade que os profissionais de sade para abordar o tema. A sexualidade uma temtica muito viva nesse grupo social, desse modo, no costumam ter constrangimentos ou dificuldades para mencionar questes relativas a esse assunto. PROBLEMAS COMUMENTE ENCONTRADOS EM MORADORES EM SITUAO DE RUA Blenorragia HIV Cancro mole Clamdia Aes que podem ser realizadas: Nas anamneses, sempre buscar informaes sobre o uso de preservativos, se possui parceiro(a)fixo(a), e oferecer exame de HIV; Sfilis Condiloma Chato Herpes
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HIV
Facilitar ao mximo o acesso a preservativos uma estratgia importante para essa populao. Mesmo que pacientes portadores de HIV faam tratamento nos centros de referncia, essencial que a UBS tenha os registros clnicos deles e acompanhem o caso, pois todas as complicaes entre as consultas com infectologista devero ser atendidas na AB.
Hepatites virais Hepatite C e B so muito frequentes na populao em situao de rua. Propiciar o acesso vacinao de hepatite B e colocar nos exames peridicos sorologias para hepatites so estratgias importantes.
Mensagens-chave: Sempre abordar a questo da sexualidade, DST e HIV com a populao em situao de rua, pois a incidncia de DST elevada nesse grupo. Oferecer exames de HIV, hepatites virais e sfilis como parte dos exames laboratoriais peridicos para a populao de rua.
7.5 GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

Isabel Munaretti Silvana Boeira Zanella Anglica Maria Bolla Charleni Ins Scherer Marcia Helena Leal MSG, 17 anos, e seu atual companheiro chegam UBS sem Domiclio acompanhados pela agente comunitria de sade e pela enfermeira aps abordagem de rua e identificao de gravidez sem acompanhamento de pr-natal. Primeiramente, passam ao acolhimento de enfermagem, que, alm da verificao de sinais vitais, verifica em conjunto com o agente de sade a falta de documentao da usuria, do seu cadastro na unidade e a necessidade de gerar um carto SUS. Em seguida, a gestante encaminhada consulta com a enfermeira da unidade, que faz todo o atendimento inicial: anamnese e exame fsico sumrio. Devido ao relato espontneo de ser portadora do vrus HIV e do uso no passado de crack e maconha e s dificuldades em acessar dados precisos da gestao, a enfermeira passa para a consulta mdica por se tratar de uma gravidez de alto risco. MSG mostra-se agitada e impaciente, no entende qual o motivo de tantas perguntas e o porqu de passar em consulta mdica, e relata ainda estar irritada e sem vontade de esperar, enfatizando que ela e o companheiro no podem ficar por estarem com fome e por necessitarem reciclar latinhas e pet para conseguir dinheiro para se alimentarem mais tarde. A enfermeira ento busca estratgias para o convencimento
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da gestante e consegue, aps algum tempo de negociao, encaminh-la consulta mdica. L, confirma ser HIV positiva e que fazia uso de terapia antirretroviral, mas parou e no sabe h quanto tempo. Tambm usava crack e, s vezes, maconha para se acalmar e dar fome, parando com as drogas h um ms por preocupar-se com o beb. O companheiro atual no o pai da criana e tambm soropositivo. Ela no sabe a data da ltima menstruao, mas acha que j est com nove meses. Um pouco preocupada, refere contraes quatro a seis vezes ao dia, de fraca intensidade e de curta durao, mas sem perdas vaginais. No entanto, queixa-se de dor para urinar e aumento da frequncia destas. Esta sua terceira gestao, sendo que sofreu dois abortos espontneos e de causa desconhecida. MSG relata incio da vida sexual aos 13 anos, nunca coletou citopatolgico e est sem nenhum exame de pr-natal nem ecografia obsttrica. O exame clnico e obsttrico de rotina no mostram alteraes, exceto o hipocoramento de mucosas. Chama ateno a altura uterina de 32 cm. Diante do quadro acima, a conduta mdica adotada foi a solicitao e o encaminhamento imediato da gestante para avaliao em emergncia hospitalar obsttrica. O objetivo seria possibilitar a realizao de exames de rotina de pr-natal em carter de urgncia, j que se caracteriza uma gravidez de alto risco, com possibilidades de complicaes, como transmisso materno-fetal do vrus HIV e talvez outras DST, com repercusses deletrias ao feto. Alm da necessidade de definir com rapidez a idade gestacional, pesquisar situaes agravantes agudas, como anemia, infeco urinria, diabetes e outros. Foi realizado contato com o Conselho Tutelar e Assistncia Social do municpio para compartilhar a situao de vulnerabilidade social da gestante, solicitar avaliao com vistas a abrigamento e apoio para a concretizao do encaminhamento da referida avaliao obsttrica. Concluiu-se que conseguir o abrigamento para que toda a rotina de acompanhamento pr-natal pudesse ser realizada com segurana era de fundamental importncia para o bom andamento da gravidez, alm da necessidade de realizao de avaliao psicossocial pela equipe do CAPS AD da regio, com vistas ao planejamento de interveno em dependncia qumica. A avaliao obsttrica optou por internao hospitalar, pois constatou que se tratava de uma gestao de alto risco sem acompanhamento adequado, com vrias comorbidades, como a descoberta nos exames da emergncia de sfilis gestacional, infeco urinria e anemia grave. Aps o nascimento, a me e o beb foram abrigados em equipamento da assistncia social e foi trabalhada a reaproximao familiar, que possibilitou que posteriormente me e beb fossem acolhidos por uma tia. Atualmente todos esto morando com ela, e MSG mantm vnculo e acompanhamento com a equipe de sade da sua regio, embora frequentemente venha SF sem Domicilio para rever a equipe.
A construo da lista de problemas identificados ajuda na conduo do caso. Assim, poderamos elencar as seguintes situaes na nossa avaliao: Fatores de cuidado sade: gravidez na adolescncia; ausncia de pr-natal adequado; HIV positiva e com abandono de tratamento; uso prvio de drogas; relaes sexuais desprotegidas com parceiro soropositivo; idade gestacional incerta (a termo?) e altura uterina de 32 cm (crescimento fetal adequado?); contraes em idade gestacional desconhecida; queixas urinrias (possibilidade de infeco urinria?); hipocoramento de mu-
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cosas (anemia?); descoberta de sfilis gestacional, ausncia de diagnstico e tratamento do parceiro. Fatores emocionais: resistncia inicial em aceitar abordagem da equipe e orientaes prestadas a respeito do risco dessa gravidez sem acompanhamento tanto para ela quanto para o beb; sinais de irritabilidade, impacincia, agitao psicomotora (abstinncia s drogas?); relato de abstinncia devido gestao.
O Caderno de Ateno Bsica n 32: Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco aborda a importncia da captao precoce da gestante para o incio do pr-natal no primeirotrimestre da gestao e a oferta dos testes rpidos (gravidez, HIV e sfilis) a ela e seu parceiro, subsidiando os profissionais da ateno bsica para um olhar qualificado na ateno ao pr-natal de baixo e alto risco. A seguir, apresentamos fluxograma do pr-natal para classificao e avaliao de risco gestacional. Sugerimos que seja adaptado realidade local para garantia da linha de cuidado da gestante em situao de rua.
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Figura 3 Fluxograma de pr-natal
Fonte: Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Departamento de Ateno Bsica, 2012.
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O fato de pessoas usarem a rua como local de moradia e permanncia j se configura em caso de alta vulnerabilidade social. Apesar de a maioria da populao em situao de rua (PSR), nas diversas cidades brasileiras, ser composta pelo sexo masculino, esse fato mais agravante para as mulheres, que, ao se encontrarem nessa situao extrema, se tornam tambm vulnerveis s circunstncias concernentes sua condio de gnero, como violncias fsicas, psicolgicas, abuso sexual, doenas sexualmente transmissveis e gravidez no planejada e/ou indesejada. Para a equipe de sade que trabalha com a PSR, a gravidez da mulher em situao de rua torna-se um momento de preocupao e com necessidade de cuidados especficos. Considerando que as situaes de risco agravantes que envolvem uma gestante moradora de rua so muitas, faz-se ento necessria uma viso ampla e integral de aspectos biopsicossocioculturais, para o entendimento da situao que se apresenta e, assim, um planejamento da melhor conduta a seguir. A organizao da linha de cuidado, para orientar os fluxos na rede de assistncia que a gestante de risco deve receber, representa uma ferramenta de fundamental importncia para a atuao da equipe. Cabe aqui ressaltar que, no caso de relato de uso de substncias psicoativas, a ateno psicossocial (CRAS, CREAS, CAPS AD, conselho tutelar, entre outros) deve ser sempre considerada como forma de garantir proteo quanto a comportamentos de risco da gestante. Devido drogadio (em particular, o lcool e crack), alm de outras comorbidades, como a sfilis gestacional, HIV, anemia grave e hepatites, grande o nmero de gestantes em situao de rua definidas como sendo de alto risco. Portanto, devem ser referenciadas ao pr-natal de alto risco o mais brevemente possvel. No entanto, existe um grande absentesmo nessas consultas por parte das pacientes, fazendo-se necessrio a articulao da rede de servios com o apoio de outros setores (aes intersetoriais) e planejamento das aes conjuntas, tais como: captao precoce, agendamento do pr-natal de alto risco com brevidade; parceria com os equipamentos de assistncia social; articulao com o conselho tutelar, caso necessrio; acompanhamento de integrantes da equipe nas consultas obsttricas de alto risco, quando necessrio. importante manter o acompanhamento da gestante de alto risco pela equipe de ateno bsica por meio do cadastro da gestante no SISPRENATAL WEB e das consultas de pr-natal intercaladas s consultas dos servios especializados em alto risco. Nesse sentido, a coordenao do cuidado pela ateno bsica com vistas a verificar a realizao dos exames, faltas s consultas especializadas, agendamento de exames complementares, uso correto de medicamentos, uso de lcool e outras drogas e busca ativa dos ACS para as demandas programadas garante a realizao de aes no pr-natal com integralidade do cuidado gestante em situao de rua. O acolhimento e o vnculo estabelecido com a equipe, alm da construo da linha de cuidado em rede, parecem representar fator primordial para o bom desenvolvimento do caso.
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Mensagens-chave: No momento de captao da gestante e de seu parceiro, a equipe de ateno bsica/ Consultrio na Rua dever garantir o acesso aos testes rpidos (gravidez, HIV e sfilis) para a deteco precoce desses agravos e tratamento em tempo oportuno. No caso de relato de uso de substncias psicoativas, a ateno psicossocial deve ser sempre considerada. Devido drogadio e outras comorbidades, grande o nmerode gestantes em situao de rua definidas como sendo de alto risco.
7.6 DOENAS CRNICAS

Cludio Candiani Joo de Deus, 35 anos, tinha vindo de Dom Cavate, pequeno municpio do interior de Minas, para arrumar trabalho em Belo Horizonte. Com pouca instruo, foi trabalhar na construo civil. Com forte histria familiar de hipertenso, relatando que dois irmos morreram por volta dos 40 anos por infarto e acidente vascular enceflico, Joo tambm era hipertenso. Em certo momento, comeou a no dar conta mais do servio pesado da construo civil, o flego comeou a ficar curto. Sem trabalhar, no teve mais como pagar moradia e passou a viver na rua. Pouco depois, procurou a eSF para a populao em situao de rua, encaminhado pela UPA, onde tinha sido internado. Diagnosticada insuficincia cardaca j em classe funcional III, secundria hipertenso, a equipe montou projeto teraputico para Joo. Encaminhou as questes previdencirias, que possibilitaram um auxlio-doena; e instituiu tratamento para a hipertenso, que, alm dos medicamentos existentes na rede, necessitava de alguns que no existiam, pela gravidade do caso. O dinheiro do auxlio-doena no dava para comprar a medicao e pagar moradia ainda. Tornou-se, ento, usurio do albergue municipal enquanto se reorganizava. A alimentao na rua tambm no favorecia a melhoria do quadro. A enfermeira fez intenso trabalho e, em conjunto com o generalista, conseguiu que o paciente parasse de fumar. O projeto teraputico foi construdo contando com clnico, generalista, cardiologista do centro de especialidades, assistente social, enfermeira e ACS. A equipe conseguiu que a prefeitura pagasse a medicao que faltava a Joo. Ele entrou no registro da equipe para pacientes graves e foi monitorado, chegando classe funcional II, que no permitia o trabalho anterior, mas possibilitou que trabalhasse em outro posto de servio. Aps dois anos de controle, o paciente, controlado e estabilizado, conseguiu alugar um quarto e sair das ruas. Hipertenso, Diabetes mellitus e doena pulmonar obstrutiva crnica, entre outras, so agravos comuns de ocorrerem na populao de rua. Em virtude dos hbitos de vida, com elevada prevalncia de tabagismo, alimentao inadequada etc., tais doenas podem se apresentar em idade mais precoce que na populao em geral. O timo controle desses problemas pode ser bem difcil, pela ausncia de abrigamento estvel, impossibilidade de selecionar prpria dieta e dificuldades para armazenarem e tomarem medicamentos em horrios certos.
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Aes que podem ser realizadas: Esquemas teraputicos simplificados, mesmo que no ideais, podem surtir melhor efeito que esquemas completos tecnicamente, mas impossveis de serem compreendidos e usados por moradores de rua com pouca alfabetizao e sem condies de armazenamento; O tabagismo frequente na populao de rua e responde pelo agravamento de uma srie de condies que impactam diretamente na capacidade de sobreviverem na rua; A lista de usurios estratificada por risco chave na conduo daqueles com condies crnicas. Em geral, a populao em situao de rua acumula diversas patologias e condies crnicas, necessitando de projeto teraputico com participao de vrios pontos da rede. A ateno bsica deve ser a coordenadora do cuidado desses pacientes, auxiliando-os a circular pela rede de ateno, organizando as aes, auxiliando os usurios para completar as lacunas existentes nas redes.
Ferramentas teis: Lista de problemas:
Usurio: Sr._____________, ____ anos.Pronturio n ________. 1. Esquizofrenia paranoide 13/12/2010 Haldol decanoato 2amp/ms; controle com psiquiatra, prxima consulta 2 meses; consulta com generalista mensal; enfermeira rever medicao em uso 2. Tuberculose pulmonar 1/6/10 Iniciado esquema I por DOTS, (ACS Cida) 3. Usurio de crack 10/10/10 uso controlado, encaminho para CAPS AD, discusso de caso com eles 4. Vacinas 13/12/2010 Dt, FA e hepatite B em dia 5. Tabagismo 13/12/2010 20 anos mao, em fase de pr-contemplao 6. Vulnerabilidade social 13/12/2010 Dormindo no albergue municipal; acompanhado por Luiz da abordagem de pop. de ruas 7. Prximo retorno 15 dias
A lista de problemas ferramenta extremamente til na conduo dos casos de usurios em situao de rua, principalmente os com situaes mais complexas. Permite visualizao rpida dos principais problemas do usurio; instrumento de comunicao entre os diversos pontos da rede envolvidos; permite construo de projeto teraputico multiprofissional e monitoramento dele. A lista deve ser construda numa primeira consulta mdica e posteriormente discutida em reunio de equipe para construo do projeto teraputico singular para o paciente. Uma cpia atualizada do projeto deve ser sempre digitada em campo especfico quando houver pronturio eletrnico. ndice de autonomia
Abaixo, citamos uma ferramenta utilizada pela equipe de sade para a populao em situao de rua de Belo Horizonte que um ndice de autonomia (IA), til para a avaliao do nvel de vulnerabilidade do usurio.
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ndice de autonomia (IA) 0 1
Risco fsico
Risco mental
Risco social
Problema fsico inca- Problema mental in- Dorme na rua pacitante capacitante Problema fsico grave, Problema mental gra- Dorme em abrigo mas no incapacitante ve, mas no incapaci- ou albergue tante Sem doenas fsicas Sem doenas men- Dorme em repbligraves tais graves cas ou superior a albergue
As somas dos ndices acima definiro as aes da equipe conforme escore abaixo: 5 a 6 Caso discutido s em reunio de equipe; 3 a 4 Discutir caso com equipe de apoio da UBS (sade mental, servio social etc.); 0 a 2 Discutir caso em reunio ampla da abordagem conjunta.
O pronturio do usurio deve fazer referncia ao ndice de Autonomia (IA) deste. A eSF da PSR de Belo Horizonte desenvolveu ndice de autonomia (IA) para conseguir priorizar cuidado. Os pacientes com autonomia baixa eram discutidos mais frequentemente e em fruns mais amplos.
Um pronturio mais que um cadastro de pacientes. Ele deve conter os principais registros clnicos para o acompanhamento, sendo reordenado pelo grau de autonomia. O pronturio deve ser alimentado em toda reunio de equipe com casos e registros novos. Sugerimos, quando possvel, a agregao de foto, que pode ser tirada no prprio consultrio, aps autorizao do usurio. A foto auxilia muito na comunicao da rede em vrios momentos. Mensagens-chave: Uma lista de problemas atualizada uma ferramenta que permite a continuidade de cuidado para os casos mais complexos. O projeto teraputico singular deve ser construdo em conjunto e pactuado com o usurio. Para o seguimento adequado da populao de rua, alguma estratificao de risco se faz necessria no registro clnico
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7.7LCOOL E DROGAS
Cludio Candiani Marcelo Pedra Andrea Gallassi C., homem, 20 anos, chega at o CAPS AD (Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas) do territrio trazido por um educador e uma assistente social do Centro Pop (unidade da assistncia social especializada no atendimento populao em situao de rua adulta) local. Estavam muito preocupados com a sua situao, pois ele comeou a frequentar o espao de convivncia muito emagrecido, ansioso e sem aceitar a oferta de a equipe realizar sua higiene pessoal e alimentao. Porm, aps 15 dias de convvio com o educador e a assistente social, conseguiu dividir com eles sua angstia por estar nas ruas longe da filha e da famlia pelo fato de se internar na cracolndia, que fica a 5 km do Centro Pop (assunto que at aquele momento no havia surgido nas conversas com os profissionais). Alm disso, se sentia muito envergonhado por dar tanto trabalho famlia, que j o internou em hospitais e clnicas vrias vezes. Relatou estar h uma semana sem usar a droga, mas isso o deixava ansioso demais. Ele tambm tinha muito medo de estar com alguma doena grave, j que nunca tinha ficado to magro. C. gostava de conversar com a psicloga no CAPS AD, apesar de ela perguntar sobre sua sade e refletir com ele sobre a possibilidade de fazer um teste de escarro para saber se estava com tuberculose. Ele aceitou, porm no conseguiu voltar no dia seguinte, como havia sido marcado, e sumiu tambm do Centro Pop. Alguns dias depois, C. reapareceu muito sujo, fraco, tossindo muito e dizendo no se alimentar h vrios dias. Como no h equipe de Sade da Famlia (eSF) cobrindo aquela parte da cidade, a equipe do Centro Pop e a psicloga do CAPS AD combinaram de levar o caso ao Frum de Discusso de Sade Mental do Territrio (Sade, A. Social, Educao e Instituies Filantrpicas). L foi pensado como estratgia que a eSF mais prxima ao territrio onde C. circulava iria visit-lo duas vezes por semana no Centro Pop, para acompanh-lo at o CAPS AD para conversar com a psicloga, sendo que sua ida no necessitaria de ter hora marcada, apenas o perodo do dia (manh ou tarde), garantindo, assim, seu atendimento dentro do que era possvel para ele cumprir, pelo menos, at o momento. Essa estratgia foi discutida com C. em um encontro da psicloga do CAPS AD com o agente comunitrio de sade(ACS) e o enfermeiro da equipe de Sade da Famlia de referncia. Na sequncia, a eSF fez o teste de escarro, confirmando o diagnstico de tuberculose. Por meio de uma consulta conjunta entre o ACS, o enfermeiro, a psicloga do CAPS AD e C., ficou combinado que o ACS iria at a entrada da cracolndia administrar o DOTS (tratamento supervisionado para a tuberculose) quando C. no conseguisse chegar at a UBS para tomar a medicao, e que a psicloga iria ajudar a discutir com C. e a equipe de sade sua adeso ao tratamento da tuberculose. O Centro Pop ofereceu a C. espao de convivncia, autocuidado, escuta, proteo e reconstruo dos laos sociais, fundamental para que ele tivesse uma base mais slida e pontos de referncia para sustentar os encaminhamentos combinados entre ele e as equipes envolvidas. C. seguiu em situao de rua, isolando-se em alguns momentos na mesma cracolndia, porm manteve o acompanhamento com a psicloga do CAPS AD, sem
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mais ter a necessidade de ir acompanhado pelo ACS. Tem uma boa relao com a equipe de Sade da Famlia, que o acompanha fazendo visitas constantes unidade para ver como vai a sade. As eventuais idas do ACS at a cracolndia para administrar o DOTS fizeram com que a equipe de Sade da Famlia conhecesse um pouco mais as pessoas que frequentavam esse lugar e passou a oferecer cuidados em sade aos outros usurios de drogas, o que aumentou a receptividade dos profissionais de sade na cracolndia. O consumo de drogas est inserido no cotidiano de grande parte das pessoas que esto em situao de rua. Essa condio est associada a uma srie de outras vulnerabilidades que as expem a diversos riscos. Trata-se de um problema de grande importncia e que vem desafiando as equipes de cuidado a desenvolverem abordagem mais adequada junto a essas pessoas, de modo a diminuir danos e promover sade. Nesse contexto, as estratgias de reduo de danos tornam-se uma importante ferramenta para contribuir e enriquecer a abordagem das equipes que trabalham com essa populao, seja nos Consultrios na Rua, seja nas Unidades Bsicas de Sade. Entende-se por estratgias de reduo de danos um conjunto de princpios e aes para a abordagem dos problemas relacionados ao uso de drogas, sendo utilizadas internacionalmente e apoiadas pelas instituies governamentais brasileiras. Os problemas decorrentes do uso de drogas envolvem mltiplas dimenses, para alm da sade, que podem ter graves consequncias para os indivduos e para a coletividade. Conhecer as estratgias de reduo de danos, seus alcances, limitaes e o debate que as envolve permitir ao profissional contribuir, numa perspectiva integral, de forma mais efetiva para melhorar a sade dessas pessoas. Nesse sentido, um dos desafios atuais a necessidade de aperfeioar a abordagem com pessoas que apresentam problemas relacionados ao uso de drogas. As equipes experientes no tratamento de dependentes de drogas devem saber que a plena implicao do sujeito com o seu tratamento, em geral, no a regra que ocorre com os que iniciam tratamento, nem se produz de forma imediata. A motivao para interromper o uso varia de uma pessoa para outra e, com frequncia, ela se apresenta de forma flutuante, oscilando em diferentes momentos de sua trajetria. Esse um dos motivos pelos quais aprendemos que no devemos ter atitude passiva e ficar esperando que a pessoa decida se tratar. Tambm no podemos deixar por conta da pessoa a tomada de decises sobre os procedimentos indicados no tratamento, pois, sendo a motivao instvel, ela pode colocar obstculos ao tratamento, mantendo a situao inalterada. Assim, as posturas extremas, como impor o tratamento e exigir abstinncia, e todas as mudanas de conduta ou, simplesmente, aguardar que cada pessoa tome todas as decises so igualmente equivocadas e improdutivas. Entre os aspectos mais relevantes sobre a motivao (ou implicao) de usurios de drogas realizarem tratamento, importante destacar algumas caractersticas desse processo, como a ambiguidade, o controle da vontade e o vnculo teraputico. Ambiguidade uma disposio contraditria diante de uma escolha. uma dificuldade que podemos observar em situaes do nosso cotidiano, por exemplo, quando decidimos comprar algo que queremos muito, mas, ao chegar loja, desistimos porque nos damos conta de que aquele produto ir pesar no oramento do ms. Ento, retornamos para casa e, aps algumas horas, voltamos a pensar sobre o produto e do quanto gostaramos de adquiri-lo.
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Essa situao ocorre com frequncia entre as pessoas com problemas com drogas, no que se refere sua motivao para interromper o uso. Muitas vezes, querem intensamente parar o uso da substncia e, no momento seguinte, decidem reinici-lo. Em alguns casos, elas nos descrevem que, em um mesmo momento, querem e no querem usar drogas. Ou seja, percebem seus danos e prejuzos ese preocupam com isso; querem evit-los e sabem que s conseguiro caso interrompam o uso, no entanto, permanecem com o desejo de usar a substncia. preciso compreender essa dinmica para no cairmos no erro de pensar que um indivduo, necessariamente, estava mentindo quando em uma ocasio disse que queria parar de usar drogas e minutos depois voltou a usar. Outra questo importante para o tratamento de quem usa drogas o vnculo teraputico, que aquele que se constri entre a pessoa e o profissional ou a equipe que a atende. Esse lao se desenvolve lentamente e no tem um padro linear, sofrendo altos e baixos de acordo com o surgimento dos sentimentos e acontecimentos que envolvem o tratamento. Mas, pouco a pouco, esse vnculo acontece, propiciando o surgimento de confiana e facilitando o engajamento da pessoa ao tratamento. De forma geral, as propostas atuais de tratamento destacam a motivao como aspecto de grande importncia para as pessoas decidirem se tratar. Para isso, importante considerar a ambiguidade como condio quase sempre presente nas suas etapas iniciais. Muitas vezes, o engajamento no tratamento s ocorre quando a pessoa no aguenta mais a sua vida e no suporta as perdas que a droga tem produzido. As abordagens devem, com isso, envolver vrios recursos que favoream a motivao, diminuam as resistncias e propiciem o estreitamento da relao com o profissional e a instituio. Como exemplo de abordagem que favorea a motivao, possvel pensar na possibilidade de retomar as relaes familiares, geralmente bastante enfraquecidas ou rompidas em funo do uso de drogas, caso a pessoa se engaje em uma proposta de tratamento. Isso far com que a famlia veja que ela est se esforando para interromper ou diminuir o uso de drogas e poder se reaproximar para apoi-la nessa deciso, fortalecendo, assim, seu engajamento. Com relao abordagem para diminuir a resistncia ao tratamento, pode ser feito valorizando os ganhos obtidos com o seu incio, mesmo que mnimos, e tambm no colocando a abstinncia como meta nica. Isso ajudar a pessoa a ver que, mesmo que ela, nesse momento, no quer ou no consegue parar de usar drogas, j conseguiu avanos nesse processo. Os exemplos acima descritos funcionam em cadeia, o que, consequentemente, promove o estreitamento da relao da pessoa com o profissional e a instituio. No tratamento baseado em reduo de danos, a definio de seu objetivo, metas intermedirias e procedimentos so discutidos com a pessoa, e no impostos. A interrupo do uso de drogas quase sempre um dos objetivos, mas outros avanos devem ser valorizados, como evitar colocar-se em risco, melhorar ou retomar o relacionamento familiar e recuperar a atividade profissional. A participao ativa da pessoa nas escolhas das metas e etapas do tratamento valoriza e aumenta a sua motivao e engajamento. Por trajetrias diversas, muitas tm histria de relacionamentos conturbados com pessoas significativas e este um dos motivos pelos quais comum que aqueles com problemas com drogas tenham dificuldades com sua autoestima e autoconfiana. Essa insegurana agravada pelas sucessivas perdas decorrentes do uso das drogas e, tambm, pelas recadas, que muitas vezes ocorrem pelo fato de colocarem a abstinncia como meta nica do tratamento. Por isso, reagem de forma negativa e intensa
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quando se sentem controladas ou criticadas em suas opes. Muitas vezes, pessoas que tm problemas com drogas propem que o objetivo do tratamento seja controlar o uso de forma a no ter mais os riscos e prejuzos. Os servios e profissionais que tm experincia nesse campo sabem que muito raro que elas consigam esse fim e esforam-se para motiv-las a parar. De toda forma, o tratamento que tem a reduo de danos como estratgia no se prende somente ao consumo da substncia. Outros aspectos que compem a histria dessa pessoa, como os emocionais, sociais, de relacionamento com os demais e consigo mesmo, a funo que tem o uso da droga para ela, bem como outros problemas de sade, so questes centrais abordadas no tratamento. Com frequncia, a mudana e melhora nesses aspectos ocorrem em paralelo com a mudana na relao com a droga. No que se refere ao uso, comum que diminuies, interrupes e recadas ocorram, mas com o estabelecimento do vnculo teraputico e o engajamento da pessoa no tratamento, as mudanas vo se tornando mais slidas e consistentes. Os avanos e recuos, paradas e recadas tambm ocorrem no tratamento com exigncia de abstinncia; uma das diferenas que, com as estratgias de reduo de danos, no ocorre a excluso daqueles que no querem ou no conseguem interromper o uso. A troca de uma droga por outra que diminua riscos e danos tambm um exemplo de prtica de reduo de danos. o caso do uso da metadona no tratamento de pessoas com dependncia de opioides, como a morfina ou a herona. A metadona tambm um opioide e igualmente pode provocar dependncia. Mas, como os riscos e os danos so menores, prescrita em servios mdicos nos Estados Unidos e na Europa como forma de facilitar a retirada da herona ou como substituio, quando os indivduos no conseguem ou no querem interromper o uso. No Brasil, os casos de dependncia de opioides no so to comuns, mas, quando ocorrem, o tratamento da dependncia tambm realizado em servios de sade, incluindo a troca provisria pela metadona. O uso de benzodiazepnicos como o diazepan no tratamento da abstinncia alcolica, rotina nos servios de sade no Brasil e no exterior, constitui outro exemplo de substituio de uma droga por outra de menor risco e, portanto, uma estratgia de reduo de danos. Com a abordagem de substituio, a interrupo do uso de drogas pode ser um objetivo a ser alcanado mais adiante. Assim, no h contradio entre reduo de danos e abstinncia como meta, mas sim entre reduo de danos e abstinncia como uma exigncia para que as pessoas recebam atendimento e acolhimento nos servios. Considerando o contexto das pessoas em situao de rua, a abordagem deve passar, necessariamente, pela reduo de danos. Os servios substitutivos de sade mental, como os CAPS AD, e servios de urgncia e emergncia que acolhem usurios de lcool e outras drogas devem se organizar para acolher essas pessoas e articular seus projetos teraputicos singulares(PTS) com outros pontos da rede setorial e intersetorial. As equipes do Consultrio na Rua devem contar com o apoio matricial das equipes dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) e dos CAPS e compartilhar a criao de uma linha de cuidado no municpio. A intersetorialidade um aspecto-chave do PTS, e deve haver interlocuo frequente entre a equipe de Sade Mental, lcool e Outras Drogas de referncia, de forma regular, com os dispositivos da assistncia social, do esporte, da cultura e organizaes no governamentais. A exigncia da abstinncia para atendimento e a rigidez na abordagem so duas estratgias
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contraproducentes para se promover sade. Muitas vezes, no atendimento da pessoa em seu momento de maior vulnerabilidade que se cria o vnculo dela com o profissional e o servio de sade.
7.8 SADE BUCAL

Alejandra Prieto de Oliveira ngela Maria Mazzilli Fassy
Entre as prioridades em sade da populao em situao de rua est a sade bucal. Uma das maiores crticas da promoo sade bucal tradicional tem sido sua abordagem estreita, isolada e segmentada, essencialmente separando a boca do resto do corpo. Muitas vezes, os programas de sade bucal tm sido desenvolvidos isolados de outras iniciativas de sade. Essa abordagem descoordenada pode levar a uma duplicao de esforo, que resulta em mensagens conflitantes e contraditrias transmitidas ao pblico. A abordagem de fator comum de risco reconhece que as condies crnicas, tais como doena coronria, cncer, diabetes, sofrimento mental e doenas bucais, compartilham um conjunto de riscos comuns. Dieta inadequada, fumo, higiene deficiente e estresse so fatores ligados ao desenvolvimento de diversas condies crnicas, incluindo doenas bucais. O conceito essencial de abordagem de risco que, por meio do direcionamento da ao sobre esses riscos comuns e seus determinantes sociais subjacentes, haver melhora de uma srie de condies crnicas, por serem alcanadas mais eficientemente e com maior eficcia. A abordagem de fator de risco comum fornece uma linha de pensamento para o trabalho em conjunto, princpio essencial de prtica de promoo da sade (WATT, 2004). Ainda segundo Watt (2004), um achado das revises de eficcia de promoo de sade bucal foi o reconhecimento das limitaes de educao em sade como nico meio dessa promoo e de reduo de desigualdades. O aumento do conhecimento um fator de melhora de sade bucal. Contudo, a ampliao no conhecimento no leva automaticamente a qualquer alterao sustentvel de comportamento. Assim, o conhecimento aperfeioado de sade bucal pode ser de valor limitado para aqueles que vivem em um ambiente onde escolhas saudveis no so disponveis. Nessas circunstncias, outras estratgias so requeridas. necessrio mudana na nfase de uma atividade isolada em aes educacionais para uma atividade na qual uma srie de estratgias complementares, apropriadas s necessidades e circunstncias da populao-alvo, possam ser implementadas. Assim, reconhecendo a especificidade e a demanda da populao em situao de rua, a equipe de Sade Bucal (ESB) em conjunto com o tcnico em sade bucal (TSB) tm a responsabilidade de abordar, alm da proviso de cuidado clnico, tambm as necessidades preventivas de seus pacientes. Realizar esse papel de forma eficiente requer a compreenso dos princpios de promoo de sade e, em especial, o reconhecimento da influncia dos determinantes sociais sobre os comportamentos individuais. A ESB precisa adotar uma postura de compreenso e apoio para esse grupo social, possibilitando o acesso dessa parcela da populao, que, historicamente, vivencia a negao de seus direitos bsicos, a polticas pblicas que efetivamente possibilitem a equidade. Como tratar dos dentes de uma pessoa que poder estar alcoolizada, em uso de drogas, sem
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condies mnimas de higienizao bucal e de se cuidar aps uma exodontia, caminhando sob o sol, sem alimentao adequada e, s vezes, necessitando de um analgsico, anti-inflamatrio ou antibitico com hora marcada? Muitas dificuldades podero ser vivenciadas pelo profissional de sade bucal: atender o usurio embriagado ou sobre efeito de outras drogas; ms condies de higiene; dificuldade em comparecer consulta no dia e horrio agendado, seja por esquecimento, pela dificuldade financeira em se deslocar at a unidade, seja pelo prprio estilo de vida; imediatismo na resoluo dos problemas geralmente preferem a exodontia ao tratamento; falta de hbitos de higiene bucal; poucos equipamentos para a ateno s necessidades bsicas, como locais para higiene e guarda-volumes (perda sistemtica de escova, dentifrcio, medicamentos); abandono do tratamento por convenincia ou impossibilidade. Contudo, o trabalho da sade bucal extrapola o sentido somente da assistncia. Experincias mostram que contribui para a construo de vnculo, possibilita o resgate da autoestima, podendo contribuir para a reinsero social e resgate da cidadania. Vale ressaltar a necessidade de respeitar a vontade e o momento do usurio, permitindo a livre escolha, mas sempre incentivando e apoiando o cuidado a sua sade, quer seja para o atendimento mdico, quer para o odontolgico e outros. As aes de assistncia de intervenes clnicas curativas devem ser ofertadas de maneira a impactar os principais problemas de sade da populao em situao de rua. Para a ateno primria, necessrio que a equipe de Sade Bucal oferte prtese total e parcial na prpria Unidade Bsica de Sade ou referencie para os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO). O financiamento das prteses dentrias pode ocorrer por meio dos Laboratrios Regionais de Prtese Dentria do Programa Brasil Sorridente/MS. Na rede, quando necessrio, a equipe dever articular para essa populao o acesso ao servio de ateno secundria (CEO) e terciria, de modo a buscar a integralidade. Para qualificao da assistncia, recomenda-se: Organizar o processo de trabalho, garantindo procedimentos mais complexos e conclusivos, de forma a resolver a necessidade que motivou a procura da assistncia, evitando o agravamento do quadro e futuras perdas dentrias e outras sequelas; Otimizar o atendimento ao usurio, aproveitando o mximo de procedimentos clnicos a serem realizados na consulta, estendendo, se for o caso, o tempo de atendimento.
Para alcanar resultados significativos, fundamental o trabalho interdisciplinar da equipe de Sade Bucal com a equipe do Consultrio na Rua. Essa parceria possibilita, alm de maior resolutividade nas demandas de sade integral do usurio, amenizar a ansiedade e expectativas no tratamento. O tcnico em sade bucal ser o elo essencial da equipe de Sade Bucal com a equipe do Consultrio na Rua. A ESB representa a principal estrutura de apoio atuao do TSB com a equipe do Consultrio na Rua.
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Mensagens-chave: Procurar oferecer ao usurio formas alternativas que possibilitem o cuidado em sade bucal. Diante do imediatismo e da busca pela sobrevivncia, a populao em situao de rua frequentemente apresenta dificuldade com dias e horrios marcados, desse modo, deve-se deixar espao na agenda para o atendimento da demanda espontnea. Maximizar a hora-clnica do CD para otimizar o plano de tratamento. Se possvel, fornecer dentifrcio e escova de dente.
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EsTRaTGIas DE SuPORTEs aO CuIDaDO PaRa a EquIPE DO CONsuLTRIO Na Rua

Alexandre Trino Rosana Ballestero Rodrigues
Certo domingo, estava em casa e tive que ir ao supermercado. Estava andando pela rua com um amigo e, antes de chegar ao supermercado, presenciei uma cena que me causou profunda indignao. Um morador de rua de mais ou menos uns 50 anos, com o corpo bastante sujo, atravessou a rua correndo, assustado e completamente nu. Atrs dele, vinham quatro jovens moradores ali da rea que o maltratavam de forma desumana, dando-lhe chutes, tapas e rindo sarcasticamente dele. O homem caiu na calada e ficou ali feito um animal indefeso, que, de to assustado, no conseguia nem falar. Isso aconteceu em plena rua movimentada, no final da tarde. Algumas pessoas que passavam pelo local fingiam no ver aquilo e outras riam, achando engraada a brincadeira perversa dos moleques. O homem aparentava ter problemas mentais e estava muito assustado. Mas o que mais me causou sensao de revolta foi que, na hora, passou por ali uma viatura policial e nem sequer parou. Os policiais viram os moleques maltratando um mendigo pelado e aparentemente doente na rua e no fizeram nada, passaram direto como se nada estivesse acontecendo. Diante daquilo, meu amigo at comentou ironicamente que, se fosse um de ns que estivesse andando nu pela rua, iria preso por atentado ao pudor. Mas a impresso que tive de que as pessoas ali em volta, aqueles moleques e os policiais que passaram sem fazer nada no enxergavam aquele homem como um ser humano, e sim como um cachorro de rua. Fiquei me sentindo bastante mal por ter presenciado uma situao to desagradvel. No dia seguinte, segunda-feira, aproveitando um momento de conversa que fora aberto no grupo, resolvi compartilhar com os colegas o que tinha visto na tarde anterior. Eu me senti aflito por ter percebido que a partir daquele momento eu j no podia mais fazer de conta que no via esse tipo de coisa. Ali na hora no consegui fazer nada, mas a verdade que me bateu um peso na conscincia. Antes de ser um ACS, talvez no me incomodaria tanto com a situao, mas a sensibilidade que essa experincia vem me trazendo j me fez observar aquilo com outros olhos. E vi que difcil se livrar desse sentimento de responsabilidade quando a gente trabalha nisso, como se fssemos ACS em tempo integral, e no apenas no horrio de expediente. Pra mim, foi muito bom conversar com o grupo sobre esse sentimento, os colegas tambm disseram o que pensam, deram outros relatos, enfim, foi um momento de reflexo muito rico para todos. A percebemos que o grupo precisava daquilo, de um momento para expor suas angstias e opinies, dar suas impresses, falar o que aflige e ouvir os colegas. Combinamos, ento, que toda tarde de segunda-feira ter esse espao de reflexo to necessrio para todos ns e fundamental para o grupo.
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O caso citado acima expe a necessidade prioritria de se estabelecerem estratgias, no sentido da produo do cuidado junto aos profissionais da equipe do Consultrio na Rua, para a superao desentimentos de impotncia diante da realidade observada e a limitao de aes que efetivamente possam modific-las, o incmodo de conviver com realidades to desumanas, gerando identificao e angstia, tendncia de desistncia de atuar no servio diante de enormes desafios (sndrome de Burnout), entre outros. Tendo em vista as demandas acima, sugere-se a prtica de mtodos e estratgias de cuidado com o cuidador que propiciem suporte emocional e construo de resilincia junto equipe. Aes como: grupos de apoio, terapia comunitria, prticas integrativas e complementares (liangong, tai chi chuan, meditao), arte terapia e, quando necessrio, apoio psicolgico, individual ou em grupo. Desta forma, dispositivos como as reunies de equipe, que devem acontecer semanalmente, alm de discutirem e problematizarem seus processos de trabalho, tambm podem contemplar abertura para compartilhamento de impresses e vivncias no cotidiano do trabalho, com vista acolhida e possveis trocas de sentimentos e afetos possibilitando a ressignificao de experincias difceis. A construo de um processo grupal que possibilite uma comunicao horizontal e acolhedora da equipe e garanta o compartilhamento e cumplicidades que permitam abertura e manifestao dos incmodos vivenciados no dia a dia das equipes dos Consultrios na Rua, fator preponderante para legitimao de estratgias de suportes ao cuidado para os profissionais da equipe. As comunidades de prticas que so espaos virtuais, que funcionam como fruns de trocas de experincias entre profissionais de diferentes servios, tambm podem representar potente ferramenta de suporte para os profissionais de sade que atuam com populao em situao de rua. Outra possibilidade de apoio e suporte para os profissionais a constituio de grupos de apoio matriciados pelo NASF e ou CAPS do territrio, que possam discutir temticas, formar grupos focais, rodas de conversa, terapias comunitrias que deem conta de subsidiar ateno e cuidado junto equipe. Dependendo da demanda que o profissional apresenta, este pode ser indicado para acompanhamento teraputico individualizado. Para tanto, o gestor ou a coordenao da equipe deve articular previamente os recursos no territrio para este tipo de atendimento. Ressaltamos que os Agentes Sociais com trajetria de rua que integram as equipes dos consultrios na rua, devem merecer especial ateno, tendo em vista a tendncia de na sua prtica profissional, reviver situaes e sentimentos que podem causar sofrimento emocional, e em alguns casos levar a prejuzos no campo da sua prtica profissional e a impossibilidade de continuar atuando com esta populao. Nas diversas estratgias citadas acima, lembramos a importncia da utilizao de atividades ldicas como potente veculo de construo de identidade grupal. Alm disso, a possibilidade da equipe vivenciar espaos de lazer e comemoraes de datas festivas no trabalho e fora dele contribuem para melhor clima organizacional e maior integrao da equipe, promovendo assim, a sade do trabalhador.
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EXPERINCIAS COM POPULAO EM SITUAO DE RUA: PROJETOS BEM SUCEDIDOS E SUAS FERRAMENTAS
9.1 EQUIPE DE SADE DA FAMLIA PARA A POPULAO EM SITUAO DE RUA DE BELO HORIZONTE
Cludio Candiani Leonardo Quinto Histria da equipe A histria do Centro de Sade Carlos Chagas (CSCC), nos ltimos 15 anos, confundiu-se com a histria das polticassociais para a populao em situao de rua (PSR) de Belo Horizonte. Em 1994, os catadores de papel e os flanelinhas/guardadores de carros se organizaram e fizeram aprovar, no oramento participativo (OP) daquele ano, uma Unidade Bsica de Sade para o Centro da cidade. O OP94 garantiu recursos para a reforma que transformou em 1996 o CSCC, que era ambulatrio especializado em raiva (h 40 anos)e imunobiolgicosespeciais, em Unidade Bsica de Sade (UBS), com equipe de Sade Mental (um assistente social, um psiclogo e um psiquiatra). Desde ento, o atendimento PSR, alm do que feito aos demais moradores da rea de abrangncia, passoua ser realizado nessa UBS. Uma ao importante para organizar o atendimento a essa populao foi a individualizao de pronturios. A prtica de abordagem conjunta nas ruas foi iniciada por meio da parceria da equipe de Sade Mental do CSCC com a equipe de abordagem de rua centro-sul da Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS) , que foi a primeira de BH. No incio, era preciso sustentar, junto aos colegas da rede de sade, que os colegas da SMAS no estavam levando problema, e sim ajudando a resolver a demanda (do usurio e da equipe), quando o paciente em situao de rua chegava j identificado, com uma histria de vida j conhecida, para atendimento, com possibilidades de albergamento etc. poca, era muito comum buscar nos arquivos de pronturios dos hospitais psiquitricos as informaes sobre os antecedentes de tratamento para estabelecermos um plano teraputico. Em 2002, a unidade se articulou e, aproveitando o movimento da Sade da Famlia, conseguiu instituir a primeira eSF para a populao em situao de rua do Pas. Os objetivos traados para a equipe foram: 1. Adquirir conhecimentos sobre a PSR para capacitar todas as UBS da cidade para tal atendimento;
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2. Responsabilizar-se pela PSR que dormisse dentro da rea compreendida pela Av. do Contorno e nos equipamentos sociais para essa populao. Composta como as demais eSF da cidade (mdico, enfermeira, dois auxiliares de enfermagem e quatro ACS), a equipe iniciou seu trabalho em abril de 2002. No incio, contou com o coordenador da Secretaria Municipal de Sade e com a coordenao da gerente da unidade. Os primeiros movimentos, concomitantemente ao incio dos atendimentos, foram o levantamento de bibliografia e o mapeamento da rede de ateno PSR na cidade. Com o tempo, a equipe formou grande rede que se comunicava intensamente por fone, e-mail ou reunies, com o objetivo de prestar suporte necessrio a esse grupo social. Os principais atores dessa histria so: 1. Equipe de apoio do Carlos Chagas, principalmente sade mental e odontologia; 2. Abordagem de populao em situao de rua e planto social; 3. Equipamentos sociais (albergue, Abrigo So Paulo, Repblica Maria Maria, Repblica Reviver e centro de referncia para a populao em situao de rua); 4. Referncias da secretaria (Coordenao de Tuberculose etc.). Por fora de necessidade, a eSF precisou atuar em contextos ampliados de redes de apoio: 1. Em conjunto com a pastoral de rua, conseguiu reativar o frum de populao de rua, que ocorre mensalmente; 2. Participou dos movimentos da populao relativos ao oramento participativo e construo de planilha de direitos de moradores de rua; 3. Apresentou as situaes precrias vividas por essa populao em todos os fruns possveis: congressos nacionais e internacionais, eventos nas faculdades, eventos municipais; 4. Conseguiu, com o distrito, que a populao tivesse acesso ao pronturio eletrnico; 5. Conseguiu ampliao do cardpio de vacinas, agregando hepatite B. Aes Entre o cardpio de aes implementado pela equipe para conseguir dar conta da grande vulnerabilidade da populao, destaca-se: 1. Reunio mensal com abordagem de populao em situao de rua, CAPS e outras referncias; 2. Reunio semanal de equipe; 3. Reunio mensal com a equipe de Sade Mental; 4. Abordagem conjunta na rua; 5. Conduo involuntria para exames e cuidados; 6. Aes preventivas e teraputicas nos equipamentos sociais.
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Perfil epidemiolgico Algumas observaes sobre o perfil demogrfico da PSR: 1. Oitenta por cento de homens; 2. Poucas crianas e poucos idosos (aps 65 anos, a maioria consegue BPC e sai da rua); 3. Aps 40 anos j com situaes comumente vividas por idosos: perda de acesso a posto de trabalho pela subespecializao, sade j precarizada, somatrio de patologias. Alguns subgrupos da PSR com caractersticas e abordagens diferentes: 1. Pessoas que dormem na rua; 2. Pessoas que dormem em albergue e abrigo; 3. Pessoas que moram nas repblicas; 4. Crianas e adolescentes em situao de rua; 5. Mulheres; 6. Migrantes. Entre os principais problemas encontrados na PSR por sua magnitude e seu impacto, podemos destacar: 1. Abuso de lcool e drogas; 2. Transtornos mentais; 3. Problemas respiratrios (tuberculose, DPOC etc.); 4. Traumas; 5. Problemas de pele; 6. Problemas cardiovasculares (HAS, insuficincia cardaca, AVC). Especificidades da equipe Sobre as especificidades do trabalho da equipe, pode-se citar: 1. Especificidade do trabalho dos agentes comunitrios de sade. Em virtude da mobilidade dos usurios, muitas vezes o ACS precisa ficar na UBS, pois onde encontra o paciente, localiza-o, acompanha-o. Frequentemente fazem papel de acompanhante teraputico, levando-os s consultas especializadas, urgncias, encaminhamentos vrios; 2. Devido grande quantidade de pacientes com transtorno mental,o servio necessitaria que a equipe de Sade Mental do Carlos Chagas fosse referncia para um nmero menor de equipes, possibilitando, assim, mais vagas para a PSR; 3. O incio do funcionamento da UPA centro-sul melhorou significativamente o acesso urgncia, que antes era muito difcil, pois a referncia, o HC, quase sempre no tinha vaga; 4. Os primeiros ACS da equipe eram advindos da PSR, mas a experincia demonstrou a dificuldade de conseguirem separar o trabalho e a vida nas ruas. Outra experincia foi com jovens de ONGs que j trabalhavam com esse pblico-alvo, mas, apesar do bom servio, rapidamente migravam para outros melhor remunerados. O que deu mais certo foi a contratao de ACS dentro da rea de abrangncia do centro de sade ou de unidades prximas. Por serem pessoas j com vida social mais estabilizada, foi possvel uma continuidade no servio, com grande ganho para os usurios;
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5. Quanto enfermagem, uma caracterstica dos profissionais que passaram pela unidade chama a ateno, a necessidade de um perfil dinmico. A enfermeira o verdadeiro corao da equipe, coordena todas as atividades extraconsultrio e permite harmonia no trabalho da equipe; 6. O perfil mdico at o momento aponta para necessidade de boa formao em clnica mdica e gosto por psiquiatria; 7. Quanto s auxiliares de enfermagem, a experincia mostra tambm a necessidade de perfil dinmico e de bom contato; 8. A odontologia pea-chave no atendimento populao em situao de rua. O perfil dos profissionais at o momento aponta tambm para a dinamicidade, desprendimento e boa relao interprofissional. Desafios enfrentados Entre os principais desafios enfrentados com relao a essa populao, destacam-se: 1. Local para abrigamento diuturno em caso de doenas que no requeiram hospitais, mas que tambm no podem ser tratadas na rua; 2. Local para internao de pacientes com tuberculose e difcil tratamento; 3. Acesso a tratamento em todas as UBS da cidade; 4. Definio e poltica clara para ateno sade do migrante; 5. Mais servios de ateno a necessidades bsicas (banho, comida, guarda-volume); 6. Poltica de ateno ao usurio de lcool e drogas mais robusta, com aes setoriais e intersetoriais; 7. Poltica intersetorial clara entre sade e assistncia social; 8. Poltica do hipercentro, com retirada sistemtica de pertences da PSR noite e dificuldade de acesso documentao; 9. Paciente que consegue bolsa-moradia e muda-se para bairro no acolhido de forma gil e cuidadosa nas UBS do bairro, o que dificulta a vinculao com nova UBS, apesar de tentativa de transferncia responsvel feita pela eSFpara aPSR.
Conduo involuntria para exames e cuidados CASO 1
A partir de certo dia, o generalista da eSF para a populao em situao de rua, que morava em sua rea de abrangncia, comeou a passar por certo caminho para ir para o servio. Notou um homem todo vestido de preto, com higiene precria, que no conversava com ningum. A maioria das vezes estava assentado num mesmo lugar, olhando para o infinito. Comeou ento a perguntar para lavadores de carro sobre o tal homem. Informaram que ele tinha aparecido h alguns meses, que quase no falava com ningum e que s aceitava comida de um certo lavador de carro. O generalista pediu para a equipe abrir um pronturio e acionou ento o servio de abordagem de populao de rua e os ACS para tentar construir a histria do homem. Descobriu-
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-se o lavador de carro que tinha acesso ao paciente. O generalista fez heteroanamnese com o lavador e descobriu que o paciente se chamava Antnio e disse que, certa vez, passara um profissional de uma empresa que tinha reconhecido o usurio como um morador de certa cidade prxima a BH que tinha sumido. Os ACS comearam a monitorar Antnio enquanto pesquisavam mais dados sobre ele. Descoberto o profissional que o reconhecera, a equipe conseguiu contato com familiares. Tratava-se de Sr. Antnio, portador crnico de transtorno mental que tinha sido trazido por um irmo para BH e abandonado. Tinha outro irmo na cidade que estava procura dele. Abordagem de populao de rua fez contato com famlia e articulou o retorno de Antnio. Planejamos continuar o monitoramento e, assim que possvel, encaminh-lo para a UPA, para avaliao, a seguir para o CAPS, com vistas ao retorno a sua cidade. Certo dia, a equipe foi avisada que o paciente tinha parado de se alimentar e estava com sinais de descompensao clnica. O generalista e os ACS contactarama UPA e foram para o local. Levado UPA, foi estabilizado e enviado para o CAPS e, depois, para a sua cidade, onde entrou em tratamento no CAPS. No ms seguinte, tivemos notcia que o Sr. Antnio estava timo (...)
CASO 2 (Abordagem conjunta psiquiatra+educador social) DFP era uma senhora de meia-idade que vivia h 20 anos nas ruas de um bairro do Centro. Ela tinha uma filha, que, ainda pequena, foi entregue famlia para poder estudar. Com a prpria me convivia muito raramente (rompeu com ela mais de uma vez, a ltima quando permanecera na casa da me, na periferia de BH, convalescente de um atropelamento). A senhora foi acompanhada em visitas de abordagem conjunta durante cerca de quatro anos. Nesse perodo, tnhamos notcias de abuso de etlicos e de atitudes delas que fizeram com que o entorno quisesse enquadr-la judicialmente por atentado ao pudor. Suas passagens por salas de urgncias (clnicas e psiquitricas)denotavam uma adaptao razovel realidade quando estava sbria. S quando ela aceitou uma entrevista psiquitrica sob pretexto de requerer benefcio junto ao INSS que ela explicitou (sbria) o contedo delirante mstico-persecutrio de sua maneira de pensar e conclumos pelo diagnstico de esquizofrenia, associado ao alcoolismo. Em uma das visitas de abordagem conjunta (EAR/ESM), ela gritava, tirava roupas, estava hostil, inabordvel. Devido intoxicao etlica, constatamos a necessidade de conduo involuntria pelo SAMU, que pediu que solicitssemos tambm uma viatura da Polcia Militar para dar suporte (evitar agresses/registro de ocorrncia). DFP foi levada para uma sala de urgncia psiquitrica num hospital do Estado, com acordo de transferncia para o CAPS/CERSAM de referncia no dia seguinte. A continuidade do tratamento permitiu a famlia reaproximar-se dela.
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A eSF para a populao em situao de rua de Belo Horizonte responsvel pelo atendimento do morador de rua que dorme na rea compreendida pela Av. do Contorno ou nos equipamentos sociais (albergue, abrigo, repblica). Nessa populao, encontramos prevalncia de transtorno mental grave e/ou drogadio em torno de 80%. Entre os pacientes atendidos pela equipe de sade para populao em situao de rua, os de mais difcil abordagem so os moradores de rua no vinculados a nenhum equipamento social e com transtorno mental ou drogadio grave. Para eles, a equipe desenvolveu todo um cardpio de aes possveis e, entre elas, o que chamamos de conduo involuntria para exames e cuidados (CIEC). Conduo involuntria para exames e cuidados PASSOS DA CIEC Entrada do caso Em geral, aps solicitao de equipe de abordagem da SMAS; Na maioria das vezes, a causa bsica da entrada do caso o transtorno mental.
Discusso em equipe Discusso em reunio peridica com abordagem e equipe de Sade Mental com montagem de plano de ao.Na maioria das vezes, a causa bsica da entrada do caso o transtorno mental.
Levantamento da histria Levantamento de histrico com anamnese, heteroanamnese com entorno, internaes hospitalares; Acompanhamento da abordagem contnua. Acompanhamento Acompanhamento peridico pelos agentes comunitrios ou educadores sociais; Definio de necessidade de CIEC se h aumento de vulnerabilidade; s vezes,dura anos.
Definio de atribuies Quem vai fazer a ao? Para onde vai? Para onde vai aps a estabilizao? Quem vai cuidar da articulao ps-estabilizao?
Monitorizao Acompanhamento peridico e avaliao mdica se h instabilizao.
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Mensagens-chave: Onde no mundo tem dado mais certo o atendimento sade da populao em situao de rua conta com a experincia de equipes junto a esse grupo social, criando tecnologias, servindo como matriciadora e com o cuidado compartilhado por toda a rede. A Rede de Ateno Sade no Brasil tem como eixo organizador a ateno bsica e deve ser centrada nas necessidades das pessoas e coletivos, assim, o atendimento populao em situao de rua deve partir necessariamente desse modelo.
9.2 BOMPARceiro PSICOSSOCIOAMBIENTAL: UM TRABALHO ASSUMIDO

Marta Regina Marques Lodi Marivaldo da Silva Santos Juliana Mendes de Melo O Centro Social Nossa Senhora do Bom Parto, ligado Pastoral do Menor, foi fundado em 1946. Tem como misso articular e contribuir para a defesa dos direitos das crianas e dos adolescentes, familiares e populao em situao de rua da zona leste de So Paulo, por meio de programas socioeducativos, desenvolvidos em unidades de atendimento, favorecendo o protagonismo social, valorizando o acolhimento, solidariedade e compromisso, vivenciados por todos que atuam na organizao. Nesse contexto, a instituio sediou, no municpio de So Paulo, em 2004, o Programa A Gente na Rua, o qual surgiu da mobilizao social da populao em situao de rua (PSR), que reivindicava o direito do acesso sade conforme os princpios e diretrizes do SUS. Posteriormente, consolidou-se como Estratgia Sade da Famlia. A Estratgia Sade da Famlia para a Populao em Situao de Rua est inserida nas subprefeituras da S, Mooca e Pinheiros, pois concentram a maior PSR no municpio de So Paulo. A equipe da ESFR composta por mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, assistente social, psicloga, gestor ambiental. Considerando que o ACS atua como elo entre a comunidade e o servio de sade, passando a ser um facilitador por meio do vnculo e vivncia, destacamos a importncia da contratao de pessoas com vivncia em situao de rua/albergue para atuar como agentes comunitrios de sade.Esse profissional o primeiro facilitador que promove as diversas formas de interlocuo com as pessoas, acompanhado dos diferentes olhares profissionais para os fatores de promoo e preveno e reinsero delas. Esse grupo social encontra-se em estado de alta vulnerabilidade social, morando nas ruas, casas de acolhidas ou frequentando espaos de convivncia. Devido a vrios motivos, tem dificuldade de se reestruturar na sociedade e passa a no se preocupar mais com seu bem-estar, muito menos, refletir sobre o impacto que o meio ambiente exerce sobre a sade. Pensando em melhorar a condio dessas pessoas que a equipe da ESFR desenvolveu projetos ambientais como o BOMPARceiro, visando a contribuir para a melhora da autoestima e o bem-estar biopsicossocial em todos os nveis, incluindo a discusso sobre o meio ambiente. Esse projeto busca, por meio de um gestor ambiental que tambm teve a vivncia de situao de rua,
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a realizao de aes compartilhadas com a equipe da ateno bsica e ESF, com o objetivo de orientar, promover, prevenir e fomentar a reflexo sobre mudanas de comportamento, enfatizando a degradao ambiental interna das pessoas e como meio em que elas vivem. O BOMPARceiro apresenta grande potencial nas questes socioambientais para a sensibilizao da populao nas mudanas de pensamento e atitudes no mbito da cidadania, bem como o cuidado dos espaos pblicos em que vivem. Estratgia de ao Para o desenvolvimento do projeto, iniciamos um levantamento sobre os tipos de relaes que afastavam a comunidade da populao em situao de rua que estava inserida nas praas, bairros e viadutos da regio, porm invisvel comunidade. Posteriormente, realizou-se o reconhecimento do territrio e articulao dessa rede local por meio dos agentes comunitrios. E, por ltimo, durante as reunies de equipe, ocorreu a elaborao do planejamento de aes estratgicas para envolver a comunidade como um todo. As aes realizadas possibilitaram encontros, rodas de conversa, atividades culturais e um ambiente saudvel, por meio da disseminao da conscientizao do meio ambiente interno, pensando no eu, e externo. Considerando que o indivduo em situao de rua exerce o papel de catador, reciclando o lixo que a comunidade por muitas vezes no separa, prejudicando sua sade e o trabalho desse cidado, alm de depreciar erroneamente o seu verdadeiro papel social, foram elaboradas aes com a comunidade buscando valorizar a importncia da coleta seletiva e o potencial de cada pessoa e proporcionando uma vivncia harmoniosa, entendendo as questes de visibilidade dos seus moradores, independentemente do nvel social ou local em que vivem. Com o Projeto BOMPARceiro, foi possvel que a comunidade trouxesse as dificuldades e limitaes em se relacionar com as pessoas que vivem em situao de rua e com os ces, para juntos elaborarmos estratgias de incluso da populao na comunidade. Alm de estabelecer uma parceria com a Zoonoses, para orientao e vacinao dos ces. Resultados Por meio da Estratgia Sade da Famlia/SMS e Bom Par, est sendo possvel desenvolver aes ambientais por meio doBOMPARceiro, nome escolhido pensando que, quando cuidamos do ambiente interno e externo, todos acabam contribuindo para que futuras geraes formem mais um bom parceiro, dando apoderamento das aes de reflexo e exerccio de cidadania, preveno e promoo de sade e meio ambiente, de forma consciente e adequada dos espaos pblicos.
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REFERNCIAS ADORNO, R. C. F.; VARANDA, W. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da populao de rua e o desafio para polticas de sade. Sade e Sociedade, So Paulo, v. 13, n. 1, p. 23-45, 2004. BARCELLOS, C.; MONKEN, M. Instrumentos para o Diagnstico Sociossanitrio no Programa Sade da Famlia.In: Fonseca, A. F.; Corbo, A. D. A.O territrio e o processo sade-doena. Rio de Janeiro: EPSJV/ Fiocruz, 2007. BASTOS, C.M. et al. Pastoral do povo de rua: vida e misso. So Paulo: Loyola, 2003. BARRETO, F.P . A urgncia subjetiva na sade mental. Encontro Brasileiro do Campo Freudiano: plenria sobre o dispositivo: Invenes e Intervenes, 14. Rio de Janeiro, 2004, 8 p. Disponvel em: <http://www.ebp.org.br/pdf/Francisco_Paes_Barreto_A_urgencia_subjetiva_na_saude_mental.pdf > Acesso em: 30 maio 2008. BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. A populao em situao de rua: seminrio sobre polticas pblicas.In:Frum de populao em situao de rua de Belo Horizonte, 1, Belo Horizonte: SEGRAC, 1998. BELO HORIZONTE. Prefeitura Municipal. Relatrio do 1 Censo de Populao de Rua de Belo Horizonte, Belo Horizonte, 1998. BITTENCOURT, B.E. Sade mental na lgica territorial: a radicalidade do conceito de rede. Simpsio de Sade Mental: Pesquisar e Intervir para Transformar: sesso I: questes metodolgicas e ticas da pesquisa acadmica em sade coletiva e sade mental. 3. Belo Horizonte, junho de 2006.Anais... Belo Horizonte, FAFICH/UFMG, 2006, 6 p. BRASIL. Decreto Presidencial n 7.053, de 23 de dezembro de 2009. Institui a Poltica Nacional para a Populao em Situao de Rua e seu Comit Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Seo 1, 24 dez. 2009. ______. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. 2 Censo da Populao em Situao de Rua e anlise qualitativa da situao dessa populao em Belo Horizonte: meta 10 realizao de aes de atendimento socioassistencial, de incluso produtiva e capacitao para populao de rua. Belo Horizonte: MDS, 2006. ______. Ministrio da Sade. Portaria GM n 1.059, de 4 de julho de 2005.Destina incentivo financeiro para o fomento de aes de reduo de danos em Centros de Ateno Psicossocial para o lcool e outras Drogas CAPSad e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Seo 1, 5 jul. 2005. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Manual de recomendaes para o controle da tuberculose no Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. ______. Ministrio da Sade.Portaria MS/GM n 2.841, de 20 de setembro de 2010.Institui o CAPs 24 horas (CAPS AD III), no mbito do SUS. Dirio Oficial da Unio, Seo 1, 20 set. 2010.
95
______. Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome. Pesquisa nacional sobre a populao em situao de rua. Braslia: Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome, abr. 2008. Disponvel em: <http://www.mds.gov.br/backup/arquivos/sumario_executivo_ pop_rua.pdf>. Acesso em: jan. 2012. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica nacional de prticas integrativas e complementares no SUS. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Guia de procedimentos metodolgicos no trabalho com populao em situao de rua: Organizao Humanitria Mdicos sem Fronteiras. Rio de Janeiro: Projeto Meio-Fio, 2000. BRITO, M. M. M. A abordagem e a clnica no atendimento aos moradores de rua portadores de sofrimento psquico. Psicol. Cien. Prof. Braslia, v. 26 n. 2, p. 1-8, jun. 2006. CAMPOS, R. T. O. et al. Avaliao da rede de centros de ateno psicossocial: entre a sade coletiva e a sade mental. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 43, supl. 1, ago. 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102009000800004&lng=pt&nr m=iso>. Acesso em: 20dez.2011. CANDIDO, N. A. Ao pastoral da Igreja Catlica Apostlica Romana face ao direito insero social de pessoas em situao de rua. So Bernardo do Campo: UMESP . 2006. CANONICO, R. P . et al. Atendimento populao de rua em um Centro de Sade Escola na cidade de So Paulo. So Paulo: Rev. Esc.Enferm. USP , So Paulo, v. 41, Edio especial, 2007, p. 799-803. CARNEIRO JUNIOR, N.; JESUS, C. H.; CREVELIM, M. A. A Estratgia Sade da Famlia para a equidade de acesso dirigida populao em situao de rua em grandes centros urbanos. Sade e Sociedade, So Paulo, v.19, n. 3, p.709-716, 2010. CARNEIRO JUNIOR, N. et al. Organizao de prticas de sade equnimes em ateno primria em regio metropolitana no contexto dos processos de incluso e excluso social.Sade e Sociedade,So Paulo, v.15, n. 3, set. /dez. 2006. CASTEL, R. As dinmicas do processo de marginalizao: da vulnerabilidade desfiliao. Cadernos CRH, Salvador, n. 26/27, p. 19-40, jan./dez. 1997. ESCOREL, S. Vidas ao lu: trajetrias de excluso social. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1999. FERREIRA, F. P . M. Populaoem situao de rua, vidas privadas em espaos pblicos: o caso de Belo Horizonte 1998-2005. Belo Horizonte, 2005. GROTBERG, E. H. A guide to promoting resilience in children: strengthening the human sprit. Haya: The Bernard van Leer Foundation, (Early Childhood development Practice and Reflections, v. 8) 1995. LOBOSQUE, A. M. Princpios para uma clnica antimanicomial e outros escritos. So Paulo: HUCITEC, 1997. 96 p. MENDES, E. V. As evidncias internacionais sobre a Ateno Primria Sade e a estratgia de implantao do Sade em Casa em Minas Gerais: o plano diretor da Ateno Primria Sade. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, Comit de Assuntos Estratgicos, nota tcnica, 2007.
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______. Os moradores de rua e suas trajetrias: um estudo sobre os territrios existenciais da populao de rua de Belo Horizonte. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais. 2007. ______. Entrevista: O SUS e a Ateno Primria Sade. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 8, n. 2, jul./dez. 2005. MERHY, E.E. A rede bsica como uma construo da sade pblica e seus dilemas. In:______. Agir em sade: um desafio para o pblico. 2. ed. So Paulo: Hucitec, 2002. NICCIO, F. Instituio negada instituio inventada. In: LANCETTI, Antnio. Sade Loucura, n. 1. So Paulo: HUCITEC, 1989, p. 91-108. PALOMBINI, A. L. O louco e a rua: a clnica em movimento mais alm das fronteiras institucionais. 8 p. ago. 2001. Disponvel em: <http://www.geocities.com/acompanhamentoterapeutico/ palombiniloucoearua.htm>. Acesso em: 3 jun. 2006. PEREIRA, M. P . B.; BARCELLOS, C. O territrio no Programa de Sade da Famlia. Hygeia, Revista Brasileira de Geografia Mdica e da Sade, v. 2, n. 2, p. 47-59, jun. 2006. REIS JUNIOR, A.G. Estudo de caso da equipe de Sade da Famlia para populao em situao de rua de Belo Horizonte/MG. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica/Fiocruz, 2011. STARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura/Ministrio da Sade, 2004. SOUZA, M. E.; LOBOSQUE, A. M. (Orgs.) Ateno em sade mental. 2. ed. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2007. 238p. VARANDA, W.; ADORNO, R.C.F. Descartveis urbanos: discutindo a complexidade da populao de rua e o desafio para polticas de sade. Sade soc.,So Paulo,v. 13,n. 1, abr.2004. WATT, Richard G. Introduo. In: WATT, Richard G. et al. Promovendo sade bucal na infncia e adolescncia: conhecimentos e prticas. So Paulo: Santos, p.1-12, 2004.
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REFERNCIAS INSTITUCIONAIS Ministrio da Sadewww.saude.gov.br Disque-Sade 0800 61 1997 Ouvidoria do SUS 136 Disque-Direitos Humanos 100 Coordenao Geral de Gesto de Ateno Bsica CGGAB (61) 3315-5905 Fax: (61) 3315-8849 Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia CGUE (61) 3315-9210/9209 (SAMU) Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais (61) 3315-7809 Programa Nacional de Controle da Tuberculose http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=31101 Movimento Nacional da Populao de Rua (71) 8849-0152 www.falarua.org Secretaria do Movimento Nacional da Populao em Situao de Rua/ MNPR (71) 3266-0034/e-mail: movpopruasalvador@gmail.com Centro Nacional de Defesa dos Direitos Humanos da Populao em Situao de Rua e dos Catadores de Materiais Reciclveis (31)3250-6360 Ministrio Pblico do Paran (sede do MNPR em Curitiba) (41)3250-4014 Jornal O Trecheiro www.rederua.org.br Jornal Aurora da Rua www.auroradarua.org.br
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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

MANUAL SOBRE 0 CUIDADO SADE JUNTO A POpULAO Em SITUAO DE RUA

Figura 1 Esquema da estruturao do Consultrio na Rua

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MANUAL SOBRE 0 CUIDADO SADE JUNTO A POpULAO Em SITUAO DE RUA

POPuLaO EM SITuaO DE Rua: CONTEXTO HIsTRICO E POLTICO

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CaRaCTERIZaO Da POPuLaO EM SITuaO DE Rua

Fonte: Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua, Meta/MDS, 2008.

Fonte: Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua, Meta/MDS, 2008.

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Grfico 3 Principais motivos de sada para rua

Fonte: Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua, Meta/MDS, 2008.

Grfico 4 Costumam dormir

Fonte: Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua, Meta/MDS, 2008.

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Grfico 5 Declarao de problemas de sade

Fonte: Pesquisa Nacional sobre a Populao em Situao de Rua, Meta/MDS, 2008.

MANUAL SOBRE 0 CUIDADO SADE JUNTO A POpULAO Em SITUAO DE RUA

VNCULO NO ATENDIMENTO POPULAO EM SITUAO DE RUA

MANUAL SOBRE 0 CUIDADO SADE JUNTO A POpULAO Em SITUAO DE RUA

A POPULAO EM SITUAO DE RUA E SEUS TERRITRIOS

Alexandre Trino Rosana Ballestero Rodrigues Antonio Garcia Reis Junior

Projeto Meio-Fio Organizao Mdicos sem Fronteiras, 2004.

Figura 2 Psicodinmica da vida nas ruas

Fonte: Projeto Meio Fio Organizao Mdicos sem Fronteiras, 2004.

MANUAL SOBRE 0 CUIDADO SADE JUNTO A POpULAO Em SITUAO DE RUA

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MANUAL SOBRE 0 CUIDADO SADE JUNTO A POpULAO Em SITUAO DE RUA

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4.2 ABORDAGEM E ACOLHIMENTO PESSOA EM SITUAO DE RUA

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ATRIBUIES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

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5.1 RELATO DE EXPERINCIA DO SERVIO SOCIAL NO ATENDIMENTO PESSOA EM SITUAO DE RUA

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5.2 RELATO DE EXPERINCIA DE ATUAO INTEGRADA DA ATENO BSICA E SADE MENTAL

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ESPECIFICIDADES DO ATENDIMENTO POPULAO EM SITUAO DE RUA

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OS PROBLEMAS CLNICOS MAIS COMUNS JUNTO A POPULAO EM SITUAO DE RUA

7.1 PROBLEMAS NOS PS

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7.4 DST, HIV E AIDS

7.5 GRAVIDEZ DE ALTO RISCO

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Figura 3 Fluxograma de pr-natal

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7.6 DOENAS CRNICAS

Ferramentas teis: Lista de problemas:

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ndice de autonomia (IA) 0 1

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7.8 SADE BUCAL

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