Cirurgias do fgado, vias biliares, pncreas e bao Definies: Colecistectomia retirada da vescula biliar Colecistostomia abertura e drenagem da vescula

da vescula biliar Coledocotomia abertura do ducto comum Litotripsia desintegrao dos clculos biliares por ondas de choque Lobectomia heptica resseco heptica Transplante heptico Hepatectomia Transplante pancretico Pancreatoduodenectomia (operao de 'splenectomia retirada do bao Vescula Biliar ( vescula ) uma pequena saculao (como uma be*iga murcha! que se encontra $unto ao +gado& ,uno- arma.enar bile& ( +uno bsica da bile ) au*iliar na digesto atrav)s da emulsi+icao dos ( bile ) composta por tr/s subst"ncias- colesterol# sais biliares e lecitina& 0untos em quantidades hipple! remoo da cabea do p"ncreas# todo o duodeno e

parte do $e$uno# tero distal do est%mago e ducto biliar comum&

lipdios pelos sais biliares& proporcionais mant)m a bile em estado lquido&

Colecistite e Colelitase Colecistite: in+lamao aguda que ocorre na vescula# acompanhada de dor e hipersensibilidade do lado direito superior do abd%men# nuseas# v%mitos& Calculosa (presena de clculo obstrui o +lu*o biliar 1 234! (calculosa (proced&cir5rgicos# trauma# queimaduras!

Colelitase: so clculos que se +ormam na vescula& Fisiopatologia : 6 clculo se +orma por Pigmentao anormal da bile# ocorrendo precipitao7

(umento do colesterol

9:;C6; <ulheres entre =3 e >3 anos t/m ? * mais chance de ter clculos do que a populao masculina& <ulheres que tiveram m5ltiplas gesta@es& Contraceptivo oral (aumento do estrog/nio! 6 risco aumenta com a idade e a obesidade& Aieta hipercalorica7 hiperlpica alta em colesterol& SIN IS ! SIN"#$ S Colelitase % dor s5bita# com espasmo tipo cBlica na regio epigstrica ou hipoc%ndrio direito# plenitude e distenso epigstrica# nuseas e v%mitos apBs alimentao& Colecistite % dor abdominal# persistente por mais de > horas# anore*ia# nuseas# v%mitos# +ebre em torno de ?CDc Coledocoltiase % dor biliar# ictericia# acolia +ecal (tipo massa de vidraceiro!# diurese col5rica (Ebilirrubina!# prurido SIN"#$ S SS#CI D#S :CT'9:C:( ( ictercia geralmente ocorre quando acontece obstruo do ducto biliar comum& ( bile no mais transportada para o duodeno# e absorvida pelo sangue# dando a pele uma cor amarelada& (LT'9(FG6 H( C6L69(FG6 A( I9:H( ' ,'J'; ( e*creo da bilirrubina con+ere uma colorao escura K urina# (col5rca!& (s +e.es# no mais tintas com os pigmentos biliares# +icam acin.entadas# semelhante K massa de vidraceiro# +e.es acBlica (sem cor!& A',:C:LHC:( A' M:T(<:H( ( obstruo do +lu*o biliar inter+ere com a absoro das vitaminas lipossol5veis (#A# '# N&# a C#$&'IC ()!S C*lica biliar% ocorre quando uma das pedras +ica presa na sada da vescula impedindo o +lu*o de bile# levando a uma distenso Colecistite % in+lamao aguda da vescula biliar com dor intensa# constante geralmente acompanhada de +ebre& Coledocolitase % ) o resultado da migrao de uma pedra de dentro da vescula biliar para o canal da bile& (pele e olhos +icam amarelos!# pois a bile +ica impedida de chegar ao intestino# acumulando1se no +igado e sangue& &ancreatite biliar % presena de clculos biliares# que se alo$am na ampola de Mater# obstruindo o +lu*o pancretico ou causando re+lu*o da bile para o ducto pancretico& :sto ativa as en.imas dentro do p"ncreas que promove a sua digesto# ocasionando a pancreatite& DI +N,S"IC# ultra1sonogra+ia e e*ames radiolBgicos colangiopancreatogra+ia retrBgrada endoscBpica e papilotomia endoscBpica suspeita de que alguma de+ici/ncia rolongada de vitamina O inter+ere na coagulao sangunea normal&

pedra migrou para o canal da bile# esta pode ser diagnosticada e retirada no pr)1operatBrio

e*ame de laboratBrio 1 avaliao de +os+atase alcalina s)rica# bilirrubina total

"rata-ento Cir5rugico 1 Colicestectomia convencional ou laparoscBpica ,armacolBgico Ho cir5rgico- dissolvio dos clculos# remoo dos clculos por instrumentao# litotripsia por ondas de choque e*tracorpBrea# litotripsia intracorpBrea& Cuidados de enfer-age Meri+icar e anotar sinais vitais de quatro em quatro horas& Meri+icar e anotar aspecto do abd%men pela palpao# observar se h +lacide. ou tenso& P mais 6bservar e anotar aspecto e caracterstica da dor& 6bservar e anotar altera@es intestinais& 6bservar e anotar altera@es gstricas& Meri+icar e anotar presena de aumento da temperatura corpBrea& Meri+icar e anotar presena de colorao da pele& 6+erecer dieta con+orme orientao m)dica ou de nutricionista e anotar aceitao& Ho incio a dieta Proceder aos e*ames de rotina diariamente& Proceder aos e*ames espec+icos como raio1Q e ultra1sonogra+ia& ( cirurgia C#'!CIS"!C"#$I C#NV!NCI#N ' ( cirurgia ) reali.ada com uma inciso subcostal direita que pode variar de tamanho con+orme o Hormalmente ) +eita coledocotomia# que ) a insero do dreno de Nher ( dreno em STT! no ducto Im dreno de penrose pode +icar na cavidade para drenagem de secreo evitando a +ormao de paciente& Aesde 8=18R cm at) ?3 cm (valores apro*imados!& biliar para descomprimir as vias biliares e prevenir a peritonite& seroma# hematoma e in+eco

comum que ocorra tenso abdominal&

pode ser suspensa&

C#'!CIS"!C"#$I &#. V/D!# 6 paciente ) operado com anestesia geral& ,eita uma pequena inciso no umbigo onde ) introdu.ida uma agulha para encher a cavidade P ento introdu.ido um tubo metlico chamado trocter por onde ) colocado o laparoscBpico (como 9eali.ado mais tr/s pequenos cortes por onde so colocadas as pinas que vo ser utili.adas durante

abdominal de um gs especial& ( inteno ) criar um espao para que a cirurgia possa ser reali.ada& um telescBpio!& (trav)s deste ) visuali.ada toda a cavidade abdominal& a cirurgia& DI +N,S"IC#S ! ()!S D! !N0!.$ +!$ o (lto risco de peritonite devido K possibilidade de drenar bile na cavidade abdominal<onitori.ar os sinais de peritonite (+ebre# ictercia e dor!& (dministrar os antibiBticos prescritos pelo m)dico& 9eali.ar e*ame +sico especialmente no abdome diariamente& o Ai+iculdade de respirar devida a vrias incis@es no quadrante superior direito(dministrar analg)sicos con+orme prescrio m)dica& (dministrar o*ig/nio quando +or necessrio& Proporcionar con+orto ao paciente& o Aor na inciso cir5rgica devida a varias incis@es(dministrar analgesicos con+orme prescrio medica& (valiar o e+eito do analg)sico& o :ntegridade da pele pre$udicada relacionada K drenagem biliar alterada depois da interveno cir5rgica por causa de clculos no ducto biliares ( bile ) medida a cada =U horas& ( partir do RD dia o dreno ) pinado por uma hora antes e depois de cada re+eio para +ornecer bile para o duodeno #utros cuidados de enfer-agentes do procedi-ento:

'*plicar como ser reali.ados o procedimento cir5rgico ou laparoscBpico e as rotinas pr)1 trans 1 e ;e +or cir5rgico# esclarecer que o cirurgio +a. uma inciso de alguns centmetros na parede

pBs1operatBrias& dias& ;e +or laparoscopia# antes da cirurgia so colocadas uma sonda vesical e uma sonda nasogstrica que so retiradas no pBs 1 anest)sico& 6 cirurgio +a. tr/s pequenas incis@es no quadrante superior esquerdo e uma na regio umbilical# que so cobertas por curativos& (valiar o estado nutricional antes da cirurgia& (valiar se o paciente est hidratado& abdominal para retirar a vescula e o ducto& P colocado um dreno na inciso que permanece durante ? a R

Depois do procedi-ento: '*plicar como +oi a cirurgia& Proporcionar con+orto# colocar em posio de ,oVler& <anter a ;HW& 9elatar e in+ormar ao medico altera@es& 9eali.ar e*ame +sico diariamente# especialmente a +uno W:& <onitori.ar os sinais de sndrome de pBs1colecistectomia# tais como- +ebre# dor abdominal# ictericia <onitorar drenagem biliar 'stimular o paciente a respirar pro+undamente e tossir&

e complica@es que indicam obstruo da drenagem biliar&

"ransplante 1ep2tico P indicado na doena avanada# estgio terminal# com risco de morte& P a remoo total do +gado doente e sua substituio por +gado saudvel na mesma locali.ao anat%mica (transplante de +gado ortotBpico!& 6 sucesso depende da imunosupresso e+ica. (ciclosporina 1 HeoralX# corticBides# a.atioprina 1 :muranX# dentre outros!& 6 transplante de +gado ) um longo procedimento cir5rgico# em parte porque o paciente com insu+ici/ncia heptica comumente apresenta hipertenso porta e# subseqYentemente# muitos vasos colaterais que devem ser ligados&

Co-plicaes
( ta*a de complica@es pBs1operatBrias ) alta# principalmente por causa das complica@es t)cnicas ou in+eco& (s complica@es pBs1operatBrias imediatas podem incluir o sangramento# in+eco e re$eio& Pode ocorrer a ruptura# in+eco ou obstruo da anastomose biliar# bem como a drenagem biliar pre$udicada& ( trombose e estenose vasculares so outras complica@es potenciais& Sangra-ento P comum no perodo pBs1operatBrio e pode resultar da coagulopatia# hipertenso porta e +ibrinBlise decorrente da leso isqu/mica do +gado do doador& ( hipotenso pode acontecer nessa +ase# secundria K

perda de sangue& Pode haver necessidade da administrao de produtos sangYneos& ( hipertenso ) mais comum# mas sua etiologia ) incerta& Infec3o ( in+eco ) a causa principal de morte depois do transplante de +gado& (s in+ec@es# pulmonar e +5ngica# so comuns7 a suscetibilidade K in+eco ) aumentada pela imunossupresso necessria para evitar a re$eio Portanto# as precau@es devem ser empreendidas para evitar as in+ec@es hospitalares por meio da assepsia estrita quando se manipulam linhas arteriais e sistemas de drenagem urinria# biliar e outros sistemas de drenagem7 obter as amostras7 e trocar curativos& P crucial a higiene manual meticulosa&

.e4ei3o ( re$eio ) uma preocupao primordial& Im +gado transplantado ) percebido pelo sistema imune como um antgeno estranho& :sso de+lagra uma resposta imune# levando K ativao dos lin+Bcitos T que atacam e destroem o +gado transplantado& 6s agentes imunossupressores so usados h muito para prevenir essa resposta e a re$eio do +gado transplantado& 'sses agentes inibem a ativao dos lin+Bcitos T imunocompetentes para evitar a produo das c)lulas T e+etoras& 'mbora as ta*as de sobrevida de 8 e R anos tenham aumentado dramaticamente com o uso de novas terapias imunossupressoras# esses avanos no ocorrem sem e+eitos colaterais importantes& Im e+eito colateral importante da ciclosporina# que ) amplamente utili.ada no transplante# ) a ne+roto*icidade7 esse problema parece ser relacionado com a dose# e a dis+uno renal pode ser revertida quando a dose de ciclosporina ) adequadamente diminuda ou quando seu uso no ) iniciado de imediato& 6s e+eitos colaterais ligados K ciclosporina +a.em com que muitos centros viessem a usar o tacroli mus como a terapia de primeira linha por causa de sua e+iccia e menor per+il de e+eitos colaterais& ( biopsia heptica e o ultra1som podem ser necessrios para avaliar episBdios suspeitos de re$eio& 'm geral# o retransplante ) tentado quando o +gado transplantado +alha# por)m a ta*a de sucesso do retransplante no se apro*ima daquela do transplante inicial& "rata-ento de !nfer-age6 paciente que considera o transplante e a +amlia t/m decis@es di+ceis para tomar sobre o tratamento# uso de recursos +inanceiros e a relocao para outra rea que se$a mais prB*ima ao centro m)dico& 'les tamb)m devem lidar com os problemas de sa5de de longa durao do paciente e# talve.# com os problemas sociais e +amiliares associados a comportamentos que podem ser responsveis pela insu+ici/ncia heptica do paciente& Portanto# ) estressante o intervalo de tempo durante o qual o paciente e a +amlia esto considerando o transplante de +gado e aguardam notcias de que um +gado est disponvel& ( en+ermeira deve estar ciente desses problemas e sintoni.ada com o estado emocional e psicolBgico do paciente e da +amlia& ( re+er/ncia do paciente e da +amlia para a en+ermeira de ligao psiquitrica# psicBlogo# psiquiatra ou conselheiro espiritual pode ser valiosa para eles quando eles lidam com os estressores associados K doena heptica em estgio terminal e ao transplante de +gado&

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&.!SC.I()!S D! !N0!.$ +!$ &.5%#&!. ",.I S Ima avaliao diagnBstica e*tensa ser reali.ada para determinar se o paciente ) um candidato ao transplante& ( en+ermeira e outros membros da equipe de sa5de +ornecem ao paciente e K +amlia as e*plica@es completas sobre o procedimento# as possibilidades de sucesso e os riscos# incluindo os e+eitos colaterais da imunossupresso a longo pra.o& ( necessidade de acompanhamento rigoroso e adeso pelo resto da vida ao regime terap/utico# inclusive a imunossupresso# ) e*plicada ao paciente e K +amlia& Ima ve. aceito como candidato# o paciente ) colocado em uma lista de espera no centro de transplantes e as in+orma@es do paciente entram no sistema computadori.ado& ( menos que o paciente este$a se submetendo a um transplante de +gado segmentar a partir de um doador vivo# um +gado torna1se disponvel para o transplante apenas com a morte de outro indivduo# que est usualmente saudvel e*ceto pela leso cerebral grave e morte cerebral& Aurante perodo de espera# a +uno heptica pode deteriorar ainda mais e o paciente pode e*perimentar outras complica@es devido K doena heptica primria& Por causa da atual escasse. de Brgos doadores# muitos pacientes morrem aguardando o transplante& Aesnutrio# ascite macia e dist5rbios hidroeletrolticos so tratados antes da cirurgia para aumentar a possibilidade de um resultado bem1sucedido& ;e a dis+uno heptica do paciente apresenta um incio muito rpido# como na insu+ici/ncia heptica +ulminante# h pouco tempo ou oportunidade para que o paciente considere e pese as op@es e suas conseqY/ncias7 com +reqY/ncia# esse paciente est em coma# e a deciso para prosseguir com o transplante ) tomada pela +amlia& ( en+ermeira coordenadora ) um membro integrante da equipe de transplante e desempenha um papel importante na preparao do paciente para o transplante de +gado& ( en+ermeira age como uma de+ensora do paciente e da +amlia e assume o importante papel de ligao entre o paciente e os outros membros da equipe de transplante& ( en+ermeira tamb)m serve como um recurso para outras en+ermeiras e membros da equipe de sa5de envolvidos na avaliao e cuidado do paciente& 6 transplante de +gado segmentar em adultos# usando parte do +gado de um doador vivo# ) uma t)cnica relativamente nova implicando quest@es )ticas e m)dicas& 6uestes .elacionadas co- a Doa3o '*istem duas quest@es principais na seleo do doador6 doador vivo do segmento heptico deve ser um voluntrio# semZcoero e sem incentivos +inanceiros& 6 doador potencial deve ser avaliado para condi@es m)dicas que aumentariam seu risco# pois o transplante de +gado segmentar coloca riscos graves para o doador& (s outras quest@es relacionam1se com os riscos# bene+cios e educao do doador e receptor& Im nvel aceitvel de risco e bene+cios deve e*istir para o receptor potencial& (l)m disso# deve haver um processo satis+atBrio para educar o doador e o receptor e a +amlia (ou +amlias no caso de partes sem parentesco!& 6 consentimento in+ormado para o doador tamb)m deve ser assegurado & &apel da !nfer-eira

Aurante o perodo de avaliao e plane$amento para o procedimento eletivo# as en+ermeiras so envolvidas no apoio e educao de ambas as partes& (bordar as preocupa@es que cada um pode ter sobre o bem1estar do outro e*ige uma conduta multidisciplinar de todos os membros da equipe de transplante& &.!SC.I()!S D! !N0!.$ +!$ &,S%#&!. ",.I S 6 paciente ) mantido em um ambiente o mais livre possvel de bact)rias# vrus e +ungos# porque os Ho perodo pBs1operatBrio imediato# monitoram1se continuamente as +un@es cardiovascular# (s press@es# arterial m)dia e arterial pulmonar# so monitoradas de modo contnuo& A)bito cardaco# medicamentos imunossupressores redu.em as de+esas naturais do corpo& pulmonar# renal# neurolBgica e metabBlica& presso venosa central# presso em cunha capilar pulmonar# gasometria arterial e venosa# saturao de o*ig/nio# demanda e liberao de o*ig/nio# d)bito urinrio# +reqY/ncia cardaca e presso arterial so usados para avaliar o estado hemodin"mico e o volume de lquido intravascular do paciente& <onitoram1se rigorosamente as provas de +uno heptica# nveis eletrolticos# per+il de coagulao# radiogra+ia de tBra*# eletrocardiograma e d)bito hdrico# inclusive a urina# a bile e a drenagem pelos tubos de 0acOson1Pratt& Como o +gado ) responsvel pelo arma.enamento de glicog/nio e pela sntese de protena e +atores Aevido K probabilidade de atelectasia e a uma proporo ventilao1per+uso alterada em de coagulao# essas subst"ncias precisam ser monitoradas e repostas no perodo pBs1operatBrio imediato& conseqY/ncia da agresso ao dia+ragma durante o procedimento cir5rgico# anestesia prolongada# imobili dade e dor pBs1operatBria# o paciente ter um tubo endotraqueal em posio e e*igir a ventilao mec"nica durante o perodo pBs1 operatBrio inicial& ( aspirao ) reali.ada# quando necessrio# +ornecendo1se a umidi+icao est)ril& \uando os sinais vitais e a condio se estabili.am# so +eitos es+oros para a$udar o paciente a se Aepois da remoo do tubo endotraqueal# a en+ermeira encora$a o paciente a usar um espir%metro de \uando as linhas arteriais e a sonda urinria so removidas# o paciente ) a$udado a sair do leito# recuperar do trauma dessa cirurgia comple*a& incentivo para diminuir o risco de atelectasia& deambular quando tolerado e a participar do autocuidado para evitar as complica@es associadas K imobilidade& ( monitorao rigorosa para sinais e sintomas de dis+uno heptica e re$eio continuar por toda a 6 ensino# iniciado durante o perodo pr)1operatBrio# continua depois da cirurgia& &.#$#V!ND# # C7ID D# D#$ICI'I . ! C#$7NI"8.I# !nsinando o utocuidado aos &acientes& perman/ncia no hospital& Tamb)m sero +eitos planos para o acompanhamento rigoroso depois da alta&

'nsinar o paciente e a +amlia sobre as medidas de longo pra.o para promover a sa5de ) crucial para

o sucesso do transplante e representa um importante papel da en+ermeira& 6 paciente e a +amlia devem compreender por que eles devem aderir continuamente ao regime terap/utico# com /n+ase especial sobre os m)todos de administrao# $usti+icativa e e+eitos colaterais dos agentes imunossupressores prescritos& ( en+ermeira +ornece instru@es por escrito# bem como verbais# sobre como e quando tomar os medicamentos& Para evitar a +alta de medicamento ou a +alha de uma dose# o paciente deve certi+icar1se de que est disponvel um suprimento adequado de medicamento& (s instru@es tamb)m so +ornecidas sobre os sinais e sintomas indicativos dos problemas que 6 paciente com um tubo em T em posio deve ser ensinado sobre como controlar o tubo& precisam de consulta com a equipe de transplante&

Cuidado Continuado& ( en+ermeira en+ati.a a import"ncia de testes sangYneos e visitas de acompanhamento K equipe de 6s nveis sangYneos mais bai*os de agentes imunossupressores so obtidos# $untamente com outros transplante& e*ames sangYneos que avaliam a +uno do +gado e dos rins& Aurante os primeiros meses# ) provvel que o paciente precise de e*ames de sangue duas ou tr/s ve.es por semana& ] medida que a condio do paciente se estabili.a# os e*ames de sangue e as visitas K equipe de transplante so menos +reqYentes& ( import"ncia dos e*ames o+talmolBgicos rotineiros ) en+ati.ada devido K maior incid/ncia de ( higiene oral regular e o cuidado dentrio continuado# com administrao de antibiBticos ( en+ermeira lembra ao paciente que# embora um transplante bem1sucedido no o +aa retomar ao catarata e glaucoma em ra.o da terapia com corticosterBide a longo pra.o usada com o transplante& pro+ilticos antes do tratamento dentrio# so recomendados por causa da imunossupresso& normal# ele aumenta as probabilidades de sobrevida e de uma vida mais normal que antes do transplante# caso a re$eio e a in+eco se$am evitadas& <uitos pacientes viveram vidas produtivas e bem1sucedidas depois de receberem um transplante de +gado& Ha realidade# a gravide. pode ser considerada um ano depois do transplante& ,oram reportados resultados bem1sucedidos# mas essas gesta@es so consideradas de alto risco para a me e o +eto&

:ncis@es e drenos pBs1operatBrios do transplante heptico

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