Abdomen Agudo (AA)

R. Tcnico: Dra. Vernica Silva O. Ayudantes: Jorge Astudillo S. Francisca Navarro A. Andrs Ordenes E.

2008

Introduccin
La consulta mdica por dolor abdominal es un hecho frecuente, en especial en las unidades de emergencia. Sus causas son mltiples y abarcan desde enfermedades de escaso riesgo hasta otras muy graves que comprometen la vida del paciente. El Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y para el equipo mdico que la afronta. Para ste, porque se siente gravemente enfermo y para los tratantes porque saben, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando complicaciones y eventualmente la muerte. Dentro de las causas de dolor abdominal, las 3 primeras etiologas son el Dolor Abdominal Inespecifico (DAI) en un 45%, la apendicitis aguda en un 25% y la colecistitis aguda en un 10%, considerando que la lista se alarga a ms de 30 otras causas. Debido a esto, el diagnostico de la etiologa del dolor abdominal agudo es un difcil desafi para el clnico. Una historia clnica detallada y un examen fsico acucioso son muy importantes para establecer una aproximacin correcta. Es por esto que el contenido de esta monografa tratar de integrar todos los elementos necesarios para que el alumno de medicina pueda enfrentar sta entidad clnica.

Repaso de la Anatoma Abdominal

Dos grupos de rganos componen el sistema digestivo: El tracto gastrointestinal y los rganos accesorios. El tracto gastrointestinal es un largo tubo (14 a 18 m de longitud aproximadamente) que se extiende desde la boca hasta el ano, con importantes glndulas asociadas (glndulas anexas), siendo su funcin la transformacin de las complejas molculas de los alimentos en sustancias simples (digestin) y fcilmente utilizables por el organismo al ser incorporadas al sistema sanguneo (absorcin) para ser distribuidas al hgado y de ah una vez procesadas a las clulas del organismo. Estructura histolgica del tubo digestivo Hay cuatro capas en la pared del tubo digestivo: Epitelio o mucosa digestiva. Submucosa. Capa muscular: la circular interna y longitudinal externa Capa externa, est formada por la adventicia o por la serosa que recibe el nombre de peritoneal. El peritoneo recubre a gran parte de estructuras intraabdominales. Inervacin del aparato digestivo. El sistema neuroentrico intrnseco se encarga de la autorregulacin. El plexo submucoso de Meissner se encarga de la secrecin digestiva. El Plexo Mientrico de Auerbach permite la motilidad del tubo digestivo: avance y mezcla. Tambin acta el sistema nervioso vegetativo: Est en contacto con el sistema nervioso intrnseco, como su modulador. La porcin simptica est formada por nervios torcicos, esplnicos y lumbares. La funcin simptica es lentificar el trnsito alimenticio y disminuir las secreciones digestivas. El parasimptico con el nervio vago inerva desde la boca hasta el colon transverso, as que desde colon transverso hasta el ano est inervado por nervios parasimpticos que salen en el sacro a nivel S2-S4. Tienen la funcin opuesta del simptico, aumentan los movimientos de mezcla y avance y aumentan las secreciones digestivas. Peritoneo La cavidad abdominal o peritoneal y algunos rganos que se encuentran en ella, estn forrados y cubiertos por membranas serosas, que reciben el nombre de peritoneo. El peritoneo parietal cubre las paredes de la cavidad en s, mientras que el visceral cubre los rganos formando parte de su serosa. Ambas membranas constan de un mesotelio escamoso simple sostenido por una capa de tejido conectivo submesotelial. Los rganos estn suspendidos dentro de la cavidad por un pliegue de peritoneo de dos capas. Esta estructura de suspensin de dos capas es un mesenterio. Los mesenterios trasmiten numerosos vasos sanguneos a los rganos que estn suspendidos de ellos. Por otra parte los mesenterios especficos reciben con frecuencia su nombre de acuerdo con el rgano que sostienen, por ejemplo; el mesogastrio (estmago), mesocolon (intestino grueso), mesovario (ovario).

Entre el hgado y la curvatura menor del estmago hay un pliegue de tejido de dos capas, el omento menor. Como no suspende al rgano no se considera mesenterio. Desde el estmago y la primera porcin del intestino delgado hay un pliegue de dos capas que se denomina omento mayor este desciende por la cavidad peritoneal, tapando anteriormente al intestino delgado, y luego se repliega sobre s mismo hacia atrs para ir a cubrir el colon transverso. De sta manera, se forma una cavidad virtual entre ambas dobles capas peritoneales del epipln mayor, la cual se contina con el espacio retrogstrico y por detrs del epipln menor: La transcavidad de los epiplones o bursa omentale. Esta cavidad se comunica con la cavidad peritoneal por el hiato de Winslow. Esta membrana se desdobla sobre si misma formando una "cortina" de cuatro capas que recubre al intestino delgado, que sirve de almacn de grasa y que contiene fagocitos para evitar infecciones en esta zona. rganos como duodeno, rin, urteres, glndulas suprarrenales, pncreas quedan adosados contra la pared abdominal posterior por la hoja de peritoneo parietal, denominndose rganos retroperitoneales. En la pelvis el peritoneo cubre la cara superior de la vejiga. En el hombre forma el saco rectovesical. En la mujer forma un saco anterior vsicouterino, y uno posterior muy profundo, el saco rectouterino (Douglas). Fisiologa del peritoneo: En condiciones normales el peritoneo contiene menos de 50 cc. de lquido: estril, amarillo claro, con las siguientes caractersticas: 1. Densidad < de 1016. 2. < 3 gr. de protenas/dl. Principalmente albmina. 3. Clulas < 3000 clulas/mm3, 50% macrfagos y 40% linfocitos, algunos eosinfilos y clulas mesoteliales. El peritoneo se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la difusin de agua y la mayora de solutos, con una superficie de intercambio de 1m2. Respuesta frente a la infeccin peritoneal: El principal mediador son las clulas mesoteliales, muy sensibles a la lesin del peritoneo. Ante una agresin peritoneal, dichas clulas se desprenden de ste y liberan sustancias vasoactivas y tromboplastina, que transforma el fibringeno en fibrina. Los inhibidores de este proceso (activador del plasmingeno) presentes en la superficie peritoneal son inactivados por accin de la

contaminacin peritoneal. El leo y la adherencia del epipln favorece el proceso de localizacin de la infeccin. La respuesta del organismo frente a una peritonitis bacteriana es similar a la que se produce frente a un traumatismo u otra agresin grave. Respuesta sistmica: Inicialmente se manifiesta por hipovolemia, debida a la prdida de lquidos hacia el espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y aumento de las resistencias sistmicas. Cuando se realiza una adecuada reposicin de lquidos, aparece el cuadro propio de la spsis con vasodilatacin y gasto cardiaco elevado. Los pacientes que manifiestan este patrn hemodinmico de sepsis, trs una adecuada reposicin hdrica, tienen mejor pronostico que aquellos que persisten con un gasto cardiaco disminuido. Mecanismos de defensa peritoneal: Eliminacin mecnica a travs de los linfticos diafragmticos: es el primer mecanismo que interviene, as a los 12 minutos de la entrada de bacterias en el peritoneo, stas, se pueden encontrar en los linfticos mediastnicos. Cuando la carga bacteriana sea alta, dar lugar a la produccin de una bacteriemia. Destruccin por las clulas fagocticas: Inicialmente por macrfagos presentes en el peritoneo y posteriormente por neutrfilos, que constituyen las principales clulas fagocticas. Secuestro y aislamiento: proceso que se ve favorecido por el alto contenido en fibrina del exudado peritoneal que provoca la adherencia entre asas. Pero el exudado fibrinoso es un medio protegido en el que pueden quedar bacterias y tras su proliferacin provocar la formacin de abscesos. El exudado inflamatorio es rico en protenas, que contienen complemento, opsoninas y fibringeno. Esta alta presin onctica favorece la creacin del tercer espacio en la cavidad peritoneal y disminuye la presin onctica en sangre. En el peritoneo el alto contenido lquido produce dilucin de las opsoninas dificultando la fagocitosis.

Anatoma topogrfica

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares que son la continuacin de los flancos y se extienden desde las 12as costillas hasta el tercio posterior de las crestas ilacas. Los riones son rganos ubicados en el retroperitoneo y su parte ms superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En el ngulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12 costilla y las apfisis transversas de las vrtebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente de los riones y el pncreas.

Fisiopatologa del dolor abdominal

Tipos de Dolor Abdominal Dolor Visceral.- Se origina en rganos peritoneales que estn recubiertos por peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las vsceras huecas y en la capsula de los rganos macizos. El estimulo es transmitido por las vas aferentes viscerales junto con los nervios simpticos hasta las astas dorsales de la medula espinal, y de all a los centros nerviosos superiores. Los receptores son sensibles al estiramiento o contraccin de una vscera hueca (obstruccin de intestino delgado), la distensin de la cpsula de un rgano macizo (hepatitis, pancreatitis), la isquemia (trombosis mesentrica) o la inflamacin (apendicitis, colecistitis). El dolor visceral es sordo, mal localizado, y puede percibirse en el abdomen a distancia de la vscera afectada. Con frecuencia se ubica en la lnea media, debido a que ingresan a la mdula espinal fibras nerviosas bilaterales.
a.

b. Dolor Somtico o Parietal.- se genera en el peritoneo parietal, al que inervan las fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D6 a L1. El estimulo es inflamatorio y puede ser bacteriano (sepsis) o qumico (jugo gstrico estril por 6

perforacin de ulcera duodenal). Lo acompaa un espasmo reflejo de la musculatura del abdomen. Se localiza en el sitio de la lesin, es intenso, de aparicin brusca y se agudiza con los movimientos, la tos y la respiracin. Ejemplo: la apendicitis aguda es un buen ejemplo de la neurofisiologa del dolor, ya que comienza como dolor de tipo visceral, desencadenado por la obstruccin de la luz y la distensin de la pared del apndice, y se percibe en el epigastrio. Si la enfermedad progresa y el proceso inflamatorio es transmural, estimula al peritoneo parietal y el dolor cambia a la fosa iliaca derecha, es intenso y con contractura muscular localizada. c. Dolor Referido.- Surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del rgano afectado. Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde tambin convergen los estmulos conducidos por los axones somticos aferentes de la piel. El cerebro no discrimina cul axn ingresa el estimulo y proyecta la sensacin a la piel. d. Psicognico: El mecanismo es probablemente visceral, por alteraciones en el tono y la motilidad. Sin embargo puede haber un elemento cortical, central, que altere la percepcin dolorosa generalmente agravndola como en la depresin. Quiz mas apropiado que dolor psicognico sea hablar de dolor funcional abdominal, ya que este conjunto de entidades es el diagnostico final en cerca de la mitad de las consultas por dolor crnico o recurrente abdominal.

Definicin de abdomen agudo

1) El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia. 2) Sndrome clnico con sntomas y signos referidos al abdomen, de los cuales el dolor abdominal es el predominante, y que requiere una conducta diagnostica o teraputica rpida. No existe consenso en cuanto a las horas de duracin del dolor, que segn los distintos autores, puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 7 das de evolucin. Expresado en forma simple, el termino se refiere al dolor abdominal de corta duracin que requiere de una decisin con respecto a si es o no necesario realizar una operacin urgente. Las afecciones abdominales agudas se manifiestan en general por dolor, anorexia, nauseas, vmitos y fiebre, y en el examen fsico por sensibilidad, espasmo

muscular y cambios en la peristalsis. El diagnostico de AA, depende de la capacidad del mdico en interpretar los sntomas y signos en forma correcta. La historia clnica es la gua acerca de la direccin que debe seguir la investigacin, siempre y cuando sta sea acuciosa, bien analizada y evaluada y el enfermo provea los elementos que permitan establecer el diagnstico. El problema mayor radica en que existe un largo listado de posibles causas de dolor abdominal agudo, entre 20 a 30 etiologas consideradas ms frecuentes. Pero que sin embargo pueden converger hacia un nmero pequeo de patrones clnicos reconocibles, cada uno de los cuales determina un curso especfico de accin.

Etiologa del Dolor Abdominal

Dolor originado en el Abdomen: a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticulitis, intususcepcin, etc. b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico, pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera hueca en general o peritonitis primaria. c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclusin de la arteria mesentrica o aorta abdominal. d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario pediculado. Dolor originado fuera del Abdomen a. Origen torcico.- Neumona, IAM, TEP, pericarditis. b. Origen genitourinario: Pielonefritis, clico renal, infarto renal. c. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por frmacos, toxinas, Porfiria aguda, insuf. Suprarrenal aguda, etc. d. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular. e. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.

Historia Clnica
Anamnesis 1.- Se debe indagar en todas las caractersticas del Dolor Abdominal, pues ste es lo ms importante de la historia. (Localizacin, tipo/calidad, intensidad, evolutividad, irradiacin, agravantes y aliviantes, sntomas acompaantes). El diagnstico clnico de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud del 65%. Una adecuada y estructurada historia clnica puede llegar a incrementar hasta en un 10% la exactitud diagnstica (1, 2). Aproximadamente 1/3 de casos de abdomen agudo presentan formas clnicas atpicas, por ello es de suma importancia estudiar el dolor como sntoma gua seguido de otros sntomas frecuentemente asociados, y por ltimo los antecedentes del paciente. a.- Localizacin: nos dar la primera sospecha del rgano comprometido. Hipocondrio Derecho Epigastrio Hipocondrio Izquierdo - Patologa Biliar - Ulcera pptica - Pat. pancretica - Clico renal, - Pancreatitis Ag. - Clico renal pielonefritis. - IAM pared inferior - Ulcera pptica - Pat. Pancretica - Neumona con perforada - Ulcera duodenal reaccin pleural - Rotura de bazo perforada - Perforacin de colon - Neumona con - Neumona con reaccin pleural reaccin pleural Flanco Derecho - Clico pielonefritis Periumbilical Flanco izquierdo - Obstruccin - Clico renal, intestinal pielonefritis - Pancreatitis - Trombosis mesentrica - Hernia umbilical - Aneurisma artico complicado - Uremia Fosa Iliaca Derecha Hipogastrio Fosa Iliaca Izquierda - Apendicitis aguda - Pat. anexial - Diverticulitis - Pat. Anexial - Retencin urinaria - Pat. anexial (Salpingitis, - Hernia inguinal embarazo tubario, estrangulada torsin ovrica) - Adenitis mesentrica - Hernia inguinal estrangulada renal, Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la exploracin, es muy importante que el enfermo seale el sitio donde duele. La localizacin no obstante proporciona solo una spera aproximacin a la etiologa del proceso, as se ha visto que 9

solo en un 23% de los casos de diverticulitis, el dolor se encuentra confinado al cuadrante inferior izquierdo y en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita al hipocondrio derecho (3). Esta localizacin s es significativa, en el caso de la apendicitis aguda, en sta, hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca derecha en el momento de ingreso por urgencias (4, 3, 5). b.- Duracin: Es de gran significacin clnica. As, un dolor de ms de 48 horas de duracin, se correlaciona con alta probabilidad de patologa quirrgica (6). Esto es ampliamente discutido en la literatura mdica, siendo en el nio y en el anciano donde esta asociacin ocurre ms frecuentemente. c.- Tipo de Dolor: En forma general, la inflamacin peritoneal va a generar un dolor con caractersticas somticas. La obstruccin intestinal genera un dolor tipo visceral (clico), con frecuencia acompaado de nauseas y vmitos, siempre ms intensos cuando ms proximal sea la porcin intestinal afectada. Las alteraciones vasculares suelen tratarse de urgencias vitales. La isquemia- infarto intestinal suelen ser diagnosticados tardamente. Con frecuencia son pacientes de edad avanzada, con patologa cardiovascular. Destacan los escasos signos en la exploracin fsica en relacin a los sntomas tan alarmantes que refiere el paciente, con dolor intenso y una rpida evolucin hacia el deterioro sistmico, acidosis metablica y shock. El aneurisma de la aorta abdominal se manifiesta con dolor abdominal, irradiado a la espalda, flancos o regin genital, asociado a hipotensin y/o shock hipovolmico. El cuadro es muy similar al clico nefrtico, cuyo diagnstico diferencial debe ser el aneurisma de la aorta complicado. Dolor sbito intenso: lo ms probable es que se trate de una ruptura de vscera hueca o accidente vascular gastrointestinal. Si el dolor es de inicio rpido y luego se agrava se debe pensar en pancreatitis aguda, trombosis mesentrica o estrangulacin intestinal. Dolores clicos renales o biliares pueden ser sbitos pero no originan un dolor tan severo. Es importante mencionar que el clico biliar no es un dolor clico propiamente tal, tiene un aumento gradual hasta un mximo que se mantiene hasta su resolucin, espontnea o no, donde disminuye. El dolor de aparicin lenta es caracterstico de una peritonitis o proceso inflamatorio intestinal en especial si es vago, sordo y mal localizado. La calidad del dolor puede tener significacin clnica, por lo que casi todos los pacientes con obstruccin intestinal se quejan de dolor clico y una gran cantidad de pacientes con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo (3). Sin embargo, esto es muy variable, as, un mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor. En un mismo estudio, un nmero elevado e inesperado de enfermos con dolor clicointermitente fueron diagnosticados de apendicitis y perforacin.

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Dolor intermitente, clico en aumento

Inicio rpido de dolor grave

Dolor gradual constante d.- Irradiacin del dolor:

Dolor repentino agudo intenso

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1: Dolor Biliar: a hipocondrio y escpula derecha. 2: Dolor Pancretico: a zona periumbilical, hipocondrio izquierdo y dorso (en cinturn). 3: Dolor Frnico: a hombros y/o puntos de insercin del diafragma. 4: Dolor artico: a zona sacra y raz de los muslos. 5: Dolor Urolgico: a hipogstrico, zona anorrectal, y/o genitales externos.

e.- Agravantes y aliviantes

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f.- Sntomas acompaantes 1) Anorexia, Nauseas y Vmitos: Son sntomas tpicos de abdomen agudo y su anlisis es de valor para llegar al diagnstico. Es frecuente su aparicin posterior al dolor ya que si lo preceden lo ms probable es que sea una gastroenteritis. Podran considerarse inespecficos excepto si los vmitos son fecalodeos, que son un indicio fiel de una oclusin intestinal. Debe hacerse la semiologa del vmito interrogando: -Su aparicin en relacin con el dolor (son precoces en oclusiones intestinales altas); -Su frecuencia y Cantidad (si son de gran intensidad las opciones son: gastroenteritis, gastritis, pancreatitis aguda, clico biliar o obstruccin intestinal alta). -Presencia de alimentos, sangre, bilis, materias fecales -Si alivian el dolor o no (no alivian cuando son de origen reflejo secundario a un proceso inflamatorio, como puede ser en pielonefritis, pancreatitis, colecistitis, apendicitis; y si lo alivian cuando hay una oclusin intestinal o un sndrome de estenosis gastroduodenal) Los vmitos intensos en un alcohlico pueden sugerir lesin de la unin gastroesofgica (Mallory-Weis) o perforacin (Boerhaave). 2) Diarrea, constipacin:

Siempre hay alteraciones del trnsito en un AA, pero son muy variables. Si no hay expulsin de gases o deposicin por 24 a 48 hrs lo ms probable es una obstruccin intestinal. En ocasiones puede presentar una deposicin (que puede ser incluso diarreica) que corresponde a la evacuacin del cabo distal a la oclusin, debido al hiperperistaltismo. Pero si no defeca y no hay distensin, lo ms probable es que no se ha dado cuenta de la expulsin de gases. (Dolor clico + no expulsin de gases y heces + distencin = obstruccin intestinal).

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De acuerdo a la etiologa, muchas veces el cuadro actual es precedido de episodios suboclusivos (constipacin, acompaada de dolor tipo clico, distensin abdominal, ruidos hidroareos que ceden con la expulsin de materias y gases), como suele verse en las neoplasias de colon izquierdo. Se deber adems, interrogar elementos patolgicos: pus, sangre, mucosidades y sndrome ano-recto-sigmoideo (dado por pujos y tenesmos). La diarrea es la manifestacin ms caracterstica de la gastroenteritis, pero tambin es un sntoma de la apendicitis plvica, abscesos del Douglas. 3) Trnsito urinario: Este punto, as como el anterior es de fundamental jerarqua en el cuadro de abdomen agudo. La existencia de un sndrome urinario bajo (dado por disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) nos orientan a una ITU baja. Si se asocia fiebre y compromiso del estado general, puede plantearse una Pielonefritis. La historia de dolor abdominal con tumoracin palpable de hipogastrio redondeada, con limite superior con concavidad inferior, mate y dolorosa (Globo Vesical), pensaremos en una retencin aguda de orina; colocando una sonda vesical se evacua la orina y desaparece el globo vesical. La diuresis normal es de alrededor de 1,500 cc/da, hablamos de oliguria por debajo de 400 cc/da y de anuria por debajo de 100 cc/da; en este ltimo caso ya debemos pensar que hay lesin renal aguda sobreagregada; a veces el primer sntoma de una complicacin postoperatoria, peritonitis (por dehiscencia de sutura, peritonitis sptica) es la oliguria, tambin la veremos en los casos de vmitos y diarreas, as como en los casos de formacin de un tercer espacio, como en la oclusin intestinal, ascitis, infarto mesentrico, pancreatitis, peritonitis. Los clicos biliar, saturnino y renal pueden acompaarse de cambios de color en la orina: en el biliar es de color t cargado. En el saturnino, color rojo bermejo y en el renal puede haber hematuria en caso de litiasis. 4) Sndrome toxiinfeccioso: Interesa especialmente la existencia de fiebre. Generalmente los procesos intraabdominales dan una temperatura de 38-39 C, con una disociacin axilo-rectal (diferencia mayor de 1 C). Cuando es mayor de 40 C, si bien puede ser de origen abdominal, debe buscarse un proceso extraabdominal (neumopata o proceso supurativo de otro sector); cuando se acompaa de escalofros, curva febril sptica, se debe buscar una coleccin supurada. La curva febril nos dar una idea de la evolucin del paciente. Una hipotermia no descarta un proceso infeccioso pues puede verse en pacientes ancianos, debilitados y caqucticos. 5) Repercusin general: En los cuadros inflamatorios del tubo digestivo la anorexia es prcticamente constante (por ejemplo en apendicitis, colecistitis), as como ser ms marcada la astenia en la hepatitis. En cambio, la adinamia se ver ms en los cuadros con severos trastornos hidroelectrolticos como se puede ver en las peritonitis y/o cuadros oclusivos evolucionados. Cuando tengamos un paciente con un mal estado general, muy adelgazado, pliegue hipoelstico, abolicin del panculo adiposo, debemos sospechar en

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una enfermedad preexistente, por ejemplo: neoplasias, enfermedades crnicas (Crohn, Colitis ulcerosa crnica). Sntoma acompaante Meteorismo/ eructos Ictericia Leucorrea/Metrorraguia Pirosis/disfagia Disuria/poliaquiuria Hematemesis/melena Singulto Trastorno mas frecuente Trastorno funcional Pat. Heptica o biliar Pat. ginecolgica Esofagitis por reflujo Pat. Urolgica (ITU) Hemorragia digestiva Irritacin diafragmtica, cuadro urmico

g.- Trastornos ginecolgicos. En la mujer joven con cuadro doloroso de hemiabdomen inferior, se debe pensar en los cuadros ginecolgicos (embarazo ectpico y anexitis) y por lo tanto se interrogar: -El ciclo menstrual -Fecha de la ltima menstruacin - Flujo y sus caractersticas - Genitorragias - Anticoncepcin. La presencia de dispositivo (T de cobre) es un factor de riesgo para la presencia de anexitis. h.- Existencia de hernias o intervenciones previas. Consultar por la presencia de hernias y si han cambiado sus caractersticas (tensa, dolorosa, irreductible). Si ha sido intervenido por la posibilidad de eventraciones o bridas que pueden ser origen del cuadro actual. En caso de intervencin se deber idealmente pedir protocolo operatorio. I.- Alteraciones extraabdominales. No olvidaremos que hay enfermedades extraabdominales que pueden simular un cuadro de abdomen agudo como mencionamos en el esquema, por lo tanto de acuerdo a cada caso, interrogaremos los sntomas correspondientes, recalcando los sntomas respiratorios y cardiovasculares, por ser los que con ms frecuencia plantean en diagnstico diferencial. j.- Antecedentes Mrbidos y personales. Se buscar enfermedades que nos orienten sobre el terreno en el cual se desarrolla el cuadro actual y que pueden influir en el curso de esta enfermedad, as como en el tratamiento. Se interrogar: afecciones pleuropulmonares y cardiovasculares, diabetes, TBC, sfilis, afecciones reno-ureterales, alcoholismo, tabaquismo, Enfermedad inflamatoria intestinal, etc. k.- Antecedentes ambientales. En este punto interesa destacar si el paciente proviene de alguna zona endmica, si tiene mascotas y sus antecedentes sanitarios. A pesar de la gran variabilidad y la alta frecuencia de presentacin atpica del dolor, tenemos que pensar que muchas de las enfermedades responsables del abdomen agudo, presentan sntomas indicativos con alta probabilidad de un proceso u otro (por

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ejemplo la triada de Charcot de una colangitis), aunque esto sigue siendo fuente de continuo debate en la literatura cientfica, hemos de buscar y considerar, estos sntomas gua.

Examen fsico
Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible proceder a un anlisis rpido de la situacin general del enfermo, con especial atencin a las funciones vitales como son: Nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutricin e hidratacin (pliegue cutneo, lengua saburral), coloracin, perfusin perifrica (llene capilar), respiracin, pulso y PA. El examen abdominal ideal debe realizarse en un ambiente tranquilo y con el paciente en posicin de decbito supino. Muy debatido ha sido el tema de la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad del paciente antes de realizar las exploraciones. La idea clsica de evitar la analgesia hasta que el diagnstico est confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en da se admite que los signos fsicos permanecen a pesar de la administracin de analgesia y sedacin al enfermo ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor intenso o ansiedad, se pueden administrar sin que ello suponga un retraso diagnstico, antiinflamatorios no esteroideos u opiceos de corta duracin, pero no antiespasmdicos (2). 1) Inspeccin: Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar especial atencin a: Presencia de cicatrices laparotmicas previas o hernias. Presencia de distensin abdominal en un leo, peristaltismo visible (oclusin intestinal), abdomen contrado (peritonitis). Inspeccin de la regin perineal y genital, la simple inspeccin nos puede revelar la presencia de patologa a estos niveles (Funiculitis, torsin del cordn, hidtide de Morgagni, etc). Es importante tambin ver la sensibilidad frente a la tos (irritacin peritoneal), sensibilidad a la distensin voluntaria y a la retraccin brusca del abdomen (signo de Deaver). Tambin es importante la posicin del enfermo. Va a estar muy quieto con evidente compromiso general y respiracin superficial en la peritonitis. No as en el clico renal donde pueden estar muy inquietos a causa del dolor. Puede encontrarse doblado sobre si mismo en los clicos intestinales. O en posicin genupectoral (o mahometana) en la pancreatitis.

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2)

Auscultacin:

Es el segundo paso de una exploracin reglada, debe hacerse por tanto antes de la palpacin para aumentar su rentabilidad diagnstica (7, 2). Patologas graves especficas se asocian con los ruidos intestinales (tono y frecuencia), aunque sin duda, lo ms importante de los ruidos intestinales es su evolucin. Para una primera aproximacin diagnstica podemos establecer que: 3) Hiperactividad y timpanismo de los ruidos tienen alta correlacin con la obstruccin intestinal o gastroenteritis aguda. Disminucin o ausencia de ruidos est tpicamente asociado con perforacin o inflamacin peritoneal. Debido a que stos producen relajacin de la musculatura lisa y contraccin de la musculatura estriada adyacente. Soplos de la aorta abdominal podran orientar a patologa vascular. Percusin:

Este paso puede ser muy til en la demostracin de signos peritoneales. El simple toque producido por la percusin puede ser suficiente para obtener el signo de rebote (Blumberg). No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la percusin tiene un papel limitado. En la percusin vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis; por el contrario, el timpanismo suele encontrarse en la obstruccin y en la perforacin. Muy sugestivo de perforacin es la presencia de timpanismo sobre la zona heptica estando el enfermo en posicin de decbito lateral izquierdo (lo que significa aire libre intraperitoneal). La puo percusin en las zonas costo vertebrales/lumbares son indicativas de patologa nefrourolgica (pielonefritis, nefrolitiasis, etc). Pero pueden indicar inflamacin en la encrucijada del diafragma.

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4)

Palpacin:

Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso ms informativo del examen. No obstante Stanilad et al (3) apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor sobre la zona correspondiente al rgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se pueden obtener en una palpacin correcta del abdomen, hemos de prestar atencin a: Iniciar la exploracin en la zona distante a la localizacin del dolor y acercarse a este de forma progresiva y en forma suave. La intensidad de la sensibilidad es muy poco til dado su extrema subjetividad. El error ms comn es realizar la palpacin de forma ruda y profunda que puede despertar un dolor severo an en un paciente sin abdomen agudo. Comenzar con la palpacin superficial en busca de masas y sensibilidad para luego realizar la palpacin profunda en busca de visceromegalias, masas. El ombligo es la parte ms superficial de la pared abdominal donde el peritoneo casi toca la piel. As, una de las maniobras ms efectivas para el diagnostico de peritonitis, es una suave palpacin en la cicatriz umbilical, donde la sensibilidad es muy obvia y aparente. La patologa vesicular, apendicular, colnica, as como un aneurisma de la aorta abdominal se manifiestan en ocasiones por la presencia de masas.

Presencia de defensa muscular y contractura. Lo ms importante de ste apartado, es diferenciar la contractura voluntaria (provocada por el enfermo frente al dolor, miedo o trastornos conductuales) de la involuntaria (que indica inflamacin peritoneal). Una diferencia importante es que la contractura involuntaria se mantiene por todo el ciclo respiratorio, mientras la voluntaria tiende a desaparecer en la inspiracin. La presencia de contractura involuntaria generalizada vientre en tabla indica peritonitis y necesidad de ciruga (7, 2). En ocasiones la inflamacin no provoca contractura muscular por estar alejada del peritoneo parietal o encontrarse dentro de una estructura sea como la pelvis. 17

Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamacin del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta, que consiste en palpar con la palma de la mano extendida, manteniendo una presin constante. Si sta no es dolorosa, raramente habr rebote. Debe mantenerse la presin unos 30-60 segundos, de esta manera, el dolor originado por la presin ir disminuyendo. Cuando est desprevenido el enfermo, se soltar bruscamente la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote positivo, no indica indefectiblemente patologa quirrgica, dado que hasta un 20% de procesos patolgicos intrabdominales no quirrgicos presentan signo de rebote positivo (8, 9, 7, 2). Signo de Murphy: Es un signo clsicamente descrito como gua del diagnstico de colecistitis. Consiste en palpar debajo del reborde costal derecho, y solicitar al paciente que inspire profundamente. Esto produce un aumento del dolor al chocar la vescula inflamada con la mano. Examen rectal: Es de suma importancia realizar una exploracin del recto-ano-perine en busca de:

5)

6)

Dolor excesivo no atribuible al tacto, as como la determinacin de la presencia de puntos dolorosos. Dolor en fondo de saco de Douglas o rectovesical en la apendicitis aguda. La prostatitis y la inflamacin de las vesculas seminales pueden simular un abdomen agudo. Presencia de tumefacciones o zonas de supuracin. Inspeccin del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u otros productos patolgicos. Examen genital: Este examen debe completar la exploracin para descartar la patologa ginecolgica.

7)

Examen dirigido de puntos herniarios:

Imprescindible en toda exploracin abdominal. Suma importancia tiene la palpacin de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un cuadro de abdomen agudo, sobre todo si se complican con incarceracin. 8) Signos anexos de uso clnico:

Rovsing: Es la presin en el lado izquierdo, en el punto que corresponde al de Mac Burney en el derecho. La expresin retrgrada del colon descendente, comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la distensin gaseosa del ciego inflamado. Signo del obturador: En los casos de apendicitis pelviana, en contacto con el msculo obturador interno, se provoca dolor intenso al flexionar el muslo derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la lnea media.

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Psoas-iliaco: Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo sera positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho. Courvoisier-Terrier: La palpacin de una vescula dilatada, que no duele en un paciente ictrico (indica patologa obstructiva de la va biliar principal. Ej: cncer de la cabeza del pncreas). Signo de Cullen o Hofsttter: Oscurecimiento de la piel de la regin periumbilical (pancreatitis necrohemorragica). Signo de Grey Turner: Es igual al signo de Cullen pero descrito en los flancos (pancreatitis necrohemorragica). Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez heptica por interposicin del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis. Signo de Mayo-Robson: Es el dolor encontrado en el ngulo costovertebral izquierdo en la pancreatitis aguda. Signo de Kulenkmpf: Dolor al tacto rectal en el fondo de saco de Douglas por la acumulacin de lquido en el mismo. Triada de Charcot: dolor abdominal + fiebre + ictericia es muy indicativo de colangitis Pentada de Reynolds: dolor abdominal + fiebre + ictericia + compromiso de conciencia + hipotension (Shock) es indicativo de colangitis grave con alta mortalidad.

Exmenes de laboratorio
No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino slo en relacin con la clnica del paciente y la sospecha patolgica. Siguen siendo la anamnesis y la exploracin fsica las herramientas de ms rentabilidad en la valoracin del abdomen agudo. Los estudios de laboratorio ayudarn, no slo al diagnstico, sino que en muchos casos a la decisin del tratamiento del proceso. Seran innumerables las determinaciones de laboratorio que se pueden realizar de forma urgente. Ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad son: 1. Hemograma con recuento y frmula leucocitaria. 2. Estudio de coagulacin. 3. Determinacin bioqumica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CKMB. 4. Gasometra. 5. Anlisis de orina. 6. Test de embarazo. 1.- Hemograma y estudio de coagulacin: El recuento y frmula leucocitaria ayudarn en la diferenciacin entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecfico. La leucocitosis acompaa a la apendicitis aguda en la mayora de los casos, algo menos a colecistitis y aproximadamente a la mitad de casos de obstruccin, frente a gastroenteritis en un 40-45% y al dolor abdominal inespecfico en un 20- 30%. Tener presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con frmulas normales. Como valor til se toma 13.000 leucocitos/mm3; a partir de aqu a mayor cifra es ms probable que la apendicitis se encuentre complicada y a partir de 20.000 leucocitos/mm3 ser obligatorio descartar una peritonitis. Una leucopenia marcada

19

puede significar una discrasia sangunea, una sepsis severa, o una tifoidea especialmente en Chile. Otra determinacin del hemograma, de suma importancia en la valoracin de la patologa abdominal, es el hematocrito. Pacientes con sospecha de hemorragia pueden precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30 minutos, dado que el hematocrito tarda un tiempo en descender en las hemorragias agudas. Ante un abdomen agudo que presenta cada del hematocrito, nunca hay que olvidar al aneurisma disecante de aorta, rotura de vsceras, embarazo ectpico y otras hemorragias internas como posibles responsables del cuadro clnico. El estudio de coagulacin proporciona el diagnstico y evolucin de una posible coagulopata de consumo, generalmente acompaante de infecciones intraabdominales importantes por grmenes gramnegativos. 2.- Bioqumica y gasometra: La determinacin de electrolitos es obviamente de suma importancia diagnstica y teraputica cuando aparecen vmitos o diarrea, as como en los casos de acidosis metablica. Urea y creatinina informan acerca de la funcin renal, que puede alterarse por la deshidratacin. La importancia de la determinacin de la glucemia es debida a que forma parte de la evolucin de la cetoacidosis diabtica, que es una de las principales causas de abdomen agudo extraabdominal. Tambin es de suma importancia como factor pronstico de la pancreatitis aguda. Muy til es el hallazgo de acidosis metablica en el marco de un abdomen agudo, este hecho orienta hacia sepsis, shock, ingestin de txicos, cetoacidosis, fallo renal o patologa vascular mesentrica. La hiperamilasemia, aunque no es exclusiva de patologa pancretica, a medida que aumenta es ms probable que lo sea. As, es consenso chileno de pancreatitis establece como diagnostico la elevacin sobre 4 veces el valor normal. Igualmente es importante recordar que una cifra de amilasa normal no excluye la patologa pancretica, incluso grave. Aqu puede ser de gran ayuda la determinacin de lipasa. 3.- Anlisis de orina y test de embarazo: Es una de las pruebas que ms informacin va a aportar en la valoracin de urgencias de un abdomen agudo. Se buscar la presencia de productos patolgicos: sangre, protenas, bilirrubina, clulas En cualquier caso, el hallazgo de signos compatibles con patologa urinaria, no puede descartar la necesidad de laparotoma en los pacientes con signos de peritonitis. 4.- ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestacin de una enfermedad coronaria y a su vez el dolor torcico manifestacin de una patologa abdominal, es obligatorio, en toda valoracin de un abdomen agudo, la realizacin de un ECG. Adems, tener presente que la sobrecarga miocrdica que produce una enfermedad abdominal aguda a los pacientes afectos de cardiopata isqumica puede incrementar notablemente el trabajo miocrdico y originar un cuadro miocrdico. En sentido contrario, los pacientes afectos de disfuncin miocrdica pueden producir isquemia a nivel intestinal. De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser excluido obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo. Adems el ECG ser bsico para un estudio preoperatorio de urgencia.

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Exmenes Imageneolgicos
Radiografas 1.- Rx de trax: Proyeccin posteroanterior y lateral. Pedir siempre en bipedestacin, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire extraluminal. Adems se descartarn neumonas, neumotrax, derrame pleural, hernias diafragmticas, ensanchamiento mediastnico, etc. La placa de trax en bipedestacin puede llegar a ser muy til, pues un 8% de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas de origen torcico y hasta en un 20-30% las radiografas de trax son anormales. 2.- Rx de abdomen: Siempre en decbito supino y bipedestacin (o decbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroareos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras seas, patrn gas intestinal, silueta de vscera hueca, aerobilia, cuerpos extraos radio-opacos, presencia de calcificaciones, etc. Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realizacin rutinaria de una radiografa simple de abdomen en la valoracin del abdomen agudo. Actualmente se admite que no existe justificacin para la realizacin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen. Esta est indicada ante la sospecha de: 1. Obstruccin intestinal. 2. Perforacin de vscera hueca. 3. Colecistopatas. 4. Clico renal. 5. Peritonitis. 6. Isquemia mesentrica. 7. Traumatismo abdominal. Otro aspecto de sumo inters es el uso de contraste radiolgico (sulfato de bario) en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso en la valoracin del abdomen agudo ha sido muy limitada. Con la prctica se ha demostrado que en casos de obstruccin de intestino delgado no existe ningn inconveniente, incluso en pacientes con dudas diagnsticas y que no requieren una intervencin quirrgica inmediata son extremadamente tiles. Tras la introduccin de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de tcnicas han alcanzado mayor difusin en urgencias. Su indicacin fundamental es la diferenciacin del leo mecnico del adinmico. En colon se prefiere la realizacin de un enema opaco. En general se admite que las indicaciones para la realizacin de un enema opaco de urgencias son ante dudas diagnsticas de: 1. 2. 3. 4. Sospecha de invaginacin intestinal. Sospecha de vlvulo. Obstruccin intestinal baja. Apendicitis (ausencia de visualizacin del apndice al rellenar el colon de contraste).

Semiologa radiolgica. Evaluar: Alteraciones del patrn areo. Aire intraluminal (luminograma): leo mecnico u obstructivo, leo paraltico o no obstructivo. 21

Aire extraluminal: abscesos, perforacin, presencia de gas en localizaciones anmalas (porta). Masas abdominales. Calcificaciones.

La semiologa radiolgica de los principales cuadros clnicos es:

1.

Ileo mecnico

Los signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son:

Asas distendidas proximales por retencin de lquido y gas. Niveles hidroareos. Reduccin o ausencia de gas y materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas en colon se descarta la existencia de una obstruccin de intestino delgado. El ileo biliar, generado por el paso de un clculo a luz intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica, habitualmente a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel de yeyuno o ileon. Este tipo de obstruccin se caracteriza por el hallazgo radiolgico de Aerobilia (presencia de aire en va biliar) que se considera patognomnico de leo biliar, y la visualizacin del clculo enclavado en la luz intestinal.

A nivel de colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal:
2.

Vlvula competente: Dilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel de intestino delgado. Vlvula incompetente: Distensin de colon e intestino delgado con escaso dilatacin cecal.

leo paraltico

Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstruccin mecnica alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora. Se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y lquido tanto a nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstico la presencia en este tipo de leo, la dilatacin gstrica (10) . Una forma especial son las formas localizadas caracterizadas por la presencia de la denominada "asa centinela", consistente en una dilatacin de una asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo consistente en una distensin de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realizacin de un enema opaco para su diferenciacin de la obstruccin colnica. Vlvulos

3.

22

Consisten en torsiones sobre s misma de un asa, suelen predominar en colon, los dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son:

4.

Vlvulo cecal: Ciego muy distendido, localizndose en cualquier posicin intrabdominal (muy tpica la epigstrica), con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico (10). Vlvulo de sigma: Imagen en "grano de caf" por encima de la pelvis. Neumoperitoneo

El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no quirrgicas. Se demuestra por una radiolucencia (negro) inmediatamente por debajo de las cpulas diafragmticas (en bipedestacin). O aire (negro) entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal (en decubito lateral izquierdo). En nios el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia generalizada en todo el abdomen, dato conocido como "signo de la pelota de rugby". Abscesos

5.

Se evala por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. Para obtener el diagnstico de certeza suelen requerirse tcnicas complementarias (ECO, TC) (10). Una forma particular es la colecistitis enfisematosa (afectacin vesicular por grmenes productores de gas) en la cual se ve aire en el interior de la vescula y en las propias paredes de sta.
6.

Gas en el rbol vascular

Lo ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero el denominador comn es la sepsis.
7.

Neumatosis intestinal

Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de mltiples burbujas paralelas a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.
8.

Masas intrabdominales

Se presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua que puede ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. 23

En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple est indicada la realizacin de exploraciones ms sofisticadas como ECO y/o TC. El Teratoma ovrico, es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente por una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con "calcificaciones con aspecto de diente" en su interior. Hemos de considerar que estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de lquido pueden simular masas, as mismo hemos de tener en cuenta los aumentos de tamao de vsceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia).
9.

Calcificaciones

Son hallazgos muy frecuentes, que la mayora de las veces carecen de significacin clnica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales (hgado, bazo y pncreas). Generalmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica. ECOGRAFIA ABDOMINAL Es grande la controversia existente sobre la rentabilidad diagnstica de la ecografa abdominal en un exmen de urgencias. Algunos autores encuentran que la ecografa en el contexto del abdomen agudo es raramente de ayuda, con la posible excepcin de la apendicitis, el abdomen agudo de origen ginecolgico y la invaginacin intestinal. La principal ventaja de la ECO es el hecho de ser inocua y realizable incluso en el embarazo, aunque tiene el inconveniente de precisar de un radilogo experto. Actualmente se indica una ecografa de urgencias ante la sospecha de:

Colecciones lquidas intraperitoneales. o Masas y abscesos. o Aneurisma artico. o Patologa nefrourolgica. o Patologa pancreaticobiliar. o Traumatismo abdominal. Causas ginecolgicas.

Las principales patologas y hallazgos de una ecografa se pueden resumir en: 1. Colecistitis Aguda Actualmente la precisin diagnostica de la ecografa en la colecistitis aguda es del 95-99%. Los criterios diagnsticos ecogrficos de una colecistitis aguda son:

Demostracin de litiasis biliar. 24

Engrosamiento de la pared > 0,3cm o de la via biliar > 0,6 cm (> 1cm en colecistectomizados). Distensin vesicular. Presencia de barro biliar. Colecciones lquidas pericolicsticas, indicativas de perforacin vesicular. Murphy ecogrfico: Dolor del paciente con el trasductor situado sobre la vescula.

Un dato muy importante es la ausencia de visualizacin de la vesicula, hecho que ocurre en un 8-18% de los pacientes y se acompaa de colelitiasis en un 88-100% de los casos. 2. Pancreatitis Aguda Los cambios morfolgicos tpicos del pncreas agudo consisten en un agrandamiento con disminucin de la ecogenidad, contornos suaves y aumento de transmisin. No obstante el pncreas puede resultar normal hasta en un 29-40 % de casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO. La sensibilidad de la TAC es muy superior. 3. Traumatismo Abdominal La utilidad de la ECO en el trauma abdominal es un tema extenso el cual no es objetivo de esta monografa. Debe quedar claro que si tiene utilidad en especial por lo inocuo y rpido del procedimiento (ECO FAST). Los hematomas intraparenquimatosos como la rotura de vsceras (hgado y bazo) con el consiguiente desarrollo de hemoperitoneo, son fcilmente detectables por eco. 4. Masas Desde un punto de vista ecogrfico las masas se clasifican en: 1. LIQUIDAS: Contornos bien definidos con ausencia de ecos en su interior y presencia de refuerzo posterior. 2. SOLIDAS: Contornos bien o mal definidos, ecos en su interior, ausencia de refuerzo posterior. 3. COMPLEJAS: Mezcla de los anteriores en mayor o menor proporcin. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) En la actualidad la TC es considerada como la prueba diagnstica ms especfica de la patologa abdominal, considerando aisladamente los mtodos a nuestro alcance, es sin duda, la que aporta mayor informacin. El uso de contrastes radiolgicos, orales para opacificidad de la luz intestinal o intravenosos para el estudio de los vasos intrabdominales y la va urinaria, deben emplearse, salvo excepciones, en todos los casos. Antes de indicar una TC, hemos de plantearnos las posibles desventajas:

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1. El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC. Si se trata de un paciente en estado crtico, la posible reanimacin puede resultar muy complicada, por lo que es imprescindible valorar el riesgo-beneficio. 2. No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis. 3. Exposicin del enfermo a radiacin ionizante. 4. Alto coste. 5. Necesidad de contar con un radilogo experto. Se encuentra totalmente indicada su realizacin de urgencias ante:

Traumatismos abdominales. Estudio del retroperitoneo. Dudas diagnsticas con otras pruebas ms sencillas (eco).

1. TAC y Traumatismo Abdominal La TC constituye la tcnica de eleccin en el estudio del traumatismo abdominal, ya que permite la correcta valoracin de las vsceras abdominales, especialmente hgado y bazo. Adems facilita el tratamiento conservador de este tipo de pacientes. Los hallazgos son variables, destacando como lesiones viscerales ms importantes:

Rotura completa de hgado y/o bazo. Hematomas subcapsulares de hgado y bazo: hematomas en semiluna. Hematomas intraparenquimatosos. Lesiones a nivel pancretico y tracto intestinal (la principal localizacin de lesiones intestinales traumticas es el marco duodenal).

2. Pancreatitis Aguda La TC desempea en la actualidad un papel primordial en la evaluacin y control evolutivo de la pancreatitis aguda. 1. Aclara dudas diagnsticas. 2. Valora la gravedad y detecta complicaciones en las pancreatitis de mal pronstico ( > 3 criterios de Ramson). 3. Es gua para el drenaje de colecciones. 4. Fundamental para Clasificacin de Balthazar. Los principales hallazgos a valorar son:
o o o o o

Pncreas normal hasta en un 30 % de casos. Alteraciones morfolgicas: Tamao, contornos, densidad, borramiento y presencia de colecciones. Colecciones lquidas extraglandulares. Otras: Calcificaciones pancreticas, litiasis biliar, dilataciones de la va biliar. Complicaciones: Abscesos, pseudoquistes y lesiones vasculares (aneurismas).

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3. Abscesos y Colecciones La mayora de las colecciones intraabdominales corresponden a abscesos postquirrgicos o secundarios a enfermedades inflamatorias intestinales. La TC permite en estos casos no solo establecer el diagnstico y localizacin, sino que tambin permite establecer un tratamiento mediante el drenaje percutneo. 4. Isquemia Intestinal La TC es un mtodo muy fiable en el diagnstico de la isquemia intestinal, particularmente en enfermos con dolor abdominal inespecfico o no filiado. Ante la sospecha de isquemia intestinal, debe realizarse un TC, valorando: 1. Cambios parietales: Dilatacin de asas y engrosamiento parietal con doble contorno de la pared intestinal. Presencia de aire mural. 2. Signos vasculares: Obstruccin y/o calcificacin de la arteria mesentrica superior. Aire en porta y vasos mesentricos. 2. Signos mesentricos: o Isquemia por vlvulos: imagen intestinal
o o

5. Diverticulitis La TC sirve para evaluar su severidad y necesidad de cirugia o tratamiento medico. Arteriografa Resulta muy til en la isquemia mesentrica, aneurismas disecantes y ante hemorragias digestivas bajas de origen desconocido. Otras pruebas

Paracentesis diagnstica o puncin lavado peritoneal: Tiene valor ante el traumatismo abdominal cerrado severo o con presencia de inestabilidad hemodinmica ante la aparicin de dolor abdominal y ascitis crnica, y en ascitis de aparicin brusca. Laparoscopia y laparotoma exploradora: ante dudas diagnsticas y en casos seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirrgico.

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Enfrentamiento y manejo del AA Al enfrentar un abdomen agudo en el Servicio de urgencia, existen cuatro nicas opciones de manejo: 1.- La operacin inmediata (ciruga ahora!) 2.- Preparacin preoperatorio y operacin diferida (ciruga durante el mismo turno) 3.- Tratamiento conservador (observacin activa, fluidos intravenosos, antibiticos, etc.) 4.- Alta domiciliaria. Considerar en este punto que siempre ante la duda es mejor citar al paciente a un control posterior para ver su evolucin. Incluso en los que tienen un dolor abdominal inespecfico (en los cuales el examen fsico y complementarios son negativos) tienen una posibilidad ms alta de tener un cncer abdominal, por lo tanto, la posibilidad de realizarse investigaciones diagnosticas electivas siempre debe ser sugerida (recuerde: los pacientes neurticos tambin tienen derecho a enfermarse). El patrn clnico En general existen 5 modelos clnicos bien definidos: 1.- Dolor abdominal y shock: Es el modelo ms dramtico, pero el menos frecuente. Las causas ms frecuentes son la ruptura de un aneurisma artico y el embarazo ectpico roto. La nica opcin es reanimar al paciente (ABCD) y la operacin inmediata. 2.- Peritonitis generalizada: Dolor abdominal severo y difuso, paciente taquipneico y comprometido, inmvil con signos de irritacin peritoneal (Blumberg, vientre en tabla) las causas ms comnes en el adulto son la ulcera pptica perforada y la perforacin colnica, en la edad peditrica lo es la apendicitis. El manejo es una adecuada preparacin preoperatoria (es fundamental la hidratacin y compensacin del enfermo) y la operacin. La nica excepcin a este manejo es la pancreatitis aguda, donde puede presentar clnica de peritonitis pero no requiere operacin sino manejo intensivo del cuadro (siempre pedir amilasemia ante una peritonitis). 3.- Peritonitis localizada: Es el paciente que limita o restringe los signos a un cuadrante del abdomen (ejemplos: en FID lo ms comn es la apendicitis, en hipocondrio derecho, la colecistitis. En FII es la diverticulitis. La peritonitis restringida al hipocondrio izquierdo es infrecuente). Este cuadro no siempre es indicacin de ciruga, por el contrario cuando el cuadro es indeciso puede tratarse conservadoramente. Se ingresa, se trata con antibioticos ev. en el caso de colecistitis y diverticulitis, por ejemplo. Se hidrata y se observa activamente por medio de exmenes fsicos consecutivos. EL TIEMPO ES UN EXCELENTE DIAGNOSTICADOR. Cuando vuelva puede encontrar todas las claves diagnsticas que le faltaban para completarlo. La excepcin universal es el dolor en FID donde el diagnostico bsico es la apendicitis y la apendicctoma esta claramente indicada. Distinto es si se encuentra una masa palpable en FID donde el diagnostico mas probable es de Plastrn, para el cual el manejo inicial conservador esta indicado. El manejo de la colecistitis aguda vara entre cirujanos, mientras es relativamente segura tratar a estos pacientes con antibiticos, la mayora elije operar la vescula de inmediato. 4.- Obstruccin intestinal: Hay dos opciones de manejo para estos pacientes: el tratamiento conservador y el tratamiento quirrgico despus de una preparacin adecuada. El problema ms grande de la obstruccin intestinal no es realizar el diagnostico sino determinar el curso correcto de accin. Si el paciente tiene historia de cirugas previas y tiene signos de obstruccin de intestino delgado y sin peritonitis el

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diagnostico es simple: Obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias y su manejo es conservador, con fluidos intravenosos, y descompresin nasogstrica con sonda. Si la obstruccin es completa (por ejemplo ningn gas visible en el colon por arriba de la flexin peritoneal del recto), las posibilidades de resolucin espontnea son escasas y lo ms frecuente es la intervencin quirrgica. En presencia de un abdomen sensible, fiebre, o una leucocitosis progresivamente elevada, la indicacin para una laparotoma es clara y definida. A diferencia de la obstruccin de intestino delgado, la obstruccin de colon es siempre un indicador para la ciruga durante la noche o maana pero ms comnmente maana. El diagnostico no puede ser hecho slo por una radiografa abdominal simple, en que la seudoobstruccin funcional colnica (sd. De Ogilvie) o megacolon crnico no pueden distinguirse en forma confiable de una obstruccin mecnica. A estos pacientes requieren una fibro-sigmoidoscopia o un enema baritado para ratificar el diagnstico. La opcin de manejo es la operacin despus de una preparacin adecuada. 5.- Causas mdicas importantes: las dos causas ms importantes de dolor abdominal agudo no quirrgico son el infarto miocrdico de pared inferior y la cetoacidosis diabtica. Una laparotoma por una Porfiria o an por una neumona, es una desafortunada accin quirrgica (y eventualmente medico-legal), pero operar un IAM o una cetoacidosis puede ser una equivocacin que le cueste la vida el enfermo. - No Antibiticos hasta tener el diagnostico con certeza. En casos de duda, repetir laboratorio a intervalos cortos. Mximas La presencia de fiebre mayor de 39C ante un dolor abdominal agudo, sugiere incialmente, una afeccin extra abdominal. (Neumnia, ITU) Ante toda epigastrlgia de origen incierto, debe realizarse un ECG para descartar un Infarto de Pared Diafragmtica. Si las nuseas, vmitos y fiebre preceden el dolor, estoy seguro de que no es una apendicitis aguda (Murphy). Ms vale una laparotoma en blanco, antes que una familia de negro La diferencia de ms de 1 C entre la t axilar y rectal es indicativo de un cuadro peritoneal.

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