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Revista mdica de Chile versin impresa ISSN 0034-9887

Rev. md. Chile v.129 n.2 Santiago feb. 2001
doi: 10.4067/S0034-98872001000200005

Alta prevalencia de enfermedad tiroidea subclnica en sujetos que concurren a control de salud High prevalence of subclinical t hyroidal disease among individuals attended in occupational health examinations
Carlos Fardella B, Helena Poggi M, Sergio Gloger K, Auristela Rojas O, Carmen Gloria Velsquez A, Sergio Barroileth D, Roberto Figueroa R, Cecilia Alvarez B, Carolina Salgado M, Carlos Gajardo J, Arnaldo Foradori C, Joaqun Montero L. Background: There is no information about the prevalence of thyroidal diseases in the general Chilean population. Aim: To assess the prevalence of thyroidal diseases in individuals attended in occupational health examinations. Subjects and methods: Four hundred seventy two individuals were examined between 1998 and 1999. In all, serum levels of thyroid hormones, TSH and anti thyroidal antibodies (anti microsomal, anti thyroid peroxidase and anti thyroglobulin) were measured. Results: Forty four subjects were excluded from the study due to an incomplete medical record and 18 due to a personal history of thyroidal disease. Abnormal serum levels of thyroid hormones or TSH were detected in 28 subjects (6.8%). Four (1%) had hypothyroidism, 23 a subclinical hypothyroidism (5.6%) and one (0.2%) had hyperthyroidism. In 87 subjects (21.2%) at least one of the antibodies was positive. Positive anti thyroid antibodies were found in 14 of 28 subjects (50%) with abnormal thyroid hormone levels, compared with 73 of 382 subjects (19.1%) with normal thyroid hormone levels. Thyroid dysfunction was twice as frequent in women than in men. Conclusions: In this sample, a 6.8% prevalence of abnormal thyroid

function tests was detected. (Rev Md Chile 2001; 129: 155-60). (Key-words: Hyperthyroidism; Hypothyroidism; Thyroid diseases; Thyroid function tests). Recibido el 12 de junio, 2000. Aceptado en versin corregida el 14 de diciembre, 2000. Proyecto Financiado por Servicio de Laboratorios Clnicos de la P. Universidad Catlica de Chile y Proyecto Merck KGSA. Departamento de Endocrinologa, Servicio de Laboratorios Clnicos y Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile y Centro Neuropsiquitrico de Santiago. En los ltimos aos el diagnstico de enfermedad tiroidea ha podido realizarse en forma ms confiable y segura, dada la aparicin de metodologas ms sensibles para la determinacin de hormonas tiroideas, en particular de la TSH, y de anticuerpos antitiroideos. Esto ha contribuido al reconocimiento de formas subclnicas de la enfermedad, lo que ha llevado a replantearse la prevalencia e incidencia tradicionales de patologa tiroidea. Recientemente, nuestro grupo estudi la prevalencia de enfermedad tiroidea en pacientes ambulatorios que consultaban por trastornos de nimo y encontr una elevada frecuencia de hipotiroidismo que alcanzaba cifras cercanas al 10% de la muestra1,2. Tambin en embarazadas hemos detectado un hecho semejante, encontrando una prevalencia de patologa tiroidea mucho ms alta que las tradicionalmente conocidas en nuestro medio3. Estudios recientes en otras regiones del mundo tambin avalan la existencia de una alta prevalencia de disfuncin tiroidea en poblacin aparentemente sana, la que oscila entre el 3-6% de los sujetos, siendo sta ms alta en mujeres y personas mayores4-10. En Chile no existen estudios recientes que hayan evaluado la prevalencia de enfermedad tiroidea en poblacin general, utilizando ensayos tan sensibles y especficos como los actualmente disponibles para medir hormonas tiroideas, as como la presencia de los distintos tipos de anticuerpos antitiroideos. El objetivo de este trabajo fue evaluar estos parmetros en poblacin aparentemente sana en edad laboral que concurra a realizarse exmenes como parte de un control de salud. Los resultados de este estudio sern relevantes, ya que de demostrarse una alta prevalencia de enfermedad tiroidea, se podrn tomar las medidas correspondientes y evitar las complicaciones propias de dicha enfermedad. Adems, permitir identificar grupos de mayor riesgo en la poblacin que podran requerir un control rutinario de estos parmetros. MATERIAL Y MTODO Pacientes: Se estudiaron 472 sujetos que concurrieron a control de salud al Centro de Medicina Ambulatoria de la P. Universidad Catlica de Chile provenientes de distintas empresas de Santiago, en el perodo comprendido entre los meses de agosto de 1998 y diciembre de 1999. En el ingreso se confeccion una ficha con los principales antecedentes

mrbidos de cada sujeto, consignndose los antecedentes personales de enfermedad tiroidea, as como tambin la ingesta de frmacos que pudieran alterar la determinacin de algunos de los parmetros de funcin tiroidea. Mediciones. En todos los pacientes se midieron niveles sricos de triyodotironina (T3), tiroxina (T4), tiroxina libre (T4L), tirotropina (TSH), as como los siguientes anticuerpos antitiroideos: anti-microsomales (AMA), anti-tiroglobulina (A-Tg) y anti-peroxidasa (ATPO). La presencia de bocio no se consider en este estudio, dada la variabilidad observada en su deteccin por palpacin tiroidea. A todos los pacientes se les solicit consentimiento informado para participar en el estudio de acuerdo a las normas de la Declaracin de Helsinki y el protocolo fue aprobado por la Comisin de Investigacin de la Universidad Catlica de Chile. Diagnstico de hipotiroidismo. Se hizo ante la presencia de TSH > 10 uUI/ml (normalidad: 0,5-4,2 uUIml) y de hipotiroidismo subclnico frente a sujetos que presentaran valores de TSH entre 5,1 y 10 uUI/ml con hormonas perifricas normales, lo que equivale al grado II de hipotiroidismo subclnico segn criterios de Evered11. Diagnstico hipertiroidismo: Ante la presencia de niveles plasmticos de T3 >180 ng/dl (normalidad: 80-180 ng/dl) y/o T4L > 1,8 ng/dl (normalidad: 0,9-1,7 ng/dl), con TSH suprimida (TSH <0,1 uUI/ml) y una captacin de I-131 de 24 h >10%. Se consideraron como positivos ttulos de AMA 1:100 y niveles de A-Tg > 40 UVml y de A-TPO >35 UI/ml de acuerdo a lo recomendado por el fabricante como lmite de normalidad. Mtodos. La determinacin de los niveles de hormonas tiroideas, as como de los diferentes anticuerpos antitiroideos, se realiz en el Servicio de Laboratorios Clnicos y en el Laboratorio de Endocrinologa de la P. Universidad Catlica de Chile. Las hormonas TSH, T3, T4 y T4L fueron medidas en el equipo automatizado ACS-180 (Chiron Diagnostics) por inmunoensayos quimioluminescentes bajo control de calidad interno y externo del Colegio de Patlogos Americanos (CAP). La determinacin de TSH fue realizada por un ensayo inmunomtrico (ICMA) de 3 generacin con una sensibilidad funcional de alrededor de 0,01 uUI/ml y un coeficiente de variacin (CV) interensayo de 4,5% para un nivel de 2,6 uUI/ml. Las concentraciones de T3, T4 y T4L fueron medidas por inmunoensayos competitivos, con CV interensayo de 6,0, 5,2 y 8,2% para concentraciones de T3, T4 y T4L de 141 ng/dl, 7,3 ug/dl y 1,15 ng/dl, respectivamente. Los AMA fueron determinados por hemaglutinacin (Murex Diagnostic Limited, England). Los niveles de A-Tg y A-TPO fueron determinados por inmunoensayos quimioluminescentes en un equipo automtico (Immulite, DPC). RESULTADOS De los 472 sujetos evaluados, 44 fueron descartados por tener antecedentes incompletos y 18 manifestaron tener antecedentes personales (4,2%) de enfermedad tiroidea, por lo que fueron excluidos del anlisis y de las tabulaciones. De un total de 410 sujetos, 222 eran hombres (54,1%) y 188 mujeres (45,9%) con edades entre 18 y 67 aos y un promedio de 32,810,2 aos.

Alteracin de la funcin tiroidea se detect en 28/410 sujetos (6,8%). En 4 de estos 28 sujetos se diagnostic hipotiroidismo (1,0%), en 23 hipotiroidismo subclnico (5,6%) y en 1 caso hipertiroidismo (0,2%). Elevacin de hormonas totales con normalidad de TSH y T4L se detect en 27/411 (6,6%), correspondiendo todas a mujeres en terapia anticonceptiva. Se detect 1 o ms anticuerpos antitiroideos positivos en 87 de los 410 sujetos estudiados (21,2%). Entre ellos 38 fueron positivos para AMA (9,3%), 40 para A-TPO (9,8%) y 66 para A-Tg (16,1%). La mayor concordancia la mostraron los anticuerpos AMA y A-TPO, ya que 34 de los 40 positivos para A-TPO (85,0%) tambin lo fueron para AMA, a diferencia de los 20 positivos para AMA entre los 66 positivos para A-Tg (30,3%). En los 28 sujetos con alteracin de la funcin tiroidea se encontraron 14 positivos para anticuerpos antitiroideos (50,0%), de los cuales 12 fueron positivos para AMA (42,9%), 12 para A-TPO (42,9%) y 9 para A-Tg (32,1%). En los 382 sujetos sin alteracin de la funcin tiroidea, los anticuerpos fueron positivos en 73 casos (19,1%), distribuidos de la siguiente manera: 26 positivos para AMA (6,8%), 28 para A-TPO (7,3%) y 58 para A-Tg (15,2%). Las distintas combinaciones en que se presentaron los anticuerpos antitiroideos en relacin a la funcin tiroidea se muestran en la Tabla 1.

En los 18 pacientes que presentaron antecedentes personales de enfermedad tiroidea se consignaron los siguientes diagnsticos: 15 con hipotiroidismo, 2 pacientes eutiroideos con bocio y un paciente con hipertiroidismo. En 4 de los 18 se detect disfuncin tiroidea, correspondiendo 3 a pacientes con hipotiroidismo subclnico y el cuarto al paciente hipertiroideo. Se detectaron anticuerpos antitiroideos en 9 de estos pacientes (50,0%). La frecuencia de hipotiroidismo e hipertiroidismo, as como de anti cuerpos antitiroideos positivos segn sexo se muestran en la Tabla 2. En las mujeres, la frecuencia de disfuncin tiroidea y la presencia de anticuerpos antitiroideos fue 2 veces ms alta que en los hombres.

No se encontraron diferencias con respecto a la edad entre sujetos con y sin disfuncin tiroidea (32,810,3 vs 32,410,3 aos; pNS).

DISCUSIN Los resultados de este estudio demuestran una alta frecuencia de enfermedad tiroidea subclnica en sujetos aparentemente sanos que concurren a control de salud. Esta frecuencia est dada principalmente por la presencia de hipotiroidismo, generalmente asociado a anticuerpos antitiroideos positivos, sugiriendo una alta prevalencia de tiroiditis autoinmune en nuestra poblacin. La alta prevalencia de hipotiroidismo detectada en este estudio, con cifras cercanas al 7%, es ms alta que la comunicada en otras regiones del mundo, las que varan entre el 3-6% de los casos4-10. La asociacin entre hipotiroidismo y anticuerpos antitiroideos en la mitad de los hipotiroideos sugiere un origen autoinmune en estos casos, el que podra ser generado por un excesivo aporte de yodo a la poblacin12,13. Dado que el presente trabajo no consider la medicin de yoduria, no podemos asegurar que los sujetos estudiados hayan estado sometidos a una alta ingesta de yodo. Sin embargo, trabajos realizados en diferentes regiones de Chile demuestran que, efectivamente, en nuestra poblacin existe un excesivo aporte de yodo14,15. El hipertiroidismo se present con una muy baja frecuencia, detectndose slo un caso en toda la poblacin estudiada (0,2%), cifra muy semejante a las comunicadas en otras partes del mundo, donde las frecuencias no superan el 1% de los casos4,7-9. Sin embargo, este porcentaje puede aumentar significativamente en sujetos aquejados por trastornos del nimo y, en particular, por crisis de pnico, grupo en el cual la frecuencia de hipertiroidismo alcanza el 5% de los casos1,2,16. El alto porcentaje con que se observ la presencia de anticuerpos antitiroideos positivos (21,2%) llama la atencin, sin embargo, solo los AMA y A-TPO se asociaron a disfuncin tiroidea. Estos anticuerpos fueron 8 a 10 veces ms frecuentes en sujetos con alteracin de

la funcin tiroidea que en sujetos sin ella. Este hecho no fue observado con los A-Tg (Tabla 1), los cuales a pesar de detectarse ms frecuentemente que los AMA y A-TPO, no se asociaron a disfuncin tiroidea. As, la determinacin de A-Tg parece no ser tan relevante como lo es la medicin de A-TPO o AMA en lo que a funcin tiroidea respecta. Por otra parte, la estrecha asociacin entre AMA y A-TPO observada, muy probablemente se debe a que el antgeno principal de la fraccin microsomal es la peroxidasa tiroidea17,18. La frecuencia de anticuerpos antitiroideos en sujetos eutiroideos y sin antecedentes de disfuncin tiroidea fue ms alta (19,1%) que la descrita por Pineda et al (6,6%) hace 10 aos en nuestro pas19. Sin embargo, en ese entonces se midieron slo los AMA, mientras que en este estudio se incluyeron los AMA, A-TPO y A-Tg. Si se toman en cuenta slo los AMA, las frecuencias en ambos estudios son muy semejantes (6,8% y 6,6%, respectivamente), lo que seala que la frecuencia de autoinmunidad tiroidea no ha cambiado en los ltimos aos. La importancia de determinar anticuerpos antitiroideos en poblacin general radica en que sujetos positivos para stos, pueden evolucionar hacia una disfuncin tiroidea20,21, a una razn que se ha estimado de 2% anual10. El anlisis por sexo y edad confirma que el grupo de mujeres es el ms vulnerable, ya que tanto la frecuencia de disfuncin tiroidea como la de anticuerpos antitiroideos positivos fue el doble ms alta que en hombres6,8-10 (Tabla 2). A pesar que en la literatura se describe un aumento de la incidencia de enfermedad tiroidea con la edad, nosotros no encontramos diferencias a este respecto entre el grupo con y sin enfermedad tiroidea. Este hecho podra deberse a que la mayora de los sujetos estudiados por nosotros eran < 45 aos, edad despus de la cual el riesgo de enfermedad tiroidea parece aumentar en forma significativa21. La evaluacin rutinaria de la funcin tiroidea en los grupos de mayor riesgo podra evitar el desarrollo de complicaciones cuando la enfermedad tiroidea no es tratada. Un ejemplo conocido lo constituyen los trastornos del nimo (depresin y trastorno de pnico entre otras), los cuales pueden agravarse incluso cuando estn asociados a formas subclnicas de enfermedad tiroidea22-24 y hacerse refractarias al tratamiento con psicofrmacos22,25,26. Se ha descrito, tambin, que el hipotiroidismo subclnico puede producir alteraciones en el metabolismo lipdico, generando hipercolesterolemia27-31 y alteraciones cardiovasculares tanto estructurales como funcionales32-34. En resumen, este estudio demuestra una alta frecuencia de disfuncin tiroidea (6,8%) en poblacin que concurre a control de salud, cifra que se eleva a 10,2% si se consideran los sujetos previamente diagnosticados. El hipotiroidismo en su forma subclnica fue la alteracin ms frecuente. Su oportuna deteccin puede evitar la aparicin de complicaciones neuropsiquitricas, cardiovasculares y metablicas. Se sugiere incluir en los controles de Salud rutinarios la evaluacin de funcin tiroidea, especialmente en los grupos ms vulnerables. Correspondencia a: Carlos E. Fardella Departamento de Endocrinologa P. Universidad Catlica de Chile. Marcoleta 391. 3er piso Fono: 6863095. Fax: 6321924 e-mail: cfardella.med.puc.cl

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Bernarda Casilla Santiago

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