1 Modelos de Documentos para a constituio da CIPA Comisso Interna de Preveno de Acident es - Data: 02/01/2006.

. Realizao: Gerncia de Polticas de Preveno e Sade Ocupacional Objetivos da CIPA: NR 5.1. Preveno de acidentes e doenas decorrentes do trabalho, d e modo a tornar compatvel permanentemente o trabalho com a preservao da vida e a pr omoo da sade do trabalhador. Constituio da CIPA: 5.2. Devem constituir CIPA, por estabelecimento....... 5.4. A empresa (Repartio, rgo) que possuir em um mesmo municpio dois ou mais estabele cimentos, dever garantir a integrao da CIPA e dos designados, conforme o caso, com o objetivo de harmonizar as polticas de segurana e sade no trabalho. Organizao: 5.6. A CIPA ser composta de representantes do empregador e dos empregado s, de acordo com o dimensionamento previsto no Quadro I da NR 5... 5.6.4. Quando o estabelecimento no se enquadrar no Quadro I, o rgo/Repartio designar u m responsvel pelo cumprimento dos objetivos da NR5.... 5.7. O mandato dos membros eleitos da CIPA ter a durao de um ano, permitida uma ree leio. 5.11. O empregador designar entre seus representantes o Presidente da CIPA, e os representantes dos empregados escolhero entre os titulares o vice-presidente. Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

2 5.13. Ser indicado, de comum acordo com os membros da CIPA, um secretrio e seu sub stituto, entre os componentes ou no da comisso, sendo neste caso necessria a concor dncia do empregador. 5.14. Empossados os membros da CIPA, o rgo/Repartio dever protocolizar, em at dez dias , na unidade descentralizada do Ministrio do Trabalho, cpias das atas de eleio e de posse e o calendrio anual das reunies ordinrias.

5.15. Protocolizada na unidade descentralizada do Ministrio do Trabalho e Emprego , a CIPA no poder ter seu nmero de representantes reduzido, bem como no poder ser des ativada pelo rgo/Repartio, antes do trmino do mandato de seus membros, ainda que haja reduo do nmero de empregados do rgo/Repartio, exceto no caso de encerramento das ativ dades do estabelecimento. 5.17. Cabe ao empregador proporcionar aos membros da CIPA os meios necessrios ao desempenho de suas atribuies, garantindo tempo suficiente para a realizao das tarefa s constantes no plano de trabalho. Funcionamento: 5.23. A CIPA ter reunies ordinrias mensais, de acordo com o calendrio preestabelecido. 5.24. As reunies ordinrias da CIPA sero realizadas durante o expediente normal do rgo /Repartio e em local apropriado. 5.25. As reunies da CIPA tero atas assinadas pelos presentes com encaminhamento de cpias para todos os membros. 5.26. As atas ficaro no rgo/Repartio disposio dos Agentes da Inspeo do Trabalho Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

3 5.31.1. No caso de afastamento definitivo do presidente, o empregador indicar o s ubstituto, em dois dias teis, preferencialmente entre os membros da CIPA. 5.31.2. No caso de afastamento definitivo do vice-presidente, os membros titular es da representao dos empregados, escolhero o substituto, entre seus titulares, em dois dias teis. Treinamento: 5.32. Os rgos/ Reparties deveram promover treinamento para os membros d a CIPA (j constituda), titulares e suplentes, antes da posse. 5.32.1. O treinamento de CIPA em primeiro mandato ser realizado no prazo mximo de trinta dias, contados a partir da data da posse. 5.32.2. Os rgos/ Reparties que no se enquadrem no Quadro I da NR5, promovero anualment e treinamento para o designado responsvel pelo cumprimento do objetivo da NR5. 5.34. O treinamento ter carga horria de vinte horas, distribudas em no mximo oito ho ras dirias e ser realizado durante o expediente normal da empresa. Preciso constituir a CIPA? Passos a serem observados: 10 rgo 20 CNPJ 30 Descrio da Atividade Econmica Principal CNAE 75.11-6 40 Grupo 50 N. de servidores 400 60 Dimensionamento AGANP 03517631/0001-70 -SEDE C 33 4 ou 6 pessoas Representantes do Empregador 1 Titular (presidente) 1 Suplente (suplente do pres idente) 2 Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

4 Representantes dos Empregados 1 Titular (vice-presidente) 1 Suplente (suplente d o vice-presidente) 2 Escolhido pelos membros da CIPA 1 Secretrio 1 Secretrio Substituto 2 Obs: os secre trios podem ser escolhidos entre os componentes ou no da comisso. Quadro I - Dimensionamento de CIPA N de Empregados no Acima de 20 a 29 30 a 50 51 a 80 51 a 80 Grupo Estabelecimento 81 a 100 101 a 120 121 a 140 141 a 300 301 a 500 5001 501 a 1000 1001 a 2501 a a 2500 5000 10.000 10.000 para cada grupo de 2.500 acrescentar N de Membros da CIPA Titular C-33 Suplentes 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 3 3 4 3 5 4 1 1 O Quadro I - Dimensionamento de CIPA, encontrado na Norma Regulamentadora do Min

istrio do Trabalho, Lei 6.514 de 22 de dezembro de 1977. PASSO A PASSO do Processo Eleitoral Constituir a Comisso Eleitoral; Divulgar a CIPA (cartazes, faixas, internet, reun ies, informalmente); Comunicar o incio do processo eleitoral ao sindicato da categ oria profissional; Convocar os servidores a inscreverem suas candidaturas ; Inic iar as inscries dos candidatos; Encerrar as inscries dos candidatos; Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

Publicar o Edital de Convocao para a Eleio; Fazer campanha eleitoral; Divulgar a ele io informalmente; Confeccionar as cdulas de votao, que devem ser rubricadas; Preparar a folha de votao; Preparar urna para a colocao dos votos; Preparar cabine e local d e votao; Solicitar chefia do rgo a indicao de seus representantes. Realizar a eleio endo participao inferior a cinqenta por cento dos servidores na votao, a Comisso Eleit oral dever estender a eleio para o dia seguinte ou organizar outra votao que ocorrer n o prazo mximo de dez dias); Apurar os votos; Providenciar Ata de Eleio; Empossar os membros da CIPA; Providenciar Ata de Posse; Elaborar calendrio das reunies ordinri as; Encaminhar, Delegacia Regional do Trabalho - DRT, cpias das Atas de Eleio e Pos se e o Calendrio Anual das Reunies Ordinrias da CIPA; Realizar o treinamento para o s membros da CIPA. Obs: ver Sugestes de Cronograma para Constituio das CIPA's 2006 no endereo eletrnico: .administracao.go.gov.br, link Sade do Servidor. Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

6 CONVOCAO PARA AS INSCRIES DOS CANDIDATOS A REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA CIPA (mo delo) Convocamos a todos os servidores interessados em candidatar-se aos cargos de rep resentantes, titulares e suplentes, da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA , gesto 2006 / 2007, a efetivarem suas inscries junto aos membros da Comisso Eleitor al que se encontra instalada (indicar o local), no perodo de (indicar a data). Goinia, ______ de ______ de 2006. Comisso Eleitoral Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

7 Ofcio n /2006-Pres Goinia, de de 2006. Ao Exmo. Sr. NOME DO PRESIDENTE Sindicato dos Funcionrios Pblicos do Estado de Gois Goinia GO Assunto: Comunicao de processo eleitoral Senhor Presidente,

Comunicamos a este Sindicato, que ser realizada no dia XX de XXXXXXXX de 20XX, a eleio dos representantes dos empregados na Comisso Interna de Preveno de Acidentes CI PA, do (nome do rgo/Repartio) sito (endereo), Goinia - GO. A eleio ter incio s XXh Atenciosamente, Responsvel pelo rgo/Repartio Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

8 DESIGNAO DA COMISSO ELEITORAL (modelo) Ficam designados os senhores XXXXXXXXXX e XXXXXXXXXXXX para comporem a Comisso El eitoral da CIPA, em conformidade com a Norma Regulamentadora NR 5, da Portaria 3 .214/78 do Ministrio do Trabalho e Emprego, alterada pela Portaria n 08, de 23 de fevereiro de 1999. Goinia, _____ de _________de 2006. Presidente ou Vice Presidente da CIPA Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

9 INSCRIO PARA ELEIO (modelo) FICHA DE INSCRIO PARA ELEIO DA CIPA Gesto 2006/2007 Nome: Cargo:

Venho, atravs desta, candidatar-me para eleio dos representantes dos empregados na Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA do XXXXXXXXXXX (nome do rgo/ Repartio). inia, XX de XXXXXXX de 200X. Assinatura do candidato Responsvel pela Inscrio Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

10 EDITAL DE CONVOCAO DE ELEIO (modelo) Ficam convocados todos os servidores do XXXXXXXXXXXXXX (nome do rgo/Repartio) para e leio dos membros da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA, de acordo com a Nor ma Regulamentadora NR5 do Ministrio do Trabalho e Emprego, aprovada pela Portaria n 08, de 03 de fevereiro de 2002. Ser realizada em escrutnio secreto, no dia (data ), (horrio de incio e trmino), (local). Apresentaram-se e sero votados os seguintes candidatos: NOME CARGO Goinia, ______ de _________de 2006. Comisso Eleitoral Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

11 MODELO DE CDULA CDULA DE VOTAO CIPA - GESTO 2006/2007 XXXXXXXXXXXXXX (nome do rgo/Repartio) XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX Marque "X" no candid ato de sua preferncia. Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

12 FOLHA DE VOTAO - CIPA GESTO 2006/2007 (modelo) Servidor 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Assinatura Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

13 ATA DE ELEIO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDE NTES CIPA (modelo) Aos XX dias do ms de XXXXXXX de 20XX, no local designado no Ed ital de Convocao, com a presena dos senhores XXXXXXX e XXXXXXX (Comisso Eleitoral), instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos. s XXhXXm, o Presidente da mes a declarou iniciados os trabalhos. Durante a votao verificou-se que no houve nenhum a ocorrncia digna de nota. s XXhXXm, o Presidente da mesa declarou encerrados os t rabalhos de eleio, verificando o comparecimento de XXXXXXX (n. de servidores) serv idores e procedendo apurao dos votos na presena de quantos desejaram. Aps a apurao, foi obtido o seguinte resultado: TITULAR (ES) Nome Votos SUPLENTE(S) Nome Votos Aps a classificao dos representantes dos empregados, esses escolheram entre os titu lares o Sr. XXXXXXX para Vice-Presidente da CIPA. Demais votados em ordem decrescente de votos: Nome Votos Brancos Nulos XX XX Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

14 E, para constar, mandou o presidente da mesa que fosse lavrada a presente Ata, p or mim assinada, (nome do secretrio da mesa), e pelos eleitos. Presidente da mesa Secretrio da mesa Representantes dos Empregados: Titular Suplente Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

15 ATA DE INSTALAO E POSSE DA COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA (modelo) Aos XX dias do ms de XXXXXXX do ano de 20XX, no XXXXXXXXXX (nome do rgo/Repartio) nesta c idade, presente(s) o(s) senhor (es) XXXXXXX, XXXXXXX (representantes do rgo/Repart io), e outros, conforme livro de presena, reuniram-se para instalao e posse da CIPA d este rgo/Repartio, conforme estabelecido pela Portaria n 3214/78. O senhor XXXXXX, re presentante do rgo/Repartio, Presidente da sesso, tendo convidado a mim XXXXXXXX para secretrio da mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os presente s o objetivo da reunio, qual seja: posse dos componentes da CIPA. Continuando, de clarou instalada a CIPA e empossados como representantes do Empregador: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Da mesma forma, declarou empossados como representantes dos Empregados: TITULAR (ES) SUPLENTE(S) Em seguida, foi designado para Presidente da CIPA o Sr. XXXXXXX, e escolhido par a Vice-Presidente dentre os representantes dos Empregados o Sr. XXXXXXXX. Os rep resentantes do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram tambm o S r. XXXXXXXX para Secretrio da CIPA, sendo seu substituto o Sr. XXXXXXX. Nada mais havendo para tratar, o Presidente da sesso deu por encerrada a reunio, lembrando a todos que o perodo da gesto da CIPA ora instalada ser de 01(um) ano, a contar da presente data. E, para constar, lavrou-se a presente Ata que, lida e aprovada, v ai Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

16 assinada por mim, Secretrio, pelo Presidente da Sesso e por todos os Representante s eleitos e/ou designados, inclusive os Suplentes. Presidente da Sesso Representantes do Empregador: Titular (es): _________________ _______________________ Suplente(s): ________________________________________ Secretrio da Sesso Representantes dos Empregados: Titular (es): ___________________________________ _____ Suplente(s): ________________________________________ Secretrio: ________________________________________ Secretrio Substituto ________________________________________ Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

17 CALENDRIO ANUAL DAS REUNIES ORDINRIAS DA CIPA (modelo) Gesto 2006 / 2007 N. ORDEM 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 DIA DO MS 14 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 08 MS Fevereiro Maro Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro DIA SEMANA Tera-feira XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Segunda -feira HORRIO 14:30 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX 14:30 Local: _______________________ Presidente da CIPA gesto 2006/2007 __________________________ Vice-Presidente da CIPA gesto 2006/2007 Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

18 Ofcio n /2006-Pres Goinia, de de 2006. Ao Exmo. Sr. INOCNCIO GONALVES BORGES Delegado Regional do Trabalho em Gois Goinia G O Assunto: Registro da CIPA Senhor Delegado, O XXXXXXXXXXXX (nome do rgo/Repartio), situado XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX (endereo completo, inclusive CEP e telefone), com atividad e de XXXXXXXXXXXXXX, CNAE: XXXXXXXX, Grupo C XX, CNPJ: XXXXXXXXXXXXXX, com XXXXX XX (n. de servidores) vem, mui respeitosamente, requerer Vossa Senhoria o protoc olo para arquivamento de documentos da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA , de conformidade com o artigo 163 da CLT e a NR5 da Portaria n. 3.214 de 08/06/ 78 e Portaria n. 08 de 23/02/1999. Para tanto, anexamos os seguintes documentos: Cpia da Ata de Eleio; Cpia da Ata de Instalao de Posse; Calendrio Anual das reunies inrias da CIPA. Atenciosamente, Presidente do rgo/Repartio Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa

19 CONVOCAO PARA REUNIO ORDINRIA N ________ (modelo) Ficam convocados os componentes da Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA, para se reunirem em seo ordinria, (data), (horrio), (local), com as seguintes ordens do dia:

1 verificao do andamento das sugestes apresentadas em reunies anteriores; 2 verifica e discusso dos acidentes do trabalho ocorridos aps a ultima reunio; 3 discusso de as suntos sobre segurana e sade do trabalho de interesse da repartio; 4 XXXXXXXXXXXXXXX XXXXX; 5 - XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX; 6 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Goinia, XX de XXXXXXX de 20XX. __________________________________ Presidente da CIPA Agncia Goiana de Administrao e Negcios Pblicos www.administracao.go.gov.br Av. B, n 15 5, Setor Oeste, CEP. 74.110-030 Goinia/GO GESOC/saal/arq_705_modelos_documentos_c ipa